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1 风 湿 病 的 概 念 儿 童 风 湿 性 疾 病 北 京 协 和 医 院 儿 科 宋 红 梅 , 浙 江 风 湿 性 疾 病 是 泛 指 影 响 骨 / 关 节 及 其 周 围 组 织 ( 肌 肉 滑 囊 肌 腱 筋 膜 ) 的 一 组 疾 病 1942 年 Klemperer 根 据 这 类 疾 病 结 缔 组 织 中 有 类 纤 维 化 这 一 共 同 的 特 点 统 称 为 胶 原 病 (collagen disease) 1952 年 William E. Ehrich 建 议 用 结 缔 组 织 病 (connective tissue disease) 以 后 又 发 现 这 些 疾 病 都 存 在 自 身 抗 体, 因 此, 又 称 为 自 身 免 疫 性 疾 病 儿 童 时 期 炎 症 性 风 湿 性 疾 病 (Inflammatory Rheumatic Diseases of Childhood) 慢 性 关 节 病 幼 年 特 发 性 关 节 炎 脊 柱 关 节 病 ( 强 柱 炎 性 肠 病 性 关 节 炎 ) 与 感 染 因 素 相 关 的 关 节 炎 ( 感 染 性 反 应 性 ) 结 缔 组 织 疾 病 系 统 性 红 斑 狼 疮 皮 肌 炎 硬 皮 病 混 合 结 缔 组 织 病 嗜 酸 性 筋 膜 炎 血 管 炎 与 免 疫 缺 陷 相 关 的 关 节 炎 和 结 缔 组 织 病 补 体 成 分 缺 陷 抗 体 缺 陷 综 合 症 细 胞 介 导 免 疫 缺 陷 非 炎 症 性 疾 病 (Noinflammatory Disorders) 良 性 关 节 过 度 活 动 综 合 征 (Benign Hypermobility Syndrome) 疼 痛 扩 散 综 合 征 和 相 关 的 病 症 (Pain Amplification Syndromes and Related disorders): 生 长 痛 原 发 性 纤 维 肌 痛 综 合 征 反 射 性 交 感 神 经 营 养 不 良 红 斑 性 肢 痛 症 应 用 过 度 综 合 征 (Overuse Syndrome): 髌 骨 软 骨 软 化 应 力 性 骨 折 (Stress Fractures) 胫 骨 骨 赘 网 球 肘 腱 鞘 炎 外 伤 : 分 离 性 骨 软 骨 炎 外 伤 性 关 节 炎 先 天 性 疼 痛 感 觉 障 碍 冻 伤 性 关 节 病 变 背 胸 或 颈 部 疼 痛 综 合 征 : 椎 骨 脱 离 和 脊 椎 前 移 椎 间 盘 突 出 肋 软 骨 炎 斜 颈 无 神 经 痛 性 肌 萎 缩 骨 骼 发 育 不 良 骨 软 骨 发 育 不 良 : 全 身 性 软 骨 发 育 不 全 畸 形 侏 儒 骨 骺 发 育 不 良 脊 柱 骨 骺 发 育 不 良 多 发 性 骨 骺 发 育 不 良 骨 软 骨 炎 : 幼 年 变 形 性 骨 软 骨 炎 胫 骨 粗 隆 骨 软 骨 病 幼 年 期 脊 柱 后 凸 (Scheuermann s Disease) 结 缔 组 织 遗 传 性 疾 病 成 骨 不 全 埃 唐 二 氏 综 合 征 松 弛 征 假 黄 瘤 (Pseudoxanthoma Elasticum) 马 凡 氏 综 合 征

2 贮 积 性 疾 病 (Storage Disease) 粘 多 糖 贮 积 病 (Mucopolysaccharidoses) 粘 脂 贮 积 病 (Mucolipidoses) 鞘 脂 沉 积 病 (Sphingolipidoses) 代 谢 性 疾 病 骨 质 疏 松 佝 偻 病 坏 血 病 维 生 素 A 过 多 症 痛 风 大 骨 节 病 淀 粉 样 变 性 伴 有 肌 肉 骨 骼 表 现 的 全 身 性 疾 病 血 红 蛋 白 病 血 友 病 糖 尿 病 高 脂 蛋 白 血 症 假 性 甲 状 旁 腺 功 能 低 下 继 发 性 肥 大 性 骨 关 节 炎 结 节 病 骨 质 增 生 ( 骨 肥 厚 ) 婴 儿 骨 皮 质 增 生 症 (Caffey s Disease) 其 他 常 见 的 小 儿 风 湿 病 炎 症 性 风 湿 病 过 敏 性 紫 癜 川 崎 病 幼 年 特 发 性 关 节 炎 系 统 性 红 斑 狼 疮 皮 肌 炎 系 统 性 血 管 炎 硬 皮 病 风 湿 热 发 病 机 制 自 身 免 疫 自 身 免 疫 (autoimmune) 机 体 (B/T 细 胞 ) 对 自 身 抗 原 产 生 的 异 常 免 疫 反 应 适 应 性 免 疫 (adaptive immunity) 异 常

3 发 病 机 制 自 身 免 疫 自 身 抗 原 的 出 现 隐 蔽 抗 原 的 释 放 晶 状 体 自 身 抗 原 发 生 改 变 类 风 湿 因 子 (RF) 交 叉 抗 原 分 子 模 拟 理 论 (mimicry) 链 球 菌 感 染 风 湿 热 肾 小 球 肾 炎 PANDAS EB 病 毒 感 染 SLE JIA 免 疫 调 节 异 常 Th1 和 Th2 细 胞 功 能 失 衡 过 敏 性 疾 病 发 病 机 制 自 身 免 疫 CD4 +CD25+ 调 节 性 (Treg)T 细 胞 JIA SLE 炎 症 性 风 湿 病 的 特 点 病 因 和 发 病 机 制 不 详 病 理 为 全 身 广 泛 的 血 管 炎 多 系 统 损 害 体 内 炎 症 指 标 升 高 临 床 表 现 各 种 红 斑 ( 多 形 性 红 斑 水 肿 性 红 斑 蝶 形 红 斑 盘 状 红 斑 环 形 红 斑 结 节 性 红 斑 ) 紫 癜 样 皮 疹 冻 疮 样 皮 疹 网 状 青 斑 雷 诺 现 象 皮 下 结 节 硬 化 / 萎 缩 亚 急 性 皮 疹 ( 银 屑 病 扁 平 丘 疹 / 鳞 屑 / 角 化 )

4 关 节 关 节 炎 : 红 肿 疼 痛 活 动 受 限 关 节 腔 积 液 关 节 畸 形 : 滑 膜 软 骨 破 坏 关 节 间 隙 变 窄 融 合 关 节 血 液 系 统 贫 血 : 见 于 大 多 数 风 湿 性 疾 病 白 细 胞 升 高 : 川 崎 病 JIA 风 湿 热 白 细 胞 降 低 :SLE SS 血 小 板 增 多 : 见 于 大 多 数 风 湿 性 疾 病 川 崎 病 JIA 血 小 板 减 少 :SLE SS

5 心 血 管 系 统 心 包 炎 心 肌 炎 心 内 膜 炎 ( 二 尖 瓣 最 多 受 累 ) 心 律 失 常 心 力 衰 竭 胸 膜 炎 呼 吸 系 统 间 质 损 害 肺 纤 维 化 肺 栓 塞 / 急 性 肺 出 血 慢 性 阻 塞 性 肺 病 肺 动 脉 高 压 肾 脏 单 纯 血 尿 和 / 或 蛋 白 尿 肾 病 综 合 征 肾 功 能 不 全 间 质 性 肾 炎 ( 肾 小 管 损 伤 ) 肾 血 管 损 害 神 经 系 统 中 枢 神 经 系 统 : 惊 厥 头 痛 脑 血 管 病 脱 髓 鞘 综 合 征 外 周 神 经 : 多 发 性 神 经 根 炎 末 梢 神 经 炎 精 神 症 状 : 多 发 性 抽 动 自 律 神 经 紊 乱 可 能 与 抗 磷 脂 抗 体 (ACL) 有 关 神 经 系 统 消 化 系 统 系 统 恶 心 呕 吐 腹 痛 腹 泻 等 可 伴 有 蛋 白 丢 失 性 肠 病 急 腹 症 表 现 急 性 胰 腺 炎 肝 脏 损 害 和 黄 疸

6 消 化 系 统 其 它 器 官 眼 睛 : 角 膜 炎 结 膜 炎 虹 膜 炎 葡 萄 膜 炎 口 腔 : 溃 疡 鼻 : 粘 膜 溃 疡 鼻 骨 破 坏 外 生 殖 器 : 粘 膜 糜 烂 溃 疡 实 验 室 检 查 炎 症 指 标 自 身 抗 体 各 系 统 损 害 相 应 的 检 查 抗 核 抗 体 (ANA) 自 身 抗 体 抗 双 链 DNA 抗 体 (dsdna) 抗 可 溶 性 核 抗 原 抗 体 (ENA) 抗 心 磷 脂 抗 体 (ACL) 抗 中 性 粒 细 胞 胞 浆 抗 体 (ANCA) 类 风 湿 因 子 (RF) 抗 核 周 因 子 抗 体 (APF) 抗 角 蛋 白 抗 体 (AKA) 抗 环 瓜 氨 酸 多 肽 抗 体 (CCP) ANA( 抗 核 抗 体 ) 均 质 型 (SLE 活 动 的 特 征 ) 核 周 型 (SLE 活 动 的 特 征 ) 斑 点 型 (SSc MCTD SLE) 核 仁 型 (RA SLE SSc) 着 丝 点 型 (CREST) 2014 年 5 月 浙 江 省 儿 科 年 会 桐 庐 ANA 少 部 分 正 常 人 有 低 滴 度 的 自 身 抗 体, 故 不 能 仅 凭 某 一 种 自 身 抗 体 的 存 在 而 诊 断 为 某 一 特 定 的 疾 病 正 常 人 : 随 年 龄 增 长 阳 性 率 增 加 系 统 性 自 身 免 疫 病 器 官 特 异 性 自 身 免 疫 病 均 质 型 斑 点 型 核 周 型 药 物 : 青 霉 胺 异 烟 肼 抗 惊 厥 药 等 感 染 :EBV 丙 肝 结 核 疟 疾 等 核 仁 型 着 丝 点 型

7 dsdna 抗 双 链 DNA 抗 体 为 SLE 的 标 志 性 抗 体 Farr ( 放 射 免 疫 ) 试 验 更 准 确 与 SLE 的 疾 病 活 动 密 切 相 关 抗 可 提 取 核 抗 原 包 括 : ENA Sm:SLE 的 标 志 性 抗 体 (30-40%) U1RNP:MCTD 的 标 志 性 抗 体 (95-100%) Ro/SSA La/SSB: 分 别 为 70-80% 和 40% 干 燥 综 合 征 的 标 志 性 抗 体 Scl-70:SSc 的 标 志 性 抗 体 (15-20%) Jo-1: 皮 肌 炎 的 标 志 性 抗 体 (10-25%) ANCA 抗 磷 脂 抗 体 SLE 33~44%(+) 自 身 抗 体 有 IgG IgA 和 IgM 三 型 与 血 栓 形 成 和 CNS 受 累 有 关 c-anca Wegener 肉 芽 肿 ( 抗 丝 氨 酸 蛋 白 酶 3-P3 抗 体 ) p-anca 显 微 镜 下 血 管 炎 ( 抗 髓 过 氧 化 物 酶 -MPO 抗 体 ) 抗 心 磷 脂 抗 体 (ACL) 抗 β2 糖 蛋 白 I (β2-gpi) 狼 疮 抗 凝 物 梅 毒 血 清 学 试 验 假 阳 性 辅 助 检 查 心 血 管 : 心 电 图 超 声 心 动 图 CTA/MRA 呼 吸 系 统 : 胸 片 高 分 辨 CT 核 素 检 查 CNS:CT MRI PET 骨 骼 肌 肉 :MRI 超 声 肾 脏 : 穿 刺 活 检 核 素 GFR 其 他 : 骨 穿 DWI 辅 助 检 查 诊 断 多 系 统 损 害 炎 症 指 标 高 不 能 用 感 染 肿 瘤 等 解 释 根 据 年 龄 性 别 的 不 同 考 虑 的 病 种 也 不 同 婴 幼 儿, 川 崎 病 可 能 大 女 孩, 应 想 到 SLE 的 可 能 如 ANA 阴 性, 则 应 注 意 检 查 ANCA

8 诊 断 与 国 际 诊 断 标 准 接 轨 国 际 风 湿 病 联 盟 (ILAR) 欧 洲 风 湿 病 联 盟 (EULAR) 美 国 风 湿 病 学 会 (ACR) 国 际 儿 童 风 湿 病 试 验 研 究 组 织 (PRINTO) 儿 童 风 湿 病 合 作 研 究 组 (PRCSG) ACR:1) 可 触 性 紫 癜 2) 发 病 年 龄 <20 岁 3) 急 性 腹 痛 4) 病 理 示 小 V 和 小 A 周 围 有 中 性 粒 细 胞 浸 润 EULAR/PReS 诊 断 诊 断 的 内 容 符 合 国 际 通 用 的 诊 断 标 准 进 行 受 累 系 统 的 评 估 对 活 动 度 进 行 评 价 非 特 异 性 炎 症 指 标 特 异 性 指 标 并 发 症 的 评 估 治 疗 糖 皮 质 激 素 大 部 分 无 特 效 的 治 疗 方 法 原 则 为 积 极 控 制 病 情 活 动 改 善 和 阻 止 脏 器 损 害 坚 持 长 期 规 律 治 疗, 加 强 随 访, 尽 可 能 减 少 药 物 副 作 用 以 改 善 患 儿 生 活 质 量 对 家 长 和 患 儿 进 行 相 关 知 识 的 宣 传, 说 明 长 期 治 疗 的 必 要 性 以 增 加 其 对 治 疗 的 依 从 性, 为 患 儿 树 立 治 疗 的 信 心 非 常 重 要 使 其 成 功 转 入 成 人 风 湿 科 也 很 重 要 根 据 不 同 疾 病 或 病 情 选 择 药 物 或 剂 量 最 小 量 化 严 重 者 可 用 甲 基 泼 尼 松 龙 冲 击 治 疗 快 速 减 量 会 导 致 病 情 复 发 注 意 对 不 良 反 应 的 预 防 包 括 监 测 眼 压 血 压 和 血 糖 等 加 用 维 生 素 D 和 钙 剂 以 防 治 骨 质 疏 松 免 疫 抑 制 剂 早 期 与 激 素 联 合 应 用 是 降 低 病 死 率 的 关 键 不 同 的 疾 病 选 择 的 药 物 不 尽 相 同 经 典 药 物 :CTX MTX AZA 新 的 制 剂 :CsA MMF LEF FK506 近 年 来 HCQ 的 应 用 生 物 治 疗 去 除 B 细 胞 治 疗 抗 CD20 的 利 妥 昔 单 抗 (rituximab) 抗 CD22 的 依 帕 珠 单 抗 (Epratuzumab) 抗 B 细 胞 活 化 因 子 (BAFF) 的 贝 利 木 单 抗 (Belimumab) 抗 BAFF 和 增 殖 诱 导 配 体 (APRIL) 的 阿 塞 西 普 (Atacicept) 抑 制 T 细 胞 活 化 和 T-B 细 胞 相 互 作 用 抗 CD 40 配 体 单 抗 细 胞 毒 T 细 胞 抗 原 4 抗 体 (CTLA-4Ig) 肿 瘤 坏 死 因 子 α(tnfα) 抑 制 剂 英 夫 利 昔 单 抗 (Infliximab) 可 溶 性 TNFα 受 体

9 生 物 制 剂 IL-1 受 体 拮 抗 剂 ( 阿 那 白 滞 素 ) IL-6 拮 抗 剂 (Tocilizumab, 托 珠 单 抗 ) 抗 补 体 C5 单 抗 (Eculizumab, ) 非 受 体 酪 氨 酸 激 酶 (JAK) 通 路 抑 制 剂 (tofacitinib) 其 他 治 疗 对 症 治 疗 也 很 重 要 IVIG 的 免 疫 抑 制 作 用 抗 凝 治 疗 血 浆 置 换 介 入 治 疗 干 细 胞 移 植 谢 谢

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