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1 疾 病 名 下 颌 骨 骨 折 英 文 名 fracture of mandible 缩 写 别 名 mandibular fracture ICD 号 S02.6 概 述 下 颌 骨 是 颌 面 部 体 积 最 大 位 置 较 突 出 的 骨 骼, 容 易 遭 受 损 伤, 无 论 在 平 时 或 战 时, 其 损 伤 的 发 生 率 均 较 高, 居 颌 面 骨 骨 折 的 首 位 据 国 内 外 有 关 资 料 统 计, 下 颌 骨 骨 折 的 发 生 率 占 颌 面 损 伤 总 数 的 25%~28%, 而 占 颌 面 骨 骨 折 的 55%~72% 下 颌 骨 骨 折 的 常 见 部 位 : 下 颌 骨 位 于 面 下 1/3, 位 置 突 出, 易 于 受 伤 是 颌 面 部 损 伤 最 常 见 的 骨 损 伤 下 颌 骨 各 部 位 骨 折 发 生 的 几 率 因 各 家 学 者 的 统 计 资 料 不 同, 有 些 差 别 按 华 西 医 科 大 学 口 腔 颌 面 外 科 310 例 颌 面 部 骨 折 的 分 析, 下 颌 骨 折 占 60% 该 科 对 最 近 10 年 收 治 的 413 例 下 颌 骨 骨 折 部 位 的 分 析, 颏 部 (29%), 体 部 (23%), 髁 突 (21%), 角 部 (17%), 牙 槽 突 (5%), 升 支 (3%), 喙 突 (2%) 据 第 四 军 医 大 学 口 腔 颌 面 外 科 348 例 下 颌 骨 骨 折 的 分 析, 好 发 部 位 依 次 是 : 颏 部 (41%), 下 颌 体 部 (37%), 髁 突 颈 部 (16%), 下 颌 升 部 最 少, 而 口 腔 颌 面 外 科 学 高 校 教 材 中 提 供 的 资 料 为 : 下 颌 骨 骨 折 以 髁 突 颈 骨 折 多 见 占 36%, 其 次 是 下 颌 体 部 (21%) 下 颌 角 区 (20%) 颏 部 (14%), 下 颌 升 支 和 牙 槽 突 骨 折 较 少 见, 各 占 3%, 偶 尔 可 见 喙 突 骨 折 (2%) 虽 然 各 家 的 资 料 显 示 的 比 例 不 尽 相 同, 但 有 一 点 是 共 同 的, 下 颌 骨 骨 折 常 为 多 发 性 骨 折 特 别 是 下 颌 颏 部 和 下 颌 体 部 受 到 暴 力 打 击 时, 常 伴 发 对 侧 或 双 侧 髁 突 颈 骨 折 该 处 骨 折 多 系 外 力 经 下 颌 骨 传 导 后 间 接 损 伤, 伤 处 隐 蔽, 容 易 漏 诊 下 颌 骨 骨 折 的 好 发 部 位 有 颏 部 尖 牙 部 颏 孔 部 髁 状 突 颈 部 下 颌 角 部 和 升 支 部 其 中 以 颏 部 尖 牙 部 最 多 ; 颏 孔 部 髁 状 突 颈 部 次 之 ; 磨 牙 区 和 升 支 部 相 对 较 少 ; 骨 折 仅 限 于 喙 突 和 牙 槽 突 者 更 为 少 见 ( 图 1)

2 下 颌 骨 骨 折 的 部 位 常 与 受 打 击 的 部 位 有 关 如 大 多 数 髁 状 突 颈 部 骨 折 是 由 于 颏 部 受 打 撞 引 起 的 ; 而 下 颌 骨 体 部 和 角 部 骨 折, 则 常 为 该 部 直 接 受 外 力 所 致 火 器 性 下 颌 骨 损 伤 的 部 位 与 弹 丸 弹 片 击 中 的 部 位 关 系 更 为 密 切, 不 一 定 与 下 颌 骨 本 身 的 薄 弱 部 位 有 关 下 颌 骨 骨 折 的 伤 因, 平 时 以 交 通 事 故 和 工 伤 为 多, 其 他 还 有 跌 伤 打 击 伤 等 战 时 则 以 弹 片 伤 和 枪 弹 伤 为 主, 也 有 一 些 非 火 器 伤 下 颌 骨 骨 折 的 伤 型 与 伤 因 有 关, 下 颌 骨 非 火 器 性 骨 折 以 线 型 骨 折 为 主, 单 发 骨 折 多 于 双 发 或 多 发 骨 折 ; 火 器 性 下 颌 骨 折 则 以 粉 碎 性 骨 折 为 主, 也 有 洞 穿 型 骨 折 和 线 型 骨 折 ( 图 2)

3 流 行 病 学 下 颌 骨 骨 折 的 发 生 率 占 颌 面 损 伤 总 数 的 25%~28%, 而 占 颌 面 骨 骨 折 的 55%~72% 下 颌 骨 位 于 面 下 1/3, 位 置 突 出, 易 于 受 伤 是 颌 面 部 损 伤 最 常 见 的 骨 损 伤 下 颌 骨 各 部 位 骨 折 发 生 的 几 率 因 各 家 学 者 的 统 计 资 料 不 同, 有 些 差 别 按 华 西 医 科 大 学 口 腔 颌 面 外 科 310 例 颌 面 部 骨 折 的 分 析, 下 颌 骨 折 占 60% 该 科 对 最 近 10 年 收 治 的 413 例 下 颌 骨 骨 折 部 位 的 分 析, 颏 部 (29%), 体 部 (23%), 髁 突 (21%), 角 部 (17%), 牙 槽 突 (5%), 升 支 (3%), 喙 突 (2%) 据 第 四 军 医 大 学 口 腔 颌 面 外 科 348 例 下 颌 骨 骨 折 的 分 析, 好 发 部 位 依 次 是 : 颏 部 (41%), 下 颌 体 部 (37%), 髁 突 颈 部 (16%), 下 颌 升 部 最 少, 而 口 腔 颌 面 外 科 学 高 校 教 材 中 提 供 的 资 料 为 : 下 颌 骨 骨 折 以 髁 突 颈 骨 折 多 见 占 36%, 其 次 是 下 颌 体 部 (21%) 下 颌 角 区 (20%) 颏 部 (14%), 下 颌 升 支 和 牙 槽 突 骨 折 较 少 见, 各 占 3%, 偶 尔 可 见 喙 突 骨 折 (2%) 下 颌 骨 骨 折 的 好 发 部 位 有 颏 部 尖 牙 部 颏 孔 部 髁 状 突 颈 部 下 颌 角 部 和 升 支 部 其 中 以 颏 部 尖 牙 部 最 多 ; 颏 孔 部 髁 状 突 颈 部 次 之 ; 磨 牙 区 和 升 支 部 相 对 较 少 ; 骨 折 仅 限 于 喙 突 和 牙 槽 突 者 更 为 少 见

4 病 因 下 颌 骨 骨 折 的 伤 因, 平 时 以 交 通 事 故 和 工 伤 为 多, 其 他 还 有 跌 伤 打 击 伤 等 战 时 则 以 弹 片 伤 和 枪 弹 伤 为 主, 也 有 一 些 非 火 器 伤 下 颌 骨 骨 折 的 伤 型 与 伤 因 有 关, 下 颌 骨 非 火 器 性 骨 折 以 线 型 骨 折 为 主, 单 发 骨 折 多 于 双 发 或 多 发 骨 折 ; 火 器 性 下 颌 骨 折 则 以 粉 碎 性 骨 折 为 主, 也 有 洞 穿 型 骨 折 和 线 型 骨 折 发 病 机 制 下 颌 骨 是 构 成 面 部 下 1/3 的 主 要 骨 骼, 也 是 头 面 部 惟 一 能 活 动 的 骨 骼 下 颌 骨 的 骨 质 较 致 密, 骨 密 质 厚 而 坚 硬, 尤 其 是 体 部 的 下 缘 更 厚, 是 下 颌 骨 最 坚 实 的 部 分 体 部 在 正 中 处 形 成 颏 正 中 联 合 下 颌 骨 髁 状 突 是 下 颌 骨 主 要 的 生 长 中 心, 该 部 如 在 儿 童 期 受 到 损 伤 或 破 坏, 将 导 致 下 颌 骨 的 发 育 障 碍 髁 状 突 颈 部 是 髁 状 突 头 部 下 方 较 细 的 部 分, 在 下 颌 骨 外 伤 中, 常 被 间 接 力 量 的 冲 击 而 发 生 骨 折 下 牙 槽 神 经 血 管 束 经 下 颌 孔 进 入 下 颌 骨 内, 沿 下 颌 管 向 下 前 延 伸 下 颌 骨 因 骨 质 致 密, 血 运 比 上 颌 骨 差, 因 此 损 伤 后 并 发 骨 髓 炎 的 机 会 比 上 颌 骨 多, 而 且 严 重 ; 骨 折 的 愈 合 也 较 慢 下 颌 骨 上 附 着 的 肌 较 多, 主 要 有 两 组 强 大 的 咀 嚼 肌 附 着 咬 肌 颞 肌 和 翼 内 肌 构 成 升 颌 肌 群 ; 颏 舌 骨 肌 下 颌 舌 骨 肌 和 二 腹 肌 前 腹 构 成 降 颌 肌 群 当 下 颌 骨 发 生 骨 折 时, 各 肌 的 牵 引 力, 失 去 相 互 平 衡 状 态, 骨 折 段 将 循 着 所 附 着 肌 的 牵 引 方 向 而 发 生 移 位, 造 成 牙 咬 合 错 乱 和 咀 嚼 障 碍, 甚 至 阻 塞 呼 吸 道, 发 生 呼 吸 困 难 下 颌 骨 正 常 位 置 的 维 持 依 赖 于 升 颌 肌 群 和 降 颌 肌 群 的 肌 力 平 衡, 而 这 种 平 衡, 又 依 赖 于 下 颌 骨 的 完 整 性 一 个 完 整 的 下 颌 骨, 就 像 一 根 杠 杆, 升 降 肌 群 作 用 于 杠 杆 的 不 同 部 位 而 达 到 一 个 动 态 的 平 衡, 使 下 颌 骨 能 行 使 正 常 的 开 闭 口 及 侧 方 运 动 等 功 能 一 旦 杠 杆 折 断, 力 的 平 衡 破 坏, 骨 折 片 移 位 将 不 可 避 免 升 颌 肌 群 包 括 咬 肌 翼 内 肌 颞 肌 附 着 于 下 颌 升 支, 收 缩 时 使 下 颌 骨 上 移 降 颌 肌 群 主 要 是 : 颏 舌 骨 肌 下 颌 舌 骨 肌 二 腹 肌 前 腹, 附 着 于 下 颌 体 部, 收 缩 时 下 降 下 颌 各 肌 在 下 颌 骨 上 的 附 着 及 走 行 方 向 ( 图 3,4)

5 下 颌 骨 呈 马 蹄 形, 有 一 弯 曲 的 水 平 部 ( 下 颌 体 部 ) 和 两 侧 的 垂 直 部 ( 升 支 部 ) 两 骨 段 之 间 的 角 度 大, 当 下 颌 骨 体 部 外 侧 受 到 打 击, 容 易 造 成 下 颌 体 与 下 颌 角 同 时 骨 折 马 蹄 形 的 下 颌 骨, 也 使 其 受 力 后 容 易 产 生 过 度 的 屈 曲 而 折 断 下 颌 髁 突 颈 是 下 颌 骨 最 薄 弱 的 部 位 髁 状 突 位 于 颅 底 关 节 窝 内, 再 加 上 髁 突 颈 以 上 包 裹 于 关 节 囊 内, 使 髁 突 相 对 固 定 当 下 颌 骨 颏 部 正 中 受 到 向 后 上 方 的 外 力 打 击, 升 支 向 后 上 方 移 位, 而 髁 突 因 颅 底 阻 挡 位 置 相 对 恒 定, 造 成 髁 突 与 升 支 之 间 的 非 同 步 移 位 而 致 髁 颈 折 断 当 下 颌 颏 孔 区 或 升 支 部 遭 受 侧 向 暴 力 后, 升 支 将 沿 侧 向 力 方 向 水 平 移 位 而 髁 突 受 关 节 窝 阻 挡, 不 能 随 之 移 动 而 折 断

6 下 颌 骨 是 颌 面 部 惟 一 能 活 动 的 骨 骼, 当 遭 受 外 力 后, 容 易 沿 外 力 方 向 移 位, 而 髁 突 受 关 节 窝 限 制 移 位 小, 一 个 较 小 的 打 击 力 也 容 易 间 接 造 成 一 侧 甚 至 双 侧 髁 突 颈 的 骨 折 髁 突 颈 骨 折 是 下 颌 骨 骨 折 最 常 见 的 部 位 之 一 髁 突 颈 骨 折 多 因 间 接 暴 力 所 致 有 时, 下 颌 骨 遭 受 直 接 暴 力 打 击 的 部 位 并 未 造 成 骨 折, 却 因 力 的 传 导 造 成 髁 突 骨 折 下 颌 骨 骨 折 时 直 接 损 伤 与 间 接 损 伤 并 存, 呈 多 发 性 骨 折, 容 易 漏 诊 下 颌 骨 体 上 的 牙, 在 骨 折 后 绝 大 多 数 均 随 骨 折 段 移 位 而 致 程 度 不 同 的 咬 合 紊 乱, 大 多 数 错 将 严 重 影 响 伤 者 的 咀 嚼 效 率 部 分 伤 者 因 后 牙 早 接 触, 前 牙 开 而 不 能 闭 口, 因 此 语 言 吞 咽 均 受 影 响 下 颌 骨 骨 折 的 部 位 常 与 受 打 击 的 部 位 有 关 如 大 多 数 髁 状 突 颈 部 骨 折 是 由 于 颏 部 受 打 撞 引 起 的 ; 而 下 颌 骨 体 部 和 角 部 骨 折, 则 常 为 该 部 直 接 受 外 力 所 致 火 器 性 下 颌 骨 损 伤 的 部 位 与 弹 丸 弹 片 击 中 的 部 位 关 系 更 为 密 切, 不 一 定 与 下 颌 骨 本 身 的 薄 弱 部 位 有 关 临 床 表 现 1. 下 颌 骨 骨 折 的 临 床 分 类 (1) 按 骨 折 性 质 分 类 : 1 青 枝 骨 折 : 骨 质 弯 曲 折 裂, 但 仍 保 持 其 连 续 性 小 儿 下 颌 骨 损 伤 有 时 发 生 此 类 骨 折 2 闭 合 性 骨 折 : 单 纯 线 状 骨 折 且 无 皮 肤 软 组 织 伤 口 与 其 相 通 者 3 开 放 性 骨 折 : 骨 折 同 时 有 皮 肤 软 组 织 伤 口, 并 与 骨 折 处 相 通 4 复 杂 性 骨 折 : 多 方 向 骨 折, 同 时 与 周 围 软 组 织 伤 口 相 通 5 粉 碎 性 骨 折 : 骨 折 部 骨 质 断 裂 成 许 多 大 小 不 等 的 碎 片 6 嵌 叠 性 骨 折 : 骨 折 断 端 移 位 后, 互 相 重 叠 嵌 塞 7 洞 穿 性 骨 折 : 骨 折 部 骨 质 有 洞 穿 性 缺 损 ( 图 5)

7 (2) 按 骨 折 发 生 部 位 分 类 : 下 颌 骨 骨 折 可 按 其 发 生 的 部 位 分 类, 如 颏 中 缝 区 骨 折 尖 牙 区 骨 折 颏 孔 区 骨 折 下 颌 角 区 骨 折 升 支 部 骨 折 髁 突 颈 部 骨 折 和 喙 状 突 骨 折 等 (3) 按 骨 折 段 有 无 牙 存 留 分 类 : 1 骨 折 线 两 侧 骨 折 段 上 均 有 牙 存 留, 可 以 利 用 牙 作 结 扎 固 定, 恢 复 咬 合 关 系 者 2 骨 折 线 两 侧 骨 折 段 上, 仅 一 侧 有 牙 存 留, 另 一 侧 无 牙 这 一 类 型 骨 折 可 以 利 用 一 侧 牙 作 颌 间 固 定, 或 利 用 一 侧 牙 作 夹 板, 以 固 定 无 牙 侧 的 骨 折 段 3 骨 折 线 两 侧 都 无 牙 存 留 ( 图 6)

8 2. 下 颌 骨 骨 折 时 除 会 发 生 一 般 外 伤 骨 折 所 具 有 软 组 织 肿 胀 疼 痛 出 血 和 功 能 障 碍 等 症 状 和 体 征 外, 由 于 下 颌 骨 的 解 剖 生 理 特 点, 骨 折 时 又 有 一 些 特 殊 的 临 床 表 现 (1) 骨 折 段 移 位 : 下 颌 骨 骨 折 后, 有 多 种 因 素 可 以 影 响 骨 折 段 的 移 位, 其 中 以 咀 嚼 肌 对 颌 骨 的 牵 拉 为 主 要 原 因, 其 他 因 素 还 有 外 力 的 方 向 骨 折 的 部 位 骨 折 线 的 方 向 和 骨 折 段 上 是 否 有 牙 存 留 等 不 同 部 位 骨 折 后 的 移 位 情 况 是 不 相 同 的 1 颏 部 骨 折 : 下 颌 骨 正 中 颏 部 骨 折, 可 以 是 单 发 的 双 发 的 线 形 骨 折 或 粉 碎 性 骨 折 在 单 发 的 正 中 颏 部 线 形 骨 折 时, 由 于 骨 折 线 两 侧 肌 的 牵 拉 力 量 相 等, 方 向 相 对, 常 无 明 显 移 位 或 不 发 生 移 位 ( 图 7)

9 如 为 颏 部 双 发 骨 折, 两 骨 折 线 之 间 的 颏 骨 折 段 可 因 颏 舌 骨 肌 颏 舌 肌 下 颌 舌 骨 肌 和 二 腹 肌 前 腹 的 牵 拉, 而 向 后 下 移 位 ( 图 8) 如 为 颏 部 粉 碎 性 骨 折 或 伴 有 骨 质 缺 损, 则 两 侧 骨 折 段 由 于 下 颌 舌 骨 肌 的 牵 引, 而 向 中 线 方 向 移 位, 使 下 颌 骨 前 端 变 窄 ( 图 9)

10 后 两 种 情 况, 都 可 使 舌 后 退, 有 引 起 呼 吸 困 难, 甚 至 发 生 窒 息 的 可 能, 应 特 别 注 意 2 颏 孔 区 骨 折 : 颏 孔 区 骨 折 后, 相 当 于 将 下 颌 骨 分 成 大 小 不 等 的 前 后 两 段 前 段 骨 折 段 与 健 侧 下 颌 骨 保 持 连 续 性, 由 于 受 降 颌 肌 群 的 牵 拉, 向 下 后 方 移 位, 同 时 也 受 对 侧 翼 外 肌 的 作 用 而 微 偏 向 患 侧 ; 后 骨 折 段 因 受 所 附 升 颌 肌 群 的 牵 拉 而 向 上 移 位, 同 时 也 受 翼 外 肌 的 作 用 而 稍 向 内 偏 移, 如 上 下 颌 都 有 牙, 则 向 上 移 位 至 上 下 牙 接 触 为 止 这 样, 在 临 床 上 就 表 现 出 咬 合 错 乱 ( 图 10) 但 是, 骨 折 段 的 移 位 有 时 还 与 骨 折 线 的 方 向 和 倾 斜 度 有 关, 如 骨 折 线 方 向 与 肌 牵 拉 方 向 相 抵 触, 则 骨 折 段 移 位 受 阻, 而 不 发 生 移 位 ( 图 11)

11 上 述 颏 孔 区 骨 折 的 移 位 特 点, 可 以 代 表 尖 牙 区 前 磨 牙 区 和 磨 牙 区 下 颌 骨 体 部 骨 折 后 两 骨 折 段 的 移 位 情 况 如 为 双 侧 颏 孔 区 骨 折, 两 侧 后 骨 折 段 因 受 升 颌 肌 群 牵 拉, 向 上 方 移 位, 而 两 骨 折 线 之 间 的 前 骨 折 段 则 受 降 颌 肌 群 的 牵 拉, 而 向 下 后 方 移 位, 使 颏 部 明 显 后 缩, 舌 体 也 随 之 后 退 而 影 响 呼 吸 3 下 颌 角 部 骨 折 : 下 颌 角 部 骨 折 也 是 使 下 颌 骨 分 成 前 长 后 短 的 两 个 骨 折 段 如 果 骨 折 线 在 下 颌 角 或 其 稍 上 方, 前 后 两 骨 折 段 都 有 咬 肌 和 翼 内 肌 附 着, 则 可 不 发 生 移 位 如 骨 折 线 在 升 颌 肌 群 附 着 处 之 前, 则 前 骨 折 段 受 降 颌 肌 群 的 牵 拉, 向 下 后 移 位 ; 而 后 骨 折 段 因 升 颌 肌 群 的 牵 拉, 向 上 内 侧 移 位 ( 图 12)

12 4 髁 状 突 骨 折 : 髁 状 突 骨 折 多 发 生 于 它 的 颈 部 骨 折 后 的 髁 状 突, 常 因 其 所 附 着 的 翼 外 肌 的 牵 拉 而 向 前 内 方 移 位 同 时, 下 颌 升 支 部 受 咬 肌 翼 内 肌 和 颞 肌 的 牵 拉 而 向 上 移 位, 使 健 侧 牙 及 前 牙 形 成 开 ( 图 13) 双 侧 髁 状 突 发 生 骨 折 时, 两 侧 同 时 有 骨 折 段 移 位, 开 更 为 明 显 ( 图 14) 5 多 发 骨 折 : 下 颌 骨 发 生 多 发 骨 折 时, 骨 折 段 的 移 位 常 无 一 定 的 规 律 有 肌 附 着 的 骨 折 段 一 般 向 肌 牵 拉 方 向 发 生 移 位 ; 无 肌 附 着 或 原 附 着 的 肌 也 损 伤 断 裂, 则 骨 折 段 常 随 外 力 方 向 或 重 力 发 生 移 位, 尤 其 在 火 器 性 损 伤 造 成 粉 碎 性 骨 折 时 更 是 如 此 (2) 咬 合 错 乱 咬 合 错 乱 是 颌 骨 骨 折 中 最 常 见 和 最 有 特 点 的 体 征 下 颌 骨 骨 折 后, 骨 折 段 多 有 移 位, 有 时 即 使 只 有 轻 度 移 位, 也 可 出 现 咬 合 错 乱 在 正 常

13 情 况 下, 人 们 的 上 下 颌 牙, 都 有 一 定 的 咬 合 关 系 而 在 颌 骨 骨 折 的 病 人 则 失 去 了 原 有 的 咬 合 关 系, 自 觉 症 状 是 牙 咬 不 上, 咬 合 无 力 或 咬 合 疼 痛 客 观 检 查 则 发 现 咬 合 错 乱, 多 数 牙 无 接 触 关 系 或 咬 不 住 置 于 上 下 牙 间 的 压 舌 板 (3) 牙 龈 及 黏 膜 撕 裂 下 颌 体 部 的 骨 折 常 致 骨 折 处 的 牙 龈 和 黏 膜 撕 裂, 而 成 为 开 放 性 骨 折, 并 可 伴 发 牙 折 牙 挫 伤 牙 脱 位 或 牙 缺 失 骨 折 线 两 侧 的 牙 常 发 生 移 位 (4) 骨 折 附 近 软 组 织 出 血 或 肿 胀 骨 折 时 均 伴 有 局 部 出 血, 血 液 可 从 与 骨 折 相 通 的 面 部 伤 口 或 口 内 牙 龈 撕 裂 处 流 出, 也 可 积 聚 在 组 织 内 形 成 血 肿 下 牙 槽 血 管 如 发 生 断 裂, 血 液 可 渗 至 口 底 组 织 内, 形 成 口 底 血 肿 (5) 感 觉 异 常 下 颌 骨 骨 折 后, 可 因 骨 折 端 活 动 或 摩 擦, 发 生 疼 痛 如 伴 发 下 牙 槽 神 经 损 伤 或 断 裂, 则 出 现 同 侧 下 唇 麻 木 (6) 骨 折 段 异 常 动 度 下 颌 骨 虽 是 可 以 活 动 的 骨 骼, 但 在 正 常 情 况 下, 是 全 下 颌 骨 整 体 和 协 调 的 生 理 运 动 当 下 颌 骨 骨 折 后, 则 可 出 现 分 段 的 不 协 调 的 异 常 动 度, 尤 其 在 检 查 时 容 易 发 现 同 时 可 能 检 查 出 骨 折 端 间 的 异 常 摩 擦 感 摩 擦 音 或 骨 断 端 形 成 的 台 阶 (7) 功 能 障 碍 下 颌 骨 骨 折 病 人 可 出 现 张 口 受 限, 影 响 咀 嚼 吞 咽 和 呼 吸 等 功 能 由 于 疼 痛 骨 折 段 移 位 和 咬 合 错 乱, 限 制 了 正 常 的 下 颌 骨 运 动, 影 响 咀 嚼 进 食 和 吞 咽 再 因 局 部 水 肿 血 肿 和 涎 液 增 多 等, 可 影 响 正 常 呼 吸, 严 重 者 可 发 生 呼 吸 道 梗 阻 并 发 症 如 为 颏 部 双 发 骨 折 或 颏 部 粉 碎 性 骨 折 或 伴 有 骨 质 缺 损, 都 可 使 舌 后 退, 有 引 起 呼 吸 困 难, 甚 至 发 生 窒 息 的 可 能, 应 特 别 注 意 实 验 室 检 查 血 常 规 检 查 白 细 胞 数 目 其 他 辅 助 检 查 X 线 照 片 可 明 确 有 无 骨 折 线 及 骨 折 线 的 数 目 方 向 部 位 类 型 范 围 及 骨 折 段 移 位 情 况, 同 时 注 意 有 无 其 他 颅 面 骨 骨 折 诊 断 应 首 先 采 集 病 史, 了 解 受 伤 的 伤 因 时 间 部 位 及 预 后 等 然 后 检 查 病 人 的 全 身 情 况 和 局 部 情 况 观 察 颌 面 部 有 无 创 口 肿 胀 出 血 和 瘀 血 的 部 位 检

14 查 有 无 牙 列 移 位 咬 合 错 乱 开 闭 口 障 碍 下 唇 麻 木 牙 龈 撕 裂 局 部 压 痛 台 阶 状 移 位 和 下 颌 骨 异 常 动 度 等 X 线 摄 片 检 查 可 进 一 步 明 确 有 无 骨 折 线 及 骨 折 线 的 数 目 方 向 部 位 类 型 范 围 及 骨 折 段 移 位 情 况, 同 时 注 意 有 无 其 他 颅 面 骨 损 伤 下 颌 骨 骨 折 的 病 人 中 约 有 半 数 合 并 有 身 体 其 他 部 位 的 损 伤, 应 全 面 细 致 地 检 查, 防 止 漏 诊 鉴 别 诊 断 治 疗 1. 下 颌 骨 骨 折 的 复 位 方 法 (1) 手 法 复 位 : 在 单 纯 线 形 骨 折 的 早 期, 骨 折 段 比 较 活 动, 骨 折 处 尚 未 发 生 纤 维 性 愈 合, 可 用 手 法 复 位, 将 移 位 的 骨 折 段 回 复 至 正 常 位 置 (2) 牵 引 复 位 : 多 应 用 于 手 法 复 位 效 果 不 满 意, 或 骨 折 处 已 有 纤 维 性 愈 合, 不 能 手 术 复 位 者 可 应 用 牙 弓 夹 板 和 橡 皮 圈 作 颌 间 牵 引 即 在 上 下 颌 牙 列 上 结 扎 安 置 带 有 挂 钩 的 牙 弓 夹 板, 然 后 根 据 骨 折 段 需 要 复 位 的 方 向, 套 上 橡 皮 圈, 作 弹 性 牵 引, 使 骨 折 段 逐 渐 恢 复 到 正 常 的 位 置 ( 图 15) 在 下 颌 骨 体 部 有 明 显 移 位 的 骨 折 段 时, 可 采 用 分 段 式 牙 弓 夹 板, 结 扎 在 骨 折 线 两 侧 的 牙 列 上, 套 上 橡 皮 圈 作 牵 引 在 牵 引 过 程 中, 应 经 常 检 查 牵 引 复 位 的 效 果 和 骨 折 段 移 动 的 方 向, 并 可 随 时 调 整 橡 皮 圈 牵 引 的 方 向 和 力 量 ( 图 16)

15 (3) 切 开 复 位 : 对 新 鲜 开 放 性 骨 折, 常 可 在 软 组 织 清 创 的 同 时, 作 骨 折 段 的 复 位 和 内 固 定 对 于 不 能 作 手 法 复 位 的 复 杂 性 骨 折, 为 了 争 取 较 好 的 效 果 和 早 期 复 位 固 定, 也 可 采 取 手 术 切 开 复 位 的 方 法 对 于 骨 折 移 位 时 间 已 较 长, 骨 折 处 已 有 致 密 的 纤 维 性 或 骨 性 的 错 位 愈 合, 只 有 采 用 手 术 切 开 复 位, 才 能 将 错 位 愈 合 中 所 形 成 的 纤 维 组 织 切 开, 或 将 骨 性 愈 合 处 凿 开, 即 重 新 造 成 骨 折, 将 骨 断 端 游 离, 使 骨 折 段 正 确 复 位, 并 作 骨 断 端 的 固 定 2. 下 颌 骨 骨 折 的 固 定 方 法 (1) 单 颌 固 定 : 单 颌 固 定 是 指 在 发 生 骨 折 的 颌 骨 或 其 牙 上 作 固 定, 而 不 是 将 上 下 颌 骨 或 其 牙 固 定 在 一 起 单 颌 固 定 的 优 点 是 固 定 后 仍 可 张 口 活 动, 对 进 食 和 语 言 的 影 响 较 小, 便 于 保 持 口 腔 卫 生, 同 时, 一 定 的 功 能 活 动 对 增 进 局 部 血 运 和 骨 折 愈 合 有 利 但 有 一 些 单 颌 固 定 法 的 固 定 力 量 有 限, 不 能 对 抗 较 大 的 移 位 力 量, 故 一 般 用 于 无 明 显 移 位 或 易 于 复 位 的 简 单 骨 折, 如 下 颌 骨 正 中 颏 部 线 形 骨 折 牙 槽 突 骨 折 等 单 颌 固 定 的 另 一 个 缺 点 是, 仅 用 于 能 完 全 复 位 的 病 例, 否 则 就 难 以 恢 复 到 原 有 的 咬 合 关 系 1 邻 牙 结 扎 固 定 : 分 别 利 用 骨 折 线 两 侧 的 2 个 牙, 作 结 扎 固 定 在 每 个 牙 的 牙 间 隙 内 各 穿 过 一 根 0.5mm 直 径 的 不 锈 钢 丝, 先 将 单 个 牙 拧 住, 然 后 将 这 2 个 牙 的 结 扎 丝 相 互 拧 在 一 起, 成 为 一 股 较 粗 的 钢 丝, 然 后, 用 手 法 将 错 位 的 骨 折 段 复 位, 而 后 将 两 侧 的 两 股 钢 丝 再 互 相 拧 结 在 一 起, 最 后 将 钢 丝 端 剪 短, 并 弯 至 钢 丝 下 的 牙 缝 中, 以 防 刺 伤 黏 膜 此 法 操 作 简 单, 适 用 于 错 位 不 大 的 简 单 骨 折 缺 点 是 固 定 力 量 较 差 ( 图 17)

16 2 牙 弓 夹 板 固 定 : 是 指 用 一 根 粗 金 属 丝, 弯 制 成 与 下 颌 牙 列 唇 颊 面 弧 度 一 致 的 牙 弓 形 夹 板, 在 颌 骨 骨 折 段 复 位 后, 用 细 不 锈 钢 丝 将 其 结 扎 固 定 在 骨 折 线 两 侧 的 一 些 牙 上 ( 图 18) 如 骨 折 处 伴 有 牙 缺 失, 为 保 持 缺 牙 间 隙, 可 在 弯 制 牙 弓 夹 板 时, 在 相 当 于 缺 牙 处, 突 向 间 隙 内, 抵 住 两 侧 的 牙, 以 防 骨 折 段 向 缺 牙 空 隙 移 位 ( 图 19)

17 牙 弓 夹 板 固 定, 最 适 用 于 牙 折 或 牙 槽 突 骨 折 用 以 固 定 下 颌 骨 骨 折, 有 时 嫌 力 量 不 足, 仅 用 于 移 位 少 的 单 发 线 型 骨 折 的 固 定 3 克 氏 针 骨 内 固 定 : 下 颌 骨 体 前 部 和 颏 部 的 线 型 骨 折, 可 用 克 氏 针 穿 入 骨 折 线 两 侧 的 骨 内, 使 骨 折 段 固 定 方 法 是 在 相 当 于 下 颌 骨 体 下 1/3 或 下 颌 缘 的 皮 肤 上 作 小 切 口, 显 露 骨 面, 然 后 用 手 钻 将 克 氏 针 穿 入 在 穿 进 钢 针 时, 助 手 应 使 骨 折 段 保 持 在 正 确 的 位 置 上, 钢 针 由 骨 折 线 的 一 侧 穿 向 另 侧 如 用 2 根 钢 针 由 双 侧 交 叉 插 入, 则 更 为 牢 固 ( 图 20) 钢 针 穿 好 后, 如 需 于 后 期 拆 除, 其 末 端 可 在 皮 肤 外 面 留 出 1.5cm, 以 便 日 后 拔 出 如 不 准 备 拆 除, 则 可 剪 去 骨 外 钢 针 多 余 的 部 分, 缝 合 创 口 1~2 针 克 氏 针 固 定 一 般 用 于 无 化 脓 性 感 染 的 骨 折, 也 可 加 用 牙 弓 夹 板 或 颅 颌 绷 带 作 辅 助 固 定 本 法 有 创 伤 小, 手 术 简 便 的 优 点 4 骨 间 结 扎 固 定 : 骨 间 结 扎 固 定 是 用 手 术 方 法 暴 露 骨 折 断 端, 在 骨 断 端 近 处 钻 孔, 然 后 穿 过 不 锈 钢 丝, 进 行 结 扎, 将 骨 折 段 固 定 在 正 确 的 位 置 上 这 是

18 一 种 很 可 靠 的 固 定 方 法, 对 于 新 鲜 骨 折 陈 旧 性 骨 折 有 牙 和 无 牙 的 颌 骨 骨 折, 都 可 适 用 尤 其 是 小 儿 下 颌 骨 骨 折, 常 因 乳 牙 不 便 于 作 结 扎 固 定, 或 乳 恒 牙 交 错 时 期, 也 无 足 够 牢 固 的 牙 可 作 结 扎 固 定 时, 采 用 此 法 则 固 定 良 好 骨 间 结 扎 固 定 的 方 法 步 骤, 以 下 颌 角 部 骨 折 治 疗 为 例 : 先 在 下 颌 角 区 的 下 颌 骨 下 缘 以 下 1.5cm 处 作 一 弧 形 切 口, 切 开 皮 肤 皮 下 组 织 及 颈 阔 肌, 结 扎 面 动 脉 和 面 前 静 脉, 牵 开 组 织, 注 意 保 护 面 神 经 的 下 颌 缘 支, 显 露 下 颌 骨 下 缘, 切 断 部 分 咬 肌 下 端, 在 骨 膜 下 剥 离, 显 露 下 颌 骨 体 下 缘 近 处 的 骨 面 和 骨 断 端, 使 移 位 的 骨 折 段 复 位 然 后 在 骨 折 线 两 侧 0.5~1cm 的 下 颌 骨 下 1/3 处, 各 钻 1~2 个 小 孔, 穿 过 0.5mm 直 径 的 不 锈 钢 丝, 在 将 骨 折 段 准 确 复 位 咬 合 关 系 恢 复 正 常 的 情 况 下, 作 结 扎 固 定, 钢 丝 残 端 弯 向 骨 面, 冲 洗 伤 口 后, 分 层 缝 合, 关 闭 伤 口 ( 图 21,22)

19 骨 间 结 扎 固 定 的 手 术 进 路, 应 根 据 受 伤 部 位 而 定, 以 能 显 露 骨 断 端 为 目 的 钻 孔 的 部 位 应 在 下 颌 体 近 下 缘 处, 以 防 损 伤 下 牙 槽 神 经 血 管 牙 胚 或 牙 根, 孔 的 位 置 以 距 骨 断 面 0.5~1cm 为 宜, 钻 孔 数 目 共 3~4 个, 结 扎 后 即 可 防 止 其 移 动 这 种 固 定 方 法, 特 别 适 用 于 下 颌 无 牙 的 病 人, 而 且 可 在 口 内 作 切 口, 在 断 端 近 上 缘 处 钻 孔 结 扎, 方 法 比 口 外 切 开 简 便, 不 会 影 响 肌 附 着 和 损 伤 神 经 血 管, 面 颈 部 也 不 留 瘢 痕 ( 图 23) 5 钢 板 内 固 定 : 近 年 来 在 国 外 主 张 用 钢 板 和 螺 丝 钉 的 坚 强 固 定 取 代 金 属 丝 的 结 扎 固 定 这 种 坚 强 固 定 的 适 应 证 与 骨 间 结 扎 固 定 相 同 用 得 较 多 的 是 小 型 钢 板 和 螺 丝 钉, 临 床 上 根 据 需 要 选 用 2 孔 或 4 孔 的 小 型 钢 板, 采 用 口 内 切 口 或 口 外 进 路, 显 露 骨 折 端, 使 骨 折 段 复 位 后 分 别 将 螺 丝 钉 旋 入 骨 折 线 两 侧 的 骨 中, 使 小 型 钢 板 固 定 在 骨 折 线 两 侧 的 骨 面 上, 同 时 也 就 固 定 了 骨 断 端 这 种 小 型 钢 板 由 于 体 积 小, 仅 1mm 厚, 术 后 如 无 不 适, 骨 折 愈 合 后 可 不 必 拆 除 ( 图 24)

20 另 一 种 是 加 压 钢 板,1976 年 Bernd Spiessl 等 应 用 于 下 颌 骨 折 的 内 固 定 动 力 加 压 钢 板 (dynamic compression plate,dcp) 的 厚 宽 和 长 度, 按 有 足 够 的 强 度 需 要 而 设 计 最 常 用 的 是 4 孔 和 6 孔 钢 板, 所 有 螺 孔 都 与 钢 板 长 轴 一 致, 按 水 平 方 向 排 列 的 椭 圆 孔 结 构, 其 远 侧 孔 缘 壁 呈 S 型 斜 面 ; 螺 钉 长 度 以 贯 穿 下 颌 厚 度 为 准, 螺 钉 头 帽 呈 半 球 形, 旋 入 螺 钉 后, 球 帽 螺 钉 接 触 螺 孔 S 型 斜 坡, 向 下 垂 直 旋 力 可 部 分 转 变 为 水 平 分 力 ; 螺 钉 沿 椭 圆 孔 槽 带 动 骨 折 段 向 中 线 移 动 靠 拢, 使 骨 折 段 断 面 紧 密 接 合, 并 产 生 相 当 的 轴 向 应 力 ( 图 25)

21 由 于 下 颌 骨 解 剖 特 点 和 咀 嚼 肌 的 附 着 情 况, 当 功 能 作 用 时, 下 颌 体 牙 槽 突 区 及 升 支 前 缘 表 现 为 张 力 区, 而 下 颌 下 缘 部 表 现 为 压 力 区 在 固 定 骨 折 时, 为 了 避 免 损 伤 牙 根 及 牙 槽 血 管 神 经 束,DCP 只 能 放 置 在 下 颌 下 缘, 当 螺 钉 就 位 轴 向 加 压 固 定 后, 下 颌 下 缘 断 端 可 达 到 密 合, 而 牙 槽 突 区 断 端 仍 然 哆 开 ( 图 26) 因 此, 在 下 颌 体 骨 折 时 应 在 牙 槽 突 区 的 一 排 牙 上 辅 以 牙 弓 夹 板, 下 颌 角 骨 折 时, 则 在 磨 牙 后 区 加 用 小 型 钢 板, 以 对 抗 该 区 承 重 时 的 张 力 或 扭 曲 力, 这 在 治 疗 上 增 加 了 困 难 为 此,Spiessl 又 设 计 了 偏 心 动 力 加 压 钢 板 (eccentric dynamic compression plate,edcp) 以 克 服 牙 槽 嵴 端 出 现 裂 隙 而 不 够 密 合 的 缺 点 以 4 孔 钢 板 为 例,EDCP 与 DCP 的 不 同 处 是, 钢 板 上 内 侧 一 对 椭 圆 形 滑 行 孔

22 按 水 平 方 向 排 列 ( 与 DCP 一 样 ), 旋 入 球 头 螺 钉 后, 下 颌 下 缘 断 端 向 中 线 靠 拢, 而 外 侧 一 对 椭 圆 形 滑 行 孔 则 与 DCP 不 同, 与 水 平 轴 成 或 90 排 列, 当 这 一 对 孔 内 螺 钉 就 位 后, 可 产 生 环 绕 内 侧 螺 钉 轴 的 内 旋 力, 而 使 牙 槽 嵴 区 向 中 线 靠 拢 而 达 密 合 ( 图 27) 如 下 颌 骨 损 伤 为 粉 碎 性 骨 折 或 有 骨 质 缺 损 时, 上 述 固 定 方 法 都 不 适 用, 则 可 采 用 桥 架 式 钢 板 内 固 定 法 即 根 据 下 颌 骨 缺 损 的 范 围, 先 选 好 适 当 长 度 的 带 孔 钢 板 ( 镍 铬 钼 合 金 或 钛 板 ), 手 术 显 露 骨 折 区 和 骨 断 端, 使 骨 折 段 复 位, 恢 复 咬 合 关 系, 然 后 在 两 侧 断 端 的 近 下 缘 处, 安 置 一 条 事 先 准 备 的 钢 板, 每 一 端 按 钢 板 孔 的 位 置, 在 骨 上 钻 2 个 孔, 然 后 拧 入 2 个 螺 丝 钉 固 位, 如 此 即 可 保 持 前 后 骨 折 段 的 位 置 ( 图 28)

23 6 金 属 支 架 外 固 定 : 是 从 口 外 在 骨 折 线 两 侧 的 下 颌 骨 近 下 缘 处, 钻 入 骨 钉, 用 金 属 接 头 帽 连 接 金 属 杆 和 骨 钉, 在 颌 骨 复 位 后 进 行 固 定, 适 用 于 无 牙 颌 骨, 或 缺 牙 太 多 无 法 利 用, 或 有 骨 质 缺 损 的 病 例 固 定 的 方 法 是 先 在 皮 肤 上 标 志 出 骨 折 线 的 方 向 及 进 骨 钉 的 位 置 骨 钉 应 在 下 颌 骨 的 下 1/3 处 钻 入, 因 该 处 骨 质 最 致 密, 可 使 骨 钉 牢 固 钻 入, 又 不 易 损 伤 下 牙 槽 神 经 血 管 和 牙 根 骨 钉 应 在 离 开 骨 折 断 端 约 1cm 处, 骨 钉 与 骨 钉 之 间 相 距 也 约 1cm 先 在 局 麻 下 切 开 拟 进 钉 部 位 的 皮 肤, 钝 性 分 离 至 骨 面, 咬 肌 前 缘 要 防 止 损 伤 面 动 脉 或 面 前 静 脉 用 手 钻 将 骨 钉 钻 入 骨 内, 开 始 进 入 骨 密 质 时, 因 骨 质 致 密, 有 一 定 阻 力, 进 入 骨 髓 腔 后, 即 有 落 空 的 感 觉, 继 续 钻 入, 再 次 感 到 有 阻 力 时, 说 明 骨 钉 已 进 入 舌 侧 骨 密 质, 此 时 骨 钉 牢 固, 即 可 松 开 手 钻 同 法 钻 入 第 二 根 骨 钉, 但 注 意 骨 折 线 一 侧 的 两 骨 钉 之 间 应 保 持 45 角 打 入, 以 2 根 骨 钉 为 一 组 同 样 在 骨 折 线 的 另 一 侧, 也 钻 入 2 根 骨 钉 两 组 骨 钉 钻 好 后, 在 每 根 骨 钉 上 安 置 连 接 螺 丝 帽, 分 别 将 每 组 骨 钉 用 连 接 杆 相 互 连 接 这 2 根 连 接 杆 上, 事 先 又 分 别 各 安 置 好 一 个 双 层 螺 丝 帽 最 后, 在 骨 折 段 复 位 后, 用 另 一 根 较 长 的 金 属 杆, 穿 过 双 层 螺 丝 帽 的 外 层, 拧 紧 固 定, 就 可 将 骨 折 段 固 定 在 复 位 后 的 位 置 上 ( 图 29) 拧 入 骨 钉 的 皮 肤 切 口 处, 用 碘 仿 纱 条 缠 绕 保 护, 防 止 由 此 伤 口 引 起 继 发 感 染 固 定 4~6 周, 即 可 拆 除 骨 钉 和 金 属 支 架 上 述 的 金 属 支 架 外 固 定 装 置 又 称 罗 - 安 支 架, 是 Roger-Anderson 提 出 来 的 前 苏 联 学 者 鲁 契 柯 (Pyдъко) 设 计 了 一 种 外 固 定 装 置, 被 命 名 为 鲁 契

24 柯, 其 适 应 证 与 操 作 原 理 与 罗 - 安 支 架 大 体 相 同, 只 是 在 下 颌 下 缘 内 外 两 侧 以 抓 钩 方 式 固 定 骨 折 段, 而 且 分 别 在 骨 折 线 的 两 侧 只 各 固 定 一 个 抓 钩, 就 可 以 获 得 比 较 牢 固 的 固 定 ( 图 30) 7 骨 钉 - 自 凝 塑 料 外 固 定 : 金 属 支 架 外 固 定 法 在 操 作 上 比 较 繁 琐, 金 属 支 架 占 据 较 大 空 间, 病 人 在 进 食 睡 眠 时 很 不 方 便 近 年 来 多 已 废 弃 不 用, 而 改 用 自 凝 塑 料 黏 固 露 于 创 外 的 骨 钉, 将 骨 钉 连 结 在 一 起, 达 到 固 定 的 目 的 即 用 不 锈 钢 螺 钉 钻 入 骨 折 线 两 侧 的 骨 质 上, 使 骨 折 段 复 位 后, 用 1mm 直 径 的 不 锈 钢 丝, 缠 绕 螺 钉, 然 后 调 拌 快 凝 塑 料 成 干 糊 状, 涂 敷 较 厚 一 层 于 钢 丝 及 螺 钉 的 外 面, 待 其 凝 结 干 固 后, 即 起 到 强 有 力 的 固 位 作 用 ( 图 31) 这 种 自 凝 塑 料 块 可 贴 近 皮 肤, 不 易 受 到 碰 撞, 比 金 属 支 架 方 便, 适 用 于 下 颌 骨 线 型 骨 折 的 病 例

25 8 粘 接 夹 板 固 定 :70 年 代 以 来, 复 合 树 脂 粘 接 材 料 已 应 用 于 颌 骨 骨 折 的 固 定, 一 般 适 用 于 骨 折 线 两 侧 有 牙 的 单 纯 线 状 骨 折 的 病 例 有 以 下 2 种 形 式 :A. 金 属 丝 一 复 合 树 脂 夹 板 固 定, 是 将 较 粗 的 不 锈 钢 丝 (21 号 ) 压 扁, 根 据 下 颌 牙 弓 形 态 弯 制 成 弧 形, 其 长 度 以 能 达 到 骨 折 线 两 侧 各 2~4 个 牙 为 宜 如 下 颌 骨 骨 折 断 端 分 离, 可 先 用 尼 龙 丝 结 扎 牙, 将 分 离 的 颌 骨 拉 拢, 作 初 步 固 定 然 后 用 小 棉 球 沾 50% 磷 酸 对 牙 面 进 行 酸 蚀 处 理 1~2min, 用 水 冲 洗, 用 无 水 酒 精 或 空 气 使 干 燥 嘱 病 人 作 正 中 咬 合, 术 者 用 手 压 下 颌 骨, 使 保 持 复 位 状 态, 然 后 用 复 合 树 脂 覆 盖 骨 折 线 两 侧 牙 的 唇 颊 面, 放 置 弯 制 好 的 金 属 丝, 再 覆 盖 一 层 复 合 树 脂, 将 金 属 丝 包 埋, 固 化 后 即 成 夹 板 牙 的 舌 侧 面 再 用 复 合 树 脂 加 固, 最 后 要 调 整 咬 合, 清 除 早 接 触 点 ;B. 贴 钩 - 尼 龙 丝 - 复 合 树 脂 夹 板 固 定, 用 不 锈 钢 丝 预 先 弯 制 一 些 风 纪 扣 样 形 态 (ю) 的 小 钩 备 用 在 骨 折 线 两 侧 各 选 2~4 个 较 牢 固 的 牙, 除 去 牙 面 的 牙 垢, 如 上 法 用 酸 处 理 牙 面, 冲 洗 干 燥 后, 在 远 离 骨 折 线 的 两 侧 各 选 一 个 健 康 牙, 调 拌 复 合 树 脂, 置 于 酸 蚀 过 的 牙 面 上, 用 蘸 有 托 牙 水 的 小 棉 球 将 其 轻 压 成 均 匀 薄 层, 放 置 金 属 小 钩, 钩 头 向 侧 方, 在 选 用 的 其 余 各 牙 的 唇 颊 面 上, 用 复 合 树 脂 形 成 小 丘 突, 其 作 用 为 防 止 尼 龙 丝 滑 动 用 直 径 为 0.25~0.5mm 的 尼 龙 丝, 穿 过 金 属 钩 孔, 来 回 穿 绕 2~4 道, 在 下 前 牙 唇 侧 结 扎, 同 时 嘱 病 人 作 正 中 咬 合, 术 者 用 手 压 下 颌 骨 使 复 位, 在 牙 面 干 燥 的 情 况 下, 再 覆 盖 一 层 复 合 树 脂, 厚 1~1.5mm, 将 尼 龙 丝 和 贴 钩 全 部 包 埋 于 其 中, 结 固 后 即 成 固 定 夹 板 ( 图 32) 9 颌 周 结 扎 固 定 : 适 用 于 无 牙 的 下 颌 骨 体 部 骨 折, 尤 其 是 原 来 就 戴 有 下 颌 全 口 义 齿 的 病 例, 更 为 方 便 是 用 不 锈 钢 丝 环 绕 下 颌 骨 体, 钢 丝 两 端 在 义 齿 基 托 上 结 扎 固 定, 使 骨 折 段 获 得 固 定 的 方 法 颌 周 结 扎 固 定 的 具 体 操 作 如 下 : 选

26 用 7 号 注 射 长 针 头, 剪 去 针 柄, 将 针 头 弯 成 弧 形 在 局 麻 下, 用 手 法 使 骨 折 段 复 位, 戴 入 原 有 义 齿 ; 如 原 无 义 齿, 可 用 印 模 膏 或 自 凝 塑 料 制 作 义 齿 基 板 状 托 板, 安 置 于 牙 床 上 然 后 穿 绕 不 锈 钢 丝, 在 骨 折 线 两 侧 1~2cm 处, 将 针 头 从 下 颌 下 缘 处 穿 入 皮 肤, 沿 下 颌 骨 外 侧 面 穿 过 组 织, 进 入 口 内 前 庭 沟, 将 不 锈 钢 丝 通 过 针 管 引 入 口 内, 然 后 从 口 内 将 针 头 拔 除 再 用 一 针 头, 自 口 外 皮 肤 上 同 一 穿 刺 孔 刺 入, 沿 下 颌 骨 舌 侧 面 穿 透 至 口 内 舌 侧 牙 龈 与 口 底 的 移 行 部, 将 上 述 不 锈 钢 丝 的 另 一 端, 通 过 针 头 引 入 口 内 舌 侧, 再 从 口 内 将 针 头 拔 除 然 后 在 口 内 将 不 锈 钢 丝 的 两 端 夹 住, 向 上 提 拉 几 次, 使 钢 丝 与 下 颌 骨 下 缘 贴 紧, 即 可 在 托 牙 或 夹 板 上 拧 紧 钢 丝, 结 扎 固 定 在 骨 折 线 的 另 一 侧, 用 同 样 的 方 法, 向 口 内 引 入 钢 丝, 环 绕 颌 骨, 结 扎 固 定 在 托 牙 或 夹 板 上 这 样, 就 可 使 无 牙 颌 的 颌 骨 骨 折 得 到 固 定 ( 图 33) (2) 颌 间 固 定 : 颌 间 固 定 是 颌 骨 骨 折 常 用 的 固 定 方 法 尤 其 对 下 颌 骨 骨 折, 可 利 用 上 颌 骨 来 固 定 折 断 的 下 颌 骨, 并 使 上 下 颌 的 牙 固 定 在 正 常 的 咬 合 关 系 的 位 置 上, 待 骨 折 愈 合 后, 恢 复 咀 嚼 功 能, 这 也 是 颌 间 固 定 的 主 要 优 点 这 种

27 固 定 的 缺 点 是 在 固 定 期 间 不 能 张 口 活 动, 影 响 咀 嚼 和 进 食, 也 不 易 进 行 口 腔 清 洁 和 保 持 口 腔 卫 生, 一 般 只 能 摄 入 流 质 饮 食, 并 要 加 强 口 腔 护 理 颌 间 固 定 的 方 法 从 历 史 来 看 是 逐 渐 演 变 完 善 的, 较 早 的 一 些 方 法 现 已 较 少 应 用, 但 如 在 缺 乏 器 材 或 人 员 时, 也 可 参 考 使 用 1 金 属 丝 颌 间 结 扎 法 : 在 上 下 颌 两 侧, 各 选 2 个 健 康 牙, 作 为 结 扎 固 定 的 基 牙, 一 般 都 是 选 第 二 前 磨 牙 及 第 一 磨 牙 先 用 细 结 扎 丝 分 别 扭 结 在 每 一 个 基 牙 上, 然 后 用 手 法 将 骨 折 段 复 位, 使 上 下 牙 按 正 常 咬 合 关 系 对 好, 即 可 将 两 侧 上 下 颌 牙 上 的 结 扎 丝 上 下 相 互 拧 紧, 达 到 固 定 的 目 的 ( 图 34) 此 法 最 简 便, 对 于 简 单 的 线 形 骨 折, 只 要 两 侧 上 下 颌 都 有 牢 固 的 牙, 即 可 采 用 此 法 由 于 是 利 用 两 侧 上 颌 的 牙 固 定 下 颌 骨 折 段, 比 单 纯 结 扎 邻 牙 的 固 定 力 量 大 其 缺 点 是 结 扎 丝 所 占 的 体 积 较 大 ; 少 数 牙 负 担 过 大, 容 易 发 生 损 伤 ; 上 下 两 组 钢 丝 中, 只 要 有 一 根 钢 丝 拧 断, 就 失 去 固 定 作 用, 需 要 重 新 更 换 钢 丝, 再 作 固 定 如 无 牢 固 的 后 牙, 选 用 前 牙 作 结 扎 固 定 时, 应 多 结 扎 几 个 牙, 以 增 强 固 定 力 量 2 小 环 颌 间 结 扎 法 : 选 用 0.5mm 直 径 的 不 锈 钢 丝, 长 约 14cm, 将 钢 丝 对 折 合 拢, 在 对 折 处 扭 成 一 小 环 在 上 下 颌 两 侧 各 选 2 个 相 邻 的 牢 固 牙, 作 为 一 个 结 扎 单 位 将 形 成 小 环 的 钢 丝 两 末 端, 从 两 基 牙 间 的 颊 侧 穿 入, 自 舌 侧 穿 出 后, 将 2 根 钢 丝 分 开, 分 别 绕 过 前 后 邻 牙 的 牙 颈 部, 从 舌 侧 穿 至 颊 侧, 并 使 后 端 的 钢 丝 穿 过 小 环 孔, 与 前 端 的 钢 丝 扭 紧 结 扎 这 样 就 在 两 牙 之 间 的 颊 面 形 成 一 个 眼 孔 状 小 环 使 上 下 颌 所 形 成 的 小 环 彼 此 相 对, 然 后 用 另 一 根 结 扎 丝, 穿 过 上 下 相 对 的 2 个 小 环, 将 两 端 互 相 扭 结 起 来, 使 上 下 颌 牙 在 正 常

28 咬 合 关 系 的 位 置 上 得 到 固 定 每 个 病 人 要 用 几 对 小 环, 应 根 据 骨 折 的 情 况 而 定, 以 能 达 到 可 靠 的 固 定 为 原 则, 一 般 在 骨 折 线 每 侧 作 1~2 对 小 环 即 可 ( 图 35) 此 法 简 单 可 靠, 只 需 一 种 金 属 丝, 不 需 其 他 特 殊 器 材, 就 可 作 颌 间 固 定 此 法 较 上 法 的 优 点 是, 如 在 拧 紧 颌 间 结 扎 丝 时 发 生 断 裂, 只 需 更 换 一 根 结 扎 丝, 而 不 必 作 上 下 一 组 的 更 换 采 用 此 法 时, 骨 折 线 两 侧 上 下 颌 都 应 有 2 个 以 上 稳 固 的 牙, 否 则 不 宜 采 用 此 法 乳 牙 或 恒 牙 有 间 隔 缺 失 者, 也 不 适 用 此 法 在 形 成 小 环 前, 有 人 在 钢 丝 上 先 穿 入 一 个 小 纽 扣, 这 样 还 可 用 橡 皮 圈 套 在 上 下 颌 的 纽 扣 上, 起 牵 引 固 定 的 作 用 ( 图 36) 3 连 续 小 环 结 扎 法 : 用 一 根 较 长 的 金 属 丝, 在 一 排 牙 上 作 连 续 结 扎, 使 每 2 个 邻 牙 间 的 颊 侧, 都 形 成 一 个 小 环, 因 此 可 形 成 多 数 小 环, 以 备 作 颌 间 固 定 用

29 此 法 的 特 点 是 利 用 较 多 的 牙 作 结 扎, 即 使 有 些 牙 不 很 牢 固, 也 可 加 以 利 用 而 只 承 受 一 部 分 力 量 ( 图 37) 4 牙 弓 夹 板 颌 间 固 定 法 : 牙 弓 夹 板 除 可 作 单 颌 固 定 外, 也 可 用 作 颌 间 固 定 即 在 上 下 颌 牙 列 的 唇 颊 侧, 均 结 扎 牙 弓 夹 板 然 后 用 结 扎 丝 在 不 同 的 部 位 穿 过 上 下 颌 的 牙 弓 夹 板, 将 上 下 颌 牙 结 扎 固 定 于 正 常 的 咬 合 关 系 位 置 上 此 法 的 优 点 是 将 固 定 力 量 分 散 在 多 数 牙 上, 防 止 少 数 牙 负 担 太 大 但 只 适 用 于 已 复 位 或 易 复 位 的 简 单 骨 折, 不 能 作 牵 引 复 位 固 定 5 带 钩 牙 弓 夹 板 颌 间 固 定 法 : 就 是 在 牙 弓 夹 板 上 带 有 突 起 的 挂 钩, 以 便 悬 挂 小 橡 皮 圈, 作 颌 间 牵 引 固 定 这 种 带 钩 牙 弓 夹 板, 可 用 铝 丝 弯 制, 也 有 各 种 成 品 带 钩 夹 板, 供 临 床 选 用 ( 图 38) 铝 丝 质 轻 而 软, 容 易 弯 制, 且 取 材 方 便 弯 制 的 方 法 是 取 一 根 直 径 1~ 2mm 长 20cm 的 铝 丝, 用 尖 嘴 钳 在 每 相 距 1~1.5cm 左 右 将 铝 丝 弯 制 出 高 约

30 0.5cm 的 挂 钩, 共 弯 制 6~7 个 挂 钩 每 一 病 人 弯 制 2 根 带 挂 钩 的 铝 丝 备 用 将 此 夹 板 安 置 到 病 人 牙 弓 上 去 的 具 体 步 骤 是 : 根 据 病 人 上 下 牙 弓 的 大 小, 确 定 所 用 带 钩 铝 丝 的 长 度, 剪 去 多 余 部 分 ; 将 其 弯 曲 成 弓 形, 使 能 与 每 个 牙 的 唇 颊 侧 牙 面 贴 附, 将 两 末 端 用 平 钳 夹 扁, 弯 成 钩 状, 使 其 与 两 侧 最 后 一 牙 的 远 中 面 相 贴 然 后 将 挂 钩 向 前 弯, 使 其 与 牙 面 呈 30 ~40 角, 而 与 牙 龈 间 保 持 一 定 距 离, 以 免 压 伤 牙 龈 最 后 用 0.5mm 直 径 的 不 锈 钢 丝, 将 弯 制 好 的 夹 板 分 别 结 扎 固 定 到 上 下 颌 的 牙 上 应 将 每 个 牙 上 结 扎 丝 的 末 端 剪 短, 并 弯 成 环 形, 并 弯 向 牙 间 隙 或 贴 附 于 夹 板 下, 防 止 刺 伤 唇 颊 黏 膜 拧 紧 结 扎 丝 时, 应 养 成 习 惯, 一 律 朝 顺 时 针 方 向, 以 便 在 治 疗 过 程 中 加 固 或 拆 除 ( 图 39) 安 置 好 带 钩 牙 弓 夹 板 后, 用 小 橡 皮 圈 ( 一 般 为 输 液 用 乳 胶 管 剪 成 ) 根 据 需 要 牵 引 下 颌 的 方 向, 套 在 上 下 颌 牙 弓 夹 板 的 挂 钩 上, 即 可 发 生 牵 引 复 位 和 固 定 的 作 用 ( 图 40A) 如 骨 折 段 错 位 明 显, 一 时 又 难 以 复 位, 无 法 在 下 颌 牙 列 上 安 置 一 个 完 整 的 牙 弓 夹 板 时, 可 将 铝 丝 夹 板 在 相 当 于 骨 折 错 位 处 剪 断, 分 别 结 扎 固 定 在 骨 折 线 两 侧 的 牙 上, 然 后 套 上 橡 皮 圈, 行 弹 性 牵 引 复 位 术 后 应 及 时 观 察, 调 整 橡 皮 圈 的 方 向 和 力 量, 直 至 恢 复 正 常 的 咬 合 关 系, 并 继 续 固 定 一 段 时 间 必 要 时 可 换 置 一 个 完 整 的 牙 弓 夹 板, 完 成 固 定 ( 图 40B)

31 下 颌 骨 骨 折 如 有 骨 质 缺 损, 可 以 采 用 有 间 隔 弯 曲 的 牙 弓 夹 板, 以 保 持 复 位 后 留 下 的 缺 损 间 隙, 防 止 因 肌 牵 引 或 瘢 痕 挛 缩 而 发 生 移 位 ( 图 41) 无 论 安 置 哪 一 种 牙 弓 夹 板, 其 结 扎 固 定 的 方 法 都 是 相 同 的, 即 用 金 属 结 扎 丝, 将 牙 弓 夹 板 分 别 结 扎 固 定 在 上 下 颌 每 个 牙 上, 操 作 繁 琐 费 时 为 了 缩 短 操 作 时 间, 减 少 病 人 痛 苦, 第 四 军 医 大 学 介 绍 了 一 种 改 进 的 方 法 : 先 用 一 根 长 结 扎 丝, 根 据 牙 间 隙 数 目, 弯 成 一 些 连 续 的 V 形 反 折, 用 止 血 钳 逐 个 夹 持 其 尖 端, 由 牙 间 隙 的 舌 侧 穿 至 唇 颊 侧, 穿 出 长 度 以 3cm 左 右 为 宜 然 后 将 从 每 个 牙 间 隙 穿 出 的 结 扎 丝 套, 间 隔 分 开 为 上 下 两 组, 将 事 先 制 备 好 的 牙 弓 夹 板 安 置 在 上 下 两 组 结 扎 丝 套 之 间, 贴 附 于 牙 面 后, 即 可 逐 个 剪 开 结 扎 丝 摺 套, 进 行 结 扎 固 定 ( 图 42)

32 此 法 的 优 点 还 在 于 用 钝 头 结 扎 丝 折 套 穿 过 牙 间 隙, 不 仅 易 于 通 过, 而 且 不 易 刺 伤 牙 龈 铝 丝 带 钩 牙 弓 夹 板 制 作 简 便, 不 需 特 殊 的 技 工 设 备, 又 可 获 得 良 好 的 固 定 效 果, 所 以 应 用 较 普 遍 颌 间 固 定 时 不 能 张 口, 如 发 生 呕 吐, 可 因 影 响 呼 吸 道 通 畅 而 发 生 意 外 在 这 种 情 况 下, 应 立 即 剪 断 连 接 上 下 颌 之 间 的 钢 丝 或 橡 皮 圈 对 于 用 橡 皮 圈 作 颌 间 牵 引 固 定 者, 如 在 每 侧 所 悬 挂 的 橡 皮 圈 中 各 穿 过 一 根 粗 丝 线, 将 线 的 两 头 用 胶 布 固 定 在 面 颊 部, 如 遇 呕 吐 或 窒 息 等 紧 急 情 况 时, 可 用 力 牵 拉 粗 丝 线, 即 可 将 橡 皮 圈 快 速 全 部 拉 脱, 立 即 解 除 颌 间 固 定, 不 影 响 张 口 ( 图 43) 在 下 颌 骨 骨 折 固 定 过 程 中, 为 了 增 进 局 部 血 液 循 环, 促 进 骨 折 早 期 愈 合, 可 提 前 让 颌 骨 有 适 当 活 动 也 就 是 遵 循 动 静 结 合 的 原 则, 可 根 据 病 人 骨 折 的 情 况, 在 牵 引 固 定 2 周 后, 在 进 食 时 减 少 橡 皮 圈 数 量, 直 至 全 部 取 下 橡 皮 圈, 进 一 些 半 流 质 饮 食 或 软 食, 使 下 颌 骨 有 适 当 的 运 动, 食 后 经 口 腔 清 洁 后 再 挂 上 橡 皮 圈 尤 其 在 骨 折 处 已 有 纤 维 性 愈 合 时, 这 种 短 暂 的 轻 微 活 动, 不 致 发 生 移 位 也 可 提 前 拆 除 橡 皮 圈, 改 为 单 颌 固 定 下 颌 骨 骨 折 的 固 定 时 间 应 比 上 颌 骨

33 骨 折 时 长 一 些, 一 般 应 固 定 4~6 周 ; 双 发 或 多 发 骨 折 时, 活 动 应 较 晚 开 始, 一 般 需 固 定 6~8 周 3. 咬 合 错 乱 及 对 策 上 下 颌 牙 在 三 维 空 间 上 的 位 置 关 系, 是 口 颌 系 统 在 长 期 的 咀 嚼 过 程 中 形 成 和 不 断 完 善 的 结 果 上 下 颌 骨 固 有 的 位 置 关 系 是 正 确 的 咬 合 关 系 的 解 剖 学 基 础 下 颌 骨 升 颌 肌 群 和 降 颌 肌 群 在 下 颌 骨 静 止 状 态 和 运 动 过 程 中 受 神 经 - 肌 肉 系 统 的 调 节, 协 调 作 用, 并 在 长 期 的 功 能 活 动 中, 将 协 调 的 肌 张 力 记 忆 下 来, 使 下 颌 骨 处 于 正 常 的 颌 位, 则 是 正 确 咬 合 关 系 的 生 物 学 基 础 如 果 颌 骨 骨 折 出 现 移 位, 附 着 于 颌 骨 上 的 牙 齿 必 将 随 之 移 位, 上 下 颌 牙 的 尖 窝 对 应 关 系 将 会 出 现 颊 舌 水 平 向 前 后 向 和 垂 直 向 的 相 对 位 移, 出 现 早 接 触 开 反 锁 和 其 他 尖 窝 位 置 关 系 紊 乱, 以 及 干 扰 和 创 伤, 将 严 重 影 响 咀 嚼 等 一 系 列 功 能, 创 伤 还 会 进 行 性 加 重 牙 周 创 伤, 所 以 必 须 在 骨 折 后 采 取 措 施, 恢 复 正 常 咬 合 咬 合 错 乱, 是 口 腔 颌 面 部 骨 折 和 牙 脱 位 后 最 常 见 的 症 状, 也 是 损 伤 治 疗 的 主 要 内 容, 同 时, 也 是 伤 后 疗 效 的 重 要 指 标 口 腔 颌 骨 损 伤 后, 如 果 出 现 单 个 牙 的 紊 乱, 多 为 牙 脱 位 致 单 纯 性 的 牙 位 改 变 ; 如 果 是 相 邻 多 个 牙 的 紊 乱, 摇 动 一 个 牙, 相 邻 牙 同 步 运 动, 则 可 能 是 牙 槽 突 骨 折 ; 如 果 一 侧 牙 或 全 口 牙 咬 合 错 乱, 牙 弓 连 续 性 中 断, 说 明 颌 骨 骨 折 并 有 错 位 可 以 说, 多 数 牙 的 咬 合 紊 乱 一 定 是 颌 骨 骨 折 后 错 位 的 结 果 不 同 部 位 的 骨 折, 因 错 位 方 向 和 程 度 不 同, 可 出 现 不 同 的 咬 合 紊 乱 不 同 程 度 的 咬 合 紊 乱, 应 采 取 不 同 的 方 法 来 纠 正 损 伤 后 立 即 出 现 的 紊 乱, 多 因 牙 骨 段 的 错 位 所 致, 牙 骨 段 的 准 确 复 位 可 以 起 到 立 竿 见 影 的 效 果 颌 间 牵 引 复 位 和 颌 间 固 定 可 以 保 证 伤 后 恢 复 良 好 的 咬 合 关 系 如 果 因 为 治 疗 上 的 偏 差 或 治 疗 时 机 的 延 误, 造 成 颌 骨 的 错 位 愈 合, 轻 度 错 位 形 成 的 轻 度 错, 可 通 过 调 纠 正 错 ; 如 果 再 严 重 一 点, 则 必 须 通 过 正 畸 方 法, 才 能 纠 正 错 ; 如 果 下 颌 磨 牙 颊 尖 与 上 颌 磨 牙 舌 尖 呈 尖 尖 相 对, 甚 至 无 咬 合, 则 必 须 重 新 切 断 骨 折 处 或 行 正 颌 外 科 手 术, 重 建 上 下 颌 骨 的 正 常 位 置 关 系, 方 能 重 建 正 常 的 咬 合 关 系 有 时, 需 根 据 具 体 伤 情, 综 合 采 用 上 述 多 种 方 法, 方 能 获 得 完 善 的 咬 合 调 是 矫 正 轻 度 咬 合 紊 乱 的 主 要 手 段, 简 便 易 行, 不 增 加 病 人 的 痛 苦, 易 被 病 人 接 受

34 4. 下 颌 骨 粉 碎 性 骨 折 与 舌 后 坠 下 颌 骨 呈 一 弓 形, 舌 部 肌 肉 和 口 底 软 组 织 附 着 在 下 颌 弓 的 前 份, 颏 部 的 内 侧 面 颏 舌 肌 颏 舌 骨 肌 下 颌 舌 骨 肌 前 份 纤 维 二 腹 肌 前 腹, 均 附 着 于 下 颌 弓 前 份, 牵 拉 舌 骨 和 舌 向 前, 使 舌 体 舌 根 和 口 底 组 织 维 持 在 正 常 位 置, 保 证 舌 根 部 后 方 口 咽 部 和 咽 喉 气 管 上 段 有 足 够 的 通 道, 让 足 量 的 气 流 通 过 下 颌 弓 形 的 完 整 性, 是 上 呼 吸 道 维 持 良 好 通 气 的 重 要 保 证 (1) 当 下 颌 颏 部 粉 碎 性 骨 折 或 双 侧 颏 孔 区 下 颌 体 完 全 性 骨 折, 有 舌 骨 舌 肌 和 下 颌 舌 骨 肌 附 着 的 下 颌 骨 正 中 骨 段 在 肌 肉 的 牵 拉 下, 向 后 下 移 位, 由 于 下 颌 弓 已 失 去 其 支 撑 作 用, 舌 根 部 及 口 底 组 织 也 随 之 向 后 下 移 位, 舌 后 坠 直 接 压 迫 咽 喉 及 上 呼 吸 道 造 成 管 腔 狭 窄, 甚 至 完 全 阻 塞, 是 下 颌 骨 骨 折 后, 出 现 上 呼 吸 道 梗 阻 最 常 见 的 原 因 骨 折 常 伴 骨 折 区 邻 近 软 组 织 的 撕 裂 伤 和 挫 伤, 特 别 是 口 底 的 闭 合 性 挫 伤, 口 底 软 组 织 内 的 小 血 管 断 裂 出 血 和 骨 折 断 端 的 骨 组 织 出 血, 未 能 引 流 出 来, 而 在 口 底 组 织 内 聚 积, 形 成 口 底 血 肿, 后 推 舌 根, 引 起 舌 后 坠, 也 是 下 颌 骨 体 骨 折 后 舌 后 坠, 上 呼 吸 道 梗 阻 的 常 见 原 因 口 底 挫 裂 伤 后 的 软 组 织 肿 胀, 也 加 重 了 舌 后 坠 (2) 舌 后 坠 最 主 要 的 表 现 是 不 同 程 度 的 呼 吸 困 难 轻 者 烦 躁 不 安, 重 者 出 现 喉 鸣 三 凹 征 严 重 者 可 窒 息 死 亡 口 腔 检 查 见 下 前 牙 活 动, 向 舌 侧 移 位, 有 时 可 见 下 前 牙 牙 折 脱 位 缺 失, 牙 龈 撕 裂 渗 血 ; 如 有 口 底 血 肿, 可 见 舌 体 肿 胀, 活 动 受 限, 口 底 黏 膜 下 淤 血, 口 底 抬 高 (3) 轻 度 舌 后 坠, 不 影 响 伤 员 的 呼 吸, 可 暂 不 处 理, 但 应 严 密 观 察 伤 情 的 变 化, 特 别 注 意 口 底 血 肿 的 形 成 和 发 展 警 惕 在 伤 后 早 期 小 的 口 底 血 肿 逐 渐 扩 大, 引 起 舌 后 坠 或 口 底 软 组 织 逐 渐 水 肿, 加 重 舌 后 坠 后 可 能 出 现 的 上 呼 吸 道 梗 阻 伤 后 应 常 规 给 予 地 塞 米 松, 预 防 和 减 轻 口 底 软 组 织 水 肿 如 有 口 底 血 肿, 可 用 大 空 针 抽 吸, 减 轻 对 舌 根 部 压 迫 如 果 舌 后 坠 引 起 病 人 呼 吸 急 促 呼 吸 不 畅, 可 用 舌 钳 或 用 17 号 粗 线 贯 穿 舌 体 前 1/3, 将 舌 体 前 拉, 可 缓 解 呼 吸 困 难, 如 有 口 底 血 肿, 应 尽 早 引 流 如 果 舌 体 前 牵 引 后 仍 有 上 呼 吸 道 梗 阻, 可 安 放 鼻 咽 通 气 道, 或 紧 急 气 管 插 管, 建 立 呼 吸 通 道

35 如 果 插 管 困 难, 应 紧 急 行 环 甲 膜 切 开 术 或 气 管 切 开 术 下 颌 骨 的 粉 碎 性 骨 折 和 双 侧 骨 折 舌 后 坠 引 起 的 上 呼 吸 道 梗 阻 比 较 常 见, 一 旦 出 现 呼 吸 困 难, 应 根 据 快 速 简 便 有 效 的 原 则, 迅 速 恢 复 原 有 通 气 道 或 另 建 呼 吸 通 道, 维 持 正 常 的 呼 吸 功 能 5. 骨 折 线 上 牙 齿 的 处 理 颌 骨 骨 折 之 所 以 不 同 于 其 他 部 位 骨 折, 主 要 是 由 于 颌 骨 上 牙 齿 的 存 在, 牙 齿 在 颌 骨 骨 折 复 位 和 固 定 中, 具 有 重 要 作 用 牢 固 的 牙 齿 常 作 为 牵 引 复 位 的 牵 拉 点 和 着 力 点 ; 牙 齿 咬 合 斜 面 在 缓 慢 的 牵 引 复 位 过 程 中 可 引 导 骨 折 段 移 位 方 向, 使 牙 颌 回 复 到 尖 窝 相 对 的 正 中 咬 合 ; 复 位 后 的 颌 间 固 定, 也 主 要 是 上 下 牙 齿 之 间 的 锁 结 和 固 定 ; 骨 折 段 复 位 的 好 坏, 骨 折 治 疗 效 果 的 评 价, 主 要 依 据 上 下 牙 的 咬 合 关 系 是 否 恢 复 正 常 牙 齿 在 骨 折 治 疗 中 发 挥 着 极 其 重 要 的 作 用 但 另 一 方 面, 牙 的 存 在 也 可 能 产 生 不 利 影 响, 如 牙 髓 或 牙 周 感 染 者, 牙 及 牙 周 作 为 病 灶, 释 放 大 量 细 菌, 容 易 导 致 骨 折 段 感 染 在 下 颌 体 骨 折 时, 骨 折 线 上 或 近 骨 折 线 上 多 有 牙 齿 存 在 一 条 骨 折 线 可 能 累 及 一 个 或 几 个 牙 根 据 Kahnberg(1979) 对 骨 折 线 累 及 牙 齿 的 类 型 进 行 分 类, 可 分 为 6 种 类 型 ( 图 44), 其 中 Ⅰ Ⅱ Ⅴ 型 较 多 绝 大 部 分 下 颌 体 的 骨 折 线, 均 起 于 牙 颈 部, 沿 牙 根 面 与 牙 槽 骨 之 间 的 结 合 部 牙 周 膜 间 隙 向 根 尖 延 伸, 越 过 根 尖 继 续 延 伸 达 下 颌 下 缘 (Ⅰ 型 ) 或 沿 根 面 半 途 横 跨 牙 根 (Ⅴ 型 ) 或 远 离 牙 根, 向 下 达 下 颌 下 缘 (Ⅱ 型 ) 关 于 骨 折 线 上 牙 是 保 留 还 是 拔 除, 一 直 存 有 争 论, 早 期 倾 向 于 拔 除, 近 些 年 来, 则 主 张 尽 量 保 留 主 张 拔 除 骨 折 线 上 牙 齿 者 认 为 : 骨 折 线 上 牙 的 存 在, 将 增 加 骨 折 感 染 的 机 会 牙 拔 除 后, 可 预 防 或 减 少 并 发 症 牙 颈 部 附 丽 牙 龈 撕 裂, 牙 颌 屏 障 功 能 消

36 失, 呈 一 开 放 性 骨 折 唾 液 和 致 病 菌 从 牙 颈 部 沿 裂 隙 流 入 深 部 骨 折 间 隙, 并 向 四 周 渗 透, 使 骨 折 断 端 感 染 机 会 增 加 ; 如 果 骨 折 线 上 的 牙 在 伤 前 有 牙 周 炎 冠 周 炎 牙 龈 炎 尖 周 炎 牙 髓 炎 等 慢 性 病 灶, 作 为 感 染 源, 将 使 骨 折 感 染 机 会 大 增 ; 此 外, 骨 折 线 通 过 根 尖 区 者, 根 尖 周 组 织 损 伤 大, 作 为 供 应 牙 髓 血 供 的 根 尖 血 管 则 容 易 受 到 损 伤 血 管 断 裂 或 血 栓 形 成, 均 可 使 牙 髓 血 供 不 足 而 坏 死, 形 成 感 染 源 而 引 起 并 发 症, 出 现 骨 折 感 染 和 骨 延 迟 愈 合 骨 连 接 不 良 等 但 近 年 来 国 内 外 很 多 学 者 都 主 张 尽 量 保 留 骨 折 线 上 的 牙 Neal(1978) 报 道 319 例 共 519 处 骨 折 线 上 50% 有 牙 齿 对 其 中 207 处 骨 折 线 上 的 牙 分 为 两 组 : 拔 牙 组 75 处 骨 折,28 处 出 现 并 发 症 占 37.3%; 而 保 留 牙 齿 组 132 处, 只 有 39 处 出 现 并 发 症, 占 29.5%, 该 结 果 证 明 : 保 留 牙 齿 并 未 增 加 并 发 症 的 发 生, 相 反 并 发 症 还 略 有 降 低 还 有 许 多 报 道 显 示 : 拔 牙 减 少 并 发 症 的 论 点 并 不 一 定 成 立, 而 主 张 保 留 牙 齿 支 持 者 认 为, 保 留 骨 折 线 上 的 牙 齿 最 大 的 优 点 是 : 牙 齿 占 据 骨 折 线 牙 槽 骨 一 端 的 位 置, 可 以 防 止 骨 折 线 两 边 的 骨 段 向 中 间 靠 拢, 能 有 效 地 阻 挡 骨 折 段 的 移 位 和 嵌 叠, 防 止 牙 弓 缩 窄, 有 利 于 维 持 牙 弓 的 完 整 性, 并 可 避 免 骨 质 缺 损, 在 维 持 骨 段 的 稳 定 性 上 发 挥 着 重 要 作 用 当 然, 骨 折 线 上 的 牙 已 碎 裂 或 已 明 显 的 松 动 或 脱 位, 以 及 根 折 前 已 有 较 严 重 的 牙 周 炎 根 尖 周 炎 等 感 染 灶 存 在 者, 应 予 以 拔 除 无 明 显 松 动, 但 已 冠 折, 牙 髓 暴 露 者, 应 尽 快 作 根 管 治 疗, 防 止 牙 髓 暴 露 继 发 感 染, 伤 愈 后 可 作 桩 冠 修 复 骨 内 包 埋 阻 生 牙 可 不 予 处 理 总 之, 凡 有 利 于 骨 折 复 位 固 定 及 后 期 修 复 的 牙 齿, 应 尽 量 保 留, 预 防 性 拔 除 骨 折 线 上 的 牙 并 不 能 减 少 感 染 等 并 发 症 全 身 应 用 抗 生 素, 可 有 效 地 预 防 和 减 少 骨 折 感 染 6. 下 颌 骨 髁 突 骨 折 下 颌 骨 髁 突 是 下 颌 骨 最 薄 弱 的 部 位, 因 而 是 下 颌 骨 骨 折 的 好 发 部 位 许 多 统 计 资 料 显 示, 髁 状 突 骨 折 占 下 颌 骨 骨 折 在 16.5%~36.3% 之 间, 曾 有 人 报 道 儿 童 髁 状 突 骨 折 所 占 的 比 例 可 高 达 54.05%, 是 下 颌 骨 骨 折 中 最 常 见 的 骨 折 之 一 由 于 髁 状 突 是 颞 下 颌 关 节 的 重 要 组 成 部 分, 具 有 特 殊 的 生 理 功 能, 当 髁 突 骨 折 后, 势 必 影 响 颞 颌 关 节, 影 响 颌 颌 功 能, 而 且 对 儿 童 下 颌 骨 和 面 部 的 生 长 发 育 都 有 明 显 的 影 响 (1) 髁 突 骨 折 的 分 类 : 按 骨 折 部 位 的 高 低 分 类 是 最 常 采 用 的 方 法 1 髁 突 高 位 骨 折 : 也 称 髁 头 骨 折 或 关 节 囊 内 骨 折, 约 占 髁 突 骨 折 的 10%, 骨 折 线 在 关 节 囊 内, 关 节 囊 的 附 丽 位 置 不 变, 关 节 囊 处 于 原 位, 近 中 骨 折 段 的

37 髁 头, 受 关 节 囊 的 阻 挡 移 位 小 附 着 于 髁 突 内 外 的 关 节 囊 对 髁 突 还 可 起 到 辅 助 固 位 的 作 用 骨 折 愈 合 较 好, 髁 突 容 易 改 建 塑 形, 恢 复 正 常 的 关 节 结 构 和 功 能, 骨 折 对 关 节 的 影 响 较 小 但 该 型 骨 折 断 端 在 关 节 囊 内, 容 易 出 血 造 成 囊 内 积 血, 如 果 不 及 时 抽 吸 或 吸 收 差, 积 血 容 易 机 化 骨 化 尤 其 是 青 少 年 儿 童 的 囊 内 骨 折, 因 血 管 丰 富, 出 血 渗 血 多, 容 易 积 血 加 之 成 骨 活 跃, 积 血 容 易 骨 化, 继 发 骨 性 关 节 强 直 由 于 骨 折 位 置 较 高, 升 支 高 度 缩 短 程 度 较 轻, 有 时 只 有 轻 度 的 咬 合 紊 乱, 表 现 为 患 侧 后 牙 早 接 触, 前 牙 开, 下 颌 颏 点 略 偏 患 侧 或 无 明 显 偏 斜 2 髁 突 中 位 骨 折 : 也 就 是 通 常 所 称 的 髁 突 颈 骨 折, 骨 折 线 在 髁 突 颈 部 此 型 骨 折 最 为 常 见 3 髁 突 低 位 骨 折 : 骨 折 线 更 低, 在 髁 颈 下 方, 可 累 及 部 分 下 颌 升 支 以 上 两 种 骨 折 线 均 在 关 节 囊 外, 关 节 囊 和 折 断 的 髁 突 通 常 一 并 被 附 着 于 关 节 囊, 髁 突 颈 部 的 翼 外 肌 拉 向 前 内, 造 成 不 同 程 度 的 髁 突 移 位 髁 突 的 移 位 除 了 肌 肉 的 牵 拉 外, 还 与 升 支 部 的 推 压 以 及 暴 力 打 击 的 方 向 有 关 除 了 大 多 数 向 前 内 移 位 外, 还 可 能 向 外 移 位, 突 起 于 皮 下, 向 后 移 位 与 外 耳 道 贯 通, 向 后 内 嵌 顿, 压 迫 面 神 经 总 干 引 起 面 瘫 向 上 突 破 颅 骨 进 入 颅 中 凹, 可 继 发 颅 脑 损 伤 髁 突 移 位 后, 关 节 凹 空 虚, 远 中 骨 折 段 的 下 颌 升 支 在 升 颌 肌 群 的 牵 拉 下 向 上 移 位, 导 致 咬 合 关 系 紊 乱 (2) 髁 突 骨 折 的 特 点 : 髁 突 不 同 于 下 颌 骨 其 他 部 位 的 骨 骼, 它 构 成 颞 颌 关 节, 在 下 颌 生 长 发 育 以 及 下 颌 的 功 能 运 动 中 都 发 挥 着 重 要 作 用 因 此, 髁 突 骨 折 在 临 床 表 现 治 疗 以 及 预 后 中 均 有 其 特 殊 性 1 髁 突 骨 折 以 髁 突 颈 骨 折 多 见 : 髁 突 包 括 膨 大 的 髁 头 向 下 很 快 变 细 的 髁 颈 以 及 增 大 的 基 部, 髁 突 借 基 部 与 下 颌 升 支 上 份 相 接 髁 突 颈 是 下 颌 骨 最 薄 弱 的 环 节, 下 颌 骨 一 旦 遭 受 暴 力, 最 易 折 断 的 部 位 就 是 髁 突 颈 部 下 颌 骨 最 突 出 的 部 位 是 正 中 颏 部 以 及 下 颌 体 部, 跌 伤 和 击 伤 均 易 击 中 上 述 部 位, 而 下 颌 骨 为 一 活 动 骨 骼, 下 颌 体 部 的 打 击 力 量 必 然 造 成 下 颌 骨 的 整 体 移 动, 局 限 在 关 节 窝 内 的 髁 突 在 移 位 时 被 坚 实 的 关 节 结 节 及 颅 底 骨 骼 所 阻, 很 容 易 在 薄 弱 的 颈 部 折 断 髁 颈 折 断 使 下 颌 骨 传 递 的 应 力 中 断, 可 防 止 髁 突 损 伤 骨

38 质 菲 薄 的 关 节 凹 顶, 有 人 把 髁 颈 骨 折 称 为 是 对 颅 脑 保 护 的 一 种 安 全 阀 装 置 2 髁 突 骨 折 多 因 间 接 暴 力 所 致 : 髁 突 位 于 颞 下 颌 关 节 凹 内, 位 置 较 深, 外 周 有 坚 实 的 关 节 结 节 所 遮 挡, 遭 受 直 接 暴 力 的 机 会 较 少, 常 常 是 颏 部 和 下 颌 体 部 遭 受 暴 力 后, 下 颌 及 髁 突 移 位 造 成 髁 颈 折 断 因 髁 颈 细 长, 有 时 在 直 接 受 力 点 未 造 成 骨 折, 却 在 远 离 着 力 点 的 髁 颈 部 造 成 骨 折 当 较 大 的 暴 力 时, 常 见 着 力 点 和 髁 颈 同 时 骨 折, 上 述 情 况 最 易 漏 诊, 应 予 以 特 别 注 意 3 髁 突 骨 折 后 移 位 多 见, 多 有 咬 合 紊 乱 : 髁 突 受 翼 外 肌 的 牵 拉 向 前 内 移 位, 下 颌 升 支 失 去 了 髁 突 的 支 撑, 在 升 颌 肌 群 的 牵 引 下 向 上 移 位 单 侧 髁 突 骨 折 时, 造 成 伤 侧 后 牙 早 接 触, 前 牙 开, 下 颌 偏 向 伤 侧 ; 双 侧 骨 折 时, 双 侧 后 牙 早 接 触, 前 牙 开 4 髁 突 骨 折 的 治 疗, 关 节 囊 内 骨 折 首 选 非 手 术 的 保 守 治 疗 以 颌 间 牵 引 复 位, 固 定 为 常 规 的 治 疗 手 段, 能 够 通 过 颌 间 牵 引 复 位, 恢 复 咬 合 关 系 者, 尽 量 避 免 切 开 复 位 髁 突 颈 骨 折 移 位 不 明 显, 颈 部 断 端 与 升 支 仍 有 部 分 接 触, 或 断 端 接 近 者, 颌 间 牵 引 复 位 固 定, 常 能 获 得 良 好 的 咬 合, 伤 后 关 节 并 发 症 少 儿 童 髁 突 颈 骨 折, 无 论 髁 突 移 位 与 否 和 移 位 多 少, 均 主 张 采 用 非 手 术 治 疗 因 为 颞 颌 关 节 的 结 构 非 常 精 细, 手 术 切 开 复 位 势 必 破 坏 关 节 各 结 构, 引 起 关 节 盘 关 节 囊 等 重 要 结 构 位 置 的 变 化, 关 节 软 组 织 瘢 痕 也 要 影 响 各 结 构 的 弹 性 和 韧 性 及 松 紧 度, 手 术 还 可 能 破 坏 关 节 髁 状 突 的 软 骨 结 构, 这 些 因 素 轻 者 导 致 术 后 颞 颌 关 节 的 结 构 和 功 能 紊 乱, 引 起 颞 颌 关 节 紊 乱 综 合 征, 甚 至 关 节 强 直 有 许 多 统 计 资 料 表 明, 髁 突 骨 折 采 用 切 开 复 位, 并 不 能 提 高 疗 效, 术 后 的 咬 合 关 系 恢 复 并 不 比 非 手 术 的 保 守 治 疗 好 相 反, 各 种 并 发 症 如 关 节 弹 响, 张 口 受 限 关 节 强 直 等, 发 生 率 则 明 显 高 于 保 守 治 疗 5 伤 后 容 易 出 现 颞 颌 关 节 紊 乱 综 合 征 及 关 节 强 直 : 髁 突 骨 折, 多 伴 有 不 同 程 度 的 关 节 软 组 织 挫 伤, 轻 者, 损 伤 软 组 织 血 管 扩 张, 通 透 性 增 加, 组 织 液 渗 出 增 多, 渗 出 的 纤 维 蛋 白 原, 如 未 及 时 吸 收 则 形 成 纤 维 素 沉 积, 最 终 机 化 骨 化, 继 发 关 节 强 直 重 者, 血 管 破 裂, 造 成 关 节 囊 内 积 血, 更 易 继 发 关 节 强 直 关 节 软 组 织 的 挫 裂 伤, 还 造 成 各 组 织 伤 后 的 瘢 痕 化, 影 响 各 结 构 之 弹 性 和 松 紧 度, 是 造 成 颞 颌 关 节 结 构 和 功 能 紊 乱 的 重 要 原 因 伤 后 及 时 清 除 关 节 囊 内

39 血 肿 及 积 液, 适 时 早 日 开 始 张 闭 口 功 能 训 练, 以 对 抗 关 节 软 组 织 的 瘢 痕 挛 缩, 并 可 减 轻 其 瘢 痕 化, 可 预 防 和 减 少 伤 后 的 并 发 症 6 儿 童 髁 突 骨 折, 常 影 响 下 颌 骨 的 生 长 发 育, 常 继 发 面 下 1/3 发 育 不 足, 关 节 强 直 的 发 生 率 也 大 大 高 于 成 人 骨 折 髁 突 的 软 骨 层 是 儿 童 下 颌 骨 的 重 要 生 长 中 心, 在 生 长 发 育 时 期, 对 下 颌 升 支 的 生 长 起 主 要 作 用 骨 折 使 生 长 中 心 丧 失, 升 支 的 生 长 将 受 严 重 影 响, 致 使 面 下 1/3 变 短 儿 童 期, 关 节 软 骨 内 血 管 未 完 全 消 失, 该 区 容 易 损 伤, 造 成 关 节 囊 内 血 肿, 加 之 儿 童 期 成 骨 活 跃, 故 关 节 内 血 肿 机 化 骨 化 的 发 生 率 远 远 高 于 成 人 (3) 髁 突 的 生 长 中 心 理 论 : 髁 突 的 生 长 中 心 理 论 是 1778 年 由 John 最 早 提 出, 认 为 髁 突 软 骨 是 一 生 长 中 心, 决 定 了 下 颌 骨 的 生 长 发 育 1965 年 Blackwood 研 究 子 宫 内 胎 儿 和 新 生 儿 髁 突, 发 现 有 很 多 小 血 管 穿 入 髁 突 软 骨 层, 位 于 其 表 层 下 面 1969 年 Rowel 发 现 髁 状 突 软 骨 区 的 血 管 丰 富, 在 出 生 后 2~3 年 才 逐 渐 退 缩 成 无 血 管 区 髁 突 软 骨 从 外 到 内 可 分 为 3 层 : 最 表 层 为 关 节 层, 紧 邻 关 节 下 腔, 为 致 密 的 纤 维 结 缔 组 织 层, 可 耐 受 关 节 的 功 能 活 动 ; 最 里 层 紧 邻 髁 突 骨 面, 为 肥 大 的 软 骨 细 胞 层, 两 层 之 间 有 一 薄 细 胞 层, 为 髁 突 软 骨 的 增 殖 层 该 层 的 软 骨 细 胞 小 而 密 集, 以 丝 状 分 裂 完 成 增 殖, 提 供 髁 突 的 生 长 中 心, 该 层 细 胞 分 化 为 成 软 骨 细 胞 和 软 骨 细 胞, 成 软 骨 细 胞 分 泌 软 骨 基 质, 钙 化 后 完 成 软 骨 内 成 骨 髁 突 通 过 软 骨 的 骨 化 成 骨, 使 软 骨 成 为 髁 突 及 下 颌 支 主 要 的 生 长 中 心 软 骨 内 早 期 形 成 的 血 管, 主 要 在 增 殖 层 形 成 血 管 丛, 为 软 骨 细 胞 的 分 化 和 增 殖 提 供 充 足 的 营 养, 有 利 于 髁 突 的 快 速 生 长 但 Cohen(1984) 认 为, 髁 突 并 不 是 像 通 常 认 为 的 那 样 是 个 生 长 中 心, 起 到 直 接 控 制 整 个 下 颌 骨 生 长 的 作 用 下 颌 骨 体 的 生 长 发 育 主 要 靠 自 身 的 膜 内 成 骨 来 完 成, 髁 突 的 破 坏 对 下 颌 体 部 的 生 长 无 明 显 影 响 下 颌 升 支 向 上 向 后 的 生 长 则 与 髁 突 的 生 长 较 为 密 切, 升 支 的 膜 内 成 骨 也 参 与 了 下 颌 升 支 的 生 长 髁 突 颈 部 以 膜 内 成 骨 方 式 在 骨 皮 质 内 侧 增 生, 外 侧 吸 收, 共 同 使 髁 颈 部 骨 质 向 上 向 后 持 续 移 位, 从 而 使 髁 部 髁 颈 增 长, 并 发 生 与 关 节 功 能 相 适 应 的 形 态 改 建 髁 突 的 软 骨 内 成 骨 和 髁 突 其 他 部 位 升 支 的 膜 内 成 骨, 共 同 控 制 下 颌 升 支 的 生 长 发 育 从 临 床 观 察 中, 我 们 发 现, 成 人 髁 突 骨 折, 不 会 继 发 面 部 发 育 畸 形, 而 处 于 生 长 发 育 高 峰 期 的 儿 童 青 少 年 髁 突 骨 折, 继 发 面 部 发 育 不 足 的 几 率 较 高 3

40 岁 以 前 髁 突 骨 折, 伤 后 大 多 有 明 显 的 下 颌 升 支 发 育 不 足,6 岁 以 后 骨 折 畸 形 较 轻,12 岁 以 后 骨 折, 对 面 部 的 发 育 影 响 较 小 (4) 髁 突 骨 折 的 愈 合 及 髁 突 的 改 建 与 重 塑 : 髁 突 为 颞 颌 关 节 的 重 要 组 成 部 分, 在 长 期 的 功 能 活 动 中, 不 断 改 建 使 关 节 髁 突 的 形 态 始 终 与 关 节 功 能 相 适 应 改 建 的 过 程 终 生 存 在 但 年 龄 不 同, 改 建 能 力 有 明 显 差 别, 儿 童 青 少 年 期, 改 建 能 力 最 强 ; 成 人 期, 改 建 能 力 减 弱 关 节 髁 突 的 改 建 和 重 塑 与 关 节 的 功 能 相 适 应 髁 突 的 改 建 主 要 以 3 种 形 式 进 行 :1 进 行 性 改 建 : 在 髁 突 关 节 面 上 新 生 组 织, 使 关 节 的 垂 直 高 度 增 加 ;2 退 行 性 重 建, 以 组 织 吸 收 为 主, 使 垂 直 高 度 降 低 ;3 髁 突 的 周 缘 性 重 建 : 在 髁 突 周 缘 的 组 织 增 生, 如 髁 突 的 唇 样 增 生, 关 节 及 髁 突 在 生 理 或 病 理 因 素 的 刺 激 下, 不 断 调 整 以 适 应 其 功 能 关 节 改 建 还 与 上 下 颌 骨 垂 直 向 前 后 向 的 改 变 有 关 髁 突 骨 折, 无 论 是 高 位 的 关 节 囊 内 骨 折 还 是 中 低 位 髁 颈 骨 折, 髁 突 的 位 置 都 将 发 生 明 显 的 改 变 折 断 的 髁 突 可 能 与 髁 颈 断 端 相 连, 也 可 因 移 位 而 相 距 甚 远 髁 突 和 髁 颈 部 作 为 下 颌 升 支 骨 质 增 生 和 改 建 的 活 跃 区, 在 骨 折 后 的 愈 合 上 与 下 颌 骨 其 他 部 位 相 比, 既 有 共 性, 又 有 其 特 殊 性 与 其 他 的 骨 折 一 样, 髁 突 骨 折 的 两 断 端 存 在 一 个 较 大 的 间 隙, 骨 折 的 重 新 连 接, 主 要 通 过 间 隙 内 血 肿 机 化 骨 化 来 完 成 另 一 方 面, 如 果 髁 突 颈 部 骨 折 后, 髁 突 完 全 断 离, 则 骨 折 后 的 远 心 端 ( 与 下 颌 升 支 相 连 的 一 端 ) 将 继 续 行 使 关 节 功 能, 功 能 的 刺 激 使 远 心 端 的 骨 愈 合 将 以 改 建 的 形 式 完 成 外 伤 后, 新 骨 的 生 成 沿 着 髁 突 颈 部 长 轴 迅 速 增 生, 在 断 端 形 成 与 关 节 凹 形 态 相 适 应 能 胜 任 关 节 功 能 的 新 生 髁 突 或 髁 突 样 结 构 如 果 髁 颈 骨 折 为 青 枝 骨 折 或 骨 折 断 端 相 距 很 近, 骨 折 将 按 常 规 骨 折 愈 合 方 式 愈 合, 但 髁 突 在 关 节 凹 内 的 位 置 多 有 不 同 程 度 的 改 变 髁 突 通 常 在 骨 折 后 受 翼 外 肌 的 牵 拉 向 前 内 方 移 位, 严 重 者, 髁 突 将 完 全 脱 离 关 节 凹, 但 只 要 髁 突 在 愈 合 后 仍 与 下 颌 升 支 连 接, 下 颌 运 动 时 髁 突 仍 要 参 与 关 节 的 功 能 活 动, 错 位 的 髁 突 将 在 关 节 的 功 能 活 动 中 不 断 改 建, 最 终 可 以 改 建 成 正 常 位 置 和 正 常 形 态 的 髁 状 突 不 管 是 移 位 髁 突 还 是 新 生 髁 突 的 改 建, 其 改 建 能 力 与 伤 者 的 年 龄 密 切 相 关, 年 龄 越 小, 改 建 能 力 越 强, 髁 突 形 态 和 功 能 的 恢 复 越 接 近 正 常 许 多 学 者 通 过 动 物 实 验 发 现, 髁 突 骨 折 后 移 位 的 空 隙 通 过 吸 收 和 改 建 形 成 了 新 的 髁 突 与 新 的 颞 颌 关 节 中 心 点 无 功 能 的 脱 位 的 近 中 髁 突 逐 渐 吸 收, 而 下

41 颌 升 支 远 心 骨 折 段 的 生 长 中 心 未 完 全 破 坏, 可 改 建 形 成 一 个 新 的 髁 突 或 类 似 髁 突 样 组 织, 从 而 保 持 颞 颌 关 节 的 正 常 功 能 髁 突 骨 折 后 的 改 建 与 重 塑 在 人 体 上 也 有 类 似 改 变 Miller(1969) 曾 报 道 一 例 9 岁 儿 童 双 侧 髁 突 骨 折 内 移 位 且 左 侧 为 粉 碎 性 骨 折,9 个 月 后 双 侧 髁 突 完 全 再 生 邹 兆 菊 (1988) 对 100 例 髁 突 骨 折 的 X 线 变 化 及 疗 效 进 行 了 2.5~8 年 的 观 察 发 现 儿 童 患 者 数 年 后 髁 状 突 经 改 建 后 由 原 来 的 错 位 位 置 逐 渐 变 直, 而 成 年 人 的 改 建 能 力 则 较 差 认 为 儿 童 髁 突 骨 折 后 重 塑 能 力 强, 随 着 时 间 的 推 移, 改 建 越 来 越 完 善, 甚 至 脱 位 的 髁 突 也 可 回 到 正 常 的 关 节 凹 内 许 多 学 者 都 认 为, 儿 童 髁 突 骨 折 后, 髁 突 可 通 过 改 建 而 恢 复 正 常 结 构 3~9 岁 的 儿 童, 错 位 的 髁 突 骨 折 段 有 吸 收 并 产 生 新 髁 突 的 可 能 X 线 片 显 示 关 节 凹 出 现 双 影 是 骨 改 建 的 典 型 X 线 征 象 最 早 见 于 伤 后 3 个 月,2 年 后 双 影 消 失, 改 建 完 成 一 般 认 为, 青 少 年 儿 童 髁 突 骨 折 后 的 关 节 改 建 在 伤 后 2~3 年 完 成, 而 成 人 可 无 明 显 改 变, 发 育 期 髁 突 的 改 建 在 髁 突 骨 折 的 愈 合 正 常 的 关 节 结 构 形 态 和 颞 颌 关 节 功 能 的 恢 复 中 起 着 重 要 作 用 (5) 髁 突 骨 折 的 非 手 术 治 疗 : 目 前, 髁 状 突 骨 折 的 治 疗 主 要 分 为 两 大 类, 一 种 是 采 用 颌 间 牵 引 复 位 固 定 的 非 手 术 治 疗, 即 保 守 治 疗, 另 一 种 是 手 术 切 开 直 视 下 复 位 固 定 的 手 术 治 疗 多 年 来, 两 种 方 法 孰 优 孰 劣 存 在 一 些 争 议, 但 总 的 情 况 来 看, 保 守 治 疗 一 直 是 髁 突 骨 折 治 疗 的 主 流 随 着 微 型 接 骨 板 内 固 定 技 术 的 不 断 完 善, 手 术 切 开 复 位 的 禁 忌 减 少, 疗 效 不 断 提 高, 手 术 切 开 复 位 内 固 定 的 应 用 日 益 广 泛 保 守 治 疗 是 不 作 手 术 暴 露 骨 折 断 端, 而 是 采 用 上 下 颌 牙 列 置 放 牙 弓 夹 板, 通 过 颌 间 牵 引, 使 上 移 的 下 颌 升 支 下 移, 升 支 上 份 的 骨 断 端 随 之 恢 复, 固 定 在 正 常 的 位 置 上, 让 骨 折 的 髁 突 和 升 支 在 这 一 位 置 上 愈 合, 重 新 完 成 骨 连 接 通 常 在 早 接 触 的 磨 牙 上 放 置 2~3mm 的 橡 皮 垫, 可 以 起 到 一 缓 冲 垫 的 作 用, 使 早 接 触 点 的 力 量 得 到 分 散, 减 轻 创 伤, 同 时 有 利 于 下 颌 升 支 的 下 降, 使 之 有 轻 度 的 矫 枉 过 正 适 当 增 加 关 节 间 隙, 有 利 于 减 少 骨 折 断 端 对 关 节 软 组 织 的 继 发 损 伤 橡 皮 垫 厚 度 要 适 中, 过 薄 衬 垫 作 用 小, 过 厚 则 影 响 正 中 咬 合 也 有 人 在 治 疗 中 不 放 咬 合 垫, 同 样 获 得 了 较 好 的 效 果 颌 间 牵 引 固 定 在 正 中 咬 合 位 上, 通 常 在 前 牙 作 垂 直 向 颌 间 牵 引, 下 颌 升 支 会 很 快 下 降 到 正 常 位 置

42 固 定 时 间 : 成 人 2~3 周, 儿 童 10~14 天 功 能 锻 炼 : 关 节 及 髁 突 损 伤 后, 功 能 锻 炼 非 常 重 要, 尤 其 是 儿 童 骨 折, 应 在 10~14 天 后 逐 渐 开 始 作 张 口 训 练, 张 口 训 练 本 身 即 可 矫 正 轻 度 的 咬 合 紊 乱 和 因 颌 周 肌 群 张 力 失 衡 造 成 的 肌 性 咬 合 紊 乱 和 异 常 颌 位 有 人 主 张 儿 童 骨 折 后, 可 在 夜 间 作 颌 间 牵 引, 在 白 天 仍 保 持 功 能 锻 炼 骨 折 后, 如 果 无 明 显 的 咬 合 紊 乱, 又 无 明 显 疼 痛 时, 可 不 作 颌 间 固 定 经 保 守 治 疗 后, 骨 断 端 不 会 形 成 假 关 节, 移 位 较 少 的 骨 折 断 端 一 般 均 呈 骨 性 愈 合 在 伤 后 4~12 个 月, 髁 突 可 逐 渐 完 成 其 形 态 的 改 建, 回 到 功 能 位 置, 使 颞 颌 关 节 得 以 行 使 正 常 的 功 能 儿 童 髁 突 骨 折 后, 髁 突 和 关 节 结 构 和 功 能 的 重 建 尤 为 明 显, 大 多 数 能 恢 复 正 常 的 结 构 和 功 能 对 于 移 位 明 显 或 完 全 脱 位 的 髁 突 骨 折, 有 两 种 转 归 :1 由 于 关 节 囊, 关 节 韧 带 有 自 行 复 位 髁 突 的 能 力, 经 颌 间 牵 引, 下 颌 升 支 下 降 后 骨 折 片 可 逐 渐 复 位, 并 与 升 支 骨 折 断 端 形 成 骨 性 连 接 愈 合 后 骨 段 多 有 不 同 角 度 的 弯 曲, 骨 皮 质 的 连 续 性 较 差, 表 面 不 光 滑 以 后 将 随 下 颌 功 能 活 动 而 逐 渐 吸 收 改 建, 弯 曲 的 髁 颈 逐 渐 变 直, 髁 头 的 位 置 会 逐 渐 接 近 关 节 凹, 粗 糙 的 骨 皮 质 逐 渐 变 光 滑, 最 终 经 2~3 年 的 改 建, 形 成 具 有 良 好 形 态 和 功 能 的 髁 突 ;2 移 位 或 脱 位 的 髁 头 逐 渐 被 吸 收, 升 支 骨 折 断 端 以 膜 内 成 骨 的 形 式 生 成 新 骨, 在 下 颌 的 功 能 活 动 中, 根 据 功 能 的 需 要, 逐 渐 改 建 形 成 新 的 髁 突, 这 种 新 生 髁 突 多 见 于 处 在 生 长 发 育 期, 成 骨 活 跃 的 儿 童 髁 突 骨 折 主 张 保 守 治 疗 者 认 为, 颞 颌 关 节 尤 其 是 髁 突 具 有 较 强 的 适 应 改 建 能 力, 尽 管 骨 折 后 其 解 剖 位 置 发 生 了 变 化, 颞 颌 关 节 仍 可 恢 复 正 常 的 或 接 近 正 常 的 解 剖 形 态 和 结 构, 恢 复 正 常 的 关 节 功 能 而 手 术 治 疗 容 易 破 坏 颞 颌 关 节 精 细 的 解 剖 结 构, 继 发 颞 颌 关 节 功 能 紊 乱 等 并 发 症 保 守 治 疗 的 疗 效 评 价, 大 量 的 临 床 报 道 显 示, 髁 突 骨 折 采 用 保 守 治 疗, 大 多 数 关 节 结 构 和 功 能 得 到 了 良 好 的 恢 复, 仅 有 少 数 出 现 轻 度 功 能 障 碍, 具 体 的 疗 效 评 价 各 家 选 用 的 指 标 不 同, 标 准 不 一, 骨 折 类 型 特 别 是 髁 突 脱 位 的 情 况 不 一 致, 随 访 时 间 不 同, 缺 乏 可 比 性 如,Macgregor(1957) 对 549 例 髁 突 骨 折 保 守 治 疗 的 疗 效 分 析, 随 访 8 个 月 至 19 年,92% 效 果 满 意,7% 关 节 功 能 不 良,1% 关 节 强 直 邹 北 菊 (1988)100 例, 随 访 2.5~8 年,10% 开 口 度 减 小,14% 咬 合 紊 乱,2% 关 节 强 直, 大 部 分 效 果 满 意

43 保 守 治 疗 的 适 应 证 : 保 守 治 疗 虽 为 髁 突 骨 折 治 疗 的 主 要 方 法, 但 并 非 所 有 骨 折 均 适 合 保 守 治 疗 保 守 治 疗 常 用 于 :1 新 鲜 的 关 节 囊 内 髁 突 骨 折 ;2 无 移 位 或 移 位 较 小 的 中 低 位 骨 折 髁 突 骨 折 段 倾 斜 角 度 小 于 30 ;3 儿 童 髁 突 骨 折, 无 论 其 髁 突 移 位 或 脱 位, 均 应 首 选 保 守 治 疗 ; 以 下 情 况 不 适 用 保 守 治 疗 :1 陈 旧 性 髁 突 骨 折 ;2 近 中 骨 段 的 髁 突 与 远 中 骨 段 的 下 颌 升 支 断 端 相 距 太 远 的 成 人 的 中 低 位 骨 折 ;3 磨 牙 缺 失 或 Ⅱ 度 ~Ⅲ 度 松 动 者 ;4 不 易 进 行 牙 弓 夹 板 固 定 和 颌 间 牵 引 者 (6) 髁 突 骨 折 的 手 术 治 疗 : 手 术 治 疗 是 用 手 术 方 法 切 开 浅 表 软 组 织, 暴 露 髁 突 骨 折 处, 在 直 视 下 将 髁 突 复 位, 将 髁 突 与 下 颌 升 支 上 端 对 合, 并 作 骨 内 固 定, 重 建 下 颌 骨 的 形 态 和 功 能 主 张 手 术 治 疗 者 认 为 : 髁 突 骨 折 应 同 身 体 其 他 部 位 骨 折 一 样, 进 行 精 确 的 解 剖 复 位, 才 能 最 好 的 恢 复 关 节 功 能 在 临 床 治 疗 时 也 发 现 : 某 些 类 型 的 髁 突 骨 折, 如 严 重 移 位 或 脱 位 的 髁 突 骨 折, 经 保 守 治 疗 不 易 获 得 预 期 疗 效, 不 能 使 移 位 的 髁 突 近 心 端 复 位 而 重 新 对 接, 下 颌 升 支 变 短, 髁 突 缺 失 后, 颞 颌 关 节 结 构 和 功 能 紊 乱 伤 后 咬 合 关 系 差, 下 颌 运 动 及 张 口 度 均 受 到 较 大 影 响 因 此 并 非 所 有 髁 突 骨 折 采 用 保 守 疗 法 均 能 获 得 良 好 效 果, 有 些 骨 折 必 须 采 用 手 术 治 疗 才 能 获 得 满 意 疗 效 手 术 治 疗 的 适 应 证 虽 应 严 格 控 制, 但 以 下 情 形 则 宜 手 术 治 疗 :1 髁 突 近 心 端 完 全 断 裂 后 移 位 的 中 低 位 骨 折 ;2 髁 突 近 心 端 不 完 全 断 裂, 但 髁 突 移 位 后 的 倾 斜 角 度 大 于 30 的 中 低 位 骨 折 ;3 陈 旧 性 髁 突 骨 折 已 错 位 愈 合 者 ;4 磨 牙 缺 失 或 Ⅱ 度 ~Ⅲ 度 松 动, 不 能 实 施 颌 间 牵 引 复 位 者 ;5 髁 突 有 明 显 压 迫 症 状 或 髁 突 断 端 已 损 伤 周 围 组 织 如 : 出 现 关 节 区 及 周 围 肌 肉 的 严 重 自 发 痛, 张 口 及 下 颌 运 动 痛, 压 迫 面 神 经 干 引 起 面 瘫, 颌 内 动 脉 及 翼 静 脉 丛 损 伤 引 起 出 血 和 血 肿, 甚 至 有 损 伤 颈 部 大 血 管 引 起 大 出 血 的 潜 在 危 险 者 ;6 髁 突 移 位 已 嵌 入 颅 底 或 外 耳 道 者 ;7 经 保 守 治 疗 失 败 者, 如 : 治 疗 后 仍 有 明 显 咬 合 紊 乱 严 重 下 颌 运 动 障 碍 张 口 受 限 甚 至 关 节 强 直 者 需 要 指 出 的 是, 绝 大 多 数 学 者 都 赞 同 对 儿 童 髁 突 骨 折 选 择 手 术 治 疗 应 非 常 慎 重 甚 至 有 人 主 张 儿 童 髁 突 骨 折, 无 论 骨 折 部 位 的 高 低, 无 论 髁 突 近 心 段 是 否 严 重 移 位 或 脱 位, 均 宜 采 用 保 守 治 疗

44 保 守 治 疗 和 手 术 治 疗 各 有 其 适 应 证 除 了 上 述 典 型 情 形 外, 有 些 伤 情 既 可 适 合 保 守 治 疗, 又 适 合 手 术 治 疗 时, 应 结 合 伤 者 年 龄 髁 突 移 位 情 况 合 并 其 他 部 位 骨 折 咬 合 关 系 张 口 度 患 者 的 全 身 情 况 能 否 耐 受 手 术 以 及 患 者 的 要 求 等 各 方 面 综 合 考 虑, 筛 选 出 最 佳 方 案, 尽 可 能 地 恢 复 颞 下 颌 关 节 的 正 常 结 构 和 功 能 手 术 治 疗 一 般 采 用 耳 前 切 口 耳 前 切 口 可 将 关 节 表 面 各 层 组 织 牵 开, 钻 孔 及 固 定 时 无 组 织 阻 挡, 操 作 方 便 易 行 也 有 人 主 张 采 用 颌 下 切 口, 认 为 颌 下 切 口 较 为 安 全, 视 野 较 宽, 对 骨 折 区 暴 露 较 清 楚, 尤 其 适 用 于 骨 折 线 较 低 者 经 颌 下 切 口 可 避 免 耳 前 切 口 可 能 造 成 的 面 神 经 颧 支 损 伤, 但 颌 下 切 口 在 骨 断 端 固 定 时 因 部 位 深 在, 操 作 较 困 难 因 此, 有 人 主 张 采 用 颌 下 和 耳 前 的 双 切 口, 经 颌 下 切 口 进 行 髁 突 复 位, 经 一 较 小 的 耳 前 切 口 行 骨 折 段 钻 孔 及 骨 内 固 定 但 增 加 了 切 口, 增 大 了 创 伤, 是 其 不 足 之 处 手 术 治 疗 髁 状 突 骨 折 的 方 法 分 为 两 类 : 髁 突 复 位 骨 间 固 定 术 和 关 节 成 形 或 关 节 重 建 术 1 髁 突 复 位 骨 间 固 定 术 : 多 用 于 髁 突 中 低 位 骨 折 后 明 显 移 位 者 对 移 位 的 髁 突 进 行 解 剖 性 复 位, 然 后 可 用 不 同 的 固 定 器 材 进 行 固 定 A. 骨 间 钢 丝 固 定 : 是 传 统 的 最 常 采 用 的 固 定 方 法 只 需 剥 离 骨 段 近 心 端 少 许 的 骨 质, 距 断 端 5~10mm 即 可, 关 节 囊 附 着 的 剥 离 范 围 小, 对 关 节 结 构 影 响 小 在 髁 突 近 心 端 钻 一 孔, 下 颌 升 支 骨 段 上 钻 1~2 孔 即 可 断 端 两 侧 各 一 孔 时, 可 直 接 穿 入 钢 丝 后 拴 结 如 复 位 不 理 想, 髁 突 仍 向 前 弯 曲, 可 用 结 扎 丝 作 8 字 形 绕 过 髁 突 后 缘 再 行 结 扎 ( 图 45)

45 B. 改 良 Eugene 结 扎 固 定 : 首 先 在 近 心 骨 段 的 髁 突 颈 钻 一 孔, 在 升 支 上 端 骨 折 线 下 钻 两 孔 用 结 扎 丝 在 近 心 段 髁 颈 部 缠 绕 1~2 圈 后, 从 髁 颈 外 侧 穿 入 钢 丝, 然 后 将 钢 丝 两 端 分 别 从 内 侧 面 穿 过 远 心 骨 段 上 的 两 孔 至 升 支 外 侧, 再 将 其 中 一 端 折 向 上 在 外 侧 穿 过 近 心 骨 段 上 缠 绕 的 钢 丝, 然 后 折 向 下 与 另 一 钢 丝 打 结, 可 增 加 固 定 力 量 ( 图 46) 改 良 的 固 定 法 增 加 了 近 心 骨 段 髁 突 上 的 钻 孔, 可 防 止 髁 颈 部 缠 绕 的 钢 丝 滑 脱, 使 其 固 位 更 可 靠 C. 微 型 钢 板 内 固 定 : 选 用 两 孔 短 小 夹 板 ( 长 5mm) 和 短 螺 钉 (5mm) 代 替 不 锈 钢 结 扎 丝, 夹 板 置 于 髁 颈 外 侧 近 下 颌 升 支 后 缘, 可 对 抗 髁 突 向 前 内 移 位 微 型 钢 板 固 定 比 钢 丝 的 稳 定 性 好, 髁 突 再 移 位 的 几 率 减 小, 便 于 早 日 行 使 关 节 功 能 但 夹 板 固 定 时, 剥 离 的 范 围 较 钢 丝 固 定 宽, 可 能 加 重 关 节 囊 等 组 织 结 构 的 损 伤 D. 克 氏 针 骨 内 固 定 经 下 颌 角 下 缘 钻 入 克 氏 针, 穿 出 升 支 上 端 的 骨 断 端, 再 穿 入 已 复 位 的 髁 突 近 心 端 由 于 下 颌 升 支 扁 薄, 克 氏 针 容 易 穿 出 升 支 内 侧 或 外 侧, 操 作 难 度 大, 现 已 基 本 被 淘 汰 2 颞 颌 关 节 重 建 术 : 对 严 重 移 位 或 粉 碎 性 骨 折, 以 及 陈 旧 性 骨 折 已 有 关 节 粘 连 甚 至 有 强 直 迹 象 时, 应 行 髁 突 切 除 术 人 工 关 节 置 换 术 3 关 节 囊 内 粉 碎 性 骨 折, 伤 后 容 易 发 生 无 菌 性 骨 髓 炎 或 骨 坏 死, 造 成 关 节 的 严 重 器 质 性 破 坏, 甚 至 发 生 关 节 强 直 碎 骨 片 在 关 节 活 动 中 也 容 易 继 发 关 节 盘 等 软 组 织 损 伤 有 的 学 者 主 张 在 关 节 盘 继 发 性 创 伤 之 前 早 期 行 碎 骨 片 摘 除 术 髁 突 修 复 术 或 髁 突 重 建 术

46 髁 突 重 建 术 除 采 用 肋 骨 肋 软 骨 游 离 移 植, 由 肋 软 骨 重 建 髁 突 外, 还 有 学 者 提 出 用 下 颌 升 支 后 缘 切 骨, 后 缘 骨 块 上 滑, 恢 复 升 支 高 度 和 重 建 关 节, 也 可 采 用 下 颌 升 支 喙 突 切 除, 用 喙 突 代 替 髁 突 但 后 两 种 方 法 再 建 的 髁 突 外 形 及 关 节 面 结 构 与 原 有 髁 突 有 较 大 的 差 距, 术 后 功 能 的 恢 复 不 如 肋 软 骨 移 植 的 关 节 成 形 术 一 般 来 说, 髁 突 骨 折 绝 大 多 数 都 可 以 采 用 保 守 治 疗 非 手 术 治 疗 比 较 简 便 安 全 有 效, 大 多 数 病 人 能 获 得 基 本 正 常 的 咬 合 关 系 和 下 颌 运 动, 其 最 大 的 优 点 是 避 免 了 手 术 对 精 巧 的 颞 颌 关 节 结 构 的 损 伤, 所 以, 治 疗 后 的 关 节 并 发 症 少 而 手 术 治 疗 虽 然 复 位 可 靠, 但 即 使 在 直 视 下 移 位 的 髁 突 近 心 段 也 常 常 因 翼 外 肌 的 牵 拉 移 位 而 不 易 解 剖 复 位, 勉 强 复 位 后 骨 断 端 的 骨 内 固 定 也 有 相 当 的 困 难, 耳 前 切 口 还 可 能 损 伤 面 神 经 儿 童 时 期 手 术 常 使 生 长 中 心 遭 到 不 同 程 度 的 破 坏, 继 发 面 部 发 育 畸 形, 手 术 加 重 颞 颌 关 节 结 构 和 功 能 障 碍 等 并 发 症 多 于 保 守 治 疗 有 许 多 资 料 显 示, 手 术 治 疗 并 没 有 提 高 髁 突 骨 折 的 疗 效, 而 术 后 关 节 的 并 发 症 却 明 显 增 加 因 此, 在 髁 突 骨 折 的 治 疗 中, 应 慎 重 选 择 手 术 治 疗 但 对 必 须 手 术 治 疗 的 病 例, 应 果 断 手 术 要 选 择 适 宜 的 手 术 时 机 和 手 术 方 式, 尽 量 减 少 创 伤, 提 高 疗 效, 减 少 术 后 并 发 症 预 后 预 防