请扫描以查询验证条款 恒大人寿 [2018] 医疗保险 049 号 恒大人寿团体高额补充医疗保险 (A 款 ) 条款 感谢您选择了本公司 - 恒大人寿保险有限公司 阅读指引 本阅读指引旨在提示您本条款中的重要事项, 对 恒大人寿团体高额补充医 疗保险 (A 款 ) 合同 内容的解释以条款为准 您拥有的重要权益 被保险人享有本公司提供的保障 (4.3) 您有解除合同的权利 (8) 您应当特别注意的事项 在某些情况下, 本公司不承担保险责任 (4.4) 保险事故发生后, 请及时通知本公司 (6.2) 解除合同会给您带来一定损失, 请慎重决策 (8) 您有如实告知的义务 (11) 本公司对一些重要术语作了显著标记, 并进行了解释 (13) 条款是保险合同的重要组成部分, 关系到您及被保险人 受益人的切身利 益, 请详细阅读本条款 ( 特别是以黑体字标识的内容 )
目录 1 合同构成... 2 2 投保范围... 2 3 合同成立与生效... 2 4 保险责任... 2 4.1 保险期间... 2 4.2 基本保险金额... 3 4.3 保险责任... 3 4.4 责任免除... 3 5 保险费... 3 6 保险金的领取... 4 6.1 保险金受益人... 4 6.2 保险事故的通知... 4 6.3 保险金的申请... 4 6.4 特别注意事项... 4 6.5 诉讼时效... 5 6.6 保险金的给付... 5 7 保险合同变更... 5 7.1 被保险人的变更... 5 7.2 合同内容的变更... 6 7.3 住所或通讯地址的变更... 6 8 保险合同解除... 6 9 保险合同终止... 7 10 委托代办业务... 7 11 如实告知义务... 7 11.1 明确说明与如实告知... 7 11.2 合同解除权的限制... 8 11.3 被保险人年龄确定错误处理... 8 12 争议处理... 8 13 释义... 8 13.1 职工基本医疗保险... 8 13.2 大额医疗保险... 9 13.3 团体... 9 13.4 医院... 9 13.5 有效身份证件... 9 13.6 未满期净保费... 9 13.7 周岁... 9 恒大人寿团体高额补充医疗保险 (A 款 ) 条款 1
恒大人寿团体高额补充医疗保险 (A 款 ) 条款 在本条款中, 您 指投保人, 本公司 指恒大人寿保险有限公司 恒大人寿团体高 额补充医疗保险 (A 款 ) 合同 在以下条款中简称为 本合同 1 合同构成 本保险条款 保险单或其他保险凭证 投保单 与本合同有关的投保文件 合法有效的声明 批注 批单 附加险合同 健康声明书 其他书面协议均是您与本公司之间订立的保险合同的组成部分 2 投保范围 已参加职工基本医疗保险 ( 见释义 13.1) 且已参加大额医疗保险 ( 见释义 13.2) 的机关 事业单位 企业 社会团体 ( 见释义 13.3) 民办非企业单位可为其已参加职工基本医疗保险且已参加大额医疗保险的在职 在编人员向本公司投保本保险 被保险人人数应占其单位在职 在编人员人数的 75% 以上且不少于 5 人 投保时须经被保险人同意 符合投保条件的人员必须全部投保 3 合同成立与生效 您提出保险申请 本公司同意承保, 本合同成立 本合同自本公司同意承保 已向您收取保险费且签发保险单开始生效, 具体生效日以保 险单所载的日期为准 4 保险责任 4.1 保险期间 本合同的保险期间为 1 年, 保险期间的起止时间于保险单上载明 4.2 基本保险金额 本合同的基本保险金额由您在投保时与本公司约定并在保险单上载明 如该金额有所变 更, 则以变更后的金额为准 恒大人寿团体高额补充医疗保险 (A 款 ) 条款 2
4.3 保险责任 本公司承担的保险责任自本合同生效时开始 在本合同有效保险期间内, 被保险人在医院 ( 见释义 13.4) 就诊而发生的符合投保所在地职工基本医疗保险统筹基金封顶线以上至大额医疗保险互助保险基金封顶线之间的投保所在地大额医疗互助保险基金可报销范围内的医疗费用, 在大额医疗互助保险基金支付后需个人自付的部分, 本公司按约定比例给付高额补充医疗保险金 本公司承担的保险责任仅限于被保险人在保险期间内发生的医疗费用, 对于在保险期间 届满被保险人治疗仍未结束的, 本公司对超过保险期间后发生的医疗费用不承担保险责任 4.4 责任免除 因下列情形之一导致被保险人医疗费用支出的, 本公司不承担给付保险金的责任 : (1) 保险单中特别约定除外的疾病 ; (2) 战争 恐怖活动 军事行动 暴乱 武装叛乱 核爆炸 核辐射或核污染 因上述情形之一导致被保险人医疗费用支出的, 本公司不承担给付保险金的责任, 本公司依本合同约定对该被保险人的责任继续有效 5 保险费 保险费按年龄区分, 根据投保所在地职工基本医疗保险统筹基金的起付线 封顶线 医疗费用报销比例 您与本公司约定的给付比例 投保所在地医疗消费状况 您的医疗费用经验数据及团体大小确定, 并于保险单上载明 续保时, 本公司可根据社会医疗消费状况调整保险费, 您应按续保时被保险人实际年龄及保险费率支付保险费 您应当在投保时一次性支付保险费 经本公司审核后同意可续保时, 本公司有权调整保险费率 6 保险金的领取 6.1 保险金受益人 除另有约定外, 高额补充医疗保险金受益人为被保险人本人 恒大人寿团体高额补充医疗保险 (A 款 ) 条款 3
6.2 保险事故的通知 您受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司 如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 6.3 保险金的申请 由医疗保险金受益人填写理赔申请书, 并提供下列证明和资料的原件 : 1 保险合同; 2 受益人的有效身份证件( 见释义 13.5); 3 被保险人的病历 医疗诊断证明书 医疗费用收据 医疗费用结算清单等医疗证明材料 ; 4 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 6.4 特别注意事项 以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知受益人或者被保险人补充提供有关证明和资料 保险金作为被保险人遗产时, 继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件 受益人 被保险人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时, 由其合法监护人代其申请领取保险金, 其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明 6.5 诉讼时效 受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事 故发生之日起计算 6.6 保险金的给付 本公司在收到理赔申请书及合同约定的证明和资料后, 将及时作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定, 本合同另有约定的除外 对属于保险责任的, 本公司在与受益人或被 恒大人寿团体高额补充医疗保险 (A 款 ) 条款 4
保险人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金的义务 对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 本公司未及时履行前款规定义务, 对属于保险责任的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人或者被保险人因此受到的利息损失 利息按照本公司确定的利率按单利计算, 且本公司确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率 本公司在收到理赔申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料, 按可以确定的数额先予支付, 本公司最终确定给付保险金的数额后, 给付相应的差额 7 保险合同变更 7.1 被保险人的变更 您因在职 在编人员变动需要增加被保险人的, 应以书面形式或本公司认可的其他形式通知本公司, 于收取您为新增被保险人支付的保险费且本公司审核同意承保并自在保险单批注或附贴批单上载明的生效日的零时起至本合同的保险期间届满日 24 时为止, 本公司对增加的被保险人依本合同约定承担保险责任 您因被保险人离职或其他原因需要减少被保险人的, 应以书面形式通知本公司, 本公司对该被保险人的保险责任自您书面通知到达本公司之日 24 时起终止 ; 如您在通知书中明确载明的变更被保险人日期晚于通知书到达本公司之日, 则本公司对该被保险人的保险责任自通知书载明的日期的次日零时起终止 若所减少的被保险人未发生过保险金给付, 本公司向您退还前述日期本合同项下该被保险人名下的未满期净保费 ( 见释义 13.6); 若减少的被保险人发生过保险金给付, 本公司无资金退还 7.2 合同内容的变更 在本合同有效保险期间内, 经您和本公司协商一致, 可以变更本合同的有关内容, 变更本合同内容凡依法或依本合同约定需要经被保险人同意的, 在被保险人同意后, 您必须于被保险人发生保险事故前与本公司就变更本合同达成一致, 本公司将在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单, 或者由您和本公司订立书面的变更协议 7.3 住所或通讯地址的变更 为了保障您的合法权益, 您的住所 通讯地址或者电话等联系方式变更时, 请及时以书面形式或者双方认可的其他形式通知本公司 如果您未以书面形式或者双方认可的其他形式通知本公司, 本公司按本合同载明的最后住所或者通讯地址发送的有关通知, 均视为已送达 恒大人寿团体高额补充医疗保险 (A 款 ) 条款 5
给您 8 保险合同解除 申请解除合同时需要填写保全业务申请书, 并提供下列证明和资料的原件 : 1 保险合同; 2 您出具的授权委托书; 3 经办人的有效身份证件 自本公司收到您解除合同的保全业务申请书的次日零时起, 本合同终止 本公司自在收到上述的文件和资料之日起 30 日内向您退还保险单的未满期净保费 如被保险人已发生保险金给付的, 本公司不退还该被保险人对应的未满期净保费 在本合同有效保险期间内, 被保险人人数少于 5 人, 或被保险人人数少于您在职 在编人员总数的 75% 时, 本公司有权解除本合同 对未发生过保险金给付的被保险人, 本公司向您退还本合同解除之日该被保险人名下的未满期净保费 ; 对发生过保险金给付的被保险人无资金退还 本合同的效力自解除本合同的通知书到达您的次日零时起终止 对本合同解除前发生的保险事故, 本公司仍负给付保险金的责任 9 保险合同终止 在发生下列情况之一时, 本合同将会自动终止 : 1 本合同期满 ; 2 本合同其他条款所列合同终止情况 10 委托代办业务 若委托他人代办保险业务的, 须提供委托人亲笔签名的授权委托书及委托人与受托人 的有效身份证件原件 本公司有权要求委托人对其签名的授权委托书进行公证, 若本公司 要求提供经公证的授权委托书的, 受托人应当提供 11 如实告知义务 11.1 明确说明与如实告知 订立本合同时, 本公司应当向您明确说明本合同的内容 对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明 恒大人寿团体高额补充医疗保险 (A 款 ) 条款 6
的, 该条款不产生效力 本公司会就您与被保险人的有关情况提出询问, 您应当如实告知 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同 如果您故意不履行如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同并将合同解除日期明示与您 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不向您退还保险费 如果您因重大过失未履行如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的, 本公司有权解除本合同 因重大过失未如实告知事项对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当向您退还保险费 在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 11.2 合同解除权的限制 前款规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 11.3 被保险人年龄确定错误处理 被保险人的年龄以周岁 ( 见释义 13.7) 计算 您在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : (1) 您申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定年龄限制的, 本公司有权解除本合同或该被保险人资格, 并向您退还相应的未满期净保费, 本公司对已发生的保险事故不承担给付保险金的责任 本公司行使合同解除权适用 11.2 合同解除权的限制 的规定 (2) 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实付保险费少于应付保险费的, 本公司有权更正并要求您补交保险费 若已发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付 (3) 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实付保险费多于应交的保险费的, 本公司按本合同约定给付保险金, 并会将多收的保险费退还给您 12 争议处理 本合同争议解决方式由您从下列两种方式中选择一种并在本合同中约定 : 恒大人寿团体高额补充医疗保险 (A 款 ) 条款 7
1 与履行本合同有关的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交仲裁委员会仲裁 ; 2 与履行本合同有关的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 可依法向人民法院起诉 13 释义 13.1 职工基本医疗保险 职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费 无雇工的 个体工商户 未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人 员可以参加职工基本医疗保险, 由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费 13.2 大额医疗保险 本合同所称的大额医疗保险, 是指在参加职工基本医疗保险的基础上, 对于超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用, 按照国家及地方有关规定参加的大额医疗保险 13.3 团体 指中国境内非因购买保险而组织的合法团体 包括国家机关 院校 企事业单位 行业 组织 职业工会等 13.4 医院 指国家卫生机构认定的二级 ( 含 ) 以上或本公司认可的医院 13.5 有效身份证件 指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明个人身份的证件, 如 : 居民身份证 中华人民共和国政府主管部门颁发或者认可的有效护照 军官证 警官证 士兵证 户口簿 或者其他身份证明文件 13.6 未满期净保费 计算公式为保险费 75 % n/m, 其中 m 为保险期间所包含的天数,n 为未经过天数 恒大人寿团体高额补充医疗保险 (A 款 ) 条款 8
13.7 周岁 指以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础, 按照公历的年 月 日, 从周岁生日 的第二天起计算的年龄 恒大人寿团体高额补充医疗保险 (A 款 ) 条款 9