近視

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1 近視 施永豐 1

2 目 錄 封面目錄第一章緒論 : 背景 目的第二章導論 1. 近視的定義 2. 近視的分類 3. 近視的盛行率 4. 高度近視盛行率 第三章由流行病學來探討近視成因遺傳與近視的關係 1. 學校性近視與家庭之關聯性 2. 家庭相關性和眼軸長的研究 3. 近視盛行率和種族的關係 4. 雙胞胎研究和遺傳性 5. 近視基因的研究 6. 結語 第四章近視盛行率與環境因素的關係 1. 教育的作用 2. 智力與近視的關係 2

3 3. 近距離工作和近視的關係 4. 城鄉差距與近視之關係 5. 光線和近視的關係 6. 視力模糊和近視的關係 7. 調視與集聚和近視的關係 8. 職業與近視的關係 9. 眼壓和近視的關係 10. 早產與近視的關係 第五章近視度數的進行與治療 1. 近視度數的進行 2. 近視度數進行的治療 第六章何時預防或治療近視呢 1. atropine 對近視之療效 2. 如何用藥? 如何停藥? 3. 為什麼 atropine 會有效? 4. atropine 的副作用 5. 點用 atropine 時該如何配鏡 6. 對未來治療及藥物的期望 7. 由動物實驗來探討藥物治療之可能 第七章近視的動物模式及其啟示 3

4 1. 鳥類的動物實驗 2. 猴子的實驗 3. 樹鼠的實驗 4. 形覺剝奪性近視眼的回復 5. 離焦鏡片所引起之代償作用及離焦性近視眼 6. 控制形覺剝奪性近視眼的位置 7. 脈絡膜的角色 8. 其他動物實驗環境因素的影響 9. 藥物治療近視眼的動物性實驗 10. 其他種類的近視眼動物性實驗 第八章高度近視併發症 1. 視網膜剝離 2. 黃斑部病變 3. 青光眼 4. 白內障 第九章討論第十章結論與建議圖表目錄 4

5 第一章 緒論 : 背景 目的 近 20 年來, 近視問題的嚴重性, 不只是台灣, 亞洲, 也是全球的大問題 臺灣當局很早就重視這問題的重要性 所以自 1983 年起, 平均每 4 至 5 年行政院衛生署保健處委託臺大醫院對全國青少年學童之視力狀況作調查, 平均在 4 佰萬學童中抽樣 1 萬名作檢查 在 1983 年小學一年級近視率只有 3 至 4%, 至小學六年級為 34%, 國三為 55%, 高中達 74% 到了 1995 年小學一年級為 12%, 小學六年級為 56%, 國三為 76%, 高中為 84% 到了 2000 年更提高為小學一年級 21%, 小學六年級 61%, 國三為 81%, 高中為 87% 台灣近視率會節節高升最重要的問題是近視產生的年齡愈來愈年輕化, 在 1983 年全國平均屈光度在 12 歲才變成近視, 到了 1995 年為 9 歲,2000 年更降至 8 歲, 平均每 5 年提早 1 歲 幸好在 2005 年的全國青少年視力調查結果發現, 似乎和 2000 年一樣已較穩定 通常近視依發生之年齡可分為早發性近視及遲發性近視, 在國外以 15 歲為臨界點 在台灣我們曾針對近視發生年齡及近視度數增加進行速度作縱系列之研究, 發覺台灣近視發生之年齡有兩個尖峰時段, 一是 7 至 8 歲, 另一是 13 至 14 歲 而近視的嚴重及可怕, 在於近視一產生之後會以一定的速度增加進行 一般而言, 小一至小四平均每年增加 -1.0 至 -1.25D, 而小四至國三平均增加 至 -1.0D, 高中後速度減緩平均 5

6 -0.35 至 -0.4D, 而大學後大約每年只增加 -0.25D 所以愈早產生近視將來變成高度近視的機會也就愈大 台灣高度近視率 ( 超過 -6.0D) 也是逐年增加, 在 1995 年高三有 16%, 至 2000 年已達 22% 而高度近視就有機會產生併發症, 如 : 視網膜剝離 黃斑部病變 青光眼 白內障 近視的嚴重性除了造成個人的不便外, 更是社會經濟的一大負擔 個人在他這一生所需的眼鏡及隱形眼鏡的費用及眼睛或視力檢查的費用就是一大負擔 在 1987 年美國除了眼鏡費用超過 16 億美元, 外加三千五百萬人來檢查 ( 每人檢查費 50 美元 ) 也是需要有 16 億美元 若外加近視屈光手術的費用, 就更可觀了, 而且這並未包含手術併發症的處理費用及手術成功, 但其高度近視本身所合併的併發症所造成的視力障礙產生的負擔 高度近視的併發症如視網膜剝離, 黃斑部病變, 青光眼, 白內障均會造成視力障礙甚至失明 其實即使未產生併發症, 高度近視就會影響對比視力 而且高度近視的併發症所造成的視力障礙, 經常是衝擊正有生產力的青中年人, 比起一般如老年性黃斑部病變或糖尿病視網膜病變的病人更年輕化 由於近視而造成視力障礙或失明的報告, 常因會將其原因歸在如視網膜剝離或黃斑部病變或青光眼等, 而未歸列在近視上, 所以可能會低估了其嚴重性 在英國及威爾斯,Sorsby 6

7 報告近視是 30 至 49 歲失明的第二主因, 而在 50 至 60 歲則僅次於白內障及青光眼 在 1972 年 Sorsby 又發現近視黃斑部病變及視網膜剝離佔所有失明的 14%, 僅次於糖尿病視網膜病變 平均年齡約 52.1 歲, 比起其他原因之失明都年輕 在台灣,1992 年金山鄉報告黃斑部病變是 65 歲以上視力障礙的主因, 其中又以高度近視佔大多數 同樣台北石牌及大陸北京地區的報告也是 在日本,Tajimi 地區報告是單眼視力障礙的主因 第二章 導論 一 近視的定義 近視主要是眼球光學構造的不協調所造成的 眼球光學構造主要是角膜及水晶體的屈光度和眼球的長度, 正視眼是眼睛的光學構造使影像聚焦在網膜上而得到清晰的影像 而近視眼則是由於角膜及水晶體的屈光度太強 ( 屈光性近視 ) 或眼球太長 ( 軸性近視 ) 造成影像成像在網膜前 若成像在網膜後則就是遠視 若成像不只一點的話就是所謂的散光 而這些近視, 遠視, 散光, 均稱為屈光異常, 通常是以屈光度 (D) 來表示, 近視是以 負 值表示, 遠視是以 正 值表示 二 近視的分類 近視又有很多分類,1987 年 Grosvenor 將之分成原因類 : 先天 7

8 遺傳及後天環境, 或生理型及病理型, 或結構型及機能型, 或軸性型及屈光性 屈光性近視如 : 角膜屈光度過大 球形水晶體 核性白內障等, 而軸性近視也就是因眼軸增長, 平均近視每增加一百度眼軸增長 0.37 毫米, 平均正常成人正視眼之眼軸長男性為 23.5 至 24.0 毫米, 女性為 23.0 至 23.5 毫米 而台灣學校性近視大部分是軸性近視, 由於眼軸增長所以會產生許多併發症 或以時間分類 : 先天性, 年輕型, 早發性, 及遲發性 或以度數輕重分為輕度或低度近視 (0 至 -1.5D), 中度 ( 超過 -1.5D 至低於 -6.0D), 高度近視 ( 超過 -6.0D) 或分為簡單型或生理型,(0 至 -6.0D), 及高度近視或病理型 ( 超過 -6.0D) 而高度近視更會造成許多併發症, 如視網膜剝離, 黃斑部病變, 青光眼, 白內障 三 近視的盛行率 近視盛行率的調查在許多地區及國家均被研究過, 雖然近視度數的定義及有否使用睫狀肌麻痺劑及年齡範圍取捨等的不同, 但整體來說對各地區近視盛行率全面觀之影響並不大 在北美地區 1970 年代, 美國 12 至 54 歲約有 25% 近視率, 而另一篇報告 Framingham(Mass)Eye Study 研究 52 至 85 歲約有 17.7% 在 90 年代盛行率似乎沒有增加的現象, 另外在 Baltimore Eye Study 研究報告年齡 40 歲以上則有 22.7%(1997), 在 Beaver Dam Study 8

9 研究報告為 26.2%(1994) 在歐洲地區,1960 年代, 英國 18 歲至 22 歲有 11% 近視, 同一時期瑞典有 14.5% 近視 在 80 年代芬蘭學生有 23% 近視, 在丹麥小學生有 11.8% 近視 在以色列有 18.4% (1977), 在 17 至 19 歲男性也有 15.8% (1987) 在澳洲地區,Visual Impairment Project 報告有 17% 近視率 (1999) 及 15% 在 Blue Mountain Eye Study 研究報告 (1999), 而澳洲的原住民則相當少, 低於 5%(1981) 在亞洲及印度地區大約有 19.7% 的男生有近視 (1988), 在亞洲地區有更高的近視率, 在台灣地區高中生有 80% 近視率 (2004), 新加坡也是近 80% 男性大學生有近視 (2001),73.9% 高中生 ( 九及十年級 )(2004) 在日本 17 歲學生近視率由 1984 年 49.3% 增加為 1996 年的 65.6% 在 1999 年 40 至 45 歲也有 60% 的近視率 越南在 6 至 17 歲學生城市地區由 1964 年 5.2% 提高至 32%(1999) 而鄉村地區由 1% 增加為 11.8% 蒙古地區 40 至 49 歲男性為 11.8%, 女性 18.4% 四 高度近視盛行率 1. 高度近視 ( 病態性近視 ) 之定義大部份高度近視的定義均是以超過 -6.0D 為主, 但 1988 年 Tokoro 9

10 則以眼軸長的三個標準偏差來定義高度近視並認為 5 歲以下, 近視超過 -4.0D 以上,6 至 8 歲超過 -6.0D, 超過 9 歲近視超過 -8.0D 均是高度近視 而另外 1987 年,Percival 則認為應該以眼軸長超過 26.5 毫米來定位為高度近視 因若用 -6.0D 定義則視網膜剝離只有 1.6%, 而用 26.5 毫米則有較高之診斷率增為 4.1% 2. 高度近視盛行率在 1960 年 Fuchs 的報告發現當時高度近視率都在 2% 左右, 只有日本 8.4% 及西班牙 9.6% 為最高 歐洲地區 : 法國 3.2%, 德國 1.6 %, 瑞士 2.4%, 奧地利 1.9%, 匈牙利 1.9%, 捷克 1.0%, 義大利 2.8%, 南斯拉夫 1.7%, 蘇聯 4.1% 南美智利 2.2%, 埃及 0.3%, 緬甸 2.1% 當時台灣也只有 2.4% 由以上來看一般歐美近視的盛行率大約介於 20 至 30% 上下, 只有亞洲少數地區如日本 香港 新加坡及台灣較高 所以高度近視率在這些地區也就相對地較高 在瑞典只有 2.5%(2000) 在台灣 18 歲學生約有 20% 高度近視率 (2004), 在新加坡大學生約有 15%(2001), 高中生有 5.7% 第三章由流行病學來探討近視成因 一 遺傳與近視的關係 A. 學校性近視與家庭之關聯性 10

11 在許多文獻報告都指出有近視雙親的小孩較容易產生近視 而且雙親都有近視的比只有一位有近視的更易產生近視 這些文章的結論不僅在亞洲, 而且在白種人也是如此 也有ㄧ些報告發現子代與父母屈光值的相關性低於兄弟姐妹間的相關性, 所以家庭因素有一半是基因遺傳性, 另一半仍存在著環境因素 因為家庭教育及文化上可能會影響到父母與孩子的關係 其實父母和小孩的環境因素也是一直在改變, 在香港 Wu and Edwards 的文章發現至少一位父母有近視的危險比追蹤三代鄉村由 降至 1.70, 而在天津由 5.34 降至 1.34, 在香港則由 4.38 降至 1.61 同樣的在新加坡發現至少一位父母有近視危險比為 1.21, 幾乎和 1 已無區別 然而美國 Mutti 等人的分析 Orinda Longitudinal Study of Myopia 利用多變異分析發現一位雙親有近視危險比為 3.20, 而雙親皆有則為 6.40 是比較高的研究報告 所以在 1996 年 Franingham offspring Eye Study 的結果也支持基本上家庭的因素仍擺脫不了遺傳基因及環境的雙重作用 更進一步分析, 一般所說近距離工作是否和父母的近視與小孩的近視有關, 結果在 Orinda Study 發現在雙親都無近視或一位有近視或兩位有近視, 三組之近距離工作並無差別, 而相對地, 在新加坡的研究發現雙親均有近視之小孩所花費在看書的時間較多, 所以有人認為是否遺傳基因對環境因素耐受性的不同而導致近 11

12 視表現的不同, 但 Mutti 和 Zadnik 等卻不同意此樣推論, 他們發現近視者比正視眼花費較多時間在近距離工作且較少時間在運動上 而且父母親有無近視和小孩花費近距離工作的時數無關 B. 家庭相關性和眼軸長的研究 1994 年 Zadnik 曾發表近視的雙親比沒有近視的雙親有較長的眼球, 所以認為遺傳可能佔主要因素, 雖然後來被人認為可能無法區分環境及遺傳因素的作用, 而也有人認為小孩子的屈光度和家族及父母並沒有相關性 然而雖然一般近視有比較大的眼球, 但也有較大的眼球表現出來的, 卻是正視眼 其實眼軸較長並非一定是近視, 而是要看是否有適當的調整正視化 如男性通常比女性有較大的眼球, 但女性卻有較高的近視率及近視度數 而且也沒有一定和身材高度有關, 較高的人也有可能有較大的眼球, 但也有可能有較低或一樣或較高的近視率 甚至有研究報告 7 至 9 歲小孩, 發現出生有較重體重, 較大頭圍, 身長及懷孕週數, 有較深的玻璃體長及較平的角膜, 但並沒有和近視有關 C. 近視盛行率和種族的關係因種族的差異和近視盛行率不同的報告很多, 似乎表現出亞洲漢人和日本人較易產生近視 由當今分子生物學的分析人種的分類, 特別是線粒體和 Y 染色體 DNA Cavalli-Sforza and Feldman(2003), 12

13 依基因和地域性將人種分為非洲人, 高加索人, 北亞人, 東南亞人和澳洲人和新幾內亞人, 而且高加索人又再細分為歐系高加索及非歐系高加索或北非人 / 西亞人 ( 閃族 ), 北亞人又再細分為東北亞人, 北極東亞人, 和美洲印地安人或愛斯基摩人 東南亞人又細分為東南亞人及大洋洲人, 大洋洲人又再分為美拉尼亞人, 密克羅尼亞人和玻里尼西亞人 在歐洲和北美白人的近視率約 40-45%, 似乎和亞洲同年齡層的類似, 而且白人的近視率通常比拉丁裔及黑人高 北美的原住民應是在一萬多年前由北亞人移民進入, 所以基因上應屬北亞人 當移民進入美洲後又分成兩支, 一支遍及美洲地區, 另一支只停留在北美 有關北美原住民近視率的增加, 有許多學者均將之歸因於文化的傳入與學校的進入, 在加拿大的原住民 ( 愛斯基摩人 ), 近視也是快速的增加 在格林蘭 Inuit 族群追蹤由 1950 年至 1994 年認為近視化並不影響出生於 1942 年前的人, 間接證實了環境的因素 至於南美墨西哥的城市,12 至 13 歲學生也有將近 44% 的近視率, 由基因來看, 應是主要由美洲原住民 ( 印地安人 ) 混合上歐洲及非洲血統 波多黎各鄉村的小孩 11 至 20 歲有 16.7%, 而 21 至 30 歲有 16.8% 近視率, 但在智利, 聖地牙哥的近視率又比較低, 這可能是混有歐洲血統高於美洲血統 13

14 亞洲尤其是東亞地區的近視率在這過去三四十年間增加快速 台灣在 2000 年高中生的近視率已超過 80%, 而且 20% 屬高度近視 ( 超過 -6.0D), 由五次的大規模視力調查可看出這 20 年的近視增加快速 而且城鄉的差距及原住民和漢人的差異性都相當明顯, 而這差異性有愈來愈小的趨勢 在 Lam 的研究香港的華人發現 40 歲以上近視率很低, 而 19 至 39 歲近視率有 71%, 可見這幾年的變化由基因的改變是解釋不了的 香港華人的近視率 (82.2%) 仍遠高於白人 (40.5%) 新加坡在六 七零年代也是大約 30 至 40% 的學童有近視, 而近幾年近視率大幅增加, 在 18 歲青少年也有 80% 近視,15% 高度近視 而在新加坡有三個種族 : 漢人 馬來西亞人和印度人 漢人的近視率仍是最高的, 即使調整教育程度後, 種族的差異仍是有意義的 在 1994 年的研究發現馬來人的近視率在 10 至 50 歲是ㄧ樣的, 但在華人, 近視由 10 至 20 歲的變化卻很大 然而針對生長在印度的印度人和生長在新加坡的印度人兩者的差異仍是明顯的有環境因素 同樣地, 生長在中國大陸, 香港, 新加坡及台灣的華人也是有環境上差異 在東北亞日本, 其實在第二次世界大戰前, 在學術導向的班級, 已使學童的近視增加 最近幾年, 由 1984 年至 1996 年, 近視率由 49.3% 提高至 65.6%, 和台灣近似 然而在 40 至 45 歲成年人的報告來看, 在 1999 年已有 60% 之近視率 所以高的近視率似乎是一直存 14

15 在於日本 蒙古地區只有成年人近視的報告,40 至 49 歲男性只有 11.8 %, 而女性則只有 18.4% 在東南亞越南, 在 1964 年 6 至 17 歲學童之近視率在城市為 5.2 %, 而鄉村為 1.0%, 但到了 1999 年, 城市增加為 32%, 而鄉村也增加至 11.8% 而最近 6 至 7 歲學童近視率為 11.1%( 城市 ) 和 5.2 %( 鄉村 ), 而 12 至 13 歲則為 26.3%( 城市 ) 和 8.8%( 鄉村 ) 近視率也是愈來愈高, 而且有城鄉差距 在印尼, 蘇門答臘地區,21 歲成人近視率 26.1% 是比較高的 北歐地區, 以前近視率的變化並不大, 但近幾年也是明顯增加 在瑞典 12 至 13 歲學童由 20 年前的 10 至 15%(1983) 增加為 49.7 %(2000) 所以將來成年人的近視應會比一般預期的更高 由於這些地區是以拉不蘭人 (Lapps) 為主, 基因是蒙古和高加索幾乎各一半混合, 主要是由中亞烏拉克地區移民到斯堪地那半島 但 Villarreal 的研究, 其族群也包括了一些由西歐來的移民, 所以表示即使如此, 歐洲人的近視率仍有在增加 中亞及西亞地區的近視率仍很低, 如阿曼和約旦, 阿曼地區 6 歲 0.56%,12 歲 5.16%, 不過仍是有城鄉差距及教育因素的作用, 但在土耳其似乎比較高 北非地區如埃及和突尼西亞也很低 猶太人在一些早期的報告 ( 在歐洲及美國 ) 均顯示有較高的近視率, 在以色列也 15

16 是有較高的近視率, 但在男性正統猶太教學生有罪高的近視率 由於猶太教學校女性學生近視率較低, 所以有人就認為近視可能是性聯遺傳的特性 不過猶太教學校所給予女性的教育壓力較小是眾所皆知的, 所以仍很難下定論 印度地區在早期雖有相當多篇研究報告, 但由於樣本的取樣及分析不ㄧ致, 所以很難下結論, 最近的研究已包括南北印度, 所顯示的近視率均很低 在城市地區, 小於 15 歲近視率 4.44%, 大於 15 歲則為 19.39%(1999), 在鄉村地區近視率只有 4.1%, 且女性及父親有較高教育程度的較高, 不過仍有很明顯的城鄉差異及教育的作用, 而且父親有較高教育程度的小孩, 近視率也較高 由於沒有以前的數據, 很難知道近視盛行率的變化, 不過由在新加坡的印度人來看, 近視率明顯高於印度地區 由基因來看是屬於高加索種, 也有人將他們歸在原始亞洲人, 近視率也比一般高加索種為低 西藏地區, 近視率也極低,16 歲才只有 3.9%, 然而在尼泊爾雪巴族之近視率 (2.9%) 又遠低於當地之藏族小孩 (21.7%) 非洲地區的研究報告相當少, 但一般來說都很低, 但仍有城鄉差異的報告 ; 也有教育作用的報告 在南非,14 歲小孩約 4%, 到了 15 歲則為 9.6%, 不過比起在美國的報告中黑人明顯低了很多, 所以, 同樣地教育及文化的改變, 甚至環境的改變都影響了近視率 16

17 在澳洲地區, 成年人的近視率明顯低於北美或歐洲 在 Blue Mountain Eye Study 研究報告, 他們以 21 歲區分早發性近視和晚發性近視, 結果發現早發性近視在老年人很少 由 Melbourne Visual Impairment Project 的研究報告中對 40 歲的人的視力來評估, 認為近視率是上世紀的四倍 在澳洲原住民及新幾內亞原住民均是早期由非洲經由南亞而移民的 由於沒有任何數據在新幾內亞原住民, 但在中澳洲的原住民大都是遠視, 只有很少數是近視, 由於當地教育仍相當不普遍 至於大洋洲的人包括美拉尼亞人, 麥克羅尼西亞人和玻里尼西亞人 大部份在北方及東方的大洋洲都是由台灣原住民玻里尼西亞人及南亞洲人移民及不同程度的混合美拉尼亞人 大洋洲的近視率很低, 在萬那度地方的報告和所羅門群島的報告, 及斐濟的報告均相當低, 但是也沒有以前的報告, 所以很難知道教育的作用, 不過馬來西亞小孩 7 至 8 歲近視率 4.3%,15 至 16 歲 25.6% 比起同樣馬來人在 Vanuatu 地區為高 (0.8% 和 4.3%) 同樣地, 紐西蘭毛利人也是很低 但 Wensor 等人 (1999) 曾報告這些由大洋洲移民到澳洲墨爾本的人有較高的近視率, 但數量太少, 很難下結論 D. 雙胞胎研究和遺傳性同卵雙胞胎的屈光度相同性遠高於異卵雙胞胎 然而雙胞胎的研 17

18 究仍無法提供一個完全正確可以區分遺傳基因因素及環境因素相互間的關係 所以通常使用相關性去分析雙胞胎的屈光值, 常要假定環境因素是一定的 但這種假定通常不是經常有效的, 所以需要一些測定方法, 有一種可能的方法是去探討個別雙胞胎的屈光值 1941 年 Janeke and Holste 認為不同的唸書習慣對雙胞胎的相關性沒什麼作用 但另一篇報告則認為不一致的唸書習慣會有意義地降低雙胞胎的相關性 雖然同卵雙胞胎仍比異卵雙胞胎更多的相似性,2001 年 Lynhe 等人也發現異卵雙胞胎在教育的年資上比同卵雙胞胎有較多的不一致性 而且也發現基因和環境相互作用的證據 另外也有一些環境因素作用的證據, 如非雙胞胎的兄弟姊妹間的關係比異卵雙胞胎的雙親與子代間的關係就有較低的相關性 因為這些都分配相同程度的基因遺傳值 除此之外, 雙親與子代的在屈光度的相關性隨著主要環境的改變和世代的變化而快速減少 而且子代的相關性也隨著年齡代溝的增加而減少 (Framingham Offspring Eye Study, 1996) 即使許多新的研究方法運用在雙胞胎的研究上, 但雙胞胎的研究仍低估了環境的因素, 因為他們幾乎生活在同一社會下 其實遺傳的變異也會伴隨著環境的改變 以身高為例, 身高是最高度遺傳傾向的, 一般矮的雙親比較容易生出矮的子女 但由於營養的改變, 現在 18

19 下一代總是高於他們的雙親, 所以眼睛眼軸長甚至正視化是否會由於環境的變化干擾而改變, 是值得探討的 E. 近視基因的研究曾有報告在健康小孩比起一些合併有眼睛或全身疾病的小孩其近視率較低 在許多遺傳性的疾病, 有一些結締組織遺傳疾病也會合併近視的遺傳, 如 Marfan,Weill-Marchesani,Stickler 和 Knobloch 等症候群及兩類先天夜盲症 這些都合併早發性先天高度近視 Marfan 症候群主要是結締組織代謝的疾病, 可能是在第 15 對染色體上 fibrillin-1(fbn-1) 基因的變異, 大約有 80% 也會有水晶體脫位, 80% 有高度近視,23% 可能會產生視網膜剝離 而感光細胞性聯遺傳的失調也曾報告過會導致近視 而可能是在基因 Xp11 地方 青光眼是一個複雜進行性的視神經疾病, 它會導致視野缺損及失明, 也是相當常見影響全世界各種族的基因性疾病 由於青光眼的病人也會產生近視, 而近視病人產生青光眼的機率是非青光眼的 2 至 3 倍, 而且又和近視的嚴重性有關, 這可能由於近視眼較易受眼壓升高或鞏膜所給予視神經的壓力而產生青光眼的損傷 開放性青光眼是其中最常見的, 影響全世界約 20% 人口 一些合併青光眼及近視常會有相同基因的遺傳, 顯性遺傳的開放性青光眼可能是由於第一對染色體 TIGR/MYOC(myocilin) 基因的變異產生 此類變異也只能解釋 19

20 3-4% 原發性青光眼的病患 近視曾被報導過許多不同方式的遺傳型態,1991 年 Edwards 和 Lewis 追蹤 10 至 40 週香港華人小孩之屈光值和雙親的關係認為可能是隱性遺傳 另外也有不少非症候群的高度近視遺傳的染色體位置也曾被報導過, 且雖然有一些家族性高度近視的基因曾被研究, 如 Lam 等人 (2003), 認為跟 TGFβ 有關, 而 Leung 等人 (2000), 則認為和 TGFβ 沒有關係 1992 年 Olmedo 認為 Rh system( 染色體 1) 和低度近視有關, 而 acid phosphatase( 染色體 2) 和高度近視有關 但到目前為止, 卻沒有一個染色體正確地被發現出來, 而且可以解釋所有的高度近視病人, 無論是高加索或東方人種 總而言之, 這些遺傳性症候群及非症候群的高度近視遺傳只能解釋一些些的病例, 對廣泛的近視人口, 尤其是學校性近視更無法作通盤的解釋 不過也有可能由於蛋白質或某些生化構造的改變而影響到眼睛的生長 不過由這些研究仍可提供更進一歩對近視眼睛生長的路徑, 進而提供可能的藥物治療, 而來遏止學校性近視的產生 2004, Farbrother 也認為應把高度近視當成一個複雜性的疾病, 可以是由遺傳及環境共同作用 F. 結語由亞洲如台灣 新加坡 香港 日本等快速增加的近視率, 光是 20

21 以基因遺傳是無法解釋的 環境因素的改變可能是一個重要的因素 我們可以由在新加坡的印度人, 馬來人均比原來印度當地及馬來西亞當地的人高, 美國黑人也比非洲高 而且從許多報告城鄉的差異及文化的變遷如愛斯基摩人近視快速的增加, 甚至澳洲原住民也有在增加, 所以環境因素可能是取決近期近視快速增加及發生的重要因素 第四章近視盛行率與環境因素的關係 A. 教育的作用較高的教育程度通常會有較高的近視率 這因教育的作用在全世界幾乎是一致的, 甚至非洲, 北非和西亞地區, 歐洲, 東北亞和東南亞地區均是一樣的 有關教育的作用, 其實包含兩個因素, 一個是教育的年資, 另一個是教育的深度 一般來說在相同的教育年資, 學術程度愈高的, 近視率也愈高 通常來說較高的社會經濟能力會有較高的近視率 這可以解釋較高的社會經濟力通常會有較高的教育程度 同一學校內較高學術的班級或較高學術地位的名校均會顯示出較高的近視率, 這也是在各地方都類似, 如歐洲, 北美和遠東地區 最近的報告都指出醫學生和工程學系學生和法律系學生均有較高的近視率, 而且甚至還有持續增加的現象 1987 年 O Neal 和 Connon 21

22 研究美國空軍學校 1985 年學生, 剛開始新生有 44.2% 近視, 經 2.5 年發現有 47.7% 遠視,41.3% 正視及 74% 近視者, 近視增加, 用眼及視力較頻繁的空軍飛行員及領航員也是被認為會比較多近視的 1992 年 Froom 等人研究以色列空軍 10 年追蹤報告發現近視增加一直到 26 歲, 有 7.4% 的飛行員變成近視 所以很明顯地, 在一些剛發展初級教育的地區就不會有有較高的近視率, 例如萬那度和中國的鄉村地區, 尼泊爾 甚至 Inuit 族群在這世紀由於學校的大量進入, 教育的提高, 近視率大幅增加 而且北美的歐洲人比起在歐洲的歐洲人或澳洲的歐洲人近視率均較高 所以教育對近視的作用並非線性的關係, 可能還有許多其他環境因素 無論如何, 教育和近視的作用還是相當密切的, 在亞洲人和高加索人均有報告在學期中的近視增加較快, 而在假期中則較慢 在早期北美和歐洲的報告也發現老年人近視率男性較高, 而年輕族群則女性較高, 這可能和以前西方社會女性較少受高等教育, 而現在則不同 B. 智力與近視的關係在一些研究報告中, 有一些提到各種不同的 IQ 測驗, 智商較高的近視較高 所以就有人假定是否比較大的頭腦, 會有比較大的眼睛 其實智商和腦的大小並無相關, 只有一些病理性或退化性的才會有影響, 而且前一段也提及較大的眼球並不一定會有近視, 只在他們 22

23 光學構造搭配的好壞 另外一些報告認為或許近視和智商是一起遺傳的, 可能是一種隱性遺傳, 其實 IQ 的遺傳仍是相當有爭議性的, 因為這可能會影響教育政策 IQ 可能也是基因和遺傳各半的問題 有一些早期的文獻也不同意遺傳性, 但 IQ 的高遺傳性也有被提及 在過去幾世紀來,IQ 試驗的結果仍一直在進步, 這除了高遺傳性外, 環境因素的可能性仍無法排除 這就如同近視在雙親及子代的不同是一樣道理 1988 年 Zadnik and Mutti 認為 IQ 的高遺傳性和近視可能也有遺傳性 他們也認為有可能較高智商的人可能會花費更多的時間在唸書及教育上 而且目前並未有任何有關智商和近視基因被發現, 所以目前我們認為智商高和近視的關係可能是其所伴隨高教育程度, 高學歷, 較長時間唸書等環境因素而影響 C. 近距離工作和近視的關係大部份的研究報告均認為近距離工作可能是教育作用中引起近視的危險因子, 但也有人反對這相關性 他們嚴格去定量看書的時數, 距離和調視能力, 結果認為近距離工作和近視在不同族群是非線性相關 而近距離工作又可能被認為是由於過度的調視所造成的, 但在動物實驗卻又不支持調視作用的直接影響 ; 而且在人類減少調視能力也無法壓抑近視的進行 另外也有報告認為近視眼和遠視眼的調視 23

24 機能是ㄧ樣的, 較低的調視能力並非近視產生的原因 由於近距離工作對近視影響的直接證據相當薄弱, 不過將雞飼養在低天花板的環境下, 則其相對應上方視野會變成近視, 所以是否我們應反向思考是否注視遠方或戶外運動可能是重要因素 而且當我們看遠方時, 調視作用是完全放鬆, 寬廣的世界可能是正視化的主要條件, 當望遠不足時可能阻斷了正視化的機轉 D. 城鄉差距與近視之關係由於城鄉的差異性和近視的差異性似乎可以符合, 因為鄉村有較多時間可以看遠方, 而且有較強的光線 較強光線也可能會使瞳孔縮小而增加景深 在一些研究有關相同基因背景, 生長在城市及鄉村的不同環境, 有不同的近視率 城市的近視率遠高於鄉村 如印度, 尼泊爾, 中國大陸, 台灣均有報告 例如在新加坡, 閩南人 6 至 7 歲近視 12.3%, 在廈門市 9.1%, 在廈門郊區則只有 3.9% 當然這城鄉差異不只包括了環境因素, 其實也包括了教育水平, 經濟水平, 甚至學校水平的不同, 而且教學的質與量也是城市比較高, 所以很難直接從單一個條件去作定論 其實另外由於時代進步, 城鄉差異的縮小, 甚至電視 電動玩具 電腦的發明及推廣, 城市明顯的比鄉村多且普及, 所以更多人花更多時間在近距離工作上, 而更減少了戶外工作運動的時間 24

25 E. 光線和近視的關係其中有一項因子是早期暴露在夜照的光線下, 可能是危險因子, 但也有很多研究反對此項理論 在動物實驗, 由於不正常的光照時間會影響眼球的發育及生長 尤其通常是將雞飼養在各 12 小時光暗的情況下, 但不同的時間, 結果是不一樣的 有研究認為每天至少要 4 至 6 小時暗, 才有辦法讓眼球正常發育及生長 F. 視力模糊和近視的關係在動物實驗上, 利用眼瞼縫合或戴上塑膠透明的眼罩或角膜瘢痕給予年輕的動物均會因阻斷正常的視力或影像而造成高度近視 而且在雞的研究上, 各種不同的遮蔽, 會造成該相對應側眼球的生長, 其實這種遮蔽現象造成近視也可以在人類的眼睛看到, 一些小孩子有先天性眼瞼下垂, 或白內障, 或角膜炎, 或角膜白斑均會造成近視或高度近視, 當然這些有一部份可能是由於先天基因造成的, 但產生近視卻可以完全是由於正常視力發育的阻斷 這常會在單側有問題的人看到, 只有該眼變成高度近視 在動物實驗造成單側性眼瞼下垂也可以產生近視, 不過這可能只佔小孩近視的一小部份 而且我們一般學校性近視很少出現在嬰幼兒, 且這類近視會如此快速增加 不過最近有研究發現在年齡比較大的動物如雞和猴子也可以被誘發近視, 而且進行的速度比較類似人類的近視進行 25

26 不同型態及時間的遮蔽會有不同的眼晴發育 動物實驗利用霧鏡來減少影像的對比, 也可以在雞或猴子產生近視 甚至 1989 年加拿大 Sivak 等人, 利用一眼戴透明眼罩, 另一眼戴不透光眼罩, 結果透明眼罩所產生的近視較高 所以當眼睛完全不用時, 就不會產生近視 另外利用遠視或近視鏡片的離焦作用也可以誘發遠視或近視 所以當我們在看近方物體時, 在遠方視力 ( 尤其周邊視野 ) 是短暫性地模糊, 如果再加上由於調視機能的遲緩或呆滯, 有可能使中心視力也模糊, 這可能就是人類產生近視的原因 在動物實驗上, 破壞網膜視神經細胞層並不會預防遮蔽性近視, 但視神經切除可以避免因近視鏡片所引發的離焦性近視, 但對於廣泛性模糊鏡片則無效 最近的動物實驗也證實一段時間強迫取下鏡片可以避免因凹透鏡所誘發近視之產生 1995 年 Napper 等人在雞的動物實驗將遮蔽物每天取下 30 至 130 分可以有效減少近視 50% 與 95%, 而 Wallman 則認為此種回復能力隨年齡而減弱, 隨眼軸長之增加而減少 不過在靈長類的研究又似乎不同意此項論點, 認為近視產生是單一方向的, 不會回復 另外散光也是視力模糊的一種型態, 有人認為散光也可能是近視產生的原因 但也有人則不認為如此 在動物實驗上也可以因散光而誘發近視, 但度數較淺, 所以建議當長時間看近距離工作後, 利用看更遠地方可能有預防近視進行的作用 26

27 G. 調視與集聚和近視的關係其實要區分單純因近距離工作所產生之集聚和調視作用對近視的作用, 是很難和學業或教育的高低或年齡的作用等作區別 1994 Wang 研究 4533 位 43 至 84 歲白人, 發現近視率在唸完 12 年教育的最高, 隨年資減少而減少 在 1993 年 Zylbermann 等人的研究 14 至 18 歲猶太學生, 在猶太教學校男生近視率 81.3%, 平均 -2.9D, 高於一般學校男生 27.4%, 平均 -0.5D 女生在一般學校為 31.7%, 平均 -0.9D, 和在猶太教學校類似, 平均 36.2%, 平均 -0.9D 一般學校的教育與通常西式小學一樣, 但猶太教尤其男生被要求在四歲時, 每天唸 3 小時的經書, 到了 13 歲, 每天至少 16 小時, 而且聖經的字體非常小至 1 毫米, 所以可能和近距離的調視和集聚最有關 一般說來, 近視在 20 歲以後會不再增加, 不過再許多高學歷仍長時間近距離工作的學校如哈佛法商學院或台大醫學院均發現近視仍在增加, 甚至還有新產生的近視患者 VDT 電腦操作員在ㄧ段時間操作後也可以產生暫時性的近視, 所以因近距離工作的調視及集聚可能也和近視的產生有關 1987 年 Rosenfield 和 Gilmartin 認為早發性近視會有較高的 AC/A 調節集聚值,1992 年 Bullimore 則認為晚發性近視會有較低的調視反應 1987 年 Troilo 則認為可能有兩個不同的系統在控制眼球的發育生長, 不過是由於閱讀時所造成不同焦點的 27

28 模糊或調視呆滯或較高的 AC/A 值 ( 調視暫值 ) 持續使視力模糊而產生近視就不清楚了 2000 年,Mutti 也認為較高的 AC/A 值是產生近視的危險因子 但在動物實驗上並未發現近視眼之調視睫狀肌構造和正常眼有任何不同 當正視眼要看近物時, 如果沒有做調節則影像落在網膜之後 利用調節來增加水晶體的屈光度可以把影像移至視網膜上, 而使影像清楚 所以調節作用使影像清楚上扮演了一個重要的角色 以前的理論認為要製造調節反應則要使睫狀肌收縮, 而這可能會造成壓力在鞏膜上而導致鞏膜拉扯, 而產生眼軸延長及近視眼 所以認為長時間過度調節, 是會拉扯鞏膜造成近視眼, 是不好的 然而在動物或人類, 均未有直接證據顯示增加鞏膜壓力會造成近視眼 而且動物實驗上很明顯地, 不需要調節作用也能產生近視眼 所以鞏膜拉扯的理論沒有被任何數據或實驗證實 West 等人利用掃描式及穿透式電子顯微鏡檢查實驗性近視眼, 結果他們發現調節構造, 包括睫狀肌及睫狀皺摺構造, 在近視眼及對照眼是沒有差異的, 所以認為近視眼在發生時並非所謂的調節過度造成的 1993 年 Chung 曾做了一篇論文回顧, 也認為沒有研究完全支持調節機能的理論 由離焦引發近視的實驗發現在部分動物實驗及學童近視眼睛研究上, 發現調節作用對減少離焦是有幫助的 因為動物實驗離焦的影 28

29 像, 會刺激眼軸延長 當我們注視近方物體而不作調節作用時, 等同於戴著一個凹透鏡, 而凹透鏡在動物實驗上會產生遠視性離焦, 而造成眼軸延長 所以調節作用可以把影像移至視網膜上, 而減少離焦影像而除去了眼軸延長 而在已知人的眼睛包括正視眼, 近視眼及遠視眼常常會對近方視力有調節不夠的現象, 也就是調節遲緩 所以有人認為可能不一定要完全清楚的近方影像仍可以維持正視化 然而 Gwiazda 和同伴的研究發現近視眼進行的小孩比正常眼有較大的調節遲緩 同樣 Flitcroft 也認為調節遲緩是決定眼軸延長及近視眼的重要因素 所以調節機能對近視眼的預防是好的 如同老一輩的人建議, 我們應在亮光下看書可以避免近視眼的產生 同樣強光可以減少瞳孔大小, 且增加景深而減少離焦現象 所以長時間近眼工作, 可能是增加調節量, 而增加調節遲緩而造成近視眼 然而真正的關連性仍值得探討 H. 職業與近視的關係即使在近視率低的國家, 職業的不同仍和近視率的高低很有關係 早在 1882 年 Tscherning 報告教授 作家或學生有最高的近視率 32%, 音樂作曲家和工程師次之 13%, 而木匠 銀行家和工人只有 5 %, 農夫漁夫和勞工最低只有 2% Seggel(1884 年 ) 也有類似報告, 教授作家 57%, 木匠 銀行家 9%, 而農漁夫 2% 1968 年丹麥 29

30 Goldschmidt 重新作和 Tscherning 一樣的研究, 結果分別為 39% 20 % 9% 6% 由此看來近視率最高的通常是較長時間做近距離工作的 1987 年瑞典 Parssinen 發現經理級人員平均近視 -0.49D, 比起業務員 (+0.49D) 農夫和工人(+0.33D) 更容易近視 不過,1988 年 Nyman 卻認為近距離工作者如打字員,VDT 電腦操作員和遠距離工作者如警察, 他們選擇職業是一種自然性的選擇, 和近距離工作來造成近視是無關的 但 1988 年 Tokoro 針對 528 位 20 至 59 歲的 VDT 電腦操作員作了一年的追蹤, 發現 20 至 39 歲仍會使近視增加, 而 40 歲以上則沒有變化, 而且工作時間的長短和近視的進行有意義相關 但也有人認為並無相關 而 1986 年 Ishikawa 發現 VDT 工作者比一般人產生調視障礙的百分比較高 1992 年 Adams 和 McBrien 研究 251 位平均年齡 30 歲的顯微鏡工作者,6% 遠視 28% 正視 66% 近視, 他們認為此近視率幾乎是平常人的兩倍 而 Tatevosyan(1968 年 ) 更報告 28 % 女性在看單眼顯微鏡而產生單側近視, 所以似乎近距離工作仍是產生近視的誘因 I. 眼壓和近視的關係正常人的眼壓大約在 15 和 16 毫米汞柱, 但也並非一定, 有很多因素可以影響眼壓的測量如角膜厚度 鞏膜張力都是 有很多均研究 30

31 認為近視眼的眼壓較高, 但也有人認為沒有關係 Ganley(1980 年 ) 的流行病學調查認為近視和高眼壓症是一起合併的 而 Curtin 在他的門診中發現眼軸長大於 26.5 毫米有 11.2%; 大於 30.5 毫米有 23.1% 會有青光眼 1982 年 Bonomi 檢查 137 位不等視患者, 結果發現近視眼較深的那眼眼壓較高 至於唸書和眼壓的關係如何呢? 我們都知道頭跟身體姿勢的不同會影響眼壓 其實早在 120 年前 Donders 就懷疑姿勢和近視的增加有關 Ferfilfein(1974 年 ) 認為姿勢的改變會使眼壓上昇, 而此種是上昇和鞏膜厚度有關 Tokoro 也認為高度近視眼有較高的眼壓 Greene(1980 年 ) 認為眼球集聚會使眼壓升高 Coleman 和 Trokel (1969 年 ) 發現緊閉眼睛可使眼壓上升 90 毫米汞柱, 而眨眼等可使眼壓上升 10 毫米汞柱 1990 年 Svirin, 認為眼壓高及較差的調視力是近視進行的危險因子 1992 年 Jensen 發現在他研究 9 至 12 歲小孩追蹤 2 年, 眼壓高於 16 毫米汞柱, 兩年近視進行 1.32D, 低於 16 者只增加 0.86D, 所以認為眼壓可能和近視進行有關 在動物實驗研究上, 眼壓是否和眼球生長有關?Tokoro 等人 (1990) 認為眼壓可能是眼軸延長的重要因素 他測量 3 隻形覺剝奪後猴子的鞏膜厚度, 結果後極部最薄, 而赤道部和輪部則沒有差異 另外測量 8 隻兔子的眼球的鞏膜張力, 結果也是後極部之張力明顯不 31

32 同於赤道部及輪部 他也測量 184 位近視眼患者, 結果發現高度近視眼患者眼壓較高, 且姿勢變化可以使眼壓產生變異 但是,Wilkinson 和 Hodos(1991) 利用 25 隻雞給予半球形眼罩, 另 25 隻給予環狀塑膠環兩週後, 半球形眼罩之眼壓平均約比對照組低 1.14 mmhg, 但統計上無意義, 但半球狀遮蔽則可以比塑膠環多 7.98D 的近視眼, 所以認為眼壓並不是近視眼的重要原因 Nickla 等人 (2002) 也研究眼壓, 眼軸長及脈絡膜厚度在新世紀猴眼球生長時日夜之變化 結果發現眼壓在晚上暗時較高, 在白天量時則較低, 差距在 3.6 mmhg 而年輕猴子, 在白天時眼軸增長較快 (+25 um), 而在晚上則減少 (-22 um) 但到了成猴則相反, 白天生長較慢 (-27 um), 而晚上較快 (+46 um) 而脈絡膜無論年齡在白天增厚(+19 um), 而在晚上變薄 (-16 um), 所以也認為眼壓並不是近視眼的重要原因 J. 早產與近視的關係早產兒也比較容易合併近視 1992 年,Kim 等人的報告認為早產兒沒有網膜病變的近視率和自然回復的網膜病變之近視率和近視度數差不多 (36.3%,25.5%)(-1.76D,-2.25D), 但若接受冷凍療法才回退的就有較高的近視率 (75.5%) 及度數 (-3.03D), 而結痂性網膜病變則有最高之近視率 (93.9%) 及度數 (-5.5D) 1994 年 Algawi 等人認為利用 diode laser 比用冷凍療法較不會產生近視

33 年 Saw 和 Chew 也認為早產兒沒有網膜病變的近視及散光盛行率和低出生體重的嬰兒並無不同 同樣的,Pennefather 等也同意早產兒 (32 週前 ), 其網膜病變在第三級之前的屈光值和一般出生兒類似, 但比第三級嚴重則易產生近視 1996 年 Bianchi 等人認為早產兒低於 1500 克較容易產生近視, 但若網膜病變自然回復則和一般早產兒無網膜病變之屈光值一樣, 但若接受冷凍療法則高度近視率更高 有報告認為溫度較低可能和早產兒產生近視的原因有關 第五章近視度數的進行與治療 A. 近視度數的進行利用縱系列的研究對近視進行的研究是必需的 早在 1918 年 Blegvad 針對 87 位丹麥 16 歲以下的學生研究發現, 平均每年增加 0.4 至 0.5 屈光度, 而且進行的速度隨著年齡的增加而減緩,9 歲時每年增加 0.81D, 到了 13 歲只有增加 0.58D 而且增加的速度和近視深度有關 1918 年 Rosenberg 和 Goldschmidt 研究 280 位學生, 平均追蹤一年以上, 發現近視發生在青春期以前的比發生在青春期以後的近視進行速度快 他們發現女性 9 至 10 歲, 每年增加 0.47D, 到了 11 至 12 歲每年只增加 0.37D, 而男性 11 至 12 歲每年增加 0.40D 1993 年 Krause 等人也認為愈早產生近視則近視度數會愈高, 且女性或母 33

34 親有近視更容易產生近視 1993 年 Grosvenor 和 Scott 研究 53 位, 追蹤 3 年, 發現年輕型早發性近視增加最快 (-0.26D), 比遲發性 (-0.18D) 及正視眼 (-0.15D) 快 1985 年 Mantyjarvi 追蹤 133 位 7 至 15 歲近視學生約 5 至 8 年, 他發現平均每年進行 0.55D, 而進行的速度也和年齡有關 在 1988 年 Parssinen 和 Hemminki 追蹤 79 位 9 至 11 歲學生 2 年, 共增加近視 1.06D, 也就是每年增加 0.53D 1975 年 Kelly 報告在 Bath 地區的 18 至 23 歲病人平均穩定地每年增加約 0.5D 的近視進行 相同的曲線也發現在 Belgian 11 至 15 歲學生的觀察, 而且發現近視發生在 10 歲以後的近視, 進行速度較慢, 而在之前的較快, 而且高度近視通常屬於早發性近視 通常近視的屈光值會隨著年齡增加而增加 1987 年 Goss 報告 90 至 94% 近視會有線性的變化, 而遠視及正視就較沒有 不同的美國學者也有類似的報告, 幾乎每年平均近視進行速度介於 0.34 至 0.75D, 而小孩子最快甚至可達每年 1.0D, 而且通常是近視度數愈深, 增加愈快 Lam 在香港發現近視平均每年增加 0.40D, 而且有散光的小孩比沒有散光的進行為快 (-0.46D vs D ) 雙親都有近視的小孩, 近視進行也比較快, 平均 -0.48D, 眼軸增長 0.58 毫米 而只有一位父母有近視的, 每年增加 -0.41D, 眼軸增長 0.50 毫米 雙親都無 34

35 近視的更低, 平均每年增加 -0.34D, 眼軸增長 0.46 毫米 新加坡的報告每年更高達 -0.6D, 但高於 1991 年 Lam 的報告, 每年 -0.32D ㄧ般認為眼軸長生長到了 13 歲會停止, 但 1990 年 Goss 等研究發現近視者之眼軸長持續增長比一般沒近視的較慢停止 而且眼軸長停止與身高停止有相似, 女性比男性更早停止 B. 近視度數進行的治療 1. 雙焦眼鏡看遠看近需要兩副眼鏡嗎? 常聽廣告說 醫師的建議, 看遠和看近應用兩副眼鏡以減低水晶體的膨脹 事實是如此嗎? 會有這種說法是起源於調視能力是近視的主因之理論, 也就是假性近視的理論 認為近視乃是眼球因過度調視而產生近視, 若減少其調視就可以減緩近視的進行 於是有人提出看遠看近各一副眼鏡的論調, 但預防近視的效果一直很差 最近的研究又認為, 看遠看近戴全矯正眼鏡反而有減緩近視之進行的趨勢 到底為什麼會如此呢? 近視的成因理論一直困擾著我們, 所以也就把近視的發生原因當作多因性的 調視能力就如同照相機的自動對焦系統, 可惜的是, 我們的對焦系統的控制中心, 只能有將正像之模糊影像往前移至網膜上的作用 ( 副交感神經 ); 而將負像之模糊影像放鬆後移至網膜上的神經 ( 交感神經 ), 已因我們的進化而消失得只剩很少 正常人的調視 35

36 能力在一出生即有 +17.0D, 隨著年齡增加而慢慢降低 即使到了 20 歲, 仍有 +8.0D 的調視能力, 也就是在 12 公分處, 仍可以看得很清楚 在我們對高度近視患者的調視能力之研究, 我們發覺高度近視之調視能力, 無論速度 能力均和正常人的調視能力一樣 也就是正常人在年輕時看近不需要戴老花眼鏡一樣, 近視患者看近也不需要另外準備一副眼鏡 記得小時候常拿起父母親或祖父母的老花眼鏡來看近的東西, 覺得很舒服, 但馬上遭到一頓指責 現在近視眼看遠看近各一副眼鏡, 就如同正常年輕人戴老花眼鏡看近一樣, 有必要嗎? 其實在許多動物實驗上都發現, 除去睫狀神經 -- 即除去控制調視的神經, 結果在完全不作調視的情形下, 仍產生近視 所以近視到底和調視作用有何關係仍有待探討, 目前可以確知的是, 近距離工作可能會造成近視, 可能和工作距離有關 當我們戴少二百度的眼鏡看近時, 也就是說三十三. 三公分處以內最清楚 然而, 大部份的小孩由於近看很舒服, 都不知不覺拿的更近, 在二十公分或以內來看, 結果反而使近視進行得更快 所以一般而言, 除了在 40 歲以上開始有老花眼時或近視眼在用長效型睫狀肌麻痺劑治療時, 才有必要看遠及看近各用一副眼鏡 當然, 極少部份以全矯正眼鏡看近, 而經常有疲勞症狀的人也可以考慮 36

37 總而言之, 如果要以看遠看近兩副眼鏡來預防近視之進行, 是不可能的 但若為了長時間近距離看書之舒適, 多準備一副比全矯正眼鏡少一百度至兩百度的眼鏡, 也是可以考慮, 但絕不要因為舒適而忽略了距離的重要性 維持距離, 以策安全, 是預防近視最重要的條件 早在 1940 年就有人建議雙焦眼鏡可能是近視治療的一個方法 1959 年 Mandell 比較雙焦眼鏡組 (59 位 ) 和單焦眼鏡組 (116 位 ), 認為雙焦眼鏡並沒有對近視的進行有抑制作用 由於並未比較各種年齡的差別 ( 如雙焦眼鏡平均 14.3 歲, 而單焦眼鏡 17.1 歲 ), 及近視度數的差別等 1962 年 Miles 發現 48 位雙焦眼鏡在給予治療前是每年進行 0.75D, 而治療後則是 0.401D Roberts and Banford(1967) 研究 396 位單焦眼鏡發現進行 0.401D, 而 85 位雙焦眼鏡進行 0.357D, 統計是有意義的 而且女性進行速度較快, 而統計上雙焦眼鏡對女性有意義的抑制作用 1975 年,Oakley and Young 利用雙焦附加 +1.5D 眼鏡來治療美國人近視, 發現近視進行 0.12D 比一般眼鏡組 0.38D 有意義的較低, 而其中高加索人則為 0.02D 比上 0.53D 1975 年 Kelly 也發現一年後只有 15% 的對照組小孩不增加, 而雙焦眼鏡則為 66% 不增加 1980 年代後,1981 年 Schwartz 研究 25 對 7 至 13 歲同卵雙胞胎, 給予晚上兩滴 1% tropicamide, 一位白天則給予雙焦 ( 附加 +1.25D) 37

38 眼鏡, 另一位則給予一般眼鏡追蹤 3 年半,13% 雙焦眼鏡組有效地控制近視, 但統計無意義 1983 年 Daubs and Shotwel 對 120 位 18 至 20 歲分三組,38 位雙焦眼鏡 ( 附加 +1.5D),42 位單焦眼鏡, 其餘不足矯正 1.25D 再給予 2 稜鏡來看近, 但追蹤 4 年後發現統計上並無意義 1985 年 Neetens 和 Evens 給予近視發生在 8 至 9 歲的小孩雙焦眼鏡 (+2.5D) 和一般眼鏡共 1276 位, 追蹤十年 結果對照組 -5.07D, 而雙焦眼鏡組 -3.55D, 統計相當有意義 1986 年 Goss 也發現一般眼鏡每年增加 0.44D, 而雙焦眼鏡則增加 0.37D 但只有當小孩有近點內斜位時, 雙焦眼鏡明顯地比一般眼鏡進行較慢 (0.32D 對 0.54D), 但外斜位及正位的就沒有差別 1990 年 Goss,1998 年 Fulks 也認為只有針對看近有內斜位的學童給與雙焦眼鏡是有效的 1987 年 Grosvenor 研究 207 位小孩, 經過 3 年只剩 124 位, 結果附加 +1.0D 雙焦眼鏡每年增加 0.36D, 而附加 +2.0D 雙焦眼鏡為 0.34D, 一般眼鏡 0.34D, 統計上並無意義 1989 年 Parssinen 也研究 240 位 9 至 11 歲小孩, 一組給附加 雙焦眼鏡, 兩組給一般眼鏡, 其中一半整日戴, 一半看遠時戴 結果統計也是無意義 1999 年 Ong 也認為戴眼鏡的型態如看遠整天戴或只看遠戴或不定時等均不影響近視之進行 2. 漸進式多焦點眼鏡 38

39 由於雙焦式眼鏡的理論是減少看近所作的調視力為主, 但就只有遠方和近方視力, 對中間各段距離仍需做不同的調視力 所以就有人建議配戴漸進式多焦點眼鏡使各段距離均清楚 1999 年 Leung& Brown 針對香港 9 至 12 歲發現漸進式多焦點眼鏡 ( 附加 +2.0D) 及 ( 附加 +1.5D) 可以使近視進行速度減少 (-0.66D)(-0.76D) 比對照組 (-1,23D) 有效 但由於未用睫狀肌麻痺做檢查, 所以令人存疑 另外, 香港 Edwards 針對 138 位 10.5 歲學童給予漸進式多焦點 ( 附加 +1.5D) 眼鏡兩年, 最後剩下 121 位, 結果統計無差別 本人曾針對 180 位 7 至 13 歲學童一年半的研究, 給予漸進式多焦點 ( 附加 +1.5D) 多焦點眼鏡增加-1.20D, 比普通眼鏡 (-1.41 D) 略少, 統計上無意義 美國 (Gwiazda 等人., 2002) 也針對 1469 位 6 至 11 歲小孩給予漸進式多焦點眼鏡 ( 附加 +2.0D) 追蹤 3 年, 結果剩下 462 位, 漸進式多焦點眼鏡增加 -1.28D 比一般眼鏡 -1.48D 統計是有意義, 而治療效果主要在第一年, 所以並不建議一定會有幫助 3. 隱形眼鏡利用隱形眼鏡來控制近視進行,1990 年 Perrigin 等人針對 8 至 13 歲學童給予矽質隱型眼鏡 3 年, 結果隱型眼鏡組增加 0.48D, 而一般眼鏡組增加 1.53D, 她們認為部份是角膜變平 0.37D 所造成的 2004 年 Jalbert 等人發現矽質高透氧隱型眼鏡可以使近視回復 0.18D, 而低 39

40 透氧之軟式隱形眼鏡則會使近視增加 0.23D, 他們認為有可能是角膜改變所造成的 2000 年,Michols 等認為角膜塑型術 (overnight orthokeratology) 是一種暫時性減少近視的方法, 而其可能機轉乃是角膜中心角膜變薄 角膜塑型術會造成中心角膜變薄而中間偏邊緣區之角膜變厚, 這是使近視度數減少的原因 2001 年,Berkeley Contact Lens Extended Wear Study 的研究指出缺氧仍是產生隱形眼鏡角膜病變的主因, 硬式高透氧隱形眼鏡 (RGP) 雖以提供足夠氧氣, 但對待隔夜仍建議要極度小心並早期發現併發症 2002 年 LOOK Study 研究角膜塑型術結果認為對不戴眼鏡的視力在隱形眼鏡拿下後可以改善至少六小時, 短時間的安全性是可以的, 但長時間的追蹤仍待研究 4. 降眼壓藥曾經被報告利用降眼壓的方法來控制近視的藥物大約有三種 (1) Adrenergic 類 (2)Parasympathomimetic 類 (3)β-blocker 類 (1)Adrenergic 類在 1931 年 Winer 利用 epinephrine 治療 99 位, 其中 79 位近視進行一年內低於 0.25D, 其餘的均增加 由於沒有對照組且對年齡度數的敘述不完整 1964 年 Macdiamid 也認為有效 日本 Toki 和 Oaka 利用 5%epinephrine 晚上點用來預防假性近視, 他們認為是可以放鬆調視能力 40

41 (2)Parasympathomimetic 類文章曾被提及, 但並未臨床上使用 (3)β-blocker 類 1981 年 Kelly 首先建議利用 β-blocker 類來降低眼壓, 但並未有報告來說其有效性 1986 年 Trichtel 報告 50 例, 治療 4 年有效, 但並沒有詳細數據 1988 年日本 Hosaka 利用 labetalol 和 timolol 來治療, 結果用 labetalol 有 68% 進步 0.25D, 用 timolol 有 28% 進步, 但只有短期的報告且並沒有眼壓值 1985 年 Goldschmidt 針對 10 位 12 歲小孩, 利用 0.25%timolol 一天兩次, 治療一年, 大部份的眼壓並沒有降低, 只有少數眼壓降低者近視進行較慢 台灣邱及本人利用 2% carteolol 來治療近視發現, 當眼壓降低時, 尤其前兩個月, 近視進行有效控制, 但當眼壓回升時, 近視度數仍舊進行 (4) Atropine 類由於長時間近距離的閱讀或過度調視被認為是近視產生的主因 而這過度的調視可能給予睫狀肌壓力在外眼肌的集聚上 所以睫狀肌麻痺劑就被用來抑制近視的進行, 而早期均是利用 1%Atropine 睡前一滴來抑制近視進行, 而且證實有效 Atropine 所伴隨產生的散瞳畏光和調視能力不行是點藥合作度最大的問題 1989 年顏等人比較 atropine 和 cyclopentolate 之效果, 結果 Atropine 一年近視增加 41

42 -0.219D,cyclopentolate 增加 D,cyclopentolate 效果仍比較差 本人 (1997,1999) 利用不同濃度 (0.5%,0.25%,0.1%) 來抑制近視之進行, 以減少散瞳所產生不適和併發症 至於調視能力不行所造成的近距離視力模糊, 利用雙焦點眼鏡或多焦點眼鏡可以減少其不便 第六章何時預防或治療近視呢? 其實, 視力的預防及治療應早從學齡前兒童開始 衛生署也曾開始了一項學齡前兒童視力篩檢的計劃, 針對三歲以上兒童給予簡易的立體感篩檢 但此種篩檢只對一般有明顯斜視的病人有用, 對一些弱視及近視或先天高度近視均無法檢測出來 所以仍需配合簡易的視力測定或帶給眼科醫師作更詳細的檢查 由於年幼的小孩子合作度相當差, 所以一般醫師及檢查者較不願意花太長時間去處理 而且用電腦驗光儀去檢查, 誤差相當大, 很不可靠 其實只要對視網膜鏡操作很純熟的醫師, 很快可以看出小孩子大約的眼睛度數 可以給家長一個心理準備及建議, 看是需馬上處理或定期再追蹤檢查即可 如何早期診斷及預測近視的產生,Mei 和 Rong 認為視力的變化並非最好的評估值, 定期追蹤最重要 因為在學校檢查視力 1.0, 常因小孩子瞇眼, 或歪頭去看而得到的, 所以

43 的視力並不表示沒有近視 同樣地, 當 6 歲學童散瞳後的度數為零度而非遠視時, 將來幾乎一定會近視 所以對於視力 1.0 及 -0.25D 左右的近視應給予預防或回復其近視 近視的可怕主要是近視度數會隨著年齡之增加兩增加, 可能會變成高度近視 由台大醫院所做從小學一年級至國中三年級的八年縱系列追蹤, 共有四百多位學生完整地被追蹤了八年 發現近視一產生之後, 平均每年以七十五度至一百度之速度在增加 但未近視化之前, 則並無此現象 所以由小孩子目前近視的情況, 可以大約地推測出何時開始近視, 將來會產生近視幾度 譬如說一位小學三年級學生已經有近視三百度, 我們就可推測這位小孩子約在小學一年級或幼稚園大班時開始有近視, 到了國中應會有近視六 七百度 所以我們對於這些很容易形成高度近視如早發性近視的小孩, 均建議要用藥來控制近視之進行 假如國中二 三年級才開始有近視的話, 通常高中時期, 平均每年約增加三十五度至四十度, 到了大學則每年平均只有二十五度之增加 表示那位學生近視將來應大約最多四 五百度, 因而我們可以不需要用太強的藥劑去控制 而針對一些成人仍近視增加的患者, 我們並不建議用強的藥劑如 atropine 等來控制近視之進行 atropine 對近視之療效非選擇性的 muscarinic 拮抗劑 (atropine), 用來抑制近視的進 43

44 行在很早時期已被引用及使用於控制近視之進行 但當時是用 1% 的濃度, 由於點用之後會因強力的睫狀肌麻痺, 而有瞳孔放大 畏光及近距離調節能力喪失的現象而須配戴雙焦點之眼鏡 所以很不容易被患者 家長, 甚至眼科醫師所接受 筆者也曾一度不願去嘗試此類藥物! 然而針對台灣如此嚴重的近視問題, 目前所知唯一有效的藥物就是 atropine 所以筆者在二十年前開始嘗試用較低濃度(0.5%) 的 atropine 來治療, 發覺確實可以有效控制近視之進行, 而且小孩子的接受度明顯提高 因為我們發現濃度愈高, 停用率愈高, 而控制的效果也就愈不好 筆者本身並無點用 1%atropine 的臨床經驗, 但由門診所接到的一些小患者發現, 停藥後度數依舊持續增加, 所以應點用到度數較穩定如國中結束 因而以較低 較無副作用, 最不會不舒服, 最可被接受的濃度或藥劑才能控制近視 如何用藥? 如何停藥? 後來, 為了減少不適及副作用, 我們更將濃度降低為 0.25% 及 0.1%, 並做了兩年以上的研究 結果發現濃度愈高, 其控制近視的效果確實愈好 以 0.5% 濃度治療, 追蹤兩年, 大約有 60% 病患度數沒有增加, 但仍有 7% 的小孩度數每年仍超過一百度以上 以 0.25 % 濃度治療, 則有約一半的小孩度數沒有增加, 但約有 18% 患者度 44

45 數每年增加約一百度 而以 0.1% 濃度治療, 約有 38% 的患者近視度數沒有增加, 但仍約有四分之一的患者近視度數每年仍超過一百度 所以, 我們可以發現仍有少部份的人對 atropine 的治療無效, 但也有部份的人只要用低濃度 (0.1%) 就可以控制近視之進行 到底什麼情況要用什麼濃度呢? 目前筆者自己的經驗及作法是, 當小孩子度數淺 ( 一百度上下 ), 年齡較小 ( 小學一 二年級 ) 或剛開始第一次使用時, 可以先使用最低 (0.1%) 濃度治療一段時間 若度數控制不好時, 再改用更高濃度 (0.25%) 但是對於年齡較大( 如國中學生 ), 為了顧及上課, 無論度數多少, 通常建議先由最低濃度試用, 再根據結果酌予調整濃度 依筆者的經驗, 國中生 0.1% 濃度已足夠 但若是度數較深且進行快速者, 仍可以考慮直接用 0.25% 至於 0.5% 濃度則列為最後一道防線了 用藥同樣是要考慮成本效益的問題, 用最最低濃度 最無副作用的藥, 讓病人減緩至每年只增加二十五度或五十度的代價, 或用高濃度讓病人完全不增加度數或每年二十五度的代價等, 均須納入對病人治療的考量 所以若用 0.5% 濃度下, 病人每年持續以一百度以上的速度增加時, 筆者建議停藥, 而檢查其所戴的眼鏡是否足夠等, 或建議以隱型眼鏡來矯正 45

46 所以何時停藥也是依此考量 若度數進行很慢時 ( 如大學 ) 有無需要再用如此強效的藥水呢? 我們的原則是點用到國中三年級, 到了高中已經較和緩了 若病人仍堅持要控制度數, 仍可以考慮用最低濃度 (0.1%) 有些移民到國外的小孩, 回來要我用藥時, 我都會跟他們解釋, 由於台灣以往有很好的流行病學研究 ( 林隆光醫師 陳建仁教授等 ), 所以有一切近視進行的資訊, 如每年增加幾度 等 但在國外的環境下是否會有同樣速度增加之趨勢, 我們就不知道了 該不該用, 如何用就要跟家長好好研究了 為什麼 atropine 會有效? 非選擇性 muscarinic 拮抗劑可以抑制近視增加的理論甚多, 最主要仍是睫狀肌麻痺放鬆調節痙攣及調節力, 可以抑制近視度數的增加 對睫狀肌麻痺的作用,atropine 是最強最長效的藥劑,1% atropine 一般可維持十天至二週, 而中長效如 1%cyclogel 或 homatropine, 其效果就不如 atropine 有效, 不過仍有少數醫師使用, 可維持二至五天的效果, 但畏光現象並不下於 atropine 至於短效 (0.5% 或 1%) 的 tropicamlde, 其效用可維持六小時 一般小孩睡前點用, 到白天時其調節能力都已恢復了 本藥用來治療近視, 在台灣已有五十年以上的歷史, 但近視仍不斷地增加 46

47 由於在動物實驗上, 曾有人利用 atropine 來抑制實驗性動物之近視 本於不同種動物其調節能力之機轉不同, 所以認為可能抑制近視的機轉, 不全然和抑制調節的睫狀肌有關 因而, 有許多的研究認為 atropine 可能直接抑制了網膜的生長因子, 或 atropine 破壞並抑制鞏膜細胞之增生 筆者曾以雞為實驗性近視的動物作研究 最近以各種生化學的研究證實近視化眼軸增長, 並非如同吹氣球只有眼球的伸展而已, 確實合併有細胞的增生及生長 我們將增生的細胞取出培養, 並利用各種不同濃度的 atropine 來共同培養, 結果發現細胞的增生有被抑制, 且細胞核有崩解的現象 所以要發展抑制近視進行的藥劑仍須考慮對動物實驗模式之效能 筆者曾以非選擇性 muscarinic 拮抗劑為題作演講, 而非以 atropine, 主要是考慮將來最可能研發出來抑制近視的藥劑, 應是選擇性只針對某個地方或接受器而已, 如此可以減少其他合併的影響, 有許多人誤以為是新研發的藥劑 其實 1%atropine 被國外用來治療近視已有二十多年了, 我們只是採用比以往報告更低的濃度來治療 所以並非一般外人所言的是實驗用藥 筆者更感謝許多關心子女的家長, 很合作的配合著一連串的檢查及追蹤, 讓我們對此藥物有相當深切的了解及資訊 並提供了全世界近視人口一個預防及治療之方向 47

48 將來可能會研發出針對某種接受器的藥, 那才是實驗用藥 不過實驗用藥要用在人體之前也必得通過幾個相當重要的研究階段, 所以也算是滿安全的, 將來仍希望有人仍願意來合作, 對人類近視之治療有甚大的助益 例如選擇性 M1 的阻斷劑 (Pirenzepine), 在動物實驗上可以有效抑制近視進行 但是臨床上的實驗結果, 通過第一期及第二期試驗, 其結果一年只壓制近視進行約 0.45D, 而且仍有畏光及調視不能的現象 幾乎和本人用 0.1%atropine 的效果類似 所以美國食品藥物管理局並未通過第三期試驗也就是說將來不會上市 atropine 的副作用一個有效用的藥, 也一定有其副作用 由於點用 atropine 後會有瞳孔散大 調節能力放鬆之現象, 所以就有許多可能之間題值得探討 首先 1. 散瞳劑點久了會不會產生青光眼? 這個理論確確實實是錯的 因為在許多散瞳劑的說明書中禁忌裡有提及青光眼病患不能點用 便令許多人誤以為點用散瞳劑會增加眼壓 研究顯示點用散瞳劑會使房水流出率增加, 所以是降低眼壓的 然而在散瞳的過程中會使前房隅角緊縮變窄, 並增加和水晶體的磨擦面, 所以就隅角閉鎖性青光眼的病人, 確實點用後可能引起青光眼之發作 但近視患者的前房隅角是開放的, 48

49 應沒有關係 而且筆者也ㄧ再強調此種隅角開放性青光眼常是一種先天性的 遺傳性的, 所以會不會青光眼和點藥無直接關係, 而是在給醫師檢查過程中發現的 而近視患者定期給醫師檢查, 所以更容易發現 最近筆者懷疑是否長期使用 atropine 會使角膜厚度增加, 而造成眼壓假性升高的現象 因角膜較厚, 會使氣壓式眼壓計測量值偏高, 不過這仍有待進一步研究 2. 長期點用, 會不會造成調視能力不足或提早老花? 我們研究一些長期點用 1%atropine 的個別案例中, 我們發現調視能力在停藥後一年可恢復 60-70%, 而兩年後則已達 80-90% 我們也曾針對使用各種不同濃度超過兩年之學生, 做調視能力之研究 發現 0.1%atropine 幾乎不在影響近距離調視能力,0.5% 則只有少數人有影響 0.5%atropine 影響較大, 但也有一些人有調視能力即看近距離不需要雙焦眼鏡 所以相信低濃度的 atropine 對調視能力, 並未產生太大之影響 不過就我們十多年的經驗, 停藥後並未有任何調視障礙的報告 3. 散瞳劑點久了會不會產生網膜退化或白內障? 由於散瞳, 所以會有畏光的現象 有人認為強光或紫外光是造成老年性黃 49

50 班部退化或白內障的主因 老年性黃班部退化是歐美白種人失明的主因, 在動物實驗上一直認為長期紫外光會誘發黃班部退化, 可惜臨床上並無直接證據來證明 事實上, 大部份的紫外光會被角膜及水晶體所吸收, 所以幾乎不可能達到網膜的 因而老年性黃班部退化的原因, 仍不清楚 最近也有人開始探討血流與其之相關 而會不會造成白內障呢? 有人舉例在熱帶地區某些人種的白內障比一般人多且年輕, 所以就認定強光是造成白內障之主因 其實, 那文章有許多漏洞如 : 為何其他熱帶地區的人不會, 為何只有那少數人種才會? 會不會是有某種遺傳性疾病或基因之可能性 而且筆者使用至今十多年並未發現任何併發症, 但在筆者高度近視門診, 卻常發現因高度近視而產生之白內障或近視性黃班部退化 所以, 我認為預防近視進行到高度近視是相當重要的 因為高度近視患者的併發症如視網膜剝離 黃班部退化 青光眼 白內障等, 而這些併發症的嚴重度遠超過藥物所可能產生的問題 所以, 我們建議有近視時應找可靠的眼科醫師, 給予良好之建議及治療之指示 當然, 我們也不排除此種危險性, 所以仍建議不要直視太陽光或建議戴太陽眼鏡 點用 atropine 時該如何配鏡 50

51 筆者通常建議在點藥之後至少兩週, 再到眼科醫師處回診, 再視其用藥後所殘餘之度數而定 若仍在兩百度以上則仍應配戴眼鏡, 若在一百度以內則可以暫時不用配鏡 若介於一百度及兩百度間則視病人會不會有瞇眼, 看遠很模糊之現象而定, 若有可建議配鏡看遠時再使用 該如何配鏡呢? 通常筆者建議 0.5%atropine 及 0.25%atropine 的使用者仍應配戴雙焦點或漸進式多焦點眼鏡 看遠時全矯正, 看近時附加 +1.5D 為主 也就是說, 當一位近視學童點 0.5%atropine 兩週後, 其近視度數為肆佰度 則其看遠之眼鏡度數應是近視四百度, 看近時則戴兩百五十度 當然若病患為高度近視或有高度散光不太適合用漸進式多焦點眼鏡或想用雙焦眼鏡, 建議附加鏡片仍以 +1.5D ( 一百五十度 ) 為主 至於 0.1%atropine 之患者, 則應只配戴一副較足之矯正眼鏡, 頂多比全矯正少 0.5D( 五十度 ) 有些學童常喜歡看近時將眼鏡拿下 其實這是很不好的, 常會使他們看近時更易趴下, 反而使近視容易增加 看近距離, 務必要維持四十公分或以上 所以當近視超過三百度以上之學童, 最好看近不要把眼鏡摘下 對未來治療及藥物的期望利用動物實驗來證明藥物或方法對近視的療效, 是最有說服力的 然而, 我們曾作了幾個嘗試性的研究, 利用 1% 阿托平來抑制雞 51

52 眼瞼縫合所產生的近視, 結果並無抑制的作用, 然而此藥物在人的研究上卻是有效的 主要在於產生近視的動物模式中能快速 大量且有效地誘發近視的動物, 只有雞最好 可惜雞非哺乳類, 和人類的調視機轉也不同, 對雞有效並不一定對人有效, 反之也是 而哺乳類中能恆定且有效產生近視的只有猴子, 然而猴子要誘發近視的時間較長, 無法大量作研究, 令人非常失望 由動物實驗來探討藥物治療之可能在動物實驗上,1987 年 Seltner&Sivak 分析實驗性近視之雞眼球玻璃體, 結果只有液態水量增加而已, 所以認為網膜是控制近視產生的主要地區, 各種不同生長因子或蛋白質被認為和近視產生有關 利用 Pirenzeprine 是選擇性 muscarinic (M1) 拮抗劑可以預防實驗性近視的產生, 但臨床上藥物實驗發現仍有瞳孔散大 調節能力放鬆之現象, 而且抑制近視度數增加的效果也不理想 所以第三級藥物實驗並未通過 而利用 apomorphine(dopamine receptor agonist) 來對靈長類之實驗性近視也有預防之效果 或利用藥物抑制 collagen crosslinking 也可以預防樹鼠實驗性近視, 連續光照也可能改變網膜 dopamine 成分而抑制遮蔽性近視, 但對因鏡片引發的離焦性近視則無效 另外利用閃爍光源也可以刺激 dopamine 的作用而抑制近視產生 近視藥物的發展仍有很大的空間, 但目前仍只有 atropine 是唯一有效能抑制 52

53 近視度數增加的藥 第七章近視的動物模式及其啟示 首先要確立近視的動物模式 原則上能產生近視的動物, 其視力應是很好, 眼瞼較薄, 遮蓋後還能透光 雖然早在 1961 年 Young 已經報告在限制空間的環境下飼養的猴子比較會產生近視眼 1 而且在 1960 年代 Lauber 和同伴們 (1965) 發現環境的改變, 可以引發雞眼球變大的產生 但是真正的大規模近視眼的動物實驗研究是在 1970 年代, 猴子, 樹鼠 ( 接近靈長類的哺乳類動物 ), 雞, 和貓等各類的動物研究模式 其實這些實驗的模式成立一開始如同其他實驗, 並不是想去研發近視眼的實驗性動物模式 而是在研究阻斷中心視覺路徑避免影像成像在視網膜時, 意外發現的 他們均將動物的一邊眼睛利用手術將眼瞼縫合來阻斷視覺影像, 結果當把縫合眼打開時, 發現視覺遮蔽眼是近視眼, 且玻璃體腔比對側正常眼變長 Wiesel 和 Raviola (1977) 是第一位報告此項研究當做人類近視眼的動物實驗模式 由於所產生的近視眼只發生在遮蔽眼, 所以就排除了基因遺傳上的因素 也就證實環境因素可以誘發近視眼的產生 Wiesel 和 Raviola(1977) 報告首先利用眼瞼縫合術, 可以在 M. mulatta 和 M. arctoides 兩類猴子產生近視眼 而這些只發生在 9 隻 53

54 年輕猴子上, ㄧ隻成猴則沒有變化 愈年輕 持續時間愈久, 則所產生的近視度數愈高, 而且所產生的變化是玻璃體腔的變長, 角膜並沒有變化 3 陸續 1982 年 Thorn;1987 年 Smith 均報告單眼縫合可產生近視眼, 而且對側眼可充當對照組 1979 年 Wiesel 和 Raviola 的報告認為近視眼的產生並非眼瞼的壓力, 或是結膜溫度的增加, 或眼壓的增加 然而當眼瞼縫合猴飼養在全黑環境下, 就不會產生近視眼 所以認為眼瞼縫合所產生的近視眼是由於缺乏形覺上的視力, 因而命名 form-deprivation myopia( 形覺剝奪性近視眼 ) 或簡稱 deprivation myopia( 剝奪性近視眼 ) 然而由於眼瞼縫合術來遮蔽視覺會伴隨其他變化, 如角膜曲度的改變, 溫度的改變, 因而利用透明的眼罩來改進眼瞼縫合的缺點 將透光性的模糊鏡片固定在面具上, 或用膠水固定在眼睛週圍, 或用眼罩框固定夾住半固定式的基座固定在頭上, 這些非接觸性的方法減少了角膜曲度及溫度的變化, 甚至可以藉由除去這遮蔽物, 來研究這些遮蔽物所產生的影響 既然由於眼瞼縫合可產生近視, 所以被認為是從小未接受到光線或影像的刺激所產生的, 但到底是不正常的光線抑或是不正常的影像呢? 為了除去光線遮蔽的作用, 我們用塑膠半球型透明眼罩, 罩於眼瞼上, 結果仍產生近視, 表示是由於不正常的影像刺激造成的 於是我們利用半透明眼罩也可以造成近視 所以, 當我 54

55 們眼球所接受到的影像不是清晰正確時, 就可能會使眼球產生近視, 如何在眼球發育期避免接受不正確影像的刺激, 也是預防近視之方法 鳥類的動物實驗 利用鳥類來做研究, 主要也是因為他們有發育完全的眼睛, 優點是立即快速生長且價格便宜 另外是鳥類所誘發產生近視眼的度數遠高於哺乳類 早期即有報告在鴿子的眼睛, 其外側視野是遠視眼的, 而前面視野卻是近視眼 在 1985 年 Fitzke 等人也描述所謂 低視界近視眼 ", 也就是在鳥類眼睛瞳孔以下所產生的近視眼度數, 和其眼睛與地面的水平夾角有關, 而且認為鳥類愈矮, 則近視眼愈嚴重 年 Hodos&Erichsen 也證實一天大的雞有近視眼 -7.8D, 而較高的成雞幾乎是正視眼 (-0.1D) Miles 和 Wallman(1990) 也認為在低天花板飼養之雞, 會在特殊的相對應地區的視野有更多的近視眼, 而且玻璃體也在腹側增長較多 後來認為只要是地面上尋找食物的動物, 應該都會有這種近視眼狀況, 甚至兔子也有 雞的形覺剝奪性近視眼用雞來做實驗性近視的動物, 好處是可以在幾週內產生大量的近視眼, 而且生長速度快, 可以大量做實驗及對照組的研究, 所以變成近視眼研究相當重要的模式 Wallman 等人,(1978) 首先報告將雞 55

56 的部份視野遮蔽, 可以導致近視眼的產生 1984 年 Hodos 和 Kuenzel 發現利用半球形眼罩將所有部份的視野降低高對比視力, 可以產生非常大的眼球 1985 年 Hodos 發現由於半球形或圓頂形眼罩遮蔽所產生的大眼球也造成了近視眼 在初期他們發現只要限制雞前面視野或他們的正確形態的視力被阻斷時, 均可以在幾週內產生非常高度的近視眼, 然而若限制他們的側方視野 ( 通常雞是用來看遠方的 ) 則不會影響屈光度或眼軸長, 但當全部視野被限制時, 則雞的赤道部及眼軸長均變長, 但若只限制前方視野則只有赤道部變大 所以認為主要是由於視網膜影像的模糊所造成的, 這現象在 1986 年 Hayes 和 1987 年 Wallman 也證實此理論 然而由於這種遮蔽所造成光學的特性相當複雜, 而且也很難解釋 Hayes 等人 (1986) 利用不同設計的遮蔽器對雞來遮蔽, 結果半球狀的產生近視眼約 -15.0D, 弓狀的產生近視眼 -4.0D, 環狀或未給予遮蔽者均是正視眼, 她們也發現由 20 至 55 天的眼球生長曲線呈線性 而弓型設計主要增長赤道部大小, 球狀設計則眼軸長及赤道部大小均增加, 另外球狀設計也會使角膜凸出, 前房深度增加, 較大的角膜直徑, 有 50% 球狀遮蔽的眼球, 其脈絡膜有水腫現象 眼瞼縫合是另一種可以誘發雞近視眼的方法 Yinon 等人, ( ) 利用眼瞼縫合來誘發雞近視, 結果第一個月,8 隻平 56

57 均近視眼 D, 玻璃體長 18.0mm, 而正常對側眼為 +0.81D, 玻璃體長 14.7mm Wang 等人 (1996) 也利用雞 (Haisaik 種 ) 給予眼瞼縫合 5 天, 也造成眼球前後徑及赤道部 ( 水平及垂直 ) 大小的增加 36 另外,1988 年 Schaeffel 則利用鏡片來模糊影像, 結果凹透鏡 ( 發散光線 ) 比凸透鏡產生較大的眼球 ( 集聚光線 ) 1988 年 Hodos 也證實此結果, 而且發現變大的眼球與度數有關, 也就是說離焦愈厲害, 眼球生長愈大 由於眼瞼縫合可能會造成溫度的變化, 也可能和近視眼的產生有關? 因為 1986 年 Finger 等使兔子的鞏膜溫度增加 2, 幾小時後會使纖維母細胞增生 Hodos(1987) 發現半球狀眼罩可以使眼球溫度增加 5, 甚至摘掉後兩天, 眼球溫度仍舊是較高的 結果在縫合三週後打開眼瞼測量, 發現當眼瞼閉起來時比張開時, 眼球溫度增加約 2 通常眼睛閉起來比張開約高 1 然而事實上是由於縫合眼的溫度是低於對側眼約 1 將照度減少會降低對比視力, 如此降低對比視力的方法會造成近視眼的產生嗎?Feldkaemper 等人 (1999) 在 550 lux(76 燭光 / 平方米 ) 給予中性濾片 (neutral density filter) 由 0,0.5,1.0 log 單位並不會造成屈光度的變化, 而 2 log 單位的降低則可以產生近視眼 -5.0 至 -7.0D 全黑環境下, 遮蔽並不會有更多的作用, 但霧狀遮 57

58 蔽物使降低 0.5 log 單位可以得到 -16D 近視眼 中性濾片的效能, 並無法在環境中以減少亮度來達成, 利用中性濾片得到的效能較低於減少視網膜影像的光度, 所以認為 dopamine( 多巴胺 ) 的釋放在空間及亮度環境下可能是不同的控制機轉, 低亮度確實可以製造近視眼 Sivak 等人 (1989) 將雞隻兩眼同時給予遮蔽, 一眼用透明眼罩, 一眼用不透明眼罩, 結果兩眼都是近視眼, 而透明眼罩產生比對側眼或不透明眼罩之近視眼更多, 但水晶體並不受影響, 所以一眼可能會影響到對側眼的變化 Gottlieb 等人 (1987) 同樣利用不同的遮蔽方法, 但在不同的光照環境下飼養, 結果發現日夜交替光照, 不論全遮蔽或是部份遮蔽, 均產生高度近視眼及較大的眼球, 較曲的角膜, 較深較長之前房及玻璃體, 全遮蓋有最大的作用, 而產生近視眼的程度在第二週和第六週是ㄧ樣的 部份遮蔽和其相對應遮蔽部分有關 暗飼養環境下, 不論有無遮蓋物均會產生變大的眼球, 但角膜極度變平而且是遠視眼 ( 但發展較慢 ), 其眼球後極部和正常眼並無不同 Wallman 和 Adams(1987) 認為由外側遮蔽可以使玻璃體腔增長, 而此種作用在愈早期, 愈年輕時愈快, 隨著年齡增長則可塑性就愈低, 而近視眼的回復作用在前六週有作用, 但隨著年齡增加而回復作用減少 Zhu 等人 (2003) 他們測量形覺剝奪後, 雞之 nitric oxide 的作用 他們測量 NO 濃度也就是測量 inos mrna 所表現出來的改變 58

59 結果發現形覺剝奪後 NO 濃度減少, 而當慢慢恢復視力後 NO 是增加 的 所以在雞未成熟前, 形覺剝奪性近視眼是可回復的 Yinon 等人 (1980) 研究發現若給予 3 個月大的雞做形覺剝奪, 並不會產生近視 眼, 而且他們發現若遮蔽到 14 個月, 則角膜變平, 而且整個眼球大 小變大, 並不只限於後極部 Troilo 等人 (1995) 發現不同種的雞 對同樣的形覺遮蔽會有不同的效果 他們發現正常 Cornell-K 種比 Washington H&N 種有較平之角膜, 較厚之水晶體及較大之眼球 經 過 2 週的形覺遮蔽後,K 種之玻璃體長較沒變長, 角膜變的比 H&N 種較平 所以認為基因仍扮演有某種角色 雞因離焦所引起的代償作用 ( 離焦性近視 ) 給予凹凸鏡片離焦所造成的模糊現象, 會使雞的眼球生長有代償 作用, 通常雞給予凹透鏡會誘發近視眼, 給予凸透鏡會誘發遠視眼, 給予偏斜鏡片會產生偏斜的角膜, 這也證明了前眼部生長控制的機 轉 一般而言, 此種代償作用會隨著年齡增加而減少, 但並不會因給 47 予等同於 +10.0D 影像放大的不等視鏡片而來誘發遠視眼, 所以影像 大小似乎不是離焦鏡片產生屈光異常的原因 散光也是一種不同形態的模糊影像及離焦現象, 本人 (1994) 曾 利用手術方法使角膜產生高度散光, 結果 2 週後眼軸變長, 而變長之 地區和其相對應性較近視眼之軸度有關 而 Irring 等人 (1995) 也 59

60 利用不同塑膠眼罩上有凹或凸的硬式隱形眼鏡及凹凸之散光隱形眼鏡 而利用散光隱形眼鏡所產生近視眼度數低於用一般鏡片的, 而且近視眼也和其散光軸相對應 若將注視孔的大小減少可以干擾到離焦之交叉反應, 而減少其對屈光所產生之反應 Wildsoet 和 Wallman(1995) 發現切斷視神經徑路, 可以抑制因凹透鏡 ( 引發離焦遠視 ) 所產生的近視眼, 但無法避免利用模糊鏡片所引發的形覺剝奪性近視 所以認為由離焦性近視恢復需要有中樞神經系統, 而且形覺剝奪性近視和正視化機轉是不同的 Wildsoet 和 Schmid(2000) 也認為完整的視神經在正視化現象時是必需的 她們利用黏貼式的發散性模糊貼紙, 給 70 隻雞單眼貼上,51 隻在 5 至 6 天後移除, 並利用 -5.0D,-10.0D,-15.0D 鏡片取代 而其中 34 隻在第一天後接受視神經切除 鏡片的度數大約是全矯正或不足矯正的 結果發現利用發散性鏡片給予形覺剝奪的約產生近視眼睛 至 D, 取下後很快減少至可忽略的度數 但若給予矯正鏡片, 則可以穩定其所產生的近視眼, 並穩定至所給予鏡片的度數 給予視神經切除組似乎也有這種趨勢, 但比較多樣化 所以當由形覺剝奪性近視回復後的現象是一種主動性的正視化現象, 完整的視神經應是必須的 形覺剝奪性近視眼眼球構造變化之研究 60

61 Pickett-Seltner 等人 (1987) 利用眼罩給雞遮蔽 14 天後, 產生近視眼 -10.7±0.4D, 眼球淨重及眼球大小無論眼軸或赤道部, 兩眼均不同, 但水晶體並未有變化, 無論其透光部或全可溶性蛋白質成分均相同 同樣的 Seltner 和 Sivak(1987) 也報告近視眼之玻璃體只有較多的水液外並無變化, 液態玻璃體比膠狀玻璃體之相對比例在近視眼較高 Pickett-Seltner 等人 (1988) 再度報告遮蔽所誘發之近視眼, 其水晶體無論光學上或生化上均不受影響, 玻璃體的全可溶性蛋白質濃度也沒有不同, 鞏膜及角膜的淨重也沒有差別, 只有眼內水分增加而已 Pickett-Seltner(1992) 再次報告玻璃體蛋白質濃度在第 14 天是最高的, 超過這時間後無論近視眼或非近視眼其在液態成分的蛋白質濃度變小, 而在膠狀的成分變高 但整體而言, 在第 14 天近視眼及非近視眼之蛋白質濃度並沒有差別 Seko 等人 (2000) 同樣報告近視眼和非近視眼在玻璃體是沒有差別的, 蛋白質濃度也沒有改變, 但 potassium( 鉀 ) 和 phosphate( 磷酸鹽 ) 減少,chloride ( 氯 ) 增加,sodium( 鈉 ) 和 calcium( 鈣 ) 是ㄧ樣的 而 Hirata 和 Negi(1998) 發現在形覺剝奪性近視眼, 第八週視網膜變白且有線狀病灶出現, 而病灶主要是出現在 Bruch 氏膜破裂, 而脈絡膜血管構造被破壞且有大量萎縮之血管, 而視網膜內層則是不受影響, 但感光細胞有退化現象, 所以也認為是被動的推擠作用於 61

62 Bruch 氏膜和血管構造上 Liang 等人 (1995) 同樣給予不透明遮蓋物可以誘發約 -20.0D 近視眼, 結果發現視網膜及脈絡膜變薄, 而錐狀細胞內節明顯增厚, 外節明顯受傷, 而桿狀細胞外節變長變厚, 遠端直接到色素上皮層之基底層或其細胞核, 所以認為是由於桿狀細胞之推擠作用來造成脈絡膜變薄 Hirata 和 Negi(1998) 研究 40 隻眼瞼縫合 8 週之雞, 在掃描式電子顯微鏡下, 近視眼之脈絡膜血管較鬆散且寬, 而且血管間空隙較不規則, 大約第四週起就有變化 而在穿透式電子顯微鏡下, 脈絡膜內皮細胞多孔性缺少, 而且空洞變窄 Lin 等人 (1993) 發現色素上皮層細胞在近視眼較大, 平均的細胞面積增加到某種程度, 而在週邊視網膜增加較明顯, 但沒有發現細胞分裂現象, 所以也認為是被動的推擠或者是現存細胞的生長 Beresford 等人 (1998) 研究離焦性近視眼和形覺剝奪性近視眼, 在解剖上有無不同 他們給予透明遮蔽器和 -10D 鏡片兩週後, 發現形覺剝奪產生近視眼 ±2.24D, 而 -10.0D 離焦產生近視眼 ±0.76D, 而對照組為 +1.17±0.28D 結果視網膜變薄, 軟骨鞏膜增厚, 感光細胞內節變長, 感光細胞密度到鋸齒緣慢慢減少, 型態上的改變兩者幾乎是類似的 於 2001 年又報告利用透明模糊片來遮蔽, 產生近視眼 -29.6±2.6D 而對側眼為 +1.1±0.4D, 以 -10.0D 鏡片離焦產生近視 -9.5±0.7D, 對側眼 +1.7±0.5D, 若以 +10.0D 鏡片離焦反而產生

63 ±0.6D, 對側眼為 +0.9±0.4D, 結果發現在兩者近視眼之視網膜及脈絡膜, 軟骨性鞏膜均是鼻側比顳側為薄, 兩者類似但有程度上的差異 而離焦性遠視則主要是脈絡膜厚度增加, 視網膜及軟骨鞏膜增加並不多 所以認為脈絡膜厚度並非是對最後屈光度變化的一個好的指標 猴子的實驗 獼猴 Macaque(M. Mulatta) 所提供的動物實驗模式是最接近人類 他們的光學 眼球結構 眼球大小均相似於人類, 甚至視力 雙眼視機能 眼球運動 色覺 視力的發育均相似 眼球發育的正常形態和誘發近視眼眼球的變化也和人類相似 然而用猴子做研究, 最大的問題是繁殖不容易, 生長成熟較慢, 且對視覺反應和刺激的結果, 個體上的差異較大 所以 Troilo 和他的夥伴想是否在發育較快的靈長類, 是否ㄧ樣也可以較快產生近視眼 如新世紀猴 (Marmoset), 他們出生時是中度或高度遠視, 但屈光度的差異性隨著年齡增加而減少, 正常成年的新世紀猴已有些少量近視眼, 且實驗性近視眼的產生大約只需 12 週 Francis Young(1961) 是最早在猴子上研究產生近視眼, 而發現近視眼和近眼工作是有相關的 他將 9 隻成猴 (Macaca nemestrina) 固定在特殊設計的椅子, 並裝設有白色箱子限制其視力範圍只能在 63

64 14 英吋 (35 公分 ) 11 個月後, 其中 6 隻猴子屈光度由 -0.33±0.28D 變成 -1.1D±0.57D 而對照組 9 隻猴子則由 0 變成 -0.19D 1963 年他使用更年輕猴子,7 隻的屈光度由 +0.87D 變成 -2.57D, 近視眼更嚴重 1965 年他爲了證實近眼工作確實是誘發的主因, 他利用 8 隻年輕猴子誘發近視眼, 在第 5 及第 6 個月點 1%Atropine, ㄧ天三次 結果近視眼減低約 0.11D, 而對照組產生 +0.25D 更多的遠視眼 Fernandes 等人 (2003) 曾研究 Rhesus 猴子的眼球正常生長變化, 他們共收集 111 隻 (Macaca mulatta)( 年齡約 5 至 31 天 ), 結果發現 5 至 15 歲平均屈光度約 +1.5±1.7D, 而大於 15 歲後只是標準偏差值增加為 4.5D 而角膜則隨著年齡增加變陡 眼軸長增加到 12 歲, 在 20 歲後有點變短 所以同年齡變化的改變是晶體厚度增加, 玻璃體及前房深度變淺 眼軸長仍是雄性大於雌性 Greene(1990) 在他的報告中, 他選取 8 隻非正視眼猴子, 屈光度由 -11.0D 至 -8.0D, 另外取 40 隻正視眼猴子, 去分析屈光度和眼軸長及玻璃體腔長之關係 結果發現兩者有高相關性, 眼軸長為每 mm 約 3.7D( 相關係數 ), 玻璃體腔長每 mm 約 4.2D( 相關係數 ), 但和水晶體屈光度 角膜屈光度 及全眼球屈光度無關 猴子的形覺剝奪性近視眼 Wiesel 和 Raviola(1977) 首先利用眼瞼縫合術在 M. mulatta 64

65 和 M. arctoides 兩類猴子產生近視眼 而這些只發生在年輕猴子上, 愈年輕 持續時間愈久, 所產生的近視度數愈高, 而且所產生的變化是玻璃體腔的變長, 角膜並沒有變化 1979 年 Wiesel 和 Raviola 再次報告近視眼的產生並非由於眼瞼的壓力, 或是結膜溫度的增加, 或眼壓的增加 而且當眼瞼縫合猴飼養在全黑環境下就不會產生近視眼 所以認為眼瞼縫合所產生的近視眼是由於缺乏型態的視力, 因而命名 form-deprivation myopia( 形覺剝奪性近視眼 ) 或簡稱 deprivation myopia( 剝奪性近視眼 ) Raviola 和 Wiesel(1985) 也發現將腦皮質除去並不會阻斷形覺剝奪性近視眼之產生, 所以認為應在皮質下的因素 而且將視神經切除也不會抑制 M. mulatta 的近視眼產生, 但對 M. arctoides 則作用不明顯 同樣地, 點用 Atropine 並無法抑制 M. mulatta 的形覺剝奪性近視眼, 但對 M. arctoides 則有抑制作用 假如近視眼的產生是由於過度調視造成, 則增強調視應會增加近視眼, 結果利用 isoflurophate 副交感神經劑, 結果對一隻 M. mulatta 可增加近視眼, 但對另ㄧ隻 M. arctoides 則沒有 所以認為環境因素可以誘發近視眼, 但基因遺傳也扮演有重要角色 在日本 Ishiko 等人 (1991) 的報告中, 他們將 6 隻 cynomolgus 猴子做眼瞼縫合, 結果到第十個月, 眼軸開始增長,28 週後近視眼 65

66 度數達到 -3.08D 美國 Smith 等人 (1999) 的報告中, 他們選取 4 隻成猴, 年齡約 3.7 至 5 歲 ( 相當於人類 15 至 20 歲 ) 在眼瞼縫合後過 71 至 80 週, 結果近視眼增加 -2.03±0.78D, 玻璃體腔增長 0.55 ±0.31 mm, 眼軸增長 0.49±0.35 mm 同時 Smith 和 Hung(2000) 也發現這種形覺遮蔽所引起的近視眼, 在猴子上是有層次上的現象 她們取 13 隻 3 週大的猴子給予不同層次的模糊鏡片 ( 由 0.5 至 3 log units) 約 11 至 19 週後,3 隻用最輕模糊鏡片者產生近視眼 -2.98± 1.9D,5 隻用中度模糊鏡片者產生近視眼 -3.5±2.53D,5 隻用最強度模糊片者產生近視眼 -4.69±3.8D Smith 等人 (2001) 認為連續光照對靈長類並不會產生近視眼, 不同於雞在連續光照下會產生近視眼 他們將 9 隻 rhesus 猴子約 1 至 4 週大, 飼養在 24 小時連續光照 6 個月,23 隻對照組 (12 小時亮 /12 小時暗或 8.5 小時亮 /15.5 小時暗 ) 結果發現眼球生長, 眼球大小, 眼軸長, 角膜等均沒有變化,8 隻有中度遠視眼 (+1.5D 至 +3.4D), 只有 1 隻有近視眼 -0.5D, 近視眼主要是角膜變陡和正常的前房深度, 但有 2 隻產生軸性不等視 Troilo 和他的夥伴 (2000) 在發育較快的靈長類如新世紀猴 (Marmoset), 發現也可以較快產生近視眼 他們出生時是中度或高度遠視眼但屈光度的差異性隨著年齡增加而快速減少, 正常成年的新 66

67 世紀猴已有些少量近視眼 首先對新世紀猴 (common Marmoset) (Callithrix jacchus) 的成猴做研究, 他們利用 5 隻 (299 至 315 天大 ) 的新世紀猴給予眼瞼縫合約 8 至 12 週, 結果產生屈光度是 -4.29±1.2D 對 -1.29±1.2D, 玻璃體長 7.34±0.11 mm 對 7.16±0.08 mm, 兩者差距是有意義 其餘如角膜 (3.49±0.03 mm 對 3.47±0.06 mm), 前房深度 (1.86±0.03 mm 對 1.86±0.02 mm), 水晶體 (1.82±0.04 mm 對 1.81±0.03 mm), 脈絡膜 (136±12 um 對 138±4 um) 均無統計上之差異 所產生之差異均小於幼猴, 而且並不會因拿掉遮蔽物而會使度數回復 樹鼠的實驗 樹鼠 (Tupaiaglis belangeri) 是一種小型的哺乳類動物, 大約 150 至 200 公克, 主要生長在東南亞, 是相當接近靈長類的動物, 善於攀爬且很依靠視力, 視網膜是以錐狀細胞為主, 以白晝為主 容易被飼養且成熟很快 ( 出生到性成熟只需 4 個月 ), 懷孕期 43 天 不過他們的眼瞼要到出生 3 週後才打開 他們的屈光發育跟人類很相似 樹鼠的眼球在幼兒期是快速發育生長, 到了青春期減緩, 且很容易受視覺環境的改變而改變, 大約有 7% 正常的眼軸生長, 相同於大部分人類的近視眼發生 眼球結構也相當相似於人類, 除了水晶體較厚 67

68 脈絡膜較薄 (40 um) 且沒有脈絡膜血管網 利用眼罩架的設計, 提供了一個很好控制視覺環境的方法, 而且也相當穩定, 可信賴的動物模式來研究近視眼的產生與回復 而所引發的近視眼主要仍是玻璃體腔的延長, 而且伴隨有纖維化鞏膜的變薄, 和些許水晶體厚度變薄 樹鼠的眼球相當小, 只有人類的三分之一, 所以測量角膜曲度則須特殊設計的儀器, 但利用條狀檢影鏡或紅外線自動驗光儀均可以穩定測出屈光度 且 A-Scan 超音波也可以正確測量出眼軸長 至於小眼球的測量是否須再修正, 仍有待進一步研究 樹鼠的形覺剝奪性近視眼 Sherman 等人 (1977) 和 Mckanna 和 Casagrande(1978) 發現眼瞼縫合可以產生大量的近視眼, 但這兩個研究並未找出誘發近視眼的時間 早期的研究 Mckanna 和 Casagrande(1978) 發現樹鼠眼瞼縫合後之近視眼, 其水晶體的發育有減少的現象 所以認為近視的產生可能是由於過度的調視作用造成的 1990 年 Siegwart 和 Norton(1990) 接著定義出誘發樹鼠的近視眼的敏感時間是在第 15 至 35 天 McBrien 和 Norton(1992) 則發現眼瞼縫合施行在剛睜開眼的樹鼠, 大約 4 週可以出現形覺剝奪性近視眼 但當再給予正常環境仍無法使近視眼回復 Siegwart 和 Norton 68

69 (1998) 也觀察最易引發視覺剝奪性近視之期間, 發現近視眼產生的量並不和正常的眼球生長速率成比例, 最快是在 15 至 45 天 ( 也就是眼球大約在成年人眼軸大小 7% 以內 ),70 天以後還是可以造成近視眼 近視眼回復的現象主要是正常角膜變平及水晶體和脈絡膜的增厚 Marsh-Tootle 和 Norton(1989) 將 5 隻樹鼠單眼作眼瞼縫合, 另 4 隻正常當對照組,16 週後眼瞼縫合眼比對側眼近視多了 -12.1± 6.3D, 角膜變平 0.26±0.18 mm, 眼軸增長 0.32±0.17 mm, 主要是玻璃體腔延長 0.38±0.19 mm, 而對側眼與一般正常樹鼠眼並無不同 McBrien 和 Norton(1992) 報告樹鼠單眼眼瞼縫合第 15 天後, 角膜曲度變平導致遠視眼增加,30 天後眼軸增長, 到了第 75 天產生高度近視眼超過 -10.0D, 主要仍是玻璃體腔增長, 而且增長之程度和近視度數有很強之相關性 (r=0.84), 水晶體也有變薄的現象 Norton 等人 (1994) 利用 Tetratodoxin( 河豚毒 ) 破壞視網膜節狀神經, 以 0.6 microgram(3 microliter) 在 15 天大後, 每 2 天由玻璃體腔注射共計六次 結果單獨打入河豚毒或生理食鹽水, 而不給予形覺剝奪者和正常眼一樣, 而所有給予形覺剝奪者, 均產生玻璃體腔的延長 而反覆性注射所造成的鞏膜穿孔可以減少眼球的正常生長, 所以眼球生長可能是由脈絡膜和鞏膜所造成的張力, 可能是近 69

70 視眼球延長之機轉 另外,McBrien 和 Norton(1994) 利用藥物來破壞結締組織聯絡性也可以增加近視眼度數 他們利用 beta-aminoproprlionitrile(beta-apn) 和 D-penicillamine(DPA) 打入腹膜腔內來破壞結締組織的聯結, 結果打入 beta-apn 再給予形覺剝奪者產生近視眼 -23.6±3.3D, 而打入 DPA 再給予形覺剝奪者產生近視眼 -14.3±2.2D, 若打入 beta-apn 但不給予形覺剝奪者則和正常眼並無區別, 所以認為鞏膜結締組織在近視眼眼軸延長佔很重要角色 樹鼠因離焦所引起的代償作用 Siegwart 和 Norton(1993) 發現樹鼠也可以因給予鏡片離焦而產生近視眼, 無論離焦鏡片是凸透鏡 ( 產生近視眼離焦 ) 或凹透鏡 ( 產生遠視眼離焦 ) 所以認為是否哺乳類可以代償兩種近視眼或遠視眼的離焦作用 McFadden 和 Wallman(1995) 觀察在天竺鼠的鏡片離焦作用時, 發現可以代償遠視眼性離焦, 但只有代償少數近視眼性離焦 正視化的現象是否和軸性近視眼回復時有關?McBrien 等人 (1999) 將幼樹鼠給予單眼遮蔽後給予零度之鏡片或近視眼矯正鏡片, 結果遮蔽 5 天後產生近視眼 -6.8±0.7D, 但無法使近視眼回復 但給予零度鏡片則只有產生近視眼 -1.7±0.3D 完全回復 而在戴矯正鏡片之後極部鞏膜淨重 -4.6±1.3%,glycosaminoglycan 合成 -28.6± 70

71 7.3%, 但在零度片則鞏膜淨重 -1.5±2.6%,glycosaminoglycan 合 成 +62.3±11.1%, 所以正確矯正所引發的近視眼可以避免屈光 生化 和鞏膜代謝的反應 形覺剝奪性近視眼的回復 Wallman&Adams(1987) 發現給予雞形覺剝奪後產生的近視眼, 可以在除去遮蔽物一段正常時間後恢復, 此種現象也被發現在其他動物上, 如樹鼠 猴子 新世紀猴和茶隼, 由於眼軸延長停止但其他眼光學構造仍持續生長, 這結果使近視眼度數減少, 甚至除去 Wallman 和 Adams(1987) 發現在雞給予正常環境後會有正視化的現象 他們認為可能是玻璃體停止生長, 然後眼球其他的光學構造仍持續生長, 但這只發生在前六週 到底多少時間的正常視覺環境可以阻斷形覺剝奪性近視眼的產生?Napper 等人,(1995) 在 12 小時光照 /12 小時暗環境下給予遮蔽 2 至 3 週, 然後遮蔽物每天取下 0, 15,20,30,40,60,75,90,120,150,240 或 720 分 結果發現每天取下 30 至 130 分可以減少近視約 50 至 95%, 所以短時間的正常視覺刺激, 是有助於避免近視眼的產生 同樣的每天給予一段時間正常視覺環境, 對凹透鏡產生的離焦代償作用就不會產生, 但對凸透鏡的離焦代償作用仍會產生, 所以他們認為眼球生長的控制可能有兩個訊號, 一個是 走 ", 一個是 停 " 71

72 分別由凹和凸透鏡來誘發, 短時間正常視覺環境可以減少 走 " 的訊號, 但無法減少 停 " 的訊號 而且 Wildsoet 和 Wallman(1995) 發現在給予凹凸透鏡, 對側眼和實驗眼有同樣的作用, 但很小 而且當將鏡片移除, 對側眼也是ㄧ樣的與回復眼朝同一方向進行 Smith 等人 (2002) 研究靈長類到底誘發近視眼的鏡片每天取下多久, 可以改變其誘發近視眼的作用 他們共研究 24 隻 3 週大 rhesus 猴, 給予零度之模糊鏡片約 17±2 週, 結果 6 隻持續戴著產生近視眼約 -5.2±3.6D, 拿下一小時有 7 隻, 有 50% 產生近視眼 -1.7±3.2D, 若拿下 4 小時則只有近視眼 -0.4±0.5D 所以每天只要有一段時間不給予限制空間, 同樣應可以避免近視眼產生 Whatham 和 Judge(2001) 也認為將誘發近視眼之鏡片取下, 可以改變眼球之屈光度及眼球生長 他們給予幼新世紀猴 (Marmosets) 零度之軟性接觸鏡, 由 4 至 8 週,4 隻取下 24 小時, 結果屈光度為 +3.22±1.49D(SE)( 玻璃體長 -0.02±0.09 mm), 而另 4 隻取下 12 小時作用就較少, 另 3 隻取下 8 小時則不影響, 他們發現角膜弧度也較平 1991 年 Troilo 和 Wallman 提出更多的證據, 在兩週大時給予正常視覺環境, 近視眼是可以回復 但若是由於在暗飼養所誘發的遠視眼, 在四週大時給予正常視覺環境也可以回復 而這種回復的現象也發生在切除視神經路徑的雞, 但比有視神經路徑的回復現象較不規則 72

73 性 而且 1991 年 Gottlieb 也發現此種由形覺剝奪所引起的近視眼並不發生在暗環境下, 所以認為回復現象是有視覺依賴現象 Wildsoet 和 Schmid(2000) 也認為完整的視神經在正視化現象時是必需的 她們利用黏貼式的發散性模糊貼紙, 給 70 隻雞單眼貼上,51 隻在 5 至 6 天後移除, 並利用 -5.0D,-10.0D,-15.0D 鏡片取代 而其中 34 隻在第一天後接受視神經切除 鏡片的度數大約是全矯正或不足矯正的 結果發現利用發散性鏡片給予形覺剝奪的約產生近視眼 至 D, 取下後很快減少至可忽略的度數 但若給予矯正鏡片則可以穩定其所產生的近視眼, 並穩定至所給予鏡片的度數 給予視神經切除組似乎也有這種趨勢, 但比較多樣化 所以當由形覺剝奪性近視眼回復後的現象, 是一種主動性的正視化現象, 完整的視神經應是必需的 有兩種證據支持此種回復作用是由視覺主導的 就如同以前所述, 形覺剝奪所引發的近視眼在各種族種類的差異性相當大, 然而在回復期, 屈光度的變異性卻相當低, 幾乎所有的眼球都朝正視眼進行, 除此之外在近視眼被誘發後, 如果將矯正近視眼的鏡片放在眼睛前面, 則眼軸持續延長和正視化 離焦鏡片所引起之代償作用及離焦性近視眼 (Defocus-induced Myopia) 73

74 一 凹透鏡之代償作用無論利用眼罩架或利用頭架, 將鏡片固定在眼睛的前焦點面上, 來給改變其影像的落焦, 凹透鏡可使焦點遠離角膜 在正視眼可以產生遠視眼性離焦, 除非眼睛利用調視作用使影像清楚 在猴子 樹鼠 或雞給予凹透鏡 ( 而非隱型眼鏡 ) 可以使其眼軸代償性的增長, 過了一段時間當眼軸增長到吻合其離焦後的焦點才停止, 此種近視眼稱為離焦性近視眼 (Defocus-induced Myopia) 而此種代償作用可以十分精確, 也可以十分快速 ( 少於兩週在雞和數鼠 ), 所以表示有一個主動正確的調節機能來調整視覺環境的改變 二 凸透鏡的代償作用當低度數之凸透鏡 (+3.0 到 +5.0D) 給予正常發育的眼球則眼軸延長的速度會減緩, 不論是對雞 樹鼠或猴子都一樣 當鏡片持續戴用, 則眼球慢慢短於正常眼 ( 但比剛開始戴來得長 ), 而且也是遠視眼的 由於猴子和樹鼠在戴用時多少都有一些遠視眼, 所以可能給予凸透鏡反而減少了遠視眼, 而減少了刺激眼軸延長的機轉 但當用高度數之凸透鏡 (+10.0 到 +15.0D) 給予, 則產生種類上的差異性 雞就如同低度凸透鏡一樣, 減緩眼軸延長, 產生 74

75 大量遠視眼 但當樹鼠給予高度數凸透鏡時, 反而產生眼軸延長及近視眼 當猴子兩眼同時給予高度數凸透鏡時, 並沒有反應, 仍維持低度遠視眼, 如同剛開始 但如果一系列低度數凸透鏡慢慢增加, 讓眼球可以慢慢代償, 則產生遠視眼增加之現象 這種種類上明顯差異的現象曾被許多人討論過 就如同剛剛所提到近視眼離焦造成網膜上不同的神經反應如同 停 " 的訊號, 而遠視眼離焦則產生 走 " 的訊號 所以凸透鏡是產生近視眼性離焦而產生減緩眼軸生長 種類上的差異, 可能是由於高度數凸透鏡所引起的離焦現象, 在樹鼠和猴子的視網膜上, 已經超過他們所能辨別的範圍 而且大部分的動物眼都是由遠視眼慢慢正視化, 所以從未感覺到近視眼離焦的經驗, 所以可能從未發展出特殊的機轉去區分近視眼或遠視眼離焦現象 另一個因素是當用凸透鏡看近方視力時, 影像可以落在視網膜上, 由於雞大部分時間都是在啄近方物體, 而樹鼠則很少時間用在近距離事物, 所以就會有較多的近視眼離焦 但 Nevin 等人 (1998) 給予雞高度數凸透鏡 ( 產生近視眼離焦 ) 會變成近視眼, 而不是遠視眼 除非每天有一部分時間網膜給予正常的影像刺激 相對地,Diether&Schaeffel (1998) 持續的給予雞近視眼離焦, 結果產生遠視眼 所以這問題仍有待進一步研究探討 75

76 Bartmann 等人 (1994) 認為連續光照可以影響視網膜 dopamine 值, 並阻斷形覺剝奪性近視眼, 但對離焦性引發屈光異常則無效 他們利用透明遮蔽物或鏡片給予雞, 然後分別給予 12 小時日夜循環或 24 小時全亮 結果發現在形覺剝奪一週後, 網膜 DOPAC 在白天降低 20%, 而在第二週 DOPAC 下降約 40%, 而 DA 下降 30% 至於視聽網膜 Serotonin 值不變 另外離焦引起的眼軸生長 2 至 4 天後, 兩者 DOPAC 和 DA 均沒有變化, 即使最大作用也ㄧ樣 連續光照 8 天後則形覺剝奪性近視眼減少, 若 13 天連續光照後則完全抑制近視眼產生 但對離焦性近視眼連續光照 6 或 11 天均沒有差異性 結果連續光照 13 天後 DA 和 DOPAC 值很明顯下降, 而 Serotonin 也有減少 所以認為離焦性近視眼可能不是依隨 dopamine 的路徑 Fujikado(1997) 檢測離焦性近視眼和形覺剝奪性近視眼之視網膜電圖, 結果發現離焦性近視眼之視網膜電圖並不會隨所給予的鏡片度數有相關, 而產生近視眼及眼軸長約 -16.0D 與形覺剝奪性近視眼並無差別,a;b 波兩組也未有差別, 但在形覺剝奪性近視眼之振幅減少, 可能是形覺剝奪性近視眼是持續的網膜成像失焦, 而離焦性近視眼最後則會聚焦在網膜上 控制形覺剝奪性近視眼的位置 76

77 由於許多證據支持局部網膜地區對近視眼眼球生長的控制, 所以有關視網膜特殊細胞可能是控制生長發育的機轉也陸續被探討 1988 年 Wildsoet&Pettigrew 在雞玻璃體內打入 Kainic acid 破壞視網膜細胞, 可以使細胞變大 而利用閃爍光源來給予眼罩所引發的形覺剝奪性近視眼, 可以增加其屈光度的變異性, 同時也減輕所引發的近視眼 1988 年 Stone 等也觀察到猴子的實驗性近視眼, 某些視網膜化學物質的改變, 他們使用免疫組織學來評估, 結果發現近視眼位於內欉狀層 (inner plexiform layer) 及某些 amacrine 細胞之 vasoactive intestinal peptide(vip) 有明顯增加的現象 而 Substance P 則相同未有差異 他們也研究雞形覺剝奪性近視眼之視網膜, 結果同樣在內欉狀層活動減少, 且視網膜 dopamine 和其代謝物 3-4-dihydroxy phenylacetic acid(dopac) 的濃度也減少 假設局部視網膜地方是控制眼球正視化的機轉, 這可能有三個重要的步驟被干擾了ㄧ個或多個機轉後, 就可能會導致近視眼的產生 首先是偵測離焦現象, 必定是需要神經性的傳導才能區分高畫質的影像, 或由於近視眼或遠視眼鏡片所產生的離焦現象 第二是離焦現象所產生的訊號如何傳過視網膜, 色素上皮層或脈絡膜, 去影響到脈絡膜及鞏膜的生長 第三是鞏膜的生長, 如何去產生眼球眼軸延長的作用力 77

78 第一個路徑就是去偵測離焦的地方應該是視網膜的第二層細胞, 可以刺激及抑制由鄰近感光細胞的訊號, 如 amacrine 細胞及雙極細胞 在雞電子生理學的證據顯示, 由不同頻率閃爍光源下, 可以改變其形覺剝奪性近視眼, 建議可能有許多視網膜迴路來控制離焦和正視化的作用 在昏暗光源下飼養的雞, 會產生近視眼 被認為光偵測的第一步主要是錐狀細胞, 而非桿狀細胞的作用 而且在同樣情況下, 也會抑制形覺剝奪性近視眼的回復作用 而且像松鼠是以錐狀感光細胞為主, 所以對形覺剝奪非常敏感, 而貓則以桿狀感光細胞為主, 所以就不敏感 另外, 利用 NMDA 或 quisqualic acid 選擇性破壞 amacrine 細胞, 或特別針對 amacrine 細胞對 VIP 有特殊作用的藥物, 如 Met-enkephalin 和 choline acetyltransferase 均可以引發近視眼的產生如同形覺剝奪ㄧ樣, 所以認為 amacrine 細胞可能有介入近視眼的產生 雙極細胞也被認為在偵測影像離焦的第一步介入的地方 在感光細胞和雙極細胞的連結上, 可以讓在接受視野旁的 開 及 關 中樞, 可以去比較視覺空間的微小差異及對比的偵測 利用左旋 aminoadipic acid 選擇性阻斷 開 的反應, 可以減少因凹透鏡片誘發離焦性近視眼的產生 利用右旋 aminoadipic acid 選擇性阻斷 關 的反應, 可以減少因凸透鏡片所引發的遠視眼性的離焦 所以 78

79 令人懷疑是否有可能在更早期的迴路上, 就能區分遠視眼及近視眼眼軸的異常 第二個路徑就是由感光細胞, 雙極細胞和 / 或 amacrine 細胞交互作用後, 必須產生一個物質可以傳通過脈絡膜及鞏膜, 而調整其生長速率 若當視覺影像是聚焦時這可能是一個負號, 或當視覺影像是離焦狀態可能是一個正號 有可能的物質是 vasoactive intestinal peptide(vip), 這被發現在某些 amacrine 細胞, 當除去它可能會造成近視眼 在靈長類的形覺剝奪性近視眼,VIP 值會增加 VIP 打入雞在形覺剝奪狀態的眼睛, 可以改變眼軸的長度, 而 VIP 拮抗劑則可以抑制形覺剝奪性近視眼 Dopamine 也可以由 amacrine 細胞所分泌, 也跟雞形覺剝奪性近視眼有關 在形覺剝奪性近視眼其網膜 dopamine 及其代謝物是減少的 當形覺剝奪停止後, 就明顯增加 所以認為 dopamine 製造的減少和近視眼改變有關 Dopamine 抑制眼軸增長是藉由抑制色素上皮層對鞏膜軟骨層的作用而來的 而 dopamine 激動劑 apomorphine 可以抑制ㄧ般色素上皮層對鞏膜軟骨細胞的作用 而且這種減少近視眼化的改變是依劑量而影響眼軸長, 但對赤道部則沒有 另一個改變在視網膜間的, 是形覺剝奪性近視眼網膜下腔的鉀是增加的, 所以也可能和眼軸延長有關 79

80 但到底是網膜中那一層在主控著近視的生成呢? 本人曾以對網 膜各層有特定毒性的藥物分別破壞各層細胞來探討其對近視之影 響 當我們用低劑量藥物局部破壞感光細胞或色素上皮層細胞結果產 生近視, 用高劑量藥物全部破壞則反而產生遠視 但我們破壞內核層 細胞或神經節細胞層時, 並不影響眼軸的生長, 顯然感光細胞層和色 素上皮層主控著近視的產生 而且由臨床上我們可以發現, 許多先天 性色素上皮層疾病如色素性網膜病變 白公症 脈絡膜缺損或早產兒 網膜病變等, 均可能比較會產生近視 當然我們不可能利用藥物完全 破壞感光細胞或色素上皮層來達到抑制近視的發生, 但如果及早發現 先天性網膜疾患, 及早治療, 或許可以抑制其進行 然而無論哪一種中間介質, 都需傳到最終目的地 -- 鞏膜的生長, 也就是結締組織和 proteoglycan 的合成 如 basic fibroblast growth factor 和 transforming growth factor beta basic fibroblast growth factor 則被認為是ㄧ個可能的 停止訊號 是向下來調整形 覺剝奪性近視眼 在靈長類 proteoglycan 的合成在正視化過程是相當 重要的, 它可以避免鞏膜變薄及牽扯 在成猴形覺剝奪近視眼可以看 出玻璃體腔長度和 proteoglycan 合成速率是負相關的 在人類 40 歲 116 仍有 proteoglycan 繼續合成, 且聚集在鞏膜上 所以基因或環境引 發的變異使合成速率改變, 可能可以解釋近視眼在 10 至 15 歲在達到 80

81 成年人大小後, 仍持續增長 脈絡膜的角色 脈絡膜是一個富含血管的地方, 可以提供色素上皮層, 感光細胞層和鞏膜的代謝需求 在某些物種如雞, 在視網膜內層並未有血管網, 所以脈絡膜需提供大部分神經網膜的代謝需求, 所以變得比較厚 有人懷疑脈絡膜血流量如此大, 如何使訊號由網膜傳過它而達到鞏膜 然而事實上脈絡膜本身會對視覺環境的改變而改變 首先在雞被發現, 然後樹鼠, 和猴子也被發現 這些物種均表現出在近視眼眼軸增長後, 脈絡膜變薄 而在恢復或給予凸鏡片時變厚 由於脈絡膜變薄使感光細胞遠離角膜而減少遠視眼量, 造成近視眼 相反地, 增厚的脈絡膜使網膜前移更靠近角膜 脈絡膜厚度的改變可以在視覺環境改變或除去後很快被偵測出 本人研究 (1993) 他們給予雞眼罩 14 天, 或給予 12 天後最終未給予眼罩, 或完全不給予當對照組 結果發現未給予眼罩之脈絡膜血流量兩眼是一樣的, 但若給予 14 天眼罩後產生形覺剝奪性近視眼, 則脈絡膜血流量在形覺剝奪性近視眼是對側眼的 37%, 但若最後兩天取下則血流循環有回復約是對側眼之 51% 由於脈絡膜在哺乳類是相當薄, 它厚度的改變並不會造成很大的光學作用, 但在雞則可 81

82 以 Wallman 等人 (1992, 1995) 報告當形覺剝奪性近視眼在回復時, 脈絡膜厚度是短暫性增加 而且雞誘發遠視眼有較厚的脈絡膜, 誘發近視眼則有較薄之脈絡膜 此種快速的脈絡膜增厚, 可以使近視眼減少將近 -8.0D 然而脈絡膜的改變是經常穩定地隨眼軸增長的速率改變 這在環境引發眼軸延長時變薄, 在眼軸減緩時發育變厚 由於閃爍光源可以抑制形覺剝奪性近視眼, 可能是經由刺激 dopamine 的產生 夲人研究發現閃爍光源是可以刺激脈絡膜血流量的增加, 進一步刺激 dopamine 的產生 我也發現切除脈絡膜神經可以使脈絡膜血流量減少約為對側眼的 20-40%, 且有明顯的視網膜脫色素及視網膜外層細胞的死亡 若切除睫狀神經可以使兩眼脈絡膜血流量均增加, 約為對照眼的 131% 及 154% 所以減少脈絡膜血流量並不會造成近視眼, 因此認為近視眼脈絡膜血流量的減少是近視眼的結果而不是原因 Wildsoet 和 Wallman(1995) 利用凹透鏡給予雞遠視性離焦 5 天後產生近視眼眼軸增長及脈絡膜些微變薄 利用凸透鏡給予近視性離焦結果產生遠視眼, 很明顯的脈絡膜增厚及些微的眼軸短少 而這種代償作用並不因對側眼打開或閉合, 而影響這兩種離焦性代償作用 這兩種也會因年齡的增加, 而使誘發的近視眼度數減少, 但利用 -15.0D 鏡片則會產生更多的近視眼 而且鏡片的度數會影響到對側 82

83 未處置眼的度數 當鏡片移除後應會產生反方向代償作用, 但只發生在近視性離焦且有視神經切除後會產生更多的遠視眼 而視神經切除可以避免凹透鏡離焦所產生的近視眼, 但對散發性模糊鏡片則沒有作用 所以認為此種鏡片誘發離焦性代償作用是需要中樞神經控制的, 兩者機轉不同 Hung 等人 (2000) 也針對一般獼猴的脈絡膜作研究, 他們取 26 隻 3 週大 rhesus monkey 給予眼鏡或模糊鏡片約 120 天, 另外 10 隻對照組, 結果發現正常眼在成熟前, 隨著年齡, 增厚的脈絡膜是可以被改變, 無論何種遮蔽造成的近視眼的脈絡膜均比遠視眼薄 又由於近視眼回復的脈絡膜增加的速度遠快於遠視眼回復後的速度, 所以認為脈絡膜厚度對眼球大小仍是有意義的變化 但是 Troilo 等人 (2000) 又針對新世紀猴, 研究脈絡膜對眼球生長及屈光度所扮演角色做研究, 他們給予 7 隻 3 週大作眼瞼縫合,26 隻不縫做對照組 結果發現脈絡膜厚度由 88 至 150 um, 只有在 1 歲時會有增加厚度 起初會導致遠視眼接著變成近視眼 不論實驗組或對照組均隨著年齡增加而增加, 但眼球間的差異性遠, 高於屈光度或玻璃體長 遠視眼者脈絡膜較厚, 近視眼較薄, 但這些差異相當小 (<50 um), 換算度數不到一個屈光度 研究脈絡膜在正視化過程中的變化,Liang 等人 (2004) 他們給 83

84 予雞單眼透明眼罩遮蔽由第 1 天至第 15 天, 然後將眼罩移除由 0 至 144 小時, 結果發現近視眼由大於 -20.0D, 慢慢直線性的降低至 144 小時, 首先是視網膜發生變化, 脈絡膜變化則在 3 天後 主要是 Na 和 Chloride 離子濃度在色素上皮層, 及感光細胞等外細胞層, 及脈絡膜外血管組織是最高的 當眼罩拿下後則慢慢降低至對側眼的濃度, 約在 48 小時 Junghans 等人 (1999) 也研究脈絡膜淋巴系統在形覺剝奪性近視眼回復所扮演的角色 他們取 13 隻雞單眼遮蔽 2 週後, 在恢復期 0 至 72 小時取下作研究 發現血管外空腔之組織有逐漸水腫, 而淋巴內皮細胞的被動水液傳送有增加的現象 而淋巴的主動水液傳送在非遮蔽眼及遮蔽眼, 或將遮蔽物剛拿下時, 均是很少的 但在回復期之前 24 小時, 慢慢增加到第 72 小時回復到正常值, 所以是由於脈絡膜淋巴壁打開讓更多的水液進入而造成脈絡膜增厚的 在組織胚胎學, 神經視網膜及色素上皮層誘發間質層組織, 去形成脈絡膜然後鞏膜, 然而這種直接的路徑有可能牽涉到一連串的步驟, 而受到視覺環境刺激而改變, 由視神經網膜而到色素上皮層然後進入脈絡膜, 最後達到鞏膜 這些訊號也可能被生理時鐘, 光暗循環或 dopaminergic system 或 retinoic acid 所影響 所以, 近視眼產生的機轉可能包含著一連串環環相扣的路徑, 及一系列生化的變化, 84

85 未來更進一步的研究去釐清是必需的 其他動物實驗環境因素的影響 由於許多環境因素常被人們提出, 被認為和近視的發生及進行有極大的關連 一般的觀念是弱光會造成近視, 綠色有助於視力等 於是我們針對光線的強弱及色調 散光因素對近視的影響, 來作動物實驗的探討 我們發現強光 2000Lwx 下可以使雞眼球的前後徑變長, 而弱光 0.2Lwx 則使雞眼球之赤道部變大 就雞的眼球生理來說, 雞是利用後極部來看遠方物體, 而利用赤道部來看近方物體 前後徑變長表示遠方視力的使用, 或許是強光使隨孔縮小而使眼球調視的景深延長, 眼球為了適應新的成像而使眼軸前後徑延長 而赤道部變大表示使用近方視力, 所以弱光可能誘使雞長時間用近方視力 至於色調對眼球生長發育之影響, 我們是在正常亮度下, 以不同的色度來作研究 結果發現紅光 綠光和正常光線一樣, 並不會產生近視化, 但藍光則會造成前後徑及赤道部徑的眼軸延長 由於散光 ( 亂視 ) 在幼兒的發生率, 近年來有增多的趨勢, 令人懷疑是否由於散光的增加而造成近視的增加, 因散光所給予眼球也是不正常的影像刺激 我們從小將雞以手術方法在角膜上造成高度散 85

86 光, 結果不論是順散光或逆散光, 均產生類似的前後徑眼軸延長, 而赤道部變大的方向則和所產生的近視散光軸相對應 所造成散光度數愈深, 則其產生近視化愈厲害 因此, 預防近視應著重於適中的光線, 太強或太弱均會造成近視 而色調方面, 只有藍光以上及紫外光系列對眼球會造成近視外, 紅或綠光均不致於有太大的影響 另外, 如果有高度散光應及早配鏡治療, 一方面有助於免除弱視之可能, 另一方面更有助於預防近視之產生 近距離工作, 視界大小的影響由於長時間近距離閱讀或看電視也被認為是近視的最大原因 我們利用兩隻三個月大幼彌猴, 給予觀看 20 吋電視, 距離一公尺, 每天看 12 小時, 連續一年, 結果眼球偏向近視化 然後停止觀看電視兩年, 兩年後猴子的眼球都變成高度近視了 由此可知, 在眼球發育期給予長時間短距離看電視, 確實可以使眼球產生近視 而更令人驚訝的是, 此種近視在停止電視的刺激後, 仍繼續近視化 所以我們懷疑是否由於過度調視或過度集聚所造成的, 甚至於我們認為也可能是從小所接受的近距離影像, 狹窄的視界, 而使我們眼球誤認此近距離為無限遠點, 而使眼球往後生長以適應此無限遠點而產生近視 86

87 而視界的大小也可能影響感光細胞的排列, 所以大而寬的視界或許才可以使眼球正視化 也可能是黃斑部地區負責產生抑制近視的因子, 而週邊網膜產生促進近視的因子, 當視界太小時, 只有黃斑部地區的影像是正確, 而週邊則是模糊的影像, 而促進近視因子的釋出 當視界大時, 不但是黃班部連同週邊網膜也會接受刺激, 而使眼球維持正常生長 為了證明會不會是網膜產生某種因子來控制眼球是否正常 我們利用三隻三個月大幼彌猴, 以雷射光從小破壞網膜, 第一隻破壞黃斑部地區, 第二隻破壞週邊網膜 ( 除了黃斑部地區 ), 第三隻則破壞視神經, 追蹤三年後 結果 破壞週邊網膜則可以抑制近視之出現, 而破壞視神經則產生遠視, 破壞黃斑部地區則產生近視 黃斑部地區主要是在感受視覺影像的清晰度, 在正常影像可能會產生抑制近視化的因素 如果是遠視所產生的模糊影像 ( 正像 ) 可能會刺激眼球產生調視作用使影像清晰, 也會抑制近視之產生 但如果是由於近視所產生的模糊影像 ( 倒像 ), 眼球無法利用調視來使影像清晰, 而導致產生出近視的誘發因子 由此我們認為, 從小應給予在眼球發育期的幼兒有較大視界的刺激, 例如野外或風景的刺激, 以避免太早產生近視 而近視的矯正應要充分矯正, 不足的矯正常會使近視增加 87

88 結語由以上報告來探討應該如何作近視的保健? 最主要是 : 一 預防近視的產生, 二 預防近視的進行, 三 預防高度近視併發症的產生 要預防近視的發生首先要了解近視產生的機轉, 然而近視發生的理論相當多, 也就是不確定何者才是正確的機轉, 如 : 鞏膜脈絡膜炎說 視神經牽引而引起的眼球延長說 過度調節原因說 過度輻輳原因說 眼壓上升說 眼部鬱血說 網膜發育異常說 Brucke 筋發育機能不全說 水晶體屈折說 水晶體順應說 屈折眼軸兩固說 視覺依類說等 總歸來說, 可歸納成兩類 : 一 氣球學說 : 眼球張力增加, 如 : 調適輻輳 眼壓上升等, 及眼球壁抗力減少 由氣球學說來看, 近視預防之方法有 : 一 減少眼球之張力, 如 : 減少近距離調視及輻輳 降低眼壓 避免瞇眼及皺眉頭等矯正視力之動作 二 增加眼球壁之抗力, 避免高度近視家族史及影響結締組織發育疾病或遺傳性色素上皮層疾病等之遺傳, 或避免太早產生近視 影像學說之理論主要是來自動物實驗, 目前以猴子 雞及樹鼠作為實驗動物, 可以以眼瞼縫合 塑膠透明眼罩 角膜瘢痕等來產生近視 而此種因影像不清楚產生的近視, 不因切除睫狀神經或切除視神經而來影響或減少所產生的近視, 所以認為此遮蔽性近視之產生機轉並非由中樞神經所控制 而週邊視網膜到底哪一層是控制近視的機轉呢? 我們曾以 Gentamycin 破 88

89 壞感光細胞層或以 Iodoacetate 破壞色素上皮層, 結果高劑量可全面破壞而導致遠視性小眼球, 若低劑量局部破壞則產生近視性大眼球 但若以河豚毒 (tetradotoxin) 來破壞神經纖維層則並不影響眼球之生長 所以我們假設感光細胞層 色素上皮層及脈絡膜可能是控制眼球生長發育的地方 以前一直認為眼軸增長是一種眼球牽扯的力量, 但我們測量遮蔽眼及對照眼細胞生長之速度, 發現遮蔽近視眼之細胞分裂比對照眼快 所以由動物實驗得到之影像學說理論的預防方法, 應是及早發現眼球疾病及早治療, 減少在眼球發育期接受不正常之影像刺激, 正確矯正眼球之屈光不正 光線或顏色是否會影響眼球之近視化呢? 我們發覺綠色教室未能降低近視之產生 動物實驗強光可使雞眼軸增長, 弱光可使雞赤道部增大 另外白光 紅光, 綠光並未對近視有影響, 藍光可使雞眼軸及赤道部變大 所以應避免過強或太弱的光線 散光也是一種不正確的影像刺激, 也可能是產生近視之原因 我們以動物實驗手術在幼雞角膜上造成散光, 可使雞眼軸變長, 而赤道部變大之方向與散光之視軸相對應 所以正確並完全矯正屈光不正及散光可避免近視之進行 另外我們針對兩隻三個月之幼猴給予短距離 (1 公尺 ) 長時間(10 小時 ) 看電視, 經一年後近視為 -0.5D 停掉看電視後, 此種近視仍持續進行 所以應避免在視力發育期間, 長時間接受近距離之影像刺激 89

90 藥物治療近視眼的動物性實驗 McBrien 等人 (1993) 利用 Atropine 來給予雞玻璃體內注射, 結果發現並不會減少因 carbacohol 所引發之調節反應或光照引起之縮瞳反應, 但可以有效地抑制形覺剝奪性近視眼 他們給予打入生理食鹽水再給予眼罩形覺剝奪者, 產生近視眼約 -20.9D, 玻璃體增長 1.04 mm 不打藥物, 但給予形覺剝奪者, 產生近視眼 -18.5D, 玻璃體增長 1.00 mm, 但給予 atropine 再給予形覺剝奪者, 只產生近視眼 -2.8D, 玻璃體增長 0.21 mm, 主要是玻璃體長減少, 前房深度及赤道部大小均有減少 所以認為 atropine 來抑制近視眼可能不是經過抑制調節機轉 Leech 等人 (1995) 以 pirenzepine 給予雞玻璃體內注射, 結果可以抑制形覺剝奪性近視眼 (+0.9D 對 -13.7D), 及眼軸長 (-0.14 mm 對 mm), 但結膜下注射效果則較差 同樣地,Cottriall 和 McBrien 再以樹鼠做實驗, 以透光眼罩或凹透鏡給予 12 天, 再以結膜下注射 pirenzepine, 結果只產生近視眼 -2.1±1.4D, 若打生理食鹽水則產生近視眼 -14.1±0.5D, 不打藥物組產生近視眼 -13.2±0.8D ( 玻璃體長 0.05±0.04mm) 比對照組 0.24±0.02 mm 及 0.29±0.01 mm 為短 同時赤道部及眼球淨重均減少 Ouyang 等人 (2003) 也給予 90

91 15 隻 4 週大的天竺鼠, 單眼用 -10.0D 給予離焦 11 天 第一組 (7 隻 ) 只給予 0.24% 生理時鹽水局部點用, 另一組 (8 隻 ) 給予 10% pirenzeprine 結果第一組 11 天後, 產生近視眼 -2.45D 和眼軸長 0.05 mm 的延長, 然而第二組兩眼並未有明顯差異 Stone 以 apomorphine( 一種 dopamine 接受器的催動劑 ) 給予結膜下注射, 結果使眼瞼縫合下之眼球生長減慢, 而且有劑量依附性的效果 在最高濃度 (250 ng) 下可以完全阻斷其生長 而且主要是減少玻璃體腔的增長 另外用 dopamine 拮抗劑 haloperidol 對眼軸的作用, 既沒有劑量依附性也未有統計上有意義的效用變化 Iuvone 等人 (1991) 同樣探討 dopamine 催動劑 apomorphine 對猴子近視眼球屈光度和眼軸長的效果, 他們給 8 隻獼猴用不透明接觸鏡,4 隻打入 1% apomorphine, 另 4 隻當對照組 結果形覺剝奪猴 4 隻有 3 隻, 眼軸增長 1.3 mm, 近視眼約在 -3.0 至 -7.0D, 另一隻只有近視眼 -0.5D 而 apomorphine 治療組則遮蔽眼大小略近於非遮蔽眼, 只有一隻異常的變小 那 3 隻屈光度是遠視眼約在 +1.0 至 +3.0D Rohrer 等人,(1993) 也認為由於網膜 dopamine 值在形覺剝奪近視眼是降低的 所以他們也使用非選擇性 dopamine 催動劑給予玻璃體內注射來抑制形覺剝奪性近視眼, 結果他們認為是經過 D2 接受器來作用在視網膜或色素上皮層 91

92 Li 等人 (1992) 利用 6-hydroxydopamine(6-OHDA) 單一劑量注射來阻斷形覺剝奪性近視眼, 在注射後 4 天測量視網膜電位圖, 並用 tyrosine hydroxylase 去標記 dopaminergic amacine 細胞 結果發現對視網膜電位圖或 dopaminergic amacine 細胞之外型和緻密度均沒有影響, 但當濃度增加則會使細胞減少, 並影響視網膜電位波, 振幅減少, 所以少量的改變即可以抑制近視眼的發生 同樣地,Weiss 和 Schaeffel(1993) 也認為雞眼球的生長和近視眼的產生可能和視網膜 dopamine 值有關 他們也發現打入 6-hydroxydopamine(6-OHDA) 可以抑制網膜 dopamine 的路徑而抑制近視眼的產生, 另外若在持續全亮環境下則日夜生長的節律就消失了 Schaeffel 等人 (1994) 則發現利用 6-Hydroxy dopamine 並不會影響離焦性近視眼, 但對形覺剝奪性近視眼有抑制作用, 所以認為這兩種近視眼的產生機轉是不同的 Geller 等人 (1998) 發現抗膽鹼素 anti-cholinesterase 藥, organophosphate pesticide chlorpyrifos, 可抑制血漿中 35% butyrylcholinesterase, 腦中 45% acetylcholinesterase 給予雞口服每天每公斤 3mg, 給予 9 天, 同時給予形覺剝奪者, 結果產生近視眼 -11.1±1.8D, 玻璃體長 6.05±0.09 mm 若不餵食只給予形覺剝奪者, 產生近視眼 -16.2±2.3D, 玻璃體 6.27±0.07 mm 單獨餵食 92

93 抗膽鹼素但不給予形覺剝奪組幾乎和正常一樣, 只有輕度遠視眼 Serotonin(5-hydroxytryptamine,5-HT), 它可以改變視網膜 amacrine 細胞的活性, 使眼壓上升, 使血管收縮, 可能是對近視眼扮演重要角色 George 等人,(2005) 他們給 7 天大的雞, 用模糊鏡片及 -15.0D 來誘發形覺剝奪性近視眼及離焦性近視眼, 然後以 5-HT 接受器拮抗劑打入玻璃體內, 結果可以抑制離焦性近視眼 (-7.12± 1.0D 對 ±0.65D), 玻璃體長 (0.38±0.06 mm 對 0.64±0.03 mm) 但對形覺剝奪性近視眼無效 (-8.88±1.10D 對 -9.28±1.38D), 至於選擇性拮抗劑則對離焦性近視眼有點幫助 (-9.02±1.01D) Fischer 等人 (1997) 利用 amacrine 細胞選擇性毒素 N-methyl-D-aspartate(NMDA) 打入玻璃體內, 可以在 7 天內產生近視眼, 且可以維持至 35 天, 再給予眼罩仍無法使近視眼產生更多 Stone 等人,(2003) 發現 GABA 對近視眼及眼球的發育生長佔重要角色 GABAA 或 GABAAOR(GABAC) 的拮抗劑可以抑制形覺剝奪性近視眼, 而 GABAA 拮抗劑對赤道部的作用大於眼軸長 GABAAOR(GABAC) 的拮抗劑對赤道部及眼軸長有相同的抑制作用 GABAAOR 的催動劑對近視眼屈光度有改變, 但 GABAA 則沒有 GABAB 接受器的拮抗劑比催動劑, 可以有效的使眼球的生長及近視眼的產生減少, 其抑制眼軸長的作用大於赤道部 GABAA 的催動劑可以刺激眼軸生長並產生近視眼, 但對赤道 93

94 部沒有影響 而在形覺剝奪近視眼的視網膜 GABA 的成分有些微減少 Schmid 等人 (2000) 利用 Timolol 來給雞降低眼壓, 但無法抑制實驗性近視眼的產生 他們給予雞單眼用透明模糊鏡片或 -15.0D 鏡片, 給 56 隻雞遮蔽 8 天再給予 0.5% Timolo 或蒸餾水, 每天兩次或每天一次 結果降壓效果在正常眼與近視眼是差不多的, 正常眼眼壓降低 27% 而近視眼降低 18% 而在第 17 天產生近視眼的量 每天點一次 用模糊鏡片產生近視眼 -26.9±3.3D 對 -22.7±9.1D, 用 鏡片產生近視眼 -14.9±3.8D 對 -14.9±3.6D 是沒有差異的 Cottriall 等人,(2001) 試著利用 himbacine, 是一種 (Muscarinic)M4 特殊性的阻斷劑 每天玻璃體內注射, 結果發現近視眼之產生是和劑量有關 小於 200 microgram 無法抑制形覺剝奪性近視眼之產生 -13.7±2.3D 對 -16.2±0.9D, 但 800 microgram 則幾乎完全抑制近視眼之產生 -2.4±2.0D Stone 等人 (2001) 利用不同菸鹼酸結抗劑 (Nicotinic antagonist) 來研究對形覺剝奪性近視眼的影響 他們以眼罩誘發形覺剝奪性近視眼, 然後以各種不同劑量之菸鹼酸結抗劑, 每隔 1 天或 2 天玻璃體內注射 結果發現 Chlorisondanine 是最有效, 而 Mecamlamine 最低濃度可以刺激眼球生長, 並偏向近視眼 Methyllycaconitine( 可以完全抑制 α7 和 α8), 仍可以抑制近視眼 94

95 產生但效果不明顯 Chlorisondamine 可以抑制近視眼, 甚至偏向遠視眼, 但對色素上皮層是有破壞作用的 所以認為是多相的劑量反應曲線, 然而色素上皮層或神經網膜可能是作用點 Luft 等人 (2003) 測試各種以前未被測試的 Muscarinic 拮抗劑對視覺剝奪性近視眼的效果 只有 Oxyphenonium 有效 ( 屈光度 0.83 ±0.31D 對 -9.5±0.22D), 眼球淨重 (233±6.14 mg 對 75.67±3.84 mg), 眼軸長 (0.03±0.04 mm 對 0.80±0.05 mm) 且對視網膜沒有傷害 而 Vessey 等人,(2005) 則認為外源性的 glucagon 可以抑制近視眼, 但內源性的則不行 他們給雞每 48 小時打入 Secretin 相關蛋白酶, 結果對形覺剝奪性近視眼無效, 但 glucagon 和 Oxyntomodulin 兩者則是依劑量來抑制形覺剝奪性近視眼, 但這些藥若打入未遮閉眼, 則都不受影響 Mao 等人,(2006) 他們則認為外源性的 bfgf (basic fibroblast growth factor) 可以抑制眼軸延長及近視眼網膜神經的死亡 他們 5 ng bfgf 每三天以玻璃體內注射, 打入 10 週大的雞直到 12 週, 結果發現減少視網膜 apoptic 神經的數目, 且使網膜 caspase-3 活性增強 雖然在藥理學的研究在動物實驗上發現一些可能是治療近視的方向, 如 cholinergic dopamine glucagon retinooc acid nitric oxide opierte receptor, 但也有可能有其他更好更特殊的方法 95

96 所以去測試在給予離焦鏡片後, 利用分類表現方法去測試某種 mrna 系列的濃度改變 Feldkaemper,Wang 和 Schaeffel 發現在 6 至 12 小時離焦後, 網膜上有 12 系列, 而在脈絡膜上有 5 系列的表現是不同的 但只有十分之ㄧ可以被分離出, 如同 cytochronre-c-oxidase, 在給予凸鏡片是往上調整的 可能是系列鏈太短, 不易被分離 Shen 等人 (1999) 也認為此種分類表現法, 在研究近視基因是相當有幫助的方法 Fujii 等人,(2000) 在發現給予霧狀遮蔽物造成形覺剝奪性近視眼, 其 neuroendocrine 特殊蛋白 A 和 C 有增加的現象 Morgan (2002) 也發現在視覺剝奪後有 30 個基因有改變 其他種類的近視眼動物性實驗 Murphy 等人,(1995) 發覺猛禽類沒有低視野近視眼 (low-field myopia), 通常低視野近視眼都發生在地上覓食的種類, 如雞, 鴿子, 鵪鶉, 兩棲類等, 而且眼睛的高度和其近視眼的程度有關, 但 barn owl (Tyto alda),swainson's hawk(buteo swainsonii),cooper's hawk(accipiter cooperi), 美國茶隼 (Falcosparverius) 等猛禽類則沒有低視野近視眼, 所以認為這是一種視覺生態上的變化 Langford 等人 (1998) 曾對雞剛出生 48 小時, 就給予手術引發眼瞼下垂, 然後在日夜循環下 30 天, 結果在上半部眼球有最大增大的現象 除了常用的雞, 樹鼠, 猴子外也有一些動物曾被實驗來誘發近視 96

97 的產生如貓 新世紀猴 天竺鼠 兔子 茶隼 灰松鼠和魚 貓 最早被當做實驗的小貓 (Felis catus) 他們利用眼瞼縫合來作形覺剝奪, 結果只產生小量但有意義的近視眼及眼軸增長 由於貓是哺乳類而且容易獲得, 成熟快速而且眼球構造也和人類相似 所以貓剛開始是被認為是有用的實驗動物, 但到了 1980 年代後就很少便使用了 主要是有幾個理由, 一是給予凹透鏡或軟式隱形眼鏡其代償結果並不明顯, 只有很少量的近視眼產生 Ni 和 Smith(1989) 給予 -10.0D 接觸鏡或 -12.5D 的眼鏡, 大概只產生了 -3.0D 的近視眼 而且給予凸透鏡也如同樹鼠產生近視眼 ( 不像雞 ) 而且很難把鏡片維持住一段時間, 尤其是要將貓在全黑下, 每天 21 小時更是不可能 Nathan 等人 (1984), 將硬式隱形眼鏡來給予代償, 結果並未產生屈光度的變化 另外貓是夜行性動物和人又不相似, 所以是否可以當成一種可信賴的近視眼實驗動物, 仍值得進一步改良研究 新世紀猴 新世紀猴 (Callithrix jacchus) 是一種小型的靈長類, 他們可以利用形覺剝奪來產生近視眼, 他們的優點是屬於靈長類, 但體型比獼猴小, 而且眼睛成熟更快速 新世紀猴也可以被凹透鏡而產生近視眼, 眼軸延長 同樣地, 阿托平也可以有效抑制近視眼之產生, 而且 97

98 所產生之近視眼其脈絡膜變薄, 而且他們的近視眼纖維性鞏膜之 proteoglycan 值減少 不過有一個較令人討厭的是在籠子內飼養的新世紀猴, 成熟後都會有少量之近視眼, 而且當形覺剝奪物拿掉後, 近視眼仍持續成長 天竺鼠 Lu F(2006) 利用面具來給予 6 隻豚鼠單眼形覺剝奪, 另外 24 隻眼瞼縫合, 另 6 隻當對照組 在 2,4,6,8 週給予檢查, 結果 50 % 的眼瞼縫合緣均有斷裂現象, 而 2 週後單眼面具遮蔽組, 產生近視眼 -2.21±2.11D, 玻璃體長 0.17±0.05 mm, 而眼瞼縫合組產生近視眼 -2.38±1.21D, 玻璃體長 0.13±0.02 mm 到了第 8 週, 面具組產生近視眼 -4.38±2.14D, 玻璃體長 0.29±0.12 mm, 而眼瞼縫合組則產生近視眼 -4.75±1.39D, 玻璃體長 0.30±0.10 mm 而眼瞼縫合的角膜曲度比面具組即對照組來得大 所以認為此種非侵入性的實驗模式可用於近視眼的研究上 Howlett(2006) 同樣使用天竺鼠 (Cavia porcellus), 他們將模糊發散鏡片給 61 隻天竺鼠戴, 結果在 12 小時光暗循環下, 在 6 天後開始產生近視眼 到了 11 天近視眼約比對側多 -6.0D, 玻璃體比對側長 146 um 遮蔽時間愈久則角膜屈光度增加 若將模糊鏡片取下, 則 65% 在 24 小時近視眼減少, 主要也是由於抑制眼軸延長與脈絡膜 98

99 增厚 兔子 Vo 等人 (1987) 最早是將荷蘭緞帶兔子 (Oryctolagus cuniculus) 利用引發白內障, 結果造成玻璃體腔的增長, 但由於白內障, 所以並無法證明是否產生近視眼 McBrien&Norton 曾利用眼瞼縫合, 而 Siegwart 和 Norton 也曾利用透光模糊鏡片也均無法產生近視眼及眼軸長 筆者在動物實驗初期也是選擇兔子給予眼瞼縫合, 同樣地也未產生近視眼或眼軸增長 不過 Bryant 和 McDonnell(1997) 利用雷射將角膜變平等同給予一個凹透鏡, 結果他們發現會有玻璃體腔延長之代償作用 Bryant 等人,(1999) 利用兔子當實驗模式, 以雷射將角膜度數改變造成不等視 第一組 5 隻白色兔子在 5 周大時在ㄧ眼產生近視眼 -5.0D, 其中 2 隻在第 10 週又再用雷射做 -5.0D 第二組則取 6 隻在第 10 週大時給與雷射激光手術做 -6.0D, 結果發現用雷射處理的眼球大於未處理的對側眼 (16.0±0.4 mm 對 15.4±0.56 mm),, 第二組雷射處理眼在第 19 週較長 0.19 mm, 到了 21 週則較長 0.2 mm, 所以用 PRK 所產生的遠視眼性離焦, 在 5 至 10 週是可以產生近視眼的 但由於度數可能會回復, 所以再處理有時是必需的 而且因為角膜慢慢的又回復其原來的度數, 等同於將凹透鏡拿掉, 所以到底眼軸延長真的是代償作用就很難知道 99

100 茶隼 美國茶隼 (Falco sparverius) 是一種猛禽, 他們出生時眼睛是閉著, 當眼睛打開時是高度近視眼, 幾天後才開始正視化或些許遠視, 主要原因是角膜變平, 就如同雞眼瞼縫合拿掉後角膜變平, 但與雞是不同方向的 同樣地給予茶隼眼瞼縫合也會產生近視眼, 而且眼瞼縫合拿掉後近視眼也會回復 Andison(1992) 對美國茶隼在出生後 2 天給與眼罩 42 天, 在 3 至 6 週所產生的近視眼遠低於雞, 且有ㄧ些反而出現遠視眼 在眼罩取下後 10 天內可恢復 灰松鼠 灰松鼠 (Sciurus Carolinensis) 在 1993 年 McBrien 等將其眼瞼縫合, 同樣產生形覺剝奪性近視眼之玻璃體腔延長, 這比較有趣的是主要是它們沒有調節作用 所以表示近視眼的產生和調節作用無關 魚 Kroger 和 Wagner(1996) 發現魚 (Aequidens pulcher) 眼球的發育和色調的變異有關 將魚飼養在無色光和白色光下, 他們發現在短波光 (485 nm) 可以使魚眼變短於長波紅光 (623.5 nm), 當回到正常光線下魚眼又回復原來大小 所以懷疑是否單純藍色或紅綠雙色錐狀細胞對眼球生長控制的可能 100

101 小鼠 Zhou 和 Williams(1999) 分析成年小鼠的眼球大小是否和近視眼有關 他們研究小鼠共 507 隻, 主要給予固定後研究眼球, 水晶體重量, 網膜大小, 年齡, 性別, 身體和腦重量及視網膜節狀細胞的數目, 結果發現在成熟後, 眼球及水晶體持續成長到了 40 至 60 天才停止 雌性大於雄性 眼球重量和腦重量的相關係數低 (r=0.19), 但眼重量和視網膜範圍大小則相關係數高 (r=0.86), 而水晶體重量和後房的大小 ( 眼重減去水晶體重 ) 的相關係數只有 0.5 至 0.6 所有遺傳特性大約只有 25 至 50% 由於成鼠仍持續成長, 所以認為可以當作近視眼的另一種實驗模式 第八章高度近視併發症 A. 視網膜剝離 在台灣, 一談到近視的併發症, 幾乎大家腦中所浮現第一個就是視網膜剝離 這是台灣醫學教育及台灣媒體的宣導有功 視網膜剝離主要是由於視網膜感光細胞層以上和下面負責營養供給的脈絡膜併色素上皮層, 因裂孔或牽引等其他原因造成分離 長時間的剝離會造成上面感光細胞等的死亡而造成失明 視網膜剝離之所以會令人聞之色變就是如此 近視是原發性, 非外傷性視網膜剝離 101

102 的主要因素, 而且大約高度近視病患中有 1 至 3% 會產生視網膜剝離 在早期的許多報告也是認為有 35 至 79% 的視網膜剝離是有近視的, 另外也有人報告大約 0.7 至 6.6% 的近視患者會產生視網膜剝離 另外甚至 Perkins 報告產生視網膜剝離的百分比和近視的深淺有關, 愈深就愈高 週邊視網膜變性常是視網膜剝離的主因或前趨症狀 飛蚊症是視網膜剝離嗎? 飛蚊症, 顧名思義就是看到許多小蚊子般的東西在眼前飛舞, 隨著眼睛移動而飄動 許多患者到門診常會對醫師說 請幫我檢查看看, 有沒有飛蚊症, 其實這是錯誤的 因為飛蚊症本身並非診斷名稱, 而是一個病人病症的主訴 所以只要病人自覺眼前有小點或東西隨眼睛之轉動而飄動就是有飛蚊症 然而有飛蚊症並非就是有視網膜剝離, 其實大部份的飛蚊症是沒有關係的 飛蚊症, 簡單而言, 可分為兩類 一類是生理性的, 也就是對眼睛本身並沒有大礙, 而是眼球空腔 ( 玻璃體 ) 出現小雜質如膽固醇偏高 高血壓 糖尿病等 ; 或者是由於玻璃體的液化所造成玻璃體膠質之液相差折射所造成的如年齡老化 近視等 其實最常見的仍是老化所造成的, 幾乎一半以上的中年人 ( 四十歲 ) 都有或多或少的飛蚊症 也有人認為在一段長時間近距離唸書後也可能使飛蚊症加劇, 即使沒有近視的人也可以發生 筆者本身並沒有近視, 在留學日本時突 102

103 然產生一堆飛蚊症, 至今未消 另一類飛蚊症則屬病態性, 也就是眼球本身有病灶如視網膜剝離 白內障 虹彩炎等 所以有飛蚊症並不表示有視網膜剝離, 但飛蚊症確是一個警訊, 應請專門的眼科醫師作一次詳細的眼底檢查 視網膜剝離的症狀視網膜剝離到底有什麼症狀呢? 一般而言, 初期大都是沒有任何症狀的 若眼前看到有飛蚊症 甚至嚴重時有窗簾狀的飄動, 或者視野某部份看不到等, 這些是一般較厲害的剝離症狀, 均屬於較末期了 所以要預防視網膜剝離最好的方式就是定期檢查眼底 ( 即視網膜 ), 若發現週邊視網膜退化或裂孔, 更須短時間追蹤或作雷射光凝固術以預防視網膜剝離的產生 近視眼的週邊視網膜退化由於近視每增加一百度, 眼軸增長 0.37 毫米 所以增大的眼球會給網膜一種牽扯力而產生變薄甚至退化等症狀 最常見與近視有關的週邊視網膜退化如無壓跡白化 (white without pressure) 蝸牛徑狀退化 (snail tract degeneration) 格子狀退化(lattice degeneration) 色素性退化(pigmentary degeneration) paving stone degeneration 等 而這些退化本身所代表的意義及和視網膜剝離的關係各有不同 1992 年 Grossniklaus 和 Green 檢查 202 位高度 103

104 近視病人 (23 手術眼,285 死亡眼 ) 之病理變化發現有 37.7% 視神經盤變化,35.4% 後極部囊腫,35.1% 玻璃體退化,14.3% 鵝卵石網膜退化,11.4% 黃斑部退化,11.4% 視網膜剝離,8.1% 網膜裂孔,5.2 % 視網膜下新生血管,4.9% 格子狀變性,3.2%Fuch s spot,0.6% 漆裂狀萎縮 無壓跡白化是最常見的視網膜週邊退化, 通常好發於年輕, 且持續增加進行的近視患者 這可以發生於任一個週邊, 也可以三六 度全週邊都有 有發生地區的大小和近視度數的深淺無關, 但和年齡有關 通常會隨著年齡老化而慢慢消失 此種退化和視網膜剝離並無絕對關係, 若但此種退化的邊緣隆起很高時, 有時在邊緣可因牽扯而產生退化或萎縮而產生裂孔 蝸牛徑狀退化, 主要是由於退化的痕跡很類似蝸牛爬過痕跡而命名 這類退化也可屬於格子狀退化的一種 但由於退化屬較輕微的一種, 通常比較良性較不會產生視網膜剝離, 但有時會有萎縮性裂孔的出現, 若合併有玻璃體牽扯時可能會產生視網膜剝離, 那時就需要治療了 其中格子狀變性 (lattice degeneration) 常和視網膜剝離最有關係 高度近視更容易與格子狀變性有關, 在加拿大的研究, 高度近視眼有 22% 有格子狀變性, 若以眼軸長 26.5 毫米來評估則有 11%, 而有格 104

105 子狀變性, 有近視的約有 60-70%, 同樣地也有很多報告證明視網膜剝離是由格子狀變性造成的 格子狀變性, 就是在視網膜週邊產生一排類似格子狀的退化最常見於顳側上部及上側, 通常很容易在格子與格子間產生裂孔, 所以一般都需要做週邊雷射光凝固術以預防視網膜剝離 此種格子狀變性可發現於 18% 左右的近視患者, 若再加上蝸牛徑狀變性則約有四分之一的病人 然而其中有裂孔若局部無症狀之視網膜剝離症狀者約有 4% 左右, 所以大部份都無自覺症狀 我們曾收集臺大醫院 1995 至 2001 年原發性視網膜剝離手術的病例作分析, 結果發現 40 歲以前的病患都屬於高度近視, 而且大部份都是由於格子狀變性造成的 40 歲以後的病患都不屬於近視, 而且大部份都是由於翼狀裂孔造成的 所以我們建議一發現格子狀變性都應需要做週邊雷射光凝固術以預防視網膜剝離 色素性退化, 通常在週邊網膜出現多而小的色素斑塊的退化, 外觀看起來很像做過雷射光凝固術之後 通常和網膜剝離的關係不大, 所以有時有色素性變性, 反而感覺上較安全 這類患者常會抱怨有閃光等光幻覺 Paving stone 退化, 是一種斑塊狀的退化, 有些研究指出此種退化可能和鳥胺酸代謝酶有關 由於在高度近視黃班部退化中也有一類和此很類似的斑塊狀萎縮, 是否個體上或基因上或某種特殊因素會產 105

106 生此種特殊的退化, 仍有待進一步研究 此種退化, 也和視網膜剝離無太大的關係, 但仍有少數曾往萎縮斑中產生萎縮性裂孔, 所以仍需注意 1992 年 Pierro et al., 也報告這些週邊視網膜病變是和眼軸長有關的, 而 Pavingstone 退化則和老年有關, 而白色無壓迹和視網膜裂孔則較和年輕人有關 1998 年 Yura 認為格子狀變性比較容易發生在沒有後極部囊腫的病人, 表示格子狀變性和眼球變大的型態有關 在臺大醫院, 原發性視網膜剝離的年輕人最主要的原因仍是格子狀變性所引起的裂孔和國外報告類似 PVD(posterior vitreous detachment) 後玻璃體剝離也容易發生在高度近視 也就是飛蚊症會隨著年齡老化及眼軸長增長而增加, 但對脈絡膜萎縮並沒影響,1994 年 Yonemoto 也認為愈高度近視或女性愈年輕便會有 PVD 視網膜剝離的危險因子視網膜剝離主要取決於兩個因素, 一是週邊視網膜退化 ( 即視網膜變薄 ), 通常以格子狀變性為最有關 我們發覺格子狀變性包含 ( 蝸牛徑狀變性 ), 其好發於近視度數在 -5.0D 至 -8.0D, 眼軸長 26.0 至 27.0 毫米, 也表示視網膜剝離好發於此範圍內 另外一項重要因素就是玻璃體的牽引力 玻璃體本身是膠體, 出生後即不再增生 然而由於近視每增加一百度, 眼軸增長 0.37 毫米, 所以膠質玻璃體就隨之拉扯, 而其餘的空腔則由色素上皮層產生液體 106

107 來填充 所以當近視低時其拉扯力自然就低, 當度數增高則拉扯力就愈大 然而當度數增高超過某程度時, 其膠質玻璃體就拉斷了, 形成兩個袋狀而使拉扯力消失, 反而視網膜剝離的機會減少 所以視網膜剝離最容易發生在近視約五百度至八百度之間 我們發現除了此種因週邊網膜退化造成裂孔而引起網膜剝離之類外, 另外有一群和高度近視有關的是年齡較老的, 常常是在白內障術後而引起的 可能的原因常是在非常旁邊的網膜出現萎縮性裂孔或在黃班部萎縮之邊緣或後囊腫邊緣出現裂孔 此類常很難及早預防或處理 如何預防視網膜剝離產生由於週邊網膜退化, 通常是沒有症狀的, 甚至初期的視網膜剝離, 因不在視野之內, 所以也可能沒有任何症狀 因此定期給專門的眼科醫師作眼底檢查是很重要的 一般而言, 視眼底週邊退化的嚴重度而定, 快則每三個月, 久則一 兩年檢查一次 假設若眼底檢查並無週邊網膜之嚴重退化如格子狀變性等, 其貫對一般日常的運動並不禁止 但有重力撞擊機會如跳水 拳擊等仍應禁止 若有週邊格子狀退化或萎縮性裂孔則應短時間定期給眼科醫師檢查, 無法定期檢查者最好是做預防性光凝固術 而且少做快速離心力作用的運動如單槓 雲霄飛車 迴旋車等 除非必要, 少做擠壓眼 107

108 球的眼球按摩 B. 黃斑部病變 黃斑部是視網膜對應視軸的中心區, 是我們視物時視網膜成像最清楚的地區 所以黃斑部地區, 其感光細胞的密度最高, 解析度也最佳 有一種稱為 vernier acuity 的可以測試黃斑部地區的問題, 也就是說在紙上畫很細很密的直線, 而相對應黃斑部地區及一個個的感光細胞連結成一直線 所以當一個感光細胞受損時, 看直線就會扭曲變形 因而設計有一種特別在測試黃斑部病變之表格稱為 Amsler Grid( 圖二 ) 當看到某一區的直線扭曲變形, 或暗點即表示黃斑部的對應區有受損 先天上黃斑部感光細胞數量的多寡, 均會影響視力的好壞 如以往我們曾成發現蘭嶼原住民同胞的視力比城市人好, 大約在 2.0 以上, 有些可達 3.6 以上 甚至近視一百度, 其視力仍是 1.0 由於近視每增加一百度, 眼軸平均增長 0.37 毫米 所以當高度近視時, 眼球就變很大 ; 而相對的網膜也被撐大變薄, 而使黃斑部地區的感光細胞相對的變稀鬆 因此高度近視患者, 即使黃斑部仍未達退化的階段時, 其最佳視力可能已有減退的現象 黃斑部萎縮 108

109 在歐美地區, 老年性黃斑部萎縮往往是失明的首要原因 而台灣地區, 於 1991 年曾對金山鄉中老年人的視力障礙原因做調查 結果首位仍是白內障, 而黃斑部萎縮次之 ; 其中又以高度近視性黃斑部萎縮為最多 同樣地, 在台北石牌地區及大陸北京地區, 高度近視性黃斑部病變是視力障礙原因的第二位 高度近視的眼球後極部視網膜常會有進行性的變化, 如高度豹紋狀眼底或發展成軟化變白及視神經病變及或多或少程度不一的黃斑部網膜脈絡膜萎縮 而這種黃斑部萎縮退化常會隨著年齡增加而退化 比較厲害會產生後極部囊腫 (Staphyloma), 而此種症狀也隨著受侵犯影響的部位及範圍而變, Otto 有報告在 355 近視眼中有 16% 有後極部囊腫, 而近視眼超過 -20.0D 者全部都有, 而近視 -11.0D 也有一半有, 但有報告說眼軸長超過 26.5 毫米有 19% 有後極部囊腫, 當眼軸增長時其發生率可以更高達 71% 網膜脈絡膜萎縮的表現常以視網膜出血 漆裂狀萎縮 (lacquer crack) 及局部斑塊狀萎縮為主 脈絡膜出血常是高度近視黃斑部病變早期的病程, 此種出血常常是自癒性的, 但仍有再出血的可能性, 當出血很廣泛時可能引起各種不同程度的視力障礙及視物變形 但年輕型的出血很多是癒後良好的, 並不影響視力 初期黃斑部萎縮的症狀是黃斑部裂痕 (lacquer crack)( 圖三 ), 109

110 主要是網膜下層的 Bruch's 膜產生乾性萎縮性裂痕 因而造成上面的感光細胞死亡 所以初期會有視物扭曲 變形或中心小暗點及視力減退的現象 慢慢地其退化區可能會慢慢擴大, 而使暗點區變大, 視力更形減退 漆裂狀萎縮 (lacquer crack) 是一種黃白色的裂痕充滿在網膜後極部, 尤其在後極部囊腫處 通常發生在 30 至 40 歲, 若眼軸長大於 26.5 毫米約 4.3% 會受影響, 常會合併脈絡膜出血 (32%) 及脈絡膜萎縮 (23%) 斑塊狀萎縮 (focal choroidal atrophy) 是小的 侷限性的萎縮, 可以獨立出現或伴隨漆裂狀萎縮出現 通常是圓形, 白至黃白色, 在其邊緣可以看見色素性聚集 通常發生在中年人有很嚴重的後極部囊腫 這類型和老年性的較大塊廣泛性的班塊狀萎縮, 萎縮不太一樣, 是由許多聯絡起來 這種廣泛性的斑塊萎縮長和眼軸長和年齡有關 此種萎縮地區所表現的是脈絡膜循環的喪失, 有時也會在黃斑部地區出現大的側枝循環 而且年齡可以使侷限性萎縮連結成大塊性 廣泛性斑塊狀萎縮 黃斑部萎縮的危險因子為了研究黃斑部萎縮的因素, 我們曾將近視性黃斑部的萎縮或退化程度依順序分類成 T1( 無豹紋狀眼底 ) T2( 有豹紋狀眼底 ) D1 ( 初期黃斑部萎縮,lacquare rack) D2( 廣泛性萎縮 )( 圖四 ) P1 110

111 ( 散在性斑塊狀退化 )( 圖四 ) P2( 融合性塊狀退化 )( 圖五 ) 結果, 我們發現由 T1 進行到 T2, 再進行到 D1, 最後到 D2, 均和近視度數之增加 眼軸之增長及年齡之老化有關 而由 P1 進行到 P2 則只和年齡之老化有關, 和近視度數之增加及眼軸之增長無關 另外, 我們的研究報告指出近視度數超過一千五百度 (-15.0D), 眼軸長超過 29.0 毫米及四十五歲以上 若符合這三項因素則將近有百分之八十以上會有黃斑部萎縮 年齡老化仍是造成網膜退化最主要的因素 年齡愈大愈會更多分比產生脈絡膜退化 而且眼軸長也是影響到脈絡膜退化的主要因素, 當眼軸長大於 29 毫米 年齡大於 40 歲至少有一半的人有, 若眼軸長大於 30 毫米則約有近 90% 的人有 但是如果一位年輕人, 其眼軸長超過 29 毫米以上, 近視度數超過 時, 我們如何能預知或推測他將來會不會有黃斑部萎縮之結果呢? 所以我們應判斷其眼球後極部萎縮的現象 由於後極部初期的後囊腫 ( 眼球過度膨大而形成的突出 ) 或退化, 並不容易看出 而在產生後極部退化的同時, 我們常常可以看到在視神經盤旁有半月般的形成 ( 圖六 ) 此種半月斑可以分成兩類; 一是硬性 ( 黃白色 ), 通常是由於其上層之視網膜級及脈絡膜萎縮變薄而透視到鞏膜之顏色 另一類是軟性 ( 灰黑色 ) 由於其上層之視網膜萎縮變薄而透視到脈絡膜之顏色 我們認為同樣地近視度數之增加 眼軸之增長及年齡之老化 111

112 會使軟性半月斑變成硬性半月斑 而且, 我們也發現眼底發現其硬性半月斑大小 ( 橫徑 )(B) 超過一個視神經盤大小 ( 橫徑 )(A) 時 ( 圖六 ), 其可能合併高度近視性黃斑部退化之機率可以達 70% 所以評估半月斑大小也可以有助於推斷將來產生高度近視性黃班部萎縮之機率 為什麼會造成高度近視性黃斑部萎縮呢? 由於高度近視性黃班部退化後會造成局部地區之感光細胞的死亡 人類眼球有兩類循環系統來支配視網膜之營養, 一個是中心視網膜血管支配著網膜前層及視神經纖維層 ; 二是脈絡膜血流循環, 主要支配著感光細胞層及色素上皮層之養分 當我們利用動物實驗以手術除去控制脈絡膜血流之神經, 結果會造成局部視網膜之萎縮 而此種萎縮和人類之高度近視性黃斑部萎縮之主因可能是脈絡膜血流循環之不足 在許多檢查包括螢光眼底攝影和眼球脈波之研究均證實脈絡膜循環減少 臨床上, 我們發覺高度近視的眼球脈波比正常無近視或低度近視者為低 眼球脈波是一種脈動, 當我們在量眼壓時可以看到眼壓計的指針有脈動的現象, 也就是眼壓的收縮壓與舒張壓之差別, 即眼球內之血流之總量 而支配人類眼球之兩個循環系統中,80% 脈絡膜血流,20% 是網膜血流 因而眼球脈波降低可以意謂著眼球血流量 112

113 減少 臨床上眼球脈波以強弱大小和近視度數之高低 眼軸之長短有關 更重要的是老化本身可以使末梢微小循環發生障礙而減少血流量 而且, 眼球脈波的多寡和近視性黃斑部萎縮的程度也有很強的相關, 當眼球脈波低於 0.5 毫米汞柱時, 可以推論其黃斑部萎縮之可能性 以往在國外老年性黃斑部萎縮的原因, 一直被認為可能和紫外線的曝曬有關 ; 然而近幾年來也開始朝向脈絡膜血流循環量之多寡來研究 在動物實驗上利用 sodium iodate 破壞兔子的網膜色素上皮層可以影響造成脈絡膜血管內皮細胞的破壞 而脈絡膜循環不像網膜循環會對眼壓增高而自動調節其血管內壓力, 所以就比較會使視神經乳頭週邊產生青光眼的萎縮 動物實驗上的證據由於臨床上許許多多的證據均顯示脈絡血流循環之不足是造成近視性黃斑部萎縮的主因 再動物實驗上, 我們以塑膠透明式眼罩給予剛出生之小雞右眼佩戴以造成近視, 左眼不做任何處置 ( 當對照眼 ) 兩週後, 右眼之近視可達約一千四百度 結果右眼之脈絡膜血流量約為左眼之 37% 若在第十二天即予以摘除眼罩, 兩天後再測量 ; 則其右眼之脈絡膜血流量約為左眼之 50% 由於眼罩本身可能誘發局部溫度之增加, 近而影響血流循環 所以我們改用角膜瘢痕方法捱引發近視以除去眼罩之熱效應, 結果兩週 113

114 後依舊產生右眼近視化眼軸增長 ; 而右眼之脈絡膜血流量為左眼之 60% 所以我們可以了解近視的過程會使脈絡膜血流量減少, 但我們仍懷疑可不可能是由於脈絡膜血流較差比較會產生近視? 於是我們以手術方法除去支配脈絡膜之循環, 結果兩過後右手術眼之脈絡膜血流約為左眼之 21%, 且眼球相對地變小 因而可見脈絡膜血流循環的減少是近視後之結果, 而非其原因 並且, 在眼病理切片上, 我們可以發現有局部地圖狀的脫色素區及感應細胞之死亡 此和人類高度近視黃班部萎縮之病理切片很類似 另外, 國外的研究報告也發現以眼罩所引發雞的實驗性近視, 其脈絡膜的厚度明顯比正常為藩, 若將眼罩摘下一週後, 則其近視度數回復 ; 此主要是由於脈絡膜厚度增加 所以, 可見脈絡膜血流循環在近視產生過程也扮演一個重要的機轉 如何增加或減少脈絡膜血流循環當然有許多藥物如血管收縮劑可以減少血流循環, 而血管舒張劑可以增進血流 然而大部份都不夠持久, 如何能維持有效地提高血流循環, 仍有待進一步研究 不過令我們感興趣的是有研究指出以十至二十 Hz 之閃爍光源給予雞生長之環境, 可以預防近視之發生 而我們也進一步研究發現在此範圍之閃爍光源可以很有效地促進眼球血流循環, 所以可能是經由刺激某種生長因子而抑制了近視之進行 至 114

115 於增加脈絡膜血流循環是否真的能抑制黃斑部萎縮之進行, 仍有待進一步研究 因為在人類近視性黃斑部萎縮, 其脈絡膜可能是一種機械性的擠壓而變薄變萎縮, 因而若擠壓現象不排除, 光是增加其循環是否有用, 仍值得探討 如何預防近視性黃班部萎縮之產生由於歐美的老年性黃斑部萎縮, 其年齡均為六十歲以上 而我們高度近視性黃斑部萎縮是平均為四十五歲以上, 所以是這些中生代仍是相當有生產力的年紀, 將來可能會對台灣的社會造成一大資源的浪費及損失 由於目前仍無真正有效的方法來治療近視性黃班部萎縮, 所以預防其產生就顯得更重要了 首先, 我們應避免近視之快速增加到其產生萎縮之臨界點 ( 即近視超過一仟五百度, 眼軸長超過 29.0 毫米 ) 若已達臨界點的年輕人則應多補充抗氧化劑加高單位維生素 C ( 每日約 500 毫克 ), 及適量之維生素 E ( 每日 200 國際單位 ), 以防止視網膜之提早老化 若已達四十五歲以上則仍建議多補充維生素 A 及鋅值與葉黃素 (Lutein) 黃斑部出血另外, 有一類黃斑部反覆出血形成所謂的 Fuch's Spot, 此類年輕人度數常在 -8.0D 至 -10.0D 間, 常因長時間近距離的工作而造成黃 115

116 斑部地區的壓力而造成網膜下層出血 此類出血對雷射之效果不佳, 常反而造成更大的瘢痕而影響視力 由於會反覆出血所以造成一種惡性循環, 所以要避免此類出現, 對於長時間近距離工作之高度近視者應每二十至三十分鐘, 做望眼放鬆的眼球運動 脈絡膜新生血管 (CNV) 是造成高度近視視力障礙最主要的原因之一 原發性網膜下新生血管與近視度數是相關的 Blue Mountain Eye Study 發現 49 歲以上的人約有 1.2% 會有近視性視網膜病變, 而 Fuchs spot 約有 0.1 % 而 CNV 則侵犯大部分年輕人,Cohen 等人報告 62% 的 CNV 發生在 50 歲以前,Curtin&Karlin 報告 CNV 影響 5.2% 的眼軸長大於 26.5 毫米的人,Grossniklaus&Green 報告 CNV 發生在 308 近視眼中的 5.2% 而此種 CNV 可以伴隨各種類型的高度近視黃斑部病變而出現,1993 年,Miyabe&Takeda 認為嚴重滲漏型的 CNV,83% 有輕微的黃斑部病變, 而較輕微滲漏的 CNV 則有 78.5% 有嚴重的黃斑部病變,Ohno-Matsui 等人也發現 3.7% 有廣泛性的脈絡膜萎縮,20% 有斑塊狀萎縮,29.4% 有漆裂狀脈絡膜萎縮 CNV 的病程是很多變化性的, 有人報告預後不錯, 但也有人報告預後不佳 有人認為年輕的預後力較佳, 年齡大者預後較差 傳統的雷射光凝固術治療, 長時間追蹤結果似乎並無太大助益 他們認為只是暫時性加 CNV 阻塞, 但雷射所造成萎縮性地區的增大可能導致視 116

117 力更惡化 利用手術將 CNV 拿掉可能只針對少數病患有效, 但大部份均認為對術後視力幫助並不大 而且主要的併發症仍是萎縮地區的增大使視力減掉 利用手術將中心窩移轉以改善視力, 在某些人可以獲得視力改善 但在術後併發症及手術的難度均很難令人滿意 雷射光動力療法 (Photodynamic therapy)(pdt) 是 Sickenberg 等人 (2000) 首先提出的 Verteporfin in Photodynamic Therapy(VIP)Trial 在歐洲及北美的報告證實可以使視力進步 ( 第一年及第二年報告均是 ), 但也有報告認為對 55 歲以下病人效果較好 而且 Ruiz-Moreno 和 Montero 報告 45.2% 在治療後會出現視網膜下纖維化而無法得到最佳視力 也有人建議利用光凝固術來阻塞支援之血管, 不過病例仍太少, 值得在追蹤 結語目前, 台灣近視之嚴重性不僅是近視率提高, 更可怕的是近視度數普遍提升 台灣大學之新生體檢, 其中近視率達 90%, 平均屈光度已達 -4.5D 更嚴重的是超過-6.00( 高度近視 ) 的有 27% 而超過 -10.0D 以上也有 80% 以上 若其中有四分之一造成黃斑部萎縮, 則將來會造成台灣醫療上的一大問題 不過有一點比較令人較安心的是此類黃斑部萎縮所造成的失明是中心視力的喪失, 而很少影響週邊視力 所以將來無法會書寫字, 但日常行走仍可以利用週邊視力, 而 117

118 不須全仰賴別人的扶持 由於高度近視患者從小就習慣於唸書寫字, 若從此無法再看書, 可能對心理的影響更大 C. 青光眼 青光眼是高度近視四個常見的併發症之一 而台灣高度近視率遠高於歐美國家, 所以令人憂心台灣青光眼的比率及人數是否會因此而增加 青光眼如果無法早期診斷, 早期治療, 可能會導致視神經纖維的死亡而失明 青光眼大致可以分成原發性 ( 即沒有任何原因 ) 及續發性青光眼 依其眼球前房隅角的角度, 又可分成隅角開放性及隅角閉鎖性青光眼 高度近視的音光眼是屬於原發性隅角開放性青光眼, 這類型的青光眼通常並無急性發作的症狀 也就是說很少會有頭痛 眼睛酸痛的症狀, 因而常常延誤治療的時機 所以, 了解高度近視及青光眼的關係, 才能及早診斷, 及早治療 如何測量眼壓眼壓, 顧名思義就是眼球的壓力 為了維持一個球狀的形態, 就須維持一定的壓力在球體裏面 而眼球的壓力包括了前房房水流的壓力及玻璃體的壓力 我們可以利用各種儀器來測量眼壓 一 壓凹式眼壓計 (schiotz tonometer), 利用重量將房水壓擠所排出液體的量來測定 此種方法會受到眼臉壓力以及鞏膜壁張力的影 118

119 響 例如高度近視因鞏膜壁較薄, 所以以此法測量到的壓力都略偏低 二 氣壓式眼壓計 (pneumo tonometer), 是利用氣體吹到角膜, 看其對角膜之抗力來測量眼壓 此種方法是唯一不須直接接觸病人角膜的儀器, 可避免因量眼壓而感染到流行性眼疾 但測量時會產生很大的聲響, 常令人嚇一跳, 一般小孩子及比較緊張型的大人, 均會得到較偏高的眼壓 而且角膜厚度也會影響眼壓的測量, 角膜愈厚則會得到較偏高的眼壓, 角膜愈薄則會得到較偏低的眼壓 三 壓平式眼壓計 (applanation tonometer), 是最可靠的測量眼壓方法, 利用弦切式的影像來評估角膜弧度因眼壓所產生的變化 四 眼壓筆 (tonopen), 是攜帶最方便的眼壓計, 可以很快速的評估眼壓的高低, 一般可用於快速篩檢病人 何謂正常的眼壓? 一般人都會直接問眼科醫師, 我的眼壓是否正常? 其實對我而言, 這是很難回答的問題 眼壓也如同視力一般, 是屬於一種常態分佈曲線 ( 圖一 ) 大部份人的眼壓( 實線部份 ) 約介於十二至十六毫米汞柱高, 而青光眼病人 ( 虛線部份 ) 則是偏高的眼壓 若以十八毫米汞柱之壓力來診斷或篩檢病人, 可以得到約八十至九十 % 的診斷率 但有一小部份的人 ( 格子部份 ), 眼壓高於十八, 卻未對神經造成損害, 也就是我們所謂的高眼壓症 (ocular hypertension) 而另有一部份的人 ( 斜線部份 ), 眼壓低於十八, 卻已使視神經受損, 119

120 也就是所謂正常眼壓性青光眼 (normal tension glaucoma) 所以眼壓以十八毫米汞柱高當成診斷青光眼的基線, 其實並不十分可靠 因為每一個人眼壓的高低各有不同, 每一個人的視神經盤所能承受眼壓的力量也不同 而且眼壓本身也有日差, 早上的眼壓就和晚上不同 眼壓的高低只能當作一個參考, 應評斷他的視神經是否能長期承受他的眼壓 是故診斷青光眼仍須配合眼底視神經狀態或視野檢查之結果 但一個人的眼壓如果已經超過正常值以上兩個標準偏差, 例如二十五毫米汞柱以上, 我們寧願將他當作青光眼來治療, 因為那麼高的眼壓不是青光眼的可能性大概只有十萬分之一了 圖一 圖二 高度近視合併青光眼的視神經盤變化所謂青光眼, 也就是眼壓長時間對視神經壓迫, 造成不可逆的傷害結果 所以由視神經盤的變化 ---- 受壓迫而產生的凹陷與視神經盤比率的大小, 可以評估視神經所受的傷害 在台灣, 由於近視流行率 120

121 相當高, 而近視眼在進行的過程和青光眼很類似 : 視神經盤會偏斜往顳側, 造成顳側神經盤的凹陷及產生半月斑等, 因而干擾到青光眼的判定 要在近視眼去診斷青光眼是相當不容易的 因為基本上診斷青光眼要看視神經盤凹陷及眼壓值和視野的變化 但在高度近視眼所有這些變化均會受影響 視神經的變化以半月斑形成 (crescent) 傾斜和適度拉扯為主要變化, 這些變化也常常伴隨後極部囊腫的部位影響 主要由於高度近視視神經盤會影響到陷凹的判斷, 另外視神經纖維層的判定也會受影響, 而眼球鞏膜硬度的改變也會影響眼壓值, 而網膜病變及高屈光值鏡片也會影響視野判斷 1995 年 Rudnicha 和 Edgar 認為眼軸長大於 26.0 毫米 近視度數超過 -5.0D, 光度感覺會降低 而高度近視視神經也因構造關係較易受影響, 另外有許多特殊型式的青光眼也會合併近視產生, 如 Axenfeld s syndrome,reiger s syndrome,pigmentary glaucoma,low tension glaucoma 一般說來, 近視眼的視神經盤變化是斜坡型, 非近視所產生的青光眼是陡削型, 兩者不同 ( 圖二 ) 因此而造成醫師間判定的不同, 這也就是為什麼有些病人會給一位醫師判定是青光眼, 而另一位醫師則判定可能不是青光眼, 主張繼續追蹤眼壓及視野 筆者曾對高度近視眼的視神經盤做過一系列的分析, 發現高度近視眼的視神經盤比正常眼大 而且先天性近視者又比後天漸進式的近視為大 先天性高度 121

122 近視需可見到較大 較圓且橫臥式 ( 水平徑略大於垂直徑 ) 的視神經 有時會合併視神經週邊的退化, 此種退化隨著年齡增加, 有時會產生環狀的半月斑 而後天性近視則隨著近視增加使視神經盤傾斜轉向及凹陷增加, 並產生顳側半月斑, 造成橢圓直立狀 ( 垂直徑大於水平徑 ) 視神經盤 但事實上, 會不會產生青光眼變化, 先天遺傳在視神經盤的大小及強韌度, 佔很重要的因素 我們發現即使在高度近視裏也有人有小的視神經盤 所以, 先天上已經就決定了視神經盤對近視或青光眼, 會產生何種變化 也就是視神經盤先天已決定所能忍受眼壓所產生的膨脹空間 如此就可決定病人在近視增加及眼軸延長的過程會產生何種併發症如產生青光眼或黃斑部退化 簡單的說, 就是當視神經盤受眼壓影響, 首先可能產生視神經盤凹陷, 若先天上視神經底盤 (lamina cribrosa) 不夠強壯去承受壓力, 就會產生更深的視神經病變即青光眼 若底盤夠硬去承受眼壓, 則眼壓的壓力可能會轉移而往顳側延伸, 形成半月斑 若近視持續進行, 則壓力繼續往顳側 ( 中心窩 ) 處移, 而形成黃斑部退化 至於小視神經盤或大視神經盤, 何者較會產生青光眼, 則仍無定論 但筆者認為會不會產生青光眼, 先天早已決定了 : 另外, 高度近視合併有大神經盤時, 可能會有較蒼白的視神經, 而其眼壓常屬正常或略偏高, 而另外一類又多屬正常眼壓性青光眼 所以, 由視神經盤的變化要診斷近視患者是否合併有青光 122

123 眼, 需要有相當的經驗 青光眼的視野變化一般而言, 要診斷青光眼約三大要素, 就是眼壓的高低 視神經盤的陷凹 視野的變化 剛剛所言, 眼壓及視神經盤的變化, 在高度近視患者的診斷, 顯得模稜兩可, 因而視野的變化就相對地變得很重要了 高度近視伴隨青光眼的視野變化, 包括延伸神經上下顳側的弧形缺損及鼻側階梯狀缺損和盲點擴大等 在檢查高度近視患者的視野, 有幾項要注意的 : 1. 高度近視患者所配戴的眼鏡也會引起光學上的誤差, 所以應以配戴隱型眼鏡為主 2. 第一次檢查時由於緊張及無經驗, 常會有失誤的檢查結果, 所以一次的視野檢查是不夠的 兩星期至一個月重覆檢查有時是必要的 不過, 最重要的是, 青光眼的診斷, 不應是定點的檢查, 而是縱系列的追蹤, 看長時間的視神經有無受損 應是前後幾次追蹤的比較 所以建議有這方面問題的病人, 更應和醫師好好配合, 定期追蹤檢查及治療 近視會合併較多的青光眼嗎? 早在 1888 年 Nettlesheps 已報告青光眼的病人合併有近視的產生 而在年輕青光眼病患合併近視的百分比由 25% 至 50% 不等 1989 年 Lotufo et al., 也發現 59% 高眼壓症及 73% 開放性青光眼的人會有近視, 其中 39% 為高度近視 1992 年,Mastropasqua 等人認為約

124 % 的開放性青光眼有近視, 且高度近視更容易合併開放性青光眼 而在成年人也是有類似報告 但由於若有核性白內障會影響近視度數, 所以以眼軸長來討論可能會較正確 Curtin 發現眼軸長小於 26.4 毫米, 青光眼盛行率為 3%, 但若大於 26.5 毫米則增加為 11%, 隨眼軸長增加略有增加趨勢, 甚至可高達 28% 1990 年 Tokoro et al., 也認為高度近視患者眼壓較高 1994 年 Ponte 及 1997 年 Georgopoulos 均認為近視是高眼壓症的危險因子 眼壓偏高是近視的原因? 我們已經了解青光眼是高度近視的重要併發症, 也就是說高度近視患者中會有較多的高眼壓症 可是, 反過來說, 眼壓高會造成近視嗎? 我們都知道近視進行主要是伴隨著眼軸的增長, 近視每增加一百度, 眼軸長增長零點三七毫米 假設我們將眼球當成氣球, 則近視進行如同吹氣球, 吹的力量愈大就愈可能產生近視 而這吹的力量就是眼壓 其實有許多非直接的證據顯示, 偏高的眼壓可能產生近視 例如 : 先天性青光眼的小孩子, 長大後都比較偏向近視 ; 兩眼不等視患者, 近視度數高的眼睛, 其眼壓均較高 : 高度近視患者者比較多人偏向高眼壓症患者 ; 另外, 我們也發現當眼球往下, 且持續做近距離工作五分鐘後, 可以使眼壓升高 甚至於動物實驗上, 也有直接的證據證明眼壓和近視化眼軸增長有關 124

125 降眼壓的藥劑可以控制近視嗎? 既然眼壓高可能產生近視 那麼降眼壓藥可以抑制近視嗎? 降眼壓的藥劑中以 β-blocker 較沒有副作用, 所以很早就被丹麥及日本用來嘗試抑制近視的進行, 我們也曾作類似的研究 我們發現眼壓控制最低時 ( 大約兩個月 ) 近視度數被抑制得最有效 但兩個月後, 眼壓慢慢回彈, 而近視度數也跟著慢慢增加 所以降眼壓藥似乎無法有效的抑制近視, 可能跟眼壓無法完全有效的下降有關 當然如果有新的藥物或手術可以使眼壓控制得很完全, 則可能有效於近視的控制 散瞳劑是否引起青光眼? 在近視的治療藥物中, 很多都屬散瞳劑如 tropicamide, cyclogel,atropine 等 在藥瓶上的標籤常會有標示, 有青光眼病人是禁忌, 不可使用 所以, 令許多人誤認為點散瞳劑會升高眼壓 其實是錯誤的想法, 在實驗上點散瞳劑是可以降低眼壓, 主要由於房水流出率增加 但也可能會使前房隅角變狹窄, 所以閉鎖性青光眼的病人, 點用可能會引起急性青光眼的發作 我們曾就台大青光眼門診病患作超音波檢查, 發現隅角開放性青光眼病人平均眼軸長約二十五點二毫米, 比成人正視眼的眼軸長 ( 二十三點五毫米 ) 為長, 也就是近視性眼球 而閉鎖性青光眼的眼軸長平均為二十二點五毫米, 比正常人為短, 也就是遠視性眼球 因此我們可以說近視患者的青光眼都屬 125

126 於隅角開放性青光眼, 不曾因點用散瞳劑而導致青光眼的發作 至於那些人會有青光眼呢? 前面已詳細描述過, 主要仍在於先天性視神經底盤的強韌度是否足夠承受其眼壓 也就是說, 會不會青光眼可能與生俱來的遺傳特質佔最重要因素 結語由於高度近視常併發青光眼, 所以近視眼軸增長而造成眼球構造上的改變, 可能是造成青光眼的的原因之一 避免近視增加是預防青光眼的主要方法 另外, 青光眼引發的視力或視野的喪失是毫無症狀的 所以定期找眼科專科醫師追蹤檢查是必要的 D. 白內障 有報告認為近視並不影響水晶體之光學效能, 但在許多報告均顯示近視和核性白內障的關係 白內障也是重要高度近視的併發症之一, 通常以後囊型及核性型為最常見 1989 年 Ronkina 等人研究發現近視度數並未影響水晶體前囊之厚度及長度, 但會增加後囊之厚度 而且核性型白內障又比後囊型常見 核性型白內障通常表現出近視度數的快速增加及視力減退 雖然動物實驗性近視之水晶體似乎並不受影響 因白內障是可以用手術方法來矯正, 近年來由於白內障的手術技巧及儀器的進步, 人工水晶體的改進等, 使白內障是高度近視 126

127 的併發症其嚴重性慢慢被忽視了 127

128 第九章討論 近視是全世界相當普遍的眼睛疾病, 也是視力障礙的主因 由於近視可以因度數而分成低度近視, 中度近視, 或高度近視, 但也可以分成屈光性近視及軸性近視 而大部份近視的原因都屬於軸性近視, 也就是因為眼增長而是影像無法對焦在視網膜上, 通常近視每增加近視 -1.0D 則眼軸長增加 0.37 毫米, 而此種眼軸增長就會造成併發症, 而此類併發症並不會因利用角膜手術降低度數而減少 近視盛行率的調查研究在許多地區均有被研究過, 一般而言, 美國在 25% 左右, 歐洲則在 10 至 20% 左右, 澳洲地區則在 10 幾 % 左右, 印度地區也是在 10% 左右 亞洲地區又以日本 台灣 香港 新加坡最高, 台灣高中生約 80%, 新加坡大學生 80%, 日本 17 歲學生由 1984 年 49.3% 增為 1996 年的 65.6% 其他如越南及蒙古地區都較低, 但也有增加趨勢 高度近視的定義都是以超過 -6.0D 為主, 但若以眼軸長來分應以 26.5 毫米以上 高度近視在亞洲地區如日本 新加坡及台灣比較高, 由於高度近視會產生許多併發症如視網膜剝離 黃斑部病變 青光眼 白內障等, 而這些都是侵犯正值中年 具發展力的人, 所以所造成除了個人的負擔更是社會的負擔 由於在許多文獻均指出有近視的雙親, 其小孩較容易產生近視, 且兩位都有的比一位的較容易, 但由於父母與小孩間的環境因素一直 128

129 在改變, 且家庭因素中有一半屬遺傳性, 另一半又屬共同環境性, 所以環境因素的重要性仍是必須注意的 至於種族的差異, 似乎漢人及日本人較易產生近視 通常白人比黑人高, 而亞洲人又比較高 北美的原住民是由北亞移民過去的, 所以愛斯基摩人和印地安人的近視率由於文化的傳入和教育作用, 所以近視率提高, 而北美原住民一部份又移民往南, 按其混合上歐洲及非洲的血統, 所以南美的近視率也有高低不同, 但仍比一般歐洲 北美及亞洲為低 不過同樣是 Inuit 族群在格陵蘭又比日本為低 尼泊爾的 Sherpa 人又比藏族的近視率低 在新加坡的印度人比印度的印度人高, 馬來人又比馬來西亞的高, 華人又比大陸廈門地區的高 而同樣是玻里尼西亞的台灣原住民又比紐西蘭毛利人高, 所以同樣的族群在不同的環境下有不同的近視率 所以種族的差異影響似乎比不上環境的影響 另外由基因的研究也找不到一個基因染色體可以解釋所有的近視, 尤其是學校性近視 而且由雙胞胎的研究也無法擺脫基因和環境互相作用的關係, 而且雙親與子代間的相關性也隨著環境的改變及世代的變化而快速減少 所以眼睛正視化是否會因環境的變化干擾而改變 環境因素的作用包括很多, 如教育的作用 近距離工作 城鄉差 129

130 距 調視與集聚的作用 職業 光線或視力模糊的作用, 甚至眼壓或早產均可能影響到近視的產生及進行 一般而言, 有較高的教育年資及教育深度均會有較高的近視率 近距離工作雖然在動物實驗上的直接證據薄弱, 但生長在狹窄空間可以使動物產生近視, 所以是否應長時間注視遠方, 可能是重要因素 而由於城鄉的差異除了鄉村有更多時間看遠方及較強光線, 不過由於城鄉差距除了經濟水平, 可能教育水平也不同, 所以很難去定量, 但寬宏的視野可能是眼球正視化的一個因素, 所以花更多時間在戶外, 減少太長的時間在近距離工作, 可能有助於近視的控制 光線的不同如夜照及視力模糊也可能引起近視, 而此種視力模糊所造成實驗動物性近視, 是在某些動物只要有一段時間除去其不清楚原因, 可以使近視度數回復, 雖然在猴子和人似乎是不可逆的 長時間近距離工作如猶太教男性, 有最高的近視率 另外如哈佛法商學院及台大醫學院醫學生均已過了發育年齡, 近視率仍在增加, 甚至 VDT 工作者一段時間工作後, 近視仍會增加, 表示近距離工作及集聚仍是近視產生的原因 由職業上的分析也證實通常近視率較高的都是花較長時間在近距離工作上 其他如眼壓 早產均可能和近視的產生有關, 但這就和一般學校性近視的關係較少 近視在學校青少年時期是會隨著年齡而進行, 一般的研究報告平 130

131 均每年約 -0.5D( 大約介於 至 -0.75D), 亞洲的報告更快約 -0.6D, 小孩甚至可達 -1.0D, 而愈早產生近視且母親有近視或 10 歲以前產生近視, 進行速度都比較快 至於近視的治療, 雙焦眼鏡曾在早期被認為是預防近視進行的方法, 但大部份 1980 年後的文章均認為沒有效 除了有近點內斜位的小孩可能有效 至於漸進式多焦點眼鏡, 大部份均認為可能有點效用, 但一般統計上差異性不大 隱形眼鏡也曾用來控制近視度數之增加, 但大部份結果均認為有些可使近視減少是由於角膜弧度的改變所造成 而角膜塑型術則認為是一種暫時性減少近視的方法, 其可能機轉是中心角膜變薄, 中間偏邊緣之角膜間質層變厚而使度數減少 而 2001 年 Berkeley Contact Lens Extended Wear Study 的研究仍強調缺氧是產生隱形眼鏡角膜病變的主因, 所以即使新式高透氧隱形眼鏡已提供足夠氧氣, 但對戴隔夜仍須極度小心並早期發現併發症 控制近視的藥物治療, 目前降眼壓劑以 β-blocker 研究, 但效果不佳 睫狀肌麻痺劑則以 Atropine 效果最好, 利用較低濃度及漸進式多焦點眼鏡證實確實可以減緩近視度數增加 但由於畏光仍是一大問題 目前預防近視最好的方法仍是早期診斷, 早期治療, 而視力變化並非最好的評估值, 所以定期追蹤最重要 131

132 高度近視的併發症以視網膜剝離 黃斑部病變 青光眼 白內障等 視網膜剝離的百分比和近視的深度有關, 而很多因週邊視網膜格子狀變性所產生的原發性視網膜剝離其原因常合併高度近視 而許多飛蚊症是由於後玻璃體剝離所造成, 而此種會隨著年齡老化及眼軸增加而增加, 另外高度近視或女性愈年輕便會有 黃斑部是視網膜後極部, 也是視力最重要的地區 高度近視會產生程度不一, 或多或少的黃斑部網膜脈絡膜萎縮, 而這種黃斑部萎縮會隨著年齡增加而退化, 其表現可以是視網膜出血, 漆裂狀萎縮或局部斑塊狀萎縮 出血常是自癒性的, 但容易再出血, 若出血廣泛也會引起不同程度的視力障礙 有些出血尤其年輕型癒後視力良好, 但有一些會產生脈絡膜新生血管 斑塊狀萎縮常是小的, 侷限性的萎縮, 可以獨立出現或伴隨漆裂狀萎縮出現 而此種萎縮常是由於脈絡膜循環的減少 年齡老化是造成黃斑部是網膜退化的主因 脈絡膜新生血管可以伴隨各類型黃斑部病變出現, 病程是多樣化, 通常年輕的預後較佳 傳統雷射光凝固術可能導致視力更惡化, 手術拿掉新生血管或將中心窩移轉, 僅能幫助少許人, 且術後併發症多 雷射光動力療法目前是較被看好的, 但仍有待長時間觀察 近視及青光眼常會合併產生, 但由於近視眼之眼底視神經盤陷凹及眼壓值的測量及視神經纖維層的判定均會受到影響, 甚至網膜病變 132

133 及高屈光值鏡片也會影響視野判斷 所以在近視眼要去診斷青光眼是相當不容易的 另外仍有許多特殊型式的青光眼也會合併近視產生 白內障也是高度近視的另一併發症, 通常以核型與後囊型最常見 核型常表現近視度數的快速增加及視力模糊為主 第十章結論與建議結論 1. 近視是全世界相當普遍的眼睛疾病, 而且每一個地區都是在增加 2. 近視率以亞洲地區, 台灣, 日本, 新加坡, 香港為最高, 尤其是漢人種 3. 即使同一基因, 同一人種, 環境因素不同均影響近視率 而且基因與雙胞胎的研究均很難排除遺傳及環境因素相互作用的關係 4. 環境因素包括很多, 如教育作用, 近距離工作, 城鄉差距, 光線, 調視和集聚作用, 職業, 視力模糊, 甚至眼壓或早產均會影響近視率 5. 寬廣的視野, 充足的光線, 減少長時間近距離的工作, 花更多時間在戶外應可減緩近視之產生及進行 6. 近視在青少年時期是會隨著年齡而進行, 平均每年約 -0.5D, 亞洲 133

134 地區更快約 -0.6D, 愈早產生近視且母親有近視或 10 歲以前產生, 近視進行均比一般人快 7. 雙焦眼鏡, 漸進式多焦點眼鏡, 對近視進行控制仍均無明顯效果 8. 隱形眼鏡對進視進行之控制也不佳, 角膜塑型術只是暫時性降低度數, 對隱形眼鏡過夜戴仍要極度小心, 並早期發現併發症 9. 近視的藥物治療, 目前以 Atropine 配合漸進式多焦點眼鏡最有效, 但由於長時間散瞳及畏光仍有待進一步長時間追蹤 10. 高度近視併發症中, 視網膜剝離常是由於格子狀變性所造成 11. 黃斑部病變是由於黃斑部地區產生視網膜出血, 漆裂狀萎縮及斑塊狀萎縮 會造成程度不一的視力障礙, 年齡老化是造成黃斑部視網膜退化的主因 12. 脈絡膜新生血管常是造成中心視力障礙的原因, 傳統雷射光凝固術或手術移除及中心窩移轉手術都效果不佳 目前雷射光動力療法可被期待, 但仍有待長時間觀察 13. 近視和青光眼常合併產生, 而且由於近視會影響青光眼視神經陷凹及視神經纖維層或眼壓及視野的判定, 所以更應小心診斷 14. 白內障 ( 尤其核性及後囊型 ) 常合併高度近視產生, 核性白內障常表現出近視度數快速增加 134

135 建議 1. 近視是全世界都在增加的眼睛疾病, 要讓其減少或不增加誠屬不容易 由遺傳來看, 人種可能是一個因素如漢人是最容易產生的, 但環境因素更重要, 寬廣的視野, 充足的光線, 減少長時間近距離的工作, 花更多時間在戶外應可避免或減緩近視 2. 由於近視產生之後會依一定速度進行, 而且愈早產生近視, 近視增加愈快, 所以避免近視之增加最重要是避免其產生, 依台灣 2000 年全國青少年視力調查報告, 小學一年級已有 21% 近視, 全國平均屈光值在 8 歲已偏向近視, 所以近視的預防應提前至 5 歲, 而且視力的變化並非最好的評估值, 所以定期追蹤最重要, 當視力 1.0 或屈光度 -0.25D 便應開始處置 3. 近視利用許多方法, 雙焦或漸進多焦眼鏡及隱形眼鏡均無法有效控制近視進行,Atropine 和漸進多焦的眼鏡合用雖可控制近視進行, 但仍有待長時間觀察 4. 高度近視併發症如視網膜剝離, 黃斑部病變, 青光眼, 白內障, 若不注意均會造成失明, 所以定期檢查, 早期發現早期治療即可改善 5. 預防勝於治療, 假如不要讓近視產生就不會有那麼多的問題及煩惱 135

136 表一 近視盛行率 (6 至 7 歲 ) 國家地方年年齡盛行率定義方法參考文獻 台灣 全國 % -0.25D 台灣 全國 % -0.25D 台灣 全國 % -0.25D 台灣 全國 % -0.25D 台灣 全國 % -0.25D 有睫狀肌麻痺自動驗光有睫狀肌麻痺自動驗光有睫狀肌麻痺自動驗光有睫狀肌麻痺自動驗光有睫狀肌麻痺自動驗光 (Lin et al., 2004) (Lin et al., 1988) (Lin et al., 2004) (Lin et al., 1996) (Lin et al., 2001) 136

137 香港 Sha Tin ( 都市 ) % -0.5D 無睫狀肌麻痺 視網膜鏡 (Edwards, 1999) 香港都市 % -0.5D 新加坡都市 % -0.5D 新加坡都市 % -0.5D 無睫狀肌麻痺視網膜鏡睫狀肌麻痺電腦驗光睫狀肌麻痺電腦驗光 (Lam and Gob, 1991) (Zhan et al., 2000) (Chua et al., 2000) 日本 奈良 ( 都市 ) % -0.5D 無睫狀肌麻痺電腦驗光 (Matsumura and Hirai, 1999) 日本 奈良 ( 都市 ) % -0.5D 無睫狀肌麻痺電腦驗光 (Matsumura and Hirai, 1999) 137

138 大陸 廈門 ( 鄉村 ) % -0.5D 睫狀肌麻痺 電腦驗光 (Zhan et al., 2000) 大陸 ( 都市 ) % -0.5D 睫狀肌麻痺 電腦驗光 (Zhan et al., 2000) 大陸 Shunyi ( 半鄉村 ) % -0.5D 睫狀肌麻痺視網膜鏡 (Zhao et al., 2000) 大陸 廣州 ( 都市 ) % -0.5D 睫狀肌麻痺視網膜鏡 (He et al., 2004) 越南 Thai Nguyen ( 鄉村 ) % -0.5D 睫狀肌麻痺電腦驗光 (unpublished ) 越南 Thai Nguyen ( 都市 ) % -0.5D 睫狀肌麻痺電腦驗光 (unpublished ) 138

139 印度 Andhra Pradesh ( 鄉村 ) % -0.5D 睫狀肌麻痺視網膜鏡 (Dandona et al., 2002) 印度 Andhra Pradesh ( 都市 ) % -0.5D 睫狀肌麻痺視網膜鏡 (Dandona et al., 1999) 印度 新德里 ( 都市 ) % -0.5D 睫狀肌麻痺電腦驗光 (Murthy et al., 2002) 南非 Durban ( 全地區 ) % -0.5D 睫狀肌麻痺電腦驗光 (Naidoo et al., 2003) 澳洲 雪梨 ( 都市 ) % -0.5D 睫狀肌麻痺電腦驗光 (unpublished ) 美國 Orinda ( 都市 ) % -0.5D 無睫狀肌麻痺電腦驗光 (Blum et al.,

140 美國 Orinda ( 都市 ) % -0.5D 睫狀肌麻痺 電腦驗光 (Zadnik, 1997) 加拿大 ( 全地區 ) % -0.25D 無睫狀肌麻痺 視網膜鏡 (Robinson, 1999) 智利 聖地牙哥 ( 都市 ) % -0.5D 睫狀肌麻痺 電腦驗光 (Maul et al., 2000) 140

141 表二 近視盛行率 (11 至 13 歲 ) 國家地方年年齡盛行率定義方法參考文獻 台灣全國 % -0.25D 有睫狀肌麻痺電腦驗光 (Lin et al., 2004) 台灣全國 % -0.25D 有睫狀肌麻痺電腦驗光 (Lin et al., 1988) 台灣全國 % -0.25D 有睫狀肌麻痺電腦驗光 (Lin et al., 2004) 台灣全國 % -0.25D 有睫狀肌麻痺電腦驗光 (Lin et al., 1996) 台灣全國 % -0.25D 有睫狀肌麻痺電腦驗光 (Lin et al., 2001) 141

142 香港都市 % -0.5D 無睫狀肌麻痺 電腦驗光 (Lam and Gob, 1991) 香港都市 % -0.25D 無睫狀肌麻痺 測視力 (Lam and Gob, 2004) 日本 奈良 ( 都市 ) % -0.5D 無睫狀肌麻痺電腦驗光 (Matsumura and Hirai, 1999) 日本 奈良 ( 都市 ) % -0.5D 無睫狀肌麻痺電腦驗光 (Matsumura and Hirai, 1999) 大陸 Shunyi ( 半鄉村 ) % -0.5D 有睫狀肌麻痺視網膜鏡 (Zhao et al., 2000) 大陸 廣州 ( 都市 ) % -0.5D 有睫狀肌麻痺視網膜鏡 (He et al., 2004) 142

143 越南 Thai Nguyen ( 鄉村 ) % -0.5D 有睫狀肌麻痺電腦驗光 (unpublished ) 越南 Thai Nguyen ( 都市 ) % -0.5D 有睫狀肌麻痺電腦驗光 (unpublished ) 尼泊爾 Mechi Zone ( 鄉村 ) % -0.5D 有睫狀肌麻痺電腦驗光 (Pokharel et al., 2000) 印度 Andhra Pradesh ( 鄉村 ) % -0.5D 有睫狀肌麻痺電腦驗光 (Dandona et al., 2002) 印度 Andhra Pradesh ( 都市 ) % -0.5D 有睫狀肌麻痺電腦驗光 (Dandona et al., 1999) 印度 新德里 ( 都市 ) % -0.5D 有睫狀肌麻痺電腦驗光 (Murthy et al., 2002) 143

144 南非 Durban ( 全地區 ) % -0.5D 有睫狀肌麻痺 電腦驗光 (Naidoo et al., 2003) 芬蘭都市 % -0.5D 有睫狀肌麻痺 視網膜鏡 (Laatikainen and Erkkila, 1980) 瑞典 Goteborg ( 都市 ) % -0.5D 有睫狀肌麻痺電腦驗光 (Villarreal et al., 2000) 美國 Orinda ( 都市 ) % -0.5D 無睫狀肌麻痺視網膜鏡 (Blum et al., 1959 美國 Orinda ( 都市 ) % -0.5D 無睫狀肌麻痺電腦驗光 (Zadnik, 1997) 智利 聖地牙哥 ( 都市 ) % -0.5D 有睫狀肌麻痺電腦驗光 (Maul et al., 2000) 144

145 表三 近視盛行率 ( 青少年 ) (15 至 22 歲 ) 國家地方年年齡盛行率定義方法參考文獻 台灣 全國 % -0.25D 台灣 全國 % -0.25D 台灣 全國 % -0.25D 台灣 全國 % -0.25D 台灣 全國 % -0.25D 有睫狀肌麻痺電腦驗光有睫狀肌麻痺電腦驗光有睫狀肌麻痺電腦驗光有睫狀肌麻痺電腦驗光有睫狀肌麻痺電腦驗光 (Lin et al., 2004) (Lin et al., 1988) (Lin et al., 2004) (Lin et al., 1996) (Lin et al., 2001) 145

146 香港都市 % -0.5D 無睫狀肌麻痺 電腦驗光 (Lam and Gob, 1991) 新加坡 入伍生 ( 男性 ) % <0.3 無睫狀肌麻痺測視力 (Tay et al., 1992) 新加坡 入伍生 ( 男性 ) % <0.3 無睫狀肌麻痺測視力 (Tay et al., 1992) 新加坡 入伍生 ( 男性華人 ) % <0.3 無睫狀肌麻痺測視力 (Au Eong et al., 1993) 新加坡 入伍生 ( 男性印度人 ) % <0.3 無睫狀肌麻痺測視力 (Au Eong et al., 1993) 新加坡 入伍生 ( 男性馬來人 ) % <0.3 無睫狀肌麻痺測視力 (Au Eong et al., 1993) 146

147 新加坡 入伍生 ( 男性華人 ) % -0.5D 無睫狀肌麻痺電腦驗光 (Wu et al., 2001) 新加坡 入伍生 ( 男性印度人 ) % -0.5D 無睫狀肌麻痺電腦驗光 (Wu et al., 2001) 新加坡 入伍生 ( 男性馬來人 ) % -0.5D 無睫狀肌麻痺電腦驗光 (Wu et al., 2001) 新加坡 學生 (9-10 年級 ) % -0.5D 無睫狀肌麻痺電腦驗光 (Quek et al., 2004) 印度 Andhra Pradesh ( 都市 ) % -0.5D 有睫狀肌麻痺電腦驗光 (Dandona et al., 1999) 印度 Andhra Pradesh ( 鄉村 ) % -0.5D 有睫狀肌麻痺電腦驗光 (Dandona et al., 1999) 147

148 印度 新德里 ( 都市 ) % -0.5D 有睫狀肌麻痺電腦驗光 (Murthy et al., 2002) 南非 Durban ( 全地區 ) % -0.5D 有睫狀肌麻痺電腦驗光 (Naidoo et al., 2003) 美國 Population-base % 近視未說明 (Angle and Wissmann, 1980) 美國 NHANES % 近視未說明 (Sperduto et al., 1983) 澳洲 雪梨 ( 都市 ) % -0.5D 有睫狀肌麻痺 電腦驗光 (Rose et al., 2003) 智利 聖地牙哥 ( 都市 ) %( 男性 ) 15%( 女性 ) -0.5D 有睫狀肌麻痺 電腦驗光 (Maul et al., 2000) 148

149 表四 近視盛行率 ( 中年人 ) 國家地方年年齡盛行率定義方法參考文獻 新加坡 都市 ( 男性 ) % <-0.5D 無睫狀肌麻痺自覺式驗光 (Wong et al., 2000) 新加坡 都市 ( 女性 ) % <-0.5D 無睫狀肌麻痺自覺式驗光 (Wong et al., 2000) 日本 Obushi 和 Higashiuracho ( 男性 ) % -0.5D 無睫狀肌麻痺電腦驗光 (Shimizu et al., 2003) 日本 Obushi 和 Higashiuracho ( 女性 ) % -0.5D 無睫狀肌麻痺電腦驗光 (Shimizu et al., 2003) 149

150 蒙古 Hovsgol 和 Omnogobi ( 男性 ) % -0.5D 無睫狀肌麻痺電腦驗光 (Wickremasinghe et al., 2004) 蒙古 Hovsgol 和 Omnogobi ( 女性 ) % -0.5D 無睫狀肌麻痺電腦驗光 (Wickremasinghe et al., 2004) 印度 Andhra Pradesh ( 都市 ) % -0.5D 有睫狀肌麻痺電腦驗光 (Dandona et al., 1999) 印度 Andhra Pradesh ( 鄉村 ) % -0.5D 有睫狀肌麻痺電腦驗光 (Dandona et al., 1999) 美國 Framingham(high SES) % -1D 美國 Framingham(high SES) % -1D 無睫狀肌麻痺電腦驗光無睫狀肌麻痺電腦驗光

151 美國 Beaver Dam ( 鄉村, 男性 ) % <-0.5D 無睫狀肌麻痺電腦驗光 (Wang et al., 1994) 美國 Beaver Dam ( 鄉村, 男性 ) % <-0.5D 無睫狀肌麻痺自覺式驗光 (Wang et al., 1994) 美國 Baltimore ( 都市, 白人 ) % <-0.5D 無睫狀肌麻痺電腦驗光 (Katz et al., 1997) 美國 Baltimore ( 都市, 黑人 ) % <-0.5D 無睫狀肌麻痺電腦驗光 (Katz et al., 1997) 美國 NHANES % 近視 無睫狀肌麻痺 未定 (Sperduto et al., 1983) 美國白人 男 36.76% 女 46.33% -1D 無睫狀肌麻痺 未定 (Kempen et al., 2004) 151

152 美國黑人 男 22.52% 女 18.38% -1D 無睫狀肌麻痺未定 (Kempen et al., 2004) 美國西裔 男 21.82% 女 25.13% -1D 無睫狀肌麻痺未定 (Kempen et al., 2004) 美國 Barbados ( 黑人 ) % <-0.5D 無睫狀肌麻痺 電腦驗光 (Wu et al., 1999) 澳洲 雪梨 ( 都市 ) 男 30.4% 女 21.3% <-0.5D 無睫狀肌麻痺 電腦驗光 (Attebo et al., 1999) 澳洲墨爾本 ( 都市 ) % -0.5D 無睫狀肌麻痺 電腦驗光 (Wensor et al., 1999) 152

153 表五 非症候群高度近視顯性遺傳染色體之位置 染色體位置參考文獻 18p11.31 D18S59 和 D18S11 之間 Young et al., 1998b 18p11.31 D18S63 和 D18S52 之間 Young et al., q21-23 D12S1684 和 D12S1605 之間 Young et al., 1998a 17q21-22 D17S787 和 D17S1811 之間 Paluru et al., q36 D7S798 和 telomere 之間 Naiglin et al.,

154 表六 症候群高度近視染色體位置 症候群 染色體位置 基因 參考文獻 Marfan 15q15-q21.1 fibrillin Dietz et al., 1991 Weill-Marchesani 15q15-q21.1 fibrillin Faivre et al., 2003b Stickler 第一型 12q13.1-q13.3 collagen 2A1 Knowlton et al., 1989 Stickler 第二型 6p21.3-p22.3 collagen 11A2 Brunner et al., 1994 Ehlers-Danlos 第四型 2q24.3-q31 collagen 3A1 Tiller et al., 1994 Knobloch 21q22.3 collagen 18A1 Sertie et al., 2000 先天性夜盲症 1 Xp11.4 retrnal nyctalopin Pusch et al., 2000 先天性夜盲症 2 Xp11.23 retrnal Ca ++ channell1f Bech-Hansen et al.,

155 表七 雙胞胎研究近視遺傳率之估計 參考文獻 大約遺傳率 Sorsby et al., 1962b 0.87 Kimura et al, Nakajima, Nakajima, Hu, Lin&Chen, Teikari et al., Angi et al., Hanmond et al., Lyhne et al.,

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