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1 健康中国行 全民健康素养促进活动 糖尿病的合理用药

2 活动背景 为进一步推动健康促进和科普工作, 落实深化医改健康促进工作任务, 切实提高群众健康水平, 努力实现健康中国梦, 国家卫生计生委决定开展 健康中国行 全民健康素养促进活动, 作为践行党的群众路线 服务百姓健康行动的重要举措 活动第一周期为 2013 年 9 月至 2016 年 8 月 每年选择一个严重威胁群众健康的公共卫生问题作为主题, 围绕活动主题开展健康促进和科普宣传活动

3 活动背景 不合理用药是当前比较突出的卫生问题之一, 严重威胁人民群众生命安全和身体健康 据有关调查显示, 我国城乡居民用药知识普遍匮乏, 用药行为不规范现象普遍存在 随着慢性病患病逐年增加, 药品的可及性不断提高, 居民自我用药比例逐步上升, 导致用药安全问题日益凸显 健康中国行 全民健康素养促进活动 2013 年度活动主题定为合理用药

4 目 录 1. 糖尿病概述 2. 糖尿病治疗目标 3. 糖尿病综合治疗 4. 口服药物治疗 5. 胰岛素治疗 6. 用药误区及建议

5 概 况 全世界糖尿病患病率迅速增加, 发展中国家尤为明显, 糖尿病已成为临床上主要的内分泌代谢病 1980 年, 我国 14 省市 30 万全龄人群的调查显示, 糖尿病患病率为 0.67% 年, 我国 11 省市 4.2 万人的调查显示,20 岁以上人群糖尿病患病率达 9.7% 保守估计, 我国目前有糖尿病患者 9000 万以上

6 糖尿病的定义 由遗传和环境因素共同引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征 胰岛素缺乏和胰岛素作用障碍单独或同时引起糖类 脂肪 蛋白质 水和电解质等的代谢紊乱, 临床以慢性高血糖为主要特征 其急性并发症有糖尿病酮症酸中毒 高渗性高血糖状态 乳酸性酸中毒 糖尿病可并发多种慢性并发症, 导致器官功能障碍和衰竭, 甚至致残和致死

7 WHO 1999 糖代谢的分类 WHO 1999(mmol/L) 空腹血糖 餐后 2 小时血糖 正常血糖 (NGR) <6.1 < 7.8 空腹血糖受损 (IFG)* 6.1~<7.0 <7.8 糖耐量减低 (IGT)* < ~<11.1 糖尿病 (DM) IFG 或 IGT 统称为糖调节受损 (IGR, 即糖尿病前期 )

8 WHO 1999 糖尿病诊断标准 1. 糖尿病症状加随机血糖 11.1mmol/L (200 mg/dl)( 典型症状包括多饮 多尿和不明原因的体重下降 ; 随机血糖指不考虑上次用餐时间, 一天中任意时间的血糖 ) 或 2. 空腹血糖 7.0 mmol/l (126 mg/dl) ( 空腹状态指至少 8 小时没有进食热量 ) 3.75g 葡萄糖负荷后 2 小时血糖 11.1mmol/L (200 mg/dl) 或 注 : 无糖尿病症状者, 需另日重复测定血糖明确诊断

9 美国糖尿病协会 2010 推荐标准 满足以下任何一条即可诊断为糖尿病 : 糖尿病症状加随机血糖 11.1mmol/L (200 mg/dl) 空腹血糖 7.0 mmol/l (126 mg/dl) 75g 葡萄糖负荷后 2 小时血糖 11.1mmol/L (200 mg/dl) 糖化血红蛋白 (HbA1C) 6.5%

10 WHO 1999 糖尿病分型 1 型糖尿病 1 免疫介导 2 特发性 2 型糖尿病其他特殊类型糖尿病 1 β 细胞功能遗传性缺陷 2 胰岛素作用遗传性缺陷 3 胰腺外分泌疾病 4 内分泌疾病 5 药物和化学品所致糖尿病 6 感染所致 7 不常见的免疫介导糖尿病 8 其他与糖尿病相关的遗传综合征妊娠糖尿病

11 1 型糖尿病与 2 型糖尿病的鉴别 1 型糖尿病 2 型糖尿病 起病年龄多 <25 岁多 >40 岁 起病方式多急剧, 少数缓起缓慢而隐袭 起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖 三多一少 症状常典型不典型或无症状 急性并发症 慢性并发症 酮症倾向大, 易发生酮症酸中毒 肾病 30-40%, 主要死因 20% 左右 酮症倾向小, 老年患者易发生高渗性高血糖昏迷 心血管病较少 70% 左右, 主要死因 脑血管病较少较多 胰岛素及 C 肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足 胰岛素治疗及反应依赖外源性胰岛素生存, 对胰岛素敏感 生存不依赖胰岛素, 应用时对胰岛素抵抗

12 目 录 1. 糖尿病概述 2. 糖尿病治疗目标 3. 糖尿病综合治疗 4. 口服药物治疗 5. 胰岛素治疗 6. 用药误区及建议

13 治疗目标 纠正代谢紊乱, 消除糖尿病症状, 维持良好的营养状况及正常的生活质量与工作能力, 保证儿童的正常生长发育 防止发生糖尿病急性代谢紊乱 预防和延缓慢性并发症的发生与发展

14 血糖控制目标及状态分类 良好一般差 血糖 (mmol/l) 空腹 >7.0 非空腹 >10.0 HbA1c(%) < >7.5

15 糖化血红蛋白 (HbA1c) 血糖控制应根据自我血糖监测的结果以及 HbA1c 水平综合判断 HbA1c 是血糖控制的主要指标, 不仅可评估 2~ 3 个月内患者的血糖控制水平, 而且还可用于判断患者自我血糖检测结果的准确性及次数安排是否足够 在不发生低血糖的情况下, 应使 HbA1c 水平尽可能接近正常水平

16 注 意 治疗未能达标不应视为治疗失败, 控制指标的任何改善对病人都将有益, 将会降低相关危险因素引发的并发症风险 血糖控制目标必须个体化, 儿童 老年人以及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格, 有严重或频发低血糖史以及生存期在 5 年以内的患者亦不宜制定严格的控制目标

17 目 录 1. 糖尿病概述 2. 糖尿病治疗目标 3. 糖尿病综合治疗 4. 口服药物治疗 5. 胰岛素治疗 6. 用药误区及建议

18 糖尿病综合治疗原则 糖尿病教育 饮食控制 ( 饮食治疗 ) 体育锻炼 ( 运动治疗 ) 药物治疗 自我监测

19 糖尿病教育 什么是糖尿病? 糖尿病的症状 并发症的危险性, 特别是足部护理的重要性 个体化的治疗目标 合适的生活方式和饮食方案 治疗中有规律锻炼的重要性 饮食 运动 口服降糖药 胰岛素或其他药物间的相互关系 血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施 如何应付患其他疾病 低血糖及外科手术等应激状态, 患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项 患者应掌握对血糖 血压 血脂 体重达标的标准 糖尿病的心理教育

20 饮食控制 原则 控制总热量的摄入, 合理均衡各种营养物质 目标 获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素, 包括血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食 维持合理体重 : 超重的患者 : 在 3-6 个月期间减轻 5%~10% 消瘦的患者 : 恢复理想体重并长期维持 具体要求 标准体重 ( 公斤 )= 身高 ( 厘米 ) 105 总热量 ( 每日每公斤标准体重 ) 千卡 成人长期卧床者 千卡 轻体力劳动者 ( 如司机及一般以脑力劳动为主的工作 ) 千卡 中度体力劳动者 ( 瓦工 木工 管工等 ) 40 千卡以上 重体力劳动者 ( 建筑工人 搬运工等 ) 适度控制体重 : 儿童 孕妇 乳母 营养不良及消瘦者 伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量, 肥胖者酌减, 使患者体重逐渐下降至正常标准的 5% 10%

21 监测频率 血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测 4-7 次 病情稳定或已达标者可每周监测 1-2 次 胰岛素治疗者在开始阶段每日至少测 5 次, 达标后每日监测 2-4 次 口服药治疗和生活方式干预者每周监测 2-4 次 监测时间 血糖监测 餐前血糖监测 : 血糖水平很高, 或有低血糖风险者 餐后 2 小时血糖监测 : 空腹血糖控制良好, 但 HbA1c 仍未达标者 睡前血糖监测 : 注射胰岛素, 特别是中长效胰岛素者 夜间血糖监测 : 胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者 出现低血糖症状时 剧烈运动前后

22 目 录 1. 糖尿病概述 2. 糖尿病治疗目标 3. 糖尿病综合治疗 4. 口服药物治疗 5. 胰岛素治疗 6. 用药误区及建议

23 口服药 双胍类药物 促胰岛素分泌剂 口服药治疗 磺酰脲类药物 非磺酰脲类药物 --- 格列奈类 - 糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 ( 噻唑烷二酮类药物 ) 在饮食和运动的基础上及时采用药物治疗 常需要不同作用机制的口服药联合治疗

24 双胍类药物 主要药物 : 盐酸二甲双胍 作用机制 : 减少肝脏葡萄糖的输出 降糖效力 :HbA1c 下降 1%-2% 用法 : 随餐服用 ( 普通片 ) 餐前半小服用( 肠溶片 ) 其他作用 : 减少肥胖 2 型糖尿病患者心血管事件和死亡率 防止或延缓 IGT 向糖尿病的进展, 可用于糖尿病预防 降低体重 不良反应 胃肠道反应 乳酸酸中毒 ( 罕见 ) 注意事项 与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险 禁用于肾功能不全 肝功能不全 严重感染 严重缺氧或接受大手术的患者 使用碘化造影剂前后 48 小时暂停使用

25 双胍类药物副作用 常见有胃肠道反应 - 恶心 呕吐 腹胀 腹泻 - 多发生在服药早期 - 轻度 短暂 - 与食物同服可减轻 乳酸性酸中毒 - 发生率极低, 死亡率高 - 多发于老年人, 肝肾功能不全的患者尤要注意 - 服用苯乙双胍的患者相对多见

26 双胍类药物 不宜使用二甲双胍的 2 型糖尿病患者 心力衰竭 慢性呼吸系统疾病 肾脏病变 (Ccr<60ml/min,Cr 1.5mg/dl( 男性 ),Cr 1.4md/dl) 肝脏病变 酗酒者 有胃肠道疾病患者 血管内造影前后 48 小时暂停使用 使用二甲双胍注意事项 不推荐孕妇使用, 哺乳期妇女应慎用 与速尿 西咪替丁合用血药浓度增加, 副作用增强 与地高辛合用应密切监测肾功能 增加华法林的抗凝倾向, 会增加出血的不良反应 服药方法 : 进餐前或与餐同服

27 主要药物 磺脲类药物 格列苯脲 格列齐特 格列吡嗪 格列喹酮 格列美脲 作用机制 : 刺激胰岛 细胞分泌胰岛素 降糖效力 :HbA1c 下降 1%-2% 用法 : 餐前 30min 服用 不良反应 : 使用不当可导致低血糖, 特别在老年患者和肝 肾功能不全者 体重增加 注意事项 : 肾功能轻度不全者可选用格列喹酮 依从性不好者可选择每日一次服用的药物

28 磺脲类药物的副作用 -- 诱发因素 : 进餐延迟 体力活动加剧 药物剂量过大 -- 年老体弱, 长效制剂用量偏大者可发生严重低血糖 低血糖 主要副作用 水肿 少数病人发生皮疹 多形性红斑

29 磺脲类禁忌症 1 型糖尿病 妊娠糖尿病或哺乳期 合并严重感染 创伤及大手术期间 酮症酸中毒 非酮症高渗昏迷 严重肝肾功能不全 造血系统受抑制 白细胞缺乏者注意 : 对磺胺类药物过敏者慎用

30 格列奈类药物 主要药物 瑞格列奈 那格列奈 作用机制及特点 刺激胰岛素的早期分泌 吸收快 起效快和作用时间短 降糖效力 :HbA1c 下降 1.0%~1.5% 用法 : 餐前即刻服用 不良反应 : 可引发低血糖, 但低血糖的频率和程度低于磺脲类药物

31 格列奈类 副作用 低血糖 胃肠道反应 肝肾功能不全者禁用 服用方法 餐时服用, 每日 3 次

32 α- 糖苷酶抑制剂 主要药物 阿卡波糖 伏格列波糖 作用机制 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收, 降低餐后血糖, 改善空腹血糖 适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 降糖效力 :HbA1c 下降 0.5%~0.8% 用法 : 与第一口饭同服 其他作用 : 不增加体重 阿卡波糖可防止或延缓 IGT 进展为 2 型糖尿病 可能降低 IGT 者发生心血管疾病的风险 不良反应 : 胃肠道反应

33 α- 葡萄糖酐酶抑制剂 副作用 胃肠道反应, 腹胀 排气 偶见转氨酶增高 皮肤过敏反应 有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者禁用 ; 孕妇儿童 ; 禁忌症 重度肝肾功能异常 ; 感染发热 糖尿病急性并发症严重造血系统功能障碍患有由于肠胀气而可能恶化的疾患

34 α- 糖苷酶抑制剂 α- 葡萄糖酐酶抑制剂注意事项 在与其他降糖药物合用时, 若出现低血糖, 不应使用蔗糖, 应使用葡萄糖纠正 用餐前即刻或与第一口食物咀嚼同服

35 噻唑烷二酮类药物 主要药物 : 罗格列酮 吡格列酮 作用机制 : 促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性 降糖效力 :HbA1c 下降 1%-1.5% 用法 : 与进食无关 其他作用 : 马来酸罗格列酮可防止或延缓 IGT 进展为糖尿病 不良反应 : 体重增加 水肿 增加心衰风险 单独使用不导致低血糖, 但与胰岛素或促泌剂联合使用增加低血糖的风险 注意事项 : 自身胰岛功能很差时, 单用降糖作用不明显 应定期检查肝功能, 若有活动性肝病或转氨酶增高 2 倍以上者禁用

36 噻唑烷二酮类药物的副作用 可引起贫血和 红细胞减少 与骨折和心衰 风险增加有关 单用不引起低血糖, 与 磺脲类及胰岛素合用可 增加低血糖风险 可引起体重 增加和水肿

37 噻唑烷二酮类药物 噻唑烷二酮类应用注意事项 肝功能不全者禁用 ( 活动性肝病或肝 酶升高大于 2.5 倍 ) 育龄期妇女注意避孕 不用于 1 型糖尿病 不用于心功能不全者 服药不受进食影响

38 2 型糖尿病口服药联合治疗的目的 改善糖代谢 改善 细胞功能, 延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗状态 延缓 减少并发症的发生率 病死率

39 联合用药原则 单独使用某一药物不能达到目标时, 促胰岛素分泌剂 双胍类 噻唑烷二酮类和 α- 糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用 各类口服药还可与胰岛素合用 小剂量各种药物联合使用, 可减少单一药物毒副作用并提高疗效 同一类口服降糖药不得联合使用

40 目 录 1. 糖尿病概述 2. 糖尿病治疗目标 3. 糖尿病综合治疗 4. 口服药物治疗 5. 胰岛素治疗 6. 用药误区及建议

41 胰岛素制剂分类 胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间 短效胰岛素 (RI) 15~60min 2~4h 5~8h 速效胰岛素类似物 ( 门冬胰岛素 ) 10~15min 1~2h 4~6h 速效胰岛素类似物 ( 赖脯胰岛素 ) 10~15min 1~1.5h 4~5 中效胰岛素 (NPH) 2.5~3h 5~7h 13~16h 长效胰岛素 (PZI) 3~4h 8~10h 长达 20h 长效胰岛素类似物 ( 甘精胰岛素 ) 2~3h 无峰 长达 30h 预混胰岛素 (HI 30R,HI 70/30) 0.5h 2-12h 14~24h 预混胰岛素 (HI 50R) 0.5h 2~3h 10~24h 预混胰岛素类似物 ( 预混门冬胰岛素 30) 10~20 min 1-4h 14~24h 预混胰岛素类似物 ( 预混赖脯胰岛素 25) 15min 1.5~3h 16~24h Joslin 糖尿病学 ( 第 14 版 )

42 1 型糖尿病患者 2 型糖尿病患者 胰岛素起始治疗适应症 生活方式 + 口服药联合治疗仍未达标者 最大剂量口服药治疗后糖化血红蛋白仍大于 7.0% 时, 应启动胰岛素治疗, 口服降糖药可以保留 仅使用基础胰岛素治疗时, 不必停用胰岛素促分泌剂 新诊断的 2 型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗 与 1 型糖尿病鉴别困难的消瘦患者 无明显诱因的体重下降者

43 基础胰岛素的使用 包括中效 or 长效胰岛素 适应证 : 使用方法 : 口服药失效时, 口服药 + 胰岛素治疗的首选用药 继续 OAD 治疗, 联合中效或长效胰岛素睡前注射 起始剂量约为 0.2 U/kg 体重 根据空腹血糖水平调整胰岛素用量, 通常每 3-4 天调整一次, 每次调整 1-4 个单位直至空腹血糖达标 白天血糖不达标者可改为每天多次注射

44 多次胰岛素注射治疗 适应征 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳者 需要进餐时间灵活的患者 在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者 使用方法 : 根据空腹血糖和三餐前后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量, 每 3-5 天调整一次, 每次调整 1-4 单位, 直到血糖达标

45 持续皮下胰岛素输注 (CSII) 胰岛素强化治疗的一种形式, 更接近生理性胰岛素分泌模式, 在控制血糖方面优于多次皮下注射 需要胰岛素泵来实施 适用人群 : 1 型糖尿病患者 ; 计划受孕和已孕的糖尿病妇女 ; 需要胰岛素强化治疗的糖尿病患者

46 目 录 1. 糖尿病概述 2. 糖尿病治疗目标 3. 糖尿病综合治疗 4. 口服药物治疗 5. 胰岛素治疗 6. 用药误区及建议

47 误区一 新诊断的糖尿病患者无须用药 以往对于新诊断的糖尿病人. 通常先进行 2~3 个月的生活方式干预 ( 包括控制饮食 加强运动和减轻体重 ), 倘若血糖仍然控制不好, 才给予药物治疗 长期研究发现. 仅靠生活方式干预, 绝大多数患者的血糖都不能控制达标, 而持续高血糖会损害血管和胰岛细胞 为了使血糖能够尽早控制达标, 解除高血糖对胰岛及各脏器血管的毒性作用, 保护和逆转残存胰岛细胞的功能, 新版 2 型糖尿病治疗指南建议, 一旦确诊为糖尿病, 应同时启动生活方式干预和药物治疗 并将二甲双胍列为首选降糖药物

48 误区二 东施效颦, 忽视个体化用药 糖尿病具有很强的异质性 不同个体之间以及同一个体的不同病程阶段, 其病理机制及伴随病情况差别很大, 因此, 药物治疗应当个体化 应当根据每个人的具体情况 ( 糖尿病类型 身体胖瘦 肝肾功能状况 年龄等 ) 选择用药, 切勿随意 跟风, 贪 新 求 贵

49 误区三 同类药物联用 口服降糖药分为促胰岛素分泌 双胍类 α 糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂等若干种类 每一类药物的作用机制均不相同, 但同一类药物的作用机制基本相似 同类药物合用非但不会使药效倍增, 反而会增加药物的副作用

50 误区四 急于降糖而大量服药 人体的内环境对血糖骤变很难一下适应, 所以 控制血糖不能急于求成, 应当稳步下降 许多患者为了把血糖尽快降下来, 往往采取多种药物联合 超剂量服用的办法, 这样做的后果, 往往使药物副作用增加, 而且容易引发低血糖, 甚至出现低血糖昏迷, 非常危险

51 误区五 急于求成, 频繁换药 药效的发挥需要一个循序渐进的过程 有些降糖药物 ( 如胰岛素增敏剂 ) 往往需要一段时间, 药效才显现出来 许多患者不了解这一点, 用药没几天, 见血糖下降得不理想, 便认为药物没效而急于换药 正确的做法是 : 根据血糖水平逐渐调整用药剂量, 服至该药的最大有效量时, 血糖仍不下降或控制不理想, 再改用其他药或与其它药物联用

52 误区六 单纯依赖药物, 忽视非药物治疗 糖尿病的治疗是一个综合治疗, 饮食控制 运动锻炼和药物治疗缺一不可 药物治疗需要在饮食控制和运动锻炼的配合下才能取得良好的降糖效果, 不把好饮食这一关, 降糖药物再好, 疗效也会大打折扣 有些病人认为用药之后, 多吃点也无妨, 并试图通过增加药量来抵消多进食, 这样做不利于血糖控制, 易使身体发胖, 加重胰岛素抵抗, 还会增加胰岛负担, 加速胰岛 β 细胞功能衰竭

53 误区七 漏服药物, 擅自加量 糖尿病患者因某种原因漏服药物后, 不要在下一次服药 时追加剂量, 应按照正常剂量服用 如果擅自追加剂量, 有可能引发低血糖的现象发生, 造成晕厥等不良后果

54 用药建议 选用哪一种药物, 一方面要根据患者病情, 区别对待, 不可照方套用 ; 另一方面, 一定要在医生指导下用药, 病人自己不可随意滥用 用药后不可突然中断, 否则会使接近稳定的病情恶化, 甚至会出现酮症酸中毒 服用磺脲类药物期间不可饮酒, 否则可能导致严重低血糖 用法用量要遵医嘱, 不可时高时低, 擅自加量或减量, 否则会因用量不当而影响疗效

55 用药建议 有少数病人开始服用某一种降糖药效果良好, 但用一段时间后效果就不那么好了, 这是因为病人对药物产生了耐受性, 在这种情况下, 应更换其他药物 注意糖尿病人的药物搭配禁忌 老年人 孕妇等特殊群体用药要注意 糖尿病人不要轻信偏方 怪方