Microsoft Word - 甲乙丙丁表

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1 學 前 兒 童 發 展 檢 核 表 ( 甲 表 ) 4 個 月 至 1 歲 2 月 填 表 人 姓 名 : 服 務 單 位 : 電 話 : 填 表 人 身 份 : 醫 療 人 員 老 師 社 政 人 員 家 長 其 他 兒 童 基 本 資 料 兒 童 姓 名 計 算 實 際 年 齡 :( 請 用 檢 核 日 期 - 出 生 日 期 ) 性 別 1 男 2 女 身 分 證 字 號 檢 核 日 期 年 月 日 早 產 兒 出 生 日 期 請 改 填 - 出 生 日 期 年 月 日 預 產 日 期 : 年 月 日 = 實 足 年 齡 歲 個 月 天 再 選 擇 後 面 兒 童 適 用 之 表 格 檢 核 縣 鄉 市 里 街 戶 籍 地 址 市 鎮 區 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 聯 絡 住 址 同 上 另 列 於 下 : 聯 絡 人 原 始 國 籍 與 幼 兒 關 係 聯 絡 電 話 ( 日 ): ( 夜 ): 母 親 : 本 國 泰 國 印 尼 越 南 柬 埔 寨 大 陸 緬 甸 其 他 出 生 日 期 : 年 月 日 父 親 : 本 國 泰 國 印 尼 越 南 柬 埔 寨 大 陸 緬 甸 其 他 出 生 日 期 : 年 月 日 發 展 遲 緩 高 危 險 因 子!"# $%!" &'()*+,() :;!" &<=>)*?@ABCDE-4 FGHI4./01!" &234*56!"- 5.JK LM 6 7NOP 7 QRSTUV 8 WX 9 ⒊ Y* Z[ \]^# 1 Y_`ab$cdef 2 ghij k# lm"n o>p ijpn qp rs tu 3 Zk# vnwex yzv{ y}~ S ƒ 4 Š Œ Ž D# \ š Qœ žÿ 5 \8 k# y D l ˆ 6 ª«n 7 WX 8 ⒋G P[±²# 1 FG 2 n[s 3 G b$ 4 ³ 5 Gµ 6 WX 7 ⒌ [¹º»¼# 1 ½hk¾ClR* À P*ÁÂÃÄ 2 ÅÆlÇ@È 3 É [±Ê 4 Ëgkyu 5 ËgksÌ 6 ËgkÍÌ 7 ÎÏÐÑÒÓÔ &ÕÖ* ØÙ- ÚV 1

2 發 展 里 程 檢 核 ( 每 位 小 朋 友 僅 須 根 據 實 足 年 齡 選 擇 一 個 適 當 的 年 齡 層 項 目 組 檢 核 即 可 ) 註 記 ( 滿 5 個 月 90% 通 過 ) 題 項 若 4 個 月 未 通 過 需 滿 5 個 月 時 再 測 4 個 月 (3 個 月 16 天 ~5 個 月 15 天 ) 檢 核 日 期 : 年 月 日, 實 足 年 齡 : 個 月 天 ( 請 務 必 填 寫 ) ⒈( 仰 ) 仰 躺 時 雙 手 手 掌 均 能 自 然 地 張 開, 不 再 一 直 緊 握 ⒉( 仰 ) 仰 躺 時 雙 手 會 在 胸 前 互 相 靠 近 ( 不 一 定 要 碰 到 ) *⒊( 仰 ) 頭 不 尋 常 地 一 直 歪 一 邊, 無 法 回 正 或 自 由 轉 動 *⒋( 仰 ) 仰 躺 靜 止 不 動 時, 身 體 的 姿 勢 經 常 歪 向 固 定 一 側, 無 法 維 持 在 中 線 上 ⒌( 仰 ) 換 尿 布 時 感 覺 雙 腿 有 明 顯 不 尋 常 的 阻 力, 不 容 易 打 開 彎 曲 *⒍( 仰 ) 使 用 左 右 手 或 左 右 腳 的 次 數 和 力 量 明 顯 地 不 平 均 ⒎( 仰 ) 仰 臥 拉 起 時 頭 無 法 跟 著 身 體 抬 起 來, 一 直 向 後 仰 ( 滿 5 個 月 90% 通 過 ) ⒏( 仰 ) 即 使 跟 他 玩, 也 很 少 發 出 聲 音 *⒐( 仰 ) 眼 睛 可 以 從 左 到 右 從 上 到 下 來 回 追 視 沒 有 聲 音 的 移 動 物 體 ( 可 使 用 玩 具 發 出 聲 音 或 碰 觸 臉 吸 引 兒 童 注 視, 再 移 到 眼 前 20 公 分 左 右 不 出 聲 地 移 動, 觀 察 兒 童 反 應 ) ⒑( 趴 ) 趴 著 時 能 以 雙 肘 支 撐, 將 頭 抬 起 和 地 面 垂 直, 且 能 維 持 數 秒 鐘 後 頭 慢 慢 放 下 ( 如 果 頭 掙 扎 抬 起 重 重 掉 下 則 不 通 過 ) ⒒( 直 ) 抱 在 肩 上 直 立 時, 頭 部 和 上 半 身 能 撐 直 至 少 10 秒 鐘, 不 會 搖 來 晃 去 *⒓ 面 對 面 時 能 持 續 注 視 人 臉, 表 現 出 對 人 的 興 趣 註 記 ( 滿 7 個 月 90% 通 過 ) 題 項 若 6 個 月 未 通 過 需 滿 7 個 月 時 再 測 6 個 月 (5 個 月 16 天 ~8 個 月 15 天 ) 檢 核 日 期 : 年 月 日, 實 足 年 齡 : 個 月 天 ( 請 務 必 填 寫 ) ⒈( 仰 ) 換 尿 布 時 感 覺 雙 腿 有 明 顯 不 尋 常 的 阻 力, 不 容 易 打 開 彎 曲 *⒉( 仰 ) 頭 不 尋 常 地 一 直 歪 一 邊, 無 法 回 正 或 自 由 轉 動 ⒊( 趴 ) 趴 著 時 能 用 手 掌 撐 著, 將 上 半 身 抬 起 離 開 地 面, 頭 部 可 以 上 下 左 右 自 由 活 動 ( 如 果 頭 掙 扎 抬 起 重 重 掉 下 一 直 向 後 仰 無 法 自 由 轉 動 則 不 通 過 ) ⒋( 坐 ) 能 用 雙 手 撐 著 地 面 自 己 坐 5 秒, 且 頭 部 穩 定 不 下 垂, 眼 睛 看 正 前 方 ( 滿 7 個 月 90% 通 過 ) ⒌( 站 ) 大 人 稍 微 用 手 在 腋 下 扶 著 就 能 站 得 很 挺 ( 臀 部 不 後 翹 ), 腳 還 可 以 偶 爾 自 由 地 挪 動, 如 蹬 腳 原 地 踏 步 抬 一 腳 等 ( 滿 7 個 月 90% 通 過 ) ⒍ 能 單 手 伸 出 碰 到 眼 前 15 公 分 的 玩 具 ( 左 右 手 均 能 做 到 才 算 通 過 ) ⒎ 能 抓 緊 放 在 手 裡 的 玩 具 並 稍 微 搖 動 ( 必 須 如 圖 示 : 大 拇 指 能 開 離 手 掌 面, 與 其 他 手 指 一 起 參 與 抓 握 的 動 作, 且 左 右 手 均 能 做 到 ) *⒏ 兩 隻 手 可 以 同 時 各 自 握 緊 一 樣 東 西 至 少 3 秒 鐘 ( 如 玩 具 積 木 食 物 等 ) ⒐ 會 把 玩 具 或 東 西, 由 一 手 平 順 地 換 到 另 一 手 ( 用 扯 的 不 算 通 過 )( 滿 7 個 月 90% 通 過 ) *⒑ 會 轉 頭 尋 找 左 後 方 和 右 後 方 約 20 公 分 處 的 手 搖 鈴 聲 ( 必 須 左 右 邊 均 能 做 到 ) ⒒ 即 使 跟 他 玩, 也 很 少 發 出 聲 音 ⒓ 和 照 顧 大 人 相 處 時 可 以 維 持 目 光 對 視, 大 人 說 話 笑 玩 具 就 可 以 把 他 逗 笑 2

3 發 展 里 程 檢 核 ( 每 位 小 朋 友 僅 須 根 據 實 足 年 齡 選 擇 一 個 適 當 的 年 齡 層 項 目 組 檢 核 即 可 ) 9 個 月 (8 個 月 16 天 ~11 個 月 15 天 ) 檢 核 日 期 : 年 月 日, 實 足 年 齡 : 個 月 天 ( 請 務 必 填 寫 ) *⒈( 趴 ) 翻 身 ( 趴 著 變 成 仰 躺 和 仰 躺 變 成 趴 著 均 能 做 到 才 通 過 ) *⒉( 坐 ) 能 自 己 坐 穩 數 分 鐘, 不 會 搖 晃 或 跌 倒 ( 仍 須 雙 手 撐 地 面 背 部 呈 圓 弓 形 無 法 挺 直 或 容 易 跌 倒 均 不 算 通 過 ) ⒊( 站 ) 能 手 扶 東 西 站 立 至 少 5 秒 鐘 ( 扶 桌 面 平 台 大 人 均 可 ) *⒋ 兩 隻 手 可 以 同 時 各 自 握 緊 一 樣 東 西 ( 如 玩 具 積 木 食 物 等 )5 秒 鐘 以 上 ⒌ 會 重 複 地 做 搖 的 動 作 讓 玩 具 發 出 聲 音 *⒍ 會 把 玩 具 或 東 西, 由 一 手 平 順 地 換 到 另 一 手 ( 用 扯 的 不 算 通 過 ) *⒎ 會 轉 頭 向 下 尋 找 掉 落 不 見 的 玩 具 ⒏ 可 以 和 人 維 持 目 光 對 視, 大 人 說 話 笑 玩 躲 貓 貓 拿 出 玩 具 就 可 以 把 他 逗 笑 ⒐ 可 以 分 辨 熟 人 和 陌 生 人 ; 如 喜 歡 讓 熟 人 抱, 看 到 陌 生 人 會 害 羞 或 害 怕 *⒑ 即 使 跟 他 玩, 也 很 少 發 出 聲 音 ⒒ 完 全 聽 不 懂 話, 例 如 叫 喚 名 字 ( 或 小 名 ) 不 會 回 頭 說 不 可 以 沒 有 反 應 等 ⒓ 通 常 無 法 安 靜 讓 大 人 抱 著 坐 在 大 腿 上, 一 直 動 來 動 去 抱 不 住, 手 四 處 抓 東 西 停 不 下 來 1 歲 (11 個 月 16 天 ~1 歲 2 個 月 15 天 ) *⒈( 仰 ) 能 由 躺 的 姿 勢 ( 俯 臥 或 仰 躺 均 可 ) 自 己 坐 起 來 ⒉( 站 ) 能 自 己 拉 著 東 西 站 起 來, 然 後 扶 著 家 具 側 走 兩 三 步 *⒊ 只 會 把 玩 具 放 入 嘴 巴 或 丟 到 地 上, 沒 有 其 他 玩 法 如 搖 捏 敲 拉 等 ⒋ 完 全 不 會 自 己 發 聲 ; 或 只 有 嗯 嗯 啊 啊 的 喉 音 ; 或 能 發 出 的 組 合 音 種 類 ( 如 ㄅㄚ ㄉㄧ ㄍㄨ 等 ) 少 於 三 種 ⒌ 能 聽 懂 簡 單 的 日 常 生 活 指 令 ( 如 過 來 給 我 再 見 等 是 真 的 聽 得 懂 語 言, 而 不 是 根 據 大 人 的 手 勢 表 情 作 反 應 ) ⒍ 會 在 大 人 提 示 下 ( 語 言 加 上 手 勢 ) 模 仿 做 一 些 手 勢 如 拍 拍 手 再 見 拜 拜 等 ⒎ 與 大 人 有 遊 戲 的 默 契 ( 如 大 人 唸 閩 南 語 雞 仔 呷 水 釘 子 丁 哥 炒 蘿 蔔 切 等 兒 歌 時 能 做 出 學 習 過 的 固 定 的 簡 單 的 配 合 手 勢 - 例 如 去 拍 大 人 的 手 或 伸 出 手 指 頭 等 若 之 前 無 此 經 驗 也 可 立 即 學 習 簡 單 互 動 遊 戲 如 give me five ) *⒏ 可 以 和 人 維 持 目 光 對 視, 大 人 說 話 笑 玩 躲 貓 貓 拿 出 玩 具 就 可 以 把 他 逗 笑 *⒐ 通 常 自 顧 自 玩, 大 人 反 覆 叫 喚 名 字 ( 或 小 名 ) 多 次 仍 然 不 理 會, 沒 有 任 何 抬 頭 轉 頭 看 或 回 到 大 人 身 邊 的 反 應 *⒑ 通 常 無 法 安 靜 讓 大 人 抱 著 坐 在 大 腿 上, 一 直 動 來 動 去 抱 不 住, 手 四 處 抓 東 西 停 不 下 來 *⒒ 持 續 出 現 不 尋 常 的 重 複 動 作, 如 注 視 手 玩 手 原 地 轉 圈 等 行 為 3

4 結 果 及 處 理 指 南 : 若 通 過 發 展 里 程 檢 核 的 所 有 題 目, 仍 請 隨 著 小 孩 的 發 展, 按 檢 核 表 的 年 齡 層 持 續 追 蹤 檢 核 如 其 他 單 題 落 於 網 底 欄, 最 好 於 下 個 年 齡 層 持 續 追 蹤 檢 核, 若 持 續 仍 未 通 過 則 需 進 一 步 測 試 在 檢 核 表 中, 有 任 何 二 題 答 案 是 圈 選 在 網 底 欄 內, 或 表 內 題 號 前 有 * 之 任 何 一 題 答 案 是 圈 選 在 網 底 欄 內, 或 填 寫 人 認 為 兒 童 有 其 他 不 尋 常 的 功 能 或 行 為 表 現, 請 至 本 市 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 做 進 一 步 檢 查, 只 要 掛 號 一 次, 各 專 業 人 員 協 助 確 認 為 發 展 遲 緩 及 了 解 原 因, 進 而 幫 助 您 的 兒 童, 若 有 困 難 或 疑 問, 亦 可 詢 問 三 民 兒 童 早 期 療 育 通 報 暨 個 案 管 理 中 心 並 填 寫 領 有 身 心 障 礙 手 冊 或 證 明 是 ( 身 心 障 礙 類 別 等 級 ) 否 申 請 中 醫 院 名 稱 地 址 電 話 高 雄 醫 學 大 學 附 設 中 和 紀 念 醫 院 高 雄 市 三 民 區 十 全 一 路 100 號 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 高 雄 榮 民 總 醫 院 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 高 雄 市 左 營 區 大 中 一 路 386 號 高 雄 市 立 小 港 醫 院 兒 童 發 展 聯 合 評 估 門 診 高 雄 市 小 港 區 山 明 路 482 號 高 雄 長 庚 醫 院 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 高 雄 鳥 松 區 大 埤 路 123 號 義 大 醫 院 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 高 雄 市 燕 巢 區 義 大 路 1 號 衛 生 福 利 部 旗 山 醫 院 高 雄 市 旗 山 區 中 學 路 60 號 相 關 諮 詢 單 位 : 若 對 發 展 遲 緩 有 任 何 疑 問 亦 可 洽 詢 下 列 單 位 三 民 兒 童 早 期 療 育 通 報 暨 個 案 管 理 中 心 高 雄 市 三 民 區 九 如 一 路 775 號 三 民 兒 童 早 期 療 育 兒 童 發 展 中 心 高 雄 市 三 民 區 九 如 一 路 775 號 鳳 山 區 兒 童 早 期 療 育 發 展 中 心 高 雄 市 鳳 山 區 體 育 路 65 號 旗 山 區 兒 童 早 期 療 育 發 展 中 心 高 雄 市 旗 山 區 文 中 路 7 號 岡 山 身 心 障 礙 福 利 服 務 中 心 高 雄 市 岡 山 區 公 園 東 路 131 號 鹽 埕 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 鹽 埕 區 大 仁 路 179 號 4 樓 旗 津 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 旗 津 區 中 洲 三 路 623 號 小 港 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 小 港 區 博 學 路 369 號 5 樓 阿 蓮 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 阿 蓮 區 成 功 街 66 號 大 社 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 大 社 區 金 龍 路 65 號 4 樓 林 園 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 林 園 區 中 芸 路 3 之 100 號 甲 仙 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 甲 仙 區 林 森 路 15 號 六 龜 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 六 龜 區 中 興 里 中 庄 193 號 北 區 兒 童 發 展 中 心 高 雄 市 楠 梓 區 德 賢 路 220 巷 19 號 無 障 礙 之 家 兒 童 發 展 中 心 高 雄 市 前 鎮 區 翠 亨 北 路 392 號 2 樓 高 雄 市 政 府 衛 生 局 高 雄 市 苓 雅 區 凱 旋 二 路 號 本 市 各 區 衛 生 所 高 雄 市 政 府 衛 生 局 關 心 您

5 學 前 兒 童 發 展 檢 核 表 ( 乙 表 ) 1 歲 3 月 至 2 歲 半 填 表 人 姓 名 : 服 務 單 位 : 電 話 : 填 表 人 身 份 : 醫 療 人 員 老 師 社 政 人 員 家 長 其 他 兒 童 基 本 資 料 兒 童 姓 名 計 算 實 際 年 齡 :( 請 用 檢 核 日 期 - 出 生 日 期 ) 性 別 1 男 2 女 身 分 證 字 號 檢 核 日 期 年 月 日 早 產 兒 出 生 日 期 請 改 填 - 出 生 日 期 年 月 日 預 產 日 期 : 年 月 日 = 實 足 年 齡 歲 個 月 天 再 選 擇 後 面 兒 童 適 用 之 表 格 檢 核 縣 鄉 市 里 街 戶 籍 地 址 市 鎮 區 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 聯 絡 住 址 同 上 另 列 於 下 : 聯 絡 人 國 籍 與 幼 兒 關 係 聯 絡 電 話 ( 日 ): ( 夜 ): 母 親 : 本 國 泰 國 印 尼 越 南 柬 埔 寨 大 陸 緬 甸 其 他 出 生 日 期 : 年 月 日 父 親 : 本 國 泰 國 印 尼 越 南 柬 埔 寨 大 陸 緬 甸 其 他 出 生 日 期 : 年 月 日 發 展 遲 緩 高 危 險 因 子!"# $%!" &'()*+,() :;!" &<=>)*?@ABCDE-./01!" &234*56!"- 4 FGHI4 5.JK LM 6 7NOP 7 QRSTUV 8 WX 9 ⒊ Y* Z[ \]^# 1 Y_`ab$cdef 2 ghij k# lm"n o>p ijpn qp rs tu 3 Zk# vnwex yzv{ y}~ S ƒ 4 Š Œ Ž D# \ š Qœ žÿ 5 \8 k# y D l ˆ 6 ª«n 7 WX 8 ⒋G P[±²# 1 FG 2 n[s 3 G b$ 4 ³ 5 Gµ 6 WX 7 ⒌ [¹º»¼# 1 ½hk¾ClR* À P*ÁÂÃÄ 2 ÅÆlÇ@È 3 É [±Ê 4 Ëgkyu 5 ËgksÌ 6 ËgkÍÌ 7 ÎÏÐÑÒÓÔ &ÕÖ* ØÙ- ÚV 5

6 發 展 里 程 檢 核 ( 每 位 小 朋 友 僅 須 根 據 實 足 年 齡 選 擇 一 個 適 當 的 年 齡 層 項 目 組 檢 核 即 可 ) 1 歲 3 月 (1 歲 2 個 月 16 天 ~1 歲 5 個 月 15 天 ) ⒈ 能 不 須 扶 東 西 自 己 站 起 來 ⒉ 可 以 放 手 自 己 走 ⒊ 可 以 拿 筆 隨 意 塗 塗 畫 畫 ( 大 人 可 先 示 範 讓 小 孩 模 仿 ) ⒋ 可 以 用 一 手 拿 小 零 食 - 如 葡 萄 乾 小 饅 頭 等, 放 入 小 容 器 - 如 底 片 盒 裡 面 ( 大 人 可 協 助 固 定 容 器 ) ⒌ 會 想 辦 法 把 丟 進 容 器 裡 的 小 東 西 取 出 來 *⒍ 能 表 達 自 己 的 意 思 ( 用 說 比 手 勢 或 眼 神 示 意 的 方 式 - 如 點 頭 搖 頭 表 示 要 不 要, 伸 出 手 心 向 上 表 示 要 用 手 指 出 需 要 的 東 西 要 去 的 方 向 等 ) 只 會 拉 大 人 的 手 或 衣 服, 且 從 來 不 用 指 的 手 勢 者 不 通 過 ⒎ 能 聽 懂 生 活 中 常 用 的 口 頭 指 令 ( 如 : 喝 奶 奶 拍 拍 手 睡 覺 了 媽 媽 抱 抱 等, 必 須 在 沒 有 手 勢 或 表 情 的 提 示 時 也 聽 懂 ) *⒏ 會 在 適 當 的 情 況 下 自 己 做 出 拍 拍 手 再 見 等 手 勢 *⒐ 和 照 顧 大 人 相 處 時 可 以 維 持 目 光 對 視, 大 人 說 話 笑 拿 出 玩 具 就 可 以 把 他 逗 笑 ⒑ 完 全 不 會 自 己 發 聲 ; 或 只 有 嗯 嗯 啊 啊 的 喉 音 ; 或 能 發 出 的 組 合 音 種 類 ( 如 ㄅㄚ ㄉㄧ ㄍㄨ 等 ) 少 於 三 種 *⒒ 通 常 自 顧 自 玩, 大 人 反 覆 叫 喚 名 字 ( 或 小 名 ) 多 次 仍 然 不 理 會, 沒 有 任 何 抬 頭 轉 頭 看 或 回 到 大 人 身 邊 的 反 應 *⒓ 持 續 出 現 不 尋 常 的 重 複 動 作, 如 注 視 手 玩 手 原 地 轉 圈 等 行 為 1 歲 半 (1 歲 5 個 月 16 天 ~1 歲 11 個 月 15 天 ) *⒈ 能 不 須 扶 東 西 自 己 由 坐 或 躺 的 姿 勢 站 起 來 ⒉ 走 得 很 穩 ( 步 態 怪 異 如 踮 腳 尖 左 右 不 對 稱 停 不 下 來 無 法 轉 彎 雙 腳 張 開 距 離 超 過 肩 膀 寬 度 雙 臂 彎 曲 在 身 體 兩 側 而 非 自 然 下 垂 或 常 常 跌 倒 均 不 算 通 過 ) *⒊ 在 少 許 支 撐 下 能 蹲 下 或 彎 腰 撿 起 地 上 的 東 西, 然 後 恢 復 站 的 姿 勢 ⒋ 可 以 拿 筆 隨 意 塗 塗 畫 畫 ( 大 人 可 先 示 範 讓 小 孩 模 仿 ) ⒌ 可 以 用 一 手 拿 小 零 食 - 如 葡 萄 乾 小 饅 頭 等, 放 入 小 容 器 - 如 底 片 盒 裡 面 *⒍ 能 表 達 自 己 的 意 思 ( 用 說 比 手 勢 或 眼 神 示 意 的 方 式 - 如 點 頭 搖 頭 表 示 要 不 要, 伸 出 手 心 向 上 表 示 要 用 手 指 出 需 要 的 東 西 要 去 的 方 向 等 ) 只 會 拉 大 人 的 手 或 衣 服, 且 從 來 不 用 指 的 手 勢 者 不 通 過 *⒎ 能 聽 懂 並 且 遵 從 日 常 生 活 中 半 數 的 口 頭 指 令 ( 如 : 給 我 XX 過 來 拿 給 爸 爸 把 XX 丟 掉 坐 下 媽 媽 抱 抱 等, 必 須 在 沒 有 手 勢 或 表 情 的 提 示 時 也 聽 懂 ) ⒏ 自 己 記 得 常 用 東 西 藏 放 的 地 點 ( 如 玩 具 放 哪 裡 鞋 子 擺 哪 裡 ), 可 以 隨 時 把 需 要 的 東 西 找 出 來 ⒐ 自 己 會 去 找 照 顧 大 人 陪 他 一 起 玩, 大 人 說 話 笑 玩 玩 具 就 可 以 把 他 逗 樂 ⒑ 高 興 時 會 和 別 人 分 享 喜 悅 : 例 如 轉 頭 面 對 大 人 微 笑 或 把 喜 歡 或 得 意 的 東 西 展 示 給 大 人 看 *⒒ 完 全 不 會 自 己 發 聲 ; 或 只 有 嗯 嗯 啊 啊 的 喉 音 ; 或 能 發 出 的 組 合 音 種 類 ( 如 ㄅㄚ ㄉㄧ ㄍㄨ 等 ) 少 於 三 種 *⒓ 持 續 出 現 不 尋 常 的 重 複 動 作, 如 注 視 手 玩 手 原 地 轉 圈 等 行 為 *⒔ 通 常 自 顧 自 玩, 大 人 反 覆 叫 喚 名 字 ( 或 小 名 ) 多 次 仍 然 不 理 會, 沒 有 任 何 抬 頭 轉 頭 看 或 回 到 大 人 身 邊 的 反 應 6

7 註 記 ( 實 作 ) 的 題 項 表 示 附 有 圖 形, 請 實 地 測 試, 再 記 錄 兒 童 反 應 2 歲 (1 歲 11 個 月 16 天 ~2 歲 5 個 月 15 天 ) *⒈ 在 少 許 支 撐 下 能 蹲 下 或 彎 腰 撿 起 地 上 的 東 西, 然 後 恢 復 站 的 姿 勢 ⒉ 能 夠 雙 手 拿 大 東 西 - 如 搬 小 塑 膠 椅 或 抱 大 玩 具 向 前 走 一 小 段 距 離 ( 約 十 步 左 右 ) 不 會 跌 倒 *⒊ 至 少 有 10 個 穩 定 使 用 的 語 詞 ( 娃 娃 語 如 ㄇㄢㄇㄢ 為 吃 汪 汪 為 狗 亦 可 ) *⒋( 實 作 ) 能 正 確 指 認 至 少 一 個 圖 形 ( 圖 1: 大 人 依 序 問 哪 一 個 是 筆? 鞋 子? 鑰 匙? 魚? 飛 機? 杯 子? 全 部 問 完 再 從 頭 問 一 輪, 必 須 兩 次 均 指 對 的 圖 形 才 算 對, 以 避 免 兒 童 因 亂 指 而 猜 對 ) 正 確 率 : / 6 ⒌ 能 正 確 指 出 至 少 四 個 身 體 部 位 ( 大 人 依 序 問 頭 手 腳 眼 耳 鼻 嘴 在 哪 裡? ) 正 確 率 : / 7 *⒍ 模 仿 做 家 事 或 使 用 大 多 數 的 家 用 器 具 ( 如 掃 地 用 衛 生 紙 擦 東 西 玩 開 關 玩 鍋 碗 筷 匙 梳 等 ) *⒎ 有 主 動 探 索 學 習 的 動 機, 例 如 : 會 自 己 去 把 玩 具 找 出 來 玩 或 自 己 拿 故 事 書 出 來 翻 看 *⒏ 高 興 時 會 和 別 人 分 享 喜 悅 : 例 如 轉 頭 面 對 大 人 微 笑 或 把 喜 歡 或 得 意 的 東 西 展 示 給 大 人 看 ⒐ 無 法 模 仿 說 單 詞, 因 為 ⑴ 根 本 沒 有 仿 說 動 機, 或 ⑵ 發 音 困 難 以 致 難 以 聽 懂 ⒑ 通 常 自 顧 自 玩, 大 人 反 覆 叫 喚 名 字 ( 或 小 名 ) 多 次 仍 然 不 理 會, 沒 有 任 何 抬 頭 轉 頭 看 或 回 到 大 人 身 邊 的 反 應 ⒒ 檢 核 過 程 中 非 常 不 合 作, 出 現 下 列 任 一 行 為 如 ⑴ 不 聽 說 明 不 看 示 範 ⑵ 眼 睛 不 跟 隨 大 人 手 指 方 向 ⑶ 不 肯 指 給 大 人 看 ⑷ 把 大 人 的 東 西 搶 過 去 自 己 玩 ⑸ 跑 來 跑 去 抓 不 住 ⑹ 似 乎 聽 不 懂 指 令 註 記 ( 實 作 ) 的 題 項 表 示 附 有 圖 形, 請 實 地 測 試, 再 記 錄 兒 童 反 應 2 歲 半 (2 歲 5 個 月 16 天 ~2 歲 11 個 月 15 天 ) *⒈ 能 不 須 扶 東 西 輕 易 地 蹲 下 或 彎 腰 撿 起 地 上 的 東 西, 然 後 恢 復 站 的 姿 勢 *⒉ 能 扶 欄 杆 或 牆 壁 走 上 樓 梯 ⒊ 能 雙 腳 離 地 跳 躍 ( 雙 腳 必 須 能 同 時 離 地 然 後 同 時 著 地, 若 明 顯 的 力 量 不 對 稱 而 造 成 兩 腳 高 低 不 一, 則 不 算 通 過 ) *⒋ 會 旋 開 小 瓶 蓋 ( 大 人 先 旋 開 一 點 點 讓 瓶 蓋 不 會 太 緊 ) *⒌ 可 以 一 頁 一 頁 地 翻 閱 硬 卡 書 或 布 書 *⒍ 可 以 說 出 來 的 語 詞 數 量 已 經 多 到 數 不 清, 而 且 大 多 數 不 是 單 音, 例 如 說 蘋 果 而 不 是 果 ⒎ 大 多 數 時 候 能 使 用 兩 個 語 詞 組 成 的 句 子 表 達 意 思 ( 如 : 媽 媽 - 抱 抱 要 - 喝 水 等 ) ⒏( 實 作 ) 能 正 確 說 出 至 少 四 個 圖 形 名 稱 ( 圖 1: 大 人 依 序 指 著 筆 鞋 子 鑰 匙 魚 飛 機 杯 子 的 圖 形, 並 問 這 是 什 麼? ) 正 確 率 : / 6 *⒐ 能 正 確 指 出 至 少 六 個 身 體 部 位 ( 大 人 依 序 問 頭 手 腳 眼 耳 鼻 嘴 在 哪 裡? ) ⒑ 口 齒 不 清, 說 話 連 最 親 近 的 大 人 也 聽 不 懂 *⒒ 通 常 自 顧 自 玩, 大 人 反 覆 叫 喚 名 字 ( 或 小 名 ) 多 次 仍 然 不 理 會, 沒 有 任 何 抬 頭 轉 頭 看 或 回 到 大 人 身 邊 的 反 應 ⒓ 檢 核 過 程 中 非 常 不 合 作, 出 現 下 列 任 一 行 為 如 ⑴ 不 聽 說 明 不 看 示 範 ⑵ 眼 睛 不 跟 隨 大 人 手 指 方 向 ⑶ 不 肯 指 給 大 人 看 ⑷ 把 大 人 的 東 西 搶 過 去 自 己 玩 ⑸ 跑 來 跑 去 抓 不 住 ⑹ 似 乎 聽 不 懂 指 令 7

8 圖 1 結 果 及 處 理 指 南 : 若 通 過 發 展 里 程 檢 核 的 所 有 題 目, 仍 請 隨 著 小 孩 的 發 展, 按 檢 核 表 的 年 齡 層 持 續 追 蹤 檢 核 如 其 他 單 題 落 於 網 底 欄, 最 好 於 下 個 年 齡 層 持 續 追 蹤 檢 核, 若 持 續 仍 未 通 過 則 需 進 一 步 測 試 在 檢 核 表 中, 有 任 何 二 題 答 案 是 圈 選 在 網 底 欄 內, 或 表 內 題 號 前 有 * 之 任 何 一 題 答 案 是 圈 選 在 網 底 欄 內, 或 填 寫 人 認 為 兒 童 有 其 他 不 尋 常 的 功 能 或 行 為 表 現, 請 至 本 市 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 做 進 一 步 檢 查, 只 要 掛 號 一 次, 各 專 業 人 員 協 助 確 認 為 發 展 遲 緩 及 了 解 原 因, 進 而 幫 助 您 的 兒 童, 若 有 困 難 或 疑 問, 亦 可 詢 問 三 民 兒 童 早 期 療 育 通 報 暨 個 案 管 理 中 心 並 填 寫 領 有 身 心 障 礙 手 冊 或 證 明 是 ( 身 心 障 礙 類 別 等 級 ) 否 申 請 中 醫 院 名 稱 地 址 電 話 高 雄 醫 學 大 學 附 設 中 和 紀 念 醫 院 高 雄 市 三 民 區 十 全 一 路 100 號 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 高 雄 榮 民 總 醫 院 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 高 雄 市 左 營 區 大 中 一 路 386 號 高 雄 市 立 小 港 醫 院 兒 童 發 展 聯 合 評 估 門 診 高 雄 市 小 港 區 山 明 路 482 號 高 雄 長 庚 醫 院 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 高 雄 鳥 松 區 大 埤 路 123 號 義 大 醫 院 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 高 雄 市 燕 巢 區 義 大 路 1 號 衛 生 福 利 部 旗 山 醫 院 高 雄 市 旗 山 區 中 學 路 60 號 相 關 諮 詢 單 位 : 若 對 發 展 遲 緩 有 任 何 疑 問 亦 可 洽 詢 下 列 單 位 三 民 兒 童 早 期 療 育 通 報 暨 個 案 管 理 中 心 高 雄 市 三 民 區 九 如 一 路 775 號 三 民 兒 童 早 期 療 育 兒 童 發 展 中 心 高 雄 市 三 民 區 九 如 一 路 775 號 鳳 山 區 兒 童 早 期 療 育 發 展 中 心 高 雄 市 鳳 山 區 體 育 路 65 號 旗 山 區 兒 童 早 期 療 育 發 展 中 心 高 雄 市 旗 山 區 文 中 路 7 號 岡 山 身 心 障 礙 福 利 服 務 中 心 高 雄 市 岡 山 區 公 園 東 路 131 號 鹽 埕 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 鹽 埕 區 大 仁 路 179 號 4 樓 旗 津 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 旗 津 區 中 洲 三 路 623 號 小 港 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 小 港 區 博 學 路 369 號 5 樓 阿 蓮 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 阿 蓮 區 成 功 街 66 號 大 社 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 大 社 區 金 龍 路 65 號 4 樓 林 園 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 林 園 區 中 芸 路 3 之 100 號 甲 仙 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 甲 仙 區 林 森 路 15 號 六 龜 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 六 龜 區 中 興 里 中 庄 193 號 北 區 兒 童 發 展 中 心 高 雄 市 楠 梓 區 德 賢 路 220 巷 19 號 無 障 礙 之 家 兒 童 發 展 中 心 高 雄 市 前 鎮 區 翠 亨 北 路 392 號 2 樓 高 雄 市 政 府 衛 生 局 高 雄 市 苓 雅 區 凱 旋 二 路 號 本 市 各 區 衛 生 所 高 雄 市 政 府 衛 生 局 關 心 您

9 學 前 兒 童 發 展 檢 核 表 ( 丙 表 ) 3 歲 至 4 歲 填 表 人 姓 名 : 服 務 單 位 : 電 話 : 填 表 人 身 份 : 醫 療 人 員 老 師 社 政 人 員 家 長 其 他 兒 童 基 本 資 料 兒 童 姓 名 計 算 實 際 年 齡 :( 請 用 檢 核 日 期 - 出 生 日 期 ) 性 別 1 男 2 女 身 分 證 字 號 檢 核 日 期 年 月 日 早 產 兒 出 生 日 期 請 改 填 - 出 生 日 期 年 月 日 預 產 日 期 : 年 月 日 = 實 足 年 齡 歲 個 月 天 再 選 擇 後 面 兒 童 適 用 之 表 格 檢 核 縣 鄉 市 里 街 戶 籍 地 址 市 鎮 區 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 聯 絡 住 址 同 上 另 列 於 下 : 聯 絡 人 國 籍 與 幼 兒 關 係 聯 絡 電 話 ( 日 ): ( 夜 ): 母 親 : 本 國 泰 國 印 尼 越 南 柬 埔 寨 大 陸 緬 甸 其 他 出 生 日 期 : 年 月 日 父 親 : 本 國 泰 國 印 尼 越 南 柬 埔 寨 大 陸 緬 甸 其 他 出 生 日 期 : 年 月 日 發 展 遲 緩 高 危 險 因 子!"# $%!" &'()*+,()-./01!" &234*56!" :;!" &<=>)*?@ABCDE- 4 FGHI4 5.JK LM 6 7NOP 7 QRSTUV 8 WX 9 ⒊ Y* Z[ \]^# 1 Y_`ab$cdef 2 ghij k# lm"n o>p ijpn qp rs tu 3 Zk# vnwex yzv{ y}~ S ƒ 4 Š Œ Ž D# \ š Qœ žÿ 5 \8 k# y D l ˆ 6 ª«n 7 WX 8 ⒋G P[±²# 1 FG 2 n[s 3 G b$ 4 ³ 5 Gµ 6 WX 7 ⒌ [¹º»¼# 1 ½hk¾ClR* À P*ÁÂÃÄ 2 ÅÆlÇ@È 3 É [±Ê 4 Ëgkyu 5 ËgksÌ 6 ËgkÍÌ 7 ÎÏÐÑÒÓÔ &ÕÖ* ØÙ- ÚV 9

10 發 展 里 程 檢 核 ( 每 位 小 朋 友 僅 須 根 據 實 足 年 齡 選 擇 一 個 適 當 的 年 齡 層 項 目 組 檢 核 即 可 ) 註 記 ( 實 作 ) 的 題 項 表 示 附 有 圖 形, 請 實 地 測 試, 再 記 錄 兒 童 反 應 3 歲 (2 歲 11 個 月 16 天 ~3 歲 5 個 月 15 天 ) *⒈ 能 不 須 扶 東 西 輕 易 地 蹲 下 玩 玩 具 然 後 恢 復 站 的 姿 勢 ⒉ 稍 微 扶 欄 杆 或 牆 壁 就 能 走 上 樓 梯 ⒊ 能 跑 ( 姿 勢 怪 異 或 常 跌 倒 均 不 算 通 過 ) ⒋ 能 雙 腳 離 地 連 續 跳 躍 ( 雙 腳 必 須 能 同 時 離 地 然 後 同 時 著 地, 若 明 顯 的 力 量 不 對 稱 而 造 成 兩 腳 高 低 不 一, 則 不 算 通 過 ) ⒌( 實 作 ) 可 以 模 仿 畫 一 條 平 穩 的 垂 直 線 ( 圖 1: 大 人 先 作 示 範, 在 蜜 蜂 和 花 盆 間 畫 一 直 線, 然 後 讓 兒 童 模 仿 畫 ; 線 條 兩 端 連 接 蜜 蜂 和 花 盆, 大 體 為 不 斷 裂 直 線 就 算 通 過 ) *⒍ 通 常 可 以 和 人 一 問 一 答 持 續 對 話, 使 用 2 至 3 個 單 詞 的 短 句, 且 回 答 內 容 切 題 ⒎ 能 主 動 用 至 少 一 種 句 子 問 問 題 ( 例 如 : 是 什 麼? 為 什 麼? 誰? 在 哪 裡?) *⒏( 實 作 ) 能 正 確 說 出 至 少 四 個 圖 形 名 稱 ( 圖 2: 大 人 依 序 指 著 筆 鞋 子 鑰 匙 魚 飛 機 杯 子 的 圖 形, 並 問 這 是 什 麼? ) ⒐( 實 作 ) 能 聽 懂 至 少 二 個 圖 形 的 描 述 句 ( 圖 2: 大 人 依 序 問 哪 一 個 是 用 來 開 門 的? 在 水 裡 游 的? 用 來 寫 字 的? 穿 在 腳 上 的? 用 來 喝 水 的? 在 天 空 飛 的? ) ⒑( 實 作 ) 可 以 配 對 一 樣 的 圖 形 ( 圖 2: 大 人 分 別 指 左 側 的 鑰 匙 和 右 側 的 筆 問 哪 一 個 圖 和 這 個 一 樣? 兩 項 均 指 對 才 通 過 ) ⒒ 口 齒 不 清, 說 話 連 最 親 近 的 大 人 也 聽 不 懂 ⒓ 通 常 無 法 正 確 使 用 代 名 詞 你 我, 例 如 :⑴ 你 我 顛 倒, 或 ⑵ 都 用 名 字 ( 或 小 名 ) 代 表 自 己 而 不 說 我 ⒔ 檢 核 過 程 中 非 常 不 合 作, 出 現 下 列 任 一 行 為 如 ⑴ 不 聽 說 明 不 看 示 範 ⑵ 眼 睛 不 跟 隨 大 人 手 指 方 向 ⑶ 不 肯 指 給 大 人 看 ⑷ 把 大 人 的 東 西 搶 過 去 自 己 玩 ⑸ 跑 來 跑 去 抓 不 住 ⑹ 似 乎 聽 不 懂 指 令 註 記 ( 實 作 ) 的 題 項 表 示 附 有 圖 形, 請 實 地 測 試, 再 記 錄 兒 童 反 應 3 歲 半 (3 歲 5 個 月 16 天 ~3 歲 11 個 月 15 天 ) *⒈ 能 不 須 扶 東 西 輕 易 地 蹲 下 玩 玩 具 然 後 恢 復 站 的 姿 勢 ⒉ 稍 微 扶 欄 杆 或 牆 壁 就 能 走 上 樓 梯 ⒊ 能 跑 ( 姿 勢 怪 異 或 常 跌 倒 均 不 算 通 過 ) ⒋ 能 雙 腳 離 地 連 續 跳 躍 ( 雙 腳 必 須 能 同 時 離 地 然 後 同 時 著 地, 若 明 顯 的 力 量 不 對 稱 而 造 成 兩 腳 高 低 不 一, 則 不 算 通 過 ) ⒌( 實 作 ) 模 仿 畫 一 條 平 穩 的 橫 線 ( 圖 3: 大 人 先 做 示 範, 在 蜜 蜂 和 花 盆 間 畫 一 橫 線, 然 後 讓 兒 童 模 仿 畫 ; 線 條 兩 端 連 接 蜜 蜂 和 花 盆, 大 體 為 不 斷 裂 橫 線 就 算 通 過 ) *⒍ 通 常 可 以 和 人 一 問 一 答 持 續 對 話, 使 用 3 至 4 個 單 詞 的 短 句, 且 回 答 內 容 切 題 ⒎ 能 主 動 用 至 少 一 種 句 子 問 問 題 ( 例 如 : 為 什 麼? 在 哪 裡?) ⒏( 實 作 ) 能 說 出 至 少 三 種 東 西 的 用 途 ( 圖 2: 大 人 用 手 依 序 指 著 杯 子 鞋 子 鑰 匙 鉛 筆 的 圖 形, 並 問 這 個 是 做 什 麼 用 的? 如 果 兒 童 第 一 題 答 不 出, 可 以 給 提 示 杯 子 是 用 來 喝 水 的 之 後 就 不 再 給 提 示 ) ⒐( 實 作 ) 能 理 解 大 ( 圖 4: 問 哪 個 比 較 大? 必 須 詢 問 兩 次 均 正 確 才 通 過 評 估 表 必 須 轉 到 不 同 的 方 向 詢 問, 避 免 兒 童 隨 便 選 一 個 固 定 位 置 的 答 案 而 猜 對 ) ⒑( 實 作 ) 能 正 確 指 認 一 個 顏 色 ( 圖 5: 依 序 問 哪 一 個 是 紅 色? 黃 色? 藍 色? 綠 色? 亦 可 替 換 為 哪 一 個 是 蘋 果 的 紅 色? 香 蕉 的 黃 色? 天 空 的 藍 色? 樹 葉 的 綠 色? 全 部 問 完 再 從 頭 問 一 輪, 必 須 兩 次 均 指 對 的 顏 色 才 算 對, 以 避 免 兒 童 因 亂 指 而 猜 對 ) *⒒ 口 齒 不 清, 說 話 連 最 親 近 的 大 人 也 聽 不 懂 *⒓ 經 常 自 言 自 語 說 出 一 些 固 定 的 話, 和 當 時 情 境 無 關 也 不 具 溝 通 功 能 ⒔ 檢 核 過 程 中 非 常 不 合 作, 出 現 下 列 任 一 行 為 如 ⑴ 不 聽 說 明 不 看 示 範 ⑵ 眼 睛 不 跟 隨 大 人 手 指 方 向 ⑶ 不 肯 指 給 大 人 看 ⑷ 把 大 人 的 東 西 搶 過 去 自 己 玩 ⑸ 跑 來 跑 去 抓 不 住 ⑹ 似 乎 聽 不 懂 指 令 10

11 註 記 ( 實 作 ) 的 題 項 表 示 附 有 圖 形, 請 實 地 測 試, 再 記 錄 兒 童 反 應 4 歲 (3 歲 11 個 月 16 天 ~4 歲 11 個 月 15 天 ) *⒈ 能 不 須 扶 東 西 輕 易 地 蹲 下 玩 玩 具 然 後 恢 復 站 的 姿 勢 ⒉ 能 跑 ( 姿 勢 怪 異 或 常 跌 倒, 均 不 算 通 過 ) ⒊ 能 雙 腳 離 地 跳 躍 ( 雙 腳 必 須 能 同 時 離 地 然 後 同 時 著 地, 若 明 顯 的 力 量 不 對 稱 而 造 成 兩 腳 高 低 不 一, 則 不 算 通 過 ) ⒋ 能 不 須 扶 牆 壁 或 欄 杆 走 上 樓 梯, 而 且 一 腳 一 階 *⒌ 通 常 可 以 和 人 一 問 一 答 持 續 對 話, 使 用 4 至 5 個 單 詞 的 短 句, 且 回 答 內 容 切 題 *⒍( 實 作 ) 能 說 出 一 種 顏 色 的 名 稱 ( 圖 5: 用 手 依 序 指 著 紅 黃 藍 綠 的 圓 圈 並 問 這 是 什 麼 顏 色? 說 對 1 個 通 過 ) ⒎( 實 作 ) 能 聽 懂 2 個 空 間 關 係 詞 ( 圖 6: 先 引 導 兒 童 注 視 圖 片 上 的 牛 頭 和 四 隻 小 鳥, 然 後 依 序 問 哪 隻 小 鳥 在 牛 的 上 面? 下 面? 前 面? 後 面? 指 對 2 個 通 過 ) ⒏( 實 作 ) 仿 說 弟 弟 -- 想 要 -- 一 輛 腳 踏 車 ( 大 人 唸 句 子 讓 小 朋 友 覆 誦, 錯 誤 四 個 字 或 四 個 字 以 上 不 通 過 ) ⒐( 實 作 ) 能 說 出 四 種 東 西 的 用 途 ( 圖 2: 用 手 依 序 指 著 杯 子 鞋 子 鑰 匙 鉛 筆 的 圖 形, 並 問 這 個 是 做 什 麼 用 的? 說 對 4 個 通 過 ) ⒑( 實 作 ) 能 一 次 一 個 點 數 到 5( 圖 7: 問 數 一 數 這 邊 有 幾 個 黑 點 點? 要 求 兒 童 一 邊 指 點 一 邊 唱 數, 必 須 前 面 5 個 點 手 指 動 作 和 嘴 巴 唱 數 能 做 一 對 一 的 配 合, 唱 數 到 5 沒 有 錯 誤 才 算 通 過 ) *⒒ 口 齒 不 清, 常 需 要 求 再 說 一 遍 或 由 照 顧 大 人 傳 譯 才 能 聽 懂 *⒓ 常 常 自 言 自 語, 或 像 錄 音 機 一 樣 重 覆 說 自 己 有 興 趣 的 事 不 管 別 人 的 反 應 ⒔ 因 為 下 列 任 一 行 為 問 題 而 在 團 體 中 顯 得 突 出 : 如 ⑴ 上 課 無 法 維 持 在 座 椅 上, 走 來 走 去 或 離 開 教 室 ;⑵ 常 常 和 同 學 或 老 師 發 生 爭 執 對 立 衝 突 而 被 孤 立 排 斥 ;⑶ 通 常 自 己 一 個 人 玩, 不 會 主 動 交 朋 友 ;⑷ 完 成 工 作 參 與 活 動 跟 不 上 同 學, 常 常 需 要 別 人 特 別 協 助 等 圖 1 圖 2 圖 3 圖 4 11

12 圖 5 圖 6 圖 7 結 果 及 處 理 指 南 : 若 通 過 發 展 里 程 檢 核 的 所 有 題 目, 仍 請 隨 著 小 孩 的 發 展, 按 檢 核 表 的 年 齡 層 持 續 追 蹤 檢 核 如 其 他 單 題 落 於 網 底 欄, 最 好 於 下 個 年 齡 層 持 續 追 蹤 檢 核, 若 持 續 仍 未 通 過 則 需 進 一 步 測 試 在 檢 核 表 中, 有 任 何 二 題 答 案 是 圈 選 在 網 底 欄 內, 或 表 內 題 號 前 有 * 之 任 何 一 題 答 案 是 圈 選 在 網 底 欄 內, 或 填 寫 人 認 為 兒 童 有 其 他 不 尋 常 的 功 能 或 行 為 表 現, 請 至 本 市 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 做 進 一 步 檢 查, 只 要 掛 號 一 次, 各 專 業 人 員 協 助 確 認 為 發 展 遲 緩 及 了 解 原 因, 進 而 幫 助 您 的 兒 童, 若 有 困 難 或 疑 問, 亦 可 詢 問 三 民 兒 童 早 期 療 育 通 報 暨 個 案 管 理 中 心 並 填 寫 領 有 身 心 障 礙 手 冊 或 證 明 是 ( 身 心 障 礙 類 別 等 級 ) 否 申 請 中 醫 院 名 稱 地 址 電 話 高 雄 醫 學 大 學 附 設 中 和 紀 念 醫 院 高 雄 市 三 民 區 十 全 一 路 100 號 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 高 雄 榮 民 總 醫 院 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 高 雄 市 左 營 區 大 中 一 路 386 號 高 雄 市 立 小 港 醫 院 兒 童 發 展 聯 合 評 估 門 診 高 雄 市 小 港 區 山 明 路 482 號 高 雄 長 庚 醫 院 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 高 雄 鳥 松 區 大 埤 路 123 號 義 大 醫 院 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 高 雄 市 燕 巢 區 義 大 路 1 號 衛 生 福 利 部 旗 山 醫 院 高 雄 市 旗 山 區 中 學 路 60 號 相 關 諮 詢 單 位 : 若 對 發 展 遲 緩 有 任 何 疑 問 亦 可 洽 詢 下 列 單 位 三 民 兒 童 早 期 療 育 通 報 暨 個 案 管 理 中 心 高 雄 市 三 民 區 九 如 一 路 775 號 三 民 兒 童 早 期 療 育 兒 童 發 展 中 心 高 雄 市 三 民 區 九 如 一 路 775 號 鳳 山 區 兒 童 早 期 療 育 發 展 中 心 高 雄 市 鳳 山 區 體 育 路 65 號 旗 山 區 兒 童 早 期 療 育 發 展 中 心 高 雄 市 旗 山 區 文 中 路 7 號 岡 山 身 心 障 礙 福 利 服 務 中 心 高 雄 市 岡 山 區 公 園 東 路 131 號 鹽 埕 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 鹽 埕 區 大 仁 路 179 號 4 樓 旗 津 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 旗 津 區 中 洲 三 路 623 號 小 港 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 小 港 區 博 學 路 369 號 5 樓 阿 蓮 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 阿 蓮 區 成 功 街 66 號 大 社 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 大 社 區 金 龍 路 65 號 4 樓 林 園 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 林 園 區 中 芸 路 3 之 100 號 甲 仙 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 甲 仙 區 林 森 路 15 號 六 龜 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 六 龜 區 中 興 里 中 庄 193 號 北 區 兒 童 發 展 中 心 高 雄 市 楠 梓 區 德 賢 路 220 巷 19 號 無 障 礙 之 家 兒 童 發 展 中 心 高 雄 市 前 鎮 區 翠 亨 北 路 392 號 2 樓 高 雄 市 政 府 衛 生 局 高 雄 市 苓 雅 區 凱 旋 二 路 號 本 市 各 區 衛 生 所 高 雄 市 政 府 衛 生 局 關 心 您

13 學 前 兒 童 發 展 檢 核 表 ( 丁 表 ) 5 歲 至 6 歲 填 表 人 姓 名 : 服 務 單 位 : 電 話 : 填 表 人 身 份 : 醫 療 人 員 老 師 社 政 人 員 家 長 其 他 兒 童 基 本 資 料 兒 童 姓 名 計 算 實 際 年 齡 :( 請 用 檢 核 日 期 - 出 生 日 期 ) 性 別 1 男 2 女 身 分 證 字 號 檢 核 日 期 年 月 日 早 產 兒 出 生 日 期 請 改 填 - 出 生 日 期 年 月 日 預 產 日 期 : 年 月 日 = 實 足 年 齡 歲 個 月 天 再 選 擇 後 面 兒 童 適 用 之 表 格 檢 核 縣 鄉 市 里 街 戶 籍 地 址 市 鎮 區 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 聯 絡 住 址 同 上 另 列 於 下 : 聯 絡 人 與 幼 兒 關 係 聯 絡 電 話 ( 日 ): ( 夜 ): 國 籍 母 親 : 本 國 泰 國 印 尼 越 南 柬 埔 寨 大 陸 緬 甸 其 他 出 生 日 期 : 年 月 日 父 親 : 本 國 泰 國 印 尼 越 南 柬 埔 寨 大 陸 緬 甸 其 他 出 生 日 期 : 年 月 日 發 展 遲 緩 高 危 險 因 子 以 下 情 形 皆 無!"# $%!" &'()*+,() :;!" &<=>)*?@ABCDE-./01!" &234*56!"- 4 FGHI4 5.JK LM 6 7NOP 7 QRSTUV 8 WX 9 ⒊ Y* Z[ \]^# 1 Y_`ab$cdef 2 ghij k# lm"n o>p ijpn qp rs tu 3 Zk# vnwex yzv{ y}~ S ƒ 4 Š Œ Ž D# \ š Qœ žÿ 5 \8 k# y D l ˆ 6 ª«n 7 WX 8 ⒋G P[±²# 1 FG 2 n[s 3 G b$ 4 ³ 5 Gµ 6 WX 7 ⒌ [¹º»¼# 2 ½hk¾ClR* À P*ÁÂÃÄ 2 ÅÆlÇ@È 3 É [±Ê 4 Ëgkyu 5 ËgksÌ 6 ËgkÍÌ 7 ÎÏÐÑÒÓÔ &ÕÖ* ØÙ- ÚV 13

14 發 展 里 程 檢 核 ( 每 位 小 朋 友 僅 須 根 據 實 足 年 齡 選 擇 一 個 適 當 的 年 齡 層 項 目 組 檢 核 即 可 ) 註 記 ( 實 作 ) 的 題 項 表 示 附 有 圖 形, 請 實 地 測 試, 再 記 錄 兒 童 反 應 5 歲 (4 歲 11 個 月 16 天 ~5 歲 11 個 月 15 天 ) *⒈ 能 不 須 扶 東 西 輕 易 地 蹲 下 玩 玩 具 然 後 恢 復 站 的 姿 勢 ⒉ 能 跑 ( 姿 勢 怪 異 或 常 跌 倒 均 不 算 通 過 ) ⒊ 能 雙 腳 離 地 連 續 跳 躍 ( 雙 腳 必 須 能 同 時 離 地 然 後 同 時 著 地, 若 明 顯 的 力 量 不 對 稱 而 造 成 兩 腳 高 低 不 一, 則 不 算 通 過 ) ⒋ 能 不 須 扶 牆 壁 或 欄 杆 走 下 樓 梯, 一 腳 一 階 ⒌( 實 作 ) 看 圖 樣 仿 畫 中 三 個 圖 形 ( 圖 1: 需 線 條 不 斷 裂 無 嚴 重 越 線 或 間 隙 角 數 目 正 確 且 轉 彎 無 困 難 ) *⒍ 能 夠 向 別 人 述 說 發 生 在 自 己 身 上 的 事 情 ( 如 轉 告 老 師 交 待 的 事, 描 述 學 校 發 生 的 事 件 等 ) ⒎( 實 作 ) 能 說 出 四 種 顏 色 的 名 稱 ( 圖 2: 用 手 依 序 指 著 紅 黃 藍 綠 的 圓 圈 並 問 這 是 什 麼 顏 色? ) ⒏( 實 作 ) 有 七 個 的 數 量 概 念 ( 圖 3: 要 求 兒 童 請 你 用 筆 一 個 一 個 圈 小 黑 點, 圈 到 7 個 就 停 下 來, 把 筆 還 給 我 兒 童 如 果 圈 6 個 或 8 個, 鼓 勵 兒 童 再 檢 查 一 次, 以 第 二 次 表 現 計 分 ) ⒐( 實 作 ) 能 唸 讀 阿 拉 伯 數 字 ( 圖 4: 用 手 依 序 指 著 並 問 這 是 什 麼 數 字? 答 對 7 個 通 過 ) 紀 錄 正 確 個 數 : / 8 *⒑ 口 齒 不 清, 常 需 要 求 再 說 一 遍 或 由 照 顧 大 人 傳 譯 才 能 聽 懂 *⒒ 已 能 用 句 子 表 達, 但 說 話 明 顯 不 流 暢, 十 句 話 裡 有 兩 句 出 現 結 巴 現 象, 且 持 續 半 年 以 上 *⒓ 常 常 自 言 自 語, 或 像 錄 音 機 一 樣 重 覆 說 自 己 有 興 趣 的 事 不 管 別 人 的 反 應 ⒔ 因 為 下 列 任 一 行 為 問 題 而 在 團 體 中 顯 得 突 出 : 如 ⑴ 上 課 無 法 維 持 在 座 椅 上, 走 來 走 去 或 離 開 教 室 ;⑵ 常 常 和 同 學 或 老 師 發 生 爭 執 對 立 衝 突 而 被 孤 立 排 斥 ;⑶ 通 常 自 己 一 個 人 玩, 不 會 主 動 交 朋 友 ;⑷ 完 成 工 作 參 與 活 動 跟 不 上 同 學, 常 常 需 要 別 人 特 別 協 助 等 圖 1 圖 2 圖 圖 3 14

15 註 記 ( 實 作 ) 的 題 項 表 示 附 有 圖 形, 請 實 地 測 試, 再 記 錄 兒 童 反 應 6 歲 (5 歲 11 個 月 16 天 ~6 歲 11 個 月 15 天 ) ⒈ 能 單 腳 跳 4 步 ( 兩 腳 均 能 做 到 才 算 通 過 ) *⒉ 能 將 紙 大 致 對 摺 並 壓 出 一 條 線 ( 大 人 先 做 示 範, 沒 有 完 全 對 齊 也 可 以 通 過 ) ⒊( 實 作 ) 能 模 仿 寫 簡 單 的 字 ( 圖 5: 大 人 先 在 人 字 下 面 空 格 仿 寫, 然 後 指 著 其 他 空 格 說 照 著 寫 跟 上 面 一 樣 的 字, 三 個 字 全 部 寫 對 才 算 通 過 ) *⒋( 實 作 ) 通 常 能 頭 尾 清 楚 地 說 一 個 簡 單 故 事 ( 圖 6: 用 手 指 圖 1 說 你 看, 這 邊 有 塊 香 蕉 皮 說 說 看 這 幾 張 圖 裡 小 朋 友 發 生 了 什 麼 事? 適 時 地 以 手 依 序 指 圖 234, 引 導 兒 童 說 故 事 記 下 兒 童 的 語 言 反 應 ) 計 分 : 兒 童 能 說 出 圖 片 中 至 少 兩 個 因 果 關 係 如 :AB AC BC ABC 皆 可 才 算 通 過 因 果 A: 因 不 小 心 沒 看 見 踩 到 香 蕉 皮 ( 滑 滑 的 東 西 ) 果 滑 倒 跌 倒 摔 倒 等 因 果 B: 因 滑 倒 跌 倒 摔 倒 等 果 哭 坐 在 地 上 長 包 包 受 傷 等 因 果 C: 最 後 媽 媽 ( 醫 生 護 士 姊 姊 ) 來 了 救 他 幫 他 治 療 擦 藥 貼 起 來 黏 起 來 等 *⒌( 實 作 ) 能 從 1 數 到 30( 提 示 : 次, 糾 正 次 能 在 僅 提 示 和 糾 正 一 次 下 完 成 才 算 通 過 )ÛÜÝÞ *⒍( 實 作 ) 有 7 個 的 數 量 概 念 ( 圖 3: 要 求 兒 童 請 你 用 筆 一 個 一 個 圈 小 黑 點, 圈 到 7 個 就 停 下 來, 把 筆 還 給 我 兒 童 如 果 圈 6 個 或 8 個, 鼓 勵 兒 童 再 檢 查 一 次, 以 第 二 次 表 現 計 分 ) ⒎( 實 作 ) 有 13 個 的 數 量 概 念 ( 圖 7: 要 求 兒 童 請 你 數 一 數 這 邊 有 幾 個 黑 點? 兒 童 如 果 說 12 個 或 14 個, 鼓 勵 兒 童 再 數 一 次, 以 第 二 次 表 現 計 分 ) *⒏( 實 作 ) 能 說 出 3 個 相 對 詞 ( 問 : 哥 哥 是 男 生, 姊 姊 是? 夏 天 很 熱, 冬 天 很? 飛 機 在 天 空 飛, 汽 車 在? 大 象 的 鼻 子 長 長 的, 老 鼠 的 鼻 子? 答 對 3 題 通 過 ) ⒐( 實 作 ) 具 備 基 本 常 識 ( 問 : 一 隻 手 有 幾 個 手 指 頭? 你 有 幾 個 眼 睛? 小 貓 有 幾 隻 腳? 消 防 車 是 什 麼? 一 加 一 等 於 多 少? 答 對 4 題 通 過 ) 紀 錄 正 確 率 : / 5 *⒑ 口 齒 不 清, 常 需 要 求 再 說 一 遍 或 由 照 顧 大 人 傳 譯 才 能 聽 懂 *⒒ 已 能 用 句 子 表 達, 但 說 話 明 顯 不 流 暢,10 句 話 裡 有 兩 句 出 現 結 巴 現 象, 且 持 續 半 年 以 上 *⒓ 常 常 自 言 自 語, 或 像 錄 音 機 一 樣 重 覆 說 自 己 有 興 趣 的 事 不 管 別 人 的 反 應 *⒔ 因 為 下 列 任 一 行 為 問 題 而 在 團 體 中 顯 得 突 出 : 如 ⑴ 上 課 無 法 維 持 在 座 椅 上, 走 來 走 去 或 離 開 教 室 ;⑵ 常 常 和 同 學 或 老 師 發 生 爭 執 對 立 衝 突 而 被 孤 立 排 斥 ;⑶ 通 常 自 己 一 個 人 玩, 不 會 主 動 交 朋 友 ;⑷ 完 成 工 作 參 與 活 動 跟 不 上 同 學, 常 常 需 要 別 人 特 別 協 助 等 圖 5 人 木 田 工 人 15

16 圖 6 圖 7 結 果 及 處 理 指 南 : 若 通 過 發 展 里 程 檢 核 的 所 有 題 目, 仍 請 隨 著 小 孩 的 發 展, 按 檢 核 表 的 年 齡 層 持 續 追 蹤 檢 核 如 其 他 單 題 落 於 網 底 欄, 最 好 於 下 個 年 齡 層 持 續 追 蹤 檢 核, 若 持 續 仍 未 通 過 則 需 進 一 步 測 試 在 檢 核 表 中, 有 任 何 二 題 答 案 是 圈 選 在 網 底 欄 內, 或 表 內 題 號 前 有 * 之 任 何 一 題 答 案 是 圈 選 在 網 底 欄 內, 或 填 寫 人 認 為 兒 童 有 其 他 不 尋 常 的 功 能 或 行 為 表 現, 請 至 本 市 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 做 進 一 步 檢 查, 只 要 掛 號 一 次, 各 專 業 人 員 協 助 確 認 為 發 展 遲 緩 及 了 解 原 因, 進 而 幫 助 您 的 兒 童, 若 有 困 難 或 疑 問, 亦 可 詢 問 三 民 兒 童 早 期 療 育 通 報 暨 個 案 管 理 中 心 並 填 寫 領 有 身 心 障 礙 手 冊 或 證 明 是 ( 身 心 障 礙 類 別 等 級 ) 否 申 請 中 醫 院 名 稱 地 址 電 話 高 雄 醫 學 大 學 附 設 中 和 紀 念 醫 院 高 雄 市 三 民 區 十 全 一 路 100 號 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 高 雄 榮 民 總 醫 院 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 高 雄 市 左 營 區 大 中 一 路 386 號 高 雄 市 立 小 港 醫 院 兒 童 發 展 聯 合 評 估 門 診 高 雄 市 小 港 區 山 明 路 482 號 高 雄 長 庚 醫 院 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 高 雄 鳥 松 區 大 埤 路 123 號 義 大 醫 院 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 高 雄 市 燕 巢 區 義 大 路 1 號 衛 生 福 利 部 旗 山 醫 院 高 雄 市 旗 山 區 中 學 路 60 號 相 關 諮 詢 單 位 : 若 對 發 展 遲 緩 有 任 何 疑 問 亦 可 洽 詢 下 列 單 位 三 民 兒 童 早 期 療 育 通 報 暨 個 案 管 理 中 心 高 雄 市 三 民 區 九 如 一 路 775 號 三 民 兒 童 早 期 療 育 兒 童 發 展 中 心 高 雄 市 三 民 區 九 如 一 路 775 號 鳳 山 區 兒 童 早 期 療 育 發 展 中 心 高 雄 市 鳳 山 區 體 育 路 65 號 旗 山 區 兒 童 早 期 療 育 發 展 中 心 高 雄 市 旗 山 區 文 中 路 7 號 岡 山 身 心 障 礙 福 利 服 務 中 心 高 雄 市 岡 山 區 公 園 東 路 131 號 鹽 埕 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 鹽 埕 區 大 仁 路 179 號 4 樓 旗 津 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 旗 津 區 中 洲 三 路 623 號 小 港 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 小 港 區 博 學 路 369 號 5 樓 阿 蓮 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 阿 蓮 區 成 功 街 66 號 大 社 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 大 社 區 金 龍 路 65 號 4 樓 林 園 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 林 園 區 中 芸 路 3 之 100 號 甲 仙 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 甲 仙 區 林 森 路 15 號 六 龜 早 期 療 育 資 源 服 務 據 點 高 雄 市 六 龜 區 中 興 里 中 庄 193 號 北 區 兒 童 發 展 中 心 高 雄 市 楠 梓 區 德 賢 路 220 巷 19 號 無 障 礙 之 家 兒 童 發 展 中 心 高 雄 市 前 鎮 區 翠 亨 北 路 392 號 2 樓 高 雄 市 政 府 衛 生 局 高 雄 市 苓 雅 區 凱 旋 二 路 號 本 市 各 區 衛 生 所 高 雄 市 政 府 衛 生 局 關 心 您