而这种方法未必可行因为当血清 $%8 浓度非常低时尿中的浓度可能达不到定性检测的阈值或者可以使用不同的 $%8 检测方法进行测定虽然一些干扰抗体会对多种试验方法产生干扰但在运用不同抗体和阻断试剂的方法中不存在这类问题也可以通过添加阻断剂使干扰抗体的影响最小化在大多数制造商生产的试剂

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鱼湖糜
7 years ago
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1 临床病例研究非妊娠妇女持续性低浓度人绒毛膜促性腺激素一例报道!" #$ % &% ' 4!4"#$ % %# 病例描述患者女岁因甲状腺肿大压迫性症状行甲状腺全切手术术后接受了为期 5 个月的放射性碘消融治疗该患者患有 5 期滤泡上皮来源的甲状腺乳头状癌无淋巴结受累不伴有其他转移性疾病确认乳头状癌癌瘤直径 6. ( 并进行手术切除尽管进行了手术治疗但是通过 7 摄取试验仍然检测到 5 个病灶提示需要立即进行消融治疗由于患者已停经个月故对其进行了血清定量人绒毛膜促性腺激素 $%8 测试 $%89 试验罗氏诊断以排除妊娠结果为参考范围 :. 考虑有怀孕的可能因此取消了 (% 7 5 的注射天后复查 $%8 检测结果为测定卵泡刺激素素 - 结果为 7 1+ 参考区间. ;.6 卵泡期. ;.6 黄体期和. ; 停经后讨 44 论 $%8 由胎盘滋养层细胞产生是一种可靠的妊娠指标 $%8 也能由滋养层细胞肿瘤和非滋养层!"#! $ %&!' & $!!'!" & (!")&$!'!* & +&,! &! %$& '- '#%. /!!!$ &0$! & & (!")&$!'!*!" &$ - &'$ % 1!/ )+&,! &! %$ & & &'+& %. & 2 (& ' &. * & $ 3 &$.0&$. 0. 细胞肿瘤产生因此它也是临床中实用的肿瘤标志物在更年期 $%8 还能由垂体促性腺激素细胞产生这个患者出现持续性低浓度 $%8 极其令人费解这类病例存在 5 种潜在的病因 & 因干扰抗体产生 $%8 假阳性, 静态妊娠滋养细胞疾病和垂体 $%8 一因干扰抗体产生的 $%8 假阳性已有多例关于内源性干扰抗体产生假性 $%8 升高的报道 5 干扰抗体有种类型人抗动物抗体 -/// 或嗜异性抗体 -/// 针对的是特定抗原且有可能是由治疗性抗体治疗后或暴露于动物抗原产生嗜异性抗体对众多不同的抗原显示出非特异性的相互作用且被认为是由尚未完成适当的体细胞突变的细胞产生这些抗体通过交联免疫捕获物和信号抗体而干扰非竞争性免疫检测导致结果出现假阳性升高假性升高的 -%8 偶尔导致过分的和不必要的治疗一些妇女仅仅基于血清 $%8 假性升高就接受了子宫切除术和或化疗以治疗推测的滋养细胞疾病 5 当任何免疫测定分析的结果与临床实际情况不一致时应该高度怀疑干扰抗体的存在在意识到不正常情况时实验室可检测可能存在的干扰抗体检测可能存在的干扰抗体常用以下方法检测尿中的 $%8 运用不同的 $%8 检测方法以及阻断剂的使用最简单的方法是确定尿液样本中的 $%8 因为高分子量的干扰抗体无法通过尿液排出体外然

2 而这种方法未必可行因为当血清 $%8 浓度非常低时尿中的浓度可能达不到定性检测的阈值或者可以使用不同的 $%8 检测方法进行测定虽然一些干扰抗体会对多种试验方法产生干扰但在运用不同抗体和阻断试剂的方法中不存在这类问题也可以通过添加阻断剂使干扰抗体的影响最小化在大多数制造商生产的试剂中有这类阻断剂但这类试剂并不是百分百有效阻断剂包括纯化的非免疫动物免疫球蛋白可以从商业途径获得 &,! 实验室二静态妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 8 包含胎盘滋养细胞组织出现的各种异常组织学上可分为多种不同类型的 8 包括葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤对每一类 8 患者 $%8 均可作为肿瘤负荷的标记和治疗效果监测的手段虽然静态妊娠滋养细胞疾病的分类未被广泛接受但在目前有 8 病史伴有持续性低浓度 $%8 并缺乏明显的 8 放射学证据的患者被认为患有静态妊娠滋养细胞疾病 8 6 基于数量有限的已报道的 8 病例显示在这些患者中低浓度 $%8 可持续 5 个月以上 : 7 1+ 平均且随着时间的推移保持稳定 6 因此符合 8 疾病定义的患者往往被疑诊患有长期疾病也就不足为奇了通常会给予额外的干预不幸的是这些试图治疗的患者中 2 16 仅的患者其 $%8 呈现一定程度的下降的患者无反应 6 在一些 8 患者中在初步诊断后 $%8 浓度逐月逐年增加提示对化疗敏感的活动性 8 复发由此形成一种假说即 8 的 $%8 是由缓慢增长的分化的非侵蚀性的合胞体滋养层细胞产生提示 8 是一种可进展为转移性状态的癌前病变综合征虽然 $%8 理论上是由合胞体滋养层细胞产生高糖基化的 $%8-$%8 却主要由更具侵袭性的滋养层细胞合成 2 在细胞培养和动物模型中 -$%8 已被证明能够调节滋养层细胞的侵袭性和绒毛膜癌的发生 2 鉴于这些研究结果 -$%8 可能作为一种有效的侵袭性 8 标志物在名患有绒毛膜癌或侵袭性 8 的妇女中 -$%8 占总 $%8 的 2 ; 另一方面在 6 名患有 8 的妇女中 -$%8 只占总 $%8 的. ;. 6 由于患有 8 的妇女有发展为侵袭性 8 的风险所以她们必须频繁进行 $%8 检测以监测病情虽然 -$%8 的相对浓度可能提示疾病转化为活动性阶段但 $%8 的浓度增加也是一个明显有效的监测指标

3 44 三垂体 $%8 26 年一种与 $%8 性质类似的物质在脑垂体中发现随后将其归类于促性腺物质后来证明这类物质受促性腺激素释放激素 8 - 的刺激而释放并可因注射雌激素和孕激素受到抑制直到 6 年垂体绒毛膜促性腺激素才得以成功纯化垂体 $%8 产生的原因仍然未知但一种可能的解释如图所示在更年期卵巢合成的类固醇激素水平逐渐下降从而通过负反馈控制 8 - 的分泌该过程可增加 - 和促黄体激素 +- 的产生由于 8 - 可以刺激垂体 $%8 的释放所以在某些围绝经期和绝经后的个体中 8 - 水平的增高可导致 $%8 的产生 $%8 检测通常在可能损伤胎儿的操作之前进行如该病例这样的筛选试验正越来越多地应用于不太可能怀孕的老年妇女中偶尔出现的 $%8 水平升高和阳性结果可能会延误治疗进度导致不必要的担心或不必要的手术或化疗老年妇女非妊娠妇女的 $%8 参考值上限据报道为围绝经期

4 ; 岁更年期岁此类类似研究确定未孕绝经前妇女 ; 年的 $%8 上限为虽然围绝经期和绝经后的妇女出现低浓度的 $%8 并不意外但区分 -%8 的来源很重要因为围绝经期妇女确实有怀孕的可能目前有两种确定围绝经期妇女 $%8 来源的方法一种是主张对围绝经期的妇女进行 - 测定当 $%8 的浓度在. ;7 1+ 时如果 - 的阈浓度 7 1+ 提示 $%8 可能来源于垂体然而这个阈浓度乃通过一个仅包含 5 例围绝经期妇女的人群样本所建立故仍有待大样本的研究以验证其临床实用性第二种方法是基于某现象的发现即垂体 $%8 可被雌孕激素替代疗法所抑制并主张用其反映患有滋养细胞疾病的围绝经期和绝经后妇女中 $%8 的垂体分泌情况四诊断垂体 $%8 五病例解释在这个病例中患者 $%8 水平升高和 - 水平升高不支持妊娠诊断而且患者接受了 7 5 的治疗天后全身扫描显示 5 处病灶与治疗前相同于是制定了下一个消融治疗疗程的计划虽然该病例通过数日 $%8 连续监测迅速地解决了诊断问题但在一开始考虑潜在妊娠的可能时医生就应通过等人报道的方法予以鉴别通过血清 $%8 浓度测定并结合患者年龄和 - 结果运用图的推导过程可以实现快速鉴别妊娠状态对于绝经前妇女在排除妊娠可能之前低浓度的 $%8 应被认为是与妊娠有关对于不确定的绝经期妇女低浓度的 $%8 和 - 可能对临床诊断有用仅仅根据年龄大于岁的妇女其 $%8 浓度处于. ; 7 1+ 之间是不太可能怀孕值得重点注意的是这种方法只是排除了妊娠作为 $%8 的来源其他来源的 -%8 如胚胎细胞或非滋养细胞层细胞恶性肿瘤也是必须考虑的如上所述偶然发现患者出现低浓度 $%8 对临要点谨记. 低血清 $%8 浓度的患者应该在 ;5 日内反复测定 $%8 来监测其浓度是否增加减少或不变. 支持静态妊娠滋养细胞疾病的证据包括妊娠滋养细胞疾病病史和或相对低比例的 -$%8 5. 支持干扰抗体干扰 -%8 检测的证据包括使用不同的方法均没有检测到尿 $%8 和血清 $%8 以及在血清样本中添加阻断剂后血清 $%8 浓度降低. 支持垂体来源的 $%8 的证据包括经周的激素替代治疗后 $%8 浓度下降和或 - 浓度增加床医师试图确定病因和最有效的治疗方法都是一个挑战临床医生和检验人员都必须注意避免不必要的延误治疗或进行不恰当的治疗授权 1 资助 #! '&. 财务披露 #! '&. 参考文献 (& -/'"$& - & & & & <=&' & = &'&. 0( ' '!"$0(& $!! *! &!!! * & >!( & ( & (! 0'&, *! &!! ' & *$! (! &!.=%' <!!' &, & /)!0 /+ 0?-& /.7!'&! & $& 0 & $!! *! &!!.<!!'!* !( $ %!' +/. &' &*! & ' $ &!" 0( (&' * & & >!( > $ "&'! $0(& $!! *! &!!! &!.+& 52. A &+=.-0(& & & (&'&,! " ((0!'!* &' &&.%' %$ (6. +! ' =.!>& &, 0 & *!"$! $ ' & $ ' &,! " > $ (! ((0!&&. %' %$ (/ &5. 6 %!' +/ 0' /A$& ' & /8 */ 0 ' %? ' = A!$! <7.8 &! &'! $!,'& & $ *'!'& $%8&& ' &,' (&!"&! '& &.8!'B!'6. 2 %!' +/.- *'!'& $%8.)'& &2. %$ -%-! * 8 &00 & + +=8!< $ +< = &'.< "! &*! &!! "!(! * & 0,C $&$& $ &' ((0!'!* &' &,!'!* &' ( '&! $0(& $!! *! &!!.)! #&'/ & / =/-&(! )& %/8!!> / 8 & $ 8. &*!! &! $ ( &0 (!"$0(& $!! *! &!! &* *>!(.%' %$ (5. %!' +/ &&? 0 ' %?.#! (&'! 0!!"$0(& $!! *! &!! (! &0.#< *'= 2566.

5 评论 #!& '! 人绒毛膜促性腺激素 -%8 对妊娠来说是个近乎完美的生化指标持续的 -%8 监测可以用于鉴别正常妊娠与异常妊娠而家庭检测的高敏感性更适用于普通人群的操作和解释然而没有任何一项检查是完美的供应商必须懂得如何去解释异常的 -%8 值鉴别诊断必须解决的内容包括检测本身的内在问题嗜异性抗体反应异常 -%8 的来源肿瘤的滋养细胞或非滋养组织以及生理性 -%8 的来源更年期垂体患者的生育史既往妊娠史月经周期和肿瘤病史对疾病的诊断都有很好的导向作用在有些情况下我们还需要更为精密的 -%8 变异体检测比如高糖基化 -%8 比例的检测可作为侵袭性滋养细胞疾病比如绒癌的标志物而游离亚基比例的检测可作为非妊娠恶性肿瘤的标志物与临床专家和实验室专家进行咨询可确保适当而又安全的临床管理在这里报道的病例中一名正处于围绝经期的妇女的活动性甲状腺乳头状癌得以确诊肿瘤本身可能分泌少量 -%8 但统计学上可以忽略卵泡刺激素浓度升高证实患者处于更年期而肿瘤治疗是不容延误的 & (!"B, & 8!'!*!"# >!- &'$ % /',0D0 D0 # 25. (& ' (0 ' 3&'0.0 (. 0. 授权 1 资助 #! '&. 财务披露 #! '&. 评论! # # # 44 %0 等发表于 %' &'%$ ( 的论文描述了对一名由于垂体或嗜异性抗体导致低阳性 -%8 患者的临床检查情况在处理这个病例时探讨其他影响 -%8 检测的混杂因素也是非常有意义的一检验校准 5 %0 等所引用的已报道文献指出绝经后妇女的 -%8 浓度可高于用高敏感性和高特异性的方法如 ) <'( &'& /0! <+ 7/ 检测血清 -%8 时绝经后妇女血清 -%8 的参考范围上限值为 (!'1+ 而我们曾经检测到的最高浓度为 7 1+ 这些结果上的差异可能系由于检验校准的不同和游离 -%8 所引起由此看来 -%8 的浓度值具有检验方法依赖性因此建立检验方法特定的参考区间极具必要性 & (!"%' &'%$ ( - ' % &'-! &'!( 0( ) 2 7# - ' '&. (& '0'"$& &. (& 3$ '.". 二 -%8 异构体大约 5 ;2 的各种非滋养层细胞癌患者可产生 -%8 通常此类患者产生的 -%8 浓度比较低但是有 ; 的病例产生的 -%8 浓度高到足够使患者血中总 -%8 浓度超过正常上限值因为 -%8 不被雌激素代替疗法所抑制所以可与垂体 -%8 进行鉴别然而肿瘤患者度 -%8 浓度中等程升高可能由这两种 -%8 共同引起这些患者血中的总 -%8 浓度可被雌激素替代疗法部分抑制从而使得测定结果不易解释这种情况下特异性检测不同的 -%8 异构体尤显价值但是仅有少数方法可用于特异检测 -%8 三性腺机能减退目前还没有对于性腺机能减退男性患者 -%8 浓度的系统性研究但是最近我们对一名经治的睾丸癌并性腺功能减退患者的观察发现在停止使用睾酮后其 -%8 浓度从 :. 升高至这一发现引起我们怀疑肿瘤复发而根据促黄体激素 +- 卵泡刺激素 - 以及激素替代疗法抑制

6 -%8 的检测结果我们排除了这一诊断 6 这一病例说明性腺机能减退相关的 -%8 浓度升高也可发生于男性中大剂量的化疗反应也可能导致性腺机能减退进而引起类似更年期妇女的血清 -%8 浓度升高这类病例可引起混淆尤其是用血清 -%8 值监测化疗效果时至关重要的是要对肿瘤复发和化疗诱导的 -%8 升高进行鉴别可以通过 +- 和 - 的检测达到目的授权 1 资助 $ / & (!". 财务披露 #! '&. 参考文献 %0 % ' 8 & $ 8. ) '!>! &!!"$0(& $!! *! &!! &! * & " (&'.%' %$ (5. =/-&(! )& %/8!!> / 8 & $ 8. &*!! &! $ ( &0 (!"$0(& $!! *! &!! &* *>!(.%' %$ (5. 5 %!' +/ &&? 0 ' %?.#! (&'! 0!!"$0(& $!! *! &!! (! &0.#< *'= /'"$& --&*'0 % &, = (& -.%! &!!" $0(& $!! *! &!! E0,0 & $! " &*(!"$ 0,0 0(& 0!"( &! * & >!(. %' %$ (52. (& - / /'"$& - &'(0 +. $ '& " &! "0! & ' &'0!" "!"! (!"-%8.-0(! & ( & / -!& & A '!(D % /'"$& - (& -.7 & $0(& $!! *! &!! 0!$!*! & ( &" &(!"& 0'& (!(&.%' %$ ( 翻译傅启华上海儿童医院研究所 4 关明复旦大学附属华山医院检验科审校李君中华医学会杂志社 4 周伟燕卫生部临床检验中心 6