作 者 簡 介

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1 獻 給 患 者 的 實 用 手 冊 乳 癌 多 面 睇 仔 細 分 析 乳 癌 的 診 斷 及 手 術 的 選 擇 手 術 後 的 輔 助 治 療, 包 括 化 學 治 療 荷 爾 蒙 治 療 放 射 治 療 和 標 靶 治 療 ; 闡 述 何 謂 原 位 癌 HER2 型 及 三 重 陰 性 乳 癌 ; 解 釋 護 理 和 保 健 要 訣 ; 關 注 復 發 情 況 和 遺 傳 性 乳 癌 東 區 尤 德 夫 人 那 打 素 醫 院 臨 床 腫 瘤 科

2 作 者 簡 介

3 目 錄 序 乳 癌 診 斷 及 手 術 的 選 擇 手 術 後 的 輔 助 治 療 化 療 篇 荷 爾 蒙 治 療 篇 放 射 治 療 篇 原 位 癌 的 疑 惑 棘 手 的 HER2 型 乳 癌 三 重 陰 性 乳 癌 護 理 保 健 篇 腫 瘤 復 發 篇 遺 傳 性 乳 癌 其 他 題 鳴 謝

4 序

5 乳癌 診斷 及 手術 的選擇 醫生建議安排乳房 塊 硬 有 房 乳 邊 左 的 我 am ) 準 確 度 如 何 gr mo am (M 術 影 造 X光 掃 描 (U lt ra so un d) 是否需要加做超聲波 )呢 或 磁 核 共 振 掃 描 (M RI 乳房X光造影術(Mammogram)是乳癌手術前的標準檢查 用以判定有惡性腫 瘤機會的高低和是否有可疑組織在乳房其他部位(包括在另一邊乳房) 雖然額 外的超聲波掃描(Ultrasound)並非必要 但在香港進行乳房X光造影術時 往 往會一併安排上述檢查 這對於較年輕而乳房密度較高的婦女尤其重要 因 為乳房密度高會減低乳房X光造影術的準確性 整體來說 乳房X光造影術和 超聲波檢查是相輔相成的 約有一成的乳癌未能透過乳房X光造影術偵測得到 只能依賴超聲波掃描 磁核共振掃描(MRI) 的靈敏度雖然較高 但費用高昂 一般只建議在特別情況下使用 最新發表的研究 1 甚至指 出 乳癌手術前利用磁核共振掃描作例行檢查 對整體 病情不但沒有幫助 而且更因其靈敏度太高 可能將一 些良性的組織誤認為惡性(即所謂假陽性 false positives) 以致增加了不必要的全乳切除手術 (Emerging data indicate that MRI does not reduce re-excision rates and that it causes false positives in terms of detection and unnecessary surgery; overall there is little high-quality evidence at present to support the routine use of preoperative MRI.) 一項剛於2010年2月發表的大型研究(COMICE) 2 乳房X光造影 腫 瘤的密 度較 正常 乳房 組織 為高 X光較難穿透 上 方白色 的物 體顯 示腫 瘤的 位置 也有類似結論 發現在手術前進行例行性磁核共振掃描(MRI)的乳癌病人 局 部切除後須再做手術的比率並沒有因MRI而下降 1. Houssami N, Hayes D. Review of Preoperative Magnetic Resonance Imaging (MRI) in Breast Cancer - Should MRI Be Performed on All Women with Newly Diagnosed, Early Stage Breast Cancer? CA A Cancer Journal for Clinicians, Volume 59, Issue 5 (p ). 2. Turnbull L, Brown S, Harvey I, et al. Comparative effectiveness of MRI in breast cancer (COMICE) trial: a randomized controlled trial. Lancet 2010;375 (9714): 乳癌診斷及手術的選擇 6 7

6 下星期做手術 我須 我已確診患了乳癌 以檢查癌細胞是否有 在手術前做其他掃描 轉移嗎 除基本的照肺和抽血外 乳癌病人不一定要額外安排掃描以偵測腫瘤是否有 轉移至肝和骨骼等器官的 為增加效益 我們只建議風險較高(例如有大量淋 巴結轉移)的病人進行這些檢查 一般會做骨掃描(bone scan)和超聲波肝臟掃描 (Ultrasound liver scan)或腹部電腦掃描(ct scan) 如果病人在經濟上能負 擔正電子掃描(PET scan)的話 這是一個更全面和靈敏度更高的檢查 除非腫瘤很大 或已有明顯的淋巴轉移 我們通常會建議病人先做手術 然 後參考病理報告 才決定是否屬於高風險類別而需要額外的掃描檢查 人 醫生如何決定哪些病 的 是適合接受保乳治療 陳嘉亮 醫生及 所謂保乳治療(Breast Conservation Treatment) 包括局部切除和放射治 療兩部分 目的是要免除全乳切除為病人帶來心理和外觀上的影響 如果病 人具備適合的條件 保乳治療和全乳切除的整體療效並沒有分別 雖然中國 婦 女 的 乳 房 通 常 較 小 但 東 區 醫 院 的 研 究 顯 示 1-2 保 乳 治 療 在 療 效 和 保 持 外 觀方面 和外國的同類研究相若 那麼 什麼才是適合的條件呢 首先 相對於乳 房而言 腫瘤不可太大 否則局部切除後的外觀 便不理想 一般以不超過2-3cm為佳 此外 腫 瘤的數目和位置都要考慮 如果有兩個腫瘤在乳 房不同部位 便不適宜局部切除 腫瘤太接近乳 頭的話 乳頭要一併切除 亦會影響外觀 如腫 瘤只是稍微偏大 病人仍可先進行化療 將腫瘤 縮小才作局部切除 除此之外 病人在體格上必須適合接受和同意接受放射治療 才可進行保乳治 療 否則單靠局部切除 局部復發的風險是很高的 如病人正在懷孕 或胸部附 近曾接受放射治療 或患上結締組織病(connective tissue disease) 也不適合 接受放射治療 病人的意向也很重要 技術上適合保乳治療 並不表示保乳治療 是其最佳選擇 基於種種個人原因或信念 有些病人即使適合保乳治療 也寧可 選擇全乳切除 醫生的經驗 意見和建議也往往會影響病人的選擇 電腦 掃描 機 骨掃 描顯 示腫 瘤已 擴散 至骨 骼 (特別 深色 的部 位) 整體來說 在本港只有約20%的乳癌病人會進行保乳治療 遠低於外國的比率 這可能由於乳癌普查在香港始終並不普遍及中國婦女一般乳房較小的關係 根據 東區醫院的研究 3 年 在50歲以下或腫瘤不超過2cm的病人 選擇保乳治療的 比率會分別增至39%及46% 1. Yau TK, Soong IS, Chan K, et al. Clinical outcome of breast conservation therapy for breast cancer in Hong Kong: prognostic impact of ipsilateral breast tumour recurrence and 2005 St Gallen risk categories. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;68: Yau TK, Lau Y, Kong J, et al. Breast conservation treatment in Hong Kong - early results of 203 patients: retrospective study. Hong Kong Med J. 2002;8: Yau TK, Soong IS, Sze H, et al. Trends and patterns of breast conservation treatment in Hong Kong: Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;74: 乳癌診斷及手術的選擇 8 9

7 陳嘉亮 醫生及 化驗發覺切割邊 後 除 切 部 局 經 癌 乳 我的 生建議進行多一次局 緣和腫瘤很接近 醫 需要 部切除 這做法是否 陳嘉亮 醫生及 致手腫 疼痛和肩 引 會 巴 淋 下 腋 除 切 聽說 請是否可免除淋巴 膊不靈活等後遺症 化療等代替呢 切除 或以放射治療 切割邊緣 (resection margin) 是指腫瘤外圍有多少正常組織也被一併切除 切除腋下淋巴的確會引起一些後遺症 不過 除非日後病人需要加做放射治 這好比安全距離 足夠與否 是影響局部復發的重要因素 癌病Cancer這個 療 覆蓋腋下的淋巴 否則只有很小部分的病人會出現手腫 如果腋下淋巴 英文字 源自拉丁文 是 蟹 的意思 因為腫瘤的周邊通常有很多像蟹爪 結有癌細胞轉移的話 切除手術是最佳的局部治療方法 而且可提供病理資 般的伸延 入侵附近的組織 如果切割邊緣不足夠的話 癌細胞可能會殘留 料 尤其是淋巴結受影響的數目 幫助醫生決定病人手術後的輔助治療 在附近 即使放射治療也未必能將它們徹底清除 那麼何謂足夠呢 外國和東區醫院的研究 1 均指出 切割邊緣最好不少於2mm 否則其後復發的風險便會增加 如切割邊緣和腫瘤很接近 而且技術上可行 的話 最好進行多一次局部切除 保證有足夠的安全距離 有小部分病人在 第二次局部切除後 還無法清除腫瘤 於是便要考慮接受全乳切除 為免除原本沒有淋巴轉移的病人進行不必要的手術 近年醫學界發展了前哨 淋巴結檢測 (sentinel lymph node biopsy)技術 簡單來說 外科醫生會在 乳房腫瘤周圍注射小量放射性同位素或染色料 這些物質會沿腫瘤可能轉移 的路徑 到達前哨淋巴結(即第一站的淋巴結) 醫生會用儀器或肉眼去找尋這 些前哨淋巴結 然後切出來化驗 淋巴轉移就像巴士路線一樣 有規則地一 站接一站的走 飛站 的情況很少 所以 如果這些前哨淋巴結沒有癌細 胞的話 其餘的淋巴結受牽連的機會便很低 病人便不需要進行腋下淋巴切 除手術 減少副作用 前哨淋巴結檢測須由經特別訓練的醫生 進行 誤差率低於10% 目前已被廣泛 應用 的意思 Ca nc er是 蟹 若切割邊緣和腫瘤太 接近 會增加癌細 胞殘 留的 風險 注射在腫瘤周圍的放射性同位素 或染色料會沿腫瘤可能轉移的 路徑 到達前哨淋巴結 1. Yau TK, Soong IS, Chan K, et al. Clinical outcome of breast conservation therapy for breast cancer in Hong Kong: prognostic impact of ipsilateral breast tumour recurrence and 2005 St Gallen risk categories. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;68: 乳癌診斷及手術的選擇 10 11

8 除手術 本人剛接受了全乳切 應配戴義乳嗎 義乳 在哪裏可選購合適的 病人 是否任何年紀的乳癌 呢 都可以採用保乳治療 年齡35-40歲以下的女性 保乳治療後的局部復發風險是稍高於較年長的婦女 全乳切除手術後應否配戴義乳 純粹是個人的選擇 不過 配戴義乳除可改 的 不過相差只是3%左右 東區醫院的研究顯示 這批年輕女性同樣適合 善外觀 提升自我形象外 適當的義乳也能平衡身軀 避免肩膊不自覺地傾 保乳治療 存活率並不低於同齡而接受全乳切除的病人 側 內置的義乳多使用鹽水袋等物料 需經整形手術植入體內 外置的義乳 1 應按照另一邊乳房的大小 選購合適尺碼的義乳 配合特製的乳罩使用 配 理論上 年紀很大的女性也可選擇保乳治療(東區醫院的最高紀錄是90歲 ) 但我們要認真考慮病人的意願和是否適合為期五星期的放射治療和往後的定 期跟進(如乳房X光造影術等) 手術前應詳細討論 近年研究顯示 若婦女超 過70歲 腫瘤小於1cm和切割周邊有不少於1cm正常組織 而又適合荷爾蒙 治療的話 局部切除後的復發風險預計不高 可以無需再進行放射治療 戴方法簡單 現時市面上有數間醫療用品公司提供專人試身服務 產品款式新穎 種類繁 多 配戴後可穿著晚裝或泳衣進行日常活動 價錢約1,000元左右 詳情可向 腫瘤專科護士或公立醫院的癌症病人資源中心查詢或索取相關資料 1. Yau TK, Choi CW, Sze H, et al. Should young age be a contra-indication to breast conservation treatment in Chinese women? Twelve-year experience from a public cancer centre in Hong Kong. Hong Kong Med J. 2009;15:94-99 提升自 義乳除可 我形象外 也能平 衡身軀 乳癌診斷及手術的選擇 12 13

9 陳嘉亮 醫生及 採用保乳治療法 合 適 不 癌 乳 的 我 說 醫生 與乳房切除手術同時 但可考慮整形手術 全嗎 會否令復發 安 術 手 形 整 些 這 進行 不易察覺 向健康良好 但最 一 歲 78 年 現 親 母 本人 們一家人對她應否接 近確診患上乳癌 我 年紀這麼大 可否 她 見 意 同 不 持 術 受手 手術的痛苦呢 我們 服藥控制乳癌 免除 接受化療 身體會 要 還 後 術 手 她 心 擔 亦很 支持不住 對於需要做全乳切除手術的病人 應否進行整形手術 純粹是個人決定 部 分病人可能選擇配戴義乳代替 整形手術的安全性 除視乎醫生的經驗外 亦視乎整形手術的種類 有些手術比較簡單 例如植入鹽水袋 有些比較複 雜 用自體組織進行重組 例如橫行下腹直肌肌皮瓣乳房再造術(TRAM Flap 除非病人體質很差 完全不適合接受麻醉和手術 又或身體有很多毛病 估 Breast Reconstruction) 各種整形手術各有優點和缺點 要視乎病人的體質 計壽命不出數年 否則 病人應盡可能進行切除手術 乳癌不受控制的話 和要求作出選擇 整形手術後對偵測復發一般沒有明顯影響 如有需要 病 除會轉移至其他器官外 乳房如被進一步侵蝕 亦會流血 流膿和發臭 嚴 人 亦 可 在 整 形 手 術 後 接 受 放 射 治 療 東 區 醫 院 的 經 驗 1指 出 只 要 在 放 射 治 療 技術上作出微調 療效是令人滿意的 重影響病人的日常生活和照顧 口服的荷爾蒙治療藥物 未必人人適合 即 使有效 通常只可將乳癌壓抑一兩年時間 絕不能替代手術 對於年紀大的病人來說 全乳切除一般是較佳的選擇 若腫瘤細小 局部切 除亦未嘗不可 但很可能須接受為期五至六星期的放射治療 大部分年長婦 女的乳癌都適合使用荷爾蒙治療 以減低復發的風險 年長和身體較弱的病 人 醫生會盡量避免使用化療 簡單的 植入鹽水袋是較 乳房重造手術 用自體組 織進行重 組 手術 較複雜 需由專科 醫生進行 1. Soong IS, Yau TK, Ho CM, et al. Post-mastectomy radiotherapy after immediate autologous breast reconstruction in primary treatment of breast cancers. Clin Oncol. 2004;16: 乳癌診斷及手術的選擇 14 15

10 全切除 連最先進的 醫生說我的腫瘤已完 )也 找 不 到 有 剩 餘 的 an sc ET (P 描 掃 子 電 正 放射治療和化療 受 接 要 還 何 為 胞 癌細 正電子掃描 (PET scan) 比一般電腦掃描或磁核共振掃描優勝之處 是它可 以查找體內有沒有新陳代謝異常活躍的地方 所以即使受侵蝕的組織沒有發 大或變形 癌腫也可被偵測出來 不過 以目前的檢測技術 即使是最先進 手術後 的輔助 的正電子掃描 亦不能偵測到所有殘餘的腫瘤 尤其是一些很小或生長較慢 的癌細胞 所以我們不可過份依賴這些檢查 誤以為所有癌細胞已被徹底清 除 醫生仍須依據個別病人局部復發或轉移的風險 決定是否需要其他輔助 治療 以減低復發的機會 治療 瘤( A) 這病 人在 左乳 的主 正電 子掃 描顯 示 (B) 和骨 骼( C) 巴結 的淋 腋下 已擴 散至 左邊 手術後的輔助治療 16 17

11 在手術後只需荷 癌 乳 期 二 第 患 友 朋 我的 腫瘤只是第一期 的 我 說 生 醫 療 治 爾蒙 為何我卻要接受化療 私家醫生建議她將 癌 乳 上 患 友 朋 位 我有 一個很昂貴的基因測 腫瘤樣本送往外國做 受化療 這些基因 接 要 需 否 是 定 決 以 試 在香港進行嗎? 測 試 是 否 必 要 呢?可 以 醫生為方便研究和統計 會依據腫瘤的大小 (T,tumour) 淋巴結受影響的幅度(N,node)和是 否有轉移至其他器官(M,metastasis)等三個因素 將乳癌病人分為四期 在傳統概念上 第二期的 乳癌應該較第一期的棘手 理應加強治療 相信你指的是一種名為Oncotype DX的基因測試 目前只可在美國加州一所實 不過近年研究顯示 這種分類方法太粗疏 未能 準確預測復發的風險和提供合適的治療指引 情 況有如我們單靠中英數三科去評估和預測一名學 生將來的發展一樣 事實上 還有很多其他因素 如荷爾蒙受體(hormonal receptors) 組織學級 別(histological grading) HER2型乳癌等 也 應該充分考慮 如腫瘤較細 淋巴結又未受轉移影響 而同時又適合荷爾蒙治療的婦女 在 驗室進行 只需將乳癌的樣本寄出 兩至三星期便有報告 費用約三萬餘港 元 這基因測試主要是幫助醫生和病人評估復發的風險和決定應否進行化療 對於高風險或很低風險的病人 或因年紀或個人意向而已決定是否採用化療 的病人 這測試並沒有多大幫助 所以 這基因測試最適合一些早期的病人 這情況下 部分病人單用荷爾蒙治療可能已足以控制腫瘤 未必需要額外的 ing)分 為 組織 學級 別(h istol ogic al grad (如上圖) 一至三級 第三級的腫瘤 大分 別 惡形 惡相 和 正常 細胞 有很 發的風險 組織學級別越高 癌病復 便越 高 因此 醫學界已發展了較全面的評估和治療指引 如St Gallen Consensus 等 去幫助醫生和病人決定輔助治療的性質 所以 醫生建議應否進行輔助 治療時 並不限於考慮病人腫瘤的期數那麽簡單 化療 但要注意 這基因測試會將病人單用荷爾蒙治療時的預期復發風險分為高 中 低三級 低風險者不需化療 高風險者當然要加上化療 若病人的測試 結果是中級的話 額外化療的效益並不明確 最終還是靠自己決定是否進行 化療! 上述病人若單獨使用三苯氧胺 (Tamoxifen)而不加上化療的話 十年 St Ga llen 位 於 山 明水秀的瑞士 每 隔一年 世界各 地的乳癌專家會 聚集在此開會 上 圖 是 St Ga llen 著名的大教堂 內乳癌的轉移風險被評為13%(中級) 不過 對於這級別的病人來說 目前未 能確定額外的化療是否有效減低風險 手術後的輔助治療 18 19

12 何謂化療 和其他的 藥物治療有何不同 化療 全稱化學治療 是由英語Chemotherapy直譯過來 指用藥物 (Chemical drug)來直接殺死癌細胞 身體不少正常細胞 尤其是生長迅速的 通常會受波及 引致嘔吐 脫髮和抵抗力下降等副作用 廣義來說 現今大部 分藥物都是化學品 其他包括用抗生素醫治細菌感染等 都可稱為化療 不過 在實際使用上 化療和抗癌已變成不可分割 因化療副作用較多 需以週期(cycle)形式進行 即每次化療後病人都需要休 息兩至三星期左右 待身體復原後才可再接受下一次化療 作為乳癌的輔助 治療 化療組合一般包括兩至三種藥物 以三星期為一週期 進行四至八週 化療篇 期 大部分化療都可在日間病房進行 病人毋須住院 新一代的抗癌藥物 會針對癌細胞的特別生長基因和它們所產生的蛋白 副 作用較少 一般稱為標靶治療 以示區別 著名 的紅 白針 紅 針是 Dox oru bici n(阿 黴素 其 商 品名稱Adriamycin 更為人所熟悉) 白 針是 Cyclophosphamide(環 磷醯胺) 醫生通常會 用每 種藥名的首個英文字母 併湊成該組合的簡稱 例如 紅白 針稱 為A C 目前紅白針仍是乳癌化 療中的主力 不過 新 一 代的化療組合 通常會 再加上Docetaxel(多西 紫 杉醇 商 品名 稱為 Tax ote re) 或 Pac litax el(太 平洋 紫杉 醇)等 新藥 例 如T AC AC- P等 組合 化療篇 20 21

13 們的化療都 她 友 病 位 幾 識 認 我 為什麼我在 是切除手術前做的 手術前不需要化療呢 我很怕打針 藥嗎 可以選擇口服的化療 其實 大部分乳癌病人的化療都是在手術後才進行的 因為醫生須清楚知道 化療藥物的副作用較多 但為了徹底消滅癌細胞 建議的劑量往往要達至身 腫瘤的各項細節 尤其是腋下淋巴結受影響的幅度 有助評估病人的復發風 體所能承受的極限 醫生須按照病人的身高和體重精確計算劑量 險 以及決定是否需要接受化療和該用哪類化療組合等 這類資料在進行正 式切除手術前往往不能準確掌握 再者 有小部分對化療有抗藥性的腫瘤 在化療期間可能會惡化 增加了手術的難度 不過 很多化療藥物在消化系統的吸收並不穩定 可能會導致頗大的誤差 部分亦不適宜口服 或會在漫長的吸收過程被消化系統(包括肝臟)的酵素減低 其效能 所以 絕大部分的化療藥物 都須經靜脈注射 不過 亦有兩類病人是需要在手術前進行化療 先將乳癌縮小的 第一類是 目 前 用 於 乳 癌 的 口 服 化 療 藥 只 有 Cyclophosphamide(Endoxan) 腫瘤太大 即使做全乳切除也難以徹底割除癌腫的病人 第二類是腫瘤不太 Capecitabine(Xeloda,希羅達)和Vinorelbine(Navelbine) 除 大 雖然可以進行全乳切除手術 但病人希望改用局部切除(即保乳治療) 這 Cyclophosphamide外 其他的口服藥只適用於復發或已擴散轉移的病人 情況便需要用化療先行縮小腫瘤 整體而言 不論在手術前或手術後進行化療 其減低復發的療效都是相若的 不過 若在手術後及詳細評估病理報告後才進行 便有機會避免不必要的化 療 作為乳癌的輔助化療 口服的Cyclophosphamide亦須配合其他須經靜脈注 射的化療藥物(Methotrexate和Fluorouracil)一同使用 這個簡稱為CMF的 組合 在上世紀八十至九十年代期間盛極一時 現在差不多全面淡出 只用 於體弱的病人 ham ide 只 有C ycl oph osp 三種 口服 化療 藥中 程 療療 助化 可應 用於 乳癌 的輔 化療篇 22 23

14 他們建議的 生 醫 同 不 詢 徵 曾 我 學界不是有 化療療程都不同 醫 統一的標準嗎 受化療 但 接 我 議 建 生 醫 後 術 手 月 待身體 我想多休息四至五個 嗎 復元較佳才做 可以 還記得在十多年前 應用在乳癌的化療組合只有兩三款 醫生和病人不須花 很多時間去選擇 簡單得多 近年各地投放大量資源進行研究 衍生了很多所謂第二代 第三代的化療組 合 這些不同的組合 只有小部分曾互相直接比較 所以 針對同一病情的 病人在手術後要接受化療 目的是將殘留在身體的癌細胞殲滅 如病人多休 乳癌病人 經國際認可使用的化療組合不下六至十款 不同醫生可能有不同 息幾個月 癌細胞亦會在這段時間休養生息 不斷繁殖 化療的效果便會大 的取向 最新的St Gallen Consensus也承認 目前並沒有所謂乳癌的標準 打折扣 所以 一般在手術後三至四星期 當病人康復後 便會開始化療 化療 (There is no agreement about the definition of a standard chemotherapy regimen for any disease subset) 但整體而言 選擇哪款 並沒有絕對的對與錯 除療效外 其他因素如副作用 藥物費用 使用的方 不過 若傷口還未癒合 化療會增加病人受細菌感染的機會 醫生便須將化 療押後多一兩星期 便程度 病人的病情和意向 也要考慮 注意 第三 不應盲目認為 另外 病人亦 二代 一 必定比第 代的化療藥 人 病 的 險比較低 的好 對於風 化療 的 代 第一 二 荷爾蒙治療或 使用 亂 胡 足夠 若 藥物可能已很 作用 副 加 只會增 第三代化療藥 助 幫 質 情沒有實 和費用 對病 針對非HER2型乳癌 TAC常被視為化療中的 最強 組合 不過病人受細 菌感染的風險較高 必須配 合昂 貴的 白血 球生 長素 使用 最 新研 究報 告顯 示 另一 療程 較長 的組 合A C-D (Do cet axe l) 其療 效和 TAC 相若 副 作用 亦互 有利 弊 化療篇 24 25

15 元 減少化 培 本 固 以 可 藥 中 說 聽 療期間可以 療的副作用 我在化 安心服用中藥嗎 化療會引 心 擔 很 歲 0 3 年 現 我 嗎 致提前收經 這風險高 理論上 中西醫藥互補不足的空間很大 如果協調得當 的確可以相輔相成 不過在實際使用上 中西醫藥應如何結合 並沒有相當科學化的大型研究作 為指引 效用亦不清晰 西醫知道有些西藥是不可同時使用的 例如化療藥 和荷爾蒙治療藥 三苯氧胺(Tamoxifen)和部分精神科藥物 又例如 Adriamycin (一種常用化療藥) 和Herceptin(一種標靶治療藥) 前兩者會將 化療的確會導致部分婦女提早收經 風險主要視乎病人的年紀和所用的化療 抗癌的療效大減 即一加一會少於一! 後者的組合會令心臟受損的機會大增 療程 年齡在35歲以下的病人 大部分的經期在化療後一段時間便會回復正 相信在中醫藥中 亦有不少不能共同使用的例子 至於中藥加西藥 可能的 配搭會有一千幾百種 難以簡單說明哪一種好 哪一種不好 再者 目前抗 常 相反 若病人的歲數越接近正常的收經年齡 例如40歲以上 提早收經 的機會便會越高 癌藥物發展神速 有些新藥 例如標靶治療藥物 連西醫也未必能完全掌握 其特性 又何況中醫呢 即使是使用了超過20年的三苯氧胺 也只是在近年 提前收經除引致不育和帶來負面心理影響外 亦會增加病人患心臟病和出現 才證實會受部分精神科藥物干擾 另一方面 就我們診治病人的經驗來說 骨質疏鬆的風險 病人更應維持健康的飲食和生活習慣 多運動 並服用維 一些較溫和的中草藥 例如靈芝 雲芝等 亦可能令病人的肝酵素升高兩三 他命D和鈣的補充劑 以減低上述風險 倍 雖然對身體沒有構成嚴重影響 不過或會延遲或中斷化療療程 簡單來說 由於化療藥物藥性強 故除 進行臨床研究外 最安全的做法還是避 免和中藥共同使用 不過 一般食療應 該是安全的 至於荷爾蒙治療和放射治 療 副作用溫和得多 相信和中藥衝突 的機會較小 化療篇 26 27

16 期間使用一種白 醫生建議我在接受化療 昂貴 我亦擔 很 物 藥 類 這 素 長 生 血球 要使用嗎 心有其他副作用 有必 髮 怎樣 脫 致 引 療 化 心 擔 很 我 才可減低這些副作用呢 絕大部分的化療組合都會引致脫髮 一般在化療開始後三至四星期漸趨明顯 有小部分的化療療程對白血球的壓抑較 其嚴重程度會視乎選用的藥物和病人的體質而定 外國有些儀器可將頭皮降 強 病人受細菌感染的機會較高 須知 溫 以減低含化療藥的血液流經頭皮 藉此減少脫髮 不過使用麻煩 效果亦 道 化療期間受感染是很危險的 嚴重 不佳 所以在香港並不普遍 脫髮雖然對心理和外觀有影響 但身體機能卻沒 者更可致命 根據最新的國際標準 如 有實質受損 因此不用過份擔心 化療期間 病人可利用假髮 帽子或絲巾改 果發燒或感染的風險高達20%以上的話 善外觀 各適其適 醫生會建議病人接受白血球生長素 一般來說 病人會在化療後三至六個月內再長出頭髮 二十多年來 我未遇過 病人不重新長出頭髮的個案 有趣的是 有些病人重新長出的頭髮 竟然比原 來的髮質還好 有小部分更由白髮變黑髮 這情況真有點像火鳳凰重生呢 (growth factors) 以刺激白血球加速生 兩種白血球生長 素 都須要皮下 注射 長 提升白血球的數量 減低受感染 的機會 對於一些所謂密集式(dose dense)的化療療程 每個化療周期由平常 的每三星期縮短為每兩星期 亦要借助白血球生長素 令白血球盡快復元 除 上述情況外 我們並不鼓勵隨便使用這藥物 常用的白血球生長素名為Neupogen 須每天進行皮下注射 每個化療周期 注射五至十次不等 但在剛接受化療24小時內不可開始注射 白血球生長素 雖然價錢昂貴 但副作用相對輕微 部分病人可能會有骨痛或注射部位疼痛 等現象 近年更發展了另一種名為Neulastim的白血球生長素 每次化療周 期只須注射一次 更為方便 不過價錢更加昂貴 每一針11,000港元! 有一點要注意 同一種化療組合對中國婦女體內白血球的壓抑 往往比西方 婦 女 嚴 重 例 如 近 期 東 區 醫 院 與 屯 門 醫 院 合 作 的 研 究 顯 示 1 香 港 婦 女 因 接 受 TC(Taxotere-Cyclophosphamide)化療而受感染入院的機會是21% 遠高 於外國的5% 因此 我們決定是否要用白血球生長素時 還須考慮本地病人 的實質情況 不能盲目跟從外國的數據 1. Yau TK, Ng TY, Soong S, et al. Toxicity of Docetaxel plus Cyclophosphamide (TC) as adjuvant therapy for breast cancer in Chinese patients the Hong Kong experience. Asia-Pacific J of Clin Oncol. 2009;5: 化療篇 28 29

17 復元較慢 球 血 白 的 我 後 療 化 在 星期 有什 每次化療都要延遲一 復元呢 麼方法可加速白血球 目前能明顯加速白血球復元的唯一方法 是使用白血球生長素(growth factors) 我們身體有不同類型的白血球 化療期間 以目前只建議在細菌感染風險高(如TAC) 或密集式(dose-dense 即每兩星 但不建議隨便使用這類藥物 它們除非常昂貴外 亦可能引致骨痛等症狀 所 醫 生 最 關 注 的 是 嗜 中 性 白 血 球 期一次化療)的化療組合中使用 (Neutrophil)的數量 因它們是對抗細菌 坊間有些含特高Arginine(精胺酸) 入侵的主力 嗜中性白血球一般佔白血球 Glutamine(谷胺酸)和Omega3脂肪酸的 的總數約四至六成左右 其絕對數量 貴價奶粉 聲稱可提升癌症病人的抵抗 (Absolute Neutrophil Count, ANC)要有 力 減低癌症治療時的副作用 這理論 1.5 (x 10 9 /L) 以上 才可安全地開展下一 泛稱為免疫營養學(Immunonutrition) 個化療周期 有些病人亦會因血小板未達 標 (100 x 10 9 /L) 而須延遲化療 不過這 嗜 中 性 白 血 球 (Ne 是利用精胺酸這類物質來調節免疫細胞 utr op hil) 題遠不及白血球不足的普遍 功能 藉此維持身體正常且適度的免疫 反應 如胃口欠佳 可 考慮以各種營養 奶作補充 這些營養奶並非 越貴越好 最重 要是選擇適 合自己口味的 化療周期通常定為三星期 是預計一般病人的身體平均會在三星期內復元 醫生計算病人所需的化療劑量 主要是基於病人的身高和體重 可以想像得 到 同一身高體重的病人 體質會有很大差異 復元的速度亦不盡相同 如 果你的復元速度較慢 對你來說 每三星期的化療周期是太急了 建議順其 自然吧 後及 時回 升 病人 甲的 白血 球在 化療 下一 次化 療 進行 順利 在三 星期 後可 白血 球要 到四 病人 乙的 復元 則較 慢 此外 她 的白 求 本要 星期 後才 達基 感染 的風 險較 血球 也曾 跌得 很低 受 高 注意 這些 學研究指出 不過 臨床醫 些受 品 只適宜某 特別的奶類製 系統 受頭頸或消化 嚴重創傷和接 口感 人 以減少傷 癌病手術的病 療或 對一般接受化 染等併發症 顯著 人 其實沒有 放射治療的病 (T he 美國營養學會 效果 權威的 n io etic Associat American Diet 的 療 電 進行化療或 AD A) 亦 不 建 議 奶 養 營 昂責的免疫 病人進食這些 粉 香港中文大學亦曾就一些中藥能否幫助 病人減低化療的副作用進行研究 1 結果 顯示此類中藥除了輕微減低 作悶 外 對其他副作用 包括對白血球的復元 都 沒有明顯效用 1. Mok TS, Yeo W, Johnson PJ, et al. A double-blind placebo-controlled randomized study of Chinese herbal medicine as complementary therapy for reduction of chemotherapy-induced toxicity. Ann Oncol 2007;18: 化療篇 30 31

18 化療療程的介紹 據 我在報章上看到一種新 當我詢醫生時 他 但 % 33 發 復 少 減 可 說 有這麼大的出入呢? 卻說差別只是5% 為何 化療會 者 菌 帶 炎 肝 型 乙 是 我 嗎 進一步影響我的肝功能 香港約有10%人口是乙型肝炎帶菌者(Hepatitis B carrier) 當身體抵抗力下降 時(例如在化療期間) 這些一直潛伏體內的乙型肝炎病毒很可能會再發作 引 致急性肝炎 肝炎除了對身體機能有嚴重影響外 化療亦要中止 因為大部分 化療藥有賴正常的肝功能將藥物分解 這純粹是一個數字遊戲 假設我們要比較化療A和化療B 每組別各有100名 病人 進行化療A五年後 有15名病人復發(即是有85名病人無恙) 而化療B 可幸的是 近年發展了一些針對乙型肝炎病毒的藥物 如Lamivudine(拉米夫 則有10名病人復發(即是有90名病人無恙) 藥廠或研究人員為誇大差別 通 定 商品名Zeffix)和Entecavir(恩替卡韋 商品名Baraclude)等 在化療開始 常會採用相對風險來計算 復發的人數由15人減至10人 不就是減少了三分 時 直到化療完成後三個月期間 服用這些藥物可大幅減低乙型肝炎發作的機 之一(33%)嗎 很多醫生則喜歡用實質差別來向病人解釋 90人和85人 不 會 Entecavir雖然較Lamivudine昂貴 但日後乙型肝炎病毒產生抗藥性的機 就是相差5%嗎 會亦較低 其實在絕大多數的情況下 兩種化療的實質治癒率 差別不會超過5-8% 兩種常用於對抗 乙型肝炎病 乙型肝炎病毒的 藥物 毒 化療篇 32 33

19 醫 生 說 我 要 接 受 為 期 一 年 的 化 療 和 標 靶 治 療, 定 期 接 受 靜 脈 注 射, 但 我 手 臂 的 血 管 是 很 幼 細 和 難 找 的, 我 擔 心 化 療 時 會 有 滲 漏 情 況, 有 其 他 解 決 方 法 嗎? 化 療 篇 34 35

20 項大型的國際臨床 一 加 參 以 可 我 議 提 醫生 能否有效控制我的乳 研究 測試一種新藥 老鼠 應否答應 白 成 變 心 擔 很 我 癌 參加呢? 病人抵抗力會大為降 醫生說在化療期間 染 會有什麼徵狀和 感 菌 細 被 幸 不 若 低 該怎麼辦? 應否參加這些臨床研究 純粹是個人決定 醫生通常會事前詳細解釋研究的細 白血球是我們身體抵抗細菌入侵的自衛兵 病人接受化療後 白血球會在第 節和風險 讓你考慮 在公立醫院進行的研究 都通過嚴格的篩選和醫學道德 六天至第十四天左右下降至很低水平 在這段時間 由於身體失去白血球的 委員會的審核 所用的測試藥物 一般已有前期研究資料支持其安全性和藥效 保護 被細菌感染的風險便會大增 大部分受感染的病人會發燒 這是一個 再進行大型研究 目的是要收集更多臨床資料 以進一步確定其療效是否比原 很重要的警號 病人應立刻入院醫治 包括檢查 隔離監察和接受强力的抗 本的治療方案為佳 生素 有小部分受感染的病人初時沒有明顯發燒 只覺得非常不適 如有懷 醫生參與這些研究 要付出不少人力物力 然而 我們為何仍致力參與呢? 首 疑 由醫護人員先作檢查會比較妥當 先 這些臨床研究對醫學界改良治療方案是很重要的 若從前沒有病人參加這 類臨床研究 便沒有今天的醫療技術 其次 被測試的藥物 很多還未推出市 場 正是俗語所謂 有錢都買不到 ;有些雖然在市場有售 作其他用途 但價 格高昂 非一般病人所能負擔 我們期望通過這些研究 能給予病人多一個選 擇和希望 我最近讀到一本關於乳癌的英文書 書中提及病人應如何選擇腫瘤科醫生 其 中一個重點是這位醫生要能夠參與新藥研究 否則病人便沒有機會率先使用這 些新藥了 雖然我們鼓勵你參加這類臨床研究 但你不想的話 請坦白告訴醫 生 他們會非常尊重你的決定的 注意 病 病人抵抗力低 請記着 由於 療細 治 惡化 所以 情可能會急劇 遲了 延 必爭的 若 菌感染是分秒 狀 徵 等 出現休克 診治 病人會 院為 醫 區 增 以東 死亡率便會大 適 不 等 若有發燒 例 化療病人 醫 求 部 直接到門診 可在辦公時間 可 間 時 在非辦公 毋需預約 若 醫治 經急症室入院 血液裏的主要成 分當中 白血球 較易受化療影 響而大幅下降 增加受細菌感染 的風險 化療篇 36 37

21 婚 本來打算生兒 結 年 去 於 剛 歲 35 年 我今 確診患上乳癌 手術 育女 但不幸剛於上月 和荷爾蒙療法 我 療 化 行 進 議 建 還 生 醫 後 會生育 該怎麼辦 們很擔心以後再沒有機 雖然有部分年青婦女在乳癌治療後也可正常生育 但要確保乳癌病人的生育能 力在化療或荷爾蒙治療後不受影響 非常困難 化療可能引致經期紊亂 甚至 提前收經 進行荷爾蒙治療的五年期間 也不宜懷孕 到完成所有治療後 年 紀已漸長 生育能力亦開始下降 目前雖然有人工受孕及儲存胚胎技術 但要利用大劑量荷爾蒙來刺激排卵 對 乳癌病人來說並不安全 亦有報告研究在化療期間 以荷爾蒙藥物壓抑卵巢 減低化療對卵巢的影響 但這做法可能影響化療的療效 綜合來說 你可和醫生詳細討論乳癌的復發風險和治療效益 並考慮生育對你 的家庭如何重要 取其平衡 又或順其自然吧 若你的復發風險高 不建議你 放棄一般的輔助治療 沒有健康的身體 又怎能照顧你將來的兒女呢 化療篇 38 39

22 癌病人 乳 些 哪 定 決 樣 怎 生 醫 適合荷爾蒙治療呢 荷爾蒙 治療篇 荷爾蒙治療的副作用遠低於化療 如病人適合使用的話 療效比化療有過之 而無不及 病人切勿誤以為療程越辛苦 療效必定越好 不過 並非每個乳 癌病人都適合用荷爾蒙治療的 病理化驗人員會先測試腫瘤組織樣本的兩種 激素受體 包括雌激素受體ER(Estrogen Receptor)及黃體素受體PR(Progesterone Receptor) 如兩種受體都呈陰性(negative) 即表示乳癌不適合荷爾蒙治療 反 之 若有一種或以上的受體呈陽性(positive) 病人便適合採用荷爾蒙治療 當然 如果兩種受體(ER及PR)都呈陽性的話 相對於只得單一種受體呈陽性 反應會比較好 廣義來說 荷爾蒙治療其實是最早發展的標靶治療 整體而言 有七至八成的乳癌病人是適合使用荷爾蒙治療的 比起不適合使 用荷爾蒙治療的情況 她們的腫瘤生長較慢 惡性程度較低 不過 可能由 於它們生長較慢關係 在第五年至十年的復發率 竟和首五年的沒有多大分 別 相反 兩種受體都呈陰性的腫瘤一般較棘手 但若過了五年仍沒有復發 之後復發的機會便會大減 荷爾蒙治療篇 40 41

23 醫 生 建 議 我 採 用 荷 爾 蒙 治 療 以 減 低 乳 癌 的 復 發 機 會, 荷 爾 蒙 不 是 會 增 加 患 乳 癌 的 機 會 嗎? 荷 爾 蒙 治 療 篇 42 43

24 五年的三苯氧 醫生建議我接受為期 助的治療 輔 為 作 ) n e f i x o m a T 胺( 一兩年呢 可否將治療期縮短至 他抗癌 其 和 否 可 療 治 蒙 爾 荷 治療一同進行呢 十多二十年前 有些病人確實只接受一兩年的三苯氧胺治療 不過 後來研 究確定 兩年的療程比一年的療效好 而五年的又比兩年的為佳 所以 現 今國際標準是為期五年的療程 很多乳癌病人都會接受荷爾蒙治療和化療 但兩者切不可同期進行 否則兩 者的效用會打折扣 一般是先做化療 待化療完成後才開始荷爾蒙治療 不 那麼 十年的療程是否比五年的好呢 事實上 曾經有一項大型國際研究 過 荷爾蒙治療和放射治療或標靶治療同期進行 卻完全沒有衝突 探討病人若接受十年的三苯氧胺(Tamoxifen)治療 會否比只接受五年治療 為佳 本港部分醫院亦有參與這項研究 研究結果還未正式公布 但從種種 跡象看來 五年這個黃金定律似乎會維持不變 不過 有些病人在服用了五年三苯氧胺後 可能再需服用多五年新一代的荷 爾蒙藥物(芬香醇素抑制劑)作為伸延性荷爾蒙治療 詳情可參閱另題 荷爾蒙治療和化 療不可同期進行 荷爾蒙治療篇 44 45

25 開始後停經已有一年 療 化 歲 48 年 現 人 本 呢 我一直服用 半 我是否已收經 用療效較佳的芬香酵 轉 否 可 n fe xi mo Ta 素抑制劑呢? 乳癌荷爾蒙治療藥 的 新 較 比 種 一 有 說 聽 我適合用嗎 這些新藥有什麼好處 與 Ta mo xi fe n相 比 和壞處呢 三苯氧胺(Tamoxifen)雖然已面世近三十年 但目前仍是相當理想和普遍使用 的荷爾蒙治療藥 不過 它有兩種副作用值得注意 第一是子宮內膜增生 會 引致子宮癌的風險輕微增加 第二是血管栓塞 有點像機艙綜合症 血液會形 成小血塊 阻塞供應其他器官的血管 不過 子宮癌和血管栓塞的風險其實極 低 整體而言 三苯氧胺的療效仍遠勝其可能導致的副作用 而且它價錢廉宜 又同時適用於未收經或已收經的婦女 年輕的婦女即使在化療後停經數年 也不代表她已真正踏入收經階段 有些 病人及後可能再有經期 另一方面 病人即使表面上停經 其卵巢也許仍會 分泌一定份量的雌激素 在這情況下 芬香酵素抑制劑(AI)不單沒有療效 近年醫學界發展了一類名為芬香酵素 反而對身體可能產生不良影響 如果你考慮轉用芬香酵素抑制劑 醫生須為 抑制劑(Aromastase Inhibitor 簡 你安排抽血 檢查荷爾蒙水平是否已達至收經水平 以策安全 稱AI)的新藥 包括Femara Aromasin 和Arimidex三種 不過它 們只適用於已收經的婦女 其好處是 比三苯氧胺(Tamoxifen)更有效減低 復發率 減幅達數個百分點 又不 預防骨質疏鬆的 鐵三角 會引致子宮癌或血管栓塞等罕見但 可能致命的副作用 不過芬香酵素 抑制劑價錢昂貴 每月約需1,000港 元 病人出現骨質疏鬆的機會會增 加2-3% 部分亦會有關節痛和骨痛 等毛病 注意 收經 注意 所有已 還有一點必須 或正 癌 乳 了 是否患 的婦女 不論 會面 素抑制劑 都 在服用芬香酵 維持 風險 她們應 對骨質疏鬆的 運動 生活習慣 多 健康的飲食和 用維他 為 佳 ) 並 服 (以 負 重 運 動 充劑 命D和鈣的補 荷爾蒙治療篇 46 47

26 ox if en )五 年 之 後 am (T 胺 氧 苯 三 用 服 我 新的乳癌荷爾蒙藥 年 五 用 多 我 議 建 生 醫 十年那麼長呢 為什麼治療期總共要 被抗 的荷爾蒙藥物可能會 新聞報道指治療乳癌 素抑 用 本人服用芬香酵 抑鬱藥干擾而減低效 加將 數年 很擔心因此增 制劑和抗抑鬱藥已有 嗎 該停止服用抗抑鬱藥 來復發的風險 我應 適合荷爾蒙治療的腫瘤一般生長較慢 在五年後仍有一定的復發風險 對於已 在2009年中發表的一項大型研究顯示 乳癌病人若同時服用三苯氧胺 收經的婦女 若她們選用芬香酵素抑制劑 現今的建議是在手術後首五年採用 (Tamoxifen)和某些抗抑鬱藥 三苯氧胺的療效會減低 這些病人的復發風 (下圖第二行) 其減低復發的效果 在停藥後還可維持數年 另一種療效相若 險會較其他病人增加一倍 的做法 是首先服用三苯氧胺兩年左右 然後才改用芬香酵素抑制劑三年 整 個療程亦是五年(下圖第三行) 然而 是否任何抗抑鬱藥也不能同時服用 呢 研究人員發現 主要是一類名為SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)和 SNRI(Serotonin-Norepinephrine Reuptake I n h i b i t o r s ) 的藥物才有這題 其中包括 Fluoxetine(Arozac) Paroxetine(Seroxat)和 Sertraline(Serloft)等 這些藥物除用以紓緩抑鬱 外 亦常用以減低三苯氧胺所引致的熱潮紅 上圖的SSRI/SNRI類抗抑鬱藥(Fluoxetine Paroxetine Sertraline Bupropion和 Duloxetine) 都不宜和三苯氧胺一同使用 原來 三苯氧胺被人體吸收後 要先由一種稱 為CYP2D6的肝酵素轉化 才能發揮效用 而 這類SSRI/SNRI抗抑鬱藥卻會減低這些肝酵素 的轉化功能 因而阻止三苯氧胺發揮正常的抗 幾種常用的荷爾蒙治療療程 芬香酵素抑制劑(AI) 只可用於已收經的婦女 第四種是伸延性荷爾蒙治療 不過 對於最初沒有採用芬香酵素抑制劑而服用三苯氧胺達五年的病人(可能由 於芬香酵素抑制劑尚未普及 或病人當時還未收經) 研究顯示 若病人服用多 五年芬香酵素抑制劑作為伸延性荷爾蒙治療(extended hormonal therapy) 可進一步減低復發的機會 對有淋巴結轉移病人的療效尤其明顯 如選擇伸延性荷爾蒙治療 Femara是三種芬香酵素抑制劑中的首選 其療效 和安全性獲大型研究數據充分確定 癌效用 一些效能較弱的SSRI/SNRI抗抑鬱藥(例如 Celexa Lexapro和Luvox) 並未發現有明顯 的干擾題 研究人員建議 服用三苯氧胺的 這些抗精神病藥物(Perphenazine Thiothixene和Pimozide)也不宜和三苯氧 胺一同使用 病人如須使用抗抑鬱藥 應考慮較弱的 SSRI/SNRI或其他非SSRI類藥物 例如 Effexor(venlafaxine) 至於其他常用於治療 乳癌的荷爾蒙藥物 包括芬香酵素抑制劑 其 特性和化學成分與三苯氧胺完全不同 並不會 和上述的抗抑鬱藥互相干擾 請放心 注意 苯氧胺抗癌效 可能會減低三 很多 如需詳 能的藥物還有 考 乳癌多面 細資料 請參 表 或諮詢你 睇 網頁的附 的醫生 荷爾蒙治療篇 48 49

27 什麼是放射治療? 嗎? 每個乳癌病人都需要 放射 治療篇 放射治療(Radiotherapy,簡稱RT) 香 港人俗稱 電療 是用高能量的X光 射線照射受腫瘤影響的部位 直接殺死 癌細胞 事實上 電療 的名稱很容 易令人混淆 因為精神科和物理治療等 也有採用所謂的 電療 不過這些療 法和放射治療完全無關 放射治療機 目前有兩類乳癌病人須在手術切除腫瘤後接受胸部放射治療 第一類是只接受 局部切除的 即所謂保乳治療(breast conservation treatment)的病人 研究 指出 放射治療可將局部復發的風險由25%減至10%以下 這情況同樣適用於 原位癌的病人 第二類是已接受全乳切除(mastectomy) 但經病理化驗後發現 有明顯淋巴轉移 或腫瘤很大 有侵蝕皮膚或切除邊緣(resection margin)很窄 的病人 放射治療亦可將局部復發的風險由25-35% 減至10%以下 可是 怎樣才算是有明顯淋巴轉移呢?根據目前國際標準 如有四個或以上的 淋巴結受影響 病人必須接受放射治療 以減低風險 不過越來越多研究資 料指出 即使只有一至三個淋巴結受影響 醫生也要考慮加入放射治療 因 為這類腫瘤轉移至其他器官的風險較低 局部復發對病情的負面影響可能更 大 在北美很流行的醫療指引 NCCN Guideline 對於這類病人應否進行放 射 治 療 定 為 強 烈 考 慮 (strongly consider)之列 以往的概念認為放射治 療只可減低局部復發 對整體的治癒率沒有幫助 不過 近年的最新研究顯 示 放射治療每減少四名病人局部復發 長遠來說 便可增加一名病人的治 愈機會 這亦不難理解 因為有些病人局部復發時出現的癌腫 可能是再向 其他器官轉移的源頭 消滅了源頭 自然可以增加生存率 除作為手術後的輔助治療外 放射治療也可應用在已擴散的乳癌 用以紓緩 骨骼或腦部等的不適 放射治療篇 50 51

28 副作用 胸部放射治療有什麼 難嗎 會引致脫髮和吞嚥困 會否影響心肺功能 在五星期的電療 的 療 治 乳 保 受 接 是 我 加電 八次 要 說 生 醫 )後 療 治 (放 射 需要呢 為什麼有些病友卻不 放射治療的過程與一般照X光很相似 每 次進行時病人根本沒有特別感覺 與一般 照X光不同的是 放射線的強度大得多 技師亦要用頗多時間去對位 確保每次都 準確地把放射線送到要治療的部位 療程 通常是五至六星期 每星期五天 每次需 時約20至30分鐘 病人無須住院 所謂 加電 (boost) 就是將放射線局限在局部切除的位置附近 避開其他乳 房組織 理由是保乳治療後若有局部復發的話 十之八九會在局部切除的位置 附近 所以增加該處的劑量 可以進一步減低復發的風險 不過 接受保乳治療的病人不一定要 加電 醫生還會考慮病人局部復發的 風險 例如50歲以下 切除邊緣(resection margin) 較窄的病人 局部復發的 放射治療會覆蓋 患癌那邊的胸部 (黄 色 部 分 ) 放射治療屬於局部治療 乳癌病人的放射 治療除覆蓋患病的乳房或胸部外 有時還 會包括附近的淋巴 如引起副作用 亦只 限於這些部位 對身體其他部位不會產生 副作用 放療的副作用通常在最初兩星期 並不明顯 病人可能只會覺得比較疲倦 在第三至五星期時 治療部位的皮膚會越 來越紅 像被陽光灼傷一樣 部分病人會 有脫皮和滲液等現象 風險較高 故有需要增加放射劑量 基於上述概念 外國有些研究將放射線全部集中在局部切除的位置附近 即所 謂局部乳房放療(partial breast irradiation) 由於這技術的長遠療效尚未明確 在研究範圍以外 不建議採用 劑量集中 的角度進入身體 X光射線在適當 影響極微 肺 心 對 ) 圉 在 胸 部 (藍 線 範 皮膚反應一般會在治療完成後兩個月內消退 初時皮膚就像曬黑了 稍後褪皮 後 便會逐漸回復正常 視乎病人的體質 之後治療部位的皮膚可能較深色 好像許多人的前臂(受日光照射較多)較上臂深色一樣 鑒於放射治療會減低油 脂分泌 病人可在治療部位塗上小量baby oil 令皮膚更柔軟 有彈性 由於心 肺接近放射治療的範圍 確實較易受波及 不過 近年放射技術進步 心肺受 影響的風險極低 個別有需要者 還可加入呼吸控制技術 進一步減低心肺受 影響的風險 病人擔心的另一副作用是手腫 主要是因為手術切除了腋下淋巴 放射治療又 會令餘下的淋巴收窄 引致手部水腫 近年趨勢是除非有特別情況 否則醫生 會設法避開腋下的淋巴 因此治療後出現手腫的風險已大為降低 放射治療篇 52 53

29 我 下 星 期 將 開 始 接 受 胸 部 放 射 治 療, 皮 膚 護 理 方 面 有 什 麼 要 注 意 呢? 放 射 治 療 篇 54 55

30 般乳癌有何 一 和 癌 位 原 是 麼 什 普遍嗎 不同 原位癌在香港 原位癌 的疑惑 絕大部分的乳癌都是沿着乳腺管的內層 細胞病變所引致 所謂原位癌(ductal carcinoma in-situ 簡稱DCIS) 是指 這些癌細胞全被圍困在乳腺管內 沒有 侵蝕附近組織 所以沒有能力擴散至淋 巴結或其他器官 故可視為一種極早期 的腫瘤 在醫學上又稱為0期乳癌 即還 未及第一期 原位癌經全乳切除手術後 復發的機會低於1% 乳腺管的內壁為 大部分乳癌的源 頭 目前 我們只知道有部分的原位癌日後 會演變為常見的侵蝕性(invasive)乳癌 至於機會有多大 需時多久 醫學界還 未有定論 這正是醫學界對應否作全民 乳癌普查(Breast screening) 爭持不下 的其中一個主要原因 有部分研究人員 認為 普查會發現不少原位癌 很多婦 女因而要進行一些可能不必要的檢查和 治療 在香港沒有關於原位癌的正式統計數字 根據東區醫院的研究數據 相信大約是 腺管內 胞被圍困在乳 原位癌的癌細 人 壞 的 禁 像被囚 未能作惡 好 一般侵入性乳癌的10-15%左右 原位癌的疑惑 56 57

31 擇保留乳房 患上原位癌 可否選 除腋下淋巴 治療呢 是否還要切 結化驗 放射治療和 療 治 蒙 爾 荷 療 化 於原位癌 用 適 樣 同 否 是 療 治 靶 標 原位癌的傳統療法是全乳切除手術 手術後的復發機會低於1% 由於保乳治療 原位癌擴散的機會極低 所以只須進行局部治療(例如全乳切除手術) 或局部 應用在一般侵入性乳癌的療效良好 因此近年有很多原位癌的病人亦會同樣選 切除加上放射治療(即保乳治療) 化療和標靶治療是完全無需要的 擇局部切除手術 之後通常會接受放射治療以減低局部復發的風險 在歐美等 地 婦女的原位癌大部分是經普查發現的 體積很小 沒有任何徵狀 相對而 病人亦無須使用荷爾蒙治療以防止擴散 不過有些研究顯示 若原位癌的雌激 言 由於乳癌普查在香港並不普遍 香港婦女的原位癌當中 有七成是病人感 素受體呈陽性(positive)的話 病人在保乳治療後 如服用三苯氧胺 覺到有硬塊或乳頭滲血才求醫的 雖然如此 東區醫院的研究發現 1 在患了原 (Tamoxifen)五年 便可減低有新腫瘤長在乳房其他位置或另一邊乳房的機會 位癌的中國婦女身上 保乳治療的療效與海外的情況大致相同 參與研究的75 但須注意 這些新的腫瘤並不是復發 只是病人本身有傾向再在其他乳房組織 名原位癌病人當中 平均跟進五年後 只有四人有局部復發 她們經手術再切 演變成乳癌 鑒於三苯氧胺(Tamoxifen)有一定副作用 應否服用 見仁見智 除後 都安好無恙 至於新一代的荷爾蒙治療藥(芬香酵素抑制劑) 目前尚未有足夠臨床數據支持 在原位癌上應用 理論上 原位癌擴散到腋下淋巴結的機會是低於1%的 所以無須如同侵蝕性乳 癌一樣 要切除腋下淋巴結化驗 實際上 在切除原位癌時 醫生並不能確定 那硬塊是否全部是原位癌 抑或是有侵蝕性乳癌潛伏在內 必須在手術後對樣 本進行詳細病理檢查才能確定 尤其腫瘤體積較大的情況 為避免之後要進行 多一次手術 醫生可能考慮在手術時一併進行前哨淋巴結檢查 對於全乳切除 的病人 這做法亦可避免日後需要做副作用較大的傳統淋巴結切除 因為在全 乳切除後 已無法再進行前哨淋巴結手術了 1. Yau TK, Chan K, Chan M, et al. Wide Local Excision and Radiotherapy for the Treatment of Ductal Carcinoma in situ of the Breast: the Hong Kong Experience. Clin Oncol 2006;18: 原位癌的疑惑 58 59

32 其他乳 何謂HER2型乳癌 和 癌有何分別 棘手的 HER2型 乳癌 HER2型乳癌是近年的熱門話題 HER2是Human Epidermal growth factor Receptor 2 的英文縮寫 正常細胞有兩 條HER2基因 會製造少量的HER2蛋白 (又稱為HER2受體) 附在細胞表面 接 收刺激生長的訊息 調控細胞的生長 不過 約25%的乳癌會有過量的HER2 基因 從而製造大量的HER2蛋白 加 快了癌細胞的生長 HER2型乳癌是一種非常棘手的腫瘤 其特性是擴散速度快 頑強兼具侵略性 因此患者的存活率較其他類型乳癌患者為低 現今醫學界已研發針對HER2型 癌細胞的標靶治療 用以減低癌細胞的生長與擴散 不論是否HER2型乳癌 若能及早發現 治愈率會大為提升 女性踏入成年後 應開始關注自己的乳 房健康 如發現異常情況 應及早求醫 避免病情進一步惡化 棘手的HER2型乳癌 60 61

33 R2型乳 怎樣得知是否患上HE 癌呢 是否必須接 如患上HER2型乳癌 治療可以取 受標靶治療呢 標靶 嗎 代化療和荷爾蒙治療 HER2型乳癌 是泛指有HER2受體基 經多項國際大型臨床試驗確定 Herceptin是有效對抗HER2型乳癌的一線標靶藥 因過度表現(HER2 overexpression) 物 如手術後的輔助化療加入為期一年的標靶治療 可令復發的風險進一步減低 的乳癌 HER2型乳癌的診斷 須將 8-10% 視乎病人所採用的化療組合 標靶治療可以和化療同時開始 或待完成 取得的腫瘤樣本進行病理化驗才可確 化療後才加入 一般是三星期一次 經靜脈輸注 不過 若你患的是極早期的乳 定 一般是先進行免疫組織化學分析 癌(例如小於1cm而且沒有淋巴擴散) 復發風險原本已經很低 標靶藥物的相對 (immunohistochemistry,簡稱 效用很小 一般不建議採用 IHC) IHC會將乳癌的HER2指數分 標靶治療用於晚期的HER2型乳癌同樣成效顯著 可配合化療或荷爾蒙治療 延 為0,1,2,3級 屬於3級的便是HER2 型乳癌了 第2級屬於灰色地帶 病 人 須 再 進 行 一 種 稱 為 F I S H 如有超過 三成的癌 細胞在I HC下有 強烈的染 色反 應 便會 界定為H ER2型乳 癌 長病人壽命及改善其生活質素 目前標靶藥物主要用以增強原本治療的療效 並 不能取代傳統的化療和荷爾蒙治療 (fluorescence in-situ hybridization 和 魚 完全無關)的測試來確定 約有一成屬第2級的乳癌 經FISH測試後 界定為HER2型乳癌 根據海外研究 幾年前的免疫組織化學分析 準確度只 有七至八成 香港的情況 1 也是差不多 這可能令小部分病人接受了昂貴和非必 要的標靶治療 不過 自2008年起 本港很多病理化驗室已採用較嚴格的國際評 核新標準 準確度已大為提高 注意 在公立 物非常昂貴 HER2 標靶藥 的輔 物 為期一年 醫院屬自費藥 有經 過 20 萬 港 元 助治療費用超 可申 資格的病人 濟困難而符合 金資助 請撤瑪利亞基 1. Yau TK, Sze H, Soong IS, et al. HER2 overexpression of breast cancers in Hong Kong: prevalence and concordance between immunohistochemistry and in-situ hybridization assays. Hong Kong Med J. 2008;14: 棘手的HER2型乳癌 62 63

34 有其他 還 外 n i t p e c r e H 除 標靶治 的 癌 乳 型 2 R E H 於 用 適 療藥物嗎 有何不 HER2標靶治療和化療 用 同 是否有很多副作 Herceptin(Trastuzumab)為目前對抗HER2型乳癌最廣泛使用的標靶藥物 是一種由基因重組而成的人工單克隆抗體(monoclonal antibody) 經靜脈輸注 入人體後 它會選擇性地黏附在HER2型癌細胞表面 阻斷其生長訊息的傳遞 近年醫學界亦研發了另一種針對HER2型乳癌的口服標靶藥物Tykerb 並促使免疫系統自動消滅癌腫 標靶藥物雖可單獨使用 但配合化療(或芬香 (Lapatinib) 但目前並不適用於早期的HER2型乳癌作為輔助治療 當乳癌復 酵素抑制劑)使用時 療效更顯著和持久 發 而Herceptin又失效或不適用時 Tykerb可作為二線標靶藥物 配合另一 種名為Xeloda的口服化療藥物或芬香酵素抑制劑(aromastase inhibitor)共同 眾所週知 化療對身體的正常細胞損害頗大 會引致脫髮 嘔吐 白血球和 使用 以增強療效 這些藥物組合全是口服的 非常方便 目前研究資料顯示 血小板下降等副作用 標靶藥物會選擇HER2型癌細胞來進行攻擊 副作用比 Tykerb對心臟的不良影響較Herceptin更少 一般化療藥物少得多 不會引致上述的反應 雖然有小部分患者在首次靜脈 輸注後會有發燒和冷顫等症狀 不過 當持續治療後 這些反應會減少及消 失 此外 有少數病人的心臟功能或會下降 所以病人在開始標靶治療前及 在使用期間 亦須作定期心臟檢查 以策安全 兩種用於 針對HE R2型乳 癌的標靶 藥物 H erceptin 須經靜脈 輸 注 Tyk erb則是 口服藥 Hercept in會黏附 在HER2 型癌細胞 表面 阻斷其生 長訊息的 傳遞 棘手的HER2型乳癌 64 65

35 散至肺和肝 用過 我的HER2型乳癌已擴 )和 化 療 但 效 果 不 He rc ep ti n( 標 靶 治 療 續 用 He rc ep ti n呢 繼 該 應 否 是 想 理 大 他類型 其 外 癌 乳 型 2 R E H 除 療藥物 治 靶 標 用 採 否 可 癌 乳 呢 Herceptin和Tykerb只適用於HER2型乳癌 對於其他75%的非HER2型乳癌病 根據外國的研究 如果乳癌不受Herceptin和化療控制 病人應繼續採用 Herceptin而只是換上另一種化療藥物 療效仍較單獨使用新化療藥為佳 另 外的選擇 是改用另一種HER2型標靶藥物Tykerb代替Herceptin 配合化 療藥Xeloda來控制腫瘤的生長 人 在輔助治療上還未研發出證實有效的標靶藥物 不過 對於已轉移擴散的 非HER2型乳癌 近期多項大型研究顯示 Bevacizumab(商品名為Avastin 是 一種抑制血管增生的標靶藥物 可壓抑血管供應養料給癌細胞)若配合一線化療 藥物使用 比單獨使用化療的療效可增強達12-14% 令病情惡化延緩兩至四 個月 美國食物及衛生局(FDA)已批淮Bevacizumab應用於已轉移擴散的非HER2型 乳癌 但其價格高昂 不過 該藥物除令血壓升高 導致少數病人可能有動靜 脈栓塞和手術傷口較難癒合外 其他副作用不多 一如HER2標靶治療 不建 議單獨使用Bevacizumab來取代化療 管增 物質 令附近的血 癌細胞會分泌化學 高速 生長 持其 維 供應 生 增加 養料 棘手的HER2型乳癌 66 67

36 在香港 何謂三重陰性乳癌 普遍嗎 三重陰性乳癌(triple-negative breast cancer, TNBC) 是指雌激 素受體(ER) 黃體素受體(PR) 以 及HER2基因都呈陰性(negative)的 乳癌 是近年開始受注意的乳癌類 別 (近年利用尖端的基因晶片 三重陰性 乳癌 (DNA microarray)技術 可分辨出 傳統病理學無法辨別的乳癌亞型 (subtype) 其中一種類基底 (basal-like) 細胞型是很頑強的乳癌 在傳統病理學分析中通常屬於三重陰性 乳癌 不過 並非所有三重陰性乳癌都屬於類基底細胞型 只是我們無法透 過傳統病理學辨別出來 ) 三重陰性乳癌較易轉移到其他器官 復發風險較高和較快 不過局部復發的機率 與其他類型相同 目前對於三重陰性乳癌的研究較少 人數約佔乳癌病人的 10-15%左右 較常見於年輕婦女及遺傳性(BRCA1)乳癌 三重陰性乳癌不容易 透過定期的乳房X光造影發現 三重陰性乳癌 68 69

37 治療其 治療三重陰性乳癌和 他類型乳癌有何分別 治療三重陰性乳癌是目前醫學界一個棘手難題 由於荷爾蒙治療和HER2標靶 治療都不適用於三重陰性乳癌 局部治療只可選擇手術(可能需輔以放射治療) 要防止癌細胞擴散 只可倚靠化療 近年有很多研究 正就Bevacizumab(阻止血管增生的標靶藥)等新藥能否增 強輔助化療的療效進行探討 相信要過一段日子 才有突破性的進展 對於 已轉移擴散的三重陰性乳癌 醫學界正研發一類名為PARP酵素抑制劑 (PARP inhibitors)的標靶治療藥 PARP酵素可幫助細胞復修受損的DNA 由於正常細胞無須特別依賴 PARP 酵素進行自我復修 所以副作用很少 相 反 癌細胞通常有基因缺陷 是非常依賴PARP酵素作自我復修的 所以 PARP酵素抑制劑可以減低癌細胞的復修能力 從而增強化療對癌細胞的破 壞 這類PARP酵素抑制劑 對遺傳性(BRCA)乳癌的成效同樣顯著 不過 這類藥物尚在臨床研究階段 相信在短期內不會正式發售 外國有專 為三重陰 性乳癌病 人提供資 訊的網頁 ( ww.tnbc foundati on.org/) 三重陰性乳癌 70 71

38 護理 保健篇 因抵抗力低 我很擔心在化療期間 常生活上有 日 在 染 感 菌 細 被 而 險呢? 什麼方法可減低這風 化療期間 身體抵抗力較低 應減少到人煙稠密的公眾場所 此外亦可考慮 在人多的地方戴上口罩 減低受感染的機會 細菌和病毒除經空氣外 亦可經食物進入人體 一般的飲食安全措施包括 進食前或準備食物和飲品前 要徹 底清潔雙手 準備食物前後 要徹底清潔所有廚 具 枱面和砧板等 處理生肉之後 尤以為然 使用經徹底清潔的餐具進食 木材 較容易滋生細菌 應避免使用未經 消毒的木筷子 要經 常洗 手 肉類 家禽 海產和雞蛋必須徹底 煮熟 飲品及奶類製品 如牛奶 必須經高溫殺菌 (香港市面出售 的包裝奶品 都經高溫殺菌 除非 你到農場參觀 才有可能飲到 鮮 奶 你倒要留意其保鮮日期 ) 不要直接飲用未經煮沸的水 將生和熟的食物分開存放 以避免 交叉污染 建議食用厚皮 的新鮮水果 避免進食易受病菌污染的食物 例如沙律 壽司 生或未經煮熟的肉類 家 禽 海產和雞蛋 至於新鮮水果 建議食用厚皮的 例如橙 香蕉和西柚 等 其他薄皮的 例如蘋果等 果皮須徹底清潔或去掉 護理保健篇 72 73

39 除注意飲 乳癌病人在治療期間 還有什麼要 外 生 衛 潔 清 面 方 食 注意 幫助病 可否介紹一些湯水 身體 人在康復過程中調理 林道儀 中醫答: 林道儀 中醫答: 病人首先要改變飲食習慣中的不良嗜好 例如吃得太飽或餓過饑 進食時要 細口慢吞 多飲開水 還要戒煙戒酒 以下幾款湯水可供參考 (全以四人份量為準) 雪耳杏仁百合湯 最好避免進食的食品 油膩 辛辣 刺激的食品 經煎炸的食品 蝦片 薯條 春捲等 醃製的食品 臘腸 臘肉 鹹魚等 動物性脂肪及皮 雞皮 豬皮 肥豬肉等 (游子覺醫生註 雞皮的脂肪不但肥膩 亦可 能含有可溶於油質的有害物質 雞肉其實是 很健康的食物 脂肪主要在皮下層 只要起 出雞皮 脂肪含量便很低 不過 我們亦不 用 日日食雞 只要適量進食便可 ) 發霉或腐壞的食物 含雌激素類食物 雪蛤膏 紫河車等 過甜 過鹹的食物 含添加劑食品 濃茶 咖啡 2. 宜多吃的食品 含豐富蛋白質 維他命的食物 新鮮水果 蔬菜 穀類 豆類等 水果 蘋果 橙 梨 香蕉 柚子 柿子 桃 枇杷 士多啤梨等 蔬菜 蘿蔔 粟米 茄子 蕃茄 薯仔 百 合 冬瓜 絲瓜 菠菜 西蘭花等 其他 羅漢果 無花果 竹蔗 馬蹄 雪 耳 瑤柱 紫菜 海帶 蜂蜜 豆漿等 材料 雪耳2朶 南杏 百合各30g 蜜棗5 粒 瘦肉500g 做法 (1) 將所有材料洗淨 南杏 百合和蜜棗用水浸軟 雪耳浸開 瘦肉切件出水 (2) 燒開水 加入所有材料 水滾用慢火煲1.5小時 下鹽調味即可 功效 清熱生津 養心潤肺 避免 吃煎 炸食 物 雪耳 杏仁 百合 湯清 熱潤 肺 2. 木瓜雪耳湯 材料 木瓜250g 雪耳2朶 無花果5粒 南杏15g 瘦肉 500g 做法 (1) 將所有材料洗淨 木瓜切塊 無花果切粒 雪耳 浸水分成小份 南杏用水浸軟 瘦肉切件出水 (2) 燒開水 加入所有材料 水滾用慢火煲1.5小時 下鹽調味即可 功效 潤肺養顏 健脾潤腸 木瓜 雪耳 湯養 顏潤 腸 3. 紅菜頭養顏湯 材料 紅菜頭 紅蘿蔔 粟米各1個 南 北杏各15g 雪耳2朶 瘦肉250g 豬脊骨250g 應少 飲濃 茶和 咖啡 3. 可以多吃的防癌抗癌食物 大蒜 韭菜 生薑 芋頭 紅薯 烏梅 山楂 番茄 苦瓜 茶葉 紫菜 瑤柱 海帶 薏苡仁 冬瓜 蓮子 紅菜頭等 做法 (1) 將所有材料洗淨 紅菜頭 紅蘿蔔 粟米切件 杏仁用水浸軟 雪耳浸水分成 小份 (2) 燒開水 放入豬脊骨出水 瘦肉切件出水 (3) 再燒開水 加入所有材料 水滾用慢火煲2小時 下鹽調味即可 功效 健脾益氣 補養氣血 護理保健篇 74 75

40 腐 竹 豬 肚 湯 補 益 虛 損 合 桃 益 腦 通 便 蕃 茄 開 胃 黑 芝 麻 補 益 肝 腎 淮 山 蓮 子 栗 子 湯 健 脾 補 腎 蘋 果 健 脾 護 理 保 健 篇 76 77

41 有合適 如果食慾不振 有沒 的食療呢? 定期抽 治療完成後 是否要 偵測是 血 照X光或掃描以 否有復發 林道儀 中醫答: 1. 酸梅湯 性温 如曾接受保乳治療 治療完成後須定期安排X光乳房造影檢查(mammogram) 材料 酸梅 30g 監察是否有早期局部復發的跡象 對於已接受全乳切除的病人 另一邊乳房 做法 酸梅洗淨 用8碗水煮至4碗 加入適量冰糖調味即可 長出新腫瘤的機會比其他婦女增加五至八倍 所以亦應考慮作定期檢查 不過 功效 斂肺生津 斂腸開胃 2. 山楂水 性微温 除一般定期覆診外 美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology, ASCO)的專家不建議安排定期的抽血(包括CA15.3乳癌腫瘤指數) 照肺 電腦掃 材料 山楂 30g 描或正電子掃描等檢查 因為這些檢查的靈敏度及效益太低 不能及早偵測到 做法 山楂洗淨 用8碗水煮至4碗 加入適量冰糖調味即可 復發 未能有效改善病人的存活率 功效 消食導滯 散瘀消脂 注意 胃酸過多不宜 此外 病人進行定期的乳房自我檢查仍是很重要的 不應過分依賴X光乳房造 影檢查(mammogram) 在東區醫院研究的511名接受保乳治療的婦女當中 1 3. 蕃茄薯仔瘦肉湯 性平 材料 蕃茄 薯仔 瘦肉各250g 生薑3片 做法 (1) 將所有材料洗淨切塊 瘦肉出水 有4.5%在手術後五年內有局部復發 有40%的局部復發並非由定期的X光乳 房造影檢查或超聲波掃抽偵測出來 而是由病人首先自己察覺的 (2) 燒開水 加入所有材料 水滾後改慢火煲1小時 下鹽調味即可 功效 開胃健脾 4. 腐竹豬肚湯 性平 材料 腐竹50g 豬肚 1個 瘦肉500g 生薑3片 做法 (1) 將所有材料洗淨 豬肚 瘦肉切件出水 (2) 燒開水 加入所有材料 水滾後改慢火煲2小時 下鹽調味即可 功效 補益虛損 健脾養胃 乳房 自我 檢查 X光 乳房 造影 檢查 1. Yau TK, Sze H, Soong IS, et al. Surveillance mammography after breast conservation therapy in Hong Kong: effectiveness and feasibility of risk-adapted approach. The Breast 2008; 17: 護理保健篇 78 79

42 吐 有 如果治療期間噁心嘔 沒有合適的食療呢? 種草藥的全版廣告 我在報章上看見推介一 專家報告 證明這草 和 究 研 篇 多 述 引 中 當 終有點半信半疑 況 藥的治癌功效 我始 請值得一試嗎? 貴 昂 常 非 藥 草 些 這 且 林道儀 中醫答: 1. 生薑汁 性温 這類草藥是否有效 目前還沒有大型的臨床研究證明 如果有足夠的臨床數據 做法 進食前含生薑片 或用1 2滴生薑汁開水一湯匙飲用 可證明它們的效用 相信這些草藥已成為正式藥物 而非只是 健康食品 功效 温中止嘔 其商業收益會大得多 廣告引述的研究報告 只是一些極初步的報告 很多 仍在實驗室測試階段 而非在病人身上進行的大型臨床研究 試與不試 視 乎信心多於實證 2. 陳皮水 性温 材料 陳皮 1片 實驗室測試是進行臨床研究前的基本要求 在實驗室培殖癌細胞的環境 遠 做法 陳皮洗淨去囊 剪成條狀 用滾水2杯 焗1小時 比人體簡單 一種藥物是否有效 除本身的抗癌能力外 亦要視乎它被人體 功效 理氣止嘔 吸收和經血液運送到癌腫的能力 身體本身有很多酵素 可能分解或轉化這 陳皮 理氣 止嘔 3. 甘筍汁 性平 做法 甘筍2條 洗淨榨汁 功效 健脾益胃 些藥物 所以 大型科學化的臨床研究 是發展抗癌藥物必不可少的階段 (林道儀中醫註 中醫認為 每種中草藥都有不同的性味 歸經 作用和適應 症 中醫治療 會因應病人的年齡 體質 所患疾病的不同症型 針對疾病 處方治療 例如感冒 當中有風寒或風熱型感冒 中醫多處方辛温解表的藥 物 治療風寒型感冒 相反 會以辛凉解表的藥物 治療風熱型感冒 同樣 4. 生薑蔗汁 性微寒 是感冒 不同的症型會用不同的藥物 因此 即使是同一種疾病 並非每個 做法 鮮蔗洗淨榨汁1杯 加2滴生薑汁 病人都適合服用相同的中草藥 病人不宜自行購買中草藥服用 應請教認可 功效 清熱除煩 和胃止嘔 的中醫師處方治療 ) 注意 胃寒不宜 護理保健篇 80 81

43 可以減低患 報章報道 多吃大豆 是否也可減 乳癌的機會 吃大豆? 低乳癌復發的機會呢 一般人相信 大豆中的大豆異黃酮素(isoflavone)具抗癌作用 大豆異黃酮可 被視為植物雌激素(phytoestrogens) 研究指出 植物雌激素可能是把雙刃 劍 它可遏抑或加強人體雌激素的影響 所以可能減低但亦可能增加患乳癌的 機會 雖然有研究結果顯示 多吃大豆食品或可降低罹患乳癌的機率 不過 亦有報告指出 兒童與青少年多吃大豆才有用 箇中原因還不大清楚 可能與 青春期的乳房發育有關 亦可能須長時間食用大豆食品 才能發揮預防乳癌的 功效 至於更年期或正服用Tamoxifen之類荷爾蒙藥物的女性 植物雌激素究 竟有益還是有害 暫時仍未能確定 陳穎琦 姑娘及 乳和腋下淋巴切除手 我在三個月前接受了全 等後遺症 請有什 腫 手 有 會 後 日 心 擔 術 麼早期徵狀要留意呢 淋巴系統(lymphatic system)包括淋巴結(lymph node) 和淋巴管(lymph vessels) 相等於人體的排水系統 可將肢體多餘的水分及體液帶走 最後引導回心臟 淋巴結就是這系統的過濾中心 會將流經淋巴液的 病菌和廢物分隔和處理 所以乳癌癌細胞往往會集 結在腋下的淋巴結 如果腋下淋巴結被切除 上肢 及胸部的排水系統便會受到一定程度的破壞 淋巴 液的流通不暢順 便會使上肢水份及體液的吸收減 慢 情況嚴重的 會產生腫脹 若腋下部位還要接受放射治療 剩餘的 排水管 便 會進一步收窄 增加手腫的風險 現今的趨勢 絕大 多數不建議在放射治療時覆蓋腋下淋巴 前哨淋巴結 檢測技術亦可避免不必要的腋下淋巴切除手術 然而須注意的是 關於食品防癌或致癌 的研究非常複雜 有些甚至得出相反的 結論 以往的調查曾顯示 過度攝取黃 酮素有可能造成賀爾蒙失衡 影響健康 一般來說 手腫(淋巴腫脹,lymphoedema)可分為兩 個階段 所以經由飲食攝取各種營養素並保持飲 食均衡 是很重要的 日本食品安全委 第一階段 病人可能會感覺肢體 好重 有針刺 麻痺 脹痛或其他古怪的感覺 但未能靠肉眼察覺 腫脹的徵狀 員會也提交報告 呼籲懷孕的女性和小 孩除日常飲食外 不應服用營養補充劑 美國研究亦未發現確實的證據 足以建 癌病人復發的風險 不過 適量進食大 第二階段 若用手指輕按腫脹部位 可見到如 酒 窩 般的凹陷 但當肢體抬高後 腫脹情況會稍為 舒緩 腫脹的情況較為嚴重者 除按下後有凹陷的 現象外 周圍的組織會有硬和實的感覺 即使抬高 肢體 腫脹情況亦未能舒緩 豆類食品 始終是有益健康的 如有懷疑 請諮詢你的醫生 議婦女進食含植物雌激素的食品 此外 暫時未有報告證明大豆可減低乳 腋下淋巴結 乳癌 病人 只宜 適量 進食 豆腐 豆 漿等 大豆 類 食品 嚴重的淋巴腫脹除了 影響外觀 也會 令上 肢不 靈活 護理保健篇 82 83

44 陳穎琦 姑娘及 除手術後 我在去年接受乳癌切 況 請有 近月發覺有手腫的情 後遺症呢 什麼方法可改善這些 視乎手腫的嚴重程度 可考慮以下方法 改善手腫 (上肢淋巴腫脹) 的情況 1. 維持日常功能的動作訓練 日常生活的動作有賴靈活自如的關節活動能力和持久性 以下幾個練習可供參考 例如 用手從高處取物 將手伸至後頸 仿照扣頸鍊 沖涼擦背 拉拉鍊等動作 此外 瑜珈 太極及氣功也是不錯的選擇 因為這類運動比較輕柔 不會加劇 心跳或提高血壓 況且肌肉需要間歇地收緊和放鬆 再配合有節奏的深呼吸 有助上肢的淋巴液回流到身體中央 避免手腫 現時香港部分職業治療部亦設 有健身氣功學習班 職業治療師會因應個別參加者的需要及身體狀況 提供專 業意見 患者務須注意 做運動要持之以恆 才能穩定水腫情況和保持關節的 活動幅度 2. 按摩 適當的按摩也是改善水腫的方法之一 患者應提高患肢 由手背或手掌開始按 摩 向上推到肩膊或腋窩下 以向心方式(由遠端到近端)對患肢進行按摩 3. 壓力治療 對於較嚴重的情況 職業治療師會就腫脹的部位及 程度為患者設計合適的壓力衣 以減輕腫脹程度 若配合適當的按摩 功效更佳 不過 香港的夏天 天氣炎熱 穿著壓力衣會有點不舒服 可能的話 你亦可選擇游泳 因為肌肉活動可幫助排走水腫 而池水有冷凍功能 令血管收 縮 可減少血管內的物質排到淋巴管 多些留在空調室吧 4. 日常生活須注意的事項 避免患處手部皮膚損傷及受細菌感染 避免手部及上肢長時間受壓 應避免在手術那邊 手臂打針 抽血和量血壓等 避免手部受熱或進行太劇烈的運動 例如浸泡熱 壓力 衣 水浴 日光浴和長時間提起重物等 詳情可請醫生轉介職業治療部或聯絡你的職業治療師查詢 (部分圖片由醫院管理局職業治療統籌委員會提供 特此鳴謝 ) 太極是很好 的運動 也 可預防手腫 (東區醫院 臨床腫瘤科 李詠梅醫生 示範) 護理保健篇 84 85

45 腫瘤 復發篇 發 是 乳癌過了五年沒有復 否表示完全康復呢 為方便互相比較 在統計學上通常採用五年的年期作準 然而 有小部分乳 癌在十多年後仍可復發 一般來說 適合使用荷爾蒙治療的腫瘤生長較慢 在初診後第五年至第十年的復發率 和首五年的數字沒有多大分別 相反 較惡和生長較快的腫瘤 包括雌激素受體呈陰性的乳癌 HER2型乳癌和三重 陰性乳癌等 雖然在頭五年內復發率較高 但若過了五年仍沒有復發 之後 復發的機會便會大減 無論你患的乳癌屬於哪種類型 希望你完成治療後盡快康復 要經常保持心 境愉快 切忌過分憂慮 很多研究指出 經常憂慮愁煩 會使你的免疫系統 受壓抑 反而可能增加復發的機會呢! 腫瘤復發篇 86 87

46 肺等 骼 幸而未有影響肝 骨 至 移 轉 已 癌 乳 的 我 一種 我採用荷爾蒙治療和 議 建 生 醫 官 器 臟 內 骨藥 防止骨折 使用這種 去 藥 新 的 注 輸 脈 靜 經 爾蒙 如何 化療是否比荷 用 作 副 呢 要 必 否 是 治療更有效呢 相信你是指一種叫Zometa (zoledronic 近年研究發現 原本純粹用以減少骨骼併發症的Zometa 竟然還有其他抗癌 acid 舒美能)的藥物 那是一種新一代 作用 病人的整體病情亦得以延緩 令負責研究的醫生也大感意外 不過 的雙磷酸鹽類藥物 可抑制骨骼被侵蝕 這些附加的抗癌作用有待進一步研究和觀察才可確定 的情況 研究顯示 這類藥物可減低乳 癌病人出現骨折等骨骼併發症 減幅約 20% 使用方法是每次經靜脈輸注15分 鐘 三至四星期重覆一次 一般療程是 兩年左右 另一種雙磷酸鹽類藥物是 Bonviva (ibandronic acid 邦維亞) 靜脈輸注時間要一小時 比較不方便 雙磷酸鹽 類藥物除 用以治療 轉移至骨 骼的 癌病外 也可用於 高血鈣和 骨質疏鬆 的情 況 不過 劑量和藥 物包裝會 不一樣 但對腎功能欠佳的病人 ibandronic acid會比較安全 Ibandronic acid也有口服藥 (Bondronat) 但須每天早上完全空肚時連大量 罕見 的下 顎骨 壞死 現象 定期接受 牙科檢查 有助避 免這併發 症 清水服用 因為任何食物 飲料或藥物都可能影響它的吸收 服完藥也要在 一小時後才可吃早餐 所以使用每月一次的輸注藥物反而更方便 雙磷酸鹽類藥物的副作用不多 部分病人可能有發燒 疲倦等症狀 另一方 面 也可能會引致血鈣下降 病人可考慮同時服用鈣片和維他命D(一般建議 每天補充量為500 mg 鈣和400 IUs 維他命D; 不過 如停止使用雙磷酸鹽類 假如乳癌只是轉移至骨骼而其他內臟器官未受影響的話 腫瘤一般會生長較 緩慢 如果病人屬於適合荷爾蒙治療的情況 選用荷爾蒙療法會較化療優勝 因為化療藥藥性較強 副作用較多 不適合持久使用 而荷爾蒙治療藥則藥 性溫和 即使病人使用數年也沒有大題 藥物 也要停止服用鈣片和維他命D 否則可能導致血鈣過高) 此外 若腎 功能不足 便要減少劑量甚至停藥 所以 在使用期間須長期監察腎功能的 變化 另外 有極少數的病人在長期使用這類藥物後 可能出現下顎骨壞死 的現象(osteonecrosis of jaw, 簡稱ONJ) 因此建議病人在接受治療期間 應避免做侵入性的牙科治療手術 如能定期接受牙科檢查則更理想 腫瘤復發篇 88 89

47 頸部淋巴結和骨骼 我的乳癌細胞已轉移至 正續漸縮小 我的病 瘤 腫 療 化 受 接 正 現 有機會根治嗎? 最近乳房造影檢查 我接受了保乳治療後 若證實是局部復發 點 化 鈣 疑 可 有 覺 發 放射治療嗎 還可進行局部切除和 接受保乳治療後若證實有局部復發 全乳切除是最標準和安全的療法 曾接 如乳癌已轉移到骨骼或內臟器官(如肺和肝等) 現今的醫療技術還未能將癌細 受放射治療的部位 不適宜再進行放射治療 否則副作用會很大;若再單靠局 胞徹底殺死 不過 一般而言 乳癌對紓緩性化療和荷爾蒙治療的反應甚佳 部切除 進一步復發的風險會很高 須知道 每當有局部復發 腫瘤日後轉 醫科書形容這情況是 not curable but treatable (不能根治 但可醫治) 我 移至其他地方的機會亦隨之增加 如欲改善外觀 可和醫生商討矯形手術是 喜歡用的比喻是 我們雖不能將活火山變成死火山 卻有機會將它轉化成睡火 否可行 山 不要小看這段沉睡期 對乳癌病人來說 它是可以很長的 尤其是癌細胞 只轉移至淋巴結或骨骼而未影響到內臟器官的情況 我遇到有些病人在幾年前 已復發和轉移至骨骼 現在不但毫無徵狀(雖然X光仍顯示骨骼受損) 更一直 如常生活和工作 所以 當醫生建議你接受治療時 千萬不要隨便放棄 當 睡火山 再度活躍時 說不定已有新的治療方案呢! 鈣化點不 一定代表 有惡性腫 瘤 醫生 須放大 圖像細心 分析 腫瘤復發篇 90 91

48 遺傳性 乳癌 和遺傳基因 有多少婦女的乳癌是 否比較難醫 是 癌 乳 類 這? 的 關 有 治? 鄺靄慧 醫生答: 大部分乳癌並非和遺傳基因有關 在香港 雖然 有15%的乳癌病人有近親曾患乳癌 不過 由遺 傳變異基因引致的只佔整體乳癌的10% 其中最 常見的是BRCA1和BRCA2基因 這些基因可由 男性或女性傳至下一代 機會率是50%(即他們 的子女會有一半機會有這些變異基因) 若遺傳 了這些變異基因 雖然不一定會患癌病 但罹患 乳癌 卵巢癌 甚至前列腺癌的風險都比常人高 得多 據統計 有45-87%病人會在70歲前患上 乳癌 而患卵巢癌的風險 亦達27-50% 和基因變異有關的乳癌病人一般非常年輕 很多 BRCA1基因在第17條染色體 的位置 甚至只是二 三十歲左右 本港的研究顯示 年 輕和有明顯家族傾向的乳癌病人當中 有12.4% 是帶有BRCA 基因變異的 比西方國家略高 與BRCA基因有關的乳癌一般較棘手 很多更屬於三重陰性類別 醫學界正 努力發展針對BRCA乳癌的標靶治療 並已取得初步突破 此外 由於病人 在其他乳腺組織再長出乳癌的風險較高 一般不傾向進行保乳手術 而另一 邊乳房亦要嚴密監察 有些病人會選擇服用三苯氧胺(Tamoxifen)或切除卵 巢(除避免卵巢癌外 亦可減低女性荷爾蒙分泌 從而減低患乳癌的機會) 甚 至全乳切除 以避免再患乳癌的風險 由於這些決定牽涉複雜的風險評估和 個人取向 所以在進行基因測試前 病人均須接受詳細的輔導和心理評估 免致對她們和其他家人增加心理壓力 遺傳性乳癌 92 93

49 星期前接受 兩 在 剛 歲 0 3 年 現 我 和我的姊妹 了乳癌切除手術 我 試呢? 應否安排遺傳基因測 遺傳性 在香港 哪裏有提供? 乳癌基因測試服務呢 鄺靄慧 醫生答: 鄺靄慧 醫生答: 乳癌患者的年紀愈輕 或愈多直系親屬曾患乳癌或卵巢癌 則患乳癌和出現 你可透過香港遺傳及高危乳癌普查計劃 (Hong Hong Hereditary and High 遺傳基因相關病變的機會便愈高 建議45歲以下的乳癌患者都應考慮接受有 Risk Breast Cancer Programme, HRBCP)安排BRCA基因突變測試 或致 關輔導 並評估其BRCA基因變異的機會 一般做法是乳癌患者先作詳細的 電養和醫院腫瘤科基因中心 ( ) 預約基因測試 低收入的病人可考 基因測試 因為在其家族中 她有這些變異基因的機會最大 若證實帶有 慮東華三院的資助計劃 請致電 查詢 如需進一步資料 亦可瀏覽 BRCA變異基因 其直系家族成員(例如姊妹)只須進行較簡單的快速測試 檢 互聯綱( 查在相若的基因位置有沒有出現類似變異 若其他家族成員也帶有BRCA變 異基因 他們亦須接受上述輔導 治療或監察 遺傳性乳癌 94 95

50 其 他 題 其 他 題 96 97

51 鳴 謝

52 作 者 簡 介

53 承 蒙 羅 氏 大 藥 廠 贊 助 印 製 香 港 防 癌 會 謹 此 致 謝 地 址 : 香 港 黃 竹 坑 南 朗 山 道 三 十 號 電 話 : (852) 傳 真 : (852) 電 郵 : [email protected] 網 址 : 非 賣 品 版 權 所 有 不 得 翻 印 2010 年 10 月