目錄 護 ( 士 ) 理師職類 前言. 347 國內現況與問題. 350 國際趨勢 360 策略與建議 362 結語. 371 參考資料 372 助產 ( 士 ) 師職類 前言. 374 國內現況與問題 378 國際趨勢 381 策略與建議 388 結語. 389 參考文獻 391 藥師職類 摘要.

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1 99 年度醫事人力需求推估論壇 各職類建議報告

2 目錄 護 ( 士 ) 理師職類 前言. 347 國內現況與問題. 350 國際趨勢 360 策略與建議 362 結語. 371 參考資料 372 助產 ( 士 ) 師職類 前言. 374 國內現況與問題 378 國際趨勢 381 策略與建議 388 結語. 389 參考文獻 391 藥師職類 摘要. 394 前言. 397 國內現況與問題 400 國際趨勢 413 策略與建議 423 結語. 432 參考文獻 434 醫事放射 ( 士 ) 師職類 前言. 436 國內醫事放射人力現況與問題 441 國際趨勢 451 策略與建議 455 結語. 461 參考文獻 462 醫事檢驗 ( 生 ) 師職類

3 前言 / 摘要 463 國內現況與問題 464 國際趨勢 474 策略與建議 476 結語. 480 參考文獻 481 職能治療 ( 生 ) 師職類 摘要. 482 前言. 483 國內現況與問題 485 國際趨勢 497 策略與建議 500 結語. 508 參考文獻 510 物理治療 ( 生 ) 師職類 摘要. 514 前言. 515 國內物理治療發展 現況及問題 516 國際趨勢 521 策略與建議 525 結語. 529 參考文獻 530 臨床心理師職類 摘要. 532 前言. 534 目前台灣臨床心理師人力工作狀況及與國外的比較. 537 國際趨勢 策略與建議. 548 總結. 583 參考文獻 584 諮商心理師職類

4 摘要. 591 前言. 592 醫院為何需要諮商心理師 594 國內諮商心理師的養成教育與執業人力 601 國際與國內諮商心理師人力之比較 611 醫院場域諮商心理師人力供需之推估 618 策略與建議 626 結語. 632 參考文獻 633 呼吸治療師職類 摘要. 638 前言. 639 國內現況與問題 642 國際趨勢 650 策略與建議 655 結語. 660 參考文獻 662 營養師職類 前言. 664 國內現況與問題 666 國內營養師專業發展 669 國際上醫院營養師的人力配置狀況 680 醫療院所營養人力配置建議 682 結語. 685 參考文獻 686 語言治療師職類 摘要. 688 前言. 690 國內現況與問題 692 國內語言治療師面臨的問題 703 國際趨勢 709

5 策略與建議 716 結語. 720 參考文獻 721 聽力師職類 前言 / 摘要 724 國內現況與問題 725 國際趨勢 735 策略與建議 737 結語. 739 參考文獻 741 牙體技術 ( 生 ) 師職類 摘要 742 國內現況與問題 743 國內趨勢 749 策略與建議 750

6 護 ( 士 ) 理師職類 負責單位 : 中華民國護理師護士公會全國聯合會 召集人 : 盧美秀理事長 規劃單位 : 中華民國護理師護士公會全國聯合會 臺灣護理學會 臺灣專科護理師學會

7 目錄 壹 前言 347 貳 國內現況與問題 350 參 國際趨勢 360 肆 策略與建議 362 伍 結語 371 陸 參考資料 372

8 壹 前言 / 摘要 截至 2011 年初, 全台領有護理師護士證書者有 224,493 萬多人, 但實際執業者只有 13 萬 3082 人, 執業率不到 6 成 許多研究顯示, 不合理的護病比會增加醫療疏失 護理人員照顧的病人數應該有彈性, 尤其當病人的依賴度越高時, 所需的護理時數就應該增加 (Jones, Kettles, & Spurrier, 2009) 合理的護病比能增進病人安全, 減少異常事件發生 因此我們需要積極的確認護理品質標準 人力的供需 人力成本及收入來源等問題, 並務實 確實的預估未來醫療機構所需的合理護理人力配置 在美國發現, 提供較高護理人力的醫院之病人的健康結果較好, 因此有學者呼籲, 機構在縮減支出時, 絕對不能縮減護理人力, 否則將造成病人安全的危害 (Hall, Doran, Bakec, Pink, Sidani, O Brien-Pallas, & Donner, 2001) 目前台灣醫療機構的護病比大多以醫策會的醫院評鑑標準為準則, 即白班小於 1:10, 但是大小夜就沒有規範 ( 醫策會醫院評鑑標準說明書,2010), 這樣的護病比標準是國外先進國家的 倍 ( 見表一 ) 護病比不合理, 不但會造成護理人員的工作壓力大 離職率高, 更嚴重的是影響病人的住院天數延長 合併症和死亡率的增加, 也會造成異常事件的增加 ( 盧,2008) 表一 國內外護病比之比較美 澳 日本 台灣 白班 ~13 晚班 ~18 夜班 ~20 台灣的醫療機構設置標準為民國 79 年所制訂,20 年未修訂, 已不合時宜 各醫療機構目前都以醫院評鑑之護理人力配置標準運作, 護理人員仍超時工 作, 工作負荷量大亦無法好好用餐 已造成應屆畢業生不願投入護理職場, 護 347

9 理已變成不受歡迎的行業, 醫療機構設置標準確有迫切大幅修訂之需要 本次護 ( 士 ) 理師人力推估由 : 中華民國護理師護士公會全聯會 臺灣護理學會和臺灣專科護理師學會共同規劃完成 規劃過程 ( 見圖一 ) 為 : 首先進行我國護理人力供需現況與問題分析和國際先進國家護理人力配置現況探討 ; 接著進行國內外護理人力配置及病人照護護理時數對病人照護結果之影響文獻探討和我國各層級醫療機構病人照護護理時數及薪資支付現況調查 ; 參考國際現況 目前我國醫院評鑑護理人力配置 (C) 標準, 以及國內現況調查結果, 推估各層級醫院病人照護護理時數需求及護病比, 並邀請各層級醫院代表召開共識會議 ; 提出醫療機構護理人力 設置標準 ( 含一般急性病房 加護病房 特殊單位和門診 ), 以及各層級醫院一般急性病房和加護病房合理護理人力配置 操作標準 ; 最後精算合理護理人力配置改善之人力需求數及人力成本, 並提出增加之人力成本經費來源及策略建議 348

10 我國護理人力供需現況與問題分析 國際先進國家護理人力配置現況探討 進行我國各層級醫療機構病人照護 護理時數及薪資支付現況調查 國內外護理人力配置及病人照護護理 時數對病人照護結果之影響文獻探討 參考國際現況 目前我國醫院評鑑護理人力配置 (C) 標準, 以及國內現況調查結 果, 推估各層級醫院病人照護護理時數需求及護病比, 並邀請各層級醫院代表召 開共識會議 提出醫療機構護理人力 設置標準 ( 含一 般急性病房 加護病房 特殊單位和門診 ) 提出各層級醫院一般急性病房和加護 病房合理護理人力配置 操作標準 1. 精算合理護理人力配置改善之人力需求數及人力成本 2. 提出增加之人力成本經費來源及策略建議 圖一 護理人力供需推估架構 349

11 貳 國內現況與問題 一 國內護理人力培育與供應 ( 一 ) 護理人力的養成情形 : 畢業生人數約 13,550 人 / 年, 平均總就業率為 71.3%, 五專畢業生大多選擇繼續升學, 就業率 41.22% 證照考試:98 年專門職業及技術人員高等暨普通考試及格率 護理師 :44.59% 護士 :60.5% ( 二 ) 專科護理師人力養成情形與現況 : 1. 正式教育制度 : 護理研究所共有 6 所, 需 2-3 年, 但目前無報考專科護理師之法源依據 2. 醫院培訓制度 : 目前可培育專科護理師之教學醫院評鑑合格者共 70 家, 培訓時間至少 6 個月 專科護理師證照考試 ( 衛生署 ) 及格率約 30% ( 三 ) 全國護理執業人數 : 護理人員領照人數 224,493 人, 執業人數 133,082 人 其中護理師 108,433 人, 護士 24,649 人, 執業率 59.28%( 行政院衛生署醫療資訊網醫事人員管理系統 ) ( 四 ) 護理人力分佈情形 : 有 70.2% 服務於醫院 16.0% 服務於診所 ( 見表二 ) 表二 護理人力分佈情形服務別 護理人員數 百分比 醫院 87, % 診所 20, % 其他 17, % 合計 124, % ( 五 ) 專科護理師執業分佈情形 : 目前執行專科護理師業務的總人數有 5,775 人, 其中領有證照的專科護理師有 2,561 人, 占總執業人數的 44.3%; 無 專科護理師證照的有 3,214 人, 占總執業人數的 55.7%( 見表三 ) 350

12 表三 專科護理師執業分佈情形 急性病床數 執行專科護理師業務人數 具 NP 證照無 NP 證照合計 醫學中心 31,299 1, ,656 區域醫院 47,198 1,217 2,274 3,491 地區醫院 34, 診所學校其他 未執業 NP 合計 2,561 3,214 5,775 百分比 ( 六 ) 護理人力供應情形 : 台灣目前每年應屆畢業的護理人力有 13,550 人, 另外還有 91,411 人領有證照但未執業, 因此合計目前應該有 104,961 人可供應市場需求 由以上得知, 臺灣的護理人力是足夠的, 至 100 年 7 月, 除目前已在職人力外, 仍有約十萬人可投入職場 二 國內現有護理人力配置規範 護理人力配置及病人照護時數對病人照護結果會有嚴重的影響 以下針對現有護理人力配置規範 護理人力配置與護理時數 護理人力需求 護理人力問題 護理人力與病人比 護理人力不足的影響 如何促進合宜護病比, 以及國內護理人力問題分析等進行說明 ( 一 ) 現有護理人力配置規範目前國內的護理人力配置規範包括醫療機構設置標準和醫院評鑑標準兩種 在規劃的過程中確認下列數個病房別, 即一般急性病房 加護病房 燒傷病房 手術室 手術恢復室及觀察室 產房和待產室 血液透析室 嬰兒室 嬰兒病房和門診 並進行兩種配置標準的比較, 其中醫院評鑑標準就以最低的 C 標準進行比較 ( 見表四 ) 351

13 表四 護理人力配置標準比較 病房別 醫療機構設置標準 醫院評鑑標準 C 醫學中心區域醫院地區醫院 一般急性病房每 4 床應有 1 人 每 2 床至少 1 名 每 2.5 床至少 1 名 每 4 床應有 1 人 加護病房 每床應有 1.5 人以上每床應有 2.5 人以上每床應有 2 人以上 每床應有 1.5 人以上 燒傷病房 每床應有 1.5 人 每床應有 1.5 人以上每床應有 1.5 人 每床應有 1.5 人以上 手術室 手術台應有 2 人以上每班每台 2.5 名 每班每台 2 名 手術台應有 2 人以上 手術恢復室觀每床應有 1 人以上每班每床 0.5 名察室 每班每床 0.5 名 每床應有 1 人以上 產房 待產室每產台應有 2 人以上每床 2 名 每床 1.2 名 每產台應有 2 人以上 血液透析室 每床應有 0.25 人以上 每 4 人次 1 人 每 4 人次 1 名 每床應有 0.25 人以上 嬰兒室 每床應有 0.4 人以上每床 0.4 名 每床 0.4 名 每床應有 0.4 人以上 嬰兒病房 門診 每床應有 1.5 人以上每床應有 1.5 人以上每床應有 1.5 人以上每床應有 1.5 人以上每診療室應有 0.5 人每班每診療室 0.5 名每班每診療室 0.5 名每診療室應有 0.5 人以上以上 ( 二 ) 護理人力配置與護理時數張媚教授等於 2010 年國家衛生研究院出版之 護理人力與專科護理師制度 : 願景與挑戰, 曾邀請醫學中心 區域醫院及地區醫院護理主管參與焦點團體座談, 有關護理時數與人力配置方面, 護理主管認為一般病房之理想護理時數為 2~4.1 小時 / 每天 / 每位病人, 加護病房則應 >12 小時, 並建議五年內提升一般病房護理時數到 3.6 小時 / 每病人 / 天 ( 三 ) 護理人力需求林 曾 蕭 王 盧 鍾 (2008) 的研究發現, 護理科系畢業生, 從事護理相關行業的執業率有逐年下降的趨勢 在台灣到底合宜的護病比為何? 根據余 陳 張 田 (2002) 的研究推估, 台灣在 2012 年護理人力供求情形 : 以每十萬人口護理人數推估 : 維持 2001 年標準 :87,234 人 低標 :119,268 人 中標 : 140,899 人 高標 :172,578 人 ; 以醫師與護理人員比推估 : 維持 2001 年標準 : 352

14 94,443 人 低標 :123,126 人 中標 :150,410 人 高標 :163,002 人 ; 以護理時數推估 : 以 2001 年護理人力設置標準並假定醫院雇用的護理人員數佔全部護理人力的 80% 推估為, 現況 :102,684 人 低標 :122,693 人 中標 :164,219 人 高標 :211,219 人 依 2000 年招生人數 89% 60% 推估得知至 2012 年時可投入護理職場人數為 164,423 人, 因此, 台灣培育的護理人力是足夠的, 護理人力不足可能是高流動率所致 ( 孫 林 高 張 傅,2005) 根據近年醫院評鑑結果, 護理人力配置採最低之 (C) 標準,96-98 年共 423 家醫院接受評鑑, 其中醫學中心全數符合 ; 區域醫院 :>500 床有 2 家 ( 區域醫院 ) 未符合,250~499 床有 1 家 ( 不確定為區域或地區醫院 ) 未符合 ; 地區醫院 249 床有 24 家未符合, 即有 27 家 (6.38%) 護理人力未達 C 標準, 亦即大多數都能達到 (C) 標準 ( 四 ) 護理人力問題為了解護理人員的工作現況, 作為工作環境改善參據, 中華民國護理師護士公會全國聯合會 ( 簡稱全聯會 ) 於 2010 年 8 月與 1111 人力銀行設計問卷進行網路 職場護理人員工作現況調查, 回收問卷共 1,072 份 ), 並於 8 月 18 日由全聯會盧理事長與人力銀行公關總監何啟聖共同發表統計結果 ( 見表五 ) 現職護理人員對目前護理工作的滿意度平均 61.2 分, 剛好在及格邊緣, 其中最滿意的部分為 工作穩定 (49.63%) 助人/ 救人 (46.64%) 同事情誼 (25.19%), 最不滿意則是 薪資福利與獎勵不足 (57.46%) 工作量大 (55.78%) 責任重壓力大 (31.34%) 本調查自 99 年 8 月 5 日至 99 年 8 月 16 日, 針對現職護理人員由網路進行立意抽樣調查, 有效樣本數為 1,072 份, 信心水準 95%, 誤差值為正負 2.99% 而受訪者認為 正向執業環境(Positive Practice Environment, PPE) 指標最重要的前三名則為 相互尊重 (57.46%) 安全環境 (45.71%) 人力配置適當 (44.78%) 受訪現職護理人員三年內留任護理工作的可能性, 只有 17.9% 會影響護理人員離開護理工作的三大因素有 薪資福利與獎勵不足 (50.75%) 工作量大 (44.78%) 作息生活無法兼顧 (25.37%) 57.28% 有轉職意向, 最想 自行創業 (24.25%) 或嘗試 藥 353

15 商 / 醫療器材業 (16.79%) 美容業 (9.51%) 等 現職護理工作與三年前相 比,39.44% 覺得護理工作量變多,35.03% 覺得整體護理照護品質變差 ( 全聯護 訊,2010) 表五 我國職場護理人員工作現況調查結果類別 項目 百分比 現職護理人員最不滿意的項目 薪資福利與獎勵不足 工作量大 責任重壓力大 最重要之 正向執業環境 指標 相互尊重 安全環境 人力配置適當 影響護理人員離開護理工作的原因 薪資福利與獎勵不足 工作量大 作息生活無法兼顧 現職護理工作與三年前相比 覺得護理工作量變多 覺得整體護理照護品質變差 張 盧 林 (2010) 研究發現, 新進護理人員離職的主要原因, 還是因為護理工作本身的特性, 因為工作壓力大 照顧病人數多工作量大 經常超時工作 護理工作項目太多 工作中所須負擔的責任很重等造成身心疲憊, 因此要改善護理人力問題, 一定要提升護理人員的護理能力和降低護病比 1111 人力銀行公關總監何啟聖表示,2010 年 7 月醫護人員的職缺數, 較去年成長了 45.14%, 隨著現今醫療技術進步, 醫護人員從業人數與需求持續增加, 民眾對護理安全質量的要求也隨之增加, 病人與醫院均希望發展更完善的護理體系, 改善安全係數 然而, 護理人員的職場安全與工作發展性, 卻不如醫護品質受到重視, 甚至影響護理人員的從業意願, 因此, 提升護理專業實務, 改善護理環境乃為當務之急 ( 五 ) 護理人力與病床比 354

16 台灣從 1994 年實施全民健保以來, 確實提昇了民眾的就醫便利性, 但因醫療費用的節節增高, 而健保費用又未能同步調高的情況下, 各醫療機構紛紛積極推動開源和節流的措施, 其中縮減護理人力, 成為各醫院重點思考方向, 即護理人力編制的減少 遇缺不補 以約聘僱和部份工時等方式, 減少護理人力成本支出 以醫療機構設置標準之護理人員與病床比來看, 一般醫院的一般病床為 1:4 加護病房為 1:1.5 每手術台 2 人 手術恢復室 1:1; 甲類教學醫院的一般病床為 1:2.4 加護病房為 1:1.5 每手術台 2 人 手術恢復室 1:1; 乙類教學醫院的一般病床為 1:3.2 加護病房為 1:1.5 每手術台 2 人 手術恢復室 1:1( 醫療機構設置標準,2010) 以醫院評鑑標準 (C) 之護理人員與病床比來看, 醫學中心的一般病床為 1:2 加護病房為 1:0.4 每班每手術台 2.5 人 每班每手術恢復床 0.5 人 ; 區域醫院的一般病床為 1:2.5 加護病房為 1:0.5 每班每手術台 2 人 每班每手術恢復床 0.5 人 ; 地區的一般病床為 1:4 加護病房為 1:0.67 每手術台 2 人 手術恢復室 1:1( 醫院評鑑標準,2010) 依醫院評鑑(C) 標準的人力配置, 醫學中心急性病房的護理時數為 2.9 小時 區域醫院為 2.3 小時 地區醫院為 1.4 小時 立法委員黃淑英和中華民國護理師護士公會全國聯合會的盧理事長在 護理給付不公平 病人安全誰人顧 的記者會上, 盧理事長強調台灣的護病比嚴重偏高, 白天班平均一位護理師要照顧七到十二位病人, 小夜班十五到二十人, 大夜班十五至三十人, 用跑的都還照顧不完, 國內多篇研究亦指出護理人員照護病人數與異常事件發生的相關性, 根據醫策會之病人安全通報系統的數據, 病人跌倒 管路異常事件發生時段以照護病患數最多之大夜班最高, 顯見護理人力的不足已經造成台灣醫療照護出現了很大的問題, 若醫療資源配置依然無法改善, 未來護理人力流失的情況, 恐怕會更嚴重 ( 侯凱嘉,2010) ( 六 ) 護理人力不足的影響許多研究顯示, 護理人力不足與住院病人的感染率 死亡率 跌倒, 以及壓瘡有關 ( 梁 黃 尹 陳 莊 李,2010) 護理人力充足時, 病人尿道感染 355

17 的機會可降低 4-12%(Needleman, Buerhaus, Mattke, Stewart, & Zelevinsky(2002); 護理人力增加 1%, 感染率會下降 %(ANA, 2000) 關於死亡率除了 Aiken, Clarke, Sloane, Sochalski, & Silber(2002) 的研究外,Rafferty, Clarke, Coles, Ball, James, McKee, et al.(2006) 也於英國針對 3,980 位護理人員和 118,752 位外科住院病人進行研究, 結果發現 : 當護理人員照顧住院病人數達 人時, 病人死亡率將比較照顧住院病人數達 人時高出 26%, 且住院病人因術後合併症而死亡的機率高出 29% Dunton, Gajewski, Taunton, & Moore(2004) 和 Potter, Barr, McSweeney, & Sledge(2003) 的研究都顯示, 護理人力充足及註冊護士照護時數越高, 越能有效的降低病人跌倒的發生率 Tallier(2003) 發現, 註冊護士照顧的病人數, 每增加 1 位病人的壓瘡發生率會增加 0.29%; Unruh(2003) 則發現, 增加 10% 有執照的護理人力, 可降低 2% 的壓瘡發生率 梁 李 呂 尹 黃 陳 許 (2009) 探討護理人力資源對病患照顧結果的影響, 研究結果發現 : 護理人員與病床比增加 1%, 病人壓瘡人次減少 2.29% 跌倒人次減少 10.83% 感染人次減少 16.69% 身體約束件數減少 3.44% 管路自拔人次減少 9.67% 管路滑脫人次減少 9.98% 給藥錯誤率減少 2.83% 休克人次減少 12.10% 死亡人數減少 17.77%( 見表六 ) 護理時數增加 1%, 病人壓瘡人次減少 11.62% 跌倒人次減少 12.48% 感染人次減少 24.71% 身體約束件數減少 19.81% 管路自拔人次減少 17.27% 管路滑脫人次減少 9.80% 給藥錯誤率減少 5.02% 休克人次減少 26.55% 死亡人數減少 26.52% 來不及搶救人次減少 4.57%( 見表七 ) 表六 每 100 床增加 1 位護理人員對病人安全之影響 項目 ( 人次 ) 減少 % 項目 ( 人次 ) 減少 % 死亡人數 管路自拔 9.67 感染 身體約束件數 3.44 休克 給藥錯誤 ( 率 ) 2.83 病患跌倒 病患壓瘡 2.29 管路滑脫

18 表七 護理時數增加 1% 對病人安全之影響 項目 ( 人次 ) 減少 % 項目 ( 人次 ) 減少 % 死亡人數 管路自拔 感染 身體約束件數 休克 給藥錯誤 ( 率 ) 5.02 病患跌倒 病患壓瘡 管路滑脫 9.80 來不及搶救 4.57 尹 李 紀 賈 劉麗芳 (2009) 探討護理人力與病人安全相關因素之探討, 研究發現護理人員所照護之病患數多於 11 人, 較照護之病患數少於或等於 7 人時, 其病患各項成果指標之危險比值為 : 發生插管滑脫 5.58 倍 病患發生跌倒事件 5.14 倍 手術後傷口感染 2.95 倍 手術後出血 2.91 倍 得到褥瘡 2.74 倍 住院後泌尿道感染 1.62 倍 肺炎感染 1.6 倍 ( 見表八 ) 表八 照護病人數 >11 人與照顧病人數 7 之各項敏感成果指標的危險比值 項目 倍數 項目 倍數 插管滑脫 5.58 得到褥瘡 2.74 病患發生跌倒事件 5.14 住院後泌尿道感染 1.62 手術後傷口感染 2.95 肺炎感染 1.6 手術後出血 2.91 顏 (2012) 探討護理人力資源對病患照顧結果之影響亦發現, 護理時數每增 0.1 小時, 院內泌尿道感染率減少 0.6% 死亡率減少約 7.2%; 而護理時數每增 加 0.5 小時, 院內泌尿道感染率減少 3.1% 死亡率減少約 31.5%( 見表九 ) 表九 護理時數對病患照顧結果之影響 增加之小時數 院內泌尿道感染率 -0.6% -1.2% -1.8% -2.4% -3.1% 死亡率 -7.2% -13.9% -20.3% -26.0% -31.5% 357

19 另外, 正規護理人力和護理師比率的增加, 對於發生異常事件的機率也都有下降的趨勢 護理時數不足, 病人發生跌倒 壓瘡 呼吸道感染 泌尿道感染以及病人和家屬的抱怨率增加 ; 工作負荷量太大, 病人發生院內感染和合併症的比率增加, 住院天數增加 ; 護理人力結構方面 : 資深護理人員較多的單位, 發生跌倒 壓瘡 院內感染的比率較低 ; 照護病人數太多 : 病人的死亡率增加 ( 盧,2009) 從以上的研究顯示, 護理人力不足及護理時數太低確實會影響病人的安全, 值得我們借鏡和警惕 ( 七 ) 如何促進合宜護病比我們可以仿效美國加州和日本在增取護病比的做法 :(1) 提出美國 澳洲 日本等國家的護病比, 強調台灣有偏高現象 ;(2) 爭取全民健保費用協定委員會和監理委員會的支持, 增加護理費給付, 同時讓醫療機構相信可以得到相對較高的費用來平衡必須增加的護理人力成本 ;(3) 向社會大眾說明, 護理界是以考量病人安全為訴求降低護病比, 並爭取支持 ;(4) 掌握時機, 運用巧思, 拍攝生動易懂的短片, 使社會大眾 民意代表及政府官員覺察到, 照護病人數太多所導致的不安全衝擊 ;(5) 邀請民意代表實地到醫院體驗各班護理人員的忙碌情形, 實際體會護病比對病人照護安全及有效性的影響 ;(6) 利用國會改選及總統選舉提出訴求, 形成壓力團體並以選票換取政策支持 ;(7) 爭取衛生行政高階主管職位, 提高參與重要決策機會 ;(8) 提出各界支持安全護病比的連署書, 送交立法院與行政院衛生署, 並進行政治遊說 ( 谷 林王 呂, 2007; 盧,2009) ( 八 ) 國內護理人力問題分析根據上述, 可以確認國內因為護理人力配置不當, 加上執業環境不良 護理人員的照顧病人數過多 工作負荷過重 職業風險高 薪資過低 工作時間長, 不被尊重, 以及責任重壓力大, 造成護理人員執業意願低落 ; 畢業生就業意願低, 造成教育資源浪費 ; 離職率及流動率高, 使訓練成本增加等, 繼續惡性循環下去, 未來的照護品質更值得擔憂 ( 見圖二 ) 358

20 護理人力配置不當 執業環境不良 照顧病人數過多, 工作負荷過重, 職業風險高 薪資過低 工作時間長, 不被尊重, 責任重壓力大 護理人員執業意願低落 畢業生就業意願低, 教育資源浪費 離職率及流動率高, 訓練成本增加 圖二 國內護理人力問題分析 359

21 參 國際趨勢 護理人員照顧的病人數應該有彈性, 尤其當病人的依賴度越高時, 所需的護理時數就應該增加 (Jones, Kettles, & Spurrier, 2009) Aiken, Clarke, Sloane, Sochalski, & Silber(2002) 針對 10,184 位護理人員和 232,342 位外科病人進行研究, 以一位註冊護士照護 4 位病人為標準, 結果發現, 若增加到 5 人時, 病人在 30 天內的死亡率將增加 7%, 若增加到 6 人時, 會出現大於 14% 的死亡機會, 若增加到 8 人時, 死亡率將增加到 31% 合理的護病比與否攸關病人的照護品質, 每家醫院都應該重視 有關先進國家的安全護病比, 在澳洲維多利亞省於 2001 年起即強制執行最低護病比 依疾病嚴重度分成三個層級, 第一層級屬疾病嚴重度較高之單位, 第三層級則較輕 依醫院分級規定不同護病比 ( 見表十 ), 第一級 : 白班和小夜為 1:4 大夜 1:8; 第二級 : 白班 1:4 小夜 1:5 大夜 1:8; 第三級 : 白班 1:5 小夜 1:6 大夜 1:10 美國加州一般內外科病房為 1:5; 日本在 2006 年將護病比修訂為 1:7( 盧,2009) 表十 澳洲維多利亞省的護病比 班別 第一級 第二級 第三級 白班 1:4 1:4 1:5 晚班 1:4 1:5 1:6 夜班 1:8 1:8 1:10 在美國,Pfefferkorn 和 Rovetta 根據一項針對 12 家 最好 的美國醫院的內外科病人平均照護量調查結果, 提出 3.2 小時的中間值, 後來一直被引用為內外科護理時數的國家標準 註 : 上述護理人員皆以全職工作者計, 即一年工作 52 週, 每週工作 5 天, 每天工作 8 小時 Upenieks, Esser, Akhavan, Ngo, & Kotlerman (2007) 以攜帶式的 PDA 每 10~15 分鐘分別連續紀錄三個單位 (2 個 360

22 telemetry units 及 1 個內外科病房, 護病比分別為 1:3 及 1:4) 各 2 週白班護理人員的照護活動及時間, 再計算其護理時數 研究結果顯示, 當單位組成人員為 67% 註冊護士 (Registered Nurse, RN) 與 33% 輔助人力 (Nurse s Aides; Care Partner) 時, 於一般內外科病房 (Medical -Surgical Unit) 約為 7.11 時 / 天 / 每人 美國加州於 1999 年通過最低護病比規範, 直至 2004 年 1 月公告實施護理人力配置比 ( 見表十一 ), 其護病比三班一致皆為最低限制, 醫院須視其疾病嚴重度增加護理人力, 且書記 管理者及護理佐理員亦不列入計算比例中 表十一 美國加州護理人力護病比內 外科產前照護病燒燙傷 加護病產後病房手術室夜間病房嬰兒室精神科病房房及觀察室房及恢復室 1:5 1:4 1:2 1:6 1:1 1:7 1:8 1:6 除了加州, 美國醫院協會 (AHA; America hospital association) 調查之資料可見各州的護理時數現況, 在 6,299 家醫院中, 住院病人每人每天可接受註冊護士提供平均 5.32 小時之護理時數, 如加上執業護士 (LPN ;Licensed Practical Nurse) 則每人每天可接受 6.63 小時之護理時數 ; 各州之護理時數統計以奧勒岡 (Oregon) 為最高, 平均每位住院病人可接受註冊護士提供平均 7.47 小時之護理時數 ( 見表十二 ) 表十二 美國醫院平均護理時數現況 州別 調查醫院家數 護理時數 ( 時 / 天 / 人 ) RN RN+LPN AZ OR NV CO CA ID USA 6,

23 肆 策略與建議一 確認目前各級醫院的人力配置 護理時數 ( 每位病人每天所得到護理時間的總和 ) 與薪資支付情形 : 本全聯會於 2010 年 12 月進行問卷調查, 共計 458 家醫院, 回收 201 家, 回收率 43.89%( 見表十三 ) 了解國內護理時數現況, 由表十四可知, 一般急性病房在醫學中心的人床比為每床 0.52 平均護理時數為 2.64 小時 ; 區域醫院的人床比為每床 0.49 平均護理時數為 2.57 小時 ; 地區醫院因為佔床率低, 所以人床比為每床 0.72 平均護理時數為 3.71 小時 另外, 加護病房在醫學中心的人床比為每床 2.51 平均護理時數為 小時 ; 區域醫院的人床比為每床 2.50 平均護理時數為 小時 ; 地區醫院的人床比為每床 2.21 平均護理時數為 小時 從調查結果得知, 工作六年的護理人員在私立醫院和公立醫院的薪資支付有很大差別, 公立醫院中的公職人員和約聘人員也有很大差異 另外, 醫學中心 區域醫院和地區醫院也不相同 ( 見表十五 ) 表十三 國內護理時數現況調查回收情形家數 回收份數 回收率 % 醫學中心 區域醫院 地區醫院 合計

24 表十四 國內護理時數現況 科別 醫學中心 (n=17) 區域醫院 (n=43) 地區醫院 (n=141) 平均護理平均護理平均護理平均人床比平均人床比平均人床比時數 ( 時 ) 時數 ( 時 ) 時數 ( 時 ) 一般急性病房 兒科病房 精神科 加護病房 燒傷加護病房 嬰兒室 NBC 中重度 呼吸照護中心 (RCC) 呼吸加護病房 (RCW) ** 表十五 各級醫院薪資支付情形 私立醫院 公立醫院 護士 護理師 約聘 護士 約聘 護理師 公職 護士 公職 護理師 醫學中心 37,200 40,370 31,200 34,200 54,780 58,880 區域醫院 35,250 37,560 30,950 34,510 45,370 52,640 地區醫院 29,760 32,270 29,130 32,680 42,470 49,050 二 推估各層級醫院病人照護人床比及護理時數需求 : 由中華民國護理師護士公會全國聯合會 台灣護理學會及台灣專科護理師 學會共同召集護理團體人力推估共識會議四次, 以及邀請各層級醫院代表召開 共識會議一次 最後提出兩項建議, 一項為設置標準, 另一項為操作標準 設 363

25 置標準 就是醫院設置時的基本人力配置, 操作標準 就是一旦有業務運作後, 進行評鑑時需要有的人力配置標準 設置標準 的項目依現況進行修訂( 見表十六 ), 其內容包括 : 一般急性病房每 3 床應有 1 人以上 加護病房每床應有 2 人以上 燙傷病房每床應有 1.5 人以上 手術室恢復室每床應有 1 人以上 手術室手術台應有 2.5 人以上 產房及待產床每台 ( 床 ) 應有 2 人以上 血液透析室每 4 床應有 1 人以上 嬰兒室每床應有 0.4 人以上 門診每診療室應有 1 人以上 一般慢性病房每 4 床應有 1 人以上 新生兒中重度病床每床應有 1 人以上 急診觀察床每床應有 1 人以上 呼吸照護中心每床應有 1.5 人以上 呼吸照護病床每 4 床應有 1 人以上 安寧病房每床應有 1 人以上 精神科急性病房每 3 床應有 1 人以上 精神科加護病房每床應有 0.7 人以上, 以及精神科慢性病房每 10 床應有 1 人以上 操作標準 部份特別針對一般急性病房和加護病房提出建議( 見表十七 ): ( 一 ) 醫學中心 : 依現況建議現階段一般急性病房的人床比為 0.60 護理時數為 3.2 小時 ; 加護病房的人床比為 2.63 護理時數為 14.0 小時 建議五年內應該提升至 一般急性病房的人床比為 0.68 護理時數為 3.6 小時 ; 加護病房的人床比為 2.95 護理時數為 15.8 小時 ( 二 ) 區域醫院 : 依現況建議現階段一般急性病房的人床比為 0.56 護理時數為 3.0 小時 ; 加護病房的人床比為 2.44 護理時數為 13.0 小時 建議五年內應該提升至 一般急性病房的人床比為 0.64 護理時數為 3.4 小時 ; 加護病房的人床比為 2.74 護理時數為 14.6 小時 ( 三 ) 地區醫院 : 依現況建議現階段一般急性病房的人床比為 0.47 護理時數為 2.5 小時 ; 加護病房的人床比為 2.06 護理時數為 11.0 小時 建議五年內應該提升至 一般急性病房的人床比為 0.53 護理時數為 2.8 小時 ; 加護病房的人床比為 2.32 護理時數為 12.4 小時 茲以一 40 床之一般急性病房, 佔床率為 100%, 護理人員每年工作天數 240 日為例, 分別以醫院評鑑標準 (C) 現階段及五年內建議之人床比, 試算照顧 364

26 病人數如表十八 十九及二十 三 依設置標準推估人力及成本需求 以本次建議之設置標準的人床比與現況比較時發現, 現況中各層級醫院的一般急性病房和加護病房人床比都比建議之設置標準要來得高 ( 見表二十一 ), 亦即建議之設置標準之住院所需人力已低於現況, 因此無人力及成本需求, 但門診人力由每診 0.5 人調升為 1 人, 應有合理門診護理費給付 四 依操作標準推估人力及成本需求 依據行政衛生署統計室 (2010) 醫療機構現況及醫院醫療服務量統計, 各層級醫院一般急性病房及加護病房床位數及佔床率見表二十二, 以護理時數現況推估醫院現有一般急性病房 加護病房的護理人力為 34,965 人, 以醫院內執業的護理人員共 87,732 人, 其他護理人力約 人分佈於急性精神病床 慢性病床 燒傷病房 嬰兒室 安寧病床 門診 洗腎及行政部門等, 未包括在此次人力推估報告中 ( 一 ) 人力需求推估 : 人力需求推估之依據, 參考張媚 余玉媚 (2010) 對理想時數之建議, 及本會邀集護理專業團體及各層級護理主管代表, 共識現階段醫學中心 區域醫院及地區醫院一般急性病房護理時數分別為 小時 / 人 / 天, 五年內提升為 小時 / 人 / 天 ; 加護病房則現階段分別為 小時 / 人 / 天, 五年後則提升為 小時 / 人 / 天, 依公式護理人員數 =( 護理時數 總床位數 佔床率 365)/( 每日工作時數 240), 操作標準推估人力需求, 醫學中心現階段預估需增加 2,617 人 五年內需增加 4,828 人 ; 區域醫院現階段預估需增加 1,908 人 五年內需增加 3,943 人 ; 地區醫院現階段預估需增加 816 人 五年內需增加 1671 人 合計現階段預估需增加 5,341 人 ; 五年內需增加 365

27 10,442 人 ( 見表二十三 ) ( 二 ) 人力成本推估 : 依操作標準推估人力成本, 人力成本的計算方式 :* 年人事成本 = 月薪 x1.5x12 個月 醫學中心的月薪以 4 萬元計算 區域醫院 3.8 萬元 地區醫院 3.2 萬元 醫學中心現階段預估需增加人力成本為 18.8 億元 五年內需增加 34.8 億元 ; 區域醫院現階段預估需增加人力成本為 13.1 億元 五年內需增加 27.0 億元 ; 地區醫院現階段預估需增加人力成本為 4.7 億元 五年內需增加 9.6 億元 合計現階段預估需增加人力成本為 36.6 億元 五年內需增加 71.4 億元 ( 見表二十四 ) 表十六 現況設置標準與建議設置標準之比較 項目 現行標準 建議標準 一般急性病房 每 4 床應有 1 人以上 每 3 床應有 1 人以上 加護病房 每床應有 1.5 人以上 每床應有 2 人以上 燒傷病房 每床應有 1.5 人以上 每床應有 1.5 人以上 手術室恢復室 每床應有 1 人以上 每床應有 1 人以上 手術室 手術台應有 2 人以上 手術台應有 2.5 人以上 產房及待產床 每台應有 2 人以上 每台 ( 床 ) 應有 2 人以上 血液透析室 每床應有 0.25 人以上 每 4 床應有 1 人以上 嬰兒室 每床應有 0.4 人以上 每床應有 0.4 人以上 嬰兒病房 每床應有 1.5 人以上 - 門診 每診療室應有 0.5 人以上每診療室應有 1 人以上 一般慢性病房 - 每 4 床應有 1 人以上 新生兒中重度病床 - 每床應有 1 人以上 急診觀察床 - 每床應有 1 人以上 呼吸照護中心 - 每床應有 1.5 人以上 呼吸照護病床 - 每 4 床應有 1 人以上 安寧病房 - 每床應有 1 人以上 精神科急性病房 每 5 床應有 1 人以上 每 3 床應有 1 人以上 精神科加護病房 - 每床應有 0.7 人以上 精神科慢性病房 每 15 床應 1 人以上 每 10 床應有 1 人以上 精神科日間照護單位 每 20 名服務量應有 1 人 每 18 名服務量應有 1 人 366

28 表十七 一般急性病房及加護病房護理人力之操作標準 醫學中心 區域醫院 地區醫院 一般病房加護病房單位標準人床比護理時數人床比護理時數現況 建議建議建議 現階段 五年內 現況 現階段 五年內 現況 現階段 五年內 ** 表十八 一般急性病房醫院評鑑標準 人床比 護理時數與三班護病比 醫院層級 醫院評鑑標準 (C) 護理人床比時數 總護理人員數 以 40 床之一般急性病房為例 * 排班人數 醫學中心 區域醫院 地區醫院 班別 三班排照顧病班人數人數 白 7 6 晚 4 10 夜 3 13 白 5 8 晚 3 13 夜 3 13 白 3 13 晚 2 20 夜 2 20 * 367

29 表十九 建議現階段一般急性病房 人床比 護理時數與三班護病比 醫院層級 醫院評鑑標準 (C) 護理人床比時數 總護理人員數 以 40 床之一般急性病房為例 排班人數 醫學中心 區域醫院 地區醫院 班別 三班排班人數 照顧病人數 白 8 5 晚 5 8 夜 3 13 白 7 6 晚 5 8 夜 3 13 白 6 7 晚 4 10 夜 3 13 * 表二十 建議未來五年內一般急性病房 人床比 護理時數與三班護病比 醫院層級 醫院評鑑標準 (C) 護理人床比時數 總護理人員數 以 40 床之一般急性病房為例 排班人數 醫學中心 區域醫院 地區醫院 班別 三班排班人數 照顧病人數 白 8 5 晚 6 7 夜 4 10 白 8 5 晚 5 8 夜 4 10 白 7 6 晚 4 10 夜 3 13 * 368

30 表二十一 設置標準之人床比與現況比較 單位別 現況醫學中心區域醫院地區醫院 建議設置標準 一般急性病房 加護病房 表二十二 現階段各層級醫院一般急性病床及加護病床床數及佔床率 醫院層級 一般急性病床 佔床率 % 加護病房 佔床率 % 醫學中心 23, , 區域醫院 28, , 地區醫院 21, , 合計 73, , 表二十三 依操作標準推估人力需求 醫院 層級 單位 * 現有護 理人力 建議值現階段五年內預估人力需增加人力預估人力需增加人力 醫學 中心 一般急性 病房 加護病房 9,622 11,663 2,041 13,121 3,499 5,444 6, ,772 1,329 小計 15,066 17,683 2,617 19,894 4,828 區域 醫院 一般急性 病房 加護病房 8,834 10,312 1,478 11,687 2,853 4,838 5, ,928 1,090 小計 13,672 15,579 1,908 17,615 3,

31 醫院 層級 單位 * 現有護 理人力 建議值現階段五年內預估人力需增加人力預估人力需增加人力 地區 醫院 一般急性 病房 加護病房 4,336 5, ,726 1,391 1,892 1, , 小計 6,228 7, ,899 1,671 總計 34,965 40,306 5,341 45,407 10,442 * * 現階段及五年內護理時數建議, 係參考張媚 余玉眉 (2010) 對理想時數之建 議, 及本會邀集護理專業團體 各層級護理主管代表, 共識現階段醫學中心 區域醫院及地區醫院一般急性病房護理時數結果 表二十四 人力成本推估 醫學中心 區域醫院 地區醫院 需增加 * 年人事總人力建議值月薪 ( 千 ) 人力成本成本 ( 千 ) 現階段 2,617 1,884, 五年內 4,828 3,476,160 現階段 1,908 1,305, 五年內 3,943 2,697,012 現階段 , 五年內 1, ,496 * 年人事成本 = 月平均薪資 個月 370

32 伍 結語 一 結論 ( 一 ) 以目前醫療機構設置標準及醫院評鑑標準所配置的護理人力來看, 顯然已造成護理人員因工作過度負荷而萌生辭意, 護理人力不足會嚴重影響病人安全, 因此我們需要調整人力配置標準以符合社會需求 ( 二 ) 參考國際趨勢, 以護理時數做為規劃護理人力配置標準, 回推醫療機構設置標準, 以符合合理人力配置需求 ( 三 ) 此建議之醫療機構設置標準的人力需求, 依現況在供應上沒有問題 ( 四 ) 操作標準若採合理護理人力之配置所增加之人力成本, 現階段每年只增加 36.6 億, 為提昇照護品質, 籲請依本會建議研議 二 建議 ( 一 ) 經費來源 : 1. 擴大二代健保費基後之保費收入 2. 全面推行 DRGs 降低醫療資源耗用後之節餘款 ( 二 ) 策略建議 1. 重新檢討健保給付架構 2. 依合理護理人力配置給付全額護理費 ( 含住院和門診護理費 ) 371

33 陸 參考資料 1. 尹裕君 李選 紀淑靜 賈佩芳 劉麗芳 : 護理人力與病人安全相關因素之探討 : 台灣省護理師護士公會研究計劃成果報告, 行政院衛生署 ( ) 醫院評鑑結果 From 3. 行政院衛生署統計室 (2010). 衛生統計系列 ( 二 ) 醫療機構現況及醫院醫療服務量統計. Fromhttp:// 1165&class_no=440&level_no=3 4. 全聯護訊 : 護理人員工作現況調查 全聯護訊 2010;76: 余玉眉 陳月枝 張媚 田聖芳 : 護理人力規劃評估報告 台北 : 教育部,2002;74 6. 谷幼雄 林王美園 呂月榮 : 日本看護協會訪問報告 全聯護訊 2007; 59: 林佳靜 曾翠華 蕭淑貞 王淑怡 盧美秀 鍾聿琳 : 台灣護理教育專業人才培育的現況 醫護科技學刊 2008;10(3): 孫吉珍 林佩芬 高靖秋 張澤芸 傅玲 : 全國臨床職業護理人員執業現況調查 行政院衛生署研究計劃成果報告 台北 : 行政院衛生署, 梁亞文 李卓倫 呂桂雲 尹裕君 黃立琪 陳文惠 許哲翰 : 護理人力資源對病患照護結果之影響 行政院衛生署 97 年委託研究計畫成果報告, 梁亞文 黃立琪 尹裕君 陳文惠 莊家綾 李卓倫 : 護理人力對病患結果影響之文獻探討 護理雜誌 2010;57(5): 侯凱嘉 : 護理給付不公平 病人安全誰人顧 全聯護訊 2010;77:2 12. 張媚 余玉眉 : 護理人力及專科護理師制度 : 願景與挑戰. 財團法人國家衛生研究院, 張慧蘭 盧美秀 林秋芬 : 應屆畢業新進護理人員離職相關因素之探討 醫護科技學刊, 2010;12(3): 曾修儀 : 100 年提升住院護理照護品質方案 全聯護訊 2010;77:1 15. 盧美秀 : 護理人力與病人分類系統 於護理行政與管理一書 臺北 : 五南 2008; 盧美秀 : 護理人力問題 於護理專業問題研討一書 臺北 : 五南 2009; 顏妙芬 : 護理人力資源對病患照顧結果之影響. 行政院衛生署委託研究計畫成果報告, Aiken, L.H., Clarke, S.P., Sloane, D.M., Sochalski, J., & Silber, J.H. Hospital 372

34 nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. Journal of American Medical Association 2002;288(16): American Nursing Association. Nurse staffing and patient outcomes in the inpatient hospital setting. Washington, DC: Author American Nursing Association. Safe staffing saves lives principles. From: www. Safestaffingsaveslives.org/WhatisSafeStaffing/SafeStaffingPrinciples.aspx Dunton, N., Gajewski, B., Taunton, R.L., & Moore, J. Nurse staffing and patient falls on acute care hospital units. Nursing outlook, 2004;52(1): Hall, L.M., Doran, D.I., Bakec, G.P., Pink, G.H., Sidani, S., O Brien-Pallas, L., & Donner, G.L. A study of nursing staff mix and organization change strategies on patient, system and nurse outcomes. Toronto: Faculty of Nursing, University of Toronto Jones, G., Kettles, A., & Spurrier, A. A staffing ratio customised to meet patient needs can be a flexible friend. Nursing Standard 2009;23(48): Needleman. J., Buerhaus, P., Mattke, S., Stewart, M., & Zelevinsky, K. Nurse-staffing levels and the quality of care in hospitals. The New England Journal of Medicine, 2002;346(22): Potter, P., Barr, N., McSweeney, M., & Sledge, J. Identifying nurse staffing and patient outcome relationships: A guide for change in care delivery. Nursing Economics 2003;21(4): Rafferty, A.M., Clarke, S.P., Coles, J., Ball, J., James, P., McKee, M.. et al. Outcomes of variation in hospital nurse staffing in English hospitals: Cross-sectional analysis of survey data and discharge records. International Journal of Nursing Studies 2006;44(2): Tallier, P.C. Nurse staffing ratios and patient outcomes. Unpublished doctoral dissertation, Columbia University Teachers College, New York Unruh, L. Licensed nurse staffing and adverse events in hospitals. Medical Care 2003;41(1):

35 助產師 ( 士 ) 職類 代表單位 : 台灣助產學會 召集人 : 高美玲

36 目錄 壹 前言 374 貳 國內現況與問題 378 參 國際趨勢 381 肆 策略與建議 388 伍 結語 389 陸 參考文獻 391

37 壹 前言 / 摘要一 現況簡述 台灣地區於民國八十年起取消高職及五專護理助產合訓教育, 其主要理由包括 :(1) 助產士之培育供過於求 ;(2) 公私立醫院普遍未設助產士編制 ; 及 (3) 學生無法在教學醫院獲得接生之經驗而影響學生之實務能力, 但根據行政院復立法院民國八十六年三月三日 (86) 台院議字第 0588 號關係文書編號 : 函, 對黃委員昭順質詢之書面答覆中提到目前醫療機構設置標準業已明定, 所稱護產人員包括護理師 護士, 及助產士 ; 助產士以在產房 產科病房 產科門診 嬰兒室執業為範圍 為落實婦幼醫療衛生服務, 衛生署將研擬公立醫院婦產科需置助產師 ( 士 ) 編制之相關規定 ( 高 郭 高 吳,2005) [1] 針對衛生署的意見, 教育部於民國八十六年三月十三日召開 研議辦理學校助產教育協調會, 並於會後指示國立臺北護理學院規劃未來學校助產教育的辦理 ( 高 鍾 高 吳 劉 黃,1998) [2] 於民國八十八年由輔英技術學院開始招收四技助產系學生, 並於民國八十九年國立臺北護理學院開始招收護理助產研究所學生 綜合上述之資料顯示 : 雖然台灣有助產人員法確立助產士的法定地位, 然而, 多年來在 助產士編制 和 助產教育 兩大政策的巨大轉變後形同虛設, 造成 教育 考試 法規 與 執業 上之不合一, 因而促使助產士漸漸地喪失其專業地位及工作權 ( 林,2002) [3] 在正當國際重視生育服務專業之際, 台灣現存的助產士卻在政策劇烈變動的夾縫中求生存 但是, 助產專業是需要再度被重視的, 原因有三 : 一為助產專業對國家醫療型態的益處 ; 二 助產士在婦女孕育過程中之角色 ; 三 生產的去醫療化 台灣地區自民國 55 年始, 助產士接生人數有逐年下降之趨勢, 至民國 75 年其接生率已降至 7.3%, 直到最近, 助產士接生比率只剩下 0.1% [4] 然而, 進一步探討醫師專業人力快速成長對婦女健康的影響, 卻發現婦女生育服務逐漸 374

38 醫療化的現象, 如 : 胎兒監視器的過度使用 人工介入引產 常規會陰切開 高剖腹產率 壓宮底等 (Wagner, 2001; MFCI, nd; Adams, Hirsch, MacGregor, Kirschner, Silver, 2010; WHO, 1996) [5-8] ; 其中又以高剖腹產率為過度醫療化的關鍵指標, 引起政府衛生單位和學者廣泛的重視 (Adams et al., 2010; WHO, 1996)[7-8] 統計資料顯示: 我國剖腹產率一直居高不下且逐年上升, 民國八十九年全國剖腹產率為 34.47%( 行政院衛生署,2009) [9], 在全世界中名列前茅, 這樣的高剖腹產率不僅醫療成本損耗 還形成健康體系預算之沈重負擔, 況且, 剖腹產合併症會增加婦女與嬰兒不必要的醫療風險 根據行政院衛生署 1997 年統計資料顯示 : 生產時麻醉劑及鎮靜劑所致之併發症, 佔孕產婦死因第二位 由此可知 : 過度醫療化的負面影響已陸續浮現, 而剖腹產率增加是對一個國家醫療品質之考驗 (Adams et al., 2010) [7]! 反觀國際間, 歐美先進國家及世界衛生組織目前都傾向提升助產士教育並推動人性化生產服務 (Wagner, 2001; MFCI, nd; WHO, 1996) [5-6, 8] ; 因為在助產士的照護理念裡 : 生產是一自然的生理過程, 應以婦女為分娩過程的主角及中心 尊重產婦自主權 強調以家庭為中心的照護, 尤其避免過度醫療化之介入措施 (MFCI, nd; WHO, 1998; 郭 高 高 鄭 林 吳,2005) [6, 8, 10] 研究也證實: 助產士能提供與醫師相同的生產結果 較高的個案滿意度 較低成本的生育服務及較低的剖腹產率 (American College of Nurse-Midwives [ACNM], 2009; Declerq, 2006; Hatem, 2009) [11-13] ; 因此, 由助產士與醫師在臨床實務合作, 共同提昇婦女生育服務的方式已在先進國家行之多年 (Blais, Lambert, Maheux, Loiselle, Gauthier, & Framarin, 1994) [14] 歐美諸國還將助產士列為基層保健人員, 從事子宮頸抹片檢查 教導婦女乳房自我檢查 婦女更年期前後照護等促進婦女健康之工作, 以發揮基層保健的功能並節省政府醫療成本支出 (Blais et al., 1994; ACNM, 2009; Declerq, 2006; Hatem, 2009) [11-14] 在醫事人力方面, 根據 2007 年 醫療院所中產科醫師與助產人員合作標竿模式論壇 中談及 目前產科醫療經營困境與需求 時表示 : 依衛生署醫政處 375

39 各專科住院醫師訓練人數統計, 每年婦產科第一年住院醫師 (R1) 核定 / 實收名額一直維持在 70-90/70-90 名 然而, 自 2002 年起開始明顯下降, 年婦產科第一年住院醫師 (R1) 核定 / 實收名額變成 70-90/30-50 名 ( 表一 ), 而 2011 年全台擬招 35 位婦產科住院醫師, 但截至去年年底報名卻不到 10 人 ( 謝, 2011) [15], 且多半選擇婦科而非產科為其未來的志業, 為何曾經是醫師們夢寐的產科, 卻開始有招收不足的現象? 分析可能原因有 : 擔心醫療糾紛 工作時間長且要求多 工作挑戰性不大, 且健保給付少 ( 謝,2011; 蘋果日報,2011) [15-16] 另外, 婦產科醫師的平均年齡為 53.5 歲, 是所有專科醫師中平均年齡最高的 ( 全國醫師 44.5 歲 ), 不下十年必定危及婦女健康照護之品質 ( 謝,2011; 蘋果日報, 2011) [15-16] 各大醫療院所在不易招收到住院醫師, 醫院轉而聘用醫師助理或專科護理師 ( 陳 戴,2002) [17], 但目前台灣專科護理師只區分為內科及外科系, 並無專屬於婦產科系的訓練及考照方式, 而這些醫師助理或專科護理師主要承接部分住院醫師之工作職責, 但未受過專業婦產及助產訓練, 在執行上仍有相當之困難及法律的限制 表一 & 2011 年婦產科第一年住院醫師 (R1) 核定 / 實收名額 年度 R1 分配名額 實收第一年住院醫師名額 2001 年 年 年 年 年 年 年 年 人 ( 統計至 2010 年 12 月 ) 綜合上述資料得知 : 目前生產健康照顧系統所要面臨的改革是, 兼顧服務 品質和病患滿意度下的 成本控制, 我們所需要的是一個高品質 低成本 多 種學科合作的照顧系統, 而非傳統以醫師為中心 (doctor-centered) 個案需求居 376

40 次的醫療化生產模式 傳統單一專業的生產照顧方式已不再適用 若將生產以 婦女為中心(woman-centered) 視婦女為整體的 健康的 自然的全方位生產照 顧理念 與醫師醫療治癒模式觀點互相配合 共同合作為生育婦女服務時 這 樣的效益才能遠超過任一方單獨完成的效益 也才能有效彌補目前國內生產照 護所面臨的問題 達到雙贏之策略(郭等 2005 ACNM, 2009; Declerq, 2006; Hatem, 2009; Gau et al., 2002; 行政院衛生署護理及健康照護處 2007) 18-19] [10-13, 二 助產師(士)執業內容 依據中華民國 92 年 7 月 2 日華一總義字第 號令所公布之 助 產人員法 第四章 條中有關助產人員的業務 包括(助產人員法 2003)[20] 第 25 條 第 26 條 第 27 條 一 接生 二 產前檢查及保健指導 三 產後檢查及保健指導 四 嬰兒保健指導 五 生育指導 六 其他經中央主管機關認定 之項目 助產人員執行相關業務 應製作紀錄 前項紀錄 由該助產人員之執業機構保存 並至少保存十年 助產人員執行助產業務時 發現產婦 胎兒或新生兒有危急狀況 應 立即聯絡醫師 並予必要之急救處置 助產人員於執行正常分娩之接生時 得依需要施行灌腸 導尿 會陰 縫合及給予產後子宮收縮劑等必要事項 377

41 貳 國內現況與問題一 養成來源 台灣的助產教育訓練課程始於民國前四年 ( 西元 1907 年 ), 由台北病院所舉辦, 之後由教育部開始著手訓練助產士, 但此教育訓練於民國 80 年停招, 直至民國 89 年才又開始招收學生 陳 余 江 (1980) [21] 統計我國自民國 39~77 年來護理助產畢業學生人數約 47,785 人, 若這些畢業生具有助產師 ( 士 ) 的合格證書, 則都是具有資格執業助產業務者 高等 (2005) [1] 以 94 年 1-4 月有出生通報之醫療院所的產科單位護理人員 1497 位樣本, 其中有 1004 位 (67.06%) 研究對象擁有助產師 ( 士 ) 執照, 未來若再訓練後願意從事助產工作者有 64.9%, 由此資料顯示目前醫療院所若能將具有助產執照之人員再以訓練並轉任為助產師 ( 士 ) 執登, 應是有足夠的人力 目前台灣地區助產的養成教育主要來自輔英科技大學助產系及國立臺北護理健康大學護理助產研究所, 輔英科技大學助產系自 91 年至今已培育 497 位畢業生, 而考照通過人數為 279 人 ; 國立臺北護理健康大學護理助產研究所迄今亦有 53 位畢業學生, 考照人數為 34 人 ( 及格率為 100%) 二 執業人數 目前助產的執業仍以自行開業為主, 與健保合約的獨立型助產所約有 16 家, 行政院衛生署 (2010)[22] 統計於醫院中執業登錄為助產師 ( 士 ) 的人數僅有 32 人 ( 助產師 2 位, 台北市及雲林縣各 1 位 ; 助產士 30 位 ) 醫院執業登錄為助產士的縣市有 : 高雄市 8 位 台北縣 2 位 宜蘭縣 2 位 台中縣 2 位 高雄縣及嘉義市各 4 位, 雲林縣 屏東縣 臺東縣 花蓮縣 澎湖縣 基隆市 臺中市各有 1 位 而就目前兩個學校培育之學生的就業狀況, 輔英科技大學畢業的 494 位學生中, 有 476 位就業 (85.71%), 其中有 399 位於醫院執業, 而在產科單位工作 378

42 者為 201 位 (50.38%),198 位於非產科單位工作 (49.62%); 國立臺北護理健康大 學護理助產研究所的 53 位畢業生, 其就業情況大多以醫療服務為主佔 66% 學術研究佔 21.3% 衛生行政佔 8.5% 三 年齡結構 郭 林 (2009) [23] 依據衛生署 97 年提供之助產師 ( 士 ) 執業登錄名單 309 名, 以問卷方式調查執業人員之基本資料及繼續教育需求, 回收問卷 65 人, 其教育及年齡結構如下 : 教育程度以高中職居多 (66.2%), 僅有 3 人以助產師登錄執業, 平均年齡為 55.4 歲, 從事助產工作的平均年資為 年 四 地理分布 人 ) 醫院中有登錄執業的助產師 ( 士 ) 以高雄市 ( 縣 ) 居多 (12 人 ), 其次為嘉義縣 (4 五 醫院層級間助產人力分布 表二顯示民國 94~98 年醫療院所資源概況統計, 以每萬人口執業醫事人員數發現 : 相較於護理人員數的提昇, 助產師 ( 士 ) 卻有逐年下降之情形 在醫院中職業之助產師 ( 士 ) 主要分佈在綜合醫院 (n=17) 一般醫院(n=7) 及專科醫院 (n=6)( 行政院衛生署,2010) [22] 表二歷年醫療院所資源概況統計 ( 每萬人口執業醫事人員數 ) 年度 助產師 助產士 護理師 護士 九十四年 九十五年 九十六年 九十七年 九十八年

43 另外, 根據行政院衛生署出生通報資料,99 年有接生的醫療院所數為 407 家, 其中醫院為 175 家 診所計 221 家 衛生所或助產所計 11 家, 故台灣助產學會 (2011) 以行文方式調查 175 家醫院產科相關單位的護理人員中具有助產師 ( 士 ) 執照 ( 或是曾受助產教育, 但尚未考照者之人數 ), 共計 119 家醫院 (68% 之回覆率 ) 回覆其產科相關單位 ( 產房 嬰兒室 產後病房 婦產科門診 ) 的護產人員數共計 3058 人, 專科護理師共計 174 人 ; 其中護理人員同時具有助產師 ( 士 ) 證照者有 433 人 (14.2%), 專科護理師同時具有助產師 ( 士 ) 證照者有 64 人 (36.78%), 有受助產教育而無證照者有 130 人 (4.02%) 僅有五家醫院(4.2%) 在其產科相關單位中無具助產師 ( 士 ) 證照之護理人員 380

44 參 國際趨勢一 先進國家助產人力配置 美國助產學會 (ACNM, 2009) [11] 統計其執業的助產師人數為 11,546 人, 而由助產師所處理及照護的生產人數有逐年上昇的情形 ( 圖一 ), 在 2007 年統計由助產師接生之人數為 316,811 人, 約佔所有陰道生產的 10.8%, 所有生產的 7.3% 在英國助產師和產科醫師的分工相當明確, 所有低危險孕婦皆由助產師接生, 而產科醫師則負責高危險妊娠的照護, 其執業助產師人數約 40,000 人, 每年出生之嬰兒數約 750,000 人, 其中由助產師接生之嬰兒數約 40-60% 香港政府十分重用助產師於孕 產婦的照護, 其照護模式比照英國的助產照護模式, 助產師可以獨立做產前檢查與接生等工作, 公立醫院由助產師接生的比率為 90% 以上, 但若是私立醫院, 則 90% 以上的產婦由產科醫師接生 ( 表三 )(WHO, 2008) [24] 圖一 年美國助產師接生人數 381

45 表三 先進國家助產人員配置 國家 助產師人數 年度 人數 總人口數 出生人口數 年 香港 , 美國 , ,641,000 4,339,876 英國 ,000 61,899, ,000 荷蘭 ,800 16,000, ,000 紐西蘭 印尼 , ,124 4,303, ,517,000 58,000 4,236,000 75,000 助產師接生數或 公立醫院 >90 私立醫院 <10 陰道產 10.8 所有生產 7.3 所有生產 40-60% 所有生產:86% (居家生產 ) 所有生產 約 70 所有生產 約 68 資料來源 #24 二 國內外之比較 (一) 護產人力比 國內依據九十五年四月十日行政院衛生署衛署醫字第 號令修 正發布之醫療機構設置標準 規定綜合醫院 醫院及專科醫院應設置 護產人 力 其人力之配置說明如下(行政院衛生署 2006)[25] 1. 一般病床 每四床應有一人以上 2. 設下列部門者 其人員並依其規定計數 (1)加護病房 燒傷病房及嬰 兒病房 每床應有一 五人以上 (2)手術恢復室 觀察室 每床應有 一人以上 (3)手術室 手術台應有二人以上 (4)產房 每產台應有二 人以上 (5)血液透析室 每床應有 二五人以上 (6)門診 每診療 室應有 五人以上 (7)嬰兒室 每床應有 四人以上 雖然國內 有以上之 護產人員 人力編制之規定 然而就表三的數據來看 顯 見多數之醫療院所皆未編列 助產師(士) 之人力 僅有護理人力之 編制 然而 若以國外所規範 反觀美國華盛頓州有關周產期照護指引(Statewide Perinatal Advisory Committee, 2010)[26] 中清楚列出有關產科照護的標準人力配 382

46 置, 配置方式依照的是產婦每個階段的照護需求, 護理人員與產婦配置方式如下 :(1) 在待產 (intrapartum) 階段 : 待產室 ( 包含低危險群與有使用引產或其他刺激方式待產者 ) 為 1:2;(2) 在第二產程階段及產婦本身有合併內科或產科方面的合併症 和全程有使用硬脊膜外麻醉者 ( 減痛分娩 ) 及剖腹產者, 其人力配置為 1:1;(3) 產前 (antepartum) 與產後 (postpartum) 階段之人力配置 : 產婦無任何合併症為 1:6 剛出生的新生兒須密切觀察的為 1:4 正常的母親及新生兒成對的照護為 1:3~4 在產前及產後曾有合併症的但情況已穩定為 1:3 產後及手術恢復期的產婦為 1:2 Raby 等人 (2005) [27] 更在其研究中清楚定義, 產婦在不同階段及不同情況下建議所需的護理人力 ( 表四 ) ( 二 ) 生產結果之比較 Haterm 等學者 (2009) [13] 以 meta-analysis 分析 11 份臨床隨機研究 (12,276 位婦女 ), 比較以助產師 ( 士 ) 主導的生產模式和其它生產模式的出生結果, 資料庫的來源包含 :WHO reproductive health library (No. 9), CINAHL (1982 to August 2006), current content (1994 to January 2008), Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Trial Register (January 2008), Web of Science, BIOSIS Previews, ISI Proceeding (1990 to 2008), Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group s Trials Register (January 2008), 研究結果發現以助產主導的照護有較少產前住院之機率 (RR 0.90, 95% CI ) 較少施予區域性麻醉(RR 0.81, 95% CI ) 較少會陰切開(RR 0.82, 95% CI ) 器械輔助生產(RR 0.86, 95% CI ) 較多採用非藥物性止痛法(RR 1.16, 95% CI ) 較多陰道自然產 (RR 1.04, 95% CI ) 生產的控制感較好(RR 1.74, 95% CI ) 較高的住院期間哺乳率(RR 1.35, 95% CI ) 較低 24 週前流產率 (RR 0.79, 95% CI ) 較短的住院日(RR -2.00, 95% CI to -1.85) 相同地, 英國威爾斯親王醫院為瞭解低危險孕婦生產時由助產士照護與醫生照護的結果有何不同, 隨機分派 1,050 位產婦, 實驗組有 563 位產婦由助 383

47 產士照護, 控制組 487 位由產科醫生照護 結果資料顯示實驗組共有 150(26.6%) 位產婦被轉至醫生處接受照護, 其中 46(30.7%) 位婦女因要求硬腦膜外麻醉被轉至醫生處, 其餘 104(69.3%) 位的原因為胎兒窘迫 產程遲滯 及第一或第二產程有合併症等 結果也發現由助產士照護的產婦較少使用催產素催產及靜脈點滴注射 兩組有相同的正常生產 陰道合併器具的分娩 剖腹產與合併症等 結論是低危險孕婦生產時由助產士照護與醫生照護的結果沒有不同, 助產士有能力可以發現異常並通知醫生做必要的處理, 由助產士照護低危險孕婦生產是安全的 (Law & Lam, 1999) [28] 384

48 表四 婦產科病人分類系統建議個案與護產人員配置比例 個案/護產人員比 1:3.5 1:3.25 1:3 1:2.75 1:2 1:1.25 1:1 1.25:1 2:1 3:1 4:1 說明 婦產科急症(胎兒窘迫 產前立即活動性出血如前置胎盤 胎盤植入 臍帶脫垂..等) 剖腹產合併外科合併症 緊急剖腹產 選擇性剖腹產(雙胞胎) 雙層佈置下生產 選擇性剖腹產 懷孕合併高血壓疾患使用 MgSO4 輸入 母親或胎兒有其它 合併症產程處於活動期或在第二產程 曾有急產病史 母親或胎兒有合併症處於在待產早期(潛伏期) 待產活動期和第二產程 第三產程 第四產程 產後頭 1 個小時(自然陰道產和剖腹產) 產後有合併症 母親或胎兒有合併症在待產時使用催產素 子宮頸環紮術剛拆線者 無合併症的引產或無破水情況下但產程延長 新入院頭 1 個小時 早期待產和持續使用硬脊膜注入 早期待產和止痛使用 母親有內科或產科合併症但未進入產程 第四產程 母親和新生兒在產後 2 小時穩定狀態下(自然陰 道產和剖腹產) 妊娠合併高血壓疾患評估(觀察病房) 待產評估(觀察病房) 其它評估(觀察病房) 早期破水未進入產程(觀察病房) 子宮頸成熟(觀察病房) 無壓力試驗(觀察病房) 早期待產和選擇性剖腹產等待時(觀察病房) 產後恢復期 資料來源 27 (三) 產科醫師與助產人員合作模式 在國外 產科醫師與助產人員合作的模式已經行之有年 英國在公醫制度 下規定低危險孕產婦一律由助產人員接生與照護 而高危險孕婦則需經由醫師 評估 若能自然生產則轉由助產人員與產科醫師共同照護 經評估後無法自然 385

49 分娩的高危險妊娠則由產科醫師照護 ; 在這樣的照護架構中, 孕產婦有相當高的生產滿意度及正向生產結果, 而國家的醫療成本也相形降低很多 在亞洲國家, 香港的產科照護模式亦仿同於英國 ( 郭 林,2004) [31] 而在擁有 124 個會員國的國際婦產科聯盟 (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) [32], 此為全球性的國際婦產科醫學會, 更於 2010 年 5 月 12 發表聲明 : 產科 婦科醫師應該和助產人員密切地合作, 基於以下的理由與好處 :(1) 增加產婦信任感 ;(2) 增加執業壽命 ;(3) 專業能力的互補 ;(4) 擴充網際網絡 增加資源 可近行 ;(5) 不同的觀點 增加共工合作能力 ;(6) 增加組織力量 國內產科醫師和助產人員的合作意願為何呢?Gau 等 (2002) [18] 針對 78 位婦產科醫師與助產師 ( 士 ) 合作之意願的調查研究中顯示 : 若助產師 ( 士 ) 的教育程度提昇至大學層級, 有 44 位產科醫師願意與助產師 ( 士 ) 共同合作執業照護低風險孕婦產檢 產前超音波 分娩照護 家庭計劃如子宮內避孕器置入及子宮抹片等五項執業內容 而林 (2002) [3] 針對 129 家醫療院所的院長 822 位婦產科醫師及 905 位產科護理人員施測, 回收 1143 份問卷 ( 院長 28 份 醫師 339 份 護理人員 776 份 ), 研究結果發現 : 有 43% 的院長 55% 婦產科醫師及 47% 護理人員同意 醫院內應該要有助產師 ( 士 ) 的編制, 他們同意的理由如下 :(1) 提昇生產照護品質 ;(2) 減輕醫師工作負擔 ;(3) 緩解醫師人力不足 ;(4) 落實證照制度 ;(5) 提高自然生產的機會 ;(6) 施行陪產制度 受訪者較認同的 助產士與婦產科醫師的聯合執業模式 如下: 1. 產前合作模式 由助產師 ( 士 ) 與醫師共同看診 : 助產師 ( 士 ) 在醫師看診前, 先完成病史詢問 身體評估檢查 基本產檢項目, 如 執行胎位 胎心音 抽血檢驗的評估, 各項產前諮詢與衛教, 之後再進入診間由醫師負責超音波或各項檢查值的解釋, 並作出最後的產檢結論 2. 產時合作模式 由醫師與助產師 ( 士 ) 組成工作團隊一起照顧生產婦女 : 採小組輪班制的工作方式, 生產時個案可自行選擇接生者, 若選 386

50 擇助產師 ( 士 ) 接生者, 待產及生產由助產師 ( 士 ) 全程照顧 ; 選擇醫師接生者則由護理人員協助待產過程的照顧, 高危險妊娠個案或有緊急突發狀況時, 則由該組醫師負責處理, 助產師 ( 士 ) 協助照顧 3. 產後合作模式 住院期間及產後由醫師與助產師 ( 士 ) 共同合作照顧產後婦女 : 醫師負責產後 42 天的產後檢查 診治 ; 助產師 ( 士 ) 除執行在醫院的衛教 照顧外, 尚須負責產婦出院後之家庭訪視與高危險妊娠個案的追蹤, 同時在訪視產婦時給予衛教 新生兒保健指導 387

51 肆 策略與建議 考量目前助產師(士)應有的執業權利 培育目標及養成教育之人數 建議 以 2006 年衛生署公告之 醫療機構設置標準 綜合醫院 醫院 專科醫院設置 標準表 之護產人力與病床比率之標準下 明確規範醫療院所應編列助產師 (士) 階段性之策略及建議如下 助產師(士) 供給面 策略 需求量 目前( 年) 醫 共需 175 位 1.助產師及格證書有 511 可行性高 僅有五家醫院目前 院每產房應至少編制 (175 家醫院 x1 人 累計領證助產師 士 不吻合標準 但若實施以下之 一位助產師(士) 人/家 175 位) 共 50,093 人 建議醫院應 100 可達到要求 2.台灣助產學會(2011)調查 1.醫療院所可由編制內之護理 175 家醫院 回覆 119 家 人員且具助產師(士)資格轉 婦產科單位的具有助產 任聘用 師 士 證照之人力 僅 2.鼓勵現有之護理人員(有助產 有五家醫療院所其產科 教育背景者)考助產師執照 相關單位沒有具證照的 3.在產科單位(產前門診 產 助產師 士 婦產科單 房 產科病房)所聘用不具資 位的護產人員共計 3058 格之專科護理師 應改聘助產 人 專科護理師共計 174 師 人 其中有護理人員同時 4.建立產科醫師與助產師 士 具有助產師(士)證照者 共同照護模式與獎助合作模 有 433 人 專科護理師同 式之計畫 時具有助產師(士)證照 5. 將助產師 士 之編制納入 者有 64 人 有受助產教 醫院評鑑 B 級 加分 之標 育而無證照者有 130 人 準 中程目標( 位 1.助產師及格證書有 持續進行上述 1-4 之措施 年) 醫院每產房每班應 175 家醫院 x5 人 累計領證助產師 士 2.供給面 增設助產專班 培 有一人以上之助產師 人/家 875 位 共 50,093 人 育助產人力 擁有助產師執 (士) 2.輔英及國北護畢業生計 照 滿足醫療院所需求 有 550 人(至 99 年) 預計 二技 30 人/班*5 年=150 人 遠程目標( 共需 1750 人 每年增加 40 位畢業生 碩士專班 10 人/年*5 年=50 年) 1.一般產科病 人 1.醫院之一般產科病 床 3.將助產師 士 之編制納入 床 每班應有一人以上 175 家醫院 x5 醫院評鑑 C 級之標準 之助產師(士) 人/家 875 位 2.醫院每產房每班應有 家醫院 一人以上之助產師 x5 人/家 875 (士) 建議 388

52 伍 結語 助產教育自民國 80 年停辦 88 年又再辦理並提昇至大學以上之教育層級 然而 目前的制度下所呈現的問題有三 (一)目前各醫療院所僅有 32 位助產師 (士)執登 偏遠地區的衛生所於助產士退休後 也都改聘護士 衛生所助產士 職缺修改成護士 使婦幼的保健呈現不完整 (二)目前醫院的設置標準只規定 產房內每產台應有二人以上護產人員 僅把助產師(士)納在 護產人員 項下 但卻沒有落實護理人員和助產師(士)的人力比應為多少 尤其產房護士必需負 責判斷何時婦女要生產 再進行通知醫師來接生 承擔極高之壓力與風險 (三) 目前各醫療院所皆為招募不到婦產科住院醫師所苦 然而自助產教育恢復以 後 大多數領有助產師(士)證書者均未登錄直接從事助產工作 為何醫院中應該要有助產師 士 的編制 台灣目前有 99.9%的孕產婦是 在醫院診所生產 郭 2005 [33] 而林(2002)[3]的研究中有高達 70 院長 婦 產科醫師及產科護理人員認為 助產師 士 與一般產房護理人員可執行的業 務約有不同 且有 43%的院長 55 婦產科醫師及 47 護理人員同意 醫院 內應該要有助產師 士 的編制 因此 在醫院中建議必須編制助產師(士)的 理由有 1 孩子是國家社會之公共財 婦女擁有好的產科照護品質 才會有 意願生產 2 生產是自然且正常的生理現象 我們必須尊重與珍惜大自然的 生理現象 避免生產過度醫療化 3 助產的理念為 相信且尊重產婦是具有 能力 有其個別性需求的 故能營造親善的母嬰照護 4 助產師 士 是目 前於法有據的進階護理人員 ANP 5 產科醫師和助產師 士 對生產照護 有不同之專長與視野 孕產婦在生產過程需要此不同專長的醫療團隊成員共同 合作 更能提昇婦嬰的健康 6 建立整合性照護系統 IDS, Integrated Delivery System 提供孕產婦就醫的可近性 增加對孕產婦照護的責任感 提昇孕產婦 的健康及醫療服務品質 7 減少資源重複投資或使用的浪費 降低國家醫療 成本 郭 2005 FIGO, 2010 [32-33] 389

53 因此, 建議我國可參考國外實施婦產科醫師與助產師 ( 士 ) 臨床實務共同合作模式, 進入醫療機構中與醫師共同參與生產照護 (FIGO, 2010) [32], 如此不但能解決婦產科住院醫師不足的問題, 也能促使生產回歸自然與去醫療化, 且提昇生產滿意度, 同時亦能降低部份剖腹產率, 減少醫療成本的耗費 (Gau et al., 2002) [18], 而助產師 ( 士 ) 與產科醫師的合作, 其相輔相成, 當可提供婦女及其家庭完善的照護, 但醫院苦無編制, 未能善加運用, 實屬可惜, 急待改善 總之, 隨著台灣進入少子化社會, 現代人重視親善生產, 急待助產師 ( 士 ) 專業功能之發揮, 醫院應重視且明訂助產師 ( 士 ) 應有的人力編制, 並與產科醫師聯合執業, 實有助於提高母嬰服務品質, 減少國家健保費用的支出, 同時可滿足民眾在醫療服務方式及生產照護模式之需求, 達成更好的婦嬰健康目標 390

54 陸 參考文獻 1. 高美玲 郭素珍 高千惠 吳祥鳳 : 我國助產人力之供需評估 行政院衛生署 : 護理及健康照護處委託計畫,2005;DOH94-HN 高美玲 鍾聿琳 高千惠 吳祥鳳 劉達麗 黃俊喨 : 我國助產教育之調查研究 教育部技術與職業教育司委託研究, 林玉蘭 : 助產士在醫療機構從事助產業務 : 聯合服務模式之評估 未發表的碩士論文, 國立台北護理學院護理助產研究所, 行政院衛生署 (2010) 醫事人員執業資料 取自 引用 2010/12/22 5. Wagner M. Fish can t see water: The need to humanized birth. International Journal of Gynecology and Obstetric 2001, 75; S Mother Friendly Care Initiative (MFCI). The mother-friendly childbirth initiative. Available at: Accessed December 22, Adams MG, Hirsch E, MacGregor SN, Kirschner CV, Silver RK. How should we respond to the trend of increasing cesarean delivery? Contemporary OB/GYN 2010, 55 (6); 30-34, 36, WHO. (1996). Care in normal birth: A practical guide. Available at: Accessed December 22, 行政院衛生署 (2009) 民國 98 年醫療機構現況及醫院醫療服務量統計分析 取自 class_no=440&level_no=4. 引用 2010/12/ 郭素珍 高美玲 高千惠 鄭博仁 林寬佳 吳祥鳳 : 婦女接受生產實務之評估及改進行政院衛生署 : 護理及健康照護處委託計畫, American College of Nurse-Midwives. (ACNM) (2009). Essential facts about midwives. Available at: Accessed December 22, Declerq ER. Listening to Mothers II. New York: Childbirth Connection, Hatem M. Midwife-led versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, 4; Blais R, Lambert J, Maheux B, Loiselle J, Gauthier N, Framarin A. Controversies in maternity: where do physicians, nurses, and midwives stand? Birth 1994, 21(2); 謝卿宏 : 給新任衛生署署長的一封信 蘋果日報,2011 年 2 月 19 日,A20 版 16. 蘋果日報 (2011/2/09) 全台婦產科, 苦找住院醫師 取自 391

55 引用 2011/2/ 陳月枝 戴玉慈 : 台灣發展專科護理師的議題與建議 醫學教育 2002,6(2), Gau ML, Chung UL, Kao CH, Wu SF, Kuo SC, & Long A. A Survey of obstetricians' willingness to practice collaboratively with midwives in Taiwan. The Journal of Nursing Research 2002, 10(3), 行政院衛生署護理及健康照護處 (2007) 醫療院所中產科醫師與助產人員合作標竿模式論壇 取自 _list_no=6701&level_no=2&doc_no= 引用 2011/1/ 助產人員法 (2003) 全國法規資料庫 取自 引用 2011/1/ 陳月枝 余玉眉 江東亮 : 健康保險實施之護理人力供需規劃 台北 : 行政院經建會, 行政院衛生署 (2010) 歷年醫療院所資源概況統計 取自 class_no=440&level_no=3. 引用 2010/12/ 郭素珍 林寬佳 :97 年度助產人員繼續教育積分採認作業計畫成果報告 行政院衛生署 : 護理及健康照護處委託計畫, WHO. (2008). World population prospects: the 2008 revision population database. Available at: Accessed December 22, 行政院衛生署 (2006) 醫療機構設置標準 取自 %E6%A7%8B%E8%A8%AD%E7%BD%AE%E6%A8%99%E6%BA%96.ht m. 引用 2010/12/ Statewide Perinatal Advisory Committee (2010). Washington State Perinatal Level of Care (LOC) guidelines. Available at: Accessed December 22, Raby CC, Hazlitt G, Lahr D, Brako J, Wilson M, & Ariano R. Obstetric staffing challenges: An advanced classification system for childbearing patients. Association of Women s Health Obstetric and Neonatal Nurses Lifelines 2005, 9(2), Law YYH, & Lam KY. A randomized controlled trial comparing midwife-managed care and obstetrician-managed care for women assessed to be at low risk in the initial intrapartum period. Journal of Obstetrics and 392

56 Gynecology Research 1999, 25(2), BirthChoiceUK Professional. (2010). National maternity statistics. Available at: Accessed December 22, WHO. (2008). Selected statistics on health workforce demographics. Available at: Accessed December 22, 郭素珍 林桂美 : 香港的助產士制度 助產雜誌 2004,47, International Federation of Gynecology and Obstetrics. (2010). Skilled midwives essential for safer maternal, newborn and reproductive health, says FIGO. Available at: al-newborn-and-reproductive-health%e2%80%99-says-figo. Accessed March 14, 郭素珍 : 人性化生産 護理雜誌 2005,52(3),

57 藥師職類 參與藥學專業團體 : 中華民國藥師公會全國聯合會 臺灣臨床藥學會 台灣藥學會 參與 代 表 : 王春玉 李蜀平 李炳鈺 林慧玲 林子舜 周月卿 姜紹青 柯維信 陳立奇 曾中龍 溫國雄 賴振榕 鄧新棠 譚延輝 ( 依姓氏筆劃順序 )

58 目錄 摘要. 394 壹 前言 397 貳 國內現況與問題 400 參 國際趨勢 413 肆 策略與建議 423 伍 結語 432 陸 參考文獻 434

59 摘要民國 96 年 3 月新修正的藥師法內, 第 15 條所規定的藥師職責不再限於傳統的藥品製造監製 調劑與販賣管理, 還新增加藥事照護相關業務 在醫院中藥品相關問題造成的傷害約佔醫療傷害的五分之一, 藥師是用藥安全的守門員, 醫院評鑑要求藥師擔負許多新增業務與藥事照護, 卻未要求機構設置相對的藥師人力 醫療機構設置標準於民國 79 年制訂,20 年未修訂, 醫院藥師超時與超量工作, 讓藥師不願進入醫院工作 臺灣每年七所藥學院系招收約 1000 名學生, 畢業約 920 人, 藥師檢覈考試及格領取藥師證書者 940 人 每年執業藥師人數增加約 590 人, 這是新增加入藥師公會而向地方政府領取執業執照者減去流失的藥師後的人數 因此每年增加的執業藥師約為新領取藥師證書之 63% 每年執業藥師成長率約為 3.8%, 僅次於日本的 4%, 遠高於 OECD ( organization for economic cooperation and development) 平均值 1.8% 如果未能發揮專業功能並擴展服務項目, 未來藥師有供過於求的可能 近年臺灣在醫療照護系統 ( 如醫院藥劑部門 診所及社區藥局 ) 服務的藥師約佔執業藥師的 80% 民國 99 年 12 月的統計, 在醫療照護系統服務的藥師約 20,000 人, 藥劑生約 3,500 人 因此, 每十萬人口約有醫療照護系統藥事人員 102 人 這藥事人力超過 OECD 平均的 76 人, 與世界各國比較是位於中間的位置 而在醫療照護系統內中西醫師與藥師的比例約 1.82:1, 遠超過日本的 4:1, 反映出藥事人力充裕 足以滿足需求 與美國 澳洲及日本醫院藥事人力相比較, 美國為臺灣之 7.8 倍 倍 ; 澳洲為臺灣之 1.9 倍 -2.4 倍 ; 日本醫院每百床藥事人力為臺灣之 1.2 倍 -1.5 倍, 顯示臺灣醫院藥事人力被嚴重壓縮及扭曲 兩個國內的研究也顯示不包括庫存管理與整備作業, 一位藥師每日調劑門急診處方的合理上限值為 64 張 ; 而單一劑量 394

60 病房即使每 39 床一位藥師, 也僅能照醫囑調配而已 依據 醫院評鑑標準 所設置的藥事人力根本只夠讓門診與住院藥師像技術人員一樣照處方調配而已, 藥師必須逾時工作, 才能落實部份保護病人用藥安全的工作 目前 醫院設置標準 所要求的藥事人力僅以總登記床數計算人力, 完全忽略國內醫院有 24 小時 3 班的急診處方需要調劑, 且有大量的門診處方箋在院內藥劑部門調劑, 這是國外醫院所沒有的情況 如果政府政策要求醫院將所有門診處方箋釋出, 我國社區藥局密度為每十萬人口 32.2 家, 超過 OECD 平均的每十萬人口 28.4 家 如果加上其它調劑處所, 藥局密度為每十萬人口 63.9 家, 為世界第二, 完全可以接收醫院釋出之處方 此外目前 醫院評鑑標準 所要求的藥事人力, 還是以門診處方箋數量及住院急性病床數為依據來計算, 完全忽視加護病床 慢性床, 區域醫院與地區醫院還忽略須 24 小時人力的急診藥師人力 醫院與教學評鑑所要求藥師為保障用藥安全, 必須做的臨床藥事照護與藥品使用管理工作, 完全未納入考量 需特別注意的是, 加護病房用藥較一般急性病房多且複雜, 需要較多的調劑人力與臨床藥事照護以保障用藥安全 又 100 年評鑑標準 要求 有臨床藥師固定評估每床用藥並有紀錄, 在計算人力時卻不算加護病房床數, 完全不合理 因此, 本藥師工作團隊建議的 醫院設置標準, 修改原有 99 年醫院評鑑 C 級的操作定義, 並增加急診要求與加護病房藥事人力 建議如下 : 在住院部分以急性病床與慢性病床乘以佔床率計算, 每 50 床應有藥師 1 名以上, 不足 50 床者以 50 床計 如採單一劑量制度, 每 40 床至少 1 名藥師, 不足 40 床者以 40 床計 加護病房應以實際登記床數計算, 每 20 床應有藥師 1 名以上, 不足 20 床者以 20 床計 原則上應將所有門診處方釋出, 如要於院內調劑, 門診處方以一年 270 天計算人力, 以實際調劑處方張數計算, 每 80 張至少應有 1 名藥師, 不及 80 張以 80 張計 急診作業由於無法釋出處方, 且需提供 24 小時三班作業, 應每 8 395

61 小時一班, 以實際調劑處方張數計算, 每班每 80 張至少應有藥師 1 名, 不及 80 張以 80 張計 急診以一年 365 天計算人力 特殊製劑處方 ( 如化療 TPN PCA IV admixture) 以實際調劑處方張數計算, 每 15 張處方至少 1 名藥事人員, 不及 15 張以 15 張計 特殊製劑處方以一年 270 天計算人力 ( 表十四 ) 預估全臺灣醫院內服務藥師人數需增加 986 人 這增加人力與要求所有醫院都滿足 99 年醫院評鑑 B 級標準人力差不多 這是可執行與可達到的醫院設置標準 未來五年之 醫院設置標準 應以實際登記之總病床數 ( 除加護病房床數外 ) 代替急性與慢性病床數計算一般住院作業藥事人力, 其餘相同 ( 表十五 ) 而在未來 醫院評鑑標準 上, 除上述所需人力外, 另要求增加臨床藥事照護 藥品使用管理與教學 ( 如藥品血中濃度監測 特殊病房參與醫師巡房與臨床服務 藥委會 ADR 監測與通報 用藥疏失監測與通報 臨床教學 藥品使用評估 藥品諮詢等 ) 以及特殊處方做到直接可以使用的藥師人力( 表十六 ) 增加藥師人力可直接保障病人用藥安全, 大幅減少因用藥疏失所導致的醫療費用浪費 此外, 以國際病人安全標準, 住院系統應提供每週七天, 每天 24 小時服務, 如此, 住院藥事作業需要增加 70% 藥事人力, 特殊製劑需要增加 100% 藥事人力 396

62 壹 前言 醫療機構設置標準於民國 79 年制訂,20 年未修訂, 已不合時宜 為確保民 眾獲得適當且安全的藥物治療, 衛生體系需要規劃完整的藥事服務鏈, 提供優良 藥物產品, 確保有專業執業能力的藥事人員, 以及良好藥事人員工作環境與作業 標準 因此, 需有整合的教育體系培育藥事人員 完善的考試制度與專業持續成 長系統 ( 國家檢覈考試 繼續教育與專科藥師甄審 ) 以及藥事人員執業項目與 報酬標準 ( 基礎面藥事作業以及進階的藥事照護 ), 讓教 考 用有一貫的連結, 全國藥學服務才能有整體性發展, 民眾藥物治療才能達到符合適應症 有效 安 全與配合度高之目標 臺灣藥學院系畢業生經通過國家考試 取得藥師證書後的執業處所, 包括藥 廠 藥商公司 研發單位 政府機構 醫院藥劑部門 診所及社區藥局 目前藥 師除調劑藥品外, 有一明確的世界趨勢是藥師直接照顧民眾的藥物治療, 以確保 用藥都符合適應症 有效 安全與配合度高, 進而提升民眾的生活品質, 即提供 藥事照護功能 1-5 依據民國 96 年 3 月 21 日總統公佈修正的藥師法, 6 在第十五 條藥師業務上, 除了傳統的藥物產品製造監製 調劑與販賣管理功能, 已新增一 條藥事照護相關業務 這代表著藥師在社會上的使命除讓社會有好藥使用外, 還 需要讓社會會用藥, 以保障藥物治療的適當性與安全性 這使得藥學教育界與執 業界面臨很大的改革, 社會需要進階的藥師, 進階服務之藥師人力需求也須增加 在臺灣, 藥事人員通常是指在不同領域服務的藥師與藥劑生 藥劑生的教育 制度已於民國 77 年停止, 民國 99 年 12 月數據, 全台灣藥劑生有 6,874 人, 最 小年紀約在 48 歲, 絕大部分在進行西藥販賣 社區藥局及診所服務 而藥師在 執業登錄上有 25,548 人, 工作的領域, 主要包括學術研發 政府法規與管理 藥品製造 藥商公司 醫院藥劑部門 診所與社區藥局 7 本 醫事人員需求推 估論壇 想要探討的是醫院藥事人力需求 要特別注意的是臺灣沒有技術員的培 397

63 訓與人力編制, 與外國比較時, 須注意這差異 研究顯示 3.7% 住院病人曾發生嚴重的醫療傷害, 8 約 19% 醫療傷害是直接由藥品相關問題 (drug-related problem; DRP) 造成的 9 藥品相關問題包含了藥品不良反應 (ADR) 與醫藥疏失 (medication error; ME) 醫藥疏失包涵了處方失誤 調劑失誤 給藥失誤及病人服藥配合度失誤 國際評鑑因此將 藥品使用與管理 列為專章 62% 的醫藥疏失發生在開處方端, 接近一半的開處方疏失可被藥師攔截, 藥師是藥品管理與使用 (medication management and use) 系統的負責人也是藥品安全 (drug safety) 的守門員, 因此善用藥師專業及用藥覆核的機制應是減少醫院內藥品不良事件最有效的方法 研究也顯示臨床藥事服務如藥品諮詢 藥品使用評估 藥品不良反應監測 藥物治療計畫管理 參與醫療團隊迴診 提供醫療人員教育訓練等可以降低死亡率及 / 或醫療成本 然而目前 醫院設置標準 所要求的藥事人力僅思考傳統的調劑, 以總登記床數計算人力, 完全忽略國內醫院有 24 小時 3 班的急診處方需要調劑, 且有大量的門診處方箋在院內藥劑部門調劑 此外目前 醫院評鑑基準 所要求的藥事人力, 還是門診以處方箋數來計算, 住院以急性病床數 ( 完全忽視加護病床 慢性床 ) 來計算, 再加上特殊藥品調製處方箋數後, 計算出需要的藥事人員數 區域醫院與地區醫院還忽略須 24 小時人力的急診藥師人力 但實際上, 除了上述調劑相關功能外, 在醫院藥劑部門的藥師會有藥局主任與做藥品使用管理的藥師, 進行如 : 藥事委員會 庫存 藥物資訊 ADR 監測 DUE 服務 品質指標監控 實習生教學 醫院評鑑準備等功能 ; 並有進行藥事照護的藥師, 如 : 在加護病房內或某些特殊病房內照顧病人 以及做藥品血中濃度監測等功能 這些專業服務之藥事人力都埋在門診處方箋調劑所計算之人力中 若依據政府政策執行處方箋釋出時, 醫院門診調劑量變少, 所計算藥師人力需求量下降, 其實就等於執行藥品安全管理與照顧病人藥物治療安全的藥師人 398

64 數, 都會顯著減少 那藥師以後就是數藥片發藥的一個人, 毫無專業可言, 毫無 誘因保障病人用藥安全的人力產出 這完全違反醫院評鑑的用藥安全保障要求, 以及違反世界藥學發展之趨勢 399

65 貳 國內現況與問題 - 從 教 考 用 看臺灣的藥事人力一 藥學教育體制 每年畢業人數與執業藥師人數 ( 一 ) 各校設有專門科系, 授予學位臺灣在民國 100 年共有七所藥學院系, 其中五所屬教育部高教司掌管的大學, 另兩所屬教育部技職司掌管的科技大學 北部有台灣大學藥學系 國防醫學院藥學系 台北醫學大學藥學院, 中部有中國醫學大學藥學院, 南部有高雄醫學大學藥學院 嘉南科技大學藥學院及大仁科技大學藥學院 年臺灣的藥師養成教育有五專, 也有大學, 兩者均能考藥師 2000 年以後, 所有藥師養成教育均為 4 年至 5 年大學程度的藥學系, 不再有藥專, 畢業生都授與學士 學位 另在 1967 至 1988 年, 兩間 3 年制職校就製造了超過 8000 名藥劑生, 18 他們可以開藥局並調劑處方箋, 與藥師的差異僅為不能調劑麻醉藥品 最後一批藥劑生於 1988 年畢業 ;1991 年停止藥劑生國家檢覈考試, 不再有藥劑生的產生 目前藥師與藥劑生合稱為藥事人員 1993 年原 藥物藥商管理法 修正為 藥事法, 19 規定 --- 醫院中之藥品調劑, 應由藥師為之, 但於 1993 年 2 月前已在醫院中服務之藥劑生, 得繼續或轉院任職 ( 二 ) 課程養成方式與養成過程 ( 實習要求 ) 各校藥學生養成教育都接受教育部之管理, 除中國醫學大學藥學院與大仁科技大學藥學院學生接受五年教育外 ( 多增加中藥方面課程 ), 其餘五所藥學院系都是接受四年教育 目前只有臺灣大學藥學系於 2009 年增加六年的教育制度, 過渡期四年與六年教育併存, 未來將只有六年制 在學校教育階段已要求實習時數至少為 640 小時 此外, 從 1993 年起, 成功大學 臺灣大學 陽明大學與高雄醫學大學等四所大學陸續成立臨床藥學研究所 / 組, 其實習課程與美國 PharmD 之進階藥學實習相近, 均有 34 週以上全時於臨床實習

66 ( 三 ) 畢業人數與執業人數從表一及圖一 2002 至 2009 年數據顯示七所藥學院系每年核定招生名額 996 人, 畢業約 917 位藥學生 五所大學藥學院系核定招收學生平均為 645 人, 畢業 540 人 ; 兩所科技大學核定招收學生平均為 351 人, 畢業 378 人 從表一也可看出, 每年參加專技高考藥師考試及格領取藥師證書者平均有 939 人, 因此, 每年新領證藥師與畢業生比值約為 1.05:1 藥學院系剛畢業學生第一次就國考及格的比例每年都有差異, 其平均值約 30% 從上述考試及格人數可看出, 許多過去國考未及格的畢業生在後來的考試都能通過考試取得藥師證書 另每年加入藥師公會並在各縣市登錄執業領取執業執照者增加約 587 人, 這是新增執業藥師人數減去流失的藥師後的人數 每年增加的執業藥師人數與新領取藥師證書者比值為 0.63:1, 這顯示仍有 37% 的藥師仍投入不需要執業執照的職場 表一 年臺灣七所藥學院系各年招生人數 畢業人數 取得藥師證書人數 及新增執業人數大學藥學系科技大學全部藥師新領證增加之核定核定核定領取藥師與年畢業畢業畢業執業人招生招生招生證書畢業生生生生數 * 名額名額名額人數比值 , , ,018 1, , , , , 平均 * 增加之執業人數 = 新增執業人數 - 流失執業人數彙整資料來源 : 教育部 行政院衛生署網站 &level_no=3 401

67 1,400 1,243 1,200 1,000 1,029 1, , , , ,003 1, 人數 核定招生名額 畢業生 -600 年 藥師核准給證人數 新增執業人數 圖一 年臺灣七所藥學院系各年招生人數 畢業人數 取得藥師證書 人數 及新增執業人數 18 二 證照制度 國家證照或專業證照 台灣公立或立案之私立專科以上學校 或經教育部承認之國外專科以上學校 修習藥學 並經實習成績優良 得有畢業證書者 都可在畢業後立即參加專門職 業及技術人員醫事人員高等考試藥師考試 另外 領有外國政府藥師證書 經行 政院衛生署認可者 也可參加考試 藥師考試及格者 報請考試院發給考試及格 證書 然後向衛生署醫事處領取藥師證書 欲執業者再加入各縣市藥師公會並登 錄於各縣市衛生局 而領取執業執照 三 執業型態 醫院 社區 診所 依據民國 99 年 12 月中華民國藥師公會全國聯合會數據 藥師在執業登錄上 有 25,548 人 工作的領域 主要包括學術研發 政府法規與管理 藥品製造 藥商公司 醫院藥劑部門 診所與社區藥局 7 而依據本醫事人員需求推估計畫 402

68 所探討的藥事人力應該是指為執業目的, 而登錄於各縣市藥師 / 藥劑生公會的藥師人數與藥劑生人數 這執業主要是指擔負起健保醫療的相關業務, 包括藥品調劑相關業務, 藥品使用管理相關業務, 以及最新的藥事照護相關業務 所以, 服務於學術研發 政府法規與管理 藥品製造 藥商公司等執業登錄之藥事人力必須排除 2010 年 12 月臺灣在醫療照護體系工作之藥師有 7197 人在醫院服務, 佔 36.0%; 有 7542 人在社區服務, 佔 37.7%; 而受聘於診所有 5269 人 (26.3%), 三領域共 20,008 人 ( 表二 ) 7 表二 臺灣在醫療照護體系工作之藥師藥師人數 百分比 醫院 % 公立醫院 2416 私立醫院 4781 社區藥局 % 親自經營社區藥局 2182 親自經營健保特約藥局 2151 受聘管理藥局 2359 受聘管理藥房 593 診所門前藥局 257 診所 % 總和 近年由於診所藥師薪資高工作時數短, 受聘於診所的藥師比例逐年攀升 反觀醫院 ( 地區醫院尤然 ), 壓縮藥師人力與薪資 藥師工作往往超時與過量, 因此常聘不到藥師 全台灣藥劑生人數約有 6,874 人, 絕大部分在進行西藥販賣或社區藥局及診所服務 403

69 四 藥事人力執業處所 / 藥事執業人力數 / 年齡結構與地區分布 依據行政院衛生署網站,2006 年至 2009 年執業藥事人員, 有近 80% 於醫療體系服務 (22% 於醫院 26% 於診所 31% 於社區藥局 )( 表三 ) 18 醫院藥師有 1/3 於醫學中心工作, 近 40% 於區域醫院工作 地區醫院平均每家只有 5 位藥師, 連輪值急診 3 班可能都有困難 ( 表四 ) 表三 臺灣藥事執業處所與人力數分佈 * 醫療體系 78.54% 79.05% 79.86% 79.86% 醫院 21.22% 21.50% 22.37% 22.35% 診所 25.49% 25.96% 26.20% 26.31% 社區藥局 31.83% 31.59% 31.29% 31.20% 販賣業 19.97% 19.49% 18.73% 18.64% 製造業 1.44% 1.40% 1.35% 1.43% 其他 0.05% 0.06% 0.06% 0.05% * 佔所有執業藥事人員 ( 含藥師與藥劑生 ) 之百分比 From: 行政院衛生署網站 =2 表四 2009 臺灣各層級醫院藥事人力分布 家數 ( ) 床數 藥師數 百分比 藥師數 / 醫院 醫學中心 , % 135 區域醫院 , % 36 地區醫院 , % 5 總計 , % 15 彙整資料來源 : 教育部 行政院衛生署網站 o=3 404

70 藥師年齡分布 2010 年 12 月藥師公會全聯會執業登錄藥師, 共有 人,91% 的藥師年紀不超過 60 歲, 7 有 30% 藥師年齡介於 26 至 35 歲,25% 介於 36 至 45 歲,>65 歲者僅 4%( 圖二 圖三 ) 這些數據顯示年輕藥師執業的比例頗高 台灣在各地區的藥師年齡分布結構見圖四 圖二 臺灣執業藥師的年齡人數結構 (2010 年 12 月 ) 7 405

71 圖三 臺灣執業藥師的年齡結構百分比 (2010 年 12 月 ) 7 圖四 台灣各地區藥師年齡分布結構 7 406

72 五 藥事人員的地理分布 ( 一 ) 藥師 2010 年 12 月藥師公會全聯會執業登錄藥師, 共有 人, 三成於台北縣市執業,67% 的藥師執業地點在台北 台中 台南 高雄四大縣市 ( 圖五 圖六 ) 7 臺灣各地區藥師在各執業處所的分布, 可參考圖七與圖八 2010 年 12 月醫院藥師共 7197 人, 在各縣市的分布可參考圖九與圖十,63% 的醫院藥師執業地點在台北 台中 台南 高雄四大縣市 7 ( 二 ) 每十萬人口藥事人員數 按鄉鎮市區分 年全國每 10 萬人口藥事人員數之平均數為 87 人,368 個鄉鎮市區中有 138 個 (38%) 在平均之上 前 25% 最佳鄉鎮市區之每 10 萬人口藥事人員數在 115 人以上, 前 25% 至前 50% 次佳鄉鎮市區之每 10 人萬口藥事人員介於 71 人與 114 人之間, 後 25% 至後 50% 鄉鎮市區之每 10 萬人口藥事人員數介於 43 人與 70 人之間, 最後 25% 鄉鎮市區之每 10 萬人口藥事人員數 <43 人 ( 圖十一 ) 圖五 臺灣執業藥師在各縣市的人數分布 ( ) 407

73 南 投 縣, 437, 2% 花 蓮 縣, 331, 1% 宜 蘭 縣, 351, 1% 台 東 縣, 167, 1% 屏 東 縣, 878, 3% 基 隆 市, 318, 1% 澎 湖 縣, 51, 0% 金 門 縣, 24, 0% 高 雄 縣 市, 3643, 14% 台 北 縣 市, 7941, 31% 台 南 縣 市, 2413, 9% 嘉 義 縣 市, 978, 4% 桃 園 縣, 1811, 7% 雲 林 縣, 593, 2% 新 竹 縣 市, 717, 3% 彰 化 縣, 1183, 5% 台 中 縣 市, 3386, 13% 苗 栗 縣, 316, 1% 圖六 臺灣執業藥師在各縣市的百分比分布 2010 年 12 月 圖七 臺灣各區藥師在各執業處所之分布比例 408

74 圖八 臺灣各執業處所藥師在各區之執業分布 圖九 臺灣醫院藥師在各縣市執業的人數分布 ( ) 409

75 圖十 臺灣醫院藥師在各縣市的人數與百分比分布 ( ) 410

76 圖十一 2008 年臺灣各地區執業藥事人員密度 六 醫師人力與藥事人力的配比 如表五所示 在臺灣醫療照護體系裡 醫師 西醫 中醫 牙醫 與藥事人 員 藥師 藥劑生 人力比為 如去除牙醫 人力比只有 通常 在台灣所討論的醫師與藥師人力比標準為 3 1 而日本醫師與藥師的人力比為 4 1 顯示臺灣藥事人員人力的充裕 甚至過多 411

77 表五 臺灣醫師與藥事人員 ( 含藥師與藥劑生 ) 執業人數比 [3] 每 10 萬人口專業人員數 醫療院所醫師總數 醫療院所西醫師 醫療院所中醫師 醫療院所牙醫師 醫療照護藥事人員總數 醫療院所藥事人員 社區藥局藥事人員 醫師與藥事人員比 中西醫師與藥事人員比 From: 行政院衛生署網站 =2 412

78 參 國際趨勢一 藥學教育體制與課程養成方式與養成過程 ( 實習要求 ) ( 一 ) 各國設有專門科系, 授予學位美國的藥師養成教育在 1948 年從高中畢業後讀四年大學教育改為讀五年, 畢業後授與學士學位 ; 而 UCSF 在 1964 年改為大學讀兩年後轉到藥學院讀四年, 畢業後授與 PharmD 學位 之後許多大學設立學士後兩年的 PharmD 課程 從 2002 年後, 全美國都變為 2+4 的 PharmD 教育, 而許多學校實際上 80% 學生是大學畢業後進入藥學院讀四年專業課程得 PharmD 學位 加拿大的藥學教育有兩體系存在, 一個是四年的教育, 另一個是六年的 PharmD 教育 20 荷蘭於 2003 年, 兩個藥學院的藥師養成教育均改為 3+3 PharmD 學制, 只有 PharmD 得成為藥師 在亞洲, 韓國於 2009 年開始全面改為 2+4 的六年 PharmD 教育 日本於 2006 年全國轉為六年的 PharmD 教育, 四年制教育仍然存在, 但經 6 年過渡期於 2012 年後, 四年制學生不得考藥師執照 泰國於 2000 年開始有六年的 PharmD 教育, 2010 年全國藥學教育統一為六年的 PharmD 教育 新加坡是學士後兩年課程授與 PharmD 學位 反觀我國, 目前還有技職體系管控的藥學院, 顯示政府及社會整體對藥師功能的不了解, 實在是醫療體系的隱憂 由 1993 年開始, 陸續有四所大學提供臨床藥學實習媲美 PharmD 的學士後臨床藥學研究所 / 組 ;2009 年一所大學開始有六年的 PharmD 教育, 這對提高藥事照護之效能與效率都非常重要 美式教育體系都在四年或六年教育後直接可進行藥師資格考試, 因為其實習的安排都在學校教育中 而英屬系統的國家多是在畢業後去進行約一年的實習, 實習後才能考藥師資格考試 例如, 加拿大是學校內 16 週實習, 畢業後 12 週實習 澳洲是學校內 12 週實習, 畢業後 12 個月實習 英國是學校內較少安排實習, 畢業後 12 個月實習

79 二 經濟合作發展組織 (Organisation for Economic Co-operation and Development, OECD) 對藥師的統計資料 以 2007 年統計資料來看, 多數 OECD 國家, 每 10 萬人口有 個藥師 ( 圖十二 表六 ), 21 臺灣每 10 萬人口則有 92 個藥師 (122 位藥事人員 ); 18 OECD 國家中, 日本 法國與比利時有最高數量的 pharmacists per capita( 每 10 萬人藥 師數大於 115), 且有最多的社區藥局 per capita ( 每 10 萬人口有 49.2 家 ) 21 丹 麥與荷蘭有最少的 pharmacists per capita 因為他們有最少的 community pharmacies per capita 部分也可能是因為病人直接向醫師購買醫師調劑的處方藥 (Vogler et al., 2008)( 圖十三 表七 ) 21 國際藥學會 (International Pharmaceutical Federation, FIP) 所提供各國藥師的密度與 OECD 資料類似 ( 表八 ) 臺灣每 10 萬人口有 32.2 家社區藥局, 若假設每家診所聘 1 名藥事人員, 以執登在診所之藥事人員推估診所藥局, 每 10 萬人口推估有 63.9 家藥局 ( 社區藥 局 + 診所藥局 ) 18 則藥局密度僅次於希臘, 高居世界第二 若臺灣政策要求醫 院要釋出處方箋, 則有足夠的社區藥局數量, 足以承擔調劑處方的業務 多數 OECD 國家藥師於社區藥局工作, 加拿大藥師 75% 於社區藥局, 15%-20% 於醫院及其他醫療機構, 其餘 5%-10% 於工業及其他地點 (CIHI, 2008b) 年日本藥師 33% 於社區藥局工作,2006 年增加至 50% 於社區藥局 (Japanese -Pharmaceutical Association, 2008) 年臺灣執業藥師 18.3% 在醫院工作,3.1% 於診所工作 ;2009 年增加至 22.4% 在醫院工作,26.3% 於診所工作, 社區藥師則佔 31.2% 18 臺灣執業藥師 年成長率 3.8%, 僅次於日本之 4%, 遠超過 OECD 國家平均值, 顯示如不控制 產出, 且功能未擴展, 可能很快就供過於求 414

80 Pharmacists per 10 5 population, 2007 (or latest year available) Change in the number of pharmacists per 10 5 population, (or nearest year) Per population Japan France Belgium Iceland Spain Finland Ireland Portugal Italy Greece Australia Canada United States OECD Sweden Luxembourg New Zealand United Kingdom Korea Poland Austria Germany Czech Republic Hungary Slovak Republic Norway Turkey Denmark Netherlands n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a n.a n.a Average annual grow th rate (%) Health at a Glance 2009: OECD Indicators - OECD ISBN Health workforce, Version 1 - Last updated: 19-Oct-2009 圖十二 每 10 萬人口藥師數, 1990 與 2007 (or nearest year)

81 表六 每 10 萬人口藥師數, 1990 與 2007 (or nearest year) , AAGR (average annual growth rate, %) Taiwan 49(88) 92 (122) 3.8(1.9) Japan France Belgium Iceland Spain Finland Ireland Portugal Italy Greece Australia Canada United States OECD Sweden Luxembourg New Zealand United Kingdom Korea Poland Austria Germany Czech Republic Hungary Slovak Republic Norway Turkey Denmark Netherlands 多數 OECD 國家, 每 10 萬人口有 個藥師 ; 臺灣的數據 ( ) 內為藥師 + 藥劑生公式 : (1990 年人數 )(1+AAGR%)17=(2007 年人數 ) Source: OECD Health Data 行政院衛生署網站 &level_no=2

82 Per population Greece Belgium Japan Ireland France Turkey Poland Italy OECD Slovak Republic Hungary Austria Germany Portugal Czech Republic United Kingdom Finland Netherlands Norway Sweden Denmark Source: Vogler et al. (2008) and Japanese Pharmaceutical Association (2008). 圖十三 2007 年每 10 萬人口社區藥局及其他調劑處所

83 表七 2007 年每 10 萬人口社區藥局及其他調劑處所 18, 21 Pharmacies and others Population (thousands) Pharma per 10 5 pop Taiwan ( *) ( *) Greece Belgium Japan Ireland France Turkey Poland Italy OECD 28.4 Slovak Republic Hungary Austria Germany Portugal Czech Republic United Kingdom Finland Netherlands Norway Sweden Denmark 臺灣的數據 ( ) 內為社區藥局 + 診所藥局 * 假設每家診所聘 1 人, 執登診所藥事人員數 Source: Vogler et al. (2008) and Japanese Pharmaceutical Association (2008); 行政院衛生署網站 =2 418

84 表八 FIP 在 2009 年的全球藥師人力調查統計數字 419

85 420

86 421

87 三 國際與國內醫院藥事人力比較 國內醫院有大量的門診處方箋在院內藥劑部門調劑, 這是國外醫院所沒有的情況 且許多傳統調配工作可由技術人員在藥師監督下進行 與美國 澳洲及日本醫院藥事人力相比較, 美國為臺灣之 7.8 倍 倍 ; 澳洲為臺灣之 1.9 倍 -2.4 倍 ; 日本醫院每百床藥事人力為臺灣之 1.2 倍 -1.5 倍 ( 表九 ),22-24 顯示臺灣醫院藥事人力被嚴重壓縮及扭曲 近年臺灣由於診所藥師薪資高 工作時數短, 受聘診所的藥師比例逐年攀升 反觀醫院 ( 地區醫院尤然 ), 壓縮藥師人力與薪資 藥師工作往往超時與過量, 因此常聘不到藥師 醫院經營者只想由藥品獲利, 卻不思考藥品相關問題導致之傷害與急診, 造成的健保負擔 表九 國際與臺灣醫院每百床藥事人力比較 國別 醫院規模 ( 病床數 ) 藥事總人力 ( 每 100 床 ) 藥師總數 ( 每 100 床 ) 技術員總數 ( 每 100 床 ) 台 >499( 醫學中心 ) 灣 ( 區域 ) <250( 地區 ) 日 一般醫院 本 (n=110) 澳 >50 公立醫院 洲 (n=236) 美 > 國

88 肆 策略與建議 ( 考量人力成本 收入來源等面向 ) 一 醫院應有的基本藥事人力 由上節與國際醫院藥事人力相比較, 可以知道美國為臺灣之 7.8 倍 倍 ; 澳洲為臺灣之 1.9 倍 -2.4 倍 ; 日本醫院每百床藥事人力為臺灣之 1.2 倍 -1.5 倍, 顯示臺灣醫院藥事人力被嚴重壓縮及扭曲 95 年度衛生署委託成功大學高雅慧教授執行 合理調劑量與藥事服務品質之探討 計畫, 於全國 26 家醫院門診實地測量藥師可以完整執行處方評估 藥品調配 再次核對 交付藥品及用藥指導所花費之時間, 結果顯示一張處方合理調劑時間介於 7 分 32 秒與 9 分 54 秒 換言之, 在不包括庫存管理與整備作業的情況下, 推估一位藥師每日調劑處方的合理上限值為 64 張 合理門診藥事人力為現行門診藥事人力的 1.03 至 3 倍 現在受限於人時不足, 處方評估與用藥指導執行率無法完整落實 25 臺大醫院林慧玲等人研究顯示在醫學中心單一劑量病房 39 床一名藥事人員, 都只能照醫囑調配藥品, 根本無暇思考, 所有保護病人的覆核處方及藥事照護工作都需加班才能完成 26 前述兩個國內的研究均顯示依據 醫院評鑑標準 所設置的藥事人力, 根本只夠讓門診與住院藥師像技術人員一樣照處方調配, 藥師必須逾時工作, 才能落實部分保護病人安全的工作 依據 99 年度醫院評鑑之 C 級要求標準, 門急診處方箋在醫學中心是 70 張一位藥師, 區域醫院也是 70 張一位藥師, 而地區醫院是小於 80 張一位藥師, 每多 100 張多一名藥師 針對特殊處方 ( 如化療 TPN PCA 等 ) 每調劑 15 張需一位藥師 而針對住院病人調劑 UD 病床, 是依急性病床之佔床率來計算, 每調劑 40 床需一位藥師 ( 表十 ) 依據目前各級醫院設置標準, 藥事人員的配置是每 50 床一般病床應有一人 423

89 以上, 及應有藥師一人以上 而在 99 年 12 月衛生署醫事處擬重新制定此設置標準, 而以現行醫院評鑑標準之 C 級要求為基準, 希望藥學界能降低一些要求 在衛生署醫事處 醫院協會及區域醫院協會等五個團體與藥師公會全聯會一個團體的協商之下, 藥學界被迫依據 C 級標準, 但進一步將區域醫院門診人力降低為每 80 張需一位藥師, 而地區醫院為每滿 100 張多一位藥師 這將會導致這兩級醫院招不到藥師, 甚至造成現有藥師持續離職, 嚴重影響用藥安全 本計畫團隊因此先擬定兩個最低的標準, 標準一與標準二 ( 表十 ), 模擬計算最基本傳統調劑應有的藥事人力, 並算出現況與最基本要求的差距 表十 台灣醫院藥事人力推估策略方案住院 特殊處方 門急診 100 年版 C 級急性病床 x 佔床率,40 床 15 張 醫學中心 : 70 張區域醫院 : 80 張地區醫院 : 每滿 100 張多 1 名 基本需求 (99 年版 C 級 ) 標準一急性與慢性病床 x 佔床率, 40 床加護病床 : 20 床標準二總病床數 x 佔床率,40 床加護病床 : 20 床 醫學中心 : 70 張區域醫院 : 70 張地區醫院 : <80 張 1 名多 100 張多 1 名 二 醫院應有的基本藥事人力與現況之比較 為探討現況, 本計畫團隊設計一份問卷調查 19 家 (100%) 醫學中心,69 家 (82%) 區域醫院, 及 35 家 (8%) 地區醫院以了解門急診處方量, 特殊處方調劑量與住院床數, 同時了解各藥局的藥事人力 此調查回收率依前述各級醫院分別為 100%, 49%, 40% 依據前述對三等級醫院調查的結果, 再用表十的標準做推估, 則形成表十一的人力推估結果, 即以 99 年版醫院評鑑 C 級標準當作基本需求, 則最近協商的 424

90 新醫院設置標準, 將不影響醫學中心的藥師人力, 但會降低每家區域醫院藥師人力 1~7 人, 降低每家地區醫院藥師人力 1~2 人 若用標準一做推估, 每個醫學中心約要增加 2~15 位藥師, 每個區域醫院要增加 0~6 位藥師, 每個地區域醫院要增加 0~7 位藥師 這些人力增加大約相當於 99 年版醫院評鑑 B 級標準所要求的人力 ( 表十一 ) 表十一 各推估標準對各醫院藥事人力之推估增減情形 醫院層級 醫學中心 (n=19) 區域醫院 (n=34) 地區醫院 (n=14) 100 年版 C 級 0 人 (0%) 1-7 人 ( 7-14%) 1-2 人 ( 6-33%) 基本需求 (99 年版 C 級 ) 人 人 3-18 人 標準一 ( 急慢性床數 加護 ) 2-15 人 ( 3-10%) 0-6 人 ( 0-17%) 0-7 人 ( 0-43%) 標準二 ( 總床數 加護 ) 4-24 人 ( 6-23%) 0-12 人 ( 0-36%) 0-11 人 ( 0-114%) 若用標準二做推估, 每個醫學中心約要增加 4~24 位藥師, 每個區域醫院要增加 0~12 位藥師, 每個地區域醫院要增加 0~11 位藥師 這些人力增加大約相當於 99 年版醫院評鑑 A 級標準所要求的人力 依據 99 年版醫院評鑑 C 級標準當作基本需求, 許多醫院在評鑑時都達到要求, 但 99 年 12 月的調查顯示, 醫院評鑑後許多醫院遇缺不補, 有需多醫院的藥事人力未達標準, 如表十二 醫學中心有 42% 未達 C 級標準, 區域醫院有 56% 未達標準, 而地區醫院都維持符合標準 表十二 醫院評鑑後許多醫院遇缺不補, 藥事人力未達各推估標準之比例 醫院層級 醫學中心 (n=19) 區域醫院 (n=34) 地區醫院 (n=14) 100 年版 C 級 8 (42%) 4 (12%) 0 (0%) 基本需求 (99 年版 C 級 ) 8 (42%) 19 (56%) 0 (0%) 標準一 ( 急慢性床數 加護 ) 13 (68%) 27 (79%) 8 (57%) 標準二 ( 總床數 加護 ) 18 (94%) 32 (94%) 9 (64%) 425

91 如表十三, 依據前述推估人力標準外推到全台灣所有醫院的藥事人力, 依據 99 年度醫院評鑑 C 級標準, 在醫學中心平均會減少 0.7 人, 因為許多醫學中心達到 A 級或 B 級之標準, 平均每家區域醫院需要增加 0.8 位藥師, 而平均每家地區醫院可降低一位藥師 推估藥事人力會減少 361 人 此處可以看出許多醫院必須達到 A 級或 B 級標準, 以因應保障病人用藥安全所需的人力 當用標準一當做藥事人力需求 C 級標準時, 每家醫學中心平均增加 6.3 人, 每家區域醫院平均增加 3.4 人, 每家地區醫院平均增加 1.4 人 推估藥事總人力需要增加 986 人 當用標準二當做藥事人力需求 C 級標準時, 每家醫學中心平均增加 11.5 人, 每家區域醫院平均增加 5.3 人, 每家地區醫院平均增加 3.6 人 推估藥事總人力需要增加 2,158 人 表十三 由調查結果推估到台灣全國醫院藥事人力需求 醫院層級 醫學中心 ( 全國共 19 家 ) 區域醫院 ( 全國共 84 家 ) 地區醫院 ( 全國共 415 家 ) 推估總人力需求 99 年評鑑 C 級平均 0.7 人 ( 人 ) 平均 0.8 人 ( 8-12 人 ) 平均 1.0 人 ( 3-0 人 ) 標準一 ( 急慢性床數 加護 ) 平均 6.3 人 ( 6-24 人 ) 平均 3.4 人 ( 4-15 人 ) 平均 1.4 人 ( 2-7 人 ) 標準二 ( 總床數 加護 ) 平均 11.5 人 ( 2-32 人 ) 平均 5.3 人 ( 4-15 人 ) 平均 3.6 人 ( 1-11 人 ) 361 人 986 人 2,158 人 三 對 醫院設置標準 之建議 目前 醫院設置標準 所要求的藥事人力僅以總登記床數計算人力, 完全忽略國內醫院有 24 小時 3 班的急診處方需要調劑, 且有大量的門診處方箋在院內藥劑部門調劑, 這是國外醫院所沒有的情況 如果政府政策要求醫院將所有門診處方箋釋出, 我國社區藥局密度為每十萬人口 32.2 家, 超過 OECD 平均的每十 426

92 萬人口 28.4 家 如果加上其它調劑處所, 藥局密度為每十萬人口 63.9 家, 為世界第二, 完全可以接收醫院釋出之處方 此外目前 醫院評鑑標準 所要求的藥事人力, 還是以門診處方箋數量及住院急性病床數為依據來計算, 完全忽視加護病床 慢性床, 區域醫院與地區醫院還忽略須 24 小時人力的急診藥師人力 醫院與教學評鑑所要求藥師為保障用藥安全, 必須做的臨床藥事照護與藥品使用管理工作, 完全未納入考量 需特別注意的是, 加護病房用藥較一般急性病房多且複雜, 需要較多的調劑人力與臨床藥事照護以保障用藥安全 又 100 年評鑑標準 要求 有臨床藥師固定評估每床用藥並有紀錄 在計算人力時卻不算加護病房床數 因此, 本藥師工作團隊建議的 醫院設置標準 乃依據原有 99 年醫院評鑑 C 級的操作定義加以修改, 並增加急診要求與加護病房藥事人力 如表十四, 建議如下 : 在住院部分以急性與慢性病床乘以佔床率計算, 每 50 床應有藥師 1 名以上, 不足 50 床者以 50 床計 如採單一劑量制度, 每 40 床至少 1 名藥師, 不足 40 床者以 40 床計 加護病房應以實際登記床數計算, 每 20 床應有藥師 1 名以上, 不足 20 床者以 20 床計 原則上應將所有門診處方釋出, 如要於院內調劑, 門診處方以一年 270 天計算人力, 以實際調劑處方張數計算, 每 80 張至少應有 1 名藥師, 不及 80 張以 80 張計 急診作業由於無法釋出處方, 且需 24 小時三班作業, 應每 8 小時一班, 以實際調劑處方張數計算, 每班每 80 張至少應有藥師 1 名, 不及 80 張以 80 張計 如有 24 小時作業至少以三班計 急診以一年 365 天計算人力 特殊製劑處方 ( 如化療 TPN PCA IV admixture) 以實際調劑處方張數計算, 每 15 張處方至少 1 名藥事人員, 不及 15 張以 15 張計 特殊製劑處方以一年 270 天計算人力 預估全臺灣醫院內服務藥師人數需增加 986 人 這增加人力與要求所有醫院都滿足 99 年醫院評鑑 B 級標準人力差不多 未來五年之 醫院設置標準 如表十五, 應以實際登記之總病床數 ( 除加護 427

93 病房床數外 ) 代替急慢性病床數計算住院作業藥事人力, 其餘相同 這與標準二所預估人力增加類似 另應考慮的是住院 ICU 藥事服務如提供連續性照護, 則須計算三班人力, 預估應另增加 70% 住院作業藥事人力 而在未來 醫院評鑑標準 上, 如表十六, 除上述所需人力外, 另要求增加臨床藥事照護 藥品使用管理與教學 ( 如藥品血中濃度監測 特殊病房參與醫師巡房與臨床服務 藥委會 ADR 監測與通報 用藥疏失監測與通報 臨床教學 藥品使用評估 藥品諮詢等 ) 以及特殊處方做到直接可以使用的藥師人力 另應考慮的是所有住院藥事服務如提供連續性照護, 則須計算三班人力, 預估應另增加 70% 住院作業藥事人力 如果特殊製劑調製也需 24 小時作業, 其藥事人力粗估需增加 100% 428

94 表十四 建議最新 醫院設置標準 藥事人力配置 住院作業急性病房 加護病房 慢性病房 門診作業 作業項目醫院新設置標準持續操作查核標準 1. 實際登記急性病床數, 每 50 床應有藥師 1 名以上 2. 如採單一劑量, 每 40 床至少 1 名藥師 加護病床每 20 床至少應有藥師 1 名 1. 實際登記慢性病床數, 每 50 床應有藥師 1 名以上 2. 如採單一劑量, 每 40 床至少 1 名藥師 至少應有 1 名藥師 急診作業每 8 小時一班, 全天 24 小時, 至少應有 3 名藥師 特殊製劑調製作業 1. 全靜脈營養劑 2. 化學治療劑 3.PCA 4.IV admixture 等 至少應有 1 名藥事人員 1. 以實際登記的急性一般病床數與急性精神病床 x 佔床率計算 2. 每 50 床應有藥師 1 名以上, 不足 50 床者以 50 床計 3. 如採單一劑量每 40 床至少 1 名藥師, 不及 40 床者以 40 床計 1. 以實際登記加護病房病床數計算 2. 每 20 床應有藥師 1 名以上 不及 20 床者以 20 床計 1. 以實際登記的慢性一般病床數與慢性精神病床 x 佔床率計算 2. 每 50 床應有藥師 1 名以上, 不足 50 床者以 50 床計 3. 如採單一劑量每 40 床至少 1 名藥師, 不及 40 床者以 40 床計 1. 以實際調劑處方張數計算人力 2. 每 80 張至少應有 1 名藥師, 不及 80 張以 80 張計 3. 門診處方以一年 270 天計算人力 1. 以實際調劑處方張數計算人力 2. 急診應提 24 小時三班服務 3. 每 8 小時一班, 每班每 80 張至少應有藥師 1 名, 不及 80 張以 80 張計 4. 急診以一年 365 天計算人力 1. 以實際調劑處方張數計算人力 2. 每 15 張處方至少 1 名藥事人員, 不及 15 張以 15 張計 3. 特殊製劑處方以一年 270 天計 429

95 表十五 建議未來五年 醫院設置標準 藥事人力配置 作業項目 醫院新設置標準 持續操作查核標準 住院作業急性病房 1. 實際登記急性病床數, 每 50 床應有藥師 1 名以上 2. 如採單一劑量, 每 40 床至少 1 名藥師 1. 以實際登記的急性一般病床數與急性精神病床計算 2. 每 50 床應有藥師 1 名以上, 不足 50 床者以 50 床計 3. 如採單一劑量每 40 床至少 1 名藥師, 不及 40 床者以 40 床計 加護病房 其它病床 加護病床每 20 床至少應有藥師 1 名 1. 實際登記急性病房與加護病房外之總床數, 每 50 床應有藥事人員 1 名以上 2. 如採單一劑量, 每 40 床至少 1 名藥師 以實際登記加護病房病床數計算, 2. 每 20 床應有藥師 1 名以上 不及 20 床者以 20 床計 3. 如提供三班連續性照護, 則按前述人力粗估乘以 1.7 倍 1. 以實際登記的總床數扣除急性病床數與加護病床數計算 2. 每 50 床應有藥師 1 名以上, 不足 50 床者以 50 床計 3. 如採單一劑量每 40 床至少 1 名藥師, 不及 40 床者以 40 床計 門診作業 至少應有 1 名藥師 1. 以實際調劑處方張數計算人力 2. 每 80 張至少應有 1 名藥師, 不及 80 張以 80 張計 3. 門診處方以一年 270 天計算人力 急診作業每 8 小時一班, 全天 24 小時, 至少應有 3 名藥師 特殊製劑調製作業 1. 全靜脈營養劑 2. 化學治療劑 3.PCA 4.IV admixture 等 至少應有 1 名藥事人員 1. 以實際調劑處方張數計算人力 2. 急診應提 24 小時三班服務 3. 每 8 小時一班, 每班每 80 張至少應有藥師 1 名, 不及 80 張以 80 張計 4. 急診以一年 365 天計算人力 1. 以實際調劑處方張數計算人力 2. 每 15 張處方至少 1 名藥事人員, 不及 15 張以 15 張計 3. 特殊製劑處方以一年 270 天計

96 住院作業急性病房 加護病房 表十六 建議未來 醫院評鑑標準 藥事人力配置 作業項目評鑑標準操作標準 1. 實際登記急性病床數, 每 50 床應有藥師 1 名以上 2. 如採單一劑量, 每 40 床至少 1 名藥師 加護病床每 20 床至少應有藥師 1 名 其它病床 1. 實際登記急性病房與加護病房外之總床數, 每 50 床應有藥事人員 1 名以上 2. 如採單一劑量, 每 40 床至少 1 名藥師 門診作業醫學中心與區域醫院 : 每 70 張至少應有 1 名藥師, 不及 70 張以 70 張計地區醫院 : 每 80 張至少應有 1 名藥師, 不及 80 張以 80 張計門診處方以 270 天計算人力急診作業每 8 小時一班, 每班每 80 張至少應有藥師 1 名 特殊製劑調製作業 1. 全靜脈營養劑 2. 化學治療劑 3.PCA 4.IV admixture 等 臨床藥事照護與藥品使用管理 1. 每 15 張處方至少 1 名藥事人員 2. 如做到可直接使用每 8 張處方至少 1 名藥事人員 1. 總病床數 ( 不含加護病床 ) 每 100 床至少 2.2 名 2. 加護病床每 20 佔床至少 1 名 1. 以實際登記的急性一般病床數與急性精神病床計算 2. 每 50 床應有藥師 1 名以上, 不足 50 床者以 50 床計 3. 如採單一劑量每 40 床至少 1 名藥師, 不及 40 床者以 40 床計 4. 如提供三班連續性照護, 則按前述人力粗估乘以 1.7 倍 1. 以實際登記加護病房病床數計算, 2. 每 20 床應有藥師 1 名以上 不及 20 床者以 20 床計 3. 如提供三班連續性照護, 則按前述人力粗估乘以 1.7 倍 1. 以實際登記的總床數扣除急性病床數與加護病床數計算 2. 每 50 床應有藥師 1 名以上, 不足 50 床者以 50 床計 3. 如採單一劑量每 40 床至少 1 名藥師, 不及 40 床者以 40 床計 4. 如提供三班連續性照護, 則按前述人力粗估乘以 1.7 倍 以實際調劑處方張數計算人力 醫學中心與區域醫院 : 1. 每 70 張至少應有 1 名藥師, 不及 70 張以 70 張計 2. 門診處方以 270 天計算人力地區醫院 : 1. 每 80 張至少應有 1 名藥師, 不及 80 張以 80 張計 1. 以實際調劑處方張數計算人力 2. 急診應提 24 小時三班服務 3. 每 8 小時一班, 每班每 80 張至少應有藥師 1 名, 不及 80 張以 80 張計 4. 急診以 365 天計算人力 1. 以實際調劑處方張數計算人力 2. 每 15 張處方至少 1 名藥事人員, 不及 15 張以 15 張計 3. 如做到可直接使用每 8 張處方至少 1 名藥事人員, 不及 8 張者, 以 8 張計 4. 特殊製劑處方以 270 天計 5. 如提供三班連續性照護, 則按前述人力粗估乘以 2.0 倍 1. 總病床數 ( 不含加護病床 ) x 佔床率, 每 100 床 2.2 名, 不及 100 床者, 以 100 床計 2. 加護病床每 20 佔床至少 1 名, 不及 20 床者以 20 床計 431

97 伍 結語 臺灣在醫療照護系統 ( 如醫院藥劑部門 診所及社區藥局 ) 服務的藥師約佔執業藥師的 80%, 每十萬人口的醫療照護系統藥事人員約為 OECD 平均的 1.5 倍 臺灣執業藥師成長率約為 3.8%, 僅次於日本的 4%, 遠高於 OECD 平均值 1.8% 在醫療照護系統內中西醫師與藥師的比例約 1.82:1, 遠超過日本的 4:1, 這些均反映出藥事人力充裕 足以滿足需求 在醫院中藥品相關問題造成的傷害約佔醫療傷害的五分之一, 藥師可以降低這些傷害及健保支出 臺灣醫院評鑑要求藥師擔負許多新增業務與藥事照護, 卻未要求機構設置相對的藥師人力, 使得醫院藥師必須超時與超量工作 與美國 澳洲及日本醫院藥事人力相比較, 美國為臺灣之 7.8 倍 倍 ; 澳洲為臺灣之 1.9 倍 -2.4 倍 ; 日本醫院每百床藥事人力為臺灣之 1.2 倍 -1.5 倍, 顯示臺灣醫院藥事人力被嚴重壓縮及扭曲 兩個國內的研究也顯示不包括庫存管理與整備作業, 一位藥師每日調劑門急診處方的合理上限值為 64 張 ; 而 UDD 病房即使每 39 床一位藥師, 也僅能照醫囑調配而已 依據 醫院評鑑標準 所設置的藥事人力根本只夠讓門診與住院藥師像技術人員一樣照處方調配而已, 藥師必須逾時工作, 才能落實部份保護病人安全的工作 目前 醫院設置標準 所要求的藥事人力僅以總登記床數計算人力, 完全忽略國內醫院有 24 小時 3 班的急診處方需要調劑, 且有大量的門診處方箋在院內藥劑部門調劑, 這是國外醫院所沒有的情況 如果政府政策要求醫院將門診處方釋出, 我國社區藥局密度為世界第二, 完全可以接收醫院釋出之處方 此外目前 醫院評鑑標準 所要求的藥事人力, 還是以門診處方箋數及住院急性病床數為依據來計算, 完全忽視加護病床 慢性床, 區域醫院與地區醫院還忽略須 24 小時人力的急診藥師人力 醫院與教學評鑑所要求藥師為保障用藥安全, 必須做的臨床藥事照護與藥品使用管理工作, 完全未納入考量 尤其加護 432

98 病房用藥多且複雜, 需要較多的調劑人力與臨床藥事照護以保障用藥安全 評鑑標準要求加護病房 有臨床藥師固定評估每床用藥並有紀錄, 在計算人力時卻不算加護病房床數 因此建議最新 醫院設置標準 在住院部份以急性病床與慢性病床實際登記床乘以佔床率計算, 每 50 床應有藥師 1 名以上, 不足 50 床者以 50 床計 如採單一劑量制度, 每 40 床至少 1 名藥師, 不足 40 床者以 40 床計 加護病房應以實際登記床數計算, 每 20 床應有藥師 1 名以上, 不足 20 床者以 20 床計 原則上應將所有門診處方釋出, 如要於院內調劑, 門診處方以一年 270 天計算人力, 以實際調劑處方張數計算, 每 80 張至少應有 1 名藥師, 不及 80 張以 80 張計 急診作業由於無法釋出處方, 且需 24 小時作業, 應 24 小時三班作業, 每 8 小時一班, 以實際調劑處方張數計算, 每班每 80 張至少應有藥師 1 名, 不及 80 張以 80 張計 急診以一年 365 天計算人力 特殊製劑處方 ( 如化療 TPN PCA IV admixture) 以實際調劑處方張數計算, 每 15 張處方至少 1 名藥事人員, 不及 15 張以 15 張計 特殊製劑處方以一年 270 天計算人力 預估全臺灣醫院內服務藥師人數需增加 986 人 這增加人力與要求所有醫院都滿足 99 年醫院評鑑 B 級標準人力差不多 這是可執行與可達到的醫院設置標準 433

99 陸 參考文獻 1. Wiedenmayer K, Summers RS, Mackie CA, et al. Developing Pharmacy Practice-- A focus on patient care. Handbook 2006 Edition, WHO/FIP. 2. International Pharmaceutical Federation (FIP). FIP reference paper: Collaborative practice Sadik A, Yousif M, McElnay JC. Pharmaceutical care of patients with heart failure. Br J Clin Pharmacol 2005;60: Sturgess IK, McElnay JC, Hughes CM, Crealey G. Community pharmacy based provision of pharmaceutical care to older patients. Pharm World Sci 2003; 25(5): Christensen D, Trygstad IT, Sullivan IR, Garmise J, Wegner SE. A Pharmacy Management Intervention for Optimizing Drug Therapy for Nursing Home Patients. Am J Geriatr Pharmacother 2004;2: 藥師法 全國法規資料庫, 搜尋 7. 中華民國藥師公會全聯會執登資料統計數字 8. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al: Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results from the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991;324: Leape LL, Brennan TA, Laird N, et al: The nature of adverse events in hospitalized patients. N Engl J Med 1991;324: Kelly WN: Potential risks and prevention, part 1: fatal adverse drug events. Am J Health-Syst Pharm 2001;58: Kelly WN: Potential risks and prevention, part 2: drug induced permanent disabilities. Am J Health-Syst Pharm 2001;58: Marcellino K, Kelly WN: Potential risks and prevention, part 3: drug-induced threats to life. Am J Health-Syst Pharm 2001;58: Kelly WN: Potential risks and prevention, part 4: reports of significant drug events. Am J Health-Syst Pharm 2001;58: Bond CA, Raehl CL. Clinical pharmacy services, pharmacy staffing, and hospital mortality rates. Pharmacotherapy 2007; 27: Bond CA, Raehl CL, Franke T. Interrelationships among mortality rates, drug costs, total cost of care, and length of stay in United States hospitals: summary and recommendation for clinical pharmacy services and staffing. Pharmacotherapy 2001; 21: Li-Jiuan Shen, Fe-Lin Lin Wu*, Yunn-Fang Ho, Karin CS. Chen Lin. Evolution 434

100 of Pharmacy Education in Taiwan. Journal of the Korean Society of Pharmaceutical Regulatory Sciences 2008;3 (1,2) : Fe-Lin Lin Wu,Kuang-Yang Hsu,Chuang Chin Chiueh, An-Rong Lee, Po-Wu Gean, Yea-Huei Kao Yang, Yi-Hung Tsai, Chien-Hsiung Chang, Dau-Chang Wei, Ji-Wang Chern. White paper on pharmacy education in Taiwan Journal of Medical Eductation 2006;10: (2005 年台灣藥學教育白皮書 ) 18. 行政院衛生署網站 ass_no=440&level_no=3 19. 藥事法第三十七條 20. Marriott JL, Nation RL, Roller L, Costelloe M, Galbraith K, Stewart P, and Charman WN. Pharmacy Education in the Context of Australian Practice. American Journal of Pharmaceutical Education 2008; 72 (6) Article Health at a glance 2009: OECD Indicators OECD 年日本厚生勞働省統計要覽 表 - 病院の従事者数,1 病院当たり 100 床当たり 病院の種類 職種別 23. Pedersen CA, Schneider PJ, Scheckilhoff DJ. ASHP national survey of pharmacy practice in hospital settings: monitoring and patient education Am J Health-Syst Pharm, 2010; 67: O'Leary KM, Allinson YM. Snapshot of the Australian public hospital pharmacy workforce in J Pharm Prac & Res., 2009;39: 張家嫺 高雅慧 林素真 張慧真 合理調劑量與藥事服務品質之探討 成功大學臨床藥學研究所碩士論文 民國 96 年 26. 林慧玲 林素真 許崇捐 翁菀菲 陳春雄 王光昭 單一劑量藥品配送制度人力需求探討 臨床藥學會雜誌 1992; 1:

101 醫事放射 ( 士 ) 師職類 負責單位 : 中華民國醫事放射師公會全國聯合會召集人 : 魏聰文理事長撰稿人 : 魏聰文 王國偉 杜俊元 張美彥 黃敏雄 黃棟國 黃瑞明 黃耀德 蘇茂源 沈達亮 林宥澄 林政勳

102 目錄 壹 前言 436 貳 國內醫事放射人力現況與問題 441 參 國際趨勢 451 肆 策略與建議 455 伍 結語 461 陸 參考文獻 462

103 壹 前言 / 摘要 一 現況簡述 二十一世紀的醫療服務係以病人安全為中心的全方位服務, 診療品質導向為著重於過程面及結果面, 強調病人照顧的可近性 安全性 完整性 參與性 適切性及持續性的六大性 優質安全的醫療服務品質端賴執行病患診療的醫事人員的素質與人力, 因此掌控醫療品質 提供最佳的服務及有效應用醫療資源的是醫事人員 而醫事人力本身是最重要的醫療資源, 醫事人力資源的供給與養成訓練攸關醫療服務品質 國民健康與社會成本, 因而各國對醫事人力的培訓發展計畫均相當重視並妥善的規劃 1, 一般醫事人力養成發展需先有 醫事人力規劃 (medical manpower planning) 醫事人力培育 (medical manpower production) 醫事人力管理 (medical manpower management) 2 所以需先有完善的人力規劃, 完整的人力培育政策與內容, 再加以透明化的制度管理, 才能將醫事人力有效的運用 表一台灣培育醫事放射師人力之學校及系所教育成立日期表研究所學校名稱專科教育大學教育 ( 碩士 ) 1 元培科技大學 54 年 88 年 91 年 研究所 ( 博士 ) 2 中臺科技大學 55 年 87 年 91 年 97 年 3 國立陽明大學 79 年 87 年 90 年 4 高雄大學醫學院 83 年 90 年 5 長庚大學醫學院 85 年 6 慈濟技術學院 85 年 88 年 7 義守大學 90 年 8 中山醫學大學 91 年 9 中國醫藥學院 92 年 10 樹人醫專 93 年 註 : 中臺醫技護學院於 94 年改制為科技大學 ; 元培科學技術學院於 95 年改制為 科技大學 436

104 台灣早期醫事放射人力的培養係來自醫院訓練班或師徒相授, 正規教育的養成始自民國 54 年元培醫專創設放射技術科, 目前台灣有十所大專院校培育醫事放射人力 ( 如附表一 ), 每年畢業生達 650 人, 依國內總人口數 現行醫療機構設置標準的人力標準係民國 76 年所訂 3, 以醫事放射為例在醫院評鑑基準中以急性病床數為需求之人力數比, 完全未考量危急重症特殊病床患者需投入更多的醫療照護人力, 因此造成台灣醫院內醫事放射人力呈現嚴重不足的窘況, 但每年培育的醫事人力卻一事難求, 歷年畢業的醫事人力數似已達飽和 ; 而美 加 英 澳 日 韓 新加坡等國則有不足現象, 因近二十年來放射線醫學的精進與突破, 為實證醫學提供疾病診療的主要利器與參考依據, 檢查量持續增加, 人力需求相對的增加, 在以開發與開發中國家每萬人口的執業人口數都比台灣高 國內自 83 年起全民健康保險制度的實施, 民眾就醫的方便性, 幾乎無需負擔的醫療費, 形成逛街就醫的浪費習性, 加上財團醫院林立, 以績效為經營的策略, 鼓勵量化, 診療檢查量大幅提升, 但醫事人力未相對的增加, 造成醫療品質下降, 意外疏失事件層出不窮, 方喚醒大眾對醫療安全的重視, 因而自 91 年度起在醫院評鑑項目中改變的偏重結構面, 改以病人安全為中心的醫療過程及結果, 並參考美國醫療機構評鑑聯合會 (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 簡稱 JCAHO)2003 年以病人安全目標的六大要求, 在評鑑時要求全面性的評鑑及不定時抽查的結果, 重視 改善健康照護者溝通的有效性 的目標 ; 我國衛生署亦參考 JCAHO 於 2004 年首先推出醫療品質及病人安全工作 5 大目標, 並擬訂執行的策略與參考做法, 提供各醫院參考引用, 至 2010 年已推行 9 大工作目標 ( 如附表二 ), 顯見醫療品質與病人安全為現今醫療照護的主要目標 437

105 表二 99~100 年度醫療品質及病人安全工作目標醫療品質及病人安全工作目標及執行策略 項目一提升用藥安全二落實感染控制三提升手術安全 執行策略 落實正確給藥程序 查核落實病人用藥過敏及不良反應史的登錄及運用加強慢性病人用藥安全提升病人及照護者安全用藥的能力運用資訊提高用藥安全 落實洗手遵從性及正確性醫療照護相關感染重大事件應列為警訊事件處理落實抗生素正確使用的教育及監測機制 落實手術辨識流程落實手術安全查核項目提升麻醉照護功能, 確保手術安全落實手術儀器設備檢測作業建立適當機制, 檢討不必要之手術 四五六七 預防病人跌倒及降低傷害程度 鼓勵異常事件通報 落實執行跌倒風險評估及防範措施加強監測與通報病人跌倒改善照護環境, 以降低跌倒傷害程度 營造異常事件通報文化, 並參與全國性病人安全通報系統落實院內病人安全通報標準作業程序對重大異常事件進行根本原因分析定期分析通報資料, 採取適當預防及改善措施 落實交接班資訊傳遞之完整與及時性提升醫療照護人落實轉運病人之風險管理與標準作業程序員間溝通的有效落實醫療照護人員間醫囑或訊息傳遞的正確性性檢驗 檢查 病理報告之危急值應及時通知與處理加強團隊溝通技能鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係鼓勵病人及其家擴大病人安全委員會參與層面屬參與病人安全鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題工作主動提供病人醫療安全相關資訊 八提升管路安全 加強管路使用之評估及照護品質加強監測及通報管路事件, 採取預防及改善措施整合醫療團隊資源, 提供跨專業管路照護 九 加強醫院火災預防與應變 確保建物與設施的防火性能確保滅火及逃生設施的有效性依照單位特性, 擬定防火計畫制定全院及各特殊單位之火警應變計畫落實人員防火教育及火警應變訓練 438

106 二 醫事放射執業內容 西元 1895 年 11 月 8 日德國物理學家倫琴博士 (Wilhelm Conrad Röntgen) 發現 X 光產生方式以來,X 光在醫學上之應用範圍日趨普遍廣泛, 放射醫療於臨床應用上一般分為放射線診斷 放射線治療 核子醫學等三大部門, 放射線診斷部門或稱醫學影像部門, 因其作業包括磁振造影及超音波掃描檢查業務 ; 依 2000 年通過醫事放射師法中第 12 條醫事放射師 (Medical Radiation Technologist; MRT) 之業務範疇包括 放射線診斷之一般攝影 核子醫學體外檢查 放射線診斷之特殊攝影及造影 放射線治療 核子醫學診斷之造影及體內分析檢查 核子醫學治療 磁振及非游離輻射診斷之造影 其他經中央衛生主管機關認定之項目 4 各項業務執業內容( 如附表三 ), 其中第 7 項非游離輻射診斷之造影係指超音波影像之造影檢查 表三醫事放射師業務範圍及核心能力醫事放射師法第十二條條文業務範圍內容一 放射線診斷之一般攝影 包含傳統 X 光攝影 牙片攝影 乳房攝影等 二 核子醫學體外檢查 血液血球系統 放射免疫分析特殊攝影指利用 X 光透視執行攝影檢查, 如腸胃道三 放射線診斷之特殊攝影及攝影 血管攝影 心導管檢查 震波碎石術等 造影 特殊造影指利用 X 光執行檢查, 後經電腦處理分析所產生之影像, 如電腦斷層 骨質密度掃描檢查等 四 放射線治療 協助醫師執行各項放射線治療技術 五 核子醫學診斷之造影及體心肺血管系統 內分泌系統 神經系統 胃腸系統 內分析檢查 骨骼肌肉系統 泌尿系統 腫瘤發炎 六 核子醫學治療 協助醫師執行各項核子醫學治療技術 七 磁振及非游離輻射診斷之造影 磁振造影顧名思義即利用磁振造影儀執行人體組織病灶之檢查 非游離輻射診斷之造影指利用非游離輻射之設備執行人體組織病灶之影像檢查, 如超音波檢查, 紅外線掃描, 骨密度及雷射影像檢查 ; 超音波檢查包括一般科超音波 婦產科超音波 心臟超音波 神經血管超音波等 八 其他經中央衛生主管機關認定之項目 醫事放射師執行前項第一款 第二款業務, 應依醫師開具之會檢單為之, 但自費至醫事放射所檢查者, 不在此限 ; 執行前項第三款至第八款業務, 應配合醫師行之 439

107 第一項各款所稱之攝影及造影, 包括其影像之獲取 處理及品質管理 第二項但書規定於本法公布施行之日起, 試行五年, 屆期重新檢討 醫事放射師之專業服務範圍包括約 80% 之醫學影像技術業務 ( 含 X 光攝影檢查 X 光電腦斷層掃描 核醫正電子及單光子斷層掃描, 以及非游離輻射之磁共振掃描 超音波掃描 紅外線掃描 骨密度及雷射影像等 ), 另有 20% 為放射治療技術業務 ( 含遠隔治療 近接治療 插種治療 立體聚焦定位治療 放射治療計畫及高能粒子治療等 ) 醫學影像屬醫事放射師專業範圍, 國內外皆然, 全世界影像技術之發展係先游離輻射之 X 光影像, 後發展到非游離之超音波及磁共振影像 440

108 貳 國內現況與問題一 養成來源 醫事放射技術學系是一門整合工程 物理 化學 數學 工程技術 電腦科技 生物醫學影像科技與臨床醫學應用而形成的一項跨領域科學, 其發展目的在於培植放射線診斷 放射線治療 核子醫學 醫療輻射安全與醫學影像的專業人才, 及研究開發新的影像醫學技術, 以提供更多影像資訊供醫師做為病灶的診療參考依據, 同時發展影像醫學於生理系統或心理反應的科學研究, 在醫學領域中專業屬性相當高的學科, 為現今實證醫學診療病灶之主要依據, 故提供良好的影像品質 精準的放射治療技術 降低醫療輻射曝露劑量 提醒醫師異常的影像係醫事放射師的專業職責與執業的任務目標 台灣光復後早期醫事放射人力的培養係來自醫院訓練班或師徒相授, 國立台灣大學附設醫院放射科姜藍章主任有鑑於培育專業技術人員的需求性與必要性, 於 1953 年開辦 放射線技術訓練班 為國內醫事放射技術教育之啟始 5, 由當時台大醫院放射科姜主任和幾位醫師, 以及劉人宏 杜慶勳技術師等人擔任教師訓練台大醫院及協助代訓其他醫院的放射技術人員, 結訓後發給證書使其得以從事相關醫療作業, 因當時的醫療環境 師資背景與訓練時間短之因素, 所訓練之人員僅足以從事傳統一般 X 光攝影檢查技術及協助放射科醫師完成 X 光透視檢查, 而對放射專業理論 基礎醫學與輻射安全等觀念似有不足等現象 國內正規醫事放射師人力培育始於 1965 年蔡炳坤先生創設元培醫事技術專科學校, 設立五年制放射技術專科教育, 是台灣第一所專門培育醫事技術人才的學校, 對台灣醫事放射技術發展與進步有莫大的貢獻 6, 而大學四年制醫事放射教育則延至 1990 年國立陽明大學設立 7, 自此之後隨著全民健康保險制度及教育政策的開放, 各醫學院校陸續設立醫學影像暨放射科學系 目前台灣共有十所大學院校設立醫事放射技術學系 ( 或醫學影像暨放射科學系 )( 附表一 ), 每年培育約 650~700 位醫事放射畢業生, 自 1965 年至今醫事放射學系畢業生已逾 441

109 12,000 人, 通過醫事放射師專門職業技術人員高等考試並向衛生署申領醫事放射師證書者至 2010 年底為 6975 人, 醫事放射士為 385 人 8 ( 國內未曾辦理醫事放射士之高職教育, 早期參加醫事放射士檢覈考人員都是非醫事放射正統教育人員, 該檢覈考自 1990 年底已停辦 ) 由於國內人口不多, 就業市場有限, 醫事放射養成訓練課程包括基礎醫學 ( 含解剖學 生理學與病理學 ) 醫學物理學與輻射安全 放射線器材學( 包括磁振學與超音波學 ) 放射線診斷原理與技術學 ( 包括磁振學與超音波學 ) 放射線治療原理與技術學 核子醫學診療原理與技術學等專業必修核心學科, 至少達 46 學分 ( 附表四 ); 以及醫院臨床實習 26 週以上 ( 包括放射線診斷學至少 12 週 放射線治療學至少 4 週 核子醫學至少 4 週及超音波學至少 2 週等四大領域 ) ( 附表五 ) 8, 並依教育部規定大學四年制必須修得 128 學分, 且實習成績優良者方能畢業, 參加醫事放射師國家考試 除大學四年制基礎專業技能教育外, 醫事放射研究所教育自 1998 年國立陽明大學設立, 目前國內有七所院校設醫學影像或放射科學研究所碩士班, 每年約可招收 80~100 位研究生 ; 另陽明大學 中台科技大學分別於 2001 年 2008 年設立放射科學研究所博士班教育, 為國內培育高階醫事放射研究人才及教學師資 表四醫學放射技術系畢業生參加國家考試醫事放射師類科必修之專業科目及學分數 (94 年 12 月 9 日中華民國醫事放射師公會全國聯合會彙整 ;95 年 12 月考選部考試委員會會議通過 ) 專技考類科必修專業學科必修學分數一 基礎醫學 (9 學分 ) 解剖學 ( 含實驗 ) 5 二 醫學物理學與輻射安全 (10 學分 ) 生理學 2 病理學 2 放射物理 醫學物理 輻射劑量 輻射度量 放射治療物理學 醫學物理共 7 學分 442

110 專技考類科必修專業學科必修學分數 放射診斷物理學 ( 含超音波及磁振物理學 ) 核子醫學物理學 三 放射線器材學 ( 包括磁振學與超音波學 ) (8 學分 ) 四 放射線診斷原理與技術學 (12 學分 ) 五 放射線治療原理與技術學 (8 學分 ) 六 核子醫學診療原理與技術學 (7 學分 ) 保健物理學 輻射安全 ( 含法規 ) 放射診斷儀器學 ( 含 X-ray CR DR CT US MRI) 輻射安全 3 學分 放射治療儀器學 2 核子醫學原理及儀器學 2 放射診斷技術學 ( 含電腦斷層掃描及實驗 ) 6 超音波技術學 2 磁振技術學 2 放射診斷影像技術品質保證 2 放射治療技術學 ( 含模具製作及模擬攝影 ) 4 放射治療計畫 2 放射治療技術品質保證 2 核子醫學技術學 3 放射免疫分析 1 核醫藥物 2 核子醫學技術品質品保 1 4 表五醫學放射技術系畢業生參加國家考試醫事放射師類科應完成之最低醫 院臨床實習單元 實習時 ( 週 ) 數或學分數 專技考類科 實習單元名稱 實習週數 一般攝影 ( 含乳房攝影 骨質密度 ) 特殊攝影 血管攝影 放射線診斷技術學 ( 包括磁振學與超音波學 ) 心導管技術 牙科攝影 電腦斷層造影 一般超音波實習 ( 腹部 乳房 骨肌關節及小器官 ) 婦產超音波 放射線診斷實習週數不得低於 12 週 443

111 專技考類科實習單元名稱實習週數心臟超音波神經血管超音波磁振造影實習遠隔治療技術實習近接治療技術實習 放射線治療技術學 核子醫學診療技術學 模具製作模具攝影 ( 含 CT) 放射治療計劃放射治療品保放射治療劑量體內分析檢查技術放射免疫分析技術核子醫學治療技術核子醫學診斷造影技術 ( 含 PET) 放射線治療實習週數不得低於 4 週 核子醫學實習週數不得低於 4 週 二 執業人數 民國 76 年所定醫療機構設置標準的人力配置係以當時臨床放射線醫學服務項目絕大部份為傳統素片攝影 單純透視檢查及基本電腦斷層與超音波掃描檢查所需之人力 ; 而近 20 年來放射線影像醫學隨著科技技術的精進 結合電腦資訊的應用, 以及放射診療儀器的發展, 治療技術的精進, 臨床放射醫學在現今醫學診斷與治療上是不可或缺的利器, 檢查項目 內容 數量及所費人力時間均逐年成長, 故人力需求日漸增高, 已遠超出醫院評鑑的標準 依國內醫療體制及醫事放射之專業屬性, 醫事放射人力執業絕大部份分布於醫院中, 且大都執業於接受醫院評鑑之醫療機構 ; 自 1994 年實施全民健保後, 就醫體制的方便行及親近性, 各類醫療服務量每年均大幅成長, 因此醫事放射執業人數亦自 1994 年 1,694 人到 2009 年 4434 人 9 ( 如附表六 ) 依 98 年底衛生署衛生 444

112 統計之資料, 全台登記執業之醫事放射人力共有 4,651 人, 於醫療機構執業有 4,121 人 ( 如附表七 ) ( 含評鑑醫院有 4,087 人 非評鑑醫院有 34 人 ), 其餘 530 人之執業 ( 包括開設醫事放射所 217 人 衛生所或診所 313 人等 ) 在評鑑醫院中醫學中心有 1,570 人 區域醫院 1,493 人 地區醫院 1,013 人 精神專科醫院 14 人 9 表六 1994 ~ 2009 年醫事放射人員執業人數 年 年底人口數 執業放射人員數 年成長率 % ,177,874 1, ,357,431 1, ,525,433 1, ,742,815 2, ,928,591 2, ,092,387 2, ,276,672 2, ,405,568 3, ,520,776 3, ,604,550 3, ,689,122 3, ,770,383 3, ,876,527 3, ,958,360 4, ,037,031 3, ,119,772 4, 表七 98 年度各醫院層級之醫事放射師人力分布 醫院層級別 醫院執業醫事執業醫事醫事放射人員執家數放射師人數放射士人數業總人數 評鑑醫院 469 4, ,087 屬醫學中心 29 1, ,570 區域醫院 67 1, ,493 地區醫院 ,013 精神專科醫院 非評鑑醫院 總 計 514 4, ,

113 三 年齡結構 依 99 年底衛生署網站醫事人員執業資料查詢 ( 中之資料, 全台登記執業醫事放射人數為 4898 人, 以畢業後每 10 年為一個年齡層分別統計, 在 20~29 歲有 1557 人 (31.8%) 30~39 歲有 1901 人 (38.8%) 40~49 歲有 1033 人 (21.1%) 50~59 歲有 337 人 (6.9%) 60~69 歲有 64 人 (1.3%) 70~79 歲有 2 人 (0.04%)( 如附表八 ); 從統計中得知醫事放射師執業之年齡層在 20~49 歲之間有 4491 人 (91.8%),50~79 歲僅有 407 人 (8.2%), 顯現醫事放射人力之執業年相較其他職類人員短, 係因工作屬性較為吃重且又勞心勞力, 因此 50 歲以後執業人數驟減, 此現象值得探討與關切, 醫事放射人力是否適用於退休之八五制 表八 99 年底全台執業醫事放射人員各年齡層人數比 歲 歲 歲 歲 歲 歲 人數 百分比 四 地理分布 依衛生署 98 年衛生統計 醫療機構病床總數暨醫事放射師執業服務人數, 98 年底國內總人口數為 23,119,772 人, 執業醫事放射師人數共有 4,434 人, 每萬人口執業人數為 1.92 人 9, 平均每一位放射師服務人數為 5,214 人 依各縣市執業醫事放射師執業人員數暨每萬人口執業醫事人員數 ( 如附表九 ) 10, 以大台北地區的執業人數最多, 佔全國執業人數的 32.5% 按執業人數分布以台北市 1101 人佔全國執業總人數 22.5%, 執業人力主要分布在臺北市 臺中市 高雄市 新北市 桃園縣及臺南市等六縣市, 佔執業總人數 73.1%; 每萬人口執業人數以新竹縣最低 1.0 人, 平均每一位放射師服務人數為 9,824 人 ; 次為新北市 1.3 人, 乃因新北市人口 3,873,653 人為全國最多, 因緊鄰台北市大 446

114 醫院林立, 大型醫院較少, 故執業人數僅有 487 人, 平均每一位放射師服務人數 為 7,954 人 表九 99 年各縣市執業醫事放射師執業人員數暨每萬人口執業醫事人員數執業人數每萬人口縣市當年底人口數執業人數百分比執業數比 臺北市 2,607, 臺中市 2,635, 高雄市 2,770, 新北市 3,873, 桃園縣 1,978, 臺南市 1,875, 彰化縣 1,312, 屏東縣 882, 嘉義市 273, 雲林縣 722, 嘉義縣 547, 宜蘭縣 461, 南投縣 530, 新竹市 411, 花蓮縣 340, 苗栗縣 561, 基隆市 388, 新竹縣 510, 臺東縣 232, 金門縣 93, 澎湖縣 96, 連江縣 9, 合計 23,119,

115 五 醫院層級間之醫事放射人力分布 依行政院衛生署 98 年度衛生統計 : ( 一 ) 全國醫院共有 514 家, 醫事放射師 ( 士 ) 於醫院執業人數為 4121 人 ; 屬公立醫院 80 家 (18.4%), 執業放射師 ( 士 ) 為 1267 人 (30.7%); 私人醫院 434 家 (81.6%), 執業放射師 ( 士 ) 為 2854 人 (69.3%) ( 二 ) 依執業型態機構 : 在 514 家醫院醫事放射師 ( 士 ) 在醫院執業人數有 4121 人, 佔執業總人數 92.9%; 綜合醫院 126 家, 執業人數為 3516 人 (85.3%); 一般醫院 280 家, 執業人數為 570 人 (13.8%)( 如附表十 ); 其他類型醫院 35 家, 執業人數為 35 人 (0.9%) 表十 98 年度依醫院型態各層級醫院之醫事放射師人力分布 依型態醫院 醫院家數 執業醫事放射師人數 執業醫事放射士人數 醫事放射人員執業總人數 百分比 西醫醫院 496 4, , 綜合醫院 162 3, , 一般醫院 專科醫院 精神科醫院 精神科教學醫院 慢性醫院 中醫醫院 18 ( 三 ) 依評鑑型態機構 : 在 469 家評鑑醫院, 醫事放射師 ( 士 ) 執業人數有 4087 人, 佔執業總人數 99.2%; 醫學中心 ( 含新制醫院評鑑特優 )29 家, 執業人數為 1570 人 (38.1%); 區域醫院 ( 含新制評鑑優等 )67 家, 執業人數為 1493 人 (36.2%); 地區醫院 ( 含新制者評鑑合格 )333 家, 執業人數為 1013 人 448

116 (24.6%); 精神專科醫院 40 家, 執業人數為 14 人 (0.3%) 另屬非評鑑醫院 45 家, 執業人數為 34 人 (0.8%)( 如附表七 ) 表七 98 年度各醫院層級之醫事放射師人力分布 醫院層級別 醫院家數 執業醫事放射師人數 執業醫事放射士人數 醫事放射人員執業總人數 評鑑醫院 469 4, ,087 屬醫學中心 29 1, ,570 區域醫院 67 1, ,493 地區醫院 ,013 精神專科醫院 非評鑑醫院 總 計 514 4, ,121 ( 四 ) 依 98 年度各層級醫院病床數及執業放射師人數比總病床數為 122,126 床 ; 醫學中心 床, 現有放射師 1570 人, 平均 23.3 床一名放射師 ; 區域醫院 床, 現有放射師 1493 人, 平均 29.7 床一名放射師 ; 地區醫院 床, 現有放射師 1013 人, 平均 40.7 床一名放射師 ( 附表十一 ) ( 五 ) 以 98 年度急性病床數為計,469 家醫院急性病床為 床 ; 醫學中心 床, 現有放射師 1570 人, 平均 16.7 床一名放射師 ; 區域醫院 床, 現有放射師 1493 人, 平均 19.1 床一名放射師 ; 地區醫院 床, 現有放射師 1013 人, 平均 22.8 床一名放射師 ( 附表十一 ) 附表十一 98 年度各層級醫院病床數及執業放射師人數比 98 年度 總病床數 急性病床數 醫事放射執業人數 總病床數 / 執業人數 急性病床數 / 執業人數 醫學中心 , 區域醫院 , 地區醫院 , 小計 ,

117 六 醫事放射人力的使用率 依 99 年度 365 天, 工作天數為 253 天, 例假日有 112 天, 標準年工作天數百分比為 253/365 = 0.69( 即每天的人力使用率 ) 以每天 8 小時計, 每周工作天數為 4.85 天, 每月工作天數為 天 本次調查粗估 8 家醫學中心放射線部科的人力使用率達 0.95;10 家區域醫院人力的使用率達 0.84;15 家地區醫院對於人力的使用率達 0.78 顯見各層級醫院對於人力的使用率都超過 0.69 的標準, 長期超時工作將導致工作效能降低 降低影像品質與腫瘤治療的精準性, 亦會增加醫療疏失的風險率, 無法確保民眾就醫的品質與安全性 450

118 參 國際趨勢 近 20 年來影像醫學及放射治療設備結合電腦科技的發展, 不斷突破與, 在診療技術上亦不斷的創新, 為現代醫學診斷與治療疾病的主要工具與利器, 因而使用頻率日漸增加, 使用範圍越來越廣, 因此每年至少有 6% 的成長量, 也因此各國民眾接受醫療輻射的曝露劑量亦相對的增加, 依美國放射線學院統計全美民眾醫療曝露劑量自 1980 年至 2006 年成長 5.5 倍 11, 顯見民眾對放射線的診療需求性相當高, 故在醫事放射人力之需求亦相對增加, 以 2002 年與 2010 年美國 英國及新加坡等國每萬人口執業放射師人數增加的比值, 明顯看出各國醫事放射人力的情況 2002 年美國每萬人口執業放射師人數為 5.2 人,2010 年為 9.9 人 ; 英國 2002 年每萬人口執業放射師人數為 3.0 人,2010 年為 3.6 人 ; 韓國 2002 年每萬人口執業放射師人數為 3.1 人,2010 年為 6.3 人 ; 日本 2002 年每萬人口執業放射師人數為 1.8 人,2008 年為 2.5 人 ; 新加坡 2002 年每萬人口執業放射師人數為 1.9 人,2010 年為 2.2 人 依 2002 年各國總人口數暨醫事放射師每萬人口執業人數 如附表 12 及 13, 台灣每萬人口執業人數最低僅 1.4 人 ( 如附表十三 ),2010 年為 1.9 人 ( 如附表十二 ) 附表十二 2010 年 醫事放射師教考訓用國際論壇 各國醫事放射師每萬人口放射師人力與平均照護比國家人口數 ( 萬總病床 / 執業放射師每萬人口放射平均照護比人 ) 醫院家數人數師人力 ( 床位 / 放射師 ) 美國 30,382 1,093, , 英國 6, ,000 22, 加拿大 3, ,940 18, 澳洲 2,300 80,649 10, 新加坡 ,663 1, 韓國 4, ,499 30, 台灣 2, ,716 4, 註 : 日本 2008 年人口數 12,740 萬人, 執業放射師 31,500 人, 每萬人口放射師人 力 2.5 人 451

119 附表十三 2002 年各國總人口數暨醫事放射師每萬人口執業人數表每年培育放執業放射每萬人口國家人口射學生人數師人數執業人數芬蘭 5,100, , 美國 284,800, , 瑞士 7,250, , 法國 60,000, , 捷克 10,000, , 德國 80,000, , 韓國 47,340, , 英國 57,000, , 瑞典 9,000, , 荷蘭 16,500,000 1,500 4, 葡萄牙 10,000, , 西班牙 41,000, , 香港 6,720, , 新加坡 4,130, 日本 127,610, , 希臘 10,000, , 台灣 22,460, , 資料來源 :1. Conditions for the Education of Radiographers within Europe, ISRRT, 日本放射線技師會雜誌, 2003, Vol.50, 第 611 號, JJART. 452

120 依 2010 年 11 月 6 日假台北榮民總醫院舉行 醫事放射師教考訓用國際論壇, 由中華民國醫事放射師公會全國聯合會 ( 簡稱全聯會 ) 主辦, 邀請英國 美國 加拿大 澳洲 韓國 新加坡及澳門等國熟悉或負責該國醫事放射師之教考訓用體制專家學者到台灣報告, 由各國報告中顯見台灣醫事放射師人力在照護病床數遠高於與會各國 ( 如附表十三 ) 14 ; 如英國每位醫事放射師照護 7.3 床 美國為 3.6 床 加拿大為 7.5 床 澳洲為 8.0 床 韓國為 16.9 床 新加坡為 11.6 床 澳門為 19.8 床, 而台灣卻高達 33.7 床 2010 年 醫事放射師教考訓用國際論壇 與會國家醫事放射師之教考訓用及繼續教育辦理情形 ( 如附表十四 ) 表十四 2010 年 醫事放射師教考訓用國際論壇 各國醫事放射師之教考訓用及 繼續教育辦理情形表 : 國家學歷限制 放射師放射師執業執照管放射師執執業後繼執業後繼 洲 ( 教 ) 證書取證書管 理單位 業執照取續教育辦續教育規 別 得制度理單位 ( 考 ) 得制度 ( 用 ) 理單位 定 亞洲 亞洲 台灣 日本 高中 ( 職 ) 畢業後 4 年制學位醫學影像暨放射科學系 ( 科 ) 畢業 高中 ( 職 ) 畢業後 2-3 年制專科學院 4 年制學位醫學影像暨放射科學系 ( 科 ) 畢業 需通過考選部主辦 專門職業及技術人員高等考試醫事放射師考試 1. 考選部 2. 行政院衛生署 國家考厚生勞試 -- 厚動省 / 生勞動文部省省 ( 等同文化科衛生署 ) 學技術 ( 等同教育部 ) 1. 行政院衛生署 2. 醫事放射師法規定申領執業執照前皆需加入各縣市醫事放射師公會, 並依法成立全國聯合會 日本放射技師會 / 各別縣市公會 申領執業符合醫事需符合醫執照前皆放射師法事放射師需加入各規定可辦法規定縣市醫事理繼續教 ( 執業執放射師公育之公會照需每 6 會再向衛 / 學會 / 協年更新乙生局請領會及醫療次, 共需執業執照院所 學檢具繼續術機構教育積分點數 150 點 ) 日本放射終身學習技師會 / ( 生涯教各別縣市育 ) 分類 / 公會 / 其分級 / 資他學術認格評定 / 定機構或能力測驗講習單位 453

121 洲別 亞洲 大洋洲 美洲 美洲 歐洲 國家學歷限制 ( 教 ) 韓國 澳洲 美國 加拿大 高中 ( 職 ) 畢業後 (2 年制漸減少 )-3 年制專科學院 4 年制學位醫學影像暨放射科學系 ( 科 ) 畢業 高中 ( 職 ) 畢業後 4 年制學位醫學影像暨放射科學系 ( 科 ) 畢業或直接甄審制度 高中 ( 職 ) 畢業後 2~4 年制專科學院醫學影像暨放射科學系 ( 科 ) 畢業 高中 ( 職 ) 畢業後 2~4 年制專科學院醫學影像暨放射科學系 ( 科 ) 畢業 高中 ( 職 ) 畢業後 3 年制英國專科學院醫 ( 聯合學影像暨放王國 ) 射科學系 ( 科 ) 畢業 放射師放射師證書取證書管得制度理單位 ( 考 ) 國家考試 -- 厚 生省 ( 等同衛生署 ) 澳大利亞放射學院認證中心審查委員會 美國放射師公會全聯會及個別州公會 加拿大醫學放射師公會 / 各省公會 放射師學院 / 衛生專業委員會 執業執照管理單位 國家考韓國大韓放試 -- 厚射士協會生省 ( 等同衛生署 ) 澳大利亞放射學院 美國放射師公會全聯會及個別州公會 澳大利亞放射學院 美國放射師公會全聯會及個別州公會 放射師執執業後繼執業後繼 業執照取續教育辦續教育規 得制度 ( 用 ) 理單位 定 韓國大韓執業執照放射士協需每 5 年會特別放更新乙射技術組次, 每年需檢具繼續教育積分點數一般 8 小時加進階新知 2 小時澳大利亞澳大利亞每 5 年或放射學院放射學院繼續教育 / 認證中 / 認證中內容修訂心透過審心透過審年查委員會查委員會認定 美國放射美國放射 2 年 24 點師公會全師公 / 學聯會及個會及個別別州公會州公會 ( 普遍要登記 ) 並承認加拿大資源 加拿大加拿大醫學加拿大醫加拿大醫 2 年 24 點 醫學放放射師公會 / 學放射師學放射師 射師公各省公會 公會 / 各 公會 / 各 會 / 各省公會 省公會並省公會承認美國 資格 放射師放射師學院 / 具資格但放射師學教育部 / 學院 / 衛衛生專業委採自行申院 衛生署 生專業員會 報制方予 委員會 執業 454

122 肆 策略與建議一 醫事放射人力應有之人力配置 現有醫事人力配置標準係依 76 年所訂醫療機構設置標準之人力, 每 50 床一名醫事放射人力, 當年所訂之人力標準係依當時的醫療作業環境需求而訂,24 年前的醫療作業與現今的作業流程 服務內涵品質要求完全不同, 目前的醫療服務係以病人為中心, 一切作業均需考量病人的安全與權益, 故在人力需求上更加迫切, 因充足的醫事人力為良好醫療品質及民眾安全就醫環境的基本要件 現行對於醫院人力的測量指標係以醫院評鑑醫事放射人力之 C 基準, 且以急性病床數為計, 醫學中心每 30 床一名 區域醫院每 40 床一名 地區醫院每 50 床一名 依目前各層級醫院現有執業醫事放射人力都遠超出醫院設置標準及評鑑標準 ( 如附表十一 ); 從執業人數分布明顯看出醫事放射師執業性質以評鑑醫院 大型醫院為主 附表十一 98 年度各層級醫院病床數及執業放射師人數比 98 年度 總病床數 急性病床數 醫事放射執業人數 總病床數 / 執業人數 急性病床數 / 執業人數 醫學中心 , 區域醫院 , 地區醫院 , 小計 , 二 目標與現行進行比較 ( 一 ) 依 99 年度 365 天, 例假日有 112 天, 工作天數為 253 天, 標準年工作天數百分比為 253/365 = 0.69( 即每天的人力使用率 ), 以每天 8 小時計, 每周工作天數為 4.85 天, 每月工作天數為 天 ; 本次調查收集各層級醫院之工作天數, 粗估 8 家醫學中心放射線部科的人力使用率達 0.95;10 家區域醫院人力 455

123 的使用率達 0.84;12 家地區醫院對於人力的使用率達 0.78, 顯見各層級醫院 對於人力的使用率都超過 0.69 的標準, 長期超時工作將導致工作效能降低, 亦會增加醫療疏失的風險率, 無法確保民眾就醫的品質與安全性 ( 二 ) 依 98 年度各層級醫院現有的總病床數 急性病床數與執業放射師人力照護之床數, 如下 : 急性醫事放射執總病床數 / 急性病床數 98 年度總病床數病床數業人數執業人數 / 執業人數 醫學中心 , 區域醫院 , 地區醫院 , 小計 , ( 三 ) 84~98 年特殊病床數增加成長率 ( 總床數含評鑑及非評鑑醫院 ) 年底 院所總病床數 急性病床 特殊病床 慢性病床 84 年 112,379 66,928 17,574 15, 年 156,740 80,884 35,841 17,643 增加床數 44,361 13,956 18,267 1,873 成長率 % ( 四 ) 醫療機構設置標準醫事放射人力目標值 現行醫療機構設置標準 ( 開業標準 ) 50 床 /1 名 50 床 /1 名 50 床 /1 名 醫事放射師團體建議設置標準以申請病床數 500 床以上醫院每 35 床 /1 名 250~499 床醫院每 40 床 /1 名 249 床以下醫院每 45 床 /1 名 456

124 ( 五 ) 醫院評鑑人力醫事放射人力目標值 98 年度 現評鑑 C 標準 操作標準 (95 年衛生署人力草案 ) 建議評鑑總病床數 / 執業人數 每日門診人數 醫學中心 人 /1 名 區域醫院 人 /1 名 地區醫院 人 /1 名 ( 六 ) 現行評鑑醫院基準與醫事放射人力現況及建議評鑑合理醫事放射人力 現行現況建議建議類別 98 年度評鑑基準醫事放射人力比合理人力理想人力急性病床醫學中心 30 床 / 人 16.7 床 / 人 17 床 /1 名 15 床 / 人 區域醫院 40 床 / 人 19.1 床 / 人 20 床 /1 名 18 床 / 人 地區醫院 40 床 / 人 22.8 床 / 人 24 床 /1 名 22 床 / 人 總病床醫學中心 23.3 床 / 人 24 床 /1 名 20 床 / 人 區域醫院 29.7 床 / 人 30 床 /1 名 25 床 / 人 門診量 地區醫院 40.7 床 / 人 42 床 /1 名 37 床 / 人 醫學中心 區域醫院 地區醫院 門診量達平均每日 1000 人時應再增聘 1 名醫事放射師門診量達平均每日 1200 人時應再增聘 1 名醫事放射師門診量達平均每日 1500 人時應再增聘 1 名醫事放射師 門診量達平均每日 800 人時應再增聘 1 名醫事放射師門診量達平均每日 1000 人時應再增聘 1 名醫事放射師門診量達平均每日 1200 人時應再增聘 1 名醫事放射師 三 關於醫事放射人力之總建議 ( 一 ) 建議修正醫療機構設置標準的人力配置 457

125 近二十餘年來放射醫學診斷與治療業務項目與 76 年所訂醫療機構設置標準時的作業增加許多高科技設備 高難度的診療技術, 其投入人力 時間與原標準的人力配置截然不同, 加上全民健保實施後, 醫療服務量每年大幅成長, 依目前人力的作業量實難以確保醫療服務的安全品質, 故醫療機構設置標準之人力標準已到非修正不可的時期 ; 建議開業設置標準之人力依申請之病床數分級, 如 500 床以上, 每 35 床需有 1 名放射師 ;250~499 床, 每 40 床有 1 名放射師 ;249 床以下, 每 45 床有 1 名放射師 ( 二 ) 建議醫院評鑑人力需求應以總病床數為計影像醫學檢查及放射治療對於危急重症者及老年者之需求性相對較高, 尤其是精密儀器之檢查 ( 如 CT MRI PET PET 等 ), 但在醫院評鑑病床數卻僅計急性病床數, 加護病房等特殊病床卻完全不予採計, 甚不合理, 如 84~98 年間全國總病床數增加 44,361 床, 成長 32.7%; 急性病床增加 13,956 床, 成長 18.7%; 特殊病床增加 18,267 床, 成長 68.6%; 慢性病床增加 1,873 床, 成長 8.0% 建議醫學中心每 25 床有 1 名放射師 每日門診人數 1000 人, 需增加 1 名放射師 ; 區域醫院每 32 床有 1 名放射師 每日門診人數 1200 人, 需增加 1 名放射師 32 地區醫院每 40 床有 1 名放射師 每日門診人數 1500 人, 需增加 1 名放射師 ( 三 ) 建議需將三班制的人力需求納入採計為服務急診或重症者的需求, 縮短特別檢查之排程, 以提高服務品質, 並使設備能有效的利用, 醫院大都有二班或 24 小時三班制之人力安排, 故人力需求採計亦需納入 ( 四 ) 建議將門診病人接受影像檢查與放射治療的人次所需的人力納入醫院評鑑之人力, 目前許多影像檢查或放射治療都是以門診患者居多, 因此門診病人服務量的人力亦需納入醫院評鑑之人力基準 ( 五 ) 建議採計介入性影像診療之人力 458

126 近 10 年來影像導引介入性診療技術的進步, 微創性的治療成效良好, 已成為治療疾病的另一選擇, 且部份已取代傳統的手術治療, 然執行介入性影像治療所投入的時間較長, 所需的人力數及成本亦相對較高 ( 六 ) 建議採計醫事放射教學人力自 96 年新制教學醫院評鑑施行來, 醫事人員執行教學及研究的任務日漸加重 ;100 年版教醫評鑑基準, 已將各職類新進醫事人員及實習生納入評鑑, 因此醫事放射師亦必需投入人力, 規劃與執行教學活動, 以落實教學訓練計畫, 故需納入教學之人力 ( 七 ) 執行輻射醫療曝露品質保證計畫所需人力醫療輻射劑量是民眾接受輻射線的主要來源, 接受過多或大量輻射劑量的潛在性風險, 是 21 世紀全球共同關注的議題, 因此儀器製造商及各國都把降低檢查輻射劑量列為重要工作 ; 我國行政院原子能委員會亦自 94 年起推動輻射醫療曝露品質保證計畫, 規範放射線設備必需執行品保, 醫院必需依不同的設備執行每日 每週 每月 每季 半年 年度的定期檢測放射線的輸出及設備的穩定度與安性等, 執行此品保作業需投入相當的放射師人力 ( 八 ) 重大醫療設備 ( 如 CT MRI Linear PET Proton 等 ) 於特定醫療檢查檢驗使用管理辦法及游離輻射防護法中有明定需有基本的放射師人力數, 建議將重大設備所需之人力數另予計算 ( 九 ) 建議釐訂各類醫事人員的專業領域, 以促進醫事分工, 保障專業權益, 回歸專業職權, 以健全醫療體制, 確保全民的健康 各醫事人員嚴謹遵循自己的本份與專業, 尊重同儕間的專業, 尊重病人生命無價 ; 如超音波影像掃描檢查乃利用音波回音原理獲取影像經重組之圖像, 屬物理現象, 為非游離輻射診斷之造影, 而與心電圖 肌電波 腦波所測得之生理訊號檢查, 是完全不同的專業, 不應混淆, 故超音波影像掃描檢查係屬醫師及醫事放射師之業務 超音波檢查業務依法依專業養成教育本屬醫事放射師範疇, 459

127 但衛生主管卻視為跨領域之重疊業務, 讓未經超音波專業教育 考試與訓 練的其他醫事人員也能執行, 實惘顧民眾的就醫權利, 建議依法予以撥正 460

128 伍 結語 全民健保為台灣之寶, 是政府施政滿意度最高的政策, 是全球各國學習取經的典範, 全民都知道健保好, 健保不能倒, 但實際上俗擱大碗的健保制度存在諸多現象與問題, 最嚴重明顯的是健保總額預算制 DRG 制度, 造成各醫院營運倍極困難, 醫院為永續經營, 不得不縮減醫事人力, 造成醫事人力嚴重不足, 長期工作負荷量過大, 壓力過重, 讓醫事人員無力做好服務, 以致醫療疏失層出不窮, 醫療品質粗糙, 影響民眾就醫的權益與安全, 故我國整體的醫療照護品質與合理的醫事人力標準, 必須審慎予以檢討評估, 並重視專業性與實際的需求 醫院評鑑為確保醫療品質的重要機制, 若醫事人力配置未隨醫療環境需求做修正, 顯有違醫院評鑑的精神, 嚴重影響醫療品質及民眾就醫安全 醫事放射師之專業在提供良好的影像供醫師做為病灶的診斷與治療之依據, 以免誤判或延誤治療時機 ; 執行精準的放射治療技術, 以減少正常組織受到傷害, 提高腫瘤患者治療的生活品質 ; 同時需盡可能合理的降低受檢者的醫療輻射曝露劑量, 以減少全民的非醫療輻射曝露, 維護國民素質 倘若醫事放射人力不足, 則必無法確保影像品質之良窳, 治療的精準度與有效降低檢查輻射劑量, 此勢必直接影響民眾就醫的安全 權益與保障, 且因人力不足所衍生醫療失誤, 不僅對個人造成影響與傷害, 亦必增加家庭社會與健保財政的負擔, 降低我國生產力與競爭力, 故影響甚深甚遠, 因此國內合理的醫事人力實有重新檢討規劃的迫切性 461

129 陸 參考文獻 1. Feil EC, Welch G, Fisher ES. Why estiiamtes of physican supply and requirement disagree. JAMA 1993, 269: 廖華芳, 物理治療人力供需的實證研究, 行政院國家衛生研究院, 民國 89 年我國醫事人力規劃建言書, 行政院衛生署 : 醫療機構設置標準, 附表一, 民國 76 年 9 月 16 日令訂定發布 JCAHO National Patient Safety Goals Approved. Joint Commission Perspectives 2003, 23(9):1, 元培科技大學 元培校史 引用 2011/01/03 7. 陽明大學 生物醫學影像暨放射科學系簡介 引用 2011/01/03 8. 中華民國醫事放射師公會全國聯合會 : 學生臨床實習護照 2010 年 6 月版 9. 行政院衛生署:中華民國 98 年衛生統計 10. 依 99 年底衛生署網站醫事人員執業資料查詢 ( 11. Mahesh M. Magnitude of Medical Radiation Exposures to US Population with Focus on CT and Nuclear Medicine Doses. Houston, Texas, AAPM Annual Meeting, Conditions for the Education of Radiographers within Europe, ISRRT, 日本放射線技師會雜誌, 2003, Vol.50, 第 611 號, JJART 年 醫事放射師教考訓用國際論壇, 中華民國醫事放射師公會全聯會編印 462

130 醫事檢驗 ( 生 ) 師職類 負責單位 : 中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會 台灣醫事檢驗學會

131 目錄 壹 前言 / 摘要 463 貳 國內現況與問題 464 參 國際趨勢 474 肆 策略與建議 476 伍 結語 480 陸 參考文獻 481

132 壹 前言 / 摘要 台灣醫療環境變化迅速, 影響其因素者包括高等教育體制 健康保險政策, 和社會經濟型態等重大措施的異動 ; 隨之而因應者產生醫療專業分工 醫院評鑑政策, 和產業經營型態等管理方針的調整 ; 當然所衝擊者就有人力證照制度 服務品質政策, 和標準作業型態等個別條件的要求 因此依照目前醫事檢驗師 ( 以下簡稱醫檢師 ) 在醫院職場的分布狀況 專業服務的工作內容, 以及民眾就檢的品質要求 人力配置的合理規範等, 必須重新透過分析醫檢師人力供需的狀況, 藉由兼顧品質 成本與培育目標的人力推估方式, 才能訂定符合當前台灣醫療環境的基本醫療機構設置標準, 以及達成各級醫院應有服務品質責任的運作標準, 針對縮短現實與理想之間的落差, 提出能夠因應問題與挑戰的具體步驟與方法 本次台灣醫檢師專業現行人力情況及其未來人力預估數量, 是採行量化 質性並重, 就量化資料將收集並統計有關醫檢師人力相關文獻資料, 且分析各醫事檢驗學校畢業學生 衛生署醫事檢驗師發放證書 醫療機構檢驗部門專業人員需求, 及醫檢師公會會員異動登錄等資料變遷 ; 就質性資料是邀集學系 臨床 公會 學會相關代表的書面資料與會議與談, 就相關議題交換意見, 再經過討論後彙整成專家意見, 期望在面對醫學科技蓬勃發展 醫療體系分工愈細, 醫檢師法對執行業務規範管理的社會大環境中, 能夠建立可以落實品質與成效的醫檢師人力評估機制, 不僅可以更加詳實的對教育 衛生及健保主管部門, 提出改革建議的參考, 也能讓醫檢專業領域在教 考 訓 用, 以及實務運作的管理規劃上, 對人力資源現況有清楚的認知, 尤其對於制定於民國 76 年 09 月 16 日的醫療機構設置標準之修訂, 在相關決策的考量因應, 有較為具體的模式可供參酌 463

133 貳 國內現況與問題一 醫事檢驗師的業務範圍 依照醫檢師法第 12 條規定, 區分為十一個項目, 完整條文內容如下 : 第十二條 ( 醫事檢驗師業務範圍 ) 醫事檢驗師業務如下 : (1) 一般臨床檢驗 (2) 臨床生化檢驗 (3) 臨床血清檢驗 (4) 臨床免疫檢驗 (5) 臨床血液檢驗 (6) 輸血檢驗及血庫作業 (7) 臨床微生物檢驗 (8) 臨床生理檢驗 (9) 醫事檢驗業務之諮詢 (10) 臨床檢驗試劑之諮詢 (11) 其他經中央衛生主管機關認可之醫事檢驗業務 醫事檢驗師執行業務, 應依醫師開具之檢驗單為之 但經中央衛生主管機關指定或自費至醫事檢驗所檢驗之項目, 不在此限 二 國內醫事檢驗師人力供給現況 ( 一 ) 國內醫事檢驗師的教育及教學正式的醫檢教育制度, 從專門科系設立開始, 自公元 1956 年起, 陸續在各大學或專科學校分別先後設立或改制成醫事技術系 科, 共有台大 北醫 元培 中山 中台 中華 陽明 高醫 中國 輔英 成大 長庚 慈濟 仁德等十四所, 並從 1987 年開始設立碩士班, 2000 年開始設立博士班 [ 表 1] 在 2010 年度 14 所學校之應屆畢業生, 因二技學生在入學時規定全數需畢業於醫檢專科, 已計算在原有醫檢人力之中, 因此年度新增可參加國家考試, 取得醫檢師執照者, 共計有 1052 名 [ 表 2] 從 2007 年至未來 5 年 ( 至 2014 年 ), 推估可參加國家考試以取得醫檢師執照者, 每年約在 名 [ 表 3] 464

134 表 1 教育制度 ( 醫學檢驗暨生物技術學系 / 醫事技術系成立時間 ) 學校名稱 專科 二技 四技 大學 碩士班 博士班 1 國立台灣大學 無 無 無 國立成功大學 無 無 無 無 3 國立陽明大學 無 無 無 私立長庚大學 無 無 無 無 5 私立高雄醫學大學 無 1996 無 私立慈濟大學 無 無 無 無 7 私立台北醫學大學 無 1996 無 無 8 私立中國醫藥大學 無 無 無 無 9 私立中山醫學大學 無 1996 無 無 10 私立輔英科技大學 無 無 2002 無 11 私立中台科技大學 同四技 2009 無 12 私立中華醫事科技大學 同四技 2003 無 13 私立元培科技大學 # /2006 * 同四技 2007 無 14 私立仁德醫護管理專科學校 2001 無 無 無 無 無 * 元培四技夜間部 2006~2009 #2003 專科停招 表 (99) 年度全國醫事技術科系應屆畢業學生人數 * 學校名稱 專科 二技 四技 大學 1 國立台灣大學 無 無 無 32 2 國立成功大學 無 無 無 34 3 國立陽明大學 無 無 無 39 4 私立長庚大學 無 無 無 53 5 私立高雄醫學大學 無 無 無 34 6 私立慈濟大學 無 無 無 41 7 私立台北醫學大學 無 無 無 70 8 私立中國醫藥大學 無 無 無 59 9 私立中山醫學大學 無 無 無 私立輔英科技大學 無 無 11 私立中台科技大學 等同四技 12 私立中華醫事科技大學 等同四技 13 私立元培科技大學 無 無 150 等同四技 14 私立仁德醫護管理專科學校 63 無 無 無 總計 # * 除二技外,99 年度可參加國家考試, 取得醫檢師執照者, 共計 1052 人 # 二技人數已經列入其他統計 465

135 表 醫檢人力新增情形 新增醫檢人力 ( 畢業生人數 ) 畢業年度 大學 四技 專科 總計新增人數 人 人 人 # 人 # 人 # 人 人 人 # 夜間部 而在醫檢人員之訓練及養成方面, 分為二大方面 : 第一方面為基礎教育訓練, 分為三部分 : 1. 專業必修基礎課程與核心學科目及各學科之學分數 2. 依醫事檢驗師國家考試六大學科 ( 涵蓋微生物學 生物化學 等 ), 訂定必修學科與學分數, 各學科之參考工具書與考試命題大綱 表 4 3. 依教育部規定大學四年制或五年制專科教育必須修滿規定的學分並經實習期滿成績及格後, 始得畢業 (1) 臨床課程實驗 : 即為學校安排之臨床科目實驗課程 (2) 醫院臨床實習 : 醫技學生在實習機構實習時間, 至少須實習核心課程內容至少 20 週 (800 小時 ), 其中至少應含 16 週的基礎實習課程, 包括臨床鏡檢 3 週 ( 含抽血 1 週, 共 3 週 ) 臨床生化 2 週 臨床血液 2 週 血庫 1 週 血清免疫 2 週 臨床微生物 3 週 臨床生理 2 週 病理 1 週等實習科目 各實習機構可依自己的特色調整實習週數與增加不同的實習單位 ( 如病毒 分子生物 特殊生化 超音波等 ) 各基本學科實習週數不得少於建議週數 466

136 表 4 專技考類科對應之必修專業學科專技考類科必修專業學科微生物學及臨床微生物學微生物學及免疫學 ( 含實驗 ) ( 包括細菌與黴菌 ) 臨床細菌與黴菌 ( 含實驗 ) 生物化學與臨床生化學生物化學 ( 含實驗 ) 臨床生化學 ( 含實驗 ) 分子生物學臨床血清免疫學與臨床病毒學臨床血清免疫學臨床病毒學 ( 含實驗 ) 臨床生理學與病理學生理學臨床生理學解剖學病理學 ( 含組織及病切技術實驗 ) 臨床血液學與血庫學血液學及臨床血液學 ( 含實驗 ) 血庫學臨床鏡檢學 ( 包括寄生蟲學 ) 臨床鏡檢學 ( 含實驗 ) 寄生蟲學 ( 含實驗 ) ( 二 ) 國內醫事檢驗師的執照取得 1. 醫事檢驗師 / 生專技考試資格 : (1) 醫檢師 : 公立或立案之私立專科以上學校或符合教育部採認規定之國外專科以上學校醫學檢驗 ( 暨 ) 生物技術學 醫學檢驗暨生物技術學系醫事檢驗組 醫學生物技術暨檢驗學 生物醫學檢驗學 醫事檢驗學 醫事 ( 學 ) 技術學系醫事檢驗組等科 系 組畢業, 並經實習期滿成績及格, 領有畢業證書者 (2) 醫檢生 : 中華民國國民於民國五十六年七月一日以前曾在醫療機構從事醫事檢驗師法第十七條第一項規定醫事檢驗生業務, 經中央衛生主管機關審查認可者 ( 本項中華民國 94 年 5 月 24 日考試院考臺組壹一字第 號令廢止 ) 2. 醫事檢驗師證書從民國 61 年開始給證, 醫檢生從民國 62 年開始給證, 467

137 截至 98 年度, 根據衛生署公佈資料, 目前核准給證人數, 醫檢師共 : 17,153 位, 醫檢生共 :1,372 位, 合計共 18,525 位 考試及格人數平均約 500 人 表 5, 而申請核准給證人數, 也就是醫檢人力每年供給之成長人數, 同樣平均約 500 人 / 年 表 6 表 5 醫事檢驗師 ( 生 ) 國考及格率 年度 高考及格高考及 檢覈考及 檢覈考及 普考及 普考及 檢覈考及 檢覈考 人數 ( 師 ) 格率 ( 師 ) 格人數 ( 師 ) 格率 ( 師 ) 格人數 ( 生 ) 格率 ( 生 ) 格人數 ( 生 ) 及格率 ( 生 ) 1997 年 % % % % 1998 年 % % % 年 % % % % 2000 年 % % % % 2001 年 % % % % 2002 年 % % % % 2003 年 % % % % 2004 年 % % % % 2005 年 % % % 2006 年 % 2006 年度開始取消 94 年 5 月 24 日考試院考臺組壹一字 2007 年 %檢覈考 第 號令廢止刪除醫事 2008 年 % 檢驗生考試 2009 年 % 2010 年 % 平均 % % % % 資料來源 : 考試院 表 台灣醫檢師 ( 生 ) 核准給證人數 年度 核准給證人數 ( 師 ) ( 單位 : 人 ) 核准給證人數 ( 生 ) ( 單位 : 人 ) 供給人力成長 ( 單位 : 人 ) 平均成長人數 資料來源 : 衛生署 468

138 ( 三 ) 國內醫事檢驗師的訓練 1. 職前訓練 : 配合衛生署提升教學醫院教學品質訓練計畫之政策, 擬定新進醫事檢驗師二年期之訓練課程計畫, 分基礎課程 核心課程與進階課程三階段訓練 2. 在職繼續教育訓練 :6 年內修習完成 150 積分點 三 國內醫事檢驗師人力的使用情形及需求 隨著國內人口數及醫療院所的數目成長, 醫檢師執業人數也隨需求增加, 而醫檢生則因醫檢專門科系設置後逐漸萎縮, 因此呈現負成長, 但是該負成長的比率, 卻沒有反應到醫檢師相對需要增加的比率 表 7 469

139 年 表 ~2009 醫事檢驗師 ( 生 ) 執業人數情形 年底人口數 執業醫檢師人員數 年成長率 執業醫檢生人員數 ,357, 年成長率 ,525, ,742, ~2009 醫事檢驗師 ( 生 ) 執業人數 ,928, ,092, ,276, ,405, ,520, ,604, ,689, ,770, ,876, ,958, ,037, ,119, 統計數據說明 : 含全國醫療院所及開業檢驗所 執業醫檢師人員數 執業醫檢生人員數 資料來源 : 衛生署網站 統計公佈欄 : 醫療機構及其他醫事機構暨人員開 ( 執 ) 業場所執業醫事人員數 按縣市別分 而醫檢師的年齡分佈, 在目前執業之年齡多數落在 50 歲之前, 離退休期程尚遠, 平均執業餘年應還很長, 因此沒有人力斷層問題, 且每年職場需求人數也因為不多, 以現有及每年新增供應之醫檢人力推估, 已足夠因應未來 5-10 年醫事檢驗職場需求 表 8 表 8 年齡結構 歲 歲 歲 歲 歲 歲 人數 百分比

140 執業年齡層比例 年齡 歲 歲 歲 歲 歲 歲 統計數據說明 : 含全國醫療院所醫檢師 ( 生 ) 及開業檢驗所醫檢師 ( 生 ) 資料來源 : 衛生署網站 醫事人員執業資料查詢系統 另外, 我們分析醫檢師人力分佈以台灣西部為主, 西部地區又以北部都會佔人員之多數, 此一現象主要係與台灣醫療資源分佈有關, 醫檢師屬醫療服務的一環, 其分佈與醫療資源一致, 自然有相當的城鄉差異 但另一方面卻也顯示醫檢師的需求, 大部份集中在規模較大的醫療機構, 或者是否有把醫檢業務太過狹隘的設限 因此除非目前醫檢師較少的地方, 會有較大型醫院的興建, 否則醫檢師人員分佈的現況, 不致於會有太大的變異 表 9 表

141 表 9 執業醫事檢驗師人數地理分佈 各縣市人數百分比 單位 人 地區別 醫事檢驗師 地區別 醫事檢驗師 臺北市 1,794 彰化縣 380 高雄市 748 南投縣 130 基隆市 93 雲林縣 183 新竹市 146 嘉義縣 147 臺中市 755 臺南縣 321 臺南市 295 高雄縣 267 嘉義市 181 屏東縣 249 臺北縣 675 澎湖縣 31 桃園縣 583 花蓮縣 165 新竹縣 104 臺東縣 66 宜蘭縣 134 金門縣 11 苗栗縣 129 連江縣 2 臺中縣 382 合計 7,971 臺北市 高雄市 基隆市 新竹市 臺中市 臺南市 嘉義市 臺北縣 桃園縣 新竹縣 宜蘭縣 苗栗縣 臺中縣 彰化縣 南投縣 雲林縣 嘉義縣 臺南縣 高雄縣 屏東縣 澎湖縣 花蓮縣 臺東縣 金門縣 連江縣 各縣市醫事檢驗師開(執)業人員數 0% 2% 3% 0% 1% 0% 3% 23% 4% 2% 2% 2% 5% 5% 2% 2% 1% 9% 1% 2% 7% 9% 8% 2% 4% 表 10 執業醫事檢驗生人數地理分佈 各縣市人數百分比 單位 人 地區別 臺北市 醫事檢驗 生 45 地區別 醫事檢驗生 彰化縣 高雄市 32 南投縣 基隆市 10 雲林縣 新竹市 33 嘉義縣 臺中市 9 臺南縣 各縣市醫事檢驗生開(執)業人員數 2% 1% 0% 1% 0% 2% 2% 0% 0% 1% 0% 3% 3% % 1% 臺南市 1 高雄縣 嘉義市 3 屏東縣 臺北縣 19 澎湖縣 桃園縣 44 花蓮縣 新竹縣 15 臺東縣 3 3 宜蘭縣 2 金門縣 苗栗縣 12 連江縣 臺中縣 6 合計 % 6% 14% 19% 8% 232 資料來源 衛生署網站-統計公佈欄 醫療機構及其他醫事機構暨人員開(執)業場所執業醫事人員數 按縣市別分 472 4% 1% 0%4% 1% 臺北市 高雄市 基隆市 新竹市 臺中市 臺南市 嘉義市 臺北縣 桃園縣 新竹縣 宜蘭縣 苗栗縣 臺中縣 彰化縣 南投縣 雲林縣 嘉義縣 臺南縣 高雄縣 屏東縣 澎湖縣 花蓮縣 臺東縣 金門縣 連江縣

142 四 依照國內醫事檢驗師人力的供需分析, 每年畢業總人數約 , 而每年可考取證照人數約 500 人, 同時預估每年退休人數將不超過 100 人 ( 以 歲人力分佈粗估 ), 預估每年可進入職場人數大約 300 人 ( 含預估每年退休人數 ), 目前執業人數, 包含開業檢驗所及捐血中心, 執業醫檢師共 7971 人, 醫檢生 232 人, 對照已給證之人數, 尚有一萬名左右之醫檢師 ( 生 ) 有執照, 但未執業 因此, 國內醫檢師人力的供應已遠遠超過需求, 這包括醫檢師執照考試及格比率逐年下降的因素也已列入考量 473

143 參 國際趨勢 收集台灣與國際主要國家醫事檢驗師執業人數概況, 再以目前所能取得之資料分析, 其中在人力之教 考 訓 用方面, 均較能相互對應, 而明確計算出醫檢執業人數者, 只有美 日 韓三國 在美國的部分, 無論是每萬人口醫檢師人力 平均照護比 ( 床位 / 醫檢師 ) 平均醫師與醫檢師人力比等, 明顯優於台灣甚多, 但也並非國內醫療環境條件短期內所能相提並論 ; 而在日 韓方面, 有關每萬人口醫檢師人力 平均醫師與醫檢師人力比, 基本上若以台灣醫院評鑑標準要求之人力相比, 似乎比例差異不大, 但在平均照護比 ( 床位 / 醫檢師 ) 方面, 則因兩國之總病床數, 實際上除了醫院總床數之外, 還有包括慢性照護機構所配置之床數, 和國內之總床數計算有所落差, 故其比較結果無法有實際的參考價值 表 11 表 11 台灣與國際主要國家醫事檢驗師執業人數比 國家 人口數 ( 萬人 ) 總病床 / 醫院家數 醫師執業人數 每萬人口醫師人力 醫檢師執業人數 每萬人口醫檢師人力 平均照護比 ( 床位 / 醫檢師 ) 平均醫師與醫檢師人力比 美國 31,192 1,093, /1 英國 6, , 加拿大 3, , 澳洲 2,300 80, 新加坡 , 韓國 4, /1 日本 /1 台灣 2, , /1 病床數包括除醫院外之慢性照護機構所配置的床數, 無法與台灣醫院之總病床數做比較 但是, 在與國外相關資料比較的過程中, 卻也明顯的發現, 在有關醫院醫檢 師人力的配置要求中, 都是以能夠符合醫療服務品質為考慮的運作標準, 亦即相 當於國內的醫院評鑑標準作訂定, 且醫檢師服務的範疇並不僅以急性床做為評估 474

144 基礎, 應該是就包含檢驗前 中 後三階段, 及品管 教學等面向需求進行分析, 同時至少應以非屬慢性照護及精神醫療的總床數為評估基礎, 才能反映臨床檢驗 作業人力實際需求的狀況 475

145 肆 策略與建議 一 依照國內醫事檢驗執業人數與人口數和醫師執業人數比較, 至少要維持目前的服務品質, 必須以現行的醫院評鑑標準之合格等級, 作為基本醫療機構設置標準 表 12 表 14 二 依照國內醫事檢驗執業人數與急性病床和總床數之比較, 結果呈現近乎二倍的差距, 如何適當考量院內某些檢驗服務的病床數之人力需求, 應是合理的推估目標 ; 包括門診採檢 急診醫療 血液透析 呼吸照護, 甚至健檢服務等 表 13 表 14 三 建議 醫療機構設置標準 之醫檢師人力 : 若仍以急性病床計算每 50 床應有 3 位 ( 含休假人力 ) 之醫檢師, 但不含 24 小時急診 ; 若醫院設有 24 小時急診, 應再增加 10% 之醫檢人力, 如計算不滿 1 人, 以 1 人計 ; 但若以總床數計算每 50 床應有 2 位 ( 含休假人力 ) 之醫檢師, 但不含 24 小時急診 ; 若醫院設有 24 小時急診, 應再增加 10% 之醫檢人力, 如計算不滿 1 人, 以 1 人計 表 14 四 建議 醫院評鑑標準 之醫檢師人力 : 依照以往醫院評鑑之等級, 同時考量目前醫院實際操作所顯示之人力來進行分析 表 14, 建議醫院評鑑若要達到合格, 至少應該符合 醫療機構設置標準 之醫檢師人力 醫院評鑑若要達到優等, 以急性病床計算每 50 床有 4 位 ( 含休假人力 ) 之醫檢師 ; 但若以總床數計算每 50 床應有 3 位 ( 含休假人力 ) 之醫檢師, 並有下列加權之人力計算 : 每 100 位抽血病人增加一名醫檢師 每 40 位急診病人增加一名醫檢師 其中有關 每 100 位抽血病人增加一名醫檢師 之人力推估基礎, 是以調查目前醫院檢驗部門進行門診血液檢體採集之標準作業流程, 包括符合病人安全應有之雙重辨識要求, 分析得知無論是針對成人或兒童, 所需採血時間, 每位約需耗用 3-5 分鐘 ; 若以每位工作人員一天上班 8 小時, 其間扣除用餐, 及上廁所或 476

146 參與院內相關活動等輪替休息時間, 可用於工作時間至多以 7 小時計算, 則每人每班之抽血服務量約為 人次, 故取其前四分之一分布約 100 人次計算應屬合宜 至於有關 每 40 位急診病人增加一名醫檢師 之人力推估基礎, 是以調查目前醫院檢驗部門進行緊急血液 生化 鏡檢, 或血液氣體分析等標準作業流程, 依照健保急件加成給付所需須完成時間 (Short Time Around Time) 要求, 無論申請幾項檢驗, 平均每位病人無論檢驗幾項約需 分鐘的作業時間, 而每人每日可用於工作時間若至多仍以 7 小時計算, 則換算每人每班之急件服務量約為 人次, 由於急診病人 24 小時都需受檢, 推估每 40 人次增加一名醫檢師實屬最低操作標準 五 教學醫院評鑑若要達到合格, 每 500 床須有一名專職醫檢師 ; 若要達到優等, 每 400 床須有一名專職醫檢師, 未達 500 床申請教學醫院至少一名專責醫檢師始達合格標準 六 體檢人力加權 : 自動化儀器 280 支 / 人 / 天 ( 每支檢體平均 15 項 ) 手工項目 360 tests / 人 / 天 寄生蟲前處理 300 tests / 人 / 天 寄生蟲鏡檢 :150 tests / 人 / 天七 病理診斷人力, 包括解剖病理 細胞病理 分子病理, 必須另計 八 非屬醫檢服務之具醫檢師執照人員, 例如醫學研究人力, 必須排除 九 假如體檢業務另設其他部門執行, 則相關人力不應列入計算 477

147 表 12 民國 年醫事檢驗執業人數比 年度 增加數 成長 率 % 全國人數總數 醫師執業人數 醫事檢驗執業人數 每萬人口醫事檢驗執業人數比 增加數 成長 率 % 增加數 醫師與醫檢師人力比 統計數據說明 :1. 未含非醫療機構 ( 如捐中 病理中心 學校 開業檢驗所 ) 之醫檢師 ( 生 ) 2. 醫師與醫檢 師人力比之數值, 係指 1 名醫檢師所需服務的醫師人數, 以 94 年為例, 醫師數 : 醫檢師數 =5.7:1 資料來源 : 衛生署網站, 歷年醫療區域醫療院所執業醫事人員數 成長 率 % 增加數 成長 率 % 表 13 民國 年醫事檢驗執業人數比 年度 增加 數 成長 率 % 增加數 成長率 全國病床總數 全國急性病床總數 醫事檢驗執業人數 病床數與醫檢師人力比 急性病床數與醫檢師人力比 資料來源 : 衛生署網站 % 增加 數 成長 率 % 增加 數 成長 率 % 478

148 表 14 醫院醫事檢驗人員數 - 按醫院評鑑等級分 醫院類別 病床數 醫檢師人數 醫檢生人數 病床數 / 執業醫檢人數 評鑑醫院 132,478 6, 醫學中心 8, 新制醫院評鑑特優 28,147 1, 新制教學醫院評鑑優等 25,956 1, 新制教學醫院評鑑合格 2, 非教學 新制醫院評鑑優等 44,326 2, 甲類教學 1, 乙類教學 16, 新制教學醫院評鑑優等 1, 新制教學醫院評鑑合格 , 非教學 3, 新制醫院評鑑合格 34,356 1, 乙類教學 10, 新制教學醫院評鑑優等 新制教學醫院評鑑合格 3, 非教學 20, 地區醫院 6, 乙類教學 非教學 6, 精神專科醫院 教學 非教學 新制精神科醫院評鑑優等 3, 教學 3, 新制精神科教學醫院評鑑優等 新制精神科教學醫院評鑑合格 非教學 新制精神科醫院評鑑合格 8, 教學 新制精神科教學醫院評鑑優等 新制精神科教學醫院評鑑合格 2, 非教學 5, 非評鑑醫院 2, 西醫醫院 2, 中醫醫院

149 伍 結語 為能保障病人就檢的服務品質, 並能兼顧醫檢人員的工作權益, 營造安全良好的醫療照護環境, 整體的需求推估可以清楚的獲得下列幾點結論 :( 一 ) 國內醫檢師人力的供應已遠超過需求, 執照考試及格比率逐年下降 ;( 二 ) 臨床醫療作業品質所需之醫檢師人力運作標準, 已非原有法規基本設置標準所能因應 ; ( 三 ) 緊急醫療服務及承擔教學責任之醫檢師人力, 經由現況實際配置評估應予另計 ;( 四 ) 人力推估範疇應以直接從事臨床檢驗作業需求為考量, 不應包括醫院內非屬醫檢服務之具醫檢師執照人員 480

150 陸 參考文獻 何敏夫等 醫檢人力資源之評估 行政院衛生署八十年度委託研究計畫 中 華民國醫事檢驗學會 (民 81) 何憲武等 醫護衛生相關類科之技職院校設科研究 醫技組 國立陽明醫學 院公共衛生學研究所 (民 82) 楊志良等 公共衛生新論 台北 巨流圖書公司 (民 88) 蔡宏進 人口學 台北 三民書局 (民 99) 廖正宏 人口遷移 台北 三民書局 (民 74) 衛生署編印 台灣地區衛生人力發展長程規劃 行政院衛生署 (民 75) 衛生署編印 台灣地區公共衛生發展史(一) (二) 行政院衛生署 (民 84) 衛生署編印 中華民國公共衛生概況 行政院衛生署 (民 85) 9. 衛生署編印 中華民國衛生年鑑(八十五年度) 行政院衛生署 (民 86) 10. 全國醫技(檢)科系所院校學生資料問卷調查統計(2011) 台灣醫事檢驗學會 考選統計年報 考試院考選部 (民 94) 考選統計年報 考試院考選部 (民 98) 考選統計 專家考試統計 考試院考選部 (民 99) 衛生署網站 各醫療區域醫療院所執業醫事人員數 衛生署網站 醫事人員執業資料查詢系統 衛生署網站 醫療機構及其他醫事機構暨人員開(執)業場所執業醫事人員數 按縣市別分 衛生署網站 歷年醫療區域醫療院所執業醫事人員數 考試院考選部網站 門職業技術人員考試法規 衛生署網站 醫事檢驗師法 行政院衛生署 謝文祥/高全良等 台灣醫檢師人力供需推估之相關因素探討研究報告 行政 院衛生署九十一年度委託研究計畫 中華民國醫事檢驗學會 (民 81) 481

151 職能治療 ( 生 ) 師職類 召集人 : 褚增輝中華民國職能治療師公會全國聯合會理事長羅鈞令臺灣職能治療學會常務理事撰稿人 : 褚增輝中華民國職能治療師公會全國聯合會理事長 委 員 : 林克忠中華民國職能治療師公會全國聯合會 理事呂淑貞中華民國職能治療師公會全國聯合會常務理事蔡宜蓉臺灣職能治療學會理事長周映君臺灣職能治療學會副秘書長

152 目錄 摘要. 482 壹 前言 483 貳 國內現況與問題 485 參 國際趨勢 497 肆 策略與建議 500 伍 結語 508 陸 參考文獻 510

153 摘要本篇探討臺灣職能治療人力培育 領照及執業人數之概況, 根據調查, 在全國設有職能治療教育課程的七所大學與二所專科學校, 每年招生合計約 526 人 畢業生約 450 人, 至 2010 年底止畢業生總數 4,146 人 ; 領照人數為 4,051 人, 包括 : 職能治療師 3,126 人, 生 925 人 目前執業人數全國 2,080 人, 約佔領照者之 50%, 每萬人口僅有職能治療人員 0.9 人, 推估至 2020 年全國領照者將達 7,000 人, 足以因應全國人力之需求 目前在醫院工作者 1,602 人, 以全國一般急性床 8 萬餘床計, 平均每 50 床有一位職能治療人員, 以總病床數 14 萬餘床計, 平均每 89 床一位職能治療人員 為提升醫療品質, 建議制定醫院職能治療人員之設置標準如下 : 綜合醫院每 100 床應設置 1 人 精神科教學醫院每 50 床設置 1 人 精神專科醫院則每 60 床設置 1 人 至於醫院評鑑標準建議 : 綜合醫院, 採用一般急性及慢性病床合併計每 70 床應設置 1 人, 綜合醫院之精神科病床則維持現有之評鑑基準 (30~35 床應設置 1 人 ) 而精神專科醫院評鑑標準: 調整為教學醫院每 35 床應設置 1 人 專科醫院則每 45 床設置 1 人 推估至 2020 年職能治療全國執業人力可達 4,200 人, 約每萬人口比 1.8 人 故在未來十年可再依人力供需逐步調整至理想評鑑標準, 以提升我國醫療服務水準與先進之歐美國家相當 因應政府推動社區復健 長期照顧 身心障礙者職業重建 小兒早期療育及學校系統等所需之職能治療服務 而職能治療同仁應以國人健康為首要服務目標, 共同提升職能治療專業品質之發展而努力 482

154 壹 前言 我國職能治療在臺灣光復初期於精神科醫院萌芽,1970 年國立臺灣大學設立第一所職能治療專業教育, 開始培育職能治療專業人才, 從 1974 年第一屆畢業生進入職場 ( 褚增輝,1992), 迄今已有 36 年了 依據中華民國職能治療師公會全國聯合會 ( 簡稱公會 ) 的會員資料統計執業人員超過 2,000 餘人, 顯示執業人數已有大幅成長, 執業單位大多數在醫療機構, 在社區之相關職能治療領域發展仍少 近年從業者很難找到醫院的職缺, 求職相當困難, 公會初估最近三年考取職能治療人員證照高達 1,278 人, 但執業登錄者未達 400 人, 執業率僅為 31%, 將近 900 人未能就業, 顯然有人力供過於求之現象 1987 年代政府在制定醫療機構設置標準之時 ( 衛生署,1987), 當時全國之職能治療人力不足 200 人 ( 褚增輝,2009), 而由於職能治療人員為新發展之醫療成員, 並未納入於醫院設置標準之規範中 直至 1998 年修訂精神科醫院及 2003 年慢性醫院的設置標準才納入職能治療人力 ; 然而綜合醫院至今仍尚未有職能治療人力之設置標準, 僅有一項評鑑標準為每 300 床應設置職能治療 1 人員 ( 醫策會,2010), 可見得醫療機構職能治療之執業範疇, 仍待制定相關法規準則以因應醫院中醫事人員的配置 參考鄰近國家, 如 : 日本在 2007 年已經有 169 個學校設立了職能治療課程, 每年約計培育 7,276 名職能治療畢業生, 執業人數是我國的五倍之多 (JAOT, 2009) 南韓目前雖然已有超過 4 千餘人之職能治療人員, 但幾乎都是從事生理或小兒領域, 幾乎很少在精神領域中工作 而香港的職能治療人員, 根據 2009 年的醫療衞生服務人力統計調查所涵蓋職能治療人員數為 1,354 人 (HKOTA, 2009), 執業人數是我國的 2.6 倍 再遠觀美國的職能治療師人數高達 105,750 人 (WFOT, 2010), 執業人數是我國的 4 倍 (WFOT, 2010), 顯然臺灣職能治療仍有很大的成長空間 回顧國外文獻也很少針對醫院職能治療服務人力概況做分析, 或是較早發表之文獻整體職能治療人力推估對專業影響之探討 (Acquaviva & 483

155 Presseller, 1983; MacKinnon & Stark, 1984), 亦無法符合現今社會變遷快速之需要 近年來政府積極推行多項醫療政策與社會福利, 如 : 精神復健機構 長期照護系統 ( 毛慧芬,2007) 職業重建服務 身心障礙者採用國際健康功能與身心障礙分類評估系統 (ICF) ( 內政部,2007) 讓醫療人員參與早期療育 教育部規劃治療師進入學校體系服務等, 這些政策所需要的專業人力, 職能治療人員均可參與, 也提示職能治療服務不僅限於醫療機構中, 應拓展至社區服務 世界職能治療師聯盟 (World Federation of Occupational Therapists, 簡稱 WFOT) 明定 : 職能治療是以幫助人們參與日常活動 (daily occupations) 為主要目標, 透過參與日常活動進而促進人們的健康與安適 (WFOT,2004) 因此未來這些政策之推動將提高對職能治療人力的需求 目前國內大力推動二代健保政策, 醫療團隊呼籲應適時修訂 醫療機構設置標準, 而衛生署更積極規劃修訂設置標準之方案, 委請臺灣醫界聯盟基金會承辦 99 年度醫事人力需要推估論壇, 邀請 14 類醫事執業團體及醫療機構共同來研擬醫療人力政策, 以制定醫院各職類合宜之人力設置標準 職能治療職類有幸參與本次推估論壇, 公會與臺灣職能治療學會 ( 以下簡稱學會 ) 積極收集歷年全國職能治療學校之人力培育概況, 從考選部及衛生署取得專業人員之考照人數及執業概況, 並彙集世界職能治療師聯盟於 2010 年最新之世界各國職能治療人力等統計資料, 將這些資料做一次詳細整理及分析, 期能完成一份合適之職能治療人力供需推估, 為 醫療機構設置標準 與 醫院之評鑑標準 作出合理的建言, 以提供政府制定醫療人力政策之參考 484

156 貳 國內現況與問題一 發展沿革 我國職能治療隨著世界醫學潮流發展, 在光復初期省立錫口療養院就有指導精神病人從事手工藝等活動,1956 年國際婦女會派遣職能治療專家 Mrs. Owens 指導臺大醫院設立作業治療部 ( 早年 Occupational Therapy 譯名為作業治療 ), 開始第一個為精神病人提供職能治療的單位 ( 黃曼聰,1996; ),1967 年振興復健醫學中心開幕, 設有作業治療為小兒麻痺患者提供服務, 同年臺大醫院物理治療復健部成立作業治療,1968 年馬偕醫院及臺北榮民總醫院相繼成立, 開啟為生理疾病患者或發展遲緩孩童提供服務 專業名稱自 1970 年 作業治療 譯名改為 職能治療 ( 褚增輝,1992) 自始專業教育發展至今已有四十餘年,1982 年成立中華民國職能治療學會 ( 學會前身名稱 ),1986 年加入 WFOT, 成為世界專業組織的一員 ( 褚增輝,1992) 有關專業認證, 從業者努力了 26 年, 在 1997 年政府公布職能治療師法,1998 年考試院開始舉辦職能治療人員專業證照考試,2001 年正式成立公會 公會至今會員人數達二千餘人, 服務遍及全國數百所醫院 診所及相關職能治療單位等 二 專業教育 早期從業人員接受外國學者指導 出國留學 或由振興復健醫學中心於 及 1975 年間分別開辦短期作業治療訓練班, 共培育 17 人員, 同期代訓榮總 馬偕及三總等作業治療人員 正規專業教育自 1970 年國立臺灣大學醫學院成立復健醫學系 ( 以下簡稱臺大 ), 分設 物理治療組 及 職能治療組, 開啟我國第一個大學職能治療教育, 至 1992 年臺大獲准獨立設系職能治療學系 ( 薛漪平,2010;10-16), 其他學校之復健醫學系也隨之分別獨立設系 至今已有七所大學設有職能治療學系, 如 :1992 年臺大 1988 年中山醫學大學 1989 年高雄醫學大學 1990 年成功大學 1994 年長庚大學 2003 年義守大學及

157 年輔仁大學等 每年招生合計約 366 人 每屆畢業生合計約 300 人 ( 褚增輝 2009; 5(1)78-91), 依公會最新統計七所學校歷年畢業生總數 3,244 人 表一 七系中已有五校通過 WFOT 專業養成教育課程審查標準, 另二系正在申請 WFOT 課程審查標準 此外 1981 年樹人醫校 1982 年仁德醫校分別設立復健科, 兩校為高職教育每屆約計培育 160 人, 其課程因僅含少部份職能治療教育, 其畢業生多數從事物理治療, 從事職能治療仍屬少數 ( 陳美津 1994;12:69-84) 1998 年仁德醫校改制為五專, 初期每年招生 200 人,2009 年起將減招為 100 人, 畢業生總計 902 人 1998 年樹人醫校復健科改制五專物理治療科, 至 2008 年再增設職能治療科, 每屆招收 60 人, 至今尚未有畢業生 表一 統計大學與專科教育 : 每年招生總數 526 人 每屆畢業生總數約 450 人, 歷年畢業生總數 4,146 人 然而五專層級之職能治療教育不符合 WFOT 之規範, 其畢業生無法被認可為合格之職能治療師資格 另我國職能治療已建立進階教育, 自 2002 年至今設有職能治療博士班之大學已有二所, 設有職能治療碩士班者有四所, 每年招收博士生 4 人及碩士生 28 人, 歷年培育碩士約達 123 人 表一 可自行培育專業師資, 並提升整體之專業水準 分析歷年培育職能治療人數, 可分為三大階段, 第一階 : 自 1970 至 1991 年僅有一所大學每年培育人數約 20 餘人 第二階 : 自 1992 至 2002 年增加為五所大學每年培育人數約 150 餘人 第三階 : 自 2003 年以後增至為七所大學二所五專每年培育人數約 450 餘人, 顯示專業培育快速的增加 圖一 486

158 表一 職能治療學系所及專科之招生及畢業生人數統計表 ( 統計至 2010 年 8 月 ) 學制博班碩班大學制五專制 學校名稱 成立申請學位考試年度其他 合計 畢業生 國立成功大學 2003 博士 國立臺灣大學 2007 博士 合 計 國立臺灣大學 2002 碩士 長庚醫學大學 2002 碩士 國立成功大學 2003 碩士 高雄醫學大學 2009 碩士 合 計 國立臺灣大學 1970 學士 中山醫學大學 1988 學士 高雄醫學大學 1989 學士 國立成功大學 1990 學士 長庚醫學大學 1994 學士 義守醫學大學 2003 學士 輔仁大學 2004 學士 合 計 仁德醫護專科學校 1998 五專 仁德醫護專科學校 2007 二專 樹人醫護專科學校 2008 五專 合 計 備註 :1. 仁德醫專每屆招生數最高 200 人, 將於 98 年度每屆招生改為 100 人 2. 仁德醫專於 2007 年度曾招收一屆二專班, 招生數 25 人, 畢業生 23 人 3. 樹人高職於 1981 至 2000 年曾設有復健科, 每屆招生人數為 110 人, 畢業生多從事物理治療, 僅少數考取職能治療生 4. 仁德高職於 1982 至 1998 年曾設有復健科, 每屆招生人數為 55 人, 畢業生多從事物理治療, 僅少數考取職能治療生 487

159 畢業人數 大學 專科 合計 年度 圖一 : 臺灣職能治療專業人才培育概況 ( 統計 :1974 至 2010 年 ) 三 專業考照 有關專業立法, 從業者共努力了 26 年, 至 1997 年政府才公布職能治療師法 (1997),1998 年考試院開始舉辦職能治療師 ( 生 ) 專業證照考試, 公會依據衛生署 2008 年 8 月前所登錄職能治療人員證書名冊, 再加上考選部 2008 年 9 月後所發布錄取名冊, 歷年領取職能治療師合計 3,126 人, 領取職能治療生 925 人, 師生證照合計 4,051 人 ( 考選部之考選統計,2010) 其中扣除 77 人為其他科系畢業者因法規落日條款取得師資格者之外, 歷年大學畢業生考取職能治療師之錄取率為 88%, 專科畢業生僅達 20%, 顯示專科教育水準不足, 大部份畢業生無法考取證照 統計分析 2003 至 2010 年最近八年領照人數, 分別為 :172 人 167 人 223 人 262 人 294 人 375 人 398 人及 505 人, 顯示職能治療人數隨著培育人數之倍數成長, 其考照之錄取率亦逐漸攀高 圖二 488

160 人數 另因高中復健科教育於 87 年停招學生, 考選部已公告 專門職業及技術人員高等暨普通考試 ( 醫事人員考試規則 ) 訂定 2011 年停止招考職能治療生 ( 考選部,2006), 日後僅有職能治療師考試 這使我國專業趨向 師級制, 這對於專業品質服務提升更有所助益 職能治療師 職能治療生 合計 年度 圖二 : 最近八年每年職能治療考取證照人數統計圖 ( 統計 :2003 至 2010 年 ) 四 執業人員成長概況 依據歷年職能治療學會及公會收集資料繪成執業人數統計圖 圖三, 從圖中來看整個人力成長可分為三大階段, 第一階段 :1970 至 1991 年廿年間成長至 274 人, 第二階段 :1992 至 2001 年十年間成長至 945 人 ( 褚增輝 鄭南鵬,1983; 羅鈞令 施陳美津 褚增輝等,2000; 羅鈞令 褚增輝 施陳美津等,2001), 第三階段 :2002 至 2010 年九年間成長, 依據公會的會員資料統計至目前人力成長為 2080 人, 顯示執業人數大幅地成長, 其服務對象及領域持續拓展中 489

161 師生人數 依據 2009 年衛生署醫事人力統計 ( 衛生署,2009): 全國在醫療機構執業之職能治療人員共為 1,952( 師 1,660, 生 292) 人, 其中在醫院執業者 1,551 人 ( 師 1,352, 生 199), 在診所執業者 401 人 ( 師 308, 生 93) 再查詢 2010 年衛生署醫事機構開業登記查詢 ( 衛生署,2010): 全國在醫療機構執業職能治療人員 2,026 人 ( 師 1,756, 生 270), 其中在醫院執業者 1602 人 ( 師 1423, 生 179), 在診所執業者 424 人 ( 師 333, 生 91), 比 2009 年增加 74 人 ( 師增加 96 人, 生減少 22 人 ), 對照公會資料顯示在醫院及社區診所執業者占全體職能治療人員的九成以上 2500 職能治療師 2000 職能治療生 師 ( 生 ) 合計 年 圖三 臺灣職能治療人員執業人數成長概況 ( 統計 :1971 年至 2010 年 10 月 ) 490

162 人數 領照人數 執業人數 年度 圖四 臺灣職能治療人員領照與執業人數比較圖 統計 :2006 至 2010 年度 分析最近五年職能治療人員領照者與執業率之比較, 繪成統計圖 圖四, 結果發現領照人數與執業人數都有增加, 但執業率反而從原 2006 年之 60% 下降至 2010 年的 51%, 有半數的領照者未能從事職能治療工作, 顯示人力供需有失衡現象, 領照者多但可執業的職缺不足, 依據衛生署統計資料近一年間在醫療機構工作者僅增加 74 人, 但當年考取證照者為 505 人, 有很多領取證照者無法找到合適的職能治療職缺, 這是人力供需失衡的警訊之一 依據現有職能治療培育的人數及近年職能治療師考照比率來推估日後專業人力的增長情形 : 依目前考照制度, 大學及專科均可參加職能治療師考試, 以現有學校每年招生數 526 人, 以其中 85% 可順利畢業生計算約 447 人 再依目前考取率設定三項高 中及低錄取標準 表二, 以中錄取標準計每年將增加 人, 每十年增加 2,847 人, 再加上現今已領有專業證照者 4,051 人, 至 2020 年將達 6,898 人, 至 2030 年達 9,745 人, 至 2040 年達 12,592 人 顯然職能治療人員的培育量及領照人數較以往呈現倍數之成長, 將可提供充裕的專業人力資源 491

163 表二 職能治療師未來每十年成長推估數 學 制 招生數 畢業生 10 年總 A. 高標 B. 中標 C. 低標 85% 計畢業生錄取率錄取率錄取率 大學職能治療 五專職能治療 合 計 備註 :1. 自 2011 年後停止職能治療生考試 2. 參考職能治療師歷年錄取率, 擬定三項錄取標準如下 : A. 高標錄取 : 大學以 90% 五專以 20% 計 B. 中標錄取 : 大學以 85% 五專以 15% 計 C. 低標錄取 : 大學以 80% 五專以 10% 計 3. 估計至 2020 年領有 OT 證照者 : =6898 人 4. 估計至 2030 年領有 OT 證照者 : =9745 人 5. 職能治療師生平均年齡為 31.63±6.5, 未來 30 年內無退休替換率 五 在醫院執業者之基本資料分析 依據 2010 年衛生署醫事機構資料 ( 衛生署,2010) 及公會會員資料庫 : 分析在醫院執業者之基本資料 表三 : 結果執業者之性別以女性 1,048 人 ( 占 65%) 多於男性 554 人 ( 占 35%) 顯示從事職能治療者以女性為多 分析年齡平均值為 歲, 標準差 6.74 歲, 年齡層分布在 40 歲以下者 1,406 人 ( 占 88%),40 歲以上者 196 人 ( 占 12%), 顯示執業者平均年齡 歲, 未來 30 年期間之退休替換率對人力影響極小 分析醫院執業之職能治療人力, 結果發現職能治療師為 1,423 人, 職能治療生為 179 人, 師生之比例為 7.95 倍, 顯示以師為主力 分析執業專長 表四, 結果以從事生理疾病職能治療者為最多有 948 人 ( 占 59%), 小兒職能治療者有 130 人 ( 占 8%), 心理疾病職能治療者有 524 人 ( 占 33%) 492

164 表三 在醫院執業職能治療人員之性別與年齡分析 (2010 年 ) 組別在醫院執業者 類別 職能治療師 職能治療生 合計 百分比 總人數 % 性別 女 % 男 % 年齡 平均值 標準差 年齡分布 20.0~29.9 歲 % 30.0~39.9 歲 % 40.0~49.9 歲 % 50.0~59.9 歲 % 60 歲以上 % 表四 在醫院執業職能治療人員之執業專長 (2010 年 ) 組別在醫院執業者專長 類別 OT 師 OT 生 合計 百分比 小兒職能治療 % 生理職能治療 % 心理職能治療 % 合 計 % 依據內政部各縣市人口數分析職能治療人員執業比例 ( 內政部人口統計, 2010): 結果職能治療人員執業縣市尚屬平均發展 : 其中除了臺東縣 澎湖縣 金門縣及連江縣之職能治療人員數在 9~0 人最少之外 其他縣市均有 30 人至 300 餘人 再以健保局六個分區來看 : 發現職能治療人力分布尚平均 表五, 以每萬人口有職能治療人員 0.69 人 ( 師 0.61 生 0.08), 東區分局有二個特大型精神科醫院與人口數少之因素每萬人口有 1.19 人之外, 其他健保分區約為每萬人口有 0.62~0.79 人 若以全國全數執業者來看 : 全國每萬人口有職能治療人員 0.90 人 ( 師 0.78 生 0.12) 比較 2001 年統計 ( 羅鈞令 褚增輝 施陳美津等,2001), 每萬 493

165 人口數僅有職能治療人員 0.42 人, 職能治療人力約增加一倍多, 執業地域分布 平均值亦有顯著的改善 六 醫院設置標準與評鑑標準 依據 1987 年發布醫療機構設置標準, 至 2006 年之修定版中, 綜合醫院尚未制定職能治療人員之設置標準, 但在慢性醫院 精神科教學醫院及專科醫院已有制定設置標準, 分別規定每 100 床 80 床及 100 床應有職能治療人員一人 詳如附錄一 二, 然所制定的設置標準偏低, 與臨床服務實際職能治療人員數有顯著之差距 有關醫院之評鑑標準, 依據 2003 及 2010 年版之評鑑標準 附錄一 二, 綜合醫院以 300 床至少應有職能治療人員一人, 另有精神科之規定約 30 或 35 床應有職能治療人員一人 慢性醫院則尚未訂定評鑑標準 至於精神科教學醫院之評鑑標準 2003 年版之評鑑標準為每 30 床應有職能治療人員一人, 精神科專科醫院為每 40 床應有職能治療人員一人, 至 2010 年分別調降為每 60 床及 70 床應有職能治療人員一人, 其原因是 2006 年修訂評鑑標準時,C 級合格值調整至與設置標準相同, 即每 80 至 100 床應有職能治療人員一人 此後再經多次修訂會議略為回升至 60 至 70 床一人, 但仍比 2003 年版之評鑑標準低很多, 造成精神病人的服務品質受到衝擊 顯見醫院設置標準偏低的影響之巨 七 醫院職能治療治療收費項目 依據健保局支付標準 : 職能治療支付項目分屬在復健科及精神科支付項目下, 復健科項目包括 :4001A 至 43009C 43029A 至 43032C 43026C 43010C 至 43025C 及 43033C 至 43036C, 精神科項目包括 :45022C 45031C 45095C 及 45049C, 另有多項慢性病床及日間床是屬於整天照護費包含職能治療之服務 494

166 費在內 基本上以目前的支付項目及點數標準, 職能治療是屬於有營利的單位, 服務量越多收入越多, 人力多有助營運及營利 八 分析現況醫院各類病床數與職能治療人力之比例 依據醫事機構開業登記查詢系統 ( 衛生署,2010), 醫院總數有 484 家, 總病床數有 142,981 床, 職能治療人員共有 1,602 人 表六 依現有評鑑標準計算公式, 採用急性一般床及精神病床為 80,187 床, 床與人力比為 50:1 若改採用合併計算急性 慢性一般床及精神病床數為 104,825 床, 床與人力比為 65:1 採用全院總病床數計 142,981 床, 床與人力比為 89:1 這項床與人力分析結果, 均遠高於現有之評鑑標準, 顯示現有之醫療機構設置標準與醫院實際服務對職能治療人力之需求嚴重不符, 亟需盡速調整, 以確保醫院之服務品質 表五 在醫院執業職能治療人員之分布概況 (2010 年 ) 健保分區 人口數 a 職能治療人數 b 每萬人口職能治療人力 OT 師 OT 生合計 OT 師 OT 生合計 臺北分局 7,463, 北區分局 3,489, 中區分局 4,481, 南區分局 3,407, 東區分局 569, 高屏分局 3,744, 合計 23,157,187 1, , 全國執業 職能治療人數 23,157,187 1, , 註 :a 取自內政部戶籍人口統計 ( ) b 取自衛生署醫事機構開業登記資料查詢 ( ) 495

167 表六 全國各類醫院總床數與職能治療人力比 (2010 年 ) 病床類別 (N=484 家 ) 床數 現況床數與 OT 比 急性一般病床開放數 職能治療師 =1423 慢性一般病床開放數 3811 職能治療生 =179 急慢慢性結核病床開放數 48 職能治療師生合計 =1602 人性床癩病病床開放數 300 急慢性床合計 ( 急性一般床 + 急性精神床 ):OT 人力 急性精神病床開放數 床 :1602 人 =50 床 :1 人 慢性精神病床開放數 精神精神科加護病床數 6737 ( 急慢性 + 精神科床 ):OT 人力科床精神科日間病床 床 :1602 人 =65 床 :1 人 精神科床合計 其他 特殊病床合計 總病床數 :OT 人力 總床數合計 床 :1602 人 =89 床 :1 人 註 : 取自衛生署醫事機構開業登記資料查詢 ( ) 496

168 參 國際趨勢一 國際職能治療發展沿革 國際上職能治療發展史已有百年, 源自於十八世紀末對精神病患的道德治療, 用各種活動來抒解病患情緒上的壓力 1915 年美國設立第一所職能治療學校,1939 年辦理 OT 師資格考 ( 黃曼聰,2007:3), 至 2009 年已有 142 所大學職能治療教育, 職能治療師 105,750 人, 並於 2007 年提高考證照之條件, 因應美國 OT 專業養成教育已提昇至碩士層級, 全面規定必須具備碩士學歷以上才能參加 師級 證照考試資格(WFOT, 2010) 1930 年英國設立第一所職能治療學校 (BAOT, 2009), 至 2009 年已有 61 所大學職能治療教育, 職能治療師 30,122 人 (WFOT, 2010) 1950 年德國成立第一個職能治療團隊 (DVE, 2010), 至 2009 年已有 120 所大學職能治療教育, 職能治療師 35,000 人 (WFOT, 2010) 1952 年成立世界職能治療師聯盟 ( 簡稱 WFOT), 當年僅有 13 個會員國, 如今已成長至 69 個會員國 ( 黃曼聰,2007:6) 1963 年日本成立第一所職能治療學校, 採用譯名為作業療法,1965 年頒布作業療法士, 日本政府因考慮到老人人口數之增加,2007 年已設有 169 個學校設立職能治療課程 (JAOT, 2010), 其中 143 所獲得 WFOT 認證, 職能治療師達 53,080 人 (WFOT, 2010) 1969 年韓國開辦職能治療專業證照考試,1979 年才有專業教育 (KAOT, 2010), 至 2009 年已有 6 所大學辦理職能治療教育, 職能治療師達 3,400 人 (WFOT,2010) 1978 年香港成立第一所職能治療學校, 採用之譯名為職業治療 ( 黃錦文,2002;5-6), 至今有職能治療師 1,354(WFOT, 2010) 新加坡有一所職能治療學校, 為擴展相關醫療服務, 近年到臺灣積極招聘職能治療師, 目前有職能治療師 450 人 (WFOT,2010) 上述所提之職能治療教育均屬通過 WFOT 教育標準審核的學校 二 各國職能治療師與人口數之比例 497

169 摘錄世界職能治療師聯盟部份國家職能治療師與其人口比例 表七, 結果顯示丹麥每萬人口有職能治療師 11 人為最高, 我國僅有 0.78 人, 僅高於鄰近之韓國 0.7 人 若我國以 1 計, 丹麥職能治療師人力我國的 14 倍 瑞典是 12.8 倍 英國是 6.4 倍 德國是 5.1 倍 加拿大是 5.1 倍 美國是 3.8 倍 日本是 5.1 倍 香港是 2.6 倍 新加坡是 1.2 倍及韓國是 0.9 倍 (WFOT,2010), 顯然我國職能治療仍有很大的成長空間 三 職能治療師教育標準 WFOT 獨步全球所有醫事人員國際專業組織, 擁有全球性職能治療專業養成課程審查制度, 畢業於 WFOT 認可課程的學校畢業生, 具備到多個國家報考專業證照的特許權 國內各系積極與國際接軌, 對我國培育的職能治療師之國際競爭力而言, 實屬一大優勢 表七 摘錄世界職能治療師聯盟部份國家 2009 年職能治療師與人口比例 國家名稱 各國與臺灣 WFOT 認可每萬人口 / WFOT 認可職能治療職能治療師學校職能治療師學校數學歷比率 ( 倍 ) 每年畢業數 丹麥 學士 瑞典 學士 英國 學士 德國 學士 加拿大 學士 美國 碩士 日本 學士 香港 學士 新加坡 學士 臺灣 學士 / 專科 韓國 學士 註 :World Federation of Occupational Therapists: Human resources project 2010 臺灣資料是採公會之會員資料庫 2010/12/1 統計 498

170 四 比較美國與台灣醫院中之職能治療人力狀況 世界各國職能治療人力統計均屬整體專業人力, 僅查詢到 2009 年美國發布醫院之各類醫療人力之統計資料 (NEM,USA, 2009), 以美國醫師與職能治療人員之比例來檢視臺灣之人力概況 表八, 結果發現美國醫院中之醫師與職能治療師之比為 1:0.28, 而臺灣為 1:0.07, 顯示美國醫院中之職能治療人力為臺灣 4 倍 此外美國推估十年後至 2018 年, 職能治療在醫院工作人力從 36,400 人將持續增加至 40,900 人, 這比醫師人力成長之比例更多, 顯示未來對職能治療人力需求有增加的趨勢 表八 美國與臺灣在醫院執業之職能治療人力比較 推估十年後人力成長 年代 職 類 美國 a 臺灣 b c d 人數 ( 千 ) % 人數 ( 千 ) % 醫師 現有人力職能治療師 美國 2008 職能治療生 臺灣 2010 師生合計 十年後 醫 師 人力推估 職能治療師 美國 2018 職能治療生 臺灣 2020 師生合計 註 : a National Employment Matrix, USA(2009). 2010/12/28 取自 b 臺灣部份醫事人力 (2010/12/28) 取自衛生署 (2010) 醫療院所醫事人員數 按型態別分 c OT 人力 ( ) 取自衛生署醫事機構開業登記資料查詢 d 2020 臺灣醫師人力成長參照美國成長率推估, 職能治療人力依本研究之推估值 499

171 肆 策略與建議 與先進國家比較, 我國的職能治療人員數平均每萬人口僅有 0.9 人, 職能治療師每萬人口僅有 0.78 人, 約為美國的 1/4 日本的 1/5 香港的 1/2.6, 顯示我國職能治療服務之需求仍有很大的成長空間 再依國內人力成長情形來看,1980 年職能治療師 ( 生 ) 人數只有 109 人,1991 年增至 274 人,2001 年增至 1,021 人, 至 2010 年底已增至 2,080 人, 在醫院執業 1,602 人, 顯然人力成長比率越來越高, 近十年來人力成長一倍 依據現有領有職能治療師 3,126 人及職能治療生 925 人, 合計 4,051 人, 顯示領照者之執業比例僅達 51% 再加上每年培育約 450 名畢業生, 依目前專業人員考照比率來看, 每年約有 300 人可考取職能治療師證書, 每十年將新增 3,000 人 在職能治療人力供給逐漸不虞匱乏之情況下, 如何善用職能治療人力提升整體醫療服務的品質是當前一個重要的議題, 包括如何配合政府積極推動之多項國民健康 長期照顧與社會及勞工福利等新政策與措施等 根據前述資料, 至 2020 年職能治療的畢業人數將達 9,000 餘人, 領照人數約達 7,000 餘人, 若以過去每十年執業人力成長一倍來計算, 職能治療執業者將達 4,200 人, 再以保守估計領照者的 60% 執業率來看, 人力成長亦為 4,200 人 圖五 根據較先進的美國之職能治療師職業場所之分布情形來推估, 未來在醫院執業者將可能從 1,602 人增加至 2,500 人 ( 約成長 900 人 ), 在診所及社區從事之醫療 長期照顧 精神復健及學校系統等職能治療相關服務者可能從現有 500 人增加至 1,700 人 ( 約成長 1,200 人 ) 推估十年後台灣人口數以 2,400 萬人計, 每萬人口可分配職能治療人力 1.8 人, 這數值仍不及香港目前的每萬人口 2 人 日本的 4 人或是美國的 3 人之水準 顯示我國職能治療人力需求仍有極大的調整空間 然而這還需有醫院人力需求及服務品質的提升, 以及政府長照 社區醫療及社會與勞工福利等政策與措施順利的推展相搭配, 否則職能治療的人力成長與職場之需求, 將會出現更嚴重之失衡狀況 500

172 人數 畢業人數 領照人數 醫院執業數 全部執業數 現況 圖五 未來十年職能治療人員畢業 領照及執業人數之推估圖 年度 依據衛生署 99 年度各類等級醫療院所之病床數及現有聘用職能治療人員 數 ; 來擬定醫療院所職能治療人員之設置標準, 詳細說明請參閱 表九 建議 合理及理想之評鑑標準, 詳細說明請參閱 表十 再以這標準值來計算各類等 級醫療院所需要之職能治療人員數詳如 表十一 本報告所推估之結果 : 醫院 設置標準所需之職能治療人數為 1,162 人, 目前實際執業人數 1,602 人, 比設置 標準多出標準 440 人, 顯示此標準容易達成 合理的評鑑標準所需之人力為 1,852 人, 顯示目前執業人數尚不足 250 人 理想之評鑑標準所需之職能治療人數為 2,457 人, 顯示目前執業人數尚不足 855 人, 這項人力需求與本報告推估未來十 年醫院職能治療人力將成長至 2500 人相當吻合 未來十年 501

173 表九 建議醫療院所職能治療人員之設置標準醫院類別綜合醫院 ( 醫學中心 區域醫院 地區醫院 ) 每 100 床至少應有職能治療人員 1 名 設置標準註 : 病床數之計算以一般急性病床 一般慢性床 精神科急性床及精神科慢性病床合計, 並依實際登記床數計 醫院類別慢性醫院 精神科教學醫院 精神科醫院 未滿 60 床應有特約職能 每 50 床應有職能治療人 有專責職能治療人員, 治療師 1 名 員 1 人 職能治療師比例每 60 床應有職能治療人 60 床以上者每 60 床應有應達五分之四 員 1 人 職能治療師比例 職能治療人員 1 人 職能應達三分之二 設置標準治療師比例應達三分之 二 註 : 精神科病床數以急性病床 慢性病床 日間床及精神科加護病床合計, 並依實際登記床數計 502

174 表十 建議醫療院所職能治療人員之評鑑標準 類別 醫學中心 區域醫院 地區醫院 一般急慢性病床 一般急慢性病床 一般急慢性病床 每 70 床至少應有職能治 每 70 床至少應有職能治 每 80 床至少應有職能治 療人員 1 名 職能治療師療人員 1 名 職能治療師療人員 1 名 職能治療師 比例應達五分之四 比例應達五分之四 比例應達三分之二 註 : 一般急慢性病床 : 指急性一般病床 + 慢性病床, 並依實際登記床數計 合理建議評鑑標準理想建議評鑑標準 精神科 精神科 精神科 每 30 床至少應有 1 名職 每 30 床至少應有 1 名職 有專責職能治療人員, 且 能治療人員 職能治療師能治療人員 職能治療師平均每 35 床 1 名 職能 比例應達五分之四 比例應達五分之四 治療師比例應達三分之二 註 : 精神科病床數以急性病床 慢性病床 日間床及精神科加護病床合計, 並依實際登記床數計 一般急慢性病床 一般急慢性病床 一般急慢性病床 每 50 床至少應有職能治 每 50 床至少應有職能治 每 60 床至少應有職能治 療人員 1 名 職能治療師療人員 1 名 職能治療師療人員 1 名 職能治療師 比例應達五分之四 比例應達五分之四 比例應達三分之二 註 : 一般急慢性病床 : 指急性一般病床 + 慢性病床, 並依實際登記床數計 精神科 精神科 精神科 每 25 床至少應有 1 名職 每 25 床至少應有 1 名職 有專責職能治療人員, 且 能治療人員 職能治療師能治療人員 職能治療師平均每 30 床 1 名 職能 比例應達五分之四 比例應達五分之四 治療師比例應達三分之 二 註 : 精神科病床數以急性病床 慢性病床 日間床及精神科加護病床合計, 並依實際登記床數計 類別慢性醫院精神科教學醫院精神科醫院 45 床應有職能治療人員 1 每 35 床應有職能治療人每 45 床應有職能治療人合理建議人 職能治療師比例應達員 1 人 職能治療師比例員 1 人 職能治療師比例評鑑標準三分之二 應達五分之四 應達三分之二 35 床應有職能治療人員 1 每 25 床應有職能治療人每 35 床應有職能治療人理想建議人 職能治療師比例應達員 1 人 職能治療師比例員 1 人 職能治療師比例評鑑標準三分之二 應達五分之四 應達三分之二 503

175 表十一 2010 年臺灣各類醫院之病床數統計 類 別 精神精神醫學區域地區慢性教學專科中心醫院醫院醫院醫院醫院 合計 家 數 急性一般病床開放數 急慢 慢性一般病床開放數 病床 慢性結核病床開放數 癩病病床開放數 急性精神病床開放數 精神 慢性精神病床開放數 科床 日間床 精神科加護病床數 其他 特殊病床 病床總和 現有 人力 職能治療師 職能治療生 師生合計 設置 標準 所須人力 與現有人力比較 合理 評鑑值 所須人力 與現有人力比較 理想 評鑑值 所須人力 與現有人力比較 註 : 取自衛生署醫事機構開業登記資料查詢 ( ) 本篇報告針對職能治療人力需求推估作出下列七點策略與建議案 : 一 請儘速制定醫院職能治療人員的設置標準, 策略說明如下 : 1. 綜合醫院之醫學中心 區域醫院及地區醫院以每 100 床設置職能治療人員 1 人 表九 2. 精神科教學醫院以 50 床設置職能治療人員 1 人 表九 504

176 3. 精神科專科醫院及慢性病醫院 60 床設置職能治療人員 1 人 表九 二 請修定醫院職能治療人員之合理評鑑標準, 策略說明如下 : 1. 應採用職能治療師 ( 生 ) 專業職稱來制定標準, 不宜採用復健人員等職稱 2. 評鑑標準之合格基準應列為醫院開業後之操作標準, 並應列為必要項目 3. 綜合醫院宜考慮慢性病床的病人需要職能治療服務之原則下, 床數計算公式應一般急性床及慢性開放病床合併計算, 並保留現有制度之一般病床與精神科病床分別計算 精神科的病床 : 建議以精神科急性 慢性 日間住院及加護病床合併計算 4. 綜合醫院之合理評鑑標準為 : 醫學中心及區域醫院的一般急慢性床每 70 床 :1 人 精神科病床每 30 床 :1 人 地區醫院的一般急慢性床每 80 床 : 1 人 精神科病床 35 床 :1 人 表十 5. 專科醫院之合理評鑑標準為 : 精神科教學醫院每 35 床 :1 人 精神專科及慢性病醫院每 45 床 :1 人 表十 三 未來十年醫院職能治療人員可達成之理想評鑑標準, 策略說明如下 : 綜合醫院之理想評鑑標準為 : 醫學中心及區域醫院的一般急慢性床每 50 床 :1 人 精神科病床每 25 床 :1 人 地區醫院的一般急慢性床每 60 床 :1 人 精神科病床 30 床 :1 人 表十 專科醫院之理想評鑑標準為 : 精神科教學醫院每 25 床 :1 人 精神專科及慢性病醫院每 35 床 :1 人 表十 四 建立職能治療臨床督導機制, 職能治療生需在職能治療師的督導之下執行業務, 且以職能治療師為主要人力, 策略說明如下 : 1. 依職能治療師法 (1997, 第十七條 ) 之規定, 職能治療生不得執行評估與一些特定治療項目, 且現況職能治療師與生之比例為 8:1, 此外自民國

177 年起已無職能治療生之國家考試, 因此職能治療生之人數將只會減少而不會增加了 為維護醫療品質, 應建立明訂職能治療生需在職能治療師的督導之下執行業務 2. 建議醫學中心 區域醫院及精神科教學醫院職能治療師之比例應達五分之四, 地區醫院或精神專科醫院至少有一名職能治療師, 且職能治療師之比例應達三分之二, 並建立職能治療人員之分級制度, 以提供進級管道 提升專業人員士氣及服務品質 五 推動綜合醫院各科醫師可直接轉介病人接受職能治療服務, 策略說明如下 : 1. 目前綜合醫院的職能治療人員分屬復健科或精神科, 職能治療人員無完善之行政管理權責 無法統籌運用全院之職能治療人力, 亦無法適時 適切的滿足各科病患對職能治療服務的需求, 影響整體醫療之服務品質 2. 綜合醫院內除精神科醫師之外, 在目前健保制度之下, 其他科醫師的病人需要職能治療服務時, 極大部份都要透過復健科醫師後再轉介職能治療, 造成非必要的轉診制度, 增加醫療費的負擔, 屬不合理之規定應予改善 3. 建請綜合醫院比照精神專科醫院設置職能治療獨立科室, 以能及時滿足全院各科病患之需求, 並由至少具備教學醫院資歷 3 年以上之職能治療師擔任主管 六 請教育部與衛生署建置醫事人力管控培育制度, 以避免造成專業發展失衡, 策略說明如下 : 1. 依據本報告所收集之職能治療人力培育概況 領照者之執業率目前僅有 51%, 許多畢業生無法找到合適之職能治療工作, 在新興職場尚未完善發展之前, 顯然已呈現人力供過於求之不良狀況, 且現有每年畢業生考上專業證照者高達 300 人, 推估每十年增加 3000 人, 且職能治療人員之平均年齡僅為 歲, 且 30 年期間退休替換率有限的情況之下, 除非未來 506

178 政府政策有大量之之人力需求, 否則依現有之職能治療學校所育培人力推估已足以供應所需 建議未來十年內不宜再增設新的職能治療學校, 以避免人力培育過剩, 造成專業發展失衡, 嚴重浪費資源 2. 我國目前醫事人員之考試制度 : 五專得參加 師 級考照, 這不符合世界職能治療師聯盟 (WFOT) 規定之 職能治療師 級最低為學士之教育標準 因此建議修改考照制度, 並督促專科職能治療教育改制為大學層級 3. 建立辦校的退場機制, 對於教學品質不良的學校應給予減招學生人數, 對教學品質無法改善之學校, 應予停辦之處分 七 建請衛生署進行整體職能治療服務領域之推估, 以建全專業之發展, 策略說明如下 : 1. 目前職能治療服務於醫院佔 77%, 在社區診所及其他類職能治療服務僅佔 23%, 若以美國職能治療服務領域來看, 僅有 1/3 至半數在醫療機構服務, 顯然我國職能治療專業之發展十分不平均, 需積極加強醫療機構以外之職能治療服務 2. 未來醫政積極推動長期照顧及精神復健等服務, 勞政及社政推動身心障礙者職業重建服務 托育養護, 以及參照國際健康功能與身心障礙分類系統 (ICF) 與兒童與青少年分類系統 (ICF-CY) 之措施, 教育部及內政部推動學校體系政策 法務部推動個案物質濫用戒治 監所犯人之生活改造 等, 這些都將提高未來對職能治療人力之需求量 3. 建請衛生署除了推估醫院設置標準外, 應盡速進行詳細之職能治療專業之人力及服務需求之研究, 包括更細緻的各科門診量與人力需求之研究, 以制定合宜之醫事人力政策 507

179 伍 結語 本篇探討臺灣職能治療人力培育 領照及執業人數之概況, 結果全國七所大學及二所專科學校, 每年招生合計 526 人 畢業生 450 人, 歷年畢業生總數 4,146 人 領照人數為 4,051 人, 包括 : 職能治療師 3,126 人, 生 925 人 目前執業人數全國 2,080 人, 約佔領照者之 50%, 每萬人口僅有職能治療人員 0.9 人, 推估至 2020 年全國領照者將達 7,000 人, 足以因應全國人力之需求 目前在醫院工作者 1,602 人, 以全國一般急性床 8 萬餘床計為每 50 床比 1 人, 以總病床數 14 萬餘床計為每 89 床比 1 人, 為提升醫療品質, 建議制定醫療院所職能治療人員之設置標準 : 綜合醫院以每 100 床設置 1 人 精神科教學醫院設置標準每 50 床設置 1 人及精神專科醫院每 60 床設置 1 人 再建議修訂評鑑標準 : 綜合醫院採用一般急慢性病床合計以 70 床設置 1 人, 另綜合醫院精神科病床則維持現有之評鑑基準每 30~35 床設置 1 人 精神專科醫院之評鑑標準 : 教學醫院調整為每 35 床設置 1 人及專科醫院每 45 床設置 1 人 推估 2020 年職能治療全國執業人力可達 4,200 人, 約每萬人口比 1.8 人 在醫院執業人力可望成長至 2,500 人, 在其他社區領域服務為 1,700 人, 可因應政府推動社區復健 長期照顧 身心障礙者職業重建 小兒早期療育及學校系統等所需之職能治療服務 而職能治療同仁當以國人健康為首要服務目標, 共同提升職能治療專業品質之發展而努力 508

180 致謝本篇研究獲得國內七所大學職能治療學系 : 臺灣大學林克忠主任 中山醫大陳瓊玲主任 高雄醫大汪宜霈老師 成功大學郭立杰主任 長庚大學吳菁宜主任 義守大學李秉家主任 輔仁大學江心瑜主任及仁德醫專職能治療組吳東昇組長等熱誠協助及提供資訊, 行政院衛生署長官提供資訊, 使本研究得以順利完成, 謹此致謝! 509

181 陸 參考文獻 1. Acquaviva, F. A., & Presseller, S.: Occupational therapy manpower. American Journal of Occupational Therapy, 1983;37(2), British Association of Occupational Therapists and College of Occupational Therapists.(BAOT),at: Accessed 2009/1/5 3. Deutscher Verband Der.(DVE), At: pdf/schueler/schulliste0708.pdf. 引用 2010/12/25 4. Japanese Association of Occupational Therapists(JAOT), at: Accessed 2009/1/5. 5. Korean Association of Occupational Therapists,(KAOT),at: 引用 2010/11/18 6. MacKinnon, J. R., & Stark, A. J.: An approach to estimating future manpower requirements in physical and occupational therapy. Physiotherapy Canada. 1984; 36(6), National Employment Matrix, USA(2009) at: Accessed December 28, World Federation of Occupational Therapists: Human resources project at: Accessed December 28, 內政部 : 人口資料庫之人口統計資料, 網址 : 引用 2010/12/ 內政部 : 身心障礙者權益保障法 (2007) 網址: 引用 2011/1/6 11. 毛慧芬 紀彣宙 吳淑瓊 : 臺灣長期照護之職能治療人力需要推估 職能治療學會雜誌 2007;12: 行政院衛生署 : 九十二年度臺灣地區精神醫療院所評鑑標準暨作業程序 2002; 行政院衛生署 : 醫事機構開業登記查詢, 網址 : 引用 2010/12/ 行政院衛生署 : 醫療機構設置標準 (1987 年版 2006 年版 ), 網址 : 引用 2010/12/ 行政院衛生署 : 醫療院所醫事人力統計 按型態別分 (2009 年底統計資料 ), 網址 : lass_no=440&level_no=4. 引用 2011/1/5 510

182 16. 行政院衛生署 : 職能治療師法 (1997), 網址 : 引用 2010/12/ 考選部 : 考選統計, 網址 : d=158. 引用 2010/12/ 考選部 : 專門職業及技術人員高等暨普通考試醫事人員考試規則 2006/10/16 考試院考台組壹一字第 號令修正發布第二條條文 全國法規資料庫 網址 : 引用 2010/12/ 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 : 醫院評鑑基準 -100 年版草案 2010; 27-28; 香港職業治療學會 (HKOTA) 網址 : 引用 2009/10/ 陳美津 張哲豪 褚增輝等 : 臺灣職能治療教育體制及人力資源之探討 職能治療學會雜誌 1994;12: 黃曼聰 : 精神 ( 心理疾病 ) 職能治療發展史 臺大醫院精神部五十年紀要 1996; 黃曼聰 陳威勝 陳芝萍 : 精神健康職能治療理論與實務 臺北市 : 五南圖書出版股份有限公司,2007; 黃錦文 : 年度工作回顧成立背景 香港職業治療學院出版 2006; 褚增輝 : 中華民國職能治療發展與回顧 學會成立十週年慶特刊 1992; 褚增輝 鄭南鵬 : 中華民國職能治療發展與現況 職能治療學會雜誌創刊號 1983;1: 褚增輝 張自強 : 臺灣職能治療專業人力培育與從業概況之探討 臺灣職能治療研究與實務雜誌 2009;5(1) 薛漪平 : 職能治療學系歷史回顧 臺大職能治療學系系慶 40 週年紀念特刊 2010; 羅鈞令 施陳美津 褚增輝 施杏如 林清良 毛慧芬 黃曼聰 張志仲 呂淑貞 : 職能治療人力政策建言 財團法人國家衛生研究院出版 2000; 羅鈞令 褚增輝 施陳美津等 : 我國職能治療人力現況與分析 職能治療學會雜誌 2001;12:

183 附錄一 醫療院所職能治療人員設置及評鑑標準 類別 醫學中心 區域醫院 地區醫院 設置標準 無 無 無 ( 一 ) 復健人員 : 每 300 床至少應有職能治療人員 1 名 ( 一 ) 復健人員 : 每 300 床至少應有職能治療人員 1 名 ( 一 ) 復健人員 : 如提供職能治療服務者則至少應有職能治療人員 1 人 [ 註 ]3. 病床數以急性病床數計 : 指急性一般病床及急性精神病床, 並依實 際登記床數計 100 年評鑑標準 ( 二 ) 精神科 1. 專任職能治療人員至少應有 2 名 2. 每 30 床至少應有 1 名職能治療人員 3. 門診每月平均 5000 人次以上需增 1 名職能治療人員 ( 二 ) 精神科 1. 專任職能治療人員至少應有 1 名 2. 每 35 床至少應有 1 名職能治療人員 ( 二 ) 精神科 : 有專責職能治療人員, 且平均每 35 床 1 名 備註 :1. 取自醫療機構設置標準 ( 修正日期民國 2005 年 04 月 10 日 ) 2. 取自醫策會醫院評鑑基準 100 年版草案 512

184 附錄二 慢性醫院 精神專科醫院職能治療人員設置及評鑑標準 類別 慢性醫院 精神科教學醫院 精神科醫院 1. 未滿 60 床者, 應有特約職能治療專業人員 1 人 1. 精神急性 精神慢性一般病床及精神科加護病床合計, 每 80 床 1. 精神急性 精神慢性一般病床及精神科加護病床合計, 每 床以上者 : 應有 1 人以上 床應有 1 人以上 設置 (1) 每 100 床應有 1 人以 2. 精神科日間照護單 2. 精神科日間照護單標準上 位, 每 60 名服務量應位, 每 75 名服務量應 (2) 專業人員應有 1 人以上, 且不得少於總人數四分之一 有 1 人以上 3. 其他未規定者, 同精神科醫院標準 有 1 人以上 3. 應有職能治療師 1 人以上 1. 應有精神醫療職能治療師 1 人以上 1. 應有精神醫療職能治療師 1 人以上 2. 急性 慢性精神病床 2. 急性 慢性精神病床 2010 及精神科加護病床合及精神科加護病床合年評無計, 每 60 床應有職能計, 每 70 床應有職能鑑標治療人員 1 人以上 治療人員 1 人以上 準 3. 精神科日間病房, 每 3. 精神科日間病房, 每 60 名服務量應有職能治療人員 1 以上 70 名服務量應有職能治療人員 1 人以上 1. 有專任精神醫療職能治療人員至少 2 名 1. 有專任精神醫療職能治療人員至少 1 名 2. 精神醫療職能治療人 2. 精神醫療職能治療人 2003 員數, 急性床每 30 床員數, 急性床每 40 床年評無應有 1 名, 慢性床或應有 1 名, 慢性床或鑑標日間床每 40 床應有 1 日間床每 60 床應有 1 準人以上人以上 3. 職能治療師比例應達二分之一 3. 職能治療師比例應達三分之一 備註 :1. 取自醫療機構設置標準 ( 修正日期民國 95 年 04 月 10 日 ) 2. 取自醫策會醫院評鑑基準 100 年版草案 3. 取自衛生署 92 年度精神醫療院所評鑑暨作業程序 513

185 物理治療 ( 生 ) 師職類 負責單位 : 中華民國物理治療師公會全國聯合會 中華民國物理治療學會 物理治療人力需求推估小組 負責人 : 廖華芳 林志峰 國內人力現況與 問題組 : 黃俊民 ( 組長 ) 林志峰 陳貞吟 張志謙 國際趨勢組 : 李雪楨 ( 組長 ) 孫世恆 林燕慧 蕭世芬 推估國內醫院物理治療人力組 : 推估全國物理治療人力供需組 : 王淳厚 ( 組長 ) 鄭悅承 楊政峰 施啟明 歐育志 廖華芳 ( 組長 ) 簡文仁 文書處理連絡 : 汪佩蓉 林冠吟

186 目錄 摘要. 514 壹 前言 515 貳 國內物理治療發展 現況及問題 參 國際趨勢 521 肆 策略與建議 525 伍 結語 529 陸 參考文獻 530

187 摘要中華民國物理治療師公會全國聯合會與中華民國物理治療學會合組 物理治療人力需求推估小組 提出以下建議 ( 一 ) 醫院設置標準中開業標準方面, 新設立之各級醫院若欲提供物理治療服務, 每 75 總病床應設置物理治療人員 1 名, 不滿 75 床者, 必須設置 1 名物理治療人員 物理治療人員超過 3 名 ( 含 ) 者, 應設置至少具 3 年教學醫院資歷之物理治療單位主管 1 名 ( 二 ) 每五年依社會需求與需要, 修正設置標準 ( 三 ) 醫院評鑑基準 : 依各級醫院之床數, 分為合理建議與理想建議 1. 合理建議 : 醫學中心 / 區域醫院應符合每 75 總病床設置物理治療師 1 名 物理治療師超過 3 名 ( 含 ) 者, 應設置至少具 5 年教學醫院資歷之物理治療單位主管 1 名 ; 地區醫院應符合每 75 總病床設置物理治療人員 1 名, 不滿 75 床者, 必須設置 1 名物理治療人員 物理治療人員超過 3 名者, 應設置至少具 3 年教學醫院資歷之物理治療單位主管 1 名 2. 理想建議 : 醫學中心 / 區域醫院應符合每 60 總病床應設置物理治療師 1 名 物理治療師超過 3 名 ( 含 ) 者, 應設置至少具 5 年教學醫院資歷之物理治療單位主管 1 名 ; 地區醫院應符合至少每 60 總病床設置物理治療人員 1 名, 不滿 60 床者, 必須設置 1 名物理治療人員 物理治療人員超過 3 名 ( 含 ) 者, 應設置至少具 3 年教學醫院資歷之物理治療單位主管 1 名 根據 2009 年衛生署資料, 全台灣醫院平均每 57 總病床即有物理治療人員 1 人, 且醫院物理治療師除服務急慢性與復健病人外, 將來對醫院員工之健康促進也逐漸扮演重要角色, 因此醫院設置標準建議每 75 總病床設物理治療人員 1 名, 遠低於實況, 應為合理可行 514

188 壹 前言 目前有關物理治療人力在醫院的人力配置, 是根據早期慢性醫院設置標準表與近年來之醫院評鑑基準 由於台灣物理治療服務 知能 教育機構 與醫院人力結構在近年來有巨大變化, 如 : 在民國 56 年由台大成立物理治療學系至今全台灣已有 9 所大學,2 所技術學院及 3 所專科培育物理治療人力 ; 且有 5 家大學有碩士班與 4 家有博士班, 研究 繼續教育與國際交流活動不斷, 物理治療人力之質與量較過去增進許多 為因應 2011 年 6 月醫療機構設置標準之修訂與未來醫院評鑑基準, 並呼應政府提升醫事人力品質之期待, 進而提升全民健康與生活品質, 因此中華民國物理治療師公會全國聯合會與中華民國物理治療學會合組 物理治療人力需求推估小組, 收集國內外資料, 召開多次共識會議, 目的為在醫療機構設置標準及評鑑基準中建議基本而合理的物理治療人力配置, 進而提昇全民生活品質, 以提供全民較優質之物理治療服務 2010 年 12 月全國共有 5,341 位執業物理治療人員 ( 師 / 生各為 3398 / 1943 人 ) ;10,625 位領照物理治療人員 ( 師 / 生各為 5826 / 4799 人 ) 2009 年在各醫院服務的執業物理治療人員也將近 2,384 人, 平均每百總病床有 1.75 人, 即 57 床有物理治療人員 1 人 ( 見表 1), 但目前評鑑基準 (C 級 ) 僅規定每兩百急性病床有 1 位物理治療人員, 因此各級醫院之物理治療人力配置的底限已有必要修正 此外, 實證顯示, 物理治療服務對醫院住院病患, 包含 : 骨科 神經內外科 心肺 復健科 等皆有其療效, 加上, 於負責重症病患與負有教學研究角色之醫學中心與區域醫院, 其物理治療師占所有物理治療人員之 84%, 因此, 於醫學中心與區域醫院之評鑑基準建議以物理治療師人力建置較合理 此外, 歐美先進國家為進行品質管理與提升專業素質, 除依臨床進階模式外, 物理治療單位皆設有物理治療主管 ; 台灣則大部分醫院無正式編置之物理治療單位主管 物理治療界衡量現況與理想, 乃朝合理可行方向提出以下建議 515

189 貳 國內現況與問題一 台灣物理治療發展 ( 廖華芳,2010) ( 一 ) 啟蒙期 (1950s-1966): 1950 年代, 由於小兒麻痺大流行, 啟動台灣物理治療的發展 因當時台灣無物理治療人才, 所以駐台美軍與聯合國專業物理治療師來台傳授物理治療專業技能, 之後臺大 榮民 軍方 教會等醫院骨科 振興復健中心等醫療機構開始物理治療服務, 並於 1967 年於臺大開始了國內正式的大學物理治療教育, 培育物理治療專業人員 ( 二 ) 奠基期 ( ) 臺大醫學院於 1967 年設立醫事技術學系物理治療組,1970 年進而設立復健醫學系並分成兩組, 即物理治療和職能治療組以培育具理學士學位之物理治療師與職能治療師 臺灣 1975 年成立中華民國物理治療學會 (The Physical Therapy Association of Republic of China), 以提供繼續教育與推動物理治療之學術發展 ; 在此物理治療服務領域由早期小兒麻痺病患逐漸發展日後為物理治療四大專科, 包含 : 肌肉骨骼系統 呼吸循環系統 小兒及神經系統, 物理治療理論也從早期肌肉再教育, 到目前橫跨預防 治療及復健醫學 在國際事務方面,1981 年, 中華民國物理治療學會在台北舉辦亞洲物理治療聯盟 (ACPT) 之籌備會, 參與國包含日本 泰國 韓國 馬來西亞 新加坡等國, 此為台灣物理治療開始與世界交流, 也奠定了臺灣加入世界物理治療聯盟 (WCPT) 的基礎 ( 三 ) 發展期 ( ) 中華民國物理治療學會於 1982 年加入世界物理治療聯盟, 台灣物理治療發展逐漸與世界同步 自 1985 年中山醫學院成立第二所物理治療學系後, 物理治療大專教育如雨後春筍般快速成立, 至今已有 9 所綜合大學 ( 臺大 陽明 長庚 中國 中山 成大 高醫 慈濟及義守 ) 2 所科技大學 ( 輔英和弘光科技大學 ) 及 3 所專科學校 ( 仁德 樹人及慈惠 ) 1995 年物理治療師法完成立法, 使物理治療 516

190 師有了法定地位 1992 年臺大物理治療學系獨立設系, 使民眾及學生對於定位不清之物理治療與復健二名詞有所區隔 1997 年前若畢業生想進一步深造, 必須遠渡重洋至國外進修, 導致物理治療專業人才流失 1997 臺大物理治療研究所開始 碩士班 招生, 此後人才流失的現象有下降 至今台灣已有 5 所學校設立物理治療學碩士班, 以培育物理治療教學與研究人才 ( 四 ) 穩固期 (1999 至今 ) 1999 年中華民國物理治療師公會全聯會成立, 之後有物理治療學會及公會全聯會共同代表物理治療團體 在 2001 年開始有第一家全民健保特約物理治療所, 但於 2009 年止, 全台灣只有 14 家物理治療所 2008 年臺大醫院物理治療中心正式成立並運作, 此為臺灣物理治療發展史上重要里程碑, 因為這是全國醫學中心首創之獨立物理治療部門, 可直接接受各科醫師照會, 提供病人較有效率之服務 2003 年成大物理治療研究所聯合其他所開始 博士班 招生, 至今全台 4 個物理治療博士班 ( 成大 臺大 陽明 長庚 ) 2007 年開始 二年期物理治療師 ( 生 ) 訓練計畫 與評鑑, 可使畢業物理治療師仍可繼續精進臨床技能及專業知識技巧 因此, 台灣物理治療之基礎 進階及在職教育都能逐步提升 隨著醫院物理治療人力與服務之增加, 物理治療行政管理越趨重要, 然目前大部分各級醫院物理治療單位皆未有主管一職, 使服務品質之提升較有阻礙 二 台灣物理治療教育機構 關於台灣物理治療基礎教育方面, 如前所言, 台灣於 2009 年底有 14 所大專院校培育物理治療人力, 每年約有 名畢業生可參加物理治療師檢覈考試 三 國內 PT 證照制度 關於物理治療師的執照考試 ( 專門職業及技術人員高等暨普通考 517

191 試醫事人員考試規則 ), 物理治療師應考資格為 : 公立或立案之私立專科以上學校或符合教育部採認規定之國外大學以上學校物理治療學 復健醫學系物理治療組等科 系 組畢業, 並經實習期滿成績及格, 領有畢業證書者 ; 物理治療生應考資格為 : 公立或立案之私立高級醫事職業以上學校物理治療 復健技術科畢業, 並經實習期滿成績及格, 領有畢業證書者 物理治療生的執照考於 2011 年後停辦, 此後我國物理治療人力將以物理治療師為主 四 物理治療師執照通過率 根據考選部網路與調查資料, 每年物理治療系科組畢業生約 人, 且新畢業生物理治療師執照考通過率約 20% 而各年物理治療師執照考錄取人數如下 :2008 年 407 人 ;2009 年 464 人 ;2009 年 232 人 ; 2010 年 350 人 ( 考選部,2010); 故推估未來年平均增加有照物理治療師 400 人 五 國內 PT 人力類型現況與問題 物理治療人力類型與服務內容現況依二年期物理治療師 ( 生 ) 訓練計畫之訓練課程, 分為肌肉骨骼系統 ( 急慢性及復健期 ) 神經系統 ( 急慢性及復健期 ) 心肺系統 ( 急慢性及復健期 ) 小兒系統 ( 早期療育 ) 長期照護 床邊照護 老人醫學 社區醫學 除了以上各項之外, 其他國人急需的服務, 例如 : 身心障礙者相關服務 (ICF 之評估鑑定, 輔具應用 ), 婦女健康 ( 骨質疏鬆症 產前產後照護及尿失禁的物理治療 ), 醫院內員工之健康促進等等, 皆有物理治療師著力之處等 台灣於醫院服務之物理治療師, 受限於人力, 普遍尚未往上述區域發展 在健康促進方面, 在北歐國家的工廠中, 員工的健康計畫也都有物理治療師積極的參與 在三段預防方面, 藉由早期介入, 預防病患或使得障礙病人因復健而減少次發性併發症 此外學校系統之特殊教育, 也都是需要物理治療師的地方 物理治療人力數成長與現況, 根據 統計, 目前台閩地區共有 5,

192 位執業物理治療人員 ( 師 / 生各 3398 / 1943 人 ),10,625 位領照人員 ( 師 / 生各 5826 / 4799 人 ) ( 行政院衛生署統計資料,2011), 且近五年來執業人員大幅成長, 年成長率為 % 台閩地區提供物理治療之各級醫院之執業師/ 生數, 物理治療人員共有 2384 位, 其中 1727 位為物理治療師 ( 見表 1), 醫院每百總病床之物理治療師 / 人員數為 1.27 人 /1.75 人, 即約 78 床 /57 床有物理治療師 / 人員 1 人 ; 物理治療師大多服務在醫學中心與區域醫院中, 在此兩級醫院中, 物理治療師占物理治療人員比例分別為 89% 與 81% 2009 年醫院每百總病床之物理治療師數於醫學中心與區域醫院為 1.32 人 ( 約 75 床有物理治療師 1 人 ); 其次, 醫學中心與區域醫院中, 物理治療師人床比高於地區醫院, 因此醫學中心及區域醫院以師床比作為基準是合理的 表 1 民國 98 年度提供物理治療之醫院執業物理治療人員人床比 物理 治療師 物理 治療生 總床數 物理治療師 ( 人 / 百床 ) 物理治療人 員 ( 人 / 百床 ) 醫學中心 , 區域醫院 , 地區醫院 , 非評鑑醫院 - 西醫 , 總計 , 六 國內 PT 人力與其他醫事人力的配比現況 根據 公佈之醫院評鑑 1.3.4~13 條 C 標準, 以 500 床醫學中心 級預估各醫院人力配比, 分別為物理治療師 : 職能治療師 : 語言治療師 : 藥師 : 醫學 檢驗師 : 醫學放射師 : 營養師為 = 1:0.34:0.2: 2.5:5:3.4:1 七 物理治療師 / 人員 : 依年齡層分類 519

193 目前於醫院執業之物理治療師年齡層,30-40 歲物理治療師為 45%, 其次是 歲 44%,12% 為 40 歲以上 此外, 物理治療師執業年資 5 年以上佔 59%( 王子娟,2011) 由此可知規定醫學中心擔任主管之資深物理治療師之執業年資 5 年以上為合理可行 八 推估台灣物理治療師 (PT) 人力的需求指標 常用的物理治療師 (PT) 人力需求依據有以下 5 項 :(1) 1992 年 WCPT 會員國建議中位數為每百萬人需要 300 位物理治療師 (Liao, Lai, et al.,1997);(2)1992 年廖等調查 WCPT 會員國建立與物理治療人口需求之推估公式, 顯示 65 歲以上老人人口比 (%) 越高, 物理治療師人力需求也越高 (Liao, Lai, et al.,1997);(3) 根據王 2003 年王瑞瑤等調查推估 ( 王等人,2003);(4) 2009 年各級醫院 PT 人員 / 百床 ; (5) 近年來健保服務量之趨勢 九 台灣物理治療師供需推估 ( 一 ) 全台灣物理治療師供需推估根據國內學者過去研究所提出來的供需推估人數指出, 除了 Liao 之公式 (Liao, Lai, et al.,1997) 外, 預計於民國 103 年後將出現物理治療師人力供過於求的趨勢 由於專科畢業生的考照率低於 5%, 建議專科學校之物理治療科有提升或轉型的必要 此外, 歐美先進國家, 如美國, 目前其物理治療執業門檻已經是碩士級以上, 且規劃在 2020 年只有物理治療博士層級才能執行物理治療業務 (American Physical Therapy Association Website, 2009) 因此國內的物理治療教育方面, 有必要提升品質並減少供應量 520

194 參 國際趨勢一 物理治療定義 美國物理治療學會提出 物理治療乃是物理治療師直接 教導或監督下所提供的服務 (American Physical Therapy Association, 2003) 物理治療目標是讓病人有功能性之行動能力, 以投入生活場域, 並增進生活品質 ; 另一目標是教導一般民眾使用適當之行動 / 運動之方法, 以預防傷害 / 疾病與促進健康, 並增進生活品質 二 國外物理治療沿革發展 ( 一 ) 世界物理治療歷史世界物理治療歷史可追溯至 3000 B.C, 中國人之 推拿 與埃及人之 礦泉水 早期物理治療之發源地主要在歐洲, 尤其是英國與法國 (Pagliarulo, 2006) 英國於 1895 年 2 月成立第一個物理治療專業團體 ; 美國於 1921 年成立第一個全國性專業物理治療團體 世界性物理治療專業團體為 世界物理治療聯盟 (WCPT) 於 1951 年成立, 於 2009 年有 101 個會員國 (WCPT, 2009) ( 二 ) 英國物理治療教育與制度早期英國教育制度以技術學院為主, 至 1983 年提升至學士學位,1992 年全面為學士學位 (Bithel, 2007) 2007 年培育大學物理治療師之學校共 37 個 ; 有碩士班之學校共 17 個 私立機構物理治療師由 1977 年開始允許個案直接就診 (direct access), 而國立健康系統執業之物理治療師則須經由家醫科或專科醫師照會以提供服務給病患 (Bithel, 2007) ( 三 ) 美國物理治療教育與制度於 2002 年將物理治療師的養成教育定為碩士層級, 預計至 2020 年將全面提升至博士層級 (DPT) (Pagliarulo, 2006) 2009 年, 有 200 個學校提供 DPT 課程 ; 僅有 12 所碩士層級 美國物理治療學會提出 物理治療 2020 年願景 六大主題 : 521

195 自主性物理治療師執業 ; 直接就診 ; 物理治療博士與終生學習 ; 實證執業 ; 首選執業者, 專業素養 (APTA, 2009) ( 四 ) 物理治療對住院病人之療效目前有實證研究指出物理治療對各科住院病人有療效, 以醫院神經科 癌症住院病患之隨機試驗 (RCT) 研究為例, 結果指出對住院中風病人急性期間 (<24 小時 ), 提供早期物理治療服務, 可提早出院及降低照護成本 ( 由 21,860 澳幣 / 人降低至 13,559 澳幣 / 人 ), 使病患於家中獨立生活 (Tay-Teo et al., 2008); 對化療中的癌症病患, 給予運動介入, 可增加出院時運動表現 改善疼痛與腹瀉 並減少住院天數 (Dimeo et al.,1997); 此外, 以加護病房病人之研究為例, 結果顯示, 於加護病房提供早期物理治療服務, 對急性呼吸衰竭病人可有效地減少臥床時間 加護病房天數及住院天數, 及降低併發症之發生率 (Morris et al., 2008); 以骨科與內科住院病患之相關研究為例, 結果顯示對全髖關節置換後的病人住院期間提供物理治療介入, 可減少住院天數及降低照護成本 (Freburger 2000); 對使用呼吸器的住院病人提供胸腔物理治療, 可降低呼吸器依賴與縮短加護病房天數 (Malkoc 2009) 三 國外有關 PT 人力的資料 台灣 2010 年領照物理治療師十萬人口比為 25.15, 與其他 WCPT 會員國物理治療師十萬人口比, 低於北美 ( ) 紐/ 澳 (96/58) 與歐洲國家 (74-277); 與鄰近亞洲國家相比 (9-65), 僅高於新加坡與泰國 世界物理治療師人力人口比有增加趨勢, 台灣雖然人數成長明顯, 但與歐美先進國家或鄰近亞洲地區相較仍有段不小的差距 四 世界物理治療專業發展趨勢 ( 一 ) 專業養成教育層級之提升 522

196 綜觀全世界, 早期物理治療的技術與專業主要源於歐洲, 尤其以英法等國為首, 英國在 1992 年全面提升至學士學位 (Bithel, 2007), 而美國於 1960 年, 為因應直接就診的需求, 在 2002 年則對物理治療師的養成教育提高為碩士等級, 並預計於 2020 年全面提升至博士等級 (APTA, 2009) 加拿大則在 1966 年設立第一個學士學位的物理治療課程, 預計在 2010 年將養成教育全面提升至碩士等級 (Redenbach & Bainbridge, 2007) 澳洲於 2007 年共有 18 所大學提供學士或碩士等級的物理治療養成教育, 且考慮設置 DPT 課程 (McMeeken, 2007) 1. 臨床專科化隨著醫療專業知識及技術之快速增長, 每個醫療專業各次專科領域之發展也日趨精細 ; 發展較早之醫療專業已漸漸走向 臨床專科化 (Clinical Specialization) 美國物理治療學會自 1981 年起開始實施榮譽制的 專科物理治療師認證制度, 目前認定的物理治療臨床專科為神經科 骨科 呼吸循環科 小兒科 老人科 運動醫學科 臨床電生理科 婦女科等八類科 2. 執業場域多元化在一些物理治療專業發展已趨成熟發達的先進國家, 物理治療人員之執業場所多已走向多元化, 並不只侷限於醫療體系, 也因此物理治療人員數相對於人口比值相對較高 以美國為例, 根據美國物理治療學會 2009 年針對其物理治療師會員 (Physical therapist) 調查結果顯示 (American Physical Therapy Association Website, 2011): 約有 35.9% 服務於急性醫院或一般醫療體系 ; 約有 32.4% 是自行開設或服務於物理治療所 / 聯合診所 ; 約有 5.1% 在復健機構服務 ; 約有 6.5% 從事居家物理治療服務 ; 約有 4.5% 在學校特教體系服務 ; 此外約有 9% 任職於學術研究機構 ; 約有 0.5% 投入相關產業發展 ; 另約有 0.5% 的物理治療人員於健身中心或產業界提供服務 3. 更獨立執行業務 直接就診 基層照護提供者在一些物理治療專業發展已趨成熟發達的先進國家, 已在提倡物理治療師擔任一線基層醫療照護人員或守門員的直接診療角色 ; 亦即在某些情況 523

197 下, 患者可不經醫師之診斷或轉介, 而直接向物理治療師尋求評估及進一步的處置 (Pagliarulo, 2001) 這個制度可望減少不必要的醫療轉介或相關費用, 亦有助於提升物理治療服務效率 但此舉需透過物理治療師專業養成教育層級之提昇及臨床專科認證制度, 來強化物理治療師之臨床鑑別診斷 / 篩檢 檢驗 / 檢查資料判讀等一線醫療照護的能力 (APTA, 2011; Pagliarulo, 2001) 4. 臨床進階模式為增進臨床物理治療人員之專業與行政管理能力, 在職訓練或進階建議採臨床進階模式 以芝加哥復健中心為例, 除了設物理治療主管外, 根據行政管理 研究 臨床專科 臨床教育之職務要求, 將醫院之物理治療師分成四級, 如第 1-2 級以病人治療及臨床教學為主 ; 第 4 級以行政管理 臨床研究 專業發展與社會服務為主 524

198 肆 策略與建議一 PT 於醫院該有之人力配置的問題 ( 一 ) 目前評鑑基準對物理治療人員在醫院之人力配置的最大問題是, 物理治療人員人力要求過低, 且只以急性病床數配置 如評鑑基準規定 : 醫學中心及區域醫院皆為每百床 1 位物理治療人員 ; 地區醫院為每兩百床 1 位物理治療人員 ; 若床數 ( 急性一般病床及精神病床之總和 ) 小於兩百床, 則為每百床 1 位以上物理治療人員 ( 符合上述標準為 C, 符合上述 1.05 倍人力為 B,1.10 倍以上為 A) 事實上根據資料顯示, 目前 (2009 年 ) 醫院物理治療人力為 : 每百總床有 1.75 位物理治療人員 此外, 目前醫院執業物理治療人員可提供服務於各科, 包含 : 骨科 神經內外科 心肺及小兒 等, 涵蓋急慢性疾病, 因此, 僅以急性病床數來推估是不合理的 加上, 目前於附有教學研究角色之醫學中心與區域醫院, 其物理治療師約占所有物理治療人員之 84% 故物理治療界建議評鑑基準對醫學中心與區域醫院用物理治療師為建議較合理 ( 二 ) 各醫院無正式設置物理治療單位主管 根據醫院評鑑精神, 部門工作屬性應該包含有部門管理與照護品質 職務及繼續教育 部門管理與照護品質方面, 評鑑基準相關規定如下 : 組織架構及指揮系統, 落實分層負責與分工 (1.1.5) ; 有專責收集醫療業務管理相關指標機制, 並應用於制度面之修正與改善 (1.1.6, 1.1.7) 職務方面, 評鑑基準相關規定如下 : 設有獨立之社會工作部門, 且由具有社工專業背景或實務經驗滿 5 年之社工人員負責 (1.3.13) ; 資深醫事檢驗師擔任主管 (1.3.6A) ; 護理主管應具有護理人員資格及 2 年以上臨床經驗, 並有適當行政經驗 (1.3.9) 繼續教育方面, 目的為醫院應設置員工教育訓練之專責人員 委員會或部門負責院內員工教育及進修, 諸如病人權利 病人安全 醫學 / 醫事 / 護理倫理 全人醫療 感染控制 院內突發危急病人急救措施及危機處理等重要議題應 525

199 列為必要教育及進修課程 (1. 4) 因此建議物理治療人員數名應設主管一 名 二 設置標準建議 : 物理治療團體建議醫院設置之開業標準為 : 新設立之各 級醫院若欲提供物理治療服務, 每 75 總病床應設置物理治療人員 1 名 ; 不滿 75 床者, 必須設置 1 名物理治療人員 物理治療人員超過 3 名者, 應設置至少具 3 年教學醫院資歷之物理治療單位主管 1 名 根據此標準 ( 見表 2), 民國 100 年, 總共需 1814 位物理治療人員, 此數目遠低於 98 年各醫院登記之總數,2384 位執業物理治療人員, 目前服務於各級醫院之物理治療人員數皆符合此標準 因此建議之人力設置配置標準應屬合理且具可行性 ( 見表 2) 三 評鑑基準建議 依各級醫院之總病床數, 醫院評鑑基準分為合理建議與理想建議, 建議如下 : 1. 合理建議 : 醫學中心 / 區域醫院有提供物理治療服務者應符合每 75 總病床設置物理治療師 1 名 物理治療人員超過 3 名者, 應設置至少具 5 年教學醫院資歷之物理治療單位主管 1 名 ; 地區醫院有提供物理治療服務者應符合每 75 總病床設置物理治療人員 1 名, 不滿 75 床者, 必須設置 1 名物理治療人員 物理治療人員超過 3 名者, 應設置至少具 3 年教學醫院資歷之物理治療單位主管 1 名 ( 符合上述標準為 C, 符合上述 1.05 倍人力為 B, 1.10 倍以上為 A) 根據此標準 ( 見表 2), 民國 100 年醫學中心應有 458 位物理治療師, 區域醫院 667 位物理治療師, 地區醫院 662 位物理治療人員, 非評鑑醫院 - 西醫 27 位物理治療人員, 總共需 1814 位物理治療人員, 遠低於目前於醫院執業之 2384 位物理治療人員, 僅醫學中心平均約不足 1 人 ( 見表 2) 526

200 2. 理想建議 : 醫學中心 / 區域醫院有提供物理治療服務者應符合每 60 總病床應設置物理治療師 1 名 物理治療人超過 3 名者, 應設置至少具 5 年教學醫院資歷之物理治療單位主管 1 名 ; 地區醫院應符合至少每 60 總病床設置物理治療人員 1 名, 不滿 60 床者, 必須設置 1 名物理治療人員 物理治療人員超過 3 名者, 應設置至少具 3 年教學醫院資歷之物理治療單位主管 1 名 根據此標準 ( 見表 2), 民國 100 年醫學中心應最少有 572 位物理治療師, 區域醫院 834 位物理治療師, 地區醫院 828 位物理治療人員, 非評鑑醫院 - 西醫 27 位物理治療人員, 總共需 2268 位物理治療人員 遠低於目前於醫院執業之 2384 位物理治療人員, 僅醫學中心平均約不足 6 人 ( 見表 2) 依目前物理治療師之供給量, 絕對可以立即滿足需求, 且因人力已低於現況, 以目前健保給付制度, 應無人力及成本需求 表 2 各級醫院物理治療人力供求推估 類別 醫學中 區域醫 地區醫 非評鑑醫 合計 心 院 院 院 - 西醫 現有人力 物理治療師 ,727 物理治療生 人員小計 , ,384 設置標準 所需人力 ,814 與現有人力比較差額 評 合理 所需人力 ,814 鑑 建議 與現有人力 標準 理想 比較差額所需人力 ,268 建議 與現有人力比較差額 四 每五年修訂醫院設置標準之建議 物理治療之人力需求會受很多因素影響 依據健保局資料, 各級醫院住院 527

201 門診業務量統計看來, 近年來每年均有 2-4% 的成長率 ; 王等人之研究顯示, 目前物理治療於門診之服務量為全部服務量之 75%( 王,2003), 然因由門診量估人力短期間有困難 ; 此外, 老年人口增加 慢性疾病及癌症增加 國人對生活品質之要求提升 健康促進為未來趨勢等因素, 會使未來醫院物理治療人力之需求有很大變化 建議要逐步改善, 每五年修訂醫院設置標準 528

202 伍 結語 優質之醫療照護體系需要優質之物理治療人力, 良好的制度規劃會引導有效果且有效率之物理治療服務 本團體所建議之醫院物理治療人力配置於台灣社會是合理可行的 總結所提出建議如下 : 一 醫院設置標準 : 每 75 總病床應設置 1 位物理治療人員, 人員超過 3 名者應設物理治療單位主管 1 名 二 每五年修正醫院設置標準, 依社會需求與需要調整 三 評鑑基準 : ( 一 ) 合理建議 : 醫學中心 區域醫院為每 75 總病床應設置 1 位物理治療師, 地區醫院為每 75 總病床應設置 1 位物理治療人員, 物理治療人員超過 3 名者, 應設有單位主管 1 名 ( 二 ) 理想建議 : 醫學中心 區域醫院為每 60 總病床應設置 1 位物理治療師, 地區醫院為每 60 總病床應設置 1 位物理治療人員, 物理治療人員超過 3 名者, 應設有單位主管 1 名 以目前至未來物理治療師供給量而言, 我們所建議的理想值仍遠低於供給量, 所以物理治療團體所提出的建議是具體可行的 529

203 陸 參考文獻 1. American Physical Therapy Association Website. Available at: Accessed September American Physical Therapy Association. Guide to Physical Therapy Practice. 2nd ed. Phys Ther 2003; 83: Bithel C. Entry-level physiotherapy education in the united kingdom: Governance and curriculum. Phys Ther Rev 2007;12: Dimeo F, Fetscher S, Lange W, Mertelsmann R, Keul J. Effects of aerobic exercise on the physical performance and incidence of treatment-related complications after high-dose chemotherapy. Blood. 1997;90: Freburger JK. An analysis of the relationship between the utilization of physical therapy services and outcomes of care for patients after total hip arthroplasty. Phys Ther. 2000;80: Liao HF, Lai JS, Chai HM, Yaung CL, Liao WS: Supply of physical therapists in member countries of World Confederation for Physical Therapy. Physiotherapy Theory and Practice. 1997;13: Malkoc M, Karadibak D, Yildirim Y. The effect of physiotherapy on ventilatory dependency and the length of stay in an intensive care unit. Int J Rehabil Res. 2009;32: McMeeken J. Physiotherapy education in Australia. Phys Ther Rev 2007;12: Morris PE, Goad A, Thompson C, Taylor K, Harry B, Passmore L, et al. Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med. 2008;36: Pagliarulo MA. Introduction to Physical Therapy. 2nd ed: Mosby, Inc. & Harcourt Asia Pte Ltd.; Redenbach D, Bainbridge L. Canadian physiotherapy education: the University of British Columbia example. Phys Ther Rev 2007;12: Tay-Teo K, Moodie M, Bernhardt J, Thrift AG, Collier J, Donnan G, et al. Economic evaluation alongside a phase II, multi-centre, randomised controlled trial of very early rehabilitation after stroke (AVERT). Cerebrovasc Dis. 2008;26: WCPT website. Available at: Accessed September 王瑞瑤, 王子娟 我國各類臨床專科物理治療師人力供需推估研究 行政院衛生署九十一年度委託研究計畫 考選部 各種考試統計 取自 530

204 id=158. 引用 2010/ 行政院衛生署統計資料, 取自 lass_no=440&level_no=4. 引用 2011/01/ 行政院衛生署統計資料, 取自 lass_no=440&level_no=4. 引用 2010/01/ 廖華芳 物理治療導論 台北 : 禾楓書局 ;

205 臨床心理師職類 負責單位 : 台灣臨床學心理學會中華民國臨床心理師公會全國聯合會召集人 : 許文耀理事長副召集人 : 林淑梨理事長 花茂棽教授 楊建銘教授 黃惠玲教授 郭乃文副教授 姜忠信副教授 徐儷瑜助理教授 鄭逸如主任 曾嫦嫦心理師 葉翠羽心理師

206 目錄 摘要. 532 壹 前言 534 貳 目前台灣臨床心理師人力工作狀況及與國外的比較 537 參 國際趨勢 肆 策略與建議 548 伍 總結 583 陸 參考文獻 584

207 摘要由於過去台灣的臨床心理師的人力發展受到精神醫療政策 健保制度 醫院評鑑 以及精神醫學學術權威的管轄與挑戰, 使得於醫療系統中的臨床心理師之發展, 大多框限於精神醫療系統來對待之 本文認為有關國內臨床心理師人力推估不能僅以精神醫療院所的臨床心理師人力配置來估算, 尚須考量臨床心理工作於其他科別的發展 亦即對於台灣的臨床心理師人力推估不能只以精神醫療所的人力配置為唯一考量, 尚須加入醫療院所中的其他科別所需的臨床心理工作, 而加以推估未來台灣的臨床心理師人力 不過, 由於臨床心理師人力在精神醫療院所發展地較為成熟 ; 因此, 以下有關非精神醫療領域的臨床心理師人力推估, 本文視為一種概念, 一種對未來發展的思維與期待, 亦即那是台灣臨床心理學的發展目標, 也就是台灣醫療系統臨床心理工作服務對象, 不是只有精神病患, 而是照顧及改善所有患者的心理福祉, 進而促進其健康行為, 提升其生活品質, 由此協助醫療系統不會因患者的心裡狀況惡化了其健康, 而加重了醫療的耗費 本文比較了國內臨床心理師的工作狀況 取得臨床心理師證照總數 及未來五年的人力增加數, 並與國外相比較, 發現國內臨床心理師的工作負荷大, 且若是提升了設置標準與評鑑標準的臨床心理師人力數, 國內的臨床心理師數目仍足以負擔所需的人力需求量 因此, 本文對於精神醫療系統中有關臨床師人力設置標準及評鑑之建議如下 : 一 精神醫療設置標準 : 精神專科醫院 精神科醫院每 100 床精神病床設置 1 名臨床心理師, 綜合醫院每 30 床精神病床設置 1 名臨床心理師二 評鑑標準 : ( 一 ) 精神醫療領域 1. 地區醫院 : 每 75 床應有 1 名臨床心理師 2. 區域醫院 : 每 50 床應有 1 名臨床心理師, 門診每月平均 4000 人次以上需增 1 名 532

208 3. 醫學中心 : 每 30 床應有 1 名臨床心理師, 門診每月平均 2000 人次以上需增 1 名 ( 二 ) 由非精神醫療的臨床心理師人力需求推估, 需要醫療系統中增加近兩千多位臨床心理師, 本文雖認為這是一個理想數目, 但是由於有理想, 才有推動的力量, 才有目標 ; 如果衛生署認為這是一合理且對且好的政策, 願意協助, 假以時日, 終有達成的一天 為了這個理想, 本會提出以下的策略來完成 : 1. 透過台灣臨床心理學會的專門領域認證, 加速專業人力的培訓, 以備未來所需 2. 積極與小兒科 腫瘤科 家醫科 神經科 心臟科 復健科 睡眠中心等科別的醫生及護理人員, 進行學術與實務的交流, 使其瞭解臨床心理服務的效能 3. 推動於醫學中心及成立獨立的臨床心理部門, 以使上述的臨床心理服務能有效開展 4. 在未來醫療機構評鑑中小兒科 腫瘤科 家醫科 神經科 心臟科 復健科 睡眠中心之評鑑標準, 能增加每月門診平均 5000 人次增列 1 名臨床心理師 533

209 壹 前言 臨床心理學的力量來自於基礎心理學的知識, 以及運用科學心理學的方法於心理學的實務應用上 (Rozensky, & Tovion, 1991) 亦即臨床心理學領域的一部份, 將心理學知識與心理學方法運用於各項實務工作 它與其他心理學領域的最大不同是在臨床的取向 (clinical approach) 或臨床的態度 (cliniacl attirude), 整合心理學知識於個案的心理衡鑑, 用以瞭解並協助該個案 ; 這項同時強調科學家與實務者的傳統源自 Thorne 與 Shakow 於 1947 所做的倡言, 並於 1949 的 Boulder 會議中得到共識, 持續至今 不過, 科學家 的各項訓練與 實務者 的各項專業訓練各有其含括的範圍與差異的著重點, 所以臨床心理師的培訓課程中, 仍有許多的不同的強調, 如 : 針對未來於精神醫學領域工作的培訓計畫, 針對未來於學校工作的培訓計畫, 針對未來於慢性病房工作的培訓計畫等等,1973 年在科羅拉多州舉行的 Vail 會議, 討論一百五十個解決方案, 詳列各種訓練課程計畫, 而 1990 年在佛羅里達大學的專業會議則再度強調 科學家 - 實務者 模式, 並仔細列出其訓練規準, 可見臨床心理師的訓練必須兼顧其核心基礎訓練 ( 科學家 - 實務者的理念 ), 以及特殊化領域的專業訓練 Subdberg, Tyler,& Taplin(1973) 整理了當年臨床心理師的工作情況, 綜合成三個向度的說明 :(1) 服務對象 : 兒童個案 成人個案 家庭 團體 病房 機構 ;(2) 服務項目 : 心理衡鑑 心理治療 諮詢 教學 研究 專業行政 ;(3) 服務場合 : 醫院 門診 學校 矯治機構 ( 含青少年感化院 青少年監獄 以及成人監獄 ) 私人執業所 Nietzel, Bernstein & Milich (1991) 則發現臨床心理師的服務場合已擴散到大專院校的心理系 ( 所 ) 法律學校 公私立綜合醫院 公私立精神醫療院所 各級公私立心理健康中心 社區心理衛生中心 各級學校的學生健康或輔導中心 各級公私立心理健康中心 醫科學校 軍隊 大學的心理診療所 兒童心理健康中心 公私立高 國中國小 智力發展遲滯診療與教育中心 政策制度部門 監獄 青少年犯罪的相關處理機構 工商企業 觀護保護 534

210 管束單位 身心障礙照護中心 老人安養照護機構 失親兒童養護中心 酒癮治療中心 戒毒中心 健康中心, 以及私人執業等 不過, 一九八九年的資料顯示, 約有百分之三十五的人是私人執業 由於健保制度的全面實施要求有效率且經濟的醫療服務, 可預期的是私人執業會縮減, 而納入某些醫療服務輸送系統中 台灣的臨床心理工作自 1953 年顏一秀 柯永河相繼任職台大醫院精神科開始, 至今近約五十年 目前於台灣的醫療系統中的臨床心理學工作的主要場所為精神醫療院所, 但至 1979 後, 台大醫院復健部聘請臨床心理師一名後,1989 年, 於台北榮總神經醫學中心聘任第一位專職臨床心理師, 以及於台大家醫科聘任正式臨床心理師, 這些現象, 使得台灣的臨床心理工作於醫療體系中, 不只侷限於精神醫學領域, 而漸漸地拓展至神經科 復健科 腫瘤科 家醫科 安寧病房 睡眠中心等其他醫學領域 因此, 有關國內未來臨床心理師的人力推估, 就不能僅以精神醫療院所的臨床心理師人力配置來估算, 尚須考量臨床心理工作於其他科別的發展 不過, 由於過去台灣的臨床心理師的人力發展受到精神醫療政策 健保制度 醫院評鑑 以及精神醫學學術權威的管轄與挑戰, 使得於醫療系統中的臨床心理師之發展, 大多框限於精神醫療系統來對待之 ( 許文耀 張廣運, 2008) 就上述台灣臨床心理工作的發展服務, 此次臨床心理師人力推估得突破此種思維, 亦即對於台灣的臨床心理師人力推估不能只以精神醫療所的人力配置為唯一考量, 尚須加入醫療院所中的其他科別所需的臨床心理工作, 而加以推估未來台灣的臨床心理師人力 不過, 由於在精神醫療院所所發展地較為成熟 ; 因此, 以下有關非精神醫療領域的臨床心理師人力推估, 本文視為一種概念, 一種對未來發展的思維與期待, 亦即那是台灣臨床心理學的發展目標, 也就是台灣醫療系統臨床心理工作服務對象, 不是只有精神病患, 而是照顧及改善所有患者的心理福祉, 進而促進其健康行為, 提升其生活品質, 由此協助醫療系統不會因患者的心裡狀況惡化了其健康, 而加重了醫療的耗費 過去的研究指出降低了患者的心理困擾及提升其生活品質時, 就節省了約三成以上的醫療耗費 (Calson & Bultz, 535

211 2004) 由此可知, 將臨床心理服務擴散於醫療系統中的患者, 而非侷限於精神 科, 對醫療品質及耗費節約是有助益的 536

212 貳 目前台灣臨床心理師人力工作狀況及與國外的比較 台灣於 2001 年 10 月 31 日通過 心理師法, 納入臨床心理師與諮商心理師, 確立其法定地位與名稱 於心理師法第二條 : 公立或立案之私立大學 獨立學院或符合教育部採認規定之國外大學 獨立學院臨床心理所 系 組或相關心理研究所主修臨床心理, 並經實習至少一年成績及格, 得有碩士以上學位者, 得應臨床心理師考試, 明訂了臨床心理師的應考資格 由此條文之中可知, 如欲取得臨床心理師, 得有碩士學位, 亦即在目前國內所有的醫事人力中, 只有臨床心理師及諮商心理師具備碩士學歷 ; 之所以如此要求, 一來確保臨床心理師的品質要求, 二來乃是除了醫師 牙醫師 中醫師之外的其他醫事人員, 只有臨床心理師與諮商心理師可以獨立執行某些業務, 而無須醫師的轉介及醫囑 目前國內培育臨床心理師的相關心理研究所, 共計有十三間, 分別為台灣大學心理系 政大心理系 高醫心理系 東華大學諮商與臨床心理學系 中原心理系 中正心理系 中山醫學大學心理系 東吳心理系 玄奘心理系 成大行為醫學研究所 輔大臨床心理學系 長庚大學行為科學研究所以及慈濟人類發展研究所 這十三間學校每年約產出 80 位主修臨床心理學的碩士生, 各學校每學年招收主修臨床心理學的碩士班名額, 可如表一所示 537

213 表一 : 國內培育臨床心理師的各相關心理研究所之招收名額 學校 97 學年 98 學年 台大 政大 6 10 高醫 6 5 東華 0 0 成大 中原 11 2 中正 8 7 輔大臨心 中山醫 0 1 東吳 3 4 長庚 6 7 慈濟 0 0 玄奘 0 0 臨床心理師專技高考自 2002 年 2 月舉辦第一次, 至 2010 共舉行 18 次, 再加上兩次特考, 目前考取的證照數有 934 張 從 96 年至 99 年的臨床心理師考照率可如表二所示, 由表二可知, 除了 98 年第一次專技高考的錄取率偏低以外, 其餘的專技高考錄取率在 70% 以上, 且每年錄取人數為 70 人以上 換句話說, 未來五年的臨床心理人力可以再增加 350 人以上, 若與目前證照數目相結合, 未來五年的台灣臨床心理師人力可達 1300 人左右 表二 96 年 ~99 年臨床心理師考照率統計 報考人數 到考人數 錄取人數 錄取率 96 年第一次 年第二次 年第一次 年第二次 年第一次 年第二次 年第一次 年第二次

214 根據 2007 年台灣臨床心理師全國聯合會的統計, 臨床心理師執業的類別如 表三所示, 以醫療院所的 395 名, 佔 75.7%, 為最多數 ; 其次是學校單位 60 名, 佔 11.5%; 監獄 戒治所有 34 名, 佔 6.5%; 心理治療所有 12 名, 佔 2.3% 表三 臨床心理師執業類別類別 人數 百分比 醫療院所 % 學校單位 % 監獄 戒治所 % 心理治療所 % 公務部門 6 1.1% 其他 % 合計 % 把醫療院所的臨床心理師再細分, 由表四可見, 服務於精神科最多, 若把精神科專科醫院及療養院臨床心理科的臨床心理師也納入, 約佔 7 成, 其他有兒幼科 身心科 復健軻 神經科 家醫科, 以及在萌芽的睡眠中心 心理諮詢中心 腫瘤醫學 婦產科等 表四 醫療院所臨床心理師分佈 (2007 年 4 月 ) 科別 人數 百分比 科別 人數 百分比 精神科 部 % 家庭醫學科 部 4 1.0% 臨床心理科 % 睡眠中心 2 0.5% 兒幼科 % 心理諮詢中心 2 0.5% 身心科 % 婦產科 1 0.3% 復健科 部 % 腫瘤醫學科 1 0.3% 神經科 部 9 2.3% 未分類 1 0.3% 合計 % 就國內的臨床心理比例, 若與國外相比, 其情況如何? 本文計算國內平均每 十萬人口有臨床心理師 4.04 人, 此數值遠低於美國 2004 年的資料, 於美國每十 539

215 萬人口具有臨床心理師 29.3 人 ( Kohout, 2007), 甚至更低於澳洲 2003 年的資料, 於澳洲每十萬人口具有 48.8 人 ( 澳洲心理學會,2011) 於澳洲取得臨床心理師資格的學歷為碩士, 與國內相同 另外, 國內臨床心理師的年齡分佈如表五所示 由表五可知, 表五 台灣臨床心理師年齡分佈 總和 男 (35.5%) 女 (64.5%) 總計 (4.2%) (54.1%) (31.4%) (8.5%) (1.8%) 760 女性臨床心理師與男性臨床心理師的比例為 1.81:1, 在年齡上以 歲佔最多, 佔 54.1%, 其次為 歲, 佔 31.4%, 換句話說, 此行業的人力為青壯年, 足已應付工作之所需 國內的臨床心理師之工作內容為何呢? 吳英璋 許文耀與翁嘉英 (1999) 曾調查 165 位國內臨床心理師的工作狀況 調查問卷共列出十一項工作內容 ( 含 其他 ), 請受測者回答他 是否作此工作, 若回答 是, 則進一步回答對該工作的 滿意度 ( 表示 非常不滿意,5 表示 非常滿意 ), 以及 此項工作所戰時間百分比, 列表如表六 540

216 表六 臨床心理師從事工作之滿意度與時間分配表 ( 摘自吳, 許, 翁,1999) 工作內容 是否作此工作 % 滿意度所佔時間 % (N=165) (N) (N) 是否 1. 鑑別診斷 89.7% 9.1% % (137) (147) 2. 智能衡鑑 95.8% 4.2% % (145) (150) 3. 人格衡鑑 89.7% 9.1% % (136) (148) 4. 神經心理衡鑑 38.2% 49.7% % (62) (132) 5. 法院精神鑑定 58.8% 35.2% % (90) (139) 6. 團體心理治療 82.4% 12.7% % (121) (142) 7. 個別心理治療 92.1% 7.3% % (138) (149) 8. 出院評估 37.6% 48.5% % (58) (128) 9.Team meeting/ 個 % 93.3% 5.5% 案討論 (136) (144) 10. 一般行政業務 81.8% 12.1% % (120) (139) 11. 其他 43.6% 3.6% % (60) (76) 從工作內容來看, 除了 神經心理衡鑑 (38.2%) 法院精神鑑定 (58.8 %) 出院評估(37.6%) 以及 其他(43.6%) 等四者外, 有大於 80% 的臨床心理師都在從事 餞別診斷 智能衡鑑 人格衡鑑 團體心理治療 個別心理治療 Team meeting/ 個案討論 一般行政業務 等七項工作 在回答 是 表示有從事該項工作內容的臨床心理師中, 對該項工作內容平均滿意度小於 3 的僅有 神經心理衡鑑 (M=2.71,N=62) 一項; 最感滿意的前四項依次是 智能衡鑑 (M=3.96,N=145) 個別心理治療(M=3.67,N=138) 團體心理治療(M=3.60,N=121) 人格衡鑑(M=3.60,N=136) 表示有從事該項工作內容的臨床心理師中, 對該項工作投入最多工作時間的是 個別心理治療 (M=20.38%,N=149) ; 較少的幾項 ( 均少於 10%), 依次是 541

217 出院評估(M=2.31%,N=128) 神經心理衡鑑(M=3.43%,N=132) 法院精神鑑定 (M=4.89%,N=139) Team meeting/ 個案討論 (M=7.08%,N=144) 若將最常進行的 鑑別診斷 智能衡鑑 人格衡鑑 三者相加, 佔了 % 的時間 ; 另一方面將 團體心理治療 與 個別心理治療 兩者相加, 則佔了 33.22% 的時間 若按 精神醫學領域 與 非精神醫學領域 來區分時, 兩大類領域的臨床心理師所從事的工作如表七 表七 精神醫學領域 與 非精神醫學領域 臨床心理師工作現況 ( 摘自吳, 許, 翁,1999) 是否作此工作 % (N=142) 工作內容 精神醫學領域 (N=142) 非精神醫學領域 (N=7) 是 否 是 否 1. 鑑別診斷 93.0% 6.3% 71.4% 28.6% 2. 智能衡鑑 98.6% 1.4% 85.7% 14.3% 3. 人格衡鑑 93.7% 5.6% 57.1% 42.9% 4. 神經心理衡鑑 38.0% 49.3% 57.1% 42.9% 5. 法院精神鑑定 64.1% 29.6% 14.3% 85.7% 6. 團體心理治療 85.9% 9.2% 42.9% 51.7% 7. 個別心理治療 95.8% 4.2% 57.1% 42.9% 8. 出院評估 44.4% 14.1% 14.3% 85.7% 9.Team meeting/ 個案討論 95.8% 3.5% 71.4% 14.3% 10. 一般行政業務 81.0% 12.0% 100% 0% 11. 其他 40.1% 4.2% 71.4% 28.6% 過半數的 精神醫學領域 臨床心理師均從事的工作內容 : 鑑別診斷 智能衡鑑 人格衡鑑 法院精神鑑定 團體心理治療 個別心理治療 Tean meeting/ 個案討論 一般行政業務 ; 過半數的 非精神醫學領域 臨床心理師均從事的工作內容包括 : 鑑別診斷 智能衡鑑 人格衡鑑 法院精神鑑定 團體心理治療 542

218 個別心理治療 Tean meeting/ 個案討論 一般行政業務 其他 ( 如協助研究 協助門診篩檢個案.. 等 ) 在工作內容所佔時間百分比上, 精神醫療領域 與 非精神醫療領域 臨床心理師的差異如表八 由表八可知, 精神醫療領域 臨床心理師花較多時間從事的工作前三項為: 個別心理治療 (M=20.92%,N=128) 智能衡鑑 (M=16.64,N=128) 鑑別診斷 (M=15.88,N=127); 較少花時間在出院評估 (M=2.69%,N=108) 神經心理衡鑑 (M=2.75%,N=112) 法院精神鑑定(M=5.61%,N=117) 表八 精神醫學領域 與 非精神醫學領域 臨床心理師工分別在不同工作內 容所使用的時間百分比之比較 ( 摘自吳, 許, 翁,1999) 工作內容 所佔時間 %(N) 精神醫學領域非精神醫學領域 1. 鑑別診斷 15.88% 22.50% (127) (6) 2. 智能衡鑑 16.64% 23.57% (128) (7) 3. 人格衡鑑 14.66% 6.34% (127) (7) 4. 神經心理衡鑑 2.75% 19.71% (112) (7) 5. 法院精神鑑定 5.61% 0.43% (117) (7) 6. 團體心理治療 13.91% 3.29% (121) (7) 7. 個別心理治療 20.92% 10.00% (121) (7) 8. 出院評估 2.69% 0.43% (108) (7) 9.Team meeting/ 個案討論 7.24% 7.50% (123) (6) 10. 一般行政業務 10.74% 13.71% (117) (7) 11. 其他 12.30% 21.60% (61) (5) 543

219 非精神醫療領域 臨床心理師花較多時間在: 智能衡鑑 (M=23.57 %,N=7) 鑑別診斷(M=22.50%,N=6) 與其他 (M=21.60%,N=5); 較少時間在 : 出院評估 (M=0.43%,N=7) 法院精神鑑定 (M=0.43%,N=7) 與團體心理治療 (M=3.29%,N=7) 由此可知個別心理治療 團體心理治療 神經心理衡鑑 以及其他 ( 如協助研究 協助門診篩檢個案.. 等 ) 是 精神醫學領域 和 非精神醫學領域 臨床心理師所花時間的主要差異處 ; 前者比後者多花時間在個別心理治療與團體心理治療, 後者則較前者多花時間在神經心理衡鑑和其他 ( 如協助研究 協助門診篩檢個案.. 等 ) 上 許秋田 黃創華 鄭志強 (2008) 研究中, 列出九項臨床心理可能從事的臨床工作, 請 158 位臨床心理師, 針對每一項工作活動列出每週平均工作時數, 結果顯示在醫療機構中工作的受訪的臨床心理師所從事的活動, 以平均每週所佔用的時間依次為 : 心理衡鑑 (12.24 小時 / 週 ) 文書作業( 如病例撰寫 行政文書 ) (10.11 小時 / 週 ) 個別心理治療(7.41 小時 / 週 ) 臨床心理門診(6.78 小時 / 週 ) 會議 ( 如督導 行政 團隊 晨會 )(5.69 小時 / 週 ) 家族與婚姻治療(4 小時 / 週 ) 團體心理治療(3.46 小時 / 週 ) 臨床研究(3.10 小時 / 週 ) 以及臨床單位之教學工作 (2.47 小時 / 週 ) 把醫療機構臨床心理師的工作內容分成 專業服務工作 研究與教學工作 及 行政與文書工作 三大形態, 受訪之醫療機構臨床心理師, 每週平均 小時 (61.3%) 用在專業服務工作,15.8 小時 (28.6%) 在行政與文書工作,5.57 小時 (10.1%) 在研究與教學工作 整體來說, 多數工作時間用在直接的臨床服務, 而每週總工作時數平均 小時 而以醫療機構及法務部所屬機構作比較, 醫療機構臨床心理師每週從事心理衡鑑的時間顯著地多於法務部所屬機構臨床心理師 (t=2.914,p<.05); 而法務部所屬機構臨床心理師每週從事文書工作的時間顯著多餘醫療機構臨床心理師 (p=2.500,p<.05) 而以綜合醫院及精神專科醫院作比較, 綜合醫院臨床心理師每週從事心理衡鑑的時間顯著多於精神專科醫院臨床心理師 (t=6.273,p<.001); 544

220 而精神專科醫院臨床心理師每週從事各類會議 ( 督導 行政 團隊 晨會 ) 的時 間顯著多餘綜合醫院臨床心理師 (t=2.550,p<.05) 545

221 參 國際趨勢 在相同議題上, 美國臨床心理師的狀況又為何?Norcross 等人 (2003) 亦針 對全美 694 位臨床心理師進行其工作內容狀況, 依獨立開業者 大學教授及醫院 的心理師三個群組進行調查, 其結果如表九所示 表九 美國臨床心理師在三個領域的工作輪廓 ( 摘自 Norcross 等人,2003) 獨立開業者 大學教授 醫院心理師 從事 % 時間 % 從事 % 時間 % 從事 % 時間 % 心理治療 診斷 / 衡鑑 研究撰寫 教學 臨床督導 諮詢 若依表九來看, 心理治療 與 診斷/ 衡鑑 仍是美國實務界臨床心理師的主要工作內容, 而若以所佔的工作時間來看, 獨立開業者使用一半的時間作心理治療, 而醫院心理師使用在心理治療的時間僅佔 21%, 與花在衡鑑的時間是差不多的 在研究及文章撰寫上, 醫院的心理師使用 18% 的工作時間, 但獨立開業者僅用 4% 時間 在行政業務上, 醫院心理師使用 18% 的工作時間 綜合國內與美國臨床心理師的工作狀況, 本文發現 : 1. 由於國內獨立開業的診療所不多, 且無任何調查資料顯示其工作狀況, 因此僅就美國的醫院心理師之結果與本國進行比較 若比較表六與表九, 就使用在個別心理治療時間來看, 兩國心理師的情形是差不多的, 而在心理衡鑑上, 本國心理師則比美國多出兩倍以上, 在一般行政業務上, 美國心理師則高出本國 2. 從表九中可知, 美國醫院心理師投入研究的時間佔 18%, 且有 66% 做過此工作 吳英璋等人 (1999) 的研究中發現約有 406% 的國內臨床心理師也從事 546

222 研究工作, 但投入時間為多少, 則未調查 就投入的人數比例來看, 國內的心理師比美國來得少 總結來說, 國內臨床心理師的工作狀況與美國的心理師狀況在心理治療所佔的時間是差異不大, 但其內涵是有所差異的 在心理衡鑑上, 國內投入的比例即時間則多於美國, 但在資料收集的方法上, 兩國是不同的 ; 美國臨床心理師已漸漸不倚重投射測驗, 而較強調臨床診斷會診, 而國內臨床心理師仍著重在心裡測驗為資料收集的主要工具, 且投射測驗為主要的測驗之一 美國臨床心理師仍以研究為其工作重點之一, 但是國內的臨床心理師顯然不重視此項工作 547

223 肆 策略與建議一 精神醫療領域的臨床心理師人力推估 由於此次報告的重點在於推估未來醫事人力的設置與評鑑標準, 就此點而言, 本文依於醫療機構中, 臨床心理師每人每週完成其工作所需耗費的時間, 除以一位專職人員可負擔的時數 37 小時, 來換算目前醫院中的臨床心理師工作負荷量是否適當, 如商數大於 1, 表示醫院中要求臨床心理師的工作, 為超過一個臨床心理師可以負荷的 因此, 以許秋田等人 (2008) 的研究結果, 一位臨床心理師每週的工作時數為 小時, 若是除以 37 小時, 換算成 WTE(whole time equivalence), 為 1.49, 亦即需 1.49 個臨床心理師才能完成目前一位臨床心理師的工作項目 本文為了此次人力推估調查醫學中心及區域醫院的精神醫療院所中的臨床心理師服務狀況 由於前述可知, 臨床心理師的工作項目, 無論國內外, 大抵上以心理衡鑑及心理治療為主, 因此調查中除了列出執行這兩項工作所需的時間, 其餘工作項目, 如 : 教學 研究 諮詢 行政工作等, 則統整歸類為其他, 並計算執行時間 因為時間短促, 於一星期回收五間醫學中心及五間區域醫院的資料, 結果可如表十所示 由表十可知, 於醫學中心的精神科單位, 每位臨床心理師執行其業務, 每週所耗費的時間為 小時, 其 WTE 直為 1.58, 亦即需 1.58 位臨床心理師才能完成現在每人每週的業務 於區域醫院, 每位臨床心理師執行其業務, 每週所耗費的時間為 小時, 其 WTE 直為 1.06, 亦即需 1.06 位臨床心理師才能完成現在的業務 548

224 醫學中心 表十 醫學中心及區域醫院的臨床心理服務狀況及時間耗費 其他 ( 教學 單位 心理衡鑑 心理治療 研究 專案行政 諮詢等 ) 合計 台大醫院 152 hrs/w hrs/w hrs/w 臨床心理 (10.86hrs/ (22.06hrs/ (19.21hrs/ hrs/w 中心人 ) 人 ) 人 ) 台北榮總精神部 高醫精神部 奇美精神部 台北馬偕精神科 hrs/w (40.73hrs/ 人 ) 58.5 hrs/w (29.25hrs/ 人 ) hrs/w (17.22hrs/ 人 ) hrs/w (33.61hrs/ 人 ) hrs/w (14.96hrs/ 人 ) hrs/w (7.13hrs/ 人 ) hrs/w (17.91hrs/ 人 ) hrs/w (16.83rs/ 人 ) 41 hrs/w (6.83hrs/ 人 ) 9.25 hrs/w (4.63hrs/ 人 ) 2.5 hrs/w (0.62hrs/ 人 ) hrs/w (10.13hrs/ 人 ) hrs/w 目前人力 每週所花時間 /1 人 hrs/w hrs/w hrs/w 新北市聯合醫院 42.9 hrs/w (8.58hrs/ 人 ) hrs/w (12.35hrs/ 人 ) hrs/w (19.39hrs/ 人 ) hrs/w 柳營奇美醫院 25 hrs/w hrs/w 12.5 hrs/w hrs/w 區域醫院 國泰醫院 台北市立聯合醫院松德院區 hrs/w (20.63hrs/ 人 ) hrs/w (8.82hrs/ 人 ) hrs/w (13.13hrs/ 人 ) hrs/w (18.08hrs/ 人 ) 12 hrs/w (4.61hrs/ 人 ) hrs/w (17.68hrs/ 人 ) hrs/w hrs/w 童綜合醫院 hrs/w (15.44hrs/ 人 ) 15.5 hrs/w (3.88hrs/ 人 ) hrs/w (10.83hrs/ 人 ) hrs/w

225 根據上述的結果, 目前臨床心理師的工作負荷量是大的 目前醫療機構設置標準為 150 床至少應有臨床心理師一名, 如果將醫學中心 區域醫院及地區醫院的精神病床合計, 總床數為 床, 所需的臨床心理師人數為 位, 如此的要求是偏低的, 因為即使在操作標準上為 120 床需多一位臨床心理師, 就目前服務於精神醫療單位的臨床心理師有 447 位, 比設置標準所需的人力多出 2.48 倍, 但仍感覺工作負荷量大 因此, 本文建議未來的醫療機構設置標準, 應由 150 設置臨床心理師一名, 修正為每 100 床設置臨床心理師一名, 此修正乃基於若用操作標準上為 120 床需一位臨床心理師來看, 且已新制評鑑標準, 再加上表十的結果, 設置標準因為 120 除以 1.5, 則為 80 床需一位心理師, 但考量實務上, 精神醫療機構經營者的感受, 而做如此的修正建議 在精神醫療評鑑標準方面, 於未來的臨床心理師人力評鑑標準, 符合 C 標準為 : 1. 申請地區醫院評鑑者 : 臨床心理人員 : 有專責臨床心理人員 ; 且臨床心理人員數 : 每 75 床應有 1 名 (75 床以下可以特約人員兼任, 惟每週需工作 8 小時以上 ) 2. 申請區域醫院者 : 臨床心理人員 : 有專責臨床心理人員 ; 且臨床心理人員數 : 每 50 床應有 1 名 3. 申請醫學中心評鑑者 : 臨床心理人員 : 專任臨床心理人員至少有 2 名 ; 且臨床心理人員數 : 每 30 床應有 1 名 精神科門診每月平均 3000 人次以上需增 1 名 符合 B 標準 : 符合 C 項, 且 : 1. 精神醫療人力 : (1) 申請地區醫院評鑑者, 精神醫療人力達 C 項 1-(1) 之 1.05 倍 (2) 申請區域醫院評鑑者, 精神醫療人力達 C 項 1-(2) 之 1.05 倍 550

226 (3) 申請醫學中心評鑑者, 精神醫療人力達 C 項 1-(3) 之 1.05 倍 2. 工作人員均應熟悉病人權益與病人安全相關作業及流程 符合 A 標準 : 符合 B 項, 且 : 1. 精神醫療人力 : (1) 申請地區醫院評鑑者, 精神醫療人力達 C 項 1-(1) 之 1.10 倍 (2) 申請區域醫院評鑑者, 精神醫療人力達 C 項 1-(2) 之 1.10 倍 (3) 申請醫學中心評鑑者, 精神醫療人力達 C 項 1-(3) 之 1.10 倍 若僅算病床數的需求, 符合 C 標準的臨床心理師人力, 於地區醫院需配置 位 ( 床 75 床 =139.78), 於區域醫院需配置 位 (14212 床 50 床 =284.24), 於醫學中心需配置 位 ( 2329 床 30 床 =77.63), 合計為 位 ; 如果符合 B 標準, 則需配置 位臨床心理師, 如果符合 A 標準, 則需配置 位臨床心理師 依此狀況, 於地區醫院未來需增加 位, 於區域醫院未來需增加 位, 在醫學中心尚需考量門診人數, 因此在增加幅度上無法正確估計 不過, 單就精神病床總數來估計未來臨床心理師人力為 位, 以目前有 934 張臨床心理師證書, 且未來兩年再增加 150 張證書的可能性, 是足以符合精神醫療領域所需的臨床心理師人力, 並不如業界所稱找不到臨床心理師人力 另一方面, 由於醫學中心及區域醫院的精神醫療機構之門診, 需要臨床心理服務的需求量頗大, 因此於病患等候進行心理衡鑑及心理治療之時間, 長達 3 個月以上 行政院於民國 101 年將進行政改組, 屆時將成立衛生福利部, 因此性侵 家暴 藥酒癮的業務將由精神醫療機構來掌管, 此種狀況勢必增加臨床心理師的業務, 因此考量門診量所需, 建議醫學中心的精神科門診每月平均 2000 人次以上需增加一名臨床心理師, 在區域醫院中, 精神科門診每月平均 4000 次以上需增一名臨床心理師 茲將上述狀況, 以表十一列示 551

227 表十一 精神醫療領域臨床心理人力配置設置標準與評鑑標準 一 設置標準 現行設置標準 每 150 床精神病床設置 1 名臨床心理師 1 精神專科醫院 精神科醫院每 100 床精神病床設置 1 建議之合理設置名臨床心理師標準 2 綜合醫院每 30 床精神病床設置 1 名臨床心理師 二 評鑑標準 醫學中心 區域醫院 地區醫院 精神病床總數 目前臨床心理師人力 未來評鑑標準符合 C 項標準 1. 每 30 床應有 1 名臨床心理師 2. 精神科門診每月平均 3000 人次以上需增加 1 名 每 50 床應有 1 名臨床心理師 每 75 床應有 1 名臨床心理師 建議之合理評鑑標準 1. 每 30 床應有 1 名臨床心理師 2. 精神科門診每月平均 2000 人次以上需增加 1 名 1. 每 50 床應有 1 名臨床心理師 2. 精神科門診每月平均 5000 人次以上需增加 1 名 每 75 床應有 1 名臨床心理師 552

228 二 非精神醫療領域的臨床心理師人力推估 如前所述, 臨床心理服務並非僅侷限於精神醫療系統中, 它可服務於任何病患的心理問題 依臨床心理學及精緻醫學的發展, 生物- 心理 - 社會 (bio-psycho-social) 的模式已受重視且產生影響, 換句話說, 醫療的品質不能再以 病 為核心, 而應以 人 為考量 由於受到上述思潮的影響, 美國 加拿大 澳洲等臨床心理學相關領域的發展, 便不再只有傳統的精神醫療之臨床心理學, 而開始衍生出其他專門領域, 如 : 臨床神經心理學 復健心理學 健康心理學 小兒科心理學等 台灣臨床心理學會於 2008 年推動專門領域, 以培養專業人力, 目前計有成人精神醫學專門領域 兒童與青少年臨床心理學專門領域 臨床神經心理學專門領域 復健心理學專門領域 健康心理學專門領域 學校臨床心理學專門領域, 及司法與法務臨床心理學專門領域, 每個領域均已設立認證辦法 ( 詳見附錄一 ) 來培育相關專門領域的專業性 以下說明於國內醫療系統中, 臨床心理師對非精神醫療領域的病患, 所進行的工作項目及可能的人力需求量 ( 一 ) 腫瘤心理學的臨床心理服務及人力需求推估 得了癌症等於死亡 的陰影一直籠罩在癌症患者的心頭(Baum & Posluszny,2000;Dolbeant, Szporn & Holland,1999), 即使現今對癌症的治療已有相當的進步, 而且存活者的比例亦相對地增加 此股陰影使得個體當得知自身罹患癌症時, 內心存在著害怕 痛苦 覺得失去獨立與自主, 以及因疾病的變化所引發的情緒問題 即使在醫療上, 癌症的預後狀況可能與心血管疾病類似, 但因其復發的可能性一直存在, 使得對癌症仍深深地感受恐懼 隨著對癌症醫療的開展, 對於癌症患者的社會心理衝擊亦受到重視 Koocher & Pollin(2000) 認為下述的四個理由, 而應更積極地推展腫瘤心理學的研究與實務工作, 這些理由分別是 : 553

229 1. 罹患重大疾病的患者必然會有心理困擾, 只是這些患者不認為這些心理困擾像生理疾病般的嚴重 2. 面對癌症, 患者不僅只是處理疾病, 還得因應癌症帶來的社會 心理及職業功能的改變, 因此癌症應是一種生理 心理 社會 (bio-psycho-socail) 的疾病 3. 有關患者對癌症的反應, 很少從社會及人際關係的脈絡切入, 以致患者的福祉 (well-being) 被忽視 4. 癌症帶來的危機, 需視個別差異性, 亦即個體的社會心理因素與其疾病之間存有交互作用 目前有關癌症患者的心理困擾研究指出有相當比例的癌症患者具有心理問題 (psychological morbidity), 其比例從 12% 至 68% 不等 (Derogatis et al., 1983; Katon & Sullivan, 1990;Nosatri, Robert, Crayford, McKenzie, & David, 2002; Tjemsland, Sorecide, & Malt, 1998) 由此可見, 如果能夠於癌症患者中, 進行社會心理的介入, 對這些患者的適應是有很大幫助的 進行癌症患者社會心理的介入, 其效益為何?Carlson 與 Bultz(2004) 認為醫療耗費的抵銷 (medical cost offset) 的分析足以表徵出效益 此分析強調如果社會心理服務有效, 例如降低患者的負向情緒以及提升其生活品質, 亦即個體更健康, 那此患者使用其他醫療的機會就會減少, 如此就減少因會者使用醫療系統所帶來的耗費, 例如美國的 MCC(Managed Care Companies) 就以此種方法分析在 Kansas City 因執行心理衛生方案, 降低了 30.7% 的精神科使用率, 降低了 29.8 % 的醫學檢查耗費 (Lane, 1998); 在猶他州, 因每人投入約 5.78 美元的心理衛生方案, 而降低了 68% 的醫療費用及 48.9% 的手術費用 因此 Carlson 與 Bultz(2004) 整理了此類的分析後, 發現社會心理服務不僅有效, 且具有經濟效益 由此可知, 對癌症患者進行心理衛生方案, 對個案及醫療成本是非常有助益的 554

230 如何給予心理衛生介入? 誰可以給予此種介入?Fawzy(1999) 以表十二的方式說明 Fawzy 認為社會心理服務的介入沒有一定的規範, 只能說明有哪些要素及其運用準則, 因此對於何種病人適用於何種服務, 倒不如問針對何種病人的何種問題, 介入的目的為何, 才是此準則的精神 表十二 : 社會心理介入的準則 ( 摘自 Fawzy(1999)) 背景變項癌症類別 ( 如 : 乳癌 腸癌 睪丸癌等 ) 性別年齡病人或家屬疾病階段診斷初始治療追蹤復發 / 再治療末期 / 安寧或是病人分類新診斷復發末期轉介目的 目標增加知識增加醫矚遵循增加因應適應能力增加社會支持降低壓力改善身體症狀 ( 如反胃 嘔吐 疼痛 ) 治療方式教育行為訓練認知改變個別 / 團體心理治療領導員專業 ( 如 : 臨床心理師 護士 社工人員 精神科醫師 ) 同儕 ( 如 : 志工 ) 555

231 近來的研究指出, 癌症患者的心理適應具有不同的發展軌跡, 亦即在癌症診斷被確定後, 患者的適應發展有四種型態 :1. 韌性組 : 此組患者的心理適應一直維持在病前的狀況 ;2. 回復組 : 此組患者的心理適應在診斷一年後, 回復到病前的狀況 ;3. 晚發組 : 此組患者的心理適應此組患者的心理適應, 開始惡化 ;4. 慢性組 : 此組患者的心理適應在診斷後, 就不好 (Helgeson,) 研究結果又指出,. 晚發組與慢性組所佔的比例為 12%, 國內得研究為 11.2% 由此來看, 國內癌症患者需要進行心理衛生介入的比例大約一成 如果以國健局的統計資料來看, 目前國人的癌症罹患率約為 30%, 以目前國內的總人口數為 人來換算, 目前得癌症患者為 人, 以一成的患者需要心理衛生介入之比例換算, 就有 人需要心理衛生服務 如果這些患者需要 6 次的心理服務, 每次服務需要 1 小時, 那這些患者的服務時間為 69373x6= 小時 若以 FTE 來估算進行這些心理衛生服務的臨床心理師人力, 亦即工作天數為 260 天, 每天工作時數為 8 小時, 所需的臨床心理師人力為 200 人 為了要達成此項人力的預估目標, 於臨床實務上會有的困境可能為 : 1. 雖然目前臨床心理學界積極與台大醫院 馬偕醫院 彰化基督教醫院等醫學中心的腫瘤科或相關癌症外科的醫師合作, 進行腫瘤心理學的研究與實務工作的推展 在成果上, 亦受到外科醫生與腫瘤科醫師的重視, 但是並非大部分的外科醫師與腫瘤科醫師均能重視腫瘤心理學的研究與實務, 對癌症患者的協助 因此, 如何再加強外科醫師與腫瘤科醫師對癌症患者的心理衛生之重視, 乃需突破之處 2. 目前臨床心理學界所進行的服務, 其經費來源不外乎研究經費與自費門診, 甚至免費服務 如何考量服務的經費來源, 成為進行癌症患者的心理衛生服務之阻礙, 因為這些服務均無健保的給付 目前要能健保的給付, 必須轉介精神科, 而癌症患者大多不願意至精神科就診, 因為精神科的服務大多給予藥物治療, 或者是病患並不覺得自己罹患精神疾病, 所以就醫率偏低 癌症 556

232 患者真正需要的是如何調適癌症帶來的身心與生活的衝擊, 其心理困擾並非唯一為心理疾病所致, 他們希望的是如何學會因應在心理上與生活上的挑戰 3. 由於癌症患者對於心理衛生服務的內涵, 仍不甚清楚 如何於未來加強此部分的心理衛生教育, 也是需要多考量的 4. 有關腫瘤心理學的訓練, 在臨床心理師養成過程中, 尚未完備 如何加強對此服務有足夠的臨床心理師人數及品質, 亦是需多考量的 面對上述的困境, 其解決策略與規劃如下 : 至 2015: 第一個五年計畫可以著重腫瘤心理學在醫學中心的開展, 透過研究 訓練與服務三個層面, 進行癌症患者的臨床心理服務 如此所需的臨床心理師人力數可以縮減為 50 人左右, 並且透過研究經費 自費門診及與各校心理系的合作, 來完成此項任務 亦即如何讓醫學中心提升精緻醫學的任務下, 編制相關專任臨床心理師, 並透過其他心理系師生的合作, 來完成腫瘤心理學的推展 再者, 在此合作下, 可以透過教學, 由心理學教師負擔住院醫師的教學訓練, 令其了解癌症患者的心理狀態以及處置方式, 並相互了解如何令醫師與臨床心理師的合作項目, 來協助癌症患者具有較佳的心理素質, 以應對癌症及其醫療所帶來的衝擊, 進而能提升醫療品質及降低醫療耗費 同時, 由於台灣臨床心理學會積極地開展各次專科的訓練, 因此藉著這五年的期間, 加強臨床心理師對癌症患者的心理衛生服務品質 至 2020: 第二個五年計畫則是藉著第一個五年計畫的基礎及成果, 能夠開展至其他的綜合區域醫院, 使其對癌症患者的心理衛生工作能進行 如果第一個五年計畫能有所成果, 則能更精確地估算出聘請一位專任臨床心理師對於進行癌症患者的心理衛生服務, 其成本效益為何, 由此可向健保局或是國健局申請經費, 令臨床心理服務能夠紮根 更者, 依照目前台大成立臨床心理中心的獨立部門來看, 此中心的設立對於綜合醫院的病人之服務, 有別於將臨床心理師只設在精神科之功效, 因為其服務的範圍更廣, 且讓醫院 557

233 的病人更願意接受心理衛生的服務, 而且對於醫護人員照顧病人所造成的工作負擔, 進而影響其心理衛生之狀況, 亦能透過此獨立臨床心理中心部門的設立, 而能開展對醫護人員的心理衛生服務 另一方面, 癌症患者的照顧者亦能受此中心的服務 這些服務因為此臨床心理中心獨立於精神科, 而為各科服務, 因此避免了病人 照顧者及醫護人員至精神科就診的污名化, 因而接受了心理衛生服務, 使其心理素質加以提升 因此, 在第二個五年計畫中, 即是促成各醫學中心能夠成立獨立的臨床心理中心 依照加拿大的發展, 成立此獨立的臨床心理部門, 不僅可以加強醫療品質以及降低醫療耗費, 並且可以提升病人的醫囑遵循及病後適應狀況, 而只將臨床心理師放置在精神科或是各科各自具有臨床心理師, 上述的功能並未能有效地發揮 如果第二個五年計畫能夠完成, 則可增加約 100 名臨床心理師 至 2025: 第三個五年計畫則是具體的落實各綜合醫院具有獨立的臨床心理部門, 以服務醫院的病人之心理衛生服務 如果又有健保的給付以及自費門診的開展, 如此就能滿足更多的臨床心理師人力 ( 二 ) 嬰幼兒期 兒童期及青少年期專門領域臨床心理師人力需求規劃在美國每年約 20% 的嬰幼兒 兒童和青少年罹患心理問題或精神疾患 ( 美國健康與人類服務部,1999), 並且大約有 50% 成人精神疾患是在 14 歲以前就開始的 (Kessler, Bergland, Demler, Jin, & Walters, 2005) 因此, 精神疾患在生命中的早期就常見, 並且拖延很長 (Insel & Fenton, 2005) 依據世界衛生組織(WHO) 之估計, 在 2020 年時, 相較於其他疾患, 國際上嬰幼兒 兒童及青少年的精神疾患將會增加 50%, 變為兒童疾病五大類之一 ( 美國公共衛生部,2001) 嬰幼兒 兒童及青少年期的心理或精神疾患, 易造成長大後的問題與失能, 包括物質濫用 退學 犯罪活動 失業 工作問題和自殺 (Mash & Barkley, 2003) 兒童與青少年期的心理問題或精神疾患除了引發患者與家庭的受苦之外, 也給社會帶來鉅大的經濟支出, 例如在美國每年 6~12% 兒童接受精神科或心理健康服務, 估計超過 120 億美元 (Achenbach et al., 2003; Ringel & Sturm, 2001) 但是, 這個數 558

234 字應該是低估的, 因為約有高達四分之三兒童需要接受治療卻沒有得到治療 (Katoaka, Zhang, & Wells, 2002) 雖然嬰幼兒 兒童與青少年期的的心理健康或精神健康服務成本高, 但不提供服務, 直接與間接成本更大, 包括降低生產力, 例如未完成高中學業 司法成本 精神疾患與相關的生理疾病而造成的失業 (Mash & Barkley, 2006) 總之, 給兒童有效治療處理心理問題與精神疾患, 其經濟必要性強, 如不給兒童做治療, 未來代價將讓社會負擔不起 (WHO, 2005) 在台灣, 出生人口不斷降低, 民國 99 年較前一年減少 24,424 人 ( 出生人口為 166,886 人 ), 遲緩兒 ( 具心理問題或精神疾患之兒童佔最大多數 ) 的人數卻屢創新高, 內政部統計資料顯示九十九年粗估已達 17,475 人 這份統計值顯示, 人口數減少不會降低兒童的心理問題或精神疾患的發生率, 反而是逐年升高 99 年底我們幼年人口 (0~14 歲 ) 有 3,624,311 人, 如以 20% 計算, 有心理問題或精神疾患的幼年人口就有 724,862 人 衛生署 98 年國民醫療保健支出統計, 精神疾患約佔 3.38%(290 億元 ), 估算 0~9 歲約為 億元,10~19 歲約為 億元 如何讓這車水杯薪之健保支出 ( 每人平均 414 元 ) 達到最大的成效? 因此, 有效性的心理衡鑑與心理治療就更形重要了 嬰幼兒 兒童與青少年期的衡鑑評估, 最有效性的是採取發展系統評估 (developmental-systems assessment, DSA),DSA 強調發展心理病理的概念與方法 (Cicchetti, 2006), 兒童與家庭行為衡鑑 (Mash & Hunsley, 2004; Mash & Terdal, 1997; Ollendick & Hersen, 1993), 以及實徵導向衡鑑 (Hunsley & Mash, 2007; Mash & Hunsley, 2005), 也需要經常連結各種衡鑑取向的基本概念與方法, 取向包括 : 使用具發展敏感性的衡鑑方法, 強調兒童的身體 情感 行為及認知的交互作用, 注意到衡鑑中的情境角色 ( 包括兒童的家庭 親子互動 兄弟姊妹互動 ) 與大社會系統 ( 包括同儕關係, 老師及文化因素 ), 視衡鑑為做決策的持續歷程, 使用實徵性有效的衡鑑方法, 多元方法的衡鍵策略, 多元訊息提供者, 強調衡鑑結果能夠用於有效的心理治療, 以及對治療進展與治療結果不斷做持續性評估等 559

235 近年來, 有實徵效果的治療與預防方法快速發展 (Hibbs & Jensen, 2005; Kazdin & Weisz, 2003), 並且可以處理的兒童與青少年期心理或精神疾患種類很廣 (Chorpita, Daleiden, & Weisz, 2005; President s New Freedom Commission on Mental Health, 2003; Weisz, Jensen, & McLeod, 2005) 本處所謂嬰幼兒 兒童及青少年期的心理治療是指一種非藥物治療的介入, 是一系列經由諮詢 互動 訓練計畫或預定的治療計畫, 以減輕偏差心理困擾 減輕不適應行為或增加缺損的適應行為之介入, 其種類很多, 包括認知行為治療 父母管教訓練 家庭焦點的治療 社區為基的治療 家庭與學校致聊 多元系統治療 人際關係治療 壓力管理方案 樞紐反應治療 生氣與憤怒管理訓練 行為治療 認知訓練以及社交技巧訓練等等, 可以個別治療形式, 也可以團體治療形式 發展有效治療的模式, 步驟包括 (Kazidin,1997): 1. 概念化失功能 : 提出關鍵領域 歷程, 以及與失功能相關的發展 發病和惡化的機制 2. 研究失功能的歷程 : 檢驗失功能的假設歷程 3. 概念化治療 : 提出治療有效的關鍵領域 歷程和機制, 並描述這些過程如何跟歷程關聯 4. 治療的手冊說明 : 操作程序, 能夠指出改變的關鍵歷程, 以手冊方式呈現為佳 在研究和實務中提供材料, 以編碼程序 評估治療整合性, 以及重複驗證的治療研究 5. 驗證治療結果 : 驗證治療的影響, 利用不同的研究設計 ( 如 : 非控制實驗 單一受試者設計 完全合格的臨床試驗 ) 和研究類型 ( 如 : 分解參數研究, 比較結果研究 ) 6. 驗證治療歷程 : 找出在模式中真正發揮影響的重要治療介入技術 方法和程序 7. 驗證使用限制條件和干擾因素 : 檢驗治療中互動的兒童 父母 家庭和脈絡因子 經由治療和實徵驗證特徵的交互作用, 找出使用限制條件 560

236 中央健保局於 99 年 12 月 28 日發布復健治療與精神醫療治療費新增兒童加程通則 : 年齡未滿二歲所實施之診療項目點數, 依表定點數加計百分之三十 ; 年齡在二 ( 含 ) 歲至六歲者依表定點數加計百分之二十 在這項新制度之下, 如何推動兒童的具實徵性的有效心理衡鑑與心理治療? 這個問題應該分人力需求與人力專業能力提升兩面來討論 人力需求面 : 根據台灣臨床心理學會於 99 年 12 月份的調查, 以台北市 花蓮縣 台南市 ( 舊制 ) 及高雄市 ( 舊制 ) 的資料做推估, 在已經調查的 9 個機構中, 兒童與青少年專門領域的臨床心理師不足人力為 9 人, 這 4 個縣市有 20 個機構, 故推估不足人力為 20 人 以各縣市人口數來推估, 大概不足 61 人 人力專業能力提昇面 : 由於我國的臨床心理師應考資格設定為碩士學位, 但 是談到具有實徵基礎的有效性心理衡鑑與心理治療, 需要資深臨床心理師或博士 級能力的人在臨床上帶領與推動更新嬰幼兒 兒童期及青少年期心理衡鑑與心理 561

237 治療概念與方法 從台灣臨床心理學會的調查結果推估, 全國約需要 100 位兒童與青少年領域的臨床心理師, 因此還需要約 30 位資深臨床心理師或博士級臨床心理師做督導提升專業之工作 結合人力需求面與專業能力提昇面而做規劃 : 年 ~104 年 : (1). 培養 30 位嬰幼兒 兒童及青少年期的資深臨床心理師或博士級能力的人在臨床上帶領與推動更新嬰幼兒 兒童期及青少年期心理衡鑑與心理治療概念與方法 (2). 增加 30 位嬰幼兒 兒童及青少年期的臨床心理師, 並給予繼續教育訓練 (3). 辦理嬰幼兒 兒童及青少年期的臨床心理師繼續教育訓練, 發給訓練證明書 (4). 建立專門領域的考核制度 年 ~109 年 : (1). 增加 30 位嬰幼兒 兒童及青少年期的臨床心理師, 並給予繼續教育訓練 (2). 辦理嬰幼兒 兒童及青少年期的臨床心理師繼續教育訓練, 發給訓練證明書 (3). 培養 15 位嬰幼兒 兒童及青少年期的資深臨床心理師或博士級能力的人在臨床上帶領與推動更新嬰幼兒 兒童期及青少年期心理衡鑑與心理治療概念與方法 (4). 持續專門領域的考核制度 (5). 評鑑考核制度 年 ~109 年 : (1). 全面性檢討嬰幼兒 兒童及青少年專門領域臨床心理師制度, 以並規畫改革方案 (2). 檢討人力需求量, 採取管制人力供需平衡策略, 讓退休 欣近臨床心理師及人口變動率達成和諧狀態 562

238 (3). 持續辦理嬰幼兒 兒童及青少年期的臨床心理師繼續教育訓練, 發給訓練證明書 (4). 持續培養嬰幼兒 兒童及青少年期的資深臨床心理師或博士級能力的人在臨床上帶領與推動更新嬰幼兒 兒童期及青少年期心理衡鑑與心理治療概念與方法 (5). 持續專門領域的考核制度 (6). 持續評鑑考核制度 ( 三 ) 睡眠中心臨床心理師人力需求規劃 1. 失眠的盛行率與影響失眠是最常見的健康相關問題之一, 根據 98 年 10 月台灣睡眠醫學會調查全台失眠人口數的結果, 受訪 4005 人其中男性有 56.9% 而女性有 61.5% 具有失眠的抱怨, 當中約有 1/5 的會對其生活品質造成影響 ; 若進一步詢問失眠慢性化 ( 即每週約有 3 天以上, 且已持續 1 個月以上 ) 的比例, 女性的比例為 24.1%, 男性 19.5% 受訪者報告其慢性失眠與其生活中經濟 工作 家庭 健康壓力有關, 而自覺身體愈不健康者, 抱怨失眠比例愈高, 其中抱怨身體非常不健康者約有 80.8% 同時抱怨具有失眠困擾 另外兩個失眠盛行率的研究也報告類似的結果, 一項研究調查 9298 位國人的失眠症狀發現約有 25.5% 者至少有一項失眠症狀, 包含入睡困難 睡眠維持困難或早醒 (Kao, Huang, Wang, & Tsai, 2008); 另一個比較台灣 日本與韓國的失眠盛行率的研究調查也發現, 在 785 位成人當中, 失眠症狀持續兩周以上者達 10.3%, 且這些受試者也表示對其健康狀況較不滿意 (Nomura, Yamaoka, Nakao, & Yano, 2005) 若以較保守的 10% 來估算台灣失眠者的人數, 至少有兩百萬人飽受失眠困擾, 而且這些患者不僅晚上睡眠受到干擾, 白天的生活品質及健康狀況也可能受到影響 由於失眠的高盛行率以及影響的廣泛程度, 一項在美國的研究估計, 美國一年因為失眠而衍生的直接與間接花費高達約一億美元 (Stroller, 1994) 563

239 在台灣, 助眠藥物過度使用情形也十分嚴重, 以目前最廣泛使用的安眠藥 zolpidem ( 使蒂諾斯 ) 為例,2007 年與 2003 年相較, 就增加了二點一七倍, 估計一年的使用量將高達一億七千萬顆, 以健保給付價一顆七點八元計算, 國人一年吃掉十三億多元的 zolpidem(2008/7/27 新聞 ), 消耗了相當高的醫療資源 藉由心理師的失眠認知行為治療法提供非藥物治療的另一種治療方案 2. 睡眠的心理治療雖然失眠是相當普遍的問題, 也的確造成個人的困擾, 但睡眠醫學學會的調查也發現約有七成慢性失眠者從未與醫師討論睡眠問題 其可能原因一方面可能因為失眠沒有立即的重大威脅, 另一個原因也可能是因為患者不願意用藥物來協助其睡眠所致 一份加拿大的研究顯示, 再詳細告知失眠患者藥物治療與失眠的認知行為治療 (Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia) 的原理之後, 相較於藥物治療, 有顯著較多的患者有意願接受認知行為治療 (Morin et al., 1992) 雖然台灣對於心理介入的接受度情況與西方國家不盡相同, 但心理介入仍然是應該提供給患者的一個選項 針對失眠的心理取向治療方式已經有上百篇的實證研究證明是具有療效, 許多篇與藥物治療比較的研究也都顯示其療效與藥物相當, 甚至比藥物為佳, 療效的維持也較久 (e.g. Morin et al., 1999; Jacobs et al., 2004) 根據這些實徵美國國家衛生研究院 (National Institutes of Health; NIH) 在 2005 年專家會議的共識報告 (state-of-the-science conference statement) 便明確提出, 認知行為治療在治療成人的慢性失眠是具有實證研究基礎有效的治療方式 (Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults), 且相較於藥物治療, 失眠的認知行為治療在治療結束後更可以維持長期的治療效果 ; 美國睡眠醫學會 (American Academy of Sleep Medicine) 在 2008 年針對失眠的評估與治療的臨床指引 (clinical guidelines) 也建議將失眠的認知行為列為治療失眠的第一線治療之一 此外, 認知行為治療不僅對於原發性失眠有效, 對於與精神疾患或身體及患 ( 如癌症 疼痛 ) 相關的睡眠困擾, 也同樣具有療效 (Taylor et al., 2007; Davidson et al., 2001;Simeit et al., 564

240 2004;Quesnel et al, 2003; Currie et al., 2000) 是相當值得也需要進一步推廣的治療方式 3. 推估需心理介入的比例近年來, 各醫院廣設睡眠中心, 但具有認知行為治療服務的睡眠中心仍然屈指可數, 主要是因為醫院當中缺乏臨床心理師的緣故, 患者多半沒有此一選項, 因此增加臨床心理師的人數以及提高健保給予臨床心理師在心理治療的給付是非常必要的 以具有睡眠心理師的長庚醫院睡眠障礙門診為例, 於 98 年度長庚醫院北區睡眠障礙門診 ( 含桃園 林口 台北分院 ) 約 人次, 約有 489 人次轉介心理師進行評估, 約佔 4% 如以看診人次約 5% 為具有睡眠呼吸中止症患者, 心理師可提供睡眠衛教及認知行治療, 以 98 年看診 人次, 約具有 612 人次需要心理師心理諮詢評估 以 2009 年台灣睡眠醫學會所提供的慢性失眠的人口比例 21.8% 來算, 目前總人口數為 人來換算, 目前具有慢性失眠者為 人, 以 2009 年台灣睡眠醫學會普查結果中 3 成民眾於就醫過程中曾與醫師討論過失眠, 約有 可能求診睡眠困擾門診, 以長庚睡眠困擾門診人數轉介心理師諮詢為 4% 的比例, 這慢性失眠者需要心理介入人數約有 人需要心理衛生服務 這尚未包括其他專科就診中抱怨睡眠困擾的人口 如果這些患者需要 6 次的心理服務, 每次服務需要 1 小時, 那這些患者的服務時間為 60493x6= 小時 若以全職臨床心理師來估算所需睡眠臨床心理師人力, 亦即工作天數為 260 天, 每天工作時數為 8 小時, 所需的臨床心理師人力為 174 人 如再增加其他睡眠疾患病人的心理介入人數 612 人, 則所需臨床心理師人數亦再增加 4. 困境為了要達成此項人力的預估目標, 於臨床實務上會有的困境可能為 : (1). 提供睡眠困擾諮詢的專業睡眠臨床心理師的環境不多 目前僅北區長庚醫 565

241 院睡眠中心 新光醫院睡眠中心 署立雙和醫院睡眠中心具有全職睡眠臨床心理師, 另有台北醫學大學附設醫院睡眠中心及中國醫藥大學附設醫院具有兼職睡眠臨床心理師外, 其他睡眠中心尚未具有睡眠臨床心理師職位, 故期望於各位成立之睡眠中心應具有非藥物治療方案提供, 或以睡眠臨床心理師所提供之心理介入 若利用現有各科如精神科或神經內科編制內臨床心理師則較少提供專業睡眠諮詢或治療 (2). 專業性獨特, 培養不易 目前台灣臨床心理師之訓需為研究所畢業, 而目前提供專業睡眠臨床心理師訓練單位尚少 (3). 自費治療 目前健保對於失眠之睡眠檢查及失眠治療尚未有健保給付, 故現行此項治療僅有自費方式, 對於需要此項治療之大眾, 在心理上難免形成負擔, 可於健保中納入對失眠困擾治療之給付 且目前健保給付給臨床心理師進行心理治療的費用過低, 造成醫院不願聘用足夠的臨床心理師, 以及有執照的專業人員不願投入醫院的工作的困境 5. 如何突破這困境 (1). 於睡眠檢查機構中設置臨床心理師位子, 以便於提供非藥物治療方案, 及其他睡眠困擾因素之心理介入 (2). 擴大教育醫療人員對於睡眠疾患之認知, 以減少睡眠患者於各科中看診而造成之醫療浪費 (3). 擴大教育對於睡眠困擾治療方法有興趣的人執行助眠行為技術層面的課程 提供專業睡眠臨床心理師認證資格, 便需要之睡眠機構提供心理師人才 (4). 增加心理師可被轉介的機會, 如開設心理師門診 或設立心理師整合中心 ( 如台大醫院臨床心理中心 ), 便於各科提供專業心理師 (5). 提高健保對於失眠認知行為治療的給付, 讓醫院願意聘用更多的臨床心理師, 提供服務 ( 四 ) 臨床心理師於復健領域之現狀與人力規劃需求 566

242 1. 復健心理專業於台灣之發展太慢復健醫療是所有健康照護行業中發展得最快的一個領域 (Frank, Gluck, & Buckelew,1990), 而身心整體復健的觀念, 行之已久 乃整體復健之精義, 應包括比生理性與疾病性更廣泛的心理性 社會性 環境性 甚至政策性 ( 陸以仁 1976; 徐道昌等人,1984;Stolov,1990) 國際勞工局(1973) 將 復健 定義為 使殘障者在生理上 心智上 社會上 職業及經濟方面均能恢復至最大的能力 聯合國 1973 年曾揭示殘障居民應擁有 10 項基本權利, 第四條指出其應獲得包括醫療 心理 教育 職業及社會等方面之復健重建, 以發揮其最大潛能 ( 徐道昌等人, 1976) 然而, 不同的文化背景 不同的社會結構, 以及不同的經濟水平, 各地區對心理復健的重視程度不一 實例如同樣的脊髓損傷 (Spinal Cord Injury, SCI) 病患, 在瑞士能得到復健醫療團隊的專業服務, 而且大環境重視人權精神,77.8% 的患者預後生活得以具備確切目標或重回職業市場 ; 反之, 大部分在奈及利亞的 SCI 患者在傷後一年內即已死亡 (Crewe & Krause,1987) 美國 1956 年就成立美國心理學會第 22 分會 - 復健心理學分會, 其執業者直接稱為 復健心理學家 (Rehabilitation Psychologists)(APA Division 22) 1973 年聯邦政府簽署 復健醫療法案 (Rehabilitation Act of 1973) 明示復健工作應納入所有能助益於功能恢復之專業 ( 包括心理學家等 ), 以跨學科合作之團隊精神朝向共同解決傷殘疾患者之醫療與整體適應等問題 1975 年, 其殘障教育法案 (Education for All Handicapped Children Act of 1975) 中強調各醫療專業, 應盡其所能貢獻於復健領域, 尤認為心理學家應扮演評估與建議殘障兒童未來處遇方向之核心角色 反觀台灣地區因為復健醫療團隊發展的特質 臨床心理師法的緩慢促生 ( 民國 90 年才通過 ) 對身心障礙者的心理介入工作較未普及 ( 比如 : 社會保守觀點 民國 86 年才公佈 身心障礙者保護法 健保制 98/01/01 才啟動復健科患者之心理專業給付等 ), 加上一般民眾對正向價值與正面態度之生命力不熟悉等因素, 567

243 讓台灣地區無論是天生或後天致殘之身心理 ( 失能 ) 弱勢者, 皆很難在醫療急性期 亞期性期甚至社區回歸期得到足夠之臨床心理專業服務, 而產生多種個體 家庭以及社會層次之後遺症 2. 復健領域臨床心理師的角色功能美國心理學會復健心理分會將 復健心理學 定義為 以社會心理原理助益於生理上 認知上 發展上或情緒上有障礙等個體之研究與應用, 其對象包括 無論是先天性或後天性失能(disability), 由於來自個人的 社會的或情境的阻礙, 而無法成為社會中有效的功能體者 復健心理學家 (Rehabilitation Psychologist) 以關懷身心障礙者的社會與個體成長的本意, 提供有方向性地協助, 讓個體依其生理 心理及社會條件上之資產 ( 即本錢 ) 來發揮最大功能 未達此目標, 復健心理學家應以促進患者之復健工作, 且努力改變其環境, 使個案無論在社會人際關係上 就學就業上 社區生活中以及休閒活動中, 都擁有更多之機會和被接受性 ( 因此, 復健心理學工作在社會上不同環節的服務環境, 如 : 醫療體系 家庭 社區 教育 職業單位以及法令體制上, 應發揮之功能自是有異 在醫療體系中, 則是擔負著直接給予患者心理衡鑑與心理治療和間接促進醫療效果兩層面的角色 臨床心理學在復健領域之服務對象極為廣泛, 並有潛伏性弱勢之特質, 亟需關懷 復健科患者大都有肢體與動作功能之困難或有疼痛問題待處理, 這些問題所引起的日常生活功能受損 (Ability of Daily Life, ADL), 不但常與認知 情緒 動機等心理功能互相混淆, 行為表現間也相互影響, 嚴重影響其生命安適感與幸福感 此外, 復健科患者大都已進入醫療服務系統中的亞急性期或慢性期, 暫時較不受生命威脅或無積極性治療 ( 急救或開刀 ) 之必要, 所以其自我功能 疾病適應以及家屬照顧 社會資源等, 雖是影響醫療成效與回歸正常生活的重要因素, 但卻也相對被忽略 除此以外, 以下患者的疾病特質與罹病相關的人口學特質亦須重視 : 568

244 其一 : 患者在醫療診斷上的生理失能 (physically impairment), 並不等於心智功能受損 (psychological dysfunction), 也不等於功能障礙 (handicap), 心理師必須熟悉這當中的心理與環境關鍵因素 (Olkin, 1999) 比如同樣的中大腦動脈出血型造成半身不遂的中風患者, 可能有快樂重返職場的自立者, 也有抑鬱終生的依賴者 比如同是頸椎損傷的 SCI 患者, 可能變成自由滿足的計程車司機, 也有終生躺床 懷抱怨懟的 重度創傷性腦傷 (Traumatic Brain Injury, TBI) 患者可能有完整的家庭生活, 也可能變成怪異行為的遊民 因此復健心理師具備彈性思考 創意解決問題 正面價值觀等, 才能從患者之功能衡鑑 復健規畫 家庭資源 醫療適應 社會法規 生涯重建等等爭取最佳時機與條件組合, 建立完整復健計畫, 並進行適當治療 (APA-Division 22, Scherer, etc.,2007) 其二 : 復健科的患者發病時間可能為先天 ( 如 :CP) 或後天 ( 如 : 截肢 ) 發作速度可能為突發 ( 如 : 中風 ) 或慢性 ( 如 : 失智 ); 而且類似的醫療診斷 ( 如 : 癲癇 ) 之下, 其病因卻可能是內在的 ( 如 : 原因不明 ) 疾病次發的( 像是 TBI 之認知與行為後遺症 ) 或環境誘發的( 如 : 鉛中毒 ), 致使患者的心智功能與適應歷程全然不同 所以, 也因此復健心理師必須學會不依賴醫療系統上的疾病診斷, 描繪出患者的各種心理特質與功能之側面圖, 並依據其優勢與弱點建立起個別化的訓練模式與復健計畫 也因此, 心理師對於各類型人類來自先天的基因特質 ( 包括正常與異常基因 ) 和人類建構的後天環境 ( 包括豐富與剝奪環境 ) 所互動出來的所有心理功能模式必需更加熟稔之外, 也要對改變人類行為的各種環境因素 ( 含可知覺與不可知覺等 ), 更有正面信念和介入能力 其三 : 復健科患者與治療師的關係從急性醫院就診開始延伸到社區生活 復健心理師不但必須熟悉急性期的醫療系統, 還將成為聯繫醫療與社區的護送帶 醫療系統中, 復健工作最常見的上游單位, 包括 : 神經內科 神經外科 小兒科 骨科 風濕免疫科 整形外科 心臟外科 皮膚科等 而依患者年齡與功能不同, 復健心理師也要提供各類型生命軌道的生涯規劃諮詢, 將患者平順地交送至下游單位, 包括兒童期的養護與學校 ( 特教與融入教學 ) 系統, 青少年期的學校 ( 理論性 569

245 質或應用技藝 ) 與就業系統 ( 如職訓單位或保護就業 ), 少成年期的養護與就業系統, 中老年期的就業與安養系統等等 要在這麼多種上游與下游系統中, 一方面考量患者之最大福祉, 另一方面考量環境條件 ( 如醫療照護 患者與家屬期待 社區資源等 ), 選擇安排出完整的專業服務 目前台灣復健醫療系統未能適當發展復健心理學專業工作, 造成兩項後遺症 其一, 因無法清楚認知患者認知功能與心理因素對復健醫療效果的影響, 而造成其他醫療資源的浪費 實例, 如 : 因患者動機缺乏 記憶困擾 或其他個人身心因素致使復健效果不彰, 縱使長期接受復健治療, 亦無法展現功能進步 ; 又如, 患者因額葉受損, 自我監控能力缺乏, 其他醫療團隊人員不察, 致使復健計畫偏頗不當 ; 又如, 患者因個人疾病後適應不良之因素無法解決, 產生 逛醫院 挑醫師 等等浪費資源之就醫行為 ; 又如, 患者因腦部受損, 中樞神經系統已不具備規劃行動順序之能力 ( 失行症 ), 卻一再接受邊緣系統的治療 ( 如骨科手術 ), 不只資源浪費, 也平白增加患者的危機與適應困難 另一方面, 由於目前忽略了生理疾病所引致的心理層面的失能問題 ( 如 : 中風與腦傷造成的知覺 認知 情緒 性格障礙等等 ), 錯失了訓練與復原時機, 而強烈影響患者的權益 實例, 如 : 腦傷患者清醒後只做肢體復健, 未能即時進行其他認知功能訓練, 造成患者即使恢復行動能力, 卻有嚴重的行為問題與生活適應困擾 ; 又如, 忽略幼年患者中樞神經受損引致之視動與知覺統整功能, 造成日後視覺搜尋功能不良與注意力缺陷等問題 ; 又如, 脊髓損傷患者因對殘障適應不佳, 浪費數年四處巡醫, 而無法回歸有功能之個體生活 以上等等案例, 目前雖無數據可引用和計算, 類似浪費資源與犧牲患者福利之現象, 是十分常見的 3. 目前台灣復健領域臨床心理師的需求面 (demand side) 與供給面 (supply side) 間之探討目前台灣地區的復健醫師與復健心理師之比值, 每一百位復健醫師只分配到兩位復健心理師, 因此, 國內整個復健醫療領域之復健心理學相關工作都十分貧脊 在台灣, 絕大部分的復健醫療團隊的相關專業工作者 ( 包括復健科醫師 物 570

246 理治療師 職能治療師 語言治療師 復健護理師 社工師以及其他人員 ) 無論在養成過程 臨床經驗 以及在職訓練中, 都缺乏與臨床心理師合作的實際經驗, 但是, 即使在這種國情下, 臺灣復健醫療團隊卻仍然發出殷切的需求 郭乃文 ( 民八十三 ) 曾對台灣地區對復健心理學服務的需求進行一項研究, 結果發現即使是從傳統復健醫療團隊從業者 ( 包括一百位隨機抽樣的復健醫師 物理治療師 職能治療師 語言治療師 ) 的角度, 台灣地區所提供的復健心理學服務, 無論是對中風患者 腦傷患者 脊髓損傷患者以及長期疼痛的心理衡鑑或治療, 都遠遠不及實際所需 以美國復健醫療團隊而言,395 床復健醫院 (Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center) 提供高達二十個核心醫療服務單位, 幾乎每個單位都有臨床心理學家協助服務 以下以某一已擁有十五年的專職復健心理師之教學醫學中心為例, 此院復健科擁有三十八床, 一位專職復健心理師加兩位實習心理師的編制, 服務量已經有十年以上達到全飽和 以九十八年和九十九年兩年資料來計算, 共進行住院患者 3764 人次的服務, 主要含生理心理功能檢查 (1052 次 ) 智能測驗(71 次 ) 電腦化神經心理測驗 (34 次 ) 心理測驗全套(151 次 ), 以及心理治療 (2459 次 ) 等 假若兩年間幾無空床, 平均兩年之資料後, 一年當中提供復健科各種住院患者之總服務量總約為 450 名患者 假設未來發展心理復健專業的短期目標是, 僅提供最急需服務的中風與腦外傷患者的最基本神經心理功能的衡鑑服務, 以下估算全職臨床心理師的需求量 依據台灣地區中風發生率的研究指出,36 歲以上人口的發生率約為千分之三, 每年的中風新發生數約為三萬人 臺灣流行病學學會理事長邱弘毅指出, 這當中, 每年約有一萬七千人會因為中風而導致日常生活失能, 是成人殘障的第一要因, 更是使用健保資源前三名的疾病 ( 台灣腦中風協會會訊,15 期,3 卷 ) 以台北市 ( 低公路比率分配區 ) 為例, 台北榮總神經學中心 ( 估算在 1987 年 7 月 1 日起 571

247 一年間, 頭部外傷發生率是 18/10,000, 考量戴安全帽數目有顯著下降 ( 一年約減少 3000 人 ) 而其他高公路比率分配區比率會增高等因素, 粗估每年約產生三萬名新腦傷患者 而台灣地區的神經外科醫生每年共治療新舊創傷性腦傷患約 78,800 人, 其中至少七成是輕度與中度受損, 取其一半殘留心智問題來估計 ( 邱文達 )(18) 以每次中風只住院一次 神經外科醫生治療的創傷性腦傷患腦傷每年只住院一次來計算, 則約需要 240 位之專職復健心理師加上 480 位實習心理師的服務量 因為全國每年僅有 30 名左右的實習心理師上復健領域, 因此, 指估算此兩種患者, 台灣至少需要 690 名專職者 假設復健心理學短期發展目標還要加入脊髓損傷 長期疼痛 發展障礙兒童等等患者的最基本服務工作, 像是對長期疼痛患者提供情緒與性格衡鑑以及壓力處遇, 對脊髓損傷提供情緒與適應協助, 對發展障礙兒童提供心智功能衡鑑與神心理認知功能訓練原則等 台灣每年約增加 500 位脊髓損傷患者 (19), 以每個新鮮患者最基本的需要平均五次的服務, 加上舊患者每人終生兩次的服務, 則約需 40 位專職復健心理師 而, 由美國共有六千五百萬長期疼痛患者推算台灣地區的患者數, 即使僅以五分之一流行率估算, 台灣應該至少有一百萬人口受長期疼痛之苦, 而經常到復健醫療單位診治 以每個患者最基本的需要平均兩次的服務, 約需 250 位之專職復健心理師的服務量 此外, 各式發展障礙兒童, 包括接受性和表達性語言問題者約為人口比例百分之十 (20), 動作技巧不足 (motor skill disorder) 致使學業或生活功能減低者, 在五至十五歲間的兒童之間, 約有百分之六的流行率 (20), 根據內政部九十八年統計全國兒童零到十四歲之總人口數約為 377 萬, 即使只以百分之六的流行率來估計為發展問題兒童數, 再以當中僅用三分之一來估量需到復健醫療領域接受診斷與治療者, 而心理師提供每個患者與家長共兩次的服務, 則約需 人次的服務, 約需 35 位專職復健心理師 綜合上述, 為達最基本的專業服務, 總共約需復健心理師 1032 位 而, 目前全台灣僅有大約 30 位專職者, 不到三十分之一 4. 前瞻性規畫 572

248 復健心理師加入整體復健團隊中, 不但使其他醫療人員之負擔相對減輕, 也將有效提高醫療服務品質 因此應加速以下工作 : (1). 發展專科領域證照制度 : 使具備臨床心理師之基本訓練與執照, 能在復健心理學的專門領域中經過專科實習與相關知識之加強, 而加入工作行列 (2). 健保局給予合理給付 : 健保局目前給付給復健心理學專業服務之經費不合理的低 ( 每小時只估算 300~400 點 ), 應經過適當管道溝通 (3). 衛生署提供促成專科心理師的養成訓練經費與特定衡鑑工具的研發 (4). 盡快建立一般民眾對專科心理師的瞭解與應用相關資源之知識, 以維護患者身心理健康的權益 ( 五 ) 性病之臨床心理服務需求與人力推估 以糖尿病為例根據統計, 糖尿病在國內外都是十大死因的疾病 以衛生署所公佈的 2008 與 2009 年十大死因統計排行為例, 糖尿病均名列第五 加拿大 2000 至 2004 年的十大死因, 各項的年齡標準化死亡率均呈現下降趨勢, 惟糖尿病 流感及肺炎等死因上升, 且糖尿病是其中比例增幅最大的, 從 2000 年的 3.1% 增長至 2004 年的 3.5% 糖尿病的病情發展與控制是相當複雜的, 不僅醫療團隊的照護負擔沉重, 患者的自我照顧也相當繁複, 且需終其一生 糖尿病患者所面臨的調適問題, 除了身體層面, 例如 : 病程 症狀 診斷 治療外, 也遭遇心理社會方面的多重壓力, 例如 :(1) 生存受到威脅與害怕死亡 ;(2) 因疾病本身以及診斷或治療過程, 形成對身體完整性與舒適的威脅 ;(3) 自我概念與未來計畫受威脅 ;(4) 情緒的平衡受威脅 ;( 5) 社會角色的扮演與社會活動的實行受威脅 ;(6) 必須適應新的身體狀況或新的社會環境所造成的威脅 (Cohen, 1979) Harkness et al.(2010) 曾從 652 篇對第 1 型與第 2 型糖尿病患者進行心理社會介入的研究論文中, 篩選出 73 個研究, 再從中挑出 85 個分析, 最後整理了 49 個資料齊全的分析, 結果發現心理社會介入能促進 A1C 的改善, 以及提升心理健康 另一方面, 也有研究 573

249 發現心理社會調適不良的糖尿病患者對醫療照護的遵從性較差 (Piette et al., 2004), 合併症也較多 (Anderson et al., 2002) 針對糖尿病患者的自我照顧與壓力調適需求, 充分提供臨床心理服務是必需的, 且需要由臨床心理師執行 以台灣為例, 主要由醫師 護理師與營養師組成的照護團隊, 雖越來越發現臨床心理服務的需求, 且隨著心理方面的教育訓練, 對此問題之察覺的敏銳度增加, 但團隊中缺少臨床心理師, 使得無法轉介進行更深入完整的心理照護, 因此不但患者難以獲得更週全的照顧, 照護團隊也因無法將教育訓練所學, 透過與臨床心理師的合作落實在臨床實務中, 而更添壓力與挫折 Peyrot & Rubin(2007) 亦指出這方面的現實困境與需求, 他們認為糖尿病患者的行為與心理社會介入, 應包括 以問題為焦點 以及 以情緒為焦點 二大類, 不過, 通常照護團隊多只著重在 以問題為焦點 的介入, 亦即協助患者認識糖尿病知識 練習自我照顧技巧 設定目標 增強控制動機 學習解決問題 訓練因應能力 尋求環境控制 而 以情緒為焦點 的介入則執行得很少, 例如評估患者對罹患糖尿病的接受狀況 協助患者走過接受罹患糖尿病的心理歷程 幫助患者調適淹沒在隨著糖尿病而來的各種限制的心理負擔等 雖然照護團隊瞭解 以情緒為焦點 的介入很重要, 而且若未改善, 將明顯不利於糖尿病的控制, 但由於他們認為本身並不具備做這方面介入的能力, 因此實際上很少執行 歸結其因, 即是照護團隊中缺少臨床心理師 若依 2006 年台灣 全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案 來看, 目前的糖尿病照護團隊的工作極為繁複與沉重, 以新收案診療項目為例, 醫療病史 身體檢查 檢驗室評值 管理計畫 糖尿病自主管理教育, 共約有 50 項, 其中包含一兩項心理社會 / 經濟項目 ; 追蹤管理項目則約有 40 項, 心理社會項目有一兩項 照護團隊在此工作負擔下, 再加上臨床心理服務非其專業訓練, 實在不應由照護團隊承擔應由臨床心理師執行的工作 574

250 若推估台灣糖尿病患者照護所需的臨床心理師人力, 可先以糖尿病照護網的個案管理為基礎進行試算 假設某醫院的糖尿病照護網有 1500 位個案, 約 400 人是較穩定的個案, 一年追蹤一次, 主要是檢查是否出現合併症, 這部分的臨床心理服務需求先不計算, 只以另外 1100 人做推估 這 1100 人是一年追蹤四次, 根據經驗需要臨床心理師協助的比例約為 1/5; 若需要幫助的這 1/5 個案每次追蹤時都一併提供心理服務, 包括第一次追蹤時做心理衡鑑, 第二至四次追蹤時提供心理治療, 則心理衡鑑的每月需求量是 1100*(1/5)*(1/12)=18( 人次 / 月 ), 心理治療的每月需求量是 1100*(1/5)*3/12=55( 人次 / 月 ) 但這是保守估計, 因為其中的新診斷者以及調適困難者應需要更多臨床心理服務 心理衡鑑的時間包含評估 分析與計畫 撰寫報告 相關準備工作與行政作業, 每人次需時 2.25 小時 ; 心理治療的時間包含治療 分析與計畫 撰寫報告 相關準備工作與行政作業, 每人次需時 1.75 小時 ; 因此推估 1500 位追蹤管理的糖尿病患者需要一名臨床心理師 假設台灣有 100 萬位糖尿病患者, 則需要 667 名臨床心理師, 算式為 100 萬 *(1100/1500)/1100=667 位臨床心理師 ( 六 ) 臨床神經心專業人員需求傳統上, 國內精神疾病患者, 是臨床心理師主要 ( 或唯一 ) 關心與服務的對象, 因此精神醫療機構或單位成為臨床心理師執業的主要 ( 或唯一 ) 場所, 自然的成為目前大部分臨床心理師執業的主要選擇 然而, 隨著疾病性質 ( 例如精神 神經 復健 家醫等各醫學專科疾病 ) 的不同, 病患主要遭受心智功能 (mental functions) 缺損的性質, 以及帶給其家屬或照顧者等的問題, 也會有所不同 因此, 臨床心理師在執行心理衡鑑 診斷與治療 / 復建等業務的性質及方向上, 勢必迴異 有鑑於此, 臨床心理師在非精神醫學的醫療專科 ( 例如復健 家醫 神經 兒心等 ) 的角色與發展, 亦是亟須關注的議題 心智功能的正常與否, 關係到個人在家庭 社會或是學校等方面之適應, 進一步影響到其個人 家庭與社會的生活品質, 特別是臨床上的患者, 例如, 罹患頭部外傷的患者, 其所經歷的症狀不僅限於身體功能而已, 認知功能障礙 情緒 575

251 行為異常等後遺症也極易造成 這些後遺症若無法即時適當的診斷與後續的復建治療, 常會使得患者的預後狀更加惡化, 包括職業功能與家庭關係等 (Fortin et al., 2003; Yang et al., 2009); 甚而加重整體社會的經濟負擔 (Boake et al., 2005) 有鑑於此, 瞭解到腦部功能是否正常運作, 包括任何間接引起腦部異常患者的心智功能狀態, 因而成為臨床診療上不可或缺的一環 (Lezak et al., 2004) 國外臨床上從事這方面專業人員, 臨床神經心理師, 運用神經心理學原理與方法, 從事神經心理功能檢查的業務與臨床研究, 至少已有半個世紀 國內隨著醫療服務水準的提升, 患者生活品質的問題日漸受重視, 透過神經心理學知識與方法運用在臨床診療與研究, 確知患者的心智狀態, 也因此更形重要 神經心理學應用在醫學領域的臨床服務與研究, 最主要的方式 - 神經心理檢查 / 衡鑑 (neuropsychological examination/assessment), 所涵蓋的內容與方法, 以及其在臨床上的用途, 包括常見神經行為症候群的診斷 治療監控與療效評估以及臨床研究等方面 有鑑於神經心理檢查, 可對腦部病變患者的各種認知功能與情緒狀態作客觀且準確的評鑑, 因此在臨床上, 它扮演了如下重要有關診療與研究的功能 1. 診斷在腦報影像 - 腦部斷層掃瞄 (CT) 未發展出來的過去時期, 神經心理檢查在診斷腦部病變相關位置上, 包括有無腦部 (functional vs. organic) 病理 鑑別腦部局部 (focal) 或多處 (multi-focal) 或擴散性 (diffuse) 甚至急性(acute) 或靜態 (static) 型態的腦部病變的鑑別, 扮演相當重要角色, 然而隨著構造性與功能性神經影像技術的發展, 神經心理檢查所扮演有關診斷的功能, 已不再是其主要角色 儘管神經心理檢查在診斷角色上的改變, 但對亞急性或慢性毒物 (Hua & Huang, 2000) 早期神經退化疾病, 神經影像或電生理等實驗的檢查, 尚無法偵測腦功能的改變, 以及鑑別不同類型的神經行為症候群 (neurobehavioral syndromes), 例如, 失智 (dementia) 失憶症候群(amnesia) 失語症候群(aphasia) 失認症候群 (agnosia) 意識混亂症候群 (confusion state) 注意困難症候群 576

252 (aprosexia) 失智且意識混亂症候群(dementia plus confusional state), 及其可能的病因, 目前並無法完全取代取它在這些方面診斷的角色 (Lezak et al., 204) 就以鑑別不同類型的神經行為症候群為例, 神經心理檢查中, 透過檢查患者注意力與記憶等功能是否改變, 以客觀量化的測驗結果, 很容易就可達到鑑別上述所列, 包括失智 失憶 意識混亂 注意困難 失智且意識混亂等幾類症候群的患者 ( 見表十三 ) ( 花茂棽 朱怡娟,2001) 表十三 : 記憶相關神經行為症候群之鑑別診斷 症候群 記憶類別立即短期近期遠期 意識混亂 - - ± + 注意力障礙 失憶 失智 ± - - ± 失智合併意識混亂 心因性失憶 註 :-: 代表功能受損 ;+: 代表功能正常 ;±: 代表功能可能正常也可能受 損 2. 早期或輕微腦功能異常之偵測腦部病變初期, 臨床神經學 神經影像, 電生理檢查尚未確定患者腦部, 是否病變時, 例如記憶性輕度認知郭能缺損 (Amnestic Mild Cognitive Impairment, amci) 或早期阿茲海默型失智患者, 透過神經心理檢查早期或輕微腦功能改變的偵測, 可提供醫師進一步進行詳細檢查與早期可能治療的參考 (Chang et al., 2010; Yang et al., 2006) 事實上, 透過神經心理功能的改變與否, 除了上述以探討記憶性輕度認知郭能缺損, 可早期偵測阿茲海默型失智患者的研究外, 目前對於各類腦部相關疾病, 包括精神疾患, 已有相當類似的研究正在進行, 例如處理速度 語文記憶 或執行功能缺損, 被視為可作為早期偵測患者為精神分裂症的功用 (Dickson et al., 2007; Mesholam-Gately et al., 2009; Pantelis et al., 2009) 577

253 3. 區分異常與正常的神經心理功能部分神經心理檢查除了區分正常與異常老年人, 特別是失智老年人, 以及偵測受損腦部心智功能的部分外, 同時亦可區分出其他未受病變影響的正常神經心理功能, 例如頭部創傷患者喪失學習記憶功能, 但注意 語言溝通等能力則未受影響 ; 海馬迴硬化的顳葉癲癇類型患者, 雖然呈現明顯記憶的問題, 然而卻保有簡單性質的摘要性記憶 (gist memory) 功能 (Chiu et al., 2010) 透過檢查鑑定出未受損的神經心理功能部分, 可提供醫師與其他相關醫療專業人員作為擬定治療或復健訓練計畫的參考 同時當進行治療或復健訓練時, 定期做序列性追蹤檢查, 不但可瞭解到患者異常功能恢復或惡化的情況, 亦可適時地反應治療或復健訓練方式的有效性, 藉此做為是否修正治療或復健訓練方式之參考依據 對患者家屬而言, 透過神經心理檢查的結果, 提供家屬適當照顧患者具體的方法 4. 預後 (prognosis) 與引導認知復健 (1). 基於神經心理功能有效預測社會和執業功能 (Mohamed et al., 2008; Palmer et al., 2009), 透過神經心理衡鑑, 瞭解患者神經心理功能狀態, 不但可得知有關適應功能的預後情況, 更可引導正確且屬於個人化的認知復健的方向與計畫, 進行復健治療來改善社會與職業功能 (2). 內在表現型 (endophenotype) (3). 由於許多神經與精神疾患具有高度的遺傳因素, 特定的基因缺陷增加了神經機制異常的風險, 在試圖建立具有高症狀異質性的精神疾病, 例如精神分裂症 憂鬱症 雙極症 過動與注意力缺乏症 物質成癮以及自閉症等, 透過神經心理衡鑑所表現的神經心理功能特徵, 常常是在這些疾病裡扮演著內在表現型的角色 (Meyer-Lindenberg et al., 2006; Greenwood et al., 2007; Jabben et al., 2010) 5. 評估治療方式的療效當腦部病變患者接受手術或藥物治療時, 神經心理檢查可依治療前 治療期間 治療後三階段進行由基準線至治療後依序列的追蹤性評估, 除了可篩選適合 578

254 接受治療的患者, 例如可接受腦部深度刺激 (deep brain stimulation, DBS) 的巴金森病 (Parkinson s disease) 患者 (Okun et al., 2007), 監控這些治療方式, 可能伴隨而來神經心功能改變的副作用外, 同時藉此評量該治療方式的有效性 例如針對藥物難以有效控制的癲癇 (Barr et al., 2007; Hermann et al., 2010) 正常壓力性水腦 (normal pressure hydrocephalus ) 巴金森病 動脈內膜切除 (endarterectomy) 或接合 (anastomosis) 或動脈血管繞道 (bypassin) 或支架 (stenting) (Newman et al., 2001) 置放 鼻咽癌放射電療 (radiotherapy) (Hua et al., 1998) 等患者進行手術治療, 或者對接受藥物治療的阿茲海默失智 (dementia of Alzheimer s type) 患者療效的評估 此外對於抗癲癇藥物反應不佳的難治型癲癇 (intractable epilepsy) 患者, 大腦腦葉切除術 ( 常見顳葉切除 ) 是常見治療方式 事實上, 美國國家衛生研究院 (National Institute of Health) 一項共識性報告指出 : 癲癇患者在接受腦葉切除術之前後, 都必須接受完整神經心理評估, 包括 (1) 術前的瓦達測試 (WDAD test) 與神經心理功能評估 目的在確定患者的優勢半腦, 以提供醫師在切除部位的取捨與功能預後重要參考 ;(2) 術後的成效評估 目的在評估腦葉切除後, 患者認知 情緒 行為功能受影響的程度, 以提供患者日後回歸學校 職場做準備, 或提供臨床醫療人員擬定後續治療 復健計畫時之參考 患者出院決定的參考基於患者生活品質的考量, 不僅須確保患者生理狀況是否痊癒, 同時亦需考慮其神經心理功能是否完全康復 唯有生理與心理功能同時恢復正常, 才能保證患者出院重返工作崗位得到良好的社會適應 神經心理檢查的結果, 不但可以瞭解到患者認知與情緒功能的狀態, 進一步評估其可承受壓力的程度, 藉此可預測該患者之社會適應能力 檢查的結果, 可提供醫師或其他相關之專業人員, 決定患者是否可以出院的參考 (Lezak et al., 2004) 基於上述, 臨床上, 被轉介來接受神經心理評估的患者, 包括所有醫學專科的患者, 其中以中風 癲癇 頭部外傷以及失智症等病患為最主要 579

255 (1). 根據 Huang 等人於 1994 年的研究調查發現, 台灣地區每 1,000 人當中, 有 6 人曾罹患中風, 以目前 2,300 萬人口而言, 罹患中風的人數高達 138,000 人 如果以每 600 位病患, 需有一位專職的臨床神經心理師進行相關的神經心理評估, 約需 230 位專職臨床神經心理師 (2). 癲癇方面, 根據 2006 年台大醫院 林口長庚醫院 台中澄清醫院 台南奇美醫院等神經內科醫師的研究調查, 國內癲癇患者約有 15 萬人以上 如果以每 600 位病患, 需有一位專職的臨床神經心理師進行相關的神經心理評估, 約需 位專職臨床神經心理師 (3). 在頭部外傷方面, 每位神經外科醫生, 每年治療的頭部外傷患者為 394 人, 以國內約 200 位神經外科醫師來推算, 每年接受治療的頭部外傷患者有 78,800 人 而這群患者中將近 80% 屬於輕度腦傷有明顯認知與情緒的問題 如果以每 600 位病患, 需有一位專職的臨床神經心理師進行相關的神經心理評估, 約需 132 位專職臨床神經心理師 (4). 有關台灣失智症的盛行率, 最近衛生署委託台灣失智協會的研究調查顯示, 至民國 98 年 12 月底推估全國失智正人口超過 17 萬人, 如果以每 600 位病患, 需有一位專職的臨床神經心理師進行相關的神經心理評估, 約需 283 位專職臨床神經心理師 (5). 由於國內運用神經心理學理論知識, 從事於醫學領域的臨床服務與參與研究臨床團隊活動的歷史相當的短, 單就神經心理檢查方面, 被列為國內教學醫院臨床診療項目, 也只是最近十多年前的歷史, 而且目前配備臨床神經心理專業人員, 負責該方面臨床服務的醫療相關機構, 可說是屈指可數 在國人生活品質日益提高, 神經心理功能評估的必要性也逐日增加之際, 目前的需求量大約是至少 800 位專職人員 ( 尚未估算其他類型病患, 如動作障礙 神經系統感染疾病 腦瘤 慢性疼痛 精神疾患 脊髓損傷 系統性疾病等等 ), 實非現有人力可應付 有鑑於此, 解決所需臨床神經心理專業的人力困境, 可以依如下策略與規劃 580

256 來進行 : (1). 首先應著重於神經心理師專業人員培育 目前台灣多數神經科尚未有專任臨床神經心理師配置, 主要原因為台灣擁有臨床神經心理專長者占少數, 由於擁有臨床神經心理專長之教師缺乏, 以致於每年訓練出的臨床神經心理師數量不多, 各臨床心理學研究所應聘請臨床神經心理學領域之教師以利該校培養臨床神經心理領域人才, 進而提供醫療市場需求 目前台灣有 23 家醫學中心, 醫學中心為醫療體系之首, 提供教學 研究 及醫療等完整的服務, 涵蓋了大多數病人來源, 因此在醫學中心神經科設置至少 3 位臨床神經心理師為當務之急, 不但有利於臨床神經心理專業在醫療體系的推展, 也有助於提升醫療服務品質 (2). 在醫學中心擁有完備的臨床心理專業人員後, 應加強其與區域醫院和臨床心理所的合作, 將臨床心理專業領域觸角擴大 在區域醫院方面, 應展開臨床神經心理師招聘動作 ( 基本上設置至 2 少位 ), 也開始與醫學中心建立固定的教學交流模式 此外, 醫學中心與學校 ( 臨床心理所 ) 間應建立教學與研究合作關係, 如此在臨床神經心理學生的培養訓練與醫院研究的發展上均有幫助 由於此專業領域人才之培養須足夠之時間養成, 在擴展臨床神經心理人力的過渡時期, 臨床心理學會應提供臨床神經心理學相關繼續教育課程, 培養臨床心理師初步知識, 加速基本神經心理學知識的拓展與臨床實務之訓練, 將有助於地區醫院亦可提供臨床神經心理的診療服務 7. 小結雖然由上述的人力需求推估, 需要醫療系統中增加近兩千多位臨床心理師, 本文雖認為這是一個理想數目, 但是由於有理想, 才有推動的力量, 才有目標 ; 如果衛生署認為這是一合理且對且好的政策, 願意協助, 假以時日, 終有達成的一天 為了這個理想, 本會提出以下的策略來完成 : 581

257 (1). 透過台灣臨床心理學會的專門領域認證, 加速專業人力的培訓, 以備未來所需 (2). 積極與小兒科 腫瘤科 家醫科 神經科 心臟科 復健科 睡眠中心等科別的醫生及護理人員, 進行學術與實務的交流, 使其瞭解臨床心理服務的效能 (3). 推動於醫學中心及成立獨立的臨床心理部門, 以使上述的臨床心理服務能有效開展 (4). 在未來醫療機構評鑑中小兒科 腫瘤科 家醫科 神經科 心臟科 復健科 睡眠中心之評鑑標準, 能增加每月門診平均 5000 人次增列 1 名臨床心理師 582

258 伍 結語 本文對於醫療系統中有關臨床師人力設置標準及評鑑之建議如下 : 一 精神醫療醫院設置標準 : 精神專科醫院 精神科醫院每 100 床精神病床設置 1 名臨床心理師, 綜合醫院每 30 床精神病床設置 1 名臨床心理師二 評鑑標準 : ( 一 ) 精神醫療領域 1. 地區醫院 : 每 75 床應有 1 名臨床心理師 2. 區域醫院 : 每 50 床應有 1 名臨床心理師, 門診每月平均 4000 人次以上需增 1 名 3. 醫學中心 : 每 30 床應有 1 名臨床心理師, 門診每月平均 2000 人次以上需增 1 名 由本文的內容中可知, 如果依照此評鑑標準, 會比目前服務於精神醫療的臨床心理師, 多增加 150 位左右, 按目前拿到臨床心理師證書的人數又 934 位, 再加上每年有 70 位新的證書核發, 未來五年會有 350 位新的臨床心理師產生, 如此的數量無虞的可提供實務界所需 ( 二 ) 雖然由上述的人力需求推估, 需要醫療系統中增加近兩千多位臨床心理師, 本文雖認為這是一個理想數目, 但是由於有理想, 才有推動的力量, 才有目標 ; 如果衛生署認為這是一合理且對且好的政策, 願意協助, 假以時日, 終有達成的一天 因此本文強調有關一般醫療系統的臨床心理師之人力推估, 是一個概念, 是一種台灣臨床心理學的奮鬥目標 雖然目前的相關人才培育仍須不斷加強, 且與一般醫療體系仍需更多的互動與溝通, 但是於前文中, 已可看到一般醫療體系需要臨床心理師的地方愈來愈多, 因此本文建議可從醫學中心做起, 因為醫學中心負有提升醫療品質之責, 所以本文建議於醫學中心的小兒科 腫瘤科 家醫科 神經科 心臟科 復健科 睡眠中心的各門診每月平均 5000 人次以上應有 1 名臨床心理師 583

259 陸 參考文獻 1. 許秋田 黃創華 鄭志強 (2008) 台灣臨床心理師執業與工作現況調查 應用心理研究, 第 41 期, 許文耀 張廣運 (2008) 台灣臨床心理學與美國臨床心理學之比較 應用心理研究, 第 40 期, 行政院衛生署 99 年度委託台灣失智症協會 台灣失智症機構照顧需求之調查 - 長期照護機構失智症患者之盛行率調查 研究報告 4. AASM (2005). International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual. 2nd ed. IL: American Academy of Sleep Medicine. 5. Achenbach, T. M., Dumenci, L., & Rescorla, L. A.(2003). Are American children s problems still getting worse?: A 23-year comparisons. Journal of Abnormal Child Psychology, 31, Baum, A., & Posluszny, D. M. (2000). Traumatic stress as atarget for intervention with cancer patient. In A. Baum & B. L. Anderson (Eds), Psychosocail Interventions for Cancer. Washington, DC: APA. 7. Barr, WB. (2007). Epilepsy and neuropsychology: past, present, and future. Neuropsychology Review, 17, Boake, C., McCauley, S.R., Pedroza, C., et al. (2005). Lost productive work time after mild to moderate traumatic brain injury with and without hospitalization. Neurosurgery, 56, Burstein, A. G.(1987) Program evaluation : Defining and evaluating quality. In: B. A. Edelstein & E.S. Berler (Eds.) Evaluation and Accountability in Clinical Training. N.Y.: Plenum Press. 10. Carlson, L. E., & Bultz, B. D. (2004). Efficacy and medical cost offset of psychosocial interventions in cancer care: making the case for economic analysis. Psycho-oncology, 13: Chang YL, Bondi MW, Fennema-Notestine C, McEvoy LK, Hagler DJ, Jr., Jacobson MW, Dale AM. (2010). Brain substrates of learning and retention in mild cognitive impairment diagnosis and progression to Alzheimer's disease. Neuropsychologia, 48, Chen, C.C., Chen, T.F., Hwang, Y.C., Wen, Y.R., Chiu, Y.H., Wu, C.Y., Chen, R.C., Chen, T.H.H., Liou, H.H.,(2006a). Populationbased survey on prevalence of adult patients with epilepsy in Taiwan (Keelung community-based integrated screening no. 12). Epilepsy Research, 72, Chen, T.J., Chou, L.F., Hwang, S.J.,(2006b). Patterns of ambulatory care utilization in Taiwan. BMC Health Service Research. 6,

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266 諮商心理師職類 作者 : 林家興 徐西森 王文秀 服務機構與職稱 : 林家興 - 國立臺灣師範大學教育心理與輔 導學系教授兼系主任 徐西森 - 臺灣諮商心理學會理事長 王文秀 - 中華民國諮商心理師公會全國聯 合會理事長

267 目錄 摘要. 591 壹 前言 592 貳 醫院為何需要諮商心理師 594 參 國內諮商心理師的養成教育與執業人力 601 肆 國際與國內諮商心理師人力之比較 611 伍 醫院場域諮商心理師人力供需之推估 618 陸 策略與建議 626 柒 結語 632 捌 參考文獻 633

268 摘要本文的目的在於探討諮商心理師在醫院場域的人力供需現況 問題, 以及解決建議 探討的主要方法為文獻分析 現況調查和共識會議 本文首先陳述醫院需要諮商心理師的理由, 接著描述目前國內諮商心理師的養成教育與執業人力, 其次進行國內外諮商心理師人力的比較, 以及進行醫院場域諮商心理師人力供需的推估, 最後提出建議 在推估醫院場域諮商心理師人力時, 特別根據醫院員工 住院病人, 以及門診病人的需求, 分為三部分進行推估 本文的五項建議是 :1. 為維護醫院員工職場安全與心理健康, 醫院評鑑基準 100 年版第 1.2 章應明訂諮商心理師人力配置標準 ;2. 為提升醫院病人之身心健康與醫療品質, 醫院評鑑基準第 2.3 章和 2.4 章應在三年內增列諮商心理師人力標準 ;3. 為降低醫療費用支出, 健保局應增列諮商心理師可以執行健保給付項目 ;4. 建議衛生署補助教學醫院聘用諮商心理師, 以落實心理師法第七條有關兩年的實務訓練 ; 以及 5. 建議衛生署推動署立醫院設置專責諮商心理師 591

269 壹 前言 本文分為醫院為何需要諮商心理師 國內諮商心理師養成教育與執業人力 國際與國內諮商心理師人力之比較 醫院場域諮商心理師人力供需之推估, 以及策略與建議等五部分, 閱讀本文希望有助於瞭解臺灣醫院場域諮商心理師人力的供需現況與問題, 以及解決策略與建議 一 現況概述 規範諮商心理師與臨床心理師的心理師法於 2001 年 11 月 21 日經總統公佈實施, 諮商心理師正式成為醫事人力的一環, 衛生署成為諮商心理師的主管機關 諮商心理師的全國性組織有兩個, 臺灣諮商心理學會於 2008 年 12 月 13 日成立, 中華民國諮商心理師公會全國聯合會於 2010 年 1 月 23 日成立 於此可知, 諮商心理師在醫事人力當中係屬於新興的職類, 截至 2011 年 1 月 6 日, 我國執業登記的諮商心理師計有 1080 人, 其中服務於醫院場域的僅有 24 人 1, 人數約佔全體執登諮商心理師人數的 2% 由於許多醫療法規和健保規定還沒有配合心理師法和醫事人員人事條例的修訂而更新, 心理師法通過十年了, 但是諮商心理師在醫院執業的僅有 24 人, 人數可謂極少, 這是一個值得檢討的問題 本文希望透過醫院評鑑基準的修訂, 在醫院評鑑的基準中明訂諮商心理師的人力配置標準, 讓醫院可以逐年增聘諮商心理師, 讓民眾有機會獲得諮商心理師的專業服務, 並且提升醫院全人身心照護的品質 二 執業內容 根據心理師法第 14 條, 諮商心理師的業務範圍包括 : 1. 一般心理狀態與功能之心理衡鑑 2. 心理發展偏差與障礙之心理諮商與心理治療 3. 情緒或行為偏差與障礙之心理諮商與心理治療 4. 社會適應偏差與障礙之心理諮商與心理治 592

270 療 5. 精神官能症之心理諮商與心理治療 6. 其他經中央主管機關認可之諮商心理業務 前項第 5 款之業務, 應依醫師開具之診斷及照會或醫囑為之 以服務項目而言, 諮商心理師可以提供的服務項目主要是 : 心理健康諮詢 心理測驗 個案評估和心理衡鑑 心理諮商和心理治療 受過適當的職前或在職訓練後, 諮商心理師在醫院場域可以提供 : 人工流產諮商 術前術後諮商 失落與創傷諮商 病友團體諮商 病患家屬支持團體等 在執業哲學上, 諮商心理師通常以發展的 全人的 教育的, 以及預防的觀點, 從事心理評估與心理諮商, 幫助當事人成長改變 充分適應 諮商心理師執業的場域包括學校 社區和醫院, 根據統計 1, 全體執登的諮商心理師當中, 只有 2% 執登在醫院, 這個資料顯示一般民眾和醫院管理者對於諮商心理師是什麼樣的醫事人員, 以及醫院為何需要諮商心理師並不清楚 事實上, 諮商心理師不僅可以服務學校和社區的民眾, 更可以服務醫院中的住院和門診病人, 醫院與病人需要諮商心理師的地方, 筆者將在第二節加以詳細說明 593

271 貳 醫院為何需要諮商心理師 諮商心理師專業能力的訓練與養成, 係以增進當事人心理適應與心理健康發展為目標 罹患疾病勢必對病患本人及其家屬造成衝擊, 帶來巨大的壓力, 對於身心狀況有著莫大的影響 因此, 疾病適應是健康照顧中不可忽視的重要環節 諮商心理師對於心理調適與因應衝擊的專業知能, 是提供病患及其家屬心理層面的照顧與疾病適應服務最為適任的角色 在醫療場域的諮商心理師致力於身心合一的全人健康諮商服務 除了關切一般人危及健康的行為問題, 包括協助菸酒藥物濫用與成癮的心理諮商 危險性行為的改變 自殺防治 心因性疾病與憂鬱症預防, 以及疾病壓力調適等, 對於在醫療場域中飽受病症折磨 瀕臨死亡困境 身陷老化失能苦難的病人, 提供獨特而專業的生老病死醫療諮商服務 2 醫院需要諮商心理師的專業服務, 主要可以分為下列幾項 : 醫院員工職場安全衛生與心理健康促進 ; 協助疾病末期病人與家屬處理生死議題 ; 協助慢性病患改善憂鬱症的共病問題 ; 協助家醫科身心症與失眠症者改善健康狀況 ; 協助流產與不孕婦女做好醫療決策與失落適應 ; 以及協助急重症患者處理急性創傷與失落議題等, 分別說明如下 一 醫院員工職場安全衛生與心理健康促進 根據行政院勞工委員會勞工安全衛生研究所針對醫院安全衛生的調查 3, 對於醫院在健康管理, 職場減壓 暴力及防止肌肉骨骼系統傷害之預防措施, 有 7.8% ~ 22.7% 的一般醫療人員認為未施行, 有 10% 的受訪者認為醫院對於員工的 輪班 超時工作 深夜工作 沒有進行妥善的安排, 有高達 18.6% ~ 52.8% 的受訪者對於危害性藥物使用之防護情形, 表示不確定或不適用 這項調查並指出有高比例的管理人員 (89.6%) 及一般醫療從業人員 (85.3%) 同意醫院應增加 職場健康促進運動, 以及有 80% 的一般醫療從業人員對政府欲訂定 醫療 594

272 保健服務業安全衛生規則 ( 草案 ) 表示高度認同 在醫院場域工作的員工, 持續面對人們的生老病死, 相較於一般政府與企業組織, 醫事人力更容易產生工作倦怠與專業耗竭 根據醫院評鑑基準 100 年版草案, 在第 1.2 章員工管理與支持制度的重點說明提到, 醫院是一高度壓力工作場所, 醫院除建構安全 適合工作的環境外, 在員工支持方面, 應重視工作人員健康防護 促進與福利, 有健康 滿意的工作人員才有專業 有品質的醫療服務 在基準草案第 項下, 提到醫院應建立相關機制, 提供員工必需時之心理輔導與支持, 為落實員工心理輔導與心理健康促進, 每個醫院皆有需要聘用諮商心理師至少一名, 專責員工協助方案的規劃與執行, 除了提供員工心理健康相關之知能, 對於遭遇工作壓力與生涯問題 生活與家庭問題 感情與人際困擾, 以及醫病衝突和員工人事問題等, 諮商心理師可以提供即時的心理健康諮詢 危機處理 社會資源轉介, 以及專業的心理諮商服務 以癌症病房員工為例, 諮商心理師可以對醫護人員提供及時的心理諮詢 : 包括如何適當地告知病人醫療上的壞消息 如何與情緒低落的病人溝通及回應 ; 協助醫護人員對個案進行心理評估, 給予適當的建議, 以有助於醫病溝通及協助病患心理適應 ; 協助醫護人員調適醫療職場壓力, 尤其是面對病人或家屬的苦難及死亡的悲傷因應 根據美國聯邦政府人事行政局 (U.S. Office of Personnel Management) 的建議, 每 500 名聯邦政府員工應配置一名員工協助諮商師, 聯邦職業健康局 (Federal Occupational Health Services) 則建議每 3000 至 3500 人應配置一名員工協助諮商師, 美國員工協助專業協會 (Employee Assistance Professionals Association) 則建議每 2500 至 4000 名員工應配置一名員工協助諮商師 4 醫院員工的身心健康是維護醫療品質的基礎, 以某醫學中心 1200 床數的規模為例, 全院估計有醫護人員 各類醫事人員, 以及各科室行政職員 工友與志工約 3000 人, 即應設置 1 至 6 名諮商心理師, 提供定期性的員工心理健康促進方案, 並針對調適困難 新進員工 人際衝突 升遷壓力 罹病與重大事故遭遇者提供心理諮商, 以預防執 595

273 業疏失 醫療糾紛或傷害 二 協助疾病末期病人與家屬處理生死議題 醫療無法阻止疾病進入末期, 瀕死病人的心情往往隨著身體衰退而陷入沮喪 憂鬱 恐懼 絕望之中, 此時病人自訴其需要的協助, 包括釋疑 症狀控制 維持適當活動 傾吐與被人瞭解 親人溫情與關懷 討論死亡 在家死亡及找尋人生意義等 2 6 這些臨終病人的心理與社會需求, 亟需諮商心理師的專業協助 進行生命末期心理支持, 生命回顧 情緒撫慰 哀傷諮商, 以調適病患及家屬在生命末期的心理需求與反應, 以安定病患及家屬的心理 以照護末期病人為主的安寧病房而言, 若設有諮商心理師, 可以提供病人及家屬因應處理生死及疾病適應上的議題 研究發現接受緩和醫療的住院病人高達 62% 符合 ICD-10 的心理疾患診斷 ( 如 : 壓力相關症狀或憂鬱 ), 但這些符合診斷的住院病人中卻有 33~50% 未被醫學及護理人員辨識出來, 需要找出更有效能的方式或人力以進行早期發現早期介入 5 如果在安寧病房每 100 床末期病人設有一位諮商心理師, 則其中 62 位病人的憂鬱問題將可獲得每人每天 8 分鐘或每人每週 40 分鐘心理師的心理諮商照護 三 協助慢性病患改善憂鬱症的共病問題 以列入國人十大死因的糖尿病 腎臟病等慢性病人的心理問題為例, 國內糖尿病個案呈現憂鬱症盛行率為 10.6~20.5% 7 8, 國外則是 25~49% 盛行率 以洗腎病人憂鬱盛行率而言, 國內是 15~25% 9 10, 國外是 30% 11 而以肌無力病患憂鬱盛行率而言, 國外是 41% 12, 國內則是 8~32% 可見長期罹患慢性疾病病患常出現焦慮與憂鬱的共病現象, 即是廣泛性焦慮疾患 (generalized anxiety disorder, GAD) 或憂鬱的嚴重且慢性的心理疾病 故以此推估新陳代謝科和神經內科等一般內科住院或門診病人, 約 10~49% 需諮商心理師 596

274 協助 再以諮商心理師李玉嬋 15 曾經針對洗腎病友 重症肌無力等慢性病友 進行 認知行為團體心理治療, 確實看見其對慢性病患者的身心復健效果, 能 有效改善病患自我照顧效能並減緩憂鬱情緒 四 協助家醫科身心症與長期失眠者改善心理問題 家醫科常見許多就診病人出現憂鬱 焦慮 疼痛 失眠等身心症狀, 這些病患常忌諱就醫精神科, 等到嚴重時再送精神科往往拖延治療的黃金期 家醫科比較注重預防醫學, 若有諮商心理師的人力配置, 將有助於協助醫院達成早期發現早期治療的使命 以家醫科青少年特別門診為例, 其憂鬱盛行率為 24.9%( 男生 26.5%, 女生 23.4%) 16, 顯示醫院門診個案的憂鬱症狀得分顯然高於一般校園青少年, 為一憂鬱症狀之高危險群, 門診青少年個案的憂鬱傾向值得注意, 應結合諮商心理師協助之 五 提供急診病人危機處理與追蹤輔導 在醫院急診處應配置 1 名諮商心理師, 進行急性創傷 意外 自殺 家暴病患與家屬的緊急介入 情緒追蹤處理, 並且建立自殺意念和企圖者的主動追蹤系統, 對於兒童虐待 家庭暴力和性侵害個案與家庭建立治療關係與心理諮商 根據林俊宏 邱震寰 陳喬琪 黃蒂 林純綺 17 以台北市各醫院急診室通報的自殺企圖者資料為例, 在 2003 年 9 月至 2005 年 7 月之間共計有 5000 個案記錄, 再加上近年臺灣自殺率高達每十萬人 , 於此顯示各醫院急診處確實有需要配置諮商心理師, 從事企圖自殺者的危機處理與追蹤輔導, 以及自殺遺族的關懷輔導 六 協助婦產科的產後憂鬱 人工流產與不孕症婦女做好醫療決策與 597

275 失胎心理適應 諮商心理師駐診婦產科可以服務的項目包括 :(1) 懷孕婦女的身心壓力調適及產後憂鬱預防, 以及新手媽媽之準備 ;(2) 非預期懷孕婦女是否繼續或終止懷孕之人工流產醫療決策與事後因應, 涉及伴侶或親子協談做出共識之決策, 與後續生育規畫與避孕措施等合作難題 ;(3) 更年期婦女心理健康與憂鬱防治 ; 以及 (4) 婦癌 不孕等各種婦科疾病之心理健康照護問題等 19 針對非精神疾患婦女在婦產科就診遭遇到醫療衍生的心理困境中, 以產後憂鬱而言,WHO 20 的資料, 透過系統性檢視工業化國家所顯示的證據, 有 10~15% 的婦女在懷孕期間經歷憂鬱情緒, 台灣學者 Teng 等人 21 於 2005 年使用 DSM-IV 診斷標準來與篩檢工具 EPDS-T 作比對, 經調整後發現台灣產後憂鬱症的盛行率為 10.3%; 但是賀姝霞 22 的研究卻又發現坐月子期間有 21% 的婦女有產後憂鬱, 而外籍新娘的產後憂鬱也高達 41.6% 23 可見特殊境遇婦女的生育困境可將產後憂鬱盛行率從 10~15% 提高到 21~41.6% 再以人工流產婦女為例, 在衛生署國民健康局委辦的 人工流產諮詢 / 諮商機制與運作模式 專案中, 婦產科門診中人工流產求診婦女之中, 有 49% 為需要轉介心理諮商的高關懷 ( 高危險 ) 群, 包括協助決策繼續或終止懷孕 因應未婚懷孕 避免重複人工流產者等 24, 因此婦產科應設有諮商心理師以協助女性病患及其家屬, 因應疾病的種種不確定性及挑戰, 諮商心理師在門診部可以協助疾病心理調適衛教 醫療決策 醫病溝通, 在婦科病房及產科病房可以提供重大手術之婦女術前術後心理諮商, 以及慢性婦科疾病病患或家屬與病長期共存之心理適應團體諮商 19 七 協助急重症與癌症患者處理急性創傷與失落議題 在醫院的癌症病房及門診中為何需要諮商心理師? 根據李玉嬋 葉北辰 25 的研究, 諮商心理師可以補照會精神醫學的不足, 大多數的癌症病人及家屬都需要心理層面的協助, 但是不一定會符合精神疾患的診斷標準, 因此難以成為精神 598

276 科照會的服務對象, 然而諮商心理師則可以協助病人處理各種心理問題 以癌症為例, 國內外有關癌症病人精神疾病盛行率相關議題已多有研究, 整體而言, 發現其盛行率比一般人的精神疾病盛行率更高 國外研究指出大約 30%~40% 的癌症病人會出現需要接受診斷的心理症狀 26, 以婦科癌症為例, 住院病人罹患心理疾患的縱貫研究發現 4 週和 12 個月的盛行率分別為 20% 和 43%, 且在各時期心理疾患的盛行率都顯著高於門診病人 27 ; 而國內研究則指出 23.9% 的癌症病人具有符合 DSM-III 診斷標準的心理疾病, 其中以適應障礙 重鬱症等症狀為主 28 然而, 國內癌症住院病人精神醫療利用率偏低, 研究建議應積極探討並因應腫瘤病人心理層面的需求 29 所以有 20%~62% 的癌症住院病人有心理疾患, 有明確需求需要配置諮商心理師以提供癌症病人從初發 復發到末期衍生的心理照護工作 因在癌症病房, 患者必須歷經長期醫療, 面臨身心的改變, 在此過程需要心理療癒的介入 依照全國罹患癌症人數與衛生署癌症個管師分類, 區分為乳癌 肺癌 肝癌 大腸直腸癌 頭頸癌與婦癌等, 建立癌症病患進入醫院就醫的諮商心理師介入系統, 採跨科部的編制, 涵蓋門診 外科 放射科與腫瘤科的個案管理模式, 提供病患與家屬在罹癌後的身心衝擊, 心理創傷與壓力評估, 生活與家庭調適, 以促進心理復原力和自我療癒能力 30 另外也可支援在加護單位與開刀房, 協助面臨手術創傷 病危的病人需要心理諮商 以醫學中心為例, 醫學中心全院共計外科加護病房 內科加護病房 燒傷中心 呼吸照護 新生兒加護中心等急重症單位, 諮商心理師可進行重症病患與家屬之危機處遇, 創傷心理支持 病危心理諮商 隔離環境心理調適 與壓力緩解緩介入等 30 綜合而言, 醫院設置諮商心力師的人力標準, 首先依員工職場安全衛生與心理健康促進標準, 每家醫院員工超過 300 人應配置諮商心理師一名 而在病人心理諮商照護服務方面, 平均重大傷病或長期病症的憂鬱等精神疾患盛行率為 10~62%, 低估為 10%, 中估為 20%, 高估為 40-60% 所以除了精 599

277 神科和加護病房之外, 應於國人十大死因相關病房優先配置諮商心理師, 尤其是安寧病房 腫瘤科 婦產科 重大傷病病房 ; 每 100 床應配置諮商心理師人數, 先以低估 10% 而言, 設置 名, 再逐年以中估 20% 的比率設置 2.5 名, 來照護病患心理健康 若採逐年增加編置方式, 則先將 1/3 的人力配置方式計算, 則至少每 300 床設置一位諮商心理師已是最低標的訴求了 600

278 參 國內諮商心理師的養成教育與執業人力 明如下 國內諮商心理師的養成教育 執業人數, 以及年齡結構與地理分佈等分別說 一 養成教育 我國諮商心理師的養成教育屬於研究所碩士層級, 必須取得諮商心理相關碩士學位與一年全職實習成績及格, 才能參加諮商心理師考試 研究所課程採用合併科學家與實務工作者的訓練模式, 因此諮商心理學碩士班研究生要修習的課程就會很多, 包括心理學的基礎課程 研究方法的課程 諮商專業課程, 以及選修課程等 訓練課程的目標在培養諮商心理師六項核心能力, 包括 : 關係的能力 衡鑑的能力 介入的能力 研究和評估的能力 諮詢和教育的能力, 以及管理和督導的能力等 31 台灣諮商心理學組的研究生, 通常需要兩年的時間完成課程訓練, 一年的時間完成全職實習, 以及半年到一年的時間完成碩士論文 諮商心理學組的核心課程通常包括下列科目 : 諮商與心理治療理論 諮商與心理治療技術 諮商專業倫理 心理衡鑑 變態心理學 團體諮商與心理治療, 以及諮商心理實習等 諮商心理學組碩士班研究生除了修習上述核心課程, 還需要修習各系所的其他必修課程, 包括研究方法 統計, 以及碩士論文等才能夠畢業 如果每一門課程以三學分計的話, 諮商心理學組研究生總共需要修習的學分是 : 核心課程 18 學分 研究法與統計課程 9 學分 兼職與全職實習課程 12 學分, 估計至少需要 39 學分 諮商心理學組課程內容以臺灣師大 彰化師大, 以及文化大學為例, 彙整如表 1 601

279 表 1 諮商心理學組課程內容 項目 臺灣師大 彰化師大 文化大學 諮商心理核 諮商專業倫理 心 諮商理論與技術研究 團體心理治療 諮商 心課程理衡鑑 諮商技團體諮商研究 諮商實與心理治療理論 諮務 心理評量研究 諮術 諮商理論 團商倫理研究 變態心理商倫理 心理評估 體諮商理論與技術 變態心理學 學研究 團體動力學 團體諮商實務 諮商與心理治療技術 變態心理學 醫療場域相 精神藥物學 生理 兒童與青少年期異常行 醫療諮商 團體遊戲 關課程心理學 臨床神經為診斷 危機諮商研治療專題研究 職場究 親子遊戲治療 心理學 健康心理性侵害與暴力 心理健康心理學專題研 學 生理回饋療法 創傷 生理心理學 成癮行為研究 死亡心理與諮商 究 研究方法相行為科學方法論 研究方法 高級統計關課程高級統計學 質的學 質的研究法 高等統計學 社會科 研究 學研究法 質性研究 法 諮商心理實 習課程 碩士層級諮商心理 實習 碩士層級諮 商專業實習 諮商實習 駐地實習 碩士層級諮商心理 實習 諮商專業實習 諮商心理師的實習制度包括兩個階段, 第一個階段是碩二的兼職實習, 第二個階段是碩三的全職實習 碩二兼職實習的時間大約是每週兩個半天或三個時段, 或者 8 至 9 小時 實習項目以個別諮商為主, 以團體諮商和心理測驗為輔 半年或一年的兼職實習大約至少累積 240 小時的實習時數, 其中包括至少 60 小時的直接服務時數, 直接服務時數通常包括個別諮商 團體諮商, 以及心理測驗或心理衡鑑 第二階段的全職實習, 實習心理師不僅需要學習在諮商室裡, 如何與個案工作的知識和技巧, 也需要學習一個機構如何運作的知識和技巧 為確保實習諮商心理師有足夠的機會從事個案直接服務, 臺灣諮商心理學會規範全職實習心理 602

280 師, 從事心理測驗與衡鑑 個別諮商與心理治療, 以及團體諮商與心理治療的直接個案服務時數一年至少 350 小時或平均每週至少 7 小時 影響實習心理師訓練品質最大的因素是督導, 督導也是實際負責訓練實習心理師的主要人物 根據心理師考試規則, 實習諮商心理師必須接受個別督導 50 小時才具有應考執照的資格 由於醫院存在著諮商心理師嚴重不足的問題, 臺灣諮商心理學會規範在醫院實習的諮商心理師的臨床督導, 可以由精神科醫師和臨床心理師督導, 但諮商心理師個別督導時數不得少於總個別督導時數的二分之一 臺灣培育諮商心理師的研究所一共有 30 所, 根據臺灣諮商心理學會的統計, 各研究所 99 學年度招生人數合計 414 人, 詳如表 2 這些研究生都是經過非常激烈的研究所入學考試進來, 以 96 學年度為例, 當年度有 19 所研究所招收諮商心理組研究生, 一共錄取 247 人, 錄取率為 4.20% 32 諮商心理師全職實習的機構不限於醫院, 還包括學校和社區機構 為瞭解有多少諮商心理師是在醫院全職實習, 筆者參考了兩篇碩士論文 和一份 97 學年度實習機構招聘全職諮商心理師的統計資料, 彙整如表 3 由於目前醫院諮商心理師的職缺非常稀少, 根據這三份資料的統計做估計, 選擇醫院作為全職實習的碩三研究生大約佔全體養成人數的 15%, 這些也是最有可能將來從事醫院執業的諮商心理師 根據 Mrdjenovich 和 Moore 35 的調查, 美國博士層級的諮商心理師有 9 % 是在醫院進行全職實習, 而臺灣約有 15% 的諮商心理師在醫院全職實習, 顯示臺灣諮商心理師有較高的比例在醫院實習 如果以每年招收 400 名諮商心理學組研究生計, 估計會有 60 名諮商心理師在醫院全職實習, 也最有可能將來會在醫院執業 如果醫院裡諮商心理師的職缺逐步增加, 自然會吸引更多的研究生前往醫院實習和執業 603

281 表 2 諮商心理相關系所 99 年度招收人數 編號 系所名稱 招收人數 備註 1 中國文化大學心理輔導學系 20 2 台中教育大學諮商與應用心理學系 18 3 台北市立教育大學心理與諮商學系 ( 諮商組 ) 11 4 台北市立教育大學藝術治療研究所 8 5 台北護理學院生死教育與輔導研究所 20 6 台南大學諮商與輔導學系 16 7 台灣師範大學教育心理與輔導學系 28 8 玄奘大學應用心理學系 10 9 亞洲大學心理系 8 10 東吳大學心理學系暨研究所 3 11 東華大學臨床與諮商心理學系 ( 諮商心理組 ) 3 12 南華大學生死學研究所 23 8( 一般 ) 15( 在職 ) 13 屏東教育大學教育心理與輔導學系 高雄師範大學輔導與諮商研究所 國立台北教育大學心理與諮商學系 國立交通大學教育研究所 5 17 國立政治大學心理學系暨心理學研究所 ( 諮商組 ) 0 自 100 年度合開輔導 18 國立政治大學教育學系 : 心輔組 5 與諮商碩士學位學程 19 國立國防大學政治作戰學院心理與社會工作學系心理研究所 ( 心理碩士組 ) 7 20 國立彰化師範大學輔導與諮商學系 淡江大學教育心理與諮商研究所 新竹教育大學教育心理與諮商學系 ( 諮商輔導組 ) 嘉義大學輔導與諮商學系碩士班諮商心理組 50 30( 日間 ) 20( 在職 ) 24 實踐大學家庭研究與兒童發展學系家庭諮商與輔導碩士班 暨南國際大學輔導與諮商研究所 輔仁大學心理學系 銘傳大學諮商與工商心理學系 ( 諮商組 ) 4 28 國立彰化師範大學婚姻與家庭治療研究所 3 29 台灣師範大學復健諮商研究所 國立彰化師範大學復健與諮商研究所 15 總計 414 臺灣諮商心理學會 100/1/18-100/1/21 調查 604

282 表 3 96 至 98 學年度全職實習機構與人數摘要表 機構類別 96 學年度 97 學年度 98 學年度 N % N % N % 大專院校 心衛中心 諮商所 醫院 其他 合計 資料來源 : 張吟慈 33 和陳佳琳 34, 96 與 98 學年度係根據問卷回 收樣本統計,97 學年度係根據實習機構招聘人數統計 二 執業人數 在諮商心理師執業人數方面, 根據考選部 36 和衛生署 1 的統計, 截至 2011 年 1 月 6 日, 通過國家考試領有諮商心理師證書者計有 1643 人, 辦理執業登記的有 1080 人, 執登率為 66%, 女性 (84%) 遠多於男性 (16%) 報考諮商心理師國家考試的人數有逐年增加的趨勢, 累積及格人數計有 1643 人, 平均及格率約為 55% 從 96 年至 99 年報考諮商心理師的人數統計資料, 包括報名人數 到考人數, 以及及格人數等, 詳如表 4 從表 5 和圖 1 可知, 諮商心理師的及格人數有逐年增加的趨勢 表 4 96 年至 99 年諮商心理師考照率統計表 年度 報考人數 到考人數 及格人數 及格率 96 年第 1 次 年第 2 次 年第 1 次 年第 2 次 年第 1 次 年第 2 次 年第 1 次 年第 2 次 截至 99 年底持有諮商心理師證書人數 :1643 資料來源 : 考選部 605

283 表 5 諮商心理師歷年考試及格人數統計表 考試年度 高考及格人數 特考及格人數 累積及格人數 合計 資料來源 : 考選部 諮商心理師和其他醫事人員比較不一樣的地方是執業場所不限於醫院, 根據行政院衛生署 1 醫事人員執業資料查詢庫, 筆者依照執業登記的場所加以統計如表 6, 從表 6 可知, 我國諮商心理師執業登記的場所包括 : 學校機構 (67%) 心理諮商所與社區機構 (22%), 以及醫療院所 (5%) 圖 1 諮商心理師累積考試及格人數 橫軸為年度, 縱軸為人數 606

284 表 6 諮商心理師執業登記場所統計表 類別 人數 (N=1079) 百分比 醫院 醫療院所 59 診所 大學 學校 718 高中 國中 小學 心理諮商所 社區機構 234 基金會 政府單位 其他 諮商心理師公會全聯會 37 採用不同的分類方式, 將諮商心理師的執業場所分為 : 自行開業 行動心理師 政府機關 學校 醫院和其他等, 統計結果如表 7 從表 7 可知, 諮商心理師在醫療院所執業的人數計有 29 人, 佔全體執業諮商心理師的 2.58% 根據諮商心理師公會全聯會的資料, 有 282 人 (25.11%) 自稱為行動心理師, 高達四分之一的執業諮商心理師自稱自己是行動心理師, 可能的原因如下 : 第一個原因可能是因為學校和醫院都沒有職缺, 諮商心理師被迫到處兼差工作 ; 第二個原因可能是因為個人和家庭因素選擇作為自由工作者 如果醫院開缺之後, 相信他們當中會有很多人想要到醫院執業 607

285 表 7 諮商心理師公會全聯會會員執業縣市與執業機構類別統計 縣市 會員人數自行開行動心理政府機醫療院學校 (%) 業師關所 其他 台北市 398(35) 新北市 102(9) 桃園縣 75(7) 新竹市 97(9) 台中市 123(11) 彰化縣 46(4) 嘉義市 28(2) 台南市 51(5) 高雄市 138(12) 屏東縣 33(3) 花蓮縣 32(3) 合計 百分比 資料來源 : 社團法人中華民國諮商心理師公會全國聯合會 37 第一屆第二次會 員代表大會手冊 有大約六成的諮商心理師在學校執業, 這個現象和諮商心理師從學校開始發展有密切關係, 但是隨著服務個案的需要, 諮商心理師關懷個案的焦點已經逐漸擴充, 除了協助個案處理生涯與教育的問題, 還包括感情困擾 婚姻與家庭問題 人際問題 偏差行為, 以及心理疾病的處理, 以增進個人從幼到老的生活與人際功能 諮商心理師不僅關心個案正常發展的課題, 也處理個案有關情緒 行為與心理疾病的問題 諮商心理師在醫院可以提供的專業服務包括 : 不同科別病人之諮商介入 住院病人常見生死議題與疾病適應議題的處理 安寧病房與重症病房病人的創傷與悲傷諮商 不同科別病人與家屬的生理 社會 心理 與靈性之需求照護 醫護場域的助人者之壓力調適與自我照顧, 以及健康心理學與心理健康促進等 608

286 三 年齡結構與地理分佈 我國執業諮商心理師年齡結構和地理分佈, 詳如表 8 從表 8 可知, 我國諮商心理師的年齡結構以青壯年為主, 年齡介於 30 至 39 歲者佔 46%, 年齡介於 40 至 49 歲者佔 35% 整體來說,87% 的諮商心理師的年齡在 50 歲以下, 顯示這是一個相當青壯年的醫事人力族群 就地理分佈而言, 以在北區執業的諮商心理師佔多數 (57%), 其次是南區 (24%), 再其次是中區 (16%), 東區最少只有 3% 以直轄市和縣市來說, 有 33% 的諮商心理師在台北市執業, 其次是高雄市 (13%) 和台中市 (11%) 於此可知, 諮商心理師多數集中在較大的城市 609

287 表 8 諮商心理師執業人力統計表 項目 類別 人數 (N= 1079) 百分比 性別 男 女 ~ ~ 年齡 40 ~ ~ ~ 基隆市 臺北市 新北市 北區 618 宜蘭縣 桃園縣 新竹縣市 苗栗縣 臺中市 縣市 彰化縣中區 南投縣 雲林縣 嘉義縣市 台南市 高雄市 南區 屏東縣 澎湖縣 花蓮縣 東區 35 臺東縣

288 肆 國際與國內諮商心理師人力之比較 在探討諮商心理師人力的國際趨勢時, 筆者發現世界上大多數國家都是將諮商心理師和臨床心理師一併統計, 通稱為心理師, 而且台灣是亞洲第一個由國會通過心理師法, 由政府辦理心理師執照考試的國家 38 以下將分為國際與國內心理師人力比較 美國諮商心理師沿革 養成教育與人力現況, 以及美國與臺灣諮商心理師的比較等三節進行探討 一 國際與國內心理師人力比較 根據世界衛生組織 (WHO) 39 與我國衛生署心理師執業人數統計 40, 我國與世界其他國家心理師專業人力之概況彙整如表 9 由表 9 可知, 芬蘭每十萬人有 79 名心理師, 德國有 51.5 名, 美國有 31.1 名, 英國有 9 名, 日本有 7 名, 法國和澳洲有 5 名 和歐美日先進國家比較, 我國每十萬人口只有 5 名心理師, 在心理師人力上明顯不足 表 9 我國與世界各國心理師專業人力之概況 國家別 心理師 ( 人 / 每十萬人口 ) 臺灣 南韓 日本 中國 香港 澳門 新加坡 美國 英國 法國 德國 芬蘭 澳洲 世界各國資料摘錄自 WHO Mental Health Atlas 我國心理師資料為合併 2009 年底執登臨床與諮商心理師的人力統計 根據 Robiner 41 針對心理衛生人力的統計, 如表 10, 我們可以發現心理 衛生人力包括諮商 社會工作 心理學 精神醫學 學校心理學 婚姻與家庭治 療 精神護理 心理復健 教牧諮商等 在這些人力當中心理學的人力每十萬人 611

289 有 31.1, 同時還有諮商人力佔 49.4, 社工人力佔 35.3 在心理學的人力包括臨床和諮商心理師兩個職類 為方便比較, 本文將以美國為標竿國家, 以下將根據 Robiner 41 等學者的研究, 進一步說明美國諮商心理師的沿革 養成教育與人力現況 表 10 美國心理衛生人力 專業別 估計人力 ( 不含拉丁美洲裔 ) 數量 ( 每十萬人 ) 諮商 111, 社會工作 99, 心理學 88, 婚姻與家庭治療 47, 精神醫學 38, 學校心理學 31, 精神護理 18, 心理復健 100, 教牧諮商 >3, 總計 537, 改編自 Robiner 41 二 美國諮商心理師沿革 養成教育與人力現況 美國諮商心理師在心理測驗與心理諮商, 以及研究方法等具有深入的訓練 為提供第二次世界大戰參戰軍人的職業衡鑑與心理諮商需求, 美國政府投入大量的經費給榮民醫院去培訓諮商心理師 雖然早期的諮商心理師在美國榮民醫院主要的工作是職業衡鑑和心理諮商, 後來逐漸從事健康心理學 復健心理學 神經心理學和老人學的工作 根據 Mrdjenovich 和 Moore 35 的研究, 美國諮商心理師在醫院執業的比例從 1970 年代中期的 4%, 增加到 1998 年的 17% 康內迪克州是美國第一個州在 1945 年發給心理師執照, 到了 1977 年, 美國 50 州都有心理師執照制度了 美國心理師的資格包括博士學位 一年博士前全職實習 博士論文 博士後督導下的臨床經驗至少一年, 以及通過執照考試 目前經過美國心理學會認證合格的心理學博士班有 369 系所 465 全職實習機構, 以及 38 個博士後訓練機構

290 美國心理學界通常把臨床心理學 ( clinical psychology) 諮商心理學 (counseling psychology) 學校心理學(school psychology) 以及工業與組織心理學 (industrial and organizational psychology) 並稱為專業心理學 (professional psychology) 因為這四類專業心理師的工作涉及民眾的健康與福利, 因此, 美國各州均有法律規定, 這四類心理師必須通過執照考試, 以便從事心理學服務 各心理學研究所的教育課程以及實習訓練的安排, 通常以符合各州心理師執照考試資格為依據 傳統上, 臨床心理師與工業組織心理師的養成教育由大學心理學研究所負責, 諮商心理師與學校心理師的養成教育則由大學教育學院教育與諮商心理學研究所負責 美國心理師臨床訓練的方式, 大致可以分為部分時間實習 (practicum) 博士前全職實習 (pre-doctoral internship), 以及博士後全職訓練 (post-doctoral fellowship) 三種 第一種實習是屬於部分時間的實習, 指學生在校修課期間, 利用每週一天或兩天的時間, 到有關機構去實習, 第二種和第三種實習則是屬於全職實習 當博士班學生修完所有課程, 通過學科考試, 成為博士學位候選人的時候, 必須到校外或外州去從事一整年的博士前實習訓練 這個階段的實習大部分會有微薄的薪水, 相對的工作量也會多一點 實習機構的選擇, 完全看個人的興趣和能力而定 提供心理學研究生實習的機構, 包括精神科醫院 社區心理衛生中心, 以及大學學生輔導中心等 當學生完成一年的博士前全職實習, 如果通過論文考試, 那麼他就可以畢業, 獲得心理學博士學位 但是, 他仍然還不能夠獨立從事心理師執業和開業, 他還必須參加心理師執照考試 參加心理師執照考試的資格, 通常要求兩年的臨床工作經驗 ( 含博士前實習一年 ) 因此, 心理師必須再接受一年的博士後臨床訓練, 或者從事相當於博士後一年的工作經驗, 才可以參加心理師執照考試 由於美國心理師接受嚴格的專業教育, 人人具有博士學位, 再經過執照考試 613

291 的考驗, 通常能夠勝任有關心理診斷與心理治療的臨床工作, 他們的專業地位早已被社會所肯定, 成為專門處理民眾心理問題與精神疾病的專家 美國心理師服務的場所相當多元化, 包括健康照顧 學術機構和工商界, 擔任的角色也多元化, 包括臨床服務 教學研究, 諮詢顧問, 以及行政管理, 因此要估計其人力會比較困難 美國心理學會下面共有 55 個分會, 可以反應心理師包含各種次專科 次專長, 以及非應用的領域 美國心理學會約有會員 150,000 人, 在具有博士學位的會員當中, 大約 2/3 的心理師服務於健康照顧產業 以工作場所來說, 美國心理師有 34% 的人服務於大專院校, 有 17% 服務於個人執業, 有 22% 的人服務於團體執業, 有 11% 服務於政府機關, 有 10% 服務於非營利組織, 以及 6% 服務於其他教育場所 在 2002 年的時候, 美國合計臨床心理師 諮商心理師和學校心理師的人力共計約 139,000 人, 服務於健康照顧和人類服務機構 41 美國心理師的人力供需問題的討論開始於 1990 年代, 主要的問題有二, 一是申請全職實習的人多於訓練容量 以 2005 年為例, 申請全職實習者有 3117 人, 但是訓練容量只有 2757 名額, 亦即申請人比訓練容量多 360 人 第二個問題是心理師是否人力過剩的問題, 根據 VandenBos, Deleon, & Belar 42 的推估, 美國每十萬人口數需要心理師人力的估計是 人 到了 2003 年, 合併心理師和學校心理師, 美國心理師人力已經到每十萬人口 42.5 人, 此後大家開始關心心理師人力是否過剩的問題, 以及人力過剩對於薪資下降的影響 不過, 根據美國聯邦勞工統計局 (The Center for Health Workforce Studies) 43 的統計, 美國心理師在 2000 年共有 182,000 個工作機會, 預測 2010 年會有 214,000 個工作機會, 估計成長率是 18.1%, 這個資料顯示心理師隨著社會的需要而增加 Zook & Walton 44 以美國臨床心理師和諮商心理師為研究對象, 發現有一半以上的臨床心理師與諮商心理師有兩個以上的工作場所 : 其中以大學為主要工作場所的臨床心理師有 19.4% 諮商心理師有 32.2%; 以心理衛生服務機構 ( 包 614

292 括社區心理衛生中心 榮民醫院 精神科醫院等 ) 為主要工作場所的臨床心理師 有 26.3% 諮商心理師有 29.3%; 以私人開業為主要場所的臨床心理師有 36.6% 諮商心理師有 23.6%, 顯示臨床心理師與諮商心理師具有相當大的工作重疊性 三 美國與臺灣諮商心理師的比較 美國與臺灣在諮商心理師人力的養成教育 執業範圍和人力供需上的比較分數點探討如下 : ( 一 ) 博士層級與碩士層級美國與臺灣在諮商心理師最主要的不同在於訓練的層級, 臺灣諮商心理師的應考學歷雖然是我國專技人員考試當中少數要求碩士學歷的, 但是和美國諮商心理師要求博士學歷相比較, 在學術研究的訓練上比較少 臺灣諮商心理師的訓練以研究所碩士班訓練為主, 如果加上大學心理相關科系的訓練, 合計也高達七年, 與醫師七年養成教育的年限大約相等 臺灣諮商心理師的臨床訓練和美國也有點不同, 臺灣諮商心理師在碩士畢業前必須接受一年的全職實習, 美國的諮商心理師必須在博士前和博士後各接受一年的實習和實務訓練 相同的是, 都必須通過學位論文考試 臺灣諮商心理師和美國的同行一樣, 被期待兼具臨床的專業能力以及學術研究能力 在所有醫事人力當中, 具備學術研究能力可以說是諮商心理師的特色 ( 二 ) 全科執照與分科執照美國與臺灣心理師執照考試的不同, 在於美國採全科心理師考試, 諮商心理師 臨床心理師 學校心理師和工商心理師都參加同一個考試, 通過考試者取得心理師資格 根據臺灣心理師法, 我國採一法兩執照的設計, 心理師包括臨床心理師和諮商心理師 因此和美國不同的地方是, 臺灣的心理師訓練提前在研究所碩士班開始分化, 美國心理師則在博士班和執照考試之後, 依照個人興趣與執業場所才開始分化 615

293 參照歐美先進國家的經驗, 心理師的專科分類包括 : 臨床 諮商 學校與工商心理師, 這些專業心理師都參加同一個心理師執照考試, 取得執照之後, 每個人隨著自己工作的場域和興趣, 去發展自己的專長 但是在台灣, 從執照考試就分為諮商心理師和臨床心理師, 比美國或其他國家的心理師的專科分化還要早很多年 在台灣諮商心理師的範圍內, 諮商心理師還沒有開始發展專科制度, 未來隨著民眾與社會的需要, 諮商心理師將朝向下列幾個領域專科化 : 學校 社區 醫療 企業 婚姻與家庭, 以及復健諮商等 這種專科分化事實上與執業場所息息相關 例如在學校執業的心理師, 自然逐漸發展成為學校諮商心理師, 在社區機構執業的心理師會發展成為社區諮商心理師, 在醫療機構執業的心理師, 會發展成為醫療諮商心理師 臺灣其他醫事人力的執照考試通例採全科執照考試, 部分職類醫事人員則有專科訓練與專科認證的制度 由於實務工作的需要, 臺灣諮商心理師在台北市諮商心理師公會的推動下, 曾經規劃醫療諮商和性諮商兩種專科能力認證 然而, 目前臺灣諮商心理師業界在內部還沒有推動專科認證的共識 ( 三 ) 獨立執業與半獨立執業就獨立執業的程度而言, 臺灣心理師屬於半獨立執業, 美國心理師屬於獨立執業 亦即美國心理師執業時不需要醫囑, 臺灣的心理師在處理精神官能症 精神病和腦部功能障礙的病人時, 依照心理師法需要照會醫師或取得醫師的醫囑才能執行 心理師法第 14 條規定諮商心理師執行 精神官能症之心理諮商與心理治療 業務, 必須以該求診民眾已經精神科醫師診斷 照會, 或取得精神科醫師醫囑為前提, 始得為之 然此等要件規定一方面過度限縮諮商心理師執業自由 侵犯其本於心理師專業判斷之權利 ; 另一方面, 即便該等求診民眾確實有必要由精神醫師診斷, 但是由法律斷然規定諮商心理師在符合上述要件前不得對此等民眾提供服務, 很可能反而因此錯失減緩該等民眾病情之機會 因此, 諮商心理師學公會建議衛生署應將現行第 14 條條文第二項之 應 改為 得, 使諮商心理師在執行業務時能更有彈性, 權宜行事 616

294 ( 四 ) 健保給付與非健保給付美國心理師不僅是獨立執業的醫事人員, 而且可以收受各種政府與民間辦理的健康保險給付, 但是臺灣諮商心理師目前還沒有被健保局納入執行健保給付項目的醫事人員, 這是因為衛生署和健保局還沒有配合心理師法的訂定和醫事人員人事條例的修訂進行健保相關法規的修改 在健保局還沒有將諮商心理師納入健保特約人員之前, 醫院基於營運成本考量通常會認為聘用諮商心理師是一件虧本的事情 沒有將諮商心理師納入健保特約人員, 不僅限制諮商心理師對於廣大民眾的的專業服務, 也會減少醫院聘用諮商心理師的意願 諮商心理學公會建議衛生署和健保局儘速將諮商心理師納入健保特約人員, 讓醫院成為真正照護民眾全人身心健康的專業機構 由於諮商心理師在我國是一個新興的醫事人力, 一般民眾對於諮商心理師的認識還不普遍, 透過將諮商心理師納入健保特約人員以及醫院評鑑基準, 民眾才容易有機會認識並使用諮商心理師獨特的專業服務, 包括心理測驗與心理衡鑑 心理諮商與心理治療 ( 五 ) 人力過剩與人力不足就諮商心理師人力供需的比較來說, 美國在統計人力供需時通常把諮商心理師 臨床心理師和學校心理師合併統計, 估計每十萬人口數約 42.5 人, 如果依照 VandenBos, Deleon, & Belar 42 以每十萬人口需求 名心理師為標準來看的話, 美國心理師人力較為足夠 但是如果扣除臨床心理師約 23 人 45 和學校心理師之後, 美國每十萬人口約有諮商心理師 8 至 13 人 和美國諮商心理師人力相比, 臺灣諮商心理師的人力明顯偏低 根據衛生署 1 最新的醫事人力統計, 在醫院執登的諮商心理師共有 24 人, 每一萬人諮商心理師只有 0.01 人 這個數字只統計在醫院執登的諮商心理師, 事實上, 依照執業登記的 1080 名諮商心理師加以統計, 臺灣每一萬人口有諮商心理師 0.46 人 以每一萬人口 0.46 名諮商心理師來說, 還是遠不及美國的諮商心理師人力, 顯示臺灣諮商心理師人力仍然有不足的問題 617

295 伍 醫院場域諮商心理師人力供需之推估 本節分別討論諮商心理師在醫院執業的人力現況 醫院員工職業安全衛生與員工協助諮商的人力配置 諮商心理師在醫院住院部人力配置 諮商心理師在醫院門診部人力配置, 以及諮商心理師人力供需之推估 一 諮商心理師在醫院執業的人力現況 根據衛生署醫事人員執業資料查詢, 共有 24 名諮商心理師執登在醫院, 但是臺灣諮商心理學會在最近的電話調查, 僅聯繫到 19 人 本節將依據這 19 名諮商心理師的電話調查, 說明諮商心理師在醫院執業的概況 他們的人數約佔全體執登諮商心理師的 2%, 分屬下列的科別, 包括協談中心 (5 人 ) 癌症病房(4 人 ) 家醫科(3 人 ) 精神科(3 人 ) 安寧病房(2 人 ), 以及自殺防治中心 (1 人 ) 等, 詳如表 11 於此可見, 諮商心理師在醫院的人數嚴重不足, 有待衛生主管機關以政策獎勵或醫院評鑑的方式鼓勵醫院聘任諮商心理師 根據表 12, 在醫院專職服務的諮商心理師, 他們的工作內容和時數百分比如下 : 個別心理諮商 (52.4%) 團體心理治療(7.1%) 心理衛生教育推廣(7.1 %) 個案管理(19.0%) 行政工作(9.5%), 以及其他交辦事項 (4.8%) 等, 詳如表 12 從工作內容來看, 諮商心理師從事其專業本職的業務佔蠻高的比重, 這顯示諮商心理師在大型醫院服務多數可以學以致用 表 11 醫院專職諮商心理師區域分布與單位科別統計表 單位科別 / 區域北中南東小計 精神科 家醫科 安寧病房 癌症病房 自殺防治中心 1 1 協談中心 5 5 其他 1 1 小計

296 表 12 醫院專職諮商心理師工作項目與時數分配表 工作項目 時數百分比 個別心理諮商 52.4 團體心理治療 小團體輔導 7.1 心理衛生教育推廣 7.1 個案管理 19.0 相關行政事項 9.5 其他臨時交辦事項 4.8 備註 : 時數百分比係以每週工作 42 小時計算 二 醫院員工職業安全衛生與員工輔導的諮商心理師人力推估 針對醫院員工職場安全衛生與員工輔導之必要, 為落實醫院員工之關懷輔導與心理健康維護, 諮商心理學公會建議醫院評鑑基準 100 年版第 1.2 章中應增列諮商心理師, 人力配置標準為 : 醫院員工超過 300 人, 應配置諮商心理師一名, 每超過 1000 人, 應增加配置諮商心理一人 根據表 13 的推估, 諮商心理師從事醫院員工職業安全衛生與員工輔導所需人力約 222 人 表 13 諮商心理師從事醫院員工職業安全衛生與員工輔導之人力估計 醫院層級 醫院家數 估計平均員工人數 諮商心理師人數 醫學中心 區域醫院 地區醫院 (>300 人 ) 合計 222 三 醫院住院部諮商心理師人力推估 住院病人通常罹患比較嚴重的疾病, 對於多數民眾而言, 住院接受手術或治療, 通常是一件高壓力的疾病適應問題 許多住院病人需要諮商心理師提供術前術後的心理諮商, 面臨生離死別的創傷和失落諮商, 以及人生從初生到老死的疾病適應諮商和心理支持 619

297 如何推估諮商心理師在醫院住院部的人力需求呢 諮商心理學公會採用低 估的方式計算 從表 14 可知 醫學中心和區域醫院以 100 張急性一般病床配置 一名諮商心理師 地區醫院則以 150 張急性一般病床配置一名諮商心理師 同時 為避免與臨床心理師的人力配置重疊 在推估諮商心理師人力時 總病床數已扣 除精神科病床 這樣的推估對於新興的諮商心理師而言是比較務實而可行的估 計 醫院住院部需要諮商心理師的人力合計是 665 人 表 14 諮商心理師在醫院住院部人力推估 醫院層級 醫院家數 總病床數 醫學中心 區域醫院 地區醫院 合計 人力配置標準 床/人 所需人力 醫院家數根據中央健保局健保特約醫事機構統計 總病床數根據 2010 年行政院 衛生署統計資料 總病床數不包括精神科病床 四 醫院門診部諮商心理師人力推估 諮商心理師服務的病人多屬於非精神疾病和輕微精神疾病患者 這些病人多 半可以在門診獲得適當的心理處遇 因此在推估諮商心理師醫院人力時 有必要 將門診的服務量和人力配置加以推估 在推估心理諮商醫院人力 首先要探討到 底有多少民眾會需要心理諮商服務 有心理問題的民眾有多少人會尋求心理諮 商的協助 下列幾個統計數據可以充分的說明 台灣民眾非常的需要心理諮商的 協助 1. 根據心理疾病診斷與統計手冊 46 因為使用診斷標準不同 全部心理 疾病的流行率約 20 至 30 其中憂鬱症與焦慮症的流行率各約 10 未達心理疾病程度 但是需要心理諮商的民眾問題 則無法估計 620

298 2. 國人自殺死亡率逐年提高, 台灣自殺死亡率超過 10 萬分之 14, 已達 10 年前的 2 倍, 且自殺已連續八年列入國人十大死因之列, 以 98 年為例, 自殺死亡共有 4063 人,98 年台灣自殺率每十萬人是 17.6 人 根據董氏基金會的調查 47,11.74% 的台灣民眾已達嚴重憂鬱的程度 4. 根據內政部 48 的統計, 若按單位別統計其家庭暴力通報次數,97 年上半年有 15,195 次通報來自警政單位占 37.08% 最多,14,917 次來自醫院占 36.41% 次之,6,845 次來自 113 保護專線或網路線上通報占 16.71% 居第三 基於醫院經常接觸家庭暴力與性侵害的個案, 因此, 醫院急門診部有需要聘用諮商心理師從事心理諮商與危機處理 民眾具有心理困擾或輕微心理疾病的人數不在少數, 其中有的民眾會選擇求助精神科醫師, 有的會選擇諮商心理師 十年前, 根據宋維村 (Soong,1998) 49 的估計, 民眾有焦慮或憂鬱時, 會找精神醫生的比例只佔 4.0%, 找心理諮商員的比例則只有 1.8% 根據董氏基金會近年的調查 47, 有嚴重憂鬱程度的民眾當中, 會想要 求助於專業心理師 的有 7.84%, 會想要 看西醫的精神科 的有 7.31% 於此可見, 越來越多的民眾會選擇以心理諮商作為求助方式 醫院及早聘用諮商心理師, 才能夠滿足民眾的需求, 不僅可以減輕民眾的身心痛苦, 更可以促進民眾的心理健康與和諧的家庭生活 根據上述資料可知, 民眾的確有強烈的心理諮商需求, 接下來的問題則是要如何估算門診人力 筆者根據全民健康保險醫療統計 年度門診的人數去推估, 換算成每週門診人數, 以最保守的方式推估有一成的門診病人需要心理諮商, 然後再以每週要提供 20 名門診病人的量估計門診所需人力 從表 15 可知, 家醫科需要 1011 名諮商心理師, 婦產科需要 335 名諮商心理師, 精神科需要 72 名諮商心理師 也可以從醫院類別來推估醫院門診部需要多少名諮商心理師, 根據表 15 得知, 醫院門診部根據門診人數推估諮商心理師的人力需求合計為 1153 人 621

299 表 15 諮商心理師醫院門診部人力推估 科別與醫院別 門診人數 每週人數以 10% 估計有心理需求 每週每 20 人配置 1 人 總計 21,006, ,967 40, 家醫科 10,514, ,208 20, 婦產科 3,492,002 67,153 6, 精神科 750,699 14,436 1, 醫院合計 11,998, ,734 23, 醫學中心 1,112,515 21,394 2, 地區醫院 1,442,504 27,740 2, 新制評鑑特優 3,888,853 74,785 7, 新制評鑑優等 5,426, ,363 10, 新制評鑑合格 4,255,228 81, 資料來源 : 行政院衛生署 50 : 衛生統計系列 ( 四 ) 全民健康保險醫療統計 98 年門診人數統計 按疾病別及就醫科別分, 以及按疾病別及院所別分 根據心理師法第 14 條, 諮商心理師的業務範圍包括提供精神官能症患者的心理衡鑑 心理諮商和心理治療 因此, 諮商心理師在精神科門診部的人力配置也需要加以推估 根據某醫學中心最近一年的心理會談統計, 如表 16 及圖 2, 發現使用心理會談的病人中, 以輕微精神疾病的病人為最多, 包括輕度憂鬱 適應障礙 精神官能症, 以及失眠等, 其中精神官能症病人使用心理會談的人次佔全體的 49.41% 然而最令人憂心的部分是, 精神科病人當中, 依照醫囑開立心理會談的病人, 平均每人等待時間為 45~50 天 這是個長年存在的醫療資源不足的問題 由於精神科以病床數配置臨床心理師, 導致臨床心理師人力不足, 諮商心理學公會建議依照上述精神科門診人力的標準配置諮商心理師, 可以與臨床心理師協同合作改善病人接受心理會談需要等後長達 天的問題 622

300 表 16 某醫學中心一年內心理會談之個案診斷及人次 診斷別 人次 百分比 重鬱症 , 輕度憂鬱 , 適應障礙 精神分裂症 精神官能症 , 妄想狀態 失眠 總計 10, 圖 2 某醫學中心一年內心理會談之個案診斷及人次分佈 說明 : 縱軸為診斷別, 橫軸為心理會談人次, 總人次為 五 諮商心理師人力供需之推估 行政院衛生署曾委託專家學者 51 進行 諮商心理師人力供需之推估研究, 該研究的目的是在推估我國 五年中, 整個社會對諮商心理師人力的需求, 作為人力規劃與培訓計畫的參考 研究兼採量化和質性方法, 包括 : 1. 編製 諮商心理師培育機構調查表, 蒐集 20 所諮商心理師培育機構的意見 ; 2. 編製 心理師執業機構調查表, 蒐集 225 所心理師執業機構的意見 ;3. 以 諮 623

301 商心理師執業現況問卷 蒐集 218 位諮商心理師的意見 ;4. 進行焦點團體訪談蒐集 23 位專家學者的意見, 藉以進行人力供需推估 該研究結果 51 顯示:1. 估計 2005 年國內約有 362 名專職諮商心理師及 85 名兼職諮商心理師, 女性為男性的 3.5 倍 ;2. 約七成的諮商心理師以學校為執業場所 ;3. 諮商心理師的服務對象中, 成人超過七成, 絕大多數的個案需要藉由機構安排 ;4. 在 2005 年計有 20 所培育諮商心理師的相關研究所, 在學諮商心理學程碩士班研究生共有 959 名, 估計每年培育 250 至 300 名諮商心理師, 五年之後大約有 1,500 名諮商心理師投入就業市場 ;5. 執業機構 培育機構與受訪諮商心理師推估每一萬人口應有諮商心理師 6 至 8 人 根據 Robiner & Crew 52 的研究, 美國每一萬人口有心理師 3.16 人, 而台灣諮商心理師 (0.01 人 ) 加上臨床心理師 (0.22 人 ) 每一萬人口只有 0.23 人, 遠遠不及美國的心理師人力 根據上述的調查 51, 大多數的諮商心理師認為台灣現有的諮商心理師人數嚴重不足 (38.99%) 或有點不足 (40.04%), 只有 10.01% 認為現有人數剛剛好 如果和台灣其他醫事人員 ( 不含極端值的護理師 ) 平均每一萬人口有 6.46 人對照來看, 清楚的顯示目前台灣諮商心理師人力是不足的 51 筆者根據 2011 年的臺灣總人口數和總病床數, 進行未來五年的人力供需推估如表 17 表 17 中針對需求面分別提出低估 中估和高估三種估計方式, 在供給面, 則分別呈現培育人數 持證人數 執業人數, 以及醫院人數 如果以每一萬人口需要諮商心理師 1 人的低度估計話, 台灣執業諮商心理師還缺 1230( ) 人 ; 如果以每 150 床需要一名諮商心理師的話, 台灣在醫院執業的諮商心理師還多出 213 ( ) 人 根據表 17 推估未來五年 ( ) 我們可以培育諮商心理師共計 2070 人, 取得諮商心理師證書者約 1863 人, 合計現有人力 1643 人後共計 3506 人, 如果有 66% 辦理執登, 其中有半數投入醫院服務的話, 五年後估計約有醫院場域的諮商心理師 639 人, 這個人力數字和根據 150 人床比所估計的需求面 (867 人 ) 已經十分接近了 624

302 表 17 諮商心理師人力供需推估 需求面 低估 中估 高估 每萬人口數 所需人力 人床比 所需人力 供給面 培育人力 及格人力 執業人力 醫院人力 現有人力 414/ 年 門檻百分比 以 90% 及格率計 以執登率 66% 計 以醫院執登率 50 % 計 未來五年人力 供給人力合計 臺灣總人口數以 23,100,000 人計, 總病床數以 130,000 床計 625

303 陸 策略與建議 要達到上述諮商心理師於醫院該有的人力配置目標, 現階段諮商心理師仍然存在著若干的困難與挑戰, 本文提供以下五個解決策略與建議作為因應 :1. 為維護醫院員工職場安全與心理健康, 醫院評鑑基準 100 年版第 1.2 章應明訂諮商心理師人力配置標準 ;2. 為提升醫院病人之身心健康與醫療品質, 醫院評鑑基準第 2.3 章和 2.4 章應在三年內增列諮商心理師人力標準 ;3. 為降低醫療費用支出, 健保局應增列諮商心理師可以執行健保給付項目 ;4. 建議衛生署補助教學醫院聘用諮商心理師, 以落實心理師法第七條有關兩年的實務訓練 ; 以及 5. 建議衛生署推動署立醫院設置專責諮商心理師 這些建議有的可以立即執行, 有的則需要循序漸進的推展, 分別說明如下 一 為維護醫院員工職場安全與心理健康, 醫院設置標準應明訂諮商心理師人力配置標準 醫院是一高度壓力的工作場所, 醫院除提供一個安全 健康的工作環境外, 更應積極的做好員工的安全衛生與健康防護, 有了健康和滿意的員工, 才有專業和有品質的醫療服務 為維護醫院員工職場安全與心理健康, 本文建議衛生署在醫院設置標準, 除了在理念上提到醫院應建立相關機制, 提供員工所需之心理輔導與支持 更應在具體操作上, 明訂員工超過 300 人的醫院都應該配置諮商心理師一名, 以落實員工職場安全與身心健康的維護和促進 員工人數超過 1000 人的醫院, 每增加 1000 人則應增加諮商心理師一名 沒有專人辦理醫院員工職場安全與心理健康促進的話, 這些業務往往流於形式, 而容易被醫院管理階層所忽視 專職服務於醫院的諮商心理師, 可以專責員工協助方案的規劃與執行, 除了提供員工心理健康相關之知能, 如定期辦理相關心理健康講座與健康促進活動, 對於遭遇工作壓力與生涯問題 生活與家庭問題 感情與人際困擾, 以及醫病衝突和員工人事問題等, 諮商心理師可以提供即時的心理健康諮詢 危機處理 社 626

304 會資源轉介, 以及專業的心理諮商服務 根據本文的人力推估, 從事醫院員工職場安全與健康促進所需要的諮商心理師人力約 222 人, 以現有執登的 1080 位諮商心理師應足以充分供應, 沒有人力不足的問題 衛生署在訂定醫院設置標準和醫院評鑑基準時, 可能仍然無法一步到位 在這種情況下, 本文建議衛生署先從維護醫院員工職場安全與心理健康的立場, 優先在醫院設置標準增列超過 300 名員工的醫院應配置諮商心理師一人, 每超過 1000 人應增諮商心理師一人 在人力需求上僅約需諮商心理師 222 人, 在人力的供應上絕對不會有人力不足的問題 二 為提升醫院病人之身心健康與醫療品質, 醫院評鑑基準第 2.3 章和 2.4 章應增列諮商心理師人力標準 諮商心理師的專長在於增進醫院病人的疾病適應與心理健康促進, 在醫院可以協助疾病末期病人與家屬處理生死議題, 可以協助流產與不孕婦女做好醫療決策與失落適應, 可以協助急重症與癌症患者處理急性創傷與失落議題, 以及可以提供精神官能症患者所需要的諮商與心理治療 醫院場域中各類重大疾病的患者, 飽受病症折磨 瀕臨死亡處境, 面對生死離別及失落悲傷的考驗, 迫切需要諮商心理師的專業協助 本文建議衛生署應在醫院評鑑基準第 2.3 章和第 2.4 章增列諮商心理師的人力配置標準 人力配置的標準, 本文建議以住院病人之照護為主的科別, 明訂扣除精神科與加護單位之床數後, 以腫瘤和重大傷病科別住院病人 10% 的低估精神疾患盛行率來推估, 每 1000 床有 100 人需諮商心理師的照護, 若設立 1 位心理師, 則病人每天每人平均可獲 5 分鐘心理諮商或每周 25 分鐘 ( 以每天 8 小時計 ), 若 1000 床設立 2 位諮商心理師, 則這 10% 住院病人之精神疾患問題可受每天 10 分鐘或每周 50 分鐘之心理諮商服務, 較為合理 故最低估應每 1000 床有 3 位諮商心理師才能讓 10% 有心理疾患共病問題之一般非精神與加護科別之住院病 627

305 人, 每周有 3 次 50 分鐘之心理諮商服務品質 因此建議先從低標入手, 在醫院評鑑基準 100 年草案中明訂每 300 床配置諮商心理師一名 至於門診病人, 可先以婦產科和腫瘤科重大傷病科別來推估, 應明訂每年門診人數每一萬人配置諮商心理師一名 有關照顧住院病人和門診病人的諮商心理師人力需求如果無法同時做到的話, 本文建議衛生署優先考慮非精神科住院病人的心理諮商照顧, 在醫院評鑑基準 100 年草案中, 明訂非精神科急性一般病床數每 300 床應配置諮商心理師一人, 以此推估所需諮商心理師人力約 332 人, 在人力供給上比較容易滿足, 不會有執行上的困難, 最重要的是可以提升住院病人身心醫療照顧的品質 等到民國 103 年時, 再將諮商心理師人力的配置標準提高到每 150 床配置一名諮商心理師, 等到民國 105 年時, 再增列根據門診需求配置諮商心理師人力 三至五年後是否有足夠的諮商心理師呢? 本文以每 150 床需要一名諮商心理師進行推估, 醫院一般急性病房住院病人心理需求的照護約需要 665 人 以醫院門診人數的 10% 進行推估, 醫院門診病人心理需求的照護約需要諮商心理師 1153 人, 兩者合計約需要 1818 人 諮商心理師每年約培育 400 人, 三年可以培育 1200 人, 五年可以培育 2000 人 從醫院諮商心理師人力供需的觀點來說, 三至五年之間醫院諮商心理師的人力供需可以達到平衡 三 為降低醫療費用支出, 健保局應增列諮商心理師可以執行健保給付項目 健保局 53 根據輔導門診高診次保險對象的經驗, 歸納高診次保險對象的產生有下列幾種原因 :1. 習慣以針劑治療, 部分民眾常有打針 打點滴比吃藥有效的觀念, 這些保險對象, 認為非打針不可或打針比較有效 2. 病患一直覺得自己不舒服, 到處看病, 沒有針對正確之科別就醫, 或者覺得多逛幾家醫院, 多看幾個醫生, 病好的比較快 3. 病患怕做檢查 檢驗, 無法找出真正的病源, 不能 628

306 接受轉診, 所以就醫的結果只有治標, 無法治本 4. 在不同院所間重複取藥, 有些民眾認為看病多拿藥才安心, 甚至有囤積藥品的習慣 根據 O Donohue and Cucciare 54 的研究, 許多以生理疾病方式呈現的疾病, 並沒有生理疾病的診斷, 反而和心理與行為問題有關 他們發現年齡 低教育與社經程度和醫療資源使用有相關性 也就是說, 伴隨心理問題的病人比沒有伴隨心理問題的病人, 使用更多的醫療資源 於此可知, 心理因素往往影響病人的就醫行為, 包括重複就醫和高診次就醫 心理處遇 (psychological interventions) 不僅可以有效的治療廣泛的心理疾病, 例如, 憂鬱症 廣泛焦慮症 恐慌症 創傷後壓力症 飲食障礙 藥物濫用, 以及慢性疼痛, 而且可以改善許多的生理疾病, 特別是那些經常求助門診醫師卻效果不佳的問題, 例如, 第一型糖尿病 慢性緊張型頭痛 風濕性關節炎 慢性下背疼痛 慢性疲勞症候群, 以及許多醫療無法解釋的症狀 55 實證研究已經明確的指出心理處遇不僅可以有效的幫助各種疾病的患者, 更可以有效的降低醫療費用 Chiles, et al. 56 回顧 91 篇發表於 1967 和 1997 之間的研究論文, 結果發現心理處遇平均可以降低醫療費用的 20% 到 30% 之間, 90% 的研究證實心理處遇有助於降低醫療費用 根據上述的實證研究, 本文建議衛生署和健保局應該儘速將諮商心理師納入可以執行健保給付項目, 一旦諮商心理師可以執行健保給付項目, 將可以提高醫院聘用諮商心理師的誘因, 提供醫院病人所迫切需要的心理諮商服務 醫院增加聘用諮商心理師從事病人心理健康照護, 不僅不會增加全民健康保險的財務負擔, 而且還可以降低整體醫療費用的支出 因此, 諮商心理學公會建議衛生署和健保局儘速將諮商心理師納入執行健保給付項目的醫事人員, 不僅可以嘉惠廣大的民眾, 而且有助於醫院聘用諮商心理師加入醫療團隊, 提供身心整合的全人照護服務, 是一項健保局 病人 醫院和諮商心理師四贏的最佳策略 629

307 四 建議衛生署補助教學醫院聘用諮商心理師, 以落實心理師法第七條有關兩年的實務訓練 諮商心理師取得執照之後, 具備執業的資格, 需要接受兩年的臨床實務訓練之後, 才可以申請設立心理諮商所獨立開業 但是因為兩年臨床實務訓練的機構並不存在, 使得諮商心理師兩年實務訓練遲遲無法落實 兩年臨床實務訓練對於臨床心理師或許問題不大, 因為多數教學醫院多已設置臨床心理部門, 而且聘有專任的資深臨床心理師擔任教學師資 兩年臨床實務訓練對於諮商心理師而言存在很大的困難, 一方面教學醫院並沒有諮商心理部門, 二方面教學醫院進用諮商心理師的人數很少 目前有進用專任諮商心理師的科別仍然很少, 如何增加教學醫院進用諮商心理師, 並且在教學醫院成立諮商心理部門成為兩年臨床實務訓練成功的先決條件 諮商心理學公會建議由衛生署訂定一個五年計畫, 每年補助若干教學醫院增聘專任諮商心理師 10 至 20 人, 分配到上述科別進行臨床實務訓練, 這些參與臨床實務訓練的諮商心理師可以逐年納編或以約用的方式, 繼續留在教學醫院服務, 並且成為兩年臨床實務訓練計畫的教學師資和臨床督導 等到教學醫院設置諮商心理部門, 並且聘有專任的諮商心理師多人之後, 才能夠落實心理師法第七條和第二十條有關兩年臨床實務訓練的規範 五 衛生署應推動署立醫院設置專責諮商心理師 諮商心理學公會建議衛生署率先推動署立醫院設置專責諮商心理師, 來協助醫院處理員工心理健康問題, 以及從事跨科別的心理諮商服務 一般非公立醫院基於成本考量, 比較沒有意願聘用諮商心理師 因此, 在具體做法方面, 本文建議衛生署在下列法規中明訂心理諮商專責單位與專業人力 :1. 在 行政院衛生署所屬醫院暫行組織規程 第 3 條增列心理科, 作為執行心理諮商服務的專責單位 2. 在 行政院衛生署所屬醫院組織準則 及各醫院員額編制表增列諮商心理 630

308 師與員額 上述這些法規因為沒有配合心理師法和醫事人員人事條例進行修訂, 成為署立醫院聘用諮商心理師的障礙, 本文建議衛生署應以身作則, 依法行政, 修訂不適用的人事規章, 以提供一個更公平的醫事人員進用法制環境, 讓署立醫院可以公平的進用諮商心理師 一旦署立醫院開始進用諮商心理師, 並且顯現諮商心理師對於醫院員工和病人的專業服務效能後, 一般公私立醫院也會逐年跟進 醫院進用諮商心理師不僅可以協助醫院員工的職場安全與心理健康, 更可以提供醫院病人身心健康的全人照護, 提升醫院的醫療品質 631

309 柒 結語 諮商心理師職類成為醫事人員始於 2001 年心理師法通過之後, 但是經過十年的歲月, 專職服務於醫院場域的諮商心理師僅有 24 人, 本文對於此一問題提出檢討, 並且根據國內外參考文獻和現況調查, 說明醫院需要諮商心理師的理由, 以及諮商心理師的養成教育和執業人力現況, 並且針對醫院場域對於諮商心理師人力的供需進行推估, 最後並提出改善上述問題的策略和建議 632

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312 用 2011/1/ 社團法人中華民國諮商心理師公會全國聯合會 : 中華民國諮商心理師公會全國聯合會第一屆第二次會員代表大會手冊, Wang, L F, Kwan, K-L K. and Huang, F S. Counseling Psychology Licensure in Taiwan: Development, Challenges, and Opportunities.International Journal of Advance of Counseling, DOI: /s World Health Organization. Mental Health Atlas Accessed 2011/2/ 行政院衛生署 : 表 88 醫療機構及其他醫事機構暨人員開業場所執業醫事人員數 按縣市別分, ass_no=440&level_no=4, 引用 2011/2/ Robiner, W. The mental health professions: Workforce supply and demand, issues, and challenges. Clinical Psychology Review, : Vanden, G R, P H Deleon and C D Belar. How many psychologists are needed? It's too early to know! Professional Psychology: Research and Practice, : The Center for Health Workforce Studies. Health care employment projections: An analysis of Bureau of Labor Statistics occupational projections Albaney, NY: Author, Zook, A and J M Walton. Theoretical orientation and work settingd of clinical and counseling psychologists: A current perspective. Professional Psychology: Researach and Practice, 20(1) 1989: Robiner, W. N. How many psychologists are resource agenda. Professional Psychology: Research and Practice, : American Psychiatric Association.. Diagnostic and Statistical manual of mental disorder, Fourth edition, Text Revision. Washington, DC.: American Psychiatric Association, 葉雅馨 林家興 : 台灣民眾憂鬱程度與求助行為的調查研究 中華心理衛生學刊,2006;19: 內政部 : 家庭暴力及性侵害性別統計分析 引用 2011/1/ Soong, W.-T. The needs and popularization of psychotherapy in Taiwan. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 1998;52: 行政院衛生署 : 衛生統計系列 ( 四 ) 全民健康保險醫療統計, 表四門診人數統計 - 按疾病別及就醫科別分,

313 ass_no=440&level_no=3, 引用 2011/2/ 林家興 謝昀蓁 孫正大 : 諮商心理師人力供需之推估研究, 行政院衛生署補助研究計畫報告, Robiner, W. N., & Crew, D. P. Rightsizing the workforce of psychologist in health care: Trends from licensing boards, training programs, and managed care. Professional Psychology: Research and Practice, 2000;31: 中央健康保險局 : 正確就醫觀念 - 高診次訪視篇 全民健保台北報導,2005, 第 63 期 54. O Donohue,W. & Cucciare, M. A. The role of psychological factors in medical presentations. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings. 2005;12: Hunsley, J.Cost-effectiveness and medical cost-offset considerations in psychological service provision. Canadian Psychology, 2003;44: Chiles, J. A., Lambert, M. J., & Hatch, A. L. (). The impact of psychological interventions on medical cost offset: A meta-analytic review. Clinical Psychology: Science and Practice, 1999;6:

314 致謝本報告的完成感謝呂奕熹 李玉嬋 李佩怡 林梅鳳 林淑萍 侯南隆 唐子俊 黃素菲 熊秉荃 陳莉榛等醫事人力推估小組成員提供寶貴建議和參考文獻, 以及周樂鵑 陳佳琳 鄭文媛 王亭婷助理等的協助資料整理 637

315 呼吸治療師職類 負責單位 : 台灣呼吸治療學會 召集人 : 毛蕙心理事長 638

316 目錄 摘要. 638 壹 前言 639 貳 國內現況與問題 642 參 國際趨勢 650 肆 策略與建議 655 伍 結語 660 陸 參考文獻

317 摘要由於科學日新月異, 呼吸治療相關的設備及儀器比過去也進步很多 相對而言, 每位呼吸治療師的工作量和工作時數, 均有相當大之成長 以目前來說, 國內並無具體呼吸治療師人力規劃, 醫院評鑑各類醫事人力基準中亦避重就輕的忽略呼吸治療師的人力配置 ( 財團法人台灣醫療改革基金會, 新聞稿 ) 其不僅未尊重呼吸治療師的在急性重症單位所擔負的角色功能, 也忽略呼吸治療師所擔任的工作項目是 24 小時全年無休的病患照護工作, 現實臨床呼吸治療師之人力遠低於此 理想狀況, 當值呼吸治療人員的工作量可想而知 本報告收集國內外呼吸治療相關人力規劃研究 書籍及中華民國呼吸治療全國聯合會 考選部 教育部和衛生署所會編織書刊及統計資料等, 並綜合 99 年度醫事人力需求推估論壇 ( 衛生署主辦 ) 中各醫界先進之意見, 並訪問北醫 長庚及中國醫藥大學幾位專家學者意見, 以檔案內容分析將所收集的資料作一慨括整理, 將具有呼吸治療師執業執照之數量 實際執業情況及各醫院聘任與預聘上述人員人力之需求, 進而推估呼吸治療人員未來 10 年之供給與需求數 根據本報告所推估之 醫療機構設置標準 之呼吸治療師人力標準設置, 現有依法規或評鑑條文之規範的人力配置遠低於本報告的推估, 呼吸治療師之人力配置不僅被忽略亦不符合臨床醫療服務的需求, 本報告結果希冀可作為醫院機構與評鑑設置標準中基本且合理之呼吸治療師人力配置參考 638

318 壹 前言 呼吸照護 (Respiratory Care) 是一項有組織的專業醫療, 經醫師囑咐或照會, 由呼吸治療師執行與呼吸系統有關之急重症, 照護心肺功能缺損或異常者之治療 復健 評估, 範圍從重症病房 慢性病房 門診至居家治療, 是一門具有專門的醫療專業知識極廣泛又專業之科學 呼吸照護在醫療團隊裡主要是執行下列任務 :1. 重症病房 (ICU) 病患呼吸器使用之評估與照護 2. 協助病患呼吸道分泌物排除 3. 呼吸復健 4. 呼吸道相關之門診治療及居家照護 5. 心肺功能檢查之執行 6. 上述相關之儀器使用初步維修 (American Association for Respiratory Care;AARC,2011 The Canadian Society of Respiratory Therapists;CSRT,2011) 因為皆與呼吸相關, 所以不能稍有疏失以免影響生命 也因目前各大醫院知道此專業的重要性及必要性, 近年來皆成立呼吸治療科, 設置於加護病房評鑑也將呼吸照護列入必要之條件之一 ; 更因為加護病房擴充, 居家呼吸照護病患增加, 更使呼吸治療師需求增加, 而嚴重不足 根據美國呼吸照護學會 (AARC) 的定義, 呼吸照護是依據醫囑執行生命支持, 促進健康的專業實務, 為心肺系統疾病患者提供的服務如診斷性測試 治療 監測及復健, 教育病人 家屬及群眾的是此專業的主要任務 依據國內呼吸治療師法第十三條呼吸治療師之業務範圍如下 :(1) 呼吸治療之評估及測試 (2) 機械通氣治療 (3) 氣體治療 (4) 呼吸功能改善治療 (5) 其他經中央主管機關認可之呼吸治療業務 然而呼吸是每分每秒都不能中斷的醫療處置, 臨床呼吸治療師工作提供 24 小時的照護工作, 其與工作內容與其他國家相比較, 呼吸治療師可以提供專業且多範圍的服務內容 ( 表一 ) 639

319 表一各國呼吸治療師臨床業務內容 各國 美國 加拿大 台灣 比較 業務內容 美國和加拿大相同 Emergency intubation( 緊急插管 ) Ultrasound diagnostics #( 超音波診斷 ) Sleep therapeutics ( 睡眠治療 ) Bronchoscopy( 支氣管鏡檢 ) 24 小時工作內容 1. 呼吸衰竭之診斷及治療, 對於急性病危病人提供各種幫助氧合及通氣的治療 : 包含 (1) 人工呼吸管路之建立及維持 Discharge planning and patient instruction( 出院準備及病患衛教 ) Overnight pulse oximetry( 夜間血氧監測 ) Conscious sedation( 病患鎮靜 ) Patient transport outside of facility ( 病患運送 ) Maintenance of arterial lin( 動脈血管維護 ) Maintenance of percutaneous tracheostomy ( 氣切手術的維護 ) Insertion of arterial line( 動脈血管注射 ) Sleep diagnostics( 睡眠診斷 ) Physiologic monitoring in the ICU( 生理功能監測 ) Insertion of intravenous line( 靜脈注射 ) Anesthesia in the OR ( 手術室麻醉 ) Hyperbaric medicine ( 高壓氧治療 ) Maintenance of intravenous lin( 輸液維持 ) Tracheostomy tube changes( 更換氣切管 ) (2) 人工呼吸器與各種氣道正壓治療之使用 (3) 供應病人正確的氧氣濃度 (4) 呼吸道分泌物之清除 2. 溼氣治療 3. 手術前後心肺功能之評估及照料 4. 各種醫療氣體的使用及監測 5. 各種噴霧或噴藥治療與監測 6. 重症病患之照護 7. 床邊 SPO 2 及 CO 的偵測 8. 參與急救小組 其他業務內容 * 呼吸功能改善 * 呼吸治療器材之使用及維護 * 床邊肺功能測試 * 呼吸治療之評估及測試 * 高壓氧艙治療 * 戒菸衛教 * 睡眠呼吸中止檢查及後續照護 * 病患及家屬的教育 * 居家慢性呼吸照護等 註 : 資料來源 1.Robert C. Shaw, Jr., Christopher P. Traynor, MA, Jennifer L. Benavente AARC Human Resources Survey of Acute Care Hospital Employers. 2. 台灣呼吸治療學會 640

320 呼吸治療師工作範疇散佈在醫院各加護病房 急診室 恢復室 呼吸照護中心 呼吸照護病房 居家呼吸照護 門診氣喘衛教室 高壓氧艙室 肺功能室 呼吸睡眠檢查室 IPPB 治療室 肺復原治療室及一般胸腔病房等 ( 朱家成 杜美蓮 劉金蓉 ;2007) 641

321 貳 國內現況與問題一 各國呼吸治療專業發展沿革 ( 一 ) 美國方面在醫院或醫學院中設有呼吸治療科系, 有一 二 四年給予不同基礎的學生修習, 且必須修滿一定時數的臨床實習後方可畢業, 學校通常有三種類型.. 1. 附設於醫院 2. 單獨設立之呼吸治療專門學校 3. 附設於大學或醫學院中多有學位之授予 由治療師課程畢業的稱 GRTT-Graduate Respiratory Therapy Therapist; 由技術員課程畢業的稱 GRT-Graduate Respiratory Therapy Technician 經過一年的臨床工作後參加 NBRC 的考試, 若通過取得執照, 成為合法可獨立從事呼吸治療工作的人員, 稱為註冊呼吸治療師 (R.R.T., Registered Respiratory Therapist ) 或註冊呼吸治療技術員 ( C.R.T., Certified Respiratory Therapist)(AARC,2011) ( 二 ) 加拿大方面加拿大的社區學院和呼吸治療專門學校提供長期或短期的培訓課程 一些大學還提供為期四年的呼吸治療學位,approved programsnational Certification Examination 從 CSRT 核准的訓練課程或學校畢業後, 才有資格參加加拿大國家認證考試, 若通過取得執照, 可加入 CSRT 獲得註冊呼吸治療師 (R.R.T, Registered Respiratory Therapist) 證書 (CSRT,2011) ( 三 ) 國內的作法 1. 民國 83 年以前各大醫學中心自行培訓 2. 自民國 83 年起由衛生署補助, 中華民國呼吸照護學會主辦, 各大醫院協辦為期六個月之儲訓班, 成為當時呼吸治療專業人員的主要培訓管道 至民國 91 年 2 月底止, 共開十三期儲訓班, 培訓 967 名呼吸治療專業人員 3. 民國 91 年 1 月 16 日呼吸治療師法經總統公告實施, 呼吸治療師的來源轉由正式教育體系負責, 其規定只有公立或立案之私立大學 獨立學院或符 642

322 合教育部採認規定之國外大學 獨立學院呼吸照護 呼吸治療系 所 組畢業, 並經實習期滿成績及格, 領有畢業證書者方可報考呼吸治療師國考 ; 取得執照才可進行呼吸治療業務, 自此呼吸治療師的來源轉由正式教育體制負責 ( 中華民國呼吸治療學會,2011) 相關各國呼吸治療專業發展與本國專業發展比較 ( 表二 ) 表二各國呼吸治療專業制度比較 各國 美國 加拿大 台灣 比較 學校管理機構 NBRC (National Board for Respiratory Care;NBRC) 提供經健康相關課程 CoARC (Committee on Accreditation for Respiratory Care;CoARC) 呼吸照護教育評鑑評審委員會 : 合格課程的畢業生認證與註冊 Council on Accreditation for Respiratory Therapy Education (CoARTE) 教育部 呼吸治療之養成教育 考證制度 1. 單獨設立之呼吸治療專門學校 2. 附設於大學或醫學院中 Asscoiate Degree->CRT Bachelor Degree->CRT - >RRT( 畢業三年內 ) NBRC; 由 AARC ATS ASA ACCP 所組成 ; 自從 2005 年 1 月 1 日開始, 所有學校畢業生須在三年內通過 CRT 和 RRT 的考試 社區學院和呼吸治療專門學校提供長期或短期的培訓課程 一些大學還提供為期四年的呼吸治療學位 只有 RRT 一個等級 1. 早期各大醫院自行開班訓練 年後由中華民國呼吸照護學會統一訓練, 為期六個月 3. 民國 88 年長庚大學二年制在職專班成立呼吸治療師的來源轉由正式教育體系負責 4. 民國 92 年 8 月, 台北醫學大學開始正式培育一般高中畢業生, 納入大學聯招科系, 為正規大學養成教育 早期中華民國呼吸照護學會民國 91 年以後考試院 註 : 資料來源 1. Robert C. Shaw, Jr., Christopher P. Traynor, MA, Jennifer L. Benavente AARC. Human Resources Survey of Acute Care Hospital Employers. 2. The Canadian Society of Respiratory Therapists (CSRT) About the Profession (RT). Avalable at:from: 3. 台灣呼吸治療學會 643

323 二 呼吸治療師的教 考 訓 用 台灣呼吸治療正規教育體系自 88 學年度由長庚大學呼吸照護學系首創迄今, 其後有台北醫學大學 高雄醫學大學 長榮大學 中國醫藥大學及嘉義長庚技術學院等五所大學院校相繼成立呼吸照護學系二年制在職專班, 而 92 學年度台北醫學大學 94 學年度高雄醫學大學 95 學年度長庚大學及 97 學年度輔仁大學開始四年制呼吸照護學系學制, 另嘉義長庚技術學院呼吸照護學系自 95 學年度起開始招收二技學生, 這些都是培育呼吸治療師人力的主要來源, 目前每年畢業學生人數約 人 ( 表三 ) 表三各校呼吸照護 ( 治療 ) 學系學生人數調查表 類 別 一 般 大 學 技 術 學 院 畢業年度 民國 92 年民國 93 年民國 94 年民國 95 年民國 96 年民國 97 年民國 98 年民國 99 年 學校 A B A B A B A B A B A B A B A B 長庚大學 高雄醫學大學 台北醫學大學 中國醫藥大學 長榮大學 輔仁大學 97 年開辦四年制招生, 預計於 101 年度有 30 位畢業生 小計 畢業年度 民國 92 年民國 93 年民國 94 年民國 95 年民國 96 年民國 97 年民國 98 年民國 99 年 學校 A B A B A B A B A B A B A B A B 嘉義長庚 技術學院 小計 合計 畢業人數統計 備註 :A- 在職生 ;B- 一般生 註 : 資料來源 :1. 各校呼吸照護學系畢業生, 依據各學系回報, 統計至民國 99 年 6 月 2. 嘉義長庚技術學院 95 年開始招生, 在職生修業 3 年 ; 一般生修業 2 年 3. 中國醫藥大學只收在職生 4. 長庚大學於九十六年起停招在職專班 5. 長榮大學於 100 學年度停止招生 644

324 呼吸治療師在臨床是屬第一線專業醫療服務之人員, 其應用各項呼吸治療知識 技術及設備來治療及照護患有急 重症及長期的病人, 因此若專業養成訓練不夠紮實 專業學識不足, 將導致執行業務品質堪虞, 甚至於危及病人生命 所以在養成教育上必須達到一定的科目課程與時程標準, 再至醫療機構接受至少六個月以上的臨床實習訓練, 方符合呼吸治療人力培育之最低基準 ( 表四 表五 ) ( 朱 杜 劉 ;2007) 表四呼吸治療師養成核心課程認定 科目學分 核心課程內容 呼吸治療導論 1 基礎呼吸治療學 / 呼吸治療儀器設備學 / 實驗 8 心肺生理 心肺疾病學 藥理學 7 呼吸器原理及應用及實驗 6 臨床心肺檢驗監測 3 呼吸治療倫理學 / 醫學倫理 1 成人重症呼吸治療學 4 新生兒暨小兒呼吸治療學 / 概論 3 長期呼吸照護學 2 呼吸治療專題討論 / 呼吸疾病病例討論 2 合計 37 註 : 資料來源 : 呼吸治療師核心課程學分認定標準中華民國呼吸照護全國聯合會

325 表五呼吸治療師實習課程及時數 實習時數實習類別實習內涵最低標準基礎呼吸治療實習認識呼吸治療單位運作 認識呼吸治療常見疾病 50 小時呼吸治療師角色 呼吸治療各項技術執行 瞭解設備維修保養及呼吸治療器材的消毒, 以及呼吸治療師在工作之倫理規範 重症及綜合呼吸治執行呼吸治療評估及測試 執行呼吸治療各項措 540 小時療實習施 疾病的臨床處理 辨識呼困難的症狀 人工氣道處理 熟悉各項呼吸器特性 呼吸器合併症及處理方法 呼吸器脫離技術 肌肉鬆弛藥物之影響 呼吸治療記錄書寫 與病人及家屬溝通技巧 小兒呼吸治療實習評估病人病況 確立病人問題, 擬訂呼吸治療計劃 160 小時執行呼吸治療各項技術 熟悉小兒呼吸器特性 瞭解 Nasal CPAP 特性 更換管路 呼吸器合併症及處理方法 呼吸治療記錄書寫 長照呼吸照護實習與病人及家屬溝通技巧 病況評估 確立病人問 160 小時題 擬定治療計劃 正確執行長期呼吸治療相關之技術 熟悉各種呼吸器特性 正確辨識呼吸器合併症及處理方法 瞭解呼吸功能改善計劃 更換人工氣道技巧 及呼吸治療記錄書寫 上列所載各類別實習成績皆及格, 共計修習時數達 910 小時以上 附註 : 一 本證明書必須由學校或實習機構依申請人實際情形詳細查核後出具, 如有不實, 出證者應負法律責任 二 本證明書作為報名專門職業及技術人員高等考試呼吸治療師考試之用 註 : 資料來源呼吸治療師核心課程學分認定標準中華民國呼吸照護全國聯合會 三 國內呼吸治療師證照制度 呼吸治療師的教育養成分為二種途徑, 一為中華民國呼吸照護學會主辦 衛生署補助, 由各大醫院協助儲訓班, 特考通過取得執照 ; 二為 91 年呼吸治療師法通過三讀經總統公告後實施, 由設立呼吸照護學系之各大院校專責繼續教育部 646

326 份國考通過方能取得執照 民國 95 年後欲取得呼吸治療證照者須具備中華民國國民, 經公立或立案之私立大學 獨立學院或符合教育部採認規定之國外大學 獨立學院呼吸照護 呼吸治療系 所 組畢業, 並經實習期滿成績及格, 領有畢業證書者, 得應參與專門職業及技術人員高等暨普通考試醫事人員考試應考資格, 經考試及格後, 使取得呼吸治療師證照 ( 專門職業及技術人員高等暨普通考試醫事人員考試規則 ) 四 國內呼吸治療師人力分布現況 根據中華民國呼吸治療師公會全國聯合會 台灣呼吸治療學會及行政院衛生署醫事人員的資料統計, 目前國內呼吸治療師具執業執照人數之呼吸治療師為 2184 位, 其中已執業者為 1555 位 (71%), 但有 629 位 (29%) 具呼吸治療師執業資格者並未執登從事臨床呼吸治療師的專業工作 ( 表六 ) 表六 台灣呼吸治療師執業人數分佈 醫學中心區域醫院地區醫院居家護理所 未執登 總計 人數 % 29% 22% 18% 3% 29% 100% 註 : 資料來源中華民國呼吸照護全國聯合會執業人員統計 ( 止 ) 執業醫院為醫學中心的人數最多 ( 表七 ), 有 625 位 (40%), 地區醫院僅有 387 位 執業地點以中央健保局台北分局管轄下的醫院最多 ( 表八 ), 計有 708 位 (45%) 647

327 表七台灣呼吸治療師師執業醫院分佈 評鑑等級 醫學中心區域醫院地區醫院居家護理所 總計 人數 % 40% 30% 25% 5% 100% 註 : 資料來源中華民國呼吸照護全國聯合會執業人員統計 ( ) 表八台灣呼吸治療師師執業地區分佈 執業地區 北區 中區 南區 東區 總計 人數 % 45% 25% 26% 4% 100% 大多數呼吸治療師年齡多分佈在 歲, 男性有 123 位 ( 6.6% ), 平均年齡 35.4 歲, 女性有 1763 位 (93.4%), 平均年齡 36.6 歲 ( 表九 表十 ) 表九台灣呼吸治療師性別分佈 性別 男 女 總計 人數 % 6.6% 93.4% 100% 註 : 資料來源 : 台灣呼吸照護學會會員人員統計 ( 止 ) 表十台灣呼吸治療師年齡分佈 年齡 歲以上 總計 人數 % 12.4% 56.5% 27% 3.9% 0.2% 100% 註 : 資料來源 : 台灣呼吸照護學會會員人員統計 ( 止 ) 648

328 台灣歷年呼吸治療師人數在 2006 年間的平均年成長率為 21.53% 會有如此 顯著的成長率 主要是因為各院系所紛紛成立呼吸照護學系 呼吸治療人員的養 成來源增加 年間平均年成長率為 12-13% 顯示近年來呼吸治療師的 人數成長率趨於平穩 表十一 表十一 台灣歷年呼吸治療師人數增加情況 呼吸治療師 年增加人數 累計人數 平均年成長率(%) 2005年 年 2007年 年 2009年 註:資料來源 2009年度行政院衛生署歷年醫療院所醫事人員數資料統計 呼吸治療師核照情形(表十二) 其平均的年成長率在 10%左右 亦屬平穩成 長 表十二 衛生署歷年核准給證人數 核發年度 核准給證人數 累計人數 平均年成長率(%) 2003年 年 1, 年 年 年 年 年 註:資料來源 2009 年行政院衛生署歷年核准給證人數統計 649

329 參 國際趨勢一 國 內外呼吸治療師人力比較 以美國為例, 對於急性呼吸照護單位針對呼吸治療人員配置的建議為 1:4 (Paul, Lois Drumheller& John,2006:S37), 另外 90% 以上的醫院提供至少 小時的呼吸治療服務, 其呼吸治療人員不論白班或晚夜班, 每位呼吸治療師照護的病人數約 4-6 人 ( Robert, Christopher,Traynor, Jennifer & Benavente,2009:112) 高雄榮民總醫院呼吸治療科曾使用回溯法, 追蹤該院 1991 年 1 月 1 日至 2001 年 12 月 31 日共 11 年的呼吸治療師及使用呼吸器患者相關資料 結果發現這 11 年來使用呼吸器人數從每年 1,183 人增至 2,857 人, 呼吸治療師人數從 6 位擴編至 11 位, 而每班每位呼吸治療師照護患者數從 80 年的 11 人增至 90 年 25 人, 顯然這 11 年來每班每位呼吸治療師照護患者數已增加 1.5 倍, 且患者使用呼吸器的平均天數從 1991 年的 7 天增至 90 年的 12 天, 因此適當的調整呼吸治療師照護患者數才能改善呼吸照護品質, 減少患者使用呼吸器天數 ( 林碧華 李俊德 陳寶貝,2004) 另外美國 加拿大與台灣每十萬人口數呼吸治療師比, 台灣每十萬人口之呼吸治療師數為 6.7 位, 遠低於美國的 47.9 位及加拿大之 7.3 位 ( 表十三 ) 表十三美國 加拿大 台灣呼吸治療師人口比 國別 人口數 ( 單位十萬人 ) 呼吸治療師人數 每 10 萬人口之呼吸治療師數 美國 加拿大 台灣 註 : 資料來源 AARC Human Resources Survey of Acute Care Hospital Employers 2. National Employment Matrix, USA(2009). Avalable at: oep/servlet/oep.nioem.servlet.actionservlet. Assessed February 05, 中華民國呼吸照護全國聯合會執業人員統計 ( ) 650

330 二 預估呼吸治療師人力供給需求 推估呼吸治療師人力乃參考郭耿南教授之研究(郭耿南 2005) 假如每年 平均有多少位心的呼吸治療師進入職場 並考量退休 死亡 離開職場之呼吸治 療師比例 以衛生署提供每年實際執業呼吸治療師佔總領照者的數據進行估計 年之平均值為 75% 本報告預估至 2020 年 假設每年平均分別有 位新的呼吸治療師取得執照 且依實際執業者佔領照者為 75%的比例 再預 估 2020 年執業人數(表十四) 若每年增加人數為 250 位 可以推估出 109 年台 灣有 3515 位呼吸治療師執業 若每年增加人數為 300 位 可以推估出 109 年台 灣有 3550 位呼吸治療師執業 若每年增加人數為 350 位 可以推估出 109 年台 灣有 3588 位呼吸治療師執業 表十四 年度 以每年取得執照人數推估未來呼吸治療師人數 累積取得 專業證照者 實際執業者 實際執業% 2006年 年 預估 平均值 75% 假設一年 預估值* 假設一年 預估值* 假設一年 增加250 位 增加300 位 增加350 位 2011年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 註:2010 年領照人數以中華民國呼吸照護全國聯合會執業人員統計為計算基準 預估值*

331 目前呼吸治療師於醫院之人力配置的問題主要有以下幾點問題 1. 現行醫院人員配置未設立呼吸治療人員人力配置標準吸治療專業在急重症醫療中佔有極重要的角色, 呼吸治療師亦是醫院人力配置中重要的醫療人員角色, 再加上社會老人化及呼吸道慢性疾病的增加, 使用呼吸器的病患將逐年增加, 造成臨床對於呼吸治療師需求的殷切 特別是在重症加護病房 呼吸照護中心 慢性呼吸照護病房, 呼吸治療師能提供急重症病患第一線的呼吸醫療照護, 然而在現行醫院人力配置中未設立呼吸治療師的配置標準 ( 表十五 )( 行政院衛生署, ), 等於是漠視需要呼吸照護病患的醫療權, 亦未尊重呼吸治療師之專業角色功能 醫改會董事長張苙雲說 : 醫療照護是由人 時間和專業知識組合而成的產品, 三者缺一不可 雖然有人力不一定代表能力, 但是沒有人力就肯定不具有能力 沒有人的醫療照護, 根本不算醫療照護, 而 3 分鐘的醫療照護一定比 10 分鐘的照護品質差, 因為有品質的照護必須按照標準操作程序 (SOP) 進行, 也就是需要時間及人員才完成 類別 醫院設置 標準 備註 表十五現行醫院設置標準 -- 呼吸治療師之人力配置標準 ICU ( 加護病房 ) 未做呼吸治療 師人力規範 人員配置能提 供二十四小時 持續性之照顧 RCC ( 呼吸照護中心 ) 未做呼吸治療師 人力規範 RCW ( 呼吸照護病房 未做呼吸治療 師人力規範 急性病床 未做呼吸治療 師人力規範 急診觀察室 未做呼吸治療 師人力規範 無無無無 註 : 資料來源 1. 行政院衛生署 公告 醫療機構設置標準 第三條 引用

332 2. 未以病人安全為主軸--病人生病無假日且生命僅在呼吸之瞬間 在門診 急診 重症或胸腔復建病房 只要是跟呼吸有關的治療 都由呼吸 治療師負責 如協助病患使用呼吸器 呼吸道分泌物排除 呼吸復健 呼吸道門 診治療 以及居家照護 心肺機能檢查等 目前多數醫院都已設置呼吸治療科 組或室 其在醫療體系的重要地位可見一般 衛生署說醫療機構設置標準為開業 的最低標準 所以要讓 90%的醫院都能符合 但現行各醫院以中央健保局的設置 基準為例 已實施多年 目前設置呼吸照護病房 呼吸照護中心及加護病房的醫 院一定要能符合最低標準 才能通過新制醫院評鑑 表十六 此為一般標準 不應自行降低呼吸治療師應有的人力設置標準 表十六 醫院評鑑標準--呼吸治療師人力配置標準 類別 ICU RCC RCW (加護病房) (呼吸照護中心) (呼吸照護病房 合理 應有專責呼吸 每10 床有專任 建議 治療師 呼吸治療師1人 治療師至少1人 急性病床 急診觀察室 每30 床應有呼吸 無 無 C 備註 評 鑑 標 準 呼吸器的使用有治 療參數與後續照顧 之紀錄 理想 有專責呼吸治療師 負責加護病房 24 建議 A 小時均有呼吸治療 師服務 每10 床應有專 每15 床有專責呼 任呼吸治療師1 吸治療師1人 備註 呼吸治療師1/2 有2 年以上臨床 經驗 B級以上需具備呼 吸治療品質監測計 畫並有檢討改善 人 可提供24 小 急診觀察室與診 無 時服務 察室有使用呼吸 器應有支援呼吸 治療師1人 能提供病患良好 品質之呼吸照護 無 無 註 : 資 料 來 源 財 團 法 人 醫 院 評 鑑 暨 醫 療 品 質 策 進 會 - 醫 院 評 鑑 100 年 草 案

333 3. 專責呼吸治療師未定義, 人力配置界定模糊不清何謂專責呼吸治療師, 專責的意思應是指該名呼吸治療師只管該負責單位, 病房或其他加護病房有應其他呼吸治療師負責, 也就是說一個加護病房至少要有一名是固定該單位的呼吸治療師, 不能三個加護病房或全院一名呼吸治療負責全院的呼吸治療業務 且需考量呼吸照護是 24 小時需要定時監測 (around-the-clock) 的照護工作, 因此依病床數配備的人力尚須分白天班 晚班 夜班三班輪班, 此外, 又有國定假日 年休假 產假 病假等因素縮減人力, 使得每名呼吸治療人員實際照顧的病人數為上述評鑑標準的三倍以上 也就是依既定的醫院人力配置標準, 加護病房呼吸治療師每人需照顧 名病人, 晚夜班則達 名病人, 甚至部分人力短缺醫院, 可能是 1 人負責全院的呼吸治療相關工作, 甚至出現無人上班的醫療空窗期 654

334 肆 策略與建議 收集國內外呼吸治療相關人力規劃研究 書籍及中華民國呼吸治療全國聯合會 考選部 教育部和衛生署所會編織書刊及統計資料等, 並綜合 99 年度醫事人力需求推估論壇 ( 衛生署主辦 ) 中各醫界先進之意見, 並訪問北醫 長庚及中國醫藥大學幾位專家學者意見建議, 並召開四次人力推估及設置標準小組會議, 參考醫院設置標準 新制醫院評鑑各類醫事人力基準等相關條文後, 最後在中華民國呼吸治療全國聯合會及台灣呼吸治療學會 召開呼吸治療師人力推估小組會議中決議 ; 以台灣呼吸治療學會及全聯會建議之醫院配置標準 ( 表十七 表十八 ) 與現行人力現況進行推估比較 表十七醫院設置標準 -- 呼吸治療師人力配置上修標準建議 類別 ICU RCC RCW 急性病床 急診 ( 加護病房 ) ( 呼吸照護中心 ) ( 呼吸照護病房 觀察室 設 呼吸治療師應提供三班服務 置標準 1. 每 10 床應有 1 人 2. 未滿 10 床應有 1 人 1. 每 10 床應有 1 人 2. 未滿 10 床應有 1 人 1. 每 30 床應呼吸治療師 1 人 2. 未滿 30 床應有呼吸治療師 1 人 1. 每 200 床應有 1 人 2. 留置呼吸器患者, 每 20 床應有 1 人 急診觀察室與診察室有使用呼吸器應有支援呼吸治療師 1 人 資料來源 : 中華民國呼吸治療師全國聯合會 醫療機構設置標準 醫院 修正建議案

335 表十八醫院評鑑標準 -- 呼吸治療師人力配置上修標準建議 呼吸治療師人力配置 評鑑標準 ( ㄧ般水準以上 ) 呼吸治療團體及專家建議 加護病房 (ICU) 呼吸照護中心 (RCC) 呼吸照護病房 (RCW) 急診觀察室 診 察室及ㄧ般病 房 1. 應有專責呼吸治療師 2. 每 10 床應有呼吸治療師 1 人 ; 未 滿 10 床者, 應有呼吸治療師 1 人 1. 應有專責呼吸治療師 2. 每 10 床應有呼吸治療師 1 人 ; 未 滿 10 床者, 應有呼吸治療師 1 人 1. 每 30 床者, 應有 1 人以上之呼吸 治療師 2. 未滿 30 者, 至少有兼任呼吸治 療師 1 人 急診觀察室與診察室有使用呼吸 器應有支援呼吸治療師 1 人 1. 應有專責呼吸治療師 2. 每 10 床應有 1 人以上之呼吸治療師 未滿 10 床者, 應有呼吸治療師 1 人, 並提供 24 小時呼吸照護服務 ( 小夜 人力應為白班的 2/3; 大夜班人力應 為白班的 1/2) 1. 每 10 床應有 1 人以上之呼吸治療師 2. 未滿 10 床者, 應有 1 人之呼吸治療 師, 並提供 24 小時呼吸照護服務 ( 小 夜人力應為白班的 2/3; 大夜班人力 應為白班的 1/2) 1. 每 30 床, 應有 1 人以上之呼吸治療 師 2. 未滿 30 床者, 應有 1 人以上之呼吸 治療師 1. 綜合醫院急性病床呼吸治療業務 每 200 床應設呼吸治療師 1 人 2. 醫學中心急診觀察室與診察室應 有呼吸治療師 1 人駐守 註 : ICU 及 RCC 人力為白班每 10 床 1 人, 小夜人力為白班 2/3, 大夜人力為白班 1/2, 並需 休假係數 1.38 RCW 人力為每 30 床 1 人, 並需 休假係數 1.38 綜合醫院急性病床呼吸治療業務每 200 床應設呼吸治療師 1 人 醫學中心急診觀察室與診察室應有呼吸治療師 1 人駐守 呼吸治療團體為中華民國呼吸治療全國聯合會 台灣呼吸治療學會 根據推估結果民國 2011 年醫院呼吸治療師的人力配置需求應為 1396 位, 但現行醫院人員設置標準中卻未有呼吸治療師人力的配置要求, 共計缺少 1396 位呼吸治療師 ( 表十九 ), 會有這樣的人力差距, 主要是衛生署忽略了呼吸治療師在加護病房臨床照護的角色及重要性 呼吸治療師主要為心肺系統疾病患者提供相關醫療監測 訓練及照護 目前除了呼吸照護中心 慢性呼吸照護病房有明確之 656

336 呼吸治療師的人力規範標準外, 在以使用呼吸器病患為主的重症加護病房 急性病床 急診觀察室與診察室等單位, 皆未有明確的呼吸治療師人力設置規範 台灣地區呼吸器依賴病患人數與日俱增, 根據健保局公佈資料顯示, 最近 2-3 年持續使用呼吸器超過 30 天, 領有重大傷病的病人數, 每個月約新增加 1200 人 ( 健保局,2010), 健保局因此每年支出超過 130 億, 造成社會 病人及家屬極大的負擔 因此在重症加護病房及呼吸加護中心儘早訓練病人脫離呼吸器, 是降低這類病人最重要的關鍵 沒有充足的呼吸治療師人力, 就無法為這類的病患提供 24 小時專業的呼吸治療照護, 且在呼吸治療師人力配置不足的情況下, 易造成不當呼吸器使用 醫療資源的浪費等弊端 表十九醫院設置標準 -- 呼吸治療師人力配置需求推估 類別 ICU RCC RCW 急性病床合計 病床數 現有醫院設置標準醫院設置標準建議 人力配置 需求比較註 : 現有醫院設置標準以行政院衛生署 公告 醫療機構設置標準 為計算基準 建議設置標準所需人力 :ICU RCC 以每 10 床一位呼吸治療師人力配置計算 RCW 以每 10 床一位呼吸治療師人力配置計算 急性病床以每 200 床一位呼吸治療師人力配置計算 另外就醫院評鑑基準之醫事人力的配置標準來看, 現有評鑑基準中呼吸治療師人力配置標準只需 1025 位, 與台灣呼吸治療學會及全聯會所推估建議之評鑑標準需求人力為 3074 位, 共計有 2049 位呼吸治療師的人力差距 ( 表二十九 ), 會有這樣的人力差距, 主要是衛生署日前召開的 100 年版基準研議會議 中, 657

337 避重就輕地排除呼吸治療師的人力配置, 完全被排除在必要項目之外 表二十醫院評鑑達一般水準以上呼吸治療師人力配置需求推估 類別 ICU RCC RCW 急性病床合計 病床數 現有醫院評鑑設置標準醫院評鑑設置標準建議 人力配置 需求比較註 : 資料來源 :2009 年衛生署醫事機構開業登記資料查詢 DOHS/Index.aspx 根據上述限況分析及問題描述顯示, 未來呼吸治療師的人力將能符合醫院呼 吸治療師人力配置的供應, 在這樣的情況下, 有幾點建議 一 建議修正目前醫院設置標準及醫院評鑑標準 衛生署訂定 醫療機構設置標準 之醫事人力標準, 必須參考國外先進國家訂定方式, 並考量國內不同國情及實際需求制定 雖然有人力, 未必有品質, 但沒有人力, 一定沒品質 衛生署須以第一線醫事人員落實安全標準作業流程所需時間, 得以維護病人基本安全的人力來制定醫事人力標準 二 呼籲應改採評鑑效期 3-4 年間總體人力表現來衡量, 並且納入 合理時數為必要項目 應考慮呼吸治療師在醫院 24 小時作業的實際規格與執業合理時數, 將三班 的人力需求納入採計, 改採評鑑效期 3-4 年期間總體人力表現來衡量 658

338 三 擴展呼吸治療專業服務領域 目前呼吸治療服務於醫院佔 70%, 居家照護及其他類僅有 5%, 以未來老年人及慢性病增加的情況下, 應鼓勵並立法開放呼吸治療師可成立呼吸治療所以提供社區及長期照護人口的社區保健服務 四 定期進行各專業人力及服務量需求之研究 除建議各職類推估醫院人力設置標準外, 政府應定期進行各專業人力及服務 量需求之研究, 以能制定合宜之醫事人力政策 659

339 伍 結語 各專業的立場都希望將自己的專業能做好 使病人得到最好的照顧 為達到 這樣的目的合理的人員配置是必須的 國際的資料顯示 人力配備不足是醫療疏 失及造成醫院病人死亡的主要原因 以護理人員為例 美國國家研究中心在2002 年曾發布統計資料 在醫院護理人員平均照護病人數為4人時 照護的病人數每 增加1人 病人在30天內的死亡率會增加7% Aiken,Carke,Sloane,Sochalski&Silber,2002 相同的情形也可能類推至呼吸治療 師所執行的醫療照護業務 以目前醫療機構設置標準及醫院評鑑標準所配置之呼 吸治療師人力來看 顯然造成呼吸治療師的工作負荷 呼吸治療師人不足會嚴重 影響病患的照護品質及病人安全 因此強烈建議需要調高呼吸治療師之人力配置 以符合醫療需求 根據台灣呼吸治療學會及中華民國呼吸治療全國聯合會對於醫院設置標準 中呼吸治療師之人力配置的建議 與現有醫院機構呼吸治療師人力配置標準相比 較 共計缺少 1396 位呼吸治療師 而國內目前合法具執業能力的呼吸治療師有 2184 位 實際執業者有 1559 位 要填補現行 1396 位人力配置的缺口 國內呼 吸治療師人力的培育 足夠供應醫院設置的人力配置標準 醫事人力是提供醫療照護的先決門檻 衛生署為了維持醫療照護品質 使民 眾就醫有所保障 制定醫療機構設置標準以及醫院評鑑標準 但在醫院努力節省 人事開銷的同時 民眾卻要因為醫事人力不足 就醫品質不保 承受吃錯藥 打 錯針 檢驗及檢查失真 復健效果不彰的就醫環境 這樣的醫療照護人力配置與 衛生署希冀醫院能建立安全 有效 以病人為中心 適時 效率及公正優質之醫 療服務體制 實是背道而馳 希望政府相相關單位慎思 660

340 致謝感謝衛生署為推動醫事人力配置之規劃所舉辦之 99 年度醫事人力需求推估論壇, 會承中華民國中華民國呼吸治療全國聯合會蕭理事長秀鳳 楊秘書長玲玲 周監事長蘭娣 台北醫學大學邊副教授苗瑛 台北醫學大學江副教授玲玲 中國醫藥大學朱講師家成 長庚大學林講師蕙鈴 台灣治療學會劉監事長曉茜 謝監事慧觀 楊理事式興 龍理事芳, 參與研議討論, 王秘書長鳳葉 游秘書宛菱 陳秘書慧怡協同整理撰寫完成, 謹此致謝 661

341 陸 參考文獻 1. Akien, L.H., Clarke, S.P., Sloane, D.M., Sochalski, J., & Silber,j.H.(2002). Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. Journal of American Medical Association, 288(16), American Association for Respiratory Care(AARC) Avalable at: Assessed February 15, National Employment Matrix, USA(2009). Avalable at: Assessed February 05, Paul Mathews, Lois Drumheller, John J. Carlow. Respiratory care manpower issues Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 3 (Suppl.) 5. Robert C. Shaw, Jr., Christopher P. Traynor, MA, Jennifer L. Benavente AARC Human Resources Survey of Acute Care Hospital Employers. 6. The Canadian Society of Respiratory Therapists (CSRT) About the Profession (RT) Avalable at: from: Assessed February 15, Thomas A Barnes, David D Gale,Robert M Kacmarek and Woody V Kageler. Competencies Needed by Graduate Respiratory Therapistsin 2015 and Beyond 中華民國呼吸治療師全國聯合會 醫療機構設置標準 醫院 修正建議案 中華民國呼吸治療師全國聯合會 呼吸治療師核心課程學分之認定標準 中華民國呼吸治療學會, 中華民國呼吸治療專業簡介網頁 : 引用 中央健保局長期使用呼吸器新病患統計 引用 朱家成 杜美蓮 劉金蓉 : 台灣呼吸治療學會承辦衛生署委託呼吸治療 ( 照護 ) 學系學生臨床實習訓練標準化規範計畫草案 行政院衛生署,100 年新制醫院評鑑各類醫事人力基準評分 9%95% E9%91%91%E5%9F%BA%E6%BA%96100%E5%B9%B4%E7%89%88%E8% 8D%89% E6%A1% %E9%86%AB%E7%AD%96%E6%9C%83.pdf 引用

342 14. 行政院衛生署歷年醫療院所概況 now_fod_list_no=11167&class_no=440&level_no=4 引用 行政院衛生署 98 年醫療院所概況 now_fod_list_no=11170&class_no=440&level_no=4 引用 行政院衛生署 98 年醫療機構及其他醫事機構概況 DM2.aspx? now_fod_list_no =11172&class_no= 440&level_no=4 引用 行政院衛生署 98 年度醫療機構及醫事人員統計 =15428&CtNode=4625&mp=1 引用 行政院衛生署 公告 醫療機構設置標準 引用 林碧華 李俊德 陳寶貝 : 呼吸治療師照護人力對呼吸器患者的影響 呼吸治療 ;3(1) 呼吸治療師法 - 中華民國九十一年一月十六日總統華總一義字第 號令公布 21. 教育部各校基本資料庫檔案統計 引用 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 - 醫院評鑑 100 年草案, 郭耿南台灣 ( 專科和次專科 ) 醫師人力評估, 行政院衛生署 95 年度補助研究計畫,

343 營養師職類 負責單位 : 中華民國營養師公會全國聯合會 召集人 : 金惠民理事長 659

344 目錄 壹 前言 664 貳 國內現況與問題 666 參 國內營養師專業發展 669 肆 國際上醫院營養師的人力配置狀況 680 伍 醫療院所營養人力配置建議 682 陸 結語 685 柒 參考文獻 686

345 壹 前言 營養師 (dietitian) 這個名詞在 1917 年時, 首度被美國官方引用認為是食物與營養的專家 ; 隨著諸多營養物質逐漸被發現, 營養與健康的關係益形重要 ; 早期營養師工作的範圍主要是在烹飪學校 醫院營養 臨床營養及軍隊中, 目的在於提供不同對象適合的食物以維持良好營養, 而當時學校的營養教育目的更在於訓練能提供醫院與戰爭時期如何供應食物的人才 ; 隨著專業知識 繼續教育 倫理法則 服務他人的理念逐漸發展, 膳食營養學 (dietetic) 建立起了相關膳食教育的標準, 以提供專業的發展與服務 ; 營養師則成為民眾健康照護的領導者, 以提供良好膳食與營養訊息幫助大眾維持健康與生活品質 由上述可知, 營養學科是一門應用科學, 而營養師是膳食與營養的專家, 是健康照護的專業人員, 透過營養師的專業知識與服務, 可以幫助人們促進與改善飲食的健康 根據工作的特性, 加拿大營養師學會將營養師的角色分為八類, 每一類型的營養師皆有其不同的角色及任務 一 臨床營養師 (clinical dietitians): 通常在醫院 社區健康中心 健康照護機構或居家照護等單位工作, 負責個案營養狀態評估 營養問題診斷 營養照護計畫設計及飲食改變成效的監督 二 供膳管理營養師 (foodservice management dietitians) : 在食物供應部門工作, 如醫院 學校 機構的廚房及食品工廠, 負責確保食品安全 衛生及成本管理 食品供應 三 諮詢營養師 (consulting dietitians) : 針對個人 機構 企業及媒體提供專業的營養 飲食治療及食物供應建議 四 公共健康營養專家 / 營養師 (public health nutritionists/dietitians) : 針對民眾的營養需求, 提供發展健康促進策略與營養教育計畫, 以改善公眾的營養問題 664

346 五 社區健康中心營養師 (dietitians in community health centers) : 與個人和社區居民一同工作, 以促進社區居民的營養狀況 預防疾病 增加食物攝取 加強個人化的健康控制 六 教學營養師 (dietitians in education) : 在學校或醫院中教授指導營養相關課程, 如營養學 營養化學 食物供應等課程, 對象是營養 護理 醫學 藥學 食品 幼保等科系學生 七 商業營養師 (dietitians in business) : 在商業機構內進行研究 產品發展 管理行銷等工作, 目的在發展 促進與行銷更好的食物及營養產品 八 研究營養師 (research dietitians) : 進行關於加強病人照護 促進食物供應的成本效益等研究的計畫與執行 665

347 貳 國內現況與問題 國內的營養師法於民國 73 年 5 月 9 日正式公佈, 其雖未定義營養師類型, 但第十二條律定營養師業務內容包含下列四項 : 一 對個別對象健康狀況之營養評估 二 對個別對象營養需求所為之飲食設計及諮詢 三 對特定群體營養需求所為之飲食設計及其膳食製備 供應之營養監督 四 臨床治療飲食之設計及製備 供應之營養監督 前項第三款所稱特定群體, 係指須自團體膳食設施固定接受膳食之群體, 其類別 人數 用膳餐次及營養師設置之相關規定, 由中央主管機關定之 然而我國行政院主計處於 81 年 6 月所修訂的 中華民國職業標準分類 中所做的劃分, 營養師的職業分類號 3223, 其工作職責與內容如下列規定 : 凡具有營養師資格, 從事個人或團體膳食營養調配之規劃與監督, 保健方案中營養要素之評估與督理, 及公共營養問題有關影響因子之探討等工作人員, 其工作屬下列範圍者均屬之 :1. 個人 醫院 團體 及特殊部門工作者所用治療或營養食譜作業之規劃與監督 ;2. 營養教育與營養推廣方案之參與 ;3. 營養方案之規劃與協調, 及食品保健方案中營養問題之顧問 又依其工作內容與職責的不同可以區分為以下幾類 : 公共衛生營養師 食品加工飲食顧問 食品加工營養師 膳食管理營養師 諮詢營養師, 以及臨床營養師 上述描述似乎又較營養師法更為細緻 詳細, 貼近現實狀況了 台灣醫療院所的營養師的工作內容相當繁雜, 尤其是於中小型醫院中, 無法有足夠人力去細分不同類別的營養師, 一位營養師往往要具備多種角色與專業, 其主要任務與職掌簡分述如下 : 一 膳食供應與管理 ( 一 ) 病患 員工及社區居家照護者各類餐點設計及製備 配膳 運送 回收及餐具清洗作業督導 666

348 ( 二 ) 督導供膳人員衛生習慣及供膳作業符合食品衛生安全規範 ( 三 ) 膳食供應人員 ( 廚師 工友等 ) 的任用排班 工作安排及在職教育訓練, 包括議題擬訂 資料彙整及執行等 ( 四 ) 供膳異常處理及病患伙食反應意見處理 伙食滿意度調查及資料統計分析等 ( 五 ) 營養科設備財產之保管, 廚房設施 ( 包括機電 空調 土木等 ) 修繕維護 保養及資料之建置等 二 臨床營養照護 ( 一 ) 住院 門診 護理之家 呼吸照護病房等病患營養評估 營養教育 飲食指導及飲食問題解決等 ( 二 ) 配合醫師查房, 參與各科定期討論會, 發揮團隊合作之功能 ( 三 ) 參與部門個案討論會 讀書報告等在職教育訓練 ( 四 ) 減重班學員 糖尿病 腫瘤 心血管疾病等疾病團體營養衛教等之定期實施辦理 ( 五 ) 臨床營養行政工作, 營養師在職教育訓練資料彙整等業務 三 社區營養宣導與教育配生衛生主管機關推動健康飲食新文化及預防醫學政策, 定期主動辦理或受邀執行營養宣導專案活動 四 教學及營養相關計畫案執行 ( 一 ) 實習學生供膳 臨床及社區營養課程執行及指導 ( 二 ) 專科醫護人員臨床營養及膳食供應專題教學 民國 100 年衛生署核定之 醫院評鑑基準, 臨床營養業務受評內容則有下列數項 : 依病情之需要, 適切照會相關之醫療照護團隊 -- 營養會診 住院病人營養狀態評估, 適切給予營養及飲食指導 加護病房營養師固定評估每床用藥及營養狀況並有紀錄 667

349 呼吸照護病房之醫療照護品質適當 - 每月有營養師定期訪視 ; 每兩週有定期評估病人體重及營養狀況, 含營養診斷 營養介入 評估與監測 ; 每三個月有檢測病人白蛋白及基本電解質狀況 呼吸照護中心之醫療照護品質適當 - 每月有營養師定期訪視 ; 每兩週有定期評估病人體重及營養狀況, 含營養診斷 營養介入 評估與監測並檢測病人白蛋白及基本電解質狀況 提供出院病人適當之營養指導 復健指導 門診追蹤資訊等 掌握居家照護服務之實際執行情形 - 營養師需參與病例檢討會予以評估 檢討 668

350 參 國內營養師專業發展一 肇始年代 台灣地區在 年代正處於戰後及光復之初, 國內呈現物資缺乏 營養相關資訊不發達以及衛生環境不佳等問題, 造成當時民眾容易罹患因營養不足或衛生條件不良所造成的疾病, 而當時雖然不少醫院內已有所謂的營養人員, 但多是由護理人員兼任, 為病患提供飲食供應的服務 光復後, 美國對台灣在醫療與衛生方面提供了一些援助, 雖然主要是在軍方醫療資源上, 但是我國人民也能間接獲得醫療 衛生與營養上的協助 民國 50 年起, 我國在醫院裡開始有營養相關人員的設立, 民國 60 年 3 月成立了行政院衛生署, 衛生署中開始聘用營養專業人員, 民國 70 年 7 月成立了食品衛生處, 也在食品衛生處之下設置了營養科, 來負責全國國民的營養改善工作, 像是國民營養調查計畫 飲食指導手冊 營養出版品 衛生教育 營養師法 食品成分資料庫建立等 然而在 60 年代台灣經濟建設時所提出的十年衛生計畫中, 營養與食品相關者都被放置在較後段的項目中, 直到民國 59 年 3 月的 全國防疫及營養會議 才以較積極的態度來面對國內營養相關的議題, 例如 : 提請中央培養營養專門人才 制訂有關改善國民營養的法規 設置營養發展機構以及修訂國人營養素標準需要量等主要的方針 80 年代時, 由於國內發生數起食物中毒事件以及出現餐點營養不均的問題, 並且當時醫療院所的營養專業人員相當不足, 病人的飲食無法受到妥善的照護, 於是中央開始積極地擬定法案, 並於民國 73 年通過 營養師法, 且在民國 77 年首次舉行營養師執照考試, 之後台灣才開始正式有 營養師 這個職稱, 在之前諸多醫院中雖早已聘用大專院校科班出身的營養專業人員, 積極投入了如 : 糖尿病 腎臟病等慢性病患的營養照護, 但均只能以營養 員 相稱 民國 81 年 6 月我國行政院主計處修訂的 中華民國職業標準分類 中, 營養師被劃分為 醫療助理專業人員, 直至民國 88 年考試院 醫事人員人事條例 中, 才 669

351 將營養師正式列入醫事人員中, 名正言順的成為醫療院所組織中專業人員的一份子 營養師的專業發展, 除了能提供一般民眾正確的營養知識及觀念外, 對於健康促進及疾病預防都有重要影響, 並且在急慢性疾病發生時, 能提供相關的飲食治療與支持, 是醫療體系中不可或缺的一環 二 證照制度 ( 國家證照或專業證照 ) 營養師法及其實施細則通過後, 民國 77 年舉辦了跨時代的第一次營養師特 考, 當時是允許已經在執行營養相關業務的公共衛生護理人員或醫院中的所謂的 營養員 可以報考, 通過後即成為名正言順的 營養師 ; 同年起, 營養師檢 覆考試也如期推出, 其考試資格除營養相關學歷外, 尚需有曾擔任實際營養工作 的服務年資, 從民國 77 年至 94 年間, 每年辦理兩次檢覈考試,94 年後停辦 同樣於民國 77 年起, 營養師的專門職業技術人員高等考試業開始執行至今, 目 前其應考資格如下 : 科系條件 營養 保健營養 食品營養 食品營養 系營養組等科 系 組畢業 經實習期滿成績及格, 領有畢業證書 者 相關科 系組畢業領有畢業證書, 曾修習 : 實習認定標準 生理學 生物化學 營養生化 營養學 及實驗 生命期營養 臨床營養 膳食 療養及實驗 膳食計畫及實驗 大量食 物製備 ( 團體膳食管理 ) 及實驗 公共衛 生營養 ( 社區營養 ) 營養評估 應用病 理 ( 臨床病理 ) 食品衛生與安全等學科 至少七科, 合計 20 學分以上, 每科目至 多採計 3 學分, 並經與前款相同之實習 期滿成績及格, 有證明文件 ( 一 ) 90 學年度及之前應屆畢業者, 適用第一階段實習認定標準 670

352 ( 有實習分數即可不限定實習時數及實習場所 ) ( 二 ) 91 學年度至 93 學年度應屆畢業者, 適用第二階段實習認定標準 ( 限定實習 3 學分或實習時數 162 小時, 有執照營養師指導之實習場所 ) ( 三 ) 94 學年度及之後應屆畢業者, 適用第三階段實習認定標準 ( 限定實習 7 學分或實習時數 448 小時, 有執照營養師指導之實習場所 ) 第一階段第二階段第三階段 時間 90 至 92 年第一次考試 92 年第二次考試 (7-8 月 ) 至 95 年第一次考試 (2-3 月 ) 95 年第二次考試起 7 學分或 448 小時 ( 醫院見 學分數 或時數 以課堂外實習為限, 學 校出具之成績單上應 有實習學分及成績 至少 3 學分或 162 小時 習 1 學分 ; 膳食管理實習 2 學分 ; 醫院營養實習 3 學分 ; 社區營養實習 1 學 分 ) 場所 醫院 學校 ( 校外營養午 餐 ) 工廠 機關團體等 醫院 學校 ( 校外營養午 餐 ) 工廠 機關團體等 膳食供應與管理 臨床營 醫院見習 膳食供應與管 內容 養 社區營養三項之一, 且須經領有職業執照營養師 理 醫院臨床營養實習三項, 皆須經領有職業執照 指導 營養師指導 目前為提昇營養師的專業品質, 並考量國際上的接軌, 考選部正在研擬提高 營養實習時數至 700~900 小時 671

353 三 營養師人力的養成來源 台灣地區民國 50 年起學校的營養專業培育開始啟動, 實踐專科學校 ( 後改制為實踐大學 ) 為第一所培育營養專業人才的學校, 民國 52 年起陸續有輔仁大學及中國文化學院 ( 後也改制為大學 ) 設置家政系食品營養組 ;60 年代因應市場需求陸續有新學校設置營養科系, 如 : 靜宜大學 臺北醫學大學 中山醫學大學 中國醫藥大學 ;90 年代因教育體系的開放政策, 大專院校如雨後春筍般的增加, 如 : 亞洲大學 義守大學 長榮大學 開南大學 長庚技術學院 中州技術學院等, 也均有營養相關科系 截至目前為止共有 21 所大專院校設置營養科系,11 所學校另設有營養相關研究所碩士班, 其中有 5 所設有博士班培育人才 四 人力現況 截至 99 年底統計, 通過國家考試取得營養師證書者共計 6,264 人 ;85 年至 99 年考試及格率平均為 ± 3.16%, 較其他職類 ( 助產師等 ) 考試及格率偏低許多 ( 見表 2); 根據衛生署統計醫療院所目前登錄在案的執業營養師為 1,239 人, 而中華民國營養師公會全國聯合會的統計資料顯示, 加入各地方公會營養師人數達 2,655 人, 若以加入公會者為實際執業者視之, 則考試合格之營養師就業率只達 42.34%, 未從事營養相關業務之營養師高達 57.66% 672

354 表 1 國內營養科系學校及學制一覽表 學 校 實踐大學食品營養與保健生技 學系 研究 所 ( 博士 班 ) 研究 所 ( 碩士 班 ) 大學 ( 四年 制 ) 輔仁大學營養科學系 84 年 72 年 52 年 中國文化大學食品營養學系 師範大學人類發展與家庭學系 85 年 71 年 技術學 院 ( 四年 制 ) 技術學 院 ( 二年制 ) 專科 ( 三年 制 ) 89 年 80 年 50 年 52 年 55 年 靜宜大學食品營養學系 88 年 77 年 64 年 台北醫學大學保健營養學系 84 年 68 年 台北醫學大學保健營養技術系 中山醫學大學營養學系 90 年 82 年 70 年 中國醫藥大學營養學系 99 年 89 年 78 年 88 年 亞洲大學保健營養生技學系 93 年 90 年 90 年 長榮大學保健營養學系 開南大學保健營養學系 義守大學醫學營養學系 中州技術學院保健營養系 95 年 97 年 93 年 93 年 專科 ( 五年 中華醫事科技大學食品營養系 97 年 77 年 制 ) 專科 ( 二年 弘光科技大學食品營養系 暨應用生物科技研究所 95 年 87 年 70 年 77 年 弘光科技大學營養系及營養醫 學研究所 長庚技術學院保健營養系 98 年 美和技術學院食品營養系? 嘉南藥理科技大學保健營養系? 90 年 69 年 輔英科技大學保健營養系 99 年 99 年 稻江科技暨管理學院營養保健 科學學系 92 年 制 ) 673

355 表 年營養師考試人數及及格率 年度及格人數累積人數及格率 (%) 其他職類考試及格率 年 , , % , % , % 助產師 :68~100% 醫事放射師 :24~34.2% , % , % , % , % , % 臨床心理師 :43~81% 物理治療師 :20~55% , % , % , % , % , % , % , % ( 一 ) 營養師執業場所及地理位址分佈根據營養師全國聯合會的統計 ( 見圖 1), 99 年底營養師執業場所主要分佈在醫療院所者約 1,192 人 (44.41%), 其次為供餐場所 ( 包括團膳公司 學校營養師 ) 約 656 人 (24.9%), 由就業趨勢圖 ( 見圖 2) 發現醫療院所服務的人數雖增, 但其佔比率從 85 年的 60.2% (394 人 ) 逐年下降至 44.4% (1,192 人 ), 其主要的原因為近年來學校衛生法的落實執行, 校園營養師逐漸為各地方政府聘用之故, 而供餐場所營養師自 85 年的 3.2% (21 人 ) 逐年上升至 24.9% (656 人 ) 674

356 零售通路 1.01% 營養品公司 1.79% 食品公司 ( 含保健生技 ) 2.76% 衛生機構 2.42% 長照機構 3.17% 營養諮詢機構 3.35% 團膳公司 13.90% 其他 5.37% 學校 ( 大學 專科 ) 2.01% 未執業 9.28% 學校 ( 國小 - 高中職 ) 10.54% 醫院 診所 44.41% 圖 1 年營養師執業場所分佈比例圖 % 醫療院所 供餐場所 85 年 86 年 87 年 88 年 89 年 90 年 91 年 92 年 93 年 94 年 95 年 99 年 醫療院所 衛生機構 供餐場所 食品業 諮詢業 大專院校 未就業 其他 營養師就業場所比較 醫療院所 85 年 394 人 (60.2%) 90 年 650 人 (53.5%) 95 年 1,077 人 (49.9%) 99 年 1,192 人 (44.4%) 供餐場所 ( 含學校營養師 ) 21 人 ( 3.2%) 172 人 (14.2%) 457 人 (21.2%) 656 人 (24.9%) 圖 2 民國 年營養師執業場所比例趨 675

357 ( 二 ) 醫療院所營養師執業地理位置分佈 ( 見圖 3) 主要集中在北部地區 538 人 (43.42%) 南部次之, 計 350 人 (28.25%) 金馬地區最少 2 人 (0.16%) 東部地區, 38 人 ( 3.07%) 金馬地區, 2 人 (0.16%) 南部地區, 350 人 ( 28.25%) 北部地區, 538 人 ( 43.42%) 中部地區, 311 人 ( 25.10%) 圖 3 營養師執業場所地理分佈圖 ( 三 ) 營養師年齡結構及教育程度營養師年齡層分佈如圖 4, 以 歲最多佔 48.9%,20-29 歲次之 (26.22%), 50 歲以上佔 5.87%, 營養師年齡層分佈年輕化,50 歲以上執業營養師即使退休後也無斷層的虞慮 ; 教育程度分佈如圖 5, 大學畢業佔 70.84%, 研究所 ( 碩士與博士 ) 佔 23.91%, 專科學歷僅 3.31% 歲 19.01% 歲 5.23% 60 歲以上 0.64% 歲 26.22% 歲 48.90% 圖 4 營養師年齡分佈圖 676

358 碩士 23.58% 博士 0.33% 專科 3.31% 二技 1.93% 大學 70.84% 圖 5 營養師教育程度分佈圖 ( 四 ) 營養師與其他醫事人力的比較根據衛生署醫事人力統計 (98 年底統計資料 ) 全國執業之 1,239 位營養師, 在醫院服務有 1,096 人 (88.4%), 診所服務有 143 人 (11.5%); 公立院所 356 人 (28.7%), 非公立院所 883 人 (71.26%) 而醫療院所每萬人口執業營養師人數平均僅 0.54 人, 其中以嘉義市最高 (1.28) 台中市次之(0.97) 北市 (0.96) 新竹縣 (0.31) 北縣(0.30) 較低 金門縣最低 (0.21) 與其他職類人力比較, 發現營養師執業人力約為醫師 1/30 藥師 1/10 護理師的 1/100, 是否合理有待查證 ( 五 ) 由醫院設置基準及醫院評鑑來看各層級醫療院所營養師的人力設置根據 100 年版衛生署核定 醫院評鑑基準, 其中 適當之營養與膳食單位或部門組織與人力配置 單元最低要求 (C) 為 : 1. 依醫院類型及規模設置專責人員或部門負責醫院膳食服務 2. 營養師人力 :( 考量年平均佔床率 ) (1) 申請地區醫院評鑑者 :100 床以上者, 應有 1 名營養師, 超過 100 床部分, 每 200 床應增置 1 名營養師 (2) 申請區域醫院評鑑者 : 每 100 床應有 1 名 677

359 (3) 申請醫學中心評鑑者 : 每 100 床至少有 1 名營養師, 另至少有 3 名營養人員負責膳食供應 3. 工作人員持證照比率符合相關法令規定 上述醫院評鑑基準之病床數強調的是 以急性病床 數計,ICU CCU RCC 及 RCW 等特殊單位之床數均未納入 該條文今年修訂為評鑑項目之必要條件, 各醫療院所營養人力的設置必須達到上述規定, 也是衛生署醫政處過去於會議中表達, 應為未來修訂 醫療院所設置基準 及 操作基準 的重要參考指標 現階段醫院評鑑其他項目中對營養師有諸多品質上的要求, 但前述此人力條文的床數定義及人力要求卻有諸多不合邏輯 互為矛盾之處, 說明如下 : 1. 以 病患為中心之醫療照護 體系下不應只設定急性床才需聘用營養師, 醫院中之特殊病房 ( 如 : 加護病房 燒傷病房 呼吸照護病房 呼吸照護中心等 ) 更須透過營養照護, 加速病患病情控制及康復 目前醫院評鑑基準中都要求營養部門都配合醫療團隊執行營養照護, 但在醫療院所設置及評鑑之人力配置, 卻僅以 急性床 計算, 營養師人力需求, 實在不合理 2. 在 適當之營養與膳食單位或部門組織與人力配置必要受評單元中 C 項 申請醫學中心評鑑者 : 每 100 床至少有 1 名營養師, 另至少有 3 名營養人員負責膳食供應, 不合理之處說明如下 (1) 該單元中敘述申請醫學中心者才須有膳食供應人力配置需求, 而區域醫院或地區醫院也和醫學中心一樣供應病患伙食, 且治療飲食比例均相當高, 卻未有此必要受評項目, 實在不合理 (2) 未能明確說明 營養人員 是否涵蓋營養師, 導致有些受評醫院以書記 會計 庫房管理人員 甚至廚師來充數, 未能有效監督及保障病患供膳品質 ; 因此無論申請何種等級醫院評鑑, 只要有提供病患膳食服務都應具體要求有營養師人力, 負責供膳管理與品質監控 3. 在 評估病人營養狀況 適切給予營養及飲食指導單元中 B 項 設 678

360 有營養諮詢門診及必要之教具及設備, 該受評項目卻無營養門診人力需求配置, 目前各醫療院所都配合開立糖尿病共同照護網及腎臟病防治門診, 此部分工作亦無明文規定之人力配置 4. 臨床營養業務受評單元 : 營養會診 住院病人營養及飲食指導 加護病房評估營養狀況並有紀錄 呼吸照護病房, 均要求營養師定期訪視 ; 以 及 為例, 每兩週需定期評估病人體重及營養狀況, 含營養診斷 營養介入 評估與監測 另 :2.9.3 需提供出院病人適當之營養指導 復健指導 門診追蹤資訊等 需掌握居家照護服務之實際執行情形 - 營養師需參與病例檢討會予以評估 檢討, 以上種種, 都需營養照護與紀錄, 但卻都無營養師人力配置需求 在如此有限人力下, 營養師實在疲於奔命, 無法提供優質營養照護, 更無法具體呈現其照護之品質與效益 679

361 肆 國際上醫院營養師的人力配置狀況 1992 年的調查顯示, 美國及加拿大兒科醫院中營養師與病患比例為 1:24 到 1:159 ( 也就是每 100 床平均約有 位臨床營養師 ) ; 美國 ADA 在 1986 年研究則發現, 每 100 床約有 1.4 位臨床營養師 (1:71) ; 在 1989 年則為每 100 床 1.0 位臨床營養師 (1:100) 根據 Clinical Nutrition Management Practice Group 2004 發現一般醫療服務的臨床營養師約為每 100 床 人 (1:65~1.75);ICU 病房, 則平均每 100 床需達 名臨床營養師 (1:30~60) 另外, 亞洲地區 ( 泰國 日本 菲律賓及印度 ) 臨床營養師的人力配置的情形如下 : 在泰國, 每 床需設置 1 名營養師 ; 而日本則設定為每 100 床設置 1 名營養師 ( 但目前研擬修訂為 50 床中 ); 菲律賓,25~ 75 床需設置 1 名營養師,75~150 床 2 位營養師,150~250 床 3 位營養師, 達 250~500 床或以上則需設置 4 位 ( 以上 ) 營養師 印度的營養師與病人比率約為 1:50 ( 每 100 床需設置 2 位營養師 ) 若以各國每十萬人口營養師人數來比較 ( 表 4), 發現日本最高達 25 人, 台灣為 10.9, 與先進國家比較, 相對偏低, 這是值得我們思考的 ; 推測台灣地區實際就業之營養師應高於衛生署 職業登記 之營養師人數, 這應該與我國營養師法第十二條所律定營養師業務內容過於狹隘相關, 導致諸多與 營養政策研擬 社區營養宣導 學校營養教育 以及食品團膳業針對 產品發展, 食材選購 之營養健康相關專業人員均無法職業登記, 衛生署實有必要儘速修改營養師法 此外我國醫療院所的設置及評鑑基準, 對營養師的人力配置極度不合理, 應也是原因之一, 實有必要儘速調整 680

362 表 4 各國每十萬人口營養師人數 營養師人數 /10 萬人口 備註 台灣 10.9 ( 衛生署職業登記營養師 ) 日本 25 ( 註冊的營養師 ) 加拿大 / 瑞典 23 ( 註冊的營養師 ) 澳洲 / 美國 13 ( 註冊的營養師 ) 681

363 伍 醫療院所營養人力配置建議 以下表呈現各級醫院設置標準及評鑑標準之營養人力建議 類別醫學中心區域醫院地區醫院 設置標準 1. 醫院總床數每 100 床應設置營養師至少 1 人 2. 提供病患膳食者, 無論是自營或外包, 均應另外設置營養師至少 1 人 加護病房 呼吸照護中 加護病房 呼吸照護中 加護病房 呼吸照護中 評鑑標準 心及燒傷中心病房 : 每 心及燒傷中心病房 : 每 心及燒傷中心病房 : 每 30 床應有 1 人以上 40 床應有 1 人以上 50 床應有 1 人以上 呼吸照護病房 : 每 100 呼吸照護病房 : 每 100 呼吸照護病房 : 每 100 床應有 1 人以上 床應有 1 人以上 床應有 1 人以上 門診諮詢 : 每週 8 診 ( 每 門診諮詢 : 每週 8 診 門診諮詢 : 每週 8 診 ( 每 診平均達 10 人次 ) 或總 ( 每診平均達 10 人 診平均達 10 人次 ) 或總 諮詢每週達 80 人次以上 次 ) 或總諮詢每週達 諮詢每週達 80 人次以上 時應置 1 人以上 80 人次以上時應置 1 時應置 1 人以上 人以上 提供病患膳食 ( 含流質 提供病患膳食 ( 含流質 提供病患膳食 ( 含流質 飲食 吞嚥困難飲食 飲食 吞嚥困難飲食 飲食 吞嚥困難飲食 管灌食 治療飲食 ) 達 管灌食 治療飲食 ) 達 管灌食 治療飲食 ) 達 1000 人餐者應置營養師 500 人餐者應置營養 100 人餐者應置營養師 至少 2 人以上 師至少 1 人以上 至少 1 人以上 682

364 上述建議, 營養師人力之成本分析 : 一 以營養諮詢門診而言, 每週 8 診設置 1 位營養師, 其計算標準以糖尿病防治健保給付為範例, 以每診 10 人次而言, 醫院可從健保獲得 :1 點以 0.8~1 元計, 支付 1 位營養師薪資綽綽有餘 ; 若再代售相關教育資料及特殊營養食品等, 收益更多, 對病患而言也是一種全方位的服務 200 點 4 人 / 診 32~36 診 / 月 +100 點 6 人 / 診 32~36 診 / 月 = 44,800 點 ~50,400 點 二 提供病患膳食 ( 含流質飲食 吞嚥困難飲食 管灌食 治療飲食 ) 達 100 人餐者應置營養師 1 人以上, 負責菜單設計及膳食製備監督 當每日供應達 100 人餐時, 約 30 人開伙, 若以公立醫院普通伙食每日 190 元計算, 治療食 220 元, 管灌健保給付 340 元計算, 每日伙食費用總計可收到 6,000-7,000 元, 每月收入則約 18 萬 -22 萬 ( 私立醫院伙食收費高於前述, 收入更高 ) ; 在營養部門不應以賺錢為目的的前提下, 生鮮食材及雜支等成本約占收入 %, 人事費用 40~50%, 則每個月至少有 9-11 萬人是費用可支付 1 位營養師 1 位廚師及 1 位廚工薪資, 以上人力應有餘力再提供員工 20 人左右的餐點服務 根據衛生署資料統計,99 年底醫策會醫院評鑑資料統計執業登記營養師約 1,012 人 ( 因地區醫院 100 床以下及診所執業之營養師未納入計算 ), 總床數 100 床編制 1 位營養師負責臨床業務, 醫學中心提供病患伙食達 1,000 人餐以上 ( 平均每日 300 人以上 ) 編置營養師 3 人, 區域醫院及地區醫院 100 人餐以上者應置營養師 1 人計, 共需營養師 1,424 人, 尚需補足 412 人 ( 未包含門診人力需求 ), 各地方營養師公會會員目前計有 2,655 人, 國家考試及格營養師共 6,264 人, 無論是目前或未來均足以應付營養師人力需求, 參見下表 683

365 醫院層級 目前營養 師人數 建議營養師人數 臨床 供膳合計 說明 醫學中心 (18 家 ) 總床數每 100 床 1 位營養師 2. 供應病患伙食設置營養師 3 人 區域醫院 (87 家 ) 總床數每 100 床 1 位營養師 2. 供應病患伙食設置營養師 1 人 100 床 ( 含 ) 以上地區醫院 (128 家 ) 總床數每 100 床 1 位營養師 2. 供應病患伙食設置營養師 1 人 合計 1,012 1, ,

366 陸 結語 一 以目前醫療機構設置標準及醫院評鑑基準, 營養師人力配置不足情況下, 醫療機構之營養師因工作繁重, 有適當機會即轉任學校或其他單位營養師, 使得多年臨床實務專業養成之人才流失, 嚴重者甚至影響病患醫療品質, 因此我們建議合理的人力配置, 以符合內部專業人才及外部病患的期待 二 醫療服務乃以病人為中心, 提升醫療照護品質是工作團隊共同目標 營養部門不應以營收為目標, 伙食費收入扣除生鮮食材及雜支等成本外, 應合理用來支付人事費用, 由營養師專責確保病患食材安全 衛生及品質控管 三 制度影響人力, 人力影響品質, 要求良好醫療品質就須有足夠人力配置, 此次論壇本會提出總床數每 100 床一位營養師配置為醫療院所設置標準, 可改善目前 急性床數 100 床至少一位營養師 人力編制的不合理現象 四 申請不同層級之醫院評鑑, 以醫療照護品質為導向, 考量疾病嚴重度 佔床率及住院天數不同等條件下, 特殊病房 (ICU CCU RCC 及 RCW 等 ) 人力需求不同, 是合理可行的 五 根據考選部資料統計, 從 77 年開始取得營養師證照約 6,264 人, 考試及格營養師就業率只達 42.34%, 未從事營養相關業務之營養師高達 57.66%, 故應考量職場人力供需來管控培育, 避免人力培育過剩, 造成專業發展失衡, 浪費教育資源 六 此次本會提出之營養師人力需求方案, 尚需補足 412 人 ( 未包含門診人力及專案計畫需求 ), 各地方營養師公會會員目前計有 2,655 人, 國家考試及格營養師共 6,264 人, 無論是目前或未來均足以應付營養師人力需求 685

367 柒 參考文獻 1. Esther A. Winterfeldt, Margaret L. Bogle, Lea L. Ebro. Dietetics: Practice and Future Trends. Jones & Bartlett Learning, Dietitians of Canada(1997). What does a dietitian do?. Available at: Accessed November 30, 行政院衛生署食品資訊網,2009, 營養師法 D=7&ThirdMenuID=239, 取用日期 :2009 年 12 月 10 日 4. 行政院勞工委員會,1999, 職業指南目錄營養師 取用日期 :2009 年 12 月 10 日 5. 行政院主計處,1999, 中華民國職業標準分類 取用日期 :2009 年 12 月 10 日 6. 行政院衛生署編, , 台灣地區公共衛生發展史( 一 ) ( 二 ) ( 三 ) ( 四 ) ( 五 ) 台北: 衛生署 7. 楊昭景,1989, 營養師的專業能力研究 台北: 臺灣師範大學家政教育研究所碩士論文 8. 林宜靜,1991, 醫院營養師和各類醫事人員對營養師工作角色之評估 台北 : 陽明大學公共衛生研究所碩士論文 9. 林薇 洪苹菽 盧立卿 杭極敏,2002, 我國衛生機構營養師的角色 職責及工作現況之研究 臺灣營養學會雜誌,27(3): 陳樹功,2003, 行政院衛生署國民營養工作 臺灣營養學會雜誌,28 (3): 雷祥麟,2004, 衛生為何不是保衛生命? 民國時期另類的衛生 自我與疾病 台灣社會研究季刊,54: 劉士永,2001, 清潔 衛生 與 保健 : 日治時期台灣社會公共衛生觀念之轉變 台灣史研究,8(1): 郭文華,1998, 美援下的衛生政策: 一九六 O 年代台灣家庭計畫的探討 台灣社會研究季刊,32: 楊翠華,2008, 美援對台灣的衛生計畫與醫療體制之形塑 中央研究院近代史研究所集刊,62: 台灣營養學會,2009, 台灣營養大事略記 b 16. 行政院衛生署食品資訊網,2009, 營養師法施行細則 686

368 D=7&ThirdMenuID=241, 取用日期 :2009 年 8 月 25 日 17. 政府公報資訊網,2010, 立法院公報, 審查 營養師法 草案 取用日期 :2010 年 1 月 3 日 18. 政府公報資訊網,2010, 立法院公報, 營養師法 草案審查修正案經過二讀 取用日期 :2010 年 1 月 3 日 19. 政府公報資訊網,2010, 立法院公報, 繼續審查 營養師法 草案 取用日期 :2010 年 1 月 3 日 20. 政府公報資訊網,2010, 立法院公報, 繼續審查 營養師法 草案 取用日期 :2010 年 1 月 3 日 21. 考選部,2009, 專門職業及技術人員高等考試營養師考試規則 取用日期 :2009 年 8 月 26 日 22. 考選部,2009, 附件專門職業及技術人員高等考試營養師考試實習認定標準 取用日期 :2009 年 8 月 26 日 23. 民國 98 年醫療機構現況及醫院醫療服務量統計分析 ass_no=440&level_no=4. 引用自 : 行政院衛生署,2010/12/ Qualifications for Admission. Available at: Accessed December 20, Nutrition staffing strategies for the year 2000 and beyond.cinda S.Cbima, MS, RD, LD. Nutrition Today Volume 35 Number 3 May/June Christina K. Biesemeier, MS, RD, FADA. Achieving Excellence: Clinical Staffing for Today and Tomorrow. American Dietetic Association, At govt hospitals, too few dietitians, far too many patients. Available at: Jinal Shah Posted: Feb 19, Accessed December 20,

369 語言治療師職類 召 集 人 : 蕭麗君台灣聽力語言學會副理事長 副召集人 : 陳美慧台灣聽力語言學會常務理事 撰 稿 人 : 蕭麗君台灣聽力語言學會副理事長陳美慧台灣聽力語言學會常務理事蘇心怡台灣聽力語言學會常務理事傅思穎台灣聽力語言學會理事吳璦如台灣聽力語言學會秘書長 委 員 : 蘇心怡台灣聽力語言學會常務理事傅思穎台灣聽力語言學會理事吳璦如台灣聽力語言學會秘書長王雅慧台灣聽力語言學會副秘書長郭珮璟林口長庚紀念醫院復健部語言治療師 曾淑芬財團法人瑪利亞社會福利基金會醫療復健中心主任 葉桓安私立中山醫學大學聽語系學生

370 目錄 摘要. 688 壹 前言 690 貳 國內現況與問題 692 參 國內語言治療師面臨的問題 703 肆 國際趨勢 709 伍 策略與建議 716 陸 結語 720 柒 參考文獻 721

371 摘要語言治療師服務的內容包括語言發展遲緩 構音異常 語暢異常 嗓音異常 顱顏異常 溝通障礙 運動言語異常 失語症以及吞嚥異常評估 治療 諮詢以及預防工作 這些語言障礙病患會發生在各個年齡層, 自新生兒至老年人都有 近十年來, 台灣語言治療的專業隨著學校系所紛紛的成立, 使語言治療師在 質 與 量 上都有顯著的成長 民國 97 年 7 月, 語言治療師法三讀通過, 更促使台灣語言治療專業邁向一個新的里程碑 而國內對語言治療的需求, 也隨著特殊教育法的通過 全民健保的實施 早療政策的推行 人口老化的趨勢 生活品質的提升 聽語障人口對改善溝通能力之權利的認知, 均促使整個社會對語言治療服務的需求愈發顯得殷切 語言治療師的養成主要有兩種管道, 一為相關科系畢業接受醫院代訓 ; 另ㄧ個是國內 外本科系所畢業 過去因為沒有證照制度, 對於從事語言治療工作的人員無法完全掌控並予以規範 自民國 98 年 12 月舉辦第一次語言治療師特考至今, 已舉辦了兩次特考及兩次專技高考, 共錄取 594 人, 包含過去已通過公務人員高等考試三級考試之公職語言治療師共 19 人, 目前領取執照人數共 613 人, 其中已辦理執業登記的有 447 人 台灣語言治療人力仍相當不足, 每十萬人口只有 1.93 名語言治療師, 相較於語言治療先進國家的每十萬人口有 13.9 名至 39 名語言治療師來看, 有明顯的差距 而實際的狀況也顯示, 有接近四成提供語言治療服務的醫療院所, 病患等待排入語言治療療程的時間超過半年 對於早療個案或中風病患, 往往錯失其治療的黃金時期 過去醫院設置標準在語言治療人力上並無明確規定, 僅提及若有提供聽力語言治療服務則至少應有聽語人員一名 其次就是衛生署公佈的醫院評鑑標準中, 規定醫學中心每 500 床需配置一名聽語人員 這樣的配置標準完全無法反應市場對語言治療服務的需求, 更無法照顧到有需要的個案 針對未來醫院設置標準中語言治療師人力的規劃及相關議題, 有以下幾點建 688

372 議 :1. 醫院如提供語言治療業務應設語言治療師一名 ;2. 全院總床數每 300 床應增設一名語言治療師 ;3. 慢性醫院視業務須要得以專任或特約方式辦理 ;4. 語言治療師服務的個案 80~85% 以上來自門診, 建議未來應考慮以醫院門診人次作為設置語言治療師人數的依據 ;5. 增加及擴大學校培訓管道, 提升語言治療專業人員的 質 與 量 ;6. 提高健保給付, 使醫院願意增設語言治療師, 改善病患大排長龍的狀況, 提供更好的醫療服務品質 ;7. 提供多元的語言治療服務場所, 在學校 機構 社區也能有語言治療師提供持續的服務 ;8. 宜每五年檢討 醫院人力設置標準, 如此才能敏銳地反映實際的狀況, 制定更合乎需求的配置標準 689

373 壹 前言一 台灣語言治療的發展 台灣語言治療最早發展於民國 56 年, 由 WHO 援台之英籍語言治療師 Audry Smithson 於台大醫院成立語言治療門診, 並同時訓練一名護理人員及一名耳鼻喉科醫師成為聽語治療人員, 開啟台灣聽語治療的工作, 至今已 40 多年 民國 59 年, 振興復健醫院透過 WHO 甄選方式派一人至英國曼徹斯特大學接受一年的聽語專業訓練, 該員於隔年回國服務於台北榮總耳鼻喉科及振興復健醫院 而台北榮總復健科也於民國 64 年請一名泰籍語言治療師馬文蘭女士擔任顧問 由於醫療院所聽語臨床需求, 台北榮總復健科及耳鼻喉科分別於民國 65 年 66 年及 68 年, 共開辦三期 臨床聽語專業訓練班, 訓練國內聽語臨床人員共 60 名 開啟了最早的培訓課程 民國 75 年, 中華民國聽力語言學會 正式成立, 成為台灣聽語專業的對外連絡窗口, 並致力於舉辦學術活動 在職教育, 定期出版學術期刊, 以提升聽語人員專業品質 民國 81 年, 行政院衛生署委託中華民國聽力語言學會舉辦第一期聽語專業人員儲訓班, 培訓 25 名聽語專業人員, 為期 6 個月 由於市場的需求, 民國 83 年, 又繼續開辦第二期聽語專業人員儲訓班, 兩期共培訓了 65 名聽語專業人員 民國 81 年, 中華民國聽力語言學會並舉辦 臨床聽語人員資格鑑定考試, 通過者發予 臨床聽力語言治療師資格鑑定證明書 作為執業資格證明, 同時也建立更嚴格的代訓制度, 由審核合格的臨床指導老師代訓至少半年, 並通過考試, 方能獲得 臨床聽力語言治療師資格鑑定證明書 並積極爭取到健保局的認可, 在還未有語言治療師執照之前, 以此證書作為給予健保給付的依據 國內正規的聽語教育養成開始於民國 83 年, 私立中山醫學院復健醫學系成立 聽語治療組, 是國內第一所也是目前唯一的大學聽語教育學程 往後分別於民國 89 年 90 年及 93 年, 國立台北護理學院 國立高雄師範大學及臺北市 690

374 立教育大學也紛紛成立了聽語碩士學程, 奠定了台灣聽語專業養成的基礎 隨著學校培訓語言治療師的人數逐漸增加, 民國 94 年, 聽語學會的代訓制度完成其階段性任務, 正式畫上休止符 歷經二十年的努力, 終於民國 97 年 7 月三讀通過 語言治療師法, 並於民國 98 年 12 月舉辦第一次語言治療師證照考試, 台灣語言治療專業正式邁入另一個里程碑 二 語言治療師的服務內容 語言治療師主要是對各類型語言障礙及吞嚥障礙病患進行語言及吞嚥評估 治療 諮詢及預防工作 語言障礙及吞嚥障礙是指因神經性疾病 頭頸部疾病 退化性疾病 功能性疾病等所產生, 如腦血管病變 腦傷 腦性麻痺 帕金森氏症 失智症 唇顎裂 發音方式錯誤 用聲不當 頭頸部腫瘤 智能不足 情緒障礙 自閉症 聽力障礙等造成的語言異常 構音異常 嗓音異常 語暢異常 運動言語異常 語言發展遲緩以及吞嚥困難 其症狀包括語言理解困難 語言表達困難 語言發展較慢 發音不清 說話不流利 ( 口吃 ) 嗓音沙啞 讀寫困難 喝水哽嗆 吃飯哽塞 流涎等 上述這些語言障礙病患會發生在各種年齡層, 從新生兒至老年人都有 語言治療師可以透過觀察 各樣的評估工具進行評估, 了解造成語言或吞嚥問題的原因, 並根據評估結果擬定治療計畫, 提供完善的治療 輔具設計及諮詢, 幫助病患達到最佳的溝通 吞嚥功能 根據語言治療師法第十二條規定, 語言治療師業務範圍如下 : 一 構音 語暢 嗓音 共鳴障礙之評估與治療 ; 二 語言理解 表達障礙之評估與治療 ; 三 吞嚥障礙之評估與治療 ; 四 溝通障礙輔助系統使用之評估與訓練 ; 五 語言發展遲緩之評估與治療 ; 六 語言 說話與吞嚥功能之儀器操作 ; 七 其他經中央主管機關認可之語言治療師業務 前項業務, 應經醫師診斷後, 依醫師之照會或醫囑為之 691

375 貳 國內現況與問題一 台灣語言治療師養成管道及學程 目前台灣語言治療師的養成主要有兩種管道 :1. 大學以上本科系 ( 所 ) 畢業 ; 2. 大專以上相關科系畢業, 修過 20 個相關專業學分, 並具備下列任一資格者 :(1) 取得本會 臨床聽力語言治療師資格鑑定證明書 (2) 取得本會 儲訓班結業證書 (3) 經本會認定之合格訓練機構在職進修半年以上, 並通過考試取得正會員資格者 民國 93 年, 由中華民國聽力語言學會召集國內的專家學者, 並參照美國聽語學會之學程, 規劃了國內的 語言治療師學程 學程規劃如下 專業學分至少 40 個, 含實習 375 小時或 6 個月 (275 小時 ), 且專業課程需涵蓋五大領域, 包括 :(1) 言語障礙領域 ( 如構音 / 音韻異常 語暢異常 嗓音異常 運動言語異常 吞嚥異常 );(2) 語言障礙領域 ( 如兒童語言障礙 成人語言障礙 );(3) 語言或言語相關障礙 ( 如溝通障礙評估方法 行為治療原理與技術 諮商原理與技巧 溝通輔具原理及運用 語言病理學論文 研究法 顱顏異常相關障礙 無喉者言語復健 溝通技巧訓練 學校溝通障礙服務 早期療育與溝通障礙 );(4) 聽力障礙領域 ( 聽力科學 聽能復健學 臨床聽力學 );(5) 聽語基礎學科領域 ( 如溝通障礙導論 言語科學 語音學 語音聲學 聽語神經生理 兒童語言發展 語言學 聽語專業倫理 發聲機轉 認知或神經科學 ) 國內目前有四所學校符合該學程, 包含一個大學學程及三個碩士學程 民國 83 年, 私立中山醫學大學成立了國內第一個正式的聽語教育學程, 也是目前唯一的學士學程 當時在復健醫學系中增設 聽語治療組, 每年招收 名學生 ( 包含聽力及語言組 ), 至民國 88 年共畢業 75 名學生, 民國 89 年起改制為 語言治療與聽力學系, 並擴增招生名額至 50 名 ( 包含聽力及語言組 ), 至 98 學年度共畢業 212 位語言組學生 民國 89 年, 國立台北護理學院成立 聽語障礙科學研究所, 分聽力組及語 692

376 言病理組兩組, 同年招收 5 名語言組研究生, 往後招生名額逐年增加至 18 名, 至 98 學年度止, 共畢業 57 名語言病理組學生 民國 90 年, 國立高雄師範大學特殊教育研究所之 溝通障礙組 正式改制為 溝通障礙研究所, 分聽力組及語言病理組, 每屆招收 8 名語言病理組研究生, 截至 98 學年度共有 39 名語言病理組畢業生 臺北市立教育大學也於民國 93 年成立 溝通障礙教育研究所, 每屆招收 12 名研究生, 至 98 學年度共有 30 名畢業生 截至 98 學年度, 聽語學會代訓再加上以上四所系所共培育約 714 名語言治療師 ( 表一 ), 但因其中有相當比例的重疊性, 如代訓或儲訓班結業者報考研究所, 或中山大學畢業後報考研究所, 再加上有些畢業生出國 轉行 停業, 或回原服務學校, 並未立即投入語言治療市場 由中山醫學大學 語言治療與聽力學系 所提供自民國八十七年至民國九十一年間畢業生就業資料顯示, 平均執業率為 64.5%, 故實際投入市場的人數仍需進一步調查 表一台灣語言治療師養成教育 學校 / 機構名稱 成立年度 學位 招生人數 ( 屆 ) 語言組畢業人數 -- 儲訓班 / 學會代訓 65 年 ~89 年大專學歷 (89-94 年申請制度 89 年 ~94 年鑑定證書 101(94 年度結訓 ) 代訓 ) 中山醫學大學 ( 組 ) 83 年 ~88 年學士 20-25( 聽力 語言 ) 74 中山醫學大學 ( 系 ) 89 年 學士 50 ( 聽力 語言 ) 185 台北護理學院 89 年 碩士 高雄師範大學 90 年 碩士 8 39 臺北市立教育大學 93 年 碩士 * 資料統計至 98 學年度 二 台灣語言治療師職業資格 民國 99 年 3 月以前, 語言治療師證照制度尚未建立, 故不需要經過國家考 試取得執照, 就可以從事語言治療工作, 但唯領有台灣聽力語言學會所頒發的 臨 床聽力語言治療師資格鑑定證明書 者, 在醫療院所工作方可申請健保給付 民 693

377 國 97 年 7 月語言治療師法三讀通過, 自此, 要從事語言治療工作者必須通過國家考試, 取得語言治療師執照方能執業 目前執照考試分為兩種, 一種是為非本科系畢業但已經在從事臨床語言治療工作者報考的語言治療師特考, 特考只在立法後的五年內舉辦五次 ; 另一種是為本科系畢業者報考的語言治療師專技高考, 於每年舉辦一至二次 民國 98 年 12 月已舉辦第一次語言治療師特考, 往後的五年內 ( 至民國 102 年 6 月止 ), 領有 臨床聽力語言治療師資格鑑定證明書 或中央政府頒發之 語言治療師證書 者均可以在台灣執業 民國 102 年 6 月特考結束之後, 唯領有中央政府頒發之 語言治療師證書 者才可以在台灣執行語言治療師業務 三 執照考試錄取率 統計至 99 年 7 月, 考選部已舉辦兩次語言治療師特考 (98 年 12 月及 99 年 6 月 ) 和兩次語言治療師專技高考 (99 年 1 月及 99 年 7 月 ), 共錄取 594 人, 包含過去已通過公務人員高等考試三級考試之公職語言治療師共 19 人, 目前領取執照人數共 613 人, 其中已辦理執業登記的有 447 人, 占總人數的 73%, 仍有 166 人尚未登記 ( 表二 ) 表二台灣語言治療師領照人數統計 考試名稱 報考人數 到考人數 錄取人數 錄取率 98 年 12 月特考 % 99 年 1 月高考 ( 註 ) % 99 年 6 月特考 % 99 年 7 月高考 % 註 :99 年 1 月專技高考錄取人數中有 41 人已通過 98 年 12 月的特考, 因此四次 考試共錄取 ( )-41=594 人 四 台灣語言治療師執業性別及年齡統計 694

378 依據行政院衛生署民國 99 年資料統計, 完成執業登記的 447 人中, 有 390 人是女性, 占 87.3%,57 人是男性占 12.7% 語言治療師的平均年齡 歲最 多, 占 46.%; 其次是 歲, 占 35.1%,40-49 歲, 占 15.8%;50 歲以上占 2.8% 五 台灣語言治療師服務年資及學歷概況 根據台灣聽力語言學會透過問卷初步調查, 回收的 134 份有效問卷顯示, 語言治療師在職場服務年資 5-10 年者最多, 占 38%, 其餘依序是 2-5 年, 占 19.4%, 年占 17.4%,15 年以上占 12.7%,2 年以下占 12.6%( 台灣聽力語言學會, 民 100) 資料也顯示語言治療師的學歷概況, 專科學歷 4 人占 2.9%; 大學學歷 80 人占 59.7%; 碩士學歷 50 人占 37.3% 至於語言治療師養成的方式, 民國 90 年之前, 語言治療師的養成仍是以相關科系畢業 經醫院代訓而成者占大多數, 截至民國 91 年, 相關科系畢業的語言治療師仍占 70% 以上 ( 表三 ), 而本科系畢業的比例仍低於 20% 民國 93 年以後, 中山大學改制為學系後開始有畢業生, 再加上另三所研究所也陸續有畢業生投入就業市場, 對於市場上語言治療師專業背景的組成有了不同的分布, 本科系畢業者所占比例有逐年增加趨勢 再加上民國 94 年後, 台灣聽力語言學會停止代訓制度, 之後增加的人力都是本科系畢業者 故民國 96 年以後, 本科系畢業者的比例提升許多, 達到 40% 左右 ( 中華民國聽力語言學會, 民 95; 王南梅, 民 86; 台灣聽力語言學會, 民 100) 表三台灣語言治療師學歷概況 本科系 相關科系 非相關科系 民國 75 年 10.45% 76.12% 11.94% 民國 81 年 缺 88% 12% 民國 84 年 5% 70% 25% 民國 89 年 9.76% 72.71% 17.35% 民國 91 年 18.28% 73.1% 8.62% 民國 96 年 ( 註 ) 42.5% 67.3% --- 民國 99 年 39% 65% --- 註 : 民國 年的資料均為複選, 故有原來是相關科系, 後又念研究所成為本科系者 695

379 六 台灣語言治療師各區域分布的情形 依據行政院衛生署 99 年資料統計, 完成執業登記的 447 名語言治療師工作地點分布情形如表四 若分北區 中區 南區 東區四區來看, 語言治療師仍集中在北區, 有 198 名, 占 45%, 其次是中區有 118 名, 占 26%, 南區有 108 人, 占 24%, 最少的是東區 ( 宜 花 東 ), 只有 22 位, 占 5% 但若依各行政區語言治療師人數比較, 前三高的分別是台北市 84 名, 台中縣市 71 名, 新北市 47 名, 這三個行政區的語言治療師加起來就占了目前所有執業語言治療師數量的 45%; 而外島目前完全沒有語言治療師提供服務 除了外島, 敬陪末座的三個行政區分別是台東縣 3 名, 新竹縣 4 名, 基隆市與花蓮縣都是 5 名, 其餘新竹市 嘉義縣 南投縣語言治療師的人數也都不超過 10 名 七 台灣語言治療師人數與人口比 若以台灣目前總人口數與語言治療師人數比來看語言治療的供需情形, 語言治療師 447 人, 換算每十萬人口有 1.93 名語言治療師, 若以服務於醫療院所 353 名語言治療師與總人口數比, 每十萬人口有 1.53 名服務於醫院 再以每十萬人口為單位看各縣市人口數的供需情形, 嘉義市達 4.39 名, 居全台之冠 ; 其次是台北市及宜蘭縣, 分別是 3.22 名及 3.04 名 摒除外島, 敬陪末座的三個縣市分別是新竹縣 0.78 人 屏東縣及南投縣均為 1.13 人 值得一提的是新北市, 雖然語言治療師人數是各縣市中第三多, 但因為人口數量最多, 居各縣市之冠, 從人口比來看只有 1.21 人, 居倒數第四, 若以服務醫院的人數比來看, 只有 0.88 人, 居倒數第二 ( 表四 ) 八 國內語言治療師平均薪資概況 依據台灣聽力語言學會問卷調查結果顯示 ( 表五 ), 國內語言治療師的薪資狀況, 有 68.6% 的語言治療師每月薪資介於 4~6 萬之間, 若乘上 13.5 個月為年薪, 696

380 估計年薪約為 萬之間 ; 還有百分之四的治療師每月薪資少於 3 萬 (4.4%), 只有百分之一的治療師薪資可達 7 萬 (1.4%), 年薪約 84 萬 相較於美國治療師每年平均年薪約 190 萬 澳洲治療師年薪 154~360 萬, 鄰近的香港治療師年薪 118~131 萬, 台灣語言治療師的薪資是相對偏低的 表四台灣各縣市人口數 各縣巿語言治療師人數 醫療院所語言治療師人數以 及醫院服務每十萬人口比率 各縣巿服務每十萬人口比率 各縣市 總人口數 語言治療服務於醫療醫院服務每十縣市每十萬師人數院所人數萬人口比率人口比率 總計 23,119, 嘉義市 273, 臺北市 2,607, 宜蘭縣 461, 臺中市 2,635, 彰化縣 1,312, 苗栗縣 561, 臺南市 1,875, 桃園縣 1,978, 新竹市 411, 高雄市 2,770, 嘉義縣 547, 花蓮縣 340, 雲林縣 722, 臺東縣 232, 基隆市 388, 新北市 3,873, 南投縣 530, 屏東縣 882, 新竹縣 510, 澎湖縣 96, 金門縣 93, 連江縣 9,

381 表五國內語言治療師平均薪資概況 項目 人數 百分比 < 3 萬 6 4.4% 3-4 萬 % 4-5 萬 % 5-6 萬 % 6-7 萬 9 6.7% 7-8 萬 2 1.4% 8-9 萬 0 0% 9-10 萬 1 0.7% > 10 萬 0 0% 總計 % 九 國內語言治療師執業場所分布狀況 ( 一 ) 語言治療師執業場所分布根據行政院衛生署統計資料 ( 民 99 年 ) 顯示,447 名語言治療師中, 在醫療院所執業者有 353 名, 占 79%; 在診所執業者有 69 名, 占 15%, 在特殊學校執業者有 14 名, 占 3%; 在其他發展機構或基金會執業者有 11 人, 占 3% 服務於醫療院所 353 人中, 在醫學中心有 95 人, 占 21%; 在區域醫院有 156 人, 占 35%; 在地區醫院有 102 人, 占 23%( 表六 ) 表六台灣語言治療師執業場所概況 各層級醫療院所 語言治療師人數 百分比 醫學中心 95 21% 區域醫院 % 地區醫院 % 診所 69 15% 特殊學校 14 3% 其他 11 3% 總計 % * 資料來源 : 行政院衛生署網站 (2011/01) 698

382 在台灣, 醫療院所中的語言治療多設置在復健科及耳鼻喉科, 只有少數被健保局核准設置在顱顏中心 心智科及小兒科 一般需要接受語言治療師服務的個案必須先至聘有語言治療師的復健科或耳鼻喉科醫師門診, 經醫師進行理學檢查或評估後再轉介至語言治療師做進一步的評估和治療 因此語言治療師服務的個案大部分來自復健科及耳鼻喉科的門診 目前服務於醫療院所的 353 名語言治療師中, 服務於復健科者占 72%, 服務於耳鼻喉科者占 12% ( 台灣聽力語言學會, 民 100) ( 二 ) 國內醫療院所設置語言治療師狀況依據行政院衛生署 98 年統計資料調查顯示, 全國 480 家醫療院所中, 設有復健科或耳鼻喉科者達 260 家 (54%), 但其中只有 126 家 (48.4%) 醫療院所提供語言治療服務 調查這 126 家提供語言治療服務的情形發現,21 家醫學中心有 20 家提供語言治療服務, 達 95%;76 家區域醫院中有 62 家提供語言治療服務, 占 81%,163 家地區醫院中有 44 家提供語言治療服務, 占 27% 仍有 134 家 ( 占 51.5 %) 設有復健科或耳鼻喉科的醫療院所未提供語言治療服務 ( 表七 ) 表七國內醫療院所設置語言治療師狀況 設有復健各層級醫療設有 ST 院未設 ST 院 ST 總人數總數科或耳鼻院所所數 (%) 所數 (%) (%) 喉科 醫學中心 (95%) 1 (5%) 95 (26.9%) 區域醫院 (81%) 14 (18%) 156 (44.1%) 地區醫院 (27%) 119 (73%) 102 (28.8%) 總計 (48.4%) 134 (51.5%) 353 * 資料來源 : 行政院衛生署網站 (2011/01) 註 :ST (speech therapist) 為語言治療師的簡稱 ( 三 ) 語言治療師人數與各層級醫療院所床數及門診服務量比語言治療師服務的對象包括成人及兒童個案, 調查資料顯示, 成人個案占總服務量的 30.2%, 兒童個案占總服務量的 69.8%( 台灣聽力語言學會, 民 100), 其 699

383 中九成以上兒童個案都來自門診, 成人個案則有九成以上來自於住院病患 根據醫院層級的不同, 語言治療個案來源的比例也有所不同, 醫學中心有較高比例的住院病人, 其次是區域醫院, 至於地區醫院, 病人來源幾乎都是門診病患 根據行政院衛生署網站 (98 年 11 月 ) 資料顯示, 醫學中心總病床數和平均每日總門診量分別為 21,719 床和 137,651 人, 目前由 95 名語言治療師提供服務, 平均每名語言治療師服務病床數的比為 床 / 每人 ( 占總服務量的 14%) 服務門診量的比為 1,449 名門診病患 / 每人 ( 占總服務量的 86%); 有提供語言治療服務的 62 家區域醫院總病床數和平均每日總門診量分別為 28,041 床和 139,326 人, 目前由 156 名語言治療師提供服務, 平均每名語言治療師服務病床數的比為 床 / 每人 ( 占總服務量的 17%) 服務門診量的比為 893 名門診病患 / 每人 ( 占總服務量的 83%); 有提供語言治療服務的 44 家地區醫院總病床數和平均每日總門診量分別為 4,211 床和 30,879 人, 目前由 102 位語言治療師提供服務, 平均每名語言治療師服務病床數的比為 床 / 每人 ( 占總服務量的 12%) 服務門診量的比為 303 名門診病患 / 每人 ( 占總服務量的 88%) 此結果顯示, 無論從床數或門診量, 醫學中心的語言治療師工作負擔最為沉重, 其次為區域醫院, 最後為地區醫院 而且, 無論哪一個層級的醫療院所, 門診病患均占語言治療師服務量的 80-85% 以上, 住院床數只占 15-20%, 可見醫療院所語言治療師服務的個案來源大都來自於門診轉介 ( 表八 ) 由此看來, 在考慮醫院語言治療師人力配置時, 除了以病床數作為配置的依據外, 也應同時考量門診量 表八語言治療師人數與各層級醫療院所 ( 有提供語言治療服務 ) 床數及門診服務量比 醫院等級 家數 ST 人急性病平均每日總門診人次 / 床數 / 每位 ST 數床數門診人次每位 ST 醫學中心 , ,651 人次 床 /ST 1,449 人次 /ST 區域醫院 , ,326 人次 床 /ST 893 人次 /ST 地區醫院 ,211 30,879 人次 床 /ST 303 人次 /ST * 資料來源 : 行政院衛生署網站 (98 年 11 月 ) 700

384 十 語言治療師的工作量 語言治療師的工作除了治療個案, 還有設計課程 撰寫評估報告 治療記錄 批價等事務 根據聽語學會所進行的調查資料顯示 ( 民 100), 一般認為語言治療師每天合理的個案量為 10 人次 但資料中也顯示, 目前語言治療師平均每日實際的工作量為 人次, 明顯超出其工作負荷 即使如此高的工作量, 仍然有許多個案無法在求診時立即接受語言治療師的服務 資料顯示, 個案等待接受語言評估時間超過 14 天的有 47 家 (67.9%), 超過六成 ( 表九 ), 而超過 30 天的達 20.2% 然而個案在接受評估之後, 仍然要等上一段時間才能進入治療排程, 75.2% 的醫療院所排程都需等待超過一個月, 甚至有 27 家 (39.1%) 醫院必須等待 6 個月以上 ( 表十 ) 表九個案等待接受評估時間 天數 家數 百分比 < 5 天 % 6-14 天 % 天 % > 30 天 % * 資料來源 :99 年醫事人力需求推估 ( 台灣聽力語言學會, 民 100) 表十評估後排入療程等待時間 時間 ( 月 ) 家數 百分比 < 1 個月 % 1-3 個月 % 3-6 個月 % > 6 個月 % * 資料來源 :99 年醫事人力需求推估 ( 台灣聽力語言學會, 民 100) 701

385 十一 語言治療師工作滿意度 依據台灣聽力語言學會調查結果顯示, 現職語言治療師有異動意願者佔 57% 造成語言治療師有異動意願最主要的前五項因素分別是: 工作量過大 (31%) 婚姻或家庭因素(26%) 過多行政工作(25%) 薪水差及職業倦怠均名列第五 (24%)( 台灣聽力語言學會, 民 100) 在語言治療人力如此不足的情況, 現職語言治療師中存在有如此高的異動傾向, 值得有關單位重視 702

386 參 國內語言治療師面臨的問題一 語言治療師人力供需不平衡 ( 一 ) 語言治療師人力供需不平衡的結果語言治療師人力供需不平衡造成的結果包括 :(1) 工作量過大 語言治療師每日的工作量過大, 遠超過其心力所能負荷, 長期下來, 易造成轉行率 流動率或不活動率增加 ;(2) 服務品質不易控制 等待排入療程的個案太多, 常常需等待半年以上才能接受語言治療的服務, 這種情形不論是對早期療育的兒童個案或中風的成人病患都極為不利, 往往錯過了最佳的黃金治療時期 而醫療院所或語言治療師為了消化這許多等待的個案, 被迫調整服務模式來服務更多的個案, 如安排團體治療 六個月必須結案 縮短每一次治療的時間, 或以數個月追蹤評估一次來取代固定一周一次的療程 這樣的服務模式導致服務品質不易控制, 或無法達到預期的成效, 不僅無法使健保資源達到最有效率的運用, 更耽誤個案, 使之無法建立有效的溝通能力, 進而影響生活功能及品質 ( 二 ) 語言障礙發生率根據張斌等的研究發現, 台北市七歲學童語言障礙盛行率為 9.6%( 張斌等, 民 66); 劉富梅等的研究指出, 高雄市國小學童盛行率為 11.8%( 劉富梅等, 民 83) 美國聽力語言學會的統計資料顯示, 美國所有年齡層的語言障礙盛行率為 22.5%(ASHA,2011) 因為台灣缺乏各類語言障礙盛行率的研究, 且隨著語言治療專業的進步及語言障礙診斷標準的改變, 若以台灣早期的研究來推估語言障礙發生率, 勢必呈低估的狀態 若採美國的調查結果來推估台灣的語言障礙的總人數約有五百二十萬人 ( 三 ) 語言治療專業的需求量 Enderby & Davies (1989) 詳細估算目前聽語治療師工作性質發現, 每十萬人口須有 26.2 名聽語治療師最為適當, 而此一數字尚不包括服務於自閉症 語暢異常 心理及精神異常之患者 (Enderby & Davies, 1989) 目前台灣地區語言治 703

387 療師共計 447 人, 每十萬人口只有 1.93 名語言治療師, 相較於美國的 39 人 英國 18.5 人 德國 13.9 人 加拿大 15.9 人及澳洲的 18 人, 台灣地區的供給量與歐美先進國家比起來差距甚遠 若以服務於醫療院所之語言治療師比例來看, 台灣每十萬人口只有 1.53 人, 而美國有 5.46 人 德國 5 人 加拿大 4.77 人及澳洲 5.23 人, 各國的比例大約是 5 人 若推估台灣在醫院服務的語言治療師人力同樣也為 5 人, 則整體將需要 1,158 位語言治療師, 但同時在其他場域也需要設置語言治療師提供服務, 才能達到全民照顧的目的 台灣目前語言治療的服務大多提供於醫療院所 (79%), 其他場域, 如 : 學校 安養中心或機構, 由於缺乏語言治療師的人力配置, 因此個案不易獲得語言治療服務 為達到全民照顧的目的, 必須要在各個不同的場域增加語言治療師人力配置, 才足以提供完善的語言治療服務 另一方面, 從總人口需求來看, 參考歐美先進國家的語言治療師數量, 採最保守估計, 即每十萬人口數有 10 名語言治療師 若以此比例推估, 台灣兩千三百萬人口必須有 2316 名語言治療師, 才足以提供全民適當的語言治療服務 綜合以上的各項數據, 以台灣地區現有的語言治療師人力 447 人, 顯示出台灣語言治療人力的匱乏, 唯有增加語言治療師的人力及各場域的人力配置, 才可以提供有需求者足夠的語言治療服務 二 影響供需失衡的因素 ( 一 ) 學校培育管道不足未來十年, 語言治療師增加的數量將來自兩方面, 一為未來三年的特考 ; 另一為學校培訓 特考方面, 依據台灣聽力語言學會會員的資料估計, 有特考資格而尚未通過特考者約有 118 人, 以民國 99 年 6 月特考通過率 35% 推估, 未來三年還可增加 86 人 ; 學校方面, 若以目前四所學校過去三年畢業生的人數平均, 每年約可培育 64 名畢業生 ( 表十一 ), 以 99 年 7 月專技高考通過率 66% 來推估, 704

388 每年畢業生進入市場的人數為 42 人 未來十年將增加 420 人 若以這樣的速度增加人力 以目前完成職業登記的 447 人 加上特考 86 人 再加上學校 420 人 共 953 人 這樣的人力預估與當時的人口比是每十萬人口 4.08 人 距離 2,316 名仍相距甚遠(圖一) 表十一 四所學校畢業生統計表 年度 合計 中山聽 語系 北護聽 語所 高師大 溝障所 市教大 溝障所 合計 供給量 人 數 每十萬人口比五位 1500 每十萬人口比十位 圖 台灣語言治療師供給量 民國年

389 ( 二 ) 健保給付過低健保局對於復健語言治療給付點數從民國 84 年健保實施以來即未曾修訂調整 且當時保險制度在設計之初, 除了公衛學者等專業人員參與, 在醫療專業人員方面多採納醫師的意見, 因此對於語言評估 / 治療相關的項目給付偏低, 且項目過少 如簡單語言治療每 30 分鐘僅支付 點數, 複雜語言治療每 50 分鐘支付 點數 ( 行政院衛生署, 民 100) 且有許多耗時的專業諮詢或溝通輔具的選配與設計, 也都未能合理的顯示在健保給付上, 再加上語言治療大都是以一對一或是小組的模式進行, 是相當耗時又耗人力的專業服務 健保給付過低也是造成醫療院所不願增設語言治療師的主要原因之一 由於健保給付太低, 醫院重視業績以及語言治療師薪資採績效制等因素, 都迫使語言治療師必須提高服務個案量才得以維持一定的薪資 如此導致語言治療師因工作量過大 工作薪資與工作量不成正比, 進而造成語言治療師的流動率 轉行率或不活動率增加 ( 三 ) 醫療機構未建立語言治療人力設置標準根據衛生署醫療機構設置標準中 ( 行政院衛生署, 民 95 年 ), 並無語言治療師人力的配置規範, 僅有醫院評鑑標準中規範醫學中心每 500 床需設置一名聽力語言治療人員, 其他區域醫院和地區醫院則無明確要求, 僅提及若提供聽力 語言治療服務則至少應有聽力語言治療人員一人 ( 表十二 ) 至於慢性醫院設置標準 ( 行政院衛生署, 民 95 年 ) 中, 也完全未將語言治療師納入為必要之復健專業人員, 僅規範物理治療師及職能治療師的配置 ( 表十三 ) 706

390 表十二 國內醫療院所語言治療師設置及評鑑標準 類別 設置標準 100 年版評鑑標準 醫學中心 無 每 500 床應有聽力語言治療人員 1 人 區域醫院 無 如提供聽力語言治療服務則至少應有聽力語言治療人員 1 人 地區醫院 無 如提供聽力語言治療服務則至少應有聽力語言治療人員 1 人 * 資料來源 : 行政院衛生署醫療設置標準 修訂 / 醫院評鑑各類醫事人力 基準 表十三慢性醫院設置標準 ( 行政院衛生署 ) 類別設置標準備註視業務需要設置醫事檢驗人未設置本欄所列人員者, 其有關員 醫用放射線技術人員 臨床其他業務之執行應符合各該類人員專心理工作人員 語言治療人員及業法規或有關法令之規定 營養人員 * 資料來源 : 行政院衛生署醫療設置標準 修訂 / 醫院評鑑各類醫事人力基準 此外, 健保實施總額預算制度, 再加上對住院天數的限制, 醫療院所為達收支平衡, 會調節或控制病患住院天數 但對於中風或腦傷的病患, 他們的復健常常是一條漫漫長路, 住院 28 天絕對無法改善其溝通及吞嚥的問題, 一旦這些病患轉出急性醫院進入慢性醫院後, 即無法再接受語言治療師後續針對其溝通和吞嚥的治療, 對其未來生活功能以及生活品質都有極大的影響 因此在急性醫院應該提高語言治療師配置的比例, 給住院病患即時的評估及密集的治療 ; 而在慢性醫院也須有語言治療師的配置, 對於進步緩慢 需要長期復健的病患提供持續的復健, 這都是必要的 當台灣邁入老年社會之際, 老人人口已達 10.7%, 政府必須正視此一問題 ( 四 ) 老年人口數增加根據行政院經濟建設委員會 (2010) 的資料顯示, 民國 99 年台灣老年人口已達全人口的 10.7%, 之後會不斷增加, 至民國 109 老年人口將占全人口的 16.3%, 707

391 至民國 140 年老年人口將占全人口的 24% ( 行政院經濟建設委員會, 民 100) 隨著老年人口數的增加, 也使罹患退化性疾病, 如帕金森氏症 阿茲海默氏症 失智症 脊髓側索硬化症 重症肌無力等 ; 或頭頸部疾病, 如喉癌 口腔癌等 ; 或神經性疾病, 如中風的病患有增加的趨勢, 語言治療專業的需求量亦隨之增加 ( 五 ) 生活品質提升由於國民所得增加, 民眾的生活品質與教育程度普遍提升, 對於溝通的問題益發重視, 再加上全民健保的實施 早療政策的推行及老人醫學的重視, 都提昇了語言障礙人口對其需求及權利的認知, 在尋求醫療照顧上態度也益趨積極, 整個社會對語言治療人力的需求也大大的提升 因此, 必須正視語言障礙人口的權益, 改善語言治療人力供需不平衡的現況 708

392 肆 國際趨勢一 國外語言治療的緣起 隨著溝通科技的日益精進,19 世紀歐美國家開始針對溝通障礙進行正式化的訓練 1924 年開始, 在維也納奧地利成立 International association of Logopedics and Phoniatrics (IALP) 此 IALP 組織的成立是致力於人類溝通 語言 嗓音 言語 聽力及吞嚥障礙的研究與臨床應用, 也帶動了其他國家陸續成立語言治療學會及系所 (IALP, 2011) 美國聽力語言學會的前身是起源於 1925 年, 在愛荷華州所成立的非正式組織 National Association of Teachers of Speech (NATS), 直到 1958 年由聽語專業人員正式成立 The American Speech-Language-Hearing Association (ASHA)(ASHA, 2010) 1945 年, 英國成立英國語言治療學會 The Royal College of Speech and Language Therapists (RCSLT) 致力於發揚言語及語言治療之藝術與技術, 服務有溝通及吞嚥障礙的病患 1964 年, 由 14 位加拿大籍聽語專業人員於美國聽語學會 (ASHA) 在舊金山所舉辦的年會中投票決定成立加拿大聽語學會 Canadian Speech and Hearing Association (CSHA), 並於 1985 年正式改名為 Canadian Association of Speech-Language Pathologists and Audiologists (CASLPA) (CASLPA, 2011) 德國於 1960 年代開始訓練語言治療師, 直到 1980 年代才立法規範語言治療師的資格 (Daniel, 2011) 亞太地區聽語專業發展最早也最具規模的應屬澳洲 澳洲於 1931 年在雪梨成立第一間語言治療診所, 接著在 1949 年成立 Australian College of Speech Therapists, 並在數年後改名為 Speech Pathology Australia (SPA; SPA, 2011) 香港於 1960 年代中期開始提供聽語相關服務 1988 年設立香港大學語言治療學系 韓國於 1990 年成立聽力語言學會 - Korean Academy of Speech-Language Pathology and Audiology (KASA; Cheng, 2010: ) 新加坡於 1992 年開始著手籌備聽語學會, 並於 1994 年正式成立 Speech-Language & Hearing Association 709

393 Singapore[SHAS]( 2011) 在 2007 年於國立新加坡大學 (National University of Singapore) 設立了第一所兩年碩士學程的語言病理研究所 (Cheng, 2010: ) 日本於 1997 年 言語聽覺士 立法, 規範語言治療師執業資格, 並於 1999 年 3 月舉行第一次國家執照考 接著在 2000 年正式成立聽語治療學會 -Japanese Association of Speech-Language-Hearing Therapist (JAS), 在同年四月約有 4,600 名聽語人員通過國家執照考試 (Cheng, 2010: ; JAS, 2011) 二 國外語言治療師培訓方式及證照制度 ( 一 ) 國外語言治療師養成制度 ( 表十四 ) 1. 美國語言治療師的養成制度為 (ASHA, 2011):(1) 須具備碩士學位以上學歷 ;(2) 臨床實習 300 至 375 小時 ;(3) 再經過 9 個月專業臨床經驗 ;(4) 執業時, 依各州要求完成資格審核, 部分語言治療師須通過聽語學會之 Certificate of Clinical Competence in Spech-Language Pathology (CCC-SLP) 執照考 2. 英國語言治療師的養成制度為 (RCSLT, 2011):(1) 須具備大學學位以上畢業資格 ;(2) 須臨床實習 12 個月 ;(3) 執登於 Health Professions Council, 並為 RCSLT 會員 3. 德國語言治療師的養成制度為 (Daniel, 2011):(1) 須具備大學學位以上畢業資格 ;(2) 須在 3 年內完成 1740 小時相關課程以及 2100 小時臨床實習 4. 加拿大語言治療師的養成制度為 (CASLPA, 2011):(1) 須具備碩士學位以上畢業資格 ;(2) 並通過學會認證檢定考 5. 澳洲語言治療養成制度為 (SPA, 2011):(1) 需具備大學學位以上畢業資格 ;(2) 依各州規定, 部分語言治療師需執登於語言治療師執登局或澳洲語言治療學會 710

394 6. 香港 新加坡及韓國語言治療師尚未立法規範語言治療師的資格, 目前只規定須具備大學學位以上畢業資格 (Cheng, 2010: ; Stokes & Yiu, 1997: ) 7. 日本語言治療師的養成背景為 (Cheng, 2011: ; JAS, 2011):(1) 須具備大專或大學學位以上畢業資格 ;(2) 完成 2400 小時相關學程 ;(3) 通過國家執照考 ( 二 ) 國外語言治療師養成教育歐美國家語言治療專業的發展皆較亞太地區提早且蓬勃許多, 美國目前有 240 間學院及大學提供碩士及博士學位層級 並經過 Council on Academic Accreditation 認證的聽語相關學程 ; 英國目前有 18 間經英國聽語學會認證之學院及大學提供聽語相關課程 ; 德國目前有 75 所學校提供語言治療學程 (Bureau of Labor Statistics, 2009; Daniel, 2011; RCSLT, 2011) 而加拿大有 9 間大學提供語言治療碩士學程 (CASLPA, 2011) 在亞太地區, 澳洲目前有 9 間經澳洲語言治療學會認證之大學提供大學 碩士及博士學程 ; 韓國有兩所大學及 6 所碩士層級的相關學程 ; 日本有 19 間學院及大學, 以及 46 所專科學校提供聽語相關課程 香港及新加坡目前皆僅有一所大學提供聽語相關課程 (Cheng, 2010: ; Iitaka & Otomo: , 2010; SPA, 2011) 711

395 表十四 國家名 稱 國外語言治療師養成教育及制度學院 / 大學數 ST 學位資格執業資格量 畢業後 9 個月專業臨床經驗, 因各 美國碩士 240 州需求, 部分語言治療師須通過聽語學 會之 CCC-SLP 執照考 英國 大學 / 碩士 18 職登於 Health Professions Council 德國 大學 / 碩士 75 相關系所畢業後即可 加拿大 碩士 9 通過學會認證檢定考 澳洲 大學 / 碩士 9 依各州規定, 部分語言治療師須執登於語言治療執登局或澳洲語言治療學會 香港 大學 / 碩士 1 相關系所畢業後即可 日本 專科 / 大學 / 碩士 19(46 所專科 ) 通過國家執照考 韓國 大學 / 碩士 8 相關系所畢業後即可 新加坡 大學 / 碩士 1 相關系所畢業後即可 台灣 代訓 / 大學 / 碩士 4 通過國家執照考 三 語言治療師人數與人口比 綜觀各國語言治療師人數發現, 美國語言治療人數最多, 達 120,744 人, 英國為 11,500 人, 德國為 9,000 人, 加拿大為 5,400 人 ; 亞洲地區則以日本最多, 有 5,100 人, 其次澳洲有 4,200 人, 台灣 447 人, 而新加坡只有 60 人 ( 表十五 ) 若以各國總人口數與語言治療師人數之比例, 發現美國語言治療師人數占總人口數的比例最高, 每十萬人口有 39 名語言治療師 ; 英國為 18.5 名 ; 澳洲為 18 名 ; 加拿大為 15.9; 德國為 13.9; 日本為 4.0; 台灣為 1.93; 新加坡為 1.3 大多數歐美國家 ( 美國 英國 德國 加拿大 ) 認證語言治療師執照, 是由中央政府機關舉行考試, 包括台灣, 除了澳洲是由地方的學會認證, 而新加坡則尚無認證機構 712

396 表十五 台灣與國際主要國家語言治療師執業人數比 國家名稱 人口數 ( 萬人 ) ST 人數 每 10 萬人口 ST 比 認證單位 美國 31, , 政府機關 英國 6,100 11, 政府機構 德國 8,000 9, 政府機關 加拿大 3,460 5, 政府機構 澳洲 2,300 4, 學會 香港 ( 澳門 ) (9) -- (0.2) 無 無 日本 12,629 5, 政府機構 新加坡 無 台灣 2, 政府機關 四 薪資 歐美各國語言治療師平均每年薪資 : 美國平均每年薪資約為 65,090 美元 ( 折合台幣年薪約 1,906,200 元 ); 英國平均每年薪資約為 20,225 至 53,432 英鎊 ( 折合台幣年薪約 962,850 至 2,543,700 元 ); 加拿大平均每年薪資約為 54,439 加幣 ( 折合台幣年薪約 1,615,500 元 )(Bureau of Labor Statistics, 2009; CASLPA, 2011; RCSLP, 2011) 亞太地區, 澳洲平均每年薪資約為 52,151 至 121,390 澳幣 ( 折合台幣年薪約 1,547,900 至 3,603,100 元 ); 香港平均每月薪資約為 23,250 至 25,790 港幣折合台幣月薪約 87,462 至 97,017 元 再看台灣, 台灣語言治療師有 85% 的月薪介於 30,000 至 60,000 元之間, 年薪約為 405,000 至 810,000 元 (Centre of Development and Resources for Students, 2010; Daniel, 2011; Ward & Pearce, 2009; 台灣聽語學會, 2011) 台灣語言治療師的薪資與歐美各國及亞洲地區比較明顯偏低 713

397 五 國外語言治療師的就業場所 相較於台灣語言治療師的服務場所大多設在醫療院所, 歐美等語言治療專業先進的國家之服務場所就顯得相當多元 以各國調查的資料顯示如表十六 美國 120,744 位語言治療師中, 服務於醫療機構的占 42.1%, 其中在醫院服務者只占 13%, 其他還包括在長期照顧機構如療養院者占 9.2%, 居家照顧 私人診所 聽語中心共占 19.9%; 美國語言治療師執業於學校系統者最多, 占 57.9% (ASHA,2010) 英國 德國及加拿大之語言治療師執業場所占最高比例為醫院, 但在學校系統服務者也占有相當比例, 其它執業場所尚包括特殊機構 長期照顧機構 復健中心及私人診所 德國目前則有 36% 在醫院就業,35% 在私人診所就業, 而其它可就業場所為學校系統及復健中心 (Daniel, 2011) 加拿大聽語學會探討語言治療的執業場所結果顯示, 語言治療師執業於醫院 (30%) 與學校系統 (28%) 最多, 其它執業場所包括長期照顧機構 (11%) 特殊機構 兒童發展中心 復健中心及私人診所 (CASLPA, 2010) 在亞太地區, 以澳洲昆士蘭州為例, 語言治療執登局調查顯示, 半數的語言治療師服務於醫療機構, 其中服務於醫院者占 29.6%, 自行開業或服務於私人診所者占 21.5%, 服務於學校系統者占 20.9% (Ward & Pearce, 2009) 新加坡的語言治療專業發展得比台灣更晚, 目前以醫院 早療及特殊學校為主要服務場所, 新國目前也尚未設立學校系統之專職語言治療師, 故學齡期兒童仍需至醫院及私人診所接受治療 (SHAS, 2011) 日本的調查資料指出, 語言治療師的服務項目包括成人語言和認知 (66%) 言語及嗓音 (60%) 餵食及吞嚥(61%) 兒童語言和認知(38%) 聽力障礙(19%) 其它 (11%) 若以服務對象來看,78% 的語言治療師專職服務成人個案, 相較之下, 服務兒童個案的語言治療師多為兼職性質 (Iitaka & Otomo, 2010: ) 在香港, 以 2009 年香港大學畢業生工作職場調查之資料指出,83% 的語言治療師執業於社區照顧 私人診所 公家機構, 而 13% 則服務於學校 (Centre of 714

398 Development and Resources for Students, 2010) 相較之下, 台灣語言治療師絕大 部分執業於醫院 (80%), 執業場所的選擇性相對較少 ( 台灣聽力語言學會, 民 100) 表十六 國外語言治療師的就業場所 國家名稱醫院 學校 長期照顧機構 特殊機構復健中心 私人診所 其它 美國 ( 註 ) 英國 最多 第二 V V V V V 德國 36 V V 35 加拿大 V V V V 澳洲 V V V 21.5 V 香港 V 13 V V V V 新加坡 較多 V 較多 V V 日本 V V V V V V 台灣 註 : 包含居家照顧及其他日間照顧機構 715

399 伍 策略與建議一 制定醫院語言治療人力設置標準, 保障民眾就醫的權利 ( 一 ) 醫院床數與語言治療師比雖然目前語言治療個案的來源以門診居多, 應該以醫院門診人次作為設置語言治療師人力的標準, 但因為需求量過大, 限於目前語言治療人力供應量的不足, 尚無法立即實施, 故建議仍從醫院床數作為設置標準的依據 根據行政院衛生署網站 (98 年 11 月 ) 資料統計結果顯示 ( 參表八 ), 醫學中心每位語言治療師服務病床數的比例最高, 達 病床 / 每位 ST 故保守估計, 以 每 300 床設一名語言治療師 為標準, 應該是最低的門檻, 且現階段不會造成醫院太大的人力衝擊 故建議醫院設置標準為 :1. 如提供語言治療業務應設語言治療師一名 ; 2. 全院總床數每 300 床應增設一名語言治療師 ( 表十七 ) 以此配置標準來計算, 調查目前全國各層級醫院語言治療人力配置情形, 總計 醫學中心 應再增加 25 名語言治療師, 區域醫院 再增加一名, 地區醫院目前均已滿足此一標準 ( 表十八 ) 至於未滿 300 床, 但設有復健科或耳鼻喉科的區域醫院及地區醫院, 雖不在醫院設置標準規範中, 但仍強烈建議應設置至少一名語言治療師, 如此才能提供民眾便利的就醫管道, 而非都往都市 大型醫院集中, 造成病患大排長龍等候治療的情形 但不可諱言的, 若這些設有復健科或耳鼻喉科的醫院均設置一名語言治療師的話, 則語言治療師人力需再增加至少 186 名 ( 表十八 ) 以現階段的人力供應, 確實會有些困難 除非醫院的工作環境改善, 可以讓那些考取語言治療師證照 但未進行職業登記的 166 名語言治療師回流至醫院服務, 如此即能很快地補足這個人力 716

400 表十七 建議醫療院所設置標準 類別 醫學中心 區域醫院 地區醫院 慢性醫院 設置標準 1. 如提供語言治療業務應設語言治療師一名 2. 每 300 床應增設一名語言治療師 1. 慢性醫院視業務需要得以專任或特約方式辦理 評鑑標準 全院總床 全院總床 如提供語 1. 未滿 100 床應設語言治療師一 ( 理想 ) 數達 250 數達 250 言治療業 人 床應設語 床應設語 務得設語 床以上者, 每 150 床應增設 言治療師 言治療師 言治療師 一人 一名 一名 一名 表十八 各層級醫院人力推估 類別 醫學中心區域醫院 地區醫院慢性醫院合計 醫院家數 現有 ST 人數 (189) 所需人力 120 設置標準註 (221) (9) 379 (539) 待聘人力 25 1 (33) (119) (9) 26 (186) 評鑑標準 所需人力 ( 理想 ) 待聘人力 註 1: 表格中括弧內的數字乃強烈建議設置語言治療人力的數字, 並非設置標準 下強制增加的人力 ( 二 ) 建立 慢性醫院設置標準 依據 95 年行政院衛生署 慢性醫院設置標準草案, 國內 9 家慢性醫院並未將語言治療師納入應有人力配置, 目前也沒有提供語言治療服務 然而在美國語言治療師中, 服務於長期照顧機構如療養院者占 9.2% (ASHA,2010); 英國 德國及加拿大之語言治療師執業場亦包括特殊機構 長期照顧機構 ; 加拿大有 11% 的語言治療師服務於長期照顧機構 (CASLPA, 2010) 隨著台灣老年人口數的增加, 慢性病也勢必增加 參考國外語言治療師執業場所的分布來看, 國內也應制 717

401 定政策, 在慢性及長期照護機構設置語言治療師人力, 提供有效的語言 溝通及吞嚥訓練, 以提升慢性病患的生活功能及生活品質, 保障民眾就醫的權利 但目前限於語言治療人力供應的不足, 尚無法規範以復健為主的慢性醫院須設置至少一名專任語言治療師, 但仍建議 : 慢性醫院視業務需要得以專任或特約方式辦理 ( 三 ) 以門診人次量作為配置語言治療師人數的依據根據台灣聽力語言學會的統計資料 ( 民 2011) 顯示, 語言治療師服務的個案 80~85% 以上來自門診, 因此, 以醫院門診人次作為設置語言治療師人力的標準應是合理的策略, 但限於目前語言治療人力供應量的不足, 尚無法立即實施, 但未來在修訂 醫院設置標準 時, 以門診人次 ( 特別是復健科及耳鼻喉科門診 ) 作為配置語言治療師人數的依據, 是可以思考的方向 二 增加及擴大學校培訓管道提升語言治療專業人員的 質 與 量 鼓勵增設大學及研究所培育語言治療人才, 並同時, 擴大現有系所的名額, 可以增加國內語言治療人才數量, 提高素質, 並進而提高語言治療人員的專業地位, 同時提供民眾更好的醫療服務品質 三 提高健保給付 健保給付應依照語言治療所付出的服務時間 治療項目, 以及治療的複雜度給予合理的健保費用 經由健保給付提高, 語言治療業績增加, 在成本效益的考量下, 醫院主管才願意增聘語言治療師, 為需要治療的病患提供即時且適當的服務, 不致因語言治療師不足而讓需要治療的病患長期等待, 以致錯失最佳的治療時機 四 提供多元的語言治療服務場所 語言治療不僅是短期 急性的醫療處置, 而是一份長期的復健工作 參考歐 718

402 美先進國家語言治療的現況, 語言治療師也有相當的比例服務於醫療機構以外的場所 以美國為例, 在學校服務者占 57.9%, 在醫療機構服務者占 42.1%, 其中服務於醫院者僅占 14%, 其餘 28.1% 分別服務於護理之家 安養中心 居家照顧 聽語中心等 這種多元化的發展可增加各專業人員間的互動與合作, 也可滿足個案更實際的需要, 以提升服務的成效, 且能更有效地提升個案的生活功能及品質 719

403 陸 結語 此次的論壇旨在討論醫院設置標準上的人力建議 但在建議時即面臨語言治療人力捉襟見肘的窘境, 只能依照目前有限的人力狀況建議一個大家可以接受的標準, 而非最佳的人力配置標準 而且, 此問題無法單獨抽離出來討論, 例如, 醫院沒有聘用足夠的語言治療師並非沒有需求或招不到人, 而是健保給付太低, 在成本效益考量下, 醫院認為語言治療非高生產的單位而不願增聘語言治療人力 ; 再則, 在參考國外現況 試圖降低國內在醫院服務的語言治療師比例時, 也必須同時考量國內其他場所是否提供足夠的語言治療服務 隨著語言治療人力供給量的增加及人口結構的改變, 強烈建議政府相關單位, 醫院人力設置標準 宜每五年檢討一次, 如此才能敏銳地反映實際的狀況, 制定更合乎需求的配置標準 培訓管道不足及健保給付過低是目前語言治療專業面臨最大的問題, 期盼政府能依據實際的狀況, 全面考量並訂定相關政策, 才能達到照顧全民健康福祉的目標 720

404 柒 參考文獻 1. ASHA. Highlights and Trends: ASHA Counts for Year End Available at: Accessed January 22, CASLPA. CASLPA History Book - Celebrating 35 Years of Growth and Achievement! Available at: Accessed January 24, CASLPA. Examination. Available at: Accessed January 24, CASLPA. Universities. Accessed February 11, CASLPA. Careers. Available at: Accessed January 25, Centre of Development and Resources for Students. Where did the 2009 Speech and Hearing Sciences graduates go? Available at: Accessed January 24, Bureau of Labor Statsics, U.S. Department of Labor, Occuational Outlook Handbook, , Speech-Language Pathologists. Available at: Accessed January 19, Cheng, LL. Emerging issues in health and education in Asia-Pacific: A focus on Speech-Language Pathology. Folia Phoniatr Logop 2010;62: Enderby P, Davies P. Communication disorders: planning a service to meet the needs. British Journal of Disorders of Communication, 1989;24(3): Iitaka, K, Otomo, K. Some issues of Japanese speech-langauge-hearing therapy education. Folia Phoniatr Logop 2010;62: Daniel, S. Speech and Language Therapy in Germany. Available at: Accessed January 26, JAS. About JAS. Available at: Accessed January 24, JAS. Licensing. Available at: Accessed January 24, RCSLT. Careers. Available at: Accessed, January 25, RCSLT. Payscales. Available at: 721

405 Accessed January 26, SHAS. What is SHAS. Available at: Accessed January 24, SHAS. Employment FAQs. Available at: Accessed January 25, SHAS. Working as a Speech and Language therapist in Singapore. Available at: Accessed January 26, SPA. About SPA overview. Available at: Accessed January 23, SPA. University courses. Available at: urses. Accessed January 22, Stokes, SF, Yiu, E. Speech therapy and general practice in Hong Kong. Hong Kong Practitioner 1997; 19(7): Ward, E, Pearce, W. Report on Speech Pathologists Labour Force Survey Speech Pathologist Board of Queensland 2009: 中華民國聽力語言學會二十週年紀念專刊 ( 民 95) 中華民國聽力語言學會 24. 台灣聽力語言學會 (2011) 醫事人力需求調查表 25. 台灣聽力語言學會 (2011) 聽語人力供需推估調查 26. 行政院衛生署 (2006) 醫療機構設置標準- 綜合醫院 醫院 專科醫院設置標準 慢性醫院設置標準 2010 年 12 月 22 日取自 E6%A7%8B%E8%A8%AD%E7%BD%AE%E6%A8%99%E6%BA%96.htm 27. 行政院衛生署 (2010) 評鑑資訊公開專區 取自 _list_no=11244&level_no=3&doc_no=75595 引用 2011/01/ 行政院衛生署 (2010) 醫事人員執業資料 取自 引用 2011/01/ 行政院衛生署 (2010) 醫事機構開業登記查詢 取自 引用 2011/01/ 行政院經濟建設委員會 (2011) 2010 年至 2060 年臺灣人口推計 報告 取自 行政院衛生署 (2010) 評鑑資訊公開專區 取自 722

406 _list_no=11244&level_no=3&doc_no=75595 引用 2011/01/ 行政院衛生署 (2010) 醫事人員執業資料 取自 引用 2011/01/ 行政院衛生署 (2010) 醫事機構開業登記查詢 取自 引用 2011/01/ 行政院經濟建設委員會 (2011) 2010 年至 2060 年臺灣人口推計 報告 取自 盛華 楊銘欽 王南梅 李宗伊 鍾玉梅 劉樹玉等人 ( 民 94) 聽語工作現況及工作品質研究 中華民國聽力語言學會 723

407 聽力師職類 召 集 人 : 葉文英台灣聽力語言學會理事長 撰 稿 人 : 葉文英台灣聽力語言學會理事長許致偉台灣聽力語言學會常務監事張慧珊台北市立婦幼醫院聽力師 委 員 : 葉文英台灣聽力語言學會理事長許致偉台灣聽力語言學會常務監事高純珠台灣聽力語言學會常務理事莊雅閔台灣聽力語言學會監事郭哲嘉台灣聽力語言學會理事張慧珊台北市立婦幼醫院聽力師

408 目錄 壹 前言 / 摘要 貳 國內現況與問題 725 參 國際趨勢 735 肆 策略與建議 737 伍 結語 739 陸 參考文獻 741

409 壹 前言 / 摘要 我國平均國民所得已達 美元, 邁入已開發國家之列, 民眾對醫療與生活品質的要求逐步提升, 同時對於早期療育與長期照護的重視度也同步提升, 對於聽力保健 維護和語言等溝通等問題益發看重 隨著民眾對聽語服務需求的日漸提昇, 在國內深耕 服務多年的聽力與語言治療界, 也終於分別在民國 98 年初與 97 年底, 聽力師法與語言治療師法頒佈之後, 有了取得國家證照的正式管道 於此同時, 更代表了國內的聽力與語言治療服務, 已經有了更嚴格與審慎的把關標準 但與先進國家相較, 我國聽力師人數嚴重不足, 每週的工時也遠遠超出合理範圍, 恐影響個案服務品質, 因此, 為因應高齡化社會的來臨, 增加聽力師人數 改善待遇, 已吸引更多聽力師人才投入此領域, 是我國必須正視與改善的問題 724

410 貳 國內現況與問題一 聽力師的定義與分類 聽力師是健康照護與教育的專業人員 聽力師負責鑑別 評估以及處置與聽覺 平衡以及其他神經系統相關的問題 ; 聽力師為不同年紀的兒童及成人提供提供聽能復健 ; 聽力師選擇 調整並驗證擴音系統, 像是助聽器或是其他設備 ; 藉由提供 選配聽力保護裝置 噪音對聽力影響的諮商與聽力保健的教育, 聽力師防止人們的聽力損失 ; 聽力師致力於與聽力損失的預防 鑑別與處置 耳鳴 平衡系統功能異常相關的學術研究 (ASHA, 2010; Berlin, 1992) 依據工作內容與服務場域的不同, 聽力師可大致分為四大類, 分別為醫院服務的臨床聽力師 聽能復健機構及學校服務的教育聽力師 聽覺輔具中心及助聽器公司的選配聽力師與工業環境聽力保健的工業聽力師 臨床聽力師的服務內容包含 :(1) 進行完整的聽力檢查與評估 ;(2) 提供有關聽損者的報告 包含程度 類型以及建議的介入方式 ;(3) 聽力損失與聽力保健的諮商 ;(4) 聽力障礙鑑定的把關者 ;(5) 聽覺輔具效益評估 ;(6) 適當轉介 教育聽力師的服務內容包含 :(1) 評估與建議修改教學環境的聲學情境 ;(2) 為聽損者擬定聽能創建 / 復健計畫 ;(3) 為聽障學生聽能管理者進行聽力監控 ;(4) 與其他專業人員商討 監控並修改計畫的結果 ;(5) 適當轉介 選配聽力師的服務內容包含 :(1) 為聽損者選配適當的聽覺輔具 ;(2) 定期做聽覺輔具的驗證 調校 ;(3) 與其他專業人員商討聽覺輔具的調校, 以適應不同時期的聽覺需求與目標 ;(4) 適當轉介 工業聽力師的服務內容包含 :(1) 評估並監控工作環境的聲音 / 噪音 ;(2) 定期提供聽力檢查 / 諮商 ;(3) 聽力保健的教育 / 衛教 ;(4) 適當轉介 目前台灣聽力師法案中第十二條規範聽力師業務 (1) 聽覺系統評估評 (2) 非器質性聽覺系統評估 (3) 內耳前庭功能評估 ;(4) 聽覺輔助器使用評估 (5) 人工耳 725

411 蝸 ( 電子耳 ) 之術前與術後聽力學評量 (6) 聽覺創健 復健 (7) 其他經中央主管機關 認可之聽力師業務 二 台灣聽語專業緣起與肇始年代 台灣聽語專業的發展, 由始至今已有近 50 年的歷史, 早年聽力學與語言治療常是一起發展, 並無明顯 明確的分野 直至近 20 年, 由於相關培訓計畫的實施, 漸漸培育出專精的聽力與語言人才, 直到民國 98 年, 證照考試制度確立後, 聽力師才得以參與國家考試, 取得執照 民國 56 年, 世界衛生組織 (World Health Organization) 援臺之英籍語言治療師 Audry Smithson 於台大醫院成立語言治療門診, 同時訓練一名護理人員及一名耳鼻喉科醫師, 成為國內最早的聽語治療人員 民國 59 年, 振興復健醫院透過 WHO 推甄, 派一人至英國曼徹斯特大學接受一年聽語專業訓練 民國 60 年, 該員回國, 於台北榮總耳鼻喉科及振興復健醫院服務聽語障礙個案 民國 64 年, 一名泰籍聽語治療師於台北榮總復健科擔任語言治療師顧問 民國 65 年 66 年, 台北榮總復健科分別開辦兩期 臨床聽語專業訓練班, 各招收 20 名 民國 68 年, 台北榮總耳鼻喉科開辦第三期臨床聽語專業訓練班, 訓練人員 60 名 民國 75 年, 成立 中華民國聽語學會 民國 81 年 83 年, 行政院衛生署委託學會舉辦二期 聽語專業儲訓班, 共培訓 65 名聽語專業人員 民國 83 年, 私立中山醫學院復健醫學系設立 聽語治療組, 國內開始有正式聽語教育學程 民國 88 年, 制定非本科系聽語專業人員訓練準則及鑑定考辦法 民國 89 年 90 年分別成立國立台北護理健康大學聽語障礙科學研究所與國立高雄師範大學聽力學與語言治療研究所兩個聽力學的碩士學程 民國 94 年, 終止臨床代訓制度 民國 98 年, 聽力師法通過, 邁入專業證照的時代 三 養成來源 726

412 目前於我國服務的聽力師, 有以下數種專業養成背景 : 1. 大專以上畢業, 修過 20 個相關專業學分, 並具備下列任一資格者 : 1. 取得本會 臨床聽力語言治療師資格鑑定證明書 2. 取得本會 儲訓班結業證書 3. 經本會認定之合格訓練機構在職進修半年以上, 並通過考試, 取得正會員資格者 2. 聽語專業養成正規教育 : 目前的聽力師養成主要來自以下三所學校 : 中山醫學大學語言治療語聽力學系每年招收 50 名學生 國立台北護理健康大學聽語障礙科學研究所每年招收 8~15 名研究生與國立高雄師範大學聽力學與語言治療研究所每年招收 5 名研究生 但有少數聽力師是在國外修讀聽力學程後返台工作 3. 邁入證照制度 : 民國 99 年 3 月之前, 聽力師的職業資格為領有台灣聽力語言學會頒發的 臨床聽力語言治療師資格鑑定證明 書 ; 民國 99 年 3 月至民國 103 年 1 月之間, 聽力師的職業資格為領有台灣聽力語言學會頒發的 臨床聽力語言治療師資格鑑定證明 書或中央政府頒發的 聽力師 證書 ; 而 103 年 1 月之後, 僅領有中央政府頒發的 聽力師 證書者才有執業資格 四 執業人數 截至今年為止, 領有聽力師執照者為 235 名, 其中辦理執業登記者有 125 人 ( 台灣聽語學會,2010) 統計中以臨床聽力師為多數分佈於醫學中心與地區醫院為主 五 年齡結構 727

413 如表一, 有辦理職業登記的聽力師中,20~29 歲為 16 人,30~39 歲為 60 人, 40~49 歲為 32 人,50~59 歲為 17 人 表一聽力師年齡與性別 男性 女性 年齡 11 人 (8.80%) 114 人 (91.20%) 60 及以上 ~ % 40~ % 30~ % % 20~ % % 六 地理分布與工作場域 如圖一與表二, 全國現有的各類聽力師中, 有 53.1% 在台灣北部工作,15.7% 在台灣中部工作,26.7% 在台灣南部工作, 而 2% 在台灣東部工作 圖一 台灣聽力師地理分布 表二執登聽力師地理分布 人口總數 職登聽力師 比率 每十萬人口比 全國 23,157, 北區 9,825, 中區 7,325, 南區 6,337, 東區 1,030, 離島 203,

414 圖二 辦理執業登記聽力師之地理分布 如圖二, 在辦理職業登記的聽力師 ( 主要為醫院工作的臨床聽力師 ) 中, 有 45% 在台灣北部工作,19% 在台灣中部工作,34% 在台灣南部工作, 而 2% 在台灣東部工作 其中, 聽力師未辦理執業登記的主要因素是因為在助聽器公司 學校及基金會工作, 無法或不需辦理執業登記, 或目前考領執照, 但未在相關職場或正在進修中 ( 台灣聽力語言學會,2010) 七 醫院層級間之該職類人力分布 如圖三, 全國聽力師中, 以在醫院工作的臨床聽力師為大宗, 約佔 82.3%, 8.3% 在助聽器公司工作,3.1% 在特殊學校工作,2.1% 在早療中心工作,2.1% 在輔具中心工作,2.1% 在學校特教班工作,1% 在大專院校工作,1% 在社會福利或教養機構工作,1% 在聽語系所聽語中心工作 729

415 圖三 台灣聽力師之工作場域 如圖四 在醫院中 個案主要來自於門診 約佔 82% 住院病人及其他 則 各佔 10%及 8% 平均每周服務人次成人聽力檢查為 61.2 人 每人次約需 20 分 鐘 兒童聽力檢查為 15.9 人 每人次約需 30 分鐘 電生理檢查 9.4 人 每人次 約需 30 分鐘 平衡功能檢查及復建 8.6 人 每人次約需 60 分鐘 聽覺輔具之評 估 選配及調整 2.5 人 每人次約需 60 分鐘 而聽能復建及創建 0.5 人 每人次 約需 30 分鐘 個案來源比率 7.63% 5.53% 86.84% 門診 住院 其他 圖四 聽力師個案來源 730

416 檢查花費的時間百分比方面, 成人聽力檢查及兒童聽力檢查分別為 45% 及 18%, 其他依序為平衡功能檢查及復建 19%, 電生理檢查 11%, 聽覺輔具之評估 6%, 聽能復建及創建 1% 目前健保給付的聽力檢查項目包括: 純音聽力檢查 (Pure Tone Audiometry,PTA) 鼓室圖檢查 (Tympanometry) 聽音電阻聽力檢查 (Impedance Audiometry) SISI Test (Short Increment Sensitivity Index) 聲場聽力檢查 (Sound Field Audiometry) 語音分辨聽力檢查 (Speech Discrimination Audiomery) 語言聽力檢查 (Speech Audiometry) 響音衰退聽力檢查 (Tone Decay) 功能性聽力檢查 (Functional Hearing Test) 前庭功能檢查 (Vestibular Function Test) 聽性腦幹反應檢查 (Auditory Brain stem Rresponse,ABR) 溫差試驗檢查 (Caloric Test) 甘油試驗檢查 (Glycerine Test) 耳蝸神經電圖檢查 (Electrocochleography,ECochG) 耳咽管功能檢查 (E-tube Function Test,ETF) 聽反射測驗 (Acoustic Reflex,AR) 耳聲傳射聽力檢查 (Otoacoustic Emission, OAE) 前庭誘發肌肉電位檢查 (Vestibular Evoked Myogenic Potential,VEMP) 等 ; 尚未列入健保給付範圍的則有真耳測試 (Real Ear Measurement,REM) 工時方面, 平均每週工作 小時, 每工作單位平均配置 2.3 人 ( 盛華等人,2005), 根據民國 96 年 ( 王南梅等人, 民 2007) 的統計顯示, 聽力師的平均工作年資為 9.79 年 學會利用電話訪問及問卷填寫的方式進行實證調查研究 ( 台灣聽力語言學會,2010), 結果顯示, 目前台灣在醫院工作的聽力師工作概況 目前醫院聽力師的工作項目大至分成一 成人聽力檢查, 二 兒童聽力檢查, 三 電生理檢查, 四 平衡功能檢查及復健, 五 聽覺輔具評估 選配及調整, 六 聽能復健及創健共六項 如表三與圖五 圖六, 從已回收的三十家醫院問卷中, 聽力師平均每人每週服務 人次, 其中以成人聽力檢查是最主要的服務項目, 佔服務人次的 64.17%, 兒童聽力檢查佔 10.02%, 電生理檢查佔 13.00%, 平衡功能檢查及復健佔 6.91%, 聽覺輔具之評估, 選配及調整佔 4.88%, 聽能復健及創健佔 1.01% 731

417 如果以服務時間的面向來看, 成人聽力檢查所使用的時間佔總檢查時數的 50.05%, 兒童聽力檢查佔 12.05%, 電生理檢查佔 15.86%, 平衡功能檢查及復健 佔 13.37%, 聽覺輔具評估, 選配及調整佔 6.58%, 聽能復健及創健佔 2.08% 表三臨床聽力師服務時間內容 項目 平均一週服務人次 服務時間 ( 分 ) 人次百分比 成人聽力檢查 % 兒童聽力檢查 % 電生理檢查 ~ % 平衡功能檢查及復健 ~ % 聽覺輔具之評估, 選配及調整 ~ % 聽能復健及創健 % 檢查花費時間比 成人聽力檢查 兒童聽力檢查 19% 6% 1% 45% 電生理檢查 平衡功能檢查 / 復健 11% 18% 聽覺輔具評估 / 選配 / 調整 聽能復健 / 創健 圖五臨床聽力師檢查花費時間 732

418 醫院聽力師一週服務人次比 13.00% 10.02% 6.91% 4.88% 1.01% 64.17% 成人聽力檢查 兒童聽力檢查 電生理檢查 平衡功能檢查復健聽覺輔具 / 評估 / 選配 / 調整聽能復健 / 創健 圖六 醫院聽力師工作時問比 成人聽力檢查 13.37% 6.58% 2.08% 兒童聽力檢查 電生理檢查 15.86% 12.05% 50.05% 平衡功能檢查復健聽覺輔具 / 評估 / 選配 / 調整聽能復健 / 創健 圖七 從個案的來源分析, 門診佔 86.84%, 住院佔 7.63%, 其他 ( 篩檢或健檢等 ) 5.53%, 聽力師主要服務對象來自門診 733

419 將聽力師的業務分成兩大項來看, 一般聽力檢查包含成人聽力檢查及兒童聽力檢查, 特殊檢查則為扣除一般聽力檢查的其他業務 一般聽力檢查個案在 14 天內都可以完成檢查,82.76% 個案在 5 天內可以完成檢查, 特殊檢查 30 天內可以完成檢查,93.10% 可以在 14 天內完成檢查 以成本為主要考量, 平均一週聽力師服務的個案量是 67.8 人次, 若以服務品質為考量, 平均一週聽力師服務的個案量是 人次 不論是以成本考量或是服務品質來看, 目前聽力師的實際業務量, 一週 人次是遠遠超出標準的 734

420 參 國際趨勢 聽力學在歐美先進國家的發展相對較早, 在他國, 因為學界與產業界的合作與互通有無, 民眾通常能接受到較完善的聽力服務, 以下謹以美國 紐澳與印度為例, 說明他國聽力服務的現況 一 美國 美國聽力師的人才培訓計畫中, 博士級培訓 (doctoral or professional degree) 佔 76%, 碩士級培訓 (master degree) 佔 24% (O*NET Online, 2011), 全美共有 75 個大專院校有開設聽力師的人才培訓系 所與課程 (ASHA, 2010) 執業資格限制方面, 根據美國勞工局的統計,50 個州當中, 有 18 個州的聽力師需有博士級學位, 其餘 32 州需有碩士級學位, 才能考領聽力師執照 (Department of Labor of the U.S., 2011) 美國 12,800 位聽力師中, 職場範圍分別為 :(1) 醫療與社福 (healthcare & social assistance) 為 8,100 人, 約佔 63.67% (2) 私人零售業 (retail trade) 為 2,100 人, 約佔 16.78% (3) 教育界 (educational services) 為 1,800 人, 約佔 14.04% (4) 包括政府單位 軍方 工業 農業聽力師為 500 人, 約佔 3.89% (Department of Labor of the U.S., 2011) 根據每年工作月數, 全年工作者平均年薪為 $76568 美元 (ASHA, 2010) 二 澳洲 澳洲的聽力師與語言治療師合計有數千人 (Australian Government, 2010) 其中的聽力師則約佔 300 位, 根據統計, 澳洲的聽力師與語言治療師的每週薪資約為 AUD 1250 澳洲在聽力界擁有領先的地位, 由澳洲政府資助並支持的其國家聲學實驗室 (National Acoustic Laboratories), 由一群聽力師與工程師們所領導, 持續地進行 735

421 研究與學術活動, 在聽力學 聽力保健與助聽輔具, 為澳洲與全世界提供聽力學 與聽力服務的最新資訊 (Australian Government, 2010) 三 印度 印度人民的年所得為 3737 美元, 與我國的高度發展相較, 屬於開發中的國家, 但其聽力學的發展, 與我國相較, 則值得我國學習借鏡 早在 1965 年, 印度就設立了第一個培育聽力師的學校系所 目前培育的聽力師與語言治療師超過 5000 人 (Vinaya K.C. Manchaiah, M. Reddy Sivaprasad, Srikanth Chundu, 2009) 印度政府與民間組織都在積極推行大型的聽力服務推廣計畫, 能深入印度的各行政區與角落, 由聽力師執行聽力相關的篩檢 診斷建議 諮商與衛教 公立聽力服務機構服務的人數為 40 人, 私立聽力服務機構服務的人數為 169 人 (Vinaya K.C. Manchaiah, M. Reddy Sivaprasad, Srikanth Chundu, 2009) 如表四, 各國的聽力師比較所列, 台灣與他國的聽力師相較, 聽力師仍屬較少數, 仍有努力改進的空間 表四各國聽力師比較 國家名稱 聽力師學位資格 發照單位 取得執照人數 每十萬人口比例 台灣 碩士 / 學士 中央政府 位 / 十萬人口 美國 博士 / 碩士 學會 / 州政府 位 / 十萬人口 澳洲 碩士 學會 英國 碩士 / 學士 學會 香港 碩士 學會 112(62/50) 1.58 位 / 十萬人口 印度 碩士 / 學士 學會 / 機構 多於 5000 人 多於 0.41 位 / 十萬人口 736

422 肆 策略與建議 ( 考量人力成本 收入來源等面向 ) 依據衛生署醫事人力草案中說明 ( 盛華等人,2005), 民國 96 年的供需狀況為每 10 萬人須至少有 5 位聽語專業人員, 台灣目前有 2316 萬人, 推估至少需 1158 人 而聽力師與語言治療師法案分別立法, 分配比率建議按照人口數而非醫療院所床數 因此建議每 10 萬人須至少有 5 位聽力師配置 以因應老化的世紀來臨 一 人才培訓 目前台灣的狀況為每 10 萬人中只有配置 1 名聽力師, 因此需在增加聽力師的人數, 建議應先增加人才的培訓, 但國內僅一所大專院校培育學士層級 三所研究所培育碩士層級的專業聽語人員, 專業培訓管道嚴重受限, 因此增設聽語及溝通障礙系 所是非常有需求的 二 個案服務量 成本觀點合理服務量為 人次 / 月, 服務品質合理服務量為 人次 / 月, 但現今平均 人次 / 月, 嚴重高於合理服務量 因此建議 :(1) 研擬合理的健保幾付方式,(2) 鬆綁健保總額預算制度,(3) 早療與老人個案應加成計價,(4) 建構團隊服務模式 三 服務地區 / 場所 大多聽力師的服務地區仍多屬於北 中 南等都會區, 東部區域及離島仍非常欠缺專業人力形成醫療分配不均 ; 服務場所仍集中於醫院, 特殊學校 特教班 發展 / 早療中心 社福機構仍嚴重不足 美國聽力師於醫院服務僅佔 16%, 台灣與美國聽語人力服務場所分布相差甚遠 ; 因此建議需擴大聽力師服務場域 :(1) 737

423 醫院應增設公職聽力師,(2) 啟聰資源單位應配設學校聽力師服務聽障學生,(3) 長照機構 托育機構 居家照護 早療機構等應有聽力師加入才有便利與完整的 服務 四 異動及服務適當性 過去大多數的現職聽力師為短期受訓, 因此專業能力及進修是影響聽語服務及考慮異動的重要因素, 但國內提供相關進修管道過少且限制多 聽語人員工作量大 職業倦怠以及薪水差 專業不受重視為主要考慮異動影響因子 738

424 伍 結語 建議 : 一 擴大聽語服務場所 : 醫院 護理之家 安養中心 居家照顧 早期療育機構幼稚園 學校 幼稚園 學校 勞工局 輔具中心 助聽器公司等場所應增聘聽力師 二 增設聽語及溝通障礙系所及擴大現有系所招生名額 : 以改善當前供需不足的情況 三 補助設立聽語專班 : 因聽力師在耳鼻喉領域中所呈現專業自主性較為不足, 因此提升專業度亦為 首要之務, 補助設立聽語專班即可立即可提供現職人員進修的管道 四 研擬合理的健保給付方式 : 若能增加健保給付額度與幾付項目至合理的範圍, 必能增加聽語人員的配置數量, 並降低考慮異動的動機及提升服務適當性 五 追蹤健保總額預算制度的影響 : 可了解健保總額制度對於工作單位的影響, 以利規劃調整給付方式 六 研擬團隊照護模式 : 團隊醫療照護模式可以增加照護效果 縮短療程以及減少健保財務支出重視 城鄉與薪資的差異 739

425 七 增加醫療院所的聽力師人力配置 : 過去醫院設置標準在聽語言治療人力上並無明確規定, 僅提及若有提供聽力語言治療服務則至少應有聽語人員ㄧ名 其次就是衛生署公佈的醫院評鑑標準中, 規定醫學中心每 500 床需配置ㄧ名聽語人員 ; 故建議衛生署醫療機構配置標準 - 已有聽力檢查業務應設置聽力師至少一名 目前統計醫學中心依據床數每五百床配置一名聽力師之比例下, 醫學中心 (21 所 )4-6 名聽力師進行聽力檢查業務 ; 但是區域 (86 所 ) 或是地區醫療院所 (373 所 ) 聽力師呈現不足甚至缺乏的現象 ; 此點應回歸醫療院所基本人力最基本配置要求, 需補足聽力師以服務民眾 又依據調查文獻聽力業務多數來至門診而非住院病床 ( 個案的來源分析, 門診佔 86.84%, 住院佔 7.63%), 建議人力配置按照醫院檢查次數來設置較為適當, 建議每位聽力師總檢查總數 人次 / 月, 應亦可提升聽力師之工作品質 至於聽力師之人力, 設置標準建議只要有進行聽力相關服務之醫院, 均應配置聽力師一名, 而當聽力檢查服務量每位聽力師達 人次 / 月, 即應再配置一名聽力師, 並以此作為評鑑之標準 八 勞工局應設置聽力師 : 有許多職業皆可能會暴露於噪音環境, 以人本及預防醫學的概念之下, 應有 聽力師協助提供衛教及檢測之專業服務 九 職務再設計 : 聽覺輔助器的選配應有聽力師的協助介入, 以獲得合適合宜的輔具 ; 資源輔 具中心應配置聽力師提升輔具專業性 十 重視城鄉差距之服務品質 : 東部及離島區域的聽語人力相當缺乏, 應採用團隊照護模式將人力做合理配置, 且提升薪資待遇而增加誘因 740

426 陸 參考文獻 1. 盛華 楊銘欽 王南梅 李宗伊 鍾玉梅 劉樹玉等人 : 聽語工作現況及工作品質研究 中華民國聽語學誌 1995;18-19: 王南梅 曾淑芬 盛華 :2007 年台灣聽語人力資源與願景調查 中華民國聽語學誌 2008;21: 盛華 葉文英 鄭志卿 : 聽語治療人力政策建言書 : 技術報告 台北國家衛生研究院 2001; 台灣聽力語言學會 : 聽語人力資料庫, American Speech-Language-Hearing Association, Survey Summary Report: Number and Type of Responses, American Speech-Language-Hearing Association, Survey Report: Annual Salary Trends , Australian Government, Job Outlook, Bureau of Labor Statistics, U.S. Department of Labor, Audiologists. Occupational Outlook Handbook. 11th rd., Charles I. Berlin, To be or not to be an audiologist, American Journal of Audiology, 1992; O*NET Online, Summary Report for: Audiologists. Available at: Accessed Jan 30, Vinaya K.C. Manchaiah, M. Reddy Sivaprasad, Srikanth Chundu, Audiology in India, Audiology Today Nov/Dec ,

427 牙體技術 ( 生 ) 師職類 負責單位 : 中華民國牙體技術學會 負責人 : 莊政洲理事長

428 目錄 摘要. 742 壹 國內現況與問題 743 貳 國內趨勢 749 參 策略與建議 750

429 摘要一 建議牙技師與牙醫師的人口比為 1:3 二 醫院不強制設立牙技所, 但二十張治療椅以上之醫院建議設立牙技室, 並有專業技師 三 牙技師製作之假牙需有品保認證, 製作之成品要有專業牙技師簽名或蓋章 742

430 壹 國內現況與問題一 狀況 ( 一 ) 早期狀況早期的牙體製作比較簡易, 無需太複雜的設備及技術, 場所也大多設置在醫療現場, 由助理人員製作 民國六十四年, 齒模製造技術員管理辦法實施後, 這些人員納入管理, 依其辦法從事助理鑲牙相關業務 在此期間牙體製作技術發展迅速, 當時有為數不少的業者遠赴海外牙科技工學校深造, 並引進國外先進技術, 並聘請國外技師來台教授 由於整體市場需求, 牙體製作已演進成為一門專業技術, 當時並無學校教育培訓, 均以師徒相授, 因此從業人員的教育程度 年齡參差不齊, 年齡以 15~35 歲占多數, 與一般學徒制之行業並無多大差異 民國七十五年至八十年, 這段期間是技工所從業人員最興盛時期, 之所以會有這麼多從業人員不外乎市場需求所致 ; 另外一方面也是尚無一定制度管理, 只要懷有技藝客廳即是工作室, 隨時可以執業, 有牙醫診所的地方就其業務往來 於民國八十二年開始從業人員, 牙體技工所在家數有下降趨勢, 近幾年來更明顯其主因在於 : 1. 教育普及學徒制的衰減 2. 環保意識提升製造場所難覓 3. 物料人工成本增加經營困難 4. 缺乏管理制度行業定位不明 5. 專業人員轉赴大陸投資牙體製作技術之養成, 需要長時間的訓練及臨床製作經驗, 才能夠勝任製作出更精密的假牙, 大量專業人才流失, 人力斷層已然浮現 另一方面亦因大陸政策開放後, 轉移赴大陸從事本業人員陸續增加中, 估計約有數百餘人分布於大陸沿海城市, 隨著三通政策開放勢必更加複雜, 極需一完 743

431 整制度規劃, 以利牙體技術製作業正常發展, 培育專業人才更是當務之急 ( 二 ) 牙體技術師法源起牙體技術從業人員制度發展, 起源於民國六十八年, 業界有鑑於爭取合法地位及發展專業技術, 業界人士積極倡導籌組人民團體 ; 民國七十年中臺醫專創辦牙體技術科, 奠定了牙體技術從業人員以學 術兼備的專業尊嚴爭取醫 技分業的立法方向 ( 三 ) 牙體技術從業人員法案制度發展 1. 牙體技術師法案發展經過七十二年業界人士首次申請中華民國牙科技工學會, 但因為人民團體組織法尚未修訂開放, 申請案遭內部擱置 七十四年業界人士創辦牙科技工雜誌社取代人民團體功能, 廣設各縣市分支機構, 請草研擬相關法規 七十五年向行政院衛生署提請牙科技工從業人員制度規劃七十六年行政院衛生署將牙科技工從業人員制度並列於醫事技術人員法, 起草牙科技工師士法案草案審議 八十一年行政院衛生署辦理全國牙科技工從業人員在職進修班 八十六年行政院衛生署辦理全國牙科技術人員現況調查, 牙體技術師法草案 牙體技術士管理法案研擬會議 八十六年行政院由衛生署牙醫諮詢委員會詹主任委員兆祥醫師, 招集中華民國牙體技術學會 中臺醫護技術專科學校 中華民國齒模技技術員協會等, 協商牙體技術師士法草案 八十七年行政院委衛生署牙醫諮詢委員會 通過牙體技術師法草案 牙體技術士管理辦法草案, 提請審議 八十八年行政院勞工委員會衛生安全研究所辦理, 牙體技術人員職業傷害並調查案業務 八十九年九月行政院委衛生署召開牙體技術師法草案會議, 通過本法草案送 744

432 交給行政院院會審議, 並於十一月協商考試院制定相關應考資格 八十九年十二月十三號, 牙體技術師法草案及細則條款全案, 業經行政院陳政務委員錦煌等審竣並經過張院長召開第二七一三院會審議通過, 送交立法院審查, 其間歷經立法院三屆次立法委員任期等待立法 九十四年四月一日, 牙體技術師法草案因立法院上屆任期未能審議通過, 再次更回行政院並於同年十月衛生署召開相關團體協商草案, 並送行政院院會審議 九十五年二月二十二日, 牙體技術師士法草案經行政院院會議審通過, 再次送交立法院促請盡速立法通過 九十七年五月二十二日, 牙體技術師法草案經歷立法院會初審議通過 九十八年一月九日, 牙體技術師法經立法院會三讀通過 民國九十八年一月二十三日經總統令華一義字第 號公布施行 牙體技術師法相關法規九十八年一月二十三日經總統令華一義字第 號公布施行牙體技術師法全案共 61 條文 九十八年四月十日行政院衛生署醫字第 號另訂定發布施行牙體技術師法施行細則草案全文擬具 13 條文 2. 牙體技術師執業內容近年來, 台灣地區之公共衛生及國民生活水準不斷提升, 國人平均壽命逐年延長, 國內老年人口大幅增加, 牙醫醫療用牙冠 牙橋 嵌體 矯正裝置 義齒之製作 修理或加工之牙體技術服務益形重要, 而執業人員之素養乃攸關牙體技術服務之良窳 為將牙體技術執業人員納入管理, 俾對其業務及責任等有所是當規範, 以強化牙體製作技術, 提升其服務品質 3. 牙體技術人員人力來源 (1). 早期師徒相授制 : 自七十年代開有有專業學校培訓專業人士 (2). 國內培訓學校 745

433 甲. 中臺科技大學 ( 前中臺醫專 ) 自民國七十年興辦牙體技術科, 自於民國八十八年度開始招收四技 二技學院生, 自民國七十五年開始有畢業學生至今近三千餘人, 自民國八十八年興辦在職專班結合業界進修二專二技亦達八百餘人, 實際從事相關產業人員約達 30%, 並於九十八年學年度學系改名為牙體技術暨材料系 乙. 樹人醫專管理專科學校九十五學年度成立並招生第一屆五專部一班, 九十六學年度起五專部招收二班, 九十五學年度起同時招生二專在職專班一班 九十八學年度為全國唯一招收牙技二專在職專班之科系 丙. 敏惠醫護管理專科學校九十六學年度成立並招生第一屆五專部招生 116 名 二專在職專班 50 名, 九十七學年度五專部 100 名 二專在職專班 40 名, 亦以用心執行導生師徒制師生情誼濃厚, 培訓優良人才 丁. 台北醫學大學九十六年成立牙體技術系是國內第一所由口腔醫學院所成立, 以培育牙技專業人才的學系, 除了訓練學生習得實務技能, 亦培養學生具有研究發展的能力, 研發更新的材料及技術, 促進牙科技術工業永續發展 4. 牙體技術人員執業人數 年齡結構與地理分布概況 (1). 民國六十年代從業人員教育程度 年齡概況 : 學歷 : 國小國中高中專科 30% 40% 25% 5% 年齡 歲 歲 歲 歲 60% 30% 8% 2% 分布於 : 台北 台中 高雄等主要居住城市居多 746

434 (2). 民國七十年初從業人員概況 : 學歷 : 國小 國中 高中 專科 20% 50% 36% 1% 年齡 歲 歲 歲 歲 50% 36% 13% 1% 分布於 : 台北 台中 高雄等主要居住城市居多 台灣地區約有牙體技工所 1200 家, 從業人員 6000 人 (3). 民國八十年初從業人員概況 : 學歷 : 國小 國中 高中 專科 20% 35% 30% 15% 年齡 歲 歲 歲 歲 50% 36% 13% 1% 分布於 : 台北 桃園 新竹 台中 彰化 雲林 嘉義 台南 高雄 宜 蘭等地區 台灣地區約有牙體技工所 家, 從業人員約 人 (4). 民國九十年代從業人員教育程度 年齡概況 : 學歷 : 國小 國中 高中 專科 15% 30% 47% 8% 年齡 歲 歲 歲 歲 14% 45% 35% 6% 分布於 : 台北 桃園 新竹 台中 彰化 雲林 嘉義 台南 高雄 宜 蘭 花蓮 台東等地區 分布於全國縣市合計 2031 家從業人員 8227 人 747

435 (5). 九十六年從業人員教育程度 年齡概況 學歷 : 國小 國中 高中 專科 9% 21% 54% 16% 年齡 歲 歲 歲 歲 19% 39% 26% 16% 八十八年專科在職專班設立 : 進修人員約 800 人 二 現今牙體技術從業人員所面臨之問題 牙體技術從業人員最不滿意前三項 : 1. 工作時間長 2. 薪資過低 3. 易造成健康問題 748

436 貳 國內趨勢一 國內目前人力 第一屆牙體技術師高特考, 於 12 月 6 日上午 10 時在考選部國家考場公告欄榜示 本次考試分為高考牙體技術師 特考牙體技術師, 以及特考牙體技術生三大類 報考人數總計 2,548 人, 全程到考 2,442 人, 共錄取 1,042 人, 總錄取率為 42.67% 其中以特考牙體技術生錄取率最高, 達到 50%, 高考牙體技術師 37.80% 居次, 特考牙體技術師 27.51% 最低 總錄取率高達三成以上, 不遜於其他國家認證考試, 證明政府及牙技相關團體的試前輔導措施達到效果 由於 牙體技術師法 三讀通過五年內, 即 (103 年 1 月 23 日 ) 以後, 市場上所有的牙技人員均需具備法定執照, 距離現在只有三年多的時間, 要在剩下的期限內, 取得特考認證資格 隨著考試成績公布, 通過認證的首批高考牙體技術師 367 人 特考牙體技術師 74 人及特考牙體技術生 601 人, 即將進入市場 749

437 參 策略與建議一 醫院層級間之牙體技術人員人力分布 現今台灣逐漸邁入老人化社會, 對於假牙需求量也越來越大, 而針對醫院內牙科醫師與牙體技術師比, 不符合供應患者對於假牙之需求, 故大多醫院都是將假牙製作委外製作, 但是牙體技術師和牙醫師不能及時為假牙製作做溝通, 為此會消耗不必要的人力資源或材料浪費 反之如果醫院內配有牙體技術師, 這些問題就迎刃而解 舉例 : 新光醫院內就設有牙體技術師及技工室, 醫師為患者配戴假牙時如有不適, 可馬上修正, 遇到特需患者時, 可隨醫生在患者旁觀察所需假牙, 調整已達最佳 牙醫師與牙體技術師人員配置比例建議為 3:1 二 品保認證 1. 製作假牙之牙體技術師需要在成品上蓋章 2. 假牙需附材料份認證 三 建議醫院牙科部設置牙體技術人員 ( 一 ) 評價標準 建議 : 二十張牙科治療椅以上設有技工室, 技工室內有專業證照牙體技術師 四 結論 現階段於牙體技術師服務於醫院之人員佔所有從業人員不到百分之五, 大部分附設於醫院之人員所從事之專業除了立即性及緊急性處理患者之膺復假牙問題, 附加價值對於牙醫師應是無形病患更甚之 所以牙科附設技工室之人員配置 750

438 應無急迫性 ; 但從專業分工之立場來看整個牙科醫療品質, 在建議有相當規模之牙科部李應配置牙體技術師應對於提昇整個牙科醫療品質有所助益 而在於是否有多少正確之比例及從業人員配置理應在現況之下先求設置附設人員一人, 如醫院各項成本及提昇服務品質之效能有所發揮之狀況在加以檢討及增加 而先求有附設牙體技術所之人員配置是使牙科醫療品質有所提昇之開始, 而全國之區域 地區醫院及醫學中心所追求的目標應是醫療服務 牙科教學及研究等, 與一般診所有所區隔, 所以附設醫院之牙科附設牙體技術師應是提昇醫療品質的一個開端 ; 而人員配置適當應隨著人員增加或從業人員專業訓練完整之後做調整, 不至於使因設置牙體技術師而造成整個牙科醫療很大的負擔 751

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