麻疹 & 德國麻疹 高雄長庚醫院, 感染管制委員會 兒童感染科黃懿娟醫師
麻疹 Rubeola, Measles
流行概況 麻疹具有高傳染力, 在疫苗尚未使用前, 麻疹被視為是孩童期例常性不可倖免的, 超過 99% 的人都會被感染, 可以說幾乎每個人一生中難逃過麻疹 大部分麻疹發生於嬰幼兒期 (5 歲以前 ) 致死率在已開發國家中約 ~1/1000. 在撒哈拉沙漠以南的非洲致死率 ~10%. 平均每天約有 450 個孩子死於麻疹
流行概況 臺灣從 1978 年起全面實施活性疫苗接種, 自疫苗廣泛使用後, 麻疹病例大大減低, 多發生於未接種疫苗的人 1980 年代末最後一次比較有規模的流行中, 病者大部分為學齡前孩童或國小學生, 同年代美國也有麻疹流行 (outbreaks), 多發生於學校, 感染者多見於從未接種疫苗者, 或是因太早接種疫苗而無疫苗抗體保護者 國內 1990 年代, 尤其是 1995 年以後, 報告的麻疹病人數都很少, 並且不少病例是由中國或東南亞境外移入者 臺灣於 2007 2008 及 2009 年確定病例分別為 10 16 及 48 例
典型臨床症狀 -- 前驅症狀 High fever Cough Coryza, running nose Conjunctivitis Sore throat Muscle pain Light sensitivity Koplik s spots ( 發燒 3~4 days 後出現 )
典型臨床症狀 --- 紅疹 病人出疹時病情最嚴重, 且發燒至最高溫 發燒第 2~5 天出現 開始於耳後 臉 往下至全身 持續 4~8 天 ( maculopapular, often not itching ) 皮疹出現後 2~3 天內可能會發燒, 之後熱度減退, 皮疹有融合趨勢, 開始變為棕色 3~4 天, 最後會有米糠狀脫屑並留下褐色沉著
感染臨床病程
併發症 大部分無併發症的病人都會痊癒 ( 症狀治療 ) 約 5~10% 之患者因細菌或病毒重覆感染而產生併發症 可能的併發症有 肺炎 氣管炎 giant cell pneumonia 中耳炎 腦炎 or SSPE(subacute sclerosing panencephalitis) 嬰兒 營養不良 有白血病 癌症及免疫缺損或生活環境較差的兒童 以及大人得到麻疹時, 病情較嚴重, 致死率可達到 5~10%
麻疹病毒 measles virus ss RNA 病毒 Paramyxoviridae family 人是唯一自然宿主及傳染窩, 感染後終身免疫 經由空氣 飛沫傳播或是直接與病人的鼻腔或咽喉分泌物接觸而感染 好發於冬末和春季 潛伏期 : 7~18 天, 通常為 14 天 ( 自暴露至紅疹出現 ) 可傳染期 : 發疹之前 後各 4 天內 易感宿主 : 沒接種疫苗或無抗體的人
鑑別診斷 德國麻疹 猩紅熱 玫瑰疹 川崎病
實驗室診斷 約有 5% 非典型個案, 無法臨床上診斷 血清學檢查 配對血清中 IgM 是否存在或 IgG 抗體有 4 倍上升 採檢時間 : 出疹後 3~28 天內, 第二次採血要隔 2~4 週 尿液及鼻咽之檢體檢查 以病毒分離方式檢驗是否有麻疹病毒存在 採檢時間 : 出疹後 7 天內
防治策略 消除操作性定義及指標 低發生率 每 100 萬人口報告的麻疹確疹病例數 <1 例 高品質的監測系統 高群體免疫力 第 1 劑及第 2 劑麻疹相關疫苗接種率 95% 80% 的麻疹流行傳播 <10 例 沒有地方性麻疹病毒的存在 策略目標 ( 根除三麻一風計畫 ): 設訂 2012 年消除麻疹
防治工作 衛生宣導 按時接種疫苗的重要性 預防接種 2003 年後個案維持 10 例 / 年以下, 接種率已達 95% 以上 滿 12 個月大, 第一劑 MMR (2009) 滿五歲國小一年級入學前, 追加一劑 MMR 禁忌 : 發燒 孕婦 免疫不全 使用高劑量免疫抑制劑者
麻疹疫苗對流行病學的成效
疫苗的保護力和副作用 保護力 約有 95% 以上會產生主動免疫力 會累積一些易感宿主 副作用 約有 5~10% 於接種後 5~12 天, 會有輕微發燒 偶而會出現紅疹 鼻炎 輕微的咳嗽或柯氏斑點, 可能持續 2~5 天
高品質的監測系統 每 10 萬人口至少報告 2 例麻疹疑似病例 80% 的地區每年每 10 萬人口數, 至少報告 1 例麻疹疑似病例 80% 的疑似麻疹病例在通報 48 小時內要完成疫情調查 80% 的疑似麻疹病例都能採集到適當的血清檢體 80% 的疑似麻疹病例檢體在送到實驗室檢驗後,7 天內要有檢驗結果 80% 發生麻疹流行時的傳播鏈要分離出麻疹病毒
防治之挑戰 傳染性極強 - 空氣傳染 預防接種率無法達到 100% 境外移入 鄰近國家發生率高 外籍勞工及配偶 台商及外籍配偶子女延遲接種
防疫人員工作重點 疫情調查 : 於接獲通報後, 立即進行疫情調查 (48 小時 ) 採檢 : 通報個案一律採檢 調閱病歷 : 凡檢出麻疹相關檢體結果為陽性者 三麻一風零病例通報 : 每週聯繫轄區醫療院所有無零病例 衛生教育 群聚事件或大流行因應措施
病人 接觸者及周遭環境之處理 第二類法定傳染病 病例通報 (24 小時內 ): 任何疑似麻疹病例, 立即進行疫情調查 填寫麻疹疫調單 通報定義 : 出疹三天以上且發燒 ( 耳溫或肛溫 ) 高於 38, 並具有下列三項條件之任一者 咳嗽 流鼻水或結膜炎 ( 畏光 流淚水或眼睛發紅 ) 三種症狀中的一種 無麻疹相關疫苗接種史 發病前三週內, 曾有麻疹流行地區旅遊史
病人 接觸者及周遭環境之處理 隔離 若於育幼院 幼稚園 學校發生麻疹, 患者至少應於發疹後 4 天才能返回學校 住院病人於其傳染期間需實施 呼吸道隔離 (respiratory isolation), 以避免院內感染 接觸者處理 : 積極尋找接觸者 ( 出疹前 後 4 天內 ) 若接觸麻疹病人後 72 小時內接種 MMR 疫苗, 或 6 天內進行肌肉注射免疫球蛋白 (intramuscular immunoglobulin, IMIg), 尚有可能預防麻疹發生
麻疹個案接觸者施打 IMIG 之注意事項 一歲以下兒童可建議施打 IMIG, 惟需符合以下條件 在衛生單位確認疫調接觸者名單內 距離最後一次暴露小於或等於 6 天 需經醫師評估 建議劑量 : 一般孩童 0.25 cc/kg, 免疫低下患者 0.5 cc/kg 已接受 IMIG 者, 應間隔 6 個月以上再接種活性減毒疫苗 免疫低下患者最近三個星期內曾接受 IVIG 治療, 且劑量 100mg/kg, 可視同已具有免疫力, 不需再施打 IMIG 應將注射日期註明於黃卡上
疫情調查 掌握疫調時效性 48 小時內進行疫調 一週內鍵入疫調系統 疫調完成率, 目標 100% 預防接種史 調查家中成員 附近鄰居 玩伴或同學 與個案有直接接觸者 ( 尤其是 9m/o ~14y/o) 查閱該區 ( 村 ) 之麻疹 MMR 預防接種接種完成率
疫情調查 旅遊史 發病前 7~18 天之旅遊史, 尤其是國外旅遊 暴露史 : 發病前 7~18 天可能暴露來源 自暴露至紅疹出現 個案家屬或密切接觸者 鄰近住戶 學校 工作場所 公共場所 醫療院所 是否有聚集個案
採檢 第一次請務必採全血 尿液及鼻咽檢體送驗 一歲以下嬰兒應加採母親血清送驗 項目 血液 ( 全血 )/ 血清 尿液 鼻咽拭子 ( 非採細菌拭子 ) 時機 發病 7 日內或出疹 3 日內, 必要時二次採檢
調閱病歷 符合下列條件之一者, 須立即調集病歷 凡經檢驗配對血清中 IgM 陽性或 IgG 抗體有四倍上升者 尿液檢體, 病毒分離出麻疹病毒 鼻咽檢體, 病毒分離出麻疹病毒 例外情形, 須調集病歷 尿液 鼻咽檢體檢驗陰性且無法完成血液 / 清第二次採檢者或血液 / 清檢體經多次檢驗, 仍無法判斷者
每週定期電訪通報 主動聯繫醫療院所醫師 疑似病例通報 零病例也要通報
衛生教育 麻疹疾病認知, 避免讓不具抗體幼兒前往流行國家 呼吸道隔離 : 出疹前 後 4 天 必要時, 得強制隔離治療 如經衛生局認定病患需強制隔離治療, 則衛生局應開立 法定傳染病強制隔離治療通知書, 病患之隔離期間之醫療費用及膳食費可由公務預算支應 對不配合治療者 另爲消除社區感染源, 對於社區中不配合治療之病人, 衛生局可逕行評估認定是否強制隔離治療, 直接開立 法定傳染病強制隔離治療通知書
衛生教育 生病時若有發燒及出疹 應儘速就醫治療, 並避免上班或上學, 如無法請假在家休息, 則應戴口罩, 以降低感染他人的機會 按時預防接種重要性
群聚事件或大流行因應措施 病患隔離 ( 隔離至出疹後 4 天 ) 掌握流行地區人口數及年齡分布狀況 衛教宣導 按時接種 前驅期症狀 接觸者, 自主健康管理 18 天
群聚事件或大流行因應措施 預防接種 施行補種 對未依時程接種麻疹或 MMR 疫苗之幼兒或國小學童完成接種 未曾接種麻疹疫苗或不具免疫力的接觸者 72 小時內完成 擴大接種 確定流行區域範圍及影響對象 掌握影響區域及相關鄰近地區之接種完成率 確立擴大接種之地區 對象 劑次及其接種優先順序 進行疫苗調度, 提供擴大接種之需
德國麻疹 Rubella Rubella virus ( 三日疹 ) & 先天性德國麻疹症候群
Rubella virus ss RNA 病毒 Togaviridae 單一血清型
疾病概論 呼吸道傳染疾病 ( 飛沫傳染 ) 人是唯一宿主 好發於冬末及春季 潛伏期 :14~21 天 孕婦若感染會造成死產 自然流產 早產 極低體重或胎兒主要器官受損, 如先天性耳聾 青光眼 白內障 小腦症 智能不足 先天性心臟病 等等
CRS( 先天性德國麻疹症候群 )
臨床症狀 疲累 全身性丘疹 微熱 頸部淋巴腺腫大 關節炎 出疹持續三天左右, 顏色較麻疹淡, 在熱水浴後, 臉部的紅疹會較明顯 約有 25%~50% 並無明顯出疹, 僅有類似感冒症狀, 故常感染而不自知
感染過程 德國麻疹本身是溫和少有副作用的疾病, 主要的影響在於懷孕婦女, 可透過胎盤垂直傳染, 導致胎兒先天性畸形 CRS 較嚴重者 ( 開放性心臟導管 先天性心臟病 紫斑 脾臟腫大 ) 可在出生時診斷出 孕婦懷孕早期感染導致先天性德國麻疹的比率較高
傳染期 德國麻疹 出疹前七天至出疹後七天 先天性德國麻疹症候群 嬰兒於出生後數個月仍會傳播德國麻疹病毒, 甚至長達一年 感受性及抵抗力 自然感染或接種疫苗均可產生永久性的免疫 有免疫的母親生下的嬰兒, 大約 6~9 個月內有母親抗體保護
病例定義 ( 德國麻疹 ) 臨床病例 急性全身出現斑丘疹 耳溫或肛溫 ( 37.2 ) 下列症狀之一 關節炎 / 關節痛 急性頸部或頭部淋巴腺腫大 結膜炎
病例定義 ( 德國麻疹 ) 實驗室診斷 符合下列情形之一者, 判為陽性 德國麻疹 IgM 陽性 IgM 陽性並排除其他可能的偽陽性因子, 如 EB virus, parvovirus, rheumatoid factor, heterophile antibody ( 如, recent CMV infection, pregnancy 的影響, 及接種德國麻疹相關疫苗可能的干擾 咽喉拭子 尿液或全血等檢體病毒培養分離出德國麻疹病毒或 PCR 結果陽性 急性期與恢復期血清 IgG 抗體由陰轉陽或有意義上升
確定病例 符合臨床病例定義 經實驗室檢驗確認者 ; 或 且與實驗室確診個案有流行病學相關者 現行作業 為配合根除三麻一風做準備, 除經實驗室檢驗確認者或特殊情形 ( 如 : 無法完成採檢 ), 另需參考個案疫苗接種情形, 並逐案送請專家審查, 作病例之研判
病例定義 ( 先天性德國麻疹 ) 臨床症狀 : 胎兒期於子宮內感染德國麻疹, 而導致新生兒出現以下缺陷 先天性白內障 先天性青光眼 色素性視網膜病變 失聰 先天性心臟病 ( 常見 : 開放性心臟導管 週邊肺動脈狹窄 ) 紫斑症 閉塞性黃疸 (24 小時內發生 ) 脾 腫大 小腦症 心智發育遲緩 腦膜腦炎或長骨放射線透度異常
病例定義 ( 先天性德國麻疹 ) 實驗室診斷符合下列情形之一者, 判為陽性 病毒培養結果陽性 ; 德國麻疹 IgM 抗體陽性 ; 胎兒體內抗體效價持續超過胎傳抗體存在的時間 ( 抗體未如預期隨著時間逐月減半 ) 確定病例符合臨床症狀且經實驗室檢驗確認, 並經專家審查確認者
法定傳染病規範
德國麻疹治療及預後 治療方式 採症狀治療, 大部分預後良好 併發症 成人比兒童易發生 關節炎 ( 成年女性常見 ) 神經炎 血小板減少 (1/3,000) 腦炎 (1/5,000)
流行趨勢
流行趨勢
感染之年齡層分析
本土確定病例
境外移入確定病例
防疫人員工作重點 主動監視 疫情調查 檢體採集 調閱病歷 零病例通報 衛生教育 發生流行時應變作為
主動監視 個案監視與通報 出生通報系統內, 先天性缺陷代碼與 CRS 有關代碼之個案 每月 10 日前填報 疑似新生兒破傷風及先天性德國麻疹症候群個案主動監視統計表
疫情調查 掌握疫調時效性與完整性 72 小時內進行疫情調查 一週內鍵入疫調系統 疫調完成率達 100% 預防接種史 懷孕情形 預產期 / 有無檢驗德國麻疹免疫球蛋白 G 國籍別 外籍配偶 / 入境或辦理居留的日期 德國麻疹接種證明 / 日期
疫情調查 旅遊史 發病前 14~21 天旅遊史 需特注意國外旅遊史 重要接觸者調查 發疹前後一週 個案家屬或密切接觸者 學校 工作場所 公共場所 醫療院所 是否有聚集個案 其他項目依據疫調系統項目完成
疫情調查 (CRS) 掌握疫調時效性 疫調完成率達 100% 案母妊娠時之病史 / 就醫史 尤其第一孕期 ( 懷孕初期三個月 ) 案母產檢情形 有無檢驗德國麻疹免疫球蛋白 G 案母國籍別 外籍新娘 / 入境或辦理居留的日期 德國麻疹接種證明 / 時間 其他項目依據疫調系統項目完成
檢體採集 ( 德國麻疹 )
檢體採集 ( 先天性德國麻疹 )
調閱病歷
三麻一風零病例通報 每週定期電訪通報 主動聯繫醫療院所醫師 疑似病例通報 零病例也要通報
奬勵通報 依據傳染病防治獎勵辦法 第五條第一項第四款 瘧疾 麻疹 腸道出血性大腸桿菌感染症 癩病 德國麻疹 先天性德國麻疹症候群或新生兒破傷風 : 每例新臺幣三千元
衛生教育 宣導重點 一般民眾 德國麻疹與先天性國麻疹之疾病認知 嬰幼兒期或婦女早期婚前接種疫苗之重要性 應特別注意非本地出生者之免疫狀況 外籍及大陸配偶 外籍勞工 醫療院所 若遇先天性德國麻疹個案, 應施行接觸隔離 ( 尤其是咽喉及尿液 ), 以免發生院內感染
衛生教育 預防接種 常規性接種時程 第一劑疫苗, 出生滿一歲 第二劑疫苗, 滿五歲國小一年級入學前 非常規性接種 女性外籍配偶於辦理居留或定居健康檢查時, 未檢具德國麻疹抗體陽性檢驗報告或預防接種證明時 如為通報德國麻疹疑似個案, 其已達接種年齡但尚未接種之幼兒, 如檢驗結果通知需再二次採檢者, 應提醒家屬等採檢完後, 再儘速施打疫苗 婦女施打德國麻疹疫苗後, 應避免於施打德國麻疹疫苗後的 3 個月內懷孕
教保育機構的責任 法源依據 : 傳染病防治法規定 - 第 33 條 安養機構 養護機構 長期照顧機構 安置 ( 教養 ) 機構 矯正機關及其他類似場所, 對於接受安養 養護 收容或矯正之人, 應善盡健康管理及照護之責任 前項機關 ( 構 ) 及場所, 應防範機關 ( 構 ) 或場所內發生感染 ; 對於主管機關進行之輔導及查核, 不得拒絕 規避或妨礙 罰則 - 第 69 條 有下列情事之一者, 處新臺幣一萬元以上十五萬元以下罰鍰
教保育人員的作法 提高警覺 監測個案接觸者健康情形, 掌握請假人數及請假原因, 提高警覺, 必要時通知相關衛生單位, 避免疫情擴展 提醒其他家長, 若自己的小孩出現發燒或出疹等情形, 應立即就醫, 並主動告知接觸史 加強學童衛生教育, 時時叮嚀勤洗手 保持室內通風, 避免出入空氣不良之密閉空間 如疫情發生時, 應配合衛生單位, 採取各項防治措施
發生流行時應變作為
發生流行時應變作為 加強疑似病例與確定病例之通報 掌握流行地區人口數及年齡分布狀況 預防接種 針對易感性接觸者接種疫苗, 以控制傳播擴散病毒 衛教宣導 告知醫療機構及社會大眾德國麻疹流行形, 以便發現並保護易感性懷孕婦女
敬請指教