卒中介入 2卷1期 封面

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1 血 管 内 介 入 治 疗 硬 脑 膜 动 静 脉 瘘 二 例 并 文 献 复 习 - 病 例 报 告 - 罗 靖 赵 亮 胡 阳 春 王 晓 健 摘 要 硬 脑 膜 动 静 脉 瘘 (DAVF) 是 发 生 在 硬 脑 膜 组 织 及 其 附 属 物 的 一 类 异 常 动 静 脉 交 通 的 血 管 性 病 变, 临 床 较 少 见 随 着 介 入 器 材 的 发 展, 血 管 内 介 入 治 疗 逐 渐 成 为 多 数 DAVF 的 首 选 治 疗 方 法 现 介 绍 2 例 血 管 内 介 入 治 疗 DAVF 病 例, 一 例 小 脑 幕 DAVF 经 动 脉 途 径, 另 一 例 海 绵 窦 DAVF 经 静 脉 途 径, 都 应 用 Onyx-18 胶 栓 塞, 均 达 到 满 意 治 疗 效 果, 体 现 了 介 入 技 术 在 本 病 治 疗 中 的 优 势 关 键 词 硬 脑 膜 动 静 脉 瘘 ; 经 动 脉 入 路 栓 塞 ; 经 静 脉 入 路 栓 塞 ;Onyx 胶 Endovascular treatment of intracranial dural arterovenous fistulas: cases report and review of literature Luo Jing, Zhao Liang, Hu Yangchun, Wang Xiaojian*. *Department of Neurosurgery, The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei , China Corresponding Author: Wang Xiaojian, wangxj92@163.vip.com [Abstract] Dural arteriovenous fistulas (DAVFs) is a kind of vascular disease located at dura and its appendages, classified as abnormal direct connection between a meningeal artery and a meningeal vein or dural venous sinus. DAVFs are relatively rare in practice. With the development of interventional materials, endovascular treatment is becoming the preferred treatment for most DAVFs. We reported two cases of DAVF, one was located at tentorium of cerebellum region and embolized transarterially with Onyx-18, the other was located at cavernous sinus and embolized transvenously with Onyx-18. Both had good outcome. [Keywords] Dural ateriovenous fistulas; Transarterial embolization; Transvenous embolization; Onyx 病 例 介 绍 诊 疗 经 过 病 例 1 患 者 男,39 岁 因 突 发 头 疼 伴 恶 心 呕 吐 4 h 入 院 入 院 体 检 : 神 志 清 楚, 格 拉 斯 哥 昏 迷 评 分 (GCS)15 分, 对 答 切 题, 颈 项 强 直, 克 布 氏 征 (+), 四 肢 肌 力 感 觉 正 常 头 颅 CT: 蛛 网 膜 下 腔 出 血 ( 小 脑 幕 环 池 为 主 )( 图 1) 头 颅 MRI: 右 侧 后 颅 凹 较 多 粗 大 紊 乱 血 管 ; 磁 共 振 血 管 成 像 (MRA): 右 侧 天 幕 附 近 畸 形 血 管 影 ( 图 2) 病 例 2 患 者 女,50 岁 因 右 眼 球 肿 胀 发 红 半 年 就 诊 外 院 MRI 及 MRA 检 查 考 虑 海 绵 窦 区 硬 脑 膜 动 静 脉 瘘 (DAVF), 予 以 颈 动 脉 压 迫 处 理 无 缓 解, 且 渐 行 性 加 重, 为 求 进 一 步 治 疗 入 我 院 入 院 体 检 : 神 志 清 楚, 一 般 情 况 良 好, 右 眼 结 膜 充 血, 瞳 孔 及 眼 球 活 动 正 常, 眶 部 听 诊 未 闻 及 杂 音 病 例 1 患 者 行 全 脑 数 字 减 影 血 管 造 影 (DSA) 显 示 小 脑 幕 区 DAVF, 右 侧 颈 外 动 脉 - 脑 膜 中 动 脉 右 侧 颈 内 动 脉 - 脑 膜 垂 体 干 供 血, 椎 基 底 动 脉 未 参 与 供 血, 主 要 向 皮 质 静 脉 反 流 (Borden Ⅲ 型 )( 图 3) 造 影 后 根 据 供 血 支 走 形 情 况 选 择 目 标 栓 塞 途 径 : 右 侧 脑 膜 中 动 脉 有 两 支 供 血 支, 其 中 一 支 较 细 小 较 远, 但 较 平 直, 更 容 易 接 近 瘘 口, 遂 作 为 首 选 途 径 泥 鳅 导 丝 引 导 6F Envoy 导 引 导 管 进 入 右 侧 颈 外 动 脉, Mirage 英 寸 微 导 丝 携 Marathon 漂 浮 微 导 管 经 预 定 栓 塞 途 径 到 达 满 意 位 置 ( 图 4), 二 甲 基 亚 砜 (DMSO)0.23 ml 润 管 后, 以 Onyx-18 胶 予 以 栓 塞, 根 据 弥 散 情 况 不 断 调 整 注 入 速 度, 最 终 以 该 单 支 供 血 支 打 胶 使 Onyx 胶 在 整 个 瘘 达 到 作 者 单 位 : 合 肥, 安 徽 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 神 经 外 科 通 信 作 者 : 王 晓 健, wangxj92@163.vip.com

2 满 意 铸 形 ( 图 5), 即 刻 造 影 见 栓 塞 完 全 ( 图 6) 病 例 2 患 者 行 全 脑 DSA 证 实 为 右 侧 海 绵 窦 区 DAVF, 左 侧 颈 内 - 脑 膜 支 颈 外 - 脑 膜 中 咽 升 动 脉 多 细 小 迂 曲 分 支 供 血, 经 明 显 增 粗 的 眼 静 脉 引 流, 右 侧 颈 内 外 动 脉 无 供 血 ( 图 7) 所 有 供 血 动 脉 分 支 均 极 其 纤 细 迂 曲, 微 导 管 难 以 到 位, 遂 选 择 静 脉 途 径 栓 塞 经 左 侧 股 动 脉 置 入 5F 导 管 鞘, 5F 造 影 导 管 进 入 左 侧 颈 总 动 脉 做 路 图 右 侧 股 静 脉 置 入 6F 导 管 鞘,6F Envoy 导 引 导 管 达 右 侧 颈 内 静 脉, 经 右 侧 颈 内 静 1A 1B 1C 1D 1E 1F 1G 1H 1I 1J 1K 1L 图 1 1A~1L 患 者 头 颅 CT 检 查, 提 示 蛛 网 膜 下 腔 出 血 ( 小 脑 幕 环 池 为 主 ) 2A 2B 2C 2D 2E 图 2 患 者 头 颅 MRI 和 MRA 检 查 2A~2B 头 颅 MRI: 右 侧 后 颅 凹 较 多 粗 大 紊 乱 血 管 2C~2E 头 颅 MRA: 右 侧 天 幕 附 近 血 管 畸 形, 右 侧 颈 内 外 动 脉 均 参 与 供 血

3 卒中介入杂志 2016 年 3 月 第 2 卷 第 1 期 图 3 患者 DSA 检查示小脑幕区 DAVF 3A~3B 右侧颈外动脉造 影显示脑膜中动脉两分支参与供 血 3C 右侧颈内动脉造影显示脑 3A 4A 3B 3C 4B 膜垂体干参与供血 5A 5B 6C 6D 图 4 4A~4B 微导管造影显示 Marathon 漂浮微导管到达满意位置 图 5 5A~5B 向接近漏口的脑膜中动脉一细小分支注入 Onyx 胶至整个瘘达到满意铸形 6A 6B 图 6 术毕造影显示血管通畅 DAVF 栓塞完全 6A~6B 右 侧颈外动脉造影 6C~6D 右侧颈内动脉造影 6E~6F 右侧 6E 6F 颈总动脉造影 卒中介入 2卷1期 文.indd /6/14 14:27:50

4 卒中介入杂志 2016 年 3 月 第 2 卷 第 1 期 脉 - 面静脉 - 眼上静脉途径达海绵窦 图 8 Marathon 漂 以硬脑膜动脉为主要供血动脉 硬脑膜静脉窦为流出静脉而 浮微导管到位 缓慢注入 Onyx-18 胶 最后见胶沿瘘口逆行 形成的动静脉短路 横窦 乙状窦 海绵窦最为常见 DAVF 进入各供血支 图 9 逐渐铸实 图 10 造影见完全栓塞 图 自愈罕见 往往需要接受手术治疗才能消除 治疗以闭塞瘘 11 结束手术 撤出微导管 术后患者眼部肿胀感好转 至 口为原则 第 3 天右眼球结膜充血明显缓解 图 12 DAVF 的发病机制一直存在争议 多数学者认为其为获 得性疾病 [3] 头部外伤 颅脑手术 血液高凝性疾病 孕期 讨论 激素水平变化等对 DAVF 的形成具有一定作用 目前研究表 明 可能的发病机制如下 1 头部外伤 颅脑手术 感染导 硬脑膜动静脉瘘 dural ateriovenous fistulas DAVF 致的炎症 造成炎性细胞分泌促血管生成因子 促进了新生 是指发生在硬脑膜组织及其附属物的一类异常动静脉交通 血管生成 导致病理性分流 2 继发于静脉窦炎症的静脉 的血管性病变 [1] 又称硬脑膜动静脉瘘样血管畸形 发病率 回流受阻 静脉窦内压力升高导致动静脉短路 3 体内激 约为 0.16~0.29/ 占颅内血管畸形的 10%~15%[2] 它 素水平变化 怀孕 流产 更年期等导致雌激素水平变化 4 7A 7B 7C 7D 图 7 全脑 DSA 造影示右侧海绵窦区 DAVF 7A~7B 左侧颈内动脉造影显示左侧颈内动脉脑膜支供血 7C~7D 左侧颈外动脉造影显示颈外 - 脑 膜中 咽升动脉多细小迂曲分支供血 图 8 8A~8C 6F Envoy 导引导管 经右侧颈内静脉 - 面静脉 - 眼上 8A 8B 8C 9A 9B 9C 静脉途径达海绵窦 9D 图 9 9A~9D 注胶过程 注入 Onyx 胶沿瘘口逆行逐渐进入各供血支 卒中介入 2卷1期 文.indd /6/14 14:27:50

5 10A 10B 图 10 10A~10B Onyx 胶 不 断 注 入, 最 后 铸 实 11A 11B 11C 11D 图 11 术 毕 即 刻 造 影 显 示 血 管 通 畅,DAVF 完 全 闭 塞 11A~11B 左 侧 颈 总 动 脉 造 影 11C~11D 右 侧 颈 总 动 脉 造 影 12 图 12 术 后 第 3 天 患 者 球 结 膜 充 血 明 显 消 退 先 天 性 动 脉 血 管 的 肌 纤 维 发 育 不 良, 与 静 脉 之 间 形 成 瘘 [4] 王 守 森 等 在 兔 DAVF 模 型 研 究 中 发 现, 增 加 静 脉 压 导 致 缺 氧 诱 导 因 子 (HIF-1α) 高 表 达, 从 而 增 加 血 管 内 皮 生 长 因 子 (VEGF) 的 表 达, 可 以 诱 发 DAVF DAVF 的 临 床 症 状 主 要 取 决 于 瘘 口 的 位 置 及 引 流 静 脉 的 类 型 常 见 的 临 床 症 状 为 头 痛 耳 鸣 癫 痫 颅 内 出 血 非 出 血 性 神 经 功 能 损 伤 视 力 障 碍 等 瘘 口 如 果 处 于 海 绵 窦 或 者 静 脉 向 海 绵 窦 眼 静 脉 引 流, 则 多 会 出 现 眼 结 膜 充 血 水 肿 等 表 现 静 脉 窦 压 力 升 高 及 引 流 静 脉 扩 张 导 致 颅 内 压 力 升 高, 则 患 者 多 会 出 [5] 现 头 痛 症 状,Conforto AB 等 报 道 了 一 例 DAVF 患 者 伴 有 静 脉 窦 血 栓 形 成 导 致 严 重 颅 内 压 增 高 症 状 颅 内 出 血 是 [6] DAVF 较 为 严 重 的 临 床 症 状, 国 内 刘 建 民 等 报 道 190 例 DAVF 患 者, 其 中 颅 内 出 血 60 例, 非 出 血 表 现 130 例, 他 们 认 为 瘘 口 位 于 大 静 脉 窦 区, 引 流 方 式 为 Borden Ⅱ 级 和 Ⅲ 级 是 DAVF 患 者 发 生 颅 内 出 血 的 独 立 危 险 因 素 动 静 脉 瘘 盗 血 效 应 导 致 脑 功 能 区 灌 注 不 足, 可 能 导 致 脑 神 经 功 能 障 碍, 癫 痫 发 作 或 静 脉 性 脑 梗 死 等 严 重 迂 曲 扩 张 的 静 脉 甚 至 造 成 占 位 效 应, 尤 其 是 深 静 脉 或 后 颅 凹 静 脉 扩 张 静 脉, 可 能 对 脑 干 及 颅 神 经 造 成 压 迫 导 致 相 应 临 床 症 状 近 年 来, 血 管 内 栓 塞 治 疗 DAVF 成 为 一 线 治 疗 方 法, 可 以 通 过 动 脉 途 径 静 脉 途 径 动 静 脉 联 合 途 径 治 疗 栓 塞 材 料 的 选 择 要 根 据 DAVF 的 特 征, 常 用 的 为 Glubran 胶 NBCA 胶 PVA 颗 粒 弹 簧 圈 等,Onyx 胶 的 出 现 更 是 为 DAVF 的 栓 塞 带 来 了 翻 天 覆 地 的 改 变 北 京 天 坛 医 院 [7] Li. C 等 报 道 了 主 要 经 过 动 脉 途 径 使 用 Onyx 胶 栓 塞 46 例 DAVF, 大 多 数 患 者 治 愈, 随 访 过 程 中 82.6% 患 者 临 床 预 后 良 好, 无 再 发 颅 内 出 血 者 近 期 有 研 究 报 道, 经 动 脉 途 径 使 用 Onyx 胶 栓 塞 窦 相 关 性 DAVF 的 有 效 率 为 78% [8] [9] Gerasimos Baltsavias 等 研 究 报 道 了 170 例 患 者 接 受 介 入 治 疗, 总 体 安 全 性 较 高, 术 后 患 者 病 死 率 为 0%, 只 有 2.3% 患 者 伴 有 术 后 神 经 功 能 障 碍 第 一 例 患 者 小 脑 幕 区 DAVF 供 血 支 较 多, 供 血 类 型 复 杂, 伴 随 较 多 扩 张 的 皮 层 静 脉 引 流, 影 像 学 表 现 比 较 繁 乱, 需 要 我 们 进 行 选 择 性 造 影, 理 清 各 供 血 支 与 瘘 口 的 关 系, 选 择 最 为 合 适 的 供 血 支, 往 往 是 手 术 成 功 的 前 提 注 胶 过 程 中 要 根 据 胶 弥 散 速 度 和 方 向 把 握 注 胶 力 度 和 时 机, 合 适 的 注 胶 启 停 是 手 术 成 功 的 关 键 第 二 例 患 者 海 绵 窦 区 DAVF, 这 个 区 域 的 DAVF 往 往 供 血

6 类 型 复 杂, 供 血 动 脉 支 多 迂 曲 细 小, 供 血 支 超 选 困 难, 有 时 即 使 勉 强 到 达 供 血 支, 亦 难 以 深 入, 胶 水 弥 散 不 佳, 往 往 只 栓 塞 该 支 供 血 动 脉 减 少 供 血, 达 不 到 满 意 的 治 疗 效 果 很 多 治 疗 中 心 逐 渐 将 静 脉 途 径 栓 塞 作 为 海 绵 窦 区 DAVF 的 首 选 治 疗 方 法 [10,11] 该 例 海 绵 窦 区 DAVF 由 对 侧 颈 内 外 动 脉 多 分 支 供 血, 供 血 支 细 小 迂 曲, 均 非 理 想 的 栓 塞 途 径, 只 能 采 用 静 脉 途 径 栓 塞, 且 造 影 见 右 侧 颈 内 静 脉 - 面 静 脉 - 眼 上 静 脉 通 畅, 术 中 经 此 途 径 比 较 顺 利 到 达 右 侧 海 绵 窦 注 胶 时 先 快 后 慢 : 先 快 速 推 注 将 引 流 静 脉 封 实, 再 缓 慢 推 注, 将 海 绵 窦 夯 实, 最 后 见 胶 沿 瘘 口 逆 行 进 入 各 供 血 支, 直 至 完 全 栓 塞 注 胶 后 期 要 特 别 注 意 胶 在 颈 内 供 血 支 逆 行 距 离, 谨 防 胶 逆 流 进 入 颈 内 动 脉, 关 键 在 于 术 中 保 持 正 位 打 胶 以 颈 内 供 血 支 中 线 点 为 安 全 点, 及 时 停 止 两 例 患 者 术 后 即 刻 造 影 均 显 示 完 全 栓 塞, 无 新 发 出 血 或 神 经 功 能 缺 失 症 状, 疗 效 满 意 因 此, 认 真 分 析 患 者 造 影 结 果, 选 择 合 适 的 动 脉 或 静 脉 途 径, 是 手 术 成 功 的 关 键 总 之, 越 来 越 多 的 病 例 报 道 提 示 血 管 内 介 入 栓 塞 是 治 疗 DAVF 微 创 安 全 有 效 的 方 法, 具 有 较 高 的 治 愈 率, 可 作 为 多 数 DAVF 的 首 选 治 疗 方 法 参 考 文 献 1 Guo Y, Ou SX, Qian M, et al. Dual-energy CT angiography for the diagnosis of intracranial dural arteriovenous fistula. Int J Clin Exp Med, 2015, 8: Kwon BJ, Han MH, Kang HS, et al. MR imaging findings of intracranial dural arteriovenous fistulas: relations with venous drainage patterns. AJNR Am J Neuroradiol, 2005, 26: Vougioukas VI, Coulin CJ, Shah M, et al. Benefits and limitations of image guidance in the surgical treatment of intracranial dural arteriovenous fistulas. Acta Neurochir, 2006, 148: Wang SS, Li CH, Zhang XJ, et al. Investigation of the mechanism of dural arteriovenous fistula formation induced by high intracranial venous pressure in a rabbit model. BMC Neurosci, 2014, 15: Conforto AB, Nader SN, Puglia Junior P, et al. Dural arteriovenous fistula and cerebral venous thrombosis. Arq Neuropsiquiatr, 2015, 73: 李 强, 许 奕, 黄 清 海, 等. 硬 脑 膜 动 静 脉 瘘 患 者 颅 内 出 血 的 危 险 因 素 分 析. 中 华 脑 血 管 病 杂 志, 2013, 7: Li C, Yang X, Li Y, et al. Endovascular Treatment of Intracranial Dural Arteriovenous Fistulas Presenting with Intracranial Hemorrhage in 46 Consecutive Patients: With Emphasis on Transarterial Embolization with Onyx. Clin Neuroradiol, Dec Miyamoto N, Naito I, Shimizu T, et al. Efficacy and limitations of transarterial acrylic glue embolization for intracranial dural arteriovenous fistulas. Neurol Med Chir, 2015, 55: Baltsavias G, Valavanis A. Endovascular treatment of 170 consecutive cranial dural arteriovenous fistulae: results and complications. Neurosurg Rev, 2014, 37: 吴 中 学, 姜 除 寒, 罗 俊 生, 等. 经 静 脉 入 路 栓 塞 治 疗 海 绵 窦 区 硬 脑 膜 动 静 脉 瘘. 中 华 神 经 外 科 杂 志, 2003, 19: 牛 立 健, 张 鹏. 经 眶 上 静 脉 - 眼 上 静 脉 入 路 治 疗 海 绵 窦 区 硬 脑 膜 动 静 脉 瘘. 中 国 脑 血 管 病 杂 志, 2013, 10:

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