contents 中市牙醫 Of the dentist By the dentist For the dentist 台中市牙醫師公會會刊 82 目錄 台中市牙醫師公會健康牙爺爺牙奶奶選拔暨表揚活動 健康的口腔與牙齒 是健康長壽的必要條件 中華民國一 年六月一日出刊 關心長輩從齒做起 活動日期 即

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1 本印刷品使用黃豆油墨印刷 發行人呂毓修主委陳錦副主委林煥奎 陳雅慧 總編輯副總編輯本期主編執行編輯企劃編輯 唐正陳福裕劉正芬程稚盛 黃怡仁張慧蘭 唐正黃少真 廖國陽陳福裕 ( 以上按編輯順序排列 ) 吳尚書 陳祈佑曾光白 蔡宜廷蔡明勳 編輯手記 會務總監 諮 議 嚴雯馨朱裕華 林義城張標能 楊峰洲鄭中孝 戴奇凡 ( 以上按姓氏筆劃排列 ) 兒童牙科向來是弱勢團體, 照顧的又 是弱勢兒童 在牙科團體裡, 向來是最沒 有聲音的一群 此次中市牙醫能讓兒童牙 科出一個專輯, 真是喜出望外 非常感謝 中市牙醫讓兒童牙科有發聲的機會, 也讓 牙醫師們能更了解兒童牙科 其實照顧兒 童口腔健康是一件很愉快的事, 而且是充 滿希望的工作 唯獨收入與其他牙科專科 無法相比 希望藉此專輯能吸引到更多年輕牙醫 師對兒童牙科產生興趣, 進而加入我們的 行列 感謝中市牙醫! 主編中華民國兒童牙科醫學會理事長劉正芬 洽 0-60 轉分機 林小姐 行政秘書 梁貴鶯 賴儀娟 賴婉怡 林沛淇 蔡青嵐 發 行 社團法人台中市牙醫師公會 網 址 法律顧問 石娟娟 林義龍 陳惠玲 張慶宗 會計顧問 謝堯章 建築師顧問 季瓊生 會 址 台中市南區 (402) 忠明南路 789 號 34F 之 1 電 話 (04) 傳 真 (04) 劃撥帳號 戶 名 社團法人台中市牙醫師公會 印 刷 哲興印刷事業股份有限公司 美 編 沈靖 電 話 (04) 分機 310 傳 真 (04) E - m a i l mei@p68.com.tw 發行量 3000 本 行政院新聞局出版事業登記證 局版台省誌字第 845 號 創刊 出刊 郵局雜誌交寄執照中台字第 1364 號 郵資已付中台字第 3712 號 定價 :150 元

2 contents 中市牙醫 Of the dentist By the dentist For the dentist 台中市牙醫師公會會刊 82 目錄 台中市牙醫師公會健康牙爺爺牙奶奶選拔暨表揚活動 健康的口腔與牙齒 是健康長壽的必要條件 中華民國一 年六月一日出刊 關心長輩從齒做起 活動日期 即日起至101年1月25日止 會務 報導 參加資格 凡設籍台中市年滿70歲 具健康牙齒口腔及良好衛 生習慣者均可參加 獎項及獎金 A.選出健康牙爺爺或牙奶奶三名 獎牌乙面及獎金一萬元 B.長青牙爺爺或牙奶奶十二名 獎牌乙面及獎金五千元 活動辦法及簡章 由台中市各牙醫醫療院所推薦參加 詳細辦 法詳台中市牙醫師公會網站 提供報 名表下載 或洽牙醫師公會梁小姐 轉11 台中牙醫師公會第一屆健康 牙爺爺牙奶奶選拔暨表揚活 動簡章 會務報導 4 強調健康牙齒與身體健康的相關性 主辦單位 台中市牙醫師公會社教委員會 59 台中市牙醫師公會 特約商店名單 本會為增進所屬會員之福利 基於雙 贏互惠原則以及會員推薦 以提供會員 特惠價格或更高品質服務 協辦單位 台中市各牙醫醫療院所 藉此突顯健康長壽需要有健康口腔及牙 指導單位 中華民國牙醫師公會全聯會 台中市衛生局 齒 引起社會大眾對年長者牙齒健康的 重視 童顏 本期封面攝影 陳子欽 先生 兒童牙醫師能為您做什麼 你信氟嗎 孩童齲齒預防氟之道 22 應用是目前對抗齲齒最有效的方法 第一次初診時 我們會仔細地去了解 小病人在家中的行為表現 是父母親自 己帶 還是阿公阿嬤帶 或是保姆帶 再確定小病人是否有跟外人溝通的能 在預防齲齒的研究領域中 氟化物的 許嘉凌 醫師 力 邱博敏 醫師 芝麻開門 兒童牙醫成功的 14 關鍵 兒童牙科醫師不但要在牙齒診療及兒 童行為誘導的本職學能上非常專精 與 病人父母良好的溝通與互動更是兒童牙 科診療成功的第一步 本篇就各種牙髓治療之適應症及臨 床應用加以介紹 並多著墨於indirect pulp therapy的原理 使用材料 與 pulpotomy的比較 以及名為GICC glass ionomer caries control 的診 斷新方法 柯萱蓼 醫師 郭正裕 醫師 乳牙牙髓治療新趨勢 24

3 兒童的階段性矯正治療 Ackerman & Proffit 定義兒童的階段性矯正治療為 在發展中的齒列用來減少或解除咬合不正延續到恆牙齒列的任何治療 成功的兒童階段性矯正治療可以用以避免未來的矯正治療, 或者減少未來矯正治療的複雜性, 奠定良好咬合的基礎 游依璇醫師 30 早期齒顎矯正治療的考量 ~ 兒童牙科的觀點 齒顎矯正科及兒童牙科醫師均同 意, 有些顏面骨骼或齒列發育上的 問題在兒童發育過程做早期的阻斷 性矯正 (interceptive orthodontic treatment), 有利於生長發育的正常進 行, 或使得日後的矯正治療較不那麼複 雜 陳亮如醫師 36 改變觀念, 真正的治療齲齒 40 吧!( 一 ) 目前所建議的齲齒預防基本上包括口腔衛生指導 飲食輔導 氟化物和溝隙封閉劑這四大主軸 蔡宗平醫師 第一大臼齒異位萌牙之處理 46 異位萌牙係指不正常的恆齒萌出造成鄰牙牙根不正常的吸收, 尤其以上顎第一大臼齒發生率最高 一般父母多不會注意到, 還以為是正常的換牙, 殊不知這時已要花比較多的功夫, 比較多的費用了 鍾國楨醫師 廣告索引 屏安新院 2 ~ 助建屏東植物人安養院 8 同鼎有限公司 17 奧齒泰有限公司 23 生活心情如何根治牙醫師職業傷害 50 金廈小三通之旅 54 東森房屋 45 臨床常見牙醫師來復健科求診時, 徵狀多為肩頸酸痛 有時伴隨頭痛或擴散至上背部麻痛 肩關節角度受限 手肘至手指區域麻痛 腰部疼痛甚至會傳導到下肢 林政毅物理治療師 淺談搖滾歷史 ~70 年代 愛與和平的口號迴響了整個 60 年代, 接著, 嬉皮的掘起把反戰和集會遊行的社運風潮帶往了最大值, 那是一個輝煌的年代 陳延碩醫師 52 自從阿扁總統任內開始實行小三通已多年了, 每天藉此管道往返中國及台灣的旅客比想像中還多 因為福建距離台灣近, 語言又相通 ( 閩南語 ), 許多台商自然如同早期我們祖先一樣有冒險的精神, 跨過黑水溝在經濟上打拼 由台中清泉崗機場出發, 先飛到金門再坐船到廈門, 接下來的行程, 我們就是要從金門的水頭碼頭開始福建之旅了 林煥奎醫師 富梨服裝興業有限公司關展貿易有限公司

4 台中市牙醫師公會健康牙爺爺牙奶奶選拔暨表揚活動 健康的口腔與牙齒 ~ 是健康長壽的必要條件 ~ 活動日期 : 即日起至 101 年 1 月 25 日止 參加資格 : 凡設籍台中市年滿 70 歲, 具健康牙齒口腔及良好衛生習慣者均可參加 獎項及獎金 : A. 選出健康牙爺爺或牙奶奶三名 獎牌乙面及獎金一萬元 B. 長青牙爺爺或牙奶奶十二名 獎牌乙面及獎金五千元 活動辦法及簡章 : 由台中市各牙醫醫療院所推薦參加, 詳細辦法詳台中市牙醫師公會網站 提供報名表下載 ), 或洽牙醫師公會梁小姐 ( 轉 11) 主辦單位 : 台中市牙醫師公會社教委員會 協辦單位 : 台中市各牙醫醫療院所 指導單位 : 中華民國牙醫師公會全聯會台中市衛生局

5 台中市牙醫師公會第一屆健康牙爺爺牙奶奶選拔暨表揚活動簡章 致敬愛的牙醫師會員前輩們 社教委員會為促進銀髮族能加強重視身體健康與牙齒口腔健康的關聯與認知 以 及加強社會大眾對老年人口腔牙齒的關心 特舉辦了這一次健康爺爺奶奶選拔與表揚 活動 在此拜託各位會員前輩的鼎力幫忙 共襄盛舉 活動細節請參閱簡章說明 特 節錄幾個重點 報告如下.本活動係由醫療院所推薦參加 並由院所統一送件.隨函附上活動海報 敬請配合張貼 此為重點.活動精神在於宣導 請大家以輕鬆心情與態度面對 不用太拘泥於細節 希望多 多推舉多多鼓勵參加 台中市牙醫師公會 社教委員會主委 賴衡峰 敬啟 台中市牙醫師公會第一屆健康牙爺爺牙奶奶選拔暨表揚 活動簡章 含檢查表 簡章及報名表索取 請洽台中市牙醫師 突顯健康長壽需要有健康口腔及牙齒 引起社 公會網站 提供下載或洽 會大眾對年長者牙齒健康的重視 本市各牙醫診所 醫院牙科部索取 公會洽 活動標語 健康的口腔與牙齒是健康長壽的 詢電話 ( 04 ) 轉11梁小姐 傳真 必要條件 關心長輩 從齒開始 (04) 報名表務必詳實填寫 以掛號 二 指導單位 郵寄投遞 由推薦醫療院所統一送件 三 主辦單位 台中市牙醫師公會-社教委員會 四 協辦單位 台中市 合併前 各牙醫醫療院所 五 參賽資格 凡設籍台中市年滿70歲具健康口腔牙齒及 良好衛生習慣者 皆可參加 六 活動方式 初選.填妥具有本市 合併前 牙醫醫 療院所推薦簽章之制式報名表格 一 信封右側請註明 參加牙醫師公會健康 牙爺爺牙奶奶選拔活動字樣 臺中市政府衛生局 強調健康牙齒與身體健康的相關性 藉此 中華民國牙醫師公會全國聯合會 一 活動目的 二 來函請彌封完整善加包裝 如於郵遞運 送途中損壞或遺失 概由寄件人負責 主 承辦單位不負賠償責任.檢附照片 牙齒模型者尤佳 複選 將由初選者中選出前15名擇期於本 公會選定之場所 進行口腔健康實 際檢查 公開決選 七 收件方式與日期 一 自即日起至 日止 為避免 爭議 統一由推薦醫療院所送件

6 June 2011 二 以郵戳為憑 逾期恕不受理 請預 牙醫師公會第一屆健康牙爺爺牙奶 估郵遞時間 以免權益受損 奶選拔活動評選小組 並擇日擇定 三 親自送件者 應於 日前之 公共場所 公開決審 上班時間內送至收件地點 逾時恕 二 評選過程分初審及決審兩階段 嚴 不受理 遇國定假日得以順延 格評選 八 收件地點 十一 得獎公佈 頒獎時間 402 台中市南區忠明南路789號34樓之1 一 比賽結果 2012年3月 並公布 台中市牙醫師公會 於活動網頁 並專函通知得獎者 九 獎項及獎金 選出3名健康牙爺爺或牙 未得獎者不另行通知 奶奶及12名長青牙爺爺牙奶奶 二 頒獎表揚時間及地點 2012年台 健康牙爺爺或牙奶奶獎 名-獎金 萬 中市牙醫師公會會員大會 確定 時間地點另行通知 並公布於活 元 獎牌乙座 動網頁 活動訊息 長青牙爺爺牙奶奶獎 名-獎金 千元 十二 附則 獎牌乙面 一 凡參賽即視同認可並接受本簡章 參加者全部由公會發給表揚獎狀 之各項規定 參予協助之醫療院所的醫師或單位將由 二 本簡章未盡事宜 主辦單位得隨 本會發給感謝狀 十 評選規定 時解釋 修訂之 一 邀請學者專家等 共同組成台中市 十三 報名表 台中市牙醫師公會第一屆健康牙爺爺牙奶奶選拔暨表揚活動報名表 推薦診所名稱及醫師簽章 地 址 診所地址電話 電 話 報 名 日 期 年 月 日 參加者姓名 性別 男 出 生 日 期 年 月 日 女 身分證字號 戶 籍 地 址 通 訊 地 址 聯 絡 電 話 電子郵件信箱 (日) (夜) (手機)

7 台中市牙醫師公會第一屆健康牙爺爺牙奶奶選拔暨表揚活動簡章 0~ 歲 6~80歲 8 歲以上 口腔衛生狀況 良好 抽菸 是 牙周健康情況 良好 有部份囊袋 註明顆數 缺牙部分贗復情況 沒有缺牙 有缺牙但未處理 缺牙有良好固定贗復 缺牙有適當活動贗復 男 女.沒有固定假牙 且健康良好無填補物.沒有固定假牙 但有少數填補 顆以下.沒有固定假牙 但有多數填補 顆以上.有固定假牙 註明顆數 顆 齡 年 台中市牙醫師公會第一屆 健康牙爺爺牙奶奶選拔暨表揚活動初選口腔檢查表 真牙數目請填入實際顆數 顆 別 普通 不好 吃檳榔 否 能自主處理口腔衛生保健 性 身體健康情形 重大疾病需備註 如 癌症 中風等等 自然牙狀況

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10 健保資訊會務報導學術精華10 June 2011 生活心兒童牙科醫師能為您做什麼? What Pediatric dentists can do for your young children? 20 年前的一封信情請您把覺得麻煩 又不易處理的小病人, 轉診給大大兒童牙醫診所 文 / 邱博敏醫師 大大兒童牙醫診所 記得在民國七十九年四月十九日那一天, 許多長輩 親友和幾個大學同學來到台中參加大大兒童牙醫診所開幕酒會時, 最多人問的問題是 : 你為什麼只要看小孩子的牙齒? 只看小孩能賺什麼錢? 甚至身為內兒科醫師的父親大人還懷疑 : 奈伍郎齒科嘸末看大郎? 是的! 直到民國一百年四月這時候, 還是有很多小病患的家長會問 : 你們這麼會幫小孩子看牙, 為什麼不順便也幫大人看牙? 這一路的堅持, 應該是當初立志成為兒童牙科專科醫師的使命感趨使著我, 也才能帶領 大大 ", 讓一個個新進醫師成為專科醫師的兒童牙醫診所

11 , 期專欄醫生的使命是照護人們的健康 生活心情兒童牙科醫師能為您做什麼? 兒童牙醫的使命則是照護孩童們的口腔健康 常有同儕轉診年紀小又難纏的小病經患, 不外乎行為控管困難 哭鬧不 願意配合 第一次初診時, 我們會仔細地去了 解小病人在家中的行為表現, 是父母親自己 帶? 還是阿公阿嬤帶 或是保姆帶? 再確定小 病人是否有跟外人溝通的能力? 畢竟, 小孩子的經驗中看醫生與見到陌 生人都有可能會害怕, 更何況要張開嘴巴讓牙 醫師看牙! 所以, 第一次接觸是很重要的, 要 很有智慧的讓小病人能夠接受我們這個團隊, 更要讓家長感受到我們的用心與專業, 才能安 心的將心肝寶貝交給我們處理 也唯有如此, 才能獲得同業之間對專業的兒童牙醫師們的認 同, 並且源源不絕地將小病人轉診給我們 21 年來, 與牙醫同儕之間的轉診經驗及臨 床病例的累積經驗, 讓我們大致可以歸類出以 下幾項 : 兒童牙科醫師能為您做什麼? 新生兒較常見的口腔問題 :Neonatal tooth( 新生牙 ) 唇繫帶肥短 舌繫帶肥短 牙齦上的小脂肪瘤 口腔黏膜病變及舌苔堆積 等等 至於該如何處置? 1. Neonatal tooth: 如果小嬰兒出生即有牙齒在 口腔內, 很容易咬傷自己的牙床及媽媽的乳 頭 所以最好在家長同意下將 Neonatal tooth 拔除 2. 唇 舌繫帶肥短 : 建議在一歲半後 ( 即乳牙 前牙區皆長齊後 ), 做繫帶切除術可以改善 門牙間隙縮小及舌頭的靈活運動 3. 牙齦上的小脂肪瘤 : 只要不影響進食, 可以 不需處理, 通常會自行消失, 追蹤觀察即 可 4. 口腔黏膜及舌頭的症狀 : 則需仔細清潔口腔 內部後, 再判斷是否有感染或是軟組織疾 病 當然最重要的工作就是教導家長或保姆 如何幫小嬰兒清潔口腔! 以上這些小娃娃的口腔問題, 大概只有兒 童牙科專科比較有機會接觸處理 學齡前幼童常見的口腔問題 : 牙齒色 素沈積 奶瓶性齲齒 病毒感染造成的口腔急 性症狀 意外造成的口腔傷害 不良口腔習慣 造成的乳齒列咬合不正 先天性疾病 ( 如 : Cleft palate Dentinogenesis in perfecta) 的特 殊口腔症狀 1. 兒童病患的牙齒受到意外傷害時的緊急處 理, 因為從早期乳齒齒列到混合齒列 早期 的恆牙齒列, 每個階段的牙齒及牙根狀況都 有明顯不同的考慮狀況 例如 : 三歲小孩的乳門齒被撞斷, 門診 時臨床發現牙冠一半已斷裂, 牙髓組織外露 牙齦周邊有嚴重出血現象時, 我們該怎麼辦? 甚至整顆乳門齒不見了 ; 整個牙齒與齒槽骨一 起斷裂移位 等等 這些小小事卻是多年來我 們 大大 " 經常遇到的麻煩事, 尤其在放假日 之後的第一天早上門診, 或是晚上門診結束之 前, 來自中部地區各大醫院急診部及很多牙醫 界同業的良心建議 : 要趕快去找兒童牙科醫 師處理! 這種小小事當然就變成兒童牙科醫 師能為您做的事囉! 2. 至於小小年紀的幼兒卻有嚴重的奶瓶性齲齒 ( 通常已經有 14 顆以上的乳齒蛀掉 ), 需要 牙科醫師將其全口牙體復形重建, 才能恢復 正常的咀嚼功能 大部分的小病患無法乖乖地躺下來接受 較長時間的門診治療, 所以各式各樣的身體約 束工具 或是鎮靜麻醉用的儀器, 甚至開刀房 11 學術精華健保資訊會務報導本

12 健保資訊會務報導學術精華12 June 2011 生活心情等級用的全身麻醉, 都已經被廣泛地運用在兒童牙科的臨床治療領域 只是大多數的家長不願意自己的小孩被鎮靜麻醉或全身麻醉, 而選擇接受 身體約束的方式 進行多次的門診治療, 所以 大大 " 就成為 會把小孩綁起來看牙的兒童牙醫診所 " 其實我們也很不願意每天綁小孩當 壞人 "( 這可是很多小孩子和家長封給我們這群兒童牙醫的頭銜 ), 但也正式成為我們能為您所做最大宗的事囉! 3. 當小病患感染病毒時, 口腔內出現各種不同症狀 ( 如 :ANUG 多發性口腔黏膜潰瘍 等 ), 多多少少會影響正常的飲食行為 如果能夠協助他們將口腔環境清潔保養得宜, 那將可減少二次感染的機會並且縮短病症的時程 這種小病患也常常出現在我們的診所, 大部分來自小兒科醫師的轉診介紹 也因為這些年來有健保的保護傘下, 讓多數的家長願意帶孩子來兒童牙科諮詢並且接受較完善的預防保健觀念 4. 至於小小孩童有不良口腔習慣 ( 如 : 吸手指頭 吸奶嘴 咬嘴唇等 ) 因而造成牙弓形狀異常或齒列不正時, 適時的教育及訓練家長如何改正孩子的壞習慣, 進一步的再幫小病患修正其不良咬合, 這也是兒童牙醫師們經常要苦口婆心地向民眾一再提醒的例行工作 學齡兒童時期的口腔保健工作範圍就比較偏重在齒列空間的維持 行為控制的技巧以及口腔衛生習慣的養成, 當然也有很多學童在這段期間遭受意外傷害而造成口腔及顏面部分的損傷 另外, 值得一提的是多生牙應何時處理又怎麼處置呢? 1. 嚴重齲齒造成的乳牙提早掉落 或是異位萌牙造成的齒列不正, 在許多牙醫師的臨床經驗中是不容易作好後續處置的, 因為這需要 長時間的兒童牙科養成訓練, 才足以勝任 各式各樣的空間維持器 空間恢復器甚至兒童假牙的設計與製作, 常常考驗著兒童牙醫師的專業知識呢! 所以, 我們很樂意為您做好這一部分的工作 2. 拳打腳踢 哀號尖叫 抵死不從甚至吐你口水, 這些學齡兒童行為控管困難又害怕看牙的激烈行為, 近年來可是經常出現在兒童牙科的門診現場 不知是家庭教養問題 還是學校教育問題? 每次遇到這樣的小病患時, 一定要先與家長好好地溝通, 取得他們對兒童牙科團隊的信任, 才能放心地施展 馴童記 戲碼 一旦獲得家長的授權處理, 馬上有好戲上場! 至於怎麼演出呢? 就請有興趣或有懷疑的各位同儕先進, 親臨大大兒童牙醫診所參觀指教 我們誠懇地歡迎您的光臨! 3. 由於國人的口腔衛生習慣還不是很好, 大部分的學童在學校上課期間都沒有確實做好潔牙工作, 以致齲齒率居高不下 多年來, 兒童牙科醫學會的會員們無不盡心盡力地幫忙全國小學生, 在學校推廣口腔保健的預防工作 ( 含氟漱口水計劃 潔牙比賽 餐後潔牙等等 ), 並擔任各階層口腔衛生指導員 講師 這些屬於預防牙醫學的教育工作, 正是我們這群兒童牙醫師最義不容辭的義務工作 4. 早期的混合齒列期, 成人牙牙根尖的發育尚未成熟, 卻因撞斷或嚴重齲齒導致需要根管治療時, 臨床上應該施予斷髓治療或是根尖成形術, 待患者長大一至三年後再為該患牙施予永久性的根管充填 牙冠缺損的部分則先牙體復形後, 待病患 18 歲之後才施予美容膺復, 恢復其強度及美觀 敝診所總是將成人牙的根管治療與瓷牙冠的製作轉診給更專業的同業們, 因為我們自認學藝不夠專精, 就應該將病患轉診給該科專家處理 也因

13 , 這些年來有很多不同領域的專科醫期專欄為如此 生活心情兒童牙科醫師能為您做什麼? 師願意將兒童的患者轉診給我們, 這種互相尊重與信任正是我個人走向專科醫師最原始的初衷及期盼 這樣的專業態度, 我們做到了! 5. 已長出的多生牙可以輕鬆地被拔除, 但倒著長的多生牙卻需要動刀才能將之取出 通常兒童在接受口腔例行檢查時, 藉由 X 光檢查才得知有多生牙潛伏在齒列之間, 家長們的反應總是緊張無助的問著 : 該怎麼辦? 依照牙齒的生長發育時期來判斷臨近成人牙牙根的成熟度, 再建議該患牙何時手術拔除, 以避免傷及旁邊的成人牙牙胚為原則 一般前牙區的埋伏性多生牙, 我們會建議在兒童 6~7 歲時手術拔除 一來考慮的是門牙將換, 拔除多生牙可爭取空間給正要萌出的成人牙 ; 二來該時期的多生牙位置大概還在與門牙牙冠等高的位置, 手術時較不會傷及無辜的門牙牙根 這樣的門診手術幾乎每個月都有牙醫同業轉診給我們處理 當 然也有更困難處理的 case, 那就會再轉診給口腔外科的專家幫忙 要能夠幫助小小孩完成極不易處理的口腔保健工作, 必需有專業的兒童牙醫師 安全的防護措施 Papoose Board 足夠的護理人員及訓練有素的臨床助理, 還要有適合孩童的醫療環境才能造就當前這樣的成果 自從實施 牙醫總額預算制度 " 以來, 牙醫師團體之間漸漸出現所謂的監視效應 排他效應, 造成 本是同根生, 相煎何太急 " 的怪異現象 我本人希望借助此篇文章能夠在 中市牙醫 " 的版面出現後, 讓所有的牙醫同儕更了解 : 兒童牙科醫師能為您做什麼? 也更清楚地知道在健保審查制度下, 兒童牙醫師們是多麼的辛苦工作, 卻還要經常被要求拍照舉證臨床相片 填寫工時三聯單等等被處罰的行政干擾 再一次的誠懇邀請所有牙醫師能親身來訪 大大兒童牙醫診所 ", 相信您一定會有所感動 13 學術精華健保資訊會務報導本

14 June 2011 芝麻開門 - 兒童牙醫成功關鍵 文 / 郭正裕 醫師 童齡牙醫診所 溝 通是醫病關係的開端 也是醫療是否成功的基 礎 在兒童牙科的診療中 溝通並非單純醫病雙 向關係 而是醫師 病人 父母 照顧者之間的複雜 多 項的互動 所以兒童牙科醫師不但要在牙齒診療及兒童行 為誘導的本職學能上非常專精 與病人父母良好的溝通與 互動更是兒童牙科診療成功的第一步 其原因如下 而非緊張的說 醫生你要給孩子打針喔 小 一 父母是兒童是否在此進行醫療的決定者 寶貝 很痛是不是 媽媽疼 媽媽疼 所 相信每位牙醫師對於牙齒診療或兒童看牙 以在與父母的溝通中也要告知父母在治療及行 的行為誘導都非常有涉略 但兒童牙科的第一 為誘導中扮演的角色及如何協助牙醫師 步是要讓父母願意把孩子帶來讓我們治療 所 四 父母態度決定孩子的態度 以與病童父母的溝通變成是最主要的關鍵 不 孩子的感知力很強 他若感覺媽媽對醫生 然醫生會變成空有一身好武功卻英雄無用武之 很信任 在互動過程中有說有笑 孩子自然而 地 然也會放輕鬆 二 父母決定治療模式 五 轉介其他病人 現代父母的主觀意識漸漸抬頭 已非以往 若能與父母有良好的溝通 建立起信賴的 醫生說什麼就是什麼的年代 於是一個牙醫師 關係 孩子的父母不但會不斷的幫忙轉介紹病 是否能達成最完善的治療 也必須藉由與父母 人 而且在轉介紹的同時也會幫忙先溝通好 溝通來達成治療計畫的訂定 例如 要以健保 給付的複合樹脂填補或以自費的 SSC 或 Pedoform來復形 三 助力或阻力 一個好的溝通可讓父母在孩子行為誘導過 程中成為助力而非阻力 例如 好的父母會在 14 既然在牙兒牙科診療中與父母的溝通是 如此的重要 那麼如何才能做好與父母的溝通 呢 以下有幾個要點可供牙醫先進們參考 一 知己知彼 百戰百勝 牙醫師幫孩子上麻藥時 安穩的告訴孩子說 溝通就是在牙醫師和病人父母之間找到交 你很棒 很勇敢 一點點痛都會忍耐喔 集 所以在溝通之前當然要了解自己的屬性以

15 期專欄及病人父母的性格 自我的了解是進行溝通的 生活心情芝麻開門 - 兒童牙醫成功關鍵 前置作業 若醫生自己也不暸解自己屬性 ( 內向還是外向, 活潑還是嚴肅, 語言表達好不好, 親和力高不高 等 ) 要達成良好溝通就比較不容易 例如 : 一個較嚴肅的醫生就要偶爾開開自己的玩笑, 或是搭配一個比較能緩和氣氛的助理小姐 一個較不善言語的醫師, 就可以利用圖片 影片等, 來幫助溝通的達成 另外, 病人家長的性格也是在溝通中所需掌握的要素 例如 : 一個隨和的媽媽就要跟她套交情 ; 一個緊張的媽媽要讓她先安心再進入治療及行為誘導的解釋, 不然會使她越解釋越緊張 ; 一個不是很在乎牙齒治療的媽媽, 要讓她知道現在不治療, 以後會更嚴重, 會花更多錢在後續的治療上 ( 二 ) 知君之憂而解其憂古語說 : 知君之憂而解其憂者, 是謂良臣 對兒童牙醫來說 知父母之憂而解其憂者, 是謂良醫 每個父母帶孩子來看牙都有其憂慮的事, 有的是因為孩子不配合治療 ; 有的是有治療上的經濟壓力 ; 有的是想要知道如何的飲食才能讓孩子較不易蛀牙 ; 有的是想要知道如何說服爸爸讓孩子完成治療 ; 有的是不知如何戒掉奶嘴或夜奶習慣 ; 有的是孩子不愛吃飯或會一直含飯 ; 有的是孩子大了還一直流口水 ; 有的是孩子半夜會磨牙, 甚至有的是想了解孩子如何教養 等林林總總的問題 也都是牙醫師在牙齒診療外, 所需涉略及幫忙解決的領域 所以說兒童牙醫除了自己本職學能, 凡舉與兒童相關的資訊, 也要有所著墨 ( 三 ) 見微知著, 鑑古知今礙於門診時間有限, 一個牙醫師必須藉由自己敏銳的觀察力, 在短時間收集父母的資訊 一般來說牙醫師可藉由父母社經地位, 父母本身牙齒狀況, 父母對孩子的教養態度, 孩子在家中的排行, 孩子是否有過看牙經驗, 父母對前一個牙醫的評論, 孩子就診時的行為模式 等來決定如何與父母溝通 ( 四 ) 轉移焦點 釋放壓力有些父母帶孩子看牙時, 也許是過度擔心孩子或自己也對牙科恐懼, 所以表現出非常 緊張的樣子, 這樣一來在溝通上就會顯得格格不入 牙醫師在面對這樣狀況時, 可以先轉移父母對孩子牙齒治療的焦點, 例如先聊孩子喜歡什麼玩具? 孩子上學了沒? 孩子平常都吃什麼? 喜歡看什麼卡通? 等與孩子有關但與牙齒治療無關的話題, 待父母比較放輕鬆後再拉回來切入主題 ( 五 ) 旁敲側擊 順水推舟有的時候自費項目的治療費用也會形成醫病關係的鴻溝 病人總是希望治療品質越高越好, 但花費越低越好 ; 醫生也總是希望治療品質越高越好, 但價格越低越不好, 於是就會出現分歧 醫生強硬堅持, 顯得不近人情, 醫療過度商業化, 都讓病人選擇又只能實行低品質治療 所以在與病人溝通時可利用其他話題, 讓病人了解 價格 與 價值 的不同 例如 : 有機蔬果價格較高, 但對人體較好 ( 六 ) 擒賊要擒王有時爸爸 媽媽甚至阿嬤會一起帶孩子來看牙 醫生必須在與家長的互動中感覺出父母彼此之間誰說了算, 不然雖與一方溝通良好, 但強勢的另一方不答應也沒用 ( 七 ) 問題在他, 解決在我在西方有一句諺語 把熱馬鈴薯丟回去, 有些父母覺得它只要把孩子帶來診所, 其他都是牙醫師的問題, 孩子不配合又不願意接受行為誘導或麻醉 蛀牙太大洞補不住又不作牙套 不好約診, 不能一次全部完成 等等, 都是牙醫要解決的問題 在與這樣的父母溝通當中, 有時可以把問題丟回給他, 詢問他 : 你的問題需要我怎樣來幫忙, 如此一來比較容易達成共識 ( 八 ) 正向鼓勵 不居功勞不論怎樣的孩子, 在自己父母的眼中都是寶貝, 每個父母都希望自己的孩子是被稱讚的 所以在診療的過程與父母的互動中盡量以正向鼓勵的方式取代嚴厲的訓斥 另外把診療的成功歸功於父母的配合及居家的照顧 如此一來, 父母便會在孩子牙科治療的過程中得到成就感及欣慰感, 接續父母就會更配合, 也更會用心照顧孩子牙齒 15 學術精華健保資訊會務報導本

16 健保資訊會務報導學術精華16 June 2011 生活心情然而在與父母的互動溝通中也會有一些禁忌需要特別去注意的 ( 一 ) 情緒陷阱只要是人都有七情六慾, 情緒也就油然而生 常會聽到病人轉述某某醫生很沒耐性, 某某醫生脾氣很大 等負面評價, 都是因為牙醫師不小心掉入了情緒的陷阱 舉例來說, 若是我們在平常很受不了太太的嘮叨, 在門診中遇到父母是很嘮叨的時候就要很小心, 因為我們會不自覺表現出不耐煩的樣子, 就會被評價為沒耐心的醫生 ( 二 ) 否定別人在溝通過程中切記不能批評之前醫生的治療來墊高自己的專業與權威 因為這樣做會讓病人養成否定醫生的習慣, 久而久之病人也會否定你自己 ( 三 ) 自我封神在與父母溝通治療的預後時, 不能把話講的太滿或允諾治療後就沒問題 因為當有變數時, 就沒有轉圜的餘地 說完了溝通要點和禁忌以後, 更重要的是要如何落實呢? 以下有三個法門供牙醫先進們參考 : ( 一 ) 養兵千日用於一朝與其努力學習如何與孩童父母互動, 不如在日常生活人 事 物互動的點滴中累積出溝通的智慧 在繁忙工作中餘, 是否在與夫妻 孩子 家人 診所助理 等互動溝通中培養出各種角度的溝通哲學 ( 二 ) 同理他人用心體會在溝通的過程中是否能放下我執, 試著站在對方的角度去思考, 用心體會為何對方會是如此的思考模式 如此一來, 便很容易在彼此之間達到求同存異 ( 三 ) 萬般諸法莫過於心再多的溝通技巧都比不上所謂的 真心善意 只要是真心的與人溝通, 很快的對方就會了解你的善意 所有的溝通都來自於彼此內心的交流, 礙於文字, 僅能以八要點三禁忌及三法門與大家分享, 若各位牙醫先進有更好的見解, 也希望多多指教 期待在你我之間也能彼此成就溝通智慧 最後藉著這篇文章感謝恩師童齡牙醫診所院長詹嘉一醫師在我十多年牙醫職場生活的教導, 及兒童牙醫學會理事長劉正芬醫師的邀稿及提攜

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18 June 2011 你 信 氟 嗎 --- 孩童齲齒預防氟之道 文 / 許嘉淩 醫師 台中榮總牙科部 齲齒為台灣地區孩童最常見的一種慢性口腔疾病 是牙齒 去礦化與再礦化的平衡被破壞 造成牙齒齲齒的原因 是含糖 的食物殘留在牙齒表面 然而致齲菌 Streptococcus mutans Streptococcus sobrinus Lactobacillus 會利用食物殘渣作為營 養的來源 不斷地繁殖增長 同時產生一種酸性物質 這種酸與 說 必須牙齒 食物 細菌和時間四者兼備 才會形成蛀牙 牙齒接觸後 進入牙釉質的細微孔洞中將鈣及磷酸鹽溶解出來而 形成齲蝕 稱為 齲齒 也就是所謂的 蛀牙 形成齲齒的 因素 可以歸結為下列四項 牙齒 食物 細菌 時間 也就是 行 政院衛生署針對台灣地區學齡前兒 羥磷灰石的羥基成為氟磷灰石 強化琺瑯質 童乳牙齲齒狀況的全國性調查發 結構 增加牙釉質抗酸 減低去礦化的發 現 齲齒盛行率在1993年為約86 % 1997年則 生 超過89 % 2000年6歲兒童之 deft index 為 對於已萌發的牙齒 氟離子會在牙齒表面形 顆 齲齒盛行率88 % 2005年6歲兒童之 deft 成氟化鈣的結晶 促進初形成的齲齒病灶再 index 略下降為5. 58 齲齒盛行率則顯著降為 礦化 74 台灣兒童的齲齒率依舊偏高 這種居 3. 氟離子在酸性環境中 會被細菌的氫離子吸 高不下而且下降速度緩慢的乳牙齲齒盛行率離 收進去結合形成 HF 抑制細菌本身酵素的 世界衛生組織提出的2010年全球口腔保健指 活性 減少產酸 標 5歲兒童齲齒盛行率為10 台灣若要跟 得上世界潮流 則仍有一段值得努力的差距 Ca10(PO4)6 (OH)2+ 2F- Ca10(PO4)6F2+ 2(OH)- enamel hydroxyapatite + fluoride fluorapatite + hydroxyl 在預防齲齒的研究領域中 氟化物的應用 是目前對抗齲齒最有效的方法 氟化物預防齲 18 氟是存在於大自然中 而在自然界的氟主 齒的機制主要為 要是以化合物的形式所存在 許多食物含有豐 1. 對於發育中的牙齒 氟離子可以取代牙齒中 富的氟 主要是海產及茶葉 尤其是小魚 生

19 1.6 parts per million(ppm, 期專欄鮮的魚含氟量約為 生活心情你信氟嗎?! 孩童齲齒預防氟之道 mg/l), 而罐裝沙丁魚約有 7-12 ppm; 茶葉中亦含豐富的氟素, 乾茶中約含有 150~300 ppm 的氟, 在茶葉沖泡過程中氟以 1 ppm 左右的濃度緩緩釋出 然而在礦石 泥土 海水 地下所含的氟量最多, 但是會因國家的地質 所在地區而有所不同 礦物質越高, 其地質中的地下水含氟量也就會跟著增加, 而內陸地區又比沿海地區地下水含氟量高 反觀台灣自來水中普遍含氟量很低, 除了某些海產和茶葉中含氟量稍高外, 並不容易攝取到氟, 所以額外補充氟對預防齲齒有其重要性 氟化物的使用方式分為局部性作用及全身性作用, 局部作用包括含氟牙膏 含氟漱口水 醫用塗氟等 ; 而全身性作用則包括飲水加氟 食用氟錠 牛奶氟化及食鹽加氟, 上述方法中以飲水加氟最為經濟 安全 有效 牙齒表面接觸到氟化物的頻率越高, 目前認為是對於齲齒預防越有效果, 因此氟化物以口腔局部使用的重要性逐漸提高 一般來說, 以每公斤體重攝入多少毫克氟 (mg F/Kg bw) 來描述氟的攝取量 McClure 在 1940 年左右提出理想的氟攝取量約是每公斤體重 0.05 毫克的氟, 但現在所提出的理想氟攝取量約在 0.05 至 0.07 mg F/Kg bw 飲水加氟飲水加氟要依據當地氣溫來調整濃度, 溫暖及熱帶地區民眾每天喝水量高, 氟化物吸收會增加 ; 但較寒冷地區民眾每天喝水量少, 氟化物總吸收量也會較少氣候溫暖地區飲水加氟的濃度, 就相對不需要太高 美國自 1945 年開始實施飲水加氟計劃, 至今全美前 50 大城市有 43 個城市有飲水加氟, 全國人口的普及率約 56%, 美國衛生單位建議使用氟濃度為 ppm 根據在各國所做的研究, 飲水加氟可以降低 40~50% 的乳牙齲齒率 ; 至於恆牙則更有效, 約可降低 50~60% 早在民國 61 年開始, 由台大牙醫學系名 譽教授郭敏光進行台灣首次大規模口腔健康調查, 採取在中興新村做自來水加氟, 在水中加氟濃度 0.6 ppm 研究長達 12 年, 結果顯示, 跟對照組草屯地區的學童相比, 中興新村兒童齲齒率比草屯兒童減少了 41 % ~ 68.8 % 結果與各國的研究結論相似 只可惜這樣一個既經濟又安全有效的方法在台灣已經沒使用了 氟錠文獻回顧發現孕婦在懷孕期間服用氟錠, 無有效的證據來支持此一療法, 也就是說孕婦攝取氟離子對後代的恆齒是沒有效益的 若兒童使用氟錠得讓氟錠在口水中慢慢溶解, 接觸已萌發的牙齒, 讓萌出的牙齒局部接觸氟離子, 增加局部作用功效 美國牙醫學會 (ADA) 建議居住於低氟區域 ( 水中含氟量低於 0.3 ppm) 的兒童, 可增加氟離子的攝取來預防齲齒 國內核准的氟錠主要是由氟化鈉所組成的, 其建議使用劑量 ( 表一 ) 隨年紀及飲用水含氟量而有所不同, 當年紀愈大或所在區域飲用水含氟量愈少時, 建議使用的氟錠劑量愈高, 但最高不超過 1 毫克 牙醫師建議孩童使用氟錠前, 有三個因素要考量, 首先是孩童是否有其它氟離子的攝取來源, 要多方面考量才能避免使用多量的氟 ; 再者是評估孩童得到齲齒的危險性, 建議氟錠用於齲齒高危險群, 而低社經地位者 身心障礙者 曾有蛀牙經驗者 口腔衛生不佳者和口水流量少者, 甚至是正接受矯正治療的人, 這些人都屬於罹患齲齒的高危險群 ; 最後才是配合度, 研究發現配合度高且每日使用氟錠者, 其預防齲齒的效果較好 服用氟化物補充劑對降低齲齒的效果約有 50%~60% 服用氟錠可兼具局部性以及全身性兩種作用, 通常建議在刷牙後 睡覺前服用, 方法是將氟錠含在口中, 使其緩慢溶解, 可與牙齒充分接觸, 以加強局部性的效應 假使是單純的吞服, 會減少局部性的作用, 但仍具有全身性的作用 使用氟錠應與喝牛奶的時間錯開 19 學術精華健保資訊會務報導本

20 健保資訊會務報導學術精華20 June 2011 生活心情使用氟錠常見的副作用包括皮膚出現紅 疹 噁心 嘔吐和腹瀉等腸胃道症狀, 減少劑 量或停藥即可改善症狀 另一個值得注意的副 作用是氟斑牙 (dental fluorosis), 主因是在牙 齒形成期攝取過量的氟離子, 造成琺瑯質和象 牙質發育不全及礦化作用不足, 使用牙齒表面 出現斑點 已有國外報告建議氟錠用於 3 歲以 上孩童可避免氟離子影響牙齒發育, 減少氟斑 牙 表一 氟錠建議使用劑量 每日氟攝取量 飲水含氟量 年紀 < 0.3 ppm F ppm F > 0.6 ppm F 出生 -6 個月 個月 -3 歲 0.25 mg 歲 0.5 mg 0.25 mg 歲 1.0 mg 0.5 mg 0 牛奶氟化 年瑞士的小兒科醫師塞格勒 (Ziegler) 是第一位提出以牛奶加氟作為預防 齲齒的方法, 針對無法實施飲用水加氟的地 區, 可說是很好的替代方法 依據世界衛生組 織的建議, 採用牛奶加氟計畫之社區應先完成 下列 4 項評估, 包括社區口腔健康狀況 其他 氟化物來源 尿液監測系統 ( 由於尿液含氟量 是氟化物總攝取量的指標 ) 牛奶配送系統 氟化牛奶中最常添加的氟化物是氟化鈉, 一般 以含氟量為 5ppm 的牛奶為標準濃度 然而牛 奶氟化最讓人有疑問的是牛奶中的鈣離子會與 氟離子結合形成氟化鈣, 減少氟離子被人體吸 收 Engstrom 等人分析氟化牛奶對牙齦上的牙 菌斑的影響, 發現使用氟化牛奶後 4 小時會使 牙菌斑內含氟濃度上升 3 倍, 而 18 小時後才會 回到原本的基準值 此外,Petersson 發現同濃 度的含氟飲用水及氟化牛奶對唾液中含氟濃度 及牙菌斑中含氟濃度, 都沒有顯著差異, 故牛 奶氟化不會影響氟離子的吸收 大多數的動物 實驗都認為含氟牛奶如同含氟的飲用水一般, 是可以預防齲齒的 ; 但臨床人體實驗則發現使 用牛奶氟化於齲齒指數變化上差異甚大, 對預防齲齒的功效上仍有爭議 食鹽加氟食鹽加氟最早是在 1955 年的瑞士開始實行的, 在歐洲甚至比飲水加氟還盛行 因為人們在日常飲食皆會攝取到食鹽, 不受限於供輸系統, 所以當使用食鹽加氟來預防齲齒則可以造福更多人們 食鹽內的含氟量應該依據當地氣候 風俗民情及生活習慣來增減, 但一般建議每公斤的食鹽應含有 200 至 250 毫克的氟 ( ppm); 而常用的氟添加物是氟化鈉或氟化鉀為主 當每天食用 4 克的鹽則可攝取 1 毫克的氟, 如同飲水加氟的最適當濃度 (1ppm) 過去研究結果指出食鹽加氟可以降低 12 歲兒童的 DMFT index 36.4%~ 79.3%, 可知食鹽加氟能有效預防齲齒 含氟牙膏含氟牙膏是現今最廣泛使用來預防齲齒的方法, 含氟牙膏常用的氟化物是氟化鈉及單氟磷酸鈉, 其次為氟化亞錫與氟化胺 我國中央標準局 商品檢驗局 行政院衛生署及牙醫界於 1997 年修訂之牙膏含氟標準, 規定 : 含氟量介於 250 至 500 ppm 為兒童含氟牙膏, 介於 500 至 800 ppm 為低氟牙膏, 介於 800 至 1000 ppm 為含氟牙膏, 而超過 1000 ppm 者為超氟牙膏 一般建議兩歲以下的孩童應由家長幫忙潔牙, 可以依據罹患齲齒的危險性來決定是否要使用含氟牙膏 當幼童有罹患齲齒的危險時, 家長可將薄薄一層的牙膏 ( 如圖一左 ) 塗在牙齒表面刷牙, 最後用紗布擦拭掉, 增加氟與牙齒接觸頻率 若無危險性則只需將牙刷沾水來刷牙即可 二至六歲的孩童依舊需要家長來協助潔牙, 但使用的牙膏量則約是一個豌豆大小 ( 如圖一右 ), 家長需協助孩童潔牙直至孩童手部肌肉發育完全 實驗證實使用含氟牙膏可以有降低 24% 齲齒率, 而使用時間越長, 效果越顯著 ( 降低

21 你信氟嗎 ---孩童齲齒預防氟之道 鈉 酸性磷酸鹽氟化物 APF 和8 氟化亞 世界衛生組織在1994年的報告指出含氟牙膏 錫 其中酸性磷酸鹽氟化物含有1. 23 的氟離 每增加500 ppm 的含氟濃度 約可增加6 的防 子 一般使用氟膠時 建議四分鐘的治療時 齲效應 有統計指出 兒童每次刷牙會吞下 間 搭配專門的氟托 而所用的氟膠量以蓋住 25 ~ 33 % 的牙膏 依此推估每次刷牙使用1公克 所有牙齒即可 使用時 病患坐直 將吸唾管 之1000ppm含氟牙膏 氟含量為1mg/g 一天 放入口內吸去多餘口水和氟膠 治療完成後 刷兩次 則每天會吞下約0.5毫克的氟 對於學 將所有氟膠吐乾淨 爾後30分鐘內 提醒病患 齡前兒童會有造成氟斑牙的危機 但 Cochrane 不可以吃東西 喝水及漱口 徹底讓氟作用於 資料顯示兒童與青少年需使用含氟量1000 ppm 牙齒上 使用氟膠塗氟的防齲效果在1940年代 以上的含氟牙膏才能有效預防齲齒 已被證實 然而最近的研究指出 每半年一次 效果越好 但二者間並不是成倍數關係 根據 操作 氟膠內常用的氟化物是 2 中性氟化 50 以上 通常牙膏的含氟量越高 防齲 的專業塗氟 可以降低無飲水加氟地區兒童的 恆牙齲齒率約26 氟漆的應用始於1960年代 70 80年代 在歐洲與加拿大相當流行 市面上衛生署通 過的有 Duraphat 及 史丹氟 兩個廠牌 Duraphat 含5 氟化鈉 也就是含22600 ppm 的氟離子 而史丹氟是含有兩種氟化物 單氟 圖一 左為smear 右為pea-size 磷酸鈉和氟化鈉 氟離子的濃度是2. 4 由 於氟漆是疏水性的 故建議將氟漆塗於乾的牙 齒表面 使用氟漆後 提醒病患至少2小時先 1946年白畢醫師 Dr. Bibby 是第一位 不進食 最好是12小時內只吃軟的食物 soft diet 12小時內不刷牙 氟漆主要特點除了 可以持續釋放氟離子外 尚有易操作 無刺 議六歲以下的孩童使用含氟漱口水 因有吞入 激味 氟漆同時對平滑面及咬合面均有防齲效 的危險 若要使用 則建議以沾漱口水擦拭牙 果 氟漆特別建議使用於學齡前的孩童 主 齒 現今較常使用的含氟漱口水有兩種 第一 要是好塗且與 APF 有同樣的防齲效果 一般建 ppm 其次是每週使用的0. 2 氟化鈉 約等 將氟化鈉加入漱口水用來預防齲齒 一般不建 是每天使用的0. 05 氟化鈉 約等於含氟225 含氟漱口水 議 齲齒低危險群 deft index <3 每半年使用 一次氟漆 而齲齒高危險群 deft/dmft index 4 甚至是可以每三個月塗一次氟 Cochrane 含氟漱口水可有效降低26 的齲齒率 而根據 資料顯示氟漆可以減少齲齒的發生 恆牙可減 中華民國兒童牙科醫學會 學校含氟漱口水推 少46 齲齒率 而在乳齒也有33 於含氟900ppm 根據Cochrane資料發現使用 廣及齲齒防治效果評估 計畫 含氟漱口水可 降低27 36 的齲齒發生率 與其他結果相 似 綜合以上 我們一定很想知道到底那種氟 的給予方式是比較有效的 根據 Cochrane 文獻 回顧在兒童及青少年使用含氟牙膏 含氟漱口 醫用塗氟 水或是氟膠 都能給予相似程度減少齲齒的效 醫用塗氟有兩種 一是氟膠 另一是氟 果 然而無強烈證據顯示氟漆比起其他局部塗 漆 不管是氟膠或氟漆均含有高濃度的氟 氟具有更好的防齲效果 而局部氟的給予 包 所以不建議居家使用 而在醫療院所由牙醫 括含氟漱口水和醫用塗氟 搭配含氟牙膏的使 21

22 健保資訊會務報導學術精華22 June 2011 生活心情用, 比起單獨使用牙膏更能達到降低齲齒的效果 現行全世界口腔保健工作的趨勢是採 預防策略 為重, 其方法為 : 正確的潔牙 健康的飲食習慣和定期的口腔檢查, 以及使用適量的氟化物, 其中使用氟化物更是世界衛生組織認定為預防蛀牙最有效的工具 我國孩童齲齒狀況嚴重, 如何有效預防及控制學童的齲齒狀況, 實為兒童口腔保健的當務之急 文獻證實, 採取 低濃度 高頻率 之原則使用氟化物, 最能有效預防齲齒, 故實應重視孩童氟的攝取 參考資料 1. 黃春雄, 陳政友, 林柏煌. 台灣省幼稚園 托兒所兒童 口腔保健計畫先驅研究. 行政院衛生署 82 年度委託研究計畫保健工作研究報告, 蔡蔭玲, 項家蘭, 李隆安. 台灣地區六歲以下兒童口腔狀況. 行政院衛生署八十六年度委託研究計畫保健工作研究報告, 行政院衛生署. 台灣地區 6~18 歲兒童口腔狀況調查. 行政院衛生署八十九年度委託研究計畫保健工作研究報告, 行政院衛生署. 台灣地區六歲以下兒童口腔狀況調查 ( 第二年 ). 行政院衛生署九十四年度委託研究計畫保健工作研究報告, 胡尹藍, 王姻麟, 張曉華, 黃桂芬, 郭敏光. 牛奶氟化與齲齒的預防 --- 文獻回顧. Taiwan J Pediatr Dent 2005;5(1): Azarpazhooh A. and Main PA. Fluoride varnish in the prevention of dental caries in children and adolescents: a systemic review. JCDA 2008;74(1): E l i z a b e t h K M. a n d Wi l l i a m F V. T h e u s e o f fluoride varnish in children : a critical review with treatment recommendations. J Clin Pediatr Dent 2008;32(4): Engstrom K, Petersson LG, Twetman S. Fluoride concentration in supragingival dental plaque after a single intake or habitual consumption of fluoridated milk. Acta Odontol Scand 2002;60: Gillespie G, Marinho VCC, Marthaler TM, Holt R, Poulsen S, Stephen K, Baez R. Salt fluoridation for preventing dental caries. Cochrane Database of Systemic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.:CD DOI: / CD Marinho VCC, Higgins JPT, Sheiham A, Logan S. One topical fluoride(toothpastes, or mouthrinses, or gels, or varnishes) versus another for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database of Systemic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.:CD DOI: / CD pub Marinho VCC, Higgins JPT, Sheiham A, Logan S. Combinations of topical fluoride(toothpastes, mouthrinses, gels, varnishes) versus single topical fluoride for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database of Systemic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.:CD DOI: / CD pub Oulis CJ. Raadal M. Martens L. Guidelines on the use of fluoride in children : an EAPD policy document. EAPD 2000;1(1): Petersen PE, Lennon MA. Effective use of fluorides for the prevention of dental caries in the 21st century: the WHO approach. Community Dent Oral Epidemiol.2004; 32: Petersson LG. Fluoride concentrations in saliva and dental plaque in young children after intake fluoridated milk. Caries Res 2002;36: Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, Appelbe P, Marinho VCC, Shi X. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database of Systemic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.:CD DOI: / CD pub Warren JJ. and Levy SM. Systemic fluoride:sources, amounts,and effects of ingestion. Dent Clin North Am 1999;43(4):

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24 June 2011 乳牙牙髓治療新趨勢 New Trend of Pulp Therapy for Primary Teeth 文 / 柯萱蓼 醫師 中山醫學院牙醫學士 美國阿拉巴馬伯明罕大學 The University of Alabama at Birmingham 兒童牙科碩士 兒 童牙科專科醫師訓練結業 美國兒童牙科專科醫學會院士 Diplomate of American Board of Pediatric Dentistry 2005年AAPD美國兒童牙醫學會 畢業學生研究獎得主 署立台中醫院兒童牙科主治醫師 根據行政院衛生署國民口腔健康第一期五年計劃 006年的資料 台 灣三歲兒童的乳牙齲齒盛行率已達 8% 而五歲兒童更高達.6 % 但七歲兒童的齲齒治療率僅達 8. % 臨床上常見患者就診時齲齒已 形成大窩洞 靠近牙髓腔或已深及牙髓 伴隨著膿腫 甚至蜂窩性組 織炎的情形 這時必須根據臨床上的症狀以及X光檢查來決定是否要此 乳牙是否該拔除還是須以牙髓治療 pulp therapy 保留住 以維持美 牙的牙髓治療有 protective liner 性疼痛來分辨為可逆性的牙髓炎 reversible indirect pulp treatment direct pulp pulpitis 或是不可逆的牙髓炎 irreversible 觀 咬合 咀嚼及維持牙弓長度等功能 乳 2 cap pulpotomy 和 pulpectomy 乳牙牙髓治 療一直以冠髓切除術 以下通用 pulpotomy 和牙髓切除術 pulpectomy 為主流 近幾年 indirect pulp treatment漸漸受到重視 且已有許 多臨床實驗的文獻佐證 表1 本篇就各種 牙髓治療之適應症及臨床應用加以介紹 並多 著墨於indirect pulp therapy的原理 使用材料 與 pulpotomy 的比較 以及名為 GICC glass ionomer caries control 的診斷新方法 一個成功的牙髓治療必須以正確的診斷 為起點 首先須以病人的病史來判斷 以疼痛 是否為受刺激才引發的間歇性疼痛或自發持續 24 pulpitis 圖1

25 期專欄然後再根據臨床上的牙齒是否有軟組織的 生活心情乳牙牙髓治療新趨勢 發炎情形 牙齒搖動程度 以及術前 X 光片上的病理症狀和牙根吸收狀況來評斷 Protective liner 和恆牙一樣,protective liner 是用於很深的齲齒但沒有任何疼痛敏感的牙齒, 在已完全移除齲齒的窩洞底部放上一層 liner 以保存牙齒的活性, 促進牙髓組織的 healing 和 tertiary dentin 的形成, 和減少細菌的 microleakage 和術後疼痛 2 常用的材料有氫氧化鈣( 以下通用 Ca(OH) 2 ) bonding agent 和 glass ionomer cement Direct pulp cap 除非是因機械性 (mechanical exposure) 或是外傷造成的極小牙髓暴露 ( p i n p o i n t exposure), 且在 exposure site 沒有自發性的流血, 並且能以橡皮帳達到良好的隔濕效果, 否則在乳牙極少使用此法 2 特別是完全不建議用在因為蛀牙造成的 pulp exposure 的情形 可使用的材料包括 Ca(OH) 2 bonding adhesives 和 MTA3 Indirect pulp treatment( 以下稱 IPT) IPT 適用於齲蝕的部分非常靠近齒髓且沒有 irreversible pulpitis 症狀的乳牙 在這種情形, 留下少量的 carious dentin 以避免齒髓暴露, 然後在所有剩餘的 affected dentin 上完全覆蓋上生物相容性的 protective liner 以刺激牙髓的康復 (healing) 和修復 (repair), 再將乳牙完整地復形 2 之所以會有 IPT 的發展要以齲齒的形成要素來看 齲齒的形成必須要有 : (1) 宿主 (host): 牙齒本身 ;(2) 基質 (substrate): 發酵性碳水化合物 (fermentable carbohydrate), 主要是蔗糖 ;(3) 細菌 ; (4) 時間 4 而這四大要素同時存在才會造成齲齒 IPT 以 liner 覆蓋所有的 affected dentin, 再將乳牙以不鏽鋼牙套 (SSC) 或是與齒質有結合效果的填補材料復形, 將殘留在底層的 carious dentin 徹底地與口腔環境隔絕, 無 法接觸到基質, 讓齲齒不再進行 所以在執行 IPT 時, 乳牙復形的品質大大影響了之後的成功率 唯有良好的密封 (seal) 才能使 IPT 成功 再者, 根據 Lin and Langeland 的文獻, 未明顯受到感染的活性牙髓才具有 healing potential 5,6 所以如果在臨床檢查時, 患牙有敲痛或搖動等牙髓退化 (pulp degeneration) 的情形, 或是 X 光檢查有根尖和分叉處的病理現象,IPT 是絕對不適用的 以前對於 IPT 最大的疑惑在於 : 如果把 carious dentin 留住是否會造成齲齒繼續進行 還有到底可以留住多少 carious dentin 以及治療的成功率 針對存留的 carious dentin 是否會再繼續進行使感染更加嚴重,Marchi JJ et al. 發現接受 IPT 的乳牙, 不論是以 Ca(OH) 2 或是 resin modified glass ionomer 當覆蓋材料, 留下的 affected dentin 都有硬度增加的情形, 齲齒的形成也因此休止 7 Franzon R et al. 的實驗也得到類似的結果 : 相較於完全沒有接受治療的深齲齒, 接受 IPT 治療的乳牙 dentin 明顯地硬度增加, 至於使用 Ca(OH) 2 或 GP 為覆蓋材料, 兩者之間並沒有顯著的差異 8 Aponte et al. 更發現原本留下的 carious dentin 在接受 IPT 之後會變成無菌的狀態 9 IPT 使用的覆蓋材料主要有 adhesive, Ca(OH) 2, 和 glass ionomer cement 多篇文獻都證實 IPT 都可以達到高成功率 ( 表 1), 且其中使用 adhesive 和 Ca(OH) 2 均沒有顯著差異 ( 表 2, 20,21 ) Matchi et al 比較使用 Ca(OH) 2 和 glass ionomer 為 IPT 材料, 經過四十八個月後, 使用 Ca(OH) 2 的乳牙成功率達 88.8%, 而使用 glass ionomer 的成功率達到 22 93%, 兩者的高成功率並無顯著性的差異 25 學術精華健保資訊會務報導本

26 健保資訊會務報導學術精華26 June 2011 生活心情至於到底可以留住多少 carious dentin, 原則上要儘量清除齲齒的部分, 僅留下非常少量的靠近會造成 pulp exposure 的部分, 而且必須要將所有的 affected dentin 都覆蓋住, 斷絕與口腔環境的接觸 之前也提過, 乳牙的最後復形方式也會影響 IPT 的成功率 目前發現以 SSC, composite resin 和 glass ionomer 復形對成功率並沒有顯著差異, 但以 IRM 為最終復形材料會使成功率明顯降低 也就是說, 如果復形的方式本身可以提供完好隔絕口腔環境的 seal,ipt 就可以達到理想的成功率 只要達到 seal,ipt 並不需要 re-entry 去移除之前的留下的少量齲齒 2 Pulpotomy Pulpotomy 可說是最為廣泛使用的 pulp therapy, 其中又以 formocresol 最常使用, 為數眾多的文獻佐證 FC pulpotomy 是有效的 pulp therapy 由於 FC 本身的毒性的考量, 近來有更多不同的材料如 ferric sulfate 和 MTA 相繼使用於 pulpotomy, 且都有很好的成功率 ( 表 3) 因為 IPT 和 pulpotomy 在適應症上幾乎相同, 所以近年多著重於兩者之間使用材料 副作用和長期成功率的比較 表 3 可以看到 pulpotomy 的部分, 不管使用何種材料, 成功 率會隨著時間而下降 Coll et al. 的研究發現, 隨著追蹤的時間拉長到四年,FC pulpotomy 的成功率由 87% 下降到 74%, 但 IPT 則穩定維持在 90% 以上 ( 圖 2, 31 ) Vij et al. 經過 3.4 年的追蹤, 發現 IPT 的成功率高於 FC pulpotomy, 特別是在有 reversible pulpitis 的第一乳臼齒有顯著的差異 相較於 pulpotomy,ipt 使用的材料較便宜 較少副作用 而且不會造成乳牙的提早脫落 ( 表 4, 17 ) 為了提高 pulp therapy 的成功率, 近來針對就診時難以判斷牙髓活性的深齲齒有了 Glass Ionomer Caries Control(GICC) 的診斷方式 GICC 是延伸 alternative restorative t r e a t m e n t ( A RT ) 的觀念, 在沒有使用局部麻醉的情形下, 使用 spoon excavator 或是 slow speed No.4 or 6 round bur 移除掉部分的齲齒, 然後使用 glass ionomer 覆蓋於殘留的 17 齲齒上觀察一到三個月 如果複診時乳牙沒有呈現任何的 irreversible pulpitis 的症狀才進行 vital pulp therapy( 圖 3) 反之, 若乳牙

27 乳牙牙髓治療新趨勢 有任何 irreversible pulpitis 的症狀 就要執行 pulpectomy 或是拔牙 被 GICC 特別適用於初 診即有多顆 active caries 的患者 提供立即有 療效性的暫時填補物 32 Vij et al. 指出有先經 過 GICC 診斷過後再接受 vital pulp therapy 的乳 牙會增加vital pulp therapy的成功率17 特別注 意 GICC 只是一個診斷的方式 所以是需要 reentry進行下一步的牙髓治療和乳牙復形的 結論 Pulpectomy. 精確的臨床和X 光檢查可以診斷乳牙牙髓的 的乳牙 常用的材料包含 ZOE KRI paste 和 情形 依據reversible pulpitis irreversible Vi t a p e x 表 5 因 為 通 路 和 使 用 上 的 方 便 pulpitis和 pulp necrosis 分別執行不同的 性 Vitapex pulpectomy 在亞洲國家已行之有 牙髓治療才能提高其成功率 年 加上成分中的 iodoform 和 Ca(OH) 2 分別有 Pulpectomy 主要適用於irreversible pulpitis. 對於無症狀或是有reversible pulpitis的乳 pulpectomy 的成功率到八成五以上 近來針對 率 但要注意在操作時要盡量把齲齒部分都 carious pulp exposure的乳牙牙髓治療 即使是 要拿乾淨 僅留下靠近牙髓腔 若移除就會 vital pulp 的情況也執行 pulpectomy 的做法逐漸 造成牙髓暴露的齲齒部分,且要把材料覆蓋 增多 其原因如下 caries pulp exposure 的齒 全部的 affected dentin 並且在復形時達到 髓其實很少是完全都具有活性 vital 所以 完好的密封性 seal 很難界定需要移除多少牙髓組織 而完全移除. 對於就診時較難以判斷牙髓情形的病例 可 牙髓組織應該可以提高牙髓治療的成功率 特 以進行GICC的診斷方式 如此可以提高之 別是在前牙 在不是牙髓壞死的情況下 通常 後牙髓治療的成功率 牙 IPT比 pulpotomy有較好的長期成功 抑菌和中和細菌製造的內毒素的功能 提高了 牙髓組織可以用兩隻 barbed broaches 或是 files 輕易地取出 在臨床上操作的時間比使用 FC 38 pulpotomy要放置五分鐘的棉球更有效率 References 1. 國民口腔健康第一期五年計劃 行政院衛生署國民 健康局防治政策 bhpnet/portal/them.aspx?no= Accessed April 10, Guideline on Pulp Therapy for Primary and Immature 27

28 健保資訊會務報導學術精華28 June 2011 生活心Permanent Teeth. AAPD Reference Manual 2010/11: Kopel HM. The pulp capping procedure in primary teeth revisited".j Dent Child Sep-Oct;64 (5): Cameron AC, Widmer RP. Handbook Handbook of Pediatric Dentistry. 2008, 3rd Edition: Lin L, Langeland K. Innervation of the inflammatory periapical lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1981 May;51(5): Lin L, Langeland K. Light and electron microscopic study of teeth with carious pulp exposures. Oral Med Oral Pathol.1981 May;51(3): Marchi JJ, Froner AM, Alves HL, Bergmann CP, Araújo FB. Analysis of primary tooth dentin after indirect pulp capping. J Dent Child Sep-Dec;75(3): Franzon R, Gomes M, Pitoni CM, Bergmann CP, Araujo FB. Dentin rehardening after indirect pulp treatment in primary teeth. J Dent Child Sep-Dec;76 (3): Aponte AJ, Hartsook JT, Crowley MC. Indirect pulp capping success verified. J Dent Child May;33 (3): Kerkhove BC Jr, Herman SC, Klein AI, McDonald RE. A clinical and television densitometric evaluation of the indirect pulp capping technique. J Dent Child. 967 May;34(3): Nordstrom DO, Wei SH, Johnson R. Use of stannous fluoride for indirect pulp capping.j Am Dent Assoc 情May;88(5): Sawusch RH. Direct and indirect pulp capping with two new products. J Am Dent Assoc Apr;104 (4): Nirschl RF, Avery DR. Evaluation of a new pulp capping agent in indirect pulp therapy. J Dent Child.1983 Jan- Feb;50(1): Al-Zayer MA, Straffon LH, Feigal RJ, Welch KB. Indirect pulp treatment of primary posterior teeth: a retrospective study. Pediatri Dent Jan-Feb;25 (1): Falster CA, Araujo FB, Straffon LH, Nör JE. Indirect pulp treatment: in vivo outcomes of an adhesive resin system vs calcium hydroxide for protection of the dentin-pulp complex. Pediatr Dent May-Jun;24 (3): Farooq NS, Coll JA, Kuwabara A, Shelton P. Success rates of formocresol pulpotomy and indirect pulp therapy in the treatment of deep dentinal caries in primary teeth. Pediatr Dent.2000 Jul-Aug;22(4): Vij R, Coll JA, Shelton P, Farooq NS. Caries control and other variables associated with success of primary molar vital pulp therapy. Pediatr Dent May-Jun;26 (3): Büyükgüral B, Cehreli ZC. Effect of different adhesive protocols vs calcium hydroxide on primary tooth pulp with different remaining dentin thicknesses:24-month results. Clin Oral Investig Mar;12(1): Casagrande L, Falster CA, Di Hipolito V, De Góes MF, Straffon LH, Nör JE, de Araujo FB. Effect of adhesive restorations over incomplete dentin caries removal: 5-year follow-up study in primary teeth. J Dent Child May-Aug;76(2): Casagrande L, Bento LW, Rerin SO, Lucas Ede R, Dalpian DM, de Araujo FB. In vivo outcomes of indirect pulp treatment using a self-etching primer versus calcium hydroxide over the demineralized dentin in primary molars. J Clin Pediatr Dent Winter;33(2): Casagrande L, Bento LW, Dalpian DM, García-Godoy F, de Araujo FB. Indirect pulp treatment in primary teeth: 4-year results. Am J Dent Feb;23(1): Marchi JJ, de Araujo FB, Fröner AM, Straffon LH, Nör JE. Indirect pulp capping in the primary dentition: a 4 year follow-up study. J Clin Pediatr Dent Winter;31 (2): Zealand CM, Briskie DM, Botero TM, Boynton JR, Hu JC. Comparing gray mineral trioxide aggregate and diluted formocresol in pulpotomized human primary molars. Pediatr Dent.2010 Sep-Oct;32(5): Dean JA, Mack RB, Fulkerson BT, Sanders BJ. Comparison of electrosurgical and formocresol pulpotomy procedures in children Int J Paediatr Dent May;12(3): Huth KC, Paschos E, Hajek-Al-Khatar N, Hollweck R, Crispin A, Hickel R, Folwaczny M. Effectiveness of 4 pulpotomy techniques--randomized controlled trial. J Dent Res Dec;84(12): Rölling I, Thylstrup A. A 3-year clinical follow-up study of pulpotomized primary molars treated with the formocresol technique.scand J Dent Res Mar;83 (2): Smith NL, Seale NS, Nunn ME. Ferric sulfate pulpotomy in primary molars: a retrospective study. Pediatri Dent 2000 May-Jun;22(3): Casas MJ, Kenny DJ, Johnston DH, Judd PL. Longterm outcomes of primary molar ferric sulfate pulpotomy and root canal therapy. Pediatri Dent 2004 Jan-Feb;26

29 (1):44-8. 期專欄生活心情乳牙牙髓治療新趨勢 29. Eidelman E, Holan G, Fuks AB. Mineral trioxide aggregate vs. formocresol in pulpotomized primary molars: a preliminary report.pediatr Dent Jan- Feb;23(1): Holan G, Eidelman E, Fuks AB. Long-term evaluation of pulpotomy in primary molars using mineral trioxide aggregate or formocresol. Pediatr Dent Mar-Apr;27 (2): Coll JA. Indirect pulp capping and primary teeth: is the primary tooth pulpotomy out of date? Pediatr Dent May-Jun;30(3): Wambier DS, dos Santos FA, Guedes-Pinto AC, Jaeger RG, Simionato MR. Ultrastructural and microbiological analysis of the dentin layers affected by caries lesions in primary molars treated by minimal intervention. Pediatr Dent May-Jun;29(3): Rabinowitch BZ. Pulp management in primary teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Apr;6(4): Rabinowitch BZ. Pulp management in primary teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol May;6(5): Coll JA, Josell S, Casper JS. Evaluation of a oneappointment formocresol pulpectomy technique for primary molars. Pediatr Dent Jun;7(2): Coll JA, Josell S, Nassof S, Shelton P, Richards MA. An evaluation of pulpal therapy in primary incisors. Pediatr Dent Sep;10(3): Barr ES, Flatiz CM, Hicks MJ. A retrospective radiographic evaluation of primary molar pulpectomies. Pediatr Dent Jan-Feb;13(1): Yacobi R, Kenny DJ, Judd PL, Johnston DH. Evolving primary pulp therapy techniques. J Am Dent Assoc Feb;122(2): Holan G, Fuks AB. A comparison of pulpectomies using ZOE and KRI paste in primary molars: a retrospective study. Pediatr Dent Nov-Dec;15(6): Coll JA, Sadrian R. Predicting pulpectomy success and its relationship to exfoliation and succedaneous dentition. Pediatr Dent Jan-Feb;18(1): Casas MJ, Layug MA, Kenny DJ, Johnston DH, Judd PL. Two-year outcomes of primary molar ferric sulfate pulpotomy and root canal therapy. Pediatr Dent Mar-Apr;25(2): Rifkin A. A simple, effective, safe technique for the root canal treatment of abscessed primary teeth. ASDC J Dent Child Nov-Dec;47(6): Garcia-Godoy F. Evaluation of an iodoform paste in root canal therapy for infected primary teeth. ASDC J Dent Child Jan-Feb;54(1): Reyes AD, Reina ES. Root canal treatment in necrotic primary molars. J Pedod Fall;14(1): Thomas AM, Chandra S, Chandra S, Pandey RK. Elimination of infection in pulpectomized deciduous teeth: a short-term study using iodoform paste.j Endod May;20(5): Fuchino T. Clinical and histopathological studies of pulpectomy in deciduous teeth. Shikwa Gakuho Jul;80(7): Nurko C, Garcia-Godoy F. Evaluation of a calcium hydroxide/iodoform paste (Vitapex) in root canal therapy for primary teeth. J Clin Pediatr Dent Summer;23(4): Mortazavi M, Mesbahi M. Comparison of zinc oxide and eugenol, and Vitapex for root canal treatment of necrotic primary teeth. Int J Paediatr Dent Nov;14 (6): Wu WL, Lee Y, Chen YR, Tchaou WS. Utilizing Vitapex as a filling material for primary molars: a retrospective s t u d y. Ta i w a n J o f P e d i a c t r D e n t D e c ; 8 (3): 學術精華健保資訊會務報導本

30 June 2011 兒童的階段性矯正治療 文 / 游依璇 醫師 DDS. MClinDent. Morthed. 台中榮總齒顎矯正科 治療兒童的乳牙及混合齒列時 臨床上出現的一些矯正問題 往 在 往令一般牙科醫師無法抉擇是否轉診 繼續觀察或者積極治療 階段性矯正治療 interceptive orthodontics 廣泛的定義為 防止乳牙 及混合齒列咬合不正延續到恆牙齒列之牙科治療 Ackerman & Proffit 定義 兒童的階段性矯正治療為 在發展中的齒列用來減少或解除咬合不正延續到 恆牙齒列的任何治療 成功的兒童階段性矯正治療可以用以避免未來的矯 正治療 或者減少未來矯正治療的複雜性 奠定良好咬合的基礎 本文提供在兒童齒列的不同時期 如乳牙階段 早期混合齒列 晚期 混合齒列之階段性矯正治療的引導及範例 作為臨床治療計畫擬定之參考 一 乳牙齒列 二 從乳牙齒列轉換到混合齒列 1 前牙齒間有縫隙為正常現象 在上顎縫 正常的萌牙順序需牢記在心 以下提供 隙通常位於B與C中間 而下顎位於C與D 簡單的記憶方法 中間 稱之primate space AGE 6 2 乳牙齒列通常鮮少需要矯正治療 矯正 1 力的施予易造成乳牙牙根快速吸 甚至 於提早掉落 3 乳牙齒列也有可能有多生牙 多半會自 行萌發 因此不需要處置 乳牙發生多 生牙時通常恆牙同一牙位也會發生多生 牙 機率為35% - 50% 4 乳牙若發生單側後牙錯咬 並引起 COCR discrepancy 處理方式為咬合調整 步 但順序應類似 造成咬合干擾的多半是乳犬齒 因此往 b 牙齒萌發順序的改變 或者不對稱 往只需磨掉部分的乳犬齒就可以解決問 的萌發 可能指出病人有不正常的 題 不需配戴矯正裝置 齒列狀況 5 乳牙若發生雙側後牙錯咬 則須立即轉 診矯正醫師進行上顎擴張 30 a 牙齒萌發的時間可能與年紀不同 c 左右側的萌發對稱性應相差不超過 半年

31 兒童的階段性矯正治療 a 上顎恆牙比乳牙整體大了3 mm, 而 下顎恆牙比乳牙整體大了1mm 在 c. 嚴重的擁擠情況可能先觀察 等 待未來恆牙長出時在拔除小臼齒 做全口矯正 d. 序列性拔牙僅只適用於門牙及第 在的些許空間 牙弓的發育及上顎 一大臼齒皆為 class I 所有的牙 門牙由唇側生長得以舒緩 齒都處於正常的萌發途徑 並且 發育 而後發展乳齒齒列時 牙弓 得發育即暫緩 所有的第一大臼齒都在犬齒之前 萌發的前提下採用 e.若需拔除乳犬齒來紓解齒列 擁擠 則必需要對稱性拔牙 intercanine width 會少量的增 balance extraction 否則易造 加 然而量都非常的少 上顎大約 成中線偏移 b 前牙錯咬 圖2 a. 先 診 斷 前 牙 的 錯 咬 的 原 因 是 牙 門齒萌發時往往常見擁擠的狀況 齒 骨骼還是合併的病因 上顎的犬齒間距則是逐量增加到 並且需確實診斷病人是否有 十三歲 之後便開始減少 CO-CR discrepancy anterior displacement 使本來edge to edge 十三歲 增加到八歲後即停止 因此下顎恆 d 臼齒間距在上下顎皆會持續生長到 c 在 轉 換 至 恆 牙 齒 列 時 犬 齒 間 距 4mm 而下顎則不超過2mm 下顎 齒列轉換時 由於乳牙齒列原本存 b 從出生到六個月時發生大量的牙弓 牙弓的發育 bite變成前牙錯咬 早期混合齒列 約 6-0 歲之間 的階段 性治療 a 下顎門牙齒列擁擠 圖1 a. 下顎乳犬齒脫落後會大量改善短 暫的下顎門牙擁擠 然而提前拔 掉下顎乳犬齒以解決暫時的下顎 失 門牙擁擠 會造成未來的空間喪 圖. 齒源性的前牙錯咬 需早期處置 可使用簡單 的局部矯正 b. 盡早轉診 在八歲左右時尚可做 生長修改 growth modification 將上顎拉出 圖3 圖. 輕微的下顎前牙擁擠 不需拔除乳犬齒 b. 中度的擁擠情況可藉由lip bumper 來重新增加空間 或者用 lingual 圖.骨源性的前牙錯咬 病患無法達到edge to edge bite 分析後為上顎發育較後縮合併下顎 骨前突的第三型顎間關係 需做生長修正 holding arch來保留空間 以減少 未來矯正的拔牙機率 31

32 June 2011 c. 前牙錯咬需早期矯正改善 否則 容易造成上顎前牙牙釉質磨耗 下顎門牙牙齦退縮以及不良咬合 習慣的持續發生 d. 若有下顎乳犬齒造成咬合干擾 應修磨或拔除造成錯咬的下顎乳 犬齒 若要拔除下顎乳犬齒 需 雙側同時拔除以保持中線對正 c 後牙錯咬 性的狀態 上顎犬齒長出後空間 即關閉 c. 需鑑別診斷是否為多生牙造成之 中線開縫 家族性遺傳 上顎側 門牙缺牙或者中線唇繫帶造成之 牙縫 e 上顎門牙暴牙 overjet > 3mm a. 確認患者是否有吸手指的習慣 b. 暴 牙 並 且 沒 有 嘴 唇 的 覆 蓋 容 易 a. 確認患者是否有吸手指的習慣 增加上顎門牙創傷機率 建議 b. 診 斷 單 側 或 者 雙 側 的 錯 咬 並 病患做劇烈運動時帶保護牙套 確實診察有沒有相關的CO-CR mouth guard 並且格外小心 discrepancy lateral displacement c. 一 般 建 議 在 青 春 期 左 右 男 性 c. 可 使 用 簡 單 的 活 動 上 顎 擴 張 11-14歲 女性9-13歲之間 生長 裝置 r e m o v a l a p p l i a n c e w i t h 發育的高峰時段 最適合做生長 expansion screw 來改善 或者 修正 growth modification 來刺 使用固定式的quadhelix 圖4 激下顎骨生長 d. 早期的治療容易復發 並且成效 不彰 然而如果患者在學校被嘲 笑或被取綽號的情況下 早期治 療在心理上仍是有幫助的 f 上顎門牙阻生 圖.左為活動性上顎擴張裝置 右為固定式的 quadhelix a. 確實診斷是否有多生牙 若為多 生牙阻礙生長 可拔除多生牙之 後觀察半年 d 醜小鴨時期 圖5 a. 醜小鴨時期指的是上顎恆門牙剛 長出時中間有牙縫 並且四顆門 b. 上顎門牙一旦有不對稱性的萌發 相差超過半年 即應儘速診斷 是否為阻生 圖6 牙向外扇形開展的狀態 b. 通常是由於犬齒生長時的位置壓 迫到側門牙牙根所造成 為暫時 圖6. 異位生長的上顎右側正中門齒 造成空間喪 失及中線偏移 需以手術方式露出 surgical exposure 連接金鍊 gold chain attachment 並以矯正力量拉出 圖.肥厚的唇繫帶造成的中線開縫 拉扯嘴唇時可 由顎側看到中線乳突泛白 blanching of interdental papilla 32 c. 可能為牙根彎折 dilacerations 或異位生長 ectopic eruption

33 兒童的階段性矯正治療 g 第一大臼齒阻生 a. 當兩側一大臼齒萌發時間相差超 過半年即須檢查 skeletal pattern 保留上顎 的第一大臼齒 待第二大臼 齒萌發時 再拔除第一大臼 齒 用拔牙空間來改正暴牙 (ii)第三型顎間關係 Class III 顎 有家族遺傳性 並且好發於 skeletal pattern 保留下顎 唇顎裂的病人 第一大臼齒 帶第二大臼齒 萌發 然而如果超過八歲 自行 萌發時拔除關空間 來改正 戽斗 萌發的機率就非常的低 b. 發 生 率 為 3 % - 4 % 上 顎 多 於 下 c. 可先觀察半年 大部分都會自行 d. 需及早轉診 矯正處置 (iii) 嚴重擁擠的齒列 將嚴重齲 齒的第一大臼齒保留至恆齒 point 放置一個簡單的分離橡皮 齒列發展完全之後再拔除 筋 s e p a r a t o r s 或者由接觸點 利用第一大臼齒的拔牙空間 下方放置銅線並逐次旋轉 或者 來紓解擁擠 d. 處置方法可以於接觸點 contact 修磨造成阻生的第二乳臼齒遠心 端 h 嚴重齲齒的第一大臼齒 圖7 a. 在 八 歲 半 到 十 歲 半 之 間 診 斷 預 後 如果嚴重齲齒或多面均有填 補 可考慮在此時拔除 讓之後 的第二大臼齒及第三大臼齒自然 長出 填補缺牙空間 造成第二小臼齒往遠心處漂移;太 晚拔除會造成空間過多 第二大 臼齒往近心處傾倒 此外務必確 態正常 c. 最理想的拔除時機為九歲左右 此時第二大臼齒的牙根間 inter- i 上顎門牙喪失 圖8 a. 上顎門牙若因創傷喪失 務必要 認第三大臼齒有正常鈣化並且型 b. 拔除時機非常關鍵 太早拔除會 圖. 嚴重齲齒的第一大臼齒 病患的下顎第二大臼 齒半月形根尖鈣化初形成 第三大臼齒鈣化 此時為拔除第一大臼齒最佳時機 在2-3日內就要馬上給予配戴空間 維持器 並在缺牙區的兩側放置 金屬小鉤以防空間喪失 radicular crescent 半月形的鈣化 初形成 並且第三大臼齒的牙胚 鈣化可於x光片上顯現 d. 若拔除下顎第一大臼齒 則上顎 第一大臼齒也需要同時拔除 稱為代償性拔牙 compensatory extraction e. 需 同 時 考 量 病 人 的 顎 間 關 係 skeletal relationship 及擁擠程 度 (i)第二型顎間關係 Class II 圖8. 上顎左側正中門牙於 0歲喪失 造成恆牙齒列 嚴重的空間喪失及中線偏移 上下顎均向右偏 移 mm 矯正治療需要拔除左側上下第一 小臼齒並配合頭套 33

34 June 2011 b. 臨時的活動性假牙可幫助病人維 持缺牙空間 並且美觀及發音上 跡象 通常好發於第一大臼齒 需及早轉診 圖9 皆有助益 c. 上顎門牙喪失後沒有立即放置空 間維持的假牙或維持器會造成嚴 重的空間喪失及未來困難的矯 正 晚期混合齒列 - 歲 的階段性治療 a 正常的晚期混合齒列轉換 a. 上顎的 Leeway space 為1. 5 mm, 通 此第一大臼齒萌發時會往前生長 常在第一大臼齒萌發時就會自然 關閉 b. 下顎的 Leeway space 為2. 5 mm, 因 關閉空間 在輕微至中度擁擠的 晚期混合齒列 可使用空間維持 器保留此 Leeway space 在恆牙 萌出後利用此空間來紓解擁擠 b 乳齒提早拔除或脫落 a. 早期失去第二乳臼齒容易造成嚴 重的空間喪失 上顎比下顎尤 甚 因此應盡早使用空間維持 器 b. 若單側拔除了乳犬齒或者第一乳 臼齒 並且無空間維持 會造成 中線偏移 因此應該要對稱性拔 牙 c 恆牙發育遲緩 a. 可能為異位生長的恆牙 或牙根 彎折 dilaceration 需由x光片 診斷 b. 可能有多生牙 牙瘤 odontoma 或病理變化 大多為囊腫 cyst c. 可 能 為 乳 牙 創 傷 造 成 骨 頭 黏 合 ankylosis 而無法自然脫落 因而阻礙繼生的恆牙正常萌發 d. 乳牙滯留 Retained deciduous teeth e. 原發性萌發失敗 primary failure of eruption 在萌發路徑上並 無任何干擾 但是卻無任何萌發 34 圖. 右上第二乳臼齒黏合 ankylosis 同時右上 第一大臼齒於萌發路徑上並無阻礙 卻在十歲 時尚未萌發 診斷為原發性萌發失敗 d 先天缺牙 a. 缺牙症的發生率為2 %- 10 % 其 中最常發生於下顎第二小臼齒 次常發生於上顎側門牙 b. 若發現所有恆牙齒列 第三大臼 齒除外 皆發育完全 卻仍有乳 齒尚未脫落 即需懷疑有先天缺 牙 需以 x 光片檢查 並及早轉 診 e 上顎犬齒阻生 a. 發生率為2-3% 好發女性 女 男=70:30 61%位於顎側 34%位於頰側 5%位於牙弓上 方 常有家族遺傳 並且與上顎 側門牙缺牙或釘狀側門齒高度相 關 b. 九歲時應可經由觸診確認位置 通常位於鼻翼下方的上顎前庭 區 vestibular region 若高度 懷疑異位生長 應於10歲拍攝 環口 x 光片 並且可以用兩張根 尖片 horizontal parallax 或者 咬合片配合環口 x 光片 vertical parallax 確認位置 c. 10歲時應仔細觀察上顎側門牙的 角度及顏色 若牙冠向遠心側傾 斜 顏色變暗甚至開始搖晃 需 高度懷疑上顎犬齒的異位生長已

35 兒童的階段性矯正治療 影響側門牙 d. 治療方法大致分為四種 (i) 不處置 觀察 如果病患不 想做任何處置 並且對於外 阻生齒不造成其他牙齒的任 何問題 可選擇不處置 然 而須要警告病患未來囊腫發 生的可能性 並且乳犬齒可 圖. 以手術方式露出上顎顎側阻生犬齒 拔除乳 犬齒 以上下排固定式矯正器將阻生犬齒排 列至正常位置 f 上顎門牙暴牙 overjet > 3mm 能用不長久 未來仍需考慮 觀及功能都很滿意時 同時 a. 在晚期混合齒列時 往往正是生 假牙的可能性 病患須每兩 長修改 growth modification 年照一次x光片定期追蹤 以改正第二型咬合不正 Class II 圖10 malocclusion 的最佳時機 b. 此 時 建 議 使 用 活 動 型 或 者 固 定 式的功能性矯正器 f u n c t i o n a l appliance 先做生長修改, 在暴牙情況解決後 overjet reduction 通常恆牙也發育完 畢 可直接進入第二階段的全口 矯正治療以紓解擁擠 關閉空間 以及調整咬合 圖12 病患年齡 歲 除了阻生犬齒之外咬合狀態良 好 排列整齊 矯正動機很低 因此決定先觀察 然而未來乳齒脫落仍需矯正治療重建假牙或植牙所 需空間 並等待自然萌發 圖. 活動式 左側 或固定式 右側 Forsus springs 功能性矯正器 於晚期混合齒列時 期 配合生長高峰期配戴 先施行生長修正 (growth modification) 在於恆牙齒列時期接 續做全口矯正 (ii) 拔除乳犬齒 導正異位犬齒 圖 0.上顎右犬齒顎側阻生 乳齒殘留並嚴重磨耗 - 最適合用於小於13歲的病 人 異位犬齒的牙冠向近 牙中線 位置表淺 並且 沒有擁擠的齒列 - 異位犬齒的位置太高 病 患大於14歲並且配合度很 (iii) 拔除乳犬齒 以手術露出阻 生犬齒並以矯正方式改正 圖11 總結摘要 九歲為兒童階段性處置的關鍵年紀 總結 以上文章 臨床上一位九歲孩童走入診間 務 必記得四樣重點觀察項目 以避免錯失重要的 診斷及處置 ゝ ゝ ゝ ゝ 低 不宜採取此法 心傾斜 位置未超過側門 所有恆門牙是否皆已萌發 所有的恆犬齒使否都能觸診到 恆牙第一大臼齒的狀況如何 前牙暴牙或者錯咬 35

36 June 2011 早期齒顎矯正治療的考量 兒童牙科的觀點 文 / 陳亮如 醫師 台中榮民總醫院牙科部 兒童牙科暨齒顎矯正科 一 早期 矯正治療 究竟是多早 一般而言早期矯正治療切入時間點的考量 門診常見到 父母因孩子牙齒排列 主要在於 不整齊就急著希望孩子做牙齒矯 1 生長過程無法預期的變數 例如生長預 正 深恐錯過黃金時期 但其實牙齒矯正治療 估結果或家族史追蹤均顯示孩童將來在 的時機因個人狀況而有差異 齒顎矯正科及兒 生長期下巴可能大量生長時 太早期積 童牙科醫師均同意 有些顏面骨骼或齒列發育 極的處理 可能會是事倍功半而非事半 上的問題在兒童發育過程做早期的阻斷性矯正 功倍 在 interceptive orthodontic treatment 有利 2 孩童行為處理及配合度問題 在考量早 於生長發育的正常進行 或使得日後的矯正治 期矯正時 兒童行為處理上的困難 裝 療較不那麼複雜 然而究竟 早期 的矯正治 置配戴的配合度不佳常是令齒顎矯正醫 療應於什麼時期開始進行 4 5歲乳齒列可以 師望而卻步的原因 事實上 如果善用 嗎 還是早期混合齒列的7 8歲較理想 或是 行為處理技巧 早期矯正治療可以在4 快換完牙的晚期混合齒列11 12歲就可以了 5歲乳齒列進行 長期追蹤亦有穩定的效 臨床上適合做阻斷性矯正的臨床症狀包括 果 如圖一 那麼早期矯正治療需要考 1 前牙/後牙錯咬 量那些兒童心理因素 才能使治療較為 2 阻生齒常見的如上顎門牙 得心應手 3 後牙的異位萌發 4 口腔習慣 5 呼吸道障礙如呼吸 6 乳牙提早掉落造成空間喪失 二 早期矯正治療 兒童心理因素的考量 1.對未知的恐懼 Fear for unknown 兒童純真的地方在於他們不會掩 在這裡我們要提及的重點不在各種矯正 飾對於未知及疼痛的恐懼 也許醫師會 裝置的介紹 而是早期矯正治療的切入點--- 覺得對孩童講解治療的目的或裝置等等 timing 不合適的切入時間不是徒勞無功就是 太複雜的東西 他們可能不懂 然而以 事倍功半 徒增孩子的辛苦磨耗他們的配合意 較簡潔 易懂的語言 告訴孩童治療前 願 後牙齒或外觀可能產生的正向變化 以 圖一 早期矯正治療可在乳齒列進行 圖 a 患者年齡 歲 個月 合併乳前牙錯咬及右側後牙 錯咬 有功能性位移 functional shift 圖 b 利用傾斜咬合板 inclined bite plate 治 療 圖 c 完成治療情形 圖 d 治療後六年 患者 歲 個月 上顎側門齒先天性缺失 前後牙穩定無錯咬復發情形 36

37 早期齒顎矯正治療的考量---兒童牙科的觀點 及會讓牙齒更健康 漂亮等等 較能讓 孩童對於為什麼要接受治療有約略的了 解 進而有配合治療的動機 而非因聽 命於父母 不情不願 也不知道醫師到 底要對我做什麼 實在太恐怖等等 兒 童對於治療過程產生未知的恐懼 在行 為處理學上可以TSD Tell show do 的方式處理 例如環套 band 可以 形容為牙齒的戒指 戒指戴在手指上不 一樣 頂多是有緊緊的感覺 取模可以 意義和目的何在 2 孩童作息因素無 童用手體驗取模材由軟變硬的感覺 順 法有完整配戴時間 至於配戴時間的 便利用到分散注意力 distraction 的 問題 醫師最好和父母討論孩童作息時 技巧 另外很重要的是如果能夠對單一 間 並替孩童規畫出個別適合的時間 診次的流程簡明的告知小朋友 可以有 例如六點回到家後開始戴 加上睡覺時 效解決孩童對於時間不確定性的不安 戴 或者睡覺時間戴上加隔天到午餐前 例如簡單告訴小朋友 今天要做的事 時間 明確的時間規劃有助於孩童佩戴 情 是幫兩顆牙齒戴戒指 然後牙齒蓋 矯正裝置 如下 1 孩童不了解辛苦做矯正的 是牙齒黏土 培樂多 過程中可讓孩 說是 牙齒蓋印章 用的取模材則 會不舒服 同樣帶在牙齒上的戒指也 圖二 阻生門齒進行強逼萌出時 橡 皮筋牽引過程會造成孩童軟組 織的疼痛不適 對於疼痛閥值 較低的孩童 需要妥善處理疼 痛問題 印章 再把戒指拿下來 就可以回家 了 這樣 按表抄課 的流程告知 的時間期待 無形中配合度也會增加 2.疼痛閾值的差異 1.固定式和活動式裝飾的比較 活動式裝置牽涉到的問題有 1 孩童不肯配戴或配戴時間不 的恐懼 但對於疼痛的感受程度 不 的問題 因此 如果可以選擇固定式 同的小孩會有差異 同樣一項治療方 的裝置在早期矯正治療會較理想 圖 式 並不是每一位小孩都能接受 例 三 並且比活動式裝置 removable 如門齒阻生的情形 需用矯正方式拉 appliance 在牙齒移動上更精準掌握 出 Forced eruption 但牙齒尚未 效率 2.矯正裝置的設計盡量簡化 舒適化 thread 置換時拉扯到軟組織 圖 條條大路通羅馬 但路程有長 二 會造成小朋友相當程度的不適 短 難易的差別 例如Bite opening可 因此應視情形必要時給予疼痛控制 疼 以選用Reversc carve of spee wire 痛控制的效果是影響行為處理成功與否 Lever arm utility arch labial arch或 很大的因素 者TAD 矯正醫師先考慮到的常常是 3.患者的配合度 patient compliance 多 2 活動裝置會有遺失 重做 兒童的另一項恐懼是對於 疼痛 穿出頰側牙齦之前 橡皮線 elastic 對一些害怕看牙的小朋友 會有較合理 三 早期矯正治療裝置選擇的考量 效率 的問題 然而臨床上不難見到 進行早期矯正治療時 難免會遇 患者口中儘是繁複的裝置 在效率之 到孩童配合度不理想 該戴的裝置不 餘 是不是考量到患者的舒適度以及口 戴 或戴的時間不足的狀況 可能原因 腔清潔的難易度 有無效率相同但舒適 37

38 June 2011 圖三 固定式裝置沒有孩童配合問題 效果由醫師掌握 是較理想的早期矯正選擇 以空間重 建 space regain 為例 圖 a b 固定式K-loop裝置 力量大小及角度均容易控制 不需孩童配合 圖 c d 為活動式裝置 孩童若不時轉動裝置及配戴 則達不到矯正效 果 度較理想的裝置選擇呢 以上顎擴張裝 診手術拔牙的方式 孩童的心理個 置為例 W arch式設計就會較helix式 性特質會是需要考慮的因素 過於 設計來得舒適 效率亦相近 圖四 緊張害怕的孩童 如果每次看診就 在處理兒童患者的早期矯正時 較舒適 要拔牙 長期的情緒累積下 日後 的裝置將使孩童矯正過程更順利 將來 會變得非常排斥看牙 因此就兒童 若需第二期矯正時 孩童心理上排斥矯 牙科醫師的觀點來看 系列性拔牙 並非無可取代的方式 孩童的個性 特質是很重要的決定因素 2 利用牙弓擴張舒解空間的方法與時 機 圖四 以上顎擴張術為例 早期矯正考慮到孩童舒 適度可選擇W arch擴張器 如圖 a Helix 裝置相對則較易造成孩童不適 如圖 b 正的機率也較小 Dr. McNamara建議最佳的時 機在混合齒列晚期 Dr. Proffit的 看法並不建議在乳齒列進行牙弓擴 張 因會造成鼻翼底變寬 鼻旁隆 起的現象 四 早期矯正治療的時機探討 綜合文獻回顧及臨床經驗 將就各咬合類 第二類型咬合不正的現象包含上 型適合早期治療的情況以及近幾年學者看法的 顎過度發育 或下顎發育不足或兩者合 修正 歸納出治療時間的建議 併 早期治療常為頭套裝置或功能性裝 1.第一類咬合不正合併嚴重擁擠齒列 置 圖五 醫師或父母親考量的事 1 系列性拔牙 serial extraction 做 常為 嚴重咬合不足的小孩是否更受益 或不做 38 2.第二類咬合不正的早期治療 於早期治療 還有早期治療是否可以 矯正科醫師必然很熟悉系列性 免於將來拔牙或手術的可能 這部分在 拔牙的適應症及優缺點 Ｄr. Boley Dr. Proffit 的系列完整的臨床試驗得到 在他三十年系列性拔牙的經驗中提 以下的結論 1 早期治療確可得到 到了長期穩定性的優點及拔牙順序 顎骨差異的修正 但效果至後期漸不明 的建議 他的案例中會考慮用鎮靜 顯 2 早期治療並無法降低將來拔 方式一次拔除所有的乳犬齒 乳臼 牙或手術的機率 3 並非咬合不正 齒及第一小臼齒 但就兒童牙科醫 情形較嚴重的案例會更受益於早期治 師而言 考慮的面向並不太一樣 療 因此他的結論為 第二類咬合不 首先 要說服家長在鎮靜麻醉下一 正的早期治療並不會更有效 no more 次拔除這些牙齒 醫師可能先自 effective 反而是較無效率的 less 問 必要嗎 值得嗎 若是改用門 efficient

39 早期齒顎矯正治療的考量---兒童牙科的觀點 類型的咬合不正需長時間的追蹤 成效 較不一定如預期 早期治療會使用到的裝置如下 1 顎托 Chin cup 2 快速上顎擴張裝置 Rapid palatal expansion 3 面罩 Face mask 圖五 第二類型咬合不正常用的裝置 圖 a 為頭套 裝置 圖 b 為功能性裝置twin block 二類咬合不正的早期治療 需注意有以下兩點 其中第二 三項是目前較常使用的 就臨床技術上及孩童配合度的考量來看第 4 功能性矯正裝置 早期治療裝置 患者的疼痛閥值及配合 度是需要考量的因素 至於齒源性的第三類型咬合不正 dental 合度意願不高 則不要考慮配戴頭 anterior crossbite 或如林錦榮醫師所定義 套 對於願意配戴者 應了解其作 的假性第三類型咬合 pseudo class III 息時間 協助規劃配戴時間 因足 以筆者的經驗 無論在乳齒列期或混齒列期 夠的配戴時間是頭套治療重要的因 mixed dentition 都能有不錯的療效 長 素 期的穩定度也不錯 是臨床上最常進行早期治 療的情形 圖六 至於裝置上的建議 希望 置 對於在混合齒列掉牙長牙 儘量仍以固定型矯正裝置如傾斜板 inclined 的孩童而言 常會遇到固持度 bite plane 或two by four矯正器方式進行 而 retention 不足的問題 另外裝 儘量不要使用活動型裝置 2 功能性裝置 因為這是活動性裝 1 頭套的裝置 若評估孩童/家長配 童配戴意願 五 結論 現在的醫療教育或臨床醫療訓練 皆強 咬合不正的孩童們會考慮嘗試使用 而對於中 調 以患者為中心 的全人醫療 在兒童牙科 等或輕度咬合不正的孩童會考量單一階段的治 及齒顎矯正科的領域 我們是不是忽略了小小 療 而且現今骨性錨定 TAD 的使用 也使 孩其實也是完整的個體 有其個性特質 情緒 得治療上更能得心應手 及耐受度的差異 而且並非家長的附屬品? 撰 以筆者的經驗 上述兩項裝置在相當嚴重 3.第三類型咬合不正的早期治療 置在口內會影響說話 也影響到孩 文的分享重點在於 矯正裝置相當的繁複 多 樣性 提供給醫師多元的工具選擇 但我們除 師常以 地雷 來形容 要進行早期治 了效率的單一考量外 也應重視孩童特性 為 療 首要的事 正確診斷 非常的重 其打造適合他 她 的矯正計畫 兒牙醫師/齒 要 因使用的裝置不同 另一個重點則 顎矯正醫師才會是兒童 青少年永遠的朋友 第三類咬合不正對於齒顎矯正醫 為 你要如何跟家長解釋 畢竟第三 圖6a 患者年齡 歲 個月 乳前齒錯咬 並無功能性位移 no functional shift 圖6b 利用傾斜 咬合板 inclined bite plate 治療 圖6c 完成治療情形 圖6d 治療後五年 患者 歲6個月 39

40 健保資訊會務報導學術精華40 June 2011 生活心改變觀念, 真正的治療齲齒吧!( 一 ) 文 / 蔡宗平醫師臨床的困惑與挑戰們常說預防勝於治療, 因此當患者有齲齒時我我們應該不只是把蛀洞補起來, 更應該採取預防的措施 目前所建議的齲齒預防基本上包括口腔衛生指導 飲食輔導 氟化物和溝隙封閉劑這四大主軸 這樣的做法比起單純只有補牙是進步多了, 然而細心的醫師卻會對以下的情形或研究發現而感到困惑 : 有早發性幼兒齲齒 (ECC) 者, 是將來齲齒的高危險情群 例如 : 小時候接受全身麻醉, 上顎門齒拔除而後牙 全部是 SSC, 之後定期塗氟, 吃氟錠, 臼齒 小臼齒萌 出接受溝隙封閉劑, 但是一段時間後, 新的齲齒竟陸續 出現, 而在各種嘗試下齲齒仍然繼續進行 病人接受齲齒治療後, 採取上述的預防方法仍持續有新 的齲齒 看到齲齒的徵兆卻無法阻止齲齒的進展 例如 : 孩子從 出生後一長牙就來, 結果從輕微的脫鈣, 在追蹤中漸漸 變成蛀牙, 變成需全口治療的病人 接受牙科治療後, 蛀牙反而增加 家中二個孩子, 愛吃糖 不太刷牙的沒有蛀牙, 而不吃 糖 常刷牙的那一個反而常蛀牙

41 期專欄米勒學說的不足 生活心情改變觀念, 真正的治療齲齒吧! ( 一 ) 為什麼會有這些矛盾的情形呢? 簡單的說, 是因為填補窩洞不等於治療到齲齒的疾病 我們目前對於齲齒疾病的觀念及預防齲齒的中心思想是根基於於 1890 年米勒 (Miller) 所提出來的寄生蟲化學學說 (chemoparasitic theory) 米勒認為齲齒會形成是口腔內之正常細菌群利用殘留於牙面上的碳水化合物產生酸導致蛀牙 但是以上的一些現象卻無法由米勒學說的論述得到合理的解釋 在米勒的學說中, 所有的牙菌斑都是有害的 因為牙面上一定有牙菌斑, 口腔基本上是骯髒的 所有的人都是會產生齲齒的 而產酸的細菌又偏偏是口腔正常菌種中的一部份, 去除以後又會產生新的牙菌斑 所以根據米勒的學說, 要對抗齲齒, 所採取的治療原則是填補窩洞時, 以擴張求預防 (Extension for Prevention) 的原則 諸如在溝隙封閉劑發明之前, 窩洞範圍要涵蓋到未蛀牙的溝隙 ; 而窩洞邊緣要延伸到自淨區 在預防方面, 則要 : 1. 控制牙菌斑 (plaque control): 必需重複的去除牙菌斑, 一方面減少它的破壞, 一方面新的牙菌斑其產酸力 ( 破壞力 ) 較弱, 口水的保護作用就能及時修復所受到的破壞 2. 減少糖的攝取, 去除細菌產酸的原料來源 3. 增強牙齒的抵抗力 使用氟化物來強化齒質, 利用溝隙封閉劑預先封住容易卡留牙菌斑的凹隙 氟化物結合封閉劑是目前最有效的預防, 但是為何仍有前述的一些不足呢? 至於傳統中所謂刷牙去除牙菌斑, 少吃糖果甜食來預防齲齒的措施則無法在實證醫學中得到確切的證明 舉一個淺顯的例子來說, 大家都知道目前對於齲齒預防效果最佳的當屬飲水加氟的措施 這個計劃甚至被譽為人類有史以來最成功的公共衛生計畫, 因為它方便 便宜 安全又有效 但是你有注意到嗎? 你只要居住在那個有飲水加氟的社區, 不需要改變刷牙或飲食習慣蛀牙就會減少, 簡直是在那裏吃飯睡覺就可 以預防蛀牙 我們也可以反駁說, 刷牙與少吃糖果甜食之所以未能預防齲齒, 是因為病人自己潔牙, 除非很仔細否則易蛀牙處不易清乾淨 而飲食習慣本就不容易改變 但是在嚴謹的研究設計下, 卻發現病人自己潔牙雖可改善牙齦健康, 但對預防蛀牙並無明顯效果 (Axelsson & Lindhe 1981); 而且研究發現刷牙對於蛀牙的預防大多來自於牙膏中的氟化物 我們已知糖類幾乎無法由日常食物中完全去除, 此外只要是可以發酵的糖均可被細菌所利用來產生酸 在飲食與齲齒的研究中, 最著名的當屬於 1950 年代在瑞典所做的 Vipeholm Study, 在長達 10 年的一系列的研究中, 受測者的飲食被完全的控制, 包括飲食的種類 數量和次數 目前我們對於飲食與齲齒的了解與建議多來自這個研究, 包括蔗糖會導致蛀牙, 吃的次數比吃的量重要, 餐與餐之間的甜食較易導致蛀牙 但是令人困惑的是, 為什麼同一受測群 同樣是吃甜食, 如果是在三餐的時候吃對於齲齒的發生沒有明顯的影響, 但是如果是在餐與餐之間吃甜食, 齲齒就會快速發生 另外, 後來重新檢視當時的研究時, 同時也發現有一些受測者不吃甜食蛀牙仍持續出現, 有的則是一直提供甜食也不太蛀牙 米勒的學說無法完整的解釋這些現象, 這表示這個學說有所錯誤或是需要被修正 在說明替代的學說之前, 我們有必要回顧複習一下口腔微生物學發展的歷史與知識 口腔微生物學的發展與回顧口腔跟大多數自然界一樣, 在其表面均有一層適應其個別棲息地的微生物包覆物, 稱為生物膜 (biofilm) 這層生物膜內的微生物族群乃是經過數十萬年的演化過程而產生, 因此具有相當高的穩定性, 稱為正常菌叢 (normal flora) 每個人的身體內都有一套他自己相對獨特的正常菌叢, 皮膚上 腸胃道內 口腔內等等, 均有其正常菌種 41 學術精華健保資訊會務報導本

42 June 2011 在1960年代以前 口腔中的細菌族群基 本上是被視為是一個同質性的細菌族群 a homogenous bacterial community 因此口水 SPH Loesche 生態菌斑學說 Ecological plaque hypothesis EPH Marsh 1991 中的細菌族群 牙齒上的牙菌斑或是口腔黏膜 上的細菌族群都是應該是相同或相似的 事實 非特定菌斑學說 NSPH 的名稱是 上口腔中各個部位的細菌族群和牙齒上的牙菌 Loesche對照他所提出的特定菌斑學說 SPH 斑其細菌組成不同 甚至同一顆牙齒不同部位 給米勒的學說的一個相對名稱 相對於米勒的 所採集到的牙菌斑的組成也不同 同一個位置 學說 Loesche 在1976年歸納了實驗室 動物 的牙菌斑 其組成也會在不同的階段呈現不同 與人類齲齒相關的大量研究 提出特定菌斑學 的細菌生態 健康的牙齒和有齲齒的牙齒 說 在SPH 的學說中認為 在牙菌斑多種多樣 其牙菌斑中細菌的組成也不一樣 例如沒有 的細菌集團中只有少數種類和疾病有關 牙菌 齲齒時分離出來的以 S. sanguis 及 actinomyces 斑中必須有這些特定的菌種過度成長才會導致 為主 但是在白斑階段時則以S. mutans為主 疾病 換一句話說 根據 SPH 口中的牙菌斑 當開始有窩洞時其中的 Lactobacilli 就會逐漸 至少可以大略分成三個類別 1. 與疾病無關的 超過 S m u t a n s 而在深層的齲齒區就會發現 牙菌斑 2. 與齲齒有關的牙菌斑 和3. 與牙周 Proteolytic 的逐漸超越 Lactobacilli 牙周病的 病有關的牙菌斑 Marsh 在之後提出的生態菌 細菌 眾所皆知的牙齦上菌斑 supragingival 斑學說 認為齲齒會發生是來自於正常細菌族 plaque 和牙齦下菌斑 subgingival plaque 群間的平衡被改變所致 其基本的思維較接近 就是完全不同的兩個細菌生態 two distinct 米勒的想法 認為齲齒是所有產酸菌的綜合傑 microbial ecosystems 作 不認為特定的菌種是那麼重要的 所以也 可以歸在NSPH的範疇內 口腔是人體中細菌數量最多 種類最多 樣的地方 目前從口腔中可以分離出來的正常 特定菌斑學說 菌種已知有700多種 而牙菌斑則是一個非常 依據 SPH 來解釋 齲齒是一種特定細菌的 密集的細菌與其他間質的集合體 要分析培養 傳染性疾病 Loesche更進一步指出這個特定的 牙菌斑當中的細菌之前 必須先打散 稀釋很 病原就是 Mutans streptococci MS 唯有被 多倍才能進行 而且是否使用特殊培養基 取 傳染到這種特定的細菌 即 MS 且這種特 樣的方法 位置等等均會影響培養的結果 口 定的細菌 MS 在牙齒某些部位過度成長 水中採集到的細菌樣本不代表牙面上 牙縫間 才會導致齲齒 換一個方式說 要同時符合下 的 而齲齒區與非齲齒區的樣本其培養結果也 列的條件 齲齒才會發生 : 牙齒部位上有特殊 不相同 基於以上這些因素的影響 以至於 菌種 MS 的感染 特殊菌種在這個部位的 1960年代以前所有關於齲齒的細菌學研究幾乎 微生態中成為主導菌種 優勢族群 而過度生 均無法正確解讀 要能正確分析細菌在齲齒所 長 產生的酸破壞壓過牙齒的保護機制 扮演的角色 有賴於技術上和觀念的突破 但是口腔中會產酸的細菌不只是MS一 牙菌斑與齲齒的各種學說 目前關於牙菌斑與齲齒關係的假說 基本 說 因為 MS 是利用蔗糖的專家既有效率又很 上有這三種學說: 多元 MS 具有以下特點 使它能夠在口腔的 1. 非 特 定 菌 斑 學 說 N o n - s p e c i f i c p l a q u e 眾多細菌中勝出 hypothesis NSPH Miller 特定菌斑學說 Specific plaque hypothesis 42 種 為什麼這特定的菌種是MS呢 簡單的 MS是已知人類之致齲菌之一 MS 是口腔中的正常菌種 且它可快速有效

43 期專欄的利用蔗糖 生活心情改變觀念, 真正的治療齲齒吧! ( 一 ) MS 可以利用蔗糖形成可黏在牙面上的細胞外多醣體 (Extra-Cellular Polysaccharides, ECP), 延長了 MS 停留在口腔中的時間 MS 可以利用蔗糖合成細胞內多醣體 (Intra- Cellular Polysaccharides, ICP) 儲存能量, 當其他菌種處於宿主未進食的飢餓狀態時, 它仍有可用的養分 MS 可以很有效的利用糖類, 高頻率的餵食會助長 MS 在口中的競爭優勢 MS 會產酸又具有耐酸性, 可以生存于酸性環境中 在 Vipeholm 研究中, 發現在餐與餐之間進食甜食則口水中幾乎隨時都可檢測到糖分的存在 MS 可以快速有效地利用糖分, 因此餐與餐之間食用甜食等於是造成 MS 的競爭優勢, 助長 MS 的生長優於其他細菌, 這可以來說明為何在餐與餐之間吃甜食特別容易導致齲齒的原因 這裡要特別指出, 口腔中能夠快速利用蔗糖的菌種不是只有 MS, 能夠形成黏在牙齒上菌斑的也不是只有 MS, 可以形成 ICP 的也不是只有 MS, 具有耐酸性的也不是只有 MS( 像 LB 就比 MS 要更耐酸 ); 但是只有 MS 同時具備了這些特點, 以致於使 MS 成為引發齲齒最可能的菌種 細菌社會的競爭通常有三種機制 : 食物的競爭 空間 ( 卡位 ) 的競爭與產生毒素來排斥對方 MS 具備了競爭蔗糖與產酸的優勢, 而空間的競爭則決定於感染時間的先後, 這一點在臨床上有很重要的意義 幼兒期有早發性齲齒代表孩子口中已有 MS 的感染, 雖然蛀洞已被填補, 如果口中的 MS 感染沒有被控制, 當新的牙齒長出來, 自然又會受到感染而產生新的齲齒了 口水中大約需有 3000 CFUs/mL 之 MS 才足以感染凹縫 MS 感染的時間先後會影響 MS 是否可以成為該部位的主導菌種, 進而決定是否會產生齲齒 如果在 MS 被傳染進來之前, 牙齒的一些凹縫 (niche) 已被其他非致齲的細菌先進駐 ( 已被其他細菌先卡位了 ), 則 MS 就不容易在這些 凹縫成為主導菌種 直到口腔中出現新的凹縫 ( 例如新的牙齒長出來 戴矯正器或有新填補物的邊緣縫隙 ), 如果此時口水中的 MS 偏高時,MS 就有機會進駐發展為優勢族群而導致新的齲齒 這可以說明為何有些人雖然不太刷牙, 常吃糖也沒有齲齒 ( 因為 MS 並未占據重要的凹縫 ), 但是一旦開始做矯正 (MS 進佔新的凹縫成為主導菌種 ), 齲齒就很快出現的原因 進一步對 MS 的研究發現,MS 在口腔中散佈的方式僅侷限於鄰牙和對咬牙 (Svanberg & Loesche 1978) 反而在治療齲齒時, 使用高速手機會把 MS 散佈到口中其他部位, 用探針在齲齒區與非齲齒區間交互使用也會傳播 MS, 此外如使用三用噴槍 牙刷 牙線等均是散佈 MS 的機會 這些情形可以解釋為何有些人治療齲齒後, 齲齒反而增加 ; 而研究也顯示有填補過的牙齒表面比未填捕的牙齒表面反而有較多的 MS 齲齒感染和一般感染的差異齲齒雖是一種細菌感染, 但是這種牙齒的細菌感染和一般的細菌感染有本質上的差異 一般的細菌感染, 不論是感染在軟組織或骨頭中, 不論是慢性或是急性的, 當投與適當療程的抗生素時, 經由血液循環或組織滲透就可殺死其中的細菌 造成齲齒感染的細菌, 存在於牙齒窩洞內或是溝隙中的是一般血液循環無法到達的, 存在於牙齒外口腔中的又是口腔的正常菌種之一 更令人困擾的是存在於尚未形成窩洞的白斑區 ( 此處以白斑區來做代表初期齲齒 ) 內的細菌 要徹底解決齲齒感染的治療或是預防對策就必須能夠兼顧這些特點來設計 已經形成的窩洞, 可以用清創填補的方式, 移除其中的細菌, 避免其中的齲齒細菌不斷散播出來 溝隙處的部分可以用溝隙封閉劑 43 學術精華健保資訊會務報導本