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- 背虢 黄
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4 张 旻, 等. 第 8 版 国 际 肺 癌 TNM 分 期 标 准 修 订 稿 解 读 年 第 37 卷 第 7 期 医 药 专 论 第 8 版 国 际 肺 癌 TNM 分 期 标 准 修 订 稿 解 读 综 述 张 旻, 费 霞, 周 新 * ( 上 海 交 通 大 学 附 属 第 一 人 民 医 院 呼 吸 科, 上 海 2000) 摘 要 : 在 国 际 肺 癌 协 会 (IASLC) 肺 癌 TNM 分 期 第 7 版 基 础 上, 结 合 收 集 的 年 期 间 16 个 国 家 35 个 中 心 例 病 例 中 的 例 数 据 的 分 析 结 果, 重 新 修 订 了 TNM 分 期, 即 第 8 版 TNM 分 期 新 分 期 的 实 施 将 为 肺 癌 的 预 后 判 断 提 供 更 有 效 的 临 床 依 据 本 文 就 第 8 版 国 际 肺 癌 TNM 分 期 标 准 修 订 稿 的 变 更 内 容 修 改 依 据 及 局 限 性 作 一 解 读 关 键 词 : 肺 癌 ;TNM 分 期 ; 解 读 中 图 分 类 号 :R734.2;R44 文 献 标 志 码 :A 文 章 编 号 : (2016) DOI: /j.wph Proposals for revisions of the TNM descriptors in the eighth edition of the TNM classification for lung cancer 441 ZHANG Min, FEI Xia, ZHOU Xin* (Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Shanghai First People s Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 2000, China) Abstract: The new database of the International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) consists of new patients diagnosed as lung cancer during from 35 sources in 16 countries. The database published in 2016 analyzes the TNM classification of lung cancer, which is beneficial for clinical evaluation of lung cancer. This review describes some content change, amending and limitations in eighth edition of TNM classification for lung cancer. Key words: lung cancer; TNM classification; interpret 国 际 肺 癌 协 会 (IASLC) 最 新 版 肺 部 恶 性 肿 瘤 的 TNM 分 期 标 准 计 划 于 2016 年 颁 布 [1],2017 年 实 施, 共 收 集 来 自 国 际 年 期 间 的 例 患 者, 其 中 可 分 析 病 例 数 为 例 肺 癌 患 者 [ 其 中 非 小 细 胞 肺 癌 (NSCLC) 例, 占 92%, 小 细 胞 肺 癌 (SCLC)6 189 例, 占 8%], 由 华 盛 顿 癌 症 研 究 和 生 物 分 析 (CRAB) 组 织 完 成 数 据 分 析 此 版 本 的 修 订 审 核 比 历 届 版 本 更 严 格, 前 期 研 究 成 果 新 的 第 8 版 肺 癌 TNM 分 期 建 议 的 主 要 依 据 已 发 表 于 2016 年 1 月 的 J Thorac Oncol 在 过 去 的 10 年 中, 肺 癌 的 研 究 和 诊 治 领 域 发 生 了 里 程 碑 式 的 突 破 对 于 肺 癌 患 者 的 诊 断 治 疗 收 稿 日 期 : ; 修 回 日 期 : 作 者 简 介 : 张 旻, 副 主 任 医 师, 呼 吸 科 副 主 任, 研 究 方 向 呼 吸 病 学 通 信 作 者 : 周 新, 教 授, 呼 吸 科 学 科 带 头 人, 研 究 方 向 呼 吸 病 学 基 金 项 目 : 国 家 自 然 科 学 基 金 资 助 项 目 ( 编 号 :81033) 及 预 后 判 断 可 能 具 有 重 要 作 用 的 正 电 子 体 层 扫 描 术 (PET) 等 近 年 广 泛 应 用 于 临 床 恶 性 肿 瘤 的 分 期, 旧 的 分 期 标 准 因 暴 露 出 的 诸 多 问 题 而 遭 遇 临 床 应 用 的 瓶 颈, 更 具 广 泛 性 和 权 威 性 的 新 版 国 际 肺 癌 分 期 标 准 的 修 订 在 IASLC 的 牵 头 下 展 开 第 8 版 TNM 分 期 标 准 大 体 结 构 仍 与 第 7 版 相 似, 但 克 服 了 第 7 版 病 例 收 集 地 域 分 布 不 均 衡, 且 在 TNM 各 方 面 均 作 了 更 具 科 学 性 和 说 服 力 的 改 动, 为 更 准 确 地 了 解 患 者 所 处 的 疾 病 阶 段 更 准 确 地 判 断 患 者 的 预 后 及 更 准 确 地 制 定 患 者 的 治 疗 方 案, 提 供 了 参 考 依 据 1 肺 癌 TNM 分 期 第 8 版 与 第 7 版 研 究 背 景 的 比 较 目 前 世 界 各 国 使 用 的 国 际 抗 癌 联 盟 (UICC) 第 7 版 肺 癌 TNM 分 期 标 准 是 2009 年 颁 发 的, 至 今 已 有 6 年 未 更 新, 它 包 含 年 在 19 个 国 家 46 个 研 究 中 心 接 受 治 疗 的 例 可 评 估 的 NSCLC 病 例, 为 回 顾 性 研 究, 虽 然 其 较 1997 年 颁 布 的 第 5
5 医 药 专 论 世 界 临 床 药 物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.37 NO 版 国 际 肺 癌 TNM 分 期 标 准 ( 包 括 2002 年 颁 布 的 与 第 5 版 完 全 相 同 的 第 6 版, 当 时 的 分 期 依 据 来 自 于 从 年 间 积 累 的 例 原 发 性 肺 癌 的 病 例, 其 样 本 量 相 对 较 小, 且 胸 部 CT 检 查 尚 未 在 临 床 分 期 判 断 中 广 泛 应 用, 因 而 临 床 分 期 并 不 十 分 准 确, 同 时 例 患 者 的 病 例 资 料 主 要 来 自 于 同 一 医 疗 机 构 -MD Anderson 癌 症 中 心, 且 主 要 为 外 科 手 术 治 疗 病 例, 因 此 数 据 缺 乏 广 泛 性 代 表 性 及 内 部 和 外 部 的 评 价 标 准 ), 更 具 科 学 性 合 理 性 代 表 性 及 普 遍 性 [2] 随 着 近 年 来 诊 断 技 术 及 治 疗 模 式 革 命 性 变 化, 该 版 本 的 局 限 性 和 存 在 的 问 题 在 越 来 越 多 的 国 际 研 究 资 料 中 显 现, 例 如 肿 瘤 的 性 质 描 述 远 处 转 移 的 数 量 缺 乏 等 对 预 后 的 评 价 不 明 等 [3], 催 生 了 第 8 版 的 问 世 第 8 版 分 期 为 部 分 回 顾, 部 分 前 瞻 性 研 究, 共 收 集 来 自 国 际 年 间 的 例 患 者, 数 据 来 自 16 个 国 家 的 35 个 数 据 库, 分 别 为 欧 洲 46 5 例 (49%), 北 美 洲 4 6 例 (5%), 亚 洲 例 (44%), 澳 洲 1593 例 (1.7%), 南 美 洲 190 例 (0.3%), 由 于 未 知 或 不 同 的 病 理 及 不 完 整 的 分 期 信 息, 排 除 病 例 数 为 例, 占 18%, 可 用 于 分 析 病 例 数 为 例 肺 癌 患 者 由 此 可 见, 此 次 病 例 来 源 分 布 五 大 洲, 虽 来 自 北 美 和 澳 洲 的 病 例 较 前 减 少, 但 人 口 众 多 的 亚 洲 病 例 收 集 数 量 较 第 7 版 时 显 著 提 高, 占 比 由 第 7 版 的 11.5% 上 升 至 第 8 版 的 44%, 并 首 次 纳 入 南 美 洲 病 例 第 8 版 治 疗 方 案 涵 盖 手 术 病 例 (57.7%), 放 疗 + 手 术 病 例 (1.5%), 化 疗 + 手 术 病 例 (21.1%), 化 疗 病 例 (9.3%), 化 疗 + 放 疗 病 例 (1.5%), 以 及 手 术 化 疗 和 放 疗 三 种 治 疗 病 例 (4.7%), 无 来 自 临 床 研 究 的 病 例, 除 欧 洲 外, 其 他 地 区 尤 其 是 亚 洲, 分 期 均 以 早 期 为 主 SCLC 病 例 以 晚 期 多 见, 在 排 除 临 床 研 究 的 病 例 后, 单 独 接 受 化 疗 或 放 化 疗 的 SCLC 病 例 较 第 7 版 减 少 最 终 的 数 据 分 析 在 原 有 解 剖 学 元 素 上 增 加 了 23 个 非 解 剖 学 元 素, 上 述 两 类 元 素 在 预 后 指 数 上 的 结 合 可 使 TNM 对 于 预 后 的 预 测 更 具 个 体 化, 也 更 精 准, 专 家 来 自 生 命 科 学 癌 症 研 究 及 统 计 学 等 各 个 领 域, 由 华 盛 顿 癌 症 研 究 和 生 物 分 析 (CRAB) 组 织 完 成, 评 价 体 系 较 为 科 学 全 面 结 合 近 年 来 PET-CT 的 广 泛 应 用, 第 8 版 TNM 分 期 标 准 具 有 更 高 的 权 威 性 和 认 同 度 以 及 评 价 的 准 确 性 2 新 版 TNM 分 期 主 要 变 更 内 容 2.1 T 分 期 1 T1, 肿 瘤 最 大 直 径 3 cm, 同 时 以 1 cm 为 界 将 之 细 化 为 T1a( 1 cm) 及 T1b( > 1 cm, 2 cm) 以 及 T1c( > 2 cm, 3 cm) 2 T2, 重 新 定 义 肿 瘤 直 径 > 3 cm 且 5 cm, 同 时 以 1 cm 为 界 将 之 细 化 为 T2a( > 3 cm, 4 cm) 及 T2b( > 4 cm, 5 cm) 3 T3, 重 新 定 义 肿 瘤 直 径 > 5 cm 且 7 cm 4 T4, 重 新 定 义 肿 瘤 直 径 > 7 cm 5 支 气 管 受 累 隆 突 小 于 2 cm, 但 不 侵 犯 隆 突, 和 伴 有 肺 不 张 / 肺 炎 归 为 T2 6 侵 犯 膈 肌 定 义 T4 7 删 除 纵 隔 胸 膜 浸 润 -T 分 期 术 语 [4] 2.2 N 分 期 继 续 使 用 原 N 分 期 方 法, 但 提 出 了 转 移 淋 巴 结 的 位 置,1 N1, pn1a 仅 有 单 站 病 理 N1;pN1b 为 多 站 病 理 N1 2 N2, pn2a1 为 单 站 病 理 N2, 无 病 理 N1, 即 跳 跃 转 移 ;pn2a2 为 单 站 病 理 N2, 有 病 理 N1, 单 站 或 者 多 站 ; pn2b 为 多 站 N2 [4] 2.3 M 分 期 将 M1 分 为 M1a M1b 及 M1c:1 M1a 局 限 于 胸 腔 内, 包 括 胸 膜 播 散 ( 恶 性 胸 腔 积 液 心 包 积 液 或 胸 膜 结 节 ) 以 及 对 侧 肺 叶 出 现 癌 结 节 归 为 M1a 2 远 处 器 官 单 发 转 移 灶 ( 肺 / 胸 膜 外 ) 归 为 M1b 3 多 个 或 单 个 器 官 多 处 转 移 为 M1c [4] 2.4 TNM 分 期 1Ⅰ A 期 分 为 Ⅰ A1 Ⅰ A2 和 Ⅰ A3 2 T1a, bn1 由 Ⅱ A 期 改 为 Ⅱ B 期 3 T3N1 由 Ⅱ B 期 改 为 Ⅲ A 期 4 T3N2 由 Ⅲ A 期 改 为 Ⅲ B 期 5 T3-4N3 更 新 为 Ⅲ C 期 6 M1a 和 M1b 更 新 为 Ⅳ A,M1c 更 新 为 Ⅳ B [4] ( 表 1,2) 3 第 8 版 肺 癌 分 期 标 准 的 修 改 依 据 3.1 T 分 期 1 关 于 肿 瘤 大 小 的 修 改 : 第 8 版 对 于 T1 T2 均 以 1 cm 为 界, 较 第 7 版 进 一 步 细 化, 图 1 中 A B 两 图 显 示 1 cm 的 肿 瘤 患 者 5 年 生 存 率 为
6 张 旻, 等. 第 8 版 国 际 肺 癌 TNM 分 期 标 准 修 订 稿 解 读 年 第 37 卷 第 7 期 医 药 专 论 表 1 肺 癌 TNM 分 期 ( 第 8 版 ) 修 订 稿 Table 1 Revisions of the TNM descriptors in the 8 th edition of the TNM classification for lung cancer T 分 期 N 分 期 M 分 期 TX: 未 发 现 原 发 肿 瘤, 或 通 过 痰 细 胞 学 或 支 气 管 灌 洗 发 现 癌 NX: 区 域 淋 巴 结 无 法 评 估 MX: 远 处 转 移 不 能 被 判 定 细 胞, 但 影 像 学 及 支 气 管 镜 无 法 发 现 T0: 无 原 发 肿 瘤 的 证 据 N0: 无 区 域 淋 巴 结 转 移 M0: 没 有 远 处 转 移 Tis: 原 位 癌 T1: 肿 瘤 最 大 径 3 cm, 周 围 包 绕 肺 组 织 及 脏 层 胸 膜, 支 气 管 镜 见 肿 瘤 侵 及 叶 支 气 管, 未 侵 及 主 支 气 管 T1a: 肿 瘤 最 大 径 1 cm T1b: 肿 瘤 最 大 径 > 1 cm, 2 cm T1c: 肿 瘤 最 大 径 > 2 cm, 3 cm N1: 同 侧 支 气 管 周 围 及 ( 或 ) 同 侧 肺 门 淋 巴 结 以 及 肺 内 淋 巴 结 有 转 移, 包 括 直 接 侵 犯 而 累 及 的 T2: 肿 瘤 最 大 径 > 3 cm, 5 cm; 侵 犯 主 支 气 管 ( 不 常 见 N2: 同 侧 纵 隔 累 及 ( 或 ) 隆 突 下 淋 的 表 浅 扩 散 型 肿 瘤, 不 论 体 积 大 小, 侵 犯 限 于 支 气 管 壁 时, 巴 结 转 移 虽 可 能 侵 犯 主 支 气 管, 仍 为 T1), 但 未 侵 及 隆 突 ; 侵 及 脏 胸 膜 ; 有 阻 塞 性 肺 炎 或 者 部 分 肺 不 张 符 合 以 上 任 何 一 个 条 件 即 归 为 T2 T2a: 肿 瘤 最 大 径 > 3 cm, 4 cm, T2b: 肿 瘤 最 大 径 > 4 cm, 5 cm T3: 肿 瘤 最 大 径 > 5 cm, 7 cm 直 接 侵 犯 以 下 任 何 一 个 N3: 对 侧 纵 隔 对 侧 肺 门 同 侧 或 器 官, 包 括 : 胸 壁 ( 包 含 肺 上 沟 瘤 ) 膈 神 经 心 包 ; 全 对 侧 前 斜 角 肌 及 锁 骨 上 淋 巴 结 转 移 肺 肺 不 张 / 肺 炎 ; 同 一 肺 叶 出 现 孤 立 性 癌 结 节 符 合 以 上 任 何 一 个 条 件 即 归 为 T3 T4: 肿 瘤 最 大 径 > 7 cm; 无 论 大 小, 侵 及 以 下 任 何 一 个 器 官, 包 括 : 纵 隔 心 脏 大 血 管 隆 突 喉 返 神 经 主 气 管 食 管 椎 体 膈 肌 ; 同 侧 不 同 肺 叶 内 孤 立 癌 结 节 M1: 远 处 转 移 M1a : 局 限 于 胸 腔 内, 包 括 胸 膜 播 散 ( 恶 性 胸 腔 积 液 心 包 积 液 或 胸 膜 结 节 ) 以 及 对 侧 肺 叶 出 现 癌 结 节 ( 许 多 肺 癌 胸 腔 积 液 是 由 肿 瘤 引 起 的, 少 数 患 者 胸 液 多 次 细 胞 学 检 查 阴 性, 既 不 是 血 性, 也 不 是 渗 液, 如 果 各 种 因 素 和 临 床 判 断 认 为 渗 液 和 肿 瘤 无 关, 那 么 不 应 该 把 胸 腔 积 液 纳 入 分 期 因 素 ) M1b: 远 处 器 官 单 发 转 移 灶 为 M1b; M1c: 多 个 或 单 个 器 官 多 处 转 移 为 M1c 443 表 2 第 8 版 TNM 分 期 表 Table 2 Table of 8 th edition of the TNM classification for lung cancer N0 N1 N2 N3 M1a 任 何 N M1 b 任 何 N M1c 任 何 N T1a ⅠA1 ⅡB ⅢA ⅢB ⅣA ⅣA ⅣB T1b ⅠA2 ⅡB ⅢA ⅢB ⅣA ⅣA ⅣB T1c ⅠA3 ⅡB ⅢA ⅢB ⅣA ⅣA ⅣB T2a ⅠB ⅡB ⅢA ⅢB ⅣA ⅣA ⅣB T2b ⅡA ⅡB ⅢA ⅢB ⅣA ⅣA ⅣB T3 ⅡB ⅢA ⅢB ⅢC ⅣA ⅣA ⅣB T4 ⅢA ⅢA ⅢB ⅢC ⅣA ⅣA ⅣB 91% ~ 92%, 说 明 早 期 筛 查 的 重 要 性, 有 必 要 单 列 一 组 进 行 进 一 步 包 括 肿 瘤 性 质 ( 实 性 部 分 实 性 及 磨 玻 璃 结 节 ),PET-CT 的 SUV 值 界 定 及 非 外 科 手 术 的 其 他 治 疗 手 段 探 索 等 研 究 ; 无 论 是 临 床 分 期 还 是 病 理 分 期,3 cm 仍 然 为 T2-T1 的 分 割 点 ; 从 1 ~ 5 cm, 肿 瘤 每 增 加 1 cm, 预 后 逐 渐 变 差,6 cm 的 预 后 和 5 cm/7 cm 相 似, 并 未 增 加 额 外 的 预 后 判 定 价 值 ; 图 1 所 显 示 第 8 版 生 存 曲 线 分 隔 好, 相 邻 生 存 曲 线 无 交 叉 和 重 叠, 生 存 时 间 差 异 有 统 计 学 意 义, 而 第 7 版 T3 和 T4 差 异 无 统 计 学 意 义, 因 此 说 明 第 8 版 根 据 T 大 小 进 一 步 细 分 后 能 较 第 7 版 更 好 地 反 映 患 者 的 预 后 2 关 于 主 支 气 管 受 累 : 由 于 研 究 表 明 主 支 气 管 受 累 后, 即 使 支 气 管 受 累 距 离 隆 突 小 于 2 cm, 在 肿 瘤 大 小 校 正 基 础 上 并 未 增 加 预 后 风 险, 因 此 无 论 与 隆 突 距 离 多 少, 均 归 为 T2 3 全 肺 不 张 / 肺 炎 虽 然 病 例 少, 仅 为 7 例, 但 研 究 表 明, 其 较 T3 其 他 描 述 特 征 具 有 更 好 的 预 后, 因 此 与 伴 有 部 分 肺 不 张 / 肺 炎 一 同 归 为 T2 4 如 果 侵 犯 膈 肌,5 年 生 存 率 仅 为 0 ~ 30% [5-6], 预 后 极 差, 因 此 由 原 来 的 T3 归 类 为 T4;5 纵 隔 胸 膜 浸 润 为 病 理 诊 断, 临 床 上 难 以 判 定, 故 取 消 该 术 语 3.2 N 分 期 第 8 版 相 邻 的 病 理 N 分 期 的 生 存 差 异 具 有 统 计 学 意 义, 患 者 术 后 预 后 与 病 理 N 分 期 有 关, 与 R0 切 除 与 否 无 关, 且 淋 巴 结 转 移 的 数 量 较 转 移 的 部 位 对 预 后 更 有 预 测 价 值 [7] 由 于 研 究 表 明 pn1a 和 pn2a1 患 者 生 存 差 异 无 统 计 学 意 义, 而 pn2a1 和 pn2a2,
7 医 药 专 论 世 界 临 床 药 物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.37 NO 生 存 生 率 存 /% 率 /% 第 七 期 T 分 期 PT1a 129/ % PT1a 906/ % PT1b 777/ % PT1b 819/ % PT1c 821/ % / % 40 PT1a 129/ / % 20 PT1a PT2b906/6 374/ % % 20 PT1b PT2b777/5 499/ % 74% PT1b PT3 819/ / % 53% PT1c PT3 821/4 6/ % 65% PT4 1 53/ / % 50% PT / / % 57% 20 PT2b 374/1027 % 20 PT2b 499/ % 47% PT3 824/ % PT3 6/ % 0 PT4 53/ % PT4 338/ % 图 1-A 5 6 A. 根 据 图 病 1-A 理 分 期 第 七 期 T 分 期 A. according to pathological stage 第 八 期 T 分 期 生 存 生 率 存 /% 率 /% 第 七 期 T 分 期 第 七 期 T 分 期 40 PT1a 592/ % PT1b 571/ % PT1a PT2b592/3 789/ / % 66% PT1b PT3 571/2 338/ % 53% 45% PT4 789/2 63/ % 20 PT2b 163/391 53% 48% PT /715 45% PT4 63/ % 生 存 生 率 存 /% 率 /% 生 存 生 率 存 /% 率 /% 第 八 期 T 分 期 第 八 期 T 分 期 第 八 期 T 分 期 40 PT1a 68/785 92% PT1b 525/ % PT1c 572/ % 40 PT1a 68/785 5/ % 20 PT1b PT2b525/3 223/ % 67% PT1c PT3 572/2 338/ % % 52% PT4 5/1 210/ % 20 PT2b 223/612 % 38% PT3 338/814 52% 0 PT4 210/ % 手 术 后 3 年 数 / 年 图 1-B 图 1-B B. 根 据 临 床 分 期 B. according to clinical stage 图 1 第 7 版 和 第 8 版 对 应 不 同 肿 瘤 大 小 的 生 存 曲 线 比 较 Figure 1 Comparison of survival curves of different tumor sizes between 7 th and 8 th edition categories pn2a 和 pn2b 的 生 存 差 异 具 有 统 计 学 意 义, 提 示 转 移 淋 巴 结 如 果 出 现 跳 跃 式 转 移, 其 预 后 可 能 更 差, 因 此 细 分 单 站 与 多 站 及 存 在 和 不 存 在 跳 跃 式 淋 巴 结 转 移, 对 预 后 的 评 价 可 能 更 为 精 确 3.3 M 分 期 研 究 表 明,M1a 各 种 类 型 之 间 的 总 生 存 相 似, M1b 的 预 后 与 M1a 相 似 [1,8], 且 优 于 M1c [9], 差 异 具 有 统 计 学 意 义, 且 M1b 的 提 出 与 寡 转 移 的 概 念 相 呼 应 ; 研 究 表 明, 转 移 灶 的 数 目 比 转 移 的 器 官 数 更 有 预 后 判 定 价 值, 而 出 现 肾 上 腺 转 移 提 示 预 后 可 能 更 差, 但 病 例 数 少, 需 要 更 多 数 据 证 实, 因 此 将 远 处 转 移 进 一 步 细 分 为 M1b 和 M1c, 可 更 加 准 确 地 反 映 患 者 的 预 后 3.4 TNM TNM 分 期 的 制 定 目 标 为 更 好 地 反 映 各 期 患 者 的 预 后, 更 准 确 了 解 患 者 处 于 疾 病 的 哪 一 个 阶 段, 对 于 安 排 治 疗 计 划 以 及 对 预 后 的 判 断 具 有 重 要 的 指 导 作 用 第 8 版 TNM 的 临 床 和 病 理 生 存 曲 线 均 无 重 叠 和 交 叉, 显 示 差 异 具 有 统 计 学 意 义 1Ⅰ A 期 分 为 Ⅰ A1 Ⅰ A2 和 Ⅰ A3, 其 分 别 对 应 的 病 理 和 临 床 5 年 生 存 率 分 别 为 90% 85% 和 %, 以 及 92% 83% 和 77%, 差 别 具 有 统 计 学 意 义, 因 此 细 分 对 于 预 后 判 定 更 有 意 义 2 T1a, bn1 的 预 后 判 定 更 倾 向 于 Ⅱ B 期 ( 病 理 和 临 床 5 年 生 存 率 分 期 的 分 别 为 56% 和 53%) 而 非 Ⅱ A 期 ( 病 理 和 临 床 5 年 生 存 率 分 期 的 分 别 为 65% 和 %), 因 此 由 Ⅱ A 期 改 为 Ⅱ
8 张 旻, 等. 第 8 版 国 际 肺 癌 TNM 分 期 标 准 修 订 稿 解 读 年 第 37 卷 第 7 期 医 药 专 论 B 期 3 T3N1 的 预 后 判 定 更 倾 向 于 Ⅲ A 期 ( 病 理 和 临 床 5 年 生 存 率 分 期 的 分 别 为 41% 和 36%), 因 此 由 Ⅱ B 期 改 为 Ⅲ A 期 4 T3N2 的 预 后 更 倾 向 于 Ⅲ B 期 ( 病 理 和 临 床 分 期 的 5 年 生 存 率 分 别 为 24% 和 26%), 因 此 手 术 的 选 择 更 慎 重 5 T3-4N3 更 新 为 Ⅲ C 期,Ⅲ C 期 为 一 个 新 的 概 念, 因 为 它 的 病 理 和 临 床 分 期 的 5 年 生 存 率 分 别 为 12% 和 13%, 介 于 Ⅲ B 期 和 Ⅳ A 期 之 间, 且 差 别 具 有 统 计 学 意 义 6 Ⅳ B 的 5 年 生 存 率 为 0, 统 计 学 意 义 低 于 Ⅳ A 的 10%, 因 此 M1a 和 M1b 更 新 为 Ⅳ A,M1c 更 新 为 Ⅳ B 4 第 8 版 国 际 肺 癌 TNM 分 期 标 准 局 限 性 虽 然 第 8 版 在 收 集 病 例 的 地 域 问 题 上 已 经 有 所 突 破, 但 仍 缺 乏 非 洲 病 例, 且 亚 洲 入 组 病 例 主 要 来 自 日 本 中 国 和 印 度 等 人 口 大 国 所 提 供 的 数 据 仍 十 分 有 限, 南 美 洲 的 数 据 也 非 常 少, 数 据 的 代 表 性 仍 然 不 足 各 个 研 究 机 构 治 疗 模 式 存 在 很 大 差 异, 由 此 导 致 的 治 疗 结 果 差 异 对 最 终 患 者 生 存 率 的 统 计 会 产 生 一 定 影 响 第 8 版 的 修 订 计 划 仍 然 相 对 滞 后, 虽 收 集 了 回 顾 性 和 前 瞻 性 数 据 库 以 克 服 第 7 版 纯 回 顾 性 原 始 数 据 库 的 局 限, 但 仍 未 能 做 到 完 全 的 前 瞻 性 研 究 各 个 研 究 中 心 提 交 的 回 顾 性 研 究 数 据 难 免 会 有 所 侧 重, 因 此 会 影 响 统 计 结 果 的 随 机 性 和 客 观 性, 不 可 避 免 地 加 大 偏 倚 可 能 此 外, 还 需 要 更 多 的 数 据 来 验 证 修 订 内 容 的 可 靠 性, 例 如, 除 肿 瘤 大 小, 其 他 相 关 信 息 如 肿 瘤 性 质 不 全, 且 缺 乏 多 项 T 描 述 特 征, 有 研 究 表 明, 采 用 肿 瘤 侵 袭 指 数 来 定 义 T 分 期 可 能 对 于 肿 瘤 大 小 具 有 更 好 的 预 后 预 测 价 值 [10] ; 由 于 临 床 研 究 的 原 因, 化 放 疗 的 患 者 例 数 较 少 ; 而 且 在 基 因 诊 断 技 术 日 新 月 异 的 今 天, 基 于 解 剖 的 TNM 分 期 是 否 考 虑 将 EGFR ALK 等 分 子 靶 点 纳 入 远 处 转 移, 仍 然 存 在 争 议 ; 对 于 N 期 和 M 期, 尤 其 是 M 期, 由 于 确 诊 手 段 的 有 限, 尚 存 在 一 定 程 度 的 漏 诊 和 误 诊, 转 移 灶 数 量 和 直 径 也 未 得 到 有 效 统 计 5 结 论 总 之, 尽 管 第 8 版 分 期 尚 存 在 某 些 不 尽 人 意 之 处, 但 较 第 7 版 有 很 多 突 破, 期 待 其 在 2017 年 广 泛 应 用, 为 更 准 确 地 了 解 患 者 所 处 的 疾 病 阶 段 更 准 确 地 判 断 患 者 的 预 后 及 更 准 确 地 制 定 患 者 的 治 疗 方 案, 提 供 参 考 依 据 参 考 文 献 : [1] Rami-Porta R, Bolejack V, Dorothy J, et al. The IASLC lung cancer staging project: the new databaseto inform the eighth edition of the TNM classification of lung cancer[j]. J Thorac Oncol, 2014, 9 (11): [2] Giroux DJ, Rami-Porta R, Chansky K, et al. International association for the study of lung cancer international staging committee. The IASLC lung cancer staging project: data elements for the prospective project [J]. J Thorac Oncol, 2009, 4(5): [3] Rami-Porta R, Goldstraw P. Strength and weakness of the new TNM classification for lung cancer[j]. Eur Respir J, 2010, 36(2): [4] Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals for revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (eighth) edition of the TNM classification for lung cancer[j]. J Thorac Oncol, 2016, 11(1): [5] Yokoi K, Tsuchiya R, Mori T, et al. Results of surgical treatmentof lung cancer involving the diaphragm[j]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2000, 120(4): [6] Galetta D, Borri A, Casiraghi M, et al. Outcome and prognostic factors of resected non-small-cell lung cancer invading the diaphragm. Interact Cardiovasc[J]. Thorac Surg, 2014, 19(4): [7] Saji H, Tsuboi M, Shimada Y, et al. Proposal for combination of total number and an atomical location of involved lymph nodes for nodal classification in non-small cell lung cancer[j]. Chest, 2013, 143(6): [8] Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. International association for the study of lung cancer international staging committee; participating institutions. The IASLC lung cancer staging project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours[j]. J Thorac Oncol, 2007, 2(10): [9] Tonnies M, Pfannschmidt J, Bauer TT, et al. Metastasectomy for synchronoussolitary non-small cell lung cancer metastases[j]. Ann Thorac Surg, 2014, 98(1): [10] Maeyashiki T, Suzuki K, Hattori A, et al. The size of consolidation on thin-section computed tomography is a better predictor of survival than the maximum tumour dimension in resectable lung cancer[j]. Eur J Cardiothorac Surg, 2013, 43(5): ( 责 任 编 辑 : 赵 绪 韬 ) 445
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