偏瘫的评定 Assessment of hemiplegia 贾程森

身体功能 (Body function) : 身体的各系统的生理或心理功能 身体结构 (Body structure) : 身体的解剖结构, 如器官 肢体及其组成部分 两个不同但又平行的部分, 它们各自的特征不能相互取代

活动 (activity): 是由个体执行一项任务或行动 活动受限 (limitation): 指个体在完成活动时可能遇到的困难, 个体整体水平的功能障碍

参与 (participation): 是个体参与他人相关的社会活动 ( 家庭生活 人际交往和联系 接受教育和工作就业等主要生活领域, 参与社会 社区和公民生活的能力等 ) 参与限制 (restriction): 指个体的社会功能障碍

环境因素 : 包括某些产品 工具和辅助技术, 其它人的支持和帮助, 社会 经济和政策的支持力度, 社会文化等 障碍或缺乏有利因素的 ( 坏 ) 环境将限制个体的活动表现 促进作用的 ( 好 ) 环境则可以提高其活动表现

个人因素 : 包括性别 种族 年龄 健康情况 生活方式 习惯 教养 应对方式 社会背景 教育 职业 过去和现在的经验 总的行为方式 个体的心理优势和其他特征等

一 身体结构与功能 1. 痉挛评定 2. 感觉功能评定 3. 运动功能评定 4. 关节活动度评定 5. 平衡功能评定 6. 协调性检查

一 身体结构与功能 1. 痉挛评定 2. 感觉功能评定 3. 运动功能评定 4. 关节活动度评定 5. 平衡功能评定 6. 协调性检查

痉挛评定 ( 改良 Ashworth 法 ) 改良 Ashworth 评定法 : 是评定痉挛最常用的方法, 该法简便易行, 不需任何仪器 评定时, 检查者徒手牵拉痉挛肌进行全关节活动范围内的被动运动, 通过感觉到的阻力及其变化情况, 把痉挛分成 0~4 共 5 个级别

迟缓肌张力的分级 级别评定标准 轻度 肌力下降, 肢体放在可下垂的位置放下, 肢体仅有短暂抗重力的能力, 随即落下, 能完成功能性 动作 中到重度 肌力明显的下降或消失 (MMT)0 级或 1 级, 将肢体放在抗重力体位, 肢体迅速落下, 不能维持规定的肢体位, 不能完成功能性动作

身体结构与功能 1. 痉挛评定 2. 感觉功能评定 3. 运动功能评定 4. 关节活动度评定 5. 平衡功能评定 6. 协调性检查

躯体感觉的分类

深 浅感觉传导通路

浅感觉功能评定 1 轻触觉 (light touch): 刺激 让患者闭目, 检查者用棉花或软毛笔对其体表的不同部位依次接触, 询问患者有无感觉, 并且在两侧对称的部位进行比较 刺激的动作要轻, 刺激不应过频 检查四肢时刺激的方向应与长轴平行, 检查胸腹部的方向应与肋骨平行 检查顺序为面部 颈部 上肢 躯干 下肢 反应 患者回答有无一种轻痒的感觉

浅感觉功能评定 2 痛觉 (pain): 刺激 让患者闭目, 检查者用大头针或尖锐的物品 ( 叩诊锤的针尖 ) 轻轻刺激皮肤 反应 要求患者立即说出具体的感受 ( 疼痛 疼痛减退 消失 感觉过敏 ) 及部位 先检查面部 上肢 下肢, 然后进行上下和左右的比较, 确定刺激的强弱对痛觉减退的患者要从有障碍的部位向正常的部位检查, 而对痛觉过敏的患者要从正常的部位向有障碍的部位检查, 这样容易确定异常感觉范围的大小

浅感功能觉评定 3 温度觉 (temperrature): 刺激 包括冷觉与温觉 冷觉用装有 5-10 的冷水试管, 温觉用 40-45 的温水试管 在闭目的情况下交替接触患者皮肤, 选用的试管直径要小 管底面积与皮肤接触面不要过大, 接触时间以 2 3 秒为宜, 检查时两侧部位要对称 反应 患者回答 冷 热

深感觉评定 关节觉 : 是对关节所处的角度和运动方向的感觉, 包括关节被动运动的运动觉和位置觉 位置觉 (position sense): 刺激 令患者闭目, 检查者将其肢体移动并停止在某种位置上 反应 患者说出肢体所处的位置, 或用另一侧肢体模仿出相同的角度

深感觉评定 2 运动觉 (movement sense): 刺激 患者闭目, 检查者以手指夹住患者手指或足趾两侧, 上下移动 5 度左右, 让患者辨别是否有运动及移动方向, 如不明确可加大幅度或测试较大关节. 反应 让患者说出肢体运动的方向 ( 向上或向下 ), 或用对侧肢体模仿 增大被动关节活动范围可以辨别肢体位置变化时 - 提示有本体感觉障碍 患肢做 4 5 次位置的变化, 记录准确回答的次数, 将检查的次数做为分母 准确地模仿出关节位置的次数做为分子记录 ( 如上肢关节觉 4/5)

3 震动觉 : 深感觉评定 刺激 让患者闭目, 用每秒震动 128 或 256 次的音叉置于患者骨骼突出部位上, 检查时常选择的骨突部位 : 胸骨, 锁骨, 肩峰, 鹰嘴, 桡 尺骨小头, 棘突, 髂前上棘, 股骨粗隆 腓骨小头, 内外踝等 反应 患者指出音叉有无震动和持续时间并作两侧 上下对比 关节障碍 震动觉障碍均见于脊髓后索损伤

复合感觉 : 大脑皮质 ( 顶叶 ) 对感觉刺激的综合 分析 统一与判断的能力, 因此又称为皮层感觉 必须在深 浅感觉均正常时, 检查才有意义 1 两点辨别觉 (two-piont discrimination) 2 图形觉 (graphesthesia) 3 实体觉 (stereognosis) 4 皮肤定位觉 (tactile localization) 5 重量觉 (barognosis) 6 质地识别觉 (recognition of textture)

内囊型感觉障碍 特点为肢体重于躯干 肢体远端重于近端 深感觉受累重于痛 温觉 常合并运动 视纤维的受累, 表现为 三偏, 即偏瘫 偏身感觉障碍和偏盲 1. 偏身感觉障碍 : 以肢体重于躯干, 上肢重于下肢, 肢体远端重于近端, 深感觉受累重于浅感觉为特征 2. 丘脑痛 : 在感觉的部分恢复过程中, 出现对侧偏身自发的 难以忍受的剧痛, 以定位不准 性质难以形容为特征

躯体感觉检查和评定的注意事项 ( 一 ) 检查感觉功能时, 患者必须意识清醒 ( 二 ) 检查前要向患者说明目的和检查方法以充分取得患者合作 ( 三 ) 检查时注意两侧对称部位进行比较 ( 四 ) 先检查浅感觉, 然后检查深感觉和皮质感觉 ( 五 ) 根据感觉神经和它们所支配和分布的皮区去检查 ( 六 ) 先检查整个部位, 如果一旦找到感觉障碍的部位, 就要仔细找出那个部位的范围 ( 七 ) 如有感觉障碍, 应注意感觉障碍的类型

身体结构与功能 1. 痉挛评定 2. 感觉功能评定 3. 运动功能评定 4. 关节活动度评定 5. 平衡功能评定 6. 协调性检查

3.Brunnstrom 运动功能评定 Brunnstrom 认为中枢性损伤引起的瘫痪是一种失去了运动控制的质变过程, 常将此过程分为驰缓 痉挛 共同运动 部分分离运动 分离运动和正常六个阶段

上肢手下肢 Brunnstrom 运动功能评定 1 弛缓, 无任何运动弛缓, 无任何运动弛缓, 无任何运动 2 开始出现痉挛以及共同运动模式 仅有细微的手指屈曲出现极少的随意运动 3 屈肌异常运动模式达高峰 可做勾状抓握, 但不可伸指 坐位和站位能屈髋屈膝屈踝关节 4 异常运动开始减弱, 能侧方抓握及松开拇可做以下活动 : 肩指, 手指可随意做小 0, 肘屈曲 90 时, 范围伸展 前臂旋前 旋后 ; 肘伸直时, 肩前屈 90 ; 手背可触及腰后部 1. 坐位时可屈膝 90º 以上, 使脚向后滑动 2. 坐位时踝关节背屈而足不离地

上肢手下肢 Brunnstrom 运动功能评定 5 出现分离运动 ; 肘伸直, 肩外展 90, 肘伸直, 肩屈曲 30 ~90, 前臂旋前 旋后 ; 肘伸直, 前臂中立位, 臂可上举过头 6 运动协调正常或接近正常 能抓握圆柱状或球状物体, 手指可一起伸开, 但不能做单个手指伸开 1. 立位, 髋伸展位能屈膝 2. 立位, 膝伸直, 足稍向前踏出, 踝能背屈 能进行各种抓握动作, 1. 立位伸膝位, 但速度和准确性稍差髋能外展 2. 坐位, 髋关节可交替进行内旋 外旋, 并伴有踝内 外翻

4. 关节活动度评定 关节活动度 (range of motion,rom) 评定偏瘫患者关节活动度对于确定关节活动是否受限及受限的程度 判断病因和预后 制定适当的治疗计划 评定治疗的效果都有着重要的意义 偏瘫患者因中枢神经病损 随意运动障碍 肌张力增高 关节挛缩等原因常常导致关节活动度受限, 而关节活动度受限又反过来影响患者运动功能 因此应对其肩 肘 腕 髋 膝 踝等主要关节活动度评定 评定时只记录关节挛缩, 对肌张力增高导致的关节活动度受限不记录 记录方法如下 : 上肢关节挛缩 ( 受限的 ROM<25 ): 无, 有 下肢关节挛缩 ( 受限的 ROM<15 ): 无, 有 有者应标明 : 肩 肘 腕 髋 膝 踝等部位及度数

身体结构与功能 1. 痉挛评定 2. 感觉功能评定 3. 运动功能评定 4. 关节活动度评定 5. 平衡功能评定 6. 协调性检查

5. 平衡功能评定 (1)Bobath 三级平衡功能评定 : 将人体平衡分为坐位平衡和立位平衡两种状态, 每一种体位下又都按照相同的标准分为三个级别进行评定, 具体分级标准如下 : 一级平衡 : 属静态平衡, 被测试者在不需要帮助的情况下能维持所要求的体位 ( 坐位或立位 ) 二级平衡 : 即自动态平衡, 被测试者能维持所要求的体位, 并能在一定范围内主动移动身体重心后仍维持原来的体位 三级平衡 : 即他动态平衡, 被测试者在受到外力干扰而移动身体重心后仍恢复并维持原来的体位

(2) Berg 平衡量表评定标准平衡与步行功能的关系密切,Berg 量表评分结果为 1 0-20 分平衡功能差, 患者需乘坐轮椅 2 21-40 分有一定平衡能力, 患者可在辅助下步行 3 41-56 分平衡功能较好, 患者可以独立步行 4 40 分提示有跌倒的危险 (3) FUNCTIONAL REACH TEST (4) TIMED-UP-AND-GO TEST

协调性检查 上肢协调性检查使用 : 指鼻试验指指试验 対指交替指鼻和对指下肢协调性检查使用 : 跟 - 膝 - 胫试验交替足跟至膝 足跟至足指

1. 移动能力评定 2.ADL 评定 3. 步态分析 二 个体活动

1. 移动能力评定 Modified Rivermead Mobility Index( MRMI ) 量表,MRMI 量表是被国际认可并广泛运用于临床及科研的量表, 主要应用于评定偏瘫患者的转移及移动能力 该量表共分为 8 个评定项目, 根据患者完成的情况分为 0-5 分共六个级别 检查及评定的具体方法如下 ( 注意 辅助 在评分中的意义 )

1. 移动能力评定 1 床上翻身 2 从卧到坐 3 坐位平衡 4 从坐到站 5 站立维持 6 床椅转移 7 室内步行 8 上下楼梯 0= 不能完成 ;1= 需两人帮助 ;2= 需一人帮助 ; 3= 需监督或口头指示 ;4= 需要辅助或需要器具 ; 5= 独立完成

2.ADL 评定 使用改良 Barthel 指数评定

3. 步态分析 步态分析 : 采用目测法对患者的步行情况进行记录, 分别找出站立相和摆动相中患者的异常姿势与异常运动模式等 注意全身姿势和步态, 包括 : 步行节律 稳定性 流畅性 对称性 重心偏移 手臂摆动 诸关节姿态与角度 患者神态与表情 辅助装置 ( 矫形器 助行器 ) 的作用等 在自然步态观察的基础上, 可以要求患者加快步速, 减少足接触面 ( 踮足或足跟步行 ) 或步宽 ( 两足沿中线步行 ), 以凸现异常 ; 也可以通过增大接触面或给予支撑 ( 足矫形垫或矫形器 ), 以改善异常, 协助评估

三 社会参与 1. 工作或学习 : 坐位的 办公室文员 打字员等需要长时间坐位工作的工作 体力的 搬运工 建筑工人 装卸工等需要较大体力才能从事的工作 2. 休闲娱乐 : 坐位的 打麻将 玩电脑 下棋 钓鱼等坐位下完成的休闲娱乐 3. 人际交往 复杂人际交往 经常与同事 上下级或陌生人联系的人际关系

四 环境因素 1. 环境因素 (1) 助手 : 指和病人长期居住在一起的, 可给病人帮助的人, 可以是家人 保姆等 (2) 家人态度 : 家人对康复的理解 对患者康复治疗的支持程度以及对病人康复治疗给与经济或体力的帮助的态度 (3) 居住环境 : 病人回家后居住的房屋情况, 主要指楼梯房屋或电梯房屋 楼梯房屋需标明居住的楼层 ; 电梯房屋需标明电梯间是否有无障碍通道下到地面 (4) 经济状况 : 能否支持病人进行医院康复的经济能力 能支付的康复费用在一个月以内为差 ; 能支付一个月至三个月为一般 ; 能支付三个月以上为好 其他特殊的环境因素如偏远山区 丘陵地带可标注在表格的空白处

个人因素 (1) 意识状态 (2) 配合程度 (3) 理解能力 (4) 心理状态

五 患者意愿及目标 指患者对自身恢复状况的一种预判断, 是病人及家属能接受的最低功能恢复目标, 可理解成病人给自己设定的最低远期目标

六 治疗记录 S(subjective): 主观的资料, 是患者及其亲属的陈述 O(objective): 客观的检查所见, 是检查者所观察 检查或测量的结果 A(asseessment): 评定, 对主观 客观资料的专业分析判断 制定长期目标和短期目标 P(plan): 计划, 包括总体治疗计划和具体治疗方案

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