26期通排P15开始

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1 肿 瘤 放 射 治 疗 研 究 进 展 欧 阳 伟 炜 1, 卢 冰 1 2, 唐 劲 天 1. 贵 阳 医 学 院 附 属 医 院 肿 瘤 科 ; 贵 州 省 肿 瘤 医 院 肿 瘤 科, 贵 阳 清 华 大 学 工 程 物 理 系 医 学 物 理 与 工 程 研 究 所, 北 京 摘 要 随 着 计 算 机 技 术 的 飞 速 发 展, 放 射 物 理 学 放 射 生 物 学 分 子 生 物 学 及 影 像 学 技 术 的 发 展 与 之 有 机 结 合, 放 射 治 疗 取 得 了 革 命 性 的 进 步, 已 由 二 维 治 疗 走 向 三 维 治 疗, 由 常 规 放 疗 走 向 精 确 放 疗 本 文 综 述 放 射 物 理 放 射 生 物 及 临 床 放 疗 的 研 究 进 展, 并 对 放 射 治 疗 的 未 来 进 行 展 望 关 键 词 放 射 物 理 ; 放 射 生 物 ; 临 床 放 射 治 疗 中 图 分 类 号 R 文 献 标 志 码 A doi /j.issn Advances in Radiation Therapy of Tumor OUYANG Weiwei 1, LU Bing 1, TANG Jintian 2 1. Department of Oncology, Affiliated Hospital of Guiyang Medical University; Department of Oncology, Guizhou Cancer Hospital, Guiyang , China 2. Institute of Medical Physics and Engineering, Department of Engineering Physics, Tsinghua University, Beijing , China Abstract Due to the development and combination of computer technology, radiation physics, radiation biology, molecular biology and imaging analysis technology, the radiation therapy has made revolutionary progress. The radiation therapy has been developed from 2D to 3D radiotherapy, from the conventional radiotherapy to the precise one. This article summarizes the advances in radiation physics, radiation biology, and clinical radiotherapy and forecasts the future of radiotherapy. Keywords radiation physics; radiation biology; clinical radiotherapy 恶 性 肿 瘤 目 前 主 要 采 用 手 术 放 射 治 疗 化 学 药 物 治 疗 3 大 治 疗 手 段 来 治 疗 WHO 报 告 恶 性 肿 瘤 45% 治 愈 率, 手 术 治 愈 22%, 放 射 治 疗 治 愈 18%, 化 学 药 物 治 疗 治 愈 5% 近 年 来, 放 射 治 疗 作 为 肿 瘤 治 疗 的 主 要 手 段 之 一 有 了 很 大 的 发 展, 由 于 计 算 机 技 术 放 射 物 理 学 放 射 生 物 学 分 子 生 物 学 影 像 学 技 术 的 发 展 及 有 机 结 合, 放 射 治 疗 技 术 已 经 取 得 了 革 命 性 的 进 步, 已 由 二 维 治 疗 走 向 三 维 治 疗, 由 常 规 放 疗 走 向 精 确 放 疗 时 代 具 体 体 现 在 放 射 物 理 放 射 生 物 和 临 床 放 疗 3 个 方 面 1 放 射 物 理 和 放 射 治 疗 技 术 1.1 三 维 适 形 放 疗 的 广 泛 应 用 及 调 强 适 形 放 疗 开 展 三 维 适 形 放 疗 (three-dimension conformal radiotherapy, 3D-CRT) 是 指 在 射 线 剂 量 体 积 与 靶 体 积 形 状 在 三 维 方 向 上 相 一 致 的 放 疗 与 二 维 放 疗 技 术 相 比,3D-CRT 可 使 肿 瘤 内 的 照 射 剂 量 平 均 提 高 10 Gy 以 上 3D-CRT 目 前 在 鼻 咽 癌 喉 癌 肺 癌 肝 癌 胃 癌 前 列 腺 癌 等 全 身 多 种 实 体 瘤 得 到 了 广 泛 的 应 用 调 强 适 形 放 疗 (intensity modulated radiotherapy,imrt) 收 稿 日 期 : ; 修 回 日 期 : 基 金 项 目 : 教 育 部 自 主 科 研 计 划 项 目 (2011Z23147) 作 者 简 介 : 欧 阳 伟 炜, 副 教 授, 研 究 方 向 为 肿 瘤 的 基 础 与 临 床, 电 子 信 箱 :ouyangww103173@163.com; 唐 劲 天 ( 通 信 作 者 ), 教 授, 研 究 方 向 为 肿 瘤 的 基 础 与 临 床, 电 子 信 箱 :tangjt@mail.tsinghua.edu.cn 引 用 格 式 : 欧 阳 伟 炜, 卢 冰, 唐 劲 天. 肿 瘤 放 射 治 疗 研 究 进 展 [J]. 科 技 导 报, 2014, 32(26):

2 科 技 导 报 2014,32(26) 是 利 用 逆 向 治 疗 计 划 系 统 和 计 算 机 控 制 的 动 态 准 直 器, 将 每 条 射 线 束 细 分 为 很 小 的 子 野 并 调 节 每 个 子 野 的 剂 量 强 度, 可 以 雕 刻 出 与 肿 瘤 相 匹 配 的 高 度 适 形 的 剂 量 曲 线, 被 誉 为 21 世 纪 放 疗 技 术 的 革 命 [1~3] 该 技 术 的 优 势, 一 是 最 大 限 度 减 少 正 常 组 织 受 照 剂 量, 二 是 满 足 不 规 则 凹 形 肿 瘤 靶 区 ( 肿 瘤 包 绕 正 常 组 织 ) 治 疗 的 需 要, 三 是 每 次 分 照 射 中 肿 瘤 内 可 同 时 增 加 更 高 剂 量, 明 显 提 高 了 放 射 生 物 学 效 益 该 技 术 采 用 了 精 确 的 体 位 固 定, 提 高 了 放 疗 的 定 位 精 度 摆 位 精 度 和 照 射 精 度 采 用 了 精 确 的 计 划 逆 向 计 算, 即 医 生 首 先 确 定 最 大 优 化 的 计 划 结 果, 包 括 靶 区 的 照 射 剂 量 和 靶 区 周 围 敏 感 组 织 的 耐 受 剂 量, 然 后 由 计 算 机 给 出 实 现 该 结 果 的 方 法 和 参 数, 从 而 实 现 了 治 疗 计 划 的 自 动 最 佳 优 化 采 用 了 精 确 照 射, 能 够 优 化 配 置 射 野 内 各 线 束 的 权 重, 使 高 剂 量 区 的 分 布 在 三 维 方 向 上 可 在 一 个 计 划 时 同 时 实 现 大 野 照 射 及 小 野 的 追 加 剂 量 照 射 (simultaneously integrated boosted,sib) [4] IMRT 可 以 满 足 放 疗 科 医 生 的 四 个 最 的 愿 望 : 靶 区 的 照 射 剂 量 最 大 靶 区 外 周 围 正 常 组 织 受 照 射 剂 量 最 小 靶 区 的 定 位 和 照 射 最 准 靶 区 的 剂 量 分 布 最 均 匀 其 临 床 结 果 是 明 显 提 高 肿 瘤 的 局 控 率, 并 减 少 正 常 组 织 的 放 射 损 伤 与 3D-CRT 相 比 较, 在 照 射 剂 量 方 面 更 具 优 越 性,IMRT 不 仅 能 提 高 靶 区 的 实 际 剂 量, 而 且 靶 区 适 形 度 高 靶 区 内 剂 量 专 一 性 及 对 敏 感 器 官 的 保 护 性 均 优 于 3D-CRT IMRT 的 主 要 实 现 方 式 包 括 二 维 物 理 补 偿 器 调 强 多 叶 准 直 器 静 态 调 强 多 叶 准 直 器 动 态 调 强 断 层 调 强 放 疗 电 磁 扫 描 调 强 放 疗 等 1.2 立 体 定 向 放 射 治 疗 立 体 定 向 放 射 治 疗 (stereotactic radiotherapy,srt) 的 问 世 是 放 射 治 疗 史 上 的 重 大 变 革 立 体 定 向 放 射 外 科 (stereotactic radiosurgery,srs) 通 过 计 算 机 和 立 体 定 位 系 统 将 加 速 器 X 射 线 聚 焦 在 肿 瘤 靶 区, 一 次 给 予 大 剂 量 照 射 SRT 通 过 共 面 或 非 共 面 多 野 适 形 或 多 弧 分 次 照 射, 使 放 射 高 剂 量 分 布 区 在 三 维 方 向 上 与 肿 瘤 靶 区 一 致 立 体 定 向 放 疗 可 在 人 体 内 肿 瘤 施 行 精 确 定 位, 将 窄 束 放 射 线 聚 集 于 靶 点, 给 予 较 大 剂 量 照 射, 使 肿 瘤 产 生 局 灶 性 破 坏, 达 到 治 疗 目 的 同 时 将 正 常 组 织 损 伤 降 至 最 低 程 度 通 过 立 体 定 向 放 疗 可 以 克 服 肿 瘤 的 不 敏 感 甚 至 逆 转 肿 瘤 放 射 抗 拒 性 文 献 [5] 将 用 SRS/SRT 进 行 头 部 肿 瘤 放 疗 称 为 头 部 X(γ) 刀, 采 用 体 部 立 体 定 向 放 射 治 疗 (stereotactic body radiation therapy,sbrt), 又 称 立 体 定 向 消 融 放 疗 (stereotactic ablative radiotherapy, SABR), 俗 称 体 部 X(γ) 刀, 以 及 立 体 定 向 近 距 离 放 疗 (stereotactic brachtherapy,stb) 都 应 属 于 立 体 定 向 放 疗 的 范 畴 除 此 之 外, 还 有 更 加 复 杂 的 放 疗 设 备, 诸 如 射 波 刀 (CyberKnife) 容 积 弧 形 调 强 放 射 治 疗 技 术 (volumetric modulated arc therapy,vmat) 螺 旋 断 层 放 疗 系 统 (TOMO) 射 波 刀 的 构 造 及 原 理 是 自 动 化 机 器 人 追 踪,180 非 共 面 旋 转, 用 射 波 刀 治 疗 肿 瘤 的 最 大 特 点 是 具 有 实 时 追 踪 肿 瘤 的 能 力 VMAT 是 在 图 像 引 导 放 射 治 疗 技 术 基 础 上 研 发 的, 集 新 型 高 精 尖 加 速 器 与 逆 向 优 化 治 疗 计 划 设 计 软 件 精 密 三 维 和 两 维 的 剂 量 验 证 设 备 于 一 身 的 治 疗 系 统, 以 快 准 优 的 特 点 为 肿 瘤 放 射 治 疗 患 者 提 供 更 全 面 科 学 精 准 的 技 术 解 决 方 案, 应 用 于 各 种 肿 瘤 的 精 确 治 疗 VMAT 通 过 高 速 动 态 多 叶 光 栅 连 续 可 变 剂 量 率 可 变 机 架 旋 转 速 度 等, 以 优 化 的 连 续 单 次 ( 或 多 次 ) 弧 形 照 射 完 成 治 疗, 靶 区 剂 量 适 形 度 更 高, 优 化 后 的 剂 量 分 布 更 准 确 作 为 IMRT 和 弧 形 治 疗 有 机 的 结 合, 兼 有 IMRT 剂 量 分 布 的 优 和 弧 形 治 疗 的 快 的 特 点, 可 使 调 强 放 射 治 疗 时 间 由 以 前 15~30 min 缩 短 至 2~6 min 由 于 放 射 治 疗 时 间 的 缩 短 可 能 带 来 生 物 效 应 的 提 高 这 需 要 进 一 步 研 究 该 技 术 可 在 360 单 弧 或 多 弧 设 定 的 任 何 角 度 范 围 内 对 肿 瘤 进 行 旋 转 照 射, 比 传 统 治 疗 方 式 照 射 范 围 更 大, 更 灵 活, 更 精 准 螺 旋 断 层 TOMO 放 射 治 疗 系 统 是 将 6 MV 直 线 加 速 器 安 装 在 64 排 螺 旋 CT 滑 环 机 架 上, 集 IMRT 和 图 像 引 导 放 射 治 疗 (image-guided radiation therapy,igrt) 于 一 体, 真 正 体 现 了 放 疗 机 架 从 C 型 到 环 型 的 变 革 通 过 360 旋 转, 以 螺 旋 CT 旋 转 扫 描 的 方 式, 在 51 个 弧 度 上 连 续 单 环 重 叠 照 射, 从 而 实 现 40 cm 160 cm 范 围 内 的 任 何 形 状 靶 区 的 剂 量 分 布 要 求 TOMO 系 统 被 一 致 认 为 是 在 放 疗 历 史 上 具 有 里 程 碑 意 义 的 重 要 发 明 : 把 放 疗 真 正 引 入 了 IGRT 时 代 在 设 备 的 结 构 设 计 上,TOMO 所 引 入 的 CT 扇 扫 方 式, 可 能 对 其 他 的 设 计 革 新 更 有 启 发 意 义 TOMO 可 以 在 人 体 内 任 意 位 置 重 建 出 任 意 形 状 的 剂 量 分 布 不 管 是 内 凹 外 凸 圈 状 等 平 常 认 为 较 为 复 杂 的 剂 量 分 布, 在 TOMO 中 都 极 易 实 现 TOMO 能 够 在 体 内 绘 制 出 任 意 复 杂 的 剂 量 分 布, 这 就 是 [6] TOMO 的 重 大 意 义 所 在 TOMO 放 射 治 疗 系 统 除 了 应 用 于 少 分 次 高 剂 量 的 放 射 治 疗, 如 脑 下 垂 体 瘤 脑 膜 瘤 血 管 瘤 听 神 经 瘤 等 外, 还 可 以 完 成 对 早 期 原 发 性 肺 癌 肝 癌 胰 腺 癌 和 转 移 癌 等 的 治 疗, 以 及 像 全 头 皮 放 射 治 疗 全 胸 膜 放 射 治 疗 全 身 多 发 骨 转 移 病 灶 放 射 治 疗 等 等 高 难 度 治 疗 TOMO 是 加 速 器 与 CT 完 美 融 合 的 代 表, 在 MRI 与 加 速 器 的 融 合 上 也 已 经 研 制 出 了 样 机 正 在 开 展 临 床 试 验 1.3 质 子 放 疗 及 重 离 子 放 疗 质 子 为 带 点 粒 子, 质 量 约 为 电 子 质 量 的 1836 倍, 质 子 射 线 与 光 子 电 子 射 线 在 靶 区 剂 量 深 度 分 布 曲 线 的 最 大 区 别 是 存 在 Bragg 峰, 峰 前 区 的 剂 量 约 为 峰 值 剂 量 的 20%, 靶 后 区 剂 量 等 于 0 由 于 质 子 射 线 特 殊 的 物 理 特 性, 与 目 前 广 泛 使 用 的 高 能 光 子 和 电 子 相 比, 质 子 能 使 放 射 线 的 能 量 更 好 地 集 中 在 所 需 要 治 疗 的 肿 瘤 靶 区, 而 避 开 周 围 的 正 常 器 官 和 组 织 因 此 可 使 肿 瘤 得 到 足 够 剂 量 照 射, 提 高 肿 瘤 局 部 控 制 率, 同 时 可 明 显 降 低 正 常 器 官 和 组 织 放 射 并 发 症 在 用 质 子 治 疗 肿 瘤 时, 高 剂 量 区 和 低 剂 量 区 的 界 限 比 光 子 更 明 确 可 以 很 好 [7] 地 保 护 周 围 正 常 组 织 但 是 由 于 质 子 与 光 子 电 子 一 样 属 于 弱 电 离 射 线, 不 像 强 电 离 射 线 可 以 产 生 较 大 的 生 物 学 破 坏 作 用, 质 子 总 的 相 对 生 物 效 应 (relative biological effectiveness, RBE) 较 低 约 为 1.1 质 子 技 术 的 另 一 个 发 展 方 向 是 进 行 质 子 诊 断, 如 质 子 照 射 和 质 子 断 层, 优 点 是 物 质 密 度 分 辨 率 高, 也 可 以 利 用 质 子 在 人 体 组 织 中 由 核 反 应 产 生 的 正 电 子 发 射 进 行 48

3 正 电 子 断 层 照 相 (positron emission computed tomography, PET), 可 检 查 和 了 解 质 子 剂 量 的 分 布 重 离 子 束 既 同 时 有 Bragg 峰 的 明 显 放 射 物 理 学 特 性, 又 具 有 高 RBE 值 的 双 重 优 势 而 且 LET 越 高, 生 物 学 效 应 就 越 强 [8] 目 前, 尤 以 碳 离 子 束 同 时 拥 有 高 RBE 值 和 比 质 子 更 好 的 物 理 剂 量 分 布, 使 肿 瘤 有 更 好 的 适 形 性, 可 更 好 地 保 护 肿 瘤 周 围 正 常 组 织, 可 减 少 或 避 免 诱 发 第 二 肿 瘤 的 风 险 碳 离 子 束 是 高 LET 射 线, 可 使 肿 瘤 DNA 分 子 的 损 伤 更 密 集 更 严 重, 使 DNA 分 子 双 链 断 裂 而 无 法 修 复 或 再 生, 对 肿 瘤 细 胞 形 成 致 命 性 损 伤 对 放 射 抗 拒 的 肿 瘤 细 胞 乏 氧 肿 瘤 细 胞 同 样 具 有 很 好 的 治 疗 效 果 [9] 重 离 子 受 细 胞 周 期 的 影 响 较 小, 可 以 彻 底 杀 灭 各 个 周 期 的 细 胞, 减 少 了 复 发 和 转 移 的 几 率 2 放 射 生 物 学 进 展 2.1 放 射 增 敏 剂 及 放 射 防 护 剂 的 运 用 目 前 还 没 有 非 常 有 效 的 放 射 增 敏 剂 及 放 射 防 护 剂 甘 氨 双 唑 钠 为 肿 瘤 放 疗 的 增 敏 剂, 属 于 硝 基 咪 唑 类 化 合 物, 可 将 射 线 对 肿 瘤 乏 氧 细 胞 DNA 的 损 伤 固 定, 抑 制 其 DNA 损 伤 的 修 复, 从 而 提 高 肿 瘤 乏 氧 细 胞 对 辐 射 的 敏 感 性 适 用 于 对 头 颈 部 肿 瘤 食 管 癌 肺 癌 等 实 体 肿 瘤 进 行 放 射 治 疗 的 患 者 氨 磷 汀 为 正 常 细 胞 保 护 剂, 它 能 选 择 性 的 保 护 正 常 组 织 器 官 免 受 化 疗 放 疗 的 毒 性 攻 击, 而 不 保 护 肿 瘤 组 织 主 要 用 于 各 种 癌 症 的 辅 助 治 疗, 能 明 显 改 善 患 者 对 化 疗 放 疗 的 耐 受 性, 提 高 其 生 活 质 量 2.2 化 疗 药 物 的 作 用 化 疗 药 物 丝 裂 霉 素 喜 素 碱 类 药 物 铂 类 药 物 紫 杉 类 药 物 吉 西 他 滨 等 对 放 射 线 有 增 敏 效 应, 能 够 增 加 辐 射 对 肿 瘤 细 胞 的 杀 伤 作 用 2.3 癌 基 因 抑 癌 基 因 和 放 射 敏 感 性 近 年 来 发 现 许 多 癌 基 因 抑 癌 基 因 和 肿 瘤 的 放 射 敏 感 性 研 究 对 于 正 确 制 定 肿 瘤 的 放 疗 方 案, 预 测 放 疗 效 果 和 评 估 预 后 有 重 要 意 义 p53 基 因 的 突 变 可 引 起 细 胞 内 源 性 放 射 敏 感 性 的 改 变 [10] Chang 等 以 腺 病 毒 微 载 体 将 野 生 型 p53 转 染 头 颈 部 上 皮 细 胞 癌 以 替 代 其 中 的 突 变 的 p53, 对 转 染 的 细 胞 进 行 照 射, 肿 瘤 细 胞 重 新 出 现 G1 阻 滞 和 凋 亡 现 象, 说 明 肿 瘤 的 放 射 敏 感 性 提 高, 其 敏 感 程 度 和 转 染 的 野 生 型 p53 的 量 有 关 电 离 辐 射 引 起 细 胞 G1 期 延 迟 已 被 证 实 与 p53 基 因 有 关 细 胞 核 内 的 DNA 受 损, 在 进 入 DNA 合 成 和 复 制 期 得 到 充 分 的 时 间 进 行 修 复, 如 修 复 成 功 细 胞 正 常 存 活, 如 修 复 失 败, 在 p53 基 因 介 导 下 细 胞 凋 亡 p53 基 因 在 控 制 DNA 损 伤 修 复 和 凋 亡 之 间 的 平 衡 起 着 微 调 的 作 用 现 在 已 经 证 实 p53 基 因 在 放 射 线 的 作 用 下, 易 引 起 细 胞 的 凋 亡, 而 突 变 型 p53 基 因 则 对 抗 放 射 线 所 致 的 凋 亡 其 临 床 意 义 在 于 如 果 将 野 生 型 p53 基 因 导 入 肿 瘤 细 胞, 或 者 拮 抗 突 变 型 p53 基 因 的 表 达, 就 可 以 恢 复 细 胞 的 功 能, 抑 制 肿 瘤 的 生 长, 与 放 疗 结 合 起 来 进 一 步 诱 导 细 胞 的 凋 [11] 亡, 提 高 肿 瘤 的 放 射 敏 感 性 潘 建 基 等 研 究 p53 基 因 治 疗 药 物 ( 今 又 生 ) 联 合 70 Gy/35 f 放 疗 对 比 单 纯 放 疗 治 疗 进 展 期 鼻 咽 癌,16/17 患 者 肿 瘤 组 织 中 检 测 到 p53 mrna 的 表 达, 今 又 生 治 疗 上 调 了 P21/WAF1 和 Bax 的 表 达, 下 调 了 VEGF 的 表 达 今 又 生 联 合 放 疗 完 全 缓 解 率 (complete remission,cr) 66.7%, 单 纯 放 疗 CR 率 24.4%,5 年 总 生 存 率 提 高 7.5% 5 年 无 疾 病 生 存 率 提 高 11.7%, 没 有 明 显 的 毒 副 作 用 目 前 P53 基 因 治 疗 药 物 已 经 在 国 内 不 少 医 院 使 用, 但 仍 然 需 要 进 行 大 宗 的 临 床 研 究 进 一 步 验 证 其 疗 效 2.4 功 能 显 像 及 对 放 射 治 疗 影 响 现 代 物 理 科 学 的 结 晶 己 使 传 统 放 疗 正 走 向 IMRT IGRT 自 适 形 放 疗 但 作 为 另 一 放 射 治 疗 支 柱 的 生 物 学 也 从 更 深 层 次 角 度 将 4 R 的 概 念 结 合 物 理 靶 向 放 疗 加 以 发 展, 生 物 体 积 等 效 剂 量 的 生 物 图 像 引 导 的 放 疗 (biological image-guided radiation therapy,bigrt) 生 物 靶 区 调 强 放 疗 (biological intensity modulated radiotherapy,bimrt) 技 术 正 趋 于 生 物 方 向 发 展, 从 4D 的 物 理 靶 向 正 逐 渐 与 5D 的 生 物 靶 向 局 部 治 疗 相 结 合 [12] 随 着 PET 和 单 光 子 发 射 计 算 机 断 层 显 像 的 研 制 成 功, 磁 共 振 波 谱 的 开 展 使 放 射 影 像 从 传 统 的 解 剖 结 构 影 像 进 入 了 生 物 影 像 阶 段 与 传 统 主 要 提 供 解 剖 学 信 息 的 放 射 影 像 相 比, 生 物 影 像 期 望 显 示 代 谢 的 功 能 的 生 理 和 基 因 表 型 信 息 及 无 创 的 三 维 放 射 生 物 学 信 息, 即 在 放 疗 计 划 中 除 肿 瘤 靶 区 临 床 靶 区 和 计 划 靶 区 之 外, 还 应 显 示 生 物 靶 区 (biological target volume,btv) [13] 功 能 影 像 能 够 确 定 靶 区 内 癌 细 胞 分 布 以 及 靶 区 内 不 同 区 域 放 疗 敏 感 性 的 差 异, 其 快 速 发 展 直 接 导 致 了 BTV 及 BIMRT 等 概 念 的 产 生 BTV 指 由 一 系 列 肿 瘤 生 物 学 因 素 决 定 的 靶 区 内 放 射 敏 感 性 不 同 的 区 域 这 些 生 物 学 因 素 包 括 乏 氧 及 血 供 增 殖 凋 亡 及 细 胞 周 期 调 控 癌 基 因 和 抑 癌 基 因 改 变 侵 袭 及 转 移 特 性 等 既 要 考 虑 肿 瘤 区 内 的 敏 感 性 差 异, 也 应 考 虑 正 常 组 织 的 敏 感 性 差 异, 而 且 均 可 通 过 分 子 影 像 学 技 术 进 行 显 示 BIMRT 则 是 指 利 用 先 进 的 物 理 IMRT 技 术, 给 予 不 同 BTV 以 不 同 剂 量 的 照 射, 并 最 大 限 度 地 保 护 敏 感 组 织 [14] 利 用 FDG-PET 可 以 反 映 组 织 的 代 谢 情 况, 通 过 乏 氧 显 像 剂 如 氟 硝 基 咪 唑 (18-FMISO) 可 以 对 肿 瘤 乏 氧 进 行 体 外 检 测, 通 过 11C- 蛋 氨 酸 可 检 测 肿 瘤 蛋 白 质 代 谢, 通 过 18F- 胸 腺 嘧 啶 核 苷 可 检 测 肿 瘤 核 酸 代 谢 等 研 究 表 明,PET 的 应 用 可 改 变 至 少 30% 肿 瘤 的 放 疗 方 案 目 前, IMRT 的 发 展 使 放 疗 剂 量 分 布 的 物 理 适 形 达 到 了 相 当 高 的 程 度, 而 功 能 性 影 像 则 开 创 了 一 个 生 物 适 形 的 新 时 代, 由 物 理 适 形 和 生 物 适 形 紧 密 结 合 的 多 维 适 形 调 强 放 疗 必 将 成 为 2l 世 纪 肿 瘤 放 疗 的 发 展 主 流 3 临 床 放 射 治 疗 由 于 放 疗 技 术 及 放 疗 设 备 的 发 展, 肿 瘤 的 临 床 放 射 治 疗 取 得 了 长 足 的 进 步, 已 经 由 二 维 治 疗 走 向 了 三 维 治 疗 时 代 49

4 科 技 导 报 2014,32(26) 3D-CRT 尤 其 是 IMRT 的 应 用 使 得 肿 瘤 的 局 部 剂 量 得 到 了 提 高, 进 一 步 降 低 了 周 围 组 织 的 放 疗 剂 量, 提 高 了 局 部 控 制 率 延 长 了 患 者 生 存 改 善 了 生 活 质 量 这 使 得 以 前 认 为 只 能 姑 息 治 疗 的 胃 肠 道 肿 瘤 如 胃 癌 肝 癌 胰 腺 癌 等 能 够 接 受 更 高 剂 量 的 放 疗 北 美 0116 试 验 对 于 T3 T4 和 ( 或 ) 淋 巴 结 阳 性 胃 癌 患 者 术 后 采 取 亚 叶 酸 钙 5-FU 化 疗 并 同 期 放 疗 对 比 单 纯 手 术 患 者 术 后 同 期 放 化 疗 提 高 了 生 存 率, 减 少 了 局 部 区 域 复 发 率, 局 部 区 域 复 发 率 下 降 了 1.51 倍 [15] IMRT TOMO 以 及 包 括 X 刀 和 γ 刀 的 立 体 定 向 放 射 治 疗 (SBRT) 技 术 正 越 来 越 多 地 用 于 胰 腺 癌 的 治 疗, 局 部 控 制 率 和 生 存 率 获 得 了 改 善 [16,17] [18] 和 提 高 Ikeda 等 研 究 60 例 局 部 晚 期 胰 腺 癌 患 者 接 受 S-1 同 步 50.4 Gy 放 疗 的 中 位 无 进 展 生 存 期 (mpfs) 为 9.7 个 月, 中 位 生 存 期 (mos)16.2 个 月,1 年 生 存 率 72% CALGB9805 II 期 临 床 试 验 入 组 39 例 接 受 吉 西 他 滨 同 步 放 疗 50.4 Gy 的 局 部 晚 期 胰 腺 癌 患 者 的 mos 为 8.2 个 月,CA199 下 降 患 者 的 mos 为 13.5 个 月 [19] SBRT 在 原 发 性 及 继 发 性 肺 肿 瘤 肝 转 移 癌 脊 髓 转 移 癌 等 体 部 肿 瘤 的 治 疗 中 优 势 明 显, 其 中 早 期 非 小 细 胞 肺 癌 的 疗 效 可 与 手 术 媲 美 2009 年 美 国 国 立 综 合 癌 症 网 络 (NCCN) 中 国 版 已 将 周 围 型 肺 癌 肿 瘤 直 径 <5 cm 淋 巴 结 阴 性 医 学 因 素 不 能 耐 受 手 术 患 者 接 受 SBRT 治 疗 纳 入 指 南 RTOG 0236 是 北 美 第 一 个 针 对 临 床 上 不 能 手 术 切 除 的 早 期 肺 癌 行 SBRT 治 疗 的 多 中 心 试 验 予 以 肿 瘤 的 处 方 剂 量 为 20 Gy 3=60 Gy 如 果 考 虑 组 织 异 质 性, 上 述 剂 量 等 同 于 18 Gy 3=54 Gy 年, 共 治 疗 59 例 患 者, 可 评 价 55 例 2 年 原 发 肿 瘤 控 制 率 达 93.7%, 生 存 率 为 72% 18 Gy 3 的 治 疗 剂 量 模 式 已 成 为 对 于 不 可 切 除 周 围 型 肺 癌 SBRT 治 疗 的 RTOG 临 床 试 验 所 采 用 的 标 准 [20] 鉴 于 印 地 安 那 大 学 SBRT 治 疗 时 中 央 型 肺 癌 病 例 的 并 发 症 发 生 率 较 高 的 缘 故,RTOG 0236 入 组 时 排 除 了 中 央 型 肺 癌 现 已 认 识 到 管 状 结 构, 如 气 管 肺 门 血 管 食 管 等 在 接 受 立 体 定 向 消 融 治 疗 时 更 易 出 现 毒 副 反 应 由 于 放 射 治 疗 的 进 步, 肿 瘤 的 三 大 治 疗 手 段 之 一 手 术 的 作 用 在 减 弱, 放 化 疗 作 用 在 加 强 放 疗 的 适 应 症 在 扩 大, 全 身 的 实 体 瘤 均 可 以 行 放 疗 前 列 腺 癌 的 3D-CRT 或 IMRT 及 近 距 离 放 疗 均 能 够 取 得 与 手 术 相 似 的 效 果, 减 少 了 [21] 术 后 阳 痿 的 发 生 率, 改 善 了 患 者 的 生 活 质 量 Zelefsky 等 采 用 IMRT 和 3D-CRT 分 别 治 疗 前 列 腺 癌 患 者, 在 处 方 剂 量 相 同 (81 Gy) 的 情 况 下 靶 区 剂 量 分 布 IMRT 明 显 优 于 3D-CRT 利 用 IMRT 治 疗 头 颈 部 肿 瘤, 不 但 可 更 好 地 保 护 腮 腺 脑 干 等 重 要 器 官, 而 且 可 以 采 用 SIB 技 术 小 野 追 加 剂 量, 可 进 一 步 提 高 疗 效 利 用 IMRT 技 术 进 行 乳 腺 癌 保 乳 术 后 放 疗, 可 改 善 靶 区 剂 量 分 布, 对 肺 和 心 脏 的 保 护 更 好 在 质 子 治 疗 研 究 上, 美 国 Loma Linda 大 学 医 学 中 心 (LLUMC) 于 1991 年 首 先 启 用 了 医 学 专 用 质 子 装 置, 使 这 一 技 术 的 发 展 向 前 迈 进 了 一 大 步 他 们 所 治 疗 的 患 者 目 前 已 经 超 过 了 1 万 例 目 前 在 世 界 范 围 内, 正 在 加 快 质 子 治 疗 中 心 的 建 设 和 发 展, 接 受 质 子 治 疗 的 患 者 也 越 来 越 多 由 于 质 子 治 疗 在 肿 瘤 和 非 肿 瘤 的 治 疗 中, 均 获 得 了 较 好 的 成 绩, 得 到 了 各 国 政 府 的 有 力 支 持 [22] 1985 年 成 立 了 国 际 性 的 质 子 治 疗 合 作 组 进 行 世 界 范 围 内 的 质 子 课 题 合 作 研 究 目 前 世 界 上 正 在 开 展 重 离 子 临 床 治 疗 的 中 心 有 日 本 德 国 英 国 法 国 美 国 及 中 国, 德 国 已 完 成 I,II 期 临 床 试 验 的 200 多 例 治 疗, 日 本 I/II 期 和 II 期 临 床 试 验 已 治 疗 了 2000 多 病 例, 募 集 患 [23] 者 逐 年 增 加 Wakatsuki 等 研 究 22 例 IIB IIIB IVA 期 宫 颈 癌 患 者 采 用 碳 离 子 进 行 放 疗, 放 疗 剂 量 64-72GyE/20f, 采 用 64-68GyE 治 疗, 患 者 7/16 出 现 复 发,72GyE 患 者 均 无 复 发, 没 有 2 级 及 以 上 的 急 性 毒 副 反 应 对 于 局 部 进 展 期 宫 颈 癌 碳 离 子 高 剂 量 放 疗 是 一 个 合 适 的 治 疗 模 式 重 离 子 治 疗 患 者 包 括 头 颈 部 良 恶 性 肿 瘤 肺 癌 肝 癌 前 列 腺 癌 宫 颈 癌 食 管 癌 和 软 组 织 肉 瘤 等, 取 得 了 较 好 的 疗 效 鉴 于 重 离 子 在 放 射 物 理 和 放 射 生 物 两 方 面 都 具 有 明 显 的 优 势, 它 的 应 用 必 将 使 放 射 肿 瘤 学 跨 入 一 个 新 世 纪 2004 年 山 东 省 引 进 了 国 内 第 一 套 质 子 治 疗 系 统, 使 中 国 成 为 世 界 上 继 美 国 和 日 本 之 后 第 3 个 拥 有 质 子 治 疗 设 备 的 国 家 中 国 科 学 院 ( 兰 州 ) 近 代 物 理 研 究 所 与 甘 肃 省 肿 瘤 医 院 及 兰 州 军 区 总 医 院 开 展 了 国 内 自 主 研 发 的 重 离 子 系 统 治 疗 肿 瘤 患 者 的 临 床 研 究, 上 海 市 质 子 重 离 子 医 院 已 经 开 始 试 运 营 进 行 临 床 试 验, 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 正 在 筹 建 亚 洲 最 大 的 肿 瘤 治 疗 中 心 采 用 质 子 与 重 离 子 治 疗, 这 必 将 造 福 中 国 的 肿 瘤 患 者 由 于 有 较 广 泛 的 肿 瘤 病 源 优 势, 中 国 在 质 子 重 离 子 治 疗 上 应 该 能 够 在 世 界 上 占 有 一 席 之 地 4 展 望 目 前 放 射 物 理 技 术 已 经 得 到 了 极 大 发 展, 放 射 生 物 还 需 要 进 行 更 多 研 究 以 影 像 为 指 导 的 精 确 放 疗 时 代 需 要 更 精 确 的 影 像 显 像, 这 包 括 解 剖 影 像 及 功 能 影 像, 由 于 MRI 对 软 组 织 结 构 的 成 像 分 辨 率 比 CT 高 得 多, 使 得 放 疗 中 对 组 织 结 构 的 识 别 更 直 观 和 简 便, 临 床 对 以 MRI 与 加 速 器 相 融 合 的 放 射 治 疗 系 统 寄 予 了 厚 望 相 信 随 着 功 能 影 像 的 深 入 研 究, 由 物 理 适 形 和 生 物 适 形 紧 密 结 合 的 多 维 适 形 调 强 放 疗 必 将 得 到 进 一 步 的 开 展 研 究, 随 着 加 速 器 小 型 化 实 用 化 廉 价 化 的 发 展 也 必 将 使 得 更 多 的 普 通 老 百 姓 有 望 获 得 精 确 治 疗 机 会 参 考 文 献 (References) [1] Joosten A, Bochud F, Moeckli R. A critical evaluation of secondary cancer risk models applied to Monte Carlo dose distributions of 2- dimensional, 3-dimensional conformal and hybrid intensity-modulated radiation therapy for breast cancer[j]. Physics in Medicine Biology, 2014, 59(16): [2] Schippers M G, Bol G H, de Leeuw A A, et al. Position shifts and volume changes of pelvic and para- aortic nodes during IMRT for patients with cervical cancer[j]. Radiotherapy Oncology, 2014, 111(3): [3] Morimoto M, Yoshioka Y, Konishi K, et al. Comparison of acute and subacute genitourinary and gastrointestinal adverse events of 50

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