美沙酮维持治疗 临床常见问题及其处理 张锐敏 acumenzrm@126.com 云南省药物依赖防治研究所国家级美沙酮维持治疗培训中心 2009.09.24 贵阳
我国目前美沙酮维持治疗情况 已开诊 650 个, 今年计划累计开诊达 700 个 开诊时间最长 5 年, 最短数月 参加治疗人数累计约 15 万余 日服药病人数约 10 万, 减少海洛因需求 50kg(2.5 千万 ) 维持最长时间者 5 年 最大维持剂量 550mg/d(HARRT HARRT), 最小剂量 <5mg/d 平均维持剂量 50mg/d 左右, 地区差异不大, 门诊间差异大 尚未出现过严重的不良反应 出现过美沙酮过量的病例 ( 特别是用药第 1 周内 ), 但没有出现过单纯美沙酮过量中毒死亡的病例 合并使用非法物质 ( 海洛因等 ) 和其它药物 ( 安定类 ) 死亡不少见 病人保留率与国外相似, 平均 60-70 70% % 左右
一 药动学部分 引入期给药的药动学规律 主观臆断不可取, 充分告知非常重要 明显起效时间 2h, 达峰时间 4h, 峰浓度持续约 4 左右 判断治疗剂量时间 :4 小时后 第二次用药间隔问题 :4 小时以上 美沙酮过量中毒判断 : 服药后第 4-8 小时之间 ( 死亡原因分析 ) 个体差异 正常代谢型 : 一日一次服药, 大多数 快代谢型 ( 峰 / 谷浓度比值大于 2): 日剂量分 2 次服用 ( 每天给药 2 次 ), 少数 慢代谢型 : 隔 1-3 日服药, 少数
引入期稳态浓度形成时间 -5 天以上 高耐受性诱导感应血清美沙酮水平(纳克/ 毫升)天 / 半衰期 治疗窗口期 美沙酮剂量 ( 毫克 / 日 ) 剂量增加分次给药 无论每天 1 次或 2 次给药, 美沙酮达稳态浓度时间均为 5 天, 大剂量或操之过急风险极大 向病人讲明道理, 最多坚持 5 天非常重要 此期间病人偷吸海洛因可能性极大, 应强调不能偷吸或 不能多吸
美沙酮药动学参数与临床 疗效判断点 美沙酮过量中毒死亡时间段 临床常见中毒死亡病例时间段 原因 :M + H, M + BZ, 或 H + H + BZ 起效时间 治疗范围 2 4 8 时间 (h)
之前无耐受麻醉封锁耐受性不同美沙酮用法用量不同 吸毒者 之前存在耐受 脱毒者 美沙酮剂量(mg/ 天)开始治疗后的天数 原有耐受性者 ( 吸毒者 ) 正在使用海洛因的病人 耐受 50mg 需 10 天, 耐受 100mg 需 40 天 加量过快风险大 无耐受性病者 ( 脱毒者 ) 刚从医院 戒毒所或监狱回来的病人 耐受 50mg 需 20 天, 耐受 100mg 需 60 天 首量及加量过大风险大
美沙酮血浆快代谢病人一次与分次给药 50ng/ml 无症状 5h 300ng/ml 症状较重 7h 3h 用药后持续的时间 ( 小时 )
同一剂量三次给药的血药浓度问题 致死量 36mg 可使自愿者 ( 女性 大学生 无耐受性 ) 昏睡 5 天 川大华西 50-60mg 可使正常成年人 ( 未使用过阿片类物质 无耐受性 ) 致死 40mg 连续使用 3 天可使正常成年人 ( 未使用过阿片类物质 无耐受性 ) 致死 10mg 连续使用 3 天可使正常儿童 ( 未使用过阿片类物质 无耐受性 ) 致死 首剂量 15-30mg,, 酌情每 2 日逐递增剂量 5-10mg,, 虽但不能完全消除戒断症状, 但却是安全的 每天一次口服的头三天后的血液水平
漏服美沙酮引起的血药浓度波动 开始每天一次单纯口服美沙酮期间的血液水平 漏服 稳态血药浓度 漏服 1 次,3, 天难恢复, 合并用药可能性大 处理方法 : 弄清海洛因和其它药物 ( 丁丙诺啡 曲马多 地芬诺酯等 ) 使用情况 分析原因, 评定戒断症状 停止使用 适当调整剂量, 尽快恢复稳定血药浓度 一次漏服后三天的血液水平恢复
二 药效学部分 美沙酮的作用 / 特点 / 现象 足剂量 ( 最适剂量 ) 美沙酮时的标准 : 可理想的控制阿片类戒断症状 可控制戒断症状 24 小时以上 可明显的抑制渴求感 可明显的减少或消除病人滥用海洛因行为 可明显的减少或消除病人滥用镇静催眠药 没有欣快感或极弱, 同时还能阻断海洛因的欣快作用 没有出现明显的不良反应 尿吗啡检测阴性 病人并不追求大剂量美沙酮, 因为 : 美沙酮的药理学特性 没有期望的欣快感 偏见 误解 习惯等 小毒代大毒 更难戒断 等
海洛因)(美沙酮)功能性状态美沙酮的药理学特性与临床观察(功能性状态欣快 一般 ( 超量 ) 恶心 上午下午天数 海洛因透过血 - 脑屏障的速度是吗啡的 100 倍, 欣快感强烈 ; 海洛因作用时间短,4-5, 小时, 波动较大, 反复用药可多次获得不同程度的欣快感 美沙酮则相反, 故欣快感不强烈, 反复用药和大剂量使用也无明显的欣快感 足剂量的美沙酮可以阻断海洛因的欣快感
欣快感程度均数比较 欣快感程度 9 8 7 6 5 4 3 2 1 7.52 4.05 8.13 4.39 6.24 3.45 海洛因美沙酮 0 混合男女 分组
应/ 注射(突破点)每次注射剂量反三种物质强化特性比较 丁丙诺啡海洛因美沙酮 剂量增加 N. K. Mello, M. P. Bree, and J. H. Mendelson, Buprenorphine, Heroin, and Methadone: Comparison of Relative Reinforcing Properties / NIDA Research Monograph 49, March 1984
目前美沙酮维持临床用药特点 引入期 : 第 15 30 天, 特别是前 7 天 剂量从小到大, 戒断症状控制不够理想 耐受性不明, 剂量不可能准确 客观存在 病人抱怨, 医生担心, 病人依从性不好 处理不当, 医患关系紧张, 病人可能脱失 耐心细致 病人合并使用海洛因或其它药物行为明显 为缓解戒断症状, 不计后果 反复充分告知风险 90% % 死亡病例发生在用药头 3 天 多发生于美沙酮作用的高峰期之后数小时 合并使用海洛因 多发生在家中 宾馆和朋友处 合并使用海洛因
美沙酮中毒的高危险因素 某些病人可能存在美沙酮中毒的高危险因素, 特别是在引入期, 常见的高危险因素有 : 病人第一次用美沙酮, 且病人的医疗和药物滥用情况不明 病人为多药滥用者 特别是合并镇静催眠药 病人的耐受性不明 完成脱毒治疗者 病人有美沙酮或其它药物过量史 人格及行为特征 病人有呼吸系统疾病 哮喘史 病人有肝脏疾病 各型急慢性肝炎 病人使用肝药酶抑制剂 如果发现病人存在有过量的危险, 应该对其进行尿检和体检, 以寻找相关的依据 在建立治疗关系前, 允许足够的咨询时间, 治疗的第 3-4 天避免增加剂量, 第 3 天应访谈病人 美沙酮的血药浓度高峰出现在用药后的 4 小时左右, 这是评估美沙酮或其它相关药物中毒的恰当时机 与美沙酮相关的死亡,90, 90% % 是因为合并使用其它药物
死亡率 / 美沙酮 / 合并用药关系 低剂量美沙酮时合并用药情况多, 死亡率高 单纯使用美沙酮 美沙酮与其他药物合并使用 足剂量美沙酮时合并用药情况少, 死亡率低 加量增加 单纯使用美沙酮和美沙酮与其他药物合并使用致死的美沙酮血液浓度分布 J Clin Pathol. 2000 April; 53(4): 277 281. doi: 10.1136/jcp.53.4.277.
加用海洛因和其它药物缓解戒断症状 意外中毒死亡的常见原因 病人加用遗留的海洛因 病人加用 以防万一 的海洛因 病人加用朋友给的海洛因 病人加用平时备用的各种戒毒药 ( 多含阿片类或大剂量镇静催眠药 ) 病人加用平时合并滥用的镇静催眠药 主要为静脉途径用药 告诫病人 合并用药非常危险!!!
目前美沙酮维持临床用药特点 80 美沙酮平均服药剂量逐日变化图 ( 大树营门诊 N=198) 70 60 美沙酮剂量 (mg ) 50 40 30 20 10 0 寻求高剂量 : 尽快控制戒断症状 欣快感, 两者兼得 不吃白不吃 仍处于原生活模式 错误认知 : 完全好了 可以停药了 美沙酮也是毒品 事实证明 : 减量症状 停药失败 认知转变 家人支持 家人影响 1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91 97 103 109 115 121 127 133 139 145 151 157 163 169 175 181 187 193 199 205 211 217 223 229 235 241 247 253 时间 ( 天 ) 各方面开始恢复正常 男女平均剂量 男性平均剂量 女性平均剂量
目前美沙酮维持临床用药特点 维持早期 : 第 2-3 月 病人感觉良好, 追求大剂量 多数病人 找感觉 ; 不吃白不吃 ( 吃了也白吃 ) 病人感觉良好, 要求递减停药 部分病人 从未有过的状态, 错误的相信自己可以彻底戒断了 病人感觉正常, 剂量稳定 部分病人 反复戒毒的经历促使自己继续维持 副作用较多 高峰期 多为高剂量所致 便秘 食欲不振 体重下降 性欲改变等 部分病人可能因此而退出治疗
目前美沙酮维持临床用药特点 维持中期 : 第 4-6 月 病人感觉良好, 要求递减停药 少数病人 找不到感觉, 副作用明显 病人感觉良好, 要求低剂量维持 部分病人 偏见 : : 是药三分毒 小毒代大毒 等 为将来 彻底戒断 停药做准备 病人感觉正常, 剂量稳定 多数病人 反复戒毒的经历促使自己继续维持 病人行为异常, 剂量不稳定 少数病人 欲 鱼和熊掌兼得 尿吗啡检测阳性率高 相当一部分病人 仍处在易获得海洛因的环境 心理 / 行为等尚未发生明显转变
目前美沙酮维持临床用药特点 维持后期和维持稳定期 : 第 6-12 月及以后 病人感觉正常, 剂量稳定 大多数病人 病人感觉良好, 低剂量维持 少数病人 病人感觉良好, 抱有彻底戒断幻想, 要求递减停药 少数病人 病人因职业方面的原因出现中断服药情况 部分病人 因同时治疗其他疾病而合并用药 部分病人 美沙酮与艾滋病治疗 HARRT HARRT,, 美沙酮剂量增大 美沙酮与 TB 治疗 抗结核治疗, 美沙酮剂量增大 病人性功能恢复问题 多数人可恢复 美沙酮与生殖健康 围产期保健问题 育龄期男女病人 平均维持剂量偏小 ( 较国外 ), 平均为 50mg/d 左右
美沙酮维持治疗的疗程问题 特点 : 一个月控制症状 调整到最佳剂量 三个月开始改变 开始出现正常人的需求 六个月初见效果 行为 / 心理 / 家庭功能改善 一年大见成效 个人 / 职业 / 家庭 / 社会功能基本恢复正常结论 : 美沙酮维持治疗的疗程最少一年 预后 : 一年后大部分病人会稳定的保留在治疗程序中 仅有不到 10% 的病人有可能停药并保持操守
美沙酮停药或递减与戒断症状问题 耐受水平 美沙酮用量 依赖程度 病人反映美沙酮的戒断症状重和 难断 是因为 : 突然中断维持剂量 ( 足剂量 ) 的美沙酮, 没有递减过程 在特定场合下的特定表达方式 ( 说法 ) 治疗天数 递减治疗时美沙酮的戒断症状强度仅为海洛因的 1/8-1/4,, 但时间延长
戒断症状程度均数比较 戒断症状程度 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 9.63 8.44 8.1 2.18 2.49 1.13 混合 男 女 分组 海洛因美沙酮
美沙酮的最适 ( 足 ) 剂量问题 美沙酮过量 : 过量的症状与体征 过度镇静 ( 打瞌睡 昏昏欲睡 ), 瞳孔缩小 ( 针尖样 ), 皮肤瘙痒 / 挠痒, 血压过低, 呼吸抑制 ( 重度过量 ), 精神压抑, 面赤, 痉挛, 中度欣快 / 兴奋 ( 暂时性 ) 美沙酮维持治疗剂量 : 治疗范围 : 没有戒断症状和过量表现, 基本上没有渴求感, 不使用毒品和其它药品, 尿吗啡检测阴性 美沙酮剂量不够 ( 戒断症状 ): 主观症状 : 渴求感, 焦虑, 抑郁, 烦躁不安, 急惹, 乏力, 失眠, 寒热交替客观体征 : 使用毒品, 瞳孔扩大, 竖毛 ( 鸡皮征 ), 出汗, 肌肉震颤, 腹泻, 呕吐, 焦虑表现, 发热, 心动过速, 血压增高
美沙酮足剂量的判断方法 病人主诉 : 我的剂量压不住我的瘾 不够 我半夜会发瘾醒来 不够 我早上起来感到不舒服 不足 我工作时老打瞌睡 过量 医生评定 : 戒断症状评分 0 分 渴求感评分 小于 3 分 饱度评分 10 10-1111 分 功能状态评估 正常 实验室检查 : 尿吗啡检测 绝大多数为阴性 血药浓度测定 正在研究
性率周阳美沙酮剂量与非法物质使用关系 自我报告药物使用 每周偷吸次数40-50 毫克美沙酮 (54 人 ) 80-100 毫克美沙酮 (57 人 ) 40-50mg/d 时偷吸现象较高 80-100mg/d 时偷吸现象较低 尿检结果 40-50mg/d 时尿检阳性率较高 80-100mg/d 时尿检阳性率较低
偷吸减少阿片受体阻断不全 洛因使用偶尔用用了了心愿海美沙酮剂量与海洛因使用的关系 未来 30 天海洛因的使用 ( 使用现行美沙酮剂量的 407 美沙酮病人 ) 充分阻断阿片受体加用海洛因有快感加用海洛因无感觉经常用用找找感觉率剂量加大 美沙酮剂量 美沙酮维持治疗效果 : 病人 进步 服务于成果
美沙酮平均剂量变化趋势 ( 美国 ) 呈现逐年增高趋势
平均剂量分段变化特点 ( 美国 )
小剂量美沙酮维持病人 小剂量 MMT 病人比例 (N = 1734, 昆明 11 个门诊 ) 小于等于 15mg, 61, 3.52% 特点 : 尿检阴性 依从性好 大于 25mg, 1317, 75.95% 小于等于 20mg, 132, 7.61% 小于等于 25mg, 224, 12.92% 机理 : 补充内啡肽作用 增加 5-HT, 稳定情绪作用 调低神经兴奋性 减轻痛苦 小剂量 ( 20mg/d) 维持病人 ( 约 10%): 仅需美沙酮的抗焦虑 抗抑郁和稳定情绪作用 ; 此类病人表现良好, 尿检多为阴性, 但不能停药, 停药后不出现明显的戒断症状, 主要表现为焦虑 抑郁 情绪不稳和心境障碍等
四 不良反应部分 大量脱发 1 例 ( 瑞丽 ) ) 脂益性 牙龈萎缩 / 牙齿松动 数例 ( 成都 ) ) 唾液减少, 忽视口腔卫生 皮肤损害 色素沉着 常见 户外活动增多, 黑色素细胞增生 可逆 面部皮肤溃烂 2 例 ( 个旧 新疆 ) ) 机理尚不清楚 剥脱 国内尚未发现 变态反应 心律失常 (QT( 间期延长 ) ) 国外报道较多, 国内尚未发现 腹痛 / 腹部肌肉强直 1 例 ( 新疆, 后证实为腹膜炎 ) 小便困难 常见 ( 全国各地 ), 多为一过性 性功能改变 多数门诊反映 ( 新疆多 ) ) 有夸大特点 下肢一过性瘫痪 2 例 ( 南宁 昆明各一 ) ) 可逆 骨痛 骨质疏松 国内尚未发现 美沙酮影响钙利用
美沙酮维持治疗的不良反应问题 发生时间 进入剂量稳定维持治疗的头几周或者头几个月 内, 一般在半年内 发生种类 较广泛, 涉及机体的多个系统, 程度不等
美沙酮维持治疗的副作用 ( 美 国 ) 症状表现 病人自我报告 (%) 体重增加 80 便 秘 70 饮水增多 63 射精延迟 60 饮酒增加 40 小便次数增多 37 手脚麻木 32 幻 觉 17 In New Orleans, for example, Dr. William A. Bloom, Jr., of the Tulane University School of Medicine, and an associate, Dr. Brian T. Butcher, gave 209 patients on methadone maintenance a checklist of 33 assorted symptoms ranging from runny nose to loss of appetite, and asked them to check any from which they suffered. As might be expected, this highly suggestive procedure produced a bumper crop of reported symptoms.
美沙酮维持治疗常见副作用 ( 美国 ) 症状及体征 发生时间及剂量 ( 半年以上,40-80mg/d) 发生时间及剂量 (3 年以上,80-120mg/d) 出汗增多 47% 48% 便秘 57% 17% 性欲异常 26% 22% 性高潮异常 14% 睡眠障碍 ( 失眠 ) 23% 16% 食欲异常 19% 4% 恶心 25% 困倦 23% 神经过敏 / 紧张 21% 头痛 12% 躯体疼痛 11% 震颤 10%
阿片类激动和部分激动剂治疗中可能出现的副作用 全身作用 虚弱无力 背痛 寒战 水储留 ( 水肿 ) 发热 流感样症状和不适 体重增加 消化道作用 便秘 腹痛 口干 恶心呕吐 肌肉骨骼作用 关节 肌肉疼痛 神经系统作用 怪梦 焦虑 抑郁 紧张 性欲下降 欣快 头痛 失眠 触觉迟钝 嗜睡 呼吸系统作用 咳嗽 哈欠 鼻炎 心血管系统作用 心电图改变 ( 大剂量美沙酮和 LAAM 时 QT 间期延长 ) 体位性低血压 心率减慢 肝脏作用 肝功能异常 内分泌作用 高泌乳素血症 停经 皮肤及其附件作用 出汗 皮疹 特殊感觉作用 视物模糊 泌尿生殖系统作用 射精障碍 阳痿
美沙酮引起的心律失常问题 峰扭转型室性心律失常 美国近期报道较多, 但主要发生于使用大剂量美沙酮镇痛的病人 我国目前尚未有报道 规范和加强美沙酮维持病人的心电图检查 注意临床观察
美沙酮过敏引起的皮肤损害 罕见的不良反应 变态反应 皮肤松解 剥脱性皮炎
与美沙酮相关的男性乳腺发育 (Gynecomastia) 国外有报道, 四川叙永门诊同时报道 25 例 (100 例男性病人中 ) 丘脑下部也产生多巴胺, 到达垂体腺后抑制泌乳素的过多分泌, 防止泌乳素的过高产生 阿片类物质和美沙酮在脑的其它部位 ( 如伏隔核 ) 是多巴胺兴奋剂, 但在丘脑下部是多巴胺的抑制剂, 可减少垂体腺的多巴胺, 减弱对泌乳素分泌的抑制作用, 导致血清泌乳素水平增高 高泌乳素血症 高泌乳素血症 男性乳腺发育, 可自然消失, 必要时停药或进行治疗 治疗药物 多巴胺激动剂如溴隐亭等 激动垂体腺多巴胺受体, 抑制泌乳素分泌
五 药物相互作用
六 多药滥用部分 原因 : 焦虑 抑郁 双相障碍 情绪问题 ( 冲动控制障碍 ) 心境障碍 社会适应不良 治疗与处理 应同时进行 : 抗焦虑 抗抑郁治疗 心境稳定剂 心理治疗 社会支持
提示 : 美沙酮的抗抑郁抗焦虑作用弱于海洛因, 故使用率增加 维持治疗前后合并使用 BDZ 的情况和日均使用频率 合并 BDZ 使用原因 维持治疗前 维持治疗后 例数百分比日均用药次数例数百分比日均用药次数 解决失眠问题 39 76.5 2.5±0.5 15 42.9 1.6±0.6 减少抑郁和焦虑 12 23.5 2.9±1.1 16 45.7 2.5±1.5 寻找欣快感 9 17.7 1.9±1.4 3 8.6 2.0±0.0 加强海洛因 / 美沙酮作用 11 21.6 3.2±2.3 3 8.6 3.3±1.1 合计 71 37
七 尿液检测部分 偷吸海洛因与尿检阳性 原因 两样都要 特点 烫吸为主 行为 逃避尿检 频率 阳性难免 处理 分析原因 处理 调整剂量 处理 加强干预
维持治疗时间与尿吗啡阳性关系 ( 美国 ) 治疗前 新入组病人中海洛因使用比例 少于 6 各月的治疗 保留在治疗中平均 6 各月到 4-5 年 长期治疗 :4-5 年或更长 治疗前 :97% 6 个月内 :67% 0.5-4.5 年 :23% 4.5 年以上 :8% (Ball and Ross, 1991) 结论 : 维持时间越长, 尿检阳性率越低, 但不会绝对阴性
复吸与偷吸的不同含义 复吸 Relapse 偷吸 lapse 反复使用海洛因, 又重新回到原来使用海洛因的成瘾状态并离开治疗程序 依法处置 偶尔使用海洛因, 但未重新回到原来使用海洛因的成瘾状态并仍在治疗程序之中 分析原因, 干预治疗
美沙酮维持病人尿氯胺酮 (K 粉 ) 检测阳性反应与美沙酮剂量及服药时间的关系
八 共病部分
阿片类物质成瘾者合并有多种 共病 常见的共病 : 心境障碍 : 终生患病率 55.7%, 现患率 60.2%( 中国 ) 抑郁障碍 : 15-25% vs 5-7% 5 7%( 青少年, 美国 ) 焦虑障碍 :15: 15-35% vs 5-10% ( 青少年, 美国 ) 双相障碍 :10: 10-15% 15% vs 1% ( 青少年, 美国 ) 人格障碍 : 总患病率 89.7%( 中国 ); 悖德 ( 反社会 ) 型 边缘型 (61.7( 61.7%) 强迫型 (58.5( 58.5%) 偏执型 (52.1%) ADHD:30 30-50% vs 10% 共病与成瘾的关系 自我治疗学说 成瘾是自我治疗的结果 阿片类物质的抗抑郁 抗焦虑 稳定情绪作用 有助于成瘾者缓解症状
国内美沙酮维持病人共病调查 美沙酮维持治疗病人 SDS 自评结果 (N=160) 美沙酮维持治疗病人 BECK 抑郁自评结果 临界标准以下, 28.1% (N = 93) 11-16 分 ( 轻度情绪 紊乱 ), 28.8% 17 分以上 ( 临床临 界 - 极端抑郁 ), 40.9% 美沙酮维持治疗病人 SAS 自评结果 (N=160) 临界标准以上, 71.9% 临界标准以下, 30.0% 1-10 分 ( 正常 ), 30.3% 临界标准以上, 70.0%
共病病人的美沙酮维持量问题 ( 国外 ) 双重诊断 标准美沙酮维持治疗 美沙酮具有抗焦虑 抗抑郁和稳定情绪作用 伴共病病人的美沙酮维持剂量较一般高 40-50 50%
共病病人的美沙酮维持量问题 ( 国内 ) 不同程度抑郁 (SDS) 病人美沙酮服用剂量变化曲线图 80 70 60 50 美沙酮 (mg) 40 30 中度, 22.1% 重度, 3.7% 正常, 38. 20 10 0 轻度, 36.0% 1 10 19 28 37 46 55 64 73 82 91 100 109 118 127 136 145 154 163 172 181 190 199 208 217 226 235 244 253 262 271 280 289 298 307 316 325 334 343 352 361 时间 ( 天 ) 轻度 (n=49) 中度 (n=30) 重度 (n=5) 正常 (n=52)
九 生殖和生育健康问题 稳定的美沙酮维持治疗对胎儿及新生儿没有影响
海洛因对胎儿及新生儿的影响
新生儿死亡率与滥用阿片类物质种类关系 孕期主要使用的阿片类物质死亡率 (%) 单纯使用海洛因 3.27 单纯使用美沙酮 (MMT( MMT) 1.75 海洛因 + 美沙酮 6.37 有时使用美沙酮 ( 合用或不合用海洛因 ) 3.00 有时使用阿片类物质 2.55 结论 : 美沙酮维持治疗的孕妇若继续使用海洛因可增加新生儿的死亡率
MMT 新生儿戒断症状 (NAS) 症状 : 震颤 反射亢进 激惹 高声哭叫 哺乳困难 呕吐 腹泻 肌肉强直 喷嚏 出汗, 不经处理可发展为抽搐和死亡 发生率 : 既往文献报道为 60-80%, 近期研究 (2002 和 2005) 发现为 46% 发生时间 : 出生后的头 14 天 治疗 : 吗啡或美沙酮口服液, 口服或饲管 美沙酮剂量与 NAS 的关系 : 孕妇美沙酮剂量与 NAS 之间没有明确的关系 (80-120mg/d,NAS 无或极轻, 一般无需处理 ) 哺乳 : 含量可忽略不计, 故不能缓解 NAS 对子女的影响 : 不影响将来智商 (IQ) 得分
美沙酮维持剂量与 NAS 美沙酮剂量范围 :10mg 增量
MMT 与哺乳问题 美沙酮在母乳中的含量极低, 不足于影响婴儿, 故不是母乳喂养的禁忌症 不能缓解新生儿戒断症状 母乳喂养的妇女应该稳定服用美沙酮, 避免滥用 其它药物 ( 可通过乳汁影响婴儿 ) HIV HCV HBV TB 等不能母乳喂养
MMT 对子女的影响 通过动物和人类妊娠观察, 尚无令人信服的证据证明宫内暴露于美沙酮的胎儿先天畸形比例增高 发育在正常范围, 同等条件 ( 社会学 生物学和健康条件 ) 下认知功能无差异 身体与精神发育如正常儿童 ( 环境 家庭等因素影响极大, 孕妇抽烟可增加新生儿猝死 多动症和学习障碍的风险 ) 新生儿戒断症状不影响将来智商 (IQ( IQ) ) 得分
美沙酮维持孕妇应该关注的问题 不是胎儿畸形 美沙酮剂量和戒断症状问题, 而是 : 是否规律服用美沙酮 是否合并使用海洛因或其它阿片类物质 是否使用其它药物 是否稳定的生活环境和合理的营养 是否有规范的围产期保健服务 是否具备养育子女的环境的和条件 ( 经济等 )
男性 MMT 病人性功能调查 ( 大树营门诊 ) 项目 频度 / 时间 吸毒前 (n = 50) 吸毒时 (n = 42) 维持后 (n = 44) X ± s X ± s X ± s 性交次数 ( 次 / 月 ) 7.15±6.03 2.70±3.44 4.86±4.10 持续时间 ( 分钟 ) 17.66±11.93 26.02±21.16 14.73±11.32 项目 频度 吸毒前吸毒时维持后 %( 人数 ) %( 人数 ) %( 人数 ) 主动 80.0%(40/50) 38.1%(16/42) 70.5%(31/44) 性要求 偶尔主动 20.0%(10/50) 47.6%(20/42) 27.3%(12/44) 被动 0 14.3%(6/42) 2.3%(1/44) 经常有 82.0%(41/50) 33.3%(14/46) 61.4%(27/44) 性高潮 偶尔有 18.0%(9/50) 47.6%(20/46) 31.8%(14/44) 没有 0 19.1%(8/46) 6.8%(3/44) 性生活 无 5.7%(3/53) 20.8%(11/53) 17.0%(9/53) 注 : 病人平均吸毒时间 13.02 ± 4.16 年
美沙酮对月经的影响 ( 大树营 ) 海洛因成瘾对月经的影响 (n=59) 美沙酮维持治疗病人月经状况 (n=59) 4, 6.8% 25, 42.4% 34, 57.6% 月经正常月经停止 55, 93.2% 月经正常月经停止 恢复正常, 30, 50.8% 病人美沙酮维持治疗前后月经状况 (n=59) 一直停经, 4, 7% 一直正常, 25, 42.4% 一直正常 恢复正常一直停经 月经恢复时间一半在美沙酮维持后的 2-3 个月 极少数病人服用美沙酮后停经, 可等待 6 个月, 注意营养, 必要时妇科就诊 没有月经也可能受孕, 注意采取避孕措施
十 保留率问题 三大研究的一年保留率 项目变量 1. 提高 高质量的社会服务 2. 项目的批准 3. 用量的公开 病人变量 1. 大麻的使用 2. 年龄
结 束