自编实验教材

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1 临 床 血 液 学 与 检 验 实 验 指 导 广 东 医 学 院 医 学 检 验 学 院 临 床 血 液 检 验 学 教 研 室 二 0 一 一 年 三 月

2 供 医 学 检 验 专 业 用 临 床 血 液 学 与 检 验 实 验 指 导 编 者 林 满 华 谢 朝 阳 吴 斌 华 王 巍 广 东 医 学 院 医 学 检 验 学 院 临 床 血 液 检 验 学 教 研 室 二 0 一 一 年 三 月 1

3 前 言 随 着 现 代 医 学 科 学 技 术 的 迅 速 发 展, 血 液 学 检 验 技 术 也 在 不 断 更 新 和 完 善, 为 此 在 检 验 学 院 领 导 和 支 持 下, 我 们 编 写 了 临 床 血 液 学 与 检 验 实 验 指 导, 供 医 学 检 验 专 业 的 学 生 使 用 全 书 共 分 四 章 第 一 章 介 绍 骨 髓 正 常 血 细 胞 形 态 学 检 查, 第 二 章 阐 述 红 细 胞 疾 病 检 验, 第 三 章 为 白 细 胞 检 验, 第 四 章 阐 述 血 栓 与 止 血 障 碍 性 疾 病 检 验 的 基 本 方 法 在 检 验 方 法 的 介 绍 中, 主 要 讲 述 了 实 验 的 目 的 原 理 材 料 方 法 步 骤 注 意 事 项 参 考 范 围 和 临 床 意 义 本 教 材 的 编 写 遵 循 医 学 检 验 专 业 培 养 目 标, 按 照 临 床 血 液 学 与 检 验 的 实 验 教 学 大 纲, 注 重 学 生 基 本 知 识 和 临 床 检 验 技 能 的 培 养 将 常 见 血 液 病 的 形 态 学 检 验 与 具 体 的 病 例 资 料 相 结 合, 做 到 理 论 联 系 实 际, 以 提 高 学 生 的 综 合 分 析 能 力 这 些 改 进 力 求 适 应 新 世 纪 教 学 与 改 革 的 需 要, 既 有 利 于 课 堂 实 验 教 学, 又 具 有 重 要 的 临 床 实 用 价 值 1

4 目 录 第 一 章 骨 髓 正 常 血 细 胞 形 态 学 检 查...1 实 验 一 红 细 胞 系 统 的 形 态 观 察...1 实 验 二 粒 细 胞 系 统 的 形 态 观 察...4 实 验 三 淋 巴 细 胞 单 核 细 胞 及 浆 细 胞 系 统 的 形 态 观 察...10 实 验 四 巨 核 细 胞 系 统 及 其 他 细 胞 的 形 态 观 察...17 实 验 五 骨 髓 涂 片 检 查 和 骨 髓 报 告...22 实 验 六 过 氧 化 物 酶 染 色 和 铁 染 色...31 实 验 七 中 性 粒 细 胞 碱 性 磷 酸 酶 染 色 和 糖 原 染 色...37 第 二 章 红 细 胞 疾 病 检 验...46 实 验 八 贫 血 的 形 态 学 检 查...46 一 缺 铁 性 贫 血...46 二 溶 血 性 贫 血...47 三 再 生 障 碍 性 贫 血...49 实 验 九 红 细 胞 酶 缺 陷 的 检 验...52 一 高 铁 血 红 蛋 白 还 原 试 验...52 二 酸 化 甘 油 溶 血 试 验...54 三 蔗 糖 溶 血 试 验...55 实 验 十 血 红 蛋 白 异 常 的 检 验...57 一 血 红 蛋 白 电 泳 检 测...57 二 抗 碱 血 红 蛋 白 检 测...61 三 异 丙 醇 沉 淀 试 验...62 实 验 十 一 红 细 胞 疾 病 病 例 分 析...63 一 病 例 分 析 二 病 例 分 析 第 三 章 白 细 胞 疾 病 检 验...67 实 验 十 二 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病...67 实 验 十 三 急 性 髓 细 胞 白 血 病...70 一 急 性 粒 细 胞 白 血 病 未 成 熟 型

5 二 急 性 粒 细 胞 性 自 血 病 部 分 成 熟 型...72 三 急 性 粒 细 胞 性 白 血 病 部 分 成 熟 型...73 四 急 性 早 幼 粒 细 胞 性 白 血 病...75 五 急 性 粒 - 单 核 细 胞 白 血 病...77 六 急 性 单 核 细 胞 白 血 病...79 七 急 性 红 白 血 病...81 八 急 性 巨 核 细 胞 白 血 病...83 实 验 十 四 急 性 白 血 病 MICM 分 型 诊 断 病 例 分 析...85 一 病 例 分 析 二 病 例 分 析 三 急 性 白 血 病 诊 断 的 基 本 思 路...89 实 验 十 五 慢 性 白 血 病 形 态 学 检 查...89 一 慢 性 粒 细 胞 白 血 病...89 二 慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病...92 实 验 十 六 多 发 性 骨 髓 瘤...94 实 验 十 七 慢 性 白 血 病 及 其 他 疾 病 诊 断 病 例 分 析...96 一 病 例 分 析 二 病 例 分 析 第 四 章 血 栓 与 止 血 障 碍 性 疾 病 检 验 实 验 十 八 筛 检 试 验 一 血 浆 凝 血 酶 原 时 间 (PT) 测 定 二 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 (APTT) 测 定 三 凝 血 酶 时 间 (TT) 检 测 四 血 浆 纤 维 蛋 白 原 检 测 实 验 十 九 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 骨 髓 象

6 第 一 章 骨 髓 正 常 血 细 胞 形 态 学 检 查 骨 髓 中 有 各 种 各 样 的 血 细 胞, 从 细 胞 发 育 阶 段 来 说 包 括 原 始 细 胞 幼 稚 细 胞 及 成 熟 细 胞, 从 细 胞 系 统 来 说 包 括 红 细 胞 粒 细 胞 单 核 细 胞 淋 巴 细 胞 浆 细 胞 巨 核 细 胞 系 统 及 其 他 细 胞 熟 练 掌 握 以 上 各 种 细 胞 的 形 态 特 点 是 临 床 血 液 病 诊 断 的 前 提, 同 时 对 疾 病 的 鉴 别 诊 断 疗 效 观 察 和 预 后 判 断 具 有 重 要 意 义 本 章 按 系 统 介 绍 瑞 氏 染 色 后 光 学 显 微 镜 下 骨 髓 正 常 血 细 胞 的 形 态 学 特 征 实 验 一 红 细 胞 系 统 的 形 态 观 察 实 验 目 的 和 要 求 掌 握 红 细 胞 系 统 总 体 形 态 特 征 及 各 阶 段 有 核 红 细 胞 的 形 态 特 点, 熟 悉 红 细 胞 系 统 各 类 细 胞 与 其 他 形 态 上 相 似 细 胞 的 鉴 别 要 点 实 验 标 本 骨 髓 象 大 致 正 常 的 骨 髓 片 和 增 生 性 贫 血 骨 髓 片 实 验 内 容 1. 红 细 胞 系 统 ( 指 有 核 红 细 胞 ) 的 总 体 形 态 特 征 : 1 胞 体 : 较 规 则, 圆 形 或 类 圆 形 ; 2 胞 质 : 深 蓝 色 蓝 灰 色 灰 红 色 淡 红 色, 胞 质 内 无 颗 粒 ; 3 胞 核 : 圆 形 居 中, 晚 幼 红 脱 核 2. 各 阶 段 有 核 红 细 胞 的 形 态 特 点 原 始 红 细 胞 (pronormoblast) 1 胞 体 :15~25μm, 常 有 瘤 状 突 起 ; 2 胞 质 : 较 多, 深 蓝 不 透 明, 油 画 蓝 感, 无 颗 粒 ; 3 胞 核 : 核 染 色 质 呈 颗 粒 状, 核 仁 1~3 个, 边 界 不 清 1

7 原 始 红 细 胞 (10 100) 早 幼 红 细 胞 (early normoblast) 1 胞 体 :10~18μm; 2 胞 质 : 同 原 始 红 细 胞 ; 3 胞 核 : 染 色 质 开 始 浓 集 呈 粗 颗 粒 或 小 块 状, 核 仁 模 糊 或 消 失 早 幼 红 细 胞 (10 100) 中 幼 红 细 胞 (polychromatic normoblast) 1 胞 体 : 8~15μm; 2 胞 质 : 量 多, 呈 嗜 多 色 性 ; 3 胞 核 : 核 染 色 质 凝 聚 呈 块 如 打 碎 的 墨 砚, 核 仁 消 失, 副 染 色 质 明 显 2

8 中 幼 红 细 胞 (10 100) 晚 幼 红 细 胞 (orthochromatic normoblast) 1 胞 体 :7~10μm; 2 胞 质 : 淡 红 ; 3 胞 核 : 圆 形, 居 中 或 偏 位, 核 质 聚 集 呈 大 块 或 紫 黑 色 团 块 ( 碳 核 ), 副 染 色 质 不 明 显 晚 幼 红 细 胞 (10 100) 注 意 事 项 1. 在 低 倍 镜 下 选 择 染 色 好 厚 薄 适 宜 的 部 位 进 行 观 察 厚 薄 适 宜 的 部 位 多 在 血 膜 的 体 尾 交 界 处, 其 成 熟 红 细 胞 不 重 叠 也 不 过 分 分 离, 细 胞 形 态 完 整, 染 色 好, 细 胞 结 构 清 楚 在 血 膜 厚 的 部 位, 显 微 镜 下 的 有 核 红 细 胞 胞 体 小, 胞 质 少 ; 而 尾 3

9 部 有 核 红 细 胞 胞 体 大 ( 包 括 红 细 胞 ), 胞 质 量 也 较 多, 红 细 胞 中 央 淡 染 区 常 消 失 所 以, 选 择 合 适 的 部 位 观 察 非 常 重 要 2. 观 察 前 应 确 定 骨 髓 片 的 正 反 面 有 血 膜 面 为 正 面, 反 光 性 差 ; 无 血 膜 面 为 反 面, 反 光 性 好 如 反 面 朝 上 放 置, 低 倍 镜 和 高 倍 镜 下 可 见 片 中 细 胞, 油 镜 下 却 看 不 到 细 胞, 如 果 过 度 调 节 焦 距 易 压 碎 骨 髓 片 3. 首 先 选 择 具 有 红 细 胞 系 统 特 征 的 细 胞 进 行 观 察, 再 进 一 步 辨 认 各 阶 段 有 核 红 细 胞 的 特 点 细 胞 发 育 是 一 个 连 续 的 过 程, 由 于 实 际 工 作 的 需 要 而 人 为 地 进 行 细 胞 阶 段 的 划 分, 处 于 两 个 发 育 阶 段 之 间 的 细 胞 应 注 意 辨 认 观 察 核 红 细 胞 胞 质 颜 色 时, 要 与 周 围 红 细 胞 进 行 比 较, 因 为 片 子 偏 酸 或 偏 碱 均 会 影 响 胞 质 的 观 察 4. 有 的 骨 髓 片 中 可 见 多 个 有 核 红 细 胞 围 绕 巨 噬 细 胞 或 组 织 细 胞, 称 为 有 核 红 细 胞 造 血 岛, 有 核 红 细 胞 围 绕 巨 噬 细 胞 的 主 要 目 的 是 摄 取 铁 以 合 成 血 红 蛋 白 有 核 红 细 胞 造 血 岛 增 多 见 于 溶 血 性 贫 血 白 血 病 化 疗 后 恢 复 期 等, 而 正 常 人 偶 见 5. 由 于 细 胞 形 态 变 化 多 样, 故 观 察 细 胞 时 不 能 只 抓 住 某 一 个 两 个 特 点, 就 轻 易 地 做 出 否 定 或 肯 定 性 判 断 应 全 面 观 察 细 胞 应 注 意 原 始 红 细 胞 与 原 始 粒 细 胞 的 鉴 别, 中 幼 红 细 胞 与 浆 细 胞 淋 巴 细 胞 的 鉴 别 6. 健 康 人 骨 髓 片 中, 有 核 红 细 胞 约 占 骨 髓 有 核 细 胞 总 数 的 20%~25%, 以 中 晚 幼 红 细 胞 为 主, 其 中 原 始 红 细 胞 <1%, 早 幼 红 细 胞 <5%, 中 晚 幼 红 细 胞 各 占 约 10% 在 溶 血 性 贫 血 等 增 生 性 贫 血 骨 髓 片 中, 红 细 胞 系 统 比 例 增 加, 可 大 于 50% 实 验 二 粒 细 胞 系 统 的 形 态 观 察 实 验 目 的 和 要 求 掌 握 粒 细 胞 系 统 总 体 形 态 特 征 及 各 阶 段 细 胞 的 形 态 特 点, 掌 握 粒 系 中 性 颗 粒 嗜 酸 性 颗 粒 嗜 碱 性 颗 粒 和 嗜 苯 胺 蓝 颗 粒 的 形 态 及 染 色 特 点, 熟 悉 粒 细 胞 系 统 各 阶 段 细 胞 与 其 他 形 态 上 相 似 细 胞 的 鉴 别 要 点 实 验 标 本 骨 髓 象 大 致 正 常 的 骨 髓 片 和 感 染 骨 髓 片 实 验 内 容 1. 粒 细 胞 系 统 的 总 体 形 态 特 征 : 1 胞 体 : 规 则, 圆 形 或 类 圆 形 ; 2 胞 质 : 无 颗 粒 出 现 非 特 异 性 颗 粒 出 现 特 异 性 颗 粒 特 异 性 颗 粒 增 多, 非 4

10 特 异 性 颗 粒 减 少 仅 有 特 异 性 颗 粒 ; 3 胞 核 : 圆 形 椭 圆 形 一 侧 扁 平 肾 形 杆 状 分 叶 2. 各 阶 段 粒 细 胞 的 形 态 特 点 原 始 粒 细 胞 (myeloblast) 1 胞 体 :10~20μm; 2 胞 质 : 量 少, 透 明 天 蓝, 无 颗 粒 ; 3 胞 核 : 核 染 色 质 细 颗 粒 状, 均 匀 平 坦 如 薄 沙, 核 仁 小 而 清,2~5 个 原 始 粒 细 胞 (10 100) 早 幼 粒 细 胞 (promyelocyte) 1 胞 体 : 较 原 粒 大, 12~25μm; 2 胞 质 : 呈 淡 蓝 或 蓝 色, 内 含 数 量 不 等 大 小 不 一 紫 红 色 嗜 天 青 颗 粒 ; 3 胞 核 : 染 色 质 开 始 聚 集, 可 见 核 仁 早 幼 粒 细 胞 (10 100) 5

11 中 性 中 幼 粒 细 胞 (neutrophilic myelocyte) 1 胞 体 : 10~20μm; 2 胞 质 : 量 多 呈 淡 红 色, 内 含 细 小 大 小 一 致, 分 布 均 匀 的 淡 红 色 或 淡 紫 红 色 中 性 颗 粒 ; 3 胞 核 : 核 凹 陷 程 度 与 假 设 圆 形 核 直 径 之 比 <1/2, 核 染 色 质 呈 索 块 状, 无 核 仁 中 性 中 幼 粒 细 胞 (10 100) 中 性 晚 幼 粒 细 胞 (neutrophilic metamyelocyte) 1 胞 体 :10~16μm; 2 胞 质 : 量 多, 充 满 中 性 颗 粒 ; 3 胞 核 : 核 凹 陷 程 度 与 假 设 圆 形 核 直 径 之 比 为 1/2~3/4, 染 色 质 呈 小 块 状 中 性 晚 幼 粒 细 胞 (10 100) 6

12 中 性 杆 状 核 粒 细 胞 (neutrophilic stab granulocyte) 1 胞 体 :10~15μm; 2 胞 质 : 充 满 中 性 颗 粒 ; 3 胞 核 : 凹 陷 程 度 大 于 假 设 圆 形 核 直 径 的 3/4, 染 色 质 粗 糙 呈 块 状 中 性 杆 状 核 粒 细 胞 (10 100) 中 性 分 叶 核 粒 细 胞 (neutrophilic segmented granulocyte) 1 胞 体 :10~14μm; 2 胞 质 : 同 上 ; 3 胞 核 : 核 分 叶 状, 常 分 2~5 叶 ( 核 最 窄 处 小 于 最 宽 处 的 1/3), 染 色 质 呈 小 块 中 性 分 叶 核 粒 细 胞 (10 100) 7

13 2. 粒 细 胞 系 统 胞 质 中 四 种 颗 粒 的 鉴 别 粒 细 胞 系 统 胞 质 中 四 种 颗 粒 的 准 确 区 分 对 于 正 确 鉴 别 细 胞 形 态 意 义 十 分 重 要 一 般 情 况 下, 粒 细 胞 系 统 胞 质 中 四 种 颗 粒 比 较 容 易 区 分, 但 实 际 工 作 中 常 见 粒 细 胞 系 统 胞 质 颗 粒 不 典 型 的 情 况, 如 嗜 碱 性 颗 粒 不 粗 大, 嗜 酸 性 颗 粒 数 量 减 少 或 颜 色 不 典 型, 嗜 苯 胺 蓝 颗 粒 粗 大 等, 粒 细 胞 系 统 胞 质 中 四 种 颗 粒 的 鉴 别 详 见 表 1-1 表 1-1 粒 细 胞 系 统 胞 质 中 四 种 颗 粒 的 鉴 别 鉴 别 点 中 性 颗 粒 嗜 酸 性 颗 粒 嗜 碱 性 颗 粒 嗜 苯 胺 蓝 颗 粒 大 小 细 小 / 大 小 一 致 粗 大 / 大 小 一 致 粗 大 / 大 小 不 一 较 中 性 颗 粒 粗 / 大 小 不 一 形 态 细 颗 粒 状 圆 或 椭 圆 形 / 形 态 不 一 形 态 不 一 形 似 小 珠 数 量 多 多 不 定, 常 较 少 少 量 或 中 等 量 颜 色 淡 紫 红 或 淡 红 色 桔 红 色 或 暗 黄 色, 深 紫 红 色 深 紫 紫 红 色 有 立 体 感, 有 时 黑 色 或 深 紫 蓝 色 呈 嗜 碱 性 染 色 反 应 分 布 均 匀 均 匀, 紧 密 排 列, 分 布 不 均, 排 列 分 布 不 均, 常 在 布 满 胞 质 凌 乱, 常 盖 于 核 上, 质 中, 有 时 有 少 许 使 核 轮 廓 不 清 颗 粒 覆 盖 在 核 上 中 性 分 叶 核 粒 细 胞 嗜 酸 性 分 叶 核 粒 细 胞 嗜 碱 性 粒 细 胞 三 种 粒 细 胞 比 较 (10 100) 3. 中 幼 粒 以 下 阶 段 细 胞 的 胞 核 划 分 标 准 见 表 1-2 8

14 表 1-2 粒 细 胞 系 统 胞 质 中 四 种 颗 粒 的 鉴 别 核 凹 陷 程 度 核 凹 陷 程 度 核 最 窄 核 假 设 直 径 核 假 设 圆 形 直 径 核 最 宽 中 幼 粒 细 胞 / <1/2 / 晚 幼 粒 细 胞 <1/2 1/2~<3/4 >1/2 杆 状 核 粒 细 胞 >1/2 >3/4 >1/3 分 叶 核 粒 细 胞 核 丝 核 丝 <1/3 4. 与 其 他 形 态 相 似 细 胞 鉴 别 1 原 始 粒 细 胞 与 原 始 红 细 胞 鉴 别 这 两 种 原 始 细 胞 是 正 常 人 骨 髓 中 相 对 较 易 见 的 细 胞, 两 者 鉴 别 详 见 表 嗜 碱 性 粒 细 胞 应 注 意 与 小 淋 巴 细 胞 鉴 别, 详 见 本 章 实 验 三 中 表 中 性 粒 细 胞 应 注 意 与 单 核 细 胞 鉴 别 表 1-3 原 始 粒 细 胞 与 原 始 红 细 胞 的 鉴 别 鉴 别 点 原 始 粒 细 胞 原 始 红 细 胞 胞 体 直 径 10~20μm, 较 规 则, 圆 或 卵 圆 形 直 径 15~25μm, 常 可 见 瘤 状 突 起 胞 质 颜 色 透 明 淡 蓝 色, 着 色 均 匀, 如 水 彩 画 样 深 蓝 色, 着 色 不 均, 如 油 画 蓝 样 核 仁 2~5 个 ( 多 数 >3 个 ), 较 小, 界 限 清 楚 1~3 个 (2 个 以 下 多 见 ), 较 大, 界 限 不 清 染 色 质 细 颗 粒 状, 排 列 均 匀, 平 坦 较 粗 颗 粒 状, 不 均 匀, 在 核 膜 核 仁 周 围 较 深 注 意 事 项 1. 传 统 的 观 点 认 为 原 始 粒 细 胞 的 胞 质 中 无 颗 粒 目 前 比 较 公 认 的 观 点 是 原 始 粒 细 胞 可 分 为 两 型 :Ⅰ 型 就 是 传 统 意 义 上 的 原 始 粒 细 胞, 胞 质 中 无 颗 粒 ;Ⅱ 型 是 胞 体 胞 质 核 染 色 质 等 特 征 与 Ⅰ 型 原 始 粒 细 胞 特 点 相 同, 但 胞 质 中 可 有 少 许 细 小 颗 粒 ( 少 于 20 粒 ) 2. 多 数 成 熟 嗜 碱 性 粒 细 胞 的 胞 核 结 构 不 清 楚, 往 往 很 难 确 定 为 哪 一 个 阶 段, 可 笼 统 归 为 成 熟 嗜 碱 性 粒 细 胞 3. 少 数 嗜 酸 性 粒 细 胞 可 呈 嗜 碱 性 反 应, 颗 粒 呈 深 褐 色 或 蓝 色, 但 除 颜 色 外, 其 他 特 点 同 嗜 酸 性 颗 粒 一 致, 如 颗 粒 大 小 较 一 致, 分 布 均 匀 等, 多 见 于 中 晚 幼 粒 细 胞 阶 段, 应 注 意 与 嗜 碱 性 粒 细 胞 鉴 别 4. 健 康 人 骨 髓 片 中, 粒 细 胞 系 约 占 骨 髓 有 核 细 胞 总 数 的 40%~60%, 以 中 性 中 幼 粒 以 下 阶 段 为 主 其 中 原 始 粒 细 胞 <2%, 早 有 粒 细 胞 <5%, 中 性 中 幼 粒 细 胞 约 9

15 占 8%, 中 性 晚 幼 粒 细 胞 约 占 10%, 中 性 杆 状 粒 细 胞 约 占 20%, 中 性 分 叶 粒 细 胞 约 占 12%, 嗜 酸 性 粒 细 胞 <5%, 嗜 碱 性 粒 细 胞 <1% 在 各 类 粒 细 胞 性 白 血 病 骨 髓 片 中, 粒 细 胞 比 例 明 显 增 加, 可 达 90% 以 上, 有 些 类 型 的 白 血 病 可 见 粒 细 胞 的 形 态 异 常 实 验 三 淋 巴 细 胞 单 核 细 胞 及 浆 细 胞 系 统 的 形 态 观 察 实 验 目 的 和 要 求 掌 握 淋 巴 细 胞 单 核 细 胞 及 浆 细 胞 系 统 细 胞 的 总 体 形 态 特 征, 掌 握 各 阶 段 淋 巴 细 胞 单 核 细 胞 及 浆 细 胞 并 能 将 其 与 形 态 上 相 似 细 胞 加 以 鉴 别 实 验 标 本 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 及 多 发 性 骨 髓 瘤 患 者 血 片 和 骨 髓 片 实 验 内 容 一 淋 巴 细 胞 系 统 1. 总 体 形 态 特 征 : 1 胞 体 : 小, 圆 形 或 类 圆 形 ; 2 胞 质 : 少, 呈 蓝 色 或 淡 蓝 色 ; 3 胞 核 : 较 规 则, 圆 形 或 类 圆 形 2. 各 阶 段 淋 巴 细 胞 的 形 态 特 点 原 始 淋 巴 细 胞 (lymphoblast) 1 胞 体 :10~18μm; 2 胞 质 : 少, 蓝 色, 无 颗 粒 ; 3 胞 核 : 核 膜 浓 厚, 核 染 色 质 呈 颗 粒 状, 核 仁 1~2 个, 较 清 晰 原 始 淋 巴 细 胞 (10 100) 10

16 幼 稚 淋 巴 细 胞 (prelymphocyte) 1 胞 体 :10~16μm; 2 胞 质 : 少, 淡 蓝 透 明, 偶 有 少 许 嗜 天 青 颗 粒 ; 3 胞 核 : 核 染 色 质 较 原 淋 粗, 核 仁 模 糊 或 消 失 幼 稚 淋 巴 细 胞 (10 100) 淋 巴 细 胞 (lymphocyte) 1 胞 体 :12~15μm(6~9μm); 2 胞 质 : 淡 蓝, 常 有 少 量 嗜 天 青 颗 粒 ; 3 胞 核 : 核 染 色 质 紧 密, 无 核 仁 淋 巴 细 胞 (10 100) 11

17 原 始 淋 巴 细 胞 淋 巴 细 胞 幼 稚 淋 巴 细 胞 各 阶 段 淋 巴 细 胞 (10 100) 二 单 核 细 胞 系 统 1. 总 体 形 态 特 征 : 1 胞 体 : 较 大, 常 不 规 则, 有 伪 足 ; 2 胞 质 : 较 多, 呈 灰 蓝 色, 毛 玻 璃 样 半 透 明, 可 有 粉 尘 样 颗 粒 和 空 泡 ; 3 胞 核 : 较 大, 常 不 规 则, 扭 曲 折 叠, 染 色 质 疏 松, 如 有 核 仁 常 1 个, 核 仁 大 2. 各 阶 段 单 核 细 胞 的 形 态 特 点 原 始 单 核 细 胞 (monoblast) 1 胞 体 : 较 大 (14~25μm), 可 有 伪 足 ; 2 胞 质 : 灰 蓝 或 蓝 色, 不 透 明 毛 玻 璃 样, 可 有 空 泡 ; 3 胞 核 : 扭 曲 折 叠, 核 质 纤 细 疏 松 呈 细 网 状, 核 仁 常 为 1 个 大 而 清 晰 原 始 单 核 细 胞 (10 100) 12

18 幼 稚 单 核 细 胞 (premonocyte) 1 胞 体 :15~25μm, 可 有 伪 足 ; 2 胞 质 : 增 多, 灰 蓝 色, 可 见 空 泡 及 细 小 嗜 天 青 颗 粒 ; 3 胞 核 : 核 染 色 质 开 始 聚 集 呈 丝 网 状, 核 仁 可 有 可 无 幼 稚 单 核 细 胞 (10 100) 单 核 细 胞 (monocyte) 1 胞 体 : 圆 或 不 规 则, 有 伪 足 ; 2 胞 质 : 多, 浅 灰 蓝 或 灰 红 色, 半 透 明, 可 见 空 泡 和 细 小 粉 尘 样 嗜 天 青 颗 粒 ; 3 胞 核 : 核 染 色 质 疏 松, 呈 条 索 状 小 块 状, 无 核 仁 三 浆 细 胞 系 统 1. 总 体 形 态 特 征 : 单 核 细 胞 (10 100) 13

19 1 胞 体 : 圆 形 或 椭 圆 形 ; 2 胞 质 : 胞 质 : 量 丰 富, 深 蓝 色, 常 有 空 泡 及 核 旁 淡 染 区 ; 3 胞 核 : 胞 核 : 圆 形, 常 偏 位 2. 各 阶 段 浆 细 胞 的 形 态 特 点 原 始 浆 细 胞 (plasmablast) 1 胞 体 : 较 大 (15~25μm); 2 胞 质 : 多, 深 蓝 不 透 明, 有 核 旁 淡 染 区, 无 颗 粒, 可 有 空 泡 ; 3 胞 核 : 核 常 偏 位, 核 染 色 质 呈 粗 颗 粒 状, 核 仁 2~5 个 原 始 浆 细 胞 (10 100) 幼 稚 浆 细 胞 (proplasmacyte) 1 胞 体 :12~16μm; 2 胞 质 : 丰 富, 深 蓝 色 不 透 明, 常 有 空 泡, 偶 有 少 量 嗜 天 青 颗 粒 ; 3 胞 核 : 核 常 偏 位, 核 染 色 质 较 原 浆 粗, 核 仁 模 糊 或 消 失 14

20 幼 稚 浆 细 胞 (10 100) 浆 细 胞 (plasmacyte) 1 胞 体 :8~15μm; 2 胞 质 : 丰 富, 深 蓝 不 透 明, 有 泡 沫 感, 有 时 胞 质 呈 红 色 ; 3 胞 核 : 核 染 色 质 聚 集 呈 块 状, 副 染 色 质 较 明 显, 无 核 仁 浆 细 胞 (10 100) 四 与 其 他 细 胞 鉴 别 淋 巴 细 胞 有 时 需 与 浆 细 胞 中 幼 红 细 胞 鉴 别, 详 见 表 1-4 ; 小 淋 巴 细 胞 需 与 小 嗜 碱 性 粒 细 胞 鉴 别, 详 见 表 1-5; 浆 细 胞 需 与 成 骨 细 胞 鉴 别, 详 见 实 验 四 表 1-6; 有 些 浆 细 胞 含 有 包 涵 体, 应 注 意 与 脂 肪 细 胞 鉴 别 15

21 表 1-4 浆 细 胞 中 幼 红 细 胞 及 淋 巴 细 胞 的 鉴 别 鉴 别 点 浆 细 胞 中 幼 红 细 胞 小 淋 巴 细 胞 胞 体 形 态 8~15μm, 椭 圆 形 8~15μm, 椭 圆 形 6~9μm,( 类 ) 圆 形 蝌 蚪 形 胞 质 颜 色 深 蓝 色, 有 时 红 色 灰 蓝 色 灰 红 色 淡 蓝 色 胞 质 量 丰 富 多 ( 围 绕 核 周 ) 常 极 少 ( 位 于 局 部 ) 胞 质 颗 粒 多 数 无 颗 粒 无 多 数 无 颗 粒 核 形 圆 形, 常 偏 位 圆 形, 居 中 类 圆 形 核 仁 无 或 偶 见 假 核 仁 消 失 消 失, 有 时 可 有 假 核 仁 染 色 质 块 状 结 块, 副 染 色 质 明 显 结 块, 副 染 色 质 不 明 显 表 1-5 小 淋 巴 细 胞 与 小 嗜 碱 性 粒 细 胞 的 鉴 别 鉴 别 点 小 淋 巴 细 胞 小 嗜 碱 性 粒 细 胞 胞 体 大 小 6~9μm 与 小 淋 巴 细 胞 相 似 胞 质 量 极 少, 呈 淡 蓝 色 未 见 或 极 少, 有 时 呈 红 色 胞 质 颗 粒 多 数 无 颗 粒, 有 时 少 许 紫 红 色 颗 粒 有 少 许 紫 黑 色 颗 粒, 常 覆 盖 在 核 上 核 形 类 圆 形 或 有 小 切 迹 轮 廓 不 清 楚 染 色 质 染 色 质 呈 块 状 结 构 不 清 楚 注 意 事 项 1. 淋 巴 细 胞 分 为 大 淋 巴 细 胞 和 小 淋 巴 细 胞, 骨 髓 中 以 小 淋 巴 细 胞 为 主, 骨 髓 有 核 细 胞 分 类 计 数 时, 一 般 不 需 要 将 两 者 分 开 报 告 2. 观 察 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 骨 髓 片 时 应 注 意 选 择 合 适 的 部 位 骨 髓 膜 较 厚 的 部 位, 其 原 始 及 幼 稚 淋 巴 细 胞 胞 体 小 显 微 镜 下 结 构 不 清, 易 误 认 为 成 熟 淋 巴 细 胞 3. 各 期 淋 巴 细 胞 的 划 分 较 难, 划 分 的 关 键 是 依 据 核 染 色 质 的 结 构 4. 单 核 细 胞 是 骨 髓 血 细 胞 中 形 态 最 难 辨 认 的 细 胞 之 一, 这 是 由 于 单 核 细 胞 形 态 多 样, 变 化 较 大 血 细 胞 或 骨 髓 细 胞 分 类 时, 有 时 会 将 不 典 型 的 单 核 细 胞 误 认 为 是 粒 细 胞 或 淋 巴 细 胞, 而 使 单 核 细 胞 的 实 际 数 量 或 比 例 下 降, 临 床 上 应 重 点 加 以 区 别 5. 健 康 人 骨 髓 片 中, 淋 巴 细 胞 约 占 骨 髓 有 核 细 胞 总 数 的 20%~25%, 多 为 成 熟 淋 16

22 巴 细 胞, 并 以 小 淋 巴 细 胞 为 主, 原 始 淋 巴 细 胞 罕 见, 幼 稚 淋 巴 细 胞 偶 见 在 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 骨 髓 片 中 原 始 或 ( 和 ) 幼 稚 淋 巴 细 胞 明 显 增 多, 可 高 达 90% 以 上 浆 细 胞 在 骨 髓 有 核 细 胞 总 数 中 小 于 2%, 多 为 成 熟 浆 细 胞, 原 始 浆 细 胞 罕 见, 幼 稚 浆 细 胞 偶 见 在 多 发 性 骨 髓 瘤 患 者 的 骨 髓 片 中, 浆 细 胞 增 多, 比 例 >15%, 且 可 见 各 阶 段 浆 细 胞 单 核 细 胞 占 骨 髓 有 核 细 胞 的 比 例 小 于 4%, 为 成 熟 单 核 细 胞, 原 始 单 核 细 胞 罕 见, 幼 稚 单 核 细 胞 偶 见 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 未 分 化 型 (M5a) 的 骨 髓 片 中, 以 原 始 单 核 细 胞 为 主 ; 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 部 分 分 化 型 (M5b) 的 骨 髓 片 中, 以 原 始 单 核 细 胞 或 ( 和 ) 幼 稚 单 核 细 胞 为 主, 同 时 常 可 见 一 点 数 量 的 成 熟 单 核 细 胞 6. 反 应 性 浆 细 胞 增 多 ( 浆 细 胞 <10%, 多 为 成 熟 浆 细 胞 ) 多 发 性 骨 髓 瘤 等 患 者 的 骨 髓 片 中, 有 时 可 见 3 个 或 3 个 以 上 成 熟 浆 细 胞 围 绕 巨 噬 细 胞 或 网 状 细 胞 分 布, 称 为 浆 细 胞 岛 这 些 成 堆 的 浆 细 胞 应 注 意 与 成 骨 细 胞 相 鉴 别 实 验 四 巨 核 细 胞 系 统 及 其 他 细 胞 的 形 态 观 察 实 验 目 的 和 要 求 掌 握 巨 核 细 胞 系 统 细 胞 的 总 体 形 态 特 征, 掌 握 各 阶 段 巨 核 细 胞 并 能 将 其 与 形 态 上 相 似 细 胞 加 以 鉴 别, 熟 悉 骨 髓 其 他 细 胞 的 形 态 特 点 实 验 标 本 大 致 正 常 骨 髓 片 和 血 片 实 验 内 容 一 巨 核 细 胞 系 统 1. 总 体 形 态 特 征 : 1 胞 体 : 圆 或 不 规 则, 巨 大 ; 2 胞 质 : 极 丰 富, 颗 粒 巨 和 产 板 巨 有 大 量 的 淡 紫 红 色 颗 粒 ; 3 胞 核 : 巨 大 且 不 规 则, 可 分 叶 重 叠 2. 各 阶 段 巨 核 细 胞 的 形 态 特 点 原 始 巨 核 细 胞 (megakaryoblast) 1 胞 体 : 圆 或 不 规 则 (15~30μm); 2 胞 质 : 较 少 深 蓝 色, 无 颗 粒, 可 见 指 状 突 起 ; 3 胞 核 : 核 染 色 质 较 细, 排 列 紧 密, 分 布 不 均 ; 核 仁 2~3 个, 常 不 清 晰 17

23 原 始 巨 核 细 胞 (10 100) 幼 稚 巨 核 细 胞 (promegakaryocyte) 1 胞 体 : 常 不 规 则 (30~50μm); 2 胞 质 : 较 丰 富, 深 蓝 或 蓝 色, 近 核 处 出 现 少 量 细 小 淡 紫 红 色 颗 粒, 常 有 突 起 ; 3 胞 核 : 核 染 色 质 粗 或 小 块 状, 无 核 仁 幼 稚 巨 核 细 胞 (10 100) 颗 粒 型 巨 核 细 胞 (granular megakaryocyte) 1 胞 体 : 巨 大 不 规 则 (40~70μm); 2 胞 质 : 极 丰 富, 充 满 大 量 细 小 的 紫 红 色 颗 粒 ; 3 胞 核 : 分 叶 重 叠, 核 染 色 质 呈 粗 块 状 或 条 状 18

24 颗 粒 型 巨 核 细 胞 (10 100) 产 板 型 巨 核 细 胞 (thromocytogenic megakaryocyte) 胞 体 直 径 核 形 核 染 色 质 与 颗 粒 巨 相 似 ; 胞 质 染 成 淡 红 色, 颗 粒 可 聚 集 呈 簇, 形 成 雏 形 血 小 板 产 板 型 巨 核 细 胞 (10 100) 裸 核 型 巨 核 细 胞 (naked megakaryocyte) 裸 核 型 巨 核 细 胞 (10 100) 19

25 二 骨 髓 其 他 细 胞 形 态 破 骨 细 胞 (10 100) 组 织 嗜 碱 细 胞 (10 100) 不 同 形 态 的 破 骨 细 胞 (10 100) 组 织 细 胞 (10 100) 破 坏 细 胞 (10 100) 脂 肪 细 胞 (10 100) 20

26 细 胞 各 期 分 裂 象 (10 100) 三 与 其 他 细 胞 鉴 别 1. 成 骨 细 胞 与 浆 细 胞 在 形 态 上 有 许 多 相 似 之 处, 如 胞 质 量 和 颜 色 胞 核 形 状 和 位 置 等, 应 注 意 鉴 别, 详 见 表 1-6 表 1-6 成 骨 细 胞 与 浆 细 胞 的 鉴 别 鉴 别 点 成 骨 细 胞 浆 细 胞 胞 体 大 小 及 形 态 20~40μm, 椭 圆 或 不 规 则, 边 缘 常 呈 云 雾 状 8~15μm, 圆 或 椭 圆 形 染 色 质 粗 网 状 块 状, 呈 车 轮 状 排 列 核 仁 1~3 个 无 存 在 方 式 多 成 堆 分 布 往 往 单 个 散 在 淡 染 区 位 置 距 核 较 远 核 旁 2. 破 骨 细 胞 与 巨 核 细 胞 在 形 态 上 有 许 多 相 似 之 处, 如 胞 体 大 小 胞 体 形 态 胞 质 量 胞 质 颜 色 和 颗 粒 等, 应 注 意 鉴 别, 详 见 表 1-7 表 1-7 破 骨 细 胞 与 巨 核 细 胞 的 鉴 别 鉴 别 点 破 骨 细 胞 巨 核 细 胞 胞 核 圆 形 或 椭 圆 形, 数 量 3~100 个, 彼 此 孤 立 核 形 不 规 则, 高 度 分 叶, 无 核 丝 相 连 常 彼 此 重 叠 染 色 质 粗 网 状 粗 条 纹 状 或 粗 块 状 核 仁 1~2 个 无 注 意 事 项 21

27 1. 全 片 觉 细 胞 数 量 少 细 胞 巨 大 位 于 血 膜 边 缘, 故 观 察 巨 核 细 胞 时 应 先 在 低 倍 镜 下 观 察, 尤 其 是 血 膜 边 缘 部 分, 找 到 巨 核 细 胞 后 移 至 视 野 中 央, 然 后 转 油 镜 观 察 并 划 分 阶 段 2. 观 察 巨 核 细 胞 时, 应 同 时 观 察 血 小 板 的 形 态 特 点 有 的 血 小 板 会 粘 附 在 巨 核 细 胞 周 围, 应 注 意 与 真 正 的 常 血 小 板 型 巨 核 细 胞 鉴 别 3. 在 cm 骨 髓 膜 上 约 可 见 巨 核 细 胞 7~35 个, 原 始 巨 核 细 胞 一 般 不 可 见, 幼 稚 巨 核 细 胞 占 0~5%, 颗 粒 型 巨 核 细 胞 占 10%~25%, 产 板 型 巨 核 细 胞 占 44%~60%, 裸 核 型 巨 核 细 胞 占 8%~30% 在 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 的 骨 髓 中, 巨 核 细 胞 明 显 增 生 伴 成 熟 障 碍, 其 巨 核 细 胞 常 有 数 百 个, 而 产 血 小 板 型 巨 核 细 胞 及 血 小 板 减 少 ; 在 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 慢 性 期 的 骨 髓 中, 巨 核 细 胞 常 明 显 增 生, 有 的 一 张 涂 片 可 超 过 1000 个, 血 小 板 也 明 显 增 多 4. 正 常 情 况 下, 骨 髓 中 的 肥 大 细 胞 成 骨 细 胞 破 骨 细 胞 网 状 细 胞 吞 噬 细 胞 脂 肪 细 胞 等 非 造 血 细 胞 很 少 见, 如 观 察 这 类 细 胞, 可 选 择 特 殊 的 骨 髓 片, 如 再 生 障 碍 性 贫 血 血 液 病 化 疗 后 嗜 血 细 胞 综 合 征 及 苯 接 触 等 的 患 者 再 生 障 碍 性 贫 血 患 者 的 骨 髓 中, 造 血 组 织 被 脂 肪 组 织 代 替, 骨 髓 中 造 血 细 胞 减 少 而 非 造 血 细 胞 增 多, 骨 髓 小 粒 重 有 核 细 胞 明 显 减 少 并 以 非 造 血 细 胞 为 主, 故 通 过 骨 髓 小 粒 等 处, 可 以 观 察 非 造 血 细 胞 的 形 态 5. 由 于 非 造 血 细 胞 的 数 量 少, 所 以 观 察 胞 体 较 大 的 非 造 血 细 胞 时, 应 先 在 低 倍 镜 下 寻 找, 再 转 油 镜 观 察 6. 有 的 组 织 嗜 碱 细 胞 胞 质 中 颗 粒 排 列 非 常 致 密, 整 个 细 胞 呈 紫 黑 色, 易 误 认 为 异 物, 但 仔 细 观 察 其 胞 体 边 缘, 往 往 可 发 现 胞 质 充 满 颗 粒 实 验 五 骨 髓 涂 片 检 查 和 骨 髓 报 告 实 验 目 的 和 要 求 掌 握 骨 髓 片 常 规 检 查 步 骤 方 法 内 容 ;, 掌 握 骨 髓 有 核 细 胞 增 生 程 度 判 断 方 法 和 正 常 成 人 骨 髓 象 特 点 ; 能 够 正 确 填 写 骨 髓 报 告 单 实 验 标 本 大 致 正 常 骨 髓 片 和 血 片 实 验 内 容 1. 骨 髓 片 瑞 氏 染 色 22

28 (1) 选 择 1~2 张 骨 髓 取 材 满 意 涂 片 制 备 良 好 的 新 鲜 骨 髓 片 (2) 将 骨 髓 片 的 血 膜 面 朝 上 放 平, 将 瑞 氏 染 色 液 滴 加 至 片 上, 覆 盖 血 膜 固 定 15~30s (3) 滴 加 ÞH 6. 4~6. 8 磷 酸 盐 缓 冲 液 ( 瑞 氏 染 色 液 与 缓 冲 液 之 比 约 为 1 : 2~1 : 3 为 佳 ) 并 混 匀, 染 色 20~25min 左 右 (4) 流 水 冲 洗, 晾 干 后 显 微 镜 下 观 察 血 片 的 染 色 方 法 同 上, 只 是 染 色 时 间 短 些 染 色 时 注 意 :1 染 色 前 要 在 玻 片 上 做 好 标 记 ;2 将 有 血 膜 的 面 朝 上, 放 置 在 水 平 的 位 置 上, 以 免 在 染 色 过 程 中 染 液 丢 失, 影 响 染 色 结 果 ;3 瑞 氏 染 液 滴 加 至 片 上 时, 要 覆 盖 整 个 血 膜 ;4 骨 髓 片 的 染 色 时 间 根 据 室 温 片 子 厚 薄 有 核 细 胞 数 染 液 与 缓 冲 液 的 比 例 等 相 应 地 延 长 或 缩 短 ;5 应 留 几 张 涂 片, 以 备 做 细 胞 化 学 染 色, 因 为 根 据 病 情 有 时 需 要 做 细 胞 化 学 染 色 染 色 结 果 特 点 及 原 因 分 析 见 表 1-8 表 1-8 染 色 结 果 特 点 及 原 因 分 析 染 色 结 果 染 色 良 好 染 色 过 深 染 色 过 浅 染 色 偏 碱 染 色 偏 酸 染 色 结 果 特 点 及 原 因 分 析 骨 髓 片 血 膜 肉 眼 呈 淡 红 色 淡 紫 红 色, 而 有 核 细 胞 极 度 增 生 的 血 膜 常 呈 深 蓝 色 ; 显 微 镜 下 细 胞 染 色 均 匀 色 泽 鲜 明 颜 色 正 确, 红 细 胞 呈 浅 红 色, 细 胞 核 常 呈 紫 红 色, 原 始 细 胞 胞 质 蓝 色, 淋 巴 细 胞 胞 质 天 蓝 色, 细 胞 颗 粒 和 染 色 质 结 构 清 楚, 背 景 无 染 料 沉 渣 是 因 染 色 时 间 过 长 瑞 氏 液 过 多 等 所 致 显 微 镜 下 色 泽 欠 鲜 明 胞 核 颜 色 偏 深 且 结 构 欠 清 楚, 染 色 质 变 粗, 胞 质 颗 粒 变 粗 变 深, 同 时 背 景 中 常 有 染 料 沉 渣 是 因 染 色 时 间 过 短 瑞 民 液 过 少 片 中 有 核 细 胞 太 多 瑞 氏 液 与 缓 冲 液 未 混 匀 等 所 致 骨 髓 片 血 膜 肉 眼 呈 淡 红 色 谈 紫 色 或 灰 蓝 色 ; 显 微 镜 下 细 胞 着 色 浅 细 胞 结 构 ( 尤 其 是 染 色 质 及 颗 粒 ) 不 够 清 楚, 胞 核 呈 淡 紫 红 色 或 淡 蓝 色 是 由 于 用 蒸 馏 水 或 自 来 水 代 替 缓 冲 液 染 色 时 固 定 时 间 过 长 瑞 氏 液 过 多 及 片 子 不 够 新 鲜 所 致 骨 髓 片 血 膜 肉 眼 呈 灰 蓝 色 蓝 色 显 微 镜 下 红 细 胞 呈 灰 色 灰 蓝 色, 各 种 细 胞 胞 质 偏 蓝 是 由 于 缓 冲 液 比 例 过 高 等 所 致 显 微 镜 下 各 种 细 胞 胞 质 偏 红, 例 如 中 幼 红 细 胞 胞 质 呈 淡 红 色, 淋 巴 细 胞 胞 质 也 偏 红, 所 以 应 注 意 辨 认 2. 低 倍 镜 观 察 23

29 包 括 判 断 骨 髓 片 质 量 骨 髓 增 生 程 度 巨 核 细 胞 计 数 及 有 无 异 常 细 胞, 具 体 观 察 内 容 见 表 1-9, 骨 髓 增 生 程 度 分 级 及 标 准 见 表 1-10 表 1-9 低 倍 镜 观 察 内 容 骨 髓 片 质 量 观 察 涂 片 厚 薄 骨 髓 小 粒 多 少 油 滴 染 色 等 情 况 骨 髓 增 生 程 度 根 据 骨 髓 中 有 核 细 胞 的 多 少, 初 步 判 断 骨 髓 增 生 程 度 ( 选 择 细 胞 分 布 均 匀 而 不 重 叠 也 不 过 度 分 散 的 部 位 进 行 观 察, 如 果 增 生 程 度 介 于 两 级 之 间, 应 将 增 生 程 度 划 为 上 一 级 ) 巨 核 细 胞 计 数 由 于 巨 核 细 胞 大 全 片 数 量 少, 故 计 数 一 般 在 低 倍 镜 下 进 行 ( 计 数 cm 血 膜 中 巨 核 细 胞 数 或 全 片 巨 核 细 胞 数 ), 而 分 类 一 般 应 在 高 倍 镜 或 油 镜 下 进 行 异 常 细 胞 观 察 全 片 有 无 体 积 较 大 或 成 堆 分 布 的 异 常 细 胞 ( 尤 其 要 注 意 血 膜 尾 部 及 上 下 边 缘 ), 如 骨 髓 转 移 癌 细 胞 淋 巴 瘤 细 胞 戈 谢 细 胞 尼 曼 - 匹 克 细 胞 等 选 择 油 镜 检 查 区 域 选 择 细 胞 分 布 均 匀 无 重 叠 形 态 清 晰 的 区 域 作 为 油 镜 检 查 区 域 一 般 以 体 尾 交 界 处 为 宜 表 1-10 骨 髓 增 生 程 度 分 级 及 标 准 分 级 有 核 细 胞 / 成 熟 红 细 胞 有 核 细 胞 数 /HP 临 床 意 义 增 生 极 度 活 跃 1 : 1 >100 各 种 白 血 病 增 生 明 显 活 跃 1 : 10 50~100 各 种 白 血 病 增 生 性 贫 血 等 增 生 活 跃 1 : 20 20~50 正 常 人 某 些 贫 血 增 生 减 低 1 : 50 5~10 造 血 功 能 低 下 部 分 稀 释 增 生 极 度 减 低 1: 200 <5 再 生 障 碍 性 贫 血 完 全 稀 释 3. 油 镜 观 察 (1) 判 断 骨 髓 取 材 和 涂 片 情 况 : 取 材 良 好 的 涂 片 中 可 见 骨 髓 特 有 的 细 胞, 如 浆 细 胞 肥 大 细 胞 吞 噬 细 胞 等 ; 杆 状 核 粒 细 胞 比 例 大 于 分 叶 核 粒 细 胞 有 时 可 见 到 由 造 血 细 胞 和 骨 髓 基 质 细 胞 组 成 的 造 血 岛 若 镜 下 见 到 条 索 状 结 构, 其 间 夹 有 大 量 聚 集 血 小 板 和 有 核 细 胞, 表 明 骨 髓 涂 片 有 凝 固 现 象 (2) 观 察 应 全 面, 包 括 细 胞 胞 体 ( 如 大 小 形 态 ) 胞 核 ( 如 核 形 核 位 置 染 色 质 核 仁 大 小 核 仁 数 量 等 ) 及 胞 质 ( 如 量 颜 色 颗 粒 空 泡 ) 的 形 态 特 点 等, 对 于 有 病 变 的 细 胞 系 统 更 应 仔 细 具 体 观 察 内 容 见 表

30 表 1-11 油 镜 下 各 系 统 细 胞 的 观 察 内 容 系 统 名 称 观 察 内 容 粒 细 胞 系 统 增 生 程 度 各 阶 段 粒 细 胞 比 例 及 形 态, 如 胞 体 大 小 形 态, 染 色 质 核 仁 核 形, 胞 质 量 颜 色 颗 粒, 有 无 分 叶 过 多 或 不 分 叶 有 无 双 核 环 形 核 中 毒 颗 粒 杜 勒 小 体 空 泡 核 浆 发 育 是 否 平 衡 棒 状 小 体 等 红 细 胞 系 统 增 生 程 度 各 阶 段 有 核 红 细 胞 比 例 及 形 态, 如 大 小 形 态, 核 染 色 质 核 仁 核 形, 胞 质 量 颜 色, 有 无 核 畸 形 核 多 核 核 碎 裂 核 浆 发 育 是 否 平 衡 等 同 时 观 察 红 细 胞 大 小 形 态 颜 色 淡 染 区, 有 无 豪 周 小 体 嗜 碱 性 点 彩 多 色 性 红 细 胞 等 异 常 红 细 胞 淋 巴 细 胞 系 统 成 熟 淋 巴 细 胞 比 例 形 态, 有 无 原 始 幼 稚 淋 巴 细 胞 浆 细 胞 系 统 成 熟 浆 细 胞 比 例 形 态, 有 无 原 始 幼 稚 浆 细 胞,Russel 小 体 mott 细 胞 火 焰 细 胞 等 单 核 细 胞 系 统 成 熟 单 核 细 胞 比 例 形 态, 有 无 原 始 幼 稚 单 核 细 胞 巨 核 细 胞 系 统 计 数 全 片 或 cm 血 膜 中 巨 核 细 胞 数 量 并 分 类 一 定 数 量 巨 核 细 胞 ( 通 常 分 类 计 数 25 个 巨 核 细 胞, 血 小 板 数 量 减 少 者, 至 少 分 类 计 数 50 个 巨 核 细 胞, 最 好 计 数 100 个 以 上 ), 观 察 巨 核 细 胞 形 态, 有 否 微 小 巨 核 细 胞 小 巨 核 细 胞 单 圆 核 巨 核 细 胞 多 圆 核 巨 核 细 胞 和 分 叶 过 度 巨 核 细 胞 等 同 时 观 察 血 小 板 数 量 大 小 形 态 聚 集 性 颗 粒 等, 有 无 畸 形 血 小 板 巨 大 血 小 板 等 其 他 如 退 化 细 胞 肥 大 细 胞 吞 噬 细 胞 成 骨 细 胞 破 骨 细 胞 分 裂 象 细 胞 等 量 的 变 化, 全 片 有 否 寄 生 虫 及 其 他 明 显 异 常 细 胞, 如 症 原 虫 利 杜 小 体 淋 巴 瘤 细 胞 戈 谢 细 胞 尼 曼 - 匹 克 细 胞 转 移 性 癌 细 胞 等 (3) 有 核 细 胞 计 数 及 分 类 见 表 1-12 分 类 计 数 时, 大 小 淋 巴 细 胞 合 在 一 起 分 类 ; 巨 幼 红 细 胞 与 正 常 有 核 红 细 胞 分 开 计 数, 且 各 阶 段 巨 幼 红 细 胞 也 应 分 开 计 数 ; 对 于 急 性 粒 细 胞 白 血 病, 应 将 异 常 增 生 的 细 胞 与 正 常 同 期 细 胞 分 开 计 数 25

31 表 1-12 骨 髓 有 核 细 胞 计 数 及 分 类 计 数 项 目 内 容 计 数 的 部 位 应 选 择 厚 薄 合 适 且 均 匀 细 胞 结 构 清 楚 红 细 胞 呈 淡 红 色 背 景 干 净 的 部 位 进 行 计 数, 一 般 在 体 尾 交 界 处 尾 部 的 细 胞 偏 大 常 变 形, 且 体 积 大 的 破 碎 的 细 胞 偏 多 ; 厚 的 部 位 细 胞 小 结 构 不 清, 易 做 出 错 误 的 判 断, 因 此 选 择 合 适 部 位 进 行 计 数 很 重 要 计 数 的 秩 序 计 数 要 有 一 定 顺 序, 以 免 出 现 有 些 视 野 重 复 计 数 的 现 象 例 如 可 从 右 到 左 从 上 到 下, 呈 S" 形 走 势 计 数 的 细 胞 包 括 除 巨 核 细 胞 破 碎 细 胞 分 裂 象 以 外 其 他 有 核 细 胞, 即 各 阶 段 粒 细 胞 有 核 红 细 胞 各 阶 段 淋 巴 细 胞 各 阶 段 单 核 细 胞 吞 噬 细 胞 肥 大 细 胞 脂 肪 细 胞 成 骨 细 胞 破 骨 细 胞 内 皮 细 胞 及 异 常 细 胞 ( 如 异 型 淋 巴 细 胞 淋 巴 瘤 细 胞 分 类 不 明 细 胞 转 移 癌 细 胞 尼 曼 - 匹 克 细 胞 戈 谢 细 胞 等 ) 计 数 的 数 目 至 少 计 数 200 个 有 核 细 胞 增 生 明 显 活 跃 以 上 者 最 好 计 数 500 个 ; 对 于 增 生 极 度 减 低 者, 可 计 数 100 个 ; 细 胞 计 数 分 类 完 成 后, 还 要 再 一 次 进 行 全 面 地 观 察 ( 包 括 低 倍 镜 高 倍 镜 及 油 镜 ) 注 意 细 胞 分 类 情 况 与 其 他 区 域 是 否 一 致, 必 要 时 采 用 单 独 快 速 计 数 来 验 证 或 重 新 计 数 ; 同 时 也 要 注 意 其 他 部 位 有 元 异 常 细 胞 等 ' 情 况 如 有 血 片 应 对 有 核 细 胞 进 行 观 察, 并 至 少 计 数 分 类 100 个 有 核 细 胞 4. 骨 髓 检 查 结 果 计 算 (1) 计 算 各 阶 段 细 胞 百 分 比 各 系 细 胞 百 分 比 及 粒 红 比 值 (granulocyte/erythrocyte, G/E- 指 各 阶 段 粒 细 胞 ( 包 括 中 性 嗜 碱 性 及 嗜 酸 性 粒 细 胞 ) 百 分 率 总 和 与 各 阶 段 有 核 红 细 胞 百 分 率 总 和 之 比 ) 各 阶 段 细 胞 百 分 比 有 两 种 : 有 核 细 胞 百 分 比 (all nucleate cell,anc- 是 指 计 数 一 定 数 量 有 核 细 胞 数 时, 某 种 细 胞 所 占 的 百 分 比 ) 和 非 红 系 细 胞 百 分 比 (non erythroid cell,nec- 是 指 减 去 有 核 红 细 胞 淋 巴 细 胞 浆 细 胞 巨 噬 细 胞 肥 大 细 胞 以 外 的 有 核 细 胞 百 分 比 ) 骨 髓 检 查 报 告 单 中 所 指 的 百 分 比 是 ANC; 在 某 些 白 血 病 中, 同 时 要 计 算 出 白 血 病 细 胞 的 NEC (2) 计 数 巨 核 细 胞 总 数 并 计 算 各 阶 段 巨 核 细 胞 的 百 分 率, 由 于 一 张 骨 髓 片 中 巨 核 细 胞 数 少, 所 以 与 其 他 有 核 细 胞 分 开 计 数 (3) 血 片 分 类 后 计 算 出 各 系 细 胞 各 阶 段 有 核 细 胞 百 分 比 (4) 细 胞 化 学 染 色 的 结 果 计 算 包 括 阳 性 率 和 积 分 26

32 5. 填 写 骨 髓 检 查 报 告 单 具 体 内 容 详 见 表 1-13, 骨 髓 报 告 单 样 本 见 表 1-14 表 1-13 骨 髓 检 查 报 告 单 的 填 写 内 容 项 目 具 体 内 容 填 写 患 者 一 般 情 况 包 括 姓 名 性 别 年 龄 科 室 病 区 床 号 住 院 号 骨 髓 穿 刺 部 位 骨 髓 穿 刺 时 间 及 临 床 诊 断 本 次 髓 涂 片 号 等 每 个 患 者 每 次 做 骨 髓 检 查 时, 都 有 一 个 编 号 ( 即 骨 髓 片 号 ), 一 般 由 年 份 - 号 码 - 骨 髓 检 查 次 数 组 成 填 写 检 验 数 据 包 括 报 告 单 中 各 阶 段 细 胞 百 分 比 粒 红 比 值 及 计 数 的 有 核 细 胞 总 数, 同 时 务 必 要 验 证 骨 髓 片 及 血 片 的 百 分 比 总 和 为 100% 涂 片 情 况 文 字 描 述 一 般 由 骨 髓 片 血 片 及 细 胞 化 学 染 色 三 部 分 组 成 ( 有 的 初 诊 患 者 不 需 要 做 细 胞 化 学 染 色 ), 重 点 描 述 骨 髓 片 骨 髓 片 特 征 描 述 时 要 求 简 单 扼 要 条 理 清 楚 且 点 突 出 可 参 考 以 下 方 式 描 述 : 1 粒 系 增 生 程 度, 占 多 少 ( 百 分 比 ), 各 阶 段 细 胞 比 例 及 各 阶 段 粒 细 胞, 形 态 ; 2 红 系 增 生 程 度, 占 多 少 ( 百 分 比 ), 各 阶 段 细 胞 比 例 及 各 阶 段 粒 细 胞 形 态 ; 3 淋 巴 细 胞 单 核 细 胞 及 浆 细 胞 的 比 例 及 形 态 ; 4 全 片 或 cm 血 膜 中 巨 核 细 胞 数, 分 类 一 定 数 量 巨 核 细 胞, 各 阶 段 巨 核 细 胞 数 量 及 形 态, 血 小 板 数 量 多 少, 存 在 方 式 及 形 态 ; 5 描 述 其 他 方 面 异 常 : 是 否 见 到 寄 生 虫 和 其 他 异 常 细 胞 ; 血 片 特 征 血 片 中 有 核 细 胞 的 数 量 比 例 和 形 态 ; 有 无 异 常 增 生 细 胞, 其 数 量 和 形 态 ; 红 细 胞 及 血 小 板 有 无 异 常 ; 有 无 异 常 细 胞 及 寄 生 虫 等 细 胞 化 学 染 色 特 征 逐 项 对 每 个 细 胞 化 学 染 色 结 果 进 行 描 述, 每 项 染 色 结 果 的 报 告 一 般 包 括 阳 性 率 阳 性 指 数 或 阳 性 细 胞 的 分 布 情 况 填 写 诊 断 意 见 及 建 议 根 据 骨 髓 象 血 象 和 细 胞 化 学 染 色 所 见, 结 合 临 床 资 料 提 出 临 床 诊 断 意 见 或 供 临 床 参 考 的 意 见, 必 要 建 议 做 进 一 步 检 查 诊 断 性 质 见 表 1-15 对 于 诊 断 已 明 确 的 疾 病, 要 与 以 前 骨 髓 片 进 行 比 较, 得 出 疾 病 完 全 缓 解 部 分 缓 解 改 善 退 步 复 发 等 意 见 填 写 报 告 日 期 并 签 名 目 前 国 内 骨 髓 报 告 单 多 数 采 用 专 用 的 软 件 系 统, 同 时 还 可 打 印 一 幅 或 多 幅 图 27

33 表 1-14 骨 髓 检 查 报 告 单 样 本 广 东 医 学 院 医 学 检 验 系 血 液 学 及 检 验 教 研 室 骨 髓 检 查 报 告 单 编 号 科 别 : 住 院 号 送 检 日 期 姓 名 : XXX 性 别 女 年 龄 28 临 床 诊 断 发 热 查 因 细 胞 名 称 血 片 髓 片 % 平 均 值 ± 标 准 差 % 特 征 : 原 始 血 细 胞 原 始 粒 细 胞 早 幼 粒 细 胞 M: 粒 中 幼 O 中 性 晚 幼 取 材 佳, 涂 片 染 色 可 细 粒 细 胞 杆 状 核 O 2.BM 增 生 明 显 活 跃,G: 分 叶 核 %,E:28.0%,G/E=1.98:1. 胞 中 幼 粒 系 增 生, 可 见 早 幼 粒 以 下 阶 嗜 酸 晚 幼 系 粒 细 胞 杆 状 核 段 细 胞, 分 叶 核 比 例 稍 高, 余 各 分 叶 核 阶 段 细 胞 比 例 大 致 正 常, 部 分 细 统 中 幼 胞 可 见 核 浆 发 育 不 平 衡, 胞 浆 颗 嗜 碱 晚 幼 粒 增 多 增 粗, 空 泡 变 性 及 中 毒 性 粒 细 胞 杆 状 核 颗 粒 分 叶 核 红 系 明 显 增 生, 可 见 早 幼 红 以 原 始 红 细 胞 下 阶 段 细 胞, 晚 幼 红 比 例 增 高, 红 早 幼 红 细 胞 O 部 分 细 胞 胞 体 小, 浆 量 少, 边 缘 细 中 幼 红 细 胞 不 整 齐, 可 见 核 分 裂 相 及 核 分 叶 胞 晚 幼 红 细 胞 1 个 成 熟 红 细 胞 大 小 不 一, 以 小 细 系 早 巨 红 细 胞 胞 为 主, 部 分 中 央 染 色 明 显 过 统 中 巨 红 细 胞 晚 巨 红 细 胞 浅, 可 见 泪 滴 椭 圆 形 及 畸 形 RBC 淋 巴 原 始 淋 巴 细 胞 细 胞 幼 稚 淋 巴 细 胞 淋 巴 细 胞 比 例 稍 低, 单 核 细 胞 系 统 成 熟 淋 巴 细 胞 比 例 大 致 正 常. 单 核 原 始 单 核 细 胞 全 片 可 见 26 个 巨 核 细 胞,BPC 细 胞 幼 稚 单 核 细 胞 易 见, 呈 小 堆 或 散 在 分 布 系 统 单 核 细 胞 8 3.O O 7. 未 见 特 殊 细 胞 及 寄 生 虫 浆 原 始 浆 细 胞 B: 细 胞 幼 稚 浆 细 胞 系 统 浆 细 胞 粒 细 胞 比 例 大 致 正 常, 杆 状 核 网 状 细 胞 比 例 稍 高. 内 皮 细 胞 淋 巴 细 胞 单 核 细 胞 比 例 大 致 其 巨 核 细 胞 正 常. 他 吞 噬 细 胞 细 组 织 嗜 碱 细 胞 3. 成 熟 红 细 胞 形 态 同 骨 髓 片, 分 胞 组 织 嗜 酸 细 胞 类 100 个 WBC 可 见 1 个 有 核 红 脂 肪 细 胞 血 小 板 同 BM 片 分 类 不 明 细 胞 分 裂 细 胞 个 个 退 化 细 胞 个 个 意 见 : 符 合 缺 铁 性 贫 血 伴 感 染 粒 细 胞 : 有 核 红 细 胞 骨 髓 像 血 片 共 数 白 细 胞 100 个 骨 髓 片 共 数 有 核 细 胞 200 个 检 验 医 师 签 字 : XXX 骨 髓 片 有 核 细 胞 总 数 / 立 方 毫 米 回 报 日 期 :XXXX 年 XX 月 XX 日 28

34 表 1-15 骨 髓 检 查 诊 断 性 质 及 特 点 诊 断 性 质 特 点 肯 定 性 诊 断 骨 髓 象 血 象 呈 特 异 性 变 化, 临 床 表 现 又 典 型 者, 如 各 种 白 血 病 巨 幼 细 胞 性 贫 血 多 发 性 骨 髓 瘤 骨 髓 转 移 癌 戈 谢 病 尼 曼 - 匹 克 病 等 提 示 性 诊 断 骨 髓 有 较 特 异 性 改 变, 但 特 异 性 不 强, 如 缺 铁 性 贫 血 等, 同 时 可 建 议 做 相 应 的 检 查 符 合 性 诊 断 骨 髓 呈 非 特 异 性 改 变, 但 结 合 临 床 及 其 他 检 查 可 解 释 临 床 者 如 溶 血 性 贫 血 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癫 原 发 性 血 小 板 增 多 症 脾 功 能 亢 进 等, 同 时 可 建 议 做 进 一 步 检 查 疑 似 性 诊 断 骨 髓 象 有 变 化 或 出 现 少 量 异 常 细 胞, 临 床 表 现 不 典 型, 可 能 为 某 种 疾 病 的 早 期 前 期 或 不 典 型 病 例, 如 难 治 性 贫 血 等, 要 结 合 临 床, 做 进 一 步 检 查, 并 动 态 观 察 其 变 化 排 除 性 诊 断 临 床 怀 疑 为 某 种 血 液 病, 值 骨 髓 象 血 象 不 支 持 或 骨 髓 象 大 致 正 常, 可 考 虑 排 除 此 病, 但 应 注 意 也 可 能 是 疾 病 早 期, 骨 髓 尚 未 有 明 显 反 应 如 临 床 上 怀 疑 为 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 瘫 的 患 者, 其 骨 髓 中 血 小 板 易 见 巨 核 细 胞 无 成 熟 障 碍, 即 可 做 出 排 除 性 诊 断 形 态 学 描 写 骨 髓 象 有 些 改 变, 但 提 不 出 上 述 性 质 诊 断 意 见, 可 简 述 其 形 态 学 检 查 的 主 要 特 点, 并 建 议 动 态 观 察, 同 时 尽 可 能 提 出 进 一 步 检 查 的 建 议 注 意 事 项 1. 熟 悉 骨 髓 细 胞 形 态 学 检 查 中 大 致 正 常 骨 髓 象 对 判 断 异 常 情 况 十 分 重 要 大 致 正 常 骨 髓 象 应 具 备 :1 骨 髓 有 核 细 胞 增 生 活 跃, G: E 为 (2~4) : l;2 各 系 各 阶 段 有 核 细 胞 所 占 百 分 比 基 本 正 常, 粒 系 约 占 40%~60%, 其 中 原 始 粒 细 胞 <2%, 早 幼 粒 细 胞 <5%, 中 性 中 幼 粒 细 胞 约 8%, 中 性 晚 幼 粒 细 胞 约 10%, 中 性 杆 状 核 粒 细 胞 约 20%, 中 性 分 叶 核 粒 细 胞 约 12%, 嗜 酸 性 粒 细 胞 <5%, 嗜 碱 性 粒 细 胞 <1%; 红 系 细 胞 约 占 20%, 以 中 晚 幼 红 细 胞 为 主 ( 各 占 10%), 原 始 红 细 胞 <1%, 早 幼 红 细 胞 <5%; 淋 巴 细 胞 系 统 约 占 20%, 均 为 成 熟 淋 巴 细 胞, 原 始 淋 巴 细 胞 罕 见, 幼 稚 淋 巴 细 胞 偶 见 ; 单 核 细 胞 <4%, 均 为 成 熟 单 核 细 胞, 原 始 单 核 细 胞 罕 见, 幼 稚 单 核 细 胞 偶 见 ; 浆 细 胞 <2%, 均 为 成 熟 浆 细 胞, 原 始 浆 细 胞 罕 见, 幼 稚 浆 细 胞 偶 见 ; 巨 核 细 胞 在 cm 的 血 膜 上, 可 见 巨 核 细 胞 7~35 个, 其 中 原 始 巨 核 细 胞 不 见 或 偶 见, 幼 稚 巨 核 细 胞 占 0~5%, 颗 粒 型 巨 核 细 胞 占 10%~-27%, 产 血 小 29

35 板 型 巨 核 细 胞 占 44%~60%, 裸 核 型 巨 核 细 胞 占 8%~30% 血 小 板 较 易 见, 且 成 堆 存 在 ;3 各 种 血 细 胞 形 态 无 明 显 异 常 ;4 无 其 他 异 常 细 胞 及 寄 生 虫 2. 肉 眼 选 择 染 色 好 骨 髓 小 粒 多 涂 片 制 备 良 好 的 骨 髓 片 进 行 观 察, 观 察 前 同 时 注 意 辨 认 正 反 面, 以 免 压 碎 玻 片 3. 判 断 骨 髓 增 生 程 度 时, 应 选 择 多 个 视 野 厚 薄 合 适 ( 红 细 胞 分 布 既 不 过 密 也 不 过 疏 ) 的 部 位 进 行 判 断, 对 于 介 于 两 级 之 间 的 应 归 入 上 一 级 4. 血 细 胞 的 发 育 是 一 个 连 续 不 断 的 过 程, 为 了 便 于 识 别, 通 常 将 各 系 细 胞 人 为 地 划 分 若 干 阶 段, 但 实 际 观 察 中 常 会 遇 到 一 些 细 胞, 既 具 有 上 一 阶 段 的 某 些 特 征, 又 有 下 一 阶 段 的 某 些 特 征, 由 于 血 细 胞 是 向 成 熟 方 向 发 育, 故 一 般 将 这 种 细 胞 归 入 下 一 阶 段 ; 对 于 个 别 界 于 两 个 系 统 之 间 的 细 胞 难 以 判 断 时, 可 采 用 大 数 归 类 法 ( 即 将 此 类 细 胞 归 入 细 胞 多 的 细 胞 系 列 中 ) 例 如 在 红 系 较 多 的 骨 髓 片 中, 将 介 于 浆 细 胞 与 有 核 红 细 胞 之 间 的 细 胞 归 入 红 系 细 胞 5. 由 于 细 胞 形 态 的 变 化 多 种 多 样, 故 观 察 细 胞 时 不 能 抓 住 某 一 两 个 特 点 就 轻 易 地 做 出 肯 定 或 否 定 的 判 断 而 应 全 面 观 察 细 胞 的 胞 体 大 小 形 态 胞 核 大 小 位 置 核 染 色 质 核 仁 ( 包 括 数 量 大 小 清 晰 度 ) 胞 质 量 浆 色 颗 粒 空 泡 等 同 时 要 注 意 与 周 围 细 胞 进 行 比 较 6. 对 个 别 难 以 识 别 的 细 胞, 可 参 考 涂 片 上 其 他 细 胞 后 做 出 判 断, 如 仍 不 能 确 定 可 归 入 分 类 不 明 细 胞, 但 不 宜 过 多, 若 有 一 定 数 量, 则 应 通 过 细 胞 化 学 染 色 集 体 读 片 或 会 诊 等 方 法 弄 清 类 别 7. 同 一 患 者 的 骨 髓 片, 如 涂 片 制 备 染 色 观 察 部 位 等 不 同, 其 显 微 镜 下 的 细 胞 形 态 相 差 较 大 如 染 色 偏 深, 细 胞 核 染 色 质 结 构 及 颗 粒 偏 粗, 浆 色 偏 深 ; 如 染 液 偏 酸 或 偏 碱, 其 涂 片 上 细 胞 偏 红 或 偏 蓝 ; 如 涂 片 制 备 偏 厚, 其 细 胞 变 小 胞 质 量 变 少 细 胞 结 构 不 清 楚 8. 有 些 疾 病 骨 髓 的 病 理 变 化 呈 局 灶 性 改 变, 一 次 骨 髓 穿 刺 不 能 反 映 骨 髓 全 面 情 况, 需 多 次 穿 刺 才 能 做 出 正 确 诊 断 如 CAA MH MM 和 骨 髓 转 移 癌 等 9. 某 些 疾 病 的 诊 断, 除 掌 握 骨 髓 细 胞 化 学 特 征 外, 还 需 了 解 骨 髓 组 织 结 构 的 变 化, 如 MF MDS 等 10. 骨 髓 象 检 查 需 要 一 定 的 临 床 知 识 和 实 践 经 验, 日 常 工 作 中, 对 难 以 明 确 诊 断 的 标 本, 切 忌 轻 率 下 结 论 另 外 人 为 因 素 也 可 造 成 某 些 成 分 改 变, 如 标 本 凝 固 引 30

36 起 骨 髓 片 中 血 小 板 减 少 11. 对 凝 血 因 子 缺 陷 病, 如 血 友 病, 应 慎 重 做 骨 髓 穿 刺 12. 填 写 报 告 单 时 字 体 要 整 洁, 不 能 有 涂 改, 各 阶 段 细 胞 的 百 分 比 总 和 为 100%, 不 能 有 计 算 错 误 文 字 描 述 骨 髓 特 征 时, 一 般 按 表 1-14 所 列 顺 序, 但 如 果 某 系 有 病 变, 应 将 其 放 在 各 系 首 位 详 细 描 述 实 验 六 过 氧 化 物 酶 染 色 和 铁 染 色 实 验 目 的 和 要 求 掌 握 血 细 胞 过 氧 化 物 酶 染 色 和 铁 染 色 的 实 验 原 理 方 法 和 参 考 范 围, 熟 悉 实 验 的 注 意 事 项 及 过 氧 化 物 酶 染 色 和 铁 染 色 的 临 床 应 用 与 评 价, 了 解 细 胞 外 铁 的 分 级 标 准 和 细 胞 内 铁 的 分 型 标 准 一 过 氧 化 物 酶 染 色 ( 二 氨 基 联 苯 胺 法 -DAB) 实 验 原 理 粒 细 胞 和 部 分 单 核 细 胞 的 溶 酶 体 颗 粒 中 含 有 过 氧 化 物 酶 (POX), 可 发 生 如 下 反 应 : H 2 O 2 POX [O] 二 氨 基 联 苯 胺 法 (DAB) 金 黄 色 沉 淀 定 位 在 酶 活 性 部 位 实 验 材 料 1. 器 材 新 鲜 涂 片 ( 骨 髓 片 或 血 片 ) 染 色 架 滴 管 吸 耳 球 显 微 镜 等 2. 试 剂 Ⅰ 液 : 乙 醇 二 氨 基 联 苯 胺 亚 硝 基 铁 氰 化 钠 稳 定 剂 等 Ⅱ 液 :H 2 O 2 实 验 方 法 1. 固 定 新 鲜 涂 片 用 固 定 液 冷 固 定 1min, 蒸 馏 水 冲 洗, 晾 干 2. 染 色 固 定 好 的 涂 片 滴 加 Ⅰ 液 数 滴, 室 温 放 置 1 分 钟, 勿 冲 洗 即 滴 加 Ⅱ 液 数 滴, 混 合 后 室 温 放 置 5 分 钟, 流 水 冲 洗, 晾 干 3. 复 染 滴 加 95% 乙 醇 脱 色, 水 洗 后 瑞 氏 染 色, 苏 木 素 复 染 20min, 流 水 冲 洗, 晾 干 31

37 4. 油 镜 检 查 结 果 判 断 在 细 胞 质 中 出 现 金 黄 色 颗 粒 为 阳 性 反 应, 过 氧 化 物 酶 染 色 结 果 判 断 方 法 见 表 1-16 表 1-16 过 氧 化 物 酶 染 色 结 果 判 断 方 法 实 验 结 果 细 胞 表 现 (-) 无 颗 粒 (±) 颗 粒 小, 分 布 稀 疏 (+) 颗 粒 粗 大 聚 集, 约 占 胞 质 面 积 1/4 (++) 颗 粒 弥 散 状 分 布, 有 一 定 空 隙, 约 占 胞 浆 面 积 1/2 (+++) 颗 粒 均 匀 分 布 于 胞 质 或 聚 集 约 占 胞 浆 面 积 3/4 (++++) 阳 性 颗 粒 呈 棕 黄 色, 充 满 整 个 胞 质, 没 有 空 隙 POX 染 色 结 果 报 告 包 括 阳 性 率 和 积 分 值 阳 性 率 : 指 计 数 100 个 白 血 病 细 胞, 其 阳 性 细 胞 百 分 比 即 为 阳 性 率 ; 积 分 值 : 指 计 数 100 个 细 胞, 不 同 阳 性 程 度 细 胞 数 量 乘 以 其 阳 性 程 度 之 和 即 为 积 分 值, 其 计 算 公 式 为 : 积 分 值 =(+) 数 量 1+ (++) 数 量 2+(+++) 数 量 3+(++++) 数 量 4 POX 染 色 ( 二 氨 基 联 苯 胺 法,10 100) 注 意 事 项 1. 涂 片 应 新 鲜 制 作, 厚 薄 适 宜 2. 过 氧 化 氢 溶 液 需 新 鲜 配 制, 其 浓 度 与 加 入 量 不 能 随 意 更 改 涂 片 中 粒 细 胞 无 阳 性 颗 粒, 红 细 胞 呈 棕 色 或 绿 色, 即 表 示 过 氧 化 氢 过 浓 ; 若 过 氧 化 氢 加 于 血 片 上 不 产 生 气 泡, 则 说 明 过 氧 化 氢 失 效 32

38 3. 染 色 时 加 稀 过 氧 化 氢 溶 液 之 后 必 须 与 染 色 液 充 分 混 匀, 否 则 可 出 现 同 一 标 本 片 细 胞 染 色 不 一 致 的 情 况 4. 染 色 时 应 根 据 室 温 的 变 化, 及 时 调 整 染 色 时 间, 室 温 高 时 刻 适 度 缩 短 反 应 时 间, 室 温 低 时 则 适 当 延 长 反 应 时 间 5. 标 本 如 不 能 及 时 染 色, 应 置 入 干 燥 器 内,4 保 存, 复 温 时 应 注 意 平 衡 至 室 温 再 移 出 干 燥 器, 否 则 导 致 细 胞 溶 解 6. 观 察 各 类 细 胞 的 POX 染 色 前, 要 注 意 观 察 成 熟 粒 细 胞 是 否 强 阳 性, 以 判 断 染 色 是 否 成 功 正 常 血 细 胞 的 染 色 反 应 1. 粒 细 胞 系 统 原 始 粒 细 胞 大 多 呈 阴 性 或 弱 阳 性 反 应 ; 早 幼 粒 细 胞 及 以 下 各 阶 段 细 胞 呈 不 同 程 度 的 阳 性 反 应, 随 粒 细 胞 成 熟 阳 性 反 应 逐 渐 增 强 ; 衰 老 的 中 性 粒 细 胞 酶 活 性 降 低, 阳 性 反 应 减 弱, 甚 至 呈 阴 性 反 应 ; 嗜 酸 性 粒 细 胞 阳 性 反 应 最 强 ; 嗜 碱 性 粒 细 胞 呈 阴 性 反 应 2. 单 核 细 胞 系 统 大 多 数 细 胞 呈 阴 性 或 弱 阳 性 反 应, 其 颗 粒 少 而 细 小, 且 呈 弥 散 分 布, 可 覆 盖 在 核 上 3. 成 熟 型 网 状 细 胞 及 巨 噬 细 胞 呈 阴 性 或 阳 性 反 应 4. 红 细 胞 淋 巴 细 胞 巨 核 细 胞 浆 细 胞 系 统 等 均 为 阴 性 反 应 临 床 应 用 与 评 价 1. 临 床 应 用 (1) 急 性 白 血 病 类 型 的 鉴 别 POX 染 色 是 鉴 别 急 性 白 血 病 细 胞 类 型 最 重 要 的 和 首 选 的 细 胞 化 学 染 色 方 法, 该 方 法 常 用 于 鉴 别 急 性 髓 细 胞 白 血 病 和 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 1 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 原 始 及 幼 稚 淋 巴 细 胞 均 呈 阴 性 反 应, 骨 髓 片 中 尚 存 的 原 始 细 胞 POX 染 色 可 为 阳 性, 但 比 例 <3%;2 急 性 粒 细 胞 白 血 病 原 始 粒 细 胞 呈 阳 性 反 应, 常 呈 灶 性 分 布, 分 化 差 的 原 始 粒 细 胞 则 为 阴 性 反 应 M2b 中 异 常 中 幼 粒 细 胞 阳 性 颗 粒 在 细 胞 核 的 凹 陷 处 常 聚 集 成 团 块 状 ;3 急 性 早 幼 粒 细 胞 白 血 病 早 幼 粒 细 胞 呈 强 阳 性, 阳 性 程 度 (+++)~(++++), 阳 性 颗 粒 常 充 满 胞 质 ;4 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 原 始 幼 稚 单 核 细 胞 多 呈 细 小 颗 粒 的 弱 阳 性 反 应, 散 在 分 布 于 细 胞 质 与 细 胞 核 上, 分 化 差 的 原 始 单 核 细 胞 呈 阴 性 反 应 ;5 急 性 红 白 血 病 有 核 红 细 胞 呈 阴 性 反 应, 原 始 粒 细 胞 呈 阳 性 或 阴 性 反 应, 原 始 单 核 细 胞 呈 阴 33

39 性 或 弱 阳 性 反 应 ;6 其 他 血 液 系 统 恶 性 肿 瘤 如 淋 巴 瘤 和 恶 性 组 织 细 胞 病 呈 阴 性 反 应 2. 评 价 POX 染 色 方 法 多 种, 如 复 方 联 苯 胺 法 二 氨 基 联 苯 胺 法 四 甲 基 联 苯 胺 和 改 良 的 Pereira 染 色 法 等 1985 年 血 液 学 国 际 标 准 化 委 员 会 (ICSH) 推 荐 三 种 方 法 : 二 氨 基 联 苯 胺 法 过 氧 化 物 酶 - 甲 基 卡 巴 唑 染 色 法 及 二 盐 酸 联 苯 胺 法 复 方 联 苯 胺 法 因 试 剂 具 有 致 癌 作 用 而 废 弃 二 氨 基 联 苯 胺 法 反 应 产 物 稳 定 定 位 清 晰, 结 果 准 确, 目 前 已 广 为 采 用 四 甲 基 联 苯 胺 法 具 有 高 灵 敏 度 和 良 好 的 稳 定 性, 已 逐 步 取 代 强 致 癌 物 联 苯 胺 及 其 衍 生 物, 该 法 对 染 液 ph 要 求 较 高, 如 ph 小 于 5.0 会 导 致 假 阳 性 结 果 二 铁 染 色 实 验 原 理 骨 髓 贮 存 铁 主 要 存 在 于 骨 髓 小 粒 ( 外 铁 ) 和 幼 红 细 胞 ( 内 铁 ) 中 骨 髓 小 粒 中 的 含 铁 血 黄 素 称 细 胞 外 铁, 其 所 含 的 三 价 铁 与 蛋 白 质 结 合 较 疏 松, 经 稀 盐 酸 处 理 后 游 离, 在 酸 性 溶 液 中 与 亚 铁 氰 化 钾 发 生 普 鲁 氏 蓝 反 应, 生 成 蓝 色 亚 铁 氰 化 铁 沉 淀, 定 位 于 含 铁 部 位 化 学 反 应 式 如 下 : 4Fe 3 + 3K 4 [Fe(CN) 6 ] Fe 4 [Fe(CN) 6 ] 3 实 验 材 料 1. 器 材 骨 髓 片 染 色 缸 滴 管 温 箱 显 微 镜 等 2. 试 剂 1 固 定 液 : 含 甲 醇 等 ; 2Ⅰ 液 : 含 亚 铁 氰 化 钾 等 ; 3Ⅱ 液 : 含 盐 酸 等 ; 4 复 染 液 : 含 核 固 红 等 实 验 方 法 1. 固 定 新 鲜 骨 髓 涂 片 滴 加 甲 醇 5~8 滴 固 定 10min, 自 然 晾 干 2. 染 色 将 Ⅱ 液 缓 慢 滴 入 Ⅰ 液 内, 混 匀 后 放 入 涂 片, 放 置 入 37 水 浴 箱 60 分 钟, 流 水 冲 洗 数 分 钟 ; 3. 复 染 核 固 红 复 染 1~2 分 钟, 水 洗 待 干 34

40 4. 油 镜 检 查 结 果 判 断 1. 幼 红 细 胞 核 呈 鲜 红 色, 胞 质 呈 淡 红 色, 铁 粒 呈 蓝 绿 色 或 淡 绿 色 2. 细 胞 外 铁 用 低 倍 镜 观 察 涂 片, 尤 其 注 意 涂 片 尾 部 和 骨 髓 小 粒 附 近, 注 意 蓝 绿 色 颗 粒 的 分 布 情 况, 一 般 将 细 胞 外 铁 的 染 色 结 果 分 为 五 级 标 准, 如 表 1-17 表 1-17 骨 髓 铁 染 色 细 胞 外 铁 结 果 判 定 标 准 实 验 结 果 显 微 镜 下 表 现 (-) 无 颗 粒 (+) 有 少 数 铁 颗 粒 或 偶 见 铁 小 珠 ( 颗 粒 体 积 大 于 嗜 酸 性 颗 粒 ) (++) 有 较 多 铁 颗 粒 或 铁 小 珠 (+++) 有 很 多 铁 颗 粒 铁 小 珠 和 少 数 铁 小 块 (++++) 有 极 多 铁 颗 粒 铁 小 珠 和 很 多 铁 小 块, 密 集 成 堆 外 铁 染 色 (10 10,A++++ B++ C++ D+++ E+ F-) 3. 细 胞 内 铁 用 油 镜 计 数 100 个 中 晚 幼 红 细 胞, 记 录 胞 质 中 含 有 蓝 色 铁 颗 粒 的 细 胞 ( 铁 粒 幼 红 细 胞 ) 数, 计 算 其 阳 性 率 根 据 细 胞 内 铁 颗 粒 的 数 目 大 小 染 色 深 浅 和 颗 粒 分 布 的 情 况, 将 铁 粒 幼 红 细 胞 分 为 四 型, 如 表 1-18 表 1-18 实 验 结 果 Ⅰ 型 Ⅱ 型 Ⅲ 型 Ⅳ 型 骨 髓 铁 染 色 细 胞 铁 粒 幼 红 细 胞 分 型 细 胞 表 现 幼 红 细 胞 内 含 1~2 个 小 铁 颗 粒 幼 红 细 胞 内 含 3~5 个 小 铁 颗 粒 幼 红 细 胞 内 含 6~10 个 小 铁 颗 粒, 或 1~4 个 大 铁 颗 粒 幼 红 细 胞 内 含 10 个 以 上 小 铁 颗 粒, 或 5 个 以 上 大 铁 颗 粒 35

41 环 形 铁 粒 幼 细 胞 :1985 年 全 国 第 1 次 血 细 胞 学 术 交 流 会 提 出 幼 红 细 胞 胞 质 中 含 铁 粒 >6 个, 且 绕 核 1/2 以 上 排 列 者, 称 环 形 铁 粒 幼 细 胞 铁 粒 红 细 胞 环 形 铁 粒 幼 红 细 胞 内 铁 染 色 (10 100) 注 意 事 项 1. 玻 片 需 经 去 铁 处 理 将 新 玻 片 用 清 洁 液 浸 泡 24h, 取 出 后 反 复 水 洗, 浸 人 95% 乙 醇 中 24h, 晾 干, 再 浸 泡 在 5% 盐 酸 中 24h, 用 双 蒸 水 反 复 浸 洗 玻 片, 取 出 烤 干 后 备 用 2. 骨 髓 取 材 要 选 用 骨 髓 小 粒 多 的 骨 髓 片 做 外 铁 检 查 3. 固 定 时 间 过 长 会 导 致 阳 性 率 降 低 4. 酸 性 亚 铁 氰 化 钾 溶 液 须 新 鲜 配 制, 如 在 配 制 过 程 中 呈 乳 白 色, 为 盐 酸 浓 度 过 高, 加 入 少 量 20% 亚 铁 氰 化 钾 即 可 如 仍 有 浑 浊, 应 过 滤 备 用 5. 基 质 液 中 取 出 的 骨 髓 片, 用 小 水 流 冲 洗, 以 免 冲 掉 骨 髓 小 粒 6. 盐 酸 浓 度 过 低, 会 导 致 阳 性 率 降 低 7. 已 做 过 瑞 氏 染 色 的 陈 旧 骨 髓 片, 浸 入 甲 醇 中 至 颜 色 退 去, 可 再 行 铁 染 色 % 核 固 红 如 有 沉 淀, 过 滤 后 可 以 继 续 使 用 参 考 范 围 健 康 人 细 胞 外 铁 (+)~(++); 细 胞 内 铁 阳 性 率 为 19%~44%, 以 Ⅰ 型 为 主, 少 数 为 Ⅱ 型, 所 见 铁 颗 粒 细 小 而 淡 染, 散 在 分 布, 常 位 于 胞 质 的 外 侧,Ⅲ 型 Ⅳ 型 及 环 形 铁 粒 幼 红 细 胞 不 见 临 床 应 用 与 评 价 36

42 1. 临 床 应 用 1 缺 铁 性 贫 血 IDA 时 骨 髓 细 胞 外 铁 明 显 减 少 或 消 失, 细 胞 内 铁 早 期 不 减 少 或 轻 度 减 少, 以 Ⅰ 型 为 主 ; 重 症 缺 铁 性 贫 血 时 铁 粒 幼 红 细 胞 明 显 减 少, 甚 至 为 阴 性, 所 见 铁 颗 粒 细 小 色 浅, 以 Ⅰ 型 为 主,Ⅱ 型 极 少 见,Ⅲ 型 以 上 不 见 经 铁 剂 治 疗 后 细 胞 外 铁 及 内 铁 可 迅 速 增 多 至 恢 复 正 常, 此 检 查 可 辅 助 诊 断 IDA 及 指 导 IDA 的 临 床 治 疗 2 部 分 血 小 板 减 少 的 患 者 可 呈 现 不 同 程 度 铁 减 少, 可 能 与 患 者 不 断 失 血 有 关 真 性 红 细 胞 增 多 症 患 者 细 胞 内 外 铁 均 降 低 3 铁 粒 幼 细 胞 性 贫 血 细 胞 外 铁 增 加, 多 见 粗 颗 粒 的 Ⅲ 型 与 Ⅳ 型 铁 粒 幼 红 细 胞 出 现 一 定 比 例 的 环 形 铁 粒 幼 红 细 胞 是 诊 断 本 病 的 重 要 依 据 4MDS-RAS 细 胞 内 铁 和 外 铁 增 多, 可 见 环 形 铁 粒 幼 红 细 胞, 且 比 例 >15%, 是 诊 断 本 病 的 重 要 指 标 5 非 缺 铁 性 贫 血 如 再 生 障 碍 性 贫 血 溶 血 性 贫 血 巨 幼 细 胞 性 贫 血 白 血 病 和 多 次 输 血 的 患 者, 细 胞 内 外 铁 通 常 增 高, 内 铁 以 Ⅰ 型 Ⅱ 型 为 主, 可 见 Ⅲ 型,Ⅳ 型 罕 见 6 其 他 细 菌 感 染 结 核 急 性 风 湿 热 慢 性 类 风 湿 性 关 节 炎 转 移 癌 肝 硬 化 慢 性 肾 炎 和 慢 性 尿 毒 症 等 骨 髓 外 铁 增 加 2. 评 价 铁 染 色 是 检 查 骨 髓 中 储 存 铁 的 最 有 效 地 方 法, 是 诊 断 缺 铁 的 重 要 指 标 之 一 细 胞 外 铁 反 映 骨 髓 中 的 铁 储 存 量, 细 胞 内 铁 反 映 骨 髓 中 可 利 用 铁 量 实 验 七 中 性 粒 细 胞 碱 性 磷 酸 酶 染 色 和 糖 原 染 色 实 验 目 的 和 要 求 掌 握 中 性 粒 细 胞 碱 性 磷 酸 酶 染 色 和 糖 原 染 色 的 实 验 原 理 方 法 和 参 考 范 围, 熟 悉 实 验 的 注 意 事 项 及 这 两 种 染 色 的 临 床 应 用 与 评 价 一 中 性 粒 细 胞 碱 性 磷 酸 酶 染 色 (Kaplow 偶 氮 偶 联 法 ) 实 验 原 理 NAP α- 磷 酸 萘 酚 钠 α- 萘 酚 + 磷 酸 钠 PH9.6 α- 萘 酚 + 重 氮 盐 不 溶 性 有 色 沉 淀 定 位 于 胞 质 酶 存 在 部 位 实 验 材 料 37

43 1. 器 材 新 鲜 涂 片 ( 骨 髓 片 或 血 片 ) 染 色 缸 滴 管 水 浴 箱 显 微 镜 等 2. 试 剂 NAP 固 定 液 : 含 甲 醇 甲 醛 等 NAP Ⅰ 液 : 含 固 紫 B 等 NAP Ⅱ 液 : 含 丙 二 醇 磷 酸 萘 酚 钠 盐 等. 苏 木 素 复 染 液 : 实 验 方 法 1. 固 定 新 鲜 涂 片 滴 加 固 定 液 (4 )30 秒, 水 洗 晾 干 2. 染 色 将 Ⅰ 液 置 入 Ⅱ 液 混 合 成 为 基 质 液 将 涂 片 置 入,37 温 育 30 分 钟, 连 缸 流 水 冲 洗, 晾 干 3. 复 染 苏 木 素 复 染 1~2 分 钟, 水 洗 晾 干, 镜 检 4. 油 镜 检 查 结 果 判 断 在 细 胞 质 中 出 现 紫 黑 色 或 棕 黄 色 颗 粒 为 阳 性, 中 性 粒 细 胞 碱 性 磷 酸 酶 染 色 结 果 判 断, 见 表 1-19 表 1-19 NAP 染 色 反 应 强 度 分 级 标 准 实 验 结 果 细 胞 表 现 (-) 胞 质 中 无 阳 性 颗 粒 (+) 胞 质 中 含 少 量 颗 粒 或 呈 弥 漫 浅 色, 约 占 胞 质 面 积 1/4 (++) 胞 质 中 含 中 等 量 颗 粒 或 弥 漫 着 色, 约 占 胞 质 面 积 1/2 (+++) 胞 质 中 含 较 多 颗 粒 或 弥 漫 较 深 色, 约 占 胞 质 面 积 3/4 (++++) 胞 质 充 满 粗 大 颗 粒 或 弥 漫 深 色, 无 空 隙 NAP 染 色 结 果 报 告 包 括 阳 性 率 和 积 分 值 阳 性 率 : 指 计 数 100 个 中 性 成 熟 粒 细 胞, 其 阳 性 细 胞 的 数 量 即 为 阳 性 率 ; 积 分 值 : 指 计 数 100 个 中 性 成 熟 粒 细 胞, 不 同 阳 性 程 度 细 胞 数 量 乘 以 其 阳 性 程 度 之 和 即 为 积 分 值, 其 计 算 公 式 为 : 积 分 值 =(+) 数 量 1+(++) 数 量 2+(+++) 数 量 3+(++++) 数 量 4 38

44 NAP 染 色 (10 100) 注 意 事 项 1. 磷 酸 萘 酚 盐 和 重 氮 试 剂 品 种 繁 多, 应 根 据 基 质 选 择 相 适 应 的 重 氮 盐 重 氮 盐 的 质 量 好 坏 是 本 法 成 败 的 关 键 常 用 的 有 坚 牢 蓝 RR 坚 牢 蓝 BB 坚 牢 紫 酱 等, 从 分 解 速 度 和 产 物 光 泽 来 看 以 坚 牢 蓝 RR 染 色 效 果 最 好, 其 常 见 的 组 合 见 表 1-20 表 1-20 NAP 偶 氮 偶 联 染 色 法 常 用 的 基 质 与 重 氮 盐 的 组 合 基 质 中 萘 酚 显 色 剂 重 氮 盐 α- 磷 酸 萘 酚 钠 固 蓝 RR 固 紫 酱 GBC 磷 酸 萘 酚 AS-MX 固 蓝 RR 磷 酸 萘 酚 AS-BI 固 红 紫 固 红 紫 LB 固 蓝 RR 磷 酸 萘 酚 AS 固 蓝 BBN 2. 基 质 孵 育 液 必 须 临 用 前 新 鲜 配 制 先 应 将 血 膜 固 定 干 燥 后, 才 开 始 配 制 基 质 液 3. 缓 冲 液 可 选 用 巴 比 妥 缓 ' 冲 液 (ph 9.2) 或 0.2mol/L Tris 缓 冲 液 (ph 9.2) 或 丙 二 醇 缓 冲 液 4. 骨 髓 涂 片 或 血 片 要 新 鲜, 久 置 会 使 酶 活 性 降 低 5. 重 氮 盐 和 底 物 应 保 存 在 4 冰 箱, 避 免 与 皮 肤 接 触 或 吸 入 6. 标 本 用 外 周 血 涂 片 染 色 效 果 较 骨 髓 涂 片 好, 在 细 胞 分 布 比 较 均 匀 的 部 位 计 数, 计 数 应 在 3 日 内 完 成, 否 则 应 放 入 低 温 冰 箱 保 存, 可 稳 定 半 年 参 考 范 围 健 康 成 人 NAP 阳 性 率 : 38.5%~89%,NAP 积 分 值 为 14~113 分 本 实 验 影 响 39

45 因 素 较 多, 实 验 方 法 试 剂 质 量 和 结 果 判 断 标 准 不 同, 差 别 很 大, 故 应 建 立 实 验 室 自 己 的 参 考 范 围 临 床 应 用 与 评 价 1. 临 床 应 用 NAP 活 性 受 肾 上 腺 皮 质 激 素 雌 激 素 等 影 响 较 大, 凡 可 使 上 述 物 质 增 多 的 因 素 均 可 引 起 NAP 活 性 增 高, 如 新 生 儿 妊 娠 分 娩 和 应 激 状 态 等 临 床 上 NAP 染 色 主 要 用 于 以 下 疾 病 的 鉴 别 (1) 白 血 病 类 型 的 鉴 别 1 急 性 白 血 病 细 胞 类 型 的 鉴 别 : 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 NAP 积 分 值 增 高, 急 性 髓 细 胞 白 血 病 NAP 积 分 值 下 降 2 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 与 类 白 血 病 反 应 鉴 别 : 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 慢 性 期 ( 无 继 发 感 染 时 )NAP 积 分 值 一 般 明 显 下 降,NAP 积 分 值 常 <13 分, 甚 至 为 零 分, 缓 解 期 可 恢 复 至 正 常 范 围, 加 速 期 和 急 变 期 NAP 积 分 值 可 有 不 同 程 度 的 增 高 ; 类 白 血 病 反 应 时 阳 性 率 显 著 增 高, NAP 积 分 值 常 >200 分 该 检 测 可 作 为 观 察 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 疗 效 和 判 断 预 后 的 一 项 指 标, 也 是 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 与 类 白 血 病 反 应 鉴 别 的 重 要 方 法 3 慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 NAP 的 阳 性 率 和 积 分 值 常 增 高 (2) 其 他 疾 病 的 鉴 别 1 鉴 别 贫 血 : 阵 发 性 睡 眠 性 血 红 蛋 白 尿 (PNH)NAP 积 分 值 减 低, 再 生 障 碍 性 贫 血 的 阳 性 率 和 积 分 值 增 高, 治 疗 缓 解 后 可 降 至 正 常 范 围, MDS 的 积 分 值 正 常 或 减 低 2 鉴 别 真 性 红 细 胞 增 多 症 和 继 发 性 红 细 胞 增 多 症 : 前 者 NAP 的 阳 性 率 和 积 分 值 常 增 高, 后 者 常 减 低 3 骨 髓 纤 维 化 原 发 性 血 小 板 增 多 症 阳 性 率 和 积 分 值 略 有 增 高, 多 发 性 骨 髓 瘤 和 原 始 神 经 母 细 胞 瘤 阳 性 率 和 积 分 值 常 增 高 4 鉴 别 恶 性 组 织 细 胞 病 和 反 应 性 组 织 细 胞 增 多 症 : 前 者 NAP 积 分 值 明 显 减 低, 后 者 常 增 高 5 感 染 : 细 菌 性 感 染 时 NAP 积 分 值 增 高, 急 性 感 染 较 慢 性 感 染 积 分 值 高, 病 毒 感 染 寄 生 虫 感 染 和 立 克 次 体 感 染 NAP 积 分 值 一 般 正 常 或 降 低, 该 检 测 对 鉴 别 细 菌 感 染 与 其 他 感 染 有 一 定 价 值 2. 评 价 NAP 染 色 由 多 种 检 测 方 法, 国 际 标 准 化 委 员 会 推 荐 Kaplow 萘 酚 AS-BI 磷 酸 钠 法 和 Tomonaga 萘 酚 AS-MX 磷 酸 钠 法 钙 - 钴 法 试 剂 成 本 低 廉, 操 作 繁 琐, 反 应 时 间 长, 临 床 上 逐 步 被 偶 氮 偶 联 法 取 代, 阳 性 产 物 色 泽 鲜 明 定 位 精 确, 尤 其 以 萘 酚 AS-BI 磷 酸 钠 法 最 为 广 泛 使 用, 利 于 评 定 NAP 活 性 强 度 的 分 级 常 用 重 氮 盐 有 坚 牢 蓝 RR 坚 牢 蓝 BB 坚 牢 紫 酱 等, 不 同 偶 联 有 不 同 的 灵 敏 度 40

46 二 糖 原 染 色 (PAS) 实 验 原 理 过 碘 酸 - 雪 夫 反 应 (periodic acid Schiff reaction,pas) 又 称 糖 原 染 色, 其 原 理 为 过 碘 酸 可 将 细 胞 内 含 有 1,2- 乙 二 醇 基 的 糖 类 氧 化 而 产 生 双 醛 基, 后 者 与 雪 夫 (Schiff) 染 料 作 用, 使 无 色 品 红 变 为 紫 红 色 的 化 合 物, 定 位 于 胞 质 中 含 有 多 糖 类 的 部 位 根 据 胞 质 中 糖 原 种 类 及 含 量 多 少, 可 呈 现 粗 细 不 等 红 色 颗 粒 块 状 物 或 均 匀 红 色 实 验 材 料 1. 器 材 骨 髓 片 染 色 缸 水 浴 箱 显 微 镜 2. 试 剂 PAS 固 定 液 : 含 甲 醇 等 PASⅠ 液 : 含 过 碘 酸 等 PASⅡ 液 : 含 碱 性 品 红 偏 重 亚 硫 酸 钠 苏 木 素 复 染 液 : 实 验 方 法 1. 固 定 涂 片 滴 加 固 定 液 5~8 滴,5 分 钟 水 洗 晾 干 2. 染 色 滴 加 Ⅰ 液 10 分 钟 水 洗, 晾 干 ; 放 置 入 Ⅱ 液 内 室 温 暗 处 放 置 30 分 钟, 流 水 冲 洗 数 分 钟, 晾 干 3. 复 染 苏 木 素 复 染 1~2 分 钟, 水 洗 晾 干, 镜 检 4. 油 镜 检 查 结 果 判 断 在 细 胞 质 中 出 现 弥 散 状 颗 粒 颗 粒 状 或 块 状 红 色 为 阳 性, 胞 质 无 色 或 无 颗 粒 为 糖 原 阴 性 反 应 强 度 判 断 标 准 如 下 : (1) 中 性 粒 细 胞 的 分 级 标 准 : 0 分 胞 质 内 无 色 1 分 胞 质 内 呈 淡 红 色, 有 极 少 颗 粒 2 分 胞 质 呈 红 色, 厚 而 不 透 明, 或 有 少 量 颗 粒 3 分 胞 质 呈 深 红 色, 颗 粒 较 紧 密, 但 尚 有 空 隙 4 分 胞 质 呈 深 紫 红 色, 颗 粒 紧 密, 无 空 隙 (2) 淋 巴 细 胞 分 级 标 准 : 41

47 0 分 胞 质 内 无 色 1 分 胞 质 内 呈 弥 散 淡 红 或 有 少 数 细 颗 粒 (<10 个 ) 2 分 胞 质 内 呈 弥 散 较 深 的 红 色 或 有 多 数 细 颗 粒 ( 10 个 ) 3 分 胞 质 内 有 较 粗 颗 粒 或 少 数 小 块 状 红 色 物 质 4 分 胞 质 内 呈 多 数 粗 颗 粒 并 有 大 块 红 色 物 质 (3) 幼 红 细 胞 的 分 级 标 准 : 0 分 胞 质 内 无 色 1 分 胞 质 内 有 少 数 分 散 细 小 颗 粒 或 浅 红 色 弥 漫 物 质 2 分 胞 质 中 有 1~2 个 浓 的 颗 粒 或 胞 质 呈 弥 散 红 色 3 分 胞 质 中 有 较 粗 红 色 颗 粒 直 至 小 块 红 色 物 质 4 分 胞 质 中 有 粗 大 红 色 块 或 有 粗 大 致 密 的 紫 红 色 颗 粒 (4) 巨 核 细 胞 的 分 级 标 准 : 0 分 胞 质 内 无 红 色 颗 粒, 但 细 胞 质 内 弥 散 性 着 色, 此 系 其 他 多 糖 类 物 质 1 分 少 量 糖 原 包 涵 体, 常 定 位 于 核 膜 附 近 2 分 中 等 量 糖 原 包 涵 体, 定 位 于 核 膜 处 或 分 散 在 胞 质 中, 约 占 胞 质 的 1/3 3 分 大 量 糖 原 包 涵 体 分 散 于 胞 质 中, 占 胞 质 1/2 4 分 糖 原 包 涵 体 充 满 整 个 胞 质 根 据 不 同 情 况 的 需 要, 观 察 同 一 类 细 胞 100 个, 求 出 阳 性 率 和 阳 性 积 分 淋 巴 细 胞 糖 原 染 色 (10 100) 42

48 a 成 熟 粒 细 胞 b 巨 核 细 胞 c 单 核 细 胞 d 幼 红 细 胞 糖 原 染 色 (10 100) 注 意 事 项 1. 所 用 染 色 缸 及 器 具 应 十 分 清 洁 干 燥 2. 固 定 液 的 影 响 固 定 液 不 同, 染 色 结 果 不 同 目 前 较 常 用 的 有 95% 乙 醇 纯 甲 醇 及 甲 醛 蒸 气, 其 中 乙 醇 固 定 后 糖 原 颗 粒 明 显, 易 于 判 断 阳 性 反 应 的 程 度, 故 通 常 选 用 乙 醇 为 固 定 液 3. 过 碘 酸 溶 液 易 潮 解, 用 后 必 须 密 封 或 置 干 燥 器 内 保 存, 变 黄 则 弃 之 氧 化 时 间 要 准 确, 以 20min 为 宜, 过 长 可 使 醛 基 进 一 步 氧 化 为 羧 基 4. 雪 夫 (Schiff) 染 液 应 避 光 密 封 冰 箱 保 存, 一 般 4 以 下 可 保 存 6 个 月, 试 剂 应 为 无 色, 变 红 则 失 效 5. 染 色 时 间 和 温 度 应 相 对 恒 定, 一 般 以 37 染 色 30min 最 适 宜 涂 片 要 待 完 全 干 燥 后 染 色, 最 好 置 37 烤 干 后 再 染 色, 否 则 易 出 现 假 阳 性 反 应 6. 碱 性 品 红 对 染 色 的 影 响 不 同 品 牌 的 碱 性 品 红 染 色 效 果 不 同, 碱 性 品 红 的 质 量 是 试 验 成 败 的 关 键 因 素 之 一 7. 偏 重 亚 硫 酸 钠 量 要 充 足, 此 药 易 于 分 解, 此 药 要 密 封 干 燥 保 存 若 刺 激 性 气 味 不 强 或 消 失, 意 味 着 药 物 变 性 不 能 使 用 8. 染 色 后 的 图 片 应 及 时 检 查, 以 免 褪 色, 染 色 后 标 本 最 长 可 保 存 8 天 正 常 血 细 胞 的 染 色 反 应 1. 粒 细 胞 系 统 原 始 粒 细 胞 为 阴 性 反 应 或 弱 阳 性 反 应, 自 早 幼 粒 细 胞 及 以 下 阶 段 均 呈 阳 性 反 应, 并 随 细 胞 的 成 熟 阳 性 反 应 程 度 逐 渐 增 强, 成 熟 中 性 粒 细 胞 最 强 ; 43

49 嗜 酸 性 粒 细 胞 的 颗 粒 本 身 不 着 色, 而 颗 粒 之 间 的 胞 质 呈 红 色 ; 嗜 碱 性 粒 细 胞 为 阳 性 反 应, 呈 粗 颗 粒 珠 状 或 块 状 骨 髓 成 熟 中 性 粒 细 胞 阳 性 率 可 达 67.2% 2. 红 细 胞 系 统 有 核 红 细 胞 和 成 熟 红 细 胞 均 呈 阴 性 反 应 3. 单 核 细 胞 系 统 原 始 单 核 细 胞 呈 阴 性 反 应 ; 幼 稚 单 核 细 胞 呈 阳 性 反 应, 一 般 为 (+), 成 熟 单 核 细 胞 呈 阳 性 反 应, 一 般 为 (+)~(++), 阳 性 反 应 物 为 细 颗 粒 弥 散 状, 有 时 在 胞 质 的 边 缘 处 颗 粒 较 粗 大 4. 淋 巴 细 胞 大 多 数 淋 巴 细 胞 为 阴 性 反 应, 少 数 淋 巴 细 胞 呈 阳 性 反 应, 一 般 为 (+) B 淋 巴 细 胞 PAS 阳 性 率 一 般 为 20%, 积 分 值 一 般 小 于 巨 核 细 胞 和 血 小 板 巨 核 细 胞 呈 阳 性 反 应, 阳 性 反 应 物 呈 珠 状 或 块 状 ; 血 小 板 呈 阳 性 反 应, 阳 性 反 应 物 为 细 颗 粒 状, 有 时 为 红 色 小 块 状 6. 其 他 细 胞 浆 细 胞 一 般 为 阴 性 反 应, 少 数 可 呈 红 色 细 颗 粒 状 阳 性 反 应 ; 巨 噬 细 胞 可 呈 红 色 细 颗 粒 状 阳 性 反 应 临 床 应 用 与 评 价 (1) 急 性 白 血 病 细 胞 类 型 的 鉴 别 1 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 : 原 始 及 幼 稚 淋 巴 细 胞 PAS 染 色 呈 阴 性 或 阳 性, 阳 性 反 应 物 多 为 红 色 中 粗 颗 粒 粗 颗 粒 珠 状 和 块 状, 围 绕 核 周 呈 环 形 排 列, 胞 质 底 色 无 红 色 2 急 性 粒 细 胞 白 血 病 : 原 始 粒 细 胞 呈 阴 性 或 胞 质 PAS 染 色 呈 弥 散 淡 红 色 阳 性 反 应 3 性 早 幼 粒 细 胞 白 血 病 : 早 幼 粒 细 胞 PAS 染 色 为 阳 性 反 应, 阳 性 反 应 物 为 密 集 的 红 色 细 颗 粒 呈 弥 散 状, 胞 质 边 缘 或 外 质 处 多 分 布 粗 大 颗 粒, 部 分 细 胞 胞 质 内 易 见 柴 束 状 结 晶 4 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 : 原 始 及 幼 稚 单 核 细 胞 PAS 染 色 呈 阴 性 或 阳 性 反 应, 阳 性 反 应 呈 弥 散 分 布 的 红 色 细 颗 粒, 胞 质 边 缘 及 伪 足 处 颗 粒 粗 大, 可 见 小 珠 及 裙 边 样 反 应 ;5 急 性 髓 细 胞 白 血 病 M 0 型 : 白 血 病 细 胞 PAS 阳 性 反 应 为 细 颗 粒 中 粗 颗 粒 散 在 分 布, 甚 至 可 见 红 色 小 珠 6 红 白 血 病 : 有 核 红 细 胞 PAS 染 色 多 呈 阳 性 反 应, 阳 性 率 高, 反 应 强, 成 熟 红 细 胞 可 呈 阳 性 反 应, 其 他 类 型 急 慢 性 白 血 病 的 有 核 红 细 胞 PAS 染 色 为 阴 性 反 应 7 巨 核 细 胞 白 血 病 : 原 始 巨 核 细 胞 PAS 染 色 呈 阳 性 或 强 呈 阳 性 反 应, 呈 中 粗 颗 粒 粗 颗 粒 散 在 分 布, 部 分 可 见 小 珠 或 块 状, 小 巨 核 细 胞 PAS 呈 细 小 红 色 颗 粒, 弥 散 分 布, 边 缘 处 为 粗 颗 粒 及 小 珠 8 嗜 碱 粒 细 胞 白 血 病 : 嗜 碱 粒 细 胞 PAS 染 色 为 强 阳 性 反 应, 呈 粗 颗 粒 珠 状 块 状, 有 时 与 幼 稚 淋 巴 细 胞 PAS 阳 性 反 应 类 似, 应 注 意 鉴 别 9 浆 细 胞 PAS 染 色 呈 弱 阳 性 反 应, 淡 粉 红 色 模 糊 颗 粒, 极 少 44

50 数 可 见 粗 颗 粒 和 小 珠 10Auer 小 体 PAS 染 色 呈 阳 性 反 应 (2) 红 细 胞 疾 病 鉴 别 健 康 人 再 生 性 障 碍 性 贫 血 和 巨 幼 细 胞 性 贫 血 的 有 核 红 细 胞 呈 阴 性 反 应 ; 溶 血 性 贫 血 的 有 核 红 细 胞 呈 阴 性 或 弱 阳 性 反 应 ; 红 血 病 红 白 血 病 缺 铁 性 贫 血 重 型 地 中 海 贫 血 及 骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 的 有 核 红 细 胞 呈 强 阳 性 反 应 (3) 其 他 细 胞 类 型 的 鉴 别 1 鉴 别 戈 谢 细 胞 和 尼 曼 - 匹 克 细 胞 : 戈 谢 细 胞 呈 强 阳 性 反 应, 尼 曼 - 匹 克 细 胞 为 弱 阳 性 反 应, 空 泡 中 心 阴 性 2 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 细 胞 阳 性 反 应 呈 呈 中 粗 颗 粒 粗 颗 粒 散 在 分 布,Reed-Sternberg 细 胞 则 为 弱 阳 性 或 阴 性 反 应 3 骨 髓 转 移 癌 呈 强 阳 性 反 应, 红 色 颗 粒 或 块 状 ; 组 织 嗜 碱 细 胞 呈 强 阳 性 反 应, 红 色 细 颗 粒, 弥 散 分 布, 部 分 可 见 大 而 粗 的 红 色 颗 粒 2. 评 价 过 碘 酸 - 雪 夫 反 应 是 经 典 的 细 胞 化 学 染 色 方 法, 能 清 晰 地 显 示 糖 原 的 存 在 及 分 布, 不 同 病 理 情 况 下 血 细 胞 的 PAS 染 色 可 呈 不 同 程 度 的 阳 性 反 应 PAS 染 色 对 诊 断 淋 巴 细 胞 白 血 病 鉴 别 脂 质 代 谢 障 碍 性 疾 病 及 诊 断 恶 性 红 细 胞 疾 病 有 一 定 的 价 值 值 得 注 意 的 是 恶 性 红 细 胞 系 统 疾 病 并 不 都 是 呈 阳 性 反 应, 而 良 性 红 细 胞 系 统 疾 病 也 并 不 都 为 阴 性 反 应, 临 床 诊 断 时 应 综 合 分 析 各 类 情 况 45

51 第 二 章 实 验 八 红 细 胞 疾 病 检 验 贫 血 的 形 态 学 检 查 实 验 目 的 掌 握 缺 铁 性 贫 血 和 溶 血 性 贫 血 的 血 象 骨 髓 象 特 点, 熟 悉 再 生 障 碍 性 贫 血 的 血 象 和 骨 髓 象 特 点, 能 够 正 确 书 写 相 应 疾 病 的 骨 髓 检 查 报 告 实 验 标 本 缺 铁 性 贫 血 溶 血 性 贫 血 及 再 生 障 碍 性 贫 血 的 血 片 和 骨 髓 片 实 验 内 容 按 照 本 书 实 验 六 骨 髓 涂 片 检 查 与 骨 髓 报 告 进 行 细 胞 形 态 学 观 察 一 缺 铁 性 贫 血 ( 一 ) 血 象 1. 红 细 胞 和 血 红 蛋 白 减 少 红 细 胞 形 态 异 常, 呈 典 型 的 小 细 胞 低 色 素 性 贫 血 血 象 特 点 成 熟 红 细 胞 大 小 不 等, 以 小 细 胞 为 主, 中 心 淡 染 区 扩 大, 严 重 者 仅 可 见 胞 质 边 缘 呈 红 色, 也 称 环 形 红 细 胞 可 见 嗜 多 色 性 红 细 胞 或 嗜 碱 性 红 细 胞, 也 可 见 靶 形 红 细 胞 不 规 则 形 红 细 胞 及 有 核 红 细 胞 等 各 种 异 常 红 细 胞 2. 白 细 胞 数 量 及 形 态 无 明 显 变 化, 如 贫 血 由 寄 生 虫 病 引 起 者 可 见 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 3. 血 小 板 数 量 一 般 正 常, 形 态 大 致 正 常 ( 二 ) 骨 髓 象 缺 铁 性 贫 血 血 象 (10 100) 46

52 1. 骨 髓 有 核 细 胞 增 生 活 跃 或 明 显 活 跃, 粒 / 红 比 值 降 低 2. 红 细 胞 系 统 1 有 核 红 细 胞 增 生 或 明 显 增 生, 常 以 中 晚 幼 红 细 胞 增 生 为 主, 比 例 常 大 于 30% 2 增 生 的 红 细 胞 常 可 见 明 显 的 形 态 异 常 红 细 胞 胞 体 较 正 常 小 ; 胞 核 小 而 致 密 深 染 ; 胞 质 少 而 着 色 偏 蓝, 边 缘 不 整, 呈 锯 齿 状 或 如 破 布, 表 现 为 核 老 质 幼 的 核 质 发 育 不 平 衡 改 变 易 见 红 系 分 裂 象 3 成 熟 红 细 胞 形 态 特 点 同 血 象 3. 粒 细 胞 系 统 粒 系 细 胞 数 量 相 对 减 少, 形 态 无 明 显 改 变 如 贫 血 由 寄 生 虫 病 引 起 者 可 见 各 阶 段 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 4. 巨 核 细 胞 系 统 数 量 和 形 态 无 明 显 改 变, 血 小 板 数 量 形 态 一 般 正 常 缺 铁 性 贫 血 骨 髓 象 (10 100) 二 溶 血 性 贫 血 ( 一 ) 血 象 1. 红 细 胞 和 血 红 蛋 白 减 少 红 细 胞 形 态 异 常 红 细 胞 大 小 不 均, 易 见 有 核 红 细 胞 ( 以 中 晚 幼 红 细 胞 为 主 ) 嗜 多 色 性 红 细 胞 嗜 碱 点 彩 红 细 胞 口 形 红 细 胞 靶 形 红 细 胞 等 嗜 多 色 性 红 细 胞 嗜 碱 点 彩 红 细 胞 胞 质 中 可 见 红 细 胞 异 常 结 构 如 Howell-Jolly 小 体 Cabot 环 等 不 同 种 类 的 溶 血 性 贫 血, 可 见 不 同 类 型 的 异 形 红 细 胞, 如 球 形 红 细 胞 棘 形 红 细 胞 椭 圆 形 红 细 胞 口 形 红 细 胞 靶 形 红 细 胞 等 网 织 红 细 胞 数 量 明 显 增 多 2. 白 细 胞 数 量 常 增 多, 可 见 中 性 粒 细 胞 核 左 移 现 象 3. 血 小 板 数 量 常 增 多 47

53 溶 血 性 贫 血 血 象 (10 100) ( 二 ) 骨 髓 象 1. 骨 髓 有 核 细 胞 增 生 明 显 活 跃, 粒 / 红 比 值 降 低 或 倒 置 2. 红 系 细 胞 显 著 增 生, 以 中 晚 幼 红 细 胞 增 多 为 主, 增 生 的 红 细 胞 常 出 现 形 态 异 常 可 见 各 种 类 型 的 异 形 红 细 胞, 如 球 形 红 细 胞 棘 形 红 细 胞 椭 圆 形 红 细 胞 口 形 红 细 胞 靶 形 红 细 胞 等 嗜 多 色 性 红 细 胞 嗜 碱 点 彩 红 细 胞 胞 质 中 可 见 红 细 胞 异 常 结 构 如 Howell-Jolly 小 体 Cabot 环 等 核 分 裂 象 易 见 成 熟 红 细 胞 形 态 同 血 象 3. 粒 细 胞 系 巨 核 细 胞 系 等 其 他 系 列 增 生, 细 胞 形 态 比 例 多 无 明 显 异 常 48

54 溶 血 性 贫 血 骨 髓 象 (10 100) 三 再 生 障 碍 性 贫 血 ( 一 ) 血 象 1. 全 血 细 胞 明 显 减 少 淋 巴 细 胞 相 对 增 多, 多 为 小 淋 巴 细 胞, 红 细 胞 数 量 明 显 减 少, 网 织 红 细 胞 绝 对 值 降 低, 呈 正 细 胞 正 色 素 性 贫 血 特 点 红 细 胞 及 有 核 红 细 胞 等 各 种 异 常 红 细 胞 2. 红 细 胞 和 血 红 蛋 白 明 显 减 少, 成 熟 红 细 胞 形 态 大 致 正 常 3. 白 细 胞 数 量 明 显 减 少, 形 态 大 致 正 常, 分 类 中 性 粒 细 胞 减 少 明 显, 淋 巴 细 胞 比 例 相 对 增 多 4. 血 小 板 减 少, 可 见 血 小 板 体 积 减 小 再 生 障 碍 性 贫 血 血 象 (10 100) 49

55 ( 二 ) 骨 髓 象 1. 骨 髓 有 核 细 胞 增 生 减 低 或 极 度 减 低, 粒 / 红 比 值 一 般 正 常, 骨 髓 造 血 细 胞 数 量 明 显 减 少 2. 红 系 细 胞 粒 细 胞 系 各 类 细 胞 明 显 减 少, 巨 核 细 胞 系 减 少 或 缺 如 ; 各 系 原 始 幼 稚 细 胞 明 显 减 少 或 缺 如, 以 成 熟 或 接 近 成 熟 阶 段 细 胞 为 主, 细 胞 形 态 无 明 显 异 常 3. 淋 巴 细 胞 比 例 相 对 增 高, 多 为 小 淋 巴 细 胞 4. 骨 髓 中 非 造 血 细 胞 ( 包 括 肥 大 细 胞 吞 噬 细 胞 等 ) 比 例 增 高, 可 大 于 50%, 可 成 堆 出 现 5. 骨 髓 小 粒 染 色 后 常 呈 空 网 状 结 构 或 为 一 团 纵 横 交 错 的 纤 维 网, 其 中 造 血 细 胞 极 少, 大 多 为 非 造 血 细 胞 再 障 骨 髓 象 ( 骨 髓 小 粒 10 10) 再 障 骨 髓 象 ( 骨 髓 小 粒 ) 再 生 障 碍 性 贫 血 骨 髓 象 (10 100) 50

56 再 生 障 碍 性 贫 血 骨 髓 与 正 常 骨 髓 活 检 比 较 注 意 事 项 1. 在 对 缺 铁 性 贫 血 进 行 形 态 学 观 察 时 应 注 意 以 下 几 点 : 1 观 察 骨 髓 片 时 应 选 择 合 适 的 部 位, 否 则 会 导 致 检 查 结 果 失 真 如 在 片 尾, 幼 红 细 胞 胞 体 增 大, 胞 质 量 似 正 常, 甚 至 出 现 成 熟 红 细 胞 淡 染 区 消 失 2 由 于 骨 髓 中 幼 红 细 胞 缺 铁 样 改 变 并 非 是 缺 铁 性 贫 血 所 特 有 的, 所 以 贫 血 的 病 人 或 怀 疑 为 缺 铁 性 贫 血 的 病 人 在 做 骨 髓 象 检 查 的 同 时 均 要 常 规 做 骨 髓 铁 染 色, 缺 铁 性 贫 血 时 细 胞 外 铁 明 显 减 少, 细 胞 内 铁 也 明 显 减 少 或 缺 如 3 骨 髓 检 查 时 应 注 意 观 察 有 无 嗜 多 色 性 红 细 胞 嗜 碱 性 点 彩 红 细 胞 和 Howell-J olly 小 体 及 细 胞 分 裂 象 等 红 系 细 胞 增 生 的 改 变 4 书 写 骨 髓 报 告 单 时, 应 将 红 系 置 首 位 描 述, 详 细 描 述 幼 红 细 胞 比 例 形 态 特 点 和 成 熟 红 细 胞 的 形 态 特 点 2. 溶 血 性 贫 血 的 病 因 很 复 杂, 有 时 通 过 形 态 学 检 查 对 诊 断 和 鉴 别 诊 断 有 特 殊 意 义 如 : 形 态 上 异 常 的 球 形 红 细 胞 增 多, 可 以 提 示 遗 传 性 球 形 红 细 胞 增 多 症 或 自 身 免 疫 性 溶 血 性 贫 血 ; 裂 片 红 细 胞 增 多 同 时 伴 小 球 形 红 细 胞, 对 诊 断 机 械 性 溶 血 性 贫 血 较 有 特 异 性 ; 靶 形 红 细 胞 增 多 常 见 于 海 洋 性 贫 血 和 不 稳 定 血 红 蛋 白 病 溶 血 性 贫 血 的 诊 断 更 多 时 候 还 需 结 合 其 他 特 殊 试 验 进 行 诊 断, 仅 仅 通 过 血 象 或 骨 髓 象 检 查 在 通 常 情 况 下 不 能 确 诊, 血 象 或 骨 髓 象 检 查 的 结 果 仅 仅 是 一 种 支 持 性 诊 断 3. 在 对 再 生 障 碍 性 贫 血 进 行 形 态 学 观 察 时 应 注 意 以 下 几 点 : 1 再 生 障 碍 性 贫 血 患 者 骨 髓 穿 刺 液 和 骨 髓 涂 片 表 面 均 可 见 脂 肪 滴 明 显 增 多, 骨 髓 51

57 液 稀 薄 2 观 察 骨 髓 片 时 要 在 合 适 的 部 位 由 于 再 生 障 碍 性 贫 血 有 核 细 胞 数 少, 如 果 观 察 部 位 选 择 不 当, 常 常 导 致 误 诊 或 漏 诊 3 急 性 再 障 的 骨 髓 象 一 般 比 较 典 型, 慢 性 再 障 三 系 造 血 细 胞 减 少 的 程 度 不 及 急 性 再 障 严 重, 但 如 穿 刺 部 位 为 骨 髓 增 生 灶, 骨 髓 可 表 现 为 增 生 活 跃, 红 系 可 代 偿 性 增 生, 核 高 度 固 缩 的 炭 核 样 晚 幼 红 细 胞 多 见, 但 巨 核 细 胞 明 显 减 少 或 缺 如, 此 为 诊 断 再 生 障 碍 性 贫 血 的 要 点 之 一, 有 时 需 多 部 位 多 次 穿 刺 才 可 诊 断 4 再 生 障 碍 性 贫 血 骨 髓 穿 刺 时 易 出 现 干 抽 现 象, 必 要 时 行 骨 髓 活 检 实 验 九 红 细 胞 酶 缺 陷 的 检 验 实 验 目 的 和 要 求 掌 握 高 铁 血 红 蛋 白 还 原 试 验 酸 化 甘 油 溶 血 试 验 及 蔗 糖 溶 血 试 验 的 实 验 原 理 方 法 和 参 考 范 围, 熟 悉 实 验 的 注 意 事 项 及 临 床 应 用 与 评 价 一 高 铁 血 红 蛋 白 还 原 试 验 实 验 原 理 通 过 测 定 铁 血 红 蛋 白 的 还 原 速 度, 间 接 反 映 G-6-PD 的 活 性 在 血 液 中 加 入 亚 硝 酸 盐 使 红 细 胞 内 的 亚 铁 Hb 氧 化 为 高 铁 Hb(Hi) 正 常 红 细 胞 的 G-6-PD 在 磷 酸 戊 糖 旁 路 中 可 使 6- 磷 酸 葡 萄 糖 转 变 为 6- 磷 酸 葡 萄 糖 酸, 同 时 催 化 氧 化 型 辅 酶 Ⅱ (NADP) 转 化 为 还 原 型 辅 酶 Ⅱ(NADPH),NADPH 是 高 铁 血 红 蛋 白 还 原 酶 的 辅 酶, 在 递 氢 体 亚 甲 蓝 和 高 铁 血 红 蛋 白 还 原 酶 的 作 用 下, 使 暗 褐 色 的 高 铁 血 红 蛋 白 还 原 酶 还 原 为 红 色 的 亚 铁 血 红 蛋 白 G-6-PD 缺 乏 的 红 细 胞 由 于 NADPH 生 成 减 少 或 缺 乏, 高 铁 血 红 蛋 白 不 被 还 原 或 还 原 速 度 减 慢, 仍 保 持 高 铁 血 红 蛋 白 的 褐 色 通 过 溶 液 颜 色 的 变 化, 可 观 察 高 铁 血 红 蛋 白 被 还 原 的 量 和 速 度, 间 接 反 映 红 细 胞 内 G-6-PD 的 活 性 实 验 材 料 1. 器 材 分 光 光 度 计 水 浴 箱 离 心 机 吸 管 试 管 2. 试 剂 (1) 0.18mol/L 亚 硝 酸 钠 - 葡 萄 糖 溶 液 亚 硝 酸 纳 1.25g, 葡 萄 糖 5g, 蒸 馏 水 加 至 100ml, 置 棕 色 瓶 4 保 存 52

58 (2) 0.4mmol/L 亚 甲 蓝 溶 液 取 15mg 亚 甲 蓝 加 少 量 蒸 馏 水 研 磨 后 过 滤, 再 加 蒸 馏 水 至 100ml (3) 0.02mol/L 磷 酸 盐 缓 冲 液 (ph 7.4) 称 取 Na 2 HPO mg KH 2 PO mg, 加 蒸 馏 水 至 100ml (4) 反 应 液 0.18mol/ L 亚 硝 酸 钠 - 葡 萄 糖 溶 液 和 0.4mmol/L 亚 甲 蓝 溶 液 1:1 充 分 混 合 实 验 方 法 1. 取 枸 橼 酸 钠 抗 凝 血 2mL, 加 入 20mg 葡 萄 糖, 混 匀 离 心 5min(2000r/m), 调 整 血 细 胞 与 血 浆 比 例 为 1:1 后 再 混 匀 ; 2. 取 处 理 后 的 血 标 本 1ml, 加 亚 硝 酸 钠 - 葡 萄 糖 溶 液 和 美 蓝 溶 液 各 0.05ml, 颠 倒 混 合 15~20 次, 使 之 与 空 气 中 的 氧 充 分 接 触 3. 加 塞,37 水 浴 保 温 3h, 同 时 将 未 加 试 剂 的 血 标 本 同 样 放 置 在 37 3h 4. 取 孵 育 后 混 匀 标 本 0.1ml, 加 入 ph7.4 缓 冲 液 10ml, 混 匀 放 置 2min, 以 缓 冲 液 调 零, 测 定 吸 光 度 (635nm) S A 5. 取 未 加 反 应 液 的 孵 育 标 本 0.1ml, 同 样 测 定 吸 光 度 为 B; 再 于 此 液 中 加 入 亚 硝 酸 钠 - 葡 萄 糖 溶 液 5 滴, 混 匀 后 放 置 5min, 再 测 定 其 吸 光 度 为 ST, 此 为 高 铁 血 红 蛋 白 对 照 S A -B 6. 计 算 : 高 铁 血 红 蛋 白 还 原 率 (%)=(1- ) 100% ST-B 注 意 事 项 1. 测 定 吸 光 度 时, 分 光 光 度 计 的 波 长 应 准 确, 一 般 要 求 ST 应 大 于 B 8 倍 以 上 2. 贫 血 患 者 应 将 红 细 胞 比 积 调 整 在 0.35~0.40, 比 积 过 低 则 高 铁 血 红 蛋 白 还 原 率 显 著 降 低, 可 出 现 假 阳 性 结 果 3. 细 菌 污 染 可 产 生 亚 硝 酸 盐 而 造 成 假 阳 性, 应 保 证 实 验 器 材 无 菌 4. 标 本 不 应 有 血 凝 块 或 溶 血, 以 免 影 响 测 定 结 果 5. 不 稳 定 血 红 蛋 白 HbH 高 脂 血 症 等 均 可 导 致 试 验 出 现 假 阳 性 结 果 6. 抗 凝 剂 应 选 用 枸 橼 酸 钠 或 ACD 保 养 液 ( 每 100ml 中 含 枸 橼 酸 钠 1.33g, 枸 橼 酸 钠 0.47g, 葡 萄 糖 3g), 标 本 可 保 存 1 周 左 右 抗 凝 剂 比 例 也 应 注 意, 如 ACD 不 宜 过 多, 否 则 可 降 低 ph, 使 高 铁 血 红 蛋 白 还 原 速 度 减 慢, 出 现 假 阳 性 结 果 参 考 范 围 53

59 健 康 人 (G-6-PD 活 性 正 常 ) 外 周 血 高 铁 血 红 蛋 白 还 原 率 75%( 脐 带 血 还 原 率 77%) 临 床 应 用 及 评 价 1. 临 床 应 用 蚕 豆 病 和 伯 氨 喹 啉 型 药 物 溶 血 性 贫 血 患 者, 由 于 G-6-PD 缺 陷 ( 隐 性 遗 传 ), 高 铁 血 红 蛋 白 还 原 率 明 显 下 降 ;G-6-PD 中 间 型 ( 杂 合 子 型 ) 外 周 血 高 铁 血 红 蛋 白 还 原 率 为 31%~74%, 脐 血 为 41%~76%;G-6-PD 严 重 缺 乏 ( 纯 合 子 型 ) 外 周 血 高 铁 血 红 蛋 白 还 原 率 在 30% 以 下, 脐 血 <40% 2. 评 价 本 试 验 简 便 易 行, 国 内 应 用 较 多, 可 作 为 G-6-PD 缺 乏 症 的 过 筛 试 验 二 酸 化 甘 油 溶 血 试 验 实 验 原 理 在 甘 油 低 渗 缓 冲 液 中, 红 细 胞 膜 脂 质 与 甘 油 亲 和, 使 膜 脂 质 减 少, 红 细 胞 发 生 缓 慢 溶 血 检 测 时, 光 密 度 随 溶 血 增 加 而 下 降 当 光 密 度 下 降 为 起 始 光 密 度 一 半 时 所 需 时 间, 称 AGLT 50 当 红 细 胞 膜 蛋 白 及 膜 脂 质 有 缺 陷 时, 它 们 在 甘 油 缓 冲 液 中 比 正 常 红 细 胞 溶 解 速 度 快, 导 致 红 细 胞 悬 液 的 AGLT 50 明 显 缩 短 实 验 材 料 1. 器 材 分 光 光 度 计 注 射 器 吸 管 试 管 等 2. 试 剂 (1) ph 6.85 磷 酸 盐 缓 冲 液 取 0.1mol/L 磷 酸 氢 二 钠 溶 液 490ml,0.1mol/L 磷 酸 二 氢 钾 溶 液 510ml, 混 合 调 ph 至 6.85,-20 保 存 (2) 等 渗 磷 酸 盐 缓 冲 液 取 ph 6.85 磷 酸 盐 缓 冲 液 10ml 加 入 0.154mol/L NaCl 溶 液 90ml 混 合,4 保 存 (3)0.3mol/L 甘 油 液 2.2ml 纯 甘 油 加 等 渗 磷 酸 盐 缓 冲 液 32ml, 再 加 蒸 馏 水 至 100ml,4 保 存 实 验 方 法 1. 取 肝 素 或 EDTA 抗 凝 血 20ul, 加 5ml PBS 缓 冲 液, 配 成 RBC 悬 液 2. 开 启 分 光 光 度 计, 取 1ml PBS 缓 冲 液 加 2.0ml 甘 油 液 调 零, 波 长 625nm, 比 色 杯 光 径 1.0cm 3. 另 取 1.0cm 光 径 比 色 杯, 加 入 红 细 胞 悬 液 1.0ml, 快 速 加 入 2.0ml 甘 油 液, 迅 速 54

60 颠 倒 混 匀 2 次, 波 长 625nm 测 定 吸 光 度, 同 时 开 动 秒 表 计 时 记 录 开 始 的 吸 光 度 (100%), 每 隔 20s 测 定 一 次 吸 光 度, 至 290s 停 止 以 时 间 为 横 轴, 吸 光 度 为 纵 轴, 绘 制 曲 线 结 果 判 断 从 曲 线 上 求 得 吸 光 度 下 降 到 起 始 吸 光 度 一 半 值 的 时 间, 即 为 AGLT 50 注 意 事 项 1. 试 验 同 时 设 正 常 对 照 组 2. 试 验 易 受 温 度 影 响, 温 度 过 低 溶 血 加 快, 温 度 过 高 溶 血 减 慢 试 验 温 度 应 控 制 在 25 ±2, 所 用 试 剂 应 事 先 预 温 低 温 低 渗 和 受 氧 化 甘 油 作 用 均 可 引 起 假 阳 性 结 果 3. 制 备 红 细 胞 悬 液 应 用 液 时 应 除 去 乳 糜 状 血 浆, 浓 度 控 制 在 吸 光 度 为 起 始 吸 光 度 的 0.4~0.6 倍 为 宜 4. 新 鲜 血 标 本 最 好 于 25 ±2 静 置 4~8h, 以 消 耗 红 细 胞 能 量, 提 高 实 验 灵 敏 度 参 考 范 围 正 常 人 AGLT 50 >290s 临 床 应 用 及 评 价 1. 临 床 应 用 遗 传 性 球 形 红 细 胞 增 多 症 时,AGLT 50 明 显 缩 短 (25s~150s), 自 身 免 疫 性 溶 血 性 贫 血 肾 功 能 衰 竭 妊 娠 等,AGLT 50 也 可 缩 短 2. 评 价 该 法 操 作 简 单, 对 遗 传 性 球 形 红 细 胞 增 多 症 敏 感 性 和 特 异 性 较 高, 也 是 进 行 家 系 调 查 的 较 理 想 方 法 实 验 中 应 注 意 试 剂 的 量 和 试 剂 温 度 的 控 制, 以 保 证 结 果 的 可 靠 性 三 蔗 糖 溶 血 试 验 实 验 原 理 蔗 糖 溶 液 离 子 强 度 低, 经 孵 育 后 可 促 进 补 体 与 红 细 胞 膜 结 合, 损 伤 对 补 体 敏 感 的 红 细 胞 膜, 形 成 小 孔, 蔗 糖 溶 液 进 入 红 细 胞 内 引 起 细 胞 膜 破 裂, 发 生 溶 血 将 PNH 患 者 红 细 胞 置 于 等 渗 蔗 糖 溶 液 中, 并 不 发 生 溶 血 但 如 加 入 少 量 同 型 正 常 人 血 清 ( 含 补 体 ), 因 患 者 的 红 细 胞 膜 结 构 异 常, 在 低 离 子 强 度 的 蔗 糖 溶 液 中, 经 孵 育 加 强 了 补 体 和 宏 细 胞 膜 的 结 合, 致 使 红 细 胞 膜 受 补 体 攻 击 产 生 缺 损, 蔗 糖 溶 液 通 55

61 过 损 伤 处 进 入 红 细 胞, 引 起 哄 细 胞 破 裂 而 发 生 溶 血 实 验 材 料 1. 器 材 37 水 浴 箱 离 心 机 吸 管 试 管 等 2. 试 剂 (1) 10% 蔗 糖 溶 液 (2) 正 常 血 清 健 康 人 与 患 者 同 型 血 清 或 AB 型 血 清 (3) 待 测 者 红 细 胞 悬 液 待 检 者 抗 凝 血 用 生 理 盐 水 洗 涤 3 次 后 用 生 理 盐 水 配 制 成 50% 的 红 细 胞 悬 液 实 验 方 法 1. 取 试 管 4 支, 按 表 2-1 操 作 2. 置 37 水 浴 中 30min 后 取 出, 先 肉 眼 观 察 有 无 溶 血 现 象, 然 后 每 管 加 生 理 盐 水 4ml,1500r/min 离 心 5min, 取 上 清 液, 以 蒸 馏 水 为 空 白 管, 于 540nm 波 长 处 对 各 管 进 行 比 色 表 2-1 蔗 糖 溶 血 试 验 操 作 步 骤 试 剂 与 标 本 (ml) 1 管 2 管 3 管 4 管 正 常 血 清 % 蔗 糖 溶 液 待 测 者 红 细 胞 悬 液 氢 氧 化 铵 溶 液 0.95 结 果 判 断 定 性 试 验 : 溶 血 为 阳 性, 无 溶 血 现 象 为 阴 性 注 意 事 项 1. 采 血 过 程 应 顺 利, 避 免 因 采 血 造 成 的 溶 血 而 致 假 阳 性 结 果 2. 注 射 器 试 管 应 清 洁 干 燥, 避 免 溶 血 3. 每 次 试 验 均 应 同 时 做 正 常 对 照 4. 血 清 不 新 鲜 而 致 补 体 含 量 太 少 可 致 假 阴 性 结 果 参 考 范 围 定 性 试 验 : 健 康 人 阴 性 临 床 应 用 及 评 价 56

62 1. 临 床 应 用 (1) PNH 患 者 常 呈 阳 性 反 应,AA-PNH 综 合 征 患 者 亦 可 见 阳 性 反 应 (2) 部 分 巨 幼 细 胞 贫 血 再 生 障 碍 性 贫 血 自 身 免 疫 性 溶 血 性 贫 血 遗 传 性 球 形 红 细 胞 增 多 症 等 可 见 弱 阳 性 反 应 或 溶 血 率 在 1%~5% 之 间 2. 评 价 本 试 验 可 作 为 诊 断 PNH 的 简 易 筛 选 试 验, 阴 性 可 排 除 PNH, 阳 性 应 再 做 酸 化 血 清 溶 血 试 验 本 试 验 敏 感 性 高, 但 特 异 性 不 强, 常 与 酸 化 血 清 溶 血 试 验 同 用 实 验 十 血 红 蛋 白 异 常 的 检 验 实 验 目 的 和 要 求 掌 握 血 红 蛋 白 电 泳 和 抗 碱 血 红 蛋 白 检 测 及 异 丙 醇 沉 淀 试 验. 的 实 验 原 理 方 法 和 参 考 范 围, 熟 悉 实 验 的 注 意 事 项 及 临 床 应 用 与 评 价 一 血 红 蛋 白 电 泳 检 测 实 验 原 理 根 据 不 同 的 血 红 蛋 白 ( 包 括 正 常 或 异 常 Hb) 带 有 不 同 的 电 荷 及 等 电 点 不 同, 在 一 定 ph 缓 冲 液 中,Hb 的 等 电 点 小 于 缓 冲 液 的 ph 时 带 负 电 荷, 电 泳 时 在 电 场 中 向 阳 极 泳 动, 反 之,Hb 带 正 电 荷 向 阴 极 泳 动 在 一 定 电 压 下 经 过 一 定 时 间 的 电 泳, 由 于 不 同 的 Hb 所 带 电 荷 及 分 子 量 不 同, 其 泳 动 方 向 和 速 度 不 同, 可 分 出 各 自 的 区 带, 同 时 对 电 泳 出 的 各 区 带 进 行 比 色 或 电 泳 扫 描, 可 对 各 种 Hb 做 定 量 分 析, 以 此 来 判 断 异 常 Hb 的 性 质, 为 诊 断 异 常 Hb 病 提 供 依 据 一 般 最 常 用 的 是 ph8.5 的 碱 性 血 红 蛋 白 电 泳 实 验 材 料 1. 器 材 电 泳 仪 加 样 器 离 心 机 吸 管 试 管 等 2. 试 剂 (1) ph8.6 TEB 缓 冲 液 取 Tris 10.29g EDTA 0.6g 硼 酸 3.2g, 加 蒸 馏 水 至 1000ml (2) 硼 酸 盐 缓 冲 液 称 取 硼 砂 6.87g 硼 酸 5.56g, 加 蒸 馏 水 至 1000ml (3) 染 液 及 漂 洗 液 可 选 用 以 下 任 一 染 液 进 行 血 红 蛋 白 带 的 着 色 1 丽 春 红 S 染 液 丽 春 红 S 0.1g 二 氯 醋 酸 1.4g, 加 蒸 馏 水 至 100ml 其 漂 洗 液 为 3% 醋 酸 溶 液 2 氨 基 黑 染 液 氨 基 黑 10B 1.0g 磺 基 水 杨 酸 10.0g 冰 醋 酸 20ml, 加 蒸 馏 水 至 57

63 400ml 其 漂 洗 液 为 乙 醇 45ml 冰 醋 酸 5ml 加 蒸 馏 水 至 100ml 3 联 苯 胺 染 液 联 苯 胺 0.1g, 溶 于 10ml 的 甲 醇 中, 加 人 500ml 缓 冲 液 ( 冰 醋 酸 1.2ml, 结 晶 醋 酸 钠 0.8g, 加 蒸 馏 水 至 500ml), 混 匀 于 4 保 存 临 用 时, 取 上 述 液 体 30ml 加 入 1 滴 30% 过 氧 化 氢 溶 液 和 1 滴 5% 亚 硝 基 铁 氧 化 钠 其 固 定 液 为 10% 磺 柳 酸 溶 液, 漂 洗 液 为 蒸 馏 水 实 验 方 法 ( 一 ) 血 红 蛋 白 电 泳 1. 血 红 蛋 白 液 的 制 备 取 枸 橼 酸 钠 抗 凝 血 1.8mL,2500r/min 离 心 5min 弃 去 血 浆, 再 用 10 倍 生 理 盐 水 洗 涤 红 细 胞 3 次 (100r/min 离 心 5min), 最 后 一 次 3000r/min 离 心 10min, 得 压 积 红 细 胞 ; 在 压 积 红 细 胞 中 加 入 等 量 蒸 馏 水 充 分 振 摇, 再 加 入 0.5 倍 四 氯 化 碳 强 烈 震 摇 5min,3000r/min 离 心 15min, 吸 取 上 清 液, 即 为 溶 血 液 2. 浸 膜 将 醋 酸 纤 维 薄 膜 剪 成 3cm 8cm 的 大 小, 浸 人 ph8.5 TEB 缓 冲 液, 10min 后 取 出, 用 滤 纸 吸 去 多 余 浸 泡 液, 使 无 关 泽 面 向 上 3. 点 样 用 加 样 器 取 血 红 蛋 白 液 约 2μ1, 然 后 垂 直 点 加 于 醋 酸 纤 维 薄 膜 ( 粗 面 ) 上, 点 样 区 距 醋 酸 纤 维 薄 膜 一 端 1.5cm 处 4. 电 泳 将 硼 酸 盐 缓 冲 液 作 为 电 泳 缓 冲 液 倒 人 电 泳 槽 内, 将 点 样 后 的 醋 酸 纤 维 薄 膜 放 于 电 泳 槽 架 上, 点 样 端 放 在 阴 极, 无 光 泽 面 向 下 调 整 电 压 为 200~250V 电 泳 20~30min 5. 染 色 染 色 可 选 用 丽 春 红 染 料 联 苯 胺 染 料 或 氨 基 黑 染 料 进 行 染 色 1 丽 春 红 染 色 将 电 泳 后 的 薄 膜 浸 人 丽 春 红 染 液 中 浸 泡 10min, 移 入 3% 醋 酸 液 中 漂 洗 至 背 景 为 无 色 时 止, 取 出 贴 于 玻 片 上, 干 燥 后 肉 眼 观 察 2 联 苯 胺 染 色 将 电 泳 后 薄 膜 放 入 10% 磺 柳 酸 溶 液 中 固 定 3min, 充 分 水 洗 后, 浸 于 联 苯 胺 染 液 中, 至 蓝 色 区 带 清 晰 显 现, 取 出 水 洗, 观 察 电 泳 结 果 3 氨 基 黑 染 色 将 电 泳 好 的 薄 膜 浸 人 氨 基 黑 染 液 中, 染 色 约 30min, 移 入 漂 洗 液 中 浸 泡 漂 洗, 期 间 更 换 染 液 数 次, 至 背 景 干 净 为 止 ( 二 )HbA 2 定 量 及 其 他 异 常 血 红 蛋 白 的 定 量 测 定 1. 电 泳 血 红 蛋 白 液 制 作 浸 膜 点 样 电 泳 方 法 同 前, 点 样 量 为 10μ1 2. 染 色 氨 基 黑 染 色, 方 法 同 前 3. 洗 脱 将 各 区 带 剪 下, 如 有 异 常 血 红 蛋 白 带 ( 如 HbH) 也 应 剪 下, 剪 下 的 HbA 58

64 HbA 2 区 带 分 别 加 入 0.4 mol/l NaOH 溶 液 10ml 2ml 浸 泡 脱 色 另 剪 下 一 条 无 色 膜 带 ( 与 HbA 2 带 相 仿 大 小 ), 加 入 0.4 mol/l NaOH 溶 液 2ml 作 为 空 白 浸 泡 期 间 不 时 轻 轻 振 摇 4. 待 血 红 蛋 白 完 全 洗 脱 下 后, 混 匀, 以 无 色 膜 带 管 作 为 空 白 调 零, 在 波 长 600nm 处 比 色, 记 录 吸 光 度 值 结 果 计 算 HbA 2 管 吸 光 度 HbA 2 (%) = 100% HbA 管 吸 光 度 5+ HbA 2 管 吸 光 度 异 常 Hb 管 吸 光 度 异 常 Hb (%) = 100% HbA 管 吸 光 度 + HbA 2 管 吸 光 度 + 异 常 Hb 管 吸 光 度 注 意 事 项 1. 选 择 何 种 浓 度 的 缓 冲 液 与 样 品 和 醋 酸 纤 维 薄 膜 厚 薄 有 关 缓 冲 液 浓 度 过 低, 则 区 带 泳 动 速 度 快, 区 带 扩 散 变 宽 ; 缓 冲 液 浓 度 过 高, 则 区 带 泳 动 速 度 慢, 区 带 分 布 过 于 集 中, 不 易 分 辨 2. 点 样 前, 应 将 薄 膜 表 面 多 余 的 缓 冲 液 用 滤 纸 吸 去, 以 免 引 起 样 品 扩 散 但 不 宜 太 干, 否 则 样 品 不 易 进 入 膜 内, 造 成 点 样 起 始 点 参 差 不 齐, 影 响 分 离 效 果 点 样 时, 动 作 要 轻 稳, 用 力 不 能 太 大, 以 免 损 坏 膜 片 或 印 出 凹 陷, 影 响 区 带 分 离 效 果 点 样 量 要 适 宜, 点 样 过 多, 则 色 带 易 脱 落, 染 色 液 不 易 染 透, 过 少 则 洗 脱 后 HbA 2 吸 光 度 太 低, 影 响 检 测 准 确 性 3. 选 择 合 适 的 电 流 强 度, 一 般 电 流 强 度 为 0.4~0.6mA/cm 膜 宽 度 电 流 强 度 高, 则 热 效 应 高 ; 电 流 过 低, 则 样 品 泳 动 速 度 慢 且 易 扩 散 4. 注 意 避 免 被 检 血 红 蛋 白 以 外 的 标 本 污 染 薄 膜 5. 为 保 证 电 泳 效 果, 电 泳 槽 内 缓 冲 液 最 多 重 复 使 用 两 次 6. 室 温 低 时, 染 色 时 间 应 延 长, 洗 脱 要 完 全 ; 室 温 高 时, 洗 脱 时 间 不 宜 过 长, 否 则 洗 脱 液 蓝 色 渐 褪, 并 逐 步 变 为 紫 红 色 洗 脱 后 要 应 尽 快 比 色, 超 过 半 小 时 即 可 逐 渐 褪 色 而 影 响 测 定 结 果 59

65 7. 检 测 时 应 设 正 常 对 照 组 和 已 知 异 常 血 红 蛋 白 组 作 为 对 照 8. 电 泳 时 间 不 能 太 长, 屯 泳 时 醋 纤 膜 不 能 变 干, 故 应 观 察 到 HbA 和 HbA 2 清 晰 分 开 就 停 止 电 泳, 电 泳 时 间 太 长 区 带 反 而 扩 散 模 糊 9. HbA 2 及 其 他 异 常 血 红 蛋 白 定 量 测 定 时, 电 泳 后 为 避 免 染 色 不 透 的 影 响, 也 可 不 染 色, 直 接 剪 下 各 血 红 蛋 白 区 带, 用 蒸 馏 水 洗 脱, 于 415nm 波 长 比 色 参 考 范 围 ph8.6 TEB 的 醋 酸 纤 维 薄 膜 血 红 蛋 白 电 泳 正 常 参 考 范 围 :HbA>95% HbF<2% HbA 2 为 1.0%~3.1% 及 1 条 ~2 条 非 Hb 蛋 白 成 份 (NHP) 区 带 常 见 异 常 血 红 蛋 白 电 泳 带 : 以 HbA 为 标 准, 异 常 Hb 可 分 为 较 HbA 泳 动 快 的 快 Hb 和 较 HbA 泳 动 慢 的 慢 Hb 两 部 分, 快 Hb 有 HbH HbJ 和 HbK 等 ; 慢 Hb 则 按 与 HbA 的 距 离 依 次 为 HbG HbD 和 HbE 等 临 床 应 用 及 评 价 1. 临 床 应 用 (1) 异 常 血 红 蛋 白 的 筛 选 通 过 与 健 康 人 血 红 蛋 白 电 泳 图 比 较, 可 发 现 异 常 血 红 蛋 白 区 带, 如 HbH HbE Hb Barts HbS HbD 和 HbC 等 区 带, 为 相 关 血 红 蛋 白 异 常 疾 病 诊 断 提 供 实 验 依 据 (2) 若 HbA 2 增 高 幅 度 在 4%~8%, 多 见 于 β- 珠 蛋 白 合 成 障 碍 性 贫 血,HbA 2 测 定 是 β- 珠 蛋 白 合 成 障 碍 性 贫 血 的 重 要 实 验 室 诊 断 指 标 ;HbE 病 HbA 2 区 带 位 置 处 增 加, 若 HbA 2 增 高 幅 度 大 于 10%, 常 可 诊 断 HbE 病 ;HbA 2 轻 度 增 加 亦 可 见 于 巨 幼 细 胞 性 贫 血 恶 性 贫 血 不 稳 定 血 红 蛋 白 病 肝 病 肿 瘤 和 其 他 血 液 病 HbA 2 减 少 常 见 于 α 和 δ- 珠 蛋 白 生 成 障 碍 性 贫 血 遗 传 性 HbF 持 续 存 在 综 合 征 和 重 度 缺 铁 性 贫 血 等 2. 评 价 (1) 本 实 验 方 法 简 单 易 行, 不 需 要 特 殊 的 仪 器 和 试 剂, 易 于 推 广 应 用, 是 研 究 和 分 离 异 常 血 红 蛋 白 的 有 效 方 法, 也 是 诊 断 血 红 蛋 白 病 不 可 缺 少 的 手 段 (2) ph8.5teb 缓 冲 液 醋 酸 纤 维 薄 膜 电 泳 适 合 于 检 出 HbA HbA 2 HbS 和 HbC, 但 不 易 将 HbF 和 HbA 分 开, 大 约 只 有 1/3 的 异 常 血 红 蛋 白 可 通 过 ph8.6 TEB 缓 冲 液 醋 酸 纤 维 薄 膜 电 泳 检 出 许 多 异 常 血 红 蛋 白 在 该 电 泳 中 不 能 与 HbA 分 离, 应 再 选 择 其 他 缓 冲 液 进 行 电 泳 分 离, 或 采 用 等 电 聚 焦 电 泳 高 效 液 相 层 析 基 因 芯 片 等 60

66 技 术 以 提 高 检 出 率 二 抗 碱 血 红 蛋 白 检 测 实 验 原 理 胎 儿 血 红 蛋 白 (HbF) 及 某 些 异 常 血 红 蛋 白 具 有 比 HbA 更 强 的 抗 碱 作 用, 抗 碱 血 红 蛋 白 (alkali-resistant hemoglobin) 检 测 是 将 待 检 的 溶 血 液 与 一 定 量 的 碱 性 溶 液 混 合, HbF 抗 碱 作 用 强, 其 不 变 性 存 在 于 上 清 液 中, HbA 变 性 沉 淀, 取 上 清 液 于 540nm 处 测 定 吸 光 度, 检 测 出 抗 碱 血 红 蛋 白 的 浓 度 此 试 验 也 称 为 碱 变 性 试 验, 其 检 测 的 是 抗 碱 血 红 蛋 白, 除 HbF 外, Hb Barts 和 部 分 HbH 也 具 有 抗 碱 能 力, 需 通 过 电 泳 鉴 别 实 验 材 料 1. 器 材 分 光 光 度 计 秒 表 漏 斗 滤 纸 等 2. 试 剂 (1) 1/12N(0.083mol/L) 氢 氧 化 钠 溶 液 经 标 定 后 置 于 聚 乙 烯 瓶 内, 4 保 存, 用 时 倒 出 少 许 (2) 酸 性 半 饱 和 硫 酸 铵 溶 液 饱 和 硫 酸 铵 的 饱 和 液 加 等 体 积 的 蒸 馏 水, 再 加 入 1mol/L 的 盐 酸 液 (2% 的 浓 度 ) 实 验 方 法 1. 取 一 定 量 抗 凝 血, 按 血 红 蛋 白 电 泳 检 测 实 验 所 述 方 法 制 得 血 红 蛋 白 溶 液 2. 取 1/12N 氢 氧 化 钠 溶 液 1.6ml 于 试 管 内, 加 入 10% Hb 液 0.1ml, 立 即 计 时, 并 迅 速 摇 动 ; 至 1min 时, 加 入 3.4ml 半 饱 和 硫 酸 铵 溶 液 终 止 反 应, 迅 速 颠 倒 混 匀 6 次, 过 滤 后 取 滤 液 检 测 吸 光 度 A(540nm 波 长, 蒸 馏 水 调 零 ) 3. 取 5ml 蒸 馏 水 加 入 10% 血 红 蛋 白 液 0.02ml 混 匀, 作 为 对 照 管, 相 同 条 件 测 定 吸 光 度 (B) 结 果 计 算 测 定 管 吸 光 度 (A) 抗 碱 血 红 蛋 白 (%)= 100% 对 照 管 吸 光 度 (B) 5 注 意 事 项 1. 每 份 标 本 要 重 复 测 定, 以 提 高 准 确 性, 每 次 测 定 应 做 正 常 对 照 61

67 2. 碱 液 浓 度 和 碱 化 时 间 温 度 应 准 确, 过 滤 后 应 1h 内 完 成 比 色 3. 血 红 蛋 白 液 应 新 鲜, 当 天 测 定, 否 则 会 形 成 高 铁 血 红 蛋 白, 其 遇 碱 变 性, 测 定 结 果 出 现 假 性 偏 低 4. 滤 液 必 须 清 澈 透 明, 以 免 影 响 比 色 结 果 参 考 范 围 正 常 2 岁 以 上 的 人 HbF<2%, 新 生 儿 HbF 可 高 达 40% 以 上 临 床 应 用 及 评 价 1. HbF 绝 对 增 多 珠 蛋 白 合 成 障 碍 性 贫 血 时 HbF 增 加, 重 型 者 30%~90%, 中 间 型 常 5%~30%, 轻 型 小 于 5% 遗 传 性 胎 儿 血 红 蛋 白 持 续 性 综 合 征 HbF 高 达 100% 2. HbF 相 对 增 多 骨 髓 纤 维 化 白 血 病 浆 细 胞 瘤 等 恶 性 疾 病 及 再 生 障 碍 性 贫 血 PNH 卟 啉 病 等 均 可 出 现 相 对 HbF 增 多 3. HbF 生 理 性 增 多 孕 妇 和 新 生 儿 期 HbF 增 加 三 异 丙 醇 沉 淀 试 验 实 验 原 理 异 丙 醇 沉 淀 试 验 (isopropanol test) 是 因 不 稳 定 血 红 蛋 白 较 正 常 血 红 蛋 白 更 容 易 解 裂, 在 异 丙 醇 这 种 能 降 低 血 红 蛋 白 分 子 内 部 氢 键 的 非 极 性 溶 剂 中, 不 稳 定 血 红 蛋 白 的 稳 定 性 下 降, 比 正 常 血 红 蛋 白 更 快 地 沉 淀 当 溶 血 液 中 含 有 不 稳 定 血 红 蛋 白 时, 溶 血 液 在 加 人 异 丙 醇 后 很 快 混 浊, 并 形 成 绒 毛 状 沉 淀 实 验 材 料 1. 器 材 水 浴 箱 离 心 机 等 2. 试 剂 (1) ph 7.4 的 0.1mol/L Tris 缓 冲 液 取 Tris 1.21g 溶 于 少 量 蒸 馏 水 中, 滴 加 1mol/L 盐 酸 溶 液 调 节 ph 值 至 7.4, 加 蒸 馏 水 至 100ml (2) 17% (V/V) 异 丙 醇 缓 冲 液 取 17ml 异 丙 醇 加 入 上 述 Tris 缓 冲 液 至 100ml, 充 分 混 匀 后, 加 塞 于 4 冰 箱 保 存 实 验 方 法 62

68 1. 取 抗 凝 血 制 备 溶 血 液 ( 方 法 见 血 红 蛋 白 电 泳 ) 2. 于 有 塞 的 试 管 中 加 入 17% 异 丙 醇 缓 冲 液 1ml, 在 37 水 浴 中 预 热 20~30min 3. 再 加 入 新 鲜 制 备 的 10% 溶 血 液 0.1ml, 混 匀, 加 盖 并 记 时, 置 于 37 水 浴 中, 分 别 于 min 观 察 并 分 别 记 录 之 结 果 计 算 5min 内 混 浊,20min 内 出 现 大 块 的 沉 淀 为 强 阳 性 (++++);20min 内 只 出 现 混 浊 为 弱 阳 性 (+), 介 于 两 者 之 间 为 (++) 或 (+++), 30min 内 澄 清 透 明 的 为 阴 性 ( 一 ) 注 意 事 项 1. 试 剂 预 温 时 间 要 够, 应 严 格 控 制 试 验 温 度 2. 标 本 要 新 鲜 配 制, 因 血 红 蛋 白 可 氧 化 成 高 铁 血 红 蛋 白 而 出 现 假 阳 性 3. 应 用 的 溶 血 液 浓 度 应 合 适 (10% 左 右 ), 血 红 蛋 白 浓 度 应 小 于 100g/L, 但 如 血 红 蛋 白 浓 度 过 低 可 出 现 假 阴 性 4. 异 丙 醇 浓 度 应 严 格 控 制,pH 值 不 能 低 于 每 批 试 验 可 取 正 常 人 血 标 本 和 脐 血 标 本 作 阴 性 对 照 和 阳 性 对 照 参 考 范 围 健 康 人 血 标 本 为 阴 性, 脐 血 为 阳 性 结 果, 新 生 儿 出 生 1 个 月 后 逐 渐 开 始 转 为 阴 性,6 个 月 后 血 红 蛋 白 液 为 阴 性 临 床 应 用 及 评 价 1. 不 稳 定 血 红 蛋 白 病 患 者 试 验 常 于 5min 时 出 现 混 浊, 20min 开 始 出 现 绒 毛 状 沉 淀 2. 在 HbF HbH HbE 含 量 大 于 4% G-6-PD 缺 乏 症 α 珠 蛋 白 合 成 障 碍 性 贫 血 时 均 可 出 现 阳 性 结 果 实 验 十 一 红 细 胞 疾 病 病 例 分 析 实 验 目 的 和 要 求 通 过 对 病 例 资 料 部 分 实 验 检 查 结 果 进 行 分 析 和 讨 论, 掌 握 缺 铁 性 贫 血 溶 血 性 贫 血 的 临 床 表 现 主 要 实 验 室 检 查 内 容 及 结 果 诊 断 及 鉴 别 诊 断 要 点, 掌 握 溶 血 性 贫 血 的 实 验 室 诊 断 思 路 63

69 形 式 学 生 为 主, 教 师 为 辅 教 师 给 出 病 例 分 析 内 容, 学 生 4 人 一 组 围 绕 思 考 题 进 行 查 阅 资 料 等 准 备, 教 师 引 导 学 生 讨 论, 最 后 总 结 一 病 例 分 析 1 实 验 内 容 1. 病 例 资 料 : 患 者, 女,41 岁, 因 头 晕 乏 力 面 色 苍 白 1 年 入 院 既 往 有 痔 疮 病 史 5 年 查 体 : 贫 血 貌, 巩 膜 及 皮 肤 无 黄 染 全 身 浅 表 淋 巴 结 不 大, 肝 脾 肋 下 未 及 心 肺 听 诊 无 异 常 实 验 室 检 查 :RBC /L,Hb 63g/L,Ret 2.5%, MCV 78fl,MCH 21pg,MCHC 0.285,RDW 21%;WBC / L,N 60%,L 29%,M 3%,E 8%;PLT /L 骨 髓 检 查 示 : 有 核 细 胞 增 生 明 显 活 跃 ; 红 血 明 显 增 生, 占 38%, 中 晚 幼 红 比 例 均 增 高, 形 态 见 下 图 中 骨 髓 象 2~3 成 熟 红 细 胞 形 态 见 下 图 中 血 象 粒 巨 两 系 未 见 明 显 异 常 2. 细 胞 形 态 学 检 查, 形 态 特 点 如 下 图 血 象 (10 100) 骨 髓 象 1(10 10) 骨 髓 象 2(10 100) 骨 髓 象 3(10 100) 64

70 3. 细 胞 化 学 染 色, 结 果 如 下 图 细 胞 外 铁 (10 40) 细 胞 内 铁 (10 100) 4. 思 考 题 : 1 该 患 者 的 贫 血 按 MCV MCH MCHC 分 类 属 于 何 种 类 型 贫 血? 2 该 患 者 患 什 么 病 的 可 能 性 最 大? 依 据 是 什 么? 3 为 明 确 诊 断, 尚 需 完 善 的 实 验 室 检 查 有 哪 些? 结 果 应 该 是 怎 样 的? 4 该 病 的 诊 断 标 准 是 什 么? 应 与 哪 些 疾 病 相 鉴 别? 如 何 鉴 别? 5 引 起 该 病 的 病 因 有 哪 些? 本 例 患 者 最 有 可 能 是 哪 种 病 因? 二 病 例 分 析 2 实 验 内 容 1. 病 例 资 料 : 患 者, 男,16 岁, 因 头 晕 乏 力 面 色 苍 白 1 周 入 院 近 2 年 来 常 于 感 冒 后 面 色 发 黄, 并 感 左 上 腹 部 不 适 其 母 及 妹 也 面 色 苍 白, 未 进 行 过 检 查 查 体 : 贫 血 貌, 巩 膜 及 皮 肤 轻 度 黄 染 全 身 浅 表 淋 巴 结 不 大, 肝 肋 下 未 及, 脾 肋 下 3cm 心 肺 听 诊 无 异 常 实 验 室 检 查 :RBC /L,Hb 66g/L,Ret 8.5%, MCV 95fl,MCH 30pg,MCHC 0.34,RDW 17.8%;WBC /L,N 65%,L 33%,M 1%,E 1%;PLT /L 2. 思 考 题 : 1 该 患 者 的 贫 血 按 MCV MCH MCHC 分 类 属 于 何 种 类 型 贫 血? 2 该 患 者 最 有 可 能 患 了 什 么 病? 依 据 是 什 么? 应 与 哪 些 疾 病 相 鉴 别? 如 何 鉴 别? 3 该 病 的 病 因 学 分 类 有 哪 些? 相 对 应 的 实 验 室 检 验 有 哪 些, 每 项 检 验 用 于 诊 断 何 65

71 种 病? 4 该 患 者 做 骨 髓 形 态 学 检 查 ( 骨 穿 ) 时 常 规 要 做 的 细 胞 化 学 染 色 是 什 么? 结 果 怎 样? 该 病 的 血 象 及 骨 髓 象 特 点 如 何? 5 如 果 请 你 针 对 该 病 设 计 实 验 室 检 验 步 骤, 你 如 何 设 计? 注 意 事 项 请 注 意 结 合 第 3 个 提 问 考 虑 患 者 可 能 患 了 什 么 病 66

72 第 三 章 白 细 胞 疾 病 检 验 白 血 病 (leukemia) 是 造 血 干 细 胞 恶 性 变 的 一 种 恶 性 肿 瘤, 其 特 点 是 骨 髓 中 白 血 病 细 胞 异 常 增 生 分 化 成 熟 障 碍 凋 亡 减 少, 同 时 浸 润 其 他 组 织 和 脏 器, 并 进 入 外 周 血 leukemia 根 据 病 程 和 增 生 的 细 胞 阶 段 不 同, 可 分 为 急 性 白 血 病 和 慢 性 白 血 病 Leukemia 临 床 常 分 为 acute lymphocytic leukemia(all),chronic lymphocytic leukemia(cll),acute myelocytic leukemia(aml) 和 chronic myeloid leukemia(cml) 骨 髓 检 查 是 诊 断 白 血 病 的 重 要 方 法, 绝 大 多 数 病 例 可 根 据 骨 髓 变 化 获 得 肯 定 诊 断 急 性 白 血 病 其 细 胞 成 熟 往 往 阻 滞 在 较 早 阶 段, 在 细 胞 形 态 学 检 查 时, 典 型 病 例 显 示 :1 血 象 : 白 细 胞 数 目 不 定, 大 多 数 患 者 的 白 细 胞 数 增 多, 亦 出 现 较 多 的 原 始 及 幼 稚 细 胞, 此 称 为 白 血 性 白 血 病 (leukemic leukemia); 部 分 患 者 白 细 胞 数 正 常 或 减 少, 未 发 现 幼 稚 细 胞 称 为 非 白 血 性 白 血 病 ( aleukemic leukemia) 贫 血 为 正 细 胞 正 色 素 ' 性, 红 细 胞 和 血 小 板 进 行 性 减 少, 可 见 幼 红 细 胞 ;2 骨 髓 象 : 骨 髓 有 核 细 胞 增 生 明 显 活 跃 或 极 度 活 跃, 白 血 病 性 原 始 细 胞 30% (ANC), 多 伴 有 恶 性 肿 瘤 细 胞 形 态 学 特 征, 如 细 胞 大 小 相 差 较 大, 胞 质 量 少 或 多 ; 胞 核 大, 形 态 不 规 则, 常 有 扭 曲 折 叠 切 迹 分 叶 或 双 核 等 ; 核 染 色 质 粗 糙, 核 仁 明 显 数 目 多, 核 质 发 育 不 平 衡, 胞 核 发 育 往 往 滞 后 于 胞 质 ; 胞 质 内 易 见 空 泡, 出 现 Auer 小 体 有 助 于 AML 的 诊 断 核 分 裂 象 多 见, 篮 细 胞 (basket cell) 等 退 行 性 变 细 胞 多 见 AML 可 出 现 白 血 病 裂 孔 (hiatus leukemics) 现 象, 即 中 间 阶 段 细 胞 缺 如, 只 有 原 始 阶 段 细 胞 和 少 量 成 熟 阶 段 细 胞 慢 性 白 血 病, 其 细 胞 成 熟 往 往 阻 滞 在 较 晚 阶 段, 因 此 在 细 胞 形 态 学 检 查 时, 可 见 到 大 量 近 成 熟 阶 段 的 细 胞 目 前 急 性 白 血 病 分 型 主 要 是 MICM 分 型, 即 为 morphology,immunology, cytogenitics 和 molecular biology 实 验 十 二 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 (acute lymphocytic leukemia,all) 67

73 目 的 和 实 验 要 求 通 过 观 察 ALL 的 血 片 骨 髓 片, 掌 握 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 的 血 象 骨 髓 象 特 点 及 诊 断 标 准 熟 悉 ALL 三 个 亚 型 (L 1 L 2 L 3 ) 形 态 学 鉴 别 要 点 正 确 书 写 ALL 骨 髓 检 查 报 告 单 标 本 制 备 良 好 的 ALL 血 片 和 骨 髓 片 形 态 学 观 察 1. 血 象 :1WBC 数 增 高, 以 原 始 及 幼 稚 淋 巴 细 胞 明 显 增 多 为 主, 篮 细 胞 易 见 中 性 粒 细 胞 减 少 2 成 熟 红 细 胞 多 为 正 细 胞 正 色 素 性 贫 血, 可 有 细 胞 大 小 不 等, 嗜 碱 性 点 彩 等, 偶 见 有 核 红 3BPC 减 少, 散 在 少 见 或 偶 见 L 1 血 象 (10 100) L 2 血 象 (10 100) 2. 骨 髓 象 :1 骨 髓 有 核 细 胞 增 生 极 度 活 跃 或 明 显 活 跃, 少 数 病 例 增 生 活 跃 2 以 原 始 和 幼 稚 淋 巴 细 胞 增 生 为 主, 大 于 30%, 可 高 达.50%~90%, 伴 有 形 态 异 常, 如 胞 核 形 态 不 规 则, 可 有 凹 陷 折 叠 切 迹 及 裂 痕 ; 染 色 质 呈 泥 浆 状 或 咖 啡 色 颗 粒 状, 核 仁 大 ; 胞 质 内 有 空 泡 3 粒 系 红 系 增 生 受 抑, 巨 核 系 细 胞 多 数 显 著 减 少 或 不 见 血 小 板 减 少 4 退 化 细 胞 明 显 增 多, 篮 细 胞 ( 涂 抹 细 胞 ) 多 见, 这 是 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 的 特 征 之 一 按 照 FAB 分 型, 将 ALL 分 为 L 1 L 2 L 3 三 个 亚 型, 各 亚 型 特 点 见 表

74 表 3-1 急 性 淋 巴 细 胞 性 自 血 病 的 FAB 分 型 细 胞 学 特 征 L 1 L 2 L 3 细 胞 大 小 小 细 胞 为 主, 大 小 不 一 大 细 胞 为 主, 大 小 不 一 大 细 胞 为 主, 大 小 一 致 胞 质 量 少 不 定, 常 多 较 多 胞 质 嗜 碱 性 轻 或 中 度 不 定, 有 些 细 胞 常 深 染 深 蓝 胞 质 空 泡 不 定 不 定 明 显, 呈 蜂 窝 状 核 形 规 则, 偶 有 凹 陷 或 折 叠 不 规 则, 常 有 扭 曲 或 折 叠 较 规 则 核 染 色 质 较 一 致 较 粗 较 不 一 致 较 疏 松 均 匀 细 点 状 核 仁 核 仁 不 见 或 少, 小 而 清 楚 数 目 不 定, 清 楚 数 目 不 定, 清 楚 呈 小 泡 状 注 : 大 细 胞 : 直 径 >12μm, 小 细 胞 : 直 径 12μm L 1 骨 髓 象 (10 100) L2 骨 髓 象 (10 100) ALL-L 3 骨 髓 象 (10 100) 69

75 3. 鉴 别 : 与 急 性 粒 细 胞 白 血 病 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 鉴 别 这 三 类 急 性 白 血 病 的 白 血 病 细 胞 都 是 以 原 始 细 胞 为 主, 观 察 时 应 注 意 细 胞 的 形 态 特 点 和 一 些 与 疾 病 有 关 的 特 征 性 改 变, 如 : 急 性 粒 细 胞 性 白 血 病 可 出 现 小 原 始 粒 细 胞,ALL 可 见 篮 细 胞 增 多 ALL 患 者 的 白 血 病 细 胞 中 无 Auer 小 体, 而 在 急 性 粒 细 胞 白 血 病 常 见, 为 粗 短 形, 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 常 呈 细 长 形 在 从 形 态 上 不 易 鉴 别 时, 常 通 过 细 胞 化 学 染 色 及 其 他 检 查 加 以 鉴 别 注 意 事 项 1. 观 察 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 涂 片 肘, 尤 其 要 注 意 选 择 合 适 的 部 位, 如 在 厚 的 部 位 观 察, 很 容 易 将 原 始 淋 巴 细 胞 幼 稚 淋 巴 细 胞 误 认 为 成 熟 淋 巴 细 胞 一 般 来 说,ALL 骨 髓 片 中 成 熟 淋 巴 细 胞 比 例 较 低, 如 果 成 熟 淋 巴 细 胞 易 见, 应 注 意 幼 稚 淋 巴 细 胞 和 成 熟 淋 巴 细 胞 划 分 标 准 或 观 察 部 位 是 否 合 适 等 2. 书 写 骨 髓 报 告 单 时, 应 将 淋 巴 细 胞 置 首 位, 详 细 描 述 淋 巴 细 胞 的 比 例 和 形 态 特 点 实 验 十 三 急 性 髓 细 胞 白 血 病 (acute myelocytic leukemia,aml) 一 急 性 粒 细 胞 白 血 病 未 成 熟 型 (acute myeloblastic leukemia withoutmaturation,m 1 ) 目 的 和 实 验 要 求 通 过 观 察 M 1 的 血 片 骨 髓 片, 掌 握 M 1 的 血 象 骨 髓 象 特 点 及 诊 断 标 准 熟 悉 原 始 粒 与 原 始 淋 巴 细 胞 的 形 态 学 鉴 别 要 点 正 确 书 写 M 1 骨 髓 检 查 报 告 单 标 本 制 备 良 好 的 M 1 血 片 和 骨 髓 片 形 态 学 观 察 按 照 骨 髓 细 胞 学 检 查 方 法 进 行 细 胞 形 态 学 观 察 1. 血 象 1 白 细 胞 数 增 多, 分 类 以 原 始 粒 细 胞 为 主, 可 见 畸 型 小 原 始 粒 细 胞, 原 粒 细 胞 中 易 见 Auer 小 体 少 数 患 者 白 细 胞 数 正 常 或 减 低, 后 者 难 见 原 粒 细 胞, 而 淋 巴 细 胞 相 对 增 多 2 成 熟 RBC 为 正 细 胞 正 色 素 性 贫 血, 可 见 幼 稚 红 细 胞 70

76 3 血 小 板 减 少, 散 在 少 见 或 偶 见 M 1 血 象 (10 100) 2. 骨 髓 象 1 骨 髓 有 核 细 胞 增 生 极 度 活 跃 或 明 显 活 跃, 少 数 病 例 增 生 活 跃 甚 至 降 低 2 以 原 始 粒 细 胞 (I 型 +II 型 ) 增 生 为 主 90%(NEC),I 型 原 粒 为 典 型 的 原 始 粒 细 胞, 其 胞 体 多 为 圆 形, 大 小 不 等, 胞 核 圆 形 或 椭 圆 形, 或 略 凹 陷, 染 色 质 细 致 平 坦 如 一 层 薄 沙, 可 见 1~3 个 核 仁, 胞 质 透 明 天 蓝 色, 无 颗 粒 II 型 原 粒, 有 原 粒 细 胞 的 特 征, 但 胞 体 小, 胞 质 量 少, 可 有 少 量 细 小 颗 粒 早 幼 粒 细 胞 很 少, 中 幼 以 下 阶 段 的 粒 细 胞 罕 见 少 数 白 血 病 细 胞 中 可 见 Auer 小 体, 细 胞 核 分 裂 象 多 见 3 其 他 系 统 细 胞 增 生 受 抑 制 M 1 骨 髓 象 (10 100) 3. 鉴 别 应 注 意 与 ALL 相 鉴 别, 见 ALL 注 意 事 项 1. 小 原 始 粒 细 胞 和 原 始 淋 巴 细 胞 形 态 上 相 似, 注 意 区 别 71

77 2. 书 写 骨 髓 报 告 单 时, 应 将 粒 细 胞 系 置 首 位, 详 细 描 述 原 始 粒 细 胞 的 比 例 和 形 态 特 点 二 急 性 粒 细 胞 性 自 血 病 部 分 成 熟 型 (acute myeloblastic leukemia with maturation,m 2a ) 目 的 和 实 验 要 求 通 过 观 察 M 2a 的 血 片 骨 髓 片, 掌 握 M 2a 的 血 象 骨 髓 象 特 点 及 诊 断 标 准 熟 悉 M 1 与 M 2a 的 鉴 别 要 点 正 确 书 写 M 2a 骨 髓 检 查 报 告 单 标 本 制 备 良 好 的 M 2a 血 片 和 骨 髓 片 形 态 观 察 按 照 骨 髓 细 胞 学 检 查 方 法 进 行 细 胞 形 态 学 观 察 1. 血 象 1 与 M 1 相 似, 原 始 粒 细 胞 及 早 幼 粒 细 胞 增 多 为 主, 可 见 少 数 中 晚 幼 粒 细 胞, 白 血 病 细 胞 中 可 有 Auer 小 体 2 成 熟 RBC 为 正 细 胞 正 色 素 性 贫 血, 少 数 病 例 可 见 幼 稚 红 细 胞 3 血 小 板 常 减 少, 散 在 少 见 或 偶 见 M 2a 血 象 (10 100) 2. 骨 髓 象 1 骨 髓 有 核 细 胞 增 生 极 度 活 跃 或 明 显 活 跃 原 始 粒 细 胞 明 显 增 多 占 30%~89%(NEC), 早 幼 粒 以 下 阶 段 细 胞 比 例 >10%, 单 核 细 胞 <20% 半 数 患 者 白 血 病 细 胞 内 可 见 Auer 小 体, 核 分 裂 象 多 见 白 血 病 细 胞 特 征 为 : 大 小 异 常, 形 态 多 变, 胞 体 有 瘤 状 突 起, 核 畸 形 如 核 凹 陷 核 扭 曲 核 折 叠 肾 形 核 等 ; 核 质 发 育 不 平 衡, 一 般 胞 核 幼 稚, 胞 质 成 熟 有 颗 粒 ; 细 胞 有 退 行 性 变, 如 72

78 胞 体 模 糊 结 构 紊 乱 胞 核 固 缩 胞 核 和 胞 质 中 出 现 空 泡 变 性 等 2 幼 红 细 胞 及 3 巨 核 细 胞 均 明 显 减 少 M 2a 骨 髓 象 (10 100) 注 意 事 项 1. 书 写 骨 髓 报 告 单 时, 应 将 粒 细 胞 系 置 首 位, 详 细 描 述 粒 细 胞 的 比 例 及 形 态 特 点 2.M2a 的 临 床 表 现 和 血 象 特 点 与 M 1 相 似, 但 骨 髓 中 原 始 细 胞 比 例 不 同, 应 注 意 区 别 三 急 性 粒 细 胞 性 白 血 病 部 分 成 熟 型 (acute myeloblastic leukemia with maturation,m 2b ) 实 验 目 的 和 要 求 通 过 M2b 的 血 片 骨 髓 片, 掌 握 M 2b 的 血 象 骨 髓 象 的 特 点 及 异 常 中 性 中 幼 粒 细 胞 形 态 特 点 ; 正 确 书 写 M 2b 骨 髓 检 查 报 告 单 标 本 制 备 良 好 的 M 2b 血 片 和 骨 髓 片 实 验 内 容 按 照 骨 髓 细 胞 学 检 查 方 法 进 行 细 胞 形 态 学 观 察 1. 血 象 1 多 数 病 例 WBC 减 低, 分 类 可 见 各 阶 段 幼 稚 粒 细 胞, 以 异 常 中 性 中 幼 粒 细 胞 增 高 为 主, 嗜 酸 嗜 碱 性 粒 细 胞 均 可 增 高 2 成 熟 RBC 为 正 细 胞 正 色 素 性 贫 血, 可 见 幼 红 细 胞 3 血 小 板 减 少,, 散 在 少 见 或 偶 见, 形 态 异 常 73

79 中 粒 早 粒 原 粒 M 2b 血 象 (10 100) 2. 骨 髓 象 1 有 核 细 胞 增 生 明 显 活 跃 或 增 生 活 跃 2 粒 系 明 增 生 显, 原 始 I 粒 细 胞 早 幼 粒 细 胞 增 多, 以 异 常 中 性 中 幼 粒 细 胞 为 主 30% (NEC), 其 特 点 为 : 核 质 发 育 极 不 平 衡, 核 发 育 滞 后 于 胞 质, 出 现 核 幼 质 老 即 为 核 染 色 质 细 质 疏 松, 核 仁 大 而 明 显 ; 胞 质 量 多, 内 含 粉 红 色 细 小 的 中 性 颗 粒, 常 见 空 泡, 可 见 内 外 质, 内 质 多, 粉 红 色 ; 外 质 少, 浅 蓝 色,Auer 小 体 易 见 3 红 细 胞 系 增 生 减 低 或 受 抑 4 巨 核 细 胞 系 增 生 减 低, 血 小 板 减 少 M 2b 骨 髓 象 (10 100) 注 意 事 项 1.M 2b 多 数 病 例 外 周 血 表 现 为 全 血 细 胞 减 少, 易 被 误 诊 为 AA, 但 M 2b 外 周 血 象 中 可 见 幼 稚 粒 细 胞, 而 AA 外 周 血 无 幼 稚 粒 细 胞 2. 注 意 原 始 粒 细 胞 早 幼 粒 细 胞 与 异 常 中 幼 粒 细 胞 的 鉴 别 点 74

80 3. 写 骨 髓 报 告 单 时, 应 将 粒 细 胞 系 置 首 位, 详 细 描 述 异 常 中 幼 粒 细 胞 的 形 态 特 点 四 急 性 早 幼 粒 细 胞 性 白 血 病 (acute promyelocytic leukemia, APL/M 3 ) 实 验 目 的 和 要 求 通 过 观 察 M 3 的 血 片 骨 髓 片, 掌 握 M 3 的 血 象 及 骨 髓 象 特 点 及 异 常 早 幼 粒 细 胞 的 形 态 特 点, 了 解 柴 捆 细 胞 的 特 点 和 两 种 亚 型 的 鉴 别 ; 正 确 填 写 M 3 骨 髓 检 查 报 告 单 标 本 M 3 制 备 良 好 的 血 片 和 骨 髓 片 实 验 内 容 按 照 骨 髓 细 胞 学 检 查 方 法 进 行 细 胞 形 态 学 观 察 1. 血 象 1 多 数 病 例 WBC 增 高, 少 数 减 低, 分 类 以 异 常 早 幼 粒 细 胞 增 高 为 主, 可 见 少 数 原 始 粒 细 胞 及 其 他 各 阶 段 的 粒 细 胞,Auer 小 体 易 见 2 成 熟 RBC 为 正 细 胞 正 色 素 性 贫 血, 可 见 幼 红 细 胞 3 血 小 板 减 少, 散 在 少 见 或 偶 见 M 3a 血 象 (10 100) M 3b 血 象 (10 100) 2. 骨 髓 象 1 多 数 病 例 骨 髓 有 核 细 胞 增 生 明 显 或 极 度 活 跃 2 粒 系 明 显 增 生, 以 颗 粒 增 多 的 早 幼 粒 细 胞 为 主 30%(NEC), 可 见 少 量 原 始 中 幼 粒 细 胞 颗 粒 增 多 的 异 常 早 幼 粒 细 胞 形 态 异 常, 胞 体 大 小 不 一, 外 形 不 规 则 ; 胞 核 小 而 常 偏 位, 核 染 色 质 疏 松, 核 仁 1 个 ~3 个 ; 胞 质 中 颗 粒 多 而 密 集, 多 为 紫 红 色 为 大 小 不 等 的 嗜 苯 胶 蓝 颗 粒, 可 见 内 外 浆, 外 浆 颗 粒 少 白 血 病 细 胞 胞 质 中 多 见 短 而 粗 的 Auer 小 体, 呈 束 状 交 叉 排 列, 酷 似 柴 捆 样, 故 称 为 柴 捆 细 胞 (faggot cell) 3 按 胞 质 中 颗 粒 粗 细 不 同,M 3 可 分 为 二 型 : 75

81 粗 颗 粒 型 (M 3a 型 ): 胞 质 中 颗 粒 粗 大 密 集 或 出 现 融 合, 颗 粒 可 掩 盖 核 周 围 甚 至 整 个 胞 核 ; 胞 质 量 多, 外 质 成 伪 足 样 突 出, 胞 质 中 常 含 较 多 Auer 小 体, 呈 柴 捆 样 细 颗 粒 型 (M 3b 型 ) : 胞 质 中 分 布 着 密 集 而 细 小 的 嗜 苯 胶 蓝 颗 粒, 核 扭 曲 折 叠 或 分 叶, 似 单 核 细 胞, 易 被 误 诊 为 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 胞 质 可 见 单 一 或 成 束 的 Auer 小 体, 有 的 Auer 小 体 甚 至 逸 出 胞 外 4 红 细 胞 系 增 生 减 低 或 受 抑 成 熟 RBC 形 态 同 血 片 5 巨 核 细 胞 系 增 生 减 低, 血 小 板 减 少 M 3 中 的 柴 捆 细 胞 ( 图 中 箭 头 所 示 )(10 100) M 3a 骨 髓 象 (10 100) M 3b 骨 髓 象 (10 100) 3. 鉴 别 M 3b 胞 质 内 颗 粒 细 小, 细 胞 核 显 著 变 形, 此 类 细 胞 似 单 核 绚 胞, 易 被 误 诊 为 M 5, 可 以 通 过 细 胞 化 学 染 色 染 色 体 检 查 电 镜 观 察 加 以 鉴 别 注 意 事 项 76

82 书 写 骨 髓 报 告 单 时, 应 将 粒 细 胞 系 置 首 位, 详 细 描 述 异 常 早 粒 细 胞 的 比 例 及 异 常 形 态 特 点 五 急 性 粒 - 单 核 细 胞 白 血 病 (acute myelomonocytic leukemia,m 4 ) 实 验 目 的 和 要 求 通 过 观 察 M 4 的 血 片 骨 髓 片, 掌 握 M 4 的 血 象 骨 髓 象 特 点 及 诊 断 标 准 ; 熟 悉 M 4 型 白 血 病 各 亚 型 增 生 细 胞 的 种 类 比 例 及 形 态 特 点 ; 正 确 书 写 M 4 骨 髓 检 查 报 告 单 标 本 制 备 良 好 的 M 4 血 片 和 骨 髓 片 实 验 内 容 按 照 骨 髓 细 胞 学 检 查 方 法 进 行 细 胞 形 态 学 观 察 1. 血 象 1 多 数 病 例 外 周 血 WBC 数 增 高, 分 类 可 见 粒 系 早 期 细 胞, 原 始 和 幼 稚 单 核 细 胞 明 显 增 多, 胞 质 中 可 有 Auer 小 体 常 见 吞 噬 现 象 2 成 熟 RBC 为 正 细 胞 正 色 素 性 贫 血, 可 见 幼 红 细 胞 3 血 小 板 明 显 减 少, 血 小 板 少 见 或 偶 见 原 始 粒 细 胞 M 4a 血 象 (10 100) M 4b 血 象 (10 100) 2. 骨 髓 象 1 有 核 细 胞 增 生 极 度 活 跃 或 明 显 活 跃 2 粒 单 两 系 同 时 增 生 本 病 至 少 包 括 两 种 类 型 的 细 胞 : 一 是 异 质 性 白 血 病 细 胞, 白 血 病 细 胞 分 别 具 有 粒 系 或 单 核 系 形 态 学 特 征 二 是 同 质 性 白 血 病 细 胞, 即 一 个 白 血 病 细 胞 同 时 具 有 粒 系 单 核 系 的 形 态 学 特 征, 如 细 胞 核 可 凹 陷 折 叠 扭 曲 等, 核 形 与 单 核 细 胞 相 似 ; 核 染 色 质 的 结 构 和 核 仁 又 像 粒 系 细 胞 ; 细 胞 质 丰 富, 呈 浅 蓝 或 灰 蓝 色, 可 见 空 泡, 77

83 可 有 不 同 形 态 的 Auer 小 体 3 依 据 增 生 细 胞 的 种 类 特 征 及 比 例, 可 将 M4 可 分 四 个 亚 型 : M 4a : 以 原 早 粒 细 胞 增 生 为 主, 原 幼 单 核 细 胞 >20% (NEC); M 4b : 以 原 幼 单 核 增 生 为 主, 原 早 粒 细 胞 增 生 >20% (NEC); M 4c : 具 有 粒 单 二 系 标 记 的 原 始 细 胞 >30% (NEC), 其 他 特 征 与 M 4 相 同 ; M 4Eo: : 除 上 述 特 征 外, 可 见 异 常 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 占 5%.~30% (NEC) 此 类 细 胞 核 多 为 圆 形 和 单 核 样, 核 常 不 分 叶, 嗜 酸 性 颗 粒 大 而 圆, 并 常 伴 嗜 碱 性 颗 粒 4 红 细 胞 系 增 生 减 低 或 受 抑 成 熟 RBC 形 态 同 血 片 5 巨 核 细 胞 系 增 生 减 低, 可 见 小 巨 核 血 小 板 减 少 原 粒 原 单 原 单 原 粒 M 4a 骨 髓 象 (10 100) M 4b 骨 髓 象 (10 100) 78

84 M 4c 骨 髓 象 (10 100) M 4EO 骨 髓 象 (10 100) ( 箭 头 所 示 为 嗜 酸 粒 细 胞 ) 3. 鉴 别 可 以 通 过 POX 染 色 酯 酶 双 染 色 与 M 2 M 3 M 5 作 鉴 别 酯 酶 双 染 色 中,M 4 可 出 现 а- 醋 酸 萘 酚 酯 酶 阳 性 细 胞, 氯 乙 酸 AS-D 萘 酚 酯 酶 阳 性 细 胞 或 双 酯 酶 阳 性 细 胞 注 意 事 项 1. 观 察 细 胞 时 应 该 注 意 粒 系 单 核 系 两 个 系 统 细 胞 的 特 征, 注 意 鉴 别 两 类 细 胞 2. 填 写 骨 髓 报 告 单 时, 应 详 细 描 述 粒 系 和 单 核 系 的 比 例 及 两 系 细 胞 的 形 态 特 征 六 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 (acute monocytic leukemia,m 5 ) 实 验 目 的 和 要 求 掌 握 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 (acute monocytic leukemia,m 5 ) 血 象 骨 髓 象 特 点, 熟 悉 M 5 各 亚 型 (M 5a M 5b ) 病 理 细 胞 的 种 类 比 例 及 形 态 特 点 ; 能 够 正 确 书 写 M 5 骨 髓 检 查 报 告 单 实 验 标 本 制 备 良 好 的 M 5 血 片 和 骨 髓 片 实 验 内 容 按 照 骨 髓 细 胞 学 检 查 方 法 进 行 细 胞 形 态 学 观 察 ( 一 ) 血 象 1. 多 数 患 者 白 细 胞 数 偏 低, 分 类 以 原 始 幼 稚 单 核 细 胞 增 多 为 主, 胞 质 中 可 见 Auer 小 体 偶 见 幼 稚 红 细 胞 和 幼 稚 粒 细 胞, 其 形 态 大 致 正 常 2. 红 细 胞 和 血 红 蛋 白 中 到 重 度 减 少 3. 血 小 板 数 量 减 少 79

85 M 5a 血 象 (10 100) M 5b 血 象 (10 100) ( 二 ) 骨 髓 象 1. 骨 髓 有 核 细 胞 增 生 极 度 活 跃 或 明 显 活 跃 2. 单 核 系 明 显 或 极 度 增 生, 以 原 始 幼 稚 单 核 细 胞 增 多 为 主, 比 例 30%(NEC) 白 血 病 细 胞 形 态 特 点 : 胞 体 较 大, 形 态 多 样 ; 胞 核 较 小 或 大 小 不 一, 常 偏 于 一 侧, 形 态 多 不 规 则, 可 呈 马 蹄 形 肾 形 或 不 规 则 形, 可 见 扭 曲 折 叠, 染 色 质 细 致 疏 松, 呈 网 状, 着 色 较 炎, 核 仁 常 1~2 个, 大 而 清 晰 ; 胞 质 量 多, 有 明 显 伪 足, 边 缘 清 晰, 颗 粒 的 粗 细 和 数 量 不 一, 胞 质 中 常 有 空 泡 和 被 吞 噬 的 细 胞 常 有 内 外 双 层 胞 质, 外 层 胞 质 呈 淡 蓝 色, 常 透 明, 无 颗 粒 或 颗 粒 甚 少, 内 层 胞 质 呈 灰 蓝 色, 不 透 明, 似 有 毛 玻 璃 感, 胞 质 中 有 粉 尘 样 的 嗜 天 青 颗 粒 白 血 病 细 胞 中 有 时 可 见 1~2 条 Auer 小 体, 典 型 的 Auer 小 体 呈 细 长 形 根 据 细 胞 的 成 熟 及 比 例 情 况,M 5 可 分 为 M 5a 和 M 5b 两 个 亚 型 : M 5a : 以 原 单 细 胞 为 主, 比 例 80%(NEC), 幼 单 细 胞 较 少 ; M 5b : 原 始 幼 稚 成 熟 单 核 均 可 见, 其 中 原 始 单 核 细 胞 <80%(NEC), 原 始 + 幼 稚 单 核 细 胞 30%(NEC) 3. 粒 红 巨 三 系 增 生 减 低 或 受 抑 注 意 事 项 1.M 5 型 白 血 病 需 注 意 与 M 4 型 白 血 病 进 行 鉴 别 2. 书 写 骨 髓 报 告 单 时, 应 详 细 描 述 单 核 细 胞 系 的 比 例 及 白 血 病 细 胞 的 形 态 特 点 80

86 M 5a 骨 髓 象 (10 100) M 5b 骨 髓 象 (10 100) 七 急 性 红 白 血 病 (acute erythroleukemia,m 6 ) 实 验 目 的 和 要 求 掌 握 急 性 红 白 血 病 (M 6 ) 血 象 骨 髓 象 特 点 实 验 标 本 制 备 良 好 的 M 6 血 片 和 骨 髓 片 实 验 内 容 按 照 骨 髓 细 胞 学 检 查 方 法 进 行 细 胞 形 态 学 观 察 ( 一 ) 血 象 1. 红 血 病 期 : 可 见 各 阶 段 幼 红 细 胞, 以 原 始 红 细 胞 和 早 幼 红 细 胞 增 生 为 主 幼 红 细 胞 形 态 奇 特 并 有 巨 幼 样 改 变 2. 红 白 血 病 期 : 血 象 可 见 各 阶 段 的 幼 红 细 胞, 以 中 幼 红 细 胞 晚 幼 红 细 胞 为 主, 且 形 态 异 常, 可 见 点 彩 靶 形 及 异 形 红 细 胞 ; 可 见 原 始 粒 细 胞 和 早 幼 粒 细 胞 ; 血 小 板 多 数 减 少, 可 见 畸 形 血 小 板 3. 白 血 病 期 : 根 据 疾 病 发 展 不 同, 可 以 有 相 应 的 原 始 及 幼 稚 细 胞 增 多 原 始 单 核 M 6 血 象 (10 100) 81

87 ( 二 ) 骨 髓 象 1. 红 血 病 期 : 1 骨 髓 有 核 细 胞 增 生 极 度 活 跃 或 明 显 活 跃, 2 有 核 细 胞 以 红 系 增 生 为 主, 多 数 病 例 >50%, 粒 红 比 值 倒 置 原 始 及 早 幼 红 细 胞 多 见, 常 有 中 幼 红 细 胞 阶 段 缺 如, 称 为 红 血 病 裂 孔 (hiatus erythremicus) 现 象 或 中 幼 红 细 胞 阶 段 减 少, 称 为 红 血 病 亚 裂 孔 (subhiatus erythremicus) 现 象 增 生 的 红 系 细 胞 常 见 明 显 的 形 态 异 常 : 如 类 巨 幼 样 变, 表 现 为 胞 体 巨 大, 胞 质 丰 富, 常 有 伪 足, 核 染 色 质 细 致 ; 还 可 见 核 畸 形 核 扭 曲 核 凹 陷 核 碎 裂, 巨 型 核 和 多 核 等 副 幼 红 细 胞 改 变, 幼 红 细 胞 有 丝 分 裂 象 增 多 若 异 型 红 细 胞 超 过 10%, 而 骨 髓 中 红 系 细 胞 占 30% 即 有 诊 断 意 义 3 粒 系 增 生 减 低 4 巨 核 系 增 生 减 低 2. 红 白 血 病 期 : 1 骨 髓 有 核 细 胞 增 生 极 度 活 跃 或 明 显 活 跃 2 红 系 和 粒 系 ( 或 单 核 系 ) 同 时 恶 性 增 生, 红 系 细 胞 50%, 增 生 的 红 系 细 胞 以 中 晚 幼 红 为 主, 原 红 早 幼 红 细 胞 次 之, 但 也 有 原 红 早 幼 红 细 胞 多 于 中 晚 幼 红 细 胞 的 情 况 本 期 红 系 形 态 改 变 和 红 血 病 期 相 似, 此 外 尚 有 幼 红 细 胞 核 质 发 育 不 平 衡 白 细 胞 系 统 明 显 增 生, 原 粒 细 胞 (Ⅰ+Ⅱ 型 )( 或 原 + 幼 单 细 胞 ) 30%(NEC), 部 分 原 始 和 幼 稚 细 胞 中 可 见 Auer 小 体 粒 系 也 有 巨 幼 样 变 和 形 态 异 常 的 改 变 3 巨 核 系 增 生 减 低 或 受 抑 3 粒 系 增 生 减 低 4 巨 核 系 增 生 减 低 3. 白 血 病 期 : 与 相 应 的 AML 相 似 注 意 事 项 1. 急 性 红 白 血 病 红 血 病 期 应 特 别 注 意 与 巨 幼 细 胞 贫 血 鉴 别, 必 要 时 可 做 PAS 染 色 加 以 鉴 别 2. 注 意 红 系 粒 系 细 胞 形 态 的 变 化, 有 助 于 疾 病 的 诊 断 填 写 骨 髓 报 告 单 时, 应 详 细 描 述 粒 红 两 系 的 比 例 及 白 血 病 细 胞 的 形 态 特 点 82

88 原 始 单 核 Auer 小 体 幼 稚 单 核 原 始 单 核 M 6 骨 髓 象 (10 100) M 6 骨 髓 象 (10 100) 类 巨 幼 样 变 的 巨 早 幼 红 多 核 超 巨 晚 幼 红 M 6 骨 髓 象 (10 100) 小 巨 核 粒 系 细 胞 巨 幼 样 变 M 6 骨 髓 象 (10 100) 八 急 性 巨 核 细 胞 白 血 病 (acute megakaryocytic leukemia,m 7 ) 实 验 目 的 和 要 求 掌 握 急 性 巨 核 细 胞 白 血 病 (M 7 ) 血 象 骨 髓 象 特 点 实 验 标 本 制 备 良 好 的 M 7 血 片 和 骨 髓 片 实 验 内 容 按 照 骨 髓 细 胞 学 检 查 方 法 进 行 细 胞 形 态 学 观 察 ( 一 ) 血 象 1. 常 见 全 血 细 胞 减 少 白 细 胞 总 数 大 多 减 低, 少 数 正 常 或 增 高 2. 血 红 蛋 白 减 低, 呈 正 细 胞 正 色 素 性 贫 血 3. 血 小 板 减 少, 少 数 病 例 正 常 在 血 片 中 可 见 类 似 淋 巴 细 胞 的 小 巨 核 细 胞, 易 见 畸 形 和 巨 型 血 小 板, 亦 可 见 到 幼 稚 红 细 胞 83

89 小 原 巨 核 原 始 巨 核 巨 大 血 小 板 超 巨 大 血 小 板 M 7 血 象 (10 100) M 7 血 象 (10 100) ( 二 ) 骨 髓 象 1. 骨 髓 有 核 细 胞 增 生 明 显 活 跃 或 活 跃 2. 巨 核 系 细 胞 异 常 增 生, 以 原 始 和 幼 稚 巨 核 为 主, 其 中 原 始 巨 核 细 胞 30%, 可 见 巨 型 原 始 巨 核 小 原 始 巨 核 细 胞, 成 熟 型 巨 核 细 胞 少 见, 巨 核 细 胞 分 裂 象 增 多 小 原 始 巨 核 细 胞 的 形 态 特 点 为 : 体 积 小, 直 径 10μm, 少 数 达 20μm, 圆 形 或 卵 圆 形, 边 缘 不 整, 呈 云 霎 状 或 毛 刺 状 ; 胞 质 蓝 色 不 透 明, 着 色 不 均, 常 有 伪 足 样 突 起 ; 核 染 色 质 较 粗, 偶 见 小 核 仁 幼 稚 巨 核 细 胞 也 增 多, 体 积 较 原 始 巨 核 细 胞 略 大, 胞 质 常 脱 落 成 大 小 不 一 的 碎 片, 呈 撕 纸 样 外 观 血 小 板 易 见, 成 堆 或 散 在 分 布, 颗 粒 较 多, 可 见 明 显 畸 形 根 据 巨 核 细 胞 的 分 化 程 度,AML-M 7 可 分 为 两 个 亚 型 : 未 成 熟 型 和 成 熟 型 未 成 熟 型 以 原 始 巨 核 细 胞 增 多 为 主, 成 熟 型 原 始 巨 核 至 成 熟 巨 核 同 时 存 在 3. 粒 红 两 系 增 生 减 低 或 受 抑 注 意 事 项 1. 小 巨 核 细 胞 形 态 上 有 时 较 难 辨 认, 必 要 时 可 做 细 胞 化 学 染 色 加 以 鉴 别 2.M 7 型 白 血 病 患 者 骨 髓 常 伴 有 纤 维 组 织 增 生 而 导 致 干 抽, 此 时 应 作 骨 髓 活 检 进 行 诊 断 84

90 原 始 巨 核 小 原 巨 核 M 7 骨 髓 象 (10 100) M 7 骨 髓 象 (10 100) 实 验 十 四 急 性 白 血 病 MICM 分 型 诊 断 病 例 分 析 实 验 目 的 和 要 求 通 过 分 析 病 例 资 料 部 分 实 验 检 查 结 果, 进 一 步 完 善 相 关 实 验 检 查, 得 出 相 应 诊 断 结 论, 正 确 评 价 急 性 白 血 病 MICM 分 型 诊 断 方 法 的 临 床 应 用, 掌 握 急 性 白 血 病 诊 断 的 基 本 程 序 一 病 例 分 析 1 实 验 内 容 1. 临 床 资 料 : 男,19 岁 2 周 来 经 常 右 下 腹 疼 痛 及 牙 跟 出 血, 无 明 显 诱 因 发 热 体 查 :38.0, 面 色 苍 白, 腹 部 及 下 肢 可 见 散 在 出 血 点, 双 侧 颈 部 和 腹 股 沟 可 触 及 多 个 肿 大 淋 巴 结, 无 压 痛 胸 骨 压 痛, 肝 肋 下 2cm, 脾 肋 下 3cm, 肾 功 能 正 常 Rt:Hb68g/L,RBC / L,WBC /L,PLT /L 原 始 幼 稚 细 胞 占 76% 骨 髓 检 查 示 : 有 核 细 胞 增 生 明 显 活 跃, 以 原 始 幼 稚 细 胞 为 主 占 86% 2. 细 胞 形 态 学 检 查, 形 态 特 点 如 下 图 85

91 患 者 血 象 (10 100) 患 者 骨 髓 象 1(10 100) 患 者 骨 髓 象 2(10 100) 3. 常 用 细 胞 化 学 染 色, 结 果 如 下 图 粒 细 胞 强 阳 性 粒 细 胞 强 阳 性 患 者 骨 髓 象 POX 染 色 (10 100) 患 者 NAS-DCE 染 色 (10 100) 86

92 患 者 PAS 染 色 结 果 (10 100) 患 者 骨 髓 NAS-DAE 和 NAS-DAE+NaF 染 色 (10 100) 4. 思 考 题 1 根 据 本 患 者 临 床 资 料 和 细 胞 形 态 学 检 查 特 点, 初 步 考 虑 诊 断 为 什 么 病? 依 据 是 什 么? 2 根 据 本 患 者 临 床 常 用 细 胞 化 学 染 色 结 果, 可 作 出 什 么 样 的 诊 断 意 见? 3 患 者 还 需 要 进 一 步 作 哪 些 方 面 的 检 查? 结 果 如 何? 4 需 要 与 哪 些 疾 病 进 行 鉴 别? 如 何 鉴 别? 87

93 二 病 例 分 析 2 实 验 内 容 1. 病 例 资 料 患 者, 男,27 岁 主 诉 面 色 苍 白 心 慌 1 个 月, 上 肢 紫 癜 半 个 月, 间 有 低 热, 有 鼻 出 血 体 查 : 体 温 39.2 C, 皮 肤 粘 膜 苍 白, 四 肢 散 在 瘀 斑, 右 上 臂 有 大 块 瘀 斑, 浅 表 淋 巴 结 不 大, 无 压 痛, 巩 膜 无 黄 染, 胸 骨 轻 度 压 痛, 肝 脾 未 触 及, 余 未 见 异 常 Rt:WBC /L,RBC /L,Hb70g/L,PLT /L 2. 细 胞 形 态 学 检 查, 形 态 特 点 如 下 图 患 者 血 象 (10 100) 患 者 骨 髓 象 1(10 100) 患 者 骨 髓 象 2(10 100) 3. 思 考 题 1 本 患 者 有 哪 些 临 床 特 点, 初 步 考 虑 是 什 么 病? 2 本 患 者 的 细 胞 形 态 学 特 点 如 何? 可 以 诊 断 为 何 种 疾 病? 88

94 3 要 确 诊 本 病, 需 进 一 步 作 哪 些 相 关 实 验 室 检 查? 结 果 如 何? 4 此 病 最 应 与 何 种 疾 病 进 行 鉴 别? 如 何 鉴 别? 三 急 性 白 血 病 诊 断 的 基 本 思 路 通 过 上 述 2 个 病 例 的 分 析, 进 一 步 总 结 急 性 白 血 病 诊 断 的 基 本 程 序 如 下 图 示 临 床 表 现 血 象 检 查 异 常 制 作 BM 片 和 血 片 分 离 单 个 细 胞 骨 髓 或 血 液 培 养 分 离 单 个 细 胞 细 胞 形 态 学 及 细 胞 化 学 染 色 FCM 或 免 疫 组 化 显 带 染 色 或 FISH PCR 技 术 Morphology,M immunology,i cytogenetics,c molecular biology,m 肯 定 AL, 提 示 亚 型 报 告 染 色 体 核 型 报 告 PCR 检 测 结 果 急 性 白 血 病 MICM 分 型 诊 断 实 验 基 本 程 序 实 验 十 五 慢 性 白 血 病 形 态 学 检 查 实 验 目 的 和 要 求 掌 握 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 (CML) 慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 (CLL) 血 象 骨 髓 象 特 点 ; 能 够 正 确 书 写 CML 骨 髓 检 查 报 告 单 实 验 标 本 制 备 良 好 的 CML CLL 血 片 和 骨 髓 片 实 验 内 容 按 照 骨 髓 细 胞 学 检 查 方 法 进 衍 细 胞 形 态 学 观 察 一 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 (chronic myelocytic leukemia,cml) ( 一 ) 血 象 1. 白 细 胞 数 明 显 增 多, 可 见 各 阶 段 粒 细 胞, 其 中 以 中 性 中 晚 幼 粒 增 多 为 主, 杆 状 核 及 分 叶 核 粒 细 胞 也 增 多, 原 始 粒 细 胞 常 <10%, 嗜 碱 性 粒 细 胞 增 多 可 高 达 10%~20%, 嗜 酸 性 粒 细 胞 和 单 核 细 胞 也 可 增 多 随 病 情 进 展, 原 始 粒 细 胞 增 多, 加 速 期 可 10%, 急 变 期 可 20% 89

95 2. 红 细 胞 和 血 红 蛋 白 早 期 正 常 或 轻 度 减 少, 随 病 情 的 进 展 呈 轻 中 度 降 低, 急 变 期 重 度 降 低, 贫 血 为 正 细 胞 正 色 素 性 贫 血 外 周 血 可 见 嗜 多 色 性 红 细 胞 点 彩 红 细 胞 及 有 核 红 细 胞 3. 血 小 板 数 量 早 期 可 增 多 或 正 常, 加 速 期 和 急 变 期 可 进 行 性 下 降, 可 见 巨 大 血 小 板 和 畸 形 血 小 板 偶 见 小 巨 核 细 胞 小 巨 核 细 胞 CML 血 象 (10 100) CML 血 象 (10 100) ( 二 ) 骨 髓 象 1. 骨 髓 有 核 细 胞 增 生 明 显 或 极 度 活 跃, 粒 红 比 例 明 显 增 高, 可 达 (10~50) 1 2. 粒 系 细 胞 极 度 增 生, 各 阶 段 粒 细 胞 均 可 增 多, 慢 性 期 以 中 性 中 晚 幼 粒 和 杆 状 核 粒 细 胞 增 多 为 主, 原 粒 细 胞 和 早 幼 粒 细 胞 易 见, 但 原 粒 细 胞 10%, 原 粒 + 早 幼 粒 <15%, 嗜 碱 和 ( 或 ) 嗜 酸 性 粒 细 胞 明 显 增 多 异 常 增 生 的 粒 细 胞 常 有 形 态 异 常, 可 见 细 胞 大 小 不 一, 核 质 发 育 不 平 衡, 有 些 细 胞 核 染 色 质 疏 松, 胞 质 内 有 空 泡 或 有 细 胞 破 裂 现 象, 偶 见 Auer 小 体, 疾 病 晚 期 可 见 到 Pelger-Huët 样 畸 形 细 胞 分 裂 象 增 多, 可 见 异 常 分 裂 细 胞 3. 红 系 细 胞 早 期 增 生, 晚 期 受 抑 制, 可 见 嗜 多 色 性 红 细 胞 和 点 彩 红 细 胞 4. 巨 核 细 胞 和 血 小 板 增 高 或 正 常, 可 见 小 巨 核 细 胞 骨 髓 中 可 出 现 与 戈 谢 细 胞 和 海 蓝 细 胞 相 似 的 吞 噬 细 胞, 骨 髓 活 检 可 见 轻 度 纤 维 化 加 速 期 和 急 变 期, 原 始 细 胞 逐 渐 增 多 CML 是 多 能 干 细 胞 水 平 的 病 变, 故 可 向 各 种 细 胞 类 型 的 白 血 病 转 变, 以 原 始 粒 细 胞 增 多 者 为 急 粒 变, 以 原 始 淋 巴 细 胞 增 多 者 为 急 淋 变, 此 外 还 可 见 到 的 急 变 细 胞 类 型 有 原 始 单 核 细 胞 原 始 红 细 胞 原 始 巨 核 细 胞 等 急 变 期 红 系 和 巨 核 系 均 受 抑 90

96 CML 骨 髓 象 (10 100) CML 骨 髓 象 (10 100) 注 意 事 项 CML 骨 髓 象 (10 100) 1.CML( 慢 性 期 ) 主 要 表 现 为 粒 系 细 胞 的 改 变, 因 此 要 注 意 粒 系 各 阶 段 细 胞 形 态 改 变 及 数 量 的 变 化, 书 写 骨 髓 报 告 单 时 应 重 点 描 述 白 血 病 细 胞 的 比 例 及 形 态 特 点 2.CML 患 者 骨 髓 常 发 生 轻 度 的 纤 维 化, 应 注 意 与 骨 髓 纤 维 化 相 鉴 别, 鉴 别 点 见 表 CML 应 注 意 与 类 白 血 病 反 应 相 鉴 别, 鉴 别 点 见 表

97 表 3-2 慢 性 粒 细 胞 性 自 血 病 与 骨 髓 纤 维 化 的 形 态 学 鉴 别 慢 性 粒 细 胞 性 白 血 病 骨 髓 纤 维 化 血 象 白 细 胞 总 数 显 著 增 高 异 形 红 细 胞 不 明 显 有 核 红 细 胞 无 或 少 见 正 常 或 中 度 增 高, 少 数 明 显 增 高 明 显, 常 见 泪 滴 形 红 细 胞 常 见, 量 多 骨 髓 象 骨 髓 活 检 骨 髓 增 生 极 度 活 跃, 中 幼 晚 幼 杆 状 核 粒 细 胞 增 多 粒 系 增 生 与 脂 肪 组 织 取 代 一 致 经 常 干 抽, 早 期 骨 髓 增 生 活 跃, 晚 期 增 生 低 下, 可 见 大 量 网 状 纤 维 细 胞 为 纤 维 组 织 取 代 ; 有 新 骨 髓 组 织 形 成, 巨 核 细 胞 增 多 表 3-3 慢 性 粒 细 胞 性 自 血 病 与 粒 细 胞 型 类 自 血 病 反 应 鉴 别 慢 性 粒 细 胞 性 白 血 病 粒 细 胞 型 类 白 血 病 反 应 血 象 自 细 胞 总 数 显 著 增 高, 常 > /L 轻 中 度 增 高, 常 < /L 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 不 增 多 嗜 碱 性 粒 细 胞 增 多 不 增 多 幼 稚 细 胞 中 晚 幼 粒 细 胞 多 晚 幼 粒 杆 状 核 粒 细 胞 多 中 毒 性 改 变 无 有 骨 髓 象 增 生 极 度 活 跃, 粒 系 增 生 为 主, 中 晚 幼 粒 细 胞 多, 红 系 巨 核 受 抑 制 核 左 移, 红 系 巨 核 不 受 抑 制 二 慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 ( 一 ) 血 象 1. 持 续 性 淋 巴 细 胞 增 多 为 本 病 特 点, 形 态 似 正 常 小 淋 巴 细 胞, 偶 见 大 淋 巴 细 胞, 形 态 无 明 显 异 常 有 时 见 到 少 量 原 始 淋 巴 细 胞 和 幼 稚 淋 巴 细 胞, 幼 稚 淋 巴 细 胞 核 染 色 质 疏 松 核 仁 明 显 血 象 中 篮 细 胞 增 多 92

98 2. 红 细 胞 和 血 小 板 早 期 多 为 正 常, 晚 期 可 减 低 CLL 血 象 (10 100) ( 二 ) 骨 髓 象 1. 骨 髓 有 核 细 胞 增 生 明 显 活 跃 或 极 度 活 跃 2. 白 血 病 性 淋 巴 细 胞 显 著 增 多, 占 40% 以 上, 甚 至 高 达 90%, 原 淋 和 幼 淋 细 胞 较 少 见, 通 常 <5% 疾 病 早 期, 骨 髓 中 各 类 造 血 细 胞 均 可 见 到, 但 至 后 期 几 乎 全 为 淋 巴 细 胞 成 熟 红 细 胞 形 态 染 色 大 致 正 常 白 血 病 性 淋 巴 细 胞 形 态 学 特 点 : 形 态 异 常 不 明 显, 胞 体 略 大, 易 碎, 易 见 篮 细 胞, 核 可 有 深 切 迹 或 裂 隙, 核 染 色 质 不 规 则 聚 集, 核 仁 无 或 不 明 显, 多 数 胞 质 丰 富 嗜 碱 无 颗 粒, 可 见 空 泡, 少 数 胞 质 量 少, 仅 在 核 裂 隙 或 切 迹 处 见 到 3. 粒 红 巨 三 系 增 生 减 低 或 受 抑 CLL 骨 髓 象 (10 100) CLL 骨 髓 象 (10 100) 93

99 注 意 事 项 1.CLL 白 血 病 性 淋 巴 细 胞 在 形 态 上 颇 似 正 常 小 淋 巴 细 胞, 从 形 态 学 上 难 以 区 分, 应 结 合 细 胞 化 学 染 色 和 细 胞 免 疫 学 检 查 进 行 鉴 别 2.CLL 应 与 传 染 性 单 核 细 胞 增 多 症 百 日 咳 等 感 染 性 疾 病 相 鉴 别 传 单 和 百 日 咳 病 人 可 出 现 淋 巴 细 胞 增 多, 但 是 绝 对 计 数 < /L, 淋 巴 细 胞 为 多 克 隆 性 的 γ 细 胞, 形 态 变 异 性 大 ; 而 CLL 的 淋 巴 细 胞 为 单 克 隆 性 的, 形 态 较 为 一 致, 可 应 用 单 克 隆 抗 体 免 疫 标 记 进 行 检 测 实 验 十 六 多 发 性 骨 髓 瘤 实 验 目 的 和 要 求 掌 握 多 发 性 骨 髓 瘤 (multíple myeloma,mm) 血 象 骨 髓 象 特 点, 熟 悉 瘤 细 胞 的 形 态 特 点 ; 能 够 正 确 书 写 MM 骨 髓 检 查 报 告 单 实 验 标 本 制 备 良 好 的 MM 血 片 和 骨 髓 片 实 验 内 容 按 照 骨 髓 细 胞 学 检 查 方 法 进 行 细 胞 形 态 学 观 察 ( 一 ) 血 象 红 细 胞 和 血 红 蛋 白 呈 不 同 程 度 减 低, 多 为 正 细 胞 正 色 素 性 贫 血 血 片 中 红 细 胞 大 小 染 色 基 本 正 常, 成 熟 红 细 胞 常 呈 缗 钱 状 排 列, 可 见 少 量 幼 红 幼 粒 细 胞, 淋 巴 细 胞 相 对 增 多, 可 见 骨 髓 瘤 细 胞 ( 当 瘤 细 胞 >2.0 l0 9 /L 时, 应 诊 断 为 浆 细 胞 白 血 病 ) 血 小 板 计 数 正 常 或 减 少 晚 期 患 者 有 全 血 细 胞 减 少 ( 二 ) 骨 髓 象 MM 血 象 (10 100) 1. 骨 髓 有 核 细 胞 多 数 增 生 活 跃 或 明 显 活 跃 94

100 2. 骨 髓 瘤 细 胞 占 有 核 细 胞 的 10% 以 上, 该 细 胞 在 骨 髓 内 可 呈 弥 漫 性 分 布, 也 可 呈 灶 性 斑 片 状 分 布 典 型 瘤 细 胞 的 形 态 特 点 为 : 成 堆 分 布, 大 小 不 一, 一 般 较 大, 呈 圆 形 椭 圆 形 或 不 规 则 形, 可 有 伪 足 胞 核 为 长 圆 形, 偏 位, 有 时 易 见 双 核 多 核 巨 大 核 畸 形 核, 染 色 质 疏 松, 排 列 紊 乱, 可 有 1~2 个 大 而 清 楚 的 核 仁 胞 质 较 为 丰 富, 呈 深 蓝 色 灰 蓝 色 或 火 焰 状 不 透 明, 常 含 少 量 嗜 天 青 颗 粒 和 空 泡 有 些 瘤 细 胞 含 有 嗜 酸 棒 状 包 涵 体 (Russel 小 体 ) 大 量 空 泡 ( 桑 椹 细 胞 ) 及 排 列 似 葡 萄 状 的 浅 蓝 色 空 泡 ( 葡 萄 状 细 胞 ) 有 时 可 见 胞 质 边 缘 或 整 个 胞 质 呈 红 色 的 火 焰 浆 细 胞 根 据 骨 髓 瘤 细 胞 的 分 化 程 度, 将 瘤 细 胞 分 为 四 型 : Ⅰ 型 : 小 浆 细 胞 型 瘤 细 胞 分 化 好, 较 成 熟, 形 态 与 正 常 成 熟 浆 细 胞 相 似 Ⅱ 型 : 幼 浆 细 胞 型 瘤 细 胞 胞 体 较 规 则, 染 色 质 疏 松, 核 偏 位, 核 / 质 比 约 为 1 1 Ⅲ 型 : 原 始 浆 细 胞 型 瘤 细 胞 胞 体 规 则, 核 大, 一 般 居 中, 有 核 仁, 染 色 质 疏 松 细 致 呈 网 状, 核 / 质 比 较 大 Ⅳ 型 : 网 状 细 胞 型 瘤 细 胞 形 态 多 样, 核 仁 大 而 多, 细 胞 分 化 较 差, 恶 性 程 度 高 2. 粒 红 巨 三 系 增 生 减 低 或 受 抑 MM 骨 髓 象 (10 100) MM 骨 髓 象 (10 100) 注 意 事 项 1. 由 于 MM 初 期 可 表 现 为 局 灶 性 浆 细 胞 异 常 增 生, 而 后 才 发 生 整 个 骨 髓 的 病 变 故 在 初 诊 时, 要 注 意 多 部 位 穿 刺, 尤 其 是 疼 痛 部 位 穿 刺, 并 注 意 观 察 骨 髓 涂 片 尾 部 及 边 缘 的 细 胞, 以 免 误 诊 95

101 2. 观 察 MM 骨 髓 片 和 血 片 时, 应 注 意 红 细 胞 的 排 列 方 式 观 察 时 还 要 注 意 部 位 的 选 择, 不 宜 在 太 厚 的 部 位 或 尾 部 观 察 因 为 在 厚 的 部 位 红 细 胞 几 乎 都 呈 缗 钱 状 排 列, 而 在 尾 部 由 于 红 细 胞 比 较 稀 疏, 即 使 是 MM 的 患 者, 红 细 胞 也 不 容 易 呈 缗 钱 状 排 列 3. 分 类 骨 髓 瘤 细 胞 时 应 将 成 熟 阶 段 细 胞 与 幼 稚 以 上 阶 段 细 胞 分 开 ( 即 按 原 始 + 幼 稚 成 熟 细 胞 来 划 分 ) 对 于 以 成 熟 细 胞 为 主 且 比 例 增 加 不 明 显 者 或 骨 髓 瘤 细 胞 数 量 少 但 有 形 态 异 常 者 诊 断 要 慎 重 分 化 良 好 的 瘤 细 胞 与 正 常 浆 细 胞 难 以 区 分 时, 可 进 行 浆 细 胞 标 记 指 数 测 定 和 细 胞 化 学 染 色 加 以 鉴 别 4. 填 写 MM 骨 髓 报 告 单, 应 重 点 描 述 骨 髓 瘤 细 胞 ( 包 括 增 生 程 度 细 胞 比 例 胞 体 胞 核 胞 质 等 特 点 ), 还 应 说 明 红 细 胞 是 否 呈 缗 钱 状 排 列 实 验 十 七 慢 性 白 血 病 及 其 他 疾 病 诊 断 病 例 分 析 实 验 目 的 和 要 求 通 过 分 析 病 例 资 料 部 分 实 验 检 查 结 果, 进 一 步 完 善 相 关 实 验 检 查, 得 出 相 应 诊 断 结 论, 正 确 评 价 慢 性 白 血 病 及 其 他 疾 病 诊 断 方 法 的 临 床 应 用, 掌 握 慢 性 白 血 病 诊 断 的 基 本 程 序 一 病 例 分 析 1 实 验 内 容 1. 临 床 资 料 : 患 者, 男 性,54 岁, 因 低 热 乏 力 半 年 余 而 来 院 就 诊 查 体 : 脾 脏 大 至 盆 腔, 无 压 痛 血 象 :Hb 90g/L,WBC /L, 分 类 示 早 幼 粒 细 胞 为 3%, 中 性 中 幼 粒 细 胞 为 15%, 中 性 晚 幼 粒 细 胞 为 19%, 中 性 杆 状 粒 细 胞 为 20%, 中 性 分 叶 粒 细 胞 为 22%, 嗜 碱 性 粒 细 胞 为 8%, 嗜 酸 性 粒 细 胞 为 11%, 淋 巴 细 胞 为 8%, 单 核 细 胞 为 2%,PLT 为 /L,NAP 积 分 为 0 2. 查 体 显 示 患 者 的 脾 脏 大 小 如 下 图 96

102 查 体 : 所 示 为 脾 脏 3. 患 者 血 象 和 骨 髓 象 细 胞 形 态 学 检 查, 形 态 特 点 如 下 图 血 象 (10 100) 97

103 骨 髓 象 (10 10) 骨 髓 象 (10 100) 4. 常 用 细 胞 化 学 染 色, 结 果 如 下 图 98

104 患 者 NAP 染 色 (10 100) 正 常 人 NAP 染 色 (10 100) 5. 思 考 题 1 根 据 本 病 例 临 床 资 料 和 细 胞 形 态 学 检 查 特 点, 初 步 考 虑 诊 断 为 什 么 病? 依 据 是 什 么? 2 根 据 本 病 临 床 常 用 细 胞 化 学 染 色 结 果, 可 作 出 什 么 样 的 诊 断 意 见? 3 患 者 还 需 要 进 一 步 作 哪 些 方 面 的 检 查? 4 需 要 与 哪 些 疾 病 进 行 鉴 别? 99

105 二 病 例 分 析 2 实 验 内 容 1. 临 床 资 料 : 患 者, 男 性,50 岁, 因 肾 功 能 衰 竭 伴 发 热 到 肾 内 科 就 诊 查 体 : 显 示 患 者 双 下 肢 浮 肿 及 腋 下 有 疱 疹 感 染 血 常 规 检 查 :Hb 85g/L,WBC /L,PLT /L, 血 沉 112mm/h, 血 清 总 蛋 白 为 118 g/l; 血 涂 片 中 红 细 胞 呈 缗 钱 状 排 列 2. 查 体 显 示 患 者 双 下 肢 浮 肿 及 腋 下 有 疱 疹 感 染, 如 下 图 3. 患 者 血 象 和 骨 髓 象 细 胞 形 态 学 检 查, 形 态 特 点 如 下 图 血 象 (10 100) 100

106 骨 髓 象 (10 100) 4. 患 者 颅 骨 X 线 检 查 如 下 图 患 者 颅 骨 X 线 显 示 : 穿 凿 状 或 鼠 咬 状 骨 质 缺 损 5. 患 者 血 清 蛋 白 电 泳 检 查 如 下 图 101

107 6. 思 考 题 1 根 据 本 病 例 临 床 资 料 血 象 及 骨 髓 象 细 胞 形 态 学 检 查 特 点, 初 步 考 虑 诊 断 为 什 么 病? 依 据 是 什 么? 2 根 据 本 病 患 者 的 颅 骨 X 线 检 查 及 血 清 蛋 白 电 泳 检 查 结 果, 可 作 出 什 么 样 的 诊 断 意 见? 3 患 者 还 需 要 进 一 步 作 哪 些 方 面 的 检 查? 4 本 病 需 要 与 哪 些 疾 病 进 行 鉴 别? 102

108 第 四 章 血 栓 与 止 血 障 碍 性 疾 病 检 验 实 验 十 八 筛 检 试 验 实 验 目 的 和 要 求 掌 握 血 浆 凝 血 酶 原 时 间 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 凝 血 酶 时 间 纤 维 蛋 白 原 测 定 的 原 理 方 法 注 意 事 项 临 床 意 义 和 评 价 一 血 浆 凝 血 酶 原 时 间 (PT) 测 定 实 验 原 理 在 受 检 血 浆 中 加 人 过 量 的 含 钙 组 织 凝 血 活 酶 ( 主 要 含 组 织 因 子 和 脂 质 ), 使 凝 血 酶 原 转 变 为 凝 血 酶, 进 而 使 纤 维 蛋 白 原 转 变 为 纤 维 蛋 白, 观 察 血 浆 凝 固 所 需 的 时 间 即 为 凝 血 酶 原 时 间 (prothrombin time,pt) 本 试 验 是 外 源 性 凝 血 系 统 常 用 的 筛 检 试 验 实 验 材 料 1. 器 材 表 面 皿 弯 针 头 微 量 加 样 器 秒 表 水 浴 箱 离 心 机 血 凝 仪 等 2. 试 剂 (1)PT 试 剂 ( 含 钙 组 织 凝 血 活 酶 试 剂 ) (2) 正 常 人 冻 干 混 合 血 浆 (3)0.109mo1/L 枸 橼 酸 钠 溶 液 实 验 方 法 ( 一 ) 手 工 法 1. 标 本 采 集 和 处 理 静 脉 采 血 1.8ml, 加 入 含 枸 橼 酸 钠 0.2ml 的 抗 凝 管, 充 分 混 匀 ( 轻 柔, 避 免 溶 血 ),3000r/min 离 心 15min, 分 离 贫 血 小 板 血 浆 (PPP) 2. 预 温 将 PT 试 剂 正 常 人 冻 干 混 合 血 浆 和 待 测 血 浆, 分 别 置 于 37 水 浴 中 预 温 3min 3. 测 定 向 表 面 皿 中 加 入 正 常 人 冻 干 混 合 血 浆 0.lml, 再 加 入 预 温 的 PT 试 剂 0.2ml, 混 匀, 同 时 开 动 秒 表 计 时 其 间 不 断 地 用 弯 针 头 挑 丝, 一 有 丝 挑 起 即 为 凝 固, 记 录 凝 固 时 间 重 复 测 定 2~3 次, 取 其 平 均 值 4. 同 样 方 法 测 定 待 测 血 浆 的 PT, 重 复 测 定 2~3 次, 取 平 均 值 ( 二 ) 血 凝 仪 法 按 说 明 书 程 序 操 作 数 据 处 理 103

109 凝 血 酶 原 时 间 比 值 (PTR)= 待 测 血 浆 PT 参 比 血 浆 PT 国 际 标 准 化 比 值 (INR)=PTR ISI 参 考 范 围 1. 以 PT 报 告 :10~14s( 超 过 正 常 对 照 3s 有 意 义 ) 2. 以 PTR 报 告 :0.95~ 以 INR 报 告 :0.94~1.30 注 意 事 项 1. 采 血 必 须 使 用 一 次 性 塑 料 注 射 器 或 硅 化 玻 璃 注 射 器, 贮 血 必 须 使 用 塑 料 试 管 或 硅 化 玻 璃 管 不 宜 使 用 普 通 玻 璃 器, 避 免 凝 血 因 子 活 化 采 血 时 止 血 带 不 可 束 缚 过 紧, 并 不 应 超 过 5 分 钟, 否 则 导 致 凝 血 及 纤 溶 因 子 活 化 2. 血 浆 分 离 应 尽 量 去 除 血 小 板, 分 离 后 应 尽 快 测 定 3. 用 浊 度 法 测 定 终 点 的 自 动 化 凝 血 仪, 溶 血 和 较 明 显 的 黄 疸 及 脂 血 会 影 响 测 定 结 果, 此 时 宜 用 手 工 法 或 电 子 机 械 式 凝 血 仪 测 定 4. 待 测 血 浆 不 宜 使 用 EDTA Na 2 肝 素 草 酸 盐 抗 凝, 应 使 用 0.109mol/L 枸 橼 酸 钠 抗 凝 5. 手 工 操 作 时, 凝 血 酶 原 时 间 的 终 点 计 算 以 有 丝 出 现 的 初 期 凝 固 为 准 6. 测 定 温 度 36.5~38.5, 过 低 或 过 高 温 度 均 使 PT 延 长 临 床 意 义 1.PT 延 长 常 见 于 先 天 性 凝 血 因 子 Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅹ 缺 乏 症, 低 ( 无 ) 纤 维 蛋 白 原 血 症,DIC, 原 发 性 纤 溶 症,VitK 缺 乏, 肝 病, 口 服 抗 凝 剂, 血 中 有 抗 凝 物 质 如 肝 素 和 FDP 等 2.PT 缩 短 常 见 于 先 天 性 凝 血 因 子 Ⅴ 增 多, 口 服 避 孕 药, 高 凝 状 态, 血 栓 性 疾 病 等 3. 口 服 抗 凝 剂 的 监 测 在 应 用 口 服 抗 凝 剂 时, 使 PT 维 持 在 正 常 对 照 值 的 1.5~2.0 倍, PTR 维 持 在 1.5~2.0 倍,INR 2.0~3.0 为 最 佳 实 验 评 价 1. 手 工 法 准 确 度 比 血 凝 仪 法 差, 但 多 次 重 复 测 定 也 可 得 到 较 为 准 确 的 结 果 104

110 2. 血 凝 仪 法 测 定 PT 的 速 度 灵 敏 度 准 确 性 均 优 于 手 工 法 二 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 (APTT) 测 定 实 验 原 理 在 37 下 以 白 陶 土 为 激 活 剂, 激 活 因 子 Ⅻ, 用 脑 磷 脂 ( 部 分 凝 血 活 酶 ) 代 替 血 小 板 第 3 因 子, 在 Ca 2+ 的 参 与 下, 观 察 乏 血 小 板 血 浆 凝 固 所 需 的 时 间, 即 为 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 (activated partial thromboplastin time,aptt) 该 试 验 是 内 源 性 凝 血 系 统 敏 感 简 便 和 常 用 的 筛 检 试 验 实 验 材 料 1. 器 材 同 PT 2. 试 剂 (1)0.109mo1/L 枸 橼 酸 钠 溶 液 (2)APTT 试 剂 ( 含 白 陶 土 硅 土 或 鞣 花 酸 及 脑 磷 脂 ) (3)0.025mo1/L 氯 化 钙 溶 液 (4) 正 常 人 冻 干 混 合 血 浆 实 验 方 法 ( 一 ) 手 工 法 1. 标 本 采 集 和 处 理 同 PT 2. 预 温 活 化 向 表 面 皿 中 加 入 正 常 人 冻 干 混 合 血 浆 和 APTT 试 剂 各 0.lml, 混 匀, 37 水 浴 中 预 温 3min 3. 测 定 加 入 0.1ml mo1/l CaCl 2 溶 液, 混 匀, 立 即 启 动 秒 表 计 时 其 间 不 断 地 用 弯 针 头 挑 丝, 一 有 丝 挑 起 即 为 凝 固, 记 录 凝 固 时 间 重 复 测 定 2~3 次, 取 其 平 均 值 4. 用 同 样 方 法 测 定 待 检 血 浆 的 APTT 值, 重 复 测 定 2~3 次, 取 其 平 均 值 ( 二 ) 血 凝 仪 法 按 说 明 书 程 序 操 作 参 考 范 围 22~38s, 超 过 正 常 对 照 10s 以 上 有 诊 断 意 义 注 意 事 项 1.APTT 试 剂 与 血 浆 预 温 育 时 间 不 宜 少 于 3min, 但 APTT 试 剂 不 可 超 过 30min, 105

111 血 浆 不 宜 超 过 10min 2. 红 细 胞 比 容 超 过 55% 时, 应 调 整 抗 凝 剂 用 量 3. 由 于 各 实 验 室 条 件 差 异, 首 次 使 用 参 比 血 浆 APTT 可 能 不 在 正 常 范 围 内, 请 自 己 调 整 4. 同 其 余 同 PT 测 定 临 床 意 义 1.APTT 延 长 常 见 于 :1 内 源 性 凝 血 途 径 相 关 因 子 Ⅷ Ⅸ Ⅺ 水 平 减 低, 如 血 友 病 甲 乙 及 Ⅺ 因 子 缺 乏 症 和 vwd;2 病 理 或 生 理 性 抗 凝 物 增 多, 如 因 子 Ⅷ Ⅸ 抗 体 狼 疮 抗 凝 物 类 肝 素 抗 凝 物 质 增 多 ;3 严 重 的 纤 维 蛋 白 原 凝 血 酶 原 因 子 Ⅴ Ⅹ 缺 乏, 如 肝 脏 疾 病 口 服 抗 凝 剂 等 ;4 纤 溶 活 性 增 强 2.APTT 缩 短 见 于 高 凝 状 态 血 栓 性 疾 病 等 3. 肝 素 治 疗 监 测 APTT 对 血 浆 肝 素 的 浓 度 较 敏 感, 是 目 前 广 泛 应 用 的 实 验 室 监 测 指 标, 一 般 在 肝 素 治 疗 期 间,APTT 维 持 在 正 常 对 照 的 1.5~3.0 倍 为 宜 实 验 评 价 1.APTT 测 定 是 内 源 性 凝 血 系 统 较 为 灵 敏 简 便 的 常 用 筛 选 实 验, 能 检 出 FⅧ: C<25% 的 轻 型 血 友 病, 较 CT 敏 感 2. 血 凝 仪 法 测 定 APTT 的 速 度 灵 敏 度 准 确 性 均 优 于 手 工 法, 且 易 于 标 准 化, 但 亦 应 注 意 仪 器 本 身 的 误 差 3.APTT 试 验 以 磷 脂 作 为 接 触 表 面, 用 白 陶 土 鞣 花 酸 为 激 活 剂, 这 些 激 活 剂 对 肝 素 狼 疮 抗 凝 物 因 子 Ⅷ 和 因 子 Ⅸ 的 敏 感 性 各 不 相 同, 在 检 测 中 应 根 据 不 同 检 测 目 的 选 择 适 宜 的 激 活 剂 三 凝 血 酶 时 间 (TT) 检 测 实 验 原 理 受 检 血 浆 中 加 入 标 准 化 的 凝 血 酶 溶 液 后, 测 定 开 始 出 现 纤 维 蛋 白 丝 所 需 要 的 时 间 为 凝 血 酶 时 间 (thrombin time,tt) 实 验 材 料 1. 器 材 同 PT 2. 试 剂 106

112 (1)0.109mol/L 枸 橼 酸 钠 溶 液 (2) 凝 血 酶 溶 液 (TT 试 剂 ): 将 冻 干 凝 血 酶 先 用 蒸 馏 水 适 量 复 溶, 再 用 生 理 盐 水 调 至 使 正 常 血 浆 的 凝 固 时 间 在 10~16s (3) 正 常 对 照 血 浆 实 验 方 法 ( 一 ) 手 工 法 1. 向 表 面 皿 中 加 入 正 常 对 照 血 浆 0.1ml, 置 37 水 浴 中, 再 加 0.lml 标 准 化 凝 血 酶 溶 液 (TT 试 剂 ), 记 录 血 浆 凝 固 时 间 2. 以 同 样 方 式, 测 定 受 检 血 浆 凝 固 时 间, 连 续 测 定 2~3 次 取 平 均 值 与 对 照 管 比 较 ( 二 ) 血 凝 仪 法 按 说 明 书 程 序 操 作 注 意 事 项 1. 已 稀 释 配 制 好 的 凝 血 酶 溶 液 不 能 久 置 室 温 下, 在 4 环 境 下 可 保 存 3d 2. 血 浆 在 室 温 下 放 置 不 要 超 过 3h 3. 不 宜 用 EDTA 和 肝 素 抗 凝 剂, 否 则 影 响 结 果 4. 凝 血 酶 时 间 的 终 点 判 断 是 以 有 丝 形 成 的 初 期 凝 固 为 准 参 考 范 围 10~16s, 超 过 正 常 对 照 3s 以 上 为 延 长 临 床 意 义 1.TT 延 长 见 于 DIC 时 纤 维 蛋 白 原 消 耗, 先 天 性 低 ( 无 ) 纤 维 蛋 白 原 血 症, 肝 病, 肝 素 类 肝 素 抗 凝 物 质 及 FDP 增 多 等 2.TT 缩 短 主 要 见 于 某 些 异 常 蛋 白 血 症 或 巨 球 蛋 白 血 症 此 外, 较 多 的 是 技 术 原 因, 如 标 本 在 4 环 境 中 放 置 过 久, 组 织 液 混 入 血 浆 等 3. 在 使 用 链 激 酶 尿 激 酶 做 溶 栓 治 疗 时, 可 用 TT 作 为 监 测 指 标, 以 控 制 在 参 考 范 围 的 3~5 倍 为 宜 实 验 评 价 1.TT 测 定 是 检 测 纤 维 蛋 白 原 的 降 低 或 异 常 的 最 为 敏 感 的 筛 选 试 验,TT 检 测 的 是 可 凝 固 的 纤 维 蛋 白 原, 因 此 可 提 供 关 于 纤 维 蛋 白 原 功 能 的 信 息 2. 过 高 的 纤 维 蛋 白 原 因 抑 制 纤 维 蛋 白 单 体 的 交 联 可 致 TT 延 长, 异 常 纤 维 蛋 白 原 血 症 时 TT 可 延 长 或 缩 短, 故 TT 检 测 纤 维 蛋 白 原 含 量 及 功 能 时 亦 存 在 一 定 误 差 107

113 四 血 浆 纤 维 蛋 白 原 检 测 实 验 原 理 血 浆 纤 维 蛋 白 原 检 测 (determination of plasma fibrinogen)clauss 法 : 以 凝 血 酶 作 用 于 受 检 血 浆 中 纤 维 蛋 白 原 (Fg), 使 Fg 变 成 纤 维 蛋 白, 血 浆 发 生 凝 固, 测 定 凝 固 时 间 在 有 足 量 的 凝 血 酶 存 在, 血 浆 Fg 的 量 与 凝 固 时 间 成 负 相 关, 将 检 测 结 果 与 参 比 血 浆 制 成 的 标 准 曲 线 对 比 可 得 出 Fg 含 量 实 验 材 料 1. 器 材 表 同 PT 2. 试 剂 (1) 牛 凝 血 酶 ( 冻 干 ): 近 似 100NIH U/ml (2) 纤 维 蛋 白 原 标 准 品 ( 冻 干 ) (3) 蒸 馏 水 (4) 缓 冲 液 实 验 方 法 ( 一 ) 手 工 法 1. 标 本 采 集 和 处 理 同 PT 2. 将 每 瓶 凝 血 酶 用 2.5ml 蒸 馏 水 轻 摇 溶 解 将 每 瓶 参 比 血 浆 用 缓 冲 液 作 1:10 稀 释 (0.1ml 血 浆 +0.9ml 缓 冲 液 ) 3. 将 复 溶 后 的 参 比 血 浆 用 缓 冲 液 分 别 作 稀 释 取 不 同 稀 释 度 参 比 血 浆 各 0.2ml 于 表 面 皿 中,37 水 浴 3 分 钟, 然 后 分 别 加 入 37 预 温 凝 血 酶 溶 液 0.1ml, 立 即 启 动 秒 表, 记 录 凝 固 时 间 4. 取 待 测 稀 释 血 浆 0.2ml 于 表 面 皿 中,37 水 浴 3 分 钟, 加 入 37 预 温 凝 血 酶 溶 液 0.1ml, 立 即 启 动 秒 表, 记 录 凝 固 时 间 每 份 标 本 测 定 2 次, 取 平 均 数 5. 计 算 用 双 对 数 计 算 纸 作 图, 以 凝 固 时 间 (s) 为 纵 坐 标, 纤 维 蛋 白 原 浓 度 (mg/dl) 为 横 坐 标, 将 各 相 应 浓 度 的 标 准 管 对 凝 固 时 间, 在 图 上 标 出 相 应 的 点 并 连 成 直 线, 制 成 标 准 曲 线 然 后 根 据 患 者 的 凝 固 时 间, 在 图 上 查 到 纤 维 蛋 白 原 含 量 ( 二 ) 血 凝 仪 法 按 说 明 书 程 序 操 作 以 标 准 品 Fg 浓 度 为 横 坐 标, 血 浆 凝 固 时 间 为 纵 坐 标 绘 制 标 准 曲 线 108

114 注 意 事 项 1. 试 剂 及 纤 维 蛋 白 原 标 准 品 稀 释 倍 数 必 须 准 确 2. 必 须 保 证 凝 血 酶 试 剂 的 质 量 每 换 一 批 号 凝 血 酶, 都 应 重 新 制 定 标 准 曲 线 凝 血 酶 应 贮 藏 于 聚 乙 烯 管 中, 玻 璃 管 对 凝 血 酶 有 吸 附 作 用 凝 血 酶 复 溶 后, 在 4 环 境 中 保 存 不 能 超 过 2d, 在 室 温 中 不 能 超 过 4h,-20 下 能 保 存 1 个 月 应 保 证 纤 维 蛋 白 原 标 准 品 的 各 稀 释 标 本 凝 固 时 间 在 5~50s 内, 否 则 需 另 行 稀 释 3. 纤 维 蛋 白 原 标 准 品 应 与 待 测 血 浆 一 起 检 测, 保 证 结 果 可 靠 性 4. 遇 到 经 过 1:10 稀 释 后 凝 固 时 间 仍 在 线 性 范 围 以 外 的 标 本, 可 将 其 作 1:5 稀 释 或 1:20 稀 释, 查 出 的 结 果 除 以 2 或 乘 以 2, 即 为 测 定 结 果 5. 采 用 双 复 管 操 作, 二 次 时 间 差 大 于 0.5 秒 时, 重 复 一 次 ; 二 次 时 间 差 小 于 0.5 秒 时, 取 均 值 6. 溶 血 可 激 活 凝 血 因 子 并 影 响 结 果, 黄 疸 或 脂 血 症 对 结 果 也 有 影 响 参 考 范 围 200~400mg/dl 临 床 意 义 1. 纤 维 蛋 白 原 增 高 (1) 生 理 情 况 : 见 于 应 激 反 应 妊 娠 后 期 (2) 病 理 性 疾 病 : 如 感 染 灼 伤 冠 心 病 动 脉 粥 样 硬 化 急 性 心 肌 梗 死 自 身 免 疫 性 疾 席 多 发 性 骨 髓 瘤 糖 尿 病 恶 性 肿 瘤 和 急 性 肾 炎 尿 毒 症 等 2. 纤 维 蛋 白 原 减 少 见 于 低 ( 无 ) 纤 维 蛋 白 原 血 症 异 常 纤 维 蛋 白 原 血 症 DIC 原 发 性 纤 溶 亢 进 症 重 症 肝 炎 肝 硬 化 3. 监 测 溶 栓 治 疗 抗 凝 治 疗 和 肿 瘤 病 人 放 化 疗 的 疗 效 实 验 评 价 Clauss 法 灵 敏 快 速 便 于 操 作, 临 床 上 较 为 常 用 实 验 十 九 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 骨 髓 象 实 验 目 的 和 要 求 掌 握 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癫 (idiopathtic thrombocytopenic purpura,itp) 血 象 骨 髓 象 特 点 ; 巩 固 加 深 对 巨 核 系 统 各 阶 段 细 胞 的 鉴 别 ; 能 够 正 确 书 写 骨 髓 检 查 报 告 单 实 验 标 本 制 备 良 好 的 ITP 血 片 和 骨 髓 片 109

115 实 验 内 容 按 照 骨 髓 细 胞 学 检 查 方 法 进 行 细 胞 形 态 学 观 察 ( 一 ) 血 象 1. 白 细 胞 数 量 形 态 一 般 正 常 2. 红 细 胞 一 般 正 常 伴 有 贫 血 时, 成 熟 红 细 胞 可 见 中 心 淡 染 区 扩 大 3. 血 小 板 明 显 减 少, 可 见 大 血 小 板 巨 血 小 板 畸 形 血 小 板 巨 大 血 小 板 血 小 板 显 著 减 少 急 性 ITP 血 象 (10 100) 慢 性 ITP 血 象 (10 100) ( 二 ) 骨 髓 象 1. 骨 髓 有 核 细 胞 增 生 活 跃 或 明 显 活 跃 2. 粒 系 红 系 比 例 及 形 态 一 般 正 常 出 血 多 者, 红 系 出 现 缺 铁 样 改 变 3. 巨 核 系 细 胞 增 生 伴 成 熟 障 碍, 急 性 ITP 以 幼 稚 巨 核 细 胞 增 多 为 主, 慢 性 型 以 颗 粒 巨 核 增 多 为 主, 巨 核 细 胞 可 出 现 胞 体 小 颗 粒 减 少 核 不 分 叶 或 分 叶 少 等 形 态 改 变 原 始 巨 核 急 性 ITP 骨 髓 象 (10 100) 慢 性 ITP 骨 髓 象 (10 100) 110

116 巨 核 细 胞 核 浆 发 育 不 平 衡 及 退 行 性 改 变 (10 100) 注 意 事 项 1. 因 巨 核 细 胞 胞 体 较 大, 一 般 易 出 现 在 骨 髓 片 尾 部 和 两 侧, 因 此 要 注 意 观 察 这 些 部 位, 以 免 造 成 误 诊 或 漏 诊 2. 书 写 骨 髓 报 告 单 时, 应 详 细 描 述 各 阶 段 巨 核 细 胞 的 比 例, 若 巨 核 细 胞 和 血 小 板 有 形 态 异 常 也 应 描 述 111