和谐健康 [2010] 医疗保险 016 号请扫描以查询验证条款和谐附加学生幼儿意外医疗保险条款 阅读指引 本阅读指引有助于您理解条款... 您拥有的重要权益 受益人可以享有保险金请求权...3.3 您有退保的权利...5.1 您应当特别注意的事项请您注意责任免除条款...2.3 您有及时向我们通知保险事故的义务...3.2 退保会给您造成一定的损失, 请您慎重决策...5.1 请如实告知有关信息, 否则将导致您权益的损害...6.1 我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意...7 条款目录 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款... 1 您与我们的合同 1.1 合同构成 1.2 投保对象 1.3 合同成立与生效 1.4 保险期间 2 我们提供的保障 2.1 保险金额 2.2 保险责任 2.3 责任免除 3 如何申请保险金 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 3.5 诉讼时效 4 如何交纳保险费 4.1 保险费的交纳 4.2 地域性差异 5 如何解除保险合同 5.1 合同解除 6 其它需要关注的事项 6.1 明确说明与如实告知 6.2 合同解除权的限制 6.3 合同内容变更 6.4 联络方式变更 6.5 争议处理 6.6 适用主险合同条款 6.7 其他事项 7 释义 7.1 意外伤害 7.2 医院 7.3 现金价值 7.4 急救 - 1 -
在本条款中, 您 指投保人, 我们 本公司 均指和谐健康保险股份有限公司 您与我们的合同 1.1 合同构成 本保险条款 保险单或其它保险凭证 投保书 与保险合同有关的投保文件 合法有效的声明 批注 附贴批单 其它书面协议都是您与我们之间订立的保险合同的构成部分 和谐附加学生幼儿意外医疗保险合同 以下简称为 本附加险合同 1.2 投保对象凡身体健康, 能正常参加学习的幼儿园儿童与各类大 中 小学及中等专业学校全 日制在册学生, 均可作为被保险人, 由其本人 父母或法定监护人作为投保人参加 本保险 1.3 合同成立与生 效 您向我们提出申请, 我们同意承保且主险合同成立的同时, 本附加险合同成立 您交付保险费并且主险合同生效的同时, 本附加险合同开始生效 1.4 保险期间本附加险合同的保险期间与主险的保险期间一致 我们提供的保障 2.1 保险金额本附加险合同的保险金额由您在投保时与我们约定并在保险单上载明 2.2 保险责任在本附加险合同有效期内, 我们按以下方式承担各项保险责任 : 意外门急诊医 疗保险金 被保险人因遭受意外伤害 ( 见 7.1) 事故在医院 ( 见 7.2) 进行门急诊治疗的, 本公司就该次事故发生之日起 180 日内实际支出的 符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用, 扣除约定免赔额后, 按约定的给付比例给付意外门急诊医疗保险金 本附加险合同有效期内, 意外门急诊医疗保险金的累计给付以保险金额为限 本公司在本附加险合同保险责任范围内给付意外门急诊医疗保险金, 但若被保险人已从其它途径 ( 包括社会医疗保险机构 工作单位 任何互助或者共保组织 本公司在内的任何商业保险机构等 ) 取得补偿, 本公司给付的保险金额以被保险人实际发生的 符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用扣除其所获补偿后的余额为限 2.3 责任免除 因下列情形之一, 导致被保险人发生本附加险合同约定的保险事故的, 我们不承担给付保险金的责任 : (1) 主险责任免除所列情况 ; (2) 被保险人在非本附加险合同规定等级的医院, 以及疗养院 护理院 康复中心 戒酒或戒毒中心 精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房发生的治疗费用 ; - 2 -
如何申请保险金 3.1 受益人意外门急诊医疗保险金的受益人为被保险人本人 3.2 保险事故通知 您或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司 如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 3.3 保险金申请在申请保险金时, 请按照下列方式办理 : 意外门急诊医 疗保险金申请 由该项保险金受益人或其委托代理人作为申请人填写理赔申请书, 并须提供下列证明和资料 : (1) 受益人户籍证明或身份证明 ; (2) 医院 公安部门或交通部门等出具的意外事故证明 ; (3) 有相关门急诊诊疗记录的病历 ; (4) 医院出具的门急诊医疗费用原始凭证 ; (5) 受益人所能提供的与确认保险事故的性质 原因及诊疗情况等有关的其它证明和资料 ; (6) 如办理人为委托代理人, 需提供授权委托书 代理人身份证明 上述保险金申请的证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 3.4 保险金给付 (1) 我们在收到保险金理赔申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 (2) 我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 前述 损失 是指逾期支付保险金的利息损失, 该利息根据中国人民银行公布的同时期人民币活期存款基准利率计算 (3) 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出 理赔决定通知书, 并说明理由 (4) 本公司在收到保险金理赔申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.5 诉讼时效受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险 事故发生之日起计算 如何交纳保险费 - 3 -
4.1 保险费的交纳您应当在本附加险合同的约定交费日期, 按照投保时的费率水平交纳保险费 4.2 地域性差异本险种的费率将根据不同销售地域的事故发生率和医疗消费水平作适当调整 如何解除保险合同 5.1 合同解除在保险期间内您不得申请单独解除本附加险合同 当本公司收到解除主险合同申请 书时, 本附加险合同也相应终止, 若未领取过保险金, 我们向您退还本附加险合同 的现金价值 ( 见 7.3) 其它需要关注的事项 6.1 明确说明与如 实告知 订立本附加险合同时, 本公司应向您说明本附加险合同的内容 对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 本公司就您和被保险人的有关情况提出询问, 您应当如实告知 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本附加险合同 如果您故意不履行如实告知义务, 对于本附加险合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 如果您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本附加险合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 6.2 合同解除权的 限制 前款规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 6.3 合同内容变更在本附加险合同有效期内, 经您与我们协商一致, 可以变更本附加险合同的有关内 容 变更本附加险合同的, 应当由我们在保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴 批单, 或者由您与我们订立书面的变更协议 6.4 联络方式变更为了保障您的合法权益, 您的联系电话 电子邮箱或通讯地址变更时, 请及时通知 我们 若您未通知我们, 我们按本附加险合同载明的最后联络方式发送的有关通知, 均视为已送达给您 6.5 争议处理因履行本附加险合同发生的争议, 当事人协商解决不成, 依法向保单签发机构所在 地的人民法院起诉 - 4 -
6.6 适用主险合同 条款 本附加险合同的主险合同为 和谐学生幼儿意外伤害保险 合同 本附加险合同未约定的事项, 以主险合同为准 主险合同与本附加险合同有抵触的, 以本附加险合同为准 主险合同效力终止, 本附加险合同效力终止 ; 主险合同无效, 本附加险合同无效 6.7 其他事项 (1) 意外伤害急救 ( 见 7.4) 不受本合同约定的医院级别的限制, 但 3 日内须转入符合本合同约定的医院治疗, 否则, 本公司对被保险人在不符合本合同约定的医院的治疗将不承担保险责任 (2) 被保险人因医疗条件限制, 确需转院治疗, 应向我们提出书面申请, 并提供转出医院主治医师以上级别人员签署的会诊报告及转院证明, 我们将在收到申请 3 日内给予答复 对于在我们同意的其它医院进行治疗的, 我们承担保险金给付责任 释义 7.1 意外伤害指因外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件致使身体受到的伤害 7.2 医院 指拥有合法经营执照的, 有合格医生和护士提供二十四小时医疗护理服务的, 具有系统性诊疗程序 手术设备和住院诊疗设施的符合中华人民共和国卫生部规格标准的二级或二级以上医院 医院不包括康复医院或康复病房 精神病院 疗养院 护理院 戒酒或戒毒中心 精神心理治疗中心 无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房 若本附加险合同中附有关于医院范围的特别约定, 则具体医院范围以此特别约定为准 7.3 现金价值 指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由本公司退还的那部分金额 现金价值 = 保险费 0.5 (1- 保单经过日数 / 保险期间日数 ) ( 经过日数不足 1 日的按 1 日计算 ) 7.4 急救本条款所称的急救, 就是指在发生意外事故后, 因出现头部创伤 休克 骨折 大 量失血 触电 中毒 窒息 昏迷等紧急情况, 按就近抢救治疗的原则, 需要在本 合同约定的医院外的医疗机构进行的初步救治及护理 - 5 -