護理師：改變的動力：

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圣笛郁
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1 護理師 : 改變的動力 : 增進健康體系應變與復原 Nurses: A Force for Change: Improving Health Systems Resilience

3 內容 ICN 理事長 / 執行長的話第一章 : 緒論...P1-5 第二章 : 建置功能強大且堅固的健康照護系統... P6 第三章 : 什麼是健康照護系統的應變與復原力?... P7-10 第四章 : 改善組織的應變與復原力... P11-12 第五章 : 發展個人的應變與復原力... P13-15 第六章 : 護理師與護理學會的角色... P16-18 第七章 : 總結... P19

5 ICN 理事長 / 執行長的話 2016 年 5 月各位護理同仁 : 強固且兼俱應變與復原力以致能有效的因應挑戰的健康照護體系是實現聯合國 (UN) 永續發展目標 (SDGs) 的主要關鍵你也許會疑惑身為一名護理師如何能幫助強化世界各地的健康照護體系, 身為人數最眾多之醫事團體之一員, 護理師遍布於所有的場域之中, 對於健康照護體系的應變與復原力影響至鉅, 你在照護實務中所作的每一項決定, 都足以使整個系統的效能與效率產生顯著的影響本 IND 工具書檢測許多方法, 供護理師用於協助發展地區性國家層面以及全球性的強固且具應變與復原力之健康照護體系, 並且作為護理師和政策決策者之指引本書之工具資訊與行動概念會幫助並且鼓勵護理師與各國護理學 / 協會 (NNAs) 落實政策參與以下篇幅將分析健康照護體系所面臨之與日俱增的挑戰我們能如何改善組織的應變與復原力以及護理師如何能強化並發展其個人的和同仁的應變與復原力, 期能傾全力投入 SDGs 宏大的目標它證明了當護理師貢獻其專長與創意於轉型議題中可能做到的成效在眾多 ICN 的工作中, 我們看到自身對政策的應變與復原以及倡導, 確實已經對決策決定和群體健康產生影響確認組織與個人強化與發展應變與復原力之機會是相當重要與急迫的藉由強化護理專業的聲音, 我們可幫助引領健康照護服務品質之改善傳達強化健康照護體系的概念與重要性護理師對於健康部門政策之投入, 有助確保在推動政策改革時, 將支持性的實務工作環境納入考量這是我們的職責, 要確保政府與決策者了解有自信且見聞廣博的護理領導者, 他們了解自身在發展健康專業人力以符合新的挑戰上扮演重要角色, 以助順利達成 SDGs 目標與因應未來健康照護之挑戰理事長 Judith Shamian 執行長 Frances Hughes 敬上

7 第一章緒論應變與復原力定義 : 從困難中復原的能力 ( 牛津英文辭典 ) 背景 : 無論在世界的任何角落, 你似乎都能發現, 健康議題與滿足健康需求一直是公眾討論與關注的焦點的確, 健康議題好像總是出現在新聞中, 有許多因素導致這種情形, 其中有些因素是可預測到的, 有些則並非如此舉例來說, 全世界有許多地區, 正因人口老化而面臨日趨增多之健康的挑戰;慢性疾病及其他長期照護問題與日俱增;愈來愈多的民眾期望得到更多和更好的健康照護服務;以及科技的進步, 使得健康照護服務資金的需求持續提高為因應所面臨的挑戰, 世界各國的健康照護體系全都在考量以新的工作方式和新的照護模式為民服務難以預料的全球健康照護體系財務危機持續對公共財政造成影響, 全球健康照護體系脆弱的跡象也面臨著同樣的挑戰 2014 年西非伊波拉疫情爆發, 顯示全球行動以保護健康已是勢在必行;傳染病就如同人們一般, 能跨越邊境移動到全球各個角落的天然災難與衝突也同樣無國界之分, 需要世界各處給予回應全球性聯通 (global connectedness) 是一個難以想像的概念, 只能以高度複雜性帶來急速不安來理解之, 可被了解的只有它所產生的不確定性和無力感我們該從何處著手? 我們該如何製造改變? 人們輕易地把它視為微不足道的小事, 然而, 全球化的衝擊正在持續增強以至影響到我們的日常生活了我們都緊密地彼此連結在一起, 身為世界上最大的服務人力團體之一, 護理師們應該同心協力去了解並確保全球化 (globalization) 是為民福祉的一股正向力量全球化的定義全球化的定義 : 增進全球性連結相互依存以及整合的一個過程, 尤其在經濟領域方面, 然而它亦影響著文化社會政治生態與科技等生活中的各層面 (Tuschudin and Davis 2008) 如前所述, 西非伊波拉病毒爆發事件清楚地讓我們看見 : 一個健康照護體系若是不能快速有效的回應疫情, 一個流行病就會迅速跨境蔓延, 導致非常嚴重的問題 (WHO 2014) 當伊波拉病毒爆發時, 大多數受影響的國家之健康照護體系是脆弱的且健康照護工作者人力不足, 導致無法及時採取反應 ; 既有的健康照護服務崩解而許多照護患者的工作者死亡 (WHO 2015c), 進而對民眾的健康照護造成威脅 (David et al. 2015) 2015 年 5 月 WHO 的初步報告 :815 位伊波拉病毒照護者受到感染, 其中有半數為護理師及護理助理員, 而三分之二受感染者最後死亡了 1

8 此次伊波拉病毒的爆發引發許多問題: (1) 在疾病與死亡的威脅下, 你如何快速因應健康照護工作者人力不足?(2) 你如何快速提升護理師的技能, 在異常的環境中提供照護?(3) 你如何迅速取得正確的所需設備?(4) 你如何與民眾進行有效溝通? 我們很明確知道健康照護體系需要的是對類似的衝擊能採取及時且有效的回應, 也同時能繼續提供必要的健康照護服務健康照護體系應變與復原力是指當暴露於類似疾病爆發天然災害或衝突等衝擊時, 系統對於該衝繫的反應適應與強化的能力 (Campbell et all, 2014) 工作忙碌的護理師, 該思考如何支持與強化我們所處的健康照護體系, 這並非常態性活動然而, 在此重要領域中發展我們的思維規劃與能力, 已經勢在必行, 因為我們是改變健康體系必要之亟需的動力回應新的挑戰 : 長久以來, 護理人力都在回應社會需求的改變, 我們發展實務均為解決大眾健康所面臨的挑戰, 以及確保提供高品質照護服務為要貫穿 20 世紀進入 21 世紀的努力之重要收穫, 是增加了人類平均餘命, 以及降低許多與婦幼死亡相關之風險因子護理師對改善孩童的存活率貢獻卓著, 其影響力均有詳細記載 (Awoonor-Williams et al 2013), 主要的進展包括增加取得乾淨的水改善衛生條件 ; 減少瘧疾肺結核和小兒痲痺 ; 降低 HIV 之傳染 (Marmot et al 2012) 護理師在這些成效上已經奮力做得很多 (ICN 2013), 但我們也必須承認, 還有更多等待我們去做凌駕於已知的健康問題上, 我們更面臨逐漸顯露的全球性威脅, 例如抗微生物藥品抗藥性新型流行病及新興傳染性疾病天然災害全球氣候變遷武裝衝突和移民問題護理人力教育程度逐漸提昇, 與民眾社區政策決定者以及彼此之間的連結也日趨增多, 然而, 即時因應及改變的必要性已非常明確未來 15 年間等待著我們的挑戰亟需一個新世代的創見和領導當護理師們因著發展應變能力, 而在各地區國家和國際間嶄露頭角時, 我們需要充滿自信且見聞廣博的領導者, 能充份了解自身在發展健康專業人力以符合新的挑戰上扮演重要角色投資健康專業人力以強化健康照護體系 : 健康照護體系之服務需求增加, 向來與預設投注資金的多寡有關, 現在更明顯可見的是, 人口健康與經濟兩者間有著強烈的關聯, 然而, 當面臨經濟危機時, 期待更多公共資金的投注和實際收到的根本是兩回事 ; 從個人到政府部門各層級, 能夠不斷地找到更多的資金投注, 無疑是一大挑戰某些案例中看到, 當政府因為尋求短期資金節流而縮減醫療成本支出時, 因而導致短期和長期的影響如果政府無法負擔, 則個人健康照護的花費成本將會導致貧窮加劇 WHO 與世界銀行報告 (2015) 指出, 有 4 億人口無法享有基本的健康照護服務, 而中低收入國家中的 6% 人口正因為個人健康照護的支出, 被 2

9 迫推向了極度的貧窮既然健康有其自身的價值, 也同時是經濟進展的前提, 所以改善健康與改善經濟兩者有著相互加強之用新目標 : 從千禧年發展目標 (MDGs) 到永續發展目標 (SDGs) 現在有一個全球性共識, 就是無論挑戰的性質為何, 持續專注於總目標 3 確保全民之健康生活與促進其福祉對於永續發展目標是必要的因此, 聯合國永續發展真正的目標是達成建置強固且具應變與復原力, 以回應快速改變的健康照護體系 17 項永續發展目標與 169 項標的已於 2015 年 9 月聯合國大會中通過議案建立於千囍年發展目標的基礎之上, 永續發展目標與所有的國家都有相關, 它覆蓋之經濟環境社會三大永續發展主軸, 並十足的聚焦於公平性上, 尤其關注貧窮之根本原因以下為 SDGs 17 項目標 : 1. 消除各地一切形式的貧窮 2. 消除飢餓, 保障食品安全, 改善營養及促進永續農業 3. 確保全民之健康生活與促進其福祉 4. 確保有教無類與公平之高品質教育提倡終身學習 5. 實現性別平等與女性賦權根據 6. 確保全民用水及衛生設施之可利用性與永續管理 SDGs 目標 3 確保健康及促進各年齡層的福祉 - 另分成 13 項健康子目標 7. 確保全民皆可獲得可負擔可信賴並具永續性的現代化能源 8. 促進持續包容與永續的經濟成長, 確保全民皆具備充分與具生產力的就業機會與正當工作 9. 建立具有韌性的基礎建設, 促進包容且永續性的工業, 及培育創新思維 10. 降低國內間與國際間的不平等 11. 建構具包容性, 安全, 彈性及永續的城市和居住空間 12. 確保永續消費及生產模式 13. 採取緊急行動對抗氣候變遷及其所造成之影響 14. 節用海洋資源, 以維護資源之永續 15. 保護保存及促進陸地生態系統的永續使用永續管理森林防範沙漠化終止與徹底改變土地退化及物種減少等 16. 提倡和平與包容性永續發展的社會, 提供全民獲得正義的管道, 並於各層級建立有效負責任和包容性的制度 17. 加強執行方式及重振全球合作夥伴關係以達永續發展之目標 3

10 下列為 SDGs 目標 3 確保全民之健康生活與促進其福祉之 13 項健康標的 : 3.1 於 2030 年以前, 降低全球孕產婦死亡率, 每 10 萬個活產死亡數低於 70 個 3.2 於 2030 年以前, 終結新生兒及五歲以下兒童可預防性之死亡各國需致力降低新生兒死亡率, 至少每 1,000 個活產死亡數低於 12 個, 5 歲以下兒童, 每 1,000 個活產死亡數低於 25 個 3.3 於 2030 年以前, 終結愛滋病肺結核瘧疾及受到忽略的熱帶性疾病, 並對抗肝炎, 水媒疾病以及其他傳染性疾病 3.4 於 2030 年以前, 透過預防與治療, 以及促進心理健康與福祉, 將非傳染性疾病導致的過早死亡數減少三分之一 3.5 加強物質濫用的預防與治療, 包括麻醉藥品濫用及酗酒 3.6 於 2020 年以前, 將全球因交通事故死傷人數減少一半 3.7 於 2030 年以前, 確保全球對性與生育健康照護服務管道之可近性, 包含家庭計畫資訊與教育, 並將生育健康整合至國家策略與計畫之中 3.8 達成全民健康覆蓋 (Universal Health Coverage, UHC) 之目標, 包括財務風險保護, 取得高品質健康照護服務之管道, 以及全民均可取得安全有效高品質可負擔的藥物與疫苗 3.9 於 2030 年以前, 大幅減低因危險化學物質, 以及空氣水土壤污染所造成之死亡與疾病人數 3.a. 加強各國適當的實施世界衛生組織菸草控制框架公約 3.b. 支持主要影響開發中國家傳染性及非傳染性疾病之疫苗及藥品的研發依據杜哈宣言與貿易有關之智慧財產權協定 (Agreement 5 on Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights, TRIPS) 與公共衛生提供可負擔的基本藥物與疫苗 ; 杜哈宣言主張開發中國家有權利使用所有供應品, 以保護民眾健康, 尤其是提供所有人藥物的可近性 3.c. 大幅度增加開發中國家的健康財源與健康專業人力之招募培訓及留任, 尤其是低度開發國家與發展中小島國 3.d. 強化各國, 尤其是開發中國家對於因應國家與全球健康風險早期預警風險降低與管理的能力 WHO 與世界銀行團體 (2015) 建議, 目前正在追求全民健康覆蓋 (Universal Health Coverage, UHC) 的國家, 應該達到最低 80% 全民基本健康照護服務覆蓋率, 並且每個人在各個地方都能受到保護免於因醫療負擔而遭遇驟變和瀕臨赤貧對專業人力新的期許 : SDG 第 3 項總目標確保全民之健康生活與促進其福祉, 是達成其他 SDGs 的基礎 UHC 不僅要貼近全民的需求, 也要提供以人為核心之優質健康照護服務欲達成前述之目標, 需要一個充足且優質有動機的健康專業工作者所建構而成之完善可執行的健 4

11 康照護體系預估 2030 年, 全球將短缺 1,010 萬健康專業人力 ( 含護理師助產師與醫師 )(GHWA 2015) 許多國家皆面臨健康專業人力短缺或分配不均的問題, 無法達成 MDGs 千囍年目標 (ICN 2014) 優質的專業人力短缺, 包含護理師, 將是達成健康照護體系有效性最大的障礙全球對於專業人力的投資仍然不高, 若不加以解決, 問題將持續存在從未來的預測中顯示 : 低收入國家之健康專業人力供需失衡情況將更加嚴重緣此,WHO 已草擬健康專業人力資源全球策略 :2030 年全球人力規劃概況 (Global Strategy on Human Resources for Health, HRH), 此案將提至 2016 年 5 月世界衛生大會 (World Health Assembly, WHA) 中審議, 並期望能通過實施健康專業人力資源全球策略 :2030 年全球人力規劃概況草案 (Global Strategy on Human Resources for Health, HRH) 願景 (Vision) 藉由確保全球健康工作者之近取性, 加速邁向聯合國全民健康覆蓋與永續發展目標之進程整體目標 (Overall Goal) 透過適當的投資與執行有效的國家區域及全球政策, 確保可用近取性及可接受之優質健康專業人力, 以改善健康與社經發展之成效方針 (Principles) 促進健康之權益提供整合及以人為中心的健康照護服務建構賦權與參與的社區支持所有健康專業人員個人就業與專業權益, 包含 : 安全合宜的工作環境與免受各種歧視脅迫與暴力消除與性別有關之暴力歧視與騷擾依國家之優先議題, 促進國際合作與團結符合 WHO 健康專業人員國際招聘全球實務規範動員及實現政治與財務的承諾及強化各部門與民眾的包容性與合作促進創新與實證之應用任務 (Objectives) 經由具實證之健康專業人力政策, 優化健康人力的成效品質與影響力, 促進健康生活與福祉, 有效提升全民醫療覆蓋率各層級復原力及健康安全根據全民當前與未來之需求與勞工市場趨勢調整健康專業人力資源的投資, 以俾將健康照護成效創造就業機會與經濟成長之提升發揮至極致建立機構具備地方政府國家和國際層級並可有效發揮領導力與健康專業人力治理之能力加強健康專業人力數據, 以監測及確保對國家全球策略兩者執行之問責 5

13 第二章建置功能強大且堅固的健康照護體系更深入檢視健康照護體系 : 健康照護體系包含許多子系統, 例如 : 人力資源資訊系統健康照護財源及健康照護管理等什麼是健康照護體系? 健康照護體系由所有的組織機構資源及人所組成, 其主要目的是為了改善健康, 此包含致力影響健康因子及更多直接的健康改善活動健康照護體系透過公共衛生的行動與高端的健康照護設施之整合, 由政府或非政府部門之健康專業人員提供預防促進治療與復健處置健康照護體系之行動應具備回應性與財務公平且尊重對待民眾健康照護體系需要人資金資訊設備運輸與通訊, 以及所有功能指引與方向 (WHO)2007 WHO 於 2007 年將強化健康照護體系列為全球策略最優先之議題, 他們認為此優先議題是所有人的事情且確認達成功能強大而堅固的健康照護體系之 6 大基本要件如下 : 1. 優質的健康照護服務 : 是指在民眾有需要之任何時地, 以最符合效益資源的方式, 提供有效安全及優質的個人及非個人的健康處置 2. 優質的健康專業人力 : 是指專業人員以回應公平與有效達成最佳健康照護成效之方式工作, 給予其可用的資源與環境 ( 例如 : 有充足的人力公平分配有能力能快速回應及產能佳 ) 3. 完善的健康資訊系統 : 確保可以獲得健康因子健康照護體系成效與健康狀態之可靠與及時資訊 ( 包含產出分析傳播與運用 ) 4. 完善的健康照護體系 : 確保民眾公平取得優質安全具成本效益與效能之基本醫藥用品疫苗與技術 5. 完善的健康財務制度 : 為確保民眾服務之需求, 會適當提高健康醫療資金, 保護民眾免因醫療費用支出造成財務窘境與趨向貧窮它提供激勵因子予照護者與受照護者, 使服務更為有效率 6. 領導與管理 : 確保策略性政策架構的存在, 並與有效監控建立聯盟法規與專注健康照護體系之設計, 以及當責相結合反思 : 想想您可以做什麼? 您看到 WHO 6 大基本要件的行動方案嗎? 他們有哪些需要加強? 您可以做什麼及有哪些人可以幫助您? 6

15 第三章什麼是健康照護體系應變與復原力? 健康照護體系應變與復原力可定義為健康專業人員機構與民眾具有準備與有效回應危機危機衝擊時能維護核心功能從危機中學習經驗及當環境需要時進行重組的能力 Kruk et al(2015) 什麼是健康照護體系的應變與復原力及如何改善它? 具應變與復原力的健康照護體系是預備 UHC 的主要元素, 它對於疾病的爆發能立即回應從 2015 年伊波拉病毒爆發的經驗及其他實證資料得知, 健康照護體系的應變與復原力需長期投資於下列 6 項關鍵領域, 此正好呼應 WHO 所定義之 6 個基本構件之健康照護體系 (2007) 1. 充足的優質健康專業人力 2. 可用的醫療藥物 3. 功能強大的健康資訊系統, 包含監測功能 4. 合適的基礎設施 5. 足够的公共資金 6. 一個功能強大, 可提供公平與優質健康照護服務的公部門反思 : 審慎考量六項具應變與復原力的健康照護體系有關的要點您對您的組織或系統評價如何? 您是否曾獨自或與同僚共同合作, 採取行動來改善您的組織或系統? Kruk 等人 ( 2015 年 ) 從其他領域探討健康體系之應變與復原力, 他們描述應變與復原力是從整體健康照護體系中所浮現的一種特性, 如果單以國家為前提作為考量, 健康照護體系的問題未必能獲得解決他們認為健康體系應變與復原力是全球公共財, 需從全球各社區集體回應 Kruk 等人確認健康照護體系應變與復原力的 5 項關鍵要素 : 1. 應變與復原力系統具備知的功能 : 他們利用資訊來了解危機, 將危機模式化, 並且回應 2. 應變與復原力系統具備多樣性功能 : 由於資源可用性之多元, 他們可因應廣泛性的挑戰, 例如 : 基層照護專業人員的能力 ( 在全民健康覆蓋的前提下, 此功能將更為可行 ) 7

16 3. 應變與復原力系統可以自我管理 : 無論是否處在威脅的情境下, 他們均可提供核心健康照護服務, 並且因應需要移動額外資源 4. 應變與復原力系統具整合能力 : 他們可與其他重要夥伴社區與部門緊密連結 5. 應變與復原力系統具適應性 : 無論是否處於危機時刻, 他們均具備適應性例如 : 他們依據人口結構需求國內流離失所者及服務方式進行改變與調整然而, 在此卻產生了一個問題, 到底應該將有限的資源投在哪裡, 以建構具應變與復原力之健康照護體系 Oxfam (2015) 注意到, 長期以來政府對健康照護體系之投資不足, 健康照護服務之品質一直受到關注, 而實證顯示 : 政府部門所提供之全民健康照護服務仍是最有效與公平的模式我們需謹記, 基層健康照護 (PHC) 是政府和社區可負擔與最經濟的基本健康照護服務 (WHO 2008) 國家的健康照護體系若以 PHC 為基礎, 由政府資助, 提供全民基本方便取得與公平的健康照護服務, 該照護體系將更具效益許多達成接近全球健康覆蓋之國家, 其健康照護服務之資金均來自稅收 (WHO 2010a) 提供全民近取性之健康照護, 所採取之財務機制必須不加重窮人的醫療負擔, 亦即健康照護財政模式必需完善, 移除照護近取性之障礙, 例如 : 自付額及獲得健康照護設施及優質照護之時間與空間之距離 (ICN 2015 a, p.9) 反思 : 您相信投資在健康照護體系的應變與復原力是一項全球公共財嗎? 假如健康照護體系以此為架構, 它會改變您對援助分配的看法嗎? 護理師為應變與復原力的重要核心護理師對於發展與維護健康照護體系的應變與復原力貢獻卓著護理師為服務發展付出心力監督與發展其他團隊成員與病人照護者及社區合作並支持他們, 以及收集資料及宣導實證的發展護理專業無論在哪一個健康照護體系層級, 都很重要, 包含政府或政策層級, 在強化健康照護體系中受到肯定 ICN 理事長 Dr. Shamian 等人 (2015) 列出 9 項護理師可努力強化健康照護體系與健康專人力的方向 : 護理師及護理專業可以 : 1. 引領及支持跨專業教育 (Interprofessional education, IPE) 及跨專業合作實務 (Interprofessional collaborative practice, IPCP) 對於健康照護體系之強化, 跨專業合作是一項創新方案 IPE 培育健康專業人員具備跨專業合作之能力, 是跨專業實務基本準備過程 IPCP 創造功能強大而有彈性的健康專業人力在面臨機會與遭受挑戰時分享最佳實務跨專業合作實務可使護理師將技能與實務發揮至最大極限 (WHO, 2010b) 8

17 鼓勵護理師提倡 IPE 成為護理教育的核心課程, 並成為專業人員培訓課程的一部份護理領導者在各執業環境中有一個重要的角色, 亦即提倡跨專業合作, 並確保它獲得適當的管理及在政策環境與照護服務模式上得到支持 (Sullivan 2015) 2. 提倡健康照護之典範及實務轉移, 以平衡以疾病為重心及民眾為核心之健康照護全球的議題與計畫已確認人們需要在健康而非在疾病中提供服務 (Shamian et al.2015) 由於護理照護以人為核心, 我們了解平衡健康照護體系中疾病照護取向及民眾照護取向的需要護理師可在其臨床實務中, 提倡全民健康方案, 該方案與以社區為基礎的福利策略相結合, 並確認全民健康之決定因子 3. 確認與擁護全球與國家策略, 以解決健康專業人力分佈不均與移民策略應以實證為基礎, 且符合環境的需要策略目標是為解決護理教育的法規技術混合照護工作條件與環境持續專業發展與職業結構各國護理學會可與決策機構政府與非政府單位合作, 以達成適當的人力規劃符合倫理的聘雇策略, 為護理師的移民政策發聲 4. 強化與增進基層健康照護的多樣性基層健康照護 (PHC) 創造健康照護體系的應變與復原力效率與公平性強化 PHC, 需要國際國家教育機構法規與個人等多方支持我們可以經由許多不同的方式採取行動, 以建立支持及維護護理師在 PHC 的角色護理專業的貢獻包含 : 透過立法與政策制訂, 讓護理師能在實務上全面發揮自己的能力參與 PHC 研究影響與 PHC 相關之教育政策鼓勵社區向政府遊說, 支持 PHC 政策 5. 確保護理專業於所有健康照護和社會體系的政策發展及規劃的對話中具備強而有力的聲音 ICN 相信, 所有護理師皆應參與有關健康照護體系健康照護財源與倫理與健康因子之公共政策發展與規劃 (ICN 2008) 我們擁有無限的潛力, 可建構與拓展我們的政治資本然而, 達成此可能性的關鍵在於護理師個人的認同及使用自己或他人發聲的能力對於如何參與政策制定不熟悉的護理師, 則可以從學習政策流程的知識開始 6. 思考健康照護體系與 HRH 立法與法規議題的影響力滿足 HRH 之需求需要符合資格優質的護理專業人力, 能够滿足民眾的需要 ICN 呼籲法規的制訂要有目的透明負責最終目標彈性有效代表性及均衡, 並能與利益關係人 (Stakeholder) 合作, 以確保護理師具備充足的能力, 並將其所學充分運用於實務上 9

18 7. 設計與改善資訊架構資料收集, 以支持健康照護體系之重建與規劃資訊架構可收集數量技術混合照護證照類型人口結構分佈與護理專業人員的教育程度等資料為了健康照護體系重建與規劃, 護理人力的數據與資料收集有必要作出明智的決策 8. 參與 HRH 與健康照護體系相關研究暨評值為了建置及綜合最佳實務, 護理師需參與 HRH 與健康照護體系相關研究暨評值護理研究在 HRH 規劃與發展解決與強化健康照護體系與政策問題上扮演重要的角色健康照護體系建置實證知識, 作為政策規劃課程與實務之用評值的目的是為了評估健康照護體系之創新和成效 9. 思考複雜普遍的社會與性別議題, 例如 : 健康不平均及不公平等相關因子之影響力 HRH 研究指出, 系統性的性別失衡對於健康專業人力造成重大的挑戰 (Newman 2014) 女性必須參與決策和政策制定, 在健康議題上擔負領導的角色護理教育者及管理者被鼓勵在其工作領域中宣導性別平等 10

19 第四章改善組織應變與復原力培養因應不同挑戰的能力已逐漸被視為一個成功的組織之重要成果, 且策略領導團隊對此也相當之重視預備面對任何挑戰與具備應變與復原力是組織團隊之核心能力 (CIPD 2011) 應用結構化應變與復原力之方法, 可參考以下實例, 這些均可能於實務中發生 : 急診部門遇重大意外事件發生時, 預期門診量需求激增健康醫療機構照顧成年長者時, 預期將有流感爆發偏遠健康醫療機構遇惡劣氣候時, 預期通訊不良情形可能發生社區門診部份之傳染疾病控制失效, 預期將影響數百名居民兒科部門於冬季來臨時, 預期兒童呼吸道疾病將增加檢視上述各項因應之方案, 很明顯的, 健康醫療體系許多部份需要同心協力, 共同合作面對挑戰, 以防範系統功能在提供適當健康照護服務時, 分崩離析具備應變與復原力的組織會努力作最好的準備, 但同時也會為最壞的情況預做打算, 當遇系統功能中斷時, 能快速恢復各項業務能力具備應變與復原力的組織, 其成員會留意並了解系統失能隨時都有可能會發生, 並且會不斷尋找改善整體組織, 足以信賴的運作機制發展應變與復原力的方法 : 在發展組織的應變與復原力的指引中, the Chartered Institute of Personnel and Development (CIPD 2011) 確認四個領域, 作為發展方法時之考量四個領域包含 :(1) 個人工作屬性 (2) 組織文化與作業流程 (3) 組織領導人的特質與影響力, 以及 (4) 組織運作之外在事件與環境 1. 工作設計應變與復原力與個人工作角色之特質息息相關這些特質包含 : 工作需要的程度個人對工作的掌控權工作激勵或內外在報酬型式等 2. 組織文化與結構組織文化與其採用的工作流程被視為應變與復原力的核心例如 : 假使組織採用官僚體制, 加上命令與控制的文化, 在某種程度, 它可能不利於組織內員工對於挑戰作出反應與適應 3. 領導力 11

20 新興領導 ( 中階管理者之領導力 ) 及參與型與支持型之領導型態, 對於員工面對不良事件的應變與復原力可能會產生很大的影響 4. 系統性與外部環境外部環境與社會關係被視為應變與復原力的關鍵因素假如促進員工與組織雙方成功人際關係之網絡未建立, 組織可能沒有資源可用來有效與正向的面對改變社會與機構之支持在各層級都很重要另外, 組織的應變與復原力也被認為與利害關係人競爭者與產業實務息息相關團隊照護 : 由於當今健康照護體系的複雜度高, 團隊合作模式的概念對於組織的應變與復原力至為重要由單一專業團隊提供以人為中心的連續性照護與諮詢是有可能的反之, 為了達成良好的協調與連續性照護, 專業團隊的結合與個案的轉介則是有必要的實證顯示團隊合作的好處不斷的增加, 並且產生更好的健康照護成效提高病人與員工的滿意度, 及降低醫療機構的成本, 上述種種均會幫助組織具備更多的應變與復原力 ( Mezzich et al 2015) 工作環境 : 藉由落實正向執業環境 (Positive Practice Environment, PPE), 提供安全健康的工作環境繼續教育與專業發展的機會, 獲得必要的設備與衛材合理的工作量與吸引人的工作條件, 組織可以支持應變與復原力 (WHPA 2008) 支持有效團隊合作之組織文化包含含 : 開放性溝通透明支持督導與輔導及正向執業環境其他要素等人才招募與留任皆會影響健康照護體系之應變與復原力彈性的工作設計, 對於人才招募與留任護理專業技能精練的員工及改善人才配置, 是重要可努力的元素 (ICN 2012b) 彈性工作實務 ( 護理師可發揮影響力或掌控權 ) 的好處, 包含改善健康與福祉提升工作滿意度與組織承諾降低組織人事問題, 如 : 曠職與離職彈性工作實務與獲得較佳的成效, 以及護理師參與人事與排班的決策等之抉擇將產生成功或失敗兩種孑然不同的結果危機管理的方法 : 發展具彈性適應性與學習型的系統與確認與管理危機能力之間產生連結是很重要的經由確認風險因素或與處在危機事件中的人士共同合作, 啟動危機管理, 可避免及降低對健康專業造成的不利影響此包含積極與病人及社區團體形成夥伴, 共同合作發展具創意的對策消除所有的危機是不可能的, 但健康專業人員有責任在合理可行的情況下盡力保護病人這是指我們必需避免任何不必要的風險, 最好的方式就是專注在真正重要且可能會造成傷害的那些危機假使風險評估流程過於複雜, 將會減損採取行動預防風險真正的目的 12

21 第五章發展個人的應變與復原力護理師與護理專業遭受越來越大的壓力, 包含常規性評鑑與審查組織重整因應照護服務提供與照護模式的改變財務壓力拓展執業範疇及民眾對護理師的高度期待 (ICN 2015b, 2015c) 護理師與其他健康照護專業人員也因長時間的工作, 造成身體與心理上的壓力在高壓與困難的執業環境下工作, 造成健康專業人員生病率提高及低留任率 (McAlister and McKinnon 2009) 人力的短缺也讓在職的護理師產生額外的壓力我們已經注意到什麼是組織層級可以協助改善部份, 例如 : 確保正向的執業環境本章將提供個人層級的解決方案根據文獻記載有關健康照護環境引起的工作壓力, 多數的研究將重點置於解決壓力的方案長期的壓力會導致認知功能損傷及精神疾病, 危害情緒記憶功能及清楚思考的能力許多處理壓力的方法多聚焦在因應的策略, 而不一定會幫助個人在發生困難與面臨挑戰時建構應變與復原力, 克服困難與作出反應有趣的是, 部份護理師採取自我保護措施時, 可能降低他們照護病人的能力及對同儕的支持其他人則會發展正向因應的方法我們每個人都有責任照顧好自己及發展應變與復原力之策略如果健康照護相關機構之護理師及組織無法自我照顧, 他們如何能為民眾與社區提供照護服務? CIPD 引領 ( 2011) 發展應變與復原力, 確認以下三項可應用來發展個人應變與復原力的方法這些方法可依據個人社會環境或二者綜合之內部屬性進行分類 : 1. 個性 / 個人特質 : 應變與復原力對個人內在且是與生俱來的能力, 形成個人部份的人格特質這些特質可能包含 : 內部控制力 ( 控制個人的生活 ) 堅毅情緒管理及知覺樂觀觀點與幽默感自我效能 ( 相信自己的能力 ) 及問題解決能力 2. 環境 : 應變與復原力完全取決於個人對環境的經驗之外部因素, 例如 : 他們獲得社會支持的程度, 將決定個人如何應變與復原與個人人格特質無關 3. 個人與環境 : 應變與復原力是個人人格特質與環境, 例如 : 家庭同儕與社會環境結合所形成的結果 13

22 個人的應變與復原力 Robertson Cooper 模型福祉之專家們描述個人的應變與復原力是指在壓力下, 維護福祉與工作績效的能力, 包含能够有效的從挫折中力求振作, 他們發展 Robertson Cooper 模型 ( 圖二 ), 作為支持個人應變與復原力的訓練與發展他們認為個人的應變與復原力可以從個人任何起點開始正向的發展 Figure 2. Robertson Cooper Model of Personal Resilience Available on: 自信因應壓力情境時保有能力與效能感, 與強烈的自尊心均與感受應變與復原力有關個體經驗正向與負向的情緒亦為應變與復原力的關鍵因素目的具備明確的目的感與價值驅動力與方向, 有助個體面對挫折時應變與復原力之追求與達成應變與復原力社會支持與他人維持良好的人際關係及尋求支持, 可幫助個體克服不利的狀況, 而非只是嚐試因應困難而已適應性具備改變我們無法控制情況的彈性與適應性, 對於維持應變與復原力相是當重要的個體擁有應變與復原力可以妥善且快速的因應改變 14

23 應變與復原力福祉與精神衛生 : 護理師更重要的角色 : 如果我們能更加了解個人應變復原力與我們提供照護能力兩者之間的關係, 就能因此延伸而向外擴展我們的技能, 去支持廣大的民眾提升他們的應變與復原力之前提及我們都知道社會的衝擊對於精神健康與福祉會產生立即性的影響, 包括潛在性增加自殺風險和人際暴力失業也是影響精神健康的一項重要風險因子, 重鬱症 (Major Depressive Disorders) 多年來已成為全球失能人口名列第二的病因雖然與社會相關之成本來自工作產能低落與其他的經濟活動, 但與人相關之成本, 文獻也均有記載, 不容忽視 (McDavid 2013) 正向執業環境有助身心的健康, 雖然某程度上的壓力或高需求對健康可能有所助益, 但工作環境不好將造成負面的影響 (Jackson 2007) 如果我們明白這一點, 那麼我們可以期許健康專業工作者之雇主以其領導者的角色, 於環境中建構一個最佳實務的模式工作環境中之變革重建與快速邊界的變化都可能增加身心的壓力疲憊與耗竭及憂鬱假使健康照護體系可以積極的限制改變, 將可減低對工作人員負面的影響 15

25 第六章護理師與護理學會的角色有三項優先領域與新未來之技能及多數人相關, 假如我們期望加速改變及對專業的影響力, 此三項領域需集中發展我們需具備彈性適應性與開放新的學習模式此三項領域包含 (1) 有關護理師在數位化科技使用的角色 ;(2) 展現品質與影響力 ;(3) 系統領導力 1. 數位化科技的使用 : 如同 WHO(2007, 2010b) 於建構功能強大之健康照護體系六個構件中所示, 具備功能強大的資訊系統是需要的, 並且必需提供護理師適當的資源, 以達成健康照護的目標健康照護體系的互通性及資通訊科技的快速改變, 已促使健康照護之創新發展與資訊共享較過去更為快速護理師使用科技連結偏遠的基層健康照護確保專家意見, 對更多民眾更加便利護理師每天使用資通訊設備監測病人的生命徵象給藥與評估成效因此, 數位化需要大家更開放思維與胸襟, 重新檢視提供照護服務所有的方法, 了解是否有其他新的可能性為了提供合適的技術支援, 護理師對於使用新科技的需求要更有主見常常, 科技的計畫是由上而下的政策, 而護理師參與此變革過程總是太晚太慢及無效率對此, 我們需更具主導性, 讓各層級護理師了解, 使用科技可改變臨床照護路徑, 提升病人安全與照護品質反思 : 您有健康專業相關數據嗎? 如果沒有, 您該如何建置? 健康專業相關數據如何改善您的工作? 2. 展現品質與影響力 : 功能強大的資訊架構 ( 如 : 數位化科技 ) 是第二項優先領域 ( 展現品質與影響力 ) 之先決條件護理師如何展現專業品質與影響力, 是確保其他健康照護體系了解與重視護理師角色的關鍵此將可確保必要的資源與環境被動員起來, 將護理專業適當的用於提升應變與復原力護理師的工作常被忽視, 因此運用照護點 (Point to- Care) 的方式可能有助於改善護理專業之能見度然而, 重要的是, 護理師要積極投入品質標準化的制定, 掌握更多的機會影響政策及系統層面的變革這將使得護理專業在品質及以人為核心的健康照護體系中發揮更大的影響力在所有健康照護體系各層級的管理與決策, 護理專業必需被看見, 且在所有提供優質照護服務的體系中被視為要角 16

26 反思 : 您如何展現專業服務的影響力? 您有哪些不同的工具可供您使用? 您有把握使用每一個展現護理師如何創造不同的機會嗎? 3. 健康照護體系的領導力 : 傳統的領導模式是以單一組織模式為基礎, 與官僚體制相關, 是無法持久的尤其公部門的領導, 當以各種不同的方法進行服務整合照護路徑改變資源共享人員配置時, 組織專業與地域界限一直處於模糊地帶研究人員 (Fillingham and Weir 2014) 建議, 現在所有領導者必須將重心轉移, 由效忠組織轉移效忠民眾與更多的人群此項重心轉移強調共享願景與共同發展方案反思 : 您如何引領您的組織與健康照護體系更具應變與復原力? 行動計畫透過通盤考量各種不同強化與提升健康照護體系及發展應變與復原力之方法, 摘要以下重要的行動要點及作為規劃回應的參考 : 護理師 : 維護個人健康與福祉列出發展個人應變與復原力的優先順序及支持同儕發展應變與復原力考量個人可積極與病人照護者與社區合作的方式, 以增進其理解如何提升自己的能力, 對改善自我照護與影響照護服務發展的重要性發展個人的技能, 展現優質護理對照護成效之正向影響力藉由建置功能強大的系統網絡, 發展個人的健康照護系統思維機構 / 雇主 : 政策制定者 : 確保健康專業人員於正向的執業環境中工作支持及維護健康專業人員的健康與福祉提供員工學習機會確保已建置完備之重要事件審查機制建置災難準備計畫 17

27 立法與落實法規之執行, 以保護健康專業人員與確保正向執業環境適當地規劃與管理健康專業人力建置國家 HRH 計畫, 並有效執行加速移除顯性疾病 - 將健康照護體系聚焦於預防保健與及健康促進確保應變與復原力為成為健康照護體系策略發展中的一部份將護理師納入決策層級, 以確保護理師之技能可在各健康照護體系中充份發揮各國護理學會的角色 : 確保有效的健康政策發展, 以支持護理師在其最佳的位置提供服務, 並將其護理專業之貢獻發揮至最大值培育護理領導者, 協助將護理專業在各健康照護體系層級之貢獻發揮至最大值 18

29 第七章總結本工具書的焦點在闡明護理人力如何助成改善健康照護體系的應變與復原力, 我們清楚地看見, 唯有大家同心協力, 才能建構一個強固且具應變與復原力因應未來挑戰的健康照護體系, 進而達成 SDGs 宏大的目標提供優質健康照護服務是護理師的職業道德與專業責任, 身為創新求變與問題解決導向的專業人員, 信守承諾的護理師, 即便在資源匱乏或甚至沒有機構的支持之下, 仍然運用應變與復原力和各種變通性, 持續提供民眾健康照護服務然而, 改善健康體系的應變與復原力, 亟須各層級醫事人員跨部門的共同努力, 而不斷與醫事及非醫事部門同仁通力合作以提供大部份健康照護服務的護理師們, 顯然在此過程中是極為重要的角色護理師參與健康部門政策改革的另一個理由, 是因為這些政策有助於改變護理師的執業環境, 藉由強化健康照護體系的決策參與, 我們可以促進正向執業環境, 進而改善健康照護體系的應變與復原力和健康照護成效護理師在引領改變的過程中必須扮演不可或缺之角色, 經由健康照護體系的重新規劃及護理師全力參與政策, 我們將裝備更好的能力, 即使在艱困中, 也能提供全民優質的健康照護服務 19

老人憂鬱症的認識與老人自殺問題

老人憂鬱症的認識與老人自殺問題 18-24 25-44 45-64 65 10 8 6 4 2 0 ( 40% 15% Affect Cognition : drive Behavior DSM-V major depressive episode 2 9 5 Electronic Convulsion Therapy; ECT Rabins65 1% Rabins, 1992 20%-30% Blazer, 1994 65 12.9

護理師： 改變的動力：

護理師：改變的動力：