368 中华消化外科杂志 2016 年 4 月第 15 卷第 4 期 ChinJDigSurg,April2016,Vol.15,No.4 肝内外胆管结石多次手术原因及预后分析 论著 童里耿小平谢坤赵红川刘付宝 摘要 目的探讨肝内外胆管结石多次手术原因及再次手术治疗方式和预后 方法采用回顾性队列研究方法 收集 2006 年 1 月至 2015 年 1 月安徽医科大学第二附属医院收治的 85 例多次胆道结石手术史患者的临床资料 再次手术根据肝内外胆管结石分布及肝脏储备情况选择个性化手术方式, 其手术方式包括胆管切开取石外引流术 胆管空肠 Roux en Y 吻合术 肝叶或肝段切除术 治疗遵循 取尽结石 祛除病灶 矫正狭窄, 通畅引流 原则 术中抽取胆汁予以细菌培养, 术后常规行抗炎 止血 保肝 抑酸 营养支持等对症处理 观察指标 :(1) 患者再次手术的原因 (2) 再次手术的术中情况 : 手术方式 手术时间 术中出血量 术中输血情况 术中肝门阻断情况 结石清除情况 (3) 再次手术的术后情况 : 术后并发症及治疗情况 胆汁细菌培养结果 病理学检查结果 术后住院时间 (4) 随访结果 采用门诊及电话方式随访, 监测患者术后生活状态 腹部超声检查结果 术后 6 周开始定期随访, 若无结石残留则 3 个月或半年随访 1 次 ; 若有结石残留则 1 个月随访 1 次, 随访时间截至 2015 年 12 月 正态分布的计量资料以 x±s 珋表示, 偏态分布的计量资料以 M( 范围 ) 表示 结果 (1) 再次手术的原因 :85 例患者均为结石残留或复发, 其中合并原胆肠吻合口狭窄 7 例, 合并继发胆道恶性肿瘤 5 例, 合并胃肠道间质瘤侵犯肝内胆管 2 例 (2) 再次手术的术中情况 :85 例再次手术患者中, 行部分肝叶切除 + 胆总管切开取石 + 胆道镜探查 +T 管外引流术 25 例, 部分肝叶切除 + 胆总管切开取石 + 胆道镜探查 + 胆管空肠 Roux en Y 吻合术 21 例, 胆总管切开取石 + 胆道镜探查 +T 管外引流术 13 例, 胆总管切开取石 + 胆道镜探查 + 胆管空肠 Roux en Y 吻合术 8 例, 部分肝叶切除 + 原胆肠吻合口拆除 + 胆道镜探查 +T 管外引流术 5 例, 原胆肠 Y 襻切除 + 胆道镜取石 + 胆管空肠 Roux en Y 吻合术 4 例, 肝内胆管切开取石 + 胆道镜探查 +T 管外引流术 3 例, 部分肝叶切除 + 残余胆囊切除 + 胆总管切开取石 + 胆道镜探查 + 胆管空肠 Roux en Y 吻合术 3 例, 部分肝叶切除 + 残余胆囊切除 + 胆总管切开取石 + 胆道镜探查 +T 管外引流术 2 例, 残余胆囊切除 + 原胆肠吻合口拆除 + 胆道镜探查 + 胆管空肠 Roux en Y 吻合术 1 例 85 例患者手术时间为 (259±66)min, 术中出血量为 (180±142)mL,7 例患者术中行输血治疗,17 例患者术中阻断第一肝门 85 例患者术中均用胆道镜进行探查 患者即时结石清除率为 62.4%(53/85), 最终结石清除率为 87.0%(67/77) (3) 再次手术的术后情况 :85 例患者中,45 例发生术后并发症 16 例切口感染患者经过伤口引流换药 抗感染及支持治疗后好转, 无其他特殊处理 10 例胸腔积液患者经有效的抗感染及加强营养支持等治疗后均顺利出院 8 例胆瘘患者经腹腔引流管引流后顺利出院 6 例切口感染合并胸腔积液患者经伤口引流换药 抗感染及营养支持治疗后均好转出院 5 例胆道出血患者, 自行痊愈 1 例 再次手术止血 1 例 经过保守治疗好转 3 例 68 例患者胆汁细菌培养阳性, 细菌主要为大肠埃希杆菌 阴沟肠杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯杆菌 患者病理学检查结果为肝胆管结石病 78 例 胆管细胞腺癌合并结石复发 5 例 胆管结石伴发间质瘤 2 例 患者术后住院时间为 (21±8)d (4) 随访结果 :77 例患者获得术后随访, 总体随访率为 90.6%(77/85), 中位随访时间为 32 个月 (6~108 个月 ) 随访期间,50 例患者术后生活状态达到优良标准,27 例患者术后生活状态差 ( 其中结石残留 11 例 结石复发 9 例 胆管癌变 7 例 ) 7 例患者因继发肿瘤未行手术治疗死亡 结论术后结石残留与复发是再次手术的主要原因 再次手术前明确结石分布的范围 肝叶是否萎缩 有无癌变以及肝功能状况, 采取个性化手术方式, 有助于提高结石取尽率, 降低结石残留和复发率, 避免再次手术 关键词 胆石症 ; 多次手术 ; 原因 ; 预后基金项目 : 安徽省科技厅科技计划资助项目 (12070403071) DOI:10.3760/cma.j.isn.1673 9752.2016.04.012 作者单位 :230601 合肥, 安徽医科大学第二附属医院普通外科 ( 童里 耿小平 );230022 合肥, 安徽医科大学第一附属医院器官移植中心 ( 谢坤 赵红川 刘付宝 ) 通信作者 : 耿小平,Email:xp_geng@163.net
中华消化外科杂志 2016 年 4 月第 15 卷第 4 期 ChinJDigSurg,April2016,Vol.15,No.4 369 Reasonsandprognosisofmultiple operationsforintra andextrahepaticcholangiolithiasis TongLi, GengXiaoping,XieKun,ZhaoHongchuan,LiuFubao. DepartmentofGeneralSurgery,theSecondAfiliated HospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China Corespondingauthor:GengXiaoping,Email:xp_geng@163.net Abstract Objective Todiscusthereasons,surgicalproceduresandprognosisofmultiple operations forintra andextrahepaticcholangiolithiasis.methods Theretrospectivecohortstudywasadopted.Theclinical dataof85patientswithintra andextrahepaticcholangiolithiasiswhounderwentmultiple operationsatthesecond AfiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversityfromJanuary2006toJanuary2015werecolected.Individualized operationsweredeterminedaccordingtothedistributionofstonesandliverfunctionalreserve,includingstones removalbyincisingbileductandexternalbiliarydrainage,roux en Yhepaticojejunostomyandhepatolobectomy orsegmentalhepatectomy.thetreatmentfolowedtheprinciplesascompleteremovalofstones,completeresection oflesions,corectionofstenosisandadequatedrainage.bilewasextractedduringoperationforbaciliculture. Patientsreceived the postoperative symptomatic treatments, including anti inflammation, hemostasis, liver protection,acidinhibitionandnutritionalsupport.theobservationindicatorsincludedreoperationreasons, operationmethod,operationtime,volumeofintraoperativebloodlosandtransfusion,hepaticinflowocclusion, stoneclearancerate,postoperativecomplicationsandtreatments,bacilicultureofbile,resultsofpathological examinationanddurationofhospitalstay,resultsoffolow up.thefolow upusingoutpatientexaminationand telephoneinterviewwasperformedtodetectpostoperativelivingconditionsandresultsofabdominalultrasoundonce every3or6monthsinpatientswithoutstoneresidueandonceevery1monthinpatientswithstoneresiduefrom postoperativeweek6todecember2015.measurementdatawithnormaldistributionandwithskeweddistribution wererepresentedas 珋 x±sandm (range),respectively.results (1)Reasonsofreoperation:85patientshad stoneresidueorrecurence,including7combinedwithstenosisofbilioentericanastomosis,5withsecondary malignantbiliary tumorsand 2 with gastrointestinalstromaltumorinvading intrahepatic bile duct. (2) Intraoperativestatusofreoperation:of85patients,25receivedpartialhepatectomy+stonesremovalbyincising commonbileduct+choledochoscopyexploration+t tubedrainage,21receivedpartialhepatectomy+stonesremoval byincisingcommonbileduct+choledochoscopyexploration+roux en Yhepaticojejunostomy,13receivedstones removalbyincisingcommonbileduct+choledochoscopyexploration+t tubedrainage,8receivedstonesremoval byincisingcommonbileduct+choledochoscopyexploration+roux en Yhepaticojejunostomy,5receivedpartial hepatectomy+removalofformerbilioentericanastomosis+choledochoscopyexploration+t tubedrainage, 4receivedformerintestinalY loopresection+stonesremovalbycholedochoscopy+roux en Y hepaticoje junostomy,3receivedstonesremovalbyincisingintrahepaticbileduct+choledochoscopyexploration+t tube drainage,3receivedpartialhepatectomy+residualgalbladderresection+stonesremovalbyincisingcommonbile duct+choledochoscopyexploration+roux en Y hepaticojejunostomy,2receivedpartialhepatectomy+residual galbladderresection+stonesremovalbyincisingcommonbileduct+choledochoscopyexploration+t tube drainageand1receivedresidualgalbladderresection+removalofformerbilioentericanastomosis+choledo choscopyexploration+roux en Yhepaticojejunostomy.Operationtimeandvolumeofintraoperativebloodlosof the85 patientswere(259±66)minutesand (180±142)mL, respectively. Seven patientsunderwent intraoperativebloodtransfusionand17underwentfirsthepatichilum occlusion.allthe85patientsreceived intraoperativecholedochoscopyexploration.theimmediateandfinalstoneclearancerateswere62.4%(53/85) and87.0%(67/77).(3)postoperativestatusofreoperations:of85patients,45hadpostoperativecomplications. Sixteenpatientswithincisioninfectionwereimproved bywound drainageand dresing,anti infection and supportingtreatmentswithoutothertreatments.tenpatientswithpleuralefusionwereoutofhospitalafterefective anti infectionandnutritionalsupporttreatments.eightpatientswithbiliaryfistulaweredischargedfrom hospital afterabdominaldrainage.sixpatientswithincisioninfectioncombinedwithpleuralefusionweredischargedfrom hospitalafterwounddrainageanddresing,anti infectionandnutritionalsupporttreatments.among5patients withbileductbleeding,1wasself healing,1underwentreoperationand3wereimprovedbyconservative treatment.thebacilicultureofbilein68patientswaspositive,andbacteriamainlyconsistedofescherichiacoli, Enterobactercloacae,PseudomonasaeruginosaandKlebsielapneumoniae.Of85patients,78,5and2patients wererespectivelyconfirmedwithhepatolithiasis,bileductceladenocarcinomacombinedwithstonerecurenceand choledocholithiasiscombinedwithinterstitialomabypathologicalexamination.durationofhospitalstaywas(21± 8)days.(4)Resultsoffolow up:77patientswerefolowedupforamediantimeof32months(range,6-108months)withanoveralfolow uprateof90.6%(77/85).duringfolow up,50patientshadgoodsurvival, 27hadpoorsurvivalincluding11withstoneresidue,9withstonerecurenceand7withbileductcanceration,and 7diedofnooperationofsecondarytumors.Conclusions Stoneresidueandrecurencearethemainreasonsfor reoperation.theindividualizedsurgicalmethodsaredeterminedaccordingtopreoperativestonedistribution,with orwithoutatrophyofliverlobe,withorwithoutcancerationandconditionofliverfunction,whichcanincreasethe stoneclerancerate,reducethestoneresidueandrecurenceratesandavoidreoperation.
370 中华消化外科杂志 2016 年 4 月第 15 卷第 4 期 ChinJDigSurg,April2016,Vol.15,No.4 Keywords Cholelithiasis; Multiple operations; Reason; Prognosis Fundprogram:ScienceandTechnologyDevelopmentProgramofAnhuiProvincialDepartmentofSienceand Technology(12070403071) 胆道结石具有病情复杂 术中处理困难 术后并发症多 再次手术比例高的特点, 治疗遵循取尽结石 纠正狭窄 清除病灶 通畅引流的原则 [1] 本研究回顾性分析 2006 年 1 月至 2015 年 1 月安徽医科大学第二附属医院普通外科收治的 85 例多次胆道结石手术史患者的临床资料, 分析肝内外胆管结石多次手术原因, 总结再次手术治疗方式, 探讨患者预后, 为临床治疗提供一定帮助, 避免不合理的手术治疗, 降低再次手术的可能性, 减轻患者的痛苦和医疗费用 1 资料与方法 1.1 一般资料采用回顾性队列研究方法 收集 85 例多次胆道结石手术史患者的临床资料 其中男 29 例, 女 56 例 ; 年龄 25~73 岁, 平均年龄 53 岁 距离首次手术时间为 1~32 年 既往有 1 次胆道手术史患者 50 例, 2 次者 35 例 首次手术原因 :42 例胆囊结石,33 例胆总管结石,6 例肝内外胆管结石,4 例先天性胆管囊肿 ( 术后均继发结石 ) 首次手术方式 : 胆囊切除术 ( 含 LC)42 例, 胆囊切除 + 胆总管切开取石 +T 管外引流术 28 例, 先天性胆总管囊肿切除 + 胆肠吻合术 4 例, 部分肝叶切除 + 胆囊切除术 4 例, 胆囊切除 + 胆总管切开取石 + 胆总管空肠侧侧吻合术 3 例, 胆囊切除 + 胆总管切开取石 + 胆管空肠 Roux en Y 吻合术 2 例, 部分肝叶切除 + 胆囊切除 +T 管外引流术 1 例, 部分肝叶切除 + 胆囊切除 + 胆管空肠 Roux en Y 吻合术 1 例 85 例患者再次手术前症状及体征 : 腹上区疼痛 78 例次, 黄疸 39 例次, 发热 53 例次, 恶心呕吐 15 例次, 右季肋区压痛 35 例次 腹部 B 超 CT MRI MRCP 等影像学检查均提示胆道结石, 其中结石分布于左半肝 22 例, 右半肝 14 例, 左右半肝 18 例, 肝尾状叶 4 例, 胆总管 2 例, 左半肝合并胆总管 9 例, 右半肝合并胆总管 7 例, 左右半肝合并胆总管 7 例, 右半肝合并原胆肠吻合口 2 例 术前肝功能 Child 分级 :A 级 59 例, B 级 25 例,C 级 1 例 术前合并症 : 脾肿大 32 例, 肝硬化 10 例, 肺炎及胸腔积液 8 例, 肝囊肿 7 例, 腹腔积液 4 例, 高血压病 3 例 本研究通过安徽医科大学第二附属医院伦理委员会审批 患者及家属均 签署手术知情同意书 1.2 纳入标准和排除标准纳入标准 :(1) 肝内外胆管结石既往有 1 次胆道手术史 (2) 影像学检查证实肝内外胆管存在结石残留或复发 (3) 肝功能为 ChildA 级或经保守治疗后为 ChildA 级 (4) 心肺功能良好 (5) 术后病理学检查证实为胆石症 排除标准 :(1) 首次胆道结石手术 (2) 未行手术治疗 (3) 不能耐受手术的患者 (4) 术后病理学检查未发现结石 1.3 再次手术治疗方式术前肝功能未达 ChildA 级予以 Alb 等保肝治疗后再行手术治疗 根据肝内外胆管结石分布及肝脏储备情况选择个性化手术方式, 其手术方式包括胆管切开取石外引流术 胆管空肠 Roux en Y 吻合术 肝叶或肝段切除术 治疗遵循 取尽结石 祛除病灶 矫正狭窄 通畅引流 原则 术中使用取石钳或胆道镜等器械取石 百克钳联合电刀切除肝脏 ; 术中抽取胆汁予以细菌培养 术后常规行抗炎 止血 保肝 抑酸 营养支持等对症处理 1.4 评价标准与观察指标 1.4.1 评价标准 :(1) 结石清除判断标准 结石清除 :1 即时结石清除率 : 术后影像学检查评估无结石残留患者例数 / 手术患者例数 100% 2 最终结石清除率 : 若术后存在残留结石, 术后 6 周行胆道镜取石, 可多次取石至结石取尽患者例数 / 手术患者例数 100% 结石残留: 术中或住院期间影像学检查 ( 胆道镜 CT 检查 ) 证实肝内胆管结石术后残留且术后随访结石存在, 无法通过非手术方式清除 结石复发 : 结石经再次手术治疗后证实结石已经完全清除, 术后 3 个月后通过影像学检查再次发现肝内胆管结石 [2] (2) 根据文献 [3] 胆道手术后生活状态评价标准, 将患者术后生活状态分为 3 级 优 : 术后 6 周后患者无临床症状, 能恢复正常工作 ; 良 : 偶有腹痛不适, 但能继续正常生活及工作 ; 差 : 术后胆管炎经常发作或有肝内胆管结石残留 复发或癌变 1.4.2 观察指标 :(1) 患者再次手术的原因 (2) 再次手术的术中情况 : 手术方式 手术时间 术中出血量 术中输血情况 术中肝门阻断情况 结石清除情况 (3) 再次手术的术后情况 : 术后并发症及治
中华消化外科杂志 2016 年 4 月第 15 卷第 4 期 ChinJDigSurg,April2016,Vol.15,No.4 371 疗情况 胆汁培养结果 病理学检查结果 术后住院时间 (4) 随访结果 1.5 随访采用门诊及电话方式随访, 监测患者术后生活状态 腹部超声检查结果 术后 6 周开始定期随访, 若无结石残留则 3 个月或半年随访 1 次 ; 若有结石残留则 1 个月随访 1 次, 随访时间截至 2015 年 12 月 1.6 统计学分析应用 SPSS17.0 统计软件进行分析 正态分布的计量资料以 x±s 珋表示, 偏态分布的计量资料以 M ( 范围 ) 表示 2 结果 2.1 再次手术的原因 85 例患者均为结石残留或复发, 其中合并原胆肠吻合口狭窄 7 例, 合并继发胆道恶性肿瘤 5 例, 合并胃肠道间质瘤侵犯肝内胆管 2 例 2.2 再次手术的术中情况 85 例再次手术患者 : 部分肝叶切除 + 胆总管切开取石 + 胆道镜探查 +T 管外引流术 25 例, 部分肝叶切除 + 胆总管切开取石 + 胆道镜探查 + 胆管空肠 Roux en Y 吻合术 21 例, 胆总管切开取石 + 胆道镜探查 +T 管外引流术 13 例, 胆总管切开取石 + 胆道镜探查 + 胆管空肠 Roux en Y 吻合术 8 例, 部分肝叶切除 + 原胆肠吻合口拆除 + 胆道镜探查 +T 管外引流术 5 例, 原胆肠 Y 襻切除 + 胆道镜取石 + 胆管空肠 Roux en Y 吻合术 4 例, 肝内胆管切开取石 + 胆道镜探查 +T 管外引流术 3 例, 部分肝叶切除 + 残余胆囊切除 + 胆总管切开取石 + 胆道镜探查 + 胆管空肠 Roux en Y 吻合术 3 例, 部分肝叶切除 + 残余胆囊切除 + 胆总管切开取石 + 胆道镜探查 +T 管外引流术 2 例, 残余胆囊切除 + 原胆肠吻合口拆除 + 胆道镜探查 + 胆管空肠 Roux en Y 吻合术 1 例 患者手术时间为 (259±66)min, 术中出血量为 (180± 142)mL,7 例患者术中行输血治疗,17 例患者术中阻断第一肝门 85 例患者术中均用胆道镜进行探查 患者即时结石清除率为 62.4%(53/85), 最终结石清除率为 87.0%(67/77) 2.3 再次手术的术后情况 85 例患者中,45 例发生术后并发症 16 例切口感染患者经过伤口引流换药 抗感染及支持治疗后好转, 无其他特殊处理 10 例胸腔积液患者经有效的抗感染及加强营养支持等治疗后均顺利出院 8 例胆瘘患者经腹腔引流管引流后顺利出院 6 例 切口感染合并胸腔积液患者经伤口引流换药 抗感染及营养支持治疗后均好转出院 5 例胆道出血患者, 自行治愈 1 例 再次手术止血 1 例 经过保守治疗好转 3 例 68 例患者胆汁细菌培养阳性, 细菌主要为大肠埃希杆菌 阴沟肠杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯杆菌 患者病理学检查结果为肝胆管结石病 78 例 胆管细胞腺癌合并结石复发 5 例 胆管结石伴发间质瘤 2 例 患者术后住院时间为 (21±8)d 2.4 随访结果 77 例患者获得术后随访, 总体随访率为 90.6% (77/85), 随访中位时间为 32 个月 (6~108 个月 ) 随访期间,50 例患者术后生活状态达到优良标准, 27 例患者术后生活状态差 ( 其中结石残留 11 例 结石复发 9 例 胆管癌变 7 例 ) 随访期间 7 例患者因继发肿瘤未行手术治疗死亡,4 例无法耐受手术, 3 例因其他社会因素而未行手术治疗 3 讨论肝内外胆管结石是我国常见胆道疾病之一, 因其病情复杂 并发症多 复发率高的特点而困扰临床工作者, 反复发作的胆管炎症状严重影响患者的生命质量 [4-6] 虽然针对该病治疗手段较多, 但是肝内胆管结石复发率仍然较高为 4.2%~40.0%, 再次手术率高达 37.1%~74.4% [7] 胆道再次手术复杂, 术中操作难度大, 结石的分布, 肝功能与纤维化状况,Oddi 括约肌功能以及是否具备术中胆道镜检查条件等都会影响最终治疗效果 3.1 再次手术的原因 3.1.1 结石残留或复发 : 本研究中患者再次手术原因主要为结石残留或复发 原肝内胆管结石不彻底清除会直接导致结石残留或复发 前期手术方式的选择在某种程度上会影响结石的复发率或残留率 [8] 肝叶或肝段切除术治疗肝内胆管结石主要适用于肝叶局限性萎缩 因肝脏内出现不可逆性病理学损伤或结石充满局部肝内胆管时, 仅靠取石难以达到根治效果, 此时联合肝切除是最好的治疗手段 [9] 前期手术中高位胆管结石狭窄引起的梗阻未彻底解除, 盲目行胆肠吻合术会造成结石的再次形成, 加重感染 这与本研究中再次手术的原因相符 3.1.2 吻合口再狭窄 : 首次手术吻合胆管选取不当 术后反复炎症刺激形成的瘢痕组织 胆管外壁的弹性纤维术后痉挛等因素均会造成吻合口及胆管狭窄, 造成胆汁与残渣淤积, 进一步加重胆道感染和结石形成 一旦发现吻合口再狭窄应积极纠正狭窄,
372 中华消化外科杂志 2016 年 4 月第 15 卷第 4 期 ChinJDigSurg,April2016,Vol.15,No.4 因前期有胆肠吻合手术史, 腹腔特别是肝下胆管粘连致密, 术中需仔细分离粘连, 勿损伤肠管等重要脏器, 应完整分离原胆肠吻合口, 瘢痕狭窄胆管应尽量切除至正常胆管后再重新行胆肠吻合, 确保吻合口血供良好 [10] 避免使用电刀离断胆管, 以免造成热损伤, 增加后期吻合口狭窄的风险 同时保证吻合的空肠血运正常, 避免损伤肠系膜血管弓 3.1.3 胆道继发肿瘤 : 随着病程延长, 肝内胆管结石 [11] 合并胆管癌发病率逐年增加 Kim 等报道 608 例肝内胆管结石患者术后随访 2~14 年,2.8%~6.4% 患者会出现癌变 患者有较长原发性肝内胆管结石病史, 胆管炎反复发作, 尤其是有重症胆管炎病史 ; 影像学检查提示肝内占位性病变 ;CA19 9 升高者要高度怀疑合并胆管癌可能 [12] 对于此类患者首选根治性手术切除, 规则性或扩大肝叶切除术, 同时处理肝内胆管结石 原发性肝内胆管结石合并胆管癌患者预后较差, 目前总体 5 年生存率仅为 3.0%~ 18.4%, 晚期常死于肝衰竭 恶病质 胆道感染而引起的败血症 多器官衰竭 [13] 3.1.4 对 Oddi 括约肌功能认识不足 : 本研究中 10 例患者首次手术曾行胆肠内引流术, 再次手术时将其中 5 例患者原胆肠吻合口拆除后改为外引流, 术后随访结石未复发, 效果满意 胆肠内引流不易使残余结石掉入胆总管顺利排出 因此, 对于肝内外胆管结石患者首次手术时应慎重选择胆肠内引流术 [14] Shah 等报道 Oddi 括约肌松弛造成严重的胆肠反流, 是肝内胆管结石复发再次手术的重要原因 因此, 判断 Oddi 括约肌功能十分重要,Oddi 括约肌功能判断可遵循以下标准 :Oddi 括约肌形状呈圆点状或放射状, 胆道镜触之可张开和闭合且无法通过者功能为正常 ; 胆道镜下见括约肌无开合 十二指肠黏膜清晰可见 有肠内容物反流 胆道镜通过括约肌顺畅进入十二指肠无阻力者界定为 Oddi 括约肌功能障碍或失功能 [15] 目前临床上存在的许多抗逆流手术方式均无法取代 Oddi 括约肌的功能 如 Oddi 括约肌失功能, 为减少胆肠反流预防术后结石复发, 笔者建议行胆肠 Roux en Y 吻合术 术中做到以下吻合要求 : 横断肝总管关闭远端胆管, 行肝总管空肠端侧吻合, 采用 4 0 或 5 0Prolene 线连续缝合, 抽紧缝线松紧适度打结, 胆肠距肠肠吻合口肠管即桥襻 >50cm [16] 3.2 再次手术的治疗方法及预后 3.2.1 准确的术前评估与手术规划 : 术前准确判断肝内结石分布的部位 数量 大小, 是否合并胆管的狭 窄 扩张等情况, 是确定治疗方案 选择正确手术方式 提高疗效的重要前提 [17] 术前 B 超 MRCP PTC ERCP 等作为常用辅助检查 [18] 术前准确评估肝脏储备功能对临床选择治疗方案以及降低术后肝衰竭的发生率具有重要的意义 再次手术规划的原则是切除肝内病变, 取尽结石, 良好引流 [19] 完整切除病变的肝叶或肝段, 即规则性的肝部分切除术是确保肝胆管结石愈合, 减少结石残留或复发的最有效方法 [20] 而对于高度怀疑有恶变的胆管, 确保恶变组织彻底切除 本研究中每位患者术前均行 2 种以上影像学方法检查, 从而评估肝内结石分布及胆管狭窄情况 ; 术前准确评估了患者的肝脏储备功能 ; 依据患者的具体疾病制订了个体化的治疗方案 3.2.2 术中胆道镜检查与取石 : 本研究中患者均行术中胆道镜检查和取石, 部分患者置 T 管后发现残留结石经多次胆道镜取石, 最终提高了结石清除率 肝内胆管结石是否取尽应以术中胆道镜检查 术中 B 超或胆道造影检查进行判断, 其中胆道镜检查为首选方法 [21] 术中胆道镜检查可直接观察到肝胆管内部, 配合手术及取石网取石, 并能判断肝内胆管是否有狭窄以进行有效扩张, 兼具诊断和治疗功能 [22-24] 若术中结石残留无法取尽的情况下术后行胆道镜检查可弥补手术不足 本研究结果发现 : 胆道镜取石存在以下制约因素 : 胆管扩张并充满结石, 胆管狭窄成角, 结石嵌顿 巨大而坚硬难以破碎 3.2.3 残留结石的处理 : 术中判断存有残留结石的处理原则为 :(1)Oddi 括约肌功能良好, 肝外胆管光整者行外引流术, 术后胆道镜多次取石, 直至结石完全清除 (2)Oddi 括约肌功能良好, 已行胆肠侧端吻合者可拆去内引流改行外引流术, 并配合术后胆道镜取石, 可提高结石清除率 (3)Oddi 括约肌功能良好, 但肝外胆管连续性已无法修复和 Oddi 括约肌无功能者均行胆肠内引流术, 同时在吻合口上方胆管内放置 T 管, 已备术后取石 (4) 如已行高位胆肠吻合, 吻合口无狭窄, 同时需行左半肝切除术时, 也可在切除肝脏后经左肝管放置 T 管 本研究遵循以上原则处理残留结石,T 管外引流和胆肠内引流患者的结石残留率均有下降 3.2.4 肝脏切除范围与技术要点 : 肝脏切除范围应视肝纤维化和术中胆道镜检查而定 :(1) 已有明显外观界限的萎缩硬化者即为实际切线 (2) 无硬化但胆道镜检查见患侧肝内充满结石至末梢胆管者需切除该侧肝脏 (3) 已形成包块型占位 疑有恶变则应行肝段或肝叶切除术 [25] 肝脏切除过程应有效避免损
中华消化外科杂志 2016 年 4 月第 15 卷第 4 期 ChinJDigSurg,April2016,Vol.15,No.4 373 伤肝静脉 门静脉和胆管 :(1) 全面掌握血管及胆管的解剖位置, 尤其是其分支的解剖及变异 (2) 仔细阅读 B 超 CT MRI 等影像学检查资料, 明确病变与毗邻血管的关系 (3) 术野充分暴露, 游离肝脏, 术中动作轻柔, 解剖关系清楚, 层次分明 本研究患者再次手术时均遵循上述手术原则, 患者均顺利完成手术 3.2.5 手术并发症的预防 : 本研究中无因并发症死亡患者, 笔者总结其有效预防手术并发症措施 :(1) 预防术中胆管取石后出血 : 避免强力取石和刮匙损伤, 应在胆道镜下或直视取石 碎石 出血后以双氧水冲洗局部并以纱条填压 (2) 减少感染 : 本研究中 68 例患者胆汁细菌培养阳性, 手术被定义为感染性肝切除术 术中注意行局部保护隔离 ; 术毕反复冲洗, 良好引流, 减少术后肝断面继发感染的发生率 (3) 肝断面直径 >0.2cm 的胆管均以缝 结扎处理, 小胆管以钛夹夹闭, 同时术毕如有 T 管则经 T 管加压冲洗, 观察有无胆汁漏并及时用无损伤缝线缝合 综上所述, 胆道多次手术原因主要是结石残留和复发, 前期术中取石不尽 手术方式不当 Oddi 括约肌功能判断有误 吻合口及胆管再次狭窄等因素促使结石复发及残留 再次手术前需积极完善术前准备, 明确结石分布的范围 肝叶是否萎缩 有无癌变以及肝功能状况, 从而针对不同患者的情况, 采取合理的手术方式, 并结合术中胆道镜及 B 超检查, 做到精准肝切除术, 降低手术并发症发生率, 提高结石取尽率, 降低结石残留和复发率, 避免再次手术 参考文献 [1] 黄志强. 肝内胆管结石治疗演变和发展 [J]. 中国实用外科杂志, 2015,35(5):468 470.DOI:10.7504/cjps.isn.1005 2208.2015. 05.02. [2] LeeTY,ChenYL,ChangHC,etal.Outcomesofhepatectomyfor hepatolithiasis[j].worldjsurg,2007,31(3):479 482.DOI:10. 1007/s00268 006 0441 6. [3] 刘付宝, 王国斌, 罗毅钊, 等. 精准肝脏外科理念在肝胆管结石病治疗中的临床价值 [J]. 中华消化外科杂志,2014,13(6):447 451.DOI:10.3760/cma.j.isn.1673 9752.2014.06.009. [4] 张昊宇, 刘斌. 肝内胆管结石外科治疗的研究进展 [J]. 临床肝胆病杂志,2015,31(10):1726 1729.DOI:10.3760/cma.j.isn. 1001 5256.2015.10.046. [5] 周玮, 赖晓伟, 刘杰, 等. 内镜治疗后胆总管结石多次复发危险因素的初步分析 [J]. 中华消化杂志,2015,35(9):620 623.DOI: 10.3760/cma.j.isn.0254 1432.2015.09.012. [6] 王德树, 蔡双勇, 陈文浩, 等. 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石探讨 [J]. 局解手术学杂志,2015,24(4):445 446.DOI:10. 11659/jsx.08E014042. [7] LiFY,ChengNS,MaoH,etal.Significanceofcontrolingchronic proliferativecholangitisin thetreatmentofhepatolithiasis[j]. WorldJSurg,2009,33(10):2155 2160.DOI:10.1007/s00268 009 0154 8. [8] QiaoO,HuP,JinY.Hepaticlobectomyandsegmentalresectionof liverforhepatolithiasis[j].westindianmedj,2014,63(2):176 178.DOI:10.7727/wimj.2013.015. [9] ClementeG,DeRoseAM,MuriR,etal.LiverResectionforPri maryintrahepaticstones:focusonpostoperativeinfectiouscompli cations[j].worldjsurg,2016,40(2):433 439.DOI:10.1007/ s00268 015 3227 x. [10] 鲁旭, 吴立胜, 汪宏. 胆肠吻合术再次手术的原因及诊治方法 [J]. 肝胆外科杂志,2014,22(1):34 36. [11]KimYT,ByunJS,Kim J,etal.Factorspredictingconcurent cholangiocarcinomas asociated with hepatolithiasis [J]. Hepatogastroenterology,2003,50(49):8 12. [12] 徐云峰, 王凯, 刘亚奇, 等. 原发性肝内胆管结石合并胆管癌 [J]. 中华普通外科杂志,2012,27(2):145 147.DOI:10.3760/cma.j. isn.1007 631X.2012.02.017. [13]VilchezV,ShahMB,DailyMF,etal.Long termoutcomeofpa tientsundergoinglivertransplantationformixedhepatocelularcarci nomaandcholangiocarcinoma:ananalysisoftheunosdatabase [J].HPB(Oxford),2016,18(1):29 34.DOI:10.1016/j.hpb. 2015.10.001. [14]ShahOJ,RobbaniI,ShahP,etal.Left sidedhepaticresectionfor hepatolithiasis:alongitudinalstudyof110patients[j].hpb (Oxford),2012,14(11):764 771.DOI:10.1111/j.1477 2574. 2012.00534.x. [15] 陈志恒, 刘付宝, 王国斌, 等. 肝内胆管结石外科治疗中胆道引流方式的选择 [J]. 中国普外基础与临床杂志,2014,21(11):1401 1407.DOI:10.7507/1007 9424.20140334. [16] 刘付宝, 耿小平. 胆肠内引流术在肝内胆管结石中的应用 [J]. 肝胆外科杂志,2013,21(2):145 146.DOI:10.3969/j.isn.1006 4761.2013.02.023. [17]KasemMI,SorourMA,GhazalAH,etal.Managementofintrahe paticstones:theroleofsubcutaneoushepaticojejunalaccesloop.a prospectivecohortstudy[j].intjsurg,2014,12(9):886 892. DOI:10.1016/j.ijsu.2014.07.264. [18] 彭承宏, 王小明. 胆道再次手术的术前评估及手术方式选择 [J]. 中国实用外科杂志,2006,26(3):164 165.DOI:10.3321/j.isn: 1005 2208.2006.03.003. [19] 何小东, 刘乔飞. 肝胆管结石病的诊断与治疗 [J]. 中华消化外科杂志,2015,14(4):275 279.DOI:10.3760/cma.j.isn.1673 9752.2015.04.004. [20] 陈平, 董家鸿. 肝内胆管结石再次手术的肝切除术 [J]. 中国实用外科杂志,2006,26(3):171 173.DOI:10.3321/j.isn:1005 2208.2006.03.007. [21]SuzukiY,MoriT,YokoyamaM,etal.Hepatolithiasis:analysisof Japanesenationwidesurveysoveraperiodof40years[J].J HepatobiliaryPancreatSci,2014,21(9):617 622.DOI:10.1002/ jhbp.116. [22]PanW,XuE,FangH,etal.Surgicaltreatmentofcomplicated hepatolithiasisusingtheultrasound guidedfiberopticcholedocho scope[j].surgendosc,2011,25(2):497 502.DOI:10.1007/ s00464 010 1200 1. [23] 丁向民, 钱建军, 柏斗胜, 等. 腹腔镜胆道探查术胆管一期缝合的临床应用价值 [J]. 中国现代普通外科进展,2015,18(3):224 226,229.DOI:10.3969/j.isn.1009 9905.2015.03.016. [24] 赵本泉, 吴伟, 项建斌, 等. 肝切除术联合术中胆道镜治疗 17 例肝内胆管结石的疗效分析 [J]. 重庆医学,2015,44(19):2652 2653.DOI:10.3969/j.isn.1671 8348.2015.19.021. [25]LiSQ,HuaYP,ShenSL,etal.SegmentalBileDuct TargetedLiv erresectionforright SidedIntrahepaticStones[J].Medicine (Baltimore),2015,94(28):e1158.DOI:10.1097/MD.0000000 000001158. ( 收稿日期 :2016 02 18) ( 本文编辑 : 赵蕾 )