上海中医药大学教案首页 学年 : 2005~2006 学期 : 第一 课程名称 : 中内 题目 : 喘证 时数 :3 本次课程要求与需要解决的问题 : 1. 掌握喘证的定义 2. 熟悉喘证的病因病机 3. 掌握喘证中哮病与喘证的鉴别 4. 熟悉喘证的辨证论治及治疗原则 授课组织形式 : 1. 班级集中授课,2. 以老师讲授为主 3. 授课方式以多媒体幻灯演示为主,4. 结合少量板书 5. 老师讲解结合师生问答,6. 活跃课堂气氛 7. 病例分析结合分型论治的传授,8. 逐步开展 PBL 教学方式尝试 上海中医药大学授课教案课程名称 : 喘证授课教师 : 何颂华
授课时间 :2005~2006 年度 第二 学期 第十二 周 内 容 教具 时间分配 使用教材和参考书 一 本课的目的和要求掌握喘证的定义 熟悉辨证方法及治疗原则 了解祖国医学对本证生理病理及病因病机方面的认识 要求通过本次课程的学习, 能正确辨证论治 二 本课的重点 难点重点为定义 类证鉴别及辨证难点为病机转变及辨证 三 内容安排 ( 含教学程序 主要内容 小结 复习思考题 下节课预习范围及后续课程介绍 ) 概述 1. 喘证的定义 1) 病机 : 肺气上逆, 宣降失职, 或气无所主, 肾失摄纳而成 ; 2) 症状 : 以呼吸困难, 甚至张口抬肩, 鼻翼煽动, 不能平卧为特征的病证 喘证的症状轻重不一, 轻者仅表现为呼吸困难, 不能平卧 ; 重者稍动则喘息不已 ; 甚则张口抬肩, 鼻翼煽动 ; 严重者, 喘促持续不解, 烦躁不安, 面青唇紫, 肢冷, 汗出如珠, 脉浮大无根, 发为喘脱 ; 3) 病位 : 肺系 ; 4) 哮与喘的鉴别 : 哮必兼喘, 但喘未必兼哮 哮指声响言, 喉中哮鸣有声, 是一种反复发作的独立性疾病 ; 喘指气息言, 为呼吸气促困难, 是多种肺系急慢性疾病的一个症状 喘证与气短 : 喘证表现为呼吸困难, 张口抬肩, 摇身撷肚, 实证气粗声高, 虚证气弱声低 ; 短气亦即少气, 主要表现呼吸浅促, 或短气不足以息, 似喘而无声, 亦不抬肩撷肚 2. 哮病的历史沿革 (1) 黄帝内经 记载了喘证的名称 症状表现和病因病机 灵枢 五阅五使 : 肺病者, 喘息鼻张 ; 灵枢 本脏 篇 : 肺高则上气肩息 ; (2) 金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治 中所言 上气 即是指气喘 肩息 不能平卧的证候, 辨证分虚实两大类, 并列方治疗 (3) 金元时期的医家对喘证的论述各执一词 刘河间论喘因于火热, 病寒则气衰而息微, 病热则气甚而息粗 故寒则息迟气微, 热则息数气粗而为喘也 元 朱丹溪认识到七情 饱食 体虚等皆可成为内伤致喘之因, 在 丹溪心法喘病 说 : 七情之所感伤, 饱食动作, 脏气不和, 呼吸之息, 不得宣畅而为喘急 亦有脾肾俱虚, 体弱之人, 皆能发喘 (4) 明代张景岳把喘证归纳成虚实两大证 : 景岳全书喘促 : 实喘者有邪, 邪气实也 ; 虚喘者无邪, 元气虚也 指出了喘证的辨证纲领 电脑多媒体 教材 临床病例
临证指南医案喘 : 在肺为实, 在肾为虚 类证治裁喘证 认为 : 喘由外感者治肺, 由内伤者治肾 3. 喘病的临床范围西医学肺炎 喘息性支气管炎 肺气肿 肺源性心脏病 心源性哮喘 肺结核 矽肺以及癔病等发生呼吸困难时, 均可按照本篇辨证施治 病因病机 一 外邪侵袭, 肺失宣肃 ; 二 饮食不当, 生痰阻肺 ; 三 情志所伤, 肝气逆肺 ; 四 劳欲久病, 肺肾亏虚 ; 五 喘证严重阶段, 不但肺肾俱虚, 在孤阳欲脱之时, 每多影响到心 类证鉴别 一 哮病与喘证 : 哮必兼喘, 但喘未必兼哮 哮指声响言, 喉中哮鸣有声, 是一种反复发作的独立性疾病 ; 喘指气息言, 为呼吸气促困难, 是多种肺系急慢性疾病的一个症状 二 喘证与气短 : 喘证与气短同为呼吸异常, 喘证表现为呼吸困难, 张口抬肩, 摇身撷肚, 实证气粗声高, 虚证气弱声低 ; 短气亦即少气, 主要表现呼吸浅促, 或短气不足以息, 似喘而无声, 亦不抬肩撷肚 气短不若喘证呼吸困难之甚 但气短进一步加重, 亦可呈虚喘表现 辨证论治 一. 辨证要点 ( 一 ) 辨证首当分清虚实 ; ( 二 ) 实喘当辨外感内伤 ; ( 三 ) 虚喘应辨病变脏器 ; ( 四 ) 辨证结合临床辅助检查 二. 治疗原则 : 实喘以祛邪利气为主, 虚喘以培补摄纳为主 ( 一 ) 实喘祛邪利气, 选用温宣 清肃 化痰 降气诸法 ; ( 二 ) 虚喘培补摄纳, 应分脏腑 别阴阳施治 ( 三 ) 虚实寒热错杂者, 权衡兼顾 三. 分型论治 ( 一 ) 发作期 ( 一 ) 风寒袭肺主症特点 : 喘息咳逆, 呼吸急促, 胸部胀闷, 痰多稀薄而带泡沫, 色白质粘, 常有头痛, 恶寒, 或有发热, 口不渴, 无汗 苔薄白而滑, 脉浮紧 治法 : 宣肺散寒 方药 : 麻黄汤合华盖散加减 若寒痰较重, 痰白清稀 量多起沫, 加细辛 半夏 生姜温肺化痰 ; 若咳喘重胸满气逆者, 加射干 前胡 厚朴宣肺降气化痰 ( 二 ) 表寒肺热
主症特点 : 喘逆上气, 胸胀或痛, 息粗, 鼻煽, 咳而不爽, 吐痰稠粘, 伴形寒, 身热, 烦闷, 身痛, 有汗或无汗, 口渴, 苔薄白或罩黄, 舌边红, 脉浮数或滑 治法 : 解表清里, 化痰平喘 方药 : 麻杏石甘汤加减 表寒重加桂枝解表散寒 ; 痰热重, 痰黄粘稠量多, 加瓜蒌皮 象贝母清化痰热 ; 痰鸣息涌加葶苈子 射干泻肺消痰 ( 三 ) 痰热郁肺主症特点 : 喘咳气涌, 胸部胀痛, 痰多质粘色黄或夹有血色, 伴胸中烦闷, 身热, 有汗, 口渴而喜冷饮, 面赤, 咽干, 小便赤涩, 大便或秘, 舌质红, 舌苔薄黄或腻, 脉滑数 治法 : 清热化痰, 宣肺平喘 方药 : 桑白皮汤加减 如身热重, 可加石膏辛寒清气 ; 如喘甚痰多, 粘稠色黄, 可加葶苈子 海蛤壳 鱼腥草 冬瓜仁清热泻肺 化痰泄浊 ; 腑气不通, 痰涌便秘加瓜蒌仁 大黄或风化硝通腑清肺泻浊 ( 四 ) 痰浊阻肺主症特点 : 喘而胸满闷塞, 甚则胸盈仰息, 咳嗽痰多粘腻色白, 咯吐不利, 兼有呕恶, 食少, 口粘不渴, 舌苔白腻, 脉象滑或濡 治法 : 祛痰降逆, 宣肺平喘 方药 : 二陈汤合三子养亲汤加减 如痰湿较重, 舌苔厚腻, 可加苍术 厚朴燥湿理气, 以助化痰定喘 ; 脾虚, 纳少 神疲 便溏加党参 白术健脾益气 ; 痰从寒化, 色白清稀, 畏寒 加干姜 细辛 ; 痰浊郁而化热, 按痰热证治疗 ( 五 ) 肺气郁痹主症特点 : 每遇情志刺激而诱发, 发时突然呼吸短促, 息粗气憋, 胸闷胸痛, 咽中如窒, 但喉中痰鸣不著, 或无痰声 平素常多忧思抑郁, 失眠 心悸 苔薄, 脉弦 治法 : 开郁降气平喘 方药 : 五磨饮子加减 肝郁气滞较著, 可加用柴胡 郁金 青皮等疏理肝气之品以增强解郁之力 ; 若有心悸 失眠者, 加百合 合欢皮 酸枣仁 远志等宁心安神 ; 若气滞腹胀, 大便秘结, 可加大黄以降气通腑 ( 六 ) 肺脏虚损主症特点 : 喘促短气, 气怯声低, 喉有鼾声, 咳声低弱, 痰吐稀薄, 自汗畏风, 或见咳呛痰少质粘, 烦热而渴, 咽喉不利, 面颧潮红, 舌质淡红或有苔剥, 脉软弱或细数 治法 : 补肺益气养阴 方药 : 生脉散合补肺汤加减 若咳逆 咯痰稀薄者合法半夏 款冬花 苏子 钟乳石等温肺止咳定喘 偏阴虚者加补肺养阴之品, 如沙参 麦冬 玉竹 百合 诃子 ; 咳痰稠粘, 合川贝母 百部 瓜蒌皮化痰肃肺 病重时常兼肾虚, 喘促不已, 动则尤甚, 加山萸肉 胡桃肉 脐带等补肾纳气 兼中气虚弱, 肺脾同病, 清气下陷, 食少便溏, 腹中气坠者, 配合补中益气汤, 补脾养肺, 益气升陷
( 七 ) 肾虚不纳主症特点 : 喘促日久, 动则喘甚, 呼多吸少, 呼则难升, 吸则难降, 气不得续, 形瘦神惫, 跗肿, 汗出肢冷, 面青唇紫, 舌淡苔白或黑而润滑, 脉微细或沉弱 ; 或见喘咳, 面红烦躁, 口咽干燥, 足冷, 汗出如油, 舌红少津, 脉细数 治法 : 补肾纳气 方药 : 金匮肾气丸合参蛤散加减 若脐下筑筑跳动, 气从少腹上冲胸咽, 为肾失潜纳, 加紫石英 磁石 沉香等镇纳之品 喘剧气怯, 不能稍动, 加人参 五味子 紫河车以益气纳肾 肾阴虚者, 不宜辛燥, 宜用七味都气 丸合生脉散加减以滋阴纳气 药用生地 天门冬 麦门冬 山萸肉 龟板胶 当归滋肾养阴 ; 五味子 诃子敛肺纳气 如肾虚兼有标实, 痰浊壅肺, 喘咳痰多, 气急, 胸闷, 苔腻, 此为 上 盛下虚 之证候, 治宜化痰降逆, 温肾纳气, 可用苏子降气汤加减 ( 八 ) 正虚喘脱主症特点 : 喘逆剧甚, 张口抬肩, 鼻煽气促, 端坐不能平卧, 稍动则咳喘欲绝, 或有痰鸣, 心慌动悸, 烦躁不安, 面青唇紫, 汗出如珠, 肢冷, 脉浮大无根, 或见歇止, 或模糊不清 治法 : 扶阳固脱, 镇摄肾气 [ 方药 : 参附汤送服黑锡丹 ] 蛤蚧粉 若阳虚甚, 气息微弱, 汗出肢冷, 舌淡, 脉沉细加肉桂 干姜 龙骨 牡蛎 ; 阴虚甚, 气息急促, 心烦内热, 汗出粘手, 口干舌红, 脉沉细数, 加麦冬 天冬 山萸肉, 人参改用西洋参 ; 神昧不清, 加远志 菖蒲安神祛痰开窍 ; 浮肿加茯苓 万年青根温阳利水 演变与预后 一般而论, 实喘易治, 虚喘难疗 实喘由于邪气壅阻, 祛邪利肺则愈 ; 虚喘为气失摄纳, 根本不固, 补之未必即效, 且每因体虚易感外邪, 诱致反复发作, 往往喘甚而致汗脱, 故难治 若实喘邪气闭肺, 喘息上气, 胸闷如窒, 呼吸窘迫, 身热不得卧, 脉急数者 ; 或虚喘见足冷头汗, 如油如珠, 喘息鼻扇, 摇身撷肚, 张口抬肩, 胸前高起, 面赤躁扰, 直视便溏, 脉浮大急促无根者, 均可危及生命, 必须及时救治, 慎加处理 若喘证反复发作, 出现胸部膨满, 胀闷如塞, 反复咳喘, 心悸唇绀等表现, 则步入肺胀之途 肺肾亏虚, 水液输布失常, 蒸化无权, 则可兼见水肿 此外喘证可由久咳伤肺而转来 除哮证必兼喘证外心悸 胸痹严重者亦多兼喘证 预防及护理 平时要避外邪, 适寒温, 必须防寒保暖, 防止受邪而诱发 ; 节饮食, 少食油腻和辛热刺激之品, 以免助湿生痰动火 ; 已病则应注意早期治疗, 力求根治 ; 忌烟酒, 节房事, 调情志 ; 加强体育煅炼, 增强体质, 提高机体的抗病能力 医案举例 吴 XX, 女,58 岁 XXXX 年 7 月 12 日初诊 喘证已历八载, 既往每届冬春发作加甚 今年 4 月 25 日起发
作至今, 喘咳已二个多月不已, 曾用抗生素及止咳平喘药未效 呼吸困难, 动则喘甚, 稍有咳嗽, 痰少, 色白, 心慌, 胸闷, 气短, 手足欠温, 舌苔白腻 舌质淡, 脉沉细 小结 复习思考题 1 喘病的病因病机要点及临床特征 2 导致喘病发作的机理有哪些? 3 喘病治疗时应如何注意? 撰写人何颂华教研室中医内科撰写日期 2006.2
上海中医药大学备课稿 学院龙华临床医学院 教研室 中内 课程名称中医内科学 教师 何颂华 授课时间 2006 年 4 月 11 日 1 教学目的掌握喘病的定义 熟悉辨证方法及治疗原则 了解祖国医学对本证生理病理及病因病机方面的认识 要求通过本次课程的学习, 能正确辨证论治 2 教学重点 难点重点为定义 类证鉴别及辨证难点为病机转变及辨证 3 教学过程参见前面 授课教案 中 内容 部分的内容 ( 可附页 ) 4 小结 5 喘病的病理基础为宿痰伏肺,6 每因外邪 饮食 情志 劳倦等诱因引动而 7 触发,8 以致痰壅气道,9 肺气宣降功能失常 10 作业 1. 张仲景 伤寒杂病论 中有哪些治疗喘证的方剂? 其用药特点和适应证有何不同? 2. 请从古代医藉中选取有关内容, 阐述 在肺为实, 在肾为虚 的理论 3. 请从 本草纲目 中选取镇摄逆气的药物, 并说明其异同 4. 请从现代中医文献中收集有关补肾纳气的中药, 说明其功效特点 使用方法及现代研究进展 11 教后感学生上课专心, 思维活跃, 积极回答问题, 师生互动, 感觉很好