太陽病的分類提綱 郝萬山講 傷寒論 第 08 講 太陽病的分類提綱 郝萬山講 傷寒論 第 09 講 太陽病病程的時間節律 郝萬山講 傷寒論 第 10 講 太陽中風証治 郝萬山講 傷寒論 第 11 講 桂枝

Transcription

1 郝萬山講 傷寒論 内容 郝萬山講 傷寒論... 1 郝萬山教授... 9 郝萬山講 傷寒論 第 01 講... 9 傷寒雜病論 的作者... 9 郝萬山講 傷寒論 第 02 講 傷寒論 成書背景和流傳 郝萬山講 傷寒論 第 03 講 傷寒論 的內容和貢獻 郝萬山講 傷寒論 第 04 講 第 04 講 關於六經辨證的若干問題 郝萬山講 傷寒論 第 05 講 學習 傷寒論 的方法和要求 郝萬山講 傷寒論 第 06 講 學習 傷寒論 的方法與要求 太陽病的成因 太陽病的病位 郝萬山講 傷寒論 第 07 講 太陽病概說(2) 太陽病提綱 (4) 太陽病的證候和分類 太陽病治法 (具體原文)

2 太陽病的分類提綱 郝萬山講 傷寒論 第 08 講 太陽病的分類提綱 郝萬山講 傷寒論 第 09 講 太陽病病程的時間節律 郝萬山講 傷寒論 第 10 講 太陽中風証治 郝萬山講 傷寒論 第 11 講 桂枝湯的適應症 郝萬山講 傷寒論 第 12 講 桂枝湯的禁忌症 桂枝湯的加減應用 郝萬山講 傷寒論 第 13 講 桂枝湯的加減應用 郝萬山講 傷寒論 第 14 講 太陽傷寒與麻黃湯的適應症 郝萬山講 傷寒論 第 15 講 麻黃湯的適應症與禁忌症 郝萬山講 傷寒論 第 16 講 傷寒兼證 郝萬山講 傷寒論 第 17 講 傷寒兼證 郝萬山講 傷寒論 第 18 講 漢代的度量衡制和經方藥量換算 郝萬山講 傷寒論 第 19 講 表鬱輕證 太陽蓄水證

3 郝萬山講 傷寒論 第 20 講 太陽蓄水證 (2) 太陽蓄水證概說 郝萬山講 傷寒論 第 21 講 太陽蓄血證 (1) 郝萬山講 傷寒論 第 22 講 太陽蓄血證 (2) 太陽變證及其治則 郝萬山講 傷寒論 第 23 講 表裡先後治則 虛煩證 郝萬山講 傷寒論 第 24 講 邪熱壅肺證 協熱下利證 郝萬山講 傷寒論 第 25 講 心陽虛證 郝萬山講 傷寒論 第 26 講 水氣病 郝萬山講 傷寒論 第 27 講 脾虛症 郝萬山講 傷寒論 第 28 講 腎陽虛證 郝萬山講 傷寒論 第 29 講 陰陽兩虛證 郝萬山講 傷寒論 第 30 講 結胸證 郝萬山講 傷寒論 第 31 講 結胸證 (2) 郝萬山講 傷寒論 第 32 講

4 結胸證 (3) 臟結證 郝萬山講 傷寒論 第 33 講 心下痞證 (1) 郝萬山講 傷寒論 第 34 講 心下痞證 (2) 郝萬山講 傷寒論 第 35 講 痞證及其類證 郝萬山講 傷寒論 第 36 講 痞證. 證 火逆證 太陽病欲愈候 郝萬山講 傷寒論 第 37 講 太陽病類. 太陽病篇小結 郝萬山講 傷寒論 第 38 講 陽明病概說 陽明病的病變部位 陽明的生理 陽明病的證候分類和治法 郝萬山講 傷寒論 第 39 講 陽明病綱要 陽明病的病因病機 郝萬山講 傷寒論 第 40 講 陽明熱 郝萬山講 傷寒論 第 41 講 講陽明腑實 (1) 郝萬山講 傷寒論 第 42 講 陽明腑實 (2)

5 郝萬山講 傷寒論 第 43 講 陽明腑實證 (3) 脾約 郝萬山講 傷寒論 第 45 講 陽明濕熱發黃證 陽明濕熱發黃證成因 郝萬山講 傷寒論 第 46 講 陽明濕熱發黃證 郝萬山講 傷寒論 第 47 講 少陽病概說 郝萬山講 傷寒論 第 48 講 少陽病綱要 小柴胡湯的適應 (1) 郝萬山講 傷寒論 第 49 講 小柴胡湯的適應 (2) 郝萬山講 傷寒論 第 50 講 小柴胡湯的適應 (3) 少陽兼證 (1) 郝萬山講 傷寒論 第 51 講 少陽兼證 (2) 郝萬山講 傷寒論 第 52 講 少陽兼證 (3) 郝萬山講 傷寒論 第 53 講 熱入血室證 少陽病篇小結 郝萬山講 傷寒論 第 54 講 辯太陰病證並治 (1) 郝萬山講 傷寒論 第 55 講 辨太陰病證並治 (2)

6 郝萬山講 傷寒論 第 56 講 少陰病概要 少陰病綱要 郝萬山講 傷寒論 第 57 講 少陰寒化證 (1) 郝萬山講 傷寒論 第 58 講 少陰寒化證 (2) 郝萬山講 傷寒論 第 59 講 少陰寒化證 (3) 郝萬山講 傷寒論 第 60 講 少陰寒化證預後 少陰熱化證 太少兩化證 少陰熱化證 - 陰虛水熱互結證 少陰病的兼變證 郝萬山講 傷寒論 第 61 講 少陰急下證 陰鬱證 傷津動血證 少陰咽痛證 (1) 郝萬山講 傷寒論 第 62 講 少陰咽痛證 (2) 少陰病篇小結 辨厥陰病證並治概說 陰病篇 郝萬山講 傷寒論 第 63 講 厥陰病提綱 上熱下寒證 (1) 成因 主證和病機 郝萬山講 傷寒論 第 64 講 厥陰上熱下寒證 (2) 厥熱勝復證 郝萬山講 傷寒論 第 65 講 厥逆證

7 郝萬山講 傷寒論 第 66 講 辨下利 辨嘔吐 郝萬山講 傷寒論 第 67 講 辨嘔吐 辨預後 厥陰病篇小結 郝萬山講 傷寒論 第 68 講 辨霍亂病證並治 郝萬山講 傷寒論 第 69 講 辨陰陽易差後勞複病證並治 郝萬山講 傷寒論 第 70 講 辨陰陽易差後勞複病證並治 2 傷寒六經病證治總 太陽病 陽明病 少陽病 太陰病 少陰病 厥陰病 此處內容由網上取得 整理改編而成 如有侵權 請通知 緒論 一 傷寒論 的作者 二 傷寒雜病論 成書的背景 三 傷寒雜病論 的沿革和 傷寒論 的版本 四 傷寒論 的內容與貢獻 五 關於六經辨證 六 學習 傷寒論 的方法與要求 第一章 辨太陽病脈證並治概說 第一節 太陽病辨證綱要 7

8 一 太陽病提綱 二 太陽病分類提綱 三 太陽病的自愈日和欲解時以及六經病的欲解時 四 辨太陽病傳經與否 第二節 太陽病證 一 太陽經證 二 太陽腑證 第三節 太陽病變證 一 變證治則 二 辨寒熱真假 三 辨表裡先後治則 四 熱證 五 虛證 六 結胸證 七 臟結證 八 痞證 九 痞證類證 十 欲愈候 十一 火逆證 第二章 辨陽明病脈證並治概說 第一節 陽明病辨證綱要 一 陽明病提綱 二 陽明病病因病機 三 陽明病脈證 第二節 陽明病證 一 陽明熱證 二 陽明實證 三 胃寒氣逆證 第三節 陽明病變證 一 陽明濕熱發黃證 二 陽明熱入血室證 第三章 辨少陽病脈證並治概說 第一節 少陽病辨證綱要 一 少陽病提綱 二 少陽病的臨床表現和治療禁忌 第二節 少陽病證 一 少陽經腑受邪 樞機不利證 二 小柴胡湯的其他適應證 三 小柴胡湯使用禁忌 第三節 少陽病兼證 一 柴胡桂枝湯證 二 大柴胡湯的適應證 8

9 三 柴胡加芒硝湯證 四 柴胡桂枝乾薑湯證 五 柴胡加龍骨牡蠣湯證 第四節 少陽病及陽證的傳經與預後 附 熱人血室證 第四章 辨太陰病脈證並治概說 第五章 辨少陰病脈證並治概說 第六章 辨厥陰病脈證並治概說 第七章 辨霍亂病脈證並治概說 第八章 辨陰陽易差後勞複病脈證並治概說 郝萬山教授 郝萬山 男 l944 年 11 月出生 畢業於北京中醫學院 現任北京中醫藥大學教授 主任醫師 博士研究生導師 為北京中醫藥大學優秀主講教師 北京市教育創新標兵 國家中醫藥管理局全國優秀中醫臨床人才培 養專家委員會秘書組成員 教育部名牌課程 傷寒論 創建專案負責人 在中醫藥教育崗位上工作近 40 年 主要講授 傷寒論 教學縝密嚴謹 深入淺出 注重理論結合臨床 實際 強調講授中醫經典基本知識的同時 更 要重視解析其辨證論治的思路和方法 課堂教學生動 活潑 條理清楚 注重培養學生思考問題和解決問題的能力 教學評估成績名列全校前茅 為國家中 醫藥管理局 選聘的中醫經典著作 傷寒論 示範教學主講人 臨床重醫術 講醫德 既為患者解除病痛 也為課堂教學提供了鮮活的實例 深受學生和患者的擁戴 曾主編 白話傷寒論 中醫學問答題題庫 傷寒論分冊 (增訂本) 醫宗金鑒傷寒心法要訣白話解 (第 3 版) 新世紀全國高等中醫藥院 校教材同步輔導系列叢書 傷寒論 傷寒論選讀 等 10 部著 作 副主編或合著 實用經方集成 四季飲食養生叢書 傷寒論校注 傷寒論講 義 傷寒論講 解 中醫藥高級叢書 傷寒論 等 l4 部著作 發表論文 60 餘篇 科研成果曾獲國家中醫藥管理局中 醫藥科技進步(部級)二等獎 郝萬山講 傷寒論 第 01 講 傷寒雜病論 的作者 東漢末年 著名醫學家張仲景勤求古事 博采眾方 系統總結漢代以前的醫學成就 結合自己的醫療 實踐 撰寫出了 傷寒雜病論 一書 該書融理 法 方 藥於一體 奠定了中醫辨證論治的理論基礎 9

10 被後世譽為方書之祖 張仲景也被後世尊稱為醫聖 唐宋以後 傷寒雜病論 分為了 傷寒論 和 金匱 要略 兩部書 這次國家中醫藥管理局和二十一世紀中醫藥網路教育中心組織的中醫藥現代遠端教育示範教學 推 薦我來講授 傷寒論 雖然我學習 研究 講授 傷寒論 有 30 多年的歷史 但是面對錄音 錄像這樣 一個現場 我還是感到心裡有壓力 前天中午和幾位朋友在一起吃飯 其中有一位朋友是電影導演 而且還是一個很有名的電影導演 他拍了許多電影 然後我們就說他的藝術成就是很高的 可是他說 電影是一門遺憾的藝術 我就問他 為什麼說電影是一門遺憾的藝術呢 他說 我拍每一部電影都要 精心地選擇劇本 精心地選擇演員 精心地編導 認真地拍攝 認真地剪輯 認真地配音 那麼當電影 完成以後 我重新再看再放映的時候 發現每一部電影都留下了許多許多的遺憾 所以他說電影是一 門遺憾的藝術 由此我就聯想到我們寫書我們講課 我們在寫書的過程中 對每一部書 我們都是精 心地構思 細心地寫作 認真地校對 最後書出版了 再拿回來一看 哎呀 這個地方為什麼是這麼寫 這個地方文字還應當可以再精煉 所以每一部著作都是一個遺憾的創作 我們講課也是這樣 我們常 常精心地備課 上課的時候認真地講授 和同學之間進行心靈的交流 進行學術的溝通 我上課的時 候 有同學錄音 也有少數同學錄像 下課以後 我聽聽他們的錄音 我看看他們的錄像 我說 哎呀 這個地方我怎麼居然發生了口誤 哎呀這個地方我還可以再增加一些鑒別比較的地方 那麼這個地方 呢 我還應當再更深一步地分析 每一節課也都留下了遺憾 所以我常常說 我們上課 恐怕每一節課 都是一種遺憾的講演 所以現在面對錄音 錄像 我在進行 傷寒論 的教學時 當然會有壓力 更何況 我們全國範圍內 研究 傷寒論 的 在 傷寒論 的教學和研究 以及臨床上有精深造詣的 可以說是 山外有山 人外有人 因此 我在這裡講課 如果說就是隨隨便便的一堂課 講過去就講過去了 可 是現在我們要錄像 我們要製成光碟 要請全國的同行專家評頭品足 我當然會有壓力 當然會有緊 張 不過既然已經把我推到了這個位置 我就認真地講授 也是把我的學習向各位同行 向每一位同 學作彙報 大概在二十世紀末 世界醫學界召開過一次學術會議 這一次醫學界的學術會議重點討論的議題是 群體化的治療方案和個體化的治療方案 哪一個更先進 哪一個更優化 所謂群體化的治療方案 就是同一個病用同一種治療方法 不管是張三李四 王五趙六 不管是男婦老幼 都用規範的統一的 治療方案 這就叫群體化的治療方案 像 1999 年末 有一次流感流行 我們的醫院就根據這次流感 流行的主要臨床特徵 搞了一個協定處方 用大的煎藥設備 煮出大量的湯藥來 每一個流感的病人 都用同樣的湯藥來治療 當然 大多數病人吃完這個湯藥以後 效果很好 這種方法就叫群體化的治 療方案 什麼叫個體化的治療方案呢 就是針對每一個病人感受邪氣以後 他的具體反應狀況 也包 括他的身體素質 制定上一個非常符合這個病人具體情況的這樣的一個治療方案 就叫個體化的治療 方案 我還舉那一年的流感的例子 有的人吃了我們群體化治療方案的藥療效不好 沒有退燒 我們 就根據他的具體情況 或者辨為風寒 或者辨為風熱 或者辨為挾濕 或者辨兼有陰虛 然後我們用辨 證論治的手段開一個 符合他本人證候表現的這種方劑 基本上用上一付藥 燒就退了 這就叫個性 化的治療方案 在二十世紀末這次醫學界交流討論會上 大家一致認為個體化的 治療方案在當代仍 然是最先進的治療方案 應當是最先進的選擇 然後大家就討論了在世界醫學史上是哪一位醫生創立 的個體化的治療方案呢 他的代表著作是什麼呢 大家一致認為創立個體化治療方案的醫家是中國 的張仲景 他的代表作就是流傳到我們今天的 傷寒論 和 金匱要略 所以這次我給大家講授 傷寒 論 應當是個體 化治療方案的代表 而創立這種方案的著名醫家張仲景 這是我首先要介紹的問 題 10

11 傷寒論 的作者 嚴格地說 張仲景他寫的書叫 傷寒雜病論 傷寒雜病論 在流傳過程中不得已被 分為了 傷寒論 和 金匱要略 兩部著作 所以我們這裡講的作者張仲景實際上指的是 傷寒雜病論 的作者 張機是他的名 仲景是他的字 他的生活年代大約在 西元 150 年到 219 年 由於範曄的 後漢書 陳壽的 三國志 都 沒有給張仲景做傳 我們能夠大體瞭解他的史料的 像王叔和的 脈 經 像王叔和整理的 傷寒論 像晉朝皇甫謐的 針灸甲乙經序 像宋代 太平御覽 所引的 何顒 別傳 一直到了宋代國家校正醫書局 在校勘刻印 傷寒論 的時候 所寫的 傷寒論 序 雖然到了 明代的李濂的 醫史 寫了 張仲景補傳 還有明代的一些地方誌 比方說 明 嘉靖年間的 南陽府 志 嘉靖年間的 鄧州志 片片斷斷地記錄了張仲景的一些事蹟 我們就根據這些片片斷斷的歷史 文獻記載來介紹張仲景的一些生平事蹟 張仲景生活的年代是西元 年 這個年代也是推 測的 有的人考證其生年是在西元 151 年 這也是一個推測 這是一個 什麼年代呢 我們舉出和 他同時代的三位大家都熟知的歷史人物 曹操 他的生活年代是西元 年 張仲景比曹操 大約大五歲 劉備 生於西元 161 年 死於西元 223 年 還有一個醫學界非常著名的人物華佗 他 的生年我們現在沒有確切的考證 他的卒年是西元 208 年 所以張仲景和曹操 劉備 華佗都是同時 代的人物 這正是東漢末年 這個社會背景正是戰爭連年不斷 而且天災連年不斷的這樣一個社會背 景 所以我們瞭解他的生卒年代 主要是瞭解他的生活的時代背景 籍貫 他是什麼地方的人 他 是東漢南陽郡涅陽人 這個地方相當於現在的河南省 南陽地區 鄧縣 鄧縣有一個東稂鎮 東稂鎮的 西北 1.5 公里左右有一個張寨村 這個張寨村在清朝的末年 北門還保存著 這個北門上面有一個石 頭刻的匾額 上面寫 著 古涅陽縣 所以由此可以證實 這個河南省南陽地區鄧縣的張寨村就是古 涅陽縣的縣址 張仲景就是這個地方的人 我們考察他是什麼地方的人有什麼作用 因為他是什麼地方的人 在他所寫的著作裡就有方言的特 徵 所以知道他是什麼地方人 主要是為了讀他的書 對他書中方言的準確含義能夠仔細的瞭解 你 比方說 在 傷寒論 中有很多地方談到了 桂枝不中與之也 柴胡不中與之也 這個 中 和 不中 直到今天 仍然是河南地區的方言 中 就是 可 的意思 不中 就是不可 不中與之 就是不可與 之 這是典型的河南當地的方言的特點 又比方說 在 傷寒論 中這個 熬 字 我們現代的 詞源 說 小火慢慢煮就是熬 像我們現代漢語中通常所說的熬粥 熬藥都是這個意思 在 傷寒論 中有 巴豆 熬 去油 虻蟲 熬 去翅足 白粉熬香 杏仁 熬黑 如果我們用今天的 小火慢慢煮 來解釋 這個 熬 杏仁 小火慢慢煮怎麼能煮黑呢 巴豆 小火慢慢煮 怎麼能煮去油呢 特別是那個白粉 白米粉如果加上水小火慢慢煮 那就煮成稀糊了 怎麼能煮香呢 我們要考察這個字怎麼考察 這可 能是仲景當時用的一個方言 西漢楊雄寫過一本書 它就叫 方言 他是以當時的普通話來解釋地方 話的 方言 裡對這個 熬 是怎麼解釋的呢 他說 凡以火而乾五穀之類 自山而東 齊楚以往謂 之熬 關西隴冀以往或謂之[火備] 秦晉之間或謂之炒 西漢楊雄的這段話 他說 凡以火而乾五穀 之類 沒說加水 就是只用火而使五穀雜糧乾燥 並把五穀雜糧做熟了 自山而東 就是山東這個 地方 齊楚以往 齊國 楚國這個地方把它叫做 熬 關西隴冀 這是陝西的一部分 甘肅還有河北 的一部分 或謂之[火備] 這個[火備]乾的 [火備] 這個字[火備] 和這個字 焙 都是一樣的 秦 晉之間或謂之炒 秦是陝西的一部分 晉是山西的一部分 那個地方有的人把它叫做 炒 可見在漢 代 這個 熬 [火備] 炒 含義都是一樣的 都是用火而使五穀雜糧乾燥和做熟 也就是說 熬 字在這裡 就是 炒 的意思 張仲景是什麼地方人呢 張仲景不是河南南部的人嗎 河南南部在古 代屬於楚國的北部 所以仲景是楚人 那麼是楚人的話 他當然就用的是楚地的方言 所以他在 傷寒 論 中的這個 熬 字就是指的炒的意思 這樣我們就理解了在 傷寒論 中 杏仁 熬黑 就是杏仁炒黑 巴豆熬去油 就是把巴豆炒一炒 炒去油 巴豆的毒 全在這個油裡頭 所以中醫有一句話叫做 巴 豆不去油 力大如老牛 炒一炒就把它的油去掉了 特別是這個白粉 你看這個 粉 字是 米分也 11

12 研米使分散也 它的本意就是米的細末 就是米粉 那麼什麼叫 白 呢 漢代 稻曰白 你看那個 周禮 注疏 注這個 白 稻曰白 所以白粉就是白米粉 我們有一次考試 有一個名詞解釋 有一 個學生大概既沒有聽老師上課 也沒有看書 答 白粉 這個名詞解釋的時候 他居然寫了一個 大煙 土 白粉就是白米粉 白米粉炒一炒就能炒香 熬香就是炒香 我們北京有一道菜叫作米粉肉 它就 是拿五花肉放上佐料醃好了以後和這個炒香的米粉混合在一起 上籠屜上蒸 蒸完了香酥可口 不肥 不膩 所以這個 白粉熬香 就是炒香 我們知道仲景是楚人 所以在考證這個 熬 在 傷寒論 中的本 來的含義的時候 我們就知道 它是指的炒 所以我們瞭解張仲景是什麼地方人 主要是為了讀他書 瞭解他書中方言的一些確切含義 張仲景的心理素質怎麼樣 作為這樣一個名醫 他一定有他特殊的心理素質 仲景在年青的時候 曾 經找過一個心理學家 叫何顒的先生 請教何顒說 先生您看看 我長大了我將來適合做什麼工作 何顒是很了不起的一個人物 用今天的眼光來看 他是一個很了不起的心理學家 那個時候他看曹操 說現在天下大亂 漢朝將要滅亡 治理國家 統一天下的一定是這個人 他說得很準 所以仲景也找他 來看一看 何顒說 君用思精而韻不高 後將為良醫 這件事情記載在 太平御覽 何顒別傳 裡 這 本來是說何顒說話說的準確 預測得準確 他說 仲景先生 你 思精而韻不高 你是一個善於深思 熟慮 性格內向的這樣的一個人 而不是那種大喊大叫的喜歡張揚的人 所以如果你今後要做一個醫 生的話 那你一定是一個高明的醫生 這是張仲景的素質 北京中醫管理局說 我們在座的同學將 來都是培養北京市的名醫的 我想我們作為一個醫生這個職業的話 你一定是胸有成竹的 穩如泰山 的 讓病人一看 就給人一種信任感的 應當是一個深思熟慮的 這樣的心理素質的人 而不能是個 大喊大叫的 毛毛燥燥的 讓病人一看見 哎喲 這大夫給我開的這個方子 我敢不敢吃呀 沒有一種 信任感 所以作為一代名醫 也應當學習張仲景的深思熟慮的這種心理素質 仲景的學醫經歷 宋臣 林億等 傷寒論 序 裡有一段話 說 張仲景 漢書 無傳 後漢書 沒 有他的傳記 見 名醫錄 云 名醫錄 是唐代的甘伯宗所寫的一本書 非常遺憾的是 名醫錄 今 天我們已經看不到了 說 始受術於同郡張伯祖 盡得其傳 時人言 識用精微 過其師 說張仲景 最初學醫是跟他的同鄉 張伯祖學的 學的結果呢 就是把張伯祖的學術經驗學術思想全面進行了繼 承 所以當時的人說 他的理論知識和實踐水準都超過了他的老師 那麼可以說是 青出於藍而勝於 藍 而且從張伯祖和張仲景對中國醫學的貢獻來看 仲景的貢獻要遠遠超過他的老師 這件事情 給 我們兩點啟示 一點啟示是名師出高徒 這個宋 張杲 醫說 就寫過張伯祖 說張伯祖 南陽人也 他 是 獨好方術 診處精審 無論是診斷還是處理都非常精當 都非常謹慎 療皆十全 治療就是十 個病人來看病能治好十個 為當時所重 是當時的大家非常重視的 非常尊重的一位名醫 同郡張 仲景 異而師之 因有大譽 那麼他的同鄉張仲景非常尊重他 就跟他學習 所以張仲景也因此有了 很大的聲譽 這就是名師出高徒 所以我們今天組織師帶徒 應該說這個教育方法是符合中醫學術繼 承的發展規律的 這是一個啟示 第二個啟示是 師帶徒也可以出名醫 仲景沒有進過什麼大學 但是他是中醫臨床醫學的奠基人 他 的職務在宋代國家校正醫書局所寫的 傷寒論 序 裡頭 引用了唐代甘伯宗的 名醫錄 的一段話 關於仲景的職務寫了這樣幾個字 說 舉孝廉 官至長沙太守 這個 孝廉 不是一個職務 也不是一 個職稱 他是指的在當時社會 對於基層的一些孝順父母 廉潔奉公的優秀青年的一種榮譽稱號 以 後政府在選拔官吏的時候 就從這些孝廉中的優秀者來作為選拔官吏的一個基礎 所以仲景做孝廉的 這種可能性是很大的 當然沒有史書記載了這個 官至長沙太守 長沙這個地方 在漢代是一個軍 事的 政治的 經濟的交通重鎮 長沙太守在史書上都是有記載 的 你看我們查了史書 有記錄長沙 12

13 太守有孫堅 就是孫策 孫權的父親 很有名的 其後有蘇代 有張羨 有張懌 有廖立 有韓玄 而 韓玄就是黃忠的原來的那個上級領導 你看這些人都是非常有 名的 因為這是一個重鎮的太守 可 是張仲景呢 他做太守的事情史書上沒有記載 有一個電視劇就推測他 說在歷史上記載的這些太守 中間有空上幾個月的 沒有人做太守 那張仲景就是在這段時間做太守的 這只不過是電視劇中的一 個推測 沒有史書作為憑據 後代 特別是明代以後的地方誌 也有張仲景作長沙太守的這種記載 在明代的崇禎五年 也就是西元 1632 年 在南陽城東 農民挖井的過程中 挖出一個石碑來 這個 石碑上寫著十一個字 漢長沙太守醫聖張仲景墓 這個石碑出土以後 這個石碑現在保存在南陽醫 聖祠 專家們考證 它的石刻的風格 碑框的花紋 還有碑框的配畫 還有圖式都和晉末南北朝的石窟 造像和當時的那些古墓的一些彩畫的風格都相類似 都相仿佛 1981 年在整修醫聖祠的過 程中 人們把這個墓碑往下挖一挖 在這個墓碑的根基的基礎下面發 現了一個碑座 碑座的側面刻著 4 個 字 叫 咸和五年 咸和是晉 成帝司馬衍的年號 咸和五年相當於西元 330 年 咸和五年 這 4 個字是刻在碑座的一側的 字體也很不規範 歪歪扭扭的 看起來 就像刻碑的這個刀工試他這個刀 的時候 試他這個鐵筆的時候隨意刻上的 如果說這個碑體和碑座是同一年代的東西的話 那也就是 說這個碑如果是立在西元 330 年的話 離仲景去世也就是 100 年多 一點 這個墓碑對考證張仲景 做長沙太守就有重要的文物價值 非 常遺憾的是 這個碑座是漢白玉的 碑體卻是青石的 而碑座的 這個字體呢和碑體的 漢長沙太守醫聖張仲景墓 這 11 個字的字體又完 全不同 所以人們就覺得呢 這個碑座可能是比較早 而碑體可能就晚一些 從花紋來看 也像晉末南北朝時候的作品 所以說它 對考證張仲景作為長沙太守有重要的價值 可是後來我冷靜一想 在這個墓碑上 有兩個要素 一個是 長沙太守 一個是 醫聖 如果我們考證 長沙太守得不出結論的話 我們看一看醫學界是什麼時候把張仲景稱作醫聖的 醫學界還 沒有把張 仲景稱作醫聖的話 這個墓碑是不會這樣刻的 首先我們想一想 在漢代當時沒有人把張仲景叫醫聖 如果把張仲景叫醫聖的話 那 後漢書 三國志 肯定會給張仲景作傳 但是這兩部史書都 沒有給他 作傳 所以當時沒有人把他叫做醫聖 稍後王叔和在整理 傷寒雜病論 的過程中 他只提到了說 今 收采仲景舊論 對病真方 收集張仲景的過去的這些著作和對病的真方 在這裡直接稱仲景 肯 定 沒有把他稱做醫聖 再後來晉朝的皇甫謐在 針灸甲乙經序 裡頭 他有這樣一段話 說 伊尹以亞聖 之才 撰用 神農本草 以為 湯液 仲景論廣伊尹 湯液 為數十卷 用之多驗 這段話是什麼意思 呢 說伊尹這個人 以他僅次於大聖人的才能 你看 亞 聖之才 僅次於大聖人的才能 撰用 神農 本草 就是參考了 神 農本草經 以為 湯液 寫成了 湯液經 仲景論 而仲景的著作 廣伊 尹 湯液 就是補充 擴展了伊尹的 湯液經 為數十卷 用之多驗 在臨床上用起來多有效驗 晉朝的皇甫謐把伊 尹這樣一個古代著名的醫生才叫做 亞聖 所以那個仲景呢 只不過在亞聖的基 礎上 補充 擴展了 湯液經 的一些內容 繼承了 湯 液經 的內容 然後寫了一部著作 而這部著作 在臨床上應用的是很有效驗的 可見在晉朝的皇甫謐的時代 根本沒有把張仲景叫做醫聖 他才把伊 尹叫做亞聖 到了唐代 孫思邈寫 千金要方 說 江南諸師秘仲景要方不傳 直接就稱 仲景要方 直接就稱 仲景 也沒有絲毫談到仲景是聖 是亞聖 和聖沒有貼邊 在 外台秘要 裡 也引用了什 麼張仲景方 仲景方 也是直接稱呼 仲景 要是一個聖人的話 那麼還直接稱 名字嗎 所以在唐 代也沒有人把他稱聖 宋代國家校正醫書局 校勘 刻印 傷寒論 的時候 這是西元 1065 年 在 傷 寒論 序 裡頭 它說 仲景本伊尹之法 伊尹本神農之經 實際上這段話是根據晉朝皇甫謐的 針灸 甲乙經序 的那段話而來的 說張仲景他是根據伊尹的 湯液經 的法則 而伊尹是根據 神農本草經 的內容來寫的著作 底下他說 得不謂祖述大聖人之意乎 說這難道 不是繼承了大聖人的意思嗎 13

14 所以宋朝的林億 孫奇 高保衡 國家校正醫書局的這些官員 在 傷寒論 序 裡頭非常明確地說張 仲景只不過是繼承了古代大聖人的意志 並沒有把張仲景本人稱為醫聖 其後在西元 1144 年 成無己寫成了 注解 傷寒論 再後一些成無己寫成了 傷寒明理論 在這兩 部著作裡 成無己仍然是遵 循了宋代國家校正醫書局的這個口徑 說張仲景所做的工作是類似於 聖 人的工作 是繼承了聖人的工作 仍然沒有把他稱作聖 在 1182 年 金人劉完素他所寫的 素問玄 機原病失 這本書裡頭 他明確提到了 仲景者 亞聖也 這才和聖沾了邊 但是沒有直接稱 醫聖 而是次於聖人 亞聖 次於聖人 再往後 到了 1526 年 李濂寫成了 醫史 他說仲景被 論者推 為醫中亞聖 這已經到了明代 1526 年 仍然沒有把仲景稱作醫聖 直接稱張仲景為醫聖的是西元 1589 年 方有執 研究傷寒的大家 錯簡派的 創導人 寫成了 傷寒論 條辨 在 傷寒論 條辨 這部著作裡 方有執說 稱仲景曰聖 那麼這以後 在醫家的著作中 把仲景稱為聖的才多了起 來 而張仲景的那個墓碑是什麼時候發現的呢 剛才說了是 1632 年被發現的 應當認真的說 什麼 時候醫學界才把張仲景稱為聖的 是 1589 年方有執的 傷寒論 條辨 開始才把仲景叫做聖 而這 個墓碑是 1632 年發現的 是在方有執的 傷寒論條辨 刊行以後所發現的 非常有意思的是仲景墓碑發現的這個過程也非常蹊蹺 在清朝的康熙年間徐中可寫過一本書 叫 金 匱要略論注 在 金匱要略論 注 裡有一篇文章叫 張仲景靈異記 在 張仲景靈異記 這篇文 章裡 頭 他寫了一段非常蹊蹺的故事 說明代有一個讀書人叫馮應鼇 馮應鼇得了發熱惡寒的病 奄奄一 息 眼看就要活不下去了 夜裡做 夢 夢見來了一個神人 穿著黃衣服 戴著金帽子 這個神人拿 手 摸了他的全身 頓時他感到全身骨節舒暢 馮應鼇在夢中就問 你是什麼人呢 那個神人說 我是 南陽漢長沙太守張仲景 你看他自己沒有說醫聖 說我今天治好了你的病 我也有比較尷尬的事情 要請你幫忙 或者說我也有困難的事情要請你幫忙 在這個南陽城東四裡的地方有一個祠 祠後面七 十七步有我的墓 過幾年以後會有人在我的墓上打井 能夠制止這件事情的只有你 說你到時候到那 裡制止他們繼續在我的墓上打井 然後給我重新整修一下這個墓 馮應鼇一覺醒來 出了一身大汗 怕冷發燒就退了 後來他一直記著張仲景在夢中的托咐 幾年以後 實際上 4 年以後 他就來到了 南陽城東 果然看見菜園子的農民正在打井 而且正好挖 出一個石碑 這個石碑就是 漢長沙太守醫 聖張仲景墓 所以我覺得 這個墓碑就是明代人給他建立的 只不過神乎其神的編了一個故事罷了 因為 醫聖 在晉 在唐 在宋都沒有人直接稱醫聖 只有到了明末了 1589 年方有執的 傷寒論 條 辨 才開始稱仲景曰醫聖 而這個墓碑就直接說 漢長沙太守醫聖張仲景墓 那應當是明 朝末年的 人給他立的 可是為什麼墓碑的周圍的圖式 花紋 刻得像晉末南北朝的這個風格呢 現在的人給古 人立墓碑的時候 或者是給他建紀念堂的時候 總要模仿這個人當時代的一些東西 你像北中醫藥大 學圖書館門前 有張仲景的塑像 張仲景塑像那周圍 有漢白玉的欄杆 漢白玉的欄杆上就有許多的 畫 這個畫就是選自於漢代古墓的一些圖式和一些畫 那過上幾千年以後 人們再到我們中醫學院的 舊址上去考查 哎喲 一看 這有個張仲景的像 一看這個像的周圍的欄杆上刻的這些花紋都和漢代 的哪個時候的古墓的花紋相仿佛 你能說明這個塑像是漢代人建的嗎 所以後人 給前人 給古人造 像也罷 立墓碑也罷 在墓碑的這個裝飾花紋上 模仿他當時代的一些東西 那是可以完全做得到的 那個碑座上寫的 咸和五年 是怎麼回事呢 那沒准是後人在立碑的時候 找到了古代的一個碑座 所以就把它代替來做碑座了 這都是我的推測了 當然 我今天講這件事情 評價仲景對醫學的貢獻 並不在於他做過沒做過長沙太守 而在於他的醫 學貢獻 不過我想提醒大家的是 自從宋代國家校正醫書局在 傷寒論 序 中引用了唐代甘伯宗的仲 14

15 景 舉孝廉 官至長沙太守 的話之後 醫學界就以 長沙 作為仲景著作 或者仲景其人的一種代稱 你比方元代呂履有一本書 叫做 長沙用藥十釋 那麼 長沙用藥十釋 一提 長沙 我們就知道是張 仲景用藥 是呂履對張仲景用藥規律的一種解釋 清代的黃元禦有一本書叫 長沙藥解 那也是解釋 張仲景用藥規律的一本書 清代的陳修園有一本書 叫做 長沙方歌括 你如果不知道張仲景做過長 沙太守的這個說法 你就不知道書裡的 長沙 是指的什麼 你看這本 長沙方歌括 完全是 傷寒論 中的方歌的歌訣 為什麼叫 長沙方歌括 呢 就因為歷史上有仲景做過長沙太守的說法 在這裡就以 長沙 指代仲景的著作 連日本人也有一本書叫 長沙證匯 長沙證匯 這本書是 傷寒論 中證候 的歸類和分析 所以在中醫學界 許多著作裡頭都以 長沙 作為仲景著作的指代 或者仲景其人的 指代 我講這件事情 主要是想讓大家瞭解這個問題 關於張仲景的著作 主要是 傷寒雜病論 十六卷 這 個名字根據 傷寒雜病論 的序言來說 也叫 傷寒卒病論 是 雜病論 還是 卒病論 到現在仍然爭 論不休 這十六卷著作 由於在漢代它沒有刻版印行的技術 所以隨著戰亂 它很快就丟失了 在它的 流傳過程中 被不得已的分為 傷寒論 和 金匱要略 兩部著作 是怎麼沿革的 怎麼分成兩部書的 下面會有專題討論 但是對 傷寒論 對仲景的著作 歷史上的史書上 像 晉書 唐書 它的記 載也是不一樣的 有的寫成是 張仲景要方 仲景要方 這個重要的 要 有的寫成 仲景藥方 是 中藥的 藥 還有的寫成 張仲景 傷寒論 為什麼書名不一樣呢 因為那個時候 沒有出版物 都 是傳抄 既然是傳抄 你叫 它什麼名字都可以 不像我們今天 有出版物 這個書名就是固定的 哪 個時候沒有出版物 都是抄本 寫什麼書名都是可以的 關於張仲景的學生 在地方誌上也有不少記載 像杜度 是他的學生之一 人很聰明 而且在當時跟張 仲景學習 在醫療技術上也很有聲望 還有個叫衛汛的 張杲裡面也有記載 他也是張仲景的學生 而 且也有不少著作 只不過這些著作都失傳了 余嘉錫先生 他的考證 他在 四庫權術辨證 這部書裡 頭考證 他認為王叔和是張仲景的親受業的弟子 所以王叔和作為張仲景的一個弟子的話 他整理他 老師的 傷寒雜病論 是理所當然的 因為他能夠直接接受老師的著作 這是關於張仲景的學生 張仲景作為一個中醫臨床的奠基人 被後世所景仰 直到現在 南陽的醫聖祠 還連年整修 人們在紀 念他 被今天的人稱為醫聖 被後世稱為醫聖 應當說是中醫學界的 是中醫學術發展的一個非常重 要的奠基人 所以在二十世紀末 當大家討論個體化的治療方案和群體化的治療方案 哪一個更先進 哪一個更優化的時候 大家認為個體化的治療方案是最先進的 最優化的 而創立這種方案的人就是 張仲景 郝萬山講 傷寒論 第 02 講 傷寒論 成書背景和流傳 現在我們講概論的第二個問題 就是 傷寒雜病論 的成書背景 任何一部能夠在歷史上流傳千古 對 這個學科做出過巨大貢獻的著作 它的出現都是有一定的社會背景和學術背景 所以我們也從社會背 景和學術背景來談談在這樣一個時代為什麼會出現 傷寒雜病論 這樣流傳千古而不朽的著作 15

16 從社會背景的角度來看 在談張仲景的生活時代的時候 我們已經知道張仲景生活在東漢末年 東 漢末年是個什麼樣的社會呢 是一個戰爭連年 天災不斷的社會 我查了一下史書 從自然災害來說 在史書上有記載的 在張仲景的存世的這幾十年之中 在史書上有記載的大的自然災害就有 22 起之 多 像自然界中的旱災 水災 海水倒灌 河堤決口 地震 台 風蝗蟲 泥石流 我查了史書之後 能 夠想像到的自然界的災害在張仲景的存世的年代都有 而且在史書上能夠記載的 這不是局部的 小 的災害 那麼這樣的災害造成了什麼樣的結果呢 造成了生產力被 破壞 生產水準下降 人們的生 活水準下降 抵抗力降低 這就造成了大量的 長期的傳染病的大面積流行 歷史上有句話 大災之 後 必有大疫 這從自然災害來講的 從戰爭的角度來講 大家想一想 東漢末年 三國紛爭 戰爭連 年不斷 所以中國歷史上又 有一句話 叫做 大兵之後 必有大疫 正是這戰爭的連綿不斷和 自然 災害的連綿不斷 導致了傳染病的大面積流行 所以在 東漢會要 記載歷史大事件的這本書裡頭說 中原大地 白骨委積 人相食啖 白骨委積 人相食啖 就已經是人吃人的這樣的一種社會背景了 所以在 東漢會要 的描述 當時的百姓 不死於兵 即死於病 建安文學 建安七子之一的王璨 他有一首詩叫 七哀 七哀 裡有這樣一段話 出門無所見 白骨 蔽平原 路有饑婦 人 抱子棄草間 顧聞號啼聲 揮淚獨不還 未知身所往 何能兩相完 這是一段 什麼樣的話呢 他說他在路上走著就看到有一個餓得面黃肌瘦的這樣一個婦人 抱著孩子就扔到大 路邊的草叢中 回頭聽見孩子的哭泣聲 自個擦擦眼淚 不再回來了 為什麼會這樣呢 因為 未知 身所往 自己吃了今天的飯 不知道明天自己要到哪裡去 自己的性命都不能保 何能兩相完 怎 麼能夠使我和孩子都能夠生存下來呢 所以她忍痛把孩子扔掉了 這樣一個社會 自然是傳染病大面 積地流行 所以張仲景的 傷寒雜病論序 裡頭 大家在座的都學過 醫古文 學過 傷寒雜病論序 他說 餘宗族素多 向餘二百 說我的家族是很大的家族 曾經有過二百多口人 建安紀年以來 猶 未十稔 其死亡者 三分有二 傷寒十居其七 建安紀年 就是西元 196 年 建安元年以來 不到十 年的時間 我這二百多口的家族 死了三分之二 這三分之二有十分之 七的人是死於傷寒病 傷寒病 就是指的外感病的總稱 下面我們會提到它的含義的 就死於傳染病死於外感病 所以他本人作為一 個醫生 看到這種情況 又沒有更多的辦法來防治這些傳染病來挽救這些親人和百姓的生命 才激勵 他勤求古訓 博采眾方 那麼撰用了 素問 九卷 陰陽大論 胎臚藥錄 並自己平脈辨證 這 樣才寫成了 傷寒雜病論 合十六卷 這樣的一個社會背景 對張仲景的探索防治傳染病的這種路子 是一種激勵 是一種督促 另外使他也有機會有大量的臨床實踐體會和實踐經驗 也使他有機會來收 集防治傳染病的這些經驗和方法 大家說了 你今天是傷寒教研室的 你能不能夠寫一個治療傳染病的一個新的東西 我說我要抄書是 可以的 你要讓我談實踐經驗我是沒有的 因為傳染病現在很少 即便有的話他們也到佑安醫院和北 京地壇醫院住院去了 在我們的普通內科門診幾乎見不到 所以我不能寫出像張仲景這樣的著作來 因為沒有這樣的社會背景和實踐條件 你看不到那麼多傳染病 而張仲景當時天天看到的就是這些病 所以他才能夠有機會積累經驗 收集當時的醫家和百姓和傳染病做鬥爭的經驗和教訓 從學術背景的角度來說 在漢代以前 醫學著作分了兩大門類 一類是 醫經 就是基礎理論著作 一 類是 經方 這裡所說的經方就是經驗用方 在班固所寫的 漢書 藝文志 裡 記載了東漢以前的醫 學著作 有醫經 7 家 有經方 11 家 那麼醫經 7 家包括了 黃帝內經 黃帝外經 扁鵲內經 扁鵲外經 白氏內經 白氏外經 還有 白氏 旁經 從流傳到今天的 黃帝內經 這一部書來 看 那麼它完全是闡述人體的生理 病理 人和自然的關係 基本的治療原則 基本的治療大法的這樣 一個中醫學基礎理論的著作 所以 醫經 是基礎理論 那麼 經方 班固 漢書 藝文志 裡所說的 經 16

17 方 不是我們今天所說的 經方 而是指的什麼呢 而是指的古代醫生憑自己的經驗給病人開的方 而且在經過驗證是有效的 其實古代的醫生在看病的時候 有些類似於我們現在的農村的一些基層醫生 你讓他講理論他說不出 來 我曾經在一個很偏僻的農村 看一個醫生 這個醫生呢他給別人看病的時候 他的療效還不錯 就 是憑一種感覺 病人來了之後 頭疼 身上疼 發燒 沒有汗 他就給你寫上麻黃呀 杏仁等等一些藥 有些藥就是當地的一些藥 既不見於藥典 也不見於中藥書 我說老先生 你為什麼開這些藥呀 他 說我的感覺開這些藥它就可以 他開的方子留下來了 那麼過幾天這個病人來了 病人說哎呀 大夫 吃了您的藥 汗一出好了 然後他就把這個方子放在這 方子是經過臨床檢驗而有效的 又如來一個 病人 水腫 憋氣 心慌心跳 頭暈頭痛 然後他又開個方子 開個利尿的方子 過了幾天 家屬來告訴 他 說 大夫呀 吃了您的藥 一點也沒有好 病人後來死了 這時他這個方子就不留著拉 他就塞到 這 過了幾天這邊攢得多了 他就都燒掉了 這邊攢得多了 他就訂成本 留傳到後來就是經驗用方 所以經驗用方是古人憑自己的一種感覺開的一些方 有沒有理論指導 沒有更多的理論指導 從今天我們看到的甘肅出土的 五十二病方 和馬王堆漢墓出土的 治百病方 來看 那都是西漢早期 或者西漢的一些東西 那些就是 經方 就是經驗用方 什麼症狀用什麼方 或者什麼病用什麼方 談 不上理論指導 又談不上系統 那麼這些經驗用方 有 11 家 其中在這 11 家中包括了伊尹的 湯液 經 張仲景就把這兩家結合起來 他熔 經方 和 醫經 兩家為一爐 創立了理法方藥像結合的 有理論 有治則治法 有方子 有藥物組成辨證論治體系 這就是他的學術背景 張仲景把漢代以前的 醫經 和 經方 兩家熔為一爐 創立了理法方藥相結合的辨證論治體系 從而就為中醫臨床醫學的發展奠定 了基礎 醫經它只不過是基礎理論的著作 談不上臨床醫學 經方它只不過是經驗用方 也談不上一 個醫學體系 只有從張仲景的 傷寒雜病論 開始 才開始出現了理法 方藥相結合的辨證論治體系 所以中醫的臨床醫學 奠基人是張仲景 個體化的治療方案 辨證論治這種治療方案的奠基人也是張 仲景 這就是張仲景在中醫學的發展史上起著承前啟後的重要作用 這是我們講的第二個問題 傷寒雜病論 成書的歷史背景 非常簡單 有它的社會背景 是由於天災 和戰爭導致了傳染病的大面積流 行 這就為張仲景收集當時醫家防治傳染病的經驗創造了條件 為 張仲景提供了臨床時間的客觀環境 在學術上 由於 醫經 著作的大量問世 和 經方 著作的大量流 傳 那麼就給張仲景把 醫經 和 經方 兩家結合起來提供了學術背景 提供了學術條件 才使張仲景 能夠把握理法方藥 創立理法方藥相結合的辨證論治體系成為臨床醫學的奠基人 第三個問題 傷寒雜病論 是怎麼流傳到今天的 這就是關於 傷寒雜病論 的沿革和主要版本 在西 元 200 年前後 張仲景寫成了 傷寒雜病論 那麼從 傷寒雜病論 自序的這個話來看 說 傷寒雜病 論 十六卷 我們為什麼說它的成書年代在西元 200 年前後呢 這是根據 傷寒雜病論 即我們今 天的 傷寒雜病論 自序 是根據它自序裡頭的一段話 這段話我們剛才也說過 就是 建安紀年以來 猶未十稔 其死亡者 三分有二 傷寒十居其七 那麼他既然說建安紀年以來 不到十年的功夫 建 安元年 是西元 196 年 那不到十年的功夫呢 那就是說要是十年的話 那就是西元 206 年 是以我 們推測 他寫這個序的時候 應當一般來說書已經寫成的時候 是以推測他的寫書的這個時間就在西 元 200 年前後 他寫的書叫 傷寒雜病論 這就是我們剛才所說哪個時候 並沒有印刷技術 至於造 紙在西漢的蔡倫雖然總結了民間的造紙技術 那麼紙張已經有了 但是一般民間寫東西的時候 仍然 是應用竹本或者木本 所以這才造成 傷寒論 和 金匱要略 它是一條一條的表述形式 所以張仲景 17

18 在世的時候 他這書肯定是保存得不錯的 張仲景一去世 再加上戰亂 再加上天災 再加上你說那個 竹本或木本是拿繩子穿著的 那時候用 的繩子或者是棉線 或者是麻繩 你說過上十幾年 幾十年 那這繩子早就自然斷了 所以他的學生王叔和收集他老師的 傷寒雜病論 的殘卷 然後進行整理 進 行編次 因為繩子斷了 不知道那個竹本在哪個位置 所以重新編次 那麼這個時間是在西晉 這個人 物叫太醫令王叔和 這個王叔和也是張仲景的學生之一 這是依嘉溪先生最近考證的 是張仲景的學 生之一 收集 整理 編次 他收集的結果發現他沒有能夠把十六卷全部整理出來 他只整理出十卷來 而且他所整理的十卷內容大多數是以傷寒病的辨證論治為中心 所以他給他改了個名字 叫 傷寒論 10 卷 22 篇 把 傷寒雜病論 的一部分內容 應該是一大部分內容 收集整理以後 改名為 傷寒論 張仲景自己不知道 他不可能徵求張仲景的意見 是王叔和自己給他改的 所以 傷寒論 這個名字從 此就有了 王叔和所整理的書 當然那個時候仍然沒有出版 王叔和還做了另外一項工作 他自己有 一本書叫 脈經 在 脈經 裡把張仲景 傷寒論 的許多內容都收集齊了 只不過他沒有保留方藥而已 所以 脈經 本也是我們今天在校勘 傷寒論 原文的時候 可以參考的一部書 這是王叔和對 傷寒雜病論 在流傳上 他是第一大功臣 如果沒有王叔和的收集整理 我們今天很 可能看不到中醫臨床學的奠基著作 儘管他收集的不是完整的 但他是 傷寒雜病論 流傳到今天的第 一大功臣 在唐代 孫思邈寫過 千金要方 在 千金要方 裡收入了 傷寒論 中的一些內容 但是沒 有收入全 他曾經在 千金要方 裡說過這樣一段話 說 江南諸師 密仲景要方不傳 他這段話 說明 什麼意思呢 過去人認為就說 孫思邈沒有收集到他作為這麼大和一個醫家 他沒有看到過 傷寒論 那麼今天我們可以這樣的理解 江南的這些醫生們都把張仲景的 傷寒論 和張仲景的要方都看成是 非常重要的東西 不輕易給人 這說明當時醫生對 傷寒論 的重視 這也說明當時有許多醫生有 傷 寒論 的內容 特別是唐代的這個進行醫官考試 就是我們今天要進行的執業醫師資格考試 在唐代 要進行醫官考試 傷寒論 考試占的分數很高 你看我這裡有一個資料 在唐代 所設的醫官考試制 度中 唐匯要 見八十二醫術 它記載了這樣一段話 說 從醫學界選拔人才 和選拔官吏一樣 都 要進行考試 自今以後 至西元 759 年 各試醫經方術 測十道 要考醫學理論 要考方術 有十道題 本草 二道 就是考中藥了 有兩道題 這個 脈經 二道就是考診斷了 有兩道題 素問 十道 就是考 黃帝內經 了 有十道題 張仲景 傷寒論 十道 你看 傷寒論 和 內經 是相等 的 它有十道題 諸雜經方醫二道 後世的一些雜方有兩道題 那麼上述這些 顯然 傷寒論 占了很重 要的比例 通七以上六 你考七十分 我就選拔你做醫官 以下放 你不夠七十分 那麼你就別當醫官 拉 看起來古代的考試的及格分數比我們今天要高十分 我們今天六十分就算合格 你看 唐代七十 分才算合格 既然在唐代醫官考試制度中就有 傷寒論 所以唐代 傷寒論 本子流傳得很多 但是人們都是抄的 你看 今天我們在日本看到的手抄本 唐代的一些手抄本 都是那個時候醫官考試的時候 現在在日 本看到的康制本 他那個 傷寒論 就是一個摘錄 有 65 條 那就是 傷寒論 非常重要的條文 那是 唐代人開的 抄的書 顯然是為了應付當時的考試 所以在唐代 既然考試有 傷寒論 所以在唐代的 傷寒論 的這種流傳是非常廣的 所以孫思邈在 千金要方 裡沒有收入 傷寒論 是他沒有 並不是 他沒有看到 傷寒論 的內容 而他看到了 認為這本書很重要 在他的 千金翼方 裡收入了 傷寒論 的全部內容 北京中醫藥大學醫古文的教研室錢超塵老師前幾年把 千金翼方 中的 傷寒論 的內容 一條一條的摘出來 單獨地印了一個小冊子 把它叫做 唐本 傷寒論 這本書在外面書店有賣 唐 代還有一個大的醫家叫王燾 他寫過 外台秘要 簡稱 外台 外台 也收入了 傷寒論 的內容 但 是除了 傷寒論 的內容 還有許多是今天看到的 金匱要略 中的內容 因此我們覺得王燾所看到的本 18

19 子不是來自於王叔和 可能是 傷寒雜病論 的另外一個傳本 如果說 千金 本 傷寒論 是和王叔和整 理的 傷寒論 10 卷 22 篇有關的話 那麼王燾 外台秘要 裡所收錄的 傷寒論 的內容 它也有我們 今天看到的 金匱要略 裡的內容 它很可能是 傷寒雜病論 的另外一個傳本 唐代的兩部著作 一部是孫思邈的 千金翼方 一部是王燾的 外台秘要 都是我們今天校定 傷寒 論 的非常重要的參考書 我剛才說了 在唐代的醫官考試制度中 就有十道題是出自 傷寒論 所以 傷寒論 在唐代流傳是非常廣泛的 但是 傷寒論 真正有固定的本子 而且又刻板運行的 那應該 是在宋代 在宋代成立了校正醫書局 宋代國家校正醫書局主要有林億 孫奇 高保衡這些官員 他們 認為百病之急 這些病 哪個最急呢 傷寒 所以最先校訂 傷寒論 10 卷 22 篇 從此 傷寒論 才有了定本 固定的本子 你看以前 脈經 收集的也罷 那是收集在 脈經 裡 他不是個單獨的本子 孫思邈的 千金翼方 和王燾的 外台秘要 它也是收集在他的書這個裡面 也不是個單獨的本子 只 有宋代國家校正醫書局林億 孫奇 高保衡他們校訂 刻印了 傷寒論 開始刻的是大字本 紙張也比 較貴 造價也比較高 老百姓買不起 過了幾年以後 他們又給皇上打報告 皇上批說你們印成了小字 本 賣的時候只收工本費 不要賺錢 這樣讓老百姓能夠買得起 你看宋朝皇帝對中國傳統文化的傳 播和弘揚 他是做過許多許多的工作的 而在宋代的時候 不僅在醫學上成立了校正醫書局 而且在 各個經 史 子 集 各個門類都進行了系統的整理 皇帝對中國傳統文化的繼承和弘揚做出了巨大的 貢獻 而宋版書紙張精良 校刊精細 字體漂亮 價值連城 所以今天哪位家裡要是有一本宋版書的話 你別在家裡放著 拿到故宮博物院 或者拿到國家圖書館去 那是非常非常珍貴的東西 我想在座的 不少是書香門第 你們可以到家裡去看看 看看自己家裡有沒有線裝書 當然宋代書 傷寒論 是找不 到拉 其他的宋版書 那也棒啊 它也是價值連城的啊 山東有個小學老師 有一天到鄰居家串門 發現鄰居老太太拿著抄寫的本子 在那裡剪鞋樣 說 大 媽 你這是什麼東西啊 我在這剪鞋樣啊 他拿過來一看 他大吃一驚 居然是 永樂大典 他說 大媽 大媽 你這東西怎麼來的 她說 我們祖上流傳下來的 我們世世代代拿著剪鞋樣啊 他說 你們祖上幹什麼的啊 她說 我們祖上義和團的 大概義和團進北京的時候 在北京圓明園不是 藏著 永樂大典 嗎 進北京的時候 八國聯軍也搶 義和團也搶 義和團他搶完他不知道幹什麼 回 家後給他媳婦剪鞋樣 所以祖祖輩輩留著這個書 那紙也很好啊 剪鞋樣用 所以這個小學老師說 大媽 你可別拿著它剪鞋樣 我想看看這本書 你要多少紙 要什麼樣的紙 我給你剪鞋樣用 把這 本書給我吧 她就把這本書給他拉 她不知道它幹什麼用啊 好 這就是我們 像一個小小的故事一 樣發現的一個 永樂大典 的手抄本的一個殘缺 所以還有我們清代的陸心源 他是一個藏書大家 他 的藏書稱號稱 皕宋樓 皕字是兩個百 他為什麼取這麼一個藏書樓的名字 說明他自稱藏了 200 部宋版書 我說一本宋版書就價值連程 那 200 部宋版書 那相當相當地貴啊 陸心源在臨終時給他 兒子說 這次可是咱們中國文化的瑰寶 你捨得身家性命也要保護好 其實人各有志 不能強勉 他 兒子喜歡錢 不喜歡書 在陸心源去世不多久 他就以一定的錢賣給了日本人 現在陸心源皕宋樓的 藏書全在日本的一個寺院的藏經樓上 所好的是目前保全完好 所以有人說陸心源的兒子是個賣國賊 可是從另外一個角度來說 他沒准為中日文化的交流作出了一點成績 或者說 為保存這些書 你說 咱們中國後來經常戰爭 而且人們對傳統文化又不怎麼重視 沒准拿到日本 到現在還保存得很好 是吧 不過咱們中國的學者要求要看這些書的時候要花錢 據說看這些書的時候 花的錢比當年陸心 源的兒子得到的錢要多得多 所以有時候散落在民間的一些古典的東西就不要太輕視它 非常遺憾的是 無論是日本還是中國大陸 還是臺灣的故宮博物院 我去年和前年都上臺灣去 特意 的向故宮博物院瞭解有沒有宋版 傷寒論 都沒有啦 沒有宋版 傷寒論 我們怎麼知道在宋代有一 19

20 本宋版書呢 這就仰賴於明代的趙開美 宋代國家校正醫書局校勘刻印的 傷寒論 的時間在宋治平 二年 也就是西元 1065 年 到現在是一千年 一千年這書就找不到了 所以我們在版本史上把它叫 做宋版 宋版 傷寒論 或者叫做治平本 傷寒論 宋版也罷 治平版也罷 找不到 我們今天能夠看到的是明代趙開美在萬曆 27 年 也就是西元 1599 年 從 1065 年到 1599 年也 不就是 500 年左右的歷史嗎 到趙開美的時候宋版 傷寒論 已經幾乎找不到了 所以趙開美他才刻 他是一個刻書家 又是一個醫學家 又是一個出版商 他最先刻的是 注解 傷寒論 注解 傷寒論 是成無己的 一會我會談到 成無己在 傷寒論 的基礎上加了注解 給他叫 注解 傷寒論 然後又 刻了宋英公的 傷寒類證 傷寒類證 是宋英公這個人研究 傷寒論 的過程中 把 傷寒論 以證候進 行了歸類 便於人們學習 又刻了 金匱要略 刻完這三本書以後 有一個朋友拿來一本書 給他看 說趙先生 你看我這是什麼東西呀 他一 看是宋版的 傷寒論 我剛才說了 宋朝皇帝為了讓老百 姓能夠買得起 傷寒論 這本書 刻了大字 又刻了小字 大量的刻印發行 他看到的是小字本 傷寒論 總而言之是宋版 傷寒論 一看這 傷寒論 他知道成無己的注解 不 是宋版 傷寒論 的原貌 而是他有些內容給刪減 才知道成無己的注解不是全的 於是他又刻了宋版 傷寒論 他叫 翻刻宋版 傷寒論 這四部書刻好了以後 一 二 三 四 他給他父親看 說老爸你 看 我把張仲景的這四部書刻好了 您給取個書名吧 他爸爸說叫 仲景全書 吧 這個兒子很孝順 說稱它們為 仲景全書 我們今天看到的 是趙開美在萬曆 27 年 也就是西元 1599 年所刻的 仲 景全書 中的 翻刻宋版 傷寒論 但是哪個時候沒有照相技術 也沒有複印 他是臨摹著宋版 傷寒 論 來刻的 每一頁有多少行 每一行有多少字 他都摹仿下來 甚至字的筆劃的走向 他都在摹仿宋 版 所以他逼真於宋版 正由於趙開美所刻的 仲景全書 的第一部著作 翻刻宋版 傷寒論 能夠流傳 到今天 才使我們能夠大體瞭解宋版 傷寒論 的原貌 所以 趙開美是 傷寒論 的流傳過程中功不可 沒的一位醫家 今天在世的 保存著的 我們知道的趙開美所刻的 仲景全書 還有幾部呢 只有五部 北京圖書館有 一部 我去看的時候他不讓我看 說這是善本書 我們已經封存起來了 你只能看作為膠捲的 中醫研 究院圖書館有一部 我去看的時候 要開上我們大學的介紹信 看的時候讓我戴著口罩 不讓我帶鋼 筆 怕鋼筆水給滴在上面 我想是十年前吧 我去看過這本書 後來 范行准先生家藏一部 仲景全書 他也捐獻給中醫研究院圖書館了 我知道這個消息以後 我又第二次去中醫研究院圖書館 我說我要 看看范行准先生捐獻給你們的那本書 當我拿出來一看 一比較 范行准先生捐給中醫研究院圖書館 的那本書和中醫研究院圖書館原來藏的那本書是同版刊本 就是同一個版的刊本 那麼中醫研究院就 有兩部了 還有一部是在瀋陽 再有一部是在南方 是在廣州還是什麼地方 瀋陽那一部和南方那一 部我都沒有看到 我只看到了北京這三部 北京這部是同一個版的刊本 我想我明天 今天忘了帶 明 天我把北京圖書館的那個膠捲 作為膠捲給拷貝以後 因為它是翻轉片 它是讓你在縮微閱讀器上看 的 我把它放大成照片 再用影印機複印 我把複印的材料拿來給大家看看 把那個照的照片拿來給 大家看看 就知道趙開美所刻的 仲景全書 的 傷寒雜病論 原來是什麼樣子 這個 傷寒論 原來是什 麼樣子的 從宋代國家醫校正書局到今天 又有了八百多年或者一千年的曆史 我們國家在 1982 年 國務院成 立了古籍整理領導小組 由方穎副總理做領導小組組長 所以對中國的各個行業的古代的書籍都進行 了整理 醫書當然也不例外 所以整理 傷寒論 的任務就交給了我們學校 那個時候任應秋在世 劉 渡舟也在世 沒想到這個工作還沒有開始的時候 任應秋老師就生病了 很快就去世了 主要由劉渡 20

21 舟老師來主持這件事情 當然我也來參加了 後來又把錢超塵老師也吸收進來 所以我對這個版本進 行了系列的考證 我為什麼有機會能夠看北京圖書館的書 又能夠拷貝下來 又能夠去中醫研究院圖 書館來看這部書 就是為了完成我們這一項 傷寒論 的整理研究這項工作 我們就在趙開美 翻刻宋 版 傷寒論 的基礎上進行了漢語 校勘 注釋 在 1991 年出版了 傷寒論 校注 如果說我們的一 版教材 二版教材 四版教材 五版教材 底本用的是趙開美的 翻刻宋版 傷寒論 的話 我們現在的 六版教材 都是用劉渡舟老師主編的 傷寒論 校注 現在我們的五版教材 因為他們看不到趙開美 的 翻刻宋版 傷寒論 原貌 那麼用什麼底本呢 是現在國家認可的 傷寒論 校注 是當代 傷寒 論 的最好的底本 它是 1991 年出版的 是最好的底本 所以如果再過 500 年 趙開美的 仲景全書 中的 翻刻宋版 傷寒論 大家已經看不到的話 哪個時候會說劉本 這樣我們回憶一下 在 傷寒論 的流傳過程中 有哪些醫家是我們必須要記住的呢 首先是作者 張 仲景 在西元 200 年前後 他寫了 傷寒雜病論 十六卷 隨後 他的學生王叔和在他去世以後 也就 是二三十年之後 把他老師張仲景的 傷寒雜病論 十六卷遺留下來的殘卷收集 整理 編次 由於內 容不全 把它改名為 傷寒論 十卷二十二篇 儘管在唐代國家考試醫官的時候 已經廣泛的考試 傷 寒論 但是在唐代沒有一個單獨的 傷寒論 的本子 不過我們很高興的是孫思邈的 千金翼方 千金 要方 和王燾的 外台秘要 都收入了 傷寒論 的內容 最重要的是宋代國家校正醫書局林億 孫奇 高保衡他們在宋治平二年 也就是西元 1065 年 正式刻 校勘 發行 刊印了 傷寒論 十卷二十二 篇 從此 傷寒論 才有了定本 使宋版能夠流傳到今天的 仰仗於明代趙開美在萬曆 27 年 也就是 西元 1599 年 在他刻 仲景全書 的時候 第一部著作就是 翻刻宋版 傷寒論 而當代又有以劉渡 舟教授為首的所寫成的 傷寒論 校注 可能就是後世的 傷寒論 所依據的底本 當然我們考試題庫 還沒有涉及到劉本 而只涉及到趙開美的這個本子 在宋代國家校正醫書局工作期間 他還刻印了幾部書 這幾本書和我們 傷寒論 的版本有密切的關係 一部是 金匱玉函經 一共有八卷 如果光看這個書名 很容易把它誤認為是 金匱要略 裡的內容 事實上它的內容和 傷寒論 是一樣的 它的內容和 傷寒論 同體而別名 什麼叫同體呢 內容一樣 只不過名字不同 金匱玉函經 和 傷寒論 同體而別名 它的特點是 條論於前 會方於後 就是 傷寒論 十卷二十二篇這個本子 比方說 太陽中風 陽浮而陰弱 陽浮者 熱自發 陰弱者 汗 自出 薔惡寒 淅淅惡風 翕翕發熱 鼻鳴乾嘔者 桂枝湯主之 下面就是桂枝湯的藥物組成 這是我 們看到的十卷二十二篇 傷寒論 的原貌 但是在 金匱玉函經 說 原文完了之後 說桂枝湯主之 底 下並沒有桂枝湯的組成 方藥組成在什麼地方呢 在後兩卷 後兩卷全是方子 前面六卷就是原文 所以它叫 條論於前 會方於後 所以 它作為 傷寒論 的一個別本 我有一次到中醫藥大學圖書館 的教師閱覽室裡頭開架書 找 金匱玉函經 我在 傷寒論 的這個架子上怎麼也找不著這本書 我 說怎麼這本書能沒有呢 因為這本書清代的陳世傑翻刻以後 人民衛生出版社影印過 我想找這個影 印本 我突然想到我們圖書館的管理員會不會把這本書當作 金匱要略 而放在 金匱要略 的架子上 呢 我到 金匱要略 那個書架上一看 金匱要略 那個架子的第一本書就是 金匱玉函經 後來我給 圖書館的管理員說 金匱玉函經 是 傷寒論 的別本 應該把它放到 傷寒論 的架子裡 宋代國家校 正醫書局既然刻了 傷寒論 十卷二十二篇 為什麼又要刻 金匱玉函經 呢 這是因為他們在整理古 書的時候發現有許多書在史書上有書名的記載 而實際這個書丟了 他們感到非常的可惜 所以他們 只要見到有價值的書 寧可多刻 寧可重複 也不讓它輕易丟掉 說今後萬一 傷寒論 十卷二十二篇 丟掉的話 我還有 金匱玉函經 八卷 仍然是 傷寒論 的內容 不過 由於 傷寒論 十卷二十二篇後 來在廣泛的流傳 所以知道 金匱玉函經 或者讀 金匱玉函經 的人 逐漸就少了 但是流傳到今天 21

22 我們拿它作為校勘 傷寒論 的一部著作 有它非常重要的意義和價值 宋代國家校正醫書局在工作期 間還做了一件和 傷寒論 有關的工作 有一個翰林學士叫汪諸 他在國家圖書館收集 整理這些古書 的時候發現一堆蠹簡 就是蟲子吃過的 殘破的竹簡 竹簡上寫著 金匱玉函要略方論三卷 他拿來 一看 不知道是何年何月什麼人抄的 上卷是論傷寒病 外感病的 和已經出版的 傷寒論 十卷二十 二篇相比較 它的上卷是一個 傷寒論 的摘錄 由此可以推測中卷下卷是雜病部分的摘錄和婦人病方 面的摘錄 汪諸就把這個殘簡給了林億 孫奇 高保衡 國家校正醫書局 他們看完了之後 把上卷的 傷寒內容摘錄的這部分刪掉了 把中卷 下卷這兩部分內容重新分上中下三卷 也就是包括了雜病的 部分和治療婦人病的部分 也包括了它的方劑 仍然把它叫做 金匱玉函要略方論 簡稱 金匱要略 刻版發行 流傳到今天就是 金匱要略 所以宋代國家校正醫書局在 傷寒雜病論 流傳過程中起了非 常重要的作用 從宋代國家校正醫書局工作以後 傷寒雜病論 才被真正分成了 傷寒論 十卷二十二 篇和 金匱要略 三卷 關於 傷寒論 流傳過程的大概情況 就介紹這麼多 我們要求大家特別記住的是王叔和把 傷寒雜病 論 整理成 傷寒論 宋代國家校正醫書局第一次校勘刻印 傷寒論 十卷二十二篇 從此 傷寒論 有 了定本 明代趙開美的 翻刻宋版 傷寒論 收入了他的 仲景全書 使我們今天能夠看到宋版 傷寒 論 的大體的原貌 這些人在 傷寒論 的流傳過程中都是功不可沒的 我們都應當記住他們 而我們 的題庫裡都有他們的名字 郝萬山講 傷寒論 第 03 講 傷寒論 的內容和貢獻 上次課我們在 傷寒論 的概論中談到了 傷寒論 的作者和成書的歷史背景 也談到了 傷寒雜病論 在流傳過程中怎麼變成了 傷寒論 和 金匱要略 兩部書 我們應當知道 傷寒論 主要的版本是什麼 這是我們上次課談到的內容 今天接著講 傷寒論 概論的第四個問題 傷寒論 的內容和貢獻 首先應當從書名開始講 現在叫 傷寒論 過去叫 傷寒雜病論 我們應當首先明確 傷寒 的含義是 什麼 傷寒 的含義在古代有廣義和狹義的區別 廣義 傷寒 的含義是指一切外感病的總稱 這裡所 說的外感病是指風 寒 暑 濕 燥 火 乃至包括疫癘之氣等 外來的邪氣傷人以後所發生的疾病統 稱叫做外感病 外感病有一個共同的特點 就是有發熱 所以我們常常要把這個概念寫成是 一切外 感熱病的總稱 這個 熱 字不是指邪氣的性質 而是指這類病證是以發熱為主要特徵 一切由於外 來邪氣所導致的以發熱為主要特徵的證候在古代都叫做 傷寒 大家說了 寒 不就是寒冷嗎 為什 麼 寒 可以代替風 寒 暑 濕 燥 火疫癘之氣等所有的邪氣呢 因為 寒 字在古代有一個廣義的含 義就是泛指邪氣 日本有一個醫生叫中西惟忠 他寫過一本書叫 傷寒之研究 在 傷寒之研究 裡他 說過這樣的一句話 謂邪而為寒 蓋古義也 也就是說把這個 邪 字叫做 寒 這是古代原有的意思 所以 傷寒 之所以有廣義的含義是指一切外感病的總稱是因為 寒 字本身就可以泛指邪氣 不僅在 醫學上是這樣 在文學上也是這樣 大家可能有的讀過 孟子 的 孟子 告子 篇有一段話 說現在的 皇上執行的政策不怎麼英明 大家就給孟子說 你能夠經常見到皇上 你見到皇上就給他提一些合理 22

23 的建議 讓他執行寬厚的政策 利國利民 孟子就說了一段話 吾見也罕矣 我見皇上的這種機會和時 間也是很少 吾退而寒之者至矣 這裡所說的 寒之者 是指 我走了 這些獻異端邪說的 給他出壞 主意 餿主意的那些人就都去了 所以這個 寒 就是泛指異端邪說 餿主意 不良主意的這些人 所以 寒 字決不是說別人拿著冰塊去凍皇上 在漢代 寒 字泛指 邪氣 因此 傷寒 它自然就可以代表 人體感受一切邪氣所造成的疾病的這樣一個廣義的概念 狹義的概念是人體感受風寒邪氣 人體感受 寒邪就可以叫做狹義的傷寒 為什麼加個風呢 因為風為百病只長 如果只有寒邪沒有風邪帶領的話 寒邪不能單獨傷人 因為風邪是善行而碩變的 只有風邪帶領寒邪才能夠傷人 所以我們在講傷寒的狹義概念的時候 要將風 寒邪氣並稱 人體感受風寒邪氣 而且還要加一個 感而即發 感邪以後馬上發病 這是為了 除外伏氣溫病 冬傷於寒 邪氣潛伏體內 沒有發病 春必病溫 這是 黃帝內經 的話 你說是不是感 受了寒邪了 是 可是到春天才發病 它就不叫狹義的傷寒了 它屬於廣義的傷寒範疇 所以我們在 給狹義傷寒下定義的時候 是 指人體感受風寒邪氣 感而即發的病證 這個概念或者說是這個含義 是我們要學 傷寒論 的時候必須知道的 我們的題庫裡是以名詞解釋的方式 或者是以選擇題的方式 經常出現 傷寒的含義是什麼 這樣的題 黃帝內經 素問 熱論 說 今夫熱病者皆傷寒之類也 大 家琢磨琢磨這個傷寒是什麼概念 是廣義的概念 難經 裡說到 傷寒有五 有中風 有傷寒 有濕溫 有熱病 有溫病 在這段話裡頭 它既有廣義的含義又有狹義的含義 傷寒有五 的 傷寒 是廣義的 其中 有中風 有傷寒 的這個 傷寒 是狹義的 所以古代關於傷寒的廣義和狹義的概念經常在書裡用 得到 另外 在 千金要方 引 小品方 裡的一句話說 傷寒 雅士之詞 云天行 瘟疫 乃田舍間號 耳 這些病 知識分子 醫學家把它叫做 傷寒 可是田舍間 那些種地的百姓們把它叫做天行病 瘟疫病 肘後方 裡說 貴勝雅言 總名傷寒 世俗因號為時行 凡是那些達官貴人 知識份子 醫 學家說文雅的話 把這些病叫做 傷寒 而民間的百姓把它叫做 時行 天行 也罷 瘟疫 也罷 時行 也罷 這都是指的外感病 都是指的具有傳染性 流行性的一類疾病 而知識份子們 醫學家們 都把它叫做傷寒 由此可見 傷寒的廣義概念和傷寒的狹義概念 在古代的醫學著作中廣泛存在的 現代醫學傳入中國以後 要把西醫的術語翻譯成中文 翻譯的時候自然就要尋找漢語中固有的一些詞 彙來翻譯西醫的術語 由傷寒桿菌 副傷寒桿菌引起的那種腸傷寒和副傷寒 在翻譯的過程中怎麼辦 呢 找來找去 這些傷寒是以發熱為主要特徵的腸傷寒和副傷寒 就從中醫的術語裡選了一個詞 就 選了 傷寒 應當說 西醫所說的那個 傷寒 是專指傷寒桿菌和副傷寒桿菌引起的一種劣性傳染病 它和中醫所說的有廣義含義和狹義含義的 傷寒 含義是不一樣的 當然中醫用治療傷寒病的這種辨 證論治的方法去治療西醫所說的那個傷寒病 那個傷寒病在一定的階段用中醫中藥的手段去治療 還 是有一定的療效的 所以說這兩個概念是不一樣的 傷寒雜病論 的 雜病 是指除了外感病之外的其他的一切疾病 論 是什麼意思 我在這裡引用了 劉勰 文心雕龍 的一句話 論也者 彌倫群言 而研一理者也 彌 就是廣泛的意思 倫 是收集的 意思 群 就是眾 廣泛的收集眾多的醫家的觀點 去研究 去探討一個問題 因此 傷寒論 應當是眾 多醫家治療傷寒病經驗的一個綜述 總結 傷寒論 是西元 2 世紀前中國醫藥學成就的總結 為什麼說它是總結 因為它的體裁 傷寒論 傷寒雜病論 論 的體裁就是一種綜述 收集了眾 多醫家探討治療外感病和治療雜病的這種經驗的一個集合 23

24 第一個問題我們就談完了 第二個問題我們具體談談 傷寒論 的內容和貢獻 內容從兩個角度來談 一個從它 10 卷 22 篇各篇都大體是什麼內容 從這個角度來談 另外 從理 法 方 藥的角度來 談 首先我們看 10 卷 2 篇的內容 這 22 篇 第一篇簡單地寫是辨脈篇 第二篇 平脈篇 辨脈 主要是 辨別病脈 平脈 平 正常的意思 平脈有一大部分內容是講平人的 正常人的脈像 當然 平 也 有辨的意思 在平脈篇裡頭也有一部分內容是講病脈的 這兩篇內容屬於仲景脈學的精華 仲景脈學 在中醫脈學的發展史上介於 黃帝內經 和王叔和的 脈經 以至李瀕湖的 脈學 之間的過渡階段 中 國脈學的發展 黃帝內經 是奠基 張仲景是進一步發展 而到王叔和的 脈經 特別是到李時珍的 瀕湖脈學 使脈診走向完善 我們今天講 診斷學 的時候 用的主要是王叔和的 脈經 和李時珍的 瀕湖脈學 的內容 而從 黃帝內經 到李瀕湖的 脈學 之間的過渡就是張仲景的辨脈篇和平脈篇 因 此許多它的脈像主病和我們今天所學的有不一樣的地方 在 傷寒論 裡頭 遲脈 我們今天都說是主 陽虛 氣血運行遲滯才導致了遲脈 可是在 傷寒論 中 脈遲 既可以主陽虛 而常常主 陰血不足 陰血不足 氣血運行遲滯 因此出現了遲脈 我們以後講遲脈的時候 尺中遲者 不可發汗 何以之 然 以營氣不足血少故也 明明講的是遲脈是主營血虛 再說這個浮脈 我們今天學的時候都是主 邪在表 邪在表 正氣抗邪於表 氣血浮盛於外 所以脈輕取即得 但是主表的這種浮脈是 輕取即得 重按少力 舉之有餘 按之不足 如水漂木 所以我們學脈學的時候都是這樣來講 但是在 傷寒論 中 浮脈可以主表 也可以主熱 像白虎湯適應證 傷寒 脈浮滑 此表無寒 裡有熱 白虎湯主之 那個浮脈就主熱 像 小結胸病 正在心下 按之則痛 脈浮滑者 小陷胸湯主之 那個浮脈也主熱 像 心下痞 按之軟 其脈關上浮者 大黃黃連瀉心湯主之 那個浮脈還主熱 為什麼浮可以主熱 主 熱的浮脈是一個什麼樣的特徵 實際上主熱的浮脈是指 裡熱盛 鼓動氣血 氣盛血湧 血管擴張 既然血管擴張的話 脈輕取即得 仲景就把這種脈像叫做 浮脈 但是主熱的這種浮脈 輕取即得 重 按滑數有力 這是和輕取即得 重按少力 舉之有餘 按之不足 如水漂木的這種主表的浮脈是不同的 所以 當我們學習仲景的脈學的時候 我們明顯的可以看到仲景的脈學和後世的脈學 和當今所學的 脈學是不一樣的 如果大家想研究一下 在中醫脈學發展史上 由 黃帝內經 到 脈經 到李瀕湖的 脈學 之間過渡階段的脈像主病的話 那麼你可以看 傷寒論 的 辨脈篇 和 平脈篇 第三篇是 傷寒例 傷寒例 這篇內容可以看成是張仲景對外感熱病的認識的總論 它引用了大量已 經遺失的 陰陽大論 的內容 也引用了 黃帝內經 的一些內容 它講了人和自然的關係 自然界正常 氣候的變化 自然界異常氣候的變化 講了外感病的成因和分類 講了外感病的治療原則 護理原則 預防原則 所以我們可以把它看成是仲景對外感熱病的一個總的論述 我想講溫病的老師肯定也提到 了 傷寒例 對溫病學的貢獻 所以關於伏氣溫病的問題在 傷寒例 中都可以見到 第四篇是 痙濕暍 痙病是角弓反張 四肢抽搐 牙關緊急的抽風一類病 濕病是感受外來的濕邪所 導致的病 暍病就是中暑 顯然它是屬於廣義傷寒的範疇 由於 傷寒論 中的 六經病證篇 主要描述 的是狹義傷寒和狹義傷寒發生以後 在它的演變過程中所發生的一系列的病證的辨證論治 所以 痙 濕暍 放在這裡主要是和後面的狹義的傷寒 中風相鑒別 相比較的 在 金匱要略 裡有 辨痙濕暍病 脈證並治 有證候 有方藥 在 傷寒論 裡濕暍病只有證候 沒有談到治療方藥 所以在 傷寒論 裡 放這樣一些內容主要是和狹義傷寒鑒別 比較的 這四篇內容我們的教材裡是沒有的 我們把它叫做前四篇 如果大家作為一個專門的研究學者 像一 個溫病學的研究學者 他一定要研究 傷寒論 中的 傷寒例 要專門作為一個診斷教師 診斷教授 24

25 要研究脈學發展歷史的話 一定要研究 傷寒論 中的 辨脈 平脈 中間有 10 篇內容是 辨太陽病 脈證並治上第五 辨太陽病脈證並治中第六 辨太陽病脈證並治下第七 太陽病篇分了上中下三篇 然後就是辨陽明病 辨少陽病 辨太陰病 辨少陰病 辨厥陰病 然後 辨 霍亂病脈證並治第十三 辨陰陽易差後勞複病脈證並治第十四 從第五開始到第十四中間有 10 篇 內容 這 10 篇內容我們把它叫做 六經病證篇 儘管其中有一些內容 比方說 辨霍亂病脈證並治 和 辨陰陽易差後勞複病脈證並治 它不屬於六經病的內容 但是它放在後面 一個是和傷寒病相鑒 別的 一個是對於六經病病後遺留下來的種種問題 比方說勞複的問題 食複的問題 痰飲水濕等等 這些問題 怎麼進行治療 怎麼進行護理 這 10 篇內容一共 398 條 涉及到的方劑是 112 方 有的 書上說是 113 方 那是因為有一個方子叫禹餘糧丸 只有方名而沒有藥物 所以我們通常說它 112 方 當然這個統計也不是特別精確的 因為有的加減方他統計了 有的沒有統計 當然我們習慣這麼 說 大家也就這麼認可 所謂 398 條 112 方並不是 傷寒論 的全部內容 只是中間這 10 篇的內容 而我們在大學裡的 傷寒論 五版教材的原文就選自於這 398 條之中 大概選了 300 多條 而我們 在本科階段要求大家特別熟悉 特別掌握 甚至要求大家能夠背會的條文也就是 100 多條 我給大 家選了 112 條 前 4 篇加上中間 10 篇才 14 篇 還有 8 篇我們把它叫做後 8 篇 後 8 篇是什麼內容呢 第十五篇是 辨可發汗證脈證並治篇 哪些病可以發汗 也就是說哪些病適合發汗 所有可以發汗的病症都在這 一篇 第十六篇是 不可汗篇 所有禁用發汗的條文都在這裡頭 第十七是 汗後 所有發汗以後造 成的各種壞病 造成的各種變證 怎麼樣進行救治 都在第十七篇 這些原文絕大多數出自中間的 六 經病證篇 的條文 也有一部分條文不見於 六經病證篇 所以從總體來看 後面的內容是前面的 六 經病證篇 按照治法重新進行歸類和編排的一種東西 但是有一些很重要的條文 並不見於 六經病證 篇 我們作為 傷寒論 的研究者 後面這 8 篇內容也一定要去瞭解 你比方說 在桂枝湯方後關於 發汗的要求 要求 遍身漐漐微似有汗者益佳 不可令如水流漓 病必不除 遍身漐漐 漐漐就是小汗 出的樣子 遍身 什麼叫遍身 是不是說心口窩 後背見到汗就叫遍身 在前面都沒有交代 在 辨可 發汗證脈證並治篇 裡說得很清楚 說 凡發汗 欲令手足俱周 什麼叫遍身呢 就要手腳都見到汗 凡發汗 欲令手足俱周 是對 周遍 的注釋 漐漐然就是小汗出的樣子 就像細雨濛濛一樣 出多長 時間呢 令一時間許 要出一個時辰的汗 出兩個小時 在古代 把晝夜分成十二個時段 我們把它 叫做一個時辰 現在我們和國際接軌 把一晝夜劃分為二十四個時段 為了和中國傳統的計時能夠區 別開 所以我們把它叫做 小時 它說 凡發汗 欲令手足俱周 漐漐然 令一時間許 你只有持續蓋 被子保溫兩個小時 這樣才能達到汗出透了 才能夠達到汗出邪退 脈靜身涼的效果 所以 辨可發汗 證脈證並治篇 等後面八篇還有重要的參考意義 另外我們在文字校勘上 也有重要的參考意義 如太陽病篇有一條原文說 這個病 病程已經很長了 說其人不嘔 是除了少陽病 邪沒有傳少陽 說 清便欲自可 清 是指便 排 拉 清便就是拉的大便 為什麼這樣解釋 我後面會說 拉的大便 欲 自可 可猶宜也 就是正常 大便是正常的 這個 欲 自可 如果當作 欲 字講的話 那肯定是現在還 不正常 實際上我們在後面的 清便欲自可 作 清便續自可 由此我們知道 在太陽病篇的 清便欲自 可 這個 欲 字應當是 續 字的通假 為什麼可以是通假呢 因為 欲 和 續 在古代是同一個韻部 的字 同一個韻部的字就可以通假 但是同一個韻部的字的字有很多 你必須有證據才能夠說是通假 什麼證據呢 同本以互見 或者是 別本以見例 或者是 同本以互證 就是有兩本書 這本書是 清 便欲自可 那本書是 清便續自可 像王叔和的 脈經 所收集的 傷寒論 裡 就作 清便續自可 這 叫什麼呢 別本以見例 同本以互證 在太陽病篇是 清便欲自可 在 不可發汗病脈證並治篇 25

26 是 清便續自可 由此就證實 欲 通 續 這就像我們在座的大夫 你寫一本書 在這本書裡頭 你開 你的經驗方 是個 鉤藤 結果你開處方呢 你開了個 勾丁 兩千年以後這個著作是當時人們學習 的一種規範 兩千年以後人們還發現了你開處方的手稿 哎呀這個處方上寫的 勾丁 而書上寫的 鉤藤 他們就考證在西元 2002 年前後 藤 和 丁 是同一韻部的字 而且又有同一個醫生 在書上 是這個 藤 在方子上是這個 丁 丁 通 藤 所以通假字就是這樣來的 所以我們在讀張仲景的書 的時候 可下 篇是 清便續自可 在太陽病篇的 清便欲自可 於是我們就知道了這個 欲 通 續 他排的大便持續是正常的 那就提示病沒有傳入陽明 我們接著講後 8 篇 後 8 篇無論在文字的校勘上 還是對前面的內容補充上 我們要深入研究 傷寒 論 都應該有所瞭解 第十八篇是 可吐 第十九篇是 不可吐 第二十是 可下 第二十一是 不可 下 第二十二是 汗吐下後 二十二篇的內容就是這麼多 後面這 8 篇 可發汗 不可發汗 汗後 可 吐 不可吐 可下 不可下 汗吐下後 我們把它叫作 可與不可 諸篇 這就是 傷寒論 10 卷 22 篇 的全部內容 既然要學 傷寒 不能光看一看講義 起碼應當知道 傷寒論 原書 10 卷 22 篇 每篇 大體是什麼東西 我們從另外一個角度 從理 法 方 藥的角度來談 傷寒論 的內容 在 傷寒論 中 它涉及到了外感病的辨證論治 也涉及到了雜病的辨證論治 但是無論是外感病的辨 證論治也罷 還是雜病的辨證論治也罷 它都貫穿了理 法 方 藥相結合的這種方式 在理論上他主 要創立了六經辨證體系 在張仲景之前 中醫學的著作分了兩大類 一類是基礎理論的著作 班固的 漢書 藝文志 把它叫做 醫經 另外一類是經驗用方的著作 漢書 藝文志 把它叫做 經方 基礎理論的 醫經 缺乏臨床的實際治 療 黃帝內經 只有十三方 今天看起來實用的也不多 經驗用方呢 像出土的 五十二病方 和 治 百病方 缺少理論的指導 而只有到了張仲景的 傷寒雜病論 他用六經辨證的方法來辨外感病 在 金匱要略 裡用臟腑經絡辨證的方法來辨雜病 而這種辨證方法是在理論指導下 辨出證來之後 據 證立法 然後方隨法出 這樣一個辨證論治的診療體系 才落實到臨床上 六經辨證體系的具體內容 我們下面講第五個問題的時候 還會專門談到 這個 法 包括治則和治法 從治則來看 傷寒是一個外感病 外感病就涉及到正氣和邪氣之間的關 係 傷寒論 從頭至尾貫穿了扶正祛邪的原則 扶正是為了祛邪 祛邪是為了扶正 後世醫家把它總 結為 扶陽氣 保衛氣 存津液 像陳修園他總結的 傷寒論 貫穿始終的是 保衛氣 存津液 四版教 材 五版教材提到它最重要的治療原則是 扶陽氣 其實這些都是從扶正的角度來談的 而 傷寒論 最多的是用了汗 吐 下等等祛邪的方法 因此 我們的遠端教育課件上把 傷寒論 的治則寫得很多 實際上歸納起來就是扶正 祛邪兩大方面 扶正是為了祛邪 祛邪是為了扶正 祛邪的時候不忘扶正 傷寒論 在 1800 年以前就強調了扶正祛邪這個治療原則 這個治療原則在今天還是有非常重要的 臨床意義的 在治法上 傷寒論 把中醫所說的八法 在臨床運用得非常好 或者說所謂的八法就是 從 傷寒論 中總結歸納出來的 汗法治療邪在體表 具有發汗的代表方劑 麻黃湯 桂枝湯 小青龍湯 大青龍湯 葛根湯都出自於 傷寒論 而這些方子 對真正寒邪在表的這種證候確實有很好的發汗效 果 吐法 我們今天不怎麼常用 但是在中醫的歷史上 吐法可以治療許多複雜的疑難病證 吐法的代 表方瓜蒂散就是出自 傷寒論 下法是 傷寒論 中最常用的 也是涉及到方劑最多的一個方法 下法 的代表方像三承氣湯 是泄下燥熱 桃核承氣湯是瀉熱逐瘀 抵擋湯是破血逐瘀 也算下法的範疇 茵 陳蒿湯 是利濕 瀉熱 退黃 它也用到了大黃 也可以算下法的範疇 像麻子仁丸的潤下 像蜜煎方 26

27 土瓜根方的導下 像大陷胸湯的瀉熱逐水 都屬於下法 和法 對於和法 我們通常用 和解 這個詞 對於 和解 的理解 有的人說是調和 實際上我的理解它不是調和 因為和解的方法主要治療樞機不 利的證候 人體的樞機有兩個 一個是少陽半表半裡這個樞機 一個是中焦半上半下這個樞機 少陽 半表半裡的樞機是調氣的升降出入的 而中焦半上半下這個樞機 主要是調氣的升和降 人活著全憑一口氣 人體的氣一定是流暢的 一定是暢通無阻 一定是條達的 許多疾病都是氣不和 所造成的 我們遇到氣不和的這種證候 抓哪個環節 抓哪個關鍵來調節 就可以抓少陽半表半裡這 個樞機 也可以抓中焦半上半下的樞機 因此 對於 和解 的理解 我們把他解釋為 和樞機 解鬱結 因為樞機如果不利 氣機必然鬱結 氣機鬱結以後 就造成了各種疾病的發生 所以 和解 應當理解 為 和樞機 解鬱結 把這兩個詞的第一個字合起來就是 和解 和法代表方是柴胡劑 小柴胡湯 大柴胡湯 柴胡桂枝乾薑湯 這是和解少陽半表半裡之樞機的 還有 一組代表方 就是半夏瀉心湯 生姜瀉心湯和甘草瀉心湯 這是和解中焦半上半下之樞機的 溫法的 代表方就是大家特別熟悉的理中湯 四逆湯 通脈四逆湯這一類具有助陽 祛寒作用的方劑 清法的 代表方 像梔子豉湯 清宣膈中的鬱熱 像白虎湯 辛寒折熱 清中焦之熱 像黃芩湯可清少陽膽熱 治 療膽熱內迫腸道的熱利 這都可以算作清法的範疇 補法的代表方 像炙甘草湯 治療氣血兩虛 心臟 失養 脈搏不續的脈結代 心動悸 它是氣血雙補的 像小建中湯 具有溫中補虛 和裡緩急的作用 可以治療心中悸而煩 又可以治療氣血兩虛 腹部筋脈失養的腹中拘急疼痛 這可以算補法 消法 像 抵當丸 具有化瘀緩消的作用 用於治療太陽蓄血證瘀 熱都比較和緩 所以後世所謂的八法實際上 是從 傷寒論 具體的治法中歸納總結出來的 我覺得在 傷寒論 中還有澀法 像赤石禹餘糧湯和桃花 湯的澀腸固脫法 它們治療下利滑脫 這也是一種很重要的治療方法 那麼除此之外 在 傷寒論 中 還有針藥並用的方法 還有針和灸並用的方法 還有藥物和食療並用的方法 這些方法經常在臨床上 廣泛的應用 這是我們從法的角度談 涉及到了治則和治法 在方劑學上 我們剛才提到 在 傷寒論 記述了 112 方 這 112 方絕大多數選藥精當組方嚴謹 劑量 準確 比方說有一個部門用五苓散來做動物實驗 五苓散這五個藥如果按照 傷寒論 原方的劑量比例 澤瀉量最多 桂枝量最少 豬苓 茯苓 白朮的量居中的話 喂動物 就有很好的利尿作用 如果你把 這五個藥的劑量各等分做出來的散劑去喂動物 幾乎沒有利尿效果 所以說劑量準確 再舉個例子 日本有一個藥理學小組 拿白虎加人參湯做成煎劑 非糖尿病的動物模型口服 糖尿病的動物模型大 家都知道 用四氧嘧啶給大白鼠注射之後 抑制胰島細胞的分泌 胰島素分泌減少了 動物的血糖就 升高了 然後按照原方的藥物組成 按照原方的藥物劑量比例做成白虎加入參湯 給這種糖尿病的動 物模型口服 結果發現有很好的降血糖效果 可是在我們想來 糖尿病的病人 你還能用粳米嗎 粳 米是碳水化合物啊 那麼你還能用甘草嗎 甘草帶有甜味呀 所以日本這個研究小組也同樣這麼想 它用一個藥一個藥的試 結果發現這五個藥單獨使用的時候 只有知母和人參這兩個藥有一點降血糖 的效果 至於粳米 石膏和甘草這三個藥單獨使用不降血糖 於是他們就想 整個方子的降血糖作用 會不會是知母和人參加起來所產生的效果呢 結果這兩個藥合用之後 發現並不能提高降血糖的效 果 然後他們就調整知母和人參藥物之間的劑量比例 發現把人參用多了之後 降糖作用不僅不提高 反而下降了 因此他們認為 單獨使用具有降糖作用的知母和人參之間 可能在劑量比例上不適當的 時候 它們的降糖效果反而具有拮抗作用 知母單獨使用加上石膏降糖作用提高 人參單獨使用加上 石膏降糖作用也提高 石膏單獨使用不降糖 但是它對知母和人參的降糖作用具有協同效果 接著試 驗 把知母和人參兩個藥放在一起 把人參加用到降血糖作用接近消失的時候加入石膏 發現降血糖 作用可以提高 隨著石膏量的增加 降糖作用逐漸提高 當然這是有限度的 石膏加到一定程度之後 27

28 你再加量 它的降糖作用也不再提高了 那麼 在這種情況下 依次加入單獨使用沒有降糖作用的粳 米 降糖作用進一步提高 再加甘草 降糖作用又進一步提高 說明石膏 粳米 甘草對整個方子的降 糖作用都有協同效果 現在五個藥用齊了 降糖作用沒有恢復到原方的水準 為什麼 這次試驗的時 候人參的量用多了 當把人參的量降到原來劑量水準的時候 降糖作用最好 把人參拿掉 就是白虎 湯 發現降糖作用又很差 所以日本這個藥理試驗小組非常奇怪 不知道中國的古人是用什麼樣的方 法找到了這樣優化組合的方藥組成 找到這樣優化的劑量比例 所以我說 傷寒論 112 方選藥精當 配伍嚴謹 多一個藥少一個藥都會影響療效 然後 劑量準確 療效可靠 你看這些方子 你說清熱的 它就是清熱 你說發汗的它就發汗 你說瀉下的吃完了不用多長時間它肯定是瀉下 催吐的立竿見影 喝下去就會吐出來 所以療效可靠 不僅經得起千百年來臨床實踐的檢驗 也經得起現代的實驗室中 的藥理實驗的檢驗 在藥物學上 傷寒論 用藥不多 一共才 76 味 不過我要說明的是統計的方法 或者說統計的標準 不一樣 有的人把開水 清漿水 雨水 這些煮藥的水都算了進去 那麼 他算的藥數就多 我這裡說 的是 76 味藥 不包括特殊的水 當然包括了清酒 清酒作為溶媒 我也把它包括進去了 這些藥在炮 製上都非常嚴格 比如 麻黃要去節 昨天有個老師問我 麻黃為什麼要去節呀 我說麻黃節和麻黃 根是斂汗的 而麻黃是發汗的 麻黃湯用麻黃要取的是發汗的作用 當然要把麻黃節去掉 那麼桂枝 要去皮 桂枝本身就是桂樹的細枝 它有什麼皮可去呀 實際上 桂在漢代桂枝和肉桂是不分的 所 謂桂枝去皮 是說你采來這麼大堆桂 要把帶有粗皮的粗的枝子去掉 因為帶有粗皮的那個東西不是 走表的 它是走裡的 有溫裡的作用 那就是我們後世的肉桂了 所以要把有溫裡作用的這些粗的枝 子去掉 杏仁要去皮尖 附子要是回陽就逆的話 它總是生用 要是溫裡散寒的話 它總是炮用 從來 沒有發現一次是該生用的他用了炮附子 該炮用的他用了生附子 從來沒有發現一次這樣的差誤 所 以在藥物學上也是有巨大貢獻的 我們從理 法 方 藥的角度討論了 傷寒論 的巨大貢獻 除此之外 它在藥劑技術上也有很大的貢獻 什麼叫藥劑技術呢 中藥的劑型涉及到湯劑 丸劑 散劑 在 傷寒論 裡還涉及到灌腸劑 涉及到含 劑 你看我們今天的含片 在 傷寒論 裡雖然不是含片 但它都有含劑 還涉及到肛門栓劑 在 金匱 要略 裡還有吹鼻劑 滴耳劑 陰道坐藥 劑型就更多了 這是藥劑技術 直到今天許多藥劑技術還是 根據 傷寒論 和 金匱要略 的基本內容 除此之外 還涉及到護理知識 吃了藥以後哪些飲食是要禁忌的 怎麼樣去發汗 這都涉及到護理知 識 所以 傷寒論 不僅是中醫臨床醫學的奠基 它還是藥劑技術發展的基礎 也是中醫護理學的奠基 像 護理學 的講義 一開始講中醫護理基礎的時候 首先提到的就是 黃帝內經 隨後提到的就是 傷寒論 就 傷寒論 的內容和貢獻 做這樣一個小結 傷寒論 是中國醫學史上 現存最早的一部完整系統的 臨床醫學著作 它是西元二世紀前中國醫藥學成就的總結 這兩句話是講 傷寒論 在中醫學發展史上 的地位 底下就講它的內容 它以理 法 方 藥相結合的形式論述了多種外感病的許多雜病的辨證論 治 並且涉及到中醫的藥劑技術和護理知識 這是我們講它的內容 下面要歸納總結的是它的貢獻 他創立了六經辨證方法 並將其應用於臨床 這就使辨證論治的診療原則在中醫臨床醫學上確立下來 並且作為中醫的特色之一 一直沿用到今天 它的第二大貢獻是在方劑學上 它所記述的大量複方選 藥精當 組方嚴謹 藥量精確 療效可靠 是方劑學發展的基礎 被後世醫家譽為 眾方之祖 因此 28

29 傷寒論 的問世就為中醫臨證醫學的發展樹立了里程碑 並且也是 中醫藥劑學 中醫方劑學 中醫護理學 等等 多學科發展的基礎 郝萬山講 傷寒論 第 04 講 第 04 講 關於六經辨證的若干問題 我們現在要講的內容 主要是關於六經辨證的一些問題 我們首先要談一談 六經是指的什麼 我們 一直說 貫穿 傷寒論 始終的 是六經辨證 但是在 傷寒論 的文字表述上 從頭到尾 沒有出現過六 經這個詞 所以 六經辨證是後世醫家 對 傷寒論 中三陰三陽辨證的一個簡稱 那麼三陰三陽這是 大家非常熟悉的 就是指的太陽 陽明 少陽 太陰 少陰 厥陰 下面我們接著要談的一個問題 三陰三陽本來的意思是什麼 應當說 三陰三陽這個概念是來自陰陽 學說 陰陽學說是中醫理論中的一個很重要的學說 這裡我可能適當地要多說幾句 其實在這個世界 上 人類是最高等的動物 人類具有很發達的大腦 在地球上最具有聰明才智 所以人類就要利用自 己的聰明才智 對許多未知數進行探索 比如說 生命是怎麼來的 人的起源是什麼 19 世紀末 恩 格斯在他的自然辨證法裡 他總結了現代自然科學的成果以後 他得出了一個結論 生命是整個自然 的結果 可是在 2500 年前 就已經陸續出現的 黃帝內經 等一些內容 已經明確地談到了生命的起 源 比方說 黃帝內經 說 人生於地 懸命於天 天地合氣 命之曰人 人能應四時者 天地為之父 母 寶命全形論篇第二十五 什麼意思呢 人 就是天地之間所化生的一種生靈 天地是人類的父 母 人類就是大自然的子女 黃帝內經接著說 生之本 本於陰陽 為什麼地球上可以有生命 這就 源本於陰陽二氣 我想 我們過去想過沒想過 為什麼生之人類 實際上 這是古人觀察所得來的 那麼中國的古人 他 對生命是一個好奇的探索 他仰觀天文 俯察地理 中知人事 這是中醫學研究問題的一個最基本的 思路 我們剛才說 那麼人類是大自然的子女 天地是人類的父母 我們日常生活都有這樣的一種認識 龍生龍 鳳生鳳 老鼠的兒子會打洞 這是遺傳信息所造成的 我 們人類既然作為大自然的子女的話 我們人類有哪些資訊是大自然給我們的遺傳呢 現在自然科學 家認為 構成宇宙的是三個要素 一個是物質 一個是能量 一個是資訊 我們從這三個要素來談人和 自然的關係 我們人體是由各種元素構成的 其實構成人體的各種元素的含量比例和地球地殼的各種 元素的含量比例是一致的 這就證明我們是地球人 我們血液中有各種電解質 血液中各種電解質的 含量比例和大海海水中各種電解質的含量比例是接近的 這就是說明我們就是地球人 有一次我在歐洲講課 我講到這裡的時候 歐洲講課的時候 不像我們中國同學 老老實實坐在這裡 聽 他們隨時提問 馬上就站起來一個人 當然他講的是西方語言了 經過翻譯告訴我 他說他明白了 上帝就是拿地球上的泥捏的人 拿海水和的泥 所以人類當然他的各種元素的含量比例和地殼的各種 元素的比例是一樣的 因為他拿海水和的泥 所以人類血液中各種電解質的含量比例和大海海水中的 含量比例是一樣的 我的這個論據倒成了他上帝造人的一個論據了 29

30 當然我沒有再和他糾纏 我就接著往下講 這是我們從物質構成的角度來說 我們完全是地球人 從 能量來源的角度 我們吃的飲食物 呼吸的空氣 我們的能量代謝等 都在和大自然隨時地交換能量 從資訊活動的角度來說 我們人體的血壓 呼吸 脈搏 內分泌活動 心律等等 有一個時間節律 比 方說 24 小時一個節律 7 天一個節律 一個月一個節律 像女性的卵巢活動就是一個月一個節律 我 們脈像的春弦 夏洪 秋毛 冬石 四季節律 四季節律的疊加是年節律 這是我們人體的資訊活動 完全是和大自然密切相關的 地球自轉一周 使我們人體的各種生理活動才有了晝夜節律 月球繞地球一周 使我們人體的生理活 動才有了月節律 地球繞太陽一周 使我們人體的生理活動才有了年節律和四季節律 所以從物質構 成 從能量來源 從資訊活動這三個要素來講 我們就是大自然的子女 所以當我們選拔一個運動員 看看這個孩子適合不適合培養運動員 或者適合不適合培養舞蹈演員的 時候 運動教練和舞蹈教練都要去進行家訪 看看他家長的身體素質 如果你看到一個小女孩 身材 苗條 彈跳力很好 又機靈 一看到她的媽媽 身高一米五 腰圍一米二的話 你想想這個孩子還有培 養前途嗎 他絕對不會再培養她做體操運動員 所以我們中醫學也是這樣的 在研究人體的生理和病理的時候 也要看一看化育人類的父母 那就是 天 那就是地 所以 黃帝內經 才說 仰觀天文 俯察地理 中知人事 這是中醫研究問題的最基本的 思路 我們也要學會這一點 那麼仰觀天文 誰都知道天空有太陽 俯察地理 誰都知道地面有晝夜 白天是明亮的 是溫暖的 這 就是陽 夜間是寒冷的 是黑暗的 這就是陰 那麼陰陽二氣的的更替 是平衡的 穩定的 這種陰陽 二氣的變化是不亢不烈的 白天它的溫度 也頂多是 30 度 不超過 40 度吧 超過 40 度 我們每個 人都熱得受不了了吧 夜間儘管寒冷 它也不會到零下 100 多度吧 所以正是這種陰陽二氣的變化 平衡穩定 不亢不烈 地球經過 38 億年的氤氳 演化 才化來了萬紫千紅的生命世界 大家想想 如果地球上沒有陰陽二氣的變化 換句話來說 沒有太陽光和熱的輻射 或者說沒有地球 的自轉 或者說地球離太陽的距離再近上 1% 地球上所以的東西都會燒焦 或者再遠上 1% 地球上 所有的東西都會全部凍成冰 都不可能化育生命 所以 生之本 本於陰陽 是千真萬卻的大自然的 現像 因此 陰陽二氣的這種運動變化 給所有的生命 都打上陰陽的烙印 所以我們從這個角度再探 索生命 那麼陰陽不是一個簡單的一個哲學的學說 而是大自然界化育生命的一個規律 等再過上 20 億年 太陽發生了嚴重的變化之後 地球上的生命 那個時候 陰陽二氣就沒有這樣平 衡穩定了 陰陽二氣發生劇烈的變化 或者說沒有陰陽二氣的區別了 地球就會消亡 地球的生命就 將截止 所以生之本 本於陰陽 這是千真萬卻的 當我們理解了這一點的時候 我們再回憶一下 黃帝內經 所說的 陰陽者 天地之道也 就是大自然的規律 萬物之綱紀 變化之父母 生殺之本始 神明之府 也 接著說 生之本 本於陰陽 這就是生命的本源 所以陰陽學說是既然生命的本源 但是古人覺得 把一切事物分為陰和陽兩個方面還不夠 不能說明 陰陽氣量的變化 只能說明陰陽氣質的變化 所以又把陰陽又各分為三 這就是三陰三陽 所以三陰 三陽 它的本意是什麼呢 就指的是陰陽氣量的多少 30

31 太陽 太者 大也 所以太陽陽氣的量是三陽 我們這個攝像機是數碼攝像機 現在我們搞數位資訊數 位技術 實際上 古人早就動用了數字來描述一個事物的量的變化 所以 太陽 太就是大的意思 它的陽氣的量是三份 在 黃帝內經 裡把它叫做三陽 陽明 明是什麼意思 明 著也 顯著的意思 陽明 陽氣的量是多少呢 是兩份 它不如太陽陽氣的 量大 但是它的陽氣也是充足的 少陽 少 小也 少年就是小孩嗎 所以少陽陽氣的量最少 它是一陽 太陰 太者 大也 是指陰氣強大 它的陰氣的量是三陰 陰氣的量有三份 它是三陰 少陰 陰氣的量是二陰 厥陰 它的陰氣的量是一陰 那麼有的同學可能會說 這裡的少陽是一陽 這裡的少陰怎麼會是二陰 而不是一陰呢 這是一個外 國同學提的問題 實際上這裡 多和少是相對的 那麼 少 和 厥 相比 厥就更少了 厥者 盡也 極也 是陰氣少到了極點 陰氣少到了盡頭 那麼這 麼少的陰氣 當然比少一點的陰氣 量還要少 所以少陰和太陰相比 那麼少陰的陰氣量不如太陰大 那麼少陰與厥陰相比 厥陰是陰氣少到了極點 陰氣少到了盡頭 陰氣濃縮到精華的地步 所以厥陰就是一陰 這是從三陰三陽的本意講陰陽氣量的多少 三陰三陽在 黃帝內經 中它是幹什麼的呢 黃帝內經 有這麼一個基本觀點 就是 人生於地 懸命 於天 天地合氣 命之曰人 所以大自然有什麼 人就有什麼 所以天有四季 人有四肢 天有日月 人有二目 甚至天有 365 天 人有 365 節 那麼這樣來比喻 地有江河 人有經絡 這樣比喻呢 儘 管有些地方 顯然從我們今天的現代科技的角度來說 有些可笑 人也不是 365 根 365 節骨頭 有 些太機械 但是這種精神 這種思想 這種人和自然想適應的思想 是值得我們學習的 自然界既然有陰陽二氣的變化 也有陰陽氣多少這種量的變化 所以它就拿陰陽氣三陰三陽來命名人 體的臟腑經絡 所以三陰三陽在 黃帝內經 裡它是什麼意思呢 來命名人體的臟腑經絡 為什麼胃經和胃府 把它叫做陽明 膀胱叫把它太陽 這應當是 黃帝內經 解決的問題 那是根據臟 腑的生理功能 根據臟腑和經絡陰陽氣的多少 也根據人體體表接受陽光照射的多少 來命名和化分 的 用三陰三陽來命名臟腑和命名經絡的 那麼這個問題應當在 黃帝內經 裡解決 我們這裡不多 說 我們下面重點講的是三陰三陽在 傷寒論 中的含義 應當說三陰三陽 在 傷寒論 中 它的含義 不是生理的 而是病理的 31

32 如果說在 黃帝內經 裡 我們把它叫做足陽明胃經 足陽明胃府 那是一個生理概念的話 在 傷寒論 中 我們說陽明就是陽明病 說太陽就是太陽病 它是個病理的概念 既然它是病理的概念 它就涉及 到病變部位 它就涉及到病變性質 它就涉及到病變發展的趨勢 那麼從太陽病來說 它的病變的部位 是不是就像 黃帝內經 那樣 涉及到了足太陽膀胱經 足太陽 膀胱腑 手太陽小腸經 手太陽小腸腑呢 不是這樣的 因為張仲景是收集了大量的病例 他把這些 病例都寫在竹板上 寫在木板上 那個時候並沒有辨證的思路 他說我怎麼能夠用一種什麼樣的方法 能夠把這些病症分清楚呢 他在分 這一大堆病 它發生在足太陽膀胱經 足太陽膀胱腑 發生在體 表 是體表的陽氣被寒邪所傷 好 就把它叫做太陽病吧 所以太陽病病位涉及到足太陽經 足太陽府 涉及到膀胱 涉及到體表 體表的陽氣被外來的風寒邪氣所傷 為什麼體表的陽氣被外來的風寒邪氣 所傷 它歸屬於太陽呢 因為體表的陽氣的量最大 他認為體表的陽氣根源於下焦膀胱 根源於下焦 腎 所以就把體表被風寒邪氣所傷這種證候歸屬於太陽病 那麼它的病性是什麼 是陽症 病勢是什 麼 是陽症的初起 你不是說太陽的陽氣量最大嗎 可是從正氣的角度來說 它的陽氣的量是最大的 從邪氣的角度來說 它卻是陰寒邪氣 它是寒邪 是風寒邪氣 那麼邪氣的性質呢是屬於陰性的 而一 個病症的陰陽屬性 決定一個病症的陰陽屬性 既考慮它正氣的因素 也要考慮到邪氣的因素 正氣 是陽氣 邪氣是陰寒邪氣 那麼陰陽相疊加 你說充其量不是陽症的初起階段嗎 所以從病症的角度 來說 它並不是陽症最厲害的 它是陽症的初起 陽明病涉及到手足陽明經府 那就是說手陽明大腸 足陽明胃 還有大腸經 胃經 由於足經循行長 影響範圍廣 所以被外來的風寒邪氣或者什麼邪氣所傷呢 它的症狀表現明顯表現突出 手經循行 52 路線短 影響面積小 被外邪所傷 它的症狀不突出 所以從 傷寒論 的症狀來看 主要是足經的症狀 它的病性屬於陽症 它的病勢呢 屬於陽症的極期 陽明的陽氣比較大 陽氣雖然不是最大的 它只是 二陽 但是邪入陽明就化熱了 所以陽邪就成了熱邪 兩陽相加 正邪鬥爭激烈 所以表現了大熱大實 的證候 所以從病理的角度來說 陽明病是陽症的極期階段 生理上它的陽氣的量並不是最大的 但 是從病理的角度來說 陽明病是盛陽趕熱邪 正邪鬥爭激烈 表現了一派大熱大濕的證候 所以說是 陽症的極期 那麼少陽涉及到了膽經 膽府和三焦 手少陽三焦和足少陽膽 它是陽症的後期 為什麼它是陽症的 後期 進入少陽的邪氣 可以是寒邪 也可以是熱邪 如果邪氣在少陽經的話 那是寒邪 因為它有往 來寒熱這個症狀 為什麼可以有惡寒呢 那一定有寒邪傷人陽氣的證候 他才惡寒的 所以寒邪在經 的時候 邪在經的時候 是寒邪 邪入府的時候它化熱 而正氣呢 少陽是個小陽 是個弱陽 後世醫 家把它叫做是稚陽 嫩陽 幼陽 如日初出 就好像初升的太陽一樣 它的陽氣不亢不烈 所以它抗邪 的能力並不強 所以它是陽症的後期 一旦少陽陽氣抗邪不利的話 邪氣就有可能內傳三陰而出現太陰病 太陰病涉及到脾經 涉及到脾臟 沒有涉及到手太陰肺 為什麼 太陽主表 肺主皮毛 當太陽體表的陽氣被風寒邪氣所傷的時候 常 常會影響肺氣的宣發失調而出現咳嗽 喘 所以手太陰肺的病變在太陽病的階段就常常表現出來了 因此 傷寒論 中的太陰病 只講到太陰脾的病 而手太陰肺的咳喘的證候 在太陽篇中就包括了 像 太陽病篇涉及到麻黃湯所治療的無汗而喘 麻杏石甘湯所治療的邪熱壅肺的汗出而喘 小青龍湯所治 療的寒邪閉表 內有水飲 水寒攝肺的喘 桂枝加厚朴杏子湯所治療的風邪在表 風邪壅肺 中風兼喘 都在太陽病篇都談到了 所以太陰病只是脾經和脾臟的病 那麼可見張仲景的這種六經辨證 他是按 32

33 照臨床的實際情況來的 而不是機械地按照 黃帝內經 的三陰三陽來的 它是陰症 僅僅涉及的脾陽 虛 屬於是陰症的初期 少陰病涉及到心腎 涉及到腎經 心主火 心是五臟六腑之大主 腎主水 腎又是人體元陰元陽之根本 當寒邪進入少陰 導致心腎陰陽兩衰 而又以腎陽虛衰為主的證候的時候 那麼這就是陰症的進一步 加重 它屬於陰症 可以說是陰症的危重期 特別是心腎真陽虛衰為主的這種少陰病 不去積極的救 治 常常會出現不良的後果 它是陰症的危重期 當然少陰病另外有一種情況 那就是說 不是以心腎真陽衰危為主 而是以外來的寒邪為主 一個很 棒的小伙子 去喜馬拉雅山爬山 結果雪崩了 把他填在了雪裡頭 那你身體再好 心腎陽氣再棒 那 個陰寒太盛 你這個生命也恐怕會受到威脅 所以我們說 對於心腎真正真陽虛衰為主的 這種少陰 病 它的愈後是很差的 你必須積極救治 而對於寒勝傷陽的證候 我們另外說 只要他心腎真陽沒有 完全衰竭 我們經過積極救治 把陰寒驅出體外 還有很好的愈後 甚至少陰病還有自愈的 什麼情況 下會自愈 心腎真陽不衰 而且寒勝傷陽為主的這種證候 甚至陽氣恢復之後 它會自愈 至於厥陰病 它主要涉及到肝和心包 我們具體講厥陰病的時候 就可以知道 厥陰病的情況非常複 雜 如果這個病是由少陰傳來的 那就是陰症的末期 有死無生呀 你說少陰心腎真陽虛衰 又導致了 厥陰相火 肝和心包的相火衰竭 那確實是陰症的末期 最後陽亡而死 所以厥陰病可以有死症 但是 厥 者盡也 厥 者極也 如果這個病不是由心腎真陽衰微而傳入厥陰的 而是外來的陰寒邪氣 鬱扼了厥陰的相火 這可能就要發生變化 當陰寒邪氣特別盛 盛到了極點的時候 而相火被鬱到了 極點的時候 相火爆發 陽氣來複 所以厥陰病就可以有陽氣恢復的這種機轉 如果陽氣恢復之後 陽 複陰退 病就可以自愈 如果陽氣恢復太過呢 又可以轉成熱症 轉成陽症 所以厥陰病篇又存在著陰 盡陽生的這種變化 所以它既是陰症的末期 又是陰盡陽生的階段 這就是厥陰病的特徵 這樣的話 我們講到了三陰三陽在 傷寒論 中的含義 它是一種病理的 三陰三陽的這種命名 它包 含有病位的意義 包含有病性的意義 也包含病勢的意義 它實際上是一種病症的概括 六經病 它們之間是有相互有聯繫的 這種聯繫就叫傳經 具體來說 一經的邪氣傳到另一經 相應的 臨床症狀就發生了新的變化 這就叫傳經 那麼從 傷寒論 原文所描述的傳經規律來看 太陽病作為一個表症 太陽的邪氣可以傳其他任何一經 太陽可以傳陽明 太陽可以傳少陽 太陽可以傳太陰 可以傳少陰 也可以傳厥陰 因為體表的陽氣屬 太陽所管 體表的陽氣被外來的風寒邪氣所傷以後 就等於人體的防禦外邪的第一道防線出現了缺口 所以邪氣就可以傳其他五經 從 傷寒論 原文來看 少陽可以傳陽明 而邪入陽明一般就不再傳其他 經了 就這個問題 傷寒論 專門有一條說 陽明居中 主土也 萬物所歸 無所復傳 什麼意思呢 陽明是屬土的 就像地球一樣 樹高千杖 葉落歸根 那麼地球上的各種動植物是地球所化生的 最後 死亡以後 都回歸大地 所以邪氣入陽明以後 就像萬物識途 大地所化生 最後都回歸大地一樣 你 想再傳其他經 是不可能的 陽明的裡熱 尤其是陽明的裡實症 你不通過瀉下 就在陽明本經解決的 話 你說陽明的燥熱濕邪 能傳太陰嗎 不可能 能傳少陰嗎 也不可能 能又回到太陽嗎 都不可 能 所以說陽明病一般來說 它的邪氣不傳其他經 少陽之邪可以傳太陰 太陰之邪可以傳少陰 少陰 之邪可以傳厥陰 我現在畫的這個白色的箭頭 顯然是邪氣由表入裡 由淺入深 病情由輕到重的過 程 33

34 我們講 一臟一腑 它們經常是臟腑相連 經脈相互絡屬 比如說 太陽和少陰 臟腑相連 膀胱和腎 臟腑相連 經脈相互絡屬 它們相表裡 所以太陽之邪有飛渡少陰的時候 這種情況很多 那麼少陰陽 氣回復以後 有沒有臟邪還腑 引病出陽的這種變化呢 有 少陰可以外出太陽 什麼情況下少陰病 可以外出太陽呢 就是當寒邪勝的少陰病 而不是真陽衰的少陰病 寒邪勝的少陰病 少陰陽氣逐漸 逐漸恢復以後 然後呢驅邪達表 使少陰臟邪還腑 引病出陽 可以外出太陽 少陽和厥陰相表裡 少陽之邪不解 可以內傳厥陰 厥陰陽氣恢復以後 邪氣可以外出少陽 這在 傷 寒論 裡有原文做支持 在厥陰病篇 有 偶爾發熱者 小柴胡湯主之 這條原文 這就提示了厥陰陽氣 恢復以後 驅邪達外 厥陰之邪外出少陽 那麼還有一段 是陽明和太陰相表裡 在 傷寒論 原文裡 傷寒 脈浮而緩 手足自溫者 是為系在 太陰 太陰者 身當發黃 若小便自利者 不能發黃 至七八日 大便鞕者 為陽明病也 這就是一個 太陰濕濁不化 那麼在太陰鬱久了之後 從陽明燥化 外出陽明的一個例子 太陰可以外出陽明 陽明 有沒有內傳太陰的 在 傷寒論 沒有這個條文 可是我們在臨床上 醫生見到陽明病以後 用瀉下的 藥物太過頭了 結果導致脾陽損傷 而轉成下利不止的太陰病 這在臨床上有 傷寒論 由於沒有原 文做支持 所以我在這裡畫一個虛線 這就是我們以 傷寒論 原文為依據 談到的六經之間傳經的基本模式 後世醫家 關於六經之間的傳經 提出了許多術語 比方說循經傳 越經傳 表裡傳 夫妻傳等等 那 麼所謂循經傳 並不是按照我們經絡學說所說的 那麼首先手太陰肺經 然後傳到了手陽明大腸經 然後足陽明胃經 然後足太陰脾經 不是按照這個經氣流注次序 那麼所謂循經傳呢 是指的 傷寒論 在寫六經病的時候 先寫的太陽病 後寫的陽明病 以後寫少陽病 然後寫太陰病 寫少陰 寫厥陰病 如果太陽病傳陽明的 那就叫做循經傳 如果是少陽傳太陰的 這就叫做循經傳 少陽傳陽明的 它不 叫循經傳 因為 傷寒論 的次序不是這個樣子 隔過一經或隔過兩經傳的 都叫越經傳 你比方說 太 陽直接傳到厥陰的 就叫越經傳 太陽傳少陰 傳太陰 傳少陽 都叫越經傳 而所謂表裡傳 我們這 種雙向的 太陽 少陰 少陰 太陽 這叫表裡傳 太陽和陽明之間的邪氣的相互傳就叫做表裡傳 那 麼夫妻傳 是極個別的人把表裡傳叫做夫妻傳 所以當我們讀到注家的這類書的時候 不要以為一個 家庭之間的邪氣的相互感染 而實際上是指表裡兩經之間的邪氣的相互傳 叫做夫妻傳 這些名字 今天我們在臨床上都沒有什麼實際意義 但是我們要學傷寒 在學注家的著作的時候 我們都應當知 道這些術語就可以了 這是我們講的六經的傳經 下面我們談談六經的變證 六經的變證 只是給一個這樣的概念 六經病 失治或誤治以後 什麼叫失治呢 就是沒有及時的治 療 還有誤治 什麼叫誤治呢 就是用的治療方法不對 該用汗法的 你錯誤地用了下法 指六經病失 治或誤治以後 使臨床症狀發性了變化 而新變化以後的病症 不能夠用六經來命名的 後世醫家把 它叫做變證 那麼也就是說 一個病失治或誤治以後 如果它發生的新的證候 能夠屬於陽明病的 那 你就叫它陽明病 如果屬於少陽病的 那你就叫它少陽病 不能把它叫做變證 只有這個新的證候不 屬於六經病 不能用六經的名字來命名的 後世醫家統統把它叫做變證 在 傷寒論 裡頭 也把它叫 作壞病 也就是說典型的六經病 你不適當的治療或沒有及時的治療 這個疾病發生了變化 或者說 你給它治壞了 再次治療這個壞病的時候 就比較費勁 所以仲景就把它叫做壞病 34

35 這個變證也罷 壞病也罷 或寒或熱 或虛或實 或者在臟 或者在腑 或者在胸腹腔 可以說變化多 端 錯綜複雜 張仲景在治療變證和壞病的時候 給了個基本原則 這基本原則就是 觀其脈證 知犯 何逆 隨證治之 觀其脈證 是看看現有的脈像表現 證候特徵 知犯何逆 這個 逆 字在這裡做 什麼解釋呢 逆者 錯也 誤也 你看 廣雅 解釋這個逆的時候 不是把它解釋為不順 而是逆者 錯 也 誤也 知犯何逆 就是了解他過去用過什麼樣的 錯誤的治療方法 隨證治之 然後你根據他的具體情況 來採取具體的 有針對性的治療措施 我們說 傷寒論 是一部辨證論治的著作 但是辨證論治這四個字 從 傷寒論 自始自終沒有出現過 在文字上最能集中體現這個辨證論治這個精神的 就是 觀其脈證 知犯何逆 隨證治之 這 12 個字 見於第 16 條原文 它既是治療變證和壞病基本原則 那麼也是中醫辨證論治精神在 傷寒論 中的 文字描述上的集中體現 所以每次我講到這裡的時候 都要求我們的同學把 觀其脈證 知犯何逆 隨證治之 這 12 個字背下 來 第 7 個問題 我們談談六經病發病的特殊形式 那麼這裡發病的特殊形式 我們實際上是幾個名字的解釋 一個是合病 一個是並病 一個是直中 那 麼所謂合病和並病 這兩個詞 在 傷寒論 中只用於陽經 三陽經 在三陰經裡面沒有用過這個詞 所以我們給合病下的這個定義 是什麼呢 是兩個以上陽經同時發病就叫合病 為什麼兩個以上陽經 能夠同時會發病呢 這一般是邪氣太盛 一旦傷人 就使多個經感受了邪氣而發病 這是合病的概念 什麼叫並病呢 並病是一經證候未罷 又出現了另一經的證候 發病有先後次第之分的 我們把就它 叫做並病 可是並病這個詞 在 傷寒論 中 也是僅限於三陽經在用 三陰經沒有 可是後世醫家 有的把合病和並病這兩個字 用的就給廣泛化了 他把陰陽經 一個陰經 一個陽經同 時發病的 也有人把它叫做合病 他把三陰經中 兩個陰經同時發病的 或者一個陰經的證候未罷又 出現了另一個陰經證候的 也叫做並病 那麼這應當說 不符合 傷寒論 中原來用這兩個詞的慣例 我們應該注意這一點就是了 什麼叫直中呢 直中是外邪不經過三陽 直接侵犯三陰而發病 比方說夏天 天氣比較熱 有的人特別貪涼 把房間的空調開得溫度低低的 再睡上竹子的涼席 往那 裡一躺 冰涼冰涼的 再痛飲冰鎮的冷飲 好 這一宿覺 晚上也不蓋東西 第二天早上起來 捂著肚 子就拉水樣瀉 找我來看病來了 大夫我拉肚子 我問他你吃了什麼 我沒吃什麼 就是喝了兩瓶冰鎮 的礦泉水 然後晚上開著空調 溫度 17 度 然後睡著麻將的涼席 這一宿起來就拉成這個樣子 這就 叫太陰直中 所以 黃帝內經 說 春夏養陽 秋冬養陰 這什麼意思 春天夏天自然界陽氣盛 人們都容易貪涼 容 易陰冷 這個時候你要特別注意不要多貪涼 不要多陰冷 要保護自己的陽氣 秋冬養陰是什麼意思 秋冬氣候比較寒冷 人們多易吃一些辛辣的 溫燥的食物 你吃了辛辣的溫燥的食物之後呢 容易耗 自己的陰液 所以秋冬呢一定要保護自己的陰液 它是指的這意思 35

36 那麼少陰直中就更加嚴重了 西方國家特別怕流感 一發流感的時候 有許多老年人起病就表現了四 肢發涼 血壓下降 精神萎靡不振 類似於我們少陰病所說的 脈微細 但欲寐 四肢厥冷 的這種證候 所以遇到這種情況的時候 它的死亡率是很高的 特別是西方每年流感都有許多年老體弱的死亡 那 麼他們都是死於少陰直中 從中醫學的角度來看 是死於少陰直中 所以中醫有句話說 老怕傷寒少怕癆 老年人腎陽虛衰 就怕外來的寒邪直中少陰 老怕傷寒 少怕 癆 說少年人怕結核病 怕癆病 當然現在由於抗結核藥的廣泛應用 少年人營養的逐漸提高 結核病的這個問題基本上可以解決 但 是老怕傷寒的這個問題還沒有解決 那麼還有傷寒專司下虛人 下陽虛損 腎陽不足的 這種人一得外感 一得傷寒 就能表現了少陰直中 的這種特徵 所以少陰直中 病情比較危重 關於六經辨證 我們談最後一個問題 六經辨證和其他辨證的其他關係 中醫學發展到今天 它的辨 證方法很多 八綱辨證 臟腑經絡辨證 氣血津液辨證 病因辨證 衛氣營血辨證 三焦辨證等等 那 麼六經辨證和這些辨證方法是什麼關係呢 應當說八綱辨證是辨證的一個大的綱領 它是從六經辨 證中歸納提取出來的一種辨證的方法和思路 那麼從六經辨證來說 太陽病多表證 陽明病和三陰病 多裡症 所以這就有了表裡的分症問題 從六經辨證來說 三陽病多陽症 三陰病多陰症 這就有了陰 陽的分類 從六經辨證的角度 三陽病多實症 比方說太陽膀胱 蓄血蓄水是實症 陽明腑實是實症 那麼三陰病 太陰病 少陰病多虛寒症 這就有了實和虛的問題 也有了寒與熱的問題 所以八綱辨證 是後世醫家從六經辨證中提取出來的一種分證的大的綱領 八綱辨證它的缺點是不能用於指導臨床用方 你說我辨它是個表症 辨它是個裡症 你用什麼方 你 是表寒呢 還是表熱 你是中風呢 還是傷寒 所以八綱辨證不能直接指導用方 劉渡舟老師有一個 非常有意思的比喻 說就像一個郵遞員在送信 八綱辨證只是告訴你去哪個街道 哪個門牌號碼呢 它沒有告訴你 你要想把這封信直接送給收信人 你還必須要知道門牌號碼 而六經辨證就指明了門 牌號碼 指明了這是一個太陽傷寒表實症 你就可以用麻黃湯來治療 這是一個陽明腑實症的 以熱 勝為主 而腑 60 氣不暢的證候 那麼你就會用調味承氣湯來治療 所以八綱辨證只是一個分綱 在臨 床上不能夠具體的指導用方 臟腑經絡辨證是後世醫家歸納總結出來的一種方法 他把每一個臟腑和每一個經絡可能出現的寒熱 虛實 都給你列出來 所以後世醫家所歸納的經絡辨證中 有一些內容就來自 傷寒論 的經證 比如 說太陽經受邪之後 表現了頭項強痛 或者項背強幾幾 這是在後世經絡辨證中 就是太陽經的證候 傷寒論 中提到的陽明經受邪 可以表現為額頭疼痛 緣緣面赤 目痛鼻乾 夜臥不寧 這在後世的經 絡辨證中 就可能變為陽明經脈的證候 傷寒論 所提到的少陽病 有目赤耳聾 胸脅煩悶 偏頭痛 這在後世的經絡辨證中 就可能作為少陽經的證候的表現之一 那麼 傷寒論 中出現的厥陰經受邪 表現了乾嘔吐涎沫 頭痛者 吳茱萸湯主之 那是肝家虛寒 濁陰不化 濁陰循經上撓清竅 出現了巔 頂痛 那麼這在後世的經絡辨證中 這個巔頂疼痛就可能作為厥陰經的經脈辨證的一個項目 後世的臟腑辨證 把臟腑可能出現的寒熱虛實 種種證候都羅列來 當然 傷寒論 中涉及到臟腑辨 證的 也可以歸屬於臟腑辨證中的一項內容 比方說膀胱的病症 膀胱氣化不利的 表現了小便不利 小便少 少腹苦裡急 可以引水消渴等等 那麼在後世醫家 他就把膀胱氣化不利的氣分症 就可能包 36

37 括了太陽膀胱的蓄水證 又比方說 表寒化熱 循經入裡 和血結於膀胱 表現了少腹硬滿 或者少腹 急結 其人如狂 或者其人發狂 這在 傷寒論 中 叫做太陽蓄血證 這在臟腑經絡辨證的膀胱腑證中 也有可能把這種膀胱蓄血證列屬於臟腑辨證中膀胱病症的一個證候 所以臟腑辨證和六經辨證之間 是這樣一個關係 六經辨證的經絡辨證為後世的經絡辨證提供了資料 六經辨證中的臟腑辨證為後世 的臟腑辨證提供了基本的資料 但是兩者不能夠完全代替 我特別想提醒大家的是 傷寒論 中的六經辨證 是張仲景根據臨床客觀實際 一條一條把病例擺在 這裡之後分類的 他所寫的內容 都見於臨床 而後世醫家 他的臟腑經絡辨證 他不一定來自臨床實 際 是坐在屋子裡 分析了大量資料以後 在他的腦子裡想像的某一個臟腑 應當有寒 應當有熱 應 當有虛 應當有實 他們的寒熱虛實都用什麼方子 這麼羅列出來的 今天在臨床上 常用到臟腑經絡 辨證 裡頭的一部分內容 實際上和六經辨證有關的 隨著時代的發展 隨著疾病譜的變化 我們現在得溫熱病就比較多了 所以到明清以後 人們發現固 守 傷寒論 中一些方子 對臨床上的一些外感病 在治療上效果不好 於是逐漸就產生了衛氣營血辨 證和三焦辨證 就今天來說 衛氣營血辨證主要是辨溫熱病的 而三焦辨證主要是辨濕熱病的 六經 辨證主要是辨風寒邪氣傷人陽氣病變的 把這三種辨證方法綜合起來 就涵蓋了所有外感病的辨證方 法 好 關於六經辨證的若干問題 我們就介紹這麼多 實際上許多內容會在具體講原文的時候詳細地作 講解 今天的課就到這兒 郝萬山講 傷寒論 第 05 講 學習 傷寒論 的方法和要求 前一段的課程 我們對 傷寒論 的概論部分談了五個問題 第一個問題是關於 傷寒雜病論 的作者 張機字仲景 生於東漢末年 由於在歷史上 有他關於做過長沙太守的傳說 所以 後世醫家用 長沙 作為張仲景的代稱 或者是 張仲景著作的代稱 他是東漢末年的南陽郡人 所以在他的著作裡常常出現當地的一些方言 這是我 們在學習 傷寒論 和 金匱要略 的時候應當注意的問題 第二個問題 我們談了 傷寒雜病論 成書的歷史背景 那麼這個歷史背景 我們是從兩個方面來談的 一個是從社會背景來談的 一個是從它的學術背景來談的 從社會背景 我們大體知道 在張仲景的有生之年 中國的社會是一個天災不斷 戰爭連綿的狀態 由 於這樣的一個社會背景造成了傳染病長期的大面積的流 行 這就為張仲景在防治傳染病上提供了一 個實踐條件 也為張仲景收集廣大醫家和廣大人民在防治傳染病的經驗和教訓上 收集這些資料的時 候提供了一個客觀條件 37

38 但是 最主要的是 我們談到了 傷寒雜病論 成書的學術背景 這個學術背景 我們是從兩個方面來 談的 一個是基礎理論的著作 在 漢書 藝文志 裡把它叫做 醫經 一個是經方的著作 就是經驗用 方的著作 在 漢書 藝文志 裡頭把它叫做 經方 在張仲景之前 講基礎理論的醫經著作和講經驗用方的經方著作它們是分開的 是兩大體系 張仲景 在他的 傷寒雜病論 的自序裡頭談到了撰用 素問 九 卷 陰陽大論 素問 就是 黃帝內經 素問 九卷 就是 靈樞經 靈樞經 一共有九卷 陰陽大論 是我們現在看不到的一部關於中醫 基礎 理論的著作 這就說明張仲景勤求古訓 求的是古代的關於基礎理論的著作 從經方的著作來看 我們今天已經看不到 漢書 藝文志 所記載的十一家的經方的著作 但是晉朝的 皇甫謐在寫 針灸甲乙經 序的時候有這樣一段話 說 伊尹以亞聖之才 撰用神農本草 以為 湯 液 說伊尹這個人 以他僅次於 大聖人的才能 參考了 神農本草經 寫成了 湯液經 而 湯液經 正是班固的 漢書 藝文志 裡頭所記載的經方十一家之一 皇甫謐的 針灸甲乙經 序接 著說 仲景 論廣伊尹 湯液 為數十卷 用之多驗 就是說 張仲景的 傷寒雜病論 補充 拓寬了 補充了這個伊 尹的 湯液經 為數十卷 臨床用起來都有很好的效驗 這就說明張仲景的書中所記載的這些方劑大多 數來自於 湯液經 因為 湯液經 我們今天看不到了 所以我們今天學習了 傷寒論 就等於學習了 湯液經 的非常重要的 臨床行之有效的 許多方劑的內容 因此 我們說 傷寒論 的學術背景也就 是我們講義上經常所寫的學術淵源 那麼 來自於古代的醫經著作 來自於古代的經方著作 具體經 方著作來說 那就是指的 湯液經 隨後 我們談到的第三個問題 就是 傷寒雜病論 的流傳 沿革和 傷寒論 的主要版本 在這個過程 中我們應當記住以下幾個人 第一個把 傷寒雜病論 整理成 傷寒論 十卷二十二篇的是晉朝的太醫令王叔和 那麼第一次校定 刻 印 刊行 傷寒論 十卷二十二篇的是宋代國家校正醫書 局的林億 孫奇 高保衡 能夠使我們今天看 到宋版 傷寒論 那就歸功於明代的趙開美 他在萬曆二十七年也就是西元 1599 年刻了 仲景全書 仲景全書 裡包含了有四部著作 第一部就是翻刻宋版 傷寒論 第二部是成無己的 注解 傷寒論 那麼第三部是宋雲公的 傷寒類 證 第四部是 金匱要略 所以在 傷寒論 流傳沿革的過程中 王 叔和是第一功臣 宋代國家校正醫書局由於刊印了 傷寒論 是 傷寒論 得以廣泛流傳 一直到今天 那麼宋代的這個本子我們把它叫作治平本 把它叫作宋本 今天宋版看不到了 我們看到的是 仲景 全書 本 也可以把它叫作趙刻本 所以趙開美也 是 傷寒論 在流傳過程中發揮過重要作用的人物之 一 這些人我們都應當把他記住 隨後 我們談了 傷寒論 的內容和他的主要貢獻 在談這個問題的時候 我們首先談了傷寒的含義 傷寒的含義在古代有廣義和狹義的區別 廣義的含義是指一切外感熱病的總稱 狹義的含義是指人體 感受風寒之邪 感而即發的病證 這個基本概念我們一定要清楚 它和現代醫學所說的傷寒桿菌和 副傷寒桿菌引起的腸傷寒或者副傷寒 它的概念是不同的 作為 傷寒論 這個 論 作為一個著作的體裁 我們引用了劉勰 文心雕龍 裡的一句話 說 論也者 彌綸群言 而研 精 一理者也 那麼 傷寒論 的 論 是什麼意思呢 就是綜述了各家關於治療傷寒 病 治療外感病的經驗 然後把它集合在一起 38

39 所以 傷寒論 也罷 傷寒雜病論 也罷 是仲景對西元二世紀前中國醫藥學成就的一種總結 是一種 綜述 所以 從 傷寒雜病論 問世以後 就把醫經和經方兩 家結合起來 然後為中醫臨床醫學的發展 樹立了里程碑 奠定了基礎 因此 我們在談到 傷寒論 對中國醫學的貢獻和 傷寒論 的內容的時候 那麼最後我們有 一段小結 這段小結我們不妨再回憶一下 我們說 傷寒論 是中國醫學史上現存的最早的一部完整系統的臨床醫學著作 它是西元二世紀前中 國醫藥學成 就的總結 這是說它在中醫學史上的地位 它以理 法 方 藥相結合的方式 記述了多種 外感病和許多雜病的辨證論治 它也記述了藥劑技術和護理知識 那麼這 是它的內容 那麼 這就使 它成為中醫多學科發展的基礎 後面我們接著談了它的主要的兩大貢獻 一大貢獻是在辨證論治上 一大貢獻是在方劑學上 在辨證 論治上 他所創立的六經辨證體系並把它用於臨床 這就使辨證論治的診療原則在中醫臨床醫學上確 立下來 並且作為中醫的特色之一 一直沿用到今天 我們說中醫的特色之一就是辨證論治 辨證論 治就是一種個體化的治療方案 而個體化的治療方案在當代的醫學上仍然是優化的 仍然是最先進的 治療方案 那麼這個方案最初的創立就起始於六經辨證 因此這是它的一大貢獻 第二大貢獻是 傷寒論 記述了大量複方 從醫學的發展來看 由單味藥的應用發展到複方多味藥的應 用是醫學的一種進步 那麼 傷寒論 記述了大量的複方 而這些方劑呢 選藥精當 組方嚴謹 藥量精 確 療效可靠 它不僅經得起幾千年的中醫臨床實踐的檢驗 也經得起現代試驗的 實驗室的這種檢 驗 所以它的組方成就是很高的 因此 這就為中醫方劑學的發 展奠定了基礎 後人就把 傷寒論 尊 稱為 方書之祖 眾方之祖 正由於 傷寒論 的上述貢獻 它就為中醫臨床醫學的發展樹立了里程碑 這是我們關於 傷寒論 內容 和它的貢獻的 這個一段總結 隨後 第五個問題 我們專門談了六經辨證 因為貫穿 傷寒論 始終的不管是對外感病的治療也罷 還是對雜病的治療也罷 貫穿 傷寒論 始終的就是六經辨證 那麼 六經辨證 是後世醫家對 傷寒論 中三陰三陽分證的一種簡稱 我們從 傷寒論 原文中 從始至終找不到六經辨證這個詞 今天所說的六經辨證 就是對 傷寒論 中 三陰三陽分證的一種簡稱 所以不要把六經的 經 理解成就是單純指經絡 那麼 三陰三陽就是指 的太陽 陽明 少陽 太陰 少陰 厥陰 三陰三陽本身來自於陰陽學說 是指陰陽氣量的多少 在 黃帝內經 裡 用三陰三陽來命名臟腑 經絡 因為陰陽二氣是大自然 是天地間氣的運動 變化的 一種規律 一種特徵 所以 黃帝內經 說 陰陽者 天地之道也 古人在研究人體的生理和病理的 時候 要 仰觀天文 俯察地理 中知人事 自然界既然有陰陽二氣的變化 又有三陰三陽之氣的量的 變化 所以他 想人體也一定有這種變化 所以在 黃帝內經 裡 就用陰陽 特別是用三陰三陽來命名 人體的臟腑 經絡 所以在 黃帝內經 裡的三陰三陽實際上是一個生理概 念 一說足太陽就是指的 膀胱經和膀胱腑 一說足陽明就是指的陽明胃腑和陽明大腸經 它是個生理的概念 但是到了 傷寒論 中就不同了 傷寒論 中的三陰三陽 它是一個病證的概念 是一個病理的概念 它包括了病位的含義 病性的含義 以至病勢的含義 39

40 隨後我們談到了六經病的傳經 邪氣由一經進入另一經 臨床證候發生了相應的變化 我們就把它叫 做傳經 那麼根據 傷寒論 原文 我們在黑板上歸納了一個六經傳經的一般的規律 我們應當提醒大家的是 說的是規律 實際上在臨床上沒有一個病人是由太陽到少陽到陽明到太陰到 少陰到厥陰 從頭傳到尾的 沒有一個病人是這樣 我們在臨床上 看病的時候 那麼還要根據具體的 臨床病人的證候脈像表現來判斷是不是傳經 已經傳到了哪一經 要以證候為准 而不能按照固定的 規律去套臨床現像 至於六經病發病的一些特殊形式 合病 並病和直中這都是一些概念問題 至於六經辨證和其他辨證 方法的關係 我們講義上寫了不少 大家去複習就可以了 談概念的最後一個問題 就是談一談學習 傷寒論 的方法和要求 對於這個問題從兩個方面來說 首先說學什麼 第二個說怎麼學 學什麼呢 首先 我們要學習 傷 寒論 中的基本知識和基本內容 什麼基本知識呢 理 法 方 藥的基本知識 理 法 方 藥的基本 內容 比方說 太陽中風證它的臨床表現是什麼 這就是基本知識 它的基本病因 病機是什麼 這 也是基本知識 它的治法 它的用方 它的方藥組成 它的這個方劑的煮服方法 這都 是基本知識和 基本內容 所以這是我們要學習的 我們在本科階段 學這些基本知識和基本內容 是我們的最最基 本的要求 第二個要求是學習辨證 用方的思路和方法 學習思路和方法 這就是比這個學基本知識和學基本內 容要稍稍高出一點 我們從它的字裡行間來分析它 辨證鑒別的方法來分析它用方的思路 比方說第 63 條 發汗後 不可更行桂枝湯 汗出而喘 無大熱者 可與麻黃杏仁甘草石膏湯 那麼第 162 條 呢 說 下後 不可更行桂枝湯 汗出而喘 無大熱者 可與麻黃杏仁甘草石膏湯 這兩條大家讀起 來有時候可能覺得莫明其妙 不就是汗出而喘 用麻杏石甘湯嗎 為什麼又說不可更行桂枝湯 為什 麼又說無大熱 實際上在這一條裡 它把 傷寒論 中涉及到所有喘的證候都進行了鑒別 我們知道 在 傷寒論 中 出現喘的證候大體有五個方證 主要的 首先是麻黃湯證 寒邪閉表 肺 失宣降的無汗而喘 再個就是小青龍湯證 外有表寒 內有水飲 外寒 和內飲相合 水寒涉肺出現的 咳喘 而麻黃湯證的咳喘也罷 小青龍湯證的咳喘也罷 它們都是無汗的 因為外有表寒嘛 而 63 條 和 162 條 它說汗出而喘 汗出而喘即是這兩條的主證 同時也是鑒別診斷 它就排除了麻黃湯證的 無汗而喘 排除了小青龍湯證的無汗 外有表寒的無汗 裡有水飲涉肺的咳喘 無汗出而喘 即是主證 也是鑒別診斷 在 傷寒論 中還有一個證候 可以見到喘 那就是桂枝加厚朴杏子湯證 那是外感風 邪或者引發了宿喘 或者是外感風邪 風邪壅肺 引發了新喘 這兩種情況都用桂枝加厚朴杏子湯來 治療 但是 原文中說 不可更行桂枝湯 就告訴了這個證候 雖然有汗出 雖然有喘 但是它不能夠再用 桂枝湯 也暗示 不能夠再用桂枝加厚朴杏子湯 它不是中風見喘 所以 不可更行桂枝湯 也是個鑒 別診斷 在 傷寒論 中 還有一個證候 就是陽明腑實證 由於肺和大腸相表裡 當陽明裡實的時候 陽明之熱 迫肺 可以出現喘 所以在大承氣湯適應證中有 喘冒不得臥 有 微喘直視 等等 而陽明病本身是 多汗的 陽明病是裡熱裡實的證候 裡熱裡實逼迫津液外越 總是會多汗的 所以 傷寒論 原文中有 40

41 一條說 陽明病 法多汗 陽明病理應當多汗 所以你見到一個汗出而喘的病人 那麼 會不會是陽 明裡熱 陽明裡實 然後迫肺所造成的證候呢 63 條和 162 條 原文說 無大熱 這個 無大熱 是 個鑒別診斷 告訴你 沒有陽明裡大熱 沒有陽明裡大實 所以你看 我們在學 63 條和 162 條的時候 就這個短短兩條原文 把 傷寒論 中可能見到喘的其 他四個方證全排除在外 最後 汗出是邪熱壅肺 肺熱逼迫津液外越 所以有汗出 邪熱在肺 肺氣宣 發肅降失司 肺氣上逆 所以有喘 所以出現了喘 所以這樣的話 只限定在通過鑒別這個喘證 那麼 就是個邪熱壅肺的喘 你看這種鑒別診斷的思路 鑒別診斷的方法 難道不值得我們學習嗎 我的這個侄子有一天給我打電話說 叔叔 我們這裡縣委書記的媳婦是美尼爾氏綜合證 你給她 開 一個方子吧 我說 你這麼打電話 我也沒見過這個人 也沒見過舌苔 脈像 我怎麼能夠給她開方子 啊 他說 你這個縣的辦公室主任 他的媳婦以前美尼爾氏綜合證 吃了你兩付藥就好了 我說 是有 這麼回事 那一年是她來北京 我看了她舌苔脈像 又問了她情況 我給她開了兩付藥 那可能就好了 我說 你這個縣委書記的媳婦 我也沒見過啊 我說 你說美尼爾氏綜合證 從中醫辨證的角度來說 是可以肝陽上亢 可以是肝火上擾 可以是清陽不升 可以濁陰不降 可以血虛不能上養清竅 可以是 陽虛水泛 你給我說說她屬於哪個類型 他說 哦 原來不是說 一說美尼爾氏綜合證你就能給開方 子啊 我說 我必須把這 些都鑒別清楚了 才能夠給她開方 我說 你去給我鑒別鑒別 然後你把結 論告訴我 我給你開方子 然後我等你的電話 等了兩周了 他還沒給我來電話 那肯定 是他鑒別不 了啊 所以 我們在臨床上 要學習 傷寒論 中的這種鑒別診斷的思路 我們還要學習 傷寒論 中 的這個用方的思路 靈活用方的思路 比方說第 100 條 傷寒 陽脈澀 陰脈弦 法當腹中急痛 先與小建中湯 陽脈是輕取 輕取脈澀 提示了氣血不足 陰脈是沉取 沉取脈弦 就是脈沉弦 提示了少陽 氣鬱 那 麼 既有氣血不足 又有少陽氣鬱 特別容易發生木來克土的腹中肌肉拘急疼痛的證候 張仲景用小 建中湯溫中補虛 補益氣血 和裡緩急 來治療這種肚 子痛 可是在 102 條裡頭說 傷寒二 三日 心中悸而煩者 小建中湯主之 它的主證不是肚子疼 而是心 慌心跳 心中悸而煩 這是因為氣血兩虛 在平常情況下人體感覺不出 來 那麼 一得外感病以後 正氣抗邪於表 裡氣就更加虛衰 所以得了外感病兩三天就出現了氣血兩虛 心臟失養的心慌心跳 張仲景這個時候怎麼辦呢 也用小 建中湯來補益氣血 頤養心臟 如果從症狀表現來看 一個是肚子痛 一個是心慌心跳 心中悸而煩 那主證表現根本就不一樣 可是 張仲景用的方子都一樣 都是小建中湯 這是一種什麼樣的用方思路呢 這就是一種抓病機的用方思 路 這兩個證候症狀表現不一樣 但它們的病機都是氣血兩虛 氣血兩虛 腹部肌肉失養 出現腹中拘 急疼痛的 可以用小建中湯 氣血兩虛 心臟失養 出現心中悸而煩的 也可以用小建中湯 那我們臨 床就可以用這種思路 抓病機的思路來擴大經方的臨床應用 三十年前 我在東直門醫院做住院醫生 我總覺著我開的方子療效不好 我就給領導說 我自己不看 病了 我要給老大夫們抄方 所以那個時候 東直門醫院的老前輩 我都給他們抄過方 那個時候 我 有一天給宋耀志老師抄方 41

42 有一天 來一個病人 這個病人是過敏性哮喘 他的哮喘每年的五一節開始發作 國慶日結束不再發 了 冬天不發作 夏天發作 那麼 五一到十一這一段 急 性發作的時候 就用一些西醫西藥來控制 用中藥 急性發作呢也可以控制 但是 始終不能夠讓他不發作 所以這樣反復發作大概有兩 三年的 歷史 那麼 找我 們宋老看的時候 宋老說 你這個病怎麼得的 他說 嗨 別提了 三年前 五一勞 動節遊行的時候 他是通縣農民 那麼 一大早 那個時候的遊行 你像三十年 前的遊行是不坐車的 呀 是從通縣就步行到天安門廣場 那麼 一大早 沒准 頭天晚上十一點就開始集合 然後零點就開 始走 走到天安門廣場的時候 五一節有 時候北京的天氣是很熱的 他走得又熱又累又渴 那麼 一 到大遊行的時候呢 長安街兩側和天安門廣場呢就臨時裝許多自來水管子 他又熱又渴 作為一個年 輕 人 咕咚咕咚喝的自來水是管子的涼水啊 喝了很多 他自己懷裡揣著那個油餅呢 又吃了好多 結果 遊行沒有結束他就開始喘了 從那以後 每年五一節開始 喘 喘到國慶日為止 宋老問完病情之後 看了舌像 看了脈像 給他開了個方 兩個藥 梔子 15 克 焦山梔 15 克 淡豆 豉 15 克 病人拿到這個方子之後 他說 大夫 我在你們醫院看了兩 三年病了 從來沒有大夫給我 開這麼少的藥 這行嗎 我可喘得很厲害 我們宋老說話從來不過頭 說 你去試試吧 你去試試吧 開了七付 過了不多會 病人又上來了 拿著兩個手指提著一串 每一包都這麼小吧 說大夫 這七包茶葉能治我 的病嗎 給我的印像特別特別的深刻 宋老也不動聲色的說 試試吧 試試吧 病人又下去了 我可發 生了疑惑 我說宋老 梔子豉湯在 傷寒論 裡是治療熱擾胸膈證的 它是治療心煩的 這兩個藥它不 能夠治喘 宋老也不回答是與不是 一周後 病人來了 說大夫 吃了您這個藥呢 喘呢還是喘 但是 我覺著心裡痛快了 他原來也沒說 心煩 只說胸悶憋氣 他說 我覺得心裡痛快一點了 好像那憋氣的程度比較輕了 而且喘的那個程度 呢 過去我每次喘呢都要噴那個藥 現在可以不噴 忍一會兒也就過去了 好 第二周又吃 第三周又吃 後來這個病人不再來了 到底效果怎麼樣 我也不清楚 大概又隔了一年多 我在這個走廊裡碰見了這個病人 因為我對這個這兩個藥來治療喘 特別的覺著 好奇 到底這個病人好不好 我想 因為病人後來不再來了 我想他肯定是沒有好 我就碰上他了 哎 我說你是不是那年那個喘的那個病人 他說 是呀 我說 這次你來看什麼來了 他說 我這次來看什麼什麼 他又有別的病了 我記不清他什麼病了 我說 你的喘怎麼樣了 他說 我的喘好了 我說 誰給你治好的 他說 就是就是你呀 你不是跟著那個宋老師一塊兒抄方 就那七包茶葉 我說你吃了多長時間 他說 我後來沒再找你們看 我覺著吃這個藥很好 就沒有進城 就在我們當地抄方 就是這個方子 我前前後後吃了兩個半月 從此就不再喘了 你看今年又過了一個夏天 我今年又沒有喘 我得到這個消息之後 我就跟宋老說 宋老 記得咱們倆三年前看的那個哮喘的病人嗎 你用的梔子 豉湯怎麼治療哮喘呀 你給我講一講這是怎麼回事 要讓我絕對用許多宣肺平喘的藥 你怎麼就用 42

43 一個梔子和豆豉來清宣胸中的鬱熱呀 宋老這個時候給我說了 他說 確實是梔子豉湯沒有治療喘 的記載 可是 梔子豉湯它是治療什麼呢 它是治療鬱熱留擾胸膈的 鬱熱留擾胸膈可以見到熱擾心 神的心煩 如果鬱熱留擾胸膈 鬱熱擾肺的話 可以不可以見到喘啊 我說 那也許可以吧 他說 你 記得那個病人他是怎麼造成的這個病嗎 原來他本身不喘 他走得又熱又累又渴的時候喝了大量的 涼水 吃了大量的冷的食物 就把熱鬱在胸膈了 不過對他說來 表現不是煩而是喘 那麼 我們要想 把胸膈中的鬱熱得到清除 得到宣洩只能用梔子豉湯 你看 這就是抓病機用方 所以 使你起到一個柳暗花明 峰迴路轉的感覺 所以 這些思路從哪來 的 我說 宋老您的這個思路從哪來的呢 從 傷寒論 啊 從那以後 我就注意從 傷寒論 中的 字裡行間來探索 傷寒論 中的用方的思路 我再舉個例子 傷寒論 156 條說 本以下之 故心下痞 本 就是原來 原來因為用過下法 結果 造成了心下痞這個症狀 與瀉心湯 有心下痞當然要給他瀉心湯了 結果 痞不解 吃完瀉心湯以 後心下堵塞脹滿的症狀沒有緩解 然後 其人渴而口燥煩 小便不利者 五苓散主之 再看看病人 除 了心下痞這個症狀之外還有口渴 口 燥 心煩 還有小便不利 這才是知道造成這個心下痞的是因為 下焦有蓄水 水邪上逆 阻滯中焦氣機而出現了心下痞 所以 用五苓散 外疏內利 促進了膀胱的氣 化 膀胱氣化恢復正常了 水邪得以排除,當然中焦氣機壅滯的這種感覺他就沒有了 所以心下痞對五苓散證來說 它絕不是五苓散證的主 證 五苓散的主證是什麼呢 口渴 消渴 渴欲 飲水 小便不利 小便少 少腹苦裡急再加上脈浮 脈浮數 身微熱這樣的表證 這是五苓散證的主證 那麼當下焦 不利 水邪上逆的時候 可以阻滯中焦氣機而兼見心下痞 但是心下痞這個症狀儘管不 是五苓散證的主證 可是對於這個病人來說 卻是他最感到難受的 最感到痛 苦的一個主訴症狀 所 以 大夫 我這個地方堵 哎 他來找你看病來了 我臨床就遇到一個病人哪 他說 大夫 我這個地方堵得吃不下飯 不吃飯也堵 吃一點點就脹 他說 我已經看了好幾個月了 我打開他的病歷一看 好幾個醫院的這個中醫都給他看過了 都是和胃的 降逆的 那要我給他看也是這樣.可是 為什麼用上這些方子都沒有效果 我就仔細又問他 你喝水 多嗎 他說 我嘴是老乾的 我總是喝水 我說 那尿多不多 他說 尿不多 相對來說尿不多 我一看他的腿 輕度的水腫 他說 我這堵呢 最先是由肚子堵下邊逐漸逐漸脹滿 逐漸逐漸硬 硬到這的時候就什麼飯也吃不下 了 我說 好 我就給你用利尿的方法 用五苓散原方 我說 先用三副試試吧 吃了三副 他給我打來電話 他說 郝老師 因為過去他也聽過我的課 他說 你這個方子可真靈啊 說吃完了之後尿就增多了 口渴也逐漸逐漸的緩解了 然後 我這硬和堵的這個感覺逐漸逐漸往下走 現在就肚臍以下還有點硬 還有點堵 那麼 我是再接著吃呢還是怎麼樣 他說 上邊全通了 我說 再接著吃 又吃了三副 整個上下全通暢了 胃裡不再堵了 這一條給我們提示了一個什麼思路呢 抓副證 你看 這個病人來的時候 本以下之 故心下痞 與 瀉心湯 病人的主訴症狀是個心下痞 你按照常規的治療心下痞的方法沒有療效 那你到底去再找 43

44 一找他是什麼樣的病機 什麼樣的原因造成的心下痞 這叫 抓副證 兼求病本 有時候 在 傷寒論 中的一個方證的副證在具體一個病人的身上可能會上升到主證的地位 有一次 一個醫院 一個西醫大夫 因為他過去參加過西學中班 聽我的課嘛 他說 郝老師 我收了 一個病人 我實在沒轍了 向您求援 我說 她是什麼病啊 他說 她是神經性嘔吐 喝水吐水 吃飯 吐飯 喝藥吐藥 最奇怪的是 我們給她輸液 如果今天輸的液體是超過三瓶 就是超過兩瓶 她都要 變成粘液給吐出來 輸兩瓶她不吐 輸的液體多了 你要輸四瓶 她非得吐出來 都吐的是粘液 說 我們從來沒有見過這種病人 我說 她吐了多長時間 說 吐了三個月了 我說 你們做了什麼檢查 我們考慮到的能夠造成嘔吐的這種病證我們都排除了 所以現在可以診斷為神經性嘔吐 這種病人我必須去看一看 我就來到了這醫院 我就問這個病人怎麼得的病 她說和她丈夫吵架 我說 為什麼和你丈夫吵架 她說她丈夫再外面找小蜜 那麼這是可以理解的 那麼 當然她很生氣了 我一看前面也有過中藥方 也是和胃降逆止嘔的 丁香 柿蒂 旋覆 黛赭兼與理中 寒的 熱的 那麼 全用了 補的 攻的都用了 都是喝了藥就吐藥 舌光紅無苔 脈細弦而數 一派陰虛的現像 我說 你睡得著覺嗎 她說 哎呀 我一夜一夜睡不著覺 我說 你是從嘔吐以後才睡不著覺呢 你以前就有啊 她說 我以前就經常有神經衰弱 經常睡不著覺 這種陰傷是劇烈嘔吐導致的傷陰呢 還是原來就有陰傷呢 我就必須問她 我說 你在得這次神經性嘔吐之前 有什麼病啊 她說 過去有慢性的泌尿性感染 經常反復發作 小便不利 尿道澀痛 這次又有犯 好 上面有口渴有心煩 有心煩不得眠 下面有小便不利 有尿少 這不是豬苓湯證嗎 你看豬苓湯適 應證 它的病機是陰虛水熱互結 由於水熱互結 膀胱氣化不利 有小便不利 有小便少 甚至有尿 道澀痛 小便短赤 那麼水熱互結又有陰傷 津液不能輸布 所以有口渴有煩渴 有渴欲飲水 那麼腎 陰虛於下 心火亢於上 心 腎不交 所以有心煩不得眠 這三組主證都有 當然對她說來這三組症狀 都不突出 而突出的是個嘔吐 在 傷寒論 中的豬苓湯證中 由於水邪是流動的 水邪犯肺可以出現咳嗽 水邪犯胃可以出現嘔吐 水犯浸漬腸道可以出現下利 所以咳嗽 嘔吐 下利是豬苓湯證的三個副證 那麼我很懷疑這個病人 就是陰虛 水熱互結證 水邪犯胃所造成的劇烈嘔吐 好 不管我辨證對不對 我只能去檢驗一下 我就開了豬苓湯 我給她丈夫說 我說 你必須每天陪著她 我煮完這些藥呢 你一個小時給她喝一勺 一個小時給她 喝一勺 這個一次不能多喝 44

45 我這樣做有兩個目的 一個目的呢 因為她本身喝藥吐藥 喝水吐水 如果喝的這個藥要再吐出來的 話 它就不能夠發揮作用 哎 所以要每次少量的 讓她慢慢的適應 第二個 是她丈夫每天守在她的 身邊 過了一個小時喂她一口藥 過一個小時喂她一口藥 就是以這種實際行動來贖罪 以這種實際 行動來求得她妻子的這種理解 諒解和寬容 兩天以後 那個大夫給我打電話 說 郝老師 神了 我說怎麼了 他說 就是一勺一勺的喂 後來她嫌每次喝一勺少 她不吐 她說這個藥非常對口 嗯 這個藥非常對 口 我說 那既然對口的話 就再給她吃 他說 還是一勺一勺喂嗎 我說 她要喜歡她丈夫一勺一勺喂 你就讓他一勺一勺喂 她要說嫌麻煩她丈夫 她自己端起碗來喝 那就隨她的便啊 這樣又一個禮拜之後她可以進流食了 又一個禮拜 不用輸液了 後來她一高興 就吃了個涼的番茄 當然這吃了這涼的番茄又吐出來了 那個大夫又給我打電話 她吃了個涼的番茄又吐出來了 我說 沒關係 還是這個方子繼續用 三個禮拜以後 這個人出院了 神經性嘔吐這種證候是經常容易反復發作的 所以這個病人 我就讓那個大夫接著隨訪 後來 我也 知道這個病人的電話 隨訪了五六年 她也再沒有復發 這個有一天呢 我在門診 她去了 她說 郝大夫 你還認識我嗎 我怎麼認都認不出來 一個大胖子在我面前 她說 我那個時候就是瘦到 70 斤的那個神經性嘔吐在某個某個醫院住院的病人 因為我到醫院會 診的時候 只見過她一次 後來隨訪也就是電話 她說 你現在能不能給我減肥呀 這個病例也是抓副證 我們為什麼用豬苓湯 豬苓湯的主證裡頭沒有嘔吐 只有水邪犯胃的時候 那 麼它可能才出現嘔吐 但對這個病人來說 她入院的最痛苦的症狀 最重要的主訴症狀就是嘔吐 可 是對豬苓湯證來說 它卻是個副證 那麼這種思路也是我們從 傷寒論 中來的 所以我們在這 傷寒論 的過程中 不僅要學它的基本知識 和基本內容 還要學它辨證的思路和方法 用方的思路和方法 而這些思路和方法我都會在我們教學 過程中給大家作具體分析 下面我們談談怎樣學的問題 我這裡列了一二三四五六七八 八個過程 其實學習方法是因人而宜的 但是不管用什麼樣的學習方法 大體是這麼八個過程 首先 訓詞 釋句 弄通本意 傷寒論 畢竟是一千八百年前的人所寫的一部著作 所以在語言的含義上 有許多就發生了變化 如 果我們不明白它的本義 我們在讀它的時候就容易發生一些誤會或者是笑話 45

46 比方說 第 29 條提到了 腳攣急 我聽一個老師的課 說就是腳丫子抽筋 用芍藥甘草湯可以治療 腳丫子抽筋 課下 我就問他 我說 你憑什麼說 腳攣急 就是腳丫子抽筋啊 他說 腳就是腳嘛 我就用芍藥 甘草湯治好過腳丫子抽筋 所以腳攣急就是腳丫子抽筋 我說 我還用芍藥甘草湯治療過腹直肌痙攣 哎肚子痛 我能說腳攣急這個腳就是肚子嗎 因為他 是個年輕老師 所以我就可以批評他了 我說 說文解字 說 腳 脛也 這個 小腿那個脛 腳 脛也 它指的小腿 所以腳攣急 就是指的小 腿部的腓腸肌的痙攣 這是 傷寒論 的原來的意思 我再舉個例子 這個 煎 我們今天 煎和煮基本不分 你說煮藥 煮這個藥 我們可以說熬藥 可以 說煎藥 但是在 傷寒論 裡 煎不是這個意思 方 言 它說 有汁而乾謂之煎 就是把液汁狀的物質 加熱濃縮的過程 把液汁狀的物質加熱濃縮的過程它叫煎 加上一點點藥 你比方說加個芒硝 它就 用煮了 這個用得非常嚴格 在 傷寒論 中 半夏瀉心湯 生薑瀉心湯 甘草瀉心湯 旋複黛赭湯 這四個方子是調和中焦半上半下 之樞機的 它在煮藥的過程中 要求煮後把藥渣子去掉 再加熱濃縮 小柴胡湯 大柴胡湯 柴胡桂枝乾薑湯 它是和解半表半裡之樞機的 它的藥的煮服方法也要求煮後 去滓再煎 再把藥汁加熱濃縮 這樣做的目的 因為這些方劑都屬 於和解劑 它們在用藥的特徵上 都是寒熱並用 攻補兼施的 煮後去掉藥渣子把藥汁再加熱濃縮 它就有利於藥物的寒熱協調 攻補 並行 更好的起到和解的作 用 而且現代藥理研究也證實了這樣做 可以提高整個方子的療效 這我 們再具體講的時候會講到 所以如果你弄不清楚它的本意 你把煎和煮混淆起來 那你就可 能發生 一些誤會 這樣的例子有很多的 我們弄明白了 打開書本的時候知道它的意思 合上書本全忘記了 你臨床怎麼用啊 所以 第二點 我要求熟讀默記 嫺熟於心 傷寒論 的六經病證篇 就是從太陽病脈證並治上第五到辨陰陽易差後 勞複病證並治第十四 這十篇也僅僅 398 條 我在中醫藥大學要求大家背的是 112 條 背這些原文 一方面是書讀百遍 其義自見 你讀的時間長了 你就理解得會逐漸逐漸深刻 另一方面 是要求用的 時候 經常有句話說 書到用時方恨 少 哎 一到用的時候 什麼都想不起來了 我們現在要背些原 文呢到用的時候 到寫病歷的時候 到講課的時候 信手拈來 是便於用 所以 要求背原文 一個是 為了加深理解 一個是為了便於用 郝萬山講 傷寒論 第 06 講 學習 傷寒論 的方法與要求 (2) 怎麼學 a. 詞釋句 弄通本意 b. 熟讀默記 嫻熟於心 46

47 c. 分析病機 加深理解 d. 上考 內 與 難 旁參 金 本 e. 歸納總結 鑒別對比 f. 學以致用 驗於臨証 g. 閱讀諸注 深入研習 h. 汲取眾長 不斷進取 大家好 我們接著還討論學習傷寒論的方法和要求 第二點 怎麼學 我們上次課談到學習的最開始 階段 在學習原文的過程中 要注意弄通本義 進一步就要求大家能夠記一些重要的原文 做到這兩 點 意思也明白了 原文也記住了 可是你問他幾個病機 問他為什麼這個方子可以治療這個證候 那 麼就不懂 這樣的話 也還是不行 所以第三點 我們就要求能夠 分析病機 加深理解 有一句話是說 感覺到了的東西 我們常常不 能夠很好的理解它 只有理解了的東西 才能更好的感覺它 像我上次課所舉的病例之中 抓病機 活用經方的這種思路 那就是必須在你理解這些證狀的病機的基礎上 你才能夠活用經方 所以我們 在學習傷寒論的過程中 對於每一條 每一證候 每一證狀的基本病機 我們都應當進行分析 都應當 弄懂 弄明白 在分析病機的過程中 我們還要去參考 內經 難經 去參考 金匱要略 和 神農本草經 因為 傷 寒論 的學術淵源 和 內經 難經 是非常相關的 所以有些病機的解釋呢 我們就是應用內經的理 論 之後我們在講原文的時候 會具體的談到 用了 內經 和 難經 的理論 金匱要略 和 傷寒論 是姊妹篇 它們都是傷寒雜病論這一本書 在流傳過程中不得已被分為了兩部著作 所以有些內容在 傷寒論 裡比較詳細 在 金匱要略 裡就比較簡略 有些內容在 傷寒論 裡比較簡略 在 金匱要略 裡就比較詳細 比方說大青龍湯的適應症 它是治療外有寒邪閉表 內有陽鬱化熱 鬱熱擾心出現的 不汗出而煩躁的症候 大青龍湯是 傷寒論 中發汗力量最強的一張方子 用了這張方子以後 有時候 汗出太多 不容易控制 在 傷寒論 中 提供了用溫粉爽身止汗的方法 而在 金匱要略 裡 雖然也有 大青龍湯 但是對大青龍湯吃了以後 出現的一些不良反應 它就沒有進一不步救治的措施 小青龍 湯 治療外有表寒 內有水飲 水寒射肺的咳喘 由於小青龍湯本身 麻黃 桂枝 細辛 乾薑 這些 藥物它都在用 辛溫燥烈有餘 盡管它也芍藥 五味子這些養陰 斂營 護正的藥物 畢竟辛溫燥烈偏 盛 所以不能夠長期的用 長期的用之後就會有傷陰 耗血的弊病 但是這一點在 傷寒論 裡並沒有 提到 而在 金匱要略 裡卻說得比較詳細 所以我們在學習的時候 傷寒論 和 金匱要略 要經常相 互參照 這裡所說的本是指的 神農本草經 傷寒論中的用藥 有些解釋它的藥理的時候 我們會用 到 神農本草經 的一些觀點 比方說 桂枝去桂加茯苓白朮湯裡 它保留了芍藥 芍藥在這裡幹什麼 用 神農本草經 說芍藥有 利小便 的功效 因為桂枝去桂加茯苓白朮湯 它是治療脾虛水停 水邪 阻遏太陽經氣 水邪阻遏太陽腑氣 這時候把桂枝去掉 而保留芍藥幹什麼 就是用芍藥來利小便 祛水邪 在這種情況下 我們就需要借助借助 神農本草經 的內容 來解釋 傷寒論 中用藥的道理 在學習方法上 第五點 要求 歸納總結 鑒別對比 由於 傷寒論 是一條條寫的 有的詳於前而略於 後 有的詳於後而略於前 有一個方證可能分布在各篇 比方說吳茱萸湯證 在陽明病篇有 食穀欲嘔 屬陽明也 吳茱萸湯主之 在少陰病篇有 少陰病 吐利 手足逆冷 煩躁欲死者 吳茱萸湯主之 在厥陰病篇還有 乾嘔 吐涎沫 頭痛者 吳茱萸湯主之 47

48 你要想把握吳茱萸湯的全部適應證的話 你必須把三篇的內容 涉及要吳茱萸湯的內容 都聯繫起來 看 所以要歸納 要總結 又比方豬苓湯的適應證 在陽明病篇有 在少陰篇有 你也必須把這兩條方證總結起來 真武湯的適應證 在太陽病篇有 在少陰病篇也有 這樣的話 你把兩條概括起來 你才能夠知道傷寒 論中用真武湯的全貌 另外還要鑒別對比 有許多方證的臨床表現相類似 或者基本病機相類似 或藥物組成相類似 你在 臨床上怎麼進行區別使用 這也是需要進行鑒別對比的問題 以上這幾個步驟 原文弄明白了 病機 弄懂了 理論問題解決了 好像都明白了 但是充其量只不過是紙上談兵 因為你沒有在臨床上用過 這些知識可能還是書本知識 你的印象並不深刻 這就像鄭板橋所說的 紙上得來終覺淺 絕知此事 要躬行 所以你要想把傷寒論中的知識 真正的變成自己的知識 你必須 學以致用 驗於臨證 有一年 我和劉渡舟老師帶著我們的工農兵學員 在北京京西門頭溝礦區開門辦學 我說開門辦學的 這句話 現在的同學 可能不大明白這是怎麼回事 那個時候 我們上課就是到鄉下去上 到基層去上 是這麼一種形式 我們經常送醫送藥到礦工的家裡 有一家礦工的年輕的媳婦坐月子 生完小孩 20 天 身上疼痛十天 我們到家裡給他看病的時候 當然我們就想到是氣血兩虛 肌膚失養 所以開始我 就給她用八珍湯 吃了三付 沒效果 還是疼 後來又用人參養榮湯 吃了三付還是沒效果 我和劉渡 舟老師住一個房間 我說 劉老 我遇到一個產後身痛的病人 我用補氣養血的方法 怎麼沒有效呀 她又沒有感冒的症狀 他說 你用的什麼方子 我說 八珍湯我用過了 人參養榮湯我用過了 他說 你應當用傷寒論中的桂枝加芍藥生薑各一兩 人參三兩新加湯 這張方子巫在是桂枝湯裡加重芍藥的 用量來養血柔筋止痛 加重生薑的用量來引藥達表 另外加人參來益氣 我在開這個方子的時候 我 注意到一個問題 產婦在產後出汗很多 一動就冒汗 我心想生薑不能多用 更何況生薑很辣 因為我 吃飯的時候 特別討厭生薑 我就想到別人也討厭 所以生薑我用了三小片 其他的藥還是正常的 吃 了三付 還沒效 我說 老師 您告訴我的那個新加湯 我給那個病人用了 我給人家看了九天了 這身疼痛已經十天 現在又是九天 都二十天了 身痛不能緩解 吃了您說的那個方還沒效 他說 你把方子拿來我看看 我就把那個方子拿給他看 老師說 生薑三片 多大三片 我說 三小片 他說 為什麼這麼少 我說 她產後出汗那麼多 我不敢給她用辛散的 更何況生薑太辣 老師說 你知道新加湯中用生薑的意義嗎 我說 不是引藥達表嗎 老師說 你用這麼點藥 怎麼能夠引藥達表 我說 他還出汗呢 他說 你現在用補氣養血的藥 引藥達表 她就不會發汗了 它是補益肌表的氣血來營養肌膚 會治 療身痛的 我說 那生薑用多少 他說 用 15 克 你直接寫清楚 15 克 秤完了 讓他切成片 48

49 我說 老師 會不會太辣 他說 你是給他做飯呢 還是給她配藥 所以老師經常批評我 因為我每次開方的時候 我都要考慮到這個藥的口味如何 這個藥的口感如何 這老師經常批評我 你是給他做飯呢 還是給他開藥的 不過 到今天我還是這個思路 我總覺得給 病人吃的這個藥不能太難吃 本來得病就是一種痛苦 盡管說 良藥苦口利於病 但是我們還是要注 意到它的口味和口感 所以有一個藥 我從來不用 那就是五靈脂 你說它的療效有多少 我說 難 以肯定 你給他煮出來的藥湯又臊又臭 你讓病人喝一種動物的糞便 所以我在心裡上接受不了 好 我們還回來說這件事情 用完 15 克生薑以後 病人吃完了 汗並沒有多 吃了兩付身痛減輕 吃了三付 身痛好了 回來 我說 劉老 那個病人好了 他說 是啊 你看這個方子 你就是把生薑的量 按照原來的劑量比例用上 它就有療效 我說 老師 我用人參養榮 用八珍 並沒有錯呀 他說 你養內臟的氣血是沒錯的 她現在是氣血不足 肌膚失養 它不能引藥達表 所以治不了這個 身痛 (補營血不足 肌膚失養的身疼痛時 生薑量不能少的 ) 所以 紙上得來終覺淺 絕佑此事要躬行 從那之後 我再用新加湯治療營血不足 肌膚失養的身疼 痛的時候 我知道這個生薑的量是不能少的 你沒有這次的臨床的這種體會 你怎麼能夠把它變成自 己的知識 怎麼能夠深刻的體會 仲景為什麼原方中生薑還要加量 學習到這個地步 可以說我們就 可以做個很好的臨床醫生了 但是如果你想進一步的深入的研究 傷寒論 或者是一個專門研究 傷 寒論 的學者 你還要繼續地閱讀諸家的著作 諸家對傷寒論的注解 然後深入去研究它 第一部為傷寒論全面作注的是誰 是金代的成無己 成無己他寫的書是什麼 注解傷寒論 他的書 的出版年代在金皇統四年 也就是公元 1144 年 宋代國家校正醫書局林億 孫奇 高保衡他們在宋 治平二年 它是北宋治平二年 也就是公元 1065 年 校勘 刻印了 傷寒論 不到一百年 九十年以 後 成無己在宋版 傷寒論 的基礎上 給 傷寒論 原文全面作注 寫成了 注解傷寒論 注解傷寒論 問世以後 醫家們感到這個成無己的 注解傷寒論 既有 傷寒論 的原文 又有 傷寒論 的注文 讀起 來比較方便 所以後世就對成注本 傷寒論 就反覆多次的翻刻 一直到了明朝 到了清朝 特別是到 了明朝 連知道宋版 傷寒論 原貌的 都很少有人知道了 所以這叫 成本 在 傷寒論 版 本流傳上 成注本 傷寒論 也起到了很重要的作用 就是許多人都以成本 傷寒論 作為 傷寒論 的 底本 直到我們文化革命結束以後 中醫藥大學招的第一批研究生 我們教學用的那個底本 還是成 無己的 注解傷寒論 所以成無己 注解傷寒論 它雖然是以經解經 是我們今天深入研究 傷寒論 的 應當讀的一部參考書 從成無己的 注解傷寒論 問世以後 給 傷寒論 作注 或者從不同角度研 究 傷寒論 的大的醫家 大的著作 有人統計 不下千家 這些著作 或者從理論的角度 或者從臨床 的角度 或者從其它多學科的角度 對 傷寒論 進行了多方位的 多角度的 多層次的研究 這些著作 的這些知識 豐富了傷寒學術 發展了傷寒學術 使 傷寒論 這樣一本書 逐漸發展成為一個 傷寒論 學 成為一個學科 所以我們要研究 傷寒論學 的話 這些著作都是應當多看一看 多了解了解的 在這麼多著作之中 我在這裡推薦幾本書 1. 一本是成無己的 注解傷寒論 2. 第二本是明代的 方有執的 傷寒論條辨 3. 再有一本清代的 柯韵伯的 傷寒來蘇集 49

50 4. 再有一本是清代的 尤在涇的 傷寒貫珠集 過去我們在研究生招生入學考試 現在沒有這個項目了 給研究生指定參考書的時候 除了 傷寒論 之外 這四本書都是指定的 研究生的入學考試參考的書籍 當然我們配合全國統編教材 五版教材 有一個輔導材料 是人民衛生出版社出的 是那個綠皮的 那個也可以作為我們的參考 現在我這裡 拿的是配合 傷寒論 的六版教材所出的 中醫藥高等叢書 傷寒論 是配合六版教材的輔導材料 這 些我們都可以作為參考書來學習 在學習方法上 最後一點 要 汲取眾長 不斷進取 我在我們這次教學的開頭曾經說過 電影導演認為電影是一種遺憾的藝術 我覺得寫的這個著作 每 一本書都是一種遺憾的創作 而每一次課都是一種遺憾的講演 為什麼這樣說呢 或多或少 或者課 堂上我們有口誤 或者某些知識的認識 我們有偏頗 因為每個人的認識畢竟是有限的 你現在認為 你的認識是正確的 過上幾年 隨著你知識面的擴大 你才說 唉呀 當初我為什麼說這個話呀 當初 的話是錯的 真是 學無止境 因此 我們在學習 傷寒論 的過程中 不能夠就斷然說 我這個說法是 正確的 別人的說法是錯誤的 更不能斷然說 我在目前達到了什麼最高的水平 今後就不可能再發 展 這個認識是絕對不可以有的 學無止境 山外有山 天外有天 因此我們在學習的過程中 要 汲取臨床家們的長處 汲取理論研究者的長處 不斷的進步 千萬不要固步自封 千萬不要夜郎自大 我在中醫藥大學有時候做一些檢查性的聽課 我幾乎每堂課都能夠給老師挑出毛病 所以我想 我自 己聽我的錄音也罷 看我的教學錄影也罷 也幾乎每堂課也能挑出毛病 所以大家今後 看我的教學 的錄音和錄影 不要覺得 這都是對的 我肯定知道這裡頭肯定還有錯誤 甚至有許多許多的口誤 遇 到這種情況 希望大家能夠理解 能夠諒解 好 關於 傷寒論 的概論 我們講了六個問題 我們就都 談完了 下面我們講六經病證的第一篇 辨太陽病脈證並治 也是我們講義的第一章的內容 傷寒論 是一個 原文課 在講原文之前 我們每一篇都給大家把這一篇的基本內容 做一個概括的介紹 這個介紹 我 們把它叫做 概說 概說中的第一個問題 我們談太陽病的成因 太陽病的成因 太陽病的成因比較簡單 常見的是風寒外襲 風寒之邪侵襲體表 於是導致了太陽病的發生 這是常 見的 另外還有一種少見的情況 是少陰病寒盛傷陽 正氣抗邪 陽氣就有恢復的這種傾向 陽氣恢復後 祛 邪達表 於是乎出現臟邪還腑 陰病出陽的情況 這個情況在臨床上比較少見 首先說少陰病(的寒化 證)有兩類證候 一個是以真陽衰微為主的 正氣虛衰為主的 它不大可能出現臟邪還腑的問題 另外一類是以寒盛傷陽為主的 所以我們在這裡說 寒盛傷陽為主 這病證的主要矛盾方面是 寒邪太盛 傷了少陰的陽氣 這個時候當機體陽氣來抗邪的時候 陽氣恢復以後 可以把一部 份的邪氣讓他回到太陽 這叫驅邪達表 這表不是體表 是指太陽 因為太陽和少陰相表裡 太 50

51 陽為表 少陰為裡 驅邪達表的表 是指的太陽膀胱 然後出現臟邪還腑 陰病出陽的情況 出 現了膀胱有熱的尿血 這種情況雖然少見 但是對於太陽病的成因來說 它是太陽病的成因之 一 所以我們在這裡做介紹 等後面到少陰病篇 我們遇到這個原文的時候 再給大家把它的 病機和臨床表現做詳細的講解 太陽病的病位 太陽病的病位主要涉及到足太陽膀胱經 足太陽膀胱腑 沒有涉及到手太陽小腸經和手太陽小腸腑的 病變 在 黃帝內經 裡 雖然用太陽來命名足太陽膀胱經 足太陽膀胱腑 用太陽來命名手太陽小腸 經 手太陽小腸腑 但是在 傷寒論 裡 它的六經分證 是根據臨床實際情況來的 臨床上 他所看到 的外感風寒邪氣的初起階段 邪氣侵犯的主要是足太陽膀胱經 足太陽膀胱腑 沒有涉及到小腸 所 以太陽病裡頭沒有小腸的病變 另外 肺主皮毛 太陽主表 所以在太陽表證階段 寒邪傷表以後 常常引發肺氣宣發肅降失調 所以 在太陽病篇涉及很多肺部的病變 像我們剛才提到的麻黃湯證有喘 小青龍湯證有喘 麻杏石甘湯證 有喘 桂枝加厚朴杏子湯證有喘 這些證候都是在太陽病篇出現的 因為這是外感病的客觀情況 太 陽主表 肺主皮毛 太陽表陽受寒 表氣不利 常常可以導致肺氣宣發肅降的失調 所以肺不病變在太 陽病階段都表現出來了 所以 傷寒論 中的太陽病包含了肺部的病變 而 傷寒論 中太陰病 只不過 是足太陰脾經 足太陰脾臟的病變而已 為了使大家更好的理解太陽病的病機 所以我們這裡要複習一下有關太陽的生理 我們從經絡 從臟腑 從陽氣這三個角度來回憶足太陽這個系統的生理 從經絡循行的角度 足太陽膀胱經從頭到腳 它行於人體的頭 項 後背 它是人體最長的 穴位最多的經脈 這是它的循 行特點 從頭到腳 循行頭 項 後背 是人體最長的 穴位最多的經脈 第 2 個要點 我們要掌握的是 其脈上連風府 和督脈相通 下絡腰腎 和腎相連 這是在循行特點上 我們要把握的第二個特點 和督脈通 督脈是陽經的總督 它主管一身陽經的陽氣 調節全身陽經的 陽氣 所以太陽膀胱經和督脈相通 它就可以借助督脈的陽氣 來主管一身的表陽 這是它為什麼可 主表的一個生理基礎 它和督脈通 另外 它和腎相連 腎內藏元陰元陽 它是五臟六腑陰陽之氣的根 本 它可借助腎中的陽氣 來主管一身的表陽 這個問題我們後面還會談到 這是經脈循行特點上 從 頭到腳 行於頭 項 後背 上連風府 和督脈相通 下絡腰腎 和腎相連 所以它就可以借助督脈和腎 中的陽氣 來主管一身的表陽 我們還應當知道的是 足太陽膀胱的經別(十二經都別出的一個分支) 這個經別散布於心 就是太陽 膀胱經和心有關係 所以當太陽表邪循經入裡化熱 和血結於下焦 和血結於膀胱的時候 下焦瘀熱 循經上擾心神 可以出現如狂 和發狂這樣的精神症狀 按理說 一個膀胱的病變 怎麼會出現精神症 狀呢 這就是因為足太陽膀胱的經別 上行散布於心的緣故 關於它的經絡循行特點 我們就介紹這 麼多 從臟腑的角度 51

52 膀胱腑 它是司氣化的 它位於下焦 和腎相連 它有氣化的功能 它的氣化功能包括了兩個方面 A. 化生陽氣 它怎麼化生陽氣呢 它在腎陽的溫煦作用下 通過膀胱的氣化產生陽氣 這個陽氣 就叫做 太陽之氣 這種陽氣通過太陽膀胱經 通過三焦 通過這兩個通道 通過太陽膀胱經 脈 通過三焦 向體表輸布 它就會有溫養體表 調節體溫和防禦外邪的作用 這個太陽陽氣的 功能 我們到第三點陽氣 這個地方再講 所以它有化生陽氣的作用 膀胱在腎陽的溫煦作用 下 通過氣化 化生太陽的陽氣 通過三焦 通過膀胱經向體表輸布 因此 黃帝內經 才有 三 焦膀胱者 腠理毫毛其應 這樣的話 這個話我們的講義也引用了 三焦膀胱者 腠理毫毛其 應 什麼意思呢 就是說腠理毫毛的正常的生理功能 是和三焦 膀胱的正常生理功能是密 切相關的 這句話我們要記住 就是膀胱主表 和三焦有關 所以當我們講到少陽病的時候 少 陽病涉及到膽 涉及到膽經 涉及到三焦 少陽病三焦氣機不暢的時候 可以導致太陽表氣不 和 為什麼 因為太陽的陽氣在輸佈的過程中 需要借助三焦這個水 火 氣機的通道 這是太 陽膀胱腑氣化機能的第一點 化生陽氣 B. 太陽膀胱腑司氣化 氣化功能表現的第二點是參與水液代謝 在參與水液代謝上 它也有兩個 方面的表現 o 一個是排除廢水 這個功能大家都非常容易理解 人體多餘的水液 通過膀胱的氣 化 膀胱者 州都之官 氣化則能出 有排除廢水之功能 o 但是還有個功能不被人們所重視 就是化生津液 通過氣化 化生津液 並且使津液 輸布上承 所以當太陽膀胱受邪 膀胱氣化不利的時候 排除廢水功能發生了障礙 出現了小便不利 小便少 它化生津液的功能 輸布津液的功能發生了障礙 出現了 上面津液缺乏的口渴 消渴 渴欲飲水 煩渴 這就是膀胱腑在水液代謝方面 功能 失調的一種表現 這就是我們以後要提到的太陽膀胱腑證 氣化不利的五苓散證 從這個角度來看 我們這裡所說的膀胱 它絕不是解剖學中所說的那個 只有貯藏 尿液的那個器官 而應當是指的整個泌尿系統的一組功能 所以我們說中醫的臟腑 概念 是以功能為邊界 而不是以解剖學的結構為邊界的 從陽氣的角度 太陽的陽氣 這個陽氣的量是多少 是三陽 陽氣的量是三陽 這個我們在講三陰三陽的時候就提到 了 太者 大也 所以後世把太陽也叫做 大陽 也叫做 巨陽 其陽氣巨大 陽氣的量充足 是三 份 陽氣的生成和布達 太陽的陽氣化生於下焦 這個剛才我們已經說過了 是在腎陽的溫煦作用下 通過膀胱的氣化機能產生陽氣 然後通過三焦和膀胱向體表輸佈 所以說它是化生於下焦的 陽氣還 需要補充於中焦 陽氣輸佈到體表以後 在體表要不斷消耗 所以太陽陽氣在體表的不斷消耗 需要 借助中焦脾胃所攝入的水穀精微 來不斷的補充能量 比方說 我們冬天的時候 出來上班或者上課 早晨突然起得晚了 根本來不及吃早飯 匆匆的趕車就到了單位或者學校 到了中午你正要吃飯的時 候 你外地來了個老同學 他說他吃過飯了 他非得拽著跟你說話 結果你中午飯又沒有吃 到了晚上 這個老師拖堂 到七點鐘了他也不下課 你琢磨琢磨你會不會很冷 然後 好 好不容易下了課了 趕 緊往家趕 到門口一等車 一小時車都不來 堵車了 你琢磨琢磨你那個時候 身上是甚麼感覺 真是 腹中無食身上寒 腹中食飽身上暖 得了 你說別回家了 乾脆就到這旁邊的小飯館裡 吃上一碗麵 條湯吧 吃完這碗麵條湯 你肚子裡有了食了 身上暖和了 所以太陽陽氣在體表的不斷消耗 需要借 助中焦脾胃所攝入的水谷精微來不斷的補充能量 就是這樣一個意思 52

53 太陽陽氣還要宣發於上焦 太陽陽氣雖然要借助太陽膀胱經 借助三焦向體表輸佈 但要想均勻地佈 達到體表 還必須要借助肺氣的宣發 因為肺是主皮毛的 肺是主宣發的 肺把津液輸佈到體表 也把 陽氣輸佈到體表 所以從這個角度來看 說太陽主表的功能 是由眾多臟器協同完成的 光一個膀胱 經脈 光一個膀胱腑完不成這個功能 所以太陽主表的功能 是由眾多臟器協同完成的 那麼當太陽 體表的陽氣 被風寒邪氣所傷以後 也就容易影響和太陽主表有關的這些臟器的功能失調你看 表陽 被寒邪所傷 很可能引起肺氣宣發肅降 也很可能影響中焦氣機的升降失調 一得感冒了 首先我們 許多人食欲不振 吃得少了 不像過去那麼有食欲 還有的人出現胃氣上逆的噁心嘔吐 還有的人出 現脾氣下陷的 就是拉上幾泡稀 也有的人呢 一得感冒好幾天不大便 那都是體表陽氣被風寒邪氣 所傷之後 影響脾胃之氣升降功能的失調 至於一些老年人 腎陽虛衰 一得了感冒可能就會寒邪飛 渡少陰 起病就表現了一派手腳發涼 精神不振 這就是 但欲寐 這樣的一個證候 所以我們還是重 複那句話 太陽主表的功能 是由眾多臟器協同完成的 當太陽表陽被風寒邪氣所傷之後 也可以影 響和太陽主表的功能相關的臟器 而出現功能的失調 所以太陽篇合併證 併發證 變證最多 這也是 和它的生理有關 為什麼說太陽主表 換句話來說 太陽的陽氣輸布到體表 它有什麼功能 它的功 能主要有三點 1. 溫養肌表 我們一個正常人 有正常的體溫 是靠太陽的陽氣來提供能量的 第一點的溫養肌 表 溫養作用 所以當太陽體表的陽氣 被風寒邪氣所傷之後 溫煦失司 我們就出現了怕冷 這一怕冷就知道陽氣被寒邪所傷了 這就是給我們的一個信號 你感受寒邪而發病了 溫養肌 表 這是它功能的第一點 2. 管理汗孔開闔 調節體溫 天氣熱的時候 或者我們運動了 或者吃了熱的飯以後 體內代謝旺 盛 產熱增多 我們的汗孔就打開以出汗的方式來散一些熱 天氣冷的時候 為了減少身體的 散熱 汗孔就關上 這是誰所主管的呢 是太陽的陽氣所主管的 管理汗孔開闔 調節體溫 所 以太陽的陽氣一旦受邪 這種管理汗孔開合功能失調 要麼就像太陽傷寒證那樣 汗孔關著不 能開 無汗 要麼就像太陽中風證那樣 汗孔開著而不能合 出現了汗出 汗出不斷 這是管理 汗孔開闔失調的表現 3. 太陽陽氣在體表的功能的第三點 是防禦外邪 歸納起來是溫養肌表 調節體溫 防禦外邪 用 古人的話說 肥腠理 司開闔 衛外而為固 肥腠理 就是溫養肌表 司開闔 就是管理汗孔 開闔 調節體溫 衛外而為固 就是防禦外邪 因此 我們說太陽為什麼主表 因為太陽的陽氣輸佈於體表 體表的防禦功能 保持體表正常體溫的 功能 保持我們正常的人一個恆溫的功能 這都是太陽陽氣所主管的 所以說太陽主表 那麼外來的 風寒邪氣 侵犯了太陽的陽氣 當然我們就可以把它叫做 太陽病 了 風寒邪氣是陰邪 它容易傷陽 氣 溫熱邪氣是陽邪 它容易傷陰液 體表的陽氣是太陽所主 體表的陰液主要靠肺來輸佈 大家琢磨 琢磨是不是這樣 體表的陽氣是靠太陽所輸布 體表的陰液是靠肺來宣發 所以風寒邪氣傷陽氣 起 於足太陽 而溫熱邪氣傷陰液 起於手太陰 是溫病的衛氣營血辨證 開始就是手太陰溫病 溫邪上受 首先犯肺 而六經辨證 是風寒邪氣傷人陽氣為主 所以開始起於足太陽 因為體表的陽氣是由足太 陽所化生 然後進一步輸佈的 這就是傷寒和溫病在起病之初 它們表現的病位不同的所在 太陽病 的 概說 我們講了太陽病的成因 講了太陽病的病位 講了太陽病的生理 這裡的生理只不過是為 了給我們以下解釋 太陽病證候 症狀的病機來復習的 下面要談到的是太陽病的證候和分類 太陽 病的治法 下次課再講 53

54 郝萬山講 傷寒論 第 07 講 太陽病概說(2) 太陽病提綱 上次講太陽病的成因 主要是風寒邪氣侵襲人體的體表 當然太陽病的成因 還有一種少數的情況 是少陰病陽氣恢復以後 臟邪還腑 陰病出陽 這種情況雖然少見 但在 傷寒論 中 討論太陽與少 陰關係的時候 少陰病陰病出陽 太少之間邪氣相互轉換的一個很重要的依據 隨後討論了太陽病的 病位 涉及到足太陽膀胱經 足太陽膀胱腑 從太陽病篇的原文來看 也涉及到手太陰肺的病變 因此 說 傷寒論 中的太陽病 是從臨床實踐來的 是根據風寒之邪侵襲人體肌表以後 主要表現證候中 整理來的 太陽病的生理 生理部分包括了經絡 包括了臟腑 包括了臟腑的功能 臟腑的氣化 從足 太陽膀胱經的循行特點來看 從頭到腳 行於人體的頭項 後背 是人體最長的 穴位最多的一條經脈 特別是它上連風府和督脈相通 下絡腰腎 和腎相連 它可以借助督脈和腎中的陽氣 來主管一身的 表陽 還提到足太陽別經的經別 散布於心 溝通了太陽和心的關係 關於太陽膀胱腑 它是主氣化的 膀胱腑的氣化 我們從兩方面來談 一方面是說它可以化生太陽的陽氣 膀胱做為一個水腑 怎樣化 生陽氣 它在腎陽的溫煦作用下 通過氣化 化生陽氣 這個陽氣 通過足太陽膀胱經脈 (經脈是氣 血運行的通道)同時也通過三焦這個氣機水火的通道 向體表輸佈 膀胱氣化機能的另一個方面 是 參與水液的代謝 一方面把體內的廢水排出體外 另一部分 它也可以把一部分水氣化成津液 然後 把津液向全身的各器官輸佈 使津一書不上承 膀胱氣化機能的這兩個方面 在太陽病中 都可出現 一種病理性的變化 我們在講太陽病的時候具體都會談到 關於氣 也就是太陽的陽氣 陽氣的量 是 三陽中量最大的 這種陽氣 它是輸佈於體表的 它的功能是溫養肌表 調節體溫 防禦外邪 因為我 們體表的面積最大 所以這種陽氣如果不夠強大的話 它就不足以 司開闔 肥腠理 衛外而為固 後 世醫家把它叫做 巨陽 大陽 這陽氣化生於下焦 是膀胱在腎陽的溫煦作用下 通過氣化化生陽氣 通過太陽膀胱經和三焦向體表輸佈 所以 黃帝內經 才有 三焦 膀胱者 腠理毫毛其應 的話 這叫 太陽的陽氣化生於下焦 陽氣在體表不斷的消耗 還需要借助中焦脾胃 所攝入的水穀精微來不斷的 補充能量 所以我們說太陽的陽氣補充於中焦 太陽的陽氣向體表輸佈的過程中 還需要借助肺氣的 宣發 才能均勻的布達於體表 完成它在體表的溫養 調節體溫 防禦外邪的功能 所以我們 又說 太陽的陽氣宣發於上焦 我們可能在中醫基礎裡 或 黃帝內經 裡 學過 衛出下焦 衛出中焦 衛出上焦 我們現在說太陽的 陽氣 化生於下焦 補充於中焦 宣發於上焦 太陽的陽氣和我們在 中醫基礎 所說的衛氣 是甚麼關 係 應當說 太陽陽氣輸佈於體表就是衛氣 它和衛氣的功能是一樣的 所以古代醫家說 太陽主表 而統營衛 它的陽氣輸佈於體表 在體表的陽氣又叫衛氣 當體表的衛氣 體表的陽氣被風寒邪氣所 傷 你當然把它叫做太陽病 (4) 太陽病的證候和分類 從太陽病的證候分類來說 總體上分為三大類 本 證 表證 經 有汗(中風) 桂枝湯證 無汗(傷寒) 麻黃湯證 54

55 證 麻桂合方(桂枝麻黃各半湯 桂枝二麻黃一湯 桂枝二麻黃一湯 桂枝 二越婢一湯) 氣分證 - 太陽蓄水 五苓湯證 氣化不利 膀胱氣化失司 肺水的排除功能發生了障礙 出現小便不 利 小便少 津液不能化生 不能輸佈上承 出現口渴 消渴 渴欲飲 水(上面津液缺乏) 水蓄下焦 阻遏下焦氣機 病人有少腹苦裡急的 感覺 這是從太陽表證 邪氣循經入裡 如果還有太陽表邪不解 還 可有脈浮 或浮數 身微熱之表證 用五苓散外疏內利 表裡兩解 腑證 血分證 - 太陽蓄血 桃核承氣湯 抵當湯(丸) 太陽表邪 循經入腑化熱 熱和血結於下焦 膀胱是水腑 那有什麼 血 膀胱壁有血液的循環 泌尿系統有血液的供應 蓄血證是整個泌 尿系統的血液循環 微循環的障礙 病人或少腹急結或少腹硬滿 又由於太陽膀胱經的經別散佈於心 當下焦血熱瘀結 瘀熱邪氣循經 上擾心神 可出現心主神智功能失常 出現如狂或發狂的精神症狀 治療根據熱和瘀血的輕重 分別選用桃核承氣湯 抵當湯或抵當丸 比方說 熱重的 熱勢較急的 瘀血剛剛形成的 以瀉熱為主 化瘀為輔 用桃 核承氣湯 如瘀血凝結程度比較重 瘀血病勢較急 而熱邪已經收 斂 就用抵當湯 以破血逐瘀為主 瘀熱互結 瘀血雖已成形 但瘀血 病勢非常和緩 熱邪雖有 熱識非常輕微 就用抵當丸 化瘀緩消 變 證 類 變證是太陽病誤治或失治以後 使臨床證候發生了異常的變化 而新變化的 證候 又不屬於六經病的 不能用六經的名稱來命名的 就把它叫做變證 這 個變證是由於太陽病 失治或者誤治而來的 我們就把 它叫做太陽病的變 證 變證的類型 或寒或熱 或虛或實 或在臟 或在腑 或在胸腹腔 變化多端 治療本 寒者熱之 熱者寒之 虛者補之 實者瀉之 之原則 類證 屬於雜病 是在這種病的病程中 有些症狀類似於太陽病 所以也列在太 陽病篇 便於和太陽的本證相鑑別 證 例 懸飲 - 痰阻胸膈 所謂本證是發生在太陽經脈 發生在太陽所主的體表 發生在太陽膀胱腑的本經 本腑的病變 (本證 這詞 不是張仲景的命名 是後代醫家給它加的) 太陽本證 有邪氣偏於淺表的 有邪氣偏於內臟的 邪氣偏於淺表的 我們習慣稱它為太陽表證 又因 經脈循行於淺表 醫家也把它叫做太陽經證 這裡說的經 不是專門指經脈 而是指淺表的意思 和臟 腑相對而言的 而太陽表證也罷 後世醫家稱太陽經證也罷 基本上可分有汗 無汗兩大類 因為太陽 主表而統營衛 它管理汗孔開闔 調節體溫 所以太陽被風寒邪氣所傷 管理汗孔開闔的功能受到影 響 汗孔開而不合則有汗 汗孔合而不開則無汗 有汗的稱中瘋證 無汗的叫做太陽傷寒證 傷寒論 還提到桂枝湯 麻黃湯的其他適應證 禁忌證 加減應用 55

56 有汗不可用麻黃 無汗用麻黃湯 不可以用桂枝湯 似乎中風和傷寒之間 桂枝湯和麻黃湯之間 有明 顯的界限可分 而不可以混淆 可是當我們臨床上遇到另外一種情況 病程已經很長 營衛之氣已經 有所不足 而在表又有輕度的寒邪閉鬱(並不太重) 這時候用麻黃湯 發汗太過頭 用桂枝湯 其辛 甘溫的藥性 發汗力弱 怕不能把在表的閉鬱寒邪發越出去 因此張仲景就創立了麻桂合方 (如桂枝 麻黃各半湯 桂枝二麻黃一湯 桂枝二麻黃一湯 桂枝二越婢一湯 此三方 前二純粹是桂枝麻黃合方 用於表有小寒不解 營衛之氣已經不足 桂枝二越婢一湯是表有小寒不解 內有陽鬱化熱 證候又不 如大青龍湯嚴重 )麻桂合方三方 後世醫家把它們叫做小汗方 都屬於太陽表證的範疇 當太陽表邪不解 邪氣循經入裡 可出現膀胱腑證 因為經脈和臟腑都是相聯繫的 經脈既是氣血運 行的通道 也是病邪傳播的通道 還是治療信息傳達的通道 邪氣進入膀胱以後 可以出現氣分證 也 可以出現血分證 傷寒論 16 條 對病證治則提出 觀其脈證 知犯何逆 隨證治之 的基本原則 太陽病治法 (具體原文) 採用五版教材 主要是看它的原文 太陽病的綱要 太陽之為病 脈浮 頭項強痛而惡寒 (1) 序號是 翻刻宋版 傷寒論 趙開美 辨太陽病脈證幷治上 的條文次序 但 翻刻宋版 傷寒論 原書 並沒有列序號 後人依序編為 1 ~ 398 條 提綱的條件 說明主要證候 主要內容 (主要證候 臨床表現 病機的本質 病變特點) 浮脈 診斷學 定義為 輕取即得 舉之有餘 按之少力 如水漂木 它體現之病理變化 體表受邪 正氣抗邪於表 氣血浮盛於外 因為脈像是反映人體氣血運行狀態的 當氣血浮盛於外 脈也必然應 之而浮 所以浮脈主表 在臨床上有很重要的意義 後世醫家有一種說法 有一分浮脈 就有一分表 我們應當注意 脈浮不浮 應該和這個人的基礎脈像相對照的 有的人比較胖 皮下脂肪比較厚 平素 需使勁往下按才能得 當他正邪抗爭於表 你按一般人的摸脈方法 輕輕一摸摸不到 再往下才能摸 到 你不能說他不脈浮 浮脈主表 必須是 舉之有餘 有餘就是有力 提示正氣能夠抗邪於表 不是"輕取即得 一按卻是 中空" 那是芤脈 或輕輕一摸有 稍稍一按就一點力量都沒有 那可能是虛陽外浮 浮脈主表 在臨床上具有比較廣泛的意義 我年輕時總覺得 感冒之後 脈輕取即得 這才叫浮脈 實 際上表證意義是非常廣泛的 1976 年唐山地震前夕 (當然當時我們並不知道七月要發生地震) 我 和劉渡舟老師帶著 75 級的同學到唐山地區撫寧縣開門辦學 有一個同學得蕁麻疹 每天到晚上 癢 得一夜一夜睡不著覺 找我看 我就用一般的涼血的 燥濕的 袪風的 止癢的 吃了三天藥 這小伙 子還是一夜睡不著覺 到晚上就癢 劉老和我住一房間 小伙子去找我 我說讓劉老師給看看 劉老師 就給他摸脈 摸完脈問我 你說這甚麼脈像 我說這小伙子瘦 脈輕輕一摸就摸到了 他說 甚麼輕輕 一摸就摸到了 你說他是不是浮脈 我說 老師 他沒得感冒 能說他是浮脈嗎 劉老師說 沒得 56

57 感冒就沒有浮脈了 這小伙子什麼地方癢呀 皮膚 皮膚是表還是裡呀 皮膚當然是表不是 裡 既然皮膚癢是表 你承認 脈又輕取即得 當然是表證 表證就要發汗呀 用什麼方子發汗 用麻黃連翹赤小豆湯 ( 傷寒論 的方子 濕熱在表 好 開了麻黃連翹赤小豆湯 我寫方子 問老師 藥量 開完後 老師說 你把藥拿回來之後 白天不用吃的 每天晚上臨睡覺之前 你吃候多喝一點熱 水 蓋上被子發汗 連發三天汗 治蕁麻疹 我還沒採用過這種方法 三天汗後 小伙子蕁麻疹不起了 那地方洗澡困難 我發現他身上脫了好多屑 蕁麻疹就好了 這小伙子現在在一個部隊醫院工作 唐山地震以後 我們回到北京 有一天協和醫院的一個中醫學院的畢業生給我打電話 說 我們兒科 住著一個小兒腎炎的病人 化驗尿的指標總是不能改善 時間也比較長 我們用西醫的手段 似乎看 不到很快見效的希望 能不能找中醫來看看 我說祝老就是你們醫院的呀 他說祝老現在在日本 我 們想找劉老看 我就陪著劉老去了 孩子頭面水腫 尿的化驗很糟糕 老師摸脈 摸完我也摸 老師問 我什麼脈 輕輕一摸就摸到了 輕取即得 就是浮脈 浮脈怎麼辦 浮脈發汗呀 我說 他沒 有感冒呀 劉老說 你看他頭面腫 脈輕取即得 頭面不就是表嗎 上半身腫者發其汗 脈又浮 這就是發汗 麻黃連翹赤小豆湯 發幾天汗 他時間長些 發七天汗 後來我聽協和醫院的大夫 說 從發了七天汗以後 這孩子頭面水腫逐漸消了 化驗結果也逐漸改善了 十幾年前 我在中醫學院院裡走著 突然來了個女孩 很年輕漂亮 說 郝大夫 你還記得我嗎 我就 是協和醫院得腎炎的那個小孩 當時她臉腫得我根本不認識 那樣子跟他現在的樣子連起來 他那 時參加一個中醫培訓班 說自從那次以後 腎病就一直沒再犯過了 又過了一些日子 地壇醫院我的同學打電話給我 說有一位黃疸的病人 已經好幾個月了 黃疸不能 退 按說不應當這麼長時間 我又跟劉老去看 這病人是個陽黃 急性黃疸性肝炎 又是大夏天 敞著 胸 那個黃的顏色 鮮黃如橘子色 你只要看上一次 你會終身不忘 那黃就是黃如蠟染 對於一個傳 染病 我總是膽怯 劉老說 你摸摸脈 我就大著膽子摸摸脈 接觸他的皮膚 摸完脈 回到醫生辦公 室 老師問脈如何 我說脈有點浮 浮脈怎麼辦 我說黃疸性肝炎 濕熱在哩 沒有表證 你說他身 上癢不癢 身上癢 身癢 脈浮 這就是表證 我想他是黃疸性肝炎 膽鹽沉積在皮膚 刺激神 經末梢 當然身上癢 可是老師就把這種身上癢 就把這種脈浮 當作表證來看待 也用麻黃連翹赤 小豆湯 老師說 這才學會 學會用麻黃連翹赤小豆湯 我學了三次才學會 這人也是用這方子 發 了七天汗 從此黃疸一天比一天低 這個人當時是北京園林局的一個幹部 據說這人前幾年還在世 所以脈浮主表 在臨床上具有普遍的指導意義 我們不耀認為只是感冒才叫表 皮膚病 皮膚的過敏 身上的瘙癢 甚至包括一些牛皮癬 我們都可以 只要脈浮 都可以用解表的方式來治療 所以浮脈ˋ 主表 是泛指表證而言 並不能夠限定在它就是太陽表證 光是浮脈 那可能是太陽表證 也可能不是 太陽表證 所有的表證 它都是脈浮的 所以要想診斷為太陽表證 必須有第二個症狀 頭項強痛 頭 項強痛是頭痛項強的意思 頭痛主要是後頭部疼痛 項強主要是後項部拘緊不柔和 頭和後項部是太 陽經脈所經 這是太陽經脈受邪 經氣不利的一種表現 因此這個症狀 裁示診斷太陽病的一個定位 性症狀 沒有頭項強痛 你不能診斷為太陽病 比如說 這個人脈浮 有偏頭痛 有耳聾 有目赤 脈輕取即得 帶有弦像 這時你可能診斷為少陽經 脈受邪 診斷為少陽頭痛 比如這個人腦門痛 目痛鼻乾 滿臉通紅 脈輕取即得 那是陽明經脈受邪 那是陽明經的表證 所以只有頭項強痛 兼有脈浮 我們才知道是太陽經脈受邪 才可以診斷為太陽 表證 57

58 最後一個症狀 而惡寒 而是連詞 但是他不是表並列的 而是表進層的 翻譯成現代漢語 應該為 太陽之為病 脈浮 頭痛項強 而且一定會見到惡寒 而且一定的意思 因為太陽表證是風寒邪氣 傷人體表陽氣的證候 體表陽氣被風寒所傷 陽氣不足 溫煦肌膚的功能失司 它自然就感到怕冷 第 一個信號 就是怕冷 候是醫家認為 有一分惡寒就有一分表 但當腎陽不足 表陽失助 那時真正的 是表陽虛 它也可以有惡寒 所以惡寒是外寒傷表陽 還是裡陽虛導致的表陽不足 那一定要結合脈 像來看 脈浮是前者 所以只有三個症狀結合起來 脈浮提示邪在表 頭項強痛提示邪在太陽經 惡寒 提示外寒傷表太陽陽氣 作為太陽表證 這三個症狀都應該具備 缺一不可 之所以把它做為提綱 首先 它體現了太陽病的主要證候是表證 其次 它體現了太陽病的表證應該 以脈浮 頭項強痛 惡寒為主要臨床特徵 符合這兩個條件 就可以把它做為太陽病的提綱 要特別提 醒大家 做為一個經的提綱 它只是說這一經病的主要證候 比方說 太陽病還有腑證 還有變證 還 有類證 這個提綱不能夠包括它的非主要證候 如腑證 變證 對太陽病來說 寒邪傷表 人體陽氣奮起抗邪 陽氣出現病理性的亢奮 病證會出現發熱 所比太陽病 的整個病程中 它一定會有發熱的 所以後世醫家作為太陽病的提綱 還缺少發熱 沒發熱怎能說是 太陽病呢 實際上因為太陽病的發熱 有的可以先出現 有的可以後出現 因此在提綱裡就不再提它 了 由於人體體質不同 及感受邪氣的性質有差別 所比太陽並可有不同的分類 太陽病的分類提綱 太陽病 發熱 汗出 惡風 脈緩者 名為中風 (2) 首先 已經定位在太陽 他把發熱放在前面 說明這個證候 發熱是最先出現的 它的病機是風陽(邪) 傷衛陽 風邪和寒邪相比 風為陽邪 引發衛陽出現病理性的亢奮 陽氣是什麼 陽氣是含有熱能的 能釋放出熱量的細微物質 衛陽出現病理性的亢奮 人當然要發熱 張仲景又把衛陽因為抗邪而出現 這種病理性的亢奮導致的發熱 叫做 衛強 我們應當注意 這種衛強 並不是衛氣真正的強盛 而 是指衛氣的一種病理性的亢奮 第二個症狀是汗出 為什麼汗出 因為風陽傷衛陽 衛外失司 再加上風性主疏泄 疏泄即疏通排泄 容易使物體 包括人體的津液蒸發 當風邪傷衛陽 衛外失司 再加上風邪有蒸發津液的作用 使津液 蒸發於體表 這就變為汗 此為汗出的病機 我們學習 傷寒論 要對每一個症狀的病機都能夠了解 理解了它的病機 在治療上就可以做到心中有 數 對太陽中風證來說 具有特徵性的症狀 就是這個汗出 第三個症狀使惡風 其實惡風與惡寒 病人的感覺都是怕冷 怕冷到什麼程度 我們在病歷上寫惡寒 怕冷到什麼程度 我們在病歷上寫惡風 深居密室 把門窗都關起來 加衣覆被 仍然怕冷不減的 一般都寫惡寒 惡寒是怕冷的重症 當風則呃 無風則緩 我們一般稱為惡風 也就是有空氣的流動 他就感到冷 沒有空氣的流動 他就不感到冷 可見病人主訴都是怕冷 只不過是怕冷的輕和重的差 別 今天寫病例比較嚴格 但在 傷寒論 裡 惡風和惡寒這兩個詞 常常混著用 它區別不是太嚴格的 如太陽傷寒表實證 該用惡寒 它有時用惡風 桂枝湯的適應證 該用惡風 它有時用惡寒 為何會有 惡風寒 主要是風寒邪 氣傷人表陽 表陽被傷 溫煦失司所造成 58

59 最後一個症狀 脈緩 這一條是在太陽病的前提下講的脈緩 它應當包括第一條 脈浮 頭項強痛而惡 寒 因此這裡的脈緩是脈浮緩 脈浮主邪在表 主正邪相爭於體表 氣血浮盛外 這個 緩 不是指的 脈搏的節律快和慢 而是指脈搏的形態鬆弛柔軟 它是和太陽傷寒表實證 寒主收引 血管緊張度高 所出現緊脈相對而言 因為太陽中風證它有發熱 有發熱脈搏就快 為什麼鬆弛 一個說明它沒有寒 邪 再一個說明它汗出傷營 因為汗是陰血所化 汗出傷營 傷了陰血中的津液 營氣不足 血管按上 去就是鬆弛的柔軟的 所以張仲景把有汗出的 營氣被傷 脈鬆弛柔軟 叫作營弱 所比衛強營弱 營 衛失和 我們就可以看成是太陽中風證的基本病機 風邪襲表 衛強營弱 營衛失和 這是太陽中風 證的基本病機 所以仲景就把它命名為中風 這個中風 和後世那種腦血管意外所導致的突然出現的 偏癱那個中風 是兩回事 這個中風是指的一種表證 [end] 郝萬山講 傷寒論 第 08 講 太陽病的分類提綱 上節課我們談了太陽病的提綱 太陽病分類提綱的太陽中風症 太陽之為病 脈浮 頭項強痛而惡寒 我們把它作為整個太陽病的提綱 因為這三個症狀同時出現 它提示了太陽肌表受邪所表現的臨床特 徵 它提示了太陽病主要是表症 所以我們把它作為太陽病的提綱 以後只要見到 太陽病 這三個字 它都應該包括脈浮 頭項強痛和惡寒這三個臨床症狀 由於人體的體質有不同 也由於感受邪氣的性 質有差異 所以對於太陽病來說就可能出現了不同的類型 上次談到太陽病發熱 汗出 惡風 脈緩者 名為中風 我們分析了它的每一個症狀的病機 最後結論是 太陽中風症的病因 病機是 風邪襲表 衛強營弱 營衛失和 今天接著講太陽病的分類的第二個徵候 太陽傷寒 原文第 3 條 太陽病 或已發熱 或未發熱 必 惡寒 體痛 嘔逆 脈陰陽俱緊者名為傷寒 太陽傷寒是寒邪傷表陽的證候 寒是陰邪 它最容易傷 陽氣 所以寒傷陽氣傷的最重 肌表陽氣 太陽的陽氣被傷 溫煦失司 所以惡寒這個症狀必然最先 出現 而且也最重 所以原文所 或已發熱 或未發熱 必惡寒 強調了惡寒這個症狀先出現 什麼叫 或已發熱 或未發熱 就是有的病人 或 就是 有的 有的病人找你看病時 已經出現了 發熱 有的病人找你看病的時候 還沒有出現發熱 這是這麼回事兒 這是因為太陽傷寒的發熱是寒 邪閉鬱陽氣 陽氣鬱積到一定程度之後才能夠表現為發熱 它不像中風 中風分為陽邪 善行而數變 風邪傷衛陽 很快就引發衛胃陽出現了一種病理性的亢奮 這就像我們洗熱水澡 溫水澡 一洗我們 身上就暖和了 你要洗冷水澡時候 常常感緊沖 沖完了之後把身上擦了一大遍 過了一會兒才覺得 身上暖和 所以太陽傷寒寒邪傷表以後 陽氣鬱積到一定程度後才可以表現為發熱 因此這個發熱出 現的時間有的人就早一些 有的人就晚一些 但是對於太陽傷寒症來說 遲早是要出現發熱的 如果 自始至終這個病就不出現發熱的話 那就不能夠診斷為太陽傷寒 那就要考慮這可能是少陰傷寒 下面這個症狀 體痛 這個體痛在第 35 條描述的更多 頭痛 身痛 腰痛 骨節疼痛 也就是說全身 肌肉 全身關節還有包括太陽經脈循行的部位都出現了疼痛的表現 這是太陽傷寒病的一個特徵性的 59

60 症狀 這主要提示了寒邪傷表 因為寒是主收引的 寒是主疼痛的 那麼寒邪傷表使肌膚的氣血澀滯 不通它就痛 另外使肌膚 骨節的筋脈拘攣 拘攣它也痛 寒傷肌表 使肌膚的氣血澀滯 筋脈拘攣 所有就出現了那麼多疼痛的症狀 我們說太陽中風症的特徵性症狀之一是汗出 我們要掌握太陽中風 症汗出的病機 太陽傷寒症突出的症狀之一是身體痛 我們要掌握太陽傷寒體痛的病機 下一個症狀 嘔逆 嘔逆 是胃氣上逆的表現 這個 嘔逆 是不是寒邪傷胃 胃氣上逆呢 如果是寒 邪傷胃的話 我們在治療太陽傷寒的過程中 應當不應當加溫胃降逆止嘔的藥呢 應當說這不是寒邪 傷胃 這是怎麼回事呢 因為我們人是一個有機整體 當體表受邪後 正氣就要抗邪於表 它就不能 顧護於裡 這個時候常常會出現裡氣升降失調 從臨床表現來看可以是最輕的出現食欲不振 一般得 了感冒後 吃飯不像平常那麼有味道 有滋味 吃的少了 這是正氣抗邪於表在裡的消化機能低下的 一種表現 也有可能出現嘔逆 還有可能出現下利 還有可能出現不大便 這是不同體質的人他的表 現不一樣 容易導致胃氣上逆的 它就出現嘔逆 容易導致脾氣不能升清的就可以出現下利 有的人 得了表症後 正氣抗邪於表整個胃腸機能薄弱 胃腸不蠕動 那可能二天 三天 四天得了感冒之後三 天 四天不大便 這也是可能的 所有從食欲不振到不大便 從嘔逆到下利 這都可能是在外感病的病 程中所導致的裡氣升降失調的一種反應 但是它們決不是邪氣已經內入胃腸 有一次一個年輕媽媽帶著她的三歲的兒子找我看病 這個孩子發燒一個禮拜 高燒不退 是在冬天 給孩子包得很多 進到診室之後 就把包著孩子的布包一打開 唉呦 這孩子放的屁特臭 在冬天我們 屋子裡窗戶關得很嚴實 學生在那兒直煽 我就是知道這孩子肯定是有停食了 我說你這孩子怎麼回 事 她說大夫我這孩子感冒了 開始高燒 我想這個孩子感冒了發高燒 一定要增強抵抗力 才能使 孩子恢復得快 我就給他燉元魚湯 燉烏雞湯 沒想到越喝燒越高 吃了好多西藥也不好 您來看看是 怎麼回事 高燒不退 舌紅苔黃膩 而且還怕冷包那麼厚 我就給他在病歷上寫 著涼停食 方子呢 外散表寒 內化食滯 我說就開兩付藥 吃完了大體燒就能退 回去之後果然是這樣 吃了一付藥後燒 就退了 過了三個月後這個媽媽又帶著這個孩子來了 這已經是春天了 她說孩子又發燒了 這一次幼稚園其 他孩子都沒有感冒 就我們孩子感冒 又是發高燒不退 我說這次是怎麼回事啊 她說 大夫 我為什 麼來找你啊 上次就是吃了你那兩付藥後 我這孩子不僅發燒退了 食欲還特別好 你想我用了內化 食滯的藥 食欲當然會好轉 感冒好了之後 這孩子的胃腸功能恢復很快 然後他的食欲特別好 他 吃的特別多 我就每天給他吃 所以媽媽總希望自己的孩子多吃點 沒想到現在幼稚園其他孩子都還 沒有感冒 就是那天溫度稍稍降了一點點 我給他穿得少了一點點 結果我們的孩子就高燒不退 我 就給他寫病歷 停食著涼 方藥還是開外散表寒 內化食滯的藥 這個媽媽拿著這個方子就走了 過 了一會兒 她又回來了 還沒有去拿藥呢 她說 大夫 我看了您寫的這個病歷和您開的這個方子 三 個月前您寫的是 著涼停食 用的也是這幾個藥 現在您寫的是 停食著涼 用的也是這幾個藥 您 兩次的診斷不一樣 我說怎麼不一樣 她說一個 著涼停食 一個 停食著涼 可不診斷不一樣 這麼 用的藥都是一樣的啊 我說你還適合學醫啊 你怎麼這麼細心 我這個時候就給她講了 我說 人體 是一個有機的整體 第一次你知道你那孩子為什麼感冒了高燒不退呢 感冒了以後 正氣抗邪於表 裡氣相對的就不足 消化能力它就低下 這個時候應當飲食清淡 你不能想要增加抵抗力 又是燉元 魚湯 又是燉烏雞湯 這樣的話 孩子就消化不良 這人體的正氣是顧得著在表抗表邪 還是顧得著在 裡消化飲食啊 所以兩頭顧不著 著涼導致的停食 內外把正氣都牽扯住了 所以這孩子就高燒不退 我說第一次是不是這樣 她說 對 第一次是這樣 我說你第二次呢 孩子食欲好 你應當保證他三分 饑 七分飽就可以了 孩子要多少你就給他多少 你先導致他的停食 停食了之後 正氣趨向於體內來 60

61 消化這些飲食 他的表氣就不足 所以還沒有什麼風吹草動 幼稚園的孩子其他都沒有得感冒 你的 孩子最先得 她說 對對對 我覺得給他吃得很好 孩子的體重也長得很快 個子長得也很快 他怎麼 倒先感冒了啊 我說先飲食停滯 正氣趨向於體內來消化這些飲食 體表得正氣就不足 所以這叫停 食而後著涼 她一聽挺有道理 說那我今後大孩子怎麼辦 我說 今後你要保證這孩子三分寒 七分 暖 三分饑 七分飽 這樣養的孩子就少得病 所以我們這裡的嘔逆 不是風寒邪氣直接侵犯胃腸 而 是正氣抗邪於表 不能顧護於裡得一種表現 在臨床上可以有這麼四種情況 食欲不振 嘔逆 下利 不大便 都屬於這種病機 因此嘔逆不是太陽傷寒的一個主症 而是一個副症或者說一個兼症 脈陰陽俱緊 這個陽脈指的是寸脈 陰脈指的是尺脈 實際上陰陽指的是寸關尺三部脈 它在太陽 病的前提下講緊 那就應當是說寸關尺三部脈都浮緊 緊主寒邪盛 因為寒是主收引的 寒傷肌表 使 肌膚的氣血澀滯 筋脈拘攣 血管也屬於筋脈之一 血管拘攣 緊張度增高 所以脈沒起來就是緊張度 很高的 所以緊主寒邪盛 浮主邪在表 以後我們學習了之後就會知道 在 傷寒論 中出現脈陰陽俱 緊的有兩個證候 一個是太陽病 太陽傷寒 一個是少陰病 少陰傷寒 當寒邪盛傷少陰裡陽的時候 也可以出現脈陰陽俱緊 只不過少陰病的脈陰陽俱緊是寸關尺三部脈都沉緊 而太陽病的脈陰陽俱緊 是寸關尺三部脈都浮緊 為什麼特別強調寸關尺三部脈都浮緊呢 如果只是寸脈浮緊 關脈浮緊 而 尺脈不浮緊的話 比方說尺脈沉 那可能伴有少陰的裡陽虛 所以如果要想診斷為單純的 典型的太 陽傷寒表實症的話 一定是寸關尺三部脈都浮緊 上述的證候我們可以得出一個結論 這是個寒邪閉表 衛閉營鬱的證候 衛閉 衛陽被閉鬱 它的臨床 特徵 一個是衛鬱以後出現的發熱 一個是衛閉以後表現的無汗 在這一條裡沒有提無汗這個症狀 而在第 35 條裡提到了 無汗而喘 這叫詳於後而略於前 在 傷寒論 中經常有這種情況 或者詳於 前而略於後 或者詳於後而略於前 所以我們在讀 傷寒論 的時候 常常要前後對比 相互補充 甚至 還要從無字句處來探求它的含義 以後我會提到的從無字句處 它文字表面並沒有寫出這個主症來 但是從它的字裡行間 從它的鑒別比較 你可以體會出它的主症 它在這裡並沒有用文字直接寫出來 我們以後會學到桂枝二越婢一湯 它的主症有心煩 它的原文裡並沒有 但是在它在字裡行間裡 它 和少陰病相鑒別 我們就知道它的主症有心煩 所以這一條雖然沒有提到無汗 但是它有衛陽閉鬱的 特徵 所以他是無汗的 發熱無汗時衛閉 身痛是營鬱的表現 所以太陽傷寒的病機是衛閉營鬱 當然 這個無汗既是衛閉的表現也是營鬱的特徵 營陰鬱滯的特徵 我們以上講了太陽病的中風和傷寒兩個主要證候 從病機分析的角度我麼是從風邪 寒邪的性質來分 析它的病機的 但是中醫對病因的認識 有這麼一段名言 說 外邪感人 受本難知 它沒有發病時候 你不知道感受的什麼邪氣 因發知受 發則可辨 西醫對病因的認識 比方說他所說的結合桿菌 他 在實驗室裡可以找得到 可以培養它 它所說的大腸桿菌 鏈球菌在沒有感染人而發病的時候 它都 可以在實驗室裡找到 中醫不行 說你拿風邪來給我看看 自然界的風就是風邪嗎 這是正常的氣候 所以人不感受邪氣 或者是人不發病的時候 我們很難判斷他受的是什麼邪氣 這就是 外邪感人 受 本難知 因發知受 發則可辨 但事實上人一旦發病出現症狀之後 他所表現的這組症狀不僅僅是 致病因素所決定的 最主要的是 由 機體的反應能力 機體的反應狀態來決定的 所以我們所說的風 也罷 寒也罷 中風也罷 傷寒也罷 主要是這個人平素體質偏於陽不足的 他得病就容易多汗 容易 得中風 如果這個病人平素體質衛陽偏盛的 相對來說偏盛的 他得了病之後就容易寒邪閉表 就容 易得傷寒 體質因素不一樣 61

62 有一年 我記得是前年還是大前年的冬天 北京流感流行 我們東直門醫院根據流感的特徵做了協定 處方 然後在一樓大廳裡排了一排桌子 因為流感病人非常多 我們預先加班加點地把這個協定處方 的藥煮好了 病人一來 每個人就給幾袋子煮好的藥 所以我們一個月的利潤大概就超過了半年的利 潤 有一天 也就是在那次流感流行的時候 一對年輕夫婦找我看病 發燒大概接近一個星期了 這兩 個人也是得的流感 開始吃了兩天西藥不退燒 就到我們東直門醫院拿協定處方吃了 還是不退燒 找我看病的時候 這個女的快言快語 她說 大夫我是可以報銷的 他是不可以報銷的 你開中藥的話 你就開我一個人的名字 把計量加的大大的 然後我們回去省事 兩個人的藥一鍋煮 我喝一碗 他喝 一碗 我這個時候並沒有理她 我在問這兩個人的具體症狀 看這兩個人脈像 看完了以後 我說 你 得的是風熱外感 你的丈夫得的是風寒外感 她說 不對大夫 不瞞你說 我們倆剛結婚二十天 我們 同住一間房 同睡一張床 同吃一鍋飯 他怎麼受的是風寒 我怎麼受的是風熱呀 我們有一些年輕 的同學也很奇怪 他們倆所處的環境一樣 怎麼會一個風寒外感 一個風熱外感呢 我給這個女的說 我說你呀 平素是個陰虛火旺的體質 做事風風火火 容易心煩急躁 你的丈夫是一個性格內向的 比 較沉穩沉靜的人 他平素是一個陽虛寒盛的 經常手腳涼涼的 不好說 不好動的這樣一個性格 這樣 一個體質 這個女的說 大夫 你會算命 我說我不是會算命 你看你一進來 只是聽你一個人在說話 你丈夫到現在一句話還沒有說呢 是吧 這一看不就看出來了嗎 所以我說你丈夫平素是一個陽虛 的體質 所以得了外邪後它就容易化寒 因此 他只要一得感冒 就容易全身疼痛 鼻流清涕 容易沒 有汗 他丈夫直點頭 我說你呢 一得感冒就容易溫邪上受 首先犯肺 咽喉腫痛 她說是 我從小就 愛得扁桃腺炎 幾乎每個月都發一次燒 而她的丈夫得的是風寒外感 我說你們倆個體質不一樣 現 在的症狀也不一樣 你看 你是咽喉腫痛 咳嗽吐黃痰 你的丈夫是全身疼痛 鼻流清涕 發熱怕冷比 你姚嚴重得多 我說你們倆個能吃一樣的藥嗎 她說 要這樣說來就不能吃一樣的藥了 我說他需要 用辛溫解表藥 你需要用辛涼的清解藥 我給你們一人開一付藥 咱們也不要多喝 你們倆個恐怕吃 上個一兩次燒就可能退了 我說要是這一付藥退不了燒的化 我明天晚上還有門診 你們找我時候不 要掛號 我也是想讓同學看看這個病例 第二天晚上這倆個人高高興興來了 她說 大夫我們這次可 不是看病 吃了你的藥一次我們全出了汗 退了燒了 所以我就是說 我們辨風寒 辨風熱並不是根據 氣候環境 而是根據這個人的臨床症狀 而這個人的臨床症狀實際上包含了他的體質因素 包含了機 體對邪氣的反映狀況 反映能力在內 所以中醫的辨證論治 不僅僅是針對外來致病因素 也針對人 體內的反應狀況在內 所以它是一種個體化的治療方案 而不是群體化的治療方案 這兩口子同時用 一樣的西藥 這就是群體化的治療方案 同時用一樣的中藥這也是群體化的治療方案 要根據每個人 的具體臨床表現不同 通過辨證開出的方子 這就叫個體化的治療方案 它的療效最好 應當說它是 一種優化的選擇 好 第三條我們就講這麼多 下面我們看第六條 第六條原文比較長 太陽病 發熱而渴 不惡寒者 為溫病 溫熱邪氣和風寒邪氣是不同性質的邪氣 溫熱邪氣最容易傷人陰液 所以溫熱邪氣傷人的開始就出現 了陰液不足的口渴 溫熱邪氣是陽邪 陽邪傷表 引發衛陽出現病理性的亢奮 所以發熱最先出現 因 此這個發熱和太原中風的發熱病機基本是一樣的 溫熱邪氣傷肌表 人體的陽氣起而抗邪 而導致了 衛陽的病理性亢奮 所以發熱這個症狀最先出現 惡寒這個症狀是寒邪傷人陽氣 陽氣被傷 溫煦失 司的表現 對溫熱邪氣傷人體表的陰液來說 一般不存在陽氣被傷的問題 所以它不惡寒 當然溫熱 邪氣常常伴有風邪 溫熱邪氣傷人體表的初起階段 如果夾有風邪的話 也許病人有短暫的 輕度的 怕風的感覺 所以這裡說 發熱而渴 不惡寒 為溫病 現在我們就提出了這樣一個問題 太陽病的 提綱說 太陽之為病 頭項強痛而惡寒 而且我們還說以後凡是遇到 太陽病 這三個字 都應當包含 有這三個症狀 可是現在遇到了 太陽病 這三個字 卻是不惡寒 我們怎麼解釋這個問題 應當說 62

63 傷寒論 重點討論的是風寒邪氣傷人陽氣的病變 張仲景儘管看到了溫熱邪氣傷人陰液的證候 比方 說 發熱而渴 不惡寒 為溫病 他看到了這種證候 但對這種證候到底傷得是什麼 應當怎樣去進 行辨證分析 辨證論治 那個時候限於時代的緣故 還沒有能夠認識清楚 所以他暫時用 太陽病 這 個名詞來命名 從今天的角度來看 這完全是一個溫邪上受 首先犯肺的手太陰溫病 用太陽病這三 個字就是不合適的 因為體表的陽氣是太陽所主 而體表和上焦的陰液是靠肺來輸布 風寒邪氣傷表 陽 把它叫太陽病 完全可以理解 溫熱邪氣上受 傷了肌表的陰液 傷了上焦的陰液 我們就不能把 它再叫太陽病 而應當把它叫做肺衛的證候 把它叫做手太陰溫病 這是我們對這段話 對太陽病這 三個字的解釋 下面接著看 若發汗已 身灼熱者 名風溫 如果直接從原文來看 我們的講義把風溫看成是溫病誤用辛溫發汗藥以後的變症 但是 傷寒論 的 傷寒例 裡 風溫 溫瘧 瘟疫這些病名都是相互並列的 因此我倒覺得風溫就是一個獨立的病名 它 不一定是溫病誤用辛溫發汗以後造成的變症 因為風溫它本身就是一個獨立的病名 風溫它本身就是 一個獨立的病名的話 我們怎麼理解 若發汗已 身灼熱 呢 也就是說高熱 汗出而熱不退的這種證 候 我們就可以把它叫做風溫 如果遇到一個汗後而仍然身灼熱的這種證候就叫風溫 我們可以這樣 來理解這句話 既然風溫是一個獨立的病症 所以底下才說 風溫為病 它的臨床表現是什麼呢 脈陰陽俱浮 寸 關 尺三部脈都浮數 這個浮 是主熱的 主熱的浮脈和主表的浮脈有什麼不同 主表的浮脈它的病機是肌表有邪 正氣抗邪於表 氣血浮盛於外 在裡是相對氣血不足的 我們剛才不是說 正氣抗邪於表 必能顧護於裡嗎 在裡的 氣血是相對不足的 所以它的脈像是輕取即得 重按少力 舉之有餘 按之不足 如水飄木 這是主表 的浮脈 主熱的浮脈呢 是熱盛鼓動氣血 氣血雍盛 血管擴張 所以脈輕輕一摸就摸到了 但是重按 滑數有力 這是主熱的浮脈 主熱的這種脈像後世不再把它叫浮 但在 傷寒論 裡仍然叫浮 這裡的 脈陰陽俱浮 是裡熱盛 鼓動氣血 氣盛血雍 血管擴張而導致的脈輕取即得的一種表現 它應當 陰 陽 即 寸 關 尺三部脈都浮而滑數 自汗出是裡熱逼迫津液外越的表現 裡有熱機體就要散熱 散 熱常常是以汗出的形式 所以這個 自汗出 就是裡熱逼迫津液外越 身重 是熱邪雍滯氣機 人之所 以有輕巧靈活的運動 這仰仗於人體的氣機流暢 所以熱邪盛 雍滯氣機 病人翻身都翻不動 你看我 們見到一些高熱的病人 非常疲勞地躺在床上 翻身都翻不動 這就是熱邪雍滯氣機的表現 在 傷寒 論 中有多處身重的病機 都是熱邪雍滯氣機 底下 多眠睡 鼻息必鼾 語言難出 這是熱擾心神 熱盛身昏的主要表現 溫病在傳變過程中 溫邪 上受 首先犯肺 逆傳心包 實際上這裡的 多眠睡 鼻息必鼾 語言難出 為後世溫病學家提出 逆傳 心包 規律 的一個依據 這裡雖然講的是 傷寒論 實際上揭示了逆傳心包這種溫病傳變途徑的一 個特征症狀 這樣一個症狀 你一看脈又滑又數 又有熱盛神昏 你以為是裡實熱已成 若被下者 如果用瀉下的方法的話 結果出現 小便不利 這裡的 小便不利 是因為誤下以後 下 焦陰傷 化源不足 津液不足 化源不足 當然就小便少 這個小便不利 當然不是指的尿道澀痛 而 是指的是尿少 直視 指兩個眼睛呆滯凝滯無神 這是下焦肝腎陰傷的表現 小便不利 小便少是津傷 陰傷 直視是 下焦真陰已經耗傷 肝腎陰傷 目睛失養 才出現了兩隻眼睛呆滯凝視無神 失溲 這個 溲 字就是 指的小便 溲 字在什麼情況下指大便呢 前面必須加一個修飾詞 比方說 後溲 可以指大便 大溲 63

64 可以指大便 如果前面不加 後 字 不加這個 大 字 單說這個 溲 字 它就是指的小便 所以這裡的 失溲 沒有說失大溲 失後溲 它不能包括大便失禁 它只是指的小便失禁 為什麼有的教材 包括 我們的五版教材 要把溲說成是大小便 就是覺得怎麼前面有小便不利 後面又有小便失禁 這不是 矛盾嗎 他想不通 事實上前面的 小便不利 是指的尿少 後面的 失溲 是指的小便失禁 尿儘管很 少 只有一點點 也失禁 小便失禁是熱盛神昏 膀胱失約的緣故 這個病在這個程度還達不到大便失 禁的這種症狀 出現不了大便失禁的這種症狀 所以這一點我們應當把 小便不利 和 失溲 分清楚 小便不利 是指的尿少 陰液不足 化源枯竭 雖然 只有這麼一點點尿 也可能出現尿失禁 熱盛神 昏嘛 所以這個 溲 決不是指的大便 我們今天要特別注意 大便失禁常常是臨終的一種表現 若被火者 被火 指的是誤用火療 火療包括哪像療法呢 包括火灸 火針 火熨 火薰 這是 傷寒 論 中涉及到的火療法 火針 古代沒有酒精燈 就拿這個針裹上棉花 棉花蘸上棉油 點燃燒令通赤 再刺到穴位裡 漢代的火針從出土文物來看 有點針是很粗的 好像比我們二六自行車輻條細不了多 少 你說拿這麼一個針紮人的話 燒令通赤 你說這個人連緊張帶害怕帶針刺的這種刺激 他會不會 嚇一身汗啊 這一身汗一出 就退了燒了 所以這種火針就具有一種威懾作用 所以張仲景治療詐病 怎麼治 你比方說家裡有什麼人得了重病了 大夫你去看看吧 結果一到家裡 病人一聽大夫來了 面壁而臥 不理大夫 張仲景就知道 不用問一定是詐病 如果是真病的話 大夫一來 他肯定要跟大 夫說話 不理大夫 這就是詐病 他摸摸脈就說了 這個病很重 非得用火針紮上幾百處 艾灸燒上幾 百處就好了 病人一聽 我沒病 我沒病 你看用火針也是治療詐病的一種方法 傷寒論 原文就 要這一條 這是火針 火灸 在漢代的灸 常常指的是瘢痕灸 瘢痕灸就是用艾絨 我不知道在座的會 不會做 艾葉裡頭有許多纖維素 把一大堆艾葉放在木板上搗 搗完以後把艾絨拿過來 把渣滓扔掉 再搗 反復搗上多遍以後 把艾葉中的纖維素完全去掉了 這個艾絨是非常軟綿綿的 你捏成什麼形 狀就是什麼形狀 就可以把它做成小麥粒那麼大 綠豆粒那麼大的小小的艾炷 不要太大 把它放在 要灸的穴位上 用點燃的香輕輕一碰就把它點著了 你會發現著到一定程度的時候 被灸的人喊疼 一壓就滅了 沒關係 燒不著手的 把灰輕輕的吹掉 然後再放一個小艾炷 再點 他又嚷疼 快燒到 皮膚的時候 你再給他一壓就滅了 再放上第三炷 你會驚奇地發現等它燒完了 病人也沒嚷疼 怎麼 回事 神經末梢已經燒焦了 他只是感到熱 他不感到疼了 你再放上一個艾炷 再灸 即使是保健灸 也需要灸上七壯 灸上七壯後 局部恐怕是二度以上 或者三度的燙傷 留一個大焦痂 這時候你讓病 人吃生蔥 生蒜 生辣椒 吃羊肉 海鮮 讓他發 使焦痂下有許多滲出物 千萬不要把痂給摳掉 不要 讓他洗澡 這樣局部有這樣一個創傷 機體就調動全身的力量來修復這個創傷 機體的免疫能力就提 高了 也許就借著這個機會治好了其他許多疾病 這個灸法很有意思的 提高免疫機能 大體上這種 灸療 可以保證有兩個星期左右的療效 而且有些很疑難的病症 沒准兒就通過幾次瘢痕灸就可以得 到徹底的治癒 比方說一些過敏性的疾病 但是這種灸的方法要留下一個終身的瘢痕 所以不要在面 部灸 喜歡穿裙子的女孩子也不要在人家的腿部灸 在不暴露的地方灸 我發現現在暴露的地方越來 越多 原來灸丹田問題不大 可是現在大馬路上看得到把丹田都露出來的人 當然我們現在隔物灸 和其他許多灸法的改進 不用再有這種瘢痕了 但是古代這種瘢痕灸也確實是一種比較好的治療方法 日本有一個長壽村 那個村的村民 到十八歲以後 每年的立春這一天 都在足三里上做瘢痕灸 那村 的平均努力在九十多歲以上 接近 100 歲 當然這個村的長壽可能和其他許多因素有關 但是用瘢痕 灸法 年年都灸一次足三里對提高免疫機能是很有療效的 至於火熏法 從文獻記載來看 有的在地 裡挖一個大坑 放許多木柴 燃燒之後 把大坑周圍的地都烤的很熱 鋪上一些植物的葉子 芳香藥物 的葉子 再灑上一些水 人躺在上面 上面蓋上被子 這不類似於我們今天的桑拿嗎 還有的拿一個 大鍋 鍋裡放上一些芳香的藥物 燒開了之後 放上結實的木板 把人放上去 一定要結實 不要讓他 64

65 漏到鍋裡頭 再蓋上被子 今天的桑拿就是火熏方法的進一步發展 這些火療方法對於沉寒痼冷的疾 病 在治療上是有療效的 但是對一個溫熱來說 就等於火上加油 以火治火 微發黃色 輕的就會出現發黃 這個發黃的病機是熱傷營血 營氣不布 我們正常的人 面色紅潤 而不是那種蒼黃 不是那種萎黃 這是我們的營血能夠輸布的一種表現 火熱內傷營血以後 正常的 營氣不能輸布就導致了發黃 所以近來有些人說 這種發黃是溶血性的黃疸 是毒熱破壞了紅血球之 後 造成了血紅蛋白釋放入血液中的一種溶血性黃疸 這個只供大家參考 但是我們說這是熱傷營血 營氣不布所造成的發黃 劇則如驚癇 時瘛瘲 瘲 是肢體的伸展 瘛 是肢體的收引 瘛瘲就是肢體一收一伸 這不就是抽 搐嗎 這是熱盛動風的表現 熱盛動風出現了抽搐 就像驚證和癇證一樣 小兒抽搐的病就驚證 成 年人的抽搐的病叫癇證 抽風的病 小兒曰驚 成人曰癇 就是癲癇 所以嚴重的就出現了熱盛動風 出現了一陣一陣的抽搐 就像兒童的驚風證 成年人的癲癇病一樣 這體現了溫熱邪氣傷人容易發黃 容易動風的特徵 若火熏之 一逆尚引日 再逆促命期 我把 若火熏之 斷到下一句 如果再用火熏的方法 一逆 逆者 錯也 誤也 逆字在這裡當錯字 當誤字講 如果一次錯誤 兩次錯誤病人還可以多活幾天 再 逆 一而再 再而三的去進行錯誤的治療 促命期 你只能縮短病人的生命 也就是你一而再 再 而三的錯誤的治療 那就能促進病人的死亡 這一條 再風溫病的一系列錯誤治療的基礎上 出現了 溫邪上受 首先犯肺 逆傳心包的問題 出現了溫熱邪氣容易下傷肝腎之陰的問題 出現了溫熱病容 易發黃的問題 容易動風的問題 因此為後世溫病學家來研究探討溫病學的發病規律 溫病的傳變規 律的時候 給予了很多的啟示 所以這第六條就把溫熱病的一些特徵都給描述出來了 我們學傷寒 第六條並不重要 但是學溫病 第六條倒是很重要的 所以研究生入學考試 溫病專業的研究生入學 考試 常常把 傷寒論 作為它的基礎課 我們出題時常常出 傷寒論 中的和溫病學有關的題目 像第 六條這個題在溫病學研究生入學的專業基礎題中就常常出現 上述講了太陽病的分類 有太陽中風 太陽傷寒 有太陽溫病 有風溫 我們現在不把它叫太陽溫病 就把它叫溫病和風溫 這是四個證候 這四個證候又有一個共同特徵 都是以發熱為主要特徵的 發 熱 汗出 惡風 脈浮緩的這是太陽中風 惡寒為主 惡寒 發熱 無汗 身疼痛的這是太陽傷寒 發熱 而渴不惡寒的這是太陽溫病 高熱 汗出而熱不退者 這是風溫 這四個證候都是外感病的初起階段 前兩個屬於風寒外感 後兩個屬於溫熱外感 張仲景把廣義傷寒的風寒和溫熱這兩大類 病證 的臨床 表現分得清清楚楚 我們把它看成是太陽病的分類提綱 65

66 郝萬山講 傷寒論 第 09 講 太陽病病程的時間節律 上次課的內容 講了太陽病的提綱 太陽病的分類 太陽病的提綱原文是說 太陽病 脈浮 頭項強痛 而惡寒 這一條列了三個症狀 其實這三個症狀 脈浮 主表 具有廣泛的臨床意義 頭項強痛是太陽經脈受邪 太陽經氣不利的(表現)一個診斷太陽病的定位性症狀 惡寒呢 可以是表 證的共同特徵 也可以是裡陽虛的表現 因此要想診斷為太陽風寒表證 這三個條件必須具備 也就 是這三個圓的集合 這三個條件同時符合 同時具備的 我們才可以診斷為太陽風寒表證 這就是提 綱證的意義 所以以後 凡是說太陽病 而主要是指的太陽風寒表證的話 它都應當具備脈浮 頭項強 痛 和惡寒這樣的臨床特徵 由於人體的體質有不同 感邪的性質有差異 所以在臨床上就出現了外 邪傷人的表證階段的不同類型 隨後 傷寒論在第 2 條 第 3 條 第 6 條 提到了太陽中風 太陽傷寒 太陽溫病和風溫的問題 這四個證候都是表證 初起階段的臨床表現 其中中風和傷寒是典型的風寒 邪氣傷人陽氣的病變 可以說它們都屬於六經辨證中的太陽病的範圍 至於溫病和風溫 是溫熱邪氣 侵襲人體的病變 張仲景在傷寒論裡把它仍然叫做太陽病 不過第 6 條的那個太陽病 仲景那個時候 是這樣說 後世醫家認為溫熱邪氣傷人體表的陰液 它就不是風寒邪氣傷體表的陽氣 傷體表的陽氣 的 我們可以把它叫做太陽病 傷體表陰液的 就不應當把它再叫做太陽病了 而應當把它叫做手太 陰溫病 只不過仲景那個時代對溫熱病傷人陰液的病變的辨證論治 還沒有形成一個系列的認識 或 者說 傷寒論現存的本子裡頭還沒有形成系列的認識 所以那個時候 他仍然用太陽病這三個字來說 明是一個外感溫熱邪氣的初起的證候 中風 傷寒 溫病 風溫這四個證候 都以發熱為主要特徵 都是由於外邪所造成的 發熱 汗出 惡風 脈浮緩這是太陽中風 惡寒 發熱 無汗 身疼痛的這是太陽傷寒 發熱而渴 不惡寒者這是太陽溫病 我們今天就把它直接叫溫病 就可以了 高熱 汗出而熱不退的 這叫風溫 這四類證候的特徵 我們應當學會區別 今天我們接著講新課 講義第 11 頁 原文第 7 條 病有發熱惡寒者 發於陽也 無熱惡寒者 發於陰也 發於陽 七日愈 發於陰 六日愈 以陽數七 陰數六故也 這一條的前半段是講病發於陰和病發於陽的問題 這裡的陰和陽 我們歸納一下注家的認識 病發於陽 有一部分注家認為是三陽 病發於三陽 是陽證 說 發熱惡寒者 發於陽也 也就是說 以發熱為主要特徵的證候 應當是陽證 應當是三陽病 確實是 o 太陽病發熱惡寒同時出現 o 陽明病是但熱不寒 或者是熱結在裡 表裡俱熱 或者是蒸蒸發熱 或者是日晡所發潮熱 但是陽 明病也是以發熱為主要特徵的 66

67 o 對於少陽病來說 或者是往來寒熱 或者是頭疼發熱 或者是嘔吐而發熱 也是以發熱為主要特徵 所以以發熱為主要特徵的 是陽證 是三陽的病 陰呢 就是指的三陰 指的陰證 以惡寒為主要特徵 而不發熱的 一般來說是三陰的病 是陰證 這 樣解釋 這樣理解 病發於陰 病發於陽 符合不符合臨床實際情況呢 應當說 臨床確實是這樣 因 為發熱和惡寒是外感病程中 最常見的兩種證候 所以以發熱為主要特徵的是陽證 以惡寒為主要等 徵的是陰證 你把握了辨證候的陰陽 就把握了辨證的大方向 這個認識 可以說有指導臨床的意義 和價值 因此在有的書裡 就把這一條在編排歸類的時候 放到了太陽病篇的最前面 把它做為第一 條 就是說 六經辨證 分三陰三陽 三陰三陽分證 實際上就是陰陽分證 因此把 發熱惡寒者 發於 陽也 無熱惡寒者 發於陰也 就放為第一條 是辨陰陽的總綱 金匱玉涵經也是把它放在第一條 的 可是問題是 如果這個認識 和後面這句話結合起來的話 發於陽者 七日愈 發於陰者 六日愈 好 發於陽是陽證 要七天才能夠好 如果是陰證的話 六天就可以好 這倒和臨床的實際不相符合 因為陰證是真陽衰微的證候居多 常常是不去治療的話 他很難自愈 怎麼發於陰六天倒可以好呢 所以 如果和後面的話結合起來的話 那麼人們就對剛才的認識產生了動搖 於是乎就出現了第二種 認識 說 發於陽是發於太陽 發於陰是發於少陰 發熱惡寒者 發於陽也 太陽病確實是發熱惡寒同時出 現 發於陽是發於太陽 符合臨床實際 符合 傷寒論 對於太陽病的認識 無熱惡寒者 發於陰也 少 陰病 特別是少陰寒化證 在他的早期階段 它沒有發熱 它只有畏寒蜷臥 手足逆冷 下利清穀 脈 微欲絕 還有但欲寐 這樣的真陽衰微的證候 所以說 發熱惡寒是太陽病 無熱惡寒是少陰病 也符 合臨床實際 但是如果和後面的話結合起來 說 發於陽者 七日癒 太陽病確實它的自然病程是七天 一會兒我 們將會提到 而少陰病 特別是對於真陽衰微的這種少陰寒化證 它六天絕對不能自己好 如果不積 極救治的話 它會腎陽越來越虛 最後可能導致亡陽而死的這種不良後果 所以少陰病 它六天不能 自己好 所以這種解釋和後面的七日愈 六日愈的問題又不相符 於是又有人想出了第三種解釋方法 說 發於陽 是發於太陽中風 因為風為陽邪 所以太陽中風證是 風陽之邪傷衛陽 這就叫發於陽 所以它起病之初 發熱惡寒者 發於陽也 先見到了發熱 同時隨後 見到了惡風寒 這是發於風陽之邪傷衛陽 這是太陽中風證 無熱惡寒者 發於陰也 這個陰是指的 太陽傷寒 所以原文第 3 條說 太陽病 或已發熱 或未發熱 必惡寒 體痛 嘔逆 脈陰陽俱緊者 名為傷寒 所以在它的起病之初 對於太陽傷寒來說 它就是無熱惡寒 所以說 發熱惡寒是太陽中風的初起階 段 無熱惡寒是太陽傷寒的初起階段 和臨床實際情況也相符合 如果我們再結合後面的話 發於陽 者 七日愈 太陽中風證 七天可以好 它的自然病程 一般來說是七天 發於陰者 六日愈 對於 太陽傷寒來說 別看它寒邪閉表 無汗高熱 這個病 它的病程要比那種自汗出的病程要短 它倒容易 好 如果結合後面的這兩句話 我覺得發於陽是發於太陽中風 發於陰是發於太陽傷寒 更符合整個 原文的意思 因此說 發熱惡寒者 發於陽也 無熱惡寒者 發於陰也 很可能就是專門辨太陽傷寒和 太陽中風初起的一個條文 只不過這樣解釋好像把這個條文的指導意義給降低了 因為有的人把它作 67

68 為指導辨陰陽的 把它上升到辨陰證 陽證的總綱 這個綱領就比較高一些 所以這三種觀點都供大 家參考 下面我們就要談一談 什麼叫 陽數七 什麼叫 陰數六 對於這個問題 歷代醫家的注釋和說法都 不太一致 我在這裡引用了唐代孔穎達 尚書正義 中的一段話 這段話是怎麼說的呢 這段話 它實 際上 它的主要核心內容來自於 易經.系辭 中的意思 它認為自然界的一切事物都是從無到有 無中 生有嘛 從無到有 從有到大 從小到大 逐漸發展而來的 孔穎達自己說 五行為什麼把水放到了第 一位呢 從五行這個字來說 它和五材的概念是不同的 五行和五材 都是指的木 火 土 金 水 但 是木 火 土 金 水這五個字 在五材中是指的看得見 摸得著的 具體的事物 所以左傳就有 天生 五材 民并用之 這樣的話 在五行中 這個 行 是什麼意思 說文解字 在寫這個 行 的時候是這樣 寫的 說 人之步趨也 就是人向前邁步走 這就是行的意思 行字的這個含義 人之步趨也 就是人 邁步往前走 這就是行 行字的這個含義 直到現代漢語裡還是這樣 像我們通常所說的 人行道 自 行車 這個行 就是運動的意思 就是運行的意思 所以木 火 土 金 水 在五行中 它的含義 不是 指的具體的 看得見 摸得著的 形而下的木頭 嘩嘩的流水 熊熊的火燄 廣大的土壤和堅固的金屬 在五行中它不是指的這個 它是指的氣的運動 氣的運動特徵 氣的運動方式 所以漢代的 白虎通 說 言行者 欲言為天行氣之義也 為什麼用這個行呢 之所以用這個行字 為什麼用這個行 而不 用這個 材 是 欲言 是想說 木火土金水在這裡代表的是 天就是大自然 大自然氣的運動特徵 所以張仲景的 傷寒雜病論序 裡頭自己說 天布五行 以運萬類 人稟五常 以有五臟 大自然敷布 了五行之氣 這是指的氣的運動 才有了萬事萬物的生生不息 人體稟受了五種常規的氣的運動方式 才化生了以五臟為核心的臟腑經絡系統 這是 傷寒論 中對五行的認識 在 黃帝內經 裡常常把五行 又叫做五運 說 五運陰陽者 天地之道也 萬物之綱紀 變化之父母 生殺之本始 神明之府也 所 以它把五行又叫五運 五行和五運和陰陽并列起來 認為這是化生大自然萬紫千紅生命世界的本源 這個關於五行的問題 我們在後面還會提到 這裡孔穎達所說的 五行之體 就是五行落實到 在天為氣 在地成形 落實到地上能夠看得見形 狀的 這就叫體 在這兒不是講的氣了 在這兒講的體 五行之體 看得見的水 水最微為一 它 是最微細的 所以它是一 也就是說大自然要想化育生命的話 最先必須有水 所以它的這個數是一 最先有了它 火漸著為二 熊熊的火燄 我們能夠看得到它的形狀 它代表著熱能 它代表著熱量 如果大自然只有這種水 而沒有熱能的話 是不能夠化育生命的 所以火的數就是二 木形實為三 到了樹木 它就有了具體的形狀了 所以它就是三 有了水 有了陽氣 有了熱能 就有了樹木 金體 固為四 金屬比木器更加堅固 所以它是四 而所有的這些 都是在廣博的大地上所化育的 說 土質 大為五 所以這就是五行的生數 在 易經.系辭 裡 天代表陽 地代表陰 奇數是陽數 偶數是陰數 所以說 天一生水 就是說陽數一 是水的生數 地二生火 是說陰數二 是火的生數 以此類推 三是木的生數 四是金的生數 五是土的生數 所以說 此其生數也 這就是五行作為五體的話 它的 生數分別是一 二 三 四 五 水 火 木 金 土的生數分別是一 二 三 四 五 如此 但是有了生 數之後 這個物質並不是穩定的 如此則陽無匹 陰無偶 它沒有陰陽的匹配 這個由氣化成的這個形 它就是不穩定的 要想穩定 怎麼辦呢 必須要有陰陽相配合 所以 地六成水 也就是一加五 加上土的生數 合起來是六 六是 陰數 天一生水 是陽數 地六成水 是陰數 這樣陰陽相匹配 水就形成了固定的 看得見 摸得著 68

69 的 形而下的物質 它就穩定了 以此類推 天七成火 地八成木 天九成金 地十成土 孔穎達接著 說 於是陰陽各有匹偶 而物得成焉 由氣就化成了具體的形狀 在天為氣 在地成形 形而下的 木 火 土 金 水五種具體的材料就算化成了 所以 故謂之成數 我引用這段話 是想得出這麼兩 個結論 一個就是七是火的成數 六是水的成數 六是成水的 七是成火的 就是七是火的成數 六是 水的成數 黃帝內經 有一句話說 左右者 陰陽之道路也 水火者 陰陽之徵兆也 大家還記得這 句話吧 水火者 陰陽之徵兆也 所以水和火最能夠代表陰陽的特性 因此 傷寒論 就以水的成數 六來代表陰數 以火的成數七來代表陽數 這就是我們第 7 條所說的 陽數七 陰數六 的來源 為什 麼說 陽數七 呀 因為七是火的成數 而火是代表陽的 六是水的成數 而水是代表陰的 這就像 黃 帝內經 所說 水火者 陰陽之徵兆也 我們現在明白了什麼叫 陽數七 陰數六 我們現在再來探討一下 中風證大體七天好 病發於陽 陽數足了 病就好了 病發於陰 陰數六 陰 數足了 夠六天了 病就好了 這是古人對外感病 自然病程為什麼六天 七天可以自愈的一個理論的 認識 在事實上是不是這樣 我們接著再往下看 我們現在看 13 頁的第 8 條 太陽病 頭疼至七日以上自愈者 以行其經盡故也 若欲作再經者 針足陽明 使經不傳則愈 這裡所說的太陽病 或者是中風 或者是傷寒 它有頭疼 身痛 發熱 惡寒 這裡是以頭疼代表太陽 表證的所有的症狀 沒有經過治療 也沒有發生合并症和併發症 到第七天的時候 太陽病自己好了 這是怎麼回事呢 以行其經盡故也 什麼叫 行其經盡 就是說這個病的自然病程結束了 自然病 程 有許多疾病 它屬於自限性疾病 比方說病毒感染 它就屬於自限性疾病 你不用去治療 只要沒 有發生合并症和併發症 而機體的康復和抗邪的能力發揮了很好的作用 到了一定的時間 它可以自 己好 比方說病毒性肝炎就是這樣 特別是甲肝 你不用去治療 你就喝涼開水 只要護理好 沒有發 生嚴重的合并症 併發症 一定的時間它自己會好 病毒性感冒也是這樣 所以在漢代 在自然界沒有 人類污染的情況下 許多病程 它有明顯的自然節律 張仲景這一條就是記載的太陽病的七日節律 這個七日節律存在不存在 美國有一個醫生叫哈爾貝克 我算他的年齡現在大概有 80 歲左右 1982 年他來中國講學 就在我們北京中醫藥大學留學生小院 那個時候前樓沒蓋好 在後樓一個小 小的教室 有我們這個教室的二分之一吧 聽他講課的也就是十幾個人 當時我在場 哈爾貝克教授 他講他的一個什麼樣的實驗呢 他從二十多歲步入醫學研究開始 他就和他的一個朋友 來研究人體 的生理節律 他問朋友說 你能不能配合我做一個實驗 他說 我怎麼配合你呀 他就說 你把 你每天的尿 每次的尿都留下 我要化驗尿中激素的含量 有沒有時間節律 他的朋友一聽很高興 說 那你給我報酬嗎 他說 當然給 什麼都不幹 就是留尿還給他好多好多錢 他朋友很高興 他說 但是有一個條件 為了使你的飲食物和生活作息不影響你激素的分泌 你必須按我規定的作息 時間去工作 去生活 你必須按我規定的飲食物去吃 你不能隨便吃東西 他一想 這也沒有問題 反正你哈爾貝克教授 你作為我的朋友 你不會把我餓死 你不會讓我困死吧 他就都答應了 沒想到 這個實驗一做 他的這個朋友才發現 這不是一個很簡單的事情 我們想什麼時候睡就什麼時候睡 想什麼時候醒就什麼時候醒 他不行 必須 日出而作 日落而息 我們想吃什麼就吃什麼 想喝什麼 就喝什麼 他也不行 吃什麼都得按照哈爾貝克教授給他規定的食譜 這實驗一做就做了三十年 他 的尿凍了兩大冰庫 所以這個小伙子後悔也不行 他和哈爾貝克教授簽了合同了 報酬也很豐厚啊 他還有他自己的工作 就是留尿 讓別人一聽 那我也參加這個實驗 實際上這個小伙子直苦的 一直到五十多歲的時候 這個哈爾貝克教授從這兩大冰庫的尿樣中 檢測出來他的內分泌的活動 尿 中激素的含量 有特別明確的晝夜節律 就是 24 小時一個變化 24 小時一個變化週期 同時也特別 69

70 有明確的七日節律 當哈爾貝克教授五十多歲的時候 這個實驗還在繼續 哈爾貝克教授突然發現 大體從什麼時間起 他的朋友尿中激素含量 晝夜節律還有 七日節律再也找不到了 他就把他的朋 友找來 說 你能不能夠給我說說 你最近的生活發生了什麼樣的變化 為什麼你的尿中激素含量的 七日節律沒有了 這個朋友現在五十歲左右 臉一下子就紅了 哎呀 教授 實在不好意思 我為了 跟你做這個實驗 我好多女朋友都離我遠去了 所以我結婚很晚 現在我的妻子三十來歲 他總想我 的性機能不足 所以我沒有徵得你的同意 我就用了一片性激素 我並沒有敢口服 我只是塞在肛門 裡讓它慢慢釋放 他說 你什麼時候用的這片性激素 他說 教授 我不瞞你 這是科學實驗 我 這兒有我的日記 您看吧 教授一看 正是他放上這一片性激素以後不久 七日節律就完全消失了 應當說 他朋友的過去接近三十年 他的尿中激素的含量 有準確的晝夜節律和七日節律 是在完全 按照哈爾貝克教授所規定的作息 所規定的飲食 這個前提下才有這樣一個自然節律 就用了一片性 激素 晝夜節律還有 七日節律就沒有了 哈爾貝克教授就說 哎呀 這幾十年來非常辛苦了 我們的 實驗就到此結束吧 哈爾貝克教授就憑這一項實驗 就創立了時間生理學 隨後提出時間病理學 時 間藥理學 時間治療學 時間醫學 哈爾貝克教授於是創建了 時間醫學 雜誌 號稱為 世界時間醫學 之父 實驗結束了 他全世界各地到處講學 就講他這段實驗 1982 年就到了我們中國 他講完了之後 我 就站起來了 我就問他問題 我說 中國在二千五百年前 有一本書叫 黃帝內經 黃帝內經 描述 了人體生理 病理的晝夜節律 七日節律 四季節律 年節律 六十年節律 三百六十年節律 在一千 八百年前 那個時候還是一千七百年前 大約在一千七百年前 中國有一本書叫 傷寒論 傷寒論 中有一條是說 太陽病頭疼至七日以上而自愈者 以行其經盡故也 明顯提出了病的七日節律 哈爾 貝克教授聽完了非常吃驚 請問教授 你除了七日節律和晝夜節律之外 你還發現了人體生理的其他 節律嗎 他說 更長的節律我們沒有發現 我說 請問教授 您認為控制人體內分泌活動的七日節 律的因素是什麼 他非常興奮的就站起來 他說 這個問題是我一直在考慮的問題 而且我們也做 了許多許多實驗 我們試圖在人體內找到生物鐘所在地 我們在動物實驗的過程中 發現動物松果體 的分泌具有七日節律 可是我們把動物的松果體摘除掉之後 這個動物的其他內分泌腺 仍然具有七 日節律 所以我們認為松果體不是控制生物體七日節律的唯一因素 我們發現腎上腺皮質的分泌具有 明顯的七日節律 可是我們在做動物實驗的時候 把動物的腎上腺皮質切掉 動物的其他分泌腺 仍 然具有七日節律的這種活動 因此我們認為腎上腺皮質 也不是控制人體七日節律的因素 所以 到 目前為止 我只能非常遺憾地告訴你 我不知道 他反問我 既然中國醫學在幾千年前就發現了人體的那麼多的生理的 病理的自然節律 你認為控制 人體的這些節律的因素是什麼 我站起來說了四個字 天人相應 1982 年 中美文化交流剛剛開始 特別是中醫的交流剛剛開始 那個英文翻譯從來沒聽說過 天人相 應 這句話 後來他跟我說的 因為翻譯完了之後 那個教授搖了搖腦袋 瞪了瞪眼 張了張嘴 聳了 聳肩 他表示不理解 其實 什麼意思 我們人是地球人 是地球上所化生的 我們的呼吸 我們的血壓 我們的心率 我們 的脈搏 我們的內分泌活動 我們的胃腸蠕動 它具有晝夜節律 控制晝夜節律的因素是什麼 不就 是我們地球母親自轉一周的結果嗎 女性的卵巢活動 排卵 月經有月節律 那麼月節律的根源是什 麼 那不就是月球繞地球一周所造成的嗎 一個朔望月和一個恒星月平均的天數是二十八天 有人 說月球對人的萬有引力微乎其微 它的引力還不如我們眼前的這本書 對我們的引力大 所以月球對 70

71 人的影響 可以忽略不計 可是大家不要忘掉 一個月球對人的影響確實是微乎其微 可是我們人類 是地球上所化育的生命 那麼月球對地球上水的影響 我們看得見 滿月的時候 黑月的時候 江河湖 海的漲潮 退潮 那是顯然而見的 而生命就是由水所化生的 任何一個生命體都留存了它整個進化 過程中的全部信息 所以月球對人 一個單個的人 它的影響確實是微乎其微 但是月球對整個生命 形成過程中的影響 那麼我們就不可能去忽略不計 所以 人的卵巢活動之所以有月節律 完全是和 月球運動一周有關 那麼大家說了 為什麼不都是滿月的時候來月經 或者是黑月的時候來月經 你 一旦形成一個個體之後 你就有了自己的節律 或者也不一定都是二十八天 有的可以是二十五天 有的可以是三十多天 三十五天 那是由於一旦形成一個個體 那麼它就不能夠和大自然完全同步 他就有了個人的節律了 所以哈爾貝克教授在人體內找生物鐘 其實中醫學仰觀天文 俯察地理 中知人事 這些人體的生理 節律和病理節律 就存在在養育我們的大自然 我們的脈象的春弦 夏洪 秋毛 冬實 這叫四季節律 四季節律的疊加就是年節律 之所以有四季節律和年節律 這不就是地球繞太陽一周運動的結果嗎 我們在人體內找什麼樣的生物鐘呀 現在我們要談談七日節律怎麼來的 七日節律是月節律的四分之一 黑月的時候和滿月的時候 江河 湖海的漲潮 退潮是不一樣的 因此對生命形成的過程也是不一樣的 上弦月的時候就是初七 下弦 月的時候就是二十三 對地球上水的影響是不同的 因此對生命形成過程的影響也是不一樣的 這樣 就把一個月分成了黑月 滿月 上弦月 下弦月 二十八天分成了四份 一份正好是七天 所以七日節 律 就是月節律的四分之一 正像四季節律是年節律的四分之一一樣 七日節律就是這麼來的 七日節律在我們日常生活中 我們能不能夠看得見 摸得著呀 能啊 我們看看 貓懷孕以後多少天 生小貓 它的預產期 63 天 幾個七天 九個七天 雞蛋 受精卵 放在暖箱裡 或者放到抱窩的老母 雞的肚子底下 不多不少 三個七天 毛茸茸的小雞就破殼而出 那就是自然的生命節律 以七為周期 老虎懷孕多少天 105 天 十五周 十五個七天 兔子懷孕多少天 28 天 四周 不多一天 不少一 天 人體的一個受精卵 不到一個毫米 肉眼能夠看得到 我們在座的眼睛好 不到一個毫米 肉眼能 夠看得到 那麼人體的受精卵 從受精那天開始 進行細胞的有絲分裂 不多不少 40 周 280 天 那麼一個活潑的嬰兒順利產出 在這四十個七天之中 胚胎發育的過程 重演了人類出現以前 幾十 萬年的動物進化史 在座的學過組織胚胎吧 你看 人類的胚胎的早期 它和魚的胚胎的早期能夠分得開嗎 不大容易分 得開 它有腮 肺的呼吸還沒有出現 那麼再以後 和那個爬行動物的胚胎有些類似 再以後才像一個 脊椎動物 是吧 再以後尾巴脫落 才像人的胚胎 所以說 腹中雖一日 世上已千年 什麼意思呀 就是這 40 個七天 人類胚胎在發育的過程中 重演了人類出現以前 幾十萬年的動物進化史 有人說 神仙好 天上雖一日 地上已千年 我說 腹中好 腹中雖一日 地上已萬年 所以 經過這樣的長期的 演化 七日節律 周節律是明顯存在的 許多外感病有明顯的七日節律 以後我們學傳染病的時候 你看腸傷寒 一般病程就是三周四周 你們回去看一看腸傷寒的自然病程 都是以周為節律的 北所以京二十年代 三十年代腸傷寒流行 那個時候治療腸傷寒 沒有什麼像今 天特效的抗生素--氯霉素 所以腸傷寒常常是導致腸穿孔 腸出血 可以常常導致死人的 一得腸傷 寒 人們都非常緊張 71

72 那個時候北京有一個醫生叫汪洪春 汪先生 病人來了之後 他問問 你發燒幾天了 現在的情況怎麼 樣 然後告訴他說 你一天吃我一付藥 到幾月幾號就會退燒 病就會好 你在飲食上 每天只能吃 三頓 三小碗粳米粥 或者是熬得稀爛的大米粥 吃點鹹菜末 不許吃任何纖維素的東西 絕對不許吃 肉 唉 要死人的這個病 家屬帶著病人找到汪先生 汪先生這樣胸有成竹的告訴他幾月幾號退燒 大家就說這大夫可真神 那麼這些病人也罷 病人家屬也罷 就記著這個日子 盼著這一天的到來 許 多病人就前後不差一兩天 果然到了這一天 汗出 熱退 脈靜 身涼 今天我們拿了汪先生當年的病 例來看 說這個方子也能夠治腸傷寒嗎 平正輕靈 疏通氣機 芳香化濁 這怎麼能夠 拿西醫的觀點 來看 怎麼能夠對抗那個傷寒桿菌呢 這怎麼能夠治腸傷寒呢 實際上 汪先生只不過是用這種方法 防止了這個病的并發症和合併症的發生 然後保護正氣 保謢脾胃 只要不發生嚴重的合并症和併發 症 它的自然病程不是三周就是四周 那麼到三周結束的時候 到第四周結束的時候 自然病程一結 束 它的病自然就好了 所以汪先生一時名聲大振 在解放初就成了我們北京的四大名醫之一 這個 大家知道 在座的沒準還有汪先生的後人呢 所以生理的 病理的七日節律 是普遍存在的 我舉這樣的例子想說明什麼呢 中醫和西醫在研究問 題上的思路是不一樣的 哈爾貝克教授他做為世界時間醫學之父 他要在人體內來找生物鐘的所在的 位置 而中醫學是把人放在養育人類 養育大自然萬紫千紅生命世界的這個整個自然中 來研究人體 的生理 病理問題的 這就是 仰觀天文 俯察地理 中知人事 的這種思路 用這種思路 看起來很簡 單 晝夜節律 七日節律 月節律 年節律 這不是很簡單嗎 大自然有這樣的節律 人體就有這樣的 節律 植物就有這樣的節律 細菌病毒 其他動物也有這樣的節律 這不就很簡單嗎 你在人體內找 什麼生物鐘呀 所以這就是兩種醫學不同的研究思路 所以當我給哈爾貝克教授說中國的醫學在兩千五百年前 在一千七 八百年以前 就有了明確的人體 的這種自然節律的時候 我心裡就在想 我說你是世界時間醫學之父 那我們的張仲景 我們的 黃帝 內經 的作者 是時間醫學的什麼呢 老祖宗 所以 傷寒論 中在這裡說 頭痛至七日以上而自愈者 以行其經盡故也 這就是他在臨床確確實實觀 察到的 一個病毒性感染 到了七天自己好了 行其經盡 就是自然病程結束了 我們說一個病有它 的自然病程 但是我們作為醫生 遇到這種病人的時候 不要等待觀望 應當及時的辨證 合理的治療 這樣可以截斷病程 減少病人的痛苦 有一次 我在學校講課 講到了外感病的自然病程是七天 過了幾天 我上醫務室辦別的事 我聽隔壁 的一個大夫在和一個學生對話 他說 你感冒多長時間了 說 感冒三 四個星期了 他說 這麼長時間 你怎麼不來看 說 我們 傷寒 老師說了 一個感冒七天能自己好 我就等了七天 沒有好 就變成嗓子疼了 我想再 等七天吧 結果又等七天 嗓子疼沒有好 又轉成咳嗽了 我想再等七天能不能好呢 實在我忍受不 了了 我來看看了 醫務室大夫說 是哪個大夫 哪個老師這麼跟你們這麼講 結果他就把我給 出賣 了 說 是我們 傷寒 教研室的郝萬山老師 我正好在隔壁和醫務室的主任在談另外一件事情 我一聽背後在說我的名字 我就過去了 我一看 就是我正上課的那個班的同學 那個女同學一看見我 臉唰就紅了 72

73 我說 你說的話我都聽見了 我講完這段話之後 我下面還有一段話 我說 醫生的責任 不是等待 觀望 而是及時治療 截斷病程 減少病人的痛苦 我說 我說這段話的時候 你聽見了嗎 她說 老師 我睡著了 我常常怕學生聽完前面 忘了 或者沒有聽見後面 因此我每次講這個問題的時候 都要強調外感病 的自然病程 特別是病毒感染是七天 如果七天高燒不退 你看嬰幼兒常常是這樣 七天高燒不退 你 就等第十三天 等第十四天 如果第十三天 十四天還是無名高熱不退 那差不多到二十天 二十一天 才能夠退 所以 不是有一個醫院就報導嗎 他們用中西醫結合的方法 治療了無名高熱 持續高熱 二十一天的一個病人 這一報導 我就明白 不是他們治好的 是人家自然病程結束了 所以 你要及 時的找中藥治療 用中醫 中藥治療呢 它就能夠截斷病程 減少病人痛苦 接著看第 8 條 若欲作再經者 針足陽明 使經不傳則愈 若欲作再經 我們講義上是說 如果太 陽之邪不解 將傳於陽明經 我覺得這個解釋 它的含意有些局限 欲作再經 我們前面說七天叫 行 其經盡 所謂 欲作再經 你可以理解成這個病將要進入第二個病程 七天是一個自然病程 結果七 天沒有好 就要進入第二個七天 這就可以理解成 欲作再經 的廣泛的含義 進入第二個七天 病邪是在太陽呢 還是傳其他經了呢 病邪可以在太陽 沒有傳經 在太陽可以進 入第二個七天 病邪也可以傳陽明 傳少陽 傳太陰 傳少陰 傳厥陰 也可以傳任何其它一經 因此 進入了第二個七天 但是 不管病邪在太陽也罷 還是病邪已經傳其它經 其他任何一經也罷 我們 都可以針足陽明 足陽明對於截斷病程有普遍的意義 並不局限於邪入陽明經 為什麼這樣說呀 針 足陽明 主要講的是針足三里穴 足三里穴是一個很好的強壯穴 它有很好的提高免疫機能的效果 我記得在十幾年前 我們學校的生化教研室 在給一批離退休的老幹部做體檢 主要檢查他們的免疫 機能 在這一 二百老幹部中 通過化驗 通過體檢 發現有二 三十名老同志 免疫機能低下 因為我 們生化老師預先跟他們講 免疫機能低下的話 容易鬧病 容易得腫瘤等等 這二 三十名老同志一看 自己免疫機能低下 都非常緊張 來找做實驗的老師 說 你們既然給我們測出了我們的免疫機能低 下 那麼你們就得幫我們治療啊 你想 它做為一個教研室 它有什麼經費來給他們吃這些價格很貴 的 提高免疫機能的藥啊 他們想了半天 就每個人發給他兩大把艾條 讓他們去灸足三里 告訴他們 每天灸兩次 每次灸半個鐘頭 兩根艾條一塊烤 這幫老幹部們可真執著 要像咱們的話 薰一天 屋 子裡怪味的 就堅持不住了 他們整整地堅持了三個月 三個月以後又來複查 免疫機能全部恢復正 常 所以足三里穴是提高機體免疫機能的一個非常非常好的穴 我前幾次講課 舉到日本的一個長壽村 那個村十八歲以後 在立春這一天都用瘢痕灸 灸足三里 恐 怕這也是那個村莊 人的免疫機能比較好 長壽的原因之一 所以足三里穴是提高免疫機能的一個非 常非常好的穴位 既然免疫機能能夠提高 所以不管邪氣傳到哪一經 它都可以起到治療和預防的作 用 好 這是講的太陽病的自然病程 到了第七天要好的時候 什麼時間太陽病容易好呢 現在打開講義的第 13 頁 看第 9 條 太陽病 欲解時 從巳至未上 六經病都有 欲解時 所謂欲解時就是這一經病 如果要該在這一天 好的話 那麼什麼時間容易好 這就叫 欲解時 在這裡我們順便談一下六經病的欲解時 少陽病的 欲解時 從凌晨三點到上午九點 這段時間正是自然界陽氣開始生發的時候 少陽的陽氣呢 在這個 時候也是最旺的時候 所以少陽病的加重 在這個時間 也是比較重 你看少陽病的病人 清晨的時候 73

74 自然界的陽氣開始生發 少陽的陽氣呢 也開始壯盛 這個時候正邪鬥爭激烈 所以口苦 咽乾 頭暈 也加重 如果少陽有邪氣的話 你比方說 特別是一些少陽氣虛的人 早晨陽氣該生的時候生不起來 所以情緒低落 精神憂鬱 它也是在早晨加重 但是對一個少陽病來說 什麼時間容易好 比方說 七 天以後 到第七天的時候 它該好了 那麼在清晨自然界陽氣生發 少陽的陽氣也開始生發 少陽陽氣 旺盛 正邪鬥爭激烈 在這個時間 要該好的話 就為正氣驅邪外出 創造了有利的時機 所以少陽病 的欲解時就在清晨 少陽病正邪鬥爭最激烈的時間 也是在清晨 中午自然界陽氣最旺盛是三陽 所 以人體太陽的陽氣也在中午最旺盛 所以對於太陽病來說 當第七天要自己好的時候 什麼時間容易 出現汗出 熱退呢 就在中午這段時間裡 在中午前後這段時間 太陽病容易出現汗出 熱退 陽明病 大家都知道 它的加重的時間是在下午 日晡所發潮熱 從下午 3 點到晚上 9 點 這段時間陽明經的 陽氣最旺盛 如果這個病今天不該好 不到好的這個時間 那麼今天到了下午會高熱 這就是日晡所 發潮熱 會譫語 會腹滿痛 會繞臍痛 如果這個陽明病 你用過瀉下藥 那麼什麼時間容易好呢 那 就是在下午這段 當陽明經氣旺盛的時候 再配合上你的藥物 最容易發生正氣驅邪外出的這種機轉 所以陽明經的欲解時是在下午 三陰病都是陰證 三陰病大多是陽氣虛衰的證候 那麼陰證也罷 血 分證也罷 都是在夜裡加重 夜裡當陰盡陽生的時候 特別是子時以後 陰盛到了極點 就意味著陰氣 要轉衰 陽氣虛到了極點 就意味著陽氣要轉復 所以三陰證 在夜間最重 同時在夜間伴隨著陽氣的 開始生發 三陰病要該好的時候 它是夜間好 比方說一個拉肚子的太陰病的病人 夜裡可能拉得很 厲害 而到了這一天夜裡了 他不拉了 那就意味著陽氣恢復了 陰寒退卻了 這個病就好了 六經病的欲解時 實際上和六經病加重的時間是一致的 道理就是說 在這個時間 這一經的陽氣旺 盛 正邪鬥爭激烈 病要不好的時候 症狀就加重 病要好的時候 當它這一經的陽氣旺盛的時候 就 為它驅邪外出創造了有利的條件 這個東西對我們今天有什麼用呢 我們想一想 少陽病 我們就早 晨多用一些藥 你看我們治療憂鬱症的病人 有些抗憂鬱藥 我們就建議他早晨來用 太陽病中午好 的話 我們就讓他上午九 十點鐘吃藥 這就便於他中午汗出熱退 而對於陽明病來說 我們在中午稍 稍過後 給他用藥 這就便於清熱 便於瀉下 對於三陰病來說 我們晚上 傍晚的時候 用一些溫裡 散寒的藥 所以這就是時間治療學 但是 話又說回來 這種時間節律 人體的時間生理節律也罷 時間病理節律也罷 這是基於人和大自 然的節律 處於同步的狀態 可是我們現代的人呢 常常和大自然不同步 常常有夜生活 什麼跳舞 一宿 兩宿不睏 喝酒三天 四天不醉 打牌五宿 六宿不累等等 你說這樣的生活 他和大自然的節 律不同步了 你說 你還按照這個固有的節律去給他治療 那就可能出現療效並不理想的情況 所以 有的同學搞子午流注 它觀察了兩 三年之後 他把觀察報告拿來給我 他說 老師 我發現子午流注 在臨床上療效 還不如辨證用體針療效好 你能不能給我解釋這是什麼道理 是子午流注這個學說不 好嗎 我說 不是這樣的 子午流注這個學說是好的 它是按照大自然的時間節律來計算的 問題 是這個人 他的時間節律和大自然不同步 這樣的話 你還按照固定的節律去開這個穴 這個人已經 和大自然不同步了 當然它療效就差 這裡我們講到了時間醫學的問題 這個問題 下回接著再談 74

75 郝萬山講 傷寒論 第 10 講 太陽中風証治 上次我們談了,"發熱惡寒者 發於陽也 無熱惡寒者 發於陰也 發於陽者 七日愈 發於陰者 六日 愈 談到了七日愈和六日愈的問題.一個外感病是不是七日愈 六日愈呢 隨後我們談了第八條 太 陽病 頭痛至七日以上 自愈者 以行其經盡故也 所謂行其經盡 是指一個外感病的自然病程 將 要結束了 而且我們上次課,用了大量的例子來說明 人體的七日節律 病理的七日節律是客觀存在的 有的注家說 傷寒論 中的日期 就是那麼機械的一說 不要去拘泥它 實際上 我們覺得 這是在漢 代 在大自然沒有汙染的時候 張仲景觀察到的實際的具體情況 就像我們今天寫病歷的時候 一個 病例 第一句話 尿頻 尿急 尿痛 伴有寒顫發熱一天 來診 寫現病史的時候 病人有慢性的泌尿系 感染三年 前天因下雨淋雨 夜裡沒有休息好 從昨天開始就出現了寒顫 發熱 尿頻 尿急 尿痛 如 果三十年後 或三百年 兩千年後 你成為醫學界非常有名的人物 那時候後人拿出你的病歷 他寫 的時間是隨便估算的 不要拘泥 後人這麼說 你認可嗎 你可能會說 我就是寫的具體的病歷呀 你怎麼能說不要去理它 所以 傷寒論 中的這些時間 都是仲景在臨床病例中 實際觀察而來的 前面我們講了一個太陽病的自癒的時間是六 七天 一個太陽病要好的話 欲解時 是在中午前後 這是指一般情況 有沒有特殊體質的人 特殊的情況呢 有 所以我們就看第 10 條 風家表解而不 了了者 十二日愈 在講義第 14 頁 所謂 風家 就是特別容易患太陽中風病的人 這類的人 大多 表陽平素就比較虛 一有風吹草動 他就容易患中風 這種病人 他的自然病程 和一般的病人的自然 病程相比較 它就會長一些 一般的病人 自然病程是七天 邪氣解除 容易患太陽中風証的人 表証 解除了 表証解除需要七天 而不了了 什麼叫不了了 方言 說 南楚疾愈 或謂之差 或謂之了 楚國這地方 對於病好了 有的人把它叫做差 ( 傷寒論 中多處有 若不差 )差就是病愈的意思 或 謂之了,有的人把它叫做 了 不了了就是沒有完全好 身上還覺得不爽 不舒服 就是表邪已經解 了 發燒已經退了 頭項強痛也已經緩解了 但身上還是覺得不舒服 這是怎麼回事呢 這是一個虛 人外感 七天病邪退了 但是正氣沒有完全恢復 正氣恢復需要幾天呢 需要五天 因為人有五臟系 統 五天是一候 調養五天 加上前面的七天 合起來是十二天 才能夠完全的 康復 第 7 條 第 8 條 第 9 條 第 10 條 講的問題就是一個太陽病不管中風還是傷寒 它的自然病程就是 六 七天 他要好的這一天 欲解時 在中午前後 而對於體質較弱的人 得了太陽病之後 它的自然 病程應當是 12 天 七天表邪解除了 還需要五天正氣恢復 這樣才能完全康復 太陽病如果不能自愈 可能邪氣就要傳入他經 邪氣傳經 辨傳經與不傳經 依據是什麼 在第四條與第五條 談的就是這 個問題 我們翻回前面的 12 頁 看原文第四條與第五條 第四條 傷寒一日 太陽受之 脈若靜者為不傳 頗欲吐 若躁煩 脈數急者 為傳也 第五條 傷寒二三日 陽明少陽証不件者 為不傳也 傷寒一日是指外感病的第一天 太陽感受了邪氣 如果脈靜 脈靜是甚麼意思 脈沒有什麼特殊的變 化 指中風見到浮緩脈 傷寒見到浮緊脈 脈沒有什麼特殊的變化 而是脈証相符 脈証相應 脈沒有 什麼變化 那就提示邪氣不會傳到其他經 頗欲吐 這個頗字 它從皮從頁 什麼意思呢 說文解字 75

76 說是 偏頭 頭往一邊偏 所以頗字古代 就具有相反的兩個意思 一個是 很 甚 一個是 少 稍 微 這裡的頗欲吐 就是很想吐 在霍亂病篇有一條 講述一個胃家虛寒的病人 當胃陽逐漸恢復的 過程中 他由不能食 (胃陽不足 不能售納 腐熟無權 所以不能食) 伴隋著胃陽的恢復 出現頗能 食 最後胃陽完全恢復了 就變成能食 這個頗能食 當稍微來講 而此處的頗欲吐 是很想吐的意 思 很想吐 標示著邪氣傳入那一經 "少陽 因為少陽病 是喔個膽 熱氣鬱的證候 膽熱氣鬱 膽 火內鬱 最容易犯胃 所以少陽病的臨床特徵 有心煩喜嘔 這喜嘔不是喜屋歡嘔 而是多嘔 善嘔 因此在 傷寒論 中 常常以嘔吐的存在否來提示少陽病的存在與否 這個我們以後會遇到多條 如 61 條 下之後 復發汗 晝日煩躁不得眠 夜而安靜 這樣一個肢體躁動不寧的病人 不嘔 不渴 無表証 脈沉微 身無大熱者 乾薑附子湯主之 判斷這樣肢體躁動的病人 是少陽病的心煩 還是 陽明病的心煩 還是太陽寒邪閉表 陽鬱化熱的心煩 這裡張仲景以 不嘔 除外了少陽病 以 不渴 除外了陽明病 以 無表証 除外了寒邪閉表 陽鬱化熱 鬱熱擾心的不汗出煩躁的大青龍湯証 這裡 的頗欲吐 就提示了邪傳少陽 若躁煩 如果從字面上講 躁煩強調肢體的躁動不寧 這是三陰重証的一個臨床表現 可是如果和 第五條結合看 陽明 少陽証不見者 如果說 頗欲吐 是少陽証的話 我們就可以把 若躁煩 中的 躁煩理解成煩躁 那就可以把它當成陽明病來對待 陽明裡熱裡實 上擾心神 出現了煩躁 大承氣 湯適應証有 煩不解 腹滿痛 甚至可以有 心中懊憹 心中煩鬱到無可奈何的地步 所以若躁煩在 這裡 如果和第五條合起來看的話 它指的陽明病 裡熱 裡實 上擾心神的煩躁 脈數急 是和前面的 脈靜 相對而言的 脈靜 是說太陽中風 見浮緩脈 太陽商寒 見浮緊脈 脈証 相應 脈象沒有什麼特別特殊的變化 這裡的 脈數急 是指脈象變快了 又數又快 這提示脈象已經 發生了變化 因此 頗欲吐 若躁煩 脈數急提示了臨床症狀 臨床脈証發生了變化 意味著邪氣就要 傳經 第四條 傷寒一日 只要脈証發生了變化 邪氣就會傳經 第五條 傷寒二三日 陽明少陽証不見 者 為不傳也 盡管一個外感病 已經過了二 三天 沒有出現少陽病 沒有出現陽明病 那就是邪氣 不傳經 由此提示辨傳經和不傳經的依據 不在病程天數的多少 而在於臨床脈証 是不是有所變化 第一天有傳的 第二三天也有不傳的 不是病程日數的多少 而在於臨床脈証是不是有所變化 以上始張仲景為太陽病篇所寫的總論 我們不妨再回憶一下 第 1 條講的是太陽病的總綱 太陽之為 病 脈浮 頭項強痛而惡寒 第 條 講的是太陽病的分類提綱 有中風 有傷寒 有溫病 有風溫 隨後講了太陽病的自然 病程 中風是七天 傷寒是六天 也講了為什麼市這個樣子呢 這是因為 六 七天就行其經盡 它的 自然病程就結束了 如果這病程要進入第二個七天 那麼不管是病在太陽 還是病傳其他經 統統的 針刺足陽明的足三里穴 就有截斷病程 預防邪氣傳經 或說預防進入第二個病程的效果 當然對於 一個虛人所得的外感 它的自癒的時間 可能要更長一些 另外病人的欲解時 是指對太陽病來說 一 般在中午前後 容易汗出熱退 這提示我們在用藥的時候 盡可能在中午前給他吃解表藥 這就有利 於借助太陽陽氣在中午前後正旺盛的時候達到祛邪外出的效果 太陽有邪 如果不能自癒 常常容易 傳其他經 辨傳經和不傳經 主要是觀察臨床脈証是不是有變化 有變化就是要傳經 沒變化就是不 傳 76

77 下面我們談具體的內容 講義第 14 頁 太陽本証的第一個證候是中風表虛証 首先我們看桂枝湯証 原文第 12 條 太陽中風 陽浮而陰弱 陽浮者 熱自發 陰弱者 汗自出 嗇嗇惡寒 淅淅惡風 翕翕 發熱 鼻鳴乾嘔者 桂枝湯主之 太陽是辨病 中風是辨証 太陽病中風証 我們說中醫學不僅是辨証論治 它也辨病 在辨病的前提下 去辨証 這條是非常典型的條文 而且六經病的標題 辨太陽病脈証并治 提示了既辨病也辨証 根據 什麼來辨太陽病中風証呢 是根據 下面的這些臨床表現 陽浮而陰弱 它既說的是脈象 也說的是病 機 從脈象的角度來說 陽就是輕取 輕取脈見浮象 這實際上就是脈浮 輕取即得 陰是沉取 脈弱 也就是至重按的時候 脈象鬆弛柔軟 這就是浮緩脈的另一種說法 從脈的角度來說 陽浮而陰弱 是 指脈輕取見浮象 重按出現鬆弛 柔軟沒有力量的表現 這樣的脈 提示什麼樣的病機 為什麼脈輕 取見浮象 這是因為風陽傷衛陽 兩陽相爭 引發衛陽出現了病理性的亢奮 這句話我們在講第二條 太陽病中風証的發熱的時候提到過 對於衛陽出現了病理性的亢奮 而陽氣是含有熱能的 能夠放出 熱量的細微物質 所以當衛陽出現病理性的亢奮 的時候 當然它就會發熱 所以 陽浮者 熱自發 這個陽浮是一個病機的術語 衛陽因抗邪而浮盛於外 接著說 陰弱者 汗自出 它的意思不是說 由於陰弱而導致了汗出 而是說因為汗出而導致了陰弱 注意這兩句話在句式上雖然是排比的 在意 思上卻是顛倒的 陽浮者 熱自發 是因此衛陽浮盛於外而導致了發熱 陰弱者 汗自出 是因為由於 汗出而導致了營陰內弱 汗出的病機是什麼 我們在第二條說過 再重複一次 那就是衛陽被風邪所 傷 衛外失司 再加上風主疏泄 使營陰外越而為汗 汗為營血所化 汗出傷營 所以敬出現了陰弱 陰弱是病機術語 當然也是脈象 是指沉取脈弱 嗇嗇惡寒 淅淅惡風 翕翕發熱 嗇嗇 淅淅 翕翕是三個連綿詞 傷寒論 中用連綿詞的地方很多 我們在解釋這些連綿詞的時候 一般按照連綿詞無定字 沒有固定的字 取其聲而不取其義 例如 馬虎 就是一個連綿詞 解釋馬虎這個詞 和字的字義並無聯系 所以連綿詞多是取其聲而不取其 義的 所以嗇嗇惡寒 淅淅惡風就解釋成微惡風寒的樣子 到這地步敬可以了 那是風陽傷表陽 衛 外失司 溫煦失司的結果 翕翕發熱是熱勢表淺的樣子 這是因為衛陽浮盛於外 出現病理性興奮的 結果 上述這些症狀 我們可以得出一個辨証的結論 就是風邪襲表 衛強營弱 營衛失和 這就是太 陽中風証的基本病機 底下有一個 <>鼻鳴 有一個 乾嘔 這兩個症狀是太陽中風証的兼証 鼻為 肺竅 肺主皮毛 太陽主表 當太陽的表陽 被風寒邪氣所傷以後 常常影響肺氣的宣發和肅降 對太 陽中風証來說 主要是風邪上壅 使肺竅不利 鼻鳴是指鼻塞 呼吸不暢 也包括打噴嚏 (打噴嚏也 叫鼻鳴) 鼻流清涕 這些症狀都是風邪襲表以後 風邪上壅 肺竅不利的表現 是太陽中風証的兼証 至於乾嘔 不是風邪犯胃 而是體表有邪 正氣抗邪於表 不能顧護於裡 導致裡氣升降失調的一種表 現 第 3 條 太陽傷寒証有嘔逆 第 12 條 太陽中風証有乾嘔 它的病機都是一樣的 這登是兼証 不 是主証 既然第 12 條我們已經有了辨証的結論 所以在治療上 叫做 法隨証出 辨出証來 就可 以立法 既然是風邪襲表 衛強營弱 營衛失和 我們在治法上就解肌祛風 調和營衛 法隨証出 法 以方傳 有了法 就有了方子 就用桂枝湯 而桂枝湯這張方子 正是實現解肌祛風 調和營衛這樣治 療目的的方子 桂枝湯是大家非常熟悉的一張方子 它的藥物組成有五個藥 我們仔細分析它 它的配伍上有兩怎組 一組是辛甘化陽的藥 一組是酸甘化陰的藥 辛甘化陽的藥是桂枝生薑這兩個有辛味的 配合甘草 大棗兩個甜味的 就是辛甘化陽 它有助衛陽的作用 當然桂枝生薑都是辛溫解表藥 它有祛風散寒 77

78 的效果 酸甘化陰的一組 是芍藥 酸味的 甘草 大棗是甜味的 它們合起來有酸甘化陰的效果 它 可以養營陰 來針對太陽中風証的營陰外泄的自汗出 養營陰 斂汗液 所以它有雙向調節作用 可以 助衛陽散風寒 養營陰 斂汗液 發汗祛邪而不傷正 斂汗養營而不留邪 實際上藥物的性味配伍 和 食療的性味配伍是一樣的 像夏天最熱的時候 回家都想喝點酸甜的東西 如酸梅湯等 冬天天很冷 時 回家總想弄點羊肉 喝上一杯二鍋頭 喝完暖和暖和 二鍋頭 白酒 它就是辛甘化陽的 而酸梅 湯就是酸甘化陰的 既然我們在飲食上知道酸甘是生津液的 養陰的 辛甘是助陽的 在藥物調配上 也是這樣 桂枝湯就是辛甘化陽和酸甘化陰了組藥物并用 既助衛陽也養營陰 既祛邪氣也養正氣 我們再仔細琢磨琢磨 桂枝是桂樹的枝 而桂皮我們經常作為調味料 生薑更是做菜的佐料之一 要 得香 蔥蒜薑 大棗更是常吃的食品 課間時 同學還拿來特別的基因大棗 我看有小蘋果那麼大 甘草 有時候做特殊飲料時 也做為調味品 你看一共五個藥 四個藥來自於食療 芍藥我們雖然不直 接把它作為食療的東西 但是我們到飯店吃飯 常看到蘿蔔雕成芍藥花的樣子 放在菜盤一邊 讓人 看了賞心悅目 增進食欲 所以五個藥都和食療也關係 它有開胃氣 和胃氣的作用 而脾胃是氣血化 生之源 是營衛化生之源 因此 桂枝湯適當的加減 它就有通過調和中州 調和脾胃 進一步來達到 調和陰陽 調和氣血 調和營衛的作用 所以桂枝湯不是單純的 簡單的解肌祛風 調和營衛的的方藥 它是通過調和脾胃 進一步調和氣血 芍藥加倍再加飴糖 就是小建中湯 溫中補虛 調和氣血 和裡 緩急 調和陰陽 在 金匱要略 裡 有桂枝加龍骨牡蠣湯 它治療女子夢交 男子失精 就是調整男女 陰陽失調的 而在這用來調和營衛 為什麼它有這麼多作用 就是它有調和中州 調和脾胃的效果 桂枝當這方子 辛甘助衛陽 酸甘養營陰 養正力大 發汗力弱 所以我們要想讓它達到發汗的目的 再藥後的護理方法上 就應當有特殊的要求 現在我們看桂枝湯方後的話 上五味 咀三味 咀 本來的意思是咀嚼 用牙來咀嚼 然後去品味 品嘗它的味道 在這裡 咀兩個字 表是把藥搗碎 漢 代沒有切片機 把哪幾樣藥搗碎呢 把桂枝 芍藥 甘草 這三味藥搗碎 生薑為什麼不能搗 一搗那 液汁都喪失了 所以生薑要切 大棗十二枚 擘(這個字有兩個讀音 一個讀ㄅㄛ 2 當大姆指講 比方 說齊白石是國畫巨擘 國畫界的老大 另一個讀ㄅㄞ 和掰開的掰一個意思 大棗要掰開 為什麼要掰 開 如果是用棗來煮粥 你千萬不要把大棗掰開 掰開之後那粥特別甜 大棗就沒有味道 可是我們現 在是用大棗來煮藥 不是為了吃棗 而是為了提取棗中的有效成分 所以要把它掰開以後 利於有效 成分的提取 仲景在藥物的制作上 是多麼細呀 桂枝去皮 什麼叫去皮 桂枝那麼細的枝那有皮呀 在漢代 粗枝細枝一塊採 帶有粗皮的那個枝子是屬於肉桂 不要把它當桂枝來用 採來的桂 把帶有 粗皮的都去掉 只留細嫩的枝 這就是桂枝去皮 好 上五個藥 桂枝 芍藥 甘草三味藥搗碎了 生薑 要切 大棗要掰開 以水七升 漢代的一升 就是今天的 200 毫升 我會有一次專門講漢代的度量 衡制 和中藥劑量的折算 以水七升 就是以 1400 毫升的水 來煮上述的藥 微火煮取三升 去滓 就是把藥渣子去掉 適寒溫 就是使這個藥液不冷不熱 服一升 一次只吃一升 上述開的藥 是 幾次的量呢 三次 服已須臾 啜熱稀粥一升餘 以助藥力 吃了藥以後 很短的時間 就要喝熱 稀粥 200 多毫升 來助藥力 為什麼要喝熱稀粥來助藥力呢 因為桂枝湯養正力大 發汗力弱 我們 要想讓它發汗 就要配合喝熱稀粥 喝熱稀粥的意義有兩個 一是借穀氣來補充汗源 太陽中風証有 自汗出 你現在要想給他發汗 你給他補充點津液是必須的 有自汗出 本來營陰不足 津液不足 所 以要補充一點津液 要讓他喝熱稀粥 大家問了 喝涼粥行不行 你喝冰鎮的涼粥 透心涼 你還想發 汗 那不可能 第二個作用 是借熱能(熱粥的熱能)來鼓舞胃陽 喝完熱粥 整個肚子暖暖和和的 因 為衛氣是出中焦的 太陽的陽氣補充於中焦的 鼓舞胃陽進而振奮衛陽 漢字同音字太多 有時不寫板書 就容易鬧笑話的 有一次我給一個據稱是全國的類風濕病的學習班 講課 我說熱痺在歷史上用犀角湯 下課我一看一個同學的筆記 他寫的是 洗腳湯 我說你是醫生 78

79 嗎 是 你有診所嗎 有 你的病人多嗎 多 我說你遇到熱痺的病人 你會給他喝洗腳湯嗎 他說 老師 剛才您說的呀 他筆記的第一篇 寫著講課人郝萬山 還也一次我講課 我說遇到腹瀉不止的病人 有一種治療方法是利小便 這叫利小便而實大便 課間 我看到一個同學的筆記 居然寫著 利小便 食大便 實在使我哭笑不得 喝熱粥的作用有兩個 一是借粥來補充津液(汗源) 二是借熱粥的熱能 來鼓舞胃陽進而振奮衛陽 來助桂枝湯發汗 這也是粥藥並用 也是藥物治療和食療相結合的方法 也是藥後護理的方法 喝了熱粥以後還要幹什麼 溫覆令一時許 蓋被子保溫約一個時辰 古代是把一晝夜分為十二個時 段 一個時段叫一個時辰 現在把一晝夜分為 24 個時段 24 分之一個晝夜 就是一個小時 為什麼把 他叫小時 就是和古代的一個時辰 相對而言 就叫小時 所以蓋被子保溫要蓋兩個小時 接著看發汗 的要求 遍身漐漐微似有汗者益佳 不可令如水流漓 病必不除 這是汗法的要求 這個要求很重要 首先 這個汗出要周遍 要遍身 不能說鼻子尖見到一點汗 就 我已經出汗了 被子一掀 那達不到 汗出熱退的效果 也不能心口窩見到一點汗 就算出了漢 這也不行 要遍身 什麼叫遍身 辨可發 犯病脈證并治篇 也就是傷寒論 的後八篇之一 它有這樣一段話 凡發汗 欲令手足俱周 漐漐然 一時間許 凡是用發汗的方法 要使手腳都要見到汗 欲令手足俱周 也就是對 12 條桂枝湯方後的 遍身 的注釋 什麼叫遍身 讓手腳都見到一點汗 這才叫汗出周遍 這是發汗的第一個要求 發汗 的第二個要求是出小汗 出微汗 而不能大汗淋漓 漐漐然 和我們第 12 條方後所說的 漐漐微似有 汗者 都是指的出小汗 出微汗 這是發汗的第二個要求 第三個要求是持續出一階段時間的汗 持續多長時間 溫覆令一時許 這裡說的是一時間許 一個時辰的樣子 有這三個條件 (1)遍身 (2)出小汗 (3) 持續保溫一個時辰 這才叫汗出透了 才能達到汗出熱退 脈靜身涼的效果 我們說 我們學太陽病 重點是學汗法 學汗法對出汗就有一種護理的要求 這就是發汗在護理上的 要求 不可令如水流漓 流漓也是一個連綿詞 你寫成淋漓也可以 不可以讓他出汗太多 像流水一樣 的大汗出 為什麼 因為中醫治病 是靠正氣來發揮作用的 發汗藥也是靠正氣來發揮作用的 汗出 太多 或者傷陰 或者損陽 損傷了正氣 就不可能把邪氣祛除出去 所以他一再強調 不可令如水流 漓 病必不除 這個病是不會好的 接著看 若一服汗出病差 差就是病癒 吃了這一次藥 這一次 就是吃一升 喝了熱粥 再蓋上被子 然後汗出了 病好了 停後服 後面的兩次藥 已經煮好了 後面 的兩升就不要再吃了 不必盡劑 一劑是指的上述的藥 煮完了 分了三升 叫一劑 一次就叫一服 只吃一升 不必盡劑 所以一劑的藥 實際上是三次的藥 若不汗 吃完一次藥以後 如果不出汗的 話 更服依前法 更就是再 第二次吃藥的時候 還按照原來的方法 喝藥 喝熱稀粥 蓋被子保溫 又不汗 吃了第二次還不出汗 後服小促其間 第三次吃藥的時候 縮短兩次吃藥的間隔時候 半日許令三服盡 半天的樣子 你看看 蓋被子保溫兩小時 不出汗 接著吃藥喝粥 又不出汗 乾 脆不要等兩個小時了 縮短兩次吃藥的間隔時候 再吃藥再喝粥再蓋被子 半天的樣子 要三次藥都 吃完 你看我們今天吃藥 就不是這樣連續作戰 不是這樣一鼓作氣 而是告訴病人 早一次 晚一次 管你汗出不汗出 若病重者 一日一夜服 病重的 要連續給藥 周時觀之 周時 這個詞 就是 指的 24 小時 你比如說 頭天上午 8 點鐘開始給病人吃藥 你一直連續給藥 到第二天上午 8 點 服 一劑盡 病証猶在者 上述藥叫一劑 連續吃了三次 病証還在 更作服 再給他一劑藥 若不汗 出 乃服至貳 三劑 這種治療外感連續作戰 一鼓作氣的這種服藥的方法 值得我們今天學習 下面 禁生冷 生冷食物是容易傷胃陽的 黏滑 就是不好消化的肉 麵 仲景在河南南方一帶行 醫 那地方的人吃大米的比較多 也許吃肉比較少 所以那地方的人 可能對肉食 對麵食 對他們來 79

80 說是不好消化的 但是對於有些民族 他們以吃肉為主 那肉食對他門就是比較容易消化的 所以我 們在這裡對於肉麵 是不是好消化是不是要禁忌 主要看這兒的人的飲食習慣 我們家養貓 有一次 貓得了感冒 我對我愛人開玩笑 我說貓得了感冒 可不能給它吃肉 吃肉不好消化 影響正氣趨向於 體表 影響解表 她呵呵笑 說貓就是天生吃肉的動物 吃肉對它是最好消化的 你給它吃大米飯 從 來不愛吃 所以肉對貓來說 是不禁忌的 這個人 人家就是吃肉的 像很多歐洲人 主食就是肉 人 家不怎麼吃糧食 你說人家得感冒了 讓人家吃人家平常不吃的糧食 別吃肉了 那就不現實了 所以 肉麵在這裡是指次好消化的食物 這要因人而異 五辛呢 就是凡是有刺激味的蔬菜 蔥 蒜 辣椒 香菜等等 酒 酪 酒是對胃有刺激的 酪是奶製品 奶製品也的人是好消化的 從小到大一直吃奶 可是有的人 他沒有消化奶的酶 吃完牛奶他就會肚 子脹 對這類的人應當禁忌 臭惡 臭是氣味 你看臭字是從自從犬 是狗鼻子 狗鼻子很靈 說文解字 解釋這個臭字 說後犬 可以憑著氣味追蹤前犬之所至 臭字本來的意思就是氣味的意思 臭惡 是指的氣味不良的食物 氣 味不良的食物還有人吃嗎 北京的臭豆腐特別有人喜歡吃 但是打開一盒臭豆腐 滿食堂的臭味 是 不是這樣 有一次我在台灣 淡水市也一條街全部是賣臭豆腐的 雖然有時吃起來還蠻香 但是得了 外感病的時候 這些食物都或者是生冷的 容易傷害胃陽 或者是不好消化 容易把正氣撤向體內 這 樣就不利於解表 所以我們要求 得了外感病 在治療的過程中 對於一切生冷的 不好消化的 妨礙 胃氣的 這些食物 都應當禁忌 桂枝湯方後的這段話 提示了藥後的一種護理方法或者說護理技術 對以後其他方子也是適用的 以 後也很多方子說 服藥後的護理方法 像桂枝湯方後一樣 因此 桂枝湯方後的這段話 在佣藥上 在 服藥上 有普遍的指導意義 所以我們用了比較多的時間來談這個問題 今天我們除了把張仲景對太陽病篇的概說談完 也談了太陽中風証最重要的一條 第 12 條 也談了 桂枝湯的方義 桂枝湯的服用方法 和藥後的護理技術 這些內容都很重要 我們在學第 12 條的時候 也一定要和太陽病篇前面的第二條 太陽中風証的條文結合起來學 郝萬山講 傷寒論 第 11 講 桂枝湯的適應症 我們上一次課主要講了太陽中風的臨床表現 病因病機 治法用方 太陽中風證主要是風邪襲表 衛 強營弱 營衛失和的證候 它的臨床表現 我們歸納第 2 條 第 12 條的內容 它有發熱 汗出 惡風 寒 脈浮緩 鼻鳴 乾嘔等等 既然是風邪襲表 衛強營弱 營衛失和 所以我們在治療上就用桂枝湯 解肌袪風 調和營衛 在上一節課講到了桂枝湯的藥物組成 講到了桂枝湯的方義 也講了服桂枝湯以後在護理上的具體要 求 桂枝湯這張方子 養正力大 發汗力弱 如果我們要想用它達到發汗的效果 一定要配合喝熱稀粥 80

81 而且要蓋被子保溫 太陽病主要是表證 我們學太陽病的治療 主要要學習汗法 因此發汗的方法 發 汗的要求 我們就必須應該掌握 在這個問題上 第 12 條桂枝湯方後的那段注文 是非常重要的 12 條要求 發汗的時候 要 遍身蟄蟄微似有汗者益佳 不可令如水流漓 我們把這句話和 辨可發 汗病脈並治篇 中的 凡發汗 欲令手足俱周 摯摯然一時間許 這句話結合起來看 對發汗的要求 主 要有這麼三點 第一點 汗出要周遍 發汗的時候要使手腳都見到汗 第二點 要出小汗 出微汗 也就 是我們書上所說的 摯摯微似有汗者益佳 千萬不要汗出淋漓不止 因為出汗太多 不是傷陰就是損 陽 因為陰陽兩傷之後 用中藥解表 它是靠正氣來發揮作用的 如果是發汗太多 陰陽兩傷 正氣先 虛 就沒有能力來發汗解表 所以 傷寒論 原文中說 不可令如水流漓 病必不除 這是第二個要求 要發小汗 發微汗 第三個要求是 要持續出一段汗 那麼要持續多長時間 就是溫覆令一時許 蓋被 子保溫大體保持兩個小時 就是一個時辰的樣子 這些服藥以後的護理方法 都是我們中醫臨床上應當學習和掌握的 桂枝湯除了可以治療太陽中風證 之外 還有一些其他的適應證 我們在這裡提出了桂枝湯的 適應證 這個概念 我們學習 傷寒論 金匱要略 的時候 後世的醫家經常說某某湯證 比方說小青龍湯證 真武湯證 小青龍湯證就是指 的外有表寒 內有水飲 外寒和內裡的水飲相合 水寒射肺引起的以咳喘為主要證候的這樣一組臨床 表現 我們可以把它叫做小青龍湯證 也可以經叫做外寒內飲證 這樣的話 這個方子和它的適應證 之間 就能夠相對應 我們劉渡舟老師把這種情況叫做方證相對 可是有些方子它的適應證比較廣泛 比方說桂枝湯 它除了可以治療太陽中風證之外 它還比較廣泛地適應治療其他一些證候 我們就提 出了某個湯 方 的 適應證 這個概念 也就是說某某湯的適應證 和某某湯證 這兩個詞彙相比較 某某湯證比較局限 某某湯的適應證比較廣泛 因為桂枝湯在臨床上應用比較廣泛 不僅當代臨床是 如此 傷寒論 也是如此 我們在這裡講到了太陽中風證的主治湯劑是桂枝湯 順便就把 傷寒論 中 在太陽病上 中 下三篇的關於桂枝湯的其他適應證也列出來 桂枝湯的第一個適應證 太陽中風證 我們剛才已經說過了 第 2 條 第 12 條 還有第 95 條 我們一 會兒再提 桂枝湯的第二個適應證就是指 凡是太陽病 不管是已經治療過 還是沒有治療過 只要是見到了頭 痛 發熱 汗出 惡風寒的 你就統統的用桂枝湯 那麼大家說了 這些症狀不就是太陽中風證嗎 我 們看 13 條 描述的就是這樣的一個證候 打開講義的第 16 頁 原文第 13 條 太陽病 頭痛 發熱 汗出 惡風 桂枝湯主之 一般在解釋這一條的時候是說 張仲景又重新補充了太陽中風證的臨床表現 強調了太陽中風證應當 用桂枝湯來治療 每當我們讀到這裡的時候 我總在想一個問題 想一個什麼問題呢 張仲景那個時 候寫書所用的工具 是竹板 木板 他寫書所用的工具 不像我們現在這樣方便 所以他常常惜墨如金 用的文字是越簡練越好 那麼第 12 條剛剛寫完了 太陽中風證主治用桂枝湯 第 13 條再重複一個 太陽中風證 他會這樣做嗎 我就常常這樣想 有一天 我在門診 來了一個小伙子感冒發燒看病 正好我帶的同學呢 都是我們本科班二年級正在 學 傷寒論 的同學 這個小夥子說 昨天晚上下雨 我從單位回家的時候也沒有帶雨衣 就淋濕了 我 想我身體挺壯的 不怕雨淋吧 沒想到回到家裡就自己洗了洗就開始睡覺了 睡到半夜的樣子 全身 冷啊 冷得直打哆嗦 然後打噴嚏 鼻流清鼻涕 身上痛 頭痛 隨後就發燒 一試表 體溫 39.5 這 已經是後半夜了 自己從抽屜找了一片解熱鎮痛藥 他也沒說清楚是什麼藥 反正是解熱的退燒的西 81

82 藥 吃了一片也沒有出汗 又吃了一片 出了一些汗 第二天早上一起來 頭還是痛 身上還是痛 活 動活動 喝了一些熱粥 身上還是出了一些汗 但是體溫呢 38 左右 一上班就到你們這兒來了 他把這個病 情 講完之後 我們有的同學說 這是典型的太陽傷寒表實症 因為什麼呢 昨天晚上起 病之初 先有的寒戰 直打哆嗦 後有的發熱 而且在寒戰發熱之後 身上一點兒汗也沒有 一直吃了 兩片退燒藥 稍稍出了點汗 這是個太陽寒證 到現在他還有頭痛 他還有全身的疼痛 另外一部分同 學說 你今天早上怎麼來的 小伙子說 我擠公共汽車來的 那你出汗了沒有 他說我早上喝熱粥的 時候出了點汗 這一擠公共汽車又出汗了 現在身上又沒汗了 這一拔同學說 你看看 他現在有頭痛 有發燒 有汗出 是太陽中風證 這兩組同學就爭持不休 爭持不下的時候 我這個時候突然想到了第 13 條 張仲景說 太陽病 頭痛 發熱 汗出 惡風 桂枝湯主之 那麼這個小伙子呢 有沒有頭痛 呢 有 有沒有發燒呢 有 有沒有汗出呢 稍稍動一動有汗出 有沒有怕冷呢 他現在還是在怕冷 正好符合第 13 條的這個症狀嘛 所以我突然覺得第 13 條是不必要去辨具體是中風還是傷寒 你說 這個小伙子 你給他辨成中風證嗎 他起病之初確實先有寒戰 而以後見到發熱 一點汗都沒有 頭 痛 全身疼痛 就是個比較典型的太陽傷寒證候 可是 現在呢 他吃了西藥退燒藥以後 你再說他是 典型的太陽傷寒表實症 那就不大合適了 因為他一活動就有汗出 可是你要診斷是太陽中風證嗎 他起病又不是典型的太陽中風 所以對於這種情況 就適合第 13 條的這種狀況 就是對症狀用方 凡是太陽病 不管經過治療還是沒有經過治療 不管原來是中風還是傷寒 只要現在症狀見到了頭痛 發熱 汗出 怕冷的 見到這四個症狀 你對著這個症狀用桂枝湯就可以了 這不是對第 12 條太陽中風證的重複 而實際上是擴大了桂枝湯的適應範圍 它和第 12 條一樣嗎 不一樣 第 12 條就是典型的太陽病的中風證 用桂枝湯 那是桂枝湯的適應證之一 而第 13 條 它 擴大了桂枝湯的使用範圍 不管這個病原來是中風還是傷寒 經過治療還是沒有經過治療 現在不大 好確診是中風還是傷寒 只要對著這四個症狀 頭痛 發熱 汗出 怕冷 你就用桂枝湯 這叫 抓主症 對症用方 我寫的不是證候的證而是症狀的症 第 12 條太陽中風 那是既辨病又辨證 第 13 條只 是說太陽病 辨病了沒有辨證 你對頭這四個症狀用方就可以了 七十年代初 我們有些老師在河北少的東北部的一個城市 給當地的西醫學習中醫班來辦班 當地有 個工廠發生了火災 火災在燃燒的過程中 有許多化學的有毒的物質 彌漫在空氣中 救火的 還有這 個工廠的工人 有 60 多個人 吸入了這種有毒的物質 出現了中毒的症狀 這種有毒的物質很厲害 出現了呼吸道的 出現了肺水腫 呼吸道粘膜的水腫 出現食道粘膜 胃粘膜的水腫 發燒 嚴重的病 人昏迷 胸悶 胸痛 憋氣 北京協和醫院 天津大的醫院 還有唐山地區的醫院 那些西醫大夫 都到 那兒去集中搶救 在搶救的過程中 他們非常清楚 這是什麼毒物引起的中毒 但是這種毒物沒有特 效解毒藥 只好對症治療 呼吸困難的就給氧 嘔吐不能吃飯的就輸液 只能對症治療 治療了二三天 所有的病人發熱不退 胸悶 胸痛 憋氣不緩解 後來他們聽說 北京中醫學院有中醫的老師在這裡給西學中班講課 就開了一輛非常破的吉普車去找 我們去了 路上就說 我們這次工廠失火 是一種什麼什麼毒物 很長的化學名字 中毒 你們中醫書 上有沒有記載 這種毒用什麼中藥來解毒 這個名字我哪裡聽說過 書目哪裡有這種記載呀 我心想 這怎麼辦 給他們喝點甘草水 給他們喝點綠豆湯 我心想 這還不讓人家西醫搶救的專家們笑話 原來你們中醫大夫 就用這種方法來解毒啊 我們劉渡舟老師坐在旁邊一言不發 到那裡之後 因為 這個工廠是一個保密工廠 所以它的病人都沒有向遠處醫院轉 也許來不及轉 搭了個大大的棚子 幾個棚子 幾乎所有的病人就在當地搶救 我們看了三 四個病人以後 症狀都是一樣的 然後劉老師 82

83 在我耳邊說了兩句話 嘔而發熱者 小柴胡湯主之 正在心下 按之則痛 小陷胸湯主之 我一下 子就明白了 老師不就是提示用小柴胡湯和小陷胸湯合起來治療嗎 那麼我馬上就開方 柴胡 2000 克 為什麼 60 個病人 2000 克並不多吧 黃芩 1000 克 底下就是小柴胡湯和小陷胸湯的合方 拿什麼來鍋煮藥 拿大鐵鍋 民工做飯的大鐵鍋 煮完了之後 那些家屬不是都在那兒嗎 清醒的人 都拿大碗灌 不清醒的人 就拿大的注射器往胃管裡灌 輕的病人 當天嘔吐停止了 發燒退了 那個 昏迷最重的病人 第四天早晨清醒了 給我印像極其深刻 那個小伙子他就在火災的中心 所以他中 毒最厲害 這批病人 就這麼乾淨利索的搶救完了之後 那個西醫的負責人問我說 你們中醫看病是 有咒語啊 還是有口訣呀 聽了他這句話之後 我就覺得他有點不大懷好意 我說您說得是什麼意思 他說那天開方的時候 劉老師在你耳邊口中念念有詞 你們也沒有進行更多的商量 你就把藥寫下來 了 他口裡念得什麼 啊哈 他念得是 傷寒論 他說你能不能給我再念兩遍 我說 好 嘔而發熱者 小柴胡湯主之 正在心下 按之則痛 小陷胸湯主之 他說 你給我寫下來 我就給他寫下來 他說 這怎麼能夠體現這兩個方子能夠治療這種化學毒物的 中毒呢 這說 這是不能 因為你們的病人都有這些症狀 都有發熱 嘔吐 他說是 都有胸脘的疼痛 而且有壓痛 他說是 正在心下 按之則痛 而且我們都看了他們的舌苔是黃厚而膩的 舌質是紅的 所以這是個痰熱阻滯胸中 阻滯胸脘 你們中醫老說我們西醫大夫是頭痛醫頭 腳痛醫腳 對症治療 你看你不也是對著幾個症狀嗎 我說是啊 我們中醫有時候也是對症治療 所以我們不要笑西醫頭痛 醫頭 腳痛醫腳 有時候我們實在辨病困難 辨證候困難的時候 你就抓主症用方就可以了 這個思路是從哪兒來的 從我們的醫聖張仲景 傷寒論 第 13 條來 它是太陽病 重點是他辨病了 只要對著這四個症狀 頭痛 發熱 汗出 惡風寒 不管原來是中風還是傷寒 不管經過治療還是沒有 經過治療 只要有這四個症狀 對上症狀 用桂枝湯就行了 不必要一定是太陽中風 這個事情過去好些年 那個中毒最重的 昏迷時間最長的 在火災中心的那位小伙子 幾乎每年的春 節 都還來北京看劉老師 說劉老是他的再生父母 我們老師在世的時候 有時候半天能看六七十個 病人 老師怎麼看啊 他經驗多了 實際上不怎麼辨病 也不怎麼辨症 就對著症狀來治療 這是經驗 的積累 他有三個學生給他抄方 這兒一個學生擺著一個凳子 一個病人來了 說大夫我乙肝 大三陽 老師說 你口渴嗎 渴 大便怎麼樣 經常稀 吃得不合適就經常稀 肝區痛嗎 有時候痛 有時候不 痛 老師說柴胡桂枝乾薑湯 這個學生就給他開柴胡桂枝乾薑湯 為什麼 因為柴胡桂枝乾薑湯 它 的適應證是肝膽有熱 脾陽虛衰 津液不足 所以他抓住口渴 便溏 這不是脾陽不足嗎 然後再抓個 肝膽有濕熱未盡 好 柴胡桂枝乾薑湯 那麼這個學生就在那兒開方了 你看 幾句對話用得了一分鐘 嗎 這個病人就說了 大夫 我慢性結腸炎 大概有二十年的歷史了 伸出舌頭來看看 舌上很乾 你 口乾嗎 口乾 經常拉肚子嗎 經常拉肚子 一摸脈 脈沉弦 那你心情好嗎 大夫 我心情不好 經常 高興不起來 這不有肝鬱嗎 好 柴胡桂枝乾薑湯 第二個學生也給開柴胡桂枝乾薑湯 因為他有三 個主症呀 好 這個病人一看 中間這個病人看完了 馬上說 大夫 我糖尿病 口渴嗎 渴 大便怎麼樣 稍吃 點涼的就拉肚子 唉 陴陽虛 這個症狀又有了 心情怎麼樣 不高興 說糖尿病是終身疾病 我這一 輩子就要陪著這個藥進棺材了 我怎麼能高興起來 好 柴胡桂枝乾薑湯 為什麼 三個主症全有了 83

84 口渴 便溏 肝氣不舒 所以老師有時候就是這樣對著症狀 或者有時候就對著病機這麼用方 療效好 看病也快 所以 抓主症 對症用方 也是我們一種治療思路 不過我應當提醒大家的是 我們在座的如果是本科學生的話 你到醫院做住院醫生的時候 那你在寫 病歷的時候 一定要辨病又要辨證 然後立法 然後用方 應當非常規範的用 但是我同時應當告訴大 家的是 在中醫界 確實有不太規範的用方 而對症狀用方的這種現像 這種現像 越是年高的大夫就 越多 有時候還能起到意想不到的療效 就像我們那一次 在河北的東北部的那個城市 搶救那批中 毒的病人 你看我們沒有去仔細地辨病 什麼病 毒邪內閉 你要辨出來也可以寫上去 我們沒有去 做 辨證 什麼證 你要硬寫的話 少陽不各 痰熱內阻也可以寫 但是我們也沒有寫 就念了兩句 傷寒論 的原文 我在學習 傷寒論 的方法的時候 曾經提到我們要讀一些 背一些 傷寒論 的原文 目的呢 書讀百 遍 其義自見 能夠很好地理解它的精神 還有一個目的就是 臨到用時信手拈來 看完原文我們看看哪些原文是屬於我在這裡說的桂枝湯的適應證 先看 95 條 太陽病 發熱 汗出 者 此為營弱衛強 故使汗出 欲救邪風者 宜桂枝湯 太陽病發熱 是衛陽因抗邪而浮盛於外的表 現 汗出 是風陽傷衛陽 衛外失司 加上風主疏泄 使營陰外越的表現 所以發熱 汗出 正提示了太 陽中風證衛強營弱的病理特徵 我們應當特別提醒大家的是 這個 衛強 不是指的衛陽真正的強盛 而是指的衛陽因抗邪而出現的 一種病理性的亢奮 欲救邪風 這個 救 字 我們教材引用了 周禮 地官 的一段話 但是它的引文 我怎麼找都沒有找見 我翻了 周禮 周禮 有 地官 這篇文章 但是沒有 地官司 這篇文章 周 禮 地官 前面有一段小小的序言 在這段小小的序言裡有 司救 這麼一個詞 那麼誰注的 周禮 呢 是漢代的鄭玄 鄭玄對 司救 作了一個注 怎麼注的呢 說 救 猶禁也 這是我查 周禮 原書 是這 樣的意思 而 說文解字 說 我們講義講得很好 說文解字 說 止也 救又是止的意思 所以我們通 常所說的救火 就是禁火 就是止火 就是滅火 我們通常所說的救災 就是禁災 就是止災 就是減 災 這是一個古漢語的一個詞彙 由於你救災 滅火 禁災 就可以助人 所以這個 救 字 猶禁 猶止 又可以引申為 幫助 我們今天所說的治病救人 這個 救 就是幫助的意思 這就叫做一詞具有相反 的兩義 這種現像在 傷寒論 中是很多見的 我們前面講到的 頗 頗 本來是偏頭的意思 所以它 即可以當 很 和 甚 來講 又可以當 稍微 和 稍稍 來講 我們前面講到這個 臭 字 它的本義是氣 味 氣味濃烈都叫臭 所以它也可以往相反的兩個方面引申 氣味穢濁的可以叫臭 氣味芳香的也可以叫臭 這個 臭 字 當穢濁講 當芳香講 在 傷寒論 中都存 在 比方說在 厥陰病篇 說 蛔聞食臭出 就是說蛔蟲聞到了偏偏的香味 開始擾動 也就開始心煩 我們到 厥陰病篇 會提到的 在 太陽病篇 後面提到的生姜瀉心湯證 有乾噫食臭 那麼 乾噫食臭 這個 臭 有時候就是噯氣有飲食的味道 噯氣有飲食的餿腐的味道 餿腐的味道就是穢濁的味道 那個臭可以當作穢濁的臭味 就是我們今天所說的臭味 所以這種一詞具有相反的兩義的現像 我們在解釋的時候要特別注意 前些年在現代漢語學界 流傳 著一種話 說漢語嘛 語言這種東西 有時候人們就是一種習慣 習慣這麼說了 它甚至有時候不合邏 輯 大家習慣了 也就沒有人去追究它的邏輯性 它舉例子 救火 這個詞 救火 這個詞 人們千遍 百遍的說 也沒有人想到這是不合邏輯的 為什麼不合邏輯呢 救火 的本義 就是讓火燃燒得更快 說這個話的人很多 在報紙上經常可以看到 後來我就忍不住了 在報紙上發表了一篇文章 我說救 84

85 火這個詞是從古漢語沉澱到現代漢語的一個詞 在處理這樣一類詞的時候 一定要看在古漢語中這個 詞的本意是什麼 我就引了許多的文獻來說明 救 的本意是禁 是止 救火 這個詞是禁火 是止火 只不過是向相反的方面引申 引出來一個救災 止災就可以助人 這麼一個助字 所以我們在解釋 救 火 這個詞的時候 不應當把 救 當 助 字來講 而仍然應當用古代漢語 救 字的原來意思 所以 救 火 這個詞是合邏輯的 這篇文章在報紙上發表了之後 有一些專門研究語言的雜誌都在轉載 從此 以後再沒有人說漢語不合邏輯了 這裡的 欲救邪風 就是欲解邪風 欲禁邪風 欲止邪風 也就是你要想袪風邪的話 宜桂枝湯 就 是適合用桂枝湯 所以這一條就是我在這裡歸納的第 2 條 第 12 條 第 95 條 它們所說的桂枝湯 的適應證就是純粹的太陽中風證 下面我們看第 24 條 太陽病 初服桂枝湯 反煩不解者 先刺風池 風府 卻與桂枝湯則愈 一個 太陽病 它是桂枝湯的適應證 所以才用桂枝湯 服桂枝湯的時候 不是說一劑藥 煮了三升 每次要 服一升嗎 第一次吃了一升 喝熱粥 蓋被子 保溫發汗 這叫初服桂枝湯 吃了藥以後沒有出汗 反 而出現了 反煩不解 這個 煩 當什麼講 說文解字 說 熱頭痛也 這個 煩 字從 火 代表有熱 從 頁 頁代表頭 所以 說文解字 說 煩 熱頭痛也 你說 熱性的頭痛 頭又熱又痛 這個人心煩 不煩 所以它的引申義就是心煩 一個心煩的人 他學習也罷 工作也罷 還能那麼安靜 安寧嗎 他 就不能夠 他又難免要躁動 所以又引申為心煩 煩躁 那麼當你正在專心致志地做一件工作的時候 旁邊的人老和你說和你的工作沒有關係的話 所以你心裡就感到特別麻煩 或者你正在專心致志工作 的時候 旁邊的人讓你去幫他幹別的事 你心裡也很麻煩 不過旁邊那個人還很客氣 麻煩你幫我把 那杯水拿來 你看又是麻煩 這一個 煩 字的引申意義 在漢代全有了 可是我們這裡的 煩 反煩 不解 的煩是另外一個意思 它是 煩熱 因為煩字本身是熱頭痛 它有熱的問題 所以在這裡是 煩熱 或者說就是 發熱 初服桂枝湯 反 煩不解者 吃完桂枝湯 喝完熱粥 蓋上被子 本來應當遍身蟄蟄微似有汗 結果反而出現了煩熱增 加 病人來找你來了 說大夫 吃了你的藥 我更難受了 發燒更厲害了 沒有出汗 是不是你的藥開 錯了 所以醫生這個時候要有定見 絕對認為自己的藥沒有錯 沒有錯為什麼出現了反而煩熱 發熱 更加重的現像呢 這主要是病重藥輕 不足以驅除邪氣 反而激惹了邪氣的勢力 這種情況也叫 激 惹現像 實際上激惹現像在臨床上是常常見得到的 用西醫西藥也有這種情況 你看肺結核的病人 在用結核 藥的時候 首次用藥 要聯合用藥 加倍用 為什麼 如果你用單味的一種抗結核藥 用量又不夠 常 常能夠激惹 使結核反而播散 所以這是西醫特別慎重的一個問題 抗結核治療的開始用藥 用就夠 用足夠量的 多種抗結核藥聯合運用 防止這種激惹現像 防止結核的播散 還有在農村 許多小孩子腸道有寄生蟲 最常見的是蛔蟲 過去家長一看孩子經常肚子痛 隨便就上 醫院裡買上兩片驅蛔蟲的藥 給孩子吃上一片 結果蛔蟲太多了 驅蛔蟲的藥劑量太少 沒有把蛔蟲 驅出去 反而激惹了蛔蟲 上竄下跳 攪打成團 形成了蛔蟲團性腸梗阻 上竄到膽道 就形成了急性 膽道蛔蟲症 所以農村常常有孩子 就是吃了一片驅蛔藥 造成了急腹症的發生 然後送到當地的醫 院治療 我大學畢業實習時 有幾個月在河北的一個縣醫院外科實習 我們幾乎每天都能夠遇到蛔蟲團性腸梗 阻 膽道蛔蟲急性發作的小孩子 我們常常給他們做手術 我們都作為旁觀者看手術 有一次在手術 85

86 臺上 打開小腸之後 從裡拿卵圓鉗夾蛔蟲 夾出來上百條 夾到卵圓盆裡 都在那兒蠕動 我們正在 聚精會神地看大夫做手術時 只聽到後面哐當一聲 我們一個同學看到這麼多蛔蟲 暈過去摔倒了 我們又要抽出一部分人來搶救她 你想想為什麼出現這種現像 那麼多蛔蟲 你用上這麼一片驅蛔藥 那可不激惹了它 絞轉成團了嘛 還有膽道蛔蟲症的病人也是這樣啊 所以激惹現像是普遍存在的 在這個病人來說 也許他身高馬大 體重太多了 你吃上普通人劑量的 桂枝湯 他不行 藥輕病重 由於他邪氣偏盛 你用上普通劑量的桂枝湯 他也不行 吃完了反而煩熱 不解 汗出不去 這個時候仲景採取的是什麼方法呢 針藥並用法 先刺風池 風府 針刺的方法可以 疏通經脈 可以驅除邪氣 可以調動正氣 風府穴是督脈的穴 由於足太陽膀胱經和督脈連於風府 刺 風府穴等於既能疏通督脈 也能疏通太陽膀胱經的經氣 先給他把邪氣泄出去一部分 風池穴是足少 陽膽經的穴 它雖然不是太陽膀胱經的穴位 但是它在脖子後面 刺這個穴位 對局部來說 有利於緩 解頸項拘緊不柔和的太陽病的這種症狀 有利於緩解頸部的肌肉的痙攣 那麼用過針刺以後 調動了 一部分正氣 疏通了經脈 驅除了邪氣 再給他用桂枝湯 卻與桂枝湯則愈 卻 就是 再 的意思 你再給他吃桂枝湯 這個時候 你就可以達到汗出病退的效果 這就是針藥並用法 我們前面講服桂枝湯喝熱稀粥 那是藥食並用法 現在講吃桂枝湯配合針刺 這是針藥並用法 今天 治療感冒 選擇刺風府的這種情況不太多了 我們經常選用大椎 大椎穴是督脈的一個非常關鍵的一 個穴位 大椎穴有很好的退熱作用 對於發燒的病人 我們用什麼方法針刺呢 局部消毒以後 經常 用三棱針放血 三棱針點刺 擠出血來 如果出血還不暢快 再拔上一個火罐 再拔出一點血來 有很 好的退熱效果 用風府來針刺的現在不多見 大家說了 大椎穴不是也不和足太陽膀胱經通嗎 足太 陽膀胱經雖然在風府穴這個地方和督脈相連 那麼你既然和督脈連上了 你就可以再選擇一個督脈的 一個具有很好解熱作用的穴位 當然風池穴我們治療感冒也還是經常用的 我們還可以加上曲池 合 穀 都有很好的退熱作用 這就是第 24 條 講的還是一個桂枝湯的適應證 只不過吃藥以後 沒有達 到汗出 症狀緩解的目的 反而出現了激惹現像 出現了發熱更高 這時候醫生要有定見 配合針藥並 用法 就可能達到很好的療效 下面我們看第 42 條 太陽病 外證未解 脈浮弱者 當以汗解 宜桂枝湯 這裡籠統說太陽病 沒 有具體說中風 也沒有具體說傷寒 就是或者是中風或者是傷寒 外證就是表證 只要表證沒有解除 可是有一點 脈浮 提示了正氣還能抗邪於表 但浮而弱 提示了正氣已經有輕度的不足 所以這一條 適應證 就是我在這兒給大家歸納的表證見輕度裡虛者 為什麼說是輕度裡虛呢 如果是完全裡虛的 話 得了表證脈浮不起來 那就根本不能用桂枝湯 脈能夠浮起來 說明裡氣還能夠抗邪於表 但是它 是浮弱 說明裡氣已經有所虛衰 因此它屬於表證兼輕度裡虛 這是第 42 條 那麼這個時候的表證 不管你是有汗的還是無汗的 在解表的時候即使是無汗的表證 也不能夠用麻黃湯 而統統的用桂枝 湯 因為它有了裡虛的苗頭 它的脈是弱的 所以這個時候也統統用桂枝湯 所以這裡我所說的 表證 兼輕度裡虛者 這個表證不管是中風還是傷寒 為什麼在這個時候 即使無汗也不能用麻黃湯呢 因 為麻黃湯畢竟是一個純辛溫的方劑 它發汗力強 發汗多它就容易傷正氣 現在已經有了正虛的苗頭 所以我們就選擇養正力大 發汗力弱 驅邪而不傷正 養營血而不留邪的桂枝湯來治療 下面我們看第 57 條 傷寒發汗已解 這是個太陽傷寒表實症 發了汗以後 風寒表實症已經解除 了 半日許複煩 過了半天的樣子又出現了煩熱 這個 煩 和我們剛才提到過的 反煩不解 的煩是 一回事 又出現了煩熱 又出現了發熱 這顯然是餘邪未盡 又重新聚集起來所造成的一種證候 汗後 病證沒有完全解除 這個時候怎麼治療 看看脈 脈浮 主邪氣在表 也主正氣能夠抗邪於表 脈數 86

87 主發熱 因為病人有反煩 有複煩 有發熱 主正氣還能抗邪於表 可更發汗 那就可以再發汗 這 個時候的發汗 就不能夠用麻黃湯了 那麼只適合用桂枝湯 因為它畢竟有過一次發汗 發過一次汗 以後 正氣輕度受挫 再汗的時候 就不能用麻黃湯了 所以第 57 條 符合我們這裡所說的哪一個內容呢 第 4 個 表證 汗 下後 正氣受挫 表邪未解 者 我們接著往下看原文 太陽病 外證未解 不可下也 下之為逆 欲解外者 宜桂枝湯 在這裡它明 確提出了它有太陽病 可是為什麼又提出了不可下呢 言外之意是太陽病兼有裡實熱 外有表證 裡 有實熱 按照 傷寒論 的表裡同病的治療原則來說 應當先解表後攻裡 那麼為什麼不可以先攻裡呢 因為攻裡的過程中 是使正氣趨向於體內的 攻裡的藥物是向體內走的 是向下走 你用瀉下藥使正 氣也趨向於體內 這個時候 用瀉下藥的過程中正氣趨向於體內 所以在表的邪氣呢必然隨著瀉下而 內陷 在裡的實熱邪氣有可能被驅除出體外 可是在表的邪氣隨後內陷 就使病情複雜化 所以對於 傷寒論 來說 表證兼裡實的 它一定要求先解表後攻裡 這是一個很重要的原則 所以它說 下之為 逆 逆 者 錯也 誤也 如果表證兼裡實 你先用瀉法 下法 這就是錯的 那麼這個時候要解表 解 表要用什麼方子呢 不管是有汗的表證 還是無汗的表證 統統的用桂枝湯 為什麼不可以用麻黃湯 呢 這就是因為麻黃湯是純辛溫的方劑 發汗力強 表證可以解除了 由於它汗出比較多 就容易傷津 液助裡熱 傷津化燥助裡熱 使裡實熱更重 所以表證兼裡實 先解表用桂枝湯 這是桂枝湯的又一個 適應證 就是我們這裡所說的第 3 個 表證兼裡實 先解表 宜桂枝湯 第 44 條 下面我們看第 56 條 傷寒 不大便六 七日 頭痛有熱者 與承氣湯 其小便清者 知不在裡 仍在 表也 當須發汗 宜桂枝湯 若頭痛者 必衄 傷寒論 常常把方名寫在最後 但是這方子的意思的承接 不一定是在最後 這一條就是這麼一個例 子 若頭痛者 必衄 是另外一個自己作注的句子 是個自注句 傷寒是一個外感病 這個傷寒是 一個廣義的外感病 它的臨床表現有六七天不大便 有頭痛 有發熱 其實這種證候 不大便 頭痛 發熱 即可以是表 實證造成的 也可以是裡實證造成的 陽明裡實 燥熱阻結當然可以 不大便 陽明 燥熱內盛可以有發熱 甚至有日晡所發潮熱 陽明有燥 熱 正邪相爭 甚至可以有日晡所發潮熱 那 麼陽明經的經脈它也是 從頭到腳 它只不過是行於頭面胸腹 當陽明燥熱內盛的時候 陽明 燥熱循 徑上擾清竅 可以有頭痛 當然它頭痛的特點是腦門痛 額頭 疼 所以頭痛 發熱 不大便 可以是陽 明裡實 可是頭痛 發熱 不大便也可以是太陽表證 太陽表證為什麼可以造成頭痛 風邪在 表 太 陽經氣不利 當然它的頭痛是後頭部疼痛 伴有勁項部拘緊不 柔和 太陽表證可以有發熱 太陽表證 當然可以有發熱了 或者風陽 傷衛陽 兩陽相爭 引發衛陽出現病理性的亢奮而發熱 或者寒邪閉 表 陽鬱而發熱 太陽表證當然可以有發熱了 太陽表證可不可以有 不大便呢 當然也可以 這就是 前面所說的 當體表受邪的時候 正 氣抗邪於表不能顧護於裡 裡氣升降常常會失調 那麼裡氣升降 失調 在臨床表現上是多種多樣的 最輕的一種是食欲不振 飲食減少 感 冒了之後沒有食欲 有的 病人表現了乾嘔 嘔逆 我們前面講 太陽 傷寒和太陽中風證的時候 有乾嘔 有嘔逆 有的病人出 現了脾氣不 能升清而出現了下利 甚至脾氣下陷的下利 後面我們會提到 還有的病人 由於抗邪於 表不能顧護於裡 裡氣升降失調 胃氣不降濁 所以一天不大便 兩天不大便 三天 五天 七天 八 天不大便 得 了感冒也有這種人 他胃腸不蠕動了 或者胃腸蠕動得非常慢 就出 現了不大便 因此 頭痛 有熱 不大便 即可以是裡實證 也可以 是表證 怎麼鑒別這兩種證候 張仲景就提出了觀察 小便 如果是燥熱內盛的話 必然傷津耗液 化源不足 而出現小便短赤 小便短赤的是陽明燥熱內盛 87

88 那麼就應該用承氣湯來治療 如果是小便清者 其小便清者 知不在裡仍在表也 當須發汗 如果 小便清長的 那這種證候它是表證 而不是裡實證 應當發汗 可是 發汗宜桂枝湯 為什麼它這種證 候 沒有說有汗 也沒有說無汗 就一口咬定用桂枝湯呢 因為它畢竟有腑氣不能很好的通降 有不 大便 你這個時候發汗 還是用溫和的 用發汗力弱 用既有發汗力量 又有養陰斂營的桂枝湯為好 而不要用麻黃湯這個純辛溫的藥 就可能使大便乾燥 所以在這種情況下也用桂枝湯 關於桂枝湯的適應證 下一堂課接著講 郝萬山講 傷寒論 第 12 講 桂枝湯的禁忌症 桂枝湯的加減應用 上一次課 我們一直在講桂枝湯的適應證 我們講義上把桂枝湯在太陽病篇的適應證的條文都羅列起 來了 我按照它的適應範圍 大體作了這麼一些歸類 我們剛才讀原文的時候 讀完第 44 條以後就 讀到 56 條 中間有一條原文我們沒有讀 就是第 45 條 現在回頭來看看 45 條 講義的第 18 頁 太陽病 先發汗不解 而復下之 脈浮者不愈 浮為在外 而反下之 故令不愈 今 脈浮 故在外 當須解外則愈 宜桂枝湯 太陽病應當汗解 如果先用了發汗的方法 表邪 沒有解 除的話 也許是病重藥輕 也許是這個人的特殊的體質 一汗不解 你可以再汗 結果你一看一汗不解 就著急了 而復下之 這個 復 字當 反 字來講 反復反復是個同義詞 你怎麼知道當 反 字來講 因為後面說 而反下之 你就知道原來這個 復 當 反 字來講 你反而用了下法 所以他強調了 脈浮 者不愈 這個脈浮病不好是病在表的緣故 浮為在外 你反而用了下法 當然這個病就不會好了 在 這種情況下 脈浮 病在外 要解表的話 還能用麻黃湯嗎 不能用麻黃湯了 所以這一條 45 條 就屬於我們這裡所說的表證汗 下後 正氣受挫 表證仍在這個範圍 56 條我們剛才談過了 下面我們看第 15 條 太陽病 下之後 其氣上沖者 可與桂枝湯 方如前法 若不上沖者 不得與之 這一條注家比較困惑的是 其氣上沖 是什麼意思 有人說 是肺氣的上逆 肺氣的上逆不就是咳嗽和喘嗎 咳嗽和喘單用桂枝湯可以嗎 不可以 有人說是胃氣的上逆 胃氣的 上逆不就是噁心 嘔吐嗎 噁心 嘔吐單用桂枝湯行嗎 也不行 所以我們講的 其 是代表太陽 氣 是代表太陽的陽氣 上沖 不是一個病證的表現 可以理解為一種病機 什麼樣的病機呢 就是太陽 病誤下以後 太陽的陽氣還可以向上向外 抗邪於表 上沖是和下陷是相對而言的 所以我們姑且把 其氣上沖 理解為太陽陽氣能夠向上向外抗邪於表的病機的概念 它的臨床表現是什麼呢 那就是 在表的邪氣沒有解除 表證仍然存在 這就是它的臨床表現 當然可以用桂枝湯 這也是正氣下陷受 挫 而表邪未解 仍然可以用桂枝湯的一個例子 第 15 條 若不上沖者 不得與之 如果誤下以後 太陽的陽氣不能向上向外 抗邪於表 言外之意 表邪就會乘虛內陷 證候就會發生變化 當然就不能 再用桂枝湯 以上我們講的這些桂枝湯的適應證 基本上我們這裡原前 5 條都概括了 這前 5 條的內容都是由於 外邪所引起的病證在表的一些證候 至於第 6 條 是非外邪所致的營衛不和 這就是我們下面要談到 的第 53 條和第 54 條 88

89 先看 53 條 病常自汗出者 此為榮氣和 榮氣和者 外不諧 以衛氣不共榮氣諧和故爾 以榮行脈中 衛行脈外 復發其汗 榮衛和則愈 宜桂枝湯 53 條沒有說太陽病 更沒有說傷寒 中風 它籠統的 說病 它的臨床表現就是一個 常自汗出 這就是它的臨床特徵 臨床症狀 沒有脈浮 沒有惡風寒 沒有頭項強痛 所以它不是外邪所造成的 營和衛是運行於體表的氣血 在體表運行的氣 就是衛氣 太陽之氣 在體表運行的血 就是營 氣血 之間 營衛之間有相互協調 相互資助 相互制約的關係 當我們生理機能失調的時候 儘管沒有外邪 它也可能導致營衛之間的失和 氣血之間的失和 53 條 54 條就是講的營衛氣血之間失和造成的這種失調的證候 這個 病常自汗出 是衛陽不足 沒有衛外的功能 或者衛外功能失司 衛陽不足 衛外功能失司 結果營衛失調 衛陽不能固護營陰 營陰外越 結果導致了病人經常自汗 仲景對它的病機解釋說這是矛盾的主要方面 在衛氣而不在營 氣 主要是衛氣和營氣不能夠相協調 怎麼協調它們二者之間的關係呢 那就是用桂枝湯稍稍的發一 點汗 讓衛氣感覺到還需要營陰來制約我 還需要我承擔保護營陰的作用 就是這麼一個意思 衛氣 和營氣之間的關係已經脫節了 現在用桂枝湯調和一下營衛 發一下汗 使衛氣感覺到它和營氣之間 還應當有保護營陰的責任 還應當有接受營陰資助的這種權力 這樣就能夠達到調和營衛的效果 接著我們看 54 條 病人臟無他病 時發熱 自汗出而不愈者 此衛氣不和也 先其時發汗則愈 宜桂 枝湯 這裡也沒有說太陽病 也沒有說中風 也沒有說傷寒 沒有頭項強痛 沒有脈浮 所以它不是 外邪所造成的 病人臟無他病 就是內臟沒有什麼特別的病 患者飲食正常 睡眼很好 二便正常 它的臨床特徵呢 只是時時 時 就是時時 就是常常 一陣發熱 隨著發熱之後就出現了自汗 而 不愈者 反復發作 經久不愈 就這麼一個證候 一陣發熱 隨後汗出 反復發作 經久不愈 能吃 能喝 能睡 二便正常 內臟沒有毛病 沒有外感 這種發熱 從臨床的角度來看 實際試體溫表的時 候 常常體溫是正常的 只不過是病人自己覺得熱罷了 仲景還強調這是衛氣不和 怎麼治療呢 先 其時發汗則愈 應當在發熱汗出之前 先給他用桂枝湯發汗 這樣先把營衛調和好了 到它該發作的 時候就不發作了 你不要在他汗正出得正多的時候給他喝桂枝湯 給他喝粥 給他蓋被子 這時候可 能汗出的過多 所以這就涉及到了一個時間治療的問題 對於發作性疾病 在它發作之前用藥 有的 病人呢 他把握不住自己發作的時間 有的病人 他的病情發作時間常常是有規律的 可以在發病前 一個小時 一個半小時左右吃藥 這個時間是我們從臨床中來的 發作沒有規律的 只有在他的發作 間歇期間用藥 不要在正出汗的時候用藥 我在東直門醫院做住院醫生的時候 在門診有一天來了一個病人 我想起來那個病人當時是 56 歲 南方人 說的一口南方話 我似懂非懂 聽他的話 非得聽好幾遍 我印像很深刻 56 歲 他說 大夫 我這個病不太好治 在你們醫院治了三個月了 我說你是什麼表現啊 我就是每天下午一到三點鐘 身上一陣熱 熱完了要出一身大汗 汗要出到什麼程度呢 一件棉毛衫濕透了 一件襯衣濕透了 把這 兩件衣服連褲子都換掉以後 我下午才能繼續工作 這個烘熱汗出的持續時間 從三點鐘開始 到四 點鐘汗就出完了 換了衣服還能夠繼續工作 我就看看他前面看過的病歷 有養陰斂汗的 有益氣固 表的 有清裡熱的 在我能想到的治療多汗的方法 前面的醫生都用到了 特別是我上次看病的那個 醫生 他用了斂汗固表的方法 我記得藥味用得多 藥量用得大 如麻黃根 30 克 浮小麥 50 克 煆 牡蠣 50 克 分心木 就是核桃的隔膜 20 克 金櫻子 30 克 在我能夠想到的所有收斂的藥 所有的 斂汗固表的藥 全用上了 我心想 這恐怕得有效 這要沒有效的話 我絕對沒有辦法 我說 老先生 你吃了上次這個方子怎麼樣啊 他說 這個方子吃了一回我不敢再吃了 89

90 我問為什麼不敢再吃了 他說我上午吃完這個藥以後 下午三點鐘我還是熱 這麼一熱呢 過去我熱 完了 汗出完了 換了衣服還能工作 那天下午 確實不出汗了 但熱了我一下午 一直到下班身上還 是熱 熱得我心煩體躁 汗是沒有出 衣服也沒有換 但是我不敢再吃了 我一聽這話 我說老先生 既然止汗不行的話 我給你發發汗 他愣住了 他說大夫 我看了這麼長時 間的病 沒有一個大夫說要給我發汗的 他說這發汗行嗎 他看著我太年輕 對我不太信任 他說要是 吃了你的藥沒有效果怎麼辦 我說吃了我的藥沒有效 我帶你去找我的老師 因為那個時候 有些老大夫不出普通門診 所以有的病人要找老大夫看病是很困難的 他一聽這個很 高興 他說 那你給我開方吧 我開了三付桂枝湯 我那時候不太會用這個方子 我也沒有告訴病人怎麼吃 好 拿了三付藥之後 第 三天他來了 他說大夫 吃了你的藥什麼感覺都沒有 還是那樣 我就帶著他去找胡希恕老師 胡希恕 老師是當年我們東直門醫院特別善用經方的老前輩 那時候他不出普通的門診 他只在特殊的門診 給我們的一些高級幹部看病 我說胡老 我給您帶來了一個很疑難的病人 這個病人呢 每天下午到 了三點鐘就開始烘熱 然後開始出汗 出汗出到換兩件衣服的地步 以前的醫生益氣固表 斂汗收澀 都不行 我給他用了桂枝湯想發汗 然後他就開始問病人 這個方子你怎麼吃的 我發現這個病人吞 吞吐吐的說 我早一次 晚一次 後來回想起來 他根本就沒有吃我開的藥 他就等著我帶他去找老大 夫看病 他不信任我 更不相信出汗那麼多還能夠發汗 所以他根本沒有吃我開的藥 第三天就來了 要我帶他去找老大夫 胡老說你的方子開的好 你怎麼給他吃的 我說我也沒有怎麼說呢 病人也吞 吞吐吐啊 胡老說 你這樣 每天就吃一回藥 你不是下午三點鐘有烘熱 有出汗嗎 那你就在一點半 鐘左右就吃一次藥 吃完之後 你不是在辦公室嗎 多喝一些熱水 我記得那時候好像是秋天吧 多 喝一些熱水 然後在辦公室的沙發上稍稍坐一坐 穿的衣服稍稍厚一些 能不能先潮潮的出一點汗 到了二三點鐘看他熱得起來還是熱不起來 好 就開三付試試 這個老頭很高興的走了 第四天來了 特別高興 他說 大夫 這發汗的方法還真 不錯 他說我頭一天中午吃完這個藥以後 喝了點水 身上潮潮的出了一點汗 根本就不用換衣服 到 了三點鐘該發熱的時候 我就等著它發熱 結果熱不起來 或者是熱的勁不大 隨後出的汗不多 我只 把最裡面的衣服換了 到了第二天 比頭一天的熱更輕了 我覺得衣服不換就可以了 到了第三天呢 就熱得更輕了 根本就不用再換衣服了 所以這方子是有效的 我就說再開三付 他說要不要再找老大夫 我說不用了 老師很忙 好 又開三付 後來就好長時間沒有再來 過了三個月以後 我從門診調到病房 有一天他來說 上次 呢你帶我去找胡老看了病以後 前前後後吃了六付藥 從此以後不再有烘熱 不再有出汗了 可是最 近又有一點汗 你看看這個方子還能不能再用 我說可以 我再給他開桂枝湯 原方 6 付 他說郝大 夫 看來你們的工作經常變動 我吃完這個藥以後不再復發 我就不再找你 再復發的話 不管你走到 哪裡 我才會找到你的 你想想工作的調動總會有軌跡的吧 總會有人知道吧 現在三十年過去了 他 沒再來找我 這是一個男性更年期綜合症前後的一種植物神經功能失調的一種表現 其實這種情況 在臨床上很常 見 我們不一定都用桂枝湯 有的需要用清熱的 有的需要用滋陰清熱的 有的需要用益氣固表的 90

91 但是調和營衛法 桂枝湯法 在治療這類病的過程中 在其他方法都不好用的時候 別忘了用桂枝湯 先其時發汗 這也是一種很好的治療途徑 以上我們講的都是桂枝湯在太陽病篇的適應證 桂枝湯在其他病篇 還有不少的適應證的條文 這些 呢 我們到後面的各篇再具體談 歸納起來 我把它歸納為這 6 條 我想通過我們這次來學習 傷寒 論 我們就可以認識到桂枝湯不是一個單純治療太陽中風證的一張方子 它在治療表證的過程中有 廣泛的應用範圍 所以我們應當學會它的使用 上面談了桂枝湯的適應證 講的桂枝湯可以用 下面就談談桂枝湯的使用禁忌證 是講桂枝湯不可以 用 看第 16 條 桂枝本為解肌 若其人脈浮緊 發熱汗不出者 不可與之也 常需識此 勿令誤也 這 個 識 就是銘記的意思 你要經常的牢牢的銘記在心 千萬不要發生錯誤 桂枝湯本來是解肌袪風 調和營衛的 這裡的 解肌 主要是和麻黃湯治法中的 發汗 散寒相區別 麻黃湯發汗散寒 桂枝湯解 肌袪風 主要是在文字上相區別 說明桂枝湯的發汗和麻黃湯的發汗不同 應當說沒有更深刻的意義 後人把它解釋得非常複雜 弄得我們是無可適從 實際上是在文字上把桂枝湯的發汗和麻黃湯的發汗 區別開來 說桂枝湯解肌袪風 麻黃湯發汗散寒 這就是為了區別這兩個方子 治法上文字的不同 我 們要理解的話 那就是桂枝湯發汗力弱 麻黃湯發汗力強 若其人脈浮緊 浮主邪氣在表 緊主寒邪盛 發熱汗不出 這正是寒邪閉表 陽氣被鬱的一種表現 這是一個典型的 單純的太陽傷寒表實症 它不兼有裡虛 它不兼有裡實 沒有經過汗 下 所以它是 單純的 兩個定語 典型的 單純的太陽傷寒表實證 這個時候不能用桂枝湯 一個典型的 單純的太 陽傷寒表實症 我們這裡提出一個表實的概念 這個表實寒邪閉表 衛閉營鬱 它沒有汗 所以把它叫 做表實 因此相對來說 太陽中風證是衛強營弱 營衛失和 它有汗出 有營氣不足 把它叫做表虛 這個表實和表虛 都是後世醫家所說的 而不是 傷寒論 所說的 太陽傷寒 無汗 表閉 把它叫做表 實 太陽中風 有汗 營陰不足 所以把它叫做表虛 這個表虛 並不是我們 黃帝內經 所說的 精氣奪 則虛 的虛證 如果是虛證的話 應當用玉屏風散 桂枝湯的適應證之一 太陽中風證之所以說表虛 是為了和麻黃湯適應證的表實相對而言 並不是真 正的表氣虛的證候 一個典型的太陽傷寒表實證 應當用純辛溫的方劑來開表 發汗 不能夠用辛 甘 溫的桂枝湯 從治療效果來說 桂枝湯發汗力弱 對典型的 單純的太陽傷寒表實證 它達不到發汗的 目的 達不到發汗的效果 不僅達不到發汗的效果 特別是它有芍藥這個藥 酸斂陰柔 容易使表寒閉 鬱更加嚴重 這就常常導致寒邪閉表 陽氣內鬱 進一步化熱 鬱熱擾心 很可能就發展成了不汗出而 煩躁的大青龍湯證 所以我想 張仲景可能看到別人或者自己對一個典型的 單純的太陽傷寒表實證用了桂枝湯以後使病 情更加嚴重了 導致了不汗出而煩躁同 仲景才寫上這麼一條 常需識此 勿令誤也 你要牢牢地記 住 千萬不要發生錯誤 這是在太陽病篇談到的桂枝湯的使用禁忌證的第一點 就是典型的 單純的太陽傷寒表實證禁用桂枝 湯 91

92 不過話又說回來 如果一個太陽傷寒表實證兼有裡實的 要先解表的話 我們還不能貿然使用麻黃湯 還要考慮麻黃湯發汗會傷陰 助熱 要首先考慮用桂枝湯 它不是一個典型的 單純的太陽傷寒表實 證 如果表證是發熱無汗的 脈是弱的 脈是浮弱的 而不是脈浮緊 那也不能夠貿然使用麻黃湯 這剛才 我們都談到了 桂枝湯使用禁忌證的第二點 是原文的第 17 條 若酒客病 不可與桂枝湯 得之則嘔 以酒客不喜 甘故也 酒客就是嗜酒之人 早晨喝 中午喝 晚上喝 天天喝酒 這才稱得上是酒客 那麼酒客病是 一個什麼概念 注家有兩種認識 一個是酒客這種人得了太陽中風病 酒客病中風 另外一種認識 酒客病就是一種病 是因為過度飲酒所造成的 這兩種認識 它的臨床表現是怎麼回事 按照第一種 認識 就是長期的 大量的飲酒的人 身體就有一個濕熱內盛的素質 由於酒濕內留 濕鬱化熱 濕熱 內盛 一個濕熱內盛的人得了太陽中風證 你不能單獨的給他用桂枝湯 因為桂枝湯這張方子是辛甘 溫的 辛味的 甘味的 溫性的 甘可以增濕 溫可以助熱 體內有濕熱 用完它之後 容易增加體內的 濕熱而出現濕熱上逆的嘔吐 所以對濕熱內盛的這種病人得了太陽中風 我們也要先解表 解表用桂 枝湯的時候 有人就主張把大棗 甘草這些甜味的藥去掉 然後加上一些芳香的 化濕的 醒酒的這類 的藥 比方有人主張加葛花 就是葛藤的花 有解酒的作用 加枳椇子 這是一個南方藥 有醒脾的作 用 這是對酒客病的第一種認識 第二種認識 認為酒客病就是一個病名 這是由於過度飲酒所造成的證候 這種病人由於長期的 大 量的飲酒導致了濕熱內盛的體質 濕熱內盛 阻遏營衛氣血 常常見到一陣陣的煩熱 你看喝酒的人 喝完酒身上能不熱嗎 全身血管擴張 烘熱 一陣一陣的煩熱 然後汗出 你看喝完酒 好多人都出汗 身上一熱就出汗 所以你要和他們比酒的話 你看到他一邊喝酒一邊出汗 那你就別和這種人比 他 一邊就把酒精代謝掉了 從汗裡頭出去了 喝酒的人濕熱內盛 喝完酒頭痛 血管擴張啊 就找你看病 了 身上酸懶 他說大夫我頭痛 你就寫個病歷頭痛 身上酸懶疼痛 周身酸楚不適 你發燒嗎 他說 我熱 喝完酒當然熱了 臉也熱 身上也熱 那你在病歷上就寫一個身熱 你有汗嗎 有汗 喝完酒當 然出汗了 寫個汗出 你怕冷嗎 出完汗了 汗孔開著 一吹空調肯定冷嗎 你再寫個怕冷 你看看如 果你拋開這個病人 看你寫的這個病歷 頭痛 周身酸楚 發熱 汗出 怕冷 多麼像一個太陽中風證 啊 所以這種酒客病 由於過飲所造成的這種證候 濕熱內盛 阻遏營衛氣血 在某些臨床表現上類似於 太陽中風證 但是他明顯有長期飲酒的歷史 伸出舌頭來看 舌紅 苔黃厚而膩 這是濕熱中阻 濕熱 內盛的表現 脈也絕對不是表證的脈像 而是脈滑而數 脈滑主有痰濕 脈數 主有熱 另外 他特別 應當還有胸脘痞悶 飲食減少 都喝酒了 就沒有食欲了 大便粘膩不爽 這些濕熱中阻 濕熱內盛的 表現 所以你千萬不要把這種證候錯誤地當成太陽中風證去治療 而應當清熱利濕 調和中州 如果 誤用桂枝湯 還是我們剛才那句話 甘可以增濕 溫可以助熱 必然加重中焦濕熱 所以得之則嘔 濕 熱內盛 胃氣上逆 可能就會出現嘔吐 它底下做了一個解釋 以酒客不喜甘故也 凡是喝酒的人 我這裡說的喝酒不是偶爾喝酒的人 常常喝酒的人 一般都是濕熱中阻 凡是濕熱中阻的人都不喜歡 吃甜食 為什麼呢 因為甜味的飲食可以增加體內的濕 吃完了他不舒服 這是桂枝湯禁忌證的第二點 實際上這一條是以酒客病為例 來提示濕熱內盛的人禁用桂枝湯 92

93 桂枝湯使用禁忌的第三點 也就是我們下面提到的第 19 條 凡服桂枝湯吐者 其後必吐膿血也 一個人嘔吐能吐出膿血 那麼他必然原先體內有化膿性的病灶 如果沒有化膿性的病灶的話 他再嘔 吐也吐不出膿血來 所以這是有內癰的病人 內癰是怎麼形成的 體內毒熱內盛 腐破血絡 才使體內 產生了化膿性的病灶 毒熱內盛 這個病人會不會發熱 毒熱內盛 體內有化膿性的 感染性的病灶 當然會發熱 毒熱內盛 毒熱逼迫津液外越 會有汗出 有發熱 有汗出 也會有頭痛 也會有周身的 酸懶 一發燒 病人就會有頭痛 就會有周身的酸懶 你看看 這些症狀也很類似於太陽表證 所以毒 熱內盛 阻遏營衛氣血而出現發熱 汗出 頭痛 周身酸懶 類似於太陽中風證 它也是一個太陽類證 在這種情況下 一定要禁用桂枝湯 它是毒熱內盛造成的這些證候 還有舌紅 口渴這些裡熱盛的表 現 大便秘結 小便短赤這些裡熱證的表現 可以鑒別 應該用清熱解毒 化膿破腐的方法來治療 而 不能夠用桂枝湯 用桂枝湯就意味著你用熱藥來治療火毒 火上澆油 我們綜合 17 條 19 條 提示無論是濕熱內盛 還是毒熱內盛都應當禁用桂枝湯 因為桂枝湯畢竟是 一個辛溫的方劑 所以 傷寒論 的 傷寒例 裡有一句話說得非常精僻 它說 桂枝下嚥 陽盛則斃 承氣入胃 陰盛以亡 桂枝下嚥 陽盛則斃 是說陽熱盛的疾病 如果用桂枝湯的話 就可能造成不 良的後果 承氣入胃 陰盛以亡 是說陰寒內盛的疾病 如果用承氣湯的話 就可能導致不良的後果 所以這兩句精闢的論述 實際上是講了桂枝湯的使用禁忌證和承氣湯的使用禁忌證 因此今天在臨床上凡是看到舌紅 口渴 咽痛 咽喉紅腫的表證兼有這一類表現的 兼有裡熱的 兼有 裡濕熱的 都應當禁用桂枝湯或者慎用桂枝湯 臨床上 桂枝湯的應用範圍非常廣 但是主要是看看 舌像 舌紅的 在用桂枝湯的時候就要小心一點 上面我們談到了桂枝湯的使用禁忌證 桂枝湯的適應證是講它可用 桂枝湯的禁忌證是講它不可用 同樣在 傷寒論 中也談到了桂枝湯的加減應用 底下的兼證就是桂枝湯的加減應用 我們加減應用先看第一張方子 講義的第 21 頁 第 14 條 太陽病 項背強幾幾 反汗出惡風者 桂 枝加葛根湯主之 我想我們同學過去讀 傷寒論 的時候 按照傳統的讀法 應當是讀為項背強 shushu 而且這個字呢是沒有勾 把這個字寫成沒勾的字 把它讀 shushu 這是怎麼來的 它 對不對 應當說在漢字裡 不存在沒有勾的這個字 大家看經 史 子 集的各個門類的文獻 從來沒 有出現過沒勾的這個字 把它讀 shu 是怎麼來的呢 主要是成無已在寫 注解 傷寒論 的時候 他 引用了 說文解字 中的一段話 說文解字 有這樣一個字 類似於 幾 他寫的是篆字 這個字讀 shu 說文解字 說 短尾鳥也 是個短尾巴的鳥 然後成無已就根據 說文解字 這個說法加以附 會了 他說這個短尾巴的鳥 並不是指品種 而是小鳥羽毛未豐 小鳥羽毛未豐 鳥有什麼特性啊 鳥 總是想飛的 所以它要練習飛 練習飛呢 就搖著翅膀 晃著脖子 他說 太陽病頸項拘緊不舒服的這 個人總是願意晃著脖子 就像那羽毛未豐的小鳥 練習飛又飛不起來的那種 展著翅膀 晃著脖子的 那種樣子 所以成無已就用來解釋這個字 到了清代有一個醫學家姓程的 說有勾的是 幾 沒有勾的是 shu 從這個醫家說完這句話之後 一 直到今天 我們在寫 金匱要略 裡的 身體強幾幾然 和 傷寒論 的 項背強幾幾 都把勾給去掉了 過去出版社都是用鉛字來排版 沒有這個字啊 就把幾字的勾拿小刀去掉了 然後排字 現在在電腦 裡造這個字也很難 實際上漢字沒有這個字 這個字讀 shu 改成楷書 它也是有勾的 因為儘管它 是短尾巴鳥 它也有尾巴 93

94 在 說文解字 裡 這個字 讀什麼啊 這就是茶几的 幾 改成楷書以後呢 茶几的 幾 也是有勾 的 所以清代的那位程先生 說沒有勾的是 shu 字 是不對的 我剛才說過 不管尾巴長尾巴短 都 還是有尾巴的 要改成楷書呢 它也應當是有勾的 所以幾也有勾 它也有勾 只是在漢字中 這個 shu 字沒有當作一個單獨的字存在 它只是作為一個字的部件 沒有作為一個單獨的字來存在 因此這句話的 項背強幾幾 這個字應當寫作什麼呢 應當寫成有勾的這個 幾 字 你怎麼知道的啊 我親自看了趙開美的 翻刻宋版 傷寒論 翻刻宋版 傷寒論 是模擬的宋版原貌 每頁幾行 每行 幾個字 每個字的字形特徵 他都是照著原樣臨摹的 那個字就是明明有勾的 是有勾的字 金匱要 略 的 身體強幾幾然 也是有勾的 所以這個字應當改成有勾的這個 幾 字 這是我們先正字形 而不 應當出現沒勾的 在漢字裡不存在的這個字 這是正字形 然後我們就要正字音了 它不應當讀 shushu 不應當做短尾巴鳥來講 因為這個字是通假字 通什麼呢 通 掔掔 這兩個字在古代讀 jinjin 我們今天讀它是 qianqian 一聲之轉 讀 jinjin 它和這個 緊 字讀音是一樣的 你憑什麼說 幾幾 通 掔掔 呢 我們的依據主要是 說文解字 說文解字 引用了 詩經 的一句話 赤舄 xi 幾幾 這句話是在 說文解字 的一處引的 在另一處 引這句話的時候它就寫成 赤舄掔掔 在同一本書城 引用 詩經 的同一句話 一處寫成 幾幾 一 處寫成 掔掔 這個 舄 是什麼呢 複底鞋 就是那個雙層底的鞋 是貴族的鞋 那個鞋的前面有一 個裝飾品 拿個帶子系上 在我們舞臺上可能還看得到這種東西 紅色的複層底的鞋前面系的那個裝 飾品 是系的非常緊的 也就是說有一處 說文解字 在引 詩經 的話寫成 幾幾 另一處引 詩經 的 同一句話寫成 掔掔 所以我們說 幾幾 通 掔掔 既然相通的話 我們這裡就要讀項背強掔掔 如 果我們把這兩個字改成今天的 緊 字的話 就是項背拘緊不柔和 這不是一個非常通俗的話嘛 所以 按照成無已的注解 再加上清代那位程先生的注解 把勾去掉弄得這個字簡直是誰都不懂 所以我們 正本清源 給它恢復原來的樣子 就是寫成 幾幾 讀 緊緊 項背強幾幾 就是項背部肌肉拘緊不 柔和 項背部肌肉拘緊 疼痛 不柔和的一種感覺 所以在 金匱要略 的 身體強幾幾然 就是全身的 肌肉都緊張 都拘緊不柔和 太陽病本身有頭項強痛 頭痛 後項部拘緊不柔和 項背強幾幾 後項部連及後背的拘緊不柔和 這 提示了在經的邪氣比較重 因為太陽經脈行於頭項後背嘛 什麼樣的邪氣使項背部的肌肉拘緊呢 寒 邪 如果是寒邪在經的話 他的全身症狀應當是無汗的 可是這個病人 反汗出惡風 他是有汗的 所 以他用了個 反 就是說和通常見到的寒邪不一樣 這個病人有汗 這提示了風邪在經 經氣不利 正 因為外有風邪 風主疏泄 衛陽被傷 衛外失司 所以有汗出 外有風邪 衛陽被傷 傷的比較輕一些 所以有惡風 當風則惡 無風則緩 是怕冷比較輕的一個症狀 因此在治療上只用桂枝湯的話 只能解 肌袪風 調和營衛 它對驅除經脈中的邪氣力量不夠 所以要加一味葛根 這就是桂枝加葛根湯 桂枝加葛根湯這張方子是解肌袪風 疏通經脈的 這是它的治法 葛根這味藥在這張方子裡有三個作用 第一個作用升陽發表 助桂枝湯解肌袪風 這樣就增強了桂枝湯的發汗力量 我們前面說桂枝湯發汗 力弱 養正力大 所以要想用桂枝湯發汗 必須喝熱粥蓋被子來助藥力 現在用上葛根以後 增強了桂 枝湯的發汗力量 我們就不用再喝熱粥了 但是仍然要求蓋被子 這是葛根的第一個作用 94

95 葛根的第二個作用是疏通經脈 袪除經脈中的邪氣 葛根這個藥 它的地面部分就是葛藤 可以爬得 很遠 它是藤本植物 我們一看到藤本植物 我們就想到人體的經絡 所有的藤本植物幾乎都有疏通 經絡的作用 一種植物的外觀常常可以使我們聯想到它的作用 藤類的植物使我們聯想到疏通經絡的 效果 有一天我在家 有一個西醫搞營養的大夫上我家玩 我正在那兒咂核桃吃 他說郝老師這個核桃有什 麼作用 我信口一說 補腦益腎 他說你憑什麼說它是補腦啊 我說你看看表面多像大腦啊 所以它 就補腦 他說你憑什麼說它是益腎呢 我說你看砸開以後成兩半 這邊一塊像左腎 這邊一塊像右腎 所以它補腎 我本來是說著玩的 他就覺得這更可笑了 他說你們中醫的理論就這樣嗎 我說就這樣 你說它有什麼功效 他說這個它的營養成分是含有大量的腦磷脂和卵磷脂 我說卵磷脂和腦磷脂是 幹什麼用的 他說是腦細胞代謝過程中必不可少的營養物質 我說那它有什麼作用 對啊 補腦益腎 可是我們西醫大夫通過很複雜的實驗和研究才得出的一個結論 你們中醫大夫怎麼一看外觀就知道 啊 我說這就是大自然的造化 外觀的雷同和記憶體的素質就有相關聯的地方 那天他正好帶著他兒 子 我說這孩子 一看就是你的孩子 不用做 DNA 的檢測 他長得像啊 這就是大自然的造化 所以 我們一旦看到這類的藤本植物 那麼我們就會想到就有疏通經絡的作用 就此又想到了另外一個事情 1996 年 我們學校派我去韓國暻圓大學做交換教授 學校同時還給我 派一個翻譯 翻譯比我大十歲 我站著講課 他也站起來 我坐下 他也坐下 我特別不好意思 翻譯 比咱小一點 有時候就心安理得 比我大十歲 我的老前輩 是不好意思 我們在那裡合作了一個星期 他說郝老師 我想回北京 我說你怎麼在這裡待不住了 他說我在這裡一宿一宿睡不著覺 我心想 我也不好意思說出來 想家 這麼大年齡想家 我說為什麼睡不著啊 他說我夜裡老撒尿 撒四次 撒五次 撒完一次尿就要一個小時才睡著 剛睡著 又有尿 又去撒 所以我就一宿一宿睡不著覺 照 這樣下去 我可不能在這工作了 我說怎麼來這兒剛一個禮拜 你就腎陽虛 陽不攝陰 後來我轉念一 想 不可能是這個樣子 第二天我就觀察他吃飯 早晨 韓國呀 我們在那個醫院的食堂吃飯 一大碗 米飯 沒有多少菜 就是那個辣白菜 早晨 那個老師飯量比我大多了 一大碗米飯 中午又是一大碗 米飯 晚上又是一大碗米飯 我呢 不習慣這麼吃 早上 麵包 牛奶在宿舍吃 中午到食堂吃點米飯 但是我盡可能多吃菜 晚上在宿舍裡煮麵條 煮方便餃子 我說我明白了 為什麼你夜尿頻 你一天三 大碗米飯 你知道嗎 吃稻米尿 sui 多 燒稻草灰多 他說吃稻米怎麼會尿多呢 我說稻米在水田裡 長著 它不腐爛 天生的抗水 所以你一天吃三大碗米飯 就得利尿 你看中藥的利尿藥 哪個不是生 長在沼澤潮濕的地方 因為它天生的練就了抗水的能力 當我們人體不能抗水 水多餘的時候 你就 吃那些長在水裡能夠耐水的植物 它就有利水的作用 鯽魚湯為什麼是治療肝硬化腹水的一個偏方 煮鯽魚湯喝 鯽魚在水裡頭 抗水 它不爛掉 它活得好好的 它就抗水 它就能利尿 我常常說 大自然化育千姿百態的生命世界 也化育了我們最高等的生物人類 給人類 給動物提供 了生命延續的必須條件 飲食 陽光 雨露 空氣 同時也給我們健康的失調提供了植物 動物 礦物 這種藥物 這些天然的動物 植物和礦物由於它們的生態環境不同 由於它們的品種不同 它們就各 有偏性 人類健康失調以後 正是利用大自然給我們提供的這些具有偏性的植物 動物和礦物來糾正 身體的健康的失調 這種偏性 這就是大自然的恩賜 而中醫學就是研究和利用大自然的恩賜來調整 我們健康失調的一種學問 這就是我們怎麼利用大自然給我們的恩賜 所以當我們看到葛根這個藥在地面長著那麼長的藤本的時候 我們知道葛根一定是疏通經絡的 葛根 在桂枝加葛根湯中還有一個作用 那就是升津液 起陰氣 滋潤經脈 升津液 它把津液提起來 起陰 95

96 氣 你看這葛根在山上長著 山上多旱啊 下的雨也都流走了 它可以穿山破石 無堅不摧 把地下的 那些水和營養提升起來 一直營養它那麼長的枝條 所以說它升津液 起陰氣 來滋潤經脈 因為凡是 經脈拘攣的這種病證 都有津液不能滋潤的因素 所以在治療經脈拘攣的時候 要特別注意保護津液 能夠用滋潤經脈的藥就更好了 所以葛根還有滋潤經脈的作用 對緩解經脈的拘攣 對治療項背強幾 幾的這種證候 有特殊的作用 桂枝加葛根湯中 葛根這個藥是非常重要的 離開這個藥 沒有任何一個藥能代替它的作用 至於桂枝加葛根湯的臨床應用 下一堂課再講 郝萬山講 傷寒論 第 13 講 桂枝湯的加減應用 2 我們上次課的最後談到了桂枝湯的加減應用舉例 我們談的第一個方證是桂枝加葛根湯證 桂枝加葛 根湯的適應證主要是治療風邪在經 太陽經氣不利 它的臨床表現是太陽病項背強幾幾 反汗出 惡 風這樣一個證候 由於風邪在太陽經脈 太陽經氣不利 它的臨床表現就以太陽病的頭項強痛 頭疼 項強 一直連及後背拘緊不柔和 使用桂枝湯解肌袪風 調和營衛 加葛根以後 葛根在這個方子裡作用有三 一是助桂枝湯解肌袪風 解表 這樣就增強了桂枝湯的發汗力量 所以服桂枝加葛根湯的時候就不用喝熱稀粥了 當然還要蓋 被子保溫 葛根的第二個作用是疏通經脈 驅除經脈中的邪氣 葛根的第三個作用是升津液 起陰氣來 滋潤經脈 因為凡是經脈拘攣的證候 都有津液不能滋潤的因素 因此治療經脈拘攣這種證候的時候 一定要注意保護陰液 而且必要的時候要加滋津 潤燥 解痙這樣的藥物 所以葛根在桂枝加葛根湯 中是一個非常主要的藥物 這張方子 我們看它的藥物組成和煎服方法 打開講義第 22 頁 葛根四兩 桂枝二兩 芍藥二兩 生薑三兩 甘草二兩 大棗十二枚 擘 麻黃三兩 應當說 桂枝加葛根湯中沒有麻黃 原書為什麼有麻黃呢 這也許是傳抄的錯誤 宋臣在校勘 傷寒 論 的時候 就在這條後面加了一段按語 如果要有麻黃的話 它就是葛根湯的藥物組成 而不是桂枝 加葛根湯的藥物 這個方子是沒有麻黃的 上七味 以水一斗 先煮麻黃 葛根 減二升 為什麼先 煮麻黃 葛根 減二升 去上沫 因為這兩個藥都是辛散的 它採的都是新鮮的藥 辛溫燥烈 容易傷 陰 所以在煮麻黃 葛根的時候 要求先煮 減少它的辛溫燥烈的這種特性 當然這個方子沒有麻黃 所以就不存在先煮麻黃的問題了 在今天也不用先煮葛根 葛根在藥房裡 不知道存放了多長的時間 辛溫燥烈的特性也沒有那麼嚴重 所以今天和其他的藥一塊兒煮 內諸藥 煮取三升 去滓 因此上 面這個量也是三次治療量 溫服一升 一次吃一升 覆取微似汗 覆就是蓋被子 蓋被子來取微汗 不需啜粥 特別強調這個方子的發汗力量 由於加了葛根也比較強了 不需要借熱粥來助藥力了 余如桂枝法將息及禁忌 剩下的就像桂枝湯方後所要求的那樣 你看 桂枝湯法 如桂枝法 就是像 桂枝湯方後所要求的那樣 我們上幾次課用了很多的時間來強調桂枝湯方後那種護理的 服藥的方法 一般具有普遍的意義 在這裡可以體現到 喝桂枝加葛根湯的時候 藥後的護理方法 就像桂枝湯方 96

97 後那樣 將息 是什麼意思 將者養也 將就是養的意思 息就是休息 將息 就是養息 就是調養 像桂枝湯方後那樣進行調養 還有禁忌 那些飲食禁忌 因為桂枝加葛根湯的適應證 畢竟也是表證 所以也要禁忌生冷的 不好消化的 對胃有刺激的這些飲食物 防止由於飲食不當而把正氣調向體內 你吃了生冷的 不好消化的 對胃有刺激的 人體的正氣就趨向於體內來消化這些食物 表氣就不足 降低了人體的抗邪能力 所以在患表症期間 要對這些飲食要進行禁忌 桂枝加葛根湯 是由桂枝加葛根所組成的 我們今天在臨床上用它治什麼病呢 首先在外感病 比方 說病毒性感染而引起了項背部的肌肉痙攣的 用這個方子療效特別好 當然這種病臨床上不太多見 我記得可能是 1984 年 我帶著我們 82 級的同學在懷柔中醫院實習 一天晚上 11 點多 到病房實習 的同學回到宿舍裡 我已經睡覺了 把我叫起來 老師 今天下午病房新收了個病人 現在病情很重 院長希望你去看看 我把衣服穿好就又到病房去了 我大體瞭解了他的病情 這個病人從上午開始 又發冷又發燒 然後一側胸鎖乳突肌痙攣 這一側胸鎖乳突肌一抽筋 病人的頭就往這邊歪 把她送 到醫院 我們同學在門診就給她做按摩 這一按摩呢 這邊不痙攣了 又往這邊歪 然後就把院長找去 了 院長是神經內科的 是一個比較年輕的專家 做了神經系統的檢查 懷疑她有腦血栓形成的可疑 就以 腦血栓形成的早期 打一個問號 就收住院了 收住院以後 實習的同學對病人特別關心 一看 她這麼歪對脖子 又給她做按摩 一做按摩又往這邊歪 反反復複歪來歪去的 後來醫院在她入院以 後 給她輸上清開靈 沒想到清開靈輸了一個多小時以後 雙側胸鎖乳突肌都痙攣 項背部的肌肉也 痙攣 同學就按摩後脖子 按摩了半天還是不行 這樣折騰來折騰去就到了 11 點了 又發高燒 一試 表到四十多度 這麼痙攣著 眼睛也往上看 院長年輕 也開始有點緊張 他說去叫郝老師吧 我不知 道下午收了這麼一個人 我到病房一看 病人是一個四十多歲的女性 這個年齡得腦血栓的不多 她 的症狀最明顯的就是頸肩的肌肉痙攣 而且有發燒 有怕冷這些表證的現像 顱壓不高 沒有嘔吐 有 頭痛 但沒有劇烈的頭疼 我就覺得這不是一個太嚴重的病 我就給她開了桂枝加葛根湯 葛根用的 是 40 克 桂枝用的是 15 克 白芍用的是 30 克 實際上是桂枝加葛根湯 把芍藥的量給加重了 我主 要是為了緩解肌肉痙攣 還有一些什麼其他的藥 當然桂枝湯的所有藥我都用到了 其他的可能也加 了什麼雞血藤 可能也用到了這些藥 我現在記不太清楚 我說現在你就想辦法把這藥煮上 煮上就 給她吃了 現在不是輸的清開靈嗎 我倒建議你把清開靈撤掉 因為她舌淡而不紅 鼻流清涕 沒有熱 像 清開靈就是安宮牛黃丸注射液而逐漸通過製劑的改造 改造而來的 它對於熱證 痰熱內陰的證 候有效 它是安宮牛黃丸的一種注射液 所以用上這個藥一個多小時以後 整個頸部出現了肌肉的痙 攣 我覺得用藥太涼了 我就建議把它撤掉 那院長一聽 就把輸液器給拔掉了 開完方子 我就回宿 舍休息去了 第二天早上八點鐘一上班 我就到病房去了 這個病人盤著腿坐在床上 穿著高領衫就 在那裡待著 脖子也不轉 但是不抽了 我說你怎麼樣了 她看見我居然笑了 說大夫 吃了你的藥 大概也就是 30 多分鐘 40 分鐘左右 我那後背就像火燒的那麼熱 隨後出了一身大汗 襯衣全濕了 背心都濕透了 脖子不抽筋了 我說脖子不抽筋了 你怎麼還這樣待著呀 她說我的脖子還疼 我說為 什麼疼呀 她把那領子一打開 這一條皮下出血 這一條皮下出血 然後我從她那後領子一看 後面整 個都是皮下出血 我說 這是怎麼回事呀 她說您的學生昨天給我按摩按的 那個時候是二年級的學 生 按摩手法大概也不太到家 可是治病心切 你一痙攣我就使勁捏 弄得皮下出血 其實就這一付藥 就吃了一次 汗出熱退 痙攣緩解 後來又在醫院住了三四天院 為什麼再住這三四天 你得讓她皮 下出血消退 吸收幾天 不能一退燒就讓病人走 後來院長問我 郝老師 你看這病人出院診斷怎麼診 斷 不能診斷腦血栓 人家胳膊活動很好 我說就寫病毒性感染性項肌痙攣吧 97

98 所以它治療病毒性感染性項肌痙攣可以說是立竿見影 效如桴鼓 實際上這種病在臨床上很少見 我 這麼多年來 也就見到了這麼典型的一例 它很難遇到 我們常常遇到的是什麼呢 頸肩肌肉緊張綜 合症 頸椎病 這是知識份子常見的一個證候 尤其是現在搞電腦的人 每天坐在電腦面前幹這個 姿 勢不動 這個姿勢很固定 所以頸肩肌肉緊張導致的頭疼 頸椎病導致的頸肩疼痛 造成頭痛 造成後 頭部疼痛 桂枝加葛根湯就是一個很好很好的方子 我們怎麼用呢 我一般是這樣 葛根 30 克 看情 況 有時候用的少一點就 20 克 不能低於 20 克 桂枝 10 克 白芍 30 克 白芍的量加大了 實際上 就是桂枝加芍藥湯 再加葛根 主要是白芍和甘草配合起來 酸甘化陰 緩解頸肩部肌肉的痙攣 用上 這麼幾個藥以後 炙甘草 6-10 克 生薑 大棗一般在治療頸椎病 頸肩部肌肉緊張綜合症時不太用 而且我們還觀察到一個問題 這些人坐在那裡不動 肌肉緊張 氣血活動不流暢 特別容易受風 受寒 尤其是在夏天的時候 電腦的房間都是開著冷氣 涼風在吹著 所以都有一種風濕的問題 活動活動 就舒服了 所以我就常常加一點袪風濕的藥 加哪兩味藥呢 威靈仙 10 克 秦艽 10 克 氣血失和以 後 常常有津液不能滋潤 血液運行有點不暢的感覺 所以我就又加上雞血藤 30 克 養血疏絡 在一 般情況下就用這個方子 你要是願意 再加上一點大棗 或加上一點生薑 這就是典型的桂枝加葛根 湯再加威靈仙 秦艽 雞血藤這麼一個方子 緩解頸肩部肌肉的緊張 痙攣 有比較好的療效 有很多 人吃了這個方子之後 就出現頸項部的肌肉痙攣緩解了 桂枝湯加減舉例的第二個方子 是桂枝加厚朴杏子湯 原文第 18 條 喘家 作桂枝湯 加厚朴 杏子佳 這一條的斷句 我的建議是 喘家 逗點 而不是 喘家作 逗點 喘家作 那是喘病發作 喘病發作那不一定用桂枝湯 喘家 作桂枝湯 是什麼意思 呢 是醫生給病人開的桂枝湯 作 是一個謂語 這裡把主語省掉了 傷寒論 裡經常說 作湯 作什 麼什麼湯 經常有這樣的話 作桂枝湯是醫生給病人開桂枝湯 為什麼要給病人開桂枝湯 因為病 人新得了太陽中風 新得太陽中風叫 新感 病人原來有多年的喘這叫 宿喘 喘家就是平素有多年 喘病的人 你看他哮喘都成專家了 這才叫做喘家 喘家就是有多年喘病史的病人 這種病人新感中 風以後 就容易引發肺氣宣發肅降的失調 然後引發宿喘的發作 所以這條講的是新感引發宿喘 這 個時候你是治新感呢還是治老喘 這個老喘 喘了十幾 二十年了 你能夠立竿見影的有效嗎 所以 你必須治療新感 治新感用桂枝湯 可是他畢竟有肺氣不利的這種喘 所以要加厚朴 杏子 比不加厚 朴 杏子要好 為什麼加厚朴 杏子佳呀 這樣的一個新感引發宿喘的病人 你再給他用桂枝湯治療 的時候 加厚朴 杏子兼以寬胸 利氣 降肺 平喘 比不加厚朴 杏子要好 是這樣一個意思 這是加 厚朴杏子湯的第一個適應證 接著看第 43 條 太陽病 下之微喘者 表未解故也 桂枝加厚朴杏子湯主之 太陽病應當發汗 瀉下是一種錯誤的治療 瀉下以後 邪氣陷於胸中 肺氣不利 出現了輕微的喘 這 是個什麼證候呢 是個新感新喘 新感用桂枝湯解肌袪風 調和營衛 由於中風誤下 風邪陷於胸中 使肺氣不利 出現了新喘 肺氣不利 你用厚朴和杏子寬胸 降肺 利氣 同時也能治這個新喘 所以 它才說 桂枝加厚朴杏子湯主之 所謂 主之 就是這個病用這個方子是最恰當的 主者 當也 主 和當在古漢語音是接近的 我們現代漢語讀起來 主和當聲音完全沒有關係 在古音裡它的音是相近 的 主就是當的意思 就是應當 這個證候 新感而導致新喘 風邪雍肺所造成的這個喘 用桂枝加厚 朴杏子湯 新感可以得到治癒 新的喘也可以得到治癒 所以它才說 最適當用桂枝加厚朴杏子湯 所 以才說 桂枝加厚朴杏子湯主之 可見兩條 第 18 條和第 43 條 它的症狀不一樣 新感引發宿喘的 98

99 用桂枝湯加上厚朴杏子 比不加厚朴杏子要好 所以說 加厚朴 杏子佳 而第 43 條 桂枝加厚朴杏子 湯既可治新感 也可以治新喘 所以它說主之 可見仲景在用文字上是很嚴謹的 桂枝加厚朴杏子湯今天在臨床上用的不是太多 我們學校有個體育老師 他的孩子小的時候經常感冒 咳嗽 喘 兒童醫院說是肺炎 每一次去都說是肺炎 反復發作 兒童醫院總是給清肺 1 號 清肺 2 號 那就是麻杏石甘湯的加減方 總是按肺熱來治 確實 用完這個方子之後 發燒退了 喘暫時緩解 過 幾天她又發 那個時候任應秋老師在世 我說請任老師看看吧 任老師一看 說你用的什麼方子呢 我 說用的兒童醫院的清肺 1 號 清肺 2 號 他說清肺 1 號 清肺 2 號由什麼藥物組成 我說麻杏石甘湯 為基本方 加銀花 連翹 蘆根 白茅根 黛葛散組成 他說你看這孩子臉色淡白 舌像淡白 不能再用 清熱的藥了 用桂枝加厚朴杏子湯 這孩子吃了一個星期的桂枝加厚朴杏子湯 說來也怪 從此她的 咳喘發燒沒有再犯過了 這給我很深刻的印像 當我們遇到一個發燒 喘的病人 如果他的舌是淡的 沒有更多裡熱的徵像 我們不一定就想到麻杏石甘湯 我們要想到桂枝加厚朴杏子湯 好 這是第二 個加減方 桂枝加厚朴杏子湯 在太陽病篇有四個治喘的方子 這是我們遇到的第一個 後面我們遇到後三個的時候 一定還會回來 和我們現在遇到的桂枝加厚朴杏子湯的適應證相鑒別 下面看第 20 條 太陽病 發汗 遂漏不止 其人惡風 小便難 四肢微急 難以屈伸者 桂枝加附子湯 主之 太陽病應當發汗 或者汗不得法 藥量太重了 該用桂枝湯的或者用了麻黃湯 結果造成了 遂漏不 止 這個漏是什麼意思 漏就是淋漓不止的意思 結果就造成了汗出淋漓不止 汗生於陰而出於陽 汗是陰液所化 出汗太多 就會導致陰陽兩傷 有的同學可能會說 老師 出汗不是流出的水嗎 造成 傷陰 傷津我能理解 它怎麼能傷陽氣 其實出汗可以帶走許多熱量 熱量不就是陽氣嗎 出汗的時 候有許多熱量外泄了 那不就會傷陽嗎 但是具體到每一個病人 是傷陰為主 還是傷陽為主 還是 陰陽兩傷 和他的身體素質是有關係的 如果這個病人平素是陰虛的話 那可能是以傷陰為主 如果 這個病人平素是陽虛的話 那麼汗出太多 傷陽的症狀對他來說 就可能最突出 而我們現在講的這 一條 是汗出太多 導致了陰陽兩傷 你怎麼知道是陰陽兩傷 我們是根據他的臨床症狀表現 其人 惡風 一個因素是表邪未解 仍然有惡風寒 再有一個因素是因為汗出太多 陽氣被傷 溫煦失司 下面一個症狀 小便難 什麼叫難 求之不得謂之難 想尿 有小便的意思 結果尿不出來 尿少 這一方面是陰液被傷 化源不足 另一方面是陽氣被傷 氣化失司 所以才導致了小便難 小便難這個 症狀 提示了陰陽兩傷 下面講 四肢微急 難以屈伸 四肢輕度的拘急 活動不太利索 這是陰傷呢 還是陽傷呢 應當說 這仍然是陰陽兩傷 因為陰液被傷 筋脈不能夠滋潤 陰液被傷 筋脈失濡 失 去了濡潤 所以筋脈出現了輕度的拘急痙攣 其實 陽氣被傷 經脈失溫的時候也可以出現拘急痙攣 我們北京在冬天是寒冷的 當你穿著很少的衣服 為了漂亮 結果在外面等車等了很長時間 好不容 易回到了家了 你坐的車又不是空調車 車上又是很冷 回到家裡之後 家裡給你來了電話 你拿起筆 來記電話號碼 結果你拿起筆之後 手不會寫字了 北京人叫 凍拘攣兒 那是不是寒冷邪氣傷了陽 氣 陽氣被傷 溫煦失司 經脈失去了溫煦而造成的拘攣啊 所以這裡的原文 四肢微急 難以屈伸 既可以是被陰液所傷 經脈失濡的表現 也可以是陽氣被傷 經脈失溫的特徵 因此我們分析這一條 它的基本病機是什麼呢 太陽病 出汗太多 陰陽兩傷 表未解 在這種情況下 表未解我們要解表 陰陽兩傷 按照我們常規的思路 應當陰陽雙補 但是張仲景用的是桂枝加附子湯 他只用了補陽的 99

100 藥 沒有用補陰的藥 這是一種什麼樣的治療思路呢 這是固陽以攝陰的思路 我引用後世的一句話 來闡述它的機理 後世有一句話說 有形之血不能速生 無形之氣所當急固 這是針對大失血的病人 氣隨血脫的時候 先用大劑量的獨參湯來益氣固脫 我用這個道理來解釋仲景在這裡固陽以攝陰 有 形之陰液不能速生 無形之陽氣所當急固 所以仲景沒有用沙參 玉竹 麥冬這些滋陰補液的藥去補 它的津液 而先用了附子助陽氣 固陽以攝陰 先讓他不出汗了 陰津和陽氣不再繼續丟失 這就是桂 枝加附子湯的用意 這種重視固護陽氣的思想 固陽以攝陰的治療思路和方法 特別值得我們學習和 借鑒 有一年修三環路的時候 我們北京中醫藥大學門前修和平東橋 和平西橋 那些工人為了趕進度 真 的是 24 小時施工 有一個水泥工 他的工作就是把水泥裝到模具裡之後 然後拿電動的工具把水泥 杵實 那個東西很重的 我是拿不動的 這麼一個工人他感冒了 隊裡的醫生就給他用發汗藥 感冒發 燒還在工地上工作 老吃著發汗藥 出汗燒就退 然後繼續拿著那個工具杵水泥 後來 這個東西拿不 動了 出了汗燒暫時退 一上班又發燒起來 再吃發汗藥 出了汗燒退了 再去工作 後來不動也出汗 那個東西拿不動了 施工隊裡的人說 你看都成這個樣子了 真的是沒勁了 你這個棒小伙子 那學校 旁邊有個中醫學院國醫堂 你到那裡看看 正好我在那兒 小伙子說我感冒一星期了 就是發燒 出汗 出完汗就幹活 現在別說拿那個東西 我連走路都走不動了 一會兒一身汗 一量體溫還發燒 舌頭淡 淡的 我用的就是桂枝加附子湯 炮附子用了 15 克 讓他煮的時間長一些 桂枝用的是 15 克 赤 白 芍各 10 克 剩下的是生薑用了大概 10 克吧 這藥吃了兩回 燒就退了 汗就止了 很快體力就恢復 了 所以固陽以攝陰的方法非常值得我們學習 在外感病的病程中 汗出太多造成的這種陰陽兩傷而 表邪還在的時候 這是一個很好的方法 下一個方證是桂枝去芍藥湯證和桂枝去芍藥加附子湯證 太陽病 下之後 脈促胸滿 men4 者 桂枝去芍藥湯主之 這是第 21 條 若微寒者 桂枝去芍藥加附子湯主之 這是第 22 條 大家可能注意到了 我在讀第 21 條的時候說 太陽病 下之後 脈促胸滿 men 者 把這個滿字讀成 men4 這個滿字在漢代有兩個讀音 有兩個意思 第一個是如果一個容器盛滿了水 水滿 這個時 候讀 man3 水滿謂之 man3 如果這容器不是盛水的 而是盛氣的 氣滿就不能讀 man3 了 氣滿謂之滿 men4 這個滿字 後來寫成懣 再後來就改成了門字下面一個心 再簡化就成了 悶 悶是胸悶的悶 但是最古的時候 不是這麼寫 而是寫成滿 所以我們在這裡讀 太陽病 下之後 脈 促胸滿 men4 者 桂枝去芍藥湯主之 為什麼讀 men4 呢 因為胸為氣海 所以當氣機不利 出 現胸悶的時候 它寫這個滿字我們當然讀 men4 了 傷寒論 裡 凡是這個滿字和胸相聯繫的 和 脅相聯繫的 我們都讀 men4 但是在習慣上 和腹相聯繫的 腹部的我們就讀 man3 腹部不是 胃腸系統嗎 胃腸系統是盛水穀的 盛水穀的 盛水的 盛飲食物的 我們就可以說腹脹滿 man3 而不讀腹脹 men4 太陽病 不應當瀉下 瀉下以後 造成了胸悶 這是表邪內陷胸中 因為表離胸是最近的 所以表邪內 陷胸中 使胸中氣機不暢快 出現了胸悶 脈促就是脈快 這個脈快是邪陷胸中 胸中陽氣抗邪的一種 表現 它為什麼快 在這裡還沒有完全化熱 因為胸陽不足 胸陽不振 奮力抗邪 它就是以這種增快 心率的方式 來勉強抗邪的一種表現 我這句話沒有說得太清楚 比方說 一個人平常扛上 30 斤的大 米走路 什麼事都沒有 心率不會加快 現在讓你扛上 100 斤的大米 恐怕走上一段路以後 你就開 100

101 始心率加快了 你說這個心率加快是熱嗎 它不是熱 它是一個虛性的代償 現在邪氣陷於胸中 胸 中陽氣不足 所以奮力抗邪 它以一種脈搏加快的方式來提高抗邪的能力 在這個證候裡這種脈快 脈促是無力的 所以我們說是胸陽不振 邪陷胸中 也就是胸中陽氣不足 治療的方法是用桂枝去芍 藥湯 溫振胸陽 袪邪達表 桂枝去芍藥湯這張方子 桂枝湯把芍藥去掉了 剩下了桂枝 生薑 甘草 大棗 是純辛溫 純辛甘的 方子 純辛甘的藥物 這就符合辛甘合化為陽 因此是補心陽 補衛陽的 再加上桂枝和生薑的發散 它就可能把陷到胸中的邪氣來袪邪達表 可能起到這種作用 為什麼不用芍藥 芍藥這個藥 是酸斂 陰柔的 在桂枝湯裡用它是為了養營斂汗 現在邪陷胸中 體表的自汗出的症狀還沒有呢 沒有了 邪 氣陷於胸中了 體表沒有邪氣了 那種自汗出 營陰外泄的症狀沒有了 它就失去了治療目標 芍藥本 來是斂汗的 養營的 現在沒有汗出的問題 只是脈促 胸悶 沒有它的治療目的 不僅沒有它的治療 目的 芍藥這個藥酸斂陰柔 還不利於胸中陽氣的暢達 它是收的 不利於胸中陽氣的暢達 它對桂枝 生薑 甘草 大棗這個純辛甘的 溫補心陽的這些藥物有制約的作用 所以要把芍藥去掉 張仲景用藥有一個規律 凡是胸悶的 他都不用芍藥 因為胸悶 胸中氣機不暢 用一種酸斂的 陰柔 的藥物 他認為不利於胸中陽氣的暢達 這是他的一個用藥規律 由此引發我們一個想法 現在許多 冠心病的病人常常有胸悶 可是我們醫生一想到是冠心病就想到是冠狀動脈堵塞 就有血瘀 就會想 到活血化瘀 想到活血化瘀就想到了赤芍 冠心病的病人常常用到赤芍 我想用赤芍問題一般還不大 但是不應當用白芍 用白芍肯定對胸悶不利 仲景凡是見到有胸悶的都不用芍藥 凡是見到臍下悸或 臍上悸的 都不用白芍 這是後話 我們以後會談到 桂枝去芍藥湯是治療胸陽不振的 22 條 若微寒者 桂枝去芍藥加附子湯主之 這個 微寒 就是脈微 惡寒 為什麼把這個微寒解釋 成脈微 惡寒 而不把它說成微惡寒呢 這主要是以方測證 以藥測證 測是推測的 測 因為作為一 個經典 它用了附子 那一定存在著腎陽虛 表陽不固這樣的病變 這樣的病機 既然腎陽虛 它就應 當有脈微 脈微是裡陽虛的表現 裡陽不足 腎陽不足 自然它表陽就不固 表陽不固 溫煦失司 這 種惡寒就屬於裡陽虛的一種病證 這就叫以方測證 以藥測證 不過我們要提醒大家的是 以方測證 以藥測證的思路是建立在我們對張仲景充分信任的基礎上 不信的話 我們在座的同學隨便寫一個病 例 開一個方子 結果你寫的病例中丟了好幾個最關鍵的症狀 另外一個人在分析你的方子的時候說 使用的方子裡頭用了附子和乾薑 所以這個病人一定有腎陽虛衰 所以還應該有什麼什麼症狀 別的 大夫就說 哎呀 他是個年青大夫 他用藥有沒有權威性呀 你採取以方測證 以藥測證 所以一般認 為 我們不能採取以方測證 以藥測證的研究方法 只有對醫聖張仲景 研究 傷寒論 研究 金匱要 略 的時候可以採取這種方法 在這裡把 微寒 解釋成脈微 惡寒 脈微是裡陽虛 惡寒是表陽不足 溫煦失司 所以在桂枝去芍藥湯的基礎上加附子來溫腎陽 固表陽 桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附 子湯 今天常常用於心腎陽虛而導致的各種疾病 比方說冠心病 常常夜間發作 受寒冷發作 那是心 腎陽虛的一種表現 單純的心陽虛的 用桂枝去芍藥湯 如果兼有年齡大 腎陽虛的 那就用桂枝加附 子湯 治療冠心病心陽虛 遇寒就發 夜間發作 很有療效 我們學校有一個老師 過去正好和我住鄰居 他那時頂多就 50 來歲 幾乎每天夜裡發生心絞痛 胸悶 憋氣 因為和我住鄰居嗎 她一發作起來就害怕 她家只有一個小女孩 沒有別人 那是一個女老師 那個老師把我叫起來 我怎麼辦呢 就給她吸氧氣 紮人中 紮內關 有時候給她含硝酸甘油就能緩 解 後來我說你不能老這樣 每天夜裡吵得我也不能睡覺 那個時候我也年輕 這個老師比我大 20 歲 101

102 我說咱們請劉渡舟老師看看 劉老師開始給他開的就是桂枝去芍藥湯 吃了一段時間 她夜間發作次 數明顯減少 因為叫我的次數少了 桂枝湯的加減方 在這裡舉最後一個例子 是新加湯證 原文第 62 條 發汗後身疼痛 脈沉遲者 桂枝加芍藥生薑各一兩 人參三兩 新加湯主之 這是 傷 寒論 中方名最長的一個方子 我這個教材 把方名中間點的那個逗號 你們的教材有嗎 你說一個 方名中間能點逗號嗎 所以把那個逗號去掉 由於方名太長 我們乾脆就把它叫做桂枝新加湯 或者 再簡稱新加湯 在 傷寒論 中 有新加湯這張方子 這說明其他絕大多數方子 張仲景是對古代文獻的一種繼承 前 面我曾經引用了晉朝皇甫謐 針灸甲乙經 序 中的一段話 說 伊尹以亞聖之才 撰用 神農本草 以 為湯液 仲景論 廣伊尹 湯液 為數十卷 用之多驗 湯液經 是古經方的著作 所以張仲景的 傷寒雜病論 大量的繼承了 湯液經 中複方的成就 而這張方子把它叫做新加湯 劉渡舟老師說這是 張仲景自己加的一個方子 他在古 湯液經 的桂枝湯的基礎上把芍藥生薑的量各加上一兩 現加上人 參 因為它是自己新創的方子 所以叫做新加湯 發汗後仍然有身疼痛 這表邪沒解 還是病情發生了 新的變化 這個時候張仲景就要憑脈辨證 如果脈浮 肯定表示表邪未解 現在是脈沉 脈沉提示這不 是表邪未解的身疼痛 病在裡 脈遲主什麼 我們今天的脈學是脈遲主陽虛 可是仲景在這裡的脈遲 卻是主營血不足 你怎麼知道主營血不足 我們打開講義第 32 頁 看原文第 50 條 脈浮緊者 法當 身疼痛 宜以汗解之 假令尺中遲者 不可發汗 何以知然 以營氣不足 血少故爾 所以仲景的遲脈 主營氣不足 主血少 是他自己的話 我們以仲景言釋仲景義 所以這裡脈沉主病在裡 脈遲主營氣不 足 主血少 因此這肌膚的疼痛就是營血不足 肌膚失養 不榮則痛 有的書說 虛則痛 還有的書說 失養則痛 意思都是一樣的 關於疼痛的病機 我們都非常熟悉的是 不通則痛 通則不疼 這裡又 引進了虛則痛 失養則痛 不榮則痛 任應秋老師在世的時候 我和他討論過一次 有個醫院治療冠心病 幾乎都用活血化瘀的藥 有些病 人吃完活血化瘀的藥之後 療效確實不錯 心絞痛的發生頻率少了 發作的程度輕了 可是有的病人 吃完了之後 心絞痛不緩解 甚至越吃越沒勁兒 這些病人就跑到我們中醫藥大學找任老師看 任老 師就不同意冠心病是瘀血造成的這種觀點 他認為是失養則痛 虛則痛 就用補氣養血的藥來治療 用補氣養血的藥以後 這些病人身上有勁了 心絞痛發作的次數也減少了 發作程度減輕了 所以這 些病人很高興 可是 也有的病人 初診就找任老師看 任老師用補法 越補越胸悶 他們就跑到醫院 裡治 用活血化瘀的藥 逐漸逐漸緩解 任老師認為 之所以有心絞痛是因為心肌供血不足 失養則痛 不榮則痛 有的醫院之所以用活血化瘀的藥是認為冠狀動脈硬化而導致的供血不足 不通了 根據這 種臨床現像 我就有一次和任老師專門討論 我說心絞痛 任老 你說是失養則痛還是不通則痛 他 說真真確確 缺氧就是失養所致 我說血管堵住了 不就不通了嗎 他說是血管堵的那個地方痛 還 是心肌痛啊 這讓我弄得不知道怎麼回答好 實際上 不通則痛和失養則痛是同時發生的 是一個問 題的兩個側面 就拿冠心病來說 病人以不通為主的 那你就要活血化瘀 病人是以心肌失養為主的 那你就用益氣養血 對醫生來說 這兩種技術 兩種思路都應當掌握 都應當學習 就像痛經一樣 有 的人用活血化瘀的藥治療 有的人用補氣養血的藥治療痛經 用活血化瘀的 基於她氣滯血瘀 而用 補氣養血的 是基於她血虛 胞宮失養 臨床上去看我們怎麼去辨證 所以現在講的這個身疼痛 它是個營血不足 肌膚失養的證候 它屬於虛則痛 失養則痛 因此在桂枝 湯中 加重芍藥的量來養血柔筋 緩痙解痛 加生薑的量是引藥達表 加人參是為了益氣養血 這張方 102

103 子治療營血不足 肌膚失養的身疼痛有很好的療效 我們說氣血不足也罷 營血不足也罷 內臟失養 的 我們用八珍湯 用人參養榮湯是可以的 肌膚失養而見身疼痛的 我們用八珍 用人參養榮常常效 果不理想 而新加湯是很好的方子 我前面曾經舉過病例 還記得吧 我說紙上得來終覺線 絕知此事要躬行 我治療產後身疼痛的時候 用了人參養榮 用了八珍效果不好 劉老師提醒我用新加湯 結果我用生薑的量少了 它療效還是不 好 加重了生薑的量 有了療效了 所以我們用了這張方子治療營血不足而肌膚失養的身疼痛的時候 一定要按照方中劑量的比例要求來用藥 這樣我們就把桂枝湯的加減方的例子都談完了 在這裡 有的是表證的兼證 有的不是表證的兼證 比方說新加湯證就不是表證 它是營血不足 肌膚失養 還沒有表邪 所以用桂枝 生薑在這裡不是解 表的 可見 桂枝湯在臨床應用的時候 可以加藥 也可以減藥 仲景在這裡只是舉例示範來提示桂枝 湯在臨床上可以靈活加減 靈活運用 桂枝湯的適應證 桂枝湯的使用禁忌證和桂枝湯的加減運用舉例都談完了 太陽病的表症有兩大類 一類中風 一類傷寒 中風由桂枝湯為主方 由桂枝湯這張方子引出了桂枝湯的其他適應證 桂枝湯 的使用禁忌證和桂枝湯的加減運用舉例 這組證候我們就全部講完了 下次課 我們將講傷寒表實證 和麻黃湯有關的若干問題 郝萬山講 傷寒論 第 14 講 太陽傷寒與麻黃湯的適應症 我們上次課主要講的是桂枝湯加減運用的舉例 我們大體回憶一下 我們講了哪些方證呢 我們首先談到了桂枝加葛根湯的適應證 它是治療中風 尤其是風邪在太陽經脈 太陽經氣不利的證 候 它的臨床表現就由太陽病的一般情況下的頭項痛 發展成了項背強幾幾 整個後頭部 後項部連 及後背 經脈肌肉拘緊不柔和 這種證候一般是由於寒邪傷經脈所造成的 但是我們在講這條原文的 時候 它說 反汗出惡風 這裡用一個 反 字 就是說和常規的寒邪傷人經脈不一樣 這主要是風邪 傷人經脈 所以我們可以診斷為風邪在經 太陽經氣不利 治療用桂枝湯解肌袪風 調和營衛 加上葛 根這個藥 一可以助桂枝湯解表 二可以疏通經脈 袪除經脈中的邪氣 三可以升津液 起陰氣來滋潤 經脈 以緩解經脈的拘攣 這就是桂枝加葛根湯的適應證 我們今天廣泛的用它來治病毒感染引起的 以項背肌肉痙攣為主的一些疾病 在內科雜病方面治療頸肩肌肉緊張綜合症 治療頸椎病等等 都是 可以加減應用的 但是使用的時候 這張方子畢竟是一個偏於溫的一個方子 如果有裡熱的 用的時 候 桂枝的量不要太大 第二個方子 我們講的是桂枝加厚朴杏子湯的適應證 桂枝加厚朴杏子湯的適應證在 傷寒論 中有兩 條 一條是指的素有喘病的人新感中風以後 由於太陽表氣不和 影響了肺氣的宣發 肅降失調 而引 發了原有的喘病的發作 在這種情況下 我們應當以治新感為主 這叫急者先治 治新感為主 用桂枝 103

104 湯解肌袪風 調和營衛 加上厚朴杏子 兼以寬胸 利氣 宣肺 定喘 比不加厚朴 杏子要好 因此說 喘家 作桂枝湯 加厚朴 杏子佳 桂枝加厚朴杏子湯另外一個適應證是新感由於誤下以後導致邪 氣陷於胸中 使胸中氣機不利 肺氣不利 出現了微喘 這就是新感新喘 用桂枝湯來治新感 同時加 厚朴 杏子來治療肺氣不利的新喘 在這種情況下 用桂枝加厚朴杏子湯 新感和新喘都可以得到治 療 因此他說桂枝加厚朴杏子湯主之 隨後我們談到的桂枝湯的第三個加減方 就是桂枝加附子湯 桂枝加附子湯的適應證 是治療太陽病 汗不得法 導致了汗出淋漓不止 進而造成了陰陽兩傷 所以它是治療陰陽兩傷表未解的證候 陰陽 兩傷表現了小便難 四肢微急 難以屈伸 上次課我們已經作過過分析 小便難 既可以是陰液被傷 化源不足 也可以是陽氣被傷 氣化失司 四肢微急 難以屈伸既可以是陰液不足 經脈失濡 也可以 是陽氣虛衰 經脈失溫 這樣一個陰陽兩傷 表未解的證候 仲景採取的是用桂枝湯解肌袪風 調和營 衛 加一味附子固陽以攝陰 他沒有用滋陰的 補水的那些藥物 這是一種什麼樣的思路呢 我們用 後世的一句話來說明 那就是 有形的陰液不能速生 無形的陽氣所當急固 這就是桂枝加附子湯它 的組方的意義 所以在學這個方子組方意義的時候 我們就要特別注意 特別重視學習張仲景的注意固護陽氣的這種 思路 隨後 桂枝湯的加減方 我們談到了桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附子湯 桂枝湯去掉芍藥以 後 我們在講桂枝湯方義的時候 談到桂枝湯是由兩種藥物組成的 一組是辛甘化陽的藥物 一組是 酸甘化陰的藥物 把芍藥去掉以後就等於只剩下了辛甘化陽的藥物 這樣它就有溫振胸陽 溫補心陽 的效果 它的適應證是太陽病誤下以後 邪陷胸中 胸中陽氣不振 出現了胸悶 出現了脈數而無力 用桂枝去芍藥 這個純辛甘化陽的方劑來溫振胸陽 袪邪達表 胸陽不振 心陽不振 如果再兼有腎陽 不足的話 會見到脈微 會見到腎陽不足 表陽虛衰 然後溫煦失司的惡寒 在這種情況下再加附子溫 腎陽以固表陽 這就是桂枝去芍藥加附子湯 桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附子湯 今天在內科雜病方面的臨床治療上 經常用於胸陽不足 心陽 不振的某些心臟病的病人 比方說冠心病的病人 如果他心陽不足的話 他常常表現在夜間心絞痛 胸悶發作比較重 天氣寒冷以後 心絞痛 胸悶發作比較常見 再加上舌淡 這種情況下 我們常常可 以用到桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附子湯 桂枝湯的加減方舉例的最後一個是桂枝新加湯 它是治療病後營氣不足 肌膚失養而出現的身疼痛的 它的脈像 脈沉遲 脈沉主病在裡 脈遲主營血不足 為什麼說脈遲主營血不足 我們後世的遲脈是主 陽虛 主有寒的 這是根據張仲景原文所說的 尺中遲者 這是營氣不足 血少故爾 所以這裡的脈 沉主病在裡 脈遲主營血不足 因此這個身疼痛是營血不足 肌膚失養 不榮則痛 失養則痛 虛則痛 而桂枝新加湯這張方子是在桂枝湯中加重芍藥的量 增強了它養血 解痙 治身痛的效果 增加生薑 的用量是引藥達表 再加用人參 是益氣生津 來補氣血之不足 這就是新加湯 好 上次課講的桂枝 湯的加減方的舉例 我們重點就複習這麼多 以上我們講了桂枝湯的適應證 講了桂枝湯的適用禁忌證 講了桂枝湯的加減運用舉例 這樣的話 我們就在中風這個題目之下 把有關桂枝湯的這個方子的一些問題都談完了 下面我們就講太陽病的第二個類型 太陽傷寒 太陽傷寒表實證 我們在前面第 3 條曾經遇到過 那 就是 太陽病 或已發熱 或未發熱 必惡寒 體痛 嘔逆 脈陰陽俱緊者 名為傷寒 104

105 當時我們談到 太陽傷寒證的基本病機是寒邪閉表 衛閉營鬱 我們今天接著繼續講太陽傷寒的這種 臨床表現和它的具體治療用方 請打開講義第 26 頁 原文第 35 條 太陽病 頭痛 發熱 身疼 腰痛 骨節疼痛 惡風 無汗而喘者 麻黃湯主之 在第 35 條 寫了 8 個症狀 後世醫家把它叫做 麻黃八證 這 8 個症狀 如果我們仔細分析的話 實際上只有三組 第一組是發熱 惡寒 這是表證的共同特徵 無論是第 3 條 還是第 35 條 都談到了太陽傷寒表實證 有發熱惡寒這樣的特徵 對於太陽傷寒表實證來說 惡寒這個特徵最先出現 而且怕冷最重 所以第 3 條才說 或已發熱 或未發熱 必惡寒 為什麼惡寒最先出現而且最重呢 這是因為寒為陰邪 最易 傷人陽氣 陽氣被傷 溫煦失司 所以惡寒最先出現而且比較重 太陽傷寒表實證最先出現的症狀就 是特別明顯的怕冷 對於太陽傷寒證來說 它的發熱的病機是寒邪閉表以後 陽氣鬱積到一定程度 寒閉陽鬱 才見發熱 所以對於太陽傷寒表實證來說 發熱這個證候是後出現 因此第 3 條才有 或已 發熱 或未發熱 有的病人找你看病的時候 已經有了發熱了 有的病人找你看病的時候 還沒有出 現發熱 也就是說 陽氣鬱積的程度要達到發熱這樣的症狀需要一定的時間 平素陽氣比較旺盛的 體質比較壯實的 陽氣抗邪的反應能力好 所以鬱積的比較快 它可能發熱就出現得比較早 平素陽 氣稍稍不足一些的 抗邪的反應能力差一些的 他可能發熱出現得比較晚 但是對於太陽傷寒表實證來說 它畢竟是表證 儘管發熱的出現有遲有早 最終都會出現發熱的 如 果自始自終不會出現發熱的話 那就不診斷為太陽傷寒 而可以考慮為少陰傷寒了 對於少陰傷寒來 說 它的脈絕對不是浮的 而應當是沉的 這是第一組症狀 是發熱惡寒 第二組症狀 是諸痛 在第 3 條說是體痛 那是籠統的說 第 35 條就說得更明確一些 頭痛 身疼 腰痛 骨節疼痛 包括了全身肌肉的 全身關節的 也包括了太陽經循行部位的 頭項部和腰部 這 麼多疼痛 它的病機是什麼 這主要是和寒邪有關 因為寒主收引 寒主痛 寒傷肌表以後 使肌膚氣 血澀滯 筋脈拘攣 氣血澀滯 不通則痛 筋脈拘攣 他也會疼痛 因此出現了從肌肉到骨節到太陽經 循行部位的 這麼多疼痛的症狀 所以全身的疼痛 也是太陽傷寒表實證的一組特徵性的症狀 我們說太陽中風證 自汗出 的病機 是我們必須要掌握的 而太陽傷寒證 身疼痛 的症狀 也是必須 要掌握的 在 傷寒論 中 治療身疼痛為主症的方子 主要有三個 一個是新加湯 一個是麻黃湯 還有一個是 少陰病篇的附子湯 新加湯所治療的身疼痛 是氣血不足 肌膚失養 麻黃湯所治療的身疼痛 是寒邪閉表 使肌膚的氣血 澀滯 筋脈拘攣 它們的病機是不同的 至於附子湯所治療的身疼痛 我們到太陰病篇的時候 再具體 和大家談 麻黃八證的第三組症狀是無汗而喘 無汗是寒邪在表 腠理閉塞的一種表現 太陽陽氣的功能第一個 是溫煦肌表 第二個是管理汗孔開闔 調節體溫 外來的邪氣傷了太陽的陽氣之後 如果汗孔開而不 闔的 那就是自汗出 那就是太陽中風證 外來的邪氣傷了肌表以後 如果汗孔闔而不開 腠理閉塞 汗孔閉鬱 那就是太陽傷寒 因此就出現了無汗 所以無汗是寒邪閉表 腠理閉塞所造成的 由於無汗 表閉 就導致了肺氣不能宣發 肺氣不能肅降 105

106 其實全身的皮膚 全身的汗孔和肺氣的宣發肅降功能有密切的關係 國外有過這樣的報導 生產指甲 油的工廠的工人開玩笑 就把指甲油給另外一個夥伴塗滿了全身 沒想到那個夥伴就窒息而死 醫院 作鑒定的時候 他對指甲油並不是因為過敏 而是引起的呼吸功能的衰竭 而認為是指甲油那個東西 把全身的汗孔堵死了 使皮膚的呼吸功能喪失了 才導致窒息而死 又過了一些年 又有一個報導 是 個油漆廠 兩個人開玩笑 這個朋友給那個朋友全身塗滿了油漆 結果他也窒息而死 這雖然是極個 別的例子 也許這兩個人的皮膚的呼吸功能對肺的這種呼吸功能 它們之間的聯繫就特別的密切 或 者說這兩個有什麼特別特殊的體質 但是可以提示 皮膚汗孔的這種呼吸功能和肺的宣發肅降功能 或者說和肺的呼吸功能有密切的關係 那麼當寒邪閉表 人的毛孔閉塞的時候 必然也影響肺氣的宣 發 肅降的失調 肺氣就上逆而作喘 所以無汗而喘的這個而是一個什麼連詞呢 是一個表因果的連 詞 因為無汗而導致的喘 也就是說無汗是喘的原因 喘是無汗的結果 在治療這種喘的時候 發汗開 腠理 是治療這種喘的關鍵 上述這麻黃八證 我們實際上把它歸納了了三組症狀 第一組是表證共同的特徵 惡寒 發熱 第二組是諸多的疼痛的臨床表現 這提示了寒邪在表的特徵 第三組症狀是無汗而喘 因此我們可以得出一個辨證的結論是寒邪閉表 衛閉營鬱 法隨證出 我們 辨證有了結論了 就可立法了 既然是寒邪閉表 我們就應當發汗散寒 宣肺平喘 因為它有無汗而喘 這樣的臨床表現 發汗散寒 宣肺平喘 這就是麻黃湯的治法 麻黃湯這張方子 在學中藥的時候 講到麻黃 桂枝 杏仁 都可能會提到麻黃湯 我們在講方劑的時 候 講方劑的配伍君臣佐使的時候 也都可以拿麻黃湯來做例子 所以它的方義 它的藥物組成 大家 都已經嫻熟於胸中 我在這裡不再多進行它的方義的分析 這張方子 從今天的角度來看在臨床上用 得不多 北京地區典型的麻黃湯的病症 遇到的機會很少 十幾年前 有同學就給我說 西藥淘汰得很快 它的療效不好就都淘汰了 你看這個中醫中藥呢 它就 不是很快的發展 麻黃湯這張方子 有了 1800 年的歷史了 現在在臨床上說 他跟老師看了那麼多 病 沒見一個老師用過 根據用進廢退的原則 麻黃湯不用了 那就應當淘汰 可是 講中藥開始講麻 黃就要講它 講方劑解表劑也要講它麻黃 講 傷寒論 要講它 講 內科 還要講它 中醫這個東西太 陳舊 有同學提出了這樣的觀點 我當時也有同感 我說 是啊 科技是在發展的 有些東西不用的就 可以不講 有一年江西中醫學院的萬友生老師 到北京中醫大學做講座 他講麻黃劑的臨床應用 我就很專注的 聽 他也提出來這麼一個問題 說有同學說 麻黃湯臨床應用很少 就應該淘汰它 不用再講了 接著 萬友生老師說 結果事實並不是這樣 說有一年江西有一個礦區 流感流行 這批流感流行厲害 有一 多半的工人不能上工 嚴重影響了礦的生產狀況 有江西中醫學院分配到那裡的兩個老畢業生先用西 藥 抗感冒藥沒有效果 然後用銀翹散 桑菊飯 用完了之後這些病人的症狀都加重 也沒有效果 他 們兩個就想 我們怎麼看怎麼像個麻黃湯證 惡寒 發熱 全身疼痛 鼻流清鼻涕 可是在南方江西咱 們這個地方 能用麻黃湯嗎 上學的時候沒見老師用過麻黃湯 其中一個大夫他不敢給別人用 他說 開了一付麻黃湯 煮完了之後給他老婆吃 他老婆正發著高燒 他說 我先在我老婆身上試試 萬一要 有什麼問題的話 這種奉獻精神很值得我們學習 萬一有什麼問題的話 咱們再說 麻黃用了 10 克 桂枝用了 10 克 然後甘草用了 5 克 杏仁用了 9 克左右 就是這麼一個方子 沒想到他老婆吃完 一付 汗出熱退 脈靜身涼 全身不疼了 他特別高興 因為整個礦區這次得流感的人相當相當多 全 吃麻黃湯 就在他的醫務室裡面煮完了之後 每人就給一瓶 每人就給一瓶 很快這個流感就得到了 106

107 控制 這兩個學生就把這組病例的觀察報告 寫了篇文章寄回江西中醫院 那時正是文化大革命 許 多雜誌都停刊了 他們學校的內部刊物上發表過 萬友生老師在給我們講這件事情的時候 使我很受啟發 我後來把萬老師講課的內容作了記錄 又整 理成文章 發表在我們北京中醫學院的學報上 有一年我到黑龍江去講課 那是在聽萬老師的課之前 在那裡講課時 我說麻黃湯這張方子 在北京用得很少 所以北京中醫學院有些同學提出來 這個方 子可以淘汰 我不知道黑龍江地區用得多不多 下課以後 因為聽課的學員大多數是臨床醫生 這些 臨床醫生幾乎都是師帶徒出身 而且有多年臨床 我記得在那裡講課的時候 學員多比我年齡大 我 想是 70 年代還是 80 年代 他們在當地都是名醫了 為什麼黑龍江省衛生廳組織這次學習班 就是 他們在晉升主治醫師的時候 都被卡下來了 因為晉主治醫師要參加考試 考試考的是統編的教材 他們跟老師學習的時候 背的是 醫宗金鑑 因此他們臨床療效很好 晉升主治醫師就是晉升不了 省衛生廳決心要把這批人 進行一種培訓 然後讓他們在考主治醫師的時候 能夠通過 在講 傷寒論 的時候 就把我給找去了 我給他們上課 我頭一天上課的時候 教室是平房 外面就有好多人 我說 這些人來幹什麼來了 是找北京遠來的和尚看病來了呢 還是怎麼回事呢 原來一下課 那些人都是 找我們學員的 那些病人好像一天都離不開這些學員 這些學員在當地都是名醫 所以我在給他們上 課的時候 就作了許多許多的交流 也使我很長見識 下課以後 這幫同學說 郝老師 我們這個地方 麻黃湯用的機會有很多很多 比方說小兒肺炎 那個地方幾十年前 二十年前的氣溫 比現在似乎還要低一些 現在黑龍江有時候 氣溫也很高 那時候氣溫很低 小兒肺炎特別多 死於小兒肺炎的也是很多 可是在中醫診所 我們常 常及早治療 截斷病程 使這個病不進一步發展了 我說 你們怎麼截斷病程 小兒肺炎的早期 先有 寒戰 後有高熱 然後無汗而喘 這正是麻黃湯證 所以我們一用麻黃湯 汗一出就行了 我說你們用 麻黃湯 麻黃用多少 我們對小孩最少都用 15 克 他們那裡的 1 錢等於 5 克 所以我們用 3 錢的話就 等於 15 克 我們最少都用 15 克 麻黃 15 克 桂枝 10 克 甘草 5 到 6 克 杏仁 10 克 這是最少最 少的 兒童用量 至於成年人 我們 20 克 30 克都用過 上次我不是給大家說過嗎 我給他們開藥方 之後 他們笑話我 你們南方大夫不敢開藥 我說我不是南方大夫 我是北京的 他們說 北京就是南 方 在他們那 北京都成了南方了 我說那你們怎麼開藥 我們從來沒有什麼 3 克呀 6 克呀 9 克呀 我們最少 10 克 15 克 20 克 25 克 30 克 你看我們開白茅根以 100 克 200 克 300 克 500 克來計算 黃耆也是這樣 50 克 100 克 150 克 你上我們藥房去看看吧 然後他們就帶我去藥房 看 有的藥還沒有拿走 放在那櫃檯 我一看 我傻眼了 這麼大包子的一包藥 7 包藥摞起來這麼高 我就問那藥房的師傅 我說你們這是給人吃的嗎 藥房的師傅很不高興 我們這就是人的醫院 不是 獸醫院 因為他很明白 我在北京只是見到過獸醫院 給馬吃的藥是這麼大的包子 我說你們這個藥 怎麼煮 拿鍋煮 我說沒這麼大的砂鍋 拿大鋁鍋 他們用大鋁鍋 大蒸鍋來煮藥 這藥量就是這麼大 在那邊 麻黃湯是常用的一張方子 因此我現在舉南方的 江西的例子可以用麻黃湯 我又舉東北的 例子麻黃湯更常用 所以這個方子不能淘汰 臨床上典型的太陽傷寒表實證還是存在的 你要遇到這種證候 就用麻黃湯 沒有問題 至於用量問 題 要根據當地的氣候情況 根據這個人的具體體質 但是我們應當把握一個要點 麻黃 傷寒論 原 文說是三兩 桂枝是二兩 甘草是一兩 杏仁是 70 粒 麻黃 桂枝 甘草的劑量比例是 3:2:1 大體把 握這樣一個比例就行了 當然我們在臨床用的時候 常常麻桂的量相等 但是麻黃和甘草的量你不能 倒過來 你如果把麻黃 桂枝 甘草的劑量比例改成 1:2:3 那就發不了汗 只是注意這麼一個問題. 杏仁 70 粒去皮尖是多重 我們在藥房 選上 100 粒杏仁 去掉皮尖 稱重 實際上就是選 200 個中 107

108 等大小的杏仁半粒 一個杏仁不是兩瓣嗎 選 200 個中等大小的杏仁半粒 一稱是 40 克 那也就是說 10 個杏仁是 4 克 70 個杏仁是四七 28 克 不要忘了張仲景開的這個量是幾次治療量 上四味 以水 九升 先煮麻黃 減二升 那個時候他老師用新採的麻黃 它的辛溫燥烈的之性比較強烈 所以要先煮 去上沫 減少它辛溫燥烈的副作用 因為辛溫燥烈太盛的話 它容易動陽氣 吃完了心率容易快 容易 心慌心跳 減二升 去上沫 內諸藥 把其他的藥再放進去 煮取二升半 你看你二升半怎麼吃 溫服 八合 一次只吃八合 漢代的一合等於 20 毫升 漢代的一升等於 200 毫升 一次吃八合的話就是 160 毫升 和我們今天喝藥的量是差不多的 大家有功夫去天安門廣場的東側歷史博物館看看 歷史 博物館有許多漢代的銅合 銅升 銅斗 甚至還有一個大斛 合 升 斗 斛 這都是漢代的容量 你看 那個合小到什麼程度呀 小到沒法讓手拿 所以它有一個長長的把 我第一次去看的時候 我只是以 為那是漢代的一個勺 後來才發現它旁邊寫著 這是漢代的合 因為它太小了 20 毫升是多麼少呀 它沒法拿 所以它要有一個長長的把 像我們今天的小勺一樣 漢代的升 就是這麼小 也就是盛 200 毫升 等我以後會專門講一次漢代的度量衡制和中國古方的劑量換算的問題 接著看方後 覆取微 似汗 覆就是蓋被子 儘管麻黃湯 它是個純辛溫的發汗的方劑 但是在發汗的要求上 還是要發小 汗 發微汗 因為麻黃湯發汗力比較強 不需要配合喝熱稀粥 不須啜粥 底下還有句話 餘如桂 枝法將息 剩下的 就像桂枝湯方後所要求的那樣進行調養 甚至包括飲食的禁忌和護理 麻黃湯的 適應證 第一個是治療太陽傷寒表實證 第 3 條我們以前講過 第 35 條我們剛剛講過 下面 條 51 條 脈浮者 病在表 可發汗 宜麻黃湯 52 條是 脈浮而數者 可發汗 宜麻黃湯 這兩 條強調一個什麼問題 你要用麻黃湯的話 你辨證是太陽傷寒表實證 你要決定用麻黃湯的話 一定 要確實審查他的脈一定是浮的 脈不浮 不能用麻黃湯 這兩條的意思就是這樣 強調了用麻黃湯必 須脈浮 因為脈浮提示了正氣能夠抗邪於表 氣血能夠浮盛於外 它提示了裡氣不虛 因為太陽傷寒 表實證本身有發熱 發熱心率就快 所以他本身脈是快的 所以浮數 這個 數 不是裡有熱的 數 而 是病本身有發熱 它就脈數 脈快點沒有關係 只要是太陽傷寒表實證 脈浮的你就可以用麻黃湯 51 條 52 條就強調了脈浮 實際上第 37 條也強調了要用麻黃湯的話 脈也一定是浮的 太陽病 十 日以去 脈浮細而嗜臥者 外已解也 設胸滿脅痛者 與小柴胡湯 脈但浮者 與麻黃湯 太陽病的自 然病程是 7 天 這像我們前邊曾經提到的 太陽病 頭痛至七日以上自愈者 以行其經盡故也 但是 那是一般情況 也有一些情況比較特殊 也有一些人 由於體質因素 比較例外 這一條就是 仲景看 到的這個病人 一個太陽病 10 天已經過去了 10 天過去 可能會有什麼樣的結果 一種是病將要 自己好了 將要自己好 他的臨床表現是脈浮細而嗜臥 太陽傷寒表實證 脈是浮緊的 現在由緊而變 細 提示了什麼 提示了邪氣退 由緊而變細 也就是說由大而變小 這是個動態觀察的脈像 由緊而 變細 由大而變小 細者小也 細脈是一種小脈 這提示了邪氣退 黃帝內經 關於脈像曾經有這樣的 兩句話 說 大則病進 小則平 是說在一個病的發展過程中 脈由大而變小 由浮緊 變得沒那麼緊 了 這提示了邪氣衰退 所以不要一看到脈 怎麼現在沒有那麼多力量了 這提示了邪氣衰退 大則病進 小則平 在臨床上很有意義 我年輕的時候作大夫是體會不到的 有一年 有一個腫瘤晚 期的病人 家屬說 郝大夫 你來給我們看看 我們這個病人還能活多少天 因為都知道這個病人要死 說如果說他還有一兩周的話 我們在外地的親戚朋友可以回去 到時我們再來 他們工作都很忙 外 地的親戚朋友都來了北京 我摸了摸脈 脈很有力量 我說 這麼有力量的脈 能死人嗎 我說恐怕沒 什麼事吧 你們都回去吧 這是我頭一天晚上我看的 第二天一大早 我的電話就響了 家屬打來電話 說 郝大夫 我們病人剛才死了 哎呀 我這下好沒面子 我說你們這些親戚怎麼樣 他說他們親戚還 沒來得及買票呢 當然也就沒有回去了 那一次給我很深很深的印像 就覺得很沒面子 我說我讓你 們親戚都回去 我就心想我昨天摸的這個脈怎麼那麼有力量 第二天早晨病人就沒了呢 我突然意識 108

109 到這就是 大則病進 本來他是一個腫瘤晚期的病人 極度消瘦 脈像應當很弱 可是他的脈很有力 量 這提示了什麼呢 提示了邪氣盛 所以這就是 大則病進 一個知識份子 一個經常沒有更多體力活動的人 他的脈應當小 如果你摸他有脈 突然很大 和他的 工作的經歷 和他的身體素質不相符的話 就要提高警惕了 有一年我和一個老師去北郊 給一個兄 弟院校上課 坐到車上 她就坐我旁邊 她說 郝老師 這些日子我老覺得特別特別的累 你摸摸脈看 能不能知道是什麼病 我一摸她的脈 又大又有力 還快 我說你血壓高吧 她說不高 我說你有糖 尿病吧 她說沒有 我說你甲狀腺機能有亢進嗎 她說沒有 我說要不您系統查一查身體 這是 5 月 份的事情 她說咱們 3 月份剛做了體檢 我沒有任何問題 我說那您注意不要太勞累 我就覺得她作 為一個女同志 當老師 不應當有這麼大的脈 我就擔心她身體有什麼問題 當時我沒有更多的經驗 我又不能再說什麼 6 月 7 月 放暑假以後 我就到外地去了 暑假回來 有個老師告訴我 某某老師 住院了 是肝癌 我一下就想到 我 5 月份摸她的脈為什麼那麼大 實際上這種大脈已經提示了她體 內有一種代謝旺盛的病灶 只不過我沒有更多的經驗 我不敢給她斷定 我只是讓她注意一下健康 後來這個老師很快地就去世了 這又給我留下一個很深刻的印像 又有一年 我外地的一個同學來北京 他先在外地給我電話 說我這些日子躺在床上 就覺得我的心 臟咚咚地跳 我的體內就好像有一個代謝旺盛的病灶在活動 他一打這個電話 我說你還有什麼不舒 服 他說我累 我說還有什麼不舒服 他說原來我很胖 現在一摸 肉都沒有了 體重兩個月掉了 10 公斤 20 斤 我說你趕快來北京 查的結果也是肝癌 當然我們用中西醫結合治療的方法 他活了一 年零兩個月 他一來的時候 他本來是個知識份子 我的同學 那應當身體比較弱 脈應當比較細 一 摸脈 脈那麼大 結合前面那個經驗 大則病進 我就擔心 結果一系統檢查 查到了這麼個結果 所以我們在這裡脈由浮緊 浮而有力 變得浮細了 這倒是一件好事 這提示了邪氣退 嗜臥 沒有那 種煩熱 只不過大邪已退 正氣未復 所以病人就躺在那裡安靜的休息 這提示了 外已解也 這提示 了表邪已經解除了 設胸滿脅痛者 如果太陽病過了 10 多天以後 出現了胸悶脅痛 胸脅是少陽經 所過的部位 那提示邪已經傳入少陽 胸滿脅痛是少陽經受邪 少陽經經氣不利的表現 當然有是證就用是方 就給他用小柴胡湯 第三個 脈但浮者 與麻黃湯 太陽病 過了 10 多天 脈仍然只是浮緊的 但浮是浮緊的 那說明證候沒有 變 儘管病程時間比較長了 那仍然用麻黃湯 有是證就用是方 仍然用麻黃湯 所以 和 37 條 它所強調的是 你要用麻黃湯的話 在麻黃湯這些主證都具備的前提下 一定是脈浮的 可以是浮 數 這是麻黃湯的第一個適應證 麻黃湯的第二個適應證 是太陽與陽明合病 喘而胸滿者 第 36 條 打開講義第 29 頁 看原文 36 條 太陽與陽明合病 喘而胸滿者 不可下 宜麻黃湯 太陽病 當然是太陽傷寒表實證了 以方測證 因為它用了麻黃湯 這個陽明病是什麼 有的注家說 是陽明裡實證 如果太陽表證兼有陽明裡熱 兼有陽明裡實 按照慣例 張仲景是用麻黃湯還是用桂枝湯 記得嗎 我們在講桂枝湯適應證的時候 曾經提到 表證兼有裡熱 表證兼有裡實的 不管這個表證是有汗 還是無汗 在解表的時候要用桂枝 湯 而不用麻黃湯 為什麼呢 麻黃湯是個純辛溫的發法方子 在發汗的過程中 容易傷津液 容易助 裡熱 容易促進裡燥實的形成 所以太陽兼裡熱 兼裡實 要發汗的話 仲景是不用麻黃湯而用桂枝湯 可是這一條 太陽與陽明合病 仲景卻用了麻黃湯 那就提示這個陽明病 不是裡熱 不是裡實 那是 什麼呢 我們下次課再講 109

110 郝萬山講 傷寒論 第 15 講 麻黃湯的適應症與禁忌症 我們上次課講到了麻黃湯適應證的第一個證候 就是太陽傷寒表實證 太陽傷寒表實證它的主要內容 見第 3 條 第 35 條 第 3 條 第 35 條在臨床症狀上 強調了太陽傷寒有惡寒 有發熱 病機我們不再 重複了 強調了太陽傷寒有身疼痛 身疼痛的病機主要是由寒邪的性質所決定的 寒是主收引的 寒 是主凝滯的 所以寒傷肌表以後 就可以使肌膚的氣血凝滯 肌膚的氣血澀滯 不通則痛 寒傷經表以 後 使肌膚的筋脈痙攣 拘急它就疼 所以疼痛是太陽傷寒表實證的一個特徵性的症狀 第三組症狀是無汗而喘 無汗是表閉 喘是肺失宣降 由於無汗表閉而導致肺失宣降 結果導致了喘 那麼喘的原因是無汗所造成的 當然第 3 條還提出了嘔逆 那是正氣抗邪於表 不能顧護於裡 裡氣 升降失調所造成的 所以證候屬於寒邪閉表 衛閉營鬱 治療用麻黃湯 發汗散寒 宣肺平喘 隨後我 們談到了第 51 條 第 52 條 第 37 條 這三條就是強調要用麻黃湯的話 在太陽傷寒表實證都具備 的前提下 一定是脈浮的 脈浮提示了正氣不衰 正氣能夠抗邪於表 這才能使用純辛溫的發汗的方 劑 我們在上次課的最後 談到了麻黃湯的第二個適應證 也就是第 36 條的 太陽與陽明合病 喘而胸 滿[men4]者 不可下 宜麻黃湯 這裡的太陽病 我們上次課說 那就是太陽傷寒表實證 這裡的陽 明病是什麼 它不是陽明裡熱 也不是陽明裡實 因為裡熱 裡實兼有表的話 仲景是不會用麻黃湯 的 那是陽明的什麼證候呢 那是陽明的經脈被寒邪所傷的證候 陽明經脈被寒邪所傷 陽明經脈運 行於什麼部位 頭面 胸腹 也是從頭到腳的 經脈運行於體表 外來的風寒邪氣當然可以傷陽明的 經表 陽明經表受邪 它的臨床表現是什麼 在 傷寒論 中 沒有一個單獨的條文全面的把陽明經脈 被寒邪所傷 陽明經的陽氣被鬱 這種證候來描述清楚 它沒有一個單獨的條文把它系統描述清楚 而是散在許多條文之中 後世的醫家對它的臨床表現進行了歸納 總結 到 醫宗金鑒 傷寒心法要 訣 對陽明經表證的臨床表現 治法 用方歸納了這樣一個的歌訣 我把歌訣寫在這裡 葛根浮長表 陽明 說陽明經表受邪 在一般情況下用葛根湯 陽明經表受邪它的脈像是浮脈 而且端直以長 因 為陽明經是多氣多血之經 陽明經脈被邪氣所傷以後 陽明經的陽氣抗邪於表 使脈端直以長 表陽 明 就是陽明表症 緣緣面赤額頭痛 緣緣面赤就是滿臉通紅 這是陽明經脈中的陽氣被鬱的表現 因陽明經脈行於面部 額頭痛 因為陽明經脈它是行於頭額部 它不像太陽經行於後頭部 後項 後 背部 所以太陽經脈受邪 是頭項強痛 進一步可以發展為項背強幾幾 陽明經脈受邪是腦門疼 發 熱惡寒身無汗 陽明經表證它也是表證 因此它也具備發熱 惡寒 無汗這樣表證的共同特點 那麼 發熱 惡寒 無汗 如果伴有頭項強痛的是太陽表證 如果伴有額頭痛的 那是陽明經脈受邪 是陽明 表證 目痛鼻乾臥不寧 陽明經脈起於鼻子的兩側 向上繞過眼睛 然後向額頭部 目和鼻都是陽明 經脈所過的部位 陽明經脈受邪 陽明經氣被鬱 就在陽明經氣循行部位 眼睛 鼻子就出現了相關的 症狀 就是眼睛疼 腦門疼 鼻子發乾 滿臉通紅 這都是陽明經脈循行部位的症狀 臥不寧 黃帝 內經 有句話 叫做 胃不和則臥不安 凡是陽明經脈 陽明胃腑氣機失調的時候 都會影響睡眠 這 見於 醫宗金鑑 傷寒心法要訣 醫宗金鑑 傷寒心法要訣 是清代吳謙等人編的 學習 傷寒論 的一 個輔助讀物 它對 傷寒論 中的主要證候 主要方劑 以歌訣的形式給它編排出來 使學習這 傷寒論 的人便於背誦 便於打好學習 傷寒論 的基本功 110

111 在五十年代 我們傷寒教研組對 醫宗金鑑 傷寒心法要訣 進行了白話解 20 年後 到 70 年代 我們 傷寒教研組又對它進行了一點修訂 出了第二版 到現在 又是 20 多年 再回來看這個書的話 有些 內容需要更新 有些文字需要修改 於是人民衛生出版社又委託我們做了第三版的修訂 我上個月把 這個書稿 已經交給人民衛生出版社了 醫宗金鑑 傷寒心法要訣 是學習 傷寒論 的一個輔助讀物 它有許多歌訣 過去師帶徒的時候 都在教 傷寒論 這門課的時候 都要求學生背歌訣中的許多東西 我們這次在修訂的時候 補充了它的臨床應用 補充了方義 補充了它的臨床意義 就是加了按語 在 過去的版本裡是沒有的 把原來 10 萬字的一本小冊子 結果擴充成 20 多萬字 這裡頭它把陽明經表 受邪的證候 進行了歸納總結 我們這裡的太陽與陽明合病 這個陽明病是什麼病呢 不是裡熱證 不是裡實證 是陽明經表受邪的 證候 所以太陽與陽明合病 就是太陽與陽明兩經的表證同時存在 我們引入這個概念 就是讓大家 知道 不獨太陽主表 就是說 主表的不僅僅是太陽 陽明也有表證 少陽也有經表證 陽明也有經表 證 以後我們在講到太陰病 太陰病 四肢煩疼 脈陽微陰澀而長者 為欲愈 太陰病 脈浮者 可 發汗 宜桂枝湯 我們會提出另外一個概念 就是太陰也可以有表證 它是指的風寒邪氣侵襲四肢 由於脾主四肢 就把這種風寒邪氣侵襲四肢的證候 也可以叫做太陰表證 也可以用桂枝湯來治療 所以表證的含義是廣泛的 而不局限於太陽經表 太陽和陽明兩經氣經表 被風寒邪氣所傷 又出現了一個什麼樣的兼證呢 喘而胸滿[men] 這是肺 氣不利的表現 肺氣宣發肅降失調的表現 大家想一想 肺和太陽的關係密切 還是和陽明的關係密 切 應當說 從表證的 從外感病的發病過程來看 胸肺是離太陽最近的 所以太陽傷寒就有無汗而 喘 寒邪只要一閉表 就有肺的宣發肅降失調的喘證 這提示什麼問題 這提示太陽表邪偏重 在這種情況下 這不用葛根湯來治療 而用麻黃湯來治療 麻黃湯散在表的寒邪 以解太陽表邪為主 也可以兼解陽明經表邪氣 因為這是太陽表邪為主 更何 況麻黃湯有宣肺平喘的作用 可以治療二陽合病兼有胸滿而喘 這就是麻黃湯的第二個適應證 治療 太陽和陽明經表同時受邪 太陽經表邪氣偏重 兼有胸滿而喘的 在講麻黃湯的適應證的過程中 我們必須談到第三個問題 就是太陽傷寒與衄[nv]解 太陽病 它的 自然病程是 7 天 如果你不用藥 當這個自然病程結束的時候 它將要好的時候 它用一種什麼樣的 方式來達到退熱的效果呢 從 傷寒論 提供的資料來看 太陽自解有這麼幾種情況 一種是自汗 當 它的病程將要結束的時候 它自己出一身的汗 熱退了 身上不疼了 病好了 還有一種情況是自衄 頭痛發燒 全身疼痛 沒有汗 到了第 6 7 天的時候 鼻子突然一出血 隨著鼻子出血 他的心不煩了 頭也不疼了 心裡也痛快了 隨後燒也退了 這就叫自衄作解 那就是說 自汗和自衄都可以排除體表 的邪氣 這是為什麼 是因為汗血同源 汗血同源 汗是血中津液所化 在營分的這種邪氣 可以通過 出汗的方式排出體外 在營分的這種邪氣也可以直接通過出血的方式排出體外 當然這種出血 其他 地方的出血不可能排出太陽體表的邪氣 而只有肺竅離太陽最近 所以通過鼻衄的方式利於解除太陽 的邪氣 比方說便血能不能排除體表的邪氣 不可能 那是裡熱 裡熱可以通過便血 我們講的太陽病 的腑證 蓄血證的時候 講桃核承氣湯適應證的時候 會提到當血熱初結的時候 如果有熱迫血行的 這種變化 血自下 下者愈 就是下面出血 熱隨血泄 可以出現這種情況 但是對於太陽表證來說 只能是自衄出血 自衄和自汗是一樣的 還有一種情況是戰汗而解 戰汗是病人在汗出之前 先有寒戰 原來一直發熱 頭疼 身疼 突然出現 了寒戰 這是邪氣和正氣相爭的表現 隨著寒戰之後 又出現了發熱 這次的發熱 是正氣奮力袪邪的 111

112 一種表現 隨著發熱之後 就出現了汗出 汗出熱退病就好了 這叫戰汗作解 我們以後還會有多次提 到 它的機理我們還要具體談到 所以太陽病自解 有這麼三種情況 好 太陽傷寒與衄解 第一種情況是 傷寒日久 可自衄而解 第二種情況是 傷寒日久不愈 用麻黃湯發汗 結果汗不出而出現衄解 吃了麻黃湯以後沒有出汗 結 果鼻子出血了 隨著鼻子出血 頭疼 身疼緩解了 發燒也退了 這就叫衄解 因此後世的醫家把這種 情況 吃了麻黃湯以後沒有出汗 結果鼻子出血了 叫紅汗 對於這種情況 又叫以衄代汗 這個衄字 過去在字典上讀[nv] 可是醫學界和一般的人都讀[niu] 讀的時間長了 所以國家文字改革委員會 也承認了這個字可以讀[niu]了 這就叫以衄代汗 鼻子出血了 燒也退了 你就不要再用麻黃湯了 我們在用麻黃湯的過程中 病人鼻子出血了 你不要緊張 這很可能是紅汗 汗血同源 邪氣可以通過 汗這條路排出體外 也可以通過鼻衄這條路排出體外 第三種情況 傷寒日久 見衄 出現了鼻衄 出現了鼻子出血 但衄血點滴不暢 半天滴一滴 衄血點 滴不暢 這就像汗出不透 汗出不徹 它就不足以解除邪氣 鼻子是出血了 但是半天滴一滴 似有似 無 你說它沒有吧 用紙擦一擦 還有一點紅 你說它有吧 又很不暢快 雖然見到一點血 但是頭痛 身疼仍然存在 發燒仍然不退 這就像汗出不透 汗出不徹 不足以解除邪氣一樣 遇到這種情況怎麼 辦 用麻黃湯發汗 因為血分這條路走不通了 就改汗的這條路 這叫什麼 這叫以汗代衄 這是在傷 寒的病程中 可能出現衄血的三種情況 第四種情況 傷寒論 原文沒有提到 那就是衄血不止 高熱不退 這是怎麼回事 這就不是傷寒衄解 了 這常常是寒邪入裡化熱 熱邪內入營血 熱迫血妄行的這樣一種表現 在講 風溫病 的時候 高熱 汗出而熱不退的是風溫 高熱鼻衄而熱不退的 是熱入營血 熱迫血妄行 這時候怎麼辦 我們絕不能 再用麻黃湯 那應當用犀角地黃湯一類的 來涼血止血 在傷寒病的病程中 出現衄血的情況 大體就有這麼多 我們現在看看講義 是不是像我們所歸納總 結的這樣 請大家打開講義第 28 頁 看原文第 46 條 太陽病 脈浮緊 無汗 發熱 身疼痛 這是典 型的太陽傷寒表實證的臨床特徵 八九日不解 病程已經超過 7 天了 超過了它的自然病程 所以 說 傷寒日久 我們這裡不是說傷寒日久嗎 表證仍在 此當發其汗 此當發其汗 後面 麻黃湯主 之 發汗用什麼方 最後這句話 麻黃湯主之 我們不是說在 傷寒論 中 有許多條文它是把方名放 在最後 便於底下接著寫方藥組成 所以中間就有一段話是來解釋的 此當發其汗 麻黃湯主之 中 間這句話 服藥已微除 是吃了麻黃湯以後 表邪 表證似乎有一點輕度的解除 可是 其人發煩 這個煩又是煩熱 目瞑 瞑是什麼意思 瞑就是閉目 閉眼睛 為什麼閉眼睛 是因為他有頭暈目眩 頭暈的人一般是不敢睜著眼睛 睜著眼睛就更暈 所以這裡的目瞑 是指的頭暈目眩 這個煩熱 目瞑 是正邪相爭的表現 是正氣袪邪外出 正邪相爭的表現 劇者必衄 如果煩熱 頭暈進一步加重的話 就會出現衄血 這是正邪相爭 正氣想袪邪外出 來不及變成汗 就直接從營分 血分通過衄血的方式 而排出體外 能夠變成汗的就出來 現在你看正邪相爭 正氣上沖 正氣上湧 表現了頭暈 表現了煩 熱 沒有來得及變成汗 就直接通過鼻衄的方式 把營分中的寒邪 營分中的邪氣排出體外 劇者必 衄 衄乃解 所以然者 陽氣重故也 為什麼會出現這樣的情況呢 是因為陽氣被寒邪閉鬱太重的緣 故 中間這段話 完全是張仲景自己關於病機的解釋和分析 這就是我們這裡所說的第二種情況 傷 寒日久不愈 用麻黃湯發汗 結果沒有出汗 汗不出而出現衄解 鼻子出血了 表證解除了 再也不用 發汗的方法了 這就叫以衄代汗 112

113 我小時候曾經在農村生活過一段時間 農村當年是很貧窮的 我父親有時候在城裡下鄉 來看我們的 時候 有些農民就找我父親看病 感冒了 發燒 頭疼 我父親給他開完藥之後 說郝大夫 我沒有錢 買藥 沒有錢買怎麼辦 病得給他治呀 我就見父親從筷籠子裡邊 拿一根竹筷子 拿刀把它削尖了 放在這鼻孔裡輕輕地一彈 鼻子就出血了 滴答滴答 出好多血 然後病人就說 心裡好痛快 也不煩 熱了 燒也就退了 因為我很小 說怎麼會有這麼一種療法 等我長大了我明白了 開方子是發汗使 表邪從汗而解 他既然不能吃藥 那就放血 使邪氣直接通過營分 通過血分而解 這實際上是放血療 法的一種 以後我長大了 明白了一些醫學的道理 我問父親 我記得小時候 誰感冒頭疼發燒沒有汗 你拿筷子給人紮鼻子出血 他說 是他沒錢買藥 我就給他刺內迎香 用鼻粘膜出血的方式來 至今我 留下了很深刻的印像 因為那病人跑到我們的院子 那院子有一個下水道 下水道用來給他鼻子出 血 我們現在在城裡就不能採取這種治療方法 病人也不太容易接受 在農村這確實是行之有效方法 汗 血同源 你用發汗也可以 放血可以 但是這種放血必須是鼻粘膜 必須從肺竅來走 這才利於 你說 肘窩靜脈放血 膕窩靜脈放血 能不能解除表邪 高熱的時候也能 但是還是鼻粘膜為好 下面看第 47 條 太陽病 脈浮緊 發熱 身無汗 自衄者愈 一個太陽表證 出現了脈浮緊 發熱 無汗 這也是典型的太陽傷寒表實證 沒有去治療 結果自己出現了鼻衄 自衄者愈 這正是我們講的 第一種情況 你看 傷寒日久 可自衄而解 這是我們講的第一種情況 下面看第 55 條 傷寒脈浮緊 不發汗 因致衄者 麻黃湯主之 第 55 條 這正是我們所說的第三種 情況 傷寒日久 不發汗 一個是指的病人自己本身沒有能夠出現自汗作解 第二個是指的 醫生沒有 用過發汗的方子 或者用過發汗的方子 而病人沒有出汗 不管怎麼說 邪氣沒有通過汗而排出體外 這個時候出現了衄血 不發汗 因致衄者 既然出現了衄血 為什麼還用麻黃湯 這必須有一個前 提 這衄血是點滴不暢 雖然有出血 但是不足以排除邪氣 就像汗出不徹 發汗不是要求 遍身蟄蟄 微似有汗者益佳 不是要求 凡發汗 欲令手足俱周 蟄蟄然令一時間許 嗎 達到這樣的要求 汗才 算出透了 表邪才能解除 如果是鼻子尖見到一點汗 心口窩見到一點汗 你馬上把被子掀掉了 汗不 再繼續出了 這就叫汗出不透 就不能退熱 不能解除表邪 現在見到了衄血 如果這衄血半天滴一滴 半天滴一滴 點滴不暢 這就像汗出不透 汗出不徹 不足以解除邪氣一樣 表證就仍然存在 這時候 你是放血呢還是發汗呢 仲景沒有用放血的方法 我說的放血 那是在民間不得已的情況下 仲景用 的是什麼呢 是用麻黃湯在發汗 因為出血這條路走 我就走汗這條路 用麻黃湯發汗 這就叫做以 汗代衄 好 關於麻黃湯的適應證 我們就談這麼多 今天在臨床上 這個衄解的現像不太多見了 為什麼 沒有人得了傷寒表實證在家裡要忍著七八天 頭疼 身疼 他不忍七八天 就很快到醫院看病了 所以提早截斷了病程 使病程縮短了 出現自衄而 解的情況也就不多見了 因此它病程很短 用了藥以後一般來說都是汗解 出現衄解的情況也就不多 見了 但是 張仲景當時缺醫少藥 這種情況仲景肯定見到了 所以他寫在 傷寒論 上 我們學 傷寒 論 的時候 對它的機理 對它的這種現像 應當能夠瞭解 以上我們是談到了麻黃湯的適應證 下面就看麻黃湯的使用禁忌 我應當客觀的說 下面的條文有 9 條 後世醫家把它叫做 麻黃九禁 實際上 這個麻黃九禁 應該是 泛指辛溫的發汗的方劑 包括麻黃湯 大青龍湯 小青龍湯 甚至包括桂枝湯 葛根湯這類的方劑 都 113

114 應當適合這九禁 這九禁是泛指辛溫的發汗的而言的 所有的辛溫發汗的方子 都應當注意這 9 條 遇到這 9 條情況的時候 都應當忌用或慎用 下面看麻黃九禁的第一條 第 83 條 咽喉乾燥者 不可發汗 咽喉是肺胃的門戶 同時又是足少陰 腎經所過的部位 因為足少陰腎經它的分支 循喉嚨 挾舌本 所以咽喉乾燥的病人 常常提示了他 的肺陰虛 胃陰虛 腎陰虛 陰虛的病人 如果單純的用辛溫發汗的方法 就容易更傷陰 因為辛溫發 汗的方子 像麻黃湯 大青龍湯這類方子都是辛溫燥烈 容易傷陰 容易動血的 在這裡以咽喉乾燥為 例子 提示凡是肺 胃 腎陰虛的病人 都應當慎用純辛溫的發汗的方法 第 84 條 淋家 不可發汗 發汗必便血 淋家是素患淋病的人 什麼叫淋病呢 那就是小便短赤 小 便淋漓不暢 也就是今天我們所說的有尿頻 尿急 尿痛這樣泌尿道刺激的症狀 這類的疾病 中醫都 把它叫做淋病 當然如果再細分的話 像現在泌尿系感染 泌尿道結石 凡是有泌尿道刺激症狀的這 些病證 中醫都可以把它叫做淋病 所謂淋家 就是久患淋病的人 久患淋病的人 他是一個什麼樣的 身體素質呢 首先下焦濕熱居多 久患淋病 濕熱內盛 下焦陰傷 陰傷就有虛熱 所以濕熱 陰虛 虛 熱都可能存在 這種病人 你用純辛溫的方劑來發汗 就容易傷陰 就容易助熱 傷陰 助熱 結果導 致了有可能出現尿血 他說 汗出必便血 便血應當是指的小便血 由於你傷陰 助熱 用辛溫發汗 的方劑以後 熱迫血妄行 就有可能導致尿血的變證 所以淋家不可以單獨的使用辛溫發汗的方法 第 85 條 瘡家 雖身疼痛 不可發汗 汗出則痓 這個字 痓 它應當讀[zhi] 但是在醫學裡 在這 裡確實應當寫成 痙 字 痙是指以抽搐為主要臨床表現的證候 痙 痓 在隸書 這兩個字形形似 是相近似的 張仲景那時候寫書 漢代 常常是用隸書來寫 後人在抄書的時候 把 痙 字誤抄成 痓 字是完全有可能的 後世為什麼不再改 王叔和沒有改 宋朝國家校書醫書局沒有改 這是為了保持 古籍的原貌 這種精神是很可貴的 這才是古跡原貌的特徵 所以真正的文物 真正的古籍 人們不要 在上面改動 一改動那就是假的了 既然是古籍的話 古人就寫著一個 痓 字 後世都不再改這個字 但是我們這個字都讀 痙 我們要自己在底下作注解的話 都直接寫成這個痙字 痙 是什麼病 是 一種抽風的病 角弓反張 口噤不開 四肢抽搐 古人描述這個抽風 角弓反張 臥不著席 平躺著後 背不能挨著這個床 因為肌肉痙攣 角弓反張 項背部的肌肉痙攣 角弓反張 臥不著席 在 金匱要 略 裡 專門有痙病的治療 剛痙 柔痙 專門有痙濕暍病脈並治這一篇 談到了痙病的治療 瘡家 是久患瘡的病人 瘡瘍就是指皮膚有感染性的疾病 它既然能夠成瘡家的話 一個是時間長 一個是 這種皮膚感染性的病灶 是非常廣泛的 我們雖然不能說頭上長瘡 腳下流膿 既然能夠成得了瘡家 那就是全身有多處的化膿性的感染性這種病灶 這種病他的身體素質怎麼樣呢 它的身體狀況怎麼 樣呢 一個是毒熱盛 一個是營血傷 或者說是氣血傷 毒熱盛 氣血傷 這個疼痛 它就不是由表證 引起的 是由於氣血被傷 肌膚失養引起的 你不要把這個疼痛 當作太陽傷寒表實證而用辛溫發汗 的方子去治療 瘡家 雖身疼痛 不可以發汗 汗出就容易更助毒熱 更傷營血 這就容易導致營血 被傷 經脈失養的痙病 這裡以瘡家為例 來提示毒熱內盛 氣血兩傷的不可以用辛溫發汗 我們講義 只是說到了氣血兩傷 我在這裡補充了毒熱內盛 氣血兩傷 第 86 條 衄家 不可發汗 汗出必額上陷 脈急緊 直視不能眴[xun4] 不得眠 這裡所說的衄家 是指的平素經常有鼻衄的人 而不是指的我們剛才所說的 太陽傷寒表實證 日久 自衄而解 或者用 藥以後 出現衄解的人 這裡能夠稱作衄家的 是平素經常鼻子出血的人 這種人經常鼻子出血 常常 有陰血不足 這裡是舉衄家為例提示陰血虧虛 陰血不足的禁用辛溫發汗 汗出必額上陷 脈急緊 額上陷 脈急緊 注家的解釋可以說是眾說紛紜 我們在這裡把額上陷解釋成亡陰 亡陰失水之後 額 頭的皮膚彈性消失 眼眶塌陷 這不是亡陰失水 脫水的一種表現嗎 一個陰血虛的病人本來就陰血 114

115 不足 你再強用辛溫發汗 額頭的皮膚彈性消失 兩個眼窩深陷 這是亡陰脫水 亡陰失水的一種表現 脈急緊 因為他陰傷 而又用了辛溫的藥 所以脈出現了拘急的這種表現 直視不能眴 兩個眼睛 瞪得圓圓的 不能夠轉眼 不能夠眨眼 不得眠 這個眠能瞑 不是睡覺的意思 瞑就是閉目 這個 不得眠就是不能夠閉目 這是和 直視不能眴 眴是眨眼睛 相同的一個症狀 這是一種陰虛火旺的 一種表現 陰虛火旺 虛火上擾的一種表現 也就是說 衄家 一個經常有鼻出血的病人 他陰血不足 誤用了辛溫發汗以後 傷陰助熱 亡陰失水 虛火上擾 就出現了兩目直視 不能眴 不得閉目靜息 第 87 條 亡血家 不可發汗 發汗則寒慄而振 亡血家 是指平素經常有出血病的人 或者月經過 多 或者便血 或者尿血 或者皮下出血 甚至包括鼻衄 平素就經常患有出血疾病的人 這種病人 不僅血虛 氣也虛 陽也虛 氣隨血脫嘛 氣血陰陽都虛 如果對這樣的病人 誤用了辛溫發汗 他下 面所表現的症狀 寒慄而振 慄和振都是顫動的意思 振者 動也 是肢體的顫動 慄是內心的寒慄 是豎心旁 內心的寒慄 所以對於慢性失血 氣血陰陽都虛的人 誤用了辛溫發汗以後 就在這裡表現 了以陽虛為出的 出現了寒戰 在這裡以亡血家的禁用汗法 提示血虛氣衰的禁用汗法 下面看第 88 條 汗家 重[chong2]發汗 必恍惚心亂 小便已陰疼 與禹餘糧丸 汗家 是指平素 或者自汗或者盜汗的人 自汗也罷 盜汗也罷 他一定是陽虛 氣虛或者陰虛 他本來就自汗盜汗 你 再去用發汗的方法 重發汗 再用發汗的方法 就會更傷陰陽 這個 恍惚心亂 是指的心神不能自主 注意力不能集中 這是陰陽兩傷 心神失養的一種特徵 我們一個正常的人 注意力能夠集中 精神能夠振作 這是靠能量來充養的 我們在通常的情況下 並 沒有意識到這個問題 我最近遇到幾個減肥的女孩子 小的大概 15 歲 大的是 22 歲 我最近遇到三 四個吧 還在減肥 減肥減到什麼程度 脂肪消退 肌肉消退 體重降低 確實苗條了 胳膊和腿就這 麼細 然後閉經 進一步看到了她們心理上出現了障礙 膽子小 顧慮特別特別的多 注意力有能集中 學習能力下降 社會交往能力下降 精神上出現了障礙 心理上出現了障礙 出現了困惑 為什麼會這 個樣子 過去她不是這種樣子 這就是因為機體的能量太少了 不僅臟腑不能充養 精神也不能充養 所以要有健康的體魄 你有了健康的身體 才能有健康的思維 才能有充沛的精力去學習 去工作 所 以我在給這幾個孩子講 我說體重不能減得太低 減得太低 能量不僅不能供應你生理上的需求 月 經都閉經了 卵巢都不能活動了 而且也不能供應你的思維 學習 日常生活 日常對待社會的這種精 神活動 它也需要參量 為什麼你出現了精神上的障礙 出現了焦慮 出現了恐懼 出現了膽小 出現 了交往困難 是因為你的能量太少了 這樣的話勸她們慢慢回復了吃飯 其中有兩個現在已經恢復好 了 是兩個大學生 她們可以開始上學了 這一條之所以出現 恍惚心亂 是因為陰陽氣血兩虛 心臟失養所造成的 底下 小便已陰疼 撒完 尿以後 尿道疼痛 我們一般解釋這是由於陰液不足 尿道澀滯的一種表現 為什麼一般這麼解釋呢 主要就是說 我們不能確切說它是怎麼回事 主要是禹餘糧丸這張方子給丟了 如果我們能看看這張 方子 是養陰的呢 還是助陽的呢 還是清熱的呢 我們就可以推測這個 小便已陰疼 的病機是怎麼 回事了 有人說 傷寒論 中是 113 方 而我們又說它是 112 方 這是怎麼回事 說 113 方的 包括 了禹餘糧丸 說 112 方的不包括了禹餘糧丸 禹餘糧丸這張方子有方名而沒有方藥的組成 所以對這 一條 我們讀上一遍就可以了 第 89 條 病人有寒 複發汗 胃中冷 必吐蚘 病人有寒 寒在什麼地方 後邊說胃中冷 因此這是 胃中寒 中陽不足 中陽不足你用辛溫 發汗太多 汗出傷陽 陽氣就更虛了 就有可能造成吐蛔的這 種變化 這個蚘字 是蛔蟲的蛔的古體字 這個字不讀[you] 讀[hui] 為什麼我們今天在印行傷寒 115

116 講義的時候 還保留這個古體字呢 這就提示了它是原本的古籍 就像那個 痓 字 明明知道不應當 寫成 痓 字 我們每一次把它印成 痓 字 讀的時候呢 不管它寫什麼 都讀 痙 蛔蟲有一個特性 喜溫避寒 蛔蟲是寄生在小腸的 即使是嘔吐 也不會把它吐出來 只要能夠發生吐蛔 那一定是下有 寒 蛔蟲是喜溫避寒的 它感到那個生活環境 不適合它生活 蛔蟲比人要敏感得多 只要有下寒 在 小腸生活的那個溫度發生了變化 它就會往上跑 因為上面的溫度總是高的 這麼一跑 蛔蟲不會預 測 它並不知道跑到胃裡 環境變成酸性的了 並不適合它的生活 一跑到胃裡必然吐出來 所以吐蛔 這種症狀就提示了病人下焦就是脾有寒 下部有寒 這裡的胃有寒就是泛指胃腸有寒 人們開玩笑 飯店裡吃飯 菜裡吃出個蟲子 老闆說 這說明我們菜裡沒有農藥的污染 有一年 我們東直門醫院 還是 30 年前吧 急診室收了這麼個病人 兩個小孩打架 其中一個孩子拿 這麼長的一個三棱刮刀 給另一個孩子的左脅紮進去了 這紮進去後把脾臟刺穿了 把左腎刺穿了 肺刺穿了有氣胸 胃和腸子都穿了洞 送到醫院裡 因為事情就在東直門醫院門口 馬上就送到外科 手術室打開肚子 左腎切除 脾臟切除 氣胸開放了引流 然後胃修補 腸子修補 可是不能關肚子 因為肚子裡不斷在流血 不知道什麼地方在出血 然後這邊在不斷的輸血 血壓一直沒有 到第二天 呼吸 心跳都還是有 血壓還是升不到正常水準 就請董建華老師去會診 那個時候我正跟董老抄方 董老走到哪裡 我就跟到哪裡 第二天 我跟著董老上病房看這個病人 董老大體上摸了摸脈 說這孩 子有沒有大便 有沒有小便 護士長說有小便 有一次大便 大便是什麼樣的 大便黑的 當然是出 血所造成的 護士長隨後又補充了一句 大便裡有一條蛔蟲 董老說是死的是活的 護士長說是死的 董老說 我不用開方了 老前輩說不用開方了 就說明這個人沒有救了 可是我當時不明白 為什麼董 老不開方了 我就[問董老 老師 您為什麼說不用開方了 他說 你看 他連一個蛔蟲都養不活 他 還能養活自己嗎 當時我聽完了想笑 但是越想越覺得對 一個人腸道寄生一個蛔蟲 蛔蟲能正常地 生活 說明這個人生機未滅 如果這個人連一個蛔蟲都養不活的話 他生機已經沒有了 他自己也就 活不了了 果然第三天 也就是我們會診的第二天 這個小孩子死了 當時他 18 歲 這個病例給我的印像 寄生 蟲在體內的異常變化 常常提示了人體內部的內環境的改變 所以這個證候出現了吐蛔 本身就是脾 胃虛寒的一種表現 這種中陽不足 脾胃虛寒的 禁用辛溫發汗 因為辛溫發汗既傷陽又耗液 是我們 應當特別注意的 下面還有兩條 一條是第 50 條 脈浮緊 法當身疼痛 脈浮緊當然就是寒邪在表 法 是什麼意思 法 猶 理 也 法字和理字 我們通常情況下 不能把這個 法 解釋成 理 但是在特殊的語言環境下 這個 法 可以當 理 講 在這種情況下 叫做 義隔而通 義隔而通的時候 我們在訓詁的時候 我們 用 某猶某也 這樣的句式 所以 某猶某也 這樣的句式不能隨便用 只有義隔而通的時候可以 法猶 理也 法字在這裡當理來講 脈浮緊是寒邪在表的脈像 理應當出現身疼痛 宜以汗解之 沒有錯 應 當發汗 假令尺中遲者 尺脈是遲 而不是脈陰陽俱緊 我們前面強調脈陰陽俱浮緊的 應當是典型 的單純的太陽傷寒表實證 才可以用麻黃湯 現在尺脈遲的 不可發汗 遲主什麼呢 何以之然 你 怎麼知道呢 以營氣不足 血少故爾 遲主營血不足 營氣不足 血少 脈行遲滯 這條提示了營血 不足的禁用汗法 關於麻黃九禁的最後一條 也就是講義的第 32 頁的第 49 條 原文說 脈浮數者 法當汗出而愈 若 下之 身重心悸者 不可發汗 當自汗出乃解 所以然者 尺中脈微 此裡虛 須表裡實 津液自和 便 自汗出愈 脈浮而數 脈浮主邪在表 脈數主病人有發熱 這個是表證 法當汗出而愈 既然是表證 116

117 的話 理應當通過發汗的方法 表邪得到解散 這個病就可以好 若下之 如果誤用下法 出現了什麼 情況呢 身重 心悸 脈微 尺中脈微 在 傷寒論 中 身重有屬於邪氣盛 也有屬於正氣虛的時候 屬於邪氣盛的 我們在第 6 條曾經說到 風溫為病 脈陰陽俱浮 自汗出 身重 多眠睡 鼻息必鼾 那是邪熱雍滯氣機 全身氣機不暢 所以 病人身體沉重 翻身都翻不動 那是屬於邪氣盛 而這裡 身重沒有和陽熱證同時出現 而是和心悸 尺中脈微同時出現 所以這個身重就不是邪熱雍滯氣機 是什麼呢 是正氣虛 我們人體的活動靈活 輕巧 這是依靠人體的正氣 人體的能量充足 才有輕巧的靈活的活動 現在正氣虛 什麼氣虛 從尺 中脈微來看 微是主陽虛的 脈微 輕輕摸的時候摸不到 重重按的時候還是摸不到 為什麼 微脈搏 動的幅度非常微弱 輕輕一摸的時候 你還是感覺不到它的搏動 你往下一按呢 把它壓住了 仍然還 是摸不到他的搏動 只有在浮和沉之間仔細去琢磨 能微微的感覺一點脈的搏動 這就叫微脈 微脈 主陽氣虛 鼓動無力 所以在 傷寒論 中的微脈 一般是主陽氣虛 這裡的心悸呢 它是由於陽氣不足 心臟失養 心臟的正常功能 既需要有心陰心血的充養 也需要心陽來提供能量 以後我們在講到心陽虛的時候 心陽虛 心臟失養 能量不足 就出現了心悸 以後我們會提到的 所 以這裡的脈微和心悸 兩個症狀提示了陽虛 因此這個身重也提示了 他不是一個邪熱雍滯氣機的身 重 而是個心陽陽氣不足 能量不足 然後身體失去了 輕巧的這種運動情況 因此就表現了身重 倦 怠 無力 翻身都翻不動 這樣一個證候 裡虛又兼有表證 就不能夠直接用辛溫發汗 仲景這裡 在 這個條文裡是說 當自汗出乃解 在什麼情況下這種裡虛又兼有表證能達到自汗出呢 就是通過機 體的適當的調養 通過機體的康復能力發揮作用 正氣恢復了 如果能夠袪邪外出的話 這就是須表 裡實 表裡是指的裡外的正氣 這個實不是指的邪氣盛 是指正氣的充實 表氣的充實 裡氣的充實 表裡之氣都充實了 機體發揮袪邪的能力 津液也恢復了 便自汗出而解 是指的這樣的一種情況 這 裡所說的不可發汗 是指陽虛的人不可以用辛溫發汗 因此這屬於麻黃九禁 當自汗出乃解 我們臨 床也不應當是等待觀望的 而應當是及時的用扶正袪邪的方法來治療.麻黃九禁 這 9 條原文我們就 談完了 這 9 條提示了一個什麼樣的精神 我們下次課再講 郝萬山講 傷寒論 第 16 講 傷寒兼證 1 上節課的最後 我們講到了麻黃九禁的最後一條 還沒有給它作小結 所謂麻黃九禁是 傷寒論 中禁 用辛溫發汗的 9 條原文 我們把這 9 條原文 每一條用一個字來概括 這就是我們寫在這裡的 咽 淋 瘡 衄 血 汗 寒 剩下的兩條 我們分別用三個字來概括 尺脈遲和尺脈微 這裡所說的 咽 是咽 喉乾燥者不可發汗 這裡所說的 淋 是淋家不可發汗 瘡 是瘡家 衄 是衄家 這裡說的 血 是亡血 家 所以的 汗 是汗家 自汗或者盜汗的人 這裡所說的 寒 是胃中寒 中陽不足 這裡所說的 尺脈 遲 提示了陰血不足 而 尺脈微 提示了陽氣不足 117

118 這 9 條原文提示了什麼精神呢 我們在這歸納了這麼兩句話 從正氣的角度來說 是陰陽氣血俱不足 或者陰 或者陽 或者氣 或者血 虛衰不足的 從邪氣的角度來講 或者是濕熱 或者是毒熱 或者是 陰虛而熱盛 虛熱內盛的 都應該慎用 嚴格的說是禁用麻黃湯 這裡推而廣之 慎用或者禁用辛溫發 汗 為什麼呢 因為辛味的藥耗散人體的津液 辛味的藥都比較燥 性燥 容易傷人體的陰液 溫性的 藥都容易助裡熱 另外辛溫發汗以後 汗出傷陽損液 容易損害人體的正氣 所以有這兩大類的情況 都應當禁用或者慎用辛溫發汗 上次課我們除了講了麻黃九禁之外 也談到了麻黃湯的第二個適應證 第一個適應證 是典型的太陽 傷寒表實證 上次課的開頭談了麻黃湯的適應證 還有太陽與陽明合病 喘而胸滿者 麻黃湯主之 我們談到了太 陽與陽明合病的陽明病 指的是陽明經脈被風寒邪氣所傷 我們把它叫做陽明經表的證候 這個證候 在 傷寒論 裡頭 沒有一條原文 把它從頭到尾講得很清楚 所以後世醫家就不怎麼重視它 醫宗金 鑒 把 傷寒論 中散見於許多條文中的陽明經表的症狀歸納為一個歌訣 就是 葛根浮長表陽明 緣緣 面赤額頭痛 發熱惡寒身無汗 目痛鼻乾臥不寧 這是陽明經脈受邪 陽明經脈被寒邪所傷 陽明經 的陽氣被鬱的證候 這個證候在臨床上持續的時間非常短暫 因為陽明是多氣多血之經 邪入陽明經 表之後 很容易循經入裡化熱 出現陽明熱證 出現陽明實證 所臨床上陽明經表的證候 因為醫生能 夠見到的非常少 持續的時間非常短 就不被後世醫家所重視 在 傷寒論 的陽明病篇有描述 以後 我們會提到的 當然治療陽明經表的證候 有汗的可以用桂枝湯 無汗的用麻黃湯 主要是經氣不利 的可以用葛根湯 那是後面 我們講陽明病的時候會提到的 在我們講的 太陽與陽明合病 喘而胸滿 者 不可下 宜麻黃湯 是指的二陽經表受邪 因為有 喘而胸滿 這樣肺氣不利的證候 提示了太陽 經的邪氣偏盛 因為太陽主表 肺主皮毛 肺和太陽的關係最密切 特別是在外感熱病的病程中是這 樣的 更何況麻黃湯本身還有宣肺平喘的作用 所以二陽經表受邪 二陽合病 見到 喘而胸滿 的用 麻黃湯 這是麻黃湯的第二個適應證 上次課的隨後我們還談到了傷寒和衄解 衄就是鼻衄 解就是邪氣解除 通過鼻衄來達到解除邪氣的 效果 叫做衄解 在 傷寒論 中提供了三種情況 一種情況是傷寒日久 正氣袪邪外出 沒有通過汗 沒有自汗作解 而自己鼻子出血 隨著鼻子出血症 狀緩解 這叫做傷寒日久 自衄作解 第二種情況是 傷寒日久 沒有經過發汗 邪氣閉鬱不解 用麻黃湯以後正氣在麻黃湯的藥力鼓動下 奮力袪邪外出 有時候來不及變成汗 就直接通過營分 通過鼻子出血的方式達到衄解的效果 這種 情況下 用了麻黃湯就不再出汗了 而鼻子出血把邪氣排出體外 所以我們把這種情況叫做紅汗 叫 做以衄代汗 因此在臨床上 過去有的醫生 就用鼻子放血的方法 刺鼻粘膜內迎香放血的方法 來治 療感冒發燒 治療頭疼身疼 這是有效的 當然我們前幾次課 也提到了針藥並用法 在用桂枝湯的時候 如果吃了桂枝湯 邪氣沒有解除 先 刺風池 風府 卻與桂枝湯則愈 我們也提出了針刺大椎穴 因為風府這個穴我領今天不常用 針刺 大椎穴 我們那次也提到了 局部消毒以後 用放血的方式 有很好的解熱 退熱的作用 所以鼻粘膜 的放血 大椎穴的放血 都可以治療感冒發熱 118

119 關於傷寒衄解 我們還提到了一種情況 就是傷寒日久出現鼻衄 當然這個衄血 點滴不暢 半天滴一 滴 似有似無 雖然出現了衄血 但是頭痛 身熱這些表證沒有緩解 這就像汗出不透 汗出不徹 不 足以解除邪氣一樣 這時候怎麼辦呢 用麻黃湯來發汗 因為血這條路走不通 那就走汗這條路子 用 麻黃湯發汗以後 鼻衄也止了 發熱也退了 這叫以汗代衄 這就是 傷寒論 中提到的傷寒和衄解之間的關係 當然我補充了一條 如果一個高熱的病人 你發現 他鼻衄不解 高熱不退的話 恐怕不是衄解的問題 這恐怕是表寒入裡化熱 熱入營血 熱迫血妄行 不要把它當作傷寒衄解來對待 而把它看成是病情發生了新的變化 是熱迫營血 應當用涼血止血的 藥來治療 上次課我們的主要內容就複習完了 我們講了麻黃湯的適應證 也講了麻黃湯的使用禁忌證 下面我們看麻黃湯的加減應用 當然我說這 話有些絕對 因為下面要講的一些方子 有的不是麻黃湯的加減 所以我們說是傷寒兼證更合適一些 我們就看傷寒兼證的治療 傷寒兼證的第一個方證 我們講義的第 32 頁的第 31 條 太陽病 項背強幾幾 無汗 惡風 葛根湯 主之 這個條文讀起來似曾相識 我們前面談到 太陽病 項背強幾幾 反汗惡風者 桂枝加葛根湯主 之 和這個條文差什麼呢 一個是汗出 一個是無汗 有汗出的 當時我們怎麼講他的病機呢 那是 風邪在經 太陽經氣不利 現在是無汗 惡風寒 我前面說過 惡風和惡寒 病人的自我感覺 都是怕 冷 怕冷輕的 當風則惡 無風則緩的 我們今天寫病歷寫惡風 怕冷重的 重到深居密室 加衣覆被 而怕冷不減的 我們今天寫病歷就寫惡寒 但是在 傷寒論 中 惡風和惡寒常常用起來不是那麼嚴格 的 在這一條 第 31 條 應當寫惡寒 他就寫了一個惡風 所以我們這裡 就可以把惡風當作惡寒的 互詞 仲景惡風 惡寒這兩個詞 分得不太嚴格 中風的時候 有時候寫惡寒 傷寒的時候寫惡風 對第 31 條來說 是寒邪在經 太陽經氣不利 所以和桂枝加葛根湯的適應證正好相對應 對偶統一在 方劑上 在證候上 對偶統一的思維規律是 傷寒論 的特色之一 就表證來說 有偏於風寒的中風 傷 寒 有偏於風熱的溫病 風溫 那是對偶統一 就風寒表證來說 有汗的桂枝湯證 太陽中風證 無汗 的麻黃湯證 太陽傷寒證 也是對偶統一 都是表證 一個偏於風陽邪氣 一個偏於陰寒邪氣 是對偶 統一的 桂枝湯和麻黃湯是對偶統一的方子 同樣桂枝加葛根湯和葛根湯也是對偶統一的方子 一個 治療風邪在經 太陽經氣不利 另一個治療寒邪在經 太陽經氣不利 我們現在提這麼一個問題 風邪在經 太陽經氣不利的 張仲景用桂枝加葛根湯來治療 現在寒邪在 經 太陽經氣不利 按照我們一般的思維規律 是不是要用麻黃湯加葛根來治療啊 按照我的水準肯 定會這樣做啊 用麻黃湯發汗散寒 加一味葛根疏通經脈 袪除經脈中的邪氣 肯定會這樣做 張仲景用的葛根湯 是不是麻黃湯加葛根組成的呢 我們現在看看葛根湯的藥物組成 它有葛根 有 麻黃 有桂枝 接著往下看怎麼沒有杏仁啊 麻黃湯有杏仁啊 它卻有生薑 甘草 更有意思的是它有 芍藥 還有大棗 這不是桂枝湯為底方嗎 又加了一味葛根 是桂枝加葛根湯 但畢竟是寒邪在表 所 以必須用麻黃 它是桂枝加葛根湯 再加麻黃所組成的 而不是麻黃湯加葛根 這樣就使我們深入思 考這樣的一個病證 仲景為什麼不用麻黃湯加葛根 而用桂枝湯加葛根 再加麻黃呢 這是因為凡是 經脈痙攣的證候 都有津液不能滋潤的因素 因此是在治療這類病證的時候 在用藥上一定要防止它 傷津液 而麻黃湯是一張純辛溫的容易耗散陰液的一張方子 所以仲景不用它作底方 而用了養正力 大 發汗力弱 又有養血護營功能的桂枝湯作底方 邪在經 當然要用葛根 但是畢竟是寒邪 所以要 用麻黃 這就是葛根湯的方義 119

120 可見仲景在治療邪在經脈 經脈拘攣不柔和 用藥是多麼謹慎小心 看葛根湯方後這段話 上七味 以水一斗 先煮麻黃 葛根 減二升 為什麼要先煮呢 也是要減少它的辛溫燥烈 容易傷陰耗陽的 副作用 減二升 去白沫 內諸藥 煮取三升 去滓 溫服一升 因此 上述的方藥劑量 是三次治療 量 覆取微似汗 仍然要蓋被子 保溫發汗 餘如桂枝法將息及禁忌 諸湯皆仿此 他這就說了 以後我的方子的後面 就不那麼多說了 所以其他的方子 都按照桂枝湯方後那種調養方法 那種飲 食禁忌的方法來處理 可見桂枝湯後的那段護理和飲食禁忌是具有普遍指導意義的 這是葛根湯的第 一個適應證 葛根這個藥 是一個疏通經脈很好的藥 好些年前 一位領導同志有高血壓 有動脈硬化 尤其表現了 頸項部肌肉拘緊不柔和 後頭部脖子總是那麼難受 他找了一個老中醫 這個老中醫給他用的就是葛 根湯 葛根用的量很多 領導同志拿了這個方子之後 他的治病要通過他的保健醫生 就給他的保健 醫生看 這個保健醫生是個西醫學習中醫的大夫 這個保健醫生看完之後 說首長葛根這個藥 有升 陽發表的作用 您還有高血壓 不適合用這張方子 首長一看 我找的一個很著名的醫生開的這張方 子 我的保健醫生說不適合 不適合就不吃吧 放在一邊了 過了兩天 這個首長實在覺得後脖梗子難 受 碰上這個老中醫 說我給你開的方子吃了沒有 首長又不好意思說保健醫生不給吃 說我吃了 你的脖子就應當軟 怎麼還是這個梗梗的 後來首長想了想 既然他是很有名氣的老中醫 吃了試試 看 結果吃了一天 兩天 三天 脖子逐漸逐漸變軟了 後頭部逐漸逐漸不痛了 一量血壓不僅沒有升 高 還和原來的相比 反而降得正常了 他就吃了大概七付藥 症狀緩解了很多 他就找他的保健醫生 二話不說 你再給我量量血壓怎麼樣 一量血壓 首長的血壓怎麼正常了 他說我告訴你 我吃的就 是你不讓我吃的那張方子 他說 不對呀 這個方子裡面有升陽發表的藥物 怎麼能夠使你的血壓降 下來 這個西醫的思路認為升陽發表就是升高血壓 把這兩個概念給混淆起來了 後來這個保健醫生 非常虛心的找這個老中醫討教 葛根這個藥 有很好的疏通經脈的作用 特別是通陽明經的經脈 通 太陽經的經脈 都有很好的作用 這個人就進一步研究葛根的成分 發現它有擴張血管 改善微循環 再後來有人把葛根的提取物做了 片劑 這就是今天 我們今天市場上的愈風寧心片 愈風寧心片做為一個藥的話 它廣泛應用於動脈 硬化 用於心腦血管病 用於血管病引起的耳鳴 耳聾 應用很廣泛 可是一旦它做成一個單味藥 應用於臨床的話 許多人就沒有明顯的療效 什麼人有療效呢 只有後 脖梗子特別拘緊不柔和的人 有高血壓 有動脈硬化 有耳鳴 耳聾 又伴有後項部拘緊不柔和 用上 愈風寧心片有效 如果後脖梗子沒有症狀 你用愈風寧心片 治高血壓 治動脈硬化 耳鳴耳聾沒有效 果 可見還是需要辨證 我們國家兩年一次科學院院士的會 有些院士是國外的 像李政道就在美國工作 開院士會時 他每 次都來 三年前 一次院士會 美國國籍的中國科學院院士黎念之先生 他是世界化學界的一個學科 領頭人 他化學物的提取是非常領先的 他想用這方法 來中國尋找和中藥研究相結合的這麼一個結 合點 來到中國以後 在開院士會期間 通過一個人找到了我 和我談了一天的話 說我用這種最先進 的 最現代化的提取方法來研究中藥 有沒有發展前途 我說中藥是一個多種成分的複合體 一味中 藥就是這樣 更何況一個方劑 它的成分就非常非常複雜 1958 年 中國大陸 痢疾流行 非常厲害 中藥治療痢疾 黃連是一味非常有效的藥物 可是黃連這個藥 它的生產週期需要六年 一時全國黃 連脫銷 國務院就提出來 要從其他的植物中提取黃連的有效成分 很快就有人研究出了從三棵針這 種植物中提取小檗堿 就是我們今天所說的黃連素 黃連當時用於臨床 58 年年末 59 年 60 年這 120

121 一年療效極好 對治療痢疾療效很好 因此有關部門受到國務院的表彰 可是從 61 年以後 再用黃連 素治療痢疾 沒有效了 這些痢疾桿菌產生了耐藥 對黃連素耐藥的菌株 再用黃連來治療仍然有效 我們國家好些單位聯合攻關用了好多年 從青蒿中提取了青蒿素 進一步研究它的分子結構 然後用 人工合成的方法 製成了青蒿素 這是一個單品 也是一個新藥 有一項科研成果是 青蒿素抗瘧原蟲 的研究 獲得了國家的科技獎 大概是三年還是四年後 我也記不清楚 又有人有一項科研成果獲得 了獎 後面那個成果的名字是什麼呢 抗青蒿素原蟲的研究 也就是說 第一項科研成果是青蒿素 原蟲的研究 幾年後 又有一項成果 抗青蒿素瘧原蟲的研究 我沒有把話說顛倒吧 也就是說 青蒿 素到臨床上沒有幾年 瘧原蟲就產生了耐藥 而且耐青蒿素的這些瘧原蟲對已知的抗瘧藥都耐藥 但 是再用青蒿煮水 又有效 我講了這兩個例子 又說了另一個例子 有一年我到一個農藥廠去採訪 那個農藥廠生產殺蒼蠅 殺 蚊子的藥 我在廠裡的招待所裡被一個蚊子叮了之後 腫得那麼大 後來留下的痕跡三年 四年 十幾 年了還看得到 當時我就給他們的廠長說 我說廠長 你們農藥廠 是專門生產殺蒼蠅 殺蚊子藥的 居然在廠區我被蚊子叮了 還這麼大 這麼癢 這麼痛 我是沒有經歷過的事情 他說郝老師 不瞞您 說 我們廠剛投產五年之內 方圓二十裡路沒有蒼蠅和蚊子 夠厲害的吧 可是五年之後 我們廠區居 然有了蒼蠅 有了蚊子 而且這個蚊子個子特別大 蒼蠅個子特別大 這個蚊子要叮人一口 這個包就 別想一年下去 果然 我這包就留了好幾年 痕跡現在還有呀 為什麼 蚊子對這種藥耐藥 耐藥以後 那就是毒蚊子 不是有人報導嗎 有個人被毒蛇叮了一口 他非常緊張 被毒蛇咬了會要命的 結果他自己沒事 回頭 找那條蛇 那條蛇一翻肚死了 怎麼回事 這個人本身長期在氫氰酸這種工廠裡工作 他慢性的接觸 如呼吸啊 他血液裡的毒比毒蛇的毒還要厲害 我講完這幾件事情之後 黎念之院士明白了 他說中藥之所以幾千年以來不被淘汰 就是因為他是複 合成分 你把它提純了 當時效果可能很好 但是它很快就會被淘汰 就像打拳一樣 黎念之教授的例 子舉得非常生動 你總是這一招 對方就防住你了 如果是無招無式 迷宗拳無招無式 對方很難防 單味中藥就是一個複合成分 多味中藥組成的複方 那更是複合的成分 這種複雜性 我們現代的科 技還研究不了 就連我們世界上化學界的學科領頭人黎念之教授 他對一個複方的成分在研究上 他 都感到非常頭痛 他聽完我的這一段解說之後 回去完全放棄了用他的最先進的提純手段研究中藥的 計畫 今年春天他又來了 又是一次科學院院士的會 他這次來主要是找我看病 不再提用那種方法 研究中藥的事情了 葛根這個藥 如果你去辨證用的話 那有很好的療效 如果你把它作為單獨的擴張血管藥去使用 許 多人就沒有療效 我們說中藥製成的這種新藥 在應用上也仍然需要結合辨證論治 把辨證論治作為 前提 現在我們看葛根湯的第二個適應證 第 32 條 太陽與陽明合病 必自下利 葛根湯主之 我們講麻 黃湯的時候 提到 太陽與陽明合病 喘而胸滿者 不可下 宜麻黃湯 已經把太陽和陽明合病是怎麼 回事講清楚了 所以這一條我們一看就知道 太陽與陽明合病 太陽病是太陽風寒表證 陽明病是陽 明經脈被寒邪所傷的陽明經表證 二陽的經表同時受寒 現在出現了 必自下利 必自下利是怎麼回 事 是寒邪直入胃腸嗎 如果是寒邪直入胃腸 我們就應當用理中湯這類的溫中散寒止瀉的藥來治 療了 實際上這不是寒邪直入胃腸 而是正氣抗邪於表 不能顧護於裡 裡氣升降失常的表現 121

122 對這種裡氣失常 我們遇到了多次 前面我們遇到的桂枝湯適應證的乾嘔 麻黃湯適應證的嘔逆 還 有 不大便 頭痛有熱 如果小便清長的 知不在裡 仍在表也 有不大便 裡氣升降失常的表現 可以 有乾嘔 可以有嘔逆 可以有不大便 可以有下利 所以這個 必自下利 這個陽明病 顯然不是陽明裡 實 這個時候怎麼辦 自下利是陽明裡氣升降失調的表現 它提示了什麼問題呢 提示了陽明的陽氣 抗邪於表 佔據了優勢 因此也就提示了陽明表證 陽明經表證偏重 這段話大家再琢磨琢磨 太陽陽 明合病兼有喘而胸滿的 肺氣不利 提示了太陽表邪偏重 太陽陽明合病 合併有自下利的 提示了胃 腸裡氣升降失調 提示了陽明經表邪氣偏重 所以這時候不再用麻黃湯 而用葛根湯來治療 葛根這 個藥 本身就是一個走陽明經的藥 用葛根湯來治療 接著往下看 33 條 太陽與陽明合病 不下利 但嘔者 這個 但嘔 裡氣升降失調 裡氣上逆的就是 嘔 裡氣下降的就是利 或者利或者嘔 病機都是一樣的 都是正氣抗邪於表 不能顧護於裡 裡氣升 降失常 這時候用葛根湯解二陽經表之邪 加半夏 兼以和胃降逆止嘔 為什麼下利的不加藥 有嘔吐 的要加一個半夏 當然原方裡還有一個生薑 這是因為葛根也有升陽止瀉的作用 所以二陽經表受邪 裡氣升降紊亂出現自下利的 直接用葛根湯 不用加藥 不下利 但嘔者 那是胃氣的上逆比較明顯 方子裡原有生薑 再加半夏 這就是葛根加半夏湯 我們學完這段之後 要注意幾個方證之間的雷同 首先是葛根湯和桂枝加葛根湯之間的相似的地方 都有項背強几几 都有惡風寒 只不過一個是有汗的 我們用桂枝加葛根湯 一個是無汗的 我們用葛 根湯來治療 這是注意這兩個方子的鑒別 第二個要注意的是 葛根湯治療二陽合病和麻黃湯治療二陽合病之間的區別 太陽與陽明合病 喘而 胸滿的用麻黃湯 太陽與陽明合病 自下利的用葛根湯 所以我們不能把葛根湯看作是麻黃湯的加減 方 我們只能說是傷寒兼證 傷寒兼證的第一個方證 是葛根湯證和葛根加半夏湯證 我們就談完了 下面我們看第二個方證 大青龍湯證 大青龍湯的適應證在 傷寒論 中見於第 38 條和 39 條 先看第 38 條 太陽中風 脈浮緊 發熱 惡寒 身疼痛 不汗出而煩躁者 大青龍湯主之 若脈微弱 汗出惡風者 不可服之 服之則厥逆 筋惕肉瞤 此為逆也 這裡的厥逆就是指手足厥冷 傷寒論 中的厥逆 作為一種症狀 就是指手腳發涼 手足厥冷 這裡的 筋惕肉瞤 惕是動的意思 瞤也是動的意思 瞤的本來意思是眼瞼跳動 說文解字 瞤 目動也 就是眼瞼跳動 在這裡 筋惕肉瞤 引申為全身肌肉的不自主的跳動 此為逆也 逆者 錯也 誤 也 你看這條有兩個逆 前面的厥逆是手腳發涼 後面的 此為逆也 逆是錯的意思 誤的意思 這是 38 條 39 條 傷寒脈浮緩 身不疼 但重 乍有輕時 無少陰證者 大青龍湯主之 我們為什麼把這兩條聯合起來看 就是這兩條的開頭 太陽中風 脈浮緊 中風應當浮緩嗎 它卻是 脈浮緊 39 條原文的開頭 傷寒脈浮緩 傷寒應當脈浮緊 它卻是脈浮緩 怎麼解釋這個問題 歷來 是傷寒學者爭論的一個焦點 明代的方有執 他根據 傷寒例 中的話 根據孫思邈所說的話 提出了 這樣的觀點 傷寒例 說過這樣的話 風則傷衛 寒則傷營 孫思邈對這一段話 又進一步加以引申 發揮 到了方有執 則說風則傷衛 是桂枝湯證 寒則傷營 是麻黃湯證 風寒同傷營衛是大青龍湯證 122

123 也就是說 風傷衛 寒傷營 風寒同病大青龍 這是後世醫家把這話都習慣了 風傷衛 寒傷營 風 寒同病大青龍 成了順口溜了 意思是說 風為陽邪 衛為陽氣 同氣相求 風邪容易傷衛陽 寒為陰 邪 營為陰氣 同氣相求 寒邪容易傷營 如果既有風傷衛的表現 這就是風寒同傷營衛 也就是大青 龍湯的適應證 如果用這個觀點來解釋 38 條和 39 條開頭的那段話 太陽中風是風傷衛 脈浮緊是寒 傷營 39 條傷寒是寒傷營 脈浮緩是風傷衛 似乎是天衣無縫 恰如其分 而且方有執打亂了 傷寒論 原書太陽病上中下三篇的原文次序 他把所有的風傷衛和桂枝湯 以及桂枝湯的加減方相關的這些方 證 叫做太陽上篇 把和麻黃湯 麻黃湯的加減應用和傷寒有關的方證 歸納為一篇叫做太陽中篇 把 和大青龍相關的這些方證 歸納為一篇叫做太陽下篇 所以方有執不僅把風傷衛 寒傷營 風寒同病 大青龍這種學術觀點明確地提出來 而且用這種觀點重新整理 劃分太陽病三篇的原文 這就是在 傷寒論 的學術史上有名的三綱鼎立學說 方有執宣導於前 喻嘉言附和於後 然後有一大群學者跟 著支持這種學派 可是今天來看 這種說法和臨床實際是不是相符合 講太陽中風證的時候 我們說風陽傷衛陽 衛外失司 風主疏泄 使營陰外越而為汗 汗出傷營 怎麼 能說風陽之邪只傷衛而不傷營呢 說它是衛強營弱 營怎麼弱的 風邪傷營陰造成的 汗出傷營造成 的 所以太陽中風證不僅僅是風傷衛 風邪也不單純是傷衛 也傷營 對太陽傷寒來說 我們說寒為陰邪 最容易傷陽氣 怎麼能不傷衛陽呢 寒為陰邪 寒邪閉表 衛閉營 鬱 外閉衛陽 內鬱營血 外閉衛陽導致了無汗 發熱 內鬱營血 寒主凝滯 寒主收引 使氣血澀滯 經脈拘攣 而出現了全身的疼痛 所以寒既傷衛陽 也傷營陰 因此我們今天不再提倡風傷衛 寒傷營 的這個學說了 我們怎麼解釋 38 條 39 條的傷寒脈浮緩 中風脈浮緊的 我們劉老師是這麼說的 說第 38 條太陽 中風 你把這中風看成是傷寒的互詞 我們也不說是張仲景寫錯了 或者是別人抄錯了 它就是這樣 子 你就不要去糾纏它是中風還是傷寒了 看成是傷寒的互詞就可以了 互詞 中風是傷寒 傷寒是中 風 這就是互詞 你就把它看成是傷寒就行了 重點是看它的症狀表現 脈浮緊 發熱 惡寒 身疼痛 不汗出 這是典型的太陽傷寒表實證的臨床特徵 所以它就是傷寒 下面一個最關鍵的症狀 不汗 出而煩躁 不汗出是寒邪閉表的特徵 煩躁是寒邪閉表 陽鬱化熱 鬱熱擾心 所以 不汗出而煩躁 的 這個 而 是表因果的 和麻黃湯證的那個 無汗而喘 的而意思是一樣的 因為不汗出才導致了陽 氣內鬱 陽鬱的結果 鬱而化熱 鬱熱擾心,才出現了煩躁 大青龍湯適應證的最主要的特點就是不汗出而煩躁 這熱在什麼地方 如果熱在胃的話會出現口渴 現在它沒有提口渴的事情 熱不在胃 熱在肺的話它會出現喘 現在沒有出現咳喘 所以熱不在肺 應 該說熱彌散在體內 還沒有固定到一個臟器 如果說影響了臟器的話 主要是鬱熱擾心 所以熱彌散 在體內 這正像一個房間 把門窗緊閉著 房間有許多人 甚至還開頭暖氣 溫度就會逐漸逐漸升高 你說熱在什麼地方 整個房間都是熱的 這種情況怎麼降溫呢 開窗戶通風 所以不汗出而煩躁 陽 氣鬱在體內化熱 熱邪彌散周身 治療這種熱只能是發汗 用大青龍湯來治療 大青龍湯這張方子 是 傷寒論 中發汗力量最強的 麻黃用了六兩 是麻黃湯中麻黃劑量的一倍 因 為這個證候 寒邪閉鬱比較嚴重 不重用麻黃就不足以開表發汗 所以要重用麻黃 可是在裡已經有 了裡熱 所以要加石膏 我在這裡順便要說 漢代的一兩等於現在的 克 漢代的一斤等於現在的 250 克 怎麼知道的 看文物 北京歷史博物館就藏著一個漢代的銅權 那是張仲景在世的時候 當時漢代的國家的農業部 123

124 叫做司農銅權 按照當時的權的系列 它應當是重 12 斤 我們今天拿了一約 除以 12 等於 250 克 所以漢代的一斤就是 250 克 漢代的斤和兩的進位是 16 進制 16 兩等於 1 斤 所以它的一兩等於 克 我們為了換算方便 就是漢代的一兩是 15 克 對大青龍湯來說 它的劑量是幾次的治療量呢 我們看服法 煮取三升 去滓 溫服一升 取微似汗 是三次治療量 吃了一次以後 出了汗 後面的藥就不要吃了 這樣麻黃用了六兩 一次的量是多少呢 30 克 麻黃一次的量是 30 克 桂枝用了二兩 一次的量是 10 克 甘草二兩 一次的量是 10 克 杏仁 40 枚 我上午說了 10 枚杏仁大約是 4 克 現在 40 枚大約是 16 克 16 除以 3 5 克的杏仁 生薑 3 兩 一次 15 克 一次治療量是 15 克 大棗 10 枚 這是三次量 一次量大概是 3 枚吧 石膏如雞子 大 今天的雜交雞的雞蛋很大 有的大的雞蛋有 60 克左右 漢代沒有雜交雞 雞蛋都是那小小的笨 蛋 苯雞的蛋 土雞的蛋 在台灣叫土雞 在大陸叫笨雞 笨雞下的蛋就叫笨蛋 這個笨蛋很小 一個 也就 30 克左右 所以這裡的石膏用的量並不大 那麼大一塊兒石膏 也就是三四十克吧 分三次來吃 那一次就 10 克左右 石膏用的量不多 麻黃的量遠遠大於石膏的量 所以它是以寒邪閉鬱肌表為主 寒大於熱 加一點石膏來清裡熱 這個方子的特點就是重用麻黃 啟閉發汗 輕用石膏 兼清裡熱 這 是它的特點 治療不汗出而煩躁 我們看大青龍湯方後這段話 上七味 以水九升 先煮麻黃 減二 升 內諸藥 去滓 取微似汗 即使這樣大劑量的麻黃 也還是要求 取微似汗 是發汗的一個基本 要求 汗出多者 溫粉撲之 如果出的汗太多 用溫粉撲在身上止汗 溫粉是什麼東西 首先我們談 粉 是什麼東西 西漢劉熙有一本書叫 釋名 他怎麼解釋這個粉字呢 粉 分也 研米使分散也 這個粉字 本身就是米字多了一個分字 就是把米研散 分開了 這就叫粉 這就是粉字的意義 明朝 的梅膺祚 著有一個 字彙 他說 粉 米細末 但是我研究 傷寒論 文字的時候 我從來不引晉朝 以後的字書 一個漢代的著作 引後人的字書 工具書 那是不行的 你不能說 傷寒論 裡的字怎麼講 我去查 新華字典 那絕對是不準確的 所以我們 你看我過去引過 說文 就是 說文解字 是東漢 許慎的 我引過 方言 方言 是西漢楊雄的 我這裡引 釋名 是西漢劉熙的 都是引漢代或以前的 字書 來解釋張仲景的東西 不能引後世的 所以明代的梅膺祚的 字彙 雖然解釋得很好 粉 米 細末 這是明代梅膺祚的 字彙 但是我不以它為據 我以西漢劉熙的 釋名 為依據 所以這個粉字 就是米細末 我們再看看 說文解字 怎麼說的 說文解字 是東漢許慎的 他說 粉 所以傅面者也 他寫完這句話之後 我們確實感到了莫名其妙 傅 和 敷 是一個意思 就是外敷的 敷 粉 用之來 敷面 往臉上抹 很容易我們讀完這句話會這麼理解 清代的段玉裁有一段注 小徐曰古敷面亦用米 粉 這就清楚了用的是米粉 古代沒有什麼化妝品 為了漂亮拿米麵往臉上抹 我們看完許慎的這句 話 很容易這麼理解 接著段玉裁引了小徐 小徐就是宋朝初年的徐鉉校 說文 徐鍇作傳中的徐鍇 叫小徐 段玉裁引的是小徐的話 說古敷面亦用米粉 這是小徐的話 段玉裁接著說了 許所云面者 許慎所說的面 凡外曰面 這我們就明白了 許慎說的敷面不是指的敷臉 面是指體表 就是說古代 有這樣的習慣 用米粉抹在體表起爽身止汗的作用 有這樣的習慣 有沒有書證呢 有 後漢書 和 三國志 都有 華佗傳 華佗傳 就有這樣的話 體有不適 身體有不舒服的時候 起作一禽之 戲 華佗不是宣導 五禽戲 嗎 身體不舒服 起作一禽之戲 怡而汗出 心情非常輕鬆的 非常愉 快的出了汗 因以著粉 然後在他的身上抹一點米麵 起爽身止汗的作用 所以這個粉沒有別的 就 是米粉 後面我們還會提到這個問題 為什麼叫溫粉 炒熱的米粉 你想想 這是一個寒邪閉表 陽鬱 化熱的證候 用了辛溫發汗的藥以後 出了大量的汗 你這時候怕出汗太多 古代又沒有輸液的技術 出汗太多 或傷陽 或耗液 或亡陰失水 那個時候怎麼辦 得止汗呢 汗出不止 古人就想到了用炒 熱的米粉敷在體表 把汗孔一堵 起到爽身止汗的作用 這是沒有辦法的一種辦法 為什麼不用涼米 粉 冰涼的米粉 本來是寒邪閉表 剛出了一身的熱汗 冰涼的米粉一抹 冰涼的米粉就把餘寒給閉住 了 所以他用炒熱的米粉 想的非常周到 124

125 接著往下看 一服汗者 停後服 只要吃了一次藥就出了汗了 後面一定不要再吃了 若複服 如 果要再吃的話 汗多亡陽 出汗太多就會亡陽 傷寒論 的 亡 字就是傷的意思 和我們現在中醫 基礎中學的 亡陽 的含義不一樣 傷寒論 中的 亡 就是失的意思 亡羊補牢 就是把羊給丟了 這 個亡陽 陽氣的陽 就是指陽氣的丟失 陽氣的損失 所以陽氣損傷以後 遂虛 惡風 是表陽不足 溫煦失司的表現 煩躁不得眠 不是熱擾心神所造成的 而是真陽虛衰 弱陽和盛陰勉強相爭 爭而 不勝的一種表現 嚴格的說 這裡的煩躁指的是肢體躁動不寧 這種躁動不寧是由於弱陽勉強和陰寒 相爭 因為人體的陽氣虛了之後 陰寒自然就盛 弱陽勉強和陰寒相爭 爭而不勝 它戰勝不陰寒邪氣 爭而不勝時人體就會出現躁動不寧 像我們見到的休克前期的躁動 在座有的在臨床上幹了好多年 休克前期 血壓下降 人就會躁動不安 像肝昏迷早期的躁動 像肺心腦病昏迷的躁動 像糖尿病酮中 毒昏迷前期的那種躁動 多屬於陰盛則躁的範疇 甚至發展到撮空理線 循衣摸床 你問他在找什麼 他不自知 不能回答你的問話 大青龍湯適應證的本證 是陽鬱化熱 鬱熱擾心 因煩而躁 因為他心煩才肢體躁動 他知道 而這種 情況是真陽衰微 弱陽勉強和陰寒相爭 爭而不勝的時候 人體出現的這種躁動不寧而不自知 問他為什麼這麼躁動 他不知道 他也不知道心煩 就是一種躁動 所以後人說 陰盛則躁 陽勝則 煩 這裡的陰和陽都是指的邪氣 陽盛 陽熱盛就煩 大青龍湯就是這樣 陽熱內盛 鬱熱擾心 因煩 而躁 陰盛則躁是陽氣衰亡了 陰寒邪氣盛了 正邪相爭 正不勝邪的時候 出現了這種肢體躁動不寧 而不自知 這兩種情況在臨床上必須鑒別清楚 大青龍湯適應證這條就提示了鑒別大青龍湯是 傷寒論 中發汗力量最強的一張方子 在臨床上應用 的時候 一定要得汗後止服 如果說出了一次汗 發現燒退了一點 過了一段時間以後又出現了發熱 煩躁 即使這樣 你也不要再用 如果再用 就會有不良的後果 不良的後果是什麼 郝萬山講 傷寒論 第 17 講 傷寒兼證 2 上次課的最後 談到了大青龍湯這張方子是發汗力量最強的一張方子 一旦吃了第一次以後 如果已 經出了汗了 即使病情有輕度的反復也不要再用 我們學校有一位老前輩 在好些年前就跟我說 你是講 傷寒論 的 在講 傷寒論 中的大青龍湯證的 時候 一定要提醒大家只要出了一次汗了 就不要再給他用大青龍湯 他說他年輕的時候在南方行醫 他的一個遠房親戚 發燒 身痛 胸悶 煩躁 請他去看病 他覺得這是一個典型的大青龍湯證 就開 了一會大青龍湯 而且特別告訴他 吃完了出了汗就不要再吃了 這是上午看的病 下午 因為那時候 個體行醫總是要出診 出診回來 路過親戚的家門口 看到那親戚坐著籐椅 在房子外面乘涼 說你怎 麼樣 燒退了沒有 他說 你的藥真好 出了一大身汗 現在胸也不怎麼悶了 心也不那麼煩了 好像 也不怎麼發燒了 你放心吧 他說 那你就不要再吃第二次了 他說我已經把藥渣倒掉了 這是正午的 事 到了半夜的時候 這個醫生聽到了急促的敲門聲 把他吵醒了 開門一看 是那個病人的妻子 她 125

126 非常的驚慌 說你快去看看吧 怎麼回事 他到了晚上又有點發燒 又有點心煩 特別可惜把那個藥 倒掉了 他非得讓我拿著這個藥方到鎮上去抓藥 我到藥店抓藥 藥店的人說 這是上午王先生的方 子 已經抓了 王先生只說一付 沒有他的簽字 我不能給你抓藥 那時候藥店是對病人負責 沒有醫 生的簽字 就不能再給它抓藥 不像現在 想辦法讓你多抓 後來她沒有辦法 托一個親戚走後門 到 另外一個藥店抓了一付藥 回去煮上吃 吃完了就沒有想到大汗淋漓不止 到現在手腳也涼了 眼睛 也不睜了 話也不能說了 快去看看 這位年輕的大夫 心裡知道大事不好 那個時候大概是 30 年代 輸液的技術傳入中國沒多久 他自己還不會 他自己的一個朋友是學西醫的 會輸液 趕快把那個朋 友半夜又把他叫起來 兩人一起帶著輸液瓶子 到病人家裡 到那裡一看 脈也摸不到了 輸液 血管 也全癟了 亡陰脫水 血壓下降 流體就沒輸進去 他們兩個也不會靜脈血管切開 那時候也不知道靜 脈血管切開這個技術 病人就這樣死掉了 所以這位老前輩就以這個例子告訴我 真正的是大青龍湯 證 吃了一次 出了汗了 即使病情有所反復 也不要再用大青龍湯 有一年夏天 北京太熱 我就到外地一個非常涼快的地方 北京今年夏天都說是桑拿天的時候 我在 那個地方 晚上還得蓋被子 非常的涼快 那個地方在建橋 修橋就挖一個橋基 橋基挖得很深很大 沒想到一下雨 橋基下灌滿了水 工地管理不嚴 暑假小學生放假 好多孩子就在工地上玩 下了雨路 特別滑 一個小孩就滑到坑裡了 滑到坑裡就給淹死了 那些修橋的工人 紛紛潛水撈這個孩子 其中 有一個年輕的工人多次潛水 他潛水技術好 最終把這孩子的屍體撈上來了 沒想到這個工人到了夜 裡 就寒戰 上牙咬下牙 全身顫慄 幾個工人按都按不住 按得那個床就顫 是他們給我說的 隨後 就煩躁 就發燒 煩躁 趕快送到縣醫院 送到縣醫院的時候 他把胸都抓破了 到縣醫院 縣醫院不 知道是怎麼回事 這已經是後半夜的時候了 怎麼來這麼一個病人呢 年輕的工人都沒有太多的文化 心裡都有一種非常害怕的感覺 說白天的時候淹死一個小弟弟 這恐怕是小弟弟嫌路上寂寞 一定要 拉大哥哥走 就給醫生這麼說 這些醫生也給弄得很緊張 怎麼這麼煩躁 就給他輸液 一輸液他就拔 掉 喊叫 就是這麼一個狀況 我就住在醫院旁邊的招待所裡 那醫院的院長和我很熟 淩晨三點了 他把我叫起來 說北京來的大夫 你經歷多 見得廣 你看看是怎麼回事 這時候發燒是 40 度左右 脈搏非常快 你摸脈他身上還在哆嗦 他們又給我複述了白天的情況 我心裡覺得 這可能是一個大 葉性肺炎的早期 這是一個典型的大青龍湯證 身上一點兒汗也沒有 高熱 胸悶 煩躁 不汗出而煩 躁 大青龍湯主之 那是我用麻黃最多的一次 30 克 好不容易逮住了這麼一個症狀 為什麼不怕他 出汗太多呀 他在醫院裡頭 可以輸液 你怕什麼 我也不用準備炒熱的米粉 我說你們現在準備輸 液 我給他弄這個方子 麻黃 30 克 桂枝 10 克 其他藥都是一般的量 石膏 20 克 很快熬好了藥 熬了 20 多分鐘吧 就給他喝上 我在旁邊看他喝藥 喝完藥就拿熱水來喝 因為那個藥水很苦 熱水 喝完了大半杯 腦袋就就開始冒汗 隨後大汗淋漓 所以你看大青龍湯方後 它說沒說溫覆 取微似 汗 汗出多者 溫粉撲之 說沒有說溫覆 沒有說 不用蓋被子 汗就出來了 所以說經方用之得當 效如桴鼓 就是像鼓錘打一下就有聲 覆杯而愈 杯子還沒有扣下 汗就出來了 就不煩了 就能夠躺 在那兒了 我給那西醫大夫說 趕快輸液 馬上紮上就輸液了 這就安靜下來了 接著輸液 接著用抗 菌素 這個肺炎要繼續發展下去的話 肯定有肺實變的體徵 就這樣及時的治療 截斷了病程 這個人 住了五 六天院就出院了 最後什麼也沒有診斷 如果不及時治療的話 發展就肯定是大葉性肺炎 就 是這樣截斷了病程 今天真正遇到這種證候時 你就可以用大青龍湯來治療 並不是那麼特別令人害 怕的 接著看 38 條的後半 38 條的前半條 講了大青龍湯的臨床應用 後半條 脈微弱 汗出惡風者 不 可服之 服之則厥逆 筋惕肉瞤 此為逆也 脈微 微我們已經提到了 微者 薄也 因為陽氣虛 鼓 動無力 脈搏搏動的幅度很弱 幅度很小 所以摸起來脈非常薄 就是我們上次提到的 輕輕摸的時候 126

127 摸不到 稍稍的用力一按 把血管摁癟了 它沒有力量搏動 還是摸不著 所以這種微脈 在浮和沉之 間仔細去琢磨 能夠微微的摸到一點搏動 有一次 我在東直門醫院急診室 一個病人血壓偏低 有休克的傾向 所以我就讓實習的同學隨時觀 察他的脈搏 我們有一個同學 不知道出去幹什麼去了 回來匆匆忙忙的一摸 沒摸到 往下一按 還 沒有 他就大喊 老師 沒脈了 那個家屬就 騰 的一下站起來 我也一下子就站起來了 沒脈就沒 有血壓了嗎 我到跟前一摸 還是有 我說你再仔細摸 所以 這微脈 輕輕的一摸 摸不到就著急 一 著急 往下一摁還是摸不到 對年輕的孩子指學生 對急躁的大夫來說 會說這沒有脈了 會喊出這樣 的話 微脈就是這樣子摸 在浮和沉之間仔細去琢磨它 用勁多了 把血管摁住了 他也摸不到 用力 輕了 沒有那麼大的力量 脈搏沒有那麼大的搏動力量 還是摸不著 這是陽虛的一種表現 所以古人 說 微者 薄也 脈既微且弱 是真陽虛衰 汗出是陽不攝陰 陽氣不能攝陰 惡風 怕冷 是表陽不足 溫煦失司 這樣的一組證候 為什麼還要和大青龍湯的適應證的不汗出而煩躁相區別 那不是有天壤 之別嗎 怎麼會誤用大青龍湯呢 問題是 腎陽虛衰的證候 陰寒必內勝 弱陽勉強和陰寒相爭 爭而不勝的時候 會有躁煩 這叫陽虛 則躁煩 一個肢體躁動不寧的人 很容易和寒邪閉表 陽鬱化熱 鬱熱擾心 不汗出而煩躁的證候相混 淆 我們上次說過 真陽虛衰 弱陽勉強和陰寒相爭 但是爭而不勝 在這種情況下 他就表現了肢體 躁動不寧 不是因為心煩而躁動 而是機體的一種陽氣和陰寒爭而不勝的病理反應 這種躁動和陽盛 的煩躁 在臨床表面現像上相類似 所以在大青龍湯適應證的條文裡頭 要和陽虛的躁動不寧的證候 相鑒別 這兩個證候可是完全不一樣 儘管一個有煩躁 一個有躁動 如果一個腎陽虛衰的躁動不寧 的證候誤用了大青龍湯 你想想會是什麼結果 就會出汗太多 傷陽耗液 陰陽兩傷 肌肉失溫失養 那就出現了筋惕肉瞤 出現了四肢厥逆 肌肉跳動 四肢厥逆是真陽進一步虛衰造成的 肌肉跳動是 肌肉失去了陰液的濡潤 失去了陽氣的溫養所造成的 此為逆也 這就是非常錯誤的治療 這就是 38 條所要講的內容 對於 39 條來說 傷寒脈浮緩 身不疼 但重 乍有輕時 無少陰證者 大青龍湯 發之 傷寒脈浮 是邪在表 脈緩 主濕邪 這個緩是中風的那個緩呢還是濕盛的那個緩呢 從後再 的症狀來看 身不疼 但重 是濕邪重的一種表現 這是濕鬱肌表 為什麼身重偶爾有輕的時候 這 是濕邪欲向裡的一種傾向 濕欲向裡 體表沒有濕了 身重可以減輕 但是濕邪沒有持續入裡 仍然在 肌表 這是一個濕鬱肌表的證候 濕鬱肌表可以用發汗的方法來治療 發汗為什麼要用大青龍湯 那 一定是濕鬱肌表 陽鬱化熱 鬱熱擾心 有煩躁 不過這個條文裡面在 沒有直接把煩躁點出來 但是 他又說了什麼呢 無少陰證者 讓你和少陰病相鑒別 為什麼要和少陰病相鑒別 我們剛才說了少 陰病有躁煩 少陰真陽虛衰 弱陽勉強和陰寒相爭 爭而不勝的時候 可以有躁煩 少陰病有躁煩 這 裡講的有濕鬱肌表 要和它鑒別的話 言外之意它的適應證應當是有不汗出而煩躁 不汗出是濕鬱肌 表造成的 煩躁是陽鬱化熱 鬱熱擾心所造成的 所以傷寒界的前輩經常說 讀 傷寒論 的時候 要於 無字句處讀之 這裡並沒有說煩躁 但是它提出了和少陰病相鑒別 提示主症一定有煩躁 而且是不 汗出而煩躁 只不過這個不汗出是濕鬱肌表所造成的 用大青龍湯發之 這就是大青龍湯的第二個適應證 當然對 39 條的解釋 注家認識也不一樣 我的解釋作為一家之言 供大家參考 傷寒兼證的第三個方證 是小青龍湯證 小青龍湯適應證的原文 見於第 40 條 第 41 條 打開講義 36 頁 看原文第 40 條 傷寒表不解 心下有水氣 這是這一條病機所在 傷寒表不解 是指的有寒邪閉表 心下有水氣 是指心下胃脘部平素就有水飲邪氣內留 這一條開頭兩句話 就是 127

128 基本病機所在 外有表寒 內有水飲 底下有三個主症 乾嘔 發熱而渴 最後 或喘 這是三個主 症 乾嘔是水邪犯胃 胃氣上逆所造成的 這是它的第一個主症 裡有水邪犯胃 胃氣上逆 發熱是外 有表邪所造成的 這是第二個主症 渴 或喘 是小青龍湯適應症中的最最主要的主症 其病機 是外 寒引動內飲 內外合邪 內外合邪這種話是注家經常說的話 就是內裡的邪氣和外來的邪氣相合 內 裡是水邪 外來的是寒邪 合起來就是水寒 水寒射肺都是用的傳統的注家的語言 水寒射肺就導致 肺失宣降而出現了咳喘 我們在臨床上 遇到的咳喘的病人 怎麼判斷這個咳喘是水寒射肺 痰熱阻 肺 邪熱雍肺 風寒閉肺 我們常常以觀察痰來判斷 水寒射肺的咳喘常常是咳 吐大量的白色泡沫 痰 吐到痰盂裡以後全化成了水 落盂成水 痰吐 落到痰盂裡幾乎全是水 所以不論是在病房 還是 在家裡 醫生都要觀察分 看他的痰是黃痰還是白痰 如果看到的是半桶水樣物 上面有泡沫 問病人 痰盂裡原來有水嗎 他說原來就是一點點水 又問這些痰是多少時間吐的呢 就是一早晨 看到這樣 的痰 就可以判斷是寒飲射肺 水寒射肺的一種現像 這是從觀察痰來說符合這樣特徵的是水寒射肺 為什麼要特別強調大量的白色泡沫痰呢 秋燥的咳嗽有時候也吐白色泡沫痰 但秋燥的咳嗽吐的那 個白色泡沫痰 量特別少 甚至就是嘴裡有點兒白色泡沫 吐不出來 即使能夠吐出來 落地就蒸發 吐到痰盂裡 一看沒了 揮發得很快 那是燥痰 那就是清燥救肺 而吐大量白色泡沫痰 落到痰盂裡 成了大量水的 這是水寒射肺 寒飲犯肺的一種表現 從望診的角度來說 這種病人常常可以面部龐 腫 特別是眼瞼浮腫 臉上虛龐 看到這種情況我們可以把它叫做水氣 老年人咳嗽喘 一遇寒冷就發 作 吐大量的白色泡沫痰 一進屋坐下 眼睛腫得就剩下一條縫了 臉上是龐腫的狀態 這是水氣盛的 一種表現 有的病人面色黧黑 就是黑黃黑黃的一種顏色 這屬於水色 在五行中顏色是分屬於五行 的 這是大家都知道的 當我們看到這種顏色的時候 提示了這個人體內水邪盛 水氣盛 有的人可以 看到面部色素增多 臉上一塊一塊的都是色素 或叫做色素沉著 我們可以叫做水斑 碰到上述情況 的任何一種 都可以把它當作水飲內盛的望診依據之一 而這種病 遇到寒冷 遇到感冒就發作 我們 就可以基本斷定這是一個寒飲射肺的病變 這是它的三個主症 由於水飲邪氣是變動不居的 水是流的 所以體內有水邪 就隨著人體三焦氣機 的升降出入而隨處為患 因此小青龍湯的適應症裡除了乾嘔 發熱而喘這三個主症之外 常常因為水 邪所到的地方而出現許多或見症 或見症就是有的人可能見到這個症狀 有的人可能見到那個症狀 或渴 這是因為水飲內停 津液不化 不能把水液正常的代謝為津液 所以就津液不足 就有口渴 或利 這是水寒邪氣浸漬腸道 就會出現下利 或噎 這是水寒邪氣阻滯胸中氣機 噎是病人的一 個自覺症狀 感到胸部滯塞不利的一種表現 這是水寒邪氣阻滯胸中氣機所致 或小便不利 少腹滿 這是水邪下流膀胱 導致膀胱氣化的失司 膀胱氣化的不利就出現了小便不利 小便少 出現了少腹 滿 這樣的一個證候 歸納它的病機就是開關那兩句話 外有表寒 內有水飲 治療用小青龍湯外散表 寒 內散水飲 小青龍湯在藥物組成上 我們要特別注意 有三個藥的聯合應用 這三個藥就是乾薑 細辛 五味子 這三個藥聯合應用 細辛是散的 五味子是收的 乾薑是溫化胸中寒飲的 對於肺家有寒飲的咳喘 仲 景經常用到它 我們用小青龍湯的時候要注意這三個藥的聯合應用 肺本來有宣發和肅降的功能 宣 發是一種散的運動 肅降是一種收和降的運動 肅就是收 和宣是相對應的 在用藥上用散的細辛 用 收的五味子是為了調整肺的功能 再加上用乾薑 溫化太陰的寒飲來治本 所以仲景對凡是肺家寒飲 的這種咳喘都特別注意用這三個藥 這是我們在學經方的時候 應當注意的 小青龍湯這張方子 麻 黃 細辛 乾薑 桂枝 半夏同用 應當說辛溫燥烈有餘 雖然用了芍藥 五味子可以斂肺 護營 但是 這個方子 不能夠常吃 為什麼 常吃容易傷陰 容易動血 所以只有在寒飲射肺 咳喘急性發作的時 128

129 候 才用上 2 付 3 付或者 5 付 咳喘急性發作緩解了 就不要再用了 但是體內的寒飲之邪不是用了 三 四付藥以後就沒了 咳喘的急性發作緩解了 這種寒飲應當繼續用什麼方子來治療呢 應當繼續 用苓桂劑來善後 苓桂劑就是以茯苓 桂枝為主要藥物的一類方劑 像苓桂朮甘湯 苓桂薑甘湯 苓桂 棗甘湯這類的方劑 在臨床上對水寒射肺的咳喘急性發作 小青龍湯不能用得太多 不能一開就給病 人開 14 付 我們臨床上有的人 不太注意這個問題 病人吃了 咳喘是好多了 結果出現了鼻衄 這 個鼻衄就不是衄解的問題 而是辛溫燥烈的藥物用的時間太長 造成了傷陰動血的問題 這是在用小 青龍湯的時候要注意的問題 小青龍湯方後 根據或見症的不同進行了加減 這些加減在課堂上不詳細的講 因為作為一個本科生 來說 應當有一定的自學能力 大家要把小青龍湯方後根據或見症的不同進行適當加減的這一小段話 仔細看看 進一步瞭解和熟悉張仲景怎樣靈活加減使用小青龍湯的技巧 以上我們在太陽病篇一共講了幾個發汗的方子 麻黃湯 桂枝湯 葛根湯 大青龍湯 小青龍湯 講了 五個發汗的方子 這五個發汗的方子都有發汗的作用 但是他們的治法 同中有異 比如麻黃湯在發表之中兼有宣肺平喘的功效 這是麻黃湯的特點 桂枝湯在發汗解表之中兼有養陰斂 營的作用 而葛根湯在發表之中兼有升津舒經的效果 升是升起來的升 升津液 舒是舒通的舒 舒經 升津舒經 這是葛根湯在發表之中兼有生津舒經的效果 大青龍湯在發表之中兼有清熱除煩的作用 小青龍湯在發表之中兼有溫化水飲的功效 這是這 5 個解表發汗方的不同的地方 是需要我們注意的 另外大青龍湯和小青龍湯是對偶統一的一 對方子 都以青龍來命名 大青龍湯的適應證是外有表寒 裡有鬱熱 也就是外有寒裡有火 小青龍湯的適應證呢 是外有表寒 裡有水飲 也就是說 外有寒 裡有水 水和火是相對的 所以大小青龍都以青龍來命名 大青龍湯治 療外有寒裡有火 小青龍湯治療外有寒裡有水 水火是相對的 但是用大青龍湯病人必須有寒邪閉表 或者濕鬱閉表 必須有表閉 用大青龍湯主要的目的是發汗 沒有表閉就不能用大青龍湯 而小青龍 湯就不同了 小青龍湯的主要作用是化飲 沒有表證也可以用 我們學完這一段 既應當注意 5 個發汗方之間的同中有異 也要注意大小青龍湯的適應證和病機之間 的同中有異 小青龍湯的適應證還有一條 41 條 傷寒 心下有水氣 咳而微喘 發熱不渴 服湯已 渴者 此寒欲 去解也 小青龍湯主之 小青龍湯主之這句話應當接在 發熱不渴 的後面 這就是我們幾次遇到的特殊的現像 張仲景總是把 方子名放在條文的後面 便於接下去寫方藥組成 因此要把喝了藥以後的情況 或者病機的補充說明 放在句子的中間 這種情況我們在讀的時候要特別注意 這一條 傷寒是外有表寒 心下有水氣是內 有水飲 一開頭也點明了外有表寒 內有水飲這種病機 咳而微喘是寒邪射肺 肺失宣降而造成的 這 個我們在第 40 條已經講得很清楚了 發熱 是外有表邪 表邪不解的表現 不渴 前面的第 40 條 說是 或渴 這條說是 不渴 不渴 的病機是什麼 是寒飲內盛 陽氣不運 不能消水 人體不能消 水的話 口不渴 口淡不渴 129

130 實際上人體口渴 饑餓都是在人體缺津液 缺食以後的一種本能反應 當機體不能運化水的時候 就 沒有口渴的欲望 口渴就是這麼一個意思 用小青龍湯來治療 吃了小青龍湯以後 服湯已 口渴 是 怎麼回事呢 寒飲得以溫化 津液一時不足 因為用了陽熱藥 陽熱藥本身有傷津耗液的副作用 所以 有口渴的感覺 但是見到這種情況 提示了寒飲去 邪氣將解的一種情況 所以渴 不渴和服湯已渴 我們是動態的觀察 而不是固定的教條的來討論一個症狀的病機 我們動態的觀察 前面有口渴 那 是津液不化 臟腑失潤的表現 吃了小青龍湯以後 水飲能夠化了 津液能夠輸布了 口渴就會緩解 對於原來口淡不渴的 這是陽氣不能溫運 不能消水的一種表現 吃了小青龍湯以後 寒飲化了 陽氣 通達 能夠溫運了 加上一時用上辛溫 津液也有點不足 所以有口渴 這都是病情好轉的一種表現 所以說 此寒去欲解也 小青龍湯的適應證這兩條我們都談完了 我們應當特別注意 40 條的 或渴 41 條的 不渴 和 服湯 已渴 這三個症狀之間的病機的區別 我們考試的題庫裡就有這一道題 小青龍湯是今天臨床上是經常用的溫化寒飲的方劑 對於老年性慢性支氣管哮喘 老年性慢性支氣管 炎 在急性發作期裡熱不是很明顯而是純寒飲射肺的時候 用之有很好的療效 還是我們剛才所談到 的 急性期發作的時候 用上 3 付 5 付 咳喘急性發作平息了 就不要持續用 這是我們說的一個臨床 應用 另外還要討論一個問題 小青龍湯裡有細辛 細辛用了多少 用了三兩 一兩 15 克 三兩就是 45 克 這是幾次的治療量 煮取三升 去滓 溫服一升 這是三次治療量 因此細辛的一次治療量是 15 克 可是今天的藥房有一個陳舊的觀點說 細辛不過錢 如果細辛超過了 3 克 非得讓你重新簽字不可 這個問題我們今天怎麼認識 應當說細辛不過錢 在最早的時候 是說的細辛作為散劑吃不可過錢 這句話出自於南宋的陳承的 本草別說 但是這部書已經丟失了 我們現在能看到 證類本草 它引 別說的話 說 別說 云 細辛若單用末 不可過半錢匕 還不是說的不過錢 多則氣悶塞不通者死 本草綱目 引用陳承的話說 細辛若單用末 不可過一錢 本草綱目 就把它改了 不知道 本草綱 目 看的是哪個本子 細辛若單用末 不可過錢 多則氣悶塞不通者死 所以細辛不過錢大概就出自 明代 李時珍的 本草綱目 細辛不過錢之說 就是這麼來的 但是現在我們的湯劑 要是說小青龍湯 證用上 3 克的細辛 沒有效 麻黃附子細辛湯證用上 3 克的細辛 也沒有效 用量太少 特別是作為湯 劑 用量太少 小青龍湯證就是用 10 克 15 克的醫生有的是 我們的阜外醫院是一個心臟病的專科 醫院 有的心臟病病人竇房結功能低下 出現了心動過緩 叫做病態竇房結綜合症 心動過緩 西醫大 夫說就要給病人裝心臟起搏器 當然是一個很好的辦法 總題是有的人不適合 比方說嚴重的糖尿病 容易併發感染 只要有一個創口 就不容易癒合 因為嚴重的糖尿病人的血液循環很差 創口不容易 癒合 所以給這種病人做手術 裝起搏器 醫生就很膽怯 不能做 阜外醫院的中醫科 就用麻黃附子 細辛湯這類助陽 溫陽 散寒的這些藥物來治療病竇房結綜合症 他們用細辛用到多少呢 做湯劑細 辛應該在 10 克以上 30 克以下 這要看具體的體質了 如果用的沒有把握的話 可以先從小劑量開 始 太陽病篇 中風部分講了桂枝湯的適應證 使用禁忌證和加減應用舉例 傷寒部分講了麻黃湯的適應 證 使用禁忌證和傷寒兼證的治療 應當說太陽表證這部分我們就基本談完了 可是在臨床上我們以 前講的這些內容 中風有汗禁用麻黃湯這是可想而知的 典型的傷寒表實證禁用桂枝湯 這是當時仲 景提出來 常須識此 不得誤也 這是非常嚴格的 似乎中風和傷寒之間 有汗和無汗之間是一道不 可逾越的分水嶺 130

131 可是臨床上可能遇到另外一種中間情況 表有寒邪閉鬱 寒邪重不重呢 寒邪不生 病程的時間已經 很長了 營衛之氣有所不足 這種情況 如果用桂枝湯 在表有寒邪閉鬱 沒有汗 怎麼辦 用桂枝湯 不合適 若用麻黃湯 而營衛之氣有所不足 敢用麻黃湯純辛溫去發汗嗎 又不敢 所以這對醫生來 說是進退兩難 這就一種 難治 的病 但是張仲景給我們提出了新的方法 桂枝湯 麻黃湯兩個方子 合起來 只不過減少它們的劑量 就可以解決這種疑難 郝萬山講 傷寒論 第 18 講 漢代的度量衡制和經方藥量換算 我們上一次主要討論了傷寒兼證的三個方證 葛根湯的適應症 大青龍湯的適應症 小青龍湯的適應 症 葛根湯的適應症 歸納起來 主要有三種情況 第一種情況 是我們 傷寒論 講義上沒有仔細描述過的 就是那個陽明經脈受邪的 陽明經表症 我 們引用 醫宗金鑑-傷寒心法要決 中的一段歌訣 葛根浮長表陽明 緣緣面赤額頭痛 發熱惡寒身無 汗 目痛鼻乾臥不寧 這個證候是葛根湯的適應症之一 葛根湯的適應症之二 那麼就是 太陽病 項背強幾幾 無汗惡風 葛根湯主之 這是講的寒邪在太陽 經脈 所以用葛根湯發熱散寒 疏通經脈 這是葛根湯的第二個適應症 可見葛根湯這個方子 即可以 治療陽明經表受邪 也可以治療太陽經表受邪 太陽經氣不利 因此它就也完全可以治療太陽和陽明 合病 太陽和陽明合病在什麼情況下可以用葛根湯治療呢 那就是太陽和陽明合病 必自下利 在 傷寒論 中 關於太陽和陽明合病 有兼見喘而汗出的 有兼見下利的 兼見喘而汗出的 我們用麻黃湯來治療 因為麻黃湯本身就有宣肺平喘的作用 如果太陽和陽明合病 兼自下利的 我們用葛根湯來治療 一 方面因為下利是中焦裡氣升降失調的表現 中焦裡氣升降失調 提示了陽明的陽氣抗邪於表 而不能 布傅於裡的這個症狀比較突出 所以我們用葛根湯解陽明經表之邪為主 另一方面 葛根這個藥 又 有升陽止瀉的作用 所以太陽與陽明合病自下利的 我們當然要選用葛根湯了 當然 太陽與陽明合 病 正氣抗邪於表 不能布傅於裡 出現胃氣上逆 不下利而嘔吐的 那我們就在葛根湯裡頭加半夏 來和胃降逆止嘔 這就是葛根加半夏湯 以上是葛根湯的適應症 就是這三個方面 其中第一種情況 陽明經表受邪 是根據後世醫家的研究 給它補充的 關於大青龍湯的適應症 講得很清楚 就是寒邪閉表 陽鬱化熱 不汗出而煩燥 這是第 38 條的內容 至於第 39 條 我講的是濕邪鬱表 陽鬱化熱 鬱熱撓心 但是這兩種證候 無論是寒邪鬱表也罷 還 131

132 是濕邪鬱表也罷 都有陽鬱化熱 鬱熱撓心的心煩 在外面都有不汗出而煩燥 都有不汗出這個症狀 這是大家應當需要注意的 大青龍湯是 傷寒論 中發汗力量最強的一張方子 要用大青龍湯 它一定要有表症 沒有表症 不能 夠用大青龍湯 所以在大青龍湯適應症的第 38 條 第 39 條 都提到了和少陰病相鑒別 為什麼 因 為少陰病本身當真陽衰弱的時候 弱陽勉強和陰寒相爭 爭而不勝的時候 它可以有肢體燥動不寧的 燥煩 而大青龍湯的適應症 它是煩燥 煩燥和躁煩在臨床上有時候症狀容易混淆 所以你千萬不要 把一個真陽衰微躁煩症誤認為是陽鬱化熱的煩躁症 如果誤用大青龍湯 後果將是不甚設想的 當然 對大青龍湯適應症的第 39 條 傷寒 脈浮緩 身不疼 但重 乍有輕時 也有人把它解釋成在表的 寒邪有一種化熱的傾向 所以身就由身痛而變成了身重 身重是熱邪壅塞氣機的表現 但是這種在表 的寒邪有化熱的傾向 變成了由身痛而變成了身重 但是邪氣仍然在表閉鬱 所以仍然是無汗的 講 義還有許多醫家就是這麼解釋的 這個觀點也是提供大家參考 小青龍湯的適應證 大家也非常熟悉 它是治療寒邪閉表 裡有水飲 外寒飲入內陰 內外合邪 水寒 射肺而見到的咳喘 這種咳喘 我們上次課也談到了 以咳出大量的白色泡沫痰為特徵 這才提示了 是個水寒內盛 水飲犯肺 由於水飲之邪內盛 水飲之邪又是變動不拘的 所以他常常可以隨著三焦 氣機的升降出入而隨處為患 因此小青龍湯的適應證有許多或見的症狀 就是有的人可以見到這樣的 症狀 有的人可以見到那樣的症狀 像或渴 或噎 或小便不利少腹 這都屬於水邪浸自不同的部位所 造成的或見症 這個小青龍湯以溫化水飲為主 大青龍湯以解表發汗為主 大青龍湯用到了石膏 小青龍湯在臨床上 應用的時候 如果寒邪閉表 水飲內阻 陽氣鬱扼 兼有心煩的話 也可以在小青龍湯中加石膏 這就 是後世所說的小青龍加石膏湯 小青龍這張方子 桂枝 麻黃 細辛 我上次說過還有乾薑等等並用 辛溫燥烈有餘 儘管它用了五味子 用了芍藥這些養營 這些保護陰液的藥物 但是畢竟辛溫燥烈有 餘 所以在臨床使用的時候 對於水寒射肺的 咳喘急性發作 用上三付五付 咳喘急性發作緩解了 就不要繼續用了 因為這些辛溫燥烈的藥 有傷陰動血的弊病 其中的細辛 我上次說 細辛作散劑不 過錢 也見於 本草綱目 也用宋朝人的 本草書 那是作為散劑不過錢 因為如果量太大的話 可以 引起一些中毒的反應 所以在臨床上 必要時 細辛也可以適當的用量大一些 10 克 20 克 你看臨床 報導 有用 10 克的 20 克的 也有用 30 克的等等 治療寒飲射肺的咳喘 還有人治療心陽不足 心 動過緩 西醫診斷為病毒綜合症的 這些都有報導 但是我應當補充強調的一點是 細辛含有黃樟醚 黃樟醚是一個已經公認的一種致癌的成分 所以用細辛的時候 必須確實是寒邪閉表 疼痛等等 你 量可以超過錢 做湯劑 量可以超過錢 但是還是不能常用 不能久用 這是我們應當補充的 我們涉及到許多經方 經方的藥量呢 是用的漢代的度量衡制 所以今天在臨床上 許多人用經方的 時候 就不知道我們臨床上的用量 和漢代的 傷寒論 中的 金匱要略 的這些藥量之間 怎麼能夠聯 繫起來 所以我們在這裡插一段小小的 另外一個題目 這就是漢代的度量衡制 和經方藥量的折算 1. 我們之所以講這個問題 是因為它在臨床上有重要的意義 掌握藥物劑量在臨床上有重要的意義 比 方說 我們已經學過了桂枝湯 桂枝湯中桂枝和芍藥的劑量是各 3 兩 如果你把桂枝的量用多了 它 的方名就叫桂枝加桂湯 它的作用呢 不是解肌驅風 調和營衛 而是溫補心陽 降逆平沖 治療心 陽虛 下焦寒氣上沖的奔豚 如果桂枝湯裡頭 吧芍藥的量用多了 它的方名就叫桂枝加芍藥湯 那 麼它的作用呢 是治療太陰脾經受邪 太陰脾經氣血不和 而導致的腹滿時痛 你看劑量有沒有關係 呀 我前一次課還曾經提到 麻黃湯中的麻黃 桂枝 甘草 這三個藥的劑量比例 應當是 3:2:1 132

133 如果你把它調過來 麻黃 桂枝 甘草劑量比例 變成 1:2:3 的話 那這個方子就發不了汗 所以掌 握劑量 掌握劑量之間的關係 在臨床療效上是很重要的 又比方說 五苓散這張方子 它是桂枝用 量最少 澤瀉用量最多 豬苓 茯苓 白朮用量居中 如果按照這樣的劑量比例組成的散劑 給實驗 動物來吃 就有很好的利尿效果 而把這 5 個藥等量的做成散劑 給相同的動物來吃呢 它的利尿效 果明顯就差 因此我們掌握漢代的劑量 掌握經方的這種藥物劑量的比例 在臨床上有重要的意義 這是我們說的第一個問題 2. 第二個問題 張仲景 他是漢代的人 所以他所寫的書 他所引用的方劑 應當是漢代的劑量 漢代 的度量衡制 這一點好像沒有人提出特殊的異議 所以我們就需要了解 漢代的度量衡制 其實考察 這個問題 也是比較容易的 不太困難的一件事情 首先我們可以查史書 班固的 漢書.律歷志 它記載說 千二百黍 重十二銖 1200 個黍米 這就是 12 銖這麼重 兩之為兩 也就是兩 個 12 銖是 1 兩 那不就是 24 銖嗎 為什麼衡重單位中用這個 兩 呢 就是在制定這個衡重單位 的過程中 最初的 最基本的單位是 12 銖算一個單位 兩個 12 銖就叫 1 兩 當然它就用這個 兩 字來做為衡重的一個單位了 十六兩為斤 三十斤為鈞 四鈞為石 班固 漢書.律歷志 的這段 話 明確的指出了漢代的度量衡制 它的計量單位和它們的進位關係 計量單位用了銖 兩 斤 鈞 石 它們的進位關係是兩個 12 銖是 1 兩 16 兩是 1 斤 30 斤為鈞 成語有一句話叫做 千鈞一髮 那就是用 1 根頭髮 吊著 1000 鈞的東西 鈞是個衡重單位 30 斤是 1 鈞的話 那麼千鈞就是 斤 那當然是比喻相當危險 另外衡重單位還有一個石 4 鈞為石 我們應當提醒大家的是 這個 石 字在後世 它是作為一個容量單位 它念[dan] 但是在漢代 在這裡 它是作為衡重單位 它念[shi] 那麼現在我們拿 1200 個黍米稱重 說這就是半兩 可以不可以啊 可以這麼做 但是我們拿什麼地 方出產的黍米啊 是拿新生產的黍米呢 還是放了一年 陳的 已經比較乾燥的黍米呢 你把它作為 一個標準的衡重單位來計量的話 是不是能夠大家都公認 這就是準確的計量呢 你是拿河南產的黍 米呢 你還是拿北京產的黍米呢 所以這些都存在著問題 我們從出土文物的考察來看 就很容易解 決這個問題 歷史博物館藏著東漢司農銅權 這就是國家的一個農業管理的最高的行政部門 它所制 定的這個標準的衡重器具 按照當時的衡重器具的系列來看 這是個 12 斤的權 那麼實際稱下來 漢代的 1 斤等於 250 克 漢代的一兩 除以 16 的話 那等於 克 我們為了計算方便起見 就把 1 兩說成是 15 克 差一點點 沒有關係 我們就把 1 兩說成是 15 克 是為了計算方便 好 關於衡重 我們就談這麼多了 下面我們就談容量 班固的 漢書.律歷志 還是說 千二百黍實其龠 1200 個黍米 放到一個容器裡 這個容器叫什麼呢 叫龠 最小的容量單位叫龠 它能夠盛 1200 個黍米 千二百黍實其龠 合 龠 把兩個龠合起來 為合 就是把兩個龠扣起來 它這個容量就叫合 為什麼容量單位中用了一個 合作 的 合 字 因為最初的時候 它就把最基本的兩個龠合在一塊 這就叫 1 合 當然作為一個容 量單位的時候 它就不讀[he]而讀[ge] 因此 以這個 合 字 就作為了一個容量單位 十合為升 十升為斗 十斗為斛 這就是漢代班固 漢書.律歷志 所記載的容量的 5 個計量單位 它們的進位關 係呢 龠到合之間是二進制 合到升 升到斗 斗到斛之間是十進制 龠 合 升 斗 斛 這是 5 個容 量的計量單位 我們仍然是剛才的理由 拿黍米 1200 個 約約它的容積 不能夠被大家所公認 這就 是漢代的標準的容量計量單位 所以我們還是看文物 漢代出土的銅合 銅升 銅斗 銅斛 在北方的許多博物館裡頭都放著 你看故 宮博物館就有許多小銅合 銅合小到我上次說的 沒有辦法用手直接拿著 所以要加一個長長的把 我們初去看的話 以為這是一個小勾呢 實際上它是個銅合 那麼銅升呢 就是這麼大一個升 因此 我們從實際文物考察來看 1 合等於 10 毫升 1 升等於 200 毫升 1 斗等於 2000 毫升 1 斛當然等 133

134 於 毫升了 山東博物館有一個大斛 拿去盛小米的話 就是 毫升 我們北京的歷史博 物館既有銅合 又有銅升 又有銅斗 這個銅斛我記不清楚了 因為那個銅斛很大很大 好像也是有一 個的 我好像有這麼個印象 所以有文物存在的話 這個問題就很好考察了 因此我們每次 你比方麻 黃湯 每次吃 8 合 那就是 160 毫升 那麼這個桂枝湯 每次吃 1 升 那就是吃 200 毫升 和我們今 天的人喝藥量的多少 不就是差不多嗎 麻杏石甘湯方後 麻杏石甘湯我們還沒有學 方後有一段話說 溫服一升 底下接著說了一句話 本云黃耳杯 所以後世有的醫家就說 這個話可能是衍文 說什麼叫黃耳杯呀 不知道是怎麼回事 實際上是怎麼回事呢 就是整理 傷寒論 的人 也許不是不叔和了 還有人在整理和抄 所以他抄的 時候呢 他照著另外一個本子抄 那個本子原來不是寫的 溫服一升 而是 溫服一黃耳杯 所以校 勘的人呢 他改成 溫服一升 但是他把原本上是什麼 本云 嘛 原本說的是什麼呢 原本是說 溫 服一黃耳杯 把那個 黃耳杯 他自己改了個 升 這就流傳到我們今天說 溫服一升 實際上原 本是 溫服一黃耳杯 那麼 黃耳杯 是什麼呢 我們歷史博物館 有好多好多的黃耳杯 是古代的一 種飲器 就是喝水的東西 它常常是雕漆的 木頭做的 雕漆的 常常有一個耳朵 這個耳朵呢 貴族 家庭都鎦上金 所以就成了黃耳朵的杯 這個黃耳杯是個橢圓形的 為了喝東西方便呢 加一個耳朵 在這兒加一個耳朵 所以這個耳朵呢 是鎦金的 拿起來這麼端上 這麼一喝 這個黃耳杯盛多少 整 整盛 200 毫升 就是 1 升 所以 本云黃耳杯 就是說 原來是說服一黃耳杯 也就是 200 毫升 也 就是 1 升 所以這就證實 1 升就是 200 毫升 關於度量 傷寒論 中在藥物的劑量上 涉及到沒有涉及到度量呢 涉及到了 比方說 五苓散用 白 飲和服方寸匕 所謂方寸匕呢 是正方邊長為 1 寸的一個正方形的藥勺 這就叫方寸匕 取散以不 落為度 把這個藥散抄起來 晃一晃 不再掉了 就是這麼多 那麼方寸匕 邊長到底 1 寸是多少 涉及到了度量 麻子仁丸這張方子裡頭 用了厚朴 1 尺 那麼 1 尺到底是多長 所以也用到了度量衡 還是班固 漢書.律歷志 裡頭 記載了這樣的話 一黍為分 不過原書沒有這個話 一黍為分 下面我 加引號就是原書的 十分為寸 十寸為尺 十尺為丈 十丈為引 這是原話 所以分 寸 尺 丈 引 是漢代關於長度的 也就是度量的 5 個計量單位 它們的進位關係非常規律 都是十進制 那麼 1 分 是多少 1 個黍米的直徑 所以 1 寸就是 10 個黍米的直徑 這就是 1 寸 可見度量衡制在古代 就是 以人們最常用的 離不開的糧食 作為計量的一個基本單位 所以有句話叫做 民以食為天 這是千 真萬確的 非常有意思的事 那麼現在到底 1 寸是多少呢 也是從出土文物的考察 中國計量科學研 究院 收集了全國博物館所保存的 14 把出土的漢代的 或者是銅尺 或者是鐵尺 或者是木頭的尺 子 或者是竹子的尺子 有的是殘片 1 寸 2 寸 但是通過測量發現 1 寸等於 2.3 厘米 1 尺等於 23 厘米 漢代的五虎大將關羽 身高 8 尺 乘以 23 厘米的話 一米八四 和我們當代的女排郎平一樣高 作為這樣一個大將軍 才和郎平一樣高 我們不覺得太奇怪 所以這就可以考證出關羽 到底實際身 高是多少 不過應當引起我們注意的是 出土的這 14 把尺子都沒有刻分 可見漢代在量長度的時候 不用特別精確 因此班固的 漢書.律歷志 裡頭 似乎也沒有說 沒有直接說 1 黍為分 的這個話 這 個話是從別的話中 它有這個意思 漢朝以後 就是晉朝 晉朝在衡重的兩和銖之間加了分 這是晉朝 晉朝在兩和銖之間加了分 6 銖等於 1 分 4 分等於 1 兩 在 傷寒論 中 以分來作為衡重單位的 只有一個方子 那就是麻黃升麻湯 出現了分 那麼顯然張仲 景那個時代 不會用分來作衡重單位的 因為那個時候在計量中 還沒這個分 因此麻黃升麻湯肯定 是晉朝以後的人在抄寫的時候 把藥量給改了 在 金匱要略 裡 由於不少方子出現了以分作為衡重 單位來計量的 那肯定是通過晉唐以後的人 在抄寫的過程中給折算的 給改的 所以這就使我們明 134

135 確知道 這不是張仲景原來的東西 當然有的方劑 比方說三物白散 它說桔梗三分 巴豆一分 貝母 三分 那個分呢 它不是指的實際的衡重單位 而是指的藥物之間的劑量比例 也就是說 桔梗三份 巴豆一份 貝母三份 還有四逆散中 柴胡 枳實 芍藥 甘草各十分 那個分呢 也是指的劑量比例 是各十份的意思 也就是各等分 所以我們在讀 傷寒論 的時候要注意劑量中的這個 分 字 除了麻 黃升麻湯 它是具體的衡重單位之外 其他的這個 分 都是劑量比例 可是在 金匱要略 裡就不同了 金匱要略 裡有好幾個方子 用 分 作為衡重單位 那我們肯定就知 道 這個 金匱要略 基本是晉唐以後的人在抄寫的過程中 他把劑量給改了 這是我們談到的漢代的 度量衡制 接著我們還要說的一個問題 從晉朝到宋朝 中國的度量衡制 發生了特別明顯的劇烈的 變化 變化到什麼程度呢 1 斤由 250 克一直上升到 600 克左右 這就是從晉朝到宋朝 1 升從 200 毫升上升到 1000 毫升 你看上升了多少 擴大了 5 倍 那麼 1 尺呢 由 23 厘米上升到 33 厘米 這 就是從晉朝到宋朝 也就是七 八百年 不到一千年的時間 為什麼度量衡制發生了這樣翻天覆地的 劇烈變化 根據中國計量科學研究院他們的理解認為 這主要是由於當時社會 地主收租都想多收一 些 國家徵稅也想多收一些 所以常常把這個斗就偷偷地給擴大了 那麼張家地主看李家地主把斗擴 大了 所以張家地主也擴大 那麼王家地主看他們兩家都擴大了 所以王家地主也擴大了 最後國家 一看 你們的斗都那麼大呀 我重新製定一個標準吧 然後國家的重新規定的標準就又大了 所以當 這個已經成了固定的形式之後 其他的地主還想 哦 原來這個斗可以偷偷的擴大 那麼在國家標準 的基礎上 又重新擴大 所以也就是 600 年 不到 800 年之間 你看看度量衡制度 發生了這樣翻天 覆地的變化 那麼隨著容器的擴大 那麼你說衡重能不擴大嗎 你說長度能不擴大嗎 可是到了宋朝以後 一直到了清代的庫平制 中國的度量衡制 基本就穩定下來了 沒有那麼再隨意 擴大 為什麼後來這 1000 年 就沒有那麼隨意的擴大呢 這主要是因為中國經濟 流通的方式發生 了變化 那麼國家徵稅 地主收租 不再單純收糧食 而靠貨幣的流通 你看過去的小說 你看都是拿 銀子來支付 拿支票來支付 那個時候叫銀票 拿銀票來支付 這樣的話 還有糧食收進來 你還要賣 出去 你總不能收進來是大斗 賣出去就是小斗吧 你沒有信譽的話 你還怎麼繼續做買賣 所以從宋 朝以後 隨著商業的發達 隨著貨幣的流通 那麼度量衡制再發生什麼變化 就沒有實際的經濟意義 因此 度量衡制就穩定下來了 所以從中國歷史上來看 就是漢朝以後到宋朝以前 度量衡制發生了 劇烈的變化 宋朝到清朝 度量衡制是基本穩定的 到晉朝 到唐朝 到宋 晉 唐到宋朝這一段時間 國家是怎麼規定的呢 你看從 晉書 就有說明 從唐代的史書上也有說明 說這個醫藥是人命關天的 事情 天文是涉及到天象 天文是涉及到國家安危的問題 因為古代很重視天象 它認為天象是一個 國家興亡的 國家衰亡 國家興盛的徵兆 所以說天文和醫藥一定要保留古制 而社會上的一般的商 業那就用新制 所以到了唐代 你看孫思邈的 千金要方 王燾的 外台秘要 它的藥物劑量仍然是 保留的是漢制 宋朝以前的中藥書 它的劑量保留的都是漢制 宋朝 國家在多方面進行了改革 包括中藥的服用方法 包括中藥的劑量 服用方法上 宋朝改用了煮 散 就是把藥物做成粗散 然後煮散 連藥渣子一塊兒吃 這是宋朝的獨特的服藥方法 如果連藥渣子 一塊兒吃的話 那你藥量絕對要減少 你看宋朝書的藥量都是很小很小的 這樣藥量一減少呢 它就 用了宋朝當時的度量衡制 宋朝當時的度量衡制 它從衡重的計量單位上 它用了哪些計量單位呢 它用了斤 兩 錢 分 厘 所以當我們看到一個中藥書上 有斤 兩 有錢 有分 有厘 斤 兩 錢 分 厘 毫 當我們看到中藥計量書上 是用這樣的計量單位來計量的時候 那我們就可以知道 這就是宋 朝以後的計量單位 由於宋到清的度量衡制 基本上沒有什麼變化 所以從宋代到清代中藥書 都是 基本用的是宋代的這種度量衡制 135

136 這樣的話 在中國歷史上 盡管度量衡制發生過許多許多錯綜復雜的變化 但是我們在考察中醫 中 藥書籍中的藥量的時候 實際上非常簡單 宋朝以前用的都是漢制 宋朝以後用的都是宋制 一直到 我們解放初 用的都是宋制 我們解放以後 對度量衡制進行了一些改革 當然把 1 斤變成了 500 克 為了換算方便 把 1 斤變成了 500 克 但實際上在中藥計量上變化不大 你比方說 過去我們老中醫 大夫開 3 錢 我們今天呢 1 錢就是 3 克 開 3 錢的話 今天我們就折合成 9 克就是了 折合 9 克 有 時候藥房的師傅 嫌算這個價錢的時候 因為藥物的價錢 常常是以 10 克為單位來計算的 嫌算得不 方便 你即使開 9 克 它也給你按 10 克算 所以我們的醫生乾脆把 9 克這個藥就都改成 10 克 所以 在中藥計量上 宋朝以前的書是漢制 宋朝以後的書就等於是今制 沒有什麼特別的地方 當然有個 別的地方 它在度量衡制改革的時候 和我們大多數地方不一樣 你比方說黑龍江 我又提到了黑龍 江 黑龍江在度量衡制改革的時候 它就把 1 兩當作 50 克 1 錢是按 5 克來算的 所以他看到我們關 內的人開方 3 克 6 克 9 克 12 克 而他們那個地方呢 是 5 克 10 克 15 克 20 克 以 5 為單 位來計量 這是我講的第二個問題 漢代的度量衡制 現在我們就具體地談談 經方藥量的折算 我們舉一個例子 舉麻黃湯的例子 麻黃 湯 麻黃三兩 桂枝二兩 甘草一兩 杏仁七十粒 去皮尖 那麼 3 兩 1 兩是 15 克 3 兩就是 45 克 2 兩是 30 克 1 兩是 15 克 70 枚杏仁 我們今天拿 70 枚杏仁去掉皮尖 具體稱一稱 我上次課說 過 100 枚杏仁稱完了是 40 克 那麼 70 枚杏仁稱完了是 28 克 這就是張仲景當時開的麻黃湯 這 張方子的藥量 可是這麻黃湯以水七升 先煮麻黃減二升 然後去上末 再煮其他藥 最後呢 煮取二 升半 每次溫服八合 這個實際上是它的幾次治療量呢 三次治療量 這是它的三次量 如果吃上一 次以後 吃一次藥以後 出了汗了 後面就不能再吃了 那它的一次治療量是多少 一次量 麻黃是 15 克 桂枝是 10 克 甘草是 5 克 杏仁是 9 克 和我們今天在一般情況下 開麻黃湯的劑量是一樣 的 因為我們今天煮藥 服藥的方法 和古代不一樣 我們今天 一付藥煮兩次 張仲景不管是解表藥 還是補益藥 他就煮一次 煮一次 最多最多 能把藥物中的有效成分提取出 45 最近我看到一個 報導說 可以提取出 50 過去我看到的試驗 經過測定 只能是提取它的有效成分至 45 言外之 意 還有 55 或 50 的有效成分在藥渣滓子裡頭 張仲景就把這個藥渣滓子就扔掉了 而我們今 天呢 把藥渣子拿來再煮一次 最起碼還能提取出藥物的全部有效成分的百分之 30 到 45 可以勉強 作為一次治療量 所以我們今天開的這一付藥 煮兩回是兩次治療量 張仲景開的那一付藥 煮一回 它對於麻黃湯來 說 它是三次治療量 既然是煮藥方法和服藥習慣的變化 我們今天開這一付藥 就是一次治療量的 話 我們要嚴格折合的話 那麼就是看張仲景這張方子 它的實際量 折合成今天的量 然後看他是幾 次吃 我們除以幾 我們今天開藥的藥量 就應當是這樣 我們再舉個桂枝湯的例子 桂枝湯 桂枝是 3 兩 芍藥是 3 兩 生薑是 3 兩 甘草是 2 兩 大棗是 12 枚 它也是 3 次治療量 所以它的一次量 桂枝是 15 克 芍藥是 15 克 生薑是 15 克 甘草是 10 克 大棗是 4 枚 由於有人說漢代的 1 兩 你今天大體用 1 錢就可以了 這只是說大體用 1 錢就可以了 它省略了中間的許多換算過程 結果有人呢 在開桂枝湯的時候 他記住了漢代的 1 兩 今天用 1 錢 那麼桂枝 3 兩 今天用桂枝 3 錢的話 就是 9 克 或者開成 10 克 桂枝 10 克 芍藥 10 克 生薑 10 克 甘草開上 6 克 大棗他忘了 開 12 枚 大棗 12 枚 我說 你怎麼這麼開藥啊 他說 我按照張 仲景的方子量開的啊 136

137 你看 古代的 1 兩等於今天的 1 錢 我今天這麼換算過來 實際上這中間省略了一個 三次吃和一次 吃的問題 你把大棗還開 12 枚的話 你想想這個方子是不是在煮棗粥啊 所以大棗沒有折合 所以 這是我們應當特別引起注意的 這樣來看 這個 傷寒論 中 有的方子吃 3 次 是 3 次量 有的方子還 有吃 2 次的 那是 2 次治療量 有的方子就吃一次 像乾薑附子湯 還有桂枝甘草湯 是為了急救 急 救的東西 你不能老吃啊 就是吃一次 還有的方子吃 5 次 像我們後面要提到的 當歸四逆加吳茱萸 生薑湯 它是分作 5 次吃 我們要搞這個藥量的換算的話 既要知道漢代的 1 兩 等於今天的多少克 還要知道記住這個方子要 分幾次吃 那麼我們要記的東西太多了 所以這樣就很麻煩 所以在我講清楚漢代的度量衡制 漢代 的服藥方法 和今天的度量衡制的關係 和今天的服藥習慣 煮藥習慣 這種不同之後 我們提出一個 非常簡便的方法 經方藥量的折算 非常簡便的方法 什麼方法呢 就是說 你在一個地方工作 你首 先了解這個地方的 當地的醫生對於常用中藥的常用量 比方說 你是在北京工作的 你知道桂枝在 一般情況下用 10 克 你是到黑龍江工作 你知道他那裡的桂枝 常用量就是 15 克 知道這麼個前提 你是在台灣工作的 台灣的常用的桂枝量就是 6 克 那你知道他那裡的習慣 韓國也是這樣 在漢城 桂枝的常用量就是 6 克 它是我們北京的 大陸的 常用量的三分之二 知道這個習慣以後 然後按照 經方的劑量比例去套用 麻黃 桂枝 甘草 麻黃湯中劑量是 3:2:1 那桂枝常用量是 10 克的話 在 這個地方 麻黃你就可以用 15 克 甘草你就可以用 5 克 如果這個地方的桂枝常用量只是 6 克的話 那你麻黃用 10 克 甘草用上 4 克就可以了 這個方法是最簡便的 既符合經方的用藥習慣 也符合當 地的人的實際情況 也符合當地醫生 多年來摸索出的經驗 這就是我們所說的 一種簡便的經方藥 量折算方法 這個是最實用的方法 所以你不用去記 這個經方到底吃了幾次 但是你一定知道 這個漢代的度量衡制和今天的度量衡制 之間是什麼關係 在 傷寒論 中 以重量 以容量來計量的 你比方水 那麼我們今天還按容量來計量 但是有的藥呢 它是以容量來計量的 我們今天就不再習慣用容量計量了 你比方說半夏半升 粳米 一升 那麼我們今天怎麼折算呢 可以折算為現代的容量然後再稱重 比方說有人稱粳米 1 升 現在 用 200 毫升的粳米稱重 大概是 180 克 1 升粳米是 180 克 粳米是什麼東西啊 粳米是旱稻子 旱地長的一種稻子 它和水稻是一個科的植物 但它是在旱地生長的 所以有人開白虎湯和白虎加人 參湯的時候 藥房裡沒有粳米 他就隨意的說 那就抓上一把大米吧 實際上從理論上來說 大米不能 代替粳米 這個白虎湯證 和白虎加人參湯證是熱盛傷津 津液不足的證候 那麼用粳米在這裡是養 胃氣的 保胃氣的 你要用大米的話 它除了養胃氣 保胃氣的作用之外 它還有一點利尿的作用 我 們上次不是講過嗎 它是水稻 水田裡長的東西 它還有一點利尿作用 對一個熱盛津傷的證候 嚴 格的說來是不合適的 粳米 1 升稱重是 180 克 半夏半升 我們今天用 100 毫升的半夏 你看漢代在 計量用升的時候 這些藥物都是顆粒狀的 粳米是顆粒狀的 半夏是顆粒狀的 那麼半升半夏 我們今 天稱重大概是 50 克 五味子半升 大概是 30 克 這個稱重呢 有的是我做的 有的是其他許多醫生 做的 五味子半升 大概是 30 克 麻子仁丸中所說的厚朴 1 尺 這 1 尺當然 23 厘米 23 厘米是這麼 長了 問題是它多寬多厚 古人沒有詳細的說 它也不可能寬 它也不可能太厚 所以 醫心方 和 小 品方 都說 應當是厚 3 分 寬 1 寸半為準 我們今天用中等厚度的厚朴 寬 3.5 厘米 長 23 厘米 這就是厚朴 1 尺吧 稱重是 15 克 比較輕 那個五苓散一方寸匕 就是以邊長為 1 寸的 一個正方形 的藥勺來取這個散 邊長是 1 寸的正方形的藥勺 來取這個散 我在東直門醫院做住院醫生的時候 用一個邊長 2.3 厘米的正方形一個紙板 那個時候藥方有五苓散 我取完了之後 晃一晃不再掉了 然後稱重 實際稱重是 5 克 你弄得滿一點呢 也不到 6 克 就是 5 137

138 6 克 那我們就知道張仲景當時 每次給病人吃五苓散 也就是 5 克到 6 克的樣子 這個五苓散怎麼吃 啊 白飲和服方寸匕 就是用白米湯 就是稻米湯來把這個藥末調和起來喝 為什麼要這樣喝 那個乾 燥的藥末放在嘴裡頭 他拿水沖的話 是很難嚥下去的 常常容易刺激咽喉 引起咳嗽 所以他預先拿 米湯把它和起來 調成糊狀 便於吞嚥 以數量計量的藥物 我們今天還習慣用數量來計量的 比方說 大棗 我們有時候習慣用數量計 那你就按數量來計 那麼桂枝湯裡頭大棗 12 枚 我們今天用它的一 次量 那就是大棗你還寫 4 枚 烏梅 我們今天習慣 也有人習慣用數量的 你還是寫數量 瓜蔞 有 人寫瓜蔞 1 個 你習慣用數量的 也可以用數量 但是 經常是 我們今天是以枚數來計量的這些藥物 呢 都改成了習慣稱重了 比方說杏仁 我們不再數 70 粒杏仁 而稱重 所以有人稱得杏仁 100 粒去 掉皮尖是多重呢 40 克 桃仁 100 粒 稱重以後是 30 克 這個數字大家記下來 杏仁 100 粒 40 克 桃仁 100 粒 30 克 枳實 1 枚 18 克 枳實 1 枚 選那個中等大小的 18 克 附子 1 枚 20 克 大一點 的附子 大附子 1 枚 25 克 野生的烏頭 烏頭個兒小 1 枚 5 克 還有個計量單位 叫 一錢匕 我上次說過 對於這個錢匕的事情 說法很多 沒有考察清楚 在 傷 寒論 中 大陷胸湯裡 用甘遂末 它說一錢匕 沖服甘遂末一錢匕 那麼甘遂是有毒的 所以這個東 西是不能多用的 後世醫家根據實際情況呢 就是一錢匕大約等於 1 克左右 量是很小的 1 克左右 也有的書呢 說 1 錢匕大概是 1 克到 1.5 克 所以這個只是供大家參考 以上我們談到的是漢代的度 量衡制和經方的藥量換算 實際上在臨床應用的時候 無論是張仲景還是後世醫家 他們都是在因人 因時 因地 來隨時調整藥量的 以後我們學原文的時候提到 說 強人用大附子 1 枚 那就是說身高 比較高 體重比較多的人 用附子的話 要用大個的 一般的體質的人呢 用附子的話 那就用一般大 小的 這不就是因人制宜嗎 因時制宜就包括了 因季節氣候的變化 因時代的變化 你比方說 漢代 的時候 人們的醫藥條件比較差 又沒有那麼多的西醫 西藥 病常常得的很重 不能好的時候才找大 夫 所以顯然仲景有些藥物的用量 就比我們今天要多一些 特別是一些辛溫的藥 而我們現在有些 藥呢 可能就比張仲景的藥量用得多一些 比仲景的藥量用得大一些 比方說茵陳治療黃膽 我們今 天用茵陳的量 顯然要比張仲景那個茵陳蒿湯那個量用得要多 這就是因為時代的發展 人們的經驗 的不斷的更新 使藥物 藥量的運用發生了變化 還有因地制宜 不同的地域 人的體質不一樣 氣候 不一樣 水土不一樣 所以在藥量應用上 它也有差異 我舉個在黑龍江的例子 那藥量用得都很大 我們在座的有一個同學 原來是黑龍江中醫學院畢業的 所以他在那裡講 說我們那裡都是 5 克 10 克 15 克 20 克 25 克 50 克 100 克 150 克 200 克 這樣來用 甚至有的人還用上 500 克 說 一來到這個 怎麼是 3 克 6 克 10 克 那就是因地制 宜 同樣的道理 我第一次在韓國給人開方的時候 有一個攝影記者 她是神經衰弱 晚上睡不著覺 我看她舌紅 有時候他也有五心煩熱 我就用了養陰的 清熱的 鎮靜的 安眠的藥 拿了藥以後 過 了幾天 他的丈夫是韓國外務部的一個大使 他會中文 他給我打電話說 郝先生啊 你的藥有問題 我說 什麼問題啊 他說 我的妻子呢 原來晚上雖然睡不好覺 白天還能夠上班 吃了你的藥以 後呢 晚上也睏 白天也睏 現在他不能上班了 這是什麼問題啊 我說 我這個藥有這麼好的效果 嗎 我說 要有這麼好的效果的話 那失眠的人都該解決痛苦了 我就說 你的藥是你自己煮的呀 還是你在什麼地方煮的啊 他說 就在你工作的那個醫院煮的 因為我剛到那個地方 對醫院的煮 藥設備不怎麼了解 我到那個醫院一看 他煮藥是用一個密封的大罐子 現在我們國家也有這種東西 了 煮完了藥以後 他把這個藥渣滓放到一個機器裡 既可以擠壓又可以離心 等於把那個藥渣滓拿 出來之後呢 藥渣滓非常乾燥 直接放到焚燒爐就可以燃燒 所以它擠壓 離心之後的那個藥汁 也和 這個藥湯混在一起 濃度高 另外韓國許多藥是進口的 從中國進口 它進口的時候 他都選最好的品 種 因此他那個藥的含量 它選產地是道地的 選的藥的質量是最好的 所以它那個藥的質量好 煮藥 138

139 的時候 提取的藥物的有效成分呢 濃度也高 所以呢 按照我們北京人的用量 再加上它那兒是個潮 濕的氣候 人的皮膚腠理比較疏鬆 所以他對中藥的耐受量就不如北京人 因此 他按照北京人的用 量 吃完藥之後 白天也睏 晚上也睏 我知道這種情況以後 就告訴他 你把原來的 給你煮的一盒 藥 因為韓國煮的藥不是裝在塑料袋裡 而是裝在一個紙盒裡 就像我們牛奶的紙盒一樣 我說你把 這一盒藥分成兩次吃 看看怎麼樣 分兩次吃以後 他就是白天精神很好 晚上睡得很好 從此 我再 給韓國人開方子的時候 我就按照北京人的二分之一量 像給小孩開方一樣 或者三分之二量來開 那麼我回到北京以後 還有不少韓國人來找我看病 我就問他 你是剛從韓國回來 又馬上回韓國呀 還是在北京已經生活了好些年了 只要這個人在北京生活三個月以上 你再給他按照韓國的那個劑 量開 效果就很差 那你就給他按北京的劑量開就是了 所以只要他在北京生活三個月以上 你看 一 方水土養一方人 就這三個月 不知道他生理上就發生了什麼變化 你要還按照韓國人的那種量來開 的話 他的療效就差 也許他是由於他在中國抓藥的緣故 這就叫因地制宜 好 關於這個小專題 我 們就談到這裡 這一節課就到這裡 我們休息一會兒以後 接著講下面的原文 下面是文中談到的度量衡與當今的關係 漢代清代 1 石 讀 shi 在後來讀 dan 四鈞 克 1 石=120 斤 克 1 鈞 三十斤 7440 克 1 斤=16 兩 590 克 1 斤=248 克 1 兩=10 錢 36.9 克 1 斤=16 兩 1 錢=10 分 3.69 克 1 斤 液體 250 毫升 1 分=0.37 克 1 兩= 克 1 兩=24 銖 1 升=液體 200 毫升 1 合(音 ge)=20 毫升 1 圭=0.5 克 1 龠 yue =10 毫升 1 撮=2 克 1 方寸匕=金石類 2.74 克 1 方寸匕=藥末約 2 克 1 方寸匕=草木類藥末約 1 克 半方寸匕=一刀圭=一錢匕=1.5 克 一錢匕= 克 一銖=0.65 克 一銖=100 個黍米的重量 一分= 克 梧桐子大=黃豆大 139

140 蜀椒一升=50 克 葶力子一升=60 克 吳茱萸一升=50 克 五味子一升=50 克 半夏一升=130 克 虻蟲一升=16 克 附子大者 1 枚=20-30 克 附子中者 1 枚=15 克 強烏頭 1 枚小者=3 克 強烏頭 1 枚大者=5-6 克 杏仁大者 10 枚=4 克 梔子 10 枚平均 15 克 瓜蔞大小平均 1 枚=46 克 枳實 1 枚約 14.4 克 石膏雞蛋大 1 枚約 40 克 厚朴 1 尺約 30 克 竹葉一握約 12 克 1 斛=10 斗 毫升 1 石=2 斛 毫升 1 斗=10 升 2000 毫升 1 斛=5 斗 毫升 1 升=10 合 200 毫升 1 斗=10 升 毫升 1 合=2 龠 20 毫升 1 升=10 合 1000 毫升 1 龠=5 撮 10 毫升 1 合=100 毫升 1 撮=4 圭 2 毫升 1 圭=0.5 毫升 1 引=10 丈 2310 釐米 1 丈=10 尺 355 釐米 1 丈=10 尺 231 釐米 1 尺=10 寸 35.5 釐米 1 尺=10 寸 23.1 釐米 1 寸=10 分 3.55 釐米 1 寸=10 分 2.31 釐米 1 分=0.231 釐米 郝萬山講 傷寒論 第 19 講 表鬱輕證 太陽蓄水證 1 我們前面討論了太陽表症 風寒表症有汗的用桂枝而禁用麻黃 無汗的用麻黃湯而禁用桂枝湯 似乎 有汗和無汗之間是截然不同的 當然是截然不同的了 桂枝湯和麻黃湯之間是不能混用的 可是在臨 床上我們卻會遇到這樣一種情況 表有寒邪閉鬱 寒邪並不重 病症的時間已經長了 營衛之氣已經 有所不足 在這種情況下 用桂枝湯不能夠宣散體表的寒邪 用麻黃湯又怕更傷營衛之氣 用桂枝也 140

141 不合適 用麻黃也不合適 所以張仲景就把兩個方子結合起來 減小它的劑量 這就是我們下面要講 到的桂枝麻黃合半湯和桂枝二麻黃一湯 我們打開講義 看原文的 23 條 太陽病得之八九日" 你看 病程已經長了 現在得症狀表現是什麼 呢 "如瘧狀 發熱惡寒 熱多寒少" 瘧疾有兩個特點 一個是寒熱交錯 一個是陣發發作 這裡得如 瘧狀是 寒熱交錯如瘧裝 還是 陣發發作如瘧狀 呢 我們往下看原文就可以知道 從發熱的特徵來 看是發熱惡寒熱多寒少 發熱惡寒同時並見發熱比較明顯而惡寒比較輕 他沒說寒熱交錯 什麼如瘧 狀呢 其人不嘔 清便欲自可 下面有 一日二三度發 一天發作兩三次 因此我們就知道 這個證 候的特點是 發熱惡寒 陣發發作如瘧狀 一天發作兩三次 這是不是邪氣入少陽的表現 是不是邪 氣穿陽明的表現 他下面說了兩段話 其人不嘔 清便欲自可 其人不嘔 說明邪沒有入少陽 我們 前面曾經說過 少陽病是膽熱氣鬱的症 邪入少陽 膽火最容易犯胃而出現起嘔 多嘔的臨床表現 因 此 傷寒論 裡常常以嘔吐的存在和不存在來提示少陽病的存在和不存在 所以我們前面講第四條的 時候說 傷寒一日 太陽受之 脈若靜者 為不傳 頗欲吐 若躁煩 脈數急者 為傳也 那個 頗欲吐 就提示邪入少陽 這裡的 其人不嘔 提示這是邪氣沒有入少陽 沒有出現少陽症狀 底下一句話 清 便欲自可 清字是什麼意思 說文解字說 廁 清也 廁所在古代叫做清 段玉裁注 清 古今字 說 文解字說 廁 清也 廁所叫做清 清代的寫 說文解字注 的段玉裁他說 圊 清 古今字 什麼意思呢 就是說這個清字可以當作廁所來講 清字當廁所講的時候 後來就寫作有方口框的這個圊 因為廁所 是要加圍牆的 為什麼可以把廁所叫做圊 西漢劉西的 釋名 說的很有意思 他說 言至穢之處 宜常 修治 使潔清也 就是說最髒的地方 或者說容易受到污染的地方應該經常打掃它 使它乾淨 因此 就把廁所叫做圊 所以直到後來還把馬桶叫做淨桶 西遊記裡把馬桶叫做淨桶 本來是盛很髒的排 泄物的桶他就叫淨桶 你看中國古人在說話上非常有意思 所以這個清在這裡就是廁所 名詞廁所 清便欲自可 的清是名詞活用為動詞 當便 排 拉 清便就是排的大便 拉的大便 在 傷寒論 中有 清膿血 還有 清血 還有 清穀 比方說 下利清穀 清膿血就是便膿血 澈清的清 名詞活用為 動詞 當便 排 拉來講 清膿血就是便膿血 清血就是便血 下利清穀 下就是拉 利就是稀 清就是 便 排 穀就是不消化的食物 下利清穀就是兩個並列的動賓片語 它的意思是說 拉的是稀 拉的是 不消化的食物 所以下利清穀的清字不是形容詞 不是修飾這個穀字是清稀的 不是這樣的 而是名 詞活用為動詞 當拉講 穀是不消化的食物 拉的是不消化的食物 有一年 我們自學考試 考傷寒名詞解釋 清血 有一個學生 怎麼解釋呢 說 清血 疑為血清之物 他以為出題出錯了 應該是血清 他懷疑是血清之物 血清者 血液中清新之物質也 那你說我們能給 他分嗎 所以 清血的清字 清膿血的清字 都是澈清的清 名詞活用為動詞 當便 排 拉來講 清便 就是排的大便 欲自可 這個 可 猶宜也 可在這裡就是合適 合宜 這個 欲 字當什麼講 欲通續 為什麼說欲通續 首先 欲和續在古音韻中是同一韻部的字 同一韻部的字就可以通假 但是必須有一個前提 你要有 書證 首先在王叔和寫的 脈經 裡 他引用了 傷寒論 中的條文內容 只不過在脈經本子裡頭他只引 用 傷寒論 的條文 而沒有引用方藥組成 他引這句話的時候 他是欲做續 說輕便欲自可 他寫的是 清便續自可 另外就 傷寒論 本身 還有一個不可發汗病脈證並治篇 不可發汗病 不可汗 也有這 段話 這段話也是欲做續 這兩種情況在文字訓詁上叫什麼呢 脈經 欲做續 這叫 別本以見利 其他本子有這個例子 你這是清便欲自可 脈經是清便續自可 那就是欲通續 這叫 別本以見利 就 是同一本書 張仲景的 傷寒論 在辨太陽病脈證病治上 他做 清便欲自可 在辨不可發汗脈證病 治篇 他做 清便續自可 這叫同本以互證 我在這裡順便介紹一些訓詁的常用的詞彙 也許對大家 141

142 會有一些好處 這叫同本以互證 這兩個例子充分證明 清便欲自可的欲 就是清便續自可 也就是拉 的大便 排的的大便持續著正常的 說明什麼呢 這是個鑒別診斷 清便欲自可 說明邪氣沒有穿陽 明 所以這裡的 其人不嘔 說明邪氣沒有傳少陽 排的大便持續著正常的 說明邪氣沒有傳陽明 因 此邪氣仍然還在太陽 邪氣仍然還在太陽這種情況 如果病情繼續發展 可能有兩種不同的變化 一種變化 脈微緩者 為欲 愈也 就是脈微微的由浮 它不是寒邪閉表嗎 由浮緊慢慢的變成微微的緩和了 這提示了寒邪退 由緊變得和緩了 變得鬆弛柔軟了 小則平嘛 提示了寒邪退 所以 為欲愈也 還有一種情況 脈 微而惡寒者 脈微是裡陽虛 微脈我們已經講過幾次了 微者 薄也 輕取摸不到 重按就把血管壓扁 了 那是提示了陽氣虛 鼓動無力的一種表現 脈搏的搏動幅度非常弱 脈微是裡陽虛 惡寒是表陽不 足 溫煦失司 所以仲景接著說 脈微而惡寒者 此陰陽俱虛 這裡的陰陽不是指的陰精陽氣 陰是 指的裡 陽是指的表 陰陽俱虛是指的在裡的陽氣和在表的陽氣都虛 因為是根據前面的症狀來的 脈微是裡陽虛 惡寒是表陽虛 所以這是表裡陽氣都虛的表現 不可以更發汗 更下 更吐也 那就 不能再用發汗的方法 再用催吐的方法 再用瀉下的方法 這是太陽病小邪閉鬱日久以後的第二種情 況 第一種情況可以自己好 第二種情況 腎陽更加虛衰了 那就不可以用攻邪的藥了 第三種情況 面色反有熱色者 未欲解也 什麼是熱色呢 就是發熱的臉色 也就是面色發紅 這提示了表有小 寒閉鬱 人體陽氣被鬱 所以這時邪氣還沒有解除 同時還有另外一個症狀 以其不能得小汗出 因 為他沒有能得到出汗 身必癢 所以身癢也是這個方證的症狀 這樣的話 我們把它歸納起來 這個 證候臨床表現有 1. 發熱惡寒 熱多寒少 一天發作兩三次 2. 面赤 3. 身癢 寒邪重則身痛 寒邪閉鬱的重了 寒主凝滯 寒主收隱 使肌膚的氣血澀滯 不通則痛 使肌膚 的經脈拘攣 拘攣則痛 所以寒邪重則身痛 寒邪輕則身癢 它沒有達到痛的程度 它仍然是閉 鬱於表 但是閉鬱得不重 經脈氣血似通非通 這個時候就出現了身癢的狀態 這個時候用桂 枝湯不合適 因為它畢竟是沒有汗 以其不能得小汗出 它沒有汗 用麻黃湯 又嫌它發汗力量 太強 它不是身疼痛 而是身癢 所以這個時候用桂枝麻黃各半湯 所謂桂枝麻黃各半湯 如果 我們嚴格按照它的劑量來看 是桂枝湯和麻黃湯各取三分之一量 合起來為一劑 煮了以後 再分三次吃 因此它的每次治療量 僅僅是麻黃湯原方量的九分之一 和桂枝湯原方量的九分 之一相和 我們按照上次課談到的漢代的度量衡制 確切地折合成今天得劑量 這個方子一次 量 它用的到底是多少 用的桂枝是 5 克 芍藥是 8 克 生薑是 5 克 甘草 5 克 麻黃 5 克 大 棗 1 又 1/3 枚 你看 1 又 1/3 枚 我們精確一點 就說他用了多少 你用一枚就行了吧 杏仁 24 個 2 克 因為他是分了三次吃 杏仁 2 克 你看這個方子藥量是不是很小 所以一看經方 藥量以兩來記認為都很大 它實際的一次治療量 你看桂麻各半湯 一次治療量就是這麼小 當時仲景就是用了這麼小的劑量 來發散在表的寒邪 同時又有調和營衛的作用 接著看 25 條 服桂枝湯 大汗出 脈洪大者 與桂枝湯 如前法 若形似瘧 一日再發者 汗出 必解 宜桂枝二麻黃一湯 這一條的前半段 它所講的是服桂枝湯以後的一種特別情況 服桂枝湯 出了汗了 為什麼還 要再用桂枝湯 主要是出了汗了 邪氣沒有解除 因為 要求 汗出漐漐 zhezhe 微似有汗者 142

143 益佳 不可令如水流漓 病必不除 現在你的大汗出就是令如水流漓 正氣先傷 所以它病情 沒有解除 這個脈洪大 為什麼不說它是裡熱呢 因為它沒有伴見渴欲飲水 以後我們在講第 26 條的時候 就會提到 服桂枝湯大汗出 脈洪大 大煩渴不解者 白虎加人參湯主之 如果 只有脈洪大 而不見大煩渴的話 在解表發汗藥的時候 鼓動了人體的氣血 所以脈一時出現 了洪大的現像 用發汗解表藥 特別是辛溫的解表藥 吃完了之後 鼓動了人體的氣血 脈一時 出現了洪大 只要它不見口渴 就是邪氣還在太陽 沒有入陽明 入陽明特點 就是要見到口渴 既然如此 邪氣還沒有解除 當然還用桂枝湯 像以前那樣 喝熱粥 蓋被子 保溫 發汗 這叫 服桂枝湯如前法 以這段話作為一個鑒別診斷的話 出現脈洪大 什麼情況用白虎加人參湯 什麼情況可以繼續用桂枝湯 主要看它有沒有口渴的這個症狀 後面這句話 服桂枝湯 大汗 出以後 若形似瘧 一日再發 者 這個形似瘧 它不是寒熱交錯形似瘧 而是像前面那樣 發 熱惡寒 熱多寒少 一天陣發發作形似瘧 這是發作幾次呢 一日再發 只是發作兩次 那提 示了在表的寒邪更輕一些 這個證候 和剛才我們講的桂枝麻黃各半湯一樣 也應該有面赤和 身癢 症狀是 23 條 和 25 條 症狀是一樣的 都有發熱惡寒 熱多寒少 都有面赤身癢 這三 個症狀完全一樣 都是寒邪閉表 不同的是第 23 條是一天發作兩三次 而第 25 條只是一天發 作兩次 那麼提示了邪氣更輕微 所以在用方的時候就用桂枝二麻黃一湯 麻黃湯的劑量再小 一些 桂枝湯的劑量稍稍大一些 實際上 我們分析它的這個方藥組成 是用了桂枝湯原量的 十二分之五 麻黃湯原量的九分之二 這樣合起來的話 就是二比一的比例 這就叫桂枝二麻 黃一湯 它發汗的力量就更弱一些 這兩張方子 今天在臨床上 常常用於治療一些過敏性疾 病 因為它的主症有身癢 莫名其妙地一天發作一兩次 身熱 身癢 過敏 這是經常用到的 治療感冒 治療外感病 用的機會並是太不多 在文字上的區別 這兩個方證的臨床症狀完全 一樣 面赤身癢 發熱惡寒 熱多寒少 所不同的就是 一天發作兩三次的是桂麻各半湯症 一 天只發作兩次的是桂二麻一湯症 就是這樣一個區別 因為它發汗力量很小 所以後世又把它 叫做小汗方 我覺得這兩個方子 還有一個重要意義 麻黃湯 桂枝湯 一個用於有汗 一個用於無汗 兩者 似乎界限分明 不可混淆 但是在特殊情況下 兩個方子兩個方子又可以統一起來 合在一起 用 這就叫合方治疑難 你說這個病 有小寒閉鬱 可是營衛之氣又不足 單用桂枝湯 單用麻 黃 湯 都不行 合起來就能解決這個疑難 你把劑量減小一些就可以了 所以這個思路 給我 們在臨床用方時 有很多啟發的 前面講大青龍湯的適應証時 它是治療外有表寒 內有陽鬱 發熱 鬱熱擾心 不汗出而煩躁 可是我們在講大青龍湯的時候 大家還記得吧 它用的麻黃量 是 傷寒論 中所有的方劑中的麻黃量最多的 它的發汗力量非常強 如果我們遇到一個病人是 表有小寒閉鬱 而不是嚴重的寒邪 在裡又有陽鬱化熱 這個陽鬱化熱出現的熱擾心神的症狀 又不是特別嚴重 就是大青龍湯適用症的輕症 這個時候 你說再用大青龍湯顯然是過頭的 張仲景同樣為我們想了一個方子 這就是我們下面要談到的 桂枝二越婢一湯方 看原文 27 條 太陽病發熱惡寒 熱多寒少 在這裡劃一個句號 脈微弱者 無陽也 不可 發汗 在這裡也劃一個句號 宜桂枝二越婢一湯 實際上這個條文應當這樣來讀 太陽病 發熱惡寒 熱多寒少 (脈微弱者 無陽也 不可發汗)桂枝二越婢一湯 中間加了一個注解 如 果是脈微弱的話 這是陽氣虛衰 不可以發汗 意思就是這樣 太陽病發熱惡寒 熱多寒少 我 們用桂枝麻黃各半湯 桂枝二麻黃一湯 不久是可以了嗎 為什麼要用桂枝二越婢一湯 我們 以方測証 桂枝二越婢一湯是桂枝湯和越婢湯的合法 桂枝湯有解肌驅風的作用 越婢湯它有 清理熱 發散風水的作用 這兩個方子合起來 它就有解表 清熱的效果 所以這個方子 應當 143

144 有心煩 用當有小寒閉表 陽鬱化熱 鬱熱擾心的心煩 只不過這個寒邪閉表並不重 熱擾心神 的症狀也不重 在表呢 它有發熱惡寒 熱多寒少 不是持續存在 也應當是一天發作一兩次 兩三次 同時也應當有身癢 也應當有面赤 桂枝二越婢一湯症 小寒閉表的症狀全存在 發熱 惡寒 熱多寒少 一天或者發作兩三次 或者發作兩次 這些症狀應該存在 而 且也有面赤身 癢 在裡有心煩 你憑什麼說他有心煩呢 一方面 我們以方測証 方中用到了石膏 來清熱除 煩 最主要的是 第二十七條原文 它談到了和少陰病的鑒別 脈微弱者 此無陽也 不可發 汗 為什麼要提到和少陰病的鑒別 就是因為少陰病真陽衰微 弱陽勉強和陰寒相爭 爭而 不勝的時候 有肢體躁動不寧 在這裡提出和少陰病相鑒別 少陰病又躁動 顯然是桂枝二越 婢一湯方適應症有心煩 因煩而躁 它會有煩躁 我們在講大青龍湯適應症時 第 38 條要和少 陰病相鑒別 第 39 條還是要和少陰病相鑒別 現在講桂枝二越婢一湯 還是要和少陰病相鑒 別 這就提示了陽盛則煩 造成的煩躁 一定要和陰盛則躁 造成的躁煩要區別開 當我們讀 27 條的時候 它的適應症雖然沒有直接提到了煩躁 因為它提出和少陰陽衰症相區別 言外 之意這個證候是有煩躁的 這個桂枝二越婢一湯 是大青龍湯這個方子的輕劑 可以看成是解 表清裡的一個很好的方子 所以後世醫家認為 傷寒論 中不是沒有治療溫熱邪氣在表的方劑 說是應當有的 說是辛涼清解的方子 桂枝二越婢一湯可以算是一個 甚至把大青龍湯也可以 看成是解表清裡的 可以用於溫病的方子 當然這個觀點有許多醫家不同意 但是桂枝二越婢 一湯 把它當成一個辛涼清解的方子還是有一定道理的 到此為止 我們就把太陽表証部分全部談完了 前面歸納了中風一類的 傷寒一類證候 我想 今天在這裡就不再總結 剛剛講過的三個小汗方 也不再進行重新歸納了 太陽本症 分經証 和腑証兩大類 當太陽表邪不解 邪氣循經入腑的時候 就可以出現太陽的腑証 腑証又可以 分氣分和血分兩大類 氣分不利的叫太陽蓄水証 血分不和的叫太陽蓄血証 只不過我們的五 版教材 把太陽腑証蓄水和蓄血編入到太陽辨證範疇 所以我今天把它當作太陽本証提前來學 習它 打開講義 65 頁 看原文的 71 條 "太陽病 發汗後 大汗出 胃中乾 煩躁不得眠 欲得飲水者 少少與飲之 令胃氣和則愈 若脈浮 小便不利 微熱消渴者 五苓散主之 " 這一條的目的 本來是講太陽蓄水証的正治 但是太陽蓄水証有一個主症是口渴 所以它在這 一條的前半條 首先提出了胃中津液不足的口渴 來和太陽蓄水証的口渴相鑒別 太陽病發汗 後大汗出 這就容易傷津液 那是傷臟腑的津液 這主要和人體的宿體體質有關 如果宿體是 胃陰虛的 那就容易傷胃家的津液 如果宿體是肺陰虛 那就容易傷肺的津液 對於這條來說 出現了胃中乾 胃中陰液不足 就會導致虛火內升 虛火上擾 就會出現煩躁不得眠 對於人體 來說 內有所缺 必外有所求 體內缺少什麼 它就要在外界索取 什麼 這叫內有所缺 必外 有所求 其實 好多動物也是這樣 內有所缺 必外有所求 津液不足了 缺水了 它就要喝水 肚子餓了 缺少能量了 它就要吃飯 這是動物的一個生存本能 有一個朋友在藥房工作 他說 郝老師 藥房的清葙子 無論放到什麼地方 老鼠都會給你偷吃了 我放到一個密封的大木頭 盒子裡 我想這次它不會偷吃了吧 沒想到它居然把盒子給咬一個大窟窿去吃這個清葙子 清 葙子有什麼作用 他是賣藥的 它不知道這個藥有什麼作用 我說清葙子有明目的作用 老鼠 經常夜裡活動 它覺得夜裡視力差 所以它就吃你的清葙子 實際上 這個動物它的許多的本 能 比我們人還要高明一些 144

145 在熱帶雨林的猴子 得了瘧疾以後 它也是一陣冷一陣熱 也是很痛苦的 冷起來直打哆嗦 沒 有些人給它治療 野生的猴子 它自己爬到金雞納樹上啃樹皮吃 吃上一段時間它不冷不熱了 人類從金雞納樹的樹皮中提取出奎寧來治療瘧疾 也不久是 100 多年嗎 在非洲叢林中的大象 有一群外國人 有醫生 記者 有動物學家 就觀察這群大象的生活 他們發現有一隻母象懷孕了 他們就天天跟著這頭母象 反正這個母象每天走的路也不多 也 不少 差不多都是五公里 吃的植物都是固定的 大象的食物太單調了 他就跟著 每天都跟著 有一天發現這個大象離群 走了很遠很遠的路 一兩 28 公里 走到一個小河邊上 發現一棵樹 然後就把這個說的葉子全吃了 然後這個象就慢慢回來了 這幾個人很奇怪 說這個大象吃的 什麼東西呀 就采了個被大象幾乎把葉子吃光了的殘枝子 做一個標本拿回來了 想遇到當地 的土著居民的時候問一問這到底是什麼植物 從來沒見大象吃這個 沒想到大象第二天生了一 個胖胖的小像 後來 他們拿了小樹枝去找當地的居民 還沒有開口 當地居民就說 先生 你 要生孩子嗎 這個人很奇怪 說你怎麼說我要生孩子 說你要不生孩子 為什麼書包裡有一個 催生樹的樹枝 說這叫催生樹 我們這裡的人在生小孩前 都要用催生樹的樹葉來煮水喝 這 個東西可以促進子宮收縮 使小孩生得順利 這個記者才真奇怪 我說這頭母象為什麼走這 麼遠來找這顆樹來吃 原來覺得第二天要生小孩了 它本能地感覺它的子宮收縮沒有力量 所 以它要在自然界找這種能促進子宮收縮的植物的葉子來吃 在南美洲叢林裡生長的大猩猩 美國的醫生用麻醉槍把它麻醉後 給它脖子上戴上項圈 然後 這個項圈可以測大猩猩的體溫 呼吸 脈搏 心率等等 它發現有的大猩猩發燒 呼吸急促 拿 望遠鏡遠遠地看 甚至聲音傳過來 還聽到它的咳嗽 和喘的聲音 他就懷疑大猩猩得了肺炎 了 得了肺炎的大猩猩在森林裡找一種它平常不作為食物的樹的葉子 把葉子擼下來 挑那個 不老不嫩的葉子 放嘴哩 不嚼 咕咚咕咚就咽下去了 過上一兩個星期 發回來的資訊 燒就 退了 呼吸也平穩了 當然就很奇怪了 這是什麼葉子 回去拿回實驗室裡研究 發現這個東西 有很好的抗菌作用 進一步研究它的成分 研究它的結構 合成新藥 這就已經投放市場琉胺 紅迪黴素 就是靠大猩猩發現的 所以美國的醫生說 我們現在應該根據動物的習性 來尋找新的藥 還有一些動物 一種自我 治療的本能 比如有一種水鳥 它的腿太長 如果它站的地方環境很雜亂 突然來一個東西要 追它 它要突然跑 它的腿很容易骨折 骨折了怎麼辦 一條腿骨折了 它用那單腿跳到河邊 這種水鳥就在河邊生活 它用河邊的濕泥再弄上一些雜草絆起來 然後用很硬的嘴把骨折的腿 對和起來 然後外邊糊上一層纏有草的泥 然後就不再下水了 然後慢慢纏上草的泥乾燥以後 整整地打上一個石膏 就把腿固定起來 過上些日子之後 它大概覺得長好了 又到水裡一泡 石膏就自己脫落了 腿就好了 這些動物的知識跟誰學的 沒有學 是一種本能 所以我們人體 現在遺留下來的本能 渴了知道喝水 餓了知道吃飯 到了一定的年齡知道交朋友搞對象 可 是我們人類是從動物進化來的 在遠古的時候 我們作為人類來說 許多接近動物的原始本能 功能還是明顯存在的 那個時候的人覺得我這兒不舒服 他就不會再吃正常的飲食 他就可能 到森林中去尋找可能調整健康失調的植物或動物來吃 所以我想這可能就是藥物的最早最早 的起源 當然我們人類是最聰明的 人類有大腦皮層 會思維 會思考 把積累起來的經驗 會 告訴別人 用文字記錄下來 以後由單味藥的應用 發展到複方的應用 這就更高檔了 所以中 醫的最早的起源 和遠古人類的本能功能有關 在動物身上今天也看到了這個影子 這是我們 插的一段話 145

146 現在看第 71 條 胃中乾 煩躁不得眠 欲得飲水 胃中津液不足 人的本能就是要喝水 這 個時候喝水 仲景採取了飲水療法 少少與飲之 什麼叫少少與飲之 少少就是漸漸地 慢 慢地 每次給他喝少量的溫水 千萬不要一次給他喝大量的冷飲 為什麼 因為胃中津液不足 的時候 ˋ整個胃的機能低下 你如果一次喝大量的冷飲 它就會導致傷水 就會導致水停中焦 水停胃脘 所以不可以一次給他喝大量的冷水 你看農村在養牲口的時候 牽著牲口上地幹活 去 走之前總要從井水裡打起一桶水 曬上半天 等騾馬回來喝這個溫水 如果有時候沒有曬 的話 騾馬回來又熱又渴 喝水的時候 農民常常在水面上撒上一層小麥皮 讓驢和馬喝的時 候一邊吹著一邊喝 不能喝得太快 喝的太快 農村的人都知道會傷水 所以我們這裡的飲水 療法 其實我們在臨床上也是 對一個胃中津液不足的人 你給他喝水的時候 千萬不要讓他 喝大量的冰水 大量的冷飲 現在許多中學生找我看病 常常是胃的毛病 我說小小孩胃的機 能應當很好 為什麼鬧這個毛病呢 因為一放學 渴 到冰箱裡抓上冰冷的飲料 咕咚咕咚就 灌下去了 這是最傷胃的一件事情 所以我講這一條 之所以用了這麼多話 講到了人的本能 欲望 內有所缺 必外有所求 講到了飲水療法 張仲景提倡的少少與飲之 就是特別強調在胃 陰不足 胃中津液缺乏的時候 這個飲水的方法 在日常生活中的重要性 所以 令胃氣和則 愈 胃中的津液恢復了 胃氣就調和了 當然這個病 如果胃中津液缺乏比較嚴重 胃又有熱 的話 你也可以用清胃熱 生胃津的一些方劑來治療 下面講到的若脈浮 小便不利 微熱消渴者 五苓散主之 這才是太陽蓄水証的主証和治法 這 個脈浮是外有表邪 正氣抗邪於表 氣血浮順於外 所以就有脈浮 這個小便不利 從症狀上來 說 不是尿道澀痛 不是小便點滴不暢 而是尿少 就是尿少 怎麼回事呢 它是邪入膀胱 膀 胱氣化不利的表現 邪入膀胱 膀胱氣化不利 太陽表証 邪氣循經入膀胱 膀胱氣化不利 排除廢水的功能發生了障礙 所以出現了小便不利 小便少 就是尿少 微熱 是表邪未解 消渴 這裡所說的消渴 是指的口渴多飲 飲不解渴的症狀 消耗了大量的水 口渴還不能緩 解 所以把它叫消渴病 後世有一個消渴病 今天籠統地說它是指糖尿病 嚴格的說 消渴病 除了糖尿病以外 尿崩症也可以歸屬於消渴病的範疇 神經性多飲多尿病也可以歸屬於消渴病 的範疇 所以消渴病的範圍比較廣泛 但是我們這裡說的消渴它是一個症狀 它的特徵是口渴 多飲 飲不解渴 消耗了大量的水 而口渴仍然不解 是指的這麼一個症狀 這個症狀的病機 在這裡是膀胱氣化不利 津液不能化生 同時津液不能輸布上承 這使我們回憶起我們在講太 陰概說的時候 講到膀胱功能的時候談到 膀胱有司氣化的作用 膀胱司氣化它主要表現在 在生理功能上表現在兩個方面 一個是在腎陽的溫煦作用下通過氣化化生太陽的陽氣 這個陽 氣通過三焦和太陽膀胱經 脈向體表輸布 輸布到體表以後起到溫養體表 管理汗孔開合 調 節體溫和防禦外邪的作用 所以體表的陽氣是太陽所敷布的 是太陽所主管的 所以我們說太 陽主表 外來的風寒邪氣傷了太陽的表陽 我們把它叫做太陽病 確切地說把它叫做太陽表証 前面這一段 我們把太陽表証的證候都已經講完了 現在我們講太陽膀胱腑的氣化功能的第二個方面 一個是排除廢水 一個是化生津液 使津液 舒布上承 而膀胱腑証 太陽蓄水証正是膀胱的氣化功能失司 在水液代謝方面失調的一組證 候 小便不利是氣化功能失司 廢水排除發生了障礙的表現 消渴是膀胱氣化失司津液不能化 生 津液不能輸布上承的一種表現 治療用五苓散外疏內利 表裡兩解 外疏是疏解表邪 舒解 表邪 外疏內利 表裡兩解 146

147 這個方子大家是非常熟悉的 豬苓十八銖 澤瀉一兩六銖 白朮十八銖 茯苓十八銖 桂枝半兩 半兩是十二銖 從劑量比例來看 這個澤瀉一兩六銖 把它換算成銖 就是三十銖 所以澤瀉最 大量是三十 豬苓是十八 白朮是十八 茯苓是十八 桂枝是十二 澤瀉量最多 桂枝量最少 其他三個藥劑量居中 上五味 搗為散 以白飲和 白是什麼 你查 周禮 它有注 說稻曰白 在漢代 人們一說白 在一般情況下 就是指的稻米 白飲就是稻米湯 我們做米飯的時候 大的食堂做米飯 先把大米放在鍋裡煮一煮 煮到六七成熟的時候 把大米撈出來放到籠屜上 再蒸 這樣米是比較鬆散的 賣飯時非常好舀 大的食堂都這把做 我們家裡當然不這樣做了 把大米煮到七八成熟之後往後一撈 剩的米湯就叫白米湯 這就叫白飲 我們就用白米粥的清 湯就可以 用白飲和 服方寸匕 所謂方寸匕 我們剛才說過 是邊長一寸的正方形的小藥勺 這個藥勺是平的 邊長一寸的正方形的小藥勺 它沒有深度 是平的 這個是一寸 一寸是 2.3cm 取五苓散 取起來晃一晃不再掉了 就這麼多 這個五苓散為什麼要用白飲和服 有 的注家說為了保衛氣 和桂枝湯方後和熱粥的意義是一樣的 實際上這麼一點米湯你能保多少 衛氣 主要的目的應是把乾燥的藥材調成糊狀便於吞服 大家要是不信的化 比如說這個乾 燥的藥材你放到嘴裡頭再拿杯子喝水 你送不下去 你別說拿藥散 你回去拿奶粉 放到嘴裡 然後拿杯子放到嘴裡送一送看看 這種乾燥的散劑直接放到嘴裡頭是很難拿水沖服的 只有調 成糊狀才便於吞咽 因此說這裡用白飲和服方寸匕 主要的目的是便於吞咽 一天吃三次 你 看 日三服 多飲暖水 汗出愈 吃了五苓散以後 要多喝一些熱水 五苓散既有發汗的作用 又有利尿的效果 所以外疏內利 表裡兩解 如法將息 像桂枝湯方後所說的那樣來調養 五苓 散 臨床上是一個促進膀胱氣化 利尿的一個很好的方子 經常用到的 五苓散方證下面還有 若干條文 我們沒有談完 談完後我們再給這個方証做小結 郝萬山講 傷寒論 第 20 講 太陽蓄水證 2 太陽蓄水證概說 我們來談五苓散的適應證 也就是太陽蓄水證的原文 打開講義第 66 頁 看原文的第 72 條 發汗已 脈浮數 煩渴者 五苓散主之 這是太陽表證 發汗後 也許是汗不得法 餘邪未盡 導致了邪氣循經 入裡 影響了膀胱的氣化 膀胱氣化不利 津液不能輸布上承 因此出現了煩渴 因為它口渴 上面津 液缺乏 所以它就相應的就出現了心煩 同時脈浮而數 這是表邪沒有完全解除的表現 外有表邪 內 有蓄水 因此用五苓散來治療 下面看第 74 條 中風發熱 六七日不解而煩 太陽中風證有發熱 到了六七天沒有好 出現了心 煩的裡證 有表裡證 表證就是太陽表證 它的臨床表現有前面的發熱 裡證呢 除了剛才提到的 煩之外 還有 渴欲飲水 水入則吐 名曰水逆 之所以有渴欲飲水的裡證 是因為膀胱氣化不利 津 液不能化生 津液不能輸布上承 口渴就要喝水 但是有個特點 喝完水就吐水 仲景把這證候命名為 水逆 從病機來說 是水邪上逆 因為下竅不利小便少 水邪上逆 使胃氣上逆 結果導致了渴欲飲 水 水入則吐 這個證候是因為水結所引起的 因此把它叫作水逆 147

148 另外 從臨床來看 這個證候是喝水時吐水 吃飯它不吐飯 這也奇怪 正因為它是喝水吐水 所以從 證狀來說 也把它叫作水逆 這是五苓散證水邪上逆可以出現的一個臨床表現 一個症狀 外有表邪 內有蓄水 治療用五苓散 外疏內利 這也是非常好理解的 下面看 73 條和 127 條 73 條說 傷寒 汗出而渴者 五苓散主之 不渴者 茯苓甘草湯主之 127 條說 太陽病 小便利者 以飲水多 必心下悸 小便少者 必苦裡急也 這兩條原文 如果我們不通 讀 傷寒論 不瞭解茯苓甘草湯證的話 就不知道它這是怎麼回事 什麼汗出而渴的用五苓散 不渴 的用茯苓甘草湯 什麼小便利的是喝水多 心下悸 小便少的是苦裡急 所以不大容易理解 為了使大 家能夠很好的理解這兩條原文 我們再引進一個新的病證 叫作胃虛水停證 這胃虛水停證 是由於 胃氣虛 水停胃中 這是它的病機 它的成因是飲水過多 飲水過多所造成的 在什麼情況下 飲水過 多呢 是在患太陽表證期間 我們說人得了表證 得了感冒 適當多喝一些水 利於體內毒素的排泄 這是有好處的 但是什麼東西都不能過頭 本來得了太陽表證以後 正氣抗邪於表 裡氣就相對的不 足 這個時候如果飲水太多 胃不能夠很好地受納和轉輸的話 就可能導致水停胃脘 成因就是這樣 這也是 127 條所說 太陽病 小便利者 以飲水多 必心下悸 這是喝水太多所造成的 它的主證 是什麼 一個是心下悸 這是水停胃脘以後 水停胃中以後 胃陽(胃中的陽氣)和水邪相搏的一種表 現 胃脘部悸動不寧 我曾經遇到過一個病人 她就主訴胃這個地方跳 實際上和心的跳動節律是一樣的 是腹主動脈的搏 動 或是心搏的傳導 可是平常她沒有這個感覺 當她胃中有停水時 她就有這個感覺 我覺得好像是 胃中有水液瀦留以後 它對腹主動脈的搏動對心臟的搏動 傳導的敏感性增強的一種表現 但是誰也 沒有這麼說過 我這麼說只是供大家參考 這就是心下悸 傳統上解釋是胃陽和水邪相搏的一種表現 另外 這病人常常主訴說 我這胃好像是塑膠口袋中裝著半口袋水 我走路時一顛動 胃裡洸當洸當 響 坐汽車的時候 我要是坐在汽車的後面 汽車過一個坎兒 一咕隆 顛簸一下 我胃裡也洸當洸 當 這就像我們剛吃了飯 喝了好多好多湯有時候下個臺階 胃裡洸當洸當 正常人很快這種聲音就 消失了 而這種病人 胃脘部常常有振水聲 我們就把這種洸當洸當響 如囊裹水的這種症狀 叫上腹 部有振水聲 水停胃脘 水阻中陽 還可以出現手足厥冷 心下悸是一個症狀 手足厥冷又是一個症狀 造成水足厥 冷的病機是水阻中陽 使陽氣不能外達 下焦蓄水是停水 中焦蓄水也是停水 因此 張仲景就要把中 焦停水和下焦停水相鑒別 我們把鑒別寫在這兒 和下焦蓄水相鑒別的話 第一個是口不渴 這是中 焦停水的一個表現 它為什麼口不渴呢 它沒有影響到膀胱的氧化機能 膀胱仍然可以氣化 仍然可 以使津液輸布上承 所以它口不渴 而這種病人不僅口不渴 他常常因為胃裡有水 他不敢喝水 說大 夫啊 我喝了以後 胃裡頭更脹得厲害 胃裡頭水就更多了 他不敢喝水 所以 口不渴 在這裡 是鑒 別水停下焦 還是水停中焦的一個鑒別診斷 鑒別症狀還有一個 小便利 這個小便利就是小便正常 並不是小便清長 因為水停中焦胃脘 它也沒有影響到膀胱的氣化機能 膀胱氣化機能是正常的 所 以體內代謝的廢水的排除功能是正常的 因此小便也是正常的 這樣的一個證候 用什麼方子來治療 用茯苓甘草湯 看茯苓甘草湯的藥物組成 茯苓甘草湯 有溫 中化飲 通陽利水的功效 它的藥物組成在第 67 頁 有苓 桂 薑 甘四個藥 苓桂薑甘湯有溫胃化 飲的功效 其中生薑用量 是這個方子裡頭最多的 生薑是一個溫胃的 化飲的 消水的藥 後世五皮 飲裡頭 有生薑皮 有薑皮 今天藥房生薑和薑皮 都不分開了 生薑在這裡 用它的作用 主要是溫 148

149 胃化飲消水 桂枝和甘草相配 是辛甘化陽的 主要是溫通心陽 因為心陽不足的時候 可以導致水邪 的內生 茯苓健脾利水 這是大家都知道的 而茯苓和桂枝相配 可以暢達三焦 促進氣化 暢三焦 促氣化 增強利水的功效 茯苓甘草湯由苓 桂 薑 甘組成 它是苓桂劑 這一群方子裡頭的一個方 苓桂劑 在講水氣病時 會專門提到 到時候會和苓桂薑甘湯相聯繫 相鑒別 現在我們再讀 73 條和 127 條 看看能不能讀懂 傷寒 汗出而渴者 汗出是外有中風 風邪襲 表 口渴是裡有蓄水 膀胱氣化不利 津液不能輸布上承 五苓散主之 當然要用五苓散了 這是講 的下焦停水 不渴者 茯苓甘草湯主之 是指的如果水停胃脘的話 就不會見到口渴 那就用苓桂薑 甘湯 就是茯苓甘草湯來治療 現在讀這條原文就讀懂了 127 條 太陽病 小便利者 以飲水多 必心下悸 在串太陽表證期間 喝水太多 來不及氣化 如 果體內是胃氣平時就虛 在患太陽表證的時候正氣抗邪於表 胃氣更虛 喝水太多 就可能水停在中 焦 造成了水停胃脘 水停中焦的證候 如果在患太陽表證期間 膀胱氣化的機能比較低下 喝水太多 就可能造成水停膀胱的表現 所以這裡的飲水多 既是中焦停水的成因 也是膀胱蓄水的成因之一 如果屬於小便利的 那是中焦停水 而不是下焦停水 所以必心下悸 因為是中焦停水 胃陽和水邪相 搏 所以就會出現心下悸動不寧 如果是小便少的 那就是患太陽表證期間喝水太多 導致了膀胱來 不及氣化 水停在下焦 進一步影響了膀胱氣化功能 膀胱氣化不利 就造成了小便不利 小便少 所 以我說太陽蓄水證的小便不利是指的什麼呢 是指的小便少 尿少 就是這一條直接提出來的 小 便少者 必苦裡急也 水蓄下焦 使下焦的氣機不暢 所以有少腹苦裡急的感覺 什麼叫苦裡急呢 少腹部拘急 不舒服 拘急不適而感到痛苦 這是因為水停下焦 阻滯下焦氣機 下焦氣機壅滯的一種 表現 涉及到太陽蓄水證 還有一條條文 請打開講義第 86 頁 原文 156 條 本以下之 故心下痞 與瀉 心湯 痞不解 其人渴而口燥 煩 小便不利者 五苓散主之 本就是原來 原來用過下法 結果出現 了心下脹滿 堵塞不通的這樣一個自覺症狀 這個自覺症狀就叫心下痞 心下脹滿 堵塞不通 這樣的 症狀就叫心下痞 出現心下痞 按照常規就應當用瀉心湯來治療 半夏瀉心湯 生薑瀉心湯 甘草瀉心 湯 它們的適應證的主證 都是心下痞 可是用了瀉心湯以後 心下痞的症狀不能緩解 痞不解 這 就要進一步尋求 這個心下痞的根本病機是什麼 要想尋求它的根本病機 就應當去看一看 它還有 一些什麼症狀表現 其人渴而口燥 煩 小便不利 這正是膀胱氣化不利 下焦蓄水的兩組症狀都表 現出來了 膀胱氣化不利 津液不能輸布上承 所以上面有口渴 口燥 口渴 口燥 津液缺乏 所以就 有心煩 下面排除廢水的功能發生了障礙 所以它有小便不利 有小便少 水蓄下焦怎麼造成了心下 痞 那就是水邪上逆 阻滯中焦氣機 結果就導致了心下痞 後世醫家 有人把這種心下痞叫作 水痞 是因為水邪上逆所造成的心下痞 前面在講 74 條時說 渴欲飲水 水入則吐 名曰水逆 叫水逆證 在講 156 條的時候 談到了五 苓散證中有心下痞 是因為水邪上逆 阻滯中焦氣機所造成的 把它叫作水痞 這兩個證候不要混淆 它都是五苓散的適應證 這樣的話 我們把涉及到五苓散的適應證的主要原文就談完了 後面霍亂病 篇 也會提到五苓散的適應證 那是用五苓散來治療嘔吐和下利的 我們後面再談 149

150 現在對五苓散證 也就是對太陽蓄水證 做一個小結 太陽蓄水證的成因可以有兩個 一個是太陽表 證 太陽表邪不解 邪氣循經入腑 經脈和臟腑是緊密聯繫的 而經脈呢 又是生理資訊 病理資訊的 通道 黃帝內經 說 經脈有行血氣 營陰陽 調虛實 決死生 處百病 的功效 所以無論是在生理 功能上 還是中醫在診斷治療上 都是離不開經脈的 經脈是既是生理資訊 陰陽氣血 運行的通道 也邪氣傳播的通道 當太陽表邪不解 邪氣循經入腑的時候 這樣就使膀胱氣化失司 這是它的成因 的第一點 第二種情況 是在患太陽表證期間 膀胱氣化機能低下的情況下 飲水過多 不及氣化 或者說不能氣 化 水液內留 阻遏膀胱氣化機能 也就是說 膀胱蓄水證 可以是因為外邪直接入膀胱 也可以是因 為在外感病期間 喝水太多水邪停滯以後 反過來又阻遏了膀胱的氣化 不管哪一個原因 最後所造 成的結果 都是膀胱氣化不利 它的主證 膀胱氣化不利出現了兩組症狀 一組是津液不能輸布上承 它就出現了口渴 消渴 煩渴 渴欲飲水 我們把 傷寒論 原文中 所涉及到口渴的症狀都歸納在這裡 是想讓大家知道 太陽膀胱 蓄水證口渴的症狀 是比較嚴重的 膀胱氣化不利以後 廢水不能外排 它所表現的症狀 就是小便不 利 小便少 把這兩個症狀都羅列在這裡 大家就知道這個小便不利 不是有熱的 尿道澀痛 小便點 滴不暢 尿路中斷等等 而就是尿少 從這個角度來看 實際上是腎功能的一種異常 特別是在外感熱 病的病程中 由於病毒或者是細菌的毒素的剌激 一時導致的腎功能的異常 水蓄下焦 氣機壅遏 在局部表現了一個什麼症狀呢 少腹苦裡急 在局部表現了少腹苦裡急 少腹 因拘急 脹滿 疼痛 而感到痛苦 水邪上逆 下竅不通 上面喝著水 下面小便少 水邪就會上逆 水邪上逆 阻滯中焦氣機 可兼見心 下痞 後世稱之為水痞 是由於水邪上逆 阻滯中焦氣機所造成的痞 所以把它叫作水痞 水邪上逆 使胃失和降 那就見到了什麼呢 渴欲飲水 水入則吐 這個證候 仲景把它叫作水逆 名曰水逆 這歸納 把膀胱蓄水證的主要症狀全歸納進去了 但是還少一個 此外還應當見到什麼呢 還有身熱 脈浮或浮數等表證 這樣就把剛才涉及到五苓散適應證中的全部內容 都歸納到了這裡 談辨證 證屬外有表邪 內有蓄水 治療用五苓散 外疏內利 表裡兩解 剛才所學的這些條文之中 五苓散證和哪些方證相鑒別呢 一個是和中焦停水的茯苓甘草湯證相鑒別 下焦蓄水 中焦停水都是 水病為患 都是水結 都是水停 中焦停水 它的臨床表現是 心下悸 手足厥冷 它和五苓散證的鑒 別是 口不渴 小便正常 口不渴 小便利 這是和中焦停水相鑒別 因為五苓散證有口渴 所以在 傷 寒論 的原文中又要和胃中津液缺乏的渴欲飲水相區別 中焦胃津缺乏的渴欲飲水 那麼就少少與飲 之 用飲水療法治療就可以了 所以我們不要把胃中津液缺乏的那種渴欲飲水的證候 和五苓散證混 淆起來 胃中津液缺乏的渴欲飲水證候 不能利尿 利尿就更傷津液 所以這兩個證候一定要區別 有 多次考試 涉及到五苓散證的時候 許多同學都把胃中津液缺乏的口渴 也當作五苓散證 這種誤會 這種誤解 我們這裡千萬不要發生 仲景在這裡列出 中焦胃中津液缺乏的口渴 是和五苓散證的氣 化失司 津液不能輸布的口渴 消渴 煩渴渴欲飲水相鑒別的 太陽腑證的氣分證 蓄水證就談完了 五苓散是一個利尿的 去水的一個很好的方子 今天臨床上 凡 是有水邪內結的 不管它的水邪結在什麼部位 都可以考慮用五苓散來治療 比方說腦積水 有些小 孩是先天性的腦積水 嚴重的腦積水的孩子 由於它顱壓高 影響大腦的發育 它可能在智力上 在整 150

151 個發育上 不能像正常的孩子 一般要手術治療 有時候比較輕的證候 手術似乎也不值得 用五苓散 來治療 對於腦積水的輕的證候 常常可以使這個孩子逐漸成年 然後腦積水的症狀漸緩解 我就曾經用在兩個孩子 做成散劑給他常年地的吃 有一個吃了三年 他小時候是大腦袋 現在已經 上中學了 智力發育 在班上雖然不是前幾名 是中等居下 但還能夠跟得上學習 能像一個正常的孩 子一樣 他的小時候腦積水比較輕 他就吃五苓散 斷斷續續的吃了三年 一般的情況下 我們用五苓 散治療 體內組織間隙有水液停留的證候 是有很好療效的 太陽腑證的第二個證候是血分證 血分證是表邪入裡化熱 和血結於下焦所造成的 打開講義的第 68 頁 看文的第 106 條 太陽病不解 熱結膀胱 其人如狂 血自下 下者愈 其外不解者 尚未可 攻 當先解其外 外解已 但少腹急結者 乃可攻之 宜桃核承氣湯 太陽病不解 熱結膀胱 這就是 太陽蓄血證的成因 太陽表邪循經入裡化熱 熱和血結於膀胱 大家可能會問 膀胱是水腑 膀胱哪有 血 任何一個器官 既有氣分 也有血分 膀胱這個泌尿系統 它的生理活動既靠氣來提供能量 它也 靠陰血來滋養 整個泌尿系統它有血液循環吧 所以血分 就是泌尿系統的血液循環系統 膀胱是個 水腑 它也有血液循環 熱結膀胱就是邪氣入裡化熱以後和血結於膀胱 其人如狂 一個膀胱血熱 互結的證候 為什麼可以出現如狂這樣的精神症狀 如狂和發狂只不過是程度上的差別 中醫經常形 容發狂的症狀 是登高而歌 棄衣而走 這種病人 他的思維活動不能和外界相適應 比如我們在這裡 上課 來一個病人 他自己認為他進了游泳池了 沒準兒他就開始換衣服 他就做游泳的動作 我們在 大廳吃飯 進來一個人 他以為他進了歌廳 不管周圍的環境 他拿起一個飯勺 就當麥克風 張開嘴 就唱 所以我們說登高而歌 棄衣而走的這種人 他完全把他自己的行為 限定在他自己腦子中 所想 的那個環境中 他的思維和外界是隔裂的 和外界是脫離的 和外界是不相適應的 登高而歌 棄衣而 走 這叫發狂 如狂呢 從我們正常人來看 他和我們正常人不一樣 興奮 狂躁 說話不著邊際 但是 他沒有完全達到理智不能控制感情的地步 我們把他叫作如狂 如狂也罷 發狂也罷 只不過是程度 輕重的差別 在太陽蓄血證中都可以見得到 它是心主神志功能失常的一種表現 太陽蓄血 血熱結於太陽膀胱 血熱結於下焦 為什麼可以出現 心主神志功能的失常呢 這就是我 們在講太陽病概說的時候 曾經提到過一句話 太陽的經別散佈於心 十二經都有經別 是經脈分出 的一個別支 這個經別有加強臟腑和臟腑之間的聯繫的作用 太陽的經別散佈於心 這就溝通了太陽 和心的關係 心是主血脈的 心也是主神志的 所以血脈的病變容易影響心 更何況太陽的經別直接 散佈於心 當太陽膀胱血熱互結的時候 血分鬱熱循經上擾心神 可以出現精神症狀 其人如狂 或者 發狂 後面條文提到了或者發狂 這個病證這個時候 是熱和瘀血剛剛開始凝結 血自下 下者愈 是什麼意思呢 如果這個病人 當時正處於來月經的時候 或者他原來有痔瘡 正 是痔瘡出血的時候 或者他的膀胱可能在個小結石 如果出現了尿血時候 月經是一種生理的 痔瘡 是一種病理的 膀胱有小結石 結石剌破了膀胱壁 出現尿血是病理的 這本可能是一種生理的 或者 病理的情況 但是這個時候 熱和血相結 隨著這種出血 或者月經的出血 或者便血 或者尿血 這 就像我們放血一樣 血自下 下者愈 熱隨血減 熱隨血泄 沒準兒這膀胱蓄血證就形不成 由於一出 血 鬱熱隨著出血排出體外了 這就是血自下 下者愈的道理 這只有在血熱初結 熱盛 熱迫血妄行 使出血增多 出血倒把熱邪給排泄出去了 病就不再繼續下去了 可是在一般的人並沒有這樣的機會 不能夠出現血自下 下者愈 怎麼辦 那你只能用瀉熱逐瘀的方法了 接著往下看 要用瀉熱逐瘀的 方法 由於這個病是由表證發展而來的 這叫表證兼裡實 前面講治則時 表證兼裡實要先解表後攻 裡 這個治療原則 在 傷寒論 中是特別強調的 其外不解 尚未可攻 當先解外 你要攻裡 要瀉 151

152 熱逐瘀 你要看看表邪解除了沒有 如果表邪沒有解除 應當先解表 外解已 但少腹急結者 這裡 又補充了太陽蓄血證的另外一個主證 就是少腹急結 少腹急迫不適 少腹疼痛 急迫不適 用這個急 字 少腹拘急疼痛 急迫不適 提示了熱勢重 凡是熱重的證候都有急的表現 而沒有說少腹硬 沒有 說少腹滿 硬是醫生摸著硬 滿是病人自覺脹滿 那說明有形的瘀血剛剛開始凝結 而說少腹急結 提 示了熱邪重而且熱勢比較急 乃可攻之 宜桃核承氣湯 大家想一想 這個證候是太陽蓄血證的初 起階段 熱勢重而且急 瘀血剛剛形成 在表邪解除以後 要專門治療瘀熱互結的話 是瀉熱為主呢 還是化瘀為主 瀉熱為主 因此在治法上應當是瀉熱化瘀 如果把活血化瘀放在前面 那就不大合適 了 應當是瀉熱化瘀 以瀉熱為主 兼以化瘀 方子用桃核承氣湯 我問大家一個問題 學方劑時 遇到過三個承氣湯 這就是調胃承氣湯 小承氣湯和大承氣湯 這三個 方 哪個是瀉熱為主的 哪個是通便為主的 哪個是既瀉熱又通便的 毫無疑問 大家都會回答 大 承氣湯是既瀉熱又通便的 現在我們就來區別調胃承氣湯和小承氣湯 調胃承氣湯是由大黃 芒硝和 甘草組成的 小承氣湯是由大黃 枳實 厚朴所組成的 都是三個藥 哪個方子以瀉熱為主 調胃承氣 湯瀉熱為主 顯然小承氣湯就是通便為主了 在 傷寒論 中桃核承氣湯 是瀉熱為主兼有化瘀 應當 用哪個方子做底方呢 當然用調胃承氣湯作底方 因為調胃承氣湯是瀉熱的 後面在陽明病篇 我們 會提到一個麻子仁丸 麻子仁丸 在方劑中也學過 麻子仁丸是是治療小便多 大便乾燥 大便秘結的 用麻子仁丸 主要的目的在於通便 大家還能記得嗎 我們按照道理來推測 麻子仁丸應當是以小承 氣湯為底方 還是應當以調胃承氣湯為底方 當然是以小承氣湯為底方 所以麻子仁丸的藥物組成 就是二仁 一勺 小承氣 兩個人喝一勺小承氣 方子就記住了吧 二仁是麻子仁和杏仁 一勺 是一 個芍藥 小承氣就是小承氣湯 這就是麻子仁丸 從仲景桃核承氣湯以瀉熱為主 用調胃承氣作底方 麻子仁丸以通便為主 用小承氣湯作底方來看 仲景心裡非常清楚 瀉熱要用調胃承氣 通便要用小 承氣 桃核承氣湯的藥物組成 它是調胃承氣湯 加桃仁活血化瘀 加桂枝是幹什麼的 桂枝是溫通的 它 開血熱之凝結 一般來說 要想開結的話 應當用溫通的藥 桂枝在這裡開血熱之凝結 它有開結氣的 功能 後世醫家把它叫作 開結氣 證候雖然是一派的血熱互結的臨床表現 但是它是血熱凝結 在 用了一派寒涼藥的同時 你加一個溫通的 通陽化氣的桂枝 利於血熱凝結的 這種氣機的疏導和開 達 利於血熱凝結的開達 所以後世醫家把它叫作 開結氣 桃核承氣湯是一個瀉熱化瘀的方子 它 是以瀉熱為主的 用於太陽蓄血證 血熱初結階段 熱重而瘀血剛剛形成 是一個很好的方子 抓住病 機 在臨床上 用桃核承氣湯 並不限於太陽蓄血證 只要是血熱互結 熱重而瘀血比較輕的 都可以 應用 下一堂課講我在臨床上使用桃核承氣湯的病例 郝萬山講 傷寒論 第 21 講 太陽蓄血證 1 上節課談了太陽蓄水證 也談了太陽蓄血證的第一個證候 桃核承氣湯證 我們回憶一下 太陽蓄血 證的成因可以是太陽表邪循經入裡 影響了膀胱的氣化機能 也可以是在患太陽表證期間 飲水過多 因為在患太陽表證期間 膀胱氣化機能比較低下 飲水太多 膀胱來不及氣化 水停下焦 反過來又 152

153 影響了膀胱的氣化 這兩種成因都可以導致膀胱氣化不利 膀胱氣化不利就會使廢水排除發生障礙 所以出現小便不利 小便少 膀胱氣化不利以後 津液不能夠化生 不能輸佈上承 所以上面表現了口 渴 消渴 渴欲飲水 煩渴這些津液缺乏的這種證候 上面喝水 下面尿少 水液就停聚在體內 下竅 不利 水邪上逆 就可以阻滯中焦氣機 而兼見心下痞的症狀 後世醫家叫它水痞 下竅不利 水邪上 逆 使胃失和降 出現渴欲飲水 水入則吐 這個症狀仲景把它叫做水逆 由於水蓄下焦 阻遏了下焦 的氣機 出現膀胱少腹部苦裡急的特徵 除此之外 還應當見有脈浮或脈浮數 身微熱的這樣的表證 這個證候屬於外有表邪 內有蓄水 治療用五苓散 外疏內利 表裡兩解 五苓散這張方子 既可以發 汗 又可以利尿 而且是以利尿為主 所以說它是外疏內利 開鬼門 潔淨府 表裡同治的一張方子 太陽腑證的第二類是血分的證候 是太陽表邪不解 邪氣入裡化熱 是邪氣入裡化熱 還是化熱入裡 歷代醫家有兩種不同的說法 特別是搞溫病的人 習慣說是化熱入裡 說在表的寒邪先化熱了才入裡 而講傷寒的人 常常說在表的寒邪入裡了以後 裡有陽熱 裡有陽氣 然後從陽化熱 所以是講入裡化 熱 我們按照傳統的習慣還是講表邪入裡化熱和血結於下焦 這就形成了太陽蓄血證 上次課的最後 講到了太陽蓄血證的第一個證候 血熱初結 熱勢重而且熱勢急 瘀血剛剛開始形成 它的臨床表現 一個是精神症狀 其人如狂 這是因為血分瘀熱循經上擾心神 使心主神志的功能失 調所做造成的 另外一個症狀是少腹急結 這是由於瘀熱結於少腹 瘀熱結於下焦 使下腹部的氣滯 血結所造成的 應當說 太陽膀胱蓄血證的第一個證候就這麼兩個主症 既然是血熱初結 熱勢重而 且急 瘀血剛剛開始形成 所以在治療上用桃核承氣湯 瀉熱為主 兼以化瘀 桃核承氣湯是以調胃承 氣湯作底方 以瀉熱為主 加桃仁活血化瘀 加桂枝來開結氣 在一派寒涼的藥物中用一個溫通的藥 很有畫龍點睛的作用 太陽蓄血證 在臨床上 在外感熱病的病程中 到底屬於一個什麼證候 有的人利用雙盲這種臨床 觀察方法 就是說 一個外感病 一個傳染病 比方說流行性出血熱的病人 在他出現精神狂躁 少腹 急迫不適 這種症狀的時候 西醫認為這是泌尿系統的微循環發生了問題 老中醫大夫認為是太陽蓄 血證 而中醫大夫 西醫大夫之間並不溝通 中醫大夫用桃核承氣湯或者用抵當湯以後 精神症狀得 到了改善 少腹部的症狀得到了緩解 中醫大夫說 太陽蓄血證的病證緩解了 西醫大夫發現用上中 藥以後 泌尿系統的微循環障礙得到緩解了 所以有的人就認為 傷寒論 中所描述的太陽蓄血證 很可能就是在外感熱病的病程中 由於細菌和病毒毒素的刺激 導致了泌尿系統的微循環的障礙 它 並沒有影響腎臟的功能 而是泌尿系統的微循環的障礙 因此他有特別不舒服的感覺 桃核承氣湯在臨床上經常用 在 20 多年前 有一個 22 歲的女孩兒 她的母親帶著她來找我看病 她每到月經期 她就煩躁不寧 甚至不能夠在家裡待著 不能控制自己的情緒 找我看病的時候她 22 歲 她說她 14 歲來的月經 從第一次來月經她就心煩意亂 急躁 以後每次月經前就坐臥不寧 來月 經期間 她就不能控制自己的情緒 或者大吵大鬧 或者亂跑亂跳 甚至光著腳丫馬路上去跑 這些 情況都有的 月經一過和正常 人一樣 能夠上學 能夠工作 北京市所有看精神病的醫院都去了 除 了電休克沒用過以外 抗精神分裂症的這些藥都用過了 就是沒有什麼療效 我問你的月經准不准 她說我的月經不准 就是說 或來或不來 不定期 我說你能不能知道什麼時 候來月經 她說我能知道 我只要心煩意亂 大便乾燥 嘴裡頭不是味兒 我就知道快來月經了 我也 知道我的病就快犯了 西醫醫院診斷為週期性精神性分裂症 大家知道 精神分裂症這個病是很不好 治的 一旦診斷為精神分裂症 就意味著她的一生不能像正常人一樣過一個普通人的生活 它常常遺 留有社會能力的缺損 我對精神性分裂症這種病 也是感到非常非常頭痛的 我說我治精神病 應當 153

154 說沒有很多的經驗 20 幾年前我沒有更多的經驗 我想先從給你調月經開始 我說你的月經血塊多 不多 她說多 來之前有什麼表現呢 來之前就肚子痛 腰痛 來的時候月經也不暢快 心煩意亂 心 煩氣譟 大便乾燥 她說嘴裡頭不是味兒 我仔細問她 就是一種口苦的感覺 我說這樣 你來月經之前 有這個症狀之前 你就吃我 3 付藥 開的什麼方 桃核承氣湯 因為她大 便有乾燥 所以用桃核承氣湯 就吃 3 付藥 如果說 3 付藥 服到 第 2 付藥月經來了 那麼月經來 的第一天 你還可以把這付藥 第 3 付藥 吃完 如果說吃了 3 付藥 月經還沒來 或者將要來了 你 就再抓 1 付 一直吃到月經來的那一天為止 藥沒有吃完 月經來的那一天 藥還可以吃 第二天以 後就不要再吃了 好 第一個月經週期抓了 3 付藥 吃了 3 付的第二天 她說藥沒了 沒想到第二天 月經就來了 吃這個藥時大便特別通 頭一天她吃了藥 大便一天就瀉了 3 4 次 第二天 2 3 次 第三天 1 2 次 她就覺得那一次來月經之前的心煩 躁狂的症狀就比過去要好多了 能夠自己控制 自己 月經過後 這一個週期就算是沒有大發作 下一個週期她感到快要來的時候 又開始吃藥 也是吃了 3 付 症狀比第一個週期就更輕 治療三個 週期後 她基本覺得就不怎麼發作了 但是月經過後 她覺得特別特別累 她又找我去了 我按照你的 囑託 連著吃了 3 個週期 確實這個精神症狀控制住了 但是我月經過後 比過去要累多了 特別特 別的累 我想這可能是活血化瘀藥 泄熱藥 加上月經前用的這些藥 再加上月經過後氣血不足所造 成的 月經過後我就給她用了一些養血的 益氣的 化痰的藥 為什麼要化痰 因為怪病多由痰作祟 這樣化痰的和調和脾胃的方子 也吃上一個星期 吃上一個星期就不再吃了 這樣在月經之前用桃核 承氣湯 在月經之後用養血 調氣 化痰 調補脾胃的方子 一共治了大概是 6 個週期 半年多 從此 她這個週期性精神分裂症的症狀就緩解了 西藥也再沒用 1977 年 我們恢復高考 她考到經貿大學 經濟貿易大學 入學的考分是很高的 說明她當時的智 力發育很好 因為她有這個病 所以結婚很晚 她結婚的時候 請我到她的婚禮上 我特別留意觀察她 的說話 行動 還有沒有如狂的這種表現 我發現她在婚禮上彬彬有禮 做什麼事情都恰如其分 我偷 偷地對她說 你過去的那些表現現在完全沒有了 她說 郝大夫 在這個場合知道我過去的人 只有您 一個人 您千萬給我保密 你想想得過精神分裂症的人 再要找對象 再要結婚的話 人家心裡總是有 所顧忌的 我說我會給你保密的 後來她生了一個兒子 這個兒子今 年十四 五歲吧 這個人在美國 的一家公司工作 工作壓力很大 這麼多年來她也沒有復發過 月經現在也是正常的 所以用桃核承 氣湯來治療痛經 治療婦女經期的精神躁狂 我不把它診斷為精神分裂症 是有很好的療效的 我們過去的一個學生 吃飯時別的同學跟他開玩笑 他就笑起來了 這麼一笑他就感到胃特別痛 端 著飯碗就在食堂裡蹲下了 大家就說他 你怎麼回事 剛才有說有笑的 你現在裝什麼蒜呢 過了一 會兒仔細一看 不對頭 他的臉色蒼白 大汗珠子也冒下來了 大家趕緊就架著他到急診室 到急診室 以後 就是肚子痛 大家也診斷不了什麼病 內科大夫 外科大夫都在作診斷 那就觀察吧 過了幾個 小時以後 發現肚子痛得更加厲害了 而且腹部壓痛 反跳痛 肌緊張似乎都存在 這是怎麼回事呢 這是什麼地方出了什麼問題了 說就是吃飯時這麼一笑 平常又沒有胃病的歷史 去了一個外科醫生 給他按壓肚子 滿肚子都痛 從肚臍上劃了一條橫線說 上面痛得厲害還是下面痛得厲害 他想了想 他說好像是下面痛的厲害 然後又劃了一條直分隔號 左邊痛得厲害還是右邊痛得厲害 他說你再按 一按 好像是右邊痛得厲害 那外科大夫就認為是闌尾穿孔 好 就在手術室裡把肚子打開了 打開一 看闌尾好好的 但有腹腔有滲出物 而且腹腔還有不少血液 這肯定是有什麼地方穿孔 而且穿孔處 還是個小血管的斷裂 這個穿孔在哪兒啊 這個刀口太小了 就挨著往上找吧 就挨著擴充 那個時 154

155 候的手術也很落後 這也是幾十年前 後來發現是胃的穿孔 穿孔那個地方 原來有個潰瘍 有小血管 的斷裂 所以腹腔也有血 消化道裡也有血 當然這個手術是很簡單的問題 把胃給做了修補 因為他 當時做手術做的腰麻 後來發現不是闌尾穿孔 又加強了麻醉 麻醉可能有點過頭 所以這個胃腸蠕 動 他排氣也排得慢 胃腸蠕動也慢 手術之後的一個星期排了氣 就一直沒有大便 手術刀口癒合得 不錯 這個腹膜炎的體徵也消失得不錯 一個星期以後 線拆了 到了晚上這個學生狂躁 睡不著覺 罵老師 因為他是我們學院的學生 外科大夫就是他老師 你們是什麼外科大夫 診斷不清楚 我明明 是胃的穿孔 你們從這兒開始拉 如果我上面會有問題的話 會不會從下面一直拉到上頭 就是晚上 狂躁不寧 就罵大夫 突然他就罵我 郝萬山給我講 傷寒論 的時候 還是和我不錯 我做了這麼大的 手術 不知道他知道不知道 他也不來看我 同學一聽他提我的名字 第二天就跑到學校 那個時候電 話也不方便 就找我來了 說我們班誰做了一個手術 他晚上罵人的時候他還罵您呢 我說怎麼罵我 他說我不去看他 我說我不知道呀 那我就去看看他吧 西醫大夫怎麼辦 知道他是在穿孔以後有一 些出血 這些血液在腸道裡瘀積著 再加上在手術過程中由於麻醉 這些東西都沒有排出體外 這些 血液分解以後 產生大量的氨進入血液循環 氨的刺激 導致了他的這種精神的狂躁 他們就用新黴 素 那時不像現在 有這麼多的抗菌素 用新黴素來抑制腸道的細菌 也沒有管用 灌腸解下來幾個糞 球 也沒有怎麼管用 在小腸內瘀積的那些東西 用灌腸的方法是排不出來的 我去看了之後 白天他 很清楚 哎呦 郝老師 怎麼勞動您的大駕啊 我說你白天還是人 晚上就罵人 他說他沒罵人 學生 說你昨天晚上罵郝老師 他說那我也不知道 他知道不知道不管 反正晚上狂躁 這就是血液分解以 後的氨 進入血液刺激大腦 造成的一種精神症狀 其人如狂 我看看這種情況 好辦 這是手術以後 腸道內殘存的血液 灌腸不行 就用桃核承氣湯 你就吃 1 付藥吧 我是上午去的 上午學生們去拿 了藥 也沒有讓藥房煎 學生就在宿舍煎 煎好了中午吃上 到了晚上這小子到廁所裡瀉 那個廁所是 個蹲坑 據他說 一拉就是半坑污濁的糞便 奇臭無比 當天晚上鼾睡如雷 再也不罵人了 桃核承氣湯在這種情況下用 清泄腸道內的瘀熱 瘀血 是一個很好的方子 真是就吃了一次 效果就 很好 當然桃核承氣湯 你要看報導的話 精神分裂症也用 胞宮蓄血也用 小腸的瘀血 瘀熱積在小 腸也用 臨床應用非常廣泛的 它是一個很好的泄熱化瘀的方子 現在看太陽蓄血證的第二個證候 124 條 太陽病六七日表證仍在 太陽病到六七天的時候 表邪仍 然存在 底下的脈證發生了變化 脈微而沉 脈沉提示邪氣已經入裡了 這個脈微是陽氣虛呢 還 是有形邪氣阻滯了脈道 脈氣不暢 脈氣不利呢 脈微在 傷寒論 裡可以主陽虛 也可以主有形邪氣 阻滯脈道 導致脈氣不利 這時可以出現脈微 我們只好結合其他症狀 結合兼見的症狀來判斷 它是 陽虛還是有形邪氣阻滯脈道 反不結胸 結胸是 傷寒論 中的一個證候名稱 它是邪氣和痰水結於 胸膈 脘腹 胸膈 胃脘和腹部 的證候 後面還會提到 它有熱實結胸 寒實結胸的區別 熱實結胸裡 又有大結胸和小結胸的區別 所以表邪入裡 邪氣和胸膈間的痰水 v 邪氣互結 可以形成結胸證 當 然這一條 表邪入裡 怎麼知道入裡 脈沉了 脈不浮 脈由浮變沉了 提示邪氣入裡 邪氣入裡常常 容易形成結胸 這裡所說 反不結胸 就是說邪氣沒有和痰水相結 沒有形成結胸 其人發狂 主症之 一是發狂 仲景就對發狂的病機進行解釋 以熱在下焦 這是因為熱邪入下焦 和瘀血相合 瘀熱上 擾心神 使心主神志的功能失調的緣故 仲景雖然是一句話 我們應當把他這句話的意思補充完善 之所以出現發狂 是因為熱和瘀血結於下焦 下焦瘀熱上擾心神 使心主神志的功能失常所造成的 如果這個病機的推斷是正確的話 少腹當硬滿 你不是說病機的推斷是瘀熱結於下焦 瘀熱上擾心 神嗎 如果這個推斷是正確的話 在少腹部還應當見到硬滿的表現 這個 硬 是醫生按 著硬 說明 有形瘀血已經形成 這個 滿 是病人自覺滿 說明瘀熱阻滯氣機 少腹氣機不暢 主證就兩個 上面的 精神神志症狀 有 其人如狂 下面局部症狀有 少腹硬滿 從 硬滿 來看 有形瘀血已經形成 瘀血 155

156 比較重 熱邪怎麼樣呢 不是少腹急結 而是硬滿 說明熱邪已經收斂 所以這是瘀熱互結 瘀血重 熱邪已經收斂 以瘀血為主 下面就要進行鑒別診斷了 首先說太陽蓄水 和太陽蓄血 都是膀胱腑的病變 一個在氣分 一個在血 分 太陽蓄血證有少腹硬滿 太陽蓄水證有少腹苦裡急 所以說少腹部都有症狀就需要鑒別嘛 小 便利者 下血乃愈 這裡所說的小便利是指的小便正常 小便正常說明病不在氣分 言外之意 病在 血分 因為這是下焦膀胱的病 小便大體是正常的 說明病不在氣分 病在氣分的 應當小便不利 小 便少 現在小便大體正常 那就是病在血分 這就可以確定為太陽膀胱蓄血證 下血乃愈 那你就用 下血的 瀉下瘀血的方法來治療 用什麼方子呢 最後一句話 抵當湯主之 抵當湯是是破血逐瘀 的一張方子 抵當湯主之 這句話應當接在 下血乃愈 這句話後面 而所以然者 以太陽隨經 瘀熱在裡故也 是補充解釋太陽蓄血證的成因的 之所以出現這樣的情 況 然 就是這樣 以是因為 因為太陽表邪隨經入裡 化熱 為什麼化熱 體內陽氣盛 邪氣入裡 就隨著陽氣而轉化為熱 熱和瘀血結於膀胱 結於下焦 在 傷寒論 裡既用膀胱這個詞 也說下焦這 個詞 因此就造成了瘀熱互結的太陽蓄血證 治療的方法是破血逐瘀 因為這個證候是瘀熱互結 瘀 血重而熱勢已經收斂 所以以破血逐瘀為主 而不以瀉熱為主 用的是抵當湯 抵當湯這方子 看它的 藥物組成 水蛭 熬 虻蟲去翅足 熬 熬 是炒的意思 我們在講張仲景的生平的時候 談到了張 仲景是河南南部人 是古代的楚國人 熬是楚地的方言 西漢楊雄 方言 的解釋 熬 火乾也 凡以火 而乾五穀之類 自山而東齊楚以往謂之熬 關西隴冀以往謂之焙 秦晉之間或謂之炒 仲景是河南南 部 古代楚國北部的人 他寫書時用了楚國的方言 這個熬就是炒 焙的意思 所以虻蟲炒一炒就把翅 膀 腳炒糊了 當然一下子就去掉了 你看看這個方子非常有意思 水蛭就是稻田裡 水田裡頭 最能 夠吸血的螞蟥 過去下稻田都是光著腳丫 那個東西它的口有一個吸盤 吸到你的皮膚上 它癟癟的 一個身子 從它的口腔裡吐出一種溶血素 使你的血液不凝固 一會兒就把它的身子吸得圓圓的 鼓 鼓的 你要想拔它下來 千萬別拽 拽它會越拽越緊 你用拍 一拍它就掉下來了 水蛭是水生動物中 最善於吸血的 第二個藥是虻蟲 虻蟲是飛的昆蟲中最善於吸血的 虻蟲最善於叮牛馬 你看牛和馬 那麼厚的皮被它一叮 還能把血給吸走 所以人類在露天游泳場游泳的時候 特別怕這個東西 現在 這個東西很少見了 過去我們到農展館東邊 都是天然的大水坑 那邊也很多燒磚的窯 我們到那游 泳的時候 特別怕這個東西 一叮就是一個大包 比什麼東西叮的大包都厲害 這是飛的昆蟲中最善 於吸血的動物 桃仁是樹上結的果實中的種仁中 最善於活血化瘀的 而大黃是草本植物中 最善於 破血逐瘀的 這四個藥 有 海軍 有 空軍 大黃算 陸軍 桃仁算空軍的陸戰隊或陸軍的空戰隊 這四個藥選自不同的生態環境 所以說它集活血化瘀藥之大成 真是立體作戰 八面包圍 海陸空協 同作戰 我說這個話 大家不要一笑了之 這一個藥的生態環境 和它的性味歸經功效有密切關係 我們用藥 選活血化瘀藥 你如果都是選的同類的草木類的活血化瘀藥 那他的力量很單薄 如果在 不用的生態環境中 選擇活血化瘀藥 力量集合起來 方方面面都照顧得到 所以這個組方思路 非常 值得我們學習 一方水土養一方人 一方水土生一方藥材 你看西瓜在夏天天氣最熱的時候 在太陽的直射下它成熟 了 陽光越強烈 今年的西瓜越甜 問瓜農 如果今年老是陰雨連綿的 西瓜個兒也長 但是西瓜不甜 有一年我到西瓜地裡去 我就站在西瓜秧子旁邊 站在大西瓜的旁邊 我心想 大西瓜啊 我到底體驗 體驗你怎麼接受陽光的照射 我站了 5 分鐘 滿身開始冒汗 瓜農過來說 你要幹什麼 我說我要 體驗體驗西瓜的生活 我要體驗它是怎樣在陽光的直射下鍛煉自己耐熱的能力的 這個瓜農就笑了 說從來沒有遇見過這種人 要和大西瓜比比耐熱的能力 其實那時候我就想 大西瓜 你在陽光的直 156

157 射下 練就了耐熱的能力 所以當我們人體不能耐熱的時候 當我們人體煩渴 口渴缺乏津液的時候 我們拿你來吃就能夠達到清熱解暑 生津止渴的效果 可是在冬季 我曾接診過幾個中學生 胃疼 我 說你胃疼是怎麼回事啊 他說前幾天有人送個西瓜 我爸爸媽媽都不吃 我想夏天我可以吃半個或一 個西瓜 我就切開吃了兩條 沒想到吃了兩條以後就胃疼了 什麼季節 三九天 外面下著大雪 吃了 兩條西瓜胃痛了 我說你夏天吃不吃 他說夏天我吃飽了都沒事啊 我說這就叫時令 在這個時令大 自然化育了西瓜 在這個時令吃 對你的身體就有好處 反時令吃 對身體就有傷害 少吃一點沒關係 吃多了就出毛病 有一年 那還是我上大學的時候 老師們帶我們去採藥 長城北邊河北省興隆的山裡去採藥 在向陽 的坡上 我發現太陽照射著石頭 燙得你不敢坐 那些植物大多是抗熱的 所以大部分是清熱藥 在背 陰的山坡 山的上面 在早晨和傍晚還能夠看到太陽 大多是生長的是養陰的藥 我就好奇 這深山 溝裡到底會長什麼東西 我自己就一聲不吭地往山溝下 下到山溝裡發現那裡植物很少 偶爾有些蕨 類植物 植物很少 我發現有的地方還有冰雪 夏天冰雪都沒化 可是就在冰雪沒有化的 地方的 旁 邊有一些長著高高的 有一人高 比我還高一點的植物 一堆堆的植物 綠色的葉子 紫色的花朵 我 從來沒見過這種東西 就拿一個小鎬刨刨 我發現它的根像小紅薯一樣 我連根帶著枝葉扛到山頂 老師從大老遠就看到了 你從哪挖的附子 我心裡一激靈 附子原來長在這樣的地方 夏天都冰雪不 化的地方 生長的卻是附子 它就經年累月在這種寒冷的地方生長著 生活著 一代代的練就了自己 耐寒的能力 所以當我們人體不能夠耐寒時 我們拿自然界中這種耐寒的植物來吃 中藥說它是大辛 大熱的 是溫陽散寒的 是止痛的 這就是大自然給我們人類提供的恩賜 這就是大自然給我們人類 提供的 調整我們健康失調的天然的藥物 所以雪蓮花生長在海拔 4000 米雪線以上 大家琢磨琢磨 它什麼性質的 它的花是白色的 實際上它是熱性的 如果它不是熱性的話 在那裡早就凍死了 不 能生存 所以它是溫陽的 後來我看到一本藥物栽培的小冊子 說附子種在向陽的 溫暖的 肥沃的土地上 產量會高 那確實是 附子在那麼艱苦的地方都可以活著 你把它種在肥沃的 溫暖的土地上 附子當然產量會高了 我問 藥物栽培的老農 附子您種在這個地方 產量高不高 他說產量高 我說效果怎麼樣 他說我從山裡 移到這兒 頭一年生長的東西 第一代生長的東西很好 不錯 然後用我自己生產的種子 種到第二代 也還湊合 用我自己的種子種到第三代的時候 我曾經試過 前面所說的吃完了會上火 到了第三代 的時候 我拿高壓鍋把它煮熟了 沾上白糖當白薯吃 都快吃飽了 不上火 這時候我感到很吃驚 我 們今天無論怎麼精心的辨證 怎麼精心的用藥 有時候你胸有成竹 覺得用完這個藥病就會好 結果 病人再來的時候 沒有達到預期的療效 是我們辨證不好嗎 是我們用方不對嗎 後來我聯想到 很 可能是藥物的性質 由於人工栽培沒有能夠模擬自然生態的環境 而使它的藥性發生了改變 藥效不 如以前好了 所以中藥一定要講道地藥材 還是地道藥材 韓國種人參 高麗參很有名 高麗參的力量也確實不小 我在韓國的時候 參觀過好多種人參的地 發 現土壤的成分 一定要化驗 和山裡生長人參的地方的土壤的成分 微量元素一致 光照要模擬自然 環境下的這種光照 我們的東北也有人在種人參 我的一個學生 他就大面積的種人參 有一年 他給 我拿了小蘿蔔一樣的人參 這麼一大堆 我開始覺得這東西很厲害 我沒有氣虛 甚至有時候還偶爾 有點高血壓 不敢吃它 我就拿根人參鬚嚼了嚼 沒事 沒反應 也不是吃完人參覺得有精神 也不覺 得上火 然後我就吃上小半枝 還沒反應 嚼上一枝 還沒反應 最後煮上兩枝吃完了還沒有反應 我 說他種的人參不知道多少代了 已經接近小蘿蔔了 那一大捆我吃完了 既沒有感到有補氣的效果 157

158 也沒有感到有上火的副作用 所以由這個方子聯想到中醫 中藥要想提高療效 把好藥材生產這個關 是多麼的重要 抵當湯 是中醫方劑中破血逐瘀力量最強的 臨床上一般用的機會並不多 可是對頑固性的瘀血 用 它有時候還能起到比較好的療效 30 年前 我跟著宋孝志老師抄方 有一個病人是從宣武醫院轉去 的 她的臨床症狀 是劇烈的頭痛伴有偏盲 宣武醫院當時做腦血管造影 診斷為腦血管瘤壓迫了視 神經的通路 那個時候這個區域手術 是很困難的 那個西醫大夫說 我們沒有更多的辦法 手術很具 有危險性 要不乾脆找中醫去試一試 中國的西醫大夫很好 當他們沒有辦法的時候 就會推薦病人 去找中醫大夫試試 那個病人當然抱著一線希望 來找中醫大夫 到東直門找我們宋老 宋老沉思良 久 這個病人給我的印像很深 頭痛 眼睛睜不開 有偏盲 她感到很痛苦 很絕望 給我很深的印像 是個女同志 40 歲左右 宋老沉思良久 開的是破血逐瘀的抵當湯 只是沒有讓她做湯劑 而是把這 幾個藥讓她做散劑 裝在膠囊裡吃 一個膠囊裝 0.3 克左右 開始是讓她早一粒 晚一粒 吃吃看 如 果大便還是一天一次 沒有一點稀軟的表現的話 再增加 1 粒 早 1 粒 午 1 粒 晚 1 粒 如果還不 行的話 主要觀察大便 保持一天大便有 1 次比較稀軟的就行了 超過兩次就減量 1 2 次就不要 減量 就這個量 就讓她長期的吃 這個病人吃了一個月症狀沒有改善 宋老說再接著吃 吃到兩個月 的時候 頭痛減輕多了 視野開始恢復 吃了三個月的時候 幾乎頭不痛了 她前後吃了半年 視野完 全恢復 頭也不再痛了 半年以後她去複診 因為症狀全沒有了 我就覺得很奇怪 這個血管瘤難道能 夠化掉嗎 我就勸她再作一次腦血管造影 大家知道那個時候沒有核磁共振 沒有 CT 連 B 超都沒 有 30 年前 那時候診斷腦血管瘤的唯一方法就是腦血管造影 而腦血管造影又有一定危險性 有 一定的痛苦 所以病人不願意做 但是我總是想看看這個病人為什麼症狀改善 腦血管瘤到底還有沒 有 所以有一天 我背著宋老 我不敢讓宋老聽見 說你必須去做檢查 沒准這個瘤子跑到別的地方 更要害的地方 現在藏在那個地方 哪一天突然破裂出血的話 就可能有生命危險 所以必須做一個 腦血管造影 證實一下 我說這東西是很難消掉的 她聽我這麼一說 後來她告訴我 一晚上沒睡著覺 我後來想起來 我太年輕 不應當這麼說 她第二天就到宣武醫院拍片子去了 拍完片子以後拿片子 的時候 她和放射科拍片子的那個人說 你跟我對照一下 這兩個片子有什麼不同 對照完以後 醫 生 說 這個片子是你的吧 這個片子不是你的 她問這個片子怎麼不是我的呢 他說這個片子上有 腦血管瘤 這個沒有 她說這個片子就是我的 當年檢查出報告的也是你 他說不可能 宣武醫院說不 可能 原來有血管瘤 現在怎麼沒有呢 對照起來 前後差了半年 就是沒有了 他就問怎麼治療的 她說我就是找一個中醫大夫 一直吃一種膠囊治好的 但是從那時候到現在 用抵當湯做成散劑治療 腦血管瘤 有這麼好的效果的我只遇到這麼一例 後來我遇到類似的病人 我也用過 也許是病人在 堅持吃藥方面 有些困難 也許是現代手術技術的提高 病人堅持了一段時間以後 覺得症狀緩解的 太慢 後來就做手術了 所以沒有像這個病人 能夠堅持到半年 而使腦血管瘤完全消失 所有的臨床 表現都消失了 這個病人 非常遺憾的是 我當時一直記著她的名字 她的地址 後來幾次搬家 我就 找不到這個資料了 這一直是個遺憾 如果我現在還能夠隨訪她 當時她 40 歲的話 現在 30 年過 去 她應當是 70 歲 到底她的遠期療效怎麼樣 很可惜 遠期的隨訪資料找不到了 太陽蓄血證 抵當湯的適應證 還有一條 125 條 現在看 講義 70 頁 太陽病 身黃 脈沉結 少 腹硬 小便不利者 為無血也 小便自利 其人如狂者 血證諦也 抵當湯主之 太陽病身黃 這個身黃 可以見於太陽蓄水 也可以見於太陽蓄血 太陽蓄血 血熱互結 阻滯氣機 而全身的氣機是靠肝膽來疏泄的 血熱互結 阻滯氣機 氣機阻滯以後 就容易反過來影響肝膽疏泄 肝膽疏泄失調就可能導致發黃 所以太陽蓄血可以發黃 太陽蓄水 也是同樣的道理 水邪內蓄阻滯 158

159 氣機 然後反過來影響肝膽的疏泄 肝膽疏泄不利 也會導致發黃 關於發黃的具體病機 在陽明病篇 還會談到 在這裡 或者是血熱互結阻遏氣機 或者是水邪內留阻滯氣機 影響了肝膽的疏泄而導致 發黃 血熱互結阻遏氣機 影響了肝膽的疏泄而導致發黃 叫做蓄血發黃 水邪內留阻滯氣機 影響了 肝膽的疏泄而導致發黃的 我們把它叫做叫蓄水發黃 所以這一條 太陽病身黃 是蓄水發黃 還是 蓄血發黃 看看下面的症狀 脈沉結 沉主病在裡 這個結是脈結代 脈搏不齊 脈搏結代 這是有形瘀血阻滯的緣故 有形瘀血 阻滯 脈搏不能夠接續的緣故 少腹硬 這個是瘀血存留下焦的表現 但是蓄水也可以有少腹苦裡急 也可以有發黃 怎麼鑒別是蓄水還是蓄血呢 看看小便 小便不利的 這就不是蓄血 小便自利的 再 加上精神症狀 其人如狂 血證諦也 這就可以確切的診斷為蓄血了 所以判斷蓄水 蓄血的關鍵就 看小便利還是不利 小便不利 小便少 有少腹硬 有脈沉結 有身黃 這是蓄水 小便正常 其人如狂 加個精神症狀其人如狂 脈沉結 身黃 少腹硬 這就是蓄血 是蓄血的 你可以用抵當湯來治療 這 一條特別強調了蓄水和蓄血的區別 在於小便利和小便不利 下邊第 126 條 傷寒有熱 少腹滿 應小便不利 今反利者 為有血也 當下之 不可餘藥 宜抵當 丸 這是瘀熱互結 瘀血雖然有 但是瘀血病勢非常和緩 僅僅見到少腹滿 它沒說少腹急結 也沒說少腹 硬滿 瘀熱互結 瘀血雖然有 但是 病勢和緩 僅見少腹滿 熱邪重不重呢 熱邪也不重 僅是說有 熱 有些熱像 這個熱像也許是見到一點舌紅 也許可以見到一點脈數 這就是有熱的表現 所以這是 瘀熱互結 瘀雖有而病勢和緩 熱雖有而熱勢很輕微 這種情況下就用抵當丸來化瘀緩消 這是消法 的代表方 用抵當丸化瘀緩消 在這裡也仍然和太陽蓄水證相鑒別 小便不利的這是有蓄水 如果小便利那就是蓄血 你就放心用抵 當丸來治療 這樣我們把太陽蓄血證的三個方證都談完了 現在我們簡單給太陽蓄水證做一個小結 1 太陽蓄血證是瘀熱互結於下焦的證候 用一句話來代表 太陽表邪循經入裡 和血結於下焦 於是 形成了太陽蓄血證 如果血熱初結 初是剛開始的意思 熱重而勢急 熱邪重而且熱勢也比較急 瘀初 成而較輕淺 瘀血剛剛形成 但瘀血比較輕淺 證見少腹急結 其人如狂 而表邪已解者 用桃核承氣 湯 瀉熱化瘀 2 若血熱瘀結 血和熱瘀結在一起 瘀成形而勢重 瘀血已經成形了 瘀血的病勢也比較重 熱已斂 而勢緩 熱邪已經收斂了 熱勢比較和緩 熱和瘀血相結 瘀血已經成形了 熱勢已經收斂了 熱已斂 而勢緩 熱勢比較和緩 證候見少腹硬滿 如狂或發狂 或身黃 脈沉微 這個微是有形邪氣阻滯 脈氣 不利的表現 或沉結 這個結也是有形邪氣阻滯 脈氣不利的表現 沉都是病在裡 小便自利 這是鑒 別診斷 用抵當湯破血逐瘀 這是太陽蓄血證的第二個類型 3 第三種情況 血熱互結 瘀成形而勢緩 熱雖有而勢微 熱勢比較微弱 證僅見 有熱 少腹滿 小 便自利 者 這又是和太陽蓄水證相鑒別 小便自利者 用抵當丸化瘀緩消 剛才提到的太陽蓄血證的最後一個方證 抵當丸證 126 條有一句話叫 不可餘藥 嚴格地說 不 可餘藥 這句話既不合現代漢語的語法 也不合古代漢語的語法 但是醫聖的書上有了這麼一句話 159

160 後人就要解釋它 有的人說 這種瘀熱互結 瘀熱都比較和緩的證候 不要用藥力有餘 病輕藥重 的 抵當湯 而應用抵當丸化瘀緩消 這是一種說法 另外一種說法呢 不可餘藥 是因為抵當丸這張方 子 上四味 搗分四丸 以水一升煮一丸 它是煮丸 然後取七合服之 它不去藥渣子 就是說吃抵當 丸 你要連渣子一塊吃 不要把藥渣子剩下來 所以叫 不可餘藥 這兩種解釋都有些牽強 但是有注 家的這兩種說法 我們把這兩種說法都介紹給大家 丸者緩也 抵當丸有化瘀緩消的作用 所以吃完 丸藥以後 晬時當下血 晬時 就是周時 比方說 頭一天早上 8 點鐘吃的藥 第二天早上 8 點鐘才 大便瀉下一些污濁的東西 這叫對頭 24 小時 若不下 更服 所以抵當丸屬化瘀緩消作用和緩的 一張方子 它治療瘀熱互結 瘀成形而勢緩 熱雖有而勢微的這種太陽蓄血證 這樣太陽蓄水證和太 陽蓄血證 太陽腑證就都談完了 郝萬山講 傷寒論 第 22 講 太陽蓄血證 2 太陽變證及其治則 上一次課講到了太陽病腑證的血分證候 太陽蓄血證 太陽蓄血證的成因是太陽表邪不解 邪氣循經 入裡化熱 熱邪和血結於下焦所造成的 在 傷寒論 中 關於太陽蓄血的病位 談到了下焦 也談到了 膀胱 下焦也罷 膀胱也罷 實際上都是指的一回事 當血熱初結 熱勢重 而且熱勢比較急 瘀血剛 剛開始形成 臨床表現是少腹急結 病人的自覺症狀比較重 其人如狂 出現了血熱上擾心神的精神 症狀 這時候是熱重而瘀血剛剛開始形成 治療上要泄熱為主 兼以化瘀 用桃核承氣湯 不過用桃核 承氣湯瀉熱化瘀之前 如果表邪還沒有解除的話 應當先解表 表解已 但少腹急結者 乃可攻之 宜桃核承氣湯 這是我們上次課講到的太陽蓄血證的第一個類 型 太陽蓄血證的第二個類型 是血熱瘀結 瘀已經成形 而且瘀血的病勢比較重 熱邪已經收斂 熱勢比 較和緩 所以在臨床表現上是少腹硬滿 硬是醫生按著硬 少腹硬滿 滿是病人自覺滿 其人如狂或者 發狂 也可以有血熱瘀結影響氣機的疏泄 導致肝膽疏泄失常 而伴見發黃 脈可以是沉微 也可以是 沉結 在治療上用抵當湯破血逐瘀 抵當湯這張方子是 傷寒論 中破血逐瘀力量最強的一張方子 它 用了水蛭 虻蟲 桃仁 大黃 集活血化瘀藥之大成 也可以說是中醫方劑中破血逐瘀力量最強的一張 方子 它可以治療頑固的瘀熱互結 治療瘀血重的這種證候 當瘀熱互結 熱雖有但熱勢非常輕微 瘀 血已經形成了 但是它的病勢比較和緩 所以症狀僅僅見到有熱 少腹滿 在這種情況下就用抵當丸 化瘀緩消 這是我們上次課談到的太陽蓄血證的第三個證候類型和它的治法 在講太陽蓄血證時 多次提到要注意和太陽蓄水證相鑒別 太陽蓄水證是膀胱的氣分證 太陽蓄血證 是膀胱的血分證 氣分證就涉及到氣化不利 突出的症狀之一是小便不利 蓄血證只是血熱互結 血 不和 它沒有影響到氣化 傷寒論 在鑒別太陽蓄水和太陽蓄血的時候 多次提到了小便自利的為有 血也 小便不利的是太陽蓄水 所以小便的利與不利就成了辨太陽蓄水和太陽蓄血的一個分水嶺 臨床上也能夠遇到既有蓄血證的表現也有小便不利 這種情況怎麼辦 有一年我們在北京聯合大學 興化路的校址辦了一個北京市西醫學習中醫班 晚上上課我去講 傷寒論 有一天晚上 我就是講到 160

161 太陽蓄血證 下課的時候我說了一句話 我說小便的利和小便的不利是辨太陽蓄水和太陽蓄血的分水 嶺 臨床一定要鑒別清楚 第二天早上 一上班就有人往我辦公室打電話 郝老師我是某某醫院的某 某醫生 昨天晚上聽了你的課以後我聯想起我最近治的這個病人 我不知道他是太陽蓄水還是太陽蓄 血 我說你說說這個病人是怎麼回事 他說 這個病人是個老太太 二周前她有寒戰 隨後發熱 尿頻 尿急 尿痛 肉眼血尿 到醫院做化驗 尿中紅白血球滿視野 就診斷為急性膀胱炎收入住院 這是個 西醫的綜合醫院 住院以後就用了抗菌素來治療 很快 大概兩 三天以後 發燒就退了 一個星期以 後尿的化驗就正常了 尿中就檢查不出紅白血球了 繼續治療 從尿中的化驗完全正常的 可是這個 病人還是自覺症狀不見緩解 小便還是一會解一會兒解 你化驗尿什麼都沒有 原來尿的培養結果出 來的是大腸桿菌 但是再給她做尿的培養的時候 尿培養是陰性的 這醫生說你的病我已經給你治好 了 可是這個老太太出現了什麼情況呢 晚上狂躁 心煩 睡不著覺 罵大夫說我這病是怎麼回事 剛 開始我還沒這麼難受 怎麼你們治得越來越難受了 晚上睡覺的時候 即使給她用鎮靜藥她睡著了 這個手還是在摸著這個小肚子 所以這個醫生就不知道 她是屬於蓄水還是蓄血 少腹不舒服 你看 睡覺的時候她還在摸著肚子 還有小便頻數 另外 晚上煩躁 睡不著覺 說話很不禮貌 對大夫說話 很不禮貌 這不就是一種如狂的表現嗎 你說她是蓄水還是蓄血 我說她大便怎麼樣 他說 好幾天 沒有大便了 我說你看看她的舌像 他放下電話就看舌像 回來他說 舌紅 舌苔又厚又黃 舌面又乾 燥 這是上午 我說這樣 既然蓄血和蓄水這兩個症狀同時存在 因為她既有其人如狂又有少腹不舒 服 還有小便不利 那你用五苓散和桃核承氣湯聯合應用 他說 老師 我從來沒有開過中藥 你給我 說藥名和藥量(他是個西醫大夫) 我就在電話裡說藥名 說藥量 給她開了這麼一個方子 三天以後 因為那課大概只是週末上一次 三天以後他就給我打電話 說郝老師 你那個方子很神 那一天你開 了方子 她下午吃的藥 吃了藥以後 小便量也多了 大便拉了兩次 當天晚上睡得非常踏實 不再狂 躁 第二天早上起來 小肚子也舒服了 她說我剛入院的時候 你們要早給我吃這個藥 我不早就出院 了嗎 她說給我辦出院手續吧 現在回想這是一個什麼證候呢 這是個急性膀胱炎的證候 用西藥是把細菌給它殺滅了 毫無疑問這 種治療方法是正確的 但是她的膀胱的功能沒有恢復 中醫所說的氣化功能 中醫所說的膀胱的微循 環功能 就是血液循環的功能沒有完全恢復 所以她的自覺症狀還沒有緩解 後來我注意到有許多膀 胱炎的病人 當他化驗尿正常了之後 仍然遺留了一些症狀 像尿頻尿急 可是你化驗他的尿 做尿培 養都是陰性的 這實際上是膀胱泌尿系統的功能沒有恢復的一種表現 所以我就在電話裡跟那大夫說 你去告訴她 比方說 你吃兩個饅頭吃飽了 吃了第一個饅頭沒有飽 又吃了第二個饅頭 你不能說我 吃完第二個饅頭就飽了 早知道我就吃第二個饅頭就得了 何必吃前面那個饅頭呢 我說你前面的治 療是完全有效的 也完全是應當的 是針對細菌的 但是差一步的就是膀胱 這個生理機能沒有完全 恢復 你稍後用中藥的促進氣化 促進微循環的這種藥物 只要用上一次 這些症狀就可以緩解 今天在臨床上 見到不少膀胱炎的病人 泌尿系感染的病人 化驗是陰性的 尿是陰性 尿是正常的 就是有些症狀的時候 你就不妨用一用促氣化 活血化瘀的藥試一試 對改善這種症狀是很有好處的 有人就把這種症狀叫做神經性膀胱 或者叫做膀胱官能症 看起來蓄水是病在氣分 蓄血是病在血分 兩者是以小便不利和小便利作為分水嶺 好像分得非常嚴格 但是實際上在臨床上常常有兩種證候併 發的時候 兩種證候併發 你在用藥上就把兩張方子結合起來 這就叫合方治難證 這個難證並不是 說這個病多麼疑難多麼不好治 就是中醫在開藥方的時候 既有氣分不和又有血分不和 單獨用一個 方子來解決這個問題就比較困難 這就像前面說的桂枝麻黃各半湯證 桂枝二麻黃一湯證一樣 這種 證候既有寒邪閉表 寒邪又不重 又有營衛之氣不足 所以單用麻黃湯 桂枝湯都不太行的時候 把兩 161

162 個方子合起來 我們現在講的治療蓄水方子和治療蓄血的方子合起來用 也屬於這種思路 這種思路 今天在臨床上用的是非常多 到此為止 太陽本證談完了 太陽本證分了兩大類 (1) 經脈在淺表的 叫做表證 或叫經證 就是中 風類和傷寒類 (2) 在太陽膀胱腑的 或是氣分病或者是血分病 氣分的病是蓄水 血分的病是蓄 血 下面談太陽變證 太陽變證的證治 什麼叫變證 講 傷寒論 總論時 曾經做過一個概念的介紹 變 證就是六經病失治 沒有及時的治療 失去了治療的機會 或者誤治 錯誤的治療 以後 結果使病的臨 床症狀發生了變化 新的證候又不能用六經正名來命名的 也就是說新的病證不屬於陽明病 不屬於 少陽病 不屬於少陰病 不能夠用六經正名來命名 後世醫家統統的把它叫做變證 如果這病是由 太陽病失治或者誤治而來 就叫做太陽變證 如果這個病是由少陽病失治或者誤治而來的 就叫做少 陽變證 依此類推 當然太陽變證都是由於太陽病失治或者誤治造成的 看講義 41 頁 原文第 16 條 變證的治療原則 太陽病三日 在太陽病的病程中 已經過了三天 已發汗 就是已經用過發汗的方法 或者是因為汗不如法 或由於用的方子藥不對證 結果病沒有好 若吐 若下 若溫針 或者是又用過了催吐的方法 用過了瀉下的方法 或又用了溫針 溫針就是火針 就是我們前面所談到的火療方法之一 仍不解 用了這麼多錯綜複雜的治療方法 病邪仍然沒有解 除 此為壞病 壞病 就是變證 後世醫家認為 仲景為什麼把它叫做壞病呢 就是很典型的一個 六經病 讓你用了錯綜複雜的治療方法 把病給治壞了 使病情複雜化了 所以壞病就是變證中由於 多次誤治或者用了多種方法的誤治 導致了病情的複雜化 這就叫壞病 既然病情已經複雜化 不再 是單純的表證 桂枝不中與之也 再給桂枝是不行的 不中 猶言不可 不中 是楚國的一個地方 話 就是不可以 再給他用桂枝湯是不可以的 為什麼 因為症狀已經發生了變化 已經不是桂枝湯 證了 對於這種錯綜複雜的病證 怎麼治療 第 16 條提出了 12 字的基本原則 這就是 觀其脈證 知犯何逆 隨證治之 觀其脈證 就是了解他現有的脈像和證候表現 知犯何逆 了解他過去用過 什麼樣的錯誤的治療方法 逆字前面提到過 廣雅疏證 對逆字的解釋 逆 亂也 亂亦錯也 我 們過去總覺得逆就是不順 就拿不順來解釋它 慢慢也引申到錯誤 實際上逆字本來的意思就是亂的 意思 逆亂逆亂就是亂的意思 亂本身還有錯的意思 所以 知犯何逆 就是說你去瞭解他過去用過什 麼樣的錯誤的治療方法 這就是誤治 隨證治之 再根據現有的脈證 根據過去他用過什麼樣的錯 誤的治療方法 根據病人的具體情況 採取具有針對性的治療方法 我們說 傷寒論 創立了個體化的 治療方法和治療原則 所謂個體化的治療原則 就是辨證論治的治療原則 辨證論治這四個字在 傷 寒論 中沒有出現過在文字的表述上 最能夠體現辨證論治精神的就是第 16 條的這 12 個字 觀其 脈證 知犯何逆 隨證治之 所以我們要求本科同學一定要把這 12 個字背會 題庫裡經常填空問辨 證的治療原則是什麼 壞病的治療原則是什麼 就是讓大家填這 12 個字 我們的講義在編排的時 候 就把變證 壞病可能出現的情況做了一個總體的描述 下面看講義 42 頁 第 70 條 發汗後 惡寒者 虛故也 不惡寒 但熱者 實也 當和胃氣 宜調胃 承氣湯 這就是汗不得法的時候可以成虛證 也可以成實證 發汗以後病情沒有好 結果出現了什麼症狀呢 觀其脈證 現在是有惡寒 這個惡寒已經沒有發熱了 當然是裡陽虛的表現 這是裡陽虛 汗後可以 導致裡陽虛 惡寒 但熱者 實也 汗後也可以出現不惡寒 但熱的這種裡實熱的證候 對於裡實熱 的證候應當怎麼治療呢 當和胃氣 宜調胃承氣湯 那就隨證治之 它是實熱的 你就清瀉實熱 它 162

163 是虛寒的 你就溫裡散寒 這就體現了隨證治之的原則 舉個例子 誤治以後形成的變證或虛寒或實 熱 虛寒的就按虛寒的治 實熱的就按實熱的治 為什麼同樣是一個發汗的誤治 有的病人就出現了 虛寒 有的病人就出現了實熱 這主要是由病人的體質因素造成的 如果這個病人是素體陽氣偏虛 誤治以後可能就導致了陽氣更衰而陰寒內盛 如果這個病人素體陰虛而陽亢 誤治以後就使陰液更加 受損 陽氣更亢 就可能使邪氣從陽化熱 化燥成實 所以外因是變化的條件 內因是變化的根據 這 種變證 壞病 或寒或熱 或虛或實 疾病的發展是沒有固定的規律的 但是在治療上 那就是 觀其 脈證 知犯何逆 隨證治之 往下看 下之後 複發汗 必振寒 脈微細 所以然者 以內外俱虛故也 說明誤下後 也可以造成表 裡陰陽俱虛的一種表現 下之後 複發汗 誤下 傷了裡陰 發汗 傷了表陽 嚴格地說 如果既有 表證又有裡證 應該先解表 後攻下 現在先下後汗 治療次序顛倒 先下傷了在裡的陰液 後汗傷了 在表的陽氣 底下的兩個症狀 振寒 是陽氣被傷的表現 是病人出現了寒戰 脈微細 微是陽虛 細 是陰虛 微主陽虛 細主陰虛 所以這是陰陽兩傷 仲景自己怎麼解釋 所以然者 之所以造成這樣 的情況 就是因為內外就是表裡 俱虛 就是表裡陰陽之氣都虛的緣故 這個證候應該用四逆加人參 湯來治療 用四逆湯補陽氣 用人參來益氣生津補陰液 誤治以後造成的變證或者造成的壞病不是固 定的 可虛 可實 可寒 可熱 治療的時候就 隨證治之 下面看第 11 條 辨寒熱真假 病人身大熱 反欲得衣者 熱在皮膚 寒在骨髓也 身大寒 反不欲近 衣者 寒在皮膚 熱在骨髓也 發熱和惡寒是外感病最常見到的一組症狀 第 7 條曾經談到 發熱惡寒者 發於陽也 無熱惡寒者 發於陰也 大家應該記得 以發熱為主要特徵的是陽證 以惡寒為主要特徵而不發熱的是陰證 在解 釋這一條時 很多人都認為這條所描述的是陰陽分證 可是這一條 病人身大熱 反欲得衣者 熱在皮 膚 這是講的另外一種特殊情況 摸起來病人身上是熱的 可是病人反而要加衣覆被 向溫就火 這 個熱可能只是在皮膚的一種假像 皮膚是說疾病的表面現像或者假像 而骨髓是指疾病的本質 內裡 疾病的真實情況 熱在皮膚是說這個熱是表面現像 寒在骨髓是說內裡是真正的陰寒內盛 是寒證 所以這裡描述的是什麼證候呢 是一個真寒家熱證 或者說是一個陰盛格陽證 或者說是一個陰盛陽 浮證 陰盛於內 陽浮於外 陽氣是含有熱量的 能夠釋放出熱能的細微物質 當虛陽被格 浮 於體表 在體表出現了熱像 但是疾病的本質確是陰寒內盛 寒邪盛而真陽衰 所以說是寒在骨髓 熱在皮膚 皮膚說的是淺 骨髓說的是深 我大學剛入學時 老師帶我們到病房參觀 病房有個小伙子 和我們同齡 18 歲 他得的是再生障礙 性貧血 在醫院住院 我為什麼對這個小伙子有印像呢 就是看他同齡 我們在上大學 他在病床上 得了這麼重的病 等我畢業了 我們上學的時候是 6 年制 到醫院做住院醫生的時候 發現這個小伙 子還在那兒住院 我想他中間可能是斷斷續續的出院又入院 這個時候他的病已經到了晚期 那個時 候 30 年前 治療這類病的方法和現在相比要落後很多 他病已經到了晚期 他的全血減少 血紅素 只有幾克 白血球只有幾百個 出血現像特別明顯 不敢刷牙 即使不刷牙 他的牙齦也是經常有血痂 因為他血小板也少 面色蒼白 唇爪不華 畏寒蜷臥 那時候已經天氣很熱了 我記得是春天接近夏天 了 別的病人都只是蓋一個毛毯 他蓋著毛毯 蓋著棉被還蓋著一個棉大衣 因為他白血球很低又合 併了感染 合併了感染就發燒 38 度 39 度 甚至 39 度以上 我的上級醫師中醫 西醫都很精通 既然合併了感染 當然要用抗菌素 各種抗菌素都在用 發燒就是不退 我們用中藥 用辛涼清解的 用甘寒的 用苦寒解毒的 燒都不能退 這個時候 我的上級醫師就說 要不咱們請老中醫大夫會診 163

164 還宋老 宋孝志老師 宋老師當年是東直門醫院出奇方治奇病的一個很有名的老專家 我們曾經提過 一個過敏性哮喘的病人 每年的五一以後到十一之間哮喘 宋老師就用了梔子豉湯兩味藥 每味藥都 是 15 克 治療一段時間後 這個人哮喘不再發作了 所以他是一個出奇方治奇病的前輩 我們把宋孝志老師請去 我陪著宋老到了病房之後 宋老說 小伙子 伸出手來我摸摸脈吧 小伙子蜷 在被窩裡 慢慢的把手伸出來 宋老摸了摸脈 過了一會說 小伙子你想喝水嗎 他說我總口是乾的 我想喝水 宋老說你想喝涼的呢還是想喝熱的 他猶豫了半天也沒說出到底想喝涼的還是熱的 宋老 師一看他沒有確切的回答 就叫我給他倒半杯熱水 半杯涼水 我就倒了 把兩個杯子拿到床頭櫃上 你一看就知道哪個是熱水 哪個是涼水 小伙子慢慢伸手過去之後 一碰到涼水杯馬上就縮回來了 再去拿熱水杯 端過來慢慢的喝了一口 也沒有咽 就把杯子放在那 過了半天才咽下去 宋老師說 我看完了 回到辦公室 宋老師也不理我 隨便拿了一張紙就在那寫 第一個藥 炮附子 10 克 我一 看愣住了 我們用的銀花 連翹 公英 地丁 石膏 知母 宋老師開頭就是炮附子 第二個藥 乾薑 10 克 第三個藥 紅參 10 克 我問宋老 這個病人是再障的病人 由於他血小板特別低 他合併了 感染以後發高燒 現在體溫是 39 度 宋老回頭看了我 你是中醫大夫還是西醫大夫 我以為老頭糊 塗了 忘了我了 半年前還和他抄方 我說宋老 您不認識我啦 我說我是誰誰誰 宋老不理我 我後 來想 宋老嫌我說的話不符合中醫辨證的特色 因為我給他說的是這個病人是再障的病人 是合併感 染才發燒 我用的完全是西醫的術語 請一個老中醫來會診 宋老第四個藥是炙甘草 6 克 這不就是 四逆加人參湯嗎 他把紙放在那說 你要敢用就給他用 你要不敢用就不要給他用 揚長而去 等我的主管醫師來了 我 給他看這個方 主管醫師看了也一愣 想了半天說 既然我們請宋老了 既然老前輩用這個方子 我們 就慢慢的用 當然你不要下長期醫囑 一天一付藥 第二天看情況再給他開一付藥 第一天 我們為什 麼不敢用熱藥 在我們的心目中 出血傾向非常明顯 動不動鼻子就出血 牙齦經常有血痂 再加上 他發高燒 你說能用熱藥嗎 我們心裡轉不過這個彎來 好 第一天用完藥後很平靜 既沒有出血傾 向 體溫也沒有升高 但是也沒有下降 第二天用完了 通常情況下到下午 他應當是 39 度左右 第 二天下午居然是 38 度五左右 第三天用完了還很平靜 體溫成了 38 度了 有下降的傾向 用了幾 付以後體溫逐漸下降 體溫正常了 一個星期以後完全不燒了 我們主管醫師也很奇怪 說咱們再去問問宋老 為什麼他用了熱藥居然體 溫能降下來 我就去問宋老 宋老當口就跟我說 身大熱 反欲得衣者 熱在皮膚 寒在骨髓也 你學 過這句話嗎 我說我好像上大學本科的時候 傷寒論 中有這麼一句話 說實在的 本科同學上學的時 候認真聽講 仔細按照老師要求來背誦 傷寒論 原文 可是這是在本科二年級的時候學的 以後學了 內科 學了臨床各科 再加上煩瑣的臨床實習 就把低年級的時候所學的這些功課早忘到九霄雲外了 所以當老師撚到這條原文 我隱隱約約記得 傷寒論 裡邊有這麼一條原文 你看這個病人蓋了那麼厚 的被子 這不就是雖然他發高燒 身大熱反欲得衣嗎 我一想是啊 可是我天天查房 天天見到這種 情況 並沒有把這種情況當作一個辨證的重要依據 你看他心裡覺得煩熱 所以才去夠那個涼水杯 當他摸到這個涼水杯的時候他覺得冷 馬上就縮回來了 這不就是真寒嗎 所以他有些虛熱 因此他 為什麼不能說清楚他想喝熱的還是想喝涼的 他心理有些虛煩 他覺得想喝涼的 可是他覺得又冷 不敢喝涼的 所以他猶猶豫豫說不出想喝什麼水 我讓你弄兩個半杯的熱水和涼水 就是想試試他到 底是想喝熱的還是想喝涼的 你看他去夠那涼水杯 馬上就縮回來了 涼水都不敢碰 你再給他用銀 花 連翹 公英 地丁 石膏 知母 你是想害他還是想救他呀 宋老就是這麼非常嚴厲的在說我 這 就是 身大熱 反欲得衣者 這就是陰盛陽浮 陰盛陽浮這個詞 宋老沒有說陰盛格陽 說陰盛陽浮 164

165 書上沒有 老前輩說的這麼一句話 虛陽浮於外可以有持續的發熱 這就是虛陽浮於外的一種表現 這個小伙子這次用了人參四逆湯以後 燒退了 以後再也沒有發燒 一直到死 當然有許多疾病 只能 是治了病救不了命 三個月後 這個小伙子死於腦溢血 當然這個死於腦溢血是他疾病本身的發展 血小板太少了 這種出血傾向必然發生的 所以給我留下了深刻的印像 身大熱 反欲得衣者 熱在 皮膚 寒在骨髓也 我們這裡是根據病人主觀願望 反欲得衣 來判斷這是真寒 實際在臨床上 你還 可以觀察舌苔 觀察脈像 觀察二便來了解他是真正的寒還是真正的熱 像這種寒證 舌淡 苔白 口 淡不渴 脈微細 大便偏稀 小便清長 這些裡寒的症狀 都可能存在 這是前半段 後半段 身大寒 反不欲近衣者 寒在皮膚 熱在骨髓也 這個 身大寒 主要是指摸上去手腳是發涼的 手足厥冷 可是病人反而揚手擲足 不欲近衣 不多穿 衣服 不蓋被子 表現了一派煩熱的臨床特徵 這種寒就是表面現像 這種手腳發涼就是表面現像 而 疾病的本質是真正的熱 這描述的是什麼證候呢 這描述的是一個真熱假寒證 實際上是熱邪內伏 使陽氣內鬱而不能外達 這就是厥陰篇所說的熱厥 摸上去手腳是涼的 你很容易判斷手腳冰涼 會 不會是真陽虛衰 四末失溫 很容易判斷是虛寒證 但事實上這種證候你怎麼知道是熱邪內伏呢 它 是胸腹灼熱 所以這個 身大寒 不是全身冰涼 應該有胸腹灼熱 應該有口渴心煩 應該有舌紅苔黃 還應當有大便乾燥 小便短赤 或者說便秘溲赤 便秘尿赤等等 所以我們通過舌像 脈像 通過病人 口渴 心煩 揚手擲足 不欲近衣 我們知道這是內真熱而外假寒 是熱邪內伏使陽氣內鬱而不能外達 所造成的熱厥證 所造成的真熱假寒證 但是後世醫家很少說它是陽盛格陰 這種證候在治療上 如 果是裡熱沒有成實的 我們就用清法 所以厥陰病篇第 350 條 說 傷寒脈滑而厥者 裡有熱 白虎湯 主之 這是講的真熱假寒證的裡有熱 裡熱沒有成實的時候的治法 也還是在厥陰病篇 他說熱厥 厥應下之 而反發汗者 必口瘡爛赤 厥應下之 是指的熱厥 裡熱已經成實的一種治法 當然張仲 景在厥陰病篇對熱厥已經成實的治法 提出了下的原則 並沒有提出具體的方子 具體的方子在 可 下病脈證辨治篇 提出了用承氣湯 用發柴胡湯等等 如果把第 11 條和前面所學的第 7 條 病有發熱惡寒者 發於陽也 無熱惡寒者 發於陰也 聯合起 來看 第 7 條是講的常規現像 以發熱為主要特徵的是陽證 是熱證 以惡寒為主要特徵的是陰證 是虛寒證 這是講的常規現像 而第 11 條 身大熱 反欲得衣者 熱在皮膚 寒在骨髓也 身大寒 反 不欲近衣者 寒在皮膚 熱在骨髓也 是講的非常規情況 知常達變這就使我們在臨床上才能夠立於 不敗之地 下面舉兩個小小的例子 看起來有熱像 實際上是虛寒證 這兩個例子在我們教學大綱裡 並不是重 點條文 在這裡給大家做一個簡單的介紹 一個是 120 條 一個是 122 條 先談 120 條 太陽病 當惡寒發熱 今自汗出 反不惡寒 發熱 關上脈細數者 以醫吐之過也 一二 日吐之者 腹中饑 口不能食 三四日吐之者 不喜糜粥 欲食冷食 朝食暮吐 以醫吐之所致也 此為 小逆 太陽病 當惡寒發熱 這是太陽表證的表現 可是 現在這個病人出現了 自汗出 按照後面的證候的 推測 這個 自汗出 是陽虛 陽不攝陰的表現 反不惡寒發熱 這個 自汗出 因為不是表證 不是 中風證 所以沒有惡寒發熱 關上脈細數 這個細數看起來很可能讓你診斷為陰虛 實際上是胃陽 不足 它是陽虛 細數脈在通常情況下是主陰虛 可是在這裡和臨床症狀結合起來看 它卻是陽虛 是 一種虛性的代償 就和我們講 太陽病 下之後 脈促胸悶者 桂枝去芍藥湯主之 一樣 那個脈促不是 主熱 而是胸陽不振 這個細數的數不主熱 不主陰虛 確實也是一種陽虛的表現 165

166 怎麼知道的 結合症狀 之所以出現這種情況是醫生用過了催吐的方法 在這個病一兩天的時候 病 比較淺的時候用過吐法 出現了 腹中饑 口不能食 腹中饑是個假像 好像是有熱 有熱則消穀善饑 但是真正讓他吃 卻是他不能吃 因為他是胃陽被傷 胃陽不足 受納腐熟無權 所以他有一個餓的感 覺 好像是一個虛熱 是虛陽躁動的一種表現 但是真正的他是胃陽已傷 不能夠受納 不能夠腐熟 所以他不能吃 這樣的話 脈細數是假像 三四日吐之者 就是說太陽病過了三四天 誤用了吐法以 後 不喜糜粥 欲食冷食 朝食暮吐 不喜糜粥 和 朝食暮吐 這是胃寒的表現 稀粥是陰性的 是 水液 他胃陽不足 不願意多喝這種稀的東西 朝食暮吐 就是早晨吃的東西晚上吐出來 還有一句 話叫做 暮食朝吐 晚上吃的東西早上吐出來 這種情況 朝食暮吐 暮食朝吐 是胃家虛寒 腐熟 無權的一種表現 這本來是疾病的真正本質的表現 早晨吃的油條到了晚上吐出一口 還是早晨吃的 油條的殘渣 第二天吐出一口還是昨天晚上吃的羊肉大蔥包子的味道 這肯定是胃家虛寒所造成的 如果是胃熱的話 它的表現是隨吃隨吐謂之熱 當時吃完了馬上就吐出來 這就是熱 朝食暮吐 暮食 朝吐 這就是寒 所以 不喜糜粥 和 朝食暮吐 這就是寒 胃陽不足 中焦虛寒 這個 欲食冷食 就 是一個假像 這是虛陽浮躁的一種表現 所以在辨這種錯綜複雜 真假症狀都出現的時候 一定要抓 住疾病的本質 不要把這種虛陽浮躁的欲食冷食當成胃熱 以醫吐之所致也 此為小逆 這些病證還不是太嚴重的 就是一般的胃中陽氣被傷 所以這算小錯 不算大錯 下面 122 條 他講的是脈數可以主胃寒 你看脈數我們應當說是主熱 脈數也可以主胃 寒 病人脈數 數為熱 當消穀引食 指一般的規律 數是主熱的 有熱則消穀善饑 可是結合症狀來看 而反吐者 此為發汗 令陽氣微 膈氣虛 脈乃數也 數為客熱 不能消穀 以胃中虛冷 故吐也 這個病人脈數並沒有消穀引食 反而出現了嘔吐 仲景說這是由於用了汗法以後 使陽氣虛 使膈氣 虛 而導致的一種虛性的亢奮現像 這種陽虛的虛性的亢奮現像 和我們剛才提到的 太陽病下之後 脈促胸滿者 桂枝去芍藥湯主之 那個脈促的病機一樣 它雖然數但是虛數而無力 這是陽虛以後陽 氣奮力和陰寒相爭的一種代償性反應 結合症狀來看 他不能夠消穀引食 這是胃中虛冷所造成的 不能夠消穀 吃了飯就吐出來 這個數 仲景說是客熱 所以客熱也就是假熱 是虛性的亢奮 這種熱 是一種假像 120 條和 122 條舉出了在臨床上不論是脈像還是臨床症狀 比方說臨床症狀 欲食冷 食 是一種假像 脈像出現了 虛數無力 是一種假像 對於這種真假都應當進行很好的鑒別 剛才講的辨寒熱真假列舉的這三條 第 11 條是重點 後兩條只是舉例子 臨床上無論是脈像還是證 候都有真假的問題 臨床辨證的時候 一定要抓住本質 才能夠在治療上不發生錯誤 好 我們談了什 麼叫變證 什麼叫壞病 談了變證的治則 也談了變證是變化多端的 形成的變證是或寒或熱或虛或 實 臨床辨別 你根據具體的脈證來辨別就可以了 臨床辨證 有的症狀是假的 遇到這些真假寒熱 虛實難辨的症狀 一定要全面收集它的臨床表現 仔細分析它的根本病機 分析它病機的本質 不要 被症狀表面現像所迷惑 這樣知常達變 臨床辨證論治 才能夠立於不敗之地 166

167 郝萬山講 傷寒論 第 23 講 表裡先後治則 虛煩證 上一節課談到辨證的概念 治療原則 也談到了 病有寒熱 的真假 今天接著往下談 對一些病症來 說 它有表證和裡證 表 裡 先 後 用什麼樣的原則 方法來處理 就是表 裡 先 後 緩 急的治 療方法 第一種情況是表症兼裡 表症兼裡時 一般先解表後攻裡 為什麼要這樣做 因為表症兼裡 實 如果去先攻裡 人體的正氣趨向於體內 邪氣呢 雖然在裡的濕邪有可能被驅除出去體外 但在表 的表邪隨後乘機內陷 就使病情複雜化 如果是先解表後攻裡 把表邪解除了 在解表的過程中 在裡 的實邪它會原地不動 你不能說在解表的過程中 裡邪往外走 這不可能的 在把表邪解除 再去攻裡 實 就沒有後顧之憂 一攻裡 這個病症就全好了 對在表症兼裡實 原則上是應該先解表後攻裡 當 然後世醫家 也有表裡同治的這些方子 那是後世的發展 解表和攻裡同用的那是後世的做法 但 傷 寒論 中 表症和裡症是分開的 只有在特別特殊的情況下 表裡同病 裡症重而且是比較急的時候 這就本著 急則先治 緩則後治 的原則 可以考慮先攻裡 但是有一個先決條件 裡證重而且比較急 表證較輕 這個時候可以考慮先攻裡 這就是急者先治的原則 但這種情況在 傷寒論 條文裡是比較 少見的 這個原則叫 實人傷寒發其汗 前面 桃核承氣湯 適應症的時候原文說 其表不解 尚未可攻 外解矣 但少腹急結者 乃可攻之 必桃核承氣湯也 上上次課學表症兼裡實 應當先解表後攻裡 實人傷寒發其汗 的原則 只有裡証 重且急 表証輕的時候 才可以先下後汗的例子 翻到講義的第 69 頁 看 124 條 太陽病六七日 表 證仍在 脈微而沉 反不結胸 其人發狂者 以熱在下焦 少腹當硬滿 小便自利者 下血乃愈 抵當湯 主之 這一條 就是裡有虛血的重証 瘀熱互邪 病情比較急比較重 所以雖然有表證仍在 他也沒有 在意 先用抵當湯來治療 所以這個就是後世醫家所認為的 只有這一條 是一個表裡同病 裡證重而 且急 先用抵當湯來破血逐瘀 由於表證比較輕 所以以後再來考慮表證 只有這一條 以後諸家認為 是先攻裡的一個例子 當然也有的諸家認為現在脈微而沉 脈已經沉了 表證就不存在了 所以後種 情況在 傷寒論 中是極少見的 第二種情況是表證兼裡虛 要先搏裡後解表 因為中藥發汗 是通過人體的正氣才能夠運藥 才能夠 驅邪外出 如果裡氣虛 它不能夠運藥 它不能夠振奮力量 在藥力的作用的幫助下來驅寒正氣的話 你就是用解表藥它也發不出汗來 因此 傷寒論 的第十二條 桂枝湯方 裡才說 不可令如水流漓 病 必不除 所以對表證兼裡虛的 張仲景要求是先扶裡後解表 這個原則後世醫家給他總結為 虛人傷 寒建其中 實人傷寒發其汗 虛人傷寒建其中 這是對 表裡同病 先後緩急 治療原則的兩句概括性 的話 表證兼裡實的要先解表後攻下 表證兼裡虛的要先扶裡後解表 裡氣充實了 有時候津液自和 便 自汗出而解 如果說裡氣充實以後 裡氣恢復以後 表邪還沒有解除 你再來解表也不遲 我們就提出一個問題 表證兼裡實 要先解表用什麼方子呢 這個表證可能是有汗的 也可能是無汗 的 解表通通用桂枝湯 即使無汗也不能用麻黃湯 因為用麻黃湯是純辛溫的方子 發的能力比較強 容易傷津液 容易助裡熱 容易增裡實 第二個問題是 虛人傷寒建其中 裡氣補了之後 裡氣充實了 如果表邪仍然存在 這時候解表要用 什麼方子呢 也仍然只能選擇桂枝湯 即使無汗也不能選擇麻黃湯 因為裡氣剛剛恢復 如果你又重 167

168 新用辛溫的發汗力量比較強的麻黃湯 他的正氣是不能夠支持的 所以也是用桂枝湯 可見桂枝湯的 使用範圍是非常廣泛的 第三種情況表裡同病 有兩個條件 (1) 表裡證的病機關係密切 (2) 這個裡證不是大虛大實證 這 兩個條件都具備了 就可以表裡同治 大家想一想 講過的方證中 哪些方證符合這兩個條件 而且又 是是表裡同治的 大青龍湯 大青龍湯的方證是外有表寒 寒氣被表 陽鬱化熱 鬱熱擾心 那當然也是裡證了 出現了 不汗出而煩躁 不汗出而寒邪被表的表現 煩躁是裡熱擾心的表現 是不是表裡同病 但是這個表裡 證的病機關係非常密切 因為寒邪披表才導致陽鬱化熱 符合第一個條件 這個裡證 是大實大虛證 嗎 它不需要用承氣湯 用大黃這類藥來瀉下 所以裡證只是一個裡熱 不是一個大實證 所以大青 龍湯外散表寒 內清鬱熱 是表裡同冶的 第二個方子 小青龍湯證 是外有表寒 內有水飲 它疾病發作時是外寒引動了內飲 導致了水寒涉肺 所以表裡證病機關係密切 而且這個裡證也不是大實大虛證 所以用小青龍湯外散表寒 內化水飲 表裡同治 五苓散證表邪循經入裡 影響了膀胱的氣化機能 表裡證的病機關係密切 這個裡證 它不是虛證 水 邪內鬱它也不是需要用承氣 要用大黃來瀉下的實證 符合前面兩個條件 五苓散 外疏內利 表裡兩 解 所以也是表裡同治的 這是前面講過的三個方證 我們還沒有講過的方證 在這裡先做一個提示 當然教學上應該忌諱講前面的聯繫後面的 但是在座 的同學上 傷寒論 之前 大家對後面的內容都做過預習 所以不妨在前面就把後面的內容給大家簡單 做一個提示 這也是可以的 後面會講到 葛根岑連湯 證 實際上 葛根岑連湯 在 方劑學 裡已經講 過 也不算大家沒有學過的 葛根岑連湯 證是外有表邪 裡有裡熱的下 利 而用 葛根岑連湯 外散 表邪 內清裡熱來治療下利 它是表裡同病 裡證不是大實大虛證 還有 桂枝人參湯 證 是外有表證 裡面有裡虛寒的下利 但是這個裡虛寒 僅僅是脾陽的不足 脾家 的虛寒 沒有涉及到少陰腎陽的虛衰 所以這個裡虛證不是很重的 所以它也是表裡同治的 我們再舉個方子 這個方子在 方劑學 中學過 就是 麻黃細辛附子湯 從藥物組成上看 麻黃是散 太陽表寒的 附子是溫少陰裡陽 散少陰裡寒的 而細辛既可以散太陽表寒又可以散少陰裡寒 所以 它是一個太陽和少陰同治的方子 從藥物上來分析 它的臨床適應證 是有輕度的少陰裡陽虛(僅僅 是輕度的) 又兼有太陽表證 這是太少兩感 太陽和少陰同時感受到外來寒邪而發病 少陰陽虛的程 度 僅僅是見到了一點脈沉 沒有出現 下利清穀 四肢厥逆 脈微細 但欲寐 這些嚴重的裡陽虛衰的 證候 所以它也符合表裡證病機關係密切的條件 為什麼表裡病機密切 太陽和少陽臟腑相連 經脈 相絡屬 它們是相表裡的 所以同時感受到了邪氣 這等於表裡兩經同時感受到了邪氣 所以它們的 病機關係還是很密切的 裡證呢 又不是大虛証 沒有 下利清鼓 四肢厥逆 脈微細 但欲寐 僅僅 是一點脈沉 這種情況下 可以用 麻黃附子細辛湯 溫經發汗 這是表裡同治的例子 在 傷寒論 中提示的 表裡同病 先後緩急 之則 大體不外這三大方面 前兩個方面我們歸納了 實 人傷寒發其汗 虛人傷寒建其中 這樣的一個原則 這是需要記住的 不過這個 建其中 的中 不是局 限於指脾陽脾氣 它是泛指裡的 比方說腎陽虛又兼有表證的 下利清穀 微寒厥 四肢厥逆 脈微細 168

169 但欲寐 又兼有太陽表證的 也要先補裡 用四逆湯 所以這個中 不侷限於脾陽 不侷限於中焦 而 是指整個體內 現在看 傷寒論 原文 講義第 44 頁 看我們講的內容有沒有全不概括進去 原文第 90 條 本發汗 而復下之 此為逆也 若先發汗 治不為逆 本先下之 而反汗之為逆 若先下之 治不為逆 這條講的是表證兼裡實 在治療上有兩種情況 本 就是原應當發汗 而復下之 復就是反的意思 復 反 反復 是同意詞 這個復你怎麼不當 又 講而當 反 講 這個條文裡頭 後面 本先下之而反汗 之 用了 反 在這個條文裡頭 復 和 反 同用 在同一個位置 這個 復 就是 反 的意思 表裡同 病 表證兼裡實 本應當先發汗的 你反而用了下法 這就是錯的 所以文字非常通順非常明白 若 先發汗 治不為逆 如果你先去發汗 這就不算錯 下面這一條講的是表證兼裡實 裡證重而且急 表證比較和緩 就應該先瀉下 本先下之 就是原本應該先瀉下 而反汗之 你反而用了汗法 這個 逆 就是算錯 若先下之 治不為逆 如果你先攻下的話那就不會錯 所以第 90 條正是黑板上歸納 的第一種情況 第 91 條 傷寒醫下之 這個外感病醫生用了下法 續得下利 清穀不止 下是個動詞 利是指的稀 下 利 就是拉的是稀 清是名詞 澈清的清 活用為動詞 當便 排 拉來講 穀是指的是不消化的食物 所以 下利 清穀 是兩個並列的動賓片語 拉的是稀 排瀉的是不消化的食物 這個 清 不是一個 形容詞 不要把它當成是 清稀的穀子 什麼是 清稀的穀子 它是個動詞 拉的是不消化的食物 後世醫家 怕大家不明白 補充一句話 下利清穀 完穀不化 為什麼會出現這種情況呢 中醫把 中焦比作鍋 把下焦比作火 當下焦火衰時 這 腎陽虛衰 腐熟無權 就像你把鍋放在火上 放上米 放上水 底上沒有開火 中午回家你以為已經把飯煮好了 打開鍋一看 米還是生的 下焦腎陽虛衰 火不暖土 我們把這句話加在中間 腎陽虛衰 火不暖土 腐熟無權 飯就煮不熟 所以吃的是糧食 拉出來的還是糧食 吃的是小米粥 拉出來的糞便裡頭還有一粒一粒的小米 這就是 完穀不化 的表 現 只見到下利清穀 這就不是單純的脾陽虛了 脾陽虛就是大便稀溏 只有腎陽虛才能夠見到 下 利清穀 完穀不化 這裡的 下利清穀不止 裡虛的程度已經很重了 身疼痛 就是有表證 這就是 第二種情況 表證兼裡虛 急當救裡 救 就是治的意思 這種表證兼裡虛應該本著 虛人傷寒建其 中 的原則 積極地 當機立斷地去治理 後身疼痛 等裡陽恢復以後 還留下 身疼痛 這種表證 清便自調者 這個 清 又是名詞澈清的清 活用作動詞 當便排拉了一點 這個便就是大便 拉了大 便 自調 就是正常了 拉了大便正常了 這說明裡陽已經恢復了 急當救表 這個時候趕快再去 救表 為什麼不能等待觀望 因為裡陽剛剛恢復 如果你不去積極地去救表 表邪可能流連不解 沒 准表邪還能夠內陷 造成裡證的復發 這一條裡用了兩個清字 一個是 清穀 一個是 清便 有的書 上把這清便當成小便 這是錯誤的 清就是澈清的清 名詞活用為動詞 當便 排 拉來講 清穀就是 拉的不消化的食物 清便就是排的大便 清便自調指的是排的大便正常了 不是指大小便正常 因為 這一條講的就是 下利清穀 講的就是腎陽虛 火不暖土 腐熟無權的臨床表現 所以排的大便正常 了 就是裡陽恢復了 這個時候再去治表 救裡宜四逆湯 治表宜桂枝湯 治裡用四逆湯 回陽救逆 解表用桂枝湯 為什麼不用麻黃湯 剛剛說了 因為裡陽剛剛恢復 這種表證即使是無汗的 你也不 能貿然用純辛溫的 發汗力量比較強的麻黃湯 以免發汗太多 再傷陽氣 第 92 條 病發熱 頭疼 這是太陽表證 脈反沉 為什麼用個 反 字 發熱頭疼 太陽表證 脈應 當浮 這個病人見到了沉 當然就是異常現像 反常現像 所以他說 脈反沉 若不瘥 這個加病頭 的瘥實際是多餘的 傷寒論 原書是沒有這個病字旁 不加病字旁的 所以我們把它改回來差 差是 169

170 什麼意思 我們引 方言 說 差 間 知 愈也 這三個字都是病癒的意思 若不差 就是病沒有 好 傷寒論 有句話 若不間 那就是說如果病沒有好 實際上非常簡單 結果有一個地方 把 傷 寒論 翻譯成白話文時 他把這個 間 翻譯成間斷 說如果這個病不間斷 那就是說 沒有明白這個 間 就是可以當病癒來講 實際上你直接翻譯成 如果病不愈 就對了 這個知 實際你你看吃麻子 仁丸以後 開始先吃多少量 然後逐漸加 然後 以知為度 有的人在翻譯這句話時說 你如果有了感 覺了就行了 不用再吃了 什麼感覺 不知道 所以這個知 不是感覺 就是病癒 差 間 知 都是病 愈的意思 有些醫生把這個字念成 chuo(搓) 我在上學的時候也念 搓 我記不起是哪有一年 中 央人民廣播電臺組織中醫講座 我在這個講座上講 傷寒論 當我講到 辨明陽易瘥後勞複脈治篇 我就按照傳統的讀法(讀搓) 說陰陽易後 chuo(搓)後應篇 當時陪著我的這個播音員就把機子給關 了 說老師 你這個字怎麼念 chuo(搓)呀 我說我的老師就是念 搓 瘥是什麼意思 是病癒 他馬 上拿出 新華字典 說你看 這個字 差 字當病癒講的時候讀 菜 chai 說你再考慮考慮讀什麼好 我不敢違反這個字典 我就讀 菜 因為他前面有段解說 我說 那你要讀 菜 的話我就不能讀 搓 了 我就也讀菜 我回去問問我的老師 他讀 搓 的根據是什麼 劉老說 我的老師就讀 搓 我說您 問過你的老師為什麼讀 搓 嗎 他說 我問過 他說他的老師就讀 搓 所以中醫一代傳一代 大家 都讀 搓 現在恐怕你們的老師 別的老師也有讀 搓 的吧 從那次以後 我就按照播音員的要求改 成 菜 了 因為這個是規範的 再後來 我說衄 音膩 字怎麼現在都讀 nu 他說讀的人太多了 所以 國家就改成現在這個讀音 我說蕁麻疹本來應該讀 蕁 音欠 麻疹 怎麼現在都讀 蕁 音尋 麻疹呀 那也是因為讀的人多了 國家把這個讀音改了 地上本來沒有路 走的人多了便成了路 這個字咱 們都讀成 搓 讀的人多了 你們都改一改吧 他說現在國家還沒有改 瘥 讀法 所以我按照字典讀 菜 若不差 就是病沒有好 這個 若不差 中間省略了一段話 省略了什麼話 為什麼他說如果不瘥呢 省略了中間一段治療 剛才談過 當太少兩感 少陰病並不重 只是見到脈沉 而沒有見到 下利清穀 手足厥逆 背寒蜷臥 可以考慮表裡兩解 表裡兩解用什麼方 剛才也提過 用麻黃細辛附子湯 第 一天用麻黃細辛附子湯 第二天考慮到病還沒有好 怕用麻黃細辛附子湯 腎進一步有所虛衰 所以 細辛就不敢用了 改用麻黃附子甘草湯 這樣更加溫和 用麻黃來發太陽之汗 來解太陽表邪 用附子 來溫少陰裡陽 散少陰裡寒 然後加上甘草 使藥物作用和緩 怕的是使腎陽更虛 但是用上這兩個方 子以後 並 發熱 頭疼 脈沉 這就是太少兩感 裡陽虛的程度不重 用上麻黃細辛附子湯 麻黃附 子甘草湯以後如果不好 所以這個 若不差 中間省略了一句話 什麼話 就是如果用上麻黃細辛附子 湯 麻黃附子甘草湯 溫經發汗還不好的話 身體疼痛 強調了有表證的存在 但是也 當救其裡 應 當先治裡 用什麼呢 宜四逆湯 這提示了表證兼裡虛的人 即使這個裡虛不重 你用了表裡同治 的方法以後 不好 也要以補裡為主 強調了張仲景重視正氣 尤其是重視人體陽氣的這種學術思想 治療表證兼裡虛時 他是非常小心翼翼的 這個裡虛程度很輕 僅僅是見到了脈沉 首先考慮用麻黃 細辛附子湯 第二天用麻黃附子甘草湯 用了這兩個方子不行 那這兩個方子不能 再吃了 直接用四 逆湯補裡 所以對表證兼輕度裡虛就這麼小心翼翼 如果表證兼重度裡虛 已經見到了 下利清穀 四 肢厥逆 那就是剛才 91 條所說的 急當救裡 宜四逆湯 這就是表裡同病 表證兼裡虛的仲景的治 療思路 太陽辨證的概念 從太陽壞病的概念講到現在 應該說是對辨證治則的一個總的論述 對於太陽辨證 或壞病 或寒或熱 或虛或實 或寒熱錯雜 或虛實兼見 或在臟或在腑 錯綜複雜 變化多端 基本的 治療原則是 觀其脈證 知犯何逆 隨証治之 下面就是仲景對 隨證治之 的舉例 170

171 我們先看熱證 熱證的第一個證候是梔子豉湯證 看原文第 76 條 發汗吐下後 虛煩不得眠 若劇者 必反復顛倒 心中懊憹 梔子豉湯主之 若少氣者 梔子甘草豉湯主之 若嘔者 梔子生薑豉湯主之 首先這個病經過發汗 經過催吐 經過瀉下 表邪入裡化熱 從臨床症狀來看 是邪熱留擾胸膈 鬱熱 擾心 出現了 心煩不得眠 仲景為什麼把它叫做 虛煩 這個虛不是正氣的虛 而是指這個熱邪沒 有和有形的病理產物相結 有形的病理產物相結指的是什麼呢 痰 水 飲 食積 瘀血 蟲積 這些 都叫做有形的病理產物 傷寒論 用詞的習慣 凡是邪氣和有形的病理產物相結的 仲景習慣用 實 字 比方說 以後提到的熱邪和胸膈間的痰水相結 叫做 結胸熱實 用的 實 字 熱邪和胞宮的瘀 血相結 熱入血室 治療用 刺其門 隨其實而取之 用 實 字 因為是熱邪和瘀血相結 瘀血是有形 的病理產物 在陽明病中的三個承氣湯適應證中 潮熱者 此為實也 此為實 都用到 實 字 因為是熱邪和陽 明的糟粕相結合 陽明的糟粕是有形的物質 在瓜蒂散證中 仲景用到了 此為胸中實 因為瓜蒂證 指的胸中膈上有有形的痰飲 痰濁 所以用 實 字 所以 傷寒論 中的實字常常是指有形的病理產物 有形的邪氣 而對無形的病理產物 無形的邪氣 像在這裡 這熱邪是無形的熱邪 還沒有和痰飲 水 濕 食積 瘀血相結 仲景不僅不用 實 字 反而用的是 虛 這裡的 虛煩 是和 實煩 相對的 像大 承氣湯的適應證有心煩 那是實煩 像大結胸證也有心煩也有心中懊惱 那也是實煩 只不過指的是 邪氣沒有和有形的病裡產物相結合 而不是說正氣虛 [34:50] 描述病機 虛煩證是怎麼回事呢 是太陽病誤治以後 使無形邪熱蘊鬱胸膈 留擾心胸 鬱熱擾心 輕的就見心煩不得眠 他心煩 他就不能夠閉目靜心 這個眠字指的不是睡覺 仲景用寐指睡覺 這個 眠通瞑 瞑的意思是指的閉目 成語有 死不瞑目 瞑 就是閉目 眠和瞑一聲之轉 眠就是閉目 它 因為心煩瞪著兩個眼睛 不閉眼睛 若劇者 如果嚴重一點的 反復顛倒 碾轉反側 坐臥不寧 心中懊憹 心中煩鬱 無可奈何 這個懊憹症狀就是胃脘部和胸中的一種騷雜 那種似飢非飢 似熱 非熱 似脹非脹 似痛非痛的那種說不出的難受 我上學的時候 有個同學 對學習特別 特別的認真 凡事都要打破沙鍋問到底 當老師講到 反復顛倒 心中懊憹 的時候 那個時候我們傷寒教研室的第 一任主任是陳慎吾先生 他就追著陳老 說陳老師你告訴我什麼是 心中懊憹 在東直門的那個大院 裡 陳老的辦公室是在白六樓 教室在教學樓 他從教學樓追到陳老的辦公室 陳老沒轍了 說就像吃 了生烏頭的感覺 他說 老師你能不能找生烏頭我嘗嘗看看 老師哪敢給他嘗生烏頭 這生烏頭裡 頭有烏頭碱 吃完不就毒死了嗎 老師說 那這樣吧 你要真想體會心中懊憹 你準備一頭紫頭蒜 你空腹時吃下去看感覺怎麼樣 有一天中午 他把我叫住了 說你先別去吃飯 我想體會一下什麼是 心中懊惱 陳老讓我吃一頭紫皮蒜 他從口袋裡就掏出一頭紫皮蒜 剛吃了兩小瓣 哎呀 鼻涕也出 來了 眼淚也出來了 哈拉子 涎水 也出來了 哎呀 拍著胸口 想拿又拿不出來 你想一想胃中那種 火辣辣的感覺 你怎麼不把這頭蒜都吃完 他說 我已經體會到什麼是心中懊憹了 這個同學現在 在臨床上有很好的造就 這種 心中懊憹 的感覺就是那種騷雜 似熱非熱 似脹非脹 似痛非痛 我用 了這麼多的語言來描述也沒有說清楚 那個同學空腹吃了兩瓣紫皮蒜 就感受清楚了 這是鬱熱擾心 只有鬱熱擾心才能出現這樣的心煩重証 用梔子豉湯來主之 用梔子豉湯來清宣鬱熱 大家都知道 梔子是一個清理三焦之熱的藥 豆豉是一個宣散的藥 兩個藥結合起來 有清有宣的作 用 上焦的熱因為上焦離表很近 所以要清宣 把熱散出去 若少氣者 這是火熱傷氣 這個火熱 邪氣是容易耗人體的正氣的 這就是古人所說的 少火生氣 壯火食氣 少火是指的人體的陽氣 人 體的陽氣有溫煦的作用 有氣化的作用 可以化生人體的正氣 壯火是指的邪熱邪氣 壯火盛 邪熱盛 它就消耗人體正氣 正氣被耗 所以出現少氣 少氣和短氣不是一個概念 短氣是有形邪氣的阻滯 氣 171

172 不暢的一種感覺 少氣是氣不足的一種感覺 用梔子甘草豉湯主之 在梔子豉湯中加上一味甘草 它 的作用是清宣鬱熱 兼以益氣 甘草是補氣的 用的是灸甘草 為什麼不用人參呢 因為人參它是熱 證 用人參怕助熱 所以用甘草來補氣 若嘔者 梔子生薑豉湯主之 這個嘔吐 是火熱擾胃 導致 了胃氣上逆 所以加一味生薑 兼以和胃降逆止嘔 在梔子豉湯清宣鬱熱的基礎上加一味生薑 現在看梔子豉湯 梔子甘草豉湯 梔子生薑豉湯 梔子豉湯在講中藥時肯定講過 方劑學肯定也講過 現在又遇到 上二味 以水四升 先煮梔子得二升半 內豉 煮取一升半 去滓 分為二服 梔子豉湯 用十四個梔子 四合 也就是八十毫升的豆豉 這是兩次的治療量 溫進一服 得吐者 止後服 這 個 得吐者止後服 是 傷寒論 的原文 其實不應該加括號 後面的梔子甘草豉湯 在梔子豉湯中加 了甘草二兩 也是分兩服 所以甘草也是一次用的一兩 也是十五克 方後還有 得吐者 止後服 梔子生薑豉湯是在梔子豉湯上加了五兩生薑 生薑加的量比較多的 也是兩次服 一次就是二兩半 也是三十多毫升的量 方後還有一個 得吐者 止後服 如果照發汗方 得汗者止後服 按照瀉下方 得下者止後服 這樣的邏輯來推測 看到桅子豉湯後面有 得吐者止後服 很容易讓人誤解為梔子豉 湯有催吐作用 會不會這樣誤解呢 你看得汗者止後服 說明那是發汗的方子 得下者止後服 說 明這方子有瀉下作用 按邏輯推斷 得吐者止後服 是指梔子豉湯有催吐作用 事實上梔子 豆豉並沒 有催吐作用 為什麼吃完這方子會嘔吐呢 主要是熱鬱胸膈的時候 用了梔子豆豉這類的方子宣散了 胸中的鬱熱 使這個鬱熱得了一定的鬆解 然後正氣驅邪外出的時候 常常有一鼓作氣 一吐而把邪 熱驅逐出體外的這種機轉 這是正氣的一種作用 而不是藥物的作用 中醫是一個很仁慈的醫學 邪氣在體表 我們用皮膚這個半透膜來通過發汗的方式把體表的邪氣 體 表的毒素排出體外 什麼叫半透膜 我們的皮膚能夠呼吸 排出二氧化碳 我們的皮膚能夠出汗 能 夠排泄代謝產物 但是我們人體內的營養物質 我們人體內的血液不會通過皮膚透出體外 所以這個 就叫半透膜 保留了人體有用的東西 排泄了人體代謝的產物 這就叫半透膜 如果邪氣在體表 毒素 在體表 我們就因勢利導 對邪氣出路是用發汗的方式 是利用皮膚這個半透膜把邪氣排出體外 所 以當鬱熱留擾胸膈的時候 吃了藥 這個鬱熱得到鬆解 這個正氣要驅邪外出 它也得有一種方式 什 麼方式 它就把胃內容物排出體外 就把胸膈中的毒素 胸膈中的這種熱邪帶出體外 所以這個就是 吃了梔子豉湯可能會出現嘔吐的原因 是機體排除毒素的一種反應 因為的胸膈中 你要想通過胸膈 中的哪一個半透膜才能夠和外界相通呀 食道的粘膜 胃的粘膜這是偏於上部的 通過食道的粘膜 胃的粘膜來分泌一些代謝的產物 把胸膈中的鬱熱給帶出去了 一吐它不帶走一些熱量嗎 像我們有 一些小伙子問 老師 我為什麼撒完尿以後 全身有一個寒顫 我說 你的尿裡面它帶走一些熱量 所以你的陽氣一時有點不足 會打一個激靈 有一個寒顫的過程 所以胸膈中的鬱熱 靠什麼方式能夠一下子排泄出去 就是靠把胃中的內容物給吐出來 這樣就把熱 量 把邪氣 毒素給帶走了 得吐者止後服 是吃藥以後的一種反應 熱鬱得越嚴重 出現嘔吐機 轉越多 心煩越嚴重 出現嘔吐的情況也越多見 當然熱鬱得不嚴重 吃完藥也就是平平靜靜的 不會 出現嘔吐 所以儘管是吃了梔子生薑豉湯 生薑是止吐的 和胃降逆止嘔的 但是畢竟吃完這個方子 以後 它調動了人體的正氣 如果驅邪以外出 它仍然有嘔吐的這種機轉 吃完梔子生薑豉湯 這嘔吐 是驅邪外出的表現 在吃藥之前的嘔吐 是火熱擾胃的表現 這一點大家應當分清楚 梔子豉湯証沒 有治療時兼有嘔吐的 是火熱擾胃 這個嘔吐是病理性的 它不能把毒邪 熱邪帶出體外 吃完梔子生 薑豉湯 正氣驅邪外出 一鼓作氣出現的嘔吐是驅邪外出的表現 它是把邪氣帶出了體外 吐以後 原 來的心煩的證候 嘔吐的證候就會得到緩解 這就和桂枝湯証本身用藥之前它就有 自汗出 這個 自汗出 是病理性的 有吃了桂枝湯以後 喝上熱稀粥 蓋上被子保溫發汗 使它發汗 這種發汗叫藥 172

173 汗 是驅邪外出的 病理性的自汗出和用藥之以後的汗出 它的作用是不一樣的 同樣的道理 在梔子 生薑豉湯中原來的這個嘔吐是病理性的 吃了這個藥後 正氣驅邪外出 一鼓作氣的這嘔吐是驅邪外 出的表現 它和原來那個嘔吐是不同的 接著我們看第 77 條 發汗 若下之而煩熱 胸中窒者 梔子豉湯主之 用過汗法 用過下法 結果導 致了餘熱留擾胸膈 出現了煩熱 心煩 心煩是鬱熱擾心的表證 這個熱是餘熱未盡的表證 胸中窒是 火鬱胸中氣機 他感到胸中窒悶不利 火鬱胸中氣機 胸中窒悶不利 在這種情況下依然用梔子豉湯 清宣胸中鬱熱 而不用加行氣的藥 你把火鬱得到了宣洩 氣機自然暢達 第 78 條 傷寒五六日 大下之後 身熱不去 心中結痛者 未欲解也 梔子豉湯主之 這是具體病 例 傷寒論 的原文都是一條一條的病例 一個外感病五六天的時候 用了大的瀉下的方法 身熱不 去 是餘邪未盡 心中結痛 這是火鬱胸中氣機 由氣及血 火鬱氣機 由氣及血 導致了血脈不和或 者說血絡不和 出現了心中結痛的臨床表現 未欲解也 病沒有好 治療上怎麼辦呢 既然是火鬱 氣機 由氣及血所造成的 當然還是來解決火鬱 用梔子豉湯來治療 所以在這裡既不用加行氣的藥 也不用加活血的藥 就可以解決火鬱心中的 心中結痛 我們今天遇到某些心絞痛的病人 如果主 訴胸膈中種疼痛 而且有灼熱的感覺 我們經常在方子裡加梔子 豆豉不怎麼用 梔子有一種止痛的 效果 在外傷科中 燙傷中也經常用到梔子 它有清熱 止痛的效果 接著往下看第 79 條 傷寒下後 心煩 腹滿 臥起不安者 梔子厚朴湯主之 這個 心煩 是餘熱留擾 胸膈 鬱熱擾心 這個 腹滿 是火熱下擾 使腹部氣機不暢 上面有心煩 下面有肚子脹 這兩件事情 都使病人感到難受 所以 臥起不安 心煩也使輾轉反側 坐臥難寧 肚子脹也是使他碾轉反側 坐臥 難寧 所以 心煩 腹滿 臥起不安 仲景用了什麼方法呢 梔子厚朴湯 用梔子來清胸中的鬱熱 用 厚朴和枳實來行氣消滿 注意到沒有 這張方子裡沒有用豆豉 為什麼沒用豆豉 豆豉是宣散的 是 走上的 現在火熱已經下擾 使腹部氣機不暢了 所以他不再用上行的 宣散的豆豉 用梔子來清熱 用枳實 厚朴來行氣消滿 以上談的是梔子豉湯的適應證的一部分內容 虛煩證下次課再接著講 郝萬山講 傷寒論 第 24 講 邪熱壅肺證 協熱下利證 上次課最後談到了梔子豉湯和梔子豉這一類方子的適應證 這個證候叫虛煩證 之所以說它是虛煩 是說它是無形的熱邪 留擾胸膈 蘊鬱心胸 傷寒論 中 凡是邪氣和有形的病理產物 像痰 水 瘀 血 食積 蟲積等等 這些有形的病理產物相結時 仲景用實字 當邪氣沒有和有形病理產物相結的時 候 仲景一般不用實字 不僅不用實字 有時還用虛字 這裡的虛煩 就是指的無形的熱邪留擾胸膈 在上次課最後談到胸中鬱熱下擾 出現了腹部氣機不暢 病證上有心煩 下有腹滿 導致了病人臥起 不安 治療用梔子厚朴湯 這是第 79 條 下面接著往下看原文 等把梔子豉湯這類的方證談完 我們 再給它做小結 173

174 請打開講義第 47 頁 原文第 80 條 傷寒 醫以丸藥大下之 身熱不去 微煩者 梔子乾薑湯主之 這個丸藥是漢代流行的一種具有強烈瀉下作用的成藥 據考察 漢代流行的這種具有強烈瀉下作用的 成藥 大體是兩大類 一類是甘遂為主要成分的甘遂製劑 適合於治療腹水類的病證 比方說 漢代由 於寄生蟲病的原因 可能引起肝硬化 腹水的病人比較多 腹脹如鼓 痛苦難耐 在當時醫療條件下 沒有更多的方法可以治療 所以買一點含有甘遂製劑的 具有瀉下逐水功能的成藥 一吃 大小便一 通 不久這種肚子脹滿的症狀暫時得到緩解 因為這個藥被人們用得比較多 所以才做成成藥 另外一類是以巴豆為主要成份的辛熱的瀉下的成藥 漢代時平均氣溫比現在要低一些 人們粗茶淡飯 飲食生冷是常見的事情 難免就導致寒積內滯 出現了梗阻 食物團性的寒邪凝滯的這種腸梗阻 也 是腹脹如鼓 噁心嘔吐 腑氣不降 由於這種證候非常常見 所以也就流行一種瀉下寒積的 以巴豆辛 熱瀉下劑為主要成份的瀉下藥 這種丸藥用的機會也就比較多 人們了一吃 大便一通 這種寒凝食 滯的證候得到了緩解 所以漢代的丸藥就兩大類 一類是瀉下逐水為主的 一類是辛熱蕩除寒積為主 的 現在臨床上這兩類的證候非常少見 自然治療這兩類的成藥就不會再流行 傷寒 一個外感病 醫以丸藥大下之 無論是巴豆製劑還是甘遂制劑 對一個外感表證 都是不適 合的 結果導致了表邪入裡 餘熱留擾胸膈 出現了心煩 同時脾氣脾陽被傷 又出現了下利 餘熱未 去 身熱不去又有微煩 餘熱未解 因為用過丸藥 他下面又有下利不止 這就形成了上有熱 下有寒 上熱下寒的證候 上熱表現了身熱不去和心煩 下寒表現了大便溏泄 在這種情況下 單純的清上熱 就容易更傷脾陽 傷脾氣 單純的溫下寒 就容易助上焦的熱 所以仲景採用了梔子乾薑湯清上溫下 當然這個上和下 是相對而言的 這個下實際是中焦 是脾胃 清上溫下 清解胸中的熱 溫脾陽散脾寒 治療虛寒性的 下利 這是個典型的寒熱並用的方子 過去有一次給本科班的同學上課 課間一個同學走到我跟前 他拿著兩個半杯的水 一杯顯然是熱的 一杯顯然是涼的 你看哪杯是熱的 哪杯是涼的 他這話沒說完 我就知道他要幹什麼 因為那天正 講到梔子乾薑湯 你是不是想把這兩杯水倒在一塊 問我這水是涼的還是熱的 他說是 結果這一倒 顯然是溫的 他說乾薑是熱的 梔子是涼的 煮在一個鍋裡 那就溫了 清熱的藥也不清了 溫裡的也 不溫裡了 我說中藥在人體內的作用 和簡單的冷水熱水相混合的物理作用是不一樣的 中藥它有性 味 它有歸經 可以說 大路朝天 各走半邊 梔子是清三焦之熱的 乾薑專門是溫脾陽散脾寒的 它 們並行不悖 大路朝天 各走半邊 並行不悖 它和單純的冷熱相均衡變成溫水的物理效應完全不是 一回事 它在體內各發揮各的作用 一個病人明顯的是熱症 你給他開寒涼的 清熱的藥 這種大夫容易當 明顯的是寒證 你給它開溫裡 的清寒的藥 這醫生的方子也好開 問題是在臨床實際上 有許多病人常常是寒熱兼見 虛實兼有 你 根據他的具體的實際情況 開一個寒熱並用 攻補兼施 特別符合這個病人情況的方子 這才算一個 高明的醫生 傷寒論 中 寒熱並用 攻補兼施的這種組方成就是很高的 所以我們要特別注意學習 它這種組方的思路 組方的方法 繼承它這種組方的成就 乾薑和梔子同用 一個清上熱 一個溫下寒 這是我們遇到的寒熱並用的第一張方子 下面看第 48 頁的第 81 條 凡用梔子湯 病人久微溏者 不可與服之 梔子豉湯這類的方子 包括 前面已學的梔子豉湯 梔子生薑豉湯 梔子甘草豉湯 梔子厚朴湯等等 這些方子畢竟是以清熱 寒涼 為主 所以病人如果平素久微溏 平素就有脾陽虛 脾氣虛 而大便稀溏 你再用梔子豉湯的時候 就 174

175 不可與服之 它不是絕對的不可以服之 你要注意 你要慎重一些 謹慎一些 因為梔子豉湯這類的 方子畢竟是清熱的 偏於寒涼的 免得用它以後更傷脾陽 但是話又說回來 如果病人平素就有脾陽 虛的便溏 現在又正在患了餘熱留擾胸膈的虛煩證 你怎麼治療呢 我想問大家 剛才講的第 80 條 梔子乾薑湯清上溫下 就是一個很好的方子 所以久微溏 又有虛煩證的 用梔子乾薑湯清上溫下就 可以了 到此為止 梔子豉湯在太陽病篇所涉及到的類方和它的適應證都談完了 這裡給上述講的這些條文作 一個小結 這個證候叫虛煩 小結的題目就是虛煩證治 證是講的證候特點 治是講的治療方法 首先 講它的成因 太陽病汗吐下後 餘熱留擾胸膈 餘熱蘊鬱心胸 就形成熱鬱胸膈證 這是講它的成因 下面講它的主證和主證具體的病機 鬱熱擾心 輕的就見到心煩不得眠 重的就會出現反復顛倒 心 中懊惱 這在前面的原文中都提到了 它的病機 臨床表現 大家都已經很清楚了 火鬱氣機 則兼見 胸中窒 因為胸為氣海 鬱熱留擾胸的話 它會影響胸中的氣機 胸中氣機不能暢達 就會出現胸中窒 悶不通的一種感覺 氣鬱及血 因為氣行則血行 氣為血帥 氣鬱以後 可能會影響血液的運行 氣鬱 及血 血絡不和 就可以兼見心中結痛 心中實際上還是胸中 心中有一種結滯的 凝滯的 疼痛的感 覺 餘熱留擾胸膈 餘熱未退 會伴見身熱不去 剛才我們提到的有身熱不去 或者煩熱 這是有熱的 徵兆 為什麼把這個證候叫做虛煩呢 名以虛煩 是說邪熱沒有和有形的病理產物相結 所以這個虛 不是正氣虛 它是熱邪和有形的病理相結 仲景把它叫做實 它是和實煩相對的 因此它的症狀 故 其證當按之心下濡,濡通柔軟的軟 以後遇這個字時再進一步講 它通軟 讀音和詞義和柔軟的軟一 樣 因為它是熱邪沒有和有形的病理產物相結 所以按上去是柔軟的 治以梔子豉湯 清宣鬱熱 這是 虛煩證最主要的證候 接著談它的兼證 梔子豉湯 梔子甘草 豉湯 梔子生薑 豉湯 太陽病汗吐下後 熱鬱胸膈證 心煩不得 眠 心中結痛 火熱傷氣 而兼見少氣 火熱擾胃 兼見嘔吐者 清宣鬱熱 清宣鬱熱 兼以益 氣 清宣鬱熱 兼以和 胃降逆 梔子厚朴 火熱下擾 腹部氣機不暢 而見心煩腹 清熱行氣 寬中消 湯 滿 臥起不安者 滿 虛煩 兼脾虛便溏者 清上溫下 梔子乾薑 湯 太陽病篇 涉及到的虛煩證的證治 包括它的加減方證就歸納這麼多 最後還有一句話 梔子豉湯的 使用禁忌 凡是素體脾陽虛 中焦有寒而大便溏薄的 應當禁用或者慎用梔子豉湯一類的方劑 梔子 豉湯的適應證 到陽明病篇還會談到 到時候會和太陽病篇的梔子豉湯的適應證的臨床表現相聯繫 關於太陽辨證熱證中的第一組證候就談完了 175

176 下面談第二組證候 麻杏石甘湯證病候 講義 48 頁 原文第 63 條 發汗後 不可更行桂枝湯 汗 出而喘 無大熱者 可以麻黃杏仁甘草石膏湯 第 162 條 下後 不可更行桂枝湯 若汗出而喘 無 大熱者 可與麻黃杏仁甘草石膏湯 這兩條原文 文字描述差不多 只不過病的來路 一個汗後 一 個下後 無論是汗後還是下後 現在它突出的表現主證是汗出而喘 對於見到一個汗出而喘的病人 你怎麼樣進行辨證 鑒別診斷 在 傷寒論 中可以出現喘的方證 有麻黃湯適應證的無汗而喘 有小 青龍湯適應證的水寒射肺的喘 這兩個方證 它的特點不是汗出而喘 而是無汗而喘 首先 63 條和 162 條提出的主證 無汗而喘 就排除了麻黃湯證 排除了小青龍湯證 在 傷寒論 中可以出現喘的 方證 還可以有桂枝加厚朴杏子湯證 那是中風兼喘 還可以有陽明裡熱 裡實證 陽明裡熱裡實迫肺 可以見到喘 陽明裡熱裡實逼迫津液外越 可以出現汗出 現在第 63 條和 162 條 是不是桂枝加厚 朴杏子湯適應證的中風兼喘呢 這兩條原文裡頭說 不可更行桂枝湯 告訴你這不是中風兼喘 因 此 不可更桂枝湯 這句話 它不是沒有目的說的 而是非常有目的的 為了鑒別 為了除外桂枝加厚 朴杏子湯適應證而說的 這是一個鑒別診斷的話 那麼是不是陽明裡熱裡實迫肺所造成的喘 因為這 種喘也有汗出 它說 無大熱者 也不是沒有目的而說的 它是說這裡沒有陽明裡大熱 沒有陽明裡 大實 所以這兩條短短的原文 把 傷寒論 中主要的喘證 全進行了鑒別 現在就只剩下邪熱壅肺的 喘 由於熱邪在肺 肺失宣降 肺氣上逆 所以有喘 由於熱邪在肺 裡熱逼迫津液 肺也是裡 是臟腑 裡熱逼迫津液 所以有汗出 但是就臨床實際情況來說 邪熱壅肺的喘 它同樣可以有高熱 所以原文 中的無大熱 是說沒有陽明裡大熱 陽明裡大實 不是說邪熱壅肺的這種喘證不發熱嗎 當辨為邪熱 壅肺 證候辨出來 法隨證立 就可以立法 立法就應當是清熱宣肺平喘 用什麼方子 麻黃杏仁甘草 石膏湯 麻杏石甘湯 是我們非常熟悉的一個治療肺熱作喘的名方 看方藥組成 麻黃用了四兩 煮取二升 去 滓 溫服一升 它現在開的量是兩次治療量 麻黃四兩 兩次治療量 一次用麻黃二兩 30 克 杏仁 50 個是 20 克(10 個為 4 克) 一次用 10 克 甘草二兩 一次用了 15 克 石膏半斤 是 125 克 一次量約用 60 克 這樣來看 麻黃量儘管用得不少 但是它和石膏量相比較的話 遠遠少於石膏的 量 因此麻杏石甘湯 麻黃和石膏這兩個藥相比 石膏量大麻黃量小 所以以清熱為主 麻黃配石膏以 後 在大量石膏的前提下 它解表的作用發汗的作用就弱 而主要發揮它的宣肺平喘的作用 麻黃有 三個作用 一是發汗散寒 一個是宣肺平喘 一個是利尿 要想充分發揮它發汗散寒的作用 就需要和 桂枝相配 那就是麻黃湯 要想充分發揮它的宣肺平喘的作用 那就和石膏相配 這就是麻杏石甘湯 要想充分發揮它利尿的作用 那就要和白朮相配 金匱要略 裡 有麻黃配白朮 來發揮麻黃利尿作 用的方劑 麻杏石甘湯是後世和當代治療邪熱壅肺作喘的一張名方 由於邪熱壅肺的證候 它在臨床上持續的時 間比較長 這種證候就使我們臨床醫生經常能見到 像肺部的各種感染 大葉肺炎 小葉肺炎 病毒性 肺炎 支氣管炎 它伴有咳喘 又伴有高熱 舌紅 也可能見到口渴 舌苔黃 這都是邪熱壅肺的表現 都有用麻杏石甘湯的機會 麻杏石甘湯只有簡單的四個藥 後世醫家在用它時 特別是當代 總覺得 這四個藥對肺部感染的高熱 能不能夠有特別好的療效呢 所以常常和後世的時方相配 經主和時方 能不能相結合 我上次的課不是講到合方治疑難嗎 張仲景把桂枝湯麻黃湯合起來 這叫合方 臨床 上對一個既有太陽蓄水證的臨床表現 小便不利 又有太陽蓄血證的表現 少腹急結 其人如狂 我們 就把治療蓄水和治療蓄血的方子 合起來應用於臨床 這就叫合方治疑難 麻杏石甘湯是經方 後世 有許多很好的清熱宣肺平喘的方劑 那叫時方 是隨著時代的發展而發明的這些方子 能不能時方和 經方合起來用 合起來用以後 它們的療效會怎麼樣 應當說完全可以合起來用 合起來用療效是可 以提高的 176

177 北京有一家專科的醫院 這個醫院有協定處方 清肺一號 它的方藥組成有麻黃 杏仁 石膏 甘草 麻杏石甘湯 還有銀花 連翹 茅根 蘆根 這八個藥叫清肺一號 它治療急性氣管炎 還有肺炎的初 期 咳喘身熱 咳嗽喘 又有發燒的 這家很有名的醫院的清肺二號 麻杏石甘湯的四個藥 加銀花 連翹 前胡 黛蛤散 (黛蛤散是由青黛和海蛤殼兩昧藥組成的 它是治療肝熱犯肺咳喘的一個名方) 再加生寒水石 在這張方子裡生石膏和生寒水石並用 可以提高它的清熱解熱的效果 這個清肺二號 用於治療肺炎高熱 咳喘比較重的 另外有一家醫院 是個中醫院 它的協定處方咳熱合劑 它的藥物組成有麻黃 杏仁 石膏 甘草 麻 杏石甘湯四個藥 加上蘇子 黃芩 葶藶子 大青葉 它治療氣管炎 輕度肺炎 出現的咳喘發燒 我舉 這兩家醫院協定處方的例子 之所以被醫院作為協定處方 說明這例的證候在臨床多見 說明用這個 方子被許多醫生所公認 也說明用這個方子在臨床上療效會很好 確實實踐證明 這樣的經方時方的 配合 在臨床療效是很不錯的 這是我們討論的一個問題 我們還應當討論的一個問題就是麻黃湯 大青龍湯 麻杏石甘湯 白虎湯 四個方證之間是什麼關係 對於麻黃湯證來說是純表寒 它沒有裡熱 對於白虎湯適應證來說 是純裡熱 它沒有表寒 而大青龍 湯證 是外有表寒 內有鬱熱 是表寒重呢還是裡熱重呢 對大青龍湯證來說 我們在這裡四個都應 當在後面加一個證字 我們以方名來代表它的證候 底下談它的證候 麻黃湯證是純表寒的證候 大 青龍湯證既有表寒又有裡熱的證候 但是它是表寒大於裡熱 麻杏石甘湯證它是肺熱 裡熱 但是如 果說它有一點表的話 它的表寒是非常輕的 以裡熱為主 邪熱壅肺嘛 傷寒論 原文沒有說它有表 寒 但是在證候發展序列過程中 我們說它有一點輕微的表寒 白虎湯證是純裡熱 純表寒的證候中 麻黃湯中只用麻黃 這是裡是麻黃和石膏相比 大青龍湯證是表寒重而裡熱輕 所以它的麻黃和石膏 同用 麻黃的量大於石膏 對於麻杏石甘湯證來說 表寒輕裡熱重 所以麻黃的量小於石膏 對於純裡 熱來說 只用石膏 只要我們遇到一個病人 在他的病程中 比如說大葉性肺炎的病人 他起病之初 沒有發熱 先有寒戰 顫 這就是 傷寒論 中說的 或已發熱 或未發熱 必惡寒 先有了寒戰 隨後 出現了發熱 出現了無汗而喘 這很可能就是一個大葉性肺炎極早期的階段 那個時候肺實變的體徵 肺的炎變性還沒有出現 所以 你只能診斷為風寒外感 你可能用麻黃湯 吃上一回 汗出熱退 脈靜身涼 這個病程就截斷了 結果 你沒有及時的用麻黃湯 或者病人沒有及時的找大夫來看病 過了兩三個小時 病人就胸悶 憋氣 煩 躁 就像我在講大青龍湯的適應證的時候 給大家提到的 我曾經治療的那個小伙子 因為他潛水下 水受寒 到晚上發作 那個寒戰 高熱 無汗 胸悶 憋氣 然後煩躁 這就已經進入第二個階段了 這 個情況你用大青龍湯治療就可以了 其實這個證候持續時間也很短 隨後邪氣就幾乎完全入肺化熱 然後形成了邪熱壅肺的證候 一旦形成了汗出而喘 邪熱壅肺的證候 這個病程持續時間就比較長 三四五六七天 所以麻杏石甘湯 在這疾病發展過程中 用的機會就很多 幾乎每個醫生都能看到這 種證候的臨床表現 如果這個病再進一步發展 出現了口渴 心煩 多汗 麻杏石甘湯中的麻黃 恐怕 就不能再用了 用白虎湯 你看那個報導 白虎湯在它的許多適應證中 白虎湯的臨床應用中 常用於 腦炎 肺炎的中後期 出現身熱 汗出 口渴 心煩的 所以就一個大葉性肺炎的病人 在他的發病由 初期到後期的這個階段 這四個方證都可能出現 這樣我們把由純表寒到純裡熱發展過程中的這四個 方證 都列在這裡 大家琢磨琢磨 你所遇到的這個病人他在哪個階段 你是該用麻杏石甘湯 還是 該用大青龍 還是已經該用白虎湯了 當然如果進一步發展 裡熱和陽明的糟粕相結 出現了日晡所 發潮熱 為什麼平常不發潮熱了 熱邪和糟粕相結 熱邪已經內收內斂 平常發不出來 只有到日晡 前後 陽明經的陽氣旺盛的時候 正邪鬥爭激烈時才表現出來 日晡所發潮熱 然後譫語 腹滿痛 饒 177

178 臍痛 那可能用承氣湯來治療 臨床上也有用承氣湯治療大葉性肺炎的報導 那只是大葉性肺炎發展 到了後期 裡熱和糟粕相結 表現了陽明裡實證的特徵 這個時候才可以用它 一下 熱也退了 也不 喘了 關於邪熱壅肺的麻杏石甘湯證 就介紹這麼多 變證中的熱證 還有一個是白虎加人參湯證 這是胃熱彌漫 津氣兩傷的證候 原本是在太陽病篇 為 了使這個證候講起來更完整 我想把它放到陽明病篇 再學這一條 但是我現在要提醒大家的是 第 26 條 服桂枝湯 大汗出後 大煩渴不解 脈洪大者 白虎加人參湯主之 和前面第 39 頁所學的第 25 條 服桂枝湯 大汗出後 脈洪大者 與桂枝湯 如前法 這兩句話要注意區別 都是脈洪大 為 什麼一個用桂枝湯如前法 一個就可以用白虎湯加人參湯呢 這主要是看看它有沒有渴 有大煩渴不 解的 提示邪氣已入陽明 已經有了邪熱傷津 內有所缺 必有外求 津液被傷 所以他就飲水自救 出現了大煩渴不解 這就要用白虎加人參湯來益氣生津了 而第 25 條 只有脈洪大 沒有口渴 這個 脈洪大 不是熱邪盛 鼓動氣血所造成的 而是用辛溫的發汗解表藥之後 辛溫的藥物鼓動了氣血 振 奮了陽氣 要祛邪氣 出現了一時性的脈洪大 這種脈洪大 只要它不伴見大煩渴不解 我們就不把它 當作邪氣已經入裡 已經變成了胃熱彌漫證來看待 注意這兩個區別 至於第 26 條 它的每一個症狀 的病機 後面到再討論 下面看熱證的第四個證候 太陽病 桂枝湯 醫反下之 利遂不止 脈促者 表未解也 喘而 汗出者 葛根黃芩黃連湯主之 太陽病 桂枝湯 醫反下之 大家可能會覺得 傷寒論 中怎麼盡是誤汗誤下誤吐這些誤治啊 當時的醫生水準確實那麼低嗎 應 當說當時的醫生水準不如我們今天高 絕大多數的醫生 當然張仲景的水準比我們一般的醫生水準要 高了 那時候的醫生常常是憑經驗來判斷疾病 在一個病證的辨證分類上 在一個病的病機分析上 他們不如我們今天這麼詳細 這是一個科學的自然發展規律 所以發生誤會的 造成誤治的機會 確 實很多 張仲景就把這些病例 原原本本的記載下來 當然另一個方面 也不能排除張仲景把外感病 和雜病 或者把外感病和外感病的併發症 合併症想聯系起來寫成文章的說法 他怎麼把一個外感病 轉成雜病 怎麼把一個外感病轉成那些合併症 併發症呢 所以就採取了曾經經過誤治的手段 使病 機發生了轉折 因此才使臨床證候發生了變化 我們理解這個問題 就應當靈活的理解 也應當看到 古代的醫生 誤治發生的頻率高一些 也可能是客觀的現實 太陽病 桂枝證 醫反下之 用了苦寒的瀉下法之後 利遂不止 按照一般的推測 用苦寒瀉下藥 這 個下利應當虛寒性的下利 可是當這個人素體陰虛而陽盛的時候 實際上邪氣入裡了 也有可能從陽 化熱 這個下利是虛寒性的還是實熱性的 它後面有 脈促 脈促就是脈快 這是熱盛的表現 當然這 個脈促主熱 主陽盛 一定是促而有力 脈快而有力 和我們在前面所學的 太陽病 下之後 脈促 胸 滿者 桂枝去芍藥湯主之 的那個脈促無力 提示胸陽不振 胸陽奮力抗邪而出現的一種虛性的代償 性的脈快是不同的 這個脈促應當是一個脈快而有力的脈像 由此提示這種下利是熱性的 這個熱就 是素體的因素 由於陰虛而陽亢 誤下以後 外邪入裡 從陽化熱 熱邪下迫腸道 出現了熱性的下利 既然是熱性下利 恐怕有裡急 有大便黏穢 大便臭穢 火性急 暴注下迫 所以就有裡急 仲景同時 強調 表未解 還有表證 所以 脈促者 表未解也 我們一般不把它解釋成脈促是表邪未解的表現 不這麼解釋 傷寒論 中常常有 某者 某也 實際上不是那麼完全對應的 以後陽明病篇還會談這 個問題 比方說在第 12 條談到的 陽浮者 熱自發 陽浮是衛陽浮盛於外 於是乎就出現了發熱 陰 弱者 汗自出 實際上並不是因為陰弱才出汗 而是因為汗出才導致的陰弱 所以有時候它 者..也 並不是說它下一句來解釋上一句的 在這裡 在這一條裡 表未解也 不是脈促就說明 178

179 表未解 脈促只是提示了有熱 可以把這兩個看成是並列的 脈促是一個有熱的症狀表現 表未解是 有表邪的病機的解釋 這兩個應當看成是並列的 下面一組症狀 喘而汗出 是這個證候的兼證 由於裡熱 具體的說是腸熱迫肺 就可以見到喘 腸熱 迫肺 因為肺和大腸相表裡 腸熱迫肺 迫是壓迫的迫 就可以見到喘 裡熱逼迫津液外越 就可以見 到汗出 對喘而汗出來說 在葛根芩連湯證中 它不是主證 主證是熱性的下利 有兼有表證的發熱 喘而汗出只是一個兼證 所以一般不把葛根芩連湯當作治喘的方子 在治喘的方子裡頭 也不把葛根 芩連湯證拿來作鑒別 這是表裡同病 但是這個裡證 不是要瀉下的大實證 更不是虛證了 所以在這 種情況下 表裡同治 葛根芩連湯 用葛根來解表邪 用黃芩 黃連來清裡熱 治熱利 加一個甘草 保 護中焦胃氣 調和諸藥 所以是解表裡治熱利的 表裡同治的一張方子 在臨床用的機會也很多 像急 性腸炎 急性痢疾的初起階段 還有點表證 還有怕冷 發燒 下面有熱利 有裡急 常用葛根芩連湯 葛根芩連湯證是裡熱的下利 伴有表證的發熱 後世醫家把它叫做協熱利 協是協同的協 所謂協熱 利 是下利又伴隨著表證的發熱 以後會講到桂枝人參湯的適應證 桂枝人參湯是理中湯加桂枝 因為理中湯的別名叫人參湯 所以理 中湯加桂枝 在 傷寒論 中叫桂枝人參湯 桂枝人參湯的適應證 是裡熱虛寒的下利 兼有表證的發 熱 仲景直接把它叫做協熱利 下利兼有表證的發熱就叫做協熱利 就協熱利來說 葛根芩連湯的適 應證 是裡熱下利兼有表證的發熱 桂枝人參湯證 是裡虛寒下利兼有表證的發熱 後世醫家把這兩 種協熱利 經常放在一起進行鑒別比較 等學了桂枝人參湯以後 我們還返回來和葛根芩連湯證相鑒 別 郝萬山講 傷寒論 第 25 講 心陽虛證 太陽變證的第一組證候 熱證 上次講了熱擾胸膈證 邪熱壅肺證 協熱利的葛根芩連湯證 下面接 著講第四個證候 講義 51 頁 原文 172 條 太陽與少陽合病 自下利者 與黃芩湯 若嘔者 黃芩加半夏生薑湯主 之 這裡所說的太陽與少陽合病 指的是太陽和少陽病同時出現 它的臨床表現 除了太陽病的特徵 少 陽病的特徵以外 最突出的是有一個自下利 那麼這個自下利它的病機是什麼 應當是少陽膽熱內迫 陽明胃腸 少陽病涉及到少陽經和少陽膽腑以及三焦 少陽受邪以後 它有個特點 常常是經腑同 病 這點我們到少陽病篇的時候 講少陽病的特點 第一個就是經腑同病 太陽病經表受邪和太陽病 的腑證是分開的 陽明病 以後我們講陽明病的時候 陽明病的經證 熱證和陽明病的裡實證 腑證也 是分開的 少陽病比較特殊 常常經腑同病 所以這裡的 172 條的 太陽與少陽合病 是有太陽表證 同時又有少陽經腑同病的臨床特徵 少陽腑就是少陽膽 膽熱就特別容易內迫陽明胃腸 如果膽熱犯 胃的話 那就是我們通常所說的少陽病喜嘔多嘔的問題 如果膽熱下迫腸道的話 就是這裡所說的自 179

180 下利 對於少陽病來說是禁用汗法的 因為少陽是個小陽 是個弱陽 如果用汗法 用吐法 用下法 對於少陽的邪氣不能起到驅除的作用 只能白白的耗傷少陽的正氣 當我們講少陽病時 大家知道少陽有三禁 禁汗 禁吐 禁下 現在 太陽和少陽合病 明顯的是少 陽邪氣重 膽熱內迫而出現了下利 言外之意 太陽邪氣比較輕 那你單獨用汗法解太陽表邪就違犯 了少陽的禁汗 所以在治療上 仲景用黃芩湯 以清膽熱為主 清膽熱 治熱利為主 這就是他用黃芩 湯的道理 剛才我們說 膽熱內迫胃腸 膽熱迫腸的話可以下利 膽熱迫胃可以出現嘔吐 所以 若 嘔者 黃芩加半夏生薑湯主之 如果膽熱迫胃 胃氣上逆見到嘔吐的 就在黃芩湯的基礎上加半夏和 生薑 和胃 降逆 止嘔 這就是黃芩加半夏生薑湯的方義 應當說 黃芩湯我們今天用得不是太多 因為它的藥物組成 只有黃芩 芍藥 甘草 大棗 黃芩清膽熱 芍藥緩急解痙止腹痛 再加甘草和大 棗甘緩和中 調和諸藥 所以這個方子 藥少力弱 今天用得很少 但是用黃芩 用芍藥 特別是用芍 藥 在治療熱利 這是仲景給我們提供的一個很重要的經驗 所以後世張潔古有一個芍藥湯 他以芍 藥湯來命名 言外之意就是以芍藥為主要藥物來治療熱利 我們在方劑裡學過芍藥湯 來治療熱利 有很好的效果的 以上講了太陽變證中的熱證 其中梔子豉湯類的證候 麻杏石甘湯類的證候 在臨 床上都是非常常見的 還有葛根芩連湯 治療痢疾 或者腸炎的初起 裡熱下利兼有表證 這個證候也 是非常常見的 應當是我們學習的重點 太陽變證 或寒或熱 或虛或實 或在臟或在腑 變化多端 錯綜複雜 舉完熱證的例子以後 下面就 舉虛寒證的例子 虛寒證 我們從上焦的心陽虛的證候談起 請打開講義第 52 頁 原文 64 條 發 汗過多 其人叉手自冒心 心下悸 欲得按者 桂枝甘草湯主之 這個 冒 字 大家要查 詞源 要查 康熙字典 應當查什麼部首 冒 字查什麼部首啊 有人說查 目 部 目 部的話 康熙字典 裡沒有 冒 字 在 詞源 裡也沒有 冒 字 它查什麼部 有查 曰 部 曰 部 康熙字典 和 詞源 裡沒有 冒 字 想想還能查什麼部首 應當查 ㄇ 部 說文解字 裡這 個字怎麼寫的呢 是這樣寫的 板書 這個 冒 字是這麼寫的 所以 說文解字 解釋這個字 冒 蒙 而前也 蒙就是頭上蓋一個頭巾 連眼睛都蒙上 摸著黑兒 像我們小時侯捉迷藏一樣 摸著黑向前 找東西 蒙而前 蒙上頭 蒙上眼睛 摸著黑往前走 因此它就可以引申為蒙蔽 引申為遮蓋 引申 為按壓 這個都是從 蒙而前 的這個本義引申而來的 引申為蒙蔽 遮蓋 引申為按壓 在 傷寒論 中 其人苦眩冒 冒 眩冒 就是頭暈目眩 因為頭暈目眩而感到痛苦 這個是指腦袋上像蓋著個東西 一樣 遮蓋著一個東西一樣 蒙蔽著一個東西一樣 你蒙上腦袋讓你去轉圈 讓你摸著往前走 有的人 一會就頭暈了 因為他平衡感失調就會頭暈 所以這個 冒 就是當頭暈目眩來講 在這裡 其人叉手 自冒心 兩個手交叉按護 按壓在心前區 這個 冒 就是按護 按壓的意思 發汗出太多 傷了心陽 為什麼不傷脾陽 不傷腎陽啊 這和他的身體素質有關 這個病人平素就心陽不足 所以汗多就傷了 心陽 心陽不足 動力不足 心臟失充 心臟失去了動力的充盈 一個心臟的正常功能 既需要心陰滋養 也需要心陽來充養 動力不充 他就出現了心跳心慌的症狀 正因為這是一個虛性的症狀 所以這個病人兩個手交叉按壓在心前區 動都不敢動 所以 其人叉手 自冒心 心下悸 欲得按 這描述的是一個心臟病心慌心跳忽然發作的一個被動的症狀 我們經常看 到一些老年人 一看到公共汽車來了 他就追車 追著追著 還沒有走到車站 往那兒一站 手就按壓 在這 這就是個被動體位 所以是個心臟病的突然發作 虛則喜按 劇則拒按 現在兩個手交叉按壓在 心前區 這也提示了是個虛證 用桂枝甘草湯來治療 桂枝甘草湯只有兩個藥 它的藥物組成是 桂枝 四兩 60g 甘草二兩是 30g 要注意這個方子 上二味 以水三升 煮取一升 去滓 頓服 一次吃下 180

181 去 這個量用得是夠足的 夠猛的 為什麼用這麼大的量一次吃 他是為了急救心陽 是救急的 救急 的方子 藥少力專 量大力猛 為什麼不能常吃呢 你老給他吃這麼大的量行嗎 不行 先讓他的心 臟 唉 給他跳起來 然後後面慢慢的減量應用 給他善後 辛甘化陽是我們在講桂枝湯的時候 已經 引用了 黃帝內經 說辛甘合化為陽 所以桂枝甘草湯這兩個藥組合起來在這裡 它不是解表 不是 用桂枝解表的功能 而是用的補心陽 溫通心陽 用它的這個功能 我們補心陽 用桂枝甘草 補脾陽 用甘草乾薑 補腎陽 用附子乾薑 如果肝胃兩寒 散肝胃的寒邪 用什麼 肝胃兩寒 散肝胃的寒邪 用什麼 用吳茱萸和生薑 所以不同臟腑的陽虛寒盛 用藥是不同的 桂枝甘草湯 兩個藥相合 這是補心陽的最基本的方劑 這 是我們第一次遇到頓服的方子 以後要特別注意 還有哪個方子是頓服 看看仲景頓服是在什麼情況 下 這個方子煮完了一次吃下去 然後找出它的規律 下面看 52 頁的最後一行 火逆下之 因燒針煩躁者 桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之 火逆 就是誤火 這個 逆 字曾經幾次講過 引用了 廣雅疏正 逆 錯也 亂也 這個 逆 字是當錯誤的意思 火逆 就是誤用火療 火療在第六條曾經提到過 是指的像火針 火熨 火熏 火灸這類的 用火熱的療法 這種火熱的療法 治療沉寒痼冷的疾患 治療頑固性的寒虛痹證 應當說是有療效的 但對於一個外 感病來說 有時候用火療 特別是有熱的時候 用火療的方法 來強迫發汗 就可能造成不良的後果 下之 是病人經歷過瀉下的方法 因燒針 燒針是火療的方法之一 就是火針 結果通過錯綜複雜 的治療 導致了心陽被傷 心主血脈是它的一個功能 心也主神志 那麼心的這種神志 是靠心陽 靠 心陰 靠心氣來充養的 黃帝內經 就說過一句話 說 陽氣者 精則養神 柔則養筋 所以人的精神 狀況 須要由陰陽氣血來充養 現在心陽不足 心神就不能夠潛斂 潛水艇的潛 收斂的斂 心陽不足 心神不能潛斂 於是乎導致心神浮越而出現了煩躁 這種煩躁就是心裡頭一種空虛的 就是我們通常 所說的 好像是 沒抓沒落 的一種感覺 心神浮越的一種表現 這是心陽虛 心神失養 心神浮越 心 神不能潛斂所造成的 所以用桂枝甘草龍骨牡蠣湯 這張方子裡頭 用桂枝甘草兩個藥辛甘化陽來補 益心陽 再加龍骨牡蠣這兩個藥來潛鎮安神 所以它的功能是 補益心陽 潛鎮安神 你看它的用量 桂枝用了一兩 甘草用了二兩 牡蠣用了二兩 熬 實際上在這裡用的是煆牡蠣 牡蠣熬不是炒嗎 用 的是煆牡蠣 龍骨用了二兩 上四味 以水五升 就是 1000ml 煮取二升半 那就是煮取 500ml 去滓 溫服八合 這是三次治療量 折合成今天的量 桂枝一次才用了 5g 甘草一次用了 10g 牡蠣 一次才用了 10g 龍骨一次才用了 10g 所以這個證候是一個很輕的證候 只是心陽虛 心神不能潛 斂 有點沒著沒落的 一種注意力不能集中的 這麼一種現像 或說他是一個神經衰弱 這樣來看 桂 枝甘草湯證和桂枝龍骨牡蠣湯適應症 這兩個證候 哪個心陽虛損的程度嚴重呢 當然桂枝甘草湯證 虛損程度更嚴重一些 如果從今天的角度來看 這是兩個不同的什麼病呢 桂枝甘草湯證是心臟病的 急性發作 是心陽虛 心主血脈功能的失常 它是個心臟病的急性發作 桂枝甘草龍骨牡蠣湯證 它是 一個心主神志功能失調的一種表現 或者說是一個輕度的神經衰弱 這個病你給他治也行 不治也沒 大礙 所以一輕一重 一個是心主神志功能的失常 一個是心主血脈功能的失常 就把它區分得很清 楚了 接著看 112 條 傷寒脈浮 醫以火迫劫之 因為病人有脈浮 那是有表證 有表證就會有發熱 所以 醫生就用火療的方法來強迫病人出汗 他認為一出了汗 熱就可以退 病情就可以緩解 由於用火療 的方法強迫病人發汗 結果就導致了亡陽 亡者 傷也 失也 就造成了陽氣的損傷 心陽損傷以後 出現了什麼症狀呢 驚狂 臥起不安 什麼叫驚狂 因為他臥起不安 在睡覺的過程中 突然大叫一聲 或者是一個噩夢 突然大叫一聲就坐起來了 就是因驚而似狂 什麼叫驚狂 因驚而似狂 經常是處 181

182 於一個在睡眠狀態下 精神驚怍不寧 驚 豎心過來一個北京的京(惊), 怍 豎心過來一個昨天的 昨 去掉日字旁 驚怍不寧 精神驚怍不寧 睡著睡著覺 似睡非睡的時候 突然大喊一聲 大叫一聲 登 一下起來了 沒準兒開開門還跑出去 等他清醒了過來 你問他幹嗎 他說 我剛才做了個噩夢 所以因驚而似狂 實際上他不是狂 所以就把這種證候叫做驚狂 正因為他有驚狂 下面才說 臥起不 安 睡在那 剛剛似睡非睡的時候就給驚醒了 才有臥起不安的證候 他的病機是什麼 是心陽被傷 心神失養 這段話在桂枝甘草龍骨牡蠣湯適應證的內容 煩躁的病機是一樣的 心神被傷 心神失 養 但是 陽不足者 陰必乘之 陽氣虛 就容易生痰 生水 生飲 所以痰 水 飲這些陰邪都是乘人 體陽氣虛 氣化機能低下的時候 水液代謝就容易失調 或者生痰 或者生水 或者生飲 對於這一條 來說 是心陽虛 而導致了痰濁內生 痰濁擾心 就進而出現了精神症狀 出現了驚怍不寧的這種精神 特徵 不僅僅是心陽虛 心臟失養 心神不能潛斂 更有心陽虛之後 生痰 痰濁擾心 出現了精神驚怍不寧 所以在治療上 單用桂枝甘草龍骨牡蠣湯就會感到力不從心 所以就用了桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨 救逆湯 桂枝去芍藥湯 前邊說過 去掉了酸斂陰柔的芍藥 剩下的這四個藥 就是純辛甘化陽的 溫 補心陽的基礎方 加龍骨牡蠣 潛鎮安神 和桂枝甘草龍骨牡蠣湯中的龍骨牡蠣的作用是一樣的 很 有意思的是 在這張方子裡加了一個蜀漆 蜀漆是什麼 蜀漆是常山的幼苗 常山是治療瘧疾的一個 藥 但常山又有除痰 化痰 滌痰的作用 由於現在藥房沒有用常山幼苗入藥 藥房裡找不到蜀漆 所 以如果確實要用蜀漆 我們就用常山就是了 問題在於 蜀漆也罷 常山也罷 吃完了容易使人噁心 容易使人嘔吐 所以選擇化痰藥 今天也大多不再用它 不再用常山 那麼遇到心陽虛 心神失養 心 神浮越 進一步導致痰濁內生 痰濁擾心 驚狂 臥起不安的證候 我們用這個方子的時候 不用常山 用什麼 我們經常配合溫膽湯來治療 陳皮 半夏 茯苓 方子裡就有甘草 如果你還覺得不夠 你可 以加瓜蔞這一類的藥 這是治療一個精神症狀 精神驚怍不寧常用的一個方子 上述的桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯 我們看看它的藥量 上七味 以水一斗二升 先煮蜀漆 減二升 內諸藥 煮取三升 去滓 溫服一升 上述的藥量是三次治療量 那麼一次治療量是多少 桂枝是 15g 甘草是 10g 生薑是 15g 大棗是 四枚 牡蠣是 25g 蜀漆是 15g 龍骨是 20g 這個量和我們今天的常用量 一付藥的常用量大體是 相近的 上述我們所講的三個治療心陽虛的方證 最重的是桂枝甘草湯證 它是心陽虛 心臟失充 出現了心 慌心跳的急性發作 是心主血脈功能的失調 所以它用桂枝甘草 量重 急煎 頓服 後面兩個方證 是心主神志功能的失調 一個就是一般的注意力不能集中 坐臥不寧 煩躁 這種在臨床上經常見得 到 後面那個呢 就是睡覺的時候 精神驚怍不寧 應當說 桂枝甘草龍骨牡蠣湯證和桂枝去芍藥加蜀 漆龍骨牡蠣救逆湯證 這兩個都屬於精神神經系統的疾病 它都屬於心主神志功能的失常 而桂枝甘 草龍骨牡蠣湯證更輕一些 桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證它的心陽虛的情況更重一些 更何況 還兼有痰濁擾心 這樣我們就容易區別了 關於心陽虛 還有一個方證 117 條 講義的 54 頁 燒針令其汗 針處被寒 核起而赤者 必發奔 豚 氣從少腹上沖心者 灸其核上各一壯 與桂枝加桂湯更加桂二兩也 燒針就是火針 前邊曾經說到過 古代用金屬針 纏上棉花 棉花蘸上棉油 點燃以後 燒令通赤 把 針燒得通紅 有的書上特別說 如果針燒得不紅 那會害人 真的 燒得紅的話 它刺進去 紮得也快 拔得也快 局部不會感染 如果燒得不紅 那簡直是上刑 你想想是不是這樣 那簡直是上刑 所以它 182

183 會害人 也容易導致感染 燒針令其汗 你一看這個病人有發燒 不出汗 用火針 連針刺的這個刺 激 再加上讓人一看見這個針以後就害怕 所以 人連精神上的恐攝 帶針的這個作用 病人就出了汗 了 結果造成了兩個併發症 一個併發症是每一個扎針孔的地方都被感染了 針處被寒 前邊說過 謂邪而為寒 蓋古義也 還記得吧 所以寒就是代表邪 針處被寒 就是針處被邪毒所感染 針處被 邪毒所感染 它這個火針燒得不夠紅 表現是什麼呢 核起而赤 核起就是腫起來了 有個硬結兒 赤 這不就是紅腫熱痛的表現嗎 紮了多少針 從後邊的治療來看 灸其核上各一壯 說明他紮 了好幾針 每一針都給感染了 所以才講 灸其核上各一壯 他不是紮了一個部位 所以對於這種針 處被感染 出現紅腫熱痛的現像 仲景怎麼處理的呢 他用灸法 灸其核上各一壯 把小艾柱放在 這裡 點著就得了 既然是用火針導致的紅腫熱痛 再用灸法 是不是違背常理 我們前面講灸法的 時候曾經給大家提到 古代的灸法 即使是保健灸 最少也得灸七壯啊 因為一直要把皮膚燒成一個 焦痂 使焦痂下面有增生 有滲出 有我們今天所說的炎性反應 這樣才能夠刺激機體的免疫機能 調 動機體的免疫能力 調整機體的健康狀況 即使保健灸也需要灸七壯 如果是治病灸的話 會灸得 二 七一十四 三七二十一 四七二十八要炙那麼多 現在僅僅是灸一壯 所以這個灸法 充其量是一個熱 敷而已 這是仲景處理局部被感染以後出現紅腫熱痛的一種方法 用熱敷 我們今天遇到這種情況 不有時候也用熱敷的方法嗎 熱敷利於紅腫熱痛的消散 因為改善了周圍的血液循環 利於炎症的吸 收 利於消散 臨床上大家要注意 有時候局部太熱了 太疼了 臨時用一點冷敷是可以的 但是不能常用冷敷 冷敷 常常導致這個炎症 這個包塊不能吸收 不容易消散 而用熱敷倒容易吸收 容易消散 容易消退 這 是第一個併發症 每一個針孔處都被感染了 仲景採取了熱敷的一種方法 第二個併發症 由於用火針強迫病人出汗 再加上火針本身帶有一種精神的恐嚇和威脅 所以汗多就 容易傷心陽 心陽被傷 下焦寒氣上沖 就引發了奔豚 奔豚是古代的一個病名 豚是什麼 豚專指小 豬 解釋這個 豚 的時候 必須注釋成小豬 大豬不能叫豚 大豬叫 彘 必須說是小豬 有一個書上 說 豚 就是豬 那注釋是不對的 豚 專指小豬 這是病人的一個自覺症狀 病人自覺有氣從少腹上 沖咽喉 發作欲死 復還止 這是奔豚的臨床表現 病人自覺有氣從少腹上沖咽喉 氣從少腹向上沖 沖到胃脘部 胃脘部有脹滿 有惡心的感覺 沖到胸部的時候 他會胸悶 憋氣 心慌 心跳 沖到咽喉 部的時候 他會感到窒息欲死 就好像有人掐住了他的脖子 窒息欲死 還有極個別的病人 沖到頭部 的時候 就出現了突然的昏厥 不省人事 但這種情況不是太多 每次發作的時候 人就非常恐怖 可 是發作時間不長 這個氣又回歸本位 他什麼感覺都沒有了 復還止 好如常人 到醫院去做各種檢 查 沒有任何異常發現 所以西醫認為這就是一種神經官能症 中醫就把它叫做奔豚 中醫為什麼把 它叫做奔豚 我想了很長時間 在 傷寒論 和 金匱要略 裡 導致奔豚的病機 一個是下焦寒氣上沖 心陽被傷 下焦寒氣上沖 還有一個 我們後面會提到 是心陽不足 水邪上沖 再有是在 金匱要略 裡提到的肝氣鬱結 鬱火上沖 寒氣上沖 水邪上沖 鬱火上沖 這是 傷寒論 和 金匱要略 裡關於奔 豚的成因(或者病機)的分類 其中水邪上沖而導致奔豚的最多見 水邪上沖的用苓桂劑 鬱火上沖的 用奔豚湯 而寒氣上沖的用我們現在講到的桂枝加桂湯 由於水邪上沖導致的奔豚在臨床上最多見 而在五行的歸類中 為什麼他用豚來命名這種證候呢 在五行的歸類中 豚屬於水畜 不是有五種動 物嗎 五畜嗎 五行就把自然界中所有的事物都分為五大類 就是這些家禽 家畜也分為五大類 其 中這個豚在五行中屬於水 因為奔豚這種證候 水邪上沖最多見 所以把他命名為奔豚 我想這是從 病機的角度來命名的 另外他用這個豚 小豬奔跑的時候常常是一跳一跳的 大豬走路的時候 常常 是一步一步的走 走一步 哼三哼 所以我在農村遇到一個奔豚的病人 他說他有氣從少腹向上沖 沖 到咽喉 他就覺得他活不了啦 過上一會氣下去了 他又好啦 我說你這個氣兒往上沖的時候 是勻速 183

184 直線運動 還是不勻速 他說那我明白你的意思 你是說這個氣兒往上沖的時候是不是走的均勻 他說不均勻 一拱一拱一拱 我心想 這正像小豬奔跑的時候 一跳一跳 一起一伏的這種狀態 這恐 怕也是把它叫做奔豚的一個原因 我後來又問 你這個氣的感覺是細細的一條線 還是占滿了整個肚 子 他說氣不是細細的一條線 也沒有占滿了整個肚子 就像這麼粗吧 他比了茶杯那麼粗 一股氣 恩恩恩拱上來了 我這憋得就不得了 拱到這我就覺得我停止了呼吸 停止了心跳 實際上他心率加 快了 拱到咽喉就覺得把我給憋死了 就這麼個感覺 我想想那個小豬的肚子也就是這麼粗吧 所以 他用豚來命名 你不能用大豬來命名 它的肚子盛不下 我想正是因為在病機上 水邪上沖居多 他用 豚(屬於水一類的水畜) 用奔豚來命名 另外 它上沖的這個節律像小豬奔跑的形態 另外 這個氣的 寬度像小豬腰部那麼粗 因此 綜合起來 這是我的推測 (古人沒有說) 把它叫做奔豚 奔豚 西醫不知道它是什麼病 把它叫做神經官能症 奔豚怎麼治療呢 以桂枝加桂湯 在桂枝湯中 把桂枝的量由三兩加到五兩 加重桂枝在這裡有兩個作用 一個是加強溫補心陽的效果 有時候我們 也說溫通心陽 另外桂枝本身也有降逆平沖的作用 所以桂枝加桂湯裡頭桂枝的作用不是解表 而是 溫通心陽 降逆平沖 這樣 桂枝在 傷寒論 中有幾種用法呢 首先是解表邪 在桂枝湯裡 在麻黃湯裡 在大小青龍湯裡 在葛根湯裡用桂枝都是解表邪的 其次是補心陽 在桂枝甘草湯裡 桂枝甘草龍骨牡蠣湯裡 桂枝去 芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯裡 還有桂枝去芍藥湯裡 以及桂枝加桂湯裡 都用它來補心陽 再一個 是用它來降沖氣 桂枝加桂湯裡 除了用桂枝補心陽外 還用它平沖降逆來降沖氣 桂枝還有一個作 用就是開結氣 哪一個方子用桂枝開結氣呢 就是前幾次講到的桃核承氣湯 桃核承氣湯是治療太陽 表邪入裡化熱 和血結於下焦的太陽蓄血證 它的這個證候是熱邪和下焦的瘀血初結 熱邪重而且急 瘀血剛剛形成 瘀熱互結 所以桃核承氣湯它以調胃承氣湯為底方 以邪熱為先導 加桃仁來化瘀 但 是它畢竟是血熱互結 在一派寒涼藥之中 用了一個溫通的桂枝來開血熱凝結之氣 利於活血化瘀 這是我們已經講到的方劑中 桂枝就有這麼一個作用 解表邪 補心陽 降沖氣 開結氣 這就談完了關於心陽虛的臨床證治 涉及到了四個方證 桂枝甘草湯的適應證 桂枝甘草龍骨牡蠣湯 證 桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證和桂枝加桂湯證 這四個方證都是心陽虛的 只不過桂枝甘 草湯證治療的心陽虛是一個心臟病 是一個心主血脈功能的失調 而後邊的這三個方證 所治療的心 陽虛 所涉及到的是心主神志功能的失調 都屬於神經官能症 神經衰弱一類 這我們在臨床上應當 能夠區別清楚 心陽虛的證候就談完了 下面談陽虛兼水氣的證候 我們先給陽虛兼水氣的證候開一個頭 在生理情況下 下焦是一個水液代 謝的重要場所 所以要腎陽的溫煦功能正常 腎陽的溫煦功能正常 下焦的水液就能夠正常的氣化 正常的參與水液代謝 它就不至於產生水邪 所以水液的代謝 需要腎陽的溫煦功能正常 還需要有 脾陽的運化功能正常 脾主運化 既運化水穀精微也運化水濕 所以脾在水液代謝過程中 中焦的脾 陽也是具有重要作用的 所以古人把脾比作攔河的大壩 只要脾陽不虛 下焦就不會有水邪 即使有 水邪 脾陽這個攔河的大壩的阻攔也不會導致水邪的上沖 在 傷寒論 中 關於水液代謝失調的 還 涉及到心 強調心陽的鎮攝功能 下焦是水液代謝的重要場所 水液要參與正常的代謝 需要心陽心 火在上焦的鎮攝 這是在 中醫基礎 裡沒有提到的 也就是說心陽不虛 對水液代謝起到一種鎮攝的 作用 下焦的水邪就不能夠上沖 一旦心陽虛 鎮攝不力 下焦就會有水邪上沖 一旦脾陽虛 運化無 力 下焦的水邪也會上逆 一旦腎陽虛 溫煦功能失調 下焦也會產生水邪 然後水邪就會氾濫 所以 184

185 我們以下要講的水氣病 涉及到了 從正氣的角度 涉及到了心陽虛的 脾陽虛的和腎陽虛的 心脾腎 三臟陽氣虛衰造成的水氣病 臨床治療上 用方是不一樣的 各有其方 具體內容我們下次課再講 黃芩湯方 黃芩三兩 芍藥二兩 甘草二兩 炙 大棗十二枚 擘 右四味 以水一斗 煮取三升 去滓 溫服一升 日再夜一服 黃芩加半夏生薑湯方 黃芩三兩 芍藥二兩 甘草二兩 炙 大棗十二枚 擘 半夏半升 洗 生薑一兩半 一方三兩 切 右六味 以水一斗 煮取三升 去滓 溫服一升 日再夜一服 芍藥湯方 保命集 芍藥一兩 當歸 黃連各半兩 檳榔 木香甘草炒 各二錢 大黃三錢 黃芩半兩 官 桂二錢半 上藥哺咀 每服半兩 水二盞 煎至一盞 食後溫服 清如血痢 則漸加大黃 桂枝甘草湯方 桂枝四兩 去皮 甘草二兩 炙 右二味 以水三升 煮取一升 去滓 頓服 查 說文解字 冒 歸於 ㄇ 部 非 目 部 桂枝甘草龍骨牡蠣湯方 桂枝一兩 去皮 甘草二兩 炙龍骨二兩 牡蠣二兩 熬 右四味 以水五升 煮 取二升半 去滓 溫服八合 日三服 溫膽湯 三因極一病證方論 半夏 竹茹 枳實麵炒 各二兩 陳皮三兩 甘草一兩 炙 茯苓一兩半 上 銼散 每服四大錢 水一盞半 薑五片 棗一枚 煎七分 去滓 食前服 桂枝加桂湯方 桂枝五兩 去皮 芍藥三兩 生薑三兩 切 甘草二兩 炙 大棗十二枚 擘 右五味 以水 七升 煮取三升 去滓 溫服一升 郝萬山講 傷寒論 第 26 講 水氣病 其人叉手自冒心 心下悸 桂枝甘草湯 急煎 頓服來急救心陽 桂枝甘草龍骨牡蠣湯 溫補心陽+潛鎮安神 痰濁內擾 出現驚狂臥起 桂枝去芍藥加蜀漆龍骨 溫補心陽+潛鎮安神 兼以化痰 不安 牡蠣救逆湯 濁 寧神志 下焦寒氣上沖而出現奔豚 桂枝加桂湯 溫補心陽+降逆平沖 欲得按 心神不能潛斂 心神浮越 而見煩躁 185

186 這組證候 從心陽虛的角度來說 桂枝甘草湯證應當是最重的 為什麼呢 因為它講的是心主血脈功 能的失調 出現了心慌心跳的急性發作 其人叉手自冒心 心下悸 欲得按 後面這三個方證 從我 們今天的角度來看 尤其是心陽虛出現煩躁的 出現驚狂臥起不安的 都是心主神志功能的失常 所 以桂枝甘草的用量 遠遠要比桂枝甘草湯急溫心陽的那個劑量要輕得多 桂枝加桂湯適應症 它是治 療奔豚的 奔豚證 從現代醫學角度來說 把它歸屬於神經官能症一類的證候 因此從這個角度來看 那也是心主神志功能的失常 上次課的最後 談到水氣病的問題 水氣也罷 水邪也罷 它們都屬於陰 邪 凡是人體陽氣虛的時候 就容易產生水氣病或者水邪內生 哪一臟的陽氣不足 容易導致水氣病 的發生呢 我們曾經談到 腎陽 下焦是水液代謝的重要場所 當腎陽虛 溫煦失司就會產生水邪 脾 陽對水液有運化作用 所以當脾陽虛 運化失司 下焦的水邪就容易乘虛上沖 心陽對水液有鎮攝作 用 所以當心陽虛 鎮攝無力 下焦的水氣水邪也會乘虛上沖 所以下面要講就涉及到或者是心陽虛 或者是心脾陽虛 或者是脾陽虛 或者是腎陽虛而導致的水邪內生 水邪上泛的一組證候 統稱為水 氣病 講義第 55 頁 原文第 65 條 發汗後 其人臍下悸者 欲作奔豚 茯苓桂枝甘草大棗湯主之 我們以方測證 用茯苓桂枝甘草大棗湯 這張方子 桂枝 甘草是溫補心陽的 茯苓有強心 利水 淡 滲去濕的作用 因此以方測證 這個證候應當是心陽不足 下焦水邪欲乘虛上沖的證候 但是它沒有 真正的發生水邪上沖 他的臨床表現只是臍下悸動不寧 這是水氣初動 水氣剛開始發動 陽氣和水 邪相搏的一種表現 我過去很好奇 遇到這種病人 想看看到底他這種悸動是什麼問題 城裡這種病 人不多 在幾十年前 我們做醫生的經常下鄉 在鄉下偶爾能夠遇到這種病人 當我第一次遇到病人 主訴臍下悸動不寧 他說 大夫 我肚臍這個地方跳動 我說你是自己感覺到跳動 還是能摸到跳 動 他說我自己能感覺到跳動 也能摸到跳動 跳得我心煩意亂 我就摸一摸 這個人比較瘦 我一摸 摸到的是腹主動脈的搏動 我說 這個腹主動脈都在搏動 只不過你比較瘦 一摸就摸到了 他說 大夫 不是 我有時候會跳有時候不跳 因為他有臍下悸動 再加上舌淡 苔水滑 所以我就給他用 了苓桂棗甘湯來治療 吃了幾天藥以後 他告訴我 大夫 吃了你的藥效果很好 我這不跳了 他自 己已經沒有跳動的感覺了 他說吃了藥以後 小便也多 身上也不那麼疲勞了 他也覺得肚臍兒不跳 可是我一摸 仍然能夠摸到腹主動脈的搏動 我說這不是你的腹主動脈還能摸到跳動嗎 他說可是我 感覺不到跳動了啊 他自己也摸了 也能摸到跳動 但他已經感覺不到臍下悸動了 所以 我遇到這個 病例以後 我就認為這臍下悸動是人的組織間隙有了水液以後 它對腹主動脈傳導增強的一種表現 你看 我一開始得出這麼一個結論 可是又過了一段時間 我又遇到了一個病人 他說 大夫 我肚臍 下跳動 我說你這個跳動有節律嗎 我摸了摸看 他說我這個跳動有時候快有時候慢 有時候發作 有時候不發作 而且也沒有什麼節律 這個人比較胖 我也摸不到腹主動脈的搏動 有一次他在跳動 的時候就找我 說我這個肚臍正在跳動 我一摸 發現我也能摸到跳動 這個跳動只是腹直肌的不自 主的跳動 可是他也是舌胖 苔水滑 小便也少 有時候下肢還腫 我也用了苓桂棗甘湯 用了一段時 間 這個症狀又緩解了 所以到目前為止我真的不知道這種臍下悸動是腹腔水液多了之後 對腹主動 脈搏動的這種傳導敏感的一種表現呢 還是腹部的肌肉或者內臟不自主的一種跳動不寧的現像 所以 我們仍然按照 傷寒論 原文說的 其人臍下悸 它是個自覺症狀 傷寒論 原文所說這是一個什麼 證候呢 這是 欲作奔豚 這是奔豚發作的前兆症狀 治療用苓桂棗甘湯 溫通心陽 化氣行水 在這 裡需要說明的是 奔豚證它可以由心陽虛下焦寒氣上沖而造成 也可以由心陽虛或者心脾陽虛 下焦 水邪上沖而造成 我們現在所講的苓桂棗甘湯的適應症 如果奔豚已經發作的話 他應該是心陽虛 下焦水邪上沖的奔豚 治療這種奔豚 大家琢磨琢磨 能用桂枝加桂湯嗎 不能用桂枝加桂湯 因為 186

187 桂枝加桂湯它所治療的奔豚 是心陽虛下焦寒氣上沖 而我們現在所講的苓桂棗甘湯證的這個奔豚 如果他已經發作過 那這個發作是心陽虛下焦水氣上沖 所以病人來找你看病 如果他從來沒有發作過奔豚 只是臍下悸動 那你就說這是欲作奔豚證 如果 他已經發作過奔豚 在奔豚發作之前有臍下悸動不寧 隨後 氣從少腹 上沖咽喉 發作欲死 復還止 典型奔豚症狀有表現 那麼你給他用什麼方子治療呢 仍然用苓桂棗甘湯 就是奔豚發作前兆症狀用 苓桂棗甘湯 奔豚已經發作過 但是他找你看病的時候 不一定是正在發作 他已經發作過 只要病機 是心陽虛水氣上沖的 仍然可以用苓桂棗甘湯 也就是說苓桂棗甘湯既可以治奔豚發作的前兆症狀 也可以治奔豚已經發作 但是有一個條件 這個已經發作的奔豚 在他的發作前 一定應當有臍下悸 動的這種前兆症狀 這就可以用苓桂棗甘湯 為什麼強調這一點 心陽虛 心脾陽虛 下焦的水邪上沖的這種奔豚 可以用苓桂朮甘湯來治療 苓 桂朮甘湯就是我們下面將要講到的一個方子 苓桂朮甘湯裡頭有桂枝和甘草溫補心陽 有茯苓和白朮 健脾 利水 燥濕 降沖 治療心陽虛 心脾陽虛 下焦水邪上沖的奔豚 有很好的療效 但張仲景有一 個用藥習慣 就是凡是見到臍下悸動的 或者臍上悸動的 他都不用白朮 現在這條 第 65 條 因為 有臍下悸 所以他不用苓桂朮甘湯 而把苓桂朮甘湯中的白朮去掉 換成了大棗 用苓桂棗甘湯 他就 是因為有臍下悸動 他迴避用白朮 我們現在打開講義 霍亂病篇 講義的 216 頁 理中丸的方後 注文第三行 若臍上築者 腎氣動也 去朮加桂四兩 臍上築就是肚臍上跳動 好像有東西在搗一樣 築 就是捶 搗 所以這就是臍上悸 本來理中湯這張方子是有白朮的 一見到臍上悸動 仲景說 腎 氣動也 腎氣在這裡是指水 這是水氣將要發動 水氣將要上沖的表現 去朮 所以要把白朮去掉 加桂 要加桂枝 溫補心陽 利水降沖 通過這兩個例子 我們可以說明 張仲景凡是見到臍下悸動的 或者臍上悸動的 都不用白朮 這和我們前面所提到的 張仲景凡是見到胸滿的都不用芍藥 是同一 類的問題 見到胸悶不用芍藥 是因為芍藥酸斂陰柔 不利於胸中氣機的暢達 見到臍下悸動不用白 朮 注家認為 白朮有補氣的作用 補氣容易導致腹滿 也容易壅滯氣機 而且白朮還有升提的作用 甚至容易引發奔豚的發生 所以凡是臍下悸的和臍上悸的 仲景都不用白朮 但是我覺得 這兩種解 釋 說補氣可以壅滯氣機而引發腹滿 說它有升陽的作用可以引發奔豚的發作 這兩種解釋 我自己 感覺都不太理想 可是我自己又沒有找到更理想的解釋方法 但是這是張仲景用藥的習慣 或者說是 用藥的規律 我們知道就可以了 苓桂棗甘湯在服用方法上有特殊的要求 上四味 以甘瀾水一斗 先煮茯苓減二升 內諸藥 煮取三 升 去滓 溫服一升 日三服 上述開的茯苓半斤 桂枝四兩 甘草二兩 大棗十五枚 他是三次治療 量 實際治療量折合成今天的克 茯苓用了 40g 桂枝用了 20g 甘草用了 10g 大棗用了五枚 這就 是苓桂棗甘湯 張仲景當時所用的一次治療量 上四味 以甘瀾水一斗 作甘瀾水法 往下看 取水 二斗 講義上的 升 字改成斗 這是排版的時候誤排 取水二斗 置大盆內 以杓揚之 水上有珠子 五六千顆相逐 取用之 所謂甘瀾水也叫 勞水 就是把水打來放到大盆裡 拿勺舀起來倒下去 舀 起來倒下去 經過攪拌以後 使水面上有許多小氣泡 這叫做 甘瀾水 為什麼要用這種水煮藥 古人 是這樣解釋的 這是一個水氣病 你在煮藥的過程中用了水 水是陰性物質 怕水來助水邪 助陰邪 所以要把這個水攪拌攪拌 讓他多得一點天陽之氣 再用這個水來煮藥 今天就有人試圖來解釋用這 種煮藥有沒有科學根據 有人說 通過攪拌以後 可以把聚成團狀的水的分子給打開 打開以後利於 藥物中有效成分的提取 實際上我認為這是一種無用功 因為什麼 因為水在煮沸的過程中 它聚成 團的水分子團都給自然離散 所以你攪拌半天還不如加一加溫 因為煮藥畢竟要加溫 所以水一開 水分子團全就打開了 你何必攪拌半天呢 所以我覺得這個解釋靠不住 第二個解釋 說這樣攪拌以 187

188 後可以多溶解一些空氣 多溶解一些氧氣 可能有利於藥物中某些藥物成分的提取 其實這也是無用 功 一加熱一煮 所有溶解到水中的空氣氧氣都揮發了 你要是養魚 你攪拌攪拌還可以 問題是你要 加熱 你要煮藥 所以到目前為止 用這種水來煮藥到底有什麼樣的科學根據 我們還不大知道 如果 大家有什麼新的方法可以去研究研究 但今天在臨床上 人們很少再用甘瀾水來煮藥 就用普通的水 來煮就可以了 這是苓桂棗甘湯的適應症 傷寒論 原文說 它是治療心陽虛 水氣欲乘虛上沖的欲作奔豚證 主證 見到臍下悸動 臨床上用於治療心陽虛水氣上沖的欲作奔豚 也用於治療心陽虛水氣上沖已發奔豚 但是這個奔豚在發作前有臍下悸動 我們就用苓桂棗甘湯 我們應當特別注意的是 並不是說奔豚發 作的前兆症狀臍下悸用苓桂棗甘湯 奔豚已經發作 那就用桂枝加桂湯 不是這個意思 桂枝加桂湯 它所治療的奔豚是心陽虛下焦寒氣上沖 病機和苓桂棗甘湯所治療的奔豚的病機是不同的 下面看第 67 條 苓桂朮甘湯證 這條原文很重要 因為苓桂劑是 傷寒論 中一組方劑 它包括了苓桂 朮甘湯 苓桂棗甘湯 苓桂薑甘湯等等 這組方劑的代表方就是苓桂朮甘湯 第 67 條講的就是苓桂朮 甘湯的適應症 看原文 傷寒 若吐若下後 心下逆滿 氣上沖胸 起則頭眩 脈沉緊 這應當畫句 號 茯苓桂枝白朮甘草湯主之 中間加的那句話 發汗則動經 身為振振搖者 這指的是苓桂朮甘湯證誤用汗法後出現的變證 所以 身為振振搖 不是苓桂朮甘湯適應症的本證 而是苓桂朮甘湯證誤用汗法以後的變證 這是講的心脾 陽虛 下焦水邪上逆的一個證候 為什麼說它是心脾陽虛 和我們剛才講苓桂棗甘湯證一樣 我們還 是用以方測證 因為他用了桂枝和甘草 所以他有心陽虛的因素 他用了茯苓和白朮 這兩個藥是健 脾的 是燥濕的 是利濕的 所以我們說他有脾陽虛 脾氣虛的因素 因此是心脾陽虛 下焦水邪上逆 下焦水邪上逆 水邪上逆的第一站是中焦 所以他第一個症狀是心下逆滿 心下就是胃脘部 總有一 種脹滿的感覺 並且有氣上逆的感覺 我在這裡用了水邪上逆而沒有用水邪上沖 心下胃脘部有脹滿 而且有氣上逆的感覺 這是水邪由下焦上逆到中焦的第一個症狀 第二個症狀 氣上沖胸 氣上沖胸 嚴格的來說 它是一個病機的術語 氣上沖胸它應當見到什麼症狀呢 應當見到胸悶 心悸 水氣繼 續向上沖於胸部 病人感到有胸悶 有心悸 這是水邪使胸中氣機不暢所導致的一種症狀 起則頭 眩 起則頭眩病機是雙重的 一方面是水邪上冒清陽 另一方面是因為水邪內盛 心脾陽虛 水邪內 盛 心脾陽虛 清陽不升 頭目失養 所以頭暈目眩這個證候在這裡它是雙重的 既有水邪上蒙清竅 上冒清陽的因素在內 也有清陽不升 頭目失養的因素在內 頭暈的病人 他總是躺在那裡 連眼睛都 不敢睜 連動都不敢動 因為他一活動頭暈更嚴重 所以他說 起則頭眩 起 就是起床 就是活動 一活動他頭暈就更會加重 脈沉緊 沉主病在裡 這裡的 緊 就是弦 弦脈 緊脈和絃脈我們在臨床 上是不大容易區分的 血管緊張度都是比較高 弦在這裡主什麼呢 主水飲 所以這樣一個證候 是 心脾陽虛 下焦水邪上逆所造成的 在治療上用苓桂朮甘湯溫補心脾 利水降逆 溫補心脾 利水降逆 這個證候我們為什麼不把叫它做奔豚 這是因為這個證候是持續存在的 胃脘部脹滿 有氣上逆的感 覺 胸悶 心慌心跳 頭暈目眩 這個症狀是持續存在的 它不具備奔豚發作的 氣從少腹 上沖咽喉 發作欲死 復還止 的那種發作性的特徵 既然不具有發作性的特徵 我們就不把它叫做奔豚 而把它 叫做水邪上逆 叫做水邪上沖也未嘗不可 我們講義就把它叫做水邪上沖 但是不能把它叫做奔豚 這個證候是心脾陽虛 水邪上逆造成的 所以不能用辛溫發汗 發汗則動經 動 是什麼意思 動 者 傷也 兩個小孩吵架 說你敢動我一下 這個動就是你敢傷害我一下嗎 所以 動 就可以引申為 傷害 發汗就容易傷害經絡中的陽氣 再加上水邪侵漬經絡 於是人體就出現了肢體震顫 行路搖擺 188

189 不穩的臨床表現 肢體震顫 行路搖擺不穩的臨床表現 因為中醫認為 主持人體準確 有力 靈活的 運動的 是依靠經絡氣機的暢達 現在經絡陽氣被傷 經絡又被水邪所侵漬 它就不能夠主持準確地 靈活地 穩定地運動 所以就出現了肢體震顫 行路搖擺不穩的臨床表現 這就是原文中所說的 身為 振振搖 所以 身為振振搖 它不屬於苓桂朮甘湯適應症的本證 而屬於苓桂朮甘湯誤汗以後的變證 這點我們應當特別清楚 我們考試題的題庫裡有這樣一道題 說下述證候哪一個不屬於苓桂朮甘湯適 應症的症狀表現 列了心下逆滿 氣上沖胸 起則頭眩 脈沉緊 身為振振搖 考試的時候 我在監考 一個同學就說 老師 這個題有問題 我說有什麼問題 你看 這裡頭所列的這五個症狀都見於苓 桂朮甘湯適應症的那個原文 我說是 他說那就肯定有問題 他問的是哪個不屬於苓桂朮甘湯的適 應症 這都屬於苓桂朮甘湯的適應症 所以沒有正確答案 我說你再好好把那個原文念一遍 他真的 寫出來 他念了一遍 他還告訴我 他說都是苓桂朮甘湯的適應症嗎 我說你再念一遍 他還是不明 白 他就沒有注意到 發汗則動經 身為振振搖 後來他不知道怎麼回事突然開竅了 噢 說發汗則動 經 所以我們在斷標點的時候 脈沉緊 後面畫個句號 身為振振搖者 後面畫個句號 如果這樣斷 句的話 它就能夠區別清楚了 苓桂朮甘湯是一個苓桂劑的牽頭方 代表方 是一個溫化水飲的 效果很好的方子 金匱要略 裡面 有一句話叫做 病痰飲者 當以溫藥和之 這個溫藥就是指的苓桂劑這類的方子 前邊講小青龍湯適 應症的時候 曾經談到小青龍湯中 麻黃 桂枝 乾薑 細辛這些辛溫燥烈的藥並用 儘管有芍藥 五 味子養陰斂肺 護人體的陰液 但是這張方子畢竟辛溫燥烈有餘 在治療水寒射肺 咳喘急性發作的 時候 我們也就是用三付五付 不要超過七付 等急性咳喘發作停息了 人體內的水飲邪氣不可能都 化掉 這個時候怎麼辦呢 我們就用苓桂劑來善後 大家還記得吧 我們在講小青龍湯的時候 曾經 提到這個問題 苓桂劑就是以苓桂朮甘湯為牽頭的一組方劑 它有溫化水飲的很好的效果 有許多年 齡大的人 年齡一大 心陽也虛 脾陽也不足 所以一到了秋末冬初的時候 季節變換時就容易發生氣 管炎 發生咳喘 發生心功能的不全 心功能不好的話 肺通氣功能也差 也會導致咳喘多痰 這種情 況 在入秋以後 接近冬季的時候 給他提早吃一些苓桂朮甘湯 就有很好的預防作用 我們劉渡舟老 師體重很重 身體很胖 心臟負擔很重 所以幾乎在他去世前十幾年 幾乎每年的秋冬 都要有心功能 輕度的不全 或者都會有氣管炎的發作 所以每年到入秋的時候 他就開始吃苓桂朮甘湯 如果今年 是吃得比較好的 吃得比較及時的 他到了入冬的時候 這些心功能不全的症狀 這個肺部的氣管炎 的症狀 多痰的這些症狀 他就很輕 如果說沒有注意到 這個病犯得就比較重 所以它是預防一些老 年人從秋入冬的 心功能差的 或者氣管炎的一個很好的方子 下面看第 28 條 桂枝去桂加茯苓白朮湯 講義 57 頁 服桂枝湯 或下之 仍頭項強痛 翕翕發熱 無汗 心下滿微痛 小便不利者 桂枝去桂加茯苓白朮湯主之 這條講的是脾虛水停 太陽經腑之氣 太陽經腑被水邪所遏 這樣一個證候 脾虛水停 水邪停聚以後 太陽經氣 太陽腑氣被水邪所遏的證候 服桂枝湯 為什麼服桂枝湯 因為他有 頭項強痛 翕翕發 熱 這樣的類似於桂枝湯適應證的臨床表現 可是服了桂枝湯以後 症狀緩解了沒 沒有 仍頭項 強痛 翕翕發熱 說明這個證候不是表證 不是桂枝湯證 或下之 為什麼要下之呢 因為它有 心 下滿微痛 這樣類似裡實證的表現 可是瀉下以後 心下滿微痛 的症狀緩解了沒 沒有緩解 心下 滿微痛仍然存在 所以這個症狀不是由於裡實所造成的 所以要進一步尋求它的病機 尋求它真正的 病因 小便不利 是辨證最關鍵的地方 有小便不利 我們就可以推測 他體內有了水液的內停 有了 水邪的內留 水液內停 水邪內留是留在什麼部位 張仲景並沒有提出更多的症狀 在這種情況下 我 們只好以方測證 他用了桂枝去桂加茯苓白朮湯 關鍵是茯苓 白朮這兩個藥是健脾的 燥濕的 淡滲 189

190 利水的 因此推測這是脾虛水停 脾虛水停以後 阻遏太陽經氣 使太陽經的陽氣被鬱 水邪阻遏太陽 經氣 使太陽經的陽氣被鬱 所以就出現了太陽經氣不利的 頭項強痛 就出現了太陽經陽氣被鬱的 翕翕發熱 這樣類似於太陽中風表證 實際上不是外邪所造成的這樣一個證候 這個 無汗 也提示 了太陽經的陽氣被水邪所鬱 所以才導致無汗 無汗也是太陽經氣被鬱的一種表現 至於這個 小便 不利 那顯然是水邪內留 阻遏太陽腑氣 使膀胱腑氣化不利 所以才表現了小便不利 小便少 尿 少 當然這個小便不利絕對不是有熱的那種尿道澀痛 小便短赤 而就是尿少 和五苓散證的尿少是 一個意思 心下滿微痛 顯然是水邪阻滯中焦氣機所造成的 心下滿微痛 是水邪阻滯中焦氣機 由此我們就可以知道 這個證候是由於脾虛水停 水邪阻遏了太陽經氣 水邪阻遏了膀胱腑氣 水邪 又阻滯了中焦氣機而出現了類似太陽表證 類似太陽裡證 類似裡實證的一系列的臨床症狀 既然已 經找到了這個病的病機所在 所以用桂枝去桂加茯苓白朮湯來治療 這個方子 醫宗金鑒 把它改為桂枝去芍藥加茯苓白朮湯 他認為桂枝與茯苓相配 有通陽化氣 暢利 三焦的作用 為什麼要去掉桂枝呢 而白芍在治療水氣病 沒有更多的意義和價值 這是 醫宗金鑒 的更改 可是 我們認為 還有許多醫家認為 這是一個脾虛水停 水停在內部 水停在內裡 去掉桂 枝是為了不使這個藥走表 而專門使這個藥走裡 來健脾 來利水 來去濕 而保留芍藥 神農本草經 說 芍藥有利膀胱 利小便的作用 正是用它來利尿利小便 劉渡舟老師認為 芍藥為什麼有利小便的 作用呢 芍藥是養肝血的 具有柔肝養血的功效 養肝血就可以助疏泄 助疏泄就可以暢三焦 暢三 焦就可以利小便 所以養肝血 助疏泄 暢三焦 利小便 這是芍藥的功效 因此 神農本草經 說芍藥 利小便 利膀胱 而且桂枝去桂加茯苓白朮湯在臨床上確實有明顯的利尿效果 我記得陳慎吾老師在世時 那時候我是學生 有一次我問到陳老 過去的注家 像 醫宗金鑒 對桂枝 去桂加茯苓白朮湯 認為應該是桂枝去芍藥加茯苓白朮湯 你怎麼看 陳老也同樣認為 這個方子就 是去桂加茯苓白朮湯 他說他曾經治療過一個低燒的女病人 這個低燒的女病人 低熱已經好長時間 了 用養陰清熱的方法 用益氣 就是用治療這個氣虛發熱的方法 幾乎治療低燒的方法都用到了 就 是一直不好 後來他偶爾注意到她的小便少 下肢有點輕度的水腫 所以就用了桂枝去桂加茯苓白朮 湯 用了三付之後這個低熱就退了 所以陳老對這個病例就留下了很深刻的印像 後來我在寫 傷寒 論 詮解 的時候 把這個病例寫了進去 再後來我發現好多人 講義上 參考資料 醫案就引用這句話 陳慎吾先生曾治一發低熱患者 面有翕翕發熱 小便不利等證 陳辨為蓄水之發熱 用本方僅兩劑 便熱退病癒 後來就好多地方在引用這個話 所以這張方子 我們就把它看做是桂枝去桂加茯苓白 朮湯 上述水氣病的方子 談到了苓桂朮甘湯 苓桂棗甘湯 桂枝去桂加茯苓白朮湯 苓桂劑的方子 想一想 我們學過幾個呢 以苓桂朮甘湯為代表 又涉及到了苓桂棗甘湯 還有個茯苓甘草湯 這三個方子是 苓桂劑 苓桂朮甘湯治療的是心脾陽虛 下焦水邪上逆 它的適應症是心下逆滿 氣上沖胸 起則頭眩 脈沉緊 這是苓桂朮甘湯證 苓桂棗甘湯證所治療的是心陽虛 下焦水邪欲乘虛上沖 出現了臍下悸 欲作奔豚 這是 傷寒論 原文所說的 但是 無論是苓桂朮甘湯還是苓桂棗甘湯 臨床都可以用於治療陽虛水氣上沖的奔豚 陽虛水氣上沖 的奔豚 什麼情況下用苓桂棗甘湯 在發作之前 有臍下悸動的 用苓桂棗甘湯 陽虛水氣上沖的奔豚 在發作之前沒有臍下悸動的 我們用苓桂朮甘湯 也就是苓桂朮甘湯在 傷寒論 原文中 它不是奔豚 但是我們臨床可以用它來治療奔豚 治療陽虛 水氣上沖的奔豚 只要發作之前沒有臍下悸動的表現 一發就是 氣從少腹上沖咽喉 發作欲死 復還止 就可以直接用苓桂朮甘湯來治療 190

191 苓桂劑還有一張方子就是苓桂薑甘湯 傷寒論 把它叫作茯苓甘草湯 茯苓甘草湯在講太陽蓄水證時 作為一個鑒別的方證曾經提到過 它是胃虛水停中焦 它的第一個表現的症狀 就是心下悸 是胃陽 和水邪相搏的表現 第二個症狀是由於水邪阻遏中陽 使陽氣不能外達 它可以見到四肢厥冷 手足 厥冷 另外我們補充了一個症狀 說這種病人 由於水停胃脘 在上腹部可以有振水聲 他感到他的胃 裡總是有水 排不空 走路一顛顛 就好像有半塑膠口袋水哐噹哐噹有響聲 醫生推一下他的上腹部 也可以聽到這種振水的聲音 所以這是胃虛水停中焦的證候 治療用茯苓甘草湯 也就是苓桂薑甘湯 傷寒論 中講到的苓桂劑有三個方子 苓桂朮甘湯 苓桂棗甘湯 苓桂薑甘湯 也就是茯苓甘草湯 傷寒論 無論在證候上還是用方上 都有一種對偶統一的這種思維規律 對偶統一 比方說 太陽中 風和太陽傷寒這兩個證候 一個有汗 一個無汗 就是對偶統一 都是表證 所以麻黃湯和桂枝湯就是 對偶統一的一對方子 大青龍湯和小青龍湯 一個是外有表寒裡有火 一個是外有表寒裡有水 水火 相對 這又是對偶統一的一對方子 我們現在講的苓桂朮甘湯 就是苓桂劑 桂枝和芍藥是對偶統一 的 那有沒有苓芍朮甘湯呢 應當說 在 傷寒論 中並沒有苓芍朮甘湯這個名字 可是我們仔細看一 看 我們現在講的桂枝去桂加茯苓白朮湯 你看它的藥物是什麼組成的 茯苓 芍藥 白朮 再加甘草 再加生薑和大棗 這就是桂枝去桂加茯苓白朮湯 苓芍朮甘加薑棗 這就是桂枝去桂加茯苓白朮湯 桂和芍是一個對偶統一的藥 一個是散的 一個是收的 一個是助衛陽的 一個是養營陰的 所以既有 苓桂朮甘湯 就應當有苓芍朮甘湯 所以按照這個道理來推測 桂枝去桂加茯苓白朮湯它絕對是去桂 留芍藥 而不是去芍藥而留桂 還有一個去水的方子 方劑裡學過 傷寒論 後面會提到 那就是真武湯 真武湯的藥物組成 也是苓 芍朮 只不過它沒有用甘草 它用了生薑 還用了附子 芍薑苓朮附 把甘草去掉了 所以真武湯是溫 陽利水 治療腎陽虛 水邪氾濫的 它也是以苓芍朮甘為基礎的 這樣我們就明白了 桂枝去桂加茯苓 白朮湯和真武湯 實際上是苓桂劑一組對偶統一的方子 桂枝和芍藥對偶 儘管 傷寒論 中沒有苓芍 朮甘湯這個名字 但是桂枝去桂加茯苓白朮湯和真武湯這兩個溫陽利水的方子裡頭 都含有苓芍朮甘 的主要藥物組成 關於水氣病 還有一個真武湯 但是真武湯的適應症 講義把它放到腎陽虛的證候去討論 如果我來 歸類 就把它歸類為水氣病 因為我們說導致水氣病的可以是心陽虛鎮攝無力 可以是脾陽虛運化無 力 也可以是腎陽虛溫煦無力 心陽虛鎮攝無力的用苓桂棗甘湯 心脾陽虛 運化和鎮攝無力的用苓 桂朮甘湯 只差腎陽虛溫煦無力的應當用真武湯 真武湯到後面講到腎陽虛的時候再講 郝萬山講 傷寒論 第 27 講 脾虛症 上次課講的是水氣病 水氣病還有一個方證沒有講完 所以水氣病的最後小結 等談到腎陽虛 陽虛 水泛證的真武湯證時 再給大家做歸納 作總結 191

192 下面談脾虛的證候 第 66 條 發汗後 腹脹滿者 厚朴生薑半夏甘草人參湯主之 這是脾虛氣滯腹 滿證 這個證候最初是由於脾氣脾陽不足 運化失司 導致水濕內留 濕聚為痰 已經產生了有形的痰 濕之邪 所以痰濕阻滯 氣機不暢 這樣就導致了腹滿 大家想一想這個腹滿是屬於虛證哪還是實證 有說虛症 虛實夾雜 因為病本以虛 脾氣虛 脾陽虛 可是當它運化失司 水濕內留 濕聚為痰以後 有形的痰濕之邪阻滯 導致了腹滿 所以這種腹滿是一 個虛中夾實的證候 對於虛證的腹滿 腹滿 臨床表現 虛症是喜溫喜按 得溫得按則緩解 喜溫喜 按 時滿時減 有時候脹 有時候不脹 什麼時候可以緩解呢 得溫得按後緩解 如果一個肚子脹的 病人 拿熱水帶捂一捂 很快緩解了 趴在床上肚子下墊一個枕頭 壓一壓很快緩解了 這就是典型的 虛性的腹滿 傷寒論 中虛性的腹滿 用什麼方子來治療 用理中湯一類的方子 溫中補虛 實證的 腹滿有什麼特點 是 腹滿不減 減不足言 就是腹脹滿 24 小時 持續存在 醫生一定要問他 難道 你 24 小時就沒有減輕的時候嗎 他說即使偶爾有一點減輕 這種減輕也是微不足道的 那可能是在 看電視時 故事情節太吸引人了 暫時沒有留意我的腹滿 似乎有點減輕 但是這種減輕也是微不足 道的 還有個特點就是按之痛 這就像 金匱要略 所說的 腹滿 按之痛為實 按之不痛為虛 虛中 夾實的腹滿 也就是現在所講的厚薑半甘參湯適應證的腹滿 它的特徵是什麼 它的特徵是一般是上 午輕下午重 這符合什麼 這符合時滿時減的虛證的特徵 它和腹滿不減 減不足言的實證的特點是 不一樣的 可是重的時候 到了下午肚子脹的時候 不喜溫按 拿熱水袋捂一捂不管用 趴在枕頭上趴 一會 更脹了 甚至往枕頭上一趴 他感到肚子痛 所以這又符合實證的特徵 因此我們把這種證候 叫做虛中夾實的腹脹滿 對於腹滿來說 有虛有實 虛和實就是對偶統一的 在這裡又提出來一種中 間狀態 虛中夾實 所以可見臨床上的疾病是複雜的 實證的腹滿 在 傷寒論 中 腹滿不減 減不足 言 當下之 宜服大承氣湯 我們將在陽明篇講到 虛證的腹滿 太陰之為病 腹滿而吐 食不下 自 利益甚 時腹自痛 若下之 必胸下結硬 自利不渴者 屬太陰 以其臟有寒故也 當溫之 我們將在 太陰病篇裡討論 現在討論的就是虛中夾實的腹滿 它具備有上午比較輕 下午重 尤其是傍晚前後 比較重 到了傍晚前後 肚子脹滿 叩之如鼓 甚至晚飯都吃不下去 第二天睡一宿覺 早晨起來肚子 又癟癟的 這就是虛中夾實的腹滿 為什麼大都是上午輕 下午重 因為脾虛運化機能低下 起碼夜間 人們都不吃飯 脾陽 脾氣得到了一點修復 而且早晨吃得一般比較少 對脾的負擔不重 而且自然界 上午的陽氣開始逐漸生發 所以脾陽得到自然界陽氣的這種支援 所以上午沒有問題 中午吃了一頓 飯 到了下午隨著自然界陽氣的衰退 脾陽 脾氣得不到自然界陽氣的資助 尤其傍晚前後 陰氣逐漸 轉盛 而人又經過了白天的一天的操勞 所以這時候 運化失司 痰濕內阻 氣機雍滯的症狀就更加突 出 到了傍晚前後 腹部脹滿 叩之如鼓 飲食不下 這正是虛中夾實的腹滿的臨床特徵 舌像一般來 說 舌比較胖 邊有齒痕 這是脾陽虛 脾氣虛的一種特徵 舌也比較淡 苔比較厚膩 傷寒論 中講 舌苔的地方不是太多 臨床觀察 這種病人苔比較厚膩 提示了痰濕內盛 壅滯氣機 治療的方子是 厚朴生薑半夏甘草人參湯 簡稱厚薑半甘參湯 藥物組成 厚朴半斤 生薑半斤 半夏 半升 甘草二兩 人參一兩 以水一斗 就是 2000 毫升 煮取三升 留下 600 毫升 每次服一升 就 是每次喝 200 毫升 日三服 上述的量是三次治療量 折算一下 每味藥的一次治療量是多少 厚朴 是 40 克 半斤約是 125 克 分三次一次是 40 克) 厚朴一次量是 40g 生薑一次量是 40 克 半夏 我們拿 100 毫升 它是半升 100 毫升的半夏 除以三 我在這裡寫的是 20 克 甘草一次量是 10 克 人參一次量只有 5 克 以前我在附屬醫院做住院醫生 我管的一個病人 是比較少見的病 叫陣發性睡眠性血紅蛋白尿 病 人紅細胞的細胞膜有生理缺陷 到了一定年齡發病的時候 細胞膜在血液內酸度增高時會自然破壞 192

193 紅細胞的細胞膜破壞以後 紅細胞中的血紅蛋白 就釋放入血液中 第二天早晨起來一看 眼睛黃了 臉也黃了 撒出的尿像醬油湯一樣 她自認為是得了急性黃疸型肝炎 首先到我們醫院急診室看 急 診室的醫生一看說 老太太 你是肝炎 你不用在我們這看 你趕快到第一傳染病醫院 就是我們現 在的地壇醫院 她到地壇醫院去 急診科也是年輕醫生 一看她是黃疸 說你先住院 住院以後咱們再 化驗 沒想到住了院 第二天化驗結果出來了 她不是黃疸性肝炎 肝功能正常 而是個溶血性黃疸 就把她診斷成陣發性睡眠性血紅蛋白尿 他的機理我剛才說過了 這種人天生的紅細胞的細胞膜有 生理缺陷 在血液內酸度增高的時候 到了一定的年齡就會發病 在血液內酸度增高的時候 紅細胞 的細胞膜破壞 血紅素釋放入血液 就出現這種溶血性黃疸的表現 什麼情況下血液內的酸度會高呢 特別在睡眠狀態下 血液的二氧化碳增高 當然她的酸度就會增高 所以她睡覺以後第二天早晨起來 發現全身黃染 尿像醬油湯子一樣 等化驗結果出來了 這個人當時有四十多歲 不到 50 歲 一個女 同志 她特別熱心 因為她覺得別的黃疸性肝炎的病人或者嘔吐 或者噁心 或者乏力 躺在床上好像 沒有精神動 她覺得她自己還有精神 又是給這個病人端水 又是給那個病人倒茶 又是給這個病人 送飯 這都是同病相憐 都是同室的病友嘛 但第二天傍晚醫生告訴她 說你不是黃疸肝炎 你這個病 沒有傳染性 她一聽覺得原來我不傳染別人 那別人傳染我怎麼辦 所有的東西一概不收拾 就又跑 到我們醫院去了 那天晚上就是到我們醫院急診室 我們又是一個年輕的大夫 但不是頭兩天那個了 一看她這麼黃染 說你別來我們這兒 我們這是普通的醫院 你應該到傳染病醫院 她說小伙子 別害 怕 我不是傳染性肝炎 就往我們的大夫跟前湊 大夫就直往後退 那個大夫給我講得很有意思 說你 看看我這是什麼病 我這是陣發性睡眠性血紅蛋白尿 能不能在你們這裡住院 這個大夫一看 第一 傳染病醫院的診斷 正好我那天晚上在病房值班 所以給我打電話 說 郝老師 你看你們那裡能不能 收這個病人 我下急診室裡一看 我說 好 這個病很少見 我們就把她收近來了 其實叫人家老太太 人家那時還不到 50 歲 就把她收到醫院了 這個病 因為她有溶血 她就有貧血 但是我們給她輸血 又不能夠一次大量的輸 你想想 給她輸血 之後 用了別人的血液 用了別人的血清 更容易引發溶血 所以每次少量的輸一點兒 過幾天再輸一 點 這是一種輸血的治療 然後我們用了中藥的治療 也用了西藥的一些治療 試圖改變她體內的酸 鹼度 治療了一個階段以後 溶血控制了 血色素也上去了 精神也不錯了 我早晨查房的時候 她說都挺好 我說那你是不是準備出院 每天我到了下午下班的時候 總要到病 房巡視一遍 等我下午下班 再巡視的時候 走到她床跟前 她又把衣服掀起來 拍這個肚子 鼓的圓 圓的 說 郝大夫 一敲梆梆的響 你什麼時候把我這個肚子脹再給我治治 我肚子不脹了 我就出院 了 我說行呀 我給你治治 她說我這個肚子脹是怎麼回事 我說我早晨查房你怎麼不說呢 我的 醫囑都開出去了 她說我早晨不脹 上午也不脹 就到了傍晚的前後會脹 我說那我知道了 你是脾虛 你看她有貧血吧 伸出來的舌頭胖胖的 淡淡的 舌苔厚厚的 我說你是脾虛 運化機能低下 所以痰 濕內生 濕邪阻滯 氣機不暢 因此就出現了這種肚子脹 我說你是個虛中夾實 我還真有辦法治療你 這個虛中夾實 她說那你給我開方子 治好了我的肚子脹 我就出院了 那個時候我們要求病房有周 轉率 所以我盼著她快一點出院 我回去之後就開厚薑半甘參湯 可是那個時候的厚朴特別缺 如果 像我們年輕大夫 你要開上 10 克 再開上 7 付藥 藥房的老師傅就說 別讓年輕大夫把厚朴給浪費 掉 咱有鋼用在刀刃上 老大夫開厚朴 你開多少我都有 年輕大夫要開每付藥 10g 的話 他就覺地 你要吃 7 付藥 你就浪費了 70 克厚朴 藥房裡的老師傅特別心痛 他就會說沒有 所以我只能開 6 克 開 6 克每回都有 開 10 克他就把方子給打回來說沒有 6 克厚朴 生薑 我不是不愛吃薑嘛 怪 辣的 所以我也考慮到這個藥的口感 生薑 3 片 夏大概是寫了 10 克 這是個常用量 因為我考慮 到她過去是一個溶血性黃疸 脾虛是明顯存在的 黨參用了 20 克 甘草大概用了 6~10 克 我現在 193

194 記不清楚 這個方子開出去以後 一兩天沒什麼反應 到了第三天上午 早晨我去查房去 她說郝大夫 你開的那個藥 我已經吃上了 你開的那個藥真厲害 我心裡很高興 以為療效很好 可原來每天晚 上還能吃一小碗粥 自從吃了你那個藥以後 我昨天晚上連這一碗粥也給節約了 我說你再說一遍 她說 我昨天晚上脹得更厲害了 吃了你的藥 原來我還能吃一碗粥 結果昨天晚上連這一碗粥也不 能吃了 你說的挺好 說我是什麼虛中夾實 怎麼用起方來不是這麼一回事 我說我用方沒有問題 怎麼會症狀更加重呢 我說我去問問我的老師吧 那個時候剛畢業很年輕 也不怕別人笑話 她說你 快請教請教老大夫 看這是怎麼回事 我就拿著這個病歷 拿著我開的方子 去請教胡希恕老師 胡 老那個時候也是我們東直門醫院特別善於用經方的一個老前輩 我想在坐的有好多人都知道他 胡希 恕老師 我去問他 他一看我這個病歷介紹 他呵呵笑了 他說你的辨證很對 可你的藥方子 藥也很 對 但藥量沒有把握好 我說 老師 我怎麼藥量沒有把握好呀 他說你還記得 傷寒論 原來厚薑半 甘參湯的藥物的藥量嗎 我說不記得了 能記住藥物的組成 我自己覺得很滿足了 老師說 厚朴半 斤薑半斤 一參二草也須分 半夏半升善除滿 脾虛腹脹此方真 其實在這之前我根本不會背這個方 歌 我說老師你說慢點 我記下來 從那兒我就把這個方歌記下來了 厚朴半斤 薑半斤 量很重 一參二草也須分 人參只有一份 而厚朴 生薑卻是 8 份 劑量比例不是 顯而易見嗎 我把劑量比例給顛倒了 補氣的藥黨參用了 20 克 甘草用了 6 克 而厚朴 生薑只用 了 6 克 胡老說你怎麼用這麼少的生薑 厚朴 我說 老師 我如果開厚朴 10 克 開上 10 克藥 藥 房的老師傅特心疼這個厚朴 怕我不會用 所以他說沒有 不給我拿藥 他說 我給你簽字 咱們厚朴 用到 20 克 胡老簽字藥房的師傅就給 真是這樣 藥房的師傅怕年輕人不會用這個藥 給浪費掉 也 可以說他有點勢利眼 生薑用多少 胡老說生薑用 15 克 我說會不會太辣 胡老也是這麼說 你是 給她做飯 你是給她配藥 所以生薑用 15 克 黨參改成 6 克 把甘草改成 6 克 半夏用了 15 克 就這麼一個方子 我給這個病人說 我請教了胡老師 還是這 5 個藥 劑量調了調 病人將信將疑 就 吃吧 第一天沒有明顯的效果 第二天 第三天肚子越來越不脹 肚子脹的程度越來越來輕 吃了 7 付藥 晚上肚子就不脹了 她特別高興 她說我肚子不脹了 要出院了 她那時候是四五十歲 我才二 十來歲 她把我當成小孩兒 她說郝大夫 還要好好向胡大夫學習 所以這個劑量的比例給我極深的 印像 而這個病人也給我極深的印像 所以厚薑半甘參湯是治療脾虛痰濕阻滯 虛中夾實腹滿的一張 很好的方子 使用它要特別注意它的劑量比例 因此後世醫家說 這張方子是補三消七之法 而用於 治療什麼呢 治療虛三實七之證 有一天一個同學說 郝老師 我聽了你講課之後 我用厚薑半甘參湯治療肚子脹 結果用了好長時間 都沒有效 你說是怎麼回事 我說這個人是誰 這個人是我 學生 我說你是什麼地方脹 他說這脹 我說這是肚子嗎 這是胃呀 他把胃當肚子脹 我說治胃脹不應用厚薑半甘參湯 應當用 金匱要略 的橘枳薑湯 我說你沒有用治胃脹的藥 用治肚子脹的藥 當然沒有效了 所以要區別清楚 胃脘脹滿 厚薑半甘參湯效果不好 厚薑半甘參湯治療的就是臍周脹滿 大腹脹滿 因為脾主大腹 所以他治療 的是脾虛腹脹 而不是胃虛腹脹 這個要區別清楚 脾虛證的第二個證候是氣血兩虛 心臟失養證 也就是我們下面將要談到的 第 102 條小建中湯的適 應證 傷寒二三日 心中悸而煩者 小建中湯主之 一個外感病 病程已經兩三天 這裡沒有提到誤治 沒有誤治 結果就出現了心中悸而煩 這是怎麼回 事 這是這個病人平素氣血兩虛 在平常情況下 沒有明顯的表現出 突出的不舒服的症狀 我們經 常有這種情況 平素氣血不足 就是說體力 精力和正常的別的人相比有點不足 但是沒有什麼特別 194

195 的症狀 可是一旦得了外感病以後 得了傷寒病以後 由於正氣抗邪於表 裡氣就更加虛衰 所以心臟 失養的這個症狀 就在得外感病兩三天以後突出的表現出來了 心臟失養就心悸 心神失養就心煩 氣血兩虛 心臟失養則心悸 心神失養則心煩 所以就出現了心中悸而煩 這就是一個典型的虛人外 感 是氣血陰陽兩虛 氣血陰陽兩虛 虛人外感我們在治療上是怎麼樣的原則呢 前幾次課我們曾經 提到 實人傷寒發其汗 虛人傷寒建其中 這種虛人外感只能用小建中湯 溫中補虛 益氣養血 小建 中湯這張方子 是桂枝湯倍用芍藥再加飴糖所組成 桂枝湯倍用芍藥再加飴糖所組成 上六味 以水 七升 煮取三升去滓 內飴 更上微火消解 溫服一升 日三服 他所開的這個量是三次治療量 折合 成今天的量的話 一次治療量應當怎麼開 桂枝 15 克 甘草 10 克 大棗 4 枚 芍藥 30 克 生薑 15 克 飴糖 克 方後還有一句話 嘔家不可用建中湯 以甜故也 前面講桂枝湯的禁忌證的 時候提到 酒客病 不可與桂枝湯 因為酒客病不喜歡甜 得之則嘔 以酒客不喜甘故也 所謂酒客病 是內有濕熱的人 內有濕熱的人常常會有嘔吐 這裡說的嘔家 經常有嘔吐的人 也常常是濕熱內盛 胃氣上逆的一種表現 濕熱內盛 用甜味的藥 甜可以增濕 所以濕熱內盛 經常有嘔吐的 不能夠用 小建中湯 因為小建中湯這張方子裡頭 有大量的飴糖 飴糖就是麥芽糖 不少飯館做早點有糖油餅 糖油餅上面那層甜甜的 黃黃的東西 那就是用飴糖做的 飴糖有補氣養血的作用 有甘緩止痛的作 用 這裡我們應當注意的是 飴糖不能夠隨便用其他東西代 用蔗糖代是不行的 用蜂蜜代也是不行 的 小建中湯溫中補虛 和裡緩急 補益氣血 除了治療心中悸而煩之外 後面講少陽篇的時候會提到 它特別能夠治療氣血不足 腹部肌肉失養的腹中拘急疼痛 治療虛證的疼痛 是有很好的效果的 這 一方面是因為它重用芍藥 有養血柔筋的作用 而且它又重用飴糖 有甘緩解痙的作用 所以後世醫 家廣泛用於治療胃痛 腹痛等等 有一個空軍的幹部 他有肥大性脊柱炎 脊柱的疼痛 關節的疼痛 還有慢性潰瘍病 有胃脘的疼痛 全身都難受 我在東直門醫院時 他來找我看病 我一看完全是氣血兩虛的表現 我給他開了小建中 湯 東直門醫院的藥房是有飴糖的 在東直門醫院拿藥以後 吃了一個星期 效果很好 不僅胃痛緩解 了 而且後背脊柱的的疼痛 其他關節的疼痛也緩解了 他特別高興 他就給我打電話 郝大夫 吃了 你這個藥之後 還真是 所有的疼痛都緩解了 我當時說 肥大性脊柱炎 我沒有什麼辦法 我只能 給你治療胃痛 沒想到對脊柱的這種疼痛 和關節的疼痛也起到了一定的效果 可是又過了兩周之後 他又來找我來了 我一看臉也腫了 皮膚面色和我第一次看病的時候 也不大對頭了 我說你怎麼回 事呀 他說我在東直門醫院拿的藥是有飴糖 我在空軍醫院拿藥沒有飴糖 我就自作主張用了蜂蜜 沒想到這個蜂蜜 可能是特殊的地方生產的 我對這蜂蜜過敏 現在你看我 還能夠看出個人樣來 當 初過敏嚴重的時候 整個臉全腫了 全身全是起風疹瘙癢 我是住了一段醫院之後 現在稍稍緩解了 才來找你 飴糖也是甜的 蜂蜜也是甜的 為什麼不能夠代替 我說這兩種東西的性質是完全不同的 我講這個病例是告訴大家 飴糖就是飴糖 不能夠用蜂蜜或者其他的東西來代替 代替不僅達不到它 的治療效果 還可能還有不良反應 下面談 163 條 163 條是協熱下利證 太陽病 外證未除 而數下之 遂協熱而利 利下不止 心下 痞硬 表裡不解者 桂枝人參湯主之 一個太陽病 外證未除 就是表證沒有解除 醫生多次的用了瀉下的方法 結果導致了脾陽虛 脾氣虛 運化失司 升降紊亂 寒濕下注 於是就出現了下利 利下不止 為什麼仲景把他 叫做協熱而利 其 實這個下利本身是虛寒性的 為什麼把它叫做 協熱而利 呢 這個 熱 指的是什麼呢 協是協同的 意思 這個熱是指的表證的發熱 就是下利而伴隨著 協同著表證的發熱 就把它叫做協熱利 也就是 外有表證的發熱 裡有虛寒的下利 這就是我們這一條 桂枝人參湯適應證的基本病機 下利又伴隨 195

196 著表證發熱 就叫協熱利 而不是指的下利的寒熱屬性 心下痞硬是有於脾陽虛 脾氣虛 運化失司 寒濕凝滯所造成的 心下痞硬 升降紊亂 寒濕下注 就會導致下利不止 所以這兩個在裡的主證 病 機是相同的 都是脾陽虛 脾氣虛 運化失司 如果寒濕凝滯就導致心下痞硬 如果升降紊亂 寒濕下 注 就會導致下利不止 這是一個表裡同病 裡虛是脾陽虛 脾氣虛 而沒有涉及到腎陽虛 脾虛的證 候相對來說是裡虛比較輕的 所以仲景用理中湯來健脾祛濕止瀉 溫中健脾止瀉 加上一味桂枝兼以 解表 在溫中補虛止瀉的基礎上 加一味桂枝兼以解表 這就是桂枝人參湯 我們應當特別注意的是 記住這個桂枝人參湯的藥物組成 是理中湯加桂枝 而不是桂枝湯加人參 我們多次考試考桂枝人參 湯的藥物組成 有許多同學就答成了桂枝湯加人參 理中湯的別名叫人參湯 也就是說人參湯是理中 湯的別名 所以所謂桂枝人參湯 就是理中湯加人參 這個一定要記住 以溫中補虛 止瀉為主 加一個桂枝兼以解表 看它的藥量 桂枝四兩 甘草四兩 白朮三兩 人參三兩 乾薑三兩 上五味 以水九升 先煮四味 取五升 內桂 內 納 桂 就是桂枝是後下的 為了解表 更煮起三升 去滓 溫服一升 日再夜一服 白天吃兩次 夜間吃一次 這是三次治療量 桂枝一次 量是 20 克 甘草一次量是 20 克 白朮一次量 15 克 人參 15 克 乾薑是 15 克 今天用這張方子 可以參考它的一次治療量 學習這一條 應當注意兩個問題 一個問題 協熱利 協熱下利 前面講過一個葛根芩連湯證 後世醫 家把它也叫做 協熱利 但是葛根芩連湯證脅熱下利證 是裡熱下利 兼有表證的發熱 現在講的桂 枝人參湯證 張仲景把它叫做協熱下利 實際上協熱下利這個名詞 就源於張仲景 桂枝人參湯證 也 屬於協熱下利 但是它是裡虛寒下利 兼有表證之發熱 這樣的話我們對 協熱下利 這個概念中的協 熱就明白了 這個熱不是指的下利的性質 而是指的它伴有表證的發熱 葛根芩連湯治療表證的發熱 兼有裡熱的下利 桂枝人參湯治療表證的發熱 兼有裡虛寒的下利 因此這又是一個對偶統一的一組 方劑 這是我們需要注意的問題 在 傷寒論 中 有十個方證出現心下痞硬(或心中痞硬 心下痞) 這 10 個方證 現在遇到的桂枝人參湯證 這是第一個 桂枝人參湯證之所以出現心下痞硬 是由於脾 陽虛 脾氣虛 運化失司 寒濕凝滯中焦所造成的 所以用桂枝人參湯 理中湯加桂枝 只要脾陽 脾 氣得以恢復 寒濕得以溫化 心下痞硬的這個症狀就會緩解 以後我們再遇到其他心下痞硬 心中痞 硬 或者心下痞方證的時候 還會提到桂枝人參湯 這是我們要注意的第二個問題 以上我們講了脾 虛的證候 實際上只涉及到三個 一個是厚薑半甘參湯 他的適應證是脾陽虛 脾氣虛 運化失司 痰 濕內生 痰濕阻滯氣機導致了腹脹滿 這種腹脹滿是虛中夾實的證候 它的臨床特徵是上午輕 下午 重 等它脹滿嚴重的時候 不喜溫按 甚至有按之痛的類似於實證的特徵 所以治療用厚薑半甘參湯 以行氣化痰 燥濕為主 祛邪氣為主 用小劑量的人參和甘草 健脾補中來治本 所以它是一個補三消 七的方劑 這是我們治療脾虛證的第一個方子 治療脾虛證的第二個方子 是小建中湯 小建中湯是 桂枝湯加重芍藥的用量 增強了它的養血效果 再加飴糖 有益氣的作用 所以小建中湯是一張補氣 養血 和裡緩急 溫中補虛的方子 儘管它是桂枝湯的加減 它和解肌祛風 調和營衛的作用似乎沒有 什麼關係 小建中湯在這裡是溫中補虛 和裡緩急 氣血雙補的 它可以治療一個病人平素氣血兩虛 平常沒有什麼臨床表現 一旦得外感病以後 正氣抗邪於表 裡氣就更加不足 這時心臟失養的症狀 就表現出來了 心臟失養 氣血兩虛就出現了心悸 氣血兩虛 心神失養就出現了心煩 所以原文: 傷寒二三日 心中悸而煩者 小建中湯主之 這是脾虛的第二個方證 脾虛的第三個方證 就是剛剛談到的 桂枝人參湯證 桂枝人參湯是治療外有表證的發熱 裡有脾虛 寒的下利 由於脾陽虛 脾氣虛 運化失司 寒濕內盛 寒濕下注 升降紊亂 就會出現下利不止 寒濕 內盛阻滯中焦氣機 就會出現心下痞硬 這個證候雖然是虛人外感 裡虛兼表 但是這種虛僅僅是一 196

197 個脾陽的虛 沒有涉及到腎陽虛那麼重的證候 所以我們仍然可以採取表裡同治 溫中解表的方法 用桂枝人參湯 (人參湯是理中湯的別名) 桂枝人參湯是理中湯加桂枝所組成的 張仲景把它叫做 協 熱下利 後世醫家把葛根芩連湯的適應證 也叫做 協熱下利 可見協熱利的這個協熱 是裡證伴隨 著表證的發熱 協熱利可以有兩種情況 一種情況是裡熱的下利兼表證 用葛根芩連湯 一種情況是 裡虛寒下利兼有表證 用桂枝人參湯 關於脾虛的證候就講這麼多 下次講腎陽虛的證候 郝萬山講 傷寒論 第 28 講 腎陽虛證 太陽變證 是指的大陽病失治或者誤治以後 使臨床證候發生了新變化 而新的證候 又不能夠用六 經正名來命名的 我們就把它叫做太陽變證 我們前面學了 太陽變證的一部分證候 首先談到了變 證的治則是 觀其脈證 知犯何逆 隨證治之 由於變證或寒或熱 或虛或實 或在臟 或在腑 變化 多端 錯綜複雜 傷寒論 舉出了熱證的例子 虛寒證的例子 熱證的例子 前面舉了虛煩證的例子 舉了葛根芩連湯 證 裡熱又兼有表證發熱的例子 舉了麻杏石甘湯 證 邪熱壅肺的例子 虛寒證 的例子 首先談到了心陽虛的一組證候 那是桂枝甘草湯證 桂枝甘草龍骨牡蠣湯證 桂枝去芍藥加 蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證 還有桂枝加桂湯證 隨後我們講了水氣病的例子 心陽虛 下焦水邪欲乘虛 上沖而出現臍下悸動 奔豚發作前兆的症狀 用苓桂棗甘湯 心脾陽虛 水邪上逆 出現心下逆滿 氣 上沖胸 起則頭眩 脈沉緊 用苓桂朮甘湯 水氣病還涉及到脾陽虛 脾虛水停 水邪停滯以後 阻遏 大陽經氣 阻遏太陽腑氣 阻遏中焦氣機 而出現頭項強痛 翕翕發熱 無汗 心下滿微痛 小便不利 等等 用桂枝去桂加茯苓白朮湯治療 這是我們上次課提到的關於水氣病的 證治 隨後我們又提到 了一組脾虛證 其中有脾虛運化失司 痰濕阻滯 然後出現腹滿的厚薑半甘參湯證 又有脾虛氣血不 足 心臟失養 出現心中悸而煩的小建中湯證 還有脾陽虛 運化失司 寒濕內盛 寒濕下注 裡虛寒 的下利 又兼有表證的桂枝人參湯證 現在接著談腎陽虛的證候 腎陽虛的證候 第 61 條 下之後 複發汗 晝日煩躁不得眠 夜而安靜 不嘔 不渴 無表證 脈沉微 身無大熱者 乾薑附子湯主之 這一條的主症 傷寒論 原文說 是 晝 日煩躁不得眠 這是一個什麼樣的證候呢 應當確切地說這是一個肢體躁動不寧而不自知的躁煩證 躁煩證它的臨床特徵是肢體躁動不寧而不自知 它和煩躁不同 煩躁是因煩而躁 因為他有心煩才坐 臥不寧 才輾轉反側出現了肢體的躁動 而病人是肢體躁動不寧而不自知 嚴重的時候撮空理線 循 衣摸床 中醫大家都熟悉的兩個詞 肢體躁動不寧 問他找什麼 要幹什麼 也不會回答 他也不會 回答心煩不心煩 是什麼樣的病機導致這樣的症狀 主要是腎陽虛衰 虛弱的陽氣 這個病機我們在 前面講大青龍湯適應證時 和少陰陽虛的躁煩證相鑒別 提到過 弱陽勉強和盛陰相爭 但是爭而不 勝 就出現肢體躁動不寧的一種躁擾的症狀 為什麼說是 晝日煩躁不得眠 呢 白天自然界陽氣盛 所以腎陽在自然界的陽氣資助下 還能夠勉強和陰寒相爭 所以白天出現躁動不寧 夜而安靜 不 是說夜間病好了 而是夜間自然界的陰氣盛 腎陽得不到自然界陽氣的資助 就更加虛衰 夜間就無 力和陰寒相爭 不爭則靜 完全是陰寒邪氣佔據了優勢 陽氣沒有力量和陰寒相爭 不爭則靜 所以 夜而安靜 不是病情減輕 而是病情更加沉重了 虛弱的陽氣 連和陰寒邪氣相爭的能力都沒有了 當然就不躁動了 這樣的一個證候 見到了肢體躁動不寧 那必須進行鑒別 197

198 下面第一個症狀 不嘔 病人沒有嘔吐 除外了少陽病膽熱擾心的心煩 少陽病是膽熱氣鬱的證候 由於足少陽膽經的經別過於心 所以當少陽膽腑之熱循經上擾心神的時候 可以出現心煩 少陽病的 主證之一就有心煩喜嘔 所以這裡的不嘔 就告訴你這不是少陽病 言外之意 這裡的躁動不寧的證 候 不是少陽病的膽熱擾心的心煩 不渴 就除外了陽明裡熱裡實上擾心神的煩躁 陽明的經別上過於心 當陽明裡熱裡實 循經上擾心 神 常常有煩躁 嚴重的還有心中懊惱 現在有煩躁的證候 肢體躁動不寧 會不會是陽明裡熱裡實上 擾心神所造成的煩躁呢 所以他在這裡說不渴 那就說這不是陽明病 不是陽明之熱 陽明之實熱上 擾心神所造成的心煩 其實下面這個症狀我不用講 大家也知道這是鑒別診斷 無表證 是除外了哪 一個方證的煩躁呢 除外了太陽病大青龍湯證的 不汗出而煩躁 大家看 學 傷寒論 既要學它理 法方藥的基本知識 基本內容 也要從它的條文之中學習它辨證的方法和思路 這裡的不嘔 不渴 無 表證 除外了三陽證可能出現的煩躁 這就告訴你 這不是三陽病的煩躁 底下 脈沉微 一錘定音 脈沉主病在裡 脈微主陽氣虛 這是裡陽虛衰所造成的 裡陽虛衰 虛衰到 什麼程度 有沒有出現 身大熱 反欲得衣者 熱在皮膚 寒在骨髓也 所有的這些種陰盛格陽 真寒 假熱的證候呢 他底下的 無大熱 是指尚未出現陰盛格陽的現像 你看張仲景在辨證上 把證候限 定在什麼階段 首先它不是三陽證 不嘔不渴無表證 除外了三陽的煩躁 脈沉微一錘定音 這是真陽 衰微 弱陽勉強和陰寒相爭的肢體躁動不寧 但是還沒有發展到 身大熱 反欲得衣者 熱在皮膚 寒 在骨髓也 的這種程度 無大熱 提示了 還沒有出現陰盛格陽 所以這是一個腎陽突然虛衰 而出現 的肢體躁動不寧的證候 用什麼方子治療 用乾薑附子湯 乾薑附子湯只有兩個藥 乾薑一兩 附子一 枚 上二味以水三升 煮取一升 去滓 頓服 一次吃下去 一次用了多少量 乾薑一兩是 15 克 附子一枚 在天然狀態下 一枚附子頂多就是 20 克 這樣一個腎陽暴衰的病人 肢體躁動不寧的病 人 從今天用藥量來看 這個量實在是不大 我們現在要對這種證候 附子甚至可以用到 30 克 附子 一枚 在天然狀態下生長的附子 最大也就是 20 克 一般就 10 克多一點 所以這個量對這樣一種 病人 應該說量並不大 特別要注意的是 它是頓服 就吃一次 我們要思考一個問題 為什麼在這兒要頓服 還有一個乾薑 附子湯和四逆湯相比較 少了一味甘草 加上甘草的 和不用甘草的兩個方子有什麼區別 為了說明 加甘草和不加甘草之間的差別 也就是說為了說明乾薑附子湯和四逆湯的作用的不同 我們給大家引 一個動物實驗的例子 離體的蛙心 我們把青蛙的心臟離體之後 它還在搏動 用一個閉路的林格氏 液的管道 支持心臟的營養 心臟在搏動 林格氏液在閉路的管道裡循環 給他用乾薑附子湯 注射到 閉路的循環的林格氏液的管道中 然後記錄青蛙心臟搏動的頻率 我們發現用上乾薑附子湯以後 很 快使青蛙心臟的搏動幅度增強 頻率增強 但是持續時間並不長 隨後出現的卻是青蛙離體的心臟功 能衰竭的表現 這就是乾薑附子湯 換四逆湯 用上四逆湯以後 我們發現它產生藥效的時間後延 用 乾薑附子湯作用很迅速 注射進去很快心率就加快 心臟的搏動幅度增強 可是用上四逆湯以後 藥 效發揮的時間後延 慢慢的使青蛙的心臟心肌收縮有力 頻率增強 但是持續時間很長 其後並不伴 有心臟機能的衰竭 這就是加甘草和不加甘草的區別 通過這個實驗 可以作這樣一個歸納 所謂中 藥在方劑配伍中的甘緩 它有兩個作用 一個使藥效溫和 就是使它 藥物 的作用溫和一些 還有一 個 作用就是 使藥效持久 它的弱點是什麼 發揮作用較慢 從這實驗來看 用乾薑附子湯 很快使青蛙心臟搏動幅度增強 頻 率增強 產生效應的時間 用藥以後很快就會產生 而加上甘草以後產生效應的時間後延 發揮作用 198

199 比較慢 當我們急救時 大家想一想 是需要用發揮作用快的這種藥物吧 所以當急救時不能用甘草 可是為什麼藥只用一次呢 大家想一想 乾薑附子湯這種藥能老吃嗎 好 登登登 跳起來了 很快 心力衰竭了 再給他來一付 登登登又跳起來了 又心力衰竭 再給他來一付 這不像抽風一樣嗎 很快心肌儲備力就完全沒有了 最後就讓你給治死了 所以急救藥不能老用 急煎頓服 決不再吃二 次 剩下的怎麼辦呢 用什麼方子善後 用四逆湯善後 是了 這就使我們聯想到前面的桂枝甘草湯 那麼大的劑量 急煎頓服 他是治療心陽的突然虛衰 那個方子能老吃嗎 不能老吃 剩下怎麼辦呢 用小劑量的桂枝甘草湯 大家可能會說了 方子裡用甘草 是不是使藥效作用緩慢 甘草不具備有急 救心陽的作用 在那方子裡用甘草 不是使藥物作用緩慢 主要是配桂枝 這兩個藥合起來 辛甘化陽 補心陽的 所以甘草主要是和辛溫的桂枝配合起來 強調補心陽 急救心陽 所以那麼大的劑量 就吃 一次 等 病人 心悸的症狀迅速緩解了 才用小劑量的桂枝甘草湯來調補心陽 我們學到的頓服的方子已經有兩個 一個是桂枝甘草湯 是急溫回陽 一個是乾薑附子湯 是急溫腎 陽 來治療這種肢體躁動不寧 晝日煩躁不得眠 夜而安靜 這樣的話甘緩 和不用甘緩 在臨床上的 意義就都明白了 這是腎陽虛的第一個方證 腎陽虛的第二個方證 還是陰陽兩虛煩躁證 第 69 條 茯苓四逆湯證 發汗 若下之 病仍不解 煩 躁者茯苓四逆湯主之 茯苓四逆湯 以方測證 它是在四逆湯中加茯苓和人參兩味藥 茯苓有補心氣 的作用 所以有人認為這個方證 是少陰陽虛陰盛而出現了躁動 陰盛是指的陰寒邪氣盛 少陰腎陽 虛衰 陰寒內盛而有躁動 同時又有少陰心陰不足 少陰心陰不足 而有虛熱上擾出現了心煩 所以我 們說陰陽兩虛 陰是指的心陰虛 陽指的腎陽虛 人參在這裡有很好的補津液的作用 所以 傷寒論 中的白虎加人參湯 用人參主要是補津液的 養心陰 補津液來治療心陰虛 虛火上擾的這種心煩 而 四逆湯 主要是治腎陽虛的躁動 所以說這張方子 具有回陽益陰 陰陽雙補的作用 茯苓四逆湯今天 臨床用得不多 所以臨床報導也不多 這個方子在這供大家參考 腎陽虛證的第三個證候是陽虛水泛證 第 82 條真武湯證 大陽病 發汗 汗出不解 其人仍發熱 心 下悸 頭眩 身瞤動 振振欲僻地者 真武湯主之 它的成因是太陽病汗不得法 導致腎陽被傷 不能 制水 結果導致了水邪上泛 前面談過 下焦是水液代謝的重要場所 下焦的水液參與正常的水液代 謝 需要腎陽的溫煦 需要脾陽的運化 需要心陽的鎮攝 前面心陽衰鎮攝無力造成的水氣病 和脾陽 虛運化無力造成的水氣病都講過了 現在要談腎陽虛 不能制水 不能化水 不能溫煦水液 而導致的 水邪內盛的水氣病 它的成因是太陽病汗不得法 導致了腎陽被傷 為什麼是傷腎陽 傷腎陽 肯定 是這個人的身體素質是腎陽不足的 所以弱者先傷 素體腎陽不足的 汗多以後就容易傷腎陽 腎陽 被傷 不能制水 導致了水邪的上泛 底下的臨床表現 其人仍發熱 對 仍發熱 的病機注家有兩種 說法 (1)表邪仍在 (2) 虛陽外浮 這兩種說法都有道理 表邪仍在的時候 這是一個裡虛 腎陽虛衰 水 邪氾濫 兼有表證 裡虛兼有表證 也應當先補裡 先溫裡 所以也不影響先去治水 先去溫裡 對虛 陽外外浮來說 似乎這個證候還不一定能夠達到虛陽外浮這麼嚴重的程度 儘管有許多注家都認為 真武湯證的發熱是虛陽外浮 但是從臨床來看 真武湯的適應證 常常達不到這麼嚴重的程度 所以 寫在這裡 也只是供參考 至於你所看到的真武湯證的病人 如果伴有發熱 是表證的發熱 還是虛 陽外浮的發熱 根據病人的全身症狀 和舌苔 脈像去綜合分析 綜合觀察 這裡只是理論上的講解 下面的症狀 心下悸 實際上是心悸 這是水氣淩心的表現 頭眩 就是頭暈目眩 這是水邪上冒清 陽的特徵 還有一個症狀是 身瞤動 振振欲僻地 所謂 身瞤動 這個 瞤 字 它的本義是眼皮跳動 199

200 所以 說文解字 說 瞤 目動也 我們在這裡引申為肌肉的跳動 身瞤動 就是全身肌肉的跳動 振振欲僻地 振者 動也 振動振動 是同義詞 振振就是走路顫顫悠悠晃晃動動 肢體顫動不穩 欲僻地 僻者 撲也 這個 撲 走路顫顫動動 搖搖晃晃 就好像要倒地的樣子 我們在這裡用 身 瞤動 來代表 身瞤動 振振欲僻地 這組症狀 這組症狀的病機是什麼 是陽虛經脈失溫 同時又有 水邪浸漬經脈 前次課講到苓桂朮甘湯適應證的時候 說苓桂朮甘湯證是心脾陽虛 水邪上逆 它見 到 心下逆滿 氣上沖胸 起則頭眩 發汗則動經 身為振振搖 和真武湯適應證的 身瞤動 振振欲 僻地 症狀 應當是相類似的 我們在解釋苓桂朮甘湯證 誤用汗法以後導致的 身為振振搖 解釋它 的病機的時候 我們說那是發汗傷了經脈中的陽氣 再加上水邪浸漬經脈 結果使經脈不能主持正常 的 穩定的 準確的運動 實際上 實武湯適應證中的 身瞤動 振振欲僻地 它的病機也是這樣 一 個是腎陽虛 經脈失去了溫養 經脈失溫 一個是水邪浸漬經脈 使經脈不能主持準確地 穩定的運動 所以走路搖搖晃晃 肢體振振顫顫 肌肉跳動 走路的時候就好像要倒地的樣子 這是這裡所談到的 三個主症 (1)心下悸 (2)頭眩 (3)身瞤動 振振欲僻地 既然辨證的結論是陽虛水泛 治療上就用 真武湯扶陽鎮水 或者說是溫陽利水 是一樣的 真武湯在臨床上 是一個非常常用的方子 臨床上怎麼用真武湯 抓主症結合抓病機來用 比方說 82 條主症中有 心下悸 這個 心下悸 我剛 剛說了 實際上就是心悸 我們在臨床上對心臟疾患 甚至包括功能不全 有心慌 心跳 有水腫 甚 至有夜裡憋醒不能平臥 這不是心功能不全的表現嗎 對心功能不全的輕證 如果辨證屬於陽虛水泛 的 用它有比較好的療效 還有對心功能不全的重症 特別是多年的心臟病 過去風濕性心臟病很多 多年的心臟病 長期的心功能不全而失去了代償 常常就用洋地黃這類的藥物來治療 像地高辛 等 到最後它的心臟的儲備能力己經很差了 這時候用地高辛 我們發現一個問題 按照平常的用量控制 不住心衰 如果稍稍加上一點點 就是加下四分之一片 就發從心電圖上看 出現了中毒的症狀 去掉 了這四分之一片 心功能糾正得很差 所以醫生感到很為難 加一點兒就出現中毒的症狀 去掉了這 一點兒 心功能就控制得不好 心衰的症狀就加重 就是用洋地黃的時候 治療量和中毒量之間的距 離太小了 說明心臟的儲備力太差了 這己經到了心臟病的晚期 在這個時候 無論是什麼大夫都感 到很頭痛 這個時候怎麼辨 如果我們辨證 明顯的是陽虛而水氣淩心 中藥用上真武湯 我們會發 現一個問題 用上兩三天以後 洋地黃沒有加量 心功能糾正得比較好 或者試著再多加上四分之一 片 甚至多加上半片 結果發現也沒有中毒的心電圖的變化 就是增強了心肌的儲備力 在這種情況 下 中西藥物結合用有很好的協同效果 過去我們搶救休克病人 無論是感染中毒性休克 還是心源性休克 或其他原因的休克 我們點升壓 藥 西藥的升壓藥 這是急救必須要用的 用升壓藥以後 發現滴速快 血壓就往上升 升得很高 滴 速慢了 血壓就往下掉 所以隨時隨地要注意 調整升壓藥輸液的滴速 一天是這樣 兩天是這樣 三 天是這樣 結果發現手腳濕冷 末梢紫紺 微循環很差 儘管血壓維持在一定的水準 實際上周圍循環 還很差 休克並沒有完全糾正過來 升壓藥撤不掉 如果你再持續的點升壓藥 升壓藥始終撤不掉 滴 速慢一點 血壓就往下掉 這是也非常頭痛的 如果再拖下幾天就會出現彌漫性血管內凝血 那常常 是不可逆的 怎麼辨呢 用一些溫陽的藥 比方說四逆湯 人參四逆湯 不見得就是真武湯 或者有時 候用上真武湯 四逆湯 人參四逆湯 真武湯 或者是喝藥 或者是用參附注射液 在輸液的過程中 給他加上參附注射液 結果發現升壓藥的滴速慢一點 血壓繼續能夠保持穩定 然後繼續用中藥 慢 慢地 升壓藥的滴速越來越慢 最後就可以把升壓藥撤掉 血壓保持了穩定 所以中西藥結合應用也 有一定的好處 這叫優勢互補 200

201 真武湯在什麼情況下用呢 對心功能不全的 辨證屬於陽虛水泛的比較的證候 單用真武湯就可以在 一定範圍內 使這種心功能不全得到糾正 而在心衰的晚期 洋地黃類的藥物量少一點 它糾正心衰 的用量 和中毒量之間距離特別近的時候 心肌的儲備力特別差的時候 用真武湯 然後就能提高心 肌的儲備力 這是我們抓 心下悸 這個主症 把真武湯用於治療心臟系統的疾病 治療心臟病 頭眩 是一個神經系統的疾病 或者是五官科的疾病 比如美尼爾氏綜合症 這算五官科的疾病 還 是 算 神經系統的疾病 美尼爾氏綜合症這種證候 有時候我們辨證的時候 說它是肝陽上亢 說它是風陽 上擾 有時候說它是痰濁上蒙 可是也有屬於陽虛水泛的 有一年夏天 天氣最熱的時候 豐台區體育館的一個武術教練約 30 多歲的一個女同志 得了美尼爾 氏綜合症 她是一個武術教練 平常情況下栽跟斗 打把式 平衡機能應當是很好的 結果她得了美尼 爾氏綜合症 別說做教練 走路也走不了 躺在那裡 這個病是非常痛苦的 用中藥用西藥治療了 大 概兩三個星期沒有緩解 她的父親認識我 就帶她來找我看病 己經是非常非常熱的夏天 我一見到 她 她頭上竟然包著個頭巾 我問她怕什麼 她說怕風 頭特別怕風 整個臉就是虛胖的?白白的 伸 出舌頭來是淡嫩淡嫩的 季節是在夏季 穿得比別人都要厚 就這樣也沒有汗 我說 尿少不少 她說 尿少 口渴不渴 她說口雖然乾 但是不想喝水 根據她的舌胖而淡嫩 面部輕度的腫 小便少 腿也 有點輕度的腫 我給她用真武湯 開始用藥的時候 炮附子用的是 15 克 其他藥都是常規的量 當然 茯苓用得多一些 用了 30 克 我說這麼熱的天 用的是熱藥 你回去每吃一付你就體會體會 如果要 是上火 症狀不緩解 你就給我打電話 回去之後五六天都沒有給我打電話 到了第七天覆診 我每個 星期在冶金醫院出一次門診 下一個星期五的上午 她又去了 是自己去的 不用她父親跟著了 她說 吃了您的藥以後 我逐漸逐漸就不怕冷了 頭巾可以拿掉了 頭暈減輕了 小便也增多了 這是一個什 麼樣的眩暈呢 是腎陽虛水邪上泛 水邪上冒清陽導致的眩暈 用真武湯治療陽虛水泛所導致的眩暈 所形成的美尼爾氏綜合症 這個人後來又吃了一個禮拜的藥 恢復了她的武術教練的工作 到現在大 概有四五年了 沒有再復發過 這是抓一個頭眩的主症 抓住一個病機陽虛水泛 來治療頭暈的證候 身瞤動 振振欲僻地 肌肉跳動 肢體顫動 哪些病證可以見到這樣的症狀 像風濕性舞蹈病 像帕 金森氏綜合症 像一些其他的振顫 可以見到這樣的臨床表現 所以有人報導用真武湯加減化裁 來 治療風濕性舞蹈病 來治療帕金森氏綜合症 辨證屬於陽虛水泛的 我沒有用過 我只是看到了一些 報導 這也就是抓住了一個主症 身瞤動 振振欲僻地 再抓了一個病機就是陽虛水泛 就可以用於 神經系統的這類的疾病 到此為止 關於水氣病所涉及到的方證 大體談完了 再回憶一下 我們治療水氣病的方劑 有苓桂劑 一組方子 有苓芍劑一組方子 應當說苓芍劑這個名字 在 傷寒論 裡沒有 後世醫家也沒有說到過 苓桂劑以苓桂朮甘湯為代表方 治療心脾陽虛 水邪上逆 它的臨床表現 前次課己經說過了 心下 逆滿 氣上沖胸 起則頭眩 脈沉緊 苓桂劑的第二個方子是苓桂棗甘湯 把白朮換成大棗 它的適 應證是心陽虛 下焦水邪欲乘虛上沖 而見到臍下悸 因為臍下悸也罷 臍上悸也罷 仲景迴避用白朮 所以他把苓桂朮甘湯中的白朮換成了大棗 用大棘來扶脾 鞏固中焦的堤壩 脾不是屬土嗎 土就像 河堤沙堤壩一樣 鞏固中焦的堤壩 防止水邪由下焦上逆 由下焦上沖 這是苓桂劑的第二個方子 苓 桂劑的第三個方子是苓桂薑甘湯 在 傷寒論 中不把它叫苓桂薑甘湯 而把它叫茯苓甘草湯 它是治 療胃虛 水停胃中 它的臨床表現是心下悸 手足厥冷 水停中焦在 傷寒論 中 特別強調和太陽蓄水 證相鑒別 它的特別是 對中焦停水證來說 具備有口不渴 小便正常 也就是小便利這樣的特徵 這 是苓桂劑的第三個方子苓桂薑甘湯 它的特點是重用生薑溫胃化飲消水 五苓散 它有哪些藥物組成 呢 茯苓 桂枝 白朮 苓桂朮三味藥都有了 它沒有用甘草 另外用了澤瀉和豬苓 是苓 桂 朮 澤 201

202 瀉 豬苓 可以把它看成是苓桂劑的一張方子 它的作用有外解表邪 內化水氣 表裡兩解 外疏內利 的作用 治療太陽膀胱蓄水證 在 傷寒論 中 涉及到苓桂劑的主要是這四個方證 儘管主要藥物茯 苓 桂枝 都是一樣的 但是其他藥物不同 所治療的也都是水邪為患 水氣為病 但是它們的病變的 部位涉及到的臟器都不一樣 臨床上應當能夠會區別 桂枝和芍藥是相對的一組藥 桂枝是辛溫發散的 芍藥是酸斂陰柔的 有苓桂朮甘就應當有苓芍朮甘 傷寒論 並沒有苓芍朮甘湯這方子 但是從桂枝加茯苓白朮湯來看 可以看到苓 芍 就是茯苓和芍 藥相配這樣的一個影子 苓苓 芍藥 白朮 甘草 再加薑 棗 這就是桂枝去桂加茯苓白朮湯 也可以 看成是苓芍朮甘加薑 棗 它的適應證是脾虛水停 水邪阻遏太陽經腑之氣 使太陽經氣不利就出現 了 頭項強痛 翕翕發熱 無汗 使太陽腑氣不利 就出現了 小便不利 當然水邪內停中焦 出現了 心下滿微痛 這樣中焦氣機壅滯的證候 而桂枝去桂加茯苓白朮湯 正是健脾利水來解太陽經腑之 危的 水邪去掉了 太陽經腑之氣氣機就暢達了 我們剛才談到的真武湯 也可以看成是芩芍朮甘演 化而來的一張方劑 因為真武湯的藥物組成 是茯苓 芍藥 白朮 你看苓芍甘的三個藥都有了 就是 沒有甘草 苓 芍 朮 再加生薑和附子 因為加了附子 所以它是治療腎陽虛 水邪上泛的一個很重 要的方子 這樣的話 在太陽病篇談到的水氣病的方證就是這麼多 希望大家下去能夠複習 能夠鑒 別 能夠對比 便於在臨床上很好的選用 這節課就講到這裡 郝萬山講 傷寒論 第 29 講 陰陽兩虛證 下面講太陽變證的陰陽兩虛證 陰陽兩虛證的第一組證候 是芍藥甘草湯證和甘草乾薑湯證 原文第 29 條 講義第 62 頁 傷寒 脈浮 自汗出 其實我們學到這裡 大家讀原文己經有能力來分析病 機了 脈浮 自汗出 脈浮顯然是一個太陽表證 自汗出 小便數 自汗出也是太陽表證 是風陽 傷衛陽 衛外失司 風主疏泄 使營陰外越的一種表現 底下的小便數就是小便的次數多 這是陽不攝 陰 有了陽虛的特徵 這個陽虛 氣化失司 可以表現為小便不利 小便少 陽虛 陽不攝陰 也可以表 現為小便清長 小便多 同樣一個陽虛的病機 在臨床的症狀表現上 可以有兩種不同的情況 小便 數 是陽虛 陽不攝陰 這種陽不攝陰的小便多 常常是表現在夜間 心煩 是陰虛虛火擾心 微 惡寒 是表邪未解 所以這是一個陰陽兩虛而表未解的證候 下面一個症狀 腳攣急 腳是什麼 說文解字 腳 脛也 所以它是指的小腿 腳攣急 就是小腿 肌肉痙攣 也就是今天所說的腓腸肌痙攣 上述證候是一個陰陽兩虛 表未解的證候 以前在講表裡 同病時 曾經提到過 虛人傷寒建其中 在這種情況下 你起碼應當用補陰補陽的藥 或者可以兼以 解表 或者可以先補裡 但是不能夠單獨用桂枝湯 所以 反與桂枝欲攻其表 此誤也 單獨用解表的 藥物來治療 這是不對的 單用解表藥以後 出現了什麼情況呢 得之便厥 這是陽虛的進一步加 重 陽氣更虛 四末失溫 就出現了手足厥冷 傷寒論 的厥 如果作為症狀 主要指手足厥冷 它不 包括神志突然喪失的昏厥 咽中乾 是陰液更加損傷 本來原來是陰陽兩虛 表未解 現在單獨的用 了發汗藥 便陽氣更虛 就出現了手足厥冷 便陰液更不足 就出現了 咽中乾 煩躁吐逆 這個煩 躁 有人解釋為陰虛虛火上擾 出現心煩 陽虛 弱陽和陰寒相爭 就出現了躁動 把這個煩和躁是分 202

203 開解釋的 解釋就跟茯苓四逆湯證一樣 陽虛則躁 陰虛則煩 作為一種理論上的解釋是可以的 具體 臨床上 再根據病人的具體情況 來判斷他煩躁是以煩為主 還是以躁為主 如果以煩為主的 是陰 虛火旺 虛熱擾心 如果是以躁為主的 那是陽虛陰盛 弱陽和陰寒勉強相爭 爭而不勝 臨床再具體 判斷 吐逆 是陽虛 寒邪上逆的表現 陰陽兩虛表未解的證候 單獨用解表藥以後 導致的陰精和 陽氣更加虛衰 這個時候在治療上 更應當 虛人傷寒建其中 不能夠再用解表藥了 當然仲景在治 療的時候 他先補陽後補陰 接著我們看仲景的治療程序 作甘草乾薑湯與之 先用甘草乾薑湯溫 複中陽 這體現了 傷寒論 中以扶助陽氣為主的一個思路 前面提到過 太陽病 汗不得法 結果造成 了汗出淋漓不止 陰陽兩傷表未解 張仲景用的是桂枝加附子湯 解表固陽以攝陰 體現了 傷寒論 重視固護陽氣的思想 在第 29 條 陰陽兩虛而有表證 誤用發汗藥後 陰陽更虛 仲景先補的是陽 實際上也包含有固陽以攝陰的意思在內 陽氣補好了 也許陽氣充足了 氣化機能恢復了 陰液可以 自己恢復 如果陰液沒有恢復 再接著用補陰藥 這樣的話 由於陽氣的存在 它能夠運藥 使補陰藥 才能夠很好的發揮作用 這種重視補陽 重視固護陽氣的思想 是我們在臨床治療中應當學習的 底下接著看 若厥愈足溫者 手腳發涼 用甘草乾薑湯後 手腳發涼緩解了 腳也暖和了 在這個條 文裡 用到了 腳攣急 用到了足溫 可見 腳 和 足 不是同一個概念 這裡的 足溫 就是指的穿鞋 穿襪子的那個腳 不要混淆 若厥愈足溫者 這是陽氣己經恢復了 更作芍藥甘草湯與之 其腳即 伸 你看又用到腳 再給他用芍藥甘草湯 養血柔筋 緩急解痙 芍藥甘草湯酸甘化陰 養血柔筋 緩急解痙 他的小腿痙攣就會緩解 腳就會伸開 小腿就會伸開 下面說的是另外一種情況 若胃氣不和 譫語者 這指的是陰陽兩虛表未解 如果誤用汗法以後 結 果傷津傷得很嚴重 邪氣從陽化熱而轉成胃燥 由於陽明經別上通於心 所以當胃中燥熱內盛的時候 燥熱循經上擾心神 使心主言的功能失調 就可以出現譫語 心主神志 心主言 言為心聲 當陽明燥 熱內盛的時候 由於陽明經別上通於心 所以陽明燥熱循經上擾心神 就可以見到心煩 煩躁 嚴重的 可以見到心中懊惱 還可以見到 心主言 的功能失調的譫語 胃氣不和 譫語 這是一個陰傷 邪氣化 燥的表現 但是沒有更多的什麼腹滿痛 繞臍痛 日晡所發潮熱等這些症狀 所以 少與調承氣湯 給 他少量的調胃承氣湯 來清胃熱 和胃燥 治療譫語 這是往熱的方面轉化 若重發汗複加燒針者 四逆湯主之 這是往陽虛的方面轉化 如果這個病人陰陽兩虛表未解 用了解表藥以後 出現了陰陽 更虛 醫生看到這個病證沒有好 又用了發汗的方法 又用了燒針的方法 就更導致了真陽的衰微 真 陽衰微 見到了手足厥冷 脈微欲絕等等 那就用四逆湯來治療 所以後面的或者用調胃承氣湯 這是 化熱成燥 或者用四逆湯 這是化寒 成為陰證 這都是臨床疾病發展的過程中可能出現的現像 出現 這種現像的根本原因 在於人體的素質 體質因素 學習這一條 主要注意芍藥甘草湯 和甘草乾薑湯 這兩張方子 芍藥甘草湯是酸甘化陰的典型的方子 它有養血柔筋 緩急解痙的這種效果 有一本書 叫 朱氏集驗方 它把芍藥甘草湯叫去杖湯 為什麼做去杖湯 一定是腿疼 用完這張方子以後腿不 疼了 不用拐杖了 所以叫去杖湯 我覺得有點太誇張了 有一年我到外地找同學 我同學在當地當地方官 他的舅舅好多年的腿疼 請我夠給他治一治 這老 頭真是拄著個拐杖來 我問 您這腿是怎麼疼啊 他說 從臀部到腿到下部的肌肉一直是痙攣的 受 涼也痙攣麼也抽筋 稍微用點力氣也痙攣麼也抽筋 吃了好多好多的藥 也按摩也針灸 就是沒有什 麼效果 我心想這麼重的這種病 這麼長時間 那我也肯定沒有什麼特別的效果 我想既然是肌肉痙 攣為主 就用芍藥甘草湯吧 用了白芍 30 克 用了炙甘草 10 克 既然他是肌肉的痙攣拘緊 我就用 伸筋草 10 克 為什麼呢 他的肌肉不是痙攣嗎 我就用伸筋草 既然是在下肢 我就加了木瓜 10 克 既然受涼了加重 我就加了炮附子 10 克 另外老頭兒經常心情不愉快 經常有胸悶 我就加了蘇 203

204 梗 6 克還是 10 克 我記不太清楚 就這麼個小方 我只能看一次就走了 我不能開太霸道的藥 我 心裡覺得我這個方子絕對對他沒有壞處 有沒有好處我不知道 我說 你先吃吃看看 如果覺得舒服 的話 你就多吃幾付 如果說吃上幾付之後沒有緩解 你再另找其他醫生治 過了四五年 我又到那個地方去 那個地方自來水管子 就像咱們老北京一樣是裝在街裡 對面有自 來水管子的地方 有一個人挑著一桶水過過來 那是一個老年人 一看見我之後 他把水桶放下 說 郝醫生 你來了 我說 您是誰啊 他說 您忘了 我是 XX 的舅舅 說我那個同學的小名 他說 你 忘了那一年我腿疼拄著拐杖 我十幾年不能挑水了 後來就能挑水了 現在我拐杖也不用了 我說 誰 給你治好的呀 他說 就是你呀 我說 我怎麼給你治的呀 他說 你就開了個方子 一共有五 六味 藥 我說 我開的什麼方子 因為我幾年過去之後 根本就把這個方子給忘了 我說 你還留著這個方 子嗎 他說 留著呢 我跟著到他家裡一看 他拿出一個小紙板 他把我那個方子底下糊了一層又一 層 所有腿疼的人都找他 都知道他過去拄著拐杖 有腿疼 北京來了個醫生給看好了 所以所有腿疼 的人都找他要這個方子 看的人多了 方子自然快給揉爛了 他就糊一層再糊一層 給別人抄 我說 你這個方子吃了多少付 他說 吃了 60 付 我開始給他開的是 6 付 他吃了 60 付 他說 後來慢 慢我的腿就不抽筋了 慢慢我的腿就熱了 慢慢腿就不用再拄拐杖了 過去一走路就抽筋 現在可以 走路了 居然可以挑水了 我說 你給其他人吃藥 別的人腿疼管用嗎 他說 管用的人不多 不管用 的人多 為什麼 這個方子只是治療經脈拘攣的疼痛的 其他人腿痛 或者是風濕 或者是類風濕 這 個方子是沒有用的 所以說不管用的人多 管用的人少 通過這個病人 我才感覺到 朱氏集驗方 把 它叫做 去杖湯 看起來是有臨床依據的 清程仲齡的 醫學心悟 裡頭 用芍藥甘草湯 它說 治腹痛如神 治療肚子疼有很好的療效 說脈遲 為寒 加乾薑 如果肚子疼 脈遲的 這是寒 寒凝 那就加乾薑 脈洪為熱 加黃連 脈洪脈大的這是 熱 就加黃連 實際上用芍藥甘草湯 是來緩解腹直肌的痙攣 緩解腸痙攣 類聚方廣義 用它來治療 腹中攣急疼痛 這實際上是治療腸痙攣 還可以治療小兒夜啼不止 小孩為什麼夜裡哭 他肯定有不 舒服的地方 有很多小孩夜裡哭 這是胃腸痙攣 有疼痛才哭 這個時候用芍藥甘草湯 緩解內臟平滑 肌的痙攣有很好的效果 你看 治療腓腸的痙攣 這是骨骼肌的痙攣 治療腹直肌的痙攣 這也是骨骼 肌的痙攣 治療內臟平滑肌的痙攣 像腸痙攣 膽絞痛 腎絞痛 都有人用芍藥甘草湯 而且療效還不 錯 另外治療神經痛 比方說三叉神經痛 帶狀皰疹後遺留下來的神經痛 這遺留下來的神經痛是很頑固 的 我們可以試試用芍藥甘草湯來治療 治療高熱驚厥 特別是小孩 高燒 抽風 驚厥不也是肌肉的 痙攣嗎 治療高熱驚厥 治療不安腿綜合症 不安腿綜合症 有的書也把它叫做不寧腿綜合症 不安腿 綜合症 你查 神經病學 就知道 屬於一個神經系統的疾病 它屬於調整小血管 植物神經功能失調 的一種證候 主要的臨床表現是四肢酸疼酸疼的 不能忍受 尤其是下肢為重 坐著不可以 躺著不可 以 抬高了難受 放到地下也難受 有時候夜間還加重 弄得這個人一夜不能睡覺 下肢酸疼酸疼的 坐臥不寧 心煩意亂 所以把它叫做不安腿綜合症 也可以叫做不寧腿綜合症 用桂枝湯有效 用芍藥 甘草湯也有效 主要看是辨什麼證了 用柴胡桂枝湯也有效 還可以治療潰瘍病的疼痛 也可以治療 氣管 支氣管的痙攣 氣管 支氣管的痙攣 像咳嗽 喘 百日咳 在辨證論治的方子裡加芍藥甘草湯 可以緩解氣管 支氣管的痙攣 還可以治療痛經 當然也是在辨證論治的方子裡 注重用這一組藥 還 可以治神經血管性頭疼 但是神經血管性頭疼有兩種情況 一種是血管痙攣為主的 疼起來臉色蒼白 那用芍藥甘草湯有效 一類是血管擴張為主的 疼起來就頭暈腦脹 臉都發紅 在臉色發紅以血管擴 204

205 張為主的 這種神經血管性頭痛 用芍藥甘草湯沒有效 所以芍藥甘草湯主要治療血痙攣引起的頭疼 治療這種痙攣性疼痛時 白芍最少用 30 克 以白芍為主 養血柔筋解痙 配合甘草 10 克 記得有一年 我在北京中醫藥大學給本科班上課 這個本科班的同學和我來往特別密切 他們的業餘 活動 比如課間活動 比賽 都找我去給他們吶喊吧 有一次他們足球比賽 上場以後 沒有人推他們 跑了不到五分鍾 有幾個小伙子霹靂啪啦全摔倒了 我說你們怎麼回事 他們說 老師 我們鍛練得 太少了 沒想到這麼一跑 小腿肚子肌肉痙攣 就都給摔倒了 我說 下次什麼時候比賽 他們說 下 週三的下午 還是這個時間 我說 咱們下週三的早晨 每人喝一碗芍藥甘草湯 中午每人喝一碗芍藥 甘草湯 下午比賽看看還抽不抽筋 同學們還真聽話 早晨喝了一碗 中午喝了一碗 下午去比賽的時 候 真的沒有一個人抽筋 也沒有一個人再摔倒 但是這場球也沒有贏 為什麼 他們說 老師 喝完 芍藥甘草湯以後 腿沒勁 跑不動 跑不快 所以 我想它是鬆懈了肌肉了 使肌肉的爆發力降低了 所以儘管能夠鬆解肌肉痙攣 但是運動員在運動比賽之前 我們還是不要給他喝 可能是給鬆弛了肌 肉 當然那場比賽又輸了 至於乾薑附子湯 它是一個溫補脾陽的方子 在 金匱要略 肺痿肺癰咳嗽上氣病篇 裡頭 它治療 肺中冷 必眩 多涎唾 甘草乾薑湯以溫之 所以它也是一個溫化寒飲的方子 前面說過 桂枝甘草湯 是溫補心陽的 甘草乾薑湯是溫補脾陽的 乾薑和附子是溫補腎陽的 吳茱萸和生薑我們不說是溫補 肝和胃 只是說是散肝胃寒邪的 不同臟腑的不同用藥 都是助陽散寒 應當把它區別開來 甘草乾薑 湯是溫補中陽的一個基本方 下面涉及到兩個方子 就是調胃承氣湯和四逆湯 四逆湯今後會在少陰 病篇講到 調胃承氣湯會在陽明病篇講到 只不過我們應當注意的是 這裡吃調胃承氣湯 是每次給 他吃少量調胃承氣湯 只起到清胃熱和胃燥的效果就可以了 等我們講到陽明病篇的時候 我們還會 提到調胃承氣湯這張方子 一個方子有兩種服法 如果單純的清胃熱和胃燥的話 就吃少量的調胃承 氣湯 如果真正的治療陽明腑實證的時候 就吃比較大量的調胃承氣湯 那叫 一方二法 陰陽兩虛的第二個方證 68 條的芍藥甘草附子湯證 發汗 病不解 反惡寒者 虛故也 芍藥甘草附 子湯主之 實際上這個條文省略了一些症狀 以方測證 芍藥甘草附子湯是三個藥 芍藥 甘草和附 子 芍藥甘草相合 這正是芍藥甘草湯 它的適應證應當有腳攣急 就是小腿腓腸肌的痙攣 再一個附 子和甘草相配 這是辛甘化陽 補腎陽的 所以它的臨床症狀應當有惡寒 應當有腳攣急 兩組症狀同 時出現 這個惡寒是腎陽虛 表陽不固 溫煦失司的表現 再加上小腿的肌肉痙攣 這是陰血虛 筋脈 失養的表現 所以用芍藥甘草附子湯陰陽雙補 這是非常符合這個證候的病機的 這種組方 既然是 陰陽兩虛 既用酸甘化陰的藥物 也用辛甘助陽的藥物 就是陰陽雙補 這種組方的思路非常值得我 們學習 當然今天這張方子用的人也不多 因為它藥物太少了 但組方思路 陰陽兩虛就陰雙補的組 方思路 是非常值得我們學習的 下面看 177 條的炙甘草湯證 傷寒 脈結代 心動悸 炙甘草湯主之 這個條文非常重要 甚至許 多從來沒有學過中醫的西醫大夫 當他談到心率失常 他和中醫大夫對話 他也會背這條原文 說 脈 結代 心動悸 炙甘草湯主之 這個證候 它的基本病機是什麼 是氣血兩虛 脈道不充 脈道不能 夠充盈 就出現了脈結代 氣血兩虛 心臟失養 則心動悸 我們以前講心下悸 講心悸 從來沒用過 心動悸這樣的話 這裡所說的心動悸 可見心悸的嚴重程度 炙甘草湯這張方子 它是陰陽雙補 具有 通陽複脈 滋陰養血的作用 你看它滋陰 用了生地 生地用了一斤 就是 250 克 先煮八味 取三 升 去滓 內膠烊消盡 溫服一升 這是三次治療量 一次治療量生地用了 80 克 滋陰養血的藥物用 得這麼重 桂枝用了 15 克 阿膠用了 10 克 人參用的是 10 克 往前面看 生薑用的是 15 克 甘 205

206 草用的是 20 克 麥冬用的是 15 克 它用的是半升 按照 100 毫升的半夏折合 麻仁用的是 15 克 大棗用的是 10 枚 一次量用的是 10 枚 其中的地黃 阿膠 麥冬 麻仁滋陰養血 人參也益氣也滋 陰 通陽複脈的 用的是桂枝 生薑 用辛通的藥物來通陽複脈 非常有意思的是 它在煮藥的過程中 用到了清酒 上九味 以清酒七升 二七 1400 毫升清酒 水八升 二八 1600 毫升水 清酒是什 麼 在 周禮 天官 酒正 裡記載得非常清楚 當時有三酒 三種酒 這三種酒都是用米加上酒麴釀造 的 也就是說都是米酒 一種叫事酒 事酒是怎麼做的呢 它是隨釀隨吃 就是我們今天所說的醪糟 釀上了一天兩天釀好了 就拿出來用 它是給辦事的人飲用的 什麼叫辦事的人 吹喇叭的 抬轎子 的 抬棺材的這些辦事的人 他們喝的就是這個隨釀隨吃的醪糟酒 所以又叫做事酒 第二種酒叫白 酒 白酒是冬釀春成 冬天釀好了 放到壇子裡 密封起來 繼續發酵 到春天拿出來 這就成了 為什 麼叫做白酒呢 因為它更加清醇 不像醪糟酒那樣混濁 透明度高了一些 所以叫做白酒 正因為釀 的時間比較長 你看米酒哪有放這麼長時間的 正因為放的時間比較長 所以也叫久白酒 在 金匱要 略 裡有瓜蔞桂枝半夏湯 瓜蔞桂枝白酒湯 用的白酒就是這種白酒 這種酒是幹什麼用的 招待賓 客的 第三種酒叫清酒 周禮 天官 酒正 不是有三酒嗎 三酒都是米酒 只不過是釀造以後 存放 的時間的長和短 它就叫不同的名字 清酒是冬釀夏成 原書是說冬釀接夏而成 冬天釀好了 放到罈 子裡密封起來保存 繼續去醇化 到夏天拿出來 這種酒就叫做清酒 你看它比久白酒存放的時間 有 多了一個季節 所以它是更加清醇 因此我們在名詞解釋中 要求大家注清酒的時候 就可以寫成 清 醇的陳米酒 這個酒在漢代是祭祀天地和祖先的 當然祭祀完了之後 人還是可以喝 而且還可以用 來煮藥 在炙甘草湯裡頭 用這麼大量的清酒 它的酒精的濃度高不高呢 應當說並不低 並不是一 兩度 好像有 10 來度左右 用大量的清酒來煮這個藥 所以一定要和藥一塊煮 這實際上是用醇來 提取藥物中有效成分的最早的運用 這個不是蒸餾酒 這裡所說的白酒 絕不是我們今天的蒸餾酒 二鍋頭這類的白酒 而是米酒 只不過放的時間長一些 你要像 金匱要略 裡 用白酒那麼大的量 你 把它誤認為是今天的那種白酒 病人喝完絕對是爛醉如泥 這就是米酒 而且還要和藥一起煮 在煮 沸的過程中 藥物中以乙醇為溶媒的成分就溶解出來了 但是同時 在煮沸的過程中 他的酒精也就 給揮發了 清酒在這個方子裡 它有什麼作用 它有兩個作用 1. 養血通經 或者說養血通脈 這個米酒 它有很好的養血通脈的作用 所以南方產婦在調養的過程中 都用醪糟酒 用事酒 用米酒來加熱 窩雞蛋來吃 它有養血 化瘀 通經的效果 促進惡露的外排 及時的補養氣血 南方多有這種習慣 因為在北方做這種醪糟酒不太多 所以沒有這個習慣 2. 行藥滯 這張方子地黃用了那麼多 又有阿膠 麥冬 麻子仁 藥物滋膩有餘 吃完了容易膩膈傷胃 吃完藥不想吃飯了 因此用清酒來煮藥 它可以行藥滯 不至於使胃脘呆滯 食欲不振 這是用清酒 的第二個作用 傷寒論 中 用清酒和水一塊兒來煮藥的 一共有兩個方子 這是第一張 另一張方子將在厥陰病篇 遇到 就是當歸四逆加吳茱萸生薑湯 它也是用水和清酒共同來煮藥 而在當歸四逆加吳茱萸生薑湯 中 用清酒的主要目的 就是養血通脈 講當歸四逆加吳茱萸生薑湯時 到時候談到清酒 還會和炙甘 草湯用清酒相聯繫的 炙甘草湯這張方子 在藥物組成上 用了麻子仁 有人就覺得麻子仁在這裡好 像用處不大 實際上心臟病的病人 應當說 炙甘草湯證 脈結代 心動悸 就是一個心率失常的證候 脈搏出現了間歇 出現了不勻 這不就是心率失常嗎 這實際上應當看成是個心臟病的病人 心臟病 的病人 特別是嚴重的心臟病的病人 最怕大便秘結 有不少醫院就有過這樣的病例 急性心肌梗塞 急性期恢復以後 可以下地活動了 可以自己去解大便了 結果由於大便乾燥 用力解大便導致心跳 驟停 而突然死亡的這種病例 幾乎各個大醫院都有 所以張仲景在治療這樣一個心率失常較嚴重的 心臟病病人的過程中 用了比較大劑量的麻子仁 客觀上起到了潤腸通便的作用 以減輕心臟的負擔 206

207 以減少這種病人的危險性 我想這是有深刻的 有確切的臨床意義的 心率失常 是心臟病的一個很 嚴重的併發症之一 現代醫學關於抗心率失常的藥物很多 而且現在的檢測手段 對心率失常能夠早 發現 早治療 應當說這是個好事 但是事實上 對於嚴重的心率失常 現代的一些藥物 西醫的一些 藥物 有時候效果也很差 而且副作用也不少 所以中藥的第一個治療心率失常的炙甘草湯 今天在 臨床上仍然還有用武之地 在許多情況下 只要辨證屬於氣血兩虛的 這張方子有很好的療效 大家 翻一翻雜誌就可以看到 不少人用炙甘草湯治療非器質性的心臟病的心率失常 器質性的心臟病的心 率失常 都有一定的療效 當然特別嚴重的心率失常 中醫西醫在治療上 效果都是比較差的 所以這 一條 是中醫治療心率失常一個最早的方子 大家應當掌握它的藥量 掌握它的藥物組成 注意它的 藥量 會用這張方子 這張方子又是以滋陰為主 兼以通陽 所以就為後世 溫病學 在溫病學的治療 方法中 提供了一個很好的方劑 以後 溫病學 會講到 這張方子如何加減成一甲複脈湯 二甲複脈 湯 三甲複脈湯 治療溫病後期真陰大傷 怎麼去化裁 怎麼在臨床上發揮作用 溫病學 裡會解決這 個問題 張仲景給我們提供了這麼好的一個方子 我們應當繼承和借鑒 178 條 什麼叫結脈 什麼叫代脈 看原文 脈按之來緩 時一止複來者 名為結 又脈來動而中止 更來小數 中有還者反動 反動就是復動 名曰結 結脈是一個什麼樣的特徵 動而中止 跳著跳著 不跳了 以後又出現了跳動 但是跳得很快 然後又恢復了正常的跳動 這把它叫做結脈 為什麼把它 叫做結脈呢 就像這掛著一條繩子拉得很緊 繩子中間系著個結 繩子上穿著個小環 你拿著環勻速 地往前推著走 碰著這個結的時候 它自然就阻住了 可是你還要往前用力 這個往前一用力 過了這 個結以後肯定速度加快 然後再勻速 所以就好像有邪氣阻滯 到這個地方脈氣不利 再跳的時候 有 加速補償 有加速補償現像 把這種現像叫做結脈 由於有形邪氣阻滯所造成的 所以 結主邪盛 代脈就不同了 看原文 脈來動而中止 不能自還 因而復動者 複就是又 仍然在跳 名曰代 陰也 得此脈者 必難治 這兩種脈都屬於陰脈 動而中止 中止 然後就復動 再跳的時候 中間沒有 加速補償 就好像氣血不足 脈搏不續 它沒有力量跳動 就寄希望借助其他的力量來代替它搏動一 樣 氣血不足 脈搏不續 心臟失養 無力跳動 就好像要借助其他的力量來代替它搏動一樣 這是主 正虛 所以古人有結生代死的說法 結脈是有形邪氣阻滯 而正氣並不怎麼虛 把邪氣驅除了 病人預 後很好 代脈是正氣虛 預後不良 這一條和我們剛才談的 177 條的脈結代顯然講的不是一回事 因 為 177 條的脈結代 是結脈和代脈籠統地談 就是泛指脈搏不勻 脈搏不齊 並沒有具體的把結和代 分開 而 178 條把結和代分得這麼清楚 因此後世醫家認為 這 178 條不是張仲景的原文 而是後 世醫家給它加進去的 所以 178 條 我們也不作為重點學習的條文 而 177 條是我們學習的重點 177 條所說的脈結代 就是泛指脈搏不勻 不分結也不分代 今天在臨床上 還分結脈 代脈嗎 也 不怎麼分 對一個心率失常的病人 看心電圖作診斷就行了 不再仔細去區分結脈和代脈 而在治療 上 我們綜合全身的症狀 去辨證論治就行了 而也不再去分結脈和代脈 這樣關於陰陽兩虛的芍藥 甘草湯證和甘草乾薑湯證 芍藥甘草附子湯證和炙甘草湯證 我們就都談完了 這幾個方證中 芍藥甘草湯是臨床經常用的一組藥 我們不說它是一個方子 是一組藥 你可以在辨 證論治的基礎上把這組藥加進去 上次講桂枝加葛根湯來治療頸椎病 頸項肌肉緊張綜合征的時候 就強調了芍藥甘草這組藥 在這個方子中的作用 是應當特別關注的 重點掌握的 炙甘草湯陰陽兩 補 氣血兩補 不僅在 傷寒論 裡用它治療心動悸 脈結代 而且今後在治療溫病的過程中 經過加減 化裁 它的應用也是非常廣泛的 207

208 我們還應當注意的一個問題 177 條說 傷寒 脈結代 心動悸 炙甘草湯主之 傷寒是一個外來邪 氣所造成的病 發展到最後出現了心臟的病變 這像不像一個風濕熱 最後導致了心臟瓣膜的受損 而出現了心臟病心率失常的表現呢 所以在太陽病篇 靠後的部位 出現了心臟病心率失常的證候 仲景肯定是看到了風濕熱的全過程 風濕熱的早期 有發熱 有惡寒 有肢節的疼痛 這不也可以是個 表證嗎 有時候也可以用辛溫的解表藥 發展到最後出現了心率失常 出現了心臟病的表現 這是仲 景當時觀察到的 疾病的發展規律 在這種情況下 儘管他還有表證 張仲景並沒有直接去治表證 而 用了大隊的滋陰的 養血的 通陽的 複脈的藥物去治療裡證 這還是 虛人傷寒建其中 的一種原則 的具體應用 下次講太陽變證中有病名的結胸 臟結 心下痞 還有心下痞的類證 郝萬山講 傷寒論 第 30 講 結胸證 前幾次課講的是太陽變證的辨證論治舉例 所謂太陽變證 就是太陽病失治或者誤治以後 使臨床證 候發生了變化 而新變化的證候 又不能夠用六經正名來命名的 我們通通地把它叫做太陽變證 從學過的內容來看 熱證 虛證 寒證 虛寒證中從心陽虛 到脾虛 到腎陽虛 最後到陰陽兩虛 從這 些變證的治療來看 許多是屬雜病 比方說 - 發汗後 腹脹滿者 厚朴生薑半夏甘草人參湯主之 脾虛運化失司 痰濕阻滯的腹脹滿 這就是雜 病 - 傷寒二三日 心中悸而煩者 小建中湯主之 小建中湯治療心中悸而煩 它也是雜病 - 傷寒 脈結代 心動悸 炙甘草湯主之 這是一個心臟病 心律失常的發作 它也應當屬於雜病 - 心下悸 頭眩 身瞤動 振振欲擗地 真武湯的適應證陽虛水泛 也是雜病 因此仲景就用變證 或者誤治的寫作手法 把外感病和雜病聯繫起來 所以說 傷寒論 中討論的是外 感病為主 但是它也涉及到了多種雜病的辨證論治 學變證的辨證論治的過程中 實際是從 傷寒論 中 學習它治療雜病的這種方法和思路 前面所講的變證 都是一個一個的方證 下面將要提到的結 胸 臟結 心下痞 是太陽變證中有病名的證候 先談結胸證 結胸是邪氣和痰水結於胸膈脘腹的證候 盡管這裡把病位說得非常廣泛 胸 膈 脘 腹 但是實際上這個胸字 在古代是包括胸和腹的 因為它是個像形字 這半是像形 就是整個胸 腹部都屬於胸的範疇 因此結胸這個字的本義 胸應當包括胸膈脘腹的含義在內 是什麼樣的邪氣和 和痰水相結呢 根據結胸證的不同類型 邪氣的性質是不同的 根據邪氣的性質的不同 在 傷寒論 中把結胸證分為 熱實結胸和寒實結胸兩大類 既然是寒實結胸 當然就是寒邪 熱實結胸 當然就是 熱邪 熱實結胸中 又分大結胸和小結胸兩大類 大結胸是邪熱和水飲邪氣 這個邪氣已經確定了 對 於大結胸證來說 就是邪熱和水飲邪氣 相結 熱 水結於什麼地方呢 結的範圍非常廣泛 胸 膈 脘 腹 這個胸膈脘腹 是用我們現在所說的病位 在古代籠統都可稱為胸 邪熱和和痰水結於胸膈脘 腹 對於小結胸證來說 它病勢和緩 病位局限 僅僅是痰和熱結於心下 病位比較局限 正在心下 它是痰熱結於心下 對於寒實結胸來說 就不是熱邪了 是寒邪和痰水和結於胸膈脘腹的證候 這是 208

209 從成因的角度 來對結胸證進行分類 仲景在這裡 無論是熱實也罷 寒實也罷 都用到了實字 前面 說過 傷寒論 對於邪氣 凡是有有形的病理產物 就用實字 對結胸證來說 無論熱實結胸還是寒實 結胸 都存在著有形的痰水邪氣 所以他叫熱實 寒實 結胸證的具體的臨床表現和治療 看講義第 71 頁 傷寒論 原文第 128 條 問曰 病有結胸 有臟 結 其狀何如 有結胸這個病 又有臟結 它的臨床表現是什麼呢 結胸我們已經知道了 臟結是指 什麼 臟結是指內臟陽虛 陰寒內凝 正衰邪實的證候 為什麼結胸要和臟結一塊兒討論 因為它們 有一個共同的特徵 都有邪氣盛 是從病機的角度來說 都有邪氣盛 但是結胸證邪氣盛而正不衰 臟 結證邪氣盛而正氣衰 這是不一樣的 還有一個共同的特徵 它們都以疼痛為主證 有胸膈脘腹的疼 痛為主證 所以在 傷寒論 中 要把結胸和臟結一起討論 答曰 按之痛 寸脈浮 關脈沉 名曰結胸 也 下面只是回答了結胸是怎麼回事 這是我們在選取條文的時候 主要選擇了結胸 因為下面主要 講結胸 結胸的特點是按之痛 結胸證是邪氣和痰水相結的實證 既然是實證 有形之邪壅遏氣血 不 通則痛 所以它有胸膈脘腹的疼痛 這是它的主證 這裡所說的按之痛 一方面強調這是實證 因為實 證是拒按的 虛證是喜按的 前面講心陽虛 說 其人叉手自冒心 心下悸 欲得按者 那是心陽虛 能量不足 空虛無主 當病人心慌心跳發作的時候 他用手按壓在心前區 好像要借助外力來幫助心 臟一樣 那是個虛證 虛證喜按 這裡說按之痛 實際上這個病人不按他也痛 只不過按壓更痛 這提 示了它是一個有形邪氣留滯的實證 其實按壓病證加劇或者減輕 是臨床判斷虛實的一個很重要的客 觀指標 如果一個頭疼的病人 他是兩個手按著太陽穴來的 或者是拿手頂著腦袋來的 他肯定是一 個虛證的頭疼 或血虛不能上養清竅 或是清陽不升 如果病人 他把這兒揪出一條血印來 這兒也揪 出一條血印來 這兒也揪出一條血印來 他說頭疼 這個頭痛或者是肝陽上亢 或者是肝火上炎 或者 是痰濁上蒙 這一般是實證 我大學時有一個同班同學 胃疼得簡直吃不了飯 睡不了覺 尤其是夜間經常疼醒 醫務室認為這是 一個虛寒性的胃疼 就用黃耆建中湯 當歸建中湯 胃疼並沒有怎麼緩解 血壓開始升高 因為用了溫 中補虛的藥 血壓就開始升高 有一天我發現 他的手老是在衣服裡頭 我說你這手在這幹什麼 他 說我胃裡難受 我開始以為他胃中虛寒 喜溫喜按 我就把他衣服掀開 他是個男生 我發現他的手在 裡邊揪肚皮 這兒揪一條血印 這兒揪一條血印 這兒揪一條血印 我說你為什麼揪 他說我就是揪 得舒服 我說我明白了 你這個胃不能再吃黃耆建中湯 當歸建中了 因為你是個熱 因為熱才喜揪 呀 後來改用一些清胃熱的藥 逐漸逐漸病證有所緩解 血壓也逐漸逐漸下降 從這兒我就覺得虛證 是喜按的 熱證實證是喜提拉的 這在臨床上有很重要的意義 我父親是一個中醫大夫 我上大學以後有時候假期回家 看父親給別人扎針 有一個老頭胃疼 胃裡 涼涼的 我父親給他紮足三裡穴 提插撚轉 提插撚轉 一會兒老頭兒說話了 郝大夫 有一股熱流慢 慢的從腿上上來了 一到了胃裡頭 胃暖和了 胃好舒服呀 我說您是用了什麼手法 能夠讓病人有 熱流 你是心裡暗示吧 他說不是 不是 我用的是燒山火的手法 我說什麼是燒山火的手法 他說 燒山火的手法就是 把針紮到皮下以後 進三 一 二 三 退一 然後再一 二 三 退一 進三退一 反複操作 這樣的話 病人的效應就是熱的 又一天 有一個女同志 她腹股溝長了個癤子 紅腫熱痛 打了好幾天的青黴素 紅腫熱痛既沒有消散 也沒有破潰 處於個持續狀態 病人就說這地方又熱又痛非常難受 我父親是在胳膊上選了一個穴 我到現在也不知道他選的是什麼穴 我覺得好像他選的是個經外奇穴 又在這提插撚轉 提插撚轉 過了一會兒 病人說大夫 我那個癤子那個地方 有一股涼涼的氣 感覺特別舒服 疼痛就減輕了 我 209

210 說那您用的這是什麼手法呀 他說是透天涼 透天涼的手法怎麼操作 和燒山火相反 是退三進一 先把針紮到深肌層 然後提一 提二 提三 然後迅速的又按壓下去 退一 退二 退三 迅速的再按壓 下去 這樣反復操作 這就有清熱的作用 泄火的作用 敏感的人就有一種涼的感覺 我說是不是所有 的人 都有這種冷熱的感覺呢 說這主要看病人自己對經脈 感應的敏感程度 大體有 3%的人可以 明顯的感覺到這種冷熱的效果 剩下的 97%的人在初次接觸針灸 或者接觸針灸治療時間比較短的 時候 他沒有這種感覺 如果經常接受針灸治療 那 97%的人還會有一部分人 能夠有比較敏感的這 種反應 我說為什麼 你看操作程式 不就是一個是進三退一 一個是退三進一嗎 我說這個操作 程序 為什麼可以引發血管擴張的效應 為什麼熱呀 是毛細血管擴張了 血液循環改善了 代謝旺 盛了 產熱就多了 所以敏感的人就感到熱 為什麼感到涼呀 那是血管收縮了 血液循環減少了 代 謝降低了 產熱降低了 所以他有涼的感覺 當我們害臊時 面部的毛細血管一擴張 臉紅了 我們會 覺得熱 當我們特別緊張的時候 手腳發涼 你看晉升考試 特別是面試的時候 有時候我在場就摸摸 這些小同學的手 一個一個都是冰涼的 你還沒有碰著他 手一靠近他 寒氣逼人 我就知道他們緊張 了 為什麼緊張呀 一緊張血液鬱在體內 心律加速 唾液分泌減少 周圍血管收縮 他就是涼的 我 就一直不明白 為什麼進三退一 能夠引發毛細血管的擴張 而退三進一 能夠引發毛細血管的收縮 我父親沒有給我回答這個問題 後來有一次 中山醫科大學的侯燦教授到我們中醫藥大學講課 他講到了針灸的燒山火和透天涼的問 題 他說用一個生理容積儀 生理容積儀也就是一個水桶 放上水 把胳膊放到生理容積儀裡頭 密封 起來 胳膊的血液循環量的增加或減少 你可以觀察它旁邊有個小管子 這個水柱 如果血管擴張的 話 胳膊的容積增加 水柱自然就要升高 如果血管收縮的話 胳膊的容積減少 水柱就會下降 以此 來觀察胳膊的毛細血管的擴張和收縮的狀況 也就是這個上肢的容積的增加和減少的狀況 找有經驗 的醫生 用燒山火來紮另外一個胳膊 結果發現水柱慢慢的升起來 說明用燒山火的手法 能夠誘發 毛細血管的擴張 因此用燒山火 病人能夠感覺到有熱流在經脈中傳導 這不是心理暗示 這是客觀 的對針刺的一種生理效應 同樣還是這個醫生 改用另外一種手法 透天涼的手法 然後發現水柱慢 慢的降下來了 侯燦教授認為 燒山火和透天涼手法的不同 確實能夠改變毛細 血管收縮和舒張的 狀態 因此燒山火和透天涼是有臨床依據 是有實驗依據的 為什麼有的人感覺不敏感呢 就是毛細血管輕度的擴張 輕度的收縮 產生的熱量是微乎其微的 因 此一般情況下 遲鈍的人是感覺不出來的 我問侯燦教授 為什麼進三退一 可以引發毛細血管的擴 張 為什麼退三進一 可以引發毛細血管的收縮 他說這就是一個提拉和按壓的問題 進三退一是以 按壓為主 針往下走 一 二 三 迅速的提 一 二 三 迅速的提 機體對這種緩慢的反復持續的按 壓 反應佔優勢 而透天涼就不是了 是以提拉為主 提 提 提 迅速的壓下去 提 提 提 迅速的壓 下去 這就是一種提拉的反應 這一下子就使我豁然開朗 所以虛證為什麼喜按 什麼叫虛證 虛證 大凡是毛細血管收縮的 血液循環差的 代謝減低的 產熱降低的 我在消化內科待過一段時間 給病 人作胃鏡時 比方說病人主訴是胃疼 常常是吃冷的飲食 受涼以後胃疼發作 夜間發作 作胃鏡當然 讓病人首先張開嘴 胃鏡才能夠往下走 張開嘴一看 舌就是淡的 胃鏡隨著往下走 食道粘膜也是蒼 白的 胃粘膜也是偏於蒼白的 說明整個消化系統的粘膜 上消化道的粘膜 都是毛細血管處於收縮 痙攣的狀態 供血是減少的 產熱是降低的 這就是虛寒證 虛寒證的病人按壓以後 可以促進毛細血 管的擴張 可以改善血液循環 提高代謝 這就緩解了虛寒證 有些胃疼的病人 伸出舌頭一看 紅絳 紅絳的舌頭 接著往下下胃鏡 胃粘膜一般就是紅的 毛細血管是擴張的 毛細血管是充血的 中醫辨 證這就是熱證的胃痛 而熱證的胃痛 病人總是揪著 像我那同學 總是揪著皮膚 為什麼提拉 提拉 可以使毛細血管收縮 可以減輕胃中的灼熱 這種熱性的疼痛 臨床上觀察一個病人 他自己當某一 210

211 個部位有疼痛的時候 他是喜按壓的 還是喜提拉的 喜按壓的那一定是虛寒證 喜揪的喜提拉的一 定是實熱證 它們都是相通的 這是由按之痛順便提到的 一個頭疼的病人 看到他揉著進來 壓著進來 這或者是清陽不升 或者是 血虛不能上養清竅 這是虛證 看到有的病人這兒揪一個印 甚至拔一個罐子 這兒揪出血印來了 這 一定是熱證 實證 或者是肝陽上亢 或是肝火上炎 或者是痰濁上擾 這樣在臨床辨證上 就有一定 的根據 所以這裡的結胸證 按之痛 這是一個典型的實證的表現 下面 寸脈浮 關脈沉 名曰結胸也 這裡 是以脈來說明病因 病機 並不是指的結胸的實際的脈像 結胸證的實際的脈像後面會提到 在 傷寒 論 和 金匱要略 裡 尤其是 金匱要略 常常以脈來說明證候的病因病機 實際上 這個證候並不是 這樣的脈像 這一點我們要特別注意 所謂寸脈是候外 所謂尺脈是候裡 寸脈浮 是說邪由外來 浮 是主表邪呀 寸脈浮 是說這個病的成因之一是邪由外來 關脈沉 關是候裡的 沉是候水飲的 水 飲邪氣內生會有沉脈 所以關脈沉是說水飲 痰飲邪氣內生 把這兩個因素結合起來 說結胸證的成 因就是外來的邪氣 和內裡的痰飲邪氣相合 這就形成了結胸 結胸證分熱實結胸和寒實結胸兩大類 先看熱實結胸 根據水熱結滯的部位不同 分了部位偏上的 偏中的 偏下的不同的類型 先看 131 條 這是大結胸證病位偏上的一種治法 病發於陽 而反下之 熱入因作結胸 病發於陰 而反下之 因作痞也 在這裡用結胸證和痞證 進行相比較 進行相鑒別 為什麼結胸證和痞證要相鑒別呢 這裡所說的痞證 是指的心下 也就是胃脘部 脹滿堵塞不通的一 個自覺症狀 痞是指心下 堵塞脹滿不通的一個自覺症狀 因為結胸證在某些類型中 有心下痛 按之 石硬 它也有胸下脹滿堵塞不通的感覺 所以結胸證和心下痞要進行鑒別 但是痞證只是無形氣機的 壅滯 可是結胸卻是有形邪氣的阻結 儘管它們在症狀上 有些相類似的表現 可是在病因病機上是 完全不同的 所以要進行鑒別 病發於陽和病發於陰 這個問題在第 7 條談過 發熱惡寒者 發於陽也 無熱惡寒者 發於陰也 中 醫學中的陰和陽 它的含義常常是不固定的 根據語言環境的不同有不同的含義 這就導致後人 在 解釋發於陰 發於陽時 產生了許多不同的見解 第 7 條 發熱惡寒者 發於陽也 無熱惡寒者 發於 陰也 時 把後世醫家的三種觀點 都羅列出來了 說發於陽是陽證 發於陰是陰證 這是一種觀點 說發於是發於太陽 發於陰是發於少陰 這也是一種觀點 還有發於陽是發於風陽之邪 傷人體表的 中風證 發於陰是發於陰寒邪氣 傷人體表的傷寒證 這是第 7 條談到的 發於陰發於陽的問題 現在的 131 條 病發於陰 病發於陽 也有許多不同的見解 j 我們在這裡只提供兩個 一個是說 - 病發於陽是發於太陽表證 太陽表證應當發汗 用下法是錯誤的 所以他說 而反下之 邪氣入裡 化熱 和水相結 這就形成了結胸 病發於太陽不應當下 瀉下以後邪氣入裡化熱 所以叫熱入 邪氣 入裡化熱 和胸膈間的水飲邪氣相結 就形成了水熱互結的結胸證 - 病發於陰 是指的病發於裡 除了太陽之外 其他都屬於裡證 但是裡證有可以瀉下的熱證實證 像 陽明裡實證 就可以瀉下 這裡所說的病發於陰 是指的病發於裡 但是這個裡證 不是可以瀉下的熱 證實證 而是裡虛寒證 所以陰又代表虛寒 裡虛寒證用了下法就更傷中焦之氣 中焦氣虛 無力斡 旋 斡旋 後面會專門講斡旋的含義 中焦氣虛無力斡旋 導致了中焦半上半下樞機的氣機不利 少陽主 半表半裡 少陽為樞 它是調整半表半裡的樞機的 中焦也是樞 它是調整半上半下樞機的 後面講瀉 211

212 心湯證 專門講心下痞的時候 會詳細談到 病發於裡 誤下以後 傷了裡氣 使中焦氣虛 斡旋失司 結果就形成了心下痞 所以說 病發於陰 而反下之 則作痞也 所以我們把陽解釋成太陽 把陰解釋 成除了太陽之外的裡證 但是是指的裡虛證 裡寒證 所以成結胸者 以下之太早故也 結胸證形成 以後 你想想 結胸證本身是水熱互結 在治療上應當瀉熱逐水 結胸證形成以後 應當瀉下 在這裡 說之所以造成結胸證 因為你下得太早 這是什麼意思 結胸證還沒有形成 你過早的用了下法 也 就是說邪氣在太陽表證階段 並沒有形成結胸 結果你用了下法 反而造成了結胸證的形成 因此他 說 所以成結胸者 以下之太早故也 言外之意是說 結胸證本身是需要瀉熱逐水 是需要瀉下的 他 為什麼不說 所以成心下痞者 以下之太早故也呢 因為治療心下痞不能用下法 所以他不能說下之 太早這樣的話 這個意思就明白了 說 以下之太早故也 提示 結胸證形成以後應當用下法 可是在 結胸證沒有形成的時候 你用了下法 結果就導致了結胸證的形成 前面這段講的是結胸證的成因 順便和心下痞證的成因作了鑒別 下面就講具體的症狀表現了 結胸者 項亦強 如柔痙狀 下之則 和 宜大陷胸丸 這個證候是結胸證病位偏高 或說病位偏上 水熱邪氣主要結於胸腔 由於水熱邪 氣阻結的部位偏高 水熱互結 凝滯氣機 使上部的經脈氣血不利 所以就出現了頸項拘急 像痙病一 樣的臨床表現 關於痙病 講麻黃湯九禁時曾經提到 它的臨床表現是角弓反張 臥不著席 牙關緊閉 四肢抽搐 這 就叫痙病 就是今天所說的抽搐這類的病證 痙病在古代 在 金匱要略 有一個分類 痙病伴有汗出 的 叫做柔痙 痙病伴有無汗的 叫做剛痙 在這一條文裡 他說 項亦強 如柔痙狀 提示了一個什 麼問題呢 提示了病人有汗出 頸項拘緊不柔和 如柔痙狀 第一個症狀頸項拘緊不柔和 這是水 熱互結於高位 病人脖子感到筋脈拘急 轉動不靈 同時也提示這個病人有汗出 這是熱邪逼迫津液 外越的一種表現 除了這兩個症狀 如柔痙狀和汗出之外 還應當有什麼症狀呢 有胸痛 為什麼有疼痛 原文為什麼不說 首先說結胸證按之痛 只要把它叫做結胸 就以疼痛為主 證 既然水結在高位 當然會以疼痛為主證 高位是胸部 所以會有胸痛 還應當有短氣 胸為氣海 肺是在胸中的 如果胸中有水熱邪氣互結 有形邪氣阻滯 影響胸中氣機的暢達 所以它就應當有短 氣 還應當有一個症狀就是煩躁 為什麼可有煩躁呢 它有熱 熱又在胸中 熱和水結 這個熱就是個 鬱熱 所以鬱熱擾心他有煩躁 根據病因病機 把大結胸證病位偏上的臨床表現 就歸納出這樣一些 症狀 項亦強 如柔痙狀 伴有汗出 伴有胸痛 伴有短氣 伴有煩躁 辨證的結論就出來了 水熱互結 於高位 這種頸項不柔和的症狀 怎麼才能夠緩解呢 張仲景說 下之則和 宜大陷胸丸 用下法 用 泄熱逐水的方法 這種頸項拘緊不柔和的證候 就可以得到緩解 大陷胸丸的治法是逐水破結 峻藥緩攻 它的藥物組成 有大黃 有葶藶子 有芒硝 有杏仁 大黃和 芒硝 它沒有用甘草 這不就是調胃承氣湯嗎 調胃承氣 小承氣 大承氣這三個方子相比較 調胃承 氣偏於泄熱 小承氣偏於通便 大承氣是既泄熱又通便 現在我們要泄熱逐水 所以要用大黃 芒硝 以泄熱為主 它用了葶藶子 用了杏仁 這是瀉肺的 因為是水熱阻結在胸腔 當然要用瀉肺的藥 杏仁半升 去皮尖 熬黑 熬是什麼意思 是炒 葶藶子半升 熬 也是炒 不加水 就是乾炒 上四味 搗篩二味 除了杏仁和芒硝以外 大黃 葶藶子要搗要篩 搗篩二味 內杏仁 芒硝合研如 脂 和散 其如彈丸一枚 彈丸就是古代的彈弓 打的那個小球球 也就是 4 到 6 克 一個彈丸就是 4 到 5 克 它要煮水 就需要有甘遂 別搗甘遂末一錢匕 這一錢匕甘遂末有多少 今天很難考查 我沒有能夠找到一篇 一錢匕到底是等於多少的文獻 但是我們可以根據臨床用甘遂末的客觀用量來 推測 北京的第六醫院 它的甘遂末一天的量 可以用 0.9 克到 1.5 克 根據病的輕重 後面會提到 212

213 從 0.9 克到 1.5 克 這是一天的量 所以別搗甘遂末一錢匕 我們就把這一錢匕限定在 1 克就行 了 這樣一些藥物大黃 芒硝 葶藶 杏仁 甘遂末 瀉下逐水 瀉下力很強 它使水液通過腸道 通過大便 通過小便排出體外 大家想一想 現在是熱和水結在胸膈 要想把水熱邪氣通過大小便排出體外 這 個路漫漫 多遠的路 是吧 你用大黃 芒硝 杏仁 葶藶再加上甘遂 它是直下腸胃 吃完了不用半 個小時 胃腸就開始咕嚕咕嚕響 很快就會上廁所 你說胸膈間的水飲邪氣 能夠走完這漫漫的長路 嗎 它走不完的 如果不加甘緩的藥 這些藥物會直下腸胃 不可能把胸膈間的水飲邪氣排出體外 所以必須加甘緩的藥 使藥效時間延長 使藥物作用溫和 甘緩加什麼 甘草行不行 用甘草行不行 用甘草行嗎 以前用甘緩的藥都是用甘草 像調胃承氣湯為什麼能瀉熱呀 大黃芒硝直下腸胃 吃 完就拉出去了 可是要想瀉熱 加上甘草使藥效持續時間延長 藥物作用溫和 才能把體內的熱邪排 泄出去 現在必須加甘緩的藥 使峻烈的藥變成緩攻 這就是講義上所說的 在治法中逐水破結 峻藥 緩攻的意思 甘緩不能用甘草 為什麼 有甘遂 藻戟遂芫俱戰草 是十八反 不能用甘草用什麼 甘 緩 白蜜二合 40 毫升的蜂蜜 一合是 20 毫升 用蜂蜜來甘緩 水二升 煮取一升 溫頓服之 用蜂蜜 40 毫升 用 200 毫升水 加上上述的藥在一起煮 用蜂蜜使藥效時間延長 使藥力作用溫和 而不至於直下腸胃 才能把胸膈間的水熱邪氣 緩緩的通過二便排出體外 這種甘緩的思路 特別值 得我們在臨床組方用藥時學習 煮取一升 溫頓服之 儘管上述的方劑大黃用了半斤 葶藶子用了 半升 芒硝用了半升 量都比較大 杏仁還用了半升 儘管這些藥的劑量比較大 但他每次只吃一個彈 丸 4 到 5 克 再沖服甘遂末 1 克左右 溫頓服之 只是一次吃下去 為什麼不要分幾次呢 因 為它是用的一個小丸 這一個小丸當然一次吃了 你觀察它的效果 如果大小便都通利了 結胸證緩 解了 就不要再吃 沒有緩解再吃 這又是一個頓服的方劑 前面學過的頓服方劑 (1) 發汗後 其人叉手自冒心 心下悸 欲得按者 桂枝甘草湯主之 一個心陽突然的虛衰 心慌心 跳的突然的發作 你看病人叉手自冒心 虛證才喜按 用桂枝甘草湯重劑量急煎頓服 一次吃下去以 救急 (2) 第 61 條 下之後 複發汗 晝日煩躁不得眠 夜而安靜 不嘔 不渴 無表證 脈沉微 身無大熱 者 乾薑附子湯主之 這是一個腎陽突然的虛衰 白天肢體躁動不寧 而不自知 到了夜間腎陽更加 虛衰 所以在白天的時候要積極救治 用乾薑附子湯急煎頓服 以救腎陽的這種急性衰竭 也是救急 的 這兩個方子 桂枝甘草湯是急救心陽的 乾薑附子湯是急救腎陽的 都是頓服 當然對現在的大陷 胸丸來說 因為它有泄熱逐水的作用 這個藥也不能夠連續吃 救急的藥不能連續吃 泄熱逐水這種 攻邪的藥也不能連續吃 所以吃上一丸 一次吃下去這一丸 然後觀察觀察效果 一宿乃下 到了第 二天大便才能夠瀉下 小便才能夠通利 如不下 更服 取下為效 只要是說大便通了 水邪排出去 了 就可以了 不要再吃了 禁如藥法 飲食 禁忌 護理 所謂如藥法 就是指的像桂枝湯方後所說 的那樣 這是結胸證的第一個證候 水熱互結於高位 這個證候 臨床什麼病證中能夠見到呢 比方說急性胸 膜炎的病人 急性肺水腫的病人 可能會出現類似於 傷寒論 中這種熱實結胸 病位偏高 用這個方 子 一般是做成膠囊來服 我們學大陷胸丸 還是我強調的這一點 用泄熱逐水的藥 泄胸膈間的水飲 而不是直接瀉腸道中的 有形的燥熱互結 所以一定要加甘緩的藥 因為用了甘遂 在選擇甘緩藥時 不能選甘草 所以要用白蜜 甘緩的這種配伍思路 峻藥緩攻的組方成就 是特別值得我們學習的 這 個問題以後講調胃承氣湯的時候還會談到 213

214 郝萬山講 傷寒論 第 31 講 結胸證 2 上次課給結胸證開了頭 結胸證是邪氣和痰水結於胸膈脘腹的證候 具體可分為熱實結胸和寒實結胸 兩大類 熱實結胸又有大結胸和小結胸的區別 大結胸證是熱邪和水飲結於胸膈脘腹的證候 它的病 位比較廣泛 上次課的最後談到了大結胸證病位偏上的是水熱邪氣結於胸膈的大陷胸丸證 它的臨床 表現 傷寒論 原文只是說 項亦強 如柔痙狀 既然 如柔痙 狀 就應當有汗出 柔痙是痙病的一個 類型 所謂痙病是角弓反張 項背部的肌肉拘急痙攣 角弓反張 臥不著席 牙關緊閉 四肢抽搐 有 汗的叫柔痙 無汗的叫剛痙 既然如柔痙狀 因此應當有汗 小熱邪氣阻滯胸膈 胸為氣海 所以必然 影響呼吸 有胸膈 有短氣 小熱互結 鬱熱擾心 應當有心煩 因此對大結胸證病位偏上的 上次課 歸納了 應當見到胸痛 短氣 汗出 項亦強如柔痙狀和煩躁的臨床表現 治療用大陷胸丸瀉熱逐水 峻藥緩攻 我們應當注意大陷胸丸藥物的組成 有大黃 葶藶子 芒硝 杏仁 甘遂末 還有白蜜 不要 把白蜜丟掉 不要認為方子上寫的這四個藥 就是它的藥物組成 在方後注裡頭 還有甘遂末 白蜜 一共有六個藥 我們本科考試大陷胸丸的藥物組成 好多同學就把方後的甘遂末 白蜜忘了 這樣是 不完整的 而非常關鍵的是甘遂瀉熱逐水 又非常重要的是用白蜜使這個方子 起到峻藥緩攻的效 果 下面接著講大結胸證病位偏中的治法 講義第 73 頁 原文 134 條 太陽病 脈浮而動數 在太陽 病病程期間 出現了浮而動數的脈像 這些脈像主什麼 張仲景寫出了結論 浮者為風 浮主風邪 在表 數則為熱 數主有熱 這是裡有熱了 裡有熱所以出現了數脈 動則痛 體內有疼痛的表現 所以脈不穩 動是指的脈跳動不穩 或強或弱 脈跳動不穩這是有疼痛的表現 數則為虛 脈數主熱 如果熱和有形的病理產物相結合的話 就不叫虛 數則為虛 不是指的正氣虛 而是指的現在的熱邪 還沒有和有形的病理產物相結 僅僅是是無形的熱邪 所以這個數脈是無形的熱邪 邪氣還沒有和有 形的病理產物相結 頭痛 發熱 這是表證未解 微盜汗出 這是裡熱 特別是陰分有熱 但這個熱 剛才說了 是數則為熱 數則為虛 這個熱還沒有和有形的病理產物相結 熱在什麼部位呢 熱在裡 熱在陰分 所以才有盜汗出 陰分有熱 當睡覺的時候 陽入於陰謂之寐 陽氣進入陰分 陰分本來有 熱 熱和陽氣相加 就逼迫陰液外越而表現了盜汗 所以盜汗提示了陰分有熱 而反惡寒者 表未解 也 陰分有熱 有盜汗 可是還有惡寒 說明這不是單純的裡熱 而還有表證 這就是表證未解 表邪 未解 而裡熱已生 這個熱還沒有和有形的病理產物相結 可是這種熱是無形之熱 不應當瀉下 醫 反下之 醫生反而用了下法 動數變遲 就是有疼痛的這種動脈 脈搏不穩定的狀態 還有這種有 熱的數脈變遲 這是已經有了有形邪氣相結 脈氣不利的表現 為什麼它不數而變遲了呢 這個遲指 的和數相比較 這是有形邪氣相結而脈氣不利的表現 它不主寒 既然有形邪氣相結 脈氣不利 就會 有氣血阻結的這種臨床特徵 隔內拒痛 就是胸膈內出現了疼痛 用一個拒字 雖然醫家把它解釋成 疼痛拒按 但是胸腔 它和腹腔不同 胸部的疼痛拒按不太好理解 不像腹部是柔軟的 疼痛的時候按 一下痛得更厲害 胸部就沒法按壓到裡頭 所以膈內拒痛 我們可以理解為這是氣血阻結的實證疼痛 為什麼會導致熱邪和有形的邪氣相結 這是因為誤下以後 胃中空虛 胃中空虛是因為誤下以後傷了 裡氣 胃泛指裡 由於裡氣虛 這才導致客氣動隔 就是外來的熱邪 動者 傷也 傷犯了胸膈 由於誤 214

215 下傷了裡氣 這才導致外來的邪氣傷犯了胸膈 和胸膈間素有的水飲邪氣相結 既然是水熱互結 必 然阻滯胸中氣機 而出現短氣躁煩 短氣是水熱邪氣阻滯胸中氣機 這裡的躁煩 嚴格的說應當是煩躁 煩躁是因心煩而躁 躁煩是肢體躁動不寧而不自知 這個在前面 曾談過 煩躁是陽熱盛 陽熱擾心的表現 躁煩是陽氣衰 弱陽勉強和陰寒邪氣爭 爭而不勝的結果 所以前人有 陽盛則煩 陰盛則躁 的說法 這裡是熱邪和胸膈間的水飲邪氣相結 鬱熱擾心 所以應 當出現的是煩躁 可見張仲景的 傷寒論 中 躁煩和煩躁是混用的 分得並不清楚 但是我們應當結 合臨床來考慮它 它是因煩而躁呢 還是就是肢體躁動不寧而不自知 應當把兩者分清楚 由於水熱 互結 鬱熱擾心 於是就出現了心中懊憹 心中懊憹是心中煩悶無奈 是心煩的重證 講梔子豉湯適應證時 曾談到梔子豉湯適應證是無形邪熱留擾胸膈 蘊鬱心胸 鬱熱擾心 輕的見到 心煩不得眠 重的會見到反復顛倒 心中懊憹 那是我們第一次遇到可以出現心中懊憹的證候 無形 鬱熱擾心 所以把它叫做虛煩 現在是第二次遇到心中懊憹的證候 這是因為水熱互結 水熱互結的 熱也是鬱的 所以鬱熱擾心 因此也出現了心煩的重證 心中懊憹 接著往下看原文 陽氣內陷 心下 因硬 則為結胸 仲景這段原文 一會兒說成因 一會兒說臨床表現 讀起來覺得它有點囉嗦 這裡的 陽氣內陷 仍然是指的它的成因 陽氣指的是太陽的陽氣 因誤下以後 太陽的陽氣不能上衝 不能向 上向外抗邪於表,這個內陷和我們前面所提到的 太陽病下之後 其氣上衝者可以桂枝湯 如前法 其 氣上沖是相對應而說的 其氣上沖是指的太陽的陽氣能夠向上向外抗邪於表 這裡的陽氣內陷是指的 太陽的陽氣不能向上向外抗邪於表 結果就導致了表邪的內陷 表邪內陷化熱和胸膈的水飲邪氣相結 有形邪氣阻滯 因此出現了 心下因硬 心下就出現了硬滿疼痛的臨床表現 則為結胸 這就是結 胸證 這是病位有心下 所以這是大結胸證病位偏中的臨床表現 歸納起來它的成因是表證兼裡熱 裡熱沒有成實 然後誤用下法導致了表邪內陷 熱邪和胸膈中的水飲相結而形成的結胸 這是歸納它 的成因 歸納它主證有短氣 煩躁 心中懊憹 心下硬 當然現在它的主證還沒有談完 我們後面還有 條文進一步談它的主證 短氣 煩躁 心中懊憹 心下硬 既然是結胸證 病位又偏於中 而不是偏於 上 因為是膈內拒痛 心下因硬 特別強調了心下因硬 是病位偏於中而不偏於上 所以我們在治療上 是用大陷胸湯瀉熱逐水 這就是大結胸證病位偏中的 過一會兒我們給它做總結 下面 若不結胸 但頭汗出 餘處無汗 劑頸而還 小便不利 身必發黃 這講話講的是濕熱發黃證 具 體來說是陽明濕熱發黃證 陽明濕熱發黃證為什麼和大結胸證放在一個條文裡進行討論 主要是兩者 之間有些症狀相類似 所以要進行鑒別 首先從病因病機來說 結胸證是水熱互結 發黃證是濕熱互 結 有沒有相類似的地方 濕熱 水熱 水和濕是同一類的 難道不需要進行鑒別嗎 所以從病機來 說需要鑒別 從症狀來說 濕熱發黃證的病人 常常有胸脅的疼痛 傷寒論 中所說的濕熱發黃證 非 常多見於急性黃疸性肝炎 急性黃疸性肝炎常常有脅痛 有脅痛 是結胸證的胸脅疼痛 還是濕熱發黃的胸脅疼痛 不需要鑒別 嗎 這是從疼痛的角度來說 濕熱發黃和水熱互結的結胸需要鑒別 另外濕熱發黃證也可以有心中懊 憹 而大結胸證也有心中懊憹 憑這症狀 這也需要鑒別 下面談談濕熱發黃證 濕熱發黃證是熱邪和濕邪相結的證候 濕熱互結 如油入麵 入油入麵是後 世溫病學家的話 濕熱互結 如油入麵 難解難分 油和麵混在一起 再想分開是非常困難的 熱欲外 越而為汗 裡有熱就要逼迫津液外越 就要出汗 出汗本身也是散熱的一種方式 所以熱欲外越而為 汗 因受濕邪的牽制而不得汗 濕邪是重著粘滯的 它牽制著熱邪不讓它往出走 所以身上沒有汗 因 此見到 但頭汗出 身無汗 餘處無汗 身上沒有汗 可是為什麼頭上還可以看到出汗呢 頭為諸陽 215

216 之會 在座的同學都明白 頭為諸陽之會 是什麼意思 就是所有的陽經都走頭 頭部的陽氣最旺盛 我曾在一個學校上課 課間我看同學的筆記 他寫 頭為豬羊之會 問他是什麼意思 他說老師您上 課是說的豬羊之會 我一直在想這個問題 我不明白 是不是豬羊都從頭部的口吃進去 人才能有能 量 我說你過去聽沒聽過中醫的課 他說聽是聽過 可是好多地方都不能理解 一般上課不僅僅是一 種知識的傳播 而是一種心靈的溝通 思想的一種交流 可是在這個班上課時候 我覺得我在對牛彈 琴 根本就沒有反應 講到最關鍵 最核心的地方 就沒有反應 我擔心這些人將來也能做醫生嗎 病 人要找這些大夫看病 我實在不敢去服他們開的方子 頭為諸陽之會 所有的陽經都到頭 頭是陽氣最旺盛的 所以濕熱互結 頭部的陽氣旺盛 只有在頭 部濕邪牽制不住這種陽熱 陽熱上蒸可以見到頭部出汗 濕邪在頭部牽制不住這種熱邪 所以原文說 但頭汗出 在古語裡 但 不表轉折 是只是 僅僅 只是見到頭部出汗 餘處無汗 身上沒有汗 劑頸而還 劑是齊的古字 拿刀一切就齊了 劑字原本就應當這麼寫 可是到後來不要刀的東西倒齊 了 有刀的倒變成劑字了 我到現在也不清楚 這是怎麼演變過來的 所以 劑頸而還 的劑 我們不讀 JI,應當讀 QI 就是齊的古字 汗就出到脖子這裡 身上一點汗也沒有 身上為什麼沒有汗呢 因為熱 邪受到濕邪的牽制 發產出來 所以身上沒有汗 頭上為什麼可以有汗呢 因為 頭為諸陽之會 濕 邪是往下走的 陽熱上蒸 在頭部牽制不住陽氣 牽制不住陽熱 所以只有頭部出汗 下面一個症狀 小便不利 就是尿少 小便短赤 這是濕熱下泄 機體體內有濕 機體的抗邪能力 就要通過小便把濕邪排出體外 所以濕欲下泄 因受熱邪的牽制 受到熱邪之牽制而不得泄 因此就 出現了小便不利 小便短赤 大家想一想 這樣的話 熱不得外越 濕不得下泄 濕熱鬱在體內 迫使 脾之本色外露 則發身黃 在傳統的 最古老的中醫的認識 五行和五色是分別相對應的 木火土金 水 在五色上分別對應青赤黃白黑 黃色是脾之本色 傷寒論 講濕熱發黃的時候 一個是在陽明病 篇 一個是在太陰病篇 始終沒有離開脾胃 始終沒有離開中土 濕熱內鬱 迫使脾之本色外露 因而 發黃 這個說法叫脾黃說 傷寒論 和 金匱要略 裡 談到發黃的時候 重點是在脾胃 所以脾黃說 更符合中醫本來的面貌 而我們現代呢 常常結合一些現代醫學的理解 所以接著又有一種說法 濕 熱內鬱 影響肝膽疏泄 因為肝膽本身是主管疏通全身氣機的 現在有形的濕熱之邪內鬱 影響肝膽 疏泄 肝膽疏泄不暢 使膽汁不循常道 甚至接著說 逆流入血 入血分了 逆流入血 泛溢肌膚 因此 出現身目黃染 這個說法我們把它叫做膽黃說 其實這兩種說法都可以 由於濕熱內鬱 影響肝膽疏 泄 使膽汁不循常道 常是正常的常 膽汁不能順著正常的道路來排泄 逆流入血 泛溢肌膚而出現身 目黃染 這個說法叫膽黃說 為兩個說法我們今天都可以 但是根本的原因是一樣的 就是濕熱互結 濕熱內鬱 在講大結胸證的同時 提出了濕熱發黃 主要是結胸證和濕熱發黃相鑒別 所以在學 134 條的時候 重點也不是講濕熱發黃 下面看 135 條 繼續討論大結胸證病位在中的證治 討論完 135 條 再看大陷胸湯的藥物組成 135 條 傷寒六七日 結胸熱實 結胸是辨病 這是結胸病 熱實是辨證 這是熱實證 脈沉而緊 沉 主病在裡 緊主疼痛 疼痛的病人腎上腺素分泌偏高 血管緊張度高 這是我用西醫的說法來解釋 中 醫說緊主痛 什麼地方痛呢 心下痛 上腹部 胃脘部 心下痛 按之石硬 按上去像石頭一樣硬 脈沉而緊 心下痛 按之石硬 這叫大結胸三證 這一定要記住 這是水熱邪氣阻滯中焦 阻滯心下 所造成的 因為它是有形之邪阻滯 所以按之石硬 應當說壓痛存在 反跳痛存在 這個石硬並不是內 臟的腫瘤 內臟的腫大 而就是腹肌的痙攣 就是我們說的腹膜炎的 腹膜刺激証的肌張力高 壓痛 反跳痛 肌緊張都存在 所以這是一個局限性腹膜炎的體徵 或者是急腹証 出現了腹膜刺激証的表 現 壓痛 反跳痛 肌緊張都存在 216

217 這一條是要求大家背的一個條文 脈沉而緊 心下痛 按之石硬 這是大結胸三證 大結胸證用大陷 胸湯來治療 大陷胸湯由大黃 芒硝 甘遂三個藥組成 有泄熱逐水破結的功效 在臨床上主要用於治 療急腹症 像上消化道穿孔 引起的彌漫性腹膜炎等等 由於甘遂末這個藥是不溶於水的 它的有效 成份不溶於水 所以甘遂末一定要沖服 講義的第 74 頁 大黃六兩 芒硝一升 甘遂末一錢匕 上三 味 以水六升 先煮大黃 取二升 去滓 內芒硝 煮一兩沸 內甘遂末 溫服一升 得快利 止後服 我們有一道試題問大陷胸湯中大黃是先煮 後下 和其他藥一塊煮 還是以上都不是 好多同學都 想到了大黃要後下 大黃要有很好的瀉下作用 煮的時間不能太長 問題是大陷胸湯這張方子裡 芒 硝是不用煮的 溶到水裡以後 開到一兩開就可以了 甘遂末更不要煮 沖服就可以了 所以只有煮大 黃 不煮大黃煮誰 同學就不想一想 大黃後下是和誰比 那兩個不需要煮的藥 和它比的話還需要 後下嗎 有時大家不太動腦子 考完後我問他們 大陷胸湯是什麼組成 大黃 芒硝 甘遂 記得很清 楚 我說芒硝要煮嗎 沖進去就行了 甘遂末要煮嗎 不用煮 我說不煮大黃煮誰 可不是先煮大黃 先煮並不意味著要久煮 所以看問題要全面看 全面把握 不要教條 這是瀉熱逐水作用最強的一張 方子 臨床怎麼用 現在先看 136 條 傷寒十餘日 熱結在裡 複往來寒熱者 與大柴胡湯 但大結胸 無大熱者 此為水 結在胸脅也 但頭微汗出者 大陷胸湯主之 一個外感病十多天 熱結在裡 是指的熱結在陽明 複往來寒熱者 是指的少陽有邪 少陽有邪兼有 陽明不和 這用什麼方子治療呢 當然要用大柴胡湯 所以在這裡是結胸證和大柴胡湯證相鑒別 為 什麼要和大柴胡湯證相鑒別 其實大柴胡湯證 常常也有胸脅的疼痛 少陽病當然會有胸脅脹滿疼痛 那麼和結胸證的胸膈脘腹的疼痛 顯然需要鑒別 更何況大柴胡湯證的適應證 後面我們會提到心下 痛 心下急 嘔不止 鬱鬱微煩 有心下拘急疼痛的臨床表現 很和大結胸證相類似 所以需要鑒別 鑒別的關鍵是但結胸 如果只是結胸證的話 無大熱 既沒有陽明的日晡所發潮熱 這種臨床表現 也沒有少陽的往來寒熱的臨床特徵 這個無大熱是沒有往來寒熱 沒有日晡潮熱 此為水結在胸脅 也 這是熱邪和水邪結在胸脅的表現 這是仲景對結胸證的病因病機所說的一句話 所做的一個概 括 這是水熱結在胸脅的表現 而且又補充了一個症狀 大結胸證有 但頭微汗出 所以結胸證也有 但頭微汗出 為什麼 因為它是水熱互結 有時候熱邪被水邪牽制而不得外越 身上沒有汗 陽熱上 蒸 可以見到但頭汗出 我們把這三條歸納起來 脈沉緊 心下痛 按之石硬 但頭汗出 短氣 煩燥 心中懊憹 這就是大結胸證病位偏中的臨床表現 正因為大結胸證也有但頭汗出 濕熱發黃證也有 但頭汗出 所以我們上一條才把濕熱發黃證和結胸證相鑒別 接著看 137 條 大結胸證病位偏下的 臨床表現 太陽病 重發汗而復下之 不大便五六日 舌上燥而渴 日晡所小有潮熱 從心下至少腹 硬滿而痛不可近者 大陷胸湯主之 從心下至少腹硬滿而痛不可近 這是大結胸證病位偏下的表現 也就是整個腹部壓痛 反跳痛 肌緊張都存在 這實際上是一個彌漫性腹膜炎的體徵 張仲景的描述 非常形像 從心下至少腹硬滿而痛不可近 實證是拒按的 這種病人特別害怕別人碰他的肚子 所 以別人一到跟前 他就兩手護著 硬滿而痛不可近 別說按他 就是別人靠近他都害怕 我們的教學醫 院經常能夠收到上消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎的病人 這種病人在現在一般為了穩妥起見 住外 科病房 進行手術 對穿孔進行修補 當病人進入病房以後 我們外科實習的同學就都知道了 哪個病 房來了一個腹膜炎的病人 同學都想感覺感覺壓痛 反跳痛 肌緊張是怎麼回事情 在外科實習的同 學都紛紛的去摸病人的肚子 一到屋子裡頭 比如這個病房是個大病房 躺著六個人 這個病人趕盡 盯著門 一聽門響趕緊看 一看年輕的學生嚇得 哎呀 你們可別靠近我啊 別靠近你 大家就是沖著 你去的 到了之後沒有辦法 畢竟住在醫院裡 大夫來給你檢查 你能不讓嗎 同學小手往肚子上一 放 病人趕緊求著大夫 大夫 您可輕點 輕點 壓就是看看你感覺的疼痛怎麼樣 病人大叫說 你 217

218 慢點放 慢點放 騰的一抬 病人又叫一聲 好 外科的同學看完了 告訴內科的同學說我們病房來 了一個胃穿孔引起腹膜炎的病人 你去看看壓痛 反跳痛 肌緊張是怎麼回事 內科的同學也就挨著 去 嚇得病人一聽開門就冒一向身冷汗 所以仲景說 從心下到少腹 硬滿而痛不可近 真是親自見 到這種病人 這種病人確實是一看有大夫靠近 嚇得 你們快離我遠點 其實大夫就是沖著他去的 這是一個彌漫性腹膜炎的體徵 但是它可以伴有什麼呢 前面的 不大便五六日 舌上燥而渴 日晡 所小有潮熱 這是一個陽明腑實證的特徵 舌上燥而渴 是陽明燥熱傷津的表現 陽明燥熱內盛 所 以可以有不大便 日晡所 日晡是申時的別稱 申時是指下午三到五點 日晡所 所 是不定指代 詞 意思是前後左右 下午三到五點前後左右 申時前後左右 這個時候 陽明經的陽氣旺盛 如果陽 明有熱 陽明有燥熱 正邪相爭在這個時候最激烈 所以熱勢就表現得明顯增高 每天到這個時間熱 度都增高 就像江河湖海的漲潮退潮一樣 那麼有規律 所以把它叫做 日晡所發潮熱 對這條來說 日晡所發潮熱 的熱高不高呢 不高 日晡所小有潮熱 這裡的陽明腑實證並不是太重 不大便五六 日 舌上燥而渴 日晡所小有潮熱 這裡的陽明腑實證並不是太重 但是 從心下至少腹硬滿而痛不 可近 的大結胸證卻是從心下一直到少腹 病變範圍廣 臨床證候重 卻是一個比較重的結胸證 所以 這是一個結胸的重證 結胸證又伴有陽明腑實證 是用承氣湯還是用陷胸湯 當然要用大陷胸湯 因 為大陷胸湯既可以瀉熱逐水 而且熱邪是通過腸道來排的 它同樣也可以達到清瀉陽明裡實熱的效果 而用承氣湯就不行了 承氣湯只能清瀉陽明而不能夠瀉熱逐水 不能解決結胸重證的問題 更何況現 在結胸證重而且急 所以用大陷胸湯來治療 歸納這兩條 提示一個什麼問題呢 結胸證要和大柴胡湯證相鑒別 結胸證還要和陽明腑實證相鑒別 和大柴胡湯證相鑒別的是它沒有往來寒熱 或者說它可以沒有 日晡所潮熱 但是當它伴有陽明腑實 證的時候 可以出現 日晡所發潮熱 不過陽明腑實證 沒有反跳痛和肌緊張的臨床表現 這是要注 意的 陽明腑實證可以有繞臍痛 有腹滿痛 腹部可以有壓痛 按之痛 這提示了是實證 但是絕對沒 有反跳痛和肌緊張 陽明腑實證的病位在腸道 在消化道 結胸證的病位在腹膜 在腹腔 這兩個證候 要分別清楚 結胸證 沒有往來寒熱 大柴胡湯 證 陽明腑實證 往來寒熱 病位在腹膜 病位在腸道 從心下到少腹 硬滿而痛 繞臍痛 有腹滿痛 絕對沒有反跳痛 不可近 和肌緊張 海南島有個外科主任醫生 他在學習中醫 想用中西醫結合的方法來解決一些急腹症 他看到一個小 冊子說 痞 滿 燥 實 堅皆具備的是大承氣湯的適應證 就在臨床上找這些證候 發現消化道穿孔 引起腹膜炎的病人 自覺上下脹滿不通 符合痞的特徵 有脹滿的問題 滿有燥 大便常常燥結 有燥 的問題 這是實證 而且肚子堅硬 他就認為這是大承氣湯證 結果用完大承氣湯以後 病情惡化 甚 至有的迅速發生了感染中毒性休克的傾向 他趕快中轉手術 他是外科主任 結果救治五個人 用大 承氣湯以後 最後全中轉手術 還死了兩個 他就寫了一篇報導 這是二十年前 說痞 滿 燥 實 堅 具備的是大承氣湯的適應証是錯誤的 他不僅不是大承氣湯的適應證 而且應當是大承氣湯的禁忌證 就寄到南方的某一個雜誌 因為在這篇文章中 他點了寫 痞 滿 燥 實 堅具備的是大承氣湯的適 218

219 應証 這小冊子的老師的名字 而這個老師就是我們學校的 所以雜誌沒有敢輕易的發表 (這個老師 當時在全國很有名的) 就寄給這位老師了 可惜的是 這位老師當時在日本 師母看到這個信之後 比較緊張 批判老師 就給他的學生看怎麼處理 學生就把這個信拿來給我看 我說這不是老師的錯 是外科醫生他學 傷寒論 學得不透 他把大陷胸湯證誤認為是大承氣湯證 應當用大陷胸湯而誤用了 大承氣湯 當然病就壞了 我把我的話給他說完之後 就按照這個給雜誌社寫信 雜誌社後來沒有發 表這篇文章 我想可能是冤家路窄 或機緣未斷 這個人幾年以後 又把這個內容寫了一篇文章 寄到 中醫雜誌社 中醫雜誌社又把這篇文章送給我 由於我是教 傷寒 的 他寫的是 傷寒論 裡面的東西 我說看起來我們需要對陽明腑實證進行討論 我記不清是七十年代還是八十年代 說他的文章我同意 發表 隨後我們要組織一次討論 讓大家分清楚什麼是陽明腑實證 什麼是結胸證 隨後發表了我的 文章 山東李克紹的文章 西苑醫院時振聲老師的文章 南京的陳亦人老師的文章 都在討論 胃家 實 連著發表了六七篇文章 基本討論清楚了 可是到現在為止 我也不知道我們海南島的那位外科 主任能不能夠分清楚 怎樣分清楚這兩個方子的適應證 很關鍵的就是有腹膜刺激症的人壓痛 反跳 痛 腹肌緊張的 這是大陷胸湯證 這是結胸證 沒有腹膜刺激症 只有腹滿腹痛 有壓痛的 當然加 是日晡所發潮熱 譫語 不大便這些症狀 這是陽明腑實證 清末有一個醫生叫王季寅 平素就有慢性的胃痛 有一天出診 可能吃得不合適吧 在回來路上 胃痛 突然發作 這次的發作他感覺和過去的發作不同 痛如刀割 難以忍受 勉強回到家裡 就把鄰居的針 灸醫生請來 說我這肚子痛得實在受不了了 你給我扎針吧 扎針留針了四個小時 腹痛也沒有緩解 這個針炙醫生說 王大夫你這個肚子堅硬如石 恐怕用針炙是解決不了問題的 你是內科大夫 自己 開點藥吧 他心想有兩天沒有大便了 痛得成這個樣子 肚子又很硬 要不用用大承氣湯 他就自己 開了大承氣湯 他有藥房 他是自己開業的一個醫生 自己配了大承氣湯以後 煮完喝了 喝完了是排 出一點大便來 可是肚子還是痛得厲害 沒有緩解 他說看起來我需要再吃 然後又吃了一付大承氣 湯 沒想到吃完第二付大承氣湯以後 大汗淋漓 輾轉反惻 心慌心跳 就要虛脫 急進獨參湯一杯 好 正氣恢復了 虛脫的症狀緩解了 可是腹痛如故 他想 我這病攻又不可 攻就要虛脫 補又不成 因為用完獨參湯以後汗不出了 心慌心跳暫緩解了 肚子痛得又不能忍受 又在滿床上打滾兒 補又 不可 攻又不行 吾命至此 難道休矣 就完了嗎 他突然想到學醫時曾經背過 傷寒論 從心下到 少腹硬滿而痛不可近者 大陷胸湯主之 一碰肚子 真是不可近 從心下至少腹硬滿 難道這就是大 結胸證嗎 難道這就可以用大陷胸湯嗎 他當了半輩子大夫了 紙上得來終覺淺 還沒有經過這個事 情 他也不會辨證 他想反正是我 既然大承氣湯不行 就用大陷胸湯試試吧 決計死馬當作活馬醫 可是大承氣湯不就是大黃 芒硝 枳實 厚朴嗎 難道我把枳實 厚朴去掉 換成甘遂就能治我這個病 嗎 不管三七二十一 自己試試吧 就用大黃 芒硝 沖服甘遂末 他喝了這個藥以後 發現這個藥的 作用 和大承氣湯完全不同 大承氣湯是喝完了 直抵少腹 不到半小時就拉了 吃了這個藥 藥力盤 旋於胸膈之間 久久乃下 半日許 過了半天的樣子 才瀉下如棉油汁狀碗許 顯然上消化道有穿孔 有出血 所以大便有潛血 棉油是一種很黑的油 頓覺胸膈間寬暢疼痛緩解了 但是沒有完全緩解 就 覺得寬暢多了 他想這才是找到了治我這個病的方子 過了半天再吃一回 胸膈間的疼痛再進一步緩 解 第二天再吃 第三天再吃 最後發現肚皮軟了 發現壓痛 反跳痛消失了 而且能夠吃飯了 想這 個藥真好 最後他覺得肚子還有點不暢快 說我千萬不能留根 再吃一回吧 沒想到最後吃下這回藥 剛咽下去就覺得心如掀 肺如搗 五臟鼎沸 五臟像開鍋一樣 隨後心慌心跳 全身無力 大汁淋漓 又要虛脫 又急進獨參湯一杯 總算正氣又恢復了 肚子也軟了 也不痛了 治好了這個病 我們要說的是 大陷胸湯瀉熱逐水破結 治療結胸證 治療消化道穿孔引起的腹膜炎 這確實有效的 可是大毒治病 十去其六 常毒治病 十去其七 小毒治病 十去其八 無毒治病 十去其九 剩下的骨 219

220 肉果菜 食養盡之 勿使過之 以傷正也 這個王先生開始用藥 用大承氣是不對的 所以他要虛脫 後來用大陷胸湯 用對了 但是中病即止 不可再用 沒想到他要追窮寇 除惡務盡 要除根 所以最 後這次吃藥 就傷了正氣 幸虧他家有獨參湯 他是大夫 否則不是導致不良後果嗎 所以用這類方 子要中病即止 臨床怎麼用大陷胸湯 下次課再講 郝萬山講 傷寒論 第 32 講 結胸證 3 臟結證 上一次講到了大結胸證 病位偏中和偏下 或者見到 心下痛 按之石硬 脈沉緊 伴有隔內拒痛 心 下因硬 短氣煩燥 心中懊惱 或者見有 從心下至少腹硬滿而痛不可近 也可以伴有 不大便五六日 舌上燥而渴 日晡所小有潮熱 這樣的陽明腑實證 治療用大陷胸湯瀉熱 逐水 破結 這是大結胸證 病位偏中和偏下的治療 關於大陷胸湯 現在在臨床上怎麼用 主要用於哪些證候 從近年來臨床報 導來看 主要用於一些急腹證 比方說用於腸梗阻 用於消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎 尤其是消 化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎在臨床療效上 還是比較確切 比較可靠的 我們北京第六醫院和北京 海澱醫院 在前些年都做過這方面的臨床觀察 我舉北京第六醫院的例子 他觀察了 40 例 胃穿孔引 起的彌漫性腹膜炎的病人 對重症的病人 他用大陷胸湯來治療 他的用量是大黃 9 克 芒硝 9 克 芒 硝是分兩次沖服的 甘遂末 3 克 是分兩次沖服的 所以一次量甘遂末是 1.5 克 做為湯劑 每天吃一 付 分兩次吃 治療上消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎的病人病情比較重的 對於病情比較和緩的 他是做成散劑吃的 做散劑的劑量是這樣的 甘遂末 0.9 克 大黃末 就是大黃粉 0.6 克 芒硝 0.3 克 一個 0.9 一個 0.6 一個 0.3 劑量比例 甘遂 大黃 芒硝是 所以叫它 321 膠囊 治療消化道穿孔引起的彌漫 性腹膜炎的病人 病情比較輕一些的 或者說病人剛入院 病情比較重時用湯劑 過兩三天以後 病情 基本穩定了 改成散劑 剛才我所說的劑量 甘遂末 0.9 大黃 0.6 芒硝 0.3 他是裝在膠囊裡頭吞服 就這個量是一天的量 分兩次吃 大概一個膠囊裝 0.3~0.4 克 所以 合起來只 1.8 克 可能會裝 4~5 個膠囊 分兩次吃 他們第一批觀察的 40 例上消化道穿孔引起的腹膜炎的病人 用上這些藥物以後 穿孔全部閉合 腹膜炎的體徵全部消失 沒有手術 其中有兩例病人 懷疑他這個 穿孔可能是腎癌性的穿孔 所以在他的腹膜炎體徵消失 全身狀況比較好的情況下擇期手術 打開一 看 果然是胃癌 穿孔非常大 有一個 釐米 這就是巨大穿孔 即使這麼大的一個穿孔 用上 大陷胸湯或者大陷胸湯這三個藥做成的散劑以後 那個穿孔也被大網膜所包裹 穿孔也閉合了 可見 這張方子治療消化道穿孔引起的這種腹膜炎 只要它沒有合併嚴重的 像感染中毒性休克這樣的併發 症 用它還是比較安全 療效也是比較可靠的 這就使我們聯想到上次課所說的清末的王季寅先生 他應當說是一個消化道 就是胃穿孔引起的腹膜 炎 他用大承氣湯 用完了就虛脫 用大陷胸湯 逐漸逐漸穿孔閉合 腹膜炎的體徵逐漸逐漸消失 就 大承氣湯和大陷胸湯來說 這兩個方子在藥物組成上都有大黃和芒硝 用枳實 厚朴結合大黃 芒硝 的是大承氣湯 用甘遂結合大黃 芒硝的是大陷胸湯 大承氣湯用上枳實 厚朴以後促進腸蠕動 提高 220

221 腸道的張力 也提高腸內的這種壓力 所以很有可能就由於胃腸道的壓力增加 就可能會把胃腸道的 內容物重新壓入腹腔 這個我沒有做過動物實驗 這是我們在想像 重新壓入腹腔 這樣很可能就會 加重腹膜炎的這種症狀 所以海南島的那位外科醫生為什麼對消化道穿孔導致的彌漫性腹膜炎病人 用完大承氣湯以後 用一個重一個 期間還有兩個導致死亡的 這就是因為用大承氣湯它不能夠治療 腹膜炎 不能夠促進上消化道穿孔的閉合 反而有可能把消化道的內容物給壓入腹腔 加重了腹膜炎 的這種病情 所以遇到這種證候 我們一定不要用承氣湯 而可以選用大陷胸湯 但是消化道穿孔引 起的彌漫性腹膜炎畢竟是一個重症 是一個急腹症 所以張仲景也充分注意到這一點 因此下面就要 談到的是大陷胸湯的使用禁忌證 下面看講義的 75 頁 原文的 132 條 結胸證 其脈浮大者 不可下 下之則死 這個 脈浮大 有不少 注家把它解釋成是有表邪 表邪未解 結胸證是一個裡實熱證 表證兼裡實應當先解表 後攻裡 但是 如果是表證兼裡實的話 沒有先解表而先攻裡了 難道就可能會導致死亡嗎 頂多是導致病情複雜化 表邪入裡 病情複雜化 不一定會導致死亡 所以我認為 132 條的這個 脈浮大 不是表證 而是正氣 散亂 虛陽外脫的一種表現 它必然是浮大中空 按之無力的正氣散亂 虛陽外脫 所以浮大中空 按 之無力 這樣一個正氣不能夠支持的證候 你冒然地用大陷胸湯瀉下 那肯定會造成不良的後果 因 為大結胸證病位彌漫的這種證候 畢竟是一個危重症 所以脈浮大 按之無力 正氣有外脫的表現 所 以這個時候不要下 那怎麼辦 今天當然有好多辦法 中西結合 全力搶救 不行就做手術 下面看 133 條 結胸證悉具 就是大結胸證的證候都已經具備 煩燥者亦死 這個 煩燥 因為結胸證本 身水熱互結 鬱熱擾心 就有煩燥 甚至有心中懊惱 這個煩燥怎麼能是死證呢 所以這個煩燥它不是 結胸證原有的鬱熱擾心的那個煩燥 而應當是什麼呢 應當是正衰邪實 正不勝邪 或者說正氣勉強 和邪氣相爭 爭而不勝 這叫正不勝邪 這種情況下所出現的肢體躁動不寧 正氣勉強和邪氣相爭 爭 而不勝的時候所出現的肢體躁動不寧 像撮空理線 循衣摸床 從今天臨床來看 消化道穿孔引起的 腹膜炎它就具有感染 感染就可能出現感染中毒性休克 感染中毒性休克的前期的病人 就是肢體躁 動不寧 我們在臨床上觀察到過這種病人 出現躁動的這是病情非常危重的一種表現 你如果還冒然 地用大陷胸湯瀉下 那必然導致死亡 大結胸證 本證有煩燥 有心中懊惱 這是鬱熱擾心的表現 等 大結胸證發展到肢體躁動不寧而不自知的時候 我們把它叫做躁煩 就是正不勝邪的危重的表現 這 個時候不要冒然地用大陷胸湯瀉下 關於大結胸證我們都談完了 對大結胸證的小結 講完小結胸證 和寒實結胸證以後 一塊兒做總結 現在看原文 138 條 小結胸證 正在心下 按之則痛 脈浮滑者 小陷胸湯主之 小結胸病是仲景對病的診斷 它的病位"正在心下" 這提示了小結胸病的病位和大結胸證相比較病位 是局限的 只局限在上腹部 正在心下 局限在上腹部 病勢如何 病勢和緩 按之則痛 就是上腹 部有壓痛的感覺 實際上對小結胸證來說 它描述的是 按之則痛 提示了不像大結胸證那樣壓痛 反跳痛 肌緊張都存在 這裡頭沒有 按之石硬 的問題 而有壓痛 提示了它是實證 反跳痛不存在 肌緊張不存在 脈浮滑 這個 浮 是主熱的 浮主有熱 滑主有痰 主熱的浮脈它的特徵是什麼 是 輕取即得 重按滑數有力 這是由於裡熱勝 鼓動氣血 氣盛血湧 血管擴張 因此你摸上去之後 輕取即得 輕輕地一摸就可以摸到脈搏的搏動 所以說它是浮 這種浮和主表的浮脈是不同的 我們 前面曾經談到過 主表的浮脈是輕取即得 重按少力 舉之有餘 按之不足 如水漂木 而主熱的浮脈 是輕取即得 按之滑數有力 它提示了裡熱盛 血管擴張 氣盛血湧 在後面我們還可以多次提到脈浮 主熱的問題 但是這種主熱的浮脈在後世的脈學裡不再提了 它以滑 它以數來主熱 脈浮主有熱 浮 滑主有痰 因此小結胸病的基本病機 就是痰熱結於心下 治療用小陷胸湯清熱 除痰 開結 大陷胸 221

222 湯 證 的治法是泄熱 逐水 破結 一個 泄 一個 逐 一個 破 這三組動詞 清和泄相比 除和逐 相比 開和破相比 一個和緩 一個峻烈 所以就區別出來大小 小陷胸湯的組成呢 由半 黃 栝所 組成 半是半夏 黃是黃連 栝是栝婁 半夏的除痰作用和大陷胸湯中甘遂的逐水作用相比較 半夏當 然是和緩的 甘遂當然是峻烈的 一峻一緩 小陷胸湯中的黃連的清熱和大陷胸湯中的大黃的泄熱相 比較 一個和緩 一個峻烈 一個小一個大 小陷胸湯的栝婁潤下除痰和大陷胸湯中的芒硝軟堅瀉下 相比較 一個和緩 一個峻烈 所以這就體現了方名有大小 藥物作用有強弱 所以證候叫小結胸證 用方叫小陷胸湯 都是三個藥 小陷胸湯在臨床上運用的範圍非常非常的廣 凡是胸脘部各個臟器的 各個器官的病變 只要有痰熱 阻滯而導致的疼痛都可以使用 比方說胸腔的心絞痛 肺部疾患引起的疼痛 胸腔疾患 比方說胸膜 炎 肋間肌肉的損傷 類軟骨炎 等 胸壁的這些疼痛 那麼再往外急性乳腺炎 乳腺增生引起的胸脅 部的疼痛 這是胸部的 那麼膈肌以下的胃病 膽囊的疾病 胰腺的疾病 十二指腸的疾病引起的胸脘 部的疼痛 只要是舌紅而胎黃膩 脈滑或者脈滑數 你判斷為痰熱阻滯 氣機不暢的 都可以用小陷胸 湯加減化裁 所以你看治療心臟病也用 治療胃病也用 治療膽囊病也用 治療胰腺病還用 治療乳腺 炎還用 臨床應用非常廣泛 這個小結胸證就談完了 下面看寒實結胸 講義的 141 條 77 頁 寒實結胸 無熱證者 與三物小陷胸湯 白散亦可服 結 胸是病名 寒實是病性 所謂寒實是寒邪和痰水相結的實證 因為寒邪和寒水相結 它既然是結胸 所 以有胸膈脘腹的疼痛 和熱實結胸是一樣的 它不同的是沒有熱證 言外之意 沒有熱像 必然就有寒 像 它當然有寒像 像舌淡胖 苔白厚而膩這些寒像 治療與三物小白散 三物小白散有溫寒逐水 滌 痰破結的功效 它的方藥組成 有桔梗三分 這個 分 字不是指的重量 而是指的劑量的比例 因為在 漢代 還沒有用分計量的 還沒有用分作為衡重計量單位 在晉朝以後 我上次曾經說過 在銖和兩之 間加了一個分 六銖是一分 四分是一兩 所以晉朝以後 唐代以前 在方劑中出現分 如果是作為衡 重單位 千萬不要和宋以後的錢 兩 分 厘 毫相混淆 宋代以前的書中如果以分作為衡重單位 它 是指的六銖為一分 我們現在的三物白散 桔梗三分 巴豆一分 貝母三分 這個 分 字不是衡重單 位 而是指的劑量的比例 它作為散劑 把劑量比例列出來就可以了 巴豆一分 去皮心 皮心中含 的毒素濃度比較高 所以要把它去掉 熬黑 就是炒黑 炒黑是為了去掉巴豆的油 巴豆的油的毒性也高 我不是曾經說過嗎 巴豆不去油 力大如老牛 瀉下力太強 所以要把它炒黑了 把巴豆油去掉 研如脂 上三味 為散 納巴豆更 於臼中杵之以白飲和服 稻曰白 白飲 飲就是湯 白飲就是稻米湯 也就是今天所說的米湯 因為 散劑 乾燥的藥粉不好喝 不容易吞咽 所以用白米湯把它調成糊狀 利於吞咽 每次吃多少呢 強 人半錢匕 這裡所說的強人是指的身高比較高 體重比較多的人 並不像武俠小說所說的某一天行 到一個小樹林之中 突然從樹林深處 跳出幾個強人 不是指的這個強人 小說中的強人 是指的強盜 搶劫犯 而 傷寒論 中所說的這個強人 是指的身高比較高 體重比較多的人 並不是指的正氣盛的 人 正氣盛的人 他怎麼還能夠得病啊 是指的身高比較高 體重比較多的人 所以在用藥劑量上按照 體重來計算的話 他應當服 半錢匕 我們說一錢匕大約是 1 克 半錢匕就是 0.5 克 或者再稍稍多一 點 贏者減之 瘦弱的再減少一點 可見這個方子是非常厲害的 我一個學生 在外地 他在藥房管藥庫 劇毒藥都是他管 他看到巴豆這麼一個小小的玩意 有多大的 作用 他想自己嘗一嘗 他把巴豆掰開一半 拿了拿 掂量了掂量 不要吃一半 把這一半又掰成二分 之一 這就成了四分之一了 他說我還是不要吃這四分之一 把這四分之一又掰成一半 就這麼一小 222

223 粒 吃完了瀉了一宿 水樣瀉 可見它的作用之厲害 你說那個一塊 一塊小小的巴豆的八分之一 瀉 了一夜 這是個棒小伙子 他說郝老師 巴豆瀉下力量很好 但是他覺得 這種瀉下作用不像平常拉肚 子 那個拉肚子越拉拉得沒勁 這個拉完了就餓 晚上就吃東西 吃完了就拉 拉完了就吃 所以他不 覺得沒勁 病在膈上必吐 在膈下必利 其實從臨床運用來看 用上三物白散以後 既吐且利 又吐 又拉 所以就使體內寒痰留飲 通過催吐和瀉下排出了體外 接著往下看這段話 比較有意思 不利 進熱粥一杯 有的人是體質比較特殊 吃完了之後沒有拉肚子 沒有拉 本來是想通過大便 把體內 的寒痰留飲排出體外 結果吃完了他不拉 你是不是接著給他吃藥呢 慎重一點 不要接著給他吃藥 進熱粥一杯 要先喝一杯熱粥 一方面用這個粥來給他增加一些津液 最主要是喝熱粥增加藥物的 辛熱之性 促進藥物的吸收 因為喝完熱粥 胃部的毛細血管擴張了 那麼胃腸的吸收能力提高了 促 進藥物的吸收 來助藥物的辛熱之性的 這個藥是辛熱的 巴豆不是大辛大熱嗎 來助藥物的辛熱之 性 你看這就又是以粥來助藥力的一個例子 我們前面在講桂枝湯的時候 說桂枝湯這張方子 養正 力大 發汗力弱 單用它的時候常常發不了汗 所以喝完桂枝湯以後 要喝熱稀粥一升余 然後蓋被子 用熱粥的這個熱能來鼓舞中陽 進一步通過中陽的振奮來鼓舞衛陽 然後達到祛邪外出而發汗的效果 那就是以熱粥助藥力以外散 桂枝湯用熱粥助藥力以外散 以後在霍亂病篇會提到理中湯 理中湯治 療的是脾陽虛 脾氣虛 運化失司 寒濕內盛 升降紊亂的下利 在服理中湯時 也要求喝熱粥 但是 那是要求喝熱粥助藥力以內溫 桂枝湯喝熱粥助藥力以外散 理中湯喝熱粥助藥力以內溫 現在用三 物白散如果不吐不利 那就喝熱粥 助藥物的辛熱之性 如果"利過不止" 吃完了三物白散以後 唉呀 下利止不住 怎麼辦 進冷粥一杯 進冷粥 實際上是制約藥物的辛熱毒性 客觀上它使胃腸粘膜 收縮 減少了藥物的吸收 或者減緩了藥物的吸收 用冷粥制約了藥物的辛熱毒性 所以這種藥食並 用的方法 值得今天借鑒和學習 這樣就把結胸證的熱實結胸和寒實結胸這三個證候就都談完了 現在大體做一個小結 結胸因邪與痰 水結於胸膈脘腹而命名 結胸 為什麼叫做結胸 因邪與痰水結於胸膈脘腹而命名 這是結胸證一個 基本的概念 分熱實和寒實兩類 熱實結胸又有大 小結胸之分 這是結胸的分類 下面具體說它的證 治 大結胸證 為熱互結於胸膈脘腹的熱實證 大結胸證 為水熱互結於胸膈脘腹的熱實證 可因太陽病 或少陽病誤下而致 大家說了 前面講的這些條文都是太陽病誤下而致的 還沒有涉及到少陽病誤下 而致 後面會提到 等以後講心下痞證時 提到和結胸證相鑒別 就有一條 是少陽病誤下以後導致了 結胸證 我把小結一塊寫在這裡 可因太陽或少陽病誤下而致 也可因太陽表邪入裡化熱 熱與水結 而成 有的是誤治 有的是自然發展而來 也可因太陽表邪入裡化熱與水相結而成 這個表邪入裡化 熱 是化熱入裡還是入裡化熱 溫病學家強調的是先化熱後入裡 傷寒學者強調的是先入裡後化熱 我想這個沒有關係 這個主要是邪氣入裡以後 由於體內有陽氣 陽氣盛 然後從陽化熱 這個熱和水 結 這就形成了結胸證 水熱阻遏氣血 以胸膈脘腹的疼痛為主證 所以的所有的結胸證 都是以胸膈 脘腹的疼痛為主證 所有的結胸證都有疼痛 其病位較高者 這是說的大結胸 其病位較高者 證見 出現什麼症狀呢 證見胸痛 短氣 汗出 煩躁 項亦強 如柔痙狀 治用大陷胸丸 治療使用大陷胸丸 泄熱逐水破結 峻藥緩攻 泄熱逐水破結 但是一定要加一句話 峻藥緩攻 藥雖然峻烈 但是它加了 白蜜兩合 使藥物作用和緩 使藥效持續時間延長 這就叫峻藥緩攻 這是大結胸證的第一個類型 病 位偏高的 其病位居中者 證見心下痛 按之石硬 脈沉緊 或者伴有膈內拒痛 短氣煩躁 心中懊惱 但頭微汗出 這些症狀的病機我們在講原文的時候都已經講清楚了 病位偏下者 病位偏中和病位偏 下用的都是一個方子 症狀上一塊談 病位偏下者 證見從心下至少腹硬滿而痛不可近 並且可以伴 見不大便 舌上燥而渴 日晡所小有潮熱等陽明腑實證 應當說不大便 舌上燥而渴 日晡所小有潮熱 223

224 這本身不是結胸證的臨床表現 它是伴有陽明腑實證 可是這個證候因為結胸證重而且急 所以治療 選用大陷胸湯泄熱逐水破結 病位無論是偏中的還是偏下的 即使是它伴有陽明腑實證 也仍然是用 大陷胸湯泄熱逐水破結 熱實結胸證的大結胸證 我們就歸納了這麼三類 但是大結胸證兼表者 應 先解表後攻下 這是 其脈浮大 不可下 那一條 我們從條文中歸納出來的 正氣散亂而見脈浮大無 力者 慎不可下 你應當非常慎重的不可以瀉下 以防虛脫 結胸證悉具而見躁動不寧者 為正不勝邪 預後不良 在漢代那種條件下 已經出現了感染中毒性休克的 前期的臨床表現 這是很危重的 所以 仲景說結胸證悉具而見躁動不寧的 這是正不勝邪 預後不良 今天要中西結合 全力搶救 大結胸證 它的臨床表現 它的分類用方 以及大陷胸湯的使用禁忌就都談完了 小結胸病 為痰熱結於心下的證候 病位局限 正在心下 病勢和緩 按之則痛 脈浮滑 當然這個浮 滑也是和大結胸證的那種脈沉緊相對而言的 大結胸證的脈沉主病在裡主邪結比較深 那個緊就是弦 緊是主水飲 小結胸病脈浮滑是邪結的比較淺 當然這個浮又主熱 滑主痰 是痰熱結滯 病邪相對來 說比較淺 浮主熱 滑主痰 所以治用小陷胸湯清熱除痰開結 講義上說的是清熱滌痰開結 我覺得用 這個 滌 字稍稍的太過了點 所以我們改成清熱除痰開結 上述的大結胸和小結胸 合起來叫熱實結 胸 如果寒邪和痰水結於胸膈脘腹就是寒實結胸 它有胸脘疼痛的結胸證的特徵 但是沒有熱像 治 療用三物白散溫下寒實 結胸證這就都談完了 通過上次課和這次課的講解 大家對結胸證應當有個概要的瞭解了 北京第六醫院還用大陷胸湯治療 腸梗阻 但是這不是辨證用 腸梗阻不能診斷為結胸 因為一般情況下的腸梗阻它不伴有腹膜刺激証 這是把這個方子擴大應用了 我在這裡要特別說清楚的是 傷寒論 所說的方證它是特指的 但是我 們把一個方子在臨床上的擴大運用 實際上這個方子臨床運用的範圍遠遠超過了 傷寒論 中這個證 候的範圍 上次談的五苓散可以治療太陽蓄水證 在泌尿系統 在下焦 但是五苓散可以廣泛地用於 全身多處的組織間隙的水液的內留 包括甚至治療腦部的腦積水 這是五苓散的臨床的擴大運用 並 不是說腦積水就是太陽膀胱蓄水證 這個概念應當分別清楚 傷寒論 中的大結胸證 尤其是病位偏 中的 心下痛 按之石硬 或者病位偏下 從心下至少腹硬滿而痛不可近 從今天的角度來看 它是局 限性腹膜炎或者彌漫性腹膜炎 或某些急變腹症引起的腹膜刺激證 它是這樣的一個證候 但是大陷 胸湯如果擴大運用 比方說第六醫院用於治療腸梗阻 腸梗阻中醫辨證不是結胸證 它是雜病的實證 的腹滿 這個概念應當清楚 不要認為腸梗阻是結胸證 只要它是個單純性的腸梗阻 什麼叫單純性 的腸梗阻呢 比方說 食物團的梗阻 蛔蟲團的梗阻 它不伴有腸壁的血液循環障礙 不伴有腸壞死 他就不可能有腹膜刺激征 甚至他也不可能有全身的發熱 所以他沒有腹膜刺激征 只有腹滿 腹痛 嘔吐 沒有全身的發熱 這我們只能診斷是 腹滿不減 減不足言 的雜病實證 所以大陷胸湯 也可以 治療雜病中的實證 雜病腹滿實證 這是大陷胸湯在臨床上的擴大運用 並不等於說腸梗阻就是大結 胸證 這個概念應當清楚 前面講太陽蓄血證時 提到桃核承氣湯治療太陽蓄血臨床見到它的適應證 是少腹急結 其人如狂 我後來舉了病例 用桃核承氣湯來治療月經失調 每到月經期出現精神狂躁 這病不能叫做太陽蓄血證 用桃核承氣湯治療 只是桃核承氣湯在臨床上的擴大運用 我們用桃核承 氣湯治療 由於特殊原因造成的腸道積血 腸道有瘀血內留 血液通過細菌分解代謝以後 產生了大 量的氨進入血液 刺激大腦 出現了病人晚上說胡話 晚上狂躁不寧 用桃核承氣湯以瀉下 把腸道的 瘀熱排出體外 精神安定了 這也是桃核承氣湯的擴大運用 不等於說腸道有血液內留 就是太陽蓄 血證 這兩組概念 一定要分得清楚 結胸證就談完了 下面看臟結證 上次課說過什麼叫臟結 臟結是內臟陽虛 陰寒內凝 內凝就是凝結 內臟陽虛 陰寒 凝結的證候 在這裡只說是臟結證不說臟結證治 因為 傷寒論 裡對臟結沒有提出過有效的治療方法 224

225 它是內臟陽虛 陰寒內凝的證候 它是個正衰邪實 有正虛 有邪盛 而結胸證是一個純實證它沒有正 氣虛 所以這是不一樣的 看原文 129 條 何謂臟結 答曰 如結胸狀 臟結在哪些方面像結胸證 就是胸膈脘腹的疼痛拒按 像結胸一樣 疼痛這個症狀像結胸 但是 飲食如故 飲食大體是正常的 因為什麼因為邪在臟而不 在腑 沒有影響到腑氣 腑氣還是通暢的 所以飲食大體正常 但是 時時下利 這是由於內臟陽虛 運化失司 陰寒不化 所以它有時時下利 言外之意呢 結胸證常常飲食不如故 結胸證常常飲食不正 常 你想一個消化道穿孔導致的彌漫性腹膜炎的病人 中醫可以辨為結胸證 這種病人的飲食還能夠 正常嗎 所以 飲食如故 說明臟結證病位在臟而不在腑 因此臟結證飲食大體正常 言外之意是說 結胸證飲食不正常 不能食 時時下利 這是臟結的臨床表現 是內臟陽虛 陰寒不化的特徵 言外 之意是說結胸證不會有下利 結胸證沒有時時下利 下面講 寸脈浮 關脈小細沉緊 這又是以脈像來 代表臟結證的成因 寸脈浮 是指的寒由外來 浮是指表邪呀 寸是候外的 寒由外來 不是陰寒凝 結嗎 這個陰寒凝結 從什麼地方來的陰寒 是從外來 寸脈浮 代表寒由外來 關脈是候裡的 小細 是陰虛 小脈 細脈是一回事 是陰虛 沉是陽虛 陽氣虛 後面少陰病會提到 少陰病 脈沉者 急溫 之 四逆湯主之 沉是陽虛 由於陽氣虛 鼓動無力 脈就沉 沉在體內 所以這是陰陽兩虛 緊主裡 寒盛 也主疼痛 所以 名曰臟結 這樣的脈提示了內臟虛衰 不僅有陽虛 也有陰虛 內臟虛衰 陰 寒內凝 舌上白胎滑者 難治 舌上有白滑苔的 舌苔的 苔 字原本應當用 胎 因為它是長在人體 的舌面上 不知道後來怎麼變成了草字頭的 苔 現在草字頭的 苔 倒成了正字了 胎人們倒不知道 是指的什麼 原本應當是 胎 舌上白苔滑 就是舌上有白滑苔 這是陽虛寒凝的表現 難治 為 什麼難治 正衰邪實 攻補兩難 攻邪容易耗傷正氣 補正容易助邪氣 所以說難治 130 條 臟結無陽證 不往來寒熱 其人反靜 舌上胎滑者 不可攻也 臟結證由於有胸膈脘腹的疼 痛 所以需要和少陽病相鑒別 需要和陽明病相鑒別 因為少陽病可能會有脅痛 陽明病可能會有腹 痛 不往來寒熱 說明這不是少陽病 它有胸脅的疼痛 但是它不往來寒熱 說明不是少陽病 其有 反靜 這是和什麼病相鑒別呢 和陽明病相鑒別 陽明病 陽明裡熱 陽明實熱擾心 常常有煩躁 甚 至陽明病也有心中懊惱 所以現在 其人反靜 說明不是陽明病 當然也不是太陽病啦 太陽病寒邪閉 表 陽鬱化熱 也有煩躁 現在病人安靜 所以說不是太陽病 因此 不往來寒熱 和 其人反靜 就除外 了少陽 除外了陽明 除外了太陽 舌上胎滑者 和 舌上白胎滑者 是一個意思 提示陰寒內凝 一 個正衰邪實的證候 不可攻也 不可以用苦寒攻下 郝萬山講 傷寒論 第 33 講 心下痞證 (1) 上次課臟結證沒有講完 臟結證是內臟陽虛 陰寒內凝 正衰邪實的一種表現 臟結證還有一條原文 第 167 條(講義 79 頁) 病脅下素有痞 連在臍旁 痛引少腹入陰筋者 此名臟結 死 病人平素 脅下有痞塊 傷寒論 裡所說的痞 在許多情況下 是指的一個自覺症狀 是指心下 也就是胃脘部自 覺脹滿堵塞不通的一個自覺症狀 但是在 167 條所說的這痞 不是一個自覺症狀 而是指一個腫塊 225

226 要注意呀 這個痞是指一個腫塊 脅下素有痞 是指腫大的肝脾 連在臍旁 我們在城裡很難見到這 種病 特別是在寄生蟲病發生的地方 有時候脾大到什麼程度 脾不是在左側嗎 脾能大過臍中線 跑到臍中線的右側 巨大的肝脾腫大 這裡所說的 病脅下素有痞 連在臍旁 這就是那巨大的肝脾 腫大 這是病程日久 寒積內凝 氣血壅結所造成的 臟結證 病程日久 寒邪內凝 氣血壅結所造成 連在臍旁 腫塊連到臍旁 當病証發作的時候 這個腫塊疼痛 痛引少腹 一直連及到少腹部也痛 疼 痛向少腹部放散 入陰筋 陰筋大家看注解 是指外生殖器 所謂入陰筋 是指使陰筋孿縮 因為叫 陰筋 所以這證候也叫縮陰證 這種病症多見於男性 男性的睪丸 男性的陰筋 縮到腹部 這是由於 腹部筋脈的劇烈痙攣給牽引進去的 所以叫 痛引少腹入陰筋 使陰筋入 而男性的外生殖器 有叫 陽具 所以有的書有把它叫做 縮陽證 縮陰證也罷 縮陽證也罷 都是指的使陰筋攣縮 此名臟 結 死 說這就是臟結 它的預後不良 這個證候是內臟陽衰 陰寒凝結 氣血壅滯 氣滯血瘀 最後 寒邪很盛 使三陰筋寒凝 痙攣 疼痛 出現了這種情況 在古代應當說這是一個由肝脾巨大腫大的一 個病證 病程晚期以後所出現的一種症狀 血瘀 陰血枯竭 真陽衰微 經脈拘攣這些症狀 所以它的 預後是不良的 可是就是因為 傷寒論 提到了 痛引少腹入陰筋者死 今天臨床上 看到某些縮陰証或縮陽証之後 無論是病人的自身 還是病人的家屬 都驚慌失措 認為這東西一縮回去就沒有命了 我們前幾年遇 到過好幾例這種病人 病人的家屬和病人自己都驚慌失措 可是我們遇到的這些病 他都沒有脅下素 有痞 他是新得的病 什麼原因引起的呢 有的是下河補魚著涼 有的是房事過度 有的是 房事過度 之後又馬上游泳等 著涼所造成的 引起一時的肌肉痙攣造成的這種證候 對這種證候 我們醫生應 該心裡有底數 他還不是死証 我們遇到的那幾例病人 是用什麼方法救治呢 實際上點燃三 四根 艾條 一塊點燃 讓他的家屬灸會陰穴 灸少腹部 關元 氣海穴 灸上它三四十分鐘 慢慢慢慢地肌 肉痙攣就緩解了 用藥的時候 就用一些助陽的 散寒的 有的人舌苔很厚膩 加上一些化濕的藥 臟結証仲景沒有提出具體的治法 我剛才所說的大劑量的 多條艾條來灸 也不是指的臟結證 那是 單純的縮陰証 或者叫縮陽証 對於臟結証來說 特別是 167 條 這是個巨大的肝脾 或者肝脾的腫 瘤 都可能導致這種情況 病一般是比較重的 所以仲景一條說難治 一條說不可攻 一條說死 可見 臟結証是一個比較重的証 臟結証放在這裡主要是和結胸証相鑒別 和心下痞証相鑒別的 臟結証這 就學完了 下面談痞証 痞証也叫心下痞証 它是一個心下脹滿堵塞不通的自覺症狀 如果一個證候 它是以心 下痞為主証的 我們就把它叫做心下痞証 如果一個證候 它在它的病程中可能會見到心下痞 這時 候我們就不就把它叫做痞証 只不過這個心下痞是在某一個證候的病程中的可能出現的一個兼症 比 方說前面學過的桂枝人參湯証 它是裡虛寒的下利 又兼有表証的發熱 仲景把它叫做脅熱而利 由 於脾虛寒的下利 它有脾陽虛 脾氣虛 運化失司 升降紊亂 寒濕內凝 寒濕凝滯之後 使中焦氣機 不暢 可以兼見心下痞硬 我們沒有把它歸屬於痞証的範疇 是因為那個心下痞硬 在桂枝人參湯証 中 僅僅是可能出現的兼証 而不是它的主証 這個概念應當清楚 我們在學太陽蓄水証時 提到過五 苓散的適應証 五苓散証是外也表邪 內有蓄水 水蓄下焦 膀胱氣化不利 下邊也小便少 上邊口渴 消渴 煩渴 渴欲飲水 由於膀胱氣化不利 水液不能外排 下竅不利 水邪上逆 阻滯中焦氣機 可能 兼見心下痞 盡管後世有人把它叫做水痞 但是我們仍然沒有把五苓散証叫做心下痞証 原因就是診 斷五苓散証 主要是小便不利 小便少 口渴 消渴 煩渴 渴欲飲水 而不是因為心下痞我們才診斷 為五苓散証 這個概念基本明確了 下面講痞証時 我們就知道它們必須是以心下痞為主証的一組證 候 和結胸証相比較的 226

227 151 條 脈浮而緊 而復下之 緊反入裡則作痞 按之自濡(軟) 但氣痞耳 濡 字 在這裡讀 軟 字 為什麼讀 軟 它實際上就是 軟 軟字古時是寫成 輭" 耎 = 需 所以 濡 應該就是軟 按之自濡 但氣痞耳 心下痞它只是一個氣機的壅滯 它不是有形之邪的阻 滯 所以它和結胸証不同 結胸証是心下痛 按之石硬 在這是按之自軟 只不過是氣機的痞塞 氣機 的壅滯罷了 這是心下痞的特徵 看它的成因 脈浮而緊 這是太陽傷寒 反而用了下法 緊反入裡 是指邪氣入裡了 就形成了心 下痞 我們現在再和 72 頁的 131 條相聯繫 131 條 病發於陽 而反下之 熱入因作結胸 病發於陰 而反下之 因作痞也 照個陰 陽怎麼來解釋 我們在前面講 131 條時說 按照傳統注家的說法 病發於陽是發於太陽 病發於陰是發於太陽之外的裡 裡証有可下的 有不可下的 對於裡証不可下 的的證候 誤下就可能造成心下痞証 我們當時也說了 引用第 7 條 發熱惡寒者 發於陽也 無熱惡 寒者 發於陰也 也有人把那個陰和陽 解釋成三陰三陽 解釋成太陽少陰 解釋成傷寒中風 所以 對陰陽的確切的含義和解釋 可以說是眾說紛紜 莫一是從 如果我們把 151 條所說的 脈浮而緊 而復下之 緊反入裡則作痞 是指太陽傷寒表實証 再看 131 條 病發於陽 那就應當指的是太陽 中風 是太陽中風誤下 熱入就作結胸 病發於陰 應當指的是太陽傷寒 太陽傷寒証 誤下就會造 成心下痞 所以如果是說研究 傷寒論 研究它的文字 我們可以這樣摳 以 151 條反証 131 條的 病發於陰 就是病發於太陽傷寒 這是一種研究 傷寒論 的純做文字研究的一種方法 但是臨床上 我們沒有必要這麼做 你只要有這個證候 我們就用這個方子治療 至於這個證候到底是病發於裡誤 下而來的 還是病發於太陽傷寒誤下而來的 關係都不大 我們的人體 這屬於上 這屬於下 這屬於中 中焦這區域 我們把它叫做半上半下 人體心火的下交 腎水的上奉 要通過中焦 胃氣的降濁 脾氣的升清 要通過中焦 肺氣的肅降 肝氣的生發 要通過 中焦 所以中焦是人體陰陽 氣血 水火 氣機升降的樞紐 而且中焦胃氣對人體陰陽 氣血 水火 氣 機升降有主動調節和控制的作用 這個作用 叫做胃氣的斡旋作用 斡旋這詞 今天在報紙上經常看 到 是外交中常用的 如果兩個國家之間發生了貿易的糾紛 常會有另外一個國家的總統 在這兩個 國家都有一定的威望的 他今天訪問這個國家 明天訪問那個國家 在中間進行協調 所以斡旋就是 一種協調作用 你別看中焦胃的降濁 脾的升清 它不單純是對消化系統機能的一種影響 它對全身 氣機的升和降 都有調節和控制作用 這作用就叫胃氣的斡旋作用 首先我們明白了 中焦是人體的一個樞機 一個樞紐 什麼樞紐呢 是半上半下的樞紐 調節半上半 下之樞的 主要是依賴胃氣 別看胃氣的降濁 只是把飲食物讓它通順下行 實際上胃氣降濁的這個 功能 對全身氣的升降 都有調節和促進的作用 你看胃氣上逆的惡心嘔吐的人 手腳也冰涼了 全身 臟腑機能紊亂了 厥陰病篇會提到 少陰病 吐利 手足厥冷 煩躁欲死 當胃氣虛或受邪氣的干擾 或單獨的胃氣虛 或單獨的受邪氣的干擾 或兩個因素都存在 使中焦斡旋失司 樞機不利 則氣壅滯 於中焦 而成心下痞 心下痞就是這麼形成的 盡管病人感到胃脘部堵塞 脹滿不通 醫生要用手按壓 它的上腹部的話 仍然是柔軟的 為什麼呢 因為它僅僅是氣的壅滯 而沒有有形之邪的阻滯 所以 傷寒論 151 條說 按之自濡 但氣痞耳 下面我們看心下痞的具體的分類和証治 第一個 154 條 心下痞 按之濡 其脈關上浮者 大黃黃 連瀉心湯主之 有心下痞硬 有心下痞滿這樣的一個自覺症狀 醫生自然要用觸診的方法 按壓他的 上腹部 一按 按之是柔軟的 這顯然是氣機的壅滯 形成這種氣機的壅滯的病機 其脈關上浮 關脈 是候中焦的 這個浮 沒有惡寒 沒有發熱 沒有頭項強痛 所以它不是主表而是主熱 這種主熱的浮 227

228 脈 我們已經說過多次 輕取即得 重按滑數有力 是因為熱盛鼓動氣血 氣盛血壅 血管擴張所造成 這又是浮脈主熱 小陷胸湯証 脈浮滑 現在是大黃黃連瀉心湯証 關上浮 寸脈 尺脈都不浮 提 示熱在中焦 這是無形邪熱 留擾中焦 無形邪熱 留擾上焦的 是虛煩証 無形邪熱 留擾中焦 使中 焦斡旋失司 樞機不利 而形成了心下痞 這心下痞 後世醫家把它叫做 熱痞 這純粹是由於邪氣干 擾所造成的 治療用大黃黃連瀉心湯瀉熱消痞 為什麼叫瀉心湯 黃帝內經 有一句話 中滿者 瀉 之於內 這個瀉 不是指的通大便 氣機壅滯在中焦 中焦脹滿的 你就給它在裡頭通就可以了 所 以把它叫做瀉心湯 這個心 不是指的心臟 而是指的心下 指的胃脘部 大黃黃連瀉心湯只有了個藥 大黃二兩 黃連一兩 大家一想 既然是無形的熱邪留擾中焦 按之心下軟 為什麼還用大黃呀 大黃 是清熱瀉實的呀 它用大黃 在服用方法上採取了一種特殊的服用方法 上二味 以麻沸湯二升漬 之 須臾 絞去滓 分溫再服 麻沸湯是什麼 講義上注是滾開的沸水 可是我仔細琢磨這個話 好 像有點重複 滾開的沸水 沸水就是開的 難道還有冰涼的沸水嗎 那是涼開水 我覺得這詞有點彆 扭 我們要改的話就改成正開的水 或者正沸騰的水 這就說得更明確了 為什麼把它叫麻沸湯 因為 正在沸騰的水 水面上有許多小氣泡 所以叫做麻沸湯 實際上就是用開水來浸泡 二升漬之來浸泡 泡須臾時間 不要太長的時間 實際上最起碼得泡 5~10 分鐘 不過你再泡的時間長 它水溫降低了 它也提取不出其他更多的有效成分 我們臨床泡十分鐘就可以了 分溫再服 上面的量是兩次治療 量 為什麼這麼做 這麼做的目的是取大黃的寒涼之氣 來清中焦無形之熱 取大黃清熱的作用 大 黃氣寒 苦瀉 味苦 苦是瀉下的 寒是清熱的 取其寒涼之氣 以清中焦無形之熱 薄其苦泄之味 (不取它這個厚味) 以防直下腸胃 這就是雖然用了大黃 但是用大黃 目的在於清熱而不在於瀉下 在服用方法上 就用開水泡一泡就可以了 確實有人做過這樣的實驗 用開水浸泡五分鐘 你再泡時 間長 那也還是這樣 再泡 15 分鐘 水溫降低了 它也提取不出來 它有很好的清胃熱的作用 還有 很好的解酒的作用 我們學校有很多韓國同學 韓國同學特別特別愛喝酒 在韓國 它白酒裡頭都兌 上水 因為怕喝酒多了之後會醉 醉了就容易惹事 所以韓國通行的酒 是白酒裡面兌上水 喝韓國白 酒是一點都不好喝 韓國同學來中國之後 有不兌水的酒 那覺得太好喝了 所以每一次喝都喝醉了 喝醉了同學們怎辦呢 泡大黃喝 解酒 這是他們的一個發明 大黃煮 10 到 15 分鐘 瀉下作用最好 持續加溫在 100 度左右 10 到 15 分鐘 瀉下作用最好 如果 持續加溫煮半個小時以上 瀉下作用不僅不提高 大黃中的鞣酸被提取出來了 鞣酸它是止瀉的 瀉 下作用就很差 過去我治一個膽道結石的病人 我那方子沒有寫大黃後下 藥房也沒有單獨包開 他 膽道結石發作 我用了大柴胡湯加減 大黃開始用 10 克 他平素就大便乾燥 他說我大便沒有反應 沒有瀉下 我就用到 15 克 他說還沒有反應 我就用到 20 克 他大便就拉了一次 後來還是乾的 我 就用到 30 克 居然還是沒有攻動他的大便 我突然意識到 我就問他 你這藥是藥房煮的 還是你自 己煮的 他說自己煮的 怎麼煮的 藥在一塊兒煮 煮多長時間 他們說藥煮的時間越長效果越好 我每付藥第一次都煮一個小時 第二次都煮半個小時 我說怨不得 怎麼 30 克大黃還不瀉下 因為 它鞣酸都提取出來了 反而澀腸了 所以我告訴他藥不能煮太長時間 其他藥煮半小時 當煮到 15,20 分鐘時 大黃後下 這次我用 10 克大黃 就讓他拉了一天 可見大黃中的有效成分 你想讓它 幹什麼 煮藥的時間上要區別開 164 條 傷寒大下後 復發汗 心下痞 惡寒者 表未解也 不可攻痞 當先解表 表解乃可攻痞 解 表宜桂枝湯 攻痞宜大黃黃連瀉心湯 這是一個熱痞的病人 又兼有表証 心下痞是熱痞 惡寒是有表証 我們說表証兼裡實 應當先解表後 攻裡 心下痞証是無形邪熱留擾中焦 對於熱痞來說 它還不算一個裡實 但是它這個裡証 需要用大 228

229 黃黃連瀉心湯 盡管我們在吃這方子的時候 用開水浸泡 不取大黃的瀉下作用 但它畢竟是攻裡的 藥 用了大黃就把正氣撤向於體內 所以在這種情況下 一定要先解表後治痞 解表用桂枝湯 不能用 麻黃湯 攻痞用大黃黃連瀉心湯 這就強調了表証兼熱痞的 宜先解表後攻裡 155 條 心下痞 而復惡寒汗出者 附子瀉心湯主之 心下痞是熱痞 無形熱邪留擾中焦 干擾了中 焦的斡旋作用 使氣機壅至於中焦 這個惡寒和汗出 是腎陽虛 表陽不固他才汗出 腎陽虛 表陽當 然就不固啦 腎陽虛 表陽不固 就會有汗出 腎陽虛 表陽不足 溫煦失司 他就有惡寒 你怎麼知道 這個惡寒汗出不是表証 他沒有發熱 也沒有脈浮 所以這是腎陽虛 表陽不固則陽不攝陰 而出現 了汗出 表陽不足 溫煦失司 就出現怕冷 對於這個病人來說 中焦有無形之熱 下邊有腎陽虛 外 邊有表陽不固 寒熱錯雜 仲景用了附子瀉心湯 寒熱同治 附子瀉心湯有大黃 黃連 黃芩三個藥 是清中焦無形之熱的 用附子一枚 泡 去皮 別煮取汁 別煮是另外煮 另外煮取藥汁 大黃 黃連 黃芩這三個藥 我們今天把它叫做三黃瀉心湯 以此推測 前面的大黃黃連瀉心湯 似乎應當有黃芩 ˋ只不過在刻書的時候 或者刻丟了 或者什麼原因 因為附子瀉心裡 大黃 黃連 黃芩這三個藥都有 嘛 今天市場上有三黃片 這三個藥要清中焦無形之熱 所以 上四味 切三味 以麻沸湯二升漬之 要清無形之熱 所以要泡 三黃 用開水浸泡 而附子另外煮 煮了之後取藥汁 附子為什麼要另外煮 因為附子溫陽散寒 可是它裡頭有烏頭碱 烏頭碱是容易是人中毒的 最輕的容易使他嘴唇發麻 舌 頭發麻 嚴重的可以導致呼吸肌麻痺而死亡 據說古代的一些毒箭 就是用附子 就是用附子 用烏頭 做成浸液 浸泡以後 來抹在箭頭上 泡這個箭頭 箭頭射中動物 動物就被麻醉而昏過去了 射中 人之後 人就會中毒 所以附子中的烏頭碱是有毒的 烏頭碱怎樣才能被破壞 必須在高溫下才能夠 被破壞 我們一般的習慣 要是泡附子用 10 克 它的烏頭碱含量也有限 我們煮半個小時就可以了 如果用 10 克以上 比方說附子用 20 克 30 克 一定要煮一個小時以上 原來我們東直門醫院有一個老大夫 他特別善於用附子 他是以治痺証為特長 治療痺証他常常用烏 頭 用附子 附子一般都是用 30 克 有時候還用 60 克 他過去用藥的時候 我跟他抄方 用 30 克的 時候 他讓病人一定要煮一小時 用 60 克的時候 他讓病人一定要煮兩個小時 病人就說了 大夫 我們煮著煮著藥湯都給煮乾了 你想這兩個小時 要耗好多水呀 是加涼水還是加熱水呀 這位老師 特別小心謹慎 他說如果加涼水 溫度一低 持續地破壞烏頭碱的這種效果就達不到 你要這邊要坐 上一壺熱水 要加水一定是加熱水 怕這水液的溫度降低 後來我突然想到一個問題 你說拿大鍋子 煮餃子 要煮一斤餃子 五分鐘煮熟了 要煮兩斤餃子 難道要煮十分鐘嗎 好像也是五分鐘就煮熟 了 但是這鍋要足夠大 我就覺得老師用 60 克的附子 不需要煮兩個鐘頭 一個鐘頭也就可以了 可 是這老師脾氣很怪 我不敢直接說 有一天 我們一起看病 還有一個師兄和我一起實習 我就給師兄 出了煮餃子的問題 老師很聰明 聽完眨眨眼 二話沒說 第二天開始 他開 60 克附子時 也讓病人 煮一個小時 日本人用高壓鍋來煮附子 高壓高溫 20 分鐘 不管有多少都可以了 烏頭碱都被破壞 了 所以附子要專煮取汁 防止烏頭碱中毒 大黃 黃連 黃芩要另外浸泡 不可以提取大黃中的瀉下 的那些苦味 而只取它含寒涼之性 來清中焦無形之熱 附子瀉心湯 在煮藥方法上 是一個很特殊的 一個方子 這點我們一定要掌握 應當說 附子瀉心湯它所治的這個痞証 仍然是熱痞 而不是寒熱痞 它只不過是熱痞兼有陽虛 所以在治療上才寒熱并用 關於心下痞証 今天談不完 149 條以後 講的是半夏瀉心湯証 生薑瀉心湯証和甘草瀉心湯証 這三 個瀉心湯証 它們的病機相雷同 都是胃氣虛 又伴有邪氣的干擾 半夏瀉心湯証是伴有痰邪的干擾 生薑瀉心湯証是伴有水邪的干擾 甘草瀉心湯証是伴有外來客熱的干擾 它們的臨床證候 都有中焦 氣機壅滯的心下痞為主証 同時又有胃熱氣逆 胃氣上逆的表現 或者嘔吐 或者乾噫食臭 或者乾嘔 229

230 心煩不得安 同時又有脾寒氣陷的表現 腸鳴下利 症狀表現雷同 病機相接近 下次課我們要學習這 三個方証 希望大家能事先預習一下 以便對病機 適應証 三方証之間的鑒別 能容易掌握 郝萬山講 傷寒論 第 34 講 心下痞證 2 上次課講的是心下痞證 所謂心下痞證是指以心下痞這個症狀為主證的一組證候 心下痞是一個自覺 症狀 它是指病人自覺心下 也就是上腹部(胃脘部)自覺堵塞脹滿不通的一個自覺症狀 如果這個證 候是以心下痞為主要臨床表現 這樣的證候就叫做心下痞證 中焦是人體的半上半下之樞 心火的下交 腎水的上奉 肺氣的肅降 肝氣的生發 胃氣的降濁 脾氣 的升清 都要通過中焦 而且中焦胃氣對人體的陰陽 氣血 水火 氣機的升降 有主動的調節和控制 作用 我們把這種中焦對人體的陰陽 氣血 水火 氣機的升降的主動的調節和控制作用叫做中焦的 斡旋作用 當胃氣虛 或由於邪氣的干擾或者既有胃氣虛又有邪氣的干擾 導致中焦斡旋失司 中焦 就會出現樞機不利 氣機壅滯 因此就出現了心下痞這樣的一個主證 上次課談到了熱痞兼表陽虛 所謂熱痞是無形熱邪留擾中焦 干擾了中焦的斡旋機能 使中焦斡旋失 司 樞機不利 它的臨床表現是 心下痞 按之濡 其脈關上浮 關脈是候中焦 浮是主熱的 這都談 到過 說明這個心下痞是無形熱邪留擾中焦所導致的 它胃虛的情況並不明顯 為什麼說心下痞按之 濡(軟)呢 這是和結胸證 水熱互結的熱實證相比較 相鑒別的 大結胸證 心下痛 按之石硬 而心 下痞證是熱邪沒有和有形的病理產物相結 所以上腹部按之柔軟 這是和結胸證相鑒別的一個很關鍵 的證候 無形熱邪留擾中焦 干擾了中焦的斡旋機能 出現了心下痞 在治療上用大黃黃連瀉心湯 傷寒論 中的大黃黃連瀉心湯只有大黃和黃連兩味藥 大黃這個藥本來是瀉熱的 有瀉下的作用的 但是在這 裡要清中焦無形之熱 所以大黃和黃連用開水浸泡 取其寒涼之氣來清中焦無形之熱 不取其苦泄之 味 防止它直下腸胃 這是我們上次課曾經提到的 這個大黃黃連瀉心湯以及後面提到的附子瀉心湯中的大黃 黃連 黃芩三個藥同用 後世醫家就把大 黃 黃連 黃芩三個藥同用的叫三黃瀉心湯 三黃瀉心湯在後世應用的時候 治療胃熱的證候 它是比 較廣範的 比方說胃熱引起的口臭 大便乾燥 牙齦腫痛 吐血 衄血 如果僅僅是無形熱邪留擾中焦 的話那用大黃 黃連或者再加黃芩開水浸泡 就可以了 如果伴有大便秘結 口臭 牙齦出血 甚至鼻 衄等等 你看唐容川的 血證論 裡止血的第一個方子治胃熱盛的吐血 衄血的第一個方子就是大黃黃 連瀉心湯 只不過這個熱比較盛 所以他不再用開水浸泡而是水煮以後增強它瀉熱 涼血 止血的作 用 所以凡是胃熱盛的 還有有的人胃熱盛由於陽明經通過面部 總是嘴唇乾乾的 臉紅紅的 臉總是 烘熱的 也有人用大黃黃連瀉心湯 或者用三黃瀉心湯 這是上次課談到的第一個證候 熱痞 230

231 所謂熱痞兼陽虛是指既有無形熱邪留擾中焦的心下痞 又兼有腎陽不足 表陽不固的惡寒汗出 在這 種情況下 只用清熱的藥可能就會傷腎陽 只用補腎陽的藥可能就會助中焦的熱邪 所以仲景用附子 瀉心湯 所謂附子瀉心湯是三黃瀉心湯加附子 附子要專門煮取汁來溫腎陽以助表陽 三黃開水浸泡 取它寒涼之氣來清中焦無形之熱 這是我們學到的一個很典型的寒熱並用的方劑 我們在講梔子鼓湯 那類方子時 提到一個梔子乾薑湯 治療胸中有熱 見到了心煩 脾陽不足 見到了下利 用梔子乾 薑湯清上溫下 寒熱並用 我們現在講到的附子瀉心湯一個是用三黃清中焦無形之熱 一個是用附子 溫腎陽以固表陽 又是寒熱並用的一張典型的方子 所以 傷寒論 中這種寒熱並用 或者攻補兼施的 方劑的組方成就是很高的 我們應當特別注意學習這種組方用藥的思維方法方法和它們的規律 下面我們接著講第三個方證 痰氣痞 半夏瀉心湯證 講義第 82 頁 原文第 149 條 傷寒五六日 嘔而發熱者 柴胡湯證具 這段話講的是一個外感病在五六天的時候 已經接近了六七天病情就可能 發生變化 新變化 以後的證候是什麼呢 嘔而發熱 嘔吐是膽熱犯胃的表現 我們前面曾經多次 提到過 少陽病存在著膽熱氣鬱的問題 少陽膽腑有熱 膽腑屬木 脾胃屬土 木病最容易克土 後面 還會專門提到這個問題 所以膽熱最容易犯胃 肝病最容易犯脾 膽病它也會犯脾 膽熱最容易犯胃 胃氣上逆就會出現嘔吐 所以在 傷寒論 中常常以嘔吐的存在否來提示少陽病的存在和不存在 這樣的例子我們還用再舉嗎 傷寒一日 太陽受之 脈若靜者 為不傳 頗欲吐 若躁煩 脈數急者 為傳也 頗欲吐 就提示邪入少陽 第 61 條 下之後 複發汗 晝日煩躁不得眠 夜而安靜 一個 肢體躁動不寧的人 會不會是少陽病的心煩呢 不嘔 不渴 無表證 脈沉微 身無大熱者乾薑附子 湯主之 那個不嘔 就是沒有少陽病 在這裡的 嘔而發熱 嘔提示了少陽病的存在 這是膽熱犯胃 胃氣上逆的表現 發熱是什麼證候呢 是熱鬱膽腑的表現 熱鬱膽腑可以見到持續的發熱 所以少陽病的熱型有兩個 (1)寒邪在經 它會見到往來寒熱 往來寒熱它在惡寒的時候 它總是有寒邪傷陽氣的問題 因為少陽 是個小陽 弱陽 它抗邪的能力不能夠持續 所以寒在少陽經時 正邪相爭 互有進退 正氣佔優勢時 就發熱 邪氣佔優勢時就惡寒 所以少陽邪在經的時候是往來寒熱 (2)熱鬱膽腑 邪氣就完全化熱了 這個時候它就應當是持續的發熱 所以熱鬱膽腑就是持續的發熱 不要以為少陽病只是往來寒熱 少陽病還有個熱型就是嘔吐而發熱 講少陽病篇還會具體談到 嘔而發熱者 正是熱鬱膽腑的表現 因此張仲景說 柴胡湯證具 這就已 經具備了小柴胡湯的適應證 而以他藥下之 少陽病是忌用汗 吐 下的 因為少陽是個小陽 是個弱 陽 我們在最開始說少陽的陽氣的量是一陽 是一份陽氣 陽明陽氣的量是兩份陽氣 太陽陽氣的量 是三份陽氣 所以少陽陽氣的量最小 後世醫家把少陽叫做小陽 弱陽 幼陽 稚陽 嫩陽 所有形容 幼小的話都用在了形容少陽的陽氣上 所以少陽抗邪的能力是不足的 用汗法不能解決少陽的邪氣 用下法也不能驅除少陽的邪氣 用吐法還不能驅除少陽的邪氣 這些攻邪的治法 不能驅除少陽的邪 氣 只能白白地耗傷少陽的正氣 而使病情惡化 所以少陽病要禁汗 禁吐 禁下 醫宗金鑒 傷寒心法要訣 根據 傷寒論 的原文歸納了一個歌訣 少陽三禁要詳明 少陽要三禁 禁汗吐下 汗譫吐下悸而驚 發汗就會譫語 吐下就會出現驚悸 甚則吐下利不止 嚴重的 誤用 吐下以後 就會導致下利不止 水漿不入命難生 不僅下利不止 連喝水都喝不下去 你想想下面下 利不止 上面口噤難開 那預後是相當危險的 所以少陽要禁汗 禁吐 禁下 可是這一條 而以他藥 下之 這是違犯了少陽治療的禁忌 還好的是這個人的造化不錯 沒有因為醫生誤用下法而導致病 情的惡化 柴胡證仍在者 複與柴胡湯 少陽病仍然存在 柴胡湯的適應證仍然存在 有是證就用是 231

232 方 你再給他用柴胡湯 此雖已下之 不為逆 這雖然已經誤用過下法 還不算大錯 病情沒有發生 特別的惡化嘛 但是畢竟因為誤下 正氣受挫 吃了小柴胡湯以後 就表現出一個戰汗作解的臨床表 現 必蒸蒸而振 卻發熱汗出而解 戰汗作解 前面講太陽病自解的方式的時候 曾經提到過這個詞 太陽病自解的方式 有自汗自解的 有自衄作解的 也有戰汗作解的 戰汗作解的過程先有寒戰 這是邪氣與正氣相爭的表現 這裡所說 的 蒸蒸而振 蒸蒸 盛也 就是興盛的樣子 興盛貌 什麼東西興盛 這主要看你修飾什麼 如果蒸 蒸而振是修飾寒戰 振者動也 肢體的顫動 身體的顫動 是修飾寒戰的 那是寒戰興盛 如果是修飾 發熱的 蒸蒸而熱 那是形容發熱興盛 如果是形容建設事業蒸蒸日上的 那是說建設事業興盛 它是 個聯綿詞 聯綿詞無定字 怎麼寫都可以 把底下幾個點去掉也可以 把草字頭去掉也可以 所以不要 一見到蒸蒸就想到蒸籠 好些書上一看到蒸蒸就是蒸籠 把 蒸蒸而振 說成是裡熱由裡向外蒸騰 向 外透發 能不能說建設事業像蒸籠一樣發燒 我想不可以吧 所以不要見到蒸蒸就想到蒸籠 蒸蒸發 熱你用蒸籠來解釋還可以 裡熱熾盛的樣子 蒸蒸而振 的蒸蒸 它就不是熱 它是寒戰盛的樣子 蒸 蒸就是盛 我過去舉過聯綿詞可以是雙聲的 可以是疊韻的 也可以既是雙聲又是疊韻兩個字都是一樣 重疊起 來 都可以構成聯綿詞 像馬虎這個詞在古音裡頭就是個雙聲的 馬虎這個詞 我們說小張小李辦事 馬馬虎虎 丟三落四 你要解釋馬虎這個聯綿詞 把馬和老虎拆開來解釋 小張小李的行為和馬有什 麼關係 和老虎有什麼關係 不能解釋這個字義 像玻璃也是個聯綿詞 大家都知道玻璃玻璃 你說把 玻 璃拆開解釋它的字義 你能解釋嗎 不能解釋 所以在解釋聯綿詞的時候就看它修飾的是什麼 修飾的是蒸蒸而振 是寒戰 振就是寒戰 振者動也 那就是說寒戰興盛的樣子 如果修飾詞是蒸蒸而 熱那就是熱勢興盛的樣子 這是我特別強調蒸蒸在這裡當盛講 是指的寒戰盛 劇烈的寒戰 卻發熱汗出而解 卻就是再 何當共剪西窗燭 卻話巴山夜雨時 卻不就是再的意思嗎 這個病 原來有發熱 嘔而發熱者 柴胡湯證具 原來就有發熱 現在寒戰的時候 發熱暫時沒有了 隨著寒 戰之後又出現了發熱 所以他說 卻發熱 這個發熱是怎麼回事 這發熱是正與邪爭 但是這個發 熱和前面原來的病症本身的發熱的性質不一樣 這個發熱是正與邪爭 正氣欲驅邪外出的時候的一種 亢奮的表現 隨後汗出 是正勝邪卻 戰汗的三個階段是寒戰 發熱 汗出 (1)寒戰是正邪相爭 邪氣佔優勢 你吃了藥了 正氣開始聚集 力量抗邪了 在藥力的作用下 邪氣一看 你要抵抗我 因為正氣畢竟在經過誤治以後有點挫傷 所以 邪氣就立即調動它的勢力來和正氣相爭 這個時候原來發熱的症狀暫時隱匿不見了 就出現了明顯的 寒戰 (2) 正氣在藥力的作用下 蓄積力量奮起抗邪 能夠與邪相爭的時候 就出現了明顯的發熱 (3) 隨著這次發熱之後 就會出現汗出 這正是正勝邪卻的表現 戰汗 這三個階段每一個階段都不能少 如果是只戰不熱這是正不抗邪 只有寒戰 寒戰完了不發熱 這不就是正不抗邪的表現嗎 發熱是正 氣能夠抗邪的表現 只戰不熱 正不抗邪 這個時候就要積極治療 如果只熱不汗 這是正不驅邪 正 氣雖然能抗邪 但不能把邪驅出體外 那也要接著治療 只有把這三個階段都完成了 才能夠達到汗 出熱退 脈靜身涼的效果 所以這就叫做 戰汗作解 劉渡舟老師年輕的時候 他是遼寧營口人 在當地行醫 有一個大夏天的 雖然是東北 夏天有時候也 很熱 一家請他去給一個發熱的產婦看病 到家裡以後 大夏天的 門窗緊閉 產婦穿著棉襖棉褲坐在 炕上 東北不都是熱炕頭嘛 劉老一看 這怎麼能不發燒呀 正常人捂在這屋子裡頭也會發燒呀 就 問這個產婦 說你熱嗎 她說熱 那為什麼不開窗戶呀 婆婆不讓 怕產婦受風 這個婆婆管得可嚴 232

233 了 不像我們現在得年輕人 自己想幹什麼就幹什麼 她們可嚴了 就是大厚被捂著 劉老說開開窗戶 開開窗戶 這婆婆嚇得說 劉大夫 行嗎 說熱成這樣 高燒不退 你不開窗戶讓她散熱 怎麼行呀 大夫來了 這婆婆只好把窗戶開開 就問這產婦 你渴嗎 她說渴 想喝涼的還是想喝熱的 我就想喝 涼水 特別是從井裡剛打出來的 因為劉老一看 脈洪而大 大汗出 大煩渴不解 舌紅 東北的房子 一明兩暗 我不知道大家去過沒有 一進門這個明廳就放著水缸 劉老那時候年輕 舀了一瓢涼水給 產婦喝了 產婦咕咚咕咚喝了 她婆婆在旁邊臉色就變了 說產後還沒出滿月的 哪能喝這個涼水呀 可是劉老想的 她是個白虎湯證 他就想用這個涼水來代替白虎湯 產婦喝了半瓢涼水 摸摸嘴 好痛 快 把瓢放下 劉老坐在那兒仔細琢磨 我要開個什麼方 量怎麼把握 這時候產婦開始哆嗦 那婆婆 一看 說劉大夫 你先別走 就把他的手給抓住了 劉老那個時候年輕 心裡也沒有底數 真是我這半 瓢涼水給喝壞了嗎 過了大概有 20 多分鐘 開始發熱 劉老只好在那兒陪著 大概發熱有半個小時 開始出汗 汗出了之後 劉老又在那兒待了一個小時 體溫逐漸逐漸下降 所以喝涼水也能戰汗作解 這是在特別特殊的情況下 我們國內在過去有一個很有名的氣功師 許多氣功雜誌的封面都登過他的照片 他有一年到新加坡 我所說的氣功師 不是我們報紙上點名的那些人 到新加坡講學 到馬來西亞講學 在那邊得了高燒 當地怎麼治燒就不退 趕快把他送回北京 住在一個部隊醫院 這個部隊醫院做了各項檢查 沒有發 現 不能夠診斷是任何病 就特別懷疑他是在外面得了一種咱們中國沒有的病 所以就把他的病房隔 離起來了 因為弄不清楚 在醫院住了比較長的時間 一直高燒不退 後來有許多記者去看他 他給 記者說 中醫界我只認識郝萬山老師 你們能不能打聽到他在什麼地方 請他來給我看看 新華社的 記者 過去和我打過交道 他給我打電話 找我去看看 我去一看 舌質你根本就看不見 舌面上佈滿 了厚厚的白膩的舌苔 我說你把舌頭翹起來看看 舌底下是紅的 寒濕瘀滯 陽氣內鬱 陽熱內鬱 所 以導致高熱不退 我開了個很簡單的方子 三仁湯 加減 我想我是下午去的 我說你下午煮上以後 晚上吃這個藥看一看 到了夜裡 11 點鐘 他的妻子給我打電話 說郝大夫 情況有點不妙 他現在全 身寒戰 全身哆嗦 幾個小伙子按都按不住 你說這是怎麼回事 我一聽 我說你再過 20 分鐘再給 我打電話 過了 20 分鐘以後 她說他現在不寒戰了 他現在在發熱 我說現在有汗麼 她說現在沒 汗 我說您再過 20 分鐘給我打電話 20 分鐘以後她打來電話 她說現在他出汗了 我說那燒就開始 退了 就這麼一次治療 用了一回三仁湯 宣通了氣機 化了濕濁 燒逐漸逐漸就退了下來 第二天下 午體溫就正常了 所以戰汗作解 不一定是一定用小柴胡湯才可以出現戰汗 它常常是在外感熱病的病程中由於各種各 樣的原因 正氣受到了挫傷 用了一些宣通氣機 芳香化濁 調和樞機 和解少陽 甚至連喝一瓢涼水 都能夠引發戰汗 遇到這種情況我們不要驚慌 有一回 我們剛講完戰汗 學生下午到東直門醫院去見習 在急診室見習 有一個小孩拉痢疾 發高燒 輸上液以後 沒多一會兒 這個小孩哆嗦 小孩的姥姥陪著 說大夫大夫你看這是怎麼回事 這個同 學說 沒關係沒關係 這是戰汗作解 不要動 一會兒他就會發燒 一會兒他就會汗出 就像我上課講 的一樣 這個姥姥不放心 當時這個屋子裡既沒有正規的護士 也沒有正規的大夫 就是我們一幫實 習生 她趕緊就把護士長叫來了 說護士長你看這孩子怎麼回事 護士長一看 哎喲 輸液反應 趕快 撤掉液體 然後緊急處理 輸液反應 開始也是寒戰 隨後也是發燒 但是隨後的這個汗出卻可以引發 虛脫 引發休克 引發血壓下降 甚至於你不去處理的話可能導致死亡 所以這是必須緊急處理的證 候 我們一定要把戰汗作解和輸液反應區別清楚 我每次講到戰汗作解的時候 都要舉這個例子 讓 大家能夠把二者區別清楚 千萬不要發生類似的笑話或者錯誤 233

234 若心下滿而硬痛者 此為結胸也 大陷胸湯主之 如果 嘔而發熱 這樣的少陽病誤以他藥下之 柴 胡證沒有了 而出現心下滿而硬痛 這提示了少陽之邪和胸膈間的水邪相結 形成了結胸 結胸證就 出現了心下滿而硬痛 前面講大結胸三證的時候 說 心下痛 按之石硬者 大陷胸湯主之 這裡的心 下滿而硬痛 就是指的這種證候 前幾次課歸納總結結胸證證治時 關於結胸證的成因曾經提到 結胸證或者是太陽表邪入裡化熱和水 相結 或者是太陽病 少陽病誤治以後 邪氣入裡化熱和水相結 大家還記得這個小結 在這個小結裡 所說的少陽病誤治以後邪氣入裡化熱和水相結 它的依據是什麼 依據就是這一條 這就是個少陽病 誤下以後 邪氣入裡化熱和水相結 既然是結胸的話 那就用大陷胸湯來治療 看最後一段 但滿而不痛者 此為痞 如果只是心下脹滿堵塞不通 而不疼痛 這個不疼痛是指沒有 明顯的壓痛 當然心下痞 按之軟 它也是柔軟的 柔軟而沒有明顯的壓痛 此為痞 這就是心下痞 柴胡不中與之 再給它用小柴胡湯是不行的 不中猶言不可 這不就是河南方言麼 再給它用小柴胡 湯是不行的 宜半夏瀉心湯 可以用半夏瀉心湯來治療 在這裡把半夏瀉心湯證和大結胸證相鑒別 和少陽病相鑒別 為什麼要和大結胸證相鑒別 因為大結 胸證是心下痛 按之石硬病位在心下 而心下痞病位也在心下 所以要鑒別 為什麼要和小柴胡湯證 少陽病相鑒別 因為半夏瀉心湯證它是中焦半上半下的樞機不利 而小柴胡湯證是少陽半表半裡的樞 機不利 都是樞機不利難道不應當相鑒別嗎 少陽半表半裡的樞機是調整個人體氣的升降出入的 而 中焦半上半下的樞機主要是調整個人體氣的升降的 兩個樞機發生了病變 所以一定要鑒別清楚哪個 是少陽機不利 哪個是中焦半上半下樞機不利 所以仲景特意強調 現在不是少陽半表半裡的樞機不 利了 因此柴胡不中與之 那應當用什麼呢 用半夏瀉心湯 來調和中焦半上半下的樞機 對於半夏 瀉心湯的適應證來說 在這個條文裡寫的很少 我們講義倒數第二自然段引用了 金匱要略 嘔吐噦 下利病脈證治 篇裡的 嘔而腸鳴 心下痞者 半夏瀉心湯主之 這樣一句話 它的主證是心下痞 成因 是胃虛 我們以方測證 它以半夏為君藥 半夏又是個化痰的藥 所以它又痰擾 胃虛痰擾 中焦斡旋 失司 樞機不利 正是這樣的原因導致了心下痞 中焦氣一堵塞 那就會出現胃熱氣逆 就是嘔吐 下 面脾寒氣陷 於是乎就出現了下利 胃熱氣逆 嘔 胃虛痰擾 中焦斡旋失司 心下痞 樞機不利 脾寒氣陷 下利 這就是半夏瀉心湯證 三個主證的臨床特點和它的病機 中焦有氣堵著 上面有胃熱的氣逆 表現為嘔吐 下面有脾寒的氣 陷 表現為下利 你怎麼判斷它有痰濁呢 一般來講舌苔厚膩 因此我們才把這個證候叫做痰氣痞 就是有氣機壅滯而 導致的心下痞 又伴有痰邪的干擾 半夏瀉心湯是半夏瀉心 生薑瀉心 甘草瀉心這三個方子的代表 方 或者說是牽頭的方子 它的組方上非常有意思 它用了半夏和乾薑這兩個辛味的藥 辛味的藥都 是散的作用 你看我們吃完辣椒了都要出汗 喝完白酒了都要出汗 這是辛散的作用 辛開散其結 不 是有氣機阻結在中焦嗎 氣機壅滯在中焦嗎 辛開散其結 然後用兩個苦味的藥黃連 黃芩 苦味有泄 的作用 苦泄 辛開散其結 苦泄除其滿 這樣就把中焦氣機壅滯而出現的心下痞就可以得到緩解 它 畢竟是胃氣虛 因此用人參 甘草 大棗這三個藥調補中焦之虛 以恢復中焦的斡旋機能 這三個藥都 是甘味的 都是補中氣的 你說它是半個理中湯也可以 你說它是半個四君子湯也可以 當然 傷寒論 裡沒有四君子湯 四君子湯是後世的方子 但是人參 甘草 大棗 你說它是半個理中湯也對 你說它 是半個四君子湯也對 它就是調補中焦之虛的 所以從性味的角度來講這個方子是辛開 苦降 甘調 辛開 苦降 甘調並用正是調和中州 恢復中焦的斡旋機能 和解中焦 和解半上半下樞機不利的一個 234

235 好方子 另外半夏有化痰的作用 而黃芩 黃連有清上熱 乾薑和甘草這不就是甘草乾薑湯嗎 有溫 下寒的效果 對於上熱下寒 胃熱氣逆的嘔吐 脾寒氣陷的腹瀉 有很好的治療作用 半夏瀉心湯今天在臨床上廣泛的用於慢性的胃腸炎 中焦有胃脘脹滿 底下有下利 上面時不時的有 嘔吐 急性的胃腸炎用的機會不多 慢性的胃腸炎常常是寒熱並見 虛實夾雜 而這張方子是寒熱同 調 攻補兼施的 所以對於那種錯綜複雜的病機的這種慢性胃腸炎 用起來效果極好 看它的服用方法 上七味 以水一斗 煮取六升 去滓 再煎取三升 溫服一升 日三服 在這個藥的 煮制的過程中 它用了個煮字 用了個煎字 煮字和煎字的含義一樣不一樣 應當說不一樣 今天煮藥 煎藥 好像我們有點不分 可是在漢代分得非常嚴格 煮是什麼呢 煮是藥物加水以後在火上加熱的 過程 這就是煮 煎是什麼意思 我們還是引用西漢楊雄 方言 的話 凡有汁而乾謂之煎 就是把液 汁狀的物質 加熱濃縮的過程 所以這個煮和煎在 傷寒論 中的含義是不一樣的 十多年前 我們寫 傷寒論 校注 劉渡舟老師打頭 要搞一個當代的大家公認的 傷寒論 的底本 傷寒論 校注 中的注釋 就是字詞的訓詁這一部分都是我寫的 我在注這個 煎 字時就引用了 方 言 的 凡有汁而乾謂之煎 送審的過程中有一位傷寒界的老前輩 他心想這個煎怎麼能這麼解釋呢 他底下就給我寫了一句話 都熬乾了還喝什麼 不是有汁而乾謂之煎 他實際上沒有理解這個意 思 煎是把液汁狀的物質 加熱濃縮的過程 人家沒有說熬乾 你看煮取六升 再煎取三升 人家說你 留下三升嘛 當然還有得喝了 不是說把它全部熬乾 煎是把液汁狀的物質 加熱濃縮的過程 這個意 思我們一定要區別清楚 在 傷寒論 中煎和煮從來用不錯 有一個方子叫蜜煎方 這個方子大家都知道 什麼叫蜜煎方 蜂蜜 本來是液態狀的 放在銅鍋上小火慢慢地加熱 讓它水液蒸發 這個過程它沒有加藥物 這個過程叫 什麼 這就是有汁而乾的過程 所以它叫蜜煎方 蜂蜜拿筷子是挑不起來的 逐漸加熱 逐漸攪 說凝 如飴狀 到什麼地步 就是濃縮到拿筷子往起一挑 就像飴糖一樣 這個我不知道大家見過沒有 飴 糖拿筷子一挑 拿一根筷子挑上來這麼一轉 這就有一個小糖墩兒 像在臺灣 幾乎村村都有熬飴糖 的 你到那兒 他招待你的第一件事情就是拿一根筷子 從飴糖鍋裡頭卷上這麼一條 就是個小糖墩 讓你吃 這就是凝如飴狀 蜂蜜加熱蒸發 把水分蒸發到拿筷子能挑起來 這就行了 並手撚作梃 兩個手把濃縮的蜂蜜搓成梃 搓成一個像手指這麼粗的 四 五釐米這麼長的一個小梃兒 這不就是 今後做肛門坐藥嗎 它有軟化糞便的作用 到陽明病再講 它為什麼不叫蜜煮方而叫蜜煎方 就是因 為把蜂蜜加熱濃縮的過程就是煎 極個別情況下 張仲景也把煎叫做空煮 辨陰陽易差後勞複病脈證並治 篇有一個枳實梔子豉湯 它 用清漿水煮藥 在用清漿水煮藥之前 它要先空煮 為了使清漿水能夠達到殺菌更潔淨的作用 空煮 是什麼意思 就是不放藥加熱濃縮 也就是煎 以此來區別煮和煎的不同 在 傷寒論 中有 7 個方子是要求煮後去滓再煎的 哪 7 個方子 現在講的 (1) 半夏瀉心湯 (2) 生薑瀉心湯 (3) 甘草瀉心湯和 (4) 旋覆代赭湯 這 4 個方子是和解中焦半上半下之樞機的 都是和解劑 和解半上半下之樞機 (5) 小柴胡湯 (6) 大柴胡湯和 (7) 柴胡桂枝乾薑湯 這 3 個方子是和解半表半裡少陽之樞機的 235

236 可見在 傷寒論 中和解劑都要求煮後去滓再煎 而和解劑在組方用藥上 有一個共同的特點 這就是 寒熱並用 攻補兼施 有和樞機 解鬱結的功效 因此後世醫家就認為 在 傷寒論 中這 7 個方子之 所以要求煮後把藥渣子去掉 把藥液再加熱濃縮 是為了使方劑中的藥物寒熱並行 攻補同施 更好 的起到和解的作用 關於痰氣痞證 也就是半夏瀉心湯證 就講這麼多 要注意半夏瀉心湯證和小柴 胡湯證的鑒別 和大結胸證的鑒別 郝萬山講 傷寒論 第 35 講 痞證及其類證 上次課主要講了半夏瀉心湯證 半夏瀉心湯證 是胃氣虛 又受痰邪的干擾 然後使中焦斡旋失司 氣 機壅滯於中焦 而見到了心下痞這樣的主證 同時又有胃熱氣逆的嘔吐 又有脾寒氣陷的下利 治療 用半夏瀉心湯 辛開苦降 和中降逆消痞 半夏瀉心湯這張方子 由七個藥所組成 在組方上很有特色 它既有辛開 苦降 甘調並用 也有黃芩 黃連來清上熱 乾薑 甘草來溫下寒 半夏化痰而降逆止嘔 還有人參 甘草 大棗來調和中州 可以說是一個非常典型的寒熱並用 攻補兼施的方子 今天我們在 臨床上廣泛的用於治療各種慢性的胃腸炎 這張方子屬於和解劑之一 所以張仲景要求煮後去滓再煎 煮後去滓再煎 到底它有什麼樣的科學意 義和價值 現在在臨床上還研究得不夠 因為沒有更多的人去對照 比方說 這組病人 用煮後去滓 再煎的方法來服藥 那組病人 用一般的煮服方法來服藥 進行對照 由於這個對照組的設計和臨床 操作起來比較難 因為它疾病的輕和重不同 就比較難以統計 但是有人就柴胡湯中的柴胡作了試驗 觀察 小柴胡湯是要求煮後去滓再煎的 小柴胡湯中的柴胡 具有解熱作用的主要是柴胡皂甙 柴胡 皂甙具有 A B C D 四種皂甙 其中有兩種解熱作用好 有兩種解熱作用差 這種含量哪個多 哪個 少 是可以在藥液中測定的 研究人員發現 如果煮了一遍後 把藥渣滓去掉 測定一下它具有解熱作 用的柴胡皂甙的含量 然後把藥湯加熱濃縮以後 再去測定具有解熱作用的柴胡皂甙的含量 發現解 熱作用差的那兩種柴胡皂甙 就轉化成瞭解熱作用好的那兩種柴胡皂甙 也就是說煮後去滓再煎 對 小柴胡湯中的柴胡來說 可以提高它的解熱作用 這僅僅是實驗研究證實了它煮後去滓再煎的一個側 面 一個藥物中的幾種成分 說明它是有依據的 有科學道理的 今天在臨床上 如果病人的條件許可 對和解劑採取傳統的煮後去滓再煎的話 可能對療效有所幫助 我們說 在 傷寒論 中 煮 漬 煎 熬 烊 烊化的烊 (阿膠不是烊化嗎 ) 他用的都很嚴格 尤其是 煮和煎 用的很嚴格 但是在 金匱要略 裡 用的就不嚴格了 加上藥 加上水 該用煮字的時候 結 果有多處換成了煎字 這是怎麼回事 因為到了晉朝以後 煮和煎的含義就逐漸混淆起來了 在 金 匱要略 把煮改成煎字 這絕不是張仲景的本來面貌 那一定是晉朝的人在抄書的時候 覺得煮和煎 沒有什麼差別 因此就把許多煮字換成了煎字 這在讀 金匱要略 時 不能對所有的 金匱要略 中的 煎字 按照西漢楊雄 方言 中的 凡有汁而乾謂之煎 這樣來解釋 這是我提醒大家要注意的 所以一 本書的語言特色 不僅提示了作者是什麼地方的人 具有地方色彩 也提示了這本書是什麼時代的人 抄寫 或什麼時代的人整理的 因為語言也有它的時代特色 236

237 接著看生薑瀉心湯證 生薑瀉心湯證就是黑板上所列的心下痞證的第四個 水氣痞 原文 157 條 傷寒汗出解之後 胃中不和 心下痞硬 乾噫食臭 脅下有水氣 腹中雷鳴 下利者 生薑瀉心湯主 之 這個病原來是個外感病 用過汗法之後 表證已經解除了 但是可能是汗法不太得當 傷了裡氣 傷了胃氣 結果就導致了胃中不和 所以首先有胃氣虛這樣一個問題 再加上原文說 脅下有水氣 這實際是提示了有水邪的干擾 胃氣虛就容易導致中焦斡旋失司 樞機不利 脅下有水氣 提示了 有水邪的干擾 再加上胃氣虛 於是就出現了心下痞硬的主證 這個硬也是一個自覺症狀 不是醫生 按著硬 因為仲景有幾處說 心下痞 按之軟 按之心下軟 但氣痞耳 幾次這樣提 所以這個硬不 是醫生按著硬 而是病人自己覺得這個堵得太嚴重了 心下堵塞太嚴重了 這是個自覺症狀 上面的胃熱氣逆 它的表現是什麼 乾噫食臭 噫這個字 古代漢語裡有兩個讀音 如果做嘆語讀的 話 應當讀 yi 我們讀 蜀道難 的時候 噫籲兮 蜀道難 難於上青天 噫就是這個字 這是作嘆詞 如果作 飽食之息 的話 說文解字 解釋 飽食之息 就是吃飽飯了 特別是你喝了飲料 含有碳酸這 種飲料 喝完了 咕嚕 打個嗝 這個就叫噫 ai4 因此 噫 同噯氣的 噯 所以在這裡我們不應當 讀 噫 yi 食臭 而應當讀 噯 ai 食臭 食臭的臭當氣味講 實際上氣味芳香的在古代也叫臭 古人 有句話 叫 其臭如蘭 說芳香的味道像蘭花一樣 如果這個氣味是穢濁的 也叫臭 那就是臭味了 現代漢語裡 臭字只是臭味而沒有香味的意思 乾噫食臭是指的什麼呢 有兩種情況 (1) 打嗝有飲 食的氣味 飲食味 比方說早晨說的油餅 到了中午打個嗝 還有早晨油餅的味道 中午吃飯之前打嗝 還是油餅的味道 你說他消化得好嗎 消化不好 晚上吃的豬肉大蔥的包子 或雞蛋韭菜的餃子 第 二天睡醒打個嗝 還是晚上的包子味 餃子味 你說他消化好嗎 遇到這樣的病人 可以寫乾噫食臭 就是飲食味 (2) 是飲食的餿腐味 打一個嗝 過度發酵的 發酸發臭的味道 這當然更是消化不好 的臨床表現 臨床上這兩種情況 都可以看作是張仲景所說的乾噫食臭 這是胃熱氣逆的表現 下面的症狀 脾寒氣陷 又兼水邪 所以就出現了腸鳴 下利 原文 脅下有水氣 腹中雷鳴下利 腹 中雷鳴聽起來似乎有點誇張 可是腸鳴音亢進的人 肚子咕嚕咕嚕響 真有點隱隱約約像遠處雷聲的 飄來 有一次我在門診看一個病人 他坐在那兒 我就隱隱約約聽到雷聲從什麼地方飄來 我從窗戶 上一看 朗朗乾坤 我說哪兒打雷的 那個病人笑了 說 大夫 不是打雷 是我的肚子 最初我學 傷 寒論 的時候 覺得 傷寒論 的症狀的描述 從來不誇張 我只是看到腹中雷鳴的時候 我覺得張仲景 有點誇張 當遇到這病人 我才覺得 張仲景確實是聽到腸鳴音的亢進 就像隱隱的雷聲一樣 所以這 腸鳴音 不是聲音大得像雷聲 而是咕隆隆像雷聲 這是脾寒氣陷 又兼有水邪浸漬胃腸的表現 這個 脅下有水氣 是個病機的術語 當然 你也可以把腸鳴音亢進 看成是腸道有一些水液 既然是有水 在臨床還應當見到小便少 或者輕度的水腫 後世醫家補充說 生薑瀉心湯的適應證 可以見到小便 少 可以見到輕度水腫 這正是有水氣的表現 正因為如此 我們把它叫做水氣痞 痰氣痞是由於有痰 邪又有氣機壅滯所致的痞 水氣痞是指由於有水邪又有氣機的壅滯所導致的痞 治療用生薑瀉心湯 和胃降逆 散水消痞 生薑瀉心湯的藥物組成是在半夏瀉心湯的基礎上 把乾薑由三兩變成一兩 乾 薑的量減少了 而另外又加生薑四兩 用生薑幹什麼 化飲消水 後世有個五皮飲 其中就有生薑皮 但是在張仲景的時代 生薑就有消飲化水的作用 他沒有把皮和薑分開 今天我們又返本歸真 回到 了張仲景的時代 生薑不再分皮了 要化飲消水 開生薑就行了 藥房沒有生薑皮 生薑瀉心湯和半夏瀉心湯的適應証 在病機上 在主證上非常相似 只不過它兼有水氣 而且在臨床 辨證上可以見到舌胖 舌苔水滑 小便少 水腫這些兼有水邪的徵兆 所以有時用生薑瀉心湯 光靠生 薑消水邪不夠 常常要加茯苓 237

238 下面看 158 條 甘草瀉心湯證 傷寒中風 醫反下之 其人下利日數十行 穀不化 腹中雷鳴 心下 痞硬而滿 乾嘔心煩不得安 醫見心下痞 謂病不盡 復下之 其痞益甚 此非結熱 但以胃中虛 客氣 上逆 故使硬也 甘草瀉心湯主之 這個證候 是胃氣虛 又有客熱上擾 所謂客熱 是外來的熱邪 由於這兩個因素 胃氣虛 客熱上擾 導致了中焦斡旋失司 樞機不利 出現的主證是 心下痞硬而滿 中焦氣機壅滯以後 上面出現了胃熱氣逆 本來已經形成了 再加上客熱上擾 所以就出現了乾嘔心 煩 乾嘔是胃熱上逆 心煩是客熱上擾 不得安 既有嘔吐又有心煩 他能夠安寧嗎 乾嘔心煩不得安 這是上面的症狀 下面的症狀對於甘草瀉心湯的適應證來說 脾虛最重 脾寒氣陷 因此就出現了 下利日數十行 穀不 化 腹中雷鳴 腹中雷鳴還是那個腸鳴音亢進 腸蠕動得太快 食物還沒有來得及消化就排出去了 在 傷寒論 中 出現 穀不化 的 一個是現在講的甘草瀉心湯證 一個是今後要在少陰病篇中講的 四逆湯證 通脈四逆湯證 白通湯證 少陰病出現下利清穀 完穀不化 那是因為腎陽虛衰 火不暖土 腐熟無權 那個病機前面說過 底下沒有火 飯做不熟 那個下利 也可能是一天一次 但是不管多長 時間拉一次 它都是飲食不能消化的 這是陽虛的表現 這裡的下利穀不化 不是火不暖土 是糧食從 消化道走的時間太短 走得太快 就像鍋裡放上米 放上水 在火上應該是半個小時把飯做熟 你只用 了五分鐘 你就想吃飯 米當然是生的 所以 下利日數十行 拉得太快 腸蠕動太快 所以還沒有來 得及消化 因此對這種情況 不用益火培土的方法 而用健脾益氣的方法 醫生見到有心下痞硬而滿 用過下法之後還是這樣 他就誤認為有形之邪還沒有排盡 所以就 復下之 再用下法 結果導致了 心下痞硬更加嚴重 仲景怎麼解釋呢 說 此非結熱 這個心下痞硬而滿 不是熱邪結在中焦 但以 胃中虛 這僅僅是胃中虛 也就是我們這裡所說的胃氣虛 客氣上逆 也就是我們這裡所說的客熱 上擾 這僅僅是胃氣虛 又加上客熱上擾 故使硬也 這才使氣機壅滯在中焦 由於氣機凝結比較重 所以病人感覺到心下脹滿堵塞 堵得很實在 但這不是一個實証 而只是無形氣機的壅滯 甘草瀉心 湯主之 用甘草瀉心湯來治療 甘草瀉心湯以甘草為君 甘草是補氣的 有和胃補中 消痞止利的作 用 甘草瀉心湯中的甘草由原來的半夏瀉心湯中的三兩增加一兩 加到四兩 來提高它補中氣的作用 剩下的藥和半夏瀉心湯是一樣的 非常遺憾的是 趙開美 翻刻宋版 傷寒論 中這個方子沒有人參 可是在 金匱要略 的甘草瀉心湯裡 是有人參的 所以我們認為這是 宋版 傷寒論 它所依據的本子 應當是把人參丟了 宋代國家校正醫書局林億等人在校這一條的時候有一個注釋 說這個應當有人參 原底本沒有 所以我們也沒有敢隨便敢把它加進去 為什麼應當有人參 因為在這三個方證中 本證 是胃氣最虛的 下利最重的 因此用人參 用甘草來補中氣之虛 治療這種下利 這是應當的 許多注 家都這麼認為 所以在臨床上 用甘草瀉心湯的時候 應該用人參 也有個別注家說 這是張仲景的一 方二法 什麼叫一方二法呢 都是甘草瀉心湯 如果客熱上擾明顯的就不要用人參了 這就是例子 有明顯的客熱上擾 如果客熱上擾不太明顯的就還應當要用人參補氣 這是後世有些人認為 其實這 個想法我並不太贊成 為什麼 漢代的人參所用的人參 不是我們今天的東北長白山的人參 更不是 高麗參 那個時候東北地區 還不屬於漢代所管 張仲景不可能用進口的人參 張仲景用的是什麼人 參 用的是上黨地區的五加科的一種植物 上黨地區就是今天的長治 山西晉東南地區 在漢代 晉 東南地區有五加科的人參 也有桔梗科的黨參 人參和黨參不是一個科屬的 五加科的人參和今天長 白山的人參作用有什麼不同呢 上黨地區的五加科的人參 作用介於現在的人參和西洋參之間 既有 比較好的補氣的作用 也有很好的補津液的作用 所以在白虎加人參湯的適應證中 熱那麼盛 熱盛 耗津 熱盛耗氣 出現了大煩渴不解 舌上乾燥而煩 欲飲水數升 口渴那麼厲害 熱那麼盛 它仍然 要用人參 它絕不是我們今天的東北的人參 要是東北的人參它還不助熱呀 所以他用的是上黨地區 的屬於五加科的那個品種 這個品種它的功效 我剛剛說過 它介於人參和西洋參之間 既有補氣的 作用 又有很好的養陰生津的效果 非常遺憾的是 上黨人參已經絕種了 238

239 四五十年前 有個老藥工還曾經在長治的某個山上的洞前見到過兩顆 當地的老藥工 我訪問過他 他說黨參和人參挖下來 經過炮製 從表面看這個根 有時候不容易區別 怎麼鑒別呢 找兩個年齡 相同 體質差不多的小伙子 哪個是黨參 哪個是人參 分不清楚的話 讓這兩個體質差不多的小伙子 一人各拿一根參含上 讓他們去長跑 長跑個一萬米或五千米 跑完之後 口不渴 心不跳 不疲勞的 哪個小伙子 他含的就是上黨人參 又累又渴 口乾舌燥的 小伙子含的就是上黨的黨參 說明上黨的 人參 有很好的益氣生津的效果 這當然是一種傳說的故事 實際上從外觀上就很容易鑒別 非常可 惜 這個品種現在沒有了 我們根據這一結論 連白虎加人參湯中 那麼重的熱還要用人參 仲景怕它 助熱嗎 不怕它助熱 所以對於甘草瀉心湯適應證來說 中虛最嚴重 下利最嚴重 應當用人參 當然 我們今天要用的話 要根據情況 可以不必用真正的東北的人參 可以用黨參來補中氣之虛 這是我 們講的胃虛客熱上擾痞 下面看心下痞證的第六個 胃虛痰阻痞 胃虛痰阻痞 我們講義上放到了後面 打開講義的第 86 頁 看原文 161 條 旋覆代赭湯證 傷寒發汗 若吐 若下 解後 心下痞硬 噫氣不除者 旋覆代赭湯主 之 這是胃氣虛又加上痰濁阻滯 結果導致了中焦斡旋失司 樞機不利 出現了心下痞硬這樣一個主 證 但是非常有意思的是 這個證候只有胃氣上逆 它的表現是什麼 噫氣不除 噫氣的噫 我們剛 才說了 就是說氣從胃裡頭往上噫 這個噫字就是噯字 氣從胃裡頭往上跑 這叫噫氣 噫氣不除是什 麼意思 一個是說噫氣頻作 久不緩解 噫氣頻繁發作 很長時間不能緩解 這是噫氣不除的一個意 思 噫氣不除的第二個意思是 心下痞硬不因噫氣而緩解 如果說是一個單純的氣機的壅滯 常常噫 氣之後 心下痞這個症狀暫時可以得到緩解 所以不少病人說 大夫 我這個胃脹 有時候肚子脹 可 是胃脹的時候打個嗝 胃脹就緩解一些 肚子脹的時候 有時候排點氣 肚子脹就緩解一些 這是無形 氣機的壅滯 現在心下痞硬 噫氣不除 提示了它不是單純的氣機的壅滯 單純的氣機壅滯 心下痞硬 這個症狀 因為噫氣可以暫時緩解 可是現在噫氣不除 說明它不是一個單獨的無形氣機的壅滯 而 且已經有了有形的痰濁邪氣的阻滯 所以光打個嗝 排點氣不管用 這就是噫氣不除的兩個意思 一 個是噫氣頻繁發作 一個是心下痞硬這個症狀 不因噫氣而緩解 揭示它不是一個單獨的氣機的壅滯 而且已經有了有形痰濁的阻滯 打個嗝是不管用的 既然是胃虛痰阻造成的心下痞 我們應當注意的 是 它沒有脾寒氣陷的下利 下面這段沒有 這和我們前面講的 三個瀉心湯適應證不一樣的地方 半 夏瀉心 生薑瀉心 甘草瀉心的適應證都有下利 旋覆代赭湯的適應證沒有下利 治療的方法 和胃降 逆 化痰下氣 方子用了旋覆花 代赭石 這兩個藥化痰鎮逆 配合起來用化痰鎮逆消痞 對噫氣不除 有很好的治療效果 半夏和生薑更是化痰燥濕降逆和胃的 既然有胃虛 人參 甘草 大棗這三個藥仍 然是必須要用的 這裡再特別談談旋覆花 代赭石 在 傷寒論 中 旋覆花用了三兩 代赭石用了一兩 這是三次治療量 去渣 再煎 取三升 溫服一升 這是三次治療量 因此一次治療量 旋覆花用了 15 克 代赭石只用了 5 克 旋覆花很輕 15 克可能是一大團 代赭石很重 5 克可能就是這麼一點 點 這和我們今天一般用藥的情況不一樣 為什麼在 傷寒論 中 代赭石的量比旋覆花的量要輕 因 為它所治療的是胃虛 痰阻胃脘 代赭石不能重用 重用會傷胃氣 代赭石還可以入肝 重用會直抵下 焦 鎮肝氣之逆 要想作用於胃的話 用量就不能用太多 這是代赭石 在用量上如果是治療噫氣不除 的話 我們應當注意 旋覆花量重 代赭石量輕 只治療噫氣不除 可是後世經常用旋覆代赭湯治療呃 逆不止 呃逆和噫氣是一回事嗎 它們不是一回事 呃逆是指的膈肌痙攣 在 傷寒論 中呃逆叫做 噦 以後 遇到這個字我還會說 噦 字在宋朝以前是指的呃逆 在宋朝以後的中醫書上 噦是指的乾嘔 宋朝 以後 它的含義就發生了變化 是指的乾嘔 旋覆代赭湯今天在臨床上 常用於治療呃逆不止 也就是 指的膈肌痙攣不止 膈肌痙攣它不單純是胃氣的上逆 有的病人涉及到了肝氣的上逆 有的病人涉及 239

240 到膈氣的上逆 我們用旋覆代赭湯來治療肝氣上逆 膈氣上逆 胃氣上逆所導致的呃逆不止 也有很 好的療效 這是旋覆代赭湯在臨床上的擴大應用 治療呃逆不止的時候 正因為常常兼有肝氣和膈氣 的上逆 所以我們代赭石可以多用 比方說 旋覆花用 10 克的話 代赭石可以用 20 克 可以用 30 克 旋覆花用 15 克的話 代赭石可以用 30 克 40 克等等 就看這個人的體質 所以今天在臨床上 經常看到大夫們開方 代赭石用的量是 30 克 旋覆花用 10 克 它治療的是什麼呢 不是噫氣不除 而是呃逆不止 這是我提醒大家的 關於代赭石用量的問題 旋覆花 它的小毛毛非常細微 非常纖細 煮在藥罐子裡頭 如果過慮不乾淨的話 容易混在藥湯裡 一喝沾在喉壁上 刺激咽喉壁 使咽喉發癢引發咳嗽 所以我們要求布包煎 布包起來煎 可是布包起 來在煮藥的過程中 人們發現 旋覆花總是浮在藥面上了 因為它比較輕 所以就感覺到它的有效成 份 不能很好地被提取出來 施今墨老先生在世的時候 他主張旋覆花和代赭石同包煎 代赭石不用 先煎 旋覆花和代赭石同包煎 這樣就解決了旋覆花要用布包起來 不至於使絨毛和藥液混合在一起 也解決了更好地提取旋覆花中的有效成份的問題 因為代赭石比較重 把旋覆花壓在藥液下來 施老 先生的這種煎藥方法 我覺得應該提倡 旋覆花和代赭石同包煎 可是現在藥房的師傅不習慣這樣做 如果把旋覆花和代赭石同包煎 他會把方子給你打回來 說你把這個布包煎寫成同包煎了吧 你還得 給他作解釋 因為我就遇到過這種事情 旋覆代赭湯是治療噫氣不除 呃逆不除的一個非常好的方子 所以這一條是我們學習的重點 上述我們把 6 個治療心下痞的方證都談完了 我想之所以這樣來命名 後世注家對這六個方證的命名 並不都是一樣的 我這樣的命名 我已經作了解釋 只是供大家參考 所謂 熱痞 是無形熱邪留擾中焦 造成中焦斡旋失司的心下痞 所謂 熱痞兼陽虛 是中焦有熱痞 又 兼有腎陽不足 表陽不固的 惡寒汗出 所謂 痰氣痞 是胃氣虛又夾有痰邪 治療用半夏瀉心湯 所謂 水氣痞 是胃氣虛 斡旋失司 又兼有水邪的干擾 所以我們把它叫做水氣痞 所謂 胃虛客熱上擾痞 那就是甘草瀉心湯證 它胃虛比較嚴重 下利比較嚴重 實際上我們這裡所說的胃虛 就是指的中虛 中氣虛 下利比較嚴重 又伴有外來的客熱上擾 所以上面有 心煩 乾嘔不得眠 下面有 下利日數 十行 穀不化 腹中雷鳴 所謂 胃虛痰阻痞 和上面的 5 個瀉心湯證都不一樣 尤其是和半夏瀉心 生薑瀉心 甘草瀉心這三個瀉心湯證不一樣 它主要是胃氣上逆的噫氣不除 而沒有脾氣下陷的下利 不止 以此來作區別 傷寒論 在談完心下痞證 必然要和某些相類似的證候進行鑒別 大家想想 這三個瀉心湯證都有下 利 需要和有下利的方證相鑒別 看 159 條 講義的 85 頁 傷寒 服湯藥 下利不止 心下痞硬 腸 瀉心湯巳 復以他藥下之 利不止 醫以理中與之 利益甚 理中者 理中焦 此利在下焦 赤石脂禹餘 糧湯主之 復不止者 當利其小便 當我們讀到這一條原文的時候 會有人說 張仲景怎麼辨證不準 確 一會兒用瀉心湯 一會兒用理中湯 一會兒用赤石脂禹餘糧湯 一看不行 再去利小便 所以過去 就有人寫文章 說仲景辨證水準不高 他常常以藥試人 因此他書中所說的誤治太多了 你看一個下 利的症狀 他就辨不準確 試了四個方子 最後還不知道效果 他就舉的這一條 實際上這一條我們不 應當把它看成是以藥試人 應當把它看成是論述治利四法 他把治療下利的四種方法 四個方子都羅 列在這裡 讓你進行鑒別 讓你進行比較 以便你在臨床上不要發生錯誤 這治利四法分別指的是瀉心湯類 燮 念 XIE 理升降法 瀉心湯類是指的半夏瀉心 生薑瀉心 甘草 瀉心這三個方子 它就有調理升降的作用 上面胃氣上逆的嘔吐 乾噫食臭 噫氣 下面有腸鳴下利 這不是升降失調嗎 用瀉心湯就可以燮理升降 燮理就是調理的意思 240

241 第二個理中湯類 為什麼說類呢 包括理中湯 包括理中湯加附子 甚至可以包括四逆湯 這叫溫中 補虛法 這種方法適用於什麼樣的下利呢 適用於脾陽虛 或者脾腎兩虛 運化失司 升降紊亂 寒濕 下注的下利 第三種方法 赤石脂禹餘糧湯 它叫澀腸固脫法 澀腸固脫法適用於治療什麼樣的下利呢 適用於治 療下利滑脫 關門不固的下利 有的人下利 拉肚子 在床上坐著 在凳子上坐著 怎麼覺得褲子裡頭 濕乎乎 粘乎乎的 一看已經拉了 沒有感覺 這就叫下利滑脫 關門不固 所以只好用澀法 赤石脂 禹餘糧這兩個藥 都是高嶺土 高嶺土也就是陶土 我們做陶器的土 它們是澀腸的 固脫的 有澀腸 固脫的作用 如果把赤石脂 禹餘糧的藥粉直接沖服的話 它在腸道對粘膜形成一個被覆作用 被覆 胃腸粘膜 在腸粘膜 胃粘膜上形成一層保護層 對腸粘膜的潰瘍 胃粘膜的潰瘍它有一種保護作用 它還有一種吸附作用 吸附腸道的毒素 吸附腸道的水液 所以對純虛無邪 下利滑脫的證候 有很好 的澀腸固脫的效果 關於澀法 我們在少陰病篇還會提到一個桃花湯證 到時候我們還會和赤石脂禹 餘糧湯來聯繫 最後一個方法 叫利小便實大便法 這屬於水走後陰 大便稀溏 不能制止 所以我們就用利小便的方 法使水走前陰 使大便逐漸乾燥 這就叫利小便以實大便的方法 這一條講的是治利四法 利尿用什 麼藥呢 傷寒論 後面勞複病篇就提供到一個方了 用五苓散 通過利尿的方式來治療下利 郝萬山講 傷寒論 第 36 講 痞證.證 火逆證 太陽病欲愈候 太陽病篇已經接近了尾聲 次課主要講的心下痞證 重點是半夏瀉心湯證 生薑瀉心湯證和甘草瀉心 湯證 作為這三個瀉心湯證 它的主證是中焦氣機壅滯 表現了心下痞 或者心下痞硬而滿 或者心下 痞硬為主要症狀 向上有胃熱氣逆的嘔吐 乾噫食臭 或者乾嘔心煩不得安 向下有脾寒氣陷的下利 腸鳴 腹中雷鳴 下利如數十行 穀不化等等 這樣一組證候 傷寒論 作為一個辨證論治的書的話 就需要和心下痞證相類似的一些證候進行鑒別 上次課的最後談到治利四法 為什麼講治利四法呢 因為半夏瀉心湯 生薑瀉心和甘草瀉心這三個湯 證都有下利的表現 所以需要把下利的證候做鑒別 第 159 條 瀉心湯可以用於治療下利 什麼樣的 下利呢 中焦氣機升降失調 脾寒氣陷的下利 理中湯可以治療下利 治療什麼下利呢 脾陽虛 脾 氣虛 運化失司 升降紊亂 寒濕下注的下利 瀉心湯治療下利是通過燮理升降來達到治利的目的的 理中湯一類的方子治療下利是通過溫中補虛來達到治利的目的的 赤石脂禹糧湯可以治療下利 治療 的是下焦滑脫 關門不固的下利 是通過澀腸固脫來達到治療下利的目的的 最後談到了用利尿的方 法來治療下利 這主要是水走大腸而出現了下利不止 在這種情況下通過利小便的方式 使水走前陰 下利的證候就可能得到治癒 上次課最後所舉的治利四法 中的後三法 實際上是和瀉心湯證相鑒別 的 我們把它們歸屬於心下痞證的類似證 心下痞證是以心下痞為主證的 241

242 還有一些方證在它的病程中 可以兼見心下痞 我們也要和心下痞證相鑒別 這就是今天要接著往下 講的條文 打開講義的 86 頁 原文的 156 條 本以下之 故心下痞 與瀉心湯 痞不解 其人渴而 口燥 煩 小便不利者 五苓散主之 本 就是原來 以 就是因為 原來因為用了下法 結果導致了心下痞 前面講的心下痞證的成因 常 常是因為病發於陰而反下之 導致了心下痞 現在瀉下了以後 出現了心下痞 醫生很容易想到這可 能就是中焦胃氣被傷 斡旋失司 樞機不利的心下痞證 當然要給他用瀉心湯了 症狀像瀉心湯證 從 病史到現在的主要臨床表現像瀉心湯證 給他用瀉心湯 用了瀉心湯後的結果 發現心下痞的症狀沒 有緩解 因此要進一步考慮它的病機 要想進一步深入研究它的病機的話 就想看看它還有什麼樣的 臨床表現 其人渴而口燥 煩 小便不利 有小便不利 這是膀胱氣化失司的表現 有口渴 口燥 這 是膀胱氣化失司 津液不能輸布上承 上面津液缺乏的表現 應當說這是一個太陽蓄水證 在前面講 太陽蓄水證的時候 提到太陽蓄水證有煩渴 因為口渴的病人會有心煩的 津液不足 陰虛火盛 虛火 擾心就會有心煩 如果是一個下焦蓄水證的話 它為什麼可以造成心下痞這個症狀 這主要是因為下 竅不利 水邪就會上逆 水邪上逆阻滯中焦氣機而出現了心下痞這個症狀 可見心下痞這個症狀對五 苓散證來說 它並不是主證 但是對於這個病人來說 他最突出的表現就是心下痞 所以醫生開始就 以為是個瀉心湯證 結果用上瀉心湯沒有效果 進一步觀察他的臨床表現 有口渴 口燥 心煩 小便 不利 才知道他根本的病機在於下焦蓄水 因此這裡所講的五苓散證就是一個心下痞證的類似證 對 於這種類似證的鑒別 仲景採取的是仔細觀察它其他的臨床表現 然後用分析病機的方式來抓住病機 用五苓散來治療 我們在前面講的桂枝人參湯證是理中湯加桂枝組成的 它治療脾虛寒的下利又兼有 太陽表證的發熱 張仲景把它叫做協熱而利 利下不止 表裡不解 同時也有心下痞硬 桂枝人參湯適 應證的這種心下痞硬是由於寒濕凝滯中焦氣機所造成的 因此我們也可以把桂枝人參湯的適應證看 成是心下痞證的類似證 除此之外還有兩個湯證我們沒有講到 既然我們是在講心下痞證的類似證 我們就不妨一塊兒在這裡鑒別 更何況那兩個方證我們在講方劑的時候都談到過 一個是十棗湯證 十棗湯是治療懸飲的 由於水停胸脅 阻滯中焦氣機 就可以兼見心中痞硬 當然對於十棗湯證來說 它並不是以心中痞硬為主證 所以我們也不把它歸屬於心下痞證的範疇 只不過把它歸屬於心下痞證 的類似證 還有一個方證是大柴胡湯證 它是少陽不和又兼有實邪內阻 大柴胡湯適應證 我們在講 少陽病篇的時候會提到它可以兼見心中痞硬 那是由於實邪中阻 我為什麼在這裡籠統的提實邪中阻 是陽明之實 還是其他的什麼實 我們在講大柴胡湯適應證的時候再談 我在這裡籠統的說實邪中阻 也可以出現心中痞硬 這樣的話關於心下痞證的類似證就有 4 個 就是說有心下痞這個症狀 但是它 沒有歸屬於心下痞證的有 4 個 一個是五苓散證 一個是桂枝人參湯證 一個是十棗湯證 一個是大 柴胡湯證 這 4 個方證在它們的病程中都可以見到心下痞硬或者心中痞硬這樣的臨床症狀 但是因 為心下痞這個症狀在這 4 個方證中 它不是主證 所以我們沒有把這 4 個方證歸屬於心下痞證的範 疇 這一點我們應當知道 這樣的話 在 傷寒論 中可以出現心下痞 或者心中痞硬的方證一共有幾 個呢 一共有 10 個 這就是(1)大黃黃連瀉心湯證 (2)附子瀉心湯證 (3)半夏瀉心湯證 (4)甘草瀉心湯 證 (5)生薑瀉心湯證 (6)旋覆代赭湯證 (7)五苓散證 (8)十棗湯證 (9)桂枝人參湯證和(10)大柴 胡湯證 因為心下痞證 特別是半夏 生薑 甘草三個瀉心湯證 有下利 所以才和治療下利的一些方 證相鑒別 因為它主證有心下痞 所以才和其他的有心下痞的這些證候相鑒別 還由於心下痞證本身 有上熱下寒 前面談到了半夏 生薑 甘草三個瀉心湯證 由於氣機壅滯於中焦 使上熱不得下達 使 下寒不得上奉 結果就出現了上熱下寒 寒熱錯雜的臨床表現 所以在半夏 生薑 甘草這三個瀉心湯 242

243 裡頭 在用藥上都是寒熱並用的 都是清上溫下的 正因為它有上熱下寒的特徵 所以上熱下寒證也 屬於心下痞的類似證 看講義的上熱下寒證 講義 87 頁 看 173 條 傷寒 胸中有熱 胃中有邪氣 腹中痛 欲嘔吐者 黃 連湯主之 胸中有熱 胃中有邪氣 胸是指的什麼 胃是指的什麼 籠統地說胸是指的上 胃是指的下 到底是指 的什麼臟器 我們看它的症狀 腹中痛 脾主大腹應當說這是脾氣壅滯的表現 或者說是脾寒氣滯 的特徵 欲嘔吐 嘔吐顯然是病位在胃 胃氣上逆 這是胃氣上逆的表現 腹中痛 是脾氣壅滯的特 徵 欲嘔吐 是胃氣氣逆的表現 我們回頭來看 胸中有熱 胃中有邪氣 這個胸中應該指的是胃 胃 中有邪氣應當是指的什麼呢 應當指的是脾 所以仲景有時候用詞 它只是代表一個大體的上下的部 位 確切的說 那是胃中有熱 脾寒氣滯 才導致了下面的肚子疼 上面有胃熱氣逆的嘔吐 它和心下 痞證相比有什麼不同呢 它沒有心下痞 半夏瀉心湯證 生薑瀉心湯證 甘草瀉心湯證這三個方證都有心下痞 同時也有上熱下寒 也有欲嘔 吐 也有腸鳴下利 但是我們現在講的黃連湯證 有胃熱 有脾寒 有胃熱的氣逆的欲嘔吐 有脾寒氣 滯的腹中痛 惟獨沒有心下痞 上熱下寒類似於痞證 沒有心下痞 這是有別於痞證的 黃連湯是個清 上溫下和胃降逆的方子 用了黃連來清上 用了乾薑甘草來溫下 用了半夏來和胃降逆止嘔 半夏和 黃連相配 黃連清胃熱 半夏姜衛氣之逆 甘草 乾薑相配散脾寒 治腹痛 人參 大棗 甘草相配當然是調補中氣之虛 這裡頭用了個桂枝 桂枝在這裡幹什麼 不是解表 而是 交通上下之陽氣 實際上桂枝有輸條氣機的作用 通過輸調氣機 它就可以交通上下之陽氣 協調上 下之寒熱 這是桂枝在黃連湯中的一個非常特殊的用法 我們回憶一下桂枝在 傷寒論 中的應用 在桂枝湯 麻黃湯 大小青龍湯 葛根湯裡桂枝是幹什麼 用它解表邪 在桂枝甘草湯 桂枝甘草龍骨牡蠣湯 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯 桂枝加桂湯 裡 用它是溫補心陽 在桂枝加桂湯裡 除了用它溫補心陽之外 還有一個平沖降逆的作用 也叫降沖 氣 解表邪 補心陽 降沖氣 在桃核承氣湯裡用它是開結氣 開血熱之凝結 在黃連湯裡用它交通上 下 協調寒熱 可見桂枝這個要在 傷寒論 中的應用範圍是多方面的 北京中醫藥大學第一任傷寒教 研室主任陳慎吾先生 他通常用逍遙散時 逍遙散不是有一個薄荷嗎 一般情況下逍遙散中配薄荷 是靠薄荷的辛散之力來助肝的疏泄 但是陳老認為 既然是肝氣鬱結它就怕涼 所以陳老在開逍遙散 的時候一般不用薄荷 他用桂枝來代替 說桂枝有通陽的作用 由溫通的作用 又有辛散的作用 他來 助整個方子的疏肝解鬱 他認為比用薄荷要好 這個經驗非常值得我們學習和借鑒 所以我現在臨床 治療一些精神抑鬱證常常用到桂枝 用它不僅疏肝 還可以通陽 還可以助心陽 關於用桂枝來治療 精神抑鬱證 到了少陽病篇講柴胡桂枝湯時 會談到桂枝在精神抑鬱證方面的應用和它的道理 這樣 的話 前面講到的結胸 臟結 心下痞這個單元的內容就全部談完了 結胸 臟結 心下痞都是太陽病誤用汗 吐 下以後所造成的變證 或者是壞病 只不過這些病證仲景 專門給他取了個名字 結胸病 臟結病 心下痞證 這些證候的病因病機 臨床表現 治法用方 我想 在座的都已經是歷歷在目 如數家珍 這裡我們就不再做總結複習了 下面談火逆證 火是指的火療 逆是指的錯誤 火逆證就是錯誤用了火療而導致的變證或者壞病 變 是變化的變 火療包括哪些方法呢 講第 6 條的時候曾經談過 包括火針 火灸 火熏 火熨 火針 243

244 由於這種針的刺激 再加上對病人有一種精神的威懾 病人一看 燒紅的針 紮了幾針他就冒出了全身 的汗 所以古人就想到用這種方式來發汗 達到退熱的效果 這是火針 當然火針對沉寒痼冷的頑固 性的痹症的疼痛 應當是有療效的 我上大學時 東直門醫院針灸科的肖友山老師專門用火針來治療 關節炎 我跟他實習 跟著他學紮火針 他的火針就是用的普通的毫針 在酒精燈上燒紅了之後 直接 紮到穴位的地方 一般是紮膝眼 兩個膝眼 我問病人你紮火針疼嗎 他說不疼 好像蚊子輕輕叮了 一下 有點想撓的感覺 當然他知道在扎針 他不敢去撓 火灸 我上次講過 在古代所說的灸幾壯 一般都是瘢痕灸 瘢痕灸之後留下的焦痂 留下焦痂下的滲出 它可以持續調動機體的這種抗病能力 和免疫能力以及它的修復能力 大概它的療效能夠持續保持 1 到 2 周的時間 所以對於一些比較頑 固的疾病 它有很好的療效 這是火灸 還有一種方法是火熏 張仲景時候火熏的具體方法是什麼 我 們現在不知道 因為文獻已經失傳了 但是從 千金要方 千金翼方 外台秘要 所記載的火熏方 法來看 我上次也說過 用一個大鍋放上一些芳香的藥物 放上水 煮沸以後 鍋上放上比較結實的木 杠子 然後人坐在上面 拿被子裹上 實際上我們今天發展的桑拿浴就是古代的火熏方法之一 火熏 的方法也適合治療沉寒痼冷疼痛性的疾病 還是在 60 年前那個時候農村非常窮 有個小伙子當時也 就是 20 歲左右 他聽說他的朋友要結婚 那個地方的結婚呢 請客人吃什麼呢 吃炸糕 我們今天 想結婚請人吃炸糕 但是在那個地方是最好的食品了 這個小伙子知道第二天要參加朋友的婚禮 頭 一天中午就沒有吃飯 頭一天晚上還沒有吃飯 第二天早上還沒有吃飯 你想想他餓著肚子幹什麼 要飽飽的吃一次炸糕 我們現在想起來 這個炸糕有什麼好吃的 我們不能理解 第二天中午辦事辦 得很晚 炸糕炸了好多又都涼了 到了下午兩三點鐘才吃 我問他吃了多少 後來這個病人 已經是個 老頭子了 他給我回憶說 我也記不清吃了幾十個 然後到了晚上肚子脹 上下不通氣 不能排氣不 能大便不能打嗝 弄得輾轉反側 坐臥不寧 一夜沒有睡覺 肚子冰涼 擰著疼 碰都不敢碰 第二天 找到我父親 我父親怎麼辦呢 他一說到這個病情之後 正好結婚那一家用的那個大鍋 炸油糕那個 大鍋還沒有撤 我父親機靈一動 就讓加上水 加上青蒿 加上艾葉 他不是在農村嗎 這些東西都是 現成的 是春天 這些東西現場都能夠找得到 水開了之後 拿上大木頭杠子給它架上去 然後把小伙 子放上去 當然底下的火都撒掉 不撤掉小伙子不就蒸熟了嗎 然後上邊蓋上被子 他給我說 我在 上面熏啊熏 開始全身冒汗 後來肚子咕嚕咕嚕響 最後就聽到肚子想倒了一面牆一樣 咕隆咕隆咕 隆 隨後頭一天吃的東西原封沒動的又還到這個大鍋裡了 從下面全排出來了 至於火熨法 在漢代 就是用瓦 吸熱材料 烤熱了之後當然要墊上毛巾 你不能把瓦燒得通赤 直接放到後背去熨 那不等 於上刑嗎 要把瓦這種吸熱材料 燒熱了之後墊上毛巾 放到後背 今天的各種理療 紅外 超短波 透熱等都應當屬於火熨法的進一步發展 這些火療法對於沉寒痼冷 的證候是適合的 但是對於一個熱病就不一定能夠適合 因此下面要講的 誤用了火療以後所造成的 傷陰的 動血的 傷津的 動風的 發黃的這種證候 客觀上提示了溫熱邪氣傷人容易導致的 容易造 成的病證 下面談到火療的內容 客觀上提示了溫熱邪氣傷人以後容易造成的各種證候 這部分內容對於學習 傷寒論 來說 不是重要內容 它只是瞭解的內容 所以條文我並不具體地講 只是把這些條文中它 的最關鍵的詞給大家提出來 理解它的基本精神就可以了 現在看講義 88 頁的第 110 條 太陽病二日 反躁 凡熨其背 這是什麼治療方法呢 火熨的方法 熨其背而大汗出 大熱入胃 胃中水竭 這是大汗出傷了津液 這正提示了溫熱邪氣容易傷津液 胃 中水竭 煩躁 必發譫語 好了 我們學到這就可以了 就是火熨大熱入胃 胃中水竭 可以見到煩躁 譫語 這裡寫躁煩 應當是煩躁 這是陽盛則煩的證候 知道這個就可以了 這不正是溫熱邪氣容易傷 244

245 人陰液 容易順傳陽明 容易引發譫語的臨床現嗎 或者說是逆傳心包 順傳陽明出現了胃中水竭 逆喘心包出現了熱盛神昏的譫語 這是 110 條 111 條 太陽病中風 以火劫發汗 就是用火療的方法來發汗 底下說 邪風被火熱 風邪被醫生 用了火熱的療法來治療 血氣流溢 失其常度 這提示了火熱邪氣容易傷陰 傷血 也提示了溫熱邪 氣容易傷陰 傷血 兩陽相熏灼 其身則發黃 所謂 兩陽相熏灼 是裡面有風熱邪氣 外面又用了火 熱療法 兩陽相合 熱傷營血 營氣不布 正常人有紅潤的面色 是由於營氣能夠輸布的表現 當熱傷 營血 營氣不布的時候 正常的紅潤面色就沒有了 就出現了全身發黃的顏色 現在有的人說 這種火 熱傷營血的發黃是溶血性黃疸 我想這種說法我們可以理解 但是我們不能夠把熱傷營血的發黃 局 限在溶血性黃疸 這提示了火熱邪氣容易發黃的臨床特征 下面我們隔過中間的一段話 但頭汗出 劑項而還 這是一個火邪傷陰內熱證 為什麼在這一條裡要把這個症狀提出來請大家注意呢 因為 在 傷寒論 中出現 但頭汗出 身無汗 的 我們前面講過濕熱發黃證 可以有 但頭汗出 劑項而還 身上沒有汗 前面還講過大陷胸湯證 水熱互結 熱不得外越 陽熱上蒸 可以見到 但頭微汗出 有兩個方證了 一個是濕熱發黃證 一個是大結胸證 現在是第三個證候是火邪傷陰內熱證 為什麼可以有但頭汗出 這是因為熱欲外越而為汗 因為陰傷而汗出無源 所以身上沒有汗 這不是熱鬱 而是因為陰傷 汗出 無源 所以身上沒有汗 殘留的一點津液 被熱上蒸 僅僅能夠見到頭上出汗 因此火邪傷陰內熱證在 症狀上雖然有 但頭汗出 身無汗 它和濕熱發黃的熱鬱 水熱互結的結胸證的熱鬱出現的 但頭汗 出 身無汗 的病機是不一樣的 這就提示我們在臨床辨證時 如果一個病人 主訴是頭部出汗 那你 要判斷這是熱鬱呢 還是津液不足 熱不能夠向外發越 關於但頭汗出的問題 以後還會遇到好幾個 方證 到時候我們還會和這 111 條來聯繫 下面看 113 條第一行中間 被火必譫語 這一條我們就抓這關鍵的一句話就可以了 就是誤用火療 以後 傷陰助熱 火熱上擾心神可以出現譫語 114 條 太陽病 以火熏之 不得汗 其人必躁 到經不解 所謂 到經 是指的太陽病的自然病程十 七天 到七天 到了七天了 太陽病的自然病程應當結束了 但是病邪沒有解 必清血 什麼叫清血 清是名詞廁清的清 活用如動詞 當便 排 拉來講 所以清血就是便血 這是熱迫血妄行 用火熏之 後 火熱內攻 熱迫血妄行而導致了便血 這是火熱動血的表現 名為火邪 這就是火邪所造成的 下面看 115 條 脈浮 熱甚 這個浮是主熱的 而反灸之 反用火灸 此為實 這原來是裡實熱 證 你用了灸法 實以虛治 實證你用了治虛證的方法來治療 因火而動 動什麼呢 動血 必咽 燥 吐血 所以 動 是傷陰動血 傷陰就出現了咽燥 動血就出現了吐血 這是火灸以後造成的火熱 傷陰動血的證候 116 條的內容是對上述內容的重複 他用了許多修飾的詞 誤用火療以後的這種變化 微數之脈 慎不可灸 因火為邪 因為你用了火灸的方法 對人來說就成為一種邪氣 則為煩逆 這個煩就是 熱 熱就是火 煩逆就是火逆 追虛逐實 血散脈中 火氣雖微 內攻有力 焦骨傷筋 血難複也 這 段話提示了火熱邪氣內攻導致傷陰 耗血 焦骨傷筋 的這種病變 以上火逆證的條文提示了火熱邪氣容易傷陰 容易動血 容易發黃 容易上擾心神等等這種病變特徵 為後世溫病學家在創立溫病學說的過程中提供了許多辨證的思路 到底溫熱邪氣容易傷什麼 在 傷 245

246 寒論 中都有提示 只不過 傷寒論 中沒有提出更多的治法 是這些治法給丟了呢 還是張仲景本身 就沒有寫 還是漢代對治療溫熱病的這種經驗就不夠豐富 到今天我們也沒有辦法考證 所好的是近 200 多年以來 中醫界有許多有志之士認真地讀了 傷寒論 之後 在 傷寒論 的啟發下創立了辨溫 病的一系列的衛氣營血辨證 三焦辨證等等方法 為治療外感熱病提供了更豐富更全面的方藥和辨證 論治的思路 這應該是我們非常高興的事情 好 火逆證就這樣講完了 下面看太陽病篇的欲愈候 你判斷一個病人是不是將要好 根據是什麼 先看 58 條 講義的 92 頁 凡病 若發汗 若吐 若下 若亡血 亡津液 陰陽自和者 必自愈 凡是一個外感病 或者發汗 或者催吐 或者瀉下 前三個若是表並列的 第四個若是表因果的 結果 就造成了大邪已去 津血已傷 若亡血 亡津液 是指大邪已去 津血已傷 這個時候怎麼辦 在許 多情況下 不必用藥去干擾病人人體的自我康復機能 只要節飲食 慎起居 很好的進行飲食調理 機 體能的自我康復機能發揮作用以後 使陰陽之氣達到了新的平衡協調的狀態 病就會自己好 這就是 58 條所說的 陰陽自和者 必自愈 這給我們提供了一個思路 就是要特別重視機體的自我康復機 能 對於一個外感病來說 發燒已經退了 大邪已去 病程又比較長 肯定正氣有所損傷 尤其是在治 療過程中 用過汗 吐 下等等祛邪的方法 所以當大邪已去正氣沒有恢復 機體沒有恢復的時候 你 如果這個時候匆匆忙忙的用滋陰的 用助陽的藥 可能更會傷害他的脾胃 反倒不利於他的恢復 所以 陰陽自和者 必自愈 是強調要重視人體的自我康復機能 在病後 不一定要用藥物去干擾人 體的正氣 仲景怕你不明白他所說的 陰陽自和者 必自愈 是什麼意思 所以 59 條就舉了一個例子 大下之後 復發汗 你看又經過瀉下 又經過發汗 這個時候表證沒有了 他沒再說發熱 其表不解 等等 小便不利者 出現了尿少 這個小便不利就是尿少 這是什麼原因呢 亡津液故也 是因為 津液被傷的緣故 勿治之 得小便利 必自愈 你不要用利尿的藥去治他 因為他的主證是小便不利 這裡 勿治之 是說你不要去用利尿的方法來治療他 得小便利 通過飲食調理 小便正常了 必自 愈 津液自然就恢復了 舉這個例子就說明 陰陽自和者 必自愈 是什麼意思呀 是大邪已去 正氣 未複 出現了津血不足的表現 通過機體的自我康復機能 通過飲食調理和生活的調節 陰陽可以自 和 病可以自己好 同時也提示我們凡病都是陰陽失和 因此治病應當和陰陽 只要陰陽調和了這個 病就好了 這是從治療的角度來說 傷寒論 六經辨證是以陰陽為綱的 正因為它以陰陽為綱 才分了三陽病和三陰病 傷寒論 以陰陽 作為辨證的條文是哪條呢 就面所說的 發熱惡寒者發於陽也 無熱惡寒者發於陰也 是以陰陽來辨 證 以陰陽來判斷預後的條文是哪一條呢 58 條 凡病 若發汗 若吐 若下 若亡血 亡津液 陰陽 自和者 必自愈 是以陰陽來判斷預後的 有沒有用陰陽來歸屬脈像的呢 在 398 條中沒有 在 傷 寒論 的第一篇辨脈篇 說 凡脈大 浮 數 動 滑者 此名陽也 沉 澀 弱 弦 微者 此名陰也 這就是以陰陽來分脈 可見仲景以陰陽來分脈 以陰陽來分證 以陰陽來判斷預後 所以陰陽學說是 貫穿仲景的診斷 辨證 治療 預後的自始至終的 正因為 58 條 他是用陰陽這樣的辨證的總綱來判 斷預後 所以 58 條是個很重要的條文 大家對這一條應當不是一般的瞭解 應當把它記住 判斷預後的剩下兩條 一個 93 條講的是自汗作解 94 條講的是戰汗作解 前面講麻黃湯適應證的 時候 曾經談到 太陽病自愈的方式有自汗作解的 有戰汗作解的 有自衄作解的 自衄作解在前面的 麻黃湯的適應證中曾經提到過 自汗作解是 93 條 戰汗作解是 94 條 這兩條原文我不想在課堂上 講 主要是覺得我們太陽病篇就要學完了 通過這段學習 大家已經掌握了讀 傷寒論 原文的一種基 246

247 本能力 所以我給大家留一個作業 你們自己學一學這兩條原文 參照講義給它做個注釋 看看能不 能懂 要記住 太陽病的自愈可以是自汗 也可以是戰汗 這樣關於太陽病的欲愈候就談完了 太陽病的最後一節是太陽病的類似證 所謂太陽病的類似證 就是它本身不是外感病而是雜病 它的 病程中有類似於太陽病的表現 放在太陽病篇裡來和太陽病相鑒別的 這裡所列的兩個方證 一個是 十棗湯證 一個是瓜蒂散證 嚴格地說 十棗湯證和瓜蒂散證在 傷寒論 中不是重點內容 應當放在 金匱要略 裡面講 金匱要略 裡同樣有這兩個方證 既然要和太陽病相鑒別 相比較 還是要講一 下 這兩個方證的具體內容下次課講 郝萬山講 傷寒論 第 37 講 太陽病類. 太陽病篇小結 太陽病篇的最後一節是太陽病的類似證 太陽病的類似證它涉及到兩個方證 一個是十棗湯證 一個 是瓜蒂散證 因為它們的病程中某些臨床症狀像太陽病 所以在 傷寒論 中放了這兩個雜病 主要是 和太陽病相鑒別的 我們先看十棗湯證 原文的 152 條 太陽中風 下利 嘔逆 表解者 乃可攻之 其人漐漐汗出 發作 有時 頭痛 心下痞硬滿 引脅下痛 乾嘔 短氣 汗出不惡寒者 此表解裡未和也 十棗湯主之 開 頭的這一句話 太陽中風 下利 嘔逆 表解者 及可攻之 它講的是既有太陽表證 又有水飲內停 太陽表證在這裡他沒有說出具體的症狀 那當然應當有發熱 惡風 汗出 脈浮這些臨床表現 下利 嘔逆 是水飲內停所造成的 水飲內浸腸道而造成的下利 水飲犯胃造成了嘔吐 所以第一句說講的 是表證兼水飲內停 應當先解表後攻水 下面就講水飲內停的具體臨床表現 其人漐漐汗出 發作有時 漐漐汗出 是小汗出的樣子 發作 有時 是有時候出汗 有時候不出汗 這個症狀很像太陽中風證 為什麼我們說它是太陽病的類似證 呢 因為漐漐汗出它像太陽中風證的那個自汗出 當然這個漐漐汗出的病機是飲邪外滲 如果它胸脅 有飲邪 飲邪能外滲就表現為汗出 如果飲邪內鬱呢 它汗又不出了 所以它有時候出 有時候不出 說明飲邪有時候能外滲 有時候不能外滲 這個 頭痛 類似於太陽病的有表證的頭疼 但對於飲停胸 脅的證候來說 這個頭痛是飲邪上攻所造成的 心下痞硬滿 是水飲邪氣阻滯中焦氣機 我們講心下 痞證時曾提到 十棗湯證 飲停胸脅的證候 可以見到 心下痞硬滿 這是水飲邪氣阻滯中焦氣機所 造成的 引脅下痛 是水飲邪氣阻滯氣機 氣滯血結 氣不利則滿 血不和則痛 遇到痛一般都涉及到 血分 水飲邪氣阻滯氣機 氣滯血結 結是凝結的結 因為才造成了脅下痛 為什麼用一個 引脅下痛 呢 就是你肢體活動也罷 咳嗽也罷 翻身也罷 都會牽引到胸脅下疼痛 這很像今天的胸膜炎的病 人 胸水的病人 乾嘔 和第一句話的 嘔逆 病機是一樣的 是飲邪犯胃 短氣 是飲邪阻遏肺氣 你 想飲停胸脅 他呼吸肯定是不暢的 短氣是有形之邪阻滯 它和少氣的概念不同 少氣是正氣虛 短氣 是有形之邪阻滯 是飲邪阻遏肺氣 所以就短氣 前面有 其人漐漐汗出 一陣一陣的出汗 會不會是 247

248 表證呢 它下面重申 汗出不惡寒 飲邪外滲有汗出 但是他不惡寒 他沒有表證 所以說 此表解裡 未和也 是表邪已經解除了 只不過是在裡的水飲邪氣還沒有排出體外 治療用十棗湯 十棗湯 它是一個攻逐水飲的方子 它的藥物組成有 芫花 熬" 就是炒 "甘遂 大戟" 都是瀉下逐 水藥 上三味 等分 劑量是相等的 各別搗為散 分別搗 然後合在一起 以水一升半 先煮大 棗肥者十枚 取八合 去滓 內藥沫 強人服一錢匕 我們保守一些 把一錢匕當作 1 克來對待 因 為這個藥是有毒的 羸人服半錢匕 瘦弱的人再少一點 溫服之 平旦服 為什麼要早晨吃呢 主要因 為吃完這個藥以後 他會瀉大便 你如果晚上給病人吃 讓病人一夜在拉肚子 他就別睡覺了 所以早 上給他吃 若下少病不除者 明日更服加半錢 這個半錢不是宋以後錢 兩的那個錢 而是半錢匕 如果吃了一錢匕 吃了 1 克 沒有效 第二天再吃的時候 就是再給他加半克 得快下利後 糜粥自 養 只要大便很能夠暢快的瀉下 你就喝煮得很稀爛的粥來補養正氣 這又是粥藥並用法 但是這裡 用粥 不是助藥力 而是藥後補正氣 十棗湯今天臨床上用得不是太多 因為芫花 甘遂 大戟這三個 藥都是有毒的藥 藥房看你開這個藥 他有時候在賣藥的時候非得讓你再簽一回字 確認一下確實是 開的這個藥 從臨床報導來看 有用於胸腔積液的 有用於結核性滲出性胸膜炎的 有用於肝硬化腹水的 有用於 肺炎 肺水腫的 胸腔積液 結核性滲出性胸膜炎 肝硬化腹水 肺炎 肺水腫 還有用於腎病綜合症 導致的胸水 腹水的 我剛才所舉的這些病症 大家會不會想到為什麼不用大陷胸丸瀉熱逐水 峻藥 緩攻呢 我們說如果熱像明顯 水熱互結的 胸痛嚴重的 我們可以診斷為結胸 可以用大陷胸丸 如 果熱像不明顯 而以水濕為主的 水邪為主的 我們就診斷為懸飲 我們再來分析十棗湯中芫花 甘遂 大戟這三個藥瀉下逐水 就像將軍一樣 攻城陷陣 攻無不克 戰 無不勝 可是十棗湯的適應證是懸飲 是飲停在胸脅 若要使胸脅中的水飲邪氣通過大便 通過小便 排出體外的話 胸脅中的水飲邪氣要經過漫長的路線才能夠由小便 由大便排出體外 而芫花 甘遂 大戟這三個藥瀉下逐水 它的作用非常猛烈 因此需要用甘緩的藥物來駕馭它 使它藥效變得溫和一 些 使它藥效的持續時間延長一些 這才能夠把胸膈中的水飲邪氣緩緩地排出體外 所以這種用甘緩 的藥物來駕馭峻猛的藥 這種組方的思路 配伍的方法是特別值得我們學習的 當然 說十棗湯中的 十棗是君藥 和我們後世擬說的 主病者為君 這種認識並不完全一樣 但是我們應當學會用甘緩的藥 物來駕馭峻猛的藥 使它作用於某些特殊部位的這種方法 由此我們又聯想到了調胃承氣湯 調胃承氣湯是大黃和芒硝並用 這兩個藥一個是瀉熱通便 一個是 軟堅瀉下 應當說 這兩個藥同用的話就可以直下腸胃 可是用調胃承氣湯 在 傷寒論 裡主要是為 了瀉熱 要想瀉熱 實際上是用了芒硝以後刺激了腸壁的分泌 通過腸壁分泌大量的液體 把體內的 毒素 體內的毒熱瀉出體外 如果這兩個藥並用 直下腸胃 它使腸壁分泌不了多少液體 藥的作用就 都排泄出去了 所以要想達到很好的瀉熱效果 必須加甘草 用甘草來駕馭這兩個藥 使毒熱邪氣緩 緩地通過腸壁分泌大量的液體來排出體外 關於甘緩的思路 又使我們想到了大陷胸丸 大陷胸丸這張方子 大黃 芒硝 甘遂 葶藶子 杏仁並 用 可以說 它有比較猛烈的瀉下逐水的功效 可是我們用大陷胸丸治療什麼證候呢 治療水熱互結 於胸脅的 大結胸證病位偏高的證候 這個證候的臨床表現有胸痛 有短氣 有汗出 有項亦強如柔痙 狀 由於水熱邪氣結的部位偏高 所以要用大黃 芒硝 甘遂 葶藶子 杏仁來瀉熱逐水 使這個水飲 邪氣通過大便 通過小便排出體外 你必須要想辦法使這個藥物作用和緩 使藥效時間延長 這就必 須用甘緩 大陷胸丸裡 用甘草作甘緩的藥可以不可以 顯然不可以 因為它裡頭有甘遂 藻戟遂芫 248

249 俱戰草 你違反了十八反 所以這個時候他用了白蜜二合和這個藥一起來服 用白蜜的甘緩 來駕馭 這些瀉熱逐水破結的藥 這就叫 瀉下逐水 峻藥緩攻 十棗湯中的這個大棗也是這個意思 為什麼 他不用甘草作甘緩 因為在十棗湯裡同樣有芫花 甘遂 大戟是反甘草的 不能用甘草 在 傷寒論 中 甘緩藥物和峻烈的藥物的這種配伍規律 非常值得我們學習 前面也提到了乾薑附子湯和四逆湯之間的區別 乾薑附子湯治療腎陽突然的虛衰 晝日煩躁不得眠 這是弱陽和盛陰相爭 爭而不勝的時候 肢體表現出了一種躁動不寧而不自知的這種陰盛則躁的證候 這樣一個證候需要急救腎陽 用乾薑 附子兩個藥急煎頓服來挽救腎陽的消亡 這個時候不用甘草 而對於四逆湯來說 它用甘草是想使它回陽救逆的作用 持續時間比較長 我們以前曾經舉過動物實驗的例子 用離體的蛙心 給它灌注乾薑附子湯的時候發現很快的使離休的 蛙心心臟搏動的幅度增強 頻率增強 但是很快伴隨的是離體的蛙心搏動功能的衰竭 而用上四逆湯 以後 也就是在乾薑附子湯中加了甘草以後 它藥效發生的作用時間後延 藥效溫和 使離體蛙心的 搏動頻率增強 收縮有力 但是持續時間很長 而且隨後不伴有心力的衰竭 這就是加甘緩和不加甘 緩不同的地方 所以再歸納一下 在峻烈的方藥之中加上甘緩的藥物可以使藥效作用時間延長 可以 使藥物作用溫和 這是十棗湯 十棗湯和大陷胸丸相比較 它們都可以治療胸膈間的水飲 如果胸膈間的水飲熱像不明 顯的 我們就用十棗湯 熱像明顯 胸痛嚴重的 我們就用大陷胸丸 應當說這兩個方子雖然都有甘緩 的藥 但是它們畢竟藥物組成 這些藥物都是有毒性的 臨床上用還應當慎重一些 太陽類證的最後一個方證是瓜蒂散證 原文 166 條 病如桂枝證 頭不痛 項不強 寸脈微浮 胸中 痞硬 氣上沖咽喉不得息 此為胸有寒也 當吐之 宜瓜蒂散 這個證候之所以把它列入太陽病類似 證的範疇是說它某些症狀上有些類似於太陽病 所以它開頭說 病如桂枝證 比方說這個病人有發熱 有汗出 他類似於桂枝湯的適應證 但是這個汗出 這個發熱 不是外邪傷表 而是有形之邪鬱遏陽氣 鬱遏陽氣以後 陽氣被鬱 所以他有發熱 這個汗出是有形邪氣阻滯胸中膈上 機體為了抗邪 表現了 一種漐漐汗出的傾向 有了這個汗出 汗出提示了類似於太陽表證 但是它不是太陽表證所造成的營 衛不和的汗出 特別是原文下面提到了 頭不痛 項不強 這更不是太陽表證的表現 寸脈微浮 這 裡說的不是陽浮而陰弱 寸脈是候上焦的 微浮提示了人體的正氣 趨向於上焦來抗邪 說明邪氣在 上焦 胸中痞硬 這是個自覺症狀 這是有形痰濁阻滯胸中 胸中氣機不暢的表現 特別是 氣上沖 咽喉不得息 這是病人有一種感覺 有氣向上衝逆 呼吸不暢 這是有形邪氣阻滯 正氣欲袪邪外出 所以他就有氣上衝咽喉的感覺 可是他又無力把這種有形邪氣袪除體外 所以就表現了一種欲吐不得 吐 氣上衝而又衝不出來的這種表現 所以仲景說 此為胸有寒也 這個 寒 字 在這裡指的是痰 在 古代沒有這個痰字 常常以寒字或者淡字來代表這個痰 這裡所說的胸有寒是指胸中有有形的痰濁邪 氣的阻滯 當吐之 宜瓜蒂散 應當用吐法 用瓜蒂散這張方子 來湧吐痰實 瓜蒂散是吐法的代表方 它的藥物組成有瓜蒂一分 注意我們這裡的分字不是衡重的劑量單位 而是 劑量的比例 瓜蒂一分 熬黃 熬 就是炒的意思 用瓜蒂把它炒黃了 赤小豆一分 除了這兩個藥 以外 我們看方後所做的說明 上二味 各別搗篩 就是把它們分開搗 篩成細末 為散已 合治 之 做成散之後再混合 取一錢匕 根據古今的一些方藥的實際用量 一錢匕在這裡把它定到 1 克 左右就可以了 不要太多 以香豉一合 就是豆豉 一合就是 20 毫升 以 20 毫升的豆豉 用熱湯 七合 140 毫升的熱水 煮作稀糜" 煮是煮豆豉 這樣 瓜蒂散涉及到的藥物是瓜蒂 赤小豆 豆 豉 其中赤小豆和豆豉都是糧食做的 豆豉是大豆做的 赤小豆本身就是紅小豆 所以真正起催吐作 249

250 用的是瓜蒂這味藥 用煮豆豉的湯 煮作稀糜 去滓 取汁合散" 取煮豆豉的湯來合這個瓜蒂散 溫 頓服之 這個量 一次吃下 不吐者 少少加 少少就是漸漸的意思 如果吃了一次沒有吐 第 二次吃的時候 瓜蒂散用量再稍稍加一點 得快 吐乃止 那麼只要很痛快的吐了 那你不要再吃 了 後面談到了瓜蒂散的使用禁忌 諸亡血 虛家 不要與瓜蒂散 失血的病人 其他的虛證的病人當 然不可以用瓜蒂散來湧吐 因為湧吐的方法 是通過胃的粘膜來排泄體內的毒素 排泄體內的毒熱 只有胸中膈上的痰濁 食積 留飲 你才可以用這種方法 從動物試驗的觀察來說 這個甜瓜素 我這 不是說甜瓜蒂 甜瓜素每公斤用 0.02 克給狗口服 就會造成劇烈的嘔吐 最終可以導致呼吸中樞的 麻痹而死亡 因此在臨床上如果要用瓜蒂散催吐的話 要注意這幾個問題 (1) 量不可以太大 每次 吃上一錢匕 再加上赤小豆 瓜蒂散一次的量 也就是 0.5 克左右 (2) 不要空腹吃 空著肚子不能 吐 起碼要吃一些東西 (3) 不要久用 不要長期反復的用瓜蒂散 (4) 如果他有上消化道某些疾病 比方說胃潰瘍 十二指腸潰瘍 或者有肝硬化 懷疑他有食道靜脈曲張的 都不可以用吐法 有報導用瓜蒂散湧吐而導致食道靜脈破裂出血 大吐血而死的 也有報導消化道潰瘍用瓜蒂散以後 導致了嚴重的上消化道出血的 當然也有報導 用瓜蒂的量比較大 30 克 吃了之後中毒 呼吸麻痹 而導致死亡的 還有一個要特別注意的是不要和具有止吐作用的西藥一塊用 催吐的方子 難道還會 有人用止吐的藥物 和瓜蒂散同用嗎 我就曾經碰到過這樣的一個病例 病人是一個 12 歲的男孩子 他有癲癇 是個農村的男孩 他癲癇 怎麼治療呢 當地鄰村有一個老中醫 他專治癲癇 他媽媽知道這個消息 就到這個鄰村找這個老中 醫去買藥 這個老中醫藥也賣得很貴 就一小包 研末的藥 回來之後就給她兒子吃上 吃了之後這個 孩子就劇烈的嘔吐 吐了大量的粘液 包括胃的內容物 好 三個月癲癇不發作 三個月以後 癲癇又 發作了 大發作 他媽媽想 既然吃這個藥有效的話 我再找他去買個這藥 第二天就去買藥買回來之 後也是同樣的方法 吃完了就吐 吃完了又是有三個月沒有發作 第三次還是得買藥 她媽媽就給她 大兒子說 她大兒子是農村醫生 說你看看你的弟弟吃了這老頭兒的藥 每吃完之後馬上就吐出來 吐出來之後能管三個月 你說他吃完了就吐出來 它的藥效吸收得太少了 只管三個月 如果讓這個 藥能在胃裡頭多侍一會兒 多吸收一點 能不能管得更長一點時間 藥又這麼貴 她大兒子說 那我 可以想個辦法 先給他打一針愛茂爾 大家知道愛茂爾有鎮吐的作用 他媽媽說 你打這愛茂爾 多長 時間發揮作用 等它快發揮作用提時候 我們再給你弟弟吃這個藥 好 第三次買回來藥之後 他哥哥 提前半個小時給他弟弟打了一針止吐的藥 然後他弟弟吃完這個藥之後 欲吐不得吐 輾轉反側 坐 臥不寧 過了一會兒就出現了冷汗直出 呼吸急促 面色蒼白 他媽媽和他哥哥一看 唉喲 大事不好 非常偏僻的農村 根本沒有汽車 拉著個小平車 就往城裡拉 走到半路 這孩子死了 為什麼 瓜蒂 的毒素中毒 呼吸麻痹 呼吸停止了 有一年我到這個地方去的時候 這個哥哥是個農村醫生 他就給我講他非常懊悔的一件事情 就是他 弟弟的這個事情 他問我這是為什麼 我想他用了催吐的藥 除了瓜蒂散沒有別的 他懷疑這老大夫 用了什麼毒藥 我說 催吐的藥除了瓜蒂散沒有別的 用催吐的方法就是因勢利導 就是讓他吐 這個 藥不能吸收 吸收了之後就會導致中毒的 就是讓它刺激胃粘膜 通過胃粘膜分泌大量的粘液 把體 內的毒素 病理產物排泄出體外 中醫是個很仁慈的醫學 它都是給邪氣出路的 病在體表的話 用發 汗的方法 把在體表的這些毒素 這些代謝產物通過汗法排出體外 你看 使邪氣排出體外的時候 人 們要付出些津液 汗不是津液所化嗎 毒熱 毒素在體內的時候 通過通大便的方式來排出體外 這 250

251 都是給邪氣出路的方法 濕熱在體內的時候通過利尿的方式 通過泌尿系統把毒邪排出體外 而有形 的邪氣 或者毒邪在上焦 我們就通過胃粘膜的分泌 通過刺激胃粘膜讓它分泌大量的粘液 把體內 的毒素排出體外 這叫給出路的政策 所以中醫特別忌閉門留寇的方法 我說這個農村醫生 你本來 是催吐 給邪氣以出路 你先打了針愛茂爾來鎮吐 這就閉門留寇 導致了瓜蒂毒素的吸收中毒 導致 了呼吸的麻痹 這個教訓我們是應當汲取的 後來我說 我們在國內也從來沒有見到過催吐藥和鎮吐 的西藥並用的這種中西結合的方法 你說的這個病例從來沒有見過報導 我可以不可以把它寫成一個 報導 報導出來呀 他說不好 不好 因為那是我把我弟弟給治死了 你最好不要報導 但是我要講課 的時候 我要講這些 使我們每一個人都要汲取一些教訓 這樣的話 太陽病篇涉及到太陽本證 涉及到太陽變證 涉及到太陽類證 我們就全部談完了 現在給 太陽病篇作一個小結 從太陽本證來看 涉及到太陽表證 太陽表證是邪氣侵襲了人體肌表的陽氣 由於太陽的陽氣敷布於肌表 它有溫養肌膚的作用 還有管理汗孔開合 調節體溫的作用 它也有防 禦外邪的作用 當體表的陽氣被外邪所傷之後 他首先就出現了惡寒 因為陽氣被傷 溫煦失司 所以 太陽表證都有惡寒的這種臨床表現 太陽表證分為兩大類 (1) 調節汗孔開合的功能失調以後 只能開不能合 這就出現了有汗 這就是 傷寒論 所說的太陽中風證 後世把它叫做太陽中風表虛證 因為他汗出以後就傷了營陰 營陰不足 相對來說 這就是表虛 但是這個表虛和玉屏風散的那個表氣虛完全是兩碼事 這仍然是因為有邪氣 所造成的 (2) 汗孔只關不開 這是寒邪閉表 傷寒論 就把它叫做太陽傷寒證 後世醫家就把它叫 做太陽傷寒表實證 它的病機是寒邪閉表 衛閉營鬱 表虛的用桂枝湯 表實的用麻黃湯 隨後 傷寒論 又引出了 桂枝湯的其他適應證 桂枝湯的使用禁忌證 桂枝湯的加減應用舉例 麻黃 湯是治療太陽傷寒表實證的主方 隨後又引出了麻黃湯的其他適應證 麻黃湯的使用禁忌證和麻黃湯 的加減應用舉例 這樣的話 由太陽表證就擴展到了很大很多的一個範圍 這是我們太陽表證談的主 要內容 對於太陽表證這兩大類證候 有汗的用桂枝湯而不能用麻黃湯 無汗的用麻黃湯而不能用桂枝湯 有汗不可用麻黃 無汗不可用桂枝 這在前面講課的過程中都談到了為什麼 可是臨床上可能遇到 另外一個情況 有寒邪閉表 但是這個寒邪很輕 病程已經很長了 營衛之氣已經有所不足 你說他無 汗吧 又不能夠勝任麻黃湯的這種峻汗 你說用桂枝湯吧 它又不能夠發越在表的閉鬱的小寒 這在 治療上真是進退兩難 在這種情況下 仲景想出了一個新的方法 就把桂枝湯和麻黃湯這兩個方子合 起來 但是減少它的藥物的劑量 合起來以後 用小劑量的麻黃湯來發散在表的小的寒邪的閉鬱 而 用小劑量的桂枝湯來調和營衛 來保護營衛之氣 這樣組成的一個方子就是桂枝麻黃各半湯 桂枝二 麻黃一湯 也包括桂枝二越婢一湯 我們把它們叫做小汗方 這兩方相合的方法我們就叫做合方 這種合方應用的思路是今天在臨床廣泛使用的 不僅經方可以和 後世的合用 經方可以和經方合用 而且多個經方 或者說多個經方和多個後世時方合用 這在臨床 上應用起來就要靈活得多 當然太陽表邪不解 邪氣循經入裡 就可能出現膀胱的腑證 膀胱的腑證分(1)氣分的證候和(2)血分 的證候 氣分的證候呢是膀胱氣化不利 氣化不利 排出廢水的功能發生了障礙就出現小便不利 小 便少 膀胱氣化不利 津液不能夠化生 津液不能夠輸布上承就出現了口渴 消渴 渴欲飲水 下焦不 利 水邪上逆就可以出現水邪逆於胃脘 出現胃脘脹滿 也就是兼見心下痞 如果水邪上逆面造成了 251

252 胃氣上逆 那就是渴欲飲水 水入則吐 張仲景把這個證候叫做水逆 太陽蓄水證 水蓄在下焦 膀胱 氣化不利 在下焦出現了少腹苦裡急的一個局部的自覺症狀 就是因少腹部拘急不舒服而感到痛苦 這個證候是由太陽表證發展而來的 所以它還應當伴有脈浮或者脈浮數 身微熱這樣的一個表證 治 療大家都知道了 用五苓散外疏內利 表裡兩解 當太陽表邪循經入裡化熱 和血結於下焦的時候 這就形成了太陽蓄血證 這是太陽腑證的血分的證 候 如果熱和血剛剛開始凝結 熱勢重而且急的話 瘀血剛剛開始形成 這個時候我們在治療上就應 當以瀉熱為主 瀉熱為主的方子是桃核承氣湯 如果瘀熱互結 熱邪已經收斂 熱勢不是那麼急而有 形的瘀血已經成形 瘀血的病勢比較急的話 這個時候 我們就用抵當湯來破血逐瘀 所以抵當湯不 是以瀉熱為主的 而是破血逐瘀為主的 如果瘀熱互結 熱雖然有 但是熱勢非常輕微 瘀血已經成形 但是瘀血的病勢非常和緩 正像 傷寒論 原文所說的 有熱少腹滿 治療用抵當丸 化瘀緩消 我們 說在 傷寒論 中的消法就應當是以抵當丸為代表了 以上我們複習的太陽的表證 太陽的腑證 對太陽表證來說 後世醫家又有人把它叫做太陽經證 這 個經的概念 不是專指經絡 它包括經絡 也包括淺表 所以這個經的概念是比較寬泛的 當太陽病失治或者誤治以後 使臨床證候發生了變化 新變化的證候 又不屬於六經病證 或者說不 能夠用六經正名來命名的 我們通通的把它叫做變證 在變證之中 如果是用錯綜複雜的錯誤治療方 法所造成的這種變證 張仲景又把它叫做壞病 壞病也罷 變證也罷 或寒或熱 或虛或實 或寒熱錯 雜 或在臟或在腑 可以說變化多端 錯綜複雜 張仲景治療變證和壞病的總原則就是 觀其脈證 知 犯何逆 隨證治之 這叫 12 字方針 它的意思上課時已經提過 傷寒論 體現了辨證論治的中醫的 這種診療原則 但是辨證論治這四個字在 傷寒論 中 從頭到尾 從來沒有出現過 最能夠體現辨證 論治精神的 用文字表述出來的 就是 觀其脈證 知犯何逆 隨證治之 這 12 個字 所以我請大家把 這 12 個字背下來 隨後在太陽病篇舉了具體的寒 熱 虛 實這些變證的例子以及它們的治療 以舉例示範的方式來說 明怎麼樣隨證治之 在變證裡我們舉了熱擾胸膈的梔子豉湯證 舉了心陽虛的證候 舉了水氣病的例 子 舉了脾氣虛的例子 脾陽虛的例子 腎陽虛的例子 陰陽兩虛的例子 結胸病 臟結病 和心下痞 病等等 這些都屬於太陽病的變證 其實其中有許多病它屬於雜病 比方說 脾虛的例子時談到 發汗後 腹脹滿者 厚朴生薑半夏甘草人 參湯主之 這顯然是一個雜病的脾虛 運化失司 痰濕阻滯 氣機不暢 它屬於一個雜病的虛中夾實 的腹滿 小建中湯所治療的那個 傷寒二三日 心中悸而煩者 小建中湯主之 那是一個氣血兩虛 心臟失養 也應當是一個雜病的範疇 平常就氣血兩虛 得了外感以後 正氣抗邪 於表 裡氣就更加 虛衰 心臟失養 心神失養的症狀就突出表現出來了 所以應當也屬於雜病的範疇 像我們提到的腎 陽虛的真武湯證 在臨床的雜病中經常能夠見得到 像 傷寒 脈結代 心動悸 炙甘草湯主之 這 炙甘草湯證今天看來 就是一個心臟病的心率失常 所以治療太陽變證的這些方子 在今天臨床上廣 泛地用於治療雜病 結胸病 它應當屬於外感病的範疇 結胸證分大結胸 小結胸和寒實結胸 而大結胸證 是有熱 所以 又叫做熱實結胸 小結胸 它也有熱 它也屬於熱實結胸的範疇 大結胸證是水熱結於胸膈脘腹的證 候 病位比較廣泛 我們在上課時給大家作了詳細分析 病位偏高的 用大陷胸丸 病位偏中的和病位 偏下的 用大陷胸湯 對於小結胸病來說 外感病也可以見到 更多的是見於雜病 而對於寒實結胸來 252

253 說 外感病可以見得到 更多的也見於雜病 至於心下痞證 那純粹是一個屬於雜病的範疇 講完心下 痞證後 又談到了和心下痞相鑒別的下利的證候 上熱下寒的證候等等 在太陽變證中 結胸 臟結 心下痞是有病名的 而其他的那些變證 只是有證候的名稱或者方證的名稱沒有特別的病名 這就是 太陽病篇變証的主要內容 至於太陽病的類證 是因為在它的病程中 有某些症狀類似於太陽病 放到了太陽病篇 以便於和太 陽病相鑒別 而太陽類證的內容 我們這節課剛剛談過 這樣我們大體把太陽病篇的主要內容作了一 個梗概的複習 歷歷在目 如數家珍 大家應該記得住 太陽病篇的內容就全部講完了 下次開始講陽 明病篇 郝萬山講 傷寒論 第 38 講 陽明病概說 前一個階段 我們講太陽病脈並治 按照 傷寒論 原書的次序 從今天開始講辨陽明病脈證並治 我 們每講一病的原文 要先對這一病篇的主要內容 作一個大概情況的介紹 我們還是先介紹陽明病的 概說 首先 從陽明病的成因來看 陽明經脈是運行於體表的 體表可以直接感受外邪 所以陽明病的成因 的第一點 是陽明經脈直接感邪 這種情況在 傷寒論 中把它叫做 正陽陽明 陽明經脈直接被風寒 邪氣所傷 陽明經的陽氣被鬱 但是陽明是主裡的 也就是說陽明的陽氣 它的作用部位是在人體的 內部 所以陽明經脈受邪以後它這個病程持續時間很短 因為陽明的陽氣 它不走表 它走裡 它不像 太陽 太陽的陽氣是作用於體表的 所以太陽經表受邪 正氣抗邪於表 它這個病程持續時間很長 而 陽明經脈受邪 由於陽明的陽氣不作用於體表 所以陽明經脈受邪以後 邪氣可以迅速循經入裡化熱 成實 而形成陽明的熱證和腑實症 所以陽明經症 在臨床上持續的時間很短 但是在 傷寒論 中也 提到 這種由於陽明本經直接感邪而發生的陽明病 叫做 正陽陽明 邪由它經傳來 哪經的邪氣容 易傳入陽明呢 首先是太陽 太陽之邪不解 邪傳陽明 或者是太陽誤治 邪傳陽明 太陽病應當發汗 結果誤用了下法 吐法 或者火療 導致津液耗傷 邪氣就勢入裡化熱 成燥而傳陽明 這種情況在 傷寒論 中把它叫做 太陽陽明 邪由太陽傳入陽明 叫太陽陽明 還有一種情況 少陽病誤治 導致了邪傳陽明 少陽病誤治以後傷了津液 然後少陽邪氣傳入陽明化 熱 成燥 這種情況在 傷寒論 中把它叫做 少陽陽明 除此之外 陽明和太陰相表裡 當太陰病陽氣 恢復 就可以出現陰病出陽 臟邪還腑 這個時候出現的陽明病 是病證由裡出表 由陰轉陽的 一種 好轉的現像 太陰病陽氣恢復以後 陰病出陽 臟邪還腑而出現了陽明病的表現 這是病證由裡出表 由陰轉陽 病情向好的方面轉化的一種表現 而本經受邪 邪氣循經入裡化熱 成燥 太陽之邪不解 少陽之邪不解 或者太陽 少陽誤治以後傳入陽明 這是邪氣由表入裡 由淺入深的過程 關於陽明病 的成因 我們就介紹這麼多 253

254 陽明病的病變部位 陽明病的病變部位 涉及到哪些臟腑 哪些經絡 這是概說裡要談到的第二個問題 首先 陽明病的 病變部位 從經絡的角度來講 它涉及到足陽明經 那就是足陽明胃經了 從臟腑的角度來講 它涉及 到足陽明胃腑和手陽明大腸腑 但是 靈樞 本輸 篇說過這樣一段話 說 大腸 小腸皆屬於胃 這句 話原本是講經絡的連屬關係的 對於傷寒注家經常引用這句話 說明陽明病的病變部位還應當包括小 腸 你想 小腸上接胃 下連大腸 對於陽明病來說 上面的胃有問題 下面的大腸有問題 難道中間 的小腸就沒有問題嗎 因此陽明病的確切的部位 從外感病的病情來看應當包括胃 大腸和小腸 小 腸儘管不能把它叫做陽明 而它屬於手太陽 但是小腸腑的病變就當包括在 傷寒論 中的陽明病的範 圍之內 所以我們這里加個括弧 這就像太陽病篇 它沒有包括手太陽小腸的病 但是根據外感病的 發病規律 它卻涉及了手太陰肺的病變 像麻黃湯證的喘 像桂枝加厚朴杏子湯的中風兼喘 像小青 龍湯證的外寒內飲 水寒射肺的喘 還有像麻杏石甘湯的邪熱壅肺的喘 它們常常是在太陽體表的陽 氣被寒邪所傷以後 容易引發這些疾病 所以手太陰肺的病變 在 傷寒論 中大多數是在太陽病篇出 現的 而手太陽小腸的病變 在太陽病篇沒有出現過 它應當在什麼地方呢 在陽明病篇出現 這是 根據臨床實際情況和它們之間的密切的生理關係來談的 所以陽明病應當從臟腑的角度來講 包括了 胃 大腸和小腸 在 傷寒論 中 把它們統統地叫做 胃家 所以 胃家 就是代表了整個胃腸系統 陽明的生理 下面我們就談一談關於陽明的生理 這裡講生理 不是在講中醫基礎 也不是在談 黃帝內經 只是 為了解釋陽明病所出現的症狀 證候的基本病機 我們複習一下有關陽明的生理 從經脈的循行 臟 腑的功能 陽明陽氣的作用部位和陽氣的功能 這三個方面來談陽明的生理 足陽明的經脈 我們把握這個要點 行於頭 面 胸 腹 它也是從頭至足 足經影響範圍廣 從頭至足 貫穿全身 所以外來的風寒邪氣傷人 六經辨證 為什麼常常以足經的證候為主呢 這主要是因為它 們的循行部位長 影響的面積大 所以接受的外來的邪氣的這種可能性就多得多 而手經 或者從胸 走手 或者從手走頭 它的循行部位短 影響面積小 即使感受寒邪 症狀也不突出 也不明顯 所以 從客觀實際的情況來看似乎六經辨證涉及到經絡的證候以足經的症狀為明顯 這主要是因為它們的 循行部位長 影響範圍大所導致的 足陽明胃經絡脾屬胃 脾和胃一膜相連 經脈相互絡屬 這就溝通了脾和胃的表裡關係 所以在經絡 循行上 我們應當知道它絡脾屬胃 很有意思 中醫在兩千多年以前的 黃帝內經 裡就把經絡的循行部位描述得非常清楚 把經絡的行血 氣 營陰陽 調虛實 處百病 決死生的功能寫得清清楚楚 可是伴隨著現代自然科學發展起來的解剖 學 發展起來的生理學 對經絡毫無記述 沒有記載 似乎人體沒有經絡的話 生理學照樣可以講 解 剖學照樣可以講 人體的生理機能繼續在進行 所以這兩個醫學之間的這這種明顯的反差常常給我們 思考 你看 中醫的辨證要靠經絡 用藥要講歸經 也要靠經絡 針灸的取穴要循經取穴 推拿按摩要 循經點穴 導引行氣要循經行氣 中醫學處處離不開經絡 經絡到底是存在的還是不存在的 到今天 甚至中醫界的人 還有人說經絡只不過是古代中醫頭腦中假想的一種通道 大家琢磨琢磨 如果是一 種假像的的通道的話 那藥物的性味歸經是假想的 針灸的取穴是假想的 子烏虛有的 那中醫還要 它存在嗎 幾十年前 中國許多事情都是一窩蜂 搞針灸麻醉 針灸麻醉 如果是膈肌以上部位的手 術 包括顱腦的手術 甲狀腺的手術 心肺的手術 常常有許多人可以達到到一級鎮痛的效果 病人在 254

255 神志非常清楚的情況下 通過針刺以後 誘導上一段時間 就可以順利地完成手術 有許多人是這樣 當然 對膈肌以下的腹部的手術效果就不好了 就是使膈肌以上的這些手術有一定的效果 這就應當 研究 你絕對不是紮在一個子烏虛有的頭腦中假想的東西吧 如果是一個頭腦中假想的東西 病人客 觀上怎麼能達到鎮痛的效果 甚至有許多病人能夠達到一級的鎮痛的效果呢 所以那時候國務院周恩來總理就主張找一些搞生物物理學的 現代自然科學的人去研究經絡 你靠中 醫大夫去研究經絡 他還是那種傳統的思路 當時有一個生物物理學家叫祝總驤 我上課很少說老師 們的名字 這個祝老師當時他是個生理學教授 也是個生物物理學家 他是中國科學院生物物理研究 所工作的一個人 總理就說 你能不能夠來研究經絡 他當時心想 經絡哪有啊 我教的生物學沒有 我教的生理學也沒有 既然你讓我來研究 那我就證偽 我交的答卷 就是用我現在的科技手段證明 經絡不存在就可以了 他當初是那麼想 可是怎麼證偽 我得用生物物理學的手段 用生物化學的手 段 物理學的手段 不就是聲 光 熱 電 磁 核嗎 用聲學的方法 他怎麼測 拿一個聽診器 隨便 放在胳膊上一個部位 拿小錘敲這個胳膊 看看有經絡的地方和沒經絡的地方聲音一樣不一樣 你說 這個實驗是不是非常非常的簡單 經絡是縱行的 他橫著敲 沿著經絡循行線的運行方向垂直來挨著 敲 拿聽診器聽 閉著眼睛 讓另外一個人敲 敲到一個地方呢 他覺得聲音和其他地方聲音不一樣 就在那個地方點一點 再換個地方敲 又有個地方的聲音不一樣 再點一個點 然後再換個地方敲 睜 開眼睛一看 驚奇地發現聲音不一樣的地方 這些點居然能夠連成一條線 這條線就是經絡的循行線 他說這是偶然的嗎 他每條經絡都做 結果每條經絡都能夠敲出高振動的音的線來 他想是不是這個 助手有意識地知道這個地方有經絡循行線 他敲這個地方 把叩診錘敲得力量重一些呢 他就設計了 一個用電腦控制的小氣錘 當 當 當 當 敲到經絡循行線的時候 確實可以聽到一個高振動音 拿 聲譜儀來分析 確實也是一個高振動音 就證實經絡循行線有高振動音的特性 用經絡測定儀 是他 自己設計的經絡測定儀來測 被測試者手攥上一個參考電極 然後測試者拿著一個測試電極 沿著經 絡循行線的方向來垂直地畫線 等一畫到經絡循行線這個點的時候 電流計的指標偏移 說明局部的 電阻降低 電流增大 電流強度增強 再換個地方又找出一個低電阻點 結果發現 低電阻點的連線和 剛才那個高振動音的連線是重疊的 都是經脈循行線 這樣簡單的一個聲學的 電學的方法 測得了經絡循行線具有高振動音的特性 具有低電阻的特性 當然 他們的實驗已經做了近 30 年了 試驗繼續在做 越做發現經絡越存在 越發現經絡存在 越能 夠用現代的手段給它標定清楚 有一次 我到他那裡參觀 他問 郝老師 你說中醫書上所記載的東西 是古代的準確呢 還是現代的準確 我當時想 科技是在發展的 應當是現代更準確 他說不對 他 說宋朝王維一所做的針灸銅人 足三裡穴往下 足陽明胃經是一條線 足陽明胃經走到足三裡的時候 拐了一個彎 一條線下來了 可是 靈樞經 記載的胃陽明胃經的循行線 是在足三裡穴這個地方分了 兩叉下來了 郝老師你說哪個對啊 我說這只能利用你的實驗來驗證哪個對 哪個不對啊 他說我試 驗驗證的結果 黃帝內經 靈樞經 的記載是正確的 而宋朝王維一省略了一條支脈 因此他得出一個結論 中醫的著作 是越古越準確 越古越好 這和一般的科學的發展規律是不一樣 的 我們這個實驗小組用聲學的方法 用光學的方法測得了十二經脈 包括督脈 任脈的客觀存在 而 且 測完了之後 這個人是終生不變的 你 30 年前測的 比方說 20 年前測的這個人 足陽明胃經就 在這個地方 20 年後測還是這個地方 不僅用這兩種方法可以測得所有的人的十四經脈的準確的循 行部位 而且在動物身上也可以測得動物的經脈線的準確的循行部位 所以他的最初以證偽為目的的 這項研究 其結果沒有證偽 而他自己認為經絡確確實實是客觀存在的 他現在成了擁護經絡學說的 一個最堅定的生物物理學家 255

256 我們這裡所說的經絡 應當是客觀存在的 就像 黃帝內經 所說 它是有行血氣 調陰陽 決死生 處 百病 調虛實的作用 它對人體的生理有重要影響 它是人體最大的調控系統 我們在這裡講足陽明 胃經從頭到腳 行於頭 面 胸 腹 絡脾屬胃 它就溝通了脾和胃之間的表裡關係 另外我們還要談一下它的經別 足陽明胃經的經別 上通於心 陽明裡熱內盛 陽明實熱內盛的時候 為什麼可以出現譫語 出現煩躁 出現心中懊憹 這就是陽明經別上通於心 經絡作為一個病理信息 的傳導途徑 就使陽明的濁熱循經上擾心神 而出現了心主神明功能失常的一些症狀 這是我們講的 經絡 關於陽明的腑涉及到了胃腸 籠統地說胃腸 應當包括胃 大腸和小腸 當然我們講生理的時候 重點 講胃和腸 胃的功能主要是受納 腐熟水穀 腸道的作用主要是傳輸 排泄糟粕 受納 腐熟水穀 傳 輸 排泄糟粕 這就是整個胃腸的功能 它的氣有一個特點 以降為順 陽明的氣以降為順 以通為用 六腑都是以通為用 這是非常概括地談論胃腸的功能 脾和胃相表裡 都屬於中州 既然談到了陽明 就要和太陰脾聯繫 把它們的功能結合起來談 脾和胃 納化相依 什麼叫納化相依 胃是主受納的 脾是主運化的 只有胃能夠受納 脾才能夠運化 脾能夠 運化 胃才可以繼續受納 這叫納化相依 誰也離不開誰 升降相因 胃是主降濁的 脾是主升清的 胃能夠降濁 脾才能夠升清 脾能夠升清 胃才能夠降濁 所以叫升降相因 升和降誰也離不開誰 燥 濕相濟 這裡所說的燥是生理的 是說胃是靠它的陽熱之氣來腐熟水穀 這叫胃主燥 脾是靠它所吸 收 所輸布的津液來滋潤胃腸的 脾靠它所吸收的水穀精微和津液來滋潤全身 來滋潤胃腸 這叫脾 主濕 所以這裡的燥和濕不是病理的 而是指的一種生理功能 胃靠它的陽熱之氣來腐熟水穀 脾靠 它所吸收的水穀精微和津液來滋潤胃腸 這兩者之間 燥和濕之間 應當相互制約 相互滋助 使胃的 陽熱不太亢盛 使脾的津液能夠正常輸布而不變成水濕 這叫燥濕相濟 因此脾和胃 它們的共同的 生理功能 完成了人體飲食物的受納 腐熟 消化 吸收 轉輸 排泄的功能 是氣血化生之源 是人體 的後天之本 所以陽明病如果治療不得當 過度地瀉下 就會導致脾陽損傷 而太陽脾的病 當陽氣恢 復 太陰脾的濕濁 濁邪不化的時候 脾陽恢復以後 邪氣就可以從陽明燥化而外出陽明 所以後世醫 家就有 實則陽明 虛則太陰 的說法 這就表明了陽明病和太陰病之間的密切關係 生理中的腑我們 就談完了 生理中的陽氣 陽明的陽氣 從它陽氣的量來說 它是二陽 陽氣的量不如太陽三陽那麼強大 太陽陽 氣的量是最大的 是三陽 後世的人把它叫做巨陽 把它叫做大陽 因為人體的體表面積最大 如果陽 氣的量要不夠大的話 就不足以肥腠理 司開合 衛外而為固 所以從生理的角度來說 太陽陽氣的量 是最大的 陽明的陽氣的量次於太陽 陽明的陽氣的作用部位是在胃腸道 太陽陽氣的作用部位是體 表 這是不一樣的 陽明的陽氣有什麼功能呢 也就是我們剛才所談到的腐熟水穀的功能 我們有時 候喝涼水 有時候吃生的飲食 有時候我們吃生牛肉 生豬肉 醃過以後就那麼吃 吃生魚片 看看我 們在燉牛肉時 放到高壓鍋裡頭 高溫高壓 20 分鐘 30 分鐘 40 分鐘 還要那麼燉 有時候我們 吃新鮮的小牛肉 一泡一醃就吃 也一樣能夠消化 所以我們胃腸中的這種陽熱的能量不比我們那種 高壓鍋的那種陽熱的能量低多少 我是個比喻 這個陽氣是強大的 腐熟水穀它是需要熱能的 另外 轉輸 排泄糟粕它也需要陽氣 也需要熱能 所以陽明陽氣的作用部位是在消化道 是在胃腸 它的功能 主要是腐熟水穀靠熱能 變化糟粕靠熱能 你把飲食物怎麼能夠變化成糟粕 脾把營養物 吸收走了 這個食物的渣滓 怎麼能夠變化成糟粕 沒有熱能是不行的 所以變化糟粕靠熱能 這就是 陽明陽氣的功能 256

257 太陽主表 是因為太陽的陽氣輸布於體表 有溫養體表 調節體溫和防禦外邪的作用 所以我們說太 陽主表 當體表的陽氣被風寒邪氣所傷以後 自然而然地把它叫做太陽病 陽明主裡 我們說是陽明 的陽氣作用於消化道 作用於胃腸道 胃腸道是人體的最內部的器官 當然我們說它主裡了 它有腐 熟水穀的作用 有變化糟粕的作用 它和太陽主表的功能 完全是不同的 一個是在體表 一個是在體 內 所以說太陽主表 陽明主裡的 當太陽在裡的陽氣被熱邪所傷 兩陽相爭 出現大熱 大實的證候 的時候 我們就把它叫做陽明病 就叫做裡證 這是顯而易見的 完全可以理解的 陽明病的證候分類和治法 概說的第四個問題 陽明病的證候分類和治法 在一般情況下 根據注家對六經的分類 可以分為本 證和變證兩大類 所謂本證 就是涉及到這個系統的經脈 這個系統的臟腑的這種證候 所以變證 就 是誤治或者失治以後 病情發生了變化 它可能和本系統有關 但是主要是和本系統的關係不是特別 密切的關係 這叫變證 當然這種分類 也有不注家有不同的想法 但是我們五版教材就是這麼分的 我們就按照這樣的分類來講 從本症來講 有邪在經的時候 邪在經脈 陽明邪在經脈的時候 講太陽病篇的 太陽與陽明合病 喘 而胸滿者不可下 麻黃湯主之 的時候提到過 講 太陽與陽明合病 必自下利 葛根湯主之 的時候 也提到過 在講 太陽與陽明合病 不下利但嘔者 葛根加半夏湯主之 的時候 也談到過 所說的陽明 病 就是指的陽明經脈受邪的證候 比較遺憾的是在 傷寒論 中 沒有一條原文是完整系統地來談陽 明經脈受邪的臨床表現 因為陽明經脈受邪的證候在臨床上持續時間很短 原因就是我剛才說的陽明 的陽氣它不作用於體表 它作用在消化道 它作用於內裡 所以陽明經脈一受邪 邪氣非常容易循經 入裡化熱 所以陽明經脈的證候在臨床上持續時間 一會兒講原文時就知道非常短 至多只有一天時 間 到第二天它就變了 正因為它持續時間短 醫生常常見不到它 所以不被後世人們所注意 但是我 們應當知道有這種證候 它的臨床表現就是前面在太陽病篇提到的 醫宗金鑒 的歌訣 葛根浮長主 陽明 緣緣面赤額頭痛 發熱惡寒身無汗 目痛鼻乾臥不寧 它所描述的證候是既有發熱 惡寒 這 種風寒邪氣侵襲體表的 初起階段的這種臨床表現 但是它沒有頭項強痛 你不能夠診斷是太陽病 它出現的卻是額頭疼痛 目痛鼻乾 緣緣面赤 就是滿臉通紅 這是陽明經脈循行路線上陽明陽氣被 風寒邪氣所鬱的一種表現 所以它是陽明經表受邪 我們把它叫做陽明經表病 也可以把它叫做陽明 經證 本來在治療上可以用葛根湯 特別是頭面部症狀經脈氣血不和的症狀明顯的可以用葛根湯 因 為葛根本身就是入陽明經的 也可以用桂枝湯 什麼情況下用桂枝湯 在緣緣面赤 額頭疼痛 目痛 鼻乾這些經脈陽氣鬱滯的症狀不特別明顯 就是說經脈受邪的症狀不是特別嚴重 但是在全身症狀上 表現為有汗的 這個時候用桂枝湯 所以桂枝湯也可以治療陽明表證 如果全身的表現是無汗的 還 可以用麻黃湯 就是完全是寒邪閉鬱了陽明經表的陽氣 全身表現為無汗 而額頭疼痛 緣緣面赤 目 痛鼻乾 這種症狀又不特別突出 那就用麻黃湯 如果面部的症狀特別突出 額頭頭痛的症狀特別突 出 那就用葛根湯 所以陽明經表的證候 也是用這三個方子 我們五版的教材沒有選這些條文 這些 內容 我只是在概說裡這麼簡單的一談 這個大家知道就可以了 第二個證候是陽明熱證 按照教材的分類 有熱在上焦的 有熱在中焦的 還有熱在下焦的 為什麼可 以把熱在上 中 下三焦的都歸屬於陽明 都可以叫做陽明熱證 這就是因為陽明經脈行於頭面胸腹 剛才說的緣緣面赤 額頭疼痛 那是陽明經脈行於頭面這一段經氣被阻的表現 如果熱鬱胸中 熱鬱 胸膈 那就是上焦的陽明經脈被熱所鬱的表現 當然 如果熱進入中焦 因為中焦也是陽明經所過 熱 257

258 注入下焦 下焦也是陽明經所過 都可以把它叫做陽明的熱證 對於熱在上和熱在下的 也有的注家 認為不應當歸屬於陽明 我們講具體條文的時候再談 熱在上焦就可以出現熱鬱胸膈 關於熱鬱胸膈的證候 在太陽病篇講過了 那是太陽病誤治以後造成 的 而陽明熱鬱胸膈 是陽明經脈的熱證 陽明經脈有熱 誤治以後造成的 所以治療也用梔子豉湯清 宣鬱熱 也就是說 邪氣由太陽而來的 屬於太陽病的熱鬱胸膈證 邪氣由陽明而來的 那屬於陽明經 的熱鬱胸膈證 都屬於熱鬱胸膈證 治療當然用同樣一個方子 熱在中焦 胃熱彌漫 或者胃熱彌漫 胃熱很盛 損傷氣津 氣津兩傷 熱已經進入中焦了 你說這個時候 再用宣的方法合適嗎 不合適 所以這個時候就用辛寒折熱 給它中和 把那個熱 辛寒折熱兼益氣生津 這是熱在中焦的 熱在下焦 下焦是水液代謝重要的場所 所以熱在下焦很容易出現水熱互結 又伴陰傷 病入下焦 下焦有熱 很 容易傷陰 形成一個陰傷水熱互結的證候 陽明熱在下焦的時候 下焦是水液代謝重要的場所 邪一 入下焦 只要是在氣分 那肯定容易造成水結 水熱互結又伴有陰傷 下焦又是真陰所化生的場所 腎 在下焦嗎 這個時候怎麼辦 清熱利尿育陰 從治法來看 熱在上焦的用清宣法 給邪氣於出路 使邪氣從上面走 熱在下焦的用清利法 清熱利尿 育陰 使熱從下走 只有熱在中焦 上不著天 下不著地 宣也宣不走 利也利不走 那我就在中焦中 和掉它 這叫辛寒折熱 這就為後世醫家治療上 中 下三焦的熱證 提供了思路 提供了方法 也提 供了方藥 提供了哪些方藥呢 熱在上焦的 清宣鬱熱 用梔子豉湯 熱在中焦的辛寒折熱 或者辛寒折熱兼益 氣生津 用什麼 用白虎湯 或者白虎加人參湯 熱在下焦的用什麼 清熱利尿育陰 用哪個方子 用豬苓湯 他所提供的這三組方子 在臨床上好用 尤其是他提供的熱在上 中 下三焦的這種治療思 路 上面的清宣 下面的清利 中間的就辛寒折熱來中和它 這個治療思路 非常非常值得我們學習 這是陽明的熱證 第三個是陽明的實證 說到實證 把它分為兩大類 一類是氣分的實證 一類是血分的實證 五版教材並沒有分氣分和血分 我為什麼這樣分呢 因為太陽腑證 就有氣分和血分的分別 太陽的 氣分證是氣化的不利 就是太陽膀胱蓄水證 治療用五苓散 外疏內利 促進氣化 太陽腑證的血分證 就是熱和血結的蓄血證 治療分別用桃核承氣 抵當湯和抵當丸 陽明病也是這樣 有病在氣分的 有 病在血分的 病在氣分的是邪熱傷津 津傷化燥 因燥成實而造成的實證 所以陽明病腑證的氣分證 主要是實證 在實證裡頭有陽明腑實症 對於陽明腑實症大家都非常熟悉 也就是三承氣湯證 陽明的實證除了陽明腑實症之外 還有什麼呢 還有脾約證 胃陽亢盛 脾陰不足 脾只能夠把津液 給輸布走 而不能夠把津液還入胃腸道 結果出現了小便量多 大便乾燥 這叫脾約證 脾約證也屬於 實證 脾約證用什麼來治療 用麻子仁丸 還有津虧便結證 這也屬於實證 由於外感熱病 熱盛傷津 到了後期 邪氣已經去了 津液被傷了 或者在疾病的過程中用了多種治療方法 傷了人體的津液 津液傷了 大腸便乾燥 最後糞便阻結在 肛門那個地方 想解解不出來 這個證候我把它叫做津虧便結證 治療用蜜煎方來導便 或者用豬膽 汁來灌腸 導便法和灌腸法 這恐怕是有文獻記載的在世界醫學史上最早的 治療的方藥是蜜煎方和 豬膽汁湯 蜜煎方是一個肛門坐藥 是導便的 豬膽汁湯是灌腸的 就是用豬的膽汁來灌腸 仲景非常 高明 豬膽汁是鹼性的 你說接觸到腸粘膜以後 這種鹼性的東西會刺激腸粘膜 所以他要加醋 中和 258

259 這個鹼 使它起潤腸通便的作用 而對腸粘膜沒有刺激作用 我現在不明白的是張仲景那個時候 是 用什麼東西在灌腸 大家幫我想一想 那個時候沒有膠管 沒有現在灌腸用的膠管 自然界中有什麼 東西可以灌腸 大蔥葉子嗎 竹管可以嗎 竹管可以 不過那個頭一定要弄得非常光滑 免得刺破腸 粘膜 氣分證主要就是這三類 一類是陽明腑實症 一類是脾約證 一類是津虧便結證 血分證主要是陽明蓄血 陽明蓄血是陽明之熱和陽明久有的瘀血相結 也就是說這個病人 原來消化 道就有瘀血 熱和瘀血相結以後這就形成了陽明蓄血證 當然它的臨床特點和太陽蓄血不一樣了 它 的特點是其人喜忘 健忘 是因為他久有瘀血 新血不生 精神失養的表現 還有一個就是屎雖硬 大 便硬 因為它有熱 其色必黑 因為它有瘀血 反易解 容易解 不像那個陽明腑實症一樣 大便解不 出來 屎雖硬 其色黑 反而易解 因為它是熱和血相結 血液畢竟是陰性的物質 它能夠潤滑 所以 大便雖然是硬的 但是它容易解出來 這是陽明蓄血證 傷寒論 中提供的方子是抵當湯 不過我們 在臨床用的時候 要根據情況來決定 陽明實證有氣分和血分之分 氣分證有腑實證 有脾約證 有津 虧便結證 這是它的主要證候 血分呢 是陽明蓄血證 是血分之熱和陽明久有的瘀血相結 治療用抵 當湯 除此之外 陽明還有一些虛寒證 其實 在外感熱病的病程中 本身出現陽明虛寒證的機會不多 陽明 虛寒證應當看成是屬於雜病 平常的胃家虛寒 它應當看成雜病放在這裡 主要和外感熱病的病程中 所出現的陽明的熱證 實證相鑒別 相比較的 提示醫生 你不要以為陽明只有熱證 只有實證 它還 有虛證 它還有寒證 所以在辨證治療的時候 你應當仔細鑒別 不要用錯藥 所以陽明虛寒證的條文 放在陽明實證的條文之中 是給大家提高鑒別診斷的意識 陽明病的變證 主要是陽明濕熱發黃證 所謂陽明濕熱發黃 是陽明之熱和太陰之濕相合 我們在講 大結胸證時 曾和濕熱發黃相鑒別 提到過濕熱相合以後 熱欲外越 因為受到濕邪的牽制而不得越 結果出現了身無汗 但頭汗出 劑頸而還 濕欲下泄 因為受到了熱邪的牽制而不得泄 結果表現了小 便不利 小便不利是濕不得泄 身上沒有汗是熱不得越 然後濕熱鬱蒸體內 阻遏氣機疏泄 影響了肝 膽的疏泄 使膽汁不能按照常規的途徑排入腸道 逆流入血 泛溢肌膚 而發為身黃 這就是陽明濕熱 發黃 對於陽明濕熱發黃 治療上基本是用茵陳蒿湯 清熱利濕退黃 如果在治療的過程中伴有中氣不足 濕熱未退 黃疸未消 又伴有中氣不足 茵陳蒿湯裡面有大黃就不大好用 我們就改用梔子柏皮湯 清 利三焦 利濕退黃 兼以保護中焦脾胃 如果在濕熱發黃的病程中發生了外感 這個時候就用麻黃連 軺赤小豆湯 清熱利濕退黃 同時兼以解表 這就是陽明病篇的治療濕熱發黃的三個方證 關於陽明 病篇的情況就介紹這麼多 259

260 郝萬山講 傷寒論 第 39 講 陽明病綱要 我們上次課 給陽明病篇作了一個大概的介紹 陽明病的成因可以是陽明經脈直接感受外邪 也可以 是邪由其他經傳來 陽明經脈直接感受外邪 叫正陽陽明 邪由其他經傳來的 比方說由太陽傳來 在 傷寒論 中把它叫做太陽陽明 由少陽傳來的 在 傷寒論 中把它叫做少陽陽明 還是邪氣由太陰外 出陽明的 陽明病的病位主要涉及到足陽明胃腑和手陽明大腸腑 足陽明胃經 實際上也涉及到了手 太陽小腸 所以陽明病應當是包括了整個胃腸系統 而在 傷寒論 中用 胃家 來概括陽明病的病位 陽明的生理主要是指的胃和腸的生理功能 它們有受納腐熟水穀 轉輸糟粕的作用 其氣以降為順 以通為用 陽明和太陰在組織結構上一膜相連 它們在經絡上相互絡屬 所以相表裡 一個主受納 一 個主運化 納化相依 一個主燥 一個主濕 燥濕相濟 一個主降 一個主升 升降相因 共同完成了水 穀的受納 腐熟 吸收 消化轉輸 排泄的作用 後世醫家把它叫做"後天之本" 是人體的氣血化生之 源 這是我們講的陽明的胃腑 至於陽明經行於頭 面 胸 腹 絡脾屬胃 溝通了脾和胃的表裡關係 而且它的經別上通於心 因此陽明病的病程中出現陽明實熱或者陽明邪熱循經上擾心神的時候 有心 煩 有心中懊憹 甚至使心主語言的功能失常 而出現譫語 陽明的陽氣作用於胃腸道 胃腸道是人體 的最內部的器官 所以我們說陽明主裡 陽明陽氣的功能實際上就是腐熟水穀的功能和變化糟粕的功 能 這個陽氣的量在生理上是二陽 這個陽氣也是非常充沛的 後世醫家把它叫做盛陽 關於陽明病 的證候分類和治法 我們上一次課談到它的本證中分了陽明經脈的證候 陽明的熱證 陽明的實證 經脈的證候在 傷寒論 原文中表述得不特別明確 熱證是它的主要證候之一 包括熱在上焦的 熱在 中焦的和熱在下焦 水熱互結而伴有陰傷的這三類證候 熱在上焦的用清宣鬱熱法 熱在中焦的用辛 寒折熱法 熱在下焦的用清熱利水育陰法 這為後世醫家治療上 中 下三焦的熱證提供了思路 提供 了方法 陽明實證包括陽明的腑實證 脾約證和津虧便結證 應當說 這是陽明腑證中的氣分證候 陽明腑證中也有血分證候 那就是陽明之熱和陽明久有的瘀血相結 形成了陽明蓄血證 它們具體的 治療 我們在後面的原文中都可以提到 下面我們就看 傷寒論 的原文 張仲景為陽明病所寫的概說 先看第 180 條 講義的 99 頁 陽明之為病 胃家實是也 這是陽明病的提綱 我們在講 太陽之為病 脈浮 頭項強痛而惡寒 的時 候曾經提到 作為一經病的提綱 應當提示兩個問題 (1) 提示這經病的主要證候是什麼 (2)提示 這經病的主要證候或者是臨床特點 或是病機本質 臨床表現是什麼 我們說太陽病以 太陽之為病 脈浮 頭項強痛而惡寒 作為提綱 提示太陽病的主要證候是表證 而表證的主要臨床特徵是脈浮 頭 項強痛而惡寒 我們按照這個思路來看陽明病的提綱 陽明之為病 胃家實是也 就是說胃家實是 陽明病的主要證候 但是胃家實不是一個臨床症狀 而是一個病機的術語 胃家是指病位元在胃腸系 統 這就是我們在上次課概說中所提到的 包括胃 大腸和小腸整個胃腸系統 這個 實 字在一般情況下 一般的教材都根據 素問 通評虛實論 裡頭所以的 邪氣盛則實 精氣奪則 虛 把這個實字解釋成凡是邪在陽明 邪氣盛的證候都叫實 把胃熱彌漫的證候 把胃熱彌漫津氣兩 傷的證候 這是邪氣盛 也叫實 把陽明腑實證 脾約證和津虧便結證 這當然也是實了 因為它不僅 260

261 有熱盛而且還有有形邪氣 像腸道的糟粕 這樣有形邪氣的存在 所以當然屬於實證 這是一般理解 的 實 是按照 素問 通評虛實論 中的這個 實 字的含義來理解的 我想 我們讀一本書 讀一個人的著作 我們以這本書裡用的這個詞的詞例 來解釋它的含義 這是一 種方法 我們在讀 傷寒論 的時候 我們以仲景用 實 字的詞例來看看它 到底在什麼情況下用 實 字 是不是就能看到他用 實 字的本來含義呢 我想這應當是一個讀書的方法 這樣的話我們就把 傷寒論 中 398 條所有涉及到 所有見到 實 字的 這個詞例都拿出來看一看 首先是脈像 比方說第 240 條 脈實 第 245 條說 陽脈實 第 369 條說 脈反實 這個 實 字 它不是指的邪氣 它是指的脈像堅實有力 按上它就有力量 那麼它具體主什麼病 你再具體看原文 起碼這個 實 字是指脈像的特徵 是堅實按之有力的 用這樣的一個含義來解釋胃家實的實 顯然是 不合適的 第二種情況 在 傷寒論 中 "實"有時候當正氣充沛 正氣充實來講 比方說第 49 條 須表裡實 津 液自和 便自汗出愈 這個 表裡實 是指的表裡之氣充沛 表裡之氣充實 是指正氣的充實 不是指 邪氣 第 278 條 雖暴煩下利日十餘行 必自止 此脾家實 腐穢當去故也 這是一個什麼證候呢 這是一個濕濁內盛的證候 它原本沒有下利 當脾陽 脾氣恢復以後 驅除體內的濕濁邪氣外出的時 候 出現了下利日數十行 結果把體內的濕濁邪氣排出去以後 必自止 這個下利就自然停止了 仲 景解釋它的原因的時候說 此脾家實 說這是脾陽 脾氣充沛 脾陽 脾氣恢復以後 脾陽 脾氣充實 以後 驅除體內的腐穢邪氣的一種表現 這個 實 字它也不是指的邪氣 是指的正氣的充沛 正氣的 恢復 第三種情況 仲景用 實 字是專指有形邪氣 有形的病理產物 像痰 水 飲 食積 瘀血 甚至包括蟲 積 這些有形的病理產物存在的時候 張仲景常常用到實 比方說 217 條 252 條這都是大承氣湯 的適應證 大承氣湯的適應證是陽明之熱和消化道的糟粕相結的熱實證 仲景說 裡實 此為實 用到過 實 字 第 70 條 第 105 條 調胃承氣湯的適應證也是邪熱和陽明糟粕相結的證候 仲景用 實也 此為內實 第 70 條說 實也 第 105 條說 此為內實 但是在白虎加人參湯適應證的條 文中 和白虎湯適應證的條文中 從來沒有用到過 實 字 因為這兩個方證有熱邪 但是熱邪還沒有 和消化道有形的糟粕相結 在這種情況下仲景不用實 太陽病篇的 結胸熱實 第 135 條 為什麼叫 做熱實 因為它是熱邪 和胸膈間的水飲邪氣相結 已經有了有形病理產物的存在 所以它叫實 寒 實結胸 143 條 為什麼實 因為那是寒邪和胸膈脘腹的痰水相結 也有有形的產物 所以他也用 個實 熱入血室證我們還沒有提到 那是熱和血相結的證候 熱和血相結也有有形的病理產物 所以 治療熱入血室證 張仲景說 刺期門 隨其實而取之 之所以在這裡用實 是因為它有有形的瘀血存 在 瓜蒂散證 太陽病篇的最後提到的 說 此為胸中實 也用個實字 這顯然也是指的有形的痰濁留 飲 存留胸中膈上的證候 已經有了有形的病理產物 所以他也用了實 由此可見 張仲景用實字指邪 氣 他是指的有形的病理產物的存在 如果沒有有形的病理產物存在 張仲景不用實 不僅不用實 甚 至有時候還要用虛字 像在講梔子豉湯適應證的時候 它是無形邪熱留擾胸隔 蘊鬱心胸 輕的鬱熱 擾心 見心煩不得眠 重的出現反復顛倒 心中懊憹 張仲景把這個煩叫做虛煩 所以 虛煩不得眠 並不是指的正氣虛 而是指熱邪沒有和有形的病理產物相結 我舉這麼多例子 只是給大家提供一種看書的研究方法和思路 我們以仲景言釋仲景義 就是用張仲 景的話解釋張仲景用這個詞的含義 說明什麼 仲景用實就是指有形的病理產物 因此 胃家實 我 261

262 自己覺得就是指的陽明腑實證 脾約證 津虧便結證 甚至包括陽明蓄血證 指的是有有形的病理產 物存在的這種陽明病 作為一個提綱 我們不能要求它概括這一經的全部內容 因為提綱只要求它概括這一經病的主要內容 而陽明腑實證 脾約證和津虧便結證 陽明蓄血證 這正是陽明病的主要證候 所以張仲景用胃家實 這三個字來說明陽明病的主要證候 也說明了陽明病主要證候的根本病機 它完全可以作為陽明病篇 的提綱 關於陽明病的總綱我們就談這麼多 陽明病的病因病機 講義第 100 頁原文第 179 條 問曰 病有太陽陽明 有正陽陽明 有少陽陽明 何謂也 答曰 太陽 陽明者 脾約是也 正陽陽明者 胃家實是也 少陽陽明者 發汗 利小便已 胃中燥 煩 實 大便難是 也 這條講了陽明病的三種不同來路 也談了形成陽明病以後 所出現的各種結果 他問什麼叫太陽 陽明 什麼叫正陽陽明 什麼叫少陽陽明 實際上他回答問題的時候沒有直接回答這些問題 而是 回答的形成陽明病後的三個結果 什麼叫正陽陽明 原文沒有回答 也就是陽明本經直接感受邪氣而 形成的陽明病就叫正陽陽明 由少陽之邪不解 傳入陽明 而形成的陽明病就叫少陽陽明 由太陽表 邪不解 邪氣傳入陽明而形成的陽明病就叫太陽陽明 應當是這樣來回答 形成陽明病以後 可以有 胃家實 也就是前面所說的三個承氣湯的適應證 也可以有脾約 也就是陽明有熱 太陰脾陰不足 脾 不能把津液還入胃腸道 使津液偏滲 出現了小便多 大便乾燥 這也是陽明病的類型之一 還可以有 胃中燥 煩 實 大便難 什麼叫大便難 求之不得謂之難 就是想解解不出來 我想這應當指的是津 虧便結證 大便阻結在肛門 想解解不出來 這就是陽明津傷大便燥結的一種表現 所以形成陽明病 以後可以有脾約 可以有胃家實 可以有大便難 這是陽明病的三種類型 學這一條知道這三點就可以了 也就是陽明病的來路有三 陽明病的結果也有三 但是不要理解成什 麼呢 太陽陽明者脾約是也 也就是說由太陽邪氣傳來的陽明病就一定是脾約 不要這麼理解 由太 陽傳來而形成的陽明病 可以是脾約 可以是胃家實 可以是大便難 正陽陽明也可以是脾約 也可以 是胃家實 也可以是大便難 同樣少陽陽明也可以是脾約 也可以是胃家實 也可以是大便難 我們應 當這樣來理解這個條文 這條條文不是重點 因為今天臨床上不再用太陽陽明 正陽陽明 少陽陽明這樣的詞彙來命名陽明病 而這樣命名也沒有臨床辨證意義 我們知道 傷寒論 有這麼一條就可以了 這是一個很一般瞭解的條 文 下面 181 條 問曰 何緣得陽明病 什麼緣故得的陽明病呢 答曰 太陽病 若發汗 若下 若利小 便 此亡津液 胃中乾燥 因轉屬陽明 不更衣 內實 大便難者 此名陽明也 這一條是講的太陽病或者用了發汗 或者用了瀉下 或者用了利小便 結果就造成了津液被傷 此亡 津液 亡者傷也 這就造成了津液被傷 津液被傷導致了胃中乾燥 為什麼不導致其他臟器乾燥呢 這個病人的身體素質 肯定是胃陰不足 所以誤治以後傷津液 哪個臟器原來津液不足 哪個臟器傷 陰就會更加嚴重 胃中津傷 邪氣就會化燥 邪氣化燥就會成實 因轉屬陽明 於是乎就使病證轉屬 陽明 轉屬陽明有什麼樣的表現呢 不更衣 就是不大便 我們通常說話對某些事物用一些委婉的詞 語 不直接說 古人登廁 上廁所 因為古人穿的是長袍子 長長的 拖著地 他覺得不方便 就把外衣 262

263 脫了 換換衣服 再上廁所 出來以後再換衣服 所以以後 更衣 應當作一個去大便的婉詞 這種委婉 的說法顯得比較文明 96 年我在韓國 一個韓國醫生問我 在中國如果遇到一個人經常不換衣服 不洗臉 不洗澡 你們也 給他用大承氣湯嗎 我說你是在哪裡看到的這種報導 他說在 傷寒論 裡看到的 我說我看看 我學 傷寒論 怎麼沒有注意到這個問題呢 不換衣服 不洗澡 不講衛生用大承氣湯 我要能夠找到這一 條的話 那不就是對 傷寒論 的一個補充嗎 我還滿心喜歡 韓國流行的 傷寒論 可能有這麼一條 拿來一看 是中文的 傷寒論 他就指出了 181 條 不更衣 我說這個不更衣是不大便之婉詞 我說 中國人說話非常委婉 回避一些認為粗俗的話 在臺灣小孩撒尿不叫撒尿 叫唱歌 我在臺灣旅遊時 導遊小姐說 郝教授 前面有個歌廳 你去唱歌嗎 我說我不去唱歌 她說那我去 我很奇怪 作為一 個導遊你去唱什麼歌 我就在後面跟著她 發現她進了洗手間 我說這怎麼能是歌廳呢 我回來大惑 不解 問一個朋友 這個朋友哈哈大笑 他說現在的年輕人有許多新的詞彙 上廁所不是就有聲音嗎 所以就叫唱歌 問你上不上廁所 你說你不唱歌 我說老年人聽得懂嗎 他說老年人不一定懂 我們 現在年輕人唱歌不唱歌都是指的上不上廁所 有一個媽媽帶一個小孩二 三歲 那個媽媽突然出差 就把這個小男孩放在他外婆家 小男孩和他外公在一塊睡覺 睡了一會兒 這個小男孩說 外公外公 我要唱歌 他的外公說三更半夜的你喝什麼歌 他外公不懂這個話 年輕人的話 他說我要唱 我不 行 我要唱 我憋不住了 我要唱 要明白的話 知道他憋不住 他外公心想 這孩子對歌曲這麼喜歡 半夜都憋不住要唱歌 他說你就唱吧 那外公我在哪裡唱呀 你就在外公的耳邊唱吧 有時候這些委婉的詞彙也容易造成誤會 所以不更衣 韓國的醫生 他認識中國字 他就認為這個不 更衣要用大承氣湯 這肯定是精神分裂症病人不換衣裳 不洗澡 不講衛生 要用大承氣湯來治療 我 給他講了之後 他自己笑得都前仰後合 不更衣 是脾約證 內實 就是我們前面所說的胃家實 就指的陽明腑實證 大便難就是那個津虧 便結證 需要用蜜煎方 需要用豬膽汁來灌腸的這一類的方子 這些都屬於陽明病 這個 181 條是說 太陽病誤治以後 可以形成陽明病 形成陽明病以後 這三種情況可能出現 或者就是不大便 或者就 是大便難 或者就是胃家實 這三種情況都可能出現 因此我在解釋 179 條的時候 我說陽明病有三 種成因 不管哪一種成因形成的陽明病 都可能有三種結果 依據就是下面這一條 因為太陽病邪氣 傳入陽明之後 就可以有三種結果 這兩條一般瞭解 不用去背原文 知道就可以了 185 條 本太陽 初得病時 發其汗 汗先出不徹 因轉屬陽明也 傷寒發熱 無汗 嘔不能食 而反 汗出濈濈然者 是轉屬陽明也 本 就是原來 原來是一個太陽病 開始得病的時候用發汗的方法 我們發汗要求 遍身漐漐微似有汗者益佳 而且要求能夠持續出一段時間的汗 那就是我曾經引用的 可發汗病脈並治篇 所說的 凡發汗 欲令手足俱周 濈濈然 一時間許 發汗的這種要求都能夠達 到了 這叫汗出透了 這叫汗出徹底了 才能實現脈靜 身涼 汗出 熱退的這種效果 汗先出不徹 沒 有按照這個要求去發汗 出了一點點汗 沒有出遍 沒有出透 或者出汗的時間太短 結果就導致邪氣 留連不解 因 就是 就 就轉屬陽明 什麼叫轉屬 邪氣就完全傳入陽明 傳而已盡曰轉屬 所以邪氣就完全傳入陽明 那麼傳入陽明臨床 表現是什麼 下面就談這個問題 傷寒是發熱無汗的它可能伴有正氣抗邪於表 不能顧護於裡而出現 裡氣上升的嘔吐 不能食 一個外感病可能會出現這種情況 接著而反汗出濈濈然者 反而出現了汗 出如流水連綿不斷 什麼叫濈濈然 就是汗出連綿不斷的樣子就叫汗出濈濈然 反而出現了汗出如流 水連綿不斷 由傷寒的無汗變成了汗出連綿不斷 而且仍然有發熱 這提示邪氣已經完全轉屬陽明 263

264 因為陽明病是裡熱裡實的證候 裡熱逼迫津液外越 必然要有汗出 因此在 傷寒論 的原文裡 有一 句話叫做 陽明病 法多汗 也就是說 陽明病理應當多汗 法猶理也 道理我們剛才說了 陽明是 裡熱裡實證 裡有熱裡有實必然要逼迫津液外越 因此它理應當是多汗的 而且多汗的本身 也是機 體散熱的一種表現方式 所以一個傷寒發熱 由無汗轉成汗出如流水連綿不斷 我們就可以完全判斷 這是轉屬陽明 這一條我們要掌握它這個辨證要點 由無汗變成了汗出如流水連綿不斷 這就是轉入 陽明 這就是辨證要點 所以我們把 汗出濈濈然者 是轉屬陽明也 這句話 給它劃一條橫線標誌 這 是我們應當會背的 它是在臨床上辨證的關鍵 188 條 傷寒轉系陽明者 其人濈然微汗出也 這裡用了個轉系 轉屬和轉系是一樣還是不一樣 注家說法不一 有的說是一樣的 我說是不一樣的 傳而已盡曰轉屬 邪氣完全屬於陽明瞭 傳而未盡 曰轉系 太陽邪氣並沒有完全傳入陽明 太陽還有表邪 但是陽明裡熱已盛 這種情況把它叫做轉系 傷寒轉系陽明的臨床表現是什麼 其人濈然微汗出 邪入陽明的話就會汗出不斷 但它不是汗出如流 水而不斷 而是什麼呢 汗出雖然不斷 但它是微汗出 為什麼是微汗出 提示了表有邪氣 表氣不 暢 汗出不斷是熱已經入裡 而這個汗出是微汗出 它提示了表氣不暢 表還有邪 所以這是轉系陽明 的特徵 這個條文也需要我們記住 雖然汗出不斷 但這個汗是小汗 是微汗 而不是陽明在一般情況 下的那個汗出如流水連綿不斷 小汗 微汗提示了太陽表氣不暢 表還有邪 所以這才叫轉系陽明 182 條 陽明病脈證 問曰 陽明病外證云何 答曰 身熱 汗自出 不惡寒 反惡熱也 這條原文和 第 180 條的提綱原文一樣 是一個非常重點的條文 我們本科班要求有 100 多條原文是要求背誦 的 這就是在背誦的條文之一 陽明病的外症 指的是裡熱裡實 表現於外的臨床特徵 身熱 這是裡 熱盛的表現 陽明胃熱彌漫的白虎湯證和白虎加人參湯證 它的熱型是熱結在裡 表裡俱熱 調胃承 氣湯的適應證的熱型是蒸蒸發熱 就是裡熱熾盛的樣子 大承氣湯適應證的熱型是日晡所發潮熱 無 論是裡熱還是裡實 都以身熱為主要特徵 因此陽明的外症就以身熱為第一個症狀 第二個症狀汗自 出 剛才在這裡寫過 說 陽明病 法多汗 是裡熱裡實逼迫津液外越的表現 每一經病都有它的一個 症狀特徵 像少陽病它容易多嘔 喜嘔 善嘔 這是少陽病的特徵 陽明病的特徵就是多汗 所以外證 的第二個症狀就是汗自出 不惡寒反惡熱說明它不存在寒傷表陽的病理變化 它存在的是裡熱盛 在 裡有熱邪所傷 內有所傷必外有所惡 裡熱盛 所以他就怕熱 所以身熱 汗自出 不惡寒 反惡熱 這 既是陽明熱證的外在的表現 也是陽明實證的外在的表現 把它作為陽明病的外證 這一條很重要 和 陽明之為病 胃家實是也 同樣具有提綱的價值 看 183 條 問曰 病有得之一日 不發熱而惡寒者 何也 答曰 雖得之一日 惡寒將自罷 即自汗出 而惡熱也 這個 183 條是緊接著上面的 182 條說的 182 條不是說 陽明病外證云何 他說 身熱 汗自出 不惡寒 反惡熱 隨後就問 病有得之一日 什麼病 接著 182 條 那就指的陽明病 陽明病有 的病人得病的第一天 你不是說不惡寒反惡熱嗎 可是得病的第一天他不發熱而惡寒者 這是怎麼回 事 張仲景仍然沒有正面回答這個問題 我在這裡替他回答 就是陽明病得的第一天 是外來的風寒 邪氣傷了陽明經表 陽氣還沒有來得及聚集起來抗邪 還沒有表現為發熱 陽氣被傷 溫煦失司 所以 陽明經表證的初期階段 和太陽經表證的初期階段一樣 也是先見惡寒 所以不發熱而惡寒 也是先 見惡寒 陽明經表證的初期階段 是風寒邪氣傷陽明經脈的陽氣 最早的時候陽氣被傷 溫煦失司 惡 寒先見 所以這裡說不發熱而惡寒 這也是陽明病 但是這種陽明病 因為陽明的陽氣主要作用於人 體內部 它不在體表抗邪 所以邪氣只要一沾陽明經的邊 它必然循經入裡化熱 一化熱就出現了但 264

265 熱不寒的臨床表現 所以仲景接著回答 雖得之一日 惡寒將自罷 你別看他開始有惡寒 但是第一 天惡寒就會消失 即自汗出而惡熱也 邪氣就會循經入裡化熱 熱迫津液外越就出現了汗出 裡熱 盛就出現了惡熱 所以這是講的陽明經表之證 和剛才陽明外證有不同的地方 陽明經表的初期有惡 寒 而外證所說的不惡寒反惡熱 是指的裡熱裡實表現於外的特徵 184 條 問曰 惡寒何故自罷 陽明經表受邪 沒有去治療 這個惡寒為什麼就自己好了呢 答曰 陽明居中 主土也 萬物所歸 無所復傳 此為陽明病也 首先說 經表受寒 不用治療 惡寒一天就 自己緩解了 就不惡寒而變成反惡熱了 說 此為陽明病也 這是陽明病的特徵 陽明為什麼會有這 樣的特徵 陽明居中 主土也 陽明在人體最內部 它是居中的 它和廣博的大地是同類的性質 主 土也 大地上的事物 樹高千杖 葉落歸根 大地化育了萬紫千紅的生命世界 所有的生命死亡以後都 和大地融化在一起 所以仲景正是以這樣的比喻來說 陽明居中 主土也 它就和地球一樣 萬物所 歸 無所復傳 所有的事物在地球所化生 最後仍然和地球融合在一起 無所復傳 你說地球上的東 西 能跑到其他星球上嗎 當然我們現在人類有了火箭 可以跑到月球上 可以跑到其他地方 可是按 照我們一般傳統的思維 地球上的生命最後終究要和地球化在一起 所以仲景那個時候就是說邪入陽 明 它就不可能再傳其他經 陽明經表被寒邪所傷 這個寒邪就會迅速地入裡 因為陽明的陽氣它不 抗邪於表 他只作用於人體內部 所以只要一沾陽明經的邊 邪氣就會迅速地入裡 它不像太陽 太陽 的陽氣是抗邪於表的 它有防禦外邪的作用 所以太陽病表症階段 持續時間可以是 7 天 而陽明表 證的階段非常非常短暫 這是和陽明的生理相關的 萬物所歸 無所復傳 所以 始雖惡寒 開始可 以見到怕冷 二日自止 你不用治療 到第二天它一傳裡 在表沒有陽氣被寒邪所傷的病機了 所以 就不惡寒了 說 此為陽明病也 這正是陽明病的特徵 我們五版教材對陽明經表的證候 在治療上的條文都沒有選擇 所以 183 和 184 條 我們都不作為 一個重點條文來描述 但是大家知道 仲景已經清醒的看到陽明有經表證 186 條 傷寒三日 陽明脈大 外感病的第三天 如果邪氣是在陽明的話 它的特徵是脈出現了大 脈 大脈後世醫家把它解釋成洪大脈 這是由於裡熱盛 鼓動氣血 氣盛血湧的緣故 也就是前面曾經 多次提到的裡熱盛 鼓動氣血 氣盛血湧 血管擴張 所以脈摸上去滑 大而數 以上是張仲景為 傷寒論 中的陽明病篇所做的概說 以上的條文重要的是 陽明之為病 胃家實是也 陽明病外證云何 答曰 身熱 汗自出 不惡寒 反惡熱也 還有 傷寒三日 陽明脈大 洪大脈或者 說大脈是陽明病的主脈 這是我們必須掌握的條文 下面我們看陽明病本證 原文 221 條 陽明病 脈浮而緊 咽燥 口苦 腹滿而喘 發熱汗出 不惡寒 反惡熱 身重 這是什麼證候 仲景直接點出了是 陽明病 脈浮主熱 也就是我們前面多次提到的 主熱的那個浮脈 輕取即得 重按滑數有力 緊主邪氣盛 咽燥 口苦是陽明經脈有熱邪上擾清竅的表 現 咽喉和口都是清竅 腹滿是陽明經有熱 熱邪壅滯氣機的表現 喘是陽明之熱迫肺的表現 發熱汗 出 發熱是陽明經有熱 汗出是熱迫津液外越 不惡寒 反惡熱 正提示了陽明經脈有熱而沒有寒傷陽 氣的因素 身重是熱邪壅塞氣機 我們在第 6 條曾經談到 風溫為病 脈陰陽俱緊 身重 多眠睡 鼻息必鼾 那個身重就是熱邪壅塞 經脈的氣機 經脈經氣不暢 它就出現了身體沉重的這種反應 寒邪盛則身痛 寒邪輕則身癢 熱邪重 則身重 這是 傷寒論 中辨身體的這種痛 癢 重 三個辨證的基本依據 身疼痛的是有寒 身上癢的 是寒邪輕 身上重的大都是熱邪壅塞氣機 這樣一個陽明經熱 看下面的治療 若發汗則燥 如果誤 265

266 用辛溫發汗 那就會更傷津助熱 心憒憒 反譫語 傷津助熱 胃中燥 胃中燥熱循經上擾心神 就可 以出現心中煩亂 使心主語言的功能失常 就可以出現譫語 譫語就是說胡話 發高燒的時候說胡話 若加溫針 必怵惕 煩燥不得眠 如果誤用火針 就會傷心神 因為火針本身 對病人有一種威懾的 力量 拿著燒的那麼紅的針給病人紮 病人是很恐懼的 會傷心神 再加上用火針傷陰助熱 所以病人 就出現了恐懼不安 同時陰虛火旺就出現了煩躁不得眠 前面這一段一般瞭解就可以了 有人說這裡的咽燥 口苦是少陽病 脈浮而緊是太陽病 腹滿而喘 發 熱汗出 不惡寒 反惡熱是陽明病 說這個病的開始階段是三陽同病 可是張仲景沒有說三陽同病 他 只是說陽明病 陽明病可以有脈浮 可以有咽燥 口苦 一個口苦的病人 你怎麼知道是胃熱還是膽熱 那你根據其他症狀來看 他有胃熱的其他見證 那他就是胃熱 他有少陽膽熱的其他見證 那他就是 少陽有火 有時候我們也根據口苦發作的時間來判斷病在少陽還是病在陽明 比方說這個病人睡到 後半夜 到黎明的時候口苦 口乾特別明顯 這多半是肝膽有熱 如果是午休起來 這常常是胃火 中 午人們一般吃得比較多 吃完了躺下 午休起來之後 午後嘴特別的乾特別的苦 這常常是胃熱 苦為 火之味 凡是臟腑有熱都可以見到口苦 儘管膽火上炎口苦最多見 也最嚴重 臨床上沒有辦法區別 你說這個人口苦至多少度是膽火 口苦到多少度是胃火 不能這麼區別 所以一個是結合其他症狀來 判斷 一個是結合口苦發作的時間來判斷 仲景既然把上面的證候叫做陽明病 所以咽燥 口苦是陽明經有熱 腹滿而喘是陽明經有熱而氣機不 利 所以都把它看成是陽明經熱 誤汗 誤用溫針都是不行 最後 若下之 則胃中空虛 客氣動膈 心 中懊憹 舌上胎者 梔子豉湯主之 陽明熱在經 裡未成實 不能瀉下 結果瀉下以後就造成了一系 列的證候的變化 第一個證候是導致邪氣內陷胸膈 無形邪熱蘊鬱心胸 留擾胸隔 就出現了虛煩證 它的臨床表現和用方是什麼 下次再講 郝萬山講 傷寒論 第 40 講 陽明熱 上次課把張仲景對陽明病篇的概說作了介紹 條文中比較重要的是陽明病的提綱證 陽明之為病 胃家實是也 陽明病的外證也就是陽明裡熱裡實證 表現於外的證候 就是 陽明病外證云何 答曰 身熱 汗自出 不惡寒 反惡熱也 還有一條比較重要的就是陽明病的主要脈像 傷寒三日 陽明脈 大 這三條是仲景為陽明病所寫的概說中的比較重要的三條 其他的做一般瞭解就可以了 上次課的最後談到陽明本證中的陽明熱證 其中的 221 條 是講的原本是陽明經脈有熱的一個證候 不能用汗法 不能用溫針 提到了汗後的變證 提到了用火針後的變證 溫針就是火針 最後提到陽明 經熱 若下之 則胃中空虛 客氣動膈 心中懊憹 舌上胎者 梔子豉湯主之 這就引出了陽明熱證的 第一個證候 熱在上焦 它的成因 剛才已經說清楚了 是陽明經脈有熱 在裡並沒有實邪 誤用下法就導致了胃中空虛 這時 所說的胃就是裡 裡氣空虛 於是乎在陽明經的邪氣就趁虛內陷胸膈 客氣就是外來的邪氣 趁虛內 266

267 陷胸膈 動者傷也 由於誤下 裡氣空虛 使陽明經的熱邪趁虛內陷胸膈 熱陷胸膈 鬱熱擾心就出現 了心中懊憹 所謂 舌上胎 是指的舌上有薄黃苔 提示了裡有熱 這樣的特徵治療用梔子豉湯清宣 鬱熱 大家可能要問 太陽病篇有一組梔子豉湯的適應證 在陽明病篇熱證又有梔子豉湯證 這算太 陽病的變證 還算是陽明病的熱證 實際上如果病是由太陽來的 可以看成是太陽病誤治以後的變 證之一 如果病是由陽明經脈有熱而來的 那可以看成是陽明的熱證就可以了 也有人認為 這是陽 明經熱誤治以後的變證 不能歸屬於陽明熱證 這個說法也可以 問題是它是寫在陽明病篇的 我們 把它歸屬於陽明熱也未嘗不可 既然熱在上焦 當然在治法上和治療太陽病變證中的熱鬱胸膈證是一 樣的 用梔子豉湯來清宣鬱熱 接著看 228 條 陽明病 下之 其外有熱 手足溫 這裡所說的陽明病 還是 221 條所以的陽明經 脈有熱 下之是誤下 其外有熱 就是外面有身熱 這個身熱是太陽病呢還是其他病呢 沒有頭項強 痛 所以不是太陽病 他有手足溫 因為陽明主四肢 脾也主四肢 所以邪在陽明可以見手足溫 後面 還會提到手足溫而渴者是邪在陽明 在太陰病篇也可以提到 手足自溫者 是為系在太陰 所以見 到手足四肢的證候 常常歸屬於陽明或太陰 但是在這裡 這個手足溫是陽明還是太陰呢 其外有熱 伴有身熱 知道這是陽明 因為太陰病不發熱 手足溫 伴有身熱的是病屬陽明 手足溫伴見口渴的是 病屬陽明 不結胸 就是沒有形成結胸證 言外之意 邪氣沒有和有形的病理產物相結 而出現了鬱 熱擾心的心中懊憹 同時還有饑不能食 饑不能食是一個什麼症狀呢 就是有饑餓感但是不能夠進食 胃有熱則消穀善饑 這是大家都知道的一句話 所以要是胃熱盛 它真是消穀善饑 像甲亢的病人 像 某些糖尿病的病人 表現為多食 有的時候吃得多得讓你非常害怕 當然 還有的病人 既不屬於糖尿 病 也不屬於甲亢 也有多食 有一個女孩 22 歲 她一次能吃一胳膊饅頭 我不明白她說的一胳膊饅頭是什麼意思 她的家長陪 著她 一胳膊 我們東北那地方 蒸的饅頭都是方的 她從食堂買饅頭 拿一個胳膊摞著這麼一摞饅頭 走回宿舍一會兒就吃完了 所以這叫吃一胳膊饅頭 我說可能嗎 她說真是可能 在當地檢查沒有查 出毛病來 到哈爾濱檢查也沒有查出毛病來 所以就來北京了 到協和醫院檢查 協和醫院透視有個 巨大的囊狀的胃 沒有內分泌的問題 後來就住院檢查 就看著她吃兩斤肉 兩斤米飯 可是體重也不 多 這個護士長特別有經驗 說體重也不多 不見她排泄的很多 吃的東西到哪兒去了 就發現她每次 吃完飯半個小時左右 總要上一趟衛生間 有一天護士長中午沒有走 聽見她在衛生間既不是大便 也不是小便 而是一種嘔吐的聲音 當然這個聲音也不重 她就是吃完飯以後就全倒出來了 護士長 就使勁敲這個衛生間門 把她給拽出來了 說你給我說說 你到底是怎麼回事 消化不了 你為什麼 還吃這麼多 這小女孩的臉一下子通地紅到了脖子根 她說 護士長我跟你說 我實在是沒有病 沒 有病你為什麼吃這麼多來看病 說就是她們讓我來看病的 我起先到兵團的時候 就覺得兵團的饅頭 特別好吃 開始我吃兩個就吃飽了 第二天我覺得兩個不飽 就加半個 第三天我覺得吃 3 個才能飽 後來我感覺人生最大的享受 就是吃飽肚子 然後我有了這個心理 我總是想把這胃吃得飽飽的 我 就覺得心裡特滿足 後來從 3 個加到 4 個 從 4 個加到 5 個 最後只能吃一胳膊饅頭 我才覺得心 理上那種滿足 我根本消化不了這麼多飯 吃完了我再偷偷找一個廁所 再把它倒出來 所以她完全 是一個心理因素 這就叫神經性多食症 協和醫院就把它診斷為神經性多食症 西醫大夫沒有辦法 你限制她飲食 她輾轉反側 坐臥不寧 一宿根本就睡不著覺 不能限制她飲食 後來就找中醫大夫看 協和醫院有我不少同學 不少學生 他們給我打電話 我說胃有熱則消穀善饑 你給她用大劑量的白 虎湯 大劑量的苦寒藥 讓她再吃 果然用了大劑量的白虎湯 大劑量的苦寒藥 沒有出一個禮拜 她 什麼都吃不下去了 所以清胃熱 以後這個病人的胃就慢慢慢慢地縮回去了 很平安地出院了 267

268 所以胃有熱則消穀善饑 但是這裡為什麼饑不能食呀 這個熱不是胃中陽氣真正的亢盛 像這個女孩 是一種陽熱的亢盛 舌紅紅的 口還臭 你想她吃那麼多口能不臭 跟她對話的時候 口臭噴人 一個 22 歲的女孩像這個樣子 她就吃得太多 所以就給她清胃熱 那麼我們現在講義上所說的 這一條 饑不能食 這個饑是有一種餓的感覺 是胃有熱的表現 但是這種熱不是胃陽的亢盛 這種邪熱不 能夠消化飲食 所以不能食 所以病人就有一種嘈雜的感覺 但頭汗出者 是熱鬱胸膈中 熱不得外 越 所以身上沒有汗 但是陽熱上蒸 可以見到頭部出汗 我們已經學過的方證中 有哪些方的證候是可以見到 但頭汗出 的 我們回憶回憶 一個是濕熱發黃 證 濕熱相合 熱不得外越 陽熱上蒸 見到但頭汗出 身無汗 劑頸而還 還有一個大陷胸湯證 也就 是大結胸證 是水熱互結 熱不得外越 陽熱上蒸 可以見到但頭汗出 再則我們在太陽病篇的火逆證 中的火邪傷陰內熱證 裡有熱要逼迫津液外越而為汗 但是因為陰已經傷了 化源不足 所以身上沒 有汗 殘存的津液 被陽熱邪熱上蒸 而見到頭汗出 現在遇到的熱鬱胸膈證 或說熱在上焦證 由於熱鬱胸中不得外越 身上沒有汗 陽熱上蒸 見到頭汗 出 所以遇到一個頭汗出的病人 就要想一想 傷寒論 的但頭汗出 見於哪個方證 而我面前的病 人符合哪個呢 符合哪個你就按照哪個證候去辨證 去用方 如果都不符合 你看後世有沒有專門論 述但頭汗出的這種證候的這種書 他們是怎麼治療的呢 我們是這樣學習 傷寒論 中的內容的 這樣關於陽明病熱在上焦的證候就談完了 把第 221 條和第 228 條的症狀綜合起來 熱在上焦 離 表很近 所以用清熱的方法 用宣透的方法 這叫清宣鬱熱法 下面看第二組證候 熱在中焦 胃熱彌漫證 原文第 176 條 傷寒 脈浮滑 此以表有熱 裡有寒 白 虎湯主之 用的既然是白虎湯 白虎湯又是辛寒折熱的一張方子 這裡的脈浮滑的浮 就不是主表的 浮脈 而是主熱的浮脈 在 傷寒論 中主熱的浮脈 我們學過 心下痞 按之濡 其脈關上浮者 大黃 黃連瀉心湯主之 小結胸病 正在心下 按之則痛 脈浮滑者 小陷胸湯主之 應當說確切的方證 現在遇到的是第三次 浮主裡熱 而且這個裡熱沒有和有形邪氣相結 裡熱是彌散的 所以它才能鼓 動氣血 使血管擴張 使氣盛血湧 而表現了一個輕取即得的脈像 但是重按滑數有力 仲景就把這種 脈叫做浮 滑 也提示了裡有熱 所以脈浮滑提示熱邪彌散周身 充斥內外的 或者叫做彌漫周身 充 斥內外 我們把這種證候叫做胃熱彌漫證 接著下面兩個證候 表有熱 裡有寒 這顯然是錯簡 裡有寒不應當用白虎 而且表有熱 在 傷寒 論 中只有表有寒的時候 也沒有表有熱 明明知道這是錯簡 但是我們在寫 傷寒論講義 的時候 還 要根據它的原文照模樣給它畫下來 但是我們後人要給它做一些解釋 有一個叫張紹祖的人 自稱他是張仲景第 46 代孫 他自稱保存著一本書 是張仲景修改過第 12 稿 的 傷寒雜病論 也是十六卷 一個自稱是張仲景第 46 代孫子的人 叫張紹祖 他保留著張仲景親 自修改過第 12 稿的 傷寒雜病論 怎麼流傳到今天的 咱們也不知道 他把這種書傳給一個叫左盛 傑的 左盛傑又傳給一個叫羅哲初的 刻印發行 這就是今天看到的桂林古本 傷寒雜病論 十六卷 這本書有一個最大的特點是 凡是在 傷寒論 中 像剛才這一條不能夠解釋的 或者懷疑有錯簡的 在那本書裡都修改得天衣無縫 那本書裡這句話怎麼說的 它說 傷寒 脈浮滑 此表無寒 裡有熱 白虎湯主之 這麼一修改 表無寒 表有寒是白虎湯使用禁忌證 表無寒就是沒有白虎湯使用的禁忌 證 裡有熱是白虎湯使用的適應證 所以只有適應證而沒有禁忌證 當然要用白虎湯了 這個修改多 麼嚴絲合縫呀 268

269 可是為什麼當代的校刊家並不看重這個本子呢 一個是他的故事編得稍稍的有點離奇一點 第 46 代孫保存著張仲景親自修改過的第 12 稿 傷寒雜病論 再有一個 作為一個古籍的話 總有難以盡 如人意的地方 可是在這本書裡 凡是在 傷寒論 中難以盡如人意 不能解釋的地方 它都改得特別 好 所以這就覺得是後人經過精心學習之後修改的 所以在校刊上 沒有人把它當作一個真正的本子 我說這句話 可能會得罪特別推崇這本書的一些醫生 我們還是這個意思 一個古籍 一個文物總有 一點缺陷 有缺陷才是真的 完美無缺的東西就太新了 你看在古玩巿場 我們不說這東西是假的 拿 起這個杯子 說是清朝康熙年間的東西 看了半天 我只能說這是新了一些 意思是說這是假的 所以 我們說張紹祖的這本書是新的 傷寒 脈浮滑 此以表無寒 裡有熱 這正是白虎湯的適應證 用白虎湯辛寒折熱 在 傷寒論 中 白虎湯適應證的脈像 一共出現過兩種 一個是脈浮滑 見於 176 條 還有一個是 傷寒 脈滑而厥者 裡有熱 白虎湯主之 這見於 傷寒論 厥陰病篇 第 350 條 這涉及到白虎湯適應證脈像的兩條原文 一個是脈浮滑 一個是脈滑 你看脈滑是裡有熱 沒有提到 白虎湯的適應證是脈洪大 沒有提到 我們今天講方劑的時候說白虎湯的適應證是身大熱 口大渴 汗大出 脈洪大 白虎湯這張方子原出 傷寒論 在 傷寒論 中沒有這麼說 這是我要提醒大家的 有一年中南 5 省 5 個中醫院校做 傷寒論 考試比賽 有的學校 為了參加這次考試停課 3 個月 讓 學生們專門學 傷寒論 那學的是不錯的 據說考試考得成績很好 這次考試有一道題是 K 型題 題目是 在 傷寒論 中白虎湯適應證的脈像是什麼 底下有 4 個備選答案讓你去組合 (1) 脈浮滑 (2) 脈洪大 (3) 脈滑 (4) 脈沉實 好多同學都選了 這個答案是錯的 應當選脈浮滑和脈 滑 而不應當選脈洪大 脈洪大在 傷寒論 中 不見於白虎湯的適應證 而見於白虎加人參湯的適應 證 我在這裡講這些事情 就是讓大家注意 你要學習 傷寒論 傷寒論 原文沒有談到白虎湯的適 應證的脈像是脈洪大 什麼地方提到脈洪大 下面講白虎加人參湯證的時候 我會詳細給大家談 好 176 條就談這麼多 白虎湯是辛寒清熱的 是辛寒清熱的一個代表方 這是大家都非常熟悉的一張方子 藥物由知母 石 膏 甘草 粳米組成 其中的粳米 在座的都知道念 jing 有一次我到一個地方上課 我說粳米 學生 都不知道什麼是粳米 我把這字寫在黑板上之後 全班的同學都說 哦 原來是 geng 米 我說誰告 訴你們這個字念 geng 的 中藥老師 學生都把錯的當成正確的了 我說粳米 他們反而不知道這什 麼意思了 河北省的遵化縣 有個叫粳子峪的地方 粳子峪就專門種粳米而出名 粳米是什麼東西 是旱稻子 它在水田裡不能生長 是在旱地裡生長的 它和稻子是一樣的 只不過它的產量很低 一畝 地也就打一百來斤吧 現在人們覺得經濟效益太差了 所以種的人就少了 因此許多藥房就沒有這種 東西 要用白虎湯的時候 大夫們怎麼辦呢 他就告訴你 抓一把大米吧 說粳米有養胃的作用 大米 也有養胃的作用 應當說它又是同一科屬的植物 代替它應當說大體上是不錯的 可是問題是稻米是 水裡生長的 粳米是陸地上生長的 水裡生長的東西 不管用量多還是用量少 從性味和作用來講 這 有一點利尿的作用 你在一個熱盛津傷的證候下 再用一點利尿作用的藥 在理論上是不合適的 當 然在實踐上 天天吃大米 每天雖說不是三頓吃 吃一頓你也得吃一小碗 所以利尿作用對於這個病 人 這個具體的人來說 可能微乎其微了 實際上可以這麼代替 但是理論上不應當這麼代替 現在看白虎湯的適應證 另外一條 219 條 三陽合病 腹滿 身重 難以轉側 口不仁 面垢 譫語 遺尿 發汗則譫語 下之則額上生汗 手足逆冷 若自汗出者 白虎湯主之 這條原文以三陽合病開 頭 實際上它的臨床表現主要是陽明熱盛 雖然是三陽合病 但是主要是陽明熱盛 沒有太陽表證的 269

270 症狀表現 或者他沒寫 也沒有少陽半表半裡證的症狀特徵 而主要是陽明有熱的一種表現 陽明熱 盛的特徵 腹滿是陽明有熱 熱壅氣機 所以不一定見到腹滿就判定是裡實 有時候氣機不利 壅塞氣 機 也可以出現腹滿 身重是熱邪壅滯經脈的氣機 熱邪壅滯經脈的氣機而出現身重的 前面遇到過 多次了 身重 難以轉側 經脈氣機壅滯 所以翻身都翻不動 口不仁 就是口中發木 食不知味 嘴裡頭發木 飲食不知道味道 吃東西像吃木頭渣子一樣 有的病人就是這樣描述 面垢 是面部沒 有光澤 如蒙油垢 像臉很髒一樣 這兩個症狀 是陽明之熱循經上擾的表現 譫語 因為陽明經的 經別上通於心 所以當陽明之熱循經上擾心神 可以出現心主語言的功能失常 於是乎就導致了譫語 遺尿 是熱盛神昏的表現 有人說遺尿是太陽病的表現 可是太陽病腑證 只有小便不利 小便少 也 沒有遺尿 所以我在這裡把遺尿解釋成熱盛神昏 和第 6 條的 失溲 是一個意思 怎麼治療 三陽合病 陽明熱盛 看最後一句話 若自汗出者 白虎湯主之 如果又有裡熱逼迫津液 外越的自汗出 陽明胃熱彌漫的臨床特徵 明顯是偏重的 所以就用白虎湯來治療 也就是說白虎湯 可以用於治療三陽合病 陽明熱盛的證候 由這一條 我們就想到另外一個問題 我們有一道 A 型題問 陽明熱證和陽明腑實證是陽明病的兩種 不同類型 區別陽明熱證和陽明腑實證這兩個證候的關鍵是 有 5 個備選答案 1) 發熱的高低 是 不是區別陽明熱證和陽明腑實證的關鍵 不是 (2) 譫語的有無 也不是 因為陽明熱證也可以有譫 語 陽明實證也可以有譫語 (3) 汗出的多少 也不是 (4) 腹滿的有無 有同學說腹滿的有無 是 可是他就忘了剛剛學過的這一條說 三陽合病 腹滿 身重 難以轉側 這也是白虎湯的適應證呀 也 不是區別陽明熱證和陽明腑實證的關鍵 (5) 以上都不是 那就選 以上都不是 吧 學這一條要注意這個問題 發熱的高低 汗出的多少 譫語的有無 腹滿的有無 這些都不是區別陽明 熱證和陽明腑實證的關鍵 這樣一個三陽合病陽明熱證的證候 發汗則譫語 原來就有譫語 怎麼 說用辛溫發汗後又有譫語呢 這裡又丟了一個字 不是我們的講義丟了 是趙開美翻刻宋版 傷寒論 宋版依據的底本就沒這個字 哪一個字 根據 金匱玉函經 這個傷寒論的別本 發汗則譫語 下面有 一個 甚 字 應當 發汗則譫語甚 熱盛的證候 誤辛溫發汗 那就會更傷津助熱 譫語就會加重 所 以說 發汗則譫語甚 下之則額上生汗 手足逆冷 熱盛的證候 裡無實邪 如果誤下的話 就可以 下面傷陰 上面陽脫 也就是陰竭於下 陽脫於上 為什麼說陽脫於上呢 主要是額上生汗這句話 非 常有意思 什麼叫額上生汗 就是額頭部汗出如油 凝而不流 這是陽氣上脫的一種表現 在座的同學 可能在醫院的急診室或者病房待過 你看到臨終的病人 有一些病人如果屬於陽氣脫的 時候 腦門上一粒一粒的汗珠 流不下來 就好像生根一樣 我們正常的人或者發燒的人在出汗的時 候 汗都往下流的 這種病人陽氣上脫的時候 一個珠一個珠的小汗珠在腦門上擱著 不往下流 這正 是陽氣上脫的一種表現 我們把它叫做脫汗 所以 張仲景一定是親自看到了這種病人 他才說額上 生汗 就好像生根一樣 流不下來 這正是陽氣上脫的一種表現 手足逆冷 是陽氣虛衰 四末失溫的 表現 所以 發汗則譫語甚 下之則額上生汗 手足逆冷 是指的三陽合病 陽明熱盛的時候 不能用 辛溫發汗 不能用苦寒攻下 只能用白虎湯來清熱 白虎湯的適應證就談這麼多 下面看白虎加人參湯的適應證 白虎加人參湯的適應證 我們把它叫做 胃熱彌漫 津氣兩傷證 在 傷寒論 中 白虎加人參湯的適應證一共有五條 我們把這五條歸納起來 看它都有哪些臨床特徵 我們先不一條一條的讀 在黑板上歸納 270

271 首先是熱的問題 他說熱結在裡 表裡俱熱 說明熱的熱源不在表 而在體內 但是這個熱源是彌散周 身的 充斥內外的 熱的熱源雖然在體內 熱邪是彌散的 充斥內外的 因此他說表裡俱熱 這句話見 於 168 條 他還有一條說無大熱 但是有心煩 這是 169 條 無大熱主要是因為汗出太多 汗出以後把肌膚的熱給散出去了所以摸上去似乎表面上沒有多少熱 可 是在內裡有心煩 所以這就提示了裡熱盛 因此我們在用白虎加人參湯的時候 有時候不一定說病人 有多麼高的體溫 只要有心煩 煩燥這種裡熱盛 有舌紅 大煩渴不解的這種特徵 我們就認為這是裡 熱盛的表現 這是在 傷寒論 原文中 談到了熱結在裡 表裡俱熱 但是也談到了無大熱 有心煩裡熱 這樣的特徵 第二個證候 汗的問題 在第 26 條 我們的講義是把它放到太陽病篇變證的熱證裡頭 它說 大汗出 後 第 26 條提到了大汗出 這是熱迫津液外越的表現 這是第二組證候 第三組證候是渴的問題 第 26 條說 大煩渴不解 第 168 條說 大渴舌上乾燥而煩 欲飲水數升者 傷寒論 裡從來沒有一個條文描述口渴是這麼嚴重的 第 169 條說 口燥渴 第 170 條說 渴欲飲 水 還有第 220 條說 渴欲飲水 口乾舌燥者 在 傷寒論 中涉及到白虎加人參湯適應證的條文 這 398 條之中一共有 5 條 條條提到了口渴 這說明口渴這個症狀真可以叫是大煩渴不解 可以叫 是口大渴 為什麼白虎加人參湯的適應證口渴這麼嚴重 一是熱盛傷津 引水自救 一個人體 內有 所缺 必外有所求 這是一種生理需要 熱盛傷津之後 它就中引水自救 可是喝完水又不解渴呢 這 是熱盛耗氣 氣不化化津 所以喝完水 由於氣被傷 不能夠把水液變成人體所需要的津液 所以仍然 是大煩渴不解 這就是白虎加人參湯證 之所以出現大煩渴不解的病機所在 第四組症狀 脈洪大 脈洪大見原文第 26 條 什麼叫洪大脈 我們大家都知道來盛去衰 來的時候 洶湧澎湃 勢不可擋 可是退的時候退得很快 就是脈既寬又大 但是退的時候很快 來的時候洶湧澎 湃 那是熱邪盛 熱盛鼓動氣血的一種表現 邪氣盛的表現 退的時候為什麼那麼快 那已經是氣陰 不足 所以洪大脈實際上不是邪氣的鼎盛 而是邪氣盛的同時 已經伴有了氣血衰的表現 所以它都 是去衰 沒有根底 因此真正的洪大脈 不應當見於白虎湯的適應證 而當見於白虎加人參湯的適應 證 因為白虎加人參湯的適應證才是熱盛而津氣兩傷 符合邪盛而正氣已經有所虛衰的病機 後世醫家把白虎湯證叫做四大 主要是在 方劑學 中這麼認為 大體都有這樣一個基礎概念 我們學 了 傷寒論 就知道在 傷寒論 中真正見到四大的是白虎加人參湯證 而不是白虎湯證 除了上述的這四大症狀 還有什麼其他症狀呢 (1) 時時惡風 (2) 背微惡風寒 這兩個症狀 時時 惡風見於 168 條 背微惡風寒見於 169 條 在這麼一個熱盛的證候之中 怎麼出現了一種虛像呢 時時惡風是因為白虎加人參湯證熱迫津液外越有大汗出 汗出肌腠疏鬆 不勝風襲 你想汗了都開頭 風一吹 它當然怕風了 汗出肌腠疏鬆 不勝風襲 它禁不起外來風邪的吹襲 咱們出了一身汗 你馬 上吹電扇 你肯定覺得怕風 汗出 肌腠疏鬆 不勝風襲 背微惡風寒是怎麼回事呢 當然也存在著汗 出 肌腠疏鬆 不勝風襲的因素 可是也同時有熱盛耗氣 氣不固表 後背是人體的表 後背和四肢是 反映人體陽氣虛衰的最敏感的兩個部位 所以後背時時惡風 反映了氣傷 氣不固表的一個特徵 當 然也有汗出肌腠疏鬆 禁不起風吹的因素在內 這就是 傷寒論 中涉及到 5 條的白虎加人參湯證的 全部臨床表現 以及它的病機 我們都介紹在這裡了 271

272 我們現在看看原文 先看看太陽病篇的第 26 條 打開講義的第 49 頁 服桂枝湯 大汗出後 大煩 渴不解 脈洪大者 白虎加人參湯主之 這裡頭有三大 大汗出 大煩渴不解 脈洪大 所以它是白虎 加人參湯的適應證 現在看講義的 105 頁 原文 170 條 傷寒 脈浮 發熱 無汗 其表不解 不可與白虎湯 這是講的 白虎湯和白虎加人參湯的使用禁忌 表寒未解不可以過早用白虎 如果我們用一句話歸納的話就是 無汗不可用白虎 當然底下還可以配下一句話 有汗不可用麻黃 這裡所說的白虎湯的使用禁忌 證 為什麼無汗不可用白虎呢 無汗是寒邪閉表 過早的用石膏來清裡熱 就容易冰伏在表的寒邪 冰伏這個詞 冰凍的冰 潛伏的伏 就容易冰伏在表的寒邪 使寒邪更加閉鬱 使陽氣更加內鬱 使病 情發生複雜化或者發生惡化 有汗不可用麻黃 無汗不可用白虎 是古人歸納的一個使用禁忌 渴欲飲水 無表證者 白虎加人參湯主之 渴欲飲水 強調了白虎加人參湯適應證中必須有渴欲飲 水這個症狀 169 條 傷寒無大熱 這就是我們剛才解釋的 由於汗出太多 肌表的熱被散掉 所以摸上去的話 好像沒有大熱 但是它有口燥渴 有心煩 這就提示了裡熱盛 背微惡寒 這是熱盛耗氣 氣不固表 又有汗出 肌腠疏鬆 所以用白虎加人參湯來辛寒清熱 兼益氣生津 168 條 傷寒若吐 若下後 七八日不解 熱結在裡 表裡俱熱 這是白虎加人參湯證 甚至白虎湯證的熱型 熱結在內 當然這 個熱是彌漫周身的 充斥內外的 所以它是表裡俱熱 時時惡風 是汗出肌腠疏鬆不勝風襲 大渴 舌上乾燥而煩 欲飲水數升 一是津傷 內有所缺 必外有所求 要引水自救 第二個是氣傷 氣不化 津 用白虎加人參湯來治療 第 222 條 若渴欲飲水 口乾舌燥者 白虎加人參湯主之 開頭就用個 若 它是接在什麼地方呢 它 是接在剛才我們所講的梔子豉湯證中第 221 條這裡 打開講義看 103 頁 103 頁的第 221 條 說 的是一個陽明經脈有熱 若下之 則胃中空虛 客氣動膈 心中懊憹 舌上胎者 梔子豉湯主之 這是 熱在上焦 然後翻到現在的 106 頁 第 222 條 若渴 口乾舌燥者 白虎加人參湯主之 這是陽明經 熱誤下以後 使熱入中焦 這兩條原文是連在一起的 陽明經熱 誤下以後 熱入中焦 並且熱邪彌漫 津氣兩傷 而出現了口渴飲水 口乾舌燥這樣的證候 白虎加人參湯 就是白虎湯加一味人參所組成 漢代所用的人參 我上次說過 是上黨地區的古代的一種五加科植物 它的作用介於今天的所用的西 洋參和東北人參這兩者之間 它既有養陰生津的作用 又有益氣的作用 所以白虎加人參湯在這麼熱 的情況下 用人參不會助熱 只會益氣生津 所以說它的功效是清熱 辛寒折熱而益氣生津 這根據古 代的人參的功效 非常遺憾的是這種人參現在沒有了 臨床上怎麼用呢 就根據情況 氣傷明顯的 你就用現代的人參 津傷明顯的 你就可以用西洋參 甚至可以既想用點補氣的 又想用點生津的 那 你兩個參可以同時用 都是可以的 我們今天要靈活對待 白虎加人參湯 在講義第 50 頁 太陽病篇 大家看看它的服用方法就可以了 另外白虎湯 傷寒論 主張是夏天用比較合適 立夏後立秋前用 這個時候自然界氣候很熱 你用白虎湯 不怕它傷中焦的 陽氣 立秋以後到立春以前 特別是冬天特別寒冷的時候 用白虎湯要慎重一些 因為季節寒冷 你用 這麼大涼的藥要慎重一些 這個比喻就好像我們夏天吃西瓜的時候 吃多點吃少點沒有關係 就是吃飽肚子也不會鬧什麼問題 冬天吃西瓜的時候 吃上兩條就會有胃疼 道理是一樣 所以我們夏天用白虎加人參湯 劑量大一些 272

273 沒有什麼關係 冬天用它 就可能要在辨證上要準確 在用量上不要太多 白虎加人參湯在 傷寒論 中這麼多條文中都提到了 大煩渴不解 我上學的時候 就覺得這個方子是大辛大寒 如果不是大 熱證的話 我們不要輕易用 甚至有人認為它是虎狼之藥的這麼一個認識 所以我畢業以後 在一般的內科臨床上很少用到這個方子 有一段時間 我和一個老大夫在對面桌上 班 有一天就看見對面老師給病人開了白虎加人參湯 並和六味地黃丸合方 然後我就問病人 我一 看老師用了白虎加人參湯 我想他肯定有四大症狀 我說你發燒嗎 這個病人莫明其妙 我不發燒 我說你出汗嗎 我不出汗 脈也不洪大 我說你口渴嗎 他說 我是糖尿病 我有點口渴 病人拿著老 師的方子走了以後 我就問老師 四大缺三大何以用白虎 老師就愣住了 說什麼四大缺三大 我說 咱們用白虎加人參湯 不是要四大症狀都具備才能用嗎 他只有一個口渴您怎麼給他用呀 老師說 我用它是因為病人具有胃熱而津氣兩傷的臨床表現 他沒有力量 他喝那麼多的水 所以我沒有觀察 他的四大症狀是不是都具備 我是抓病機用方 我就看老師給這個人用這方子 幾乎每次來都不怎麼 換藥 吃了兩三個月以後 這個人把所有的其他的降糖藥都停了 血糖正常了 尿糖陰性了 我說老師我跟您學了一招兒 他說學了什麼 我說用白虎加人參湯和六味地黃丸治療糖尿病 這個老 師很嚴肅的說 我沒有這麼教你 我那個時候心想這個老師真保守 過了些日子 我看到了日本的一 個報導 就是用糖尿病動物模型 用白虎加人參湯按照原來的藥物組成 對糖尿病的動物模型有很好 的降血糖效果 我就拿這個報導給老師看 我說 老師 您怎麼說您不是用白虎加人參湯治療糖尿病 你看日本都做了動物實驗了 白虎加人參湯就是可以治療糖尿病 老師搖搖頭 我沒有這麼教你 我 那個時候還是覺得這個老師很保守 我說他有病例 我這兒有別人的動物實驗 怎麼白虎加人參湯就 不能治療糖尿病呀 又過了幾天 我在叫號 叫完號之後 因為我的左後側是門 我覺得進來的不是一個人 回一看 嚇我 一跳 一個特別消瘦的病人 兩人攙著她 慢慢地走進來了 我之所以嚇一跳的原因 這個病人兩眼沉 陷 鼻骨高聳 嘴唇菲薄 露著兩排白白的牙 兩個腮幫子的肉全沒有了 最讓我可怕的是 她不是那 種蒼白的面色 蒼白的面色咱們知道是重病 她那面色像古銅色一樣 給我的感覺是 我們解剖室的 那個東西站起來了 所以我當時就想站起來 我有點毛骨悚然 可是我又坐下了 我想我是大夫呀 怎 麼這麼沉不住氣呀 我又坐下了 她坐在我旁邊 我說你怎麼不舒服 嘴唇都是薄薄的 都乾裂了 我 渴 第一句話 旁邊那個人提著那麼大暖壺 比我們這個暖壺還要大 我沒有見過那麼大的暖壺 給她 倒了一杯子水 咕咚咕咚喝完了 還沒有來得及問第二句 我渴 你看 主訴就是渴 我那個時候的知 識 三十年前吧 我就想到糖尿病 我說你尿糖是陽性還是陰性 血糖怎麼樣 我不是糖尿病 你看 我查過了 我不是糖尿病 我說你查過內分泌嗎 我不是尿崩症 我剛從反帝醫院來 反帝醫院是哪 個醫院呀 是文化大革命中給協和醫院取的名字 協和的名字不是美國給取的嗎 文化大革命中你們 不知道協和醫院叫反帝醫院 說我剛從反帝醫院來 我不是尿崩症 你看她清楚得很 我說那你是什 麼病呀 她說反帝醫院說我是神經性多尿症 讓我不喝就行了 說著她眼圈就紅了 但是流不下眼淚 伸出舌頭來是光紅無苔 而且舌面是乾乾的 我說那你這個病怎麼得的 哎 別提了 去年我們那個 地方把所有的機關幹部都調到一個地方 壘一個大壩 要修一個水庫 滿山遍野都是人 我是個女同 志 平常在機關就喜歡喝水 經常喝水 沒有想到到那兒之後 帶去的水全喝光了 後勤跟不上 根本 沒有別的地方有水喝 我就忍這個渴 又憋了一泡尿 滿山遍野都是人 又沒有廁所 男同志轉過身就 可以 我實在不好意思 我就忍著渴 憋著尿 回到家裡我不知道先喝水好還是先撒尿好 我端著杯子 就上茅房 上邊喝下邊撒 一邊喝一邊撒,我就完全離不開那個地方 我想我們完全可以想像得到這種 狀況下 這個人是什麼樣子 這一夜就一點兒也沒有睡覺 一邊喝水 一邊撒尿 從此以後 飯就吃不 273

274 下去了 就靠喝水活著 體重就由 164 斤 找我看病的時候剩下 70 斤了 你想想她消瘦到什麼地步 這麼重的一個病 我想到了白虎加人參湯 可是動物實驗 白虎加人參湯能夠降血糖 降動物血糖 我 想人家血糖本來正常 吃完這個方子血糖低了怎麼辦 我就向我對面的老大夫求救 對面老師早就看 出來我開不出方子來了 老師畢竟是老師 他已經在那兒寫藥了 寫完我一看 白虎加人參湯 再加桑 螵蛸 益智仁 再加麥冬和五味子 這不就是白虎加人參湯 生脈飲 還有桑螵蛸 益智仁 縮泉丸那 兩個藥嘛 我開不出方 老師開出來了 我當然很恭敬的把老師的方子給病人了 我說 你看我們的老 大夫給您開的方子 你吃吃這個方子吧 病人下樓之後 我就給對面那個老大夫說 我說老師呀 動物 實驗說白虎加人參湯能夠降血糖 這個病人吃了 她已經這麼瘦了 不會使她血糖降低吧 他瞪了我 一眼 你是中醫大夫還是西醫大夫 我這個時候我聽出來老師是對我說的話不滿意 可是我又不敢多 說 我自個沉不住氣 我下樓了 我們的藥房在一樓 我看病人在凳子上坐著 她那些家屬在排隊買藥 我就坐在病人旁邊 我說你口袋晨時常預備幾塊糖 吃了我們的藥呢 有心慌心跳 有出冷汗的時候 您就拿了出塊糖吃 她說大夫我口特別渴 從來不想吃糖 我說儘管如此 你要預備著幾塊 她還真聽 我的話 買了幾塊水果糖 那個時候只有水果糖 她揣在兜裡 七天以後 病人來了 還是那兩人陪著 往那兒一坐 那天老大夫沒在 她說大夫呀 我在我們那個地方 大概吃藥吃了兩麻袋了也忍不住渴 現在吃了你們這個藥之後 能夠忍 20 分鐘不喝水 說這就是進步 對我來說 有效那再繼續吃吧 我就原文照抄 我說你這一個星期 有沒有出現心慌心跳出冷汗 手腳發顫的現象 她突然想起來我 那天說過這個話 她說沒有 從來沒有 這個病人 就這樣在北京住了三個月 基本上就這方子 沒有 什麼特別的變化 中間偶爾有感冒 我稍稍的給她調調方 後來陪著她的人走了 她面色逐漸轉得紅 潤 舌逐漸有點苔 吃飯也逐漸增多了 喝水也逐漸減少了 她非常高興就走了 等後來那位老大夫再來的時候 我告訴她 那個病人不是糖尿病 我們用白虎加人參湯治好了 他說 我從來沒有告訴你白虎加人參湯可以治糖尿病 我之所以可以用於那個神經性多尿症 之所以可以用 於糖尿病 是因為病人有胃熱而津氣兩傷的病機 這個時候 我才明白 老師為什麼不說他教我用白 虎加人參湯治療糖尿病 所以我們應當注意 在臨床上用方要抓病機 用中醫辨證論治的思路來用經 方 郝萬山講 傷寒論 第 41 講 講陽明腑實 (1) 上節課講陽明的熱證 陽明的熱證包括了熱在上焦 熱在中焦和熱在下焦 這些證候的成因都是陽明 經脈有熱 誤下以後使餘熱入裡所造成的 如果餘熱留擾上焦 出現心中懊憹 出現 心煩 出現但頭 汗出 那就是熱鬱胸膈證 我們治療用梔子豉湯清宣 鬱熱 如果熱在中焦 胃熱彌漫的 就是我們上 次課所談到的 傷寒 脈浮滑 此表無寒 裡有熱 白虎湯主之 這叫胃熱彌漫證 同時 我們又在上 次課介紹到了白虎湯的另外一個適應證 就是治療三陽合 病 陽明熱盛 出現腹滿身重 難以轉側 譫語 遺尿等等這些臨床表現 對於三陽合病來說 陽明熱盛當然就可以清解陽明之熱為主 也是白 虎湯的適應證 如果熱在中焦 胃熱彌漫 熱盛耗氣 熱盛傷 津而造成胃熱彌漫 津氣兩傷的 這是 上次課所談到的 274

275 在 傷寒論 中涉及到胃熱彌漫 津氣兩傷的證候 一共有 5 條 這 5 條原文提示了四大症狀 首先是 身大熱 原文說 熱結在裡 表裡俱熱 提示了熱邪處 於一種彌散周身 充斥內外的的狀態 大汗出 是在第 26 條提出的 大汗出後 脈洪大 也是在第 26 條提出來的 脈洪大 這 5 條中最突出的一 個症狀是大煩渴不解 舌上乾燥而煩 欲得飲水數升 渴欲飲水 口乾舌燥 特別突出了一個口渴的證 候 所以我們要特別注 意白虎加人參湯適應證中 出現大煩渴不解的病機是什麼 一方面是 因為熱 盛傷津 內有所缺 必外有所求 津液不足了 人的本能就要 引水自救 所以有口渴 可是熱盛耗氣 氣不化津 渴了水之後又不 能氣化成津液 所以仍然不能夠解渴 所以 傷寒論 中才提出來 大煩渴 不解 欲飲水數升 的這樣突出的口渴的症狀 除了上述的這四大症狀之外 在 傷寒論 的原文中關 於胃熱彌漫 津氣兩傷的證候還提到了兩個類似於虛像的證候 這就是 時時惡風 或者背微惡風寒 這一方面是由於大汗出的過程中 腠理開泄 汗孔開張 經受 不起外來風寒邪氣的吹襲 這叫不勝風 襲 同時也是因為熱盛耗氣 氣不固表的表現 治療用白虎加人參湯 辛寒折兼以益氣生津 這是 我 們上次課講到的最後的內容 白虎加人參湯這張方子 在臨床上 在外感熱病的病程中 凡是病程進入胃熱彌漫 津氣兩傷的時候 可以經常用得到它 就是在雜病中 或者是糖尿病 或者是尿崩症 或者是神經性多飲多 尿症 或者 是甲狀腺機能亢進 或者是高血壓病等 這些病證只要見到病機是陽明胃熱盛而津氣兩傷的 我們都 可以用白虎加人參湯來治療 我用它加減化裁治療過糖尿病 改善某些症狀 降低血糖有一定的療效 但是辨證一定有個前提 是胃熱盛的津氣兩傷 用它治療過神經性多飲多尿症 我們上次課的最後談 到了那個病例 用它治療過神經性多食症 現在有些小女孩減肥 減著減著就越來越瘦 然後瘦到閉經的程度 她的能量不能夠支援她的精神狀 態 產生了生理上的障礙 注意力不能夠集中 學習能力下降 膽子小 然後心理上出現了種種的多疑 甚至精神憂鬱 這些精神症狀怎麼產生的 就是她的能量不足 連她的形體都養不過來 陽氣者 精 則養神 柔則養筋 形體不能養 精神也不能養 所以我常常給這些減肥減得過度 造成了體重下降 閉經的這些孩子說 我說有體才能有魄 體魄體魄 你有健康的形體 你才能有健康的精神狀態 你之 所以出現這樣精神 心理上的障礙 是因為你的身體體質太差了 不能夠提供身體基本的需要 更不 能夠營養你的精神 給她治療了一段時間以後 就出現了神經性多食症 吃得很多很多的 當然要迅 速胖起來也是不行 這個時候也需要治療 我一看是胃火太盛了 舌紅口渴 吃得很多 這叫暴食 這 種孩子說我過去是厭食 現在成了暴食了 兩個極端 對於這些暴食的孩子 有時候她確實是舌紅 口 渴 舌上有小紅點 我就開始給她用白虎加人參湯了 這是有效的 我也用過它治療尿崩症 應當說治 療尿崩症在某一個階段 可能暫時的稍稍的改善一點症狀 但是不能 夠達到理想的療效 所以有些 病症 有時候中藥也不能夠完全解決問題 這個也是我們應當客觀注意的 這是我們談到的陽明熱證 熱在中焦的 下面談陽明熱證熱在下焦的證候 講義的第 107 頁 原文 的 223 條 若脈浮 發熱 渴欲飲水 小 便不利者 豬芩湯主之 223 條是接著 222 條來的 若渴欲飲水 口乾舌燥者 白虎加人參湯主 之 而 222 條是接著我們 103 頁的 221 條來的 連如三個 若 字 221 條大家還記得 陽明病 脈浮而緊 咽燥 口苦 腹滿而喘 發熱汗出 不惡寒 反惡熱 身重 這樣一個陽明經脈有熱 的 證 候 若下之 第一個症狀是 胃中空虛 客氣動膈 心中懊憹 舌 上胎者 梔子豉湯主之 第二個就是 222 條 若渴欲飲水 口乾舌燥者 白虎加人參湯主之 第三個就是 223 條的 若脈浮發熱 渴 欲 飲水 小便不利者 豬芩湯主之 連用了三個 若 字 提示了 陽明經脈有熱 誤下以後 造成的上中 下三焦的熱證 275

276 上焦的講完了 中焦的講完了 我們就談下焦 這裡的脈浮發熱 不是主表 而是主裡熱 裡有熱 這 是陽明經熱誤下以後 使熱邪進入下焦 這個脈浮主熱 我們已經是多次遇到了 小結胸病 正在心 下 按之則痛 脈浮滑者 小陷胸湯主之 那個浮脈主熱 傷寒 脈浮滑 此表無寒 裡有熱 白虎加 人參湯主之 那個浮脈主熱 心下痞 按之濡 其脈關上浮者 大黃黃連瀉心湯主之 那個浮脈主熱 我們現在談到的 脈浮 發熱 這正是熱入下焦裡有熱的表現 下焦是水液代謝重要的場所 熱入下 焦必然要和水邪相結 因此形成了水熱互結的證候 水熱互結 津液不化 津液不能化生 水液不能變 成津液 結果就出現了渴欲飲水 渴欲飲水除了水熱互結 津液不能化生的因素之外 也有誤下傷陰 的這種因素在內 因為這個病的來路 是個陽明經脈有熱 誤下容易傷下焦的陰液 誤下傷陰 陰液被 傷 津液不足也會有口渴 所以這個口渴的病機是雙重的 既是水熱互結 津液不化所造成的 也是誤 下以後下焦陰傷 津液不足的反應 小便不利 這是水熱互結 氣化失司 排除廢水的功能發生了障 礙 我們應當特別注意的是 豬苓湯適應證中的小便不利和五苓散適應證的小便不利是不一樣的 五苓散 證的小便不利是尿少 而豬苓湯證的小便不利 因為它是水熱互結 所以它是小便短赤 尿道澀痛 甚 至有尿頻 尿急 尿痛這樣的泌尿道刺激症狀 這是因為它有熱的緣故 豬苓湯的適應證 在少陰病篇 還有一條 在少陰病的那條 除了提供了 渴欲飲水 小便不利 這兩大主證之外 還提到一個主證 就是 心煩不得眠 我們把少陰病篇那一條和我們現在所學的 223 條結合起來 豬苓湯適應證的主 證是三大主證 水熱互結 氣化不利 主出現小便不利 水熱互結 津液不化 又有陰傷津液不足 所 以就出現了渴欲飲水 有陰虛就有火旺 陰虛火旺 心腎不交 所以就出現了心煩不得眠 治療用豬苓 湯 育陰清熱利水 豬苓湯這張方子 用了豬苓 茯苓 澤瀉來淡滲利水 用了滑石來滑竅清熱袪濕 它特別有改善泌尿道刺激症狀的功效 滑竅清熱袪濕 它有利竅的作用 阿膠來養陰 養腎中之水 養 腎中之陰 所以針對陰虛而水熱互結的證候 應當有很好的療效 我到少陰病篇的時候 還會提到豬 苓湯的適應證 到時候關於豬苓湯的臨床應用 我們和少陰病篇的那條相結合來綜合討論 它的主證 副證 臨床應用 這裡只是這樣簡單提一提就可以了 下面 224 條談的是豬苓湯的使用禁忌證以及和中焦胃陰不足 胃中津液不足的口渴相鑒別 陽明病 汗出而渴者 不可與豬苓湯 汗出多是裡熱盛 逼迫津液外越的表現 所以這個熱是胃熱彌漫 這個 口渴是胃熱津傷 應當用白虎湯或者是白虎加人參湯來治療 這是熱在中焦 熱在中焦當然不可與豬 苓湯 為什麼 以汗多胃中燥 汗多以後 傷了津液 胃中津液就不足 這就叫胃中燥 豬苓湯複 利其小便故也 而豬苓湯是利小便的一個方子 如果熱在下焦 熱和水相結的話 用豬苓湯是可以的 熱在中焦 而熱傷津液的口渴 它沒有水結 而只有熱結 那是不能夠用豬苓湯的 你用豬苓湯再一利 小便 就更傷津液 所以這一條 一方面提示中焦胃熱津傷的口渴要和下焦水熱互結的口渴相區別 另一方面提示豬苓湯是個利尿的藥 這樣關於陽明熱證的三個證候就談完了 熱在上焦的用清宣鬱熱法 熱在中焦的用辛寒折熱法 熱在 下焦的用清熱利水育陰法 柯韻柏把這個方法叫做陽明病的 起手三法 就是治療陽明病最開頭開始 入手的時候就有三種方法 這個問題我在前面多次提到過 上焦的離表近 所以用清宣法 讓它從上 走 中焦的離上面也不近 離下面也不近 只能用辛寒折熱法 直接在體內給它清除掉 而在下焦的用 利尿清熱法 使熱從小便走 這就是中醫給出路的方法 也是中醫因勢利導的方法 所以這種方法非 常值得我們學習 關於陽明熱證就談完了 下面談陽明的實證 276

277 陽明實證的第一組證候是陽明腑實證 陽明腑實證的成因是什麼 它是熱盛傷津 津傷化燥 因燥成 實 邪熱和陽明糟粕相結 這樣就形成了陽明腑實證 因為有熱 它就要傷損津液 這叫熱盛傷津 津 傷了之後 當然就容易化燥了 津液不足當然就乾燥了 這叫津傷化燥 因燥成實 你想消化道的內容 物已經非常乾燥了 就容易形成有形邪氣的留滯 這就叫因燥成實 所以邪熱和陽明糟粕相結 就造 成了陽明腑實證 它的證候特徵必須有兩個條件 要診斷陽明腑實證的話必須具備這兩個特徵 一個是全身毒熱內盛的 證候 沒有這個條件 沒有裡熱盛 你不能診斷陽明腑實證 再一個條件是腹部的實證表現 腹部的實 證表現包括腹滿痛 繞臍痛 腹大滿不通 腹脹滿疼痛拒按 也包括了不大便 這樣一組證候 這兩組 證候必須同時存在 才能夠診斷陽明腑實證 如果只有第一組證候 全身毒熱內盛 或全身熱盛 我在 這裡用了一個毒 也可以不用毒字 說全身熱盛 如果只有全身熱盛 而沒有腹部的實證表現 充其量 你只能診斷為陽明胃熱彌漫證 不能診斷為陽明腑實證 如果沒有第一組證候 沒有潮熱 譫語 大汗 出 沒有這些症狀 而只有腹部的實證表現 肚子脹 按之疼痛 那你只能診斷是雜病的腹滿 而且這 種雜病的腹滿屬於實證 所以只有這兩組症狀同時存在 才可以診斷為陽明腑實證 就陽明腑實證來 說我們用的是謂胃承氣 小承氣和大承氣湯 調胃承氣湯是偏於瀉熱的 小承氣湯是通腹部的實邪的阻滯的 而大 承氣湯是兩者兼備的 既可以 瀉熱 又可以通腹部的實邪的阻滯 以此我們來區別三個承氣湯 在講方劑的時候 大家都說 痞滿燥 實兼具備的是大承氣湯的適應證 以痞滿為主的是小承氣湯的適應證 以燥實為主的是調胃承氣湯的 適應證 可是到了臨床上許多新畢業的同學還是不會區分 還是不會運用 所以我就想 我們應當怎 麼區分它呢 我們應當知道 它的證候特點是兩組證候 一組是熱盛的 一組是實盛的 單有熱盛 充 其量用白虎湯 單純腹部的實證表現就不是外感病 更不是陽明病 那是雜病的腹滿 可以用承氣湯 但不能診斷為陽明腑實證 可以說這是雜病的腹滿的實證 這個概念要清楚 只有這兩者同時存在 才可以診斷為陽明腑實證 既然是由兩個因素構成的陽明腑實證 那我們區別這三個方子就非常容易 了 以熱為主的那就用調胃承氣湯 以實為主的那就用小承氣湯 熱和實兼具備的那就用大承氣 我把 傷寒論 中所涉及到的三個承氣湯的這種症狀表現列了一張表 我們來講這張表 三承氣湯證治比較表 調胃承氣湯 發 熱 蒸蒸發熱 汗 全 小承氣湯 發熱 發潮 熱 其人多汗 出 大 承氣湯 日晡所發潮熱 汗多 手足濈然 汗出手足漐 漐然 身 症 狀 惡 熱 惡 熱 經 譫 語 心 神 煩 鬱鬱微 神 煩 不惡寒 但 熱 譫語 微 煩 煩燥 277 不惡寒 譫語 微煩 心中 懊憹而煩 煩不解 獨語 如見鬼狀 不 識 人 循衣摸床 惕而不安

278 志 其 身重 短氣而喘 微喘直視 他 喘冒不能臥 目中不了了 睛 症 不和 狀 腹部症狀 大便 腹微滿 腹 脹滿 不吐 不下 小便 小便利 飲食 陰脈微 尺 脈像 脈實 病機 治法 大 黃 大便硬 下 利 腹脹 腹滿 繞臍痛 腹滿痛 腹滿不減 減 不足言 大便難 大便硬 有燥屎不 大 便 大便乍難 乍易 自利清 水 色純青 小便數 小便利或小便不利 能食 不能食 脈滑而疾 脈實 脈遲 脈滑而數 燥熱內盛 實邪痞結 裡實初成 腑氣不暢 泄下 燥熱 破滯除滿 調暢胃氣 通便瀉熱 四兩 清酒 四兩 清酒 洗與甘草同 洗與枳 朴 煮四兩 同煮 燥熱內盛 腑氣壅滯 攻下實熱 蕩滌燥結 四兩 清酒洗 後煮 二兩 炙去 厚 用 腹大滿不通 皮與大黃同 朴 半斤 炙去皮 先煮 煮 藥 枳 實 甘 草 炙 二兩 首先說第一組症狀 傷寒論 的原文說 陽明病外證云何 答曰 身熱 汗自出 不惡寒 反惡熱也 這個外證就是陽明裡熱裡實表現於外的徵兆 它所講的正是剛才談到的陽明腑實證的第一組症狀 全 身熱盛的症狀 我這裡寫的是全身熱盛的症狀 所以我們也以發熱 汗自出 不惡寒 反惡熱來談它的 外證 從發熱的角度來談調胃承氣湯的適應證 傷寒論 的原文 蒸蒸發熱 蒸者 盛也 蒸蒸是興 盛的意思 如果蒸蒸是形容發熱 就是形容裡熱熾盛的樣子 如果蒸蒸是修飾寒戰 蒸蒸而振 就是寒 278

279 戰興盛的樣子 如果蒸蒸是形容建設事業 說我們的建設事業蒸蒸向上 也就是說建設事業興旺發達 的樣子 所以這個蒸蒸就是興也 而不要把它理解成蒸籠 大承氣湯中適應證的熱型 是典型的日晡所發潮熱 日晡就是申時 日晡所 所 是一個不定代詞 它 的意思是前後左右 每天 下午 3 點到 5 點 就是申時前後左右 定時發熱 或者定時發熱偏高 這正 是陽明腑實的表現 因為陽明經的陽氣旺於日晡所 當陽明有實邪的時候 在陽明經的陽氣最旺盛的 時候 正邪鬥爭激烈 因此表現的熱勢比較高 我們把白虎湯的適應證 調胃承氣湯的適應證和大承 氣湯的適應證這幾個方證的熱型作一個比較 我們會發現一個什麼問題呢 白虎湯的適應證的熱型 是熱結在裡 表裡俱熱 具體地來說 在 傷寒論 的原文說見於白虎加人參湯的適應證 熱結在裡 表 裡俱熱 它的熱型是彌散周身的 充斥內外的 調胃承氣湯的適應證的熱型是蒸蒸發熱 24 小時發 熱 裡熱熾盛的樣子 大承氣湯的適應證平時熱勢不高 到了日晡前後就熱度明顯增高 大家想一想 這反映了熱邪由彌散到內斂的過程 由白虎加人參湯證 到調胃承氣湯證 到大承氣湯證 它的熱型 由熱結在裡 表裡俱熱 到蒸蒸發熱 到日晡所發潮熱 是熱邪由彌散周身 充斥內外 到熱邪完全和 陽明的糟粕相結 內收 內斂 內聚 就這樣的一個症狀 所以你不要覺得大承氣的適應證怎麼平時熱 勢不高 或者平常不發熱 只到了日晡所發潮熱 是不是大承氣湯的適應證熱不盛 不是這個意思 而是說熱邪內收 內斂 內聚 內閉 它向裡收縮了 所以在外 平常情況下它發不出來 我們並沒有 強調 小承氣湯適應證的熱型 因為小承氣湯本身不是用於泄熱 它主要用於通便 所以小承氣湯適 應證的熱型 可以是發熱 像調胃承氣湯適應證一樣 也可以是接近於大承氣湯的適應證 發潮熱 這 是我們從熱型的角度 來區別 從汗出的角度來講 傷寒論 原文有 陽明病 法多汗 都談到了多汗 不過調胃承氣湯適應證的原文中沒有提到過汗出的問題 那是仲景省略了 實際仲景有一句話叫做 陽明病 法多汗 陽明病外證云何 答曰 身熱 汗自出 不惡寒 反惡熱也 只要是陽明病 熱證 也罷 腑實證也罷 都有多汗的問題 這是裡熱盛逼迫津液外越的表現 可是等病機發展到大承氣湯 適應證的時候 熱邪內收 內斂 內閉 內鬱 和糟粕相結 全身的津液已經耗傷了 所以常常也可以 表現身上沒有汗 身上汗少 這不是因為裡熱不盛 而是因為津液缺乏 化源不足的緣故 但是明顯地 可以感覺到手足濈然汗出 手腳汗出如流水不斷或者手足漐漐然汗出 也就是手腳出小汗 出微汗 陽明主四肢 脾主四肢 所以當陽明裡熱內收內斂的時候 它逼迫津液外越 可以表現出手腳出汗 遇 到一個手腳出汗的證候 你就要想到;脾胃有異常 手腳出熱汗 汗出連綿不斷 這是陽明胃家有熱 手腳出冷汗 汗出漐漐 這是脾陽虛而不能攝陰 應當特別注意的就是有些人是一種生理性的手腳的汗腺分泌旺盛 一拿筆就手腳都是汗 有時候你按 陽明胃熱辨 按脾陽虛而不能攝陰來辨 給他用藥以後並沒有什麼效果 實際上這本身就是一種生理 範圍內的 一種汗腺分泌的異常 這種證候 可以用一種方法來治療 枯礬洗手 枯礬煮水洗手 可以 使他汗腺分泌減少 但是有個後遺症 到了中老年以後 兩手乾乾的 那還不如出點汗好 所以遇到這 種情況 我們不一定去治療 大承氣湯的適應證 它所表現由於全身津液不足了 全身汗出就減少了 但是我們看到手腳汗出連續 不斷如流水 或者手腳小汗出 這提示了陽明裡實已成 陽明腑實證外表無寒 所以它不惡寒 而裡有實熱 所以它惡熱 內有所傷必外有所惡嘛 所以在調胃 承氣湯適應證的原文中說 不惡寒 但熱 在大承氣湯的適應證的原文中提到了不惡寒 全身症狀還 可以包括精神神志症狀和其他的一些症狀 正由於陽明經別上通於心 當陽明燥熱內盛的時候 燥熱 邪氣循經上擾心神 就出現了心煩 譫語 調胃承氣湯有譫語 有心煩 有鬱鬱微煩 因為熱已經和糟 279

280 粕相結了 熱鬱在體內 所以有鬱鬱微煩的這種表現 小承氣湯的適應證同樣也有譫語 有心煩 也有 煩燥 大承氣湯的適應證精神神志症狀最重 有譫語 有煩躁 有心中懊憹而煩 有煩不解 嚴重的時 候熱盛神昏 獨語如見鬼狀 以致使人循衣摸床 惕而不安 這已經接近了熱盛神昏的這種階段 所以 大承氣湯的適應證 精神神志症狀最重 心中懊憹 這個症狀作為一個心煩的重證 我們在哪些方證中曾經見到過 在梔子豉湯適應證中曾經 見到過 我們在大陷胸湯的適應證中曾經見到過 現在在大承氣湯的適應證中見到過 梔子豉湯證是 無形熱邪留擾胸膈 蘊鬱心胸 鬱熱擾心 因為是鬱熱 所以才心中那麼煩 大陷胸湯的適應證是水熱 互結於胸膈脘腹 水熱互結 這個熱也是鬱熱 鬱熱擾心 所以才出現了心煩的重證 心中懊憹 大承 氣湯的適應證 是熱邪和陽明的糟粕相結 熱邪和有形的邪氣相結以後 這個熱也是鬱熱 鬱熱擾心 所以才出現了心煩的重證 心中懊憹 等我們講到陽明病篇的最後 談到陽明濕熱發黃的時候 陽明 濕熱發黃是濕熱互結 鬱熱擾心 同樣也可以出現心煩的重證 心中懊憹 所以在 傷寒論 中 出現心 中懊憹的一共有 4 個方證 這就是梔子豉湯證 大陷胸湯證 大承氣湯證和陽明濕熱發黃證 因此在臨床上遇到一個心煩的重證 反復顛倒 心中懊憹的病人 就可以考慮到它是屬於梔子豉湯證 屬於大陷胸湯證 大承氣湯證 還是屬於濕熱發黃證 你要辨證區別 其他症狀 在 傷寒論 原文中 調胃承氣湯的適應證中沒有提到 小承氣湯的適應證也沒有提到 大承氣湯的適應證提到了不少 這 主要是陽明燥熱內結 影響了其他臟器功能的失調 陽明燥熱內盛 肺和大腸相表裡 所以陽明實熱 迫肺 可以出現微喘 這裡你看 短氣而喘 微喘直視 喘冒 出現了喘 這是陽明燥熱迫肺所造成的 迫是壓迫的迫 陽明燥熱迫肺所造成的 出現了頭暈目眩 冒就是喘冒的冒 這個冒是怎麼回事呢 這是陽明燥熱循徑上擾清竅的表現 這個 冒就是頭暈目眩 冒字前面曾經講過 說文解字 冒 蒙而前也 就是頭上戴一個頭巾 把眼睛都 蒙上 摸著黑往前走 摸著摸著 轉上兩圈他不就頭暈了嘛 所以在這裡引申為頭暈 這個頭暈 是陽 明濁熱循經上擾清竅所造成的 直視 目中不了了 睛不和 這是下焦肝腎陰精被傷 目睛失養的表現 這個直視 目中不了了 睛不和是一個什麼樣的症狀表現呢 一會兒我們還要學習這個原文 在學習 原文的時候我詳細給大家談 就是這個人眼睛沒有神 兩個眼睛呆滯凝視而無神 那是下焦肝腎陰傷 陰精不能上養清竅的表現 可見大承氣湯適應證中的這些其他症狀都是陽明燥熱損傷 或者影響到其 他臟器功能失調的一種表現 迫肺造成喘 濁熱上擾清竅見到頭暈 燥熱下傷肝腎之陰 目睛失養 見 到直視 目中不了了 睛不和 而不是陽明的熱邪傳到了其他經了 只是陽明燥熱影響到其他臟腑功 能的失調 以上這組症狀 我們充其量說它是陽明裡熱盛 我們不能夠斷然的使用下法 所以只有結合腹部的實 證表現我們才可以判斷這是裡實證 才可以用下法 下面的腹部的實證表現 包括腹部症狀 包括大 便 包括小便 包括飲食 這些都屬於腹部的實證表現 從腹脹滿的角度來說 調胃承氣湯的適應證腹 滿的程度最輕 原文說它 腹微滿 腹脹滿 三個承氣湯證 陽明腑實證之所以出現腹滿 那是燥熱阻 滯 腑氣不暢的一種表現 調胃承氣湯講的是 腹微滿 腹脹滿 小承氣湯的適應證呢 腹大滿不通 顯然它提出的腹滿的程度要比調胃承氣湯適應證的腹滿的程度要重得多 而大承氣湯適應證它不僅 有氣滯的問題 它也有血脈不和的問題 所以它說 腹脹 腹滿 氣不利則滿 血不和則痛 所以下面 談到了 繞臍痛 腹滿痛 它有了腹痛 更有 腹滿不減 減不足言 這樣明顯的實證表現 肚子脹 二十四小時持續存在 即使有減輕的話 這種減輕也是微不足道的 這是典型的陽明腑氣壅滯的一種 實證的特徵 所以我們用腹滿 腹痛這一組相比較 最重的腹部的實證表現是大承氣湯證 其次腹脹 280

281 滿的程度比較重的 是小承氣湯證 腹脹滿的程度最輕的 是調胃承氣湯證 可是從熱的角度來看呢 調胃承氣湯適應證蒸蒸發熱 24 小時持續發熱 裡熱熾盛的狀態 而小承氣湯的熱像狀態並不是特 別重的 或是可以是發熱 或者可以是接近於大承氣湯適應證的日晡所發潮熱 所以根據這些症狀就 可以推斷出來 調胃承氣湯的適應證是以熱為主 小承氣湯的適應證是以腑氣不暢為主 大便的情況 調胃承氣湯提到了 不吐不下 不吐 是沒有承氣湯使用的禁忌證 以後我們會談到 陽 明病 其人嘔多不可下 下之則死 陽明病嘔多的不可以下 言外之意陽明病本身沒有嘔吐 這一點 我以後會強調 陽明腑實證本身沒有嘔吐 如果有嘔吐 不能夠冒然用承氣湯瀉下 所以不吐是沒有 承氣湯的禁忌證 不下是說它沒有大便 小承氣湯的適應證 它的大便情況提到了大便硬 這是燥熱 阻結所造成的 也有的地方提到了下利 這是燥熱下迫所造成的 關於下利一會兒我還要專門談燥熱 下迫的問題 大承氣湯的適應證提到了大便難 大便硬 有燥屎 最多的條文中提到的是有燥屎 還提 到了不大便 大便乍難乍易 還提到了自利清水 色純青 自利清水 色純青 古人把它叫做熱結旁流 我覺得叫熱結旁流不好理解 容易讓人誤解為這是個腸梗阻 實際上陽明腑實證不是個腸梗阻 為什 麼會有出現這種下利清水 色純青呢 是燥熱太盛 陽明熱燥傷津有三種途徑 1. 逼迫津液外越 逼迫津液外越 我們所熟知的多汗 陽明燥熱 逼迫津液外越 大家都知道這是多汗 這是陽明燥熱傷津的第一種途徑 也是最常見的一種途徑 2. 逼迫津液下泄 就是這裡說的下利清水 色純青 下是個動詞 就是拉 得就是稀 拉的是稀 甭就 是便 排 排的是什麼呢 水 排的是水 所以這個清字不是個形容詞 這個水是什麼顏色呢 色純 青 是一種青綠色的 我覺得這個病人 或者是腸液的大量的丟失 或者是膽汁排到腸道以後 和腸 液混和起來排出體外 所以這不應當是燥屎阻結在腸管 旁邊有個小孔 從旁邊流下來的水 而是體 內燥熱內盛 機體就要逼迫津液外越 逼迫津液外越就表現為多汗 逼迫腸液下泄就表現為下利清水 色純青 3. 發汗就是利用皮膚這個半透膜 通過發汗把肌膚的毒素排出體外 腸壁也是個半透膜 人體自身就有 一種排除邪氣的功能 當毒熱 燥熱內盛的時候 通過腸壁分泌大量的腸液 想把一些毒熱帶出體外 所以下利清水 色純青 是機體排熱的一種表現 和自汗出是一樣的 和多汗是一樣的 只不過這種 下利清水 色純青 它丟失了大量的腸液 特別容易導致電解質的紊亂 因此它的預後 亡陰失水是 顯然易見的 傷寒論 中把它當作一個下焦陰傷 亡陰失水的重症 後世醫家把它叫做熱結旁流 有的老師把它叫做上結下流 我想這個結字我們不用 而是燥熱內盛 逼迫津液下泄 它就會表現了 下利清水 色純青 或者表現了下利 像小承氣湯的下利 也是燥熱逼迫津液下泄 迫使腸液分泌增 加 把這些東西排出去 這就是下利 有的人說調胃承氣湯適應證就是沒有大便 小承氣湯適應證就是大便成硬條 大承氣湯的適應證就是 大便成屎球 你粗的一聽 好像有道理 從大便的性狀來描述 三個承氣湯適應證中燥結的不同程度 可是仔細一想 大便沒有排出來的時候 你怎麼知道是屢屎條呀還是屎球 你用了承氣湯瀉下 排出 來之後 乾稀夾雜一塊下來了 病人拉的全是稀的東西 你怎麼判斷它是屎球還是屎條呀 所以這個 方法 不是鑒別臨床使用三個承氣湯的方法 而仲景這裡提到不大便也罷 大便硬也罷 有燥屎也罷 不應當是指具體的大便的性狀 而應當是指的燥熱的程度 燥結的程度 我們就是根據全身的症狀來 判斷它 傷寒論 中的大便硬 有燥屎 不大便 只是講它燥結的程度 有輕重的差別 三承氣湯的鑒別 一會 兒繼續講 281

282 郝萬山講 傷寒論 第 42 講 陽明腑實 (2) 上次課講到了陽明實證 陽明實證中的陽明腑實證 也就是三承氣湯證 構成三承氣湯一定有兩組證 候 (1) 全身毒熱內盛的證候 (2) 腹部的實證體徵 如果只有熱盛 而沒有腹部的實證表現 充其 量只能診斷為陽明熱證 如果只有腹部的實證表現 而沒有全身熱毒內盛這樣的證候 充其量只能診 斷為雜病的實證的腹滿 而不能說它是陽明腑實證 所以要診斷為陽明腑實證的話 必須熱盛的症狀 和腹部的實證表現 兩組症狀都存在 三承氣湯的適應證在 傷寒論 的書中條文非常散亂 涉及到的 條文也非常多 我們學習的時候不便於歸納總結 所以我在這裡給大家列了一張表 上次課我們從全身熱盛的證候和腹部的實證表現 一一把三個承氣湯的適應證作了對照 全身熱盛的 證候 包括身熱 汗自出 不惡寒反惡熱 還有精神神志症狀以及一些其他的症狀 從發熱來講 由白 虎湯適應證的 或者說白虎加人參湯適應證的熱結在裡 表裡俱熱 到調胃承氣湯適應證的蒸蒸發熱 到大承氣湯適應證的日晡所發潮熱 這是熱邪由彌散到內斂的不同階段 所以你看到一個高熱的病人 那你就琢磨琢磨他他熱邪是彌散的呢還是內斂的 是彌散到內斂的中間階段呢 還是完全已經內收 內斂 已經出現了典型的大承氣湯適應證的日晡所發潮熱 然後你再決定用白虎湯清熱 還是用調胃 承氣湯瀉熱 還是用大承氣湯瀉熱通腑 這是從熱的角度來說 白虎湯適應證(白虎加人參湯) 熱結在裡 表裡俱熱 調胃承氣湯 蒸蒸發熱 大承氣湯 日晡所發潮熱(熱邪由彌散到內斂) 從汗出的角度來說 三個承氣湯的適應證都有多汗 只不過是大承氣湯的適應證已經到了陽明腑實證 的後期 全身津液有所耗傷 化源不足 所以他全身的多汗的症狀可能表現得不特別突出 但是有明 顯的手足漐漐然汗出 或者手足濈然汗出 這是陽明燥熱逼迫津液外越的一種特別的表現 三個承氣湯證都是裡有熱而表無寒 它們都是但熱而不寒的 三個承氣湯的適應證都有精神神志症狀 這是由於陽明經別上通於心 當陽明實熱內盛 陽明濁熱循經上擾心神就可以出現心煩和心中懊憹 使心主神志的功能失常 心主語言的功能失常 就可以出現譫語 而在大承氣湯的適應證中 精神神 志症狀最重 以致到了獨語如見鬼狀 不識人 循衣摸床 惕而不安 這已經是熱盛神昏的一種表現了 至於其他症狀 大承氣湯的適應證包含的其他症狀還比較多 那是陽明燥熱迫肺可以見到喘 陽明燥 熱循徑上擾清竅 可以出現頭暈目眩 陽明燥熱下傷肝腎之陰 肝腎陰精不足 目睛失養可以出現目 中不了了 睛不和 直視 上述的症狀上次課說了 這只是全身熱盛的證候 如果要用承氣湯的話 必 須結合腹部的實證表現 從腹部的實證表現來說 調胃承氣湯適應證是最輕的 大承氣湯的適應證是最重的 而小承氣湯的適 應證是腑氣不暢 腑氣不通的症狀 要比調胃承氣湯適應證要明顯得多 因此我們覺得調胃承氣湯的 282

283 適應證是以熱盛為主 而小承氣湯的適應證是以腑氣不暢為主 而大承氣湯的適應證既有熱盛又有腑 氣不暢 兩者都重 這樣我們在臨床上用這三個方子 就容易區別得比較清楚 是瀉熱的就用調胃承 氣湯 是通便的就用小承氣湯 是既瀉熱又通便的就用大承氣湯 調胃承氣湯 熱盛為主 小承氣湯 腑氣不暢為主 大承氣湯 既有熱盛又有腑氣不暢 兩者都重 桃核承氣湯(調胃承氣湯加桃仁 太陽蓄血證 血和熱剛剛開始凝結 熱重且熱 桂枝) 勢急 張仲景非常清楚這三個方子的區別 所以在太陽病篇講到桃核承氣湯的適應證 它是治療太陽蓄血證 血和熱剛剛開始凝結 熱重而且熱勢比較急 瘀血剛剛形成的證候 我們用的治療原則是什麼呢 瀉 熱為主 兼以化瘀 你看張仲景瀉熱用的什麼方子 桃核承氣湯裡頭的基礎方是調胃承氣湯 加桃仁 來化瘀 加桂枝來開結 所以仲景非常清楚桃核承氣湯是瀉熱為主 兼以化瘀 必須用調胃承氣湯瀉 熱為主 後面會提到一個麻子仁丸 這方子在中藥和方劑裡都學過 麻子仁丸是通便的 治療小便多 大便乾 燥的 全身的毒熱症狀非常不明顯 通便為主的麻子仁丸是什麼藥物組成的呢 二仁一芍小承氣 麻 子仁 杏仁兩個仁 一個芍就是一個芍藥 養血滋陰 再配合小承氣 所以麻子仁丸是通便的 由此我 們可以清楚的知道 張仲景用了調胃承氣湯重在瀉熱 而小承氣湯重在通便 後世溫病學家在調胃承氣湯的基礎上 有不少加減方 像增液承氣 導赤承氣等等 而溫病學裡用謂 胃承氣不在於通便 而在於瀉熱 瀉毒熱 所以溫病學裡用謂胃承氣的機會是非常非常多的 下面談到了陽明腑實證三個承氣湯證的大便的情況 調胃承氣湯適應證提到了不大便 就是不下 小 承氣湯適應證提到了大便硬 大承氣湯適應證提到了有燥屎 不大便 大便硬 有燥屎 應當說它不是 指的大便的性狀 因為大便沒有排出體外的時候 我們不知道它是什麼樣的性狀 而應當是指的燥結 的程度 大承氣湯有燥屎 大承氣湯證有燥屎 它當然燥結的程度最重 小承氣湯適應證中大便硬 代 表燥結的程度已經不輕了 但是不如大承氣湯適應證重 而調胃承氣湯它只是說不吐 不下 沒大便 它並沒有說有燥屎 大便硬 說明它主要是熱盛大便燥結的程度還不明顯 所以以此來提示這個病的 病性 而不要把它理解成具體的大便的性狀 過去有一位老師講課 說大承氣湯適應證的屎球 張仲景說五六枚 原文中確實有燥屎五六枚這樣的 話 到時我們看原文的時候再談怎麼理解它 說大承氣湯適應證的大便就像屎球一樣 就像糞球一樣 糞蛋兒一樣 解到便盆裡叭叭有聲 拿腳都踩不破的 我想他是一種想像 他不可能去踩糞球能不能 踩破 實際上用了大承氣湯以後 不管是屎球還是屎條 都是乾稀夾雜排出來了 你怎麼能找得著屎 球呢 因此我強調它不是指的大便的性狀 而是指的燥熱阻結的程度 在小承氣湯適應證中有下利 在大承氣湯適應證中有自利清水 色純青 或者大便乍難乍易 這個大便乍難乍易是什麼回事呢 這 個下利是怎麼回事 前代的醫家說這叫熱結旁流 現在有人說這叫上結下流 我過去講課時就講到過 上結下流 我今天不用這樣的詞彙 我只是覺得燥熱逼迫津液可以外越 使皮膚這個半透膜通過出汗 283

284 的方式 來散熱來排毒 燥熱逼迫津液也可以通過下泄 利用腸道的半透膜分泌大量的腸液 來達到 排熱 來達到泄毒的效果 應當說這是機體自己排泄毒熱的一種方式 我們熱了 吃刷羊肉 吃水煮魚 又熱又辣 體內熱量增多了 你這個熱怎麼散 我們人自己會出汗 出汗本身就是散熱 就知道他體內代謝旺盛了 產熱增多了 同樣的道理 體內熱盛的時候它就可能 使腸壁的半透膜來通過分泌大量的腸液排泄體內的毒熱 因此排出來以後 就是下利清水 色純青 但是這種傷津耗液的程度比出汗更嚴重 因為腸液含有大量的電解質啊 很快 會導致亡陰失水 導 致電解質的紊亂 所以到了少陰病篇 由下利清水 色純青 心下必痛 急下之 要大承氣湯 要急下 陽明以救少陰 所以下利清水 色純青的這種證候是傷陰最嚴重的 接著談陽明燥熱傷津 逼迫津液外越 逼迫津液下泄是下利 它還可以逼迫津液偏滲 逼迫津液偏滲 它表現是什麼呢 表現了多尿 這是我們通常想不到的事情 通常說陽明裡熱裡實 當然是小便短赤 了 太陽病篇還提到了頭痛有熱 小便清者 知不在裡 仍在表也 我們提出了一個發燒的病人 一個頭痛的病人 一個不大便的病人 你知道這是陽明裡熱所造成的 還是太陽表邪所造成的 要看看小便 小便短赤的 是陽明裡實熱 小便清長的 是太陽有表邪 太陽 有表邪 有頭痛 有發熱 太陽有表邪 正氣抗邪 陽明裡氣升降失調了 胃腸蠕動緩慢了 所以有好 幾天不大便 有的人得了感冒經常好幾天不大便 這個時候陽明裡有熱結呢 還是太陽有表邪啊 看 看小便 小便清者 知不在裡 仍在表也 所以給我們通常的印像是 陽明腑實證應當是小便短赤 我 們在臨床上看到的也確實如此 可是在 傷寒論 原文中 調胃承氣湯適應證中提到了小便利 就是小 便還要多 小承氣湯適應證中居然提到了小便數 大承氣湯適應證中提到了小便利或小便不利 這是 怎麼回事 大承氣湯適應證中提到了小便不利 就是尿少 就是小便短赤 這顯然是內熱盛 全身津 液已經損傷 化源不足的表現 我們完全可以理解 為什麼可以出現尿多呢 小便利呢 這是因為燥 熱逼迫津液偏滲所造成的 體內有熱 機體就要給熱尋找一種出路 逼迫津液下滲的是下利清水 色 純青 它也可以逼迫津液偏滲 就導致小便多 短赤 所以尿多也罷 汗多也罷 下利清水 色純青也 罷 都是機體排泄毒熱的一種自我排毒方式 什麼樣的人表現為多汗 什麼樣的人表現為多尿 什麼樣的人表現為下利清水 色純青 這可能和他 的身體素質有關 當熱盛的時候 如果這種人熱一盛 他就表現了周圍血管擴張為主 汗腺分泌旺盛 為主 那就是多汗 多汗的人一般不多尿 多汗的人肯定不多尿 傷寒論 原文裡沒有把多汗和多尿 寫在一個條文裡的 有的人裡熱盛的時候 他表現為內臟血管擴張為主 也就是他熱在裡 內臟血管 擴張為主 這就使腎的灌流量增加 腎的灌流量增加 他就可以表現為多尿 多汗也罷 多尿也罷 都 是陽明燥熱 損傷津液的一種方式 一種途徑 而我們通過多汗知道裡熱盛 通過多尿也知道在裡的 燥熱盛 所以多尿和多汗的診斷是一樣的 醫宗金鑒 裡有一句話 小便數多知便硬 這個從沒有其他特別特殊的證候 好幾天不大便 這個 大便是不是已經結硬了呢 你觀察觀察他的小便 如果小便多 那就知道他的大便已經結硬了 我們 講原文還會講大便和小便之間的關係 關於飲食 在 傷寒論 原文中 小承氣湯適應證和大承氣湯適應證相比較 因為這兩個適應證都有腑 氣不暢的比較重的證候 什麼情況下選小承氣湯 什麼時候下選大承氣湯呢 那就是說大承氣湯適 應證腑氣不暢更嚴重一些 由於腑氣不暢 胃氣難降 不能受納 因此他不能食 小承氣湯的適應證相 對來說雖然也是腑氣不暢為主的 但是相對來說 胃氣不能受納的這種功能的損失還不太嚴重 所以 284

285 他能食 調胃承氣湯適應證為什麼不說飲食呢 因為腑氣不暢的症狀並不嚴重 所以調胃承氣湯適應 證並不影響飲食 它主要是熱盛 關於脈像都提出了裡實的證候 這個我們一看就知道 關於舌像 我們這個表上沒有寫 而給大家列 印的表上有了 舌像 傷寒論 裡沒有提到 但是我們根據臨床觀察 給大家補充進去的 這樣的話 我們已經把三個承氣湯的適應證的病機都談過了 調胃承氣湯適應證 強調了燥熱內盛 裡實初成 它必須有實 沒有實 不能瀉下 小承氣湯的適應證強調了實邪痞結 腑氣不暢 沒有強調熱 大承氣 湯適應證既強調了燥熱內盛 又強調了腑氣壅滯 熱和腑氣不利兩者俱重 兩者都比較重 這樣的話 病機都辨出來了 實際上辨證也就辨出來了 治法 調胃承氣湯是瀉熱為主 輔以調暢胃氣 小承氣湯是破滯除滿 通便瀉熱 就是強調了通便 而 把瀉熱放到了次要的地位 大承氣湯是攻下實熱 蕩滌燥結 兩個功能兼備 藥物組成大家都非常清楚 調胃承氣湯只用大黃 芒硝和甘草 芒硝是鹹寒軟堅潤下的 在中藥學裡 頭都學過 大黃是瀉熱通便的 它有化瘀 涼血 止血等等功能 大黃和芒硝相配 確實瀉下力量很強 既瀉下又通便 直下腸胃 作用很迅速 可是這個方子的作用是什麼 芒硝這個藥 它是溶於水而不 被腸壁所吸收的 沖服以後 它在腸道之內形成一個高滲狀態 形成高滲狀態以後就促使我們的腸壁 大量的分泌腸液 於是就在腸壁分泌腸液的過程中 把體內的熱邪 體內的毒素 通過腸壁這個半透 膜排入腸道 通過大便排出體外 這就是用芒硝的目的 所以我們在上課的時候 我曾經說 中醫是一 個很仁慈的醫學 它從來都是給邪氣以出路的 邪氣在體表 我用發汗的方式把你帶出去 還要給發 點路費 路費是什麼 我們要出汗 不是要損傷一點津液嗎 汗是津液變的 所以我們付出一點津液 的代價 把邪氣給你送出去 用發汗的方式 那麼熱毒在體內 我們又通過腸壁的分泌 我說芒硝是發 腸管的 汗 這個話大家不要寫在書上 也不要寫在筆記上 這個意思大家能夠明白 我們用是通過 腸壁的半透膜 通過腸壁發汗 這個話能夠明白意思 千萬別笑話我說這句話 然後使體內的掃毒就 近的通過腸壁分泌出去 排出體外 用芒硝的作用在於瀉熱 就是這個意思 可是大黃 芒硝一塊兒用 直下腸胃 半個小時就拉出去了 腸壁還沒有分泌多少液體 就拉出去了 它不能夠把體內的毒熱排出體外 怎麼辦 加一個甘草 使藥效溫和 使藥物作用持續時間延長 所 以調胃承氣湯妙就妙在甘草這味藥 不用甘草駕馭這兩個藥 大黃是將軍 它攻城陷陣 瀉下逐熱有 很好的作用 作用猛烈 你要不用甘草來駕馭它 就大黃 芒硝兩個藥同用 直下腸胃 它不能把體內 的毒熱邪氣緩緩地滲入腸胃排出體外 所以調胃承氣湯之所以瀉熱 就是這三個藥的很巧妙的配合 小承氣湯就不同了 它有的枳實 厚朴配大黃 它不加芒硝 為什麼 它不需要發腸管的 汗 來清瀉 體內的毒熱 我跟你們好像可以這麼說 可以發腸管的 汗 可這話都錄在盤上了是不是 那麼多人 就都知道了 我想能夠看到盤的朋友 你們理解我的意思 不要笑話 怎麼中醫學院的郝老師 居然說 發腸管的 汗 實際上就是用芒硝 在腸道形成高滲狀態 使腸壁分泌增多以後 把體內的毒熱 毒素 滲入腸道 這個意思不是發腸管的 汗 就這麼個意思 而小承氣湯呢 它顯然不是要排泄毒熱 不必 要用芒硝 它只是通便 所以用枳實 厚朴來促進腸蠕動 來增加腸道的張力 加上大黃 也是起一點 瀉熱的作用 這樣的話就很好的起到了通腑 通便的效果 大承氣湯既瀉熱又通便 把大黃 芒硝同用 再加上枳實 厚朴來促進腸蠕動 增加腸道的張力 所以瀉熱通便同用 那麼大家又說了 我想提高大 承氣湯的瀉熱的力量 體內的毒熱很盛 我想提高大承氣湯的瀉熱的力量 能不能加甘草讓它作用慢 一些 然後使體內的毒熱邪氣緩緩地通過腸道排出體外 能不能加甘草 完全能 這就是後世溫 病學家的三一承氣湯 就是大承氣湯枳實 厚朴 大黃 芒硝 再加一味甘草 這就更好的起到了瀉熱 285

286 的作用 你不要以為加上一味甘草甘緩了 這個甘緩 卻是使它的藥物作用時間延長 藥效溫和 能更 好的起到了瀉熱的作用 溫病學中為什麼要用三一承氣湯 把三個承氣湯合在一起了 三個承氣湯不就一共用了五個藥嗎 合 在一起 不就叫三一承氣湯嗎 它就是為了瀉熱為主 好 三個承氣湯的適應證 我們用畫表的方式 跟大家歸納完了 通過歸納的結果 今後在臨床上再用這三個承氣湯時 就可以不必要用痞滿的用小承氣 燥實的用謂 胃承氣 痞 滿 燥 實 堅俱重的用大承氣 可以不用這樣的話來描述了 熱盛的要泄熱 用調胃承氣 湯 大便不通為主的 我要通腑 用小承氣湯 而熱盛和腑氣不暢兩者都重的 我要用大承氣湯 如果 是在溫病病程中既有熱盛又有大便不暢 而你又特別想增強這個方子的瀉熱效果的 就用三一承氣湯 這樣的話 我們看看講義的原文 278 條 講義的 108 頁 太陽病三日 發汗不解 蒸蒸發熱者 屬胃也 調胃承氣湯主之 在太陽 病的病程中 這個病人過了三天之後 用過發汗的方法 病情沒有解除 這個時候熱型發生了變化 蒸 蒸發熱 就是裡熱盛熾的樣子 我們講義上把它解釋為 發熱如熱氣蒸騰 從內外達之像 這是沒有脫 離蒸蒸這個詞的這個字義 其實蒸蒸這個字 怎麼寫都可以 聯綿字無定字 你也可以寫成這個字 不 加草字頭 蒸蒸發熱是裡熱熾盛的樣子 這麼解釋就可以了 這正是熱邪由彌散到內斂的的過程中 由熱結在裡 表裡俱熱的白虎加人參湯證發展到熱邪和陽明的糟粕相結之後 熱邪已經收斂的一種熱 型 但是裡熱還是很盛的 叫做裡熱熾盛 24 小時都在發熱 所以這個時候他說 屬胃也 調胃承氣 湯主之 強調了調胃承氣湯適應證的熱 249 條 傷寒吐後 腹脹滿者 與調胃承氣湯 這個強調了調胃承氣湯適應證中應當有腹滿這樣腑 氣不暢的症狀 儘管它腑氣不暢的證候在三承氣湯中比較 不是最嚴重的 但是你要用調胃承氣湯的 話 也一定要有腹滿 207 條 陽明病 不吐 不下 心煩者 可與調胃承氣湯 不吐是說明沒有瀉下的禁忌證 因為後面 會提到 陽明病 其人嘔多不可下 有嘔吐的禁用承氣湯瀉下 現在不吐 就是沒有使用承氣湯的禁 忌證 不下 就是沒有大便 提示了陽明腑氣不暢 心煩提示了裡熱 這三條綜合起來 蒸蒸發熱 心 煩是裡熱盛的表現 不大便 腹脹滿是腑氣不暢的特徵 我們在這個表裡頭把這些情況都包括進去了 辨證的結論是陽明燥熱內盛 所以以調胃承氣湯 瀉熱為主 兼以通腑 調胃承氣湯在這裡我們就談 完了 下面我們看小承氣湯的適應證 213 條 陽明病 其人多汗 以津液外出 胃中燥 大便必硬 硬則譫語 小承氣湯主之 若一服譫語 止者 更莫複服 這一條所描述的過程 就是熱盛傷津 津傷化燥的過程 陽明病是指的裡有熱的陽 明病 其人多汗 是熱迫津液外越 所以仲景說 以 就是因為 為什麼多汗 是因為津液被熱邪逼迫 外越 所以他多汗 津液外越就導致了胃中燥 這就是汗出傷津 或者說是熱盛傷津 胃中燥 熱與胃 腸中糟粕相結 大便必硬 大便硬 陽明燥熱循經上擾心神 使心主言的功能失常 硬則譫語 這就出 現了譫語的證候 所以大便硬 燥熱內結是譫語的原因 小承氣湯主之 用小承氣湯來治療 陽明燥 熱阻結的大便硬 若一服譫語止者 更莫複服 吃了一次藥 譫語已經消失了 就不要再吃了 214 條 陽明病 譫語 發潮熱 脈滑而疾者 小承氣湯主之 譫語發潮熱應當是典型的大承氣湯的 適應證 因為發潮熱本身提示了陽明熱邪和糟粕相結 熱邪內收 內斂 內聚 所以它才日晡所發潮熱 286

287 但是大承氣湯的適應證 應該是脈沉實 現在脈滑而疾 脈滑而疾說明熱邪斂結的程度並不重 因此 這一條症狀像大承氣湯的適應證 但脈不像 仲景為了慎重起見 就用小承氣湯來試試 因與承氣湯 一升 因 就是 就 就給他用一升小承氣湯 為什麼在這裡提出一升呢 我們看看前面小承氣湯一 次量吃多少 講義的 109 頁 原文 213 條的小承氣湯方下 上三味 以水四升 煮取一升二合 去滓 分溫二服 那一升二合 分兩次吃 一次是多少呢 是六合 所以通常情況下一次只吃六合 初服當更衣 吃了 第一次應當有大便 不爾者盡飲之 如果吃了第一次沒有大便 就把剩下的吃完 若更衣者 勿服 之 如果已經大便了 那就不要再吃第二次了 所以通常情況下小承氣湯一次只喝六合 可是我們接 著說 214 條 它卻說 小承氣湯主之 因與承氣湯一升 吃多少呢 一次要吃一升小承氣湯 比通常 的那個六合要接近多一倍 這叫一方二法 一個方子在服用量上有多少的區別 為什麼要增加這個量 呢 因為這個病 譫語發潮熱像大承氣湯證 只不過因為它脈滑而疾 而不是沉實的 就是脈像不像 仲景為了慎重起見 不用大承氣湯 而用小承氣湯 但是畢竟病情比較嚴重 就把小承氣湯的量給增 加了 這次研究生入學考試 其中有一道題是談談小承氣湯一方二法的方法 好多考試的人就不知道說的是 什麼意思 根本就沒有理解這道題 所謂一方二法 就是小承氣湯的一個方子在服用是有兩種方法 一種是通常的劑量 一次服六合 一種是特殊的劑量 一次服一升 我們接著看 因與承氣湯一升 腹中轉氣者 更服一升 吃完這個藥以後 聽到肚子有咕嚕咕嚕響 甚至有排氣 大便沒有下來 那你再給他吃一升 明日又不大便 脈反微澀者 裡虛也 為難治 不要 更與承氣湯也 如果大便通了以後 第二天又出現了不大便 這時候脈像出現了一些澀像 提示了這 個繼發性的不大便 它不是燥熱阻結 而是陰液不足 所以張仲景說這是裡虛 這種不大便 用通腑的 方法是不能夠解決問題的 用通腑的方法是比較難以解決問題的 不可更與承氣湯 更就是再 不 能夠再給他用承氣湯來攻下了 中間說的一句話 若不轉氣者 勿更與之 如果吃完小承氣湯 什麼 動靜也沒有 那你不要再給他了 吃完小承氣湯胃腸什麼反應也沒有 沒有轉氣 古人(或者說前代的 注家)是怎麼解釋這個問題的呢 前代的注家這麼說 吃完小承氣湯以後 腸道得以運轉 燥屎得以鬆 動 有燥屎 燥屎得以鬆動 旁邊就有氣下去了 有轉氣就說明有燥屎 有燥屎就可以有鬱氣 只不過 這個症狀比較重 用小承氣湯以後 把燥屎推動 鬱氣得以排瀉 出現了排氣 如果燥屎沒有下來 你 接著再給他吃小承氣湯 說不轉屎氣就說明他沒有燥屎 說明他沒有鬱氣 沒有燥屎 那就當然不要 用下法了 我想一個正常的人 吃完小承氣湯會怎麼樣 會不會轉氣 肯定是連氣帶糞便一塊下來了 一個正常 的人有燥屎嗎 因為它的前提是說有燥屎的才轉氣 沒燥屎的不轉氣 我們正常的人沒有燥屎 照樣 可以轉氣 所以我對這一點的解釋一直感到不能夠理解 我在想仲景遇到的是一個什麼樣的病人呢 很可能他遇到的是一個腸麻痹的病人 只有腸麻痹的病人對瀉下藥才沒有反應 腸麻痹很可能是各種 各樣的因素造成的 或者是在外感病的病程中 由於毒素 細菌毒素或者病毒毒素的刺激導致的腸麻 痹 或者就是一個麻痹性腸梗阻 這個時候你用承氣湯 當然他沒有反應 如果你再硬性的攻下的話 也有可能造成腸穿孔 所以仲景可能遇到過這樣的不轉氣 沒有反應 硬攻造成了腸穿孔的嚴重後果 所以他才寫下這麼一條 我的這個意思只供大家參考 大家今後結合臨床看看 因為我覺得一個正常 的人並沒有燥屎 吃了小承氣湯以後同樣可以轉氣 287

288 250 條 太陽病 若吐 若下 若發汗後 微煩 小便數 大便因硬者 與小承氣湯 和之則愈 這就 是 這個病是個太陽病 在治療的過程中傷了津液 津傷化燥 邪氣入裡 燥熱相結出現了陽明腑實證 裡熱盛不盛呢 不是特別盛 微煩 提示了有裡熱 但是這個熱並不盛 只不過裡熱逼迫津液偏滲 導 致了小便數 小便次數多 量也多 結果就造成了大便硬 所以 大便因硬者 大便就造成了硬結 這 時候以通便為主 用小承氣湯 小承氣湯適應證的原文就談完了 大承氣湯適應證的原文比較多 先看 222 條 二陽並病 太陽證罷 他說得很清楚 什麼叫並病 一經證候未罷又出現了另一個陰經證候 現在是太陽的證候未罷 又出現了陽明的證候 它叫二陽並 病 但是他看到這個病人太陽證已經罷了 太陽證已經消失了 但發潮熱 只是發潮熱 這是陽明裡 實熱邪內斂之後 發熱的特徵 陽明裡實 邪熱和糟粕相結 熱邪內收 內斂 所以就不像白虎加人參 湯的適應證熱邪彌散 24 小時處於一個熱結在裡 表裡俱熱的狀態 它也不像調胃承氣湯適應證熱 邪剛剛和糟粕相結 那個熱還是比較彌散的 所以 24 小時裡熱熾盛 蒸蒸發熱 而大承氣湯適應證 是熱邪內收 內斂 所以只是出現了日晡所發潮熱 手足漐漐然汗出 就是手腳出微汗 出小汗 漐漐 然汗出 是小汗出 這是因為熱盛傷津 津液不足 汗源不足 所以全身的汗出就減少 只不過陽明主 四肢 陽明裡熱逼迫津液外越而見到了手腳出小汗 出微汗 大便難而譫語者 大便難是大便燥結 的表現 求之不得謂之難 解不出來 譫語是陽明燥熱上擾心神的表現 這樣一個證候 熱和實都具備 下之則愈 宜大承氣湯 可以考慮用大承氣湯 大承氣湯這張方子 上四味 以水一斗 先煮二物 枳實 厚朴先煮 去滓 內大黃 大黃後下 更煮取二升 再去掉藥渣滓 內芒硝 更上微火一兩 沸 芒硝很容易溶解於水 不用多煮 放上去之後 在火上開上一兩開不可以了 分溫再服 就是 分兩次吃 得下 餘勿服 如果大便通了 就不要再吃了 所以這張方子 大黃是後下的 起到瀉熱 通便的作用 我們這節課就到這裡 下課以後 大家結合三承氣湯適應證鑒別比較表 回去複習一下有關三承氣湯 適應證的原文 看看能不能夠把這三個承氣湯應用的關鍵問題抓住 今後學會使用它 郝萬山講 傷寒論 第 43 講 陽明腑實證 (3) 脾約 上次課以表解的方式跟大家作了三承氣湯的鑒別比較 隨後又學習了調胃承氣湯適應證的原文 小承 氣湯適應證的原文 最後談到了大承氣湯適應證的一條原文 我們接著看大承氣湯適應證的原文 講義 111 頁 倒數第二行 傷寒 若吐若下後 不解 不大便五六日 上至十餘日 日晡所發潮熱 不 惡寒 獨語如見鬼狀 若劇者 發則不識人 循衣摸床 惕而不安 微喘直視 脈弦者生 澀者死 微者 但發潮熱 譫語者 大承氣湯主之 若一服利 則止後服 這是第 212 條 傷寒是一個外感病 或者用過吐法 或者用過下法以後 病沒有好 這個 不解 不是指的太陽表證沒 解 而是指的這個病沒有好 下面見到一些什麼樣的症狀呢 不大便五六日 上至十餘日 這就提 示了有陽明裡實的症狀之一 日晡所發潮熱 這個症狀我們已經多次解釋過了 這是陽明燥熱內盛 熱邪內斂 在平常情況下發不出來 所以平常可能不發熱或者發燒比較低 在下午 3 點到 5 點的時候 288

289 古人把它叫作日晡 所 是指前後左右 在日晡前後也就是申時前後 定時的發熱 像江河湖海的漲 潮退潮一樣 所以把它叫做潮熱 就因為這個時候 陽明經的陽氣最旺盛 正邪鬥爭最激烈 所以發燒 就比較高 因為這是裡熱證 不存在著寒邪傷表陽 溫煦失司的問題 所以它不惡寒 不僅不惡寒 還 可能反惡熱 獨語如見鬼狀 這就是譫語 若劇者 發則不識人 這正是熱盛神昏的表現 或者後 世溫病學家所說的熱陷心包的特徵 發則不識人 是熱盛神昏 循衣摸床 惕而不安 循衣摸床 是熱盛傷津 津竭正衰 津液耗傷之後正氣虛衰的一種表現 出現了一種熱盛躁擾不寧的特徵 惕而 不安 是精神失養 微喘 是陽明裡實迫肺 肺氣上逆 直視 是指的兩個眼睛呆滯凝視而沒有神采 這是陽明燥熱下傷肝腎之陰 肝腎陰精被傷 目睛失養的表現 下面呢 脈弦者生 澀者死 這個弦和 澀是相對應的 澀脈提示了真陰已經耗竭 所以預後不良 脈還能夠弦而不是澀 提示了真陰還沒有 耗傷 所以它的預後還可能會好 微者 就是證候輕一些的 但發熱譫語者 只是有發潮熱有譫語 的 那就用大承氣湯來治療 嚴重的他認為用大承氣湯治療 它的療效就可能把握不大 所以嚴重的 他沒有說用大承氣湯來治療 他只是說陽明腑實證輕一些的 只是發潮熱和譫語的用大承氣湯來治療 若一服利 則止後服 只要吃了一次 大便通了 那就是中病即止不可瀉下過頭 講義上在這條文附了一個參考資料 一個醫案記錄 頁 我們讀一下這段原文 江 男 28 歲 農民 於 1961 年 9 月 16 日初診 突發腹痛腹脹 嘔吐已一天 不發熱 不惡寒 不能食 腹 脹痛拒按 西醫協助會診 腸鳴音亢進 可聞到氣過水聲 腹部透視 中腹有兩處較大液平 結腸充氣 白細胞 12000/mm3 中性 70% 印像 腸梗阻 建議先服中藥 舌苔黃厚 脈沉滑有力 二日未解大 便 小便短赤 陽明腑氣不通 可下之 下面用的這個方子 基本上是大柴胡湯加味 我問大家 這個病例能不能診斷為陽明腑實證 有同學 說 不能診斷為陽明腑實證 為什麼 它沒有全身熱盛的證候 所以這個單純性腸梗阻 充其量你只 能診斷為它是個雜病的實證的腹滿 所以要舉典型的陽明腑實證的病例 你不能舉它 這只能是大承 氣湯另外的適應證 這是大承氣湯可以用於治療單純性腸梗阻 單純性腸梗阻它屬於雜病 它不屬於 熱證 所以不能夠診斷為陽明腑實證 之所以讀這個病例就是提醒大家 不要把腸梗阻當成陽明腑實 證 因為它沒有全身毒熱的症狀 另外一種情況例外 就是絞窄性腸梗阻 伴有腸壁血液循環障礙的 甚至伴有腸壁壞死 已經有了全 身中毒症狀了 那時候你可以診斷為陽明腑實證 當然那個時候已經不能夠用下法了 腸壁已經壞死 了 瀉下就會導致腸穿孔 那會導致死亡的 後面張仲景會說 腸梗阻都是以嘔吐為主要表現的一個 症狀 除了腹滿 腹痛以外 以嘔吐為主要表現的 所以張仲景會說 其人嘔多 雖有陽明病 不可 下 就是指的剛才這種絞窄性腸梗阻 腸壁循環障礙 甚至伴有腸壁壞死 已經有了發燒 可以診斷 為陽明腑實證 但是因為它有明顯的嘔吐 不能夠用下法 這是後話 以後再談 第 241 條 大下後 六七日不大便 不大便 這是一個症狀 煩不解 這是有裡熱 腹滿痛 這是 有裡實熱 此有燥屎也 這就是有燥屎 可見張仲景診斷有燥屎 他的根據是什麼 他的根據是症 狀 有不大便 有煩不解 有腹滿痛 這就是有燥屎 因此燥屎這個詞 看起來它不是指張仲景有透視 功能 直接看到了這個人腸管裡有屎球 不是這個意思 而是他通過症狀判斷 這就是燥熱阻結的比 較重了 為什麼下後還有燥屎 因為 所以然者 本有宿食故也 之所以有這樣的情況 是因為病人 原來有食積內停 現在又得了陽明腑實證 瀉了一次之後 它的實邪沒有完全排泄乾淨 所以下後不 解可以再下 前面說 若一服利 則止後服 這是常規的情況 吃了一次藥 大便通了 症狀都緩解了 289

290 當然後面就不要再吃了 這裡說下後可以再下 是因為它症狀沒有緩解 下後仍然有不大便 仍然有 煩不解 仍然有腹滿痛 汗後可以再汗 下後可以再下 和 得汗後 止後服 和 得下後 止後服 完全是根據具體情況下具體 處理的 所以我們學習 在臨床應用時 也應當靈活對待 在太陽病篇不是學過 傷寒發汗已解 半日 許複煩 脈浮數者 可以再發汗 宜桂枝湯嗎 那是汗後可以再汗 241 條是下後可以再下 這就提 示我們在臨床上 應當靈活對待 治療以後 根據隨後的臨床現像 來確立新的處理方法 242 條 病人小便不利 暈是津液被傷了 大便乍難乍易 大便難是燥熱阻滯 大便易是燥熱下迫 這個燥熱下迫的概念我們上次課在講那個表的時候已經提到 陽明燥熱損傷津液的途徑有三個 (1) 煩熱逼迫津液外越表現為汗 (2) 燥熱逼迫津液偏滲表現為多尿 (3) 煩熱逼迫津液下泄表現為下 利 這個下利拉的不是糞便而是腸液 腸液分泌多 也是機體排除邪氣的一種表現方式 所以這裡的 大便難 是燥熱阻結 這裡的大便易 是燥熱下迫 是津液下泄 所以它解大便就比較容易了 還沒有 達到那個下利清水 色純青的地步 因此大便乍難也是燥熱 大便乍易也是燥熱 這真是成也蕭何 敗 也蕭何 時有微熱 就是微有潮熱 時就是定時 定時有微熱 那不就是微有潮熱嗎 它潮熱不嚴重 喘冒不能臥 這是燥熱上攻 肺氣上逆 就可以出現喘 冒是頭暈目眩 那是燥熱上攻 清陽被擾 所以仲景就憑上述的小便不利 大便乍難乍易 時有微熱 喘冒不能臥 這些症狀來判斷是 此有燥屎 也 說這是有燥屎 用大承氣湯來治療 這又證明 它判斷燥屎是根據病人的臨床症狀 下面看第 252 條 傷寒六七日 目中不了了 睛不和 無表裡證 大便難 身微熱者 此為實也 急下 之 宜大承氣湯 一個外感病 六七天的時候 病情當然就容易發生變化了 目中不了了 睛不和 有的注家說目中不 了了是視物不清楚 那就應當是病人的一個主訴症狀 病人說大夫我看東西不清楚 書上這五號字 我怎麼看不見 現在病人已經發展到眼睛都呆滯凝視無神的狀態了 他還能夠主訴說我看東西不清楚 這樣的話嗎 所以我覺得 目中不了了不是病人的主訴症狀 而是醫生看到的一個客觀現像 他兩目 呆滯凝視無神 目中不了了就是目睛昏暗 不清爽 沒有光澤 你看小孩眼睛黑白分明 亮亮的 閃著 光 看年輕人的目光 炯炯有神 這是精 氣 神充足的一種表現 而看到的這個病人 眼睛昏暗無神 沒有神采 兩個眼睛呆滯凝視 像羊的眼睛一樣 這不正是陽明燥熱內盛下傷肝腎之陰 肝腎陰精被 傷目睛失養的表現嗎 這實際上也是一種失神的表現 肝腎陰精被傷 目睛失養 實際上也是失神的 表現 所以我覺得 目中不了了 睛不和 是醫生望診所看到的現像 不是病人主訴 無表裡證 並沒 有明顯的潮熱 心中懊惱 大汗出 從外表上可以看得到的熱證 也沒有明顯的繞臍痛 腹滿痛 腹大 滿不通這些裡證 只要有 大便難 只要有身微熱 這就是實 不僅是實 你還要用大承氣湯來急下陽 明燥熱 後世醫家就覺得 前面有譫語 有潮熱 只是因為脈滑而疾 症狀像大承氣湯的適應證而脈像 不像 張仲景還小心翼翼的用小承氣湯 先試探試探它是不是轉氣 轉氣以後他還是繼續用小承氣湯 而不用大承氣湯 那麼小心翼翼 可是到了 252 條呢 大便難 身微熱者 無表裡證 只是目中不了 了 睛不和 他就冒然用大承氣湯 還要急下 所以覺得不大好理解 因此就給它補充上 要想急下的 話 一定有潮熱譫語 要想急下的話 一定有繞臍痛 腹滿痛 腹脹滿不通 實際上這個補充是畫蛇添 足 為什麼這麼說 病人到了失神的地步 到了正氣大衰的地步 到了肝腎陰精被傷的地步 他的機 體的反應能力 對邪氣的抗病能力就大大下降了 所以正邪相爭很激烈的臨床症狀 它就表現不出 來 290

291 前些日子我看一個肝移植的病人 這個病人本來要選為我們國家的科學院院士的 結果他得了肝病 一檢查是肝癌 在天津做的肝移植 因為他是國家很難得的人才 這個人原來的性格和脾氣 特別特 別的好 特別寬懷 大度 在家中是個長子 上面孝順父母 下面關愛自己的弟弟妹妹 在單位也是一 個非常出類拔萃的工作優秀 待人接物都是非常寬厚的 一個長者風度的人 做完肝的移植 移植效 果還不錯 他活下來了 從此性情大變 變的暴躁 變的自私 變得無情 他媽媽去看他的時候說 兒 子呀 你還有什麼事情給媽媽交待 回去回去回去 我什麼都沒有交代的了 他媽媽說 你怎麼變成 這個樣子 我就這個樣子 所以讓別人覺得絲毫不能理解 怎麼這個樣子 六親不認 他還有更多絕 情的話 六親不認 他的妹妹曾經是我的學生 就跟我說這件事情 我說你知道給他提供肝移植的是 什麼人嗎 她說 我知道 是在石家莊搶銀行槍斃的人 你想搶銀行的人他能去認六親嗎 他能對別 人寬厚嗎 就這麼一個肝臟給移植到他身上 他的性格大變 隨著現代自然科學的發展 現代醫學確 實取得了許多舉世矚目的成績 器官的移植也挽救了成千上萬的生命 但是許多情況下 一些重要器 官的移植 心臟的移植 肝臟的移植 成功了以後 腎臟的移植問題不大 對心理性格的影響問題不大 心臟的移植和肝臟的移植 成功以後 人存活下來以後 心理和性格多發生了變異 英國的一位女士 40 多歲 她原來性格是內向的 和丈夫的關係特別好 深居簡出 一個彬彬有禮的 人 由於她得了急性擴張性心肌病 醫生給她做了心臟的移植 心臟的移植成功以後 她康復以後 性 情大變 吃辣椒 抽煙 泡迪斯可舞廳 還傍上幾個吉普賽男孩 還喝酒 她丈夫忍受不了她的這種特 殊的變化 說你怎麼變成這個樣子 她說我也不知道 就好像另外一個靈魂活在我的軀殼裡一樣 莫 名其妙 其實醫生明白 因為給她提供心臟的是一個 18 歲的男孩子 是個不良青年 好飛車 好喝酒 好吃辣椒 他有好多女朋 友 天天泡迪斯可舞廳 搞器官移植的醫生們 也注意到了這個問題 但是 他們西醫不承認心理情志是五臟所主 他認為是在手術的過程中 由於大腦缺氧時間長 引起了心理 的變態 但是我們學中醫的清楚得知道 心理情志和情感和五臟的健康狀況 是密切相關的 還說這個病人 肝臟移植以後 也許是用免疫抑制劑 也許是因為其他原因 他每天心煩急噪 煩躁易 怒 睡不著覺 全身疼痛 後來知道全身疼痛是腫瘤細胞的轉移 為什麼給他做肝的移植 他是肝癌 後來知道 天天給他用度冷丁 最後用到最高級的麻醉藥 國家給他花了 150 萬元 有一天他突然全 身不痛了 也不暴躁了 也不心煩了 醫生問他 你還有什麼不舒服的嗎 我沒有什麼不舒服的了 醫 生很奇怪 你還有什麼事情需要我們幫忙嗎 沒有什麼事情需要你們幫忙的了 你們都走吧 12 個 小時以後他去世了 這正是去世之前 人體的正氣對邪氣完全沒有反應能力 就連疼痛的感覺都沒有 了 所以症狀就隱匿不見了 而現在這一條 252 條 它是正氣大衰 神氣已失 正邪鬥爭 正氣抗邪 的能力已經沒有了 正邪鬥爭的趨勢已經和緩了 所以要給他補充上潮熱 譫語 腹滿痛 繞臍痛 這 些正邪鬥爭激烈的症狀 那等於畫蛇添足 不符合實際病人的情況 在 18 世紀英國有一個醫生 他提倡對抗療法 什麼叫對抗療法呢 你這個病人不是送到診所裡時在 發高燒嗎 你這個病人不是狂躁不寧嗎 四個小伙子都摁不住嗎 我給放血 放到你失血性休克的時 候你還狂不狂 不狂了 你還燒不燒 不燒了 你看看這個病人不狂了吧 老實了吧 躺下了吧 你把 他拉走吧 有些病人拉到半路上就死了 他是不狂了 都快到失血性休克了 他還狂嗎 他是不燒了 都快到失血性休克的地步 他還能夠燒得起來嗎 所以這叫對抗療法 不放血的話 他就用瀉下療法 要下 拉到使病人產生虛脫的地步 所以很大一部分病人因為失血性休克 因為虛脫 就使那些症狀 隱匿不見了 而隨後就可能誘發死亡 所以他這種對抗療法 在 18 世紀末 就是這個醫生用 不久就 再也沒有人用了 這個醫生發現這個 太危險 他也不在用了 291

292 所以對陽明急下的這一條原文 不要去給他補充那麼多的 陽明腑實證的臨床特徵 僅從身微熱 大 便難 就應當判斷這種肝腎陰精大傷而失神的症狀 就是陽明燥熱造成的 當然臨床還可以根據病程 來判斷 253 條 陽明病 發熱 汗多者 急下之 宜大承氣湯 這主要是因為汗太多 傷陰 化燥的發展趨 勢比較快 所以要當頭瀉下 254 條也是講的病情發展比較 發汗不解 腹滿痛者 急下之 宜大承氣湯 一個太陽表證 發汗病 沒有好 很快出現了腹滿痛 就說明邪氣入裡傷陰 化燥 成實的這種發展趨勢也非常急 所以要用大 承氣湯積極的瀉下 這三條都用了 急下之 這三個字 後世醫家把它叫做 陽明急下三證 陽明病之所以要急下 就是因為它已經損傷了下焦的陰液 所以是急下陽明來救少陰 以後我們講到 少陰病篇的時候 還有少陰急下三證 我們到時候再和陽明病這三條 來一起討論 255 條 腹滿不減 減不足言 當下之 宜大承氣湯 這一條沒說傷寒 也沒說太陽病 也沒說陽明 病 它只是說腹脹滿 持續不消退 即使偶爾有減輕的時候 這種減輕也是微不足道的 我們再結合 金匱要略 腹滿寒疝宿食病脈證並治 裡頭提到了腹滿不減 減不足言 當下之 宜大承 氣湯 也提到了腹滿按之痛為實 按之不痛者為虛 因此我們可以判斷 第 255 條講的不是陽明腑實 證 講的是大承氣湯的另外一個適應證 那就是雜病的實證的腹滿 我們前面談到的大承氣湯的適應 證 都是指的陽明腑實證 現在談到的是大承氣湯 可以治療雜病 雜病的腹滿屬於實證的 可以用大 承氣湯來進行治療 這就是我們今天 為什麼可以用大承氣湯 來治療單純性腸梗阻的依據所在 單 純性腸梗阻它的一個特點之一就是腹滿不減 減不足言 按之痛 因為它沒有全身的熱毒的症狀 所 以我們準確的說它不是陽明腑實證 下面看 256 條 陽明 少陽合病 陽明是有熱的 少陽是有膽熱的 所以這種陽熱下迫 必下利 因 此這個下利呢 是陽明和膽熱下迫腸道所造成的下利 應當屬於熱利 其脈不負者 為順也 負者 失也 互相克賊 名為負也 陽明的脈是滑數實大 陽明有熱的脈像 應當是滑 數 實 大 少陽有 熱的脈像應當是弦 陽明是屬土的 少陽是屬木的 這是我們涉及到的條文中 直接涉及到無行生克 的問題 木是克土的 其脈不負者 為順也 陽明和少陽同病 如果脈像表現為滑 大 數 實 提示 了陽明脈盛 木氣不能克土 這就叫做 順 這就叫做 不負 少陽和陽明同病 脈像表現的是陽明病 的脈像 這就提示了木不能克土 這就叫做 順 它的預後就好 如果脈像表現的是少陽弦脈為主 這 就叫木氣盛 土氣虛 木就容易克土 這就叫 負 這就叫 失 預後它就不好 互相克賊 名為負也 為什麼把它叫做 負 啊 木旺而土虛 木氣能夠克土 這就叫 負 這就是 逆 這就是 不順 這段 話呢臨床意義不是太大 我們就把它放在這 下面 脈滑而數者 有宿食也 當下之 宜大承氣湯 這是講的大承氣湯的第三個適應證 可以治療食 積內停 所以這裡沒有說陽明病 也沒有說潮熱 譫語 這些全身毒熱的症狀 只是脈滑而數 仲景又 說有宿食 就是食積內停 食積內停 也可以瀉下啊 這樣的話大承氣湯的適應證 我們已經談了三個了 一個是陽明腑實證 一個是雜病的實證的腹滿 就是那個 腹滿不減 減不足言 當下之 宜大承氣湯 再了就是食積內停而見到滑數脈的 那當然有 292

293 食積內停熱化熱的傾向 而不是寒積內凝 滑主食積 數主裡有熱 所以是食積化熱的一個特徵 而不 應當是寒積內凝 239 條 病人不大便五六日 繞臍痛 就說明燥熱內結 不僅氣機壅滯 腑氣不暢 而且又血脈不和 出現了疼痛 煩躁 發作有時 怎麼叫煩躁發作有時呢 就是在日晡前後出現了煩躁 煩躁在日晡前 後發作 實際上這和那個日晡潮熱的病機是一樣的 陽明有燥熱 在日晡前後 陽明經氣旺盛 正邪相 爭激烈 就出現了煩躁 那麼仲景就憑這樣三點 不大便一點 繞臍痛一點 再加上日晡前後發煩躁 這就證明 此與燥屎也 你們 講義上 那個 燥 是足字邊的 是火字邊的 火字邊是對的 我這個版 本是足字邊的 是錯的 此有燥屎 故使不大便也 那麼既然有燥屎的話 當然可以用大承氣湯來瀉 下了 下面看 215 條 陽明病 譫語 有潮熱 典型的大承氣湯適應證已經存在了 反不能食 那為什麼用 個 反 字呢 應當說陽明有熱應當消穀善饑 現在呢不是消穀善饑而是不能食 所以它用個 反 為 什麼會這樣呢 胃中必有燥屎五六枚也 我們說胃代表整個胃腸系統 燥屎它不可能在我們解剖學 的這個胃中 如果解剖學的這個胃裡有燥屎的話 那打嗝的氣味是相當不好的 所以這個胃是指整個 胃腸道 有燥屎五六枚 所以有人提出來大承氣湯適應證 就是乾結的糞球 仲景曾經說過用數枚來 數 實際上我的理解是 這個五六枚是既不多也不少 它在這裡實際是提示陽明燥結的程度不輕 也 不是特別重的 特別重的它要急下 不輕也不重 這就導致了燥熱阻結 陽明胃受納功能受到影響 所 以它就不能食 胃中必有燥屎五六枚也 下面應當接 宜大承氣湯下之 那這個時候應當用大承氣湯 來瀉下 若能食者 但硬耳 如果吃飯還可以的話 進食還可以的話 這只不過是大便硬結罷了 所以 這裡的燥屎和大便硬 只不過是來說明陽明燥結的程度的輕和重 217 條講的是裡實兼有表的時候 怎麼辦 汗出 譫語者 以有燥屎在胃中 汗出是熱迫津液外越 譫語是燥熱循經上擾心神 所以仲 景說這是有燥屎在胃中 也就是這是陽明燥熱內盛 此為風也 他同時說 這是還兼有太陽表邪 這 個風是太陽風邪在表 須下者 過經乃可下之 因為裡有燥熱 外有表邪 如果需要用瀉下的話 過 經 是指的太陽經的邪氣 已經離開了太陽經 完全過度到了陽明 這個時候你才可以下 下之若早 語言必亂 以表虛裡實故也 如果瀉下太早的話 那麼你就會傷表氣 因為瀉下藥是使人體的正氣趨 向於體內的 表氣就趨向於體內 所以他說表虛 原來就有裡實 結果導致了譫語 語言必亂就是譫語 啊 由於表氣被傷 表氣虛 邪氣入裡 加重了陽明裡實 所以就導致了譫語這種變化 這種證候 下 之愈 宜大承氣湯 就是過經 邪氣完全過渡到陽明的時候 你才可以下 瀉下的話就應當用大承氣 湯來治療 所以 下之愈 宜大承氣湯 它的意思是接在 過經乃可下之 這句話的後面 238 條 陽明病 下之 心中懊惱而煩 胃中有燥屎 可攻 這就是一下不解 可以再下 這條我們就注意一個 心中懊惱而煩 是判斷陽明有燥結的一個症狀特徵 邪熱和陽明糟粕相結 導致了熱鬱 鬱熱擾心就出現了心煩的重證 我們在 傷寒論 中 出現心中懊 惱的證候曾經做過歸納 梔子豉湯適應證是無形鬱熱 大結胸證是水熱互結 熱鬱胸膈 大承氣湯證 是燥熱互結 熱邪和陽明糟粕相結 然後鬱熱擾心 都可以出現心中懊惱 可見心中懊惱 出現這個症 狀都是鬱熱擾心 胃中有燥屎者 可攻 最後一句話 若有燥屎者 宜大承氣湯 中間指的是什麼呢 腹微滿 初頭硬 後必溏 不可攻也 你要用大承氣湯的話 一定是腹脹的 腹脹滿 繞臍痛 腹滿痛 如果是肚子輕度的脹滿 大便是初頭硬 後必溏 這不是燥熱而是太陰脾虛 太陰脾虛為什麼會出現 初硬後溏 這樣的臨床表現呢 當然太陰脾虛 運化失司 寒濕下注 升降紊亂 經常可以有下利 其 實也有的時候 太陰脾虛 運化無力 腐濁不化 腸道不運 293

294 也就是說我們通常情況下脾虛的 脾虛腐濁不化 腸道不運 腸道內的這些飲食物呢 存留的時間太 長 所以日久初頭從陽明燥化而成硬 這就造成了初頭硬 可它畢竟是太陰脾虛啊 運化機能差 水濕 運不走 所以後必溏 又因脾虛 水濕不運而後必溏 所以大便初硬後溏 是一個脾虛的很典型的表現 脾虛水濕不能運走 大便本應當是溏的 為什麼初頭硬呢 因為腸蠕動太慢了 這些濕濁 這些腐濁 在腸道停留的時間太長了 太陰和陽明相表裡 所以那個初頭就從陽明燥化 而變的乾燥 把這個乾 燥的初頭排出來之後 隨後還是稀的 初硬後溏是典型的一個太陰脾虛的證候 你不要把這種太陰脾 虛的初硬後溏 當作陽明腑實證 更不能夠用攻下的方法治療 好 關於大承氣湯適應證的條文就談這麼多 如果我們一開頭就講條文 大家會覺得這些條文非常散 亂 難以把握它的全局 所以我們一開始用表解的方式 大家基本抓住它的病機 陽明腑實證兩組證 候 一組是毒熱盛的證候 一組是腹部的實證表現 以熱盛為主的用調胃承氣湯 以腑氣不暢為主的 用小承氣 熱既盛而腑氣壅滯又重的 我們用大承氣湯 在臨床上就這樣區別就可以了 陽明實證的三個承氣湯證 我們就談完了 三個承氣湯在臨床上 一般的內科臨床用得不是太多 但 是在傳染病 傳染病病房 在外科急腹症方面應用的機會很多 有許多高熱的傳染病發展到後期 不 用承氣常常不能夠解決問題 也許我們在座的有的人接觸過臨床 因為我們是一般的內科門診 覺得 用它的機會不多 但是我們把握了這個方法 今後在許多情況下 都可能會有用它的機會 實證的下一個證候是脾約證 脾約證看原文 247 條 趺陽脈浮而澀 浮則胃氣強 色在小便數 浮澀 相搏 大便則硬 其脾為約 麻子仁丸主之 趺陽脈就是足背動脈 足背動脈搏動的地方 正好是足陽明胃經沖陽穴所在的部位 所以在 傷寒論 中 就以摸這個趺陽脈 也就是摸足背動脈 來判斷脾胃之氣的盛衰 趺陽脈浮主胃有熱 趺陽脈澀主 脾陰虛 你看又一次是浮主熱 第五次了吧 趺陽脈浮主胃有熱 趺陽脈澀主脾陰虛 所以脈搏才澀 滯不利 仲景自己說 浮則胃氣強 就是胃有熱 胃氣盛的表現 當然這個胃氣盛是指邪熱了 澀則小 便數 是因為胃陽 盛 脾呢它能夠把津液向全身輸布 但是脾陰不足 它不能夠把津液還入胃腸道 脾為胃行其津液的功能包括兩個方面 一個是把胃腸的水穀精微和水液吸收 向全身輸布 還有一個 就是把已經氣化好的津液還入胃腸道 使食物的渣滓 使糞便能夠滋潤地通順地下行 也就是說我們 今天所談到的 腸道的吸收機能和分泌機能 都屬於中醫所說的脾的機能 現在胃陽盛而脾陰不足 脾只能把津液吸收走 沒有力量把津液還入胃腸 這樣的話津液就都從小便偏滲 所以澀則小便數 澀不是主脾陰虛嗎 脾陰虛無力把津液還入胃腸 結果津液 水液都從小便偏滲了 所以造成了小便 數多 浮澀相搏 這個相搏不是相爭 相鬥 而是相合 在 傷寒論 中這個 搏 有時候是指的相搏結 相鬥爭 有的時候是指的兩個因素相結合 浮 在這裡代表胃陽盛 澀 在這裡代表脾陰虛 胃陽盛 和脾陰虛這兩個因素相結合 結果就導致了大便硬 胃陽盛當然就要傷津液了 脾陰虛 脾不能夠把 津液還入胃腸道 結果就造成了大便硬 其脾為約 所以這是脾為胃輸布津液的功能受到了制約 不能夠把津液還入胃腸道 這就像我們生爐子 你說你在爐子外面撒一點水 這個水能進到爐子裡頭去嗎 因為裡頭有火 嘩... 就給蒸發掉了 不能夠把津液還入胃腸道 這個脾輸布津液的功能 受到了胃的陽氣的制約和約束 所以簡稱它是 脾約證 治療用麻子仁丸 麻子仁丸大家都知道 是一個潤腸通便的一張方子 它的 藥物組成那 我們前面說過三次了 因為是為了通便 所以用小承氣湯作底方 為了潤腸加了麻子仁 加了杏仁 這兩個都是含油脂的藥 為了養血滋陰 加了一個芍藥 所以我們說 二人 仁 一勺 芍 小 294

295 承氣 上六味 蜜和為丸 如梧桐子大 梧桐子就是相當於我們今天看到的黃豆那麼大 飲服十丸 日三服 一天吃三次 漸加 就是慢慢的加 以知為度 什麼叫 知 方言 說 差 間 之 愈也 就 是以愈為度 大便通了這就行了 所以這個量 它的加減是根據用藥以後 病人的反映來決定的 今天 市場上的麻仁潤腸丸和麻仁滋脾丸 它的藥物組成都是在 傷寒論 麻子仁丸的基礎上加減化裁而來 的 它們都有潤腸通便的作用 顯而易見 雖然說潤腸通便但是它畢竟用了大黃 偏於寒涼 所以我們 在臨床上用麻子滋脾丸 和麻仁潤腸丸的時候 真正的高年體弱的這種便秘的人用的時候呢 還要稍 稍當心一些 我用這個藥來治療習慣性便秘 治療老年人便秘 治療產後便秘 我有個習慣 習慣是什 麼呢 就是讓病人晚上吃一次藥 先吃一丸看看 如果不行呢 吃一丸半 還不行呢 一次吃兩丸 看 看第二天早晨有沒有大便 我一般不習慣早一丸晚一丸這樣吃 這是一個潤下通便的方子 現在臨床 上通便靈 還有蘆薈的那些藥 都很多 它們的功能都和麻仁潤腸丸有些接近 用於習慣性便秘有一 定的療效 陽明實證 我們講了腑實證 講了脾約證 陽明實證的兩個證候就談完了 關於津虧便結證 關於陽明 蓄血證 這都屬於陽明的實證 留在下次課來上 郝萬山講 傷寒論 第 45 講 陽明濕熱發黃證 陽明病篇 熱證和實證講過了 陽明病的本證就談完了 下面要談的是陽明病的變證 在我們的教材 裡 把濕熱發黃證歸屬於陽明病的變證範疇 下面具體談陽明濕熱發黃證的證治 陽明濕熱發黃證 成因 陽明濕熱發黃 它的成因 在講陽明病概說時談過 陽明和太陰 一個胃 一個脾 兩個臟器一膜相連 脾和胃經脈相互絡屬 所以他們在生理上納化相依 升降相因 燥濕相濟 有著密切的關係 共同完成 飲食物的受納 腐熟 吸收 以及轉輸 排泄糟粕這樣整個消化系統的功能 因此 脾胃是人體的氣血 生化之源 是人體的後天之本 所以在外感病的病程中 陽明和太陰常常有著密切的關係 現在要講的濕熱發黃證 從它的成因的角度來說 就是陽明的熱 沒有從陽明燥化 而是從太陰濕化 陽明不是主燥 太陰不是主濕嗎 如果進入陽明的熱邪 熱盛傷津 津傷化燥 因燥成實 這就形成了 陽明的腑實證 如果進入陽明的熱邪 沒有從陽明燥化 而從太陰濕化的話 這當然需要人體素質的 條件 這就是素體脾氣不足 水濕內盛 這個時候就有可能陽明之熱和太陰之濕相合 濕熱相合就形 成了 陽明的濕熱發黃的證候 形成濕熱發黃證以後 它的主要臨床表現 也就是說 濕熱發黃證的主證是什麼 我們在這裡根據 傷 寒論 原文所提到的 主證中提到了 小便不利 提到了 但頭汗出 身無熱 劑頸而還 提到了 身黃 如橘子色 也提到了 腹滿 也提到了 渴飲水漿 和 心中懊惱 我們分別把濕熱發黃證中 出現的 這些主證 它們的病機做一個介紹 295

296 (1) 小便不利 小便不利是濕熱互結 濕邪受熱邪的牽制而不得下泄 所以就表現了小便不利的症狀 我們人體體內 有濕邪 機體本身應當有驅濕邪從小便而外出的這種機能 但是濕和熱相結合以後 就像我們以前曾 經說到的 濕熱相合 如油入面 難解難分 濕由於受到熱邪的這種牽制 就不能夠從小便外排 所 以它表現了小便不利 (2) 但頭汗出 身無汗 我們前面也提到了這個症狀 這是熱欲外越 因受濕邪的牽制而不得越 所以表現了身無汗 但是頭 部畢竟是 諸陽之會 頭部的陽熱之氣比較旺盛 所以陽熱上蒸 可以見到但頭汗出 傷寒論 中的 但頭汗出 的 但 字 它不是表轉折的 意思是 僅僅 只是 只是見到頭上出汗 齊頸而還 汗 出到脖子這個地方就回來了 脖子下面沒有汗 這正是體現了熱欲外越而為汗 受到濕邪的牽制而不 得外越 所以身上沒有汗 (3) 身黃如橘子色 濕不得泄 熱不得越 濕熱鬱蒸體內 一個是迫使脾之本色外露 脾之本色是黃色 所以就出現了發黃 傷寒論 裡 發黃放在了陽明病篇和太陰病篇 都和中焦脾胃有關 所以我認為古人關於發黃 之所 以放到陽明和太陰病篇來討論 他是把發黃的這種黃的顏色 和中焦脾土聯繫起來的結果 並沒有特 別的提到肝和膽 五色歸屬於五行 這顯然是屬於五行學說的概念 關於五行學說 我們應當說 在 中醫基礎 裡 在 診斷學 裡 在 黃帝內經 裡都學到過 不過我覺得我們對中醫的五行學說 可能沒有太瞭解到它的 本來的意思 我前面說過 五行的 行 是指氣的五種運動方式 而我們一般情況下把 五行 和 五材 混淆起來了 認為木 火 土 金 水 是指的具體的五種元素 五種物質 認為構成大自然的是這五種 物質 實際上一旦形成物質以後 它就是 形而下 的東西 它不能夠再化育生命 黃帝內經 有一句話 叫做 在天為氣 在地成形 五行是講的 在天為氣 的氣的運動 五材是講的 在地成形 我們看得見 摸的著的木材 火焰 金屬 水和廣博的大地 那麼看的見的 摸的著的這 些東西 充其量就是五材 古代 左傳 就有 天生五材 民並用之 的話 它是 形而下 的東西 它不 能夠再化育生命 只有 形而上 的氣的運動 才能夠化育生命 所以張仲景所寫的 傷寒卒病論集 也就是我們通常說的 傷寒卒病論 的自序 說 天布五行 以運萬 類 人稟五常 以有五臟 這顯然是指的大自然界氣的運動狀態 正因為天有五行 五類氣的運動狀 態 才化育了生命 所以所有的生命 無不被打上五行的烙印 我前面曾經說過 中醫在研究人體的生理和病理時 他所採取的方法是仰觀天文 俯察地理 中知人 事 實際五行學說也是仰觀天文 俯察地理 中知人事得來的 仰觀天文 白天是看太陽 其實不用看 都知道有太陽 俯察地理 地面上有晝夜之分 這就有了陰陽 這個問題我們在前面已經說過了 如果 沒有太陽的光和熱的輻射 沒有地球的自轉 地球上沒有陰陽之分 不會化育生命 如果這種陰陽二 氣的變化 是不穩定的 是特別激烈的 劇烈的 那也不會化育生命 這是前面已經講過的問題 296

297 晚上看天像 看什麼 看北斗七星 當北斗七星的斗柄 指著東方的時候 晚上看 不要早晨 看 我 們晚上看北斗七星的斗柄指著東方的時候 地面上的季節是什麼 俯察地理 地面上的季節是春天 春天我們觀察到了什麼樣的動 植物的生長狀況 樹木的根須向下迅速地生長 樹木的枝條向上迅速 地生長 種子生根發芽 所以古人是觀察到了 氣的一種展放的運動 向四周展放的運動 動物怎麼樣 冬天在山洞裡冬眠的狗熊 冬眠的時候 它是把身體團成一個團兒 以減少體表面積 減少熱量的消 耗和散發 到了春天的時候 春風喚醒了狗熊 然後狗熊就爬出山洞 伸個懶腰 打個哈欠 這是一派 舒張的現像 支配著它的這種生命活動 它感覺到它的胃腸氣機還有些呆滯 食欲不振 所以它就本 能的到森林中尋找一種 具有輕度瀉下作用的果子吃 吃完了 把一冬天的存積在胃腸的積垢排出體 外 好 唾液分泌多了 食欲旺盛了 開始了一年的新生活 冬天在山洞裡冬眠的蛇 也是把身體團成 一團兒 一種收的現像 然後春天呢 它就把身體打開 爬出了山洞 開始一年的新生活 古人正是仰 觀天像 北斗斗柄指東 俯察地理 看到了動物和植物的這種展放的狀態 他認為在春季 是一種展放 的氣的運動 支配著自然界一切生物的生命運動 這種展放的氣的運動 我們如果用箭頭來表示的話 四個指向四面的箭頭 就是這樣的 用一個什麼樣的字來表述這種展放的氣的運動 古人用了 木 字 所以 木 字在五行中 它指的不是具體的木頭 而是代表著氣的一種展放的運動 當北斗七星的斗柄指著南方的時候 地面上是夏季 這個時候 植物的地面部分繁茂地生長 動物也 非常活躍 交朋友 搞對像 壘窩 非常活躍 古人觀察到 夏季的這種地面上欣欣向榮 一派繁茂的 景像 認為是一種上升的氣的運動 支配著自然界一切生物的生命運動 我們用這樣一個箭頭 表 示 表示夏季氣的運動特徵 用一個什麼樣的字來表述這種氣的運動特徵呢 當然用一個 火 字 火 性炎上 我們在坐的都做過飯 做飯的時候都把鍋放到火焰的上面 沒有人把鍋放到火焰的旁邊 靠 熱輻射來做飯 更沒有人把鍋放到火苗的下邊 所以實際上你就在利用著火性炎上的道理 我想我們 大家都看過 西遊記 小說裡描述著 唐僧師徒被妖魔給抓到洞裡邊去了 然後一個小妖精對師傅說 師傅 咱們把他們都蒸吃了 豬八戒皮糙肉厚 放在籠屜的最下層 唐僧皮肉比較嫩 放在籠屜的最 上層 這樣離火近一點呢 豬八戒他就爛得快一點兒 所以這樣的話 一鍋都熟了 孫悟空聽完了之 後 對豬八戒說 師弟 他們是外行 他們不懂得火性炎上的道理 說 你在底下倒挺舒服 籠屜是上 面溫度最高 所以師傅可受不了 我必須採取辦法 雖然是小說 但是我們發現 孫悟空畢竟修煉過 500 年,他懂得火性炎上的道理 而那個小妖 剛剛由動物變成人形 他想到離火近 就會熱一些 實 際上他不瞭解火性炎上的道理 所以古人用一個火字 在五行中 不是指的具體的熊熊燃燒的火焰 而是指的氣的一種上升的運動 當北斗七星的斗柄指著西方的時候 地面是秋季 我們看到了什麼現 像呢 植物的枝葉末梢乾枯了 植物的根的末梢也乾枯了 營養也向主幹收 營養向種子貯藏 動物怎 麼樣呢 有一句話說 秋後的兔子怕鳥槍 為什麼 秋後的兔子拼命地吃 往體內積聚脂肪 秋後的 狗熊也往體內積聚脂肪 古人觀察到了這種現像 就認為在秋季是一種內收的氣的運動 支配著自然 界一切生物的生命活動 內收的氣的運動我們用這樣的箭頭來表示 用一個什麼樣的字來表現這種氣的內收運動啊 用金屬的 金 因為金屬是人們已知的自然界中密度最大的一種物質 所以用金屬的這個 金 標誌著氣的內收 運動 標誌著收斂 標誌著內聚 所以 金 字在五行中它指的不是具體的金屬 而是氣的內收運動 當北斗七星的斗柄指著北方時 地面上是寒冷的冬季 萬物深藏 葉子千萬不要長出來 長出來就會 凍死了 種子要藏在土裡頭 千萬不能露頭 露出頭就凍死了 蛇也冬眠了 狗熊也冬眠了 古人觀察 到這樣的自然界的物候 就認為在冬季是一種下降的 是一種潛藏的運動 支配著自然界一切生物的 297

298 生命活動 用一個什麼樣的字來代表這種氣的運動 潛藏運動呢 當然我們會想到是用一個 水 字 人往高處走 水往低處流 這是我們經常所說的一句話 氣的下降運動用 水 代表最合適 所以五行中最早只是四行 它分別代表了木氣的展放 火氣的上升 金氣的內收 水氣的下降 如果說 木氣的展放和火氣的上升是氣的陽性運動的話 那麼金氣的內收和水氣的潛降就是氣的一種陰性的 運動 氣的運動由陽性轉為陰性的時候 中間要有一個過渡階段 因此 在古人就在夏季的末尾加了 一個長夏這樣的季節 這個季節暑熱未退 氣候潮濕 氣的運動處於一個什麼狀態 似乎沒有特別的 舒展 也沒有特別的內收 既沒有特別的上升 也沒有特別的下降 就處於一個展放和內收 上升和下 降的一種相對均衡的狀態 大家想一想這個季節多麼悶熱 自然界的一切東西都在這種悶熱之中逐 漸逐漸地變化 動物在孕育胎兒 植物在孕育果實 這就是一個變化的這種狀態 這種氣的運動 相對 來說 升和降相均衡 展放和內收相均衡 用一個什麼樣的字來代表 用一個 土 字 所以 土 字在 五行中不是指的具體的土壤 而是指的氣的一種相對穩定的一種運動 這也是一種運動 只不過是相 對穩定的一種運動 一年四季 氣由展放到上升 到暫時的相對均衡 到內收 到下降 這就構成了一年四季 正因為一年 之中 有木 火 土 金 水這五種氣的運動 才使植物有了生 長 化 收 藏這樣五個生命節律 年復一年 日復一日 五行像陰陽一樣給自然界所有的事物無不被打上五行的烙印 大家說了 五行 的烙印在哪裡呢 你看我們這兒的桌子是木頭做的 木頭上有年輪 年輪就是五行打上的烙印 在春 季的時候 氣開始展放 植物的細胞開始增大 夏季的時候 氣的上升運動支配著自然界一切生物的 生命活動 所以它的細胞長得最大 秋季氣內收 細胞開始縮小 冬季氣潛降 細胞不長了 留下一圈 年輪 事實上樹木上有年輪 南極洲的冰層上有年輪 大魚的鱗片上有年輪 烏龜的背殼上有年輪 馬 牛羊的牙齒上有年輪 所以世界上的一切生命 無論是動物還是植物 甚至自然界 南極洲的冰層都 被打上了五行的烙印 我又說到 西遊記 了 孫悟空總想跳出三界外 不在五行中 那個如來佛呢 開始拿手把他抓住了 一 個肉紅的柱子 撐著一股清氣 那是如來佛告訴孫悟空 你無論多大的本事 也得受大自然的支配 五 個手指代表什麼 代表五行 你得受大自然的支配 你想跳出三界外 不在五行中 談何容易 可是 孫悟空執迷不悟 如來佛怎麼繼續教育他的 把他扣在五行山下 要你再去思考五行對你的支配 也 就是大自然對你的支配 所以五行是化育生命的氣的運動變化規律 因此我認為陰陽五行是大自然界的一種規律 只有這樣的規律周而複始的 平衡穩定的運動才能夠化 育生命 因此 黃帝內經 才說 五運陰陽者 天地之道也 萬物之綱紀 變化之父母 生殺之本始 神 明之府也 它不光是陰陽 而且把五行 內經 也叫五運 也加進去了 這是大自然的規律 天有五行 人有五臟 所以古人就是這麼認為的 既然自然界有五行這種氣的運動規律 人就化育了五臟系統 五臟系統的相互協調 這就構成了整個 人體 所以我們按照氣的五種運動方式來理解五行 我們就想到了一個問題 有的書上說 肝通於木 氣 這完全對的 肝是要疏泄的 肝是要展放的 但是肝氣的正常生理功能 你寫成 生發 是可以的 這個生是生根 發芽 你要寫成 升發 是不對的 因為這個 升 不是肝木的正常生理運動 而是火氣 的運動狀況 所以講肝能用這個生發 生根 發芽是氣的一種展放 我們疏肝可以利尿 疏肝可以通便 疏肝可以調經 疏肝可以治療由於情志 情緒不穩定引起的心絞痛的發作 引起的胸悶憋氣 你看通 過疏肝 氣是向四周運動的 所以肝的正常的生理功能是生發而不是向上升 如果肝主升的話 那就 298

299 錯誤的理解了木氣的正常的運動規律 我們講到肺氣的肅降 有的書上把這個肅當成清肅的肅 認為 呼吸道可以排出吸入的異物 實際上是理解錯了 肅者縮也 肅就是縮 這兩個字聲音相近 可以通假 所謂肅降就是收和降 和那個肺主的宣和發正好是相對的 肺既可以呼氣 也可以吸氣 最主要的是 肅降 它把自然界是的清氣 也就是氧氣吸入體內 自然界一切東西都在不斷的振動中 這種振動就是一種氣的運動 這種振動對人體的氣的運動都會有 影響 你比方說音樂 音樂是樂器所發出的聲波 通過空氣的傳導 我們耳朵接收到了之後 這是我們 聽到的音樂的聲音 音樂作為一種聲波 它對我們人體氣的運動就會有影響 不僅對人體氣的運動有 影響 對動物 對植物 對自然界的一切生物都有影響 日本有一個先鋒音響公司 用蔬菜做實驗 它用三個種番茄的大棚 給一個大棚放迪斯可和搖滾樂 給另外一個大棚放古典音樂 給中間的這個大棚不放音樂 最後在收穫的季節發現放迪斯可 搖滾樂 和不放音樂的相比 減產 10% 放古典音樂的和不放音樂的相比增產 15% 番茄有耳朵嗎 沒有 它怎麼能聽得懂音樂 它不是聽 是音樂聲波作為一種氣的運動的一種能量 對植物的細胞的一種按 摩 美國有個農場主 他種老玉米 它的玉米比別人的產量都要高 許多農場主到他那個地方參觀 發現 他的種子 他的耕作和別人沒有什麼區別 為什麼他的產量總是高呢 所以好多農場主就觀察他 後 來發現這個農場主特別喜歡聽古典音樂 而且在他那麼大面積的耕地裡 只要有電線杆子的地方他都 放著音箱 他工作到什麼地方 這種古典音樂就伴隨他到什麼地方 所以他的老玉米也在音樂聲波的 沐浴中茁壯成長 既然植物的細胞能夠感受音樂聲波的能量 動物就別說了 所以奶牛聽著輕鬆柔緩的古典音樂 奶牛 產量增多 奶羊聽著輕鬆柔緩的古典音樂可以產奶量增多 這完全是客觀的事實 音樂的聲波對動物 和植物的一種物理效應的影響 對人來說 音樂的旋律所表達的感情可以對人引起一種心理效應 這 種心理效應又可以進一步產生生理效應 而達到調整健康的這種效果和目的 所以我們講音樂治療 常常可以利用五行之間的規律 五行和人體內臟的關係來設計音樂治療的方案 前些年 我和八一電影製版廠的作曲家合作 製作過一套五行音樂 在五行中 角 徵 宮 商 羽分別 對應著木 火 土 金 水這五行 所謂角 徵 宮 商 羽 是古代五聲音階中的五個唱名 如果它要對 應我們現在的階音的話 角 徵 宮 商 羽相當於 mi so do lai la 如果我們以為 mi 主音 這就 是以角 mi 就是角 以為主音作成一個旋律 作成一個樂曲 再加上適當的配器 注意適當的節奏 那就是角調式音樂 聽完了之後 就容易使人體氣進行展放 所以如果氣輕度的不夠展放的 我們就 讓他聽角調式音樂 如果這人太興奮 不能夠安靜下來 或者失眠 那就用商調式音樂或者羽調式音 樂 商調式是以 lai 為主音的音樂 羽調式是以 la 為主音的音樂 這樣的音樂 促進氣的內收 促進 氣的下降 就利於催眠 許多催眠曲是商調的 是羽調的 所以喜慶音樂 或者是角調的 或者是徵調 的 是使氣展放 是使氣上升 這都是一種喜慶音樂 如果你作成商調式音樂 那就利於氣的內收 再說顏色 為什麼要講這段話 主要是講什麼叫 迫使脾之本色外露 顏色是什麼 顏色是物體發出 的不同波長的電磁波在我們視覺器官中的反映 既然是一種電磁波 它就是一種波動 它就能夠干擾 和影響人體氣的運動 有一次我到一個同學家去 同學妻子我從來沒有見過 一到他們家 我發現牆 是一種淡黃色的 窗簾是一種米黃色的 床罩是一種杏黃色的 沙發布和木地板全是黃色的 我心想 怎麼進了你們家像進了皇宮一樣 過了一會兒 那個嫂夫人端著果盤出來了 我一看 上衣是土黃色 299

300 的 裙子是一種鵝黃色的 我心裡若有所動 我想這個嫂子一定有消化系統的毛病 因為這個顏色的 佈置是她佈置的 她一定有消化系統的毛病 我就說 我從來沒有見過大嫂 我想大嫂可能會有些消 化系統的毛病 大嫂瞪著眼睛 非常奇怪 說你怎麼一看我就知道 告訴你吧 我有胃潰瘍 有十二指 腸潰瘍 有潰瘍性結腸炎 還有胃下垂 我說這個房間的佈置一定不是大哥佈置的而是你佈置的 為 什麼你都弄成黃色的 她說我就覺得黃色舒服 為什麼 正因為她脾土太虛了 她就需要這樣波長的 電磁波來幫助她 有人在精神病院做過這樣的實驗 給精神分裂症狂躁型的病人把房間佈置得像洞房一樣 全是紅的 結果發現這個病人就狂躁的不能抑制下來 就給他用鎮靜藥 是平常的一倍 病人才稍稍地睡下來 你說這不是紅色的作用嗎 紅色不是使氣上升嗎 使人興奮嗎 你說外周的環境對這個病人能沒有影 響嗎 有一個記者 也是一個作家 寫了在巿場上流行的不少書 是一個女的 有一段時間她老上我們家去 我以為她想瞭解醫生的生活起居 醫生的一些觀點 可是每次去的時候呢 不是黑裙子 白上衣 就是 白上衣 黑裙子 然後白帽子 黑帶子 或者黑帽子 白帶子 有一次我愛人就說 唉呀 你這個帽子不 好看 她說為什麼不好看 要是白帽子 黑帶子的話 就好像是 不好意思往下說 喪服 沒有說這兩 字 她說我就喜歡這兩個顏色 這個時候我就說了 根據你這種偏愛顏色 我覺得你不是有呼吸系統 的問題 就是有泌尿系統腎的問題 她一下子就站起來了 不瞞您說 我多次來您家 我就沒好意思開 口 我有腎小球腎炎 現在腎功能不太好 所以腎病的病人 她就希望有黑色來補她的腎 用這種波長 來補她的腎 為什麼她又喜歡白色 白色入肺 金生水呀 所以五行的這些基本知識 我想我們應該從氣的運動這個角度來看 有些地方說五行 不理解為什麼 用個 行 字 他就把這個行字說成五行 ㄏㄤ 2 為什麼說成五行 ㄏㄤ 2 是古人把自然界的一切 事物分成五大類 一類就是一行 hang 所以把它叫做五行 ㄏㄤ 2 還在大學課堂上給同學們講 說念五行(ㄒ一ㄥ 2)是不對的 應該念五行 ㄏㄤ 2 我想這個說法我們也琢磨琢磨 也許會有他的 道理 但是我覺得沒有道理 五行就是講氣的五種運動方式 是古人仰觀天像 俯察地理 中知人事得 出來的自然界的一種氣的運動規律 這樣的話 我們再返回來講這裡的問題 濕熱鬱蒸體內 迫使脾之本色外露 按照古人的思維 當然脾 之本色就是黃色 所以把發黃歸屬於太陰病 把發黃歸屬於陽明病 我想我們就可以完全理解了 現代人們一看到發黃就想到了肝膽 就想到了肝炎 所以在我們書上關於發黃的病機就有了另外一種 說法 說濕熱鬱蒸體內 阻遏氣機 使肝膽疏泄失司 膽汁不循常道 逆流入血 泛溢肌膚 發為身黃 這個發黃說 叫做 膽黃說 而關於迫使脾之本色外露這個學說 我們把它叫做 脾黃說 這就是關 於濕熱發黃的機理 古代和現代有兩種不同的解釋 我覺得這是無關緊要的 為什麼身黃如橘子色 橘子的顏色像我們喝的橘汁 如果染在白襯衫上的話 就是一種非常鮮亮的黃 色 這提示了熱大於濕 因為熱是陽邪 濕為陰邪 濕熱發黃 濕熱相合導致的這種發黃 你是判斷為 陽證還是判斷為陰證 主要看看熱和濕誰輕誰重 如果是熱大於濕的 這肯定是陽邪大於陰邪 那就 是陽黃 如果是濕大於熱的 那就是陰邪大於陽邪 這就是陰黃 所以陰黃不一定是寒濕 但是寒濕肯 定是陰黃了 但是對於這種濕大於熱的發黃 因為濕邪是陰邪 濕大於熱 那就是陰邪大於陽邪 那也 是陰黃 300

301 (4)腹滿 所以對陽明濕熱發黃來說 它之所以歸屬為陽明病篇來講 那都是熱大於濕的 腹滿是濕熱阻滯氣機 濕熱阻滯 氣機不利 它在陽明 在太陰嘛 而脾主大腹 濕熱阻滯腹部氣機 當然它可以有腹滿這個 症狀 (5) 渴飲水漿 渴飲水漿是濕熱互結 津液不化 同時也有熱盛傷津的問題 兩個因素都有 其中以濕熱互結 津液不 化這個因素為主 (6) 心中懊憹 心中懊憹是濕熱互結 鬱熱擾心 心中懊憹這個症狀 是心煩的重證 什麼情況下才可以見到心煩的 重證 只有鬱熱擾心 熱鬱在體內而不能向外發越的時候 上擾心神才出現了心煩的重證 心中懊 憹 在 傷寒論 中一共有四個方證可以出現心中懊憹 第一個方證是梔子豉湯證 它是無形邪熱蘊鬱心胸 留擾胸膈 所以它是鬱熱 鬱熱擾心 輕的心煩不得眠 生的反復顛倒 心中懊憹 第二個方證是水熱互結的大結胸證 水熱互結 這也是熱鬱 鬱熱擾心也可以出現心中懊憹 第三個方證是我們上兩次課提到的大承氣湯適應證 大承氣湯的適應證是邪熱和陽明糟粕相 邪熱和 有形的糟粕相結 這個熱也是鬱的 所以鬱熱擾心可以見到心中懊憹 至於陽明濕熱發黃證 濕熱互結 這絕對是鬱熱 鬱熱擾心可以有心中懊憹 所以當我們遇到一個心 煩的重證的病人的時候 你要考慮到這是無形的熱鬱呢 還是熱邪和有形的病理產物相結 造成的鬱 熱擾心呢 如果是熱邪和有形的病理產物相結的話 你再分析這個有形的病理產物是痰 是水 是飲 還是濕 還是陽明的糟粕 然後再仔細地分析它 以上的證候 就是在陽明病篇所涉及到的濕熱發黃證的全部的臨床表現 那麼治法顯然是清熱利濕退 黃 用什麼方子 傷寒論 中提供了三個方子 (1)茵陳蒿湯 (2)梔子柏皮湯 和(3)麻黃連軺赤小豆 湯 這三個方子倒底怎麼用 我們講原文的時候再具體談 現在呢我們就看一看 傷寒論 中的原文 請打開講義 123 頁 看原文 199 條 陽明病 無汗 小便 不利 心中懊憹者 身必發黃 這個陽明病是陽明有熱的證候 陽明有熱 熱迫津液外越 理應當多 出汗 當然這個 無汗 是因為濕熱相合 熱不得外越的表現 所以身無汗 有的可見到但頭汗出 有的 不一定 就是身上沒有法 小便不利 是濕熱相合 濕不得下泄的表現 心中懊憹 我們剛剛講過 正是濕熱相合 鬱熱擾心的表現 這樣的話 熱不得外越 濕不得泄 鬱蒸體內 其結果必然會導致發 黃 所以 199 條是講的陽明濕熱發黃的主證 或者說是陽明濕熱發黃的成因 301

302 看第 200 條 陽明病 被火 額上微汗出 而小便不利者 必發黃 這個發黃是陽明病誤用火療之 後熱傷營血的發黃 不是濕熱發黃 指熱傷營血的發黃 放在這裡 和濕熱發黃相鑒別 陽明病是熱證 是實證 被火 是誤用火攻 額上微汗出 和那個 但頭汗出 是類似的 但病機不同 這個 額上微汗 出 是因為熱病用火療 熱盛傷陰 汗出無源 因為汗是人體的陰液所化 熱證用火療 它必然是火上 加火 就會傷陰液 陰液被傷 汗出無源 所以身上沒有汗 只是腦門上有微微的汗出 當然這個 微 汗出 和我們前面所談到的 額上生汗 的陽氣上脫的汗是不同的 這裡頭沒說 額上生汗 只是 額上 微汗出 因為化源不足了 不能表現為全身出汗 小便不利 這個小便不利也是陰液虧乏的一種表 現 陰液虧乏 化源不足 所以尿少 熱傷營血 營氣不布 所以身必發黃 這和火邪傷陰內熱證的發 黃 還有我們的第 6 條提到的風溫誤火之後的發黃病機都是一樣的 熱傷營血的發黃放在這裡和濕 熱發黃相鑒別 下面看 236 條 陽明病 發熱 汗出者 此為熱越 不能發黃也 但頭汗出 身無汗 劑頸而還 小便 不利 渴引水漿者 此類瘀熱在裡 身必發黃 茵陳蒿湯主之 陽明病是指的裡熱的證候 有發熱 有汗出 這是熱邪能夠向外發越 陽明病就應當有發熱 就應當有 汗出 這是熱迫津液外越的表現 熱能夠外越 它就不能夠發黃 但頭汗出 身無汗 劑頸而還 這是熱邪被濕邪牽制而不得外越的表現 小便不利 這是濕邪被熱 邪牽制而不得下泄的表現 渴引水漿 我們剛剛談到過 這是濕熱互結 津液不化又有熱盛傷津的表 現 所以原文說 此類瘀熱在裡 這裡的瘀 他用了一個瘀血的瘀 提示了濕熱瘀結於血分 所以在治 療濕熱發黃時要加血分藥 身必發黃 茵陳蒿湯主之 茵陳蒿湯是治療濕熱發黃的一個最基本的方 子 它的藥物組成有茵陳蒿 梔子 大黃三味藥 講義 124 頁 茵陳蒿六兩 梔子二四枚 擘 大黃二兩 去皮 今天茵陳蒿湯我們做成注射液 就 叫茵梔黃注射液 是治療濕熱發黃的一個最基礎的方子 有人做動物實驗觀察到這三個藥 用的時候 聯合用 同用 利膽 退黃 催膽的效果最好 你感到大黃太苦寒 你不用大黃 光用茵陳和梔子 利膽 催膽的這個作用就比較差 所以大黃這個藥在這個方子裡能起一個動藥的作用 加上這個藥 這個方 子就活了 就好像桃核承氣湯裡頭加一個溫通的桂枝 這個方子就活了 像補中益氣湯裡頭加一個薄 荷 加一個升麻 這個方子它也就活了 而不是說一大堆很死的益氣的 養血的 養陰的藥 在一大堆 這種益氣的 養血的 養陰的藥中 加上一點具有推動作用的藥 促使氣的活躍 就使這個方子活了 茵陳蒿湯中的大黃 這本身有催膽 利膽的這個作用 而在整個方子里加上它 這個方子就有很好的 效果 做動物實驗的時候 不用它 效果就很差 我們對濕熱發黃的重證的病人用茵陳蒿湯 要一天吃 兩付藥 也就是吃四次藥 如果輕症的病人 你一天吃一付藥 吃兩次藥就可以了 要一直吃到黃疸消 退 不要中途停藥 中途停藥就容易造成反跳 這一反跳 在治療效果上就會比較差 這節課就講到這裡 茵陳蒿湯的其他適應證和在臨床上怎麼用 我們休息一會兒再講 302

303 郝萬山講 傷寒論 第 46 講 陽明濕熱發黃證 上次課講的是陽明濕熱發黃證 陽明濕熱發黃證是陽明之熱和太陰之濕相合 鬱結在體內以後所造成 的發黃 上節課的最後我們談到了治療陽明濕熱發黃所用的基本方是茵陳蒿湯 也提到了茵陳蒿湯這 張方子在臨床使用的時候 首先要注意這三個藥要同時用 如果說不用大黃 它的利膽 催膽 退黃的 效果就會比較差 我們也提到用茵陳蒿湯治療濕熱發黃 應當連續用藥 一直用到黃疸消退 如果說 黃疸沒有完全消退你就中途停藥 容易造成病情的反復 黃疸的反跳 接著看第 260 條 傷寒七八日 身黃如橘子色 小便不利 腹微滿者 茵陳蒿湯主之 外感病七八天 的時候 出現了身黃如橘子色 病情發生的新的變化 小便不利 是濕不得泄 腹微滿 是濕熱壅滯 氣機 腹部氣機不暢 這些症狀的病機 上次課都談到了 我們剛才說 濕熱發黃用茵陳蒿湯來治療 這三個藥 茵陳 梔子 大黃必須聯合用 如果在治療的過 程中 濕熱黃疸沒有完全消退乾淨 可是畢竟因為你作大黃嘛 病人一天大便在三次以上 是要一次 要是兩次 還可以忍受 要是三次以上 他不能忍受 說大夫 我吃你的藥老拉稀 拉得我都沒有勁了 可是濕熱發黃的治療又不能夠間斷 你把這個茵陳蒿湯中的大黃去掉以後 就影響利膽 催膽 退黃 的效果 這個時候怎麼辦 也就是說 濕熱黃疸未退 中氣已經有所不足 大便一天三次以上 這個時 候再用茵陳蒿湯這張方子就感到有點不太合適了 仲景給我們提供了另外一個方子 這就是梔子柏皮湯 原文 261 條 傷寒 身黃 發熱者 梔子柏皮 湯主之 從原文來看 有身黃有發熱 這就是濕熱發黃的兩個主要症狀 沒有進一步提出梔子柏皮湯在什麼情 況下用 在什麼情況下用 我的體會是濕熱未退 中氣已虛 再用茵陳蒿湯不太合適了 因為茵陳蒿 湯中有大黃 那你換用梔子柏皮湯就可以了 梔子柏皮湯這張方子有梔子和黃柏這兩個藥清熱利濕退黃 很有意思的是 它加了一味甘草來和中護 正 來治療濕熱未退 中氣不足的大便偏溏薄的這種證候 這樣就保證了清熱利濕退黃的這個治法繼 續進行 也保證了保護中氣的 而使腹瀉 便溏能夠減輕的這樣一個效果 如果濕熱發黃的病程中病人得感冒了 我們前面說過 治療濕熱發黃 中途不能夠停藥 濕熱沒有退 病人又感冒了 你說這個時候再用茵陳蒿湯吧 茵陳蒿湯中有大黃 不是表證兼裡證不能夠先攻裡嗎 所以這個時候也是不好辦 張仲景也為我們提供了一張方子 麻黃連軺赤小豆湯 它是治療濕熱未退 又兼有表證 不適合用茵陳蒿湯 梔子豉湯 改用麻黃連軺赤小豆湯 看原文 262 條 傷寒瘀熱在裡 身必黃 麻黃連翹赤小豆湯主之 這個病機和茵陳蒿湯適應證中 的濕熱發黃的病機是完全一樣的 為什麼要用麻黃連軺赤小豆湯 因為它兼有表證 連軺就是連翹的 根 現在連翹根不入藥 在藥房中找不到連翹根 所以我們就用連翹來代替 因此這個方我們可以改 成麻黃連翹赤小豆湯 303

304 這張方子是解表散邪 清熱袪濕 以退黃的一張很有名的方子 治療裡有濕熱 外有表證 在治療濕熱 發黃的過程中兼有表邪 就換用麻黃連翹赤小豆湯 它既不中斷濕熱發黃的治療 同時又能解表 用 上一付 用上兩付 用上三付 表證解除了 那你翻回頭來接著用茵陳蒿湯 或接著用梔子柏皮湯繼續 治療黃疸 所以張仲景為我們在臨床上用方想得非常周到 麻黃連翹赤小豆湯有麻黃 有連翹 有杏仁 有赤小豆 有大棗 其中的生梓白皮是梓樹的皮 現在梓 樹非常少 藥房也找不到生梓白皮 那我們臨床用這個方子的時候 用什麼藥來代替呢 如果表證明 顯的話 我們用桑白皮來代替生梓白皮 如果相對來說 表證不特別突出 我們就強調治療濕熱發黃 用茵陳蒿來代替生梓白皮 因為生梓白皮 既有宣肺的作用 又有利濕的作用 上八味 以潦水一斗 先煮麻黃 再沸 去上沫 內諸藥 煮取三升 去滓 分溫三服 半日服盡 潦水是什麼 潦水就是地面上下雨以後 地面上的積水 既然是用的雨水 就取它的得天陽之氣比較 多 而不能助濕邪 不助水邪 是這個意思 但是想一想 我們現在還能用雨水來煮這個藥嗎 空氣 的污染 雨水都是酸性的 地面上 各種農藥和重金屬離子的汙染 地面上流動的雨水根本就不能用 了 所以我們今天就用普通的自來水煮藥就可以了 但是潦水這個東西是什麼我們應當知道 注釋就 注雨水就可以了 關於濕熱發黃證就談完了 我們再回憶一下 濕熱發黃證是陽明之熱和太陰之濕相合而形成的證候 濕熱互結 熱不得越 所以見到但頭汗出 身 無汗 劑頸而還 濕熱互結 濕不得泄 所以見到小便不利 小便少 濕熱鬱阻氣機 見到腹滿 濕熱互結 津液不化 見到渴引水漿 濕熱互結 鬱熱擾心 見到心中懊憹 最主要的是 濕熱互結 壅遏氣機 影響了肝膽的疏泄 使膽汁不能按照常規的道路來排泄 逆流入 血 泛溢肌膚而發為身黃 或者說 濕熱中阻 迫使脾色外露而發於肌膚 由於這種發黃 是熱大於 濕 熱為陽邪 濕為陰邪 熱大於濕 它屬於陽黃 是陽黃 就是陽證 因此它的黃色是鮮亮的 是 鮮明的 如橘子色 在一般情況下 我們用茵陳蒿湯來治療 茵陳蒿湯這三個藥 聯合應用有很好的利膽 催膽 退黃 清 熱 利濕的效果 用它來治療濕熱發黃 要連續給藥 一直到黃疸消退 不要中途停藥 對於重病的黃 疸病人我們一天要吃四次藥 也就是兩付藥 如果在用茵陳蒿湯治療濕熱發黃的過程中 因為茵陳 梔子 大黃必須聯合用 可能有的病人出現中氣虛的表現 大便溏薄 一天三次 四次以上 這個時候 我們就改用梔子柏皮湯清熱利濕退黃 兼以保護中氣 如果在治療濕熱發黃的過程中 兼有表證 我 們就改用麻黃連翹赤小豆湯清熱利濕退黃 兼以解表 麻黃連翹赤小豆湯今天在臨床上應用比較廣泛 比如說治療蕁麻疹 治療小兒腎炎等等 這是一個比較好用的方子 陽明病的濕熱發黃證談完了 在濕熱發黃的後面 有一些和發黃相鑒別的證候 126 頁 看 259 條 傷寒發汗已 身目發黃 所以然者 以寒濕在裡不解故也 以為不可下也 於寒濕中求之 這是寒濕發黃 寒濕發黃屬於陰黃 因為寒為陰邪 濕為陰邪 寒邪與濕邪相合 更屬於陰邪了 所以 它屬於陰黃 陰黃為什麼放到了陽明病篇來討論 這主要是和濕熱發黃相鑒別的 因為它們都有發黃 304

305 寒濕發黃的基本病機是寒濕阻遏氣機 下面就和濕熱發黃一樣 濕熱發黃是濕熱鬱阻氣機 或者迫使 脾之本色外露 或者阻遏肝膽疏泄 下面的結果都是一樣的 只不過它的原因不一樣 寒濕發黃 它的顏色應當是晦暗的 沒有光澤的 和濕熱發黃的身黃如橘子色相比較 由於這種晦暗 沒有光澤 屬於陰性的顏色 所以後世醫家就把它叫做陰黃 治療陰黃 張仲景 259 條沒有提出具體 的用方 但他提出了一個原則 就是 於寒濕中求之 就是在治療寒濕病的方劑中來尋求治療寒濕發 黃的方法和方藥 既然是發黃 我們就要用茵陳 如果證候是濕大的 濕大於寒 就用茵陳五苓散 以利濕為主 加一味茵陳來退黃 茵陳五苓散治療 濕熱發黃的濕大於寒的證候 利濕要用五苓散 有黃的要加治療黃疸的聖藥茵陳 這就是茵陳五苓散 如果寒大於濕 我們考慮用茵陳理中湯或者茵陳四逆湯 仲景所說的 於寒濕中求之 就是治療寒證 治療濕證的這種證候所用的方子 在這些方子中來尋找 它 195 條 陽明病 脈遲 食難用飽 飽則微煩頭眩 必小便難 此欲作穀癉 雖下之 腹滿如故 所以 然者 脈遲故也 陽明病 脈遲 這個脈遲結合後面的症狀來看 它是中陽不足 它是主陽虛有寒 在 傷寒論 中的脈遲 可主陰血不足 前面曾經談過 尺中遲者 以營氣不足血少故也 可以主陽氣不足 這裡談的就是 陽明病 脈遲 食難用飽 飽則微煩頭眩 必小便難 此欲作穀闡 雖下之 腹滿如故 所以然者 脈 遲故也 因為他中陽不足 食難用飽 就是吃飽不能吃飯 飽則微煩頭眩 因為中陽不足 水穀不 化 這就導致了濕邪內鬱 飲食停滯 水穀之濕鬱 上擾心神 就出現了心煩 濕鬱食滯 阻滯氣機 就 出現了腹滿 上擾清陽 就出現了頭眩 脾虛 水穀不別 濕邪不能夠從小便排泄出去 就出現了小便 難 濕鬱食滯以後 同樣的道理 阻遏氣機 或者迫使脾之本色外露 或者迫使膽汁外溢 它當然就可 以出現黃疸 但是這個黃疸 是由於濕鬱食滯所造成的 所以把它叫做穀癉 我們講義上那個 癉 和 疸字是相通的 所以把它叫做穀疸就是因為飲食停滯 阻遏氣機 所造成的這種黃疸叫做穀疸 穀疸 放在這裡 它也是和濕熱發黃相鑒別的 這種飲食停滯是由於中陽不足 運化無力所造成的 所以它 也屬於陰黃 在治療上 也應當用溫中的方法 化食導滯的方法和袪濕的方法來治療 溫中 化食 導 滯 袪濕 這樣陽明病的發黃證就談完了 我們主要所學的是濕熱發黃的證治 後面提到了寒濕發黃的陰黃和穀 疸發黃的陰黃放在這裡 主要是和陽明濕熱發黃相鑒別的 下面看陽明的血熱證 202 條 陽明病 口燥 但欲漱水 不欲咽者 此必衄 這是陽明經脈血分有熱 陽明氣分有熱的話 熱迫津液外越就可以出現渴而能飲 講白虎加人參湯的適應證時 提到 大煩渴不解 舌上乾燥而煩 欲飲水數升者 那裡氣分有熱的 傷津耗液特別明顯 熱迫津越 有大汗出 所以他口渴而能飲 可是現在熱在血分 熱在陰分 熱一旦 入血分 一旦入陰分 這熱邪就是內收內斂 它傷津就不重了 所以他僅僅是口乾燥 並不想喝水 但欲漱水不欲咽 僅僅是口乾燥 更何況熱在陰分 熱在血分 熱蒸陰分的津液 他甚至是根本就一 點也不想喝水 由於熱在血分 熱迫血妄行 就可能會出現鼻衄 為什麼出現鼻衄呢 因為陽明經起 於鼻子的兩旁 所以陽明經熱 迫血妄行的話 可能也會出現鼻衄 305

306 227 條 脈浮發熱 口乾鼻燥 能食者則衄 " 脈浮 發熱 是邪在表 口乾 鼻燥是邪在陽明經 把 脈浮和發熱 與 口乾和鼻燥 聯合起來看 這是 邪在陽明經表 這是邪在陽明經脈 邪在陽明經表同樣可以有脈浮 同樣可以有發熱 這就是我們以 前曾經提到過的那個葛根湯的適應證之一 陽明經表受邪 能食 提示陽明之腑沒有燥結 這是陽明 經脈有熱 熱迫血妄行 那就可能出現鼻衄 太陽有表邪 可以通過鼻衄而作解 陽明有熱 它不是鼻衄作解 而是熱迫血妄行的一個症狀表現 這 點我們應當區別 太陽有表邪 出現鼻衄 這很有可能是自衄作解的一種變化 隨著衄血 頭痛身痛減 輕了 發燒退了 這個衄血就會自然解除 而陽明經有熱出現的鼻衄是熱迫血妄行的一種病理表現 它不是自衄作解 216 條的熱入血室證 我們放到少陽病篇最後[附熱入血室證]一塊討論 237 條的陽明蓄血證 已經在陽明實證裡頭討論過了 257 條 是一個自學的條文 這個條文本身並不太重要 258 條 也是個自學的條文 這樣陽明辨證的內容就談完了 下面看陽明病的辨證論治的辨證 看陽明病的辨證 辨中風 辨中寒 陽明病 若能食 名中風 不能食 名中寒 太陽是主表的 所以太陽中風和太陽傷寒是以有汗和無汗來區分 陽明胃是主裡的 陽明胃也有受納 腐熟水穀的作用 所以陽明中風和陽明中寒是以能食和不能食來分 所謂中風和傷寒 後世醫家認為 這裡的中風是陽邪傷陽明 這裡的傷寒是中陽不足 寒邪傷中焦 當然陽邪傷於中焦的話 那是有熱 有熱則消穀善饑 所以他能食 就把它叫做中風 中陽不足 受納腐熟無權 寒邪傷中焦 他不能食 就把它叫做中寒 不過今天在臨床上 陽明中風 陽明中寒在臨床辨證的時候 這兩個名詞已經不怎 麼用了 所以臨床意義並不是太多 我們讀過這一條也就可以了 191 條 陽明病 若中寒者 不能食 這是中陽不運 受納無權的表現 小便不利 這是中陽不足 清濁不分的表現 能夠分清濁 濁者歸大腸 清者歸膀胱 小便就暢通 現在小便不利就是尿少 這是 清濁不分的表現 手足濈然汗出 這個濈然汗出 不是熱迫津液外越 而是中陽不足 陽不攝陰 中 陽不足 陽不攝陰 可以見到手足汗出如流水不斷 陽明胃熱盛 逼迫津液外越 也可以見到手足汗出 如流水不斷 這兩者在臨床症狀上就汗出 手足汗出 怎麼鑒別 手足汗出是熱汗 那是陽明燥熱盛 手腳出汗是出冷汗的 那這是中陽不足 陽不攝陰 出冷汗的你摸上去汗都是涼的 出熱汗的你摸上 去手是熱的 此欲固瘕 固瘕是個證候名稱 講義上的注釋 固瘕是因胃中虛冷 水穀不消而結積的 病患 其特徵為大便初硬後溏 所以大便初硬後溏就叫固瘕 而現在小便不利 手腳出冷汗 還有不能 食 這是將要做固瘕的前驅症狀 必大便初硬後溏 大便初硬後溏的病機我們談過 因為中陽不足 水濕不運 大便本應當是稀溏的 中陽不足 水濕不運 清濁不分 那大便肯定是稀溏的 可是呢 中 陽不足 運化無力 濕濁在腸道停滯過久 初頭從陽明燥化 因此它是初頭硬 所以初硬後溏正是中陽 不足的一種表現 張仲景進一步解釋 出現大便初硬後溏的這種病機是 所以然者 以胃中虛冷 水穀 不別故也 之所以出現這種情況是因為胃中虛寒 然後水穀不運 水穀不別 這就造成了這種大便初 硬後溏的現像 306

307 197 條 陽明病 反無汗而小便利 二三日嘔而咳 手足厥者 必苦頭痛 若不咳 不嘔 手足不厥者 頭不痛 大家自己學 226 條 若胃中虛冷 不能食者 飲水則噦 也屬於自學的條文 作為一個本科的同學 留一些條文 讓大家自己看 243 條是一個一級重點 所謂一級重點 就是要求背誦的 112 條原文之一 食穀欲嘔 屬陽明也 吳 茱萸湯主之 得湯反劇者 屬上焦也 陽明是主受納水穀的 食穀欲嘔 當然屬於陽明 它屬於陽明的什麼證候呢 屬於陽明胃家虛寒 受納無權 可是我們以前曾經談到過 隨吃隨吐謂這熱 朝食暮吐 暮食朝吐謂之寒 為什麼說隨 吃隨吐謂這熱 因為火性急 凡是有火熱的證候 症狀都比較急迫 你看那個火熱的下利 裡急 突然 有便意的時候 不管你是在上課 還是在聽課 趕快就放下手頭的任何活動 必須去衛生間 這是裡急 的一種表現 這就是火 火性急嘛 所以如果是胃熱的嘔吐 常常是隨吃隨吐 謂之熱 胃寒的嘔吐 是朝食暮吐 暮食朝吐 早晨吃的油餅晚上吐一口來 還是那個早晨吃的油餅 並沒有向下消化 晚上 吃的包子 第二天早晨吐出一口來 還是那個包子 (當然是嚼碎的包子) 還沒有消化 這就屬於胃寒 可是現在 是食穀欲嘔 那你說是寒還是熱 是不是隨吃隨吐的胃熱的表現 應當注意 這是食穀想 吐而沒有吐出來 這是胃家虛寒 受納無權的表現 所以用吳茱萸湯來溫胃降逆止嘔 吳茱萸湯是溫胃降逆止嘔的很好的一張方子 它的藥物組成是吳 薑 大 人 我們學校就有一位同學 叫吳江 我給一個班同學上課時 我說吳薑大人 全班哄堂大笑 我不知道他們在笑什麼 他們說 老 師 我們這一笑就把這方子給記住了 我們班就有一個同學叫吳江 吳是吳茱萸 薑是生薑 不過那個 同學是江河的江 大是大棗 人是人參 吳茱萸和生薑正是溫胃散寒降逆止嘔的一對藥 大棗和人參 是補中氣的 它是治療胃寒 受納無權 食穀欲嘔的一張很好的方子 得湯反劇者 屬上焦也 因為 它畢竟是食穀欲嘔 沒有準兒是隨吃隨吐胃之熱呢 所以給他用完湯藥後 有時候怕辨證不準確 結 果他吃完吳茱萸湯以後 症狀反而加重了 這說明你辨證沒有太準確 他也有可能是上焦有熱 所以 用上吳茱萸湯這樣溫熱的藥 他反而症狀加重了 所以對於食穀欲嘔這個症狀 它不是典型的朝食暮吐 暮食朝吐的胃寒 也不是典型的隨吃隨吐謂之 熱胃熱 所以你判斷時應當綜合全身的證候 綜合脈像 綜合舌苔來辨證準確 所以這一條 為什麼要 和胃熱相鑒別呢 就是因為它有食穀欲嘔的這個表現 有可能是上焦有熱 關於吳茱萸湯 少陰病篇 還會提到 厥陰病篇也會提到 到時候會和陽明病篇的 243 條聯繫起來學習 下面看第四節的第二部分內容 辨虛證和實證 夫實則譫語 虛則鄭聲 鄭聲者 重語也 直視 譫語 喘滿者死 下利者亦死 這裡是講實證容易見到譫語 或者說 譫語多見於實證 而鄭聲呢 多見於 虛證 鄭聲者 重語也 是他的自注句 鄭重 chong 鄭重 chong 我們今天念鄭重 zhong 鄭重 zhong 意思是一樣的 所謂鄭聲 是指的這個人語言重複 聲音低微 反反復復就是那麼一句話 這 是一個正氣虛衰 心神失養的一種表現 所以鄭聲屬於虛證 直視 譫語 喘滿者死 下利者亦死 直視是肝腎陰精被傷 目精失養的表現 我們在前面已經提到 過這個症狀 肝腎陰精被傷 目精失養的表現 譫語是陽明燥熱內盛 喘滿是肺氣上脫 直視是肝腎陰 精被傷 喘滿是肺氣上脫 又有譫語這樣一個邪氣盛 正衰邪實 所以預後不良 如果出現了下利 這 307

308 是中氣衰敗 當然預後不良 所以說 下利者亦死 這一條告訴我們應當記住的是鄭聲見於虛證 譫 語見於實證 下面看 211 條 發汗多 若重發汗者 亡其陽 譫語 脈短者死 脈自和者不死 這裡所說的譫語有 的注家認為是個虛證 看原文的釋義 陽明病屬裡熱實證 證見譫語多由邪熱熾盛擾亂心神所致 本 條譫語則屬於虛證 由於汗為心之液 必得陽氣蒸騰施化而始出 故發汗過多 陰液走泄 陽氣外亡 導致心氣散亂 神明無主 故發譫語 這是譫語屬虛證的表現 對於這樣的虛證 預後怎麼樣 脈短者 死 所謂脈短是上不及寸 下不達關 這是真陰耗傷 脈道不能充盈的表現 所以預後不良 脈自和 提示了病情仍有生機 所以預後還好 對於這條 注家也有不同的看法 有的人認為這是正 衰邪實 這個譫語也屬於實證 這兩種不同的見解 講義上都提到了 供大家參考 後面三條原文 都屬於自學的原文 大家結合講義上的注釋看一看就可以了 201 條 陽明病 脈浮而緊 必潮熱 發作有時 但浮者 必盜汗出 245 條 陽脈微而汗出少者 為自和也 汗出多者為太過 陽脈實 因發其汗 出多者 亦為太過 太 過者 為陽絕於裡 亡津液 大便因硬也 246 條 脈浮而芤 浮為陽 芤為陰 浮芤相搏 胃氣生熱 其陽則絕 講義陽明病篇的最後一條 196 條 陽明病 法多汗 反無汗 其身如蟲行皮中狀 此以久虛故也 陽明病 法多汗這句話重複過多少次 我們在這裡才遇到 陽明病 理應當多出汗 因為陽明病主要是 裡熱裡實的證候 陽明裡熱裡實逼迫津液外越 當然就是多汗的了 所以陽明裡熱裡實證 以多汗為 主要特征 反無汗 其身如蟲行皮中狀者 此以久虛故也 為什麼陽明熱證 陽明實證反而沒有汗呢 因為津液已傷 化源不足 汗出無源 所以才導致沒有汗 出汗本身是為了散熱 現在沒有汗 熱就散 不出去 熱鬱在肌膚 就出現了 如蟲行皮中狀 實際上就是皮下有蟻走感 螞蟻的蟻 這是由於熱鬱 肌膚所造成的一種異常感覺 遇到這種情況 沒有汗 你千萬不要再去發汗 你應當用養陰 生津 清 熱的方法來治療 這給我們提供了在臨床上遇到皮膚有蟻走感的時候 我們看一看他是不是陰虛 是 不是有熱鬱肌膚而不得外達 陽明病是應當多汗的 陽明無汗見於什麼證候呢 ① 陽明無汗 見於寒邪閉於陽明經表 還記得嗎 葛根浮長主陽明 緣緣面赤額頭痛 發熱惡寒身 無汗 目痛鼻乾臥不寧 陽明經表被寒邪所傷 陽明經的陽氣被鬱 可以是無汗的 ② 陽明無汗 可以見於陽明的濕熱發黃證 那是濕熱互結 熱不得外越 是陽明病 但是濕熱互結 熱不得外越 可以無汗 有的可以見到但頭汗出 有的連頭上也沒有汗 ③ 陽明無汗 熱盛傷津 汗出無源 也就是現在講的 196 條 熱鬱於肌膚見到身上癢 或者說身如蟲 行皮中狀 這是陽明無汗的三種情況 在臨床應當注意 這樣陽明病篇的內容就談完了 我們學習陽明病 主要 學它熱證和實證 熱證熱在上焦的 用梔子豉湯清宣鬱熱 熱在中焦的 我們用白虎湯來辛寒折熱 或 者用白虎加人參湯辛寒折熱兼以益氣生津 熱在下焦的 和水相結 又伴有下焦陰傷的 我們用豬苓 湯來清熱利水育陰法 308

309 當陽明熱盛傷津 津傷化燥 因燥成實 而出現陽明腑實證的時候 如果陽明腑實證是以熱盛為主的 我們用調胃承氣湯 陽明腑實證以腑氣不通為主的 我們用小承氣湯 陽明腑實證熱也盛 腑氣也不通 的 我們就用大承氣湯 當陽明胃熱盛而脾陰虛 脾不能把津液還入胃腸道 出現了小便數多 大便硬 結 我們把它叫做脾約證 治療用麻子仁丸滋津潤燥 潤下 如果是在一個外感病的病程中 在治療的 過程中傷了人體的津液 津枯便結 在這種情況下 沒有全身的毒熱症狀 只是大便到肛門 想解而解 不出來的時候 我們就用蜜煎方來導便 來通便 也可以用豬膽汁來灌腸 當陽明之熱和陽明久有的 瘀血相結的時候 我們把它叫做陽明蓄血證 這也屬於陽明實證的範疇 它的臨床特徵是 其人喜忘 屎雖硬 反易解 其色必黑 我們根據具體情況 在 傷寒論 中用了抵當湯 我們根據情況也可以考慮 用抵當湯 陽明實證也是我們學習的重點 陽明變證主要重點學的是濕熱發黃 陽明之熱和太陰之濕相合 濕熱鬱阻體內不得外越 不得下泄 阻遏肝膽的疏泄 導致了發黃 在一般情況下我們用茵陳蒿湯 如果治療濕熱發黃的過程中 濕熱未 退而中氣已經不足 改用梔子柏皮湯 如果在濕熱發黃的過程中兼有表證 改用麻黃連軺赤小豆湯 當表證解除了之後 濕熱發黃還沒有完全好 再改回來用茵陳蒿湯或者梔子柏皮湯 陽明病的核心內 容就那麼多 好 陽明病講完了 下次課講少陽病 郝萬山講 傷寒論 第 47 講 少陽病概說 前面我們把三陽病的太陽病和陽明病談完了 今天接著講三陽病的最後一經病 少陽病 講少陽病的 原文之前 仍然要把少陽病的大概情況作一個介紹 這就是少陽病的概說 第一 談少陽病的病變部位 從 傷寒論 的原文來看 少陽病涉及到了足少陽膽經 涉及到了足少陽 膽腑 涉及到了手少陽三焦 從少陽病的原文主要涉及到三焦腑的病變 而沒有明顯的三焦經脈受邪 經氣不利的這種臨床特徵 所以說少陽病的病位涉及到足少陽膽經 足少陽膽腑和手少陽三焦腑 從少陽病的成因來看 不外是兩大方面 一大方面是少陽本經受邪 因為經脈是循行於人體的體表的 它直接和外界接觸 所以它直接感受外來的風寒邪氣而發病 然後邪氣循經入腑 這就形成了少陽 病 少陽病成因的第二個方面是邪由它經傳來 哪經的邪氣容易傳少陽呢 首先是太陽 因為太陽是主表 的 體表防禦外邪的第一道防線被邪氣突破以後形成了太陽病 如果太陽病失治或者誤治 邪氣就可 以傳其他五經 所以少陽病的成因之一是邪由太陽傳來 少陽病的成因之二 由於少陽和厥陰相表裡 當厥陰的陽氣恢復之後 可以出現厥陰之邪外出少陽 我們把它叫做臟邪還腑 陰病出陽 我們在講太陽病的時候 談到太陽的成因 可以是由少陰陽氣恢 復以後 少陰的臟邪還腑 陰病出陽 由少陰外出太陽 我們談到陽明病的時候 說陽明和太陰相表裡 309

310 所以陽明病的成因也可以是太陰之邪臟邪還腑 陰病出陽 但是少陰傳太陽的原文 太陰傳陽明的原 文 我們都要在三陰病篇談到 要分別在太陰病篇談到 在少陰病篇談到 因此少陽病成因之一是厥 陰之邪外出少陽 使臟邪還腑 陰病出陽 這個成因我們也將要在厥陰病篇來談 為了使大家能夠很好的理解少陽病證候的基本病機 所以有必要複習少陽的有關生理 從經脈 從臟 腑 從陽氣這三個角度來談少陽的基本生理 從經脈的角度來講 我們主要講足少陽膽經 足少陽膽經行於人體的頭身兩側 凡是一側 頭的一側 身的一側 胸脅部 這都是少陽所主 太陽經脈行於後頭部 頸項部 後背部 頭項 後背 所以頭項 後背部的肌肉痙攣的這種證候 我們認為是太陽經脈受邪 頭項強痛 項背強几几 這都是太陽經的 病 陽明經脈行於頭面胸腹 所以當額頭疼痛 滿臉通紅 目痛鼻乾 夜臥不寧 以致熱鬱上焦的梔子 豉湯證 熱在中焦胃熱彌漫的白虎湯適應證 熱在下焦 陰虛水熱互結證 我們都把它看成是陽明經 循行部位的一些證候 那都是屬於陽明病 如果是偏頭痛 胸脅疼痛 這就屬於少陽所過的部位 那是 少陽經脈受邪 我們在瞭解少陽經受邪部位的時候 還應該注意少陽的經脈絡肝屬膽 這就溝通了肝 和膽的關係 肝和膽 臟腑相連 經脈相互絡屬 在生理上它們有密切的關係 我們把它叫做肝膽相表 裡 在病證上它們會相互影響 少陽之邪不解可以傳厥陰 厥陰陽氣恢復 可以臟邪還腑 陰病出陽 我們還應當注意的是足少陽的經別 經別以前都談過 是十二經脈別出的一個分支 它的循行特點是 入季脅 布胸腔 過心臟 有季脅 有胸腔 有心臟 所以少陽病才有心煩喜嘔 胸脅苦滿 入季脅 布 胸腔 少陽經氣不利的時候 少陽經脈受邪 經氣不利的時候可以有胸脅苦滿 少陽病有心煩喜嘔 有 心煩正是由於足少陽經別過心臟的緣故 30 多年以前 我在醫院做住院醫生 是一個中醫的醫院 協和醫院是一個西醫的醫院 協和醫院的心 內科和我們醫院的心內科相互協作 治療一些冠心病的病人 用協和醫院的西藥的治療方案 當然我 們也用我們中藥的治療方案 中西醫結合 協和醫院的心內科用他們醫院的西醫治療方案 我們用中 醫中藥的治療方案 這樣來搞協作 來觀察病人 我們在觀察病人的過程中 發現有一些冠心病的病 人用中西藥物的治療方案 這種常規的治療方案 或者說叫群體化的治療方案 有一部分冠心病的病 人心絞痛療效不好 我們再仔細研究這些病人為什麼療效不好 發現他們或者有慢性的肝病 或者有 慢性的膽道疾患 比方說膽囊炎 膽道結石 膽囊息肉等等 而這些病人當他們肝膽系統疾病比較重 的時候 心臟症狀也明顯加重 當他們肝膽證候比較輕的時候 胸悶 心絞痛的症狀發生的次數或者 程度也明顯減輕 於是乎我們想到了對這類的病人 是不是應當轉頭去治療他的肝膽疾患 結果我們 發現 肝膽疾患經過治療有明顯好轉以後 這些冠心病心絞痛的病人 心絞痛的發作幾乎非常非常少 或者說基本緩解了 而再去用心電圖作檢查 心電圖都有所改善 所以協和醫院的心內科主任說 看 起來這些心臟病的病人或者說冠心病的病人 應該叫做 膽心病 你看 從心臟病的角度來說 我們 聽說過肺心病 先心病 風心病 冠狀動脈硬化性心臟病 高血壓性心臟病 沒有聽說過膽心病 是我 們協和醫院的專家 西醫科專家看到很多病人他是慢性肝膽疾患 結果出現了心臟的心絞痛的症狀 而肝膽疾患治好了之後 心絞痛的症狀也緩解了 他就提出了一個膽心病的概念 提出心膽相關的概 念 實際從中醫學的角度來說 早就有心膽相關的概念 而且心和膽是通過什麼來聯繫的呢 通過經脈來 聯繫的 所以這就給我們在臨床上 治療某些心臟病提供了另外的一條思路 從肝膽來論治 這是我 們從經脈的角度來講 我們要注意它的經別和脅和胸有聯系 和心臟有聯繫 下面我們談談膽腑 310

311 膽腑的生理功能 我們用四句話來概括 藏精汁 喜疏泄 主決斷 寄相火 膽腑所藏的精汁是肝之餘 氣所化 膽汁是在肝臟裡頭生成的 膽囊只不過起到了一個貯存膽汁 然後排泄膽汁的這樣的一個作 用 所以它是藏精汁 藏精汁和喜疏泄的功能相結合 它的精汁排放有規律 該排的就排 不該排的就 貯存著 比方說我們吃過飯以後 膽囊收縮 膽汁排入十二指腸來促進消化 我們不吃飯的時候 膽汁 就貯存起來 等到下次吃飯的時候再集中使用 這就叫精汁排放有規律 該排的排 該貯存的就貯存 這個功能是靠膽腑藏精汁 主疏泄的功能來實現的 我經常提倡要吃早飯 好多中學生不吃早飯 有許多成年人也不吃早飯 我曾經隨訪過大約 20 例膽 道結石的病人 這 20 例之中 有十幾例是長期的不吃早飯 你想想 這一夜膽汁的貯存 早晨不吃飯 甚至連一口水也不喝就匆匆忙忙的上班 所以膽汁貯存在膽囊中 沒有機會排泄 要吃飯膽汁才能夠 排泄 就淤積在膽囊 淤積的時候長了 膽鹽沉積 那就有可能形成膽結石 所以不吃早餐 我認為是 誘發膽囊結石的可能的一個原因 精汁排放有規律 它對哪個臟器有影響呢 這個時候則陽明之氣可 降 太陰之氣可升 也就是說少陽膽腑藏精汁和主疏泄的功能關係到陽明之氣的降濁 太陰之氣的升 清 也關係到陽明的受納和太陰的運化 和消化系統有密切的關係 陽明屬於裡 太陰也屬於裡 你看少陽膽腑功能的正常和裡氣的升降 和陽明太陰的受納和運化功能 有密切的關係 膽是主決斷的 肝是主謀略的 而膽和肝喜疏泄的功能 除了有促進消化系統的機能 外 還有調暢情志的作用 肝膽能夠正常的疏泄 膽氣不虛 這對人的情緒 心情和思維有著重要的影 響 首先從精神來說 精神愉悅而少憂鬱 肝膽能夠正常的疏泄 少陽膽氣不虛 它能夠正常的主決斷 他 的精神就愉快而少憂鬱 所以我們看到的一些憂鬱症的病人 他們大多是在先天的心膽陽虛 氣虛的 基礎上 稍稍受到一點外來的刺激 他就不能夠承受 不能疏泄 於是乎導致了精神的抑鬱 從心情的角度來說 少陽疏泄功能是正常的 主決斷的功能是正常的 他的心情就輕鬆而少焦慮 有 許多人天生的心膽陽虛 心膽氣虛 膽小 容易緊張 容易焦慮 一到考試的時候 手腳發涼 心慌心 跳變快 在日常的生活中 工作中 沒有更多的魄力 唯唯諾諾 裹足不前 為什麼老是這個樣子 心 膽陽虛 氣虛 疏泄無力 決斷無力 膽主疏泄的功能正常 主決斷的功能正常 他就思維果斷而少猶 豫 有許多的人 他可以對一件事情想出許多處理的方法 但是他就是決定不了採取哪種方法最合 適 有一個學生上本科 她畢業的時候來找我 說老師我們班有兩個男同學喜歡我 您說我是和哪個同學 好是好 我說我不瞭解你們班上的具體情況 她說老師您從頭到尾給我們班上課 那您應當對我們同 學更瞭解一些 我說你天天和同學接觸 我只是上完課就走了 我給你決定不了這個事情 最後畢業 分到外地 走之前又去看我 我說你最後怎麼決定的 我實在決定不了 兩個各有長處 最後一個也 沒要 畢業兩年後 考入碩士研究生 上碩士研究生時她又來找我 說老師 我新交了兩個朋友 我說 你怎麼兩個 一個就夠你忙的了 她說老師他們找的我 一個美國人 一個是中國人 我說那你怎麼 選擇 她說我把他們的資料都帶來了 有照片 有簡歷 好像搞政治審查一樣 您看能不能夠幫我決 定一下選哪個 我說這個我可不能決定 好 碩士畢業以後還是她一個人走了 現在晃呀晃 45 歲 了還是她自個兒 她就是這樣的膽氣虛 有一天 她看了我一篇文章 寫精神抑鬱症的 拿著這篇文章 來找我 說老師我現在覺得我都 40 多了 業沒立 家沒成 平時做什麼事情都膽小害怕 現在思維遲 鈍 動作遲緩 正像您這篇文章所說的 我是不是得了精神憂鬱症 我說你現在還不是精神抑憂症 311

312 只不過是有精神抑鬱的傾向 你最主要的是天生的心膽陽虛 氣虛 所以做任何事情都是優柔寡斷 這種情況就屬於她先天的主決斷的功能差所造成的 所以少陽病涉及到精神情志方面的證候 因此我們講治療少陽病的主要方劑柴胡劑常常在臨床上治 療一些精神神志方面失調的證候 這主要是和膽喜疏泄 膽主決斷 具有調暢情志的作用的生理功能 是密切相關的 膽所寄的相火 五臟六腑的陽氣都叫火 除了心中的陽氣叫君火之外 其他臟器的陽氣都叫相火 這 個相火是不亢不烈的 因為少陽的陽氣是一陽 是小陽 膽所寄的相火就是陽氣 不亢不烈 它的作用 部位是全身的 對五臟六腑的新陳代謝有溫煦長養的作用 也就是說五臟六腑的新陳代謝要想旺盛 要想活潑的話 它依賴少陽相火 少陽一陽之氣的這種促進 黃帝內經 有一句話 凡十一臟 取決 於膽也 五臟加六腑合起來是十一 十一臟實際上指的就是五臟六腑 五臟六腑各有各的功能 但是 這種功能要活潑起來 要活躍起來 靠少陽一陽之氣的促進 下面談談手少陽三焦 三焦的焦字 六書 焦 燔之近炭也 用火來烤 烤到接近炭化的程度 這 就叫焦 我們所說的焦炭不就是把煤隔絕空氣後加熱 使它燃燒到最好的程度 雜質都去掉 如果繼 續燃燒的話 能夠放出最高的能量 所以焦就是燃燒的意思 人體內的燃燒 實際上就是能量代謝 能 量轉換 三就是多的意思 人體全身多處的 具有能量轉換 具有能量代謝的場所都叫三焦 所以古人 用三焦這個詞 用得非常有意思 每一個細胞都有能量代謝和能量轉換 每一個組織都有能量代謝和 能量轉換 每一個器官都有能量代謝和能量轉換 凡是有能量代謝和能量轉換的 都是三焦 所以全 身無處不三焦 全身處處是三焦 後世有的醫家要找三焦具體的形態 這是對中醫古代著作的一種誤 解 實際上它是指的一組功能 全身各個細胞 各個組織 各個器官的具有能量代謝的功能 能量代謝 的場所都叫三焦 黃帝內經 說得非常明白 三焦是 元氣之別使 元氣是什麼 元氣就是能量 能量代謝的場所就叫 三焦 三焦既是能量代謝的場所 也是能量轉輸的途徑 而我們中醫不用能量這個詞 用氣 用水 用 火 水火氣機的通道 所以三焦是水火氣機的通道 我們在太陽病篇曾經引過一句話 三焦膀胱者 腠裡毫毛其應 大家還記得這句話吧 所謂 三焦膀胱者 腠裡毫毛其應 是說三焦和太陽主表的 關系 太陽的陽氣化生於下焦 在腎陽的溫煦作用下通過膀胱的氣化 化生太陽的陽氣 太陽陽氣通 過膀胱經脈 也通過三焦向體表輸布 輸布到體表以後 起到溫養肌表 調節體溫和防禦外邪的作用 因此 黃帝內經 說 三焦膀胱者 三焦腑和膀胱腑 腠裡毫毛其應 和腠裡毫毛的正常生理功能 腠 裡毫毛的正常衛外功能是密切相關的 所以當三焦氣機調暢的時候 太陽表氣就調和 可見從少陽腑來說 膽腑精汁排放有規律 陽明之氣可降 太陰之氣可升 陽明可以受納 太陰可以運 化 少陽三焦氣機調暢 太陽表氣調和 你看看這個少陽 它不主表 它也不主裡 但是少陽氣機調暢 和表也有關 和裡也有關 我們接著看少陽的陽氣 少陽的陽氣就是我們剛才談到的相火 它的量怎麼樣 它的量不多 在三陽 中它的陽氣的量最小 最弱 叫一陽 叫小陽 後世醫家把它叫幼陽 稚陽 嫩陽 凡是稚嫩的 幼小的 這些詞 都用來形容少陽陽氣的量 說它不亢不烈 如日初出 但是卻是蒸蒸日上 這就是少陽陽氣的 特點 是個小陽 是個弱陽 就像小孩一樣 活潑好動 你說它有多大的參量 沒有多大的能量 它不 亢不烈 就像初升的太陽一樣蒸蒸日上 312

313 它作用部位卻是全身的 我們剛才說過少陽所寄的相火 對五臟六腑的新陳代謝 都有促進和調節的 作用 所以說它的作用部位是全身的 它對全身有很好的溫煦和長養的作用 對全身五臟六腑的生理 功能都有溫煦 長養和促進的作用 我們回憶一下 為什麼說太陽主表 是因為太陽的陽氣運行於體 表 它起到了一個溫煦肌表 調節體溫和防禦外邪的作用 所以我們說太陽主表 主就是管理的意思 而體表的陽氣被風寒邪氣所傷 我們理所當然把它叫做太陽病 為什麼說陽明主裡呢 因為陽明的陽氣作用於胃腸道 胃腸道中的陽氣我們把它叫做陽明的陽氣 它有腐熟水穀的作用 腐熟水穀你需要熱能吧 它有變化糟粕的作用 把水穀的渣滓變成糟粕它需要 熱能吧 所以說陽明主裡 因為胃腸道是人體最內部的器官 大家想想少陽的經脈在人體的一側 少 陽的膽腑在人體的一側 可是少陽陽氣的作用部位是哪裡呢 少陽陽氣的作用部位是全身的 三焦氣 機調暢通達 三焦有陽氣 三焦有相火 三焦相火通達 則太陽表氣調和 和主表有關 膽腑氣機的調 暢 膽腑相火的旺盛 藏精汁功能的正常 和脾胃之氣的升和降 脾胃的受納和運化有密切的關係 所 以它和主裡有關 因此少陽既不單獨主表 也不單獨主裡 但是和主表也有關 和主裡也有關 後世為 了區別和主表主裡的不同 就把它叫做少陽主半表半裡 這個半表半裡 是不是一半表一半裡 如果 是一半表一半裡的話 表證我們用桂枝湯 裡證我們用白虎湯 用桂枝湯和白虎湯的合方能治少陽病 嗎 不能 所以半表半裡不是一半表一半裡 也不是表裡之間的夾界 表裡之間的夾層 有的書上說 了 少陽外近太陽 內臨陽明 屬於表裡的夾界 表裡的夾層 所以有人就說了太陽主表 皮毛為表 陽明主裡 肌肉為裡 那麼少陽是什麼地方呢 皮裡肉外的脂膜就是少陽 那就是那層大肥肉受邪了 那就是少陽病 對嗎 顯然不對 有人說太陽主表 軀竅為表 陽明主裡 胃腸為裡 少陽在哪裡 軀 竅之裡 胃腸之外 那就是胸腹腔 胸腹腔就是少陽所主的部位 這個理解對嗎 顯然也不對 是吧 我們說少陽經脈雖然在人體的一側 少陽膽腑雖然在人體的一側 但是少陽陽氣的功能 少陽相火的 功能是作用於全身的 外可以和太陽 內可以和陽明 和太陰 這就像我們的門 門的軸是裝在一側的 門的外面我們可以比喻為太陽來抵禦外來的風寒 門的裡面我們可以比喻作陽明來保護房內的溫度 而少陽經和臟就像門的軸一樣 是裝在門的一側 但是一側的門合頁的靈活運轉 卻關係到整個門的 開和合 所以我們不如把它叫做少陽主樞 少陽就像門一邊的門軸一樣 門軸能夠運轉 它的運轉調 暢通達 門在外可以開 在裡可以合 我們人體的少陽經和少陽膽腑雖然在人體的一側 但是它的氣 機暢達 也包括三焦氣機的暢達 就表氣調和 裡氣調和 這就是少陽 我們應當正確理解這個半表半裡 所謂半表半裡是區別於表 裡 但是和表裡都有關 半表半裡者 非 表非裡也 不表不裡也 不是一半表一半裡 更不是表裡之間的夾層 關於少陽的生理我們就介紹這 麼多 第四個我們談談少陽病的特點和證候分類 先談它的特點 少陽病 可以有經證 可以有腑證 邪在經 脈的 就是經證 邪在臟腑的 就是臟證或者腑證 對於少陽病來說 常常是經腑同病 少陽病的特點 是經腑同病 太陽病經表證 中風 傷寒是獨立的證候 蓄水 蓄血是腑證 也是獨立的證候 陽明病 胃熱彌漫的白虎湯證 胃熱彌漫 津氣兩傷的白虎加人參湯證 前代醫家有把它叫做陽明熱證 也有 人把它叫做陽明經證 這裡所說的經是泛指淺表是證候 都可以籠統的叫做經 它是和腑證相對而言 的 而陽明腑證 有腑實證 有脾約證 有津虧便結證 有陽明蓄血證 經證和臟證都是分開的 對少 陽病來說 經脈受邪時和膽腑三焦受邪的證候常常同時發生 在治療上也都用小柴胡湯一個方子來治 療 這是第一個特點 我們在第一個特點上應當加一個容易經腑同病 313

314 第二個特點 容易氣鬱 易化火 為什麼它容易氣鬱 因為少陽本身是主疏泄的 它一旦得病 就必然 疏泄不利 所以我們治療少陽病要抓一個鬱字 一定要疏鬱 為什麼易化火 因為少陽內藏相火 它所 藏的陽氣不亢不烈 但是蒸蒸日上 一旦邪氣鬱遏了少陽相火 它就特別容易化火 所以我們治療少 陽病要抓一個鬱 要抓一個火 第三個特點 易生痰 生飲 生水 少陽病為什麼容易生痰 生飲 生水 這和手少陽三焦腑受邪之後 氣機失調是密切相關的 三焦是水火氣機的通道 特別是三焦是水道 三焦為水道 所以一旦少陽受 邪 三焦水道不利 水邪內留 它必然要生痰 生飲 生水 當體內水濕內盛的時候 反過來又阻滯三 焦氣機 阻滯少陽氣機 加重了少陽陽氣鬱的證候 加重了少陽鬱火內盛的證候 所以我們在治療少 陽病的時候不要光想到了氣 還要想到痰 飲 水 濕的問題 少陽病的第四個特點是易伴發太陽 陽明 太陰之氣不和 這個非常好理解 因為我們剛才說了 三焦 膀胱者 腠裡毫毛其應 三焦氣機暢達 則太陽表氣調和 現在少陽受邪 三焦不暢 很容易引起太 陽之氣的輸布失調 那就可以伴發太陽表氣不和的證候 我們剛才也說了 膽腑是藏精汁的 是喜疏 泄的 主疏泄的功能正常 藏精汁的功能正常 精汁的排放是有規律的 那麼太陰之氣可升 陽明之氣 可降 陽明可以受納 太陰可以運化 現在當少陽膽腑受邪 氣機鬱遏而化火的時候必然也容易引起 陽明和太陰之氣不和 所以這就是少陽病的四大特點 在治療的時候 這四在特點應當緊緊的抓住 應當都考慮在內 少陽病的分類 一個是經證 一個是腑證 對於經證來說 就是足少陽經脈受邪之後 少陽經的陽氣被鬱的一組證候 它的主要表現可以是目赤 耳聾 這都是少陽經脈所過的部位 胸脅苦滿 往來寒熱 為什麼往來寒熱 我們把它歸屬於少陽的經 證 我們在講往來寒熱這個證候的時候再具體的談 你看這都是少陽經脈所過的部位 腑證來說 像口苦 這是膽火上炎的表現 像咽乾 這是少陽鬱火傷津的表現 像目眩 這是少陽鬱火 上擾清竅的表現 心煩 這是少陽鬱火擾心 喜嘔 這是膽腑鬱火犯胃 嘿嘿不欲飲食 這個嘿嘿是精 神抑鬱 心情不爽的一種感覺 這是少陽膽火內鬱 情志不爽的特徵 不欲飲食 那更是膽火犯胃 胃 氣不和的表現 但是對少陽病來說 經證和腑證往往同病 所以在治療上都用小柴胡湯 用小柴胡湯 統一治療 除此之外 少陽還可以有兼證 本來少陽本證中就可以有兼證 比方說兼輕度的太陽不和 兼輕度的 陽明不和 兼輕度的太陰不和 但是有時候兼證特別突出 在這裡可以說有兼太陽的 有兼太陽表證 的 光用小柴胡湯在治療上可能有些困難 那就要用柴胡湯來配合解表的方子 治療太陽病的方子來 治療 可以兼太陽表證 可以兼陽明裡實 那光用小柴胡湯也不行 那就配合承氣湯類來治療 像大柴 胡湯它就是小柴胡湯去掉補的藥人參和甘草 然後加上半個承氣湯 那就是兼陽明裡實 還可以兼太 陰脾虛 像柴胡桂枝乾薑湯 它就是少陽不和 兼有太陰脾虛 又兼有津液不足 還可以兼心神不寧 由於少陽經別是過心臟的 所以當少陽鬱火上擾心神的時候 出現了突出的心神不寧的證候 光用小 柴胡湯也是不行的 應當加鎮心安神的藥治療 這是少陽的兼證 少陽證主要證候的分類 我們就介 紹這麼多 第五點我們談談少陽病的治法和禁忌 我們說太陽主表 太陽的陽氣向體表輸布 太陽的陽氣怕什麼 它就怕寒邪閉表 其氣畏閉 寒邪一閉表 這就形成了太陽病 所以治療太陽病應當發汗以啟閉 陽明 314

315 主裡 陽明的陽氣怕什麼 因為陽明的陽氣是以降為順 以通為用 所以陽明的陽氣怕的就是亢盛 它怕亢盛 所以在治療陽明病的時候 就用清下以平其亢 用清法 用下法來平陽明邪熱的亢盛 少陽 主樞 我們在這裡不用半表半裡這個詞 免得人們誤會 理解為一半表一半裡 或者把它當成表裡之 間的夾層 夾層這個詞不好理解 所以有人就講了門的外面像太陽 門的裡面是陽明 門中間夾著的 空的地方是少陽 這個理解是錯的 我們說經絡 少陽的經絡 少陽的臟腑雖然在人體的一側 就像門 的合頁 門的軸 在門的一側一樣 但是少陽樞機的暢達卻是關係到表裡內外氣機的暢達 就像門的 軸運轉靈活的時候 卻關係到整個門開合的靈活一樣 所以少陽主樞 它的氣怕什麼 就怕鬱啊 門 軸不轉了 其氣畏鬱 治療少陽病應當用什麼方法呢 那就應當和樞機 解鬱結 把和樞機 解鬱結這兩個詞開頭這兩個字 連起來 這就是 和解 所以這叫和解以疏鬱 這就是少陽病的治法 關於少陽病的禁忌 主要是禁汗 吐 下 後世醫家又給它加了一個禁利小便 為什麼少陽病禁汗 吐 下呢 這主要是因為少陽是個小陽 是個弱陽 是個幼陽 是個稚陽 是個嫩陽 少陽陽氣抗邪的能力 不足 而你用汗法 吐法 下法 對少陽的邪氣起不到袪除作用 起不到治療作用 只能白白的損傷少 陽的正氣 少陽陽氣本來就是弱小的 你用的治法不能幫它袪除邪氣而損傷了它的正氣 就會使病情 惡化而出現種種變證或者壞病 所以少陽要禁汗 吐 下 醫宗金鑒 用了一個歌訣來概括了少陽病禁汗 吐 下的這個內容 我把它寫在這裡 少陽三禁要詳 明 少陽病有三種禁忌你一定要知道 汗譫吐下悸而驚 誤用發汗傷了胃中的津液就會導致譫語 誤用了吐下法 傷了心膽之氣 心氣虛就會出現心悸 膽氣虛就會出現驚惕不寧 嚴重的 甚則吐下 利不止 嚴重的誤用吐法 誤用下法以後 就會導致下利不止 不僅會導致下利不止 還可以導致 水 漿不入 底下有下利不止 上面連水都喝不下去 命難生 所以在 傷寒論 裡和後世醫家都特別強 調少陽禁用汗吐下這種攻邪的方法 這是講的治療少陽病的常規的禁忌 但是當少陽兼太陽表證的時候 我們可以在和解的基礎上兼以發 汗 當少陽兼有裡實的時候 可以在和解的基礎上兼以瀉下 這叫變法 少陽禁汗吐下 這是常法 兼 表兼裡的時候可以在和解少陽的基礎上兼用汗法 兼用下法 這叫變法 知常達變才能立於不敗之 地 少陽的概說就談完了 下次課具體講少陽病篇的原文 郝萬山講 傷寒論 第 48 講 少陽病綱要 小柴胡湯的適應 1 上堂課我們紹少陽病的病位 它涉及到足少陽膽經 足少陽膽腑和和手少陽三焦腑 少陽病的成因可 以由外邪直接侵犯少陽經而發病 也可以由太陽邪氣傳入少陽 還可以由厥陰臟邪還腑 陰病出陽而 形成 上節課講了少陽的有關生理 說少陽經脈行於頭身的兩側 絡肝屬膽 溝通了肝膽的表裡關係 也說少陽的經別過季脅 佈胸腔 過心臟 季脅 胸腔都屬於少陽所主 又溝通了心膽相關的聯繫 至 315

316 於少陽膽腑 歸納它四項功能 藏精汁 喜疏泄 主決斷 寄相火 少陽膽腑的功能正常和和脾胃的升 降 脾胃的納化功能有密切的關係 少陽膽腑的這種疏泄功能正常對全身五臟六腑的新陳代謝具有促 進和調節的作用 對情志也具有調暢作用 大家應當能夠理解少陽病它所關乎的是全身臟腑的 精神 情志的這些正常的功能的發揮 少陽三焦是水火氣機的通道 又是能量代謝的場所 也是水液代謝的通道 而太陽陽氣向體表輸布的 時候要通過三焦腑 所以 黃帝內經 說 三焦膀胱者 腠裡毫毛其應 可見少陽氣機的調達 在外可 以調和太陽 在裡可以調和陽明 太陰 所以後世醫家把少陽說成是主半表半裡 我們理解的半表半 裡應當指的是不表不裡 但是少陽的正常生理功能和表有關 和裡也有關 所以我們說它是少陽主 樞 少陽病的特點和分類 四大特點 (1)經腑同病 (2) 容易化火 容易氣鬱 (3) 容易生痰生飲生水 (4) 容易合併有太陽 陽明和太陰之氣不和 這四大特點是在治療少陽病中 經常應當關注的問題 少陽病的分類 有經證 有腑證 但是經腑常常同病 少陽可以兼太陽不和 可以兼陽明裡實 可以兼 太陰脾虛 可以兼心神不寧 所以在小柴胡湯的基礎上適當的加減 都可以用於治療這些證候 少陽 病要禁汗 吐 下 因為汗吐下不能夠驅除少陽的邪氣 而少陽是個小陽 是個弱陽 用汗吐下的方法 不能幫助它驅除邪氣 只能損傷它的正氣 容易使少陽病發生變證 或者發生惡化 所以少陽要禁汗 吐 下 後世醫家又給它加了一個禁利小便 這是上次課的大概內容 少陽病的治療方法是和解 以柴 胡劑為基本方 下面看少陽病的原文 263 條 少陽之為病 口苦 咽乾 目眩也 這是少陽病的提綱 口苦 苦為火之味 應當說五臟六腑有火都可能引起口苦 但是從臨床情況來 看 最容易引起口苦的 一是少陽膽熱 一是胃中有火 因為少陽膽腑是內藏精汁的 其味極苦 少陽 膽有鬱火 火性是炎上的 它最容易炎上 因此少陽病出現口苦的機率是最多的 而且口苦也是最明 顯的 當然陽明胃火盛 胃火也上炎 苦為火之味 只要有火 它就會口苦 胃火盛也會口苦 所以在 陽明病篇講陽明經熱時 提到過陽明經有熱 可以出現口苦 可以出現咽乾 遇到一個口苦的病人 怎 麼鑒別是少陽膽腑上炎的口苦 還是胃火盛的口苦 一個情況是結合其他症狀 如果伴有其他的少 陽不和 少陽經氣不利的症狀 那可以判斷為少陽的口苦 如果伴有其他的胃脘脹滿 牙齦腫痛 口臭 噴人的胃火盛的症狀 甚至於有牙齦出血這樣胃火盛的症狀 那這種口苦可 以判斷為胃火 另外 我 們發現少陽病的口苦常常在清晨 起床前後口乾口苦得非常厲害 這一般是肝膽有熱的表現 而陽明 病的口苦 大都是在午休以後 中國人常常有午睡的習慣 中午吃完飯了 睡個午覺 醒了之後 口怎 麼這麼苦 這一般是胃火 這是因為少陽的經氣在清晨比較旺盛 所以當少陽有鬱熱的時候 在清 晨少陽經的陽氣開始旺盛的時候 正邪鬥爭最激烈 清晨口苦就明顯 而陽明的經氣旺盛於下午 所 以午休起來以後口苦最明顯的 這一般是胃有火 咽乾 這是津液被傷的表現 是少陽鬱火傷津的表現 其實其他病津液不足 也可以有咽乾 像陽明病 所以它應當伴有少陽病的其他證候 才可以說這種咽乾屬於少陽有火 而不是胃有火 因此判斷這種 咽乾是少陽還是陽明 也應當結合全身的其他症狀來判斷 至於目眩是少陽鬱火循經上擾清竅的表現 因為少陽經脈起於眼睛的外角 所以當少陽膽腑鬱火 循經上擾清竅 可以出現頭暈目眩這樣的臨床 表現 316

317 傷寒論 中 把口苦 咽乾 目眩作為少陽病的提綱 後世醫家有人認為少陽病最突出 最常見的症狀 是往來寒熱 胸脅苦滿 嘿嘿不欲飲食 心煩喜嘔 說只以口苦 咽乾 目眩作為少陽病的提綱 似乎 不能夠概括少陽病的主要的臨床表現 我們怎麼來理解這個問題 作為一經病的提綱 它主要是指的 這經病的主要證候 另外 在描述上 可以是這一經病主要證候的病機 可以是主要證候的臨床表現 也可是這一經病主要證候的病變特點 一個是表現 一個是病機 一個是特點 我們想一想太陽病的提綱 它是以表證的臨床表現來作為提綱的 太陽之為病 脈浮 頭項強痛而惡 寒 是表證的臨床表現 陽明之為病 胃家實是也 作為陽明病的提綱 講的是陽明病的主要證候的 基本病機 胃家實屬於一個病機 它不是一個症狀表現 而少陽病的提綱 它以 口苦 咽乾 目眩 提 示少陽病容易氣鬱 容易化火的這樣的一個特點 由此可以看出三陽病的提綱在描述的思路上 一個 是講症狀表現的 一個是講病機的 一個是講特點的 推而廣之 學習任何一條原文 都應當達到通過 臨床表現 進一步抓病機 抓住病機以後 進而把握它的特點 通過表現抓病機 進而把握其特點 這 提示了學習 傷寒論 的任何一條條文 我們都應當這樣作 所以從這個角度來說 口苦 咽乾 目眩 它能夠反應少陽病容易化火 容易氣鬱的特點作為少陽病的提綱就可以了 三陰病篇我們還沒有講 實際上它們提綱也是這樣 三陰病 脾病的提綱 太陰之為病 腹滿而吐 食不下 自利益甚 時腹自痛 若下之 必胸下結硬 這是講的太陰病的主要證候 太陰脾虛寒證的症狀表現 少陰之為病 脈微細 但欲寐也 少陰病有那麼多的症狀 下利清穀 四肢厥逆 畏寒踡臥 冷汗自 出 它卻以 脈微細 但欲寐 這樣簡單的兩個症狀 提示了少陰病心腎陰真陽俱衰 而又以腎陽虛衰 為主的 具有全身性的正氣虛衰的這樣一個證候 可是到了厥陰病 他就說 厥陰之為病 消渴 氣上撞心 心中疼熱 饑而不欲食 食則吐蛔 下之利不 止 因為厥陰病是或寒或熱 或虛或實 或自愈或死亡 或厥熱進退 或寒熱錯雜 變化多端 兩極轉 化 這樣的一個證候 用一個熱證不能代表它 用一個寒證不能代表它 用一個自愈證也不能代表它 用一個死證更不能代表它 正因為厥陰病具有或寒或熱 或死或活 或厥熱進退 或虛實夾雜的兩極 轉化的特徵 所以張仲景在厥陰病篇他用的提綱是一個寒熱錯雜証 以一個寒熱錯雜証的條文來代表 厥陰這種錯綜複雜 兩極轉化的特點 所以六經病的提綱 從三陽是講表現 講病機 講特點 從三陰還是講表現 講病機 講特點 由此我 們知道 學任何一條條文 都要通過臨床表現進一步抓病機 最後掌握它的病變特點 從這個角度來 看 263 條作為少陽病的提綱是完全可以的 不必要給補充症狀 因為它代表了少陽病氣鬱化火的特 點 下面看原文第 264 條 少陽中風 兩耳無所聞 目赤 胸中滿而煩者 不可吐下 吐下則悸而 驚 少陽中風 就是少陽經脈被風邪所傷 兩耳無所聞 就是耳聾 這是少陽經脈受邪 經氣不利的 表現 這個 目赤 既可以是少陽經氣被鬱 也可以是膽腑鬱火上擾 所以 這個 目赤 你說它是經證 還是腑證都可以 胸中滿[悶] 這裡滿字讀悶 我們在講太陽病篇 太陽病 下之後 脈促胸滿者 桂枝去芍藥湯主之 時談過 滿字在古代有兩個讀音 氣滿謂之'悶' 水滿謂之'滿' 因為胸是氣海 在 傷寒論 中凡是滿字和胸相連的 我們都讀悶 胸中滿 這是少陽經脈受邪 少陽經氣不利的表現 這 個 煩 就是後面要提到的心煩 指的是少陽鬱火循經上擾心神的表現 屬於少陽腑熱 317

318 你看短短的條文 既有經脈受邪的證候 也有膽腑鬱火循經上擾心神的證候 體現了少陽病經腑同病 的特點 這樣的一個少陽病 不可吐下 道理我們講過了 用吐法 用下法都不能驅除少陽經腑中 的邪氣 只能損傷它的正氣 吐下則悸而驚 如果誤用吐下的方法 可能發生什麼樣的變證呢 吐 下以後 傷心氣 心虛則悸 傷膽氣 膽虛則驚 沒有膽的 膽小的人 一有個聲音 就嚇一跳 所以心 膽相關 一個少陽病誤用吐下以後 傷了膽氣 也就傷了心氣 心膽相關 心虛則悸 膽虛則驚 因此 就出現了驚悸不寧的證候 下面看 265 條 傷寒 脈遲弦細 頭痛發熱者 屬少陽 少陽不可發汗 發汗則譫語 此屬胃 胃和則 愈 胃不和 煩而悸 這一條的重點之一是少陽病的主脈 脈弦細 弦是主少陽氣鬱 弦脈本身是由 於血管壁緊張度增高 它本身就細 它不會是鬆弛而寬緩的 所以弦細強調了脈弦 這是少陽氣鬱的 表現 這是我們遇到的少陽主脈的第一個 脈弦細 頭痛 是偏頭痛 這是邪在經 因為少陽經脈 行於頭身的兩側 少陽經脈受邪 經氣不利 就在少陽經循行的部位上出現了筋脈拘攣 氣血失和的 臨床表現 當然他的頭痛就是偏頭痛 這個 發熱 是膽腑鬱熱 少陽病的熱型有兩個 當寒邪在經 的時候 正邪分爭 互有進退 這是大家所熟悉的往來寒熱 但是當邪鬱膽腑的時候 這個邪氣就完全 化熱 因為少陽是藏相火 邪入膽腑 邪氣從陽化熱 所以它就不是往來寒熱了 它就是持續的發熱 我們對少陽病的熱型應當清楚 邪在經是往來寒熱 邪在腑是持續發熱 這一條 頭痛是邪在經 發熱是熱鬱膽腑 經脈同病 所以仲景說屬少陽 少陽不可發汗 發汗則譫 語 此屬胃 胃和則愈 胃不和 煩而悸 對於少陽病來說 發汗不能驅除少陽經脈中的邪氣 只能 傷少陽的正氣 或者傷了人體的陰液 津液被傷 邪氣化燥就會成實 於是乎就使少陽之邪內入陽明 出現 了譫語 譫語是胃中燥熱盛的表現 所以仲景說是這屬於胃 如果通過飲食調節 通過自身的康 復機能的調節 胃氣調和了 這個病就好 如果胃不和的話 下面出 現的症狀 煩而悸 悸顯然是發 汗以後 傷了心氣的表現 心氣被傷 心神不寧 就出現了心慌 心跳 這個煩既有膽熱擾心 又有胃 熱擾心 膽熱擾心 胃熱擾 心就出現了煩 在講 傷寒論 概論時曾談到 少陽邪氣可以傳陽明 還記得吧 我們畫了一張表 太陽可以傳其他五 經 陽明不能傳少陽 而少陽可以傳陽明 少陽傳陽明的例子就是 265 條 少陽病誤治以後出現了譫 語 指的是少陽之邪內入陽明的表現 我們學習這一條 重點把握兩個症狀 一個是少陽的主脈 脈弦 細 一個是少陽的主證 可以有偏頭痛和發熱這就可以了 前面三條可以看成是張仲景為少陽病所寫的概說 強調了少陽禁汗吐下 下面看少陽本證 看小柴胡 湯的適應證 96 條 96 條是我們要求大家背誦的一級重點條文 傷寒五六日 中風 往來寒熱 胸脅 苦滿[men4] 嘿嘿不欲飲食 心煩喜嘔 或胸中煩而不嘔 或渴 或腹中痛 或脅下痞硬 或心下悸 小便不利 或不渴 身有微熱 或咳者 小柴胡湯主之 這一條所描述的小柴胡湯證 正是少陽經腑受邪 樞機不利的主要臨床表現 傷寒五六日 中風 這 是說傷寒或者中風五六天 五六天就接近七天了 接近太陽病的自然病程 將要結束的時間了 但是 病邪沒有自己解除 當太陽病的病程結束的時候 邪氣傳入其他經了 傳到哪裡了呢 我們就以證判 斷 第一個症狀 往來寒熱 這是大家非常熟悉的一個症狀 是病人他自覺冷的時候不發熱 熱的時候不 發冷 對於這個症狀 歷代注家的解釋都不盡一樣 有的注家說 少陽主樞 少陽介於表裡之間 當少 陽之邪外出太陽之表的時候 他就惡寒 太陽病不是有惡寒嗎 當少陽之邪內入陽明的時候 他就發 318

319 熱 陽明不是但熱不寒嗎 有的注家就是這麼解釋 還有的注家說 三陽有發熱 三陰沒有發熱 說少 陽是陰陽之樞 是陽證轉入陰證的階段 當邪氣外出三陽的時候就發熱 當邪氣內入三陰的時候就惡 寒 所以出現了往來寒熱 你看 這兩種解釋正好是相反的 正好是矛盾 的 前面一種解釋說 是邪 氣出表就惡寒 入裡就發熱 後一種解釋是出表就發熱 入裡就惡寒 所以使後世的學者無所適從 我 怎麼解釋往來寒熱呢 我認為寒邪在少陽經 而少陽為小陽 其抗邪的能力較弱 這就出現了正邪分 爭 互有進退 它不像太陽的陽氣強大 是持續能夠抗邪的 它也不像陽明的陽氣比較盛 也是能夠持 續抗邪的 而少陽的陽氣比較弱小 所以它和邪氣相爭的時候 互有進退 就像拉鋸一樣 一會兒邪氣 占優勢 一會兒正氣佔優勢 這叫正邪分爭 互有進退 於是乎邪勝則寒 勝是勝利的勝 正勝則熱 這就出現了往來寒熱的臨床特徵 所以我們不和邪氣出表 邪氣入裡相混淆 邪氣就是在少陽本經 沒有出表 也沒有入裡 只是正邪分爭 互有進退的問題 第二個症狀 胸脅苦滿 剛才說少陽經是佈胸脅的 少陽經別也是佈胸脅的 這正是少陽經脈受邪 少陽經氣不利的表現 這兩個症狀都是少陽經證 嘿嘿不欲飲食 這個嘿嘿[ㄇㄛ 4][ㄇㄛ 4] 我們 不能讀成[ㄏㄟ][ㄏㄟ] 這是個聯綿詞 聯綿詞無定字 怎麼寫都可以 也可以寫成這個 墨 也可以 寫成沉默的 默 一般注解認為這種病人表情沉默 一看就是精神抑鬱的狀態 因為我接觸這種病人很多 我說你為什麼問題滿臉不高興的樣子呢 他說大夫 我老覺得心裡不痛快 因為他心裡不痛快 心裡高興不起來 表情才沒有那種喜形於色的表現 因此我在解釋 嘿嘿 的時候 把它解釋成心中不爽快的一種感覺 這比解釋成表現沉默 好像更接近於病人本身的內心的感覺 有 的病人見了大夫 當然他是有求於醫生 他總是滿臉堆笑的在和你說話 可有的病人 家屬陪著 往這 兒一坐 滿臉不高興 你摸摸脈 或者是脈沉 或者是脈弦. 你問他 你高興不起來是嗎. 他說是 我總是高興不起來..... 遇到高興的事情也高興不起來是嗎 是 遇到高興的事情也高興不起來 你覺得生活有興趣嗎 我對什麼事情都沒有興趣 看電視 跳舞 觀光旅遊 我什麼興趣都沒有 你覺得活著還有意思嗎. 我覺得活著沒有意思. 你想到過自殺嗎. 我想到過. 你有行動嗎. 我曾經準備過繩子 但是沒有使用 第一組症狀出來了 情緒低落 精神抑鬱 鬱鬱寡歡 興趣減少 覺得活著沒有意思 有自殺想法. 你體重下降了嗎. 下降了. 下降了多少. 兩個月下降了 10 公斤. 你吃飯有興趣嗎 319

320 . 沒有興趣 吃飯像嚼木頭渣子一樣 沒有食欲. 你有勁嗎. 全身重度的乏力 胳膊 腿都拉不動 這是一組症狀 食飲減少 對許多事情都喪失興趣 那你接著問. 你思維有遲鈍的表現嗎. 他說別人說話 我都聽不明白了 人家說好幾遍 我才能聽得明白 思維遲鈍 這是第三組證候. 那你動作慢嗎. 動作慢了 動作遲緩 是第四組症狀 這四組症狀都具備了 你就可以診斷為精神抑鬱症 所以 傷寒論 中小柴胡湯適應證中的 嘿嘿 實際上是情緒低落 精神抑鬱的一種表現 精神抑鬱症的 病人 常常有自殺的傾向 而自殺的成功率也很高 臺灣的著名作家三毛是精神抑鬱症自殺死的 我們北京老作家徐遲 寫過多少好的文章 他是老年精 神抑鬱症自殺死的 最近的港星陳寶蓮也是精神抑鬱症自殺死的 所以精神抑鬱症自殺的這種機率很 多 精神抑鬱症和精神分裂症不同 精神抑鬱症是可以完全治好的 治好是不留後遺症的 如果治療 得當 可以同樣發揮他的聰明才智 我臨床觀察到的精神抑鬱症的病人都比較聰明 傻子一般不得精 神抑鬱症 所以我們挽救這樣一些人 給他們解決痛苦 應當是很有意義 很有臨床價值的 在 傷寒論 的第 96 條 小柴胡湯的適應症 嘿嘿 實際上是一種心中不爽快 情緒低落 精神憂鬱 的一種反應 這就給我們提示 用柴胡劑來治療精神抑鬱症是有可能的 不欲飲食 同樣也是少陽受邪 疏泄失司 胃氣失和的一種表現 我們剛才描述了這麼多的精神抑鬱 症的臨床表現 為什麼抑鬱 那就是少陽受邪 疏泄失司 情志不爽 不欲飲食 是少陽受邪 疏泄失 司 胃氣失和 心煩喜嘔 心煩是膽腑鬱火上擾心神 因為足少陽經別和心相通 所以膽腑鬱火上擾心神 可以有 心煩 喜嘔的喜不是喜歡的意思 有人解釋說 少陽氣鬱 他喜歡吐 一吐就能夠疏通氣鬱 這個解釋 是不對的 喜者 多也 善也 是多嘔 善嘔 這是膽火犯胃 膽火最容易犯胃 肝氣最容易犯脾 胃氣 上逆的表現 這樣的話少陽病的四大主證 寒來寒熱 胸脅苦滿 嘿嘿不欲飲食 心煩喜嘔 就都談完了 所以要講 少陽經腑受邪 它的主證都有哪些 我們要和提綱證結合起來 它的主證有口苦 咽乾 目眩 寒來寒 熱 胸脅苦滿 嘿嘿不欲飲食 心煩喜嘔這七個主要症狀 我們都要背會 都要記住 指少陽經腑受邪 樞機不利的主要臨床表現 脈呢 我們先記住脈弦細 在少陽概說裡面說了 少陽是主樞的 少陽不和 常常兼有太陽 陽明和太 陰之氣的不和 少陽不和也常常兼有三焦水道的失調而生痰生飲生水 所以 96 條下面的這些或見證 就是少陽病容易兼夾的太陽 陽明 少陽不和 和三焦水道的失調 或胸中煩而不嘔 胸中煩和心煩 320

321 的病機是一樣的 這是膽熱上擾 不嘔是膽熱沒有犯胃 或渴 和咽乾的病機是一樣的 是膽腑鬱火 傷津 或腹中痛 這是木鬱土壅 為什麼出現肚子痛 這是木鬱土壅 脾絡不和 因為脾主大腹 肚子 痛要責之於脾 脾絡不和 氣滯血結 所以才出現了腹中痛 或脅下痞硬 脅下是少陽經所過的部 位 胸脅苦滿是少陽經的氣機不利 這個脅下痞硬是氣血鬱結 比單純的氣機不利又進一步 它不僅 是胸脅苦滿 而且有一種結滯 堵塞 硬滿的這種感覺 還沒有發展成疼 再進一步發展就是疼了 胸 脅痛了 是氣鬱的重症 有一種結滯 堵塞 不通的這麼一種感覺 或心下悸 小便不利 小便不利 是三焦水道不調 三焦水道不調就容易生水 生飲 於是乎水飲淩心就出現了心下悸 所以心下悸這 個症狀是由於三焦水道不調 生飲生水 水氣淩心所造成的 或不渴 是沒有明顯的傷津液 身有微 熱 是有太陽表證 所以它可以兼有太陽表氣不和 或咳 咳嗽的咳 或咳者 是水邪犯肺 三焦失調 小便不利以後就有水飲邪氣內生 水邪犯肺就可以出現咳嗽 水氣淩心就可以出現心下悸 可見這些 症狀就具體的體現了我們在少陽病概說中所說的少陽受邪 樞機不利 可以兼夾太陽表氣不和 96 條有身微熱就是太陽表氣不和 可以兼夾太陰裡氣不和 腹中痛就是太陰裡氣不和 可以兼有陽明胃 氣不和 心煩喜嘔的這個嘔吐就是陽明胃氣不和 嘿嘿不欲 飲食的這個不欲飲食 也是陽明胃氣不 和 可以兼有三焦水道的失調而生痰生飲生水 而那個心下悸就是生水之後 水氣淩心 而咳 主是生 水之後水邪犯肺 所以它的這些或見證的臨床表現都體現了我們在少陽病概論中所說的少陽病每多 兼夾證的這個論點 綜上所述第 96 條所講的證候是一個少陽經腑受邪 樞機不利的證候 所以在治療上用小柴胡湯和解 少陽 我們學習 傷寒論 學它的方藥組成 學它的方藥臨床應用 這是必須學的內容 講方劑的方義 應 當說不是 傷寒論 中重點內容 因為方義應當在方劑裡頭講 但是 傷寒論 中小柴胡湯在臨床上應用 比較廣泛 所以這裡特別的講一講它的方義 第一組藥是柴胡和黃芩 柴胡是解經邪的 因為柴胡這個藥是個解表藥 我們在學中藥的時候是把它 歸在解表藥裡 所以它有解經邪的作用 黃芩是清熱藥 可以清腑熱 我們這裡所說的經 腑 都是指 的少陽膽經和膽腑 柴胡解經邪 黃芩清腑熱 這不正是針對了少陽病經腑同病的第一個特點嗎 柴 胡又是個解鬱的藥 黃芩是清火的藥 這不又是針對了少陽病的容易氣鬱 容易化為的特點嗎 因此 小柴胡湯中柴胡和黃芩這兩個主要藥針對了少陽病中的經腑同病和容易氣鬱 容易化火的兩大特點 當然它應當是主要藥物了 小柴胡湯中柴胡用了半斤 半斤就是八兩 它是三次治療量 一次治療量是 40 克 這個量是夠大的 黃芩一次用了 15 克 人參用了 15 克 半夏用了 15 克 甘草 15 克 生薑 15 克 大棗一次用了四 枚 現在有些醫生說柴胡容易劫肝陰 傷肝陰 尤其是南方一些醫生用柴胡的量非常少 說它傷肝陰 柴 胡傷不傷肝陰 這主要看這個人的身體素質 如果他身體平素就是陰虛的 肝腎陰虛 肺陰虛 你用柴 胡就應當適當的量少一些 或者適當 用一些其他的方法來保護肝腎之陰 大家看過 紅樓夢 林黛玉 她從小父母雙亡 寄居在她姥姥家 一方面她交朋友不順利 情場失意 另 一方面她待業在家 你說她心情能好嗎 她每天以淚洗面 肝氣抑鬱是明顯存在的 小說裡所描述的 一些症狀 明顯有肝氣抑鬱的這種表現 有肝氣的鬱結 另外她還有肺結核 還有月經失調 有盆腔結 核 結核病的病人大多是肝腎陰虛 對林黛玉來說她還有肺陰虛 經常咳血 王太醫在給林黛玉開的 321

322 方子疏肝就要用柴胡 可是她又有肝腎肺陰虛不足 怎麼辦 王太醫用的是鱉血拌柴胡 就是防止柴 胡來傷肝腎之陰的 鱉血是個很好的保護陰液的東西 當然我們今天不用鱉血 還是用其他的來保護 肝腎之陰的藥物 臨床可以靈活對待 這也說明寫 紅樓夢 小說的曹雪芹是個很高明的醫生 他很懂 得藥性 懂得藥和藥之間的相互制約 相互輔助的配伍作用 柴胡如果是為了解熱 用 20 克以上 真正的往來寒熱的證候 發燒到 39 度以上 或持續是偏頭痛 持續發熱的證候 20 克 30 克 量太少了不行 柴胡要疏肝 10 克就夠了 逍遙散裡的柴胡 不要 用 克 要疏肝 10 克就夠了 你要用柴胡升陽 5 6 克就夠了 像補中益氣湯裡的用升麻 用柴胡 柴胡量就不能大 3~6 克 不要再多了 只是用它蜻蜓點水 在補氣的基礎上升一升陽氣 這是臨床上應用需要注意的 第一組藥談完了 第二組藥是半夏和生薑 這兩個藥都是辛散的 凡是辛散的藥都可以疏通氣鬱 半夏和生薑助柴胡以 解鬱 這是半夏和生薑的第一個功能 柴胡疏 肝解鬱 在配伍上半夏和生薑這兩個辛味的藥 它就提 高了疏肝解鬱的 疏理少陽氣鬱的這種作用 半夏和生薑的第二個作用提化痰 消飲 去水 生薑有利 水的作用 有消飲的作用 這就針對了少陽病三焦不暢 容易生痰生飲生水的病變特點 把痰飲水濕 袪除掉之後 也利於少陽氣機的暢達 你看半夏和生薑這兩個藥能不用嗎 半夏和生薑的第三個作用 是和胃降逆止嘔 針對了少陽病喜嘔的臨床特點 對少陽病來說 如果沒有嘔吐 你看 96 條說 或不 嘔 嗎 那我們還用不用半夏和生薑呢 當然用 為什麼呢 因為它還有兩個作用 一個疏氣鬱 一 個是化痰 消飲 去水 所以用半夏和生薑 不單純是為了針對嘔 它們還有其他的更多的作用 第三組藥是人參 甘草 大棗 簡稱為參草棗 在治療外感發熱性疾病的過程中 用了三個補正氣的藥 把它看成是半個理中湯也可以 把它看成是半個四君子湯也行 用在這裡有兩個作用 (1) 助少陽正 氣以袪邪 這三個補氣的藥在柴胡的帶領下 它可以助少陽的正氣 少陽是個小陽 是個弱陽 抗邪能 力不足 在柴胡的帶領下 可以助少陽的正氣來袪邪 這是第一個作用 (2) 補太陰脾氣 防止少陽 之邪內傳太陰 在 金匱要略 難經 裡都有類似的話 說 見肝之病 知肝傳脾 當先實脾 少陽病雖然不是肝病 但是肝膽相表裡 少陽受邪 少陽陽氣抗邪不力 邪氣容易從陽入陰 從少陽內傳太陰 所以在小柴胡 湯裡用了人參 甘草 大棗這三個補太陰脾氣的藥 還有治中防傳 有預防邪氣內傳太陰的效果 可見 小柴胡湯中這 7 個藥配伍嚴密 思路清楚 針對了少陽病的主要病變特點 所以在臨床上是一個應用 非常廣泛的方子 我們再看看這張方子 寒熱並用 攻補兼施 寒而不凝 溫而不燥 補而不膩 在臨床上加解表藥治療 外感 加活血藥治療血分病 加補氣藥扶正袪邪 加化痰藥化濁以暢達氣機 無論男婦老幼 氣血陰陽 各種病變 使用它可以達到左右逢源 左宜右有的效果 這個左右逢源 左宜右有並不是我說的話 而 是陳修園所說的話 所以學習 傷寒論 其他方子沒有記住好像還不覺得怎麼樣 如果說學了 傷寒論 連小柴胡湯都記 不住 小柴胡湯的方義都記不住 小柴胡湯不會用 我覺得我這個教學是失敗的 小柴胡湯作為和解 劑 在服藥方法上應當注意什麼事項 小柴胡湯 除了治療少陽經腑受邪 樞機不利的證候之外 還 有哪些適應證 或者說少陽病還有哪些臨床表現 這是下次課的內容 322

323 郝萬山講 傷寒論 第 49 講 小柴胡湯的適應 2 上一次課主要講了小柴胡湯的適應症之一 第 96 條 少陽經腑受邪 樞機不利而出現的一組證候 它以往來寒熱 胸脅苦滿 嘿嘿不欲飲食 心煩喜嘔為主證 如果再和少陽病篇提綱證所說的口苦 咽 乾 目眩結合起來的話 這就是少陽病的七個主證 口苦 咽乾 目眩 往來寒熱 胸脅苦滿 嘿嘿不欲 飲食 心煩喜嘔 再加上我們前面提到的脈弦細 它是少陽病的主脈 這七個主要症狀和一個主脈 我 們應當把它的症狀表現 把它的每個症狀的病機都應當嫺熟於胸中 都應當很好的掌握 少陽樞機不利使用的治療方劑是小柴胡湯 小柴胡湯這張方子是七個藥所組成的 柴胡和黃芩 柴胡 解經邪 黃芩清腑熱 針對了少陽病經腑同病的第一個特點 柴胡疏氣鬱 黃芩清膽熱 針對了少陽病 容易氣鬱 容易化火的第二個特點 所以柴胡和黃芩這兩個藥是小柴胡湯中的最主要的一組配伍 至 於半夏和生薑 它們的作用有三點 第一點這兩個藥都是辛味的 辛可以散 助柴胡以疏通少陽氣機 的鬱結 第二個功能 這兩個藥都是化痰 消飲 去水的 針對了少陽病三焦水道失調以後容易化飲 生痰 生水的這樣病理的特點 然後半夏和生薑還有和胃降逆止嘔的作用 針對少陽病膽熱最容易犯 胃 膽熱犯胃 胃氣上逆就出現了喜嘔 多嘔 善嘔這樣的症狀 可見第二組藥在治療少陽病的過程中 也是非常重要的 第三組藥是人參 甘草 大棗 說它是半個理中湯也可以 說是半個四君子湯也行 在治療發熱性疾病 的時候 用上三個補氣的藥 它的作用 一是助少陽正氣以袪邪 因為我們說了少陽是個小陽 是弱陽 少陽陽氣抗邪的能力不足 所以三個補氣的藥在柴胡的帶領下 可以助少陽正氣以袪邪 另外在 金 匱要略 裡 難經 裡都有 見肝之病 知肝傳脾 當先實脾 這樣的話 少陽之邪不解 少陽陽氣又比 較弱小 邪氣很可能由陽入陰 而少陽傳入太陰 所以在小柴胡湯這張方子之中用了三個補氣的藥 也有補太陰脾氣 防止邪氣內傳太陰的這種預防作用 所以小柴胡湯是一個寒熱並用 攻補兼施 是一個典型的 具有和解作用的方劑 和樞機 解鬱結 行 氣機 暢三焦 化痰濁 既然是和解劑 所以在服藥方法上它就有特殊的要求 我們打開講義看 138 頁 小柴胡湯後 上七味 以水一斗二升 煮取六升 去滓 再煎取三升 這就叫煮後去滓再煎的方 法 煮是什麼意思 在太陽病篇提過 就是藥物加水以後 在火上共同加熱的過程 叫煮 煎呢 引用 了西漢楊雄 方言 的話 凡有汁而乾謂之煎 用現代漢語說 就是把液汁狀的東西加熱濃縮的過程 小柴胡湯煮了以後 把藥渣子去掉 剩下藥液再加熱濃縮 這樣做 從現代藥理實驗來看 有提高柴胡 解熱作用的效果 傳統的注家說 這樣做的目的 有利於藥物的寒熱並行 攻補兼施 更好的起到和解 作用 在 傷寒論 裡 凡是和解劑 無論是和解中焦半上半下樞機的半夏瀉心湯 生薑瀉心湯 甘草瀉心湯 和旋複代赭湯也罷 還是和解少陽半表半裡樞機的小柴胡湯 大柴胡湯 柴胡桂枝乾薑湯也罷 這七 個方子 都屬於和解劑 都要求煮後去滓再煎 這種服藥方法仍然值得我們今天去研究它 去應用它 在小柴胡湯方後 附了加減應用 正因為少陽病 或者兼有太陽 或者兼有陽明 或者兼有太陰 或者 兼有三焦不暢的痰飲水濕內生 痰飲水濕內生以後 水氣淩心 或有心悸 水邪犯肺 或有咳嗽 這樣 或見症狀多 張仲景常常隨證加減 所以小柴胡湯方後附了加減的舉例示範 這些內容大家下去自己 323

324 學習 在 傷寒論 中 一共有七個方子後面附有加減化裁 這七個方子就是二小 小青龍湯 小柴胡湯 四逆散 我們將在少陰病篇講 通脈四逆湯 也會在少陰病篇講 真武湯在太陽病篇提到 在少陰病篇 還會講到 理中湯 在太陰病篇會提到 理中湯將在霍亂病篇遇到 枳實梔子豉湯 會在陰陽易差後勞 複病脈證並治篇裡遇到 以上七個方子 張仲景在方後附有加減舉例 小青龍湯 小柴胡湯 四逆散 通脈四逆湯 真武湯 理中湯以及枳實梔子豉湯 其中枳實梔子豉湯只有加一味藥 就是加大黃 而前 6 個方子的後面的加減 從中我們可以體會張仲景在什麼情況下習慣用什麼藥 在什麼情況下習慣 去什麼藥 這些內容大家課下自己去學習學習 學習張仲景用藥的一些規律 下面接著談小柴胡湯的適應證 講義的 139 頁 原文的 97 條 血弱氣盡 腠理開 邪氣因入 與正 氣相搏 結於脅下 正邪分爭 往來寒熱 休作有時 嘿嘿不欲飲食 藏府相連 其痛必下 邪高痛下 故使嘔也 小柴胡湯主之 服柴胡湯已 渴者屬陽明 以法治之 這條原文開頭所說的 血弱氣盡 腠理開 邪氣因入 是指的正氣不足 氣血虛弱 抗邪能力差 就容易 感受外邪 所以這既是少陽病的成因 實際上也是其他六經病的成因 邪之所湊 其氣必虛 氣血虛 弱 抗邪能力差 邪氣於是就侵入了人體 侵入到哪一經呢 要根據臨床症狀來分析 與正氣相搏 結於脅下 脅下是少陽經過的部位 就提示這是少陽本經直接感受外邪而發病 我們不是說少陽病 的成因 可以是少陽經脈直接感受外邪嗎 依據就是這一條 正氣不足 外來邪氣直接侵犯少陽經 和正氣相爭 結於脅下 這是和正氣相爭的部位 是在少陽經的部位 邪入少陽會出現什麼樣的表現 呢 正邪分爭 往來寒熱 休作有時 這正是寒邪傷少陽經的表現 所以我上次課在解釋往來寒熱的 時候 我說往來寒熱是寒來而熱往 熱來而寒往 既然有惡寒的這個症狀 它一定有寒邪的存在 有寒 傷陽氣 溫煦失司的因素 它才可以惡寒 而對於少陽病寒邪在經的這種情況來說 當然寒在經 正邪 相爭 寒邪佔優勢的時候 就會感到惡寒 當少陽陽氣蓄積力量奮起抗邪 陽氣佔優勢的時候 就不惡 寒而發熱 正氣時進時退 所以臨床表現就是寒來熱往 熱來寒往 所謂 休作有時 就是有時候發作 有時候不發作 期間可以有 一定的間歇 這正是寒邪在經的一種表現 嘿嘿不欲飲食 我們在 96 條已經談到過了 嘿嘿 是膽腑受邪 少陽氣鬱 情志不爽的一 種表現 因此病人主訴心中不痛快 高興不起來 醫生看到病人的表 情 精神憂鬱 沉默寡言 這就是 嘿嘿 的意思 不欲飲食 上次課 也說過 指少陽氣鬱 胃氣不和的表現 沒有食欲 下面的 臟腑相連 其痛必下 邪高痛下 故使嘔 也 是解釋少陽喜嘔的病機 所謂臟腑相連是指肝和膽一臟一腑相連 脾和胃一臟一腑相連 所謂 其 痛必下 邪高痛下 這個下 這個高不是指的解剖學的部位 而是指的在五行相克的次序中 克我者為 高 我克者為下 木和土的關係 木為高 土為下 因為是木克土 肝膽相連 肝膽木臟有病 它必然影 響到脾胃這土臟 這就叫 其痛必下 邪高痛下 直接地說 少陽膽腑有病 最容易影響胃氣 橫逆犯 胃 胃氣上逆 故使嘔也 繞了一個大圈子 實際上就是一句話 膽熱最容易犯胃 胃氣上逆就容易 出現嘔吐 上述的證候提示這是少陽經腑受邪而樞機不利 所以用小柴胡湯來治療 小柴胡湯主之 服柴胡湯已 渴者屬陽明 以法治之 如果吃了小柴胡湯以後 少陽邪氣已經解除了 結果仍然有口 渴 這說明有一部分少陽的邪氣已經傳入陽明 陽明熱盛傷津 就出現了口渴 對陽明熱盛傷津的口 渴怎麼治療呢 那就按照治療陽明熱盛的方法去治療 這就叫以法治之 這又提示了少陽之邪可以傳 陽明 所以在講 傷寒論 總論時 我們談到六經病的傳經 提到少陽可以傳陽明 少陽可以傳太陰 這 都是以 傷寒論 原文為依據的 下面看講義 140 頁 第 266 條 本太陽病不解 轉入少陽者 脅下硬滿 乾嘔不能食 往來寒熱 尚 未吐下 脈沉緊者 與小柴胡湯 324

325 這一條講的仍然是小柴胡湯用於治療少陽經腑受邪 樞機不利的證候 不過這一條 少陽病的成因不 是直接感受外邪 也不是太陽病誤治而導致邪傳少陽 是太陽之邪自然傳入少陽 本 就是原來 原 來是太陽病 太陽病沒有解除 轉入少陽者 沒有經過誤治 自然內傳少陽 傳入少陽以後出現的臨 床症狀 脅下硬滿 這是邪在少陽經 少陽經氣不利的表現 乾嘔 和 96 條所說的 心煩喜嘔 的喜 嘔病機的一樣的 都是膽熱犯胃 胃氣上逆都是膽熱犯胃 胃氣上逆 至於 不能食 和 96 條的 嘿嘿 不欲飲食 的病機也是 一樣的 都是膽氣內鬱 胃氣失和 乾嘔不能食 是膽腑有熱 往來寒熱 是 寒邪在少陽經 這裡所列的三個症狀 脅下硬滿 往來 寒熱是邪在經 乾嘔不能食 提示邪在腑 又 是經腑同病的特徵 尚未吐下 如果沒有經過誤治的話 脈沉緊 我們學這一條就要特別注意少 陽的主脈還可以是沉 沉也主氣鬱 緊是什麼意思呢 緊和弦脈不大好區別 緊脈是血管緊張度增高 弦脈也是血管緊張度增高 這裡的沉緊實際上就是沉弦 從臨床觀察 如果氣鬱是個新病 新得的病 脈常常是以弦為主 而不是以沉為主 如果是久病 多年 的由於情志因素造成的氣鬱 脈常常是沉 因為氣鬱在體內而不能向體表疏泄 脈常常表現了沉弦 你摸到這樣的脈 看他的面色 是一種蒼黃 沒有光澤的 他的手經常是涼的 你把手搭在他有脈上 你會感覺到他的手寒氣逼人 那麼他必然常常有心煩 常常有急躁 常常許多事情不順心 容易緊張 容易焦慮 所以你見到這樣的沉脈 就提示氣鬱時間已經比較長了 弦也是氣鬱 也是肝鬱 膽鬱 沉 也是氣鬱 有許多年青人來找我 讓我用中藥給她美容 我說我不會美容 她說我們單位的誰誰誰 過去的臉色 蒼黃蒼黃的 你給她吃了一段藥以後 現在臉色可好看了 所以都說你會美容 我說我不記得這件事 情 我從來沒有用中藥給人美過容 你什麼時候把她叫來 我看看我到底給她用的什麼方子 後來她 帶著這個病人一塊來了 是北城的百貨公司的年青的售貨員 我一看她的病歷 她過去就是心煩 失 眠 焦慮緊張 手腳冰涼 睡到後半夜 膝蓋以下還是涼的 容易激惹 脈是沉的 我就是用的四逆散 小柴胡湯合方 再配合二陳湯 調理一段時間以後 手腳轉暖了 心裡頭不煩了 她現在覺得人世間的 任何事情都不足以引起她著急生氣了 她心態就發生了一種變化 能夠放鬆了 不焦慮了 不緊張了 周圍的血液循環了 她手腳不涼 面部的血液循環也改善了 所以就面色紅潤 容光煥發 她就跟別人 說 哎 你看我原來臉色多難看 現在吃了郝大夫的藥以後 我現在的臉色多紅潤 所以她們這一大幫 售貨員都要找我來美容 實際上是通過調整內臟的氣血 使肝氣得以舒達 使膽氣得以疏泄 周圍循 環好了 面部就自然光澤紅潤了 臨床遇到沉脈 沉弦脈 也主氣鬱 學習 266 條就特別強調少陽病的脈像可以見到沉弦 少陽病的主 脈 我們遇到兩個了 一個是脈弦細 一個是脈沉緊 以上談的是小柴胡湯的第一個適應證 就是少陽經腑受邪 樞機不利的證候 下面談小柴胡湯的第二 個適應證 三陽同病 原文 99 條 傷寒四五日 一個外感病四五天的時候 身熱 惡風 這不是太陽表證嗎 這應當是 太陽表證 頸項強 頸是脖子的兩側 項是脖子的後部 後項部拘緊不柔和是太陽經脈有邪 太陽經 氣不利 頸部是脖子的兩側 既是少陽所過的部位 也是陽明經所過的部位 脖子兩側拘緊不柔和 提 示了少陽經脈和陽明經脈有邪 少陽經和陽明經經氣不利 脅下滿 脅下是少陽所過的部位 脅下 脹滿提示了少陽經有邪 少陽經脈不利 手足溫而渴 陽明主四肢 太陰也主四肢 手足溫而不渴的 屬於太陰有邪 手足溫而渴的 屬於熱在陽明 這個渴 當然屬於陽明熱盛傷津的表現 手足溫而渴 是熱在陽明 所以說這是三陽同病 為什麼不用三陽合病 或者並病這樣的話呢 因為張仲景沒有用 325

326 並病和合病 只不過我們分析了它的臨床表現 三陽經的症狀都存在 所以我們才用了同病的詞 以 避免和 傷寒論 原書中所說的合病和並病相混淆 這裡的三陽同病 哪一經的邪氣偏盛呢 還是少陽 經的邪氣偏盛 太陽病應當發汗 陽明病應當清下 而發汗是少陽應當禁用的 清下特別是下法 少陽 也應當是禁用的 所以當三陽同病 少陽邪盛的時候 最好的辦法是和解少陽 治取少陽 用小柴胡湯 通過和解少陽 暢達樞機 在外可以調和太陽經氣 在裡可以疏達陽明鬱熱 小柴胡湯在外可以調達 太陽經氣 在裡可以疏達陽明鬱熱的這個功能 我們後面還會專門提到一句話 那就是吃了小柴胡湯 以後 上焦得通 津液得下 胃氣因和 身濈然汗出而解 等我們講到那一條的時候 我們再具體分 析 所以這是小柴胡湯的第二個適應證 治療三陽同病 少陽邪氣偏重的 下面看第 100 條 傷寒 陽脈澀 陰脈弦 法當腹中急痛 先與小建中湯 不差者 小柴胡湯主之 這裡所說的傷寒是泛指外感病 一個外感病 出現了 陽脈澀 陽脈是輕取 輕取脈澀 提示了氣血不 足 脈氣不能充盈 所以出現了澀滯不流暢的現像 陰脈弦 就是脈沉取有弦像 這實際上就是我們 剛才談到的第 266 條的脈沉緊 也就是脈沉弦的另外一種說法 陰脈就是沉取 弦 這正是少陽氣鬱 也就是沉弦 提示了有少陽氣鬱 氣血不足 這是脾虛所造成的 因為脾為後天之本 氣血化生之源 氣血不足 就提示了脾虛 脈沉弦提示了少陽木鬱 這就容易導致木鬱乘土的這種病機變化 木鬱乘 土 再加上氣血不足 經脈失養 於是乎 法當腹中急痛 這樣的病機 理應當出現腹部拘急疼痛這樣 的臨床症狀 法當 就是理應當 理應當出現腹部拘急疼痛這種症狀 為什麼腹部拘急疼痛呢 我們 剛才說了 氣血不足 經脈失養 再加上木旺土虛 木來乘土 這是一個虛人外感 在講太陽變證提到表裡同病的先後緩急治療原則的時候 曾經提到 實人傷寒發其汗 虛人傷寒建其 中 這是一個虛人外感 儘管這外感不是太陽病而是一個少陽病 少陽病也是外感 在治療上也仍然 應當遵循 虛人傷寒建其中 的原則 先補裡氣之虛 所以第 100 條原文說 先與小建中湯 溫中補虛 和裡緩急 中氣補足以後 腹中疼痛緩解了 如果仍然有少陽邪氣不解 這就是所說的 不差者 不 差者 不是說的腹中疼痛不差 而指的少陽邪氣不解 再用小柴胡湯來和解少陽 這一條提示了少陽 病兼有太陰裡虛的 應當先補太陰 後和少陽 從而也提示小柴胡湯儘管有人參 甘草 大棗這三個補 脾的藥 但是它畢竟是以柴胡 黃芩 半夏 生薑這些驅邪的藥為主 它還是一個驅邪為主的方子 而 不是扶正為主的方子 因此對虛人又兼有少陽不和的話 還是應當先補裡 先建中的 太陽病篇第 102 條曾經談到了小建中湯的適應證 傷寒二三日 心中悸而煩者 小建中湯主之 它 是平素病人氣血兩虛 但是平素沒有更多的自覺症狀 一旦得了外感病以後 正氣抗邪於表 裡氣就 相對更加虛衰 因此心臟失養的症狀就突出的表現出來 出現了 心中悸而煩 心臟失養則心中悸 心神失養則心中煩 這個心中煩和火熱擾心的心中煩是不一樣的 這種煩是注意力不能集中 精神恍 惚的一種感覺 用小建中湯溫中補虛 補益氣血來養心神 來養心臟 而現在第 100 條用小建中湯是 治療腹中拘急疼痛 和第 102 條的主證完全不同 為什麼主證完全不同 都可以用小建中湯呢 這 個問題在前面曾經提過 這就是抓病機 活用經方的例子 不同的症狀表現 不同的病證 只要病機相 同 就可以用相同的方子 這種用方的思路 就源自於 傷寒論 小建中湯既可以治療心中悸而煩 又 可以治療腹中拘急疼痛 這兩個症狀病位不在一個地方 臨床表現也完全不同 之所以可以都用小建 中湯 就是因為它們兩者之間的病機是一樣的 氣血兩虛 在 傷寒論 中 厥陰病篇會提到一個烏梅丸 烏梅丸既可以治療蛔厥 又可以治療久利 蛔厥的證候 就是寒熱錯雜 虛實兼見的證候 而久利 或者慢性腹泄也常常是寒熱錯雜 虛實兼見的證候 而烏梅 326

327 丸這張方子正是寒熱並用 攻補兼施的 所以它既可以用於治療蛔厥證 也可以治療久利證 這也是 抓病機 活用經方的例子 關於經方的概念 我們在講 傷寒論 概論時說 是指的經驗用方 我們在第二次課已經說得很清楚了 今天看到的甘肅武威出土的 五十二病方 長沙馬王堆漢墓出土的 治病百方 都是古人的經驗用方 可是這裡所說的經方 活用經方 所說的經方 不是指的經驗用方 而是指的中醫的經典方劑 所謂經 典方劑就是指的 傷寒論 中的中醫的經典這部書裡的方劑 金匱要略 這部中醫經典中的方劑 這是 我們今天所指的經方的含義 以上我們談了小柴胡湯可以治療少陽經腑受邪 樞機不利的證候 談了小柴胡湯可以治療三陽同病 下面看小柴胡湯可以治療少陽兼太陽病 原文 101 條 傷寒中風 有柴胡證 但見一證便是 不必悉具 凡柴胡湯病證而下之 若柴胡證不罷 者 復與柴胡湯 必蒸蒸而振 卻復發熱汗出而解 這裡所說的 傷寒中風 是指的太陽傷寒或者太陽 中風 太陽傷寒應當用麻黃湯來治療 太陽中風應當用桂枝湯來治療 在什麼情況下可以用小柴胡湯 來治療呢 就是 有柴胡證 所謂柴胡證 就是上次課曾經提到的口苦 咽乾 目眩 往來寒熱 胸脅苦滿 嘿嘿不欲飲食 心煩喜 嘔 脈弦細 脈沉緊 這就是柴胡證 這麼多症狀表現 是不是都具備了才可以用小柴胡湯呢 張仲景 在這裡說不必要都具備 但見一證便是 不必悉具 對於 但見一證 後世爭論不休 有的說但見口 苦 咽乾就可以 但見往來寒熱就可以 實際上我覺得我們不要把它局限在某一個症狀上 而應當體 會它的精神 只要見到一二個症狀 而這一二個症狀能夠提示邪入少陽經腑 少陽經腑氣機不利的這 樣病機的 就可以用小柴胡湯 我認為還是通過一二個症狀來抓它的病機 確實屬於少陽不和的 就 可以用小柴胡湯來治療這種傷寒 這種中風 為什麼我這樣說 比方說我在這裡講課 由於說話多 所以咽喉就有些乾燥 同學可能說 咽乾 但見一證便是 小柴胡湯 你喝吧 我們不能這麼用方 所 以見到一二個症狀 必須從這一二個症狀之中 能夠判斷出來是邪入少陽經腑 少陽樞機不利的這樣 一個病機 你才能夠用小柴胡湯 所以我們不必要去爭論 但見一證 這一證指的是什麼 少陽兼太 陽病 它不用治療太陽病的藥 只用小柴胡湯來和解少陽 因為少陽樞機暢達以後 在外可以調和太 陽之氣 下面我們會提到它是通過什麼方式來調和太陽之氣的 現在我們看 101 條的後半段 凡柴胡湯證而下之 凡是小柴胡湯的適應證誤用了下法之後 若柴 胡證不罷者 少陽病是禁用下法的 所好的是這個病人造化不錯 沒有因為你誤用下法而導致病情 的惡化 柴胡證仍然存在 有是證就用是方 這是老大夫們經常所說的一句話 是 當這樣講 有這 樣的證候 就用這樣的方子 不管是經過誤治 還是沒有經過誤治 現在有柴胡證 那就接著用柴胡湯 但是畢竟因為誤下以後 正氣受挫 用了小柴胡湯以後 就不像通常情況那樣 沒有什麼特殊的動靜 邪氣解除了 發燒就退了 而 101 條出現了什麼情況呢 出現了戰汗作解 復與柴胡湯 必蒸蒸而 振 這個蒸蒸 是形容寒戰盛的樣子 有的人一見到了蒸蒸 就想起了蒸籠 非得把它說成發熱 我 們社會主義建設事業蒸蒸日上 你能說建設事業是發熱嗎 所以蒸蒸是一個聯綿詞 它就是修飾事務 興盛的樣子 蒸蒸而振是寒戰盛的意思 蒸蒸而熱是指發熱盛的意思 建設事業蒸蒸日上是說建設事 業興旺發達的意思 不要把它當成蒸籠來解釋 蒸蒸而振 是邪與正爭 用上藥以後 邪氣一看 你敢 調動正氣來驅除我 所以就激惹了邪氣的勢力 邪與正爭 就出現了寒戰 卻復發熱 就是又出現了 發熱 原來有發熱 等寒戰的時候 就沒有發熱了 隨著寒戰之後 又出現了發熱 這個發熱是正與邪 爭的表現 見到發熱 隨後汗出熱退 病就好了 這個汗是正氣驅邪外出的表現 關於戰汗作解的機理 327

328 在太陽病篇已經做過詳細的介紹 這裡就不多說了 指的是用小柴胡湯的過程中 特別是一個少陽病 在治療過程中 有過正氣受挫的這種病史 再用小柴胡湯的時候 可能會有戰汗作解的這種情況 遇 到這種情況 大家不要驚慌 不過我在這裡還要提醒大家的是 不要把輸液反應 有寒戰 有高熱 當 做戰汗作解 對於輸液反應 應當緊急處理 這是講的小柴胡湯 可以治療少陽不和兼有太陽病 下面講的是少陽兼陽明病 就是 229 條和 230 條的內容 看 229 條 陽明病 發潮熱 大便溏 小 便自可 胸脅滿不去者 與小柴胡湯 這裡所說的陽明病 它的表現是什麼 就是發潮熱 因為有潮熱 才說它是陽明病 我們在陽明病篇 曾經說 其熱不潮 未可與承氣湯 言外之意說 見到潮熱 很可能是大承氣湯的適應證 是不是大承 氣湯的適應證呢 我們一定要觀察大便 觀 察小便 大便溏 首先它不是大便燥結 是不是熱結旁 流呢 熱結旁流應當是下利清水 色純青 而這裡不是下利清水 色純青 只是大便溏 所以這兒並 沒有出現陽明燥結 大便秘結的 或者有燥屎的這種特徵 如果還怕辨證不準確 那就看看小便 陽明 病 篇怎麼說的 小便數多知便硬 無苦數少是津還 小便次數偏多的 量偏多的 這是陽明燥熱逼 迫津液偏滲 所以通過看到病人的小便量增多 就知道陽明燥結已成 但是這一條裡 小便自可 可猶 宜也 小便還算正常 不多不少 無論是從大便來看 還是小便來看 都不能判斷陽明已經有燥結 所以這個發潮熱 充其量只是陽明鬱熱 典型的大承氣湯證 為什麼是日晡所發潮熱 而不像白虎加 人參湯那樣熱結在裡 表裡俱熱 也不像調胃承氣湯的適應證那樣是 蒸蒸發熱 24 小時持續處一個 高熱狀態呢 正是因為大承氣湯適應證是熱和糟粕相結 熱鬱在裡面而不能外發 熱邪內收 內斂 內閉而不外發 平常發不出來 所以它都有日晡所發潮熱的這種現像 如果熱邪沒有和陽明糟粕相結 但是熱邪熱要鬱在體內 平常不能外發的話 它同樣也會出現發潮熱 所以這裡的陽明病發潮熱充其量是一個熱鬱體內 而裡實沒有形成 熱可以鬱 梔子豉湯適應證本身 是熱鬱胸膈 而這裡的發潮熱是陽明熱鬱中焦 都是可以的 胸脅滿不去 這正是太陽經氣不利 少 陽經脈有邪的表現 而且強調了胸脅滿悶而不能緩解 不去 就是不能緩解 強調了少陽樞機不利的 證候 經氣不利的證候偏重 所以從這個角度來看 用和解少陽 暢達樞機的方法就可以疏達陽明鬱 熱 因此用小柴胡湯就可以了 所以小柴胡湯是一個解熱的很好的方子 到此為止 我們學習小柴胡湯它可以治療哪些發熱呢 它可以治療邪在少陽經的往來寒熱 可以治療 邪在少陽腑的頭痛發熱 還有在太陽病篇我們提到一句話說 嘔而發熱者 柴胡湯證俱 所以還可以 治療嘔而發熱 在這裡又提到了小柴胡湯可以治療陽明熱鬱的發潮熱 往來寒熱 頭痛發熱 嘔而發 熱 發潮熱 這是我們已經學到的小柴胡湯所治療的發熱 等到了辨陰陽易差後勞複病脈證並治篇裡 頭會提到 小柴胡湯還可以治療差後復發熱 在辨陰陽易差後勞複病脈證並治篇裡頭 它所處理的是 大病以後遺留下的一些症狀 大病以後遺留下的發熱 這叫差後復發熱 出現差後復發熱 在差後病 篇說 脈明顯的浮的 用發汗的方法 脈明顯的沉實的 用瀉下的方法 脈既不浮也不沉 通通的用小 柴胡湯 可見 小柴胡湯在外感病的後期 病人有發熱而脈也不浮 脈也不沉實 那就是它的適應證 從貫穿 傷寒論 始終的可以看出 小柴胡湯是一個很好的解熱的方劑 下面看 230 條 陽明病 脅下硬滿 不大便而嘔 舌上白苔者 可與小柴胡湯 上焦得通 津液得下 胃氣因和 身濈然汗出而解 這條還是講的小柴胡湯可以治療少陽不和兼有陽明不調 這裡所說的陽明病是指的哪個症狀呢 就 是指的不大便 不大便應當屬於陽明 哪些症狀是少陽病的特徵呢 脅下硬滿 這是少陽經中有邪 328

329 少陽經氣不利 不大便而嘔 那個嘔吐 是少陽病 是膽熱犯胃 你看看 又是經腑同病 脅下硬滿 是少陽經有邪 嘔吐是膽熱犯胃 是少陽腑有熱 這是少陽病的特點 就是經腑同病 這個時候出現了 不大便 這是兼有陽明燥熱 還是由於少陽三焦氣機不暢 津液不能夠輸布下達造成的腸道失潤 在 少陽病的病程中出現了不大便有兩種情況 一種情況是少陽兼有陽明燥熱 一種情況是由於少陽三焦 失暢 津液不能夠輸布下達 腸道失潤 也可以造成大便乾燥 大便秘結 一旦出現大便乾燥 大便秘 結 我們就可以把它叫做陽明病 如果確實是少陽不和兼有陽明裡實的話 應當用大柴胡湯來治療 如果只是少陽三焦失暢 津液不能夠輸布下達 腸道失潤的不大便 用小柴胡湯就可以了 這兩者怎 麼鑒別 主要看舌像 舌上白苔者 說明這不是陽明燥結 只是三焦失暢 津液不能夠輸布下達 腸道 失潤 這種情況用小柴胡湯和少陽 暢三焦 實際上暢三焦也是和少陽 津液能夠輸布 陽明病的這種 不大便就可以緩解 所以這條原文中說了一句很重要的話 這就是 上焦得通 津液得下 胃氣因和 身濈然汗出而解 用小柴胡湯為什麼可以通大便 因為小柴胡湯有暢達三焦的作用 上焦通達了 上焦為水之上源 津液就能夠得以向下輸布 胃腸就能夠得以滋潤 所以說 胃氣因和 胃腸之氣就 達到了調和的狀態 大便當然就解出來了 這就是小柴胡湯可以通大便的道理 小柴胡湯為什麼可以 解太陽表邪 這就是上焦得通 上焦是營衛之氣宣發的場所 上焦得通 營衛得布 營衛得以輸布 營 衛和 然後自然就會達到汗出表邪排出體外的效果 這就是小柴胡湯之所以可以通便 之所以可以解 表 之所以可以和裡 之所以可以和表道理和原因所在 因此 上焦得通 津液得下 胃氣因和 身濈 然汗出而解 這段話是希望大家背會的 關於小柴胡湯的適應證 還有一條就是治療陽微結 陽微結是什麼概念 休息一會兒再講 郝萬山講 傷寒論 第 50 講 小柴胡湯的適應 3 少陽兼證 1 上次課主要討論的是小柴胡湯的適應證 小柴胡湯的適應證首先是少陽經腑受邪 經氣不利 小柴胡湯的適應證的第二個方面是講的少陽病兼有太陽表氣的不和 第三個方面是講的少陽病兼有 陽明裡氣的不和 兼有陽明裡氣的不和可以是兼有陽明不大便的 也 可以是兼有陽明熱鬱而見到發潮熱的 小柴胡湯為什麼可以在和解少陽的基礎上達到外解太陽 內和 陽明的效果呢 這主要是小柴胡湯有暢達三焦的作用 用過之後就可以使上焦得通 津液得下 胃氣 因和 身濈然汗出而解 當然小柴胡湯同樣也可以治療三陽同病而病變的重點在少陽的 因為它既然 可以治療少陽不和兼有陽明不和 又可以少陽不和兼有太陽不和 它當然可以用於治療三陽同病而少 陽邪氣偏重的 這是我們上次課所談的內容 下面我們談小柴胡湯的下一個適應證 是治療陽微結 見於原文第 148 條 講義的 142 頁 傷寒五 六日 微汗出 微惡寒 手足冷 心下滿 口不欲食 大便硬 脈細者 此為陽微結 什麼叫陽微結呢 從症狀的描述來看 就是三陽氣機的輕度鬱結 微 就是輕的意思 結 就是鬱結的意思 陽就是三 陽 三陽氣機的輕度鬱結 必有表 複有裡也 脈沉亦在裡也 汗出 為陽微 假令純陰結 在這裡又 提出一個病證的名詞來叫做純陰結 什麼叫純陰結呢 就是三陰氣機的鬱結 假令純陰結 不得複 329

330 有外證 悉入在裡 此為半在裡半在外也 脈雖沉緊 不得為少陰病 所以然者 陰不得有汗 今頭汗 出 故知非少陰也 在這兒應當劃一個句號 可與小柴胡湯 設不了了者 得屎而解 這個 可與小 柴胡湯 它的意思應當接在第二行 必有表 複有裡也 之後 中間這段話是陽微結和純陰結的鑒別 我們從開頭分析這個條文 傷寒五六日 一個外感病或者說太陽傷寒病到五六天的時候 病情發生 了新的變化 頭汗出 是三焦熱鬱 鬱熱上蒸的表現 為什麼說這個 頭汗出 是三焦熱鬱 三焦熱鬱 可以見到但頭汗出 這個頭汗是三焦熱鬱 熱鬱在體內 它就不得向外發越 因此身上就沒有汗 鬱熱 上蒸 見到了但頭汗出 微惡寒 這顯然是太陽表證 手足冷 是陽鬱於裡 陽氣鬱於體內而不能外 達於四末 這在以後的少陰病篇把這叫做陽鬱致厥 陽氣鬱於體內而不能外達於四周 所以手腳是發 涼的 心下滿 口不欲食 這是少陽氣鬱 心下這個部位是少陽經的一個分支所過的部位 所以少陽 氣鬱的時候可以有心下滿 後面我們還可以提到 心下支結 那都是少陽經氣鬱的表現 口不欲食 呢 它正是膽腑疏泄失調 胃氣失和的表現 所以 心下滿 是邪在少陽經 口不欲食 是熱鬱少陽腑 大便硬 是陽明熱結 既然叫陽微結 應當是指的三陽氣機的鬱結 同時也指的大便的乾結 所以這 裡的 大便硬 是陽明有熱結 脈細 在這裡的脈細應當是沉細 這個沉細的並不主陰虛 它是主陽氣 內鬱 氣血內伏 所以血管細而不擴張 陽氣內鬱 氣血內伏 伏是潛伏的伏 此為陽微結 說這就是 陽微結證的臨床特徵 既然是陽微結的話 必有表 複有裡也 既然有太陽表的微惡寒 又有陽明裡 的大便硬 當然中間少陽樞機不利 少陽氣鬱的這些症狀 像頭汗出 像心下滿 像口不欲食 這是最 為突出的臨床表現 這樣的陽微結的證候 可與小柴胡湯 應當用小柴胡湯通過和解少陽的方式來 外和太陽 內調陽明陽明 這和我們前面提到的三陽同病是一回事 只不過這一條所說的三陽氣機的 鬱結是一個輕證而不是個重證 所以把它叫做陽微結 吃了小柴胡湯以後 氣機得以暢達 如果身上 還不爽快的 這個時候不要再用藥了 設不了了者 不了了就是不爽快 吃了小柴胡湯以後 身上還 不爽快的 那就等著 因為上焦得通 津液得下 胃氣因和 需要一定的時間 津液向腸道的輸布需要 一定的時間 身上還不爽快 暫時不要用藥 等到津液能夠輸布了 腸道能夠滋潤了 得屎而解 大 便通了 這個陽微結的證候就會緩解 所以吃了藥以後 需要等待一段時間 不是說立竿見影就會好 的 下面是作鑒別診斷 脈沉 也在裡也 由此提示前面的第一行後邊 大便硬 後邊 脈細 應當是脈沉 細 沉是主氣鬱啊 陽氣鬱在體內 脈就沉 陽微結 脈沉 作鑒別的話 脈沉這也可以主裡啊 所以 他提出來 也在裡也 他有汗出 頭汗出 能不能把這個汗出不解釋成三焦熱鬱而解釋成陽虛呢 汗 出為陽微 把這個汗出解釋成陽虛 如果是沉脈主裡陽虛 汗出是陽不攝陰 你把前面的那個脈沉細 解釋成陽虛 把那個頭汗出解釋成陽虛 陽不攝陰可以不可以呢 那不就是純陰結了嗎 這個純陰結 就是三陰氣機的鬱結 其中特別是少陰氣機的鬱結為主 假令純陰結 假若你把上面的頭汗出和脈 沉看成是純陰結的話 不得複有外證 那就不應當有外證 不應當有太陽病 悉入在裡 應當全是 裡證 此為半在裡半在外也 可是上面的證候呢去是有一部分是表證 有一部分是裡證 這個半在 裡半在外 是在 傷寒論 中唯一提到了半在裡半在外的一處 傷寒論 並沒有把少陽叫做半表半裡 把少陽叫做半表半裡的來自成無已的 注解 傷寒論 他是不是根據了 148 條半在裡半在外的這句 話 我們不知道 不過這裡所說的半在裡半在外是指的這個證候有一部分是太陽表證 有一部分是陽 明裡證 而不全部是裡陰寒證 所以說它不是純陰結 因此 雖脈沉緊 為什麼雖然有沉緊的這種脈 像或者沉細的這種脈像 不得為少陰病 它不是少陰的純陰結 它不是少陰病 所以然者 陰不得 有汗 為什麼這樣呢 之所以這樣 陰證是沒有汗出的 今頭汗出 現在呢 有頭汗出 故知非少 陰也 所以少陰病不見但頭汗出 只有少陽三焦熱鬱的時候才可以見到但頭汗出 後面我們隨文釋 義 那麼後面這段話主要是把純陰結和陽微結相鑒別的 對於純陰結來說 有人解釋成純少陰的氣機 330

331 的鬱結 也有人解釋成它屬於三陰氣機的鬱結 以便和前面的三陽氣機的輕度鬱結 把它叫做陽微結 相對應 其實這兩種解釋都沒有關係 因為純陰結就是陽虛為主 陽微結是三陽的氣機鬱結為主 這 一條說明小柴胡湯可以治療陽微結 陽微結實際上是三陽同病的一種輕度的證候 其中以大便硬為一 個突出的表現 這又提示了小柴胡湯可以通大便 我們在臨床上遇到少陽不和又兼有大便不通的 你是用小柴胡湯還是用大柴胡湯一定要辨舌像 如果 舌紅苔黃燥 舌面乾 那你就用大柴胡湯 如果舌苔白 甚至水滑 那你不能夠用大柴胡湯 只能夠用 小柴胡湯 因此小柴胡湯的適應證 在舌像上 我們就補充一個舌苔白 但是這個舌苔白是和大柴胡 湯的那個黃燥而乾的舌苔相對而言的 因為少陽病畢竟是個膽熱氣鬱的證候 它絕對不像寒濕凝滯的 那種白厚苔 這是我們需要注意的 這裡的白苔是和大柴胡湯適應證中的那個黃燥苔相比較 相鑒別 它不夠黃 不夠燥 而絕不是寒濕凝滯的那種白膩苔 這樣的話 小柴胡湯適應證我們就把舌像補充進去了 其他症狀 口苦 咽乾 目眩 往來寒熱 胸脅 苦滿 嘿嘿不欲飲食 心煩喜嘔 或者脈沉緊 或者脈弦細 舌苔白 這就是少陽經腑受邪 樞機不利 的最主要的臨床表現 主證 脈像 舌像都有了 以上我們談了小柴胡湯的適應證 在這裡小柴胡湯還可以治療熱入血室 熱入血室是個很特殊的病 在熱入血室這個證候中 它也可以分成不同的類型 在治法上也不都是用小柴胡湯 因為我們少陽病 的後面還附有關於熱入血室的專篇討論 所以小柴胡湯的最後一個適應證 治療熱入血室的問題 我 們在這裡暫時不討論 等我們把少陽病的其他內容講完之後 專門討論熱入血室的時候 我們再談小 柴胡湯在治療熱入血室中的應用 這樣 小柴胡湯適應證基本談完了 下面 98 條 是小柴胡湯的使用禁忌 這一條它有的症狀類似於少陽病 像脅下滿而痛 像頸項強 但 是它不是少陽受邪 而是脾虛濕盛 濕邪阻滯氣機 或者說脾虛飲盛 飲邪阻滯氣機 濕盛也罷 飲邪 也罷 這都不是用小柴胡湯能解決的問題 因為小柴胡湯它畢竟是一個解熱的方子 它有黃芩 苦寒 的 對於脾虛濕盛 飲盛的 用了之後不僅沒有療效 可能會導致一些變證的發生 所以這是小柴胡湯 的使用禁忌 至於原文 我們大家自己學 又給大家留一個作業 小柴胡湯的使用禁忌的 98 條原文 怎麼解釋 自己看釋義就可以了 關於少陽經腑受邪 樞機不利的證候就談完了 這個證候用小柴胡湯治療 我們隨後把小柴胡湯的其 他適應證也作了介紹 小柴胡湯的使用禁忌證也作了介紹 下面看小柴胡湯的另外一部分內容 講義上把它叫做少陽病的兼變證 我的感覺 它只是少陽病的兼 證而沒有變證 下面都是少陽病的兼證 都是以小柴胡湯為基礎方 還應當補充的一個內容是 現在在臨床上 小柴胡湯治療什麼病證 一個是治療發熱性的疾病 在 傷寒論 裡 小柴胡湯治往來寒熱 發潮熱 頭痛而發熱 嘔吐而發熱 差後復發熱 是個解熱很好的 方子 因此我們現在在臨床上治療各類型發熱性的疾病 都有用到過小柴胡湯的 而且療效很好 我們學校不少的畢業生畢業後一兩年 兩三年 三四年回到學校來看我 說郝老師 小柴胡湯真是個 解熱的很好的方子 在臨床上遇到多種的發熱的病人 不管是高熱還是低熱 只要用的合適 它都有 效果 這是一類 331

332 第二類用於治療消化系統疾病 消化系統疾病包括了肝 膽 胰 胃 腸 整個消化系統 慢性肝炎有 用小柴胡湯的 像劉渡舟老師在小柴胡湯的基礎上 他當然主要用黃芩 柴胡 再加一些清熱解毒的 藥像草河車 鳳尾草 土茯苓 垂盆草 葉下珠 這是人們認為對乙型肝炎病毒具有抑制作用的一些藥 物 再加一些血分藥物 像茜草 土鱉蟲 抗肝纖維化 這樣組成的方子治療乙型肝炎 劉老師長期用 這種柴胡解毒湯治療乙型肝炎有很好的效果 這是肝病 慢性膽囊炎 膽道結石 膽囊息肉經常用小 柴胡湯 比方說膽道結石 膽囊炎的 經常在小柴胡湯的基礎上加金錢草 加海金砂 加鬱金 加雞內 金 這不就四金嗎 金錢草 海金砂 鬱金 雞內金 這不就四金嗎 它有利膽 催膽的作用 有消石化 石的作用 甚至也有排石的作用 慢性胰腺炎經常用到小柴胡湯 通過疏肝解鬱 利膽和胃的方法 來 達到緩解慢性胰腺炎的症狀 改善胰腺功能的效果 各種慢性胃腸炎 小柴胡湯適應證或見症中可以 有腹痛 甚至可有下利 而它常常見到不欲飲食 它的適應證還見到喜嘔 這都是胃腸系統的病 在消 化系統的這些器官的疾病 小柴胡湯用的機會很多 第三個用於精神 神經系統的疾病 因為柴胡有疏肝解鬱的作用 通過疏肝解鬱 通過疏利肝膽就可 以調暢氣機 氣機調暢就可以調暢情志 所以用小柴胡湯治療神經官能症 治療精神抑鬱症 治療各 種神經症 像神經性多食症 神經衰弱 神經官能症都有一定的療效 歸納起來 小柴胡湯在臨床使用的時候主要用於這三大類疾病 (1) 發熱性的疾病 (2) 消化系統的 疾病 (3) 精神神經系統的疾病 在講小柴胡湯加減應用之前 先看看少陽變證的成因和少陽變證的治療原則 原文 267 條 若已吐 下發汗溫針 譫語 柴胡湯證罷 此為壞病 知犯何逆 以法治之 它沒有說是什麼病 因為它放到少陽病篇 大家就認為這是少陽病 用過吐法 用過下法 用過發汗 用過火針 對於少陽病來說 汗 吐 下 火針 這都是誤治 誤治以後出現了譫語 而柴胡湯的適應證 沒有了 柴胡湯證罷 這就提示原來它就是少陽病 或者說是小柴胡湯證 所以 此為壞病 這個病 你給治壞了 這個病是由少陽病誤治而來的 所以把它叫做少陽變證或者少陽壞病 怎麼去處理它呢 知犯何逆 你瞭解他用過什麼樣的錯誤的方法 以法治之 然後根據具體情況 按照一般的治療 規律和法則去處理它 知犯何逆 以法治之 這是太陽病篇第 16 條 觀其脈證 知犯何逆 隨證治 之 的簡稱或者說縮寫 應當說把 267 條放在這裡 我覺得擱的地方不對 因為下面的這些證候都還 是少陽病 只不過是少陽兼證而已 沒有少陽的壞病 但是我們放在這兒了 就在這兒講就是 第一個方證柴胡桂枝湯證 146 條 傷寒六七日 發熱 微惡寒 支節煩疼 微嘔 心下支結 外證未 去者 柴胡桂枝湯主之 太陽傷寒六七日的時候 正好是太陽病的自然病程結束了 邪氣就會傳經 傳到哪一經呢 從臨床症狀來看 發熱 微惡寒 是邪氣還在表 表邪生重不重呢 不重 只是微惡寒 支節煩疼 支是四肢 節是關節 煩是什麼意思 心煩 四肢關節心煩 這話通嗎 煩是什麼意思 支節煩疼這個好理解 煩猶劇也 這個話不是我說的 而是鄭玄注 周禮 鄭玄注煩字 煩猶劇也 煩在這種特殊的語言環境中 它不當心煩講 也不當發熱講 而當劇烈 當 很 甚 來講 所以 支節 煩疼 就是四肢關節劇烈的疼痛 這提示了風寒邪氣侵襲四肢 風寒邪氣侵襲四肢這個證候 我們會 在什麼地方遇到 會在太陰病篇遇到 在太陰病篇有 太陰中風 四肢煩疼 脈陽微陰澀而長者 為欲 愈 什麼叫太陰中風 是太陰系統被風邪所傷 傷到哪個部位 四肢煩疼 四肢劇烈的疼痛 四肢和 臟腑相比 它屬於表還是屬於裡 當然屬於表 所以脈應當是浮的 因為四肢是表 正氣抗邪於表 氣 血浮盛於外 脈應當是浮 332

333 脈陽微陰澀而長者 為欲愈 輕取 脈由浮而轉微了 提示了邪氣退 陰澀 沉取 陰脈是沉取 沉取 由澀脈而轉長 陰澀而長 沉取由澀而轉長 提示了裡氣的恢復 脈由浮而轉微 由沉取由澀而轉長 提示了邪氣退而正氣復 所以這種四肢煩疼可以自愈 是在太陰病篇的一條 我們到太陰病篇還要詳 細的談 你們在這裡沒有聽太明白沒有關係的 太陰病篇還有一條說 太陰病 脈浮者 可發汗 宜桂 枝湯 太陰裡虛寒能夠發汗嗎 太陰裡虛寒它能夠脈浮嗎 所以他這裡所說的太陰病就是指的風邪 侵襲四肢的 那種四肢煩疼這個證候 它叫太陰病 它叫太陰中風 四肢煩疼 脈浮者 可以發汗 用 桂枝湯 由太陰病的這兩條 我們來體會 146 條的 支節煩疼 應當說這是風寒邪氣侵襲四肢所造 成的一種證候 這樣我們就把發熱微惡寒可以看成太陽表證 把支節煩疼可以看做是太陰中風 這兩個都需要用桂枝 湯來治療 微嘔 這是膽熱犯胃 少陽熱邪重不重 不重 只是輕度的嘔吐 心下支結 這是膽氣內 鬱 因為少陽經的分支布於心下的 所以膽氣內鬱 氣機不利 又是經腑同病 少陽邪氣重不重 不重 所以這一條少陽邪氣不重 太陽邪氣不重 但它有一個很引起人們注意的四肢關節劇烈的疼痛 在 傷寒論 中把它叫做太陰中風 這個症狀倒明顯 所以這種情況下你光用小柴胡湯能解決少陽不和的 問題 也可以解決上焦得通 津液得下 胃氣因和 身濈然汗出而解 也可以解決太陽的問題 但它不 能夠解決支節煩疼的問題 所以必須用小柴胡湯和桂枝湯合方 這就是柴胡桂枝湯 我講的和我們傳統的說法有些不一樣 傳統的說法 忽略了支節煩疼這個症狀 只是說發熱 微惡寒 支節煩疼 是太陽表證 說太陽表證不重 可是在太陽病篇的太陽表證 從來沒有提到過四肢關節劇 烈的疼痛 這個症狀 這個症狀甚至作為一個病人的主訴症狀 你能把它忽略成太陽表證輕的一種現 像嗎 所以不行 如果是太陽表證很輕的話 我們通過和解少陽就可以解決這種太陽表證 我們前面還說了傷寒中風有 柴胡證 但見一證便是 不必悉具 你在這裡為什麼要配合桂枝湯用 所以這一條 太陽 少陽的邪氣 都不重 只是因為有支節煩疼這個症狀 光用小柴胡湯不能解決問題 所以必須要配合桂枝湯 因為 桂枝湯它有疏通經絡 緩急止痛的作用 它有桂枝 甘草疏通經脈 它有芍藥和甘草緩急止痛 柴胡桂枝湯 是桂枝湯和小柴胡湯兩個方子相合 並且減少用量 桂枝一兩半 這個方子是三次治療 量 一次是用了 8 克 黃芩用了 8 克 人參一次用了 8 克 甘草一次用了 5 克 半夏在一次用了 8 克 芍藥一次用了 8 克 大棗一次用了兩枚 生薑一次用了 8 克 柴胡一次用了 20 克 所以柴胡還 是個主要藥 儘管它沒有寫在第一位 要求以水七升 煮取三升 去滓 溫服一升 這是三次治療量 不過我剛才念的劑量是一次治療量 傷寒論 開的這個方子是三次治療量 注意到沒有 沒有要求去 滓再煎 所以它的主要目的不在於和解 凡是和解劑 都要求去滓再煎 這裡的沒有要求去滓再煎 它 的主要目的不是和解 顯然是通絡止痛 柴胡桂枝湯臨床上用於治療什麼證候呢 首先說 和小柴胡湯一樣 各類發熱性的疾病 伴有四肢關 節劇烈疼痛的 光用小柴胡湯不行 要和桂枝湯一起用 各類消化系統的疾病 又伴有痹證的 伴有關 節疼的 用柴胡桂枝湯很好 這是第二類 第三類 精神神經系統的疾病 過去門診經常見到一些老 年婦女全身竄痛 我作為一個醫生 什麼地方疼呢 我就要去摸一摸 大夫 我這個疼你是摸不到的 一會兒胸疼 捶著捶著它就跑到肚子這裡了 你按一按 它又跑到腿上了 捏一捏 沒准放個屁就不疼 了 我說 那你這個病叫什麼 她說大夫 我就是肝氣竄的 肝氣竄 這個病當然中醫書的沒有 西醫 書上也沒有 是北京的老太太們自己起的名字 所以我一生氣 這個疼就滿身亂竄 開始用逍遙散沒 有效果 又用柴胡疏肝散 還沒有效果 既然是肝氣竄 我用疏肝的怎麼能沒有效 以後我就問劉老 333

334 劉渡舟 劉老說 這個方子最好的就是柴胡桂枝湯 因為已經有了疼痛了 就涉及到血脈不和的問 題 不光是在氣分 不光是氣鬱 所以光疏氣 效果並不好 應當加一些活絡脈的藥 那就是柴胡桂枝 湯 用柴胡桂枝湯以後 這些肝氣竄的老太太們都覺得很好 疼痛減輕很多 我看劉老師也經常用柴 胡桂枝湯治療肝氣鬱結 又伴有周身竄痛的證候 我們再分析柴胡桂枝湯這張方子 它有桂枝 甘草這一組藥 這一組藥是補心陽的 以柴胡為首的 加 上辛溫的生薑 半夏 它們有疏肝解鬱的作用 我在臨床上觀察到精神抑鬱症的病人 臨床表現有三 組症狀 一組是情緒低落 精神抑鬱 對許多事情喪失興趣 活得沒意思 自責內疚 食欲不振 體重 下降 這是一大組症狀 他也可以表現為全身重度的乏力 周身竄痛 莫名其妙的疼痛 思維遲鈍 動 作遲緩 或者多睡或者少睡 或者思維遲鈍 或者思維激越 什麼叫思維激越呀 腦子想起一件事情就 浮想聯翩 不能控制 直到想得心疼腦脹 仍然不能控制 有些精神抑鬱症的病人是這種思維狀態 而 且這種病人還有個共同的特點 是晨重夜輕 早晨一醒來 全身重度的乏力 心情特別不好 他自己就 說 我怎麼一睜眼又來到了這個 苦難 的世界 我怎麼沒有睡死過去 到了傍晚的時候 病人身上輕 快了 這種痛苦難耐的症狀沒有了 精神抑鬱症的病人自己非常痛苦 痛不欲生 可是到醫院一檢查 CT B 超 心電圖 各種現代化的理化檢查都沒有發現 所以有的家屬就特別恨他 你有病看病 你 到底是什麼病 醫生都不知道你是什麼病 可是病人痛苦難耐 痛不欲生 我觀察到這些病人 他們常常有晨重夜輕的感覺 我想這是怎麼回事 這些病人膽子還小 早晨正是 少陽陽氣開始生髮的時候 如果這個病人少陽膽氣比較虛 無力生髮 而早晨呢 又是五臟六腑的新 陳代謝 開始由衰退轉旺的時候 所以它依靠少陽陽氣支持的力量也比較大 當少陽一陽之氣不足的 時候 而在清晨五臟六腑都需要它支持的時候 它無力支持 所以該生髮的生髮不起來 該疏達的疏 達不起來 無力疏達 因此清晨就重 這就是精神抑鬱症晨重的一個原因吧 到了傍晚為什麼就輕了 呢 五臟六腑新陳代謝轉衰落了 對少陽陽氣的這種要求 少陽陽氣支持的力度降低了 所以這個時 候他倒覺得身上輕巧了 根據這樣的一個規律 我就用柴胡桂枝湯來治療精神抑鬱症 主要取桂枝和 甘草這兩個藥來溫補心陽 來助膽陽 助少陽的一陽之氣 桂枝有生髮陽氣的作用 桂枝 甘草本來是補心陽的 在柴胡的帶領下它可以助膽陽 助膽陽陽氣的 生髮 但是精神抑鬱症的病人由於氣機的鬱結 由於少陽一陽之氣不足 就導致了三焦氣機的失調 痰飲水濕內生 特別是痰濁內生 上蒙神竅 這就是造成他思維遲鈍 記憶力減退的原因 因此光用柴 胡桂枝湯我感覺還不行 所以才配合上溫膽湯 就把它叫做柴桂溫膽湯 孫思邈在 千金要方 裡有一個方子叫作定志小丸 定志小丸治療什麼呢 治療忽忽喜忘 說這個人就 是忘事 記憶力減退 忽忽喜忘 它還治療朝發暮差 早晨發了 晚上好了 暮發朝差 晚上發了 早晨 好了 這不就是典型的精神抑鬱症的晨重夜輕的這種證候嗎 我在臨床上觀察到也有極個別的病人 他不是晨重夜輕 而是夜重晨輕 我就納悶 為什麼我分析時 少陽膽陽不足 該生發的時候生發不起 來 應當是晨重夜輕 他這個病人為什麼是晨輕夜重呢 原來這個病人多年來是開電梯 夜班電梯 他就陰陽顛倒 所以他發病也和別人不一樣 所以我們遇到這種情況 就把定志小丸也拿來 定志小 丸由什麼藥物的組成的呢 人參 茯苓 菖蒲 遠志 組合起來我把它叫做柴桂溫膽定志湯 用柴胡桂 枝湯來振奮心膽陽氣 用定志小丸 有黨參 有人參 有茯苓 重證的病人我用人參 輕的病人我用黨 參 人參 茯苓這兩個藥是補氣養心的藥 茯苓有強心的作用 菖蒲 遠志有除痰 寧神的作用 用溫 膽湯化痰濁 醒神竅 當然對一些失眠的病人 抑鬱症失眠的病人也常常加炒棗仁 再加龍骨 牡蠣 這個方子就把它叫做柴桂溫膽定志湯的加減吧 這些年來 我用這個方子大概用了二十多年 治療精 334

335 神抑鬱症的病人大概上百例 重證的病人我也配合一些西藥 抗抑鬱藥 這些病人現在絕大多數都完 全康復而且恢復工作 西北電業局有一個科長得了精神抑鬱症 那簡直工作不能工作 他的領導不能理解 說你有病你就到 醫院看病 你給我說出你是什麼病來 你要沒病就好好工作 他自己痛苦難耐 他痛苦呢又不能給領 導說清楚 工作也做不下去 思維遲鈍 動作遲緩 他聽說我治這個病 就坐著飛機從西安來北京 坐 在飛機上他想飛機掉下去 飛機掉下去 我就一了百了 一死一切都完了 他突然又想 我這個家夥太 壞了 我一掉下去 這一飛機上的人都會倒楣 於是又自責 內疚 痛不欲生 就是這麼一個心態 我 見了他之後說 這種病只有聰明的人才得 治好了之後不留後遺症 不留價格缺損 你將來還有飛黃 騰達的時候 還有發揮你聰明才智的餘地 他說不可能 你在安慰我吧 我說咱們拉鉤 今後你要是飛 黃騰達 你不要忘掉我 我給他吃柴桂溫膽定志湯 現時也給他用抗抑鬱的西藥 他說 你多長時間給 我治好 我說三個月 三個月以後他上班了 但是三個月以後還得繼續吃藥 中藥不再吃了 西藥繼續 吃 一年以後他提升處長 去年他來北京開會 到我那裡說 郝大夫您還記得當年我痛不欲生的時候 您給我拉鉤嗎 我說我當然記得 他說我當時只認為您是安慰我 我根本不可能想像到我還能像過去 那樣那麼敏捷 能夠勝任工作 現在我真的達到了這個地步了 我真的非常感謝您 您是我的真正的 救命恩人 我用的是什麼方子 就是柴胡桂枝湯為基礎方 再結合溫膽湯 再結合孫思邈的定志小 丸 精神抑鬱症的病人我們在治療的過程中 有少數的可能轉化為躁狂 精神躁狂症和精神分裂症不是一 回事 精神躁狂症它的特點是情緒高漲 盲目樂觀 每天高興得不得了 思維敏捷 動作迅速 上課的 時候 一句話在這邊寫 另一句話就跑到那邊去了 動作特別迅速 自認為能力很強 盲目樂觀 每天 高興得不得了 精力充沛 性欲旺盛 二十四小時不睡覺 那一樣是精力充沛 這些人我們常常以為是 正常人中的強者 也是精神躁狂症 精神躁狂抑鬱症中的躁狂型 一旦遇到挫折情緒必然低落 就轉 為抑鬱 好的是我們中國人之中躁狂和抑鬱交替發生的非常少 如果你在治療抑鬱症的過程中 這個 病人突然睡覺少 精神亢奮 盲目樂觀 狂妄自大 說起話來天下他最行 說我要當總理怎麼樣 我要 當主席怎麼樣 那你就要小心 這可能是精神躁狂症的病人 這個時候 這些治療抑鬱症的藥馬上停 掉 郝萬山講 傷寒論 第 51 講 少陽兼證 (2) 前兩次課談到治療少陽病的主方小柴胡湯 小柴胡湯是柴胡劑的牽頭的方子 它有和樞機 解鬱結 行氣機 暢三焦 化痰濁的作用 是和解劑中和解少陽半表半裡的基礎方 小柴胡湯攻補兼施 寒熱同 調 它溫而不燥 寒而不凝 而且我們在講少陽概說的時候曾經談到 膽腑氣機調暢 陽明胃可以降濁 太陰脾可以升清 三焦氣機通達 水升火降 氣通津布 太陽表氣就可以調和 所以凡是表裡寒熱虛實 氣血津液各種病證 都可以用小柴胡湯加減使用 熱病用它可以解熱 鬱證用它可以解鬱 配合補藥 可以扶正袪邪 配合血分藥 可以行氣而活血 配合生津藥 可以解熱而生津 配合利水藥 可以行氣 335

336 以利水 配合助陽的藥 可以調氣以通陽 配合袪寒的藥 可以行氣以袪寒 配合養陰的藥呢 又可以 行氣以育陰 上次課我說過 只要加減得當 不管表裡寒熱虛實 還是男女老少 各種病證可以是左右逢源 左宜右 有 就 傷寒論 來說 小柴胡湯的適應證除了治療少陽膽腑 少陽經腑受邪 樞機不利的證候以外 還 可以治療少陽兼有太陽的不和 可以治療少陽兼有陽明的鬱熱 或者兼有陽明的不大便 也可以治療 三陽同病 還可以治療陽微結等等 由於小柴胡湯這張方子它的適應證 我們在後面的一些篇章裡還 會涉及到 所以我們在這裡不再作更多的總結和複習 關於柴胡桂枝湯 是小柴胡湯和桂枝湯兩個方子合在一起 把劑量減少的一張合方 從 傷寒論 的原 文來看 它治療太陽表證又兼有少陽不和 太陽表證也不重 少陽不和也不重 所以是太少兩證都輕 的證候 把桂枝湯和小柴胡湯合起來 減少劑量 來治療這種證候 可是我們在學小柴胡湯適應證的 時候曾經提到過 說傷寒中風 有柴胡證 但見一證便是 不必悉具 這樣一個少陽和太陽同病的證候 專用小柴胡湯不就可以了嗎 為什麼要小柴胡湯和桂枝湯合起來用呢 最主要的是它有一個支節煩 疼的症狀 支節煩疼就是四肢關節劇烈的疼痛 煩猶劇也 上次課提到過這個問題 四肢劇痛的原因 這是一個什麼證候呢 這個證候不見於太陽表證而見於太陰中風 在太陰病篇有太陰中風 四肢煩疼 這個證候如果正氣恢復 邪氣衰退以後 它可以自愈 但是如果不能自愈的話 在太陰病篇 是用桂枝 湯來治療的 正由於柴胡桂枝湯適應證的這條條文中雖然說是太陽和少陽兩證都輕 但是它有一個四 肢劇烈疼痛的這種太陰中風的臨床表現 所以必須加上桂枝湯 因此 柴胡桂枝湯就有疏解少陽鬱熱 解肌袪風 調和營衛 疏絡止痛的效果 臨床上柴胡桂枝湯主要用於哪些方面呢 它可以治外感兼有四肢疼痛的 既有外感 又有明顯的四肢 疼痛的 在臨床治療雜病的時候 治療整個消化系統的病 小柴胡湯不是治療整個消化系統的病嗎 整個消化系統的病 像肝 膽 胰 胃 腸 胰臟這些消化系統的病變用小柴胡湯 如果又伴有四肢關 節肌肉的疼痛的這種證候 比方說兼有痹證的 我們用柴胡桂枝湯 也是非常全適的 治療痹證又伴 有肝氣鬱結的 比方說治療風濕性關節炎 類風濕性關節炎這種痹證 或者甚至痛風又兼有氣鬱的 也可以用柴胡桂枝湯 上次課還提到用柴胡桂枝湯治療精神方面的病變 比方說經常見到老年婦女情緒不穩定的時候見到 全身竄痛 可以用柴胡桂枝湯 治療精神抑鬱症 可以用柴胡桂枝湯加減應用 另外還有報導用柴胡 桂枝湯治療脂膜炎 脂膜炎這種病以皮膚泛紅 皮下有結節 伴有發熱 怕冷 乏力 甚至是肢節酸疼 四肢關節酸疼 這個病我只遇到過兩例 第一例病人 我是無意識的用了柴胡桂枝湯 因為她有明顯的氣機鬱結的情 況 而肚子 腹部皮下一個疙瘩一個塊 一個疙瘩一個塊 她又有一陣冷一陣熱的少陽病的表現 又有 四肢關節的劇烈疼痛 那個時候我不認識這個病 她也沒有到西醫的醫院做具體的診斷 給她治療之 後 發燒退了 四肢關節疼痛緩解了 腹部皮下的疙瘩塊就都消失了 後來我就請教一個西醫大夫 他 說這很可能就是一個脂膜炎 我就用柴胡桂枝湯治療脂膜炎還是很有效的 再有一個病人 他是西醫 明確診斷的 用柴胡桂枝湯也是有效的 除此之外我還用柴胡桂枝湯治療過不安腿綜合症 不安腿綜合症這個證候 我們前面曾經提到過在講 芍藥甘草湯的時候 這種病人是四肢酸疼 其中尤其是兩下肢酸痛 沒地方待 沒有地方擱 坐著不合 適 躺著也不合適 甚至夜間徹夜不眠 中方把它叫做不安腿綜合症 也有人把它叫做不寧腿綜合症 336

337 如果是辨證為陰血不足 筋脈失養的 你可以用芍藥甘草湯 如果又有輕度的陽氣不足 或者陽氣不 能通達的 你只可以用桂枝湯 如果既有陽氣不能通達 血虛失養 又有肝氣鬱結的 你就可以用柴胡 桂枝湯 我觀察到的不安腿綜合症的病人常常見於年輕的女性 沒幹什麼活 腿就是酸懶疼痛 怎麼 待著都不合適 我用過芍藥甘草湯 用過桂枝湯 用過柴胡桂枝湯 主要根據辨證情況來用都有一定 的效果 這個病過上一個階段 它容易反復 反復你再用這些方子還是有一定的效果 關於柴胡桂枝 湯 就介紹這麼多 少陽病的第三個方子是大柴胡湯證 學習大柴胡湯的適應證 我想換一種方法 先看方解 再看它的 適應證 大柴胡湯是由什麼藥物組成 講義 145 頁 柴胡 黃芩 半夏 生薑 大棗 這就是小柴胡湯去掉了 人參和甘草 把兩個補氣的藥去掉了 它加了芍藥 加了枳實四枚 在方子裡面沒有說大黃 實際上大 柴胡湯這張方子應當是有大黃的 這就是說 原書它就是這樣 但是其他地方的大柴胡湯都是有大黃 的 但是 翻刻宋版 傷寒論 在這地方 宋版原書就沒有大黃 所以後面有一句話說 一方 加大黃 二兩 若不加 恐不為大柴胡湯 既然是叫大柴胡湯證 它一定要用大黃 大黃和枳實是半個承氣湯 或者說是半個大承氣湯吧 再加芒硝和厚朴 這不就是大承氣湯嗎 加芍藥 養血柔筋 緩急解痙 所 以從方藥組成來看 它以小柴胡湯為基礎 它肯定有和解少陽的作用 它又加了半個大承氣湯 那它 肯定有清泄陽明的效果 因此大柴胡湯和第一個適應證就是少陽不和兼有陽明裡實 這樣的條文在 傷寒論 中 哪一條是呢 一個是 104 條 147 頁 傷寒十三日不解 胸脅滿而嘔 日 晡所發潮熱 胸脅滿 這是少陽經氣不利 嘔吐是膽熱犯胃 這顯然是少陽經腑受邪 經氣不利的證 候表現 經腑同病 日晡所發潮熱這是典型的陽明裡實證的熱型 我們在陽明病篇不是有那麼一句話 嗎 其熱不潮 未可與承氣湯 嗎 所以有潮熱這是典型的陽明裡實證的熱型 這就是少陽不和兼有 陽明裡實 如果要用大柴胡湯來和解少陽 清泄陽明的話 還需要有一個症狀 那就是大便秘結 大便 不通 所以這 104 條的前半條 胸脅滿而嘔 日晡所發潮熱 再加上不大便 這就是大柴胡湯的適應 證之一 是少陽不和兼有陽明裡實 我想大家沒有疑義吧 胸脅滿而嘔 肯定是少陽病 日晡所發潮熱 肯定是陽明病 再加上一個不大便 如果再結合我們前 面所講的那個陽明病不大便那一條 兼有少陽不和 舌上白苔者用小柴胡湯 如果結合那條來看的話 我們給這個證候再補充一個症狀 就是舌苔黃燥 好 四個症狀 胸脅滿而嘔 日晡所發潮熱 不大便 舌苔黃燥 這就是大柴胡湯的適應證 非常遺憾的是 這樣一個大柴胡湯的適應證 別的醫生用過辛熱的瀉下劑 用過瀉下劑以後 大便通 了 病人有輕度的下利 可是邪熱沒有去 這個時候就不再用大柴胡湯了 而用柴胡加芒硝湯 關於柴 胡加芒硝湯的適應證 下面講 104 條的時候具體再講 現在要說的 104 條的前半條 這個病最開始 的階段是一個大柴胡湯的適應證 是指的少陽不和 兼有陽明裡實 還有一個是 74 頁的 136 條 倒數第 5 行 傷寒十餘日 熱結在裡 復往來寒熱者 與大柴胡湯 這 裡是用大柴胡湯證和大結胸證相鑒別的 這個熱結在裡 我們講這一條的時候 已經說過了 是熱結 在陽明 複往來寒熱 這顯然是少陽經有寒邪 正邪交爭 互有進退 才出現了往來寒熱 因此這裡的 證候也是一個少陽不和兼有陽明裡實 當然要用大柴胡湯來治療了 所以 傷寒論 中大柴胡湯的適應 證之一是少陽不和兼有陽明裡實 見於 104 條 見於 136 條 337

338 大柴胡湯的適應證之二是少陽膽腑熱實證 應當說 少陽膽腑熱實證這個名詞 我們的教材並沒有提 出來過 見於 103 條 請看講義的 145 頁 太陽病 過經十餘日 反二三下之 後四五日 柴胡證仍 在者 先與小柴胡湯 這一段是講這個病人的一個簡單的病史 所謂 太陽病 過經十餘日 也就是說一個太陽病 邪氣已經離開太陽經十多天了 醫生反而用了兩三 次的瀉下的方法 又過了四五天 病程雖然拖得很長 但是 如果柴胡湯證仍然存在的話 有是證就用 是方 你還可以繼續給他用小柴胡湯 這個就沒有什麼問題了 下面就講 病情發生了新的變化 嘔 不止 心下急 鬱鬱微煩者 為未解也 這個時候 就不是用小柴胡湯能夠解決的問題了 與大柴胡 湯下之則愈 不少人認為這裡的 嘔不止 心下急 和 鬱鬱微煩 是少陽兼有陽明裡實 就 嘔不止 這 個症狀來說 我認為是少陽病小柴胡湯證 心煩喜嘔 喜嘔這個症狀的加重 它不是陽明腑實證的 臨床特徵 我們在講陽明腑實證的時候 陽明腑實證的臨床表現中有嘔吐嗎 有沒有 陽明腑實證的 臨床表現中有嘔吐嗎 沒有吧 不僅沒有 還有一句話說 陽明病 其人嘔多 不可下 所以嘔吐這個 證候 不僅不是陽明病本證 而且在陽明病的過程中見到嘔吐的 你還應當禁用承氣湯瀉下 所以你 不能把嘔不止當成陽明病 那絕不是陽明病的臨床表現 心下急 是陽明病嗎 陽明病的三個承氣湯 證 腹部的實證表現是腹滿 腹脹滿 腹大滿不通 繞臍痛 腹滿痛 哪一個提到心下了呢 都沒有 所以陽明腑實證的病位在腹部 不在心下 陽明腑實證的病位不僅不在心下 而且還有一條說 陽明 病 心下硬滿者 不可下 還記得吧 所以絕對不能把心下急 也就是心下拘急疼痛的這個症狀當作 陽明腑實證 心下急這個症狀 應當是小柴胡湯適應證的那個心下支結的這個症狀的加重 我們講柴 胡桂枝湯適應證的時候不是有一個心下支結嗎 你看 146 條 傷寒六七日 發熱微惡寒 支節煩疼 微嘔 心下支結 就是胃脘部有一種支撐的 結滯的感覺 心下拘急疼痛應當是小柴胡湯證心下支結 這個症狀的加重 所以 嘔不止 心下急 從病位來說 沒有離開少陽 嘔不止 是喜嘔的加重 心下 拘急疼痛不能忍受是心下支結的加重 病位沒有離開少陽 顯然也沒有入陽明 那麼為什麼症狀加重 了呢 這是由於少陽膽熱傷津 津傷化燥 因躁成實 這個話似曾相識 邪熱與膽腑精汁相合而形成少 陽膽腑熱實證 陽明胃腸屬於六腑之一 少陽膽腑也屬於六腑之一 邪在陽明 因熱傷津 津傷化燥 熱和陽明的糟粕相結 我們把它叫做陽明腑實證 熱在膽腑 熱盛傷津 津傷化燥 因燥成實 那是熱 邪和膽腑的精汁相結 膽汁濃縮 這就形成了少陽膽腑的熱實證 這個概念我們過去可能沒有聽過 這基本上是我提出來的 這相當於現在的什麼病呢 就是我們今天見到的急性膽囊炎 膽道結石的急 性發作 以致急性胰腺炎 大家想一想 急性膽囊炎也罷 膽道結石的急性發作也罷 急性胰腺炎也罷 你能把它診斷為陽明腑實證嗎 不能把它診斷為陽明腑實證 另外 這些證候都有一個特點 它的病 變部位在心下而不在腹部 你看都是上腹部的疼痛 心下拘急疼痛而不能忍受 你看膽絞痛的病人 胰腺炎的病人 那病變的部位不都是在心下嗎 另外急性膽囊炎 膽道結石的急性發作和胰腺炎的病 人不都有嘔吐不止嗎 都有嘔吐不止 所以這裡所說的嘔不止 心下急 病位不在陽明而仍然在膽腑 只不過小柴胡湯的適應證那是一個膽腑的鬱熱證 而大柴胡湯的適應證是一個膽腑的熱實證 陽明有 熱證 那就是白虎湯證 白虎加人參湯證 陽明也有腑實證 那就是三承氣湯證 少陽病有熱證 那就 是小柴胡湯證 其實 少陽病也應當有腑實證 膽也屬於六腑之一 只不過我們以前的醫生沒有提出 過少陽膽腑熱實證這個話 因為確實我們不能把心下急和嘔不止這兩個症狀歸屬陽明 所以我把它看 成是大柴胡湯的第二個適應證 叫做少陽膽腑熱實證 大柴胡湯用小柴胡湯來清解少陽的熱 但畢竟是熱已經和膽腑中的精汁相結而出現了實像 所以才加 了大黃 加上枳實使膽腑的實熱邪氣通過腸道排出體外 你要給邪氣以出路啊 膽汁它就是排入腸道 的啊 排入十二指腸的啊 所以膽腑的實熱邪氣也用大黃 枳實 通過消化道來排出體外 這種病你不 338

339 用管它大便如何 它病不在陽明 用芍藥顯然是養血柔筋 緩急止痛 來治療這種膽絞痛 治療胰腺炎 的這種上腹痛 至於這裡的 鬱鬱微煩 這是邪熱和膽腑的精汁相結 邪熱就內收 內斂 內聚 因此通常情況下 他 表現不了更多的煩 熱邪內鬱 內聚 和膽腑的精汁相結 從表面現像來看 心煩的症狀反而不太重了 所以他就鬱鬱微煩 為未解也 與大柴胡湯下之則愈 下什麼呢 不是下陽明的裡實 而是下少陽 膽腑的實熱邪氣 少陽膽腑熱實證 第 165 條講的還是這個問題 第 165 條講的還是大柴胡湯的適應證之一 少陽膽 腑熱實證 打開講義 146 頁 看 165 條 傷寒發熱 汗出不解 心中痞硬 嘔吐而下利者 大柴胡湯主之 首 先一個外感病 有發熱 出了汗之後 發熱並沒有緩解 心中痞硬 這是少陽實熱邪氣鬱結於膽腑的 表現 嘔吐是膽熱犯胃 也就是我們剛才 103 條的那個嘔不止 膽腑實火犯胃 胃氣上逆 必然嘔吐 這個下利是膽腑實火下迫腸道就出現了下利 你看急性膽囊炎的病人 膽道結石急性發的病人 沒有 不嘔吐下利的 急性胰腺炎的病人也沒有不嘔吐下利的 所以這裡描述的不是陽明腑實證 而就是一 個膽腑的熱證 膽腑的實證 這是大柴胡湯的第二個適應證 治療膽腑熱實證 大柴胡湯的第三個適應證代承氣湯用以治療陽明腑實證和雜病的腹滿 雜病腹滿之實證 大柴胡湯的 這個適應證不見於六經病證篇 六經病證篇裡沒有 少陽病篇裡也沒有 而在什麼地方呢 在我們 傷 寒論 後八篇的那個 辨可下病脈證並治篇 裡 辨可下病脈證並治篇 裡頭說 陽明病同 發熱汗多者 急下之 在六經病證篇不是說 宜大承氣湯 嗎 在 可下病脈證並治篇 說 宜大柴胡湯 陽明病 發 汗汗多者 急下之 宜大柴胡湯 病腹中滿痛者 此為實也 當下之 宜大承氣 大柴胡湯 這說明 什麼 說明大柴胡湯可以代替大承氣湯來用 腹滿不減 減不足言 當下之 在我們的陽明病篇說 宜服大承氣湯 可是在 可下病脈證並治篇 說 腹滿不減 減不足言 當下之 宜大承氣 大柴胡湯 所以我們在臨床上不要光把大柴胡湯當成治療少陽不和兼有陽明裡實的一個方子 而且也可以想到 它可以代替大承氣湯來用 還可以代替調胃承氣湯來用 在 辨可下病脈證並治篇 裡頭原文在這裡不 再引用了 用它來代替調胃承氣湯 因為它既有瀉熱導實的作用 又有宣通氣機的作用 第四點 治療差後復發熱而脈沉實者 大病好了之後 由於種種原因造成病情的復發 又出現了發熱 這個時候 仲景用了一個非常簡單的方法來治療病後的復發熱 怎麼簡單呀 脈浮者 就用發汗的方 法 脈沉實者 就用瀉下的方法 脈不浮不沉的 通通的用小柴胡湯 這個內容我上次在講小柴胡湯適 應證的時候已經談到過 但是在六經病證當中 沒有提到發汗用什麼方子 瀉下用什麼方子 仍然是 後八篇中的 辨可汗病脈並治篇 裡頭說病後復發熱 脈浮的 發汗用桂枝湯 在 辨可下病脈證並治 篇 裡頭說病後復發熱 脈沉實的應當用下法 用什麼方子呢 用大柴胡湯 不用承氣湯 而用大柴胡 湯 大柴胡湯和樞機 解鬱結 瀉裡實 對病後復發熱 脈沉實 兼有裡實的 用大柴胡湯 既兼有小柴 胡湯的解熱效果 又兼有承氣湯的瀉實作用 所以用大柴胡湯是非常合適的 第五個 治熱厥屬於裡熱實證者 這也不見於六經病證篇 在六經病證的厥陰病篇提到了熱厥 熱厥 是什麼證候呢 講太陽病篇的 身大熱 反欲得衣者 熱在皮膚 寒在骨髓也 身大寒 反不欲近衣者 寒在皮膚 熱在骨髓也 的時候曾經提到過 所以熱厥 是陽熱邪氣內伏 陽熱邪氣內閉 內鬱 然後 使陽氣不能外達 於是乎表現了手腳發涼 一摸 手腳是涼的 這就是身大寒 可是 病人胸腹灼熱 舌紅口渴 便乾尿赤 反不欲近衣 這就提示了是個真熱假寒證 這是個熱邪內閉 熱邪內伏 使陽氣 339

340 不能外達的的一個證候 這種證候 在厥陰病篇把它叫做熱厥 對於熱厥病的治療 如果裡熱沒有成 實的 用清法 用白虎湯 講陽明病篇的白虎湯適應證時曾說 傷寒 脈滑而厥者 裡有熱 白虎湯主之 那就是熱厥 裡熱 沒有成實的 我們用清法 熱厥 裡熱已經成實的 我們用哪個方子治療呢 大柴胡湯是最好的 因為 大柴胡湯不僅是瀉在裡的實熱 而且還可以和樞機 暢氣機 解決熱邪內閉內鬱 而使陽氣內鬱不能 外達這種氣機疏泄不利的問題 這是 傷寒論 的大柴胡湯的適應證 因為以後就不再遇到大柴胡湯了 所以我就說得多一些 這絕不 是我們 傷寒論 講義教材中所列的簡單的兩條能夠概括的問題 學 103 條要特別注意 嘔不止 不是 陽明病 心下急 不是陽明病 如果把嘔不止和心下拘急疼痛當作陽明病的話 我們對陽明病的基本 症狀表現 對陽明病的基本概念就會發生嚴重的混淆 特別注意陽明病 其人嘔多 不可下 也特別注 意陽明病 心下硬滿者 不可下 所以我們絕不能把嘔不止 心下拘急疼痛當成陽明腑實證的臨床表 現 學 165 條時 注意到有一個 心中痞硬 心中痞硬 這個症狀很容易使我們和我們以前所學過 的心下痞的證候 相混淆 這裡又有嘔吐 又有下利 把這一條單獨列出來的話 你很可能會用瀉心 湯 你看 心中痞硬 嘔吐而下利者 讓你填空填原文的話 你很可能填半夏瀉心湯主之 我們題庫就 有這樣的題啊 把這道題列出來 讓你去選擇 好多同學看都選用半夏瀉心湯來治療 這就需要我們 把這個原文特別熟悉 傷寒 發熱 汗出不解 心中痞硬 嘔吐而下利者 大柴胡湯主之 到此為止 在 傷寒論 中 一共 10 個方子 10 個方證出現過心下痞 或者心中痞硬 我們回憶回憶 都是哪些 方證 首先是 5 個瀉心湯證 那就是大黃黃連瀉心湯證 附子瀉心湯證 半夏瀉心湯證 生薑瀉心湯證 甘 草瀉心湯證 還有旋覆代赭湯證是以心下痞或者心下痞硬為主證的 除此之外 還有 4 個方證 它們 雖然不是以心下痞為主證 但是在它們的病程中都可能兼見心下痞 或者心下痞硬 或者心中痞硬 這 4 個方證是什麼呢 首先是桂枝人參湯證 那是一個裡虛寒的下利又伴隨有表證的發熱 張仲景 把它叫協熱而利 在桂枝人參湯證適應證中出現的那個心下痞是由於脾陽虛 脾氣虛 運化失司 寒 濕凝滯於中焦所造成的 這個不是桂枝人參湯適應證的最主要的症狀 最主要的症狀是裡虛寒的下利 又兼有表證的發熱 另外在太陽病篇類證學過十棗湯證 十棗湯的適應證是水停胸脅 在 金匱要略 裡叫做懸飲 由於水邪阻滯中焦氣機 可以兼見心中痞硬 因此心中痞硬對於十棗湯來說它也是個兼 證 或者是或見證 也不是主證 在太陽蓄水證提到過太陽蓄水 下竅不利 小便不利 小便少 水邪 就上逆 水邪上逆阻滯中焦氣機 可以兼見心下痞 所以五苓散證中 可以出現心下痞 再有一個方證 現在學的大柴胡湯的適應證 由於膽腑實熱邪氣阻滯 這個熱字前面一定要加個實 實熱邪氣阻滯膽 腑氣機 就出現了心下氣機壅遏而見到心中痞硬 後面提到的這 4 個方證 應當說 心下痞硬也罷 心中痞硬也罷 也不它們關鍵的症狀 所以後面 4 個方證沒有歸屬於心下痞的範圍來討論 這是應當 提醒大家所注意的 大柴胡湯在現代臨床上怎麼用 首先 治療急性膽囊炎 急性胰腺炎和膽道結石的急性發作 應當說 對於膽囊結石排石效果比較差 對於膽道結石 尤其是膽道結石在急性發作的時候 像我上次曾經給 大家提到的寒戰高熱 膽絞痛 黃疸這三聯綜合症週期性發作的時候 這叫夏科氏綜合症 我用中文 的話 是這兩個字 這是典型的膽道結石 它包括肝內膽管的 膽管的 膽總管的結石 都叫膽道結石 這是膽道結石急性發作的一種表現 膽絞痛急性發作時 我們用大柴胡湯加芒硝 金錢草 海金砂 鬱 金 雞內金 四金湯 金錢草 海金砂 鬱金 雞內金 它有很好的治療效果 如果疼痛重的 膽絞痛重 340

341 的 可以加元胡 加川棟子 不過川棟子我不太喜歡它 川棟子裡頭有川棟子素 如果病人胃裡有小的 潰瘍 能夠引發胃痛 所以對於一些胃潰瘍的病人有胃痛 你想止痛 用元胡可以 千萬不要用川棟子 用上川棟子他疼痛會加重 這裡 膽絞痛雖然可以考慮用金鈴子散 就是元胡和川棟子 不是金鈴子 散嗎 如果他有胃的毛病的話 川棟子這個藥慎用 蒲黃五靈脂也是一個止痛的小方 但是五靈脂這 個藥 煮湯又臊又臭 而且五靈脂到底能起到多大的作用 我也表示懷疑 所以五靈脂我也不用 川棟 子我也很少用 木通這個藥我現在也不用 某個醫院有一個老大夫 他有個學術觀點 認為人的肝火常盛 你看北京市公共汽車上 大馬路上常 有人吵架 北京人肝火常盛 要保健怎麼辦呢 常吃龍膽瀉肝湯 丸 結果北方好多藥廠生產的龍膽 瀉肝湯 丸 裡頭用的都是關木通 關木通是馬兜鈴科的植物 結果長期做保健品來吃 導致了腎功 能的衰竭 這叫馬兜鈴酸性腎病 這個老大夫家裡頭 大概孩子輩的 兒子 閨女輩的有兩個尿毒癥 孫子 外孫輩的也有兩個尿毒癥 其中一個死亡 其中兩個在作透析 這種教訓我們應當吸取 其實 對於馬兜鈴酸 有的人對它並不敏感 即使吃了也不會引起馬兜鈴性腎病 可是有的人對它就非常敏 感 什麼樣的人對它敏感 什麼樣的人對它不敏感 我們現在還沒有能夠找到甄別的這種方法 要是 這樣的話 這類的藥 我們寧可不用 也不要給病人帶來不應有的損害 大柴胡湯用於治療急性膽囊炎 急性胰腺炎和膽道結石的急性發作 用它加四金 加芒硝 疼痛重的 加元胡 川棟子 大柴胡湯也用於重證急性肝炎的治療 重證急性肝炎在治療的過程中常常加茵陳 茵陳可以用到 30 克 50 克 100 克 這是一天的量 比張仲景那個時候用的量要多 大多了 大柴 胡湯還可以治療急性闌尾炎 加冬瓜子 桃仁 苡仁 當然大柴胡湯也可以治療單純性腸梗阻 大承氣 湯用於治療陽明腑實證 這是熱病 治療雜病的腹滿屬於實證的 這就是單純性的腸梗阻 腹滿不減 減不足言 按之則痛 這就是雜病腹滿的實證 用大柴胡湯來治療 它和承氣湯來比較有什麼優勢呢 因為它有疏通氣機的藥 又有通腑瀉濁的藥 結合起來 它比單純用承氣湯的通腑瀉濁導熱似乎更加 穩妥 我非常建議今後遇到單純性的腸梗阻首選大承氣湯 天津南開醫院有一個清胰湯 這是很著名的治療急腹症的一個方子 它治療急性胰腺炎 400 餘例 當然在急性期 包括輸液和相應的西醫的保守療法 效果顯著 這個清胰湯是什麼藥物組成 它有柴 胡 黃芩 芍藥 大黃 你看大柴胡湯的關鍵藥它都有了 柴胡 黃芩是小柴胡湯 芍藥 大黃 再加枳 實 那不就是大柴胡湯的另外三個關鍵藥嗎 柴胡 黃芩 芍藥 大黃 黃連 木香 元胡 芒硝 這就 是天津南開醫院的清胰湯 它在臨床上隨機選擇 400 餘例的急性胰腺炎的病人 它有報導的 療效 很好 所以大柴胡湯的主要的適應證 我覺得不是第一個而是第二個 就是少陽膽腑的熱實證 大柴 胡湯的適應證我們就談完了 我們說少陽病應當禁吐 汗 下 這是少陽病在治療上應當特別注意的問題 因為汗吐下對於少陽的 邪氣起不到袪除作用 只能損傷它的正氣 少陽又是個小陽 又是個弱陽 經不起打擊 所以少陽病要 禁汗 吐 下 但是當少陽兼有表證 光用小柴胡湯不能夠達到疏解表邪效果的時候 可以在和解的基 礎上 配合發汗 當少陽兼有裡實證 光用小柴胡湯不能夠達到通裡實的目的的時候 你可以配合通 下的藥 只是在以和解的基礎上兼以發汗 兼以解表 兼以瀉下 兼以通裡 這不算違犯少陽三禁 但 是有一個前提 一定要以和解為先導 一定要以治療少陽為基礎 為治療少陽來讓路 而不能單獨的 用汗 用下 這是我們應當特別注意的問題 少陽病可以兼有太陽表證 可以兼有陽明裡實證 也可以兼有太陰脾虛證 如果兼有太陰脾虛證 我 們用什麼呢 下次課再談 341

342 郝萬山講 傷寒論 第 52 講 少陽兼證 3 上次課主要講的是大柴胡湯的適應症 大柴胡湯是小柴胡湯去掉人參和甘草兩個補的藥 加了芍藥 大黃和枳實所組成的 因此方藥組成來看 它毫無疑問可以治療少陽不和兼有陽明裡實 但是從 傷 寒論 原文來看 大柴胡湯適應症的一個很主要得臨床特徵 嘔不止 心下急 鬱鬱微煩 上次課分析 了這嘔不止不是陽明腑實的特徵 而是少陽病膽腑鬱熱 膽熱犯胃的喜嘔這個症狀的加重 心下急就 是心下拘急疼痛 它也不是陽明腑實證的特徵 因為陽明腑實症 它的特徵是腹滿 腹大滿不通 繞臍痛 腹滿痛 它的病位在腹部 而不在心下 不僅不在心下 陽明病篇還有 陽明病心下硬滿期者 不可下 這樣的話 所以這裡的心下拘急疼痛 多應當看成是少陽病的 小柴胡湯的心下支結 這個症 狀的加重 因此我們分析它的病機 是膽熱傷津 津傷化燥 因燥成實 邪熱和膽腑中的精汁相結 而 形成的膽腑熱實症 陽明病有腑實證 那是熱和陽明的糟粕相結 少陽病也有腑實證 那是熱邪和膽 腑的精汁相結 陽明腑實症我們用承氣湯來治療 少陽膽腑的腑實症 我們用大柴胡湯來治療 這是 大柴胡湯的第二個適應症 少陽腑實症相當於我們今天 在臨床上大量看到的 急性膽囊炎 膽道結 石的急性發作 急性胰腺炎等等 而用大柴胡湯常常有很好的療效 除此之外 大柴胡湯還可以代替 大承氣湯 調胃承氣湯 來治療陽明腑實症 來治療雜病的 屬於實 證的腹滿 大柴胡湯還可以治療病後發熱 脈動沉實的 大柴胡湯還可以用於治療熱厥 裡熱已經成 實的 所以大柴胡湯在臨床治療急腹症 是一個經常用到的方子 我們上次課都談到了 在 傷寒論 的第 104 條談到了大柴胡湯的適應症 誤用辛熱的瀉下藥後 大便雖然通了 熱邪沒有去 對於這種證候 仲景提出來用柴胡加芒硝湯來善後 這就是講義第 147 頁 第 104 條的內容 原文 傷寒十三日不解 胸脅滿而嘔 日晡所發潮熱 已而微利 此本柴胡證 下之以不得利 今反利者 知 醫以丸藥下之 此非其治也 潮熱者 實也 先宜服小柴胡湯意解外 後以柴胡加芒硝湯主之 胸脅滿 是少陽經氣不利 嘔吐是少陽膽火犯胃 日晡所發潮熱 這絕不是少陽病 而是陽明有實 熱的特徵 這應當是大柴胡湯的適應症之一 少陽不和兼有陽明裡實 還應當見到不大便 舌苔黃燥 可是這個條文所描述的這個病人 已而微利 過了一段時間以後 有輕度下利 所以仲景說 此本柴 胡症 下之以不得利 這原本是大柴胡湯的適應症之一 之所以可以用大柴胡湯瀉下 是因為他沒有 大便 今反利者 現在這個病人反而有輕度的下利 知醫以丸藥下之 F" 知道別的醫生用過瀉下的 丸藥 漢代瀉下的丸藥 我以前提到過 一個是巴豆製劑 一個是甘遂製劑 甘遂製劑用於治療腹水 寄生蟲病造成的肝硬化 肝硬化造成的腹水 一瀉大小便一通 腹脹就緩解 所以它在漢代形成一個 能夠流行的成藥 巴豆製劑是治療寒積阻滯腸道 腹脹 腹痛用辛熱的瀉下劑溫下寒實 一通 大便通 了 腹脹緩解了 在這個證候裡頭 104 條這個證候裡 可能是醫生誤用了巴豆製劑 辛熱的瀉下藥 大便自然通了 邪熱沒有去 你看 發汗有辛熱解表 辛涼清解 它是不一樣的 瀉下有苦寒攻下 有 辛熱瀉下 它也是不一樣的 並不是說大便一通 熱邪就可以排出體外 所以 一個熱實證 用了辛熱 的瀉下劑以後 大便雖然通了 邪熱 毒熱沒有排出體外 此非其治也 這就不是正確的治療方法 342

343 仲景接著說 潮熱者 實也 先宜服小柴胡湯以解外 後以柴胡加芒硝湯主之 因為前面有日晡所發 潮熱的症狀 所以潮熱是熱症的表現 具體的說 就是陽明裡實證的特徵 現在大便通了 陽明實熱沒 有去 仲景怎麼辦呢 是先瀉下 還是先解表 我們前面在講表裡先後緩急治則時 不是提到 實人傷 寒發其汗 嗎 這個發汗也是廣義的 少陽和陽明相比哪一個偏裡 哪一個偏表呢 少陽偏表 現在 陽明有裡實熱 又有少陽邪氣 所以先解外 因此 先宜服小柴胡湯 先和解一下少陽 如果陽明鬱 熱得以清解 那就不用再治了 和解完少陽以後 仍然有潮熱 後以柴胡加芒硝湯主之 就在小柴胡湯 的方子裡頭 加上一味芒硝來泄熱 加芒硝為什麼可以泄熱 我們在講調胃承氣湯時談到了 因為芒 硝它是一個鹽類 它溶於水 但是不被腸壁所吸收 沖服進入胃腸道以後 它在胃腸道形成了高滲狀 態 就促使胃腸道的粘膜分泌大量的液體 進入腸道 這樣在分泌液體的過程中 就把體內的毒熱 體 內的毒素 緩緩的滲入腸道排出體外 這就是芒硝泄毒熱的作用所在 而 104 條充分的展現了 仲景 用芒硝的目的 不在於通便而在於泄熱 這就提示調胃承氣湯 用大黃 芒硝加甘草 它的主要宗旨是 泄熱的 所以調胃承氣湯在溫熱病中 用的機會是那麼多 我們說張仲景的組方也罷 辨證也罷 常常 具有對偶統一的規律 什麼叫對偶統一 就太陽表證來說 中風有汗和傷寒無汗 就是對偶統一的 就太陽經氣不利來說 桂枝加葛根湯證的 項背強几几 伴有汗出惡風寒 和葛根湯對應證的 項背強 几几 伴有無汗出惡風寒 那就是對偶統一的 大青龍湯適應症的外有表寒裡有火 小青龍湯適應症 外有表寒裡有水 水火就是對偶統一的 我們現在學了少陽病 談到了大柴胡湯的適應症之一是少陽 不和兼有陽明裡實 那必然應當有一個方子 涉及到了少陽不和兼有太陰脾虛 哪一個方子呢 就是 下面要提到的 柴胡桂枝乾薑湯 看原文 147 條 傷寒五六日 已發汗而復下之 胸脅滿微結 小便不利 渴而不嘔 但頭汗出 往來寒 熱 心煩者 此為未解也 柴胡桂枝乾薑湯主之 傷寒五六日 已發汗而復下之 一個外感病五六天的時候 又用了發汗的方法 又用了瀉下的方法 這就有了一個傷脾陽的過程 他很可能就出現了便溏 所以底下脾陽虛便溏的症狀 他不再說了 又 汗又下它不傷脾陽嗎 下面的症狀 "胸脅滿微結" 這是少陽經氣不利 少陽經有邪 少陽經氣不利 "小便不利" 這是三焦氣機失調 也是少陽氣鬱的表現 三焦氣機失調 "渴而不嘔" 口渴是津液耗傷 的結果 有津傷不嘔 說明這個少陽的熱邪沒有犯胃 "但頭汗出" 這是三焦熱鬱 由於熱鬱三焦 熱 不得外越 所以身上沒有汗 陽熱上蒸而見到頭部出汗 這是我們又遇到一個但頭汗出的證候 我們 回憶 一下 我們學過得但頭汗出 身無汗的症狀 在哪些證候中可以出現呢 無形熱邪蘊鬱心胸留 擾胸膈的梔子豉湯的適應症 在陽明病篇的開頭 濕熱發黃證 熱邪內鬱 不能外越 水熱互結的大結 胸證 太陽病篇最後談到的火邪傷陰內熱證 裡有熱要逼迫津液外越 結果津液不足 汗出無源 身上 沒有汗 火邪傷陰內熱證 我們現在提到的是少陽三焦熱鬱證 因此在臨床上 遇到一個病人 他主訴 "大夫 我就是頭上冒汗 身上沒有汗"的時候 你學過 傷寒論 了 你就用 傷寒論 中所學過的這些證候 對照他看他屬於哪一類型 然後選擇 傷寒論 中的方子來 治療 "往來寒熱"是邪在少陽經 正邪相爭 互有進退 所以見到寒來熱往 熱來寒往 "心煩"是膽熱循經上 擾心神 同樣體現了少陽受邪 經腑同病的臨床表現 "為未解也"這是病沒有好 這樣的話 我們歸納 一下它的基本病機是少陽不和 三焦失暢 實際上"三焦失暢"這句話 嚴格地說是多餘的 為什麼少 陽不和就包括了三焦失暢 只不過我在這裡再強調一下 少陽不和 三焦失暢 津液不足 中陽受傷 中陽受傷在這個原文中 沒有具體的症狀表現 我們是根據又汗又下推測出來的 也根據在柴胡桂枝 343

344 乾薑中 它用了甘草乾薑湯溫補脾陽 以藥測證 推測出來的 如果要補充臨床症狀 它應當有便溏 所以我們用柴胡桂枝乾薑湯這張方子 這裡頭有柴胡和黃芩 是清解少陽的 看講義的 148 頁 柴胡桂枝乾薑湯 柴胡和黃芩是小柴胡湯的兩個最主要得藥物 清解少陽 解經邪 清腑熱 暢氣機 清鬱火 針對了少陽病的兩大主要特徵 第二組是乾薑二兩 甘草二兩 這不就是甘 草乾薑湯嗎 它是溫補脾陽的 和解少陽 溫補脾陽 它用了桂枝來暢達三焦 桂枝有通陽化氣的作 用 在黃連湯中 黃連湯的適應症是什麼 大家可能性忘記了吧 上有熱而下有寒 胸中有熱 胃中有 邪氣 腹中痛 欲嘔吐者 黃連湯主之 他用了清上溫下的藥 中間加了個桂枝 來協調上下陰陽 協 調上下寒熱 實際上就是暢達三焦 而在柴胡桂枝乾薑湯中的桂枝 就是通陽化氣 調暢 暢達三焦的 用天花粉來生津止渴 用了牡蠣 牡蠣是軟堅散結的 軟什麼堅 散什麼結 在這個證候中是散氣機 之凝結 治療脅痛的 脅痛 這一條這個症狀沒有提出來 實際上他有脅痛 氣滯於少陽經脈 少陽經 脈布兩脅 還有兩脅的脹滿 疼痛 所以用牡蠣來散氣機之凝結 就這樣一個方劑 寒溫並用 溫補同 施 補是補津液 治療少陽不和 太陰脾虛 津液不足 三焦失暢 有很好的療效 它和大柴胡湯 正好 是對偶統一的一張方子 現代怎麼用柴胡桂枝乾薑湯 臨床用就抓住三個症狀 或者說抓三個方面的 問題: (1) 抓肝膽有濕熱 肝膽有氣鬱 像脅痛 要抓症狀的話就抓脅痛 胸脅脹滿 (2) 抓脾陽不足 脾氣虛 那就是有便溏 大便溏薄 (3) 抓津液不足的口渴 有口乾 口渴 抓這三個 就可以用這張方子 你遇到肝病的病人 特別是慢性肝炎的病人 病程長久 一般的情況下 我們都用苦寒的藥 來清解肝經的毒熱 用著用著 肝經濕熱未退 脾陽脾氣已傷 病人大便溏薄 一 天三次 四次 肝功能還不正常 這個時候又有口乾口渴 那你就用柴胡桂枝乾薑湯這張方子 有很好 的療效 關於柴胡劑治療肝病 小柴胡湯的加減 和柴胡桂枝乾薑湯的加減 在臨床上常常用得到 北京中醫大學國醫堂有個肝膽病會診中心 劉渡舟老師在世的時候 用柴胡劑治療肝膽病 特別是乙 肝 就有豐富的經驗 劉老去世以後 肝膽病會診中心 每天病人還是很多 我們所用的治療方法 仍 然是沿用劉渡舟老師在臨床上多年摸索出來的 小柴胡湯加減化裁而是來的 治療 肝病的方子和柴 胡桂枝乾薑湯 治療肝病的思路 借著這個機會我給大家作一個簡單的介紹 乙型肝炎的病人 病程 比較長久 就是我指的是慢性肝炎 病程比較長久 中醫常常辨為濕熱毒邪內鬱 所用的基礎方是:柴 胡 12 克 黃芩 12 克 (這不是小柴胡湯的兩個打頭的藥嗎?) 土茯苓 10 到 15 克 茵陳 12 到 15 克 我常常用的量比較多一些 而用 20 克 鳳尾草 12~15 克 草河車 10~15 克 葉下珠 10 ~12 克 葉下珠是南方的藥 在眾多的中草藥中 從實驗室的實驗來看 葉下珠對乙肝病毒的比較好的抑 制作用 但是在北京很難賣到 這個藥如果有的話 我們就可以在土茯苓 鳳尾草 草河車中去掉一個 藥不用 因為這些藥它的性味大體相仿 都是苦寒的 都是清熱利濕的 葉下珠用到 10 ~15 克 垂 盆草 這也是一個草藥 也是在實驗室的實驗中 發現它對乙肝的病毒 有一定的抑制作用 也是如果 藥房沒有鳳尾草和草河車時 你可以用垂盆草 沒有垂盆草的時候 用鳳尾草 草河車都可以 炙甘草 加上炙甘草來保護中焦 保護胃氣 清熱利濕 疏鬱解毒 這是個基礎方 如果兼有血瘀 你怎麼知道 兼有血瘀 一個是脅部刺痛 具體地說是肝區刺痛 或者說沒有什麼更多的自覺症狀 但是化驗指標 γ 球蛋白升高 這也提示了有血瘀的指征 如果兼的血瘀的 就在前面的基礎方裡 加紅花 10 克 茜 草 10 克 當歸 10 克 白芍 10 克 如果有早期肝硬化的傾向 做 B 超大體可以知道得早期肝硬化 344

345 的傾向 那就再加土鱉蟲 土鱉蟲又叫土元 加 10 克 澤蘭 10 克 澤蘭又利水又化瘀 生牡蠣 30 克 鱉甲 30 克 或者配著服用鱉甲煎丸 來增強化瘀軟堅消瘀癥的效果 早期肝硬化的時候 我自己在上述基礎上還加莪朮 白朮兩個藥 莪朮大家都知道是破血逐瘀的 它 有一定的抗肝腫瘤的作用 如果兼有濕毒凝結 你怎麼知道是濕毒凝結 比方說面色黧黑而有油垢 這個病人一到 你就覺得他的臉好像沒有洗乾淨 那種黑的顏色 沒有光澤 這是濕毒 肢體腰背酸脹 苔膩不脫 舌苔那麼厚膩 你用一般的藥都脫不下來 這種病人在臨床試驗上比較少見 見到 這種情 況 劉渡舟老師的經驗 是在基礎方上加生石膏 10 克 寒水石 10 克 量也不重 滑石 12 克 竹葉 12 克 銀花 10 克 是個甘寒的 清熱的 行濕的 化濁的這樣一組藥 如果兼有脾虛便溏 當然這 個脾虛便溏是輕度的 肝膽濕熱未退 兼有輕度的脾虛便溏 那就在前面的基礎方 加茯苓 15 克白朮 10 克 如果兼有脾寒泄瀉 一天拉二次 三次 四次 這叫脾寒泄瀉了 拉肚子輕一些的 那就基礎 方和柴胡桂枝乾薑湯交替服用 拉得如果比較重的 就過渡到剛剛講過的柴胡桂枝乾薑湯 直接用柴 胡桂枝乾薑湯來治療 我們又回到柴胡桂枝乾薑湯上了 他治療慢性肝炎 肝膽濕熱未退 脾陽脾氣 已傷 經常有輕度的慢性腹瀉 這個方子不寒不熱 肝病的病人病程又比較長 用它比較穩妥 而且也 有比較好的療效 我記得三十年前我在東直門醫院做住院醫生 老醫生們遇到肝炎的病人 開肝炎二號 我很奇怪 很 好奇 肝炎二號是什麼東西 我就到藥房看 我以為是做成的一個製劑 做成了一個成藥 一看肝炎二 號 藥房師傅居然就拿協定處方來抓湯藥 抓草藥 我再一查它的藥物組成 原來就是柴胡桂枝乾薑 湯 就治療慢性肝炎 甲肝也罷 乙肝也罷 兼有脾虛的 肝膽濕熱未退 津液已經有不足 又兼有脾 虛的 可見柴胡桂枝乾薑湯 在治療肝熱脾虛的 這種類型的肝炎過程中 應當是有比較好的療效的 關於柴胡劑治療肝病 我們就說這麼些多 柴胡桂枝乾薑湯 除了治療肝病以外 還可以治療什麼證候呢 治療糖尿病 它不是有一個主症是口 乾 口渴 津液不足嗎 而糖尿病有一部分病人 他得臨床表現就是口乾 口渴 多飲 津液不足 所 以當糖尿病的病人主證 見到口渴 見到便溏 見到情緒低落 精神憂鬱的時候 我們可以用柴胡桂枝 乾薑湯 但是要加味 加什麼 加增強養陰生津藥的份量 加生地 玉竹 麥冬 甚至可以養腎陰 加 山萸肉 養肺陰 加沙參 五味子等 也可以加人參 氣陰雙補 這是用柴胡桂枝乾薑湯治療糖尿病 用柴胡桂枝乾薑湯 還可以治療慢性結腸炎 慢性結腸炎以腹瀉為主要特徵 伴有口乾 津液不足的 臨床表現 又可以伴有胸脘痞悶 腹痛 腹痛是脾虛 脾絡不和 胸脘脾悶是少陽氣鬱 用柴胡桂枝乾 薑湯加白朮加山藥 如果這種慢性結腸炎有過敏現像 甚至把它診斷為過敏性結腸炎 或者叫做結腸 過激綜合症 有這個詞嗎 結腸過激綜合症 我們用柴胡桂枝乾薑湯合痛瀉要方 就是陳皮 白芍 防 風 白朮 這不是大家所熟悉的痛瀉要方嗎 再加烏梅 或者加?本?本這個藥不是個解表藥治頭痛 的嗎 其實?本可以頭目的風邪 也可以治腸道的風邪 所以痛瀉要方裡頭用防風 防風不是個解表 藥嗎 它可以治外在的風邪 也可以治腸道的說拉就拉 說痛就痛的腸道的風邪 所以防風和?本都 可以用於結腸過激綜合症 過敏性結腸炎等等 但是藥量不要大 藥量一大就走表 頂多用 6 克 柴 胡桂枝乾薑湯 還可以治療乳腺增生 肋軟骨炎 我們不是說臨床用它的時候 抓三大主證嗎 脅痛 口乾 便溏 前面講的是肝炎有脅痛 糖尿病有口乾 結腸炎有便溏 現在說的乳腺增生 肋軟骨炎 都有胸脅的疼痛 這不是內臟的病 而是胸壁之外的病 同樣可以用柴胡桂枝乾薑湯 乳腺增生 肋軟 骨炎胸脅的疼痛 伴有口乾 便溏的你可以用柴胡桂枝乾薑湯 但是要加軟堅散結的藥物 比方說夏 枯草 昆布 海藻 還要加重牡蠣的用量 345

346 除此之外柴胡桂枝乾薑湯 它本來是治療少陽不和 兼的太陰脾虛 又有津液不足的 少慢病本來就 有熱 發熱 所以柴胡桂枝乾薑湯也可以治療熱病 比方說治療瘧疾 寒多熱少的 因為它有甘草乾薑 湯在裡頭 治療瘧疾 瘧疾不是寒熱交作 發有定時嗎 那個寒多熱少的這種情況下 你用柴胡桂枝乾 薑湯時 黃芩的量不重要 甚至可以取掉黃芩 治療瘧疾發熱惡寒 寒多熱少 加重乾薑的量 斟酌去 掉黃芩 也可以治療熱入血室 關於熱入血室證 我們在少陽病篇的最後會具體的講 它本來是應當 用小柴胡湯來治療的 對於有些熱入血室證的病人 它在寒熱交作的基礎上又伴有太陰脾虛的 我們 也可以用柴胡桂枝乾薑湯來治療 還可以治療胸膜炎 膽囊炎有發熱 但是要伴有便溏 伴有口乾 對 於發熱性的疾病 感冒是最常見的 柴胡桂枝乾薑湯也可以治療感冒 感冒發熱 什麼時候用它 發 熱兼心脾陽虛的 為什麼在這裡加了心 因為它有桂枝和甘草 那是補心陽的 而甘草和乾薑是補脾 陽的 所以感冒發熱兼有心脾陽虛的 用柴胡桂枝乾薑湯 療效很好 柴胡桂枝乾薑湯的適應症 我們 就介紹這麼多 最後一個方子是柴胡加龍骨牡蠣湯證 原文 107 條 "傷寒八九日 下之 胸滿煩驚 小便不利 譫語 一身盡重 不可轉側者 柴胡加龍骨牡蠣湯主之 " "傷寒八九日 一個外感病 病程已經超過了七天 一個自然病程已經結束 所以病證將會發生新的 變化 "下之" 醫生誤用了下法 現在的症狀是"胸滿煩驚"胸滿是少陽經有邪 少陽經氣不利 煩是鬱 火擾心 胃熱上蒸 這個鬱火當然是少陽的鬱火 為什麼要說胃熱上蒸呢 因為到後面有"譫語" 譫 語提示了陽明有熱 所以煩既有膽腑鬱火擾心的問題 也有胃熱上蒸的問題 驚就是驚悸不寧 這是 心神被擾 膽氣被除數傷的表現 所以它就容易出現驚悸不寧的臨床表現 心神被擾 膽氣被傷 小 便不利"是三焦不暢 譫語是陽明有熱 譫語和前面的"煩"是陽明肝熱 "一身盡重"提示了熱邪彌漫三 陽經 三陽經氣機不利 所以才出現了"一身盡重" "不可轉側"的臨床特徵 熱壅氣機就可以出現身 重 我們已經多次遇到過了 由此我們推測它的病機 是比較複雜的 邪氣彌漫三陽 而以少陽熱鬱為 主 又兼有心神被擾的"煩驚" 這樣一個比較錯綜複雜的病機 所以在治療上就用和解少陽 通陽泄 熱 重鎮安神的方法 你看治法 講義上寫得很準確 方子是柴胡加龍骨牡蠣湯 它用柴胡 黃芩 生 薑 半夏 人參 大棗 沒有用甘草 是小柴胡湯去掉了甘草 來和解少陽 暢利三焦 用的桂枝和茯苓 它不是有小便不利 這樣三焦氣化不利的表現嗎 它用了苓桂朮甘湯的兩個主要藥 就是桂枝和茯苓 來暢利三焦 桂枝通陽化氣 茯苓暢利三焦 利水 用大黃來清泄陽明 因為它畢竟有譫語 有胃熱 用 大黃來清泄陽明 用龍骨 牡蠣和鉛丹 這三個藥來重鎮安神 共同組成的這個方子 就具有和解少陽 暢利三焦 清泄陽明 重鎮安神的作用 它在精神方面涉及到心膽不寧 有心煩 有驚悸這是心膽不寧 你看 少陽病的兼症 我們說少陽樞機 的暢利 在外可以和太陽 在裡可以調陽明 調太陰 而少陽經別和心臟又有密切的關係 所以看少陽 病的兼證 有兼太陽表的 有兼陽明裡的 有兼太陰脾虛的 剩下的一個就是兼心膽不寧的 所以這一 條就是講的少陽不和兼有心膽不寧 把少陽周邊所涉及到的這些器官的 功能的失調 都聯繫到了 柴胡加龍骨牡蠣湯這張方子裡 鉛丹是鉛的氧化物 它的主要成分是四氧化三鉛 用這個藥的時候 一定要用布包煎 量不要超過 10 克 不要讓藥粉直接入口 也不要久服 為什麼 藥粉直入口可以 引起急性鉛中毒 如果用藥用的時間太長 可以引起慢性蓄積性鉛中毒 30 年前 我做住院醫生 我和一個老先生在一個診室 來了一個精神分裂證的病人 那個時候 我們 北京的精神病醫院的條件不好 有許多病人不能住院 四個小伙子陪著這個病人來的 因為他狂躁 大喊大叫 老先生就給他開了柴胡加龍骨牡蠣湯 鉛丹用的是 15 克 沒說布包煎 病人回家 病人的 346

347 家屬回家煮完藥之後 倒出來有些糊塗 你想鉛丹是粉末狀的 沉澱在下面 因為家屬看到病人這麼 狂躁 恨病吃藥 把這糊塗全給病人灌進去了 灌進去之後 這病人二三天以後是安定了 一個星期以 後 病人感家屬來跟老大夫說 吃了你的藥效果很好 老大夫說那效不更方 又開了七付 又過了兩 個星期 病人家屬來了 說我們把這外藥糊塗都灌給他了 結果造成了急性鉛中毒 大家知道 急性鉛 中毒 是個非常非常麻煩的事情 所以以後我就琢磨 鉛丹這個藥最好不用 我回家跟我父親談起這件事 說醫院用鉛丹造成了急性鉛中毒 我父親呵呵笑了 說我從來不用鉛丹 我經常用柴胡加龍骨牡蠣湯 我不用鉛丹 我說你用什麼來代替 他說用生鐵落來代替 生鐵落同樣 有鎮壓肝的效果 它是鐵的氧化物 我說生鐵落我也見到過有報導 有人把生鐵落的藥渣子吃到胃裡 頭 結果導致了胃出血 上消化道出血 我哥在旁邊"拍案而起" 生鐵落我也不用 我用磨刀水來煮藥 磨刀水什麼東西 他說你就告訴病人家屬 拿一個乾淨的磨石 拿一大盆子 把家的刀剪子都拿來磨 等刀和剪子都磨快了 這水裡頭也就有了許多鐵的氧化物 你用這個水沉澱了去煮藥 同樣可以鎮壓 心安神 鎮膽 所以我強調要是用鉛丹 要用布包煎 不要超過 10 克 不要久用 如果膽小 你就用生 鐵落來代替 或用磨刀水來代替 我現在覺得生鐵落也不安全 磨刀水也不方便 我乾脆沖服琥珀粉 琥珀粉也有鎮壓肝的效果 也有寧神的效果 都可以用 對於什麼樣的證候 用柴胡加龍骨牡蠣湯呢 上上次課的最後提到精神狂躁症 自高自大 目空一切 天下他為老大 思維敏捷 動作迅速 其實這 些精神躁狂症的病人 常常不知道自己有病 別人也不覺得他有病 沒準兒都認為他是一個強者 甚 至這些人還能夠做出成績 有一個本方的哲學家 他(原本)也不是個哲學家 他本來是坐火車去旅遊 突然在火車票上就有了一個意念 我一定要完成一本哲學著作 中途下車 租了一間房 在這待了一 個月 寫了一本哲學著作 這本哲學著作 在唯心主義方面 還佔有一定的席位 有一次我在歐洲講課 一個中國的留學生 他是搞精神病的 他說 郝老師 我的博士論文 導師老是嫌我字少不夠 我實在 進入不了狀態 我寫不了那麼多字 你能不能找一個藥給我吃一吃 讓我進入一種輕躁狂的狀態 大 家知道輕躁狂的狀態 思維敏捷 動作迅速 精力充沛 那是出活的 我說我現在還沒有找到這個藥 如果找到了的話 我先吃吃看看 這樣我可以創造點成績嘛 但是如果太躁狂了 目空一切 說大話 那我們就給他用 柴胡加龍骨牡蠣湯來治療 而對精神分裂症的病人 應當說精神分裂症的病人 我是很害怕的 害怕什麼 這個病人只要住上兩 次 三次院 他一輩子很難過正常人的生活 他留有人格缺損 對精神分裂症的病人 我們同樣也可以 用柴胡加龍骨牡蠣湯來治療 關於少陽病以及少陽兼證的主要治療方劑 我們就談完了 講義後邊的 少陽病的傳變與預後 這幾個條文我不準備講 留給大家自學 少陽病篇的最後 還有熱入血室 熱入 血室是怎麼回事 在臨床上怎麼處理 下次課再講 郝萬山講 傷寒論 第 53 講 熱入血室證 少陽病篇小結 在我們講義的少陽病篇的最後 附了熱入血室證 熱入血室 血室是指的什麼 歷代醫家都有不同的 認識 有人說就是指的子宮 胞宮 有人說是指的肝 有人說是指的少陽 等等 今天一般認為血室指 的就是胞宮 關於熱入血室證 從 傷寒論 的原文來看 熱入血室證的成因是在患外感病期間或者是 347

348 太陽病 或者是陽明病 經水適來 就是正好來月經 在患外感病的時候正好來月經 或者是經水適斷 就是月經剛剛乾淨 得了外感病 經水剛來也好 月經剛斷也好 血室比較空虛 這個時候就容易使外 邪趁虛內入 化熱 和血相結 這樣就形成了熱入血室證 這是它的成因 外邪 從 傷寒論 原文來看 可以是太陽的表邪 可以是陽明的邪氣 這個證候應當是女性特有的一個病症 形成熱入血室證以後 它的臨床表現是什麼 從 傷寒論 原文來看 並沒有特別的描述出胞宮的症狀 比方說月經突然中止 少腹疼痛 並沒有描述出這樣的症狀 它所表現的卻是涉及到肝經的涉及到少陽膽經的一些臨床特徵 所以從證候分類和治法的角度來看 一種情況是涉及到肝經的氣滯血結 一種情況是涉及到少陽樞機 的不利 為什麼熱入血室會影響肝膽功能的失調呢 這是因為血室這個特殊的器官它的正常生理功 能和肝膽疏泄功能的正常有密切的關系 所以不少婦科病像月經的失調 像不孕症等等 有很大一部 分和肝膽疏泄失調有關 也就是說和心理因素有關 因為肝膽疏泄可以調暢情志 心理情志失調之後 容易導致月經的失調 甚至影響到不孕 我在某一個醫院出門診 有一個 30 多歲 後來我知道確切的年齡 她是 36 歲的一個婦女 找我看病 說 大夫 我這個年齡不至於絕經吧 她說 我已經有三個月沒來月經了 我一摸她脈 脈非常滑 一 摸中衝脈 中衝脈非常盛 我說 你不是絕經 你是懷孕了 她一拍桌子 她說不可能 她說 我 22 歲 結婚到現在 從來就沒能夠懷過孕 後來不得已 要了個小女孩 我說怎麼回事呀 她說 我丈夫 八 代單傳 到他這裡之後 他跟我搞對像的時候就說 你一定要跟我生一個兒子 你要跟我結婚 你要不 能給我生孩子的話 我們家就斷子絕孫了 所以她心理壓力非常大 再加上這個女的自己本身是一個 心裡比較脆弱的一個人 容易焦慮 容易緊張 所以當她有這個壓力 她又特別喜歡她丈夫 她丈夫又 特別喜歡她 兩人還是結婚了 只要她們兩人在一起同房的時候 她丈夫就說 你一定要給我生個兒 子 她就緊張 焦慮 所以根本她就不能體會 這是她後來跟我說 不能夠體會男女之間這種情況是怎 麼回事 她這麼一緊張 這麼一焦慮 不能夠排卵 所以這麼多年她就不曾懷過孕 當然這個道理她不 知道 所以她說吃了好多好多藥 也不能懷孕 最後怎麼辦 不能讓人家 斷子絕孫 呀 就同意抱了 一個小女孩 現在這個女孩已經 5 歲了 31 歲要的 她現在 36 歲了 她說 我怎麼能夠懷孕呢 我 不可能懷孕 而且人家懷孕了都有噁心 嘔吐 我什麼感覺都沒有 我照常上班 我說不信的話給你開 個單子 你上婦科去檢查 檢查完了 回來一看 妊娠實驗陽性 她馬上給她老公打電話 你開車來接 我吧 因為她來的時候是騎自行車來的 這個電話打完了之後 我那個診室旁邊有個水池 她就在水 池那裡 啊 啊 在吐 所以我才看到婦科和情緒和心理因素關係非常密切 當這個婦女要了小孩之後 心理壓力給淡忘了 慢慢通過肝氣的疏調 胞宮功能正常了 她自覺不自覺就懷孕了 所以一個男生 你們將來要交朋友要搞對像 要想讓你的妻子生孩子的話 你千萬不要給她壓力 你讓她放鬆就是 了 所以許多月經功能的失調 甚至包括一部分不孕症 它和肝膽的疏泄功能有關 反過來 現在血熱結 於胞宮 它又反饋性的影響了肝的疏泄 影響了膽的疏泄 首先血熱互結 阻遏肝經氣機 導致了肝經 氣滯血結 氣滯血結以後出現了什麼症狀 出現了胸脅下滿痛 如結胸狀 結胸病我們學過了 它以 胸脅疼痛為主要臨床特徵 而肝經是循行於胸脅部的 當血熱結於胞宮的時候 熱入血室 血熱互結 它就反饋性的影響了肝經的氣機的失調 導致瘀熱阻遏肝經氣機 導致肝經氣滯血結 於是乎出現了 一個症狀 叫做胸脅下滿痛 如結胸狀 結胸證候我們在太陽病篇談到過 像大結胸 那是熱邪和水邪 結於胸脅的證候 它經胸脅脘腹的劇烈疼痛 疼痛拒按為主要臨床特徵 這裡的胸脅下滿 如結胸狀 那一定是胸脅下滿痛 像結胸證那個胸脅疼痛那麼厲害 所以後世有醫家 醫宗金鑒 就把這個證候 叫做血結胸 就是在肝經循行部位上 表現的氣滯血結的一個症狀 348

349 另外肝是主藏魂的 當血熱 血室的瘀熱上擾 就出現了肝不藏魂的臨床症狀 肝不藏魂它的表現是 什麼呢 暮則譫語 如見鬼狀 說胡話 在什麼時間不是日晡前後 如果日晡前後有譫語的話 那是陽 明腑實證 她現在是暮則譫語 到了夜裡說胡話 你眼睜睜的看著 她 瞪著眼睛說胡話 你看仲景說 如見鬼狀 到了深更半夜的 這麼一個人坐在那兒 瞪著眼睛說胡話 好像跟一個我們看不見的東西 在講話 那這一家子人是很緊張 很害怕的 尤其是在偏僻的農村 再有一點 不懂科學知識 遇到這 種病人都非常緊張 這是熱入血室證第一個證候 血熱互結 影響到了肝經和肝臟的機能 這個證候 怎麼治療 在 傷寒論 中提出了 刺期門 隨其實而取之 期門穴是肝經的募穴 怎麼刺在 傷寒論 裡沒有說 後世醫家也沒有談到 這個穴位在鎖骨中線 第六肋間 鎖骨中線和第六肋間的交接處 大 家想一想 做為肝經的募穴 這個部位 如果你拿毫針直接紮進去兩寸 三寸的話 這邊可能是肝臟 或者是肺臟 如果心臟擴大的話那就是心臟 你再行一行針 隨著膈肌的上下移動 那內臟都給你劃 成小口子 能這麼刺嗎 不能這麼刺 到底刺期門怎麼刺 我一直是不大明白的 有一年巡迴醫療 我到了一個非常非常偏僻的農村 農村的赤腳醫生就跟我說 那個時候叫赤腳醫生 是農村醫生 說 郝大夫 我們這兒有一個怪病 這個人過一段時間就犯 過一段時間就犯 犯了病就 是晚上說胡話 好像對著一個我們看不見的人 在說話一樣 說的話還有條理 我說你們怎麼給她治 的 我們讓她到城裡作檢查 城裡也沒有給她診斷為什麼精神分裂症 也沒有診斷的 白天好好的 能夠正常下地幹活 她們家裡人找我們看 我們就給她點鎮靜藥 用點安定 也不管用 過幾天她又自 己好 過幾天她自己犯 這個病人已經反反復復有半年的病史了 他說 您能不能給看看 赤腳醫生就 帶著我去了 我到病人家 那個農村都是盤的土炕 我先坐在炕的一個邊上 我往那一坐 農村炕上都 放著一個席子 我覺得席子底下好像有個東西硬硬的 我一下子就站起來了 我說這是什麼東西呀 掀開席子一看 底下放著把切菜刀 我說你們怎麼把切菜刀放在這兒了 她的丈夫跟我說 他說這是 有一個人給我們出的主意 因為病人晚上說胡話 好像有東西在和她對話 所以我們就在炕的四個角 放了四把切菜刀 我說管用了嗎 他說沒管用 我說沒管用怎麼還放著呀 他說可是我我們覺得拿走 了這四把切菜刀 我們心裡更不踏實 也許把刀放這兒 可能我們心裡更踏實一些 我就問他媳婦 我 說你這病怎麼得的 她說 半年前我剛來月經第二天就感冒發高燒 晚上就說胡話 從那以後 月經 過了 燒也退了 我的病也好了 沒想到下次來月經的時候 到了晚上 我老是迷昏 迷昏是當地的一 個土話 我想就是一種糊塗吧 到了晚上 我說的什麼話我都不知道 這不就是暮則譫語嗎 這樣半 年來 一到月經期就有這種現像 一到月經期就有這麼一種現像 因為她正是經期得了外感病 隨後 出現的這種症狀 我覺得這可能就是個熱入血室 我說你除了說胡話還有什麼表現 她說 我兩肋疼 脹疼脹疼的 這一脹疼 我晚上就迷昏 迷昏就開始說胡話 我問你現在有沒有這個症狀 她說 現 在沒有 因為不到月經期 我到了月經期 我這兩邊疼 晚上就會說胡話 我說你下次月經什麼時候有 她說快了 也就是十幾天 我正好可以在那個地方待三個月 可以觀察 有一天晚上 她丈夫來叫我 (我給他說 下次犯病的時候叫我 不犯病的時候我不知道怎麼回事呀 ) 這個女的 捶著兩肋 而且 說胡話 看見我了之後 她好像就不認識我 把我叫成另外一個人的名字 使我也毛骨悚然 據說叫的 那個人的名字 他們村裡的人誰都不認識 誰教誰不知道 她捶這個地方 我自然就把她衣服掀起來 看一看 刺期門 期門穴周圍有什麼反應呢 我一看 兩側的期門穴 區域 毛細血管皮下的靜脈血管 平常是看不見的 那天她這兒看得見 靜脈血管處於一個怒張狀態 我靈機一動 因為我看我父親給 別人放血的時候 放血療法常常找瘀滯的靜脈血管 局部消毒以後 然後放血 我一想 刺期門會不會 是放血的方法呢 我只選擇了一側 右側 局部碘酒消毒 酒精消毒我拿三棱針輕輕的一點 這個放 血療法要刺破靜脈 要讓它血流成行 不是說滴出一滴就可以的 我預先準備了衛生紙在那兒接著 然後血流成行 流了好多血 當時她這邊就不疼了 而且她也就清醒了 放完血之後 這兒再扣一個小 火罐 輕輕的一拔 把皮下的瘀血拔出來 她這邊就輕鬆多了 她就清醒了 哎喲 您是郝醫生 從 349

350 北京來的 說 您再給我放放這邊吧 我因為沒有經驗 我不敢再放了 第二天晚上她病就好了 我在那邊待三個月 第二個月經周期她也不再說胡話了 這邊偶爾還有點脹痛 但也不至於疼得不能 忍受 也不必要再捶它了 再後來她不患病時 我去她家 看她還有沒有瘀滯的靜脈團 沒有了 所以刺期門 我只有一個病例來說明 就是在它發作的時候用放血的方法 來泄血分的瘀熱 這是因 勢利導的一種方法 不過因為我只見到這麼一個病例 我不敢報導 因為一個人的認識畢竟是有限的 我在這裡把它講出來供大家參考 如果大家今後在臨床上也遇到類似的情況 你也遇到他在發作的時 候 看到了胸脅下靜脈瘀滯 能夠放血的話 你告訴我 我們就可以總結更多的病例 第二種情況是血熱互結阻遏少陽氣機 正邪分爭就出現了寒熱交作 如瘧狀 這是第二種情況 瘀熱 互結 阻遏少陽氣機 正邪分爭 出現了寒熱交作如瘧狀的臨床表現 這個惡寒不是寒邪傷人的陽氣 而是瘀血阻遏少陽的陽氣 使陽氣不能溫煦長養 所以他有一種冷的感覺 少陽陽氣不是有溫煦長養 的作用嗎 現在少陽陽氣不能向四周布達 因為受到了瘀血的阻滯 所以人就冷 就見到惡寒 少陽 陽氣起而抗邪 因為抗邪少陽的陽氣 就出現了一種病理性的亢奮 於是乎就出現了發熱這種情況 後世醫家也把它叫做瘀血發熱 瘀血發熱的特點就是寒熱交作 有許多產後的婦女 當惡露排泄不暢 的時候 她身上一陣冷一陣熱 這實際上就是瘀在胞宮 進而阻遏了少陽的陽氣 陽氣不能夠溫煦長 養就冷 隨後發熱是陽氣抗邪 陽氣佔了優勢 就出現了熱 這種寒熱交作如瘧狀 是瘀血發熱的特徵 之一 它不是外來的寒邪入少陽經 正邪分爭的結果 這種證候正因為它有寒熱交作如瘧狀的這種臨 床特徵 所以我們可以用小柴胡湯來治療 但是只用小柴胡湯和樞機 解鬱結是不行的 必須加涼血 活血藥 或者說涼血化瘀藥 如赤芍 丹皮 茜草等等 這就是 傷寒論 中所涉及到的熱入血室證的全 部的臨床表現 病機 以及它的治法 應當說這是兩種治法 一個是影響了肝的用刺期門的方法 一個 是影響到了少陽膽經的用小柴胡湯 這兩種方法不要混淆 非常遺憾的是後世醫家把這兩種類型混淆 起來 認為暮則譫語 胸下硬滿如結胸狀的也可用小柴胡湯 這個認識是不大對頭的 現在看講義 看剛才的歸納總結 能不能夠把講義中原文所涉及到的熱入血室證都概括在內 講義第 150 頁 原文的 143 條 婦人中風 發熱惡寒 經水適來 得之七八日 熱除而脈遲身涼 胸脅下滿 如結胸狀 譫語者 此為熱入血室也 當刺期門 隨其實而取之 婦人中風 你看這是個太陽病 發熱惡寒 這是太陽中風的臨床表現 經水適來 是月經剛剛來 就得了太陽中風證 得之七八日 熱除而脈遲 熱除是表邪沒有了 表證的發熱消退了 脈遲 身涼 身涼不就是表證的發熱消退了嗎 脈由原來的浮而數現在變遲了 這說明在表的邪氣入裡了 發熱退 了 脈也就變慢了 發熱退 在表邪氣入裡 胸脅下滿 如結胸狀 加了個痛的根據是什麼 就是根據 如結胸狀 那就不是光滿的問題 而是必須有痛 胸脅下滿痛如結胸狀 這是熱入血室 血熱互結以後 阻遏了肝經的氣血 使肝經氣滯血結 所以出現了胸脅下脹滿疼痛 像結胸這樣 剛才我們說過 後世 醫家把這種證候叫做血結胸 譫語者 譫語是血熱上擾 肝不藏魂的表現 它的臨床特徵是暮則譫語 如見鬼狀 後面有一條會詳細的講此為熱入血室 當刺期門 隨其實而取之 仲景在這裡用一個實字 為什麼用一個實呀 因為這裡頭是邪熱和有形的瘀血相結 瘀血是有形的病理產物 仲景要用實字了 143 條所講的熱入血室證 是影響到肝經的氣滯血結 144 條 婦人中風 七八日續得寒熱 發作有時 經水適斷時 此為熱入血室 其血必結 故使如瘧 狀 發作有時 小柴胡湯主之 350

351 "婦人中風 七八日續得寒熱 發作有時 經水適斷者 此為熱入血室" 這個中風病在什麼時候得呢 是月經剛斷 月經剛乾淨 這個時候血室還是空虛的 這時候得了中風證 過了七八天 它的熱型發生 了變化 寒熱交作 一會兒發作 一會兒不發作 這叫發作有時 就是時作 時不作 這是熱入血室 瘀 熱相結 影響了少陽經經氣的暢達 瘀熱阻遏了少陽經氣 使少陽陽氣不能夠溫煦長養 就出現惡寒 少陽陽氣奮起抗邪 就出現了發熱 因此就出現了寒熱交作的情況 其血必結 故使如瘧狀 這是血 結以後導致的寒熱如瘧 發作有時 小柴用湯主之 這就是我們講的第二種情況 剛才我們說過 這 種情況光用小柴胡湯調和氣分是不行的要加血分藥 丹皮 赤芍 茜草 這是常用的 下面看 145 條 婦人傷寒 經水適來 晝日明瞭 暮則譫語 如見鬼狀 此為熱入血室 無犯胃氣及 上二焦 必自愈 婦人傷寒 發熱 經水適來 得了外感病 什麼時候得的外感病呢 正好是月經剛來的時候得的外 感病 這就趁血室之空虛 外邪入裡 形成了熱入血室證 它的臨床表現 晝日明了 暮則譫語 如見 鬼狀 這就補充了血熱互結 影響肝經氣滯血結 並且血熱上擾 肝不藏魂 而出現了這樣的症狀 此為熱入血室 這也叫熱入血室證 怎麼治療前面已經說過了 刺期門 底下他說了一句話 無犯胃 氣及上二焦 必自愈 為什麼要提出來無犯胃氣 因為陽明腑實證有譫語 這個譫語不是日晡所發 潮熱的時候譫語 而是暮則譫語 所以你不要把它當成陽明腑實證的譫語 你不要用苦寒瀉下藥從陽 明胃來治 為什麼叫無犯上焦呢 上焦的什麼證候可以出現譫語呢 當熱陷心包的時候 也就是我們 第 6 條 講風溫為病提到的 鼻息必鼾 語言難出 多眠睡 那個時候他可能會在高熱的狀態下 由 於熱陷心包 熱盛神昏而說胡話 你不要以為這裡的暮則譫語是心包熱盛 而用清心開竅的方法來治 療 所以這叫無犯上焦 胃是中焦 心包是上焦 因此合起來就是二焦 也就是無犯胃中焦和心包上焦 這兩焦 你不要把它當成心包上焦的證候 中焦的胃燥的證候 必自愈 當然有的可以自己好 月經 一過它就自己好了 不能自己好的 在發作的時候用刺期門穴的方法來治療 熱入血室證還有一條 就是講義上的 127 頁 216 條 陽明病 下血 譫語者 此類熱入血室 但頭 汗出者 刺期門 隨其實而瀉之 濈然汗出則愈 這裡所說的熱入血室 它邪氣的來路 和剛才講的那三條不同 剛才講的那三條 邪氣都來自於太陽 而現在的 216 條是熱入血室證 邪氣來自於陽明 是陽明之熱趁血室空虛的時候 內入血室 和血 相結 和血相結以後 血熱上擾 肝不藏魂 出現了暮則譫語 在這裡他沒有具體的說 這個下血應當 是指的熱迫胞宮之血妄行 月經量增多 熱迫血行 經量增多 當然又有人說是便血 但是我覺得便血 沒有依據 因為病已經離開了陽明 是熱邪內陷入胞宮 它不應當再見便血 但頭汗出 我們又一次 遇到了但頭汗出 這是血熱互結 熱不得越 怎麼治療 刺期門 因為這是影響了肝經氣滯血結的問 題 當然也還應當有胸脅下硬滿疼痛如結胸狀這樣的臨床表現 用刺期門穴的方法隨其實而瀉之 它 是個實證 所以我們就用放血的方法來瀉實 放血以後還可以出現濈然汗出則愈 那個熱還可以從表 而散 汗出了以後 熱邪還可以從表而散 所以我們歸納熱入血室證這四條 看起來我們在這裡所描 述的熱入血室證基本能夠概括 傷寒論 原文中所說的熱入血室的臨床表現和治法 在這裡提醒大家 的是 熱入血室證應當說邪氣的來路是陽明或者是太陽 邪氣的來路沒有少陽 之所以附在了少陽病 篇來討論熱入血室證 是因為血熱互結於胞宮以後 它反過來影響了少陽 或者厥陰肝的氣機的疏泄 更何況治療熱入血室證用到了小柴胡湯 所以把它附在少陽病篇 嚴格來說它不是少陽病 這樣少陽 病篇的內容我們就全部講完了 351

352 我們現在給少陽病篇作一個總結 少陽病的病位涉及到足少陽膽經 足少陽膽腑和手少陽三焦腑 它 是少陽經腑受邪 樞機不利的證候 我們之所以說少陽主樞 又說少陽主半表半裡 是因為少陽膽腑 疏泄功能正常 陽明之氣可降 太陰之氣可升 對裡氣的調和有重要作用 手少陽三焦腑氣調暢 太陽 陽氣的布達就正常 對太陽的主表有著很重要的作用 所以少陽經脈雖然在人體的一側 臟腑雖然在 人體的一側 但是少陽陽氣的作用部位卻是在內影響了陽明 太陰 在外影響了太陽 表裡內外都相 關 所以我們就把這種特殊的臟腑特殊的經絡 特殊的功能叫做半表半裡 半表半裡不是一半表一半 裡 而是既和表有關 也和裡有關 因此我們不知道直接把它叫做少陽主樞 另外我們也談到了少陽 經別過心臟 和心臟相聯繫 因此少陽病樞機不利 除了會影響陽明胃 太陰脾 太陽表之外 還會影 響心 常常出現心膽不寧的證候 少陽受邪以後 它的臨床特點主要有四個 (1) 經腑同病 這是和太陽病 陽明病不同的地方 經脈受 邪和膽腑鬱熱同時存在 (2) 容易氣鬱 容易化火 這和少陽主疏泄 少陽內寄相火有關 (3) 容易化 痰 化水 生飲 這是和三焦氣機失調以後水道失調容易生飲 生水有關 而痰飲水濕內生以後 反過 來又會影響少陽氣機的疏泄 (4) 容易伴發陽明 太陰 太陽之氣的不和 也容易伴發心膽之氣的不 寧 你看它影響是全身的 治療少陽病用和解的方法 所謂和解就是和樞機 解鬱結 所以一般用小 柴胡湯 解經邪 清腑熱 暢氣機 化痰濁 又兼有補正氣 小柴胡湯已經談得很多了 攻補兼施 寒熱 同調 是一個極其好用的方子 在和解的基礎上 如果兼有輕度的太陽表氣不和 輕度的陽明裡氣不 和 像心煩 喜嘔 那就是胃氣不和 輕度的脾絡不和 像腹中痛 那就是脾絡不和 輕度的心膽不寧 出現了心煩 我們都用小柴胡湯這一個方子來統一治療就可以了 所以小柴胡湯可以治療少陽經腑受邪 樞機不利的證候 可以治療三陽同病 以少陽病為主的證候 可以治療少陽病兼有輕度的太陽表證 可以治療少陽兼有輕度的陽明鬱熱 或者陽明的不大便 但是 一旦陽明燥熱盛 太陰脾虛寒 心膽不寧 精神不安的時候 我們單獨用小柴胡湯就不行了 或者兼有 太陽表邪 邪氣比較重的時候 單用小柴胡湯也就不行了 因此少陽病兼有太陽 陽明 太陰和心膽不 寧的時候 張仲景又給我們提供了許多 提供了不少在臨床上很好用的方子 這些方都屬於合方 柴 胡桂枝湯是治療少陽不和 兼有太陽表證 又兼有太陰四肢末梢被風寒邪氣所傷的四肢煩疼證 光用 小柴胡湯 這個時候不行 要和桂枝湯合用 和樞機 解鬱結 解肌祛風 調和營衛 疏通經脈 緩急止 痛 這是柴胡劑的第一個加減方 柴胡湯和桂枝湯同用 當它兼有陽明裡實的時候 那麼光用小柴用湯也就不行了 所以要和枳實 大黃 再加芍藥合用 這就 是大柴胡湯 當然大柴胡湯還要把小柴胡湯中的甘草和人參去掉 它有和解少陽 清泄陽明的作用 治療少陽和陽明同病 但就大柴胡湯這張方子來說 在 傷寒論 中除了治療少陽不和兼有陽明裡實之 外 它還治療一個臨床非常常見又非常重要的病證 那就是少陽膽腑的熱實證 所謂少陽膽腑的熱實證 過去的醫家很少有人提到 它的臨床表現就是嘔不止 心下急 鬱鬱微煩 我 之所以不說它是陽明腑實證 因為病位不在腹部 陽陽腑實證是腹滿痛 繞臍痛 腹大滿不通 腹滿 腹脹滿 病位不在心下 現在心下拘急疼痛 就是上腹部拘急疼痛 正相當於我們今天所看的膽絞痛 胰腺炎的上腹痛 甚至包括某些胃病的胃痙攣的疼痛 同樣也可以用大柴胡湯 所以它的病位不在陽 明 而仍然在少陽 是少陽病的心下支結的症狀的加重 而嘔不止這也不是陽明病的臨床表現 因為 陽明病的本證沒有嘔吐 不僅僅沒有嘔吐 在陽明病篇 關於陽明的禁下證中還提到 其人嘔多不可 下 所以嘔不止絕對不是陽明腑實的表現 那應當是少陽樞機不利 膽熱犯胃那個喜嘔 多嘔 善嘔這 個病情加重 所以我們說少陽腑實證應當是指膽熱傷津 津傷化燥 因燥成實 膽熱和膽中的精汁相 352

353 結 而形成的膽腑的熱實證 這個時候用大柴胡湯 清泄膽腑的實熱邪氣 讓實熱邪氣從腸道外排 應 當說是理所當然的一種合理的治療 因此大柴胡湯今天在臨床上非常常用 用於治療膽道結石的急性 發作 急性膽囊炎 急性胰腺炎 甚至我在講課時沒有提到的急性的胃絞痛 胃痙攣 都是有效的 因 為它的病位在上腹部 至於大柴胡湯的其他適應證 我們 傷寒論 的少陽病篇沒有選到 我曾經在講課時提到它可以代大承 氣湯用 它可以代調胃承氣湯用 它可以治療熱厥偏實的裡熱 已經成實的 它還可以治療病後復發 熱 而脈沉實有力的 有少陽不和兼有陽明裡實用大柴胡湯 就應當有少陽不和兼有太陰脾虛 那就 是用柴胡桂枝乾薑湯 柴胡桂枝乾薑湯的適應證 上一次課已經作了詳細的講解和介紹 它不僅有少 陽不和兼有太陰脾虛 它也兼有津液不足和三焦失暢 臨床用這個方子的時候 抓三個主證 ①脅痛 ②口渴 ③ 便溏 在臨床應用也非常廣泛 當然還有少陽不和 兼有心膽不寧的問題 那就是柴胡加龍骨牡蠣湯證 它有少陽不和 陽明有熱 邪 熱彌漫三陽 心膽不寧 所以他用柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽 暢利三焦 清泄陽明 鎮驚安神 柴胡 加龍骨牡蠣湯中 其他的藥都比較穩妥 有一個鉛丹 鉛丹是鉛的氧化物 我上次課特意的提到它是 有毒的 用的時候量不要超過 10 克 要布包煎 不要讓藥粉直接入口 而且不要長期的用 它有很好 的鎮驚安神的效果 為了穩妥起見 我們可以用生鐵落來代替 可以用磨刀水澄清以後 煮這個藥來 代替它 這是用鐵或者鐵的氧化物吧 鎮心安神 我們也可以用琥珀粉來代替它 柴胡加龍骨牡蠣湯 和少陽 鎮心膽 對於心膽不寧的證候有比較好的療效 今天我們有用於治療精神分裂症的 有用於 治療精神躁狂抑鬱症的躁狂型的 也有用於治療癲癇的 都有一定的療效 少陽病篇所涉及到的方子 使用比較少的就是柴胡加芒硝湯 因為那個證候今天臨床上很難看到 大 便通了熱沒有去 這種證候很難看到 但是在小柴胡湯這張方子的基礎上 加一味芒硝 來泄熱的這 種治療思路特別值得我們學習 用芒硝 中醫雖然說它是軟堅潤下 實際上在甘緩藥物的幫助作用下 用芒硝的目的主要在於泄熱 泄熱的機理在課堂中都已經談過了 郝萬山講 傷寒論 第 54 講 辯太陰病證並治 1 前面講完了三陽病的辨證論治 在講少陽病時曾經提到 少陽是個小陽 是個弱陽 如果少陽抗邪不 利 邪氣就有可能從陽入陰 從少陽而傳入太陰 所以下面我們就講太陰病 太陰病是陰症的初期階 段 講原文之前 我們先對太陰病的大概情況做一個介紹 也就是概說 病變部位 太陰病的病變部位 主要涉及到了脾經 就是足太陰脾經 涉及到了脾臟 我們說三陽病涉及到臟腑 時 講的是太陽膀胱腑 陽明胃腸腑 少陽膽腑 三焦腑 三陽病涉及到的內臟都是腑證 三陰病涉及 到內臟的病都叫臟證 因為三陰經脈和五臟相聯繫 另外在太陰病篇 還涉及到四肢被風寒邪氣所傷 353

354 的證候 傷寒論 把它稱為太陰中風 由於脾主四肢 所以四肢也列進太陰病的病位 可見太陰病涉 及到脾經 涉及到脾臟 涉及到四肢 這就是太陰病的病變部位 成因 關於太陰病的成因 有兩個方面 1. 外寒直中太陰 直中這個詞 講傷寒概論時曾經提到過 就是外邪不經過三陽 直接侵犯三陰之臟 你看 還不是經 直接侵犯三陰之臟而發病的 我們把它叫做直中 之所以發生直中 是和內臟陽氣 素虛有關 由於內臟陽氣虛 所以外邪就可以直接侵犯三陰 而這種證候 我們也說過 病情一般比 較重 尤其是少陰直中 那就更重一些 對於太陰直中來說 它只不過涉及到 外寒直接傷脾陽 出 現了腹痛腹滿和腹瀉的這種臨床表現 這是太陰病成因的一個方面 外寒直中太陰 2. 邪由他經傳來 哪一經的邪氣容易傳太陰 a. 首先是太陽病 太陽之邪可傳太陰 當然有的是自然傳經入裡的 也有的是誤治以後 傷 了太陰的脾陽 傷了太陰的脾氣 然後太陽表邪入裡 像我們一會兒要提到的太陰病篇 說本太陽病 醫反下之 因而腹滿時痛者 屬太陰也 那就是一個原本是個太陽病 誤用 下法之後 出現了腹滿時痛 這就是太陽之邪誤治之後 邪傳太陰的例子 b. 少陽之邪可傳太陰 我們說少陽是個小陽 是個弱陽 少陽陽氣抗邪不利 邪氣就有可能 由陽入陰 由少陽而傳入太陰 在難經 金匱要略裡都有這樣的話 也是大家非常熟悉的 見肝之病 知肝傳脾 當先實脾 這裡雖然不是肝病 而是少陽膽病 同樣膽病也容易影 響脾 雖然在 傷寒論 的原文中沒有一條直接表述少陽之邪不解 內傳太陰的這樣的例 子 但是治療少陽病的主方小柴胡湯裡有人參 甘草 大棗三個補氣的藥 三個健脾的藥 就提示了少陽病容易傳太陰 所以在治療少陽病的時候 要先補太陰脾氣 防止少陽之邪 內傳 邪由他經傳來的 主要是這麼兩種情況 c. 還有一種情況 陽明瀉下過度 陽明裡熱裡實證 本應當用瀉下的方法 如果瀉下過度 結果導致脾陽脾氣被傷 陽明的濕熱邪氣排出了體外 隨後表現了一個下利不止 腹脹滿 的太陰脾虛的證候 這雖然在 傷寒論 中沒有原文做支持 可是在臨床上是存在的 我 們在講概論關於六經辨證的問題時 講到關於太陰和陽明之間關係 就曾經講到過這個問 題 說太陰之邪 當太陰陽氣恢復以後 臟邪還腑 陰病出陽 太陰病可以出陽明 而陽 明過用下法以後 陽明燥熱雖去 傷了脾陽脾氣 那就可以轉成為太陰病 但是這種情況 在 傷寒論 原文裡沒有具體的條文 所以我用一個虛線來表示 太陰的生理 首先我們談一談足太陰脾經 從足走腹 正因為它從足走腹 所以我們說脾主大腹 凡是腹部的疼痛 脹滿的證候 如果不屬於陽明病 那就都歸屬於太陰 為什麼歸屬於太陰 因為太陰經脈行於腹部 當太陰經脈有邪的時候 氣不利則滿 血不利則痛 所以腹滿腹痛只要不屬於陽明病 那就屬於太陰 病 足陽明胃經絡脾屬胃 足太陰脾經絡胃屬脾 由於經絡的相互聯絡 加上臟腑的衣膜相連 就溝通了 陽明和太陰的表裡關係 我們在講陽明病的時候 提到了陽明主受納 太陰主運化 二者納化相依 陽 明主燥 太陰主濕 二者燥濕相濟 陽明主降 太陰主升 提到了二者升降相依 我們在講太陰病的時 候 也同樣要談一談 太陰和陽明的關係 354

355 第二點 我們要談一談臟 太陰脾臟 它主運化 運化什麼 一個是運化水穀精微 一個是運化水濕 這是在傷寒論中涉及到太陰病的很重要的一個生理功能 當脾陽虛脾氣虛的時候 運化失司 它就導 致了水濕不運 寒濕內盛 太陰脾主升清 所以太陰病也出現了升清功能的失調 不能夠升清 於是乎 脾氣下陷 出現了下利的證候 脾還主統血 但是在 傷寒論 中 傷寒論 中的太陰病篇沒有涉及到 脾主統血的證候 所以我們在這裡就不再複習關於脾主統血的生理功能 生理我們就介紹這麼多 我 們在這裡不再談陽氣的問題 那麼要不要談陰氣呢 從生理的角度來說 太陰是主運化的 運化水穀 精微 運化水液 所以它所主管的陰液的量是最大的 你想想所有的水穀精微 所有的水液都要靠脾 所來運化 所以它所主管的陰液的量是最大的 因此黃帝內經才把它叫做三陰 而少陰它是主水的 少陰它是主水的 它也主藏精 但是水液的量是僅次於脾所主的水穀精微和水濕 少陰它所管的陰液 的量屬於二等 因此它是二陰 厥陰是主藏血的 血是人體陰液中最精華的部分 所以厥陰是一陰 三 陰 二陰 一陰 是根據五臟中它主管陰液的量的多少來劃分的 但是我們這裡的講的是傷寒病 傷寒 病是寒邪傷人陽氣為主的 所以我們在三陽病中強調了陽氣和邪氣作鬥爭的這種狀況 因為它不是傷 陰液為主 所以我們在三陰病中不強調陰液和邪氣之間的關係 所以我們不再談它的陽氣或陰氣的問 題了 對三陰病來說 都是陽氣偏虛 而陰寒內盛的證候 只不過太陰病是僅僅脾陽的虛衰 而少陰病 涉及到心腎真陽的虛衰 陽虛就更加嚴重 至於厥陰病的情況更為特殊一些 我們到厥陰病篇再談 太陰病的證候特點與分類 如果我們用一句話來概括太陰病的證候特點 我們可以說 太陰病是脾陽虛 脾氣虛 運化失司 升降 紊亂 邪從寒化 寒濕下注的證候 這是我們講它的主要證候 太陰病是脾陽虛 脾氣虛 運化失司 升降紊亂 邪從寒化 因為他本身陽虛 外來的邪氣它不會化熱 邪從寒化 寒濕下注的證候 這是我 們從總體角度來講太陰病的特點 所以太陰病的證候 第一點就是太陰臟虛寒證 太陰臟虛寒證的基 本病機 脾陽虛 脾氣虛 運化失司 升降紊亂 邪從寒化 寒濕下注 見於我們 傷寒論 的原文 273 條 277 條 273 條 也就是太陰病的提綱證 277 條講到了太陰 臟虛寒證的具體治療原則 因為它是脾陽虛 脾氣虛 對於太陰臟虛寒症來說 我們在治療上 就像 277 條所說 當溫之 應當用溫補的方法 用什麼方子 宜服四逆輩 用四逆湯一類的方子 也就是說 四逆輩 四逆輩應當包括哪些方子 一會我們講原文時再講 第二組證候 是太陰經脈受邪 經脈是行血氣 營陰陽的 這是黃帝內經的話 行血氣 營陰陽 所以 當太陰經脈受邪 經脈氣血失和 就會出現腹滿時痛 肚子脹 肚子一陣陣疼 因為氣不利則滿 血不 和則痛 肚子脹 肚子疼 這個時候用桂枝加芍藥湯 用桂枝加芍藥湯來疏通經脈 和裡緩急 你看邪 在經脈 他不再用理中四逆湯這類的方子 而是用桂枝加芍藥湯來疏通經脈 和裡緩急 如果氣血不 和 進一步發展到氣滯血瘀的程度 那就在桂枝芍藥湯疏通經脈和裡緩急的基礎上 再加一味大黃 大黃的量不要用的太多 加大黃幹什麼呢 是為了化瘀止痛 也就是說 太陰經脈受邪之後 經脈氣 血失和的用桂枝加芍藥湯 太陰經脈氣滯血瘀的 用桂枝加大黃湯, 桂枝加大黃湯就是枝加芍藥湯再 加一味大黃 第三個證候 是四肢煩疼證 這個證候在 傷寒論 中也叫太陰中風證 它指的是四肢被風寒邪氣所傷 表現了四肢劇烈的疼痛 這個證候沒有全身的發熱 你不能把它歸結為陽證 它沒有發燒 你不能把 它歸屬為陽證 沒有頭項強痛 你不能說它是太陽病 沒有額頭疼 你不能說是陽明病 沒有頭疼 目 赤 偏頭疼 你不能說它是少陽病 355

356 四肢誰所主 太陰所主 又沒有全身的發熱 所以張仲景把四肢為風寒邪氣所傷而出現的劇烈疼痛證 候歸屬為太陰中風 應當是最合理的一種分類 這種情況用什麼方子來治療 用桂枝湯來治療 太陰 病就這三種證候 其中以太陰臟虛寒症為太陰病的主證 太陰病的預後 概說的第五個問題 我們談談太陰病的預後 太陰病的預後有這麼三種情況 (1)邪傳少陰 太陰脾虛寒 下利越來越重 因為越拉 脾陽越虛 脾氣越虛 最後由單純的脾陽虛導 致了腎陽的虛衰 最後發展到脾腎兩虛 就由太陰病發展成少陰病 這是一種情況 (2)外薄陽明 什麼樣的證候可以外薄陽明呢 這裡薄作迫講 就是外迫陽明 什麼樣的證候可以外 薄陽明呢 就是臟虛寒證 腹滿時痛 下利越來越重 過了幾天就發展成不大便了 不是這個情況 而 是太陰濕濁不化 濕濁在腸道淤積過久以後 太陰脾陽也逐漸逐漸恢復了 然後濕濁不運 日久從陽 明燥化出現了大便乾燥 這就叫太陰外薄陽明證 不是臟虛寒證外薄陽明 而是濕濁不化外薄陽明 這個問題如果我們現在沒有理解的話 我講原文的時候我們再進一步講解 (3)太陰病的自愈證 什麼情況可以自愈 兩種情況 (a) 邪在四肢末梢的四肢煩疼證 邪在四肢末 梢 仲景把它叫做太陰中風 這個病可以自愈 因為邪傷的比較表淺 人體的陽氣驅邪外出的時候 把 四肢末梢的風寒邪氣驅除出體外 可以自愈 (b) 太陰濕濁內盛 當人體脾陽脾氣恢復的時候 驅除 濕濁之邪 濕濁之邪外瀉可以自愈 而這種太陰臟虛寒證是不能自愈的 必須治療 講三陽病 沒有專門講預後這一項 而講三陰證 就開始談預後了 因為三陰證 特別是少陰病 它有 預後不良的問題 我們就要講它的預後 這樣太陰病的概況就談完了 現在看 傷寒論 的原文 先看 273 條 太陰病的提綱 太陰之為病 腹滿而吐 食不下 自利益甚 時 腹自痛 若下之 必胸下結硬 這條作為太陰病的提綱 它以太陰臟虛寒證的臨床表現 來說明太陰病 的主要證候是太陰臟虛寒證 症狀雖多 我們可以分成兩類 (1) 腹滿 食不下 和時腹自痛 這組症狀它提示了脾陽脾氣虛 運化失司 運化失司以後 就會導致 寒濕阻滯 氣機不暢 所以 它既可以有肚子脹 也可以有肚子痛 但是這種腹滿和腹痛 它的特點是 時輕時重 隱隱作痛 疼痛也罷 脹滿也罷 有時候輕 有時候重 這種疼痛呢 只是隱隱作痛 綿綿作 痛 喜溫喜按 這證明它是寒證 是虛證 得溫得按以後 脹滿和疼痛可以得到緩解 得溫得按則緩解 我們前面學過厚薑半甘參湯證 原文是說 發汗後 腹脹滿者 厚朴乾薑半夏甘草人參湯主之 那是一 個虛中夾實的腹滿 我們在陽明病篇 也學過腹滿不減 減不足言 當下之 宜服大承氣湯 那是一個純實症的腹滿 這三 種腹滿 嚴格的說 它都可以看成是雜病的範疇 太陰病也可以看成是雜病的範疇 它以脾陽虛 脾氣 虛為主 這不就是個雜病嗎 這三種腹滿在鑒別上 我們前面曾經提到過 對於實證的腹滿 二十四 小時持續存在這種腹滿腹痛 而且呢是拒按的 腹滿不減 減不足言 伴有腹痛 拒按的 上午輕 下 午重 這符合時輕時重的特點 等他下午腹滿重的時候 不喜溫按 你按壓他他更疼 你用熱水袋去捂 他 也不能夠緩解 那是虛中夾實 就是厚薑半甘參湯中所提到的脾氣虛 運化失司 水濕內流 濕聚 為痰 痰濕阻滯 已經有了有形的痰邪阻滯 而在這裡僅僅是個寒濕之氣 寒濕阻滯僅僅是個寒濕之 356

357 氣 得溫得按以後 寒濕之氣得以溫運 腹脹腹痛減輕了 因此這是以虛為本 以虛為主的一個證候 這是 273 條的第一組證候 (2) 吐和自利益甚 嘔吐和下利是升降紊亂 這是由於脾陽虛 脾氣虛 運化失司 升降紊亂所造成 的 我們應當特別注意的是自利益甚這四個字 它包括了一些什麼意思 1. 首先它是下利越來越重 如果你不去治療 它會越來越重 這是自利益甚的第一個意思 因為越拉 脾陽越虛 脾氣越虛 脾陽脾氣越虛呢 它就會越拉 所以你不去治療的話 它會越拉越重 這是太 陰自利益甚的第一個意思 2. 吐和利相比較,嘔吐更重 還是下利更重呢 以下利為重 因為它畢竟是太陰病 下利責之於脾 嘔吐 責之於胃 如果是吳茱萸湯證 你看到等到少陰病的後面有吳茱萸湯證 它可以有吐 也有下利 吳 茱萸湯證這種下利是以嘔吐為主 它以胃寒為主 而太陰病的吐利是以下利為主 因此它說自利益甚 嘔吐和下利相比較 以下利更為嚴重一些 這正體現了這是太陰病的特點 3. 自利益甚還有一層意思 其他症狀包括腹滿而吐 食不下 時腹自痛 這些其他症狀 都伴隨著下利 的加重而加重 腹滿而吐 食不下 時腹自痛 隨著下利的加重脾陽脾氣越來越虛 這些症狀也隨著 加重 我講到這兒的時候 以往班的同學就問我了 說老師當初張仲景就隨意的寫了一個自利益甚 他想到 了這麼多深刻的意思嗎 我說 他想到沒想到 我們今天研究的人盡可能想的寬一些 實際上 張仲 景想到沒想到這麼多 我們也真的不知道 但是我寫了一篇文章 有好多同學看完了之後 他分析那 個意思 原來我根本沒想到 所以這種情況是有的 古代 有一個郢國的人給燕國的宰相寫了一封信 寫信的過程中 天逐漸逐漸黑了 他就喊書童 舉燭 說你把燈給點上 舉起來 他說這句話的同時 他在這信裡把這兩個字也寫進去了 燕國的宰相接到 這封信以後 讀到這裡 這裡舉燭什麼意思啊 舉燭 把燈高高的舉起來 高燈則下明 這就暗示我 執行良好的愛民的政策 好好的治理國家 於是乎他就改變了自己治國的方針 治國的策略 從此燕 國就興旺發達起來了 所以研究古人的著作內容 我把自利益甚分析了這麼多的內容 很有可能是分析的太多了 但是我們 分析是符合這個病病機的特點 也符合它的臨床特徵的 確實是太陰臟虛寒的下利它是越來越重的 也確實是對太陰脾病來說 嘔吐和下利相比較 它這個下利是比嘔吐更重的 也確實是隨著下利的加 重 脾陽虛 脾氣虛的加重 其他症狀包括腹滿而吐 食不下 腹滿時痛的症狀也是越來越重的 因為 這個證候是純虛寒的 你不要看到它有腹滿和時腹自痛 把它當作一個實證的來治療 如果把它當作 一個實證 用苦寒瀉下 必胸下結硬 大家想一想 胸下結硬這個證候 類似於我們過去所學過的什麼 證候 內臟陽衰 陰寒內凝 不就是類似於我們學過的臟結嗎 臟結這個病 正衰邪實 攻補兩難 我 們在太陽病篇 學結胸臟結心下痞的時候 不是提到過嗎 內臟陽衰 陰寒內凝 胸脅下結硬疼痛 和 結胸證相類似 正衰邪實 攻補兩難 預後不良 所以對太陰脾虛證來說 絕對禁用下法 太陰的提綱 證 我們就談完了 從提綱證這一條我們可以體會到 太陰病是以臟虛寒為主的一組證候 臟虛寒證怎麼治療 我們看第 277 條 自利不渴者 屬太陰 以其臟有寒故也 當溫之 宜服四逆輩 這個自利 我們剛剛已經解釋 了它的病機 是脾陽虛 脾氣虛 運化失司 升降紊亂 我們再加一句寒濕下注所造成的 這個自利的 病機就是脾陽虛 脾氣虛 運化失司 升降紊亂 寒濕下注所造成的 對於脾陽虛這種自利的大便性狀 357

358 是什麼 大便稀溏 它沒有發展到下利清穀 完穀不化的地步 它是大便稀溏 因為它命火不衰 腎陽 不衰 自利不渴 不渴是個鑒別症狀 第一個除外了熱症的下利 除外了熱利 熱利 熱甚傷津 下利 伴有口渴 現在不渴 說明他不是個熱性的下利 第二個 它除外了少陰的下利 少陰腎陽虛衰 火不 暖土 腐熟無權 可以有下利 這種下利是下利清穀 完穀不化 這是少陰下利 這裡所說的火不暖土 不是指的是心火 而是指少陰的腎火 指的命火 火不暖土 中醫把下焦腎的陽 氣比做是火 把中焦比做是鍋 你把糧食和水放進去 底下不開火 那當然是做不成飯了 所以拉出來 的還是不消化的食物 少陰下利是下利清穀 完穀不化 這種下利大便的性狀和太陰下利大便稀溏它 是不同的 少陰下利還有一個表現 就是自利而渴 這個少陰下利 他也是虛寒症 為什麼會有口渴呢 那是因為腎陽虛 氣化失司 整個水液代謝是靠腎陽的蒸騰和氣化 這個腎陽虛 氣化失司 津液不能 正常的化生和輸布 腎陽虛 氣化失司 津液不能化生和輸布 因此就表現了口渴 但是這種口渴畢竟 是虛寒的 它是喜熱飲 不多飲 所以就三陰病來說 自利不渴者 屬太陰 自利而渴者 屬少陰 因此 277 條 開頭所說的自利不渴 既除外了熱利 也除外了虛寒下利的少陰下利 這樣的話 仲景就可 以確定屬太陰 為什麼有下利 以其臟有寒故也 因為脾陽虛 脾氣虛 太陰有寒 所以就出現了寒濕 下注的下利 治療這種證候怎麼辦 仲景說 當溫之 用溫補的方法 當溫之講的是治法 用溫補的方 法 宜服四逆輩 四逆輩應當包括哪些方子 從 傷寒論 的原書來看 我們很難理解 是不是四逆湯 通脈四逆湯 白通湯這類的方子 但是太陰脾病 應當用理中湯 所以後世的醫家說 四逆輩應當包 括理中湯 附子理中湯 四逆湯這類的方子 前面曾經提到過一本書 叫 桂林古本傷寒雜病論 那是自稱張仲景第 46 代的孫子張韶 他保留的 說是張仲景親自修改過的第十二稿的傷寒雜病論十六卷 他把它傳給左聖傑 左聖傑又傳給羅則初 我是憑記憶來說 是左聖傑在先還是羅則初在先 我可能把它顛倒了 然後刻版印行 就是所謂的桂 林古本傷寒雜病論 這個書 它是十幾年以前印的 現在如果去書店裡頭或是古書店去找 也許還能 找的出來 桂林古本傷寒雜病論 這一條是怎麼改的呢 當溫之 宜服理中四逆輩 這麼一改 改的非 常好 那就知道四逆輩包括了理中湯 單純的脾陽虛 脾氣虛 運化失司 寒濕下注的下利用理中湯就 可以了 你一看自利益甚 拉著拉著腎陽就有點不足了 理中湯就壓不住了 最後簡直是不僅是大便 溏薄 大便稀溏 而且又完穀不化了 那完全是脾腎兩虛 已經由太陰病發展到少陰病了 那就直接用 四逆湯 嚴重的用通脈四逆湯 所以宜服理中四逆輩 那就是這樣一個意思 在其他許多條文中 仲景 都是說某某湯主之 從來沒說用一類方子 為什麼他這裡說宜服理中四逆輩 這是因為太陰下利 自 利益甚 拉著拉著就發展到了脾腎兩虛 所以在用方子上 讓你根據情況來靈活變通 而不直接固定 用某某湯主之 這提示太陰病容易傳少陰 也提示在治療上應當隨證治之 關於太陰病的概說 太陰 病的提綱證以及太陰臟虛寒證的臨床表現和治法用方 我們就談完了 郝萬山講 傷寒論 第 55 講 辨太陰病證並治 2 上次課談到了辨太陰病脈證並治的一部分內容 太陰病的病變部位涉及到了足太陰脾臟 足太陰脾經 以及太陰所主的四肢 太陰病的主要證候 是脾陽虛 脾氣虛 運化失司 寒濕內盛 升降紊亂 這樣 358

359 一組以消化系統機能低下的證候為主 我們把它叫做太陰臟虛寒證 關於太陰臟虛寒證 我們上次講 了 273 條 277 條也是太陰病篇的提綱 太陰之為病 腹滿而吐 食不下 自利益甚 時腹自痛 若 下之 必胸下結 革更 如果再結合 277 條 自利不渴者 屬太陰 以其臟有寒故也 當溫之 宜服 四逆輩 太陰臟虛寒證的臨床表現 在這兩條裡講得非常清楚了 由於脾陽虛 脾氣虛 寒濕內盛 外邪也從陰化寒 所以就出現了消化系統的一組寒濕內盛 機能低下的證候 並且伴有升降紊亂 太 陰病的這種腹滿和時腹自痛 這是寒濕壅滯氣機的表現 但是它的病機本身是個虛證 因此這種腹滿 腹痛是喜溫喜按 得溫得按則減 它和實證的 它和虛中夾實的那種腹滿的臨床表現是不同的 太陰 病的吐利 是以下利為主 這種下利是越拉越重 因為越拉脾陽越虛 脾陽越虛 下利就越嚴重 太陰 的下利 大便的特徵是大便稀溏 而且伴有口不渴 自利不渴屬太陰 這是辨太陰下利的一個很關鍵 的地方 不渴 這排除了陽熱性的下利 自利不渴 也可以區別少陰病的 自利而渴者 屬少陰 少陰下利 是 腎陽虛衰 火不暖土 腐熟無權 它的下利的特徵 是下利清穀 完穀不化 自利而渴 少陰是個虛寒 證候 為什麼口渴 我們上次課提到 是因為少陰陽虛 氣化失司 津液不能化生 津液不能輸布所造 成的 但這種口渴 和熱盛傷津的口渴是不同的 少陰虛寒的口渴 是喜熱飲而不多飲的 所以太陰下 利以大便稀溏 自利不渴為主要特徵 可以伴有腹滿 腹中隱隱作痛 綿綿作痛 喜溫喜按 得溫得按 則緩解 這樣的一些臨床特徵 在治療上 用理中 四逆輩來溫中補虛 為什麼不說某某湯主之 而說理中 四逆輩 這是因為太陰下 利 自利益甚 隨著下利的加重 就由單純的脾陽虛發展脾腎兩虛 最後就轉為了少陰下利 所以在臨 床治療的時候 仲景用 宜服理中 四逆輩 這樣的話 來提示治療太陰病的時候 你應當根據具體的 臨床表現 也許是先用理中湯 從脾來著手 進一步就需要在理中湯加附子 如果真正已經發展到腎 陽虛了 那就恐怕要用四逆湯 通脈四逆湯 甚至真武湯 附子湯 這一類的以附子為主要藥物的方劑 來治療 這是我們上次講到的關於太陰病的主要內容 下面講太陰病證治的第二個問題 太陰經脈氣血失和證 這個證候 見於原文 279 條和 280 條 279 條說 本太陽病 醫反下之 因而腹滿時痛者 屬太陰也 桂枝加芍藥湯主之 大實痛者 桂枝加 大黃湯主之 這個病的來路是太陽 本太陽病 就是原本是個太陽病 太陽病應當發汗解表 醫生誤用了下法 這 是錯誤的治療 因此原文說 醫反下之 用反字 是指的一種反常的 不適當的治療方法 結果導致 太陽表邪內陷 陷到什麼地方 因而腹滿實痛者 肚子脹 肚子痛 脾主大腹 所以這是進入太陰脾 的系統 是進入脾臟呢還是進入脾經 那只能看他的臨床表現 如果是進入脾臟 它應當有下利 有 自利不渴 在這個條文裡 只有腹滿時痛而沒有下利 說明邪不在臟 只在經 這是太陽病誤下以後 邪陷太陰脾經 邪氣在太陰脾經 脾經的氣血失和 氣不利則滿 血不和則痛 因此出現了腹滿時痛的 臨床表現 出現腹滿時 痛是邪在經還是邪在臟 區別的關鍵就在於看它有沒有嘔吐和下利 有吐利 的是邪在臟 是太陰臟虛寒證 沒有吐利而只有腹滿時痛 是邪在經 是經氣不利 氣不利則滿 血不 和則痛 這種情況下 還能在治療上用溫中補虛的理中 四逆輩嗎 那就沒有必要了 所以治療用桂 枝加芍藥湯來疏通經脈 和裡緩急 桂枝加芍藥湯 是在桂枝湯的基礎上 把芍藥的用量加倍 由原來的三兩加到六兩 因此桂枝加芍藥 湯這張方子 它就不是解肌祛風 調和營衛的 而是疏通經脈 和裡緩急 用來治療太陰脾經受邪 經 脈氣血失和的腹滿時痛 這個證候 如果往虛的方面發展 怎麼往虛的方面發展 氣血兩虛 筋脈失 359

360 養 可以導致什麼 腹中急痛 腹部的經脈由於氣血不足 經脈失養以後 出現了腹中經脈的拘急 痙 攣 出現了腹中急痛 我想問大家 出現這種情況的時候用什麼方子治療 用小建中湯 大家回答得 很正確 小建中湯是什麼藥物組成的呢 就是桂枝加芍藥湯再加飴糖 所以小建中湯證 實際上是桂 枝加芍藥湯證往虛的方面發展 明顯出現了氣血兩虛 腹部經脈的失養 而導致的腹部經脈的拘攣性 的疼痛 那就在桂枝加芍藥湯的基礎上 加一味飴糖 就可以解決這個問題 如果證候往實的方向發 展 怎麼往實的方向發展 它不在腑 也不在臟 在經絡的這種實證 只有血瘀 那就是氣滯血瘀 因 為經脈是運行氣血的 經脈的實證只有瘀血內留的時候 這才是經脈的實證 往實的方面發展 由氣 血不和 而發展到氣滯血瘀 出現什麼情況呢 大實痛 就是腹痛 而且疼痛拒按 這和虛有什麼不同 小建中湯的適應證 雖然有腹中拘急疼痛 可是你用溫的方法 用輕緩的按壓的方法 它可能使疼痛 得到緩解 而經脈氣滯血瘀的時候 出現了大實痛 那就是疼痛有拒按 這個時候 治療用什麼方子 治療用桂枝加大黃湯 這就是第 279 條所說的 大實痛者 桂枝加大黃湯主之 桂枝加大黃湯是什麼樣的藥物組成 它就是桂枝加芍藥湯 再加一味大黃 加大黃在這裡不是為了通 腑 不是為了導濁 而是活血化瘀 大黃是個很好的活血藥 而是為了活血化瘀 為了化瘀止痛 當然 用了大黃之後肯定會促進腸蠕動 由於腸蠕動的增加 也肯定會改善腸壁周圍的血液循環 在客觀上 就改善了太陰脾經的血液循環 因此就可以對這種太陰脾經受邪 氣血失和 氣滯血瘀的大實痛的證 候 能夠得到治療 這就是太陰經脈受邪之後的三種不同情況 太陰病篇 只提到了桂枝加芍藥的湯證 和桂枝加大黃湯證 我把太陽病篇提到的小建中湯的適應證 也羅列到這裡 你看 太陰經脈受邪有幾種情況 (1) 一般的氣血失和 用桂枝加芍藥湯 (2) 偏虛的 用小建中湯 (加飴糖) (3) 偏實的 氣滯血瘀 用桂枝加大黃湯 虛實是對偶統一的 而桂枝加芍藥湯屬於一種中間狀態 沒有嚴重的實像 也沒有明顯的虛像 只是 經脈氣血失和而已 所以在加減上只是一味藥之差 加上飴糖治虛證 加上大黃治實證 太陰經證和 太陰臟證最大的區別是沒有下利 可是當遇到太陰經脈氣血不和的證候時 病人又有點中氣偏虛 脾 胃不足 你在用芍藥 用大黃的時候 會不會是不太放心呢 不放心怎麼辦 所以張仲景在 280 條就 談到了這個問題 280 條 太陰為病 脈弱 其人續自便利 設當行大黃芍藥者 宜減之 以其人胃氣弱易動故也 太陰為病 脈弱 這個太陰為病是接著 279 條說的 就是太陰經脈受邪 太陰經脈氣血失和的證候 一摸脈 脈比較弱 這提示了一個什麼問題呢 其人續自便利 這個人如果病情發展下去 因為他 脈弱 提示了中氣虛 他就可能出現下利 他現在還沒有出現下利 因為他脈弱 提示了中氣虛 病情 繼續發展 就可能會出現下利 這叫 其人續自便利 他現在還沒有出現下利 而且又有太陰經脈氣 血失和的腹滿時痛 或者大實痛 所以 設當行大黃 芍藥者,假如果你還想用桂枝加大黃湯 或者桂 枝加芍藥湯來疏通經脈 治療經脈氣血失和的這種腹滿時痛 或者大實痛的話 宜減之 要適當的 減少芍藥和大黃的用量 為什麼 以其人胃氣虛 易動故也 因為這個人的脈弱 他的中氣 你看在 這裡 為了使大家不要和太陰臟寒虛證相混淆 他在這裡沒有用脾虛 而用了一個 胃氣虛 說這個 中氣有點虛 脈弱 你用芍藥這樣酸斂陰柔的藥 你用大黃這樣的苦寒通裡的藥 它容易傷動胃氣 因 此在用量上 適當的減少 用量上適當的減少 首先 不是把這兩個藥去掉 去掉就成了桂枝去芍藥湯 了 它不治肚子痛 它治胸滿的 是嗎 不是去掉這兩個藥 量減少到什麼程度 首先是芍藥的量不 360

361 能減少到三兩以下 減少到三兩以下 你還是不能把它叫做桂枝加芍藥湯 就是適當的減少一點 在 三兩以上 在六兩以下 大黃 你也不能夠把它去掉 去掉大黃它就不叫桂枝加大黃湯 也只能是減少 它的用量 279 條和 280 條結合起來 就談了太陰經脈受邪的臨床特徵 治療方法 和在治療過程中的注意事 項 如果今天結合臨床 一個什麼證候 或者說 臨床遇到什麼樣的病 可以考慮用桂枝加芍藥湯或桂 枝加大黃湯 比方說腸痙攣的病人 比方說腸系膜淋巴結炎的病人 有腹痛 有腹脹 腸系膜淋巴結 核的病人 有腹痛 有腹脹 但是他一定不應當有下利 辨證是邪在經而不在臟 當然後世醫家也有用 它來治療什麼大便偏乾燥的 或者大便偏稀 大便失調的 那是後世的運用 傷寒論 的原文經證和 臟證區別的得很清楚 經證的特點就是沒有下利 太陰病的第二個證候就談完了 太陰病的第三個證候 叫做太陰四肢煩疼證 我的分類和講義上的說法有些不一樣 太陰四肢煩疼證 由於脾主四肢 所以 傷寒論 把四肢被風寒邪氣所傷而出現的四肢煩疼叫做太陰中風 所以太陰四肢 煩疼證也叫太陰中風證 太陰中風的條文 見 274 條和 276 條 先看 274 條 講義的 155 頁 太陰中風 四肢煩疼 脈陽微陰澀而長者 為欲愈 這條講的太陰中風 可以自愈的一個證候 什麼叫太陰中風 就是太陰這個系統被風邪所傷 太陰這 個系統包括哪些組織結構呢 包括太陰脾臟 包括太陰經脈 包括脾所主的四肢 首先他沒有吐利 不是太陰臟證 其次他沒有腹滿時痛和大實痛 他不是太陰經證 他的臨床表現 只是四肢煩疼 煩猶 劇也 四肢劇烈的疼痛 由於脾主四肢 因此張仲景就把四肢被風寒邪氣所傷 而表現的四肢氣血失 和 所出現的劇烈疼痛的這種症狀 叫做太陰中風 為什麼不說是太陽呢 因為它沒有頭項強痛 沒有 全身的發熱惡寒 為什麼不說是陽明病 陽明也主四肢 因為他沒有額頭疼痛 緣緣面赤 目痛鼻乾 夜臥不寧 他也沒有全身的發熱 所以這不是陽明病 為什麼不說他是少陽病 因為他沒有偏頭痛 沒有目赤耳聾 胸脅煩悶這樣少陽經脈受邪的證候 更何況少陽和太陽都不主四肢 主四肢的只有陽 明和太陰 講陽明病時曾提到手足溫而渴的屬陽明 講少陽病三陽同病的時候 也提到手足溫而渴的 屬陽 現在 出現了四肢的症狀 沒有全身的發熱 只能屬於陰症 那就把它叫做太陰中風 四肢畢竟 是表 偏於外 當四肢被風寒邪氣所傷的時候 正氣抗邪於外 氣血浮盛於外 因此脈像應當是浮的 陽微 是指的脈像輕取 脈由浮而變微 那提示了邪氣退 陰澀 是沉取脈澀 這提示了裡氣不足 正 氣不足 而長 這個而是表轉折的 由澀脈轉成長脈 這提示了正氣的充實 正氣的恢復 脈由浮而 不浮了轉微了 這提示了邪氣退 由沉取澀而轉長了 這提示了正氣復 所以這種太陰表證 太陰中風 它可以自愈 這是太陰病 太陰四肢煩痛證的臨床表現 憑脈可以判斷正復邪退這個病將要好了 不 用治療 下面看 276 條 講義的 156 頁 太陰病 脈浮者 可發汗 宜桂枝湯 這條原文有許多注家是說 這是太陰裡虛寒證又兼有太陽表證 如果是太陰裡虛寒證兼有太陽表證的 話 按照我們過去講的原則 按照張仲景的慣例 應當 虛人傷寒建其中 先補裡後解表 可是在這裡 為什麼直接用桂枝湯 如果說裡虛不嚴重 脈像還能夠浮得起來 那應當用桂枝人參湯 溫中補虛 兼以解表 而不應當直接用桂枝湯 所以這裡所講的太陰病 不是太陰臟虛寒證 而應當是 274 條所 說的太陰中風 所以這條原文 把它補充完全 應當這樣來說 太陰中風 四肢煩疼 脈浮者 可發汗 宜桂枝湯 因為脈持續在浮 提示了四肢末梢的風寒邪氣沒有解除的跡像 當然要用藥物來治療 用 361

362 什麼方子好 用桂枝湯來祛除四肢末梢的風寒邪氣 這就使桂枝湯的適應證又得到了擴充 它可以治 療太陰中風 四肢煩疼 自己不能好 我們就用桂枝湯 上次課曾經提到 用芍藥甘草湯治療不安腿綜合證 用桂枝湯來治療不安腿綜合征 用柴胡桂枝湯來 治療不安腿綜合征 其依據之一 就是 276 條和 274 條兩條原文合起來看 我們在講柴胡桂枝湯的 時候 講義上說柴胡桂枝的適應證 是小柴胡湯和桂枝湯合方 劑量又減少 所以它的適應症 是太陽 病也輕 少陽病也輕 但是我講時特別強調了柴胡桂枝湯的適應症中有一個 支節煩疼 這個 支節 煩疼 它不屬於太陽病而屬於太陰中風 所以柴胡桂枝湯的適應證 實際上是應當太陽有表邪 少陽 有邪氣 但是這兩個證候都不重 唯獨太陰中風 支節煩疼 這個症狀是比較重的 在這種情況下 你 光用小柴胡湯和解少陽 想通過上焦得通 津液得下 胃氣因和 身濈然汗出而解的這種方式 來解除 太陽表邪是不行的 必須配合桂枝湯 桂枝湯在柴胡桂枝湯適應症的這個證候中 它不單純是解太陽 表邪 最主要的是它祛除太陰四肢的風寒邪氣來治療那個 支節煩疼 所以桂枝湯我們也可以單獨的 用於治療不安腿綜合征 上述這三個證候 太陰四肢煩疼證是風邪侵襲四肢末梢 是太陰病最淺的 可以把它叫做太陰表證 有人說 三陰病都是裡證 哪能有表證 其實表和裡是相對而言的 四肢末梢對脾臟來說 那不就是 外嗎 是外我們就可以把它叫做表 所以可以把四肢末梢被風寒邪氣所傷而表現為四肢煩疼 脈浮的 看成是太陰表證 太陰經脈氣血失和 而出現脹滿時痛的我們把它叫做太陰經證 是在經脈受邪 經 脈循行部位所表現的一組證候 當然可以叫做太陰經證 而把 脹滿而吐 食不下 自利益甚 時腹自 痛 和 自利不渴者 屬太陰 叫做太陰臟證 臟虛寒證 大家看看 太陰病這三個層次 由四肢末梢到 經脈到內臟 非常清楚 這就是太陰病的三個層次 最後一個問題 我們看太陰病的預後 不同的證候 它的預後是不同的 太陰中風 可以自愈 274 條不是剛剛講過嗎 太陰中風 四肢煩疼 脈陽微陰澀而長者 為欲愈 太陰中風證可以自愈 人體 的正氣充實了 四肢末梢的邪氣可以自然的祛除出體外 怎麼知道他要好 從脈像觀察 脈由浮而變 得弱了 提示了邪氣退 脈由沉澀而變得端直以長 提示了正氣復 那就是可以自愈的表現 不用再用 桂枝湯治療 第二種情況 太陰下利自愈證 原文見於 278 條 傷寒 脈浮而緩 手足自溫者 系在太陰 太陰當 發身黃 若小便自利者 不能發黃 至七八日 雖暴煩下利 日十餘行 必自止 以脾家實 腐穢當去故 也 傷寒 是人體體表感受的寒邪 或者說 就是太陽傷寒 太陽傷寒應當脈浮緊 現在脈浮而緩 說 明表邪已經有入裡的傾向 邪在表 那是脈緊 現在由緊而變得鬆弛柔軟了 那提示了在表的寒邪已 經入裡了 入哪經了呢 手足自溫者 系在太陰 出現了手腳的症狀 提示了邪氣內傳太陰 為什麼 說邪氣內傳太陰 脾也主四肢 陽明也主四肢 怎麼不說邪氣內傳陽明呢 因為它沒有口渴的症狀 沒有全身的發熱 太陰陽氣抗邪的能力比較低下 不能夠表現全身的發熱 充其量只能表現了手腳發 熱 所以手足溫而渴的 手中溫而全身發熱的 那是陽明 手足溫而不渴的 手足溫而沒有全身發熱的 這就是病太陰 為什麼在表的寒邪入裡可以入太陰 那一定是太陰原來陽氣就不足 太陰陽氣不足 運化失司 體內肯定有濕邪不化 這是他的身體素質 太陰陽氣不足 運化失司 體內可能就有濕邪不 化 進入體內的寒邪和太陰的濕邪相合 寒濕鬱滯氣機 這就可能會造成發黃 所以原文說 太陰當 發身黃 寒邪入太陰 和濕相合 寒濕鬱阻氣機 影響肝膽疏泄 或者說 迫使脾之本色外露 這就可 能發黃 若小便自利者 則不能發黃 但是所好的是 這個人的祛除濕邪的機能發揮了作用 小便多 小便量多 這是濕有出路的表現 小便自利就是小便量多 這是濕有出路的表現 濕有出路 當然就不 362

363 會形成寒濕鬱滯於體內 影響肝膽疏泄 或者迫使脾之本色外露造成發黃 他就不會形成這樣的結果 所以小便自利者 則不能發黃 然後病情再拖延七八天 這個七八天 又是一個外感病的自然病程 一 般是七天 又是一個七天的週期 這個時候病證又要發生變化 你看濕邪祛除出體外了 寒濕的濁邪 還存留在體內 到七八日 雖暴煩下利 日十餘行 突然 暴就是突然 突然出現了心煩下利 甚至 一天有十多次的下利 這是怎麼回事呢 這不是脾陽虛 脾氣虛 運化失司 升降紊亂 寒濕下注的表 現 而是脾家實 而是脾陽脾氣恢復 祛除體內的腐穢邪氣的一種表現 所以說 是脾家實 腐穢當去 故也 我過去讀這條原文的時候 我說這樣一個寒濕濁邪 沒有出現發黃 原來也沒有下利 突然出現了下 利 這是正氣祛除寒濁邪氣的一種表現 這種情況在臨床上 什麼樣的病證會遇到這種情況呢 我不 太能夠理解 1976 年 唐山地震前 3 個月 我們中醫學院 有 8 個班的同學分赴唐山地區的周圍各 個縣醫院 開門辦學 當然我們那個時候並不知道 3 個月以後會發生唐山的著名的 震驚世界的大 地震 我和劉渡舟老師帶著一個班的學生 我們在河北省的撫寧縣醫院 我頭一天先走 到天津下車 看看我們孩子的姥姥 天津的人有個特點 特別會說話 但人也特別熱情 給我做了好多好吃的東西 熱情嘛 我心想 不吃白不吃 我就拼命地吃 吃得很撐很撐 吃完了還帶著 我這個人有個毛病 坐 火車也罷 坐汽車也罷 只要一顛簸 我這胃腸就不蠕動 結果吃了那麼多東西 上了火車到了唐山以 後 又換了汽車 我們到了撫寧 你想想 這一路的顛簸 外界顛 身體顛簸了 胃腸它不動了 到了撫 寧 我們住在一個縣醫院 它是剛剛蓋好 房間的裡面的牆還沒抹 你想是不是很潮很濕呀 我們就住 在這樣的一個地方 第二天早上我就發燒 整個從胸部到腹部滿滿的不動 舌苔白白的 厚厚的佈滿 了舌面 一試體溫表 38 度左右 身上特別的難受 劉老師說 你瞧瞧 你來主要是帶學生實習來的 你這一來自己先病了 我說 老師您給我開付藥怎麼樣 吐嗎 不吐 噁心嗎 不噁心 拉肚子嗎 不 拉 我說上下不通氣 老師開了一付三仁湯 我就讓學生到中藥房 熬好藥給我拿來 我晚上就先喝了 一瓶 喝了一瓶就腹瀉不止 拉了二三次 我把這個同學找來 我以為同學給我放了瀉藥了 惡作劇 我那個時候是怕學生有惡作劇 我說是你去送的方子嗎 是 是照著方抓藥的嗎 我看藥房的師傅 我在旁邊看著就是照方抓藥 誰給熬的藥 就是藥房熬的藥 他們沒有往裡加瀉藥嗎 沒有 當然這 事我也不敢告訴劉老師 第二天早晨 我就把第二天的藥倒了 我不敢喝了 我怕別人給我加瀉藥 可 是第二天上午沒有拉 身上還是上下不通氣 一點勁兒都沒有 體溫還是在 38 度左右 第二付藥晚 上同學又拿來兩瓶 我想還是喝吧 沒想到晚上喝完了又去拉 這時我沉不住氣了 拉了三四次以後 我說老師 您昨天給我開的方子不就是三仁湯嗎 怎麼我吃完就拉 我今天早晨嚇得沒敢吃 你說藥 房可能惡作劇給我往裡加瀉藥嗎 劉老師一聽 說此脾家實 腐穢當去故也 這是好事啊 你拉完了 覺得沒勁嗎 我說 這倒和過去的腸炎腹瀉不一樣 拉完了不覺得沒勁 他說 拉完了不覺得沒勁 拉 完了你覺得肚子有點鬆快嗎 我說 倒是覺得有點鬆快 他說 再接著吃 好 第二天早晨 我又吃 拉了兩次 第二天下午又吃 拉了一次 第三天再吃的時候 不拉了 發燒也退了 上下也通暢了 又有 了食欲了 舌苔也退了 我這才體會這是怎麼回事 寒濕濁邪鬱在腸道 它原本沒有腹瀉 等機體祛 除這種寒濕濁氣 脾陽脾氣振作恢復的時候 這個邪氣怎麼祛除 不能通過汗 不能通過尿 水邪濕 邪能通過尿 腸道的腐濁邪氣 只有通過下利才能夠排出體外 再返回頭看 傷寒論 第 278 條 至七八日 雖暴煩下利 日十餘行 必自止 以脾家實 腐穢當去故 也 那我就明白了 這個脾病 太陰病 它不是以正虛為主 而是以邪盛為主 所以邪盛為主 當正氣 恢復以後 祛除體內的濕濁腐穢邪氣外出 它就以下利的這種方式 來達到自愈的結果 這就是太陰 下利自愈證 這個下利是指的排出邪氣的方式 而不是說原來這個病就有下利 能理解第 278 條了 吧 363

364 下面看太陰外薄陽明證 七八日 大便硬者 為陽明病也 這個 187 條和 278 條的前半段症狀描述 幾乎是一樣的 邪氣的來路相同 是傷寒邪氣入裡 出現了手足自溫 是入太陰 太陰如果有濕 寒濕 相合 就容易出現寒濕發黃 如果機體能夠祛除濕邪外出 小便多 這個時候他就不能發黃 但是畢竟 寒濁存留體內 如果像 278 條能夠把寒濁腐穢邪氣通過下利的方式祛除出體外 這個病就好了 如 果這些寒濁濕濁邪氣 腐穢邪氣沒有排除出體外 存留腸道 日久從陽明燥化 於是乎就出現了大便 硬 就像我 76 年的那次 如果沒有用三仁湯這樣暢達氣機 調動人體正氣 祛邪外出的治療過程 過 上幾天我想發燒也會退 這些東西排不去 最後肯定是大便乾燥 那只好最後還得用一次瀉下的藥 這就叫做太陰外薄陽明證 太陰外薄陽明證是在什麼情況下 才能夠由太陰外出陽明 絕不是太陰臟 虛寒證 最後就變成陽明腑實證了 這是不可能的 只有那種以邪氣盛為主的 以濕濁邪氣盛為主的 這種太陰病 濕濁 腐穢邪氣沒有排出體外 日久從陽明燥化 出現了大便硬 一旦從陽明燥化 出現 了大便硬 那你就可以按照治療陽明病的方法來治療 陽明和太陰臟腑相連 經脈相互絡屬 相為表 裡 當陽明病過用瀉下 傷了脾陽傷了脾氣 病證可以由陽明轉入太陰 當太陰邪氣盛 腐濁不化 在 腸道存留日久 從陽明燥化 就可以出現太陰外薄陽明證 這種證候 我們把它叫做陰病出陽 臟邪還 腑 是病情向好的方面轉化的一種臨床表現 除此之外 關於太陰病的預後 還有第四點 那就是邪傳少陰 哪一條提示了太陰病的邪氣可以傳少 陰呢 就是 273 條和 277 條 273 條和 277 條 從文字的表面上來看 沒有說太陰病可以傳少陰 但是 273 條有自利益甚的話 你想想 越拉 脾陽越虛 腹瀉也越嚴重 最後不就由脾陽虛而影響 到了腎陽嗎 277 條在治療太陰病的時候 自利不渴者 屬太陰 以其臟有寒故也 當溫之 宜服四 逆輩 這裡說的四逆輩 我們解釋成理中 四逆輩 這就包含著太陰脾陽虛的臟虛寒證 隨著它的進 一步的發展和加重 可以傳入少陰 最後出現脾腎兩虛的少陰病 這就是太陰病的預後 太陰病篇 原文不多 通過這樣的講解 我想無論是在辨證分型上 還是在它的 預後判斷上 都已經很清楚了 我想不用再給太陰病篇做小結了 好 太陰病篇講完了 郝萬山講 傷寒論 第 56 講 少陰病概要 少陰病綱要 三陰病我們講完了太陰病 現在講少陰病 少陰病的病變部位涉及到手少陰心 足少陰腎 以及足少 陰腎的經脈 這是根據 傷寒論 所涉及到的臟腑和經絡來歸納的 少陰病的成因 有兩種情況 (1) 外寒直中少陰 直中這個詞 我們說過多次 是外邪不經過三陽 直 接侵入三陰之臟而發病的 就叫做直中 為什麼可以發生直中 這主要是和素體陽虛有關 少陰病 主要是平素少陰腎陽虛 一發病 外邪就可以直渡少陰 起病之初 就表現了手腳發涼 血壓下降 精 神不振這樣一個周圍循環衰竭 從中醫的角度來看 就叫少陰傷寒 而少陰傷寒病情比較沉重 治療 比較困難 西方國家每年流感都有一批人死亡 哪些人死亡呢 年齡大的 腎陽平素比較虛的 一得 流感就是血壓偏低 手腳發涼 周圍循環不好 很難治療 所以西方國家 一有流感流行 他們都比較 害怕 中醫有一句話 老怕傷寒少怕癆 傷寒專死下虛人 這主要是指的少陰直中 364

365 (2) 邪氣由其他經傳來的 一種是表裡傳 一種是循經傳 這兩種情況最多見 表裡傳是指的哪經的邪氣傳入少陰呢 太陽之邪傳少陰 對於太陽邪氣傳少陰來說 有的是自然傳經 入裡的 有的是誤治以後 傷了少陰陽氣而太陽之邪傳裡的 比方說 太陽病篇有這樣一條 下之後 複發汗 晝日煩躁不得眠 夜而安靜 不嘔 不渴 無表證 脈沉微 身無大熱者 乾薑附子湯主之 乾薑附子湯所治療的是一個腎陽的突然虛衰 它應當屬於少陰病的範疇 這個少陰病 就是太陽病誤 治以後 導致腎陽被傷 太陽之邪趁虛內傳少陰的例子 以後在講少陰病的時候 也有不少條文提到 它的邪氣的來路 是由太陽而來的 由於太陽和少陰相表裡 所以把這種情況叫做表裡傳 第二種情況是循經傳 所謂循經傳 是哪一經的邪氣傳少陰我們把它叫做循經傳呢 哪一經的邪氣傳 少陰 對 如果我們講到這兒 連這個問題都回答不出來 我就很灰心了 原來是大家沒好意思說 太陰之邪傳少陰 因為在 傷寒論 的寫作次序中 太陰 少陰 厥陰 按照這樣的次序來傳的 後世醫 家把它叫做循經傳 最開始講六經辨證的若干問題時說 循經傳 不是按照子午流注的次序 也不是 按照經脈經氣流注的次序 而就是按照 傷寒論 中的寫作次序 所以這個名詞在臨床實際沒有更多的 意義 今天不再用這些名詞了 但是我們讀 傷寒論 的注家的著作會遇到這些詞 所以我們偶爾也用 一用 使大家在讀注家的書時能夠明白它說的意思 太陰之邪傳少陰的例子 太陰篇實際上已經涉及 到了 273 條的 自利益甚 和 277 條的 宜服四逆輩 都隱含著太陰虛寒下利 越拉越重 就由單 純的脾陽虛發展到脾腎兩虛 最後直接就形成了少陰病 這個不用再多作介紹 為了很好的理解少陰病出現的症狀 出現的症狀的病機 我們複習一下少陰的有關生理 少陰的經脈 足少陰腎經 從足入腹 三陰經都是從足走腹到胸 絡膀胱屬腎 這是我們要記住的 這就溝通了少陰 和太陽的表裡關係 太陽經絡腎屬膀胱 腎經絡膀胱屬腎 而且腎和膀胱臟腑相連 經脈相互絡屬 這 就溝通了它們的表裡關係 這是在經絡循行上我們應當掌握的第一點 足少陰腎經到腹部以後 繼續穿膈過肺 循喉嚨挾舌本 這個循行部位涉及到了肺臟 涉及到了咽喉 所以咽痛的證候 就放到了少陰病篇來討論 少陰病篇專門有一節 是討論咽喉疼痛的 我們也可以 把咽喉疼痛的這組證候 或者是因為少陰陰虛 虛火循經上撓所造成的 或是因為外寒閉塞少陰經脈 所造成的 或者是毒熱客於少陰經脈所造成的 或者是痰熱阻於少陰經脈所造成的 這種咽痛我們可 以不可以把看成是少陰病的經證 當然可以 少陰經脈的分支 其支者就是的它的分支 從肺出 絡 心 注胸中 這就溝通了心腎的水火交濟的關係 我們說 心火在上 腎水在下 心火要下交於腎 助 腎中的陽氣來溫暖腎水 使腎水不寒 腎水也就是腎陰 要上奉於心 助心陰來制約心火 使心火不亢 這叫什麼 這叫水火既濟 心腎相交 水火既濟這個名詞 來自 易經 的八卦 如果用卦像來表示的話 這是坎卦 代表水 這是離卦 代表火 這個卦像就是水火既濟之卦 那麼水火既濟 心腎相交 在生 理上是什麼樣的表現 那就是興奮和抑制交替發生 覺醒和睡眠交替發生 睡眠的時候 睡眠香甜 睡 眠安定 睡眠平穩 能夠得到充分的休息 覺醒的時候 精力充沛 精神振作 精力集中 有充沛的精 力來工作和學習 一個人處於這樣的精神狀態 那就是水火既濟 心腎相交的表現 如果一個人該睡 覺的時候睡不著 心煩不得眠 該清醒工作和學習的時候 昏昏欲睡 思維遲鈍 那叫火水未濟 注意 我們在說未濟的時候 不能再說水火 那叫火水未濟 這叫心腎不交 為什麼我們不能說水火未濟 而 一定要說火水未濟呢 因為未濟卦是反過來的 上面是離卦 離中虛 下面是坎卦 坎中滿 這個卦像 叫水火未濟卦 有不少書上 把心腎不交叫做水火未濟 那是不對的 所以我們這一點要注意 你既然 是引用 易經 卦像的這種術語 那你就應當說火水未濟 我說的意思大家明白了嗎 心和腎之間的相 交的關係 是通過經脈來實現的 心和腎之間的資訊交通 是通過經脈來實現的 所以我們說其支者 365

366 從肺出 絡心 這就溝通了心和腎的相交的關係 因此它們是有線聯繫 而不是無線遙控 人體臟腑和 臟腑之間的這種聯絡 都是通過經絡來實現的 這是中醫強調的 人本生理的一個重要的問題 少陰 病涉及到心臟 涉及到腎臟 在生理上我們回憶一下心的主要生理功能 心為火臟 在五行中它是屬 火的 所以有人比喻 人體就像大自然 人體是個小宇宙 膈肌是地的表面 膈肌之上的心臟 你看它 的外觀 多像一個燃燒的火把 燃燒的火焰 這個火把的燃燒給周圍以光和熱 心臟的不斷的跳動 給 人以良好的血液循環 給人以充沛的能量 所以 黃帝內經 說心為火臟 是陽中之太陽 通於夏氣 夏 氣不是火氣旺盛嘛 主血脈 主神志 這都是我在 黃帝內經 裡 中醫基礎 裡學過的 心陽旺 心血充 任何一個臟器都需要陰陽兩個方面的功能 心陽旺 心血充 氣血循環不息 精神為之振作 所以我們 說 心為五臟六腑之大主 黃帝內經 把它叫做君主之官嘛 腎是主水的 所以說腎為水臟 主水液 藏精氣 內寄元陰元陽 是五臟六腑陰陽之氣的根本 所以大 家看 心是五臟六腑之大主 腎是元陰元陽之根本 腎陽旺盛 腎精充足 人體就會生化不息 所以腎 是人本生命活動的根本 2000 年夏天 我到臺灣長庚大學去做教學工作 星期六 星期天的時候 過去的臺灣的一些老朋友 找我 我們就到那個地震死人最多的地方 在那兒住了一夜 住在一個很有錢的人在山裡蓋的木頭的 別墅 是上下兩層 房東跟我說 郝教授你看 我們這個雞 是去年地震前一個半月買的 長了一個半 月的雞還是小雞的樣子 地震以後 到現在已經一年多了 這個雞既不長個 也不下蛋 我說 哎喲 恐傷腎 腎主生長發育 你看這些雞 腎氣傷得太厲害 它不能長個 不能下蛋 不能生育 從西醫的 角度也可以解釋 劇烈的情志刺激 劇烈的驚恐 導致了垂體的 腎上腺的 性腺的分泌的失調 個子 也不長了 也不下蛋了 停止了發育 腎是五臟六腑 陰陽之氣的根本 腎對一個生命的生長發育的過 程 生長壯老已的過程有著重要的作用 當然 對於少陰病來說 還沒有涉及到那麼大的範圍 只是腎 陽虛 外寒侵襲腎陽 而造成了人體全身機能的低下 少陰心腎 一個是五臟六腑之大主 一個是元 陰元陽之根本 所以病及少陰 就涉及到人體根本的陰陽之氣的動搖 所以你看少陰是不是比太陰重 多了 太陰病沒有涉及到死的問題 而到少陰病 就可能涉及到生死的存亡 第四個問題 談少陰病的證候特點和分類 如果用一句話來概括少陰病 少陰病應當是一組心腎陰陽 俱衰 而又以腎陽虛衰為主的具有全身性正氣衰弱的證候 這句話再重複一遍 少陰病應當是一組心 腎陰陽俱衰 而又以腎陽虛衰為主的具有全身性正氣衰弱的證候 這就是少陰病的基本特點 或者說 基本特徵 因為心為五臟六腑之大主 腎為元陰元陽之根本 當心腎的陰陽都虛衰的時候 當然全身 的正氣就虛衰了 少陰病的證候分類 首先對臟證來說 它可以有寒化和熱化兩大類 為什麼少陰臟證它不像太陰病一 樣 就是個臟虛寒證 它沒有提到熱證 而少陰病有寒化 有熱化兩類 這主要是因為 心是主火的 腎是主水的 水和火就是陰陽相對的兩種變化 更何況腎又內藏元陰元陽 這句話我們再重複一遍 心為火臟 腎為水臟 腎又內藏元陰元陽 這是它的生理基礎 當素體陽虛而陰盛的時候 外邪從陰化 寒 就出現少陰的寒化證 少陰寒化證在少陰病篇 涉及到陽衰陰盛證 治療用四逆湯 涉及到陰盛戴 陽證 治療用白通湯 涉及到陰盛格陽證 治療用通脈四逆湯 還涉及到陽虛身痛證 治療用附子湯 還有陽虛水泛證 治療用真武湯 除此之外 少陰寒化證 在我們的講義上還列了下利滑脫證 胃寒劇 烈的嘔吐證 因為它不是特別典型的少陰寒化證 所以我們不在這裡列出來 我們講原文的時候再具 體談 366

367 少陰熱化證是怎麼回事 還是這個道理 心是主火的 腎是主水的 腎中又內藏元陰元陽 這是它的 生理基礎 當素體少陰陰虛而陽亢的時候 有的人天生的少陰陰虛 陰虛它陽氣就相對偏亢 當素體 少陰陰虛而陽亢的時候 外邪從陽化熱 這就出現了少陰的熱化證 少陰熱化證在 傷寒論 中有兩個 方證 一個是陰虛火旺 心腎不交證 它的表現是心中煩不得臥 越要睡覺他越煩 他不僅睡不著覺而 且輾轉反側 坐臥不寧 所以 傷寒論 形容它是 心中煩 不得臥 那麼治療它用什麼方子 黃連阿膠 湯 少陰熱化證的另外一個證是陰虛水熱互結證 治療用豬苓湯 少陰臟證主要是這兩類證候 少陰 有沒有經證 我們講義沒這麼叫 但是我覺得應當有 少陰經證一個是咽痛證 我剛才說了 或者是 少陰虛火循經上撓 或者是外來風寒客於經脈 或者是痰熱閉阻咽喉 或者是毒熱侵襲少陰經脈 都 可以導致咽痛 由於足少陰循喉嚨挾舌本 我們當然可以把咽痛證看作是少陰經證的一個類型 少陰病有沒有兼證 當然有 對於少陰病的兼證來說 第一個是兼太陽 少陰和太陽相表裡 少陰病 兼有太陽病的話 我們可以把它叫做太少兩感 太陽和少陰同時感受寒邪而發病 我們把它叫做太少 兩感 治療太少兩感所用的方子 我們在講表裡先後緩急治則的時候曾經提到過 那就是麻黃細辛附 子湯 麻黃附子甘草湯 等等 當然治療少陰咽痛證的方子多了 甘草湯 桔梗湯 豬膚湯 半夏散及 湯等 我們講原文的時候再說 還有少陰兼陽明 太少兩感容易理解 一個少陰病怎麼能夠兼有陽明 病呢 這主要是原來是個陽明病 陽明燥熱內盛 下傷肝腎之陰 少陰真陰耗傷 病人來了 你一看是 個亡陰失水的病人 是個少陰真陰耗傷的病人 那你當然可以把它叫做少陰病了 我們不是說 少陰 病的總體特徵是心腎陰陽俱衰 而又以腎陽虛衰為主的 具有全身性正氣虛衰的證候嗎 所以陽虛為 主的 可以叫少陰病 陰虛為主的 也可以叫少陰病 來一個病人 是少陰真陰耗傷 亡陰失水 你尋 找它病因的時候 通過病史和現有的症狀發現 造成少陰亡陰失水的這種少陰病 它是由於陽明熾熱 內盛所造成的 所以少陰兼陽明證就是這麼回事 為了救少陰的陰液 你是給他補水 你是給他清瀉 陽明啊 張仲景用的是急下陽明 以救少陰的方法 這叫釜底抽薪 除此之外 還有其他的證候 我寫 在上面 這仍然是我們講的證候分類 有一個少陰陽鬱證 它的主證是四肢發涼 四肢厥冷 但是它不 是腎陽虛衰所造成的 而是少陰陽氣內鬱 不能外達所造成的 我們把它叫做少陰陽鬱證 治療用四 逆散 這個證候你把它歸屬少陰寒化證 熱化證 咽痛證 兼證都不合適 所以我們單獨列出來 叫一 個其他的證候 少陰病的主要證候就這麼多 當然還有動血證 傷津動血證等等 我們講原文的時候 再具體談 第五個談少陰病的治療禁忌 少陰病的治療禁忌 那應當禁汗 禁吐 禁下 因為少陰病畢竟是以虛證 為主 汗吐下都不能夠祛除少陰的邪氣 而只能白白的損傷少陰的正氣 導致病情的惡化 所以少陰 要忌汗吐下 禁攻邪的方法 還禁火劫 雖然它是個寒證 但用火療的方法強迫發汗 也會傷陰損液 也是不行的 第六個談少陰病的預後 少陰病的預後 對於寒化證來說 主要看陽氣的存亡 少陰寒化證主要是真 陽虛衰 或者是寒盛傷陽 只要陽氣能夠恢復 病的預後就會好 陽氣不能夠恢復 陰陽離絕 病人就 會死 因此對少陰寒化證來說 在判斷預後 主要觀察陽氣的盛衰 留得一分陽氣在 便留得一經生機 對少陰熱化證來說 主要看陰液的存亡 但是 傷寒論 主要是講寒邪傷人陽氣的病變 對於寒盛傷陽 的證候描述的比較多 而於熱盛傷陰的證候描述的很少 所以對於少陰熱化證的預後 在 傷寒論 原 文中幾乎沒有涉及到 後世的溫病學家就給它作了充分的補充 關於少陰的概說 我們就談這麼多 下面我們看少陰病的具體原文 281 條 是少陰病的提綱 少陰 之為病 脈微細 但欲寐也 367

368 什麼叫微脈 微者 薄也 指脈搏搏動的幅度非常非常的弱 輕輕的一摸 摸不到 重重的一按 還是 摸不到 怎麼回事 輕輕的一摸 因為它搏動得很微弱 你還沒摸到呢 重重的一按 你把他的血管 壓癟了 還是摸不到 在這浮和沉之間仔細去琢磨 才能夠摸到微微的搏動 出現這樣的脈像 提示了 陽氣虛 鼓動無力 細是什麼意思 細者小也 細如髮絲 脈搏很窄 它提示了陰液虛 陰血虛 脈道不 能充盈 所以既微且細 它提示了什麼問題呢 提示了陰陽俱虛 把微脈放在前面 那提示了什麼呢 陰陽俱虛 而又以陽虛為主 我們給少陰病基本特點作歸納的時候 我們說少陰病是陰陽俱虛 而又 以腎陽虛衰為主的 依據是什麼 依據就是提綱證中的脈微細 微主陽虛 細主陰虛 微在前而細在後 所以它是以陽虛為主 這樣的一個脈像 我們還用描述那麼症狀嗎 什麼畏寒踡臥 下利清穀 自利 而渴 四肢厥逆 冷汗自出 腹中疼痛 不用描述那麼多症狀 一看到這樣的脈像 我們就知道了 它 的機體處於一種機能衰竭的狀態 但欲寐 這個但不是表轉折 它的意思是僅僅 只是 欲是要 只 是要睡 那到了晚上了我們特別的困 只是想睡 電視也看不進去 這是正常的現像 上課老師講得沒 意思 哎呀 我只是睏得不得了 眼睛都睜不開 這是生理的需要 這不叫但欲寐 但欲寐指的是這個 人的精神萎靡不振 對外界事物的反應能力下降 他睡的時候也並不是真正的睡 似睡非睡 睡不實 他醒的時候也不像我們在坐的同學清醒的時候 注意力集中 在專心的聽課 他似醒非醒不清 橫批 但欲寐 這樣一個精神狀態 那不就是心腎真陽衰微 人的覺醒和睡眠 興奮和抑制完全失調的一 種表現嗎 該覺醒的不覺醒 該抑制的不抑制 該睡著的睡不著 該清醒的不清醒 為什麼出現這樣 的精神萎靡不振 精神不能振作的狀況呢 這就是陰精陽氣大虛 精神失養的表現 我們人有一個健 康的體魄 你有體 你才能夠有魄 精神活動是靠能量來維持的 他現在陰精陽氣大虛 人本能量不足 精神失養 所以就出現了這麼嚴重的精神萎靡不振的 意識朦朧的狀態 甚至我們可以說是意識朦朧 的狀態 在座的不少是看著日本電視劇 日本動畫片阿童木長大的 看過吧 你看阿童木在能量充足時上可九 天攬月 下可五洋捉鱉 多麼大的能耐 多麼大的精神 在天上飛著飛著 能量沒有了 眼睛閉上了 四肢也萎軟了 從天空中摔下來了 那就是但欲寐 能量不足了 少陰病的提綱 以脈微細這樣的脈像 以但欲寐的精神症狀來提示少陰病是心腎陰陽俱衰 而又以腎 陽虛衰為主的這樣一個證候的病機 這樣的提綱是非常恰當的 是恰如其分的 這個原文我們應當背 會了 非常簡單 現在看 282 條 具體的談少陰寒化證的臨床表現 少陰病 欲吐不吐 心煩 但欲 寐 五六日自利而渴者 屬少陰也 虛故引水自救 若小便色白者 少陰病形悉具 小便白者 以下焦 虛有寒 不能制水 故令色白也 這是講的一個少陰寒化證形成過程 少陰寒化證一旦形成以後 它的主要臨床特徵 欲吐不吐 心 煩 這是真陽被陰寒所鬱 陽氣欲受不甘 欲卻不能 真陽被陰寒所鬱之後 人體的陽氣它並不甘心 外來的邪氣的侵襲 它要抗邪 但是真陽欲受不甘 你說我就接受這外來的邪氣吧 它又不甘心 欲卻 不能 那我把陰寒邪氣祛除體外吧 它也不能 這正像我們以前所談到的那個弱陽勉強和陰寒相爭 爭而不勝的道理有點接近 所以想吐又吐不出來 這個時候出現了心裡頭難受 但欲寐 這不就陰精 陽氣已經虛衰了嗎 精神失養了 所以精神出現了萎靡不振 甚至意識朦朧的狀態 這是在疾病形成 的過程中 首先有一種心裡頭難受的感覺 欲吐不吐 心煩 五六日自利而渴者 屬少陰也 下面才是 少陰寒化證的典型症狀 自利而渴 這個自利 在臨床表現上 應當是下利清穀 少陰病的下利 它 的大便的性狀 下是個動詞 下就是指的拉 利就是指的稀 拉的是稀 清是動詞 名詞活用如動詞 廁清的清 在這裡當作便 排 拉來講 穀是不消化的食物 拉的是稀 拉的是不消化的食物 後世醫 家怕大家不明白 所以在下利清穀後面 常常加上另外一個詞 叫做完穀不化 對於少陰病來說 它的 368

369 下利為什麼是瀉下的是不消化的食物呢 病機我們以前說過 這主要是腎陽虛衰 火不暖土 腐熟無 權 腎陽虛衰 腎中火不足了 就像我們做飯的時候 底下的爐子沒有火了 或者說我們沒有開煤氣 那你把米和水放到鍋裡 你想中午回去吃飯 結果到家裡一看 米還是米 水還是水 為什麼 你忘了 開火了 或者你那個電鍋 你忘了插電源了 這就是火不暖土的表現 腐熟無權 當然拉出來的還是不 消化的食物 太陰病下利的特點充其量就是大便稀溏 一旦拉的是不消化的食物 那就是病已經涉及 到少陰了 自利而渴 這個口渴是腎陽虛衰 氣化失司 津液不化的表現 當然 這種虛寒性的口渴 它是喜熱飲 不多飲 它絕對和陽明胃熱彌漫 津氣兩傷的那個白虎加人參湯證的大煩渴不解 舌上 乾燥而煩 欲得飲水數升者的那種症狀是完全不同的 太陰下利 自利不渴者 屬太陰 少陰下利 自 利而渴者 屬少陰 這是我們鑒別太陰和少陰下利的要點和關鍵 接著往下看原文 為什麼有口渴呢 虛故引水自救 你看它沒說熱而說虛 腎陽虛 氣化失司 津液不能化生 津液也不足 所以內有所 缺 必外有所求 人的生理需要 津液不能夠化生 出現了口渴 他就要 引水自救 所以他要喝水 上 邊又有心煩 又有口喝 那會不會是熱證啊 在原文裡進一步來辨證分析 若小便色白者 少陰病形 悉具 那要看看小便 如果是小便短赤的 沒準兒還是個熱症 所以小便清長 小便色白 這才判定是 少陰病的證候全具備了 為什麼呢 小便白者 以下焦虛有寒 不能制水 故令色白 為什麼出現了 小便清長 這是因為腎陽虛 不能夠制約水飲 不能夠溫化水飲 所以渴的是白水 排出來的還是白水 當然腎陽虛 在小便的表現上 可以是小便清長 也可以是小便不利 小便少 小便清長的 那是陽不 制水 或者說陽不攝陰 陽不化水 陽不攝陰 那就會出現小便清長 出現小便不利的 那是陽虛氣化 失司 使水液不能外排 它就會出現尿少 就少陰病的陰虛來說 在小便表現上 可以是小便清長 也 可能是小便不利 小便少 後面我們會提到的 對於腎陽虛衰 陽不攝陰的小便清長 小便量多 尤其 是表現在夜間明顯 老年人為什麼夜尿頻呢 那是因為老年人腎陽虛了 陽不攝陰了 有一年 我們中 醫學院的領導 讓我去農場勞動三個月 和我住同一個房間是我們醫院的藥房的老主任 這個老主任 和我住了兩天以後 他說 哎呀 小郝 我有個問題你幫我解決解決 我說 什麼問題 他說 我一宿一 宿睡不好覺 夜尿頻 他很知道 說這是腎陽虛的表現 他姓路 我說路師傅 要不我星期天我進城的 時候 他不進城 我星期天進城的時候給您帶一點金匱腎氣丸 他說 行 我第一周回城裡 就給他帶 了四盒金匱腎氣丸 到了晚上他就吃了 4 粒 我睡覺睡得特別好 一夜睡得什麼都不知道 天黑地的 第二天醒了 我說師傅 昨天晚上小便怎麼樣 他說 原來我晚上起來兩次 我昨天晚上起來 4 次 我說 你吃了金匱腎氣丸了嗎 他說 吃了 我晚上吃了 4 丸 起來 4 次 我突然想到金匱腎氣丸裡 是由地黃丸加上附子 肉桂所組成的 地黃丸裡三補三瀉 那些助腎陽的藥還沒發揮作用 澤瀉 茯苓 先發揮了利尿作用 所以他當天就起來 4 次 因此今後治療腎陽虛 陽不攝陰的夜尿頻繁 不要晚上 吃藥 早晨吃 中午吃就可以了 因為補腎陽的藥發揮作用很慢 而利尿的藥幾乎是立竿見影 關於少陰病的情況 少陰病的原文 我們只能講到這兒 下去大家複習複習 少陰病的概說 大家思考 一個問題 少陰病為什麼會有寒化和熱化的不同 369

370 郝萬山講 傷寒論 第 57 講 少陰寒化證(1) 上次課給少陰病開了頭 少陰病變牽涉到手足少陰 心腎和腎經 由於少陰心是主火的 腎是主水的 而少陰腎又是人體元陰元陽之根本 所以病變牽涉到心腎的時候 常常牽涉到人體的根本之氣的動搖 所以少陰病從總體來說 它是一組心腎陰陽俱衰 而又以腎陽虛衰為主的 具有全身性正氣衰弱為主 的證候 少陰病的分類 少陰病主要證候是少陰臟証 當素體少陰陽虛陰盛時 邪氣從陰化寒 就容易出現少 陰寒化証 當素體少陰陰虛陽亢時 邪氣從陽化熱 就容易出現少陰熱化証 少陰病主要證候 就有 寒化與熱化兩類不同 上次課談到少陰病 以 脈微細 但欲寐 為其提綱 脈微主陽虛 脈細主陰虛 這樣的脈象 體現了少陰病陰陽俱虛 而又以腎陽虛衰為主 這樣一個病變的本質 所謂 但欲寐 就 是精神萎靡不振 嚴重的病人精神不振 意識朦朧 對周圍的反應能力下降 似睡非睡 似醒非醒 這 樣一個精神狀態 正提示了人體陰精陽氣不足 精神失養 少陰病寒化証 它的主要臨床特徵是 自利而渴 小便清長 這個自利 強調大便的特 徵是下利清 穀 完穀不化 它的病機是腎陽虛衰 火不暖土 腐熟無權 口渴 提示少陰陽虛 氣化失司 津液不化 小便白就是小便清長 提示少陰陽虛 陽不制水 陽不攝陰 這是以真陽虛衰為主的少陰寒化證 也有不是以正虛為主 而以邪盛 寒盛為主少陰寒化証 原文 283 條 病人脈陰陽俱緊 反汗出者 亡陽也 此屬少陰 法當咽痛而復吐利 少陰病應當脈微細 這裡出現陰陽俱緊 我們說對於少陰陽 衰陰盛來說 有的以正虛為主 正虛為主的證候 它應當是脈微細 但欲寐,自利而渴 小便白 還有一 種情況是以寒盛為主 這叫寒盛傷陽 儘管你身體較強 強壯的小伙子在-20,-30,-40 的地區 又遇到雪崩 把你埋了半截 你琢磨琢磨 你少陰陽氣再旺 這陰寒邪氣也太盛了 造成你手腳冰涼 全身僵硬 這是寒盛傷陽的證候 是以邪氣盛為主 所以它的脈像不是脈微細 而是脈陰陽俱緊 陰陽 俱緊的脈象見於太陽病和少陰病 當寒邪傷表的時候 因為寒是陰邪 寒是主收引的 寒邪傷表就容 易使肌膚的筋脈拘攣 這時候脈摸上去 寸關尺三部脈都緊 寒傷太陽之表 脈陰陽俱緊 是陰陽俱浮 緊 寒傷少陰之裡 脈陰陽俱緊 是陰陽俱沉緊 所以太陽病和少陰病都有陰陽俱緊的脈象 浮緊的屬 太陽 沉緊的屬少陰 為什麼不是脈微細 因為這是寒盛傷陽 而不是真陽衰微 寒盛傷陽 陽不攝陰 就出現了 反汗出 為什麼用反字 這是和太陽寒傷表陽相比較而言的 寒盛 傷陽氣 如果是傷表陽的話 就會寒邪閉表 不汗出 反汗出是寒邪傷裡陽 陽不攝陰 所以汗出 由 此判斷亡陽也 亡者 傷也 傷寒論 中的亡陽和後世所說的亡陽概念是不一樣的 這裡的亡陽 亡 者 傷也 失也 亡陽就是傷陽 這是寒盛傷了陽氣 不是正虛為主 此屬少陰 這個也屬於少陰 當然 屬少陰 因為是寒邪傷了少陰的陽氣 法當咽痛而復吐利 理應當會出現咽痛 這是寒傷少陰之經 少 陰的經脈循行喉嚨加舌本 當寒邪傷少陰經脈時 經脈拘攣 就出現咽喉的疼痛 寒邪傷太陽經脈時 就出現頭項強痛 寒邪傷陽明經脈時 就出現額頭疼痛 寒邪傷少陽經脈時 就出現偏頭痛 寒邪傷少陰經脈時 就出現咽喉疼痛 370

371 而復吐利 這是寒傷少陰之臟 少陰腎陽被寒邪所傷 不能溫暖脾胃 導致脾胃升降失調 於是出現寒 邪上逆之嘔吐 寒邪下迫的下利 這種寒盛傷陽 和真正少陰陽衰陰盛 有什麼本質上的不同 寒盛傷陽是以邪盛為主 一旦通過治療 陽氣恢復 祛除寒邪外出 預後很好 就像我們在-30 的環境下 出現四肢冰涼 肢體僵硬 只要心 跳沒有停止 放到溫暖的房間 經過緊急救治 人一樣可以活得很好 所以寒盛傷陽病情 預後比較好 而對真陽衰微的少陰病 病情就比較重了 因為人體的陽氣 真陽大衰 生機已經接近泯滅 所以對真 陽衰微的證候 我們不可等閒視之 對於寒盛傷陽的證候 它的預後 相對來說 是比較好的 我們在講太陰病的時候 太陰之為病 腹滿而吐 食不下 自利益甚 那是以脾陽虛 脾氣虛為主 運化失司 升降紊亂 寒濕內盛 寒濕下注的一個證候 那是以正虛為主 我們在講太陰病的時候 還 提到一個 傷寒脈浮而緩 手足自溫者 繫在太陰 太陰者當發身黃 若小便自利者 不能發黃 至七八 日 雖暴煩不利 日十餘行 必自止 以脾家實 腐穢當去故也 (278) 這個太陰病為什麼它可以自 癒呢 那是以邪盛為主 不是以正虛為主 而太陰提綱症 273 條太陰病 太陰臟虛寒証 以正虛為主 它就自利益甚 如果不去治療 它就會發展到脾腎兩虛 最後發展到真正的少陰病 所以在 傷寒論 三陰病中 要注意判斷它的預後的話 看它是正虛為主 還是邪盛為主 正虛為主的預後較差 邪盛 為主的預後較好 甚至邪盛為主的 還可以自癒 [10:32] 下面我們看少陰病的治療禁忌 285 條 286 條 這兩條不是我們學習的重點 我們大體解釋一下 285 條 少陰病 脈細沉數 病為在裡 不可發汗 285 條 這是寒化証還是熱化証 脈細一般主陰 傷 脈沉主病在裡 脈數主有熱 那完全可以把它看成是一個陰虛有熱的少陰熱化証 少陰熱化病在 裡 當然不可以發汗 發汗是治療表証的 也有的注家說 脈沉主陽虛 陽氣虛鼓動無力 脈就沉伏 不出 脈細主陰虛 陰陽兩虛了 脈數是正虛之後 一個虛性的代償 這個數不主熱 像我們在太陽病 篇所學的 太陽病 下之後 脈促 胸滿者 桂枝去芍藥湯主之 (21)" 這個脈促 就是脈快 它是胸 陽不振 心陽不足 奮力祛邪的一種虛性的興奮代償 如果照這樣解釋 那這病人又可是一個少陰寒 化証 少陰寒化証也是病在裡 那也不可以發汗 這兩個觀點 我覺得都可以並存 無論是熱化還是寒 化 都應當禁汗 286 條 少陰病 脈微 這沒什麼爭議 絕對是真陽衰微 鼓動無力的脈像 不可發汗 亡陽故也 尺脈弱澀者 復不可下之 仲景也說 亡陽故也 因為脈微提示了人體的陽氣已傷 陽已虛 尺脈弱 澀者 這是在陽虛的基礎上 伴有陰虛 弱是陽虛 澀是陰血不足 陰陽兩虛 復不可下 又不可以瀉 下 那當然啦 陰陽兩虛 你還瀉下 那這大夫你應該拆掉他執業醫師的資格 陰陽兩虛 當然不能瀉 下 前面學的這五條 可以看成是張仲景為少陰病所寫的概說 下面我們就具體的來談 少陰病的証治 我們剛才說 心是火臟 腎是水臟 腎又內藏元陰元陽 當病人素體陽虛而陰盛的時候 外邪就容易從 陰化寒 而出現少陰的寒化証 我們先談少陰寒化証的証治 少陰寒化証 證候比較多 首先是陽衰陰 盛証 講義收錄的陽衰陰盛証的原文太少 所以我這裡把傷寒論中 涉及到少陰陽衰陰盛証的全部症 狀 給大家做一個歸納 然後我們再看原文 全 畏寒 踡臥 你一走進病房 你就看見病人鑽在背窩裡 蓋很多的被子 手腳都踡臥在 身 北被窩裡 當你走到病床前 你發現他腦門上冒冷汗 冷汗自出 隨後你摸脈 一摸手腳 371

372 表 冰涼 手足厥冷 你說 你的手怎麼這樣涼 他說 我不僅手腳涼 我還四肢疼呢 這是 現 第一組症狀 造成這組症狀的病機是什麼 腎陽虛衰 肌膚四末失溫 為什麼有冷汗 自出 陽不攝陰 腎陽虛衰 肌膚四末失溫 就會出現畏寒 踡臥 四肢厥冷 腎陽虛 衰 陽不攝陰 就會出現冷汗自出 消 化 下利清穀 完穀不化 瀉下不消化的食物 它的病機是什麼 腎陽虛衰 火不暖土 腐 系 熟無權 統 泌 尿 系 統 小便清長 這是陽不攝陰的表現 或者小便少 小便不利 這是腎陽虛衰 氣化失 司的表現 因為人體的水液代謝 要靠陽氣的溫煦和推動 當腎陽虛衰的時候 溫煦和 推動的功能失調 於是人體的水液代謝失調 廢水不能及時的通過代謝排出體外 就出 現小便不利 小便少 同樣都是腎陽虛衰 在臨床症狀上 發生了相反的兩種變化 一 種情況 小便清長 小便白 一種情況 小便不利 小便少 但欲寐 它的病機 是陰經陽氣虛衰 精神失養 你不是說腎陽虛衰嗎 怎麼又涉及到 精 陰精呢 因為陰陽是互根的 當真陽衰微的時候 人體的陰精有不能化生 所以我們才 神 說少陰病是陰陽俱衰 而又以腎陽虛衰為主 我們所說的陰陽俱衰的陰 不是指陰寒邪 症 氣 而是指人體的真陰 人體的陰精 陽氣虛衰以後 它不能化生真陰 不能化生陰精 狀 於是乎也就導致了陰陽兩衰 陰精陽氣虛衰 精神失養 就出現了精神萎靡不振 這個 人對周圍的反應能力低下 這樣一個精神狀態 脈 象 少陰陽虛 最輕的是脈沉 陽氣虛 不能夠溫通四周 陽氣鬱在體內 所以最輕的是脈 沉 其次是脈微細 再重的是脈微欲絕 最重的是脈沉伏不出 或者說脈不出 摸不到 脈 這是陽氣虛 鼓動無力的表現 通過上述的全身的症狀 消化系統的症狀 泌尿系統的症狀 精神症狀和這樣的特殊的脈象 我們就 把它叫做少陰陽衰陰盛証 這種證候怎麼治療 治用四逆湯 回陽救逆 不是陽氣衰嗎 我用四逆湯 來回陽 就是讓陽氣回來 手腳發涼 在 傷寒論 中叫厥逆 你不是有手腳發涼嗎 我就用四逆湯來 溫陽 祛寒 救就是治的意思 來治療這種厥逆 所以把它叫回陽救逆 四逆湯 因為它有乾薑 附子 甘草 它可以治療四肢厥逆 因此就把它叫四逆湯 這是少陰寒化中的第一個證候 叫陽衰陰盛証 第二個證候 是陰盛格陽証 陰盛格陽証的臨床表現 是在少陰陽衰陰盛証的基礎上 加上身熱 反不 惡寒 上述的症狀全具備 那個症狀沒有了呢 畏寒蜷臥沒有了 因為他身熱反不惡寒 所以畏寒蜷 臥沒有了 其他的 冷汗自出 四肢厥冷 下利清穀 完穀不化 或者小便清長 或者小便不利 但欲 寐 脈微欲絕 這些證候都存在 這個身熱 是陰盛於內 格陽於外的表現 陽氣是什麼 陽氣是有熱 能的 能放出熱量的細微的物質 當陰寒邪氣盛於內 而把人體的陽氣格於體表時候 相對來說 在體 表的陽氣密度就比較大 既然體表的陽氣密度比較大 所以就會出現身熱 這種身熱 甚至有時候可 以用體溫表測得到體溫 大家也許還記得 我們在講太陽病篇的時候 曾經提過 病人身大熱 反欲 得衣者 熱在皮膚 寒在骨髓也 (11) 這句話講的就是陰盛格陽証 在治療上 用通脈四逆湯 破陰 372

373 回陽 交通內外 陰還太盛 所以要破陰 陽氣衰亡 所以要回陽 陰盛於內 格陽於外 陰陽不協調 陰陽相阻隔 所以要交通內外 通脈四逆湯的藥物組成 和四逆湯的藥物組成是一樣的 也是乾薑 生 附子 和甘草 只不過它把乾薑 生附子的量加大了 少陰寒化的第三個證候 是陰盛戴陽証 臨床表現是在 陽衰陰盛這一類的基礎上 加一個 其人面 色赤 這是陰盛於內 戴陽於上的表現 這種面色赤 他是兩個顴骨 人體面部的至高點 (不算鼻子) 主要是在兩個顴骨出現一種浮紅 就像喝醉酒的樣子 面紅如妝 就像抹了一層化妝用的顏料一樣 它和陽明經脈受邪 陽明經氣被鬱的緣緣面赤相比較 那種緣緣面赤從裡到外都紅 而這種陰盛戴陽 的面赤是一種浮紅 你再結合全身的症狀 這是陽明經熱的緣緣面赤 還是陰盛戴陽的其人面赤 那 就容易區別了 這種證候 用白通湯治療 破陰回陽 交通上下 關於少陰寒化証中的三個證候 陽衰陰盛証 陰盛格陽証 陰盛戴陽証 它的主要臨床表現 病機 治 法和用方就談完了 現在看 傷寒論 中少陰病篇的原文 喊我們剛才講的結合起來 砍我們講的能不能夠包括原文裡所講 的內容 講義 164 頁 原文 323 條 少陰病 脈沉者 急溫之 宜四逆湯 (323) 這個少陰証 講到了脈沉 就是少陰腎陽輕度的虛衰 還沒有發展到脈微細 脈微欲絕 或脈沉伏不出的嚴重程度 這只是少陰 陽虛的一個苗頭 也沒有發展到手足逆冷 下利清穀 畏寒蜷臥的嚴重程度 儘管如此 仲景還是要急 溫之 要積極的救治 這叫見微知著 防患於未然 為什麼呢 少陰病是心腎陰陽俱衰 而又以腎陽虛 衰為主的 具有全身性正氣衰弱的證候 這個病見到苗頭就要積極的救治 如果等它少陰証的全部症 狀都出現了 人體的正氣已經衰亡了 再救治就要困難得多 所以只要見到少陰腎陽虛的苗頭 脈沉 這叫見微知著 防患於未然 那就急溫之 所以後世醫家總結 少陰病要急溫 陽明病要急下的時候 有這樣一句話 少陰急溫如救溺然 陽明急下如救焚然 少陰病 見到陽虛的苗頭 就要積極主動的 救治 及時的去用溫法 就好像救被水淹的人一樣 你看到一個人掉到水裡 他不會游泳 你不能等回 去拿游泳衣再救人 古人用這句話 非常形象的比喻 陽明燥熱內盛 容易下灼肝腎之陰 清瀉陽明就 像救火一樣 要迅速 果斷 要積極 要超前 而少陰陽衰 真陽衰微 治療少陰陽虛的證候 也要積極 的 及時的去治療 四逆湯 甘草二兩 乾薑一兩半 附子一枚 生用 去皮 破八片 上三味 以水三升 煮取一升二合 去滓 分溫再服 這方子是兩次治療量 那一次甘草用了 15 克 乾薑 12 克 附子一枚自然環境下生 長的 是 20 克左右 一次量也就是才 10 克 用的是生附子 在 傷寒論 中凡是乾薑和附子同用的方子 都是用生附子 什麼情況用生附子 什麼情況用炮附子 在回陽救逆的情況下用生附子 在溫裡散寒的情況下用炮 附子 這是我們講它的適應証 在藥物配 伍上 凡是乾薑和附子同用的方子 這個附子一定是用生附子 有附子而沒有乾薑的方子 那用的附 子就是炮附子 比方說太陽病篇的真武湯 真武湯是芍薑苓朮附 它用的是生薑 非乾薑 所以它附子 用的是炮附子 不過只有一個例外 大家要記住 厥陰病篇的烏梅丸 烏梅丸內既有乾薑又有附子 但是附子是炮附子 這是例外 再說一次 傷寒論 中凡是乾薑+附子,附子用的都是生附子 只有烏梅丸例外 它是乾薑+炮附 子 373

374 324 條 是四逆湯的另一適應証 少陰病 飲食入口則吐 心中溫溫欲吐 復不能吐 始得之 手足寒 脈弦遲者 此胸中實 不可下也 當吐之 若膈上有寒飲 乾嘔者 不可吐也 當溫之 宜四逆湯 這 裡所說的證候 不是真正的少陰病 而是少陰病的類似證 傷寒論 中把某些病之類似證也用該病來 命名 為什麼說是少陰病的類似證 因為它有手腳發涼 有欲吐不吐 上次課談的 282 條 少陰病 欲吐不吐 心煩 但欲寐 五六日 自利而渴者 屬少陰也 虛故引水自救 若小便色白者 少陰病形悉 具 小便白者 以下焦虛有寒 不能制水 故令色白也 有欲吐不吐 現在 324 條也有欲吐不吐 還 有手足寒 手腳發涼 所以說是類似於少陰病之一個證候 有時候一個類證 仲景也用這個證候來命 名 類似於少陰病 他也用少陰病來命名 現在分析原文 飲食入口則吐 讓我們想到兩種情況 (1)胃熱 前面說過 隨吃隨吐謂 之熱 朝食暮吐 暮食朝吐謂之寒 所以 飲食入口則吐可能是胃 熱 (2)有形邪氣之阻滯 因為胃裡堵著東西 所以吃下去 它不能受納 馬上吐出來 現在告訴結論是胃熱或有形邪氣之阻滯 下面的症狀提示為有形邪氣之阻滯 而且仲景也說 此 胸 中實 這是第一組症狀 飲食入口則吐 平常 心中溫溫欲吐 復不能吐 這是指平常 溫溫就是慍慍 講義上注得很好 溫同慍 音運 心中 自己覺得鬱悶不舒服 這是有形邪氣阻滯胸中氣機的表現 因為有氣機的鬱悶 正氣就想祛邪外出 就想吐 但是實邪阻遏 氣機不暢 正氣又無力祛邪外出 所以他吐不出來 這就是平常總覺得心口 心下鬱悶 想吐又吐不出來 "始得之 手足寒" 剛開始得的時候 就有手腳發涼 這個手腳發涼 不是陽虛四末失溫 而是痰阻胸 陽 陽氣不能外達 脈弦主飲 主痰 後世的弦脈就有主痰主飲一說 脈遲主陽虛有寒 傷寒論 中脈 遲 可以主陰血虛 也可以主陽虛 在這裡主陽虛有寒 仲景怎麼認為這個證候的病機呢 胸中有 實 我們在講陽明病的胃家實的時候 講到這個實的概念 從 傷寒論 中用 實 字的詞例來看 凡是 有有形病理產物的 仲景都用實 結胸熱實 寒實結胸 三承氣湯的適應証 提到 此為實 熱入血室 提到 刺期門 隨其實而取之 等等 這裡用了實字 那就提示了這是胸中膈上有有形邪氣的阻滯 什 麼邪氣呢 痰濁邪氣 有痰濁邪氣的阻滯 因為這是痰濁阻在胸中膈上 在治療時應當因勢利導 所 以不能下 胸中膈上用吐的方法 這敬叫因勢利導 當吐之 在這沒說用什麼方子 應當是 當吐之 宜瓜蒂散 用瓜蒂散來催吐 關於瓜蒂散 我們在太陽病的類證時談到過 在這裡就不多提了 這一 條主要想描述的是下面的一段話 講四逆湯的另外一個適應証 "若膈上有寒飲' 因為我們前面講的瓜蒂散証 是治療膈上有痰濁 後面講的是有寒飲 這個寒飲犯 胃 可以見到乾嘔 這個寒飲 它和有形的痰濁邪氣不同 它這是飲氣 也就是水氣是飲氣 這是少陰 陽虛 氣化失司 寒飲之氣上逆的一種表現 少陰陽虛 氣化失司 沒有溫化的機能 所以寒飲內生 寒飲之氣上逆 就出現了乾嘔 這種情況你用溫通的方法就可以了 乾嘔者 不可吐也 當溫之"用溫 的方法 "宜四逆湯 "胸中膈上有寒飲的時候 可以用四逆湯來溫 也可以用理中湯來溫 也可以用吳 茱萸湯來溫 後面我們會陸陸續續的提到 那主要看 造成胸中膈上有寒飲內留的 是脾陽虛 還是 腎陽虛呢 還是胃中陽氣不足呢 因為無論是胃陽 還是脾陽 還是腎陽的不足 都可以導致水飲邪 氣的內留 也都可以導致胸中膈上有寒飲之氣的上逆 那你結合其他症狀 然後決定判斷是胃陽的問 題 還是脾陽的問題 還是腎陽的問題 然後分別選取吳茱萸湯 四逆湯 理中湯來治療 關於理中湯 374

375 治療寒飲的問題 吳茱萸湯治療寒飲的問題 我們在後面將會提到 那時候再和這 324 條四逆湯的適 應湯之一(溫化胸中膈上寒飲)來進行鑑別 學了這兩條 我們知道四逆湯的適應證之一 是少陰寒化的陽衰陰盛証之二 它可以溫化由腎陽虛所 造成的胸中膈上寒飲 但對於少陰陽衰陰盛証的總體的表現 這兩條不能解決 所以我才在黑板上給 大家作了歸納和總結 下面我們看通脈四逆湯証 也就是陰盛戴陽証 講義 165 頁最後一行 少陰病 下利清穀 裡寒外 熱 手足厥逆 脈微欲絕 身反不惡寒 其人面色赤 或腹痛 或乾嘔 或咽痛 或利止脈不出者 通脈 四逆湯主之 (317) 少陰病 下利清穀 裡寒外熱" 這裡寒外熱是這一條的病機所在 裡有真寒 外有假熱 也就是陰盛 格陽 裡有真寒的表現是什麼 下利清穀是一個 手足厥逆是一個 脈微欲絕是一個 這不是我們剛 才都談到過了嗎 這是陽衰陰盛證的基本臨床表現 它們的病機我們就不用再談了 身反不惡寒 這就我們剛才所說的陰盛格陽以後 出現了身熱反不惡寒 這裡沒說身熱呀 你怎麼給它加了個身熱 只說身反不惡寒 因為前面有一個裡寒外熱 把這個外熱和身反不惡寒結合起來 這就是身熱反不惡 寒 因陰寒盛於內 把虛陽格於體表的表現 其人面色赤 是在陰盛戴陽証中 經常伴有戴陽 陰盛 戴陽証中 經常伴有戴陽 或腹痛 或乾嘔 或咽痛 這個腹痛和咽痛 腹部和咽喉部都是足少陽腎經 所通過的部位 足少陽腎經從足走腹 足少陽腎經循喉嚨 挾舌本 這是由於腎陽虛衰 陰寒凝滯於經 脈 於是出現腹痛和咽痛 腎陽虛衰 寒邪上逆犯胃 所以出現了乾嘔 或利止脈不出者 這樣一個 下利清穀的證候 下利停止了 如果脈由脈微欲絕恢復到了正常脈象 那我們知道 這是陽氣恢復 下 利自止 現在下利停止了 脈卻摸不到了 這是怎麼回事 這是下利傷陰 利無可利 真陰的耗竭 到 最後 真陰耗竭 沒有東西可拉了 腸道沒內容物了 死人是不拉肚子的吧 所以利止脈不出 不是病 好了 而是利無可利 下利沒東西可拉了 他當然不拉了 通脈四逆湯主之 用通脈四逆湯來治療 通脈四逆湯是破陰回陽 通達內外的一張方子 你看藥物組成 甘草二兩 附子大者一枚 剛才我們談 的四逆湯 附子一枚 沒說大 乾薑三兩 (四逆湯是乾薑一兩半) 因此通脈四逆湯就是四逆湯加重生 附子和乾薑的用量 乾薑三兩後面有強人可四兩 強人我們以前解釋過了 是指身高比較高 體重比 較重的人 你不能解釋為正氣強盛的人 正氣強盛的人怎麼還得少陰病呀 更不能解釋成綠林強盜 上三味 以水三升 煮取一升二合 去滓 分溫再服 上述的量 也是兩次的治療量 其脈即出者愈 吃 完藥以後 脈恢復了 病就好了 面色赤者 加蔥九莖 這就是說 兼有戴陽的 那要加蔥白九根 我想 漢代的蔥白 不像我們今天山東大蔥 山東大蔥一棵就有二三斤重 加上九根的話 那人是受不了的 我們應當是比較細一點的蔥白 用大蔥在這裡幹什麼 通達陽氣 交通上下 腹中痛者 去蔥 加芍 藥二兩 腹中痛 那是寒凝 腎經經脈拘孿 所以要加芍藥養血柔筋 緩急止痛 嘔者 加生薑二兩 這 不明顯的是溫胃散寒 降逆止嘔嗎 咽痛者 去芍藥 加桔梗一兩 我們說咽痛是寒傷少陰經脈 少陰 經循喉嚨 挾舌本 所以這時候加一個桔梗 來開喉痺 治咽痛 利止 脈不出者 去桔梗 加人參二兩 利止脈不出是真陰耗傷 我們在前面說 漢代的人參和今天的人參是不同的 它養陰的作法很好 既 然是真陰耗傷 在者裡加人參 就和白虎加人參湯中加人參的目的是一樣 是養真陰的 病皆與方相 應者 乃服之 使方藥的加減 和臨床的實際證候一一對應 這才給他用 傷寒論 中有七個方子後面附有加減 小青龍湯 小柴胡湯 通脈四逆湯 四逆散 真武湯 理中湯 再加枳實梔子豉湯 其中前六個方子的加減比較重要 能夠看到仲景在什麼情況下加什麼藥 在什麼 情況下去什麼藥 這樣的用藥規律 如果有時間 我們下去自己學一學 這些方子後面的加減 375

376 這節課 我們談了陽衰陰盛證和陰盛格陽證 下堂課 具體的來談陰盛格陽證的原文 郝萬山講 傷寒論 第 58 講 少陰寒化證(2) 我們上次課主要講了少陰寒化證的陽衰陰盛證 陰盛格陽證 現在看原文中的陰盛戴陽證 講義 314 條和 315 條 314 條說 少陰病 下利 白通湯主之 315 條 少陰病 下利 脈微者 與白通湯 如果光看原文所描述的臨床證狀 我們很難判斷這是個陰盛戴陽證 充其量我們把它看成是少陰的陽 衰陰盛證 有下利清穀 又有脈微 但是仲景用了白通湯 我們在研究這兩條的時候 我們就採取了以 方測證 以藥測證的方法 來尋找它的病機的所在 白通湯的藥物組成是以蔥白為主藥 蔥白四莖 乾薑一兩 附子一枚 蔥白 張仲景在什麼情況下用呢 我們上次課說 是在 其人面色赤 的時候用 仲景在通脈四逆湯的加減中提到 面色赤者加蔥九莖 由此提示仲景用蔥白主要是治療陰盛戴陽證的 既然白通湯這張方子是以蔥白放在第一位 由此我們 知道 白通湯應當是治療陰盛戴陽的 所以 314 條和 315 條 它的主證除了下利和脈微之外 還應當 有其人面色赤 蔥白有通陽的作用 用在陰盛戴陽證中 它在乾薑 附子為主 溫陽驅寒 破陰回陽的 基礎上 它有交通上下的效果 所以來治療陰盛戴陽證 現在看 315 條後半段 用上白通湯以後 出現了 利不止 厥逆無脈 乾嘔 煩者 白通加豬膽汁湯主 之 服湯 脈暴出者死 微續者生 陰盛戴陽證 用白通湯 是正治之法 用方是正確的 如果有個別 病人吃了藥以後 症狀反而加重 由原來的下利出現了利不止 由原來的脈微 出現了厥逆無脈 這是 病重藥輕 激惹了邪氣的勢力 這個激惹的現像我們在前面曾提到過 也就後世醫家所說的 格拒 現 像 一個大熱症 你用了大涼藥 人體就會拒而不受 一個大寒症 用了大熱藥 人體也會拒而不受 這就是格拒 通常情況下 我們為了防止 格拒 怎麼辦呢 熱藥涼服 冷藥熱服 這是防止格拒的方 法之一 當然也可以加反佐的藥 這裡的 利不止 厥逆無脈 是正邪相爭 邪氣佔優勢的一種表現 這裡的 乾嘔 煩 是正氣抗邪的一種特徵 出現了 格拒 現像 在這裡 在白通湯這張方子裡 加了 豬膽汁和人尿 這就叫白通加豬膽汁湯 我們打開講義 168 頁 看白通加豬膽汁湯方藥組成 蔥白四莖 乾薑一兩 附子一枚 生 去皮 破八 片 這正是白通湯 人尿五合 這裡所說的人尿 後世醫家用童便 用吃母奶的男孩的尿 把它叫做童 便 童便有什麼作用 在這裡 人尿是鹹寒的 豬膽汁是苦寒的 在大熱藥中 加上兩個偏寒的藥 這 就是起到一個反佐的效果 引陽藥入陰 從其性而治之 本來是一個陰寒的證候 你用了大的熱藥 來治療 這個陰寒的邪氣它不接受這個藥 所以和藥力 和正氣相爭 就使症狀加重了 現在你在熱藥 中 加了兩個寒涼的藥 陰寒邪氣它識別不出來 它說 哦 原來和我的性質是一樣的 沒想到用兩個 偏寒的藥 把這些熱藥帶入陰寒的陣地之中以後 陰寒邪氣一看 唉喲 上當了 我以為是我的同伴 原來它帶進來的是我和作用相反的熱藥 這就叫 引陽藥入陰 實際上是一種間諜戰 或者說化妝戰 術 引陽藥入陰 從其性而治之 這是用人尿和豬膽汁的一個作用 376

377 第二個作用 人尿和豬膽汁都是血肉有情之品 這個證候下利到這種程度 真陽衰微 真陰也耗傷 亡 陰失水 電解質紊亂的症狀 必然是存在的 漢代沒有輸液的方法 沒有糾正電解質紊亂的方法 所以 給他喝點人尿 喝點豬膽汁 劉渡舟老師說過一句話 人尿是天然的生理鹽水 我第一次聽他說的時 候 當時就想笑出聲來 忍住了 當著老師不敢笑 就這句話 我想起來就笑 笑了三天 可是我今天 想起來 老師說的不算錯啊 那個時候我覺得尿是代謝產物 和輸液的生理鹽水 相差何止十萬八千 里 現在想一想 可不是 那個時候沒有生理鹽水來輸液 補液喝點尿也不錯呀 在偏僻的農村 產婦 大失血 怎麼治 輸血沒有條件 輸液沒有設備 偏僻農村的接生婆 趕快讓周圍的鄰居們 都去找小 男孩的尿 接來給產婦灌上兩碗 抗失血性休克 補充血容量 有立竿見影的效果 過去 有的人到大 森林裡打獵 那個時候 許多動物不被保護 碰上狗熊 他就想打 一槍沒打著 那狗熊生氣了 跑過 來照著你的胸脯拍了一下子 好 肺臟拍碎了 失血性休克 狗熊跑了 得 我把他打倒了我就走了 這狗熊很仁義 不一定致你於死地 同伴怎麼救他 離山下還有這麼遠 趕緊撒一泡尿給他灌 活血 化瘀 止痛 抗休克 這些老藥農 老獵人 都給我說過這種話 上深山採藥 採那個我最不喜歡用的 五靈脂 上大懸崖上 五靈脂採著了 一高興 一不小心就匡當摔下來了 內出血 失血性休克 同伴 怎麼治 給他撒尿 灌上一大壺尿 精神恢復了 趕快運到山下進行搶救 所以救急用人尿 今天說起 好像是一種笑話 用人的代謝產物去治病 可是童便在過去用得很多 又叫回龍酒 多好聽的名字 豬膽汁 血肉有情之品 豬膽囊中的膽汁 它含有豐富的電解質 糾正這種下利 水電失調 在客觀上 應當是有效的 所以我們說這兩個藥 以有情補有情 在客觀上起到了育陰增液 滋陰以和陽的作用 這件事情我沒有核實 據說在 50 年前 上海有一起吃河豚魚集體中毒的事件 病人大概涉及到幾十 個 河豚魚中毒 死亡率是很高的 當時組織了上海市的各家醫院進行搶救 也請了中醫做會診 上海 中醫藥大學第一任校長程門雪到場參加治療 有一部分病人 是真陽衰微 他用的通脈四逆湯 加人 尿 加豬膽汁 上海這麼個大城市 藥房不可能準備有豬膽汁 醫院就讓家屬去找 有的家屬找到了新 鮮的豬膽汁 有的家屬沒有找到 後來這批病人是死了一批 活了一批 在病例總結的時候發現 死的 和活的之間 唯一在用藥上有差異的 就是用了豬膽汁的全活了 沒有用豬膽汁的全死了 從這組病例 我這是聽劉老師講的 我想查這個報導 沒有查著 如果這個情況屬實 豬膽汁搶救危重 病人 除了我們按照上述兩個途徑 來解釋的原因之外 一個是反佐 引陽入陰 一個是滋陰以和陽 育陰滋液 除了上述解釋的這兩個作用之外 可能對搶救危重病人 還有另外的 我們未知的機理在 內 所以我們不要小看它 這是白通加豬膽汁湯 它有破陰回陽 交通上下 鹹苦反佐的作用 吃了白通加豬膽汁湯以後 會是什麼樣的反應呢 我們再看 315 條 服湯 脈暴出者死 微續者生 吃了湯藥以後注意觀察他的脈像 如果發現他的脈突然跳了那麼兩下 這不是好事 原來是摸不到脈 不是 利止 脈不出 嗎 厥逆無脈 嗎 吃完白通加豬膽汁湯以後 脈突然出來了 你千萬別高興 這常常是人體殘存的能量發露無遺 回光返照的現像 所以 暴出者死 這必然要死亡的 微續者 生 慢慢的脈出來了 這是真陽恢復的表現 那他的生命就可以得到挽救 我做住院醫生的時候 病 房住有一個老太太 年齡很高 她得的肺炎伴有感染中毒性休克 我們一邊用抗菌素 一邊用西藥的 升血壓藥 也用了中藥的參附湯 人參四逆湯這類的方子 或者說用參附注射液來靜脈點滴 血壓就 是回不來 已經處於一個脈就根本摸不著 四末濕冷 末梢青紫 一個彌漫性血管內凝血的這種表現 星期五上午醫院大查房 我們的大主任 老主任廖老師 帶著我們幾個年輕醫生查到這的時候 我說 廖主任 我看過一個報導 對於頑固性的休克 可用針刺內關的方法 利於升高血壓 廖主任說 來 來 你拿一根針來紮內關 那邊一個年輕大夫來紮內關 我們倆同時就把針紮上了 紮上沒有一分鐘 377

378 我就摸到脈了 然後我說 廖主任 快摸 有脈了 廖主任一摸 摸了兩下 就拿膀子扛我 我說這要幹 嘛?廖主任從來沒有拿膀子扛過我 我看他眼睛示意要我看病人 我一看病人呼吸停了 我再一摸脈 沒有了 這個病人本來是要死的 可是就我們這麼一刺激 把她唯一殘存的能量 發露無遺 本來一直 沒有脈 脈暴出者死 這個真是這樣 一個病人臨終的時候 把唯一的殘存的能量爆發出來 這就是 我們所說的迴光返照 好了 少陰寒化證的陽衰陰盛證 陰盛格陽證 陰盛戴陽證 就都談完了 這三個證候 基本症狀是一 致的 畏寒踡臥 四肢厥冷 冷汗自出 四肢痛 下利清穀 自利而渴 小便清長或小便不利 脈微細 但欲寐 脈沉 或者脈沉伏不出 基本證候是一致的 兼有身熱反不惡寒的 是陰盛格陽 兼有其人面 色赤的是陰盛戴陽 在治療上分別用四逆湯 通脈四逆湯和白通湯 下面講少陰寒化證的第四個證候 就是陽虛水泛證 陽虛水泛證也就是真武湯的適應證 對於真武湯 的適應症 我們在 太陽病篇 學太陽辨證的腎陽虛證候 曾經遇到過 那就是第 82 條 原文 太陽病 發汗 汗出不解 其人仍發熱 心下悸 頭眩 身瞤動 振振欲擗地者 真武湯主之 看原文第 316 條 少陰病 二三日不已 至四五日 腹痛 小便不利 四肢沉直重疼痛 自下利者 此 為有水氣 其人或咳 或小便利 或下利 或嘔者 真武湯主之 我們把這兩條結合起來看 陽虛水泛證的成因有兩個 (1) 太陽病治不得法 使腎陽損傷 陽虛不能 制水 這是它的成因之一 (2) 來自於少陰 使素體少陰陽虛陰盛 外邪從陰化寒 腎陽更加虛衰 結 果導致不能制水 因此 不管這個病是來自病不得法 還是來自少陰受邪 殊途同歸 最終造成的基本 的病理變化 是陽虛水泛 水邪是變動不居的 所以古人比喻也很形像 你把一碗水潑在地下 哪點低 它就往哪邊流 所以 水邪是變動不居的 它並不固定在一個位置 所以它常常隨著三焦氣機的升降 出入而隨處為患 因此真武湯適應證中 它所出現的臨床表現就比較多 我們把這些臨床表現綜合起 來看 第 82 條和 316 條 這兩條原文所描述的真武湯適應證 把它綜合起來來 1. 四肢沉重疼痛 四肢沉重疼痛 可以理解為水腫 這是水邪浸漬四肢的表現 四肢當然沉重 它有水 邪流溢嘛 2. 心下悸 這是水氣淩心的表現 3. 咳 這是水邪犯肺的特徵 4. 或吐 或利 這是水邪浸漬胃腸 5. 眩動,是太陽病篇提到的 頭眩 身眩動 振振欲擗地 我這用 眩動 這兩個字來代表 這是水邪上冒 清陽 水邪浸漬經脈所造成的臨床表現 頭眩 頭暈目眩 那就是水邪上冒清陽 身瞤動 振振欲擗 地 不能夠有準確的 有力的 穩定的運動 走起路來為顫顫巍巍 拿起筷子哆哆嗦嗦 像美尼爾氏綜 合症 像小腦共濟失調 他的這些表現 都可以看成是 身瞤動 振振欲擗地 6. 小便不利或小便利 小便不利是陽虛氣化失司 小便利就是我們剛才所說的小便清長 特別是夜尿頻 繁 這是陽虛不能攝陰 這樣歸納兩條 我們把真武湯的主要適應證 歸納為腫 悸 咳 吐 利 眩 動 尿不利 這就記住了 吧 你看它涉及到了多個系統的病變 四肢沉重疼痛 我們在這把它叫做水腫 臨床所見到的心源性水腫 腎源性水腫 肝病的消損等等 還 有不明原因的水腫 如果你對一個水腫的病人 辨證屬於腎陽虛 水邪氾濫的 那就可以用真武湯來 378

379 治療 真武湯治療水腫 心下悸 這是以心臟的症狀為主的證候 各類心臟病 有心慌心跳 特別是各 類心臟病有心功能不全的 我們習慣用非常簡單的方法 用西藥 洋地黃這類的藥物來治療 這是可 以的 但有很輕的病人 適當的用一點真武湯 也是很好的 上次在講太陽病篇的時候還提到 對心功能不全的病人 用洋地黃這類藥的時候 當他的心臟 他的 心肌儲備能力很差的時候 你用洋地黃稍稍過一點頭 就會出現洋地黃中毒表現 稍稍有點不足 心 功能就糾正不好 治療量和中毒量之間的距離太近 這個時候用藥非常難 如果是陽虛水泛 你配合 上真武湯 結果就發現 洋地黃的用量 稍稍不夠一點也沒有關係 稍稍過頭一點也不會中毒 有明顯 的提高心肌儲備力的這種作用 這是治療心臟病 治療呼吸系統病 咳嗽 痰多 治療呼吸系統病 同樣可以用真武湯 適當的加減 治療消化系統病 你看用真武湯來治療各類慢性胃腸炎 辨證屬於陽虛而水邪浸漬胃腸的 我以前曾經舉到過 治療美 尼爾氏綜合症 你辨證屬於陽虛水泛的 小便不利或者夜尿頻 夜尿頻難道也能用真武湯嗎 這要看 具體情況 如果真是腎陽虛 其實也可以用真武湯來治療 但是不要晚上吃藥 不過對於夜尿頻繁 陽 不攝陰的這種證候 我還是主張用 金匱 腎氣丸來治療 只是早晨吃藥 中午吃藥 晚上不要吃藥 可 見真武湯在臨床上 我們抓一個主證 再配合上抓病機 就可以用於治療多個系統的病證 還可以治 療婦科的陽虛水泛 寒濕下注的白帶量多 婦科病也可以用 這叫什麼思路 這叫抓主證 兼辨病機 活用經方 少陰寒化證的第四個證候 陽虛水泛證 我們就談完了 我們在談陽虛水泛證的時候 又結 合了太陽病篇所談到的真武湯證 第五個 陽虛身痛證 陽虛身痛證 就是附子湯證 它看涉及到的原文 看講義的 170 頁和 171 頁 305 條和 304 條 少陰病 身體痛 手足寒 骨節痛 脈沉者 附子湯主之 少陰病 得之一二日 口 中和其背惡寒者 當灸之 附子湯主之 這兩條原文 提到的症狀主證有兩個痛 有兩個寒 這兩個痛 一個是身體痛 一是骨節痛 這兩個寒 一個是手足寒 一個是背惡寒 這兩個痛 病機是什麼 是腎陽虛衰 肌膚失溫 寒濕凝滯於肌膚骨節 導致了身體痛 骨節痛 手足寒和背惡寒 這是腎陽虛衰 四末失溫 督陽不充(督脈中的陽氣不能充 盈) 所以就表現了背惡寒 手足和後背是反映陽氣盛衰 最敏感的兩個部位 所以說 四肢為諸陽之 本 背為陽之府 中醫早就有這樣的話 我在大學時候上六年 畢業實習的時候 有一段時間在河北省的一個縣醫院 那個縣醫院 給我留下 了很深刻的印像 病種特別特別的多 像上次我談到的激惹現像 蛔蟲團性腸梗阻 膽道蛔蟲症做手 術 都是在那個醫院遇到的 在城裡就很少遇到這個情況 有一個月的時間 我在婦科實習 實際上是 產科 那個婦產科門診是裡外間 外屋是我在那給病人摸脈 農村的婦女要是懷疑自己懷孕了 月經 不來了 她要到醫院做個檢查 我在外屋摸脈 我就積累我摸脈診斷早孕的經驗 同時我也問症狀 好 多早孕的婦女都是說後背發涼 後脊樑骨好像冒涼氣一樣 大便乾燥 頭暈頭疼 我一摸脈 那種滑像 和一般情況的滑像是不一樣的 再加上這個脈 天突處 也特別明顯 再加上這個脈像 中指兩側脈 也 特別明顯 我說 你懷孕了 到裡屋我們女同學做內診 一摸就知道 多大 幾個月 正好暑假結束了 我回到家裡 問我媽媽 我說我在門診上看到那些早孕的婦女 好多人都有後背發涼 大便乾燥 頭暈 頭疼的症狀 您說這是一個病理性的反應呢 還是懷孕以後的一個正常現像 我媽媽說 頭不疼 兒 不成 早孕的人都有頭暈頭疼的症狀 我問 為什麼大便乾燥 後背發涼 我媽媽說 這個我不會解 釋了 你去問你爸爸 我爸爸說 這是很簡單的一件事情 當胞宮孕育胎兒的時候 人體就調動了全身 的陰精和陽氣 來營養這個胎兒 所以陰精和陽氣的這種輸布 一時就表現了失調 後背是反映陽氣 379

380 盛衰最敏感的部位 所以好多早孕的病人 特別平素陽氣不足的病人 她都有一段時間後背發涼 這 就提示懷孕了 我說 為什麼大便乾燥 我爸爸說 陰精去濡養胎兒去了 不能濡潤大腸了 所以她有 很短的一段時間會大便乾燥 所以大便乾燥 後背發涼 頭暈頭疼 這是早孕 甚至是早早孕 脈像還 沒有摸到的時候 就有這個表現 就有這個症狀 有一年我到黑龍江講課 聽課的學員好多都比我大 都是當地的小名醫 我講完我的這個經歷之後 一幫女學員 一幫女大夫把我圍住了 說 郝老師 您說得的太對了 我懷我們老大的時候 她們都是 過來人 懷上後就後脊樑骨發涼 一直到生完脊樑骨才不涼了 整個懷胎期間都發涼 那個時候我不 明白是怎麼回事 現在明白了 原來我的陽氣全去營養那小子去了 我自己後背的陽氣就不能充盈 所以她特有體會 因此後背發涼 大便乾燥 頭暈頭疼 常常是早早孕的一個先兆的症狀 這裡的手足 寒和背惡寒 是腎陽虛衰 四末失溫 督陽不充的表現 我們遇到這樣的身體痛 骨節痛 手足寒 背惡寒 我們想一想 這會不會是太陽傷寒表實證 主脈 脈沉 脈沉提示這不是表證而裡證 不是太陽受寒 而是腎陽虛衰 沉主病在裡 沉主陽虛嘛 所以它 既是診斷所必須參考的一個指標 脈沉 它又是鑒別診斷 除外了太陽傷寒表實證 我們過去在學哪 一個方證提到過背惡寒 在學陽明胃熱彌漫 津氣兩傷的白虎加人參湯適應症 除了四大症狀之外 身大熱 口大渴 汗大出 脈洪大之外 還有一個時時惡風和背微惡風寒 現在病人有背惡寒 會不會 是陽明胃熱彌漫 津氣兩傷的證候 原文怎麼說 口中和 是個鑒別診斷 為什麼憑空冒出個 口 中和 什麼叫 口中和 口不苦 口不渴 口不燥 那就除外了陽明胃熱彌漫 津氣兩傷證的背微惡 風寒 你看 短短的兩個條文 既講了附子湯適應證的主要臨床表現 也對太陽傷寒表實 證的身疼痛 作了鑒別 也對陽明胃熱彌漫津氣兩傷證的背微惡風寒作了鑒別 多麼嚴密 多麼嚴謹 腎陽虛造成的寒濕凝滯於肌膚的身疼痛 我們把它叫做陽虛身痛證 治療用附子湯 附子湯 在藥物 組成上 和真武湯在藥物組成上特別相近 芍 薑 苓 豬 附是真武湯 芍 參 苓 豬 附是附子湯 附子湯 人參和附子同用 這很有參附湯的意思 助元陽 益元氣 再加上白朮 芍藥 茯苓燥濕 利濕 祛肌表的寒濕邪氣 用芍藥緩急止痛 所以我們應當注意 附子湯的藥物組成 和真武湯的藥物組成 要區別開 實際上附子湯和真武湯 又是對偶統一的一對方子 它們都治療陽虛 都治療腎陽虛 一個 是陽虛裡有寒水 一個是陽虛外有寒濕 這樣就容易區別開了 這樣的話 附子湯的適應證 既要和太陽傷寒表實證相鑒別 又要和真武湯適應證相鑒別 就 身疼痛 這個證候來說 我們學過 哪些方面有身疼痛呢 附子湯證有 我們剛剛說過 麻黃湯證有 在太陽傷 寒青衫在證中說過 那是因為寒邪閉表 寒主收引 寒主痛 寒主凝滯 寒傷肌表以後 它便肌膚的氣 血凝滯 氣血澀滯 筋脈拘攣 因此造成了身疼痛 用麻黃湯發汗散寒 寒邪祛除出去了 然後身痛就 緩解了 附子湯證的身疼痛 我們剛剛說過 腎陽虛衰 肌膚失溫 寒濕凝滯於肌膚骨節 所以治療用 溫陽散寒濕的方法 祛寒濕的方法 還有哪個方證有身疼痛呢 我們在太陽病篇曾經學過的 發汗 後 身疼痛 脈沉遲者 桂枝加芍藥生薑各一兩 人參三兩新加湯主之 那是一個什麼證候呢 營氣 不足 肌膚失養 不榮則痛 失養則痛 虛則痛的證候 在 傷寒論 中 治療身疼痛的主要方子 就這 三個 麻黃湯 附子湯 新加湯 應當學會區別使用 我們返回頭再回憶一下真武湯證 真武湯是治療陽虛水泛的 它有利尿的作用 我們已經學過的利尿 的方子 一個是五苓散 一個是豬苓湯 五苓散在太陽篇學的 豬苓湯是在陽明熱證中學的 當然豬苓 湯的適應證 我們下面講少陰熱化證的時候還要提到 我們現在把這三個方證 作一個簡單的鑒別 這三個方子都有利水的作用 豬苓湯治療陰虛有熱 水熱互結 它治療的是熱水 熱水這個詞 應當說 380

381 它不是一個醫學術語 我只是這麼比喻 它治療的是熱水 水熱互結 所以它的這個小便不利 伴有尿 道澀痛 小便短赤 甚至有尿頻 尿急 尿痛 這是豬苓湯證 真武湯的適應證 它所治療的是冷水 (我只是個比喻 冷水癟不是中醫術語 像我以前所說的 芒硝可以發腸管的汗 那也不能寫在你的筆 記本上 也不能寫在卷子裡 你理解就可以了) 所以真武湯治療的是陽虛水泛 它是寒水 而五苓散 所治療的這個 水 它只是氣化不利 它的這個 水 既不偏寒也不偏熱 你看 真武湯和豬苓湯是對偶統一的 一個治水熱互結 一個治陽虛寒水 中間狀態那就是五苓散證 太陰經脈受邪 氣血失和 出現了腹滿時痛 用桂枝加芍藥湯 疏通經脈 和裡緩急 你說它虛嗎 它 也不虛 你說它實嗎 它也不實 這個證候往虛的方面發展 氣血兩虛 筋脈失養 腹中急痛 那就再 加飴糖 是小建中湯 這證候往實的方面發展 氣滯血瘀 大實痛 那就在這個方子裡加大黃 那就是 桂枝加大黃湯 小建中湯治療太陰脾經的虛證 桂枝加大黃湯治療太陰脾經的實證 不偏虛了也不偏 實的中間狀態的 那就是桂枝加芍藥湯 可見 傷寒論 中 對偶統一的這種思維規律 我們在臨床治 病的時候 你也應當注意應用 關於少陰寒化證的主要方證 主要證候就是這五個 當然其中還有一個白通加豬膽汁湯 它是作為白 通湯的一個加減方 我仍然把它歸屬於陰盛戴陽證的範疇 我沒有單獨列出一個證候來 少陰寒化證 的主要證候就是這五個 在我們的講義上 又列了劇吐 類似於少陰病的吳茱萸湯證 又列了腎氣虛 關門不固 下利滑脫 脾氣虛 不能攝血 大便膿血的桃花湯證 這些內容 留待我們下次課來講 郝萬山講 傷寒論 第 59 講 少陰寒化證(3) 上次課主要講的是少陰的寒化證 因為少陰病涉及到心和腎 心是火臟 腎是水臟 而腎中又內藏元 陰 元陽 所以當素體少陰陽虛而陰盛的時候 外邪就從陰化寒 出現少陰的寒化證 我們已經學了少 陰寒化證的陽衰陰盛證 治療用四逆湯 破陰回陽 或者說回陽救逆 在陽衰陰盛證的基礎上 如果又 兼有身熱反不惡寒的 那就叫陰盛格陽證 也就是我們在太陽病篇所提到的 身大熱 反欲得衣者 熱 在皮膚 寒在骨髓也 的真寒假熱證 治療用通脈四逆湯 破陰回陽 交通內外 如果在陽衰陰盛證的 基礎上 又兼有 其人面色赤 的 這是陰盛於內 戴陽於上 那麼我們就用白通湯 破陰回陽 交通上 下 陽衰陰盛證 陰盛戴陽證 陰盛格陽證 它們的基本證候都是一樣的 都是在陽衰陰盛證的基礎上 病情進一步發展而來的 而陽衰陰盛證的基礎的臨床表現 在少陰病篇 四逆湯適應證所引用的原文 中 它並沒有把它描述全面 所以我上上次的課 曾經給大家歸納了 它應當見有 畏寒踡臥 冷汗自 出 手足逆冷 它應當見有 下利清穀 自利不渴 小便清長 小便白或者小便不利 它應當見有但欲 寐 脈沉 脈微細 或者脈微欲絕等等 這是少陰陽衰陰盛證的最基本的證候 少陰寒化證的第四個證候 陽虛水泛證 也就是真武湯的適應證 真武湯的適應證 我們在太陽病篇 的第 82 條 少陰病篇的第 316 條 這兩條原文我們都學過 它的基本成因 或者是太陽病治療不得 法傷了腎陽 或者是素體少陰陽虛陰盛 外邪從陰化寒 這兩個結果都導致了腎陽虛 不能化水 水邪 氾濫 所以我們把它叫做陽虛水泛證 381

382 由於水邪它是流動的 它是變動不居的 水邪內生以後 它常常隨著三焦氣機的升降出入 逆流橫溢 隨處為患 所以陽虛水泛證的臨床症狀 臨床表現 常常是錯綜複雜 變化多端 我們把 82 條和 316 條歸納起來 我們上次課給大家歸納了幾個字 腫 悸 咳 吐 利 眩 動 小便不利 或者小便利 那 個腫不見於 傷寒論 原文 是指的四肢沉重疼痛 為了便於記憶 我把它說成了水腫 這樣一組證候 正是陽虛水邪氾濫 水邪侵犯了不同臟器之後的臨床表現 我們在臨床上抓上一二個主證 判斷它的 病機是屬於陽虛水泛的 我們都可以用真武湯來治療 都可以取得很好的效果 所以真武湯是臨床極 其常用的方子 我們在講完真武湯的適應證以後 又提到了五苓散證 又提到了豬苓湯證 這三個方子都是治水的 真武湯治療的是陽虛裡有水 五苓散治療的是氣化失司 這個水邪沒有明顯的寒 也沒有明顯的熱 陽明病篇提到的豬苓湯的適應證 那是陰虛有熱 水熱互結 所以豬苓湯它所治療的水 是有熱的 水 熱互結 這三個方證在臨床上 都應當區別清楚 隨後少陰寒化證 談到了附子湯的適應證 附子湯適 應證的基本病機 是腎陽虛衰 肌膚失溫 寒濕凝滯於肌膚骨節 所以它表現了身體痛 四肢痛這樣的 症狀 腎陽虛衰 督陽不充 四末失溫 它表現了手足寒 背惡寒 這兩個陽虛的症狀 這樣的一個證候 張仲景在 傷寒論 的原文中 就要進行鑒別了 因為它有身體痛 骨節痛 所以這要 和太陽表實證相鑒別 對於陽虛身痛證來說 它的脈是沉的 脈沉提示了裡陽虛 而不是太陽傷寒表 實證 所以脈沉既是陽虛身痛證的主脈 也是一個鑒別診斷 它有手足寒 有背惡寒 尤其是背惡寒 當陽明胃熱彌漫 津氣兩傷的時候 由於氣不固表 再加上汗出 腠理開泄 經不起外來風邪的吹襲 所以白虎加人參湯證 也是陽明胃熱彌漫 津氣兩傷證 它可以有背微惡風寒和時時惡風的症狀 現 在遇到這個背惡寒 會不會是白虎加人參湯的適應證呢 所以它又有個鑒別診斷 口中和 所謂 口 中和 就是口不渴 口不苦 口不燥 那就除外了陽明胃熱彌漫 津氣兩傷的白虎加人參湯證 所以 在陽虛身痛這兩條短短的原文中 把 傷寒論 中 可能涉及到的身痛的證候 可能涉及到背惡寒的證 候 都進行了清楚的鑒別 治療用附子湯 益元氣 助腎陽 治身痛 同時在附子湯適應證的原文中 還提到了配合灸法 第 304 條 少陰病 得之一二日 口中和 其背惡寒者 當灸之 附子湯主之 這是灸和藥物並用的 方法 我們前面曾經幾次提到 針剌和藥物並用的方法 這叫針藥並用法 在這裡是灸藥並用法 這在 臨床上可以提高療效 至於灸哪個經 少陰經的穴位可以灸 你比如說灸太溪 湧泉 這都是可以的 任脈的穴位可以灸 比如說灸關元 灸氣海 都可以助元陽 益元氣 如果實在是背惡寒特別明顯 那 我們也可以灸督脈的穴位 儘管大椎穴我們通常情況下 灸大椎的機會很少 如果這個病人真的是背 惡寒明顯 那你可以灸大椎 也可以灸命門 這都是可以的 灸藥並用法 可以提高療效 好 我們今天接著講少陰寒化證 我們講義上所說的是少陰寒化證的第七個證候和第八個證候 第七 個證候是寒逆劇吐證 見於原文 309 條 原文 少陰病 吐利 手足逆冷煩躁欲死者 吳茱萸湯主之 這個吐利 四逆湯的適應證中也有吐利 我們現在所學的 309 條也有吐利 這個吐利是少陰寒邪上逆 於胃所造成的呢 還是本身是胃寒所造成的呢 我們光憑原文來說 很難判斷 我們只好採取以方測 證 以藥測證的這種方法 來判斷它吐利的病機所在 有人說 這一條以 少陰病 三個字為開頭 因此 它是少陰寒邪上逆於胃 如果真的是少陰寒邪上逆於胃的話 那麼張仲景應該用四逆湯來治療 而不 應當用溫中散寒的吳茱萸湯來治療 我們在前面曾經提到 胸中膈上有寒飲的時候 為了溫化這種寒 飲 而病人又屬於腎陽虛所造成的寒飲不化 那個時候也仍然用四逆湯 由於腎陽虛 胸中膈上的寒 飲不化 用四逆湯來溫化寒飲 這是四逆湯的適應證之一 現在如果真是少陰寒邪上逆於胃的話 理 382

383 應當用四逆湯 仲景這裡不用四逆湯 而用吳茱萸湯 因此提示這個吐利 就是胃寒氣逆出現了劇烈 的嘔吐 胃寒氣逆 升降逆亂 升降逆亂以後 胃氣不能降濁 脾氣就不能升清 所以以嘔吐為主 才 導致的下利 我們說理中湯證有吐利 吳茱萸湯證有吐利 但是理中湯的適應證 它的病變主要責之 於脾 脾陽虛 運化失司 寒濕內盛 升降紊亂 所以理中湯適應證的那種吐利 在 傷寒論 原文第 273 條說 自利益甚 嘔吐和下利相比較 而以下利為重 因為病重點在脾 我們現在學習的這一條 吐利 病變重點責之於胃 因此吳茱萸湯適應證的吐利 是以嘔吐為主 這樣一個胃寒劇烈嘔吐的證 候 又伴有下利 為什麼會出現手足厥冷呢 這也是因為胃寒氣逆 升降逆亂 使人體陰陽氣不相順 接 陰陽氣不相順接 這句話 出自於厥陰病 厥陰病篇有這樣一條說 凡厥者 陰陽氣不相順接為厥 厥者 手足逆冷是也 說 傷寒論 中所說的厥 作為一個臨床症狀的話 它是指手腳發涼 導致手腳 發涼的原因可以是多種多樣 或者是陽虛四末失溫 或者是陰血不足 四末失養 或者是病理產物的 阻滯 像痰 飲 水 濕等等 或者是病理產物的阻滯使陰陽氣不能運行於四末 或者是由於氣機的鬱 遏 使陰陽氣不能四末 儘管病因是多種多樣 最根本的病機是陰陽氣不相順接 也就是說陰精或者 陽氣 不能順接於手足 我們人體正常情況下 陰精 陽氣外養四肢 內養骯臟 這就叫陰陽氣相順接 陰精 陽氣循環周身 如環無端 就像個鐵環 你沒有頭 運行周身 如環無端 這就叫陰陽氣相順接 由於各種因素造成 的陰精 陽氣不能運行於手足的時候 這就叫陰陽氣不相順接 所以導致厥冷的原因可以是多種多樣 便歸根結底它們的基本病機 就是陰陽氣不相順接 現在由於體內氣機的紊亂 胃寒氣逆 升降逆亂 整個體內氣的疏泄就失調了 氣的運動就失調了 這就使人體的陰陽氣不能相接於手足 所以就表現 了手足發涼 但這種手足發涼 只是在他劇烈嘔吐的時候出現 你比方說一個小孩 得急性胃炎 他在 劇烈嘔吐的時候 他媽媽一摸孩子的手 冰涼冰涼的 一摸腦門 腦門上也流著冷汗 哎 媽媽就很著 急了 說 我的孩子都里弄得手腳涼了 一會兒這個孩子暫時不吐了 你再摸摸手腳 又轉暖了 所以 這裡的手足逆冷 是在劇烈嘔吐的同時 由於人體氣機的逆亂 使陰精和陽氣一時不能順接於手足 所造成的一種臨床表現 它和少陰真陽衰微 四末失溫 持續厥冷 是不一樣的 而少陰真陽衰微 四 肢厥冷嚴重的時候 在上可以冷過肘 肘以下就持續的是一種冰冷的狀態 甚至末稍青紫 周圍循環 不良 在下可以冷過膝 不僅手腳發涼 小腿冰涼 一直到膝蓋以上 可能還是涼的 這才是少陰真陽 衰微 四末失溫的表現 而我們現在學的這 309 條 它的手足逆冷 只是在劇烈嘔吐的時候 人當時 氣的升降逆亂 造成的陰精陽氣一時不能順接於手足 所以一時出現的手腳發涼 嘔吐停止了 手腳 馬上就轉暖了 下面的一個症狀 煩躁欲死 嘔吐這個症狀 本來就使人很痛苦 胃寒氣逆 當劇烈嘔吐的時候 你 想想 我們看到那個小孩 得急性胃腸炎的時候 那媽媽總是在旁邊護理 一會給他拍拍後背 一會兒 給擦擦嘴呀 你看她孩子在嘔吐的時候 哪一個有坐在那兒安安靜靜地 哇 吐出一口 沒有 總是 輾轉反側 哇哇的那麼吐 那麼痛苦 所以這裡所說的 煩躁欲死 就是指的劇烈嘔吐 升降逆亂 病人 痛苦難耐的一種表現 這樣返回頭來 張仲景為什麼把它叫做少陰病 我說叫作少陰病 因為它是類 似於少陰病 應當屬於少陰類證 而不是屬於少陰自身的病 為什麼說它屬於少陰類證 少陰病有吐 利 而吳茱萸湯適應證突出的症狀是吐利 吐利類似於少陰病 手足厥冷 類似於少陰病 我們剛才已 經做了鑒別 從病機上來說 從它的臨床特徵來說 已經做了鑒別 它類似於少陰病 還有 煩躁欲死 也類似於少陰病 我們在講大青龍湯適應證的時候 講桂枝二越婢一湯 都提到要和少陰病相鑒別 為什麼 因為大青龍湯適應證有煩躁 桂枝二越婢一湯適應證也有煩躁 而少陰陽衰 弱陽和盛陰相 383

384 爭 爭而不勝的時候 病人表現了一組什麼證候 躁動不寧的臨床表現 太陽病篇第 61 條提到的乾 薑附子湯證 有沒有躁動 有所以少陰病有躁煩 有肢體躁動不寧的證候 而現在講的 309 條 吳茱 萸湯的適應證 又有煩躁欲死 吐利也像少陰病 手足逆冷也像少陰病 煩躁欲死也像少陰病 仲景把 它命名為少陰病 我自已認為這是少陰類似證 是個少陰類似證 吳茱萸湯 是由吳薑大人所組成的 它是溫胃散寒 降逆止嘔的一張很好用的方子 這張方子在陽明 病篇提到過 在陽明病篇說 食欲嘔 屬陽明也 吳茱萸湯主之 得湯反劇者 屬上焦也 這兩條我 們結合起來看 它治療的都是胃寒氣逆 劇烈嘔吐 吳茱萸湯適應證 在厥陰病篇還會遇到 到時候再 聯繫這兩條 少陰寒化證的第七個證候是下利滑脫證 下利滑脫證見於原文 306 條和 307 條 306 條 少陰病 下利 便膿血者 桃花湯主之 307 條說 少陰病 二三日至四五日 腹痛 小便不利 下利不止 便 膿血者 桃花湯主之 這兩條講的是一個什麼問題呢 首先它講的是腎氣 關門不固 下利滑脫 同時又有脾氣虛 脾陽虛 兩個都存在 不能攝血 於是出現了大便膿血 這是桃花湯適應證的兩個最突出的症狀 腎司二便 大 便和小便之所以能夠在人的意識的控制下該排就排 該儲存就儲存 中醫認為 這是腎氣充沛 關門 能夠受人控制的一種生理現像 當腎氣虛關門不固的時候 那就是該關它關不住 就出現了下利滑脫 下利滑脫是一個什麼樣的症狀呢 就是病人控制不住自己的大便 甚至他那個糞便就從肛門往外流 根本就不能控制 這是下利滑脫 這個症狀和哪個症狀正相反呢 和那個裡急後重 裡急後重 一有 便意 就控制不住 必須要去解大便 不管你在幹什麼 這是裡急 這是怎麼回事呢 這是有熱的表 現 火性急 暴注下迫 所以裡急 等真到了衛生間 坐在馬桶上 讓你好好的解大便了 他又解的不 痛快 有下重難通 攢著拳頭 憋著氣 靜坐努責 你不是要解嗎 怎麼到這這兒你就解不出來了 你 看中醫臨床的描述 靜坐努責 解不出來 為什麼下重難通 這是因為有濕邪的存在 濕邪為陰邪 它 重濁粘滯 所以真正讓他拉的時候 他就下重難通 裡急後重是濕熱盛的表現 而下利滑脫是關門不 固的表現 他絕沒有裡急 絕沒有後重 這一點我們要特別注意 有一分裡急 就有一分熱 有一 分後重 就有一分濕 而下利滑脫呢 既沒有熱 又沒有濕 就是關門不固 所以它絕對沒有裡急後 重 我們在 傷寒論 的題庫裡 有一道題說 桃花湯適應證 我們現在講的桃花湯適應證 用的是桃花 湯 桃花湯適應證不應當見什麼 底下列了 5 個備選條案 其中有一個是裡急後重 那就說不應當有裡急 後重 在臨床上我們用的是澀法 這個證候我們用的是澀法 只有是裡後重 你就不能輕易的澀 一澀 就容易閉門留寇 這個大便膿血 嚴格的說 這是脾陽虛 脾氣虛 氣不攝血 陽不攝血 而導致的大 便出血 但是這種出血 可能伴有粘液 所以古人就把它叫成膿血 它和溫熱下注的下利 溫熱腐破血 絡的那種大便膿血 從大便的性狀來看 是不一樣的 這種大便膿血的膿血是晦暗的 沒有光澤的 氣 味是腥冷不臭的 帶有一種腥味 而濕熱下注的那種下利 常常是膿血顏色比較鮮亮 氣味比較臭穢 這是不一樣的 下利日久 陰液耗傷 化源不足 會出現小便不利 這裡的小便不利就是尿量少 因為下利滑脫 水液 都從大腸走了 尿當然就少了 還有一個症狀就是腹痛 陰寒內凝 所以可以見到腹痛 這四個症狀 我們正好把 傷寒論 原文 306 條 少陰病 下利 便膿血者 桃花湯主之 和 307 條 腹痛 小便不利 下利不止 便膿血者 桃花湯 384

385 主之 這兩條描述的主證就都概括進去了 就是這四個症狀 下利滑脫 大便膿血 小便不利 腹中疼 痛 這是個純虛無邪的證候 仲景用什麼方法來治療呢 用了澀法 用了溫澀固脫法 方子是用桃花 湯 桃花湯由赤石脂 乾薑和粳米所組成 用赤石脂來澀腸固脫 赤石脂是高嶺土 就是我們做陶器的那 個陶土 它是澀腸的 用它的時候 赤石脂一斤 一半全用 一半篩末 那個一半全用是放到鍋裡來煮 那個末呢 你看 上三味 以水七升 煮米令熟都去滓 溫服七合 內赤石脂末方寸匕 就是拿藥湯 來沖服這個赤石脂末 你想想赤石脂末就是陶土 做陶器的那個土 就是我們通常所說的 學名把它 叫做高嶺土 那種東西 直接沖末 沖入胃腸道 在胃腸道粘膜表面形成了一層保護膜 所以這叫被覆 作用 對於胃腸道的小小的潰瘍 小小的出血點 就把表面給它蓋住了 對胃腸道粘膜起到一個保護 作用 所以要有腸道的出血 滲血 它就可以達到止血的效果 另外還有個吸附作用 吸附腸道過多的 水液 吸附腸道的毒素 所以它就可以治療下利 對這種下利滑脫 純虛無邪的證候 有很好的療效 古人 有些醫生 在他寫的醫案中記載 他直接讓病人用赤石脂末 和米飯拌著一起來吃 來治療頑固 性的下利滑脫的證候 當然赤石脂很不好吃 不是為了治病嘛 我想直接吃這個赤石脂末 那肯定是 受了 傷寒論 中桃花湯的影響 畢竟它有脾陽虛 脾氣虛 不能攝血的因素在內 所以他用乾薑和粳 米這兩個藥 溫中固脫 為什麼把這個方子叫做桃花湯 因為赤石脂這個藥的別名叫桃花石 我想在 座的同學 可能到藥房看過赤石脂 它本身就是一種桃紅色的 煮出的藥湯也是桃紅色的 宋代的 太平聖惠方 也收錄了 傷寒論 的內容 我很懷疑 太平聖惠方 所收錄的 傷寒論 的內容 它 的依據就是荊南國國主高繼沖他家藏的這本 傷寒論 宋朝統一以後 還有小的地方武裝割據的這些 諸侯國 這些小國 逐漸逐漸的投降了宋朝 其中荊南國是長江流域的一個很小很小的國 最後的那 個國君叫高繼沖 高繼沖他占的那個地方就在長江流域 過往船隻他都要攔截 名義是上稅 人家過 往船隻所載的金銀珠寶也罷 錢財糧米也罷 他都要搶一部分 特別是在那個地方有些書籍 高繼沖 這個人 這麼貪 他還喜歡書 書他都要搶 所以他就像一個河霸一樣 搶了不少東西 最後他投降了 宋朝 所以我們把他叫做荊南國末主高繼沖 他為了討好宋朝皇帝 就把自己搶來的金銀珠寶 錢財 糧米 逐漸逐漸的送給宋朝皇帝 就是進貢 最後他把半路搶的 傷寒論 送給了國家了 所以宋朝國 家校正醫書局 林億 孫奇 高保衡他們在校訂 傷寒論 的時候寫了個序 說 傷寒論 一直在民間流 傳 荊南國末主高繼沖曾編錄進上 重整理了以後 送給皇上 但是也歷代藏之府庫 缺於校勘 就是 荊南國末主高繼沖 他所送的這本書 雖然送給了皇帝了 但是皇帝也把它藏在國家的圖書館 你看 皇帝並沒有放到自己的案頭 他藏在了國家的圖書館 而沒有人去校刊它 宋朝校正醫書局林億 孫 奇 高保衡在 傷寒論 序 的這段話 說明一個什麼問題呢 說明高繼沖曾經獻過這麼一本書 這本 書沒有進行校勘 所以後人就說宋朝的校正醫書局 它校勘的底本是根據高繼沖的本子 大家都這麼 說 可是我在講開頭的時候 就沒提這碼事 為什麼 因為林億說的很清楚 歷來藏之府庫 缺於校勘 沒有人校它 因為唐代就進行醫官考試 在唐代 許多醫生要考試 傷寒論 你想想 那個手抄本它不 是一本 兩本 就有很多很多 高繼沖獻的這個本子 文武大臣都知道 上下都知道 所以作為林億 必須把這話說一說 這本書沒有校刊 而我的校刊用的是什麼 用的是考試的標準本 雖然他沒有說 這個話 他怕別的大臣說 有高繼沖的本子 你怎麼不用 他說了那個時候藏在書庫裡頭 錯誤太多 也缺於校勘 所以我就沒有用他這個底本 因此我在講宋朝所用底本的時候 我就沒有提高繼沖的這 個本子 而 太平聖惠方 所收錄的 傷寒論 應當是高繼沖的本子 因為我們是本科班的教學 沒有更 多的時間給大家講這個過程的考證 太平聖惠方 這本書裡頭 所收錄的 傷寒論 內容的桃花湯 方 藥組成中的赤石脂 它就改名為桃花石 不過 太平聖惠方 所收錄的 傷寒論 的內容 它把方藥的藥 物劑量 都改成了宋代的用量 而不是繼承漢代的用量 這一點我們應當提醒大家 385

386 關於少陰寒化證的主要證候 我們就談完了 應當說前五個證候 是典型的少陰寒化證 第六個證候 寒逆劇吐證 這是一個胃寒氣逆證候 由於它有吐利 有手足厥冷 有煩躁欲死 類似於少陰病 我說 它不是少陰病 而是少陰類證 至於下利滑脫證 也不是典型的少陰寒化證 只是腎氣虛 關門不固 中陽 中氣不足 不能攝血 導致的下利滑脫 大便膿血 在 傷寒論 中把它叫做少陰病 我們也可以 把它看成是一個少陰的類似證 附在少陰寒化證中 以便和真正的少陰寒化證相鑒別 少陰寒化證的 主要方證我們就談完了 剩下的一些條文就比較零散 有的自學就可以了 像 308 條提到了 少陰 下利 便膿血者 可剌 這個注家說法不一樣 有的說是個熱證 有的說是寒證 那可以用針灸的方法來治療 今天在臨床上 遇到下利的證候 無論是寒證 還是熱證 都可以用針剌 你比方說一個急性痢疾的病人 你可以用針 灸的方法來剌足三裡 來剌臍三針 肚臍兩邊的兩個穴位叫天樞 肚臍下一寸五那個穴位叫什麼 氣 海 這樣的話就叫臍三針 治療急性痢疾腹痛 止瀉 止腹痛有很好的療效 再配合足三裡 那是熱證 至於脾胃虛寒的這個證候 從 傷寒論 的角度來說 虛寒證多用灸而少用剌 可是我們今天紮上一根 針 比方說關元 氣海 加上一點溫灸 在針柄上插上一個艾團 然後給它點著了 加一個溫灸 針剌 足三裡 也可以治療虛寒證 儘管 傷寒論 中虛寒證多灸 實熱證多剌 今天針剌也可以用於實熱證 也可以用於虛寒證 比 傷寒論 那個時代要擴充一些 292 條 少陰病 吐利 手足不逆冷 反發熱者 不死 原來有吐利 現在手腳轉暖了 而且又有發 熱了 這說明陽氣的恢復 所以它愈後好 如果 脈不至 這就是吐利之後 真陰耗傷 脈搏一時不能 接續 吐利以後 真陰不足 他有亡陰脫水 脈搏一時不續的話 灸少陰七壯 你用灸少陰經穴位的這 種方法 比方說我們講義上提到了灸太溪 其實太溪穴也罷 湧泉穴也罷 都可以灸 以通陽氣 以複 陰液 這就是說下利既可以用灸 也可以用剌 325 條 少陰病 下利 脈微澀 嘔而汗出 必數更衣 反少者 當溫其上 灸之 脈微是陽虛 脈澀 是血少 指陰陽兩虛 嘔而汗出 嘔吐是寒邪上逆 汗出是陽不攝陰 我們學到這個地步 大家一看 這些症狀 就能夠分析它的病機 必數更衣 這是陽虛氣陷 大便次數多 反少者 每次他拉的很 少 總有便意 每次拉的很少 總有便意是陽虛氣陷 反少者 這是陰血不足 無物可下 沒有東西可 下 所以這是個陽虛氣陷的證候 當溫其上 灸之 應當用灸法 灸什麼部位呢 灸上面的穴位 這 當然是百會了 百會有升陽舉陷的效果 所以對於下利滑脫 對於脫肛 對於子宮脫垂 我們都可以用 針剌百會的方法 或者艾灸百會的方法來治療 我記得我上高中的時候 我家的附近有一個幼稚園 兩三歲的小孩 到幼稚園不出幾個月 都有脫肛 許多家長抱著孩子找我父親看 我父親很奇怪 這個幼稚園的孩子怎麼都有脫肛 後來家裡人好奇 就到這個幼稚園就參觀 發現早晨家長把孩子送到幼兒園 家長一走 幼稚園老師就讓所有的孩子 牆根兒排了一排小痰桶 讓小孩子坐這個痰桶排大便 意思是訓練孩子定時排便的規律 沒有大便怎 麼辦 老師就教給孩子 坐好啦 攢上拳頭憋氣 結果把好多小孩子憋了個脫肛 有一次 有位家長就 抱著他孩子 也就兩歲左右吧 到我們家去了 說郝醫生 給我父親說 你看 我們的孩子上幼稚園 沒多少天就脫肛 這個幼稚園的孩子都脫肛 我們不知道怎麼回事 實際上我父親清楚 當然也不 能說 否則這幼稚園的生意就不好 我父親跟我說 你看 下病上取 我說什麼叫下病上取 你看 孩子脫肛 你看一下他這個肛門 我 給他點百會穴 就拿手指給他點百會穴 那個孩子只是吭吭 也不哭 看起來用勁兒也不大 孩子也不 會太疼 大概點了一兩分鐘之後 肛門周圍肌肉一縮一縮 一會兒肛門就縮回去了 我說就這麼靈 386

387 他說是 上病下取 下病上取 兩極對應 我說成年人行嗎 他說成年人不行 小孩臟器清靈 一撥就 靈 一點就成 成年人反應沒有這麼好 所以我們對子宮脫垂也罷 痔瘡疼痛也罷 脫肛也罷 用針剌 百會和灸百會穴的方法 可以得到治療 而對於頭部的病變 像癲癇 像精神分裂症 像頑固性脫髮 這叫上病 我們可從那頭來治療 那頭是什麼地方 會陰穴 針剌會陰穴 可以治療癲癇 可以治療精 神躁狂 可以治療頑固性的脫髮 一根毛都沒有 連眉毛都沒有 但是會陰穴這個地方用起來太不方 便 那就把那頭沿長 沿長到湧泉穴 所以湧泉穴可以治療神昏 可以治療癲癇的大發作 可以治精神 分裂症的躁狂 登高而歌 棄衣而走 罵詈不避親疏 這叫兩極對應 後來我就進一步發展 上下對應 什麼叫上下對應 左肩關節周圍炎的時候 肩關節和髖關節對應 是不是上下對應 所以有好多人得了肩關節周圍炎以後 說 大夫 我這些日子睡這床 老覺得硌的 慌 我過去也是睡這個床沒感覺 現在怎麼老硌的慌 我加了一床褥子還是不行 其實不是床硌 而他 自己的髖關節周圍 有了壓痛點了 你在髖關節周圍把這壓痛點找清楚了 用一根長長的針給他紮一 針 一邊紮 一邊讓他活動肩膀 就利於鬆解肩關節肌肉的 緊張 痙攣 疼痛 同樣的道理 如果我們 踝關節的急性扭傷 你說局部急性扭傷疼痛 疼得不能動 來找你來了 你說你能給他按摩扭傷的局 部嗎 當時小血管正在斷裂 內出血可能還沒有停止 你局部一按摩 他當天晚上會腫得更厲害 所以 局部不能按摩 可是他疼得厲害 你怎麼辦 你拔伸他的腕關節 腕關節和踝關節是對應的 哎 你把 他兩個腕關節拔伸拔伸 周圍捏一捏 哎 他不嚷嚷了 他說 我疼痛緩解了 我們這個手背和脊柱是對應的 所以手背中指的這邊 第三掌骨 這兩側就相當於腰 就相當於腰肌 急性腰扭傷的病人 腰肌痙攣 腰肌疼痛 甚至走路都不能走 是小伙子們抬著他來的 那你在這兒紮 上兩隻針 然後讓他慢慢地活動腰 慢慢地活動腰 過上大概有二三十分鐘 他能夠站起來 他能夠走 著出去 我們的同學掌握了這個方法以後 就用這種方法治療急性腰扭傷 特別是我們三環路門口 修東橋西橋的時候 經常有工人 因為都是重體力活 扭傷腰 到我們國醫堂 國醫堂的大夫就用這種 方法 來治療腰扭傷效果很好 突然有一天 一個同學給我打電話 老師 我們這有一個腰扭傷的病人 可是我們用那個方法是沒法兒用 你來看看吧 我說這怎麼沒法兒用 我到那一看 確實是沒法兒用 這是個殘疾人 兩個手都沒有了 他坐著個輪椅 從輪椅上摔下來 把腰給扭傷了 別人把他救起來 送到我們這兒 學生就學了這一招 這一招沒有了 你說他怎麼治療這個急性腰扭傷 我說我不是講 過道理嗎 上病下取 上下對應嗎 他一看這個病人有腳丫子 馬上醒悟過來了 然後把病人這個鞋 子 襪子脫了 在腳背這個地方找壓痛點 好 他就挨著找吧 找到壓痛點後 兩個腳都給他紮上針 過了一會兒 這個病人的腰活動活動 慢慢的疼痛緩解了 所以這叫上病下取 同樣的道理 我們要是 得網球肘呢 50 歲左右的人 40 歲左右的人 得網球肘的人很多 你可以在膝關節的周圍找壓痛 點 像陽陵泉 陰陵泉 足三裡 這些地方找壓痛點 你針刺它就有利於肘關節的這種疼痛的緩解 這 叫上病下取 還有左病右取 左側肩關節周圍炎 你在作按摩的時候 在左側關節病變的部位壓痛點 做了按摩 你也一定要在右側相對應的部位 進行按摩 這樣有利於他的恢復 同樣的道理 右側的網 球肘 你在做按摩的時候 做完了之後 在沒有病變那一側 你也要點一點 你也要給他做一做疏通 這叫作左右對應 過去我在講 全息 的時候 提到了上下對應 左右對應 兩極對應 口腔和肛門是對 應的 消化系統的兩頭這是兩極對應 你如果看到這個人嘴唇上佈滿了小黑點 張開口 口腔粘膜佈 滿了小黑點 就像那痦子一樣 這叫口腔黑子 那麼這個人一定會有多發性結腸息肉 這就叫口腔黑 子結腸息肉綜合征 因此他會有便血 所以一個人他看病的時候 他主訴他便血 經常便血 你一看 他口唇上有小黑子 有許多小痦子 口腔粘膜有不少小黑子 你不用做任何檢查 這就可以判定這是 一種先天性的疾病 叫口腔黑子結腸息肉綜合征 387

388 你的朋友找你聊天 你看他坐臥不寧的樣子 你也不用問他 把他的嘴唇的上唇提起來 看看他的上 唇系帶 你發現他的上唇繫帶 有一個紅紅的小疙瘩 正在充血 你的痔瘡發作了吧 你正在疼吧 看 你坐立不安的樣子 兩極對應呀 你拿一個三棱針 把他的上唇繫帶 這個小的紅疙瘩剌破 很快疼 痛就會緩解 但是要解決痔瘡的問題 你該作手術還是要做手術 該用藥還是要用藥 不能只是通過 刺激上唇系帶的小紅疙瘩來解決問題 這只是止痛的 所以張仲景在這裡講的 溫其上 灸之 正是用 的兩極對應的原理來治療陽虛氣陷的大便次數多 由這條引申了這麼多 提供大家臨床上參考 少陰寒化證的適應證談完了 少陰寒化證的預後 休息一會兒再講 郝萬山講 傷寒論 第 60 講 60 少陰寒化證預後 少陰熱化證 太少兩化證 少陰寒化證我們講完了之後 應當講一講少陰寒化證的預後 看講義 174 頁 287 條 少陰病 脈緊 至七八日 自下利 脈暴微 手足反溫 脈緊反去者 為欲解也 雖煩下利 必自愈 這個少陰病是真陽 衰微的少陰病 還是寒盛傷陽的少陰病 我問大家 是真陽衰微的少陰病 還是寒盛傷陽的少陰病 真陽衰微的少陰病應當是脈微細 但欲寐 現在脈緊 和我們前面所說的脈陰陽俱緊那個少陰病不是 一樣的嗎 所以這是寒盛傷陽 以邪氣盛為主 以邪氣盛為主著這種少陰病 它就可能會自愈 真陽 衰微的少陰病是不能夠自愈的 所以至七八日 自下利 這個自下利是怎麼回事呢 不是真陽虛衰 火不暖土 是腎陽恢復以後 驅除體內的寒濁邪氣外出的表現 脈暴微 脈由緊 這是邪氣盛 突然 轉得不緊了 這微是和緊相對的 突然轉得不緊了 這提示了寒邪退 所以下利是寒邪排出體外的表 現 脈由緊得不緊了 轉弱了 這正是小則平 黃帝內經 所說的 大則病進 脈大病就發展 小則 平 脈由大而變小 這是邪氣退的表現 手足反溫 那是寒邪退 陽氣得以伸張 所以手腳就轉暖了 脈緊反去者 這不正是提示了邪氣退嗎 為欲解也 雖煩 正邪相爭 有一點煩 但是這個下利 必自 愈 你把寒濕邪氣驅除出體外了 這個下利 自個就好了 陽氣也得以伸張 就完全恢復了 這是少 陰寒化證的一種自愈證 這個證後 它不是以正虛為主 而是以邪盛為主的 我們在太陰病篇學過一條 傷寒脈浮而緩 手足自溫者 繫在太陰 太陰當發身黃 若小便自利者 不 能發黃 至七八日 雖暴煩不利 日十餘行 必自止 以脾家實 腐穢當去故也 (278) 還記得嗎 那是寒濕穢濁邪氣 阻滯於太陰 當太陰陽氣恢復以後 清除邪氣外出 表現了下利自愈 通過大便 排出體外 然後這種下利必自止 而少陰病篇的 287 條 也是寒濁在少陰 在體內 這種病通過什麼 途徑 把邪氣排出體外 通過下利的方式 所以太陽病自愈是通過自汗 自衄 戰汗 使邪從外解 三 陰病屬於裡證 它要自愈的話 它不能通過汗解 它通過自利 287 條我們就講這麼多 之所以可以自 愈 它不是真陽衰微的少陰寒化證 它是寒盛傷陽的少陰寒化證 288 條 少陰病 下利 若利自止 惡寒而踡 手足溫者 可治 這一條應該這麼讀 少陰病 下利 惡寒而踡臥 這是寒盛的表現 若利自止 手足溫 是陽氣恢復的表現 當然這個病是可以治療的 因 為陽氣沒有衰竭 它有恢復的苗頭 而下利自止了 這是寒邪已經排出體外的表現 388

389 289 條 少陰病 惡寒而踡 惡寒而踡臥 這是寒邪盛的表現 時自煩 一陣一陣感到煩熱 欲去衣 被 這是陽氣恢復的表現 所以能夠有這種情況 它也是個寒盛傷陽 寒盛傷陽 所以他躺在被窩裡 惡寒而踡臥 等陽氣恢復了 一陣一陣的有煩熱 欲去衣被 這種情況預後比較好 以上這三條 應當說都是寒盛傷陽 病證的矛盾的主要方面在於寒邪盛 下面講的陽不回不治證 都 是以真陽衰微為主 295 條 少陰病 惡寒身踡而利 手足逆冷者 不治 一派陰寒內盛的表現 而沒有陽氣恢復的徵 兆 講義上把它叫做純陰無陽的危候 張仲景看到這種情況 就說沒有辦法了 他就走了 不予開方了 我們今天不能這樣子 今天急診室要全力的中西醫結合搶救 如不去搶救 病人的家屬會按照醫師法 去告你的狀 296 條 少陰病 吐 利 躁煩 四逆者死 這個 吐 利 是腎陽虛衰 火不暖土所造成的 這裡是 躁煩 就是我們以前多次說過的陰盛則譟 弱陽勉強和陰邪相爭 爭而不勝的時候 肢體出現的躁擾 不寧 甚至正氣衰亡之前 那種撮空理線 循衣摸床 這種譟動是不自知的 再加上四肢逆冷 上過 肘而下過膝 一派陰寒內盛 陽不勝陰的表現 當然預後不良 296 條要特別注意和上節課所學的吳 茱萸湯適應証相區別 吳茱萸湯適應証原文說 少陰病 吐利 手足逆冷 煩躁欲死者 吳茱萸湯主 之 你看 都有吐利 都有四肢厥冷 都有煩躁 不過 296 條講得是躁煩 所以你要能夠鑒別 我們題庫有道 K 型題 吳茱萸湯的適應証是什麼 (1)食穀欲嘔 屬陽明也 (2)乾嘔 吐涎沫 頭痛 者 (3)少陰病 吐逆 手足逆冷 煩躁欲死者 (4)少陰病 吐逆 手足逆冷 躁煩 四逆者 (3)和(4) 你一定要特別區別開 因為一個是吳茱萸湯的適應証 一個是少陰 陽不勝陰的死証 所以我們才說 吳茱萸湯是個少陰病的類似證 297 條 少陰病 下利止而頭眩 時時自冒者 死 這個下利止是陰竭於下 陰液的陰 枯竭的竭 陰竭於下 沒東西可拉了 所以他下利止 頭眩是陽脫於上 為什麼頭暈 虛陽上脫 一陣一陣頭暈 所以時時自冒 冒字我們以前講過 說文解字 冒 蒙而前也 就是把腦袋 眼睛都蒙上 摸著黑 往前走 走上一會你就頭暈了 所以 冒 字可以引申為頭暈 冒 也可以引申為遮蓋 像太陽病篇所 說的 發汗後 其人叉手自冒心 心下悸 欲得按者 那個冒就是遮蓋 兩個手交叉 按護在心前 而 我們現在這裡講的時時自冒 這個冒就指的頭暈目眩 頭暈目眩是虛陽上越 陽脫於上的表現 所以 297 條所描述的證候是陰竭於下 陽脫於上 陰陽離決 當然預後極差 仲景說 死 298 條 少陰病 四逆惡寒而身踡 脈不至 不煩而躁者死 這條顯然是正不勝邪 陽絕神亡 不煩 而躁 肢體譟動不寧 剛才說過 正不勝邪 陽絕神亡 陽氣也絕了 人的精神 神氣也亡了 所以預後 不良 299 條 少陰病 六七日 息高者死 息就是呼吸 高就是表淺 呼吸表淺 這不正是腎氣虛於下 肺氣脫於上的表現嗎 是一個呼吸功能衰竭的表現 中醫認為肺是主吸氣的 腎是主納氣的 一個正 常人 都應該有良好的腹式呼吸 這叫能夠納氣歸根 他的呼吸是有一定深度的 這叫納氣歸根 而當 呼吸功能衰竭的時候 他就呼吸表淺 氣不歸根 中醫說腎氣絕於下 不能納氣 腎氣絕於下 氣不歸 根 呼吸表淺 那就是肺氣脫於上 這是預後不良的 389

390 300 條 少陰病 脈細沉微 但欲臥 汗出 不煩 自欲吐 至五六日 自利 復煩躁 不得臥寐者死 脈微 這是陽虛 細是陰虛 沉主病在裡 當然沉也主陽虛 陰陽兩虛 這是真陽衰微 陰陽兩虛 但 欲臥和但欲寐差不多 陰精陽氣虛衰 精神失養 意識朦朧 意識淡漠 汗出是陽不攝陰 不煩 自欲 吐 這個不煩是真陽衰微 無力和陰相爭 不爭則靜嘛 就像 61 條 晝日煩躁不得眠 夜而安靜 這 個不煩就是不譟 夜而安靜的不譟 自欲吐 是陰邪上逆的一種表現 至五六日 自利,復煩躁 不得臥 寐者,死 有過了幾天以後 出現了虛寒的下利 又出現了煩躁 這個煩躁實際上是躁煩 有出現躁 煩不得臥寐 這正是正不勝邪 病人臨終前的一種表現 上述這六條 後世醫家把它們叫做少陰六死證 北京市第一次主治醫師的晉升考試 不知道哪個老前 輩出的題 問少陰六死證是什麼 結果沒有一個大夫能回答 你想想我們大夫學 傷寒論 的時候 主 要是學它的理 法 方 藥 誰去背它的少陰六死證呀 更何況我們今天判斷預後 常常是全面考慮 總體把握 中西醫結合來診斷 所以對於少陰六死證 今天在臨床的意義與價值 就不是太大 更何況 仲景所說的死證 有時候我們今天採取中西醫結合的方法來治療 病人也不一定會死亡 所以這些東 西 供大家參考就是 不做為重點 要求大家學習的東西 少陰寒化證的主要內容 和少陰寒化證的預後 我們就談完了 少陰臟證有兩大類證候 寒化證談完 了 就該談熱化證 形成少陰熱化證的原因 已經說過多次了 就是當病人素體少陰陰虛 而陽盛的時 候 外邪從陽化熱 這就容易出現少陰的熱化證 少陰的熱化證的第一個證候 303 條 黃連阿膠湯證 原文 少陰病 得之二三日以上 心中煩 不得 臥 黃連阿膠湯主之 這個證候 它的主證只有一個 心中煩 不得臥 這主要是陰虛火旺 心腎不交 他之所以說少陰病 得之二三日以上 是他所看的病人 得了外感病二三天以後 就出現了精神神志 症狀 傷寒論 中許多條文都寫了日期 後世醫家在研究這些時間的時候 有的人就說不大好解釋 就說這 些時間都是約略之詞 你不要去拘泥它 這想法是好的 但是張仲景他所寫的這個時間 就像我們今 天寫病歷一樣 比方說來了一個急性大葉肺炎的病人 你寫病歷 第一句話就寫 高熱 咳喘三天 這是主訴 第二句寫 三天前病人偶感風寒 然後惡寒發熱 隨後咳喘 持續發熱 用過什麼方法 效 果不好 然後來住院治療 如果兩千年以後 別人看到你寫的這病歷 (也許兩千年後你就成了醫中 亞聖了)說 他寫的這發熱咳喘兩三天 你不要拘泥它 臨床不一病是那回事 你生氣不生氣 所以張 仲景所記錄的這個時間 人家都是客觀的病人 就是個病程的記錄 所以我們不要在這個上面說 只 是個約略之詞 他幹嘛說約略之詞 他的病人就是這樣 我說這段話 我想大家聽明白這個意思了 所以 傷寒論 中許多日期和時間 是張仲景觀察病人的實際病程 講少陰概說時曾經提到一段話 少陰經的一個分支和心相連" 這就溝通了心和腎相交的關係 在生 理情況下心陽下交於腎 我們也把它叫做心火下交於腎 助腎陽以溫暖腎水 使腎水不寒 腎水也就 是腎陰 上奉於心 助心陰以制約心火 使心火不亢 這就叫心腎相交 水火既濟 當由於某些病理因 素造成了腎陰虛於下 不能上奉於心 來助心陽以制約心火的話 就會造成心火獨亢 這就形成了腎 陰虛於下 心火亢於上的這種病理變化 我們說心腎相交 水火既濟 在生理上是一個什麼樣的表現 就是人的覺醒和睡眠的交替發生 興奮和抑制有規律地交替發生 覺醒和時候精神振作 注意力集中 精力充沛 睡眠的時候睡眠香甜 能夠得到充分的休息 一個這樣的人 就是心腎相交的 就是水火既 濟的 而 303 條講的是一個病理的狀態 他是腎陰虛於下 心火亢於上 陽入於陰謂之寐 由於陰虛 不能斂陽 由於陽亢不入於陰 該睡覺的時候他就心火更盛 該陽入於陰的時候 由於陰虛不能斂陽 390

391 陽亢不入於陰 這時候該睡覺的時候他就睡不著覺 不僅睡不著覺 他還越睡不著越煩 越煩他越睡 不著 為什麼 睡不著覺 他還不是說安靜地在那瞇著眼睛躺著 一聽同床睡覺的人打呼 狠狠擰他 一下 你的打鼾吵得我睡不著 實際上不是人家吵他 而是他自己就心煩 越煩越睡不著 越睡不著越 煩 所以就輾轉反側 坐臥不寧 因此仲景才說 "心中煩 不得臥 不是說不得眠 不得寐 而是不得 臥 典型的陰虛火旺 心腎不交的表現 治療用黃連阿膠湯 黃連阿膠湯有滋陰清火 瀉南補北的作用 瀉南補北什麼意思 南代表火 北代表水 為什麼南可以 代表火 北可以代表水 以前講五行時講過 當北斗七星的斗柄指著南方的時候 地面上是夏天 火 氣當令 當北斗七星的斗柄指著北方的時候 地面上是冬天 水氣當令 所以南和北就代表火和水 當 我們看到瀉南補北的時候 你就知道這就是瀉心火滋腎陰 黃連阿膠湯中 黃連和黃芩是清心火的 雞子黃是養心陰的 養心血的 阿膠是滋腎陰 滋腎水的 雞子黃和阿膠都是血肉有情之品 因為阿膠 是驢皮熬製的 而雞子黃是母雞下的蛋 當然是血肉有情之品 它們都是動物藥 以有情補有情 比那 些草木的沙參 玉竹 麥冬 這些草木滋陰 生津的藥 效果直接 效果迅速 芍藥在這裡頭幹什麼用 芍藥是養陰的 酸味的藥 它和雞子黃這味甘味的藥相配 酸甘化陰 心陰養心血 和阿膠相配 可以 更好地養腎中的津液 這樣就構成一個瀉南補北 滋陰瀉火的典型的一張方子 "上五味 以水六升 先煮三物 取二升 去滓 內阿膠烊盡 烊是把膠狀的藥物在熱藥液中溶解的 過程 阿膠 鹿角膠 龜板膠 都屬於這種服用的方法 烊 把膠狀的藥物或者膠質的藥物 在熱藥液 中溶解的過程 這叫烊 你買的阿膠 在面板上給它砸碎了 放在熱藥液中很容易溶解 這是上等的 化不掉 (不要拿大快的 拿砸碎了的) 放在熱藥液裡面 化不掉的 在火上蒸一蒸 如果還像膠一 樣 能夠拿筷子挑起來 還化不掉 那是假的 或者說是劣質的 "小冷 把阿膠化了之後 稍稍放涼一點 內雞子黃 再把雞子黃放進去 這裡所用的雞子黃 是生 的 新鮮的雞蛋的蛋黃 把蛋黃放進去之後 攪令相得 這麼一攪 大家琢磨琢磨 這個藥液把阿膠 溶解以後 還要稍涼一涼 再放生蛋黃 這個蛋黃它並不能夠熱熟 所以蛋黃處於一個半生不熟的狀 態 藥液就處於一個混懸狀態 不是說再加熱把蛋黃都煮熟了 不是這樣的 溫服七合 日三服 所 以黃連阿膠湯的服藥方法 比較特殊一點 也比較繁瑣一些 黃連阿膠湯在什麼情況下用 一般慢性的神經衰弱用它沒有效 十年 二十年 每天晚上睡不好覺 或者是入睡困難 或是早醒 用它效果不好 如果這神經衰弱的病人 得了一次感冒 感冒以後他失眠 更加厲害了 而且心煩 煩得厲害 那你用它就有效 我在冶金醫院出門診 醫院院子裡有醫生的宿舍樓 宿舍裡有一個過去好像是一個藝術家的老太太 她到門診找我看病 說 郝大夫 我已經有二十多年的神經衰弱歷史 可是我過去雖然睡不著也不至 於這麼煩 這次的了一次感冒發燒之後 我實在煩得睡不著覺 我知道神經衰弱這種證候是很難治的 別看它不是什麼大病 你要想用中藥讓她睡得很好 是不容易的 我說 大媽 我就給您試一試吧 您 舌也光紅無苔 您脈也細數 我覺得是陰虛火旺 您不要怕藥麻煩 就是黃連阿膠湯的原方 吃了一個 禮拜 老太太特別高興 再來找我的時候 帶來好幾個病人 她說 郝大夫 這一次不是我看病 我把 我們這些神經衰弱的老姐妹都?你帶來了 我說 大媽呀 您這個情況是很特殊的 過去有神精衰弱 現在因為得了一次感冒發燒之後 引發了陰虛火旺 心腎不交的證候 用黃連阿膠湯有效 可是對這 些慢性神經衰弱 我是真是說用黃連阿膠湯沒有效 老太太說 我過去那麼多年都睡不好覺 經常用 安定 吃了你這個藥 吃到第四天 就睡得特別好 安定我都不要了 所以我想你治這個病很好 對那 幾個人來說 我也用黃連阿膠湯 後來反饋的消息是有的有一點效 有的一點效都沒有 所以黃連阿 391

392 膠湯怎麼用 對於感冒以後 發燒性的疾病以後出現的陰虛火旺 心腎不交的證候 這時的心煩不得 臥可以用 黃連阿膠湯的適應證有心中煩 不得臥 梔子豉湯的適應證有 心煩不得眠 若劇者 必反復顛倒 心 中懊憹 這兩個證候 臨床上應當注意區別 梔子豉湯的適應證只有火 它是熱鬱胸膈 鬱熱擾心 它只有火 沒有陰虛 而黃連阿膠湯適應證 它是陰虛火旺 它既有火 又有陰虛 這是不同的 少陰熱化證 - 陰虛水熱互結證 少陰熱化證的第二個方證 是陰虛水熱互結證 也就是我們講義上的 第 319 條 豬苓湯證 豬苓湯 的適應證我們在陽明病篇(223 條)學過 現在少陰病篇第 319 條又要學 這個證候它的成因可以有 兩個 1. 陽明經熱 誤下傷陰 熱與水結 這是陽明病篇第 223 條 2. 少陰陰虛陽亢 外邪從陽化熱 水熱互結 所以不管是來自於陽明 還是來自於少陰 最終的結果是導致了陰虛水熱互結 這樣一個基本病機 主證和病機 1. 小便不利 這種小便不利是由於水熱互結 氣化不利所造成的 所以它的臨床特徵是尿道澀痛 小便 短赤 甚至可以有典型的尿頻 尿急 尿痛 這樣泌尿道的刺激症狀 當然中醫的書上沒有這麼說 它就是小便短赤 尿道澀痛 中醫的話是這麼來講 2. 渴欲飲水 這是由於水熱互結 津液不化 同時又有陰傷 津液的缺乏 又有陰傷津乏 我這沒有說 津虧 而是說津液的缺乏 所以有渴欲飲水的臨床表現 3. 心煩不得眠 這是陰虛火旺 心腎不交所造成的 應當說豬苓湯適應證的三大主證 小便不利 渴欲飲水 心煩不得眠 除此之外還可以見到一些或見 證 或見證 因為它是一個水證 水熱互結 水邪逆流橫溢 無處不到 4. 咳 - 水邪犯肺 5. 吐利 - 水邪浸漬胃腸 這些或見證很像我們過去所學過的 涉及到水 飲的這種證候 如小青龍湯適應證 它是水飲犯肺 出 現了咳喘 而水邪是變動不居的 所以它可以壞渴 或噎 或利 或小便不利 或少腹滿 真武湯適應 證 陽虛水泛 水邪逆流橫溢 無處不到 它可以有咳嗽 吐利 腫 悸 咳 吐 利 眩 動 小便不利 而豬苓湯的適應證 它也是水 這是水是水熱邪氣 它也可以逆流橫溢 犯肺就出現咳 犯胃腸就可以 出現吐利 除此之外 我們在陽明病篇還提到了 它可以有脈浮 發熱的臨床特徵 這是在陽明病篇提 到的 而不是在少陰病篇提到的 這個脈浮主熱 提示了熱邪偏盛 392

393 少陰病篇第 319 條 "少陰病 下利 六七日 咳而嘔渴 心煩不得眠者 豬苓湯主之 "這個下利就是 水邪浸漬胃腸所造成的 咳而嘔渴 這個咳是水邪犯肺 嘔吐就是水邪犯胃 渴就是水熱互結 氣化失 司 津液不能輸怖 心煩不得眠者 是陰虛火旺 心腎不交 這是豬苓湯適應證的主證之一 治療用豬 苓湯 滋陰 利水 清熱 這方子我們在陽明病篇已經提到過 學完豬苓湯 要注意是豬苓湯的適應證 和五苓散的適應證 和真武湯的適應證相鑒別 這個鑒別 前 面講真武湯適應證時已經提到過 豬苓湯今天經常用於治療泌尿系統的感染 尤其是慢性的泌尿系統 的感染比較常用 如果尿中的化驗紅血球多 甚至是肉眼血尿的 我們加涼血止血的藥 像白茅根 用 30 克到 50 克都可以 像仙鶴草 像三七粉 這是以尿的化驗 紅血球為主的 尿的化驗以膿球為主的 常加一些蒲公英 紫花地丁 蒲公英這個藥很好 比方說用它治療泌尿系統的感染 用上 30 克 用上 50 克 量比較大 它對於胃 沒有什麼傷害 有些其他的苦寒藥 下面的感染沒有治好 吃完了胃痛上了 蒲公英沒有這個副作用 有一次我到一個農村去 有個人有很嚴重的胃病 胃潰瘍 胃痛 我給他開普通的治胃潰瘍的中藥和 西藥 他又沒有錢買藥 他說 郝大夫 你能不能給我提供一種方法 不花錢就可以治我的病 他有胃 痛 他媳婦有胃痛 他的孩子有胃痛 這一家我估計都是那幽門螺桿菌感染所造成的 我說 那你這樣 吧 現在已經是春天了 地裡的蒲公英都長出來了 你去挖蒲公英 開水焯完了 願意喝這個水 (這 水比較苦) 你就喝 不願意喝這個水的話 把這菜 焯完了的這個 焯熟了的東西 放上各種作料 蒜 末 薑末 蔥末 加醋 糖 鹽 就拌它當菜來吃 他挺聽話 不花錢 自己採 他採來了頭一頓飯 沒想 到讓它的女兒給搶吃了 這說明他女兒也有胃痛 也需要這東西 他女兒比較小 他們有個習慣 家長 餵孩子吃飯時 自己嚼完的東西餵孩子 我說你這孩子能不胃痛嗎 後來他就天天去採蒲公英 半年 之後 他們全家的胃全好了 所以蒲公英治療幽門螺桿菌的感染 是一個很好的方法 當然他採的是 新鮮的 藥房的那東西到底有多少療效 我就說不好了 所以豬苓湯經常用於治療慢性泌尿系統的感 染 膿球多的 就加清熱解毒藥 像蒲公英 紫花地丁等等 少陰臟證中的寒化證和熱化證 我們就談 完了 少陰病的兼變證 (1)太少兩感 講義 179 頁 原文 301 條 302 條 什麼叫太少兩感 就是太陽和少陰同時感寒 而發病 301 條 少陰病 始得之 反發熱 脈沉者 麻黃細辛附子湯主之 這裡的少陰病的表現 是什麼呀 就是脈沉 這是裡陽虛無力鼓動氣血 所以脈表現了一種沉象 這是陽虛最輕的表現 少 陰病不應當出現發熱 尤其是少陰病剛開始得的時候 它不應當出現發熱 當然少陰病發展到最後 出現陰盛格陽的時候 它可以有身熱反不惡寒 但是現在少陰病是始得之 出現發熱就是反常現象 所以他說 反發熱 這個發熱既然不屬實少陰病 那它屬於什麼呢 它屬於太陽表證 所以這裡他所 提供的症狀 太陽表證有發熱 少陰裡陽虛有脈沉 它並沒有手足厥冷 畏寒踡臥 下利清穀 但欲寐 這個時候 就屬於我們在講表裡同病的時候 表裡證病機關係密切 而裡證非大實大虛證 這個時候 可以表裡同治 表裡同治用什麼方子 麻黃細辛附子湯 溫經發汗 這方子在藥物組成上非常的精練 用麻黃一味解太陽表寒 用附子一味溫少陰裡陽 加上細辛 細辛 辛溫 散少陰寒 止痛開竅 鎮咳祛痰 所以細辛既可以散少陰裡寒 也可以解太陽表寒 所以它是溫 經發汗的 很具有典型性的一張方子 這方子對於流感過程中 表現了脈沉 有少陰陽虛的苗頭 就用 這個方子 我們現在在臨床上 有人用它來治療低血壓 其實在書上沒有低血壓這個病 你看西醫的 內科學 裡 只有高血壓這個病 沒有低血壓這個病 我們在臨床上見到有一些人血壓偏低 但是他 393

394 沒有任何自覺症狀 你不要把它當成一種病來對待 只有他血壓偏低 一動就乏力 一動就頭暈 這個 時候出現症狀了 那你可以來治療 而這種情況 常常是腎陽不足的一種表現 麻黃量不要太多 附子 是可以多用的 麻黃細辛附子湯用於治療低血壓 麻黃細辛附子湯在阜外醫院的中醫科用來治療病竇 綜合症 我好像在講細辛這個藥時提到過 冠心病竇房結區域供血差 竇房結的功能差 因此心動過 緩 50 次 40 次 30 次 要裝起搏器 可是這病人如果也一些其他的病證 比方說嚴重的糖尿病 你 裝起搏器就擔心它手術過程中的傷口不能癒合 這時候怎麼辦 先保守治療 可以用麻黃細辛附子 湯 上次我也說過 要治療這種病 細辛用量太少是不行的 你說我用 3 克做湯劑 療效比較差 我也說 過 細辛有黃樟醚 黃樟醚又是公認的一種致癌物質 如果既便用細辛 也不要特別的長期地給他用 所以把握要放開用 又不可以長期用 302 條 "少陰病 得之二三日 麻黃附子甘草湯微發汗 以二三日無 裡 證 故微發汗也 "這裡所說 的少陰病 就是 301 條的那個太少兩感 有脈沉 又有太陽表證的發熱 兩三天以後 這個病沒有好 這時候仲景就不再敢用麻黃細辛附子湯了 而用麻黃附子甘草湯微發汗 把細辛去掉 怕它辛溫燥烈 容易動陽 容易傷陰 以二三日無證 無證這個話是不通的 通過校勘 無證應當是什麼呢 在 金匱 玉函經 ( 傷寒論 的別本) 和成無己的 注解傷寒論 中都做"無裡證 成無己的 注解傷寒論 依據的是宋版 傷寒論 在宋版 傷寒論 的基礎上做注解 既然成無己的 注解傷寒論 是依據的宋 版 傷寒論 這無證這兩個字 我們懷疑是趙開美在翻刻宋版 傷寒論 時把裡字給丟了 以二三 日無裡證 無裡證是指的什麼 是指下利清穀 四肢厥逆 那些少陰陽虛的重證 所以也就是說 太 少兩感 過了兩三天 如果還沒有出現下利清穀 四肢厥逆的話 你還可以表裡同治 還可以溫經發汗 用什麼 用麻黃附子甘草湯 把細辛去掉 加上一味甘草 使藥物作用更加溫和 可見仲景對於虛人 外感在治療上是多麼小心翼翼 怕傷正氣 講義 179 頁 看第 301 條釋義的第二自然段 本條與 92 條 病發熱頭痛 脈反沉 若不差 身體疼 痛者 當救其裡 宜四逆湯 看見這個原文吧 這我們在太陽病篇學過 病發熱頭痛是太陽表證 脈 反沉 對於太陽表證來說 不應當見到沉脈 所以見到沉脈就是反常現象 這提示了先有裡陽虛 若不 差 為什麼在這兒莫名其妙地加個 若 呢 這前面省略了一段話 如果用了麻黃細辛附子湯 或者 麻黃附子甘草湯 來溫經發汗 還不好的話 所以若字前面省略了這麼一句話 這時候儘管症狀上仍 然是發熱 脈沉這個症狀 但是你就不要再用這兩張方子了 若不差 不要再用這兩張方子了 儘管 有明顯的身體疼痛的表證 也應當先治裡 用四逆湯 這樣對於太少兩感 我們就可以下這樣的結論了 太少兩感 是太陽和少陰 同時感受寒邪而發病 它 的臨床表現可以有發熱 可以有頭痛 但是脈是沉的 就這麼兩組症狀 絕沒有四肢厥逆 下利清穀 它發病的第一天 發病的第二天 用麻黃細辛附子湯治療 如果沒有好 到第三天 用麻黃附子甘草湯 治療 如果還沒有好 這兩個方子都不能用 直接用四逆湯來治療 如果少陰裡陽虛已經出現了手足 厥冷 出現了下利清穀 那麻黃細辛附子湯 麻黃附子甘草湯根本就不要考慮 直接用四逆湯先救其 裡 這就是太少兩感的治療步驟 太少兩感證在臨床上多見於年高體弱的老年人 對於這些人的疾病 上次我曾經說過 歐洲西方白種 人 每年得流感 許多年高體弱的老年人 常常因為流感而死亡 其中很有一部份就是太少兩感 如果 我們能夠及時的用溫經發汗的方法 或者先溫裡陽的方法 那麼很可能他們的死亡率會降低 所以歐 洲有的國家已經非常重視這幾個方子在抗流感方面的應用 394

395 少陰病的寒化證 熱化證談完了 少陰兼證中的太少兩感證也談完了 郝萬山講 傷寒論 第 61 講 少陰急下證 陰鬱證 傷津動血證 少陰咽痛證 1 關於少陰病的兼變證 上次課談到了太少兩感 也就是少陰兼有太陽病 所謂太少兩感 是太陽和少 陰同時感受外寒 它的臨床證候有太陽病的發熱 頭疼 身疼 有少陰陽虛的脈沉 我們特別要劃定一 個界限 就是少陰病僅僅是脈沉 如果這個少陰病出現了 下利清穀 完穀不化 四肢厥冷 脈微細 的 話 那我們不能夠按照太少兩感溫經發汗的方法來治療 必須先用四逆湯來回陽救逆 等裡陽恢復以 後 如果表邪還沒有解除 那就再解表 所以對於太少兩感這個證候 裡陽虛的程度應當是很輕很輕 只有脈沉 這個時候可以用溫經發汗的方法 傷寒論 提供了兩個方子 如果是太少兩感的初期 那 就用麻黃細辛附子湯溫經發汗 表裡同治 如果兩三天以後 這個症狀還是持續存在 那就用麻黃附 子甘草湯溫經微發汗 把細辛去掉 加上甘草 使藥物作用更加溫和 如果用上這兩個方子 這個病還 是沒好 這個時候儘管裡虛寒的證候還沒有進一步加重 但是那就不要再用溫經發汗的方法了 那就 直接用四逆湯 先溫裡 後解表 因此 仲景在治療太少兩感的過程中是非常小心翼翼的 這是關於太 少兩感的複習 少陰兼證的第二組證候是 少陰急下三證 一看這個題目我們就會想 少陰病我們學過的不就是寒化 和熱化兩大類麼 寒化證可以有 真陽衰微 臨床表現 畏寒蜷臥 四肢厥冷 冷汗自出 下利清穀 自利而渴 小便清 長 小便不利 但欲寐 脈微細 脈微欲絕 這個證候能下麼 絕對禁下 少陰寒化證不能下 少陰熱化證 陰虛火旺 心腎不交的心煩不得臥 能下麼 也絕對不能下 少陰熱化證中的陰虛水熱 互結的 豬苓湯證 能下麼 也不能下 所以少陰急下證是什麼樣的少陰病才可以急下 這是歷代醫家一直爭議不休 到現在仍然在爭論 看原文 320 條: 少陰病得之二三日 口燥咽乾者 急下之 宜大承氣湯 既然 少陰寒化 少陰熱化 都沒有可下的道理 那這個少陰病 我們就把它看成是 少陰亡陰失水 證 來一個脫水的病人 他有精神萎靡不振的表現 有脈細數的表現 兩眼深陷 亡陰失水 口燥咽 乾 這樣一個亡陰失水的證候 我們是給他補液呢 還是進一步尋找這種亡陰失水證候的原因呢 從 病史上看 這個病人可能前幾天 你看現在亡陰失水剛得了兩三天 可能前些日子有 陽明腑實 的特 徵 因陽明燥熱內盛 下傷真陰所致 所以這種少陰病實際上是一個陽明病發展到後期 而傷了少 陰真陰的一個證候 因陽明燥熱內盛 下傷真陰 造成的這種少陰病 那麼這種少陰病 我們是揚湯 止沸 給他加點水 還是釜底抽薪 把陽明的火撤掉啊 仲景當然採取的是 急下陽明以救少陰 的 方法 把火撤掉 釜底抽薪 來制止津液的繼續耗竭 從今天的角度來說 我們遇到這種病人 是雙管 齊下 既釜底抽薪 也要增液補水 增液補水的方法除了用藥物外 直接輸液效果最快 所以今天我們 395

396 在臨床上 很少遇到 少陰急下證 的原因就是我們有很好的增液補水的方法 更何況我們也不等到病 人的 燥熱內盛 下傷肝腎之陰 的嚴重程度的時候 就及早採取了措施 這就是今天 少陰急下證 比 較少見的原因 那有人說了 光憑口燥咽乾那你就敢貿然瀉下麼 這還是我以前曾經說過的 當一個人亡陰失水正氣 大耗的時候 它對邪氣的反應能力就下降了 因此正邪鬥爭的激烈程度就不明顯 所以臨床的這種證 候 特別是邪熱 燥熱內盛的這種證候 它就表現不突出 甚至表現不出來了 我不是舉過例子麼 我 上次曾經說過的肝移植的那位 做了肝移植以後 全身一直在劇烈的疼痛 用進口的實際上就是麻醉 藥來止痛 在臨終前兩天 不再用麻醉藥了 全身不疼了 為什麼不疼了 沒有反應能力了 痛覺下降 了 機體反應不上來了 所以對一個 少陰亡陰失水證 為什麼沒有 繞臍痛 腹滿痛 日晡所發潮熱 譫語 這些陽明燥熱內盛的表現 仲景就當機立斷急用大承氣湯來瀉下呢 因為這種病人在這種情 況下 正邪鬥爭的趨勢已經緩和 正氣無力抗邪 那些實熱的症狀表現不出來了 但是仲景心裡有把 握 一看舌紅苔黃燥 甚至舌上起芒刺 再加上病史的判斷 那在漢代那種社會條件下 只有 急下陽 明來救少陰 陽明急下三證 和 少陰急下三證 應當是同一個病 我的理解 從邪氣的角度來講這是 陽明病 陽明急下 是因為看到了陽明病有下傷肝腎之陰的危險所以要 急下陽明來救少陰 之所以 把它叫做陽明病是從正氣的角度來講 亡陰失水 這是少陰病 但是治療這種 亡陰失水 的少陰病 是從祛除病因的角度來處理的 那就是因為它有陽明的燥熱 所以 陽明急下三證 和 少陰急下三證 是同一個證候的兩個階段 或者說同一個證候從邪氣的角度而言是陽明病 從正氣的角度來說是少陰 病 這是 320 條 321 條我們待會兒再說 現在看 322 條 少陰病 六七日 腹脹 不大便者 急下之 宜大承氣湯 這仍然指的是 少陰亡陰失水 的證候 追溯他的病史 觀察他目前的臨床症狀 除了 少陰亡陰失水 的證候之外 還有 腹脹滿 腑氣不暢 的表現 還有不大便這種 陽明腑實 的特徵 所以 急下陽明以 救少陰 322 條和 320 條一樣 雖然症狀表現有所不同 都是陽明燥熱已傷肝腎之陰 只有 321 條講起來 比較困難 少陰病 自利清水 色純青 心下必痛 口乾燥者 可下之 宜大承氣湯 少陰病 自利清水 這個清字已經解釋過多次 廁清的清 活用如動詞 當便 排 拉來講 自利清 水 就是自發的下利 清就是便 排 排的是什麼 拉的是什麼 拉的是水樣便 拉的這個水 它的顏 色怎麼樣 色純青 青色是什麼顏色 是青綠色 拉的是青綠色的東西 在現代漢語中 青指的是 黑色 所以有人說 這是 黑水瀉 如果是黑水瀉 那是上消化道出血 對這個病人來說好像不是 要 是黑水瀉 要是上消化道出血 你還敢用大承氣湯麼 所以這個青應當是青綠色的水 在什麼情況下 能夠見到青綠色的水啊 膽道疾病 有膽道梗阻的時候 發著高燒 底下一個症狀 心下必痛 這正 是膽道梗阻 膽絞痛的一個部位 心下 就是上腹部 雖然確切地說 膽絞痛的病人在右上腹有明顯 的壓痛 叫 莫菲氏征陽性 但是當病人疼起來的時候 它不可能確切地指我是右上腹 而是整個上腹 部疼痛 所以 心下必痛 不應當是 陽明病 的病位 而應當是 膽腑熱實症 膽腑熱實症 的問題 我過去談過 因少陽膽腑實熱邪氣 下傷少陰真陰 所以我不把它叫做 急下 陽明以救少陰 而把它看成是 急下膽腑實熱以救少陰 呵呵 這個從來沒有有人說過 我這裡給大 家說 就是我是結合臨床來的 我曾經遇到過梗阻性化膿性膽管炎 西醫診斷 的病人 用過一次大承 氣湯 暫時通了 第二天病人拉下來的全是青綠色的 把他白色的內褲染成那種黃綠色的東西了 可 396

397 是燒還是沒有退 心下還是疼痛 為什麼 暫時通了一次之後 排出一些鬱積的膽汁 最後還是沒有 完全通 症狀還存在 是不是張仲景看到的病人就是這樣的一個病人呢 那麼 這樣一個病人是用大 承氣湯好還是用大柴胡湯好啊 當然還是用大柴胡湯好 所以在 可下病脈證辨治篇 這條就是說 可下之 或者說 急下之 宜大承氣湯或大柴胡湯 這裡的口乾燥是 少陰真陰耗傷 的表現 在治 療上 用大柴胡湯 導致少陰急下三證的一個是 陽明燥熱下傷肝腎之陰 一個是 少陽膽腑燥熱下傷少陰腎陰 這兩種 情況都有 按理說 我遇到這樣的臨床觀察 這個病人確實拉的是青綠色的水 把白色的內褲都給染 成黃綠色 好像就可以定論了吧 又有一次我到外地 在我哥哥的門口乘涼 然後有一個中年婦女 她一看見我就說 你回來了 我 說 您是哪位 她說 你不認識我 我是這個縣的副縣長 我說 哎呀 不好意思 您幹嘛 她說 我找你哥哥商量給我女兒轉院的事情 我哥就是那個醫院的院長 我女兒就在你哥哥的那個醫院住 院 發燒 肚子疼 大便有膿血 內科看了說是急性痢疾 治了一個星期燒不退 請外科會診說是闌尾 炎 做了手術一個星期 然後輸液 大量的抗菌素 現在不輸液了 又燒了 還是肚子疼 大便還有膿 血 你說內科也看完了 外科也看完了 燒就是不退 我來找你哥哥商量商量 是轉省城還是轉北京 她突然想到我是學醫的 她說 你來了 那你去給孩子看看去 我一聽是當地的父母官 那我就跟著 他走吧 病房是一個很漂亮的單間 我一進到病房裡頭 我就覺得好像有一股生屎味 我就四處尋摸 是不是她孩子排的大便 盆還沒有拿走 後來我又不好意思四處找 等我走到這個病孩子跟前的時候 我一聞 孩子一跟我說話 口臭噴人 看護她的是她的妹妹 她說 我姐姐一到了下午就說胡話 嚇得 我都不敢陪著她 然後給我學了兩段她的胡話 真是令人毛骨悚然 說 你瞧 窗戶上下來個人 哎 呀 她辮子在地上拖著 就像瞪著眼睛說瞎話 就像是真的一樣 那可不是 獨語如見鬼狀 麼 她妹 妹嚇得直往門後頭縮 它手老在衣服裡摸著 肚子難受 那我自然要做檢查了 我一看 把她衣服打開 一摸肚子平平的 肚臍周圍有一點兒壓痛 我說 你想大便麼 她說 老想大便 就是沒有大便 這 時她媽媽從她褲子裡頭拿出一團紙來 衛生紙 那紙就染成黃黃的微微帶一點兒綠色的 我說 這是 尿出來的還是大變出來的 她說 肛門老流這種東西 這種水 我作為一個醫生 因為看到書上所 描述的 下利清水色純青 這種色純青的大便必然是臭穢難聞的 我就輕輕的靠近一點兒 你還不能說 拿到跟前聞聞 讓人笑話 靠近一點兒並沒有什麼氣味 口臭噴人 濁熱在上 下面流出來的東西倒沒 有多少氣味 看起來 下午高熱 有繞臍痛 自己覺得是肚子脹 實際上並不是腹脹如鼓 腹肌是柔軟 的 有壓痛 沒有反跳痛 所以她沒有腹膜刺激征 我想這是不是古人說的 熱結旁流 是不是屬於 下利清水色純青 我怕她因為有手術的過程 會不會有肛周膿腫這類的 她老有便意嘛 我說 你 把一個婦科醫生找來 給她做一個肛診 除外一下肛周膿腫 馬上婦科醫生就來了 查完了告訴我 郝大夫沒有問題 肛周沒有膿腫 都非常好 那我這就明白了 我用什麼 調胃承氣湯加公英 地丁 因為她熱盛 公英 地丁我就覺得藥房裡的那個效果不好 我說 您去找幾個人 到地裡 因為那個地 方是一個縣城 採點蒲公英 採一點兒紫花地丁 那個地方盛產藥材 當地的人們都知道 好 小筐給 採回來一筐 我說 這個方子 你把這個藥抓上兩大把煮 煮完了就喝 這是上午的事 然後我就想 看看她排出的是什麼大便 我想了想這還是十幾年前的事情 因為那個時候我聽有的人講課 說大承 氣湯的適應症大便是屎球 小承氣湯的適應症大便是硬條 調胃承氣湯的適應症就是沒有大便 所以 我想看看到底拉出來的是什麼 另外排出大便以後我也想讓它化驗化驗 我跟她媽媽說 等她吃完這 個藥以後 就吃一次藥 大便通了 排出的大便你都留著 我要做化驗 到了下午 3 4 點鐘 我正睡 的舒服的時候 咚咚敲門 我一看是她 她說 郝醫生 拉了 東西都還給你留著呢 你說這個副縣 長就是這麼潑辣 當時我哭笑不得 我趕緊跟著去 哎呀 我一看 那半痰桶膿一樣的糞便 那真是稀 397

398 稀的膿樣糞便 當天下午 就 4 5 點鐘吧 體溫就降到 36 度左右 這個孩子眼睛也不睜 她說 郝 大夫 燒是不燒了 胡話也不說了 你看看這個小紅 女兒叫小紅 這是不是又發生了什麼變化呀 怎 麼一點兒精神也沒有啊 然後她就喊她閨女 小紅 睜開眼睛看看媽媽 給媽媽說句話 又和我商 量 郝大夫 咱們是不是轉院啊 你看怎麼成這個樣子了 我說 你不要動她 大邪已去 正氣未 複 她說 正氣沒有恢復 我給她用點什麼補的 我家既有元魚 又有烏雞 我說 你現在什麼東西 都不可以給她吃 你現在只許給她吃小米或者大米粥 一天吃上三次 四次 一次也不要吃多 就吃一 碗 頂多吃點鹹菜末 什麼纖維素的東西都不吃 為什麼我這樣強調 因為她大便大多是膿 腸道有 感染 有局部感染性的病灶 所以我想這種情況為什麼出現大便老流水 那就是 毒熱內盛 逼迫津液 下泄 的一種表現 我不是上次在 陽明病篇 講過嗎 毒熱內盛 逼迫津液外越 可以表現為 多汗 毒熱內盛 逼迫 津液下泄 可以表現為 下利清水色純青 毒熱內盛 逼迫津液偏滲 就表現為 小便數多 我看完這個病 這個孩子自從這次一瀉下 她就不再燒了 吃了三天稀粥 第四天到我住的地方找我 去了 我一看是她 提著兩盒點心 說 叔叔 我是小紅 我躺在床上 你可能沒有認清我 我可認清 您了 我說 你怎麼樣啊 她說 我這幾天您讓我吃粥 我吃到什麼時候 我現在是食欲特別好 光 想吃其他的東西 可是你就讓我吃三天粥 我想我現在能吃其他的東西了 我說 那你回去吧 想吃 什麼就吃什麼吧 這個病就這樣好了 通過這樣一個病人 給我們一個什麼體會啊 對於 下利清水 色純青 我們也不能夠斷然判定 她就見於 少陽膽腑實熱邪氣下迫 也可能是 陽明有局灶性的毒 熱 逼迫津液下泄 所造成的 仲景這三條都用大承氣湯 從今天的醫療水準和角度來看 我們覺得應當攻補兼施 比方說用增液承 氣 比方說中西醫結合 配合西醫的輸液和糾正水電失調 療效可能比單用大承氣湯效果好一些 有 的時候改用大柴胡湯 可能更穩妥一些 調暢氣機 兼以清泄裡實熱 這是我們對少陰急下三證所 作的討論 應當說 少陰急下三證 從古到今一直爭論不休 我講的觀點不一定正確 只供大家作參 考 下一個證候是 少陰陽鬱證 原文第 318 條 少陰病 四逆 其人或咳 或悸 或小便不利 或腹中痛 或泄利下重者 四逆散主 之 這裡的 少陰病 四逆 沒有提到 脈微細 沒有提到 下利清穀 畏寒蜷臥 冷汗自出 四肢痛 聽抄者 注 原文為四肢厥 也沒有提到 但欲寐 所以他不是 真陽衰微 所造成的四肢厥冷 而是一個 少陰 陽氣內鬱 不能外達四末 因此表現了手腳發涼 所以我們把它叫做 少陰陽鬱證 而不是把它叫做 少陰陽虛證 陽氣鬱在體內 在體內它會有什麼變化呢 會有心煩 會有急躁 氣有餘便是火 陽鬱 也會化火 所以裡邊煩 外面涼 有人把它比作燈籠 裡邊熱 有人把它比作暖水瓶 這種情況在我們 平常日常生活中 非常多見 我們現在經常在臨床上遇到我以前說過的 病人以看病 一摸脈 脈既沉 又弦又細 你的手雖然是摸在寸關尺三部脈上 但是你能感覺到病人的手冷氣逼人 病人 容易焦慮 容易急躁 容易激惹 一點事兒就不能控制自己的情緒 理智不能控制感情 那這肯定是 陽氣內鬱 的一種表現 這就是四逆散證 正因為 陽氣內鬱 所以就可能出現各種各樣的 或見證 398

399 或咳 就是咳嗽 這是陽鬱氣滯以後 氣行則血行 氣行則水行 氣鬱以後 水液代謝就會失調 就 容易生痰 容易生飲 寒飲犯肺 就可能出現咳嗽 所以氣鬱怎麼造成的咳嗽呢 氣鬱 水液代謝就容 易失調 飲邪就內生 飲邪就犯肺 就容易出現咳嗽 所以在遇到咳嗽的時候 張仲景要加五味子和乾 薑這兩個藥 溫肺化飲 斂肺氣 或悸 心慌心跳 這正是飲氣淩心所造成的 所以遇到有心慌心跳的時候 仲景加桂枝來溫通心陽 或小便不利 這是陽鬱氣滯 水道不調的表現 所以要加茯苓來利水 暢達三焦 或腹中痛 這是陽鬱寒凝 陽氣鬱 脾氣就失去了腎陽的這種協助 就導致了陰寒凝滯於腹部 陽鬱 寒凝 筋脈拘攣 所以就出現了腹中疼痛 那這個時候仲景加了炮附子 來溫裡祛寒 這個腹痛他沒有 用芍藥 因為是陽鬱寒凝 所以他用炮附子來溫裡祛寒 或泄利下重 這個泄利從加五味子和乾薑來看 這個下利應當是寒飲下注 五味子和乾薑是治療寒 飲常用的一對兒藥 見到下利 他用五味子 乾薑這是寒飲下注所造成的 這個下重 他加薤白 薤白 是通陽的 是宣痹的 這個下重不是濕邪凝滯 而應當是陽氣不能通達 是氣鬱的表現 陽氣不能通達 是氣機不暢的表現 或見證狀 雖然多 但都不外乎是氣鬱所造成的 治療的基本方是四逆散 四逆散的藥物組成是 柴 胡 芍藥 枳實 甘草 枳 甘 柴 芍 這個方子是輸肝的祖方 後世的柴胡疏肝散 是在這個方子 的基礎上 加減化裁而來的 王清任的少腹逐淤湯 也是以這個方子為底方 加了活血化瘀藥 現在我 們市場上有血腑逐淤沖劑來治療胸痹 來治療冠心病 應用非常廣泛 少陰陽鬱 為什麼用疏肝的藥 四逆散是疏肝的祖方 為什麼要用疏肝的藥 這是因為肝是主疏泄的 全身氣機的調暢 全仰賴肝的疏泄的功能 所以每個臟的陽氣內鬱都要疏肝 所以 少陰陽鬱 也要疏 肝 後世醫家把這一條 有的人主張這就是肝氣鬱結 你把它放到厥陰病篇更合適一些 但是張仲景 在 傷寒論 中就把它叫做少陰病 這是治療 少陰陽鬱 的 四逆散確實是一個很好用的方子 在現代 社會 人們的壓力大 工作緊張 所以經常有肝氣鬱結的臨床表現 從幼稚園的小孩到 歲的 老人都有精神情志不爽 肝氣內鬱的這種可能 所以四逆散在臨床上用的機會就非常多 有一年我到外地 帶著學生實習 當地的醫生中有一個老醫生 他的病人特別特別的多 我每次出去 都是和劉渡舟老師一起 劉渡舟老師就說 你呀 就穿上白大衣 今天也不要帶學生 你看我們北京 的來了呢 還不如人家當地的一個老唐大夫的病人多 你去看看這個老唐大夫有什麼絕招 那個時 候我和學生的年齡差不多 我也穿上白大衣當作學生 那個唐大夫也給我們帶學生嘛 我就跟同學們 在一起看唐大夫去開方 結果我發現他半天要看 40 個病人當中 有 25 到 30 個病人 他開的是同 一張方子 這個方子什麼藥物組成的呢 柴胡 黃芩 陳皮 赤白芍 枳殼 甘草 還有生熟山楂 我們一般用生山楂就是生山楂 用焦山楂就是 用焦山楂 他用生熟山楂 就這麼一組藥 初診病人也是這個 複診病人也是這個 腎病也是這個 肝 病也是這個 可是病人複診的時候 哎呀 唐大夫 吃了您的這個藥真痛快 心裡也不煩了 睡覺也 睡得好了 也能吃點兒飯了 您再接著看吧 我不再找別人了 我就靠您了 看的時間長了 我就問 唐大夫 我說 唐大夫 怎麼不管什麼病您都是這個方 他說 你說說 人得了慢性病的話 比方說 支氣管哮喘 一喘喘了 20 年了 你一開頭就用大劑量的治支氣管哮喘的藥 能給他解決問題麼 我 399

400 說 不能 你看我們這個地方都窮 你給他開三付藥他還拿 你給他開七付藥他就不拿 他想這七 付藥太貴 你要是三付藥沒有一點效果的話 人家就不來找你看了 所以我開頭就拿這個方子開道 所有的慢性病的病人都有心情不愉快的問題 都有食欲不振的問題 你吃完這個方子 心裡很痛快 食欲一增加 他就對你建立了一種信任的感覺 以後他就靠著你來看病 等他對你完全有信任感的時 候 你再給他發揮治他本身的病 那你吃十付 二十付 三十付 四十付他心裡頭也能接受 原來唐 大夫是這樣的思路 而這個方子你分析分析 是什麼組成的呀 小柴胡湯兩個主要藥 四逆散的三個 主要藥 再加上陳皮 和生熟山楂 這就像二陳湯 二陳湯用到陳皮 那不是疏肝 調胃清膽 暢氣 導 滯的嗎 對這種慢性病的病人 精神不爽 食欲不振 用完他之後 精神爽快 心中痛快 那時 病就好 了一半 所以四逆散在臨床上應用是非常廣泛的 講義上寫了一大段這個方子的臨床應用 看講義的 183 頁 中間 本方是治療肝胃 脾 氣滯的基本方劑 運用範圍極廣 慢性肝炎 胰腺炎 膽囊炎 肥 厚性胃炎 十二指腸潰瘍 潰瘍性結腸炎 痢疾 闌尾炎 膽道蛔蟲症 膽石症 食道痙攣 胃腸神經官 能症 肋間神經痛 等等 你看看他的應用範圍多廣泛 所以要學疏肝 這個方子是個很好的方子 好了 少陰病的兼證 太少兩感 少陰急下 少陰陽鬱 我們就談完了 下面看 熱移膀胱證 少陰病 八九日 一身手足盡熱者 以熱在膀胱 必便血也 少陰 能夠出現熱移膀胱 這是寒化證不能夠做到的 少陰寒化證 如果不用藥物治療 尤其是那個 陽衰 真陽不足的那種寒化證 不去用溫熱的藥物治療 他很難自愈 所以這裡的少陰病 能夠外出膀 胱 應當是一個 少陰熱化證 少陰陰虛有熱 當少陰的正氣恢復的時候 就移熱於膀胱 出現了尿血 熱在膀胱 熱迫血行 出現了尿血 膀胱是一個太陽 大陽 如果熱在膀胱的話 他可以見到一身手足 盡熱 就出現了 陽熱證 的表現 這正是 陰病出陽 臟邪還腑 的臨床特徵 我們在學太陰病篇的時 候 曾經談到 傷寒脈浮而緩 手足自溫者 是為系在太陰 太陰者 身當發黃 若小便自利者 不能 發黃 至七八日 大便硬者 為陽明病也 那是 太陰病 的 臟邪還腑 陰病出陽 我們現在學的 293 條 一身手足盡熱者 以熱在膀胱 必便血 這是 少陰病 的 臟邪還腑 陰病出陽 既然出現了熱 在膀胱 熱迫血妄行的尿血 那我們臨床怎麼治療呢 還仍然用治療 少陰熱化證 的那個豬苓湯 用 豬苓湯加涼血止血的藥 白茅根 仙鶴草 三七粉 就可以了 太陽和少陰相表裡 所以當我們研究生入學考試也罷 或者我們研究生做小論文 考試的時候做小論 文 我們經常問到 試論太陽與少陰相表裡 那一定要以 傷寒論 的原文為依據了 要回答這個問題 的話 那麼首先說 太陽和少陰臟腑相連 腎和膀胱是相連的 經脈相互絡屬 在生理上 膀胱氣化機 能是靠腎中陽氣的溫煦 而腎主水的這種功能 是靠膀胱來實現的 在病理上 太陽和少陰可以同時 感受邪氣而發病 叫太少兩感 那你就可以舉上 少陰病 始得之 反發熱 脈沉者 麻黃細辛附子湯 主之 你可以舉上 少陰病 得之二三日 麻黃附子甘草湯微發汗 以二三日無裡證 故微發汗也 這就提示了太少兩感 它可以同時發病 你也可以舉上太陽誤治或者失治以後邪傳太陰 字幕上是 少 陰 的例子 比如說 太陽病下之後複發汗 晝日煩躁不得眠 夜而安靜 等等 乾薑附子湯主之 也可以舉上 太陽病 發汗不解 其人仍發熱 心下悸 頭眩 身瞤動 聽抄者注 shun 掣動;顫動 如:瞤動(肌肉掣 che 動) 振振欲擗地者 真武湯主之 這提示了太陽之邪可能內傳少陰 那麼 少 陰之邪可以外出太陽 那你就舉 293 條的例子 少陰病 八九日 一身手足盡熱者 以熱在膀胱 必 便血 這樣的話 就以 傷寒論 原文為依據 把太陽和少陰之間的在病理上的相互影響就都談得很 清楚了 如果說前面我們談到的是少陰病的 氣分證 的話 其實少陰病也有 血分證 400

401 看少陰的傷津動血證 284 條 少陰病 咳而下利 譫語者 被火氣劫故也 小便必難 以強責少陰汗 也 有咳嗽 有下利 這可以是 寒化證 的真武湯證 陽虛水泛 水邪犯肺就咳嗽 水邪侵漬腸道就下 利 也可以是 少陰熱化證 的豬苓湯證 水熱互結 水邪犯肺 水熱邪氣犯肺就可以出現咳嗽 水熱邪 氣下侵腸道可以有下利 但是這兩個證候 無論是 寒化 或 熱化 都不可能出現 譫語 那麼現在 為什麼出現了譫語了呢 被火氣劫故也 是被醫生誤用火療 強迫發汗所造成的 然後火熱入內 傷津化燥 燥熱上饒心神 而出現了 譫語 在這個病程中 它必然出現了小便難 小便難就是沒有尿 尿少 這是因為誤用火療 傷津耗液 化源不足 當然尿少 所以仲景解釋它的原因 以強責少陰汗 也 這是因為你用火療的方法 來強迫這個少陰病來發汗 不管是少陰寒化還是熱化 你都不能用汗 法 因為他本身陰液不足 你用了汗法強迫發汗 汗血同源 發不出汗來就要傷陰 這是傷津證 下面看動血證 少陰病 但厥 無汗 而強發之 必動其血 這個 但厥 是陽虛 這個 無汗 是陰虧 別的醫生看到病人沒有汗 而用發汗的方法 本來他津虧 化 源不足 就沒有汗 這樣就必動其血 就容易動血 那麼動血的話這個血從什麼地方出來呢 未知從 何道出 或從口鼻 或從目出 是名下厥上竭 為難治 這個出血呢 從上部來出血 或者是結膜出血 眼結膜出血 或者是口鼻出血 這叫什麼證候 這叫 下厥上竭 陽氣虛下 而見到厥冷 陰血脫於上 而見到陰血的枯竭 把這個證候 張仲景把他 叫做 下厥上竭 下厥上竭這個名詞我們講義上有注 我們的題庫裡的名詞解釋中 也經常出現這個 詞 所以我們學習這一條就知道 對一個少陰病來說 應當禁用發汗 發汗就容易傷津 或者容易動血 上面這一條是傷津 下面這一條是動血 好 這個問題我們就討論完了 我們說少陰經脈循喉嚨 挾舌本 所以當少陰經有邪氣的時候 他就可能出現咽喉疼痛的證候 下面 一組咽痛證 我們可以把它看成是少陰經證 先看 310 條 少陰病 下利 咽痛 胸滿 心煩 豬膚湯 主之 這裡的 下利 沒有提到 脈微細 也沒有見到 但欲寐 還沒有伴有 手足厥冷 這就是一 個一般的下利 下利日久 真陰耗傷 真陰耗傷就會生虛火 虛火上炎 於是乎就出現了咽痛的證 候 有一年北京兒童秋季腹瀉流行的很多 秋季腹瀉對兒童來說 是常發的一種病 有好多小孩兒拉肚子 我那個時候在門診 一般的中醫門診呢 兒科也看 婦科也看 內科也看 有個老太太抱著孫子就去了 說 我們這個孩子拉了好長時間了 都拉出火來了 拉出火來了 我們的同學在旁邊說 拉出火來 了 這叫什麼話 怎麼能拉出火來呢 我說 他這是怎麼回事兒啊 他這種下利時間長了 然後就 傷陰了 虛火就上炎了 所以他一定是有口腔潰瘍 舌上有潰瘍 我說 你這個孫子是不是有口腔潰 瘍啊 她說 是啊 你張開嘴看看 張開嘴一看 舌面上有潰瘍 頰粘膜有潰瘍 所以老太太說這 就拉出火來了 你看 下利 拉著拉著就傷陰 然後病機就發生了轉折 就有了虛火上炎 我們的 310 條正是講的這種證候 所以 少陰虛火循經上擾 我們不是說 少陰經的支脈 過胸部嘛 他的一個分支還和心相聯繫嘛 溝通了心和腎的這種 水火既濟 心腎相交 的關係嘛 可是在病理上他們也相互影響 所以少陰浮火 循經上擾 出現了胸滿 心煩 出現了咽喉疼痛 什麼東西都不能太過頭 有一年夏天 那還是我兩個孩子小的時候 暑假我妻子出差 她一出差 我做飯沒有什麼興趣 平常我 也不做 到了中午 我們沒有什麼事 早晨起床很晚 到中午 我說孩子們 你們是想吃飯呢 還是想 401

402 吃西瓜 倆孩子小 吃西瓜 好 我切開西瓜 我們都吃得滾溜圓 吃完肚子都飽飽的了 我說 孩子 們還想吃飯麼 他們說不吃了 我說 那咱們睡覺 午睡 到了晚上 天很熱 我說你們是吃飯還是吃 西瓜 他們說吃西瓜 就這樣我們吃了三天西瓜 對孩子們我也偶爾給他們吃點麵包 牛奶等 結果 我這個上顎發現一個奇怪的現像 我上顎一側特別乾燥 這一側正常 我這麼一摸 沒感覺 你要知道 當一個粘膜 局部沒有感覺的時候你要小心點 我馬上就到東直門醫院去做檢查 口腔科的主任 就 是現在國家中醫藥管理局的副局長李振吉 我們是同學了 他一測也是這邊沒感覺 他拿棉簽擦這邊 我不知道 擦這邊知道 他很緊張 說 趕快做 那時候沒有 CT 頭顱的照片 拍完了請耳鼻喉科會 診 報告是 未見骨質破壞 什麼情況才能有骨質破壞 上頜竇的腫瘤 什麼情況出現一側感覺缺失 腫瘤壓迫神經 我很緊張的回到學校 碰到一個從外地新調來的老師 說 你怎麼了 這麼沒精打采 我告訴她這 個症狀 她說 哎呀 我們單位也有這麼個情況 三個月以後就死了 我回到家裡看到這兩個孩子都 這麼小 我心裡暗暗的盤算 這可怎麼辦 我不能再給孩子吃西瓜了 我就留下這三個月的時間好好 給孩子們做飯吧 我就好好給孩子們做飯 我在想我還有哪些工作沒做完 第二天我就去找劉老師 我說 劉老師 我可能身體有些問題 我一側感覺缺失 劉老師給我開了清肝的藥 我對中藥也不怎 麼喜歡吃 別看我是學中醫講中醫的 回去之後我抓了藥了 其實我也沒吃 我們就吃了這二 三天的 飯 我一摸 感覺有了 下樓後我挺高興 又碰著那個老師 她問我 您怎麼樣啊 我說 我現在感 覺又恢復了 她說 這個病就是鋸齒狀的發展 階梯樣的走 我一聽 哎呀 要真是這樣 還是很糟 糕 我說 得了 我帶著孩子們去看看我媽媽去吧 我就帶著孩子們坐火車了上外地去了 上車坐在我 旁邊的是一個老大爺 拿著一大卷畫 看起來是退休以後畫畫的 我們就聊起來了 他說 我吃西瓜 上火 我說 嗯 您再說一遍 他說 我不能吃西瓜 我吃西瓜上火 我只要一吃西瓜就長口腔潰 瘍 我突然意識到 我不吃西瓜 這感覺好了 正經吃飯了 我再吃西瓜 這兒又沒有感覺了 原來是 吃西瓜利尿 利尿就容易傷陰 傷陰就虛火上炎 上顎反而乾了 所以我就得到一個結論就是 什麼事 情都要適可而止 西瓜確實有生津止渴的作用 但它還有個作用就是利尿 利尿的你吃得太多了 利 尿太多就要傷陰 傷陰他就乾燥 到現在不是過了 3 個月 我好像覺得快過了 20 年了吧 也沒有什 麼大問題 所以這裡的虛火上炎是怎麼來的 怎麼由一個 下利 就轉成了 虛火上炎 呢 就是 下利 傷陰 陰傷以後 就有虛火內生 虛火循經上擾 就出現了胸滿 心煩 仲景怎麼治療的呢 他用的是豬膚湯 豬膚就是豬皮 我們用豬膚湯時 一定要告訴病人把豬皮裡面 的脂肪(肥肉)一定要刮乾淨 本來病人就有下利 給他吃上豬油的湯 那他拉得更厲害了 另外還要 問問是什麼族的 回族人這個方子最好不用 豬膚一斤 上一味 以水一斗 煮取五升 去滓 加白蜜 一升 蜂蜜 白粉五合 熬香 粉 我過去講過 米分也 你看這個 粉 字 就是 研米使米分散也 粉字本身就是米粉 為什麼叫做白粉呢 稻曰白 這是 周禮 鄭玄注的話 在漢代 一說白 都是指 的稻米 所以白粉就是稻米粉 就是普通的大米粉 有一次我們考試 名詞解釋白粉 有一個同學居然 注成大煙土 熬香就是炒香 北京有一道菜叫米粉肉 不就是把米粉放在鍋上小火炒 炒到焦黃就炒 出香味來了麼 炒熟了 所以你看看這個方子 豬皮煮的水 把豬皮去掉 再加上蜂蜜 在加上炒香的 米粉 和令相得 溫分六服 在口腔中滿滿的含化 起到 清浮火 潤喉嚨 利咽喉 的作用 在 50 年代 我們國家的火車都是用蒸汽機車 司爐就是拿鐵鍬往蒸汽機車裡的煤桶裡鏟煤 勞動強 度大 特別是夏天 圍著個大火爐 你想那個大鍋爐多麼熱啊 許多司爐包括火車司機在內 都得咽喉 疼痛 口腔潰瘍 到中醫學院 那時候劉渡舟在世 劉老給他們出的是豬膚湯的方子 這些工人每人上 402

403 班的時候都帶上一瓶豬皮煮的水 加上蜂蜜 再加上炒香的米粉 還真是有效 後來那些司爐工都說 這是好東西 我想這個方子我們還沒有開發 如果有人想用食療的方法 來清浮火 潤咽喉 可否可把 這個方子開發開發 放在易開罐裡 或者放在罐頭盒裡頭 恐怕也是不錯的 你看我們開發了烏雞精 桂圓精 人參精啊 也可以開發狐狸精嗎 你看狐狸是一種聰明的動物 不過動物保護協會該找我了 豬膚湯是一個很好的方子 這是治療咽痛的一個方子 治療咽痛的第二個方子 311 條 少陰病 二三日 咽痛者 可以甘草湯 不差者 與桔梗湯 甘草湯只有一味生甘草 在 傷寒論 中 其他方子用的都是炙甘草 只有甘草湯和下面所說的桔梗湯 用的是生甘草 生甘草有什麼作用 它有清熱解毒的作用 它是 清解陰經毒熱 少陰經被毒熱所傷 出現了咽喉疼痛 用一位生甘草煮水喝就可以了 不差者 與桔梗湯 如果吃了一味生甘草 咽痛沒 有緩解 再加一味桔梗來開喉痹 這叫桔梗湯 現在用生甘草 用桔梗治療慢性咽炎 是我們臨床上經 常用的 東直門醫院有個清咽飲 它的藥物組成就是 麥冬 元參 桔梗 甘草 根據情況可以適當的加膨大海 有肝熱的可以適當的加菊花 菊花茶嗎 開水沖泡 代茶喝 治療慢性咽炎 咽喉乾燥有一定的效果 如果要泡茶 每一味藥用 3 克就可以 不要太多 如果沒有糖尿病 又喜歡稍稍的甜一點兒 那你加 一點兒冰糖 潤肺 生津 利咽 喝水的時候就這樣泡 治療慢性咽炎 我經常用這個方子 有很好的 效果 少陰咽痛證還沒有談完 下堂課繼續 郝萬山講 傷寒論 第 62 講 少陰咽痛證 2 少陰病篇小結 辨厥陰病證並治概說 我們上一次課的最後談到了少陰咽痛證 少陰咽痛證的第一個證候是豬膚湯證 這個證候的基本成因 和病機是由於一個慢性的下利 下利日久真陰耗傷 虛火循經上擾 因此出現了胸滿 心煩 咽痛 用 豬膚湯 清浮熱 潤喉嚨 治療咽喉疼痛 咽痛證的第二個證候是 甘草湯證 和 桔梗湯證 在 傷寒論 中用甘草 其他方劑中用的都是炙甘 草 而只有甘草湯和桔梗湯用的是生甘草 生甘草有清解陰經毒熱的功效 從其他書中來看 凡是 毒 熱聚於陰經 的 差不多都會用到生甘草 比方說 會陰部的膿腫 會陰部是諸多陰經所過的部位 這 個部位的膿腫 中醫把它叫做 海底發 用一味生甘草濃縮 熬膏 叫 國老膏 用 國老膏 治療 海 底發 就是取一味生甘草 清解陰經毒熱 的功效 又比方說 有人用李東垣的升陽散火湯 來治療 牙髓炎 中醫把牙髓炎叫作 骨槽風 升陽散火湯裡頭是生甘草和炙甘草都在用 他用炙甘草來 調 和諸藥 保護中焦 他用生甘草來 清解陰分的毒熱 陰經的毒熱 所以 傷寒論 中的甘草湯 用一 味生甘草來清解少陰陰經中的毒熱 如果用生甘草 咽痛沒有緩解的話 再加桔梗來開喉痹 止咽痛 我們接著往下 看看張仲景治療咽痛還用什麼方子 312 條 苦酒湯 苦酒湯證 少陰病 咽中傷 生瘡 不能語言 聲不出者 苦酒湯主之 403

404 這是一個咽喉有潰瘍 有潰爛 所以他才說 咽中傷 生瘡 有潰瘍 有潰爛 而且又出現了不能語言 聲不出 所以這是咽和喉都出現了病變 都出現了問題 只有聲帶受到影響 他才會出現不能語言 聲不出 它的病機是什麼 我們以藥測證 苦酒湯用了米醋 用了半夏 用了雞子白 所以它有清熱 滌痰 斂瘡消腫的作用 因此我們以藥測證 它是一個 痰熱閉阻少陰經脈 的證候 雞子白有清熱的 作用 半夏有化痰的作用 苦酒也有清熱的作用 那就是 痰熱閉阻少陰經脈 而造成的 咽中傷 生 瘡 造成了咽喉疼痛 苦酒湯這張方子 在服用方法上非常特殊 半夏 洗 你看他那個時候用的是生 半夏 要洗一洗 要洗多次 破如棗核 十四枚 這個棗核是指的那個硬核呢 還是指的棗仁 我想 是指的那個小小的棗仁 否則的話那個蛋殼是裝不下的 雞子一枚 就是雞蛋一枚 把蛋黃去掉 蛋 黃不是在黃連阿膠湯中用了麼 內上苦酒 苦酒就是米醋 再放上米醋 著雞子殼中 你看這個 雞蛋殼 作為一個容器 裡面放著蛋清 又放上一些半夏的細粒兒 再放上一點米醋 上二味 內半 夏苦酒中 就是把半夏和苦酒放到雞蛋殼中 以雞子殼置刀環中 安火上 為什麼要放到刀環上啊 你手拿著放到火上燒那個雞蛋殼 不是太燙嗎 古人那個大刀刀柄上有一個鐵環 把雞蛋殼放到鐵環 上 支在火上 令三沸 開上三開 去滓 把半夏去掉 少少含咽之 少少就是慢慢 慢慢含在嘴 裡頭 不差 更作三劑 半夏這個藥 能不能這樣吃 我覺著存在一些問題 什麼問題呢 它對咽喉的粘膜 舌頭的粘膜 口 腔的粘膜有刺激作用 吃完了整個口腔舌頭都麻了 所以今天這個方子我沒有看到有人臨床報導使用 但是用蛋清來治療咽痛 這是過去的梨園傳統用的一種方法 就是舊社會的時候 戲劇演員咽喉疼痛 就是喝一些雞蛋清 我小學一個同學 她小學畢業就去唱戲去了 以後還成了名角兒 四五十歲的時 候她的嗓子還是那麼好 我就問她 你用什麼方法保護嗓子 她說 我年輕的時候就是喝蛋清 我說 現在這雞蛋污染得這麼厲害 你還敢喝麼 她說現在不喝了 我說那你喝什麼呢 她說我什麼飲料都不喝 只喝白開水 所以過去的蛋清利咽喉 止疼痛應當說是有效的 好 這個方子我們就講這麼多 最後一個方子 313 條 少陰病 咽中痛 半夏散及湯主之 這個方子用了半夏是化痰的 用了桂枝是散風寒的 用了甘草 還是炙甘草 是調和這兩味藥的 保護 中氣的 因此應當說這是一個 風寒引動痰涎 外有風寒 內有痰涎 風寒引動痰涎 客於咽喉的 或 者說是 客於少陰經脈 的證候 風寒引動痰涎 客於少陰經脈而造成的咽痛 所以才用了散寒的 通 陽的 滌痰的這些藥物 這個方子 上三味 等分 各別搗篩已 合治之 分別搗 搗碎了以後 和在一起 白飲和 服方寸 匕 用白米湯來調服這個藥散 便於吞咽 日三服 若不能散服者 以水一升 煎七沸 內散兩方寸 匕 更煮三沸 下火令小冷 少少含咽之 這又是煮好了的湯劑 慢慢的含咽的一種方法 我們說 現 在治療咽喉病有含劑 實際上 含劑 從豬膚湯開始就有了 在漢代就有了 半夏有毒 不當散服 不知道這是誰加的注解 所以半夏做散劑吃 對口腔粘膜有刺激作用 所以不應當作散 這個方子只 有個別人報導 用於風寒外感引起的咽痛 我沒有用過 所以後面兩個方子只是供大家參考 少陰病 篇的主要內容就談完了 我們仔細回憶一下 少陰病的內容還是比較整齊的 首先我們說 少陰臟證 主要是寒化和熱化兩 大類 寒化證 陽衰陰盛證 陰盛格陽證 陰盛戴陽證 陽虛身痛證 陽虛水泛證 這都是我們在臨 床上經常見得到 而且這幾個方子在臨床上都是經常用得到的 至於那個 胃寒劇吐 所出現的吐利 404

405 四肢厥冷和煩躁欲死的 吳茱萸湯證 充其量它是一個少陰的類證 因為它的病本身是胃寒導致的劇 烈嘔吐 至於 腎氣虛 關門不固 下利滑托 脾陽虛 脾氣虛 不能攝血 所導致的大便膿血 又伴有 腹痛 又伴有小便不利的 桃花湯證 也不應當是一個典型的少陰病 儘管它涉及到 腎氣虛 關門不 固 可是在治療的時候 還只是溫中陽 只不過它用了固澀止脫的這種藥物 在 傷寒論 中 作為一 個澀法 它是一個代表方 我們在介紹太陽病篇 談到的赤石脂餘糧湯 在 傷寒論 中 有收斂固脫澀 腸的作用 來治療大便滑脫的這種方劑 就有兩個 一個是赤石脂餘糧湯 一個是桃花湯 這是我們應 當知道的 至於少陰的熱化證 那就是 陰虛火旺 心腎不交 的 黃連阿膠湯證 還有 陰虛火旺 水熱互結 的 豬苓湯證 豬苓湯證 有心煩不得眠 黃連阿膠湯證 有心煩不得臥 梔子豉湯 適應症有心中煩 心煩不得眠 所以這三個方證在 心煩不得眠 上 容易相混淆 應當注意鑒別 梔子豉湯證 的心煩 不得眠 是只有火 沒有水 豬苓湯證 的心煩不得眠 是既有水又有火 黃連阿膠湯證 的心煩不得 眠 有火又有陰虛 這是不一樣的 以上講的少陰寒化 熱化 是少陰病的主要證候 在上次課講到了 少陰病的兼證 太少兩感 我們剛剛複習過 可以說記憶猶新 少陰急下證 是 因為陽明燥熱 或者是少陽燥熱 應當說提少陽燥熱的這句話的別的書上沒有 我的這個想法對不對 僅供大家參考 陽明燥熱或者少陽燥熱 下傷肝腎之陰 這種亡陰失水的少陰病 你怎麼去治療 在 張仲景的時代採取了急下陽明 來救少陰的方法 我們今天可以採取攻補兼施的方法 一邊滋水 一 邊泄熱 像後世的增液承氣湯就是這個樣子 少陰陽鬱證 臨床很多見 四逆散用的也很多 在 傷寒論 中用四逆來命名的方子 我們不妨回憶一 下 四逆湯 通脈四逆湯 茯苓四逆湯 四逆散 我們將在厥陰病篇 談到一個當歸四逆湯 這五個用 四逆 來命名的方子 在藥物組成上 有的有關係 有的沒有關系 四逆湯和通脈四逆湯 在藥物組成 上是一樣的 都是附子 乾薑 甘草 只不過通脈四逆湯中的乾薑和附子的用量要比四逆湯中的乾薑 和附子的用量要大 茯苓四逆湯是在四逆湯的基礎上 加了兩個藥 哪兩個藥 茯苓和人參 這三個 方子在藥物組成上有關聯 四逆散和四逆湯在藥物組成上毫無關聯 它用的是枳 甘 柴 芍 疏肝和 脾解鬱 當歸四逆湯我們後面的厥陰病篇會提到 它的藥物組成是桂枝湯的加減 和四逆湯毫無關 係 隨後我們談到了少陰的 傷津證 動血證 還有少陰病的 熱移膀胱證 這都不是主要的 最後談 到了 少陰咽痛證 因為少陰經脈循喉嚨挾舌本 所以當邪氣侵襲少陰經脈的時候 出現了各種不同 的咽痛 分別用四個方子來治療 其中有的方子常用 有的方子不常用 這樣少陰病篇的內容就談完 了 陰病篇 下面談 厥陰病篇 的內容 厥陰病的病變部位自然涉及到肝與心包 因為足厥陰肝 手厥陰心包 它 也涉及到了肝經 但是在趙開美翻刻宋版 傷寒論 辨厥陰病脈證並治 這個題目下 他附了一句話 厥利嘔噦附 什麼意思呢 那就是說 在厥陰病篇附入一部分關於雜病的 厥證 下利證 嘔吐證 噦逆證 等這樣 一部分內容 附入到厥陰病篇 所以厥陰病篇 56 條 如果我們去讀 傷寒論 會發現直接談厥陰病這 三個字的 也就是那麼 4 條 剩下的那些證候 或寒 或熱 或虛 或實 或寒熱錯雜 虛實兼見 似 405

406 乎有的根本和厥陰病沾不著邊 這是怎麼回事 就是因為 不知道是王叔和還是後人在整理 傷寒論 時 把 厥利嘔噦 另外一篇的內容 附於厥陰病篇 這就使厥陰病篇的內容看起來錯綜複雜 甚至路 淵雷就曾經說過一句話 說厥陰病篇 錯綜複雜 竟為 千古疑案 說厥陰病篇問題太多了 竟為 千 古疑案 無可研索 沒辦法研究 應當說 厥陰病篇先天不足 雖然我們這裡談到他的病變部位 提到了肝和心包 提到了肝經 實際上 它後面附的 厥利嘔噦 的這些證候 有的根本和厥陰肝 厥陰心包沒有關係 厥陰病的成因 外邪直接侵犯厥陰經臟 這是它的成因之一 成因之二 邪由它經傳來 哪一經的邪氣 可以傳厥陰 太陽之邪可以傳厥陰 少陰之邪可以傳厥陰 至於厥陰的生理 我想我們就簡單的知道 厥陰肝經從足走腹到胸 然後 上巔頂和督脈相交 而 肝經是絡膽屬肝 溝通了肝膽的表裡關係 至於厥陰肝臟 藏血 主疏泄 寄相火 知道這三個要點 就行了 心包呢 也 內藏相火 下面我們談談厥陰病的證候分類和治法 第一種情況 邪由少陰傳來 大家想一想 由少陰發展到厥陰 那是在心腎真陽衰萎的基礎上 又進 一步出現了 厥陰肝和心包的相火衰竭 這不等於五臟六腑的真陽都耗竭了麼 這個證候在厥陰病篇把它叫做什麼 把它叫做 臟厥 所謂 臟厥 就是內臟 五臟六腑 內臟真陽相 火都是衰竭而造成的厥冷 不僅手足厥冷 而且全身皮膚都發涼了 這個證候它的預後會好嗎 預後 不好 預後不良 人的生機就要衰竭 心腎真陽虛衰 厥陰肝和心包的相火衰竭 生機泯滅 這是一種 情況 第二種情況 外寒傷厥陰之經 我們這裡所說得經 不僅僅是指經脈 實際上是指表淺 是在血虛情 況下 我們也可以把它叫做 血虛經寒 為什麼說是在厥陰 因為它有血虛的表現 肝不是藏血嗎 我們也可以把它叫做 血虛經寒證 他的臨床表現就是 手足厥寒 脈細欲絕 如果 手足厥寒 脈微 欲絕 的話 那是 少陰病 那是 少陰真陽衰微 四末失溫 現在是 手足厥寒 就手腳發涼 脈細 欲絕 細者小也,它主血虛 那是肝血不足 四末失溫 又受寒邪的侵襲 治療用什麼呢 當歸四逆 湯 如果 外寒傷厥陰之臟 這個時候就會出現 乾嘔 吐涎沫 頭疼 當然這個頭疼是 肝寒循經上擾巔 頂 和經脈也有關係 治療用什麼方子 吳茱萸湯 暖肝胃 降濁陰 大家可能想到一個問題 前 面多次提到 老怕傷寒少怕勞 傷寒專死下虛人 少陰直中 病情沉重 說過吧 可是現在談到了 厥陰了 你看厥陰的傳經之邪 由 少陰傳來 的這種厥陰病 哎呀 預後不良 而 外寒直接侵犯 厥陰 經的 那沒問題啊 就是手腳發汗 脈細 外寒直接侵犯 厥陰臟的 也不就是 乾嘔 吐涎沫 頭疼 用吳茱萸湯就可以了嗎 所以 厥陰直中病不重 因為他 心腎真陽沒有衰 尤其是 外寒直接侵犯 厥陰臟的 它心腎真陽並沒有衰 人體的生機沒有泯滅 只不過是寒邪鬱遏了厥陰的相火 肝寒 所以 我們也不能籠統地說是 三陰直中 病情都沉重 沉重的是指的少陰病 當然好多人也沒有這麼直說 了 我這個直說厥陰直中病不重 沒有人這麼說 實際上我們看到的就是這樣 它就是不重 406

407 如果是 經臟兩寒 呢 既有血虛經寒 又有厥陰臟寒 這個時候怎麼辦 我問大家 我們 傷寒論 快 學完了 合方治疑難 經寒用當歸四逆湯 臟寒用吳茱萸湯 乾脆把這兩個方子合起來就是了嘛 那 就是當歸四逆湯加吳茱萸生薑湯 以上這兩個證候 都是厥陰的寒證 由少陰傳來的寒證預後不良 厥陰經臟直接感寒的寒證 治療之 後完全可以恢復 第三種情況 寒邪鬱遏厥陰相火 這個 寒盛傷陽 的證候在 太陰病 裡頭有 在 少陰病 裡頭有 你 看少陰病 脈陰陽俱緊 咽痛吐利 那個不就是 寒盛傷陽 嗎 在 厥陰 也有 寒邪鬱遏厥陰相火 相火鬱極乃發 這就出現了陽氣的恢復 相火爆發 陽氣來複 這就使病症發生了轉折 出現什麼情 況了呢 第一種情況 陽複陰退 自愈 過去當講到厥陰病有自愈證的時候 有的同學就說了 那我們看到一 個外感病就不用治 由太陽傳到陽明 由陽明傳到少陽 由少陽傳到太陰 由太陰傳到少陰 最後傳到 厥陰 陽氣來複自愈了 實際上不可能 為什麼不可能啊 我們這裡所說的自愈證 不是由少陰傳到 厥陰的厥陰病 而是 外寒鬱遏 厥陰相火 在人體心腎陰陽不衰的基礎上 只不過是厥陰相火它也不 衰 它被寒邪所鬱遏 人體的正氣是要抗邪的 所以陽氣恢復 相火爆發 陽氣來複 祛邪外出 可以 有自愈 這種 厥陰被鬱遏的相火 有人也把它叫做 雷火 我上學的時候是劉渡舟老師給我講 傷 寒論 講了一大部分 他講到厥陰的時候 他說 滿天烏雲 一派陰氣 在烏雲中孕育著雷電之火 然 後一打雷 相火爆發 陽氣來複 雲開霧散 天空晴朗 病自愈了 它用這個自然現像來比喻 所以一 派陰證怎麼陽氣來複啊 是在真陽不衰的基礎上 可以有這種情況 可是人體的生理活動 或者機能 活動常常有一種慣性 第二種情況 陽複太過 這個陽氣來複已經恢復到正常水準了 它還繼續沿著這個軌跡走 就表現 了陽複太過的臨床表現 陽複太過 陽有餘便是火 啊 結果就導致了 熱證 陽熱上傷陽絡 這就 可能出現 汗出 喉痹 熱迫津液外越 就出現了汗出 陽熱閉塞咽喉 就出現了咽喉疼痛 吞咽呼吸 不暢 閉 就是疼痛而不暢的意思 陽熱下傷陰絡 這就可能出現了便膿血 這裡所說的陽絡和陰 絡 是傷寒注家習慣的一種說法 上部的經絡就叫陽絡 下部的經絡就叫陰絡 如果這種陽熱上傷陽 絡 出現汗出 喉痹的 它就不會出現便膿血 如果出現便膿血的 那是陽熱往下走了 它就不會出現 汗出喉痹 傷寒論 的原文就有這種話 還有 陽熱泛溢肌膚 這個時候就出現了 發癰膿 全身多 處出現了皮膚感染性的化膿性的病灶 頭上長瘡 腳下流膿 這是陽複太過 陽熱泛溢肌膚所造成的 陽複太過 還可以導致 發熱不止 和 熱不罷 怎麼由寒證變成陽熱證的 就是 寒極 物極必反 就意味著要衰退 陽鬱到極點 意味著陽氣要爆發 陽氣要恢復 就是這樣 由陰轉陽 的 第三種情況 如果 陽氣時進時退 人體的陽氣恢復的機能 有時候沒有力量那麼持續的發展 過幾 天陽氣恢復佔優勢 過幾天陽氣又衰退了 陰寒邪氣又佔優勢 這個時候就出現了 厥熱勝複 有幾 天是手足厥冷 下利 陰寒證 又有幾天是發熱 手足也不涼了 下利也停止了 又有幾天下利厥冷 再 有幾天持續發熱 這叫 厥熱勝負證 有時候這個陽氣的恢復 它不是整體的 而是局部的 局部陽複太過 那就出現了熱證 而 陰寒未 盡退卻 下部的陰寒並沒有退乾淨 你看在一個人身上就出現了 寒熱錯雜 上熱下寒 407

408 這麼錯綜複雜 變化多端的證候 都是因為厥陰相火 被陰寒邪氣所鬱以後 相火爆發 陽氣來複所誘 發的 大家看 厥陰病是不是錯綜複雜 變化多端 或死或活 或熱或寒 或寒熱錯雜 或厥熱進退 所 以路淵雷說 厥陰病篇竟是千古疑案 除此之外 在厥陰病篇 涉及到許多 厥證 剛才說了 在今天所看到的趙開美翻刻宋版 傷寒論 的 辨厥陰病脈證並治 有 厥利嘔噦附 這樣一 句話 因此我們知道這個厥證 它不一定全是厥陰病 它是 厥利嘔噦病脈證並治 的內容 附到厥陰 病篇裡了 但是我們也把它當作厥陰病篇的一個內容來討論 厥陰病篇涉及到的厥證 有 蛔厥 有 臟厥 臟厥這個詞剛才談到了 有 寒厥 講少陰病手足厥冷 下利清穀時講的就是寒厥 有 熱厥 太陽病篇所講的 身大寒 反不欲近衣者 寒在皮膚 熱在骨髓也 就是講的一個熱厥 熱邪內閉 熱邪內鬱 使陽氣不能外達 那講的就是熱厥 還有 水飲致厥 有 痰阻胸陽致厥 有 血虛寒厥 就是剛才所說的當歸四逆湯證 它也屬於厥證之一 如果把少陰病篇談到的四逆散證也結合起來學 那不就是 氣鬱作厥 嗎 因此這些厥證的病機 這些厥證的治療 在厥陰病篇來說 也是我們應當學 習的內容 除此之外 厥陰病篇還有 嘔噦下利 的證候.厥陰的厥是什麼意思 厥者 盡也 極也 它意味著陰寒 盛到了極點 或者意味著陽氣衰到了極點 物極必反 這是個自然現像 黎明最黑暗的時候 就意味著 黎明即將到來 中午最熱的時候就意味著太陽要偏西了 那麼天氣就要變得涼爽了 所以陰寒極盛的 時候 就意味著陽氣要恢復 陰寒要退卻 你看 寒邪鬱遏厥陰相火嘛 因此厥陰病就表現了一種什麼 情況呢 兩極轉化 這個思想 我們剛才已經提到了 或寒或熱 或死或活 或厥熱進退 或寒熱錯 雜 這不就是兩極轉化的特徵嗎 因此厥陰病篇就常常有這種兩極轉化的特徵 所以厥陰病所附入的 嘔噦下利 嘔證 有寒有熱 有虛有實 噦證 有寒有熱 有虛有實 下利 的證候也有寒有熱 有虛有實 應當說這就是厥陰病篇的大體的內容 我們說 太陽病 主要證候是表證 在治法上是汗法 我們學太陽病的時候 要重點學汗法的應用 學麻黃湯的發汗散寒 兼宣肺平喘 學桂枝湯的解肌祛風 調和營衛 學小青龍湯的發汗散寒 兼以化 飲定喘 溫化水飲以平喘 學大青龍湯的發汗散寒 兼以清熱除煩 學葛根湯的發汗散寒 兼以疏通經 脈 學汗法 陽明病 主要是裡熱裡實證 在治法上 它是清法和下法 我們學陽明病篇的時候 就要學清法的應 用 下法的應用 清法 上焦的熱怎麼清 清宣 中焦的熱怎麼清 辛寒折熱 下焦的熱怎麼辦 清利 利小便 給邪氣以出路 下法 有瀉熱法 有通便法 有瀉熱通便並重法 有 潤下法 有導下法 有瀉熱逐淤法 這是學陽明病的下法 對於 少陽病 來說 它是少陽經腑受邪 半表半裡樞機不利的證候 我們學少陽病的治法 重點在學 和解法 在和解的基礎上 兼以解表 在和解的基礎上 兼以清裡 和解的基礎上 兼以補脾 和解的 基礎上 兼以寧神 408

409 太陰病 重點是脾陽虛 脾氣虛 運化失司 寒濕內盛 升降紊亂的證候 我們學太陰病 重點學溫補 法 也就是 傷寒論 第 277 條所說的 自利不渴者 屬太陽 以其臟又寒故也 當溫之 宜服四逆輩 用四逆輩來溫中補虛 對於 少陰病 來說 有寒化 有熱化 對於寒化證 我們就以扶陽氣為主 對熱化證 我們或者滋陰清 火 或者滋陰 利尿 清熱 因此 前五經病在治療上都有它的特色 可是到了 厥陰病 什麼是它的治療特色 在治法上沒有 或寒或熱 或死或活 或寒熱錯雜 或厥熱進退 而這個寒是真寒 熱是真熱 所以要看厥陰病的治法 的話 那就是寒者熱之 熱著寒之 寒熱錯雜者 則寒熱兼治 常常是隨證施治 並無定法 這就是厥 陰病篇的治法 隨證施治 並無定法 所以厥陰病篇雖然錯綜複雜 那我們把握了隨證施治 並無定法 那就可以做到兵來將擋 水來土囤 立於不敗之地 厥陰病的大概情況我們就介紹這麼多 問題在於 太陽病 主要 是表證 所以我們可以用 脈浮 頭項強痛而惡寒 作為它的提綱 陽明病 是以裡實證為主 我們可以用 胃家實 來作它的提綱 少陽病 是膽熱氣鬱的證候 我們可以用 口苦 咽乾 目眩 來作它的提綱 太陰病 是臟虛寒證 脾陽虛 脾氣虛 臟虛寒證為主 我們就可以用 腹 滿而吐 食不下 自利益甚 時腹自痛 作它的提綱 至於 少陰病 以心腎陰陽虛衰 而又以腎陽虛衰 為主的 具有全身性正氣衰微的證候 我們就可以以 脈微細 但欲寐 作它的提綱 那麼 厥陰病 篇 用什麼條文作為它的提綱 用寒證的條文行麼 要是你們寫 傷寒論 用寒證的條文行不行 它代表 不了厥陰病的特點 用熱證的條文行不行 行嗎 也不行 那怎麼才行啊 怎麼才能夠代表厥陰病這 種兩極轉化 錯綜複雜的特點呢 只有用一個寒熱錯雜證的條文 才能夠代表厥陰病錯綜複雜 兩極 轉化的臨床特點 那麼厥陰病的提綱到底是什麼內容 我們下次課再講 今天的課就到這兒 謝謝大家 本課的板書 辨厥陰病脈證並治 概說 1. 病位 肝 心包 肝經 2. 成因 1. 外邪直接侵犯厥陰經臟 2. 邪由它經傳來 a. 太陽之邪 b. 少陰之邪 3. 證候分類和治法 1. 少陰傳來 在心腎真陽衰萎的基礎上 又進一步出現了厥陰肝和心包的相火衰竭 臟 厥 預後不良 2. 外寒傷厥陰之經 血虛經寒 手足厥寒 脈細欲絕 當歸四逆湯 3. 寒邪鬱遏厥陰相火 相火 又作 雷火 鬱極乃發 陽氣來複 a. 陽複陰退 自愈 b. 陽複太過 陽有餘便是火 409

410 1. 陽熱上傷陽絡 汗出喉痹 2. 陽熱下傷陰絡 便膿血 3. 陽熱泛溢肌膚 發癰膿 4. 發熱不止 熱不罷 c. 陽氣時進時退 厥熱勝負 d. 局部陽複太過 陰寒未盡退卻 寒熱錯雜 上熱下寒 4. 厥證 蛔厥 臟厥 寒厥 熱厥 水飲致厥 痰阻胸陽致厥 血虛寒厥 氣鬱作厥 5. 嘔噦下利 郝萬山講 傷寒論 第 63 講 63 厥陰病提綱 上熱下寒證(1) 上次課對厥陰病做了大概的介紹 六經病篇最後一篇是厥陰病 厥陰病原文一共有 56 條 這 56 條從 我們現在看到的 傷寒論 的原書來看 證候錯綜複雜 變化多端 或寒或熱 或虛或實 有許多根本它 就不是病在厥陰肝和心包的證候 所以經方大家陸淵雷 曾經有過一句話 厥陰病篇盡是千古疑案 無可研索 在趙開美翻刻宋版 傷寒論 辨厥陰脈證並治這個題目下 也幾個小字 厥利嘔噦附 所以我們現在基本上可以認定 王叔和在收集 整理張仲景 傷寒雜病論 等編到厥陰病篇的時候 他發現厥陰病的原文太少 它和其他病篇似乎不能夠匹配 於是乎他就把厥 利 嘔 噦 另外一篇治 療雜病的內容 附到了厥陰病篇 厥 利 嘔 噦為什麼可能附到厥陰病篇 除了我們剛才所說的 王叔和所見到的厥陰病篇的條文比較少之外 另外 厥證儘管可以是各種各樣的原因所造成的 可是 厥證本身無論是陰陽氣的不足 還是有形病理產物的阻滯 還是氣機的鬱遏 之所以造成手腳發涼 那都和陰陽氣在不能順接於手足有關 陰陽氣在不能順接於手足 這和肝的疏泄機能也有一定的關係 所以把厥證附在厥陰病篇有它一定的道理 肝是主疏泄的 肝的疏泄功能正常 六腑氣機就調暢 該升的升 該降的降 而嘔 噦 下利這些證候 都是人體氣機升降紊亂的一些表現 氣機升降紊亂自然也應當和肝的疏泄功能不調有一定的關係 所 以把嘔 噦 下利這些證候附在了厥陰病篇 也可以連得上 厥陰病涉及到肝和心包 肝是主藏血的 所以厥陰病篇也涉及到血證 像出血的證候 像血虛的證候 等等 厥陰病從六經病來看 它是六經病發展到最後階段的證候 如果厥陰病它是從少陰並發展而來 的 那就是我們上次課所說的 在心腎真陽衰微的基礎上 又出現了厥陰相火的衰竭 這種情況下 人 體五臟六腑的真陽都虛衰 傷寒論 中把它叫做臟厥 這個病的預後是很差的 進一步發展就是死證 所以厥陰有死證 如果厥陰病不是在心腎真陽衰微的基礎上發展而來的 而是厥陰經 厥陰臟直接感 受了外寒 這個情況就不同了 當血虛經寒的時候 出現手足厥寒 脈細欲絕 我們上次在概說提到的 那用當歸四逆湯來治療 當寒邪傷厥陰之臟的時候 出現乾嘔 吐涎沫 頭痛 那就用吳茱萸湯來治療 當經臟兩寒的時候 那就用當歸四逆加吳茱萸生薑湯來治療 這是厥陰的寒證 當外寒鬱遏厥陰相火 相火鬱到一定程度 鬱極乃發 相火暴發 陽氣來復 如果陽復而陰寒邪氣退卻了 人體出現了陰陽和 410

411 調 那病就可以自癒 所以厥陰病有自癒證 如果相火暴發 陽復太過 陽盛則熱 這就出現了熱證 對於厥陰相火暴發 陽盛則熱的這種熱證 在厥陰病篇提到了陽熱上傷陽絡的汗出喉痺證 陽熱下傷 陰絡的大便膿血證 陽熱泛溢肌膚的身發癰膿證 既然是陽復太過 陽有餘便是火 所以它可以出現 身熱不罷 熱不退 熱不止 這樣的臨床表現 所以這四個證候 (1)汗出喉痺 (2) 大便膿血(3) 身發 癰膿(4)熱不退 熱不止 熱不罷 這都屬於厥陰陽復太過而形成的熱證 因此厥陰病有熱證 在陽氣恢復的過程中 陽氣是時進時退 陽氣進就發熱 陽氣退就厥冷和下利 於是乎就出現了發熱 厥冷下利交替發生的情況 這叫厥熱進退證 如果局部陽復的太過 出現了熱像 常常陽復太過以後 火熱上擾 出現了上熱的證候 而陰寒沒有完全退卻 常常是下寒 這就造成了上熱下寒 寒熱錯雜的 臨床表現 這樣來看 厥陰病真是或寒或熱 或死或癒 或寒熱錯雜 或厥熱進退 可以說是變化多端 錯綜複雜 我們在上次課也提到 前五經病每一經病都有它的特色 太陽病 主要是表證 陽明病 主要是裡熱 裡實證 少陽病 主要是少陽經腑受邪 樞機不利的證候 太陰病 主要是臟虛寒證 少陰病 主要是心腎陰陽俱衰 而又以腎陽虛衰為主的 具有全身性正氣衰弱的證候 可是到了厥陰病 它沒有特色 也特色的前五經的證候 都有具有特色的治法 太陽病用汗法 陽明病 用清法和下法 少陽病用和解法 太陰病用溫補法 少陰病的寒化證用溫補法 熱化證用滋陰清熱法 而厥陰病或寒或熱 或寒熱錯雜 或厥熱進退 這個寒是真寒 這個熱是真熱 所以對 厥陰病來說 我們在上次課就提到了 它沒有特色的證候 也沒有特色的治療方法 那麼就採取了寒者熱之 熱者 寒之 虛者補之 實者瀉之 寒熱錯雜者則寒熱兼治 常常是隨證施治 並無定法 厥陰病既然具有或 寒或熱 或虛或熱實 或死或活 這樣兩極轉化的特徵 我們用什麼樣的條文做它的提綱呢 用單純 的熱證不行 用單純的寒證也不行 所以只有用寒熱錯雜的這樣一個條文作為厥陰病的提綱 才能夠 代表厥陰病的這種兩極化 錯綜複雜的特點 下面我們看厥陰病的原文 326 條 厥陰病的提綱證 厥陰之為病 消渴 氣上撞心 心中疼熱 飢而不欲食 食則吐蚘 下之利 不止 成因 這個證候 它的成因寒邪鬱遏厥陰相火 它不是由於少陰病發展而來的 心腎真陽沒有衰微 只是外 來的寒邪鬱遏了厥陰的相火 相火鬱極乃發 這時候出現了鬱火上衝 主證和病機 心中疼熱 氣上撞心 - 這是厥陰鬱火上衝的表現 病人感到心中有一種灼痛樣的感覺 而且有氣向 上衝的感覺 從中醫的病機解釋來說 這是厥陰鬱火上衝的表現 411

412 "消渴 這裡所說的消渴是一個症狀 就是口渴能飲 消耗了大量的水液而不解渴 這個消渴 它的病 機是因為厥陰鬱火消灼津液 少陽病也口苦咽乾 那個咽乾是少陽膽火鬱火傷津的表現 而到了厥陰 它也消渴 實際上是少陽病咽乾的加重 它是厥陰相火消灼津液 飢而不欲食 這個飢餓是厥陰鬱火犯胃 胃有熱則消穀善飢 可是它為什麼不欲食呢 這是厥陰寒邪 未退 這個熱是厥陰鬱火暴發而來的 這個寒是原來有寒邪鬱遏厥陰相火 原來就有寒邪 它為什麼 不欲食 是厥陰寒邪未退 寒邪犯脾 脾是主運化的 脾的運化機能好 胃才能很好的受納 現在寒邪 犯脾 脾寒不運 所以不欲食 就是有一種嘈雜的 煩餓的種種感覺 這就是覺得餓 但是他不能吃 這就體現了它是一個上熱下寒的特徵 這個上熱 是厥陰相火暴發所造成的 這個下寒 是原本的外 來的寒邪 沒有完全退卻所遺留下來的 如果勉強給他進食 他不是不欲食嗎 如果勉強給他進食 食則吐蚘 蚘是蛔的古體字 也讀回 蛔虫也一個特性 它是喜溫避寒的 這是一個特性 還有一個特 性是喜歡鑽孔 當病人涕體內的內環境發生變化的時候 比方說 現在厥陰鬱火上衝 出現了上熱 而 陰寒沒有完全退卻 表現了下寒 蛔虫就感到它原來生活的環境 不太適合它 它就容易往上跑 它不 是喜溫避寒嗎 原來它在小腸寄生 由於人體的內環境發生了上熱下寒的變化 蛔虫就喜溫避寒而上 行 往上走就離開了小腸 一旦離開小腸 上行跑到胃的時候 那麼只要一吃飯就會嘔吐 一嘔吐就把 蛔虫給吐出來了 所以吐蛔這個症狀 本身就是上熱下寒的表現 當然他如果能吐蛔的話 這個人必 須有寄生虫 有蛔虫 他才能吐蛔 如果這個人沒有蛔虫的寄生 他即使是上熱下寒 也不會發生吐蛔 的現象 一個寄生虫在體內的這種生活狀況 提示了這個人的體內內環境的狀況 我給大家舉過例子 兩個小孩打架 其中一個小男孩用一個三棱刮刀 給那個小男孩左脅下給他扎進 去了 然後穿透了肺 穿透了脾 穿透了左腎 穿透了腸和胃 在我們東直門醫院的外科手術室裡 開 腹之後把脾和左腎切除 然後胃腸修補 氣胸引流 這邊是不斷的輸血 血壓還是零 測不到 第二天 請董建華老師會診的時候 董老說 這個孩子有沒有大便 有沒有小便 護士長說 小便量很少 大 便有一次 是柏油樣便 消化道有血 還拉出一條蛔虫 董老說 這個蛔虫是活的還是死的 護士 長說 我看了 這蛔虫是死的 董老說 那我就不開方了 我陪著董老下樓的時候 就問董老 為 什麼您不給他開方呢 他說 他連一條蛔虫都養不活 他人自己還能活嗎 我們會診完第二天 這 小伙子 18 歲 就死了 這給我們很大的一個啟示 所以我們有時候去買菜 看洋白菜上有虫子眼兒 我就不要這棵菜 結果那小販說 這說明沒有農藥的污染 虫子都能活著 這叫環保菜 一個蛔虫在小腸寄生 正常的寄生 那說明這個人沒有上熱下寒的病理狀態 它只要不能夠在小腸正 常地寄生 它被吐出來了 這說明病人本身就有上熱下寒 因為蛔虫它非常非常敏感 它是喜溫避寒 的 我們人自己還不知道已經出現了上熱下寒的病理變化的時候 它就已經感覺到了 所以在臨床上 只要見到吐蛔的 這絕對是上熱下寒 所以見到吐蛔 我們也可以把它作為一個判斷上熱下寒的客觀 症狀 這樣一個證候 熱是真熱 寒是真寒 應當清上溫下 寒熱同治 而不能夠把它當成實熱邪氣用下法 如果用苦寒攻下 必然會更助下寒而造成下利不止 原文我們做了這麼多分析 到底仲景描述的個什 麼證候 神忽其神 氣上撞心 心中疼熱 原文是 氣上撞心在前頭 心中疼熱在後頭 我現在把它反 過來 因為病人持續在有胃脘部 上腹部的一種火辣辣的熱痛的感覺 發作性的出現氣上撞心 這是 個什麼證候 我覺得在臨床上 我們所看到的膽道蛔蟲證 膽絞痛發作的時候 它有鑽頂樣疼痛 痛 得讓你輾轉反側 412

413 我遇到一個膽道蛔蟲證的病人 他說 大夫 我胃這個地方 胸口這個地方 火熱火熱的 這不就是 心 中疼熱 嗎 疼痛而伴有熱感 一陣一陣的 像個大木頭棍子一樣往上杵 這不就是氣上撞心嗎 西 醫把它描述成鑽頂樣疼痛 這個膽道蛔蟲證的膽絞痛 大家琢磨琢磨 這種病人 他開始就有上熱下 寒的病理基礎 因此蛔蟲不安其處 不能夠非常安靜的生活在它原來生活的地方 它在上竄 蛔蟲第 二個特點是喜歡鑽孔 所以鑽到膽道裡頭 從膽總管奧狄氏括約肌那個地方鑽進去 就形成膽道蛔蟲 證 一旦形成膽道蛔蟲証以后,蛔蟲吧腸道的細菌帶入膽道 從西醫的角度來說 這不就合并了感染嗎 合并了感染 從中醫的角度來說 不就出現了明顯的上熱的現象嗎 所以就加重了上熱 而膽絞痛的 病人 在膽絞痛發作的時候 常常有口乾口渴 膽絞痛發作緩解了 口渴的症狀就減輕一些 膽絞痛發 作的時候 常常有口乾口渴 當然有時候有膽絞痛常常給他用一些阿托品這類的藥 這就更加重了口 乾口渴的臨床症狀 所以張仲景所描述的 消渴 氣上撞心 心中疼熱 飢而不欲食 如果我們在臨床觀察的話 很像是個 膽絞痛病人 當然除了很像是個膽道蛔蟲癥 膽絞痛的病人 除了這個病 其他的什麼證候 還能夠見 到這種臨床表現呢 我現在在臨床上還沒有觀察到 因此我也不能說 除了膽道蛔蟲証之外 其他證 候沒有 這需要大家今后在臨床繼續觀察 這樣的一個證候 用什麼方子治療 用下面要提到的烏梅丸 適當地加上一些驅蛔蟲的藥 比方說加 使君子 加苦楝根皮 用烏梅丸來治療膽道蛔蟲証 這在臨床上報導很多 而且我們自己也在臨床上 用過 不過這些年來 在城里蛔蟲幾乎見不到 這也許是人們注意了衛生 也許是由於農藥的大量應 用 蛔蟲也活不成了 但是在農村 蛔蟲病還是可以見得到 厥陰病的提綱 我們就介紹怎麼多 可見在 傷寒論 中 張仲景是以一個上熱下寒的證候 來做為厥 陰病的提綱的以上熱下寒來代表厥陰病 寒熱錯雜 兩極轉化 這樣一個病理特點 我們回憶一下 三 陰病的提綱 太陰病 他是用"腹滿而吐 食不下 自利益甚 時腹自痛" 這樣一個太陰臟虛寒的證候 來說明太陰病的主要證候是脾臟虛寒 它的臨床表現就是這原文中所說的臨床表現 所以 太陰病的 提綱 講的是臨床表現 少陰病的提綱 是 脈微細 但欲寐 你看起來 它也是個臨床症狀 臨床表 現 但是少陰病主要是寒化証 寒化証的眾多的臨床特征 像下利清穀 自利而? 手足厥逆 但欲寐 等等 這些症狀他都沒有去描述 他用了個 脈微細 用了個 但欲寐 一個脈像 一個精神症狀,就 揭示了這病人陰陽兩虛,而又以陽虛為主 這樣一個全身正氣虛衰的證候 陰經陽氣虛衰 連正常的精 神活動都出現了障礙 出現了精神萎靡不振 它脈細微和但欲寐 實際上是揭示少陰病的病機的 而 厥陰病的提綱只不過是用一個寒熱的這種證候 來提示厥陰病具有什麼樣的特點呢 兩極轉化 錯綜 復雜的這樣一個特點 所以三陰病提綱在寫作方法上 也是一個講現像 一個講病機 本質 一個講特 點 而和三陽病提綱 寫作方式也是一樣的 太陽病講表証的現象 陽明病講陽明裡熱實証的基本病 機 胃家實 少陽病以口苦咽乾目眩 來揭示少陽病 容易氣鬱 容易化火的特點 從這個角度來看 剛才這條做為厥陰病的提綱 是完全可以的 我為什麼要講這麼多呢 因為後世醫家說 厥陰病的提綱稱不上是提綱 要給它補充許多症狀 我之 所以在這裡說了這麼多話 是仲景在寫六經病提綱的時候 他有意的寫表現 寫病機 寫特點 這就提 示我們在學 傷寒論 每一個條文的時候 都要透過臨床的表面現象 進一步抓住它的疾病的病機本質 再把握它病變的特點 透過現象看本質 進而把握其特點 這是我們在臨床上對任何一個病應當所做 到的 413

414 下面我們看厥陰病的上熱下寒證 338 條 傷寒 脈微而厥 至七八日 膚冷 其人躁無暫安時者 此 為臟厥 非蛔厥也 蛔厥者 其人當吐蛔 令病者靜 而復時煩者 此為臟寒 蛔上入其膈 故煩 須臾 復止 得食而嘔 又煩者 蛔聞食臭出 其人常自吐蛔 蛔厥者 烏梅丸主之 又主久利 這一條本來是講蛔厥 在講蛔厥之前 先講了臟厥 以便和蛔厥相鑒別 臟厥這個證候 我們在概說曾 經提到過 它是由少陰心腎陰陽俱衰 真陽衰竭的證候 進一步發展到厥陰 造成了肝和心包的相火 也衰竭 所以 脈微而厥 微是主陽虛 內臟陽虛 這個厥冷是真陽虛衰 四末失溫 進一步發展 至 七八日 到第七八天的時候 又是一個自然病程 不僅手腳發涼 沒有恢復 全身皮膚都涼了 膚 冷 全身皮膚都涼了 其人躁無暫安時者 正是我們以前曾經提到的 弱陽勉強和陰寒相爭 爭而 不勝 或者說正不勝邪的那種躁動不寧的臨床表現 躁無暫安時 此為藏厥 這就叫臟厥 我們講義上 在注釋臟厥的時候 它說 因腎臟真陽極虛 而致的四肢厥 冷 如果把臟厥和腎中陽氣極虛所造成的厥冷等同起來的話 那還叫厥陰病嗎 所以這個是臟結放 在厥陰病篇來討論的 因此這個腎臟應當改成內臟 就是整個內臟的 五臟六腑的真陽都衰竭 這才 叫臟厥 如果光腎陽虛的話 那是少陰病 而不是厥陰病 所以臟厥是整個內臟的真陽和相火都衰竭 所造成的厥冷 因此這種厥冷不僅是四肢厥冷 全身皮膚都涼了 "非蛔厥也" 這不是蛔厥 仲景對於臟厥沒有提出治法 後世醫家有的主張用大劑量的通脈四逆湯 破陰回陽 事實上 這種五 臟六腑內臟的真陽衰竭的證候 常常提示了生機的泯滅 預後不良 進一步發展就是!厥陰死證 所以 仲景不提治法 那是明智的 下面我們就具體談蛔厥 "蛔厥者 其人當吐蛔 我們診斷蛔厥的時候 第一個指標 吐蛔史 也就是 說他有蛔蟲寄生 沒有蛔蟲寄生 不能夠把它診斷成蛔厥 這是第一個診斷指標 而且有吐蛔的病史 的話 就說明他體內 已經有了上熱下寒的 內環境的異常變化 第二個診斷指標 時煩時止 臟結證不是躁無暫安時 持續的處於一種躁動不寧的狀態 蛔厥呢 它 也有煩躁 它這個煩躁的的特點是什麼 "今病者靜而復時煩 病人現在是安靜的 過上一會兒 他 就有又會煩 什麼時候靜什麼時候煩呢 他說 得食而嘔 又煩 仲景怎麼解釋這種情況的 "令病 者靜 而復時煩者 此為臟寒 "為什麼煩 他內臟有寒 蛔上入其膈 蛔蟲始喜溫避寒的 下面有 寒 它就要往上跑 蛔蟲擾動 故煩 須臾復止 過一會兒 就不煩了 "得食而嘔 又煩者 蛔聞食臭 出 其人常自吐蛔 蛔厥者 烏梅丸主之 又主久利 "所以我們歸納它的第二個主證 應當是時煩時 止 得食而煩 須臾復止 這是它第二個診斷指標 具備這兩個特徵 就可以診斷為蛔厥 既然診斷為蛔厥 它應當有手足厥冷吧 所以第三個診斷指標 為什麼把它叫做厥呢 應當有手足厥冷 對於時煩時止 得食而煩 須臾復止的這種臨床表現 張仲景是怎麼解釋的 張仲景說 當人一吃飯 的時候 蛔蟲聞到了飲食的香味 臭 字在這裡是做香味來解釋 臭 是從自從犬 犬不就是狗嗎 自是鼻子 就是狗的鼻子 所以 說文解字 說後面這個狗 可以追蹤前犬之所至 前面的狗走到什麼 地方 後面這隻狗就是看不見它 也能夠找得到它 它憑的是氣味 憑的是嗅覺來找前面的狗的 所以 臭 字就有氣味的意思 氣味濃烈的 在古代都叫做臭 氣味芳香的也叫臭 氣味穢濁的也叫臭 我以 前曾經舉過古書的例子 其臭如蘭 它的味道像蘭花一樣香 你看 在古代 臭 也香味的意思 也 一個古人叫申生 這個人做了很多壞事 所以他死了之後 別人就隨便把他埋了一個地方 後來申生 414

415 的親戚回來之後 改葬申生 又把他屍體挖出來 再重新隆重的安葬 結果 臭澈於外 屍體的臭味 從 房間裡一直飄到外頭 那個 臭 就當臭味來講 所以 臭 在古代就有相反的兩個意思 在 傷寒論 中 如頗有時當很 甚來講 有時又當稍稍來講 也是一詞具有相反兩意 約 20 年前 我 把 傷寒論 中一詞具有相反兩意的現象寫過幾篇文章 在一個雜誌上發表 我在這幾篇文章的最後我 說一詞具有相反兩意的現象在現代漢語中基本上消失了 可是過了不久 我有點後悔 我覺得說這句 話不大對頭 因為現代漢語中詞具有相反兩意的現象仍然存在 有一個俄羅斯的留學生 他跟著我學 中文也學中醫 我們經常在一起 我和他一起逛馬路 前面一對年輕男女 這女孩 啪 拍了男孩的屁 股一巴掌 該死的 這學生問 老師 他們兩個這麼好 為什麼她罵他該死的 該死的 在這種情 況下 就好像小寶貝的意思 後來我帶他看戲 白蛇傳 白娘子好長時間沒有見到許仙 後來一見面 白娘子叫許仙冤家 這留學生很奇怪 問 冤家 不就是仇敵嗎 他們不是情人 怎麼做仇敵呢 在這 冤家 也是親愛的的意思... 因此 一詞具有相反兩意的現象 現代漢語中 特殊情況下 仍然存在 這恐怕是中國傳統語言中的一個特色 張仲景說 蛔蟲為什麼在人吃飯的時候 人為什麼會煩呢 這是蛔蟲聞到了飲食香味 在擾動 所以 就煩 我覺得蛔蟲有沒有嗅覺 我沒有繼續去查寄生蟲病的書 我好像覺得蛔蟲也不是直接吃人吃的 飯 它把它那個吸盤吸在小腸內膜上 吸內膜的營養 它並不是直接吃我們人的飯 但是張仲景怎麼 解釋了 我們不管它 我今天是怎麼理解這個蛔蟲擾動 人得食而煩 須臾復止 我覺得這是這個人 上熱下寒 胃腸蠕動功能失調的一種表現 我們一個正常人 當坐在飯桌上 看到桌上擺著豐盛的菜 的時候 我們唾液就開始分泌,胃腸就開始蠕動 我們的消化也就開始 這一系列的自動化的活動 我 們每個人並沒有注意到它 我在飯桌裡 不能點菜譜 當我一唸菜譜的名字的時候 我的唾液就開始 分泌了 如果不小心 唾液就可能滴出口來 我就知道我的消化液在分泌 胃腸也在蠕動 甚至可以隱 隱地聽到胃腸的蠕動 哎呀 我要吃飯了 咕嚕咕嚕響的聲音 而這種上熱下寒的病人 他一看到飲食 它這種條件反射發生之後 他和我們正常人不一樣 胃腸蠕動失調 或者太劇烈 所以人就感到心裡 有些難受 因此我覺得這種得食而煩 須臾復止 是在外感病之後所出現的一種胃腸功能失調的一種 表現 因為他看到飯以後 出現的條件反射 關於蛔厥證 其實我們一直是個謎 有一次開全國的仲景學說研究會 有四川的一個老醫師 姓江 江 先生在這次學術交流會上 發表了一篇文章 專門談蛔厥的 他說有一年他遇到一個病人 這個病人 是個 5 6 歲的兒童 得痲疹併發肺炎 高燒住院 住院好了之後 就一陣一陣的煩躁 西醫大夫說這 是高熱之後遺留下來的腦病 用鎮靜藥 沒有效 醫院的中醫大夫說 這是高熱以後傷了陰液 傷了肝 腎 陰傷 陰虛動風的表現 用育陰潛陽鎮痙的藥 沒有效果 家長一看 孩子發燒也退了 吃飯也可 以 在醫院住著也沒有什麼意義 而這種一陣一陣的煩躁 又不能治好 就回家了 江老先生和這病孩 住得不是太遠 所以他媽媽就說 我們請江爺爺給看看 江先生到這個病孩的院子裡 他們是住的平 房 四合院 孩子正在院子裡玩得非常專心 媽媽說 喂 回來回來 江爺爺給你看看 這小孩有時他 不聽話 媽媽只好拿出一片桃片糕來哄這孩子 這孩子一看有吃的東西 過來就搶著桃片糕 剛拿下 這桃片糕 這孩子就煩躁 又拍胸脯又拍肚子 躺在地下打滾 桃片糕也就扔在地下了 過了一會兒又 爬起來了 撿起這桃片糕又要吃 4 5 歲小男孩嘛 他媽媽說 髒了 再換一片吧 再換一片 他就可 以吃了 不煩躁了 江先生一看這種情況 得食而煩 須臾復止 此非蛔厥乎 這難道不是蛔厥嗎 他 沒有見到過這種病人 他對 傷寒論 原文很熟 好 就給他用了烏梅丸 當然是開的烏梅湯 又加了些 驅蛔蟲的藥 第二天瀉下蛔蟲無數 或死或活 從此煩躁不再發作 江先生心裡特別的高興 原來這就 是蛔厥呀 他一看到桃片糕 這下面的話是我說的 唾液開始分泌 胃腸開始蠕動 孩子這種蠕動適 415

416 調的受不了 他就開始煩 後來這種特殊的蠕動狀況緩解了 這就是仲景看到的蛔厥病人 然後再接 著就可以吃飯了 又過了幾年 江先生被一個醫院請去會診 所看到的這個病孩 也是個兒童 十二 三歲 也是痲疹併 發肺炎 燒退了之後一陣一陣煩躁 這個孩子煩躁的特點是咬手 手上纏著一塊一塊的紗布 因為咬 破了就化膿就感染 所以家長有時候一看他煩躁咬手 家長就用手抓著孩子 不小心就把媽媽的手給 咬了 他媽媽手上也經常是傷 就在醫院住著 中藥西藥都沒什麼辦法 請江先生去會診 江先生問這 孩子什麼時候煩躁 每到吃飯的時候煩躁 江先生說 這種情況 得食而煩 須臾復止 此非蛔厥乎 肯定了 烏梅湯 適當地加減化裁 第二天 第三天 連續兩天 瀉下蛔蟲無數 或死或活 從此煩躁不 再發作 江先生在那次學術交流會上 深有感觸的說 張仲景如果不是親自看到這種病人 怎麼能寫 得這麼形像 這麼準確 這麼生動呢 當然後世醫家說 既然是有蛔蟲 那一定會也腹痛呀 所以還有人給它補充腹痛的症狀 我在這不補 充了 有的病人雖然有蛔蟲 他不一定有腹痛 而 傷寒論 也沒有說 因此我們診斷蛔厥證 最主要是 兩個特點 一個是有吐蛔史 一個是時煩時止 得食而煩 須臾復止 在他煩的時候 可能會有手足厥 冷 憑這兩點 我們就可以診斷為蛔厥 可是現在在臨床上 有些病人 並不一定有蛔厥 可是在熱病 之後 胃腸功能失調 他也有可能一見到飯就出現一陣一陣心煩的這種表現 那我們可以不可以用烏 梅丸來治療 我就遇到一個高燒 一些日子 之後 燒退了 一見到飯 他一陣的嘈雜 一陣的難受 過一會 歇一會 他能夠吃飯了 有一次我們在一起吃飯 大家都開始動筷子吃的時候 他就捂著這地 方難受起來了 我說你怎麼回事 他說 我這毛病有一段時候了 就是那次重感冒發燒之後 等我一 再見到飯 我就有這種難受的感覺 好的是他是個成人 沒有在地上打滾 也沒有咬自己的手 我說在 城裡的這種成年人 他不可能有蛔蟲的寄生 沒有蛔蟲的寄生 他只要有得食而煩 須臾復止的話 你 也可以按照上熱下寒來治療 我後來就給他開了一付烏梅湯 也就吃了三付 從此以後 那種嘈雜的 感覺就沒有了 所以我想用烏梅湯來治療得食而煩 須臾復止這個證候 有蛔蟲的 把它叫做蛔厥 沒 有蛔蟲的 你就把它看成是上熱下寒的就是了 烏梅丸這張方子 它有滋陰 瀉熱 溫陽通降 安蛔止痛的效果 它的藥物組成 烏梅 300 枚 細辛 6 兩 乾薑 10 兩 黃連 16 兩 附子 6 兩 你看在這裡頭 乾薑和附子同用 但是附子用的是炮附子 我 們前面說過 在 傷寒論 中 凡是乾薑和附子同用 一般情況下是為了回陽救逆的 它的附子用的是 生附子 但是只有一個方子例外 那就是烏梅丸 乾薑和附子同用 這裡用乾薑用附子 它是要溫裡散 寒 不是要回陽救逆 所以附子是炮用 當歸 4 兩 前面五經病都沒有用到過當歸 而在治療厥陰病 的烏梅丸 它用到了當歸 這提示了 肝主藏血 用到了養肝血的當歸 黃柏 6 兩 桂枝 6 兩 人參 6 兩 蜀椒(就是川椒 就是花椒) 上十味 異搗篩 這十個藥 分別搗細過篩 合治之 以苦酒漬烏梅一 宿 苦酒就是米醋 名詞解釋 如果有苦酒的話 那你就寫一個字 醋 就可以了 用醋來浸泡烏梅 一宿 烏梅本來就是酸的 再加上醋來浸泡 酸上加酸 去核 蒸之五斗米下 所以烏梅丸還要用米 飯熟 搗成泥 連米飯和丸藥 混合在一起 和藥令相得 內臼 中 與蜜杵二千下 丸如梧桐子大 先 食 是指的飯前 不要理解成先吃飯後吃藥 先食是先予食 在飯前飲服 飲服十丸[6g] 日三服 稍 加至 20 丸 稍是什麼意思 說文解字 說 出物有漸也 這稍字 是指小苗出土 慢慢慢慢地往上 出 因此稍加至 20 丸是指得慢慢慢慢 漸漸漸漸加到 20 丸 你比方第一次吃 10 丸 第二次吃 12 丸 第二次吃 14 丸 這就叫稍 漸漸地增加 禁食生冷滑物 臭食等 生冷是傷害胃陽的 傷害脾陽的 本 來他已經是上熱下寒 下面有脾寒 所以禁生冷 滑物是不好消化的 本來他是個胃腸的疾患 就是一 見上熱下寒 蛔蟲上擾 一見到吃飯 就引發了這種胃腸蠕動嚴重的失調 就見到了煩 所以在這種情 416

417 況下 對於不好消化的食物 增加胃腸負擔的食物要禁用 臭食 這個臭是指香味濃烈的飲食 和桂枝 湯方後的那個氣味不良的飲食不同 這是指的煎 炸 烹 烤 香味濃烈的油膩飲食 為什麼要禁這些 飲食呢 因為仲景有一個認識 說蛔蟲聞到飲食的香味才擾動 所以人就煩 因此仲景就想到 你不 要給他吃香味的飲食 不要引誘蛔蟲 這是他當初的思路 我們今天來看 既然是一個胃腸功能的失 調 那我們就不要用太油膩的飲食 以免增加胃腸的負擔 所以直到今天 在農村給有蛔蟲的兒童吃 驅蟲藥的時候 在吃驅蟲藥這幾天 還要禁忌油膩飲食 這個禁忌就是從 傷寒論 中來的 烏梅丸這張方子 既可以治蛔厥 又可以治提綱證中所說的上熱下寒 蛔蟲中阻的證候 還可以治久 痢 為什麼這方子有這麼多作用 我們休息會再講 郝萬山講 傷寒論 第 64 講 64 厥陰上熱下寒證(2) 厥熱勝復證 上次課主要講了厥陰病的提綱證 厥陰之為病 消渴 氣上撞心 心中疼熱 飢而不欲食 食則吐蚘 下之利不止 (326)"這個證候是寒邪鬱遏厥陰相火 厥陰相火鬱極乃發 相火上衝 因此就出現了 心中疼熱 氣上撞心的臨床表現 消渴是厥陰鬱火傷津的表現 飢是厥陰鬱火橫逆犯胃 所以他有一 種煩餓的感覺 不是胃有熱則消穀善飢嗎 不欲食呢 是厥陰陰寒未退 陰寒犯脾 陰寒運化失司 所 以不欲食 這個證候 熱是真熱 寒是真寒 所以不能看到他有消渴 氣上撞心 心中疼熱 而當做一 個實熱症狀 用苦寒瀉下藥 用苦寒瀉下藥以後 必然更助下寒 更傷脾陽 而出現下利不止的變證 對於厥陰病來說 因為它是錯綜複雜 變化多端 或寒或熱 或虛或實 或寒熱錯雜 或厥熱進退 它 具有兩極轉化的這樣一個特點 因此 用一個上熱下寒證候 做為一個厥陰病的提綱 能夠代表厥陰 病這種兩極轉化 錯綜複雜的特徵 這就可以了 我們對一個提綱證 不能求其全 上節課的後半節課 講了臟厥與蛔厥 臟厥和蛔厥 它們都有煩躁 既然是厥 也都有手足厥冷 所以 要進行鑒別 對於臟厥來說 它的成因是由於心腎真陽衰微 在少陰病的基礎上 邪氣進一步傳厥陰 而厥陰心包和厥陰肝的相火也衰竭 也就是人體五臟六腑的真陽都虛衰 而造成了厥冷 這才叫臟厥 臟厥 是內臟真陽衰微造成的厥冷 因此它的臨床症狀除了手足厥冷以外 還有全身皮膚的發涼 這 應當是一個外感病 寒邪傷陽 或者真陽衰微的證候 發展到中末期的一種表現 預後不良 所以仲景 並沒有提出他的治法 正因為真陽衰微 正不勝邪 所以有 躁無暫安時 這種肢體躁動不寧的危重 證的臨床特徵 仲景在這裡講臟厥 主要是和蛔厥相鑒別 所謂蛔厥 在診斷上 (1) 有吐蛔史 (2) 時煩時止 得 食而煩 須臾復止 以便育和臟厥的躁無暫安時相鑒別 對於蛔厥證來說 病人首先有上熱下寒 所以 蛔蟲才上擾 按照張仲景的解釋 人在吃飯的時候 蛔蟲聞到了飲食的香味就擾動 所以人就煩 隨後 蛔蟲安靜了 人就不煩了 按照我的分析 這是病人在熱病後 體內寒熱失調 胃腸蠕動的機能發生 了紊亂 或者異常 當見到飯之後 唾液開始分泌 胃腸開始蠕動 消化液開始分泌 但是由於胃腸蠕 417

418 動機能有些失調 所以見到飲食之後的這種條件反射 就有些紊亂 人就感到一種嘈雜 一種心煩 這 麼一種感覺 治療用烏梅丸 或者烏梅湯 清上溫下 對於調整這種胃腸功能的失調 有很好的療效 烏梅丸既可以治蛔厥 又可以治我們剛才提到 第 326 條的厥陰病提綱所談到的消渴 氣上撞心 心 中疼熱 飢而不欲食的證候 又可以治久利 所以我們現在就來分析分析烏梅丸這張方子 講義 191 頁 烏梅丸的方義 從長期的臨床實踐中 體察到蛔蟲也得酸則靜 得苦則下 得辛則伏的 特性 所以要治療蛔蟲病 酸味的藥 苦味的藥 辛味的藥要並用 農村有些小孩肚子疼 家長認為肯 定是蛔蟲 就給孩子熱上一碗醋來喝 把醋溫熱了 給孩子喝上一碗 特別是山西人 家家都備有醋 各種各樣的醋 喝上半碗醋 肚子不疼了 那就是蛔得酸則靜 有的時候 小孩蛔蟲肚子疼 家長給煮 上一碗花椒水喝 當然麻麻的也不好喝 喝完肚子不疼了 這就是蛔得辛則伏 當然沒有人用苦藥來 給孩子治蛔蟲病 孩子不愛喝 所以用醋是取它的酸 用花椒煮水喝是取它的辛 烏梅丸這張方子 烏梅和醋是酸的 醋泡烏梅 川椒 桂枝 乾薑 附子 細辛這幾個藥是辣的 辛味的 而黃連和黃柏是苦味的 幾乎涵蓋了治療蛔蟲病的所有的味 酸苦辛所有的味 它再配合上當歸 人 參 這 是氣血雙補 米飯 他是用的蒸之五斗米下 最後做這個藥丸的時候 把米飯也和藥混和在一 起 做為一個附形劑 是藥的成份之一 還有蜂蜜 這幾個藥是補養氣血的 從祛蛔的角度來說 它 實際上是給蛔蟲一個誘餌 像我們劉渡舟老師說 你既然要祛蛔 給它個誘餌 就像我們釣魚一樣 有 個誘餌才能把魚釣上來 有迴蟲病就會有氣血兩虛 所以我覺得用這些藥是在補益氣血 是扶正的 扶正以祛邪 這是我們從祛蛔的角度來說 烏梅丸 烏梅湯這張方子 又可以治久利 久利是什麼情況呢 就是長期的慢性的腹瀉 這種證候 你覺得他有一點輕度的裡急 你用一點清熱藥 結果發現一用清熱藥 他拉的更厲害了 你覺得他是 虛寒 你用溫補藥 結果發現一用溫補藥 他下重得更厲害 光用涼藥不行 光用熱藥不行 人比較消 瘦 你用補藥 它整個肚子都脹 光用補藥不行 你給他用行氣藥 用行氣藥他業拉 也不行 這就提 示了種種久利是虛實兼見 寒熱混雜的 而烏梅丸這張方子 它正是寒熱同調 攻補兼施 它用黃連黃 柏清熱 是針對熱象 它用乾薑 附子 細辛 川椒 還有桂枝來散寒祛寒 而且這些藥裡頭 大多是辛 味的 辛還可以疏通氣鬱 因為慢性腹瀉的病人 常常伴有肝氣的疏泄失調 而肝氣的疏泄失調 肝氣 鬱結 也最容易犯脾 也最容易出現下利 有的人就是一生氣就拉肚子 你說這種腹瀉是寒是熱 其 實寒熱都有 虛實都有 在這裡頭 他用了疏氣的藥 疏肝的藥 實際上也是防止肝鬱剋脾土 這慢性 腹瀉 寒熱錯雜 虛實兼見 又有氣鬱 所以要用一些疏肝解鬱的藥 當歸養肝血 人參補陰補氣 這是針對氣血不足的 烏梅酸收以養肝之體 實際上很多慢性腹瀉 都有 一種過敏的成份 這是我從另外一個角度 而不是從中醫傳統的角度來談 這種過敏性結腸炎 你再 用烏梅 防風 蒿本這類祛風藥 防風和槁本是散的 是祛風的 你光用祛風藥 耗散得太厲害 你要 用烏梅的酸收 有收有散 在客觀上它可以對過敏性結腸炎有很好的調整作用 在這裡是用烏梅酸 收來養肝之體 對於寒熱錯雜 氣血兩虛 肝鬱氣滯所造成的久利 用烏梅丸常常可以取得療效 當然 我們今天沒有烏梅丸 就用烏梅湯了 用烏梅湯常常可以取得療效 我們在用的時候 這些藥並不全用 你可以根據具體的病證情況來選擇應用 如果我們用於治療蛔厥 或者治療膽道蛔蟲證 我們在用烏梅丸的時候 要加使君子 苦楝根皮這些祛蛔的藥 而治久利的時 候 就不需要用這些藥 418

419 烏梅丸既可以治蛔厥 又可以治久利 久利也罷 蛔厥也罷 他它們的臨床表現完全不同 為什麼都可 以用烏梅丸 烏梅湯來治療呢 就是因為它們病機是一樣的 這就是抓病機 活用經方 這個用方的 思路 我以前曾經多次提到 我們從小建中湯適應證的時候就提到 小建中湯的適應證 傷寒二 三 日 心中悸而煩者 小建中湯主之 傷寒 陽脈澀 陰脈弦 法當腹中急痛 先與小建中湯 不差者 小柴胡湯主之 一個是腹中拘急疼痛 一個是心中悸而煩 都可以用小建中湯 是因為它們病機是一 樣的 都是氣血兩虛 用小建中湯就可以益氣養血 溫中補虛 這就是抓病機用方 我們現在講的烏梅 丸既治蛔厥 又治膽道蛔蟲證 又治久利 也是因為它們在病機是寒熱錯雜 虛實兼見 這個用方思路 是我們特別應當注意學習的 有許多老的大夫 他高明就高明在他會抓病機 把這個古方應用的範圍大大的擴大了 寒熱錯雜證 上熱下寒證 的第二條 359 條 講義 192 頁 傷寒本自寒下 醫復吐下之 寒格 更逆 吐下 若食入口即吐 乾薑黃芩黃連人參湯主之 傷寒 一個外感病 本 是原來 原來是個什麼證 候呢 是虛寒性的下利 這個病的來路 原本來自於虛寒性的下利 醫復吐下之 醫生反而用了催吐 和瀉下的方法 這就造成了寒格 就是寒邪的阻隔 寒邪阻隔於中焦 上面有嘔吐 下面有下利 更逆 吐下 就是使吐下更逆 也就是使吐下更嚴重 這個時候 我們首先想到的 下利肯定是虛寒性的 而這個嘔吐呢 也很可能是胃寒的嘔吐 如果是虛寒性的下利 又伴有胃寒的嘔吐的話 那麼嘔吐的 臨床表現應當是什麼呢 應當是朝食暮吐 暮食朝吐 這就是脾胃虛寒 上下皆寒的證候 這時候用 什麼方子治療 下寒的下利 脾寒的下利 我們用理中湯 上面胃寒的嘔吐 我們加丁香和吳茱萸 溫 胃散寒 降逆止嘔 遮方子叫什麼 叫丁萸理中湯 是 醫宗金鑑 的一張名方 用於治療脾胃兩寒的 嘔吐和下利 朝食暮吐 暮食朝吐 我們以前多次提到過 這是胃家虛寒 腐熟無權的一種表現 可是我們現在看到 的這個病人 他是若食入口即吐 他是隨吃隨吐 因此這就不是胃寒 而是胃熱 火性急 熱性的下利 火性急 暴注下迫 所以就有裡急 胃熱氣逆的嘔吐 火性急 火性上沿 所以隨吃隨吐 所以現在看 到的 359 條 張仲景所描述的這個病案 下面是虛寒性的下利 毫無問題 由於寒邪阻隔在中焦 上 熱不得下達 而出現了胃熱氣逆的嘔吐 這就形成了上熱下寒證 就不能用丁萸理中湯了 那就用乾 薑黃芩黃連人參湯來治療 乾薑黃芩黃連人參湯 它是用黃芩 黃連來清胃熱 這兩個藥也是苦的 苦 可以降 清胃熱降胃氣 治嘔吐 用乾薑和人參 這正是半個理中湯 或者說是半個四君子湯 不過四 君子湯是後世的方子 它益脾氣 溫脾陽 散下寒 是個很好的清胃溫脾 清上溫下的一張方子 這又 是寒熱並用 攻補兼施的代表方 我們說在 傷寒論 中 寒熱並用 攻補兼施的方劑不少 在這方面 張仲景的組方成就也很高 我們 回憶一下 我們已經學過的寒熱並用 攻補兼施的方子 它們都有什麼特點 首先是 (1)瀉心湯類 半夏瀉心湯 生薑瀉心湯 甘草瀉心湯 它們是寒熱並用 攻補兼施 但是偏於和中消痞 那麼多方子都是寒熱並用 攻補兼施 你得把握它的 一個特點呀 我們就從這些方子中的特點 來學習他的組方思路 (2) 烏梅丸 我們剛剛學過的 它是寒熱並用 攻補兼施 偏於酸收驅蛔 它有偏於和的 有偏於收的 實際上是在調整氣的運動 419

420 (3) 乾薑黃芩黃連人參湯 也就市我們現在正講的這個方子 它是偏於苦降止嘔 因為它的特點是食 入口即吐 隨吃隨吐 所以用它來止嘔 它是偏於降 (4) 麻黃升麻湯 這張方子藥物比較子雜 證候比較奇特 現在臨床應用極少 所以我不準備具體講 這條原文 但是它的組方上 有它的特色 麻黃升麻湯寒熱並用 攻補兼施 它偏於辛散祛邪 寒熱並用 攻補兼施是這類方子的共同特點 但是在這個前提下 這個方子的作用傾向 都有特點 瀉 心湯類偏於和 烏梅丸偏於收 乾薑黃芩黃連人參湯偏於降 麻黃升麻湯偏於散 你看它的組方 他注 重調整全身的氣機 那你就根據你的具體病人 是氣逆的 你就寒熱並用 攻補兼施 偏於降 是氣鬱 的 你就寒熱並用 攻補兼施 偏於散 是氣耗散而不能內收的 那寒熱並用 攻補兼施 你要偏於收 如果清陽不升的 傷寒論 沒有這種方子 那你還是寒熱並用 攻補兼施 那你就應當偏於升陽 李東 垣的升陽散火湯 可不可以屬於這一類 大家可以琢磨琢磨 我們剛才提到了麻黃升麻湯 這個原文 我們下去自己看一看 這個證候 看看原文就可以了 但這個 證候在臨床上幾乎很少見 這個方子應用的報導也很少 麻黃升麻湯在治法上 它有發熱鬱陽 清上 溫下的作用 所以它是屬於散的 在藥物組成上 我們要注意 他這裡用了 分 做衡重單位 麻黃二 兩半 去節 升麻一兩一分 當歸一兩一分 知母十八銖 這個分 在漢代 做為計量單位的話 沒有 所以張仲景寫書 絕對不會在他的方中寫出用分來做為衡重單位的 在晉朝以後 在銖和兩之間 加 了一個分 怎麼加的呢 是六銖等於一分 四分等於一兩 24 銖等於一兩 我們以前曾經提到過 根據班固 漢書 律曆制 的記載 也根據出土文物的實際考察 漢代的一斤等 於 250 克 斤和兩之間是 16 進制 1 兩等於 克 銖和兩之間是 24 進制 1 銖等於 0.65 克 銖和分之間是 6 進制 6 銖等於 1 分 因此 一分等於 3.9 克 所以我們看到 傷寒論 和 金匱要略 以分做為計量的時候 千萬不要把它當成是宋朝以後那個斤 兩 錢 分 厘的那個分 這兩個概念不 是一回事 我已經遇到這個事情 也一個信息中心 它統計古代用藥藥量的規律 它就把唐代以前的 那部份的分 當作後世的錢 分 厘的分來統計 結果說怎麼古人用藥的藥量怪怪的 不適合實際應用 我一看他的原因 是把兩個分給混淆了 這裡的分 等於 3.9 克 這個我在這裡特殊的提一下 顯然易 見 仲景是不會把分作為衡重的單位的 在 金匱要略 裡 有不少方子在劑量上出現了以分作為衡重 單位 那顯然是經過晉朝以後的人給他改的 關於厥陰病的寒熱錯雜證 上熱下寒 我們就談這麼多了 重點是烏梅丸證和乾薑黃芩黃連人參湯 證 我現在想問大家一個問題 黃連湯是不是寒熱並用 攻補兼施的 還記得嗎 黃連湯 黃芩湯 是不是寒熱並用 攻補兼施的 黃芩湯 溫病學家很重視它的組方成就 儘管黃芩湯就是黃芩 芍藥 兩個主要藥 黃芩湯 它不是寒熱並用 它是清熱的 黃連湯是寒熱並用 攻補兼施 它治療胸中有熱 胃中有邪氣 腹中痛 欲嘔吐 那是我們在太陽病篇講了瀉心湯的適應證以後 為了和瀉心湯適應證 的上熱下寒 相鑒別的時候提到的 所以要把黃芩湯和黃連湯分別開 下面我們看厥陰病篇的第三節 辨厥熱勝復證 我們在講厥陰病概說時提到一段話 厥陰病 寒邪 鬱遏厥陰相火 相火鬱極乃發 相火暴發 陽有餘便是火 於是乎就出現了陽復太過的一些熱證 我 們也提到了當厥陰陽氣的恢復 如果是時進時退的話 那就出現厥熱勝復證 或者叫厥熱進退證 陽 氣恢復佔優勢 也就是說相火暴發佔優勢 病人就出現發熱 陽氣衰退 病人又出現了厥冷和下利 因 為什麼呢 陽氣衰退的話 陰寒邪氣就佔了優勢 所以病人又出現了厥冷和下利 420

421 我們下面講的這些條文 就是以厥冷 下利和發熱天數的多少來鑒別 這個病人是陽氣恢復佔優勢 呢 還是陽氣衰退佔優勢 以此來判斷他的預後 看原文 331 條 傷寒先厥 後發熱而利者 必自止 見厥復利 這條文我們應當這樣讀 傷寒 先厥而利者 這是寒邪盛 陽氣退的表現 所以有厥而 利下者 後發熱 後來出現了發熱 見到發熱以後 手腳就不涼了 這和少陰病陰盛格陽是不同的 這 個發熱是厥陰陽氣恢復 陽熱佔優勢 所以見到發熱 見到發熱他手腳就不涼了 手腳不涼了 這種虛 寒下利必自止 見厥復利 見厥 那是陽氣退 陽氣一退 虛寒下利又出現了 這一條就提示了仲景將 要用厥利和發熱的時間長短的比較 來談陽氣的進和退的問題 原文 336 條 傷寒病 厥五日 熱亦五日 設六日當復厥 不厥者自愈 厥終不過五日 以熱五日 故 知自愈 傷寒病 厥五日 熱亦五日 天數是相等的 設六日當復厥 不厥者自愈 到第六天 手腳不發涼 那 提示了這是陽氣的恢復佔優勢 陽復保持住了 所以這個病就可以自己好了 厥終不過五日 以熱五 日 故知自愈 厥冷沒有超過五天 而這個發熱 陽氣恢復呢 保持了五天以上 所以這個病就好了 原文 342 條 傷寒 厥四日 熱反三日 復厥五日 其病為進 寒多熱少 陽氣退 故為進也 " 傷寒 厥四日 熱反三日 復厥五日 這顯然陽氣的恢復不佔優勢 而陰寒邪氣佔優勢 其病為進 這 個病是加重了 是發展了 為什麼 寒多熱少 陽氣退 故為進也 陽氣衰退了 病情當然加重了 文 字寫得非常通順 一讀就明白 原文 334 條 傷寒 先厥後發熱 下利必自止 而反汗出 咽中痛者 其喉為痹 發熱無汗 而利必自 止 若不止 必便膿血 便膿血者 其喉不痹 " 傷寒 先厥後發熱 下利必自止 一個外感病 先有厥冷和下利 這是陽氣虛 陰寒盛 隨後出現了發 熱 這是陽氣復 陽氣恢復以後 這種虛寒性的下利就會停止 這種厥冷也會消失 而反汗出 咽中痛 者 其喉為痹 下利停止以後 出現了發熱 伴隨著發熱 又出現了汗出 又出現了咽痛 仲景把它叫 做喉痹 痹是什麼意思 痹是疼痛又伴有不通的證候 在古代 這個痹的含義比較廣泛 比方說 咽喉 疼痛 呼吸不利 吞嚥困難的叫喉痹 胸痛 呼吸困難的叫胸痹 心前區疼 心慌心跳 有憋氣的叫心痹 脅痛 氣機不暢的叫肝痹 胃脘脹滿疼痛 肚子脹滿疼痛 可以叫腸痹 少腹疼痛 小便不利的可以叫 做胞痹 關節疼痛 關節活動不利的 那叫風寒濕痹 所以痹字就是疼痛又伴有氣血不利 氣機不暢的 證候 這裡的喉痹 就是指咽喉疼痛 呼吸和吞嚥不暢 這個汗出咽痛形成的喉痹 是怎麼回事呢 這 是陽復太過 陽盛則熱 陽熱上傷陽絡的表現 這是我們在概說中已經提過的 人體的機能活動常常 也一個慣性 本來寒邪鬱遏厥陰相火 厥陰相火祛寒邪外出 厥陰相火暴發 陽氣來復 陽氣恢復到適 可而止的地步 陰寒退卻了 這個病就好了 問題是恢復到適可而止的地步之後 它陽氣的恢復又繼 續往前發展 按照慣性繼續往前發展 這樣的話 就導致了陽熱有餘 陽有餘便是火 反而形成了熱證 這就由一個寒證轉成了熱證 當然由寒能夠轉熱 這必須是在心腎真陽不衰的基礎上 僅僅是寒邪鬱 遏厥陰的相火 才能夠由寒轉熱 由陰轉陽 如果這個厥陰病是由少陰心腎真陽虛衰兒傳來的話 那 是沒有這種陽復的機轉的 機體的這種陽復的慣性 就像我們一個運動員 在參加比賽之前 運動量 很大 積極參加訓練 所以機體代謝旺盛 飯量也多 吃得多 吃的質量也好 增強體能 比賽完了 拿 到冠軍了 讓他去休息一個月 好這一休息 不運動了 可是食欲還是那麼好 吸收機能還是那麼好 這一個月體重一下增加了 20 公斤有的是 為什麼 你說不運動了 可是他消化機能還是個慣性 還 421

422 是那麼好 所以現在這個病陽氣恢復了 恢復到適可而止的地步 它按照它的慣性發展 它繼續恢復 得太過頭了 太過頭就出現了陽熱盛的證候 接著往下看 發熱無汗 而利必自止 這個發熱是陽氣恢復 這個無汗 它是指的沒有出現陽復太 過 陽熱逼迫津液外越的汗出 和上面的反汗出來對照的 而這種虛寒性的下利 它就會停止 若不 止 如果說已經出現了發熱 下利還在下利 這個下利的性質就發生了變化 原來是虛寒的下利 現 在發熱以後 陽氣已經恢復了 還在下利 這個想利就已經是熱傷陰絡 熱迫血行 于是乎就出現了大 便膿血 這是陽熱下傷陰絡的表現 陽復太過 是陽熱下傷陰絡的表現 便膿血者 其喉不痹 如果 陽熱下傷陰絡 出現了大便膿血 那就不會出現汗出和喉痹 為什么呢 這個熱它傷了陰液的話 傷 了絡脈的話 它總是有一個傾向 它不能既傷上又傷下 傷了上面不傷下面 傷了下面不傷上面 這是 厥陰太過的第二個証候 第一個是汗出喉痹 第二個是大便膿血 現在看 341 條 "傷寒發熱四日 厥反三日 復熱四日" 這明顯的是厥少熱多 陽氣的恢復占優勢 其病當愈 這個病當然會好 四日至七日熱不止者 沒想到從第四天開始的第七天 熱不除 這就 是陽復太過的表現 于是乎 必便膿血 這還是陽熱下傷陰絡 陽復太過所出現的第二個証候 現在看 332 條 "傷寒始發熱六日 厥反九日而利 凡厥利者 當不能食 今反能食者 恐為除中 食以 索餅 不發熱者 知胃氣尚在 必愈 恐暴熱來出而復去也 後日脈之 其熱續在者 期之旦日夜半愈 所以然者 本發熱六日 厥反九日 復發熱三日 并前六日 亦為九日 與厥相應 故期之旦日夜半愈 後三日脈之而脈數 其熱不罷者 此為熱氣有餘 必發癰膿 傷寒始發熱六日 記住 開始有六天是發熱 這是 陽氣的恢復占優勢 厥反九日而利 厥冷和下利九 天 那說明陰寒邪氣盛 凡厥利者 當不能食 凡是見到厥冷和下利的 這是真陽衰微 陰寒內盛 那 應當不能消化飲食 不能食 今反能食者 結果病人現在呢 本來是有厥冷有下利的虛寒現象 反而有 食欲 還能夠吃 恐為除中 怕就怕的是除中 除中是什么証候 講義上的詞解說 指胃氣垂絕 而反 能食的反常現象 除就是消除 中就是中氣 除中這個証狀 是指的中氣在敗絕之前 中氣敗絕前 引食自救的回光返照現象 其實一個生命將要終結的時候 他殘存的能量常常會發露無遺 我們上次 講吃了白通加豬膽汁以後 脈暴出者死 那就是病人臨終前的回光返照現象 現在講的這個除中 本 來是一派虛寒証的前提下 應當食欲低下 吃得很少 結果他反而出現了能吃 甚至還吃得比較多 這 個要特別提高警惕 會不會是中氣消除之前回光返照的一種現象 有些情況下 病人吃上一碗米飯 吃上一碗餃子 幾個小時以後病人就死了 我小時候有一個極深的印象 我三舅媽 那時候才二十八 九歲 在我小不點的時候 我覺得我三舅 媽特別漂亮 結果她得了肺結核 空洞型肺結核大咯血 人逐漸逐漸消瘦 長期臥床不起 老怕傷寒 少怕癆 你想那是五十幾年前的事情 那個時候少怕癆的問題沒有解決 今天抗結核藥當然廣泛的 應用 少怕癆 的問題基本問題不大了 那個時候是不行的 我三舅 就是我媽媽的三弟 有一天突 然跑到我家給我媽媽說 姐姐 她要好了 我媽媽說 你憑什麼說她要好了 因為 j 我媽媽心裡有 數 知道這個弟媳婦的生命時間不太長了 說她一直不能夠吃飯 因為她長期臥床 褥瘡都好幾塊 都 好不了 說她一直不 能吃飯 她現在要吃餃子 要吃羊肉餃子 我媽媽說 老三 你給她包餃子吃了 嗎 他說 吃了 包了 吃了多少 吃了一碗 我媽媽說 你趕快給她準備後事 我那三舅當時目瞪口 呆 給我的印象特深刻 他說 她已經能坐起來了 又說話了 又能吃飯了 怎麼要準備後事 我媽 媽當時說了一句話 這句話我怎麼也想不起來 她是說的當地的一種民間的話 實際上就是除中 第 422

423 二天的晚上 我三舅媽就去世了 當時才 29 歲 留下兩個小男孩 所以給我的印象極其深刻 等我後 來學醫 學到除中這個詞的時候 我一下子就想到了那個非常典型的病例 其實我們在病房看到的臨終的病人 不管那個病人 臨終前都有回光返照的現象 這個現象有的是多 言多語 有的是食欲突然旺盛 有的是一直臥床不起 突然有了精神了 能夠下地了 遇到這種情況 在全身症狀沒有明顯好轉的情況下 突然也一些多言多語 有了食欲 我們要提高警惕 不要說 你看 病人好了 你們外地的家屬走吧 外地的家屬剛離開北京 病人就沒有了 所以這種情況我們要特別 注意 這樣一個虛寒性的厥冷和下利的病人 你怕他是除中 怎麼辦呢 "食以索餅",食就是給他吃 索 就是條索 餅是什麼意思呢 餅的意思 餅 并也 溲麵使合併也 餅從食從并 合併的意思 溲就是 加上水之後 把鬆散的麵粉合在一起(揉成麵團) 所以溲麵使合併也 這就叫餅 我們今天 餅成了一 個專指的 把麵食做成片狀的食品叫餅 如餅乾 烙餅 實際上古代不是 你只要把麵和成麵團 這就 叫餅 和成麵團以後怎麼吃呢 蒸著吃的叫蒸餅 那不就是我們的饅頭嗎 饅頭古代叫蒸餅 煮著吃 的叫湯餅 那不就是我們的麵片湯嗎 古代叫蒸餅 索餅是什麼意思 那就是做成條索狀的麵食 那 不就是麵條嗎 有一本書上說 像今天北方的炒餅 這樣一個危重的病人 你怕他是除中 你給他吃今天北方的炒餅 炒餅不好消化呀 那病人一吃完馬上就死了 那病人家屬還不找你算帳呀 所以這裡的索餅是稀軟的 麵條湯 給他吃完稀軟的麵條湯以後 看看他的反應怎麼樣 你千萬不要給他吃不好消化的食物 所 以我那個三舅就犯了個大錯誤 我那三舅媽臨終前回光返照 出現了除中 你不要給她吃羊肉餃子 吃完她絕對不能消化 唯一的一點正氣 來消化這點羊肉餃子 那肯定她是死亡 促進她死亡 所以我 媽媽就說 趕快給她準備後事 你要是給她吃一點稀稀的麵條湯 也許給她調養調養胃氣 還能多活 半天 所以 食以索餅,給她吃一點稀軟的麵條湯 看看他的反應 不發熱者 知胃氣尚在 這個不 發熱是指沒有出現突然的發熱 而是慢慢慢慢的發熱 這提示了這個能食是胃氣在的反應 而不是 除中 是陽氣恢復的反應 必愈 這就會好了 在一派陰寒證的前提下 出現了能食 給他稍稍的吃 一點稀麵條湯 這病人沒有出現暴熱 而是熱慢慢慢慢的出現了 這提示了這個能食是胃陽的恢復 是陽氣的恢復 那這個病就會好 恐暴熱來而復去也 怕的是吃完這碗麵條湯以後 突然發熱 這個 熱也突然退掉 那正是真陽發露無遺 真陽在消亡之前的回光返照的反應 這就像我們在講白通加豬 膽汁湯的時候提到 脈暴出者死 意思是一樣的 "後三日脈之 吃完這碗稀麵條湯以後 又過了三天 你去檢查他 這個脈之是指的檢查病人 其熱 續在者 你看這個熱呢 從吃完這個稀麵條湯以後 不是指的那個暴熱來而復去 而是慢慢慢慢出現 這種熱 持續又存在了三天 期之旦日夜半愈 就寄希望於第二天的夜半 到了半夜 這個病人就好 了 為什麼這樣呢 所以然者 之所以是這樣 然就是這樣 本發熱六日 本就是原來 原來有六 天發熱 厥反九日 結果後來厥冷和下利有九天 現在吃完這碗稀麵條湯以後 "復發熱三日" 這三天 併前六天 合起來也是九天 與厥相應 發熱的天數和厥冷的天數是一樣的 "故期之旦日夜半愈" 就是這個發熱持續到第九天結束的時候 沒有再出現厥冷 沒有再出現下利 那就是陰陽相平衡了 陽復而陰退了 病就會好了 後三日脈之而脈數 結果吃完這碗碗稀麵條湯以後 又過了三天 你去 檢查他 不僅脈數 其熱不罷 我們在講陽復太過的時候 不是提到第四個證候 有熱不罷 熱不止 嗎 這就是這個其熱不罷 持續高熱 持續發熱不退 此為熱氣有餘 這正是陽復太過 熱氣有餘 的表現 必發癰膿 陽熱泛於肌膚 而導致了身發癰膿 423

424 到此為止 關於厥陰陽復太過的四種表現 我們都談到了 陽熱上傷陽絡 出現汗出 咽中痛 喉痺 陽熱下傷陰絡 出現大便膿血 陽熱泛溢肌膚 出現身發癰膿 全身皮膚多處化膿性的感染病灶 陽熱太過 出現其熱不罷 對於厥陰陽復太過出現的這四種情況 我們都應當按照熱證來治療 而且是真正的熱證來治療 熱利 的可以用白頭翁湯來治療 熱證的咽喉疼痛 可以參考甘草湯 桔梗湯來治療 身發癰膿的 傷寒論 沒有方子 用後世的真人活命飲來治療 其熱不罷的 那我們用了這些清熱的方劑以後 來看看他的 熱退不退 仲景怕讀者不知道除中是什麼 所以在 333 條舉了一個除中的例子 "傷寒脈遲 六七日 而反與黃芩 湯徹其熱 脈遲為寒"你看 這裡的脈遲是主寒 "今與黃芩湯復除其熱 腹中應冷 當不能食 今反能 食 此名除中 必死 "本來脈遲是寒盛的證候 用了黃芩湯來清熱 這就是寒上加寒 一派陰寒內盛 的證候 他不能夠消穀引食 所以當不能食 結果他反常的出現了能食 這正是胃氣敗絕之前 回光返 照的一種現象 那這個病絕對預後不好 所以他舉了這麼個例子來說明除中的預後之差 同時也提示 對傷寒病來說 用寒涼的藥 一定要特別特別的謹慎 反過來對溫熱病來說 用溫熱的藥一定要特別 特別的謹慎 我們現在要討論的是 傷寒論 中 神乎其神地講到了厥熱勝復 熱幾天 冷幾天 這是仲景客觀觀察 到的證候呢 還是仲景只不過舉熱和厥的天數的對比 來說明陽氣時進時退呢 到現在沒有定論 因 為我們現在在臨床上看不到什麼樣的病 能夠是發燒幾天 厥冷下利幾天 又發燒幾天 又厥冷下利 幾天 我們今天在臨床上看不到 所以有人說 這是在古代存在的 今天已經消亡的一種傳染病 但是 我們沒有更多的依據 有人就說 這是仲景在理論上用厥熱天數的對比 來描述人體陽氣的時進時退 可是我們有一個習慣(認識) 就是仲景這些事情都來自於臨床 他不是假設的東西 而是一個真實的 東西 所以對厥陰病的厥熱勝復證 厥熱進退證 到底是怎麼回事 還有待我們在座的今後繼續研究 和探討 六經病都有發熱 太陽病的發熱 是發熱惡寒同時並見 它的熱型特徵是什麼呢 翕翕發熱惡風寒 這是太陽病發熱 的特徵 陽明病的發熱是 但熱不寒 這是個前提 一旦邪入陽明 但熱不寒 這是陽明病發熱 如果是胃熱彌 漫的話 它是熱結在裡 表裡俱熱 這是陽明病的熱型 但熱不寒 胃熱彌漫者 熱結在裡 表裡俱熱 調胃承氣湯的適應證是蒸蒸發熱 大承氣湯的適應證是日晡所發潮熱 少陽病 也以發熱為主要特徵 它的熱型有兩個 邪在經則往來寒熱 邪在腑 就是發熱 或者是嘔吐 而發熱 或者是偏頭疼而發熱 對太陰病來說 太陰 中陽不足 邪入太陰 不能出現全身的發熱 充其量只能出現手足自溫 所以 才有 傷寒 脈浮而緩 手足自溫者 此為繫在太陰 這樣的話 所以太陰病沒有全身的發熱 因為中陽 不足 抗邪無力 他表現不了全身的發熱 424

425 對少陰病來說 它是心腎陰陽俱衰 而又以腎陽虛衰為主的 具有全身性正氣衰微的證候 在一般情 況下 它沒有發熱 一旦發展到真陽衰微 陰盛格陽的時候 它在一派陽衰陰盛的前提下 出現身熱反 不惡寒 因此這個發熱是真寒假熱 裡寒外熱 原文是裡寒外熱 我們後世說真寒假熱 這是少陰發熱 的特徵 厥陰病 它的熱型是厥熱進退 厥熱勝復 六經病是辨外感病的 外感病就以發熱為主要特徵 這就是我們歸納的六經病的發熱的特點 今天的課就講到這 郝萬山講 傷寒論 第 65 講 65 厥逆證 厥陰病我們上次談了厥陰病的寒熱錯雜證 其中烏梅丸的適應證 乾薑黃芩黃連人參湯的適應證 是 我們應當掌握的重點 我們也談了厥陰的厥熱勝複證 所謂厥熱勝複證是從臨床症狀上來看 發熱和 厥冷 下利交替發生 發熱提示陽氣佔優勢 厥冷和下利提示陽氣衰退 在厥陰病篇 就以厥利和發熱 天數多少的對比 來判斷這個病人是陽氣佔優勢呢 還是陽氣衰退佔優勢 以此來判斷這個病是往好 的方面轉化 還是往壞的方面轉化 我們上次課最後也談到了 這到底是一個什麼病證 到今天還沒 有一個定論 留給大家今後去做研究 現在我們講新課 談厥逆證的證治 我們在厥陰病篇開頭時曾說過 趙開美翻刻宋版 傷寒論 辨厥 陰病脈證並治這個題目下 曾經附了 厥利嘔噦附 因此在厥陰病篇就有一組以手腳發涼為主證的這 樣一組證候 厥 在 傷寒論 中 如果是指症狀 它就是指手足厥冷 造成手足厥冷的原因可以是多 種多樣 或者是陰精 或者是陽氣的不足 四末失溫 四末失養 可以造成手足厥冷 或者是病理產物 的阻滯 使陰陽氣不能運行於手足 也可以造成手足厥冷 或者是氣機疏泄的失調 陽氣被鬱在體而 不能外達 也可以造成手足厥冷 所以厥陰病篇 337 條 凡厥者 陰陽氣不相順接 便為厥 厥者 手足逆冷者是也 我們可以把這 句話看成是厥證的提綱 講義 197 頁 原文 337 條 所謂陰陽氣不相順接 它應當是一種病理的異常的變化 正常的情況下 就應當是陰陽氣相順接 關 於陰陽氣相順接 這麼一個籠統的話 注家有許多不同的解釋 實際上是一個非常簡單的概念 人體 的陰血和陽氣運行周身 在外溫養和營養四肢末梢 在裡溫養和營養五臟六腑 陰精和陽氣運行周身 如環無端 這就叫陰陽氣相順接 就像一個圓環 哪個是開始 哪個是終結 區別不出來 陽氣也是這 樣運行 陰血 陰精也是這樣運行 這樣的正常運行就叫陰陽氣相順接 425

426 那麼什麼叫陰陽氣不相順接 實際上剛才我們已經做了解釋 不管是什麼樣的原因 或者是陰精 陽 氣的不足 或者是病理產物的阻滯 或者是氣機的鬱遏 使陰精 陰血或者陽氣不能外達手足 就會造 成手腳發涼 這就形成了厥證 所以陰陽氣不相順接 可以看成是導致厥證的總的病機 作為一個厥 它的症狀表現是什麼 傷寒論 中的厥 作為一個臨床症狀 就是指手腳發冷 手足逆 冷者是也 黃帝內經 裡 厥有時候是指手足厥冷 有時候是指暈厥 像氣厥 煎厥 薄厥 那就是一 時的意識的喪失 昏厥 而 傷寒論 中的厥 就是指手足厥冷 不包括昏厥在內 所以我們可以把 337 條當做是厥證的總病機 或者把它ㄉ當成厥證的提綱 這條文是我們要求大家 背的一百多條文之一 下面具體的討論常見的厥證 首先是熱厥 熱厥的基本病機是什麼 是熱邪內伏 使陽氣內鬱而不能 外達 因為它是熱邪內伏 使陽氣內鬱而不能外達 它的病因是熱邪 所以把它叫做熱厥 我們診斷熱 厥的時候 怎麼判斷這個厥是厥冷是熱厥 335 條 傷寒一二日 至四五日 厥者 必發熱 前熱者 後必厥 厥深者 熱亦深 厥微者 熱亦微 厥應下之 而反發汗者 必口傷爛赤 這一條就提供了診斷熱厥的依據 要診斷熱厥的話 應當 (1) 先熱後厥 (2) 見厥而熱不退 這個病先有發熱 提示了這是個熱證 隨後熱邪內閉 熱邪內鬱 使陽 氣內鬱而不能外達 出現了手腳發涼 但是這時候發熱仍然是持續存在 見厥而熱不退 從病史上來 看 這種厥才是熱厥 為什麼我們要這樣來分析 大家想一想 那個陰盛格陽證 有沒有手足厥冷 有 下利清穀 自利而渴 畏寒蜷臥 四肢厥逆 這是陽衰陰盛證 等發展到陰盛格陽的時候 有身 熱反不惡寒 有身熱 這時候畏寒蜷臥雖然沒有了 但是下利清穀 自利而渴 手足厥冷的症狀仍然存 在 這個獗我們把它叫做什麼呢 叫做寒厥 所以寒厥發展到最後 出現陰盛格陽的時候 病人有厥 冷 有發熱 而熱厥 這個病人有厥冷 有發熱 那你在臨床上怎麼判斷是寒厥還是熱厥 這必須從病 史來判斷 如果這個人是先厥後熱 我們反過來 見熱而下利清穀不止 這是寒厥的陰盛格陽 所以判 斷熱厥和寒厥這兩個證候 一個是真寒 一個是真熱 那你要判斷錯的話 用藥那是南轅北轍 必然造 成不良後果 所以我們診斷熱厥的時候 它應當先有熱證 隨後發展到熱邪內閉而見到厥 雖然見到 厥冷了 但是仍然是高熱不退 這才是診斷熱厥的指徵 而且也是和寒厥相鑒別的 這是診斷熱厥的 第一個指標 第二個指標是 厥深者熱亦深 厥微者熱亦微 也就是說 對於熱厥來說 厥冷的程度和熱邪內閉 熱 邪內伏的程度是成正比的 熱厥手腳越涼 說明他熱厥內閉的程度也越重 熱厥證 今天我們在臨床 上見於什麼證候 兒童比較多見 因為兒童的神經調節功能比較差 一發熱就容易導致熱邪內鬱 熱 邪內閉 出現手腳發涼 對於成年人來說 出現熱厥 病情常常比較重 比方說 感染中毒性休克早期 的病人 休克的病人周圍循環不良 手腳必然是冷的 涼的 原來有一個感染 有發燒 後來出現了手 腳發涼 做為一個臨床醫生來說 就要高度警惕 感染中毒性休克的發生 所以對成年人見到熱厥 病 情相對來說就比較重一些 熱厥 裡熱沒有成實的 在治療上用清法 熱厥 裡熱已經成實的 當然是用下法 用清法用哪個方子 下面我們學習 350 條的時候會提到 現在 335 條說 厥應下之 那是指的熱厥裡熱已經成實的 可 以瀉下 我想請問大家 瀉下用哪個方子合適一些 有說承氣湯的 有說大柴胡湯的 哪個更合適 應當說熱厥有熱邪內閉 氣機失調的問題 又有實熱閉滯於體內的問題 所以大柴胡湯相對來說更為 426

427 合適 因為大柴胡湯既可以清泄在裡的實熱邪氣 又有柴胡湯的疏通氣鬱 因為對於熱厥用大柴胡湯 是最合適的 最恰當的 所以有人遇到感染中毒性休克前期的病人 有高燒 有周圍循環不良的傾向 就是還沒有發生休克 休克前期的一些表現時 就及早的用大柴胡湯 有人居然說 大柴胡湯有抗感染中毒性休克的作用 我們今天雖然不能這麼來說 但是它對熱邪有內閉的傾向 已經出現手腳發涼的時候 用大柴胡湯 特別是裡熱已經成實的 用大柴胡湯應當有很好的療效 "而反發汗者 必口傷爛赤" 一個熱厥的病人 你見到發熱 不要想到只有發汗才能退熱 如果你見 到發熱 想用發汗的方式來退這種熱 而誤用辛溫發汗法的話 那不就是以熱助熱嗎 特別是裡熱已 經成實的 你又用辛散的藥 藥傷津液 用辛溫的藥 藥助裡熱 裡熱上攻 就出現了口傷爛赤 口腔 潰瘍等等 這樣的火熱上炎的病變 這一條提示了診斷熱厥的兩條指徵 (1)先熱後厥 見厥而熱不退 (2) 厥和熱的程度是成正比的 手 腳越涼 熱邪內閉也越嚴重 對於熱厥的治療 提出來 裡熱已經成實的 可以用下法 而禁用發汗 看 339 條 傷寒 熱少微厥 指頭寒 嘿嘿不欲食 煩燥 數日 小便利 色白者 此熱除也 欲得食 其病為愈 若厥而嘔 胸脅煩滿者 其後必便血 傷寒 熱少微厥" 這是個熱厥的非常輕的證候 只是一個熱鬱在體內 熱也不多 厥也不重 指頭寒 就是手腳末梢 稍稍涼一涼 默默不欲飲食 這是氣機鬱結的表現 既然這一條是放在厥陰病篇來講 這顯然是肝氣內鬱 情志不爽 默默不欲飲食 這個症狀我們在少陽病篇遇到過 肝和膽都是主疏泄 的 肝膽疏泄的功能 能調暢人的情志 能促進脾胃的消化 現在熱鬱厥陰 肝氣內鬱 情志不爽 所 以有心中不爽快的感覺 這個默默 我是講它是心中不爽快的一種感覺 病人主訴 大夫 我老高興不 起來 心裡頭不痛快 或心裡有種委屈的感覺 這正是厥陰肝氣鬱結 情志不爽的表現 那個 不欲飲 食 在這裡是肝氣鬱結 胃氣失和的表現 人的情志對消化系統機能的影響是非常明顯的 甚至是立 竿見影的 把飯都擺在桌子上 從菜來看 色香味俱全 正要吃的時候 突然有人送來一封信 說你最 喜歡的人 他出了車禍 琢磨琢磨你這頓飯還吃不吃了 所以精神情志對飲食的影響 肝膽之氣鬱結 對脾胃的影響 都是立竿見影 非常明顯的 少陽病有默默不欲飲食 厥陰氣鬱 陽鬱 也有默默不欲飲食 可見厥陰與少陽在某些證候上是非常 相類似的 少陽有邪 可以有往來寒熱 厥陰有邪 可以有厥熱勝復 往來寒熱是寒時不熱 熱時不寒 寒熱交作 發無定時 在一天之中 反復發作多少次 而厥陰的厥熱勝復 是熱幾天 冷幾天 冷幾天 熱幾天 仍然是寒熱交替 只不過它是以幾天為一個周期 所以厥陰和少陽在許多地方 它的臨床表 現有相類似的地方 這個煩躁是鬱熱擾心的表現 因此這是一個熱鬱體內 肝失疏泄 陽氣不能外達造成的一個熱厥 只不過這是熱厥的輕證 僅僅是手指頭涼一點 這個輕證 它可以自愈 也可以發生新的變化 數日 過了幾天 小便利 色白者 此熱除也 欲得食 其病為愈 從小便利 色白來看 原來應該是小便短赤 因為它裡有熱鬱呀 裡有熱鬱 熱傷津液 他有小便短赤 現在由小便短赤的熱像變成小便白 小便正 常了 那這是熱邪已經得到疏達 已經得到排泄的一種表現 已經得到解除的一種表現 由默默不欲 飲食變成了欲得食 這是肝氣已經疏達 胃氣已經調和的一種特徵 所以這是病要好了 那你就不要 再用藥物來治療了 若厥而嘔 r 厥是陽氣內鬱加重的表現 因為由指頭寒變成手足厥冷 厥冷的程度 427

428 加重了 這個嘔是熱鬱 肝熱犯胃的表現由默默不欲飲食 那個就是食欲不好 現在乾脆變成了肝熱 犯胃 胃氣上逆的嘔吐 這是熱鬱更加嚴重的表現 胸脅煩滿 這是肝經氣鬱的特徵 因為肝經也是過 胸脅的 你看少陽經也邪 有胸脅苦滿 足厥陰坍經有邪 有胸脅煩滿 其後必便血 由於熱鬱體內 肝經鬱熱下迫大腸 就可能出現大便膿血的臨床表現 一旦出現大便膿血 那我們用什麼方子來治 療呢 可以考慮用白頭翁湯來治療 我們後面將會提到白頭翁湯 這是熱厥輕證的兩種轉歸 一種是 自己好了 一種是加重了 下面看 350 條 傷寒 脈滑而厥者 裡有熱 白虎湯主之 一個外感病 脈滑 這是裡熱的表現 有裡 熱又出現了手足厥冷 這正是熱厥的特徵 是熱邪內伏 熱邪內鬱 使陽氣鬱而不能外達 從脈滑來看 這個 熱還沒有和有形的病理產物相結 也就是說這個裡熱沒有成實 我們這個實呀 不是指的 內經 所說的 邪氣盛則實 的實 而是指的有形的病理產物 痰 飲 水 濕 瘀血 食積 蟲積等等 這些有 形的病理產物 傷寒論 中把它叫做實 所以這個脈滑提示了熱邪沒有和有形的病理產物相結 因為 它不是脈沉實 既然是裡熱 就用白虎湯來辛寒折熱 來清熱 這是用白虎湯來治療熱厥 我們學這一 條 要注意和陽明病篇的白虎湯適應證的另外一條相聯繫 在陽明病篇曾經提到 傷寒 脈浮滑 此表 無寒 裡有熱 白虎湯主之 這個此表無寒 裡有熱 是我們根據張紹祖的桂林古本 傷蘭雜病論 改的 在 傷寒論 中的白虎湯適應證 它的脈像就在這兩條中 一個是脈 浮滑 一個是脈滑 所以 傷寒論 中 白虎湯適應證的脈像 沒有脈洪大 這是我們在講陽明病篇的時候 就已經提到的 好了 熱厥我們就已經談完了 從原文涉及到的熱厥的症狀來看 熱邪內鬱 熱邪內閉 顯然也涉及到 了肝氣的內鬱 因為他有默默不欲飲食 有胸脅煩滿 有厥而嘔 顯然也涉及到了肝氣的內鬱 肝氣的 內鬱 也涉及到了肝氣的犯胃 也涉及到氣鬱之後的情緒不爽 這也體現了厥陰病在情志上的聯繫 厥陰病影響了消化系統機能的臨床特徵 下面看寒厥 寒厥的證候 實際上我們在少陰病篇都談了 應當說寒邪它不是厥陰病 它是少陰病 是 少陰陽衰 四末失溫 353 條 大汗出 熱不去 內拘急 四肢疼 又下利厥逆而惡寒者 四逆湯主之 大汗出 是腎陽虛 陽不攝陰 熱不去 是陰盛格陽 內拘急 是腹中疼痛 四肢疼 這個都明白 裡面有肚子疼 外面有四 肢疼 這是陽虛寒凝所造成的 陽虛寒凝 寒主凝滯 氣血澀滯不利 它就出現疼痛 在裡面有腹中拘 急疼痛 在外面有四肢疼痛 又下利厥逆而惡寒者 這個下利是我們多次說過的下利清 它的病機就 是腎陽虛衰 火不暖土 腐熟無權 這個厥逆顯然就是我們剛才所說的 少陰陽衰 四末失溫 正因為 它是陽衰寒盛所造成的厥冷 所以我們把它叫做寒厥 用四逆湯來治療 這些症狀我們在講少陰病的 陽衰陰盛証給大家歸納的時候 都歸納進去了 353 條 大汗 若大下利而厥冷者 四逆湯主之 這個大汗 還是陽不攝陰 大下利這還是腎陽虛 衰 火不暖土 出現了下利清穀 完穀不化的臨床表現 這個厥冷 其實都知道腎陽虛衰 四末失溫 當然用四逆湯來治療 所以 353, 354 條 這都是寒厥 往下看寒厥的條文 嚴格的說 下面的 351 條 我們把它叫做血虛 寒厥 講義第 200 頁 手足厥寒 脈細欲絕者 當歸四逆湯主之 所謂手足厥寒 就是手腳偏涼 那 麼這個手腳涼 是由於陽虛呢 還是屬於血虛呢 看脈象 脈細欲絕 細者 小也 細如髮絲 這提示 了陰血不足 脈道不能充盈 肝是藏血的 這一條又放到了厥陰病篇來討論 所以一般認為這是肝血 不足 四末失養 我們在討論厥的總病機的時候 談到陰陽氣不相順接便為厥 陰是包括陰精 包括陰 428

429 血 陽是指的陽氣 陽氣不能運行於四末 也會手腳發涼 陰血不能運行於四末 也會手腳發涼 血虛 的病人 四末失養的病人 也會手腳發涼 既然是血虛寒厥 在治療上就應當養血散寒 溫通經脈 用 當歸四逆湯 我們在臨床用當歸四逆湯的時候 要抓三個主証 (1) 血虛 這是個病機 以病機代症狀 血虛的那些主證 唇爪不華 面色蒼白 目澀頭暈等等 這些 都應當存在 (2) 冷 涼 (3)痛 只要是有涼 有冷 有痛 又有血虛 那你都可以用當歸四逆湯來治療 當歸四逆湯的藥物組成 它是桂枝湯去掉生薑 加上通草 細辛 當歸三個藥 桂枝湯本身是一個疏 通經脈的 加上當歸來養血 加上通草來通絡 加上細辛來散寒 我在這裡需要特別說明 通草這個藥 它實際上是木通 傷寒論 中的通草 漢代所說的通草指的是木通 但是我們今天在這樣一個血虛有 寒 末梢發涼的這種證候中 我們用木通顯然是不合適的 更何況北方藥店中的木通都是關木通 那 我們更在使用上要有所忌諱 所以我們在用當歸四逆湯證的時候 都不用木通 要取它養血通經的效 果 我們選什麼呢 選雞血藤 不用木通 我的習慣是用雞血藤 不用木通 既養血有通經 而且量不 要太少 一般用都用 30 克 我們抓住血虛 冷 痛這樣三個關鍵 比方說凍瘡 手腳到深秋就開始長凍瘡 你用當歸四逆湯口服 用藥渣子煮水給他泡洗手腳 只要凍瘡沒有破潰 那就改善微循環的機能 非常好 許多人吃完了之 後 他就覺得身上暖烘烘的 手腳自己就轉熱了 對改善周圍末梢循環的這種療效 是非常明顯的 我後來用這個方子治療雷諾氏綜合證 雷諾氏綜合證是肢賭端動脈痙攣症 一受涼風吹 一沾涼水 末梢動脈痙攣 末梢青紫疼痛 冷 痛有了 如果病人再有血虛的指徵 那你用當歸四逆湯 有一定的 療效 這個病很難治 我只是說有一定的療效 不像治療凍瘡效果那麼好 治療痛經 少腹冷痛 你看 少腹部是肝經所過的部位 痛經少腹冷痛 如果又伴有血虛 當歸四逆湯 和其他的養血通經的藥物合用 也有一定的療效 治療男性的疝氣痛 少腹部墜痛 受寒了加重 或者少腹冷痛 這也是肝經所過的部位 少腹部這也 是肝經所過的部位 也可以用當歸四逆湯 配合天台烏藥散這類的方子 也有一定的療效 所以當歸 四逆湯治療寫虛經寒 在臨床症狀你抓三點 有冷 有痛 有血虛 你就可以用 是肝經循行部位的也 可以用 不是肝經循行部位的也可以用 是個很好的方子 352 條 若其人內有久寒者 宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯 這裡所說的內 應當是和我們剛才所談 到的 351 條的外相對而言 因此我們把血虛寒厥 351 條 因為它是在厥陰病篇裡叫血虛經寒 哪一 經有寒 竿經有寒 內有久寒是指的肝臟有久寒 肝臟有沉寒痼冷 肝有寒 肝寒就會犯胃 肝寒犯胃 就會出現嘔吐 肝寒的臨床表現是什麼 後面我們講吳茱萸湯適應證的時候就會提到 我們在這裡不 多做介紹 就是說內有久寒 在經寒的基礎上 臟有寒 這就是經臟兩寒 厥陰經臟兩寒 那我們用什 麼方子來治療 經寒的用當歸四逆湯 臟寒的用吳茱萸湯 經臟兩寒 我們就把了個方子結合起來 這就叫當歸四逆加吳茱萸生薑湯 就是在當歸四逆的基礎上加吳茱萸和生薑兩味藥 這就可以了 就 能夠起到經臟同溫的作用 429

430 當歸四逆加吳茱萸生薑湯 在服藥的方法上有一點特別 上九味 以水六升 清酒六升和 煮取五升 去滓 溫分五服 首先說 這個方子要分五次吃 我們以前的方子 不是分三次 就是分兩次 很少有 分五次的 你看這方子分了五次吃 所以每次的量就顯然不是太多 其次要注意這個方子需要用清酒 就是清純的陳米酒 和水 每樣都是六升 1200 毫升 共同來煮這個藥 以增強溫經通陽復脈的效 果 在 商寒論 中 有兩個方子用到了清酒來煮藥 一個是炙甘草湯 也叫復脈湯 一個是當歸四逆加吳 茱萸生薑湯 它們用清酒煮藥 共同的一個作用 益氣血 通陽氣 通經脈 這是共同的作用 而在炙 甘草湯裡頭 用清酒來有行藥滯的作用 因為炙甘草湯中用了那麼多養陰的 滋膩的藥 熟地 麥冬 阿膠等等 所以用清酒除了通陽續脈之外 還有行藥滯 以免使這些養陰藥滯膩脾胃 它有行藥滯的 作用 我們今天沒有清酒 其實在煮藥的時候 可以用少量的黃酒來代替 或者就直接用醪糟那個清水 醪 糟那個液體 不要放米 來代替這個清酒 可以提高療效 血虛寒厥和經臟兩寒的當歸四逆加吳茱萸生薑湯證我們就談完了 下面還有 340 條是冷結膀胱關元致厥 這一條也應當歸屬於寒厥的範疇 "病者手足厥冷 言我不結 胸" 你看這個病人還非常懂得醫學 說我不是結胸證 手腳發涼 病人告訴你 大夫 我不是結胸證 也就是說 我這個疼痛不在胸脅 胸腔不疼 上腹部不疼 而是小腹滿痛 小腹滿 按之痛 不是上 面的問題 而是小腹部 肝經所過的部位 小腹部脹滿 小腹部按之疼 所以張仲景說 此冷結在膀 胱關元也 這是寒邪凝結在膀胱關元 是指的下焦 指的肝脈 寒邪凝結在肝脈 膀胱關元是泛指一 個部位 這個證候 我們可以用灸法 比方說灸關元 灸氣海 灸中極 都是可以的 要用藥的話 當歸 四逆湯是可以的 因為它是在肝經循行部位上所出現的冷 所出現的疼 可以用當歸四逆湯 這一條 不是重要的 我們就把它放到這 可以看成是厥陰經中寒凝 厥陰經脈中的寒邪凝滯 關於厥證的 349 條 傷寒脈促 手足厥冷 可灸之 因為在 傷寒論 上 灸法常常用於虛寒證 而 這個證候又有手足厥逆 所以對這個脈促來說 注家一般認為這是個虛數無力的脈像 促就是快 是 個虛數無力的脈像 它主陽虛 促脈主陽虛 我們在太陽病篇曾經提到過 太陽病 下之後 脈促胸 滿者 桂枝去芍藥湯主之 因為他是胸滿 那提示了胸陽不振 心陽不足 所以在治療上用桂枝湯去 掉芍藥 留下純辛甘化陽的藥物來溫振胸陽 溫振心陽 祛邪達表 所以那個脈促 就是脈快而無力的 陽虛的一種虛性的 代償性的脈促 我們在這裡遇到這個脈促 那就可以看成是一個陽虛的虛性的代 償 當然對於陽虛的寒厥 可以用灸法 好 這一條也不是重點 我們了解就可以了 其他的厥證 355 條是痰阻胸陽致厥 這是瓜蒂散證 由於痰濁有形邪氣阻滯胸中 使胸陽不能外達 出現了手足厥冷 所以在治療上就用湧吐痰實的方法 用瓜蒂散 這個條文在 金匱要略 裡還會詳細 講到 所以原文的每一個症狀的病機 我就不在這裡多說了 我們講義上的釋義也寫得非常清楚 留 給大家自學 356 條 講的是水阻胃陽致厥 原文說 傷寒 厥而心下悸 宜先治水 當服茯苓甘草湯 卻治其厥 不 爾 水漬其胃 必作利也 這是由於胃虛水停胃脘 中陽被阻 不能外達 其實人體的陽氣是循環周 身 貫通一氣的 任何一個局部受到了阻滯 都會造成整體的陽企的運行失調 痰阻胸陽的 胸中陽氣 不能外達 也就影響周身陽氣的運行 可以出現手腳發涼 水停胃脘 中陽被阻 整個陽氣的循環受到 430

431 影響 它業會造成手腳發涼 所以我們把這種證候 叫做水阻胃陽致厥 因為水阻胃陽致厥的這個證 候 它的臨床表現主要有這麼幾個特徵 第一個是心下悸 傷寒厥而心下悸 這是胃陽 胃中的陽氣 和水邪相搏的表現 胃陽和水邪相搏的表現 病人自己覺得上腹部在跳動 如果醫生推按他的上腹部 的話 可以聽到振水聲 這個問題我在講五苓散證的時候曾經提到過 五苓散證是太陽蓄水 水蓄下 焦 而胃虛水停中焦的證候 你推按他的上腹部可以聽到振水聲 就好像一個塑料口袋 裹著一口袋 水一樣 手腳發涼 心下悸 上腹部有振水聲 對水停胃脘的證候來說 這是它的三個主證 五苓散證是下焦蓄水 現在我們講的是中焦停水 在 傷寒論 中 就要把中焦停水和下焦停水進行 鑒別 鑒別的關鍵是 口不渴 這是中焦停水 小便利這是中焦停水 言外之意是說 五苓散證它有口 渴 也消渴 也渴欲飲水 五苓散證它也小便不利 所以 356 條 應當和太陽病篇的 73 條 127 條結 合起來看 73 條說 傷寒 汗出而渴者 五苓散主之 不渴者 茯苓甘草湯主之 那就是以渴與不渴來 區別中焦停水還是下焦停水 127 條說 太陽病 小便利者 以飲水多 必心下悸 小便少者 必苦裡急也 這就是以小便的利與小 便的不利來區別中焦停水和下焦停水 因為水停中焦 它沒有影響全身的氣化 膀胱氣化機能正常 所以廢水的排出功能不受影響 小便正常 膀胱氣化功能正常 津液能夠輸佈上承 所以它不會有口 渴 中焦停水 不僅不會有口渴 而且還因為水停胃脘 病人不敢喝水 喝完水他就覺得胃脘更加脹滿 對於中焦停水的證候 治療用茯苓甘草湯 如果不及時治療這個胃中的水的話 水邪浸入腸道 就會 造成下利 治療中焦停水 用茯苓甘草湯 這張方子我們在太陽病篇已經學過了 就是苓桂薑甘湯 它是苓桂劑 的一張方子 這個方子重用生薑來溫胃化飲消水 這種病容易反復發作 其實我們這個胃負擔很重 我們每個人都有各種欲望 一會想吃點冷的 一會想吃點熱的 一會想吃點辣的 一會想吃點甜的 除 了正頓飯之外 還吃許多零食 增加它的負擔 所以胃虛停水的證候 治療好了之後 常常容易復發 為什麼 就是控制不住我們這個嘴 所以我們治療這種病人 你就要告訴他 吃藥的同時 你要注意 節制飲食 不要使胃的負擔加得太多 這樣才能鞏固療效 關於厥陰病篇談到的厥證 主要涉及到熱厥 寒厥 血虛寒厥 痰阻胸陽致厥和水阻胃陽致厥 下面也一個厥證的治療禁忌 330 條 諸四逆厥者 不可下之 虛家亦然 這裡所?的諸四逆厥者 是 那些諸多的虛寒厥證 不可以瀉下 虛家 對於虛證的病人 也是同樣的不可以瀉下 347 傷寒五六日 不結胸 腹濡 脈虛復厥者 不可下 此亡血 下之死 現在一個外感病五六天 沒有出現結胸證 肚子是軟的 脈虛 按之沒有力量 又出現了手腳發冷 這是怎麼回事 仲景說 此亡血 這是血虛所造成的 所以這裡描述的是個血虛的寒厥 血虛寒厥當然陽虛的寒厥不可下 血 虛的寒厥也不可下 血虛寒厥怎麼治療 那就用當歸四逆湯 這樣的話 我們把厥證就談完了 厥證可以有多種原因所造成 但是不管有什麼原因 不外乎是陰陽 氣不相順接 臟厥 那是內臟真陽衰微 四末失溫所造成的 那種厥冷伴有其人躁無暫安時者 預後不良 我們前面 也提到 蛔厥 那是上熱下寒 蛔蟲中阻 陰陽氣不相順接造成的厥冷 治療用烏梅湯 烏梅丸 熱厥是熱邪內閉 陽氣內鬱而不能外達造成的厥冷 治療應當治病求本 或者用清法清裡熱 或者用 下法下裡實熱 431

432 寒厥就是少陰陽衰 四末失溫的證候 用四逆湯 通脈四逆湯來治療 血虛寒邪 我們用當歸四逆湯來治療 寒阻胸陽致厥 用瓜蒂散來治療 水阻胃陽致厥 用茯苓甘草湯來治療 還有一個厥 我們應當注意到 就是氣鬱作厥 關於氣鬱作厥 我們是在少陰病篇靠後的部份談到的 就是那個四逆散證 少陰陽鬱不能外達 治療用四逆散 通過疏通氣機的方法 來疏達少陰的陽鬱 上述的厥證 熱厥 寒厥 血虛寒厥 水阻胃陽致厥 氣鬱作厥是我們必須掌握的 再加上厥證的提綱 這是我們必須掌握的 這些情況臨床多見 痰阻胸陽致厥 現在幾乎見不到 所以其他的是我們必須 要掌握的 厥陰病篇附入的厥證有的和肝有關 有的和肝關係不大 但是既然造成了厥 那麼它總有氣機疏泄失 司的因素在內 所以後人把這個厥證附入到厥陰病篇 應當說有一定的道理 關於厥證我們就談完 了 郝萬山講 傷寒論 第 66 講 66 辨下利 辨嘔吐 上次課重點講的是厥陰病篇的厥證 厥做為一個症狀來講 指的是手足厥冷 導致手足厥冷的可以是 多種原因 但是在 傷寒論 中它說 凡厥者 陰陽氣不相順接 便為厥 厥者 手足逆冷者是也 337) 用陰陽氣不相順接來概括所有厥證的病機 所謂陰陽氣不相順接 是指的人體的陰精陽氣 不 管是由於什麼原因 而不能夠營養四肢末梢 這就叫陰陽氣不相順接 或者是陰精陽氣的不足 或者 是病理產物的阻滯 或者是氣機的鬱遏 使陰精 陰血或者陽氣不能外達於四末 這就叫陰陽氣不相 順接 這就是造成手足厥冷的基本病機 在 傷寒論 中 我們學過的厥證 主要有熱厥 寒厥 熱厥是熱邪內伏 使陽氣內鬱而不能外達造成的 手足厥冷 它以先熱後厥 見厥而熱不退 厥深者熱也深 厥微者熱也微為特點 對於 熱厥的治療 裡熱未成實的 我們用清法 裡熱已成實的 我們用下法 清法用白虎湯 下法 傷寒論 沒有提供方子 我們主張用大柴胡湯 寒厥實際上是少陰病 是少陰真陽衰微 四末失溫 我們可以用四逆湯 復脈四逆湯等等 白通湯也是 治療寒厥的 血虛寒結 是指的肝血不足 復受外寒 手足厥寒 脈細欲厥者 當歸四逆湯主之 治療用當歸四 逆湯 養血通經散寒 水阻胃陽致厥 是胃虛水停中焦 水邪阻遏中陽所造成的厥冷 治療用茯苓甘草 湯 溫胃化飲消水 痰阻胸陽致厥 是有形痰濁阻遏胸中陽氣 使陽氣不能外達 治療用瓜蒂散湧吐痰 實 氣鬱作厥 見於少陰病篇 那是少陰陽氣內鬱而不能外達 治療用四逆散疏肝解鬱 疏達鬱陽 除 432

433 此之外 我們也提到了臟厥與蛔厥 臟厥證是五臟六腑的真陽相火衰竭 不僅手足厥冷 而且全身皮 膚都涼 其人躁無暫安時 出現了一派陽衰陰盛 真陽亡絕 正不勝邪的表現 預後不良 至於蛔厥 是上熱下寒 蛔蟲中阻 陰陽氣不相順接 它的臨床表現 以時煩時止 得食而煩 須臾復止為特徵 在煩的時候 可能會見到手足厥冷 治療用烏梅丸或者烏梅湯 這是 傷寒論 中以厥陰病篇為主 涉 及到少陰病篇 談到的厥證的治療 這些厥證我們在臨床上都可能見得到 要把這些厥證的證治內容 能夠掌握 我們說厥陰病篇附入了嘔噦下利 厥利嘔噦這麼多內容 厥證我們講完了 下面我們看下利 請打開 講義 204 頁 看原文的 358 條 傷寒四五日 腹中痛 若轉氣下趣少腹者 此欲自利也 這個趣味的趣同趨 趨勢 的趨 其實這就是下利的前兆 我們講義上的提要說 欲作自利的先兆 不不把這個欲作去掉 就是 自利的先兆 其實這就是描述要拉肚子之前的一個自我感覺 一感到肚子痛 同時感到肚子咕嚕咕嚕 響 有氣往下走 那可不得趕快上衛生間嗎 就這麼簡單的一個條文 虛寒下利是這樣 其實濕熱下 注的下利也是這樣 肚子一痛 咕嚕咕嚕氣往下走 濕熱下注的下利也是這樣 就是所有的下利的先 兆表現 都有氣下趨少腹 這一條簡單了解就可以了 下面看 371 條和 373 條 厥陰濕熱下利 (371) 熱利下重者 白頭翁湯主之 和 373 條 下利欲 飲水者 以有熱故也 白頭翁湯主之 這兩條原文 提到了白頭翁湯 其實白頭翁湯的適應證 放到 了厥陰病篇來討論 注家一般認為這是一個肝經濕熱下迫大腸 那麼既然有濕熱下迫大腸 它的特點 就是裡急後重 大便膿血 腹中疼痛 渴欲飲水這四個症狀 其中裡急後重是典型的濕熱下注的表現 這個症狀我們前面已經說過幾次 火性急 暴注下迫 所以有裡急 一有便意 他就控制不住 這叫裡 急 由於它是濕熱下迫大腸 濕為陰邪 重濁黏滯 所以它又下重難通 困難的難 更何況濕邪容易壅 遏氣機 氣機不暢也是造成下重的一個原因 所以為什麼後世治濕熱下利 加上木香這些行氣的藥 所以濕邪本身重濁黏滯造成了下重 濕邪壅滯氣機 氣機不暢也是下重的原因 有一分裡急 就有一 分熱 有一分下重 就有一分濕 這是後世醫家的認識 為什麼有大便膿血 濕熱腐破血絡 所以他有大便膿血 濕熱凝滯氣機 所以他可以有腹中疼痛 傷 寒論 371 條和 373 條都沒有提到腹中疼痛這個症狀 但實際上 濕熱下利都有腹痛 這是濕熱凝滯 氣機所造成的 還有個症狀 就是欲飲水 我在這裡為了把它變成四個字 寫了渴欲飲水 傷寒論 的 原文上是 欲飲水 這個欲飲水的病機 一個是因為濕熱互結 津液不化 再一個因為有熱 熱盛傷津 所以他有口渴 三陰都有下利 我們回顧一下 三陰下利它們的特點和區別 三陰下利 大便的性狀 渴 治療 太陰 大便稀溏 自利不渴 理中湯 附子理中湯 四逆湯一類 少陰 下利清穀 自利而渴 四逆湯(補命火 補腎陽來暖脾土) 厥陰 裡急後重 大便膿血 (膿血便) 渴欲飲水 433

434 厥陰的渴欲飲水和少陰病的自利而渴相比較 厥陰的口渴會嚴重得多 不像少陰病的口渴 是喜熱飲 不多飲 那畢竟是陽虛 氣化失司 津液不生嘛 津液不化 濕熱下注的下利是渴欲飲水 甚至可以喜 冷飲 它有熱 肝經濕熱下迫大腸的這個下利 注家之所以強調這是肝經濕熱下迫大腸 是因為這兩 條放在了厥陰病篇來討論 實際上這兩條 我們在臨床上所見的 它就是個大腸濕熱 不一定都涉及 到肝 當我們臨床上遇到急性細菌性痢疾 或者急慢性的阿米巴性痢疾 有裡急後重 大便膿血 你就 可以直接用白頭翁湯 來清利大腸的濕熱 不一定要和肝經來聯繫 這是我們臨床上用白頭翁湯的時 候 只要是大腸濕熱 大便膿血 有裡急後重的 你就可以用 它是急慢性的細菌性痢疾也罷 它是阿 米巴性痢疾也罷 它還是潰瘍性結腸炎也罷 只要有裡急後重 大便膿血 腹中疼痛 渴欲飲水這四個 主證 你就可以用它 臨床用的時候可以口服 把湯藥做成煎劑來口服 也可以做成煎劑過濾以後 溫 度合適的時候來灌腸 你比方以有的人不願意口服 或者是一些特殊的小孩 他硬是拒絕吃藥 那你 給他按在那兒灌腸 也是一種方法 或者病情比較重 上面口服 下面灌腸 都有很好的療效 白頭翁湯是治療濕熱下利的一張名方 它由四個藥所組成 白頭翁是治療濕熱下利的要藥 下面的黃 連 黃柏清熱燥濕 也是治療熱利的重要的藥 秦皮苦寒入肝 有清濕熱 涼血的功效 秦皮略有一點 澀性 我在臨床用這個方子 治療濕熱下利的時候 常常要加馬齒莧 這個馬齒莧也罷 還有我以前的 課提到的蒲公英也罷 清熱解毒 清熱利濕 它不傷胃 馬齒莧我們可以讓病人採新鮮的 開水焯完了 伴上作料當菜吃 治療慢性痢疾光有馬齒莧一味 就有很好的效果 也外地的一位縣委書記 每年到了夏季 他的慢性痢疾就復發 反反復復有五六年歷史 後來他來北 京 說你能不能給我弄個東西 讓我很方便的長期的吃一段 讓那痢疾不要再發 我說 很簡單 到了 春天 夏天的時候 你九發動一些人去給你採馬齒莧 放在背陰的地方陰乾了 你把它做成粗粉 那東 西很難打成細粉 因為它纖維素比較多 做成粗粉以後 你到了秋天 冬天 從秋天開始吃 就吃這個 粉子 一次用上個 3~5 克 一直吃到第二年夏天看怎麼樣 這麼吃了半年多以後 痢疾從此不再復 發 所以馬齒莧是一個治療痢疾的很好的藥 我在用白頭翁湯來治療痢疾的時候 總要加馬齒莧 藥房的 馬齒莧是乾的了 我們最少用 30 克 如果是急性痢疾的話 可以用到 50 克 我們綜合查了一下 關於白頭翁湯臨床應用的文獻 我們發現一個什麼問題呢 有人用白頭翁湯治療 目赤腫痛 你說目赤腫痛和濕熱下利 那差到哪去了 治療眼睛的病 有的人用它來治療頸淋巴結核 或頸淋巴結炎 有的用它來治療急性乳腺炎 有人用它來治療肋軟骨炎 還有人用它來治療帶狀疱疹 也有人用它治療肝炎 還有人用它治療秘尿系感染 急性盆腔炎 急性前列腺炎 這是對白頭翁湯臨 床的擴大應用 這些證候沒有一個是裡急後重 便膿血的 它是通過什麼途徑 什麼思路可以用到這 些證候呢 這都是肝經或者肝臟的問題 這些部位都是肝經所過 肝經連目系 肝經過頸部 肝經佈 胸脅 肝經抵少腹絡陰器 這些病證 你只要辨證屬於肝經濕熱的 都可以用白頭翁湯來治療 這又是 抓病機 擴大經方應用範圍的這個思路的臨床應用 當然治療這些病證的時候 你比方說目赤腫痛 急性結膜炎 那你要適當的加上一些治療眼科的專藥 急性頸淋巴結炎 你也要適當的加上一些軟堅 散結的藥 要適當的加減 所以這個思路是我們臨床常用的擴大一個古方臨床使用範圍的一種思路和 方法 是非常值得我們學習的 下面看 374 條 下利譫語者 有燥屎也 宜小承氣湯 這個下利是燥熱下迫所造成的 燥熱阻結可以 有不大便 燥熱下迫可以有下利 就是燥熱內盛 逼迫腸液大量的分泌 這就出現了下利 燥熱下迫所 造成的 既然是有燥屎 那就用小承氣湯來瀉下 來通便 434

435 我們題庫有一道題 下述哪個方子可以治下利 是一個 K 型題 我們列了小承氣湯 有的同學就沒有 算小承氣湯的可以治療下利 他說小承氣湯是通便的 怎麼能治療下利呢 實際上小承氣湯治療下利 是指的燥熱逼迫腸液下泄的這種下利 譫語是陽明燥熱內盛 陽明燥熱循經上擾心神 使心主言的功 能失常所造成的 這個我們在陽明病篇已經講的很多了 也就是小承氣湯的適應證 可以有下利 關於濕熱利和熱利我們就談完了 下面的虛寒利實際上就是少陰陽虛 火不暖土 腐熟無權的那種下 利清穀 366 條 下利 脈沉而遲 其人面少赤 身有微熱 下利清穀者 必鬱冒汗出而解 病人必微厥 所以 然者 其面戴陽 下虛故也 你看身有微熱 下利清穀 這個下利清穀就是火不暖土所造成的 而這 個病人有點陰盛格陽 陰盛戴陽的表現 這一條大家自己看看就可以了 370 條 下利清穀 裡寒外熱 汗出而厥者 通脈四逆湯主之 " 這也是個陰盛格陽證 這個下利顯 然也是一個火不暖土的下利 372 條 下利腹脹滿 身體疼痛者 先溫其裡 乃攻其表 溫裡宜四逆湯 攻表宜桂枝湯 這是個裡 虛寒的下利 又兼有太陽表證 表證的特點是身疼痛 我們本著虛人傷寒建其中的原則 應當先補裡 後解表 這是很重要的 這一條一看大家就都明白了 364 條 下利清穀 不可攻表 汗出必脹滿 " 這實際上是說 裡有下利清穀的虛寒證 外又有表證 比不能夠先解表 強調不能先解表 我們了解到這個程度就可以了 這樣的話 我們發現下利有熱利 有寒利 有實證的下利 有虛證的下利 是兩極轉化 或寒或熱 或 虛或實 這正符合厥陰病的特點 不是兩極轉化嗎 下面我們看辨嘔噦 原文 378 條 乾嘔 吐涎沫 頭痛者 吳茱萸湯主之 這裡講的是肝寒犯胃 濁 陰上逆的證治 這一條也是一個要求背的 一級重點條文 這個乾嘔是肝寒犯胃 肝胃兩寒 胃氣上 逆 這個吐涎沫是肝胃兩寒 飲邪不化 這個涎沫不是從胃裡吐出來的 而是從口腔中自己生的 所以 有的人說 他既然乾嘔 怎麼還能吐出涎沫呢 是從口腔中大量分泌清稀的唾液 有一次我的一個小學同學 在 301 醫院做完食道癌的手術之後 他出院了來找我 他就手頭拿了一個 喝水的杯子 但是他不是喝水 一會兒就吐唾沫 一會兒就吐唾沫 杯子裡有半杯子的唾沫 就是清稀 的唾沫不斷的吐 我說 唾沫在中醫的書裡 把它叫做神池水 上池水 把它叫做金津 把它叫做玉液 是多麼珍貴的東西 金津 玉液 神池水 上池水 多麼珍貴的東西 你怎麼全吐掉 太浪費了 說這是 人體的津液所化 當時我這麼給他說 他說那應當怎麼辦 我說我告訴你 在古代的傳統的養陰的功 夫裡頭 有叩齒 攪舌 嚥津液 長期練這個吞津的功夫 這是一個養陰的功夫 真是灌溉臟腑 濡潤 四肢 清神補腦 面色紅潤 所以想美容 你就練這個功夫 後來我發現一個很重要的問題 一個人在 焦慮緊張的時候 他唾液分泌減少 一個人在講課 表演的時候 說兩句話就要端起杯子喝一口水 說 兩句話 就要端起杯子喝一口水 說明什麼 j 問題 說明他沒有放鬆 身心沒有放鬆 唾液分泌減少 雖然他並不承認他緊張 說我放鬆了呀 其實他老是喝水 就說明他唾液分泌減少 只有在情緒緊張 的時候 唾液分泌才減少的 所以我常常把唾液分泌的多和少 看成是這個人是不是真正做到心身放 鬆的一個客觀指標 我們有時候自己不知道是不是放鬆 那你就看看你是不是常口乾 像我們一唸菜 譜就哈拉子滿口 一講課弄不好就唾沫星子亂飛 那這個老師是放鬆了 435

436 我給我的同學談完了金津 玉液的好處之後 他說 這麼珍貴的東西呀 那我別吐出來 回去嚥吧 兩 天以後他來找我了 他說你說的這個方法不行呀 我說怎麼了 他說我嚥了一天 前後心冰冰涼 前 後心巷一個大冰砣子一樣 這時候我恍然大悟 對於我這個同學 食道癌手術後的這個同學 他分泌 大量的清稀唾液 這不是金津 不是玉液 不是神池水 不是上池水 而是什麼呢 是寒飲不化 是病 理產物 是肝胃兩寒 飲邪不化 他才分泌了這樣的東西 陽不攝陰 他才分泌了這樣的大量的寒飲 你看看 也時候你不遇到這種事情 你真以為所有的唾液都是好的 我說那既然這樣的話就別嚥了 既然這樣的話 我就給你吃藥吧 吃什麼藥 吳茱萸湯 吃了一星期 唾液分泌減少 不用再隨身帶著 個碗吐涎沫 吃了兩個星期 不吐涎沫了 當然治得了病 救不了命 他這個飲邪不化的證候雖然緩解 了 他畢竟是食道的腫瘤呀 又過了大概半年 我這位小學的同學 就因為腫瘤多處的轉移 就大行西 去了 所以我們在臨床上 遇到一個吐涎沫的人 那可以判斷他是肝胃兩寒 飲邪不化 實際上吐涎沫可以 是少陰腎陽虛飲邪不化 可以是脾陽虛飲邪不化 可以是肝胃兩寒飲邪不化 就吐清稀的涎沫來說 這在 傷寒論 都有描述 我們在前面少陰病篇 講到四逆湯的適應證的時候 曾經提到四逆湯的另外 一個適應證 可以溫化胸中的寒飲 你怎麼知道胸中有寒飲 那個病人也可以經常吐清稀的唾液 你 怎麼知道吐唾液是腎陽虛 你從全身症狀來看 而我們 378 條這種吐涎沫 你怎麼知道是肝胃兩寒 呢 也是從其他症狀來看 特別其中有一個頭痛的症狀 厥陰肝經的頭痛 它的疼痛的部位是在巔頂 為什麼是巔頂痛 因為是足厥陰肝經和督脈交於巔頂 後頭部疼痛的是太陽經受邪 前額疼痛的是陽 明經受邪 偏頭痛的是少陽經受邪 其他陰經都不到頭 所以太陰病沒有頭痛 少陰病沒有頭痛 在諸 多的陰經中 足陰經中 只有足厥陰肝經和督脈交於巔頂 所以當足厥陰肝經的寒邪 濁陰邪氣 循經 上擾清竅的時候 可以出現頭痛 頭痛的部位是在巔頂 頭痛的發作時候常常是在深夜 因為這肝寒 陰寒的證候 常常是夜間發作 血分的證候常常在夜間加重 這是我們要注意的 我們在座的有北京宣武中醫院的同學 宣武中醫院有一個很有特色的科室 那就是脈管炎科 所謂 脈管炎 是動脈血栓形成以後 造成的末端的壞死 這種證候疼痛 這個病房收了這樣一個病人 夜裡 其他病人就別想睡覺 夜裡疼得他叫 打杜冷丁來止痛 到了白天他倒睡得呼嚕呼嚕的 為什麼夜間 重 就是因為病變在血分 病變在陰分 我們現在談到的吳茱萸湯適應證 它是一個肝胃兩寒 濁陰 邪氣循經上擾清竅 自然界陰氣最盛的時候 他最容易發病 所以夜間疼 我遇到一個病人 他的床頭放著一個木頭箱子 箱子上一大片漆沒有 他的孩子告訴我 這是他爸爸 夜裡頭痛 拿腦袋撞這個箱子 這一大片漆都給撞得脫落了 箱子給撞了一個坑 頭痛了那麼多年 十 來年的頭痛 用吳茱萸湯 也就是前前後後吃了一個月 他這個頭痛就好了 所以上述三個症狀 單有乾嘔的可以用吳茱萸湯 單有吐涎沫的可以用吳茱萸湯 單有顛頂痛 夜間 重可以用吳茱萸湯 見到其中任何一個症狀 我們就可以用吳茱萸湯來治療 吳茱萸湯的適應證 我們在 傷寒論 裡遇到過三次 我們不妨回憶一下 (1)陽明病篇 食穀欲嘔 屬陽明也 吳茱萸湯主之 得湯反劇者 屬上焦也 那是陽明胃家虛寒 受 納無權 受納無權 他一吃下去就想吐 但是他沒有吐出來 如果他隨口都吐出來的話 那是胃熱了 所以是受納無權 食穀欲嘔 (2)少陰病篇 少陰病 吐利 手足逆冷 煩躁欲死者 吳茱萸湯主之 我們在講它的病機的時候 說 它是胃家虛寒 胃寒氣逆 劇烈嘔吐造成的人體的升降逆亂 升降逆亂以後 就導致了陰陽氣不相順 接 而一時的出現了手腳發涼 在劇烈嘔吐的同時 出現了手腳發涼 由於劇烈嘔吐 氣機逆亂 所以 436

437 這個人痛苦難耐 表現了煩躁欲死 你看小孩子得了急性胃腸炎的時候 在嘔吐的時候 那不是在輾 轉反側 坐臥不寧嗎 家長拿手拍一拍後背 一方面告訴他家長在旁邊 你不要緊張害怕 實際上就 是對他這種痛苦難耐 進行一種安慰 (3)厥陰病篇 378 條 乾嘔 吐涎沫 頭痛者 吳茱萸湯主之 這是肝胃兩寒 濁陰上逆 所以可見吳茱萸湯的適應證 病位主要在肝胃 病性主要是虛寒 對於寒性的嘔吐 這是肝寒犯胃 也有少陰寒邪犯胃的 那就是 377 條 嘔而脈弱 小便復利 身有 微熱 見厥者難治 四逆湯主之 這個脈弱是正虛 小便復利 這是陽不攝陰 身有微熱 如果這個 身有微熱是陽氣來復的話 應當出現手腳轉溫 而現在身有微熱 反而見到厥冷 這不是陽氣恢復 而 是虛陽外越 虛陽外浮 或者說陰勝格陽 因此 張仲景說難治 這個嘔吐顯然就是少陰寒邪上逆 胃 失和降所造成的 治療用四逆湯 肝寒犯胃可以吐 少陰寒邪犯胃可以吐 下面我們看 379 條 嘔而發熱者 小柴胡湯主之 嘔吐 又伴有發熱的 用小柴胡湯來治療 這一條 似曾相識 在什麼地方遇到過 在太陽篇遇到過 說 傷寒五六日 嘔而發熱者 柴胡湯證具 而以他 藥下之 柴胡證仍在者 復與柴胡湯 此雖已下去 不為逆 必蒸蒸而振 卻發熱汗出而解 若心下滿 而硬痛者 此為結胸也 大陷胸湯主之 但滿而不痛者 此為痞 柴胡不中與之 宜半夏瀉心湯 (149) 大家可能還記得這一條 見到嘔吐和發熱 一般公認這是少陽病 膽熱犯胃就出現喜嘔 多嘔 善嘔 而這個發熱是膽腑鬱熱 少陽病的熱型有兩個 邪在經的時候 正邪相爭 互有進退 表現是往 來寒熱 熱鬱膽腑的時候 它就是表現的持續發熱 當然膽腑鬱熱 膽熱犯胃 用小柴胡湯是正治之法 這一條放到了厥陰病篇 怎麼把一個少陽的病證放到了厥陰病篇 後世醫家認為這正是厥陰臟邪還 腑 陰病出陽的表現 因為在太陰病篇 又這樣的條文 說 傷寒脈浮而緩 手足自溫者 是為繫在太 陰 太陰者 身當發黃 若小便自利者 不能發黃 至七八日 大便硬者 為陽明病也 (187) 大家還 記得這一條吧 這是太陰濕濁不化 日久從陽明燥化而外出陽明 我們把它叫做太陰外薄陽明證 也把它叫做太陰病臟邪懷腑 陰病出陽 再少陰病篇我們曾經談到 少陰病 八九日 一身手足盡熱者 以熱在膀胱 必便血也 (293) 這條 還記得吧 一個少陰病 過了八九天 少陰病不應當有一身手足盡熱 結果他卻出現了一身手足盡 熱 因為少陰病要發熱的話 它是發熱的同時伴有手足厥冷 那是陰盛格陽呀 現在出現了一身手足 盡熱 而不是手足厥冷 那就不是陰證 而是陽證 這就是少陰外薄太陽 少陰外出太陽 不是太陽經 而是太陽腑 太陽腑有熱 熱迫血妄行 就可能出現尿血 便血 就是尿血 所以少陰病有外出太陽的 太陰病有外出陽明的 難道厥陰病就沒有外出少陽的嗎 所以就把嘔而發熱者 小柴胡湯主之 看成 是厥陰臟邪還腑 陰病出陽 以此來體現三陰三陽之間病證的相互轉化 三陰三陽之間 相表裡兩經 之間的 在發病和病理上的聯繫 這是我們從陰陽兩經之間關係的角度 來講 379 條 我們從另外一個角度來講 379 條 我們說厥陰病 不管哪一個證候 它都是兩極轉化 下利有寒有熱 有虛有實 嘔吐 也應當有寒有熱有虛有實 我們剛才講的吳茱萸湯證 是肝寒犯胃 這是寒 講的四 逆湯證是少陰寒邪犯胃 也是寒 那麼我們現在講 379 條 嘔而發熱者 小柴胡湯主之 可以不可以 把它當成肝熱犯胃 胃氣上逆呀 肝有熱 它也發熱呀 肝熱犯胃它也會嘔吐呀 肝熱犯胃 胃氣上 逆 同樣也可以用小柴胡湯 所以嘔而發熱者 我們既可以把它當作厥陰臟邪還腑 陰病出陽 也可以 把它當作肝熱犯胃 這樣就使厥陰病篇的嘔吐的證候 也寒有熱 有虛有實 體現了厥陰兩極轉化的 這種特點 437

438 下面看 376 條 嘔家而癰膿者 不可治嘔 膿盡自愈 所謂嘔家 就是平素就經常有嘔吐病的這個 人 而癰膿者 癰膿就是體內有化膿性的病灶 這顯然是毒熱內盛所造成的 當他出現吐膿血的時候 提示了癰膿破潰 癰膿破潰的吐膿血實際是機體排膿 給膿毒以出路的一種方式 內臟的化膿性的感 染性的病灶化膿了 破潰了 通過嘔吐排出體外 這是排膿 排毒的一種方式 這種嘔吐 你不要用和 胃降逆止嘔的藥 這就是不可治嘔 不要用和胃降逆止嘔的藥 來制止他吐膿 膿盡自愈 把這個癰膿 中的膿血吐乾淨了 他就不再吐了 這一條是告訴你 有時候嘔吐是機體排邪的一種表現 你不要強行的止吐 就像太陰病 少陰病 當 它們自癒的時候 像太陰病 雖暴煩下利 日十餘行 必自止 此脾家實 腐穢當去故也 那個下利 你不要去止下利 那是機體陽氣恢復以後 排泄體內的濕濁邪氣的一種表現 是給邪氣出路的一種表 現 你不要用止瀉的方法治療 少陰病也有自利而癒的條文 那種自利也是少陰揚氣恢復以後 排泄體內寒濕邪氣的一種表現 那種 下利 你也不要用止瀉的方法來治療 關於厥陰病篇所附的下利的證候 所附的嘔吐的證候 我們就都談完了 無論下利也罷 無論嘔吐也 罷 都體現了或寒或熱或虛或實 這樣兩極轉化的特點 而在這裡頭非常重點的方證 有白頭翁湯證 有吳茱萸湯證 這都是我們必須掌握的 厥陰病還剩下一點點內容 我們下次課上 郝萬山講 傷寒論 第 67 講 辨嘔吐 辨預後 厥陰病篇小結 我們上一次課 講的是厥陰病篇的一部分內容 厥陰病篇 還剩一點點 我想 我們把剩下的這一點內 容講完了之後 再把厥陰病篇作一個系統的小結 所以我們在這裡就不對上次課所講的內容作歸納作 總結了 上次課的最後 我們談到了厥陰病篇所附的下利的證候和嘔吐的證候 無論是下利的證候也罷 還是 嘔吐的證候也罷 都是或寒或熱 或虛或實 都具有兩極轉化的特點 我還應當說明的是這些證候 它 有的根本就沒有涉及到肝 沒有涉及到心包 沒有涉及到厥陰經 它不應當是厥陰病 不是厥陰病為 什麼附到厥陰病篇呢 這就是後世的人 或者是王叔和在整理 傷寒雜病論 的時候 他看到厥陰病篇 的原文比較少 所以他就把厥利嘔噦一篇的內容附到了厥陰病篇 但是我們驚奇的看到他附到厥陰病 篇的這些厥利嘔噦的證候 同樣具有或寒或熱 或虛或實 這種兩極轉化的特徵 因此呢它和厥陰病 的特點有相吻合的地方 所以附在厥陰病篇 也有它的一定的內在的聯繫 上次講完下利 嘔吐 現在講噦 請大家打開講義 208 頁 看原文 380 條 傷寒大吐大下之 極虛 複極汗者 其人外氣閉鬱 複與之水 以發其汗 因得噦 所以然者 胃中寒冷故也 438

439 噦 這個字我們以前遇到過 噦 在宋代以前得中醫書籍中 它作為一個症狀 指的是呃逆 呃忒 也 就是我們今天所說的膈肌痙攣 所以你看 傷寒論 也罷 脈經 也罷 諸病源候論 也罷 千金翼 方 千金要方 也罷 外台秘要 也罷 見得到這個 噦 它就是指的膈肌痙攣 呃逆 呃忒 也可以 把它叫做吃逆 實際上就是我們今天所說的膈肌痙攣 宋朝以後 這個詞義發生了變化 噦 字就變 成了乾嘔 所以在現代漢語裡有 乾噦 這個詞 乾噦 這個詞就是指的乾嘔 我們 傷寒論 是漢代的 著作 所以 傷寒論 中所出現的 噦 是膈肌痙攣 膈肌痙攣有胃氣上逆的因素 也有肝氣上逆的因素 也有膈氣上逆的因素情況就比較複雜 它不僅僅是一個胃氣上逆 我們現在所談到的 380 條是講的 一個胃中虛寒所造成的呃逆 因為仲景說 所以然者 胃中寒冷故也 這個胃中寒冷就是胃家虛寒 這個病是怎麼造成的呢 從他寫的這個病歷來看 傷寒一個外感病 醫生用了劇烈的吐法 又用了劇 烈的下法 這就造成了中氣的極度虛衰 所以說 極虛 這麼虛的病人 醫生還要給他用強烈的汗法 複 就是又 用了強烈的汗法 為什麼用強烈的汗法呢 其人外氣悱鬱 結果發現這個人還有些臉 紅 身上輕度的發熱 好像是表氣閉鬱的一種現像 所以又用了強烈的發汗的方法 發汗用的什麼方 法呢 用的水療法 複與之水 以發其汗 用的水療法 火療我們以前介紹過 有火針 有火薰 有火 慰 有火灸 它完全是治療沉汗痼冷的虛寒證的 水療我們以前沒有提到過 所謂水療 一個是飲水療 法 一個是用水來洗浴的方法 那麼飲水療法 我們在講五苓散適應證的時候提到過 但是沒有直接 用 水療 這個詞 我們只是講的飲水療法 它治療胃中津液不足的口渴 要 少少與飲之 令胃氣和則 愈 因為當胃中津傷的情況下 胃的這種受納的功能 脾的這種運化的功能都比較底下 胃中津傷 津 液不足 機體的本能的生理反映 就要引水自救 這就是我們多次說過的 內有所缺必外有所求 引水 自救 特別是胃中津液不足的時候 就想大量的喝冷水 實際上大量的喝冷水常常造成水停中焦 所 以仲景所提倡的飲水療法 就是 少少與飲之 慢慢地每次給他喝少量的溫水 因為它胃中津液不足 的時候 胃的這種受納 運化功能都低下啊 這是水療的一種方法 使胃中津液慢慢恢復了 這種胃津 被傷的口渴就得到緩解 還有一條水療 就是用水來澆浴 用水來澆浴達到什麼效果呢 退熱的效果 或者用水來澆浴讓他出汗 有類似於今天我們通過洗澡的方式來出汗 來退熱 這也屬於水療 那麼 現在這個病人 用了大催吐 大瀉下 正氣大虛 雖然有一點表氣的悱鬱 那也應當本著虛人傷寒建其 中的原則先補裡後解表 也常常有時後當裡氣恢復了 表邪自然解除 因為裡氣恢復了 營衛暢達了 正氣自我祛邪 人體自我康復的機能發揮作用 常常表邪解除了 如果還有表邪不解除的話 那你再 解表不遲 現在一個裡氣極虛的證候 你就用水澆浴的方法來洗澡 這就更會傷裡氣 所以仲景說了 中焦虛寒 虛氣上逆 就出現了呃逆不止 這個證候我們用什麼方子來治療 中焦虛寒 虛氣上逆出現的是呃逆 我們抓病機 想一想我們學過 的方子 哪個可以治療胃家虛寒 吳茱萸湯 對了 吳茱萸湯 我們學過的三條原文中 陽明病篇的是 食穀欲嘔 屬陽明 那是胃家虛寒 受納無權 在少陰病篇所學的 少陰病 吐利 手足逆冷 煩躁欲 死者 吳茱萸湯主之 那是一個胃寒氣逆 劇烈嘔吐 結果造成陰陽氣一時的不能相順接於手足 出現 了手腳發涼 劇烈嘔吐 升降逆亂 病人痛苦難耐 所以出現了煩躁欲死 這些症狀非常類似於少陰的 陽衰陰盛證 叫少陰病 應當說它不是少陰病 而是少陰病的類似證 用吳茱萸湯溫胃散寒 降逆止嘔 而在厥陰病篇 它治療 乾嘔 吐涎沫 吳茱萸湯主之 那是一個肝寒犯胃 又有肝胃兩寒 飲邪不化 又有肝胃兩寒 濁陰上逆巔頂 也用吳茱萸湯暖肝胃 降濁陰 這三條方證都以嘔吐為主 它們的病機 是胃家虛寒 我們講的它的主證 380 條 它的主證是呃逆不止 對於一個呃逆的證候 我們也應當 辨證 在太陽病篇曾經提到過旋複代赭湯 它所治療的不是呃逆 在 傷寒論 中它所治療的不是呃逆 而是噯氣 這個證候是胃虛痰濁中阻 痰濁中阻 用旋複代赭湯化痰 鎮逆 補中 來治療噯氣不除 可是我們說 旋複代赭湯這張方子 在現代臨床上又常常用於胃虛痰阻的呃逆不止 還記得吧 那是 旋複代赭湯在臨床上擴大應用範圍 可以治療呃逆不止 這個呃逆 只要是胃虛而痰濁中阻 胃氣和 439

440 膈氣上逆的 我們就可以用旋複代赭湯來治療 而治呃逆不止的時候 代赭石要適當的重用 我們現 在遇到的一個呃逆 為什麼不用旋複代赭湯呢 因為它的病機不是胃虛痰阻 而是胃家虛寒 無力以 降 沒有力量降 所以虛氣上逆 導致的一個呃逆不止 導致的一個膈氣上逆 既然抓病機 它是屬於 胃家虛寒 虛氣上逆的話 那我們用吳茱萸湯暖胃降逆 完全是可以的 儘管吳茱萸湯的適應證在 傷 寒論 的有三條講的都不是呃逆 而講的是嘔吐 抓病機我們就可以用它來治療胃家虛寒的呃逆不止 好 這一條 380 條 我們就作這麼多的講解 下面看 381 條 傷寒 是泛指一個外感病 噦而腹滿 視其前後 知何部不利 利之即愈 這是一個 實證造成的呃逆 那麼實證呢 常常是有形邪氣的阻滯使膈氣不降 膈氣上逆而出現了呃逆 有形邪 氣阻滯於腹部 那麼這個邪氣是屬於水濕類的邪氣呢 還是屬於燥熱類的邪氣 水濕類的邪氣阻滯氣 機可以有腹滿 燥熱類的有形邪氣阻滯氣機 也可以有腹滿 怎麼鑒別是水濕還是燥熱 那就看看大 小便 所以叫 視其前後 看看他的小便和大便 知何部不利 利之即愈 如果是小便不利的 那就 是水邪阻滯 水濕留滯 腹部氣機不暢就出現了腹滿 然後膈氣不能降而膈氣上逆 就出現了呃逆 這 個時候就用利尿的方法 利尿用什麼方子 在通常情況下 沒有明顯的寒 沒有明顯的熱 我們就用五 苓散 如果有明顯的寒的 大家想一想用哪個方子合適 真武湯 它有利尿的作用 它溫陽散寒的作 用 如果明顯有熱的 大家都知道了按照這個思路 那就可以用豬苓湯 所以五苓散 真武湯 豬苓湯 又可以治療水邪阻滯 水結所造成的膈氣上逆的呃逆 如果大便乾結 大便不通 病人又有腹脹滿 又 有呃逆不止 這顯然是燥實內結 虛實的實 是燥實內結 燥實內結我們選什麼方子為好哪 小承氣 湯 因為它沒有全身的那麼多的毒熱症狀 就是一個肚子脹 我們選小承氣湯通便 調暢腹部氣機 膈 氣可以降了 呃逆就可以停止了 我們在陽明病篇的末尾 談到了 實則譫語 虛則鄭聲 談到過吧 可是在陽明病篇 實則譫語 虛則鄭聲 下面 又有一條談到了陽虛 心神失充 心神失養也可以有譫 語 所以譫語有實證有虛證 但是我們在講鄭聲的時候 說 鄭聲也 重語也 正氣虛衰 精神失養 所造成 所以鄭聲的臨床表現 是語言反復重複一句話 而且聲低息微 所以鄭聲只有虛證而沒有實 證 講到呃逆 膈肌痙攣 在前幾天所講到的膈肌痙攣多是虛證 而在這裡講到的膈肌痙攣也有實證 就 實證來說 有水的也有火的 有水結的也有火結的 這個燥實內結實際上是火結 所以就呃逆這個證 候來說 也體現了或寒或熱 或虛或實 這種兩極轉化的特徵 好 關於厥陰病篇所附的厥 利 嘔 噦的證候就談完了 其實厥陰病的預後這一點內容 應當說我們 學校上課的時候 都是給大家自學的 在這裡和大家一起來把原文看一看 都是非常好理解的 先看 329 條 厥陰病 渴欲飲水者 少少與之愈 厥陰病渴欲飲水 厥陰病的提綱那一條裡曾經遇到過 說 厥陰之為病 消渴 氣上撞心 心中疼熱 饑而不欲食 食則吐蛔 那個 消渴 是大渴 飲水而不 能解渴 消耗了大量的水仍然不能解渴 所以它和後世所說的消渴病概念不是一回事 傷寒論 中的 消渴 只是一個渴而能飲 消耗了大量的水 而口渴不解的一個臨床症狀 現在渴欲飲水而不是消渴 脫水不嚴重 而且並沒有心中疼熱 饑而不欲食 氣上撞心 這一些陽熱症狀 所以這個渴欲飲水它 應當是在一個寒盛傷陽證的基礎上 寒邪傷厥陰陽氣這個證候的基礎上 出現了邪退陽複 寒邪退了 陽氣恢復了 所以陽氣通達 陽氣恢復以後 機體就需要水液的滋潤 這樣的一個氣化恢復正常的現 像 他想喝水 同樣的道理 和我們在太陽病篇講的那個陽明胃中津液不足的時候 引水自救 在引水 自救的情況下 我們所用的飲水療法是 少少與飲之 是一樣的 所以 329 條 對於一個厥陰陰寒退 卻 陽氣恢復 他叫水了 陽氣通達 他叫水了 這個時候你給他慢慢的喝少量的溫水 以恢復體內的 陰液 這也屬於飲水療法 440

441 360 條和 361 條兩條應當合起來讀 下利 有微熱而渴 脈弱者 今自愈 對於這個 脈弱 我們怎 麼理解 只能借著 361 條來理解 下利脈數 有微熱汗出 今自愈 設複緊為未解 由此知道 這個 下利 開始的階段它所伴有的脈像不是脈微弱而是脈緊 脈緊提示了寒邪盛 因此這是個寒盛傷陽的 證候 所以 360 條的這個 下利 應當是陽氣恢復以後 祛除寒濕濁邪外排的一種表現 這在少陰病 篇 這在太陰病篇都遇到過這種情況 你看太陰病篇的那個 傷寒 脈浮而緩 手足自溫者 系在太陰 太陰者身當發黃 若小便自利者 不能發黃 至七八日 雖暴下利 日十餘行 必自止 以脾家實 腐穢 當去故也 所以那個 下利 呢 它不是太陰脾虛寒的下利 而是脾陽 脾氣恢復以後 祛除體內的濕 濁 穢濁邪氣的一種表現 在少陰病篇 有 少陰病 八九日 隨後出現了這種下利 那也是少陰病的 一個祛除寒濕濁邪的給邪氣出路的一種自愈的表現 所以我們 360 條 361 條的 下利 都應當這 樣來理解 它不是個虛寒下利 所以下利有 微熱而渴 這個 微熱 顯然它不是陰盛格陽 而是陽氣 恢復 陽氣恢復 陽氣通達以後 它就需要補充人體的津液 它就會有輕度的口渴 那麼這個 脈弱 是動態觀察它的脈像 脈由緊而轉弱 這不正好提示了邪氣退嗎 這是動態觀察脈像的變化 緊主寒 邪盛 由緊轉弱提示了寒邪退 這就是 皇帝內經 所說的 大則病進 小則平 因此 360 條說 今自 愈 就是將要好了 361 條 下利 我們剛才說了 這不是真陽衰微 火不暖土的下利 更不是肝寒內迫胃腸的下利 而 是陽氣恢復以後 祛除體內寒濕濁邪的表現 這個 脈數 是陽氣恢復 脈由緊變數是陽氣的恢復 有 微熱 也是陽複 有 汗出 是營衛通達 它既不是陽不攝陰 又不是裡熱逼迫津液外越 而是陽氣通 達 身蕺然汗出而解 所以 今自愈 我們這三條談的都是放到厥陰病篇的陽複寒退的自愈證 所 以在自愈的過程中 有陽氣恢復的徵兆 或者有口渴 或者有微熱 或者有脈數 在一個陰寒證候中見 到這些徵兆 而這些徵兆是慢慢慢慢出現的 這都是好的兆頭 這就是陰病見陽證的 或者是陰病見 陽脈 陰病見陽脈者生 陰病見陽證者生 下面幾條原文講的是預後不良的證候 傷寒六七日 脈微 這是真陽衰微 手足逆冷 手足厥冷 這是陽衰四末失溫 煩躁 嚴格的說 應該是燥煩 肢體躁 動不寧 這是我們多次說過的真陽衰微 弱陽勉強和陰寒相爭 爭而不勝的時候 在臨床症狀上表現 了一種肢體躁動不寧而不自知的一種表現 它和熱盛 熱擾心神的煩躁不同 那種煩躁是自己心裡煩 才躁動 就像有時候 我們老師講課講得不好的時候 學生心裡聽著煩 煩他就不安寧 不安寧一會兒 看看書本 一會看看有什麼吃得東西 我不是說這個班的同學 我是說我們中醫藥大學經常有這種情 況 所以因為他煩他才動 而我們現在看到的這種真陽衰微的證候 你問他要幹什麼 他心裡已經沒 有那個能力來感覺了 他就是肢體躁動不寧 再嚴重的 正不勝邪 出現了撮空理線 循衣摸床 那常 常是極其危重的一種表現 343 條這樣一個證候 仲景用的什麼方法來治療呢 灸厥陰 因為這條是在厥陰病篇 所以灸厥陰 經的穴位 臨床如果用灸法的話 少陰 厥陰都應當灸 因為少陰是人體陰陽之根本 真陽衰微的證候 特別是發展到厥陰病的時候 還一定伴有心腎真陽的虛衰 所以臨床我們可以灸厥陰 灸少陰 至於 灸哪一個穴位 那要根據臨床常用的末段的穴位 有的人主張灸章門 其實章門這個穴不好灸 正在 兩肋 古人又用的是瘢痕灸 所以我們還是灸末端的穴位效果較好 植物的生長有頂端優勢 我們人 在針灸治療上有末端優勢 實際上末端穴位的療效比靠中心的穴位的療效要好多了 為什麼是這個樣 子 主要是末端神經末梢豐富 機體反映敏感 所以經絡所接受的這個資訊也強烈 因為無論針或灸 我們多採用針刺肘膝以下的穴位 療效相對來說要好 344 條 傷寒發熱 下利厥逆 燥不得臥者 死 一個外感病有發熱 那麼這個發熱是熱證呢 還是 寒證 還是陽氣恢復啊 三種情況 熱證可以有發熱 寒證的陰盛格陽可以有發熱 寒證的陽氣逐漸逐 441

442 漸恢復也可以有發熱 就看它伴隨的什麼症狀 這個發熱伴隨的卻是 下利厥逆 而 燥不得臥 肢 體躁動不寧 這是真陽衰微 陰盛格陽的表現 甚至虛陽外亡的特徵 所以這個預後不好 這實際上就 是我們厥陰病篇開頭所講的臟厥 內臟真陽虛衰 燥不得臥寐 手足發冷 皮膚發涼 345 條 傷寒發熱 下利至甚 厥不止者 死 一個外感病的發熱 它伴隨著特別嚴重的下利 又伴 隨著厥逆不回 厥逆不止 這顯然是陰盛格陽 這樣的 下利至甚 就會傷陰 就會導致陰竭 陰脫 陰 竭 這樣的 厥不止 提示了陽絕 所以我們講義上的提要說 是陰竭陽絕的危證 當然預後不良 下面看 346 條 傷寒六七日不利 便發熱而利 其人汗出不止者 死 有陰無陽故也 一個外感病發展到六七天的時候 病情突然發生了新的變化 發熱伴隨著下利 那麼這個有可能是陽 氣的恢復 祛除濕濁邪氣 也有可能是陽氣的衰退 那就要看看其他症狀 其人汗出不止 這是個陽 不攝陰 真陽外亡的表現 因此推測 前面的發熱是陽氣外亡 陰盛格陽 這個 下利 是個寒濕下注 所以 有陰無陽故也 就是有陰寒邪氣 陰寒邪氣重而沒有陽氣了 一個純陰無陽的人 那就不是陽 世間的人 那就應當是陰世間的人 陰世間的人不就是死人嗎 所以他的預後不良 362 條 下利 手足厥冷 無脈者 灸之 在下利的過程中伴有手足厥冷 又伴有沒有脈 那這可能 是陰陽兩傷所造成的 特別是下利以後 陰液大傷 一直脈搏摸不到 這都是可能的 這樣一個證候 存在陰陽兩傷 不溫 什麼叫不溫呀 是指的手足不溫 因為前面寫的 手足厥冷 嘛 這個不溫就是 手足不溫 這樣一個手足厥冷沒有脈的病人 用過灸法以後 如果手腳還不轉暖 如果脈還不能夠出 現 反而出現了 微喘 這是腎氣虛於下 肺氣脫於上的表現 預後不好 下面講了另外一個問題 少陰負趺陽者 為順也 一個虛寒下利的證候 要判斷它的預後的話 要特別注意它的中氣是不是 已經消亡 少陰脈是指的太溪脈 也就是足跟動脈 我們能摸得到的 在太溪穴那個地方 是足少陰腎 經所過的部位 它是候少陰正氣的強弱的 趺陽脈就是足背動脈 我們在足背摸到的那個動脈的搏動 點 相當於足陽明胃經沖陽穴的部位 它是候脾胃之氣的盛衰的 對於一個下利 陰陽兩傷的病人 他 還有沒有生機 我們就看看當時這個寸 關 遲三部脈摸不到的時候 我們要判斷他有沒有生機 重點 是看胃氣 後世特別強調 有胃氣則生 無胃氣則死 我們在診斷的時候就特別強調這一點 儘管其他 臟器的正氣已經虛衰了 只要胃氣不衰 後天化源沒有枯竭 這個人還有一線希望 所以在 362 條 寸 關 遲三部脈摸不到的時候 他強調了趺陽脈 對判斷這個人的生死預後的重要性 所謂 少陰負 趺陽者 就是說 太溪脈不如趺陽脈強 也就是說 趺陽脈有力量 而太溪脈沒有力量 趺陽脈大於 太溪脈 那就提示了胃氣沒有衰 胃氣尚存 留得胃氣在 就留得一線生機 這也體現了張仲景保胃氣 的思想 368 條 下利後脈絕 手足厥冷 碎時脈還 手足溫者生 脈不還者死 這裡所說的 碎時 和我們前 面所說的 周時 的含義是一樣的 碎時就是周時 就是對頭兒 24 小時 這個碎的本義是指小兒周歲 小孩滿一周了 那叫碎日 我們在這裡不是用的 碎日 這個詞 而是用的碎時 就是指的對頭兒 12 時辰 或者對頭兒 24 小時 下利以後摸不到脈 這既是陽脫 也是陰傷 陽脫陰傷 手足當然會厥冷 他的預後怎麼樣 你在積極治療的過程中 助陽滋陰 積極治療的過程中 觀察他 24 小時 24 小時 以後 脈漸漸的恢復了 這是真陰已經恢復的表現 手足溫 這是陽氣已經恢復了 陰陽二氣逐漸恢復 那這個病人還可以好 脈不還者死 觀察 24 小時 仍然是沒有脈 那這個預後就很差了 下面我們看 369 條 傷寒 下利 日十餘行 脈反實者 死 這樣一個虛寒下利 胃氣應當比較虛衰 結果脈反而摸上去是沉實有力 彈指有力 那這提示了邪氣盛 或者是真臟脈見 應當說在這裡主要 442

443 是真臟脈出現了一種表現 它沒有那種柔和的現像 仲景說這種情況預後不良 最後還有厥陰虛寒下 利轉歸的辨別 這樣一個小小的問題 看 363 條 下利 寸脈反浮數 尺中自澀者 必清膿血 這是一個陽複太過的表現 寸脈浮數是陽 熱上擾 陽複太過 尺中自澀 這是陰血被傷 所以這種下利 它不是個虛寒的下利 是陽複太過以 後 陽熱下傷陰絡的下利 要是虛寒下利的話 它不應當是寸脈浮數 尺脈自澀 既然是一個陽複太過 以後熱邪下注的下利 因此 必清膿血 清膿血就是便膿血 進一步發展 它會導致便膿血的 那麼出 現便膿血了 那我們就可以用白頭翁湯來治療 365 條 下利 脈沉弦者 下重也 沉主病在裡 弦主氣鬱 這一條放在厥陰病篇 肝氣鬱 病在裡 肝氣鬱 氣機不暢 肝氣鬱結之後 可以導致五臟六腑的氣機失暢 那麼導致大腸氣機不暢的話 就會 出現下重 所以下重有的是濕邪阻滯 有的就是氣機不暢 實際上濕邪阻滯出現下重 本身也是濕邪 重濁粘滯 最容易阻滯氣機所造成的 所以為什麼治療裡急後重的時候 都要加一個有行氣作用的木 香呢 這樣一個證候怎麼判斷它的預後呢 脈大者 為未止 這就是 大則病進 大則邪至 脈 微弱數者 脈微弱是邪退了 脈數是陽氣的恢復 陽氣恢復了 而邪氣也退了 這個病就要好 雖發 熱不死 雖然它有一點發熱 這是陽氣恢復的發熱呀 而不是陰盛格陽 虛陽外越的發熱 所以雖然 見到這種發熱的話 因為它是陽氣恢復的發熱 不會有亡陽的死證 這樣的話 我們把厥陰病篇的內 容就都談完了 厥陰病篇一共 56 條 你要看 傷寒論 原書的文字的話 真是錯綜複雜 變化多端 後世醫家對厥陰 病實質的爭議 到現在也沒有終止 所以我在給本科班做教學的時候 關於後世醫家對厥陰病篇的研 究的這個爭議呢 我們沒有更多的時間來做介紹 如果大家以後專門研究 傷寒論 你可以去看這些 後世的研究者的一些說法 我們現在把厥陰病篇的一些大概情況 再做一個回憶 做一個總結 厥陰病的預後的好壞 主要和邪氣的來路 和全身的狀況有關 厥陰應當有寒證 因為它叫厥陰嘛 就 有陰寒證 當外來的寒邪侵犯了厥陰之經 這個經是指的淺表 而厥陰肝臟又有血虛的時候 我們把 它叫做血虛經寒 它的臨床表現可以出現手足厥寒 脈細欲絕 這就用當歸四逆湯就可以了 所以後 世醫家 有人把當歸四逆湯證叫做厥陰的經證 我首先強調這個經是廣義的 是指的邪傷比較淺 而 不是專指厥陰的經脈 寒傷厥陰之臟 肝寒就容易犯胃 那麼厥陰臟寒 或者說肝胃兩寒 它的臨床表 現就是 乾嘔 吐涎沫 頭痛者 用吳茱萸湯來治療 這是厥陰寒證的第二個證候 在臨床上也常常 有經臟兩寒的 既然經寒用當歸四逆 臟寒用吳茱萸湯 所以經臟兩寒的 我們就把這兩個方子合起 來 這就是臨床根據證候 有是證用是方 靈活用方的具體體現 那就是當歸四逆加吳茱萸生薑湯 治 療經臟兩寒 經臟同溫 這是厥陰寒證 這個寒證是由外來的邪氣直接侵犯厥陰之經 直接侵犯厥陰 之臟而來的 因為它不是在心腎真陽虛衰的基礎上發展而來的 心腎真陽沒有泯滅 所以這個證候預 後比較好 如果厥陰病是由少陰傳來的 在心腎真陽虛衰的基礎上 又導致了厥陰肝和心包的陽氣的 衰竭 那麼五臟六腑的真陽都衰竭了 傷寒論 中把它叫臟厥 不僅見到手足厥冷 也有皮膚發涼 還 有陽不勝陰 正不勝邪的 其人躁無暫安時 傷寒論 把它叫做臟厥 沒有提出具體的治法 後世醫 家雖然提到了用大劑的通脈四逆湯來治療 那從我們今天的情況來看 對這樣一個全身功能衰竭的證 候 那是相當危重的 治療不及時 就會導致死亡 所以傳經之邪倒是最重的 另外一種情況 外來的 寒邪鬱遏厥陰的相火 我們在少陰病篇曾提到 少陰病的寒化證有兩種情況 一種是以真陽衰微為主 的 這個證候預後不好 一種是寒盛傷陽為主的 出現那個脈陰陽俱緊 又有咽痛 又有吐利的 那個 病的預後好 等陽氣恢復之後 寒邪退卻了 預後倒是不錯的 而厥陰病 我剛才所說的外寒鬱遏厥陰 443

444 相火 這屬於寒盛傷陽 相火被鬱 鬱極乃發 陽氣恢復 陽氣恢復 它本身就有驅除陰寒邪氣外出的 這種機能 當陽複陰退的時候 重新出現了陰陽自和 那這個厥陰病可以自愈 可是人體的許多機能 活動 都是具有慣性的 慣性這個詞 在 傷寒論 注家裡也沒有用過 我在這裡用 那麼常常陽氣沿著 恢復的這個路子 就出現了陽複太過的這種傾向 陽複太過 陽有餘就是熱 所以厥陰病陽複太過以 後 造成的熱症 有 4 種臨床表現 一種是陽熱上傷陽絡 出現了汗出 咽中痛而喉痹 一種是陽熱下 傷陰絡 出現便血 一種是陽熱泛溢肌膚 出現了身發癰膿 一種是陽複太過以後 它可以表現了熱不 退 熱不止 熱不罷 這是厥陰的熱證 陽氣時進時退 這就出現了厥熱的進退證 厥熱進退證我們在 前兩次的課中已經都提到了 我們在這裡不再做小結了 張仲景以發熱的天數的多少 和厥冷下利天 數的多少進行對比 發熱天數多 是陽氣進 發冷和下利天數多 是陽氣退 以此來判斷這個病的預後 如何 這叫厥熱勝複證 也叫厥熱進退證 這個證候 臨床我們今天沒有見到 到底是怎麼回事 還有 待於進一步深入研究 如果陽氣局部的恢復是太過的 而陰寒沒有完全退卻 這就出現了厥陰的寒熱 錯雜證 對寒熱錯雜證來說 我們講了上熱下寒蛔蟲中阻的蛔厥證 上熱下寒 寒熱錯雜的那個提綱 證 這都是上熱下寒 那麼大家說了 我們那個蛔厥證不就是時煩時止 得食而煩 須臾複止嗎 什麼 地方表現了上熱下寒的臨床特徵呀 因為他有吐蛔史 吐蛔本身就提示了這個病人的體內已經發生了 失調 已經發生了上熱下寒 蛔蟲不安其處 才上逆出現了吐蛔 所以吐蛔這個特徵 就是上熱下寒的 一個表現 這個問題我在講蛔厥證的時候已經提到過了 提綱證我說今天我們在膽道蛔蟲症中曾經見 到過 所以厥陰病提綱證所說的 消渴 氣上撞心 心中疼熱 饑而不欲食 食則吐蛔 這個證候也 是由於上熱下寒之後 蛔蟲才上擾的 這兩個證候治療都用烏梅湯 在厥陰病篇所附的上熱下寒證 還有一個乾薑黃芩黃連人參湯證 那是一個胃熱脾寒 上面有食入口即吐 下面有虛寒的下利 治療 用黃芩黃連乾薑人參湯 清上溫下 在厥陰病篇 附入了厥 利 嘔 噦的證候 厥證我們上次課做過 小結 陰陽氣不相順接便為厥 凡厥者 手足逆冷是也 可以看成厥證的提綱 其中熱厥 其中的寒 厥 其中的蛔厥 其中的血虛寒厥 其中的痰阻胸陽致厥 水阻胃陽致厥 我們把以前講過的氣鬱作厥 這七個厥都是我們應當掌握的 掌握它的臨床表現 掌握導致厥冷的基本病機 掌握治法和用方 至 於嘔 噦 下 利的證候 它們有寒有熱 有虛有實 治療的時候 觀其脈證 知犯何逆 隨證治之 這 樣的話 厥陰病篇 56 條 仔細想起來 還是有條理的 盡管它錯綜複雜 但體現了兩極轉化 錯綜複 雜的特點 本來六經病到最後 就應當陰極而陽生 由陰而轉陽 在陰極而陽生 由陰而轉陽的過程中 當然就會出現各種錯綜複雜的情況 所以這正是厥陰病的特點 好 六經病證的最後一經病是厥陰病 到此就談完了 郝萬山講 傷寒論 第 68 講 辨霍亂病證並治 前一段我們六經病篇講完了 講義裡的六經病篇之後 附了兩篇內容 一篇是辨霍亂病脈證並治 另 外一篇是辨陰陽易差後勞複病脈證並治 為什麼把霍亂病放到了六經病篇之後 因為霍亂病在起病之 初 它也有表證 正因為它起病之初有表證 放到了六經病篇之後 來和傷寒病相鑒別 我們先看霍亂 病篇 講義的 213 頁 霍亂這個名字是怎麼來得 霍是什麼意思呢 霍 忽也 唐代有一個大學問 家 他也是個和尚 叫慧琳 寫過一本書叫 一切經音義 他說 忽轉為霍 急疾之貌也 所以霍亂 的霍 就是突然發生的 亂是什麼呢 是指的升降逆亂 也就是說起病之初 發病突然 突然出現的以 444

445 吐瀉為主要臨床表現的這個徵候 古代就把它叫做霍亂 本來應當是用那個忽然的 忽 的 但 忽 和 霍 一聲之轉 古人就用了這個 霍 字 霍亂的名字就是這麼來的 當然又有另外一種說法 左傳 裡面曾經記載了這樣一段故事 說晉獻公把他的軍隊分成了兩大隊 獻公自己帶領這個上軍 太子申生帶領了下軍 去打耿國和霍國 在攻打霍國的時候 軍隊好多人都 得了急性的嘔吐和腹瀉的這種徵候 因為這正是在攻打霍國的時候得的病 所以當時的人就叫做霍亂 霍國之亂 我想這個說法恐怕可能是牽強附會 因此霍亂還應該理解為突然發生的升降逆亂 以吐瀉 為主要特徵的 這個概念應當是準確的 我們講義上霍亂病篇開頭有一段話 霍亂是以卒然發作 上 吐下瀉為主要臨床表現的病症 霍 有迅速 急驟 卒然的意思 意思是說的對的 但是這個字為什麼 會有這個意思呢 它沒有說出來 所以我引用了唐 慧琳 一切經音義 的話 來證實這個霍就是忽然 的意思 亂 即變亂 因其病起於頃刻之間 吐瀉交作 揮霍撩亂 把這個 霍 在這說成是揮霍 這又 錯了 這就是多餘的 什麼叫揮霍撩亂 說是升降紊亂就可以了 不能把這個霍當成揮霍來講 一個人沒事了浪費自己的陰精陽氣 又吐又瀉 所以這個揮霍的解釋是 不對的 突然發生的升降逆亂就叫霍亂 就是這個意思 霍亂病多發於夏秋季節 因其病與感受外邪 有關 感受什麼邪氣呢 感受或者寒邪 或者暑邪 或者濕邪 寒 濕 暑 也和內傷飲食生冷不潔有關 外傷寒邪 濕邪 暑邪 內傷飲食生冷不潔 潔是潔淨的潔 由於飲食生 冷 飲食不潔淨 因為它起病之初常常可以伴有頭痛 發熱 惡寒 身疼痛這些表證 所以放在六經病 篇之後 和傷寒證相鑒別 霍亂病可以看成是傷寒的類證 關於霍亂的基本概念我們就作這麼多的介 紹 看 382 條 問曰 病有霍亂者何 答曰 嘔吐而利 此名霍亂 什麼叫霍亂病呢 有嘔吐 有下利這就叫霍亂 對於傷寒病來說 在太陽表證階段 在起病之初 是沒 有吐利的 儘管桂枝湯證有乾嘔 麻黃湯證可以有嘔逆 但是這僅僅是一個輕度的胃氣上逆 儘管葛 根湯的適應證可以有自下利 這僅僅是得了外感病以後 正氣抗邪於表 不能顧護於裡 裡氣升降失 調得一種兼證 它不是以吐利為主證 而霍亂病不同 它起病就以劇烈得嘔吐和下利為主要特徵 為 主要臨床表現 從我們今天得角度來看 類似於今天的急性胃腸道疾病 像急性胃腸炎 像沙門氏菌 屬感染的那種急性胃腸炎 現代醫學傳入中國以後 有一個特殊的細菌 我們現在翻譯成中文的時候 把它叫做霍亂弧菌 為什麼叫個霍亂呢 因為這個細菌所引起的徵候 也是以吐瀉為主要特徵 劇烈 吐瀉 水樣便 迅速的導致亡陰失水 人體亡陰失水之後 肌肉痙攣 所以叫霍亂轉筋 腓腸肌痙攣 病人可能迅速死亡 在 24 小時內死亡的都有可能 而料理病死人的後事的這些小伙子們 比方北京 在二十年代 三十年代曾經有過一次霍亂流行 這個胡同的老大爺抵抗力差 感染了霍亂 上吐下瀉 第二天就死掉了 那個時候沒有汽車 把他的屍體往東郊火葬場抬 是胡同裡四個小伙子去的 小伙 子把老爺子送到火葬場回來 下午就吐瀉 第二天 第三天別人就得送這個小伙子 這個病就這麼厲 害 所以它叫烈性傳染病 西醫的這個病名傳入中國之後 要找中醫的這種固有的詞彙來翻譯的話 那什麼病是既吐有瀉呀 中醫的霍亂病是嘔吐而利 他就用了霍亂這個詞 所以現代醫學所說的霍亂 弧菌引起的烈性傳染病霍亂病和中醫傳統醫學種所說的霍亂這個詞的本來的意思是不一樣的 你別 說 霍亂病這麼厲害 怎麼張仲景就用點兒五苓散呀 用點兒理中湯呀 用點兒四逆湯就可以治療 中 醫所說的霍亂病實際上就是胃腸炎 或者包括沙門氏菌屬這類的感染引起的以吐瀉為主要特徵的徵 候 而不是指的那個烈性傳染病霍亂病 445

446 正因為由於翻譯的原因 中醫和西醫都在中文中用相同的名詞 造成了許多概念的混亂 有一次一個 西醫大夫讀了一本中醫的書 說 脾為後天之本 他說郝老師 我覺得中醫好多地方說得不對 我說 你給我舉個例子 脾為後天之本 就明顯不對 你看那個小伙子他脾機能亢進 他是個外科醫生 我 把他的脾給切了 他活的好好的 我說你所說的那個脾呀 不就是淋巴系統那個最大的淋巴結嗎 切 了沒事 我們中醫所說的脾 就是整個消化系統的吸收機能 從消化機能來說 脾主運化水濕 脾主運 化水穀精微 它是說的一大組的功能 如果要從解剖上套的話 整個胃腸系統的吸收機能 我認為這 就是脾的系統 要是那樣的話 我不能切掉中醫的脾 我說你要想切中醫的脾怎麼辦 我把整個胃腸 全切掉 那人是活不了了 所以名詞用的都是同一個名詞 都是一個脾 西醫在翻譯中文的時候 借用 了我中醫的術語 你不能把我中醫原來脾的含義 套到你翻譯以後的名字中去 所以我們學中醫 要 特別注意這兩個概念 在給留學生或是給國外的朋友講課的時候 人家國外又把中醫的術語翻譯成外 語的時候 人家不再翻譯解剖學的那個含義了 脾 人家就翻譯拼音脾系統 這一系統的功能是什麼 主運化 主升清 主統血 那人家不再和解剖學的那個淋巴系統的大淋巴結相對應了 下面我們看 383 條 問曰 病發熱頭痛 身疼惡寒 吐利者 此屬何病 答曰 此名霍亂 霍亂自吐下 又利止 複更發熱也 這仍然強調霍亂病起病之初的臨床表現 起病之處有表證 有頭痛 有發熱 有身疼惡寒 但是起病之 初他有嚴重的吐利 這就叫霍亂而不診斷為傷寒 我剛才說太陽病起病初期 沒有嚴重的吐利 只有 發展到邪氣入裡的時候 或者邪氣入裡化熱 他有吐利 或者邪入三陰有吐利 太陰病有吐利 少陰病 有吐利 厥陰病有吐利 那是邪氣已經傳入三陰了 而起病之初就以吐利為主要特徵的 此屬何病 說 這就叫霍亂 霍亂自吐下 霍亂這個病本身開始就自發性的嘔吐 自發性的瀉下 這個自利也罷 自吐 下也罷 是指的沒有用過藥 不是因為藥物所造成的吐和利 而這個病本身自發性的出現了吐利 就 叫自利 自利不渴者屬太陰 自利而渴者屬少陰 那就是這個病本身自發性的下利 這裡所說的 自吐 利 是指的霍亂本身的特點 又利止 複更發熱也 這個 利止 是指裡氣和了 霍亂這個病就是 一般的胃腸炎 也許拉上二 三天 不拉了 裡氣和了 複更發熱也 這是表邪還沒有解 這個 384 條 是一個非常混亂的條文 一會兒講表證 一會兒講霍亂 一會兒講陽明 這一條臨床意義也不是太 大 所以我們就不通讀條文 我們只說最後一句話 今反不能食 到後經中 頗能食 複過一經能食 過之一日當愈 不愈者 不屬陽明也 這是一個霍亂病 屬於陽氣虛衰 升降紊亂造成的吐利 那麼 中陽不足 他當然不能食 說 今反不食 中陽不足 當然他不能食 通過治療 陽氣在逐漸逐漸的恢 復 到後經中 什麼意思呢 7 天叫一個經 這個後經不是指的邪氣傳其他經 而是指的一個自然病 程 一個時間的階段 為什麼我們這樣來理解這個 經 呀 因為在太陽病篇有這樣的話 說 太陽病 頭痛至七日以上而自愈者 以行其經盡故也 行其經盡 就是太陽病的自然病程結束了 所以 經 就 是一個自然病程 過經 到經 就是過了 7 天 到了 7 天 所以我們在這裡理解病人不能食是中陽不 足 受納腐熟無權的一種表現 到後經中 是指的過了一個 7 天 到了第二個 7 天 頗能食 就是稍 稍的能夠吃 這是胃陽到了第二個 7 天 有所恢復的表現 這個 頗 的本義我們在前面說過 說文解 字 說它是從皮從頁 是偏頭 把頭偏向一邊 進一步引申 它可以往多的這一邊偏 可以往少的這一 邊偏 往多的這一邊偏就是很 甚 多 往少的這一邊偏 就是稍微 稍稍 少 那麼這裡的 頗能食 就 是稍微能吃一點兒 這是中陽恢復 第二個 7 天 胃氣有點兒恢復 中陽有點恢復的表現 複過一經 能食 就是再過 7 天 到第三個 7 天了 就能夠正常進食了 能正常進食完全提示了胃陽的恢復 過 一日當愈 就是過了三個 7 天 21 天 然後到第 22 天的時候 這個病就全好了 正氣恢復了 邪氣 退了 如果不愈的話 不屬陽明 如果過了 21 天病還沒有好 那這不是單純的陽明胃家虛寒的問題 所以這個陽明不是指的陽明裡實 而指的胃家虛寒 因為在陽明病篇曾經提到吳茱萸湯適應證的時候 446

447 說 食穀欲吐 屬陽明也 這個陽明就是一個病位 就是指的胃家虛寒 在這裡如果說過了三七二十 一天 飲食大體正常 可是還有一些證候沒有好 那就不是單純的屬於胃的問題 那還有其他問題 這 一條原文寫得比較混亂 我們就解釋這麼一段 知道在 傷寒論 中這個 頗 字一詞具有相反兩義就可 以了 對於霍亂病怎麼治療 張仲景是辨證治療的 是陽虛就是溫陽 是濕盛就是行水 下面看 385 條 惡寒 脈微而複利 利止 亡血也 四逆加人參湯主之 惡寒 是外有表證 脈微是裡陽虛衰 又有下利 那麼這種下利我們可以用少陰下利的這種病機來 解釋 是陽虛 火不暖土 腐熟無權 拉著拉著不拉了 這不是陽氣的恢復 而是津液被傷 利無可利 沒東西可拉 腸道的東西都被拉乾淨了 因此仲景說 亡血也 這裡所說的 亡 就是傷 血 就是陰 液 陰血陰液 這就是霍亂下利而導致了陰陽兩傷 仲景用四逆加人參湯 用四逆湯來回陽救逆 加人 參來補陰液 人參我們現在講人參是把它放在益氣藥裡補氣藥裡講 而現在我們的人參也確實是補氣 為主的 養陰作用並不明顯 西洋參是養陰為主 而益氣作用不明顯 可是 傷寒論 中所用的人參 張 仲景所用的人參 不是我們現在的人參 也不是西洋參 而是我以前曾經說過的是山西上黨地區現在 已經絕種的屬於五加科的上黨人參 這個人參的作用 有很好的養陰生津的效果 也有補氣的效果 但是它沒有明顯的助熱作用 所以白虎加人參湯中用人參 主要是用它生津的 補液的 而現在 385 條四逆湯中加人參 用四逆湯來補陽 用上黨的五加科的人參來補陰 是陰陽雙補 今天上黨人參絕 種了怎麼辦 那你就根據情況吧 也可以用西洋參吧 陰傷的用西洋參 也可以西洋參和人參同用吧 根據情況 下面看 386 條 這是霍亂病篇的一個重點條文 霍亂 頭痛 發熱 身疼痛 這是表證 既然講霍亂 就是以吐利為主要特徵 所以他不再寫吐利這個症狀 我已經命名為霍亂了 它就以嘔吐和下利 升 降逆亂為主要特徵 怎麼治療 熱多欲飲水者 發熱明顯 又有口渴的 這說明內有水結 這個發熱是 太陽表證 這個渴欲飲水是內有水結 津液不化 然後水液浸漬胃腸 就造成了嘔吐和下利 所以這個 霍亂是因為水結所造成的 水液浸漬在什麼部位 隨便什麼部位都可以浸漬胃腸 治療這種吐瀉用什 麼方法 利小便實大便的方法 把水邪驅除出去了 水邪不能浸漬胃腸了 嘔吐也就自然停止了 熱 多 是表證的發熱 渴欲飲水是裡有水結 用五苓散外疏內利 表裡兩解 水邪去 腸道沒有水邪浸漬 所以吐利就會緩解 第二種情況 寒多不用水者 理中丸主之 寒多 是提示了表邪不重 而裡陽虛 重 他不是有發熱 惡寒嗎 惡寒多 而發熱輕說明表邪不重 而裡陽虛偏重 所以這種吐利呢 從他 用理中丸來看 這就是中陽不足 運化失司 升降紊亂 寒濕下注 造成的霍亂 既然是中陽不足 他 當然不用水 他口不渴 這就使我們想到了我們在太陰病篇曾經提到過的 277 條 自利不渴者 屬 太陰 以其臟有寒故也 和現在所說的 寒多不用水 它的臨床表現是一樣的 那個 自利不渴者 屬太陰 277 條的用的是 當溫之 宜服四逆輩 現在的 寒多不用水 用的是理中湯 實際上治療 也是一樣的 這是用理中湯來治療吐瀉 來治療霍亂 五苓散這張方子 我們在太陽病篇遇到過了 理 中湯這張方子我們在太陰病篇提到過 但是始終沒有遇到過 它的方藥組成 它的服藥方法 我們在 霍亂病篇可以有 現在打開講義 216 頁 看理中丸方 理中丸藥物組成有 人參 乾薑 甘草 白朮各三兩 上四味 搗 篩 蜜和為丸如雞子黃許大 那也就是我們今天的 6 克的蜜丸吧 像蛋黃那麼大 以沸湯數合 和一 丸 你看他吃丸藥的時候 用數合開水把這個藥丸研碎了 溫服之 既不煮 也不煎 也不熬 也不 是開水送服 所以這個服法很有意思 日三四 夜二服 白天要吃 3 4 丸 夜間還要吃 2 丸 腹中 未熱 益至三四丸 如果吃了藥以後肚子沒有熱的感覺 言外之意 這個徵候原來是腹中冷痛 肚子發 447

448 涼 嘔吐下利還應當伴有肚子發涼 還應當伴有腹脹滿 還應當伴有腹中隱隱作痛 綿綿作痛 而這種 腹滿 腹痛 應該是喜溫喜按的 這樣吃上 5 丸藥 6 丸藥 你看 白天 3 4 丸 夜裡兩次 不就 5 6 丸藥嗎 肚子還沒有熱感的話 你要再加上 3 4 丸 不就是 8 到 10 丸了嗎 你看看那個時候蜜丸 的大小 和今天的蜜丸大小是差不多的 都像蛋黃那麼大 他一天要吃到 8 到 10 丸 我們今天早 1 丸晚 1 丸 過上一些日子 病人來了 說大夫吃了你開的這個理中丸 附子理中丸我還是拉肚子 沒 有效 那是因為我們用量太少了 張仲景一天用到 6 到 10 丸 然不及湯 儘管如此吃這麼大的量 還是不如湯藥效果好 理中湯怎麼做那 湯法 以四物依兩數切 按照上述各三兩 把生藥切好了 用水八升 煮取三升 去滓 溫服一升 所以如果做湯劑的話 上述各三兩 他是 3 次治療量 一次 用的是一量 按我以前給大家所講的劑量的換算 那就是人參 15 克 乾薑 15 克 甘草 15 克 白朮 15 克 底下看他的加減 若臍上築者 築 本來是一種樂器 這個樂器類似於我們今天的揚琴 是用東西 來敲的 所以在這裡引申為搗 敲或打 臍上築 肚臍上就好像有個東西在敲 在搗一樣 實際上就是 臍上悸動 肚臍上面有跳動的這種感覺 見到肚臍上跳動 仲景怎麼認為的呢 腎氣動也 腎 在 這裡代表水 腎主水 在 傷寒論 中有時候這個腎 並不是指的腎臟 而是水的一個代名詞 腎氣動 就是水氣欲乘虛上沖的表現 中陽不足 脾土作為一個攔河的堤壩 我們把中焦脾 脾陽有運化水液 的作用 下焦是水液代謝的重要的場所 脾不僅能夠運化水濕 運化水液 它也可以阻攔下焦的水邪 不至於上沖 不至於上逆 所以有人把中焦脾土 又比作一種攔河的大壩 或者把它說成是一個攔河 的堤壩 現在中焦陽虛 下焦水氣有乘虛上沖的這種傾向 就出現了肚臍上的跳動 在太陽病篇曾經 學過一條 發汗後 其人臍下悸者 欲作奔豚 茯苓桂枝甘草大棗湯主之 還記得吧 那麼現在張仲 景對於一個中陽不足的徵候出現臍上悸動 水氣欲乘虛上沖的臨床表現 他怎麼加減的呢 他說 去 朮加桂四兩 去掉了白朮 加用了桂枝 一個是溫補心陽 一個是降逆平沖 當然在這裡主要是降逆 平沖 我們和剛才所說的太陽病篇的苓桂棗甘湯證相比較 苓桂棗甘湯證是心陽虛 下焦水氣欲乘虛 上沖而出現了臍下悸動 為什麼不用苓桂朮甘湯 有臍下悸他不用白朮 所以把白朮去掉 把苓桂朮 甘湯方子中的白朮去掉 換成了大棗來健脾 大棗有補脾的作用 補土以制水 土是克水的呀 健脾補 土以制水 而我們這一條的加減 出現了臍上悸動 是水氣上沖的一種表現 仲景也去掉朮 加桂來降 逆平沖 由此我們推測 凡是臍下悸 凡是臍上悸的 張仲景都不用白朮 後世醫家對這種現像有過一 些解釋 我曾經說過 白朮是補氣的 它有壅滯氣機的作用 可能使腹部更加脹滿 這個說法似乎覺得 不大理想 它還是健脾的呢 它還是燥濕的呢 還有一種說法 說白朮有升陽的作用 在這種臍下悸 動 臍上悸動水氣欲乘虛上沖的時候 由於白朮有升陽的作用 容易引發氣的上沖 這個說法也不夠 理想 白朮起碼是健脾燥濕 我覺得還能夠鞏固這個堤壩 因此到現在為止 對仲景臍上悸 臍下悸不 用白朮的機理的解釋 我們還沒有能夠找到一個非常容易讓大家理解和接受的解釋的方法 所以這也 是希望大家今後去琢磨的 看看為什麼仲景不用 肯定是有他的道理 前人有解釋 這些解釋我們覺 得不理想 由於 傷寒論 的問世 奠定了中醫臨床醫學的基礎 由於 傷寒論 的問世 奠定了治療外 感病的一些基礎 可是 傷寒論 中缺少對溫熱病的辨證和治療的方法 這才為明清廣大醫家創立溫病 學派留下了空間 其實 傷寒論 有許多問題今天還是沒有解決 也就為我們進一步發展中醫學留下了空間 像這白朮到 底在這種情況下 為什麼不用 用上會有什麼不良的後果 這個問題還沒有研究清楚 也給大家留下 了研究的空間 吐多者 去朮加生薑 吐也是胃氣上逆的一種表現呀 他也是不用白朮的 所以更有 人說白朮有升陽的作用 凡是氣上逆的 無論是水氣上逆也罷 還是胃氣上逆也罷 都不用白朮 這個 說法其實我們也還是不大能夠理解和接受 加生薑當然是和胃降逆了 下多者還用朮 你看如果是 448

449 脾虛氣陷的這還用白朮 白朮治下利好 悸者 加茯苓二兩 這個 悸 是因為陽虛有水 水氣淩心出 現了心慌心跳 所以加茯苓強心行水 強心利水 渴欲得水者 加朮 足前成四兩半 口渴的要加重 白朮的量 說白朮通過健脾有輸布津液的作用 腹中痛者 加人參 足前成四兩半 這一點和仲景見 到腹中痛用白芍的慣例是不一樣的 講義上解釋 腹中痛是由於中氣虛的 應當加重人參的用量來補 中氣 這個只供大家作參考 其實仲景用人參的目的 不在於補氣而在於補津 寒者加乾薑 足前成 四兩半 這個可以理解 溫中散寒 腹滿者 去朮 加附子一枚 這個好像是怕白朮補氣雍滯氣機 容易引起腹滿 所以就把白朮去掉 加附子辛通溫陽 散寒消陰 大家想想這種情況加附子 是加生附 子還是加炮附子 加炮附子就對了 附子理中湯就出在這兒 理中加附子 實際上就是附子理中湯 附 子理中湯的出處就在這裡 服湯後 如食頃 吃了理中湯以後像一頓飯的工夫 一頓飯的工夫不是指 的我們在飯店幾個親戚好友相聚 有的是時間 一邊吃一邊喝 兩個鐘頭 三個鐘頭就過去了 沒有這 麼長時間 一般的吃一頓飯也就是 20 分鐘左右 飲熱粥一升許 要喝熱粥 微自溫者 還要蓋上 被子來保溫 為什麼要 微自溫 呢 就是說不要蓋得特別厚 但是要蓋被子保溫 勿發揭衣被 在保 溫得過程中 不要很快的把被子掀開 這又提到了藥食並用的方法 藥食並用 在 傷寒論 中一共有四個方子 桂枝湯喝熱粥助藥力以外散 理中湯喝熱粥助藥力以內溫 因為理中 湯是溫裡的 桂枝湯是解表的 桂枝湯這張方子發汗力弱 養正力大 要想讓它發汗的話 我們必須採 取一些輔助措施 所以 傷寒論 說服桂枝湯已 須臾 啜熱稀粥一升許 然後再蓋被子才能夠發汗 所 以桂枝湯喝熱粥助藥力以外散 理中湯喝熱粥助藥力以內溫 這樣一個吐利的徵候 津液也不足 所 以要喝點粥 那你喝冷粥是絕對不行的 喝上熱粥 用熱粥的那個熱量來溫裡 三物白散 由巴豆 貝 母 桔梗所組成 是個辛熱的瀉下劑 它是治療寒實結胸的 寒邪和水飲邪氣相結形成的結胸證 吃完 三物白散以後 使寒實邪氣通過大便排出體外 如果吃完三物白散不吐不利的 傷寒論 要求 飲熱 粥來增進藥物的辛熱之性 實際上喝了熱粥以後 胃部的毛細血管擴張 血液循環改善 促進了藥物 的吸收 所以就可以增進吐利 而我們解釋呢 就說飲熱粥可以助藥物的辛熱之性 以促進吐利 而利 過不止的 拉得太厲害 怎麼止利 那就飲冷粥來制約藥物的辛熱毒性 實際上喝完冷粥以後 整個 胃腸道的毛細血管收縮 減少了毒素的吸收 巴豆是有毒的呀 就是用這種辛熱的毒素 來促進下利 所以可見我們吃冷 吃熱對消化道的血液循環的影響是非常明顯的 幼稚園有許多小孩子 經常鬧嗓 子 痛 怎麼回事呢 幼稚園小孩子中午都睡覺 老師給蓋的熱熱的 孩子們也睡的熱熱的 醒了之 後 老師就給孩子們喝一杯涼水 這一杯涼水使血管一收縮 局部黏膜的抵抗力就下降 孩子盡鬧嗓 子 還有這小學生在學校裡唱歌 喊 跳 讀書 嗓子的毛細血管都是擴張的 回到家裡 從冰箱裡拿 出冰鎮的冷飲就喝 這麼一喝 咽喉部的毛細血管一收縮 常常鬧扁桃腺炎 所以為什麼講課的老師 下課以後不要喝冰鎮的水 但也不要喝燙的水 所以許多小孩子經常鬧扁桃腺炎 我給這個家長談完 了這兩件事以後 一個是孩子醒了別給他吃冰棍 別給他吃雪糕 別給他喝冷飲 一個是孩子放學回 來了 又熱又渴又累 喝熱水 一定要給孩子說清楚 否則的話經常會有扁桃腺炎的發生 咽炎的發生 這裡頭冷粥和熱粥都是粥 作用就是不一樣 這是藥食並用的第三個方子 藥食並用的第四個方子 實際上不是用粥來助藥力了 而是用粥來補正氣了 那就是吃完十棗湯以後 要糜粥自養 十棗湯是 治療懸飲的 用完它大小便都利 把體內的水邪排出體外了 正氣就受到了損傷 所以要糜粥來養中 氣 養胃氣 傷寒論 中藥食並用的方法 給我們提供一種思路 臨床上在給病人開方用藥 還應當注 意指導病人的飲食 387 條 吐利止而身痛不休者當消息和解其外 宜桂枝湯 小和之 霍亂是以吐利為主要特徵 現 在吐利止了說明裡氣已經調和 我剛才說過 中醫所說的霍亂病就是胃腸炎 胃腸炎就叫霍亂病 有 些胃腸炎通過治療或不通過治療 自己也能好 可是 身痛不休 它是表邪未淨 這是裡和表未解的 449

450 一種表現 這個時候怎麼辦呢 當消息和解其外 消息 不是今天的這個消息 消息 的意思是指 的斟酌 這也是詞義發生了變化 我們現在說消息 資訊是一個含義 有什麼消息嗎 沒有 這是現代 漢語的 古代漢語的消息在這裡是斟酌的意思 應當斟酌和解其外 因為什麼斟酌呀 因為裡氣剛剛 恢復呀 你解表的話 即使這個表證沒有汗 你也不能夠用麻黃湯 即使這個表證表現了嚴重的身體 疼痛 你也不能用麻黃湯 為什麼 裡氣剛剛恢復 用純辛溫的 發汗力量比較強的麻黃湯 那是不行的 所以要斟酌來解表的 話 宜桂枝湯小和之 即使用桂枝湯 劑量還不能大 這提示了對於虛症 裡氣剛剛恢復兼有表證的 情況下 仲景在治療的時候是特別小心翼翼 特別小心謹慎的 防止你發汗的過程中傷裡氣 這樣的 話在 傷寒論 中 有幾個方證會有身體的疼痛呀 麻黃湯證有身體的疼痛 那是寒邪閉表 寒主凝滯 寒主痛 使肌膚的氣血澀滯 筋脈拘攣 我們學的第二個治療身痛的方證是新加湯 它是營氣不足 肌 膚失養 不榮則痛 失養則痛 虛則痛 那就是我們在太陽病篇所提到的 發汗後 身疼痛 脈沉遲者 桂枝加芍藥生薑各一兩 人參三兩新加湯主之 我們簡稱它是新加湯證 大家還記得 那是治療身痛 的第二個方子 治療身痛的第三個方子是我們在少陰病篇講的附子湯證 附子湯證它是由於腎陽虛衰 肌膚骨節失溫 然後導致了寒濕凝滯於肌膚骨節 因此出現了身體痛 骨節痛 治療用附子湯 溫腎陽 益元氣 祛寒濕以止身痛 這是我們在 傷寒論 中學到的第三個治療身痛的方子 當然在 傷寒論 中 還有三個治身痛的方子 我們的講義沒有收錄 那就是治療風濕身痛的三個方子 因為在 金匱要略 裡 要重點學它 所以我們就不提它了 我們應當提的是現在桂枝湯的適應證中 也可以有身痛不休 這身痛不休 那這不是個輕度的身痛 身痛比較重 而且持續時間比較長 桂枝湯也可以治療身疼痛 這是虛人所遺留下來的身疼痛 虛人兼表的身疼痛 用桂枝湯 下面的 388 條 389 條 還有 390 條 都是講陽衰所造成的吐利 388 條 吐利 汗出 發熱 惡 寒 四肢拘急 手足厥冷者 四逆湯主之 這不就是個少陰病嗎 吐利 是腎陽虛衰 火不暖土 汗 出 是陽不攝陰 發熱 是陰盛格陽 惡寒 是腎陽虛衰 表陽不足 四肢拘急 那是陽虛四肢失溫 造成的寒凝 經脈拘攣 手足厥冷 是真陽虛衰 四末失溫 用四逆湯來治療 所以這是用四逆湯來治 療這種真陽虛衰的吐利 有吐利就叫霍亂 為什麼不把它叫做少陰病 就因為他一開始就有這個症狀 如果是由太陽慢慢 慢慢發展到吐利的 就把它叫做少陰病 現在這一條裡 起病就出現了真陽衰微 陰寒內盛的吐利 不把它叫做少陰病 而把它叫做霍亂 所以四逆湯既可以治療少陰病 也可以治療 陽衰陰寒盛的霍亂 就是這麼一個意思 389 條 既吐且利 起病之初就有吐利 小便複利而大汗出 複 就是反的意思 本來有吐利 小 便應當量少 因為陰液都從嘔吐和下利排出體外了 所以小便量多這是反常現像 這是怎麼回事 這 是陽不攝陰 小便多和大汗出 這都是陽不攝陰的表現 陽氣不能固攝陰液 下利清穀 是陽虛火不 暖土 內寒外熱 內寒 是內真寒 外熱 是外假熱 這是陰盛格陽 脈微欲絕 這也是真陽衰微 的表現 用四逆湯來治療 其實如果看這一條的描述的話 它已經出現了陰盛格陽 恐怕用通脈四逆 湯更合適一些 實際上通脈四逆湯和四逆湯還是一個方子 藥物組成是一樣的 只不過乾薑 附子量 大一些罷了 390 條 吐已下斷 霍亂病吐也不吐了 拉也不拉了 是不是病好了 但是 汗出而厥 汗出 是 真陽衰微 陽不攝陰 厥冷 是真陽衰微 四末失溫 正因為四末失溫 才出現了 四肢拘急不解 這個 四肢拘急不解 既有陽虛失溫的問題 也有陰液被傷 四末失濡的問題 脈微欲絕 脈微 是 陽虛 脈微欲絕 既有陽虛也有陰虛 這個厥也有陰虛的問題 所以他用通脈四逆加豬膽汁湯來治療 450

451 通脈四逆是溫陽的 加上豬膽汁它就有滋陰和陽的效果 它和我們在少陰病篇講的白通加豬膽汁湯 用豬膽汁的意義是一樣的 既可以有反佐作用 又可以引陽入陰 好 霍亂病篇的最後一條 391 條 吐利 發汗 脈平 小煩者 以新虛不勝穀氣故也 霍亂吐利又有 表證 用過發汗 最後脈正常了 吐利也不吐利了 表證也解除了 脈也正常了 可是有一點輕度的心 煩 這是怎麼回事呢 這是因為霍亂吐利傷了裡氣 造成了正氣不足 因為把它叫做新虛 新得的這種 虛證 病好了之後 家屬說你病了這麼多天 也沒有好好吃飯 好好補一補吧 所以就給他吃許多好吃 的東西 結果吃完了他不能消化 因為他在患病的過程中 正氣受到了損傷 裡氣不足 新虛 所以他 不能夠消化這些飲食 這叫新虛不勝穀氣 所以飲食停滯在胃腸 然後就出現了心中不安的心煩的症 狀 這就提示了病後要節飲食 節制飲食 霍亂病篇的最後一條 強調了病後節制飲食的這種護理方 法 實際上也是 保胃氣 這種治療原則的一種體現 這樣的話 霍亂病篇的內容我們就談完了 我們 大體回憶一下 所謂霍亂病 或者感受外來的暑邪 濕邪 寒邪 或者內傷飲食生冷不潔 或者內外合 邪而造成了這種病 之所以把它叫做霍亂 起病之初就突然出現了劇烈的吐瀉 因為它常常兼有表證 所以放到六經病篇之後 和傷寒病相鑒別 對於霍亂病的治療 由於水結的用五苓散 由於中陽不足 的用理中湯 理中丸 由於真陽衰微 甚至說脾腎兩衰的 用四逆輩 你看涉及到四逆湯 通脈四逆湯 通脈四逆加豬膽汁湯等等 霍亂吐利好了之後表邪未去 身痛不休的 不能夠用麻黃湯 而用桂枝湯 吐利止 表邪也解了 還要節飲食慎起居 吃得太多了容易消化不良 引起輕度的心煩 減少飲食就可 以解決這個問題 傷寒論 中所說的霍亂病 就是這麼多 其實霍亂病 作為一個古代的常見病來說 後世有許多研究 又有許多治療霍亂的專書 專著問世 而霍亂病的分類又有乾霍亂 濕霍亂等等 那 是後世的發展 傷寒論 中只給霍亂病的治療 作一個開頭 作一個啟發 好了 霍亂病就談完了 郝萬山講 傷寒論 第 69 講 辨陰陽易差後勞複病證並治 1 前面講了六經病證辨 也談了六經病證後面所附的霍亂病脈證病治辨 傷寒論 10 卷 22 篇 我們 通常所說的 398 條 112 方是指的從 辨太陽病脈證病治上第五 到 辨陰陽易差後勞複病脈證病治 第十四 這 10 篇內容 這 10 篇內容 注家們把它叫做潔本 清潔的 潔 因為從明朝以後 傷寒 論 10 卷 22 篇前面 4 篇是辨脈 平脈 傷寒例 痙濕暍 後面 8 篇是 可與不可 從明朝方有執以 後認為前面的 4 篇是王叔和編的 後面這 8 篇又是王叔和重新給整理 用另外一種形式來表述六經 病證的 他只不過是用治法 可與不可 來表述六經病證 所以就認為中間這 10 篇才是真正的 傷寒 論 的核心內容 當然方有執 俞嘉言 程應旄這些人 他們的觀點 我們今天也要另外看 從歷史上 來看許多注家對方有執 俞嘉言諸家的這種認識也是有不同見解的 但是從此之後 人們就把中間這 10 篇內容當作學習 傷寒論 的重點 這倒是事實 直到今天仍然是取這 10 篇的原文進行選擇 進 行注釋 作為大學中的教材 也做為執業醫師資格考試主要是主治醫師的考試 作為考試的範圍 因 此 我們所說的 傷寒論 最後一篇 不是那個 辨發汗吐下後病 脈證並治第二十二 而是指的 辨陰 陽易差後勞複病脈證並治第十四 我們今天就講最後一篇 它的篇名叫 辨陰陽易差後勞複病脈證並 治 451

452 我們就需要先解釋一下什麼叫 陰陽易 什麼叫 勞複 所謂 陰陽易 就是大病初愈 陰陽氣血沒有 完全恢復 大病剛剛好 從正氣的角度來說陰精陽氣 氣和血沒有完全恢復 而臟腑的餘熱也沒有完 全消盡 臟腑餘熱未了 這個時候 在護理上應當特別注意 節飲食 慎起居 節制飲食 所謂 節飲 食 慎起居 是要節制飲食 選擇飲食 不能吃那些不好消化的 辛辣刺激性的呀等等 生冷油膩的呀 所謂 慎起居 就是要特別注意生活作息 不要勞累 不要辛苦等等 這樣才能夠使餘邪消退 正氣慢 慢地恢復 如果不注意 節飲食 不注意 慎起居 就可能造成病情的復發 這裡的 陰陽易 是指的 一個大病剛剛好 大邪已去 但是正氣沒有完全恢復 餘邪沒有完全消退 這個時候如果和人行房事 的話 原來有病這個人可能就使沒有病的那個人被感染邪氣 如果是女病傳於男的 這就叫 陰易 如果原來是個男病人 現在傳給了女的 這就叫男病傳於女 這叫 陽易 合起來就叫 陰陽易 陰 陽易 這個證候到底是什麼病呢 以前有人開玩笑說是愛滋病 我說漢代還沒有發現愛滋病 而且愛 滋病它有很長的潛伏期 而這個病是現世現報 所以長期以來人們對 陰陽易 這個病就感到非常困惑 不知道它是個什麼病 直到今天仍然是這樣 去年有一個美國醫學雜誌 它有幾期請我做編審 有些稿子呢 我看 結果我看到有一篇稿子是一個 在美國工作的一個中國醫生寫的 他說他發現國外一種性病 它的臨床表現 它的感染途徑和 傷寒 論中所說的 陰陽易 十分接近 因此他認為 傷寒論 中所說的 陰陽易 是一種性病 陰陽易 這個證 候在我們五版教材沒有把它作為一個正規條文編進去 它是作為一個附篇 備考原文 考慮到在座的 今後很可能出國 所以把 陰陽易 這個證候介紹給大家 講義 223 頁 備考原文中所附的 392 條 陰陽易 傷寒陰陽易之為病 下面的臨床表現 其人身體 重 少氣 這是精氣大傷 正氣虛衰的表現 少氣 這個詞我們以前遇到過 那個梔子豉湯適應證 當胸中鬱熱擾心 可以見到心煩不得眠 反復顛倒 心中懊惱 用梔子豉湯清宣鬱熱 如果鬱火傷氣 那麼就可以兼見少氣 治療用什麼方子呢 用梔子甘草豉湯清宣鬱熱 兼以益氣 少氣 是正氣不足 正氣被傷的表現 正氣少的表現 身體重 這是正氣被傷 身體就感到極度的疲倦 倦怠 沉重 翻身 都翻不動 所以這個 身重 不是邪熱盛 而是正氣衰 我們說是房事以後 精氣大傷 正氣虛衰 第二組證候 少腹裡急 或引陰中拘攣 隔過幾個證候 然後 膝脛拘急 兩組拘急的證候 一個是少 腹拘急疼痛 而且這個拘急疼痛呢向陰部放散 引 就是牽引 也就是我們今天所說的向陰腹放散 少腹部拘急疼痛 向陰部放散 這是少腹部的肌肉筋脈痙攣的表現 那個 膝脛拘急 呢就是小腿的肌 肉痙攣拘急 這兩組證候都是陰經被耗 筋脈失養所造成的 身體重 少氣 是精氣大傷 少腹拘急疼 痛 向陰部放散 又加上小腿肌肉痙攣 是陰精被耗 筋脈失養 這是正虛 既然被感染了毒熱 有沒 有毒邪的表現呢 有沒有毒熱的表現呢 熱上沖胸 頭痛不欲舉 眼中生花 這就是邪氣盛 毒熱 盛的表現 是毒熱上沖所造成的 所以這樣一個 陰陽易 的證候 顯然是一個毒熱內盛 毒熱上沖 又 有陰精和精氣大傷 虛實夾雜 或者說正衰邪實 張仲景用什麼方子來治療的呢 燒褌散 褌 就是 褲子 那麼 燒褌散 怎麼做 婦人中褌 褌 就是褲子 中就是 內 內褲 內褲的什麼地方 近隱 處 這個東西都是敗濁之物所污染的地方 不能夠直接喝 要 取燒作灰 上一味 水服方寸匕 要 水調和起來 光喝這個乾的布灰的話 容易嗆嗓子 不便於吞咽 日三服 小便即利 吃了這個東西 小便就會利 陰頭微腫 此為愈矣 婦人病取男子褲燒服 實際上這個方法 是取原來那個病人一些分泌的敗濁之物燒灰以後來服 從我們今天的角度來看 這 個東西能給人吃嗎 這個東西能有什麼療效嗎 可是古人為什麼想出這麼一招兒來呢 那就存疑待 452

453 考吧 不要輕易否定它 牛痘不就是有病的人的一些分泌物給沒有病的人接種上之後增強了免疫機能 的嗎 關於 陰陽易 我們就談這麼多 首先要特別明確的是 陰陽易 不是房勞複 什麼叫房勞複呀 一個外感熱病 一個大病剛剛好 臟腑 餘熱未了 陰陽氣血未複 這個時候如果因房事不當 因房事而使病情復發的 就是這個病人本身病 情復發的 這就叫房勞複 所以房勞複是病人本身復發 陰陽易 呢是沒有病的那個人新得的病 所 以這兩個是兩碼事 有人報導 他把房勞複當作 陰陽易 我看到這種報導 實際上他所描述的是一 個房勞複 因房事使病情復發 又出現了發熱的一個病人 他把這個病叫作 陰陽易 那是張冠李戴 陰陽易差後勞複病 下面我們談談勞複 什麼叫勞複呢 大病初愈 臟腑餘熱未了 陰陽氣血未複 這個時候過勞 這個 過勞 是指的什麼呢 並不是說讓你幹多麼重的力氣活 而是指的多思 多慮傷 神 多言 多動傷力 或者說坐的時間長了一些 大病剛剛好 親戚朋友們都來看你來了 說話多了一 些 坐的時間長了一些 又出現了發熱 使病情又有反復 這就叫 勞複 所以在 陰陽易差後勞複病 篇 涉及到這些證候的治療 食複 呢 也是病人在這種情況下 大病初愈的時候 因飲食不當 尤其是家屬 覺得病人這麼多天 發高燒 也消瘦 正氣也耗 所以病人一好 家屬就迫不及待地給病人做許多富含營養物質的飲食 希 望他能夠補一補 沒想到適得其反 因為吃了補的這些食物 導致了病情復發 我們學校有個老師 她不是學醫的 她的母親 原來在我在東直門醫院的時候 做住院醫 她的母親在 我那病房住院 是腦血管病 我們治療以後 病人已能夠下地了 可是在這治療期間 這個病人體力也 比較弱 也比較消瘦 這個女兒 兒子都非常孝順 病人症狀緩解以後 就給她媽媽燉牛肉湯 燉元魚 湯 沒想到吃完了 老太太引發了急性胃腸炎 吐瀉不止而導致死亡 所以有時候 不緊緊是外感熱病 怕食複 就是一些內科雜病飲食不當 也可能造成不良後果 所以對熱病的食複 我們也在特別警惕 所以在病後 才要求 節飲食 慎起居 陰陽易差後勞複病 脈證並治篇 裡頭有 勞複 這個詞 沒有 食複 和 房勞複 這兩個詞 食複和房勞複呢見於後世的著 作 但是實際上在 傷寒論 的 差後病篇 裡涉及到食複的問題 所以有人就說 傷寒論 的 勞複 包 含了食複在內 這個 勞複 含義是廣義的 這個說法供大家參考 差後病 是指的什麼 除了勞複 除 了食複 除了房勞複 除了陰陽易之外 那麼差後遺留下來的一些問題 也要在這一篇討論 比方說遺 留下來的餘熱未退 遺留下來的餘寒未了 遺留下來的水濕未盡 這都屬於遺留問題 都會在 差後病 脈證並治篇 裡頭討論 現在就看仲景怎麼治療勞複和食複的 393 條 大病差後勞複者枳實梔子豉湯主之 這個 大病 就是 傷寒病 剛好了以後 因多思多慮勞神 多言多動勞力 使病情復發 又出現了發熱 治療用枳實 梔子豉湯 他只說了勞複 沒有說這個勞複的病人有什麼症狀 枳實梔豉湯 由枳實 梔子和豆豉所組 成 梔子和豆豉它顯然是清宣鬱熱 熱在胸膈要用它 那麼枳實呢 是行氣寬中的 所以這個方子應當 有清熱除煩 寬中行氣的這種作用 它應當治療病後勞複出現了熱 餘熱在胸膈 又有腹部氣機不暢 的輕度的腹滿 下面有腹滿 上面有心煩 和我們在太陽病篇所學的梔子厚朴湯的適應證相類似 但 是梔子厚朴湯適應證的那個熱已經完全下擾 所以上有心煩 下有腹滿 心煩腹滿 臥起不安 而枳實 梔子豉湯的適應證呢 它沒有用厚朴 只是用了枳實 它還繼續用了豆豉 說明這個熱還偏於胸膈 上三味 以清漿水七升 清漿水 是什麼東西 歷代醫家說法不一樣 我們講義引用了吳儀洛的說 一名酸漿水 炊粟米熟 粟 就是小米 就是煮這個小米煮熟了的時候 投冷水中浸五六日 把這 453

454 個煮熟的小米投到涼水中來泡五六天 味酸生花 色類漿 故名 若浸至敗者害人 其性涼善走 能 調中宣氣 通關開胃 解煩渴 化滯物 這種說法 我覺得比較可靠 為什麼比較可靠 在山西 在河北 在河南 百姓們都吃一種酸菜 這種 酸菜和我們北京的酸菜不同 它那做法 是把白菜也好 芥菜的葉子也好洗乾淨之後 切碎了 開水焯 焯上一遍 不像我們北京就用生的菜 焯完了之後呢 要絕對注意不能被雜菌所污染 然後到鄰居家 也做酸菜 到鄰居家呢 一點酸菜湯 實際上裡邊是乳酸桿菌 自己家裡弄一大鍋水 放上幾粒米粒 放的米很少很少 水煮 煮成特別清稀的米湯 就是看不見米的這種米湯 然後把米湯放涼了之後 把 鄰居家的那個酸菜湯倒進去 讓它發酵 這實際上是依靠乳酸桿菌 把這個清稀的米湯通過發酵 和 做優酪乳一樣 通過發酵過程 等水酸了 浸泡這個菜 這個菜泡的時間長了 也就酸酸的 這就叫 清漿水 在河北 在山西 在河南都知道這種東西 那麼漿水有什麼作用呢 它是酸味的 它是甜味的 它有生津止渴 消熱解署 消食化滯的作用 清熱生津止渴 消食化滯 所 以山西 河北 河南農村的農民 當他們夏天受一些暑熱 煩渴 都知道舀一點這個清漿水 舀一點漿 水 泡酸菜的這個水來喝 所以我覺得吳儀洛說的和我們現在見到的 農村做酸菜這個清漿水 做法 接近的 對一個病後勞複的人 餘熱未盡 又可能會有食滯內留 用清漿水來煮這個藥是非常合適的 徐靈胎認為米泔水放酸即為清漿水 這個不大對頭 米泔水就是淘米水 常常盛淘米水的容器不潔淨 所以它放一放常常會受雜菌污染 是酸是臭的 所以不能喝它 上三味 以清漿水七升 即 1400 毫 升 空煮取四升 什麼藥都不放 前面叫 煎 還記得吧 凡有汁而乾謂之煎 在這它沒有用 煎 字 卻用了個 空煮 用空煮是說 只是把清漿水再加熱濃縮 為什麼要加個 空 這就告訴你 煮的 意思是一定要加藥才叫煮 現在沒有加藥 我就在火上加熱 所以我就要用這個 空煮 所以空煮就 是煎 煎就是空煮 是把液汁狀的物質加熱濃縮的過程 清漿水七升加熱濃縮到四升 為什麼要這麼 做呢 我想他是為了 萬一這個清漿水被雜菌所污染 通過煮沸 就可以殺滅雜菌 納枳實 梔子煮 取二升 下豉 最後下豆豉 更煮五六沸 你看 一加上一個藥之後 就用 煮 了 更煮五六沸 煮五六個開 去滓 分再服 這是兩次的量 覆令微似汗 因為有豆豉 可以使胸膈中的鬱熱從表 而透 所以要輕輕地發汗 要蓋被子保溫 覆令微似汗 稍稍地 潮潮地出一點汗 若有宿食者 納 大黃如博棋子大五六枚服之愈 這裡所說的 若有宿食 實際上是指的食積內停 也包括病後的食複 飲食不當 飲食停滯 結果導致了發熱 就在枳實梔子豉湯的基礎上加一味大黃 博棋子 就是圍棋 子 五六塊圍棋子那麼大 的大黃 要知道這是兩次量 所以一次也就是用兩三塊 量是可以的 有著 清腸道餘熱 化食積內停這樣的作用 我們的注解 博棋子大 即圍棋子大小 這個 解釋 還行 面引 用了 千金方 中的一句話說 洋脂煎方後注云 棋子大如方寸匕 一方寸匕是邊長為 2.3 釐米正方 形的這麼個東西 如果要是這麼大塊大黃 恐怕這人有點受不了 再用上它五六枚 你想 一寸 漢代 的一寸不就是 2.3 釐米嗎 邊長為 2.3 釐米的正方形就叫一方寸匕 這麼大一塊大黃 肯定這大黃 不能像紙一樣薄吧 它總是塊吧 要五六塊這麼大的大黃 恐怕這個人受不了 所以引 千金方 的這 個說法不大合適 底下 引這個 服食門 博棋子長二寸 方一寸 這是另外一種棋 不是圍棋 另 外一種棋也叫 博棋 這個棋更大 長二寸 4.3 釐米 方一寸 那就是寬和厚都是 2.3 釐米 那 麼這麼大一塊大黃五六塊的話 什麼人都得洞泄無度 所以有時候我們引注家呀 有時候引完了 引 完了不大合適的話 反而讓人更不懂了 你就到此 千金方 之前 為止 像圍棋大小 人們還能夠接 受 小塊的大黃 一次也就吃兩三塊吧 這還湊合 所以這個方子實際上既治勞複 加上大黃 也治食 複 也治兼有食積內停 梔子豉湯類方 在太陽病篇 陽明病篇談到過梔子豉湯 梔子生薑豉湯 梔子 454

455 甘草豉湯 梔子厚朴湯 梔子乾薑湯 現在再加上枳實梔子豉湯 一共 6 個方了 它們都屬於梔子豉 湯類 複習梔子豉湯類時應當把它們放在一起 共同地來鑒別 來比較對照 傷寒論 中有 7 個方子 後面附有加減 這 7 個方子 小青龍 小柴胡 四逆散 通脈四逆湯 真武湯 理中湯 最後一個就是枳實梔子豉湯 枳實梔子豉湯的加減實際上就是加大黃 簡單得很 所以前 6 個方子的加減 如果我們細心研究 傷寒論 應當從它的加減中 來體會 來學習仲景隨證化裁的用 藥思路和用藥方法 現在看 394 條 傷寒差以後 更發熱 小柴胡湯主之 脈浮者 以汗解之 脈沉 實者 以下解之 大病好了以後 原來他就是一個發熱性的外感病 大病好了以後 又出現了發熱 這個時候怎麼辦 仲景採取了一個執簡馭繁的方法 用非常簡單的一個分類方法去指導複雜的病情的辨證論治 他怎麼 簡單呢 他把病後出現的 又發熱 分了三類 1. 如果脈明顯的浮的 用汗法 2. 如果脈明顯的沉實的 用下法 3. 如果脈既不浮又不沉 沒有明顯的浮 也沒有明顯的沉 不管什麼臨床表現 只要是病後又出現了發 熱 通通用小柴胡湯 這就叫做執簡馭繁 病後出現了病情的復發 又出現了發熱 應當說事情很複雜 可是張仲景呢 就用 一個很簡單的分類方法來駕馭繁瑣的事情 在一般情況下 就用小柴胡湯來治療差後復發熱 小柴胡 湯是個很好的解熱的方劑 前面曾經談到 它可以治療哪些類型的發熱呢 治療往來寒熱 治療嘔吐 而發熱 治療頭疼發熱 頭疼發熱者屬少陽 治療陽明病發潮熱 大便溏 小便自可的 陽明病發 潮熱 大便溏 小便自可 胸脅滿不去者小柴胡湯主之 還記得吧 現在講的是它治療差後復發熱 可 見 小柴胡湯是治療發熱的一個極好的方劑 前面幾種熱型 在講小柴胡湯適應證時都講得很詳細 在這只是大體地歸納一下 在 傷寒論 中小柴 胡湯都可以治療哪些發熱 脈浮者 以汗解之 脈沉實者 以下解之 394 條並沒有提出用什麼方 子 那大家很可能想到那 脈浮者 以汗解之 這大病剛好 那就不能用麻黃湯 對 不能用麻黃湯 脈沉實者 以下解之 用什麼方子好 大家想一想 用什麼方子好 瀉下的 大柴胡 對 張仲景有 沒有提出具體的方子呢 在 可下病脈證並治篇 它說 傷寒差以後 更發熱 脈沉實者 下之解 宜 大柴胡 大承氣湯 首先大柴胡 你看 可下病脈證並治篇 裡頭是後 8 篇的 說 傷寒差以後 更發 熱 脈沉實者 下之解 宜大柴胡湯 大承氣湯 這一條就補充了 394 條 脈沉實者 以下解之 用 什麼方 可下病篇補充了用大柴胡或者大承氣 當然我們首先大柴胡 脈沉者 以汗解之 在這裡也 沒有提方 我們同學說用桂枝湯 這完全是正確的 在張仲景的 傷寒論 的 可發汗病脈並治篇 裡頭 有一條說是 傷寒差以後 更發熱 脈浮者 以汗解之 宜桂枝湯 學到這兒 同學基本上已經掌握了仲景用方的規律了 394 條是一個重要的條文 對處理病後出現 復發熱有很重要的指導意義 下面看 395 條 大病差後 從腰以下有水氣者 牡蠣澤瀉散主之 這是病後餘留下的水濕的問題沒 有解決 我們不是說病後的若干問題嗎 有的是食複 有的是勞複 有的是餘留下的餘寒 有的是餘 留下的餘熱 有的是餘留下來的水濕 這一條就是病後遺留下來的水濕 大病差以後 由於氣化不利 致使濕熱壅滯 水氣不行 停聚腰下 講義釋義上寫得很準確 可見腰以下腫滿 既然有水腫 那一定 455

456 有大小便不利 而水熱邪氣 水濕邪氣 壅滯在腰以下 包括了腿腫 腰以下腫 這脈就不應當是浮 而應當是脈沉 金匱要略 關於水氣病的治療說 腰以上腫者 發其汗 腰以下腫者 利小便 這是它的精神了 腰以 上腫的因勢利導 用發汗的方法 使水邪從表而走 而腰以下腫的 因勢利導 使水邪從小便 從大便 而走 現在水熱邪氣 留滯腰以下 腰以下出現了水腫 仲景用了牡蠣澤瀉散 牡蠣澤瀉散是逐水清熱 軟堅散結的 它所用的藥 牡蠣 熬 熬 就是炒 這裡用的是煆牡蠣 澤瀉 蜀漆 蜀漆 就是常 山的苗 今天藥房裡沒有 如果要用就用常山來代替 暖水洗去腥 就是用溫水把蜀漆的腥味洗一 洗 減少它對食道和胃粘膜的刺激 葶藶子 熬 就是炒葶藶 商陸根 熬 炒商陸根 海藻 洗去 鹹 因為海藻是海裡的東西 表面上有一層鹽 所以要把它洗掉 栝樓根 就是天花粉 各等份 上七味 異搗 下篩為散 更於臼中治之 做成散劑了 白飲和服方寸匕 用白米湯一次調服一方 寸匕 因為這些藥大多數都是植物藥 我測過五苓散 一方寸匕五苓散 大約是 5~6 克 而這個方子 可能比五苓散的品質稍稍重一些 因為它有牡蠣 一方寸匕大概在 6 克或者 6 克多一點 一次就吃這 麼多 一天吃三次 小便利 止後服 小便通了就行了 瀉水的方子在 傷寒論 中學過幾個 十棗湯有瀉水的作用 大陷胸湯 大陷胸丸有瀉水的作用 牡蠣 澤瀉散有瀉水的作用 這三個方子 應當說他們用的這個藥 都是比較峻烈的 今天這些藥都當作有 毒藥來對待 輕易的不怎麼用 像甘逐 芫花 大戟 商陸 這些藥在通常情況下不怎麼用 所以十棗 湯 大陷胸湯 大陷胸丸 牡蠣澤瀉散 今天在臨床用的不多 但是我們應當會區別它 十棗湯主要是瀉胸水 治懸飲 治療飲停胸脅 證候類似於今天的胸腔積液等等 大陷胸湯或者大陷胸丸 治療結胸 它是熱和水飲邪氣相結 如果水熱互結 結的病位偏高的 出現胸 痛 汗出 短氣 心中懊惱和項亦強 如柔痙狀用大陷胸丸 瀉熱逐水 峻藥緩攻 至於大陷胸湯的適應證 在太陽病篇結胸證曾經談到 它既適合於水熱結於中焦的心下痛 按之石硬 短氣煩燥 心中懊惱 膈內拒痛 也適應於治療水熱互結病位偏下的 從心下至少腹硬滿而痛不可近 那是個瀉熱逐水的 它的水的部位呢 在胸腹腔 以疼痛為主 胸痛 腹痛為主 十棗湯適應證 它的 水的部位 在胸腔 沒有涉及到腹腔 但是十棗湯證 熱像不明顯 而大陷胸湯證和大陷胸丸證熱像明 顯 這是兩者的區別 十棗湯證 大陷胸湯 大陷胸丸證都沒有水腫 而牡蠣澤瀉散是治療水腫的 是 水熱邪氣滯留下焦 出現了腰以下 當然包括腿了 水腫 這個方子也是很峻烈的 所以這三個瀉水的 方子 我們應當學會鑒別 大家說了 你為什麼不拿真武湯 五苓散和豬苓湯和這三個方子相鑒別呢 真武湯 五苓散和豬苓湯 不是瀉水而是利水 利水主要是使水邪從小便而走 瀉水主要是水濕 水邪從大便而通 從大便外排 這是不一樣的 所以要把利水和瀉水區別開來 利水的三個方子 真武湯 五苓散 豬苓湯 藥都比較 平和 重點是利尿 或者它們治療陽虛水泛 或者治療水熱互結又有陰虛 或者治療太陽膀胱氣化失 司 水液代謝失調 和剛才我們講的三個瀉水方 它所治療的適應證完全不一樣 牡蠣澤瀉散證我們 就談這麼多 這個差後病篇 有 396 條 大病差後 喜唾 久不了了 胸上有寒 當以丸藥溫之 宜理中丸 這裡的 喜唾 就是常常地吐涎沫 就是口腔中分泌大量的清稀的唾液 這是兩太陰虛寒 飲邪不化的表現 兩太陰是指的什麼呢 足太陰脾臟和手太陰肺臟 這兩個太陰虛寒 所以飲邪不化 那麼為什麼你不 456

457 單純講脾而要聯繫上肺 因為張仲景說 胸上有寒 我以前曾經說過 古代沒有 痰 這個詞 如果出 現 痰 了 出現飲他有時候就用 寒 字來代替 所以這是兩太陰虛寒 胸是肺所在的部位呀 手太陰 肺和足太陰脾虛寒 飲邪不化 所以他就吐大量的清稀的唾液 這實際上也是陽不攝陰的一種表現 飲邪不化 陽不攝陰 治療用理中丸來溫兩太陰 來化寒飲 我們學到這 就使我們聯想起過去我們所 講過的內容 吳茱萸湯適應證 有乾嘔 吐涎沫 頭疼者吳茱萸湯主之 吳茱萸湯也治吐大量的清稀的 痰涎 在少陰病篇 324 條提到 若膈上有寒飲 膈上也是胸中 膈上有寒飲 乾嘔者不可吐也 當溫 之 宜四逆湯 這三個方子 四逆湯 吳茱萸湯和理中丸都可以溫化寒飲 或者說都可以溫化胸中膈上 的寒飲 而這三個方 三個剛才我們談到的是三個適應證 理中丸的適應證之一 有喜唾 久不了了 吳茱萸湯的適應證之一 有明顯的吐涎沫 四逆湯的適應證之一 雖然沒有說吐涎沫 只是說到乾嘔 但是它明確說 膈上有寒飲 有寒飲也很可能出現吐涎沫 這就給我們提供了一個什麼問題呢 就是 見到飲邪不化 吐清稀痰涎的這種證候 我們要考慮這是由於脾肺陽虛的緣故 還是由於胃寒邪飲不 化的緣故 還是由於腎陽虛衰飲邪不化的緣故 這就給我們治療流清稀的涎水 也就是流清稀的哈拉 子 你是用理中湯 是用吳茱萸湯 還是用四逆湯來治療 所以我們也要把這三個方證所涉及到的 喜唾 吐涎沫和胸上有寒飲聯繫起來看 由於時間關係 陰陽易差後勞複病脈證並治篇 的內容 不 一定夠講完 這節課就到這裡 下節課把差後病篇講完 把 傷寒論 的全書的內容做一個貫穿總結 郝萬山講 傷寒論 第 70 講 辨陰陽易差後勞複病證並治 2 傷寒六經病證治總 上次課講到了 傷寒論 講義的最後一篇 辨陰陽易差後勞複病證並治 這篇的內容還沒講完 我們把 剩下的講完之後再給這篇做小結 我們剩下還有兩個條文 一個是 397 條傷 傷寒解後 虛羸少氣 氣逆欲吐者 竹葉石膏湯主之 這條描述了一個外感熱病 病後高熱已退 但餘熱未盡 形氣兩傷 為什麼說它餘熱未盡 餘熱在什麼地方 我們是根據氣鬱欲吐的證狀來的 這是餘熱在胃 胃氣失和 而出現胃氣上逆的臨床表現 這種病人在臨床上我們觀察到的是 不僅有氣逆欲吐的自覺症狀 而且 有食欲不振或者根本沒食欲 惡聞葷腥 他討厭聞油膩的味道 甚至炒菜的味道也討厭 炒菜油烟的 味道受不了 一聞就噁心 這正是餘熱在胃 胃氣上逆的表現 為什麼說它形氣兩傷 這裡所說的虛 羸少氣這四個字把一個大病初愈 形體消瘦 弱不禁風 正氣不足的病人 非常形像的給我們呈現在 面前 大家想想 發高燒之後 這個人雖然站起來 病好了 燒退了 消瘦 弱不禁風 這不就是虛羸嗎 所以說是形傷 為什麼說氣傷呢 因為少氣 上氣不接下氣 動則感到氣不夠用 這是氣傷的表現 在 傷寒論 裡 有 少氣和短氣 短氣是有形邪氣阻滯 使胸中氣機不利 我們在講大結胸證的時候提到 大結胸證是水 熱互結於胸膈脘腹的證狀 當水熱邪氣相結的部位偏高的時候 他有胸痛 短氣 煩燥 胸中懊憹等等 那個短氣是實證 是有形邪氣阻滯氣機 少氣在 傷寒論 裡是指正氣虛 氣不夠吸 這就像在講的梔 子豉湯適應證的時候提到 那是無形邪熱留擾胸膈 蘊鬱心胸 輕的見到虛煩不得眠 重的就見到反 復顛倒 心中懊憹 如果火熱傷氣而兼見少氣的 那麼就用梔子甘草豉湯清宣鬱熱兼以益氣 那個地 方我們提到了少氣 那裡少氣是火熱傷氣所造成的 是以甘草來補氣 我們在這裡提到的虛羸少氣 也是熱病耗傷了人體的真氣 因此這個證候它的基本病機就是餘熱未盡 形氣兩傷 當然也的醫家說 457

458 它是氣陰兩傷或氣津兩傷 或氣液兩傷 這些說法都可以 不過我覺得用形氣兩傷來描述這種虛羸少 氣的弱不禁風 形體消瘦的現象似乎更準確 治療用竹葉石膏湯 清餘熱 益氣陰 竹葉石膏湯由竹葉 石膏 半夏 麥冬 人參 甘草 粳米組成 看它的藥物組成 發現它與白虎加人參 的藥物組成 應當說是同一類的方子 白虎加人參湯是知母與石膏相配伍 而竹葉石膏湯不用知母 用了竹葉 是竹葉與石膏相配 知母與石膏相配伍清熱力量大 又有養陰的作用 而竹葉與石膏相配 伍 相對來說 清熱力量就較弱了 但它有清心除煩的效果 這是一組藥 人參 粳米和甘草是白虎加 人參湯和竹葉石膏湯共同有的藥物 它有著益氣 生津的作用 不同的是竹葉石膏湯用了麥冬 增強 了補肺陰 補胃陰的作用 而白虎加人參湯沒有用麥冬 還有一個不同的是竹葉石膏湯用了半夏 半 夏是辛溫的藥 有和胃降逆止嘔的作用 由於半夏的應用就使竹葉石膏湯這個方子整個寒涼的特性低 於白虎加人參湯強 而又有兼有很好的和胃降逆止嘔的作用 所以竹葉石膏湯經常用於熱病後期 形 氣兩傷 而餘熱在胃 胃氣不和的證候 這是熱病後期善後的一個良方 傷寒病後期也在用 溫病後期 也在用 尤其是溫病後期 是個經常用到的方子 差後病篇的最後一條是 398 條 傷寒論 原方是 398 條 我們說 傷寒論 原文 398 條 112 方 講到這 我們終於涉及到第 398 條 病人脈已解 而日暮微煩 以病新瘥 人強與穀 脾胃氣尚弱 不 能消穀 故令微煩 損穀則愈 這個條文和霍亂病篇最後那個條文的意思是一樣的 一個熱性病的病人 脈已解 從脈像來看邪氣已 經完全解除了 而日暮微煩 到了傍晚時有輕度的心煩或說輕度的煩熱 這是怎麼回事 這是因為病 人大病剛好 新瘥 瘥就是病癒 應當說趙開美翻刻的宋版 傷寒論 中所寫的這個瘥就是差(不加病 字旁) 我們的講義又給它加了病字旁 病人剛剛好 正氣還沒有恢復 人強與穀 也就是家屬是好心 吧 說你病了這麼長時間 肯定是一點勁都沒有 你應當多吃一點好的 多吃一點富含營養的東西來 補一補 這種心理是許多家屬都有的一種心理狀態 結果適得其反 人強與穀 就是哄著他吃一點好 的 吃多一點 因為他脾胃氣尚弱 脾胃氣還沒有完全恢復 他就不能夠消化這些飲食 導致了這些飲 食積聚在腸胃道 食鬱化熱 鬱熱擾心 就出現了輕度的煩 這種情況怎麼辦 一般情況下 不用藥物 治療 損穀則愈 減少一點飲食 吃得少一點 他就好了 所以在差後病篇的最後一條 強調了病後應 當節飲食的重要性 這在臨床上有非常重要的指導意義 所以我們對一個大病後期的病人 一定要提 醒他的飲食禁忌 像一個腹泄病人 拉了幾天 形體也消瘦了 身上也沒有勁了 現在不拉了 他自己 也覺得我應該多吃一點好的東西 家屬也覺得應該多吃一點好的東西 結果魚肉蛋蝦全吃 結果造成 慢性腹瀉 這個腹瀉就是腸炎 痢疾更是這樣 剛剛病好之後要忌食魚肉蛋 應當忌一個星期 所以病 後不要急著用食補 而等機體的機能完全恢復以後 再去適當的食補 這點非常重要的 傷寒論 的最後一條 強調了節飲食的重要性 所以貫穿 傷寒論 始終的是保胃氣 存津液 在太陽 病篇的第一個方子 桂枝湯 這方子裡四個藥都來自於食療 而且服藥以後 要喝熱稀粥 要特別注意 飲食禁忌 體現了保胃氣的精神 最後一條(398 條)病後要節飲食 要慎起居 體現了保胃氣的精神 所以後世醫家說保胃氣 存津液是貫穿 傷寒論 至始至終的一個精神 一個治則 一個原則 這就是 強調了保護人體正氣的重要性 我們把差後病篇講完了 實際上差後病篇的內容 比較概括 比較簡單 病後存在的什麼問題呢 1. 存在陰陽易的問題 因為陰陽易這個病 現在在中國大陸見不到 就像我上次講課所說 據說在國外 也一種性病 它的臨床表現很類似於陰陽易 這留待我們今後進一步研究 458

459 2. 食復 勞復的問題 這是臨床上能常見的 具體處理 我想我們並不限於枳實梔子豉湯 而應根據病 人的具體情況而觀其脈證 知犯何逆 隨證治之 仲景只不過是舉枳實梔子豉湯來治療病後復發 餘 熱未盡 3. 房勞複的問題在差後篇沒提到 在後世醫家有許多關於房勞復的論述 而且認為房勞復是這些復發病 證中最重的 甚至有時候可以導致生命的危險 這些在學習後世著作的時候應當引起注意 病後遺留下來的這些問題 比方說病後又出現發熱 仲景提出來一個治簡馭繁的一個好 也非常實用 的方法 就是是看他的診 脈明顯的浮浮 就用發汗的方法 用桂枝湯 脈明顯沉實有力的 用瀉下的 方法 用大柴胡湯 脈既不浮又不沉的 這個範圍較為廣泛 那你通通的用小柴胡湯 所以我們說小柴 胡湯是解熱極好的一個方子 它治療往來寒熱 頭痛發熱 嘔而發熱 發潮熱 差後復發熱 小柴胡湯 在臨床上是經常用於解熱 解熱時要注意柴胡的量要在 15 克以上 疏肝時柴胡 10 克就可以了 升 陽時柴胡可用 5-6 克 甚至 3 克即可 至於病後遺留下來的一些水熱邪氣 留滯下焦 出現了腰以下水腫的 傷寒論 提供了牡蠣澤瀉散來 清熱利水 牡蠣澤瀉散是個泄下逐水的方劑 我們應當注意它和和十棗湯 大陷胸丸相鑒別 遺留下來寒飲的問題 如 396 條 病差後 喜唾 久不了了 胸上有寒 當以丸藥溫之 宜理中丸 這提到了兩太陰虛寒 飲邪不化 寒飲邪氣 留滯胸中隔上的問題 在這裡用理在丸 主要是溫兩太陰 就是溫脾陽 溫肺化痰飲 對於吐涎沫 對於喜唾 歸納前面所講過的內容 吳茱萸湯可於治療乾嘔 吐涎沫 四逆湯可治療胸中 膈上有寒飲 胸中膈上有寒飲也可見吐涎沫 吐大量清稀唾液 因此當我們見到一個大量吐清稀唾液 病人時 根據 傷寒論 的治療思路 我們要進一步區別 是脾陽不足 寒飲內生用理中丸 是胃中寒盛 寒飲上逆或者肝胃兩寒 寒飲不化用吳茱萸湯 脾腎兩虛或以腎陽虛為主或脾腎兩虛 飲邪不化 胸中膈上有寒飲 用四逆湯 至於病後形氣兩傷 餘熱未盡用竹葉石膏湯 最後一條 病後節飲食 慎起居 這是應當在病後的護理上特別要注意重視的 這樣才能減少使病情 減少復發 使病人儘快完全康復 差後病篇就提供這麼多內容 到此為止 傷寒論 10 篇的內容 我們把它叫做 潔本 398 條 112 方 其中主要的內容就算談 完了 我們大體也就是講了三百多條左右的條文 其中有一百多是一級重點 必須掌握的 剩下的內 容 一般的了解或一般的熟悉 我們整個整體回憶一下 傷寒論 以六經分證為綱領 把錯綜複雜的 外感病分為六大類 太陽病 首先是太陽病 因為 傷寒論 作者張仲景認為輸布於體表的陽氣是由太陽所輸布的 所以體表的陽氣 被寒邪所傷 而發生的淺表證候叫做太陽病 太陽病涉及到表證 涉及到太陽經脈氣血不利的證候 涉 及到膀胱腑的證候 從太陽表證來講 風寒邪氣傷人體體表的陽氣 體表的陽氣被傷 溫煦肌表的功 能 調節汗孔開合 防禦外邪的功能可能失調 因此在臨床證候上出現兩大類 459

460 (1) 汗孔只開而不能合的 有汗的 叫中風證 (2) 汗孔只關而不能開的 無汗的 叫傷寒證 由於中風本身證候有汗出 汗出傷營 所以稱作太陽中風表虛證 而傷寒證候沒有汗出 不存在營陰 外泄的問題 所以稱作太陽中風表實證 表虛也罷 表實也罷是相對而言 並不是說太陽中風表虛證 (後世醫家叫它表虛證)就是虛證 在治療上是以祛邪為主 不是以補正為主 治療太陽中風表虛證的 我們用桂枝湯 治療太陽傷寒表實證的我們用麻黃湯 隨後 傷寒論 中又談到桂枝湯的其他適應證 桂枝湯的使用禁忌證 加減應用舉例 麻黃湯的其他適 應證 麻黃湯的使用禁忌證 加減應用舉例 這大部分內容是太陽表證的主要內容 太陽病有汗的用 桂枝湯 而禁用麻黃湯 太陽病無汗的應用麻黃湯 禁用桂枝湯 可在臨床上會遇到一種中間的狀態 病人是無汗 但寒邪閉表 寒邪並不重 病程已經長了 營衛之氣已經不足 這時用桂枝湯不能發越在 表閉鬱的寒邪 用麻黃湯又怕發汗太過更傷營衛之氣 這時張仲景把兩方合用 這就是在太陽表證最 後談到的三個小汗方 桂麻各半湯 桂二麻一湯 桂二越一湯 別看這三個方子我們今天在臨床上用 的機會並不多 但合方治療疑難病症的思路特別值得學習 所以今天在臨床上常常不是單獨用一個方 而是經方與後世時方相混合 兩個經方或者三個以上的經方相混用 這些思路都來自於 傷寒論 它 可以提高臨床療效 當太陽表邪不解 邪氣循經入裡時就可出現膀胱腑證 太陽腑證有氣化不力的 我們稱作太陽蓄水證 太陽腑證有血熱互結的稱作太陽蓄血證 太陽蓄水證 大家都非常清楚 那是膀胱氣化不利 排出廢 水的功能發生障礙 出現小便不利 小便少 膀胱氣化不利 津液不能輸布上承 出現口渴 消渴 渴 欲飲水 膀胱氣化無力 下焦氣機壅遏 出現少腹苦裡急 同時可兼有脈浮 脈浮數 身微熱的表證 這是典型的一組太陽膀胱蓄水證 小便少 下竅不利 水邪上逆 可以阻滯中焦氣機而兼見心下痞 水 邪上逆使胃失和降 可兼見渴欲飲水 水入則吐 仲景把它叫做水逆 這在治療上都用五苓散 外疏內 利 表裡兩解 太陽腑證的血分症 是血熱互結於下焦 這時如果是血熱初結 熱勢重而且急 瘀血剛剛形成的話 症 狀見到少腹急結 其人如狂 用桃核承氣湯 瀉熱為主 兼以化瘀 如果血熱鬱結 瘀血重而瘀血病勢 比較急 熱血已經收斂 臨床症狀見到了其人如狂或發狂 少腹硬滿 用抵當湯來破血逐瘀 如果瘀熱 互結 熱雖有但熱勢非常輕微 瘀血雖然成形 但瘀血病勢非常和緩 症狀僅僅見到有熱 少腹滿 用 抵當丸 化瘀緩消 抵當丸在 傷寒論 中可看作是消法的代表方 太陽本證就這麼多內容 [23:37] 當太陽病失治 誤治後 臨床症狀產生了新的變化 這個新的症狀又不能用六經正名來命 名的 我們通通叫做變證 而張仲景把變證中因為多次誤治以後所造成病情複雜化的這種變證叫做壞 病 變證也好 壞病也好 或寒或熱 或虛或實 或在臟 或在腑 變化多端 錯綜複雜 張仲景提出 觀其脈證 知犯何逆 隨證治之 十二個字的治療原則 這十二個字也是 傷寒論 辨證論治精神在 方字表述上最集中的體現 所以我們特別強調大家能背會這十二個字 能領會它的精神 太陽病篇隨後列了或熱 或寒 或虛 或實種種變證 這些變證的治療 為我們臨床對許多雜病的辨證 論治 提供了思路 提供了方藥 所以太陽病篇的變證的內容 有許多方子是在治療雜病中經常運用 的 比方說桂枝甘草湯常用於治療心陽虛的心慌心跳 桂枝甘草龍骨牡蠣湯 桂枝去芍藥加蜀漆龍骨 牡蠣救逆湯 桂枝加桂湯 常常用於精神官能證 而辨證屬於心陽不足的 治療脾虛的方子如 厚薑半 甘參湯 小建中湯 臨床上都非常常用 厚薑半甘參湯治療腹脹滿 小建中湯治療腹痛 心中悸而煩 460

461 在臨床都非常常用 治療水氣病的苓桂朮甘湯 苓桂薑甘湯 苓桂棗甘湯 在臨床上更常用 治療腎陽 虛的乾薑附子湯較為不常用 但治療腎陽虛而陽虛水泛的真武湯就非常常用 治療陰陽兩虛的炙甘草 湯 它治療慢性結代 心中悸 更是中醫治療心律失常的一個最古老的方子 而且療效頗佳 至於太陽 病篇的變證內容也是臨床經常用到的 我們應當很好的掌握它 陽明病 邪入陽明 從陽明病的角度來看 它也有兩大類 (1) 邪偏於淺表的 稱作陽明熱證 前世醫家有人把它叫做陽明經證 這裡的經證也罷 熱證也罷 主要是指胃熱彌漫的白虎湯證和胃熱彌漫 氣津兩傷的白虎加人參湯證 當然在 傷寒論 的原文中 陽明的熱證來源 陽明經脈有熱 誤下以後造成的 陽明經脈有熱 誤下以後的 221 條 首先出現了 餘熱留擾胸膈的梔子豉湯證 後世醫家把陽明經熱誤下 餘熱留擾胸膈出現心煩 心中懊憹 但頭汗 出 飢而不欲食的證候叫陽明熱證的第一個證候 是熱在胸膈 儘管有的醫家說這是陽明經熱誤治以 後的變證 但是因為陽明經脈行於頭面 胸腹 胸中也是陽明經脈所過的部位 所以把熱在上焦的證 候說成是陽明熱證也沒什麼大的錯誤 上焦有熱用梔子豉湯清宣鬱熱 中焦有熱用白虎加人參湯 辛 寒折熱 而中焦有熱的證候重點是白虎加人參湯證 所以在講白虎加人參湯時 用了較多時間分析身 大熱的問題 汗大出的問題 特別是口大渴的問題 還有脈洪大的問題 除此之外還有熱盛耗氣 氣不 固表 大汗出 腠理開泄 經不起外來風寒的吹襲而兼見時時惡風或微惡風寒的虛像 治療用白虎加 人參湯 辛寒折熱 益氣生津 而白虎加人參湯從今天來看 無論是治外感熱病的病程中 還是治療雜 病都有很多使用機會 陽明經熱誤下之後傷了下焦陰液 而餘熱和水結於下焦 這就形成了陰虛水熱互結證 這就是陽明病 篇熱結證熱偏於下焦的一個證候 它的臨床表現有心煩不得眠 小便不利 有渴欲飲水 治療用豬苓 湯 來清熱利尿育陰 所以陽明熱症上焦的清宣法 中焦的折熱法 下焦的清理法 為後世醫家治療熱 證上 中 下三焦不同熱證 提供了思路 方法 方藥 這是我們特別值得學習的 (2) 陽明之熱和陽明糟粕相結以後形成了陽明實證 就陽明實證來說 陽明腑實證是主要的 構成陽 明腑實證的基本證候特點有兩類 (1) 全身毒熱內盛的證候 (2) 腑部實證的臨床表現 這兩種證候同時具備 我們才可以把它診斷為陽明腑實證 如果只有第一組證候 陽明毒熱內盛的證 候 只能用清法 只能看作陽明熱證而不能看作是陽明腑實證 如果只有第二組證候 也就是說 只有 腹部的實證表現 沒有全身熱盛症狀 那它不是外感病 不是陽明病 它只是雜病 是雜病中的腹滿實 證 當然雜病中腹滿的實證可以用大承氣湯 小承氣湯來治療 但不能把它叫做陽明病 只能把它叫 做承氣湯的適應證之一 既然陽明腑實證是由全身毒熱內盛的證候 腹部的實證表現 兩組證候疊加 而形成的 這就便於選擇在什麼情況下用調胃承氣湯 在什麼情況下用小承氣湯 在什麼情況下用大 承氣湯 如果毒熱內盛證為主 可用調胃承氣湯 調胃承氣重在瀉熱 如果以腹部的實證表現為主 可 用小承氣湯 小承氣湯重在通腑 導滯 如果毒熱內盛 腹部的實證表現兩者都重 那自然是用大承氣 湯 既瀉熱又通腑 461

462 陽明實證還涉及到脾約證 脾約證是由於衛陽亢盛 脾陰不足 脾不能把津液還入胃腸道 醫家把它 叫作脾不能為胃行其津液 這時候出現津液偏滲 小便數多 大腸失潤 大便乾燥 這就叫脾約 治療 用麻子仁丸潤下 因為麻子仁丸是為了通便 所以它以小承氣湯為底方 二仁一芍小承氣 它是潤腸 通便的一張方子 在外感熱病的病程中 由於熱盛傷津 也由於治療時或用了發汗 利尿等等藥傷了津液 導致津虧 這 時大便乾結 大便阻結於肛門 排不出來 這叫津虧便結證 張仲景採取了蜜煎方來導便 通便 或用 豬膽汁來灌腸 導便法和灌腸法 在世界上最早應用 有文字記載的應當屬 傷寒論 陽明實證 上面談到的腑實證也罷 脾約證也罷 津虧便結證也罷 病都在氣分 陽明腑實證也有病在 血分的 那是由於陽明之熱和陽明久有的瘀血相結而形成的陽明蓄血證 由於瘀血久留 新血不生 心神失養 它有喜望 注意他的精神證狀 應當和太陽虛血證的如狂發黃的精神證狀相區別 由於血 熱互結 大便雖然乾燥 其色必黑 反易解 黑提示了有瘀血 反易解因為畢竟是瘀熱互結 瘀血是陰 性物質 它有濡潤腸道的作用 所以它容易解出來 對於這種證候 傷寒論 雖然提出了用抵當湯而 治療 臨床上應當根據病人的全身情況來決定 不一不定用抵當湯 因為這像一個上消化道慢性出血 的病人 沒準有時還需用涼血 止血 潤便的方藥來治療 這是應當注意的 至於陽明的變證 主要是指陽明之熱和太陰之濕相和 濕熱互結 濕不得泄 出現小便不利 熱不得越 則出現但頭汗出 身無汗 齊頸而還 濕熱互結於體內 阻遏氣機 影響肝膽疏泄 或者迫使脾之本色 外漏而出現發黃 這就是陽明濕熱發黃證 這種發黃證 熱是大於濕的 熱為陽邪 濕為陰邪 當熱大 於濕的這種濕熱發黃證 顯然應當歸屬於陽證的範疇 所以把它叫做陽明濕熱發黃 一般情況下 治 療這種證候用茵陳蒿湯 茵 梔 黃三個藥連續用 同時用 效果較好 可當濕熱未退 黃膽未退 而中 氣已經有不足時 該用梔子柏皮湯 清熱利濕退黃 又兼有保護中氣 而濕熱發黃的病程中 他有感冒 而治療濕熱發黃又不能間斷時 這時改用麻黃連軺赤小豆湯 清熱利濕 退黃兼於解表 陽明病的主 要內容就這麼多 少陽病 少陽病從病位來說 他涉及到足少陽膽經 足少陽膽腑和手少陽三焦腑 少陽的陽氣雖然比較弱小 不亢不烈 但是它對全身五臟六腑的新陳代謝有促進和調節作用 少陽膽腑主疏泄 藏精之 寄相火 主決斷 它對人的情緒的調節 心情的調節 它的膽汁的排泄和貯藏的正常功能 對胃氣的降濁 脾氣 的升清都有著重要的作用 而手少陽三焦腑 作為一個水火氣機的通道 氣化的場所 能量代謝的場 所 它對太陽陽氣的輸布 有著調節作用 所以 黃帝內經 曾經說過 三焦 膀胱者 腠理毫毛其應 因此 足少陽膽經 足少陽膽腑雖然在人體的一側 但是膽也罷 三焦也罷 它的功能卻是作用於全身 的 如果說太陽主表 陽明主裡的話 少陽既不主表 也不主裡 但是和主表 主裡都有關係 後世醫 家就把這種特殊的功能稱作少陽主半表半裡 所謂半表半裡就是不表不裡 非表非裡 但它決不是一 半表 一半裡 更不是表裡之間的夾層 表裡之間的夾界 所以如果理解不好半表半裡這個詞 就乾脆 理解成少陽主樞 少陽樞機的暢達 能使人體的五臟六腑的氣機暢達 表裡內外的氣機暢達 足少陽 膽經的經別和心膽相連 這就溝通了心膽相關的聯繫 正因為如此 少陽病常兼有太陽不和 兼有陽 明不和 兼有太陰不和 兼有精神神志不寧 在一般情況下 如果只是輕微兼證 用小柴胡湯就行 如 果兼證特別明顯 那就需加減 所以在小柴胡湯的基礎上配合桂枝湯 就是和解少陽兼於解表 配合 半個承氣湯 那就是大柴胡湯 大柴胡湯和解少陽兼於清裡 配合甘草乾薑湯 就是柴胡桂枝乾薑湯 柴胡桂枝乾薑湯 和解少陽兼於溫補太陰 但這個方裡也有生津止渴的天花粉 而柴胡加龍骨牡蠣湯 462

463 那就是針對少陽不和 心膽不寧 出現胸悶 煩驚的證候 這幾個加減方 或者涉及到太陽 或者涉及 到陽明 或者涉及到太陰 或者涉及到心主神志功能 這正體現了少陽病 它作為一個疏樞機 它表裡 內外的影響範圍是非常廣泛的 所以少陽病有四大特點 1. 經腑同病 2. 容易氣鬱 容易化火 3. 容易兼夾太陽 陽明 太陰不和的特點 4. 容易化痰 生飲 生水的特點 這是我們在治療少陽病的過程中都應當特別注意的 在少陽病的後面 附上一個熱入血室證 其實熱入血室證不是少陽病 而是或者婦女在月經期 或月 經剛斷患外感 這個外感可以是太陽病 可以是陽明病 血室空虛 血氣趁虛內入血室 化熱和水相結 由於胞宮的正常生理功能 和肝膽的正常疏泄功能有著密切關係 一旦瘀熱結於胞宮 它就反饋性的 影響了肝 膽疏泄的失調 影響肝經疏泄失調的 可見胸脅下滿痛 如結胸狀 並且出現瘀熱上擾 肝 不藏魂的暮則譫語 仲景用刺期門穴的方法來泄肝經瘀熱 如果血熱結於胞宮 影響少陽精氣不利的 那就可能出現了寒熱交做如瘧狀的臨床表現 仲景用小柴胡湯 小柴胡湯可以治療發熱 又可治療熱 入血室的寒熱交錯如瘧狀 小柴胡湯治療發熱總結 往來寒熱 頭痛發熱 嘔吐發熱 發潮熱 差後復發熱 還有熱入血室的寒熱交錯如瘧狀 但是熱入血 室的寒熱交錯如瘧狀治療 我們必須在小柴胡湯的基礎上加活血化瘀藥 丹皮 赤芍 茜草等等 這樣 才有較好的療效 因小柴胡湯畢竟是治療氣分病的一個方子 既然病入血分 所以一定要加入血分藥 少陽並就這麼多內容 太陰病 至於太陰病非常清楚 它是一組脾陽虛 脾氣虛 運化失司 寒濕下注 升降紊亂的證候 這是它的主 要證候 臟虛寒證 治療用四逆輩 包括理中湯 附子理中湯 四逆湯等等 來溫中散寒 止瀉 太陰病下利的主要特徵 自利不渴 大便稀溏 這點我們必須掌握 太陰經脈受邪出現腹滿 實痛或者 大實痛 治療用桂枝加芍藥湯 疏通經脈 和裡緩急 如果太陰經氣血失和 進一步發展成氣滯血瘀 就用桂枝加大黃湯 疏通經脈 和裡緩急 兼於化瘀止痛 如果氣血兩虛 腹部經脈失養出現腹中拘急 疼痛 用小建中湯 溫中補虛 和裡緩急 而小建中湯 桂枝加芍藥湯 桂枝加大黃湯這三個方都是以 桂枝加芍藥為基礎 虛的加飴糖 實的加大黃 所以我們要學習會這三張方子治療腹滿 腹痛的臨床 用 這三個方治療的證候不在脾臟而在脾經 這要區別清楚 少陰病 關於少陰病 病變的部位涉及到心 腎 從總體情況來看 它是以心 腎 陰陽俱衰 而又以腎陽虛衰 為主的具有全身性正氣衰弱的證候 463

464 心為五臟六腑之大主 腎為元陰 元陽之根本 所以病變涉及到心 腎 那就出現了人體根本之氣的動 搖 所以少陰病應當說是比較嚴重的 因為心主火 腎主水 而腎中又內藏元陰 元陽 所以就少陰本證 少陰臟證來說 它就可能出現寒化 和熱化兩大類 當素體少陰陽虛而陰盛時 外邪從陰化寒就出現少陽寒化證 少陽寒化證主要講了陽 衰陰盛的四逆湯證 陰盛格陽的通脈四逆湯證 陰盛戴陽的白通湯證 陽虛水泛的真武湯證 陽虛身 痛的附子湯證 在講義上把胃寒劇吐的吳茱萸湯證 腎氣虛 關門不固 脾氣虛不能攝血 而出現下利 滑脫 大便膿血的桃花湯證 都屬於少陰寒化證中 但是我說這兩個方證不是典型的少陰寒化證 像 吳茱萸湯證可以把它看作是少陰病的類證 而桃花湯證勉強可以說是腎氣虛 脾陽虛的證候 勉強可 以說成少陰寒化證 當然桃花湯證適應證有大便膿血 但在厥陰病篇的白頭翁湯的適應證有大便膿血 應當注意這兩個方證的鑒別 當素體少陰陰虛而陽亢 外邪容易從陽化熱而出現少陰的熱化證 少陰熱化證的一個證候是 因腎水 虛於下 心火亢於上 出現心中煩不得臥 治療用黃連阿膠湯 黃連阿膠湯也是溫病後期常用的一個 方 它有滋陰清熱 瀉南補北的作用 當少陰陰虛陽亢 外邪從陽化熱 熱與水結 這就形成了陰虛水 熱互結的豬苓湯證 豬苓湯的適應證可以是由陽明經熱誤下而來 也可以是由少陰熱化證而來 形成 陰虛水熱互結證以後 它的臨床表現 一組是小便不利 一組是渴欲飲水 一組是心煩不得眠 這是它 的三大主證 既然有水邪 水邪是逆流橫溢的 無處不到的 變動不羈的 所以水邪犯肺可以有咳嗽 水邪犯胃可以有嘔吐 水邪浸漬腸道可以有下利 當然對豬苓湯適應證來說 特別是它由陽明來的 它還有些熱 如像脈浮 像身熱 治療用豬苓湯 育陰 清熱 利水 應當特別注意的是 真武湯 豬苓湯 五苓散都有利尿的作用 又都是特別常用的三個方子 應當注意 區別這三個方子的適應證 對於少陰病來說 還涉及到太 少兩感證 涉及到少陰兼陽明裡實的證候 也涉及到少陰咽痛證 這些證候在臨床上都可能遇到 大家在複習的時候 注意區別清楚 厥陰病 [43:05] 六經病的最後一經病是厥陰病 關於厥陰病 厥者盡也 極也 單從厥陰這個詞來說 是陽 氣衰竭到極點 或者陰寒邪氣盛到極點 物極必反 窮則思變 所以病到厥陰 當陽氣衰到極點時 也 許死亡 也許像厥陰相火被陰寒邪氣鬱遏到極點時 相火可能就會暴發 暴發陽氣就來復 這就有可 能由陰轉陽 所以厥陰病篇它的證候常常是或寒 或熱 或虛 或實 或寒熱錯雜 或厥熱進退 或死 或自癒 變化多端 錯綜複雜 具有兩極轉化的特點 由於厥陰病篇我們剛剛講完 我想這一部份的內容 在這裡就不再做更多的總結 總之 厥陰病兩極 轉化的這種特點我們應當能夠掌握 在厥陰病篇提到的一些方子 臨床上特別好用的 像治療濕熱下 注 下利的白頭翁湯 像治療血虛寒厥的當歸四逆湯或當歸四逆加吳茱萸生薑像湯 治療肝 胃兩寒 濁陰上逆的吳茱萸湯 治療蛔厥 治療久利的烏梅丸 還有嘔而發熱者 小柴胡湯主之 這些條文 方 劑都較常用 都是我們應當重點掌握的 應當說 學習 傷寒論 講解 傷寒論 真是見仁見智 仁者見仁 智者見智 眾說紛紜 這市是因為學 習 傷寒論 的人 他是根據自己的學識 根據自己的經歷 站在自己的觀點上來看待問題的 有一個 很著名的攝影師 拿一張照片給大家看 你們看我拍的什麼呀 一個小姑娘說 這是我的花襯衫 一 個老太太說 這是我坐的屁股墊 一個大廚師說 這是我烤糊的餅乾上的花紋 一個建築師說 這始我 464

465 拼裝的新地板的花紋 最後攝相師公佈了答案 說這是我拍的放大了一千倍的一張少女的臉 為什麼 不同的人對同樣一個事物 有不同的結論 這主要是根據他個人的學識 個人的見解 個人的經歷 我 看大家一起學習 傷寒論 算起來我們學了 70 個學時 我講的這些東西 是根據我自己的認識 並不 一定能夠被大家所公認 但是做為我們本科 我做為我們一個 傷寒論 入門的一種教學 我覺得這就 可以把大家引入門 今後大家在繼續學習和深造的時候 不要特別局限於我所說的觀點 那你可以讀 更多的書 了解更多的知識 或者你借助更多的臨床 來重新好好地閱讀 傷寒論 我只是把大家引 入門 當然這裡頭肯定是有我的偏見 就像麵包師把放大一千輩的少女的臉當稱餅乾一樣 我可能有 有這種情況 和大家在一起學習了這麼長的時間 非常感謝大家對我教學工作的支持 我們的課程到此全部結束 謝謝大家 465