339 廣之十八反 " 與十九畏 ", 應均屬於相反簡而言之, 相須相使是方劑上藥物配伍常用的形式 ; 相畏相殺是不同程度的拮抗作用 ; 相惡相反則為配伍禁忌, 原則上相反不能用以上是中醫傳統的說法, 但其中有概念模糊重疊之處譬如說相惡, 奪我之能也 ; 相畏, 受彼之制也, 概念相

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阵仲
7 years ago
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1 338 ( ) 文圖周敏郎彰化市周小兒科診所黃先生與林小姐是一對令人羨慕的恩愛夫妻, 兩人也都是筆者的好友某日, 黃先生身體微恙拜訪診所, 看完病之後, 聊了起來那時候小三的話題正夯, 黃先生突然壓低聲音, 靠了過來問道 : 周醫師, 你對小三有興趣嗎? 我表面上正經八百回答 : 沒有 ( 其實內心澎湃,OS 好想喔! 好想養一隻寵物 --- 狐狸精 ) 小三我很多, 可以介紹給你黃先生說啥! 真的? ( 你好大膽, 尊夫人跟我這麼熟, 不怕我去告密?) 沒錯, ( 藥的世界有 drug interaction; 人的感情世界也有 interaction, 老公人妻小三是也 ) 孟不離焦, 焦不離孟出自楊家將, 焦孟指的是楊延昭 ( 楊六郎 ) 部下的兩員大將焦贊和孟良, 二人是結義弟兄, 常形影不離後用來比喻兩人關係非常密切, 感情深厚, 也就是哥倆好 " 黃金搭檔 " 的意思在藥的世界也有這種現象, 古人最初應用藥物來防治疾病是從單味藥開始的, 諸如頭痛用防風, 腰痛用杜仲 ", 以及常山截瘧, 柴胡退熱, 杏仁止咳等經驗經過長時間的積累, 才認識到複方配伍的優越性人們逐步認識到某兩種藥物同用有特別優異的療效, 從而形成了藥對 " 的理論諸如 " 麻黃無桂枝不汗 ", 附子無乾薑不熱 ", 石膏得知母更寒 " 等例, 都是藥對的最好寫照 (1) 在西醫也漸漸有這股風潮, 降血壓藥也出現 combo 劑型中醫裡七情指喜怒憂思悲恐驚 "( 但對應五行的只有怒喜思悲恐五種 ), 但本文裡面的七情指的是七情合和七情合和之名, 首見於神農本草經說 : 藥有單行者, 有相須者, 有相使者, 有相畏者, 有相惡者, 有相反者, 有相殺者凡此七情, 和合視之當用相須相使者, 勿用相惡相反者若有毒宜制, 可用相畏相殺者, 不爾, 勿合用也 " 神農本草經提出的七情和合 " 原則在幾千年的中醫用藥實踐中發揮了很大的影響 1. 單方不用輔也 ( 單味藥 ), 單行又稱獨行, 其實並無配伍, 而是一味藥獨立發揮作用如獨參湯獨聖丸 ( 五靈脂 ) 首烏片筆者比喻為單兵作戰突然讓我聯想到楚留香的歌詞 : 千山我獨行不必相送 2. 相須者, 同類不可離也 ( 功效相同 ) 兩種作用相似的藥配伍, 有相互協同增強療效的作用, 類似 1+1>2, 可以比擬兄弟合心, 其利斷金如黃柏與知母合用, 則其滋陰降火的功用更強 ; 如大黃與芒硝, 乳香與沒藥, 當歸與白芍 3. 相使者, 我之佐使也 ( 功異而理通 ) 兩種作用不同的藥配伍, 可相互促進溝通, 也可以增加療效有如魯賓遜漂流記的魯賓遜與土著星期五的關係, 互相分工, 增加經濟效益如補氣的黃耆和利水的茯苓合用, 能增強補氣利水的功效 ; 金鈴子散用川楝子延胡索以理氣行血而止痛 ; 二母丸用知母貝母以清熱潤肺而祛痰, 治肺熱咳嗽 4. 相畏者, 受彼之制也 ( 自己有毒 ) 一種藥的毒性副作用能被另一種藥所抑制或減輕 ( 若要與相惡作概念的區別, 這裡偏重毒性或者副作用 ) 如生薑能抑制半夏的毒性, 謂半夏畏生薑應當特別指出, 流傳甚廣之十九畏 ", 其實並非屬於七情合和中之相畏十九畏究其本質, 應與 " 十八反 " 同屬七情合和中之相反 5. 相殺者, 制彼之毒也 ( 制別人毒 ) 一種藥能減輕或消除另一種藥的毒性如生薑殺南星毒相殺相畏是同一配伍關係中兩個不同立場的說法, 兩者必須同時存在 A 藥物能夠降低或消除另外一個 B 藥物的毒性或者副作用, 這個就叫做 A 殺 B; 或 B 畏 A, 類似西藥的拮抗作用 6. 相惡者, 奪我之能也 ( 互相牽制 ) 兩種藥合用會降低或喪失藥效, 屬配伍禁忌 ( 若是要與相畏作概念的區別, 這裡偏重藥效 ) 例如 : 人參惡萊菔子, 因為人參補氣而萊菔子破氣, 同時應用則兩者之功能均牽制而銳減其他如生薑惡黃芩, 因生薑溫而黃芩涼, 兩者相牽制, 有兩敗俱傷的暗示 7. 相反者, 兩不相合也 ( 反生新毒 ) 兩種藥合用能產生毒性副作用, 屬配伍禁忌換句話說, 問題沒有解決, 反而捅出簍子如甘草反甘遂, 如烏頭反半夏, 大戟反芫花, 細辛反藜蘆 (1) 流傳甚 , Vol.58, No.7

2 339 廣之十八反 " 與十九畏 ", 應均屬於相反簡而言之, 相須相使是方劑上藥物配伍常用的形式 ; 相畏相殺是不同程度的拮抗作用 ; 相惡相反則為配伍禁忌, 原則上相反不能用以上是中醫傳統的說法, 但其中有概念模糊重疊之處譬如說相惡, 奪我之能也 ; 相畏, 受彼之制也, 概念相近奪我之能當然是受彼之制, 如何區別? 畏 " 和惡 " 在漢字的字義上是相通的, 在唐宋時期的辭書, 比如說廣韻集韻這樣的一些辭書當中, 這兩個字常常互訓, 就是互相來解釋比如說解釋畏的時候, 惡也 ; 惡, 畏也最典型的例子是黃耆和防風, 黃耆是能夠固表止汗的, 防風是能夠發汗解表的, 就發汗與止汗這一點, 它們互相是降低對方的作用有的書上說的是黃耆畏防風, 有的書上說的是黃耆惡防風照理說這兩味藥互相降低對方的藥效, 應該避免但有趣的是玉屏風散內用了黃耆防風白朮 3 味藥物雖然中醫的方論這樣解釋 : 黃耆是健脾補氣藥的代表, 於內, 可大補脾肺之氣, 於外, 可固表止汗, 特別適合於治療肌表衛氣不固導致的體虛盜汗, 是方中的主藥 ; 白朮則能健脾益氣, 幫助黃耆加強益氣固表的功能, 為輔藥 ; 黃耆得防風而功愈大, 乃相畏相使者也但是並沒有解釋在什麼情形下相畏可以變成相使中醫畢竟是經驗醫學色彩濃厚, 感覺上是先有結果, 再來找解釋的理由, 而不是一個規則, 或者說規則有很多的例外總而言之, 以上七情合和去掉單行 ( 其實是單味藥 ), 其餘六種, 相須相使是增加療效 ; 相畏相殺是在減少毒性 ; 相惡是減少療效 ; 相反是增加毒性以上雖然是傳統中醫的說法, 但是近代醫家也有人表示反對的意見筆者就曾經在書局看過一本名為重審十八反的書, 大作翻案文章當時因為阮囊羞澀沒有來得及買下來, 再過幾天前往尋找時就已經不見蹤影了以現代醫學的觀點, 七情合和屬於藥物的交互作用, 西醫在這領域研究的深度與廣度, 超越中醫甚多, 傳統的七情合和, 須要現代醫學做更近一步的檢驗跟確認藥對名稱的由來起源於何時, 尚無確切定論雖然有的文章會提到北齊徐之才撰雷公藥對, 但持平而論, 藥對的實質內容, 自古已有, 例如上述提到的七情合和, 即與藥對有很大的關係但作為特有名詞的提出, 施今墨秦伯未呂景山等是有首創之功的陳維華的藥對論, 與蘇慶英的中醫臨床常用對藥配伍, 是這方面的最早專著藥對為兩味中藥配對應用, 故又稱對藥兄弟藥姐妹藥與搭檔配伍日本人寺師睦宗也寫了一本中藥組合圖解 (2) 筆者另外提出藥隊這個名詞, 因為臨床上也常常有三種藥一起配伍使用的, 最有名的如 : 焦三仙 : 焦麥芽焦山楂焦神曲 ; 另外如增液湯 : 生地玄參麥冬 ; 另有些常用的三味藥組合但沒有特定的名稱, 如 " 乾薑細辛五味子 "( 如小青龍湯 ) " 連翹黃芩大黃 "( 如涼膈散 ) (3) 筆者常將單味藥比喻成單兵作戰 ; 藥對 ( 藥隊 ) 比喻為協同作戰 ; 方劑比喻為聯合作戰從單味藥進化為方劑, 藥對是重要關鍵中藥因為不同藥味的配伍而表現出不同的作用筆者為此著迷, 有一陣子瘋狂的蒐集市面有關藥對的書籍, 當然大部分是大陸方面出版的近代醫家中較出名的有秦伯未藥對施今墨藥對等筆者花了可觀的勞力時間費用, 請人代為輸入以下這三本書的內容, 包括百家配伍用藥經驗采菁 (4) 中藥藥對大全 (5) 中藥藥對一九種 (6), 用 Excel 建立一個資料庫, 共得到 3847 筆資料目的是想統計藥對的配伍情形資料庫的設計很原始,A 欄的編號是筆者以 01 代表ㄅ 02 代表ㄆ --- 的規則, 給與每味藥名 ( 取三個字 ) 一個代碼, 當成索引 (index), 用來筆者列印裝訂成冊時方便索引 ( 比算筆劃索引快的多, 筆者算筆劃時常常會算錯 ) 例如麻黃, 麻的第一個注音符號是ㄇ, 其代碼是 03; 黃的第一個注音符號是ㄏ, 其代碼是 11, 所以其編碼應該為 0311, 因為不足三個字, 後面補 00, 所以其最終編碼為 B 欄是重要性, 依筆者粗淺的功力, 給予 1 到 3 分的評價 CDEF 欄是藥對名稱,G 欄是出處的書名,H 欄是頁數以下就以麻黃為例, 看看麻黃在這三本書有幾種藥對組合, 各自出現的頻率又如何? 把游標移到標題列左上角, 它會出現一個向右的箭頭, 按左鍵標題列出現底色, 每個欄會出現一個 2015, Vol.58, No.7 55

3 340 T AIWAN M EDICAL J OURNAL 車前子 2 羌活 2 桂枝 2 浮萍 2 細辛 2 黃芩 2 葛根 2 蒼朮 2 蔥白 2 制川烏 1 與附子為同一種植物但不同部位五味子 1 甘草 1 生牡蠣 1 白芥子 1 白芷 1 石菖蒲 1 地龍 1 前胡 1 胡頹葉 1 麥冬 1 麻黃根 1 中醫麻黃根作止汗劑用與麻黃不同視為另一味藥物黃耆 1 銀杏又名白果 1 共計有 35 種配伍其中制川烏與附子應該是相同的銀杏與白果是一樣的所以剩下 33 種配伍但畫圓形圖時為了尊重原書使用的藥名仍然照上述的統計去畫圓形圖如圖 2 進一步了解藥對圖 1 麻黃的藥對圖 2 麻黃藥對圓形圖倒三角形把游標移到工具列的資料點選其中的篩選自動篩選打勾在 C 欄按下倒三角形選擇其中的自訂選項選擇這個選項之後出現一個自訂自動篩選的對話視窗左邊是等於右邊空白處輸入麻黃按確定本資料庫內麻黃與其配對的藥物就會列表出來再到 D 欄按下倒三角形有一個遞增排序的選項選擇之後就可以更進一步照次序把與麻黃配對的藥物依序列出如圖 1 出現的結果是白朮 3 石膏 3 杏仁 3 附子 3 射干 3 葶藶子 3 熟地黃 3 人參 2 乾薑 2 生薑 2 白果為銀杏科喬木植物銀杏的成熟種子 2 米殼 , Vol.58, No.7 從兩個方向來了解藥對在中醫臨床的應用一方面是經方方劑二是加減變裁首先看看上述幾個最常出現的配伍幾乎都存在經方方劑中特別是傷寒論就以配伍中的石膏杏仁甘草而言就是傷寒論的麻杏石甘湯其功效宣肺泄熱止咳平喘是中醫的名方在眾多醫家方論中筆者獨鍾情於王旭高的方論雖然他的名氣比不上傷寒貫珠集的作者尤怡他的著作王旭高醫書六種也比不上古今名醫方論有名清王旭高云麻黃湯治寒喘也此去桂枝而重用石膏治熱喘也按傷寒論原文本作汗出而喘無大熱者柯韻伯傷寒來蘇集改作無汗而喘大熱者頗屬理正辭明蓋汗出何可更用麻黃無大熱何可更用石膏其說良是然以余閱歷喘病肺氣內閉者往往反自汗出外無大熱非無熱也熱在裏也必有煩渴舌紅見症用麻黃是開達肺氣不是發汗之謂重用石膏急清肺熱以存陰熱清喘定汗即不出而陽亦不亡矣且病喘者雖服麻黃而不作汗古有明訓則麻黃乃治喘之要藥寒則佐枝枝以溫之熱則加石膏以清之正不必執有汗無汗也王旭高醫書六種退思集類方歌注 (7) 在其方論中可注意到他的幾個特別見解 1. 麻黃在此處不是為了發汗若要發汗應該配伍桂枝 2. 麻黃在此的目的是為了開達肺氣這個開達肺氣真是深得我心換言之是支氣管擴張劑 3. 石膏為含水硫酸鈣礦石有解熱鎮靜消炎的作用中醫的術語為石膏解陽明實熱止渴除煩特別是這個消炎作用猜想石膏對氣管黏膜急性發炎的腫脹有消除作用 4. 用麻黃不必執著於有汗

4 341 無汗麻杏石甘湯中麻黃與石膏相伍, 一方面石膏之寒, 可防麻黃溫散太過 ( 出汗太多 ), 起著制約的作用 ; 另一方面, 可共入肺而解肌除熱, 又起協同作用此外原書本方石膏的用量原為麻黃的二倍, 現在使用時, 都根據臨床情況調整石膏與麻黃的用量比例在三倍到五倍之間其餘尚有兩味藥, 杏仁止咳平喘, 能潤腸通便 ( 杏仁抑制咳嗽中樞而鎮咳 ); 甘草解百毒, 祛痰止嗽 ( 現代藥理認為甘草具有類腎上腺皮質激素作用, 能減輕炎症反應 ) 近代醫家黃煌在其著作張仲景五十味藥證整理傷寒論金匱要略的方劑, 從入藥方次最簡方次簡方最大量方次大量方加味方 (8), 不僅分析配伍, 並注意到用量的變化 ( 中醫常說 : 中醫不傳之秘在劑量 ), 頗有參考的價值以上是從方劑的角度看藥對, 現在讓我們從另一個角度看藥對若把固定的方劑比喻成成衣, 則加減變裁就是量身訂做讓我們看看麻杏石甘湯幾個加減的例子, 就可以知道高手處方時法度嚴謹 ( 而非單味藥的堆砌 ) 胸有成竹其除了對單味藥藥性的了解, 進而是對藥對熟悉 ( 如熟記聯袂藥性賦 ) (9), 再進一步在心中形成像圖 3 的 image, 這就是我所謂的胸有成竹 1. 如喘急較重時, 加地龍 ( 中醫認為地龍療高熱驚抽, 平喘而活絡, 現代藥學認為地龍可以通過抗組織胺作用擴張支氣管 ) 射干 ( 金匱要略 : 咳而上氣, 喉中水雞聲, 射干麻黃湯主之現代藥學認為射干的消炎作用能消除氣管及支氣管滲出物 ) 2. 如煩躁口渴, 加知母 ( 知母去氣分溫邪, 潤燥清金 ) 黃柏黃柏與知母合用, 則其滋陰降火的功用更強 3. 如高熱心煩, 加一些清熱解毒的藥 ( 概念上 (10,11) 類似西醫的抗生素 ), 如魚腥草連翹黃芩麻杏石甘湯現代應用在氣喘急性支氣管炎肺炎等下呼吸道感染疾病總之, 某些常用中藥, 可以與許多藥物組成藥對這種情況的產生, 可能與這些中藥含有多種有效成分, 具有多種功效的緣故例如麻黃, 具有發汗平喘利水三大功效發汗, 多配伍桂枝, 如麻黃湯 ; 平喘, 多配杏仁, 如麻杏石甘湯 ; 利水, 多配白朮, 如越婢加朮湯現知, 麻黃含有麻黃鹼 (l-ephedrine, C 10 H 15 ON)( 左旋, 占總生物鹼 60% 以上 ), 偽麻黃鹼圖 3 麻黃藥對舉例 (d-pseudoephedrine,c 10 H 15 ON)( 右旋 ), 揮發油 ( 油中含 (l)-alpha-terpineol,l-α- 松油醇 ) 等一般認為 : 其平喘作用與麻黃鹼有關, 發汗作用與揮發油有關, 利水作用與偽麻黃鹼有關要注意的是, 麻黃雖有治喘作用, 但連續長時間使用後, 效力會大減, 所以, 慢性喘嗽者一般不宜久服, 可間歇使用麻黃有興奮大腦皮層的作用, 如用量較大, 往往會引起過度興奮而致失眠, 用時宜從小量開始, 逐漸探索合適的分量 (12) 這個特性跟西醫的支氣管擴張劑茶鹼相似我們都知道奎寧 (quinine) 與金雞納樹皮柳樹皮與水楊酸阿斯匹林的故事西藥的發展朝向分析其中有效的化合物, 純化並了解其作用機轉, 而由此展開的藥物交互作用可說五彩繽紛, 雖然也有 combo 劑型增加療效的論述, 感覺上重點放在交互作用的禁忌中藥則走上一條完全截然不同的道路, 由於每一味中藥含有多種不同的化合物, 代表著不同的功效, 中藥藉著不同的配伍, 來表現出不同的功效或減低其副作用, 古籍中豐富的資料也是令人目眩神迷但是畢竟經驗醫學的色彩濃厚, 若能有現代科學驗證確認其療效或更進一步發現對治療有益的化合物, 則是美事一樁筆者嘗試利用 Excel 輸入三本藥對專書的內容 ( 共得到 3847 筆資料 ), 找尋藥味的配伍可能性, 並提出藥隊 ( 三種藥一起配伍使用 ) 這個名詞以麻黃為例, 共有 33 個配伍, 並以麻杏石甘湯為對象, 嘗試解釋藥對在其中扮演的角色另外筆者把單味藥比擬為單兵作戰 ; 藥對 ( 隊 ) 比擬為協同作戰 ; 方劑比擬 2015, Vol.58, No.7 57

5 342 T AIWAN M EDICAL J OURNAL 為聯合作戰參考資料 1. 林乾良簡易效方初版北京市人民衛生出版社寺師睦宗中藥組合圖解初版山西省山西科學技術出版社黃泰康中醫配方學初版北京市中國醫藥科技出版社肖森茂百家配伍用藥經驗采菁初版北京市中國中醫藥出版社胥慶華中藥藥對大全初版北京市中國中醫藥出版社沈敏南中藥藥對一九種初版上海市上海中醫藥大學出版社李飛中醫歷代方論精選初版南京市江蘇科學技術出版社黃煌張仲景五十味藥證初版北京市人民衛生出版社 (1-201.) 9. 周長泰聯袂藥性賦白話解初版天津市天津科學技術出版社崔美琪方劑學精講初版台中市澤偉出版社楊維傑實用中醫方劑學八版台北市志遠書局作者佚名中藥臨床應用初版台北市啟業書局有限公司 , Vol.58, No.7

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