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1 2009 年 美 国 国 立 综 合 癌 症 网 络 头 颈 部 癌 临 床 实 践 指 南 中 国 版 解 读 张 彬 唐 平 章 2009 年 3 月 底, 第 二 届 美 国 国 立 综 合 癌 症 网 络 (National Comprehensive Cancer Net work,nccn) 亚 洲 学 术 会 议 暨 2009 NCCN 指 南 中 国 版 修 订 会 暨 亚 洲 学 术 共 识 制 定 会 在 北 京 召 开 NCCN 是 21 家 全 美 著 名 癌 症 中 心 组 成 的 非 营 利 性 学 术 联 盟, 组 织 的 宗 旨 : 为 医 生 和 患 者 提 供 当 前 最 佳 的 治 疗 建 议, 改 善 和 提 高 对 肿 瘤 患 者 的 治 疗 水 平 NCCN 建 立 了 制 订 和 定 期 更 新 NCCN 指 南 - 根 据 反 馈 针 对 性 推 动 临 床 应 用 指 南 的 体 系, 来 推 动 临 床 肿 瘤 诊 治 水 平 的 规 范 和 提 高 其 制 订 的 NCCN 肿 瘤 学 临 床 实 践 指 南 不 仅 是 美 国 肿 瘤 领 域 临 床 决 策 的 标 准, 也 逐 渐 成 为 全 球 肿 瘤 临 床 实 践 中 应 用 最 为 广 泛 的 指 南, 在 中 国 也 得 到 了 广 大 肿 瘤 医 生 的 认 可 与 青 睐 由 于 存 在 患 者 特 点 医 疗 水 平 与 体 制 等 方 面 的 差 异, 在 中 国 直 接 应 用 该 指 南 仍 存 在 一 定 困 难 鉴 于 此,NCCN 与 中 国 肿 瘤 专 家 进 行 了 密 切 的 合 作, 着 手 制 订 符 合 中 国 人 群 的 NCCN 指 南 中 国 版 在 孙 燕 教 授 的 倡 导 下,2006 年 首 届 NCCN 非 小 细 胞 肺 癌 和 乳 腺 癌 临 床 实 践 指 南 中 外 共 识 会 议 在 北 京 召 开 在 充 分 探 讨 的 基 础 上, 中 国 专 家 与 NCCN 专 家 共 同 制 订 了 NCCN 乳 腺 癌 临 床 实 践 指 南 ( 中 国 版 ) 和 NCCN 非 小 细 胞 肺 癌 临 床 实 践 指 南 ( 中 国 版 ) 之 后 不 断 修 订 了 NCCN 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 胃 癌 结 肠 癌 等 指 南 的 中 国 版 中 国 版 指 南 的 发 布 得 到 了 广 大 肿 瘤 医 生 的 认 可, 他 们 纷 纷 表 示 希 望 看 到 更 多 NCCN 指 南 中 国 版 这 一 次 新 增 NCCN 头 颈 部 肿 瘤 指 南 中 国 版 制 定 NCCN 头 颈 部 肿 瘤 指 南 ( 中 国 版 ) 修 订 专 家 由 4 位 头 颈 外 科 专 家 8 位 放 疗 专 家 和 4 位 化 疗 专 家 共 16 位 组 成, 由 中 国 医 学 科 学 院 肿 瘤 医 院 唐 平 章 教 授 和 中 山 大 学 肿 瘤 医 院 卢 泰 祥 共 同 担 任 组 长 一 NCCN 指 南 - 头 颈 部 肿 瘤 ( 英 文 版 ) 更 新 简 介 1. 口 咽 癌 的 常 规 相 关 检 查 中 加 入 HPV 检 测 :HPV 病 毒 和 口 咽 部 鳞 状 细 胞 癌 有 很 大 的 关 联, 如 半 数 口 咽 癌 有 HPV16 阳 性, 多 发 生 在 非 嗜 烟 酒 者, 中 位 年 龄 偏 年 轻, 发 病 率 在 增 加, 而 且 与 性 伴 侣 多 者 和 性 工 作 者 有 关 高 危 致 瘤 HPV 种 属 ( 包 括 HPV )

2 的 检 测 很 有 必 要 最 近 一 项 诱 导 化 疗 后 同 步 放 化 疗 的 研 究 表 明 HPV 阳 性 的 口 咽 癌 治 疗 反 应 和 预 后 均 比 HPV 阴 性 的 患 者 要 好, 前 者 78% 患 者 保 留 了 喉 功 能, 后 者 仅 有 27% [1] 2. 手 术 无 法 切 除 的 局 部 晚 期 头 颈 部 鳞 癌, 同 期 放 化 疗 是 标 准 的 治 疗 模 式 : 许 多 随 机 试 验 和 临 床 试 验 的 荟 萃 分 析 表 明 伴 随 或 交 替 使 用 化 疗 + 放 疗 比 起 单 独 放 疗 能 更 明 显 地 提 高 总 体 生 存 率 无 瘤 生 存 率 和 局 部 控 制 率 2000 年 发 表 在 Lancet 的 荟 萃 分 析 发 现 与 单 纯 放 疗 相 比, 同 期 放 化 疗 能 提 高 头 颈 部 鳞 癌 患 者 5 年 生 存 率 8 个 百 分 点 而 辅 助 或 诱 导 化 疗 无 明 显 提 高 [2] 另 一 项 专 门 针 对 无 法 切 除 的 局 部 晚 期 头 颈 部 鳞 癌 临 床 试 验 发 现 单 纯 放 疗, 同 期 放 化 疗 ( 顺 铂 ) 和 超 分 割 同 期 放 化 疗 ( 氟 尿 嘧 啶 + 顺 铂 ) 后 患 者 总 生 存 率 分 别 是 23% 37% 和 27% 结 论 是 同 期 放 化 疗 延 长 患 者 生 存 时 间, 分 割 放 疗 联 合 多 药 物 化 疗, 以 及 择 期 手 术 未 改 善 治 疗 效 果 [3] 但 是 所 有 联 合 放 化 疗 方 案 都 有 不 同 程 度 的 黏 膜 毒 副 作 用, 因 此 需 要 密 切 观 察 患 者 情 况, 最 好 由 有 治 疗 头 颈 部 肿 瘤 经 验 的 医 疗 人 员 执 行 3. 如 果 采 用 同 步 放 化 疗, 顺 铂 单 药 是 首 选 的 化 疗 方 案 : 一 项 随 机 研 究 对 比 单 纯 放 疗 与 联 合 顺 铂 或 卡 铂 治 疗 头 颈 部 癌 结 果 发 现 [4], 三 组 5 年 生 存 率 分 别 是 9% 52% 和 38% 结 论 是 同 期 铂 类 与 放 疗 联 合 显 著 延 长 生 存 时 间, 卡 铂 同 期 联 合 放 疗 效 果 不 如 顺 铂 4. 新 增 加 西 妥 昔 单 抗 作 为 全 身 治 疗 的 一 种 方 式 和 同 期 放 疗 :2006 年 发 表 在 新 英 格 兰 医 学 杂 志 研 究 发 现 [5], 加 用 对 抗 EGFR 受 体 的 西 妥 昔 单 抗 的 头 颈 鳞 癌 患 者 3 年 生 存 率 和 中 位 时 间 均 比 单 纯 放 疗 患 者 延 长 (55% 对 比 45%,49.0 对 比 29.3 个 月 ) 另 外, 还 增 加 了 复 发 或 转 移 的 头 颈 部 鳞 癌 一 线 二 线 治 疗 方 案 中 均 可 以 考 虑 西 妥 昔 单 抗, 如 针 对 化 疗 抗 拒 的 复 发 或 转 移 的 头 颈 部 鳞 癌 的 临 床 研 究 发 现 [6], 顺 铂 + 西 妥 昔 单 抗 ( 第 一 天 400ms/m 2, 此 后 每 周 250 mg/m 2 ), 原 来 进 展 和 稳 定 的 肿 瘤 反 应 率 分 别 为 20% 和 18% 5. 含 有 高 危 因 素 的 头 颈 部 鳞 癌 术 后 放 化 疗 策 略 改 变 : 主 要 高 危 因 素 指 :1 肿 瘤 发 生 淋 巴 结 包 膜 外 受 侵 ;2 切 缘 阳 性, 推 荐 术 后 给 予 辅 助 同 期 放 化 疗 ; 合 有 其 他 高 危 因 素, 包 括 原 发 肿 瘤 Ⅲ-Ⅳ 期 外 周 神 经 侵 犯 血 管 内 瘤 栓 以 及 或 口 咽 癌 具 有 Ⅳ 区 或 Ⅴ 区 淋 巴 转 移 的 患 者, 术 后 同 期 放 化 疗 不 受 益 因 此, 建 议 仅 有 多 个 淋 巴 转 移 因 素 的 患 者 术 后 单 一 放 疗 即 可, 其 他 非 重 要 因 素 患 者 术 后 放 疗 根 据 情 况 决 定 是 否 接 受 同 期 化 疗 [7]

3 二 2009 NCCN 指 南 - 头 颈 部 肿 瘤 ( 中 国 版 ) 修 订 简 介 2009 NCCN 指 南 中 国 版 修 订 特 点 :1NCCN 头 颈 部 肿 瘤 指 南 第 一 次 制 定 中 国 版 ;2 突 出 中 国 特 色, 以 中 国 特 有 的 鼻 咽 癌, 结 合 中 国 的 发 病 情 况 和 诊 治 现 状, 提 出 相 应 的 修 改 意 见 ; 3 专 家 组 汇 集 了 多 学 科 团 队 ;4 增 加 了 中 国 自 主 知 识 产 权 的 靶 向 药 物 中 方 专 家 组 给 出 4 点 修 改 意 见 1. 采 用 鼻 咽 癌 中 国 分 期 (2008 版 ) 取 代 UICC/AJCC 2002 年 第 6 版 分 期 : 目 前 国 内 外 常 用 的 鼻 咽 癌 分 期 系 统 包 括 中 国 鼻 咽 癌 1992 分 期 和 国 际 抗 癌 联 盟 (UICC)/ 美 国 癌 症 联 合 委 员 会 (AJCC)2002 年 第 6 版 分 期 这 两 种 分 期 标 准 都 存 在 局 限 性, 需 进 一 步 修 订 和 完 善 年 12 月 26 日, 中 国 鼻 咽 癌 临 床 分 期 工 作 委 员 会 在 广 州 成 立 委 员 会 以 循 证 医 学 为 依 据, 对 鼻 咽 癌 1992 分 期 的 修 订 内 容 进 行 了 充 分 的 讨 论, 并 达 成 了 共 识, 形 成 了 鼻 咽 癌 2008 分 期 方 案 中 方 专 家 认 为 中 国 2008 分 期 更 加 适 合 中 国 人,NCCN 中 国 版 应 该 采 用 中 国 人 的 分 期 但 NCCN 专 家 代 表 认 为 为 便 于 交 流, 中 英 文 版 应 该 采 用 相 同 的 标 准 ; 关 键 是 尚 缺 乏 中 国 2008 版 与 AJCC 分 期 的 对 比 研 究, 无 法 说 明 中 国 2008 版 比 AJCC 分 期 更 加 有 效 因 此 中 方 意 见 本 次 没 有 采 用 2. 将 局 部 晚 期 鼻 咽 癌 同 步 放 化 疗 中 顺 铂 剂 量 100mg/m 2, 改 为 适 合 中 国 人 的 80mg/m 2 欧 美 同 步 放 化 疗 顺 铂 剂 量 标 准 为 3 周 100g/m 2 顺 铂 100g/m 2 对 于 中 国 人 剂 量 偏 高, 同 时 联 合 放 疗, 毒 副 反 应 发 生 率 较 高, 国 内 实 际 普 遍 使 用 3 周 80mg/m 2 但 国 内 缺 乏 两 者 之 间 剂 量 对 照 研 究 的 证 据, 包 括 等 效 性 和 安 全 性 等 经 讨 论 双 方 达 成 共 识, 增 加 顺 铂 1 周 40mg /m 2 联 合 放 疗 的 治 疗 方 案 (NCCN 英 文 版 2009.V1 已 更 新 ); 根 据 低 剂 量 顺 铂 联 合 放 疗 对 照 放 疗 治 疗 晚 期 头 颈 部 鳞 癌 的 临 床 研 究 [8], 顺 铂 每 天 6mg/m 2 ( 即 1 周 40mg/m 2 ) 联 合 放 疗 对 比 单 纯 放 疗, 能 够 显 著 延 长 晚 期 头 颈 部 鳞 癌 患 者 生 存 率 采 用 顺 铂 每 天 6mg/m 2 ( 即 1 周 40mg/ m 2 ) 联 合 放 疗 方 案, 患 者 急 性 和 迟 发 3 或 4 级 不 良 反 应 的 发 生 率 比 单 纯 放 疗 组 升 高 不 足 10%, 患 者 能 够 耐 受 [8] 3. 增 加 尼 妥 珠 单 抗 联 合 放 疗 治 疗 局 部 晚 期 鼻 咽 癌 的 方 案 : 根 据 国 内 多 中 心 随 机 临 床 研 究 [9], 局 部 晚 期 Ⅲ 或 ⅣA-B 期 初 治 鼻 咽 鳞 癌 患 者 137 例, 随 机 分 为 单 纯 放 疗 和 尼 妥 珠 单 抗 + 放

4 疗 两 组 尼 妥 珠 单 抗 每 次 100mg/ 人, 放 疗 第 1 天 静 脉 滴 注, 之 后 每 周 1 次, 与 放 疗 同 步 结 束 放 疗 结 束 后 第 5 和 17 周 肿 瘤 完 全 缓 解 率 尼 妥 珠 单 抗 + 放 疗 组 均 好 于 单 纯 放 疗 组,3 年 生 存 率 也 有 提 高 (84.3% 对 比 77.6%,P<0.05) 2009 年 4 月, 尼 妥 珠 单 抗 被 推 荐 进 入 修 改 意 见, 增 加 尼 妥 珠 单 抗 联 合 放 疗 治 疗 局 部 晚 期 鼻 咽 癌 的 方 案, 循 证 级 别 2A 4. 增 加 鼻 咽 癌 EB 病 毒 抗 体 检 测 及 滴 度 与 预 后 关 系 的 相 关 内 容 : 根 据 华 人 鼻 咽 癌 资 料 [10], 代 表 EB 病 毒 滴 度 水 平 的 高 DNA 组 患 者 较 低 DNA 组 5 年 生 存 率 下 降,Ⅰ+Ⅱ 期 为 64% 对 比 91%;Ⅲ+Ⅳ 期 为 54% 对 比 66% 2009 NCCN 指 南 头 颈 部 肿 瘤 ( 中 国 版 ) 采 纳 了 增 加 EB 病 毒 抗 体 检 测 及 滴 度 与 鼻 咽 癌 预 后 关 系 的 修 改 意 见 三 NCCN 指 南 中 国 版 修 订 几 点 体 会 通 过 第 一 次 和 NCCN 专 家 接 触 和 讨 论, 我 们 在 以 下 方 面 有 了 深 刻 体 会 1. 不 同 于 国 内 以 往 有 关 疾 病 治 疗 的 制 定 主 要 是 通 过 专 家 的 经 验,NCCN 充 分 采 用 循 证 医 学 证 据 作 为 推 荐 标 准, 每 条 建 议 都 拥 有 自 己 的 共 识 分 类, 供 医 生 使 用 时 参 考, 每 半 年 根 据 新 的 循 证 依 据 更 新 修 改 一 次 2.NCCN 指 南 制 定 专 家 组 汇 集 多 学 科 团 队, 如 头 颈 外 科 放 射 肿 瘤 科 肿 瘤 内 科 整 形 外 科 专 业 的 护 理 口 腔 理 疗 和 康 复 治 疗 语 言 和 吞 咽 功 能 治 疗 等 除 了 依 据 循 证 医 学 证 据 高 低, 专 家 组 意 见 是 否 一 致 也 是 衡 量 推 荐 意 见 可 信 程 度 的 标 准, 供 医 生 使 用 时 参 考 NCCN 指 南 提 出 的 诊 断 和 治 疗 的 建 议 根 据 对 证 据 和 共 识 作 出 以 下 分 类 :1 类 : 基 于 高 水 平 证 据 提 出 的 建 议, 专 家 组 一 致 同 意 ;2A 类 : 基 于 包 括 临 床 经 验 在 内 的 低 水 平 证 据 提 出 的 建 议, 专 家 组 一 致 同 意 ;2B 类 : 基 于 包 括 临 床 经 验 在 内 的 低 水 平 证 据 提 出 的 建 议, 专 家 组 基 本 同 意, 无 明 显 分 歧 ;3 类 : 基 于 任 何 水 平 证 据 提 出 的 建 议, 专 家 组 意 见 存 在 明 显 的 分 歧 比 如 对 于 需 要 全 喉 切 除 的 T2-3 下 咽 癌 指 南 推 荐 了 3 种 治 疗 方 案 其 中 根 据 诱 导 化 疗 后 肿 瘤 缓 解 情 况 ( 完 全 缓 解 部 分 缓 解 < 部 分 缓 解 ) 分 别 采 取 根 治 性 放 疗 同 步 放 化 疗 手 术 的 方 案 被 列 为 1 类 证 据 其 余 两 种 方 案 ( 喉 咽 切 除 + 经 典 性 或 全 颈 清 扫 和 同 步 放 化 疗 ) 为 常 规 的 2A 类 证 据

5 3.NCCN 指 南 缺 乏 中 国 特 色 : 如 果 要 在 中 国 版 中 体 现 自 已 的 特 色, 必 须 提 供 相 关 研 究 证 据 中 国 专 家 必 须 尽 快 开 展 相 关 的 临 床 研 究 和 总 结 在 每 年 一 次 的 修 订 会 上 提 供 自 己 的 循 证 医 学 证 据, 将 NCCN 中 国 版 变 成 中 国 NCCN 头 颈 肿 瘤 指 南 4.NCCN 不 迷 信 最 贵 的 就 是 最 好 的 : 顺 铂 单 药 是 多 数 头 颈 部 鳞 癌 同 步 放 化 疗 的 首 选, 节 约 了 费 用, 在 中 国 尤 其 值 得 推 广 对 调 强 放 疗 西 妥 昔 单 抗 治 疗 等 比 较 昂 贵 的 治 疗,NC CN 指 南 都 做 了 比 较 客 观 的 说 明 我 们 衷 心 地 希 望 NCCN 中 国 版 的 推 出 能 为 中 国 肿 瘤 诊 治 的 规 范 化 做 出 应 有 的 贡 献 参 考 文 献 [1] Worden FP, Kumar B, Lee JS, et al. Chemoselection as strategy for organ pres ervation In advanced oropharynx cancer: response and survial positively associated with HPV16 copy number.j Clin Oncol.2008,26: [2] Pignon IP,Bourhis J, Domenge C, et al. Chemotherapy added to locoregional tr eatment for head and neck squsmous-cell carcinoma: Three meta-analyses of updat ed Individual data. Lancet, : [3] Adelstein DJ, LI Y, Adams GL, et al. An Intergroup phase Ⅲ comparison of sta ndard radiation therapy and two schedules of concurrent ehemoradiotherapy in pati ents with unresectable squamous cell head and neck cancer. J Clin Oncol,2003, 21: [4] Fountzilas G, Ciuleanu E, Ddfni U, et al. Concomitant radiochemothempy Vs ra diotherapy alone in patients with head and neck cancer: a Hellenic Cooperative On cology Group PhaseⅢ Study. Med Oneol : [5] Boaner JA, HararI PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamou s-cell carcinoma of head and neck. N Engl J Med : [6J Herbst RS, Arquette M, Shin DM, et al. Phase Ⅱ multicenter study of the epid

6 ermal growth factor receptor antibody cetuximab and cisplatin for recurrent and refr actory squamous cell carcinoma of the head and neck. J Cfin Oncol,2005, 23: [7] Bemier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced h ead and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931)and RTOG (#9501). Head Neck, 2005, 27: [8] Jemmie B, Milicic B, Dagovie A, et al. Radiation therapy with or without concurr ent low-dose daily chemotherapy in locally advanced, nonmetastatic squamous cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol, : [9] 黄 晓 东, 易 俊 林, 高 黎, 等. 抗 表 皮 生 长 因 子 受 体 单 克 隆 抗 体 hr3 联 合 放 疗 治 疗 晚 期 鼻 咽 癌 的 Ⅱ 期 临 床 研 究. 中 华 肿 瘤 杂 志.2007, 29: [10] Leung SF, Zec B, Ma BB, et al. Plasma Epstein-Barr Viral deoxyribonucleic ac id quantitation complements tumor node-metastasis staging prognostication in nasop haryngeal carcinoma. J Clin Oncol :

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