探究式互动小班化教学 2017 公开课 第一节 : 腹部外伤 (Abdominal Trauma) 第二节 : 腹外疝 (Abdominal External Hernia) 四川大学华西医院 / 华西临床医学院胃肠外科中心
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第一节 : 腹部外伤 Abdominal Trauma
Common in the daily life, and therefore remind in the daily clinical work. 要求掌握内容 : 腹部损伤的分类 病因 临床表现和诊治原则 常见内脏损伤的特征和处理
腹部解剖多脏器 多层次 : 腹部外伤诊断和治疗的复杂性!
腹部外伤分类 是否穿透腹壁 腹腔是否与外界相通 是否有腹膜破裂
腹部外伤病因 刀刺伤 开放性损伤 : 刀刺 枪弹 弹片 ( 锐器伤多见 ) 常见受损器官 : 肝 小肠 胃 结肠 大血管 撞击伤 闭合性损伤 : 坠落 碰撞 冲击 挤压 拳打脚踢 常见受损器官 : 脾 肾 小肠 肝 肠系膜 < 并不绝对, 注意避免遗漏 > 特殊类型上腹挤压伤易伤及 : 十二指肠 胰腺骨盆挤压伤易伤及 : 直肠 尿道 碾压伤 穿通伤
腹部外伤临床表现 分类表现损伤器官 腹腔内出血 弥漫性腹膜炎 腹腔内出血 + 弥漫性腹膜炎 脉率加快 血压不稳 失血性休克 腹穿抽出不凝血 移动性浊音 + 肾 脾 腹痛, 胃肠道症状 ( 恶心 呕吐 便血 胃肠道 胆道 膀胱呕血 腹胀等 ), 感染性休克, 反跳痛 肌紧张 气腹征 肝 胰腺 特异性症状血尿 排尿困难肾 尿道 睾丸疼痛 阴囊血肿和阴茎异常勃起 左肩部放射痛 右肩部放射痛 十二指肠 脾 肝
腹部外伤的诊断 首要任务 : 评估有无内脏损伤!!! 腹内脏器损伤的诊断指标 ( 发生以下之一 ) 1. 早期出现休克征象 2. 持续甚至进行性腹部剧痛 3. 明显腹膜刺激征 4. 气腹征 5. 移动性浊音 6. 便血 呕血或尿血 7. 直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血
损伤脏器的推断 恶心 呕吐 便血 气腹 下位肋骨骨折 骨盆骨折 血 尿淀粉酶升高者 排尿困难 血尿 外阴 会阴牵涉痛 胃肠道 肝 脾 直肠 膀胱 尿道 胰腺损伤 胃肠道穿孔 腹膜后十二指肠穿孔 泌尿系统
多发性损伤 一处脏器多处损伤 多个脏器损伤 腹部 + 其他部位损伤 处理顺序 : 1. 心跳骤停 窒息 ( 心肺复苏 ) 2. 大量外出血 3. 开放性 张力性气胸 4. 颅脑外伤 5. 腹部损伤
诊断困难时的处理 严密观察 : 不搬动, 不止痛, 不进食结合恰当的辅助检查 诊断性腹腔穿刺术 不凝血 : 实质性器官破裂 胃肠内容物或脓性液体 : 胃肠道损伤 胆汁 : 肝脏损伤 淀粉酶升高 : 胰腺 消化道 穿刺禁忌症严重腹腔胀气 中晚期妊娠 既往腹部手术史 躁动不能合作者 麦氏点 脐水平线与腋前线交界处
诊断困难时的处理 X 线检查 气腹征 : 胃或肠管破裂 腰大肌影消失 : 腹膜后血肿 肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折 : 肝破裂 CT 检查!!! 信息量充分 较好定性定位 当前临床最常用的评估手段 超声检查 快捷 可床旁进行 动态观察也便捷 对实质脏器损伤敏感性较好
脾脏损伤 : 影像学为例
十二指肠损伤 : 影像学为例
剖腹探查 : 诊断 & 治疗 指征 : 1. 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大 2. 肠蠕动音逐渐减弱 消失或出现明显腹胀 3. 全身情况有恶化趋势 4. 红细胞计数进行性下降 5. 血压由稳定转为不稳定甚至下降 6. 胃肠出血 7. 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化 Easy to use 腹腔内出血 气腹 腹膜炎 症状体征加重
腹部外伤治疗原则 手术 : 穿透性开放伤 闭合性腹内脏器损伤, 多数需要实施抗休克治疗 : 力争纠正休克, 收缩压 90 mmhg 下手术 ( 出血例外 ) 止痛或镇静 : 诊断明确者胸腔闭式引流 : 胸部有穿透伤者, 麻醉前进行气管插管麻醉 : 首选腹正中切口 : 首选
剖腹探查的处理原则 处理顺序 : 出血性损伤 > 污染重的穿破性损伤 > 污染轻的穿破性损伤 有出血, 出血部位搜寻 : 凝血块聚集处 无出血, 探查顺序如下 : 实质脏器损伤 挽救生命第一保全脏器第二 钝挫伤可观察保守全脾切除 / 修补肝破裂修补 / 部分切除肾破裂修补 / 切除 空腔脏器损伤 修复消化道充分转流引流 破裂修补毁损脏器切除胃造瘘胆囊造瘘小肠造瘘结肠造瘘膀胱造瘘 肝 脾 膈肌 胃前壁 十二指肠球部 空肠 回肠 大肠及系膜 盆腔器官 胃后壁 胰腺 十二指肠二 三 四段
临床案例 (1) 急诊抢救区接诊 : 谢 xx, 男,22 岁就诊日期 :2017-3-10 住院号 :001882xxxx 讨论 : 进一步处理? 主诉 : 滑雪事故致左上腹痛伴左肩疼痛 9+ 小时 PE: 神萎,HR 110 bpm,bp 88/58 mmhg, 呼吸稍促, 呼吸音清, 左侧季肋部有皮肤瘀斑, 中上腹有压痛, 伴肌卫, 四肢活动正常
* 临床案例 (1) * 安排全腹部 CT, 血常规, 淀粉酶等 脾脏和肝脏周围存在腹腔积液 脾前部线形低密度区提示撕裂 脾脏椭圆形区域提示血肿 Hb 68 g/l,amy 正常 * 讨论 : 临床诊断? *
临床案例 (1) 诊断 : 外伤性脾破裂腹腔内出血失血性休克 急诊收入普外科 讨论 : 处理措施?
临床案例 (1) 建立双通道 扩容 合血签署手术知情同意书安排急诊手术治疗 入院 1.5 小时后, 急诊全麻下行剖腹探查术 讨论 : 手术方式?
临床案例 1 术中见 腹腔大量积血 约1500ml 左上腹部有较多血凝块 游离后见脾脏下极多处裂口深达 实质 脾门有血肿形成 探查腹腔余脏器未见损伤
临床案例 (1) 遂行 : 脾脏切除术 术中输血 RBC 8U,FFP 600ml 术后送 SICU 术后第 2 天顺利呼吸机停机拔管转回普通病房继续治疗复查 Hb 97 g/l 拔除腹腔引流管术后第 9 天恢复出院
临床案例 (2) 急诊外科诊断室 : 晋 xx, 男,29 岁就诊日期 :2016-11-03 住院号 :00000320xx 主诉 : 骑电动车被撞倒地胸背痛 3 小时 讨论 : 进一步处理? PE: 神清,HR 99 bpm,bp 121/75 mmhg, 呼吸促伴呼吸时胸廓疼痛, 右下肺呼吸音弱, 左下肺呼吸音粗糙, 双侧胸部及中上腹有皮肤瘀斑, 胸廓挤压痛 +, 上腹瘀斑处有压痛, 无反跳, 无肌紧张, 四肢活动正常
临床案例 (2) 安排胸部 CT+ 腹部超声 右侧多发肋骨骨折 右下肺挫裂伤伴少量胸腔积液 腹部超声 (-), 实质脏器未见破裂, 未见腹腔积液 讨论 : 临床诊断? * *
临床案例 (2) 诊断 : 胸部外伤右侧肺挫裂伤多发肋骨骨折腹部挫伤 收入急诊观察室生命体征平稳,SpO 2 92%, 无反常呼吸 后转入胸外科医学观察 吸氧等辅助治疗
临床案例 (2) 入院第 2 天晨 7am, 患者突发上腹部撕裂样疼痛, 随后腹痛逐渐加重, 并蔓延至全腹部 PE:Tmax 38.9 C,HR 115 bpm,bp 91/60 mmhg,spo 2 93%, 痛苦面容, 蜷曲位, 板状腹, 全腹压痛 反跳痛 讨论 : 进一步处理?
临床案例 (2) 考虑 : 急腹症, 原因待查 安排急诊全腹部 CT 10am CT 提示 : 腹腔内多间隙积液, 右侧腹膜增厚, 肝周有游离积气, 十二指肠球降段水肿明显, 周围有小气泡影 诊断 : 闭合性腹部外伤迟发性空腔脏器穿孔急性弥漫性腹膜炎感染性休克? 胸部外科多发肋骨骨折右下肺挫裂伤 讨论 : 进一步处理?
临床案例 (2) 术中见 : 及时向家属告知病情, 腹部外伤并迟发性消化道穿孔可能性, 有急诊剖腹探查指征 充分沟通后, 家属表示理解病情, 签署手术知情同意书, 要求急诊手术 遂行 : 急诊剖腹探查 腹腔内大量浑浊黄色积液约 800ml, 胃周 大网膜 右结肠旁沟 盆腔较多脓苔附着 ; 十二指肠侧腹膜与右肝下间隙炎性水肿粘连明显 钝性分离粘连, 切开 Kocher 切口, 探查见十二指肠降段外侧壁有 1.0*0.5cm 破口, 有消化液外溢, 后腹膜间隙有脓苔聚集 讨论 : 手术方式?
临床案例 (2) 遂行 : 十二指肠破口修补 胃造瘘 胆囊造瘘 空肠营养管置入 腹腔冲洗引流术
临床案例 (2) 术中予甲强龙激素冲击, 扩容, 输注 FFP 400ml, 纠正感染性休克, 维持循环稳定 术后送 SICU 继续治疗, 呼吸机辅助呼吸血管活性药物调整维持血压加强抗感染抗生素治疗全肠外营养预防血栓等治疗
临床案例 (2) 术后第 6 天呼吸机停机拔管术后第 7 天转回普外科, 继续肠外营养术后第 10 天开始逐步使用肠内营养 TPN EN 术后第 4 周口服水溶性造影剂 X 光成像 : 未见十二指肠有造影剂外溢, 十二指肠通畅, 拔除后腹膜间隙引流管, 逐步恢复经口饮食 逐步拔除胃造瘘 胆囊造瘘 空肠造瘘 恢复下床活动
临床案例 (3) 急诊抢救区接诊 : 刘 x, 女,28 岁就诊日期 :2017-9-15 住院号 :001862xxxx 讨论 : 进一步处理? 主诉 : 腹部刀刺伤后腹痛伴伤口出血 5+ 小时 PE: 神轻,HR 120 bpm,bp 95/59 mmhg, 呼吸稍促, 呼吸音清 右中上腹部可见斜性伤口, 长约 4cm, 脐下 4cm 可见长约 2cm 伤口 全腹部腹肌紧张, 中下腹压痛明显, 伴有反跳痛
临床案例 (3) 安排全腹部 CT, 血常规, 生化, 凝血, 输血前全套等 右侧中上腹及下腹壁软组织肿胀 右侧局部皮肤欠连续, 左侧腹壁血肿可能, 邻近腹腔内见多个游离小气泡, 空腔脏器穿孔不除外 肝脏包膜欠连续, 周围积液 Hb 82 g/l 讨论 : 临床诊断? 穿刺道游离积气 腹壁血肿 游离积气
临床案例 (3) 诊断 : 腹部多发刀刺伤失血性休克急性弥漫性腹膜炎肝脏刀刺伤腹腔内出血空腔脏器穿孔 : 小肠穿孔? 讨论 : 处理措施?
临床案例 (3) 建立双通道 扩容 合血签署手术知情同意书入院 2+ 小时后, 安排急诊手术, 术中请肝脏外科台上会诊协助手术 剖腹探查 + 肝破裂修补术 + 小肠切除肠吻合 + 肠系膜破裂修补术 术中见 : 腹腔内大量血性积液, 约 600ml 右肝表面可见一裂口, 长约 2cm, 深约 1cm, 缝合止血 距 Treitz 韧带 110cm 处小肠可见一直径约 2.0cm 大小破孔, 术中切除病变肠管行小肠吻合 ; 探查该处小肠系膜血肿可见一约 1.5cm 破孔, 未见确切出血表现, 术中予以修补 左侧腹膜后可见散在血肿形成, 质软无搏动 手术治疗
临床案例 (3) 术中平稳, 术毕全麻醒 术后返普通病房继续治疗进食后拔除腹腔引流管术后第 6 天恢复出院
Take home messages. 腹部外伤 不容无视 轻视 开放性腹部外伤 多需要手术 闭合性腹部外伤 评估内脏伤情 + 严密医学观察 考虑内脏损伤 评估手术指征 空腔脏器破裂 均需手术处理 严重实质脏器破裂 需要手术处理 多发伤 复合伤 全面评估, 避免遗漏, 轻重明确, 先后合理
外科思维 是什么病? 该不该手术? 什么时候做手术? 做什么手术? 术中术后可能遇到什么困难?
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Question & Answer
第二节 : 腹外疝 Abdominal External Hernia
要求掌握内容 : 腹股沟区解剖 疝的基本概念和临床类型 腹外疝的临床表现 诊断 鉴别诊断要点 外科治疗的基本原则和方法
疝 : 基本概念 类型 定义 体内某个脏器或组织离开正常解剖部位, 通过先天或后天形成的薄弱点 缺损或孔隙进入另一部位, 成为疝 分类 1. 腹外疝 ( 疝内容物突向体表 ) 2. 腹内疝 ( 疝内容物突向腹腔内间隙 ) 病因 1. 腹壁强度降低 a. 腹壁先天性解剖薄弱点 ( 腹股沟疝 股疝 脐疝 ) b. 先天发育不全 ( 白线疝 ) c. 后天因素 ( 切口疝等 ) 2. 腹内压增高慢性咳嗽 慢性便秘 排尿困难 妊娠 腹水 长期持重物等 疝构成 1. 疝囊 ( 其狭窄部位称疝囊颈 ) 2. 疝内容物 ( 小肠最常见 ) 3. 疝外被盖 腹股沟斜疝内环口 腹股沟斜疝疝囊
腹外疝 : 分类 定义 1. 易复性疝疝内容物很容易回纳入腹腔的疝 2. 难复性疝 定义 疝内容物 ( 大网膜常见 ) 不能回纳或不能完全回纳入腹腔 内, 但并不引起严重症状 滑动性疝 属于特殊类型的难复性疝, 疝内容物下坠并牵拉腹内脏器 ( 盲肠 阑尾 乙状结肠 膀胱 ) 成为疝囊壁的一部分者 3. 嵌顿性疝 定义 疝囊颈较小而腹内压突然增高时, 疝内容物被卡住, 不能 回纳, 肠系膜静脉回流受阻 Richter 疝嵌顿内容物仅为部分肠壁, 系膜侧肠壁及系膜未进入疝囊 ; 股管常见 Littre 疝嵌顿的小肠憩室 (Meckel 憩室 ) Maydl 疝 嵌顿内容物为多个肠袢, 形状如 W 形, 部分被嵌顿肠管位于腹腔内 4. 绞窄性疝嵌顿疝未能及时解除, 肠壁及其系膜动脉血流减少, 静脉回流受阻, 最后导致完全阻断, 继发肠坏死
腹外疝 : 分类 定义 斜疝 (75-90%) 腹股沟管 直疝直疝三角 (Hesselbach 三角 ) 股疝股管 切口疝 脐疝 白线疝
腹股沟管 : 解剖
直疝三角 : 解剖
股管 : 解剖
腹股沟疝 : 临床表现 典型症状腹股沟区可复性肿块 ( 疝内容物小肠最常见, 大网膜次之 ) 斜疝 : 疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟深环, 让病人起立并咳嗽, 疝块并不出现, 疝内容物可进入阴囊 直疝 : 半球形疝块, 平卧可消失, 但按压深环仍可疝出, 很少进入阴囊 难复性疝 嵌顿性疝 绞窄性疝 疝块不能完全回纳滑疝特点 : 多见于右侧 ( 左 : 右约 1:6), 消化不良和便秘 疝块突然增大, 明显疼痛, 不能回纳, 腹胀 停止排气排便 症状严重, 疝外被膜组织的急性炎症, 肠袢坏死穿孔, 严重者可发生脓毒症
腹股沟疝 : 治疗 方法 适应症 非手术 棉线束带或绷带压住深环 一岁以下的婴幼儿 手术治疗 疝囊高位结扎术 内环口 ( 腹膜外脂肪层 ) 结扎疝囊 幼儿的疝气 成人绞窄疝 传统疝修补 Bassini 法 多数斜疝 Halsted 法 McVay 法 Shouldice 法 Ferguson 法 ( 加强前壁 ) 后壁严重薄弱, 股疝 较大成人斜疝及直疝腹横筋膜完整者 无张力疝修补术 使用疝补片 ( 恢复快 复发率低 ) 多数斜疝及直疝均可采用 ( 非嵌顿疝 非较窄性疝 )
Bassini 法
无张力疝修补
嵌顿性疝 绞窄性疝的处理原则 非手术治疗 : 手法复位 头低脚高位止痛下进行手法轻柔缓慢用力切忌暴力 嵌顿时间在 3-4 小时以内特别是年老体弱耐受手术能力差无腹痛无包块红肿触痛 嵌顿性疝手法复位的经验教训!
嵌顿性疝 绞窄性疝的处理原则 手术治疗判断肠管活力 : 1. 肠管黑紫色 2. 刺激后无活动 3. 肠系膜动脉无搏动 有坏死 : 肠切除肠吻合 无坏死 : 送回腹腔 可疑 : 普鲁卡因封闭肠系膜 + 温盐水纱布覆盖观察 10-20min, 仍不确定, 则切除肠管 绞窄性疝肠切除吻合者 若手术区污染 : 行单纯高位结扎, 一般不做疝修补 ; 若污染和炎症轻微 : 可传统修补, 但不能行无张力修补
临床案例 (4) 急诊外科诊断室 讨论 : 处理措施? * 高 xx, 男,79 岁就诊日期 :2017-10-25 住院号 :00017736xx 主诉 : 左腹股沟可复性肿物 3 年, 突出不能回纳伴疼痛 10 小时 PE: 神清,HR 70 bpm,bp 149/70 mmhg, 呼吸正常, 呼吸音清, 腹部轻微压痛, 无反跳痛, 左下腹腹股沟区可见一大小约 4 8 cm 质硬包块, 有张力, 压痛明显 *
临床案例 (4) 急诊收入胃肠外科, 行术前准备 入院 2 小时后, 急诊全麻下手术 : 讨论 : 手术方式? 术中见 : 疝囊位于腹壁下动脉外侧, 未坠入阴囊, 疝囊大小 4 7cm, 疝环口 3cm, 疝囊内见单个小肠肠袢嵌顿, 卡压处小肠肠管血运障碍, 色黑
临床案例 (4) 手术方式 : 嵌顿疝松解, 肠切除吻合 ( 切除该段长约 5cm 肠管 ), 疝囊高位结扎, Bassini 法疝修补术 术后诊断 : 左侧腹股沟绞窄性斜疝 手术顺利, 术后 3 天切口少许黄色渗液, 给予换药,1 周后顺利出院
临床案例 (5) 急诊外科诊断室 讨论 : 处理措施? 谭 x, 男,65 岁就诊日期 :2017-01-17 住院号 :00135542xx 主诉 : 体力活动后, 发现右下腹包块 1+ 天 PE: 神清,HR 95 bpm,bp 120/80 mmhg, 呼吸稍促, 呼吸音清, 腹软无压痛, 右下腹腹股沟区可见一大小约 6 8 cm 质硬包块, 触痛明显, 不可回纳
临床案例 (5) 急诊收入胃肠外科, 行术前准备 入院 2 小时后, 急诊全麻下手术 术中见 : 斜疝疝囊位于腹壁下动脉外侧, 疝囊内有两个小肠肠袢, 活力可, 并有少量淡黄色渗出液, 松解疝环, 将小肠还纳腹腔并作疝修补 手术方式 : 嵌顿疝松解复位, 疝囊高位结扎, Bassini 法疝修补术
临床案例 (5) 术后第 2 天, 患者自觉腹痛较前加重,T 38.8, 全腹压痛 反跳痛 肌紧张,WBC 18 10 9 /L 讨论 : 如何处理?
临床案例 (5) 讨论 : 处理措施? 行急症全腹 CT 示腹壁下少许积气, 腹腔内多间隙积液, 右侧腹膜增厚, 近段小肠肠壁广泛於张, 局部系膜肿胀, 远段肠壁未见明显肿胀
临床案例 (5) 诊断考虑 : 小肠坏死穿孔急性弥漫性腹膜炎右侧腹股沟嵌顿性斜疝术后 向患者家属充分沟通告知病情后, 患者家属表示理解, 要求再次手术探查
临床案例 (5) 急诊全麻下行 : 剖腹探查术 术中见 : 腹腔内少量稍浑浊腹水约 400ml, 探查见距回盲部约 45-50cm 小肠缺血坏死伴穿孔, 近端小肠扩张水肿明显, 术中切除病变小肠, 行小肠切除肠吻合术 最可能的原因 :Maydl 疝, 遗漏腹中坏死肠袢 经验教训!
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Question & Answer
Thanks for your attention. Department of Gastrointestinal Surgery West China Hospital, Sichuan University Dec 2017