中国人民财产保险股份有限公司团体重大疾病保险条款 (2009 版 ) 1 总则 1.1 合同构成本保险合同由保险条款 投保单 保险单或其他保险凭证 批单组成 凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式 1.2 被保险人年龄在 6 个月至 65 周岁 ( 释义见 8.1) 身体健康 能正常工作或正常生活的投保团体中的成员或其家庭成员可作为本保险合同的被保险人 经保险人 ( 释义见 8.2) 同意, 并在保险合同中约定, 被保险人身体健康的配偶 (64 周岁以下 ) 子女 ( 指未满 18 周岁的子女, 在全日制学校就读可放宽至 23 周岁 ) 和父母 (64 周岁以下 ) 可作为本保险合同的被保险人 1.2.1 被保资格的获得经保险人审核同意并出具保险单或批单, 以上人员即可获得被保资格, 成为被保险人 获得被保资格的日期为保险单所载的保险期间起始日或批单所载生效日, 以两者间较晚的时间为准 1.2.2 被保资格的丧失或终止在保险期间内, 发生下列情况的, 被保险人将自动丧失或终止被保资格, 保险人对该被保险人所承担的保险责任随即终止 : (1) 若某一被保险人身故的, 则自其身故之日起该被保险人的被保资格丧失, 未发生保险金给付的, 保险人将退还该被保险人项下的现金价值 ( 释义见 8.3); (2) 被保险人不再是投保团体中的成员, 该被保险人 ( 及其投保的配偶 子女或父母 ) 被保资格将于其不再是该投保团体中的成员之日 24 时丧失, 保险人将退还该被保险人 ( 及其投保的配偶 子女或父母 ) 项下的现金价值 2 保障内容 2.1 保险责任在保险期间内, 被保险人遭遇意外伤害 ( 释义见 8.4) 并因该意外伤害造成本保险合同约定的重大疾病 ( 释义见 8.5) 首次发病 ( 释义见 8.6); 或者自被保险人获得被保资格之日起经过保险合同约定的等待期后 ( 续保者不受该等待期的限制 ), 首次发病并被专科医生 ( 释义见 8.7) 确诊为本保险合同所约定的重大疾病, 保险人依照本保险合同项下该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金, 对该被保险人的保险责任终止 2.2 责任免除任何由下列情形之一导致被保险人发生疾病 达到疾病状态或进行手术的, 保险人不承担给付保险金责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意自伤 故意犯罪或拒捕 ; (3) 被保险人服用 吸食或注射毒品 ; (4) 被保险人酒后驾车 无合法有效驾驶证驾驶, 或驾驶无有效行驶证的机动车 ; (5) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ( 释义见 8.8); (6) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; (7) 核爆炸 核辐射或核污染 ; (8) 遗传性疾病 ( 释义见 8.9), 先天性畸形 变形或染色体异常 ( 释义见 8.10) 2.3 保险金额每一被保险人的保险金额是保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高限额 保险金额由投保人 保险人双方约定, 并在保险单中载明 每一被保险人的保险金额一经确定, 在保险期间内不得变更
2.4 保险期间除另有约定外, 保险期间为 1 年, 以保险单载明的起讫时间为准 3 投保人 被保险人义务 3.1 交费义务投保人应在保险合同成立时交清保险费 3.2 如实告知义务投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问, 履行如实告知义务 3.3 住址或通讯地址变更通知义务投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人 3.4 被保险人变动通知义务在保险期间内, 投保人因其人员变动, 需增加 减少被保险人时, 应以书面形式向保险人提出申请 保险人同意后出具批单, 并在本保险合同中批注 被保险人人数增加时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任, 并按约定增收未满期保险费 ( 释义见 8.11) 被保险人人数减少时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时起, 对减少的被保险人终止保险责任, 并按约定退还该被保险人项下的现金价值, 但减少的被保险人本人或其保险金申请人 ( 释义见 8.12) 已领取过任何保险金的, 保险人不退还该被保险人项下的现金价值 减少后的被保险人人数不足其在职人员 75% 或人数低于 5 人时, 保险人有权解除本保险合同, 并按约定退还现金价值 3.5 其他内容变更通知义务在保险期间内, 投保人需变更合同其他内容的, 应以书面形式向保险人提出申请 保险人同意后出具批单, 并在本保险合同中批注 3.6 保险事故通知义务发生保险责任范围内的事故后, 投保人 被保险人或受益人应及时通知保险人, 并书面说明事故发生的原因 经过和损失情况 4 保险金申请与给付 4.1 保险金申请保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应填写保险金给付申请书, 并提交以下材料 保险人按照本保险合同的约定, 认为有关的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知保险金申请人补充提供 (1) 保险金给付申请书 ; (2) 保险单原件 ; (3) 保险金申请人的身份证明 ; (4) 专科医生出具的附有病历 必需的病理检验 血液检验及其他科学诊断报告的诊断书或手术证明 ; (5) 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的其他证明和资料 4.2 保险金的给付保险人在收到保险金申请人提交的本保险条款所列的材料后, 应及时就是否属于保险责任做出核定, 并将核定结果通知被保险人或受益人 5 保险合同解除投保人解除合同的, 保险人应当自收到解除合同通知之日起三十日内, 按照合同约定退还保险单的现金价值 6 争议处理和法律适用 6.1 争议处理合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种 : (1) 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交保险单载明的仲裁委员会仲裁 ; (2) 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院起诉 6.2 法律适用
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 7 合法性保证本保险合同约定与 中华人民共和国保险法 等法律规定相悖之处, 以法律规定为准 本保险合同未尽事宜, 以法律规定为准 8 释义 8.1 周岁以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄 8.2 保险人指与投保人签订本保险合同的中国人民财产保险股份有限公司各分支机构 8.3 现金价值除另有约定外, 现金价值 = 保险费 [1-( 保险单已经过天数 / 保险期间天数 )] 75% 经过天数不足一天的按一天计算 8.4 意外伤害指以外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害 8.5 重大疾病是指符合下列定义的疾病或被保险人首次接受符合下列定义的手术 : (1) 恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : 1 原位癌 ; 2 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; 3 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; 4 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); 5TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; 6 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 (2) 急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条件 : 1 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; 2 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; 3 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; 4 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% (3) 脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : 1 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ( 注 Ⅰ); 2 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ( 注 Ⅱ); 3 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 注 Ⅲ) 中的三项或三项以上 (4) 重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体
移植手术 (5) 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其它非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内 (6) 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 (7) 多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离 (8) 急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : 1 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; 2 肝性脑病 ; 3B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; 4 肝功能指标进行性恶化 (9) 良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : 1 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; 2 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 (10) 慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭 须满足下列全部条件 : 1 持续性黄疸 ; 2 腹水 ; 3 肝性脑病 ; 4 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 (11) 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : 1 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ( 注 Ⅰ); 2 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ( 注 Ⅱ); 3 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 注 Ⅲ) 中的三项或三项以上 (12) 深度昏迷指因疾病或意外伤害导致的意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内 (13) 双耳失聪指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆 ( 注 Ⅳ) 性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 (14) 双目失明
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆 ( 注 Ⅳ) 性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : 1 眼球缺失或摘除 ; 2 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); 3 视野半径小于 5 度 (15) 瘫痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 (16) 心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 (17) 严重阿尔茨海默病指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 注 Ⅲ) 中的三项或三项以上 神经官能症和精神疾病不在保障范围内 (18) 严重脑损伤指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : 1 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ( 注 Ⅰ); 2 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ( 注 Ⅱ); 3 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 注 Ⅲ) 中的三项或三项以上 (19) 严重帕金森病是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 须满足下列全部条件 : 1 药物治疗无法控制病情 ; 2 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 注 Ⅲ) 中的三项或三项以上 继发性帕金森综合症不在保障范围内 (20) 严重 III 度烧伤指烧伤程度为 III 度, 且 III 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面积根据 中国新九分法 计算 (21) 严重原发性肺动脉高压指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可逆 ( 注 Ⅳ) 性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg (22) 严重运动神经元病是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行性延髓麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症 须满足自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 注 Ⅲ) 中的三项或三项以上的条件 (23) 语言能力丧失指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内
(24) 重型再生障碍性贫血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少 须满足下列全部条件 : 1 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; 2 外周血象须具备以下三项条件 : Ⅰ 中性粒细胞绝对值 0.5 10^9/L; Ⅰ 网织红细胞 <1%; Ⅲ 血小板绝对值 20 10^9/L (25) 主动脉手术指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 置换 修补病损主动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 动脉内血管成形术不在保障范围内 注 : Ⅰ 肢体机能完全丧失指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或不能随意识活动 肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢 Ⅱ 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失语言能力完全丧失, 指无法发出四种语音 ( 包括口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的任何三种 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症 咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 Ⅲ 六项基本日常生活活动六项基本日常生活活动是指 : ⅰ 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ; ⅱ 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; ⅲ 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ; ⅳ 如厕 : 自己控制进行大小便 ; ⅴ 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ; ⅵ 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 Ⅳ 永久不可逆指自疾病确诊或意外伤害发生之日起, 经过积极治疗 180 天后, 仍无法通过现有医疗手段恢复 上述重大疾病的定义依照中国保险行业协会制定的 重大疾病保险的疾病定义使用规范 8.6 发病及首次发病发病, 是指被保险人出现本保险合同 2.1 条所约定的疾病或需接受本保险合同 2.1 条所列手术的前兆 症状或异常的身体状况, 或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断 治疗或护理的病症 首次发病, 是指被保险人第一次发生并首次被确诊患上本合同约定的重大疾病, 并且该疾病在该被保险人获得被保资格前并未发病或有任何症状 ; 或被保险人第一次接受本合同约定的手术, 并且在该被保险人获得被保资格前没有发生该手术所治疗的疾病或其症状 8.7 专科医生专科医生应当同时满足以下四项资格条件 :(1) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ;(2) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ;(3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ;(4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 8.8 艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 8.9 遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 8.10 先天性畸形 变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 8.11 未满期保险费未满期保险费 = 保险费 [1-( 保险单已经过天数 / 保险期间天数 )] 经过天数不足一天的按一天计算 8.12 保险金申请人身故保险金申请人是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人 ; 残疾或烧伤保险金申请人是指被保险人本人