研 发 前 沿 现 早 期 食 管 癌 的 诊 断 及 检 出 率 仍 较 低, 所 以 不 断 有 新 的 内 镜 系 统 研 发 出 来 用 于 提 高 其 检 出 率 及 诊 敏 感 性 准 确 性, 从 染 料 染 色 到 光 学 染 色, 从 取 活 检 到 光 学 活 检, 多 样 的

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1 在 线 投 稿 : 帮 助 平 台 : DOI: /wcjd.v24.i1.51 世 界 华 人 消 化 杂 志 2016 年 1 月 8 日 ; 24(1): ISSN (print) ISSN (online) 2016 年 版 权 归 百 世 登 出 版 集 团 有 限 公 司 所 有. 文 献 综 述 REVIEW 早 期 食 管 癌 的 内 镜 诊 断 进 展 陈 鹭, 黄 晓 俊, 孙 洋 陈 鹭, 孙 洋, 兰 州 大 学 第 二 临 床 医 学 院 甘 肃 省 兰 州 市 黄 晓 俊, 兰 州 大 学 第 二 医 院 消 化 内 科 甘 肃 省 兰 州 市 陈 鹭, 主 要 从 事 消 化 系 肿 瘤 的 研 究. 作 者 贡 献 分 布 : 本 文 综 述 由 陈 鹭 与 孙 洋 完 成 ; 黄 晓 俊 审 校. 通 讯 作 者 : 黄 晓 俊, 教 授, 主 任 医 师, 博 士 生 导 师, , 甘 肃 省 兰 州 市 城 关 区 萃 英 门 80 号, 兰 州 大 学 第 二 医 院 消 化 内 科. huangxj62@163.com 电 话 : 收 稿 日 期 : 修 回 日 期 : 接 受 日 期 : 在 线 出 版 日 期 : Endoscopic diagnosis of early esophageal carcinoma Lu Chen, Xiao-Jun Huang, Yang Sun Lu Chen, Yang Sun, the Second Clinical Medical College of Lanzhou University, Lanzhou , Gansu Province, China Xiao-Jun Huang, Department of Gastroenterology, the Second Hospital of Lanzhou University, Lanzhou , Gansu Province, China Correspondence to: Xiao-Jun Huang, Professor, Chief Physician, Department of Gastroenterology, the Second Hospital of Lanzhou University, 80 Cuiyingmen, Chengguan District, Lanzhou , Gansu Province, China. huangxj62@163.com Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract Esophageal carcinoma is one of the common malignant tumors in the world and China has the highest incidence and mortality rates. With the development of endoscopic techniques, the diagnosis rate of early esophageal carcinoma is greatly improved in recent years, and endoscopic techniques have been accepted as the first choice for diagnosis of early esophageal carcinoma. This paper reviews endoscopic diagnosis methods, including chromoendoscopy, narrow-band imaging, endoscopic ultrasonography, magnification endoscopy, fluorescence endoscopy, confocal laser endomicroscopy, Fujinon intelligent chromoendoscopy, I-Scan, endocytoscopy, optical coherence tomography, threedimensional endoscopic imaging, endoscopic capsule endoscopy, and elastic scattering spectroscopy Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. Key Words: Esophageal carcinoma; Early; Diagnosis; Endoscopy Chen L, Huang XJ, Sun Y. Endoscopic diagnosis of early esophageal carcinoma. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2016; 24(1): URL: com/ /24/51.asp DOI: org/ /wcjd.v24.i1.51 摘 要 食 管 癌 是 世 界 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤 之 一, 中 国 为 食 管 癌 发 病 率 及 病 死 率 最 高 的 国 家. 近 年 来, 随 着 内 镜 技 术 的 发 展, 早 期 食 管 癌 的 诊 断 率 大 大 提 高, 内 窥 镜 已 作 为 早 期 食 管 癌 诊 断 的 首 选 检 查. 现 综 述 内 镜 诊 断 方 法, 包 括 色 素 内 镜 窄 带 成 像 技 术 超 声 内 镜 背 景 资 料 食 管 癌 是 目 前 人 类 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤 之 一, 我 国 食 管 癌 的 发 病 人 数 及 死 亡 人 数 可 占 到 全 世 界 的 一 半 以 上. 对 于 癌 症, 提 倡 早 发 现 早 诊 断 早 治 疗, 因 此 对 于 早 期 食 管 癌 及 癌 前 病 变 的 诊 断 极 为 重 要, 而 内 镜 检 查 已 作 为 早 期 食 管 癌 诊 断 的 首 选. 我 国 对 于 早 期 食 管 癌 的 检 出 率 仍 处 于 较 低 水 平, 较 世 界 先 进 水 平 ( 日 本 ) 相 差 较 远. 同 行 评 议 者 欧 希 龙, 副 教 授, 东 南 大 学 中 大 医 院 消 化 科 ; 张 立 玮, 教 授, 主 任 医 师, 河 北 医 科 大 学 第 四 医 院 消 化 内 镜 科 WCJD 51

2 研 发 前 沿 现 早 期 食 管 癌 的 诊 断 及 检 出 率 仍 较 低, 所 以 不 断 有 新 的 内 镜 系 统 研 发 出 来 用 于 提 高 其 检 出 率 及 诊 敏 感 性 准 确 性, 从 染 料 染 色 到 光 学 染 色, 从 取 活 检 到 光 学 活 检, 多 样 的 内 镜 诊 断 技 术 使 得 早 期 食 管 癌 及 癌 前 病 变 的 诊 断 率 显 著 提 高. 放 大 内 镜 荧 光 内 镜 共 聚 焦 内 镜 智 能 电 子 分 光 比 色 内 镜 系 统 I-Scan 技 术 细 胞 内 镜 光 学 相 干 层 析 技 术 三 维 内 镜 成 像 食 管 胶 囊 内 镜 弹 性 散 射 光 谱 与 拉 曼 光 谱 法 年 版 权 归 百 世 登 出 版 集 团 有 限 公 司 所 有. 关 键 词 : 食 管 癌 ; 早 期 ; 诊 断 ; 内 镜 核 心 提 示 : 食 管 癌 是 目 前 人 类 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤 之 一, 我 国 食 管 癌 的 发 病 率 较 高. 目 前 食 管 癌 的 诊 断 首 选 内 镜, 应 用 于 诊 断 早 期 食 管 癌 的 内 镜 包 括 色 素 内 镜 窄 带 成 像 技 术 超 声 内 镜 放 大 内 镜 荧 光 内 镜 等 等. 陈 鹭, 黄 晓 俊, 孙 洋. 早 期 食 管 癌 的 内 镜 诊 断 进 展. 世 界 华 人 消 化 杂 志 2016; 24(1): URL: wjgnet.com/ /24/51.asp DOI: org/ /wcjd.v24.i 引 言 食 管 癌 是 目 前 人 类 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤 之 一, 占 食 管 肿 瘤 的 90% 以 上, 而 据 2008 年 世 界 卫 生 组 织 恶 性 肿 瘤 流 行 病 学 调 查 显 示, 我 国 食 管 癌 的 发 病 人 数 及 死 亡 人 数 可 占 到 全 世 界 的 一 半 以 上 [1], 2011 年 肿 瘤 登 记 年 报 调 查 显 示 食 管 癌 分 别 居 于 恶 性 肿 瘤 发 病 第 6 位 死 因 第 4 位 [2], 对 我 国 人 民 的 生 命 及 健 康 造 成 了 极 大 的 危 害. 据 报 道, 早 期 食 管 癌 手 术 切 除 后 5 年 生 存 率 达 90%, 而 中 晚 期 患 者 手 术 后 生 存 率 仅 有 6%-15% [3]. 食 管 癌 可 以 在 较 长 时 间 内 保 持 相 对 稳 定 的 早 癌 状 态 [4,5], 癌 前 病 变 较 癌 症 的 发 病 年 龄 早 10 年, 因 此 开 展 食 管 癌 的 早 期 诊 断 早 期 治 疗 是 目 前 提 高 食 管 癌 治 疗 效 果 的 有 效 途 径. 食 管 早 癌 是 指 重 度 不 典 型 增 生 及 病 变 局 限 于 黏 膜 层 以 内, 不 伴 有 淋 巴 结 转 移 及 远 处 转 移, 包 括 原 位 癌 黏 膜 内 癌 和 黏 膜 下 癌. 从 病 理 学 分 型, 食 管 癌 可 分 为 鳞 癌 和 腺 癌, 我 国 以 鳞 癌 为 主, 而 西 方 国 家 则 以 腺 癌 为 主. 早 期 食 管 癌 常 无 典 型 的 临 床 表 现, 仅 表 现 为 胸 骨 后 不 适, 烧 灼 感 针 刺 样 或 牵 拉 样 痛, 进 食 通 过 缓 慢 并 有 滞 留 的 感 觉 或 轻 度 哽 噎 感, 但 也 有 相 当 一 部 分 患 者 无 任 何 临 床 表 现, 故 临 床 早 期 诊 断 食 管 癌 非 常 困 难 [6]. 而 出 现 进 行 性 吞 咽 困 难 等 典 型 症 状 就 诊 时, 肿 瘤 多 发 展 为 进 展 期 食 管 癌, 治 疗 和 预 后 均 非 常 差, 故 针 对 食 管 癌 的 早 期 诊 断 就 显 得 尤 为 重 要. 目 前, 内 镜 检 查 已 作 为 早 期 食 管 癌 诊 断 的 首 选. 1 早 期 食 管 癌 的 内 镜 诊 断 早 期 食 管 癌 在 内 镜 下 的 表 现 主 要 有 : (1) 黏 膜 色 泽 变 化 : 黏 膜 可 出 现 红 区 和 白 区, 红 区 是 边 界 较 清 晰 的 红 色 区 域, 多 表 现 为 黏 膜 略 微 粗 糙, 白 区 表 现 为 边 界 清 晰 稍 隆 起 的 斑 块 状 病 灶, 无 光 泽 [7-9] ; (2) 黏 膜 和 血 管 变 化 : 病 变 局 部 黏 膜 出 现 增 厚, 不 再 呈 现 为 半 透 明 状, 导 致 黏 膜 下 血 管 模 糊, 不 能 透 见 [7], 黏 膜 下 出 现 血 管 网 紊 乱 或 血 管 阻 断 [10] ; (3) 形 态 学 变 化 : 食 管 黏 膜 可 出 现 糜 烂 斑 块 粗 糙 结 节 等 改 变. 以 上 三 种 表 现 为 食 管 早 癌 的 诊 断 提 供 了 诊 断 依 据. 随 着 内 镜 技 术 的 发 展, 在 普 通 内 镜 的 基 础 上, 现 已 有 多 种 内 镜 新 技 术 应 用 于 临 床, 大 大 提 高 了 食 管 早 癌 的 诊 断. 1.1 色 素 内 镜 色 素 内 镜 是 指 通 过 喷 洒 注 射 口 服 等 方 法 将 色 素 等 染 料 导 入 需 要 需 要 观 察 的 黏 膜 上, 通 过 观 察 正 常 黏 膜 于 病 变 区 域 黏 膜 差 别, 对 病 变 区 域 行 活 检, 可 显 著 提 高 食 管 早 癌 的 检 出 率. 由 日 本 学 者 Yamakawa 创 立 [11], 已 普 遍 应 用 于 临 床, 认 为 是 诊 断 消 化 道 食 管 黏 膜 病 变 的 金 标 准 [12,13]. 包 括 碘 染 色 甲 苯 胺 蓝 染 色 亚 甲 基 蓝 染 色 等 碘 染 色 : 正 常 的 食 管 鳞 状 细 胞 内 含 有 大 量 的 糖 原, 遇 碘 后 可 呈 棕 褐 色, 而 食 管 癌 细 胞 或 不 典 型 增 生 细 胞 内 糖 原 减 少 或 消 失, 遇 碘 后 表 现 为 淡 染 或 不 染, 最 常 用 的 碘 染 色 剂 [14] 为 卢 戈 氏 液. Mori 等 根 据 病 变 边 缘 是 否 清 楚 病 变 范 围 大 小 病 变 着 色 深 浅 病 变 部 位 隆 起 程 度 及 食 管 黏 膜 的 改 变, 将 早 期 食 管 癌 分 为 四 个 级 别 : Ⅰ 级, 棕 褐 色, 为 正 常 食 管 上 皮 ; Ⅱ 级, 浅 褐 色, 食 管 呈 炎 性 改 变 ; Ⅲ 级, 淡 染 色, 显 示 轻 度 不 典 型 增 生 ; Ⅳ 级, 不 染 色, 显 示 癌 浸 润 癌 灶 或 重 度 不 典 型 增 生. 食 管 炎 性 改 变 或 上 皮 角 化 亦 可 在 内 镜 下 表 现 为 不 染 或 淡 染, 故 发 现 病 灶 后 取 病 理 活 检 是 必 要 的 [15], 病 理 学 诊 断 仍 是 诊 断 食 管 癌 的 金 标 准. 该 方 法 染 色 快, 有 较 高 的 准 确 率 等 优 势, 是 目 前 早 期 食 管 癌 的 主 要 诊 断 方 法 [10], 但 碘 过 敏 或 甲 状 腺 功 能 亢 进 者 禁 用 [16] 甲 苯 胺 蓝 染 色 : 甲 苯 胺 蓝 是 一 种 嗜 酸 性 染 料, 主 要 用 于 对 于 细 胞 核 内 物 质 染 色, 而 恶 性 WCJD 52

3 细 胞 增 殖 活 跃, 细 胞 内 遗 传 物 质 增 多, 可 被 染 色 呈 蓝 色. 正 常 细 胞 内 遗 传 物 质 正 常, 遇 甲 苯 胺 蓝 后 染 色 不 明 显 或 不 染. 甲 苯 胺 蓝 可 对 柱 状 上 皮 染 色, 故 在 Barrett's 食 管 以 及 腺 癌 的 诊 断 上 有 较 高 的 敏 感 性 和 特 异 性 [17]. 于 碘 染 色 法 比 较, 此 方 法 染 色 时 间 长 假 阳 性 率 高, 对 技 术 要 求 高, 在 国 内 并 不 常 见 [8] 亚 甲 蓝 染 色 : 亚 甲 蓝 有 称 美 蓝, 是 一 种 可 吸 收 性 染 料, 可 将 肠 化 细 胞 坏 死 组 织 等 染 为 蓝 色, 而 正 常 上 皮 组 织 不 染 色, 多 应 用 于 Barrett's 食 管 及 早 期 食 管 腺 癌 的 诊 断. 与 碘 染 色 法 比 较, 此 方 法 仍 有 染 色 时 间 长 对 技 术 要 求 高 等 劣 势, 故 临 床 应 用 并 不 多. 1.2 窄 带 成 像 技 术 窄 带 成 像 技 术 (narrow-band imaging, NBI) 技 术 是 应 用 滤 光 器 将 内 镜 光 源 的 宽 带 光 谱 过 滤 掉, 留 下 绿 光 和 蓝 光 的 窄 带 光 谱, 在 光 谱 组 合 的 辅 助 下, 将 上 皮 乳 头 内 毛 细 血 管 (intrapapillary capillary loops, IPCL) 和 黏 膜 的 细 微 变 化 显 现 出 来. NBI 能 够 对 食 管 早 期 病 变 进 行 初 步 的 组 织 学 诊 断, 对 病 变 的 靶 向 [18] 活 检 具 有 指 导 意 义. 有 研 究 表 明 NBI 诊 断 高 食 管 级 别 鳞 状 上 皮 内 瘤 变 最 重 要 的 是 褐 色 细 [19] 胞 和 褐 色 小 点 的 发 现. Curvers 等 报 道 NBI 对 于 诊 断 Barrett's 食 管 早 期 癌 变 的 敏 感 性 为 97%, 特 异 性 为 94%, 准 确 性 为 94%. NBI 单 独 使 用 有 很 高 的 敏 感 性, 但 也 有 较 高 的 假 阳 性 率, 其 结 果 类 似 于 卢 戈 氏 色 素 内 镜 [20] ; 与 放 大 内 镜 结 合 使 用, 诊 断 准 确 率 明 显 优 于 普 通 内 镜 [21]. Inoue 分 类 法 将 在 NBI 下 IPCL 形 态 分 为 5 型. Ⅰ 型, IPCL 呈 细 小 圆 形 卷 曲 状 ; Ⅱ 型, IPCL 呈 轻 度 扩 张 延 长 排 列 尚 整 齐 ; Ⅲ 型, 个 别 IPCL 管 径 大 小 不 一, 排 列 不 规 则 ; Ⅳ 型, IPCL 增 粗 扩 张 扭 曲 呈 不 规 则 排 列 的 螺 旋 状 ; Ⅴ 型, IPCL 呈 多 种 奇 特 形 状 且 排 列 紊 乱 ; VN 型, IPCL 被 严 重 破 坏, 出 现 深 绿 色 粗 大 的 异 形 血 管 [22]. 其 中, 正 常 食 管 主 要 为 Ⅰ 型 ; 食 管 炎 主 要 为 Ⅱ 型 ; 低 级 别 上 皮 内 瘤 变 主 要 为 Ⅲ 型 ; 高 级 别 上 皮 内 瘤 变 主 要 为 Ⅳ 型 ; 原 位 癌 及 早 期 食 管 癌 主 要 Ⅴ 型 ; 浸 润 癌 主 要 为 VN 型. 与 病 理 结 果 有 较 高 的 符 合 度. 对 于 IPCL 可 视 化 的 提 高 是 其 主 要 的 优 点 [23]. 其 缺 点 有 费 用 高 需 要 相 关 的 专 业 知 识 和 经 验 [24] [25], 一 项 来 自 日 本 的 研 究 表 明, NBI 对 于 诊 断 高 食 管 级 别 鳞 状 上 皮 内 瘤 变 的 敏 感 性, 富 有 经 验 的 内 镜 技 师 可 达 到 100%, 而 缺 乏 经 验 的 则 只 有 69%. 1.3 超 声 内 镜 超 声 内 镜 (endoscopic ultrasonography, EUS) 是 在 内 镜 检 查 发 现 胃 肠 道 可 疑 病 灶 后 用 超 声 探 头 对 其 行 近 距 离 超 声 检 查. 能 准 确 的 发 现 胃 肠 道 病 变 的 部 位 范 围 浸 润 深 度 及 周 围 肿 大 的 淋 巴 结 [8], 对 邻 近 器 官 侵 犯 的 情 况 和 程 度 也 可 以 进 行 较 准 确 的 判 断, 在 临 床 上 应 用 广 泛 [26]. 早 期 食 管 癌 的 EUS 图 像 表 现 为 食 管 管 壁 黏 膜 层 次 之 间 的 分 界 消 失 或 变 小 层 次 中 断 层 次 不 规 则 层 次 厚 度 增 加 出 现 不 规 则 低 回 声 等 [27]. EUS 在 早 期 食 管 癌 的 诊 治 中 所 扮 演 的 角 色 是 评 价 Barrett's 食 管 相 关 的 黏 膜 不 典 型 增 生 以 及 筛 选 出 可 以 进 行 EMR 或 者 光 动 力 治 疗 的 患 者, 在 对 于 食 管 高 级 别 上 皮 内 瘤 变 以 及 癌 的 术 前 分 期 中, EUS 要 优 于 CT 及 MRI [28], 可 对 食 管 癌 治 疗 方 案 提 供 重 要 依 据. 在 一 项 [29] Meta 分 析 研 究 中, EUS 对 于 早 期 食 管 癌 (T1) 的 敏 感 性 为 88.1%. 1.4 放 大 内 镜 放 大 内 镜 (magnifying endoscope) 是 通 过 手 动 变 焦 将 病 变 部 位 放 大 倍, 可 观 察 到 黏 膜 的 细 微 结 构 IPCL 及 血 管 袢 形 态 等 而 对 于 癌 前 病 变 及 早 期 食 管 癌 进 行 诊 断, 具 有 定 位 准 确 可 发 现 微 小 病 变 及 早 期 病 变 等 优 势, 可 提 高 首 块 活 检 阳 性 率, 已 广 泛 应 用 于 临 床. 与 卢 戈 氏 液 染 色 联 合, 可 显 著 提 高 对 Barrett's 食 管 上 皮 化 生 不 典 型 增 生 等 的 诊 断, 与 NBI 联 合 使 用 可 显 著 提 高 NBI 的 诊 断 准 确 性 荧 光 内 镜 荧 光 内 镜 ( f l u o r e s c e n c e endoscopy) 主 要 包 括 两 种 : 一 种 是 诱 发 荧 光 内 镜, 即 静 脉 注 射 光 敏 物 质 后 对 组 织 行 荧 光 检 测, 由 于 光 敏 物 质 有 亲 肿 瘤 性, 故 光 照 出 现 荧 光 后, 可 清 晰 显 示 病 变 的 部 位 及 范 围 ; 一 种 为 自 发 荧 光 检 测, 即 直 接 对 组 织 光 照 激 发 荧 光, 由 于 病 变 组 织 较 正 常 组 织 生 物 成 分 及 组 织 结 构 均 发 生 了 改 变, 两 者 所 发 荧 光 不 相 同 ( 正 常 组 织 为 绿 色, 病 变 组 织 为 紫 色 或 品 红 色 ), 将 荧 光 采 集 后 行 光 谱 分 析, 进 而 可 进 行 鉴 别. 主 观 因 素 对 此 检 查 方 法 的 影 响 较 大, 因 而 导 致 阳 性 率 较 [30] 高, 有 报 道 在 Barrett's 食 管 癌 变 的 诊 断 中, 其 阳 性 率 可 达 到 80%, 与 NBI 技 术 结 合 后 可 以 有 [31] 效 地 降 低 阳 性 率. 有 研 究 表 明 荧 光 内 镜 对 于 表 浅 型 食 管 癌 ( 食 管 黏 膜 病 变 ) 的 检 出 率 可 达 到 100%, 明 显 优 于 普 通 内 镜, 敏 感 性 为 79%, 亦 高 于 普 通 内 镜 的 51% [32] [24], 但 也 有 研 究 表 明 其 诊 断 准 确 性 较 色 素 内 镜 及 NBI 差. 相 关 报 道 因 为 全 世 界 有 一 半 以 上 的 食 管 鳞 状 细 胞 癌 来 源 于 我 国, 故 对 于 鳞 癌 的 诊 断, 国 内 有 大 量 的 报 道, 现 普 遍 认 为 对 于 食 管 鳞 癌 的 筛 查, 国 内 优 先 选 择 碘 染 色 的 色 素 内 镜, 而 人 均 收 入 较 高 的 国 家 ( 西 方 国 家 ) 则 优 先 选 择 NBI+ 放 大. 近 年 来, 食 管 腺 癌 的 发 病 率 大 幅 度 上 升, 而 使 人 们 对 Barrett's 食 管 和 食 管 腺 癌 的 关 注 度 也 相 应 提 高. WCJD 53

4 创 新 盘 点 本 文 综 述 了 对 于 早 期 食 管 癌 及 癌 前 病 变 的 内 镜 诊 断 进 展, 较 之 其 他 相 关 文 献 更 加 的 全 面, 并 加 入 了 最 新 的 内 镜 技 术, 如 弹 性 散 射 光 谱 与 拉 曼 光 谱 法 等, 对 于 临 床 医 生 的 临 床 诊 断 及 视 野 的 开 阔 有 一 定 的 帮 助. 1.6 共 聚 焦 内 镜 共 聚 焦 内 镜 (confocal laser endomicroscopy, CLE) 由 共 聚 焦 激 光 显 微 镜 和 传 统 电 子 内 镜 组 成, 能 获 得 放 大 1000 倍 的 内 镜 图 像 [33]. 其 优 点 在 于 不 需 活 检 在 内 镜 下 可 直 接 观 察 目 标 区 域 细 胞 及 亚 细 胞 结 构 不 局 限 于 表 面, 最 深 可 看 到 500 µm 的 细 胞 结 构 及 形 态 变 化, 从 而 达 到 光 学 活 检 的 目 的, 对 病 变 直 接 出 诊 断 [34]. CLE 可 以 成 功 的 区 分 癌 变 的 细 胞 和 正 常 的 上 皮 细 胞, 因 此, 该 技 术 对 消 化 道 早 期 肿 瘤 及 癌 前 病 变 的 诊 断 准 确 率 很 高, 有 学 者 认 为 CLE 是 早 期 诊 断 食 管 癌 的 一 种 有 潜 力 的 好 方 法 [35] [36-38]. 有 研 究 表 明, 其 对 Barrett's 食 管 的 诊 断 更 具 优 势, 其 敏 感 性 和 准 [39] 确 性 都 很 高. 另 一 项 研 究 表 明 CLE 联 合 白 光 内 镜 较 单 独 白 光 内 镜 诊 断 早 期 癌 变 时, 敏 感 性 显 著 提 高 (34%-76%). 其 缺 点 为 不 易 获 取 优 质 的 图 像 [40] 费 用 高 检 查 耗 时 较 长 需 要 专 业 的 训 练 [28] 智 能 电 子 分 光 比 色 内 镜 系 统 智 能 电 子 分 光 比 色 内 镜 系 统 (f u j i n o n i n t e l l i g e n t chromoendoscopy, FICE) 是 以 一 定 波 长 谱 为 基 础, 通 过 FICE 功 能 键 激 活 图 像 处 理 中 心, 通 过 光 谱 计 算 法 最 终 产 生 实 时 FICE 重 建 图 像 [8]. 该 技 术 主 要 通 过 观 察 食 管 表 面 的 微 细 腺 管 形 态 及 食 管 黏 膜 IPCL 的 变 化, 从 而 明 确 食 管 表 浅 病 变 的 性 质, 在 食 管 肿 瘤 性 病 变 的 诊 断 的 应 用 价 值 相 当 高 [10]. 1.8 I-Scan 技 术 I-Scan 技 术 是 在 正 常 黏 膜 与 异 常 黏 膜 的 反 光 性 质 不 同 的 基 础 上 研 发 而 成 的, 通 过 光 学 染 色 后, 正 常 黏 膜 染 色 为 暗 青 色, 而 病 变 部 位 黏 膜 基 本 不 改 变 颜 色, 从 而 明 确 病 变 部 位 并 初 步 判 断 病 变 性 质. 他 含 有 多 种 模 式, 包 括 针 对 血 管 的 v 模 式, 针 对 黏 膜 的 p 模 式 ; 还 有 针 对 食 管 Barrett's 食 管 胃 - 肠 道 的 模 式 [41]. 还 具 有 单 通 道 多 通 道 染 色 功 能, 扩 展 了 其 应 用 范 围, 更 具 人 性 化. 其 最 大 的 优 势 在 于 在 传 统 的 对 比 增 强 及 表 面 增 强 模 式 的 基 础 上, 增 加 了 色 调 增 强 功 能 [41], 从 而 使 光 学 染 色 的 效 果 达 到 最 佳, 对 于 癌 前 病 变 及 早 期 食 管 癌 的 诊 断 具 有 重 大 诊 断 价 值 [42]. 1.9 细 胞 内 镜 细 胞 内 镜 (endocytoscopy) 是 在 超 高 倍 放 大 内 镜 的 基 础 上 发 展 而 来, 可 将 内 镜 图 像 放 大 倍, 直 接 观 察 食 管 内 组 织 细 胞 情 况, 不 需 活 检 即 可 进 行 诊 断. 该 技 术 已 经 应 用 于 评 估 癌 前 病 变 及 早 期 食 管 癌 食 管 黏 膜 表 面 组 织 细 胞 的 特 性 [43], 临 床 上 只 能 观 察 食 管 鳞 状 细 胞 癌, 不 能 判 断 浸 润 深 度. 其 需 要 较 高 的 内 镜 操 作 技 术, 不 易 获 得 稳 定 的 图 像 光 学 相 干 层 析 技 术 光 学 相 干 层 析 技 术 (optical coherence tomography, OCT) 选 用 特 殊 的 低 聚 光 源, 通 过 发 射 并 反 射 红 外 线, 测 量 其 延 迟 时 间 而 获 得 深 度 方 向 的 层 析 能 力, 从 而 获 得 高 质 量 的 黏 膜 横 断 面 图 像 [28], 可 判 断 病 变 的 浸 润 深 度. O C T 大 约 可 穿 透 4 m m 组 织, 空 间 分 辨 率 为 10 µm, 他 的 分 辨 率 为 EUS 的 倍, 比 EUS 能 更 清 晰 的 显 示 食 管 壁 的 各 层 次 结 构, 能 更 为 客 观 的 区 分 黏 膜 层 和 黏 膜 下 层, 准 确 的 判 定 黏 膜 下 层 的 层 次, 对 临 床 治 疗 有 非 常 重 要 的 意 义 [8]. 目 前 O C T 对 于 食 管 早 癌 的 研 究 报 道 较 少, 有 研 究 报 道, 其 可 用 于 对 于 Barrett's 食 管 的 诊 断 [44], 但 敏 感 性 差 [45] [46]. Evans 等 利 用 OCT 在 Barrett's 食 管 早 期 癌 变 的 诊 断 中 取 得 了 83% 敏 感 性 和 75% 特 异 性. 容 积 激 光 显 微 镜 (volumetric laser endomicroscopy) 为 OCT 第 二 代, 他 可 以 更 快 速 的 获 得 更 高 质 量 的 黏 膜 图 像 [47], 使 其 成 为 一 种 既 可 以 大 视 野 扫 描, 又 可 以 对 所 关 注 的 特 定 区 域 描 述 的 新 技 术 [28]. 已 应 用 于 临 床 研 究 Barrett's 食 管 早 期 癌 变 的 诊 断 [48,49], 由 一 位 不 知 情 ( 设 置 盲 法 ) 的 检 查 者 独 自 进 行 判 断 不 同 激 光 标 示 的 活 检 组 织, 其 精 确 度 为 67%, 对 于 VLE 意 向 活 检 的 图 像, 其 精 确 度 为 93%, 而 在 纠 正 的 标 记 之 后 的 VLE 图 像 和 组 织 病 理 学 结 果 对 比, 精 确 度 达 到 100% [50]. 但 对 于 新 兴 的 VLE, 仍 需 要 大 量 的 临 床 研 究 三 维 内 镜 成 像 三 维 内 镜 成 像 (trimodal imaging) 是 三 位 一 体 的 内 镜 成 像 技 术, 主 要 是 由 高 清 内 镜 自 体 荧 光 技 术 与 NBI 结 合 起 来 [40,51], 这 种 技 术 集 合 了 三 种 方 法 的 优 点 并 弥 补 了 各 自 [52] 的 缺 点. 有 研 究 报 道, 其 对 于 Barrett's 食 管 黏 膜 不 典 型 增 生 和 早 期 食 管 癌 的 检 出 优 于 标 准 内 镜. 在 另 一 项 多 中 心 的 随 机 对 照 试 验 中, 也 表 明 三 位 内 镜 成 像 技 术 对 于 有 针 对 性 的 检 测 早 期 肿 瘤 病 变 较 标 准 内 镜 有 优 势, 但 总 的 组 织 学 收 益 率 并 没 有 不 同 [53] [54]. 也 有 研 究 认 为 其 在 明 确 诊 断 不 明 显 的 肿 瘤 时, 相 对 于 色 素 内 镜, 是 一 种 可 行 的 替 代 技 术, 并 且 可 用 于 辅 助 Barrett's 食 管 早 期 癌 变 EMR 术 的 实 施 食 管 胶 囊 内 镜 胶 囊 内 镜 是 通 过 给 受 检 者 WCJD 54

5 口 服 内 置 摄 像 与 信 号 传 输 装 置 的 智 能 胶 囊, 借 助 消 化 道 蠕 动 使 之 在 消 化 道 内 运 动 并 拍 摄 图 像, 利 用 体 外 的 图 像 记 录 仪 和 影 像 工 作 站, 了 解 受 检 者 的 整 个 消 化 道 情 况, 从 而 对 其 病 情 做 出 诊 断. 其 存 在 停 留 时 间 较 短 视 野 有 限, 漏 [55] 诊 的 可 能 性 大 等 缺 点. Heresbach 等 研 究 表 也 明 食 管 胶 囊 内 镜 对 食 管 鳞 癌 及 癌 前 病 变 的 诊 断 敏 感 性 较 低 (46%-54%). 内 镜 诊 断 Barrett's 食 管 的 敏 感 性 约 为 77%, 特 异 性 约 为 86%, 较 普 通 上 消 化 道 内 镜 差 [56]. 而 改 良 的 ( 系 线 ) 食 管 胶 囊 内 镜 则 基 本 弥 补 了 上 述 缺 点, 取 得 了 较 高 的 准 确 性 [57], 患 者 易 耐 受, 但 因 其 费 用 较 高, 与 色 素 内 镜 相 比, 敏 感 性 和 特 异 性 仍 低, 临 床 无 法 广 泛 应 用 弹 性 散 射 光 谱 与 拉 曼 光 谱 法 光 照 射 到 物 质 上 可 发 生 弹 性 散 射 与 非 弹 性 散 射, 弹 性 散 射 的 散 射 光 是 与 激 发 光 波 长 相 同 的 成 分, 非 弹 性 散 射 的 散 射 光 有 比 激 发 光 波 长 长 的 和 短 的 成 分, 统 称 为 拉 曼 光 谱. 该 技 术 即 是 利 用 光 于 食 管 黏 膜 的 相 互 作 用 原 理 而 生 生 成 一 份 生 物 化 学 检 测 单 来 反 映 细 胞 结 构 [28]. 有 研 究 表 明 弹 性 散 射 法 对 于 Barrett's 食 管 中 黏 膜 的 不 典 型 增 生 和 癌 变 有 较 高 的 敏 感 性 ( 约 90%) [58-60], 但 特 异 性 较 低 (60%) [58,59]. Kendall [60] 等 应 用 拉 曼 光 谱 法 对 于 Barrett's 食 管 进 行 鉴 别 和 分 级, 认 为 有 高 的 敏 感 性 (70%-100%) 和 特 异 性 (90%-100%). 以 上 研 究 所 用 标 本 为 离 体 组 织, 与 内 镜 结 合 已 经 开 始 应 用 于 临 床, [61] Alomd 等 应 用 一 种 新 型 探 头 组 成 的 拉 曼 光 谱 内 镜 在 Barrett's 食 管 癌 变 诊 断 中 获 得 了 86% 敏 感 性 和 88% 特 异 性. 两 种 方 法 相 比, 拉 曼 光 谱 法 明 显 优 于 前 者, 由 于 内 镜 下 诊 断 的 准 确 性 体 内 观 察 的 不 稳 定 性 及 高 昂 的 花 费, 限 制 了 其 临 床 应 用 [28]. 随 着 近 年 来 反 流 性 食 管 炎 及 Barrett's 食 管 的 发 病 率 升 高, 食 管 下 段 腺 癌 的 发 病 率 亦 逐 渐 升 高. 食 管 腺 癌 的 病 因 及 高 危 因 素 包 括 有 男 性 肥 胖 反 流 性 食 管 炎 Barrett's 食 管 幽 门 螺 杆 菌 的 根 除 等. 现 阶 段, 认 为 反 流 性 食 管 炎 Barrett's 食 管 食 管 腺 癌 是 食 管 腺 癌 的 典 型 发 病 模 式, 而 Barrett's 食 管 发 展 为 食 管 腺 癌 则 需 经 历 食 管 黏 膜 柱 状 上 皮 化 生 低 级 别 上 皮 内 瘤 变 高 级 别 上 皮 内 瘤 变 食 管 腺 癌 的 过 程. 因 此 对 于 Barrett's 食 管 的 监 测 显 得 尤 为 重 要. 在 最 新 的 美 国 胃 肠 病 学 会 (American Gastroenterological Association, AGA) 关 于 Barrett's 食 管 的 监 测 中 主 要 推 荐 高 分 辨 的 白 光 内 镜 ; 成 像 技 术 中 认 为 NBI>FICE>CLE>OCT; 色 素 内 镜 中 认 为 亚 甲 蓝 染 色 > 碘 油 染 色 > 醋 酸 染 色 [62]. 2 结 论 随 着 对 于 食 管 癌 的 相 关 研 究 及 内 镜 技 术 的 发 展, 现 在 我 国 食 管 癌 的 诊 断 率 已 显 著 提 升, 这 主 要 是 由 于 内 镜 技 术 的 发 展 临 床 医 生 们 对 于 内 镜 技 术 的 熟 练 掌 握 以 及 相 关 经 验 的 积 累. 临 床 中 常 用 的 内 镜 有 色 素 内 镜 NBI EUS 放 大 内 镜, 新 兴 内 镜 的 应 用 也 越 来 越 多, 单 一 内 镜 均 有 其 优 缺 点, 在 临 床 诊 断 中, 可 联 合 多 种 方 法 进 行 诊 断, 可 以 大 大 提 高 癌 前 病 变 及 早 期 食 管 癌 的 诊 断 率. 食 管 癌 的 早 期 诊 断, 对 于 减 轻 患 者 痛 苦 改 善 食 管 癌 愈 合 减 少 医 药 支 出 等 方 面 有 重 要 意 义. 3 参 考 文 献 1 李 连 弟, 鲁 凤 珠, 张 思 维, 牧 人, 孙 秀 娣, 黄 埔 小 梅, 孙 杰, 周 有 尚, 欧 阳 宁 慧, 饶 克 勤, 陈 育 德, 孙 爱 明, 薛 志 福, 夏 毅. 中 国 恶 性 肿 瘤 死 亡 率 20 年 变 化 趋 势 和 近 期 预 测 分 析. 中 华 肿 瘤 杂 志 1997; 19: 赫 捷, 赵 平, 陈 万 青 中 国 肿 瘤 登 记 年 报. 北 京 : 军 事 医 学 科 学 出 版 社, 王 国 清. 食 管 癌 高 发 现 场 早 诊 早 治 30 年 临 床 研 究 经 验. 中 国 医 学 科 学 院 学 报 2001; 23: 徐 采 朴. 应 重 视 早 期 胃 癌 的 内 镜 诊 断. 世 界 华 人 消 化 杂 志 2002; 10: 姜 庆 玲, 沈 双 双, 张 扬, 吕 杨. 早 期 食 管 癌 诊 断 与 治 疗 进 展. 吉 林 医 学 2012; 33: 刘 安 祥. 内 镜 下 诊 断 早 期 食 管 癌 194 例 分 析. 中 华 消 化 内 镜 杂 志 2009; 8: 杨 观 瑞. 食 管 早 期 表 浅 癌 的 内 镜 诊 断 和 治 疗. 中 国 肿 瘤 2000; 9: 张 月 明, 王 贵 齐. 早 期 食 管 癌 的 内 镜 诊 断 与 治 疗 进 展. 中 国 消 化 内 镜 2008; 2: 董 志 伟. 中 国 癌 症 筛 查 及 早 诊 早 治 技 术 方 案 ( 试 行 ). 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 2009: 王 蕾, 李 鹏. 早 期 食 管 癌 的 内 镜 诊 断 进 展. 中 华 临 床 医 师 杂 志 ( 电 子 版 ) 2014; 8: 姜 军 梅. 食 管 早 癌 的 诊 断 技 术 及 治 疗 原 则. 山 东 医 药 2010; 50: Roth MJ, Liu SF, Dawsey SM, Zhou B, Copeland C, Wang GQ, Solomon D, Baker SG, Giffen CA, Taylor PR. Cytologic detection of esophageal squamous cell carcinoma and precursor lesions using balloon and sponge samplers in asymptomatic adults in Linxian, China. Cancer 1997; 80: [PMID: DOI: /(SICI) ( )80: 11<2047: : AID- CNCR3>3.0.CO; 2-U] 13 Pan QJ, Roth MJ, Guo HQ, Kochman ML, Wang GQ, Henry M, Wei WQ, Giffen CA, Lu N, Abnet CC, Hao CQ, Taylor PR, Qiao YL, Dawsey SM. 同 行 评 价 本 文 系 统 的 综 述 了 食 道 癌 的 各 种 内 镜 诊 断 方 法, 内 容 新 颖, 论 述 全 面, 对 临 床 研 究 有 一 定 指 导 意 义. WCJD 55

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