參與該項計畫之執行 該計畫依政府衛生政策, 每一年會調整其指標項目, 以引導各基層診所配合推行 103 年該評核之指標為 :( 一 ) 四項組織指標 : 健康管理與個案衛教 共同照護門診 ( 可用個案研討 社區衛教宣導 病房巡診取代 ) 住院經醫療群協助轉診率 24 小時諮詢專線 ;( 二 ) 三項

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1 家庭醫師整合性照護計畫 高雄榮總杜明勳 摘要為了讓民眾可以得到合理的醫療照顧, 並避免醫療浪費與奔波, 並推展民眾健康促進與 預防醫學, 民國 93 年起衛生福利部開始推動家庭醫師醫療群之試辦計畫,99 年進一步更名為正式計畫 為了擴大醫院參與層面, 除社區醫院外, 原計畫於 97 年起衛生福利部更開放醫學中心可以擔任合作醫院之政策 為了配合政府政策, 本院亦於同年參與該項計畫並擬訂本院之執行計畫 97 年 9 月開始, 本院即陸續組成了肆個醫療群, 並持續執行本計畫 由於健保署的政策限制了全國醫療群總數之成長, 本院雖然維持肆個醫療群之數量, 但是於 103 年起與本院合作醫療群之診所總數增加, 由原本的 18 家增加到 35 家 ( 每一群的上限數為十家 ), 且 100 年之執行指標達成率依據健保署之統計, 本院之溫馨群 平安群皆為達到特優級 本年度計畫由 103 年元月至 12 月期間, 這肆個醫療群招收會員之人數各為 5,245 人,6,184 人, 6,632 人及 4,113 人, 各診所亦依據健保指標項目提供其會員服務 其診所服務品質之滿意度調查, 會員回答 滿意 與 非常滿意 者各別高達 98%(98/100),93%(93/100), 95%(95/100) 及 98%(98/100) 計畫期間, 本院辦理共同照護門診之研討會共有 12 次 另外, 雙向轉診工作方面, 肆個醫療群之門診轉診人數各為 157 人,134 人,367 人及 52 人, 而本院轉診單之回函率為 100%(710/710) 診所醫師因為網路傳輸遲緩問題難以解決, 本年度沒有診所透過本項服務來查閱其會員於本院就醫之電子病歷者 提供民眾優質的家庭醫師服務及轉診制度, 可以避免醫療浪費 ; 而合作醫院共同照護門診的教學活動亦可以增進基層醫療品質 因此, 醫療群計畫是個很好的模式, 但也有賴各基層醫療診所與合作醫院間的共同合作, 以促進社區民眾之健康 至於本年度運用網路電子病歷查詢之問題, 則有待本院資訊室與各診所設備之更新與調整 關鍵詞 : 基層醫療, 家庭醫師, 轉診制度, 醫院結盟第一章前言為了讓民眾得到合理的醫療照顧, 避免醫療浪費與就醫奔波, 由在地的診所為開端, 除了可以提供民眾方便的醫療服務與諮詢, 並且可以推展民眾健康促進與預防醫學活動 ; 同時, 也可以讓基層醫師依據家庭醫學的理念, 作為社區民眾健康的守門員 若有進一步醫療問題, 更可與合作醫院進行病人的轉診轉檢, 甚至接受住院服務 而基層醫師與合作醫院間維持密切的夥伴關係, 基層醫師除了可以到醫院瞭解自己轉診病人的處置情形, 提供持續性關懷外, 並可以經由參與醫院的教育活動, 保持個人的專業素養, 同時增進病患的照顧品質 基於以上理念與紮根基層醫療的期待, 自從民國 93 年起衛生福利部即開始推動家庭醫師醫療群之試辦計畫 ; 由於該政策的需要性, 該試辦計畫更於 99 年起成為衛生福利部的正式計畫 當初關於合作醫院資格之規定, 並未包含醫學中心, 直到民國 97 年才更改該項規定, 並積極鼓勵醫學中心之參與, 以擴展參與層面 為了配合政府政策, 本院亦於 97 年起 291

2 參與該項計畫之執行 該計畫依政府衛生政策, 每一年會調整其指標項目, 以引導各基層診所配合推行 103 年該評核之指標為 :( 一 ) 四項組織指標 : 健康管理與個案衛教 共同照護門診 ( 可用個案研討 社區衛教宣導 病房巡診取代 ) 住院經醫療群協助轉診率 24 小時諮詢專線 ;( 二 ) 三項品質指標 : 會員急診率 ( 排除外傷 ) 疾病住院率 會員固定就診率 ;( 三 ) 會員滿意度調查 ;( 四 ) 預防保健達成情形 : 成人預防保健檢查率 子宮頸抹片檢查率 65 歲以上老人流感注射率 糞便潛血檢查率 為了配合政府政策, 因應醫院評鑑與醫學中心評鑑之要求, 同時推展社區醫學及與區域醫院診所聯盟之發展策略, 本院擬訂本項執行計畫, 以利推展 第二章材料與方法本年度計畫之推行期間由 103 年 1 月開始至 103 年 12 月底 計畫之推行分為幾個層面同時進行, 即診所 醫院 及執行中心三方面 此三者工作內容分別規劃如下 : 一 診所端 ( 一 ) 成立社區醫療群組織 : 召募志同道合之診所組織醫療群, 以群體力量提供民眾服務, 並以本院為合作醫院 ( 二 ) 招收會員 : 除了診所可自收會員名額 120 名以外, 還有健保局提供之會員名單, 再由醫療群診所醫師向民眾解釋家庭醫師制度, 並徵詢同意將其登記納為會員, 以提供往後之醫療及諮詢之相關服務, 但其不可限制民眾就醫之選擇 ( 三 ) 提供適當誘因, 以促成家庭醫師制度之形成 : 健保署對於各診所都鼓勵其招收該診所之固定病患為其診所家醫照顧之會員, 並給予費用之輔助 ( 每員 250 元 / 年, 依據期末指標達成率, 再計算保留款 550 元 / 年 ), 以促成本制度的形成 ( 四 ) 提供會員醫療諮詢, 並達成健保署設定之預防保健指標 對於無法處理之個案, 應轉介至合作醫院, 並定期至合作醫院接受繼續教育課程 二 醫院端 ( 一 ) 設置轉診轉檢架構 : 提供方便的轉診轉檢及報告查詢本院社區健康服務中心應設置完整的轉診窗口及方便的作業流程, 包含醫院與及基層診所間之資訊平台 並於本院對外發行之刊物宣導醫療群之工作, 使轉診與轉檢的運作更加流暢與密切 ( 二 ) 接受夜間醫療諮詢電話服務 : 平常診所服務時間, 其家戶會員有相關醫療問題應向該診所醫師諮詢 ; 但在其不看診時間 ( 晚上九時至第二天上午七時 ) 則由本院設立專線提供其會員緊急醫療諮詢服務, 協助解決醫療問題 ( 三 ) 提供共同照護門診服務依健保規定本院必須開放共同照護門診每週一次, 由醫療群合約之各診所醫師看診 ; 如此, 需要每週六至八個診次以因應一個群的醫師看診 這於 292

3 全國各醫院執行之情形均不理想, 因此本院改以醫師共同參與 (1). 轉診個案討論方式 ( 討論該群轉診住院個案之處理情形 ), 及 (2). 群內醫師提供衛教方式辦理, 以符合健保之要求 ( 四 ) 開放本院圖書資源供合約之診所醫師於院內圖書館使用 ( 五 ) 提供合作診所可經電腦系統查詢其轉診個案之報告結果 三 執行中心端本計畫之執行中心設立於本院, 以統合及聯絡本計畫之執行, 其內容包括 : ( 一 ) 每年一次於健保署進行會員之滿意度調查 ( 二 ) 家戶資料的輸入及上網與健保連線 ( 三 ) 追蹤轉診轉檢個案之結果及回報情形 ( 四 ) 定期提供健保稽核資料, 並宣達健保政策, 含健保指標達成率, 如會員急診率 疾病住院數 會員固定就診率 成人預防保健檢查率 子宮頸抹片檢查率 65 歲以上成人流感注射率 糞便糞便潛血檢查率等 ( 五 ) 定期請款 : 含會員健康管理費, 及本中心之管理費用 ( 六 ) 提醒各診所醫師應參與之繼續教育, 並安排本院內之個案研討與衛教之進行, 以待合健保要求第三章結果 103 年元月至 103 年 12 月延續推展於 97 年 9 月至今即成立的肆個醫療群, 即高榮溫馨醫療群 高榮平安醫療群 高榮樂活醫療群及高榮親心醫療群 溫馨群由嘉祐耳鼻喉科診所 高雄市永安區衛生所 德安診所 吉祥診所 晨田耳鼻喉科診所 郭正強診所 高雄市路竹區衛生所 陳泰安診所 福山診所, 九家診所共同組成 ; 平安群由林國坤診所 藍偉宏診所 劉明海診所 靖康診所 育明診所 亮忠診所 華夏診所 國聖診所 廣佑安診所, 九家診所組成 ; 樂活群由林俊谷診所 高雄市湖內區衛生所 賴孟德診所 宇田耳鼻喉科診所 岡山家福耳鼻喉科診所 家福耳鼻喉科診所 大承耳鼻喉科診所 正宏耳鼻喉科診所 家祥診所, 九家診所組成 ; 親心群由仁雄診所 王俊仁耳鼻喉科診所 余建興耳鼻喉科診所 吉星小兒科診所 鼎祥診所 阿蓮區衛生所 王漢卿小兒科診所 日月光半導體製造股份有限公司附設員工醫務室, 八家診所組成 依據健保署目前所能提供本年度至十月底之資料結果, 肆個醫療群會員招收及健保指標達成情形如下 :1. 溫馨群 :103 年 1 至 10 月 ( 健保署規定一年收案期間 ) 共收案 5,245 人 臨床指標項目 : 會員急診率 17.78% 疾病住院率 9.26% 固定就診率 42.44% 成人健檢率 子宮頸抹片檢查率 23.12% 糞便糞便潛血檢查率 52.07% 六十五歲以上成人流感注射率 0.85% 診所服務品質之滿意度調查方面: 醫療群會員抽樣調查之回收率為 100% (100/100), 十二題中回答 滿意 與 非常滿意 者高達 98%(98/100) 2. 平安群 : 103 年 1 至 10 月間共收案 6,184 人 臨床指標方面 : 會員急診率 15.05% 疾病住院率 8.09% 固定就診率 51.69% 成人健檢率 40.47% 子宮頸抹片檢查率 21.44% 糞便糞便潛血檢查率 43.99% 六十五歲以上成人流感注射率 0.96% 診所服務品質之滿意度調查方面: 醫療群 293

4 會員抽樣調查之回收率為 100%(100/100), 十二題中回答 滿意 與 非常滿意 者占 93% (93/100)3. 樂活群 :103 年 1 至 10 月間共收案 6,632 人 臨床指標方面 : 會員急診率 16.63% 疾病住院率 7.40% 固定就診率 43.89% 成人健檢率 42.76% 子宮頸抹片檢查率 30.28% 糞便糞便潛血檢查率 57.94% 六十五歲以上成人流感注射率 1.15% 診所服務品質之滿意度調查方面 : 醫療群會員抽樣調查之回收率為 100%(100/100), 十二題中回答 滿意 與 非常滿意 者占 95%(95/100)4. 親心群 :103 年 1 至 10 月間共收案 4,113 人 臨床指標方面 : 會員急診率 13.94% 疾病住院率 7.15% 固定就診率 46.69% 成人健檢率 41.83% 子宮頸抹片檢查率 23.72% 糞便糞便潛血檢查率 42.14% 六十五歲以上成人流感注射率 100%(100/100), 十二題中回答 滿意 與 非常滿意 者占 98%(98/100) 院所雙向合作及轉診方面 : 計畫期間本院辦理共同照護門診之研討會共有 12 次 ( 附件一 ) 另外, 雙向轉診工作方面, 其會員之門診轉診人數 : 溫馨群有 157 人, 平安群有 134 人, 樂活群有 367 人, 親心群有 52 人, 共 710 人 其轉診個案本院轉診單回函率為 100% (710/710) 診所醫師在病人許可下, 可以上網查閱其會員於本院就醫之電子病歷, 但因為網路傳輸遲緩問題難以解決, 本年度並沒有電子病歷查詢之情形 會員電話醫療諮詢方面, 向診所諮詢者共 95 筆, 向高榮急診諮詢者為 3 筆 其他服務 :1. 為醫療群建立網站, 其網址為 2. 提供診所醫師本院圖書館借閱圖書之機會, 有一位診所醫師辦理借書證者 ;3. 自 9812 起每月於本院對外發行的刊物高榮醫訊 ( 每月發行 5200 本, 分佈於全省各大醫院圖書館 合作院所 高屏地區里民服務處 各家新聞報社 及一般民眾 ) 及社區健康簡訊上刊登本院醫療群相關之訊息 第四章結論每個醫療群的運作與其組成診所及合作醫院之動機及文化有關, 合作醫院如果可以提供良好及方便的雙向轉診服務, 高素質的共同照顧服務及教學, 甚至快速方便的網路服務 ( 含轉診 轉檢 視訊會診 報告查詢 繼續教育等等 ), 都有助於提高診所參與及合作的興趣 ; 然, 診所醫師對於家庭醫師制度的瞭解及參與計畫的動機, 與所內作業人力的調配及態度, 對於會員的參與的意願及諮詢服務都有很大的影響 ; 另外, 一個有效率及友善的執行中心, 它可以協助診所相關電腦登錄 指標追蹤 會議決議之執行等等 此三方面的共同參與與配合, 才可以提供民眾最優質的家庭醫師服務及轉診制度, 也可以避免醫療浪費 ; 而合作醫院兼具教育基層醫師與垂直整合的任務, 也可以增進基層的醫療品質 因此, 醫療群計畫雖然是個很好的模式, 然計畫是否成功也有賴於基層診所與合作醫院間共同的配合及改進 至於本年度運用網路電子病歷查詢之問題, 則有待本院資訊室與各診所設備之更新與調整 參考文獻 1. 全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫 ( 中央健康保險局 97 年 2 月 27 日健保醫字第 號公告修正 ) 2. 家庭醫師整合性照護制度資源網 (at accessed on Aug. 22, 2008) 294

5 3. 健保總局之 參與家庭醫師整合性照護制度試辦計畫院所名單 (at gov.tw/ webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=6&webdata_id=670; accessed on Aug. 28, 2008) 誌謝本計畫的完成要感謝院內長官及各單位的支持, 特別是莫景棠院長 醫務管理室 資訊 室及各單位醫師的配合 附件一 : 共同照護門診之研討會 日期 課程題目 科別 主講醫師 二代戒菸實務經驗分享 家醫科 薛光傑醫師 安寧緩和醫療簡介 家醫科 陳如意醫師 睪固酮缺乏治療 泌尿外科 簡邦平醫師 台灣痛風與高尿酸血症診治指引 過敏免疫風濕科 曾瑞成醫師 兒童泌尿道感染 兒醫部 邱育煊醫師 Practical General Ultrasonography 放射線部 黃哲勳醫師 解開針灸治療的神祕面紗 傳統醫學科 邱鎮添醫師 消化性潰瘍與出血治療 腸胃肝膽科 王惠民醫師 藥物辨識應用 藥劑部 陳淑梅藥師 兒童急性腸胃炎治療 兒醫部 黃永豐醫師 基層醫療相關的另類療法 宇田耳鼻喉科診所 林滄雄醫師 C 型肝炎最新治療 腸胃肝膽科 蔡維倫醫師 活動照片 共同照護研討教學會議 295

6 本院醫療群介紹網頁 醫療群會員卡 說明服務內容與急診諮詢方式 296

項次 名稱 ICD-9-CM ICD-10-CM 備註 1 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F20 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F25 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 S00-T88 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 E-CODE V

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