胃十二指肠溃疡临床路径 (2009 年版 ) 一 胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为胃十二指肠溃疡 (ICD-10:K25-K27) 行胃大部切除术 迷走神经切断加胃窦切除术 胃空肠吻合加迷走神经切断术 (ICD-9-CM-3:43.6-43.8,44.39) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ), 外科学 ( 第七版, 人民卫生出版社 ), 胃肠外科学 ( 人民卫生出版社 ) 病史 : 慢性 节律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良症状 体征 : 上腹局限性轻压痛 3. 辅助检查 :HP 检测试验阳性, 上消化道 X 线钡餐检查和 / 或内镜检查明确 ( 三 ) 选择治疗方案的依据 根据 临床诊疗指南 - 外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ), 外科学 ( 第七版, 人民卫生出版社 ), 胃肠外科学 ( 人民卫生出版社 ) 胃十二指肠溃疡病人手术适应证 : 严格内科治疗 ( 包括根治 HP 措施 ) 无效的顽固性溃
疡, 表现为溃疡不愈合或短期内复发 胃溃疡巨大 ( 直径 >5cm) 或高位溃疡 3. 胃十二指肠复合性溃疡 4. 溃疡不能除外恶变者 ( 四 ) 标准住院日为 9-18 天 ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断必须符合 ICD-10:K25-K27 胃十二指肠溃疡疾病编码 当患者同时具有其他疾病诊断, 但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时, 可以进入路径 ( 六 ) 术前准备 2-6 天 必需的检查项目 : (1) 血常规 尿常规 大便常规 + 潜血 ; (2) 肝肾功能 电解质 凝血功能 血型 感染性疾病筛查 ( 乙肝 丙肝 艾滋病 梅毒等 ); (3) 胃镜 ( 可门诊完成 ) 腹部超声 上消化道钡剂造影 ( 必要时门诊完成 ); (4) 心电图 胸部正位片 根据患者病情选择 : 肺功能测定 超声心动图等 ( 七 ) 选择用药 口服制酸剂 :H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂
抗菌药物 : 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 2004 285 号 ) 执行, 并结合患者的病情决定抗菌药物的选择, 预防性用药时间为 1 天 ( 八 ) 手术日为入院第 3-7 天 ( 门诊已完成胃镜和 / 或 X 线钡餐检查 ) 麻醉方式 : 气管插管全麻或硬膜外麻醉 手术内固定物 : 无 3. 术中用药 : 麻醉常规用药 术后镇痛泵的应用 4. 输血 : 视术中情况定 ( 九 ) 术后住院恢复 6-11 天 必须复查的检查项目 : (1) 血常规 肝肾功能 电解质 ; (2) 出院 1 个月后门诊复诊 ; (3) 出院 3 个月后复查胃镜 术后用药 : 抗菌药物 : 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 2004 285 号 ) 选用药物, 用药时间 1 天 3. 术后饮食指导 ( 十 ) 出院标准 无发热, 恢复肛门排气排便, 可进半流食 切口愈合良好 : 引流管拔除, 伤口无感染, 无皮下积液 ( 或门诊可处理的少量积液 )
3. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症 ( 十一 ) 变异及原因分析 术前合并其他基础疾病影响手术的患者, 需要进行相关的诊断和治疗 术前需确定手术方式 ( 迷走神经切断 + 胃引流术, 胃大部切除术 ), 视术中情况定胃肠道重建方式 3. 胃溃疡病人术中活检提示胃癌, 则按胃癌处理, 进入相应路径 4. 有并发症 ( 穿孔 瘢痕性幽门梗阻 出血 恶变等 ) 的胃十二指肠溃疡患者, 则转入相应临床路径
二 胃十二指肠溃疡临床路径表单 适用对象 : 第一诊断为胃十二指肠溃疡 (ICD-10: K25-K27) 行胃大部切除术 迷走神经切断加胃窦切除术 胃空肠吻合加迷走神经切断术 (ICD-9-CM-3: 43.6-43.8,44.39) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 :9-18 天 时间 住院第 1 天 住院第 2-6 天 ( 术前准备日 ) 住院第 3-7 天 ( 手术日 ) 询问病史, 体格检查, 上级医生查房并确定有手术 手术 主 完善病历 指征, 确定手术方案 完成手术记录 麻醉记录和术 要 开检查 化验单 疑难病例需要全科讨论 后当天的病程记录 诊 上级医生查房与手术 改善一般情况, 完善术前准备 疗 前评估 请相应科室会诊 开术后医嘱 工 完成病历书写 向患者及家属交代病情及术 作 向患者及家属交待围手术期 后注意事项 注意事项 签署各种医疗文书 确定有无麻醉 手术并发症 重点医嘱 普通外科护理常规 二级护理 饮食 : 按病情 制酸剂口服 血常规 尿常规 大便常规 + 潜血 肝肾功能 电解质 凝血功能 血型 感染性疾病筛查 胃镜 腹部超声 上消化道钡剂造影 心电图 胸部正位片 肺功能测定和超声心动图 ( 必要时 ) 同前 至术前全停 既往基础用药临时下达 拟明日在硬膜外麻醉或全麻下行 胃大部切除术 迷走神经切断加胃窦切除术 胃空肠吻合加迷走神经切断术 今日流食, 术前禁食水 明晨留置胃管 幽门梗阻者术前三天留置胃管温盐水洗胃 明晨留置尿管 常规皮肤准备 术前麻醉辅助药 预防性抗菌药物 今日在硬膜外麻醉或全麻下行 胃大部切除术 迷走神经切断加胃窦切除术 胃空肠吻合加迷走神经切断术 一级护理 记 24 小时出入量 留置胃管 胃肠减压 记量 腹腔引流记量 尿管接袋记量 静脉予以 H 2 受体阻断剂或 PPI 抑制剂 术后急查肝肾功能 血常规 心电监护 吸氧 抗菌药物 补液 其他特殊医嘱 主要护理工作 环境介绍 护理评估 制定护理计划 静脉取血 ( 明晨取血 ) 指导病人到相关科室进行检查 饮食 心理 生活指导 服药指导 饮食 心理指导 静脉抽血 术前指导 术前准备 : 备皮 肠道准备等 告知患者及家属术前流程及注意事项 术前手术物品准备 清洁肠道 保留胃管 尿管 术后密切观察患者情况 术后心理 生活护理 疼痛护理及镇痛泵使用 留置管道护理及指导 记录 24 小时出入量 病情变异记录 护士
医师 时间 住院第 4-8 天 ( 术后第 1 日 ) 住院第 5-9 天 ( 术后第 2 日 ) 住院第 6-10 天 ( 术后第 3 日 ) 主 注意观察生命体征 注意胃管 腹腔引流量及性 住院医师完成病历书写 要 观察胃管 腹腔引流量及 状 注意病情变化 引流量 诊 性状 注意观察体温 血压等生命 注意观察体温 血压等 疗 观察肠功能恢复情况 体征 根据引流情况明确是否拔 工 观察切口情况 观察肠功能恢复情况 除引流管 作 评估辅助检查结果 观察切口情况 完成常规病历书写 完成常规病历书写 一级护理 一级护理 一 ~ 二级护理 重 记 24 小时出入量 记 24 小时出入量 停引流记量 点 留置胃管 胃肠减压 胃 留置胃管 胃肠减压 胃管 停尿管接袋记量 管护理记量 记量 ( 视情况早期拔除 ) 停胃肠减压 胃管记量 医 腹腔引流记量及护理 腹腔引流记量 测 BP P 尿管接袋记量 尿管接袋记量 ( 视情况早期 嘱 会阴擦洗 拔除 ) 心电监护 吸氧 心电监护 吸氧 切口换药 复查血常规 肝肾功能 电 解质 切口换药 视情况早期拔除胃管 尿管 拔除胃管 尿管 ( 酌情 ) 体位 : 协助改变体位 取 体位 : 协助改变体位 取斜 活动 : 斜坡卧位, 协助下地 斜坡卧位 坡卧位或半坐卧位 活动 主要 密切观察患者病情变化 密切观察患者病情变化 密切观察患者病情变化, 护理 观察胃肠功能恢复情况 观察胃肠功能恢复情况 静脉取血 工作 留置管道护理及指导 留置管道护理及指导 心理支持 饮食指导 协助 生活 心理护理 生活 心理护理 生活护理 记录 24 小时出入量 记录 24 小时出入量 按医嘱拔除胃管 尿管 镇 疼痛护理指导 疼痛护理指导 痛泵管 病情 变异 记录 护士 医师
时间 住院第 7-12 天 ( 术后第 4-5 日 ) 住院第 9-13 天 ( 术后第 6 日 ) 住院第 10-18 天 ( 术后第 7-11 日, 出院日 ), 确定, 确定有, 进行手术及伤 有无手术并发症和 无手术并发症和手术切 口评估, 确定有无手术并发症 手术切口感染 口感染 和切口愈合不良情况, 明确是 主 住院医师完成病历 完成日常病程纪录 否出院 要 书写 通知患者及其家属出院 诊 根据肠功能恢复情 向患者及其家属交待出院后注 疗 况, 逐步恢复到流质 意事项, 预约复诊日期及拆线 工 饮食 减少补液 日期 作 注意观察体温 血压 完成出院记录 病案首页 出 等 院证明书 将 出院小结 的副本交给患者 或其家属 普通外科术后常规 根据病人全身状况决定检查项 重 护理 二级护理 目 点 二级护理 半流 拆线 换药 医 清流半量 出院带药 嘱 复查血常规 电解质 肝肾功能 伤口换药 观察患者病情变化 指导半流质饮食 指导对疾病的认识及日常保健 心理支持 饮食指 观察患者生命体征 伤 指导按时服药 主要 导 协助生活护理 口敷料 腹部体征 指导作息 饮食及活动 护理 协助生活护理 指导复诊时间 工作 留置深静脉导管护 按医嘱拔除深静脉导管 指导办理出院手续 结账等事 理 静脉取血 项 按二级护理常规护理 进行出院宣教 病情 变异 记录 护士 医师