脑卒中后肌张力障碍和痉挛的作业治疗 广州市残疾人康复中心林国徽副主任医师香港注册作业治疗师作业治疗学硕士 提纲 脑卒中肌张力障碍的概述 肌张力与痉挛的评定 肌张力和痉挛的处理 小结
脑卒中导致功能活动减退的原因 根据中风部位的不同, 最常见的偏瘫 还有四肢瘫或颅神经麻痹 此外, 还有共济失调 手足徐动 运动失用等等 感觉运动功能受损 认知功能受损 社会心理功能受损 感觉运动功能受损 ( 运动 ) 取决于病变的血管和脑受损的部位 早期 (1-2 星期 ) 受累肢体弛缓性瘫痪 关节被动活动大致正常 肌张力低下 肌张力逐渐增高 肌张力高 关节被动活动受限 异常运动模式 : 两栖类动物运动姿势的原始模式 上肢屈肌共同运动为主 ( 屈肌痉挛模式 ) 下肢伸肌共同运动为主 ( 伸肌痉挛模式 ) 严重导致肢体挛缩 畸形
肌张力与痉挛 肌张力 与肌肉的粘弹性有关, 肌肉被拉长或牵伸时所出现的阻力 (Stolov, 1966) 正常肌张力 对被动运动有轻微的反应性的阻力出现是正常肌肉的特性, 当移动肢体时, 感觉相对的轻, 当检查者放手时, 肢体可以维持姿势 肌张力与痉挛 肌张力低下 被动拉长肌肉时阻力比正常的小, 移动肢体时感觉松软和重, 如果检查者放手, 肢体不能保持体位或不能对抗重力的作用 肌张力高 被动拉长肌肉时阻力比正常高
肌张力与痉挛 肌张力增高的原因 : 神经源性 : 中枢神经系统受损导致的牵张反射亢进 在痉挛的肌肉, 先有一段无阻力的活动范围, 然后有一个对牵拉的反应性的肌肉收缩, 肌肉突然放松后又有一个无阻力的活动范围 机械性 : 结缔组织的弹性和肌肉的粘弹性的改变 当肌肉被长时间制动在缩短或延长的位置上, 导致结缔组织和肌肉弹性的改变 因此, 肌张力高不总是伴随有痉挛 牵张反射
痉挛的定义 机理不清楚, 定义不明确 痉挛是 一种以速度依赖性张力性牵张反射 ( 肌张力 ) 增强为特点的运动失调, 是由于牵张反射的过度兴奋, 导致腱反射亢进而引起的, 是上运动神经元综合征的一部分 (Lance, 1980) 速度依赖性的牵张反射亢进 (Katz & Rymer,1989) 痉挛的表现 与高肌张力不同, 是对牵拉的一种速度依赖性的阻抗 - 快肌纤维减少并萎缩 - 慢肌纤维增加并肥厚 - 肌肉的伸展性减退 - 运动阻抗增加
肌张力与痉挛 中风后 神经性因素 ( 原发性 ) 中枢神经受损痉挛 机械性因素 ( 继发性 ) 痉挛肢体体位不良挛缩 肌张力高 肌张力的测量 临床上, 通过观察肌肉对被动牵拉的反应来测量 影响因素 : 被动牵拉的速度 被测试者头部的位置 体位 用力 情绪 温度 疲劳 其他感觉的刺激 尿路感染 因此, 要有严谨的测试程序, 否则, 会混淆测试结果和治疗效果
Ashworth 痉挛等级量表 Ashworth 于 1964 年提出用量化的方法来测量痉挛的程度 在可获得的全关节活动范围内作被动运动所获得的阻力, 从没有张力增高到肢体僵硬分为 5 个等级 既是对痉挛的测量, 也是对肌张力的测量 改良版 Ashworth 痉挛等级量表 Bohannon & Smith 在 1987 年对量表进行改良 增加了 1+ 级和阻力出现的范围 把活动速度规定为一秒钟 做 5-8 次重复动作让后才给分 研究表明, 该量表对上肢肘关节有很好的信度, 但对膝踝关节的信度受质疑 效度研究结果不一, 但仍不失为目前能获得的最好的肌张力评测工具
康复功能评估 改良 Ashworth 痉挛评价量表 (Modified Ashworth Scale, MSS) 等级 肌张力 标准 0 级 肌张力不增加 被动活动患肢在整个范围内均无阻力 1 级 肌张力稍增加 被动活动患肢在终末时有被卡住然后放松或轻微 的阻力感 1+ 级 肌张力稍增加 被动活动患肢时在前 1/2ROM 中有轻微的 卡住 感 觉, 后 1/2ROM 中有轻微的阻力 2 级 肌张力轻度增加 被动活动患肢时在大部分 ROM 内均有阻力, 但仍 可活动 3 级 肌张力中度增加 被动活动患肢时在整个 ROM 内均有阻力, 活动比 较困难 4 级肌张力高度增加患肢僵硬, 阻力很大, 被动活动十分困难 15 关于上肢痉挛的研究 脑卒中后一年内上肢痉挛的纵向研究 (Opheim ect. 2014 瑞典 Gothenburg University) 117 脑卒中病人参与研究, 在中风后的第 3 10 天和第 3 6 12 个月用改良 Ashworth 量表评估, 1 为有痉挛 ; 感觉运动功能用 Fugl-Meyer 量表评估 结果 : 中风后第 3 天,25% 病人有上肢痉挛出现 中风后 12 个月,46% 病人有上肢痉挛 痉挛首先出现在屈肘肌群, 然后是伸肘屈腕肌群 随着时间的推移, 严重程度增加 有痉挛的病人, 感觉运动功能比没有的病人明显的差 结论 : 中风后有近一半的病人有上肢痉挛, 严重程度随时间加重且对上肢的感觉运动功能带来负面影响, 应及早发现并治疗
肌张力异常的后果 关节活动度减少或过度 关节挛缩畸形 不能运动或异常的运动模式 影响患者的社交和心理 妨碍日常生活活动和参与 给家人和照顾者带来不便 肌张力障碍及痉挛的作业治疗 神经生理疗法 NDT 生物反馈 运动学习 机器人 CIT 中风康复的代偿方法 另类疗法
肌张力障碍及痉挛的作业治疗 神经生理疗法 : 用各种治疗技术 电疗 感觉干预去使得肌张力正常化改善肢体运动功能 良姿位的摆放 被动 / 主动的关节活动练习 牵伸 支具 电疗 良姿位摆放
仰卧位 俯卧位 侧卧位 床上体位放置侧卧 : 健侧卧位 患侧卧位
手的良姿位 良姿位摆放
良姿位摆放 上肢的被动运动
躯干的被动运动 下肢的被动运动
前 后
肌张力障碍及痉挛的作业治疗 神经生理疗法 NDT 生物反馈 运动学习 机器人 CIT 中风康复的代偿方法 另类疗法 肌张力障碍及痉挛的作业治疗 NDT 用具体的感觉输入模式和反射抑制体位去调整异常的肌张力建立正常的运动模式 没有研究表明,NDT 比其他疗法更有效 (Hiraoka 2001) 远端固定, 近端活动 近端固定, 远端活动 体位 / 影响张力性姿势 激活拮抗肌 感觉运动整合
体位 / 影响张力性姿势 良好的对位对线 获得最好的活动功能 只需最少的肌肉活动来保持平衡 体位 / 影响张力性姿势 良好的对位对线 获得最大的活动范围
体位 / 影响张力性姿势 肢体的负重 抑制上肢屈肌痉挛上肢外旋 外展 上提 伸腕 伸指 抑制下肢伸肌痉挛
固定远端 活动近端 固定远端 活动近端
固定远端 活动近端 固定远端 活动近端
激活拮抗肌 感觉运动整合 稳定近端 活动远端 激活拮抗肌 感觉运动整合 稳定近端 活动远端 双侧运动
激活拮抗肌 感觉运动整合 稳定近端 活动远端 肌张力障碍及痉挛的作业治疗 神经生理疗法 NDT 生物反馈 运动学习 机器人 CIT 中风康复的代偿方法 另类疗法
肌张力障碍及痉挛的作业治疗 生物反馈 利用视觉 听觉等的反馈信息去让病人 放松 或 激活 某些肌肉群, 从而形成条件反射 研究表明, 肌电生物反馈可以改善中风病人上肢的运动功能, 同时因为运动控制的改善而导致了 ADL 的改善 (Schleenbaker et al. 1993) 肌张力障碍及痉挛的作业治疗 生物反馈 神经反馈 : 用虚拟情景来模拟功能性活动, 从而改善注意力 记忆力 听觉辨别能力 小样本研究表明, 对亚急性期中风病人有效 虚拟情景提供近似于现实的环境, 增加了治疗效果, 同时有利于技巧的泛化 (Mahncke et al 2006)
肌张力障碍及痉挛的作业治疗 神经生理疗法 NDT 生物反馈 运动学习 机器人 CIT 中风康复的代偿方法 另类疗法 肌张力障碍及痉挛的作业治疗 运动学习 : 利用日常的活动任务为导向, 重复练习和以能力为目标的概念, 去获得运动技巧 就运动的选择和情景作出有效的决定, 对情景作出适当的运动反应 练习的情景是关键, 而练习的强度 模式会对运动学习的速度和准确性有影响 研究发现, 重复性的功能性的运动是运动学习的基础, 会导致皮层的改变从而引起功能的改善 (Higgins et al 2005) 对 ADL 有统计学意义上的改善 (French et al 2007) 改善协调功能和关节活动度 (Conversely et al 2002)
康复措施与方法 早期的床上活动 : 主动的关节活动与牵伸 向患侧翻身 向健侧翻身 主动的关节活动与牵伸
协助下的翻身 独自翻身
从患侧床边坐起 床边坐位 从健侧床边坐起
日常活动中多作抗痉挛的主动运动 运动的重复 日常活动中多作抗痉挛的主动运动
日常活动中多作抗痉挛的主动运动 日常活动中多作抗痉挛的主动运动
肌张力障碍及痉挛的作业治疗 神经生理疗法 NDT 生物反馈 运动学习 机器人 CIT 中风康复的代偿方法 另类疗法 机器人 病人起始运动, 机器人的接受器探查到肌电信号并启动机器装置, 协助病人完成运动, 从而给病人提供了感觉运动的反馈 研究表明, 机器人对急性和慢性期的中风病人有 确切 的疗效 (Krakauer 2006)
肌张力障碍及痉挛的作业治疗 CIT 是针对受累肢体习得性废用的一种行为疗法 (Wolf et al 2007) 与传统的受累侧肢体训练 (90% 觉醒时间 X2 周 ) 相比, 对运动皮层的兴奋性的增加更明显 (Wolf 2007) 肌张力障碍及痉挛的作业治疗 代偿策略 : 教会患者用单手策略去完成日常生活活动 教会代偿性策略可以显著改善患者的 BA DL(Steultjens et al 2003) 但代偿策略的应用有可能会导致习得性废用 (Higgins et al 2005)
肌张力障碍及痉挛的作业治疗 另类疗法 临床观察发现, 放松练习 ( 呼吸练习 导引 冥想和生物反馈 ) 可以影响肌张力, 特别是痉挛和僵硬的肌肉 (Giulianne et al 2009) 小结 肌张力障碍的处理原则 患者所存在问题的性质 所处的恢复阶段 治疗的优先次序 灵活的选择方式, 综合性的疗法 关键是让患者理解主动参与到治疗当中去的重要性 将学到的运动技巧泛化到日常生活中去
谢谢大家!