第 2 版 现状篇 早期和长期抗血小板治疗可改善 ACS 患者临床转归 阜外心血管病医院 杨跃进 早期给予氯吡格雷 ACS 患者更早获益 匹林在内的标准治疗基础上加用氯吡格 剂量后 6 小时的血小板聚集抑制率, 可 1 氯吡格雷起效迅速,4 小时即有明显疗效 C U R E 研究证实,AC S 患者

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1 ACS 抗血小板治疗特刊 第 1 版 ACS 非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识 心血管网 : 胡教授, 很高兴采访您, 这次我们出台了专门针对非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识, 其实最近也有不少新的关于 ACS 的指南, 如 ESC, ACC 都有一些新的指南出台 我们这次出台的中国专家共识, 与国际的指南相比有什么优势? 请您谈谈出台共识的意义 胡大一教授 : 这次提出的中国专家共识, 与国际的指南之间有较大的区别 本特刊是由赛诺菲安万特 ( 中国 ) 投资有限公司提供学术支持諾 主 内部资料会员赠阅 2009 年 5 月 本期 8 版 声明 : 心血管网系 365 医学网旗下网站之一 编 : 韩云 责任编辑 : 郭利锋王婷设计 : 张鹏邮箱 : 365heart@vip.163.com 总机电话 : ACS 非血运重建患者应重视与加强双联抗血小板药物治疗 京港澳中心召开了 急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 ( 以下简称 共识 ) 新闻发布会, 胡大一教授 霍勇教授 吕树铮教授 陈韵岱教授代表 共识 的核心专家组在会议上发言, 与会 30 余家专业媒体 大众媒体, 及搜狐网 人民网等多位记者与四位专家进行了面对面的沟通与交流 四位专家强调, 目前非血运重建, 即未行 PCI 术的 ACS 患者数量众多, 抗血小板治疗现状堪忧, 尤其是双联抗血小板治疗 ( 氯吡格雷 + 阿司匹林 ) 非常不充分, 广大心血管医生及患者应当提高对这部分 ACS 患者的重视程度 与此同时, 四位专家也充分肯定了氯吡格雷 75 mg 在急性冠状动脉综合征 (ACS) 非血运重建患者的基础治疗地位, 并强调其作为 ACS 患者急性期与二级预防的关键必备用药 此共识的出台, 将意味着我国广大非血运重建的 胡大一教授专访 4 月 7 日下午 14:30 至 16:00, 在北 ACS 患者在抗血小板治疗方面有望得到与国际情况相一致,CPACS 研究显率和远期死亡率分别为 6% 和 12% 研更规范 更合理的治疗 示 : 我国 ACS 非血运重建患者比例究显示,STEMI 及 NSTEMI 患者从入院 ACS 非血运重建患者数量非常庞大为 63%, 其中三级医院为 52%, 二级医到出院一年内的死亡率均很高, 其中冠心病是由冠状动脉粥样硬化使院为 80% 研究提示了相当一部分中国 STEMI 住院死亡率和出院一年内死亡率管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血 缺氧 ACS 患者未能接受血运重建治疗, 尤其分别为 9.3% 和 7.1%; 而 NSTEMI 的而引起的心脏病, 包括慢性心肌缺血是高危 ACS 患者 导致非血运重建患两项数据分别为 5.1% 和 10.8% 目前综合征 ( 稳定型心绞痛等 ) 和急性冠者数量如此庞大的原因可能与医院 ACS 世界上首个针对急性冠脉综合征进行的脉综合征 (ACS) 而 ACS 作为一组急救治疗设施配备情况 ACS 的治疗决多国家 前瞻性观察研究 全球急性由急性心肌缺血引起的临床综合征, 策 患者的临床特征 部分患者存在介冠脉综合征注册研究 (GRACE), 对分为不稳定型心绞痛 (UA) 非 ST 段入治疗禁忌症等多种因素有关 全球 14 个国家 94 个中心的所有类型的抬高心肌梗死 (NSTEMI) 及 ST 段抬中国心血管疾病专家共识发起人 ACS 患者进行观察随访结果发现 :UA 高心肌梗死 (STEMI) 目前临床中北京大学人民医院胡大一教授表示 : 患者至少在 8-12 月内存在较高的临床风治疗 ACS, 主要有经皮冠状动脉支架 即使是北京这样一个介入技术较为成险 在对 UA 患者随访 6 个月后发现, 植入术 (PCI) 冠状动脉旁路移植术熟的城市, 调查资料显示, 真正能够接 16.6% 发生再次住院,8.7% 进行了血 (CABG) 的血运重建治疗和抗血小受介入治疗的 ST 段抬高的心肌梗死患运重建,2.2% 死亡,0.2% 发生心梗 板 抗凝及溶栓等药物治疗两大手段 者比例只有一半, 那么其它城市及边另外, 在对 ACS 患者出院 4 年内的调查其中 PCI 是 ACS 患者重要的治疗手段 远地区这个比例更小, 所以我们的共发现 :UA/NSTEMI 患者 4 年内的死亡全球急性冠脉综合征注识针对的是一半甚至一大半没有接受率累计达 22.6%, 其中 70% 死亡原因册研究 (GRACE) 显示 : 血运重建的患者 为心血管疾病 NSTEMI 和 STEMI 患者接受了介入 ACS 非血运重建患者面临更高临床风险 GRACE 研究也提示,ACS 非血治疗的比例分别为 32.5% 和 53.7% 据调查, 我国 ACS 患者住院死亡运重建患者住院期间主 ( 下转第 7 版 ) 多项研究事件导致紧急血运重建危险降低 20% 显示, 氯吡格雷我国的 COMMIT/CCS-2 研究也证实, 可长期显著降低加用氯吡格雷即使不溶栓也可减低死亡非 ST 段抬高和危险 治ST 段抬高 ACS 鉴于此, 美国心脏病学会 (ACC)/ 美阜外疗心血指管病医南院及霖使用不断增多, 其其疗效也被许多研究证实 依CURE 研因为国外的指南内容比较全面, 面面俱究显示, 接受氯 ACS 急性期和长期抗血小板治疗时, 如到 我们这个共识只是针对非血运重建据吡格雷治疗的果患者无阿司匹林禁忌症, 均应使用阿的急性冠状动脉综合征的患者, 这是非非 ST 段抬高 ACS 司匹林治疗, 如有禁忌, 使用氯吡格雷替常具体的患者群 即使象北京这样介入手 (NSTE-ACS) 代治疗 (ⅠA) N S T E -AC S 不论是否行术做的比较多的城市, 调查资料显示, 真患者,0 ~3 0 天时 PCI, 均应立即使用氯吡格雷并维持至正能够接受介入治疗的 S T 段抬高心肌梗无事件生存率显著高于安慰剂组,1 年时少 1 个月 (ⅠA) 死患者只有一半 那么其它城市和边远该疗效仍保持 接受治疗的非 ST 段抬高 NSTE-ACS 或 PCI 后患者应使用地区这个比例会更小, 所以我们的共识针的 ACS 患者不论采取何种治疗策略, 使用氯吡格雷至少 1 2 个月 (ⅠB) 如果计划行对的是一半甚至一大半没有接受血运重氯吡格雷 1 年者主要终点事件 ( 死亡 MI PCI, 应使用 GP Ⅱb/Ⅲa 抑制剂 (ⅠA), 如建的患者 或卒中 ) 发生率显著降低 果存在高危因素, 使用埃替非巴肽或替临床实践证明, 我国临床医生对 CLARITY 研究中,ST 段抬高心梗罗非班 (ⅡA) 接受介入治疗的患者能够规范使用抗 (STEMI) 患者在溶栓基础上加用氯吡肝素对 ACS 的治疗也很重要, 早在血小板药物 我们国家 ( 下转第 2 版 ) 格雷,30 天心血管事件 MI 或再发缺血性 1996 年就有荟萃分析显 ( 下转第 2 版 ) 患者心血管事件国心脏学会 (AHA) 指南推荐 :NSTE- 要的二级预防方高润危险 ACS 的治疗非常重要, 治疗后的二级预防同样很重要, 抗血小板治疗是最重法之一 随着氯吡格雷在临床上 ACS 本刊文章为缩略版, 阅读全文请登陆 输入文章 ID 号进行查看

2 第 2 版 现状篇 早期和长期抗血小板治疗可改善 ACS 患者临床转归 阜外心血管病医院 杨跃进 早期给予氯吡格雷 ACS 患者更早获益 匹林在内的标准治疗基础上加用氯吡格 剂量后 6 小时的血小板聚集抑制率, 可 1 氯吡格雷起效迅速,4 小时即有明显疗效 C U R E 研究证实,AC S 患者从早期到长期联合使用氯吡格雷加阿司匹林可以显著降低血管性死亡 M I 和卒中发生 雷能够使患者获益 3 P CI 术前尽早应用氯吡格雷可提供有效保护降低术后 C K-M B 和 T n T 水平 : 更加快速地抑制血小板激活和聚集 对 ACS 患者的治疗应从急性期到长期 ACOS 注册研究显示, 无论 STEMI 患者是否曾接受再灌注 溶栓或 P CI 率 对 CURE 研究的一项事后分析显示, Moore 等研究证实,PCI 前 小时给 治疗, 接受氯吡格雷加阿司匹林双联抗 在给予氯吡格雷后 24 小时内, 患者主要 予 600 m g 负荷剂量氯吡格雷对患者有 血小板治疗者,1 年死亡率显著低于仅 复合终点 (M I 卒中 心血管死亡和严重 保护作用, 术前未给予负荷剂量是术后 接受阿司匹林治疗者 同样, 接受氯吡 缺血 ) 相对危险降低 34%(P<0.003), 并 CK-M B 升高 3 倍 ( 预示未来发生缺血事 格雷加阿司匹林双联抗血小板治疗的 且双联抗血小板治疗的益处早在给药后 件危险增高 ) 的独立预测因子 Nienhuis NSTEMI 患者,1 年严重心脑血管不良事 4 小时就已有统计学意义 表明 A C S 发 M B 证实, 术前使用氯吡格雷的患者, 术 件发生率也显著降低 病后早期加用氯吡格雷患者获益更早 后 T n T 水平升高 ( 与预后不良相关 ) 的危 除了在急性期抗凝治疗外, 对 ACS 2 救护车上使用氯吡格雷 ST 段更早回落 CLARITY-TIMI 28 研究的预设 险显著降低 (OR 为 0.69) 提高 S T E M I 患者 S T 段回落 术前使用氯吡格雷越早获益越大 患者的二级预防同样重要, 应遵循指南对 ACS 患者进行长期抗血小板治疗, 以 亚组分析显示, 在救护车内就使用氯吡格雷的 STEMI 患者入院后 90 分钟 ST 段 率 :Jab a r e n M 等研究证实, 早期使用氯吡格雷是 STEMI 患者 ST 段回落 ( 预 氯吡格雷负荷剂量 600 mg 优于 300 mg 多项研究显示, 与标准 300 m g 剂 预防各类临床事件的发生 2007 年 ESC ACS 和 ACC/AHA 治疗指南对氯吡格 回落者的比例显著高于入院时才给予氯 示转归良好 ) 的独立预测因子 (O R 2.10, 量相比, 氯吡格雷 60 0 m g 可更快速抑 雷的使用提出了如下推荐 : 所有患者发 吡格雷者 (47.2% 对 37%,P=0.02) 提 P = ) S T E M I 患者在救护车上或 制血小板功能, 减少再发缺血 G u r b e l 病后均应立即给予 300 mg 负荷剂量氯 示与单纯使用阿司匹林相比, 入院前使 急诊室内早期使用 300 m g 负荷剂量 P A 等的研究显示,60 0 m g 负荷剂量氯 吡格雷, 继之 75 mg 每日 1 次 (Ⅰ-A); 用双联抗血小板药物治疗, 梗死相关动 氯吡格雷加阿司匹林, 术前 S T 段回落 吡格雷在择期冠脉支架置入患者中可 在没有额外出血危险的情况下, 氯吡格 脉的再通率明显提高 率倍增 能起到更好的抗凝作用 Cu i s s e t 等的 雷应至少使用 12 个月 (Ⅰ-A); 有阿司 COMMIT/CCS-2 研究进一步表 降低主要终点发生率 :S z u k 等发 研究显示,N S T E-AC S 患者在 P C I 前 匹林禁忌证的患者应使用氯吡格雷替 明, 氯吡格雷可降低 S T E M I 患者死亡 现, 支架置入前 6-24h 给予负荷剂量氯 给予 60 0 m g 氯吡格雷是安全的, 并能 代治疗 (Ⅰ-B); 准备接受介入治疗的 再发 M I 或卒中主要复合终点的相对危 吡格雷的疗效优于支架置入时给药, 前 提高围手术期血小板抑制作用, 减少再 患者, 应给予 600 mg 负荷剂量氯吡格 险达 9% (P= ) 但致死性和非致 者 30 天时主要终点 ( 急性 MI 全因死亡和 发缺血事件 A L B I O N 研究也得出, 服 雷以达到更快的血小板抑制 (Ⅱa-B) 死性大出血发生率与安慰剂组无显著差异 表明对于 S T E M I 患者, 在包括阿司 急性靶血管血运重建 ) 发生率显著低于后者 表明准备接受 PCI 的冠心病患者, 用 600 m g 负荷剂量氯吡格雷 2 小时的血小板聚集抑制率相当于 300 mg 负荷 ID:23003 ACS 非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识 ACS 治疗指南及其依据 ( 上接第 1 版 ) 心血管介入手术使用支 必要时使用质子泵抑制剂 (P PI) 来预 ( 上接第 1 版 ) 示, 肝素加阿司匹林可进 架 98% 是药物支架, 正是因为用了药物支架, 所以就要服用氯吡格雷加阿司匹林, 并且服用时间应比用裸支架的时间更长 对于未接受 PCI 治疗的 AC S 患者是单独使用阿司匹林, 还是联合氯吡格雷, 临床试验证据是非常充分的, 一个是国外的 CUR E 试验, 另一个是中国的 COMMIT/CCS-2 试验 CURE 试验针对 S T 段不抬高的急性冠状动脉综合征患者, 中国的 C O M M I T/C C S - 2 试验针对 S T 段抬高的心肌梗死, 研究的目标是没有接受介入治疗的患者 以上两项研究发现, 急性冠状动脉综合征的患者, 无论接受介入治疗还是没有接受介入治疗的, 都可以从双联 ( 氯吡格雷 75 m g 加阿司匹林 ) 中获得比单一使用阿司匹林更多的收益 在这里我想提醒临床医生的是, 没有接受介入治疗的 AC S 患者也应该使用氯吡格雷和阿司匹林两种药, 关注血栓预防的措施 但是, 任何东西都是双刃剑, 联合使用两种药物比单独使用一种药物, 出血风险更大 因此, 在联合用药中注意避免出血, 尤其是对一些易出血的高危人群, 应注意观察检测和采取防范的措施 比如 : 老年人是非常容易出血的 ; 还有血压不稳定的患者, 单一使用阿司匹林脑出血的危险增加, 如果联合用两种抗血小板药物, 脑出血的风险会更大, 而高血压患者在 ACS 这个群体中非常常见 ; 另外, 有过溃疡病 消化道出血病史, 目前溃疡不稳定的患者 这些人都需要非常关注, 有的患者 防消化系统出血, 脑出血 另外, 共识和国内外的指南在产生过程和传播途径上有所不同 特别是国内指南, 多数是由一部分专家, 高层资深的专家讨论定稿, 然后在杂志上发表 我们的共识则更注重的是它的形成过程 第一是针对性, 探讨的问题明确的针对临床实践的一个具体问题 ; 第二是广泛性, 整个指南的讨论制定的过程充分发挥广大专家和医生的积极作用, 大家共同参与, 共同执行 我们反复开讨论会和定稿会的过程就是一个专家和医生互动的过程, 充分听取全国心血管行业领域内专家的意见, 每个专家都有权利去修改文字和内容 只要大家说的对, 我们就采纳 共识将在网站上公示, 并和全国的医生互动, 相关的人员都可以提问, 或者索取相关参考文献和资料以供学习, 并且将以袖珍本和荟萃本的形式出版发行, 袖珍本可供相关医务人员放在工作服口袋里随时翻看, 荟萃本则是把每年这个领域内新的观点和新的诊治方法达成共识, 荟萃组编而成, 每年按期发布, 可存放图书馆以供查阅参考 这个指南通过网上和百城巡讲向广大医生推广, 变成广泛性的实践, 我们注重整个过程传播新的理念, 规范医疗行为, 降低医疗风险, 科学合理的决策, 提高合理用药水平, 最后造福广大患者 ID:28441 一步降低 AC S 患者死亡率, 随后出现了许多低分子量肝素 (LMWH) 用于治疗 ACS 的临床研究 FRAXIS 研究显示, 90 天内 LMWH 和普通肝素 (UFH) 治疗 ACS 疗效相当,ESSENCE 研究显示, 与 UFH 相比,LMWH 依诺肝素能进一步降低 30 天死亡 MI 或复发心绞痛危险,1 年随访结果证实依诺肝素优于 UFH ACCP7 指南指出, 对于 NSTE- ACS 患者, 建议在抗血小板治疗基础上短期应用 UFH, 根据体重调整肝素剂量 ACS 患者急性期应用 LMWH 疗效优于 UFH, 应用 LMWH 时无需常规监测, 已经使用 LMWH 者 PCI 时可继续应用 对于使用 GP Ⅱb/Ⅲa 抑制剂者, LMWH 安全性优于 UFH ACC/AHA 2002 年修订版指南建议,AC S 患者出院后都应该长期应用阿司匹林 氯吡格雷 他汀类药物 β 受体阻滞剂和 ACEI 临床实践和指南间尚存较大差距从美国的 C RU S A D E 研究 ( 一项比较客观地反应临床实践的大规模注册研究 ) 和我国的 CPACS 研究中可以看出, 当前临床实践和指南尚存很大差距 CRUSADE 研究显示,ACS 患者在发病最初 24 小时内, 阿司匹林使用率为 9 6%, 肝素为 81%, 氯吡格雷为 56% 就氯吡格雷而言, 接受 PCI 的 ACS 患者出院时 97% 继续使用氯吡格雷, 而药物治疗者仅 57% 继续使用 大医院的 ACS 患者出院时氯吡格雷用药率只有 62%, 小医院仅为 38% 我 国的 CPACS 研究共 50 家医院参加, 纳入近 3000 例患者 在三级医院中, 住院时 63% 的患者接受了氯吡格雷治疗, 出院后 6 个月, 只有 43% 还在服用氯吡格雷 在二级医院中, 住院时和出院 6 个月分别只有 37% 和 21% 的患者使用氯吡格雷 由此看来, 氯吡格雷在临床应用仍不足, 与指南推荐有较大差距 遵循指南可有效改善临床转归 CRUSADE 研究证实对指南的依从性每增高 10%, 死亡率降低 10%, 表明遵循指南确实可有效改善患者临床转归 欧洲心脏病学会的研究显示, 随着指南贯彻的深入, 患者院内死亡率逐年显著降低 STEMI 患者如果接受 ACEI 他汀类药物或氯吡格雷加阿司匹林等治疗, 远期死亡率降低 ACOS 注册研究显示,STEMI 患者出院后使用氯吡格雷治疗,1 年生存率显著高于未用氯吡格雷者 不论患者是否接受再灌注 溶栓或 PCI 治疗, 使用氯吡格雷加阿司匹林双重抗血小板治疗者 1 年死亡率显著低于仅接受阿司匹林单药治疗者 因此, 遵照指南用药对患者有明确益处 目前在临床研究基础上制订了多项指南, 而临床实践又与指南存在一定脱节 所以当前的任务是搭建科学研究和临床实践之间的桥梁, 使来自临床试验的指南真正转变为指导临床实践的动力, 使临床医师更好地接受和遵循指南为患者服务 ID:22599

3 策略篇 第 3 版 NSTE-ACS 首都医科大学附属北京安贞医院吕树优化治疗策略非 S T 段抬高急性 冠脉综合征 (NSTE- A C S) 其中包括非 ST 段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 不稳定型心绞痛 (U A), 血栓的形成和动脉粥样硬化斑块破裂是重要的起因 近年来 NSTE- ACS 的高发病率和危害性已被清楚认识, 对其正确合理的干预显得尤为重要 2007 年美国心脏学会和欧洲心脏学会先后更新了 NSTE- A C S 指南, 该指南上一次更新距今已有 5 年 自 2002 年来,ACS 的研究已取得了令人瞩目的进展, 其涌现出许多高质量的大型随机对照试验 这些进展在相当程度上改变了我们对 NSTE-A CS 的诊断和治疗策略 1 风险评估当遇到怀疑急性冠脉综合征的患者时, 医生应通过风险评估 ( 其中包括病史和胸痛特征 体检 心电图 和心脏标记物等 ) 回答两个问题, 首先, 患者患 A CS 的可能性有多大 ; 其次, 患者发生不良心脏事件的风险有多大 然后再将相应的治疗策略用于适宜患者 从指南中 NSTE-ACS 患者的治疗流程来看, 风险评估是决定后续治疗策略的关键 最新指南除纳入 TIMI GRACE PURSUIT 风险评分外, 还存在其他明显变化, 包括 : 明确强调了应缩短开始评估 诊断及选择治疗方式的时间 ; 某些对 A CS 诊治有指导意义且有助于临床诊治决策的标志物 ( 如肌钙蛋白 脑利钠肽等 ) 也出现在指南中, 成为风险评估的一部分 但应该指出的是风险评估只是临床判断的补充, 而不能完全替代临床判断 2 早期介入策略还是早期保守策略新指南将初始治疗策略分为早期介入策略和早期保守策略 ( 或选择性介入策略 ) 在入院后应用抗缺血 抗凝 抗血小板治疗的同时, 是否在第一个 24 小时内进行冠状动脉造影检查是区分两种策略的关键 近来研究 (RITA-3 VINO ISAR-COOL ICT U S 等 ) 显示在支架时代早期介入策略能够降低 NSTE-ACS 患者的长期死亡率和致残率, 然而在一些患者中, 特别是低危患者中, 早期保守策略能够也显示出一些优势, 在采用优化药物治疗稳定患者病情的同时能 够降低冠状动脉造影率, 减少医疗费用和缩短住院时间 新指南在此方面显然采取了更加审慎的态度, 取消了 2002 年指南中对非高危患者采用早期介入策略 ⅠB 级别的推荐, 仅对高危 NSTE-ACS 患者和有顽固心绞痛 血液动力学或电活动不稳定的 N S T E- A CS 患者推荐采用早期介入策略, 而对患 NSTE-ACS 可能性低的患者不推荐采用早期介入策略 3 抗凝 抗血小板治疗策略新指南依据早期处理策略的不同对抗凝治疗进行了分别推荐 在抗凝治疗中 Ⅰ 级推荐 : 需尽快在抗血小板治疗的基础上给予 NSTE-ACS 患者抗凝药物 早期介入策略, 应选用依诺肝素和普通肝素 ( 证据级别 A), 或比伐卢定和戊糖 ( 证据级别 B); 对于早期保守策略, 可选择依诺肝素 普通肝素 ( 证据级别 A) 或者戊糖 ( 证据级别 B), 如果有较高的出血风险, 倾向于选择戊糖 ( 证据级别 B) 指南中还指出通过 SY N ER GY 研究的事后分析提示, 依诺肝素治疗组出血较多的原因是由于患者接受 PCI 时交叉使用了 UFH 基于这一证据, 从 P CI 前到整个 P CI 治疗过程中应维持抗凝治疗的一致性 对于抗血小板治疗新指南也采取了同样的策略, 将氯吡格雷和血小板糖蛋白受体 Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂的应用和早期处 理策略相连接 新指南特别强调了评估出血风险的重要性, 研究显示出血事件将会增加患者死亡率, 不应一味强调抗栓治疗, 应注重抗栓治疗的获益和出血风险平衡后的净临床效益 对于少量出血, 最好在不中断积极治疗前提下加以控制 发生大出血时, 应停用并 ( 或 ) 中和抗凝 抗血小板药, 除非通过特殊止血介入治疗能完全控制出血 在 NSTE-ACS 治疗中, 在遵循指南的同时应注意不同患者的个体化治疗, 还应强调急诊科医生 心内科医生和心外科医生的共同协作, 这样才会给 NSTE-ACS 患者一个优化的治疗 ID:28433 铮动脉粥样硬化性疾病已成为人类 氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗的有效性和安全性评价 北京协和医院 张抒扬 第一大杀手, 急性冠脉综合征和心脑血管死亡的主要原因是动脉粥样硬化斑块突然破裂和血栓形成, 血小板的活化是其病理生理的核心 多项临床试验证明氯吡格雷和阿司匹林的联合抗血小板治疗在 ACS ( 急性冠脉综合征 ) 和 PCI ( 行经皮冠状动脉介入治疗 ) 的患者中联合使用比单用阿司匹林收益更大 CAPRIE 试验证明氯吡格雷的安全性相当于阿司匹林, 但有效性超过阿司匹林, 亚组分析显示氯吡格雷在外周血管疾病治疗优于阿司匹林 对于临床试验中出血的评价目前主要有两种方法 : 心肌梗死试验性溶栓疗法 (TIMI) 和全面应用多种策略以开放阻塞性冠状动脉方法 (GUSTO) 分级 其中 TIMI 分级使用更加广泛, 包括主要出血 轻微出血和不显性出血 主要出血包括颅内出血 血红蛋白下降 >50 g /l, 血容积下降 >15%; 轻微出血包括血尿 便血 血红蛋白下降 <50 g / l, 血容积下降 <15%; 不显性出血则为二者以外的出血 现结合临床多中心试验讨论抗血小板联合治疗安全性和有效性, 特别是在老年冠心病患者中使用的安全性 1 非 ST 段抬高急性冠脉综合征 (NSTE- ACS) 患者中的应用 CURE 试验结果显示一级终点 ( 包括心血管事件 非致死性心梗 中风 ), 在氯吡格雷组为 9.3% 安慰剂组为 11.4%, 使用氯吡格雷使心肌梗死的相对风险减少 23% CRUSADE 试验发现接受氯吡格雷的患者的院内死亡率较低, 氯吡格雷治疗组和安慰剂组主要出血发生率相似 2 ST 段抬高心肌梗塞 (STEMI) 患者中的应用 CLARITY-TIMI 28 研究, 氯吡格雷相比安慰剂发生心血管死亡 复发心梗或复发心肌缺血而需要血管再通的相对危险度降低 20% 在 30 天时, 主要出血或需要输血 2 单位的事件发生率在氯吡格雷组为 1.8%, 安慰剂组为 1.3%, 轻微出血的两组分别为 1.0% 和 0.7% COMMIT/ CCS-2 研究是一项由美国 英国 中国共同进行的随机双盲安慰剂对照试验, 氯吡格雷组和安慰剂组相比减少 7% 的死亡率, 减少再梗塞率 14% COMMIT 和 CLARITY- TIMI 研究均表明, 在 STEMI 早期治疗中使用氯吡格雷安全有效, 即对年龄 <75 岁的 STEMI 患者给予 300 mg 氯吡格雷, 对于年龄 >75 岁的 STEMI 患者给予 75 mg 的氯吡格雷是合理的 3 高危患者的应用 CHARISMA 是一项大规模前瞻性随机双盲安慰剂对照的试验, 检验联合抗血小板治疗的安全性和有效性 氯吡格雷组比安慰剂组在终点事件发生率方面减少 12%; 安全性方面, 氯吡格雷组严重出血为 1.7% 安慰剂组为 1.3%, 而颅内出血分别为 0.3% 和 0.3% 4 PCI 患者的使用多项临床试验提示 ACS 和 PCI 患者使用双重的抗血小板治疗策略是明显受益的 CREDO 试验是观察 PCI 后氯吡格雷联合使用阿司匹林 1 年的收益, 在 PCI 前 6 h 接受氯吡格雷负荷剂量的亚组患者中, 相对危险度减少 38.6% 在研究满 1 年时氯吡格雷组相对危险降低 26.9%, 出 血的发生率在氯吡格雷组为 8.8% 安慰剂组为 6.7% 但目前多数指南推荐的安放药物洗脱支架后合并使用氯吡格雷 12 个月就足够了吗? Eisenstein 等进行的一项观察性研究对 4666 例患者在置入支架后服用氯吡格雷 个月时进行随访, 安放裸金属支架的患者 24 个月时服用氯吡格雷组发生死亡和非致死性心肌梗塞为 4.7%, 而未服用氯吡格雷组为 3.4%; 安放洗脱支架的患者在 24 个月时氯吡格雷组发生死亡和非致死性心肌梗塞为 0%, 而未服用氯吡格雷组为 5.4%, 鉴于此该项已将服用氯吡格雷时间延长至 36 个月 鉴于氯吡格雷联合阿司匹林在 ACS 和 PCI 患者中使用的益处, 目前已被临床广大心血管医生所接受 临床试验的结果发现氯吡格雷的使用总体上是安全的, 增加的只是轻度出血, 针对合适人群正确使用氯吡格雷和阿司匹林, 使患者受益而又不增加出血, 这是临床一个重要问题, 我们关注相关临床试验结果的公布和治疗指南的建议 ID:28357

4 百家论坛 第4版 关注共识 加 沈卫峰教授 范及普及 抗栓药物的应用规 / 百 家 / 坛 / 论 心血管网 目前 冠心病介入 治疗围手术期的抗栓治疗一直是大 家广为关注的焦点 根据您丰富的 临床经验 请您对此为基层医生做 一些简要介绍 沈卫峰教授 介入治疗是急性 冠脉综合征主要的治疗手段 特别 是药物洗脱支架应用后 越来越多 的冠心病患者 尤其是急性冠脉综 合征的病人需要介入治疗来改善症 状 从而对生活质量及生存率都有 一定提高 抗栓治疗是围绕整个介 入治疗的 特别是早期 急性冠脉 综合征的患者术前就应该做抗栓治 疗 急诊做PCI的要给负荷量 强化 治疗 最重要的是抗栓治疗 防止术 中血栓 关于术后 指南中也写得很详 细 药物洗脱支架应用后 抗血小板药 物至少应用一年 采取波立维 阿司匹林双重治疗 高危复杂的 病变可能需要长期应用 具体应用时间应该个体化 指南是总的 准则 高危患者如果突然停用抗栓药而发生急性冠脉闭塞是致命 的 原则是尽可能长期服药 要使病人尽可能的了解情况 总的 来说抗栓治疗在围手术期都应该使用 心血管网 我们发现临床实践总是与指南有一定的差距 比 如ACC/AHA及ESC指南都推荐对所有ACS患者都应积极的双联抗血 小板治疗 而在现实生活中 很多未介入患者并未得到充分的双 联抗血小板治疗 您认为我们该如何来改进这一现状呢 沈卫峰教授 指南是很重要的 我们按照指南与不按照指南 行事都是有很大的差距的 但是目前临床上还存在一些问题 第 一 医生对指南不一定了解得很透彻 所以需要宣传指南 使他 们更加了解指南 毕竟是医生给病人开药 治病救人 所以首先 要教育医生 第二就是病人 在自己症状减轻时 病人就自行停 药了 所以就中国来说 对病人的宣教力度还是不够的 与国外 情况比较还是有一定的差距的 如果医疗保险制度能够改善一些 会好一点 上海在医疗保险制度方面做了很多工作 也取得了一 些成效 最后 要把健康知识都普及到老百姓 病人 医生 厂 商应该做更多的工作 瑞金医院去年就已经开展这方面的工作 基本上每月第一周的周三都会开展一次冠心病方面讲座 给病人 讲课 使他们了解用药的重要性 权衡药物花费与得益之间的比 例 病人也从内心愿意接受这样的治疗 三个方面都做好了 就 可以达到最终的目的了 这样就可以使整体治疗水平得到改善 廖玉华教授 心血管网 近年来 针对A 疗中国专家共识 历经全国范围 识的核心专家 您认为此项共识 廖玉华教授 急性冠脉综 板表面受体结合 引发血小板 大 部分或完全造成血管腔闭塞 抗血小板治疗可以抑制血 要迅速开始抗血小板治疗 现 都证明 能够显著减少血小板 位 至于我们发生急性冠脉综 小板治疗尤其是双联抗血小板 分 我们更应该重视和加强这 我相信 中国这次制定的 些大家公认的见解 对于临床 的治疗 提供了一些有价值的 认真贯彻共 心血管网 谈到中国 识与国外指南相比有哪些 霍勇教授 急性冠 AMI 及不稳定型心绞 死 NSTEMI 血小板 ESC ACC/AHA 策略的制订 提供理想的 来显著临床获益 但无论 全可靠的抗凝药物 本次共识内容主要 多强调的是关于介入治 用药 规范的抗血小板 另外 根据中国的 且所谓特殊人群数量多 霍 勇教授

5 百家论坛 第 5 版 基读 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗的中国专家共识 有感陕西省第四军医大学第三附属医院牛芳桥 : 长春市人民医院徐永清 : 作为基层的医务人员更要有专家共识来指导用规范治疗从我做起! 药, 各种治疗方案都需要个体化, 具体问题具体对东明县人民医院乔增海 : 待 该共识作为纲领指导临床用药, 具体情况分别对非常好, 统一标准, 疗效确切, 很适合我待, 值得学习! 们基层! 甘肃省金昌市第一人民医院邓红霞 : 滁州市一院王三刚 : 积极的抗血小板治疗是心血管医生的责任, 对急优化治疗方案, 提高 加深对疾病的认性冠脉综合征非血运重建患者是有极大的意义, 安全识, 规范化治疗, 这对我们的临床应用有较大有效 的帮助 重庆市万盛南桐总医院石红杨 : 龙口市人民医院乔兴茂 : 我们已专门组织了学习该共识, 它对临床指导意对青年医生来说, 读共识可以提高对 ACS 义很大, 非常感谢! 应用双重抗血小板药物治疗的认识以及双重抗新汶矿业集团有限责任公司协庄矿医院刘玉辉 : 血小板治疗的重要性, 紧迫性和获益的程度 我同意尽早公布这些有用 指导意义强的共识, 在现阶段有助于指导 规范我们对于病人的治疗 强 ACS 抗血小板治疗的重要性语规范 ACS 抗 CS 患者的治疗的临床研究和循证证据越来越丰富 ACS 非血运重建患者抗血小板治血小板治疗内的临床医生的意见征集 数次的专家讨论和修改, 最终定稿出台 作为此次共的出台, 在临床上规范 ACS 的诊治上有何深远的意义? 心血管网 : 与现今已出版的各合征是由于动脉粥样斑块不稳定 破裂或表面溃烂, 使内皮下基质暴露, 与血小种指南相比, 此次发布的 急性的粘附和激活, 继而形成富含血小板的血栓, 同时凝血系统激活使已形成的血栓增冠状动脉综合征非血运重建患者, 最终发生 ACS 抗血小板治疗的中国专家共识 小板的粘附 聚集和释放功能, 从而阻抑血栓形成 急性冠脉综合征发生的时候, 有何独到之处? 以及本项共识发有的阿司匹林抗血小板治疗是不足够的, 双联抗血小板从现有的大规模的临床实践布的意义? 时间, 因此在各个国家的急性冠脉综合征指南都已确定了这两者联合抗血小板的地陈韵岱教授 :ACS 非血运重合征之后, 没有进行血运重建的患者, 他面临的病理生理还是冠脉血栓 ; 因此抗血建患者的抗血小板治疗的中国专家治疗仍然是一个基本的原则 但相对于介入治疗的患者, 这些患者药物治疗更不充共识终于和大家见面了, 这项共识部分患者的循证用药, 这也是制定本共识的目的 集结了前几轮众多专家讨论的结果, 这个急性冠脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗的专家共识, 会给我们提供了一陈韵岱教授借鉴了国外的 ACCP 以及其他的指南中医生的实践提供了一些实用的指导方法, 从而, 为急性冠脉综合征的患者冠脉血栓关于抗血小板 抗凝 出血等方面的内证据和可行的方案 容, 尤其是吸收了今年 ACCP8 的新观点, 在临床上有很好的指导意义 这项共识有以下几个特点 : 第一 具有重大的临床意义 以往我们更关注的是阿司匹林, 波立维,GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂三联抗血小板治疗对高危的介入治疗急性冠脉综合征患者的应用, 而进行介入治疗的 ACS 患者只有三分之一左右, 三分之二的 ACS 非血运重建患者也需要严格的抗栓治疗,ACS 患者防止心血管事件主要还是识规范 ACS 临床诊治以抗栓为主线的治疗方案, 在 ACS 非血运重建患者中, 我们应专家共识, 在国外也有一些不少关于 ACS 的治疗指南, 请您大概评价一下, 中国专家共该更重视抗栓治疗, 尤其是作为抗动脉粥样硬化事件的主线治优势和中国特色? 疗是非常重要的 在这项专家共识中, 非常简明扼要的提出了脉综合征 (ACS) 是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征, 包括急性心肌梗死 ACS 进行非介入干预时, 阿司匹林 波立维 GPⅡb/Ⅲa 受体痛 (UA), 其中 AMI 又分为 ST 段抬高的心肌梗死 (STEMI) 及非 ST 段抬高的心肌梗拮抗剂这些主打药物的剂量和常见的不良反应, 以及临床用药的激活在 ACS 的发生中起着重要作用 中的一些特殊的问题, 是非常新颖的 NSTE-ACS 指南以及 ACCP 8 三份权威指南的出版, 为 NSTE-ACS 患者的诊断和治疗第二 针对特殊人群 在既往的指南中, 对于特殊的人模式 透过对指南异同点的解析, 我们不难看出,NSTE-ACS 患者接受抗凝治疗能带群, 比如老年人 ( 大于 75 岁 ) 肾功能不全的 其他有出血倾是保守策略治疗还是侵入性策略治疗, 一定要慎重权衡获益风险比, 选用疗效卓越 安向病史的人群 其他例如择期进行介入治疗手术 或者心脏搭 ID:25310 桥手术 或者其他非心脏疾病手术的人群, 该怎样应用抗血集中在急性冠状动脉综合征患者抗血小板治疗方面, 从以往的研究和国外指南中看到, 更小板治疗, 以及在进一步的治疗中如何停药, 在什么时间如疗患者的抗血小板治疗 对于非血运重建 ( 非介入 ) 治疗 ACS 患者, 应该重视和加强循证何进行监测, 再次服用, 在这项专家共识中都有新的内容, 治疗使急性冠脉综合征患者的愈后得到极大的改善 是非常值得关注的, 特别是在抗栓治疗中出血的预防给出了很国情, 特殊人群用药推荐也是特别引人关注的 因为特殊人群没法做试验, 证据最少, 而多建议, 是最必要的部分 共识 文字通俗易懂, 而且有可操作性. 层医生寄

6 第 6 版 时间是一年或是更长 哈尔滨医科大学附属一院 哥伦比亚大学医学中心的 George Dangas 博士在 TCT 电视采访中指出支架术后和手术患者需要多久的双联抗血小板治疗是这一领域的两个重要和备受争议的问题 Dangas 说 : 我们都知道双联抗血小板治疗的重要性, 尤其是在不稳定心绞痛的患者和有并发症的患者中 他补充指出这一治疗在预防血栓形成中有益处 Dangas 推荐所有接受支架的患者, 无论他们接受的是药物洗脱支架还是金属裸支架都应该用至少一年的噻吩吡啶类药物 一年的时间是最短的 他坚持对于有高危因素的患者双联抗血小板治疗应该增至 5 年 阿司匹林剂量 Dangas 指出关于阿司匹林的用药方法有地区差异, 欧洲趋向于术后一月内给予 100 mg, 加拿大和澳大利亚趋于 60 mg, 美国介入专家建议增至 325 mg. Dangas 指出这些差异将被消除, 因为剂量大于 81 mg 一般是没有必要的 基础剂量以上的阿司匹林疗效相同, 但是基础剂量的安全性更高 在他的实践中, 大部分患者已经给予 81 mg 虽然少数仍然接受 325 mg, 而这一剂量并没有大量的数据支持 术前管理 Dangas 指出, 当接受双联抗血小板治疗的支架患者需要手术时, 患者的心脏科专家, 内科医师和手术者应 心血管网 : 据悉 2008 ESC STEMI 指 南对双联抗血小板治疗也做了积极推荐, 请您为我们介绍关于药物治疗 A C S 患者的双联抗血小板治疗具体情况? 周玉杰教授 : 现在双联抗血小板治疗是全球关注的热点问题, 所有的指南均推荐, 放置药物支架患者要进行双联抗血小板治疗一年, 特别是急诊的 ACS 患者, 可降低发生血栓及其它事件的可能性 现在还有人在研究三联抗血小板药物, 加入培达或 β 受体阻断剂可以明 李为民 新进展篇 该共同决定怎样终止双联抗血小板治疗 他们应该综合考虑在术中或术后出现的局部缺血事件和出血 Dangas 指出与做结肠镜相比, 活检可能存在一些风险, 但是肿瘤的手术风险更高 同样的, 接受单个支架的患者风险低于在三个分叉放六个支架的患者 外科医生想要减少出血, 但是他们同样想减少局部缺血风险, 尤其是当他们面对这些风险时 Dangas 推荐在大多数案例中, 根据案例的情况, 应该在术前三到五天终止双联抗血小板治疗 他强调应谨慎在术后一到二天重新开始治疗 这可以减小局部缺血事件的发生 Dangas 指出手术后应逐渐增加噻吩吡啶类药物至足量, 但是如果有特殊情况, 例如对于多支架患者他推荐立即给予负荷剂量 ID:25310 首都医科大学附属北京安贞医院 显地降低临床事件的发生率, 而患者出血率没有太大的增加, 这正我们追求的发展方向 但是在临床也出现很多的问题, 出血发生率还在 3 %~ 8 % 我的一个随访病例在放支架后, 给予双联抗血小板药物, 最后发生了消化道出血 现在全球包括中国境内每个中心都出现过消化道出血的病例, 更严重的还有脑出血 那么如何既防血栓又防出血, 这是现在正在研究的一个大问题 双联抗血小板治疗不能中间停药, 十二周这个时间停药往往是支架血栓发生的原因, 所以第一要靠医生解释, 第二要教育患者, 必须这样长时间的双联抗血小板的治疗, 才能降低血栓的发生率 还有一个关键点就是我们平时要注意出血的发生危险, 如患者有无溃疡病史, 有无最近消化道不适 胃酸增多的情况, 也可以及时使用抗酸药物, 中和胃酸 保护胃黏 近年来,ACS 治疗领域的临床研究和循证证据越来越丰富, 指南推陈出新 2007~2008 年欧洲和美国心脏病学会多个有关 ACS 治疗指南对患广于抗血小板治疗提州市出了许多的推荐意者第见 一但是临床实人治民践与指南仍然存在医很大差距, 值得我疗院们重视 下面着重讨论两个突出的差李的距 : 金属裸支架植广镰双联抗血小板治疗的最佳入患者, 以及非血现运重建患者的长期抗血小板治疗问状题 1 金属裸支架植入患者指南建议至少给予双重抗血小板治疗 1 个月, 最好维持 1 年 研究表明 : 只要没有过高的出血风险, 金属裸支架植入患者也应该维持双重抗血小板治疗 1 年 这一点应该引起重视 ACS 2 非血运重建的 ACS 患者 GRACE 研究中国亚组分析提示所有 ACS 患者接受介入治疗的比例不足 50%, 其中不稳定心绞痛患者高于 NSTEMI 患者 CPACS 研究登记注册了 2004~2005 年,18 个省 51 家医院的 2973 例患者 结果显示 STEMI 患者直接 PCI 的比例仅分别为 16.3% 和 6.6% 根据 GRACE 评分进行分层后发现, 高危 中危和低危的患者接受介入治疗的比例分别为 27.5% 44.5% 和 44.4% 治疗药物中, 阿司匹林的使用率超 双联抗血小板治疗新亮点 周玉杰 膜, 这是一个积极的办法来降低双联抗血小板药物带来的一些新的问题 另外脑出血患者可以将血压监控得好一些, 有效的预防能带来好的结果 目前正在开展的几项试验还未公布结果, 服用抗血小板药物超过一年半或者是两年会如何 我们推荐治疗时间为十二个月, 如要换药物, 一定要慎重 现在的观点是, 如果患者放置药物支架, 就需要积极地进行双联抗血小板治疗, 根据患者特点选择合适的药物, 具体问题具体分析 如果是左主干病变, 因为是非常特殊的分叉病变, 可能要延长使用时间, 在临床上一般继续使用十八个月, 但是循证医学的证据不是太充分, 我们执行的规定是十二个月, 根据具体的病人的具体情况随时做调整, 充分利用优点克服缺点 ID:27461 过 95%, 氯吡格雷的使用率在三级医院为 63%, 在二级医院仅为 36.5% 一项在全国 32 家医院进行的 TREAD 研究登记注册出院诊断为 NSTE-ACS 而入院时未接受 PCI 治疗的患者 初步分析显示, 虽然多数患者使用了阿司匹林, 但仅近半数患者入院 24 小时内使用了氯吡格雷, 其中使用负荷剂量氯吡格雷 300mg 的比例极低 (20%) 出院时所有患者使用治疗药物均较住院期间下降, 双重抗血小板治疗的比例为 42% 无论是临床试验还是临床实践均提示很多高危 ACS 患者没有接受血运重建治疗, 他们住院期间和出院后发生心血管事件的风险明显高于接受血运重建治疗者, 但是相反他们使用指南建议药物 包括双重抗血小板治疗的比例却明显低于血运重建患者 ACS 的发生提示其冠脉血管属于不稳定的 脆弱 / 易损 血管 即其斑块的组成和结构发生显著变化, 如斑块炎症 / 侵蚀破裂 不稳定斑块破裂引起的血栓栓塞可发生于多个部位 ; 急性期过后该部位以及其他部位仍可能发生斑块破裂和血栓栓塞 研究表明 UA/NSTEMI 患者急性期过后 1~4 年的累计死亡率为 10.2%~22.6%, 其中 50% 死于心肌梗塞 血小板活化是 ACS 发病机制的关键环节, 而较长期的双重抗血小板治疗可以减少这一时期的栓塞事件 CURE 研究告诉我们 : UA/NSTEMI 药物治疗的患者接受 1 年的双重抗血小板治疗, 其发生死亡 / 心肌梗塞 / 卒中的相对风险比只用阿司匹林者降低 20%, 几乎与介入治疗者相似 (28%) 没有接受血运重建治疗的 ACS 患者使用指南建议药物, 包括双重抗血小板治疗的比例低于血运重建患者可能的原因是介入术中和术后的用药更容易被患者接受并长期坚持 此外, 心血管专科医生对药物治疗患者的关注要少于介入治疗患者 这一点很重要, 只有当医生认识到 : 非介入治疗的患者实际上是更危险的患者, 需要更积极的药物治疗 他才能引导和说服患者接受合适的治疗 无论患者是否进行介入治疗, 是否植入药物支架, 所有 ACS 患者只要没有禁忌证均应该给予氯吡格雷联合阿司匹林的双重抗血小板治疗 这正是专家共识希望医生牢记在心的 ID:29303

7 高度重视非 ST 段抬高 ACS 患者 心血管网 : 为适应心血管疾病学科 的发展,2008 年 9 月 1 日在德国慕尼黑召开的欧洲心脏病学会年会 (ESC) 发布了 STEMI 新指南 请问新指南具体在哪些方面做了更新? 万征教授 :2008 年欧洲发布了关于 STEMI 的临床治疗指南, 强调规范 PCI 和溶栓治疗, 但对非 ST 段抬高 ACS 患者无特殊强调 同时, 中国专家发布了 NSTE-ACS 共识, 该共识特别强调对非 ST 段抬高患者进行危险分层, 筛选高危患者, 重视双联抗血小板疗法的应用 与此同时, 共识还指出需兼顾出血风险的评估与监测 中国专家共识强调, 首先, 急性冠脉综合征的治疗主要包括抗血小板治疗和抗栓治疗, 并及早进行 PCI, 无条件做或不适合行 PCI 者应及早进行抗血小板治疗 ; 其次, 重视非血运重建障碍的患者, 目前其治疗状况不尽人意, 与指南规范的治疗方案仍有较大差距, 主要体现在临床抗血小板药物 ( 上接第 1 版 ) 双ACS 患联抗血小板治疗与加强要不 良心血管事件 (MACEs) 的发生风险明显高于行 PCI 患者 由此可见, 非血运重建 ACS 患者比 PCI 患者临床风险更高 ACS 非血运重建患者规范化治疗方案 双联抗血小板治疗 CURE 研究 CLARITY 研究以及 COMMIT/CCS-2 这样在中国超过 4 万余人的大型临床研究, 均证实了双联抗血小板治疗 ( 氯吡格雷 75 mg+ 阿司匹林 ) 可以显著降低 ACS 非血运重建患者的死亡率与其他心血管事件率 因此, 相关指南也不断推陈出新 但目前的临床实 应用强度和联合用药方面 指南强调应在危险分级的前提下, 突出抗血小板治疗和双联用药的地位 实际上, 非 S T 段抬高 AC S 的患者, 其危险性和整体预后并不亚于 ST 段抬高 ACS 的患者 因为非 ST 段抬高的患者更易合并高血压 高血脂 糖尿病 肾功能不全 脑血管病变 外周血管病以及复合病变 相比之下, 其不稳定斑块更多, 不适合介入治疗, 仅依靠药物治疗 但即便是药物治疗, 目前的治疗现状并不理想 心血管网 : 据悉 2008 ESC STEMI 指南对双联抗血小板治疗也做了积极推荐, 请您介绍关于药物治疗 ACS 患者的双联抗血小板治疗的具体情况? 万征教授 : 目前, 在 S T 段抬高和非 ST 段抬高 ACS 患者的治疗过程中, 双联抗血小板疗法的疗效不亚于任何药物支架和其他特殊支架 尤其在急性期后的二级预防阶段, 应用双联抗血小板治疗, 其地位等同 因为两种患者拥有共同的病理过程, 即血栓形成 在整个病理过程中, 肌钙蛋白已经受损, 一个靶血管病变, 可能已经有多处血管受累 因此, 治疗方案的制定, 不能以 ST 段抬高与否为依据, 比如冠脉回旋支完全梗塞, 基本上不会出现 ST 段抬高, 但病情严重 急性冠脉综合征是一个整体, 应当本着统一的治疗原则应用药物, 而不能区分过细 需要从整体的病理过程角度出发, 在危险评估的基础上, 对其进行全面的治疗, 不能忽视任何环节 ID:27463 践与指南仍然存在着很大的差距 国际国内诸多大型注册研究, 例如 GRACE 研究 REACH 研究 CPACS 研究和 TREAD 等均一致提示 : 目前 ACS 非血运重建患者的双联抗血小板治疗明显不规范, 住院期间使用不足, 而出院后的使用率则进一步降低 自 2008 年 6 月起, 以胡大一教授为首的国内 30 余位知名专家组成的核心专家团, 紧锣密鼓地展开 共识 的撰写工作, 曾先后在上海 北京两地多次研讨, 历经 10 余月, 数易其稿, 达成共识 共识 制定期间得到中国医师协会心血管内科医师分会及国内心血管领域内 300 余位专家的大力支持, 得到了全国数万名心血管医生的关注和踊跃参与, 通过网络意见征集和百城巡讲的传播影响人群达 3 万余人 它为我国心血管领域的广大临床基层医师提供了积极有力的指导 共识 明确了双联抗血小板治疗作为 ACS 非血运重建患者治疗的基石作用 为了加强 ACS 患者的治疗, 改善患者预后, 应做好常规危险分层, 并根据危险分层制订治疗策略 对于采用药 指南解读篇 不稳定心绞痛 / 非 ST 段抬高心肌梗死 (UA/NSTEMI) 是危及生命的一个常见疾患 ACC/AHA 根据近 5 年来在 UA/NSTEMI 研究方面取得的进展, 对 ACC/AHA UA/NSTEMI 治 疗指南 再次进行了修订, 目的是对这类症状急性发作的患者做出适当的评估与治疗, 对这类患者的住院治疗和门诊治疗提出了建议与支持证据 1 新版指南的变化 1.1 提出应首先根据一系列无创检查来确定治疗策略 1.2 UA/NSTEMI 患者住院期间停用非类固醇抗炎药物 1.3 置入药物洗脱支架后的应用氯吡格雷抗血小板治疗至少 1 年以上 1.4 血管紧张素转换酶抑制剂的应用 1.5 强调强化降血压和调脂治疗的重要性 2 新版指南的 20 个要点 2.1 对于胸部不适含服硝酸甘油后 5 分钟症状仍不缓解的患者, 建议在含服下一个剂量硝酸甘油之前与医疗急救系统联系 2.2 胸痛患者到达急诊科后 10 分钟内应当完成心电图记录 2.3 在有 ACS 症状的患者, 优先选择心脏特异的肌钙蛋白作为生化标志物 2.4 对于可能是 ACS 的患者, 但是症状发作后 小时, 一般应当在急诊科出院之前或出院 72 小时之内完成负荷试验 2.5 对于冠状动脉疾病和 ACS 可能性低的患者, 还可以采用 CT 血管显像替代负荷试验进行评估 2.6 血流动力学不稳定或症状持续的患者应当入住冠心病监护病房, 而其他的患者应当入住观察病房 2.7 如果没有禁忌症, 在就诊后 2 4 小时就应当开始口服 β- 受体阻断剂 2.8 ACS 患者入院时应当停用非类固醇 物治疗的 ACS 患者急性期应首次给予氯吡格雷负荷剂量 300 mg, 长期维持剂量为 75 mg / 天 ; 而 ACS 非血运重建治疗患者出院后的二级预防中, 在终生服用阿司匹林的同时, 还应服用氯吡格雷 (75 mg/ 天 )12 个月为佳 针对冠心病二级预防患者双联抗血小板治疗 28 个月优于单用阿司匹林 ; 对于高危 ACS 患者, 中高危 NSTE-ACS 患者, 应在氯吡格雷 75 mg + 阿司匹林基础上, 加用 GP IIb/IIIa 拮抗剂, 并在长期治疗过程中做好患者缺血症状和出血危险的持续评估 者应重视第 7 版 类抗炎药, 而不是阿司匹林 2.9 观察性研究显示使从用吗啡止痛可以导致不良结果, 新版指南将其循 万征教授专访应用从 I 类建议降序为 IIa 类 证2.10 抗血小板治疗 2.11 抗凝治疗学2.12 在有持续症状或血流动力学不稳定的高依危患者优先选择早期有创治疗, 而在其他患者可据以根据意识和患者的意首愿采用早期有创治疗或都保守治疗 医到科2.13 应当根据患者的大临血管解剖 左心室功能学附和是否有糖尿病和其他属床合并性疾病, 决定选择北外科手术或 PCI 京安2.14 OAT 试验显示, 指贞血管造影显示血管完全医闭塞的非 ST 段抬高心肌院南梗死患者不能够从 PCI 获益, 因此不应当干颜,预 红兵2.15 非 ST 段抬高心肌再梗死患者在发病后前两个月发生死亡或再次心到肌梗死的风险最高,3 个月时回复到与那些稳临定型 CAD 患者相当的基线水平 床2.16 所有 ACS 患者均应接受阿司匹林 他实汀 β- 受体阻断剂和氯吡格雷治疗 ( 至少 1 年 ) 践2.17 在 ACS 患者不应当开始就应用激素替代治疗, 对于 ACS 时正在应用激素替代治疗的患者, 应当建议停用 2.18 对于糖尿病患者, 应当在住院期间强化控制血糖 应当采取同非糖尿病一样的手段进行诊断性和治疗性干预 2.19 在治疗老年患者和合并肾功能损害的患者时, 要特别注意药物剂量和药代动力学的变化 2.20 恢复活动应当依据运动耐量试验的结果 ID:18805 对于一种疾病的诊疗共识是专家思想的统一, 其对临床实践的指导意义将远远胜于药物本身 美国 CRUSADE 研究显示, 对指南的遵循每增加 10%, ACS 患者的死亡率会下降 11% 共识 的制定, 对于我国基层医生在临床 ACS 非血运重建患者诊疗中提供了较为有价值的证据和可行方案, 对推广双联抗血小板治疗这一全新治疗理念, 缩短临床实践与临床治疗指南的差距, 推动我国 ACS 疾病防治的科学化 规范化和 现代化将起到积极作用 ID:29274

8 第 8 版 ACS 抗血小板治疗特刊 氯吡格雷 ( 波立维 ) 的心路历程 2002ESC 指南 : 急性冠脉综合征 年死亡 MI 和卒中复合终点相对危险下 CLARITY-TIMI 28 研究 : 发表 NSTE-ACS 患者急性期使用氯吡格 (ACS) 患者急性期和长期治疗至少使用 降 26.9%, 且安全性良好 该研究奠定了 于 新英格兰医学杂志, 以阿司匹林 雷 75 m g 者增多, 并由此降低了院内 氯吡格雷 9~12 个月 (ⅠB) 氯吡格雷 75 mg 在 NSTE-ACS 患者中 和溶栓作为基础治疗的 STEMI 患者随 死亡率 2007ESC 指南 : 所有非 ST 段抬高 长期应用的地位 机接受氯吡格雷 ( 300 mg 负荷剂量, 继 ACOS 注册研究 :STEMI 患者出院 ACS 患者立即给予氯吡格雷负荷剂 美国心脏病学会 (ACC)/ 美国心脏 之 75 mg/d 维持 ) 或安慰剂治疗 加用 后使用氯吡格雷 75 mg 治疗, 1 年生存 量 300 mg, 以后 75 mg/d(Ⅰa), 除非有 学会 (AHA) 指南推荐 :NSTE-ACS 急 氯吡格雷后, 主要终点事件相对危险降 率显著高于未使用者 高出血风险, 应持续使用 12 个月 (ⅠA) 性期和长期抗血小板治疗时, 如患者无 低 36% 随访 30 天时, 氯吡格雷组心血 在 Circulation 上 AHA 与 ACC 从这段描述中可以看出,2007 更新 阿司匹林禁忌证, 均应使用阿司匹林, 如 管死亡 再发 MI 及缺血导致需要急性 SCAI 美国外科医师学会 (ACS) 版 欧洲心脏病学会 (ESC)NSTE-ACS 有禁忌证, 使用氯吡格雷 75 mg 替代治 血运重建的相对危险降低 20%, 但并未 美国牙科协会 (ADA) 及美国医师学会 治疗指南 对氯吡格雷 (75 mg, 波立维 ) 疗 (ⅠA) NSTE-ACS 患者不论是否行 增高大出血和颅内出血发生率 该研 (ACP) 6 家学会联合发表 防止冠状 的推荐使用进行了更为详尽的阐述, 推 PCI, 均应立即使用氯吡格雷 75 mg 并维 究是继 1993 年 APRICOT 研究后,12 年 动脉支架置入患者过早停用联合抗血 荐级别由 版指南的 ⅠB 级上升为 ⅠA 持至少 1 个月 (ⅠA) 来在急性 MI 再灌注治疗中取得的又一 小板治疗 的联合声明强调 :DES 置入 级, 足以见得在抗血小板治疗中, 氯吡格 NSTE-ACS 或 PCI 后患者应使用氯 重大突破 后需要对患者进行 12 个月的阿司匹林 雷 75 mg 已经无可争议地成为了标准治 吡格雷 75 mg 至少 12 个月 (ⅠB) PCI-CLARITY 研究 :CLARITY 加噻吩吡啶类药物 ( 氯吡格雷 75 mg) 联 疗药物 自 1998 年全球上市,2001 年进入 2003 年 CAPRIE 研究后续分 研究 PCI 亚组分析显示, 患者在 PCI 前后 合抗血小板治疗 并强调要对患者和 中国, 至今波立维已经积累了大量循证 析 :1996 年 CA PRIE 研究首先在非急 接受氯吡格雷 75 m g 治疗均可获益, 医务工作者进行教育, 使他们了解早期 证据, 并且这些证据深刻地影响了指南 性期 ( 近期发生缺血性卒中 MI 或症 氯吡格雷预治疗 100 例 PCI 患者, 在 PCI 停用氯吡格雷的潜在危险 关于外科 的更新, 成为指南制定时强有力的依据, 状性外周动脉疾病 ) 患者中发现氯吡格 前可预防 2 例 M I, 在 PCI 后 3 0 天可预 手术的建议为 : 支架置入术后, 尽可能 其应用也得到了多种指南的推荐, 下面就 雷 75 mg 优于阿司匹林, 且严重出血并 防 2 例心血管死亡 MI 或卒中 延长联合抗血小板治疗时间, 至少维 让我们来一同回顾波立维的 心 路历 无明显增加 用 CAPRIE 研究的数据库 欧洲心脏病学会 (ESC) 指南推荐 : 持 12 个月 ; 对于出血危险较低或可以推 程吧 对有症状性动脉粥样硬化血栓形成性 冠脉疾病患者置入裸金属支架后应使 迟进行的小型外科手术 ( 如洗牙和拔牙 1998 年新型噻吩吡啶类药物 疾病 ( 缺血性卒中或 MI) 患者进行多变 用噻氯匹啶或氯吡格雷 75 mg 加阿司 等 ), 没必要停止联合抗血小板治疗, 或 氯吡格雷 75 mg ( 波立维 ) 获得美国 FDA 量分析显示, 与阿司匹林治疗者相比, 氯 匹林治疗 3~4 周 (ⅠA);PCI 前至少 6 小时 可以推迟至完成抗血小板治疗后再手 批准, 率先在美国上市, 随后进入欧洲 吡格雷 75 mg 治疗者年中缺血性卒中 应给予 30 0 mg 氯吡格雷 (ⅠC);NSTE- 术 ; 对于必须在术前停用噻吩吡啶类药 北美等国市场, 为抗血小板治疗增添了 MI 和血管性死亡绝对和相对危险均显 ACS 发病后应立即给予氯吡格 物以降低出血危险的大型外科手术, 应 新的活力 著降低 雷 75 mg(Ⅰb);nste-acs 后应给予氯 持续使用阿司匹林, 同时尽早恢复使用 2000 年 CLASSICS 研究 : 发表于 2004 年美国胸科医师学会 ACCP7 吡格雷 75 mg 治疗 9~12 个月 噻吩吡啶类药物 目前尚无证据证明 循环杂志 (Circulation), 支架置入 指南推荐 : 对于 NSTE-ACS 患者, 推荐 ACC/AHA/ 美国心血管造影与介 华法林或其他抗凝药物能在术中暂时 后患者接受氯吡格雷 (30 0 m g 负荷剂 即刻口服阿司匹林, 继之每日维持服用 入协会 (SCAI)PCI 指南推荐 : 置入裸金属 取代噻吩吡啶类药物, 而且还会增加出 量, 随后 75 mg /d) 联合阿司匹林双重 (ⅠA); 对于阿司匹林过敏者, 即刻服用氯 支架的 PCI 患者, 术后应至少接受氯吡格 血危险 抗血小板治疗, 可显著降低主要不良心 吡格雷 300 mg 负荷量, 继之 75 mg / 雷 75 mg 治疗 1 个月 ; 西罗莫司支架置 2007 年 ESC 指南推荐 : 所有 脏事件发生率和死亡率 (P=0.005), 其 d 无限期服用 (ⅠA) 对于延迟进行所有 入者应至少使用氯吡格雷 75 mg 3 个 NSTE-ACS 患者应立即给予 300 mg 疗效和安全性均优于噻氯匹啶联合 诊断性导管检查术或在冠脉造影后 5 月, 紫杉醇支架置入者应至少使用 6 个月, 负荷剂量氯吡格雷, 再以 75 mg /d 维 阿司匹林 天以上才接受冠脉搭桥术者, 除阿司匹 如果患者没有较高出血危险, 理想使用 持治疗 (ⅠA) 除非有极高出血风险, 年氯吡格雷 75 mg ( 波立维 ) 林外, 应即刻服用氯吡格雷, 予以同样负 时间为 12 个月 否则应维持使用 12 个月 (ⅠA) 阿司匹 在中国上市, 成为抗血小板药物治疗 荷量 (30 0 g), 继以 75 mg/d 服用 9~ 年 CHARISMA 研究 : 发表 林禁忌者, 改用氯吡格雷 75 mg (ⅠB), 中的里程碑 CURE 研究 : 发表于 新 个月 (ⅠA) 对于有较高急性 MI 风险的 于 新英格兰医学杂志 为氯吡格雷 考虑介入或 PCI 治疗的患者, 可采 英格兰医学杂志 在阿司匹林基础 慢性稳定性冠脉疾病患者, 推荐在长期 75 mg 长期治疗提供了新证据 结果显 用 600 mg 负荷剂量以更快抑制血小板 上联合氯吡格雷 ( 负荷剂量 30 0 m g, 以 服用阿司匹林的基础上加用氯吡格雷 示, 在总体人群 ( 确诊心血管疾病和仅具 功能 (Ⅱa-B) 后 75 mg /d) 使非 ST 段抬高冠脉综合 7 5 m g (ⅡC) 对于支架置入患者, 推荐 有高危因素并未确诊的患者 ) 中, 在阿司 AHA/ACC 指南推荐 :NSTE- 征 (NSTE-ACS) 患者心血管死亡 MI 应用阿司匹林和一种噻吩吡啶衍生物 匹林基础上加用氯吡格雷 75 mg/d 与单 ACS 患者如对阿司匹林过敏或胃肠 和卒中危险显著降低 20%, 给药 24 小时 ( 噻氯匹啶或氯吡格雷 ) 联合治疗, 不推 用阿司匹林比较终点事件无显著差异 道不耐受, 应服用氯吡格雷 ( 负荷剂 内即出现终点事件减少, 并持续至 12 个 荐全身抗凝治疗 (ⅠA), 建议首选氯吡格 但对确诊心血管疾病患者亚组分析显 量 300~600 mg, 维持剂量 75 mg/ 月 该研究确立了氯吡格雷 75 m g 在 雷 75 mg, 次选噻氯匹啶 (ⅠA) 示, 双重抗血小板治疗优于单用阿司匹 d)(Ⅰa); 介入治疗患者在冠脉造影诊 NSTE-ACS 急性期应用的地位 2005 年 COMMIT/CCS-2 研究 : 在 林,GUSTO 严重出血增加但无统计学意 断前应在阿司匹林基础上联用氯吡格 PCI-CURE 研究 : 发表于 ACC 年会上公布, 是迄今全球最大的一 义 ( 1.7% 与 1.3% ) 表明确诊心血管 雷 ( 负荷剂量 300~600 mg, 维持剂量 Lancet,CURE 研究中 PCI 亚组患者同 项 MI 研究, 也是唯一一项有中国患者循 疾病患者接受双重抗血小板治疗的获 75 mg /d) 或静脉 GPⅡb/Ⅲa 受体抑 样可以从氯吡格雷 75 mg 治疗中获益, 证证据的氯吡格雷研究 由美国 英国 益大于风险 制剂 (ⅠA) 对支架置入患者建议 : 置 患者死亡 MI 和卒中相对危险显著降 和中国医学科学院阜外心血管病医院 PREMIER 研究 : 心梗患者在 DES 入 BMS 者, 氯吡格雷 75 mg /d 应至 低 31% 共同进行, 历时 5 年, 其中纳入 例急 置入后 30 天内停用噻吩吡啶类药物 ( 噻 少使用 1 个月, 最好持续 1 年 (Ⅱa-B) 2002 年 CREDO 研究 : 发表于 性 M I 中国患者 证实在常规阿司匹林治 氯匹啶或氯吡格雷 75 mg ), 全因死亡率 所有置入 DES 的 PCI 患者, 氯吡格 JAMA, 是第一项证实在择期 PCI 中联合 疗基础上加用氯吡格雷 75 mg/d, 显著 和再住院率明显升高 雷 75 mg /d 应至少持续使用 12 个月 使用氯吡格雷和阿司匹林双重抗血小板 降低 STEMI 患者院内死亡相对危险达 BASKET LATE 研究 : 过早停止 (Ⅱa-B) 治疗有益的临床研究 结果显示,PCI 术 7%( 绝对危险降低 0.6%,P=0.03) 复合 氯吡格雷 75 mg 加阿司匹林联合抗 2008 年波立维在中国被批准用于 前应用 300 mg 氯吡格雷以及长期 (1 年 ) 心血管事件危险降低 9% ( 绝对危险降 血小板治疗是导致迟发性支架血栓的 NSTE-ACS 患者, 与阿司匹林联合在溶 使用,PCI 患者明显获益 对于整体人群, 低 0.9%,P=0.002) 但大出血事件无明 关键因素 栓治疗中使用 氯吡格雷 75 mg 长期治疗使 PCI 术后 1 显增加 CRUSADE 研究 : 社区医院中 本文摘自 : 中国医学论坛报