急性非 ST 段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径 (2009 年版 ) 一 急性非 ST 段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为急性非 ST 段抬高性心肌梗死 (ICD-10:I24) 行冠状动脉内支架置入术 (ICD-9-CM-3:36.06/36.07) ( 二 ) 诊断依据 根据 不稳定心绞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南 ( 中华医学会心血管病学分会,2007 年 ) 及 2007 年 ACC/AHA 与 ESC 相关指南心肌损伤标记物增高或增高后降低, 至少有一次数值超过参考值上限的 99 百分位, 具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断 : 缺血症状 ( 缺血性胸痛大于 15 分钟, 含服硝酸甘油缓解不明显 ); 心电图变化提示有新的心肌缺血, 即新的 ST-T 动态演变 ( 新发或一过性 ST 压低 0.1mV, 或 T 波倒置 0.2mV) ( 三 ) 治疗方案的选择 根据 不稳定心绞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会,2007 年 ) 及 2007 年 ACC/AHA 与 ESC 相关指南 危险分层 : 根据患者 TIMI 风险评分或心绞痛发作类型及严重程度 心肌缺血持续时间 心电图和心肌损伤标记物测定结果, 分为低 中 高危三个组别 药物治疗 : 抗心肌缺血药物 抗血小板药物 抗凝药物 调脂药物 3. 冠状动脉血运重建治疗 : 在强化药物治疗的基础上, 中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 或冠状动脉旁路移植术 (CABG) (1)PCI: 有下列情况时, 可于 2 小时内紧急行冠状动脉造影, 对于无严重合并疾病 冠状动脉病变适合 PCI 的患者, 实施 PCI 治疗 :1 在强化药物治疗的基础上, 静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作 ;2 心肌标志物升高 (TNT 或 TNI);3 新出现的 ST 段明显压低 ;4 心力衰竭症状或体征, 新出现或恶化的二尖瓣返流 ;5 血流动力学不稳定 ;6 持续性室性心动过速 无上述指征的中高危患者可于入院后 12-48 小时内进行早期有创治疗
(2)CABG: 对于左主干病变,3 支血管病变, 或累及前降支的 2 支血管病变, 且伴有左室功能不全或糖尿病者优先选择 CABG 4. 主动脉内球囊反搏术 : 在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发, 在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者, 可应用主动脉内球囊反搏术 5. 保守治疗 : 对于低危患者, 可优先选择保守治疗, 在强化药物治疗的基础上, 病情稳定后可进行负荷试验检查, 择期冠脉造影和血运重建治疗 6. 改善不良生活方式, 控制危险因素 ( 四 ) 标准住院日为 7-14 天 ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断必须符合急性非 ST 段抬高性心肌梗死 (ICD-10:I24) 疾病编码 除外主动脉夹层 急性肺栓塞 心包炎等疾病 3. 如患有其他非心血管疾病, 但在住院期间不需特殊处理 ( 检查和治疗 ), 也不影响第一诊断时, 可以进入路径 ( 六 ) 术前准备 ( 术前评估 )0-8 天 必需的检查项目 : (1) 血常规 + 血型 尿常规 + 酮体 大便常规 + 潜血 ; (2) 凝血功能 肝肾功能 电解质 血糖 血脂 血清心肌损伤标志物 感染性疾病筛查 ( 乙肝 丙肝 艾滋病 梅毒等 ); (3) 心电图 胸片 超声心动图 根据患者具体情况可查 : (1) 脑钠肽 D- 二聚体 血气分析 血沉 C- 反应蛋白或高敏 C- 反应蛋白 ; (2)24 小时动态心电图 心脏负荷试验 心肌缺血评估 ( 低危 非急诊血运重建患者 ) ( 七 ) 选择用药 双重抗血小板药物 : 常规联用阿司匹林 + 氯吡格雷 对拟行介入治疗的中 高危患者, 可考虑静脉应用 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 抗凝药物 : 低分子肝素或普通肝素等 3. 抗心肌缺血药物 :β 受体阻滞剂 硝酸酯类 钙离子拮抗剂等 4. 镇静止痛药 : 硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时, 可静脉注
射吗啡 5. 抗心律失常药物 6. 调脂药物 : 早期应用他汀类药物 7. 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) : 用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭 高血压, 以及合并糖尿病者 如无禁忌症或低血压, 应在 24 小时内口服 不能耐受者可选用 ARB 治疗 8. 其他药物 : 伴随疾病的治疗药物等 ( 八 ) 手术日为入院第 0-10 天 ( 如需要进行手术 ) 麻醉方式 : 局部麻醉 手术方式 : 冠状动脉造影 + 支架置入术 3. 手术内置物 : 冠状动脉内支架 4. 术中用药 : 抗血栓药 ( 肝素化, 必要时可使用 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 ) 血管活性药 抗心律失常药等 ( 九 ) 术后住院恢复 3-5 天 介入术后必要时住重症监护病房 介入术后即刻需检查项目 : 生命体征检查 心电图 心电监测 穿刺部位的检查 3. 介入术后第 1 天需检查项目 : 心电图 心肌损伤标记物 血常规 尿常规 必要时根据需要复查 : 大便潜血 肝肾功能 电解质 血糖 凝血功能 超声心动图 胸片 血气分析 4. 根据患者病情, 必要时行血流动力学监测和 IABP 支持 5. 观察患者心肌缺血等不适症状, 及时发现和处理并发症 ( 十 ) 出院标准 生命体征平稳, 心肌缺血症状得到有效控制, 心功能稳定 血流动力学稳定 3. 心电稳定 4. 无其他需要继续住院处理的并发症 ( 十一 ) 变异及原因分析 冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术
等待二次 PCI 或择期冠状动脉旁路移植术 3. 病情危重 4. 出现严重并发症
二 急性非 ST 段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单 适用对象 : 第一诊断为急性非 ST 段抬高性心肌梗死 (ICD-10:I24) 行冠状动脉内支架置入术 (ICD-9-CM-3:36.06/36.07) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 7-14 天发病时间 : 年月日时分到达急诊科时间 : 年月日时分 时间到达急诊科 (0 10 分钟 ) 到达急诊科 (0 30 分钟 ) 到达急诊科 (0 60 分钟 ) 主要诊疗活动 重 点 医 嘱 主要护理工作 病情变异记录 护士签名 医师签名 完成病史采集与体格检查 描记 18 导联 心电图, 评价 初始 18 导联心电图 明确诊断, 立即口服阿斯匹林 及氯吡格雷, 有禁忌除外 开始 常规治疗 ( 参见非 ST 段抬高性心肌梗死诊断与常规 治疗 ) 重症监护 ( 持续心电 血压和 血氧饱和度监测等 ) 临时医嘱 : 吸氧 描记 18 导联 心电图 血清心肌标志物测定 血常规 + 血型 尿常规 + 镜检 血脂 血糖 血沉 凝血功能 电解质 建立静脉通道 非 ST 段抬高性心肌梗死 常规治疗 协助患者或其家属完成急诊挂 号 交费和办理 入院手续 等工作 静脉取血 心血管内科专科医师急会诊 迅速危险分层, 评估尽早血运 重建治疗或 保守治疗 的适 应症和禁忌症 确定急诊冠脉造影及血运重建 ( 直接 PCI 和急诊 CABG) 治疗 方案 对于在急诊科未行早期有创治 疗者, 尽快将病人转入 CCU 继 续治疗, 再次评估早期血运重 建的必要性及风险 非 ST 抬高心肌梗死护理常规 记 24 小时出入量 卧床 重症监护 ( 持续心电 血压和血 氧饱和度监测等 ) 吸氧 镇静止痛 : 吗啡 静脉滴注硝酸甘油 非 ST 段抬高心肌梗死护理常规 特级护理 需行 急诊冠造和血运重建 的高危患者 : 向患者及其家属交待病情和治 疗措施 签署 手术知情同意书 落实术前服用足量的抗血小板 药物 肾功能不全者术前水化 保证生命体征和重要脏器功能 开始 急诊冠造和血运重建 治疗 手术后患者转入 CCU 或外科恢 复室继续治疗 同前 急诊血运重建治疗临时医嘱 : 备皮 造影剂皮试 术前镇静 预防性抗感染 ( 必要时 ) 足量使用抗血小板药物 非 ST 段抬高心肌梗死护理常 规 特级护理
时间住院第 1 天 (CCU) 住院第 2 天 (CCU) 住院第 3 天 (CCU) 监测生命体征及有无呼吸急促 皮疹等过敏 继续重症监护 继续重症监护 状态 观察患者病情变化 心电监测 观察患者病情变化 ( 穿刺点及周围情况 心 上级医师查房 : 效果评 上级医师查房 主要诊疗工作 电图变化 血色素及心肌损伤标志物变化 ) 上级医师查房 : 危险性分层 监护强度和治 疗效果评估 确定下一步诊疗方案 完成病历及上级医师查房记录 预防手术并发症 预防感染 ( 必要时 ) 估和诊疗方案调整 完成病历书写及上级医 师查房记录 继续非 ST 段抬高性心 肌梗死常规药物治疗 对于保守治疗患者, 随 时评价进行急诊血运重 完成病程记录 继续和调整药物治疗 确定患者可否转出 CCU, 转出者完成转科记录 低危患者在观察期间未 再出现心肌缺血及左心 衰竭的临床表现, 可留院 在急诊科未行早期有创治疗者, 再次危险分 建的必要性, 并强化抗 观察 24-48 小时后出院 层, 中 高危患者应在入院后 12-48 小时内 心肌缺血药物治疗 完成冠脉造影和血运重建 非 ST 段抬高性心肌梗死护理常规 非 ST 段抬高性心肌梗 非 ST 段抬高性心肌梗死 病危通知 死护理常规 护理常规 流食或半流食 卧床或床旁活动 卧床或床旁活动 吸氧 半流食或低盐低脂普食 重 点 医 卧床 保持大便通畅 术后应用低分子肝素 2-8 天 β 阻滞剂 ( 无禁忌证者常规使用 ) ACEI( 不能耐受者可选用 ARB 治疗 ) 重症监护 保持大便通畅 药物治疗同前临时医嘱 : 心电图 保持大便通畅 药物治疗同前临时医嘱 : 心电图 心肌损伤标志物 嘱 硝酸酯类药物 阿司匹林 + 氯吡格雷联合 心肌损伤标志物 调脂治疗 : 他汀类药物 钙拮抗剂 ( 必要时 ) 临时医嘱 : 心电图 床旁胸片 超声心动图 动态监测心肌损伤标志物 感染性疾病筛查 主要护理工作 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层指导并监督患 者恢复期的治疗与活动 配合急救和诊疗 生活与心理护理 指导恢复期康复和锻炼 生活与心理护理 康复和二级预防宣教 办理转出 CCU 事项 病情变异记录 护士签名 医师签名
时间 住院第 4-6 天 ( 普通病房第 1-3 天 ) 住院第 7-9 天 ( 普通病房第 2-5 天 ) 住院第 8-14 天 ( 出院日 ) 上级医师查房 : 心功能和治 上级医师查房与诊疗评估 通知患者及其家属出院 主 疗效果评估 确定下一步治疗方案 完成上级医师查房记录 预防并发症 向患者交待出院后注意事项, 预约复诊日期 要 完成上级医师查房记录 再次血运重建治疗评估 ; 包括 将 出院总结 交给患者 诊 完成转科记录 PCI CABG 通知出院处 疗工作 血运重建术 (PCI 或 CABG) 术 后治疗 预防手术并发症 完成择期 PCI 复查相关检查 心功能再评价 治疗效果 预后和出院评估 如果患者不能出院, 在病程记 录中说明原因和继续治疗 非 ST 段抬高性心肌梗死护理 非 ST 段抬高性心肌梗死护理 出院医嘱 : 改善生活方式 重 常规 二级护理 常规 二级护理 适当运动 点 床旁活动 室内或室外活动 控制高血压 高血脂 糖尿病 等危险因素 医嘱 药物治疗同前, 根据情况调 整 药物治疗同前, 根据情况调整 临时医嘱 : 心电图 超声心动图 胸片 血常规 尿常规 大便常规 肝肾功能 电解质 凝血功能 定期复查 出院带药 :β 受体阻滞剂 ACEI 硝酸酯类药物 阿司匹 林 他汀类药物 钙拮抗剂 ( 根 据情况 ) 心理与生活护理 疾病恢复期心理与生活护理 帮助病人办理出院手续 交费 主要护理工作 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 二级预防教育 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 二级预防教育 等事项 出院指导 出院准备指导 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名