中醫證治學 流鼻水 鼻水 打噴嚏 鼻塞 鼻血 國防醫學院張慈文 2017.9.6 流鼻水 鼻子生理 定義 : 鼻水是鼻腔所分泌的黏液 ; 流鼻水是指分泌物自鼻部流出的症狀, 可向前流出鼻孔, 亦可向後流入鼻咽部, 然後吐出或嚥下 鼻是呼吸系統的一部分, 也是嗅覺器官 鼻腔壁有黏膜 鼻毛 在吸入空氣的時候, 空氣經過鼻黏膜時, 會被加熱與加濕, 並附著雜質, 同時鼻毛和鼻子內部的纖毛會將顆粒物過濾掉, 防止其進入肺中
病機 生 理 主要氣血供應 : 鼻水的流出, 有二個主要的機轉 : 1. 氣迫鼻涕流出 衛氣 正邪交爭 2. 津涕不能自收 肺 肺氣通於鼻, 肺和則鼻能之香臭矣 其宗氣上出於鼻而為臭 胃 胃經循行 : 起於鼻之交頞ㄜ ˋ 中 ( 鼻樑 ), 旁約太陽之脈 ( 膀胱經 ), 下循鼻外, 入上齒中 陽明主肉, 其脈俠鼻絡於目 http://acupun.site/fourteenchannel/st.html 生 理 生 理 其他相關的臟腑 : 膀胱 起於目內眥, 上額, 交巔 ; 其支者, 從巔至耳上角 ; 其直者, 從巔入絡腦, 還出別下項, 循肩髆內, 挾脊, 抵腰中, 入循膂, 絡腎, 屬膀胱 ; 膽 膽經循行 : 起於目銳眦, 上抵頭角, 下耳後 其支者, 別銳眦, 下大迎, 合手少陽, 抵於 ( 出頁 ), 下加頰車 ( 出頁 ): 顴骨 ( 內部是鼻竇 ) 圖片參考 http://acupun.site/fourteenchannel/bl_s.html http://acupun.site/fourteenchannel/gb.html
生 理 生 理 大腸 大腸手陽明之脈, 其支者上挾鼻孔 所生病者, 目黃 口乾 鼽衂 小腸 經絡循行 : 其支者 : 別頰上 ( 出頁 ), 抵鼻, 至目內眥 http://acupun.site/fourteenchannel/li.html http://acupun.site/fourteenchannel/si.html 外感束於肺系或膀胱經 膽熱 鼻氣迫津液流出流鼻水 肺熱 寒寒化熱 胃氣壅塞化熱 外感因素 : 病機 鼻黏膜屬於人體之皮毛腠理, 外邪入侵時, 干擾鼻部正常的衛氣運行, 使得衛氣停滯, 局部正邪相爭, 則迫鼻水流出 ; 氣滯化火, 則可能使鼻水轉為黏濃黃綠的情形 症狀 : 突然發生 病症發展很快就兼有畏寒發熱 倦怠 咽痛 頭痛等外感症狀, 而鼻涕會由水樣性轉為黏液膿性, 整個病程大約二周 ( 外邪氣強 )
病機 病機 非外感因素 : 並非完全沒有外邪, 只是外邪弱,, 以體質不平衡為主因, 臟腑應激反應扮演主要角色 此症狀已經長時間反覆發生, 並在特定狀況下即發作, 例如 : 晨起發作 ( 初起可能中午緩解, 漸漸發展成整天發作 ) 睡前發作 吹冷風發作 吃特定食物發作 ( 因為臟腑病理不同, 所以刺激因子不同 ) 經絡上與鼻相關的主要臟腑有 : 肺經 胃經 膀胱經 膽經 ( 小腸經也有循行至鼻, 但未見古籍論及相關病症病機 ) 臨床上常見的病機分述如下 : 肺 : 肺臟本身有熱 寒 或寒鬱化熱, 皆有可能導致鼻水的症狀 ( 塵螨的效應 ) 胃 : 胃中生發之清氣上輸於鼻, 大部分的論述皆以 外寒束內熱 為主, 意指寒邪抑遏胃氣的運行, 胃氣壅塞化熱, 正邪交爭於鼻, 或是肝火代償, 產生鼻水的症狀 ( 西藥的效應 ) 另外, 飲食濕熱過度, 亦可能導致鼻水的變化 病機 現代醫學 膀胱 : 膀胱經氣上輸於鼻, 故外邪入侵膀胱經, 亦可能造成局部正邪交爭化熱的狀況, 產生鼻水 但是, 因為此時外邪不強, 主要是因為膀胱經氣運行不暢, 而導致症狀長期反覆發生 鼻過敏 : 直接原因 ( 過敏因素 ): 過敏原與肥大細胞 ( 單核球 ) 表面的抗體 IgE 結合, 釋放出許多化學物質 ( 發炎物質 ) 偏燥熱反應 間接原因 ( 非過敏因素 ): 交感神經功能低下, 副交感神經功能亢進 溫度 焦慮 壓力皆可能誘發 偏陽氣受抑 虛寒 代償反應 ( 化熱 ) 晨浴 晨泳皆可使交感神經功能強化
病機 流鼻水 膽 : 內經提到 膽移熱於腦, 則辛頞ㄜˋ 鼻淵, 鼻淵是指鼻流濁涕的病證 從現代醫學的知識了解 : 腦脊髓液的質地清亮 透明 水樣, 內含葡萄糖, 不含黏蛋白, 久置後不會自行凝結, 若置於手帕上不會變硬 ( 手帕變硬試驗 ), 所以鼻淵的濁涕, 不是腦脊髓液下滲而來 而膽經的循行 抵於 ( 出頁 ),( 出頁 ) 是指顴骨, 而顴骨之下即鼻竇 ( 上頷竇 ) 主要的所在位置 所以, 合理的理解這句經文的意思為 : 膽經之熱氣上逆, 影響至鼻部, 會產生鼻之兩旁辛酸 鼻流濁涕的症狀 六淫 咳嗽 咽梗 胸悶 呼吸不利 身冷或熱 外感 喜食生冷 食後易作 神卷 消化不佳 偶腹瀉 非外感 項背強不舒 畏寒 頭痛 喜吹風 淋雨 腹脘悶脹不舒 身熱 頭痛 鼻流濁涕 喜飲酒或嗜食辛熱 後代醫家提到膽經的熱, 主要來自飲食的因素 ( 酒客膏粱辛熱炙煿太過 ) 肺 胃 膀胱 膽 治 療 治 療 外感時, 依照六淫辨證, 施予相應的祛邪藥為主, 酌加局部鼻證的治療藥物 1) 白芷 : 辛溫, 可散風 除濕 通竅 排膿 止痛 2) 辛夷 : 辛溫, 可通鼻竅 散上焦風寒 3) 蒼耳子 : 辛苦溫, 可袪風 通鼻竅 散結 本品有小毒, 一般劑量為二 三錢, 用量不宜大 中毒症狀 : 嘔吐 腹痛 腹瀉 4) 細辛 : 辛溫, 可散風寒 竄透開滯, 本品有小毒, 注意劑量不宜大, 常用量是三分至一錢 中毒症狀 : 氣悶塞感 呼吸麻痺, 過量可致死 非外感時, 依照各經絡臟腑辨症, 施予相關的治療 1) 古籍常提到的辛開發散之藥有 : 麻黃 細辛 升麻 蔥白 乾薑 白芷 辛夷 蒼耳子 2) 古籍常提到的清熱之藥有 : 黃芩 薄荷 菊花 黃連 梔子 3) 肝氣代償 過於亢進, 可酌加收斂之品 : 烏梅 白芍 4) 久病則不可過用寒涼或辛散之藥, 宜以症狀辨別酌加養血補氣之品
漿液性 ( 水樣 ) 黏液性膿性惡臭性帶血絲 ( 非純鼻血 ) 清清如水 西醫鑑別 急性鼻炎 ( 初期 ) 過敏性鼻炎 急性鼻炎 ( 晚期 ) 慢性鼻炎 慢性鼻竇炎 感情衝動慢性鼻竇炎 鼻腔異物上顎癌 齒性上顎竇炎 鼻腔異物 額骨骨髓炎鼻白喉 上顎癌 乾燥性前鼻炎 先天性鼻梅毒 腦脊髓液鼻漏 : 腦脊髓液清亮 透明 水樣, 內含葡萄糖, 不含黏蛋白, 久置後不會自行凝結, 若置於手帕上不會變硬 ( 手帕變硬試驗 ) 可因為先天結構缺損或後天創傷所致 惡臭 帶血絲即要轉診!! 流鼻水 打噴嚏 打噴嚏 定義 : 是一種保護性的反射動作, 與下呼吸道的咳嗽反射相似, 以強呼氣將鼻咽部的氣流自口與鼻腔噴出 通常會伴隨有短暫分泌鼻涕 鼻黏膜充血 流淚 閉眼等動作
病 機 病 機 內經 : 陽氣和利滿於心, 出於鼻, 故為嚏 此處的心, 做 < 心胸 > 解之 陽氣和利, 佈滿心胸, 上出於鼻, 成為噴嚏 所以, 噴嚏這個動作, 是陽氣向外推的一個表現 金匱要略 : 中寒, 其人下利, 以裡虛也, 欲嚏不能, 此人肚中寒 從另外一個角度說明陽氣虛時, 就沒有辦法完成打噴嚏這個動作 病位 : 鼻噴嚏的這個動作, 主要由肺氣向外推動完成, 而肺氣來源的大宗為心氣, 故古籍上常會心肺和論 外邪阻滯衛氣 : 類經 : 人有感寒而為嚏者, 以寒邪束於皮毛, 則陽氣無從泄越, 故噴而上出, 是嚏從陽氣而發, 益又可知 外邪不一定要束於鼻, 其或束於皮毛, 使陽氣運行受阻, 肺氣推之, 上從鼻出, 則為噴嚏 所以, 不一定只有肺經感寒才會打噴嚏, 身體的皮毛感受到寒邪, 皆有可能打噴嚏, 而臨床上, 陽氣輸送至體表的主要經絡 : 肺經 膀胱經 胃經, 是比較容易因感寒而引發肺氣的作用, 例如 : 有人是後頸部吹到風 有人是小腿 有人是腹部覺得寒就打噴嚏 病 機 而前人反過來用取嚏法治療鼻部壅塞之證 : 藉由外部刺激, 引肺氣做出噴嚏這個動作, 使壅塞之氣盡開散, 例如 : 置皂角末吹入鼻中, 打清嚏數十即愈 所以, 另外一個常見的就是 : 鼻部的感覺刺激, 也會引發噴嚏這個動作, 最常見的感覺就是 癢, 鼻中因癢而氣噴作於聲也 癢, 除了人為由外刻意的刺激, 體內的病機也會產生 : 虛邪之中人也 搏於皮膚之間, 其氣外發, 腠理開, 毫毛搖, 氣往來行, 則為癢 癢為火化, 心火邪熱干於陽明, 發於鼻而癢則嚏也 而火的來源 : 可以是臟腑陰虛陽亢 氣虛陰火所產生
打噴嚏 鼻 病因 : 六淫 外感 非外感, 常兼鼻癢 陽亢 心胃陰虛 陰火 肺胃氣虛 鼻部搔癢 眠差易作 心煩 心悸 脈左寸弦細浮 鼻乾 鼻癢 偶鼻瘡 喜食炸辣烤物 身熱 口乾 舌紅苔少 脈細 飲食生冷則易作, 伴隨有四肢困倦 納呆腹脹 舌淡邊有齒痕等 吹風則易作, 伴隨有水樣清涕 鼻塞 嗅覺減退 短氣懶言等 心陰虛 胃陰虛 胃氣虛 肺氣虛 治 療 外邪 : 以祛邪為主, 依照外邪的特性, 給予相應的藥方, 邪退則噴嚏止, 不應一味地給與降肺氣或苦寒之品 內傷 肺氣虛 + 陰火 : 黨參 人參 黃耆 + 黃芩 白芍 烏梅 五味子 川牛膝 胃氣虛 + 陰火 : 桂枝湯 + 北沙參 黃芩 白芍 烏梅 五味子 川牛膝 心陰虛陽亢 : 天王補心丹 ( 含黃連 ) 胃陰虛陽亢 : 甘露飲 鼻 塞
鼻 塞 病機 定義 : 鼻塞屬於主觀的症狀, 是指病人自覺鼻呼吸不通暢, 通常由鼻阻力增加 鼻氣流不順暢所引起, 可表現為單側性或雙側性 外感因素 : 肺氣上通於鼻, 外邪使鼻部的肺衛之氣運行受到干擾, 宣發不利, 氣停而水停, 導致津液壅塞, 局部組織腫脹, 影響呼吸道的通暢, 而成鼻塞 另外, 足太陽膀胱經氣上循於鼻, 亦會受外邪影響阻滯而鼻塞 主要以寒邪為多, 但是熱邪與正氣相搏時, 也有可能產生鼻塞的狀況 病機 病機 非外感因素 : 肺 : 肺氣通於鼻, 肺臟本身氣虛 或有鬱熱, 皆有可能導致鼻塞的症狀 肺氣虛推動津液不利, 就容易導致鼻塞, 通常會有日輕夜重的狀況 例如, 古籍提到有一種病患, 略感風寒, 鼻塞便發, 但是用辛溫藥只能稍微舒緩, 卻仍覺鼻窒, 用涼藥後鼻塞大去其半, 則要考慮肺經有鬱熱的狀況 : 肺經 ( 臟 ) 平時因氣鬱化熱 ( 或兼有津液的停滯 : 濕熱 ), 略感風寒只是加重 鬱 的病機, 使氣無法順利流通, 津液停滯, 而產生鼻塞的症狀 治療時, 當略感風寒時, 需酌加辛溫解表之藥, 平時應宜清肺降火兼通氣之劑治之 胃 : 胃中生發之清氣上輸於鼻, 與肺經的病機相類, 胃氣虛 胃鬱熱時, 皆可能導致鼻塞
鼻塞 病因 : 六淫病位 : 肺經 膀胱經 外感 非外感 胸悶 呼吸不利 發作時易身熱 涕黏 咳聲緊繃 煩躁 脈弦數 胸悶 身倦 懶言 語音低微 咳聲不揚 怕風 咽梗 日輕夜重 脈右寸弱 喜食生冷 神卷 消化不佳 易腹瀉 舌胖苔白 脈右關弱 喜飲酒或嗜食辛熱, 腹脘悶脹 泛酸 身熱 頭痛 鼻涕 脈滑 依照鼻塞的原因, 做西醫疾病的鑑別 : 注意轉診的時機! 若並非外感所引起, 而開始發於一側, 進展迅速, 數星期或數月後引發雙側鼻塞, 並出現鼻血 頭痛等症狀即要轉診做進一步檢查是否有腫瘤!! 肺鬱熱 肺氣虛 胃氣虛 胃鬱熱 治 療 治 療 外感時, 依照六淫辨證, 施予相應的祛邪藥為主, 酌加局部鼻證的治療藥物 : 辛夷 細辛 麻黃可通鼻竅, 若是因鼻涕多所導致的鼻塞, 可用白芷 蒼耳子 現代醫學研究 : 薄荷 (Menthol) 的芳香, 可提升鼻氣流通暢的 " 感覺 ", 但並無實際解除鼻塞的效果 非外感時, 依照各經絡臟腑辨症, 施予相關的治療 : 肺氣虛 : 補肺衛氣之氣為主, 黃耆 黨參 桂枝湯 針對氣虛的病患, 可建議多運動, 現代醫學研究, 運動時會加強交感神經作用, 而解除充血, 降低鼻阻力, 其效果比使用局部血管收縮劑還有效 肺鬱熱 : 清肺降火為主, 而佐以通氣之劑, 辛夷清肺湯, 或涼膈散加荊芥 白芷 胃氣虛 : 補胃氣 升陽氣為主, 可用補中益氣湯 勿食冰冷 少吃酸梅 胃鬱熱 : 清陽明胃熱為主, 可用竹葉石膏湯 涼膈散 建議注意飲食, 戒食辛辣 飲酒
病 例 各症狀分別代表的意義 家住高雄的小明, 前年考上台大之後, 在台北與朋友一起分租了一間公寓 開學後三個月, 小明禁不起東北季風的吹拂, 加上每天騎機車上下學, 在陰雨綿綿的台北市裡穿梭, 開始感冒了 這一感冒, 可不得了, 以前在高雄, 感冒後, 不用吃藥, 二周後也會自己恢復 ; 可是, 濕濕冷冷的台北市, 連棉被也睡不暖, 小明就這樣鼻水一直流到隔年的七月 原本以為夏天天氣暖活了, 鼻水就會停了, 誰知道, 習慣喝冷飲的小明, 早上只要一喝冰奶茶, 馬上狂打噴嚏 鼻水像水龍頭一樣流不停, 這一發作, 常會持續到中午才會比較緩和 一整個早上頭昏腦脹的, 甚麼書也念不下, 於是小明前來診所就診, 醫生聽了小明的敘述, 告訴他 : 你這不是感冒, 是鼻子過敏了 打噴嚏 鼻水 鼻塞 鼻癢 喝冷飲隔天就會發作 吹冷氣 手臂冷就容易發作 吃辣椒容易發作 鼻 血 鼻腔容易出血的地方有二個區域 : http://slideplayer.fr/slide/1142986/ 一半以上的出血部位發生在鼻中膈的前下部 Little 區域, 因為其黏膜下有血管吻合網, 易受外傷引起出血 臨床上, 以小兒 青少年為多見 另外, 鼻腔後側靠近下鼻甲後端的 Woodruff s plexus venosus, 也是容易常出血處 臨床上, 以 40 歲以上的中年人或老年人為多見
病性 : 熱部分病患兼有鼻部陰虛 脈絡損傷 血是物質, 不會自己動, 必須靠氣去推動, 故血與氣, 內榮腑臟, 外循經絡, 相隨而行於周身 若氣分有熱, 入於血分, 熱迫氣逆流入於鼻絡, 血得熱則妄行而出 血熱時, 其實不一定要在鼻部出血, 所以, 通常鼻部有一個陰虛脈損的體質因素, 才會容易出血 病位 : 鼻內之絡脈 內經 : 陽絡傷則血外溢, 血外溢則衄血 二級病位 : 原則上, 任何一個臟腑熱迫氣上逆入於鼻絡, 使血妄行而出, 皆有可能產生鼻衄的症狀, 不過, 臨床上比較常見的相關臟腑為 : 肺 胃 心 肝 常見病機種類 常見病機種類 外邪 : 外感衄血, 大多由於表實證, 當汗不汗, 邪失於表散, 鬱而化熱, 熱入於營血, 迫血而出, 古人稱為 紅汗 寒邪 熱邪皆有可能導致衄血 諸病源候論提示當兼有其他狀況時, 就有可能出現鼻衄 : 凡候熱病鼻欲衄, 其數發汗, 汗不出, 或初染病以來都不汗, 而鼻燥喘息, 鼻氣有聲, 如此者, 必衄也 臨床上分成六淫之邪失於表散 溫病誤用辛溫等二種狀況 若邪熱隨衄而解, 則病易癒, 若衄後熱仍不退, 代表熱入營血, 且熱勢鴟張, 病情比較嚴重 肺開竅於鼻, 所以, 鼻衄與肺最直接相關 肺臟有熱, 熱乘於氣, 血隨氣而行, 上壅鼻竅, 若熱迫血溢出脈外, 則為鼻血 心氣是提供肺氣的大宗, 且心主血脈, 故臨床上亦常見由心火所導致的出血 肝藏血, 故古籍認為情志因素所致肝火者, 亦可能引起血熱而鼻衄 有分實熱 陰虛陽亢的熱 ( 肝經的循行有 : 上注肺 )
常見病機種類 內經 : 胃足陽明之脈起於鼻之交頞中, 下循鼻外 所生病者鼽衄 臨床上常見飲酒過度或嗜食辛辣厚味者, 導致熱蘊於胃腑, 循足陽明經絡上犯於鼻而致鼻衄 小孩或青少年常常喝冰水, 會引起鼻部循環不佳 血管不正常收縮, 如果突然一個跑跳, 或者打噴嚏 太用力擤鼻涕, 就有可能使血管反應不及而破裂出血 另外, 體質上小兒心肝有餘, 且鼻黏膜脆弱, 故易鼻血 但是二歲以前, 鼻中膈易出血區 (Little) 尚無特殊血管結構, 所以, 鼻出血者極少 外邪失於表散 鬱而化熱 不汗出 鼻燥喘息 鼻氣有聲 頭痛 目暝 流鼻血 習慣不良 : 溫病誤用辛溫 身壯熱 脈洪滑 口渴 暴衄 色鮮紅 外感 內傷 常常挖鼻孔容易使鼻黏膜脆弱, 而造成反覆流鼻血 另外, 有人打噴嚏時習慣閉嘴巴, 或鼻炎患者常用力擤鼻子, 這樣都會增加鼻腔的壓力, 就容易造成流鼻血 呼吸氣粗 咳嗽上氣 鼻翼扇張 咽乾痛 脈數 鼻部搔癢 眠差不易入睡 煩熱 心悸 脈左寸弦細浮 情緒易激動 頭脹痛 身熱 面赤 胸脅苦滿 口苦 眠差多夢 目紅 脈弦數 鼻咽乾 口渴 鼻紅 口氣重 易飢 身熱 舌紅 脈滑數有力 肺火 心火 肝火 胃火
治 療 治 療 外邪 : 熱勢不退 : 外感若發生衄血, 大多邪熱會隨衄而解 ; 若衄後仍熱勢不退, 表證仍在, 脈浮緊不弱者, 可採祛邪藥治外感 ( 即傷寒論中的麻黃湯調文 ) 若熱勢鴟張, 兼有舌紅苔乾, 代表熱入營血病情比較嚴重, 治療宜採溫病 直須涼血散血 法, 如生地 丹皮 赤芍 連翹 白芨 犀角等 熱勢退, 仍有表證 : 外感鼻血後, 熱若自癒, 脈微者, 切不可再採用汗法攻其表, 否則會出現 脈急而緊, 直視而不能眗左右看, 不得眠, 汗出則寒慄而振 等症狀 若仍有表證, 治宜清解 : 桑葉 杏仁 荊芥 白茅根 溫病誤用辛溫, 治宜清血熱, 如犀角地黃湯加連翹之類 內傷 : 除了涼血藥, 必須加入相應臟腑的清熱藥 肺火 : 桑葉 桑白皮 白芨 側柏葉 焦梔子 心火 : 黃連 生地 牡丹皮 肝火 : 黃芩 山梔子 生地 牡丹皮 白芍 鱉甲 阿膠 菊花 胃火 : 玉女煎 ; 若兼便秘者須一併治療, 以引火下行 久衂則氣隨血脫, 須服用 生脈散 止衄散 固氣止脫 止衄散 : 黃耆六錢當歸赤苓白芍生地阿膠各三錢 若服涼劑不止, 則是內虛寒外假熱, 可採 千金當歸湯 精神, 酌加麻黃 生薑化解內部臟腑寒滯的情形 千金當歸湯 : 當歸一錢炮薑五分白芍阿膠黃芩各一錢半 鼻出血時的簡單處理 平時保養 : 除了清臟腑熱之外, 可以使用養陰藥以改善鼻子局部陰虛的情形, 讓鼻子狀況好, 身體縱使有熱, 也不會用流鼻血作表現 安撫情緒 一般採取坐位或半坐臥, 頭部保持前傾, 除非休克者才給予平躺 因為平躺時, 鼻血會往後倒流入食道, 而被吞進胃裡, 大量的血液在胃裡被分解會引發噁心嘔吐 大部分的鼻出血位置在鼻中膈的前部, 所以只要從鼻翼外側壓迫, 約 5 10 分鐘就可以直接止血 或者可以用沾濕的棉花輕輕塞入, 再從外側壓迫也可以 ( 乾的衛生紙可能會黏在鼻黏膜上, 較不適宜 ) 另可局部冷敷, 或在頸部冷敷 ( 使臟腑循經絡上行的熱勢減少 ), 也可以在當下反射性地減少出血
你睡著了嗎? 反覆出血的病患, 若兼有頭痛 體重減輕 淋巴腫大, 即有可能是腫瘤出血 ; 另外, 除了鼻部出血, 還可見身體多處出血, 例如 : 牙齦出血 皮膚瘀青等, 或者出血不易止住, 就有可能潛藏其他身體問題, 必須進一部就醫檢查 小兒出血量大時即要注意 : 小兒衄, 止至一升數合, 熱因得歇 ; 若至一斗數升, 則死矣 西醫數據 : 出血量達 500 1000cc 時, 會出現出汗 煩燥 面白 血壓下降 脈搏加速但無力等症狀, 即是休克前期的表現 聽懂嗎?