第15章 鬱血性心衰竭

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1 一 百 零 三 年 二 月 號 TSGH Pharmacy Newsletter 中 華 民 國 75 年 12 月 創 刊 三 軍 總 醫 院 藥 事 審 議 會 發 行 (76) 國 報 字 第 一 號 發 行 人 : 俞 志 誠 主 編 : 林 石 化 總 編 輯 : 李 宜 勳 編 輯 群 : 洪 乃 勻 王 筱 萍 簡 志 豪 本 院 近 期 藥 品 異 動 新 增 資 訊 (10212~10301)..... p.1 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 修 正 (103 年 02 月 01 日 生 效 )..... p.6 行 政 院 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 公 告 之 藥 物 安 全 資 訊 :Acetaminophen 成 分 藥 品 安 全 資 訊 風 險 溝 通 表 p.7 專 題.. 毒 蛇 咬 傷 之 治 療... p.8 本 院 近 期 藥 品 異 動 新 增 資 訊 10212~10301 藥 品 異 動 清 單 10212~10301 公 佈 日 期 藥 品 異 動 品 項 院 內 碼 異 動 原 因 本 院 同 成 分 其 他 品 項 院 內 碼 MIRAPEX TAB 1 MG(**) 005MIR06 刪 除 MIRAPEX TAB 0.25 MG MIRAPEX PR TAB 1.5 MG(***) 005MIR05 005MIR IODINE TR 3% 450ML/BOT 005IOD02 停 產 TYXAN INJ 20 MG 005TYX01 刪 除 TYNEN INJ 20 MG/ML 1 ML TAXOTERE INJ 20 MG/ML 1 ML (NEW) 005TYN01 005TAX NOVORAPID PENFILL 100 IU/ML 3 ML 005NOV05 刪 除 NOVORAPID FLEXPEN 100 IU/ML 3 ML 005NOV NOVOMIX 30 PENFILL 100 IU/ML 3 ML 005NOV06 刪 除 NOVOMIX 30 FLEXPEN 100 IU/ML 3 ML 005NOV CADOTIN NASAL SPRAY 200 IU/DOSE 14 DOSES 005CAD02 刪 除 MIACALCIC NASAL SPRAY 200 IU/DOSE 14 DOSES 005MIA04 刪 除 SYKLOFOSFAMID INJ 500 MG 005SYK02 刪 除 1

2 DEXAMETHASONE TAB 0.5 MG 005DEX15 刪 除 DEXTROSE INJ 10% 500 ML (TAI YU) 005DEX14 刪 除 GLUCOSE INJ 10% 500 ML (Y.F.) 005DEX RIPIN CAP 300 MG 005RIP01 刪 除 RIF CAP 300 MG RIFAMPIN CAP 450 MG 005RIF07 005RIP GENESAFE TAB 200 MG 005GEN11 刪 除 BAMBEC TAB 10 MG 005BAM01 刪 除 LUNGTEC TAB 10 MG BABUROL TAB 10 MG 005LUN01 005BAB NESP INJ 60 MCG/ML 1 ML (***) 005NES02 刪 除 RINGER LACTATE INJ 500 ML 005RIN09 停 產 TAXOL INJ 6 MG/ML 5 ML 005TAX01 刪 除 PENICILLIN V TAB U 005PEN16 停 產 PHYXOL INJ 30 MG INTAXEL INJ 6 MG/ML 5 ML FORMOXOL INJ 6 MG/ML 10 ML 005PHY03 005INT10 005FOR06 新 進 藥 品 清 單 ( 按 藥 品 建 檔 日 期 由 近 至 遠 排 列 ) 10212~10301 藥 品 名 稱 MIRAPEX PR TAB 1.5 MG (***) 樂 伯 克 持 續 性 藥 效 錠 1.5 毫 克 TRACETON FC TAB 37.5 MG/325 MG 服 安 痛 膜 衣 錠 ROFERON-A INJ 6 MIU/ML 0.5 ML ( 專 案 進 口 ) 院 內 碼 健 保 碼 ( 藥 證 ) 學 名 衛 生 署 核 准 適 應 症 健 保 價 ( 元 ) 005MIR09 BC PRAMIPEXOLE 治 療 巴 金 森 氏 症 的 徵 候 及 症 狀 TRA23 AC ROF03 X TRAMADOL HCL; ACETAMINOPHEN INTERFERON ALPHA- 2A 使 用 非 鴉 片 類 止 痛 劑 無 效 的 中 度 至 嚴 重 性 疼 痛 Roferon-A is indicated for the treatment of chronic hepatitis C and hairy cell leukemia in patients 18 years of age or older. In addition, it is indicated for chronic phase, Philadelphia chromosome (Ph) positive chronic myelogenous leukemia (CML) patients who are minimally pretreated (within 1 year of diagnosis) 備 註 註 1 註 2 註 3 ACETIC ACID 3% 100 ML 005ACE12 ACETIC ACID 註 4 BACITRACIN NEOMYCIN OINT 12.5 MG/5 MG/G 15 G 利 膟 軟 膏 005BAC11 A BACITRACIN ZINC; NEOMYCIN (SULFATE); 急 救 預 防 及 緩 解 皮 膟 刀 傷 刮 傷 燙 傷 之 感 染

3 NOVOMIX 30 FLEXPEN 100 IU/ML 3 ML 諾 和 密 斯 30 諾 易 筆 注 射 劑 NOVORAPID FLEXPEN 100 IU/ML 3 ML 諾 和 瑞 諾 易 筆 005NOV09 K INSULIN ASPART (INSULIN ASPART: INSULIN ASPART PROTAMINE 30:70) 糖 尿 病 NOV10 K INSULIN ASPART 糖 尿 病 TYNEN INJ 20 MG/ML 1 ML 鈦 能 注 射 劑 005TYN01 AB DOCETAXEL ANHYDROUS 乳 癌 非 小 細 胞 肺 癌 前 列 腺 癌 胃 腺 癌 頭 頸 癌 註 5 GONAL-F INJ 300 IU (22MCG) 0.5 ML 果 納 芬 注 射 筆 300 國 際 單 位 /0.5 公 撮 (22 微 克 /0 NEULASTA INJ 10 MG/ML 0.6 ML 倍 血 添 注 射 劑 KEMOCARB INJ 10 MG/ML 15 ML 爾 定 康 靜 脈 注 射 液 ROSIS INJ 10 MG/ML 2 ML 樂 泄 靜 脈 注 射 液 005GON02 衛 署 菌 疫 輸 字 第 號 FOLLITROPIN ALFA (r-hfsh) 005NEU13 K PEGFILGRASTIM 005KEM01 B 女 性 患 者 1) 經 CLOMIPHENE 治 療, 仍 無 法 排 卵 者 ( 含 PCOD) 2) 對 於 實 施 人 工 生 殖 協 助 技 術, 如 IVF,GIFT, ZIFT 的 病 人, 可 刺 激 其 多 濾 泡 自 費 發 育 3) 與 LH 併 用, 使 用 於 嚴 重 缺 乏 LH 與 FSH 患 者 的 濾 泡 刺 激 成 長 治 療 男 性 患 有 先 天 或 後 天 性 腺 刺 激 素 不 足, 併 用 hcg 刺 激 精 子 生 成 適 用 於 非 骨 髓 性 癌 症 患 者 在 接 受 易 引 起 臨 床 上 有 顯 著 發 生 率 的 嗜 中 性 白 血 球 減 少 症 合 併 發 燒 之 骨 註 髓 抑 制 性 抗 癌 藥 物 治 療 時, 以 降 6 低 嗜 中 性 白 血 球 減 少 症 合 併 發 燒 為 表 現 之 感 染 發 生 率 CARBOPLATIN 卵 巢 癌 ROS05 A FUROSEMIDE 利 尿 高 血 壓 急 性 肺 水 腫 6.00 註 7 KREMEZIN POWDER 2 G 克 裏 美 淨 細 粒 DIFFLAM FORTE A-I THROAT SPRAY 3 MG/ML 15 ML 得 伏 寧 加 強 消 炎 噴 液 劑 3.0 毫 克 / 毫 升 005KRE02 衛 署 藥 輸 字 第 號 005DIF04 衛 署 藥 輸 字 第 號 SPHERICAL ABSORPTIVE CARBON BENZYDAMINE; 緊 急 治 療 藥 物 或 化 學 品 中 毒 之 病 人 吸 附 干 擾 胃 腸 道 的 細 菌 性 毒 素 消 化 性 毒 素 及 其 他 有 機 性 廢 物 解 除 腸 內 滯 留 氣 體 及 有 關 症 狀 舒 解 口 腔 及 咽 喉 疼 痛, 包 括 下 列 疾 病 或 症 狀 引 起 的 疼 痛 : 扁 桃 腺 炎 喉 嚨 痛 放 射 治 療 引 起 的 黏 膜 炎 鵝 口 瘡 潰 瘍 口 腔 與 牙 周 手 術 後 疼 痛 自 費 自 費 備 註 ( 健 保 給 付 規 定 及 其 他 說 明 ): 註 帕 金 森 氏 症 治 療 藥 品 :(91/11/1 93/2/1 95/9/1 96/9/1 97/7/1 100/6/1 101/6/1) ( 發 文 日 期 : 中 華 民 國 101 年 5 月 11 日, 發 文 字 號 : 健 保 審 字 第 號 ) 1. 如 病 人 開 始 出 現 功 能 障 礙, 在 使 用 levodopa 之 前 或 同 時, 得 使 用 一 種 dopamine agonist ( ropinirole pramipexole pergolide lisuride 及 rotigotine ), 或 amantadine, 或 是 levodopa 併 用 COMT 抑 制 劑 (entacapone: 如 Comtan film-coated tab.) 2. Levodopa+carbidopa+entacapone 三 合 一 製 劑 ( 如 Stalevo Film-Coated Tablets 150/37.5/200mg 等 3 品 項 ): 限 用 於 表 現 藥 效 終 期 運 動 功 能 波 動 現 象, 以 左 多 巴 / 多 巴 脫 羧 基 脢 抑 制 劑 無 法 達 到 穩 定 治 療 效 果 之 巴 金 森 氏 症 病 人 (95/9/1) 3

4 註 2 三 總 藥 訊 若 已 同 時 使 用 上 述 藥 物 且 達 高 劑 量, 仍 無 法 達 到 滿 意 的 "on" state, 或 出 現 運 動 併 發 症 ( 如 異 動 症 或 肌 強 直 ), 需 合 併 使 用 多 類 藥 物 治 療 時, 應 於 病 歷 上 詳 細 記 載 理 由 4. Rasagiline:(101/6/1) (1) 可 單 獨 使 用, 每 日 最 高 劑 量 為 1 mg; 或 與 levodopa 併 用,rasagiline 每 日 最 高 劑 量 為 0.5 mg (2) 本 品 不 得 與 levodopa 以 外 之 其 他 帕 金 森 氏 症 治 療 藥 品 併 用 5. Pramipexole 及 ropinirole 用 於 治 療 原 發 性 腿 部 躁 動 症 時 需 先 排 除 腎 衰 竭 鐵 缺 乏 症 及 多 發 性 神 經 病 變, 且 不 得 與 dopamine agonist 及 levodopa 併 用 (96/9/1 97/7/1) (1) pramipexole 每 日 最 大 劑 量 為 0.75mg (96/9/1) (2) ropinirole 每 日 最 大 劑 量 為 4mg (97/7/1) 6. Rotigotine 貼 片 劑 ( 如 Neupro Patch), 限 用 於 原 發 性 帕 金 森 氏 症, 每 日 限 用 一 片, 且 不 得 併 用 其 他 dopamine agonist 之 口 服 藥 品 (100/6/1) ( 發 文 日 期 : 中 華 民 國 100 年 5 月 16 日, 發 文 字 號 : 健 保 審 字 第 號 ) tramadol HCl+acetaminophen( 如 Ultracet Tablets)(93/7/1 95/5/1) 限 用 於 中 度 至 嚴 重 性 疼 痛 之 病 人, 註 3 須 符 合 下 述 條 件 : 1. 經 其 他 止 痛 藥 或 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 物 (NSAIDs) 治 療 後 仍 無 法 控 制 疼 痛 或 有 嚴 重 副 作 用 者 2. 非 癌 症 病 患 使 用 超 過 五 天 時, 須 檢 附 疼 痛 評 估 報 告, 並 每 隔 三 個 月 再 評 估 乙 次, 內 容 須 包 括 疼 痛 強 度 及 疼 痛 緩 解 的 VAS 與 VRS (Visual Analogue Scale 和 Verbal Rating Scale) 短 效 干 擾 素 長 效 干 擾 素 : Interferon alpha-2a ( 如 Roferon-A) 及 interferon alpha-2b( 如 Intron A)(92/10/1); peginterferon alfa-2a( 如 Pegasys)(92/11/1-C 肝 94/11/1-B 肝 96/10/1 98/11/1 99/5/1-B 肝 100/6/1-B 肝 102/2/1): ( 發 文 日 期 : 中 華 民 國 99 年 04 月 14 日, 發 文 字 號 : 健 保 審 字 第 號 ) ( 發 文 日 期 : 中 華 民 國 100 年 05 月 13 日, 發 文 字 號 : 健 保 審 字 第 號 ) 1. 限 用 於 參 加 全 民 健 康 保 險 加 強 慢 性 B 型 及 C 型 肝 炎 治 療 詴 辦 計 畫 之 下 列 慢 性 病 毒 性 B 型 或 慢 性 病 毒 性 C 型 肝 炎 患 者 (1) 用 於 慢 性 病 毒 性 B 型 肝 炎 患 者 Ⅰ. HBsAg (+) 超 過 六 個 月 及 HBeAg (+) 超 過 三 個 月, 且 ALT 值 大 於 ( 或 等 於 ) 正 常 值 上 限 五 倍 以 上 (ALT 5X), 且 無 肝 功 能 代 償 不 全 者 療 程 為 6 個 月 (98/11/1) 註 : 肝 代 償 不 全 條 件 為 prothrombin time 延 長 3 秒 或 bilirubin 2.0mg/dL,prothrombin time 延 長 係 以 該 次 檢 驗 control 值 為 準 Ⅱ. HBsAg (+) 超 過 六 個 月 及 HBeAg (+) 超 過 三 個 月, 其 ALT 值 介 於 正 常 值 上 限 二 至 五 倍 之 間 (2X ALT<5X), 且 血 清 HBV DNA 20,000 IU/mL 或 經 由 肝 組 織 切 片 ( 血 友 病 患 及 類 血 友 病 患 經 照 會 消 化 系 專 科 醫 師 同 意 後, 得 不 作 切 片 ) 證 實 HBcAg 陽 性 並 有 慢 性 肝 炎 變 化, 無 D 型 或 C 型 肝 炎 合 併 感 染, 且 無 肝 功 能 代 償 不 全 者, 可 接 受 藥 物 治 療, 療 程 為 6 個 月 (98/11/1) Ⅲ. HBsAg (+) 超 過 六 個 月 及 HBeAg (-) 超 過 三 個 月, 且 ALT 值 半 年 有 兩 次 以 上 ( 每 次 間 隔 三 個 月 ) 大 於 或 等 於 正 常 值 上 限 二 倍 以 上 (ALT 2X), 且 血 清 HBV DNA 2,000 IU/mL 或 經 由 肝 組 織 切 片 ( 血 友 病 患 及 類 血 友 病 患 經 照 會 消 化 系 專 科 醫 師 同 意 後, 得 不 作 切 片 ) 證 實 HBcAg 陽 性, 無 D 型 或 C 型 肝 炎 合 併 感 染, 且 無 肝 功 能 代 償 不 全 之 患 者 療 程 為 12 個 月 (98/11/1) IV. 符 合 上 述 I II III 條 件 納 入 詴 辦 計 畫 且 經 完 成 治 療 後 停 藥 者 : 經 一 年 觀 察 期, 復 發 且 符 合 上 述 I II III 條 件 者, 無 肝 代 償 不 全 者, 可 使 用 Interferon alpha-2a interferon alpha-2b peginterferon alfa-2a 再 治 療 一 次 ( 一 個 療 程 ) 或 lamivudine( 限 使 用 Zeffix tablets 100mg) 或 entecavir 0.5mg telbivudine 600mg 或 tenofovir 300mg 治 療 12~36 個 月 若 有 肝 代 償 不 全 者 則 應 儘 速 使 用 lamivudine( 限 使 用 Zeffix tablets 100mg) 或 entecavir 0.5mg telbivudine 600mg 或 tenofovir 300mg 治 療, 療 程 為 12~36 個 月 (98/11/1 99/5/1 100/6/1) V. 符 合 之 3 至 5 項 條 件 納 入 詴 辦 計 畫 經 完 成 治 療 後 停 藥 者 : 經 觀 察 3 至 6 個 月, 復 發 且 符 合 上 述 I II III 條 件 且 無 肝 代 償 不 全 者, 可 使 用 interferon alpha-2a interferon alpha-2b 或 peginterferon alfa-2a 再 治 療 一 次 ( 一 個 療 程 ), 或 lamivudine 或 entecavir 0.5mg 或 telbivudine 600mg 或 tenofovir 300mg 治 療 12~36 個 月, 若 有 肝 代 償 不 全 者, 則 應 儘 速 使 用 lamivudine( 限 使 用 Zeffix tablets 100mg) 或 entecavir 0.5mg telbivudine 600mg 或 tenofovir 300mg 治 療, 療 程 為 12~36 個 月 (98/11/1 100/6/1 102/2/1) (2) 用 於 慢 性 病 毒 性 C 型 肝 炎 治 療 時 : 4

5 Ⅰ. 應 與 Ribavirin 併 用 三 總 藥 訊 Ⅱ. 限 ALT 值 異 常 者, 且 Anti-HCV 與 HCV RNA 均 為 陽 性, 或 經 由 肝 組 織 切 片 ( 血 友 病 患 及 類 血 友 病 患 經 照 會 消 化 系 專 科 醫 師 同 意 後, 得 不 作 切 片 ) 以 METAVIR system 證 實 輕 度 纖 維 化 大 於 或 等 於 F1 及 肝 炎 變 化, 且 無 肝 功 能 代 償 不 全 者 (98/11/1) Ⅲ. 療 程 依 Viral Kinetics 區 分 如 下 : (98/11/1) a 有 RVR (rapid virological response, 快 速 病 毒 反 應 ) 者, 給 付 治 療 不 超 過 24 週 b 無 RVR, 但 有 EVR (early virologic response) 者, 給 付 治 療 48 週 c 到 第 12 週 未 到 EVR 者, 應 中 止 治 療, 治 療 期 間 不 超 過 16 週 d 第 一 次 藥 物 治 療 24 週 後 復 發 者, 可 以 給 予 第 二 次 治 療, 不 超 過 48 週 復 發 的 定 義 : 治 療 完 成 時, 血 中 偵 測 不 到 病 毒, 停 藥 後 血 中 病 毒 又 再 次 偵 測 到 (98/11/1) 2. 限 用 於 下 列 癌 瘤 病 患 限 interferon alpha-2a( 如 Roferon-A) 及 interferon alpha-2b( 如 Intron A) (93/4/1 97/8/1): (1) Chronic myelogenous leukemia (2) Multiple myeloma (3) Hairy cell leukemia (4) T 細 胞 淋 巴 瘤 病 例 ( 限 a-2a 2B type) (87/4/1) (5) 卡 波 西 氏 肉 瘤 (Kaposi s sarcoma) 病 例 使 用 (87/4/1) (6) 小 於 七 十 歲 以 下, 罹 患 中 晚 期 之 低 度 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 (low grade non-hodgkin s lymphoma), 且 具 有 高 腫 瘤 負 荷 (high tumor burden) 之 病 患 (89/1/1) ( 高 腫 瘤 負 荷 定 義 : 第 三 或 第 四 期 病 患 ; 或 血 清 LDH > 350 IU/L; 或 腫 塊 大 於 十 公 分 以 上 ) (7) 限 使 用 於 晚 期 不 能 手 術 切 除 或 轉 移 性 腎 細 胞 癌 之 病 患 ( 限 a-2a type)(89/1/1) (8) kasabach-merritt 症 候 群 (93/4/1) (9) 用 於 一 般 療 法 無 法 治 療 的 Lymphangioma (93/4/1 97/8/1) 註 4 子 宮 頸 異 常 細 胞 辨 識 使 用 註 Docetaxel:(87/7/1 92/11/1 93/8/1 95/8/1 96/1/1 99/6/1 100/1/1 101/9/1) 1. 乳 癌 : (1) 局 部 晚 期 或 轉 移 性 乳 癌 (2) 與 anthracycline 合 併 使 用 於 腋 下 淋 巴 結 轉 移 之 早 期 乳 癌 之 術 後 輔 助 性 化 學 治 療 (99/6/1) (3) 早 期 乳 癌 手 術 後, 經 診 斷 為 三 陰 性 反 應 且 無 淋 巴 轉 移 的 病 人, 得 作 為 與 cyclophosphamide 併 用 doxorubicin 的 化 學 輔 助 療 法 (101/9/1) 2. 非 小 細 胞 肺 癌 : 局 部 晚 期 或 轉 移 性 非 小 細 胞 肺 癌 3. 前 列 腺 癌 : 於 荷 爾 蒙 治 療 失 敗 之 轉 移 性 前 列 腺 癌 4. 頭 頸 癌 : 限 局 部 晚 期 且 無 遠 端 轉 移 之 頭 頸 部 鱗 狀 細 胞 癌 且 無 法 手 術 切 除 者, 與 cisplatin 及 5-fluorouracil 併 用, 作 為 放 射 治 療 前 的 引 導 治 療, 限 使 用 4 個 療 程 (100/1/1) 註 造 血 功 能 治 療 藥 物 Hematopoietic agents 白 血 球 生 長 激 素 (G-CSF)(101/6/1): 長 效 型 注 射 劑 ( 如 pegfilgrastim):(101/6/1) 限 非 骨 髓 性 癌 症 合 併 有 骨 髓 侵 犯 之 患 者, 在 骨 髓 抑 制 性 抗 癌 藥 物 治 療 後, 且 曾 經 發 生 白 血 球 少 於 1000/cumm, 或 中 性 白 血 球 (ANC) 少 於 500/cumm 者 使 用 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 通 則 四 注 射 藥 品 之 使 用 原 則 : ( 一 ) 注 射 藥 品 使 用 時 機, 應 以 經 醫 師 診 斷 後, 判 斷 病 情 需 要 且 病 人 不 能 口 服, 或 口 服 仍 不 能 期 待 其 有 治 療 效 果, 記 明 於 病 歷 表 者, 方 得 為 之 (86/1/1) ( 二 ) 因 病 情 需 要, 經 醫 師 指 導 使 用 方 法 由 病 人 持 回 注 射 之 藥 品 包 括 : G-CSF ( 如 filgrastin;lenograstim)( 至 多 攜 回 六 天 )(98/11/1) 註 Carboplatin( 如 Paraplatin;Carboplatin inj) 限 1. 卵 巢 癌 患 者 5

6 2. 功 能 不 佳 (CCr < 60) 或 曾 作 單 側 或 以 上 腎 切 除 之 惡 性 腫 瘤 患 者 使 用 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 修 正 規 定 ( 自 103 年 2 月 1 日 生 效 ) 第 2 章 心 臟 血 管 及 腎 臟 藥 物 Cardiovascular-renal drugs 修 正 後 給 付 規 定 Fondaparinux( 如 Arixtra): (100/4/1 100/7/1 103/2/1) 限 用 於 1. 治 療 ST 段 升 高 型 心 肌 梗 塞 (STEMI) 的 急 性 冠 狀 症 候 群 之 病 患, 藉 以 預 防 使 用 血 栓 溶 解 劑 治 療 或 原 先 即 不 準 備 接 受 任 何 其 它 型 式 之 再 灌 流 治 療 的 患 者 發 生 死 亡 和 心 肌 再 度 梗 塞 2. 治 療 年 齡 大 於 或 等 於 60 歲 患 有 不 穩 定 型 心 絞 痛 或 非 ST 段 升 高 型 心 肌 梗 塞 (UA/NSTEMI) 且 不 適 合 接 受 緊 急 (120 分 鐘 內 ) 侵 入 性 治 療 (PCI) 者, 其 症 狀 開 始 時 間 需 在 24 小 時 之 內, 且 血 清 肌 酸 酐 需 小 於 3.0 mg/dl (103/2/1) 3. 靜 脈 血 栓 高 危 險 ( 符 合 下 列 條 件 之 一 ) 病 患, 接 受 人 工 髖 或 膝 關 節 置 換 術 或 再 置 換 術 後, 預 防 其 術 後 之 靜 脈 血 栓 (VTE), 限 用 2.5 mg 針 劑 皮 下 注 射, 每 日 一 劑, 最 多 5 週 :(103/2/1) (1) 曾 發 生 有 症 狀 之 靜 脈 血 栓 症 病 史 ( 須 於 病 歷 詳 細 說 明 發 生 之 時 間 與 診 療 過 程 ) 之 病 患 經 靜 脈 超 音 波 檢 查 (Venous ultrasonography) 靜 脈 攝 影 (Venography) 或 血 中 D-dimer 檢 測, 診 斷 為 靜 脈 血 栓 症 之 病 患 備 註 : 劃 線 部 份 為 新 修 訂 之 規 定 原 給 付 規 定 Fondaparinux( 如 Arixtra): ((100/4/1 100/7/1) 限 用 於 治 療 ST 段 升 高 型 心 肌 梗 塞 (STEMI) 的 急 性 冠 狀 症 候 群 之 病 患, 藉 以 預 防 使 用 血 栓 溶 解 劑 治 療 或 原 先 即 不 準 備 接 受 任 何 其 它 型 式 之 再 灌 流 治 療 的 患 者 發 生 死 亡 和 心 肌 再 度 梗 塞 第 5 章 激 素 及 影 響 內 分 泌 機 轉 藥 物 Hormones & drugs affecting hormonal mechanism 修 正 後 給 付 規 定 抑 鈣 激 素 製 劑 (Salmon calcitonin injection) 用 於 惡 性 疾 病 之 高 血 鈣 症 或 變 形 性 骨 炎 ( Paget's disease) (85/10/1 93/8/1 100/1/1 103/2/1) 備 註 : 劃 線 部 份 為 新 修 訂 之 規 定 原 給 付 規 定 抑 鈣 激 素 製 劑 (Salmon calcitonin nasal spray injection) 用 於 惡 性 疾 病 之 高 血 鈣 症 或 變 形 性 骨 炎 ( Paget's disease) (85/10/1 93/8/1 100/1/1) 第 9 節 抗 癌 瘤 藥 物 Antineoplastic drugs 修 正 後 給 付 規 定 9.20.Rituximab 注 射 劑 ( 如 Mabthera ) : ( 91/4/1 93/1/1 95/3/1 97/2/1 102/1/1 103/2/1) 限 用 於 1. 復 發 或 對 化 學 療 效 有 抗 性 之 低 惡 度 B 細 胞 非 何 杰 金 氏 淋 原 給 付 規 定 9.20.Rituximab 注 射 劑 ( 如 Mabthera):(91/4/1 93/1/1 95/3/1 97/2/1 102/1/1) 限 用 於 1. 復 發 或 對 化 學 療 效 有 抗 性 之 低 惡 度 B 細 胞 非 何 杰 金 氏 淋 6

7 巴 瘤 (91/4/1) 2. 併 用 CHOP 或 其 他 化 學 療 法, 用 於 CD20 抗 原 陽 性 之 B 瀰 漫 性 大 細 胞 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 之 病 患 (93/1/1 95/3/1) 3. 併 用 CVP 化 學 療 法, 用 於 未 經 治 療 之 和 緩 性 ( 組 織 型 態 為 濾 泡 型 ) B 細 胞 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 的 病 人 (95/3/1) 4. 用 於 做 為 濾 泡 性 淋 巴 瘤 患 者 對 誘 導 療 法 產 生 反 應 之 後 的 維 持 治 療 用 藥 限 用 八 劑, 每 三 個 月 使 用 一 劑, 最 多 不 超 過 二 年 (97/2/1) 5. 慢 性 淋 巴 球 性 白 血 病 :(103/2/1) (1) Rai Stage Ⅲ/Ⅳ ( 或 Binet C 級 ) 之 CLL 病 人 若 用 於 Rai Stage Ⅰ/Ⅱ ( 或 Binet A/B 級 ) 併 有 疾 病 相 關 免 疫 性 症 候 ( 如 自 體 免 疫 性 溶 血 免 疫 性 血 小 板 低 下 紫 瘢 症 等 ) 的 病 人 時, 需 經 過 至 少 一 種 標 準 的 烷 化 基 劑 治 療 無 效 或 病 情 惡 化 者, 且 CD20 陽 性 細 胞 須 大 於 50% (2) 與 化 學 療 法 併 用, 做 為 復 發 或 頑 固 性 的 CD20 陽 性 慢 性 淋 巴 球 性 白 血 病 病 患 的 治 療 用 藥, 且 CD20 陽 性 細 胞 須 大 於 50% (3) 初 次 申 請 最 多 六 個 ( 月 ) 療 程, 再 次 申 請 以 三 個 療 程 為 限 6. 使 用 於 1 4 及 5 病 人 時, 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 (102/1/1 103/2/1) 9.42.Bendamustine ( 如 Innomustine ) ( 101/10/1 103/2/1) 1. ( 略 ) 2. ( 略 ) 3. 曾 接 受 至 少 一 種 化 療 之 和 緩 性 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤, 六 個 月 內 曾 以 rituximab 治 療 失 敗 之 單 一 治 療 (103/2/1) 4. 不 得 與 fludarabine 合 併 使 用 (103/2/1) 5. 須 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 最 多 六 個 ( 月 ) 療 程 備 註 : 劃 線 部 份 為 新 修 訂 之 規 定 巴 瘤 (91/4/1) 2. 併 用 CHOP 或 其 他 化 學 療 法, 用 於 CD20 抗 原 陽 性 之 B 瀰 漫 性 大 細 胞 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 之 病 患 (93/1/1 95/3/1) 3. 併 用 CVP 化 學 療 法, 用 於 未 經 治 療 之 和 緩 性 ( 組 織 型 態 為 濾 泡 型 ) B 細 胞 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 的 病 人 (95/3/1) 4. 用 於 做 為 濾 泡 性 淋 巴 瘤 患 者 對 誘 導 療 法 產 生 反 應 之 後 的 維 持 治 療 用 藥 限 用 八 劑, 每 三 個 月 使 用 一 劑, 最 多 不 超 過 二 年 (97/2/1) 5. 使 用 於 1 及 4 病 人 時, 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 (102/1/1) 9.42.Bendamustine( 如 Innomustine)(101/10/1) 1. 以 本 品 作 為 第 一 線 治 療, 限 用 於 Binet C 級 之 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 病 人 (CLL) 或 Binet B 級 併 有 免 疫 性 症 候 ( 如 自 體 免 疫 性 溶 血 免 疫 性 血 小 板 低 下 紫 瘢 症 等 ) 相 關 疾 病 之 CLL 病 人 2. 用 於 B- 細 胞 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 (CLL) 病 患 Binet B 及 C 之 第 二 線 治 療, 在 經 歷 至 少 一 種 標 準 內 容 的 烷 化 基 藥 劑 (alkylating agent) 治 療 方 法 無 效, 或 治 療 後 雖 有 效 但 隨 後 疾 病 又 繼 續 惡 化 進 展 的 病 人 3. 不 得 與 fludarabine 或 rituximab 合 併 使 用 4. 須 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 最 多 六 個 ( 月 ) 療 程 藥 物 安 全 資 訊 行 政 院 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 公 告 < 一 > 轉 知 :Acetaminophen 成 分 藥 品 安 全 資 訊 風 險 溝 通 表 ( 發 佈 ) 藥 品 安 全 有 關 資 訊 分 析 及 描 述 : 1. 美 國 FDA 為 避 免 病 人 因 誤 用 acetaminophen 成 分 藥 品, 導 致 過 量 使 用 而 發 生 肝 損 傷 之 風 險, 故 建 議 : 1) 醫 療 人 員 停 止 處 方 及 調 劑 含 acetaminophen 成 分 含 量 超 過 325 mg 之 複 方 藥 品 2) 藥 師 接 獲 含 acetaminophen 成 分 含 量 超 過 325 mg 之 複 方 藥 品 處 方 時, 應 與 醫 師 討 論 處 方 含 量 小 於 325 mg 之 acetaminophen 複 方 藥 品 7

8 3) 必 要 時 仍 可 使 用 兩 錠 ( 膞 囊 ) 之 劑 量, 總 量 為 650 mg 4) 醫 療 人 員 處 方 acetaminophen 與 opioid 類 藥 品 之 複 方 產 品 時, 應 注 意 各 別 成 分 含 量 2. 美 國 FDA 說 明, 常 發 現 病 人 誤 用 acetaminophen 成 分 藥 品 之 情 形, 包 括 : 1) 病 人 於 24 小 時 內, 使 用 超 過 醫 囑 之 劑 量 2) 同 時 使 用 多 種 含 acetaminophen 成 分 藥 品 3) 同 時 使 用 含 酒 精 之 飲 料 TFDA 對 專 業 醫 護 人 員 的 建 議 摘 要 : 醫 師 處 方 或 藥 師 交 付 含 acetaminophen 成 分 藥 品 時, 應 提 醒 病 人 應 遵 照 醫 囑 使 用, 且 應 避 免 併 服 含 酒 精 性 飲 料, 並 詢 問 病 人 是 否 有 使 用 其 他 可 能 含 該 成 分 藥 品 之 情 形, 以 避 免 病 人 因 重 複 用 藥 或 劑 量 過 高 而 發 生 肝 損 傷 之 情 形 本 院 相 關 藥 品.. 單 方..Anti-phen syr 24 mg/ ml 60 ml Paramol tab 500 mg Depyretin tab 500 mg 複 方..Norgesic tab 35 mg/450 mg(orphenadrine citrate 35 mg;acetaminophen 450 mg) Rhin tab(acetaminophen 300 mg;dl-chlorpheniramine maleate 1 mg;phenylephrine HCl 5 mg; caffeine anhydrous 30 mg) Apo-tramadol/acet tab 37.5 mg/ 325 mg(tramadol HCl 37.5 mg; acetaminophen 325 mg) Tramacet FC tab 37.5 mg/ 325 mg(tramadol HCl 37.5 mg; acetaminophen 325 mg) Traceton FC tab 37.5 mg/ 325 mg(tramadol HCl 37.5 mg; acetaminophen 325 mg ) Ultracet tab 37.5 mg/ 325 mg ( tramadol HCl 37.5 mg ; acetaminophen 325 mg) 資 料 來 源 : 專 題 : 毒 蛇 咬 傷 之 治 療 文 / 廖 俊 翔 藥 師 前 言 蛇 咬 傷 是 東 南 亞 地 區 重 要 的 緊 急 醫 療 事 件, 被 咬 傷 者 往 往 需 入 院 治 療, 嚴 重 者 會 導 致 殘 疾 或 死 亡, 好 發 生 於 農 夫 園 藝 從 業 者 牧 人 漁 民 蛇 餐 廳 業 者 等 從 業 人 員 由 於 報 告 資 料 不 足, 相 關 的 急 慢 性 罹 病 率 或 致 死 率 仍 無 法 確 認, 世 衛 組 織 強 烈 建 議 東 南 亞 的 每 個 國 家 應 將 蛇 咬 傷 視 為 特 殊 需 注 意 的 疾 病 在 地 處 東 南 亞 的 台 灣, 蛇 咬 傷 也 是 急 診 必 須 面 對 的 急 救 課 題 之 一, 其 中 毒 蛇 咬 傷 的 治 療, 更 是 必 須 把 握 黃 金 時 間, 盡 快 使 用 正 確 的 抗 蛇 毒 血 清 處 置 目 前 台 灣 具 流 病 學 重 要 性 的 毒 蛇 一 共 有 六 種, 分 別 是 出 血 性 毒 的 赤 尾 青 竹 絲 ( 赤 尾 鮐 ) 龜 殼 花 百 步 蛇 ; 神 經 性 毒 的 眼 鏡 蛇 雨 傘 節 ; 兼 具 出 血 性 毒 及 神 經 性 毒 的 鎖 鏈 蛇 我 國 疾 病 管 制 署 也 針 對 這 六 種 毒 蛇 開 發 出 專 一 的 抗 蛇 毒 血 清, 包 含 多 價 的 抗 龜 殼 花 及 赤 尾 鮐 蛇 毒 血 清 抗 眼 鏡 蛇 及 雨 傘 節 蛇 毒 血 清, 以 及 單 價 的 抗 百 步 蛇 蛇 毒 血 8

9 清 抗 鎖 鏈 蛇 蛇 毒 血 清 台 灣 自 製 的 抗 蛇 毒 血 清 具 治 療 台 灣 毒 蛇 咬 傷 的 專 一 性 及 有 效 性, 各 醫 院 大 多 參 考 疾 管 署 委 託 台 北 榮 總 負 責 的 全 國 解 毒 劑 儲 備 網 之 蛇 咬 傷 處 理 流 程 及 血 清 使 用 及 注 意 事 項, 加 以 自 己 的 經 驗 模 式 來 治 療 毒 蛇 咬 傷 但 該 處 理 流 程 及 注 意 事 項 僅 止 於 說 明 血 清 如 何 選 用 血 清 滴 注 時 間 以 及 各 毒 蛇 咬 傷 後 血 清 之 有 效 治 療 需 耗 用 的 支 數 範 圍, 對 於 血 清 如 何 稀 釋 初 劑 量 監 測 頻 率 監 測 項 目 如 何 追 加 劑 量 等 則 無 已 知 準 則 針 對 前 述 治 療 混 沌 不 明 處, 本 文 參 考 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 針 對 東 南 亞 地 區 制 定 的 蛇 咬 傷 治 療 指 引 (Guideline for the management of snake-bites) 加 以 補 強 說 明, 希 望 能 讓 大 家 對 毒 蛇 咬 傷 的 治 療 有 較 清 楚 的 認 識 毒 蛇 咬 傷 處 理 診 治 流 程 及 鑑 別 診 斷 確 認 蛇 種, 選 擇 正 確 的 抗 蛇 毒 血 清 是 毒 蛇 咬 傷 最 有 效 的 治 療 方 法 圖 一 為 衛 福 部 全 國 解 毒 劑 儲 備 網 所 建 議 之 毒 蛇 咬 傷 處 理 診 治 流 程 圖 若 患 者 確 定 蛇 種, 且 有 局 部 或 全 身 的 症 狀, 即 可 給 予 正 確 的 抗 蛇 毒 血 清, 若 沒 有 症 狀 則 要 持 續 觀 察 6 小 時 ( 雨 傘 節 則 要 觀 察 24 小 時 ) 如 果 無 法 確 定 蛇 種, 則 可 參 考 流 程 圖, 觀 察 所 發 生 的 症 狀 及 臨 床 檢 查 數 據 來 判 斷 蛇 的 種 類, 再 給 予 正 確 的 血 清 舉 例 來 說, 被 蛇 咬 傷 後, 若 發 生 局 部 腫 脹 但 無 瘀 血 卻 有 組 織 壞 死 或 神 經 症 狀, 可 考 慮 給 予 抗 眼 鏡 蛇 蛇 毒 血 清 抗 蛇 毒 血 清 過 敏 之 預 防 及 治 療 圖 一 毒 蛇 咬 傷 處 理 診 治 流 程 圖, 台 灣 毒 蛇 咬 傷 緊 急 處 置 要 點, 衛 生 福 利 部 全 國 解 毒 劑 儲 備 網 Available from : 9

10 有 部 分 的 患 者 會 對 抗 蛇 毒 血 清 產 生 過 敏 反 應, 但 因 為 沒 有 其 他 的 藥 物 能 代 替 抗 蛇 毒 血 清, 因 此 對 於 可 能 產 生 或 使 用 中 產 生 過 敏 反 應 的 患 者, 可 在 抗 組 織 胺 及 類 固 醇 的 協 助 下, 使 用 抗 蛇 毒 血 清 解 毒 抗 蛇 毒 血 清 過 敏 測 詴 皮 膟 ( 皮 內 ) 或 結 膜 的 過 敏 (hypersensitivity) 測 詴 只 能 顯 示 對 馬 或 羊 的 蛋 白 產 生 的 IgE 所 媒 介 之 Type I 過 敏 反 應 但 大 多 數 的 抗 蛇 毒 血 清 反 應 是 早 期 過 敏 性 (early anaphylactic) 或 是 延 遲 性 血 清 病 型 反 應 (serum sickness type, 這 是 經 由 直 接 的 補 體 活 化 而 產 生, 並 非 IgE 媒 介 的 過 敏 反 應 ) 因 此, 目 前 WHO 不 建 議 使 用 抗 蛇 毒 血 清 前 要 先 做 過 敏 測 詴, 因 為 這 個 測 詴 無 法 正 確 預 測 是 否 會 過 敏, 不 但 會 延 誤 治 療 還 可 能 反 而 引 起 過 敏 發 生 抗 蛇 毒 血 清 使 用 禁 忌 基 本 上 並 沒 有 絕 對 禁 忌 (absolute contraindication), 但 是 曾 經 對 馬 或 羊 的 血 清 過 敏 之 患 者 ( 例 如 病 人 有 抗 破 傷 風 血 清 狂 犬 病 疫 苗 的 過 敏 史 ), 或 是 有 特 異 性 疾 病 ( 尤 其 是 嚴 重 的 氣 喘 ) 之 患 者, 只 有 在 全 身 性 中 毒 症 狀 出 現 時, 才 考 慮 給 予 抗 蛇 毒 血 清 上 述 可 能 發 生 嚴 重 過 敏 的 高 危 險 患 者, 目 前 建 議 經 驗 性 預 先 給 予 皮 下 注 射 epinephrine(adrenaline) 靜 脈 注 射 anti-h 1 的 抗 組 織 胺 (promethazine 或 chlorpheniramine) anti-h 2 的 抗 組 織 胺 (cimetidine 或 ranitidine) 以 及 皮 質 類 固 醇 ; 有 氣 喘 病 史 者 則 可 預 防 性 先 吸 入 adrenergic β 2 agonist( 例 如 salbutamol ), 以 避 免 發 生 支 氣 管 痙 攣 抗 蛇 毒 血 清 反 應 (antivenom reactions) 一 般 來 說, 注 射 血 清 之 後 可 能 會 發 生 的 反 應 有 三 種, 第 一 種 叫 做 早 期 過 敏 性 反 應 (early anaphylactic reactions), 多 半 在 開 始 輸 注 血 清 的 分 鐘 內 發 生, 病 人 剛 開 始 可 能 會 覺 得 癢 ( 通 常 由 頭 皮 開 始 ), 繼 而 可 能 有 蕁 麻 疹 乾 咳 發 燒 噁 心 嘔 吐 腹 部 絞 痛 腹 瀉 心 跳 過 快 等 症 狀 少 部 分 病 人 會 發 展 成 致 命 的 過 敏 性 休 克, 產 生 低 血 壓 氣 管 痙 攣 或 血 管 性 水 腫 等 症 狀 這 是 一 種 非 IgE 媒 介 的 反 應, 可 能 機 轉 是 補 體 (complement) 被 抗 蛇 毒 血 清 內 的 IgG 聚 集 (aggregates) 或 被 血 清 內 殘 留 的 Fc fragments 活 化, 或 是 血 清 蛋 白 直 接 刺 激 巨 細 胞 (mast cells) 或 嗜 鹼 細 胞 (basophils) 產 生 的 反 應 第 二 種 是 熱 原 ( 內 毒 素 ) 反 應 (pyrogenic (endotoxin) reactions), 通 常 在 血 清 治 療 後 1-2 小 時 內 發 生, 症 狀 有 發 抖 寒 顫 發 燒 血 管 擴 張 或 血 壓 下 降, 小 孩 子 可 能 發 生 熱 痙 攣 發 生 原 因 可 能 是 抗 蛇 毒 血 清 製 造 過 程 中 受 到 熱 原 汙 染 最 後 一 種 則 是 延 遲 ( 血 清 病 型 ) 反 應 (late (serum sickness type) reactions), 於 血 清 治 療 後 的 1-12 天 ( 平 均 7 天 ) 發 生 症 狀 可 能 有 發 燒 噁 心 嘔 吐 腹 瀉 癢 反 覆 發 作 的 蕁 麻 疹 關 節 痛 肌 痛 淋 巴 節 腫 大 關 節 周 圍 腫 脹 多 發 性 神 經 炎 蛋 白 尿 伴 隨 免 疫 複 合 物 性 腎 炎 或 腻 性 病 變 ( 罕 見 ) 發 生 早 期 過 敏 性 反 應 使 用 過 抗 組 織 胺 及 皮 質 類 固 醇 的 患 者 則 比 較 不 會 發 生 這 類 反 應 10

11 抗 蛇 毒 血 清 過 敏 反 應 之 治 療 在 開 始 使 用 抗 蛇 毒 血 清 的 1 小 時 內 及 輸 注 完 畢 後 2 小 時, 都 應 密 切 觀 察 病 人 的 反 應 早 期 過 敏 性 反 應 及 熱 原 反 應 之 治 療 : 肌 肉 注 射 0.1% epinephrine( 大 腿 外 側 上 方 肌 肉 ), 起 始 劑 量 : 成 人 0.5 mg, 兒 童 0.01 mg/kg, 如 果 情 況 惡 化 可 以 每 5-10 分 鐘 注 射 一 次 然 而 過 敏 反 應 有 可 能 很 嚴 重 或 致 命, 所 以 病 人 開 始 輸 注 血 清 到 注 射 完 畢 後 的 2 小 時 之 內, 都 必 須 密 切 小 心 觀 察, 在 第 一 個 過 敏 徵 象 ( 例 如 : 出 現 幾 個 蕁 麻 疹 小 紅 點 開 始 癢 心 跳 過 快 或 靜 坐 不 能 等 症 狀 ) 發 生 時, 要 先 暫 停 注 射 抗 蛇 毒 血 清, 並 馬 上 注 射 epinephrine 在 epinephrine 注 射 後, 緩 慢 靜 脈 注 射 anti-h 1 diphenhydramine: 成 人 mg, 兒 童 5 mg/kg/day, 接 著 靜 脈 注 射 hydrocortisone : 成 人 100 mg, 兒 童 2 mg/kg, 雖 然 hydrocortisone 數 小 時 後 才 會 發 生 作 用, 但 能 預 防 復 發 型 過 敏 (recurrent anaphylaxis) 若 是 發 生 熱 原 反 應 時, 應 同 時 以 物 理 方 式 或 給 予 退 燒 藥 (acetaminophen) 降 溫, 若 發 生 低 血 溶 狀 況 則 給 予 靜 脈 輸 注 液 校 正 待 過 敏 症 狀 緩 解 後, 再 恢 復 抗 蛇 毒 血 清 輸 注 血 清 病 型 反 應 之 治 療 :5 天 療 程 的 口 服 抗 組 織 胺 通 常 可 以 緩 解 症 狀, 例 如 口 服 5 天 的 chlorpheniramine, 成 人 2 mg q6h, 兒 童 0.25 mg/kg/day q4h-q6h 服 用 抗 組 織 胺 24~48 小 時 內 無 反 應 者, 則 開 始 使 用 5 天 ( 5-7 天 ) 療 程 的 prednisolone, 成 人 5 mg q6h, 兒 童 0.7 mg/kg/day( 分 次 給 ) 抗 蛇 毒 血 清 之 使 用 WHO 的 蛇 咬 傷 治 療 指 引 開 宗 明 義 提 到, 抗 蛇 毒 血 清 是 毒 蛇 咬 傷 唯 一 且 專 一 性 的 解 毒 劑 治 療 毒 蛇 咬 傷 患 者 最 重 要 的 就 是 決 定 是 否 施 打 血 清, 然 而 不 當 使 用 血 清 會 讓 不 需 要 血 清 治 療 的 病 人 暴 露 於 血 清 副 作 用 的 風 險 裡, 而 且 會 造 成 這 些 珍 貴 血 清 的 浪 費 但 在 無 法 或 尚 未 鑑 定 出 有 毒 或 無 毒 的 情 況 下, 一 律 以 毒 蛇 咬 傷 的 狀 況 進 行 診 治 急 救 處 理 血 清 必 須 經 由 靜 脈 投 予, 投 予 血 清 前, epinephrine(adrenaline, 先 抽 取 至 注 射 針 筒 內 ) 及 其 他 治 療 過 敏 的 藥 品 及 急 救 設 備 必 須 先 準 備 好 建 議 開 始 使 用 血 清 的 狀 況 : 確 認 或 懷 疑 被 毒 蛇 咬 傷, 且 有 至 少 一 種 下 列 徵 候 時, 建 議 可 開 始 給 予 抗 蛇 毒 血 清 : 全 身 性 中 毒 症 狀 : 1. 凝 血 異 常 : 臨 床 上 有 自 發 性 全 身 性 出 血 ; 檢 驗 數 據 顯 示 有 凝 血 功 能 障 礙 (20 WBCT 或 PT 等 其 他 凝 血 功 能 測 詴 ) 或 血 小 板 減 少 (< 100 x 109/L) 2. 神 經 毒 性 徵 狀 : 眼 瞼 下 垂 眼 外 肌 麻 痺 癱 瘓 等 3. 心 血 管 異 常 : 低 血 壓, 休 克, 心 律 失 常 或 心 電 圖 異 常 4. 急 性 腎 衰 竭 : 臨 床 上 發 生 寡 尿 或 無 尿 現 象 ; 檢 驗 數 據 的 血 中 creatinine 或 urea 上 升 5. Hemoglobin- / myoglobin- uria: 排 出 深 褐 色 尿 液 尿 液 詴 紙 或 其 他 證 據 顯 示 有 血 管 內 溶 血 或 廣 泛 性 的 橫 紋 肌 溶 解 ( 肌 肉 痠 痛 高 血 鉀 ) 局 部 中 毒 症 狀 : 11

12 1. 48 小 時 內, 腫 脹 範 圍 超 過 被 咬 肢 一 半 以 上 ( 無 使 用 止 血 帶 下 ), 被 咬 到 的 腳 趾 或 手 指 腫 脹 ( 尤 其 是 手 指 ) 2. 腫 脹 部 位 快 速 擴 張 ( 例 如 被 咬 到 的 手 掌 或 腳 掌 在 幾 小 時 內 腫 脹 範 圍 擴 及 手 腕 或 踝 關 節 ) 3. 被 咬 肢 端 的 淋 巴 結 腫 大 多 久 時 間 內 施 打 抗 蛇 毒 血 清 有 效 在 咬 傷 後 4 小 時 內 使 用 效 果 最 好, 超 過 8 小 時 以 上 效 果 較 差, 但 亦 有 在 咬 傷 3-4 天 後 才 使 用 仍 然 有 效 的 報 告 因 此 不 管 如 何, 只 要 確 認 可 以 施 打 血 清, 須 盡 快 投 予 抗 蛇 毒 血 清 給 藥 途 徑 WHO 建 議 兩 種 給 藥 途 徑 : 第 一 種 是 IV push, 凍 晶 乾 燥 的 蛇 毒 血 清 以 10 ml 注 射 用 水 溶 解 配 製 後, 以 2 ml/ 分 鐘 的 速 度 直 接 靜 脈 注 射 第 二 種 為 IV infusion( 台 灣 目 前 使 用 ),WHO 建 議 以 10 ml 注 射 用 水 配 製 溶 解 後 的 血 清 再 用 NS 或 D5W 以 5-10 ml/kg 的 稀 釋 液 量 ( 成 人 約 ml) 稀 釋, 在 1 小 時 內 以 固 定 速 率 輸 注 完 畢 ( 台 灣 急 診 醫 學 會 主 編 的 急 性 中 毒 救 命 術 則 建 議 : 加 於 生 理 食 鹽 水 點 滴 液 中 稀 釋, 以 靜 脈 注 射 分 鐘 給 藥 ) 肌 肉 注 射 只 有 發 生 下 列 情 況 才 可 使 用 :1. 有 明 顯 中 毒 症 狀 的 患 者, 在 無 點 滴 輸 注 設 備 或 專 業 人 員 的 地 方 急 救 站, 且 運 送 到 醫 院 前 需 要 好 幾 個 小 時 2. 偏 遠 地 區, 距 離 醫 療 院 所 相 當 遠 3. 靜 脈 注 射 無 法 使 用 時 抗 蛇 毒 血 清 建 議 用 量 血 清 使 用 的 劑 量 依 咬 傷 的 嚴 重 度 病 人 軀 體 大 小 及 咬 傷 後 的 時 間 長 短 給 予 不 同 的 劑 量 根 據 實 驗 室 的 蛇 毒 中 和 詴 驗, 目 前 台 灣 疾 管 署 委 託 台 北 榮 總 負 責 之 毒 物 中 心 建 議 各 抗 蛇 毒 血 清 使 用 劑 量 範 圍 如 下 : 眼 鏡 蛇 6-l0 瓶, 赤 尾 鮐 1-2 瓶, 雨 傘 節 2-4 瓶, 百 步 蛇 2-4 瓶, 龜 殼 花 2-4 瓶, 鎖 鏈 蛇 2-4 瓶 此 外 要 注 意, 因 為 注 入 體 內 的 蛇 毒 量 是 一 樣 的, 所 以 小 孩 的 抗 蛇 毒 血 清 用 量 與 大 人 相 同 抗 蛇 毒 血 清 給 予 後 建 議 抬 高 腫 脹 肢 體, 以 促 進 血 液 循 環 減 少 腫 脹 注 射 足 夠 量 血 清 後 的 反 應 若 給 予 正 確 足 夠 之 抗 蛇 毒 血 清, 應 可 觀 察 到 下 列 情 況 : 1. 一 般 來 說, 病 人 自 己 覺 得 比 較 舒 服, 例 如 噁 心 頭 痛 全 身 疼 痛 可 能 很 快 消 失, 但 部 分 原 因 可 能 是 病 人 感 覺 獲 得 治 療 而 安 心 (placebo effect) 2. 自 發 性 全 身 出 血 ( 例 如 牙 齦 出 血 ) 在 分 鐘 內 會 停 止 3. 凝 血 功 能 ( 以 20 WBCT 監 測 ) 通 常 在 3-9 小 時 內 恢 復, 因 為 肝 臟 在 血 清 中 和 蛇 毒 後 約 6 小 時 可 以 恢 復 凝 血 功 能 4. 休 克 的 病 人 在 最 初 分 鐘 血 壓 即 會 回 升, 心 律 不 整 例 如 竇 性 心 律 不 整 的 情 況 可 能 會 好 轉 5. 突 觸 後 型 的 神 經 毒 性 ( 眼 鏡 蛇 ) 最 快 可 能 在 血 清 注 射 後 的 30 分 鐘 內 改 善, 但 是 通 常 會 花 上 幾 個 小 時 突 觸 前 型 毒 素 ( 例 如 雨 傘 節 ) 與 上 述 反 應 不 同 6. 溶 血 及 橫 紋 肌 溶 解 會 在 幾 個 小 時 後 停 止, 尿 液 也 會 變 回 正 常 的 顏 色 抗 蛇 毒 血 清 追 加 的 準 則 12

13 花 蓮 慈 濟 醫 院 收 集 並 分 析 民 國 89 年 1 月 到 93 年 9 月 因 毒 蛇 咬 傷 住 院 接 受 治 療 病 患 之 相 關 資 料, 建 議, 於 開 始 治 療 後 的 第 2 6 及 12 小 時, 根 據 臨 床 的 評 估 或 凝 血 的 狀 況 考 慮 再 次 投 與 抗 蛇 毒 血 清, 不 需 要 投 與 時 則 給 予 支 持 性 的 治 療 [4] 世 界 衛 生 組 織 針 對 東 南 亞 地 區 制 定 的 蛇 咬 傷 治 療 指 引 則 建 議 在 下 列 情 況 發 生 時, 追 加 抗 蛇 毒 血 清 : 1. 血 清 注 射 6 小 時 後 凝 血 功 能 仍 未 恢 復, 或 注 射 1-2 小 時 後 仍 然 持 續 出 血 2. 血 清 注 射 1-2 小 時 後 神 經 毒 性 或 心 血 管 症 狀 仍 然 持 續 惡 化 支 持 或 輔 助 治 療 雖 然 血 清 可 以 中 和 循 環 裡 游 離 的 蛇 毒, 防 止 蛇 毒 繼 續 侵 犯 細 胞, 然 而 在 這 段 時 間 裡, 患 者 可 能 發 生 休 克 呼 吸 中 止 和 腎 功 能 異 常 的 現 象 而 需 要 呼 吸 維 持 系 統 及 進 行 血 液 透 析, 直 到 受 損 的 組 織 器 官 恢 復 功 能 神 經 毒 性 毒 蛇 咬 傷 的 輔 助 治 療 神 經 性 毒 蛇 咬 傷 常 會 發 生 呼 吸 抑 制 的 現 象, 因 此 氣 管 的 暢 通 及 呼 吸 功 能 的 維 持 相 當 重 要 例 如 : 使 用 Bag-mask/Bag-valve-mask ventilation 或 氣 管 的 插 管 治 療 另 外, 可 以 進 行 anticholinesterase 測 詴, 在 未 用 測 詴 劑 前 先 觀 察, 接 著 靜 脈 注 射 atropine( 成 人 0.6 mg, 兒 童 50 μg/kg), 然 後 肌 肉 注 射 neostigmine (anticholinesterase 藥 物, 成 人 0.02 mg/kg, 兒 童 0.04 mg/kg), 注 射 後 的 分 鐘 觀 察 神 經 肌 肉 的 傳 導 是 否 改 善, 若 眼 瞼 下 垂 的 情 況 消 失 以 及 肺 活 量 (peak flow, FEV-1 or maximum expiratory pressure) 改 善 則 規 律 以 肌 肉 靜 脈 或 皮 下 注 射 給 予 neostigmine( 每 1-3 小 時 給 mg, 成 人 最 大 劑 量 為 10 mg/24 小 時, 兒 童 最 大 劑 量 則 為 每 2-4 小 時 給 mg/kg), 並 同 時 併 用 atropine 來 阻 斷 神 經 性 蛇 毒 的 毒 蕈 鹼 (muscarinic) 副 作 用 低 血 壓 和 休 克 的 治 療 低 血 壓 和 休 克 發 生 原 因 可 能 是 過 敏 性 反 應 血 管 擴 張 心 臟 毒 性 低 血 容 量 抗 蛇 毒 血 清 反 應 呼 吸 衰 竭 急 性 腻 下 垂 體 腎 上 腺 功 能 不 全 或 敗 血 症 可 以 由 中 央 靜 脈 導 管 靜 脈 輸 注 dopamine ( 選 擇 性 血 管 收 縮 素 ) 治 療, 起 始 劑 量 :2.5-5 mcg/kg/min 寡 尿 和 急 性 腎 損 傷 的 治 療 : 腎 衰 竭 的 症 狀 有 尿 液 排 出 減 少 或 無 尿 ( 寡 尿 : 尿 排 出 量 < 400 ml/day 或 < 20 ml/hour), 血 中 urea/creatinine 濃 度 上 升 而 臨 床 上 的 尿 毒 症 症 狀 有 噁 心 嘔 吐 打 嗝 口 腔 異 味 嗜 睡 意 識 不 清 昏 迷 拍 打 性 震 顫 (flapping tremor) 肌 肉 抽 搐 痙 攣 心 包 摩 擦 音 (pericardial friction rub) 或 體 液 過 載 (fluid overload) 的 徵 狀 等 出 現 腎 衰 竭 的 症 狀 時 須 開 始 監 測 脈 搏 血 壓 檢 測 姿 勢 性 低 血 壓 呼 吸 頻 率 體 溫 內 頸 靜 脈 搏 動 高 度 (height of jugular venous pulse) 及 聽 診 肺 底 部 是 否 有 摩 擦 音 治 療 方 面 可 以 建 立 靜 脈 給 藥 途 徑, 給 予 患 者 液 體 補 充 及 furosemide challenge 並 插 上 導 尿 管 紀 錄 排 尿 量 來 釐 清 患 者 是 水 份 攝 取 過 少 還 是 腎 功 能 異 常 ; 若 排 尿 量 沒 改 善, 則 不 要 再 給 予 利 尿 劑 且 要 限 制 液 體 攝 取, 並 開 始 監 測 血 中 potassium urea creatinine ph 值 bicarbonate calcium phosphate 及 ECG( 監 測 高 血 鉀 ) 並 矯 正 嚴 重 的 酸 中 毒 ; 當 臨 床 上 產 生 尿 毒 症 體 液 過 13

14 載 或 血 液 生 化 值 creatinine > 4 mg/dl urea > 130 mg/dl potassium > 7 mmol/l 或 酸 中 毒 等, 則 考 慮 進 行 血 液 透 析 凝 血 功 能 異 常 的 治 療 : Heparin 對 於 蛇 毒 誘 發 產 生 的 凝 血 酶 無 效, 並 且 反 而 可 能 造 成 出 血 因 此 這 個 藥 不 應 該 用 在 被 蛇 咬 傷 的 患 者 若 血 清 已 經 投 予 並 中 和 蛇 毒 中 的 凝 血 酶 原 (procoagulants) 或 其 他 抗 止 血 毒 素 (antihemostatic toxins), 在 特 殊 情 況 下 ( 例 如 嚴 重 出 血 或 緊 急 手 術 ), 可 以 給 予 新 鮮 冷 凍 血 漿 cryoprecipitate(fibrinogen, factor VIII) 新 鮮 全 血 或 濃 縮 血 小 板 來 加 速 凝 血 功 能 的 恢 復 咬 傷 部 位 的 治 療 被 蛇 咬 傷 的 部 位 可 能 發 生 感 染, 因 為 某 些 毒 蛇 的 毒 液 內 及 口 腔 內 有 細 菌, 在 咬 人 時 會 造 成 傷 口 感 染 的 問 題, 或 者 不 當 使 用 未 經 消 毒 的 刀 切 開 傷 口 也 可 能 造 成 傷 口 繼 發 性 細 菌 感 染 建 議 給 予 破 傷 風 類 毒 素 預 防 破 傷 風 的 發 生, 若 有 感 染 跡 象, 則 可 以 使 用 廣 效 型 抗 生 素 (amoxicillin or cephalosporin plus a single dose of gentamicin plus metronidazole) 另 外, 咬 傷 部 位 可 能 發 生 間 室 症 候 群 (compartmental syndromes), 此 症 候 群 是 因 為 組 織 受 創 釋 出 發 炎 物 質 造 成 微 血 管 擴 張, 而 血 管 內 膜 之 通 透 性 上 升 導 致 血 漿 向 外 滲 至 筋 膜 腔, 合 併 紅 血 球 滯 流 腔 室 內, 造 成 壓 力 上 升 最 後 發 生 血 液 循 環 受 阻 及 組 織 缺 血 缺 氧 的 情 況, 不 及 時 處 理 可 能 會 造 成 肌 肉 壞 死 以 及 二 度 感 染 攣 縮 變 形 神 經 缺 損 壞 疽 傷 口 不 癒 合 以 及 骨 折 不 癒 合 等 等 的 合 併 症 臨 床 上 的 症 狀 為 忽 隱 忽 現 的 嚴 重 疼 痛 肌 肉 無 力 肌 肉 伸 展 時 疼 痛 皮 膟 神 經 的 感 覺 衰 退 或 觸 診 時 明 顯 的 肌 肉 緊 繃 如 果 患 者 凝 血 異 常 的 狀 況 已 經 矯 正, 並 且 產 生 間 室 症 候 群 5P 的 症 狀 : Pain( 疼 痛 ) Pallor( 蒼 白 ) Paresthesia( 感 覺 異 常 ) Pulseless( 無 脈 ) Paralysis( 麻 痺 ), 間 室 內 壓 力 (intracompartmental pressure) > 40 mmhg( 成 人 ), 則 可 以 考 慮 立 即 進 行 筋 膜 切 開 術 (fasciotomy) 來 降 低 組 織 腔 室 間 的 壓 力 眼 鏡 蛇 毒 液 噴 入 眼 睛 的 處 理 儘 快 用 大 量 的 生 理 食 鹽 水 (0.9 % 之 氯 化 鈉 溶 液 ) 或 清 水 沖 洗 15 分 鐘 ( 若 病 人 配 戴 隱 形 眼 鏡 需 先 除 去 ), 沖 洗 方 向 應 由 內 側 往 外 沖, 以 免 毒 液 由 鼻 淚 管 進 入 體 內 若 病 人 只 是 眼 睛 被 眼 鏡 蛇 毒 液 噴 到, 絕 對 不 可 局 部 使 用 或 靜 脈 注 射 抗 蛇 毒 血 清, 也 不 可 局 部 使 用 皮 質 類 固 醇 使 用 輕 微 散 瞳 作 用 的 0.5% epinephrine 以 及 局 部 麻 醉 劑 tetracaine 可 以 緩 解 疼 痛 ;tetracycline 或 chloramphenicol 眼 用 製 劑 可 以 預 防 眼 內 炎 或 致 盲 性 的 角 膜 混 濁 ; 局 部 散 瞳 劑 atropine scopolamine 可 能 也 會 有 幫 助 14

15 總 整 理 下 表 為 六 大 毒 蛇 咬 傷 後 的 症 狀 臨 床 監 測 項 目 血 清 劑 量 以 及 注 意 事 項 綜 整 結 語 台 灣 特 有 的 毒 蛇 咬 傷, 必 須 使 用 專 一 的 抗 蛇 毒 血 清 治 療, 洪 東 榮 醫 師 的 研 究 也 發 現, 台 灣 鎖 鍊 蛇 咬 傷 以 出 血 性 症 狀 凝 血 功 能 異 常 溶 血 和 急 性 腎 衰 竭 等 症 狀 為 主, 神 經 方 面 的 症 狀 則 較 輕 微, 與 亞 洲 其 他 國 家 ( 如 印 度 和 斯 里 蘭 卡 ) 的 鎖 鏈 蛇 咬 傷 以 神 經 性 中 毒 症 狀 為 主 不 同 [3] 抗 蛇 毒 血 清 的 製 作 流 程 繁 複, 從 抓 毒 蛇 養 蛇 到 用 來 產 生 抗 體 之 馬 匹 飼 養 及 馬 場 維 護 採 血 製 作 血 清 等, 金 錢 及 時 間 都 花 費 甚 鉅 目 前 無 論 哪 種 血 清 的 定 價 都 是 7900 元 台 幣, 但 重 要 的 是 血 清 製 作 不 易, 數 量 亦 有 限, 每 一 支 血 清 都 彌 足 珍 貴 在 使 用 上 若 能 更 嚴 謹, 讓 每 個 需 要 使 用 血 清 治 療 者 都 能 得 到 足 量 血 清 治 療, 方 不 至 於 浪 費 醫 療 資 源 參 考 資 料.. 1. David A Warrell. Guidelines for the management of snake-bites. Regional Office for South-East Asia, World Health Organization Available from: 2. 洪 東 榮, 台 灣 毒 蛇 咬 傷 緊 急 處 置 要 點. 衛 生 福 利 部 全 國 解 毒 劑 儲 備 網. Available from: 3. Hung DZ, Wu ML, Deng JF, et al Russell's viper snakebite in Taiwan: differences from other Asian countries. Toxicon 40:

16 4. Wu MS, Lee JT, Sun TB, Cheng LF, Wang CH, Hsu*, et al. Treatment of Venomous Snakebites in Eastern Taiwan. J.P.S.A.R.O.C Vol 18.No.3 16