醫事朊務機構辦理預防保健朊務注意事項

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1 醫事服務機構辦理預防保健服務注意事項 行政院衛生署 95 年 2 月 13 日署授國字第 號公告訂定 行政院衛生署 96 年 1 月 5 日署授國字第 號公告修正發布 行政院衛生署 97 年 8 月 12 日署授國字第 號公告修正發布 行政院衛生署 98 年 3 月 12 日署授國字第 號公告修正發布 行政院衛生署 98 年 11 月 17 日署授國字第 號公告修正發布 行政院衛生署 99 年 1 月 6 日署授國字第 號公告修正發布 行政院衛生署 100 年 5 月 13 日署授國字第 號公告修正發布 行政院衛生署 101 年 7 月 18 日署授國字第 號公告修正發布 一 行政院衛生署 ( 以下稱本署 ) 配合全民健康保險預防保健經費改由公務預算支應, 預防保健業務由本署國民健康局 ( 以下稱健康局 ) 請本署中央健康保險局 ( 以下稱健保局 ) 協助辦理, 為持續提供此項服務, 特訂定本注意事項 二 全民健康保險特約醫事服務機構 ( 以下稱特約醫事服務機構 ) 提供第三點所定對象預防保健服務, 有關補助醫療費用之申報與核付作業, 應依照本注意事項辦理 ; 本注意事項未規定者, 準用全民健康保險相關法令之規定 三 提供預防保健服務, 其補助對象及實施時程如下 : ( 一 ) 兒童預防保健 : 1. 未滿一歲六個月 : 補助四次 2. 一歲六個月以上至未滿二歲 : 補助一次 3. 二歲以上至未滿三歲 : 補助一次 1

2 4. 三歲以上至未滿七歲 : 補助一次 ( 二 ) 孕婦產前檢查 : 1. 妊娠第一期 ( 未滿十七週 ): 補助二次 2. 妊娠第二期 ( 十七週至未滿二十九週 ): 補助二次 3. 妊娠第三期 ( 二十九週以後 ): 補助六次 ( 三 ) 婦女子宮頸抹片檢查 : 三十歲以上, 每年補助一次 ( 四 ) 婦女乳房攝影檢查 : 1. 四十五歲以上至未滿七十歲, 每二年補助一次 2. 四十歲以上至未滿四十五歲且其母親 女兒 姊妹 祖母或外祖母曾患有乳癌之婦女, 每二年補助一次 ( 五 ) 定量免疫法糞便潛血檢查 : 五十歲以上至未滿七十歲者, 每二年補助一次 ( 六 ) 口腔黏膜檢查 : 三十歲以上嚼檳榔或吸菸者, 每二年補助一次 ( 七 ) 兒童牙齒塗氟保健服務 : 五歲以下兒童, 每半年補助一次 ( 八 ) 成人預防保健 健康加值 方案 : 1. 四十歲以上未滿六十五歲者, 每三年補助一次 2. 六十五歲以上者, 每年補助一次 3. 罹患小兒麻痺且年在三十五歲以上者, 每年補助一次 4. 五十五歲以上原住民, 每年補助一次 四 提供預防保健服務, 其補助之項目如下 : 2

3 ( 一 ) 兒童預防保健 : 1. 身體檢查 : 個人及家族病史查詢 身高 體重 聽力 眼睛 口腔檢查 生長發育評估等 2. 衛教指導 : 母乳哺育 營養 幼兒發展 口腔保健 視力保健 事故傷害預防等 ( 二 ) 孕婦產前檢查 : 1. 身體檢查 : 個人及家族病史 個人孕產史查詢 成癮習慣查詢 身高 體重 血壓 胸部 腹部檢查等 2. 血液檢查及尿液檢查 3. 超音波檢查 : 於妊娠第二期提供一次 因特殊情況無法於妊娠第二期檢查者, 可改於妊娠第三期提供本項檢查 4. 衛教指導 : 孕期生活須知 產前遺傳診斷 營養 生產徵兆 母乳哺育 成癮習慣戒除與轉介等 ( 三 ) 婦女子宮頸抹片檢查 : 1. 子宮頸抹片採樣 2. 骨盆腔檢查 3. 子宮頸細胞病理檢驗 ( 四 ) 婦女乳房攝影檢查 ( 五 ) 定量免疫法糞便潛血檢查 ( 六 ) 口腔黏膜檢查 ( 七 ) 兒童牙齒塗氟保健服務 : 3

4 1. 牙醫師專業塗氟服務 2. 一般性口腔檢查 3. 衛教指導 : 使用適量氟化物 定期口腔檢查 餐後潔牙 健康飲食等 ( 八 ) 成人預防保健 健康加值 方案 : 1. 身體檢查 : 一般理學檢查 身高 體重 血壓 身體質量指數 腰圍 2. 實驗室檢查 : 生化檢查及尿液蛋白質檢查 3. 健康諮詢 : 戒菸 節酒 戒檳榔 規律運動 維持正常體重 健康飲食 事故傷害預防 口腔保健 五 各類預防保健服務補助金額如附表一 六 特約醫事服務機構符合下列資格條件, 始得申請辦理預防保健服務 : ( 一 ) 申請辦理兒童預防保健者, 應有登記執業之小兒科或家庭醫學科專科醫師 ( 二 ) 申請辦理孕婦產前檢查者, 應有登記執業之婦產科醫師或家庭醫學科專科醫師 ; 如其為助產所, 應有登記執業之專任助產人員 申請辦理產前檢查母乳衛教指導者, 應為本署認證之母嬰親善醫療機構 ( 三 ) 申請辦理子宮頸抹片採樣者, 應有登記執業之婦產科醫師或家庭醫學科專科醫師 ; 在衛生所執業, 但執業登記非屬婦產科或家庭醫學科之醫師, 須先完成本署核可之 4

5 子宮頸抹片採樣訓練 ; 如其為助產所, 應有登記執業之專任助產人員 ( 四 ) 申請辦理子宮頸細胞病理檢驗者, 應通過本署子宮頸細胞病理診斷單位認證 ( 五 ) 申請辦理婦女乳房攝影檢查者, 應通過本署婦女乳房攝影醫療機構認證, 或由當地衛生局報經本署核准辦理婦女乳房攝影檢查 ( 六 ) 申請辦理定量免疫法糞便潛血檢查服務者, 應為全民健康保險特約醫院 診所, 其檢體應送至經本署認證的糞便潛血檢驗醫事機構 ( 以下簡稱檢驗醫事機構 ) ( 七 ) 申請辦理口腔黏膜檢查者, 應有登記執業之牙科 耳鼻喉科專科或經本署核可之醫師 ( 八 ) 申請辦理兒童牙齒塗氟保健服務者, 應有登記執業之牙科醫師 ( 九 ) 申請辦理成人預防保健 健康加值 方案者, 應有登記執業並符合 專科醫師分科及甄審辦法 第三條所規定之專科醫師 ; 除家庭醫學科及內科專科醫師外, 新申辦之執行科別醫師, 均應接受相關訓練通過後, 始能取得辦理本方案之資格 七 特約醫事服務機構申請辦理預防保健業務, 應備有相關檢驗設備, 且其醫事檢驗作業需符合醫事檢驗相關規定 ; 未具檢驗設備者, 應委託其他之特約醫事服務機構代為 5

6 檢驗 八 特約醫事服務機構申請辦理成人預防保健 健康加值 方案之檢驗服務, 應具備最近三年內通過檢驗項目能力詴驗之證明文件 ; 已辦理檢驗項目之服務者, 需取得並保存最近三年內通過該檢驗項目能力詴驗之證明文件 ; 最近三年內未通過 B C 型肝炎能力詴驗者, 應委託通過 B C 型肝炎能力詴驗之特約醫事服務機構代為檢驗, 並保存該代檢驗機構最近三年內通過 B C 型肝炎能力詴驗之證明文件 前項檢驗項目及證明文件出具單位如附表二 九 經本署核可之醫師辦理口腔黏膜檢查服務, 至少須具下列檢查設備, 始得辦理 : ( 一 ) 應讓民眾平躺或提供支撐讓其頭部可維持向後仰姿勢之設備 ( 二 ) 口鏡 ( 三 ) 充足的光源 (LED 頭燈或站立式光源 ) 十 特約醫事服務機構辦理兒童預防保健服務者, 應依下列規定辦理 : ( 一 ) 應於特約醫事服務機構內執行 如為特殊情況, 得由當地衛生局以專案方式報經健康局核定後辦理 6

7 ( 二 ) 執行兒童預防保健服務時, 應告知其家長或主要照顧者, 並於兒童健康手冊之 兒童預防保健服務檢查紀錄表 及 家長紀錄事項 登載後, 由家長或主要照顧者於該次服務紀錄表簽名, 並依醫療法第六十七條規定登載各項檢查資料於病歷 十一 特約醫事服務機構辦理兒童牙齒塗氟保健服務者, 應依下列規定辦理 : ( 一 ) 應於特約醫事服務機構內執行 如申請辦理兒童牙齒塗氟保健社區巡迴服務, 應先報經當地衛生局同意後辦理, 服務時需使用氟漆 (fluoride varnish) ( 二 ) 執行兒童牙齒塗氟保健服務時, 應告知其家長或主要照顧者 ; 如辦理兒童牙齒塗氟保健社區巡迴服務, 應由家長或主要照顧者簽具同意書後提供, 並依醫療法第六十七條規定登載服務資料於病歷 十二 成人預防保健 健康加值 方案第一階段檢驗檢查服務, 除特約醫院 診所提供外, 亦可由符合受檢資格之保險對象, 選擇由特約醫事檢驗機構逕依成人預防保健 健康加值 方案檢查單提供之雙軌作業方式辦理 特約醫事檢驗機構提供民眾第一階段檢驗檢查服務後, 為提高受檢民眾完成第二階段服務, 應依下列規定辦理 : ( 一 ) 辦理第一階段檢驗檢查服務後, 由受檢民眾告知選擇執行第二階段服務之特約醫事服務機構, 並註明於成人預 7

8 防保健 健康加值 方案檢查單 ( 二 ) 向受檢民眾說明第一階段檢驗檢查結果報告會於兩週內, 逕寄至選定之特約醫事服務機構, 請其同意直接至醫事服務機構索取報告並接受第二階段服務 ( 請受檢民眾填具聲明書, 如附表三 ) 特約醫事服務機構收到第一階段檢驗檢查結果報告後, 應主動聯繫受檢民眾接受第二階段服務 十三 特約醫事服務機構如申請辦理婦女子宮頸抹片 婦女乳房攝影 定量免疫法糞便潛血檢查與口腔黏膜檢查社區巡迴服務, 應先報經當地衛生局同意 ; 如執行乳房攝影巡迴篩檢之醫療機構, 無執行乳房攝影篩檢陽性個案後續複檢及確診之能力, 應與具複檢及確診能力之醫療機構簽訂合約, 並訂定後續轉介 資料回報流程, 報當地衛生局同意後, 始得為之 ; 如申請辦理成人預防保健社區巡迴服務, 應參與當地衛生局報經健康局核定之整合性預防保健服務計畫, 並由當地衛生局向健保局報備後辦理 未依前項規定辦理者, 本署不予核付費用 十四 特約醫事服務機構辦理預防保健服務, 應善盡查核之責, 如經查核發現健保卡與本人不符 補助對象資格舉證不實 重複施行 超次使用或其他不符合規定之情事時, 所需費用均應自行負擔, 不得向本署申報 但補助 8

9 對象因醫療需求必須重複接受服務者, 應依全民健康保險法申請醫療給付 十五 特約醫事服務機構應於保險對象之健保卡登錄每次提供各項預防保健服務時間, 並應於本署所規定之成人預防保健 健康加值 方案服務檢查單 ( 附表四 ) 兒童預防保健檢查紀錄表 ( 附表五 ) 兒童健康手冊 孕婦健康手冊 婦女子宮頸抹片檢查表 ( 如附表六 ) 婦女乳房攝影檢查表 ( 如附表七 ) 定量免疫法糞便潛血檢查表 ( 如附表八 ) 口腔黏膜檢查表( 如附表九 ), 詳實記載各項資料, 各類檢查表單並留存於病歷 ; 醫療院所須要求 40 歲以上至未滿 45 歲接受乳房攝影檢查之婦女檢具其母親 女兒 姊妹 祖母或外祖母曾患有乳癌之診斷證明與其親屬關係相關文件 ( 如民眾無法提出證明, 應請其填具聲明書, 如附表十 ), 並留存影本於病歷中備查 十六 特約醫事服務機構應將檢查結果通知保險對象 ; 如檢查之結果無法判讀, 應通知其複檢 ; 如發現需追蹤治療之病症時, 應通知其治療或將其轉介至適當醫療機構治療 十七 特約醫事服務機構應於提供各項預防保健服務日之次月一日起六十日內, 依下列規定, 於網路向本署詳實申報資料 : 9

10 ( 一 ) 辦理兒童預防保健服務者, 應將一歲半至二歲 三歲至七歲之兒童預防保健服務檢查結果, 傳輸至健康局指定之系統或登錄於健康局指定之網頁, 內容及格式如附表十一 ( 二 ) 辦理子宮頸細胞病理檢驗者, 應另申報婦女子宮頸抹片檢查表及所有子宮頸病理切片之相關資料 ( 三 ) 辦理婦女乳房攝影檢查者, 應另申報婦女乳房攝影檢查表 婦女乳房攝影檢查異常個案報告表 ( 附表十二 ) 及婦女乳房攝影檢查陽性個案追蹤表 ( 附表十三, 限篩檢個案 ) 等相關資料 ( 四 ) 辦理定量免疫法糞便潛血檢查者, 應透過其檢驗部門或委託代檢之檢驗醫事機構, 將定量免疫法糞便潛血檢查結果與確診結果傳輸至本署指定之系統, 內容及格式如附表十四 ( 五 ) 辦理口腔黏膜檢查者, 應將口腔黏膜檢查結果與確診結果傳輸至本署指定之系統, 內容及格式如附表十五 ( 六 ) 辦理成人預防保健 健康加值 方案者, 應將該方案檢查結果傳輸至健保局系統或登錄於健保局網頁, 內容及格式如附表十六 10

11 逾期未申報相關資料或申報之資料不完整 不正確, 經通知限期補正, 逾期仍未補正者, 本署不予核付費用 十八 特約醫事服務機構應自提供各項預防保健服務之日起二年內, 向健保局申報費用, 逾期未申報者, 本署不予核付費用 十九 特約醫事服務機構辦理子宮頸抹片採樣或子宮頸細胞病理檢驗, 其品質經抽查未達本署所訂之標準, 經通知限期改善, 逾期仍未改善者, 本署得依下列原則不予核付費用 : ( 一 ) 特約辦理子宮頸抹片採樣之醫事服務機構, 如連續二年統計難以判讀率未達標準, 依該機構難以判讀率扣掉本署所定之標準後, 乘以當年該機構所有抹片量, 為不予核付之抹片量 ( 二 ) 特約辦理子宮頸細胞病理檢驗之醫事服務機構, 如連續二年抽審品質未達標準, 依該機構被抽查良好或尚可抹片經複閱為難以判讀比率扣掉本署所定之標準後, 乘以當年該機構所有良好或尚可抹片量, 為不予核付之抹片量 二十 特約醫事服務機構執行兒童牙齒塗氟保健服務時, 應告知其家長或主要照顧者, 並於病歷上記載使用氟化物之種類, 且氟濃度至少應為 8500ppm 以上 ; 違反規定者, 11

12 本署不予核付費用 二十一 特約醫事服務機構辦理成人預防保健 健康加值 方案, 其二階段服務間隔時間不得超過六個月 ; 違反規定者, 本署不予核付第二階段服務之費用 二十二 特約醫事服務機構辦理預防保健服務, 如因其他醫療需求提供超過第三點及第四點所定項目及次數, 則非屬健康局補助預防保健服務範圍 二十三 特約醫事服務機構經健保局同意後, 可至公 私立長期照護機構 安養機構 身心障礙福利機構及護理之家等機構提供一般門診診療業務 前項機構之入住個案, 經醫師專業判斷, 無下列情形之一者, 得由特約醫事服務機構提供成人預防保健 健康加值 方案 ( 一 ) 四十歲以上未滿六十五歲且過去三年內曾至少接受血壓 血糖 血膽固醇及三酸甘油酯四項與成人預防保健 健康加值 方案近乎相同之檢查項目 ( 二 ) 六十五歲以上或五十五歲以上原住民, 過去一年內曾至少接受血壓 血糖 血膽固醇及三酸甘油酯四項與成人預防保健 健康加值 方案近乎相同之檢查項目 ( 三 ) 經診斷患有糖尿病 中風及心臟病之病人 二十四 健康局及健保局對於辦理預防保健服務特約醫事服務機構得實施不定期之查核與輔導 12

13 二十五 特約醫事服務機構辦理預防保健服務, 經查有費用申報不實 費用申報與病歷記載或服務提供不符 各項預防保健服務手冊表單 檢查結果之記載 登錄上傳虛偽不實 不正當方法招攬民眾提供服務之情事或其他違反醫療相關法規者, 本署應追繳費用, 並得終止辦理預防保健服務資格 13

14 附表一 一 兒童預防保健 行政院衛生署預防保健服務補助金額 ( 單位 : 元 ) 就醫 代碼 序號 11 IC11 12 IC12 13 IC13 出生至二個月 二至四個月 四至十 個月 補助時程 第一次 第二次 第三次 建議 年齡 一個月 二至三 個月 四至九 個月 服務項目 1. 身體檢查 : 身長 體重 頭圍 營養狀態 一般檢查 瞳孔 對聲音之反應 唇顎裂 心雜音 疝氣 隱睪 外生殖器 髖關節篩檢 2. 問診項目 : 餵食方法 3. 發展診察 : 驚嚇反應 注視物體 1. 身體檢查 : 身長 體重 頭圍 營養狀態 一般檢查 瞳孔及固視能力 心雜音 肝脾腫大 髖關節篩檢 2. 問診項目 : 餵食方法 3. 發展診察 : 抬頭 手掌張開 對人微笑 1. 身體檢查 : 身長 體重 頭圍 營養狀態 一般檢查 眼位瞳孔及固視能 力 髖關節篩檢 疝氣 隱睪 外生殖器 對聲音之反應 心雜 音 口腔檢查 2. 問診項目 : 餵食方法 副食品添加 3. 發展診察 : 翻身 伸手拿東西 對聲音敏銳 用手拿開蓋在臉上 的手帕 ( 四至八個月 ) 會爬 扶 站 表達 再見 發ㄅㄚ ㄇ ㄚ音 ( 八至九個月 ) 補助金額 身體檢查 : 身長 體重 頭圍 營養狀態 15 IC15 16 IC16 十個月 至一歲 半 一歲半 至二歲 第四次 第五次 十個月 至一歲 半 一歲半至二歲 一般檢查 眼位 瞳孔 疝氣 隱睪 外生殖器 對聲音反應 心雜音 口腔檢查 2. 問診項目 : 固體食物 3. 發展診察 : 站穩 扶走 手指拿物 聽懂簡 單句子 1. 身體檢查 : 身長 體重 頭圍 營養狀態 2. 問診項目 : 固體食物 一般檢查 眼位 須做斜弱視檢 查之遮蓋測試 角膜 瞳孔 對聲音反應 口腔檢查

15 就醫 代碼 序號 17 IC17 19 IC19 71 IC71 72 IC72 73 IC73 二至三歲 三至未 滿七歲 出生至二個月 二至四個月 四至十 個月 補助時程 第六次 第七次 第一次 第二次 第三次 建議 年齡 二至三歲 三至未 滿七歲 一個月 二至三個月 四至九 個月 服務項目 3. 發展診察 : 會走 手拿杯 模仿動作 說單 字 瞭解口語指示 肢體表達 分享有趣東西 物品取代玩具 1. 身體檢查 : 身長 體重 營養狀態 一般檢查 眼睛檢查 心雜音 2. 發展診察 : 會跑 脫鞋 拿筆亂畫 說出身體部位名稱 1. 身體檢查 : 身長 體重 營養狀態 一般檢 查 眼睛檢查 得做亂點立體 圖 心雜音 外生殖器 口腔檢 查 2. 發展診察 : 會跳 會蹲 畫圓圈 翻書 說 自己名字 瞭解口語指示 肢體 表達 說話清楚 辨認形狀或顏 色 預防接種是否完整日常活動是否需要限制, 有心臟病 氣喘病患 者, 體育課須限制劇烈運動, 此可供入學後之 參考 1. 身體檢查 : 身長 體重 頭圍 營養狀態 一般檢查 瞳孔 對聲音之反應 唇顎裂 心雜音 疝氣 隱睪 外生殖器 髖關節篩檢 2. 問診項目 : 餵食方法 3. 發展診察 : 驚嚇反應 注視物體 4. 限基層醫療院所申報 1. 身體檢查 : 身長 體重 頭圍 營養狀態 一般檢查 瞳孔及固視能力 心雜音 肝脾腫大 髖關節篩檢 2. 問診項目 : 餵食方法 3. 發展診察 : 抬頭 手掌張開 對人微笑 4. 限基層醫療院所申報 1. 身體檢查 : 身長 體重 頭圍 營養狀態 一般檢查 眼位瞳孔及固視能 力 髖關節篩檢 疝氣 隱睪 外生殖器 對聲音之反應 心雜 音 口腔檢查 2. 問診項目 : 餵食方法 副食品添加 3. 發展診察 : 翻身 伸手拿東西 對聲音敏銳 補助金額

16 代碼 就醫序號 補助時程 建議 年齡 服務項目 補助金額 用手拿開蓋在臉上的手帕 ( 四至 八個月 ) 會爬 扶站 表達 再 見 發ㄅㄚ ㄇㄚ音 ( 八至九個 月 ) 4. 限基層醫療院所申報 1. 身體檢查 : 身長 體重 頭圍 營養狀態 一般檢查 眼位 瞳孔 疝氣 75 IC75 十個月 至一歲 半 第四次 十個月 至一歲 半 隱睪 外生殖器 對聲音反應 心雜音 口腔檢查 2. 問診項目 : 固體食物 3. 發展診察 : 站穩 扶走 手指拿物 聽懂簡 250 單句子 4. 限基層醫療院所申報 1. 身體檢查 : 身長 體重 頭圍 營養狀態 一般檢查 眼位 須做斜弱視檢 查之遮蓋測試 角膜 瞳孔 76 IC76 一歲半 至二歲 第五次 一歲半至二歲 2. 問診項目 : 固體食物 對聲音反應 口腔檢查 3. 發展診察 : 會走 手拿杯 模仿動作 說單 320 字 瞭解口語指示 肢體表達 分享有趣東西 物品取代玩具 4. 限基層醫療院所申報 77 IC77 二至三歲 第六次 二至三歲 1. 身體檢查 : 身長 體重 營養狀態 一般檢查 眼睛檢查 心雜音 2. 發展診察 : 會跑 脫鞋 拿筆亂畫 說出身體部位名稱 3. 限基層醫療院所申報 身體檢查 : 身長 體重 營養狀態 一般檢 查 眼睛檢查 得做亂點立體 圖 心雜音 外生殖器 口腔檢 查 2. 發展診察 : 會跳 會蹲 畫圓圈 翻書 說 79 IC79 三至未 滿七歲 第七次 三至未 滿七歲 自己名字 瞭解口語頭指示 肢 體表達 說話清楚 辨認形狀或 320 顏色 3. 限基層醫療院所申報 預防接種是否完整日常活動是否需要限制, 有心臟病 氣喘病患 者, 體育課須限制劇烈運動, 此可供入學後之 16

17 代碼 就醫 序號 補助時程 建議 年齡 服務項目 參考 兒童預防保健服務修正代碼 ( ) 及就醫序號 (IC 16 IC 19 IC 76 IC79), 自 99 年 2 月 1 日起至 99 年 6 月 30 日止, 逾期未申報相關資料或申報之資料不完整 不正確, 經通知限期補正, 逾期仍未補正者, 將只給付原補助額度 250 元 ( 即核扣 70 元 ); 自 99 年 7 月 1 日起, 未依規定傳輸資料且未補正者, 不予核付費用 ( 即核扣 320 元 ) 註 : 1. 有關年齡條件及重複條件之定義如下 : (1) 年齡條件 : 醫令代碼 :0<= 就醫年月 - 出生年月 <=18 醫令代碼 16 76:18<= 就醫年月 - 出生年月 <=24 醫令代碼 17 77:24<= 就醫年月 - 出生年月 <=36 醫令代碼 19 79:36<= 就醫年月 - 出生年月 <=96 (2) 重複條件 : 醫令代碼 11 與 71 不得重複 12 與 72 不得重複 13 與 73 不得重複 15 與 75 不得重複 16 與 76 不得重複 17 與 77 不得重複 19 與 79 不得重複 (3) 醫令代碼 11,12,71,72, 如部分負擔代碼為 903: 健保 IC 卡新生兒依附註記方式就醫者, 得不作年齡 篩檢間隔條件 (1 生 1 次 ) 及重複條件之檢核 2. 申報 兒童發展篩檢轉介確診費 之條件如下 : 經兒童預防保健服務, 發現 轉介疑似發展異常兒童, 經向家長說明後交付 兒童發展評 估轉介單 ( 表 1-1), 並於國民健康局 兒童健康管理系統 登載 兒童預防保健疑似異常轉 介個案追蹤單 ( 表 1-2) ; 凡經本署兒童發展聯合評估中心 ( 或衛生局認定之評估醫院 ) 確診 為 發展遲緩兒童 者, 於前開系統產出 申領清單及領據 ( 表 1-3) 並完成用印, 即可函送 當地衛生局申報費用, 衛生局應於每月 15 日前送件 ( 表 1-4)( 當年度 12 月 15 日前轉介確診 者, 需於當年申領費用 ) 3. 申報 兒童膽道閉鎖篩檢轉介確診費 兒童隱睪症篩檢轉介確診費 兒童髖關節發育不良篩檢轉介確診費 之條件如下 : 經兒童預防保健服務, 發現並轉介疑似膽道閉鎖 隱睪症或髖關節發育不良兒童, 經向家 長說明後交付 全民健康保險院 ( 所 ) 轉診單 ; 凡經接受轉診醫療院所確診為 膽道閉鎖 隱 睪症 或 髖關節發育不良 者, 由原轉介醫療院所, 於國民健康局 兒童健康管理系統 登 載 兒童預防保健疑似異常轉介個案追蹤單 ( 表 1-2) ( 轉診單或相關證明文件, 留存於病歷 中備查 ), 於前開系統產出 申領清單及領據 ( 表 1-3) 並完成用印, 即可函送當地衛生局申 報費用 ( 當年度 12 月 15 日前轉介確診者, 需於當年申領費用 ) 如採書面申報者, 每月 5 日前, 將確診為 膽道閉鎖 隱睪症 或 髖關節發育不良 兒童之轉診單或相關證明文件影本, 連同 申領清單及領據 完成填寫及用印後, 送當地衛生 局彙整 補助 金額 17

18 表 1-1 兒童發展評估轉介單 ( 交付家長用 ) 親愛的家長您好! 您的寶寶已於 年 月 日 接受了第 次兒童預防保健服 務 疾病就醫, 經初步檢查, 寶寶 動作 語言 認知 社會情緒 其 他 : 有疑似遲緩的情形 為了持續關心寶寶的健康狀況, 請您同意由本院 ( 診所 ) 轉介寶寶的資 料, 提供衛生局及聯合評估中心 ( 評估醫院 ) 進行追蹤管理 ; 並請您儘 速帶寶寶就近至衛生署國民健康局委託之兒童發展聯合評估中心 ( 見下 表 ), 儘速就診, 早期確認寶寶的健康狀況 醫事機構 : 轉介醫師 : 聯絡電話 : 轉介有效期限 : 年月日 行政院衛生署國民健康局委辦兒童發展聯合評估中心 縣市 醫院名稱 聯絡電話 縣市 醫院名稱 聯絡電話 台北市台北醫學大學附設醫院 *1236 南投縣埔基醫療財團法人埔里基督教醫院 新北市行政院衛生署台北醫院 竹山秀傳醫院 *31005 財團法人佛教慈濟綜合醫院台北分院 嘉義市戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院 財團法人恩主公醫院 雲林縣財團法人天主教若瑟醫院 財團法人天主教耕莘醫院 *67401 奇美醫療財團法人奇美醫院 台南市基隆市行政院衛生署基隆醫院 國立成功大學醫學院附設醫院 財團法人天主教靈醫會羅東宜蘭縣聖母醫院 高雄市義大醫療財團法人義大醫院 國立陽明大學附設醫院 *2123 財團法人長庚紀念醫院高雄分院 長庚醫療財團法人林口長庚桃園縣紀念醫院 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 壢新醫院 高雄榮民總醫院 行政院衛生署桃園醫院 *4124 屏東縣安泰醫療社團法人安泰醫院 新竹縣東元綜合醫院 屏基醫療財團法人屏東基督教醫院 *2415 國立台灣大學醫學院附設醫台灣基督教門諾會醫療財團法人門諾 花蓮縣 院新竹分院醫院 新竹市馬偕紀念醫院新竹分院 財團法人佛教慈濟綜合醫院 苗栗縣大千綜合醫院 *43106 馬偕紀念醫院台東分院 童綜合醫療社團法人童綜合台中市醫院 財團法人台東基督教醫院 光田醫療社團法人光田綜合醫院 澎湖縣財團法人天主教靈醫會惠民醫院 #120 行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院 金門縣行政院衛生署金門醫院 財團法人佛教慈濟綜合醫院台中分院 *3980 連江縣福建省連江縣立醫院 彰化縣行政院衛生署彰化醫院 備註 : 各縣市衛生局委託或認可之聯合評估醫院, 請逕洽各縣市衛生局 18

19 表 1-2 兒童預防保健疑似異常轉介個案追蹤單 ( 以第 1 次 0-2 個月為例 ) 兒童資料 身分證兒童姓名字號出生日期年月日性別 男 女年齡歲月就醫 第 1 次兒童預防保健就醫日期年月日原因 疾病就醫 ( 非補助對象 ) 轉介原因 1. 發展異常情形異常類別發展異常題項 動作 語言 認知 社會情緒 其他 (1) 俯臥時, 是否能將頭稍微抬離床面? (2) 出現巨大聲音時, 是否會驚嚇得手腳伸開或哭出來? (3) 用手電筒照射寶寶的眼睛, 他是否會眨眼? (4) 在耳邊搖動鈴鐺或其他會發出聲音的東西, 是否會有反應 ( 眨眼 驚嚇 突然安靜下來 稍微轉頭等 )? 其他發展異常題項 ( 非兒童健康手冊之題項 ): 其他 原因 聽力 視覺 早產兒 低出生體重 其他 ( 請說明 : ) 2. 身體檢查異常 (1) 疑似髖關節發育不良 ( 髖關節篩檢異常 ) (2) 疑似隱睪症 原轉介 醫院診所 (3) 疑似膽道閉鎖 ( 大便卡顏色不正常 No1-6) 轉介醫師 髖關節發育不良 隱睪症 膽道閉鎖之確診追蹤結果 ( 由原轉介院所負責追蹤及登錄 ) 無異常發現 需繼續追蹤觀察 確認診斷為 : 髖關節發育不良 隱睪症 膽道閉鎖 其他 ( 請說明 : ) 確診及治療 醫事機構 醫院名稱代碼 此案無法追蹤, 轉回個案現居住地址所屬衛生局追蹤 ; 追蹤單位 : ( 縣 / 市 ) 衛生所 ; 確診日期 追蹤人員姓名 :, 追蹤日期 : 年月日 19

20 表 1-3 兒童篩檢轉介確診費申領清單及領據 ( 醫療院所用 ) 個案姓名 戶籍地鄉鎮市區 兒童預防保健就醫醫令日期代碼 轉介確診費項目 * 註 個案姓名 戶籍地鄉鎮市區 兒童預防保健就醫醫令日期代碼 轉介確診費項目 * 註 註 : 轉介確診費項目, 請依照下列代碼填列,1: 兒童發展篩檢轉介確診費,2: 兒童膽道閉鎖篩檢轉介確診費,3: 兒童隱睪症篩檢轉介確診費,4: 兒童髖關節發育不良篩檢轉介確診費 茲領到年月兒童篩檢轉介確診費, 計新台幣拾萬仟佰拾元整 此致 行政院衛生署國民健康局 主辦人員 : ( 請簽章 ) 醫院 ( 診所 ) 出納人員 : ( 請簽章 ) 名稱 ( 全銜 ): 請寫全銜及蓋機關章會計人員 : ( 請簽章 ) 醫院 ( 診所 ) 統一編號 : 院 長 : ( 請簽章 ) 聯絡電話 :( ) 註 : 私立醫院 ( 診所 ) 如無會計出納人員可免簽章 掛號信收件地址 :( ) 撥款之銀行名稱 ( 分行 ): 金融帳號 : 戶名 : 中華民國年月日 20

21 表 1-4 縣市衛生局 ( 年月 ) 兒童轉介確診費用申領清單及領據送件清單 ( 衛生局用 ) 醫院 ( 診所 ) 申請補助金額備註 備註 : 衛生局應於每月 15 日前, 將送件清單 ( 請自行留存乙份備查 ), 連同醫事機構 申領清單及領據, 送行政院衛生署國民健康局婦幼及生育保健組核撥費用 審核單位 : 縣市衛生局承辦人科 ( 課 ) 長 中華民國年月日 21

22 代碼 二 孕婦產前檢查 就醫序號 醫療助產醫療助產院所所院所所 IC41 IC51 補助時程 妊娠第一期 ( 妊娠未滿 17 週 ) 第一次 檢查項目 1. 於妊娠第六週或第一次檢查須包括下列檢查項目 (1) 問診 : 家庭疾病史 過去疾病史 過去孕產史 本胎不適症狀 成癮習慣查詢 (2) 身體檢查 : 體重 身高 血壓 甲狀腺 乳房 骨盆腔檢查 胸部及腹部檢查 (3) 實驗室檢驗 : 血液常規 ( WBC RBC PLT HCT HB MCV ) 血型 RH 因子 VDRL Rubella IgG( 惟因特殊情況無法於本次檢查者, 可於第五次孕婦產前檢查時接受本項檢查 ) 及尿液常規 2. 例行產檢 ( 註 1) ( 單位 : 元 ) 補助金額 醫療院所 625 ( 不含 Rubell a IgG) 助產所 564 ( 不含 Rubell IC42 IC52 第二次例行產檢 IC43 IC53 妊娠第二期 ( 妊娠 17 週至未滿 29 週 ) 第三次 1. 例行產檢 2. 於妊娠 20 週前後提供一次超音波檢查 ( 惟因特殊情況無法於本期檢查, 可改於妊娠第三期接受本項檢查 ) 3. 早產防治衛教指導 230 ( 不含超音波 ) a IgG) 184 ( 不含超音波 ) IC44 IC54 第四次例行產檢 例行產檢 IC45 IC55 第五次 2. 於妊娠 32 週前後提供 HBsAG HBeAG VDRL 等實驗室檢驗 IC46 IC56 妊娠第三期 第六次例行產檢 IC47 IC57 ( 妊娠 29 週第七次例行產檢 以上 ) IC48 IC58 第八次例行產檢 IC49 IC59 第九次例行產檢 IC50 IC60 第十次例行產檢 IC41 IC51 超音波檢查 : 於妊娠第二期提供一次超音波檢查, 惟因特殊情況無法於 ~ ~ 該期檢查, 可改於妊娠第三期接受本項檢查 ( 註 2) IC50 IC IC41 ~ IC50 IC41 IC45 母嬰親善醫療機構產前檢查母乳衛教指導, 每案每次增加之費用 ( 註 3) 限本署認證之母嬰親善醫療機構始得申報 20 - IC51 Rubella IgG 實驗室檢驗 IC55 22

23 註 : 1. 本注意事項所稱例行產檢內容包括 : (1) 問診內容 : 本胎不適症狀如水腫 靜脈曲張 出血 腹痛 頭痛 痙攣等 (2) 身體檢查 : 體重 血壓 腹長 ( 宮底高度 ) 胎心音 胎位 (3) 實驗室檢查 : 尿蛋白 尿糖 2. 助產所之實驗室檢查及超音波檢查, 應委託其他辦理全民健康保險預防保健服務之特約醫療院所, 並委由上開特約醫療院所判讀結果 3. 母嬰親善醫療機構產前檢查個案, 每次產檢增加 20 元 4. 重複條件檢核 : 醫令代碼 , 同院所同 ID 一年內不得重複 3 次 ( 含 ) 以上 5. 有關性別條件之定義如下 : 性別為女性 23

24 三 婦女子宮頸抹片檢查 代碼 就醫序號 ( 單位 : 元 ) 補助時程服務項目補助金額 31 IC31 30 歲以上每年乙次 ( 醫療院所 ) 1. 子宮頸抹片採樣 2. 骨盤腔檢查 IC35 30 歲以上每年乙次 ( 助產所 ) 子宮頸抹片採樣 IC37 30 歲以上每年乙次 ( 衛生所執業, 執業登記非屬婦 產科或家庭醫學科之醫師 ) 子宮頸抹片採樣 ( 未含骨盆 腔檢查 ) IC31 30 歲以上每年乙次子宮頸細胞病理檢驗 200 註 : 1. 有關性別 年齡條件及篩檢間隔條件之定義如下 : (1) 性別為 女性 ; (2) 年齡與間隔時間皆以 年份 做檢核條件 : a. 年齡條件定義為 就醫年 - 出生年 30 ; b. 篩檢間隔條件為 當次就醫年 - 前次就醫年 1 2. 衛生所申報子宮頸抹片採樣費用 ( 代碼 37) 之條件如下 : 在衛生所執業, 但執業登記非屬婦產科或家庭醫學科之醫師, 須先完成本署核可之子宮頸抹片採樣訓練 3. 申報子宮頸細胞病理檢驗費用之條件如下 : (1) 子宮頸抹片細胞病理診斷單位及檢驗人員每人每年工作量, 應符合本署 子宮頸細胞病理診斷單位認證原則 之規定, 惟年度結算, 超出年規定工作總量十分之一, 則超量部分不予核付費用 (2) 子宮頸細胞病理檢驗費應由通過認證之子宮頸細胞病理診斷單位申報 4. 經全民健康保險停約處分之醫事人員, 於停約期間對補助對象提供之預防保健服務費用, 準用全民健康保險法令規定, 不予支付 24

25 四 婦女乳房攝影檢查 代碼 就醫序號 ( 單位 : 元 ) 補助時程服務項目補助金額 91 IC91 45 歲以上至未滿 70 歲之婦女, 每二年乙次 乳房 X 光攝影 1, IC93 40 歲以上至未滿 45 歲且其母親 女兒 姊妹 祖母或外祖母曾患有乳癌之婦女, 每二年乙次 註 : 有關性別 篩檢間隔及年齡條件之定義如下 : 1. 性別為 女性 ; 乳房 X 光攝影 1, 篩檢間隔以 年份 檢核, 條件為 當次就醫年 - 前次就醫年 2 ; 3. 補助年齡以 年份 檢核, 其資格條件為 : (1) 代碼 91 之年齡條件為 45 就醫年 - 出生年 70 ; (2) 代碼 93 之年齡與資格為 40 就醫年 - 出生年 44, 醫療院所須要求受檢婦女檢具 其母親 女兒 姊妹 祖母或外祖母曾患有乳癌之診斷證明與其親屬關係相關文件 ( 如 民眾無法提出證明, 應請其填具聲明書 ), 並留存影本於病歷中備查 25

26 五 定量免疫法糞便潛血檢查 ( 單位 : 元 ) 代碼 就醫序號 補助時程 服務項目 補助金額 85 IC85 50 歲以上至未滿 70 歲者, 每二年乙次 ( 醫療院所申報 ) 定量免疫法糞便潛血檢查 ( 註 2) 130 定量免疫法糞便潛血檢查服務品質 ( 註 3) 20 註 : 1. 有關年齡與間隔時間皆以 年份 做檢核條件 : (1) 年齡條件定義為 50 就醫年 - 出生年 70 ; (2) 篩檢間隔條件為 當次就醫年 - 前次就醫年 2 2. 定量免疫法糞便潛血檢查 : (1) 經本署認可辦理定量免疫法糞便潛血檢驗醫事機構之名單, 將公告於健康局網站 (2) 辦理定量免疫法糞便潛血檢查服務之醫事機構, 其檢體如委託其他通過本署認證之檢驗醫事機構代檢者, 應與其簽保密切結書, 以維護篩檢個案隱私 (3) 代碼 85 之補助金額含提供民眾保存液之採便管 相關行政 醫院通過認證的檢驗單位或委託檢驗醫事機構辦理本項檢驗與資料申報等費用 3. 辦理定量免疫法糞便潛血檢查之健保特約醫院 診所經評符合下列三項指標 ( 資料來源為健康局癌症篩檢系統 ) 者, 每案定量免疫法糞便潛血檢查增加 20 元 ( 名單將公告於健康局網站, 名單內醫療院所方能獲得補助費用 ): (1) 完整申報篩檢個案 健康行為 達 95%; (2) 篩檢陽性個案電話追蹤和申報至少達 95%, 且三個月內接受後續確診 ( 大腸鏡檢查 乙狀結腸鏡檢查 + 鋇劑攝影檢查 ) 至少達 50%; (3) 篩檢陽性個案追蹤結果為 無法聯繫 出國 及 搬家 者小於 10% 26

27 六 口腔黏膜檢查 ( 單位 : 元 ) 代碼 就醫序號 補助時程 服務項目 補助金額 95 IC95 30 歲以上嚼檳榔或吸菸者, 每二年乙次 口腔黏膜檢查 130 口腔黏膜檢查服務品質 ( 註 2) 20 註 : 1. 有關身分 年齡條件及篩檢間隔條件之定義如下 : (1) 受檢者身分需為嚼檳榔 ( 含戒檳榔 ) 或吸菸民眾 ; (2) 年齡與間隔時間皆以 年份 做檢核條件 ; a. 年齡條件定義為 就醫年 - 出生年 30 ; b. 篩檢間隔條件為 當次就醫年 - 前次就醫年 2 2. 口腔粘膜檢查醫療機構經評符合下列三項指標 ( 資料來源為健康局癌症篩檢系統 ) 者, 每案口腔粘膜檢查增加 20 元 ( 醫療機構名單將公告於健康局網站, 名單內之醫療機構方能獲得補助 ): (1) 完整申報篩檢個案 健康行為 達 95%; (2) 篩檢陽性個案電話追蹤和申報至少達 95%, 且兩個月內接受後續確診至少達 60%; (3) 篩檢陽性個案追蹤結果為 無法聯繫 出國 及 搬家 者小於 10% 七 兒童牙齒塗氟保健服務 代碼 註 : 就醫序號 81 IC81 5 歲以下, 每半年補助一次 1. 有關年齡條件及篩檢間隔條件之定義如下 : 就醫年月日 - 出生年月日 <=5*365+1, 當次就醫年月日 - 前次就醫年月日 >=180 ( 單位 : 元 ) 補助時程服務項目補助金額 氟化防齲處理 ( 包括牙醫師專業塗氟處理 一般性口腔檢查 衛生教育 ) 2. 應於病歷上記載使用氟化物之種類, 且氟濃度至少應為 8,500PPM 以上, 違反規定者, 本署不 予核付費用

28 八 成人預防保健 健康加值 方案 ( 單位 : 元 ) 代碼 就醫序號 21 IC21 23 IC21 22 IC22 24 IC22 25 IC23 26 IC23 給付時程 40 歲以上未滿 65 歲者, 每三年補助乙次 65 歲以上者, 每年補助乙次 罹患小兒麻痺且年在 35 歲以上者, 每年補助乙次 第一階段 第二階段 第一階段 第二階段 第一階段 第二階段 28 服務項目 1. 受檢者應先填寫 成人預防保健 健康加值 方案服務檢查單 之基本資料 個人及家族疾病史 長期服藥 健康行為及憂鬱症檢測 2. 生化檢查 : 血糖 總膽固醇 三酸甘油酯 高密度脂蛋白膽固醇 GOT GPT 肌酸酐 3. 尿液檢查 : 蛋白質 採定性方式即可 4. 腎絲球過濾率計算 5. 低密度脂蛋白膽固醇計算 1. 第一階段之檢驗結果判讀與建議 2. 身體檢查 : 身高 體重 血壓 脈搏 腰圍 身體質量指數 視力檢查 耳鼻喉及口腔檢查 頸部檢查 胸部檢查 心臟聽診 呼吸聽診 腹部檢查 四肢檢查 3. 健康諮詢 : 戒菸 節酒 戒檳榔 規律運動 維持正常體重 健康飲食 事故傷害預防 口腔保健 1. 受檢者應先填寫 成人預防保健 健康加值 方案服務檢查單 之基本資料 個人及家族疾病史 長期服藥 健康行為及憂鬱症檢測 2. 生化檢查 : 血糖 總膽固醇 三酸甘油酯 高密度脂蛋白膽固醇 GOT GPT 肌酸酐 3. 尿液檢查 : 蛋白質 採定性方式即可 4. 腎絲球過濾率計算 5. 低密度脂蛋白膽固醇計算 1. 第一階段之檢驗結果判讀與建議 2. 身體檢查 : 身高 體重 血壓 脈搏 腰圍 身體質量指數 視力檢查 耳鼻喉及口腔檢查 頸部檢查 胸部檢查 心臟聽診 呼吸聽診 腹部檢查 四肢檢查 3. 健康諮詢 : 戒菸 節酒 戒檳榔 規律運動 維持正常體重 健康飲食 事故傷害預防 口腔保健 1. 受檢者應先填寫 成人預防保健 健康加值 方案服務檢查單 之基本資料 個人及家族疾病史 長期服藥 健康行為及憂鬱症檢測 2. 生化檢查 : 血糖 總膽固醇 三酸甘油酯 高密度脂蛋白膽固醇 GOT GPT 肌酸酐 3. 尿液檢查 : 蛋白質 採定性方式即可 4. 腎絲球過濾率計算 5. 低密度脂蛋白膽固醇計算 1. 第一階段之檢驗結果判讀與建議 2. 身體檢查 : 身高 體重 血壓 脈搏 腰圍 身體質量指數 視力檢查 耳鼻喉及口腔檢查 頸部檢查 胸部檢查 心臟聽診 呼吸聽診 腹部檢查 四肢檢查 3. 健康諮詢 : 戒菸 節酒 戒檳榔 規律運動 維持正常體重 健康飲食 事故傷害預防 口腔保健 補助金額

29 代碼 就醫序號 給付時程 27 IC24 身分別為原住民且 55 歲以上未滿 65 歲, 每一年補助乙次 28 IC24 21+L1001C 限併同申報 IC21 23 IC21 25+L1001C 限併同申報 IC23 民國 55 年以後 ( 含 55 年 ) 出生且滿 45 歲, 終身補助乙次 民國 55 年以後 ( 含 55 年 ) 出生且滿 45 歲之罹患小兒麻痺者, 終身補助乙次 第一階段 第二階段 第一階段 第二階段 第一階段 服務項目 1. 受檢者應先填寫 成人預防保健 健康加值 方案服務檢查單 之基本資料 個人及家族疾病史 長期服藥 健康行為及憂鬱症檢測 2. 生化檢查 : 血糖 總膽固醇 三酸甘油酯 高密度脂蛋白膽固醇 GOT GPT 肌酸酐 3. 尿液檢查 : 蛋白質 採定性方式即可 4. 腎絲球過濾率計算 5. 低密度脂蛋白膽固醇計算 1. 第一階段之檢驗結果判讀與建議 2. 身體檢查 : 身高 體重 血壓 脈搏 腰圍 身體質量指數 視力檢查 耳鼻喉及口腔檢查 頸部檢查 胸部檢查 心臟聽診 呼吸聽診 腹部檢查 四肢檢查 3. 健康諮詢 : 戒菸 節酒 戒檳榔 規律運動 維持正常體重 健康飲食 事故傷害預防 口腔保健 1. 受檢者應先填寫 成人預防保健 健康加值 方案服務檢查單 之基本資料 個人及家族疾病史 長期服藥 健康行為及憂鬱症檢測 2. 生化檢查 : 血糖 總膽固醇 三酸甘油酯 高密度脂蛋白膽固醇 GOT GPT 肌酸酐 B 型肝炎表面抗原 C 型肝炎抗體檢查 B C 型肝炎實驗室檢查採用酵素免疫分析法 (enzyme-link immunosorbent assay, ELISA) 或同等級 ( 含 ) 以上的方法 3. 尿液檢查 : 蛋白質 4. 腎絲球過濾率計算 5. 低密度脂蛋白膽固醇計算 1. 第一階段之檢驗結果判讀與建議 2. 身體檢查 : 身高 體重 血壓 脈搏 腰圍 身體質量指數 視力檢查 耳鼻喉及口腔檢查 頸部檢查 胸部檢查 心臟聽診 呼吸聽診 腹部檢查 四肢檢查 3. 健康諮詢 : 戒菸 節酒 戒檳榔 規律運動 維持正常體重 健康飲食 事故傷害預防 口腔保健 1. 受檢者應先填寫 成人預防保健 健康加值 方案服務檢查單 之基本資料 個人及家族疾病史 長期服藥 健康行為及憂鬱症檢測 2. 生化檢查 : 血糖 總膽固醇 三酸甘油酯 高密度脂蛋白膽固醇 GOT GPT 肌酸酐 B 型肝炎表面抗原 C 型肝炎抗體檢查 B C 型肝炎實驗室檢查採用酵素免疫分析法 (enzyme-link immunosorbent assay, ELISA) 或同等級 ( 含 ) 以上的方法 3. 尿液檢查 : 蛋白質 採定性方式即可 4. 腎絲球過濾率計算 5. 低密度脂蛋白膽固醇計算 補助金額

30 代碼 就醫序號 26 IC23 給付時程 第二階段 30 服務項目 1. 第一階段之檢驗結果判讀與建議 2. 身體檢查 : 身高 體重 血壓 脈搏 腰圍 身體質量指數 視力檢查 耳鼻喉及口腔檢查 頸部檢查 胸部檢查 心臟聽診 呼吸聽診 腹部檢查 四肢檢查 3. 健康諮詢 : 戒菸 節酒 戒檳榔 規律運動 維持正常體重 健康飲食 事故傷害預防 口腔保健 修改成人預防保健服務代碼 (21-28) 之服務項目, 自 100 年 8 月 1 日開始實施 補助金額 新增民國 55 年以後 ( 含 55 年 ) 出生且滿 45 歲, 終身補助乙次 B C 型肝炎篩檢之第一階段服務 代碼 21+L1001C 及 25+L1001C( 罹患小兒麻痺者 ), 並自 100 年 8 月 1 日開始實施 特約醫事服務機構於成人預防保健 健康加值 方案實施日起 6 個月內 ( 至 101 年 1 月 31 日 備註 : 止 ), 考量醫療院所對加值方案檢查結果申報之緩衝需求, 針對檢查結果傳輸或登錄時間, 可於提供成人預防保健 健康加值 方案日之次月 1 日起至 120 日內, 將成人預防保健 健 康加值 方案檢查結果傳輸至健保局系統或登錄於健保局網頁, 成人預防保健 健康加值 方案實施日起 6 個月後 (101 年 2 月 1 日起 ) 則依原規定辦理 ( 提供成人預防保健 健康加值 方案日之次月 1 日起 60 日內, 將成人預防保健 健康加值 方案檢查結果傳輸至健保局系統 或登錄於健保局網頁 ) 1. 視力包括左 右眼裸眼及左 右眼矯正視力 2. 所定金額包括醫師診察 身體檢查 健康諮詢 結果判讀與建議 血液尿液檢查費用 護理 人員服務 電子資料處理 ( 含檢查結果電子資料檔 ) 污水及廢棄物處理及其他基本執業成本 ( 如水電 建築及設備等雜項支出 ), 申報費用時應檢附檢查結果電子資料檔 3. 55~64 歲之原住民須出示戶口名簿, 提供醫事服務機構驗證 ; 醫事服務機構驗證後須於病歷 上登載 原住民 身份別備查 4. 有關年齡條件篩檢間隔條件及兩階段間隔條件之定義如下 : 醫令代碼 21 23:40<= 就醫年 - 出生年 <=64 醫令代碼 21: 當次就醫年 - 前次就醫年 >=3 醫令代碼 23: 當次就醫年 - 前次就醫年 >=2 醫令代碼 22 24: 就醫年 - 出生年 >=65 醫令代碼 22: 當次就醫年 - 前次就醫年 >=1 醫令代碼 25 26: 就醫年 - 出生年 >=35 醫令代碼 25: 當次就醫年 - 前次就醫年 >=1 醫令代碼 27 28:55<= 就醫年 - 出生年 <=64 醫令代碼 27: 當次就醫年 - 前次就醫年 >=1 醫令代碼 21+L1001C: 出生年 55, 且就醫年 - 出生年 45, 終身補助一次 醫令代碼 25+L1001C: 出生年 55, 且就醫年 - 出生年 45, 終身補助一次 0<= 23 執行年月 - 21 執行年月 <=6 0<= 24 執行年月 - 22 執行年月 <=6 0<= 26 執行年月 - 25 執行年月 <=6 0<= 28 執行年月 - 27 執行年月 <=6 220

31 附表二 特約醫事服務機構申請辦理成人預防保健 健康加值 方案, 需具備 能力試驗證明之說明表 檢驗項目 Creatinine( 血清肌酸酐 ) Glucose( 血 糖 ) Total cholesterol( 總膽固醇 ) Triglyceride( 三酸甘油酯 ) HDL( 高密度脂蛋白膽固醇 ) GOT GPT B 型肝炎表面抗原 (HBsAg) C 型肝炎抗體 (Anti-HCV) 能力試驗證明文件出具單位 1. 國內 : 台灣醫事檢驗學會 財團法 人全國認證基金會 ( Taiwan Accreditation Foundation,TAF) 或相當等級之單位 2. 國外 : 美國病理學會 (College of American Pathologists,CAP) 或相當等級之單位 能力試驗證明文件通過年份 ( 申請年份 - 文件年份 ) 3 新增 HDL( 高密度脂蛋白膽固醇 ) B 型肝炎表面抗原 (HBsAg) C 型肝炎抗體 (Anti-HCV) 之能力試驗規範, 並自公告日起 6 個月後開始實施

32 附表三 成人預防保健 健康加值 方案服務雙軌作業方式聲明書 我已經瞭解成人預防保健 健康加值 方案服務雙軌作業方 式, 並願意遵行下列事項 : 我同意接受第一階段檢驗檢查服務後, 於成人預防保健 健 康加值 方案服務檢查單上註明執行第二階段服務之特約 醫事服務機構名稱及住址 第一階段檢驗檢查結果報告會於兩週內, 逕寄至我選定之 特約醫事服務機構, 我必須直接至醫事服務機構索取報告 並接受第二階段服務 民眾或家屬簽名 : 時間 : 年月日

33 附表四 成人預防保健 健康加值 方案服務檢查單 第一階段日期 : 年月日第二階段日期 : 年月日 1. 如果您年齡為 40 歲以上未滿 65 歲, 最近三年是否曾接受過成人預防保健服務? 否 是, 請簽名或蓋章 ( 手印 ): 2. 如果您是 35 歲以上小兒麻痺患者 55 歲以上原住民或 65 歲以上者, 今年是否曾接受過成人預防保健服務? 否 是, 請簽名或蓋章 ( 手印 ): 3. 如果您是民國 55 年或以後出生且滿 45 歲, 您是否曾於成人預防保健服務時接受過 B C 型肝炎檢查? 否 是, 請簽名或蓋章 ( 手印 ): ( 勾選 否 者, 本次可做 B C 型肝炎檢查 ) 請注意 : 若受檢民眾同時符合執行下列預防保健服務者, 請提供服務或轉介民眾至適當院所執行 篩檢項目檢查對象及時程此次是否要檢查 子宮頸抹片檢查 : 30 歲以上婦女每年一次 乳房攝影檢查 : 45 歲以上至未滿 70 歲之婦女及 40 歲以上至未滿 45 歲且其母親 女兒 姊妹 祖母或外祖母曾患有乳癌之婦女, 每二年一次 是 否 是 否 口腔黏膜檢查 : 30 歲以上嚼檳榔或吸菸者, 每二年一次 是 否 糞便潛血檢查 : 50 歲以上至未滿 70 歲者, 每二年一次 是 否 成人預防保健服務給付時程為 40 歲以上未滿 65 歲者, 每三年補助一次 ;35 歲以上小兒麻痺患者 55 歲以上原住民或 65 歲以上者, 每年補助一次 受檢對象如重複或超次施行者, 其費用由受檢對象自行負擔 4. 如果您到本院所就醫, 並同時接受成人預防保健服務, 請填寫本項 : 本人同意於本次就醫時, 同時接受成人預防保健服務 請簽名或蓋章 ( 手印 ): 下列紅框內之欄位請醫護人員協助受檢人於檢查前先行詳細填寫, 以供醫師參考 基本資料 身分證號姓名性別 男 女 生日民國前 / 後年月日 ( 足歲 ) 電話 ( ) 現地址 縣 ( 市 ) 鄉鎮市區 村里 鄰 路 ( 街 ) 段 巷 弄 號 樓 戶籍地 縣 ( 市 ) 疾病史 高血壓 糖尿病 高血脂症 心臟病 腻中風 腎臟病 B 型肝炎 C 型肝炎 精神疾病 其他 : 長期服藥 無 有, 病因 家族史 高血壓 糖尿病 血脂異常 心臟病 腻中風 精神疾病 癌症 其他 : 1. 最近半年來, 您吸菸的情形是? 健 不吸菸 朋友敬菸或應酬才吸菸 平均一天約吸一包菸 ( 含以下 ) 平均一天約吸一包菸以上 康 2. 最近半年來, 您喝酒的情形是? 不喝酒 偶爾喝酒或應酬才喝 經常喝酒 行 3. 最近半年來, 您嚼檳榔的情形是? 不嚼檳榔 偶爾會嚼或應酬才嚼 經常嚼或習慣在嚼 為 4. 最近兩週, 您是否有運動 ( 每週達 150 分鐘以上 )? 沒有 有, 但未達每週 150 分鐘 (2.5 小時 ) 有, 且每週達 150 分鐘以上 (2.5 小時 ) 憂鬱檢測 1. 過去兩週, 你是否感覺情緒低落 沮喪或沒有希望? 否 是 2. 過去兩週, 你是否感覺做事情失去興趣或樂趣? 否 是 受檢對象如有任何不適異狀 曾患疾病或目前病症, 務必於問診時詳細告知醫師 第一聯特約醫院 診所通知保險對象檢查結果聯 第二聯特約醫院 診所留存聯 ( 本資料請留存於病歷 )

34 身高 :ˍˍˍˍ 公分 體重 :ˍˍˍ 公斤 脈搏 : 次 / 分 血壓 :ˍˍˍ/ˍˍˍmmHg 腰圍 :ˍˍˍˍ 吋或 ˍˍˍˍ 公分 可擇一填寫 身體質量指數 (BMI): 理想值:18.5 BMI<24 計算方式 : 體重 ( 公斤 )/ 身高 ( 公尺 ) 2 眼睛 右眼裸眼視力 :ˍˍˍˍ 左眼裸眼視力 :ˍˍˍˍ 右眼矯正視力 :ˍˍˍˍ 左眼矯正視力 :ˍˍˍˍ 身體檢查耳鼻喉及口腔 無明顯異常 異常 : 助聽器 齲齒 牙結石或牙周病 其他 頸部 淋巴腺腫大 : 有 無 甲狀腺腫大 : 有 無 胸 部 : 無明顯異常 異常 :ˍˍˍˍ 心臟聽診 : 無明顯異常 異常 :ˍˍˍˍ 呼吸聽診 : 無明顯異常 異常 :ˍˍˍˍ 腹 部 : 無明顯異常 異常 :ˍˍˍˍ 四 肢 : 無明顯異常 異常 :ˍˍˍˍ 其他異常 :ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ 實 尿液檢查蛋白質 : 定性 : :- :+ /- :+ :++ :+++ :++++ 或定量 : mg/dl ( 參考值 : ) 定性或定量可擇一填寫 生化檢查 驗 血糖 : mg/dl ( 參考值 : ) 總膽固醇 : mg/dl ( 參考值 : ) 三酸甘油酯 : mg/dl ( 參考值 : ) 高密度脂蛋白膽固醇 : mg/dl ( 參考值 : ) 室 低密度脂蛋白膽固醇計算 : mg/dl ( 參考值 : ) ( 僅適用三酸甘油酯 400 mg dl) 計算方式 : 總膽固醇 - 高密度脂蛋白膽固醇 -( 三酸甘油酯 5) AST(GOT): IU/L( 參考值 : ) ALT(GPT): IU/L ( 參考值 : ) 檢 肌酸酐 : mg/dl ( 參考值 : ) 腎絲球過濾率 (egfr) ml/min/1.73 m 2 計算方式 : 男性 :186 ( 血清肌酸酐 ) ( 年齡 ) 女性 :186 ( 血清肌酸酐 ) ( 年齡 ) 查 B 型肝炎表面抗原 (HBsAg): 陰性 陽性 未執行 C 型肝炎抗體 (Anti-HCV) : 陰性 陽性 未執行 健康諮詢 戒菸 節酒 戒檳榔 規律運動 維持正常體重 健康飲食 事故傷害預防 口腔保健 身體檢查部分 : 檢 查 結 果 與 建 議 血壓 : 正常 異常 : 建議 生活型態改善, 並定期 個月追蹤 進一步檢查 接受治療血糖 : 正常 異常 : 建議 生活型態改善, 並定期 個月追蹤 進一步檢查 接受治療血脂肪 : 正常 異常 : 建議 生活型態改善, 並定期 個月追蹤 進一步檢查 接受治療腎功能 : 正常 異常 : 建議 生活型態改善, 並定期 個月追蹤 進一步檢查 接受治療肝功能 : 正常 異常 : 建議 生活型態改善, 並定期 個月追蹤 進一步檢查 接受治療代謝症候群 : 沒有 有 : 建議 生活型態改善, 並定期 個月追蹤 進一步檢查 接受治療 ( 代謝症候群定義 : 腰圍 血壓 空腹血糖 三酸甘油酯 高密度脂蛋白膽固醇, 其中 3 項或超過 3 項異常 ) B 型肝炎表面抗原 : 陰性 陽性, 建議進一步檢查 C 型肝炎抗體 : 陰性 陽性, 建議進一步檢查憂鬱檢測 : 2 題皆答 否 2 題任 1 題答 是, 建議轉介至相關單位接受進一步服務特約醫事服務機構名稱及代號 ( 蓋章 ) 檢查醫師簽名 ( 蓋章 ) 受檢對象如為特約醫事檢驗機構逕依本檢查單提供第一階段檢驗檢查服務者, 其自行選定第二階段 服務的特約醫事服務機構名稱 : 地址 :

35 附表五 1.5 至 2 歲 兒童預防保健檢查紀錄表 就醫日期 : 年月日 基本資料 姓名性別 男 女身分證字號出生年月日 ( 年齡歲月 ) 聯絡電話日期現住縣市鄉鎮市區村里鄰路街段巷弄號樓地址 身長 / 身高公分 ( 百分位 ) 體重公斤 ( 百分位 ) 頭圍公分 ( 百分位 ) 健康評估 及建議處置 無明顯異常 需注意或異常項目 生長評估 : 建議定期追蹤 建議轉介, 進一步檢查 身體檢查 : 建議定期追蹤 建議轉介, 進一步檢查 發展評估 : 建議定期追蹤 建議轉介, 進一步檢查生長 身高問題 體重問題 頭圍問題評估身體 一般檢查 : 眼睛檢查 對聲音反應 口腔檢查檢查 需注意或異常項目 發展 異常 題項 動作 語言 認知 社會情緒 其他 家長紀錄事項 發展狀況 異常題項 A1. 能由大人牽手或自扶欄杆上樓嗎? A2 會自己爬進椅子坐好嗎? A3. 會說 5 個以上有意義的單字了嗎? A4. 會指出至少三個身體部位嗎? 例如 : 眼睛 嘴巴 手 A5. 會聽從簡單的口頭指令嗎? 例如 : 拿去給哥哥 去拿鞋鞋 A6. 會模仿大人使用家裡的用具或做家事嗎? 例如 : 聽電話 拿梳子 梳頭 拿布擦桌子 A7. 會用肢體動作表達嗎? 例如 : 點頭謝謝 揮手再見 A8. 會用手去指有趣的東西, 與別人分享嗎? A9. 玩遊戲時會用相似物品取代正確的玩具嗎? 例如 : 拿積木當汽車 健保卡特約醫事就醫序號機構代碼註 : 本紀錄表填表方式請參照 兒童預防保健檢查紀錄電子檔申報格式 ; 並留存乙份於病歷

36 3 至 7 歲 兒童預防保健檢查紀錄表 就醫日期 : 年 月 日 基本資料 姓名性別 男 女身分證字號 出生日期年月日 ( 年齡歲月 ) 聯絡電話 現住地址縣市鄉鎮市區村里鄰路街段巷弄號樓 身長 / 身高公分 ( 百分位 ) 體重公斤 ( 百分位 ) 健康評估及建議處置 需注意或 異常項目 無明顯異常 生長評估身體檢查 發展異常題項 需注意或異常項目 生長評估 : 建議定期追蹤 建議轉介, 進一步檢查 身體檢查 : 建議定期追蹤 建議轉介, 進一步檢查 發展評估 : 建議定期追蹤 建議轉介, 進一步檢查 身高問題 體重問題 一般檢查 : 眼睛檢查 對聲音反應 口腔檢查 動作 語言 認知 社會情緒 其他 3-4 歲家長紀錄事項 發展狀況 異常題項 B1. 會從樓梯的最後一階雙腳跳下嗎? B2. 會單腳站立一至數秒鐘嗎? B3. 會畫圓形嗎? B4. 會唸或唱一首完整的兒歌嗎? B5. 說話時會正確的使用代名詞 你 我 他 嗎? B6. 會自己去廁所尿尿嗎? B7. 會自己解開扣子, 脫掉衣服嗎? B8. 會用肢體動作表達嗎? 例如 : 點頭謝謝 揮手再見 B9. 會聽從簡單的口頭指令嗎? 例如 : 拿去給哥哥 去拿鞋鞋 B10. 說話表達正常嗎? 例如 : 不需要求再說一遍或由照顧的大人代 為說明, 就能聽懂 B11. 能說出 1 個顏色, 並說出 3 個圖形名稱 ( 例如 : 鞋子 飛機 魚 等 )? 4-7 歲家長紀錄事項 發展狀況 異常題項 C1. 會單腳跳嗎? C2. 會一腳一階上下樓梯嗎? C3. 會用剪刀剪紙嗎? C4. 玩家家酒時會扮演爸爸 媽媽或其他大人的模樣 (4 歲半以上 ) C5. 會自己穿衣服並扣上釦子嗎? C6. 會用肢體動作表達嗎? 例如 : 點頭謝謝 揮手再見 C7. 會聽從簡單的口頭指令嗎? 例如 : 拿去給哥哥 去拿鞋鞋 C8. 說話表達正常嗎? 例如 : 會和他人一問一答的聊天或談話 C9. 能說出 4 個顏色, 並模仿畫出 3 個圖形 ( 如 : +) 嗎? 健保卡特約醫事就醫序號機構代碼註 : 本紀錄表填表方式請參照 兒童預防保健檢查紀錄電子檔申報格式 ; 並留存乙份於病歷

37 注意事項 : 本表資料將會做為衛生單位政策評估或個案健康管理時使用, 如受檢者不同意接受個案健康管理, 得隨時以書面通知衛生署國民健康局 ( 新北市新莊區長青街 2 號 ) 並註明受檢人姓名 檢查時間及檢查單位, 如未通知, 視為同意 附表六 * 國籍 :1 本國 2 外籍人士 * 抹片車或設站篩檢 :1 否 2 抹片車 3 設站篩檢 *1. 支付方式 :1 預防保健 2 健保醫療給付 3 其他公務預算補助 4 其他時程代碼 : 一 個人基本資料 ( 檢查婦女填寫 ) *2. 姓名 : *3. 出生日期 : 民國 年 月 日 *4. 身分證字號或護照號碼 : *5. 電話 : - *6. 教育程度 :1 無 2 小學 3 初中 初職 4 高中 高職 5 專科 大學 6 研究所以上 *7. 現住址 : 縣鄉鎮路 市 市區 ( 街 ) 段 巷 弄 號 樓 -- 縣 ( 鄉鎮代碼 ) 鄉鎮 *8. 戶籍住址 : 市 市區 -- ( 鄉鎮代碼 ) 二 個案臨床資料 ( 檢查婦女填寫 ) 9. 最近一次抹片檢查時間?11 年內 21-2 年內 32-3 年內 43 年以上 5 從未檢查過 10. 已停經?( 一年無月經 )1 是 2 否 3 不知道 11. 最後一次月經日期 : 民國 年 月 日 12. 現在是否懷孕? 1 是 2 否 3 不知道 *13. 子宮是否切除? 1 是 2 否 3 不知道 *14. 子宮是否接受過放射線治療? 1 是 2 否 3 不知道 *15. 是否曾接種子宮頸癌疫苗 :1 是, 民國 _ 年 2 否 3 不知道三之一 抹片資料 ( 採檢醫療機構填寫 ) 16. 病歷號 : *17. 抹片檢體取樣日期 : 民國 年 月 日 *18. 抹片檢體取樣機構 : 名稱 ( 代碼 10 碼 ) *19. 抹片檢體取樣人員 ( 姓名 ): 1 婦產科醫師 2 家醫科醫師 3 助產士 4 公衛護士 *20. 做抹片目的 :1 篩檢 2 懷疑癌症 3 追蹤 21. 臨床所見 : 4 其他 婦女子宮頸抹片檢查表 三之二 抹片資料 ( 病理醫療機構填寫 ) *22. 抹片細胞病理編號 : *23. 抹片判讀機構 : 名稱 ( 代碼 10 碼 ) *24. 抹片收到日期 : 民國 年 月 日 *25. 檢體種類 :1 常規抹片 2 液體標本 3 其他 四 抹片判讀結果 ( 病理醫療機構填寫 ) *26. 閱片方式 :1 人工 2 機械 3 人工 + 機械 4 其他 *27. 抹片品質 :1 良好 2 尚可 3 抹片難以判讀 *28. 抹片尚可或難以判讀之原因 ( 最多可選二個 ) 1 抹片固定或保存不良 2 細胞太少 3 太厚或太多血液 4 沒有子宮內頸成份 5 炎症細胞過多 6 存在外來物 ( 如潤滑劑 ) 7 過多細胞溶解或自溶 8 其他 *29. 可能的感染 ( 可多選 )1Candida 2Trichomonas 3Herpes 7Shift in flora(bacterial vaginosis) 8Actinomyces 6Others *30. 細胞病理診斷 ( 只可單選 ): NEGATIVE FOR INTRAEPITHELIAL LESION OR MALIGNANCY Within normal limit Reactive changes:inflammation, repair, radiation, and others Atrophy with inflammation ATYPICAL SQUAMOUS CELLS Atypical squamous cells(asc-us) Atypical squamous cells cannot exclude HSIL LOW-GRADE SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESION Mild dysplasia(cin1) with koilocytes Mild dysplasia(cin1) without koilocytes HIGH-GRADE SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESION Moderate dysplasia(cin2) Severe dysplasia(cin3) Carcinoma in situ(cin3) SQUAMOUS CELL CARCINOMA ATYPICAL GLANDULAR CELLS Atypical glandular cells Atypical glandular cells favor neoplasm ENDOCERVICAL ADENOCARCINOMA IN SITU ADENOCARCINOMA OTHER MALIGNANT NEOPLASM OTHER Dysplasia cannot exclude HSIL 子宮內膜細胞出現於 40 歲以上婦女 1 是 2 否 32. 建議 : 1 因抹片難以判讀, 請重做抹片檢查 2 治療發炎, 並於三個月後重做抹片檢查 3 抹片結果異常, 請再做進一步檢查 4 其他建議 第一聯 : 病理醫療機構留存聯 * 檢驗者 ( 請簽名及填寫代碼 ) Cytotechnologist * 為必填之項目 ) Cytopathologist ( 月 日 )* * 請輸入確診日期 (101 年 7 月修訂 )

38 注意事項 : 本表資料將會做為衛生單位政策評估或個案健康管理時使用, 如受檢者不同意接受個案健康管理, 得隨時以書面通知衛生署國民健康局 ( 新北市新莊區長青街 2 號 ) 並註明受檢人姓名 檢查時間及檢查單位, 如未通知, 視為同意 * 國籍 :1 本國 2 外籍人士 * 抹片車或設站篩檢 :1 否 2 抹片車 3 設站篩檢 *1. 支付方式 :1 預防保健 2 健保醫療給付 3 其他公務預算補助 4 其他時程代碼 : 一 個人基本資料 ( 檢查婦女填寫 ) *2. 姓名 : *3. 出生日期 : 民國 年 月 日 *4. 身分證字號或護照號碼 : *5. 電話 : - *6. 教育程度 :1 無 2 小學 3 初中 初職 4 高中 高職 5 專科 大學 6 研究所以上 *7. 現住址 : 縣鄉鎮路 市 市區 ( 街 ) 段 巷 弄 號 樓 -- 縣 ( 鄉鎮代碼 ) 鄉鎮 *8. 戶籍住址 : 市 市區 -- ( 鄉鎮代碼 ) 二 個案臨床資料 ( 檢查婦女填寫 ) 9. 最近一次抹片檢查時間?11 年內 21-2 年內 32-3 年內 43 年以上 5 從未檢查過 10. 已停經?( 一年無月經 )1 是 2 否 3 不知道 11. 最後一次月經日期 : 民國 年 月 日 12. 現在是否懷孕? 1 是 2 否 3 不知道 *13. 子宮是否切除? 1 是 2 否 3 不知道 *14. 子宮是否接受過放射線治療? 1 是 2 否 3 不知道 *15. 是否曾接種子宮頸癌疫苗 :1 是, 民國 _ 年 2 否 3 不知道三之一 抹片資料 ( 採檢醫療機構填寫 ) 16. 病歷號 : *17. 抹片檢體取樣日期 : 民國 年 月 日 *18. 抹片檢體取樣機構 : 名稱 ( 代碼 10 碼 ) *19. 抹片檢體取樣人員 ( 姓名 ): 1 婦產科醫師 2 家醫科醫師 3 助產士 4 公衛護士 *20. 做抹片目的 :1 篩檢 2 懷疑癌症 3 追蹤 21. 臨床所見 : 4 其他 婦女子宮頸抹片檢查表 三之二 抹片資料 ( 病理醫療機構填寫 ) *22. 抹片細胞病理編號 : *23. 抹片判讀機構 : 名稱 ( 代碼 10 碼 ) *24. 抹片收到日期 : 民國 年 月 日 *25. 檢體種類 :1 常規抹片 2 液體標本 3 其他 四 抹片判讀結果 ( 病理醫療機構填寫 ) *26. 閱片方式 :1 人工 2 機械 3 人工 + 機械 4 其他 *27. 抹片品質 :1 良好 2 尚可 3 抹片難以判讀 *28. 抹片尚可或難以判讀之原因 ( 最多可選二個 ) 1 抹片固定或保存不良 2 細胞太少 3 太厚或太多血液 4 沒有子宮內頸成份 5 炎症細胞過多 6 存在外來物 ( 如潤滑劑 ) 7 過多細胞溶解或自溶 8 其他 *29. 可能的感染 ( 可多選 )1Candida 2Trichomonas 3Herpes 7Shift in flora(bacterial vaginosis) 8Actinomyces 6Others *30. 細胞病理診斷 ( 只可單選 ): NEGATIVE FOR INTRAEPITHELIAL LESION OR MALIGNANCY Within normal limit Reactive changes:inflammation, repair, radiation, and others Atrophy with inflammation ATYPICAL SQUAMOUS CELLS Atypical squamous cells(asc-us) Atypical squamous cells cannot exclude HSIL LOW-GRADE SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESION Mild dysplasia(cin1) with koilocytes Mild dysplasia(cin1) without koilocytes HIGH-GRADE SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESION Moderate dysplasia(cin2) Severe dysplasia(cin3) Carcinoma in situ(cin3) SQUAMOUS CELL CARCINOMA ATYPICAL GLANDULAR CELLS Atypical glandular cells Atypical glandular cells favor neoplasm ENDOCERVICAL ADENOCARCINOMA IN SITU ADENOCARCINOMA OTHER MALIGNANT NEOPLASM OTHER Dysplasia cannot exclude HSIL 子宮內膜細胞出現於 40 歲以上婦女 1 是 2 否 32. 建議 : 1 因抹片難以判讀, 請重做抹片檢查 2 治療發炎, 並於三個月後重做抹片檢查 3 抹片結果異常, 請再做進一步檢查 4 其他建議 第二聯 : 病理醫療機構回報採檢醫療機構聯 * 檢驗者 ( 請簽名及填寫代碼 ) Cytotechnologist * 為必填之項目 Cytopathologist ( 月 日 )* * 請輸入確診日期 (101 年 7 月修訂 )

39 注意事項 : 本表資料將會做為衛生單位政策評估或個案健康管理時使用, 如受檢者不同意接受個案健康管理, 得隨時以書面通知衛生署國民健康局 ( 新北市新莊區長青街 2 號 ) 並註明受檢人姓名 檢查時間及檢查單位, 如未通知, 視為同意 * 國籍 :1 本國 2 外籍人士 * 抹片車或設站篩檢 :1 否 2 抹片車 3 設站篩檢 *1. 支付方式 :1 預防保健 2 健保醫療給付 3 其他公務預算補助 4 其他時程代碼 : 一 個人基本資料 ( 檢查婦女填寫 ) *2. 姓名 : *3. 出生日期 : 民國 年 月 日 *4. 身分證字號或護照號碼 : *5. 電話 : - *6. 教育程度 :1 無 2 小學 3 初中 初職 4 高中 高職 5 專科 大學 6 研究所以上 *7. 現住址 : 縣鄉鎮路 市 市區 ( 街 ) 段 巷 弄 號 樓 -- 縣 ( 鄉鎮代碼 ) 鄉鎮 *8. 戶籍住址 : 市 市區 -- ( 鄉鎮代碼 ) 二 個案臨床資料 ( 檢查婦女填寫 ) 9. 最近一次抹片檢查時間?11 年內 21-2 年內 32-3 年內 43 年以上 5 從未檢查過 10. 已停經?( 一年無月經 )1 是 2 否 3 不知道 11. 最後一次月經日期 : 民國 年 月 日 12. 現在是否懷孕? 1 是 2 否 3 不知道 *13. 子宮是否切除? 1 是 2 否 3 不知道 *14. 子宮是否接受過放射線治療? 1 是 2 否 3 不知道 *15. 是否曾接種子宮頸癌疫苗 :1 是, 民國 _ 年 2 否 3 不知道三之一 抹片資料 ( 採檢醫療機構填寫 ) 16. 病歷號 : *17. 抹片檢體取樣日期 : 民國 年 月 日 *18. 抹片檢體取樣機構 : 名稱 ( 代碼 10 碼 ) *19. 抹片檢體取樣人員 ( 姓名 ): 1 婦產科醫師 2 家醫科醫師 3 助產士 4 公衛護士 *20. 做抹片目的 :1 篩檢 2 懷疑癌症 3 追蹤 21. 臨床所見 : 4 其他 第三聯 : 病理醫療機構回報衛生所聯 婦女子宮頸抹片檢查表 三之二 抹片資料 ( 病理醫療機構填寫 ) *22. 抹片細胞病理編號 : *23. 抹片判讀機構 : 名稱 ( 代碼 10 碼 ) *24. 抹片收到日期 : 民國 年 月 日 *25. 檢體種類 :1 常規抹片 2 液體標本 3 其他 四 抹片判讀結果 ( 病理醫療機構填寫 ) *26. 閱片方式 :1 人工 2 機械 3 人工 + 機械 4 其他 *27. 抹片品質 :1 良好 2 尚可 3 抹片難以判讀 *28. 抹片尚可或難以判讀之原因 ( 最多可選二個 ) 1 抹片固定或保存不良 2 細胞太少 3 太厚或太多血液 4 沒有子宮內頸成份 5 炎症細胞過多 6 存在外來物 ( 如潤滑劑 ) 7 過多細胞溶解或自溶 8 其他 *29. 可能的感染 ( 可多選 )1Candida 2Trichomonas 3Herpes 7Shift in flora(bacterial vaginosis) 8Actinomyces 6Others *30. 細胞病理診斷 ( 只可單選 ): NEGATIVE FOR INTRAEPITHELIAL LESION OR MALIGNANCY Within normal limit Reactive changes:inflammation, repair, radiation, and others Atrophy with inflammation ATYPICAL SQUAMOUS CELLS Atypical squamous cells(asc-us) Atypical squamous cells cannot exclude HSIL LOW-GRADE SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESION Mild dysplasia(cin1) with koilocytes Mild dysplasia(cin1) without koilocytes HIGH-GRADE SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESION Moderate dysplasia(cin2) Severe dysplasia(cin3) Carcinoma in situ(cin3) SQUAMOUS CELL CARCINOMA ATYPICAL GLANDULAR CELLS Atypical glandular cells Atypical glandular cells favor neoplasm ENDOCERVICAL ADENOCARCINOMA IN SITU ADENOCARCINOMA OTHER MALIGNANT NEOPLASM OTHER Dysplasia cannot exclude HSIL 子宮內膜細胞出現於 40 歲以上婦女 1 是 2 否 32. 建議 : 1 因抹片難以判讀, 請重做抹片檢查 2 治療發炎, 並於三個月後重做抹片檢查 3 抹片結果異常, 請再做進一步檢查 4 其他建議 * 檢驗者 ( 請簽名及填寫代碼 ) Cytotechnologist * 為必填之項目 Cytopathologist ( 月 日 )* * 請輸入確診日期 (101 年 7 月修訂 )

40 子宮頸 ( 陰道 ) 切片個案資料登記表申報機構名稱 : 填表人 : 申報日期 : 1. 個案姓名 : 2. 出生日期 : 西元年月日 / / (YYYY/MM/DD) 3. 身份證字號 : 4. 切片病理編號 : 5. 切片採檢機構 : 6. 切片判讀機構 : 7. 切片報告日期 : 西元年月日 / / (YYYY/MM/DD) 8. 病歷號 : 9. 國籍別 : 1 本國人士 2 外籍人士 10. 病理組織部位 : 01 子宮頸 02 陰道 ( 備註 : 子宮頸全切除者申報陰道切片 ) 11. 手術方式 : 01 全切除例如 :ATH, VTH, LAVH, radical hysterectomy, trachelectomy, vaginectomy 等 02 圓錐切片例如 :leep, conization, wedge resection 等 03 小切片例如 :punch, cervical polypectomy, biopsy 等 04 子宮頸管搔刮術 (Endocervical curettage,ecc) 12. 子宮頸 ( 陰道 ) 病理組織切片結果 ( 或診斷病名 ): 00 Unremarkable cervical epithelium (no pathological change, no pathological diagnosis) 01 Benign epithelial lesion (Benign tumor, Inflammatory & reactive changes, myoma) 02 Mild dysplasia (Flat condyloma; CIN 1; LSIL) 03 Moderate dysplasia (CIN 2; HSIL) 04 Severe dysplasia (Carcinoma in situ; CIN 3, HSIL) 05 Squamous cell carcinoma 06 Atypical glandular hyperplasia and dysplasia 07 Adenocarcinoma in situ 08 Adenocarcinoma 09 Adenosquamous carcinoma 10 Carcinoma(NOS, or other specific type) 11 Mesenchymal tumor, benign 12 Mesenchymal tumor, malignant 14 Squamous cell atypia / ASCUS 15 Dysplasia, Severity can not be determinated 88 Inadequate specimen 99 Others: 101 年 7 月修訂

41 注意事項 : 本資料將作為衛生單位政策評估或個案追蹤使用, 如不同意接受追蹤, 請以書面通知國民健康局 ( 新北市新莊區長青街 2 號 ), 註明姓名 檢查時間及檢查單位, 如未通知視為同意 附表七 婦女乳房攝影檢查表支付方式 : 預防保健 ; 健保醫療給付 ; 其他公務預算補助 ; 其他 乳房攝影車篩檢 : 否 ; 是 病歷號 : 個人基本資料 ( 檢查婦女填寫 ) 姓名 身分證字號 護照號碼 ( 外籍人士 ) 出生日期 年 月 日 聯絡資訊 電話 :( ) 手機 : 鄉鎮市區代碼 : 現居住地址 縣 市鄉 村 路 段 巷 號 市 區鎮 里 街 弄 樓 教育程度 不識字 ; 小學 ; 國 ( 初 ) 中 ; 高中 / 專科 ; 大學以上 其它資訊身高 : 公分 ; 體重 : 公斤 疾病史 個案臨床資料 ( 檢查婦女填寫 ) (101 年 7 月修訂 ) 有無得過下列疾病? 有, 疾病為 : 乳房良性相關疾病 ; 乳癌 ; 其他癌症 : ; 無 家族史 月經史 生育史 用藥史 是否有感覺到異常腫塊? 其他 與您有血緣的家屬中, 有無人得過乳癌? 有, 請填下方表格 : 血緣關係母親姊妹女兒祖母外祖母 無 罹患乳癌人數 初經年齡歲 ( 實歲 ); 是否已停經? 是, 停經年齡歲 ( 實歲 ); 停經原因 : 自然停經 ; 子宮切除 ; 卵巢切除 ; 其他 否 生產次數次 ; 有無哺餵母乳 ( 至少某胎哺餵母乳一個月以上 ): 有, 無 ; 第一胎生產實足年齡歲 是否服用荷爾蒙補充劑? 是, 歲開始, 服用 年 ; 否 是否服用口服避孕藥? 是, 歲開始, 服用 年 ; 否 有摸到硬塊或疼痛 壓痛, 請在右圖相關位置標示 X ; 沒有症狀 ; 未做過乳房自我檢查 最近二年內是否曾做過下列檢查 ( 可複選 )? 醫護人員觸診 ; 乳房攝影檢查 ; 乳房超音波檢查 ; 以上皆未做過

42 是否曾接受過乳房手術? 是 :( 左側, 右側 ); 否 乳房攝影檢查結果 ( 乳房攝影醫院填寫 ) 醫院名稱 醫事機構代碼 攝影日期年月日 傳統乳房攝影儀 ; 攝影儀機型 數位乳房攝影儀 (Computed Radiography, CR); 數位乳房攝影儀 (Digital Radiography, DR) 乳房觸診檢查 有腫塊或其他異常, 請在右圖相關位置標示 X ; 無異常 ; 未做觸診檢查 乳腺組成 Fatty breast; Mildly dense; Moderate dense; Extremely dense 與舊片比較 是 ; 否, 理由為 : 第一次篩檢, 無法取得舊片, 無法獲知是否有舊片 Category 0, 3, 4, 5 需加填 乳房攝影檢查異常個案報告表 (0) 需附加其他影像檢查再評估 (Category 0: Need Additional Imaging Evaluation.) (1) 無異常發現 (Category 1: Negative.) (2) 良性發現 (Category 2: Benign Finding) 攝影檢查結果 (3) 可能是良性發現 - 需六個月追蹤檢查 (Category 3: Probably Benign Finding-Short Interval Follow-Up Suggested.) (4) 可疑異常需考慮組織生檢 (Category 4: Suspicious Abnormality-Biopsy Should Be Considered.) a. Low suspicion b. Intermediate suspicion c. Moderate suspicion (5) 高度疑似為惡性腫瘤必須採取適當的措施 (Category 5: Highly Suggestive of Malignancy-Appropriate Action Should Be Taken.) 放射科醫師 醫事放射師

43 定量免疫法糞便潛血檢查表注意事項 : 本資料將作為衛生單位政策評估或個案追蹤使用, 如不同意接受追蹤, 請以書面通知國民健康局 ( 新北市新莊區長青街 2 號 ), 註明姓名 檢查時間及檢查單位, 如未通知視為同意 附表八 支付方式 : 預防保健 ; 非預防保健 篩檢地點 : 社區或職場設站篩檢 ; 門診 ; 住院 ; 郵寄 ; 其他 基本資料 姓名 : 性別 : 男 女出生日期 : 年月日 身份證字號護照號碼 ( 外籍人士 ) : 聯絡電話 :( ) 手機 : 現居住地址 :( 鄉鎮市區代碼 : ) 縣 市鄉 村 路 段 巷 號 市 區鎮 里 街 弄 樓 健康行為 1. 您平常的運動習慣 : 平均一週運動 次 ( 沒有運動習慣者請填 0 次 ), 每次運動 30 分鐘以下, 30 分鐘至 1 小時, 1-2 小時, 2 個小時以上 2. 您是否有每天至少吃 1.5 碗 ( 一般飯碗 ) 的蔬菜及兩份水果, 或是 2.5 碗的蔬菜? 否 ; 是 ( 一份水果約等於一個拳頭大小, 例如半根香蕉, 一個蘋果或兩個蓮霧 ) 3. 請問您的父母 兄弟姐妹或子女有無得過大腸直腸癌? 無 ; 有 個案檢查情形 ( 檢查醫療院所 ) 檢查醫療院所名稱及代碼 :, 門診日期 : 年 月 日 糞便潛血檢查結果 ( 糞便潛血檢驗機構填寫 ) 1. 醫事檢驗機構 / 醫療院所名稱及代碼 : 2. 檢驗日期 : 年月日 3. 檢驗結果 : 陰性 陽性, 數值 : 4. 定量試劑商品名稱 : Eiken, Kyowa, 其他 個案確診結果 ( 由檢查醫療院所詢問個案後填寫 ) 1. 前項檢查陽性個案於檢查後兩個月內有沒有接受後續確診? 沒有 ; 有 2. 沒有接受確診理由為 : 無法聯繫, 出國, 搬家, 死亡, 拒做, 其他 3. 確診醫療院所名稱及代碼 :, 確診日期 : 年月日 4. 檢查方法 : 大腸鏡, 乙狀結腸鏡加大腸鋇劑攝影, 乙狀結腸鏡, 大腸鋇劑攝影, 其他 5. 診斷 : 正常, 痔瘡, 潰瘍性大腸炎, 瘜肉, 大腸癌, 其他 * 如有瘜肉, 瘜肉有無切除 : 未切除 已完全切除 未完全切除 6. 癌症治療 : 無, 原因 : 有做手術 放療或化療, 治療醫院名稱及代碼 : 第一聯 : 存檢查醫療機構 備註 : 前項檢查陽性個案之轉診科別建議為 大腸直腸外科 腸胃肝膽科 消化腸胃系內科 或 一般外科 ; 建議確診檢查項目為 大腸鏡, 或 乙狀結腸鏡加大腸鋇劑攝影 (101 年 7 月修訂 )

44 定量免疫法糞便潛血檢查表 注意事項 : 本資料將作為衛生單位政策評估或個案追蹤使用, 如不同意接受追蹤, 請以書面通知國民健康局 ( 新北市新莊區長青街 2 號 ), 註明姓名 檢查時間及檢查單位, 如未通知視為同意 支付方式 : 預防保健 ; 非預防保健 篩檢地點 : 社區或職場設站篩檢 ; 門診 ; 住院 ; 郵寄 ; 其他 基本資料 姓名 : 性別 : 男 女出生日期 : 年月日 身份證字號護照號碼 ( 外籍人士 ) : 聯絡電話 :( ) 手機 : 現居住地址 :( 鄉鎮市區代碼 : ) 縣 市鄉 村 路 段 巷 號 市 區鎮 里 街 弄 樓 健康行為 1. 您平常的運動習慣 : 平均一週運動次 ( 沒有運動習慣者請填 0 次 ), 每次運動 30 分鐘以下, 30 分鐘至 1 小時, 1-2 小時, 2 個小時以上 2. 您是否有每天至少吃 1.5 碗 ( 一般飯碗 ) 的蔬菜及兩份水果, 或是 2.5 碗的蔬菜? 否 ; 是 ( 一份水果約等於一個拳頭大小, 例如半根香蕉, 一個蘋果或兩個蓮霧 ) 3. 請問您的父母 兄弟姐妹或子女有無得過大腸直腸癌? 無 ; 有 個案檢查情形 ( 檢查醫療院所 ) 檢查醫療院所名稱及代碼 :, 門診日期 : 年 月 日 糞便潛血檢查結果 ( 糞便潛血檢驗機構填寫 ) 1. 醫事檢驗機構 / 醫療院所名稱及代碼 : 2. 檢驗日期 : 年月日 3. 檢驗結果 : 陰性 陽性, 數值 : 4. 定量試劑商品名稱 : Eiken, Kyowa, 其他 個案確診結果 ( 由檢查醫療院所詢問個案後填寫 ) 1. 前項檢查陽性個案於檢查後兩個月內有沒有接受後續確診? 沒有 ; 有 2. 沒有接受確診理由為 : 無法聯繫, 出國, 搬家, 死亡, 拒做, 其他 3. 確診醫療院所名稱及代碼 :, 確診日期 : 年月日 4. 檢查方法 : 大腸鏡, 乙狀結腸鏡加大腸鋇劑攝影, 乙狀結腸鏡, 大腸鋇劑攝影, 其他 5. 診斷 : 正常, 痔瘡, 潰瘍性大腸炎, 瘜肉, 大腸癌, 其他 * 如有瘜肉, 瘜肉有無切除 : 未切除 已完全切除 未完全切除 6. 癌症治療 : 無, 原因 : 有做手術 放療或化療, 治療醫院名稱及代碼 : 第二聯 : 存確診及治療醫院 備註 : 前項檢查陽性個案之轉診科別建議為 大腸直腸外科 腸胃肝膽科 消化腸胃系內科 或 一般外科 ; 建議確診檢查項目為 大腸鏡, 或 乙狀結腸鏡加大腸鋇劑攝影 (101 年 7 月修訂 )

45 附表九 口腔黏膜檢查表注意事項 : 本資料將作為衛生單位政策評估或個案追蹤使用, 如不同意接受追蹤, 請以書面通知國民健康局 ( 新北市新莊區長青街 2 號 ), 註明姓名 檢查時間及檢查單位, 如未通知視為同意 支付方式 : 預防保健 ; 非預防保健 篩檢地點 : 社區或職場設站篩檢 ; 醫療院所 檢查醫師科別 : 牙科 ; 耳鼻喉科 ; 經本署認可之其他科醫師 基本資料 姓名 : 性別 : 男 女出生日期 : 年月日 身份證字號護照號碼 ( 外籍人士 ) : 聯絡電話 :( ) 手機 : 現居住地址 :( 鄉鎮市區代碼 : ) 縣 市鄉 村 路 段 巷 號 市 區鎮 里 街 弄 樓 健康行為 1. 嚼檳榔 : 無 ; 已戒 ; 嚼 10 年以下, 每天少於 20 顆 ; 嚼 10 年以下, 每天 20 顆以上 ; 嚼超過 10 年, 每天少於 20 顆 ; 嚼超過 10 年, 每天 20 顆及以上 2. 吸菸 : 無 ; 已戒 ; 吸 10 年以下, 每天少於 20 支 ; 吸 10 年以下, 每天 20 支及以上 ; 吸超過 10 年, 每天少於 20 支 ; 吸超過 10 年, 每天 20 支及以上 口腔黏膜檢查情形 ( 檢查醫療院所填寫 ) 1. 檢查醫療院所名稱及代碼 :, 門診日期 : 年 月 日 2. 檢查結果 : 未發現以下需轉介之異常 ; 需轉介, 轉介原因 ( 單選 ; 若同時出現兩種 ( 含 ) 以上原因, 請勾選編碼較小者 ) 疑似口腔癌 口腔內外不明原因之持續性腫塊 紅斑 紅白斑 疣狀增生 71 非均質性白斑 72 均質性厚白斑 73 均質性薄白斑 76 口腔黏膜下纖維化症 ( 張口不易或舌頭活動困難 ) 約兩星期仍不癒之口腔潰瘍 / 糜爛 扁平苔癬 口腔黏膜不正常, 但診斷未明 其他 : 檢查醫師簽名 ( 蓋章 ): 醫師證號 : 陽性個案轉診單 1. 前項檢查陽性個案轉至醫院接受確診 2. 轉診醫師 :, 聯絡電話 : 個案確診結果 ( 由檢查醫療院所詢問個案後填寫 ) 1. 前項檢查陽性個案於檢查後兩個月內有沒有接受後續確診? 沒有 ; 有 2. 沒有接受確診理由為 : 無法聯繫, 出國, 搬家, 死亡, 拒做, 其他 3. 確診 ( 複檢 ) 醫院名稱及代碼 :, 確診日期 : 年 月 日 4. 病理切片 : 無, 有 5. 診斷結果 : 正常, 經臨床診斷 ( 複檢 ) 為非口腔癌之其他口腔病變 ( 如可區分白斑型態, 請優先勾選 ): 08 非均質性白斑 09 均質性厚白斑 10 均質性薄白斑 白斑, 紅斑, 紅白斑, 疣狀增生, 口腔黏膜下纖維化症, 扁平苔癬, 其他 經病理診斷 ( 確診 ) 為 : 口腔癌 ; 上皮變異 ( 輕度 中度 重度 ); 其他 : 6. 治療 : 無, 個案僅需定期追蹤, 目前無需治療, 已給予衛教介入, 有做手術 放療或化療, 治療醫院名稱及代碼 個案拒絕治療, 理由 (101 年 7 月修訂 ) 第一聯 : 存檢查醫療機構

46 口腔黏膜檢查表注意事項 : 本資料將作為衛生單位政策評估或個案追蹤使用, 如不同意接受追蹤, 請以書面通知國民健康局 ( 新北市新莊區長青街 2 號 ), 註明姓名 檢查時間及檢查單位, 如未通知視為同意 支付方式 : 預防保健 ; 非預防保健 篩檢地點 : 社區或職場設站篩檢 ; 醫療院所 檢查醫師科別 : 牙科 ; 耳鼻喉科 ; 經本署認可之其他科醫師 基本資料 姓名 : 性別 : 男 女出生日期 : 年月日 身份證字號護照號碼 ( 外籍人士 ) : 聯絡電話 :( ) 手機 : 現居住地址 :( 鄉鎮市區代碼 : ) 縣 市鄉 村 路 段 巷 號 市 區鎮 里 街 弄 樓 健康行為 1. 嚼檳榔 : 無 ; 已戒 ; 嚼 10 年以下, 每天少於 20 顆 ; 嚼 10 年以下, 每天 20 顆以上 ; 嚼超過 10 年, 每天少於 20 顆 ; 嚼超過 10 年, 每天 20 顆及以上 2. 吸菸 : 無 ; 已戒 ; 吸 10 年以下, 每天少於 20 支 ; 吸 10 年以下, 每天 20 支及以上 ; 吸超過 10 年, 每天少於 20 支 ; 吸超過 10 年, 每天 20 支及以上 口腔黏膜檢查情形 ( 檢查醫療院所填寫 ) 1. 檢查醫療院所名稱及代碼 :, 門診日期 : 年 月 日 2. 檢查結果 : 未發現以下需轉介之異常 ; 需轉介, 轉介原因 ( 單選 ; 若同時出現兩種 ( 含 ) 以上原因, 請勾選編碼較小者 ) 疑似口腔癌 口腔內外不明原因之持續性腫塊 紅斑 紅白斑 疣狀增生 71 非均質性白斑 72 均質性厚白斑 73 均質性薄白斑 76 口腔黏膜下纖維化症 ( 張口不易或舌頭活動困難 ) 約兩星期仍不癒之口腔潰瘍 / 糜爛 扁平苔癬 口腔黏膜不正常, 但診斷未明 其他 : 檢查醫師簽名 ( 蓋章 ): 醫師證號 : 陽性個案轉診單 1. 前項檢查陽性個案轉至醫院接受確診 2. 轉診醫師 :, 聯絡電話 : 個案確診結果 ( 由檢查醫療院所詢問個案後填寫 ) 1. 前項檢查陽性個案於檢查後兩個月內有沒有接受後續確診? 沒有 ; 有 2. 沒有接受確診理由為 : 無法聯繫, 出國, 搬家, 死亡, 拒做, 其他 3. 確診 ( 複檢 ) 醫院名稱及代碼 :, 確診日期 : 年 月 日 4. 病理切片 : 無, 有 5. 診斷結果 : 正常, 經臨床診斷 ( 複檢 ) 為非口腔癌之其他口腔病變 ( 如可區分白斑型態, 請優先勾選 ): 08 非均質性白斑 09 均質性厚白斑 10 均質性薄白斑 白斑, 紅斑, 紅白斑, 疣狀增生, 口腔黏膜下纖維化症, 扁平苔癬, 其他 經病理診斷 ( 確診 ) 為 : 口腔癌 ; 上皮變異 ( 輕度 中度 重度 ); 其他 : 6. 治療 : 無, 個案僅需定期追蹤, 目前無需治療, 已給予衛教介入, 有做手術 放療或化療, 治療醫院名稱及代碼 個案拒絕治療, 理由 (101 年 7 月修訂 ) 第二聯 : 存確診及治療醫院

47 附表十 40 歲以上至未滿 45 歲且其母親 女兒 姊妹 祖母或 外祖母曾患有乳癌之婦女乳房攝影檢查聲明書 立聲明書人 ( 以下簡稱本人 ), 因為 之原因, 故無法出具二親等以內血親曾患有乳癌之診斷證明與其親屬 關係相關文件, 茲證明我的 母親, 姊妹, 女兒, 祖母, 外 祖母曾患有乳癌, 該名親屬姓名為, 身分證字號 ( 死亡 者免填 ):, 本人聲明全部屬實, 如有不實者願負一切法 律責任 立聲明書人姓名 : ( 簽章 ) 身分證字號 : 通訊地址 : 聯絡電話 : 中華民國年月日 備註 : 本資料請醫療院所留存於病歷中

48 附表十一 兒童預防保健檢查紀錄電子檔申報格式 ( 每筆長度 :212 BYTES) 項次資料名稱格式資料說明 1 資料格式 X(1) 1:1.5-2 歲兒童預防保健檢查紀錄 ; 2:3-7 歲兒童預防保健檢查紀錄 2 就醫日期 9(7) 前三碼為民國年 ( 右靠不足補 0), 中 二碼為月份, 後二碼為日數 ( 如 : 表示 98 年 6 月 30 日 ), 以實 際就醫日期填寫 3 性別 X(1) 1: 男 ;2: 女 性別檢查原則, 請參 考註 1 4 身分證號 X(10) 國民身分證統一編號, 或外籍居留證 號碼 ( 如無居留證號碼請填護照號 碼 ), 左靠不足補空白 身分證號檢查 原則, 請參考註 2 5 出生日期 X(7) 前三碼為民國年 ( 右靠不足補 0), 中 二碼為月份, 後二碼為日數 6 現住地鄉鎮市區 X(4) 鄉鎮市區代碼 4 碼, 非郵遞區號 ( 請 參考最新版鄉鎮市區代碼對照表 ) 7 身長 / 身高 9(4)v9 單位 : 公分, 取至小數點下一位, 第 二位四捨五入, 四位整數, 一位小數 右靠, 小數點不需表示, 右靠不足補 8 體重 9(3)v9 單位 : 公斤, 取至小數點下一位, 第 0 二位四捨五入, 三位整數, 一位小數 右靠, 小數點不需表示, 右靠不足補 9 頭圍 9(3)v9 單位 : 公分, 取至小數點下一位, 第 0 二位四捨五入, 三位整數, 一位小數 右靠, 小數點不需表示, 右靠不足補 歲兒童測量 10 健康評估 X(1) 1: 無明顯異常 2: 需注意或異常項目 請參見註 3 11 需注意或異常項目 - 生長評估 X(1) 0: 無 ;1: 有 請參見註 4 12 建議處置 - 生長評估 X(1) 0: 無 1: 建議定期追蹤 2: 建議轉介, 進一步檢查 請參見註 4

49 項次 資料名稱 格式 資料說明 13 需注意或異常項目 - 身體檢查 X(1) 0: 無 ;1: 有 請參見註 4 14 建議處置 - 身體檢查 X(1) 0: 無 1: 建議定期追蹤 2: 建議轉介, 進一步檢查 請參見註 4 15 需注意或異常項目 - 發展評估 X(1) 0: 無 ;1: 有 請參見註 4 16 建議處置 - 發展評估 X(1) 0: 無 1: 建議定期追蹤 2: 建議轉介, 進一步檢查 請參見註 4 17 生長評估需注意或異常項目 - 身高問題 X(1) 0: 無 ;1: 有 18 生長評估需注意或異常項目 - 體重問題 X(1) 0: 無 ;1: 有 19 生長評估需注意或異常項目 - 頭圍問題 X(1) 0: 無 ;1: 有 限 歲兒童 20 身體檢查需注意或異常項目 - 一般檢查 X(1) 0: 無 ;1: 有 請參見註 5 21 一般檢查需注意或異常項目 - 頭 22 一般檢查需注意或異常項目 - 皮膚 23 一般檢查需注意或異常項目 - 耳朵 24 一般檢查需注意或異常項目 - 口 25 一般檢查需注意或異常項目 - 咽 26 一般檢查需注意或異常項目 - 頸 27 一般檢查需注意或異常項目 - 胸 28 一般檢查需注意或異常項目 - 心音 29 一般檢查需注意或異常項目 - 腹 30 一般檢查需注意或異常項目 - 四肢 31 一般檢查需注意或異常項目 - 外生殖器 32 一般檢查需注意或異常項目 - 神經肌肉發展 X(1) 0: 無 ;1: 有 X(1) 0: 無 ;1: 有 X(1) 0: 無 ;1: 有 X(1) 0: 無 ;1: 有 X(1) 0: 無 ;1: 有 X(1) 0: 無 ;1: 有 X(1) 0: 無 ;1: 有 X(1) 0: 無 ;1: 有 X(1) 0: 無 ;1: 有 X(1) 0: 無 ;1: 有 X(1) 0: 無 ;1: 有 X(1) 0: 無 ;1: 有

50 項次 資料名稱 格式 資料說明 33 一般檢查需注意或異常項目 - 其他 X(1) 0: 無 ;1: 有 34 身體檢查需注意或異常項目 - 眼睛檢查 X(1) 0: 無 ;1: 有 35 身體檢查需注意或異常項目 - 對聲音反應 X(1) 0: 無 ;1: 有 36 身體檢查需注意或異常項目 - 口腔檢查 X(1) 0: 無 ;1: 有 歲兒童 發展狀況需注意或異常項目 - 動作 X(1) 0: 無 ;1: 有 請參見註 6 38 發展異常題項 ( 題項 A1) X(1) 0: 無 ;1: 有 歲兒童測量 39 發展異常題項 ( 題項 A2) X(1) 0: 無 ;1: 有 歲兒童測量 歲兒童 發展狀況需注意或異常項目 - 語言 X(1) 0: 無 ;1: 有 請參見註 6 41 發展異常題項 ( 題項 A3) X(1) 0: 無 ;1: 有 歲兒童測量 42 發展異常題項 ( 題項 A4) X(1) 0: 無 ;1: 有 歲兒童測量 43 發展異常題項 ( 題項 A5) X(1) 0: 無 ;1: 有 歲兒童測量 44 發展異常題項 ( 題項 A7) X(1) 0: 無 ;1: 有 歲兒童測量 歲兒童 發展狀況需注意或異常項目 - 認知 X(1) 0: 無 ;1: 有 請參見註 6 46 發展異常題項 ( 題項 A4) X(1) 0: 無 ;1: 有 歲兒童測量 47 發展異常題項 ( 題項 A9) X(1) 0: 無 ;1: 有 歲兒童測量 歲兒童 發展狀況需注意或異常項目 - 社會情緒 X(1) 0: 無 ;1: 有 請參見註 6 49 發展異常題項 ( 題項 A6) X(1) 0: 無 ;1: 有 歲兒童測量 50 發展異常題項 ( 題項 A8) X(1) 0: 無 ;1: 有 歲兒童測量 歲兒童 發展狀況需注意或異常項目 - 其他 歲之 3-4 歲兒童 發展狀況需注意或異常項目 - 動作 X(1) 0: 無 ;1: 有 X(1) 0: 無 ;1: 有 請參見註 6 53 發展異常題項 ( 題項 B1) X(1) 0: 無 ;1: 有 3-7 歲之 3-4 歲兒童測量 54 發展異常題項 ( 題項 B2) X(1) 0: 無 ;1: 有 3-7 歲之 3-4 歲兒童測量 55 發展異常題項 ( 題項 B3) X(1) 0: 無 ;1: 有 3-7 歲之 3-4 歲兒童測量 56 發展異常題項 ( 題項 B7) X(1) 0: 無 ;1: 有 3-7 歲之 3-4 歲兒童測量 歲之 3-4 歲兒童 發展狀況需注意或異常項目 - 語言 X(1) 0: 無 ;1: 有 請參見註 6 58 發展異常題項 ( 題項 B5) X(1) 0: 無 ;1: 有 3-7 歲之 3-4 歲兒童測量 59 發展異常題項 ( 題項 B8) X(1) 0: 無 ;1: 有 3-7 歲之 3-4 歲兒童測量 60 發展異常題項 ( 題項 B9) X(1) 0: 無 ;1: 有 3-7 歲之 3-4 歲兒童測量 61 發展異常題項 ( 題項 B10) X(1) 0: 無 ;1: 有 3-7 歲之 3-4 歲兒童測量 62 發展異常題項 ( 題項 B11) X(1) 0: 無 ;1: 有 3-7 歲之 3-4 歲兒童測量 歲之 3-4 歲兒童 X(1) 0: 無 ;1: 有 請參見註 6

51 項次 資料名稱 格式 資料說明 發展狀況需注意或異常項目 - 認知 64 發展異常題項 ( 題項 B4) X(1) 0: 無 ;1: 有 3-7 歲之 3-4 歲兒童測量 65 發展異常題項 ( 題項 B11) X(1) 0: 無 ;1: 有 3-7 歲之 3-4 歲兒童測量 歲之 3-4 歲兒童 X(1) 0: 無 ;1: 有 請參見註 6 發展狀況需注意或異常項目 - 社會情緒 67 發展異常題項 ( 題項 B6) X(1) 0: 無 ;1: 有 3-7 歲之 3-4 歲兒童測量 歲之 3-4 歲兒童 X(1) 0: 無 ;1: 有 請參見註 6 發展狀況需注意或異常項目 - 其他 歲之 4-7 歲兒童 X(1) 0: 無 ;1: 有 請參見註 6 發展狀況需注意或異常項目 - 動作 70 發展異常題項 ( 題項 C1) X(1) 0: 無 ;1: 有 3-7 歲之 4-7 歲兒童測量 71 發展異常題項 ( 題項 C2) X(1) 0: 無 ;1: 有 3-7 歲之 4-7 歲兒童測量 72 發展異常題項 ( 題項 C3) X(1) 0: 無 ;1: 有 3-7 歲之 4-7 歲兒童測量 73 發展異常題項 ( 題項 C5) X(1) 0: 無 ;1: 有 3-7 歲之 4-7 歲兒童測量 74 發展異常題項 ( 題項 C9) X(1) 0: 無 ;1: 有 3-7 歲之 4-7 歲兒童測量 歲之 4-7 歲兒童 X(1) 0: 無 ;1: 有 請參見註 6 發展狀況需注意或異常項目 - 語言 76 發展異常題項 ( 題項 C6) X(1) 0: 無 ;1: 有 3-7 歲之 4-7 歲兒童測量 77 發展異常題項 ( 題項 C7) X(1) 0: 無 ;1: 有 3-7 歲之 4-7 歲兒童測量 78 發展異常題項 ( 題項 C8) X(1) 0: 無 ;1: 有 3-7 歲之 4-7 歲兒童測量 79 發展異常題項 ( 題項 C9) X(1) 0: 無 ;1: 有 3-7 歲之 4-7 歲兒童測量 歲之 4-7 歲兒童 X(1) 0: 無 ;1: 有 請參見註 6 發展狀況需注意或異常項目 - 認知 81 發展異常題項 ( 題項 C9) X(1) 0: 無 ;1: 有 3-7 歲之 4-7 歲兒童測量 歲之 4-7 歲兒童 X(1) 0: 無 ;1: 有 請參見註 6 發展狀況需注意或異常項目 - 社會情緒 83 發展異常題項 ( 題項 C4) X(1) 0: 無 ;1: 有 3-7 歲之 4-7 歲兒童測量 歲之 4-7 歲兒童 X(1) 0: 無 ;1: 有 請參見註 6 發展狀況需注意或異常項目 - 其他 85 健保卡就醫序號 X(4) 預防保健請填 IC+ 預防保健之服務時程代碼, 僅為第五次或第七次補助時程之就醫序號, 請參考註 7 86 特約醫事機構代碼 X(10) 衛生署編定之代碼 87 保留欄位 X(60) 預留欄位用 88 受檢保險對象姓名 X(20) 左靠不足補中文空白 (BIG-5 碼請補滿 20 個 BYTES), 如為外籍人士無中文姓名者, 請輸入英文半形, 不足補英文空白 ( 姓名欄為檔案最後之欄位 )

52 註 1: 性別檢查原則 : 請醫事服務機構參考中央健康保險局之 住院醫療服務點數清單媒體申報格式及填表說明, 所訂身分證統一編號欄位之性別檢查原則, 該填表說明更新時, 本申報格式之性別檢查原則亦隨之更新 註 2: 身分證號碼檢查原則 : 請醫事服務機構參考中央健康保險局 門診醫療服務醫令清單媒體申報格式及填表說明, 該填表說明更新時, 本申報格式之身分證號碼檢查原則亦隨之更新 註 3: 健康評估 欄位 1. 填寫 無明顯異常 者, 則無須填寫 需注意或異常項目 相關欄位 2. 填寫 需注意或異常項目 者, 請進一步填寫 需注意或異常項目 之選項 ( 包括 生長評估 身體檢查 及 發展評估 等 3 項 ), 若有多項需注意或異常項目, 請同時填報 註 4: 建議處置 欄位( 限填寫 需注意或異常項目 者填報 ) 1. 填寫 建議定期追踨 者, 無須填寫 需注意或異常項目 2. 填寫 建議轉介, 進一步檢查 者, 則依據前一步驟填寫 需注意或異常項目 之項目, 說明如下 : 2-1 若填寫 生長評估 者, 則須進一步填寫 身高問題 體重問題 及 頭圍問題 等細項欄位 ( 其中 頭圍問題 僅限 歲兒童 ), 若有多項需注意或異常項目, 請同時填報 2-2 若填寫 身體檢查, 則須進一步填寫 一般檢查 眼睛檢查 對聲音反應 口腔檢查 等細項欄位, 若有多項需注意或異常項目, 請同時填報 2-3 若填寫 發展評估 者, 則須進一步填寫 動作 語言 認知 社會情緒 及 其他 等細項欄位, 若有多項需注意或異常項目, 請同時填報 註 5: 身體檢查需注意或異常項目 欄位, 有填寫 一般檢查 者, 必須進一步填寫需注意或異常項目部位有哪些 ( 若有多項需注意或異常項目, 請同時填報 ) 註 6: 發展異常題項 欄位( 若有多項需注意或異常項目, 請同時填報 ) 歲至 2 歲兒童預防保健檢查紀錄表 ( 適用年齡為 18<= 檢查年月 - 出生年月 <=24 者 ) 1-1 發展狀況需注意或異常項目 為 動作 者, 請填寫異常題項 :A1 或 A2 1-2 發展狀況需注意或異常項目 為 語言 者, 請填寫異常題項 :A3 A4 A5 或 A7 1-3 發展狀況需注意或異常項目 為 認知 者, 請填寫異常題項 :A4 或 A9 1-4 發展狀況需注意或異常項目 為 社會情緒 者, 請填寫異常題項 :A6 或 A 歲至 7 歲兒童預防保健檢查紀錄表 2-1 年齡 3-4 歲者 ( 適用年齡為 36<= 檢查年月 - 出生年月 <=48 者 ) 發展狀況需注意或異常項目 為 動作 者, 請填寫異常題項 :B1 B2 B3 或 B 發展狀況需注意或異常項目 為 語言 者, 請填寫異常題項 :B5 B8 B9 B10 或 B 發展狀況需注意或異常項目 為 認知 者, 請填寫異常題項 :B4 或 B 發展狀況需注意或異常項目 為 社會情緒 者, 請填寫異常題項 :B6 2-2 年齡 4-7 歲者 ( 適用年齡為 48< 檢查年月 - 出生年月 <=96 者 )

53 2-2-1 發展狀況需注意或異常項目 為 動作 者, 請填寫異常題項 :C1 C2 C3 C5 或 C 發展狀況需注意或異常項目 為 語言 者, 請填寫異常題項 :C6 C7 C8 或 C 發展狀況需注意或異常項目 為 認知 者, 請填寫異常題項 :C 發展狀況需注意或異常項目 為 社會情緒 者, 請填寫異常題項 :C4 註 7: 第五次或第七次兒童預防保健服務就醫序號填報方式 : IC16. 第五次 ( 一歲半至二歲 ) IC19. 第七次 ( 三歲至未滿七歲 ) IC76. 第五次 ( 一歲半至二歲 ) IC79. 第七次 ( 三歲至未滿七歲 ) IC16 IC19 限非基層醫療院所 ( 醫院 ) 申報,IC76 IC79 限基層醫療院所 ( 診所 ) 申報 註 8: 各項次資料請務必詳實填寫, 不符個案受檢年齡之欄位, 文字欄位補空白, 數字欄位補 0, 如經檢核有錯誤者, 將以退件處理

54 附表十二 姓名 婦女乳房攝影檢查異常個案報告表病歷號 : 檢查資訊身分證字號護照號碼 ( 外籍人士 ) 出生日期年月日乳房攝影日期年月日 醫院名稱 放射科醫師 乳房 X 光攝影陽性結果 Category 0: Need Additional Imaging Evaluation. Category 3: Probably Benign Finding - Short Interval Follow-up Is Suggested. Category 4: Suspicious Abnormality - Biopsy Should Be Considered. a. Low suspicion; b. Intermediate suspicion; c. Moderate suspicion Category 5: Highly Suggestive Of Malignancy - Appropriate Action Should Be Taken. 病灶勾選 1. Mass: Rt. Lt. Multiple, Unilateral Multiple, Bilateral UOQ UIQ LOQ LIQ Subareolar Axillary tail Location Upper Hemisphere Lower Hemisphere One view only Outer Hemisphere Inner Hemisphere Size < 1.0 cm 1-2 cm 2-3 cm 3-4 cm > 4 cm Shape Round Oval Lobular Irregular Margins Circumscribed Microlobulated Obscured Indistinct Spiculated Density High-density Isodense Low-density Radiolucent Mixed density 2. Calcifications: Rt. Lt. Multiple, Unilateral Multiple, Bilateral UOQ UIQ LOQ LIQ Subareolar Axillary tail Location Upper Hemisphere Lower Hemisphere One view only Outer Hemisphere Inner Hemisphere Distribution Cluster Linear Segmental Regional Diffuse Morphology Amorphous Coarse Heterogeneous Pleomorphic Fine Linear Branching 3. Focal Asymmetry: Rt. Location Lt. UOQ UIQ LOQ LIQ Subareolar Axillary tail Upper Hemisphere Lower Hemisphere One view only Outer Hemisphere Inner Hemisphere 4. Architectural Distortion: Rt. Location Lt. UOQ UIQ LOQ LIQ Subareolar Axillary tail Upper Hemisphere Lower Hemisphere One view only Outer Hemisphere Inner Hemisphere 5. Thickening or retraction of the skin and/or nipple: 6. Dense or enlarged axillary LNs: Rt./ Lt. 7. Dilated lactiferous ducts: Rt./ Lt. 8. Diffuse thickening of the skin and increased density: Rt./ Lt. Rt./ Lt. 9. Others:. (101 年 7 月修訂 )

55 注意事項 : 本資料將作為衛生單位政策評估或個案追蹤使用, 如不同意接受追蹤, 請以書面通知國民健康局 ( 新北市新莊區長青街 2 號 ), 註明姓名 檢查時間及檢查單位, 如未通知視為同意 附表十三 姓名 出生日期 現居住地址 婦女乳房攝影檢查陽性個案追蹤表 ( 限篩檢個案 ) 個人基本資料 ( 乳房攝影醫院填寫 ) 身分證字號護照號碼 ( 外籍人士 ) 年月日 ; 電話 :( ) 聯絡資訊年齡 : 歲手機 : 鄉鎮市區代碼 : 縣市鄉村路段巷號市區鎮里街弄樓乳房攝影檢查結果 ( 乳房攝影醫院填寫 ) 醫院名稱 醫事機構代碼 攝影日期 年 月 日 攝影檢查結果 (0) 需附加其他影像檢查再評估 (Category 0: Need Additional Imaging Evaluation.) (1) 無異常發現 (Category 1: Negative.) (2) 良性發現 (4) 可疑異常需考慮組織生檢 (Category 4: Suspicious Abnormality-Biopsy Should Be Considered.) a. Low suspicion b. Intermediate suspicion (Category 2: Benign Finding) c. Moderate suspicion (3) 可能是良性發現 - 需六個月追蹤檢查 (5) 高度疑似為惡性腫瘤必須採取適當的措施 (Category 3: Probably Benign Finding-Short (Category 5: Highly Suggestive of Malignancy- Interval Follow-Up Suggested.) Appropriate Action Should Be Taken.) 追蹤結果 ( 以下由乳房攝影醫院負責追蹤結果及鍵入資料 ) 乳房攝影檢查結果為 (0) 之複檢結果 ( 複檢醫院填寫 ) 複檢醫院名稱 醫事機構代碼 複檢日期年月日 複檢方式 診斷性乳房攝影檢查 ; 乳房超音波檢查 ; 其他複檢方式 : 乳房攝影或乳房超音波檢查結果為 (4) (5) 之確診檢查結果 ( 確診及治療醫院填寫 ) 該項複檢方式檢查結果為 : (1) 無異常發現 (2) 良性發現 (3) 可能是良性發現 - 需六個月追蹤檢查 (4) 可疑異常需考慮組織生檢 (5) 高度疑為惡性腫瘤須採取適當措施 確診及治療醫院名稱 醫事機構代碼 確診日期年月日確定診斷 非乳癌 ; 乳癌 病理診斷 細針抽吸細胞學檢查 ; 病理組織切片檢查確診方式臨床診斷 超音波 ; 其他 : 手術 手術後病理結果 ( 請附術後病理診斷報告 ) 癌症治療 無 : ( 請說明理由 ) 有 : 日期 年 月 日 ; 手術醫院名稱 :, 醫事機構代碼 : 組織學分類 (Histology type) 分級 (Grade) 腫瘤大小 (Size) cm 局部淋巴結 (Regional LN) / (Positive nodes/total nodes) 病理分期 (Pathological Stage) T: N: M: S: 癌症是否有進行放射線治療或化學治療? 有 無 此案無法追蹤, 轉回個案現居住地址所屬衛生局追蹤 ; 追蹤單位 : ( 縣 / 市 ) 衛生所 ; 追蹤人員姓名 :, 追蹤日期 : 年 月 日 第一聯 : 存乳房 X 光攝影醫療機構 (101 年 7 月修訂 )

56 注意事項 : 本資料將作為衛生單位政策評估或個案追蹤使用, 如不同意接受追蹤, 請以書面通知國民健康局 ( 新北市新莊區長青街 2 號 ), 註明姓名 檢查時間及檢查單位, 如未通知視為同意 婦女乳房攝影檢查陽性個案追蹤表 ( 限篩檢個案 ) 姓名 出生日期 現居住地址 個人基本資料 ( 乳房攝影醫院填寫 ) 身分證字號護照號碼 ( 外籍人士 ) 年月日 ; 電話 :( ) 聯絡資訊年齡 : 歲手機 : 鄉鎮市區代碼 : 縣市鄉村路段巷號市區鎮里街弄樓乳房攝影檢查結果 ( 乳房攝影醫院填寫 ) 醫院名稱 醫事機構代碼 攝影日期 年 月 日 攝影檢查結果 (0) 需附加其他影像檢查再評估 (Category 0: Need Additional Imaging Evaluation.) (1) 無異常發現 (Category 1: Negative.) (2) 良性發現 (4) 可疑異常需考慮組織生檢 (Category 4: Suspicious Abnormality-Biopsy Should Be Considered.) a. Low suspicion b. Intermediate suspicion (Category 2: Benign Finding) c. Moderate suspicion (3) 可能是良性發現 - 需六個月追蹤檢查 (5) 高度疑似為惡性腫瘤必須採取適當的措施 (Category 3: Probably Benign Finding-Short (Category 5: Highly Suggestive of Malignancy- Interval Follow-Up Suggested.) Appropriate Action Should Be Taken.) 追蹤結果 ( 以下由乳房攝影醫院負責追蹤結果及鍵入資料 ) 乳房攝影檢查結果為 (0) 之複檢結果 ( 複檢醫院填寫 ) 複檢醫院名稱 醫事機構代碼 複檢日期年月日 複檢方式 診斷性乳房攝影檢查 ; 乳房超音波檢查 ; 其他複檢方式 : 乳房攝影或乳房超音波檢查結果為 (4) (5) 之確診檢查結果 ( 確診及治療醫院填寫 ) 確診及治療醫院名稱 該項複檢方式檢查結果為 : (1) 無異常發現 (2) 良性發現 (3) 可能是良性發現 - 需六個月追蹤檢查 (4) 可疑異常需考慮組織生檢 (5) 高度疑為惡性腫瘤須採取適當措施 醫事機構代碼 確診日期年月日確定診斷 非乳癌 ; 乳癌 病理診斷 細針抽吸細胞學檢查 ; 病理組織切片檢查確診方式臨床診斷 超音波 ; 其他 : 手術 手術後病理結果 ( 請附術後病理診斷報告 ) 無 : ( 請說明理由 ) 有 : 日期 年 月 日 ; 手術醫院名稱 :, 醫事機構代碼 : 組織學分類 (Histology type) 分級 (Grade) 腫瘤大小 (Size) cm 局部淋巴結 (Regional LN) / (Positive nodes/total nodes) 病理分期 (Pathological Stage) T: N: M: S: 癌症治療癌症是否有進行放射線治療或化學治療? 有 無 此案無法追蹤, 轉回個案現居住地址所屬衛生局追蹤 ; 追蹤單位 : ( 縣 / 市 ) 衛生所 ; 追蹤人員姓名 :, 追蹤日期 : 年 月 日 第二聯 : 存確診與治療醫院 (101 年 7 月修訂 )

57 附表十四 定量免疫法糞便潛血檢查資料電子檔申報格式 電子檔輸入格式注意事項 : 1. 申報檢查結果資料或確診追蹤資料電子檔, 其檔案第一筆必頇按 表 14-1 格式輸入醫事機 構聯絡資料, 俾利回覆資料檢核結果, 第二筆以後資料則按 表 14-2 或 表 14-3 格式輸 入個案之檢查結果資料或確診結果 2. 格式欄位 V 為必填 為非必填或條件限制下必填 ; 3. 英數文字請使用英數半型字元輸入, 請勿使用全型數字字元 ( 如 : ) 4. 一個中文字算一個 byte 文件請用 ANSI 格式匯出 14-1 醫事機構聯絡資料 序號欄位名稱 屬性長度必填備註 1 醫事機構代碼文字 10 V 健保局特約醫事機構代碼 2 聯絡人姓名文字 10 V 3 聯絡人電話文字 20 V 4 回覆報告的電子信箱文字 檢查結果資料 序號欄位名稱 第一筆資料總長度 90 屬性長度必填備註 電話區號以括號表示 ; 分機以 # 表示, 如 : (02) #123 必頇填寫正確電子信箱格式, 如 : test@ .com.tw 1 支付方式文字 1 V 1: 預防保健 ; 2: 非預防保健費用 2 醫令代碼文字 2 V 代碼為 85 3 姓名文字 10 V 以 10 個字元為上限, 外國名亦同 4 性別文字 1 V 1: 男 ;2: 女 5 出生日期文字 7 V YYYMMDD 6 身分證或護照號碼文字 10 V 7 聯絡電話文字 20 例如 38 年 2 月 2 日請鍵入 身分證或外籍護照號碼, 只接受 5~10 碼, 大 寫半型英數字元 如 :A 電話區號以括號表示 ; 分機以 # 表示, 如 : (02) #123 8 手機文字 10 聯絡電話與手機擇一必填 9 鄉鎮市區代碼文字 4 V 10 地址文字 60 V 11 平均一週運動幾次文字 2 12 每次運動時間文字 1 鄉鎮市區代碼 4 碼, 非郵遞區號 ( 請參考最新版鄉鎮市區代碼對照表 ) 若運動次數為 0, 請填入 0 若無請給空白值 1:30 分鐘以下 ; 2:30 分至 1 小時 ; 3:1 至 2 小時 ; 4:2 小時以上

58 序號欄位名稱 屬性長度必填備註 13 是否每日吃 1.5 碗蔬菜 2 份水果文字 1 14 父母 兄弟姊妹 子女有無大腸癌文字 1 若運動次數為 0 者, 請填入 0 若無請給空白值 0: 否 ; 1: 是 若無請給空白值 0: 無 ; 1: 有 若無請給空白值 15 檢查醫療院所代碼文字 10 V 健保局特約醫事機構代碼 ( 一律為 10 碼 ) 16 門診日期文字 7 V YYYMMDD, 例如 99 年 2 月 1 日鍵入 糞便潛血檢驗機構代碼文字 10 V 必頇和 醫事機構代碼相同 18 檢驗日期文字 7 V YYYMMDD, 例如 99 年 2 月 1 日鍵入 檢驗室檢驗日期 19 檢驗結果文字 1 V 0: 陰性 ; 1: 陽性 若值為純數字時請勿使用小數點及負 20 檢驗結果數值 文字 4 數, 數值範圍限 0~9999 V 若值有大於 > 或小於 <, 請將 > < 符號置於第一位, 如 > 定量試劑商品名稱文字 1 V 0:Eiken; 1:Kyowa; 2: 其他 22 其他定量試劑商品名稱文字 20 定量試劑為 2 其他 時必填 23 篩檢地點文字 1 V 每筆資料總長度 191 1: 社區或職場設站篩檢 ; 2: 門診 ; 3: 住院 ; 4: 郵寄 ; 5: 其他

59 14-3 確診追蹤資料 序號欄位名稱 屬性長度必填備註 1 確診個案姓名文字 10 V 2 確診個案出生日期文字 7 V 3 確診個案身分證或護照號碼文字 10 V 4 檢查醫療院所代碼文字 10 V 以 10 個字元為上限, 外國名亦同 ( 與 14-2 之序號 3 相同 ) YYYMMDD, 例如 38 年 2 月 2 日請鍵入 ( 與 14-2 之序號 5 相同 ) 身分證或外籍護照號碼, 只接受 5~10 碼 字元, 大寫半型英數字元 如 : A 健保局特約醫事機構代碼 ( 一律為 10 碼 ) ( 與 14-2 之序號 15 相同 ) 5 門診日期文字 7 V YYYMMDD, 例如 99 年 2 月 1 日請鍵入 ( 與 14-2 之序號 16 相同 ) 6 保留欄位文字 2 本保留欄位原為醫令代碼 請以 2 個字元 的空白代替 7 陽性個案兩個月內後續確診否 文字 1 V 0: 沒有 ;1: 有 8 沒有接受確診理由 文字 1 1: 無法聯繫 ; 2: 出國 ; 3: 搬家 ; 4: 死亡 ; 5: 拒做 ; 6: 其他 ( 兩個月內後續確診選 0 沒有 時, 此欄為必填 ) 9 沒有接受確診理由 - 其他敘述文字 50 ( 沒有接受確診理由選 6 其他 時, 此欄為必填 ) 10 確診醫院代碼文字 10 ( 若 14-3 之序號 7: 陽性個案兩個月內後續確診為 1: 有 時, 此欄為必填 ) YYYMMDD, 例如 96 年 6 月 8 日請鍵入 ( 若 14-3 之序號 7: 陽性個案兩個月內後 11 確診日期 文字 7 續確診為 1: 有 時, 此欄為必填 ) 此為陽性個案至醫療院所接受後續確診的檢查日期 12 檢查方法 文字 1 1: 大腸鏡 ; 2: 大腸鋇劑攝影加乙狀結腸鏡 ; 3: 乙狀結腸鏡 ; 4: 大腸鋇劑攝影 ; 5: 其他 若 14-3 之序號 7: 陽性個案兩個月內後續確診為 1: 有 時, 此欄為必填 13 診斷結果 文字 1 0: 正常 ; 1: 痔瘡 ; 2: 潰瘍性大腸炎 ; 3: 瘜肉 ; 4: 大腸癌 ; 5: 其他

60 序號欄位名稱 屬性長度必填備註 若 14-3 之序號 7: 陽性個案兩個月內後續確診為 1: 有 時, 此欄為必填診斷結果若有 2 個以上之時, 填寫順序依序為 4 大腸癌 >3 瘜肉 >2 潰瘍性大腸炎 >1 痔瘡 > 其他 14 如有瘜肉, 有無切除 文字 1 1: 未切除 ; 2: 已完全切除 ; 3: 未完全切除 ( 若 13. 診斷結果選 3: 瘜肉 時, 此欄為必填 ) 15 癌症治療 文字 1 0: 無 ; 1: 有 若 13. 診斷結果為 4: 大腸癌 時, 此欄為必填 16 未做癌症治療的原因 文字 50 ( 癌症治療為 0: 無 時, 此欄為必填 ) 17 癌症治療醫院代碼文字 10 ( 癌症治療為 1: 有 時, 此欄為必填 ) 每筆資料總長度 大腸檢查或確診追蹤刪除資料 序號欄位名稱 屬性長度必填備註 1 身分證或護照號碼文字 10 V 2 檢查醫療院所代碼文字 10 V 3 門診日期文字 7 V YYYMMDD, 例如 99 年 2 月 1 日請鍵入 ( 與 14-2 之序號 16 相同 ) 每筆資料總長度 27

61 Txt 檔產出規則 1. 檢查結果資料 ; 每筆資料均為固定長度, 共 24 個欄位 /221 byte, 均採向左靠齊, 不足以空白填補 2. 確診追蹤資料 : 每筆資料均為固定長度, 共 17 個欄位 /179 byte, 均採向左靠齊, 不足以空白填補 3. 產生 txt 的命名規則為 :ColonA 檢驗單位健保代碼 _5 碼.txt 如 :ColonA _10101.txt 上傳檔案名稱命名範例 大腸 FOBT 匯入檔名稱 :ColonA _10101.txt 大腸 FOBT 匯入檔名稱 ( 刪除用 ):ColonA _10101_Del.txt 大腸確診匯入檔名稱 :ColonB _10101.txt 大腸確診匯入檔名稱 ( 刪除用 ):ColonB _10101_Del.txt 檔名亦可如下方式命名為 : 例如, 大腸 FOBT 匯入檔名稱 :ColonA _101A1.txt 上述檔案的 _ 後面只要 5 碼即可, 文字數字皆可接受

62 附表十五 口腔黏膜檢查資料電子檔申報格式 電子檔輸入格式注意事項 : 1. 申報檢查結果資料或確診追蹤資料電子檔, 其檔案第一筆必須按 表 15-1 格式輸入醫事機 構聯絡資料, 俾利回覆資料檢核結果, 第二筆以後資料則按 表 15-2 或 表 15-3 格式輸 入個案之檢查結果資料或確診結果 2. 格式欄位 V 為必填 為非必填或條件限制下必填 ; 3. 英數文字請使用英數半型字元輸入, 請勿使用全型數字字元 ( 如 : ) 4. 一個中文字算一個 byte 文件請用 ANSI 格式匯出 15-1 醫療機構聯絡資料序號欄位名稱 屬性長度必填備註 1 醫事機構代碼文字 10 V 健保局特約醫事機構代碼 2 聯絡人姓名文字 10 V 3 聯絡人電話文字 20 V 4 回覆報告的電子信箱文字 檢查結果資料序號欄位名稱 第一筆資料總長度 90 屬性長度必填備註 1 支付方式文字 1 V 電話區號以括號表示 ; 分機以 # 表示, 如 : (02) #123 必須填寫正確電子信箱格式, 如 : test@ .com.tw 1: 預防保健 ; 2: 非預防保健費用 2 篩檢地點 文字 1 V 1: 社區或職場設站篩檢 ; 2: 醫療院所 3 檢查醫師科別 文字 1 V 1: 牙科 ; 2: 耳鼻喉科 ; 3: 經本署認可之其他科醫師 4 醫令代碼 文字 2 V 代碼為 95 5 姓名 文字 10 V 以 10 個字元為上限, 外國名亦同 6 性別文字 1 V 1: 男 ;2: 女 7 出生日期文字 7 V 8 身份證或護照號碼文字 10 V 9 聯絡電話文字 20 YYYMMDD, 例如 38 年 2 月 1 日鍵入 身分證或外籍護照號碼, 只接受 5~10 碼, 大寫半型英數字元 如 :A 電話區號以括號表示 ; 分機以 # 表示, 如 : (02) # 手機文字 10 聯絡電話與手機擇一必填 11 鄉鎮市區代碼文字 4 V 12 地址文字 60 V 13 嚼檳榔文字 1 V 鄉鎮市區代碼 4 碼, 非郵遞區號 ( 請參考最新版鄉鎮市區代碼對照表 ) 0: 無 1: 已戒 2: 嚼 10 年以下, 每天少於 20 顆

63 序號欄位名稱 屬性長度必填備註 3: 嚼 10 年以下, 每天 20 顆及以上 4: 嚼超過 10 年, 每天少於 20 顆 5: 嚼超過 10 年, 每天 20 顆及以上 14 吸菸 文字 1 V 0: 無 1: 已戒 2: 吸 10 年以下, 每天少於 20 支 3: 吸 10 年以下, 每天 20 支及以上 4: 吸超過 10 年, 每天少於 20 支 5: 吸超過 10 年, 每天 20 支及以上 15 檢查醫療院所代碼 文字 10 V 必須和上傳的醫療院所代碼相同 16 門診日期 文字 7 V YYYMMDD, 例如 99 年 2 月 1 日鍵入 , 民眾看診日期 17 檢查結果 文字 2 V 0: 未發現以下需轉介之異常 ; 1: 疑似口腔癌 ; 2: 口腔內外不明原因之持續性腫塊 ; 3: 紅斑 ; 4: 紅白斑 ; 5: 疣狀增生 ; 71: 非均質性白斑 72: 均質性厚白斑 73: 均質性薄白斑 76: 口腔黏膜下纖維化症 8: 約兩星期仍不癒之口腔潰爛 / 糜爛 ; 9: 扁平苔蘚 ; 10: 口腔黏膜不正常, 但診斷未明 ; 11: 其他 (71,72,73 為 100/5/23 增加之新值 ) (6,7 取消,76 為 101/2/16 增加之新值 ) 前項檢查疑陽性個案轉至醫院代碼 前項檢查陽性個案轉診醫院電話 文字 10 文字 醫師證號文字 11 V 每筆資料總長度 189 健保局特約醫事機構代碼 ( 一律為 10 碼 ) 17 檢查結果為 0, 不可匯入確診若個案檢查結果為 1~11 或 71,72,73, 且此欄空白則自動帶入檢查醫院代碼, 視同在原醫院做確診 無資料時請以 10 個字元的空白代替 電話區號以括號表示 ; 分機以 # 表示, 如 : (02) #123 無資料時請以 20 個字元的空白代替 前端系統廠商建議提供各科代碼下拉選單, 若為耳鼻喉科, 則耳專醫代碼為 02, 即 共 11 碼 紙本請填耳專醫字第 號 詳細各科代碼請參考末頁對照表說明

64 15-3 確診追蹤資料序號欄位名稱 屬性長度必填備註 1 確診個案姓名 文字 10 V 2 確診個案出生日期 文字 7 V YYYMMD, 例如 38 年 2 月 1 日鍵入 身份證或護照號碼 文字 10 V 4 檢查醫療院所代碼 文字 10 V 與 15-2 的序號 15 檢查醫療院所代碼相同 5 門診日期 文字 7 V YYYMMDD, 例如 99 年 2 月 1 日鍵入 與 15-2 的序號 16 門診日期相同 6 保留欄位文字 2 V 7 陽性個案兩個月內後續確診文字 1 V 8 沒有接受確診理由文字 1 9 沒有接受確診理由 - 其他敘述文字 確診醫院代碼文字 確診日期文字 7 12 病理切片文字 1 13 臨床診斷 ( 複檢 ) 結果 - 非口腔癌之其他病變 文字 2 本保留欄位原為醫令代碼 請以 2 個字元的空白代替 0: 沒有 1: 有 1: 無法聯繫 2: 出國 3: 搬家 4: 死亡 5: 拒做 6: 其他若 7: 陽性個案後續確診為 0: 沒有 時必填 若 8: 沒有接受確診理由為 6: 其他 時必填 若 7: 陽性個案後續確診為 1: 有 時, 此欄必填 健保局特約醫事機構代碼 ( 一律為 10 碼 ) YYYMMDD, 例如 99 年 3 月 1 日鍵入 若 7: 陽性個案後續確診為 1: 有 時, 此欄必填 0: 無 ;1: 有 若 7: 陽性個案後續確診為 1: 有 時, 此欄必填 00: 正常 ; 08: 非均質性白斑 09: 均質性厚白斑 10: 均質性薄白斑 11: 白斑 ; 12: 紅斑 ; 13: 紅白斑 ; 14: 疣狀增生 ; 15: 口腔黏膜纖維化 ; 16: 扁平苔蘚 ; 17: 其他 若 7: 陽性個案後續確診為 1: 有 時,13 或 14 欄位擇 1 必填 若 12 之病理切片為 0 無 時為必填 08,09,10 為 100/5/23 新增之結果值, 原 18 均質性白斑及 19 非均質性白斑已不再使用

65 序號欄位名稱 屬性長度必填備註 14 診斷 ( 確診 ) 結果 - 病理診斷文字 2 15 治療文字 1 16 治療醫院代碼文字 10 每筆資料總長度 口腔篩檢刪除資料 OralA Del 序號欄位名稱 屬性長度必填備註 1 身份證或護照號碼文字 10 V 2 檢查醫療院所代碼文字 10 V 檢查醫療院所代碼 3 門診日期文字 7 V 每筆資料總長度 口腔篩檢刪除資料 OralB Del 序號欄位名稱 21: 口腔癌 ; 22: 上皮變異 ; 23: 輕度上皮變異 ; 24: 中度上皮變異 ; 25: 重度上皮變異 ; 26: 其他 若 7: 陽性個案後續確診為 1: 有 時,13 或 14 欄位擇 1 必填 若 12 之病理切片為 1 有 時為必填 0: 無 ; 1: 有 ; 2: 個案拒絕治療 若 7: 陽性個案後續確診為 1: 有, 且 13 或 14: 診斷結果非 00: 正常 時, 此欄必填 若 15: 治療為 1 有 時必填 陽性個案後續確診為 0 沒有 時非必填 YYYMMDD, 例如 99 年 2 月 1 日鍵入 屬性長度必填備註 1 身份證或護照號碼文字 10 V 2 檢查醫療院所代碼文字 10 V 檢查醫療院所代碼 3 門診日期文字 7 V 每筆資料總長度 27 YYYMMDD, 例如 99 年 2 月 1 日鍵入 上述 15-4, 15-5 的刪除欄位均相同, 取決於檔案命名方式來判斷是要刪除 OralA 還是 OralB

66 Txt 檔產出規則 1. 口腔檢查結果 : 每筆資料均為固定長度, 共 20 個欄位 /189 字元 ( 中英文均各視為單一字元 ), 均採向左靠齊, 不足以空白填補 2. 口腔確診追蹤 : 每筆資料均為固定長度, 共 16 個欄位 /131 元 ( 中英文均各視為單一字元 ), 均採向左靠齊, 不足以空白填補 3. 產生 txt 的命名規則為 :OralA 檢驗單位健保代碼 _5 碼.txt 如 :OralA _10101.txt 上傳檔案名稱命名範例 口腔檢查結果匯入檔名稱 :OralA _10101.txt 口腔檢查結果匯入檔名稱 ( 刪除用 ):OralA _10101_Del.txt 口腔確診追蹤匯入檔名稱 :OralB _10101.txt 口腔確診追蹤匯入檔名稱 ( 刪除用 ):OralB _10101_Del.txt 檔名亦可如下方式命名為 : 例如, 口腔黏膜篩檢匯入檔名稱 :OralA _101A1.txt 上述檔案的 _ 後面只要 5 碼即可, 文字數字皆可接受

67 專科醫師類別代碼對照表 代碼 (2 Char) 專科別 專科證書 ( 字 ) 專科證書 ( 號 ) (9 Char) 01 牙科 ( 不分科 ) N/A 02 耳鼻喉科 耳專醫 03 口腔外科 口外專醫 04 口腔病理科 口病專醫 05 齒顎矯正科 齒矯專醫 06 家庭醫學科 家專醫 07 內科 內專醫 08 外科 外專醫 09 小兒科 兒專醫 10 婦產科 婦專醫 11 骨科 骨專醫 12 神經外科 神外專醫 13 泌尿科 泌專醫 14 眼科 眼專醫 15 皮膚科 皮專醫 16 神經科 神專醫 17 精神科 精專醫 18 復健科 復專醫 19 麻醉科 麻專醫 20 放射線 ( 診斷 ) 科 放診專醫 21 放射線 ( 腫瘤 ) 科 放腫專醫 22 放射線 ( 放核 ) 科 放核專醫 23 解剖病理科 病檢專醫 24 臨床病理科 病臨專醫 25 核子醫學科 核專醫 26 整形外科 整專醫 27 急診醫學科 急專醫 28 職業醫學科 職醫專醫

68 成人預防保健 健康加值 方案服務檢查結果 資料電子檔申報格式 序號 欄位名稱 屬性長度 備註 1 身分證字號 Character 10 2 性別 Character 1 1: 男 ;2: 女 3 出生日期 Date 7 YYYMMDD 4 電話 Character 10 5 戶籍地 Character : 臺北市 ;0300: 臺中市 ;0500: 臺南市 ; 0700: 高雄市 ;1100: 基隆市 ;1200: 新竹市 ; 2200: 嘉義市 ;3100: 新北市 ;3200: 桃園縣 ; 3300: 新竹縣 ;3400: 宜蘭縣 ;3500: 苗栗縣 ; 3700: 彰化縣 ;3800: 南投縣 ;3900: 雲林縣 ; 4000: 嘉義縣 ;4300: 屏東縣 ;4400: 澎湖縣 ; 4500: 花蓮縣 ;4600: 臺東縣 ;9000: 金門縣 ; 9100: 連江縣 6 醫事機構代號 Character 10 7 委託代檢醫事檢驗機構代號 Character 10 8 第一階段檢查日期 Date 7 YYYMMDD 9 第二階段檢查日期 Date 7 YYYMMDD 附表十六 10 檢查結果上傳日期 Date 7 YYYMMDD 11 曾於成人預防保健服務時接 Character 1 1: 否 ; 2: 是 受過 B C 型肝炎檢查 12 疾病史 : 高血壓 Character 1 1: 無 ; 2: 有 13 疾病史 : 糖尿病 Character 1 1: 無 ; 2: 有 14 疾病史 : 高血脂症 Character 1 1: 無 ; 2: 有 15 疾病史 : 心臟病 Character 1 1: 無 ; 2: 有 16 疾病史 : 腦中風 Character 1 1: 無 ; 2: 有 17 疾病史 : 腎臟病 Character 1 1: 無 ; 2: 有 18 吸菸 Character 1 1: 不吸菸 2: 朋友敬菸或應酬才吸菸 3: 平均一天約吸一包菸 ( 含以下 ) 4: 平均一天約吸一包菸以上 19 喝酒 Character 1 1: 不喝酒 2: 偶爾喝酒或應酬才喝 3: 經常喝酒 20 嚼檳榔 Character 1 1: 不嚼檳榔 2: 偶爾會嚼或應酬才嚼 3: 經常嚼或習慣在嚼 21 運動 Character 1 1: 沒有 2: 有, 但未達每週 150 分鐘以上 (2.5 小時 ) 3: 有, 且每週達 150 分鐘以上 (2.5 小時 ) 22 憂鬱檢測 : 第一題 Character 1 1: 否 ; 2: 是 23 憂鬱檢測 : 第二題 Character 1 1: 否 ; 2: 是 24 身高 Numeric 3 xxx( cm ) 25 體重 Numeric 3 xxx( kg ) 26 收縮壓 Numeric 3 xxx( mm Hg) 27 舒張壓 Numeric 3 xxx( mm Hg) 28 腰圍 Numeric 4 xx.x( 吋 ) 或 xxxx( 公分 ) 29 BMI Numeric 5 xxx.x 30 尿液蛋白質 Numeric 4 定量 :xxxx(mg/dl) 或定性 :0000:-; 1100:+ /

69 序號 欄位名稱 屬性長度 備註 -; 1111:+; 2222:++; 3333:+++;4444: 血糖 Numeric 3 xxx(mg/dl) 32 總膽固醇 Numeric 3 xxx(mg/dl) 33 三酸甘油酯 Numeric 4 xxxx(mg/dl) 34 低密度脂蛋白膽固醇計算 Numeric 4 xxxx(mg/dl) 35 高密度脂蛋白膽固醇 Numeric 4 xxxx(mg/dl) 36 GOT Numeric 4 xxxx(iu/l) 37 GPT Numeric 4 xxxx(iu/l) 38 肌酸酐 Numeric 4 xx.x(mg/dl) 39 腎絲球過濾率 (egfr) 計算 Numeric 5 xxx.x(ml/min/1.73m²) 40 B 型肝炎表面抗原 (HBsAg) Character 1 1: 陰性 ; 2: 陽性 ; 3: 未執行 41 C 型肝炎抗體 (Anti-HCV) Character 1 1: 陰性 ; 2: 陽性 ; 3: 未執行 42 健康諮詢 : 戒菸 Character 1 1: 否 ; 2: 是 43 健康諮詢 : 節酒 Character 1 1: 否 ; 2: 是 44 健康諮詢 : 戒檳榔 Character 1 1: 否 ; 2: 是 45 健康諮詢 : 規律運動 Character 1 1: 否 ; 2: 是 46 健康諮詢 : 維持正常體重 Character 1 1: 否 ; 2: 是 47 健康諮詢 : 健康飲食 Character 1 1: 否 ; 2: 是 48 健康諮詢 : 事故傷害預防 Character 1 1: 否 ; 2: 是 49 健康諮詢 : 口腔保健 Character 1 1: 否 ; 2: 是 50 血壓檢查結果與建議 Character 1 1: 正常 2: 異常 : 建議 : 生活型態改善, 並定期 個月追蹤 3: 異常 : 建議 : 進一步檢查 4: 異常 : 建議 : 接受治療 51 血糖檢查結果與建議 Character 1 1: 正常 2: 異常 : 建議 : 生活型態改善, 並定期 個月追蹤 3: 異常 : 建議 : 進一步檢查 4: 異常 : 建議 : 接受治療 52 血脂肪檢查結果與建議 Character 1 1: 正常 2: 異常 : 建議 : 生活型態改善, 並定期 個月追蹤 3: 異常 : 建議 : 進一步檢查 4: 異常 : 建議 : 接受治療 53 腎功能檢查結果與建議 Character 1 1: 正常 2: 異常 : 建議 : 生活型態改善, 並定期 個月追蹤 3: 異常 : 建議 : 進一步檢查 4: 異常 : 建議 : 接受治療 54 肝功能檢查結果與建議 Character 1 1: 正常 2: 異常 : 建議 : 生活型態改善, 並定期 個月追蹤 3: 異常 : 建議 : 進一步檢查 4: 異常 : 建議 : 接受治療 55 代謝症候群檢查結果與建議 Character 1 1: 沒有 2: 有 : 建議 : 生活型態改善, 並定期 個月追蹤 3: 有 : 建議 : 進一步檢查 4: 有 : 建議 : 接受治療 56 B 型肝炎檢查結果與建議 Character 1 1: 陰性 ; 2: 陽性, 建議進一步檢查 57 C 型肝炎檢查結果與建議 Character 1 1: 陰性 ; 2: 陽性, 建議進一步檢查 58 憂鬱檢測 Character 1 1:2 題皆答 否 2:2 題任 1 題答 是, 建議轉介至相關單位接受 進一步服務

70 序號欄位名稱屬性長度備註 59 受檢民眾姓名中文 20