投影片 1

Transcription

1 CHAPTER 10 分 娩 的 過 程

2 學 習 目 標 1. 能 了 解 分 娩 即 將 來 臨 前 的 徵 兆 ( 產 兆 ) 2. 能 評 估 子 宮 收 縮 並 描 述 宮 縮 的 情 形 3. 能 辨 別 真 假 的 分 娩 收 縮 之 不 同 4. 能 說 出 影 響 分 娩 的 因 素 5. 能 描 述 分 娩 過 程 四 階 段 6. 能 簡 述 胎 兒 產 婦 及 準 父 親 對 分 娩 的 心 理 行 為 反 應

3 在 歷 經 懷 胎 40 週 的 各 種 生 理 和 心 理 的 適 應, 無 非 是 為 了 迎 接 新 生 兒 的 誕 生 和 準 備 擔 任 母 親 的 角 色, 期 望 在 產 科 護 理 人 員 的 指 導 下, 能 夠 安 排 好 生 產 場 所 並 做 好 生 產 的 準 備, 以 使 分 娩 能 安 全 順 利 的 進 行 並 分 娩 出 健 康 的 新 生 兒

4 第 一 節 自 然 分 娩 分 娩 的 定 義 1. Labor 體 力 勞 動 的 一 種 抽 象 概 念 分 娩 是 非 常 的 困 難 且 特 別 強 調 是 要 經 過 體 力 勞 動 分 娩 時 所 產 生 的 一 連 串 的 過 程, 包 括 子 宮 頸 消 失 和 擴 張 先 露 部 位 下 降, 最 後 胎 兒 被 擠 出 及 產 出 物 被 排 出 的 機 能 及 過 程, 謂 之 分 娩 (labor) 原 來 的 意 義 不 包 括 經 陰 道 以 外 之 方 式, 如 剖 腹 生 產

5 2. 生 產 (deliver) 則 指 經 陰 道 或 經 腹 部 而 使 新 生 兒 產 出, 故 剖 腹 生 產 亦 包 括 在 內 但 實 際 上 生 產 往 往 與 分 娩 同 義 地 被 使 用

6 分 娩 的 假 說 1. 子 宮 擴 張 論 : 身 體 內 的 任 何 一 個 器 官, 當 它 伸 展 到 一 定 容 積 時 就 會 自 動 收 縮 並 排 空 同 理, 當 胎 兒 在 子 宮 內 長 大, 使 子 宮 擴 張 到 某 個 程 度 時, 子 宮 便 會 自 動 收 縮 且 排 空 而 將 胎 兒 生 出 來 此 假 說 並 不 能 解 釋 所 有 現 象, 雖 然 多 胞 胎 常 比 單 胞 胎 早 發 生 分 娩, 但 單 胞 胎 早 產 就 難 以 說 明, 故 不 得 不 考 慮 其 他 的 因 素

7 2. 催 產 素 刺 激 論 : 催 產 素 為 母 體 腦 下 垂 體 後 葉 所 製 造, 可 剌 激 子 宮 收 縮 越 接 近 分 娩 時, 催 產 素 的 分 泌 增 加, 子 宮 對 催 產 素 的 敏 感 度 增 加 ; 雌 性 素 會 增 強 子 宮 肌 肉 對 催 產 素 的 敏 感 性, 而 黃 體 素 卻 會 抑 制 其 作 用 對 於 接 近 預 產 期 的 產 婦 給 予 注 射 催 產 素, 可 引 發 加 強 子 宮 的 收 縮, 促 使 內 容 物 排 出, 暗 示 著 分 娩 是 由 催 產 素 引 發 的

8 3. 黃 體 素 剝 奪 論 : 黃 體 素 是 維 持 懷 孕 所 必 須 的, 可 以 使 細 胞 膜 穩 定 抑 制 子 宮 的 活 動 力 假 如 胎 盤 所 分 泌 的 黃 體 素 減 少 了, 則 子 宮 就 會 有 收 縮 產 生, 分 娩 即 開 始 進 行 根 據 庫 瑪 (Kumar) 等 人 的 發 現, 大 部 分 的 早 產 婦 女 胎 盤 所 含 的 黃 體 素 比 足 月 產 婦 女 少, 因 此 黃 體 素 分 泌 減 少 會 導 致 分 娩 的 開 始

9 4. 雌 性 素 刺 激 論 : 雌 性 素 是 子 宮 收 縮 時 的 能 量 來 源, 因 雌 性 素 可 造 成 肌 動 蛋 白 和 肌 凝 蛋 白 以 及 三 磷 酸 腺 苷 的 濃 度 增 加, 使 子 宮 肌 肉 興 奮 此 外, 雌 性 素 造 成 子 宮 肌 層 肥 厚, 可 促 進 前 列 腺 的 合 成 及 子 宮 肌 肉 的 收 縮 許 多 研 究 亦 支 持 雌 性 素 刺 激 論, 認 為 雌 性 素 升 高 及 黃 體 素 降 低 的 比 例 是 使 子 宮 收 縮 增 加 的 重 要 因 素

10 5. 胎 兒 腎 上 腺 反 應 論 : 李 吉 斯 於 1973 年 提 出 : 在 綿 羊 的 胎 兒 身 上 注 射 腎 上 腺 皮 質 素, 會 造 成 早 產 若 摘 除 綿 羊 胎 兒 的 腦 下 垂 體 和 腎 上 腺 皮 質 會 造 成 分 娩 延 遲 因 此 胎 兒 的 腎 上 腺 似 乎 與 分 娩 的 引 發 有 關 另 一 支 持 者 發 現 自 然 分 娩 的 新 生 兒 其 腎 上 腺 素 含 量 高 於 剖 腹 生 產 或 引 產 出 生 的 新 生 兒 由 此 可 見 腎 上 腺 皮 質 素 的 作 用 可 能 會 影 響 胎 膜 的 生 化 作 用

11 6. 前 列 腺 引 發 論 : 前 列 腺 素 首 先 發 現 於 人 及 羊 的 精 液 中, 隨 後 也 發 現 於 月 經 液 中, 它 能 使 平 滑 肌 強 烈 收 縮, 以 及 使 某 些 血 管 的 基 底 膜 舒 張, 也 會 刺 激 子 宮 收 縮 當 生 產 開 始 時, 血 液 及 羊 水 中 前 列 腺 素 的 濃 度 都 會 增 加 任 何 一 個 假 說 都 不 能 單 獨 地 充 分 說 明 分 娩 的 開 始, 它 們 彼 此 相 互 影 響, 所 有 因 素 共 同 合 作, 共 同 控 制 分 娩 的 發 動

12 第 二 節 分 娩 開 始 前 的 徵 兆 ( 產 兆 ) Ⅰ. 腹 輕 感 Lightening 1. 出 現 時 間 : 初 產 婦 約 在 分 娩 前 10~14 天 時, 由 於 胎 兒 進 入 骨 盆 內 口, 使 原 先 胎 兒 長 大 壓 迫 到 橫 膈 膜 的 症 狀 減 輕, 而 出 現 腹 輕 感 2. 特 徵 : 腹 輕 感 可 改 善 產 婦 呼 吸 短 促 的 現 象 及 變 得 頻 尿 3. 理 論 上 初 產 婦 較 易 感 受 到, 因 其 腹 肌 較 緊 ;

13 圖 10-1 腹 輕 感

14 Ⅱ. 假 陣 痛 False Pain 1. 假 陣 痛 出 現, 通 常 意 味 著 真 正 分 娩 的 迫 近, 有 時 真 正 分 娩 開 始 前 幾 天, 假 陣 痛 就 已 出 現, 有 的 在 分 娩 前 3 4 週 即 已 出 現 間 歇 性 疼 痛 2. 當 孕 婦 感 到 子 宮 收 縮 不 規 則, 或 未 隨 時 間 而 頻 率 增 加, 或 收 縮 強 度 不 穩 定 增 強 時, 就 應 懷 疑 是 假 陣 痛 3. 由 於 假 陣 痛 及 真 陣 痛 相 當 難 區 分

15 Ⅲ. 現 血 Bloody Show 1. 現 血 為 一 種 帶 血 的 紅 色 黏 液 分 泌 物, 當 現 血 出 現 時, 是 進 入 產 程 的 先 兆, 表 示 子 宮 頸 正 在 變 軟 變 薄 且 擴 張, 填 塞 在 子 宮 頸 內 的 黏 液 塞 隨 著 胎 頭 的 擠 壓, 造 成 子 宮 頸 黏 膜 微 血 管 破 裂 而 一 起 排 出 2. 一 般 而 言, 黏 液 塞 排 出 後 或 現 血 出 現 後 24~48 小 時 內, 就 會 開 始 分 娩

16 Ⅳ. 破 水 Rupture of Membranes 1. 孕 婦 會 感 到 有 清 澈 的 液 體 自 陰 道 流 出, 俗 稱 破 水, 即 胎 膜 破 裂 ; 正 常 破 水 是 發 生 在 陣 痛 開 始 後 產 程 的 活 動 期 2. 洩 出 的 羊 水 量 會 有 差 異, 需 視 破 裂 部 位 及 先 露 部 位 而 定 (1) 若 破 裂 部 位 較 高 或 裂 口 較 小, 羊 水 可 能 是 涓 涓 細 流 (2) 若 破 裂 較 完 全 時, 囤 積 於 先 露 部 位 的 羊 水 就 會 傾 盆 而 出

17 3. 破 水 後 有 時 會 出 現 臍 帶 脫 垂, 尤 其 是 先 露 部 位 不 正 常 或 先 露 部 位 未 降 至 骨 盆 ; 以 及 容 易 產 生 子 宮 內 感 染 4. 大 多 數 的 孕 婦 在 破 水 後 24 小 時 會 開 始 發 動 分 娩 ; 但 若 已 破 水, 且 12~24 小 時 內 仍 未 開 始 進 入 產 程, 在 胎 兒 已 足 月 或 肺 部 已 成 熟 的 情 況 下 可 能 需 要 引 產

18 Ⅴ. 突 然 精 力 充 沛 Sudden Burst of Energy 有 些 學 者 認 為 產 婦 在 分 娩 前 1~7 天, 可 能 由 於 黃 體 素 濃 度 下 降 而 會 突 然 感 到 精 力 充 沛, 有 的 人 則 會 心 血 來 潮 重 新 布 置 臥 房, 有 的 會 整 理 嬰 兒 用 物, 有 的 會 清 洗 灑 掃 房 舍 等, 出 現 築 巢 行 為

19 Ⅵ. 子 宮 頸 的 改 變 Cervical Changes 子 宮 頸 的 變 化 是 分 娩 開 始 前 的 徵 兆 中, 唯 一 產 婦 無 法 自 己 感 受 到 的 徵 象, 必 須 經 醫 護 人 員 做 陰 道 的 內 診 才 可 得 知 臨 分 娩 時 通 常 子 宮 頸 會 變 得 更 軟, 像 奶 油 一 樣, 且 會 變 短, 甚 至 輕 微 擴 張, 但 因 陣 痛 尚 未 發 動, 假 陣 痛 對 子 宮 頸 的 擴 張 並 無 作 用 子 宮 頸 的 成 熟 和 軟 化 是 一 種 生 化 過 程, 此 過 程 的 機 轉 繫 於 成 膠 原, 它 是 子 宮 頸 重 要 調 節 因 素 ;

20 第 三 節 影 響 分 娩 的 因 素 影 響 分 娩 的 因 素 便 涵 蓋 所 謂 的 4P : 一. 產 道 Passage; Birth Channel 二. 娩 出 物 胎 兒 Passenger 三. 分 娩 力 量 Powers 四. 精 神 層 面 Psyche

21 一. 產 道 Passage; Birth Channel 產 道 由 骨 盆 和 軟 組 織 所 構 成 骨 盆 除 了 支 撐 身 體 軀 幹 的 體 重 及 下 肢 外, 對 女 性 來 說, 更 具 有 獨 特 的 支 持 和 保 護 骨 盆 內 容 物, 及 形 成 產 道 相 關 固 定 軸 的 功 能 : 1. 骨 盆 : 主 要 是 由 兩 塊 髖 骨 一 塊 骶 骨 及 一 塊 尾 骨 所 構 成, 並 分 為 真 假 骨 盆 2. 軟 組 織 : 包 括 子 宮 下 部 和 子 宮 頸 陰 道 外, 還 包 括 骨 盆 底 的 會 陰 部 組 織

22 二. 娩 出 物 胎 兒 Passenger 分 娩 最 重 要 的 是 胎 兒 頭 部, 胎 頭 必 須 適 中 不 能 太 大, 否 則 就 進 不 了 骨 盆 腔, 會 因 此 生 不 出 來, 而 造 成 難 產 胎 兒 若 要 順 利 娩 出, 與 胎 頭 大 小 胎 勢 胎 姿 胎 產 式 及 胎 位 均 有 密 切 關 係

23 { 一 } 胎 頭 大 小 Size of Fetal Head 顱 頂 的 骨 骼 由 於 未 固 定 密 合, 而 形 成 縫 合 及 囟 門 ; 所 謂 縫 合 是 指 胎 兒 頭 骨 之 間 的 膜 性 組 織, 而 縫 合 與 縫 合 之 間 交 叉 所 形 成 的 即 稱 為 囟 門 未 固 定 密 合 的 骨 頭 縫 合 和 囟 門, 在 分 娩 時 不 但 可 使 胎 頭 變 形 以 適 應 母 親 的 產 道, 同 時 亦 可 幫 忙 醫 護 人 員 在 陰 道 檢 查 時, 確 認 胎 頭 的 位 置, 有 助 分 娩

24 顱 頂 的 重 要 膜 性 組 織 分 述 如 下 :

25 1. 骨 縫 合 : (1) 額 縫 合 : 即 額 骨 與 額 骨 間 的 膜 性 組 織, 是 矢 狀 縫 合 前 段 的 延 續 部 分 (2) 矢 狀 縫 合 : 即 頂 骨 與 頂 骨 間 的 膜 性 組 織, 連 接 前 後 兩 個 囟 門, 並 將 顱 頂 分 成 左 右 兩 半 (3) 冠 狀 縫 合 : 即 兩 頂 骨 與 兩 額 骨 間 的 膜 性 組 織, 由 前 囟 門 向 左 右 兩 側 延 伸 出 去 (4) 人 字 縫 合 : 即 兩 頂 骨 和 一 枕 骨 間 的 膜 性 組 織, 由 後 囟 門 向 左 右 兩 側 延 伸 出 去

26 2. 囟 門 : (1) 前 囟 門 : 由 額 縫 合 冠 狀 縫 合 矢 狀 縫 合 三 個 縫 合 交 叉 會 合 而 成 的 大 小 約 2 3 公 分, 形 狀 為 菱 形, 閉 合 的 時 間 約 16~18 個 月 後 (2) 後 囟 門 : 由 矢 狀 縫 合 人 字 縫 合 二 個 縫 合 交 叉 會 合 而 成 的 大 小 比 前 囟 門 小, 形 狀 為 三 角 形, 關 閉 的 時 間 約 出 生 後 6~8 週

27 3. 徑 線 : 胎 兒 頭 部 各 徑 線 是 以 顱 骨 各 個 據 點 間 來 測 量 命 名 的 胎 頭 主 要 的 徑 線 如 下 : (1) 枕 下 前 囟 徑 (SOB): 大 約 9~9.5 公 分 ( 為 最 短 的 徑 線 ), 是 測 量 由 後 枕 表 面 到 前 囟 中 央 的 距 離 在 頭 產 式 時, 胎 頭 完 全 彎 曲 後 進 入 真 骨 盆 的 直 徑, 如 頭 頂 產 式

28 圖 10-3 胎 頭 主 要 徑 線

29 圖 10-4 胎 產 式 與 胎 頭 徑 線 之 關 係

30 (2) 枕 額 徑 (OF): 大 約 為 11~11.75 公 分, 是 測 量 由 後 枕 表 面 到 額 骨 下 方 鼻 梁 上 之 距 離 在 頭 產 式 時, 當 胎 頭 已 經 彎 曲 還 未 仰 伸 的 時 候 進 到 產 道 的 直 徑, 如 前 頂 產 式 (3) 枕 頦 徑 (OM): 大 約 13.3~13.5 公 分, 是 測 量 由 後 枕 表 面 到 胎 兒 的 下 巴 頦 部 的 距 離 在 額 產 式 時 進 入 骨 盆 的 直 徑 ; 這 種 胎 產 式 胎 兒 是 無 法 生 出 來 的, 除 非 骨 盆 很 大 或 胎 兒 很 小, 因 枕 頦 徑 比 骨 盆 任 何 直 徑 都 大

31 (4) 頦 下 前 囟 徑 (SMB): 大 約 9.5 公 分, 是 測 量 前 囟 中 央 到 頦 骨 底 端 的 距 離 為 面 產 式 時 完 全 仰 伸 著 的 胎 頭 進 入 骨 盆 時 的 直 徑 (5) 雙 頂 徑 (BPD): 大 約 為 9.25 公 分, 是 測 量 胎 兒 頭 部 兩 頂 骨 最 突 處 間 的 距 離 可 作 為 評 估 子 宮 內 胎 兒 生 長 遲 滯 的 指 標 (6) 雙 顳 徑 (BTD): 約 為 8 公 分, 是 測 量 胎 兒 頭 部 兩 顳 縫 合 間 之 最 大 距 離

32 { 二 } 胎 勢 Fetal Attitude 胎 勢 是 指 胎 兒 在 子 宮 內 身 體 各 部 分 之 間 的 關 係 依 胎 兒 姿 勢 彎 曲 程 度 又 分 : 1. 屈 曲 (flexion): 正 常 的 胎 兒 姿 態 是 胎 兒 整 個 彎 曲 著, 胎 頭 下 巴 接 近 胸 廓, 背 部 彎 曲, 雙 手 交 臂 及 雙 腿 屈 曲 於 胸 腹 前 當 胎 頭 屈 曲 很 好, 會 以 最 小 徑 線 枕 下 前 囟 徑 (SOB) 橫 斷 面 進 入 骨 盆, 便 能 順 利 分 娩

33 2. 反 屈 (deflexed) 或 伸 展 (extension): 若 胎 頭 呈 反 屈 或 伸 展 的 姿 態 時, 胎 兒 背 部 的 彎 曲 度 也 就 減 少, 胎 兒 在 子 宮 內 的 位 置 會 依 反 屈 的 程 度 以 OF OM 或 SMB 橫 斷 面 徑 線 進 入 骨 盆

34 三 } 胎 姿 Fetal Lie 胎 姿 即 胎 兒 躺 姿, 是 指 胎 兒 由 頭 部 至 尾 椎 的 身 體 長 軸 與 母 親 由 頭 部 至 尾 椎 的 身 體 長 軸 間 之 關 係 圖

35 1. 橫 位 (transverse lie): 當 胎 兒 以 水 平 的 位 置 躺 在 母 親 身 體, 橫 位 時 母 親 的 腹 部 呈 橢 圓 形, 一 端 為 胎 兒 臀 部 一 端 為 頭 部 2. 縱 位 (longitudinal lie): 當 胎 兒 以 垂 直 的 位 置 躺 在 母 親 身 體, 縱 位 時 胎 兒 先 露 部 位 進 入 骨 盆 腔 可 能 是 頭 部 或 臀 部 3. 斜 位 (oblique lie): 當 胎 兒 的 躺 姿 介 於 橫 位 與 縱 位 時

36 { 四 } 胎 產 式 Fetal Presentation 胎 產 式 是 描 述 導 引 胎 兒 娩 出 之 胎 兒 最 先 進 入 母 體 骨 盆 腔 的 身 體 部 位 頭 臀 肩 膀 或 四 肢 都 可 能 是 導 引 胎 兒 進 入 母 體 骨 盆 腔 的 身 體 先 露 部 位 (presenting part) ; 依 胎 兒 的 先 露 部 位 的 不 同, 胎 產 式 又 分 為 :

37 1. 頭 產 式 (cephalic presentation): 占 95~96% 1 頭 頂 產 式 (vertex presentation) 最 常 見, 胎 兒 先 露 部 位 為 枕 骨 (O) 2 前 頂 產 式 (military presentation) 胎 兒 先 露 部 位 為 頂 骨 (P) 3 額 產 式 (brow presentation) 胎 兒 先 露 部 位 為 額 骨 (F) 4 面 產 式 (face presentation) 胎 兒 先 露 部 位 為 頦 骨 (M)

38

39 2. 臀 產 式 (breech presentation): 占 3~4%

40 3. 肩 產 式 (shoulder presentation): 占 0.5%, 胎 兒 先 露 部 位 為 肩 胛 骨 (Sc) 圖 10-8 肩 產 式

41 { 五 } 胎 位 Fetal Position 胎 位 是 指 胎 兒 的 先 露 部 位 和 母 體 骨 盆 前 後 左 右 關 係 在 臨 床 上, 一 般 將 骨 盆 分 成 8 個 小 部 分, 先 露 部 位 上 的 特 定 點 在 骨 盆 哪 一 個 部 位 上, 就 是 胎 兒 的 位 置 說 明 如 下 :

42 圖 10-9 胎 兒 先 露 部 位 在 母 親 骨 盆 上 的 特 定 點

43 1. 特 定 點 ( 標 記 點 ): (1) 母 體 骨 盆 的 左 側 (L) 右 側 (R) 各 以 字 母 縮 寫 (2) 母 體 骨 盆 的 前 位 (A ) 後 位 (P ) 橫 位 (T) 各 以 字 母 為 縮 寫 (3) 胎 兒 先 露 部 位 的 特 定 點 : 以 英 文 第 一 字 母 代 表, 如 枕 骨 (O) 額 骨 (F) 頦 骨 (M) 骶 骨 (S) 肩 胛 骨 (Sc)

44 2. 胎 兒 的 位 置 : 會 以 三 或 四 個 字 母 來 代 表 (1) 頭 頂 產 式 共 有 8 個 位 置 例 如 : 當 胎 兒 完 全 屈 曲, 先 露 部 位 為 頭 產 式, 胎 頭 特 定 點 枕 骨 (O), 在 母 體 骨 盆 的 左 前 方 位 置, 則 此 胎 位 為 左 枕 前 位 (left occiput anterior; LOA); 如 果 枕 骨 位 於 母 體 骨 盆 的 後 位, 則 稱 枕 後 位 (OP); 如 果 枕 骨 位 於 母 體 骨 盆 左 側 橫 位, 則 稱 左 枕 橫 位 (LOT) (2) 同 樣 地 在 面 產 式 及 臀 產 式 亦 各 有 8 個 部 位

45 圖 頭 產 式 面 產 式 和 臀 產 式 胎 兒 的 可 能 位 置

46 3. 枕 前 位 與 枕 後 位 的 比 較 : (1) 第 一 產 程 時 間 : 枕 後 位 所 需 時 間 較 長 (2) 先 露 部 位 下 降 : 枕 後 位 較 慢 (3) 子 宮 頸 口 擴 張 : 枕 後 位 較 慢

47 表 10-1 胎 姿 胎 產 式 和 胎 位 的 分 類

48 三. 分 娩 力 量 Powers 分 娩 力 量 的 最 主 要 來 源 是 子 宮 肌 肉 的 收 縮, 是 第 一 產 程 時 子 宮 頸 變 薄 擴 張 的 主 要 力 量 其 次, 當 子 宮 頸 全 開 後, 第 二 產 程 向 下 推 擠 的 主 要 力 量 是 腹 壓

49 { 一 } 子 宮 收 縮 力 Ⅰ. 子 宮 收 縮 的 機 轉 1. 節 律 點 : 子 宮 收 縮 起 於 節 律 點 (pacemaker), 位 於 子 宮 兩 端 與 輸 卵 管 交 會 處 之 子 宮 底 肌 肉 層 內 這 種 在 正 常 狀 態 下, 子 宮 收 縮 的 波 動 始 於 節 律 點, 向 下 傳 播 到 子 宮 各 處, 以 子 宮 底 ( 頂 ) 收 縮 強 度 最 強, 然 後 由 上 而 下, 而 以 子 宮 下 段 最 弱

50 圖 正 常 子 宮 收 縮 波 ( 由 子 宮 底 向 子 宮 頸 逐 漸 消 失, 子 宮 上 段 比 下 段 的 收 縮 強 )

51 2. 子 宮 上 段 主 動 收 縮 下 段 被 動 擴 張 : 正 常 的 子 宮 收 縮 是 間 歇 性 的, 是 收 縮 與 放 鬆 交 替 出 現, 而 呈 現 波 狀 的 收 縮 圖 型 (1) 當 子 宮 開 始 收 縮 時, 子 宮 上 段 肌 肉 會 變 厚 變 短, 而 子 宮 下 段 肌 肉 會 被 動 的 被 牽 扯 而 變 薄, 帶 動 子 宮 頸 的 擴 張 (2) 上 段 收 縮 的 時 間 比 下 段 長

52 (3) 正 常 分 娩, 由 於 子 宮 規 律 的 收 縮, 會 造 成 子 宮 肌 肉 層 缺 氧 或 神 經 受 到 壓 迫, 因 此 待 產 婦 會 感 到 間 歇 性 的 疼 痛, 即 所 謂 的 陣 痛 或 真 痛 然 而, 這 種 子 宮 上 段 主 動 強 烈 地 收 縮, 而 子 宮 下 段 被 動 地 變 薄 變 軟, 卻 可 有 效 地 使 子 宮 下 段 擴 張 更 容 易, 而 有 利 於 使 產 程 順 利 進 展

53 圖 子 宮 活 動 狀 態 在 妊 娠 中 分 娩 中 之 演 變

54 (4) 當 子 宮 上 段 變 厚 下 段 變 薄 時, 這 上 下 段 交 界 處 在 子 宮 肌 肉 內 層 表 面 形 成 明 顯 的 環 帶, 稱 為 生 理 性 收 縮 環 (5) 在 發 生 分 娩 困 難 時, 特 別 是 受 阻 的 分 娩 過 程 中, 由 於 子 宮 上 段 之 過 度 收 縮 所 致, 造 成 環 帶 上 段 子 宮 肌 層 比 下 段 厚 ; 環 帶 下 段 之 壁 層 變 薄 且 過 度 擴 張, 腹 部 形 成 兩 截 段, 此 謂 病 理 性 收 縮 環 是 子 宮 破 裂 的 前 兆

55 圖 足 月 子 宮 其 段 和 環 的 漸 進 性 發 展 -1

56 圖 足 月 子 宮 其 段 和 環 的 漸 進 性 發 展 -2

57 Ⅱ. 子 宮 收 縮 的 種 類 分 為 下 列 四 種 : 1. 布 雷 希 氏 收 縮 (Braxton Hicks contraction): 發 生 在 妊 娠 10 週 後 子 宮 有 間 歇 性 收 縮, 因 子 宮 內 壓 在 10~20 mmhg 之 間, 未 達 25 mmhg, 故 不 覺 得 疼 痛, 因 此 稱 之 妊 娠 無 痛 性 子 宮 收 縮

58 2. 假 陣 痛 (false pain): 在 分 娩 開 始 前 3~4 週 前 出 現 的 子 宮 無 效 收 縮, 因 子 宮 內 羊 水 壓 在 20~40 mmhg 之 間, 已 超 過 25 mmhg, 故 會 有 疼 痛 感 疼 痛 局 限 於 下 腹 部 腹 股 溝, 少 有 背 痛 3. 真 陣 痛 (true pain): 為 分 娩 的 主 要 原 動 力 子 宮 作 規 則 收 縮, 頻 率 強 度 漸 增 達 到 50 mmhg 以 上, 產 婦 會 感 到 極 痛 難 忍, 尤 其 是 腰 背 部 骶 骨 處

59 4. 產 後 痛 (after pain): 在 生 產 後 2~3 天, 子 宮 不 規 則 的 收 縮 所 產 生 之 疼 痛, 可 助 產 後 子 宮 的 復 舊 惡 露 的 排 除

60 Ⅲ. 子 宮 收 縮 的 特 性 1. 節 奏 性 : 2. 不 隨 意 性 : 子 宮 是 一 種 平 滑 肌 3. 疼 痛 性 : 4. 有 效 性

61 真 陣 痛 界 線 疼 痛 界 線 基 準 線

62 1. 節 奏 性 : (1) 分 娩 期 有 效 的 子 宮 收 縮 力, 在 規 則 宮 縮 之 後 會 有 一 段 鬆 弛 期 這 種 規 則 的 宮 縮 可 以 幫 助 產 程 的 進 展, 而 鬆 弛 期 則 可 以 恢 復 胎 盤 的 血 流, 提 供 胎 兒 所 需 的 氧 氣, 並 讓 子 宮 及 待 產 婦 適 時 的 休 息

63 (2) 每 一 次 子 宮 收 縮 力 的 進 行 分 為 三 期 :1 進 行 期 (increment): 收 縮 開 始 至 增 強, 為 最 長 的 一 期 ;2 極 期 (acme): 收 縮 的 最 高 峰 點 ; 3 退 行 期 (decrement ): 收 縮 漸 漸 減 弱 消 失

64 圖 子 宮 收 縮 的 特 性

65 (3) 每 一 次 的 子 宮 收 縮 開 始 到 下 次 子 宮 收 縮 開 始 的 時 間 稱 為 宮 縮 頻 率 ; 這 次 宮 縮 的 開 始 到 宮 縮 結 束 的 時 間 稱 宮 縮 持 續 時 間 ; 宮 縮 持 續 期 間 過 後 會 有 一 段 靜 止 期, 稱 為 間 隔 時 間 或 鬆 弛 期 ; 宮 縮 強 度 每 次 子 宮 收 縮 到 達 極 期 時 的 壓 力 高 度

66 a. 持 續 時 間 (duration): 計 算 收 縮 時 間 的 長 短 由 感 覺 到 子 宮 底 肌 肉 開 始 繃 緊 時 那 一 剎 那 算 起, 一 直 到 鬆 弛 發 生 為 止 算 作 一 個 子 宮 收 縮 的 時 間, 通 常 以 秒 為 計 算 單 位 b. 間 隔 時 間 (interval): 指 子 宮 收 縮 停 止 到 下 次 子 宮 收 縮 開 始 前 的 鬆 弛 期 此 期 間 可 讓 子 宮 血 管 充 血, 以 利 胎 兒 獲 得 氧 氣

67 c. 強 度 (intensity): 觸 診 時 應 在 子 宮 收 縮 達 到 頂 峰 時 測 量, 藉 由 按 壓 子 宮 肌 肉 的 陷 凹 性 來 做 判 斷, 通 常 子 宮 收 縮 的 強 度 可 分 為 三 種 : 輕 度 子 宮 收 縮 : 用 指 尖 按 下 時 可 輕 易 壓 下 使 肚 皮 凹 陷, 似 壓 按 臉 頰 的 觸 感 中 度 子 宮 收 縮 : 觸 摸 起 來 感 覺 堅 硬 強 度 子 宮 收 縮 : 子 宮 收 縮 很 強, 以 至 於 在 子 宮 收 縮 達 高 峰 時, 摸 起 來 感 覺 像 木 板 一 樣 硬

68 d. 頻 率 (frequency): 這 次 宮 縮 的 開 始 至 下 次 宮 縮 的 開 始 算 一 次 宮 縮 頻 率 以 分 鐘 為 單 位, 連 續 觀 察 3 次 以 上, 看 是 否 10 分 鐘 有 3 次 以 上 的 宮 縮 潛 伏 期 的 宮 縮 頻 率 都 較 不 規 則, 約 5~10 分 鐘 痛 一 次 活 動 期, 宮 縮 會 越 來 越 密, 臨 胎 兒 娩 出 時 更 可 達 到 約 2~3 分 鐘 就 收 縮 一 次

69 (4) 當 一 位 正 常 分 娩 開 始 的 待 產 婦 在 感 覺 到 規 則 陣 痛 時, 此 時 宮 縮 頻 率 約 15 ~ 30 分 鐘 收 縮 一 次, 持 續 時 間 約 10~30 秒, 平 均 強 度 約 為 30 ~50 mmhg; 分 娩 進 入 活 動 期, 宮 縮 頻 率 會 增 加 到 約 3~5 分 鐘 收 縮 一 次, 持 續 時 間 30 ~ 40 秒, 強 度 約 50 ~ 60 mmhg 接 近 第 一 產 程 末 期, 約 1~2 分 鐘 就 收 縮 一 次, 持 續 時 間 延 長 至 50 ~ 60 秒, 收 縮 強 度 達 到 60 ~ 90 mmhg

70 2. 不 隨 意 性 : 子 宮 收 縮 是 一 種 平 滑 肌 不 受 自 我 意 志 控 制 的 收 縮 3. 疼 痛 性 : 有 效 的 子 宮 收 縮 會 引 起 產 婦 劇 烈 的 疼 痛 感, 是 由 於 子 宮 收 縮 時 會 造 成 局 部 肌 肉 細 胞 缺 血 缺 氧, 再 加 上 子 宮 頸 變 薄 擴 張 時 被 牽 扯 的 疼 痛, 以 及 胎 頭 下 降, 使 會 陰 底 肌 肉 及 周 圍 組 織 受 到 壓 迫 等 因 素, 會 使 產 婦 感 覺 到 無 法 忍 受 的 劇 烈 疼 痛

71 4. 有 效 性 : 有 效 的 子 宮 收 縮 是 子 宮 上 段 主 動 收 縮, 子 宮 下 段 被 動 擴 張, 所 以 可 以 有 效 地 擴 張 子 宮 頸 口 至 於 如 何 區 分 假 陣 痛 和 真 陣 痛 呢?

72 表 10-2 假 陣 痛 與 真 陣 痛 的 區 分

73 { 二 } 腹 壓 第 二 產 程 主 要 的 力 量 是 向 下 推 擠 的 力 量, 即 腹 壓 1. 腹 壓 必 須 在 子 宮 頸 擴 張 完 全 時, 才 可 以 開 始 使 用 並 發 揮 作 用 2. 它 是 一 種 隨 意 的 運 動, 像 解 便 的 動 作 一 樣, 通 常 必 須 配 合 子 宮 收 縮 時 用 力, 才 可 以 促 使 胎 兒 通 過 子 宮 頸 口 陰 道 及 會 陰

74 3. 某 些 待 產 婦 可 能 會 因 為 胎 位 不 正 如 枕 後 位, 或 胎 頭 下 降 壓 迫 到 骶 椎 神 經, 會 不 自 主 地 在 子 宮 頸 尚 未 完 全 開 時, 便 不 自 主 的 使 用 腹 壓 用 力, 此 時 可 以 教 導 待 產 婦 側 臥 或 張 口 哈 氣, 以 避 免 因 過 早 使 用 腹 壓 而 造 成 子 宮 頸 水 腫 產 程 延 長 過 度 疲 勞 或 未 來 骨 盆 鬆 弛 等 問 題

75 四. 精 神 層 面 Psyche 自 然 分 娩 必 須 先 去 除 害 怕 緊 張 與 疼 痛 症 候 群 婦 女 因 害 怕 而 產 生 緊 張 狀 態, 而 緊 張 會 使 分 娩 時 肌 肉 的 活 動 產 生 拮 抗 作 用, 造 成 肌 肉 痙 攣 並 增 加 痛 感 ; 一 旦 疼 痛 就 引 起 更 多 的 害 怕, 害 怕 又 使 得 緊 張 更 加 重 婦 女 若 處 於 緊 張 焦 慮 恐 懼 或 煩 惱 的 狀 態, 如 此 產 生 一 連 串 惡 性 循 環 會 引 起 兒 茶 酚 胺 (catecholamine) 的 分 泌, 抑 制 胎 盤 血 流 子 宮 收 縮

76 在 分 娩 過 程 中 若 婦 女 能 了 解 分 娩 的 過 程 和 鬆 弛 的 方 法, 並 教 導 有 關 預 防 害 怕 緊 張 與 疼 痛 症 候 群 的 方 法, 將 有 助 婦 女 減 輕 由 子 宮 收 縮 引 起 的 痛 感, 並 能 主 動 參 與 分 娩 其 他 影 響 分 娩 過 程 的 因 素 : 1 體 重 : 產 婦 體 重 過 重, 可 能 會 導 致 難 產 ; 2 生 育 間 隔 : 距 離 上 次 生 產 不 到 1 年 者, 容 易 有 胎 兒 過 小 或 急 產 的 問 題

77 CHAPTER 10 分 娩 的 過 程

78 第 四 節 分 娩 機 制 { 一 } 子 宮 頸 變 薄 變 軟 與 擴 張 1. 子 宮 頸 變 薄 變 軟 (effacement): 指 子 宮 頸 腔 漸 進 性 的 縮 短, 以 致 完 全 消 失 的 過 程 (1) 子 宮 頸 變 薄 的 過 程 中, 子 宮 頸 由 原 來 的 2 公 分 逐 漸 縮 短, 直 到 整 個 子 宮 頸 腔 不 再 存 在, 此 時 子 宮 頸 只 剩 下 一 圈 薄 組 織, 像 紙 一 樣 薄

79 圖 子 宮 頸 變 薄 和 擴 張

80 (2) 醫 護 人 員 可 藉 著 無 菌 的 陰 道 內 診, 來 評 估 子 宮 頸 軟 硬 度 長 度 和 子 宮 頸 外 口 大 小 (3) 子 宮 頸 變 薄 程 度, 一 般 以 百 分 比 或 依 poor( 差 ) moderate( 中 ) good( 好 ) 三 種 程 度 來 表 示 當 子 宮 頸 已 完 全 變 薄 像 紙 一 樣 薄, 此 時 幾 乎 已 經 完 全 摸 不 到 子 宮 頸 ( 子 宮 頸 與 子 宮 壁 一 樣 厚 )

81 醫 護 人 員 以 內 診 評 估 子 宮 頸 厚 度 來 決 定 其 變 薄 程 度 陰 道 內 診 可 評 估 子 宮 頸 軟 硬 度 長 度 和 子 宮 頸 外 口 大 小 也 可 診 斷 是 否 破 水 先 露 部 胎 方 位

82 表 10-3 子 宮 頸 長 度 和 變 薄 程 度 之 關 係 未 變 薄 子 宮 頸 約 為 2cm

83 2. 子 宮 頸 擴 張 (dilation): 指 子 宮 頸 外 口 從 一 個 小 隙 孔, 逐 漸 擴 大 至 能 讓 胎 兒 通 過 約 10 公 分 大 的 過 程 測 量 子 宮 頸 口 擴 張 的 程 度, 可 以 cm( 公 分 ) 或 Fb ( 指 寬 ) 來 表 示, 即 1Fb=2 cm

84 3. 初 產 婦 和 經 產 婦 在 子 宮 頸 的 變 薄 變 軟 和 擴 張 上 會 有 些 不 同

85 4. 當 子 宮 頸 口 擴 張 時, 其 附 著 在 內 口 上 的 胎 膜 即 剝 離 而 獨 立, 胎 兒 先 露 部 位 與 胎 膜 之 間 的 羊 水, 謂 之 前 羊 水 (forewaters), 在 子 宮 收 縮 時 會 被 壓 迫 而 突 出 子 宮 口 外, 形 狀 如 囊 謂 之 水 囊 (bag of waters), 水 囊 有 助 於 子 宮 口 的 擴 張 由 於 子 宮 的 收 縮 及 水 囊 與 先 露 部 位 的 擴 張 力, 可 使 子 宮 頸 有 顯 著 的 變 薄 和 擴 張

86 圖 子 宮 頸 變 薄 擴 張 後 胎 膜 的 變 化 和 前 羊 水 的 形 成

87 { 二 } 胎 頭 先 露 部 位 下 降 先 露 部 位 下 降 的 高 度, 稱 為 station 是 以 兩 坐 骨 棘 的 假 想 連 線 為 基 準, 連 線 向 上 向 下 分 別 以 -5~+ 5 公 分 表 示, 記 錄 方 式 如 下 ( 以 頭 位 雙 頂 徑 為 例 ):

88 圖 先 露 部 位 之 漂 浮 固 定 和 下 降 程 度

89 1. station 0: 表 示 胎 頭 的 先 露 部 位 雙 頂 徑 正 好 位 於 坐 骨 棘 連 線 上, 即 先 露 部 位 正 好 固 定 (engagement) 2. station-5: 表 示 胎 頭 的 雙 頂 徑 仍 未 完 全 進 入 骨 盆 入 口, 經 陰 道 觸 診, 會 發 現 先 露 部 位 呈 浮 動 尚 未 固 定 3. station-2: 表 示 胎 頭 雙 頂 徑 在 坐 骨 棘 連 線 之 上 2 公 分

90 4. dipping: 胎 頭 的 雙 頂 徑 已 進 入 骨 盆 腔, 但 胎 頭 的 最 大 橫 徑 雙 頂 徑 仍 未 通 過 骨 盆 入 口, 稱 為 部 分 固 定 或 進 入 5. station+1: 表 示 胎 頭 的 雙 頂 徑 在 兩 坐 骨 棘 假 想 連 線 之 下 1 公 分, 以 此 類 推 station+2~station+3 6. station+4: 表 示 胎 頭 已 經 凸 出 會 陰 處, 胎 兒 即 將 娩 出

91 { 三 } 分 娩 機 轉 胎 兒 要 通 過 產 道, 必 須 按 物 理 的 規 律 適 應 產 道, 採 取 適 當 的 姿 勢 移 動, 才 能 順 利 通 過 產 道 因 此, 娩 出 的 過 程, 涵 蓋 以 下 的 機 轉 : 固 定 下 降 屈 曲 內 回 轉 伸 展 外 回 轉 排 出, 以 右 枕 前 位 為 例 說 明 如 下 :

92 圖 分 娩 機 轉 ( 以 右 枕 前 位 ROA 為 例 )

93 1. 固 定 (engagement): 指 先 露 部 位 ( 通 常 是 胎 頭 ) 的 最 大 橫 徑 ( 雙 頂 徑 ) 進 入 骨 盆 入 口, 而 當 先 露 部 位 進 入 骨 盆 入 口 時, 通 常 頭 頂 已 達 坐 骨 棘 附 近 當 有 胎 頭 與 骨 盆 不 相 稱 胎 兒 是 右 頦 位 或 母 親 有 子 宮 腫 瘤 時, 會 有 胎 頭 不 易 固 定 的 問 題

94 2. 下 降 (decent): 胎 兒 由 於 受 到 宮 縮 時 子 宮 底 直 接 對 胎 兒 臀 部 的 壓 力 腹 部 肌 肉 的 收 縮 力 羊 水 的 壓 力 及 胎 兒 身 體 的 伸 展 和 伸 直 等 力 量, 先 露 部 位 會 持 續 向 下 朝 骨 盆 出 口 推 進 這 種 下 降 的 動 作, 在 整 個 分 娩 過 程 中, 是 一 直 持 續 在 進 行

95 3. 屈 曲 (flexion): 胎 兒 下 降 時, 由 於 骨 盆 底 的 壓 力 子 宮 頸 的 阻 力, 導 致 胎 頭 向 前 彎 曲 的 角 度 更 大, 使 胎 頭 以 最 小 的 前 後 徑 枕 下 前 囟 徑 (SOB) 通 過 產 道

96 4. 內 回 轉 (internal rotation): 當 胎 頭 通 過 骨 盆 入 口 之 後, 受 到 中 骨 盆 的 結 構 及 骨 盆 底 肌 肉 的 阻 力 等 因 素 作 用 下, 胎 頭 的 枕 部 會 旋 轉 至 恥 骨 聯 合 的 方 向, 使 胎 頭 的 最 大 徑 線 與 中 骨 盆 骨 盆 出 口 相 平 行, 才 能 通 過 骨 盆 出 口 依 胎 位 的 不 同, 胎 頭 內 回 轉 的 角 度 也 不 同, 通 常 LOA 或 ROA 需 旋 轉 45 ;LOP 或 ROP 需 旋 轉 135

97 圖 分 娩 機 轉 之 分 解 圖 示 ( 以 左 枕 前 位 LOA 為 例 )-1

98 圖 分 娩 機 轉 之 分 解 圖 示 ( 以 左 枕 前 位 LOA 為 例 )-2

99 5. 伸 展 (extension): 常 見 於 子 宮 頸 全 開 後 ; 當 胎 頭 的 枕 骨 部 到 達 恥 骨 聯 合 下 緣, 胎 頭 由 於 受 到 骨 盆 底 阻 力 的 影 響, 會 以 伸 展 的 姿 勢 通 過 會 陰 娩 出 胎 頭 娩 出 後, 胎 兒 下 巴 幾 乎 貼 近 母 親 肛 門 部 位 為 了 避 免 胎 頭 娩 出 太 過 迅 速 而 造 成 母 親 產 道 撕 裂 傷, 可 輕 壓 胎 頭 協 助 娩 出

100 6. 外 回 轉 (external rotation): 胎 頭 娩 出 後, 胎 兒 的 肩 部 正 在 做 內 回 轉, 使 其 前 後 肩 部 與 骨 盆 出 口 相 一 致, 準 備 通 過 骨 盆 胎 頭 為 配 合 肩 部 的 姿 勢 娩 出, 會 轉 45 復 位 (restitution) 至 原 來 內 回 轉 子 宮 內 的 胎 方 位, 再 轉 45 以 備 胎 頭 與 肩 部 呈 一 直 線 共 同 娩 出, 完 成 外 回 轉 的 動 作

101 7. 排 出 (expulsion): 當 外 回 轉 完 成 後, 前 肩 出 現 在 恥 骨 聯 合 下 方, 此 時 通 常 會 支 撐 胎 頭, 協 助 前 肩 娩 出, 接 著 輕 舉 胎 頭 讓 後 肩 娩 出 後, 隨 後 身 體 其 他 部 位, 由 於 較 小, 也 會 隨 之 順 利 地 娩 出

102 例 題 有 關 右 枕 前 位 內 轉 (internal rotation) 之 敘 述, 下 列 何 者 正 確? (A) 胎 頭 自 ROP 旋 轉 45 度 至 OA (B) 胎 頭 自 ROP 旋 轉 135 度 至 OA (C) 胎 頭 自 ROA 旋 轉 45 度 至 OA (D) 胎 頭 自 ROA 旋 轉 135 度 至 OA

103 例 題 王 太 太, 第 一 胎, 產 檢 時, 胎 位 為 LOA, 胎 兒 的 前 囟 門 可 於 王 太 太 子 宮 頸 之 何 處 觸 摸 到? (A) 右 上 方 (B) 右 下 方 (C) 左 上 方 (D) 左 下 方

104

105 第 五 節 分 娩 階 段 分 娩 的 過 程 可 分 為 四 個 階 段 或 時 期, 各 階 段 分 娩 所 需 的 時 間, 初 產 婦 和 經 產 婦 各 有 所 不 同

106 一. 第 一 產 程 由 規 則 陣 痛 開 始 至 子 宮 頸 擴 張 完 全 (10 公 分 ) 為 止, 或 稱 擴 張 期 (stage of dilation) 配 合 規 則 的 宮 縮 陣 痛 期, 第 一 產 程 主 要 現 象 為 子 宮 頸 的 變 薄 變 軟 與 擴 張

107 佛 里 得 曼 (Friedman) 依 典 型 的 子 宮 頸 擴 張 過 程 和 胎 兒 先 露 部 位 下 降 的 程 度, 將 第 一 產 程 分 成 潛 伏 期 和 活 動 期 兩 大 部 分, 其 中 活 動 期 時 子 宮 頸 擴 張 又 可 細 分 為 加 速 期 最 大 斜 率 期 及 減 速 期 三 個 時 期, 至 於 胎 兒 先 露 部 位 下 降 則 分 為 加 速 期 及 最 大 斜 率 期 目 前 臨 床 上 則 多 將 佛 里 得 曼 的 分 期 簡 化, 將 第 一 產 程 分 為 三 個 時 期 : 潛 伏 期 活 動 期 及 過 渡 期

108 圖 佛 里 得 曼 (Friedman) 產 程 分 期 圖 -1

109 圖 佛 里 得 曼 (Friedman) 產 程 分 期 圖 -2

110

111 1. 潛 伏 期 (latent phase): 指 由 分 娩 開 始 至 子 宮 頸 擴 張 至 3 公 分 為 止, 初 產 婦 約 歷 時 8 小 時, 經 產 婦 約 5 小 時 在 潛 伏 期 時, 約 每 10~20 分 鐘 收 縮 一 次, 也 可 能 較 密 約 5~10 分 鐘 收 縮 一 次, 持 續 20~40 秒, 子 宮 收 縮 強 度 由 輕 度 開 始, 漸 變 為 中 度, 產 婦 會 感 到 輕 微 的 下 背 部 不 適, 與 月 經 來 潮 時 的 疼 痛 類 似

112 2. 活 動 期 (active phase): 指 子 宮 頸 由 4 公 分 擴 張 到 7 公 分, 初 產 婦 約 歷 時 4 小 時, 經 產 婦 約 2 小 時 在 此 階 段 子 宮 頸 快 速 擴 張, 胎 兒 亦 逐 漸 下 降 至 母 體 的 中 骨 盆, 並 開 始 內 回 轉 宮 縮 的 強 度 頻 率 及 持 續 時 間 明 顯 增 加, 約 每 3~5 分 鐘 收 縮 一 次, 持 續 40~60 秒, 強 度 由 中 度 變 為 強 烈, 下 背 部 的 不 適 感 會 延 伸 到 下 腹 部

113 3. 過 渡 期 (transitional phase): 子 宮 頸 由 8 公 分 擴 張 到 10 公 分, 初 產 婦 過 渡 期 時 間 不 應 超 過 3 小 時, 經 產 婦 通 常 不 超 過 1 小 時 宮 縮 非 常 頻 繁, 約 每 1.5~2 分 鐘 一 次, 持 續 60~90 秒, 強 度 十 分 強 烈 ; 隨 著 宮 縮 的 進 行, 現 血 量 會 增 多, 產 婦 會 不 由 自 主 地 想 用 力, 並 有 被 撕 裂 的 感 覺

114 二. 第 二 產 程 1. 指 子 宮 頸 擴 張 完 全 到 胎 兒 完 全 娩 出, 又 稱 娩 出 期 (stage of birth) 此 期 待 產 婦 的 陣 痛 會 越 來 越 密 集, 約 2~3 分 鐘 收 縮 一 次, 持 續 50~90 秒 ; 現 血 會 突 然 增 加 很 多, 加 上 胎 頭 下 降 壓 迫 到 椎 和 閉 孔 神 經, 待 產 婦 會 有 不 自 主 地 想 向 下 用 力 並 發 出 低 沉, 好 似 在 用 力 的 呻 吟 聲 ; 同 時 會 有 便 意 感 出 現, 主 要 是 由 於 胎 頭 下 降 壓 迫 到 直 腸 肛 門 所 致, 有 的 待 產 婦 甚 至 肛 門 會 擴 張, 而 有 大 便 被 排 出

115 2. 隨 著 持 續 的 宮 縮 與 腹 壓 的 使 用, 先 露 部 位 下 降 至 陰 道 口, 會 陰 會 膨 出 陰 唇 會 張 開 每 次 宮 縮 或 產 婦 用 腹 壓 時, 陰 唇 就 會 張 開, 若 此 時 趁 宮 縮 時 用 力 胎 頭 會 出 現 在 陰 道 口, 宮 縮 一 結 束 便 又 縮 回 陰 道 口 內, 稱 為 撥 露 或 排 臨 現 象

116 3. 隨 著 每 次 宮 縮, 更 多 先 露 部 位 逐 漸 暴 露 出 來, 即 使 宮 縮 間 歇 時 胎 頭 也 不 會 隨 宮 縮 退 回 陰 道 中, 此 稱 為 著 冠 (crowning) 在 著 冠 後 不 久, 待 產 婦 ( 若 為 初 產 婦 子 宮 頸 完 全 擴 張 到 10 公 分, 而 經 產 婦 子 宮 頸 開 到 7~8 公 分 時 ) 再 有 效 地 用 幾 次 力 後, 就 會 將 待 產 婦 送 入 產 房 準 備 生 產

117 圖 陰 道 口 擴 張 變 化

118 4. 當 產 婦 進 入 到 產 房 後 一 般 會 採 膀 胱 截 石 術 姿 勢 分 娩, 並 依 產 婦 需 求 協 助 會 陰 擴 張, 若 胎 頭 過 大 則 會 做 會 陰 切 開 術, 以 增 加 胎 兒 娩 出 空 間, 亦 可 有 利 於 撕 裂 傷 處 傷 口 的 縫 合, 並 維 持 傷 口 的 美 觀

119 5. 當 胎 兒 通 過 產 道 娩 出 時, 助 產 人 員 通 常 會 以 一 手 覆 蓋 布 巾, 置 於 會 陰 下 方 兩 側 處, 若 有 行 會 陰 切 開 術 則 置 於 會 陰 切 開 處, 保 護 切 開 處 ; 另 一 手 會 置 於 胎 頭, 以 控 制 胎 頭 娩 出 速 度, 以 防 胎 兒 速 度 太 快, 造 成 會 陰 部 之 過 度 撕 裂 傷 在 胎 頭 一 娩 出, 肩 部 尚 未 娩 出 前, 即 應 先 用 吸 球 抽 吸, 先 抽 口 腔 咽 喉 部 再 抽 鼻 腔 的 分 泌 物, 以 維 持 呼 吸 道 的 通 暢 之 後, 再 協 助 肩 部 及 身 體 的 娩 出

120 協 助 接 生 方 法 : a. 一 手 覆 以 布 巾, 置 於 會 陰 切 開 處 保 護 切 開 處 免 於 三 度 裂 傷 b. 一 手 置 於 胎 頭, 以 控 制 胎 頭 娩 出 速 度

121 三. 第 三 產 程 指 胎 兒 娩 出 至 胎 盤 胎 膜 完 全 娩 出, 又 稱 胎 盤 期 (placental stage), 約 費 時 10~20 分 鐘, 不 超 過 30 分 鐘, 平 均 失 血 量 約 250 c.c.

122 Ⅰ. 胎 盤 剝 離 胎 盤 剝 離 發 生 在 胎 兒 娩 出 後 約 5~10 分 鐘 Ⅱ. 胎 盤 剝 離 的 徵 象 1. 以 下 四 個 徵 象 出 現 時, 表 示 胎 盤 即 將 剝 離 : 1 子 宮 由 盤 狀 變 成 球 狀 ; 2 子 宮 底 升 高 到 臍 部 ; 3 陰 道 突 然 湧 出 或 流 出 大 量 血 液 ; 4 陰 道 口 外 的 臍 帶 滑 出 更 多

123 2. 助 產 人 員 在 收 縮 良 好 的 子 宮 底 加 壓, 一 方 面 會 向 外 輕 輕 牽 引 臍 帶, 協 助 胎 盤 娩 出 若 胎 盤 尚 未 出 現 剝 離 徵 象, 而 強 行 用 力 牽 引 娩 出, 易 造 成 子 宮 內 翻 臍 帶 斷 裂 胎 盤 胎 膜 組 織 殘 留 等

124 3. 一 般 第 三 產 程 胎 盤 滯 留 不 應 超 過 30 分 鐘 若 胎 盤 滯 留 超 過 30 分 鐘 仍 無 法 剝 離 時, 此 時 可 以 協 助 以 人 工 剝 離 來 娩 出 胎 盤 ; 若 是 以 人 工 剝 離 仍 無 法 分 離 胎 盤, 可 能 為 植 入 性 胎 盤, 必 要 時 需 切 除 子 宮 4. 胎 盤 剝 離 後 宮 底 會 升 至 肚 臍 上, 且 偏 向 右 側, 故 立 即 檢 查 宮 底 位 置 時, 需 在 右 側 才 能 找 到 若 胎 盤 已 娩 出 了, 此 時 宮 底 會 在 肚 臍 與 恥 骨 聯 合 中 央 處

125 Ⅲ. 胎 盤 娩 出 的 方 法 1. 希 氏 法 (Schultze mechanism): 胎 盤 由 中 央 先 剝 離, 胎 兒 面 或 光 滑 面 先 娩 出 80% 的 胎 盤 是 以 此 種 方 式, 優 點 為 出 血 量 較 少 且 較 不 會 剝 離 不 完 全 2. 鄧 氏 法 (Duncan mechanism): 胎 盤 由 邊 緣 先 剝 離 再 向 中 央 剝 離, 即 由 接 觸 母 體 面 或 粗 糙 面 先 娩 出 有 20% 的 胎 盤 是 以 此 種 方 式 娩 出, 缺 點 為 出 血 量 較 多 且 易 造 成 胎 盤 剝 離 不 完 全

126 圖 胎 盤 娩 出 機 轉

127 四. 第 四 產 程 產 後 1~2 小 時, 稱 產 後 恢 復 期, 此 期 為 恢 復 生 理 穩 定 的 重 要 階 段 分 娩 時,( 自 然 產 ) 平 均 血 液 喪 失 可 達 300~500 c.c., ( 超 過 500 即 為 產 後 大 出 血 ) 胎 盤 剝 離 娩 出 後, 子 宮 仍 繼 續 收 縮, 由 於 子 宮 肌 肉 的 強 力 收 縮, 會 促 使 開 放 的 大 血 管 封 閉, 而 控 制 出 血

128 第 六 節 分 娩 反 應 一. 胎 兒 反 應 Ⅰ. 神 經 系 統 改 變 1. 分 娩 時, 胎 兒 的 交 感 與 副 交 感 神 經 直 接 控 制 胎 兒 的 心 跳 速 率 血 壓 及 心 輸 出 量, 副 交 感 神 經 中 又 以 迷 走 神 經 的 影 響 最 重 要

129 2. 通 常 一 個 正 常 的 胎 兒 在 分 娩 時, 當 子 宮 收 縮 造 成 胎 盤 血 流 供 應 減 少, 胎 兒 會 出 現 局 部 缺 氧, 而 刺 激 交 感 神 經, 產 生 心 跳 加 快 來 代 償 相 反 地, 當 宮 縮 開 始 時, 胎 兒 因 某 些 因 素, 導 致 暫 時 性 缺 氧, 會 刺 激 副 交 感 神 經 中 的 迷 走 神 經, 造 成 心 跳 暫 時 減 慢 胎 兒 心 跳 的 增 加 與 減 慢, 通 常 是 交 感 神 經 與 副 交 感 神 經 交 替 作 用 的 結 果

130 Ⅱ. 心 血 管 系 統 改 變 1. 心 跳 速 率 : 正 常 胎 心 率 是 每 分 鐘 120~160 次, 其 變 異 差 應 在 每 分 鐘 10 次 之 內 (1) 大 多 數 的 胎 兒 都 能 忍 受 這 種 短 暫 的 壓 力 (2) 在 第 二 產 程 閉 氣 用 力 時, 胎 兒 通 過 產 道 產 生 胎 盤 血 流 量 減 少 的 併 發 症, 或 過 度 強 而 頻 率 高 的 子 宮 收 縮, 或 母 親 低 血 壓 等, 均 會 造 成 胎 兒 母 體 間 血 流 交 換 不 良, 而 引 起 胎 心 率 出 現 晚 期 減 速, 即 出 現 胎 兒 窘 迫

131 Ⅲ. 生 化 改 變 1. 當 子 宮 經 常 性 且 強 烈 的 收 縮, 或 未 能 適 當 地 鬆 弛, 會 使 胎 血 與 母 血 之 間 的 氧 氣 與 二 氧 化 碳 的 交 換 作 用 減 少, 導 致 胎 兒 缺 氧, 造 成 胎 兒 高 碳 酸 血 症 新 陳 代 謝 障 礙 酸 中 毒

132 Ⅳ. 胎 頭 的 改 變 1. 胎 頭 變 形 (molding): 在 分 娩 時, 胎 兒 頭 部 在 下 降 經 過 產 道 時, 因 為 產 道 的 抵 抗 力, 胎 兒 頭 蓋 骨 之 間 會 產 生 重 疊 而 變 形, 此 稱 為 胎 頭 變 形 胎 頭 變 形 程 度 受 到 胎 頭 及 產 道 大 小 的 影 響, 當 抵 抗 力 越 大 則 變 形 就 越 顯 著, 這 種 變 形 可 縮 小 頭 部 容 積 而 使 胎 頭 容 易 通 過 產 道

133 圖 胎 頭 變 形

134 2. 產 瘤 (caput succedaneum): 胎 頭 先 露 部 位 因 陣 痛 及 腹 壓, 加 上 產 道 的 抵 抗 受 壓 迫, 以 致 血 流 障 礙, 血 液 及 淋 巴 液 流 入 此 先 露 部 位, 因 先 露 部 位 皮 下 組 織 血 液 蓄 積 而 形 成 水 腫, 謂 之 產 瘤 通 常 出 生 時 出 現, 約 產 後 2~3 天 可 恢 復 正 常

135 3. 頭 血 腫 (cephalhematoma): 由 於 分 娩 時, 手 術 產 器 械 傷 或 骨 盆 壓 迫, 發 生 顱 骨 骨 膜 下 出 血 所 致 出 生 時 不 明 顯, 之 後 漸 增 大, 日 久 成 鈣 化 邊 緣,2~3 個 月 才 消 散 4. 其 他 : 因 產 道 壓 迫, 如 狹 窄 的 骨 盆 堅 硬 的 會 陰 引 起 頭 蓋 內 出 血 或 骨 折 等, 繼 而 再 引 起 腦 的 壓 迫

136 二. 產 婦 反 應 { 一 } 生 理 反 應 1. 心 血 管 系 統 : (1) 心 輸 出 量 方 面 : 1 第 一 產 程 子 宮 收 縮 時, 心 輸 出 量 會 增 加 30~50% 2 第 二 產 程 因 閉 氣 用 力 時, 造 成 靜 脈 血 回 流 中 斷, 肺 部 血 液 被 迫 進 入 左 心 房, 心 輸 出 量 暫 時 增 加 30~50%; 3 第 三 產 程, 因 胎 兒 娩 出 使 靜 脈 血 回 流 增 加, 心 輸 出 量 增 加 達 到 最 高 峰, 約 增 加 80%

137 (2) 血 壓 的 變 化 方 面 : 1 在 第 一 產 程 時, 由 於 子 宮 收 縮 時, 會 使 得 周 邊 阻 力 增 加, 造 成 血 壓 脈 壓 靜 脈 壓 力 增 高 ; 2 到 了 第 二 產 程, 由 於 母 親 的 閉 氣 用 力, 而 使 胸 內 壓 增 高, 造 成 靜 脈 壓 增 加, 所 以 血 壓 脈 搏 壓 亦 會 暫 時 增 加 ; 3 當 第 三 產 程 因 胎 兒 娩 出, 而 使 腹 壓 下 降, 血 壓 又 會 回 復 至 生 產 前 的 正 常 範 圍

138 2. 呼 吸 系 統 : 因 生 產 耗 氧 量 增 加 而 使 呼 吸 速 率 加 快 通 常 在 第 一 產 程 時, 產 婦 會 因 疼 痛 緊 張 及 害 怕 等 因 素, 而 出 現 換 氣 過 度, 導 致 ph 值 增 加, 造 成 呼 吸 性 鹼 中 毒 產 婦 會 主 訴 嘴 唇 臉 及 四 肢 有 麻 木 感, 並 有 頭 暈 眼 花 想 吐 的 感 覺

139 3. 腸 胃 系 統 : 生 產 時, 產 婦 用 口 呼 吸 呻 吟 哭 泣, 再 加 上 腸 胃 的 蠕 動 和 吸 收 作 用 減 低, 胃 排 空 時 間 延 遲, 故 生 產 開 始 後 進 食 的 食 物 不 易 消 化, 會 引 起 噁 心 嘔 吐 若 12 小 時 以 上 未 進 食, 仍 有 可 能 發 生 嘔 吐 現 象 分 娩 時 向 下 用 力 推 擠 胎 兒 時, 直 腸 尚 有 糞 便 會 被 擠 出, 有 時 陰 道 檢 查 時 亦 會 觸 知

140 4. 體 液 和 電 解 質 : 生 產 時, 產 婦 用 力 使 呼 吸 次 數 增 加 換 氣 過 度 再 加 上 生 產 時 肌 肉 活 動 增 加, 使 體 溫 升 高 ( 通 常 不 超 過 37.6 ) 而 出 汗 因 此 體 液 和 電 解 質 變 得 不 平 衡 產 婦 會 出 現 體 溫 升 高 口 渴 的 現 象

141 5. 泌 尿 系 統 : (1) 胎 頭 下 降 固 定 時, 膀 胱 底 則 被 推 向 上 向 前, 其 先 露 部 位 的 加 壓 不 適 鎮 靜 劑 使 用 窘 迫 而 引 起 繼 發 性 組 織 水 腫, 使 自 發 性 排 尿 受 阻 (2) 當 產 婦 膀 胱 脹 滿 時, 可 在 恥 骨 聯 合 上 觸 知 當 自 發 性 排 尿 受 阻 時, 可 能 無 法 自 行 排 尿, 需 給 予 導 尿 (3) 生 產 時, 因 子 宮 肌 肉 收 縮 而 產 生 運 動, 使 肌 肉 組 織 生 理 做 功 而 耗 損 因 運 動 造 成 肌 肉 分 解 產 生 輕 微 的 蛋 白 尿 1+, 若 高 過 2+ 則 不 正 常

142 6. 造 血 系 統 白 血 球 : 白 血 球 在 生 產 時 會 上 升 到 25,000~35,000/mm 3, 產 程 越 長, 白 血 球 數 目 增 加 越 多 ; 其 機 轉 不 明, 白 血 球 濃 度 變 化 可 能 是 生 理 ( 用 力 的 運 動 ) 和 情 緒 壓 力 有 關 7. 肌 肉 骨 骼 系 統 : 由 於 生 產 時 肌 肉 活 動 造 成 第 二 產 程 時 體 溫 會 稍 升 高 流 汗 多 且 疲 憊, 產 婦 亦 會 以 語 言 或 非 語 言 來 表 示 足 尖 的 腿 部 痙 攣 和 背 部 不 適

143 8. 內 分 泌 系 統 : 分 娩 的 發 動 開 始, 乃 是 雌 性 素 濃 度 增 加, 黃 體 素 減 少 ; 而 前 列 腺 素 和 催 產 素 濃 度 增 加, 使 得 產 程 起 始 子 宮 收 縮 生 產 時, 新 陳 代 謝 增 加, 再 加 上 產 婦 在 生 產 中 後 期 的 禁 食, 使 得 血 糖 可 能 降 低 因 此, 必 要 時 會 給 予 5% G/W 補 充

144 9. 皮 膚 系 統 : 在 第 二 產 程 時, 胎 頭 下 降 會 壓 迫 陰 道 口, 使 得 陰 道 口 極 度 伸 展, 伸 展 程 度 亦 因 人 而 異 當 會 陰 肌 肉 堅 硬 而 沒 有 伸 展 得 很 好 時, 或 嬰 兒 娩 出 迅 速 嬰 兒 過 大 胎 頭 與 骨 盆 不 相 稱 發 生 異 常 的 胎 產 式 時 會 陰 發 生 水 腫 或 陣 痛 過 強 等, 通 常 會 陰 及 陰 道 口 周 圍 皮 膚 會 引 起 撕 裂 傷

145 { 二 } 心 理 反 應 魯 賓 認 為 : 孕 婦 為 了 調 適 生 理 心 理 與 社 會 環 境 的 變 化, 必 須 進 行 四 項 孕 期 母 性 工 作, 包 括 : 確 保 自 己 與 胎 兒 在 妊 娠 及 分 娩 的 過 程 中 能 安 全 順 利 通 過 ; 使 家 人 接 受 新 生 兒 ; 與 胎 兒 連 成 一 體 ; 獻 出 自 己 生 產 是 女 人 一 生 大 事, 更 是 女 人 生 命 的 另 一 個 開 端, 終 於 等 到 生 產 的 時 刻 時, 大 多 數 的 婦 女 都 會 擔 心 自 己 能 否 順 利 生 下 寶 寶

146 初 產 婦 在 開 始 出 現 分 娩 徵 象 時, 許 多 婦 女 會 害 怕 分 娩 時 不 能 適 時 住 入 醫 院 而 生 在 火 車 飛 機 汽 車 醫 院 台 階 或 其 他 地 方

147 有 些 婦 女 也 會 在 一 感 覺 到 有 分 娩 徵 兆 時, 便 隨 即 入 院 ; 但 大 多 時 候, 真 正 的 陣 痛 通 常 是 在 數 日 或 數 週 後 才 真 正 發 生 ; 也 有 婦 女 會 因 此 而 每 晚 都 要 入 院 一 次 這 種 假 警 報 常 使 婦 女 感 到 非 常 失 望 及 懊 惱 這 種 對 產 兆 不 確 定 感, 會 使 婦 女 無 法 掌 握 產 程 的 進 度 和 自 己 所 處 的 狀 態

148 表 10-5 初 產 婦 於 第 一 產 程 的 行 為 表 現

149 2. 第 二 產 程 : 子 宮 頸 口 全 開 之 後, 產 婦 在 身 體 和 情 緒 上 都 會 有 明 顯 的 放 鬆, 並 會 重 新 武 裝 自 我, 以 期 盡 速 完 成 胎 兒 娩 出 的 目 標, 而 當 胎 兒 娩 出 後, 則 會 有 如 釋 重 負 感

150 經 產 婦 不 同 於 初 產 婦, 經 產 婦 此 次 的 許 多 狀 況 會 與 上 次 生 產 經 驗 作 比 較, 來 協 助 確 認 並 掌 握 潛 在 的 生 產 困 難 ; 但 也 由 於 更 清 楚 生 產 困 難, 而 對 是 否 能 順 利 度 過 產 程 感 到 不 確 定 感 對 於 產 痛, 她 們 害 怕 漫 長 的 產 痛 及 產 程, 更 甚 於 害 怕 產 痛 本 身 的 疼 痛

151 三. 準 父 親 反 應 產 婦 在 分 娩 的 不 同 階 段 會 有 不 同 的 生 理 變 化 和 行 為 反 應, 這 些 變 化 會 直 接 影 響 陪 產 的 爸 爸 之 行 為 表 現 及 護 理 需 求 : 1. 準 爸 爸 的 行 為 反 應 : 準 爸 爸 在 準 備 待 產 期 待 產 期 及 分 娩 期 的 行 為 反 應 如 表 10-6

152 表 10-6 準 爸 爸 在 各 產 程 的 行 為 反 應

153 2. 準 爸 爸 的 護 理 需 求 : (1) 接 受 其 行 為 反 應 (2) 提 供 明 確 的 訊 息 (3) 提 供 放 鬆 機 會 及 場 所 (4) 護 理 人 員 適 時 的 指 導