腹 部 有 輕 壓 痛, 四 肢 活 動 正 常, 無 水 腫 右 手 中 指 有 傷 口, 乾 淨 無 膿, 局 部 有 紅 腫 体 溫 攝 氏 37.2, 血 壓 /50-60mmHg, 心 跳 次 / 分 實 驗 室 檢 查 :CBC:WBC=13600/mm 3
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- 刃 苏
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1 持 續 代 謝 性 酸 中 毒 -- 糖 尿 病 酮 酸 中 毒 合 併 隱 藏 性 甲 狀 腺 毒 血 症 張 冠 群 廖 為 博 * 余 麗 嬌 桃 園 敏 盛 綜 合 醫 院 內 分 泌 暨 新 陳 代 謝 科 * 重 症 醫 學 科 摘 要 糖 尿 病 酮 酸 中 毒 ( DKA ) 和 甲 狀 腺 風 暴 ( Thyroid storm ) 二 者 均 為 內 科 急 症, 需 要 及 時 的 診 斷 及 予 以 適 當 的 治 療, 方 能 避 免 不 幸 的 後 果 我 們 報 告 一 例 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病 ( IDDM ) 女 性, 因 糖 尿 病 酮 酸 中 毒 入 院, 病 人 從 無 甲 狀 腺 疾 病 史 和 體 徵 如 甲 狀 腺 腫 大 眼 病 變 等 ; 在 治 療 DKA 過 程 中, 因 心 搏 過 速 病 程 進 展 緩 慢 及 持 續 酮 酸 中 毒, 因 而 發 現 甲 狀 腺 機 能 亢 進, 且 符 合 甲 狀 腺 風 暴 診 斷 經 適 當 治 療 後, 病 況 迅 速 緩 解 在 糖 尿 病 併 發 甲 亢 症 時, 極 易 造 成 高 酮 血 症, 且 甲 狀 腺 風 暴 常 見 的 特 徵 發 燒, 在 DKA 之 下 並 不 一 定 出 現 ; 僅 以 非 特 異 性 的 心 搏 過 速 來 診 斷, 較 為 困 難 DKA 病 患 無 故 的 持 續 性 酸 中 毒 及 病 程 延 長, 必 須 考 慮 有 隱 藏 性 甲 狀 腺 機 能 亢 進 或 風 暴 的 可 能 關 鍵 詞 : 糖 尿 病 酮 酸 中 毒 ( Diabetic ketoacidosis ) 甲 狀 腺 毒 血 症 ( Thyrotoxicosis ) 甲 狀 腺 風 暴 ( Thyroid storm ) 引 言 糖 尿 病 和 甲 狀 腺 機 能 亢 進 ( 甲 亢 症 ) 這 兩 個 代 謝 性 疾 病, 兩 者 可 互 相 加 重, 也 常 同 時 發 生 當 糖 尿 病 和 甲 亢 症 在 獨 自 發 生 時, 診 斷 並 不 困 難, 但 在 同 時 發 生 時, 除 相 互 加 重 外, 也 會 造 成 最 嚴 重 的 後 果 : 糖 尿 病 酮 酸 中 毒 ( DKA ) 及 甲 狀 腺 風 暴 ( Thyroid storm ), 此 時 病 人 必 須 立 即 接 受 適 當 的 治 療, 以 免 悲 劇 發 生 1 我 們 將 報 告 一 例 持 續 性 酮 酸 中 毒 肇 因 於 隱 藏 性 甲 狀 腺 毒 血 症, ( 或 甲 狀 腺 風 暴 ), 並 做 文 獻 回 顧 病 例 報 告 病 患 為 32 歲 女 性, 糖 尿 病 病 史 有 五 年 起 因 於 妊 娠 性 糖 尿 病, 並 使 用 胰 島 素 治 療, 自 述 血 糖 控 制 不 良, 都 在 200mg/dL 以 上, 半 年 來 每 日 劑 量 約 90 單 位 從 無 甲 狀 腺 病 史, 亦 無 濫 用 藥 物 近 因 手 部 有 化 膿 性 傷 口, 曾 在 外 科 門 診 治 療, 後 因 噁 心 嘔 吐 腹 痛, 經 急 診 診 斷 為 DKA 而 入 院 治 療 住 院 理 學 檢 查 : 意 識 清 楚, 但 反 應 較 為 遲 鈍, 且 無 表 情 頸 部 甲 狀 腺 觸 診 並 未 變 大, 亦 無 凸 眼 症 心 搏 快 速, 呼 吸 較 急 速, 呼 吸 音 正 常 上
2 腹 部 有 輕 壓 痛, 四 肢 活 動 正 常, 無 水 腫 右 手 中 指 有 傷 口, 乾 淨 無 膿, 局 部 有 紅 腫 体 溫 攝 氏 37.2, 血 壓 /50-60mmHg, 心 跳 次 / 分 實 驗 室 檢 查 :CBC:WBC=13600/mm 3,Hb=15 g/dl,glucose=406mg/dl, BUN=18mg/dL,Cr=0.8 mg/dl,got=59u/l,na=129meq/l,k=4.2 meq/l,ca=9.4 mg/dl,p=3.4 mg/dl,hba1c=11.6%,abg:ph=7.209,pco2=24.1mmhg, po2=107.9mmhg,hco3= 9.4meq/L, 尿 生 化 :ph=5.0,ketone 3+ ;blood ketone 4+ 經 診 斷 為 DKA, 乃 使 用 低 劑 量 胰 島 素 靜 脈 輸 注, 及 大 量 靜 脈 輸 液, 併 用 抗 生 素 治 療 ; 治 療 後 第 10 小 時, 血 糖 降 至 151mg/dL, 但 因 心 搏 仍 快 且 動 脈 血 液 酸 鹼 值 ( ph ) 仍 呈 酸 性, 故 在 加 護 病 房 繼 續 治 療 第 三 日 因 為 發 現 持 續 酸 中 毒 現 象, 且 病 程 進 展 遲 緩, 故 懷 疑 可 能 有 其 他 潛 在 病 因 ; 其 間 血 中 ph 值 在 至 之 間,bicarbonate 在 6.9 至 12.5meq/L 之 間, 血 糖 則 在 181 及 280mg/dL 之 間 檢 查 乳 酸 稍 高 3.4mmol/L,CRP 0.49mg/dL, 無 感 染 徵 兆 此 時 病 人 面 容 淡 漠, 偶 有 焦 躁 不 安, 但 經 詢 問, 除 了 噁 心 腹 痛 外, 無 任 何 不 適 心 搏 快 速 經 使 用 atenolol 每 日 50mg 及 diltelan 每 日 90mg 後 亦 有 下 降, 約 在 100 次 / 分 第 七 日 檢 驗 室 回 報 :T3:247.2 ng/ml ( ),T4: 16.5μg/dL ( 6-12 ),TSH:0.05μIU/mL ( ),FT4:4.0 ng/dl ( ), 故 依 序 給 予 propylthiouracil 200mg q4h propranolol 20mg q6h hydrocortisone100mg q8h Lugol's solution 5 滴 每 日 二 次, 次 日 症 狀 立 即 大 見 改 善, 已 無 腸 胃 道 症 狀, 心 搏 亦 減 至 正 常 甲 狀 腺 超 音 波 檢 查 為 瀰 漫 性 低 迴 音 性 表 現, 符 合 自 体 免 疫 性 甲 狀 腺 疾 病 表 徵 抗 甲 狀 腺 球 蛋 白 抗 体 ( antithyroglobulin Ab ) 1600 ( <100 ),TSH-receptor Ab 17% ( <15% ), 甲 狀 腺 過 氧 化 酉 每 抗 體 ( TPO-Ab ) 1267 IU/mL ( < 35 ),C-peptide <0.1ng/mL ( ),ANA 陰 性 出 院 前 動 脈 血 ph 已 正 常, 血 糖 降 至 91mg/dL, 每 日 胰 島 素 使 用 量 84 單 位 出 院 診 斷 為 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病 及 甲 亢 症, 疑 橋 本 氏 毒 血 症 ( Hashitoxicosis ), 或 Autoimmune polyendocrine syndromes ( APS-II ) 門 診 追 蹤 狀 況 良 好 ; 使 用 propylthiouracil 200mg 及 propranolol 20mg 每 日 各 三 次, 心 搏 正 常,bicarbonate 21.6meq/L; 血 糖 控 制 使 用 預 混 型 胰 島 素, 每 日 84 單 位 分 兩 次 注 射 調 整 中 討 論 甲 狀 腺 機 能 亢 進 和 糖 尿 病, 兩 者 可 以 互 相 加 重 並 加 速 彼 此 惡 化 過 程, 當 糖 尿 病 酮 酸 中 毒 和 甲 狀 腺 機 能 亢 進 一 起 發 生 時, 那 將 是 一 個 迫 切 的 災 難 2 甲 狀 腺 機 能 亢 進 ( 甲 亢 症 ) 在 糖 尿 病 患 者 中 並 不 罕 見, 發 生 率 約 1.1 %, 而 甲 亢 症 中, 糖 尿 病 患 者 約 有 2-3.3% 3,4 糖 尿 病 患 者 合 併 有 甲 亢 症 通 常 會 使 得 胰 島 素 之 使 用 劑 量 增 加, 血 糖 也 較 不 易 控 制 依 Oppenhemer 及 Hung 等 的 說 法, 當 糖 尿 病 患 發 生 甲 亢 症 時, 糖 尿 病 狀 況 通 常 會 惡 化, 而 且 酮 血 症 的 傾 向 也 會 增 加 5,6 DKA 常 掩 蓋 甲 亢 症 的 臨 床 症 狀, 造 成 死 亡 的 結 局 1,7 原 因 是 甲 亢 症 不 易 及 時 獲 得 診 斷 和 治 療 但 近 年 臨 床 上 實 際 有 DKA 及 甲 狀 腺 風 暴 的 病 例 並 不 常 見, 可 能 是 二 者 均 可 分 別 被 發 現 並 予 以 治 療
3 甲 亢 症 是 糖 尿 病 酮 酸 中 毒 的 誘 發 因 素, 但 糖 尿 病 酮 酸 中 毒 卻 也 是 甲 狀 腺 風 暴 的 誘 發 因 素 3,8 要 分 別 診 斷 糖 尿 病 酮 酸 中 毒 及 甲 亢 症 並 不 困 難, 但 若 同 時 發 生, 必 須 靠 病 史 及 臨 床 徵 象 如 凸 眼 甲 狀 腺 腫 大 脛 前 粘 液 水 腫 等 來 作 診 斷 本 病 例 無 上 述 病 史, 臨 床 只 有 心 搏 過 速, 及 焦 慮 腹 痛 噁 心 嘔 吐 等 非 特 異 性 症 狀 在 單 純 糖 尿 病 酮 酸 中 毒 的 治 療 過 程 中, 一 般 血 糖 可 迅 速 下 降, 血 中 酸 鹼 值 也 隨 後 正 常, 酮 體 消 失 較 費 時 日 9; 血 糖 下 降 到 mg/dL 約 在 小 時 以 內, 而 bicarbonate 到 達 15 20meq/L 約 要 小 時 10; 本 例 因 為 持 續 性 酮 酸 中 毒, 經 排 除 其 他 可 能 造 成 酸 中 毒 之 因 素 後, 得 以 診 斷 甲 亢 症 回 顧 文 獻 中 病 例, 大 部 分 皆 有 甲 狀 腺 腫 或 突 眼 或 疾 病 史 ; 僅 有 2 例 因 病 程 進 展 緩 慢 及 心 搏 過 速 而 得 到 診 斷, 與 本 病 例 類 似, 有 趣 的 是, 亦 無 發 燒 現 象 7,11 在 醫 學 進 步 之 下, 目 前 已 經 很 少 出 現 甲 狀 腺 風 暴 而 甲 亢 症 和 甲 狀 腺 風 暴 之 間 並 無 法 用 實 驗 室 數 據 來 作 區 別 ; 依 照 Burch & Wartofsky 之 計 分 法 8, 本 例 體 溫 =5, 中 樞 神 經 系 =10, 腸 胃 系 =10, 心 血 管 系 =25, 病 史 =10; 總 分 可 達 60 分, 符 合 甲 狀 腺 風 暴 標 準 ; 病 患 也 在 治 療 後, 症 狀 有 戲 劇 性 的 緩 解 本 病 例 亦 無 體 溫 升 高 的 現 象, 這 和 一 般 甲 狀 腺 風 暴 並 不 符 合, 但 在 合 併 DKA 之 下, 這 是 常 有 的 特 點 7,11,12, 但 同 時 也 造 成 診 斷 方 面 的 困 難 甲 亢 症 造 成 酮 血 症 的 真 正 原 因 並 不 十 分 清 楚 ; 酮 血 症 的 形 成 是 和 游 離 脂 肪 酸 ( free fatty acid,ffa ) 的 代 謝 有 重 大 關 係 ; 由 於 胰 島 素 濃 度 不 足 以 抑 制 脂 肪 細 胞 的 脂 質 溶 解 ( lipolysis ) 而 造 成 游 離 脂 肪 酸 增 加, 游 離 脂 肪 酸 進 入 肝 細 胞 後 可 再 酯 化 形 成 三 酸 甘 油 酯 ( VLDL ), 或 經 由 氧 化 反 應 ( β-oxidation ) 形 成 酮 體 及 二 氧 化 碳 在 酮 體 的 形 成 中, 胰 島 素 兒 茶 酚 胺 ( catecholamins ) 升 糖 激 素 ( glucagon ) 糖 皮 質 類 固 醇 及 甲 狀 腺 荷 爾 蒙 均 有 關 聯 而 臨 床 上 有 所 謂 的 正 常 血 糖 酮 酸 中 毒 ( ketoacidosis without hyperglycemia ) 之 病 例 13, 其 成 因 也 是 胰 島 素 的 不 足 量, 又 因 壓 力 性 荷 爾 蒙 所 造 成 的 胰 島 素 抗 性 ( insulin resistance ), 使 得 血 中 酮 體 增 加 而 血 糖 並 未 大 幅 升 高 一 般 說 來, 正 常 人 血 中 胰 島 素 濃 度 在 30μ U/mL 可 達 half-maximal suppression of glucose production, 而 maximal suppression 約 在 100μU/mL 以 下 ; 而 脂 質 溶 解 的 maximal supression 約 在 30 50μU/mL, 腎 上 腺 素 則 可 使 之 達 150μU/mL 以 上 14 ; 由 此 知 胰 島 素 不 足 時, 可 能 血 糖 不 高 但 游 離 脂 肪 酸 及 酮 體 昇 高 臨 床 上, 胰 島 素 抗 性 也 常 見 到 三 酸 甘 油 酯 上 昇 ; Beylot 報 告 甲 狀 腺 荷 爾 蒙 主 要 在 控 制 脂 質 溶 解 ( lipolysis ), 促 進 脂 肪 組 織 脂 質 溶 解, 形 成 游 離 脂 肪 酸, 而 肝 臟 血 流 灌 注 增 加 也 使 得 游 離 脂 肪 酸 來 源 充 分, 足 夠 產 生 酮 體 15 其 他 如 減 弱 胰 島 素 的 抗 脂 質 溶 解 放 大 兒 茶 酚 胺 的 脂 質 溶 解 效 應 協 同 升 糖 激 素 作 用 等, 均 有 報 告 這 些 因 素 歸 納 起 來, 本 例 中 有 持 續 性 酸 中 毒, 應 該 和 胰 島 素 抗 性 的 致 病 因 相 近 此 外, 本 例 是 否 為 Autoimmune polyendocrine syndromes ( IDDM and Hashimoto's thyroiditis ) 仍 有 待 臨 床 觀 察 結 論 我 們 以 為 在 不 明 原 因 的 糖 尿 病 控 制 不 良 中, 甲 亢 症 的 可 能 性 須 列 入 考 量 ; 在 糖 尿 病 酮 酸 中 毒 治 療 中, 若 有 持 續 性 酸 中 毒 或 心 搏 過 速 或 病 程 遲 緩 者, 也 需 考 慮
4 甲 亢 症 或 甲 狀 腺 風 暴, 並 得 以 儘 速 處 置 此 外, 在 甲 狀 腺 風 暴 中 特 有 的 發 燒, 在 糖 尿 病 酮 酸 中 毒 時 也 不 必 然 發 生, 甚 至 較 少 發 生, 沒 有 發 燒 並 無 法 排 除 發 生 甲 狀 腺 風 暴 之 可 能 參 考 文 獻 1.Kunishige M, Sekimoto E, Komatsu M, Bando Y. Thyrotoxicosis masked by diabetic ketoacidosis: a fatal complication. Diabetes Care 2001;24: Kozak GP, Cooppan R. Diabetes and other endocrinologic di-sorders. In : Marble A, Krall LP, Bradley RF, eds. Joslin's Diabetes Mellitus. 12th ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1985; Mouradian M, Abourizk N. Diabetes mellitus and thyroid di-sease. Diabetes Care 1983; 6: Cooppan R, Kozak GP. Hyperthyroidism and diabetes mellitus. An analysis of 70 patients. Arch Intern Med 1980; 140: Oppenheimer JH. Tissue and cellular effects of thyroid hormones and their mechanism of action. In: Burrow GN, Oppenheimer JH, Volpe R. Thyroid Function and Disease. Philadelphia: W.B.Saunders Co; 1989; Hung W, August GP, Glasgow AM. Hyperthyroidism in juvenile diabetes mellitus Pediatr 1978; 61: Troen LP, Taymor RC, Goldberg BI. Thyroid crisis associated with diabetic coma. New England 1951; 244: Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis: Thyroid storm. Endocinol Metab Clin North Am 1993; 22: Walker M, Marshall SM, Alberti KGMM. Clinical aspects of diabetic ketoacidosis. Diabet Metab Rev 1989:5: Kitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB, Rumbak MJ. Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic, hyperosmolar nonketotic state. In: Kahn CR,Weir GC, eds. Joslin's Diabetes Mellitus, 13th ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1994; Bhattacharyya A, Wiles PG. Diabetic ketoacidosis precipitated by thyrotoxicosis. Postgrad Med J 1999; 75: Lakin M, Bradley RF, Bell GD. Acute hyperthyroidism in severe diabetic ketoacidosis. Am J Med Sci 1961; 241: Marshall SM, Walker M, Alberti KGMM. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic non-ketotic coma. In: Alberti KGMM, DeFronzo RA, Keen H, Zimmet P, eds. International Textbook of Diabetes Mellitus. 1st ed. Chichester: John Wiley & Sons; 1992; Miles JM, Gerich JE. Glucose and ketone body kinetics in diabetic ketoacidosis. Clin Endocr Metab 1983; 12: Beylot M. Regulation of in vivo ketogenesis: role of free fatty acids and control by
5 epinephrine, thyroid hormones, insulin and glucagons. Diabetes Metab 1996; 22: Prolonged Metabolic Acidosis-- Thyroid Storm Masked by Diabetic Ketoacidosis Kuan-Chun Chang, Wei-Ber Liao*, and Leay-Kian Er Division of Endocrine & Metabolism, Department of Internal Medicine, *Department of Critical Care Medicine, Min-Sheng General Hospital, Taoyuan, Taiwan Hyperthyroidism may aggravate the glycemic control of diabetic patients and the glucose intolerance of non-diabetic patients. Thyrotoxicosis may increase the tendency to ketosis, which is a precipitating factor of diabetic ketoacidosis (DKA). We reported a 32 years old female patient without the history and physical signs of thyroid disease, who had unusually prolonged metabolic acidosis and persistent vomiting during the treatment of DKA. Because of the persisted tachycardia and prolonged course of DKA treatment, we started to check the probabi-lity of thyrotoxicosis. According to the criteria of Burch and Wartofsky for thyroid storm, we made diagnosis of thyroid storm and the patient was treated promptly resulting in dramatic improvement. We suggest that if patients with tachycardia and prolonged acidosis, thyroid storm should be first considered even no history or signs of thyroid disease during the treatment of DKA. Besides, fever is not the cardinal finding of the thyroid storm with DKA. ( J Intern Med Taiwan 2002; 13: )
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一、性比例
13 年 臺 北 市 衛 生 性 別 統 計 圖 像 臺 北 市 政 府 衛 生 局 中 華 民 國 14 年 1 月 編 印 目 次 一 人 口 概 況... 3 ( 一 ) 性 比 例... 3 ( 二 ) 人 口 結 構... 4 ( 三 ) 平 均 餘 命... 5 二 婚 育 概 況... 6 ( 一 ) 婚 姻 狀 況... 6 ( 二 ) 外 籍 配 偶... 7 ( 三 ) 生 育
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第 6. 節 不 定 積 分 的 基 本 公 式 我 們 可 以 把 已 經 知 道 反 導 函 數 之 所 有 函 數 都 視 為 不 定 積 分 的 基 本 公 式 基 本 公 式 涵 蓋 的 範 圍 愈 大, 我 們 求 解 積 分 就 愈 容 易, 但 有 記 憶 不 易 的 情 事 研 讀
第 6. 節 反 導 函 數 與 不 定 積 分 定 義 6.. 反 導 函 數 說 明 : 第 六 章 求 積 分 的 方 法 若 F( ) f ( ), Df, 則 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 (antierivative) () 當 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 時, 則 F( ) C,C 為 常 數, 亦 為 f( ) 之 反 導 函 數 故 若 反 導 函
基 金 配 息 資 訊 聯 博 境 外 基 金 2016 AA/AD/AT/BA/BD/BT 月 份 除 息 日 2016 年 01 月 01 月 28 日 01 月 29 日 2016 年 02 月 02 月 26 日 02 月 29 日 2016 年 03 月 03 月 30 日 03 月 31
基 金 配 息 資 訊 聯 博 基 金 歷 史 配 息 及 報 酬 率 資 訊 境 外 基 金 ( 本 基 金 有 相 當 比 重 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 本 基 金 主 要 係 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 基 金 之 配 息 來 源 可 能 為
支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 傳 真 : 網 址 : 報 告 主 筆 : 李 略 博 士 數 據 錄
家 長 對 澳 門 中 小 學 教 育 現 狀 的 意 見 調 查 報 告 主 辦 機 構 : 澳 門 中 華 學 生 聯 合 總 會 澳 門 青 年 研 究 協 會 2009.3 支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 00853-28365314 28526255 傳 真 : 00853-28526937 網 址 :
目 錄 1. 香 港 的 糖 尿 病 普 遍 情 況 2. 糖 尿 病 的 誘 因 3. 糖 尿 病 的 診 斷 4. 葡 萄 糖 耐 量 測 試 的 指 示 5. 二 型 糖 尿 病 的 治 理 5.1 5.2 牀 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 附 錄 證 據 級 別 參
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檔 號 : (20) in EDB(SCR) 25/58/11 Pt.4 教 育 局 通 告 第 3/2012 號 2012 年 教 育 ( 修 訂 ) 規 例 2012 年 教 育 ( 豁 免 )( 提 供 非 正 規 課 程 的 私 立 學 校 )( 修 訂 ) 令 2012 年 香 港 考 試 及 評 核 局 條 例 ( 修 訂 附 表 1) 令 [ 注 意 : 本 通 告 應 交 ( a )
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序 1 16 序 2 KK KK KK KK KK KK 溫 溫 KK KK 周 婉 芬 博 士 2016 年 5 月 前 言 平 安 健 康 便 好 了 16 10 ICU ICU 26 300 26 10 ICU ICU 曾 錦 強 2016 年 5 月 目 錄 Chapter 1 家 庭 親 子 關 係 1.1 多 存 款 入 關 係 戶 口 2 1.2 不 傷 關 係 管 學 業 12 1.5
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
章節
試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
校 長 遴 選 者 就 相 關 遴 選 事 項, 有 程 序 外 之 接 觸 遴 選 會 委 員 在 任 期 間 因 故 無 法 執 行 任 務 或 有 不 適 當 之 行 為 者, 由 各 該 主 管 機 關 解 聘 之 ; 其 缺 額, 依 第 一 項 至 第 五 項 規 定 聘 ( 派 ) 委
高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦 學 績 效 考 評 辦 法 修 正 對 照 表 中 華 民 國 一 百 零 二 年 十 二 月 二 十 日 教 育 部 臺 教 授 國 部 字 第 1020118431A 號 令 修 正 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 任 期 考 評 辦 法, 名 稱 並 修 正 為 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦
二零零六至零七年施政報告
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五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
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之 二 資 產 負 債 權 益 展 開 表 102 年 6 月 30 日 單 位 : 新 臺 幣 千 元 資 產 會 計 項 目 展 開 項 目 現 金 及 約 當 現 金 75,497 75,497 存 放 央 行 及 拆 借 銀 178 178 同 業 透 過 損 益 按 公 允 價 值 衡 量 之 金 融 資 產 139,578 139,578 對 金 融 相 關 事 業 之 資 本 投 資
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BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633
目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股
流 動 股 票 買 賣 服 務 操 作 指 引 目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股 價 及 指 數 26 11 切 換 語 言 及 登 出
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Asian Health Chart Book 2006: A Summary
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寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939
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綠 野 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 教 案 設 計 / 朱 秀 芳 老 師 28 寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939 故 事 簡 介 綠 野 仙 蹤 心 得 分 享 [99] 處 處 有 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 設 計 者 : 朱 秀 芳 適 用 年 級 : 授 課 時 間 :200 教 學
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浮 潛 Skin Diving 基 本 浮 潛 裝 備 基 本 裝 備 Mask 面 鏡 Snorkel 呼 吸 管 Fins 蛙 鞋 Belt 配 重 帶 Weight 配 重 Suit 潛 水 衣 Gloves 手 套 Boots/Socks 潛 水 靴 / 襪 基 本 裝 備 面 鏡 呼 吸 管 蛙 鞋 配 重 帶 配 重 潛 水 衣 手 套 潛 水 靴 / 襪 使 用 選 擇 型 式 材 質
實德證券網上交易系統示範
實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 示 範 實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 分 別 提 供 增 強 版 及 標 準 版, 使 用 標 準 版 必 須 安 裝 JAVA, 標 準 版 自 動 更 新 戶 口 資 料, 而 使 用 增 強 版 則 不 必 安 裝 JAVA, 但 必 須 按 更 新 鍵 才 能 更 新 戶 口 資 料, 請 用 戶 根 據 實 際 需 要 選 擇 使 用 標
牙 科 門 診 診 察 費 1. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 二 00122C 230 1999/7/1 十 人 次 以 下 部 分 ( 20) 2) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 牙 科 門 診 診 察 費 2. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過
診 療 項 目 代 碼 健 保 支 付 點 數 價 格 參 考 起 日 價 格 參 考 迄 日 中 文 項 目 名 稱 英 文 項 目 名 稱 備 註 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00101B 260 2016/4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察
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中 國 澳 門 特 區 博 彩 業 與 社 會 發 展 前 言 2009 12 2009 8 5 [1] [2] 141.4 [3] 1. 賭 王 病 情 一 度 惡 劣 明 報 2009 年 8 月 5 日 A4 頁 到 截 稿 日 為 止 (2009 年 11 月 5 日 ), 賭 王 病 情
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1 緒言 澳門博彩業發展面面觀 2010 香港城市大學 中 國 澳 門 特 區 博 彩 業 與 社 會 發 展 前 言 2009 12 2009 8 5 [1] [2] 141.4 [3] 1. 賭 王 病 情 一 度 惡 劣 明 報 2009 年 8 月 5 日 A4 頁 到 截 稿 日 為 止 (2009 年 11 月 5 日 ), 賭 王 病 情 仍 未 有 好 轉 的 消 息 2. 同 註
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觀 念 篇 關 係 式 描 述 兩 個 變 數 x 與 y 之 間 關 係 的 數 學 式 子 例 題 練 習 1. 時 速 60 (km/h) 前 進, 求 距 離 y ( 公 里 ) 與 時 間 x ( 小 時 ) 的 關 係 式 關 係 式 就 是 描 述 兩 個 變 數 x 與 y 之 間 關 係 的 數 學 式 子 例 如 :y=60x 2. 媽 媽 的 年 齡 (x 歲 ) 比 女 兒
關 懷 照 顧 者 小 冊 子 2
關 懷 照 顧 者 小 冊 子 2 3 4 6 長 期 病 患 者 的 照 顧 者 很 多 時 需 要 24 小 時 全 天 候 照 顧 受 關 顧 者 這 無 疑 令 個 人 生 活 空 間 變 得 狹 窄 然 而, 故 事 中 的 受 訪 者 卻 能 把 握 時 間, 在 受 關 顧 者 上 學 後, 通 過 參 與 各 樣 義 工 活 動 充 實 自 已 ; 同 時, 亦 為 長 期 病
治 療 方 式 與 研 究 方 向 400 2014 5 497 47
第 一 型 糖 尿 病 的 成 因 與 病 理 1 2005 1 149 1 46 2014 5 497 治 療 方 式 與 研 究 方 向 400 2014 5 497 47 自 古 以 來, 植 物 及 其 相 關 的 代 謝 產 物 就 是 人 類 的 綠 色 藥 局, 提 供 了 非 常 豐 富 的 藥 物 來 源 治 癒 第 一 型 糖 尿 病 的 契 機 25 48 2014 5 497
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收 文 編 號 :1050000093 議 案 編 號 :1050115071001100 立 法 院 議 案 關 係 文 書 ( 中 華 民 國 41 年 9 月 起 編 號 ) 中 華 民 國 105 年 4 月 20 日 印 發 院 總 第 703 號 政 府 提 案 第 10511 號 之 2 案 由 : 行 政 院 農 業 委 員 會 函, 為 修 正 犬 貓 及 偶 蹄 類 動 物 進
Bacillus botulinus 80 Clostridium botulinum Clostridium botulinum 1 1920 Herman Sommer botulinum toxin 2 開 始 用 於 治 療 1954 Vernon Brooks Alan Scott 197
肉 毒 桿 菌 素 的 發 展 Paracelsus, 1493-1541 食 物 中 毒 的 出 現 9 19 1802 7 Justinus Kerner, 1786-1862 1821 毒 素 的 發 現 80 34 3 Emile Pierre Van Ermengem, 1851-1922 1895 38 2013 5 485 Bacillus botulinus 80 Clostridium
授 課 老 師 章 節 第 一 章 教 學 教 具 間 3 分 鐘 粉 筆 CNC 銑 床 教 學 內 容 CNC 銑 床 之 基 本 操 作 教 材 來 源 數 值 控 制 機 械 實 習 Ⅰ 1. 了 解 CNC 銑 床 的 發 展 2. 了 解 CNC 銑 床 刀 具 的 選 用 3. 了 解
台 中 市 財 團 法 人 光 華 高 級 工 業 職 業 學 校 專 業 科 目 - 數 值 控 制 機 械 教 案 本 適 用 科 別 : 機 械 科 製 圖 科 編 寫 單 位 : 光 華 高 工 機 械 製 圖 科 授 課 老 師 章 節 第 一 章 教 學 教 具 間 3 分 鐘 粉 筆 CNC 銑 床 教 學 內 容 CNC 銑 床 之 基 本 操 作 教 材 來 源 數 值 控 制 機
奇 妙 的 24 摘 要 從 撲 克 牌 中 隨 機 抽 取 4 張 牌 可 以 有 1820 種 牌 組, 在 這 1820 種 牌 組 中, 有 1362 組 可 經 由 四 則 運 算 的 方 式, 算 出 24 點, 有 458 組 無 解 快 速 求 解 的 方 法 有 相 加 法 因 數
金 門 地 區 第 55 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 科 別 : 數 學 組 組 別 : 國 小 組 作 品 名 稱 : 奇 妙 的 24 關 鍵 詞 :24 點 四 則 運 算 ( 最 多 3 個 ) 編 號 :( 由 主 辦 單 位 填 寫 ) 奇 妙 的 24 摘 要 從 撲 克 牌 中 隨 機 抽 取 4 張 牌 可 以 有 1820 種 牌 組, 在 這 1820
課 程 簡 介 第 一 章 基 本 電 路 理 論 第 二 章 半 導 體 物 理 與 pn 接 面 二 極 體 元 件 分 析 第 三 章 二 極 體 電 路 分 析
電 子 學 ( 一 ) 課 程 簡 介 第 一 章 基 本 電 路 理 論 第 二 章 半 導 體 物 理 與 pn 接 面 二 極 體 元 件 分 析 第 三 章 二 極 體 電 路 分 析 第 四 章 雙 載 子 接 面 電 晶 體 第 五 章 雙 載 子 接 面 電 晶 體 之 直 流 偏 壓 分 析 第 六 章 雙 載 子 接 面 電 晶 體 之 交 流 小 訊 號 分 析 基 本 電 路
心 五 四 運 動 二 十 一 世 紀 的 生 活 主 張
心 五 四 運 動 目 錄 二 十 一 世 紀 的 生 活 主 張 2 心 五 四 運 動 的 時 代 意 義 4 四 安 : 提 昇 人 品 的 主 張 14 四 要 : 安 定 人 心 的 主 張 18 四 它 : 解 決 困 境 的 主 張 22 四 感 : 與 人 相 處 的 主 張 26 四 福 : 增 進 福 祉 的 主 張 30 心 五 四 運 動 二 十 一 世 紀 的 生 活 主
胰 島 素 阻 抗 代 謝 綜 合 症 與 身 體 的 新 陳 代 謝 息 息 相 關, 其 他 可 能 包 括 胰 島 素 阻 抗 的 狀 態 胰 島 素 是 胰 臟 所 分 泌 的 一 種 激 素, 幫 助 控 制 血 液 中 的 含 糖 量 正 常 的 情 況 下, 消 化 系 統 會 將 食
疾 病 和 病 症 代 謝 綜 合 症 Mayo Clinic 員 工 代 謝 綜 合 症 是 一 組 病 症 的 統 稱, 包 括 血 壓 升 高 高 血 糖 水 平, 腰 部 多 餘 脂 肪, 以 及 腹 部 膽 固 醇 水 平 異 常 等 症 狀 假 若 同 時 發 生, 將 增 加 罹 患 心 臟 病 中 風 和 糖 尿 病 的 風 險 若 只 呈 現 其 中 一 種 症 狀, 雖 並 不
四 修 正 幼 兒 園 師 資 類 科 應 修 學 分 數 為 四 十 八 學 分, 並 明 定 學 分 數 抵 免 之 相 關 規 定 及 規 範 修 習 幼 兒 園 教 育 專 業 課 程 之 最 低 年 限 ( 修 正 條 文 第 五 條 ) 五 發 給 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明
公 告 及 送 達 教 育 部 公 告 中 華 民 國 103 年 11 月 21 日 臺 教 師 ( 二 ) 字 第 1030167058A 號 主 旨 : 預 告 修 正 幼 稚 園 及 托 兒 所 在 職 人 員 修 習 幼 稚 園 教 師 師 資 職 前 教 育 課 程 辦 法 草 案 依 據 : 行 政 程 序 法 第 一 百 五 十 一 條 第 二 項 準 用 第 一 百 五 十 四 條
調 查 背 景 去 年 年 尾 奶 粉 供 應 緊 張 有 零 售 商 大 幅 抬 價 的 報 導 和 投 訴 在 每 兩 個 月 進 行 的 定 期 嬰 幼 兒 奶 粉 價 格 調 查 以 外, 在 農 曆 新 年 前 後, 特 別 加 強 奶 粉 供 應 和 價 格 的 調 查 工 作 2
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目 錄 壹 前 言 1 貳 人 口 分 布 2 一 人 口 成 長 趨 勢 2 ( 一 ) 人 口 數 2 ( 二 ) 人 口 數 增 加 率 2 二 性 比 例 3 三 戶 量 4 參 人 口 結 構 5 一 人 口 結 構 年 齡 三 段 組 5 二 人 口 結 構 年 齡 三 段 組 性 別
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靜 態 心 電 圖 - 低 密 度 膽 固 醇 ( 間 接 ) 類 風 濕 性 關 節 炎 - 類 風 濕 關 節 炎 因 子 骨 骼 - 鈣 快 驗 保 綜 合 健 康 檢 查 計 劃 (MG038) 港 幣 1,600 元 靜 態 心 電 圖
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268 別 行 政 區 所 以, 全 國 人 民 代 表 大 會 根 據 憲 法 第 31 條 規 定 設 立 了 特 別 行 政 區 沒 有 憲 法 第 31 條 的 規 定, 就 沒 有 特 別 行 政 區 制 度 存 在 的 合 法 性 基 礎 62 正 如 上 述, 憲 法 為 特 別 行
行 政 第 二 十 三 卷, 總 第 八 十 八 期,2010 No.2,267 275 267 * 憲 法 和 基 本 法 是 澳 門 特 別 行 政 區 的 憲 制 基 礎, 體 現 在 二 個 方 面 第 一, 一 國 兩 制 的 實 施 需 要 制 度 化 和 法 律 化, 制 度 化 就 是 設 立 特 別 行 政 區, 法 律 化 就 是 制 定 特 別 行 政 區 基 本 法 制 度
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肆 研 究 方 法 進 行 本 研 究 前, 我 們 首 先 對 研 究 中 所 用 到 名 詞 作 定 義 定 義 : 牌 數 : 玩 牌 時 所 使 用 到 撲 克 牌 數 次 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 重 複 分 牌 次 數 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 每 次 分
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證 券 簡 易 下 單 :2121 證 券 簡 易 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2121 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 特 殊 下 單 2121 證 券 簡 易 下 單 畫 面 說 明 1. 下 單 區 2. 個 股 行 情 資 訊 與
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目 錄
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公務員事務局通告指定格式
( 更 新 於 2011 年 12 月 ) 檔 號 :PC/700/000/ 119 Pt. 5 香 港 政 府 總 部 公 務 員 事 務 局 通 告 第 2/2007 號 ( 注 意 : 這 是 丙 級 傳 閱 通 告, 各 常 任 秘 書 長 部 門 首 長 部 門 主 任 秘 書, 以 及 處 理 人 事 的 人 員 均 應 閱 讀 所 有 有 關 人 員 亦 應 知 悉 通 告 內 容 )
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研 習 完 本 章, 將 學 會 1. 節 點 電 壓 法 --------------------------------------------01 2. 節 點 電 壓 法 之 特 例 -----------------------------------------08 3. 網 目 分 析 法 --------------------------------------------15 4.
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簽 呈
台 新 證 券 投 資 信 託 股 份 有 限 公 司 公 告 中 華 民 國 105 年 5 月 4 日 台 新 投 (105) 總 發 文 字 第 00116 號 主 旨 : 本 公 司 經 理 之 台 新 亞 美 短 期 債 券 證 券 投 資 信 託 基 金 等 3 檔 基 金 ( 以 下 合 稱 本 基 金 ), 修 正 證 券 投 資 信 託 契 約 暨 配 合 修 正 公 開 說 明
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山 林 雕 塑 者 台 灣 水 鹿 發 情 求 偶 行 為 2 3 3 6 6 8 2 4 20 2013 11 491 150 180 60 90 取 食 多 樣 性 與 效 應 200 3 2013 11 491 21 150 20 22 2013 11 491 台 灣 水 鹿 族 群 如 果 持 續 成 長, 對 於 森 林 底 層 的 鳥 類 甚 至 其 他 類 群 物 種 的 影 響, 需
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