中华消化外科杂志 2013 年 5 月第 12 卷第 5 期 ChinJDigSurg,May2013,Vol.12,No 我国肝胆管结石病发病率高, 目前肝胆管结石病的治疗方法仍以手术治疗为主, 但术后结石残留率高达 30.4% [1] 胆管结石残留的主要原因: 肝胆管结石较大或结石嵌

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姹列香
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1 352 中华消化外科杂志 2013 年 5 月第 12 卷第 5 期 ChinJDigSurg,May2013,Vol.12,No.5 数字医学技术在经皮肝胆道镜碎石治疗肝胆管结石病中的应用王平陈小伍方驰华罗康宁范应方精准理念与微创技术摘要目的探讨医学图像三维可视化系统 (MI 3DVS) 在经皮肝胆道镜碎石 (PTCSL) 治疗肝胆管结石病中的临床应用价值方法回顾性分析 2007 年 1 月至 2012 年 9 月两家临床研究中心收治的 66 例肝胆管结石病患者 ( 南方医科大学附属顺德第一人民医院 55 例南方医科大学珠江医院 11 例 ) 的临床资料运用 MI 3DVS 对 CT 图像进行三维重建, 明确结石分布范围数量大小形状等特点, 以及与周围肝组织血管胆管的关系 ; 术前确定疾病分型, 制订 PTCSL 手术预案, 指导施行 PTCSL 手术, 根据术中及术后恢复情况综合评价三维重建可视化技术的应用价值患者术后采用电话门诊复查等方式进行随访结果采用 MI 3DVS 成功完成 66 例患者肝脏胆道系统结石血管三维重建 ; 清晰显示结石的大小数量形态空间位置, 胆管狭窄的位置程度长度以及周围血管的空间解剖关系 PTCSL 手术预案与实际手术的符合率为 95.5%(63/66) 63 例患者手术时间为 (117±9)min, 术中出血量为 (18±1)ml, 术后结石清除率为 92.4%(61/66), 术后并发症发生率为 6.1%(4/66), 术后住院时间为 (15±4)d 本组患者随访时间截至 2012 年 9 月, 中位随访时间为 16 个月 (1~69 个月 ), 随访率为 100.0%(66/66), 术后结石复发率为 9.1%(6/66), 术后因肿瘤转移并发 MODS 死亡 1 例结论应用 MI 3DVS 对肝胆管结石病患者进行诊断和指导 PTCSL 手术, 可有效提高 PTCSL 手术的安全性和有效性关键词肝胆管结石病 ; 数字医学 ; 胆道镜探查 Applicationofdigitalmedicaltechnologiesinpercutaneoustranshepaticcholangioscopylithotripsyforthe treatmentofhepatolithiasis WANGPing,CHENXiao wu,fangchi hua,luokang ning,fan Ying fang. DepartmentofGeneralSurgery,FirstPeople shospitalofshundecity,southernmedicaluniversity,foshan ,China Corespondingauthor:CHEN Xiao wu, drchenxiaowu@163.com;fangchi hua,firstdepartmentof HepatobiliarySurgery,ZhujiangHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510282,China Abstract Objective Toinvestigatetheclinicalvalueofmedicalimage threedimensionalvisiblesystem (MI 3DVS)inpercutaneoustranshepaticcholangioscopylithotripsy(PTCSL)forthetreatmentofhepatolithiasis. Methods Theclinicaldataof66patientswithhepatolithiasis(55werefromtheFirstPeople shospitalofshunde Cityand11werefromtheZhujiangHospital)wereretrospectivelyanalyzed.Theimagesofcomputedtomography werethree dimensionalyreconstructedwithmi 3DVS.Thelocation,number,size,shapeofthestoneswere figuredout,andtheoperationstrategiesofptcslweredesignedaccordingtothetypesofthedisease.theclinical valueofmi 3DVSwasevaluatedaccordingtotheoperationresultsandpostoperativerecoveryofpatients.Althe patientswerefolowedupviatelephoneorout patientre examination.results Liver,biliarysystem,stonesand bloodveselswerethree dimensionalyreconstructedwiththemi 3DVS,andthesize,number,shape,locationof thestonesandlocation,degree,lengthofthebiliarystrictureanditsanatomicalrelationshipwithadjacentblood veselswereclearlydisplayed.thecoincidencerateofplannedandactualoperationswas95.5%(63/66).the meanoperationtime,intraoperativebloodlos,rateofstoneclearance,complicationrateanddurationofhospital stayof63patientswere(117±9)minutes,(18±1)ml,92.4%(61/66),6.1%(4/66)and(15±4)days, respectively.althepatientswerefoloweduptilseptember2012,themediansurvivaltimewas16months (range,1 69months),andtherecurencerateofhepatolithiasiswas9.1%(6/66).Onepatientdiedoftumor metastasisand multi organ dysfunction syndromepostoperatively. Conclusion MI 3DVS could efectively improvethesafetyandeficiencyofptcslforpatientswithhepatolithiasis. Keywords Hepatolithiasis; Digitalmedicine; Choledochoescopy DOI: /cma.j.isn 基金项目 : 国家高技术研究发展计划 (863 计划 ) 项目 (2006AA022346) 作者单位 : 南方医科大学附属顺德市第一人民医院普通外科 ( 王平陈小伍罗康宁 ); 广州, 南方医科大学珠江医院肝胆一科 ( 方驰华范应方 ) 通信作者 : 陈小伍, drchenxiaowu@163.com; 方驰华, fangch_dr@126.com

2 中华消化外科杂志 2013 年 5 月第 12 卷第 5 期 ChinJDigSurg,May2013,Vol.12,No 我国肝胆管结石病发病率高, 目前肝胆管结石病的治疗方法仍以手术治疗为主, 但术后结石残留率高达 30.4% [1] 胆管结石残留的主要原因: 肝胆管结石较大或结石嵌顿隐蔽结石肝胆管狭窄变异胆管分支末端结石 [2] 因此, 术前对结石位置的准确评估及术中对结石全面的清除成为手术操作的关键, 也是手术成功的重要评价指标本研究回顾性分析 2007 年 1 月至 2012 年 9 月南方医科大学附属顺德第一人民医院和南方医科大学珠江医院收治的 66 例肝胆管结石病患者的临床资料, 探讨医学图像三维可视化系统 (medicalimagesthreedimen sionalvisualizationsystem,mi 3DVS) 在制订经皮肝胆道镜碎石 (percutaneoustranshepaticcholangioscopic lithotripsy,ptcsl) 手术预案中的临床应用价值 1 资料与方法 1.1 一般资料本组肝胆管结石病患者 66 例 ( 南方医科大学附属顺德第一人民医院 55 例南方医科大学珠江医院 11 例 ), 男 30 例, 女 36 例 ; 年龄 21~88 岁, 平均年龄 53 岁所有患者含结石的远端肝胆管扩张达 4~19mm, 无明显肝脏萎缩患者中有胆道手术史 42 例, 伴胆管狭窄 21 例 1.2 数据采集及模型重建数据采集 : 采用 Siemens128 层螺旋 CT 扫描, 探测器组合为 0.6mm 128, 层厚 5mm, 间隔 5mm, 电压 120kV, 电流 250mAs, 螺距 0.6mm 患者检查前禁食 6h, 扫描前 30min 口服 500ml 清水, 作为胃肠道阴性对比剂先行 CT 平扫后再进行增强扫描, 增强剂用非离子型造影剂碘普罗胺注射液 ( 注射剂量为 1.2ml/kg, 注射速度为 4.5ml/s) 注射对比剂后 21~25s 启动肝动脉期扫描,38~43s 行门静脉期扫描,85~90s 行肝静脉扫描, 每期扫描时间为 6~8s 模型重建 : 采用 MI 3DVS 对 CT 图像进行程序分割和三维重建将 CT 薄层数据导入软件中, 采用自适应区域生长法重建腹腔各脏器及血管 [3] 用图像程序分割方法依次提取肝脏肝胆管肝胆管结石周围血管等重要结构的 CT 图像, 采用表面绘制的算法自动生成三维模型资料 [4] 将重建后的资料模型输出为标准模板库 (STL) 格式文件, 然后将模型导入 MI 3DVS, 进行自动配准配色等处理后将模型在空间上组合显示根据 2011 中国肝胆管结石病诊断治疗指南对重建模型进行疾病类型分型 [5] 根据重建模型分型中结石与肝内外胆管的关系, 设计 PTCSL 精准手术入路预案对施行 PTCSL 术的胆管结石患者实行术前仿真手术演练将 STL 格式的数据模型导入到 FreeForm ModelingSystem, 使用力反馈设备 PHANTOM 对三维重建模型进行穿刺碎石取石等手术操作, 并观察结石取尽和扩张狭窄胆管情况 1.3 PTCSL 手术手术器械与设备 : 硬质胆道镜以 Wolf 肾镜替代, 远端直径 2.8mm 碎石工具: 气压弹道碎石机液电碎石机超声碎石机钬激光 C 臂 X 线机, 光源与摄像系统, 可调压输水泵, 斑马导丝,8~16F 系列扩张器,14F 16F 18F 鞘管,Cook 网篮, 胆道球囊扩张器手术方法 : 在 MI 3DVS 系统指导下 15 例患者进行 Ⅰ 期经皮肝扩张胆道窦道硬质胆道镜取石, 51 例进行 Ⅱ 期取石术前根据三维重建模型, 精确选择穿刺胆管入路, 一般穿刺点在剑突下右缘腹壁通常在 B 超或 C 臂 X 线检查引导下经皮肝穿刺胆管, 后放置 8F 导管引流经皮肝胆道引流 (percu taneoustranshepaticbiliarydrainage,ptbd)1 周后, 经静脉麻醉或硬膜外麻醉后在原 PTBD 引流处切开皮肤, 将引流外口扩大至 6mm 经引流管置入斑马导丝, 退出引流管, 用 8~16F 系列扩张器沿导丝经皮入肝逐步扩大经皮肝窦道, 直至 16~18F 再将 16F 或 18F 的鞘管套在扩张器上, 一起送达肝内胆管, 拔出扩张器, 留下鞘管, 鞘管的另一端留在体外, 建立一个外界与肝内扩张胆管直通的窦道硬质胆道镜通道接生理盐水, 由导丝引入经鞘管直达目标胆管, 寻找结石并行碎石处理而后用水流冲吸技巧将碎石经鞘管冲出, 也可用网篮套取钳夹取出碎石狭窄段胆管先用软性系列扩张器或胆道球囊扩张器扩张, 必要时用电刀切开狭窄处再扩张 ( 电刀切开时胆道内灌注甘露醇 ), 留置远端超过狭窄段 14F 引流管, 留置 8~11 个月所有操作在鞘内胆道内进行, 器械不与窦道壁接触术后根据胆道造影观察结石残留情况, 明确拔管时间 1.4 随访患者术后第 1 个月复查肝功能, 行 PTCSL 术后引流管造影腹部 B 超 CT 检查患者术后每年采用电话门诊复查等方式随访, 有可疑结石复发患者均行腹部 CT B 超等检查证实随访时间截至 2012 年 9 月

3 354 中华消化外科杂志 2013 年 5 月第 12 卷第 5 期 ChinJDigSurg,May2013,Vol.12,No.5 2 结果 2.1 CT 扫描数据及三维重建参照文献 [6] 的方法采用 FreeForm Modeling System 软件对重建模型的各个部分进行放大缩小旋转透明化等处理, 并通过多角度观察结石胆管的走行, 明确结石分布范围数量大小形状特点胆管系统狭窄或畸形肝内血管走行特征等情况根据重建模型中结石与肝内外胆管的情况, 设计个体化 PTCSL 手术预案 2.2 设计 PTCSL 手术预案及术中与术后情况本组 66 例肝胆管结石病患者分型 :Ⅰ 型 19 例, Ⅱa 型 27 例,E 型 20 例其中 3 例患者因肝胆管变异, 难以行 PTCSL 手术, 中转腹腔镜取石仿真手术方案与实际手术符合率为 95.5%(63/66) 63 例患者手术时间为 (117±9)min, 术中出血量为 (18±1)ml 本组患者术后结石清除率为 92.4%(61/66) 术后并发症发生率为 6.1%(4/66): 出血发生率为 3.0% (2/66),2 例患者出血量分别为 250ml 和 1500ml, 经引流管灌注去甲肾上腺素和生理盐水等非手术方法治愈 ; 胸腔胆汁漏胸腔积液各 1 例, 均放置胸腔引流管引流后治愈术后住院时间为 (15±4)d 典型病例分析 : 病例 1, 女,84 岁因反复右季肋区不适 3 年, 伴呕吐发热 2d 入院, 患者 30 年前有胆囊切除史入院后术前 CT 检查 : 肝内胆管肝总管胆总管多发结石, 结石呈铸型, 合并肝内外胆管扩张 ( 图 1,2) MI 3DVS 三维重建 : 胆管结石分布于左肝管右后肝胆管开口处肝右后叶胆管肝总管胆总管内 ; 胆管与周围血管关系示肝固有动脉在胆总管前方斜向通过 ; 胆管走行示肝左外叶上段胆管肝左外叶下段胆管肝左内叶胆管共同汇合一处 ( 图 3~5) 根据术前影像学检查结果诊断为肝内外胆管结石 (Ⅱa+ Ea 型 ) 术前仿真手术 : 选择扩张明显的肝左外叶上段胆管作为穿刺点, 避开左肝静脉肝左外叶门静脉, 将胆管内径扩到与 18F 鞘管直径相当, 经肝左外叶上段胆管碎石取石术中所见与术前三维重建模型及仿真手术一致, 进行 Ⅰ 期 PTCSL 手术术后 CT 及胆道造影检查均未见残留结石见图 6~8 病例 2, 女,43 岁因反复右季肋区疼痛 5 个月, 加重 2d 入院入院 1 个月前有宫内孕 7 周, 已行人工流产入院后术前 CT 检查 : 肝总管胆总管多发结石合并肝内外胆管扩张 ( 图 9) MI 3DVS 三维重建 : 肝门部胆管胆总管多发结石, 结石呈铸型, 合并胆总管及肝内胆管广泛扩张 ; 肝左外叶上段胆管肝左外叶下段胆管上支肝左外叶下段胆管下支汇合一处 ( 图 10~12) 根据术前影像学检查结果诊断为肝内外胆管多发结石 (E 型 ) 术前仿真手术 : 选择扩张明显的肝左外叶下段胆管上支作为穿刺点, 避开左肝静脉左外叶门静脉肠管胸腔, 将胆管内径扩到与 16F 鞘管直径相当, 经肝左外叶下段胆管上支碎石取石实际手术与仿真手术一致, 进行 Ⅰ 期 PTCSL 手术, 并保留了胆囊术后 CT 及胆道造影检查未见残留结石见图 13~ 随访结果 66 例患者获得术后随访, 随访率为 100.0% (66/66), 中位随访时间为 16 个月 (1~69 个月 ) 术后第 1 年有 3 例, 第年各有 1 例患者结石复发, 结石复发率为 9.1%(6/66), 其中右后肝胆管结石复发 2 例双叶复发 2 例右前肝胆管结石复发和右尾状叶复发各 1 例 2 例复发肝胆管结石患者为 CT 检查时发现, 因没有症状拒绝进一步治疗, 3 例伴随症状的复发结石患者接受了左半肝切除 + 胆管整形空肠吻合术,1 例接受肝移植手术随访过程中 1 例复发胆管癌并胆肠吻合口结石患者术后 13 个月因肿瘤转移, 并发 MODS 死亡 3 讨论 3.1 MI 3DVS 在肝胆管结石病诊断和治疗中的优势肝胆管结石在肝内胆管分布广泛, 胆管走行多变, 且存在多发性复杂性胆管狭窄, 诊断治疗方面存在一定难度目前的影像学检查方法有 B 超 CT MRI MRCP 多层螺旋 CT ERCP 等检查, 但这些检查手段都存在着各自的缺陷 B 超检查诊断肝内的结石敏感性较高, 但易受胃肠气体影响, 无法进行细致的定位诊断 ;CT 和 MRI 检查提供的仅仅是断层或矢状位冠状位的二维胆管树形态, 在结石与胆管狭窄部位的空间诊断方面存在瓶颈多层螺旋 CT 与 MRCP 检查都具有很高的诊断价值, 但对充填性结石和无胆汁的胆管成像较差 ERCP 检查属于侵入性的检查方法, 且无法清晰显示狭窄胆管远端而 MI 3DVS 可视化技术克服了人脑对 CT MRI 等检查的二维图像非可视化综合思维过程的模糊性和不稳定性, 且 MI 3DVS 重建模型清晰显示肝脏三维立体图像, 分别将肝脏周围脏器腹腔血管肝内不同管道系统配置不同颜色, 通过肝脏透明化和局部放大技术, 通过不同角度和方位的旋转立体观察, 明确结石大小形态和分布范围显示胆管狭窄长

中华消化外科杂志２０１３年５月第１２卷第５期３５５ＣｈｉｎｊｄｉｇｓｕｒｇＭａｙ２０１３Ｖｏｌ１２Ｎｏ５图１病例１术前ＣＴ检查示肝内胆管多发结石以右肝明显右肝内结石呈铸型肝内胆管扩张图２术前ＣＴ检查示肝总管胆总管多发结石结石呈铸型肝外胆管扩张明显Ａ腹主动脉Ｂ肝脏Ｃ门静脉Ｄ肝图３

4 中华消化外科杂志２０１３年５月第１２卷第５期３５５ＣｈｉｎｊｄｉｇｓｕｒｇＭａｙ２０１３Ｖｏｌ１２Ｎｏ５图１病例１术前ＣＴ检查示肝内胆管多发结石以右肝明显右肝内结石呈铸型肝内胆管扩张图２术前ＣＴ检查示肝总管胆总管多发结石结石呈铸型肝外胆管扩张明显Ａ腹主动脉Ｂ肝脏Ｃ门静脉Ｄ肝图３三维重建模型示胆管与周围血管及脏器的关系固有动脉Ｅ胆总管Ｆ肠系膜上静脉Ｇ脾脏Ｈ胰腺Ｌ空肠静脉位置关系图４三维重建模型示肝左外叶胆管与肝左外叶上下段门静脉Ａ腹主动脉Ｂ右肝管Ｃ肝固有动脉Ｄ胆总管Ｅ脾静脉Ｆ门静脉Ｇ肠系膜上动脉Ｈ肠系膜上静脉建模型示肝内外胆管广泛扩张左肝管右后肝管开口处肝右后叶胆管见大量结石肝总管胆总管结石呈铸型段胆管Ｃ左肝管Ｄ肝左外叶下段胆管Ｅ胆总管结石Ｆ胆总管后引流管肝内胆管结石取尽窄胆道通畅图５三维重Ａ右肝管Ｂ肝左外叶上图６术后ＣＴ检查示肝左外叶上段胆管内置经皮肝胆道镜碎石术图７术后ＣＴ检查示肝门部胆管胆总管结石取尽图８术后胆道造影检查示未见结石残留及胆管狭图９病例２术前ＣＴ检查示肝总管胆总管多发结石结石呈铸型肝内外胆管扩张度狭窄数量甚至隐性狭窄及胆管与肝动脉肝静７式更接近于手术的解剖位置这对指导实际ＰＴＣＳＬ同时在ＭＩ３ＤＶＳ重建模型上手术避开肝静脉门静脉等大血管以及腹腔和胸腔进行可视化仿真手术以此制订术前手术预案确定脏器选择精准穿刺胆管部位具有重要意义如病最佳手术路径以及指导实际手术提高手术精确度例１ＭＩ３ＤＶＳ系统术前明确左肝胆管走行较为平和安全性直且肝左外叶上段和下段胆管与肝左内叶胆管共３２ＭＩ３ＤＶＳ指导ＰＴＣＳＬ精准手术入路同汇合一处根据文献８９将此种胆管汇合定义脉门静脉的关系ＰＴＣＳＬ手术的主要难度在于对穿刺目标胆管的为胆管汇合２型此时选择已扩张且走形方向易达不确定性以及胆管与血管位置变异性依靠传统的右肝管胆总管的肝左外叶上段胆管作为ＰＴＣＳＬ精检查方法难以透彻了解病变部位的情况我们应用确穿刺点同时避开附近左肝静脉左外叶门静脉ＭＩ３ＤＶＳ软件的适应区域生长算法对胆道系统进以最短距离和最佳角度到达目标胆管内的结石行精确切割三维重建后能整体显示胆道系统树状３３ＭＩ３ＤＶＳ优化ＰＴＣＳＬ手术方案结构明确结石分布的位置形态大小及数量同１９７４年日本学者高田忠敬首先报道ＰＴＢＤ后时还能精确显示胆管与血管的空间位置且显示方１９８１年Ｎｉｍｕｒａ正式报道经皮肝胆道镜取石方法

３５６中华消化外科杂志２０１３年５月第１２卷第５期ＣｈｉｎｊｄｉｇｓｕｒｇＭａｙ２０１３Ｖｏｌ１２Ｎｏ５图１０三维重建模型示肝内胆管肝静脉门静脉位置关系Ａ门静脉Ｂ胆囊Ｃ脾脏Ｄ胰腺Ｅ肠系膜上静脉模型示肝门部胆总管多发结石结石呈铸型合并胆管扩张Ａ门静脉Ｂ胆总管结石Ｃ胆囊Ｄ腹主动脉Ｅ脾脏Ｆ胰腺Ｇ

5 ３５６中华消化外科杂志２０１３年５月第１２卷第５期ＣｈｉｎｊｄｉｇｓｕｒｇＭａｙ２０１３Ｖｏｌ１２Ｎｏ５图１０三维重建模型示肝内胆管肝静脉门静脉位置关系Ａ门静脉Ｂ胆囊Ｃ脾脏Ｄ胰腺Ｅ肠系膜上静脉模型示肝门部胆总管多发结石结石呈铸型合并胆管扩张Ａ门静脉Ｂ胆总管结石Ｃ胆囊Ｄ腹主动脉Ｅ脾脏Ｆ胰腺Ｇ肠系膜２三维重建模型示肝左外叶胆管与肝左外叶上下段门静脉位置关系上静脉Ａ胆总管结石Ｂ胆囊Ｃ门静脉ＣＴ检查示肝左外叶下段胆管下支内置经皮肝胆道镜碎石术后引流管肝门部胆管结石取尽１三维重建３术后４术后ＣＴ检查示胆总管内结石取尽图１５术后胆道造影检查示未见结石残留及胆管狭窄胆道通畅行ＰＴＢＤ１周后扩窦道１次２周后分次扩到１６Ｆ确对肝胆管结石进行定位诊断选择不同部位角用纤维胆道镜取石该方法扩窦道取石周期长扩度模拟用硬质胆道镜碎石取石反复观察仿真手张次数多术后易发生出血胆汁漏胆管炎腹膜炎术效果制订使用硬质胆道镜与鞘管个体化的手术等并发症有文献报道ＰＴＣＳＬ的结石清除率为方案扩张的窦道内置支撑鞘管操作在鞘管和扩张８２术后并发症发生率为８术后结石复发率为胆管内进行手术中鞘管紧罩在有结石的胆管上鞘３０影响治疗效果的主要因素是严重的胆管狭管还将胆道相对拉直形成直通体外的通道碎窄１０１３本研究术前通过ＭＩ３ＤＶＳ优化ＰＴＣＳＬ手石后使用硬质胆道镜进行冲吸操作结石经鞘管快速流出提高了取石效率术方案有以下优势１优化经皮肝胆道造瘘取石的时间我们前３胆管狭窄的处理对于狭窄胆管整形术期的动物实验结果表明ＰＴＢＤ术后５７ｄ经皮肝前必须明确血管与胆管的相互关系在ＦｒｅｅＦｏｒｍ窦道壁形成壁内血管栓塞纤维组织增生窦道周Ｍｏｄｅｌｉｎｇｓｙｓｔｅｍ仿真手术环境中可显示胆管狭窄部围肝面与胸腹壁有粘连此时经皮肝扩张进行 Ⅱ 期位以及胆管与周围门静脉肝静脉等重要管道的关碎石取石比较安全１４在此基础上应用ＭＩ系并能有目的地隐去其他部分而只显示需要观察３ＤＶＳ仿真可视化手术系统反复模拟找到距肝胆的部分１５术者能更为直观清晰地判断他们的空管结石最佳角度的扩张胆管作为穿刺点穿刺点多间关系有助于降低术中扩张或切开狭窄胆管时的为扩张的肝左外叶上段胆管和下段胆管上支及下血管损伤率指导实际手术应注意 ① 应用硬质胆支避开血管肠管胸腔等有胆道手术史患者进道镜经皮肝从远端扩张的胆管达到狭窄胆管部位行模拟Ⅰ期经皮肝取石成功指导临床１５例患者施大多数胆管狭窄段不长多为膜状狭窄可用取石钳行手术缩短了扩窦道取石周期减少扩张次数撑开 ②狭窄段较明显者先用胆道球囊导管扩张２优化取石方法采用ＭＩ３ＤＶＳ系统可真实必要时用系列扩张器沿导丝送入扩张 ③瘢痕坚实再现肝胆管结石及其周围结构清晰观察到肝内胆者可用电刀或激光切开后再用球囊扩张扩张后放管一二三级甚至四级分支形成完整的胆管树立置支撑导管避免损伤血管减少胆道出血并发症体形态针对结石的分布和扩张胆管的具体情况准综上所述在肝胆管结石病治疗中ＭＩ３ＤＶＳ

6 中华消化外科杂志 2013 年 5 月第 12 卷第 5 期 ChinJDigSurg,May2013,Vol.12,No 个体化三维重建可指导微创外科术中精准操作, 提高结石清除率, 降低术后并发症发生率, 为不能耐受开腹手术和术后残留结石患者提供了新的技术手段, 达到肝胆管结石的数字化微创外科治疗目的由于本研究随访观察时间较短, 未实施随机对照研究, 有待多中心大样本的随机对照研究, 通过循证医学进行科学的分析, 验证其最终的疗效参考文献 [1] 陈希刚, 王文光, 彭民浩, 等. 纤维胆道镜在肝胆管结石手术中的应用 ( 附 65 例随访分析 ). 中华肝胆外科杂志,2001,7(5): [2] 石磊, 李文, 赵卫川, 等. 胆道镜在胆道手术中应用的体会. 河北医学,2006,12(9): [3] FangCH,XieAW,ChenML,etal.Applicationofavisiblesim ulationsurgerytechniqueinpreoperationplanningforintrahepatic calculi.worldjsurg,2010,34(2): [4] 方驰华, 祝文, 范应方, 等. 医学图像三维可视化系统在胰腺及壶腹周围肿瘤可切除性评估中的应用. 中华消化外科杂志, 2012,11(4): [5] 中华医学会外科学分会胆道外科学组.2011 中国肝胆管结石病诊断治疗指南. 北京 : 人民卫生出版社,2011: [6] 方驰华, 陈建新. 数字医学技术在肝胆管结石病诊断和治疗中的应用. 中华消化外科杂志,2012,11(2): [7] 方驰华, 黄燕鹏, 鲁朝敏, 等. 数字医学技术在肝胆管结石诊治中的应用价值. 中华外科杂志,2009,47(12): [8] 二村雄次. 胆道外科 : 要点与盲点.2 版. 董家鸿, 主译. 北京 : 人民卫生出版社,2011:2 3. [9] 刘允怡. 肝切除与肝移植应用解剖. 北京 : 人民卫生出版社, 2010: [10] ChenCH,HuangMH,YangJC,etal.Reappraisalofpercutane oustranshepaticcholangioscopiclithotomyforprimaryhepatolithia sis.surgendosc,2005,19(4): [11] OhHC,LeeSK,LeeTY,etal.Analysisofpercutaneoustranshe paticcholangioscopyrelatedcomplicationsandtheriskfactorsfor thosecomplications.endoscopy,2007,39(8): [12] GalowaySW,ChanAC,ChungSC.Transhepaticbaloonsphinc teroplastyforbileductstonesaftertotalgastrectomy.surgendosc, 2000,14(10):966. [13] LeeSK,SeoDW,MyungSJ,etal.Percutaneoustranshepatic cholangioscopictreatmentforhepatolithiasis:anevaluationoflong termresultsandriskfactorsforrecurence.gastrointestendosc, 2001,53(3): [14] 陆光生, 文辉清, 刘衍民. 经皮肝穿刺胆道引流管周瘘道形成的实验研究. 中国内镜杂志,2004,10(11):44 46,50. [15] 方驰华, 常旭, 鲁朝敏, 等. 肝内外胆管结石 64 排 CT 数据三维重建及其临床意义. 南方医科大学学报,2008,28(3): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 赵蕾 ) 读者作者编者本刊对来稿中统计学分析的有关要求 1. 统计研究设计 : 应交代统计研究设计的名称和主要方法临床科研设计中, 计量资料样本量要求达 30 例以上, 计数资料样本量达 40 例以上队列研究失访率不能高于 20% 2. 资料的表达与描述 : 用 x±s 珋表示近似正态分布的定量资料, 用 M( 范围 ) 表示呈偏态分布的定量资料计算百分比分母应不小于 20, 注意正确使用百分率与百分比 3. 统计分析方法的选择 : 对于定量资料, 应根据所采用的设计类型资料所具备的条件和分析目的, 选用合适的统计学方法, 不应盲目套用 t 检验和单因素方差分析 ; 对于定性资料, 应根据所采用的设计类型定性变量的性质和频数所具备的条件和分析目的, 选用合适的统计学方法, 不应盲目套用 χ 2 检验 ; 对于回归分析, 应结合专业知识和散点图, 选用合适的回归类型, 不应盲目套用简单直线回归分析 ; 对于多因素分析, 要在一元分析的基础上, 尽可能运用多元统计分析方法, 以便对因素之间的交互作用和多指标之间的内在联系进行全面合理的评价 4. 统计结果的解释和表达 : 当 P<0.05 时, 应说明与对比组之间的差异有统计学意义, 而不应说与对比组之间具有显著性的差别应写明统计学方法的具体名称 ( 如 : 成组设计的 t 检验计数资料比较的 χ 2 检验两因素析因设计的方差分析多个均数之间两两比较的 q 检验等 ), 统计量的具体值 ( 如 t=3.58,χ 2 =4.96,F=7.65,q=4.23),P 值用 P<0.05 或 P>0.05 表示当涉及总体参数时, 在给出显著性检验结果的同时, 再给出 95% 可信区间

连接

2011;31(6) 南方医科大学学报 J South Med Univ 949 临床研究三维可视化技术在精准肝胆管结石诊治中的应用范应方方驰华陈建新项楠杨剑李克晓南方医科大学珠江医院肝胆一科广东广州 510282 摘要目的探索三维可视化技术在肝胆管结石病术前诊断术前评估及手术指导方面的应用价值方法对30例肝胆管结石病人的肝脏 64 排螺旋 CT 扫描原始数据采用自主研发的腹部医学图像处理系统进行肝脏及胆道三维重建