بۇ. 附 件 جەدۋەي غى جبڭذا ۇ ۇ ضۇر بددا ب ۇغي ۋاوطى ىطى ي جىذدى وۈچە تىپ ئى ۇ ىتېت ې ىذىغب بب ىالر ىڭ ئەھۋا ى ي ئىگى ەظ ھە ئە ەظ خبتىرىطي)ئورتبق ئ

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1 新 疆 维 吾 尔 自 治 区 2011 年 11 月 脊 灰 疫 苗 应 急 强 化 免 疫 活 动 用 各 类 表 格 表 1-1 新 疆 脊 灰 疫 苗 应 急 强 化 免 疫 儿 童 摸 底 登 记 与 服 苗 记 录 ( 维 汉 对 照 ) 表 1-2 新 疆 脊 灰 疫 苗 应 急 强 化 免 疫 登 记 儿 童 数 统 表 ( 地 县 乡 村 通 用 ) 表 1-3 新 疆 脊 灰 疫 苗 应 急 强 化 免 疫 接 种 儿 童 数 统 表 ( 本 地 儿 童 用 ) 表 1-4 新 疆 脊 灰 疫 苗 应 急 强 化 免 疫 接 种 儿 童 数 统 表 ( 外 地 儿 童 用 ) 表 2-1 新 疆 人 群 脊 灰 疫 苗 应 急 强 化 免 疫 摸 底 登 记 与 服 苗 记 录 ( 维 汉 对 照 ) 表 2-2 新 疆 脊 灰 疫 苗 应 急 强 化 免 疫 登 记 成 人 数 统 表 ( 本 地 人 口 用 ) 表 2-3 新 疆 脊 灰 疫 苗 应 急 强 化 免 疫 登 记 成 人 数 统 表 ( 外 地 人 口 用 ) 表 3-1 新 疆 脊 灰 疫 苗 强 化 免 疫 组 织 实 施 情 况 表 4-1 新 疆 脊 灰 强 化 免 疫 现 场 督 导 综 合 评 价 表 表 4-2 新 疆 脊 灰 强 化 免 疫 接 种 点 督 导 用 表 表 4-3 新 疆 脊 灰 疫 苗 成 人 应 急 强 化 免 疫 接 种 率 快 速 评 估 调 查 表 表 4-4 新 疆 脊 灰 疫 苗 成 人 应 急 强 化 免 疫 活 动 接 种 状 况 快 速 调 查 汇 总 表 5-1 新 疆 人 群 脊 髓 灰 质 炎 疫 苗 接 种 单 ( 维 汉 对 照 ) 表 6-1 新 疆 脊 灰 疫 苗 儿 童 应 急 强 化 免 疫 接 种 率 快 速 评 估 调 查 表 表 6-2 新 疆 脊 灰 疫 苗 儿 童 应 急 强 化 免 疫 接 种 率 快 速 评 估 调 查 汇 总 表 表 7-1 新 疆 脊 灰 疫 苗 强 化 免 疫 接 种 工 作 及 AEFI 监 测 日 报 告 表 表 8-1 新 疆 脊 髓 灰 质 炎 应 急 强 化 免 疫 摸 底 汇 总 表 附 件 9 新 疆 脊 灰 疫 苗 应 急 强 化 免 疫 活 动 知 情 告 知 书

2 بۇ. 附 件 جەدۋەي غى جبڭذا ۇ ۇ ضۇر بددا ب ۇغي ۋاوطى ىطى ي جىذدى وۈچە تىپ ئى ۇ ىتېت ې ىذىغب بب ىالر ىڭ ئەھۋا ى ي ئىگى ەظ ھە ئە ەظ خبتىرىطي)ئورتبق ئػ ىتى ىذۇ( 表 1-1 新 疆 脊 灰 疫 苗 应 急 强 化 免 疫 儿 童 摸 底 登 记 与 服 苗 记 录 ( 通 用 ) لېتى ضب ي: - ۆۋەت وە ت ېسا)ووچب( بھى ە)غەھەر را و ( ۋىال ەت)ئوبالضت( غى جبڭ 新 疆 地 ( 市 ) 县 ( 市 区 ) 乡 ( 街 道 ) 村 轮 次 : 第 轮 ەر ىه ھۆوۈ ەت ەضئۇ ى ىڭ تەضتىمالظ ئى ساضي وۈ ئب ى تىسى الظ ۋالتي ئە ىگۈچي تىسى ىغۇچي 登 记 员 : 接 种 员 : 登 记 时 间 : 年 月 日 当 地 政 府 分 管 领 导 审 核 签 字 : بب ى ىڭ بۇرۇ مي ئبل ب ەر ىه ئە ە گە ۋالتي ھبزىر تۇرۇۋاتمب ئبدرېطي ۋە تې ېفو و ۇرى تۇغۇ غب وۈ ي ئبئى ە ببغ ىمى ىڭ بب ى ىڭ رەت ئى ۇ ىتېت تبرىخي وپۇش وپۇش 服 苗 日 期 وۈ /ئب / ى ئىط ي ئىط ي و ۇرى ) ۇلى ھە ب فو ( 以 往 免 疫 史 本 地 外 地 编 号 儿 童 姓 名 家 长 姓 名 儿 童 出 生 现 住 址 及 家 长 联 系 电 话 ( 固 定 和 移 动 ) 3 - ۆۋەت 11 -ئب 9 -ئب وق ببر 人 口 人 口 年 / 月 / 日 有 无 9 月 10 月 第 三 轮 ئبئى ە ببغ ىمى ىڭ ئى ساضي 家 长 签 名 ئە ە ىگە ضەۋەبي 未 种 原 因 1. 免 疫 史 : 以 免 疫 记 录 或 儿 童 家 长 口 述 为 主, 有 免 疫 史 以 表 示, 无 免 疫 史 即 无 任 何 脊 灰 疫 苗 服 苗 史 以 表 示 2. 本 地 和 外 地 人 口 的 判 断 : 以 县 ( 市 区 ) 为 界, 凡 受 种 者 户 籍 是 本 县 ( 市 区 ) 辖 区 范 围 以 内 均 为 本 地 人 口 ; 凡 受 种 者 户 籍 不 是 本 县 ( 市 区 ) 辖 区 范 围 以 内 均 为 外 地 人 口 3. 未 种 原 因 : 接 种 时 外 出 =1, 接 种 禁 忌 =2, 拒 绝 接 种 =3, 在 其 它 服 苗 点 接 种 =4, 其 他 =5 请 注 明 4. 服 苗 日 期 : 填 写 儿 童 第 三 轮 服 苗 具 体 日 期 ( 年 月 日 ), 9 月 10 月 服 苗 以 表 示, 未 服 以 表 示 5. 本 表 摸 底 登 记 和 强 化 免 疫 接 种 登 记 共 用 1. ئى ۇ ىتېت تبرىخي: ئى ۇ ىتېت خبتىرىطي بوي ئبئى ە ببغ ىمى ىڭ ئې تىپ بېرىػى ي ئبضبش لى ىذۇ ئى ۇ ىتېت تبرىخي ببر بو طب " "بى ە ھىچمب ذاق ۇ ۇ ضۇر بددا ب ۇغي ۋاوطى ب ئى ۇ ىتېت تبرىخي بو ىطب " "بى ە ئىپبدى ى ىذۇ. 2. ەر ىه ۋە ئبل ب وپۇضتىىى ەرگە ھۆوۈ لى ىع : بھى ە)غەھەر را و ( ي ئبضبش لى ىپ ئە ە گۈچى ىڭ وپۇضي ئو ۇ ە ۇغۇ بھى ە)غەھەر را و (گە لبراغ ىك دائىرە ئىچىذە بو طب ەر ىه وپۇش ئە ە گۈچى ىڭ وپۇضي ۇغۇ بھى ە)غەھەر را و (گە لبراغ ىك دائىرە ئىچىذە بو ىطب بۇالر ىڭ ھە ىطي ئبل ب وپۇش ھېطبب ى ىذۇ. 3 ئە ە ىگە ىه ضەۋەبي: ئە ە گە ذە ضىرتمب چىمىپ وەتىە = 1 ئە ى ىع ە ئي لى ى غب = 2 ئە ەغ ي رەت لى غب = 3 ببغمب ئە ەظ ۇلتى ىرىذا ئە ە گە = 4 ببغمىالر= 5 )ئەضىەرتىڭ( ئە ە طە " "بى ە ئە ە ىطە " "بى ە ئىپبدى ى ىذۇ. ھېطبب ى ىذۇ ئو ۇ ە 4. ئە ە گە ۋالتي: بب ى ىڭ 3 - ۆۋەت ۋاوطى ب ئە ە گە وو ىرېت ى ئب وۈ ۋالتي ېسى ىذۇ 9 -ئب 11 -ئب ذا ۋاوطى ب 5 جەدۋەي وۈچە تىپ ئى ۇ ىتېت ې ىذىغب بب ىالر ىڭ ئەھۋا ى ي ئىگى ەظ ۋە ئە ەظ خبتىرىطي ئۈچۈ ئورتبق ئػ ىتى ىذۇ.

3 表 1-2 新 疆 脊 灰 疫 苗 应 急 强 化 免 疫 登 记 儿 童 数 统 表 ( 地 县 乡 村 通 用 ) ( 此 表 格 为 模 板,PDF 版 或 excel 版 用 A3 纸 印 刷 ) 新 疆 自 治 区 地 ( 市 ) 县 ( 市 区 ) 乡 ( 街 道 ) 村 轮 次 : 第 轮 填 报 人 : 填 表 日 期 : 年 月 日 当 地 政 府 分 管 领 导 签 字 : 单 位 国 标 码 < 登 记 儿 童 数 登 记 0 剂 次 儿 童 数 小 < 小 外 地 儿 童 登 记 总 数 外 地 儿 童 0 剂 次 登 记 数 < 1 儿 童 上 卡 总 数 合 本 地 和 外 地 人 口 的 判 断 : 以 县 ( 市 区 ) 为 界, 凡 受 种 者 户 籍 是 本 县 ( 市 区 ) 辖 区 范 围 以 内 均 为 本 地 人 口 ; 凡 受 种 者 户 籍 不 是 本 县 ( 市 区 ) 辖 区 范 围 以 内 均 为 外 地 人 口

4 表 1-3 新 疆 脊 灰 疫 苗 应 急 强 化 免 疫 接 种 儿 童 数 统 表 ( 本 地 儿 童 用 ) ( 此 表 格 为 模 板,PDF 版 或 excel 版 用 A3 纸 印 刷 ) 新 疆 自 治 区 地 ( 市 ) 县 ( 市 区 ) 乡 ( 街 道 ) 村 轮 次 : 第 轮 填 报 人 : 填 表 日 期 : 年 月 日 当 地 政 府 分 管 领 导 签 字 : 强 化 免 疫 前 0 剂 次 儿 应 种 儿 童 数 实 种 儿 童 数 童 数 国 单 标 < 小 < 小 <1 ~ ~ ~ 合 位 码 合 本 地 和 外 地 人 口 的 判 断 : 以 县 ( 市 区 ) 为 界, 凡 受 种 者 户 籍 是 本 县 ( 市 区 ) 辖 区 范 围 以 内 均 为 本 地 人 口 ; 凡 受 种 者 户 籍 不 是 本 县 ( 市 区 ) 辖 区 范 围 以 内 均 为 外 地 人 口

5 表 1-4 新 疆 脊 灰 疫 苗 应 急 强 化 免 疫 接 种 儿 童 数 统 表 ( 外 地 儿 童 用 ) ( 此 表 格 为 模 板,PDF 版 或 excel 版 用 A3 纸 印 刷 ) 新 疆 自 治 区 地 ( 市 ) 县 ( 市 区 ) 乡 ( 街 道 ) 村 轮 次 : 第 轮 填 报 人 : 填 表 日 期 : 年 月 日 当 地 政 府 分 管 领 导 签 字 : 强 化 免 疫 前 0 剂 次 儿 应 种 儿 童 数 实 种 儿 童 数 童 数 国 单 标 < 小 < 小 <1 ~ ~ ~ 合 位 码 合 本 地 和 外 地 人 口 的 判 断 : 以 县 ( 市 区 ) 为 界, 凡 受 种 者 户 籍 是 本 县 ( 市 区 ) 辖 区 范 围 以 内 均 为 本 地 人 口 ; 凡 受 种 者 户 籍 不 是 本 县 ( 市 区 ) 辖 区 范 围 以 内 均 为 外 地 人 口

6 附 件 2 غى جبڭذىىي 39~15 بغتىىى ەرگە ۇ ۇ ضۇر بددا ب ۇغي ۋاوطى ىطى ي جىذدى وۈچە تىپ ئى ۇ ىتېت ى ىذىغب الر ىڭ ئەھۋا ى ي ئىگى ەظ ھە ئە ەظ خبتىرىطي)ئورتبق ئػ ىتى ىذۇ( 表 2-1 新 疆 人 群 脊 灰 疫 苗 应 急 强 化 免 疫 摸 底 登 记 与 服 苗 记 录 ( 通 用 ) 1-2 -جەدۋەي بھى ە)غەھەر را و ( ۋىال ەت)ئوبالضت( غى جبڭ ېسا)ووچب( )غىروەت ئىذارە ەوتەپ(ئبھب ى ەر وو ىتېتي 新 疆 地 ( 州 ) 县 ( 市 区 ) 乡 ( 街 道 ) 社 区 ( 学 校 单 位 公 司 ) ەر ىه ھۆوۈ ەت ەضئۇ ى ىڭ تەضتىمالظ ئى ساضي وۈ ئب ى تىسى الظ ۋالتي ئە ىگۈچي تىسى ىغۇچي رەت و ۇرى 编 号 登 记 员 : 接 种 员 : 登 记 时 间 : 年 月 日 当 地 政 府 分 管 领 导 审 核 签 字 : ئىطى -فب ى ىطي 受 种 者 姓 名 ېػي 年 龄 ھبزىر تۇرۇۋاتمب ئبدرېطي ۋە تې ېفو و ۇرى) ۇلى ھە ب فو ) 现 住 址 及 联 系 电 话 ( 固 定 和 移 动 ) ەر ىه وپۇش 本 地 人 口 ئبل ب وپۇش 外 地 人 口 1 - ۆۋەت ۋاوطى ب ئىچىە ۇ 第 一 轮 是 否 服 苗 2 - ۆۋەت ۋاوطى ب ئىچىە وۈ ي 第 二 轮 服 苗 日 期 ئەھۋا ي ئۇلمب ۋالىتتىىي ئى ساضي 知 情 签 名 ئە ە ىگە ضەۋەبي 未 种 原 因 [1] 本 地 和 外 地 人 口 的 判 断 : 以 县 ( 市 区 ) 为 界, 凡 受 种 者 户 籍 是 本 县 ( 市 区 ) 辖 区 范 围 以 内 均 为 本 地 人 口 ; 凡 受 种 者 户 籍 不 是 本 县 ( 市 区 ) 辖 区 范 围 以 内 均 为 外 地 人 口 [2] 未 种 原 因 : 接 种 时 外 出 =1, 接 种 禁 忌 =2, 拒 绝 接 种 =3, 在 其 它 服 苗 点 接 种 =4, 其 他 =5 请 注 明 [3] 第 二 轮 服 苗 日 期 : 填 写 成 人 服 苗 第 二 轮 具 体 日 期 ( 年 月 日 ); 第 一 轮 是 否 服 苗 : 指 9 月 份 是 否 服 苗, 以 或 表 示 [4] 本 表 摸 底 登 记 和 强 化 免 疫 接 种 登 记 共 用 [1] ەر ىه ۋە ئبل ب وپۇضتىىى ەرگە ھۆوۈ لى ىع : بھى ە)غەھەر را و ( ي ئبضبش لى ىپ ئە ە گۈچى ىڭ وپۇضي ئو ۇ ە ۇغۇ بھى ە)غەھەر را و (گە لبراغ ىك دائىرە ئىچىذە بو طب ەر ىه وپۇش ھېطبب ى ىذۇ ئو ۇ ە ئە ە گۈچى ىڭ وپۇضي ۇغۇ بھى ە)غەھەر را و (گە لبراغ ىك دائىرە ئىچىذە بو ىطب بۇالر ىڭ ھە ىطي ئبل ب وپۇش ھېطبب ى ىذۇ. [2] ئە ە ىگە ىه ضەۋەبي: ئە ە گە ذە ضىرتمب چىمىپ وەتىە = 1 ئە ى ىع ە ئي لى ى غب = 2 ئە ەغ ي رەت لى غب = 3 ببغمب ئە ەظ ۇلتى ىرىذا ئە ە گە = 4 ببغمىالر= 5 )ئەضىەرتىڭ(. [3] 2 - ۆۋەت ۋاوطى ب ئىچىە وۈ ي: چوڭالر ىڭ 2 - ۆۋەت ۋاوطى ب ئە ە گە وو ىرېت ى ئب وۈ ۋالتي ېسى ىذۇ 1 - ۆۋەت ۋاوطى ب ئىچىە ۇ: 9 -ئب ذا ۋاوطى ب ئە ە گە ئە ە ىگە ي وۆرضىتىپ " " بوي " "بى ە ئىپبدى ى ىذۇ. [4] بۇ جەدۋەي وۈچە تىپ ئى ۇ ىتېت ى ىذىغب الر ىڭ ئەھۋا ى ي ئىگى ەظ ۋە ئە ەظ خبتىرىطي ئۈچۈ ئورتبق ئػ ىتى ىذۇ.

7 表 2-2 新 疆 脊 灰 疫 苗 应 急 强 化 免 疫 登 记 成 人 数 统 表 ( 本 地 人 口 用 ) 新 疆 自 治 区 地 ( 州 ) 县 ( 市 区 ) 乡 ( 街 道 ) 社 区 ( 学 校 单 位 公 司 ) 填 表 人 : 填 表 时 间 : 年 月 日 轮 次 : 第 轮 当 地 政 府 分 管 领 导 审 核 签 字 : 单 位 国 标 码 应 种 成 人 数 实 种 成 人 数 小 小 合 本 地 和 外 地 人 口 的 判 断 : 以 县 ( 市 区 ) 为 界, 凡 受 种 者 户 籍 是 本 县 ( 市 区 ) 辖 区 范 围 以 内 均 为 本 地 人 口 ; 凡 受 种 者 户 籍 不 是 本 县 ( 市 区 ) 辖 区 范 围 以 内 均 为 外 地 人 口

8 表 2-3 新 疆 脊 灰 疫 苗 应 急 强 化 免 疫 登 记 成 人 数 统 表 ( 外 地 人 口 用 ) 新 疆 自 治 区 地 ( 州 ) 县 ( 市 区 ) 乡 ( 街 道 ) 社 区 ( 学 校 单 位 公 司 ) 填 表 人 : 填 表 时 间 : 年 月 日 轮 次 : 第 轮 当 地 政 府 分 管 领 导 审 核 签 字 : 单 位 国 标 码 应 种 成 人 数 实 种 成 人 数 小 小 合 本 地 和 外 地 人 口 的 判 断 : 以 县 ( 市 区 ) 为 界, 凡 受 种 者 户 籍 是 本 县 ( 市 区 ) 辖 区 范 围 以 内 均 为 本 地 人 口 ; 凡 受 种 者 户 籍 不 是 本 县 ( 市 区 ) 辖 区 范 围 以 内 均 为 外 地 人 口

9 附 件 3 表 3--1 新 疆 脊 灰 疫 苗 强 化 免 疫 组 织 实 施 情 况 新 疆 地 区 ( 州 市 ) 县 ( 市 区 ) 乡 ( 街 道 ) 轮 次 : 第 轮 填 表 人 : 填 表 日 期 : 年 月 日 当 地 政 府 分 管 领 导 签 字 : 项 目 本 级 下 级 总 一 宣 传 动 员 ( 次 ) 政 府 领 导 参 与 领 导 人 广 播 讲 话 有 关 部 门 参 与 报 刊 广 播 电 视 通 知 印 刷 宣 传 品 ( 张 ) 短 信 形 式 横 幅, 标 语, 板 报 滚 动 电 子 屏 幕 宣 传 (LED) 宣 传 车 ( 辆 ) 二 培 训 人 员 情 况 专 业 人 员 临 时 人 员 三 现 场 工 作 人 员 接 种 人 员 临 时 人 员 督 导 员 ( 人 次 ) 四 后 勤 保 障 专 项 经 费 ( 万 元 ) 其 它 活 动 经 费 摸 底 目 标 儿 童 数 疫 苗 供 应 量 疫 苗 实 际 使 用 数 ( 剂 ) 动 用 车 辆 数 ( 辆 ) 总 耗 油 量 ( 公 斤 )

10 附 件 4 表 4-1 新 疆 脊 灰 强 化 免 疫 现 场 督 导 综 合 评 价 表 ( 国 家 自 治 区 地 县 级 通 用 ) 被 督 导 单 位 : 市 区 ( 县 ) 乡 ( 镇 街 道 ) 内 容 结 果 一 组 织 领 导 是 否 1 本 级 政 府 是 否 成 立 脊 灰 强 化 免 疫 领 导 小 组 ; 2 卫 生 系 统 是 否 成 立 技 术 指 导 小 组 异 常 反 应 诊 断 调 查 处 理 小 组 ( 以 正 式 文 件 为 准 ) ; 3 是 否 召 开 了 有 关 本 轮 脊 灰 强 化 免 疫 活 动 的 专 门 会 议 ( 以 会 议 通 知 签 到 册 会 议 日 程 会 议 纪 要 为 准 ) 4 在 强 化 免 疫 开 展 之 前 是 否 已 经 完 成 了 部 门 协 调 协 作? 以 记 录 为 准 ( 有 教 育 卫 生 行 政 公 安 交 通 工 商 宗 教 等 它 部 门 已 经 明 确 各 自 部 门 的 职 责 ) 召 开 时 间 参 加 人 数 5 成 立 了 几 个 由 政 府 领 导 牵 头 的 巡 回 督 导 小 组? 二 经 费 落 实 情 况 1 本 级 政 府 是 否 落 实 本 次 强 化 免 疫 活 动 经 费? 以 文 件 或 拨 款 凭 据 为 准 金 额 : 万 元 2 活 动 经 费 是 否 满 足 强 化 免 疫 工 作 需 要? 若 不 足, 差 额 多 少? 差 额 : 万 元 3 若 落 实 活 动 经 费, 如 何 分 配 给 卫 生 行 政 部 门 CDC 各 乡 镇 社 区 的? 各 部 门 经 费 分 配 金 额 : 4 若 未 落 实 活 动 经 费, 本 级 卫 生 部 门 现 已 垫 支 多 少 强 免 活 动 经 费? 其 中 卫 生 行 政 部 门 疾 控 机 构 医 疗 机 构 乡 镇 社 区 卫 生 机 构 三 社 会 动 员 1 政 府 领 导 是 否 亲 自 参 与 宣 传 动 员?( 电 视 讲 话 广 播 报 纸 等 ) 2 是 否 进 行 了 电 视 广 播 和 报 纸 宣 传 ( 任 意 一 项 均 可 记 录 )?( 以 相 关 实 物 为 准 ) 3 是 否 印 制 或 分 发 ( 或 在 接 种 点 张 贴 ) 强 化 免 疫 有 关 的 宣 传 画 或 宣 传 单? 是 否 在 本 级 悬 挂 横 幅 和 张 贴 标 语?( 以 分 发 记 录 为 准, 接 种 点 以 宣 传 画 的 张 贴 和 宣 传 单 的 发 放 为 准 ) 4 县 级 是 否 出 动 了 流 动 宣 传 车? 5 群 众 是 否 知 晓 脊 灰 疫 苗 强 化 免 疫 的 具 体 时 间 和 目 标 人 群? ( 随 机 询 问 5 人, 如 果 5 人 全 对 则 选 是, 若 有 1 人 不 能 够 正 确 回 答 则 选 否 ) 四 人 员 培 训 1 是 否 在 本 轮 强 化 免 疫 前 对 下 级 和 本 级 参 与 活 动 人 员 开 展 了 培 训?( 以 培 训 会 议 签 到 簿 名 单 为 准 ) 2 培 训 内 容 主 要 包 括 : ; 五 强 化 免 疫 活 动 具 体 实 施 安 排 金 额 : 万 元 金 额 : 万 元 金 额 : 万 元 金 额 : 万 元 金 额 : 万 元 印 宣 传 画 张 印 宣 传 单 张 横 幅 条 有 辆 培 训 日 期 培 训 人 数

11 内 容 结 果 1 本 级 本 轮 是 否 严 格 执 行 入 户 摸 底 造 册 工 作 ( 是 否 ), 以 方 式 获 得 的 摸 底 目 标 儿 童 数 量 名 领 取 疫 苗 数 量 粒 ; 2 本 级 本 轮 活 动 安 排 服 苗 点 : 常 规 接 种 点 个, 临 时 接 种 点 个, 巡 回 流 动 搜 索 组 个, 入 户 服 苗 点 个 ; 其 中 针 对 流 动 人 口 设 定 的 临 时 接 种 点 个 ; 3 本 级 本 轮 安 排 人 员 : 组 织 员 名, 接 种 员 名, 登 记 员 名, 督 导 员 名 ;AEFI 每 日 值 班 人 员 名, 后 勤 人 员 名 ; 下 发 数 使 用 数 库 存 数 4 本 级 本 轮 安 排 冷 藏 设 施 : 冷 藏 包 个, 冰 壶 ( 杯 ) 个 ; 共 个 共 共 个 名 5 本 级 本 轮 安 排 车 辆 情 况 ; 汽 车 个, 摩 托 车 个, 其 他 ; 共 辆 6 本 级 本 轮 印 制 强 化 免 疫 所 需 表 格 : 张 ; 六 对 督 导 过 程 中 发 现 的 亮 点 摸 底 质 量 评 估 存 在 的 问 题 以 及 建 议 简 述 如 下 : 督 导 员 督 导 日 期 年 月 日

12 表 4-2 新 疆 脊 灰 强 化 免 疫 接 种 点 督 导 用 表 ( 国 家 自 治 区 地 县 督 导 员 通 用 ) 县 ( 市 区 ) 名 称 服 苗 点 位 置 或 名 称 1 服 苗 工 作 人 员 人 数 2 接 种 点 标 志 是 否 明 显 3 是 否 有 冷 藏 包 ( 或 冰 壶 ) 4 冷 藏 包 ( 或 冰 壶 ) 中 冰 排 的 状 态 5 是 否 给 已 服 糖 丸 者 做 标 记 或 证 明 6 服 苗 登 记 表 项 目 是 否 填 全 7 服 苗 登 记 表 填 写 有 无 逻 辑 错 误 8 工 作 人 员 是 否 主 动 拦 截 或 搜 索 目 标 人 群 9 服 苗 前 是 否 询 问 儿 童 身 体 状 况 10 服 苗 后 是 否 告 知 注 意 事 项 11 是 否 有 允 许 带 走 糖 丸 现 象 12 是 否 备 有 抗 过 敏 急 救 药 品 并 注 意 急 救 药 品 是 否 在 有 效 期 内 13 在 强 免 后 期 要 注 意 来 本 接 种 点 服 苗 者 大 多 来 自 哪 里? 若 较 集 中 要 追 踪 原 因, 及 时 反 馈 并 整 改 薄 弱 地 点 督 导 日 期 督 导 人 员 签 名

13 表 4-3 新 疆 脊 灰 疫 苗 成 人 应 急 强 化 免 疫 接 种 率 快 速 评 估 调 查 表 被 调 查 单 位 : 县 ( 市 区 ) 乡 ( 镇 街 道 ) 调 查 时 间 : 年 月 日 调 查 地 点 类 型 : 1. 农 村 2. 城 区 3. 集 贸 市 场 4. 学 校 5. 企 事 业 单 位 6. 商 贸 服 务 公 司 调 查 人 : 编 性 居 住 本 轮 强 化 免 疫 上 轮 强 化 免 疫 本 次 强 免 前 年 龄 号 别 形 式 接 种 依 据 接 种 依 据 是 否 有 免 疫 史 未 接 种 原 因 居 住 形 式 : A: 本 地 人 口 B: 外 来 人 口 且 居 住 时 间 超 过 3 个 月 C: 外 来 人 口 且 居 住 时 间 少 于 3 个 月. 未 接 种 原 因 : 1. 不 知 道 要 服 苗 2. 不 知 道 地 点 3. 没 时 间 4. 拒 绝 服 5. 距 接 种 点 太 远 6. 其 它 接 种 依 据 : 1 证 明 : 是 指 服 苗 后 交 由 受 种 人 保 存 的 接 种 查 验 单 或 证 明 ;2 登 记 : 强 化 免 疫 登 记 表 上 的 记 录 ;3 认 可 : 受 种 者 本 人 口 头 承 认 已 服 苗 可 以 多 选

14 表 4-4 新 疆 脊 灰 疫 苗 成 人 应 急 强 化 免 疫 活 动 接 种 状 况 快 速 调 查 汇 总 表 被 调 查 单 位 : 地 区 ( 州 ) 县 ( 市 区 ) 填 表 人 : 填 表 日 期 : 年 月 日 单 位 居 住 形 式 调 查 成 人 总 数 本 轮 强 免 有 接 种 依 据 本 轮 强 免 前 有 无 免 疫 史 1 条 2 条 3 条 有 无 不 详 第 一 轮 免 疫 成 人 数 第 二 轮 免 疫 成 人 数 重 点 或 工 作 薄 弱 乡 镇 ( 街 办 )1 名 称 : 本 地 人 口 外 来 且 居 住 时 间 超 过 3 个 月 外 来 且 居 住 时 间 少 于 3 个 月 合 重 点 或 工 作 薄 弱 乡 镇 ( 街 办 )2 名 称 : 本 地 人 口 外 来 且 居 住 时 间 超 过 3 个 月 外 来 且 居 住 时 间 少 于 3 个 月 合 重 点 或 工 作 薄 弱 乡 镇 ( 街 办 )3 名 称 : 本 地 人 口 外 来 且 居 住 时 间 超 过 3 个 月 外 来 且 居 住 时 间 少 于 3 个 月 合 流 动 人 口 聚 集 的 农 贸 市 场 及 劳 动 力 市 场 本 地 人 口 外 来 且 居 住 时 间 超 过 3 个 月 外 来 且 居 住 时 间 少 于 3 个 月 合 本 地 人 口 车 站 ( 长 途 客 运 火 车 ) 外 来 且 居 住 时 间 超 过 3 个 月 外 来 且 居 住 时 间 少 于 3 个 月 合 外 来 务 工 人 员 较 多 的 厂 矿 企 业 及 施 工 工 地 本 地 人 口 外 来 且 居 住 时 间 超 过 3 个 月 外 来 且 居 住 时 间 少 于 3 个 月 合 合

15 附 件 5 表 5-1 新 疆 人 群 脊 髓 灰 质 炎 疫 苗 接 种 单 正 面 人 群 脊 髓 灰 质 炎 疫 苗 接 种 单 姓 名 : 已 于 2011 年 11 月 日 口 服 1 次 脊 髓 灰 质 炎 疫 苗 ( 糖 丸 ) 敬 请 妥 善 保 存 此 接 种 单, 并 于 2011 年 11 月 日 期 间 随 身 携 带 此 单, 以 备 查 验 温 馨 提 示 服 用 脊 髓 灰 质 炎 疫 苗 ( 糖 丸 ) 是 预 防 脊 髓 灰 质 炎 最 经 济 有 效 的 手 段 我 国 生 产 的 糖 丸 安 全 有 效 口 服 糖 丸 后 通 常 不 会 产 生 不 良 反 应, 极 少 数 人 可 在 服 苗 后 出 现 低 烧 恶 心 呕 吐 腹 泻 和 皮 疹, 一 般 不 需 特 殊 处 理 如 在 服 苗 后 出 现 身 体 不 适 症 状, 应 及 时 就 医, 如 有 需 要, 与 以 下 咨 询 电 话 联 系 咨 询 电 话 : XXXX-XXXXXXX; XXXX-XXXXXXX XXXXXXXXXXX XXX 县 ( 市 ) 卫 生 局 背 面 39~15 بغتىىى ەرگە ۇ ۇ ضۇر بددا ب ۇغي ۋاوطى ىطى ي ئە ەظ تىسى ىىي ى ي 11 -ئب ىڭ وۈ ي ئىطى -فب ى ىطي: بىرلېتى ۇ ۇ ضۇر بددا ب ۇغي ۋاوطى ىطي )غېىەر وۇ ى ىچي( ئىچىۈزۈ گە. بۇ تىسى ىى ي 11 -ئب ىڭ 12 -وۈ ىذى 21 -وۈ ىگىچە تەوػۈرتۈظ ئۈچۈ ئۆز ې ىذا پۇختب ضبلالظ وېرەن. ضە ى ى ئەضىەرتىع ۇ ۇ ضۇر بددا ب ۇغي ۋاوطى ىطي )غېىەر وۇ ى ىچي( ي ئىچىع ۇ ۇ ضۇر بددا ب ۇغى ىڭ ئب ذى ي ئې ىػتىىي ئەڭ تېجەغ ىه ئۈ ۈ ۈن ئۇضۇي بو ۇپ ە ىىىتى ىسدە ئىػ ە گە غېىەر وۇ ى ىچي بىخەتەر ھە ئۈ ۈ ۈوتۇر. غېىەر وۇ ى ىچى ي ئىچىە ذى وې ى ئبدەتتە بچبر رېئبوطى ە وە تۈرۈپ چىمبر ب ذۇ ئى تب ى ئبز ضب ذىىي ئبدە ەردە ۋاوطى ب ئىچىە ذى وې ى تۆۋە لىسىع وۆڭ ي ئې ىػىع ئىچي ضۈرۈظ ئەضۋە چىمىع ئبال ەت ىرى وۆرۈ ىذۇ ئبالھىذە بىرتەرەپ لى ىع ھبجەتطىس. ئەگەر ۋاوطى ب ئىچىە ذى وې ى بەدە ذە بىئبرا ىك ئبال ەت ىرى وۆرۈ طە ۋالتىذا دوختۇرغب وۆرضىتىع الزى. ئېھتى بج ىك بو غب ذا تۆۋە ذىىي ەض ىھەت ضوراظ تې ېفو ي بى ە ئباللى ىػىڭ. ەض ىھەت ضوراظ تې ېفو ي: XXXX-XXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXX-XXXXXXX; XXX بھى ە ىه ضەھى ە ئىذارىطي

16 附 件 6 表 6-1 新 疆 脊 灰 疫 苗 儿 童 应 急 强 化 免 疫 接 种 率 快 速 评 估 调 查 表 被 调 查 单 位 : 县 ( 市 区 ) 乡 ( 镇 街 道 ) 调 查 时 间 : 年 月 日 调 查 地 点 类 型 : 1. 农 村 2. 城 区 3. 集 贸 市 场 4. 其 它 调 查 人 : 编 号 性 别 出 生 日 期 / 年 龄 居 住 形 式 本 轮 强 化 免 疫 接 种 依 据 10 月 份 强 化 免 疫 9 月 份 强 化 免 疫 本 次 强 化 免 疫 前 是 否 有 免 疫 史 是 否 建 证 未 接 种 原 因 居 住 形 式 : A: 本 地 人 口 B: 外 来 人 口 且 居 住 时 间 超 过 3 个 月 C: 外 来 人 口 且 居 住 时 间 少 于 3 个 月. 未 接 种 原 因 : 1. 不 知 道 要 服 苗 2. 不 知 道 地 点 3. 没 时 间 4. 拒 绝 服 5. 距 接 种 点 太 远 6. 其 它 接 种 依 据 :1 标 记 : 是 指 服 苗 后 在 受 种 儿 童 耳 廓 或 手 指 甲 等 部 位 做 的 标 记 ;2 登 记 : 强 化 免 疫 登 记 表 上 的 记 录 ;3 认 可 : 家 长 或 本 人 口 头 承 认 已 服 苗 可 以 多 选

17 表 6-2 新 疆 脊 灰 疫 苗 儿 童 应 急 强 化 免 疫 接 种 率 快 速 评 估 调 查 汇 总 表 被 调 查 单 位 : 地 ( 州 市 ) 县 ( 市 区 ) 轮 次 : 第 轮 填 表 人 : 填 表 日 期 : 年 月 日 单 位 居 住 形 式 调 查 儿 童 总 数 有 接 种 证 儿 童 数 本 轮 强 化 免 疫 前 有 无 免 疫 史 有 无 不 详 9 月 份 第 一 轮 免 疫 儿 童 数 10 月 份 第 二 轮 免 疫 儿 童 数 11 月 份 第 三 轮 免 疫 儿 童 数 重 点 街 办 ( 乡 镇 )1 名 称 : 重 点 街 办 ( 乡 镇 )2 名 称 : 流 动 人 口 聚 集 的 农 贸 市 场 大 型 商 场 ( 超 市 或 劳 动 力 市 场 ) 本 地 人 口 外 来 人 口 且 居 住 时 间 超 过 3 个 月 外 来 人 口 且 居 住 时 间 少 于 3 个 月 合 本 地 人 口 外 来 人 口 且 居 住 时 间 超 过 3 个 月 外 来 人 口 且 居 住 时 间 少 于 3 个 月 合 本 地 人 口 外 来 人 口 且 居 住 时 间 超 过 3 个 月 外 来 人 口 且 居 住 时 间 少 于 3 个 月 合 本 地 人 口 外 来 人 口 且 居 住 时 间 超 过 3 个 月 外 来 人 口 且 居 住 时 间 少 于 3 个 月 合 总 合

18 附 件 7 表 7-1 新 疆 脊 灰 疫 苗 强 化 免 疫 接 种 工 作 及 AEFI 监 测 日 报 告 表 填 表 人 日 期 :2011 年 11 月 日 时 当 地 主 管 领 导 签 字 : ( 单 位 盖 章 ) 儿 童 成 人 县 名 强 化 免 疫 接 种 情 况 疑 似 预 防 接 种 异 常 反 应 监 测 情 况 强 化 免 疫 接 种 情 况 疑 似 预 防 接 种 异 常 反 应 监 测 情 况 一 般 反 应 异 常 反 应 一 般 反 应 异 常 反 应 当 日 接 累 接 种 人 当 累 当 累 当 日 接 累 接 种 人 当 累 当 累 种 人 数 数 日 日 种 人 数 数 日 日 合

19 附 件 8 表 8-1 新 疆 脊 髓 灰 质 炎 应 急 强 化 免 疫 摸 底 汇 总 表 地 区 填 表 人 填 表 日 期 年 月 日 当 地 行 政 领 导 签 字 : 县 ( 市 区 ) 儿 童 摸 底 人 数 成 人 备 注 合

20 附 件 9 新 疆 脊 灰 疫 苗 应 急 强 化 免 疫 活 动 知 情 告 知 书 您 好 : 脊 髓 灰 质 炎 是 一 种 严 重 危 害 人 类 健 康 的 急 性 肠 道 传 染 病, 历 史 上 曾 造 成 大 批 人 员 终 身 残 疾, 少 数 重 症 病 人 可 因 呼 吸 麻 痹 而 死 亡 所 有 没 有 免 疫 力 的 人 群 均 有 可 能 被 感 染 而 发 病 接 种 脊 灰 糖 丸 疫 苗 是 避 免 被 脊 灰 野 病 毒 感 染 的 最 有 效 预 防 措 施 各 国 成 功 消 除 脊 灰 危 害 的 实 践 证 明, 通 过 多 轮 次 的 脊 灰 疫 苗 接 种, 可 以 使 人 们 获 得 稳 定 可 靠 的 免 疫 保 护 力, 阻 断 脊 灰 野 病 毒 疫 情 的 传 播 为 保 障 您 和 家 人 的 健 康, 自 治 区 人 民 政 府 决 定 于 11 月 15 日 起 再 次 对 XX 以 下 人 群 实 施 脊 灰 疫 苗 强 化 免 疫, 请 您 积 极 配 合 服 苗 工 作 脊 灰 疫 苗 接 种 禁 忌 症 :(1) 急 性 传 染 病 严 重 慢 性 疾 病 慢 性 疾 病 的 急 性 发 作 期 者 (2) 患 免 疫 缺 陷 症 ( 包 括 艾 滋 病 毒 感 染 者 和 病 人 ) 接 受 免 疫 抑 制 剂 治 疗 者 (3) 妊 娠 期 妇 女 (4) 本 品 含 微 量 卡 那 霉 素, 对 卡 那 霉 素 过 敏 者 禁 用 (5) 患 未 控 制 的 癫 痫 和 其 他 急 性 神 经 系 统 疾 病 者 服 苗 后 半 小 时 内 禁 止 热 食 热 饮, 以 免 失 效 ; 脊 灰 糖 丸 疫 苗 需 冷 藏 保 存, 必 须 在 接 种 点 医 生 指 导 下 服 食, 切 忌 带 回 家 自 行 喂 服 口 服 脊 灰 减 毒 活 疫 苗 后, 一 般 无 不 良 反 应, 个 别 人 有 轻 度 发 热 呕 吐 腹 泻 皮 疹 等 反 应, 一 般 不 需 特 殊 处 理, 必 要 时 可 对 症 治 疗, 请 您 无 需 紧 张 XXXX 县 ( 市 区 ) 卫 生 局

21 غى جبڭ ئۇ غۇر ئبپتو و را و ى ىڭ ۇ ۇ ضۇر بددا ب ۇغي ۋاوطى ىطى ي جىذدى وۈچە تىپ ئە ەظ ئەھۋا ىذى خەۋەردار لى ىع ئۇختۇرۇغ ب ىطي بخػى ۇ ضىس : ۇ ۇ ضۇر بددا ب ۇغي ئىطب الر ىڭ ضبال ەت ىىىگە ئېغىر تەضىر وۆرضىتىذىغب ئۆتىۈر ئۈچە و ي ۇلۇ ۇق وېطە ىىي بو ۇپ تبرىختب ۇرغۇ ئبدە ەر ئۆ ۈر ۈن ې ىپ بو ۇپ لب غب ئبز بىر ئېغىر وېطە ەر ەپەش و ي پب ەچ ى ىع ضەۋەبىذى ھب بتىذى ئب رى غب.بۇ ئى و ىتېت وۈچي وق ببر ىك وىػى ەر ىڭ بۇ وېطە ىه بى ە ۇلۇ ى ىػي وېطە گە لبرىتب لىطى تۈپە ىذى بۇ وېطە گە گىرىپتبر بو ۇظ ئېھتى ب ىغي ببر ۇ ۇ ضۇر بددا ب ۇغي ۋاوطى ىطى ي ئە ەظ ۇ ۇ ضۇر بددا ب ۇغي ۋىروضي بى ە ۇلۇ ى ىػتى ضبل ى ىػتىىي ئەڭ ئۈ ۈ ۈن ئب ذى ي ئې ىع تەدبىرىذۇر. ھەر لب طي دۆ ەت ەر ىڭ ۇ ۇ ضۇر بددا ب ۇغى ىڭ خەتىرى ي ولۇتۇظ تەجرىبى ىرىگە ئبضبضال غب ذا ۇ ۇ ضۇر بددا ب ۇغي ۋاوطى ىطي ووپ لېتى ئە ە طە وىػى ەردە ئى و ىتېت وۈچي غەوى ى ىپ ۇ ۇ ضۇر بددا ب ۇغي بۋا ۋىروضي تۇرال ىك ئىػە چى ىه بو غب ۇلۇ ئەھۋا ى ىڭ تبرلى ىػى ي توضىغى ي بو ىذىغب ىغي ئىطپبتال غب.ضىس ىڭ ۋە ئبئى ىڭىسدىىى ەر ىڭ ضبال ەت ىىىگە وبپب ەت ىه لى ىع ئۈچۈ ئبپتو و را و ۇق ھۆوۆ ەت 11 -ئب ىڭ 15 -وۈ ىذى ببغالپ XX بغتى تۆۋە وىػى ەر توپىغب ۇ ۇ ضۇر بددا ب ۇغي ۋاوطى ىطى ي وۈچە تىپ ئە ەظ پبئب ى ىتي و غب لو ۇغ ي لبرار لى ذى ۋاوطى ب ئە ەظ خىس ىتىگە ئبوتىپ ىك بى ە بض ىػىػىڭىس ي ئۈ ۈت لى ى ىس. ۇ ۇ ضۇر بددا ب ۇغي ۋاوطى ىطى ي ئە ەظ ە ئى لى ى ىذىغب الر:) 1 ( ئۆتىۈر خبراوتېر ىه ۇلۇ ۇق وېطە ىى ەرگە ۋە ئېغىر ضوزۇ ب خبراوتېر ىه وېطە ىى ەرگە گىرىپتبر بو غب الر ضوزۇ بوېطە ىى ەر ىڭ ئۆتىۈر لوزغى ىع دەۋرىذە تۇرۋاتمب الر. )2( ئى و ىتېت وە تۈو ۈن وېطى ىگە )ئە ذىس وېطى ي بى برى ۋە ئە ذىس ۋروضي بى ە ۇلۇ ال غۇچي(گىرىپتبر بو غب الر ئى و ىتېت ي تور ۇز ىغۇچي دورىالر بى ە داۋا ى ىۋاتمب الر.) 3 ( ھب ى ذار ئب ب الر )4( وۇ ىالچ تەروىبىذە ئبز ىمذاردا وب ب ىتطى ببر وب ب ىتطى غب زى بدە ضەزگۈر بو طب ئىچىػىە بو ب ذۇ.) 5 ( تۇتمبل ىك وېطى ي تىسگى ە ىگە ەر ۋە تەرەلمى لى ىػچب ېرۋا ضىطتې ىطي وېطە ىى ەرگە گىرىپتبر بو غۇچىالر. ۋاوطى ب ئۈ ۈ ىگە تەضىر ېتىػتى ضبل ى ىع ئۈچۈ وو ىالچ ي ئىچىپ ېرې ضبئەت ئىچىذە لىسىك ې ەو ىه ۋە لب بق ضۇ ئىچىػىە بو ب ذۇ. ۇ ۇ ضۇر بددا ب ۇغي وو ى ىچي ضوغبق غبرائىتتب ضبل ى ىذۇ غۇڭالغمب چولۇ ۋاوطى ب ئە ەظ ۇلتى ىرىذىىي دوختۇرالر ىڭ وۆرضەت ىطي بو ىچە ئىچىع الزى ئۆ گە ئەوىتىپ ئىچىػىە بو ب ذۇ. زەھىرى وى ى ئبدەتتە ئبجىسالغتۇرۇ غب تەضىر ئەوىص ۇ ۇ وۆرۈ ە ذۇ بددا ضۇر بەزى ب ۇغي وىػى ەردە ۋاوطى ىطي ې ىه دەرىجىذە )وۇ ىالچ( لىسىع ي ئىچىە ذى ئىچي لۇضۇظ ضۈرۈظ ئەضۋە چىمىع لبتبر ىك ئبال ەت ەر وۆرۈ ىذۇ ئبدەتتە ئبالھىذە بىر تەرەپ لى ىع ھبجەتطىس زۆرۈر تېپى غب ذا وېطە ىه ئبال ەت ىرىگە لبرىتب داۋاالظ ئى ىپ ببرضب بو ىذۇ جىذدى ىػىػى ىڭ ھبجىتي وق. XXX بھى ە)غەھەر را و ( ىه ضەھى ە ئىذارىطي