婦產科護理學實習計畫 一 年制及年級 : 日五專 4 5 年級 101 年 10 月 11 修訂 102 年 10 月 06 修訂 103 年 11 月 07 修訂 104 年 11 月 06 修訂 105 年 10 月 14 修訂 二 學分 : 三學分 三 實習總時數 :160 小時 四 實習總目標 : 1. 能熟悉婦產科病房環境 設備 診斷及藥物作用 副作用 交互作用及使用原因 2. 能觀察及正確進行個案身心狀態評估及健康問題確立 3. 能判斷個案的異常徵象, 並能協助治療及護理 4. 能提供婦產科個案所需之相關衛生指導 5. 能尊重個案的文化差異及個別性並提供適切的照護 6. 養成具備良好的專業態度及精神 五 教學活動 : 1. 示教 回覆示教 ( 技術與儀器使用 ) 藥物作用 副作用及交互作用 2. 個案討論 讀書報告 3. 實習經驗分享 4. 參與單位的在職教育 讀書報告 5. 團體衛教 6. 床邊教學 7. 測驗 8. 實習檢討會 六 評值 : 1. 具體行為目標 70% 2. 作業 20% a. 讀書報告一份 5% b. 案例分析一份 c. 反思日誌及實習總心得 5% 3. 測驗
一 婦產科護理案例分析評分表 ( 一 ) 文字敘述 項目配分 (%) 評語得分 1. 文章結構清晰 文辭通順正確 (2) 2. 整體架構表現出護理過程之思考過程 (3) ( 二 ) 報告內容 ( 總計 95 分 ) 1. 前言 ( 需引用文獻佐證至少 3 篇以上 ) (1) 明確說明此個案選擇之動機與重要性 (2) (2) 個案的選擇與護理過程具獨特性與立意 (3) 2. 護理評估 ( 含個案簡介 ) (1) 相關資料具主客觀性及時效性 (10) (2) 能提供患者整體性及持續性的評估 (5) (3) 藥物作用 副作用 交互作用及使用原因 (5) 3. 問題確立 (1) 問題剖析之客觀 具時效性與正確性 (5) (2) 具主 客觀資料及相關因素 (5) 4. 護理措施 (1) 確立護理目標, 具獨特性 (10) (2) 根據問題提供連貫 一致與適當措施 (10) (3) 護理措施具體 周詳, 具個別性與可行性 (20) 5. 結果評值 (1) 針對護理目標與措施之有效性評值 (4) (2) 對個案整體護理之具體成效作評值 (4) (3) 有具體的後續照顧計畫 (2) 6. 討論與結論 (1) 總論敘述簡明扼要 (4) (2) 個人觀點明確 (4) (3) 提出具體限制與困難 (4) (4) 報告成果對日後護理實務工作有具體建議 (3) 7. 參考資料 (1) 參考資料與內文引用均依台灣護理學會護理雜誌最近期的方式書寫 (2) (2) 參考資料與全文連貫 一致與適切 (3) 5% 5% 20% 40% 15% 5% 總分 100%
二 婦產科護理讀書報告評分表 評審項目 配分 (%) 評語 評分 一 題目簡潔 適切 1. 具護理重要性 實用性 2. 精簡扼要, 一般不超過 15 字 二 前言 1. 主題之重要性 2. 寫作動機 目的 三 文獻查證 1. 結構 組織 條理 2. 含近五年內中英文文獻至少五篇 50% 3. 正確註明文獻出處 四 結論 1. 總結 2. 心得感想 3. 建議與應用 五 參考文獻 1. 依 A.P.A. 格式 ( 第六版 ) 2. 與全文之連貫一致性 六 文字敘述 1. 結構適當 2. 文筆通順 3. 無錯別字 避免中英文夾雜 合計 100 % 三 反思日誌書寫內容及評分表, 如附件 四 實習總心得評分表, 如附件
婦產科案例分析指引 104.11.06 修訂 壹 產科個案 一 前言 5% 二 健康史護理評估 & 問題確立 ( 請採用文章敘述式書寫 ) 25% A. 基本資料姓名 年齡 職業 學歷 家族樹 護理日期等 B. 本次入院狀況 C. 健康史 : LMP 月經史( 初經年齡 月經是否規則 有無痛經或經血過多 經血過少 ) 孕次 產次 流產 ( 原因 ) 過去是否患有特殊或重大疾病( 包括慢性病 ) 是否曾住院 手術 平時或以往有特別服用藥物 過敏史 等 D. 生活型態 : 休閒 運動 睡眠狀況 抽菸 飲酒或特別飲食喜好 E. 系統評估 : 1. 頭 頸 臉及皮膚系統 : 一般外觀 表情 皮膚完整性 ( 色澤 斑 ) 視力 聽力 語言溝通能力 2. 胸部 : 呼吸速度 型態 ( 胸或腹式 ) 聽診呼吸音 等 3. 腹部 : 皮膚狀況 ( 痣 妊娠紋的顏色 黑線 肚臍狀況 ) 便秘 腹瀉 胃痛 胃酸逆流 腹脹 聽診腸音等 4. 泌尿系統 : 尿液檢驗 ( 異常之意義分析 ) 解尿狀況( 痛 燒灼 ) 頻尿 失禁 5. 外陰部 : 外觀是否有水腫? 是否會搔癢或痛? 會陰切開的傷口是否異常 發紅 瘀血 或分泌物? 癒合是否良好? 外陰是否有血腫 等 6. 心臟循環系統 : 心搏速率 是否有心悸感? 血壓值 是否有姿位性低血壓或孕期高血壓? 下肢是否有水腫 ( 程度如何 )? 血液相關檢驗結果 ( 異常之意義分析 )? 檢驗日期檢驗項目檢驗值正常值意義分析 7. 營養及新陳代謝系統 : (1). 懷孕前與產前的體重增加多少? (2). 計算體重的增加是否正常? 過重或過輕? (3). 血糖值如何? 是否有低血糖或孕期糖尿病 (GDM)? (4). 請判斷是否有甲狀腺機能亢進的問題, 無論有否皆請說明理由 F. 特殊評估 : 1. 每小時評估個案 FHB 的變化是否正常, 皆需說明理由 ( 針對產後的個案可合併至入院狀況書寫 ) 2. 羊膜破裂的評估 ( 針對產後的個案可合併至入院狀況書寫 )
(1). 時間 自然或人工 個案如何表述 (2). 陰道處見到什麼現象? (3). 羊水的顏色如何? (4). 體溫如何? (5). 從破水到生產一共經歷幾個小時? 在臨床上這樣的狀況是否正常? 亦需說明理由 3. 待產宮縮評估 ( 針對產後的個案可合併至入院狀況書寫 ) 描述每一小時宮縮的頻率 持續時間 個案的表情 舉止表現, 及子宮頸擴張 變薄 Station 之進展情形 4. 生產過程 ( 針對產後的個案可合併至入院狀況書寫 ) 描述產婦生產方式 生產時的生命徵象 新生兒狀況等 5. 產後生理評估表 哺餵母乳觀察表 6. 心理社會功能評估 : 你可以觀察的情境行為 ( 產後魯賓心理變化, 三期 ): (1). 母親與新生兒的互動 (2). 母親對新生兒照顧的主動程度 (3). 個案和她的家人的互動 (4). 其他你所看到的個案和他人的互動情形 三 用藥情形 5% 使用起迄日 期 藥物名稱 / 劑 量 / 途徑 / 時間 作用 / 機轉副作用交互作用使用原因 四 護理過程 40% 主客觀資料護理目標護理措施評值 五 結論與心得 15% 六 參考資料 :( 請依台灣護理學會 APA 六 (American Psychological Association) 最新版格式書 寫 ( 學會網址 http://www.twna.org.tw)5%
貳 婦科個案 一 前言 5% 二 健康史護理評估 & 問題確立 ( 請採用文章敘述式書寫 ) 25% A 個案基本資料概述: 姓名 年齡 婚姻狀況 是否有過性行為? 月經史 ( 包括月經規則 量之多寡 是否疼痛 ) 懷孕 生產史, 是否有流產經驗? 原因為何? 曾經住院或手術的原因及所行之手術 B 本次入院狀況 C. 健康史 : D. 生活型態 : 休閒 運動 睡眠狀況 抽菸 飲酒或特別飲食喜好 E 系統評估: 1. 心臟血管系統 : 心搏速率 是否有心悸感? 血壓值 是否有高血壓或 Postural Hypotension, 在這方面有使用藥物控制嗎? 下肢是否有水腫 ( 水腫嚴重程度如何 )? 血液相關檢驗結果 ( 異常之意義分析 )? 聽診 S1 S2, 評估是否有活動時發生胸痛 胸悶? 2. 頭 頸 臉及皮膚系統 : 一般外觀 表情 皮膚完整性 ( 色澤 斑 ) 疤痕 觸診耳前 耳後 頸部淋巴結是否腫大或壓痛 視力 聽力 語言溝通能力 3. 呼吸系統 : 呼吸速度 型態 ( 胸或腹式 ) 聽診呼吸音 聽取個案主訴是否有呼吸困難? 發生的情境是什麼? 4. 消化系統 : 食慾如何? 有無腹瀉或便秘, 會自行使用藥物解決腹瀉或便秘問題? 有無腹痛情形? 胃酸逆流? 胃痛 噁心 嘔吐等 5. 泌尿系統 : 尿液檢驗 ( 異常之意義分析 ) 解尿狀況( 痛 燒灼 ) 頻尿 失禁 6. 外陰部 : 是否會搔癢或痛? 有無分泌物 ( 量 何時最多 味道 等 7. 營養及新陳代謝系統 : 是否有糖尿病? 是否甲狀腺功能異常? 是否貧血? 外觀精神狀態? 是否喜歡吃冰冷食物? 是否抽菸 飲酒或特別飲食喜好? 8. 心理社會評估 : 你可以觀察的情境行為有 : (1). 個案與家人的互動 (2). 個案與訪客的互動 (3). 個案主訴擔心 焦慮的問題 三 用藥情形 5% 使用起迄日 期 藥物名稱 / 劑量 / 途徑 / 時間 作用 / 機轉副作用交互作用使用原因
四 護理過程 40% 主客觀資料護理目標護理措施評值 五 結論與心得 15% 六 參考資料 :( 請依台灣護理學會 APA 六 (American Psychological Association) 最新版格式書 寫 ( 學會網址 http://www.twna.org.tw)5%
附件 ( 一 ) 產後生理評估表 姓名 : 住院日期 : 胎次 : 生產方式 : 生產日期時間 : 評估項目評估結果護理問題 乳房 乳頭外觀 哺餵母乳 脹痛情形 子宮 宮底高度 宮縮硬度 產後痛 膀胱消化道惡露傷口 小便顏色自解情形飲食種類胃口排便情形痔瘡量顏色血塊氣味外觀滲液疼痛情形 霍曼氏徵象 其他特殊狀況
附件 ( 二 ) 產科實習個案 B-R-E-A-S-T Feed 哺餵母乳觀察表 母親姓名 : 評估日期 時間 : 嬰兒性別 : 出生日數 : 時 or 天 * 表格中之表現僅適用於新生兒期 哺乳順利之表現 Body position 身體姿勢母親放鬆而舒服嬰兒身體緊貼母親, 臉朝向乳房嬰兒頭及身體呈一直線嬰兒下巴貼著乳房嬰兒臀部受支托 Responses 反應饑餓時嬰兒會朝向乳房嬰兒以舌頭探索乳房嬰兒接觸乳房時平靜而清醒嬰兒持續含著乳房噴乳表現 ( 漏奶 宮縮痛 ) Emotional bonding 情感交流穩定自信的擁抱母親給予臉對臉注視母親給予很多撫摸 Anatomy 解剖餵奶時乳房看起來圓圓飽滿的餵奶後乳房變軟乳頭突出有彈性皮膚外觀健康 Suckling 含奶嘴巴張開下唇外翻舌頭繞著乳房兩頰圓鼓嬰兒上方之乳暈較多慢而深吸奶, 一陣子後間隔有休息可看到或聽到吞嚥 Time spend suckling 含奶時間嬰兒自己鬆開乳房, 約吸多久? 註解 : 哺乳困難之表現 肩膀僵硬, 身體傾向嬰兒嬰兒身體離開母親嬰兒頸部扭曲嬰兒下巴沒有貼著乳房只托住頭或肩膀 對乳房無反應看不到尋乳反射嬰兒哭鬧或煩躁嬰兒將乳房 ( 乳頭 ) 吐出無噴乳反射 神經質的, 或鬆鬆的抱著母子無眼神接觸搖晃或戳嬰兒的嘴角 乳房腫脹乳頭平或凹陷皮膚發紅或有皺摺餵奶乳房似乎被拉扯 嘴巴張不夠大, 嘴巴噘起下唇內翻看不到舌頭兩頰凹陷嬰兒下方之乳暈較多快而急的吸奶聽到嘖嘖的聲音 母親自行將嬰兒抱離開