幻灯片 1

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1 河南中医学院第三附属医院 李发枝

2 前言

3 金匮 是现存最早的论治杂病的专著 后世将该书和 伤寒论 所载的方剂称为 经方 由于经方立法严谨, 选药精当, 来源于临床实践, 所以千百年来一直被临床医家所喜用, 并赞其 所投必效, 如桴鼓之相应 ( 清. 徐灵胎 )

4 或曰 : 人谓 经方 其效如神, 而吾用之多不效, 何也? 盖未得其运用之法耳 何谓运用 经方 之法? 试以 金匮 方为例浅论如下

5 熟记原条文, 据证以选方

6 金匮 一书言简意赅 如有症有方的条文而言, 其所述的症状, 亦多为该方所治的典型症状, 对于次要症状则略而不论

7 条文所述的症状, 是仲景通过长期临床实践, 从该方所治的众多症状中筛选出来的典型脉 症 酸枣仁汤 虚劳虚烦不得眠 射干麻黄汤 咳而上气, 喉中有水鸡声 麦门冬汤 大逆上气, 咽喉不利 泽泻汤 其人苦冒眩

8 因此, 临床时只要患者的主要症状与相应条文的脉症相吻合, 即可考虑选用该方治疗 ( 注意病机与方剂的功效是否相符 ) 这种选方方法, 即所谓的 方症相对 法, 往往能取得较好的疗效 尝以对方证对者, 施之于人, 其效若神 宋 林 忆 金匮要略方论 序

9 因此, 只有熟记条文, 将某方所治的主症牢记于心, 临床才能 方证相对 否则, 即便见其症, 也不知用其方

10 掌握方证病机, 熟悉方剂功效

11 每首 经方, 无论药物组成的多寡, 都有一定的功效 ; 其所治病症, 无论原条文论述的详略, 都可通过分析概括出它的病机 这种将某方所治的病症经分析而概括出的病机 临床时, 即便患者的主要症状与某方所治的主症不尽相同, 或完全不同, 但只要在病机上与某方的 方证病机 相同, 就可选用该方以治疗 方证病机 异病同治

12 肾气丸 金匮 中用一方而治疗多种病症的例子颇多 小柴胡汤 虚劳腰痛, 小便不利男子消渴, 小便反多妇人. 转胞, 不得溺短气, 有微饮 异病 金匮 同治 呕而发热 黄疸而呕 热入血室 支饮 咳嗽 溢饮 身体疼重 小青龙汤

13 总之, 掌握 经方 的方证病机, 熟悉方剂的功效, 临床就会运用自如, 至于应用 经方 时, 是否需要加减变化, 则应根据具体病情而定

14 临床应用举隅

15 甘草泻心汤 原条文 病机 狐惑之为病, 状如伤寒, 默默欲眠, 目不得闭, 卧起不安, 蚀于喉为惑, 蚀于阴为狐, 不欲饮食, 恶闻食臭, 其面目乍赤乍黑乍白, 蚀于上部则声暍, 甘草泻心汤主之 湿热毒邪内蕴 ( 病源 夫狐惑二病者, 皆湿毒气所为也 ) 治法 燥湿清热解毒

16 临床应用 白塞氏综合症 干燥综合症 复发性口腔溃疡 手足口病 消 化 道 反 应 滋病化疗所致 肿瘤化疗及艾

17 本条所述症状, 与现代医学之白塞氏病基本相同 状如伤寒 恶寒, 发热 急性发作期可为高热 ; 慢性期则或发热或不发热 体痛 ( 关节痛 ) 肌肉或关节痛 关节损害 ( 占 65%) 蚀于喉及上部 咽喉或口腔溃疡 口腔黏膜损害 ( 占 99.0%) 蚀于下部 前后二阴溃疡 前后二阴黏膜损害 (73.6%)

18 不欲饮食 恶闻食臭 消化道症状 消化道黏膜损害 ( 占 68.9%) 面 目乍赤乍黑乍白 结节性红斑 痤疮 毛囊炎样皮疹 色素沉着 ( 占 96.8%) 结膜炎 巩膜炎 虹膜睫状体炎 ( 占 43.0%) 默默欲眠目不得闭卧起不安 嗜睡 失眠等精神神经系统症状 (10.0%)

19 处方 主方加减 1 加减 2 半夏 30g 黄芩 10g 黄连 3g 干姜 12g 党参 15g 甘草 30g 发热者加柴胡 30g 关节痛者加黄芪 60g 白术 15g 防己 20g( 有寒者加制附子 15g) 结节性红斑者加麻黄 10g 杏仁 10g 生薏仁 30g 痤疮或毛囊炎样皮疹加荆芥 10g 防风 10g, 前阴溃疡者加苦参 30g, 眼部症状加当归 15g 赤小豆 30g

20 栝楼桂枝汤 原条文 太阳病, 其证备, 身体强, 几几然, 脉反沉迟, 此为痉, 栝楼桂枝汤主之 病机 风中太阳, 阴津不足, 营卫不和, 经筋失养

21 临床应用 临床 面神经麻痹面神经麻痹

22 处方 主方加减 1 文献 桂枝 30g 白芍 30g 花粉 30g 葛根 30g 僵蚕 10g 防风 10g 炙甘草 15g 生姜 10g 大枣 5 枚 伴耳后疼痛者加柴胡 12g 黄芩 10g, 日久者加当归 15g 生地 20g 黄芪 40g 鸡血藤 30g 灵枢 经筋篇 足之阳明, 手之太阳筋急, 则口目为僻, 此急不能卒视

23 复诊 病例 张, 男, 68 岁,2001 年 4 月 20 日初诊, 患口眼歪斜 4 个月, 得病即用中药 针刺治疗, 仅用全虫近 1Kg, 但症状未见缓解 刻下口向左歪, 右眼闭合不严, 自感右侧面部拘急, 脉弦, 舌正红, 苔薄白 初诊 桂枝 30g 白芍 30g 花粉 30g 葛根 30g 当归 15g 僵蚕 12g 防风 12g 炙甘草 15g 生姜 10g 大枣 5 枚 6 剂后, 口歪明显好转, 右眼尚不能完全闭合, 仍服上方 6 剂, 口已正, 眼闭合严, 但右侧面部仍有拘急感 当归 15g 川芎 10g 白芍 30g 生地 30g 花粉 30g 黄芪 40g 甘草 15g 上方服十二剂, 症愈

24 麻黄杏仁薏苡甘草汤 原条文 病者一身尽痛, 发热, 日甫所剧者, 名风湿, 此病伤于汗出当风, 或久伤取冷所致也, 可与麻黄杏仁薏苡甘草汤 病机 风湿在表, 兼见化热

25 临床应用 1 面神经麻痹结节性红斑 2 面神经麻痹扁平疣

26 处方 2 麻黄 12g 杏仁 10g 薏苡仁 60g 马齿苋 60g 木贼 30g 甘草 15g

27 病例 引文 王, 女, 32 岁,2007 年 8 月 20 日初诊, 患者于半年前发现双手背及颈 额部现扁平疣, 曾服抗病毒药无效, 诊其脉浮, 舌正常, 即处以上方, 服七剂皮损消退大半, 又服 10 剂而愈 病源 疣目侯 : 疣目者, 手足边忽生如豆, 或如结筋, 或五个, 或十个, 相连肌里, 粗强于肉, 谓之疣目, 此变是风邪搏于肌肉而变生也

28 甘草附子汤 原条文 风湿相搏, 骨节疼烦掣痛, 不得屈伸, 近之则痛剧, 汗出短气, 小便不利, 恶风不欲去衣, 或身微肿者, 甘草附子汤主之 病机 风寒湿流注关节, 表里阳气俱虚

29 临床应用 临床 类风湿关节炎

30 处病例方 制附子 30g 桂枝 30g 白术 30g 炙甘草 30g

31 病例 治疗 郝, 男,40 岁,1991 年 5 月 21 日初诊,5 年前因承包果园, 居住潮湿, 加之劳累, 渐至腰髋及膝 手指关节疼痛, 某市医院诊为类风湿, 服激素或止痛药, 疼痛缓解 现上述关节仍痛, 但汗出较多, 恶风寒, 来诊时上穿秋衣 绒衣 外衣, 下穿秋裤 绒裤 布裤, 面色无华, 饮食二便正常, 脉沉紧, 舌淡, 苔白滑 处方 : 上方加乌蛇 15g 服 5 剂, 痛 汗 冷大减 上方制附子加至 45g, 另加熟地 30g, 再进 10 剂, 诸症消失

32 风引汤 原条文 除热瘫痫 ( 外台 卷十 疗大人风引, 少小惊痫瘛瘲, 日数十发, 医所不能疗, 除热镇心, 紫石汤方, 药味与本方相同, 且其方后注云 : 此本张仲景伤寒论方 ) 病机 风邪入里, 阳热亢盛, 扰及心肝

33 临床应用 临床 病毒性脑炎 ( 包括艾滋病 手足口病 )

34 处病例方 大黄 干姜 龙骨各四两桂枝三两甘草 牡蛎各二两寒水石 滑石 赤石脂 白石脂 紫石英 石膏各六两

35 处方 1 病例 张, 女,12 岁,2001 年 6 月 8 日初诊, 患者于 2 个月前, 以狂躁 头痛 失眠住郑州市精神病院, 按狂躁型精神病治疗一周, 病情不减且出现发热, 转河南省人民医院, 诊为病毒性脑炎, 在治疗过程中逐渐出现高热 抽搐 ( 癫痫样发作 ) 狂 初诊 躁, 半月后转北京儿童医院, 仍诊为病毒性脑炎, 治疗半月后, 病情加重遂返郑州市第二人民医院 刻诊 : 高热 ( ), 昏迷, 抽搐 ( 日发 20 余次 ), 烦躁腹胀满,10 天未解大便, 牙关紧闭, 无法看舌, 脉滑数 大黄 12g 干姜 6g 生石膏 30g 寒水石 30g 西滑石 30g 紫石英 30g 赤石脂 30g ( 无白石脂 ) 桂枝 6g 生龙骨 30g 生牡蛎 30g 甘草 10g 羚羊角粉 ( 另包 )3g 甘草 10g 僵蚕 12g 蝉蜕 12g, 三剂, 水煎, 鼻饲管灌注

36 二诊 解黑干大便二次, 热稍减 ( ), 抽搐次数减少, 烦躁减, 仍服上方 6 剂 三诊 热退, 大便日二次, 烦躁再减, 仍神识不清, 可张口, 抽搐 3-5 次, 继服上方 6 剂 后续 上方服 30 剂, 热退, 神识渐清, 可说话, 但不利, 抽搐停止, 可饮食 再以上方研细末, 装 0 号胶囊, 每次 6 粒, 日 3 次, 服 4 个月, 除记忆力下降, 说话稍迟钝外, 余无不适

37 防己地黄汤 原条文 治病如狂状, 妄行, 独语不休, 无寒热, 其脉浮 病机 风邪入血, 化热扰心, 或流注关节

38 临床应用 1 失眠 处方 复诊 病例 张, 男, 68 岁, 退休干部, 顽固性失眠 15 年, 每晚服艾司唑仑 4 片, 可睡眠 1 个多小时, 刻诊 : 烦躁失眠, 便秘, 舌红乏津, 苔薄少, 脉弦 生地 60g 防风 10g 防己 10g 桂枝 3g 知母 20g 川芎 10g 茯苓 12g 炒枣仁 12g 竹茹 20g 夜交藤 30g 甘草 15g 小麦 30g 大枣 5 枚 ( 原方用量, 应以千金所载为准 ) 上方服 6 剂, 艾司唑仑减至 2 片, 可睡 4 小时, 大便日一次, 仍服上方, 嘱其渐停艾司唑仑, 服至 20 剂, 睡眠基本正常

39 临床应用 2 风湿. 类风湿关节炎 处方 复诊 病例 韦, 男, 48 岁, 干部,2009 年 10 月 30 日除诊 患者三天前突然出现右手红肿热痛, 逐渐肿至肘以下, 昨天在省人民医院诊为风湿性关节炎, 因对多种抗菌素过敏而求治于中医, 症如前述, 舌质红, 苔薄黄燥, 脉滑 生地 40g 防风 10g 防己 20g 桂枝 10g 知母 30g 生石膏 30g 金银花 30g 玄参 20g 甘草 15g 六剂, 水煎服 肿消大半, 仍有热痛感, 继服上方 6 剂而愈 临床上若为类风湿关节炎, 关节热痛但不红者, 可用桂枝芍药知母汤合防己地黄汤治之

40 乌头汤 原条文 病历节不可屈伸, 疼痛, 乌头汤主之 病机 寒湿流注关节, 经脉痹阻不通

41 临床应用 临床 股骨头坏死

42 临床应用 病例 杨, 男, 38 岁, 农民, 2004 年确诊为艾滋病并服用抗病毒药, 一年前因右髋部疼痛, 在某县医院拍 X 光片, 诊为右侧股骨头坏死, 2009 年 5 月 5 日初诊 初诊 患者形体消瘦, 右髋部疼痛, 阴天及行走疼痛加重, 饮食 二便尚可, 无汗, 舌质淡, 苔白滑, 脉弦 处方 : 黄芪 60g 麻黄 10 白芍 15g 白术 15g 防己 20g 制川乌 30g 炙甘草 15g,7 剂, 久煎服 二诊 疼痛明显减轻, 继服上方 上方一直服至 10 月 23 日, 疼痛基本消失, 又拍 X 光片复查, 病变较一年前的片子有明显好转, 现仍在服药

43 黄芪桂枝五物汤 原条文 血痹阴阳俱微, 寸口关上微, 尺中小紧, 外证身体不仁, 如风痹状, 黄芪桂枝五物汤主之 病机 营卫气血不足, 风袭肌肤, 络脉痹阻

44 临床应用 应用 1 末梢神经炎 应用 2 中风后遗症

45 临床应用 病例 曹, 男, 70 岁, 工人, 2008 年 10 月 20 日初诊 患者于 10 月 5 日因突然右半身不遂, 语言謇涩, 饮水呛咳, 住某中医院, 经 CT 检查, 诊为脑干梗塞, 输液半月, 病情无好转, 请余会诊 初诊 症状同前, 时流口水, 插鼻饲管注流质食物, 二便正常, 舌质淡, 苔白滑, 脉紧 ( 血压 血糖正常 ) 处方 处方 : 黄芪 80g 桂枝 30g 白芍 30g 巴戟天 30g 白术 15g 制远志 10g 石菖蒲 15g 炒白芥子 12g 制附子 3g 半夏 15g 茯苓 15g 生姜 10g 大枣 5 枚,6 剂, 水煎鼻饲

46 临床应用 二诊 右上下肢较前稍有力, 口水少, 语言稍利, 可食少量煮鸡蛋 继服上方 后续 上方再服 15 剂, 拔掉鼻饲管, 可食半流质, 仍时有呛咳, 语言缓慢, 可下床依人行走, 但右下肢抬不高, 右手握力较前好转, 后以上方加当归 15g 萸肉 12g, 服四个月, 除右上肢稍无力外, 余症消失

47 黄芪建中汤 原条文 虚劳里急, 诸不足, 黄芪建中汤主之 病机 中焦阴阳两虚

48 临床应用 应用 胃及十二指肠溃疡

49 处病例方 炙黄芪 40g 桂枝 10g 白芍 30g 藿香 12g 半夏 12g 炙甘草 20g 生姜 15g, 大枣十枚

50 小青龙加石膏汤 原条文 肺胀, 咳而上气, 烦躁而喘, 脉浮者, 心下有水, 小青龙加石膏汤主之 病机 外寒内饮, 挟有郁热

51 临床应用 应用 1 急慢性支气管炎 应用 2 支气管哮喘 应用 3 过敏性鼻炎

52 病处例方 麻黄 10g 桂枝 12g 白芍 12g 干姜 10g 五味子 10g 细辛 3g 半夏 12g 生石膏 30g 甘草 10g 咳吐黄痰者加黄芩 12g 冬瓜仁 30g 鱼腥草 30g 病例辨证要点 无汗, 遇风寒或食冷物症状加重, 舌质不红

53 苓桂术甘汤 原条文 夫短气有微饮, 当从小便去之, 苓桂术甘汤主之 ; 肾气丸亦主之 病机 脾运不健, 饮停心下

54 临床应用 应用 胃潴留

55 临床应用 胃潴留 病例 处方 赵, 女, 46 岁, 农民, 1991 年 5 月 8 日初诊 患者午后上腹胀, 时吐酸水, 胃部有振水音三年, 饮食 二便尚可, 舌淡, 苔白滑, 脉沉弦 云苓 30g 白术 30g 桂枝 20 公丁香 3g 吴萸 6g 黄连 3g 炙甘草 15g 上方服 15 剂, 症状消失

56 肾气丸 原条文 夫短气有微饮, 当从小便去之, 苓桂术甘汤主之 ; 肾气丸亦主之 病机 肾气亏虚

57 临床应用 应用 肺间质纤维化

58 临床应用 病例 闫, 男, 55 岁, 干部, 2005 年 9 月 12 日初诊 患者于半年前出现胸闷气短, 并逐渐加重, 经洛阳市某医院拍 CT 片, 诊为原发性肺间质纤维化, 因不愿服用激素而求治于余 处方 现动则气喘 不咳 无痰, 饮食 二便正常, 舌正红, 苔薄白, 脉弦 熟地 30g 山药 30g 山萸肉 15g 云苓 15g 泽泻 15g 丹皮 12g 制附子 10g 桂枝 12g 车前子 20g 怀牛膝 15g 复诊 上方服 15 剂, 气短明显好转, 继服上方四个月, 气短基本消失, 复查 CT 片病变较前好转 嘱其服金匮肾气丸半年, 现无症状

59 厚朴大黄汤 原条文 支饮胸满者, 厚朴大黄汤主之 文献 外台 支饮方 夫酒客咳者, 必致吐血, 此坐以极饮过多所致也 其脉虚者, 必冒, 其人本有支饮在胸中也 支饮胸满者, 厚朴大黄汤主之方 病机 饮热壅肺, 气逆络伤

60 临床应用 应用 呼吸道出血

61 临床应用 病例 马, 男, 60 岁, 干部 2006 年 8 月初诊 患者于 2005 年 12 月因咳嗽 咯血, 住河南省肿瘤医院诊为肺鳞癌, 经化疗咳停血止, 肿块缩小而出院 2006 年 8 月 1 日复查, 肿块有所增大, 仍住 初诊 除全身化疗外, 又加局部介入化疗 但介入化疗一次后, 出现大咯血, 用多种止血药物, 咯血仍未停止, 而求治于余 刻诊 : 胸腹胀满, 咳嗽气喘, 咳则有血咯出, 下肢浮肿, 小便不利, 大便 3 天未解, 舌质红, 苔黄燥, 脉滑数 处方 大黄 20g 厚朴 30g 枳实 15g 葶苈子 30g 侧柏炭 30g, 二剂

62 二诊 服药后大便二次, 小便增多 胸腹胀满及下肢浮肿大减, 咳喘减轻, 咯血减少 上方大黄减至 15g, 厚朴减至 20g, 继服六剂, 血止, 咳减 患者半年后, 再次复查时告知, 上方服后未再咯血, 仍全身化疗, 症状消失

63 栝楼瞿麦丸 原条文 小便不利者, 有水气, 其人若渴, 栝楼瞿麦丸主之 病机 肾气不足, 津亏水停

64 临床应用 应用 尿道综合征

65 临床应用 病例 叶, 女, 75 岁, 农民, 2003 年 4 月 13 日初诊 患者于 50 岁以后即经常出现尿频 尿急 尿痛, 服消炎药或清热利湿之中药即可缓解 从 2002 年开始, 发病时再服上述药物则无效 初诊 刻诊 : 尿频急痛, 夜间加重, 前阴有下坠感, 大便正常, 口不渴, 尿检 ( ), 曾做尿液细菌培养, 无致病菌生长, 洛阳市某医院诊为尿道综合征, 舌有瘀斑, 苔薄白, 脉沉弦 处方 天花粉 20g 生山药 40g 云苓 20g 瞿麦 30g 制附子 6g 黄芪 60g 升麻 10g 六剂 二诊 : 诸症大减, 继服上方 12 剂, 症状消失

66 泻心汤 原条文 心气不足, 吐血, 衄血, 泻心汤主之 病机 心火亢盛, 迫血妄行

67 临床应用 应用 1 原发性血小板减少性紫癜 应用 2 阵发性睡眠性血红蛋白尿 应用 3 手足口病 应用 4 复发性口腔溃疡

68 临床应用 病例 刘, 女, 12 岁, 学生, 2009 年 8 月 16 日初诊 患者于 2008 年 6 月因皮下有紫斑, 经骨穿及血常规检查诊为原发性血小板减少性紫癜, 后在天津血液病研究所住院三个月, 初诊 用激素治疗效果不好而出院, 后经病友介绍由沈阳来郑求治于余 现无出血症状, 但血小板仅 7000( 每日仍服强的松 8 片 ), 口腔溃疡, 舌质红, 苔少薄白, 脉数 处方 处方 : 大黄 3 g 黄芩 10 g 黄连 3 g 五倍子 6 g 薄荷 6 g 银花 20 g 元参 12 g, 日 1 剂水煎服 复诊 :8 月 28 日查血小板 5.1 万,10 月 6 日查 6.3 万, 嘱其每周减 1 片强的松, 现已停服强的松, 血小板 8.3 万

69 当归芍药散 原条文 妇人怀妊, 腹中绞痛, 当归芍药散主之 ( 妇人妊娠篇 ) 妇人腹中诸疾痛, 当归芍药散主之 ( 妇人杂病篇 ) 病机 肝脾失调, 气血郁滞

70 临床应用 应用 1 卵巢囊肿 应用 2 盆腔积液 应用 3 肝硬化腹水 应用 3 下肢静脉血栓

71 处方 加减 1 加减 2 当归 15g 川芎 10g 白芍 20g 白术 15g 云苓 15g 泽泻 30g 卵巢囊肿者加生薏苡仁 30g 败酱草 20g 制附子 3g 盆腔积液者加萹蓄 15g 瞿麦 15g 车前子 20g 公英 30g 肝硬化腹水者加苏叶 15g 木瓜 12g 大腹皮 12g 黄芪 60g 防己 20g 茯苓皮 30g 冬瓜皮 30g 下肢静脉血栓者加苏叶 15g 木瓜 12g 大腹皮 12g 黄芪 50g 防己 20g

72 半夏厚朴汤 原条文 妇人咽中如有炙脔, 半夏厚朴汤主之 病机 痰凝气滞

73 临床应用 应用 1 慢性咽炎 应用 2 支气管哮喘

74 处方 加减 苏叶 12g 半夏 15g 云苓 12g 厚朴 12g 生姜 10g 慢性咽炎者加射干 15g 苏子 12g 前胡 12g 支气管哮喘者加陈皮 10g 大腹皮 12g 鬼箭羽 15g 冬花 12g 广木香 10g 苏子 12g

75 甘麦大枣汤 原条文 妇人脏燥, 喜悲伤欲哭, 象如神灵所作, 数欠伸, 甘麦大枣汤主之 病机 心脾两虚, 神失所养

76 临床应用 应用 1 儿童抽动症

77 病例处方 甘草 20g 小麦 30g 大枣五枚, 加僵虫 10g 蝉蜕 12g 白芍 20g

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