神经系统检查

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1 神 经 系 统 检 查 ( 一 ) 神 经 反 射 1. 浅 反 射 刺 激 皮 肤 或 黏 膜 引 起 的 反 应 包 括 角 膜 反 射 腹 壁 反 射 和 提 睾 反 射 等 腹 壁 反 射 : 仰 卧 位, 使 腹 壁 完 全 松 弛, 用 较 钝 器 械 由 外 向 内 分 别 轻 划 左 右 腹 壁 肋 缘 下 (T7 8) 脐 水 平 (T9 10) 和 腹 股 沟 上 (T11 12) 的 皮 肤 观 察 相 应 部 位 腹 肌 收 缩 和 脐 的 移 位 2. 深 反 射 刺 激 骨 膜 肌 腱 引 起 的 反 应 包 括 肱 二 头 肌 反 射 肱 三 头 肌 反 射 桡 骨 骨 膜 反 射 膝 反 射 跟 腱 反 射 等 深 反 射 减 弱 或 消 失 多 系 器 质 性 病 变, 如 末 梢 神 经 炎 神 经 根 炎 脊 髓 前 角 灰 质 炎 等 ; 脑 或 脊 髓 的 急 性 损 伤 ; 骨 关 节 病 和 肌 营 养 不 良 (1) 跟 腱 反 射 (S1 2): 被 检 查 者 仰 卧, 下 肢 屈 曲, 大 腿 稍 外 展 外 旋, 检 查 者 用 左 手 握 住 足 趾 使 踝 部 稍 背 屈, 叩 击 跟 腱 观 察 腓 起 的 肠 肌 收 缩 引 足 背 屈 (2) 肱 二 头 肌 反 射 (C5 6): 被 检 查 者 屈 肘, 前 臂 稍 内 旋 检 查 者 左 手 托 起 被 检 查 者 肘 部, 以 左 手 拇 指 置 于 肱 二 头 肌 腱 上, 用 叩 诊 锤 叩 击 检 查 者 拇 指 观 察 肱 二 头 肌 收 缩 引 起 前 臂 屈 曲 动 作 (3) 膝 反 射 (L2 4): 膝 关 节 自 然 弯 曲, 用 叩 诊 锤 叩 击 髌 骨 和 胫 骨 粗 隆 之 间 的 股 四 头 肌 腱 附 着 点 观 察 股 四 头 肌 收 缩 引 起 膝 关 节 背 伸 3. 病 理 反 射 也 称 锥 体 束 征, 见 于 上 运 动 神 经 无 损 伤 1 岁 半 以 内 的 婴 幼 儿 因 为 神 经 系 统 发 育 不 成 熟, 也 可 呈 阳 性 最 常 用 的 检 查 是 Babinski 征 检 查 时 用 较 钝 物 沿 足 底 外 侧 缘 由 后 向 前 划 至 小 趾 跟 部 转 向 内 侧 趾 如 趾 背 伸 而 其 余 四 趾 向 背 部 扇 形 张 开 为 阳 性 阳 性 见 于 上 运 动 神 经 无 损 伤, 如 脑 血 管 意 外 脊 髓 横 断 性 损 伤 等 常 常 伴 有 上 运 动 神 经 元 损 伤 的 其 他 表 现, 如 肌 力 减 弱 肌 张 力 增 高 腱 反 射 亢 进 ( 硬 瘫 ) 等, 不 同 于 下 运 动 神 经 元 损 伤 ( 如 脊 髓 灰 质 炎 ) 的 肌 力 减 弱 肌 张 力 降 低 腱 反 射 消 失 ( 软 瘫 ) 的 表 现 ( 二 ) 脑 膜 刺 激 征 为 脑 膜 受 激 惹 的 表 现 阳 性 见 于 各 种 脑 膜 炎 蛛 网 膜 下 腔 出 血 颅 内 压 增 高 等 情 况 包 括 以 下 三 个 检 查 : 1. 颈 强 直 被 检 查 者 去 枕 仰 卧, 检 查 者 先 左 右 转 动 其 头 部, 以 了 解 是 否 有 颈 部 肌 肉 和 椎 体 病 变 然 后 左 手 托 被 检 查 者 枕 部, 右 手 置 于 胸 前 作 屈 颈 动 作, 感 觉 颈 部 有 无 抵 抗 感 阳 性 表 现 为 被 动 屈 颈 时 抵 抗 力 增 强 2. Kernig 征 被 检 查 者 仰 卧, 双 下 肢 伸 直 检 查 者 先 将 其 一 侧 髋 关 节 屈 曲 成 直 角, 然 后 将 小 腿 抬 高 伸 膝 正 常 人 膝 关 节 可 伸 达 135 度 以 上 如 伸 膝 受 阻 且 伴 疼 痛 与 屈 肌 痉 挛 为 阳 性 3. Brudzinski 征 基 本 检 查 动 作 同 颈 强 直 检 查, 被 检 查 者 仰 卧, 下 肢 自 然 伸 直, 然 后 做 屈 颈 动 作, 阳 性 表 现 为 两 侧 膝 关 节 和 髋 关 节 屈 曲 脊 柱 四 肢 检 查 ( 一 ) 脊 柱 检 查 生 理 弯 曲 是 否 存 在, 有 无 异 常 弯 曲 有 无 压 痛 和 叩 击 痛 运 动 功 能 有 无 受 限 1. 脊 柱 弯 曲 度 正 常 人 直 立 时, 脊 柱 从 侧 面 观 察 有 四 个 生 理 弯 曲, 即 颈 段 稍 向 前 凸, 胸 段 稍 向 后 凸, 腰 椎 明 显 本 文 来 自 精 品 文 库 网

2 精 品 库 我 们 的 都 是 精 品 _www.jingpinwenku.com 向 前 凸, 骶 椎 明 显 向 后 凸 检 查 时, 被 检 查 者 取 站 立 位 或 坐 位, 充 分 暴 露 躯 体, 从 侧 位 和 后 位 观 察 脊 柱 的 4 个 生 理 弯 曲 是 否 存 在 ; 是 否 有 脊 柱 侧 弯 前 凸 或 后 凸 畸 形 常 见 病 因 有 佝 偻 病 脊 柱 结 核 损 伤 慢 性 胸 膜 增 厚 胸 膜 粘 连 及 肩 部 或 胸 廓 的 畸 形 等 2. 脊 柱 活 动 度 嘱 被 检 查 者 做 前 屈 后 伸 和 侧 弯 运 动, 观 察 脊 柱 活 动 是 否 受 限, 是 否 存 在 椎 骨 疼 痛 正 常 人 脊 柱 运 动 范 围 因 年 龄 运 动 训 练 及 脊 柱 结 构 等 因 素 的 不 同 而 存 在 较 大 的 个 体 差 异 活 动 受 限 多 见 于 肌 肉 损 伤 韧 带 劳 损 增 生 性 关 节 炎 结 核 肿 瘤 椎 间 盘 脱 出 脊 柱 损 伤 等 3. 脊 柱 压 痛 与 叩 击 痛 嘱 被 检 查 者 取 坐 位, 躯 体 略 向 前 倾, 以 右 手 拇 指 自 上 而 下 逐 个 按 压 脊 椎 棘 突 和 椎 旁 肌 肉, 正 常 每 个 棘 突 及 椎 旁 肌 肉 均 无 压 痛 棘 突 压 痛 阳 性 可 见 于 脊 柱 结 核 椎 间 盘 脱 出 脊 柱 外 伤 或 骨 折, 椎 旁 肌 肉 压 痛 常 见 腰 背 肌 纤 维 炎 或 劳 损 用 叩 诊 锤 逐 个 叩 击 各 椎 体 棘 突 以 检 查 胸 椎 与 腰 椎 有 无 叩 击 痛 疼 痛 部 位 以 第 7 颈 椎 棘 突 为 骨 性 标 志 计 数 病 变 椎 体 位 置 叩 击 痛 阳 性 见 于 脊 椎 结 核 脊 椎 骨 折 椎 间 盘 脱 出 等 ( 二 ) 四 肢 关 节 检 查 1. 肢 体 与 关 节 形 态 异 常 (1) 杵 状 指 : 手 指 或 足 趾 末 端 增 生 肥 厚, 呈 杵 状 膨 大 可 见 于 :1 呼 吸 系 统 疾 病 : 支 气 管 肺 癌 支 气 管 扩 张 肺 脓 肿 脓 胸 等 ;2 心 血 管 疾 病 : 发 绀 型 先 天 性 心 脏 病 亚 急 性 感 染 性 心 内 膜 炎 等 ;3 营 养 障 碍 性 疾 病 : 吸 收 不 良 综 合 征 克 罗 恩 病 溃 疡 性 结 肠 炎 肝 硬 化 等 (2) 反 甲 : 又 称 匙 状 甲 常 见 于 缺 铁 性 贫 血 高 原 疾 病 (3) 水 肿 : 全 身 水 肿 见 皮 肤 部 分 单 侧 肢 体 水 肿 见 于 :1 静 脉 血 回 流 受 阻 : 静 脉 回 流 受 阻 多 见 于 深 静 脉 血 栓 形 成 ( 伴 随 表 面 浅 静 脉 充 盈 或 曲 张 皮 温 升 高 和 压 痛 等, 部 分 患 者 可 触 及 血 栓 ) 肢 体 瘫 痪 或 神 经 营 养 不 良 ;2 淋 巴 液 回 流 受 阻 常 见 于 丝 虫 病 或 其 他 原 因 所 致 淋 巴 管 阻 塞, 指 压 无 凹 陷, 称 淋 巴 性 水 肿 或 象 皮 肿 (4) 下 肢 静 脉 曲 张 : 多 见 于 小 腿, 下 肢 浅 静 脉 回 流 受 阻 所 致 静 脉 如 蚯 蚓 状 怒 张 弯 曲, 久 立 位 者 更 明 显 常 见 于 从 事 站 立 性 工 作 者 或 阻 塞 性 静 脉 炎 患 者 (5) 关 节 形 态 异 常 1) 指 关 节 : 梭 形 关 节 ( 见 于 类 风 湿 关 节 炎 和 骨 关 节 病 累 及 远 端 指 间 关 节 不 同, 常 累 及 近 端 指 间 关 节 ) 爪 形 手 ( 见 于 尺 神 经 损 伤 进 行 性 肌 萎 缩 脊 髓 空 洞 症 及 麻 风 ) 2) 膝 关 节 : 两 侧 不 对 称 红 肿 热 痛 或 影 响 活 动 见 于 关 节 炎 ; 受 轻 伤 后 关 节 肌 肉 或 皮 下 出 血 见 于 血 友 病 ; 关 节 腔 积 液 时 可 有 浮 膑 征 3) 其 他 : 痛 风 为 尿 酸 盐 沉 积 于 关 节 附 近 的 骨 骼 或 滑 膜 腔 腱 鞘 最 常 累 及 拇 趾 及 跖 趾 关 节, 其 次 为 踝 腕 膝 肘 等 关 节 表 现 为 关 节 红 肿 热 痛 2. 运 动 障 碍 (1) 瘫 痪 : 随 意 运 动 功 能 的 丧 失 分 为 : 1) 偏 瘫 : 一 侧 肢 体 随 意 运 动 丧 失, 并 伴 有 同 侧 中 枢 性 面 瘫 及 舌 瘫 见 于 脑 出 血 脑 动 脉 血 栓 形 成 脑 栓 塞 蛛 网 膜 下 腔 出 血 脑 肿 瘤 等 2) 单 瘫 : 单 一 肢 体 随 意 运 动 丧 失 见 于 脊 髓 灰 质 炎 3) 截 瘫 : 多 为 双 侧 下 肢 随 意 运 动 丧 失, 是 脊 髓 横 贯 性 损 伤 的 结 果 见 于 脊 髓 外 伤 脊 髓 炎 脊 髓 结 核 4) 交 叉 瘫 : 为 一 侧 脑 神 经 损 害 所 致 的 同 侧 周 围 性 脑 神 经 麻 痹 及 对 侧 肢 体 的 中 枢 性 偏 瘫 (2) 不 随 意 运 动 1) 震 颤 : 两 组 拮 抗 肌 交 替 收 缩 引 起 的 一 种 肢 体 摆 动 运 动 分 为 静 止 性 震 颤 ( 见 于 震 颤 麻 痹 ) 和 意 向 性 震 颤 ( 越 接 近 目 标 震 颤 越 明 显, 多 见 于 老 年 动 脉 硬 化 患 者 ) 2) 手 足 搐 搦 : 发 作 时 手 足 肌 肉 呈 紧 张 性 痉 挛, 上 肢 表 现 为 腕 部 屈 曲 手 指 伸 展 指 掌 关 节 屈 曲 拇 指 内 收 靠 近 掌 心 并 与 小 指 相 对, 形 成 助 产 士 手, 下 肢 表 现 为 踝 关 节 与 趾 关 节 皆 呈

3 屈 曲 状 发 生 机 制 为 血 中 游 离 钙 水 平 降 低, 见 于 低 钙 血 症 和 碱 中 毒 腹 部 检 查 ( 一 ) 腹 部 视 诊 1. 腹 部 的 体 表 标 志 及 分 区 (1) 体 表 标 志 : 包 括 肋 弓 下 缘 腹 上 角 髂 前 上 棘 腹 直 肌 外 缘 腹 中 线 腹 股 沟 韧 带 和 脊 肋 角 等 (2) 腹 部 分 区 : 包 括 四 区 法 九 区 法 和 七 区 法 1) 九 分 区 法 : 由 两 条 水 平 线 和 两 条 垂 直 线 将 腹 部 分 为 井 字 形 九 区, 上 水 平 线 为 两 侧 肋 弓 下 缘 连 线, 下 水 平 线 为 两 侧 髂 前 上 棘 连 线, 两 条 垂 直 线 通 过 左 右 髂 前 上 棘 至 腹 中 线 连 线 的 中 点 四 线 相 交 将 腹 部 分 为 左 右 上 腹 部 ( 季 肋 部 ) 左 右 侧 腹 部 ( 腰 部 ) 左 右 下 腹 部 ( 髂 窝 部 ) 及 上 腹 部 中 腹 部 和 下 腹 部 9 个 区 域 2) 四 分 区 法 : 通 过 其 画 一 水 平 线 与 垂 直 线, 两 线 相 交, 将 腹 部 分 为 四 区, 即 右 上 腹 右 下 腹 左 上 腹 和 左 下 腹 3) 七 分 区 法 : 根 据 九 分 区 法 的 两 条 水 平 线 将 腹 部 分 为 上 中 下 区, 上 下 腹 部 再 由 腹 正 中 线 分 为 左 右 上 腹 部 和 左 右 下 腹 部 中 腹 部 则 按 照 九 分 区 法 的 两 条 垂 直 线 分 为 左 右 中 腹 部 和 中 腹 部 2. 腹 部 外 形 腹 围 (1) 外 形 : 健 康 人 平 卧 时 前 腹 面 大 致 处 于 肋 缘 至 耻 骨 联 合 连 线 水 平 或 略 低, 称 为 腹 部 平 坦 明 显 高 于 该 水 平 称 为 腹 部 膨 隆, 明 显 低 于 该 水 平 称 为 腹 部 凹 陷 全 腹 膨 隆 见 于 腹 腔 积 液 积 气 胃 肠 胀 气 腹 腔 巨 大 包 块 局 部 膨 隆 见 于 脏 器 肿 大 肿 瘤 / 炎 性 包 块 腹 壁 肿 物 疝 等 全 腹 凹 陷 见 于 消 瘦 脱 水 恶 病 质 (2) 腹 围 测 量 : 排 尿 后 平 卧, 软 尺 绕 脐 一 周 在 同 样 条 件 下 动 态 测 量 3. 呼 吸 运 动 腹 式 呼 吸 减 弱 见 于 腹 膜 炎 症 腹 水 急 性 腹 痛 腹 腔 内 巨 大 肿 物 和 妊 娠 ; 腹 式 呼 吸 消 失 见 于 胃 肠 穿 孔 致 急 性 腹 膜 炎 或 膈 肌 麻 痹 4. 腹 壁 静 脉 一 般 不 可 见, 但 在 消 瘦 老 人 或 皮 肤 白 皙 者 可 见 静 脉 显 露 病 理 状 态 下 可 见 腹 壁 静 脉 曲 张 判 断 曲 张 静 脉 的 血 流 方 向 对 病 因 诊 断 很 有 帮 助, 方 法 为 : 选 择 一 段 没 有 分 支 的 腹 壁 静 脉, 用 一 手 示 指 和 中 指 指 腹 压 在 静 脉 上, 然 后 一 指 紧 压 不 动, 另 一 指 紧 压 静 脉 向 外 滑 动, 挤 出 该 段 静 脉 内 血 液, 至 一 定 距 离 后 抬 起 该 手 指, 看 静 脉 是 否 迅 速 充 盈, 帮 助 判 断 血 流 方 向 门 脉 高 压 : 血 流 方 向 以 脐 为 中 心 向 四 周 伸 展, 俗 称 海 蛇 头 ; 上 腔 静 脉 阻 塞 时 上 腹 壁 和 胸 壁 静 脉 血 流 方 向 向 下 ; 下 腔 静 脉 阻 塞 时 静 脉 血 流 方 向 向 上 5. 胃 肠 型 和 蠕 动 波 正 常 人 不 出 现 胃 肠 道 梗 阻 时, 梗 阻 近 端 的 胃 或 肠 段 扩 张 而 隆 起, 可 呈 现 胃 肠 的 轮 廓, 同 时 伴 有 该 部 位 的 蠕 动 增 强, 可 以 看 到 蠕 动 波 (1) 胃 型 和 蠕 动 波 : 蠕 动 波 自 左 季 肋 部 向 右 推 进, 至 右 腹 直 肌 下 消 失, 此 为 正 蠕 动 波 有 时 可 见 逆 蠕 动 波 (2) 肠 型 和 蠕 动 波 : 常 伴 高 调 肠 鸣 音 小 肠 梗 阻 肠 型 位 于 脐 部, 蠕 动 波 方 向 不 定 ; 结 肠 远 端 梗 阻 时 肠 型 和 蠕 动 波 位 于 腹 周 ( 二 ) 腹 部 触 诊 触 诊 是 重 要 的 腹 部 检 查 手 法 检 查 时 被 检 查 者 宜 低 枕 平 卧, 双 下 肢 屈 曲 稍 分 开, 手 自 然 放 于 躯 干 两 侧, 腹 肌 放 松, 做 深 而 均 匀 的 腹 式 呼 吸 检 查 者 站 于 被 检 查 者 右 侧, 面 向 被 检 查 者, 右 手 前 臂 与 被 检 查 者 腹 部 在 同 一 平 面, 手 温 暖, 全 手 掌 放 于 腹 部, 自 左 下 开 始 逆 时 针 方 向 检 查, 动 作 要 轻 柔, 可 以 边 检 查 边 交 谈, 分 散 被 检 查 者 注 意 力 以 减 少 腹 肌 紧 张, 注 意 被 检 查 者 面 部

4 精 品 库 我 们 的 都 是 精 品 _www.jingpinwenku.com 表 情, 原 则 上 先 触 诊 未 诉 疼 痛 部 位 1. 腹 壁 紧 张 度 (1) 局 限 性 腹 壁 紧 张 : 见 于 炎 症 波 及 局 部 腹 膜 ; (2) 普 遍 性 腹 壁 紧 张 1) 板 状 腹 : 见 于 弥 漫 性 腹 膜 炎, 由 急 性 胃 肠 穿 孔 或 脏 器 破 裂 所 致 ; 2) 揉 面 感 : 见 于 干 性 结 核 性 腹 膜 炎 癌 性 腹 膜 炎 2. 压 痛 和 反 跳 痛 (1) 局 部 压 痛 : 正 常 腹 部 触 压 时 没 有 疼 痛 感 压 痛 来 自 于 腹 壁 或 腹 腔 内 病 变, 对 病 变 部 位 具 有 提 示 作 用 1)McBurney 点 压 痛 : 脐 与 右 髂 前 上 棘 连 线 中 外 1/3 处 压 痛, 见 于 阑 尾 炎 2)Murphy 征 : 检 查 者 左 手 掌 平 放 于 右 肋 下 部, 拇 指 放 在 腹 直 肌 外 缘 和 肋 弓 交 界 处, 余 四 指 与 肋 骨 垂 直 交 叉, 拇 指 指 腹 勾 压 于 右 肋 弓 下, 让 被 检 查 者 缓 慢 深 吸 气, 发 炎 的 胆 囊 碰 到 拇 指, 出 现 剧 烈 疼 痛, 被 检 查 者 突 然 终 止 呼 吸, 表 情 痛 苦, 称 为 Murphy 征 阳 性, 见 于 胆 囊 炎 (2) 反 跳 痛 : 腹 部 触 诊 出 现 压 痛 时, 手 指 于 原 处 稍 停 片 刻, 使 压 痛 感 趋 于 稳 定, 然 后 迅 速 将 手 抬 起, 如 果 被 检 查 者 感 觉 腹 痛 骤 然 加 重 并 伴 有 痛 苦 表 情 或 呻 吟, 称 为 反 跳 痛, 是 腹 膜 壁 层 受 到 炎 症 累 及 的 征 象, 见 于 腹 内 脏 器 病 变 累 及 邻 近 腹 膜 腹 膜 炎 腹 膜 炎 时 患 者 可 同 时 出 现 压 痛 反 跳 痛 和 肌 紧 张, 称 为 腹 膜 炎 三 联 征 3. 腹 腔 脏 器 触 诊 (1) 肝 脏 触 诊 : 触 诊 肝 脏 时, 右 手 三 指 并 拢, 掌 指 关 节 伸 直, 示 指 和 中 指 末 端 与 肋 缘 平 行 地 放 置 在 脐 右 侧, 估 计 肝 脏 巨 大 者 应 放 置 于 右 下 腹 部, 被 检 查 者 呼 气 时 手 指 压 向 腹 深 部, 再 次 吸 气 时 手 指 向 上 向 前 迎 接 下 移 的 肝 缘 如 果 没 有 触 到 肝 脏 则 手 指 上 移, 重 复 刚 才 的 动 作 如 此 反 复, 直 到 触 到 肝 脏 或 肋 缘 需 要 在 右 锁 骨 中 线 和 前 正 中 线 触 摸 有 时 需 要 双 手 触 诊 或 冲 击 触 诊 注 意 : 以 示 指 的 外 侧 接 触 肝 脏 ; 不 要 把 腹 直 肌 和 肾 脏 误 为 肝 脏 ; 手 指 上 抬 速 度 要 慢 于 吸 气 速 度 触 到 肝 脏 后 要 注 意 其 大 小 硬 度 表 面 情 况 压 痛 边 缘 情 况 搏 动 摩 擦 感 震 颤 等 肝 肿 大 的 测 量 : 1) 第 一 测 量 : 右 锁 骨 中 线 上, 肝 上 界 ( 肝 相 对 浊 音 界 ) 至 下 缘 之 间 的 距 离 2) 第 二 测 量 : 右 锁 骨 中 线 上, 肝 下 缘 距 肋 弓 的 距 离 3) 第 三 测 量 : 前 正 中 线 上, 剑 突 基 底 部 至 肝 下 缘 的 距 离 正 常 肝 脏 : 肋 下 1cm, 剑 下 3~5cm, 上 下 径 9~11cm 弥 漫 性 增 大 : 见 于 肝 炎 肝 淤 血 脂 肪 肝 早 期 肝 硬 化 白 血 病 血 吸 虫 病 局 限 性 增 大 : 见 于 肝 脓 肿 肝 囊 肿 肝 肿 瘤 (2) 脾 脏 触 诊 : 触 诊 脾 脏 时, 一 般 先 用 单 手 自 左 下 腹 向 肋 缘 触 摸, 如 不 能 摸 到, 可 采 用 双 手 触 诊 被 检 查 者 仰 卧, 检 查 者 左 手 放 在 被 检 查 者 左 下 胸 的 后 侧 方 肋 缘 以 上 部 位, 并 稍 用 力 向 前 方 压 迫 脾 脏 右 手 手 指 略 向 前 弯, 平 放 在 左 侧 腹 部 腋 前 线 内 侧 肋 缘 下, 使 示 指 和 中 指 指 尖 连 线 平 行 于 肋 缘 让 被 检 查 者 做 深 大 的 腹 式 呼 吸, 检 查 者 的 手 随 被 检 查 者 呼 吸 进 行 触 诊 ( 见 肝 脏 触 诊 ) 脾 脏 肿 大, 在 吸 气 时 可 触 到 脾 脏 下 缘 提 示 脾 大 如 果 估 计 被 检 查 者 脾 脏 肿 大 明 显, 开 始 检 查 部 位 应 当 下 移 如 果 平 卧 位 触 不 到, 可 让 被 检 查 者 右 侧 卧 位 进 行 触 诊 ( 右 下 肢 伸 直, 左 下 肢 屈 曲, 使 腹 壁 放 松 ) 检 查 方 法 同 上 注 意 : 脾 脏 位 置 较 浅, 手 法 要 轻, 用 力 过 大 可 能 把 脾 脏 推 入 腹 腔 深 部, 或 影 响 脾 脏 随 呼 吸 下 降, 导 致 漏 检 触 到 脾 脏 后 要 注 意 其 大 小 硬 度 表 面 情 况 压 痛 摩 擦 感 等 脾 大 的 测 量 : 1) 第 一 测 量 : 又 称 甲 乙 线 左 锁 骨 中 线 上, 肋 缘 至 脾 脏 下 缘 之 间 的 距 离 2) 第 二 测 量 : 又 称 甲 丙 线 左 锁 骨 中 线 与 肋 缘 交 点 至 脾 脏 最 远 点 之 间 的 距 离

5 3) 第 三 测 量 : 又 称 丁 戊 线 脾 脏 右 缘 距 前 正 中 线 之 间 的 距 离 脾 脏 向 右 越 过 前 正 中 线, 测 量 为 正 值, 反 之 为 负 值 正 常 人 脾 脏 不 能 触 及 脾 明 显 肿 大 时 记 录 第 2 3 测 量 轻 度 肿 大 ( 肋 下 <2cm) 见 于 肝 炎 伤 寒 急 性 疟 疾 粟 粒 结 核 败 血 症 亚 急 性 感 染 性 心 内 膜 炎 ; 中 度 肿 大 ( 不 过 脐 ): 见 于 肝 硬 化 疟 疾 后 遗 症 SLE 淋 巴 瘤 慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 重 度 肿 大 ( 过 脐 或 腹 中 线 ): 见 于 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 骨 髓 纤 维 化 慢 性 疟 疾 黑 热 病 等 (3) 胆 囊 触 诊 : 可 采 用 单 手 滑 动 触 诊 法 正 常 人 不 能 触 及 (4) 肾 脏 触 诊 : 一 般 不 进 行 4. 腹 部 包 块 正 常 腹 腔 可 能 触 到 的 脏 器 : 腹 直 肌 肌 腹 及 腱 划 第 1~4 腰 椎 骶 骨 岬 乙 状 结 肠 横 结 肠 盲 肠 右 肾 下 极 肝 下 缘 腹 主 动 脉 充 盈 的 膀 胱 妊 娠 子 宫 等 触 及 包 块 时 应 注 意 其 位 置 大 小 形 态 质 地 压 痛 移 动 度 搏 动 与 腹 壁 的 关 系 腹 壁 肿 物 与 腹 腔 内 肿 物 之 鉴 别 : 嘱 被 检 查 者 仰 卧 抬 头, 使 腹 壁 肌 肉 紧 张, 如 肿 块 更 加 明 显, 说 明 在 腹 壁 上, 反 之 不 明 显 或 消 失, 说 明 肿 块 在 腹 腔 内 5. 液 波 震 颤 被 检 查 者 平 卧, 医 生 以 一 手 掌 面 贴 于 患 者 一 侧 腹 壁, 另 一 手 四 指 并 拢 屈 曲, 用 指 端 叩 击 对 侧 腹 壁, 贴 于 腹 壁 的 手 掌 随 叩 击 有 被 液 体 波 动 冲 击 的 感 觉, 见 于 大 量 腹 水, 腹 水 量 常 在 3000~ 4000ml 以 上 为 防 止 震 动 波 沿 腹 壁 传 导 出 现 假 阳 性, 可 嘱 患 者 ( 或 第 三 人 ) 用 手 掌 尺 侧 缘 轻 压 在 脐 部 6. 振 水 音 检 查 时 被 检 查 者 仰 卧, 医 生 以 耳 凑 近 上 腹 部, 同 时 以 冲 击 触 诊 法 震 动 上 腹 部, 可 听 到 气 液 撞 击 的 声 音, 为 振 水 音 也 可 用 听 诊 器 进 行 听 诊 正 常 人 见 于 餐 后 或 饮 多 量 液 体 时 如 果 清 晨 空 腹 或 者 餐 后 6~8 小 时 仍 有 此 音 提 示 幽 门 梗 阻 或 胃 扩 张 ( 三 ) 腹 部 叩 诊 1. 全 腹 叩 诊 腹 部 叩 诊 以 鼓 音 为 主 鼓 音 区 缩 小 见 于 肝 脾 极 度 肿 大 腹 腔 内 肿 瘤 大 量 腹 水 ; 鼓 音 区 扩 大 见 于 胃 肠 高 度 胀 气 胃 肠 穿 孔 2. 肝 脏 叩 诊 自 上 至 下 沿 右 锁 骨 中 线 叩 诊, 叩 诊 呈 浊 音 的 肋 间 为 肝 上 界 肝 下 界 : 自 下 至 上 沿 右 锁 骨 中 线 及 正 中 线 叩 诊 至 出 现 浊 音 或 肋 下 缘 正 常 上 界 为 肝 肺 相 对 浊 音 界, 下 界 不 如 触 诊 准 确 肝 浊 音 界 扩 大 的 意 义 同 触 诊 肝 界 明 显 缩 小 或 消 失 见 于 胃 肠 穿 孔 ( 膈 下 积 气 ) 人 工 气 腹 全 内 脏 转 位 同 时 检 查 肝 区 叩 痛, 叩 痛 阳 性 提 示 炎 症 或 者 肝 脏 急 剧 增 大 3. 脾 脏 叩 诊 正 常 脾 脏 位 于 左 腋 中 线 9~11 肋 间 范 围 内, 长 度 4~7cm, 前 界 不 超 过 腋 前 线, 脾 浊 音 界 扩 大 的 意 义 同 触 诊 脾 界 缩 小 见 于 左 侧 气 胸 胃 扩 张 鼓 肠 等 4. 移 动 性 浊 音 检 查 时 先 让 被 检 查 者 仰 卧, 由 脐 部 开 始 向 左 侧 叩 诊, 直 到 出 现 浊 音, 叩 诊 板 指 不 动, 嘱 被 检 查 者 右 侧 卧, 再 次 叩 诊 变 为 鼓 音 即 为 移 动 性 浊 音 阳 性 为 避 免 腹 腔 内 脏 器 或 包 块 移 动 造 成 移 动 性 浊 音 的 假 象, 可 在 右 侧 卧 位 的 情 况 下, 向 右 叩 诊 直 至 再 次 出 现 浊 音, 然 后 嘱 患 者 左 侧 卧 位, 叩 诊 板 指 不 动, 再 次 叩 诊 该 部 位 转 为 鼓 音, 向 右 侧 继 续 叩 诊 均 呈 鼓 音, 则 确 定 为 移 动 性 浊 音 阳 性 临 床 意 义 为 腹 腔 存 在 游 离 液 体, 且 液 体 量 超 过 1000ml 5. 肾 区 ( 肋 脊 角 ) 叩 击 痛 检 查 时 被 检 查 者 采 取 坐 位 或 侧 卧 位, 医 生 用 左 手 掌 平 放 在 其 脊 肋 角 处, 右 手 握 拳 用 由 轻 到 中 等

6 精 品 库 我 们 的 都 是 精 品 _www.jingpinwenku.com 的 力 量 叩 击 左 手 背 正 常 无 叩 击 痛 叩 击 痛 阳 性 见 于 肾 炎 肾 盂 肾 炎 肾 结 石 肾 结 核 肾 周 围 炎 6. 膀 胱 叩 诊 用 来 判 断 膀 胱 的 膨 胀 程 度, 在 耻 骨 联 合 上 方 由 上 而 下 进 行 叩 诊 膀 胱 空 虚 时 该 部 位 叩 诊 呈 鼓 音, 膀 胱 充 盈 时 该 区 叩 诊 呈 圆 形 浊 音 区 ( 四 ) 腹 部 听 诊 1. 肠 鸣 音 一 般 在 脐 周 进 行 听 诊, 正 常 为 每 分 钟 4~5 次 (1) 活 跃 : 每 分 钟 10 次 以 上, 音 调 不 特 别 高 亢, 见 于 急 性 胃 肠 炎, 服 用 泻 剂 或 胃 肠 道 大 出 血 ; (2) 亢 进 : 次 数 多, 肠 鸣 音 响 亮, 高 亢 甚 至 呈 金 属 调, 见 于 机 械 性 肠 梗 阻 ; (3) 减 弱 : 明 显 减 少, 数 分 钟 一 次, 声 音 较 弱, 见 于 老 年 性 便 秘 腹 膜 炎 低 血 钾 ; (4) 消 失 : 持 续 3~5 分 钟 未 听 到, 见 于 急 性 腹 膜 炎 或 麻 痹 性 肠 梗 阻 2. 血 管 杂 音 听 诊 部 位 为 脐 周 ( 主 动 脉 ) 和 脐 部 两 侧 上 方 ( 肾 动 脉 ) (1) 动 脉 血 管 杂 音 : 脐 周 的 收 缩 期 杂 音 见 于 腹 主 动 脉 瘤 或 腹 主 动 脉 狭 窄 ; 脐 部 两 侧 上 方 的 收 缩 期 杂 音 见 于 相 应 部 位 的 肾 动 脉 狭 窄 (2) 静 脉 血 管 杂 音 : 位 于 脐 周 的 连 续 嗡 鸣 音, 见 于 门 脉 高 压 肛 门 指 诊 检 查 时 患 者 采 取 肘 膝 位 或 侧 卧 位, 检 查 者 戴 手 套, 涂 以 润 滑 剂 轻 柔 地 插 入 肛 门 直 肠 内 先 后 检 查 括 约 肌 的 紧 张 度 肛 管 及 直 肠 内 壁 了 解 黏 膜 是 否 光 滑, 有 无 肿 块 及 搏 动 感 直 肠 触 痛 多 见 于 感 染, 坚 硬 而 凹 凸 不 平 的 包 块 多 为 直 肠 癌, 柔 软 而 光 滑 的 包 块 多 为 息 肉 指 套 带 有 黏 液 脓 液 或 血 液 时 应 进 行 内 镜 检 查 ( 一 ) 胸 部 视 诊 1. 胸 部 的 体 表 标 志 包 括 骨 骼 标 志 垂 直 线 标 志 自 然 陷 窝 肺 和 胸 膜 的 界 限 (1) 骨 性 标 志 1) 胸 骨 角 (Louis 角 ): 胸 骨 柄 与 胸 骨 体 的 连 接 处, 其 两 侧 分 别 与 左 右 第 二 肋 软 骨 相 连 接 平 气 管 分 叉 心 房 上 缘 上 下 纵 隔 交 界 第 4 胸 椎 下 缘 2) 肩 胛 骨 : 被 检 查 者 双 臂 下 垂, 肩 胛 下 角 平 第 7 肋 骨 水 平 或 第 7 肋 间 隙, 或 相 当 于 第 8 胸 椎 水 平 3)C7 棘 突 : 最 明 显 的 棘 突, 用 于 计 数 椎 体 4) 肋 脊 角 : 第 12 肋 与 脊 柱 的 成 角, 其 内 为 肾 脏 和 输 尿 管 起 始 部 (2) 重 要 的 人 工 划 线 : 包 括 前 正 中 线 锁 骨 中 线 腋 前 线 腋 中 线 腋 后 线 肩 胛 下 角 线 后 正 中 线 其 中 标 注 锁 骨 中 线 时, 利 用 直 尺 测 定 锁 骨 胸 骨 端 和 肩 峰 端 之 间 的 中 点, 然 后 用 皮 尺 向 下 引, 测 量 并 记 录 锁 骨 中 线 距 离 前 正 中 线 之 间 的 投 影 距 离, 作 为 心 脏 测 量 的 参 照 (3) 胸 部 陷 窝 : 包 括 腋 窝 胸 骨 上 窝 锁 骨 上 窝 等 其 中 腋 窝 和 锁 骨 上 窝 是 触 诊 浅 表 淋 巴 结 的 重 要 部 位 (4) 肺 和 胸 膜 的 界 限 : 肺 下 界 最 为 重 要, 分 别 位 于 锁 骨 中 线 第 6 肋 间 腋 中 线 第 8 肋 间 肩 胛 线 第 10 肋 间 2. 胸 壁 胸 廓 (1) 胸 壁 : 观 察 胸 壁 静 脉 有 无 充 盈 曲 张, 血 流 方 向 前 胸 壁 静 脉 曲 张, 血 流 方 向 向 下 见 于 上 腔 静 脉 阻 塞 侧 胸 壁 和 腹 壁 静 脉 曲 张, 血 流 方 向 向 上 见 于 下 腔 静 脉 阻 塞 观 察 有 无 皮 疹 蜘 蛛 痣

7 (2) 胸 廓 : 观 察 胸 廓 形 态 正 常 胸 廓 两 侧 大 致 对 称, 呈 椭 圆 形, 前 后 径 左 右 径 约 为 ) 异 常 胸 廓 :1 桶 状 胸 : 前 后 径 左 右 径 1, 同 时 伴 肋 间 隙 增 宽, 见 于 肺 气 肿 2 佝 偻 病 胸 : 为 佝 偻 病 所 致 胸 廓 改 变 包 括 佝 偻 病 串 珠 漏 斗 胸 鸡 胸 3 脊 柱 畸 形 所 致 胸 廓 畸 形 : 脊 柱 前 凸 后 凸 或 侧 凸 均 可 造 成 胸 廓 形 态 异 常 2) 单 侧 胸 廓 形 态 异 常 : 单 侧 胸 廓 膨 隆 : 见 于 大 量 胸 腔 积 液 气 胸 等 ; 单 侧 胸 廓 塌 陷 : 见 于 胸 膜 肥 厚 粘 连 大 面 积 肺 不 张 肺 叶 切 除 术 后 等 3. 呼 吸 运 动 呼 吸 频 率 和 节 律 呼 吸 时 相 (1) 呼 吸 运 动 1) 正 常 的 呼 吸 运 动 : 胸 式 呼 吸 多 见 于 成 年 女 性 ; 腹 式 呼 吸 多 见 于 成 年 男 性 及 儿 童 2) 呼 吸 运 动 类 型 变 化 及 其 临 床 意 义 :1 胸 式 呼 吸 减 弱 或 消 失 : 见 于 肺 及 胸 膜 炎 症 胸 壁 或 肋 骨 病 变 ;2 腹 式 呼 吸 减 弱 或 消 失 : 见 于 腹 膜 炎 大 量 腹 水 肝 脾 极 度 肿 大 腹 腔 巨 大 肿 物 妊 娠 3) 呼 吸 运 动 强 弱 变 化 的 临 床 意 义 :1 呼 吸 浅 快 : 见 于 肺 胸 膜 疾 患, 呼 吸 肌 运 动 受 限 ( 膈 肌 麻 痹 肠 胀 气 大 量 腹 水 );2 呼 吸 深 快 : 见 于 剧 烈 运 动 情 绪 激 动 Kussmaul 呼 吸 4) 两 侧 呼 吸 动 度 变 化 : 两 侧 呼 吸 动 度 不 对 称 时, 呼 吸 动 度 弱 的 一 侧 往 往 为 病 变 侧, 如 肺 炎 胸 膜 炎 胸 水 气 胸 等 (2) 呼 吸 运 动 的 频 率 和 节 律 1) 正 常 人 呼 吸 运 动 的 频 率 和 节 律 : 呼 吸 频 率 12~20 次 / 分, 与 脉 搏 之 比 约 为 1 4 节 律 均 匀 而 整 齐 2) 呼 吸 运 动 频 率 变 化 :1 呼 吸 过 快 :>24 次 / 分, 见 于 缺 氧 代 谢 旺 盛 ( 如 高 热 );2 呼 吸 过 缓 :<12 次 / 分, 见 于 呼 吸 中 枢 抑 制 及 颅 内 压 增 高 等 3) 呼 吸 运 动 节 律 异 常 的 类 型 :1 潮 式 呼 吸 (Cheyne Stokes 呼 吸 ): 间 歇 性 高 通 气 和 呼 吸 暂 停 周 期 性 交 替 呼 吸 暂 停 持 续 15~60 秒, 然 后 呼 吸 幅 度 逐 渐 增 加, 达 到 最 大 幅 度 后 慢 慢 降 低 直 至 呼 吸 暂 停 见 于 药 物 所 致 呼 吸 抑 制 充 血 性 心 力 衰 竭 大 脑 损 害 ( 通 常 在 脑 皮 质 水 平 ); 2 间 停 呼 吸 (Biots 呼 吸 ): 呼 吸 暂 停 后 呼 吸 频 率 和 幅 度 迅 速 恢 复 到 较 正 常 稍 高 的 水 平, 然 后 在 呼 吸 暂 停 时 呼 吸 迅 速 终 止 见 于 颅 内 压 增 高 药 物 所 致 呼 吸 抑 制 大 脑 损 害 ( 通 常 在 延 髓 水 平 );3Kussmaul 呼 吸 : 呼 吸 深 快 见 于 代 谢 性 酸 中 毒 ;4 叹 息 样 呼 吸 : 见 于 焦 虑 症 或 抑 郁 症 等 (3) 呼 吸 时 相 变 化 1) 吸 气 相 延 长 : 主 要 见 于 上 呼 吸 道 狭 窄 大 气 道 ( 气 管 ) 狭 窄, 常 常 伴 有 三 凹 征, 即 吸 气 时 出 现 胸 骨 上 窝 锁 骨 上 窝 和 肋 间 隙 凹 陷 ( 为 克 服 吸 气 阻 力, 吸 气 时 胸 腔 内 负 压 增 加 ) 2) 呼 气 相 延 长 : 主 要 见 于 哮 喘 COPD 常 常 伴 有 桶 状 胸 哮 鸣 音 等 异 常 体 征 急 性 左 心 衰 竭 时 亦 可 出 现, 称 为 心 源 性 哮 喘, 需 与 支 气 管 哮 喘 鉴 别 ( 二 ) 胸 部 触 诊 包 括 胸 廓 扩 张 度 语 音 震 颤 胸 膜 摩 擦 感 等 检 查 1. 胸 廓 扩 张 度 检 查 者 双 手 放 在 被 检 者 胸 廓 前 下 侧 部, 双 拇 指 分 别 沿 两 侧 肋 缘 指 向 剑 突, 拇 指 尖 在 正 中 线 接 触 或 稍 分 开 嘱 患 者 进 行 平 静 呼 吸 和 深 呼 吸, 利 用 手 掌 感 觉 双 侧 呼 吸 运 动 的 程 度 和 一 致 性 胸 廓 扩 张 度 减 弱 的 一 侧 往 往 为 病 变 侧 2. 语 音 震 颤 检 查 语 音 震 颤 时, 可 采 用 双 手 或 单 手 进 行 检 查 者 用 手 的 尺 侧 缘 放 于 胸 壁, 嘱 患 者 发 低 音 调 yi 长 音, 通 过 单 手 或 双 手 进 行 检 查, 由 上 而 下, 左 右 对 比 语 音 震 颤 减 弱 常 见 于 肺 气 肿 大 量 胸 腔 积 液 气 胸 阻 塞 性 肺 不 张 等 ; 增 强 见 于 大 叶 性 肺 炎 实 变 期 接 近 胸 膜 的 肺 内 巨 大 空 腔 等 3. 胸 膜 摩 擦 感 检 查

8 精 品 库 我 们 的 都 是 精 品 _www.jingpinwenku.com 胸 膜 摩 擦 感 时, 检 查 者 以 手 掌 平 放 于 前 胸 下 前 侧 部 或 腋 中 线 第 5 6 肋 间, 嘱 被 检 查 者 深 慢 呼 吸 触 到 吸 气 和 呼 气 双 相 的 粗 糙 摩 擦 感 为 阳 性, 常 见 于 纤 维 素 性 胸 膜 炎 ( 三 ) 胸 部 叩 诊 包 括 对 比 叩 诊 肺 界 叩 诊 和 肺 下 界 移 动 度 等 检 查 1. 对 比 叩 诊 主 要 检 查 有 无 异 常 叩 诊 音 从 第 二 肋 间 开 始, 左 右 对 比, 上 下 对 比, 自 上 而 下, 逐 个 肋 间 进 行 叩 诊 叩 诊 肩 胛 间 区 时 板 指 与 脊 柱 平 行 正 常 肺 野 叩 诊 呈 清 音 心 肺 及 肝 肺 交 界 处 叩 诊 呈 浊 音, 肝 脏 和 心 脏 部 位 叩 诊 呈 实 音, 胃 泡 区 叩 诊 呈 鼓 音 叩 诊 肺 野 时 若 出 现 浊 音 实 音 过 清 音 或 鼓 音, 则 视 为 异 常 叩 诊 音 (1) 浊 音 或 实 音 : 肺 大 面 积 含 气 量 减 少 或 不 含 气 的 病 变, 如 大 叶 肺 炎 肺 不 张 肺 肿 瘤 等 ; 胸 膜 增 厚 或 胸 腔 积 液 ( 实 音 ) 等 (2) 过 清 音 : 肺 含 气 量 增 多, 如 肺 气 肿 肺 充 气 过 度 ( 哮 喘 发 作 ) (3) 鼓 音 : 叩 诊 部 位 下 方 为 气 体 所 占 据, 主 要 见 于 气 胸, 偶 见 于 靠 近 胸 壁 的 直 径 >3~4c m 的 空 洞 或 空 腔 2. 肺 界 叩 诊 通 常 检 查 锁 骨 中 线 和 肩 胛 下 角 线 上 的 肺 下 界 叩 诊 音 由 清 音 区 移 向 浊 / 实 音 区 时 为 肺 下 界 (1) 正 常 肺 下 界 : 右 锁 骨 中 线 第 6 肋 间 左 右 腋 中 线 第 8 肋 间 左 右 肩 胛 下 角 线 第 10 肋 间, 体 型 瘦 长 者 可 下 移 一 个 肋 间, 体 型 肥 胖 者 可 上 移 一 个 肋 间 左 锁 骨 中 线 上 有 心 脏 影 响, 不 检 查 肺 下 界 (2) 肺 下 界 检 查 异 常 : 肺 下 界 上 移 见 于 肺 不 张 胸 腔 积 液 膈 肌 瘫 痪 肝 脏 肿 大 等 单 侧 肺 下 界 下 移 常 见 于 气 胸, 双 侧 下 移 常 见 于 阻 塞 性 肺 气 肿 (3) 肺 底 移 动 度 : 先 于 平 静 呼 吸 时 叩 出 肺 下 界, 然 后 嘱 患 者 深 吸 气 后 屏 气, 同 时 向 下 叩 诊, 清 音 转 为 浊 音 作 一 标 记 恢 复 平 静 呼 吸, 然 后 再 深 呼 气 后 屏 气, 自 上 向 下 叩 至 浊 音, 标 记 两 标 记 之 间 的 距 离 即 为 肺 下 界 移 动 度 正 常 为 6~8cm 肺 下 界 移 动 度 减 小 见 于 多 种 肺 实 质 和 肺 间 质 疾 病, 以 及 胸 腔 积 液 和 胸 膜 粘 连 等 ( 四 ) 胸 部 听 诊 包 括 呼 吸 音 啰 音 语 音 共 振 和 胸 膜 摩 擦 音 听 诊 时 由 肺 尖 开 始, 自 上 而 下 分 别 检 查 前 胸 部 侧 胸 部 和 背 部, 对 称 部 位 进 行 对 比 被 检 者 微 张 口 均 匀 呼 吸, 深 呼 吸 有 助 于 发 现 不 明 显 的 体 征, 如 听 到 少 量 或 不 对 称 的 啰 音, 可 嘱 患 者 咳 嗽 数 声 后 听 诊, 如 消 失, 提 示 为 气 道 内 分 泌 物 或 坠 积 性 因 素 ( 多 见 于 老 年 人 ) 所 致 1. 正 常 呼 吸 音 的 种 类 和 分 布 (1) 肺 泡 呼 吸 音 : 见 于 大 部 分 胸 部 听 诊 区 域 (2) 支 气 管 肺 泡 呼 吸 音 : 见 于 胸 骨 两 侧 第 1 2 肋 间 肺 尖 肩 胛 间 区 (3) 支 气 管 呼 吸 音 : 见 于 喉 部 锁 骨 上 窝 背 部 T1 2 水 平 2. 异 常 呼 吸 音 (1) 病 理 性 支 气 管 呼 吸 音 和 支 气 管 肺 泡 呼 吸 音 : 在 正 常 肺 泡 呼 吸 音 分 布 区 域 听 到 支 气 管 呼 吸 音 或 支 气 管 肺 泡 呼 吸 音 均 为 异 常 主 要 机 制 为 肺 组 织 传 导 增 强, 见 于 肺 实 变 大 的 空 洞 以 及 大 量 积 液 上 方 的 压 迫 性 肺 不 张 ( 肺 组 织 含 气 量 减 少, 而 支 气 管 树 通 畅, 传 导 增 强 ) (2) 呼 吸 音 减 弱 : 见 于 各 种 原 因 所 致 的 肺 泡 通 气 量 下 降, 如 气 道 阻 塞 呼 吸 泵 ( 呼 吸 肌 病 变 或 胸 廓 活 动 受 限 ) 功 能 障 碍 ; 胸 膜 病 变 ( 胸 水 气 胸 胸 膜 肥 厚 ) 等 对 侧 肺 部 往 往 出 现 代 偿 性 肺 泡 呼 吸 音 增 强 3. 啰 音 分 为 干 性 啰 音 和 湿 性 啰 音 (1) 干 性 啰 音 : 发 生 机 制 为 气 管 支 气 管 或 细 支 气 管 狭 窄, 包 括 炎 症 平 滑 肌 痉 挛 外 压 新 生 物 粘 稠 分 泌 物 其 特 点 为 持 续 时 间 长, 呼 气 相 明 显, 强 度 及 性 质 易 变 1) 高 调 性 干 啰 音 ( 哮 鸣 音 或 哨 笛 音 ): 见 于 小 支 气 管 或 细 支 气 管 病 变 双 肺 弥 漫 性 分 布 的 哮 鸣 音 常 见 于 哮 喘 COPD 心 源 性 哮 喘 等 ; 限 局 性 哮 鸣 音 常 见 于 气 道 局 部 狭 窄, 如 肿 瘤

9 气 道 内 异 物 2) 低 调 性 干 啰 音 ( 鼾 音 ): 见 于 气 管 或 主 支 气 管 病 变 3) 喘 鸣 : 和 其 他 干 啰 音 不 同, 发 生 于 吸 气 相, 高 调 而 单 一 见 于 上 呼 吸 道 或 大 气 道 狭 窄, 如 喉 头 痉 挛 声 带 功 能 紊 乱 气 管 肿 物 等 (2) 湿 性 啰 音 : 发 生 机 制 为 气 体 通 过 呼 吸 道 内 存 在 的 稀 薄 分 泌 物 时 产 生 水 泡 并 破 裂 特 点 为 断 续 而 短 暂, 多 见 于 吸 气 相 分 为 粗 湿 性 啰 音 中 湿 性 啰 音 细 湿 性 啰 音 ( 又 称 为 大 中 小 水 泡 音 ) 捻 发 音 主 要 见 于 支 气 管 病 变 (COPD 支 气 管 扩 张 ) 感 染 性 或 非 感 染 性 肺 部 炎 症 肺 水 肿 肺 泡 出 血 不 同 类 型 的 湿 性 啰 音 说 明 稀 薄 分 泌 物 的 主 要 存 在 部 位, 如 肺 炎 时 常 常 为 细 湿 性 啰 音, 急 性 肺 水 肿 时 粗 中 细 湿 性 啰 音 可 同 时 出 现 湿 性 啰 音 的 某 些 特 征 对 诊 断 有 重 要 意 义, 如 随 体 位 变 化 的 湿 性 啰 音 常 提 示 充 血 性 心 力 衰 竭 ; 长 期 存 在 的 固 定 性 湿 性 啰 音 提 示 支 气 管 扩 张 慢 性 肺 脓 肿 等 一 种 高 调 密 集, 类 似 于 撕 扯 尼 龙 拉 扣 的 细 湿 性 啰 音, 称 为 爆 裂 音 (velcro 啰 音 ), 主 要 见 于 某 些 类 型 的 间 质 性 肺 病 ( 如 特 发 性 肺 纤 维 化 ) 4. 语 音 共 振 意 义 同 触 觉 语 颤 如 羊 鸣 音 耳 语 音 等 5. 胸 膜 摩 擦 音 意 义 同 胸 膜 摩 擦 感, 但 较 其 敏 感 某 些 较 局 限 的 摩 擦 音 可 见 于 累 及 胸 膜 的 肺 炎 或 肺 栓 塞 ( 五 ) 乳 房 检 查 1. 视 诊 (1) 注 意 两 侧 乳 房 是 否 对 称 (2) 表 观 情 况 : 表 面 皮 肤 有 无 发 红 溃 疡 橘 皮 样 改 变 多 见 于 恶 性 肿 瘤, 常 由 于 肿 瘤 细 胞 机 械 性 阻 塞 皮 肤 淋 巴 管 引 起 淋 巴 水 肿 所 致 (3) 乳 头 : 近 期 出 现 乳 头 内 缩 提 示 肿 瘤 的 可 能 出 现 乳 头 分 泌 物 时 应 注 意 其 颜 色 有 无 出 血 等 乳 头 分 泌 物 常 见 于 不 同 类 型 的 炎 症 出 血 常 见 于 导 管 内 良 性 乳 突 状 瘤 或 恶 性 肿 瘤 (4) 皮 肤 回 缩 : 可 见 于 外 伤 炎 症 或 肿 瘤 2. 触 诊 检 查 时 手 指 和 手 掌 平 放 在 乳 房 上, 以 指 腹 施 压, 旋 转 或 滑 动 进 行 触 诊 检 查 左 侧 乳 房 时, 从 外 上 象 限 开 始 沿 顺 时 针 分 别 触 诊 四 个 象 限, 检 查 右 侧 乳 房 时, 从 外 上 象 限 开 始 沿 逆 时 针 分 别 触 诊 四 个 象 限, 最 后 触 诊 乳 头 检 查 乳 房 的 硬 度 和 弹 性 有 无 压 痛 和 包 块 发 现 包 块 时 注 意 其 部 位 大 小 外 形 硬 度 和 活 动 度 及 有 无 压 痛 等 恶 性 肿 瘤 常 常 表 现 为 表 面 凹 凸 不 平 质 地 坚 硬 而 活 动 度 差, 通 常 压 痛 不 明 显 ( 六 ) 心 脏 视 诊 包 括 心 前 区 隆 起 与 凹 陷 心 尖 搏 动 心 前 区 异 常 搏 动 1. 心 前 区 隆 起 检 查 者 站 在 被 检 查 者 右 侧, 双 眼 与 胸 廓 同 高, 观 察 心 前 区 有 无 隆 起 心 前 区 隆 起 常 见 于 先 心 病 或 儿 童 时 期 的 心 脏 病 导 致 心 脏 增 大 压 迫 所 致 ( 尤 其 是 右 心 室 肥 厚 ) 胸 骨 下 段 及 胸 骨 左 缘 3~4 肋 间 局 部 隆 起, 常 见 疾 病 :Fallot 四 联 征 二 尖 瓣 狭 窄 肺 动 脉 瓣 狭 窄 胸 骨 右 缘 第 二 肋 间 局 部 隆 起, 常 见 疾 病 : 主 动 脉 弓 动 脉 瘤 升 主 动 脉 扩 张 大 量 心 包 积 液 亦 可 引 起 心 前 区 隆 起 2. 心 尖 搏 动 顺 切 线 位 观 察 心 尖 搏 动 的 位 置 和 范 围 正 常 心 尖 搏 动 在 左 侧 第 5 肋 间 锁 骨 中 线 内 0.5~1.0cm, 范 围 约 为 2.0~2.5cm 体 型 瘦 长 或 肥 胖 者 可 下 移 或 上 移 一 个 肋 间 心 尖 搏 动 有 时 受 肋 骨 遮 挡 或 在 因 体 型 肥 胖 等 通 过 视 诊 不 能 发 现 因 此 心 尖 搏 动 的 确 切 情 况 应 结 合 心 脏 触 诊 进 行 检 查 心 室 扩 大 时 心 尖 搏 动 位 置 会 发 生 变 化, 左 心 室 扩 大 时 心 尖 搏 动 向 左 下 移 位, 右 心 室 扩 大 时 心 尖 搏 动 向 左 侧 移 位 同 时 心 尖 搏 动 受 纵 隔 位 置 的 影 响, 能 影 响 纵 隔 位 置 的 肺 脏 胸 膜 病 变 等 都 可 引 起 心 脏 位 置 和 纵 隔 位 置 同 向 移 位, 如 阻 塞 性 肺 不 张 胸 膜 肥 厚 气 胸 等 大 量 腹 水 巨 大 肿 瘤 等 腹 腔 病 变 使 膈 肌 抬 高, 心 脏 呈 横 位, 心 尖 搏 动 向 外 移 位 ; 体 型 瘦 长 肺 气 肿 等 使 膈 肌 下 移, 心 脏 呈 垂 位, 心 尖 搏 动 向 内 下 移 位 心 脏 收 缩 时 心 尖 搏 动 内 陷 称 为 负 性 心 尖 搏 动, 可 见

10 精 品 库 我 们 的 都 是 精 品 _www.jingpinwenku.com 于 缩 窄 性 心 包 炎 3. 心 前 区 异 常 搏 动 观 察 心 前 区 其 他 部 位 有 无 异 常 搏 动 胸 骨 右 缘 第 二 肋 间 异 常 搏 动 见 于 升 主 动 脉 瘤 ( 七 ) 心 脏 触 诊 心 脏 触 诊 包 括 心 尖 搏 动 震 颤 和 心 包 摩 擦 感 等 内 容 心 脏 触 诊 时 首 先 用 手 掌 感 觉 心 脏 搏 动 的 大 体 位 置, 然 后 用 示 指 和 中 指 对 心 尖 搏 动 进 行 详 细 触 诊 触 诊 心 前 区 震 颤 和 心 包 摩 擦 感 时 用 小 鱼 际 检 查 1. 心 尖 搏 动 位 置 同 视 诊, 正 常 范 围 2~2.5cm (1) 心 尖 搏 动 的 位 置 改 变 : 意 义 同 视 诊 (2) 心 尖 搏 动 的 强 度 和 范 围 异 常 : 心 尖 搏 动 增 强 见 于 心 肌 收 缩 力 增 强 或 左 心 室 肥 大, 如 严 重 贫 血 甲 亢 高 血 压 等 抬 举 性 搏 动 是 左 室 肥 大 的 可 靠 体 征 心 尖 搏 动 减 弱 且 弥 散 见 于 心 肌 炎 或 扩 张 性 心 肌 病 等 情 况 2. 心 前 区 震 颤 触 诊 时 手 掌 感 觉 的 细 小 振 动, 一 旦 发 现 说 明 心 脏 存 在 器 质 性 病 变 触 及 震 颤 后, 注 意 震 颤 的 部 位 以 及 发 生 时 相 震 颤 的 时 相 可 以 通 过 同 时 触 诊 心 尖 搏 动 或 颈 动 脉 搏 动 来 确 定, 心 尖 搏 动 时 冲 击 手 掌 或 颈 动 脉 搏 动 后 出 现 的 为 收 缩 期 震 颤, 而 在 之 前 出 现 的 为 舒 张 期 震 颤 主 要 发 生 机 制 为 : 血 液 在 心 脏 或 血 管 内 流 动 时 产 生 湍 流, 引 起 室 壁 瓣 膜 或 血 管 壁 振 动, 传 导 至 胸 壁 (1) 收 缩 期 : 胸 骨 右 缘 第 2 肋 间 : 主 动 脉 瓣 狭 窄 ; 胸 骨 左 缘 第 2 肋 间 : 肺 动 脉 瓣 狭 窄 ; 胸 骨 左 缘 第 3~4 肋 间 : 室 间 隔 缺 损 (2) 舒 张 期 : 心 尖 部 : 二 尖 瓣 狭 窄 (3) 连 续 性 : 胸 骨 左 缘 第 2 肋 间 : 动 脉 导 管 未 闭 3. 心 包 摩 擦 感 触 诊 部 位 在 胸 骨 左 缘 第 4 肋 间 特 征 为 收 缩 期 和 舒 张 期 双 相 的 粗 糙 摩 擦 感, 收 缩 期 更 易 触 及, 坐 位 前 倾 呼 气 末 明 显 见 于 感 染 性 ( 结 核 性 心 包 炎 多 见 ) 和 非 感 染 性 ( 尿 毒 症 梗 死 后 综 合 征 SLE 等 ) 心 包 炎 ( 八 ) 心 脏 叩 诊 心 脏 浊 音 界 可 基 本 反 映 心 脏 的 实 际 大 小 和 形 状 应 熟 悉 正 常 心 脏 浊 音 界 的 范 围 及 心 界 各 部 的 组 成 1. 检 查 方 法 如 被 检 者 为 坐 位 时, 则 检 查 者 的 板 指 与 心 缘 平 行 从 心 尖 搏 动 最 强 点 所 在 肋 间 的 外 侧 2cm 处 开 始 叩 诊, 其 余 各 肋 间 可 从 锁 骨 中 线 开 始 心 尖 搏 动 不 能 触 及 时 一 般 从 第 5 肋 间 开 始 右 侧 从 肝 上 界 上 一 肋 间 开 始, 均 向 上 叩 至 第 2 肋 间 板 指 每 次 移 动 的 距 离 不 超 过 0.5cm, 当 叩 诊 音 由 清 音 变 为 浊 音 时 做 标 记, 为 心 脏 的 相 对 浊 音 界 注 意 叩 诊 力 度 要 适 中 均 匀 如 被 检 者 为 卧 位 时 则 检 查 者 的 板 指 与 心 缘 垂 直 进 行 叩 诊 叩 诊 结 束 后 用 直 尺 测 量 心 脏 外 缘 到 前 正 中 线 的 投 影 距 离, 精 确 到 0.5cm, 并 记 录 同 时 记 录 左 锁 骨 中 线 距 前 正 中 线 的 距 离 2. 心 浊 音 界 增 大 及 形 状 改 变 (1) 左 心 室 扩 大 : 心 浊 音 界 向 左 下 扩 大 ( 主 动 脉 型 心 或 靴 形 心 ) 见 于 高 血 压 主 动 脉 瓣 病 变 (2) 右 心 室 扩 大 : 显 著 增 大 时 心 浊 音 界 向 左 扩 大, 多 见 于 肺 心 病 (3) 左 右 心 室 扩 大 : 心 浊 音 界 向 两 侧 扩 大, 左 界 向 左 下 扩 大 见 于 扩 张 型 心 肌 病 (4) 左 房 扩 大 合 并 右 心 室 扩 大 : 胸 骨 左 缘 第 3 肋 间 膨 出 ( 二 尖 瓣 型 心 或 梨 形 心 ) 见 于 二 尖 瓣 狭 窄 (5) 心 包 积 液 : 心 界 向 两 侧 扩 大, 且 随 体 位 改 变 坐 位 时 心 界 向 双 侧 扩 大, 心 底 部 基 本 正 常, 呈 烧 瓶 样, 卧 位 时 心 底 部 扩 大 3. 胸 膜 肺 纵 隔 及 腹 腔 疾 病 对 心 浊 音 界 的 影 响 对 心 界 的 影 响 如 上 所 述 ( 见 视 诊 和 触 诊 )

11 需 要 注 意 的 是, 当 左 侧 肺 部 或 胸 膜 出 现 病 变 时, 可 造 成 左 侧 胸 部 叩 诊 呈 现 浊 音 实 音 或 鼓 音 的 变 化, 使 心 界 不 能 叩 出 ( 九 ) 心 脏 听 诊 包 括 心 脏 瓣 膜 区 听 诊 听 诊 顺 序 听 诊 内 容 ( 心 率 心 律 心 音 额 外 心 音 心 脏 杂 音 心 包 摩 擦 音 ) 1. 心 脏 瓣 膜 听 诊 区 和 听 诊 顺 序 进 行 心 脏 听 诊 时 可 从 二 尖 瓣 区 开 始, 依 次 听 诊 二 尖 瓣 区 ( 心 尖 部 ) 肺 动 脉 瓣 区 ( 胸 骨 左 缘 第 2 肋 间 ) 主 动 脉 瓣 区 ( 胸 骨 右 缘 第 2 肋 间 ) 主 动 脉 瓣 第 二 听 诊 区 ( 胸 骨 左 缘 第 3 肋 间 ) 三 尖 瓣 区 ( 胸 骨 左 缘 第 4 5 肋 间 ) 2. 正 常 心 音 正 常 情 况 下 可 听 到 第 一 心 音 (S1) 和 第 二 心 音 (S2) S1 是 二 尖 瓣 和 三 尖 瓣 关 闭 时 瓣 叶 振 动 所 致, 是 心 室 收 缩 开 始 的 标 志, 心 尖 部 听 诊 最 清 晰 S2 是 血 流 在 主 动 脉 与 肺 动 脉 内 突 然 减 速, 半 月 瓣 突 然 关 闭 引 起 瓣 膜 振 动 所 致, 是 心 室 舒 张 开 始 的 标 志, 在 心 尖 搏 动 后 出 现, 与 下 一 个 S1 距 离 较 远, 心 底 部 听 诊 最 清 晰 3. 心 音 的 变 化 (1) 心 尖 部 第 一 心 音 强 度 性 质 改 变 的 影 响 因 素 及 其 临 床 意 义 1)S1 增 强 见 于 :1 二 尖 瓣 从 开 放 到 关 闭 时 间 缩 短 : 如 二 尖 瓣 狭 窄 PR 间 期 缩 短 ( 预 激 综 合 征 );2 心 肌 收 缩 力 增 强 : 如 交 感 神 经 兴 奋 性 增 加 高 动 力 状 态 ( 贫 血 甲 亢 等 ) 2)S1 减 弱 见 于 :1 二 尖 瓣 关 闭 障 碍 / 从 开 放 到 关 闭 的 时 间 延 长 见 于 二 尖 瓣 关 闭 不 全 PR 间 期 延 长 二 尖 瓣 狭 窄, 瓣 叶 活 动 度 差 ;2 心 肌 收 缩 力 下 降 ;3 急 性 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 3)S1 强 弱 不 等 : 见 于 因 心 律 不 齐 或 心 房 心 室 收 缩 不 同 步 造 成 每 搏 心 室 充 盈 有 明 显 差 别 的 情 况 如 房 颤 早 搏 Ⅱ 度 和 Ⅲ 度 房 室 传 导 阻 滞 等 (2) 心 底 部 第 二 心 音 增 强 或 分 裂 的 原 因 及 其 意 义 1) 主 动 脉 瓣 区 第 二 心 音 (A2) 增 强 : 见 于 主 动 脉 压 增 高, 如 高 血 压 动 脉 粥 样 硬 化 2) 肺 动 脉 瓣 区 第 二 心 音 (P2) 增 强 : 见 于 肺 动 脉 压 增 高, 如 二 尖 瓣 狭 窄 二 尖 瓣 关 闭 不 全 左 心 衰 竭 等 左 房 压 升 高 的 情 况 ( 压 力 传 导 至 肺 动 脉 ) 左 向 右 分 流 的 先 天 性 心 脏 病 肺 栓 塞 特 发 性 肺 动 脉 高 压 等 3)S2 分 裂 :1 生 理 性 分 裂 : 吸 气 时, 右 心 回 心 血 量 增 加, 肺 动 脉 瓣 关 闭 延 迟, 出 现 分 裂 多 见 于 青 少 年 ;2 通 常 分 裂 : 右 心 室 排 血 时 间 延 长, 肺 动 脉 瓣 关 闭 晚 于 主 动 脉 瓣, 吸 气 时 分 裂 较 呼 气 时 明 显, 见 于 肺 动 脉 瓣 关 闭 延 迟 ( 右 束 支 阻 滞 二 尖 瓣 狭 窄 肺 动 脉 瓣 狭 窄 ) 主 动 脉 瓣 关 闭 提 前 ( 二 尖 瓣 关 闭 不 全 室 间 隔 缺 损 );3 固 定 分 裂 :S2 分 裂 不 受 呼 吸 影 响 见 于 房 间 隔 缺 损 ;4 逆 分 裂 : 主 动 脉 瓣 关 闭 延 迟, 呼 气 时 分 裂 较 吸 气 时 明 显, 见 于 左 束 支 传 导 阻 滞 主 动 脉 瓣 狭 窄 重 度 高 血 压 (3) 常 见 三 音 心 律 的 产 生 机 制, 听 诊 特 点 及 临 床 意 义 1) 舒 张 期 额 外 心 音 :1 奔 马 律 : 心 率 在 100 次 / 分 以 上, 在 S2 之 后 出 现 病 理 性 S3 或 S4, 分 别 形 成 室 性 奔 马 律 ( 舒 张 早 期 奔 马 律 ) 或 房 性 奔 马 律 ( 舒 张 晚 期 奔 马 律 ) 室 性 奔 马 律 提 示 左 室 舒 张 期 容 量 负 荷 过 重, 心 肌 功 能 严 重 障 碍 房 性 奔 马 律 提 示 心 室 收 缩 期 压 力 负 荷 过 重, 室 壁 顺 应 性 降 低, 见 于 压 力 负 荷 过 重 引 起 心 肌 肥 厚 的 心 脏 病 ;2 其 他 : 包 括 开 瓣 音 心 包 叩 击 音 肿 瘤 扑 落 音 等 开 瓣 音 见 于 二 尖 瓣 狭 窄, 在 心 尖 内 侧 最 清 晰, 高 调 拍 击 样, 说 明 二 尖 瓣 弹 性 和 活 动 尚 好 ; 心 包 叩 击 音 见 于 缩 窄 性 心 包 炎, 在 心 尖 部 和 胸 骨 下 段 左 缘 最 清 晰, 较 强 短 促 ; 肿 瘤 扑 落 音 见 于 左 房 黏 液 瘤, 在 心 尖 部 及 胸 骨 左 缘 3~4 肋 间 最 清 晰, 可 随 体 位 变 动 而 变 化, 调 低 2) 收 缩 期 额 外 心 音 :1 收 缩 早 期 喷 射 音 ( 收 缩 早 期 喀 喇 音 ): 心 底 部 最 清 晰, 分 为 肺 动 脉 喷 射 音 和 主 动 脉 喷 射 音 分 别 见 于 肺 动 脉 压 增 高 和 高 血 压 以 及 主 动 脉 瓣 病 变 ;2 收 缩 中 晚 期 喀 喇 音 : 见 于 二 尖 瓣 脱 垂, 呈 高 调 张 帆 样 声 响, 在 心 尖 部 及 内 侧 清 晰, 随 体 位 而 变 化, 常 合 并 收 缩 晚 期 杂 音

12 精 品 库 我 们 的 都 是 精 品 _www.jingpinwenku.com 4. 心 率 及 心 律 正 常 成 人 心 率 >100 次 / 分 为 心 动 过 速,<60 次 / 分 为 心 动 过 缓 心 律 随 呼 吸 运 动 而 变 化 常 见 于 窦 性 心 律 不 齐, 一 般 无 临 床 意 义 期 前 收 缩 为 提 前 出 现 的 一 次 心 跳, 其 后 有 长 间 歇 心 房 颤 动 的 特 点 为 心 律 绝 对 不 齐 第 一 心 音 强 弱 不 等 和 脉 短 绌 5. 心 脏 杂 音 如 果 听 到 杂 音, 应 注 意 杂 音 的 部 位 时 相 性 质 强 度 传 导 方 向 以 及 杂 音 与 体 位 和 呼 吸 的 关 系 在 听 诊 杂 音 时 除 上 述 的 瓣 膜 区 外 还 要 注 意 心 前 区 其 他 部 位 和 锁 骨 下 缘 等 部 位 有 无 杂 音 心 包 摩 擦 音 的 听 诊 部 位 同 心 包 摩 擦 感 的 触 诊 部 位 (1) 杂 音 产 生 的 机 理 : 血 流 加 速 ; 瓣 膜 的 器 质 性 或 功 能 性 狭 窄 ; 瓣 膜 的 器 质 性 或 功 能 性 关 闭 不 全 ; 异 常 血 流 通 道 ; 心 腔 中 存 在 漂 浮 物 ; 血 管 的 狭 窄 或 扩 张 (2) 分 析 杂 音 时 注 意 : 杂 音 的 时 相 ( 收 缩 期 舒 张 期 连 续 性 ), 部 位 性 质 传 导 方 向 及 强 度 ( 收 缩 期 杂 音 的 分 级 ), 是 否 伴 有 震 颤 (3) 各 瓣 膜 区 听 到 收 缩 期 舒 张 期 杂 音 的 临 床 意 义 1) 收 缩 期 杂 音 :1 二 尖 瓣 区 : 功 能 性 杂 音 ( 柔 和 的 吹 风 样 杂 音 ) 见 于 甲 亢 妊 娠 贫 血 发 热 动 静 脉 瘘 相 对 性 关 闭 不 全 ( 左 心 室 扩 大 ) 器 质 性 二 尖 瓣 反 流 ( 粗 糙 的 吹 风 样 杂 音 ), 见 于 风 湿 性 瓣 膜 病 二 尖 瓣 脱 垂 乳 头 肌 功 能 不 全 或 断 裂 ( 可 有 海 鸥 鸣, 即 收 缩 期 高 调 鸣 音 );2 三 尖 瓣 区 : 相 对 性 关 闭 不 全 ( 右 心 室 扩 大 ) 少 见 器 质 性 三 尖 瓣 反 流 ;3 主 动 脉 瓣 区 : 相 对 性 狭 窄 ( 主 动 脉 扩 张 或 粥 样 硬 化 高 血 压 ) 和 器 质 性 狭 窄 ( 先 天 性 风 湿 性 退 行 性 变 );4 肺 动 脉 瓣 区 : 功 能 性 ( 儿 童 和 青 少 年 常 见 ) 相 对 性 肺 动 脉 瓣 狭 窄 ( 肺 动 脉 高 压 所 致 肺 动 脉 扩 张 器 质 性 肺 动 脉 瓣 狭 窄 ( 先 天 性 );5 胸 骨 左 缘 3~4 肋 间 杂 音 : 室 间 隔 缺 损 或 室 间 隔 穿 孔 2) 舒 张 期 杂 音 :1 二 尖 瓣 区 : 相 对 性 二 尖 瓣 狭 窄 (Austin Flint 杂 音 ) 器 质 性 二 尖 瓣 狭 窄 ( 风 湿 性 或 先 天 性 ) 2 三 尖 瓣 区 : 三 尖 瓣 狭 窄 ( 极 少 见 ) 主 动 脉 瓣 区 ( 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 ) 3 肺 动 脉 瓣 区 :Graham Steel 杂 音 ( 肺 动 脉 扩 张 导 致 的 肺 动 脉 瓣 相 对 性 关 闭 不 全, 多 见 于 二 尖 瓣 狭 窄 伴 明 显 的 肺 动 脉 高 压 ) 4 连 续 性 杂 音 : 见 于 动 脉 导 管 未 闭 冠 状 动 静 脉 瘘 冠 状 动 脉 窦 瘤 (Valsalva s sinus) 破 裂 6. 心 包 摩 擦 音 听 诊 部 位 同 触 诊, 性 质 粗 糙 高 调 搔 抓 样, 与 心 搏 一 致, 收 缩 期 和 舒 张 期 均 可 闻 及 屏 气 时 不 消 失 可 和 胸 膜 摩 擦 音 鉴 别 ( 十 ) 外 周 血 管 检 查 1. 脉 搏 脉 率 脉 律 一 般 触 诊 桡 动 脉, 注 意 脉 搏 的 速 率 节 律 强 弱 以 及 两 侧 是 否 对 称 2. 血 管 杂 音 (1) 静 脉 杂 音 : 多 无 临 床 意 义 肝 硬 化 门 脉 高 压 所 致 腹 壁 静 脉 曲 张 时 可 在 上 腹 或 脐 周 出 现 静 脉 营 营 声 (2) 动 脉 杂 音 : 多 见 于 局 部 血 流 丰 富 ( 如 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 ) 血 管 狭 窄 ( 粥 样 硬 化 大 动 脉 炎 ) 动 静 脉 瘘 等 3. 周 围 血 管 征 当 脉 压 显 著 增 加 时 可 出 现 周 围 血 管 征, 包 括 水 冲 脉 毛 细 血 管 搏 动 征 枪 击 音 和 Duroziez 征 常 见 于 主 动 脉 关 闭 不 全 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 家 里 来 了 客 人 _ 叙 事 作 文

13 经 典 与 时 尚 _ 议 论 文 作 文 妈 妈, 我 想 对 您 说 _ 其 他 作 文 (728) 字 感 悟 幸 福 _ 叙 事 作 文 家 乡 的 小 河 _ 状 物 作 文 黄 鼠 狼 _ 童 话 作 文 美 丽 作 文 _ 自 然 作 文 (283) 字 登 八 达 岭 长 城 _ 游 记 作 文 桥 作 文 _ 话 题 作 文 (1518) 字 百 变 小 弟 陈 可 心 _ 写 人 作 文