８ 临床肝胆病杂志第 卷第 期 ７年 月 ＪＣ Ｈ Ｖ Ｎ Ｆｂ ７ ６IWXYZ[\]^OP>_`a4Abcd H BCef56TUV 房 龙 译 樊艳华 审校 中日友好医院 消化内科 北京 ９ 关键词 胆管肿瘤 诊断 治疗 随访 诊疗准则 中图分类号 Ｒ７ ５ ８ 文献标志码 Ｂ 文章编号 ５ ５６ ７ ８ ６ Ａ ｘ ｆ ６ＥＳＭＯ ｕ ｆ ｍ ｆ ｗ ｕ ｂ ｙ ＦＡＮＧＬ ＦＡＮＹ ｕ Ｄ ｍ ｆｇ ｙ Ｃ Ｊ Ｆ Ｈ Ｂ ｊ ９ Ｃ Ｋ ｙｗ ｂ ｕ ｍ ｙ ｆ ｗ ｕ ｕ 发病率与流行病学 进行了系列 更 新 西 方 国 家 外 来 移 民 的 影 响 胆管癌占所有原发性肝癌的 ５ 全身肿 ＣＣＡ危险因素的病 ４ 慢性肝病负荷加重 如作为 瘤的 以下 多发于 ７ ８ 岁人群 男性发病率略高 毒性肝炎和脂肪性肝病 ５ 环境毒素的潜在作用 男 女为 ５ 根据部位不同本病又分为 另外 过去几十年腹腔镜胆囊切除率增高使胆石 来源于肝内胆管树的肝内胆管癌 ＣＣＡ大 症相关胆管癌发生率显著降低 这种影响在 ｍ ＣＣＡ 和肝实质以外的肝外胆管癌 ｘ 于 ＣＣＡ ｍ ＣＣＡ 后者又分为肝 胆 囊 癌 门 部 胆 管 癌 ｍ ＣＣＡ 或 ＧＢＣ 发病率较低 ６ 万 但在智 Ｋ ｋ 瘤 和远端胆管 癌 ｍ 利 印度及中东欧是严重的健康问题 智利的瓦尔迪 ＣＣＡ 其构成比分别为 ＣＣＡ ＣＣＡ５ 万 男性为 维亚地区 ＧＢＣ发病率在女性达 ４ 及 ＣＣＡ ４ ８ ６ 万 胆结石是 ＧＢＣ的最强危险因素 其他危 胆管癌 险因素包括瓷样胆囊 胆囊息肉 原发性硬化性胆管 欧洲 美国和澳大利亚胆管癌的发病 西 欧 和 美 国 的 胆 囊 癌 ｂ 率较低 ５ 万 肝吸虫感染多发地区如泰 炎 慢性感染 如伤寒杆菌 先天畸形及肥胖 国 中国和韩国发病率则明显增高 泰国东北部拥有 诊断与病理学 分子生物学 世界上最高的 ＣＣＡ发病率 其年发病率为 ９ 万 占所有原发性肝癌的 ８ 大多数西方国家 在过去几十年胆管癌发病率及 诊断胆管癌时 区分亚型 ＣＣＡ ＣＣＡ ＣＣＡ或 ＧＢＣ 很重要 因为每种亚型各具特征 需要个体化对 待 总体上本病诊断的最佳手段为 ＭＲＩ 包括磁共振 死亡率整体升高 主要是 ＣＣＡ发病率升高 而 ＣＣＡ 胰胆管成像 ＭＲＣＰ 和磁共振对比增强及弥散加权成 发病率则降低 但丹麦 挪威及捷克例外 其 ＣＣＡ发 像 ＣＴ通常价值不大 病率亦降低 亚洲胆管癌发病率整体保持稳定 这 病理学诊断对于影像学表现典型且计划行根治性 些趋势可由以下原因解释 诊断工具如影像学技 手术的患者并非必需 但非外科治疗前需要获得 经内 ＣＣＡ经国际疾病分类 术进步 分类错误 尤其是 镜逆行胰胆管造影 ＥＲＣＰ 时胆道活组织检查优于细 ９ ６９ ｊ ５ ５６ ７ ５ 收稿日期 ６ 修回日期 ６ 作者简介 房龙 ９ ７ ６ 男 副主任医师 博士 主要从事肝胆胰疾 病的内科及内镜诊疗研究 通信作者 樊艳华 电子信箱 ｆ ｙ ｘ ６ ｍ 胞刷检 应尽可能开展 Ⅲ类证据 Ａ级推荐 超声内 镜 ＥＵＳ 引导细针抽吸 ｆ ＦＮＡ 也有益于获得微小活检组织 Ⅱ 类证据 Ｃ级推荐 在 ＥＲＣＰ细胞刷检或活组织检查结果阴性或结论不确定
房龙 等 ６年欧洲肿瘤内科学会胆管癌诊断 治疗与随访临床实践指南 摘译 ９ 时可考虑实施 有报道肿瘤沿 ＦＮＡ针道种植的病例 ９ ４ ８ ４和 ５ 对于肝硬化患者 尽管其发展为 尽管这一风险看起来很低 但其确切发生率还不清楚 肝细胞癌的可能性大 筛查时也应考虑存在 ＣＣＡ的可 是否行活组织检查应由多学科研究决定 尤其是对于 能 在新近定义的胆管癌危险人群 如肥胖和代谢综 有切除可能性的肿瘤 病理学的发展使胆管癌可经免 合征 中进行胆管癌筛查尚未获确认 疫组化分出不同病理亚型 世界卫生组织 ＷＨＯ 更新 对 ＧＢＣ癌前病变加以监测是必要的 胆囊息肉 最常见 常偶然发现 其恶变风险与息肉的大小相关 分类中对此有表述 血清糖类抗原 ＣＡ ９ ９ 界点 ９Ｕ ｍ 在本 建议对 ｍｍ的病变应先行分期评估 按 ＧＢＣ处 病诊断中有一些价值 Ⅲ 类证据 Ｃ级推荐 另外 理 对 ６ ９ｍｍ的息肉进行超声监测 第 年 ６个月 对胆管癌的基因学特性的认识正在提高 尽管目前这 次 随后 ５年每年 次 仅对增大 至 ｍｍ 的 方面尚无法指导临床治疗 但将来有可能实现 息肉进行切除 分期与风险评估 ４ 局部 局域病变治疗 胆管 癌 的 分 期 需 要 结 合 患 者 一 般 状 态 采 用 ＷＨＯ或欧洲肿瘤协作组 ＥＣＯＧ 评分 既往史 并存 不同部位的胆管癌治疗策略不尽相同 治疗方法 见图 用于评估 病以及肝功能检测 影像学检查包括 ＭＲＩ 肿瘤 Ｔ 分期及胆管侵犯程度 胸部 ＣＴ 用于评估转 移 Ｍ 分期 以及 ＥＵＳ 用于评估淋巴结 Ｎ 分期 因 Ｔ分期评估至关重要 必要时 如 ＭＲＣＰ无定论 应 结合 ＥＲＣＰ或经皮经肝胆管造影 ｕ ｕ ｙ ＰＴＣ Ⅳ 类证据 Ｂ级推荐 来完成 增强 ＣＴ能判断肿瘤与血管 门静脉和肝动 脉 之间的关系 正电子发射断层扫描 ＰＥＴ ＣＴ 的 作用仍有争议 只能视具体病情而定 胆管癌分期应根据美国肿瘤国际联合委员会 国 际抗癌联盟 ＡＪ ＣＣ ＵＩ ＣＣ 的 ＴＮＭ委员会制订的 ＴＮＭ 分期系统 年第 ７版 进行 每种亚型都有专门 的分期 标 准 还 可 根 据 Ｂ ｍｕ Ｃ 分 类 法 将 ＣＣＡ进一步细分 表 表 肝门部胆管癌 Ｂ ｍｕ Ｃ 分型 图 胆管癌处理流程 特殊考虑 ①需要术前胆汁引流 ② 避免在可切除病变中经皮活组织检查 ③评估将来的肝余量 ④评 估门静脉栓塞的必要性 ⑤新辅助治疗 经选择的病例 ⑥对偶 分型 肿瘤累及部位 然发现的 Ｔ分期为 Ｔ ｂ及以上的胆囊癌手术治疗 原本无法 Ⅰ型 肿瘤累及肝总管 手术的患者化疗有效时应考虑选择挽救性手术 推荐水平为Ⅳ 肿瘤累及肝总管分叉部 类证据 Ｃ级推荐 ４ 顺铂和吉西他滨 Ａ级推荐 其他 Ⅰ类证据 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅲｂ型 Ⅳ型 肿瘤累及右肝管 基于吉西他滨联合治疗 Ｂ级推荐 Ⅱ类证据 肿瘤累及左肝管 ４ 肝内胆管癌 ＣＣＡ ＣＣＡ往往发生在正常背景 肿瘤同时累及左右肝管 肝实质内 最典型影像学特征的是肿块形成 动脉期强 不同胆管癌亚型的患病风险评估各不相同 就 化 切缘干净的根治性手术是唯一有可能的治愈方法 ＣＣＡ而言 西方国家原发性硬化性胆管炎以及亚洲国 Ａ级推荐 有不少众所周知的预后参数可 Ⅲ类证据 家肝吸虫或肝内胆管结石者的罹患风险增加 对原发 用以评价预后 包括淋巴结侵犯 这也使术中常规切除 性硬化性胆管炎患者的监测已有指南可循 肝硬化和 肝十二指肠韧带水平的淋巴结获得推荐 Ⅱ类证据 Ａ 嗜肝病毒是 ＣＣＡ的危险因素 近期一项荟萃分析显 级推荐 病理科医师应该报告其他几种参数 包括肿 示 肝 硬 化 丙 型 肝 炎 乙 型 肝 炎 的 比 值 比 分 别 为 瘤大小及数量 分级 卫星结节 血管和 或周围神经侵
240 临床肝胆病杂志第 33 卷第 2 期 2017 年 2 月 JClinHepatol,Vol.33No.2,Feb.2017 犯, 以指导有关辅助治疗, 但还缺乏支持其应用的强有力证据 (Ⅳ 类证据,B 级推荐 ) 4.2 肝门部胆管癌 (pcca) 只有经过可观数量的手术探查, 才可根据 Bismuth-Corlete 分类法做出 pcca 的诊断并评估其可切除性 对已出现黄疸的患者,ERCP 或 PTC 之前要完成常规影像学检查, 这点很重要, 因引流管 / 支架有可能影响病变范围的评估 (Ⅲ 类证据,A 级推荐 ) 术前引流减黄 ( 而非直接手术 ) 仍存争议, 治疗团队决策时要结合非肿瘤相关因素如一般状态和并存病 (Ⅱ 类证据,B 级推荐 ) 解剖学上左肝管较长往往提示扩大右半肝切除的必要性, 以期达到治愈性切除, 同时术前可能需要行门静脉栓塞 ( 包括第 Ⅳ 肝段分支 ) 以使将来残存肝 ( 可保留的第 Ⅱ 和 Ⅲ 肝段 ) 增生肥大 (Ⅳ 类证据,A 级推荐 ) 第 Ⅰ 肝段是癌灶所在部位, 其引流入肝管分叉处, 任何治愈性操作都必须将其切除 肝门部血管切除是可行的, 但脉管受侵会影响预后, 淋巴结清扫属于手术常规 已有多个学科对肿瘤无法切除患者的肝移植进行研究, 包括梅奥医学中心的新辅助放化疗续以肝移植的策略, 但这还未成为标准治疗方法 (Ⅲ 类证据,C 级推荐 ) 正在进行的法国 Ⅲ 期 TRANSPHIL 研究将对此策略与标准手术切除进行比较 4.3 远端胆管癌 (dcca) 与其他胆管癌不同,dC CA 要求切除胰头, 通常是部分十二指肠 胰腺切除加扩大胆管切除至肝门 胰腺切除是标准操作, 包括引流淋巴结切除以及多种方式的胃和剩余胰腺重建以达到解剖学治愈 相对于胰头腺癌,dCCA 的预后较好 (Ⅲ 类证据,A 级推荐 ) 4.4 胆囊癌 (GBC) GBC 的发现有两种经典模式 : 在简单的胆囊切除术中经组织学检查偶然诊断或已出现症状的晚期右上腹肿瘤 前者需要经影像学检查 (MRI 或 CT) 和细致的组织病理学分析进行分期, 包括 T 分期 胆囊管切缘 切除的淋巴结累及情况 分级 周围神经和 ( 或 ) 血管侵犯, 以确定是否有必要追加手术 T1a 以上的所有 T 分期和上述任一项指标阳性都需要再次手术, 应进行第 Ⅳb/Ⅴ 肝段切除联合韧带淋巴结切除 (Ⅱ 类证据,A 级推荐 ) 若腹腔镜胆囊切除时未用标本袋取出胆囊或胆囊有穿孔 ( 不良预后因素 ), 则打孔部位也应切除 若 GBC 是在影像学检查 ( 对于有症状者 ) 或患者出现黄疸时才获诊断, 评价其可切除性就成为关键 如果肿瘤局限于胆囊基底部, 即使较晚期的 T 分期 ( 包括 T4 肿瘤 ) 也不是切除禁忌证, 这要求肝大部切除, 还可能需要切除横结肠 对位于胆囊漏斗部的晚期肿瘤要获得根治性切除则会难得多, 因需要切除胆管 十二指肠球部, 并可能要切除胰头联合肝大部切除, 尤其是肿瘤累及右侧血管 ( 右肝动脉 右门静脉 ) 者 (Ⅲ 类证据,A 级推荐 ) 除非在早期阶段诊治, 否则 GBC 的预后比其他胆管癌还差 胆管癌术后局部及远处复发率较高, 这使得辅助治疗有了合理性 由于缺乏随机研究数据, 辅助放化疗对该肿瘤的作用尚未得到肯定 实际上, 大多数报道是回顾性的, 患者数量少, 胆囊和胆管肿瘤混杂 在最近一项针对已发表数据的荟萃分析中, 辅助化疗或放化疗似乎与淋巴结阳性或显微镜下切缘累及 (R1 切除 ) 的胆管癌患者生存获益相关 但其严重缺陷 ( 选择偏倚 治疗不统一 分期随时间改变以及数据质量多变 ) 阻碍得出明确的结论, 而且, 化疗与放化疗间的差异也未能比较 通常, 放疗的推荐剂量是 45Gy, 每次 1.8Gy 或 2Gy, 加 5- 氟尿嘧啶 (5-FU) 或卡培他滨同步化疗 (Ⅳ 类证据,C 级推荐 ) 最近, 有两项前瞻性研究对基于吉西他滨的辅助化疗续以联合 5- FU 的放疗方法进行了评估 两项 Ⅲ 期研究 [BilCap ( 观察组与卡培他滨辅助治疗组对比, 英国, NCT00363584) 和 Prodige-12( 观察组与吉西他滨 / 奥沙利铂化疗组对比, 法国,NCT01313377)] 已完成入组并正在等待最终数据, 其结果备受期待并有可能阐明将来的辅助治疗策略 一项更深入的研究 ACTIC CA-1( 观察组与顺铂 / 吉西他滨化疗组对比, 德国, NCT02170090) 已经启动并正在招募患者 在缺乏 Ⅰ 级数据的情况下, 多学科团队在基于已有最佳证据并评估风险 - 获益后可给予患者辅助治疗 ( 放疗 放化疗或单独化疗 ) 5 晚期和 ( 或 ) 转移病变的治疗 5.1 放疗放疗对局部晚期但未转移的胆管癌的作用仍未明确 根据中位生存期为 9~14 个月的非随机研究, 放化疗被认为是可选的 法国 FFCD9902Ⅲ 期研究比较了放化疗与单独化疗作用, 患者随机分为
房龙, 等. 2016 年欧洲肿瘤内科学会胆管癌诊断 治疗与随访临床实践指南 摘译 241 放化疗 (50Gy 同步 5-FU 和顺铂 ) 组或吉西他滨联合奥沙利铂 (GemOx) 化疗组 该研究已结束, 未完成全部入组计划, 共纳入了 34 例患者, 中位无进展生存期 (11 个月 vs5.8 个月 ) 及总生存期 (20 个月 vs13.5 个月 )GemOx 均占优势 最近研究显示调强放疗的安全剂量能逐步增加, 但其否改善局部肿瘤控制和延长生存期仍然未知 对 icca 采用钇 ( 90 Y) 微球放疗栓塞的经验日益增多, 但前瞻性随机数据仍然缺乏 一项汇总分析纳入包括 298 例患者的 12 项研究, 显示中位生存期为 15.5 个月, 有效率为 28% 重要的是, 在选出的三项研究中 7/73(10%) 的患者转成病变可切除, 强调了如果患者对任何治疗有良好应答, 由多学科团队对其进行再评估有重要意义 (Ⅳ 类证据,B 级推荐 ) 5.2 全身化疗前瞻性随机对照研究已经显示, 全身化疗与最佳支持治疗相比能延长晚期胆管癌患者生存期 英国 Ⅲ 期 ABC-02 研究显示, 顺铂 / 吉西他滨联合作为该病的标准治疗 (Ⅰ 类证据,A 级推荐 ) 获得了近 1 年 (11.7 个月 ) 的中位生存期, 与此相比吉西他滨单药治疗则为 8.1 个月 [95% 置信区间 (95% CI):0.53~0.79;P<0.001], 其获益类似一项日本随机 Ⅱ 期研究 针对这些研究的荟萃分析显示患者能从该联合治疗中获益, 不受年龄 (<65 岁 vs 65 岁 ) 性别 原发肿瘤部位 ( 肝内 肝外 胆囊 壶腹 ) 病变分期 ( 局部晚期对转移 ) 以及既往治疗 ( 手术或支架 ) 的影响 ; 但是一般状态为 2 级的患者从联合治疗中获益最小 对于担忧肾功能的患者, 奥沙利铂可以代替顺铂 (Ⅱ 类证据,B 级推荐 ); 对一般状态为 2 级的患者, 可以考虑吉西他滨单药治疗 (Ⅰ 类证据,B 级推荐 ) 尽管基于氟嘧啶的治疗 ( 单药治疗或联合其他细胞毒药物 ) 有时应用 (Ⅲ 类证据,C 级推荐 ), 但对于一线治疗后病变进展者仍无明确的二线治疗方案 一项纳入 761 例患者的系统评价显示, 中位无进展生存期 (3.2 个月,95%CI:2.7~3.7) 和有效率 (7.7%, 95%CI:4.6~10.9) 令人失望, 中位生存期为 7.2 个月 (95%CI:6.2~8.2) 无法推荐最合适的二线治疗方案 另外, 与最佳支持治疗相比, 患者获益 ( 若有 ) 程度不明,NCT01926236(ABC-06) 研究结果将解答这一问题 5.3 个体化医疗由于全身化疗效果有限, 需要进一步探讨新的治疗方法 研究最多的是上皮生长因子受体 (EGFR) 和血管内皮生长因子 (VEGF) 轴 一项单组研究在吉西他滨和奥沙利铂治疗中加入 EGFR 靶向单克隆抗体西妥昔单抗,9 例 (30%) 获得手术, 尽管其有效率可观 (63%), 但在随机 Ⅱ 期 BINGO 研究中并未观察到西妥昔单抗加至 GemOx 后获益增加 ; 厄洛替尼或帕尼单抗有类似的阴性结果, 其与 EGFR 过表达或 k-ras 突变状态无明显相关性 针对 VEGF 的前瞻性随机 Ⅱ 期研究显示, 索拉非尼 ( 一种口服多酪氨酸激酶抑制剂 ) 加吉西他滨单药治疗或西地尼布 ( 一种口服 VEGF 受体 1 2 3,PDGF 和 c-kit 酪氨酸激酶抑制剂 ) 加顺铂 / 吉西他滨联合治疗并无益处 目前并无证据支持临床研究之外应用靶向治疗 加强对胆管癌分子病理学的理解有助于识别合适的治疗靶点 分子表达谱已经发现胆管癌与 GBC 之间的明确差异 ; 另外,iCCA 与 ecca 也有不同的表达谱 ( 例如, 乳酸脱氢酶 -1 与 EGFR 融合重排仅见于 icca) 目前, 这些区别的重要性及临床价值 ( 尤其出于治疗目的 ) 还在评价中 6 随访及远期影响在可能的治愈性治疗后, 随访应包含临床检查 实验室检查 ( 包括肝功能试验和乳酸脱氢酶 ) 肿瘤标志物 (CEA,CA19-9) 及胸腹部和盆腔 CT 扫描等, 前 2 年应每 3 个月 1 次 (Ⅳ 类证据,A 级推荐 ), 随后 6 个月 1 次, 随访 5 年后可以延长至每年 1 次 对于晚期 复发或转移的患者, 最佳支持治疗应包括识别和治疗梗阻, 包括胆道梗阻 ( 需要适时胆汁引流和支架 ) 胃流出道梗阻 ( 需要十二指肠支架, 偶尔需要分流手术 ) 和 ( 或 ) 胰管梗阻 ( 需要胰酶替代治疗 ) 若无法行内镜下支架置入, 推荐经皮经肝胆道引流 对预期寿命 >3 个月的患者更倾向于金属胆道支架 有些患者需要多次置入支架, 在计划支架置入时对此应有所预料 另外, 整个治疗中患者均应得到充分的姑息及对症治疗 ( 包括疼痛控制 )
242 临床肝胆病杂志第 33 卷第 2 期 2017 年 2 月 JClinHepatol,Vol.33No.2,Feb.2017 附表 推荐概要 筛查 仅考虑对胆管癌危险人群筛查, 例如原发性硬化性胆管炎患者 ( 已有原发性硬化性胆管炎筛查指南 ) 诊断 腹部超声可以作为初步检查 ( 鉴别胆管梗阻 ) MRI 和 MRCP 应在任何胆道治疗操作前进行 ;CT 的作用有限 ERCP 能缓解胆道梗阻 ( 通过支架 ), 进行细胞刷检查和活组织检查 对判断为适合根治性手术的患者, 活组织检查不是必须 ( 细胞刷检可用 ) 活组织检查应限于筛选病例 ( 例如病变不清 ) 并只能在肝胆专科医师多学科讨论后进行 ; 若要活组织检查, 首选 EUS, 应避免经皮取样 对于晚期 / 无法手术患者, 组织学 / 细胞学证实至关重要 ; 可在 EUS 中得到, 对转移性病变可经皮活组织检查 ( 超声或 CT 引导 ) 18 氟 -2- 脱氧 -D- 葡萄糖 -PET 成像在胆管癌诊断中的作用不明 CA19-9 的解释要慎重, 在疗效判定和随访中可能有一定作用, 无胆道梗阻时对判断预后有一定价值分期 胆管癌 4 个亚型 (GBC icca pcca 和 dcca) 分期系统由 AJCC/UICC 的 TNM 委员会制订 ( 目前第 7 版 ) CT( 包括胸部和盆腔 ) 可评价远处转移和血管累及情况 MRI 加上 MRCP 对 T 分期有用 EUS 有助于明确 N 分期 (± 淋巴结活组织检查 ) 并提供血管累及信息 18 氟 -2- 脱氧 -D- 葡萄糖 -PET 扫描不推荐常规用于胆管癌分期 腹腔镜检查分期可用于个例以排除腹膜转移, 因其会影响手术 ( 例如局部晚期 GBC) 决策 病理学检查及手术切除标本病理应采用标准化报告格式 ( 最小化数据集 ) 治疗治愈 根治性手术 ( 加淋巴结清扫 ) 是胆管癌唯一治愈性疗法 ; 手术的确切方法及范围取决于肿瘤亚型 / 部位, 并应得到肝胆专科医师多学科肿瘤组的认可 涉及肝切除的手术需要考虑将来残存肝储备, 可能需要门静脉栓塞 对于偶然诊断 GBC( 胆囊切除术后 ) 的患者, 应考虑对 T1b 及以上分期者追加根治手术 (± 打孔部位切除 ) 术后可给予患者辅助治疗 ( 放疗 放化疗或单独化疗 ), 但其证据基础尚薄弱并只能在风险评价可能获益后进行 ; 参与临床研究者应得到鼓励 新辅助治疗和肝移植 ( 梅奥诊所方案 ) 用于早期 pcca 尚处于探索阶段 ; 参与临床研究者应得到鼓励 原本无法手术的非转移性病变应由多学科肿瘤组讨论, 着眼于其在全身和 ( 或 ) 局域治疗起效好时接受挽救性手术, 包括参加临床研究姑息 全身化疗是局部晚期或无法手术患者的治疗选择 ; 联合化疗用于一般状态 0~1 患者, 单药治疗用于一般状态 2 的患者 顺铂 / 吉西他滨是一般状态较好 (0~1) 患者的推荐化疗方案 ; 有肾功能顾虑时可用奥沙利铂取代顺铂 吉西他滨单药可考虑用于一般状态 2 的患者 尚无明确的二线化疗方案 ; 应鼓励患者参与临床研究 尚无明确证据支持应用靶向治疗 ; 应鼓励患者参与临床研究 放疗可用于一线化疗后的局灶性病变 ; 应鼓励患者参与临床研究 放疗栓塞可用于无法手术的 icca 患者, 往往在一线化疗后进行 ; 应鼓励患者参与临床研究最佳支持治疗 胆道梗阻常见于胆管癌 ; 应行胆汁引流及支架置入 当不可能行内镜下支架置入时, 推荐经皮经肝引流 对预期寿命 >3 个月的患者, 金属支架有优势 ; 有些患者需要多次置入支架, 在计划支架置入时对此应有所预料 继发于胆道梗阻的脓毒血症很常见, 需要相应治疗 应告知患者支架保持畅通的可能期限 提示胆道梗阻或感染的症状和迹象以及应对措施 患者应能充分获取姑息及对症治疗 ( 包括疼痛控制 ) 患者在多学科团队内应有指定的联系点以得到建议和支持 ( 例如护理专家 )
４ 房龙 等 ６年欧洲肿瘤内科学会胆管癌诊断 治疗与随访临床实践指南 摘译 随访与个体化医疗 尚无统一的 标准 随访日程 大型中心采用临床检查 血液检测 包括肿瘤标志物 及 ＣＴ扫描的策略 该日程安排的频率应得 到患者的同意 这取决于疾病的阶段 在可能的治愈性治疗后 随访时应进行临床检查 实验室检查 包括肝功能试验和乳酸脱氢酶 和肿瘤标志物 ＣＥＡ或 ＣＡ ９ ９ 二者在手术前升高 检测及胸腹部和盆腔 ＣＴ扫描等 前 年每 个月 次 然后 ６个月 次 ５年后可以延长至每年 若已知单独 次 在晚期患者全身或局部治疗期间 为了及时评价疗效 或根据并发症要求 随访应以 ８ 周的频率进行 若 ＣＡ ９ ９或 ＣＥＡ 单独 二者升高 可用于监控病程 应鼓励患者参与临床研究和 或 标本库的建立 目的是明确其特定的疾病亚组 着眼于将来的风险分层或特异性治疗选择 在参与临床研究前 患者应能得到做出知情同意决定所需的所有信息 包括可能的风险和益处 以及他们和护理者在做决定时 应得到的支持 本文 首 次 发 表 于 ＡＯ ６ ７ Ｓｕ５ ｖ ８ ｖ ７ 引证本文 ＦＡＮＧＬ ＦＡＮＹＨ Ａｘ ｆ６ｅｓｍｏ ｕ ｆ ｍｆ ｗ ｕ ｂ ｙ Ｊ ＪＣ Ｈ ７ ８ Ｃ ４ 房龙 樊艳华 ６年欧洲肿瘤内科学会胆管癌诊断 治疗与 随访临床 实 践 指 南 摘 译 Ｊ 临 床 肝 胆 病 杂 志 ７ ８ ４!"#$%./0 国外期刊精品文章简介 针对抗线粒体抗体阳性但未确诊为原发性胆汁性胆管炎的患者 临床特征的大规模研究 据 Ｈ ｙ ６年 ９月报道 题 对于抗线粒体抗体阳性且未确诊为原发性胆汁性胆管炎的患者进 展为原发性胆汁性胆管炎的风险 死亡率及其相关研究 作者 Ｄ ｑｖ Ｇ等 对于没有诊断为原发性胆汁性胆管炎 ＰＢＣ 但抗线粒体抗体 ＡＭＡ 阳性患者的发病率 临床症状及预后 尚未可知 来自法国 Ｓ Ａ 医院肝病科的 Ｄ ｑｖ 等联合 ６个免疫学实验室共同开展了一项关于 ＡＭＡ阳性率的前瞻性研究 一年间 从 ８例 ＡＭＡ阳性患者中选出 ７例进行临床数据资料的收集 Ｄ ｑ ｖ 等将患者分为最新诊断为 ＰＢＣ的患者 ７５ 已经确诊为 ＰＢＣ的患者 ６ 和没有确诊的 ＰＢＣ患者 ９ 随访 ７年 没有确诊为 ＰＢＣ且 ＡＭＡ阳性患者的发病率为 ６ 这些患者存在以 ７８ 为女性 平均年龄 ５ ８岁 ＡＭＡ中位数为 ６ 肝外自身免疫性疾病发生率为 ４６ ＡＬＰ正常占 下特点 ７ ４ ＡＬＰ高于正常值上限 ５倍的占 发生肝硬化 ６ 相对于刚被诊断为 ＰＢＣ的患者 ＡＭＡ阳性但没 有诊断为 ＰＢＣ的患者较年轻 ＡＭＡ滴度较低 性别比例较平衡 ＡＬＰ正常且无肝硬化的患者 ＰＢＣ的 ５年发病 率为 ６ 然而 没有患者死于 ＰＢＣ 其 ５年生存率为 ７ ５ 对于年龄 性别相匹配的可控和标准化人口的生存 Ｐ ５ 率为 ９ 临床研究中 近半数检测出 ＡＭＡ阳性的患者没有发展为 ＰＢＣ 这些病例中 的患者没有确诊为 ＰＢＣ ＡＬＰ正常且 ＡＭＡ阳性患者中 ５年后发展为 ＰＢＣ的概率为 ６ 没有确诊为 ＰＢＣ但 ＡＭＡ阳性患者的病死率增 加与进展为 ＰＢＣ的风险无相关性 吉林大学第一医院肝病科 王尧 金清龙 报道