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诏朝章
9 years ago
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1 心房顫動之治療 2 林彥璋大夫前言心房顫動是臨床上最常見的不整脈, 其發生率隨年齡逐漸增高, 在 65 歲以上的人口可達 5% 以上過去曾經認為心房顫動傷害不大, 因其無立即的生命危險, 但心房顫動所造成的風險卻不容小覻心房顫動有三大不良的影響 : 1. 心跳的過速及不整, 易造成臨床上的心悸, 若長期心跳過速, 甚至會引發心肌病變及心衰竭 2. 喪失有效的心房收縮心輸出量減少降低心功能 3. 心房容易形成血栓, 可能會引起全身性的栓塞, 如中風等近年來心房顫動的研究有重大進展 : 臨床上不但能監控心房顫動的發生, 而且能提供根治的治療方式, 但由於心房顫動成因複雜, 臨床醫師必須全面考量病人的狀況, 以專業的知識提供最佳的治療方式本文回顧近年來一些重大的進展, 以做為臨床治療的參考心房顫動的原因及機制造成心房顫動的原因可能是遺傳, 或是全身性的疾病如甲狀腺機能亢進症所導致其他病人則多為心臟本身有病時才會發生心房顫動, 如心臟瓣膜症缺血性心疾病等, 或是心房肌肉組織老化而引起因此心房顫動時多伴有器質性的心臟病變, 如心衰竭等而隨著心房顫動疾病的進展, 心房肌肉組織的病變逐漸加重, 心房顫動發作的時間由陣發性 (paroxysmal AF) 逐漸成為持續性 (persistent AF) 及慢性 (chronic af), 心跳的刺激便完全不再是規則地從竇房結 (sinus node) 而來, 而完全成為不規則的節律, 使得心臟功能進一步惡化. 在心房顫動的產生機制方面, 近年來的研究發現, 心房顫動是由局部心房內膜不正常快速放電引起所維持的 (local ectopic activity), 此外電氣傳導迴路 (re-entry) 的形成也扮演重要的角色,1 因為心房顫動的特性是體表心電圖不規則的電氣活動 (irregular activity of surface ECG), 反映出各個心房內膜區域間多重的電氣傳導迴路也有一些研究指出, 事實上各個單一區域的電氣活動, 看似不規則, 但其實電氣活動空間及時間上的關係是相當穏定的 2 而且各區域的電氣活動速度各有不同, 心房顫動的來源可能來自最高放電頻率的心房區域, 通常是左心房後壁 (posterior wall) 或是肺靜脈 (pulmonary vein) 一

2 帶, 而且是從高密度心房的定位結果得知, 單一高速的迴路的區域會合併週邊心房組織的顫動傳導, 這是目前認為心房顫動最重要的機制之一這些心房顫動的理論除了供手術及心導管定位之參考外, 對臨床的應用也有其價值例如不正常放電的活動容易由 class I 抗心律不整藥物所抑制, 而迴路機制的心房顫動則可以由 class I 及 class III 的抗心律不整藥物所抑制另一方面, 年輕人的心房顫動多半未合併結構性心臟病變, 大部份由單一的肺靜脈放電點所導致, 比較容易在精密的定位之後, 用電氣燒灼來處理, 使其不用再承受長期以來服用抗心律不整藥物的風險而晚期心房顫動的病患, 不但發作的時間較久, 且會合併心房結構上的異常現象, 使得心房擴大, 組織纖維化, 進一步引發區域阻導阻斷而造成迴路手術治療是以 Maze procedure 為主, 手術方式是將不同心房區域分隔化來阻斷多重心房內的迴路, 術後復發率較高 ( 約 30%) 總之, 心房顫動是多重病因合併而產生, 像結構性心臟異常如心臟衰竭心肌壓力增大纖維化發炎等原因皆有可能引發心房顫動, 而心房顫動的原因機制及病程則因人而異心房顫動治療的策略心房顫動的治療主要可分為積極性的維持正常竇性脈 (rhythm control) 及消極性的心室心速控制 (rate control) 若以生理的考量, 前者可提供正常生理性的房室協調收縮, 有利於心臟血流動力功能但對於持續性及慢性心房顫動的病患而言, 由於此時心臟本身合併的疾病較不容易在短時間內恢復, 因此以藥物根治心房顫動的成功率並不高, 且也要面對長期服用抗心律不整藥物所帶來的嚴重副作用對於這些病人, 最重要治療是藥物緩和治療,3-6 此種方式可以控制心房顫動時心室的心跳心速, 也就是心室心速控制, 以減少病患之症狀控制房室結速度的藥物有乙型阻斷劑 (b-blocker) 以及鈣離子阻斷劑 (calcium channel blocker) 等, 這些藥物的安全性較傳統的抗心律不整藥物高, 也可減少病人的症狀另一方面, 若要維持竇性脈, 絕大多數的情況需長期使用抗心律不整藥物目前無論是 Class IA Class IC 或 Class III 的抗心律不整藥物, 其可能之副作用及長期的療效是最大考量傳統的 Class I 藥物有 Quinidine procainamide Disopyramide, 由 meta-analysis 分析顯示, 使用 Quinidine 一類的藥物之病患死亡率較高, 所以安全性亦遭受質疑至於 Class lc 藥物, 雖然病患對此種藥物的耐受性較好且較容易使用, 但有名的 CAST(Cardiac Arrhythmia

3 Suppression Trial) 發現, 此類藥物對心功能不好或有冠狀動脈疾病患者而言, 會大幅提高其死亡率 Class III 的藥物如 sotalol, 容易造成 QT prolong 及 Torsa de pointes, 安全上亦有顧慮 Amiodarone 雖然較無造成致命性心律不整的副作用, 但其心臟外的副作用, 尤其是肺纖維化及甲狀腺功能的改變, 也有使用上的困擾所以目前對於心房顫動仍缺乏長期安全有效的藥物究竟節律控制及心速控制之治療, 何者較佳? 近年來多個研究指出, 節律控制並未得到明確預期的效益 ( 表 1).3-6 節律控制或是心速控制之治療的選擇則因病人而異對不同的病人而言, 使用不一樣的治療方式, 其效益及副作用也有所不同如 AFFIRM study 顯示在節律控制組病人之中,6 僅有 23%-40% 的病人真正得到節律控制的效果, 但必須承擔節律控制藥物或手術引起的副作用, 而 AFFIRM study 病人是以超過 65 歲的老人為主 6 相對而言, 年輕人以及心臟功能較差的病人, 節律控制的效益則可能被低估了因此近年來相關的研究也指出, 對心臟功能不佳的病人做積極的控制節律, 則有助恢復一些心臟功能, 使得病人的生活品質以及長期心血管的罹病率, 遠較消極的心跳控制為佳 7 近來最大規模 AFFIRM study 的後續分析發現, 真正影響病患預後的因素是預防血栓的治療, 若能成功的節律控制, 且能同時預防血栓, 其心血管罹病率甚至會降低 8 總之, 目前心房顫動治療的方針仍無法指出二大方式的優劣已有的 prospective study 節律治療僅局限在藥物及電擊整流, 導管治療的資訊仍不多 ( 表 1) 一般治療的共識是心血管合併症越多, 如病患的年紀較大, 則採用心跳控制即可 ; 對患有高血壓且體重輕的女性病人, 則要留意藥物的副作用 ; 而發生在年輕人或心臟功能不佳時, 就可以採用較積極的節律治療最佳心速控制的原則心速控制最基本的症狀治療 : (1) 根據 AFFIRM study,6 每分鐘不規則的心跳要控制在 80 跳以下, 使用 6 分鐘走路 study 及 Holter study 來評估 (2) 根據 RACE study,4 每分鐘心跳則是 100 跳以下即可使用的藥物包括 B-block calcium channel blocker digoxin 長期使用 digoxin 會影響罹病率, 就整體而言, 心跳控制程度和長期預設無關, 而 RACE study 和 AFFIRM study 二組的心跳控制也無差異但是臨床醫師要特別注意, 心房顫動快速心跳會造成心搏過速型的心臟衰竭, 這種心臟衰竭多半相當嚴重, 但是在不整脈控制之下會緩和其症狀, 並非

4 不可逆的心臟衰竭節律治療的方式積極的節律治療包括用心律不整藥物電擊整流, 或使用電氣燒灼術 (catheter ablation) 將心房顫動轉回正常的節律一般而言, 在 48 小時內所發生之新的心房顫動, 應該儘速的將心房顫動轉換回正常的竇性節律 (sinus rhythm), 以避免 48 小時後心內膜上血栓已經形成, 而引發心血管疾病, 因再塑化的心房受質更容易引發心房顫動, 心房顫動持續的時間將更長因此, 美國心臟協會建議, 新產生的心房顫動可以立即用藥物或是電擊整流的方式治療, 而以電擊整流 (electric cardioversion) 的方式為主心臟電擊整流過程是病人在麻醉之狀態下, 讓病人禁食六小時後進行, 使用 synchronized 的方式電擊整流治療, 以免造成心室心律不整, 心臟電擊整流有 9 成的成功率若用心律不整藥物作節律治療則成功率較低, 其返回竇性脈的機會一般皆小於 30%, 超過 7 日以上成功機會便不大目前抗心律不整藥物多用於治療陣發性的心房顫動, 或是作為導管燒灼術後的輔助治療, 以減少病患心房顫動復發的機會, 較少用於第一線治療不論心房顫動是使用藥物或電擊整流作節律治療, 其心血管栓塞的危險性皆相同, 故實施之前必須確認病人未有血栓的危險, 同時合併抗凝血藥物來預防使用直流電擊治療或是藥物治療的方式, 通常效果無法持久, 而且必須長期使用抗心律不整藥物來維持正常的心跳, 一年後復發率高逹 50% 以上, 成功率遠低於使用電氣燒灼術治療心房顫動電氣燒灼術的治療近年來, 使用在傳統心室上心搏過速 (supraventricular tachycardia) 的電氣燒灼術, 也廣泛的使用在心房顫動的病人適應症是對於經常發作或是發作時症狀非常厲害的心房顫動的病人, 或是藥物治療效果不佳及有藥物嚴重副作用之病人, 醫師可建議採行導管電氣燒灼術, 一般作為第二線的節律治療尤其是年輕的病人無法長期使用藥物或對藥物有嚴重副作用時, 電氣燒灼術更是主要的節律治療方式依照病人不同的情形, 專科醫師有下列數種電氣燒灼術供選擇 : a. 導管電氣燒灼根治手術 (catheter ablation): 心房顫動是因異常快速的電氣活動所導致, 快速電氣活動大多源自於肺靜脈一帶,9 肺靜脈也就是將血液由肺組織帶至左心房的血管 ; 其他的胸腔靜脈或心房組織也有可能引起異常快速電氣活動, 而在心房中出現不規則的電氣活動, 成為心房顫動因此, 在電氣燒灼術手術過程中, 醫師經過導管詳

5 細定位後, 找出造成異常放電之胸腔靜脈如果電氣活動的來源是肺靜脈, 即將導管經由右心房穿過心房中隔至左心房肺靜脈一帶, 燒灼術的能量在醫師的導管控制下, 可以完全阻絕胸腔靜脈 ( 如肺靜脈或上腔靜脈 ) 至心房的電氣傳導, 使得異常快速電刺激局限於胸腔靜脈中, 而不會傳導至心房而造成心房顫動, 也可以局部破壞有問題的心房異常組織放電點另一方面, 燒灼術也可以建立多重心房阻隔來預防心律不整的迴路, 使得心房顫動時頻繁的心房電氣迴路無法持續很久目前陣發性心房顫動燒灼術的立即成功率可達九成五以上, 長期復發率約 %,10-12 部分病人也許有必要作第二次燒灼術來控制心房顫動而燒灼術在慢性心房顫動的病人成功率較低, 但經過 2-3 次燒灼術後, 長期的療效也可達 % 因為心房顫動燒灼術比較複雜, 所以必須由有經驗的心律不整治療中心提供評估以及醫療服務, 因此是否適合接受心房顫動的導管電氣燒灼術, 仍須由心臟專科醫師決定 b. 房室結燒灼術 (AV node ablation): 此手術是將房室結由燒灼術破壞之, 將心房顫動的心房電氣迴路局限於心室之外, 而以心律調整器來調控心室剌激及收縮, 使得病人症狀得以改善但因心房顫動仍在心房持續著, 故預防血栓的藥物仍需長期使用以避免腦中風 c. 外科迷宮手術 (Maze procedure): 是有效的外科手術治療心房顫動的方式, 手術效果好, 但是創傷大在手術過程之中, 外科醫師在右心房及左心房中做了多重阻隔, 使得電氣活動局限於心房的阻隔間, 阻礙了電氣迴路而限制了心房顫動的發生, 對於陣發性及持續性的心房顫動效果都很好但因手術時間長, 風險也較高, 故外科迷宮手術僅適用於對藥物以及燒灼術治療效果不佳的病人, 或是因為其他結構性問題需要進行心臟手術且合併心房顫動時, 也可以一併以外科方式處理預防血栓的治療心房顫動會提升 5 倍以上腦血管梗塞的機會, 更是老年人 35% 以上造成血栓的原因, 因此無論使用節律治療或是心跳治療, 預防血栓的療法皆是重要的課題血栓產生的原因源自於心房顫動時心房收縮的功能不佳所導致, 因此在右左心耳一帶容易產生血栓, 而體內的凝血因子, 包括 VW-F 的活性也會改變, 心臟內膜及血管內皮細胞功能惡化, 進一步造成血栓血栓的危險性無論是持續性的心房顫動陣發性的心房顫動心房撲動 (atrial flutter) 無症狀的心房顫動, 甚至是對已治療成功的心房顫動而言, 其機率是相當的表 2 提供一個臨床的參考, 病人危險因子越多越容易產生血栓,13 口服的抗血栓之治療包括抗血小板

6 藥物抗凝血藥物凝血蛋白的抑制劑 (thrombin inhibitor) 等目前普遍認為抗凝血藥物 coumadinm 最能有效預防血栓, 已有包括 AFASAK BAATAF SPAF canadian AF trials stroke prevention of non-valvular AF trials 等的 primary prevention trial, 以及 secondary prevention trial 其療效和安慰劑比較可降低 50%-66% 中風的機會, 與 aspirin 比較可降低 19%-48% 的機會,coumadin 治療建議劑量為 INR 控制在 2 至 3 倍之間,INR 控制大於 4.0 倍以上則會大幅提高出血機會, 大出血的併發症機率約 % 因此 SPAF III 的研究有比較固定劑量,14 coumadin (INR 控制在倍 ) 合併 aspirin 使用在高危險病人上 ( 血栓病史, 女性,75 歲以上,LVEF 小於 25%, 血壓高於 160mmHg 以上 ), 可降低出血的風險, 但其效果比傳統使用 coumadin 較差 NASPEAF 則是研究中度風險的病人 ( 高血壓或年紀大於 60 歲以上 ), 把 INR 固定量控制在 1.96 倍下合併使用 coumadin 及 aspirin, 則效益與傳統使用 coundin 相同, 且危險性較低因此在中度風險的病人中,INR 控制在 2 倍下 ( 而非 2.5 倍 ) 且合併 aspirin, 可能是另一種治療方式對於 coumadin 耐受性不佳的病人, 可以把 aspirin(75-100mg) 合併 clopedogrel(plavix) 使用, 或是利用凝血蛋白的抑制劑 Ximelagatran SPORTIF III 研究指出藥物的效益與 coumadin 相同, 但是少數病人會有肝功能方面的副作用, 使用時也必須小心 15 結論心房顫動是消耗社會成本很重的一種心律不整的疾病可發生在一般健康的人, 也可附加於其他心臟血管疾病之上, 其治療方法因人而異目前心房顫動治療的方針仍無法指出節律控制及心速控治療的優劣, 一般而言, 在 65 歲以上的病人, 心血管合併症越多, 則採用心跳控制即可在年輕的患者中, 對於經常發作或是發作時症狀非常厲害藥物治療效果不佳以及有藥物嚴重副作用之病人, 醫師可建議採行導管電氣燒灼術做節律控制, 不但可以提昇病人的生活品質, 還能有效減少病人因心房顫動而產生合併症或是死亡率對於中風危險性高的病人, 不管是採用心律或心速控制, 仍須長期服用足夠的抗血栓藥來預防中風由於心房顫動成因複雜, 臨床醫師必須全面考量病人的狀況, 了解不同治療的方式可能會帶來的風險 : 包括導管及藥物治療的成功率副作用心律不整復發率的高低, 再決定使用最適當的治療方式

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