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1 上 海 中 医 药 大 学 授 课 教 案 课 程 名 称 : 骨 折 授 课 教 师 : 张 霆 授 课 时 间 : 年 度 学 期 周 内 容 教 具 时 间 分 配 多 媒 体 结 合 板 书 第 六 章 第 一 节 骨 折 骨 折 概 论 幻 灯 启 发 骨 或 软 骨 组 织 的 完 整 性 或 连 续 性 遭 到 部 分 或 全 部 破 坏 者, 称 为 骨 折 ( 一 ) 外 因 1. 直 接 暴 力 系 外 力 直 接 作 用 于 骨 骼 局 部 并 引 起 骨 折 者 2. 间 接 暴 力 指 通 过 传 导 杠 杆 或 旋 转 等 作 用 引 起 远 离 外 力 作 用 的 部 位 提 问 发 生 骨 折 者 3. 筋 肉 牵 拉 由 于 肌 肉 突 然 猛 烈 地 收 缩 引 起 附 着 点 处 发 生 骨 折 4. 疲 劳 骨 折 骨 骼 长 期 反 复 受 到 震 动 或 形 变, 外 力 的 积 累, 可 造 成 骨 折 ( 二 ) 内 因 1. 年 龄 和 健 康 状 况 2. 骨 的 解 剖 位 置 和 结 构 状 况 3. 骨 骼 病 变 ( 三 ) 骨 折 移 位 : 骨 折 移 位 方 式 有 下 列 五 种, 临 床 上 常 合 并 存 在 1. 成 角 移 位 2. 侧 方 移 位 3. 缩 短 移 位 4. 分 离 移 位 5. 旋 转 移 位 分 类 1. 根 据 骨 折 处 是 否 与 外 界 相 通 分 为 (1) 闭 合 骨 折 骨 折 断 端 不 与 外 界 相 通 者 (2) 开 放 骨 折 有 皮 肤 或 粘 膜 破 裂, 骨 折 处 与 外 界 相 通 者 2. 根 据 骨 折 的 损 伤 程 度 分 为 (1) 单 纯 骨 折 指 不 伴 有 神 经 重 要 血 管 肌 腱 或 脏 器 损 伤 者 (2) 复 杂 骨 折 指 除 骨 折 外 尚 伴 有 临 近 神 经 重 要 血 管 肌 腱 或 脏 器 损 伤 者

2 (3) 不 完 全 骨 折 骨 小 梁 的 连 续 性 仅 有 部 分 中 断 者 此 类 骨 折 多 无 移 位 (4) 完 全 骨 折 骨 小 梁 的 连 续 性 全 部 中 断 者 管 状 骨 骨 折 后 形 成 远 近 两 个 或 两 个 以 上 的 骨 折 段 此 类 骨 折 多 有 移 位 3. 根 据 骨 折 线 的 形 态 分 为 (1) 横 断 骨 折 骨 折 线 与 骨 干 纵 轴 接 近 垂 直 (2) 斜 形 骨 折 骨 折 线 与 骨 干 纵 轴 斜 交 成 锐 角 (3) 螺 旋 形 骨 折 骨 折 线 呈 螺 旋 形 (4) 粉 碎 骨 折 骨 碎 裂 成 三 块 以 上, 称 粉 碎 骨 折 (5) 青 枝 骨 折 多 发 生 于 儿 童 仅 有 部 分 骨 质 和 骨 膜 被 拉 长 皱 折 或 破 裂, 骨 折 处 有 成 角 弯 曲 畸 形, 与 青 嫩 的 树 枝 被 折 时 的 情 况 相 似 (6) 嵌 插 骨 折 发 生 在 长 管 骨 干 骺 端 密 质 骨 与 松 质 骨 交 界 处 骨 折 后, 密 质 骨 嵌 插 入 松 质 骨 内, 可 发 生 在 股 骨 颈 和 肱 骨 外 科 颈 等 处 (7) 裂 缝 骨 折 或 称 骨 裂, 骨 折 间 隙 呈 裂 缝 或 线 状, 形 似 瓷 器 上 的 裂 纹, 常 见 于 颅 骨 肩 胛 骨 等 处 (8) 骨 骺 分 离 发 生 在 骨 骺 板 部 位, 使 骨 骺 与 骨 干 分 离, 骨 骺 的 断 面 可 带 有 数 量 不 等 的 骨 组 织, 故 骨 骺 分 离 亦 属 骨 折 的 一 种 见 于 儿 童 和 青 少 年 (9) 压 缩 骨 折 松 质 骨 因 压 缩 而 变 形, 如 脊 椎 骨 及 跟 骨 等 (10) 爆 裂 骨 折 松 质 骨 骨 折 时, 其 骨 折 块 向 四 周 移 位 者, 多 见 于 椎 体 及 跟 骨 4. 根 据 骨 折 整 复 后 的 稳 定 程 度 分 为 : (1) 稳 定 骨 折 指 复 位 后 不 易 发 生 再 移 位 者 (2) 不 稳 定 骨 折 指 复 位 后 不 易 或 无 法 维 持 对 位 者 5. 根 据 骨 折 后 就 诊 时 间 可 分 : (1) 新 鲜 骨 折 伤 后 2~3 周 以 内 就 诊 者 (2) 陈 旧 骨 折 伤 后 2~3 周 以 后 就 诊 者 6. 根 据 受 伤 原 因 不 同 可 分 为 : (1) 外 伤 骨 折 骨 折 前, 骨 质 结 构 正 常, 纯 属 外 力 作 用 而 产 生 骨 折 者 (2) 病 理 骨 折 骨 质 已 有 病 变 ( 如 骨 髓 炎 骨 结 核 骨 肿 瘤 等 ), 经 轻 微 外 力 作 用 而 产 生 骨 折 者 (3) 应 力 骨 折 又 称 疲 劳 骨 折, 指 由 于 骨 组 织 长 期 承 受 过 度 的 压 应 力, 逐 渐 引 起 受 力 最 大 一 侧 的 骨 膜 及 骨 小 梁 断 裂, 并 渐 而 扩 大 波 及 整 个 断 面 者 ( 一 ) 受 伤 史 ( 二 ) 临 床 表 现 1. 全 身 情 况 轻 微 骨 折 可 无 全 身 症 状 一 般 骨 折, 瘀 血 常 有 发 热 2. 局 部 情 况 (1) 一 般 情 况 1 疼 痛 2 肿 胀

3 3 活 动 功 能 障 碍 (2) 骨 折 特 征 1 畸 形 2 骨 擦 音 3 异 常 活 动 畸 形 骨 擦 音 和 异 常 活 动 是 骨 折 的 特 征, 这 三 种 特 征 只 要 有 其 中 一 种 出 现, 即 可 在 临 床 上 初 步 诊 断 为 骨 折 ( 三 )X 线 检 查 诊 断 骨 折, 借 助 X 线 检 查 对 于 了 解 骨 折 的 具 体 情 况 有 重 要 参 考 价 值 骨 折 的 并 发 症 1. 外 伤 性 休 克 2. 感 染 3. 内 脏 损 伤 4. 重 要 血 管 损 伤 5. 缺 血 性 肌 挛 缩 6. 脊 髓 损 伤 7. 周 围 神 经 损 伤 8. 脂 肪 栓 塞 10. 褥 疮 11. 尿 路 感 染 及 结 石 12. 损 伤 性 骨 化 ( 骨 化 性 肌 炎 13. 创 伤 性 关 节 炎 14. 关 节 僵 硬 15. 缺 血 性 骨 坏 死 16. 迟 发 性 畸 形 骨 折 的 愈 合 过 程 一 般 将 骨 折 愈 合 分 为 三 个 阶 段, 即 血 肿 机 化 期 原 始 骨 痂 期 和 骨 痂 改 造 期 骨 折 的 临 床 愈 合 标 准 和 骨 性 愈 合 标 准 1. 骨 折 的 临 床 愈 合 标 准 (1) 局 部 无 压 痛, 无 纵 向 叩 击 痛 ; (2) 局 部 无 异 常 活 动 ; (3)X 线 照 片 显 示 骨 折 线 模 糊, 有 连 续 性 骨 痂 通 过 骨 折 线 ; (4) 在 解 除 外 固 定 情 况 下, 上 肢 能 平 举 1kg 达 1 分 钟, 下 肢 能 不 扶 拐 在 连 续 徒 手 步 行 3 分 钟, 并 不 少 于 30 步 ; (5) 连 续 观 察 两 周 骨 折 处 不 变 形, 则 观 察 的 第 一 天 即 为 临 床 愈 合 日 期 (2) (4) 两 项 的 测 定 必 须 慎 重, 以 不 发 生 变 形 或 再 骨 折 为 原 则 2. 骨 折 的 骨 性 愈 合 标 准 (1) 具 备 临 床 愈 合 标 准 的 条 件 ; (2)X 线 照 片 显 示 骨 小 梁 通 过 骨 折 线 影 响 骨 折 愈 合 的 因 素

4 1. 全 身 因 素 (1) 年 龄 (2) 健 康 情 况 2. 局 部 因 素 (1) 断 面 的 接 触 (2) 断 端 的 血 供 (3) 损 伤 的 程 度 (4) 感 染 的 影 响 (5) 固 定 和 运 动 (6) 其 他 因 素 骨 折 的 治 疗 贯 彻 固 定 与 活 动 统 一 ( 动 静 结 合 ) 骨 与 软 组 织 并 重 ( 筋 骨 并 重 ) 局 部 与 整 体 兼 顾 ( 内 外 兼 治 ) 医 疗 措 施 与 患 者 的 主 观 能 动 性 密 切 配 合 ( 医 患 合 作 ) 的 治 疗 原 则 一 复 位 ( 一 ) 手 法 复 位 应 用 手 法 使 骨 折 复 位, 称 手 法 复 位 1. 复 位 标 准 (1) 解 剖 复 位 骨 折 之 畸 形 和 移 位 完 全 纠 正, 恢 复 了 骨 的 正 常 解 剖 关 系, 对 位 ( 指 两 骨 折 端 的 接 触 面 ) 和 对 线 ( 指 两 骨 折 段 在 纵 轴 上 的 关 系 ) 完 全 良 好 时, 称 为 解 剖 复 位 (2) 功 能 复 位 骨 折 复 位 虽 尽 了 最 大 努 力, 某 种 移 位 仍 未 完 全 纠 正, 但 骨 折 在 此 位 置 愈 合 后, 对 肢 体 功 能 无 明 显 妨 碍 者, 称 为 功 能 复 位 (3) 功 能 复 位 的 标 准 1 对 线 : 骨 折 部 位 的 旋 转 移 位 必 须 完 全 矫 正 成 角 移 位 若 与 关 节 活 动 方 向 一 致, 日 后 可 在 骨 痂 改 造 塑 形 有 一 定 的 矫 正 和 适 应, 但 成 人 不 宜 超 过 10, 儿 童 不 宜 超 过 15 成 角 若 与 关 节 活 动 方 向 垂 直, 日 后 不 能 矫 正 和 适 应, 故 必 须 完 全 复 位 膝 关 节 的 关 节 面 应 与 地 面 平 行, 否 则 关 节 内 外 两 侧 在 负 重 时 所 受 压 力 不 均, 继 发 创 伤 性 关 节 炎 上 肢 骨 折 在 不 同 部 位, 要 求 亦 不 同, 肱 骨 干 骨 折 一 定 程 度 成 角 对 功 能 影 响 不 大 ; 前 臂 双 骨 折 若 有 成 角 畸 形 将 影 响 前 臂 旋 转 功 能 2 对 位 : 长 骨 干 骨 折, 对 位 至 少 应 达 1/3 以 上, 干 骺 端 骨 折 对 位 至 少 应 达 3/4 左 右 3 长 度 : 儿 童 处 于 生 长 发 育 时 期, 下 肢 骨 折 缩 短 在 2cm 以 内, 若 无 骨 骺 损 伤, 可 自 行 矫 正 ; 成 人 则 要 求 缩 短 移 位 不 超 过 1cm 2. 复 位 前 准 备 (1) 麻 醉 (2) 摸 诊 3. 复 位 基 本 手 法 骨 折 复 位 必 须 掌 握 以 远 端 对 近 端 的 复 位 原 则 ( 二 ) 切 开 复 位 指 通 过 外 科 手 术 切 开 骨 折 部 的 软 组 织, 暴 露 骨 折 段,

5 在 直 视 下 将 骨 折 复 位 二 固 定 固 定 是 治 疗 骨 折 的 一 种 重 要 手 段, 复 位 后, 固 定 起 到 主 导 作 用 和 决 定 性 作 用 三 练 功 活 动 练 功 活 动 是 骨 折 治 疗 的 重 要 组 成 部 分, 骨 折 经 固 定 后, 必 须 尽 早 进 行 练 功 活 动, 以 促 进 骨 折 愈 合, 防 止 发 生 筋 肉 萎 缩 骨 质 疏 松 关 节 僵 硬 以 及 坠 积 性 肺 炎 等 并 发 症 四 药 物 治 疗 1. 外 用 药 (1) 初 期 : 以 活 血 化 瘀 消 肿 止 痛 类 的 药 膏 为 主 (2) 中 期 : 以 接 骨 续 筋 类 药 膏 为 主 (3) 后 期 : 可 用 舒 筋 活 络 类 膏 药 外 贴 2. 内 服 药 (1) 初 期 : 宜 活 血 化 瘀 消 肿 止 痛 (2) 中 期 : 治 宜 接 骨 续 筋 (3) 后 期 : 治 宜 壮 筋 骨 养 气 血 补 肝 肾 骨 折 畸 形 愈 合 迟 缓 愈 合 不 愈 合 的 处 理 原 则 1. 骨 折 畸 形 愈 合 骨 折 后 由 于 各 种 原 因 致 使 骨 骼 在 非 功 能 位 愈 合 并 伴 有 症 状 者 称 骨 折 畸 形 愈 合 可 由 于 治 疗 失 当 固 定 不 当 损 伤 严 重 所 致 2. 骨 折 迟 缓 愈 合 骨 折 超 过 该 类 骨 折 正 常 临 床 愈 合 时 间 一 半 以 上, 患 处 仍 有 疼 痛 压 痛 纵 轴 叩 击 痛 异 常 活 动 现 象,X 线 片 上 显 示 骨 折 端 骨 痂 稀 少, 骨 折 线 不 消 失, 骨 折 断 端 无 硬 化 现 象, 而 有 轻 度 脱 钙 3. 骨 折 不 愈 合 骨 折 所 需 愈 合 时 间 再 三 延 长, 骨 折 断 端 仍 有 异 常 活 动, X 线 片 显 示 骨 折 断 端 互 相 分 离 骨 痂 稀 少, 两 断 端 萎 缩 光 滑, 骨 髓 腔 封 闭, 骨 端 硬 化 者, 称 骨 折 不 愈 合 第 二 节 上 肢 骨 折 一 锁 骨 骨 折 间 接 暴 力 多 见, 多 因 肩 部 外 侧 或 手 掌 先 着 地 跌 倒, 外 力 经 肩 锁 关 节 传 至 锁 骨 而 发 生, 以 短 斜 形 骨 折 为 多 直 接 暴 力 多 引 起 横 断 或 粉 碎 骨 折, 临 床 较 少 见 诊 断 因 锁 骨 位 于 皮 下, 骨 折 后 局 部 疼 痛 压 痛 肿 胀 均 较 明 显, 可 摸 到 移 位 的 骨 折 端 X 线 正 位 照 片 可 显 示 骨 折 类 型 和 移 位 方 向 治 疗 对 常 见 的 中 1/3 处 骨 折 治 疗 方 法 幼 儿 无 移 位 骨 折 或 青 枝 骨 折 可 用 三 角 巾 悬 吊 患 侧 上 肢 有 移 位 骨 折 可 按 以 下 方 法 治 疗

6 1. 整 复 方 法 两 肩 外 侧 向 背 侧 牵 引, 挺 胸 伸 肩 2. 固 定 方 法 字 绷 带 固 定 法 ; 双 圈 固 定 法 3. 手 术 治 疗 的 适 应 症 (1) 合 并 有 锁 骨 下 神 经 血 管 损 伤, 经 一 般 处 理 无 明 显 改 善 甚 至 加 重 者 (2) 开 放 骨 折 (3) 多 发 骨 折 时, 尤 其 同 一 肢 体 多 发 骨 折 时, 可 选 择 性 应 用 (4) 对 畸 形 明 显 的 成 人, 尤 其 对 年 轻 女 性, 为 美 容 考 虑, 可 选 择 性 应 用 (5) 骨 折 不 愈 合 4. 药 物 治 疗 5. 练 功 活 动 预 防 和 护 理 固 定 期 间 如 发 现 上 肢 神 经 或 血 管 受 压 症 状 或 绷 带 松 动, 应 及 时 调 整 绷 带 松 紧 度 二 肱 骨 近 端 骨 折 ( 一 ) 肱 骨 外 科 颈 骨 折 多 因 传 达 暴 力 所 引 起 1. 外 展 型 骨 折 2. 内 收 型 骨 折 3. 肱 骨 外 科 颈 骨 折 合 并 肩 关 节 脱 位 伤 后 局 部 肿 胀 功 能 障 碍 疼 痛, 有 环 行 压 痛 和 纵 轴 叩 击 痛, 上 臂 内 侧 可 见 瘀 斑 X 线 正 位 穿 胸 侧 位 ( 或 外 展 侧 位 ) 照 片 可 确 定 骨 折 类 型 及 移 位 情 况 多 数 病 人 可 用 手 法 复 位, 夹 板 固 定 治 疗 对 少 数 骨 折 完 全 移 位, 骨 折 后 3~4 周 末 经 整 复 的 青 壮 年 患 者, 既 不 能 手 法 复 位, 日 后 又 必 然 影 响 肩 关 节 功 能 者, 则 用 切 开 复 位 和 内 固 定 无 移 位 的 裂 缝 骨 折 或 嵌 插 骨 折 仅 用 三 角 巾 悬 吊 患 肢 1~2 周 即 可 开 始 活 动 有 移 位 骨 折 可 按 下 列 方 法 治 疗 药 物 治 疗 按 骨 折 三 七 期 用 药 ( 二 ) 肱 骨 大 结 节 骨 折 肱 骨 大 结 节 骨 折 多 为 间 接 暴 力 所 致, 使 大 结 节 发 生 撕 脱 处 骨 折 直 接 暴 力 所 致 骨 折 临 床 少 见 临 床 分 为 四 型 :

7 (l) 无 移 位 大 结 节 骨 折 (2) 有 移 位 大 结 节 骨 折 (3) 肩 关 节 脱 位 合 并 大 结 节 骨 折 (4) 肱 骨 外 科 颈 骨 折 合 并 大 结 节 骨 折 明 确 的 外 伤 史 伤 后 局 部 疼 痛 肿 胀, 皮 下 瘀 斑, 上 臂 功 能 受 限, 尤 以 外 展 及 外 旋 疼 痛 加 剧 ; 骨 折 部 位 压 痛 点 集 中, 或 可 听 到 骨 擦 音 X 线 正 位 片 对 诊 断 有 重 要 意 义 1. 治 疗 原 则 对 肱 骨 大 结 节 骨 折, 首 选 的 治 疗 方 法 是 闭 合 手 法 整 复 2. 整 复 方 法 3. 功 能 练 习 三 肱 骨 干 骨 折 肱 骨 干 中 下 1/3 交 界 处 后 外 侧 有 一 桡 神 经 沟, 有 桡 神 经 通 过, 紧 贴 骨 干, 故 中 下 1/3 交 界 处 骨 折, 易 并 发 神 经 损 伤 肱 骨 干 中 上 部 骨 折 多 因 直 接 暴 力 引 起, 多 为 横 断 或 粉 碎 骨 折 肱 骨 干 骨 折 后, 由 于 骨 折 部 位 肌 肉 附 着 点 不 同, 故 在 不 同 平 面 的 骨 折 就 会 造 成 不 同 方 向 的 移 位 伤 后 上 臂 有 明 显 疼 痛 肿 胀 环 行 压 痛 及 纵 轴 叩 击 痛, 活 动 功 能 障 碍 确 定 桡 神 经 是 否 有 损 伤 X 线 正 侧 位 照 片 可 明 确 骨 折 的 部 位 类 型 和 移 位 情 况 治 疗 肱 骨 干 骨 折 时, 如 反 复 多 次 整 复 过 度 牵 引 或 患 者 体 质 虚 肌 力 弱, 再 因 上 肢 重 量 悬 垂 作 用, 在 固 定 期 间 可 逐 渐 发 生 分 离 移 位 如 处 理 不 及 时 或 不 恰 当, 则 可 致 骨 折 迟 缓 愈 合 甚 至 不 愈 合 因 此, 在 治 疗 过 程 中, 必 须 防 止 骨 折 断 端 分 离 移 位 1. 整 复 方 法 根 据 骨 折 不 同 部 位 的 移 位 情 况 进 行 整 复 2. 夹 板 固 定 前 后 内 外 四 块 夹 板, 其 长 度 视 骨 折 部 位 而 定 固 定 时 间 成 人 约 6~8 周, 儿 童 约 3~5 周 3. 手 术 治 疗 的 适 应 症 (1) 闭 合 复 位 失 败, 骨 折 对 位 对 线 不 良 者 (2) 肱 骨 中 下 段 骨 折 合 并 血 管 神 经 损 伤, 需 手 术 探 查 者 (3) 开 放 性 骨 折, 在 清 创 后 可 行 内 固 定 (4) 肱 骨 干 骨 折 合 并 同 侧 其 他 长 骨 骨 折 或 多 段 骨 折 者 (5) 肱 骨 干 的 病 理 宜 行 内 固 定, 以 减 轻 疼 痛 和 改 善 患 肢 功 能 切 开 复 位 内 固 定 必 须 达 到 严 格 的 内 固 定 要 求, 多 选 用 AO 钢 板 髓 内 钉 等 固 定

8 4. 骨 科 复 位 固 定 器 疗 法 是 一 种 穿 针 局 部 外 固 定 方 法 5. 其 它 治 疗 方 法 石 膏 固 定 法 肱 骨 外 展 夹 板 功 能 支 架 或 尺 骨 鹰 嘴 牵 引 等, 现 均 已 很 少 使 用 6. 药 物 治 疗 按 骨 折 三 期 辨 证 用 药 四 肱 骨 髁 上 骨 折 肱 骨 髁 上 骨 折 多 见 于 儿 童 骨 折 多 因 跌 倒 所 致 分 为 伸 直 型 屈 曲 型 无 移 位 骨 折 肘 部 可 有 肿 胀 疼 痛, 肱 骨 髁 上 处 有 压 痛, 功 能 障 碍 肘 关 节 正 侧 位 X 线 片 可 显 示 骨 折 类 型 和 移 位 方 向 无 移 位 骨 折 可 置 患 肢 于 屈 肘 90 位, 用 颈 腕 带 悬 吊 2-3 周, 有 移 位 骨 折 应 按 以 下 方 法 处 理 1. 整 复 方 法 肱 骨 髁 上 骨 折 整 复 手 法 较 多, 可 通 过 多 种 不 同 的 手 法 整 复 肱 骨 髁 上 骨 折 2. 固 定 方 法 伸 直 型 骨 折 复 位 后 固 定 肘 关 节 于 屈 曲 90 ~110 位 置 3 周 屈 曲 型 骨 折 应 固 定 肘 关 节 于 屈 曲 40 ~60 位 置 2 周, 以 后 逐 渐 屈 曲 至 90 位 置 1~2 周 3. 手 术 治 疗 的 适 应 症 (1) 手 法 复 位 失 败 者 ; (2) 开 放 性 骨 折 或 有 血 管 神 经 损 伤 者 ; (3) 陈 旧 骨 折 畸 形 愈 合, 且 影 响 功 能 和 外 观 者 4. 药 物 治 疗 骨 折 早 期 重 在 活 血 祛 瘀 消 肿 止 痛 成 人 骨 折 仍 按 三 期 辨 证 用 药 五 肱 骨 髁 部 骨 折 ( 一 ) 肱 骨 外 髁 骨 折 本 病 多 由 间 接 暴 力 所 致 一 般 多 由 外 力 从 手 部 传 达 至 桡 骨 头 撞 击 肱 骨 外 髁 而 引 起, 或 因 附 着 肱 骨 外 髁 的 前 臂 伸 肌 群 强 烈 收 缩 而 将 肱 骨 外 髁 撕 脱 伤 后 肘 关 节 呈 半 屈 伸 位, 活 动 功 能 严 重 障 碍, 以 肘 外 侧 为 中 心 明 显 肿 胀 疼 痛, 相 当 于 肱 骨 外 髁 部 压 痛 明 显, 分 离 移 位 时, 在 肘 外 侧 可 摸 到 活 动 的 骨 折 块 或 骨 擦 感, 肘 后 三 角 关 系 改 变 肘 关 节 正 侧 位 X 线 照 片 可 明 确 骨 折 类 型 和 移 位 方 向 无 明 显 移 位 的 肱 骨 外 髁 骨 折, 仅 屈 肘 90 前 臂 悬 吊 胸 前 即 可 有 移 位

9 的 骨 折, 要 求 解 剖 复 位, 最 好 争 取 在 软 组 织 肿 胀 之 前, 予 以 手 法 整 复 若 伤 后 时 间 超 过 一 周 或 闭 合 复 位 不 满 意, 应 切 开 复 位 闭 合 整 复 后 可 用 四 块 夹 板 固 定 肘 关 节 屈 曲 60 位 3 周, 骨 折 临 床 愈 合 后 解 除 固 定 手 法 整 复 不 成 功 者, 晚 期 未 复 位 者, 则 视 肘 关 节 的 外 形 和 功 能 而 考 虑 是 否 手 术 ( 二 ) 肱 骨 内 上 髁 骨 折 肱 骨 内 上 髁 骨 折 多 由 间 接 暴 力 所 致 常 见 于 儿 童 跌 倒 时 手 掌 着 地 引 起, 或 青 少 年 的 举 重 投 掷 等 运 动 损 伤 根 据 骨 折 块 移 位 的 程 度 一 般 可 分 为 四 度 第 I 度 : 裂 缝 骨 折 或 仅 有 轻 度 移 位, 骨 膜 尚 未 完 全 断 离 第 Ⅱ 度 : 骨 折 块 有 分 离 和 旋 转 移 位, 但 仍 位 于 肘 关 节 间 隙 的 水 平 面 以 上 第 Ⅲ 度 : 由 于 肘 关 节 遭 受 强 大 的 外 翻 暴 力, 使 肘 关 节 的 内 侧 关 节 囊 等 软 组 织 广 泛 撕 裂, 肘 关 节 腔 内 侧 间 隙 张 开, 撕 脱 的 内 上 髁 骨 折 块 被 带 进 其 内 并 嵌 于 关 节 内 第 Ⅳ 度 : 骨 折 块 有 旋 转 移 位 并 伴 有 肘 关 节 向 桡 侧 脱 位, 骨 折 块 的 骨 折 面 朝 向 滑 车 伤 后 肘 关 节 呈 半 屈 伸 位, 肘 内 侧 肿 胀 疼 痛 压 痛 明 显, 有 皮 下 瘀 癍 肘 关 节 正 侧 位 X 线 照 片 可 明 确 骨 折 类 型 和 移 位 方 向 1. 整 复 手 法 根 据 骨 折 块 移 位 的 程 度 惊 醒 手 法 复 位 2. 固 定 方 法 对 位 满 意 后, 在 骨 折 块 的 前 内 下 方 放 固 定 垫, 再 用 夹 板 超 肘 关 节 固 定 于 屈 肘 90 位 2~3 周 3. 手 术 治 疗 手 法 复 位 失 败, 或 同 时 有 尺 神 经 损 伤, 则 切 开 复 位 内 固 定 ; 陈 旧 性 Ⅲ 度 或 Ⅳ 度 骨 折, 或 骨 折 不 愈 合, 可 以 考 虑 手 术 切 开 复 位 ( 三 ) 肱 骨 髁 间 骨 折 肱 骨 髁 间 骨 折 的 受 伤 机 制 与 肱 骨 髁 上 骨 折 相 似, 但 所 受 暴 力 较 大, 两 者 分 类 也 相 似, 分 成 伸 直 型 和 屈 曲 型 按 骨 折 移 位 程 度 分 成 4 型 : Ⅰ 型 : 骨 折 无 移 位, 关 节 面 完 整 ; Ⅱ 型 : T 型 骨 折, 有 移 位, 但 两 髁 无 旋 转 移 位 ; Ⅲ 型 : 骨 折 远 端 有 旋 转 移 位, 关 节 面 不 完 整 ; Ⅳ 型 : 粉 碎 性 骨 折, 骨 折 远 端 较 大 的 骨 折 块 超 过 3 块, 关 节 面 严 重 紊 乱

10 肘 部 有 严 重 肿 胀 和 疼 痛, 鹰 嘴 部 突 出, 肘 关 节 呈 半 伸 直 位 前 臂 旋 前, 肘 部 三 角 关 系 改 变, 肘 关 节 呈 后 脱 位 确 定 是 否 合 并 神 经 或 血 管 损 伤 拍 肘 部 正 侧 位 X 线 片, 明 确 诊 断 及 骨 折 类 型 一 手 法 整 复, 超 关 节 夹 板 固 定 整 复 方 法 1. 抱 髁 2. 牵 引 3. 矫 正 侧 方 移 位 4. 矫 正 前 后 移 位 5. 向 中 心 推 挤 二 尺 骨 鹰 嘴 骨 牵 引 适 用 于 骨 折 端 明 显 重 叠 骨 折 分 离 旋 转 移 位 关 节 面 不 平 开 放 性 或 严 重 粉 碎 性 骨 折, 手 法 复 位 失 败 或 骨 折 不 稳 定 者 三 颈 胸 吊 带 和 早 期 活 动 适 用 于 全 身 条 件 不 佳, 骨 折 严 重 粉 碎 的 老 年 患 者 四 手 术 治 疗 适 用 于 髁 间 粉 碎 骨 折 有 较 大 游 离 骨 块 者 ; 手 法 复 位 不 成 功 或 复 位 不 稳 定 者 ; 尤 其 是 关 节 面 不 平 滑 者 (Ⅲ Ⅳ 型 ); 伤 口 较 大 的 开 放 性 骨 折 六 尺 骨 鹰 嘴 骨 折 尺 骨 鹰 嘴 骨 折 多 数 由 间 接 暴 力 造 成 伤 后 尺 骨 鹰 嘴 部 疼 痛, 压 痛 明 显, 肘 后 侧 明 显 肿 胀, 肘 关 节 屈 曲 活 动 障 碍 肘 关 节 X 线 侧 位 照 片 可 明 确 骨 折 类 型 和 移 位 程 度 1. 整 复 方 法 先 把 血 肿 抽 吸 干 净, 手 法 复 位 2. 固 定 方 法 无 移 位 骨 折 已 施 行 内 固 定 者 或 肱 三 头 肌 成 形 术 者, 可 固 定 肘 关 节 于 屈 曲 20 ~60 位 3 周 ; 有 移 位 骨 折 手 法 整 复 后, 在 尺 骨 鹰 嘴 上 端 用 抱 骨 垫 固 定, 并 用 前 后 侧 超 肘 夹 板 固 定 时 关 节 于 屈 曲 0 ~20 位 3 周, 以 后 再 逐 渐 改 固 定 在 90 位 1~2 周 3. 手 术 治 疗 适 应 症 如 下 : (1) 手 法 复 位 后, 关 节 面 仍 不 平 整 (2) 手 法 复 位 后, 骨 折 裂 隙 仍 大 于 3mm 者 (3) 开 放 性 鹰 嘴 骨 折, 经 彻 底 清 创 后, 即 时 施 行 内 固 定 术 (4) 陈 旧 性 鹰 嘴 骨 折 有 功 能 障 碍 的 4. 药 物 治 疗 按 骨 折 三 期 辨 证 用 药, 解 除 固 定 后 加 强 中 药 熏 洗 5. 练 功 活 动 3 周 以 内 只 作 手 指 腕 关 节 屈 伸 活 动, 禁 止 肘 关 节 屈 伸 活 动, 第 4 周 以 后 才 逐 步 作 肘 关 节 主 动 屈 伸 锻 炼, 严 禁 暴 力 被 动 屈 肘 此 外, 可 配 合 进 行 肩 关 节 练 功 活 动

11 七 桡 骨 头 骨 折 桡 骨 头 骨 折 多 由 间 接 暴 力 造 成 伤 后 肘 部 疼 痛, 肘 外 侧 明 显 肿 胀 ( 若 血 肿 被 关 节 囊 包 裹, 可 无 明 显 肿 胀 ), 桡 骨 头 局 部 压 痛, 肘 关 节 屈 伸 旋 转 活 动 受 限 制, 尤 以 旋 转 前 臂 时, 桡 骨 头 处 疼 痛 加 重 肘 关 节 X 线 正 侧 位 照 片 可 明 确 骨 折 类 型 和 移 位 程 度 对 无 移 位 或 轻 度 移 位 骨 折 的 嵌 插 骨 折 而 关 节 面 倾 斜 度 在 30 以 下 者, 估 计 日 后 影 响 肘 关 节 功 能 不 大, 则 不 必 强 求 解 剖 复 位 对 明 显 移 位 骨 折 则 应 施 行 整 复 各 类 型 骨 折 复 位 后 均 应 固 定 肘 关 节 于 90 位 置 2~3 周 八 尺 桡 骨 骨 折 ( 一 ) 尺 骨 上 1/3 骨 折 合 并 桡 骨 头 脱 位 直 接 暴 力 和 间 接 暴 力 均 能 引 起 尺 骨 上 1/3 骨 折 合 并 桡 骨 头 脱 位, 而 以 间 接 暴 力 所 致 者 为 多 根 据 暴 力 方 向 及 骨 折 移 位 情 况, 临 床 上 可 分 为 伸 直 屈 曲 内 收 三 型 伤 后 肘 部 及 前 臂 肿 胀, 移 位 明 显 者, 可 见 尺 骨 成 角 畸 形, 在 肘 关 节 前 外 或 后 方 可 摸 到 脱 出 的 桡 骨 头, 骨 折 和 脱 位 处 压 痛 明 显 1. 整 复 方 法 原 则 上 先 整 复 桡 骨 头 脱 位, 后 整 复 尺 骨 骨 折 2. 固 定 方 法 伸 直 型 骨 折 脱 位 应 固 定 于 屈 肘 位 4~5 周 ; 屈 曲 型 或 内 收 型 宜 固 定 手 伸 肘 位 2~3 周 后, 改 屈 肘 位 固 定 2 周 3. 手 术 治 疗 手 法 整 复 失 败 者 应 早 期 切 开 整 复 内 固 定 4. 药 物 治 疗 按 骨 折 三 期 辨 证 用 药, 中 后 期 加 强 中 药 熏 洗 ( 二 ) 桡 尺 骨 干 双 骨 折 桡 尺 骨 干 双 骨 折 可 由 直 接 暴 力 传 达 暴 力 或 扭 转 暴 力 所 造 成 伤 后 局 部 肿 胀 疼 痛, 压 痛 明 显, 前 臂 功 能 障 碍, 特 别 是 前 臂 不 能 旋 转 活 动 X 线 照 片 时 应 包 括 肘 关 节 和 腕 关 节, 除 确 定 骨 折 类 型 和 移 位 方 向 外, 还 可 确 定 有 无 桡 尺 上 下 关 节 脱 位

12 尺 桡 骨 骨 干 双 骨 折 可 发 生 多 种 移 位, 如 重 叠 成 角 旋 转 及 侧 方 移 位 等 若 治 疗 不 当 可 发 生 尺 桡 骨 交 叉 愈 合, 影 响 旋 转 功 能 因 此 治 疗 的 目 标 除 了 良 好 的 对 位 对 线 以 外, 特 别 注 意 防 止 畸 形 和 旋 转 2. 固 定 方 法 夹 板 固 定, 夹 板 间 距 离 约 1 厘 米 缚 扎 后, 再 用 铁 丝 托 或 有 柄 托 板 固 定, 屈 肘 90, 三 角 巾 悬 吊, 前 臂 原 则 上 放 置 在 中 立 位, 固 定 至 临 床 愈 合, 成 人 约 6~8 周, 儿 童 约 3~4 周 3. 手 术 治 疗 的 适 应 症 (1) 手 法 复 位 失 败 (2) 受 伤 时 间 较 短 伤 口 污 染 不 重 的 开 放 性 骨 折 (3) 合 并 神 经 血 管 肌 健 损 伤 (4) 同 侧 肢 体 有 多 发 性 损 伤 (5) 对 位 不 良 的 陈 旧 性 骨 折, 手 法 已 不 能 整 复 者 4. 药 物 治 疗 按 骨 折 三 期 辨 证 用 药, 若 尺 骨 下 1/3 骨 折 愈 合 迟 缓 时, 要 着 重 补 肝 肾 壮 筋 骨 以 促 进 愈 合, 若 后 期 前 臂 旋 转 活 动 仍 有 障 碍 者, 应 加 强 中 药 熏 洗 ( 三 ) 桡 尺 骨 干 单 骨 折 尺 桡 骨 干 单 骨 折 多 发 生 于 青 少 年, 临 床 较 少 见 直 接 暴 力 与 间 接 暴 力 均 可 造 成 桡 尺 骨 干 单 骨 折 伤 后 局 部 肿 胀 疼 痛 压 痛 明 显, 完 全 骨 折 时, 可 有 骨 擦 音, 前 臂 旋 转 功 能 障 碍, 但 不 全 骨 折 时, 尚 可 有 旋 转 功 能 1. 手 法 整 复 2. 夹 板 固 定 3. 药 物 治 疗 与 桡 尺 骨 干 双 骨 折 相 同 ( 四 ) 桡 骨 下 1/3 骨 折 合 并 下 桡 尺 关 节 脱 位 间 接 和 直 接 暴 力 均 可 引 起 此 类 骨 折, 以 间 接 暴 力 所 致 者 多 见 临 床 可 分 为 三 型 : 第 I 型 : 稳 定 型 桡 骨 干 下 1/3 无 移 位 或 轻 度 移 位 骨 折 ( 儿 童 为 青 枝 型 ), 合 并 尺 桡 下 关 节 脱 位 或 尺 骨 下 端 骨 骺 分 离, 多 见 于 儿 童 第 II 型 : 不 稳 定 型 桡 骨 干 中 下 1/3 横 断 螺 旋 或 斜 形 骨 折, 骨 折 移 位 较 多, 下 桡 尺 关 节 明 显 脱 位, 多 属 传 达 暴 力 造 成 此 型 最 常 见, 多 为 成 年 人 第 三 型 : 特 殊 型 桡 骨 干 下 1/3 骨 折 合 并 下 桡 尺 关 节 脱 位, 同 时 可 合 并 尺 骨 干 骨 折 或 弯 曲 畸 形, 多 为 机 器 绞 伤

13 伤 后 前 臂 肿 胀, 疼 痛, 桡 骨 下 1/3 部 向 掌 侧 或 背 侧 成 角 畸 形 腕 部 亦 有 肿 胀, 压 痛, 下 桡 尺 关 节 松 弛 并 有 挤 压 痛 第 一 型 骨 折 按 桡 骨 下 端 骨 折 处 理 第 二 型 骨 折 先 整 复 下 桡 尺 关 节, 然 后 整 复 骨 折, 按 前 臂 骨 折 处 理 第 三 型 骨 折 对 尺 骨 仅 有 弯 曲 无 骨 折 者, 须 先 将 尺 骨 的 弯 曲 畸 形 矫 正, 桡 骨 骨 折 及 下 桡 尺 关 节 脱 位 才 能 一 起 复 位 尺 骨 弯 曲 畸 形 不 能 矫 正, 或 整 夏 固 定 失 败 者, 则 切 开 整 复 内 固 定 九 桡 骨 下 端 骨 折 桡 骨 下 端 ( 包 括 桡 骨 远 侧 端 2.5cm 以 内 ) 骨 折, 在 临 床 上 比 较 常 见 掌 倾 角 10 ~15 尺 倾 角 20 ~25 多 为 间 接 暴 力 所 致, 跌 倒 时, 躯 干 向 下 的 重 力 与 地 面 向 上 的 反 作 用 力 交 集 于 桡 骨 下 端 而 发 生 骨 折 骨 折 是 否 有 移 位 与 暴 力 的 大 小 有 关 根 据 受 伤 姿 势 和 骨 折 移 位 的 不 同, 可 分 为 伸 直 型 和 屈 曲 型 两 种 伤 后 局 部 肿 胀 疼 痛 手 腕 功 能 部 分 或 完 全 丧 失 骨 折 远 端 向 背 侧 移 位 时, 可 见 餐 叉 样 畸 形 ; 向 桡 侧 移 位 时, 呈 枪 上 刺 刀 状 畸 形 ; 缩 短 移 位 对, 可 触 及 上 移 的 桡 骨 茎 突 ; 无 移 位 或 不 完 全 骨 折 时, 肿 胀 多 不 明 显, 仅 觉 得 局 部 疼 痛 和 压 痛, 可 有 环 状 压 痛 和 纵 轴 压 痛, 腕 和 指 运 动 不 便, 握 力 减 弱, 须 注 意 与 腕 部 软 组 织 扭 伤 鉴 别 腕 关 节 X 线 正 侧 位 照 片, 可 明 确 骨 折 类 型 和 移 位 方 向 无 移 位 的 骨 折 不 需 要 整 复, 仅 用 掌 背 两 侧 夹 板 固 定 2~3 周 即 可, 有 移 位 的 骨 折 则 必 须 整 复 1. 整 复 方 法 2. 固 定 方 法 3. 药 物 治 疗 4. 练 功 活 动 十 腕 舟 骨 骨 折 腕 舟 骨 是 最 大 的 一 块 腕 骨, 略 弯 曲 呈 舟 状 中 段 较 细 者 为 腰, 骨 折 多 发 生 于 此 处 腕 舟 骨 骨 折 是 较 常 见 的 骨 折, 多 发 生 于 青 壮 年 多 为 间 接 暴 力 所 致, 跌 倒 时, 手 掌 先 着 地, 腕 关 节 强 度 桡 偏 背 伸, 暴 力 向 上 传 达, 舟 骨 被 锐 利 的 桡 骨 关 节 面 的 背 侧 缘 或 茎 突 缘 切 断 骨 折 可 发 生 于 腰 部 近 端 或 结 节 部, 其 中 以 腰 部 多 见 由 于 掌 侧 腕 横 韧 带 附 着 在 舟 骨 结

14 节 部, 而 舟 骨 其 余 表 面 多 为 关 节 软 骨 所 覆 盖, 血 液 供 应 较 差, 故 除 结 节 部 骨 折 愈 合 较 佳 外, 其 余 部 位 骨 折 容 易 发 生 迟 缓 愈 合 不 愈 合 或 缺 血 性 坏 死 腕 舟 状 骨 腰 部 骨 折 后, 两 排 腕 骨 间 的 活 动 就 改 为 腕 舟 骨 骨 折 线 的 活 动, 故 骨 折 端 所 受 剪 力 大, 固 定 困 难, 易 导 致 不 愈 合 或 缺 血 性 坏 死 伤 后 局 部 轻 度 疼 痛 和 腕 关 节 活 动 功 能 障 碍, 鼻 烟 窝 部 位 肿 胀 压 痛 明 显, 将 腕 关 节 桡 倾 屈 曲 拇 指 和 食 指 而 叩 击 其 掌 指 关 节 时 亦 可 引 起 疼 痛 X 线 检 查, 腕 部 正 位 侧 位 和 尺 偏 斜 位 照 片 可 协 助 诊 断 舟 骨 骨 折 很 少 移 位, 一 般 不 须 整 复 塑 形 夹 板 或 纸 壳 夹 板 固 定 腕 短 臂 石 膏 管 形 固 定 腕 关 节 于 背 伸 25 ~30 尺 偏 10 拇 指 对 掌 和 前 臂 中 立 位 结 节 部 骨 折 一 般 约 6 周 均 可 愈 合, 其 余 部 位 骨 折 愈 合 时 间 可 为 3~ 6 个 月, 甚 至 更 长 时 间 对 少 数 不 愈 合 病 人 可 采 用 手 术 方 法 (1) 自 体 植 骨 术 (2) 桡 骨 茎 突 切 除 术 (3) 舟 骨 切 除 术 (4) 腕 关 节 融 合 术 十 一 手 部 骨 折 ( 一 ) 掌 骨 骨 折 掌 骨 骨 折 可 分 下 列 几 种 : 1. 第 一 掌 骨 基 底 部 骨 折 2. 第 一 掌 骨 基 底 部 骨 折 脱 位 3. 掌 骨 颈 骨 折 4. 掌 骨 干 骨 折 掌 骨 全 长 均 可 在 皮 下 摸 到, 骨 折 时 局 部 肿 痛, 功 能 障 碍, 有 明 显 压 痛, 纵 压 或 叩 击 掌 骨 头 则 疼 痛 加 剧, 如 有 重 叠 移 位, 则 该 掌 骨 短 缩, 可 见 掌 骨 头 凹 陷 握 拳 时 尤 其 明 显 掌 骨 颈 及 掌 骨 干 骨 折, 可 扪 及 骨 擦 音, 掌 指 关 节 屈 伸 功 能 障 碍 宜 摄 手 掌 的 正 位 与 斜 位 X 线 片, 因 侧 位 片 2~4 掌 骨 互 相 重 叠, 容 易 漏 诊 1. 第 一 掌 骨 基 底 部 骨 折 2. 第 一 掌 骨 基 底 部 骨 折 脱 位 3. 掌 骨 颈 骨 折 4. 掌 骨 干 骨 折

15 ( 二 ) 指 骨 骨 折 指 骨 骨 折 多 由 直 接 暴 力 所 致, 易 引 起 开 放 性 骨 折 有 横 断 斜 行 螺 旋 粉 碎 或 波 及 关 节 的 骨 折 骨 折 可 发 生 于 近 节 中 节 或 末 节, 而 以 近 节 骨 干 骨 折 后 多 见, 指 骨 均 在 皮 下, 只 要 注 意 检 查, 不 易 漏 诊 骨 折 时 有 明 显 肿 胀 疼 痛 和 骨 擦 音 1. 近 节 指 骨 骨 折 2. 指 骨 颈 骨 折 3. 末 节 指 骨 基 底 背 侧 骨 折 1. 指 骨 干 骨 折 2. 指 骨 颈 骨 折 3. 末 节 指 骨 基 底 背 侧 撕 脱 骨 折 第 三 节 下 肢 骨 折 下 肢 的 主 要 功 能 是 负 重 和 行 走, 故 需 要 一 个 良 好 的 稳 定 结 构, 两 下 肢 要 等 长 当 下 肢 发 生 骨 折 后, 对 骨 折 整 复 要 求 高, 不 仅 需 要 患 肢 与 健 肢 的 长 度 相 等, 而 且 要 求 对 位 对 线 良 好 下 肢 肌 肉 发 达, 骨 折 整 复 后, 单 纯 夹 板 固 定 难 以 保 持 断 端 整 复 后 的 位 置, 尤 其 是 股 骨 干 骨 折 及 不 稳 定 的 胫 腓 骨 骨 折, 常 需 配 合 持 续 牵 引, 固 定 时 间 也 应 相 对 长 些, 以 防 止 过 早 负 重 而 发 生 畸 形 或 再 骨 折 下 肢 骨 折 在 全 身 骨 折 中 所 占 比 例 较 大, 临 床 上 有 四 大 特 征 : 一 是 开 放 性 骨 折 发 生 率 高, 尤 以 胫 骨 股 骨 多 见 ; 二 是 骨 折 愈 合 慢, 易 发 生 迟 延 愈 合 或 不 愈 合, 多 见 于 股 骨 颈 骨 折 胫 骨 中 下 段 骨 折 股 骨 中 下 段 骨 折 及 距 骨 骨 折 ; 三 是 对 复 位 标 准 要 求 比 上 肢 高, 并 要 求 各 关 节 保 持 充 分 的 稳 定, 以 满 足 负 重 的 需 要 ; 四 是 后 期 易 发 生 关 节 僵 硬 或 挛 缩 肌 力 减 退 及 骨 质 疏 松 等 一 髋 部 骨 折 髋 部 骨 折 主 要 包 括 股 骨 颈 及 股 骨 粗 隆 间 骨 折 股 骨 颈 位 于 股 骨 头 与 粗 隆 间 线 之 间 股 骨 颈 和 股 骨 干 之 间 形 成 一 个 角 度 称 内 倾 角, 又 称 颈 干 角, 正 常 值 在 110 ~140 之 间 股 骨 颈 的 中 轴 线 与 股 骨 两 髁 中 点 间 的 联 线 形 成 一 个 角 度, 称 前 倾 角 或 扭 转 角, 正 常 在 12 ~15 之 间 股 骨 头 颈 部 的 血 运 主 要 来 自 三 个 途 径 ( 图 9-3-3): 1 关 节 囊 的 小 动 脉 来 源 于 旋 股 内 动 脉 旋 股 外 动 脉 臀 下 动 脉 和 闭 孔 动 脉 的 吻 合 部 到 关 节 囊 附 着 部, 分 为 外 骺 动 脉 上 干 骺 端 和 下 干 骺 端 动 脉, 进 入 股 骨 颈, 供 应 股 骨 颈 和 大 部 分 股 骨 头 的 血 运

16 2 股 骨 干 滋 养 动 脉 仅 达 股 骨 颈 基 底 部, 小 部 分 与 关 节 囊 的 小 动 脉 有 吻 合 枝 3 圆 韧 带 的 小 动 脉 较 细, 仅 供 应 股 骨 头 内 下 部 分 的 血 运, 与 关 节 囊 小 动 脉 之 间 有 吻 合 枝 此 三 条 血 管 均 比 较 细 小, 且 股 骨 头 的 血 液 供 应 主 要 依 靠 关 节 囊 和 圆 韧 带 的 血 管 由 于 股 骨 头 颈 的 血 运 较 差, 因 此, 在 临 床 治 疗 中 存 在 骨 折 不 愈 合 和 股 骨 头 缺 血 两 个 主 要 问 题 股 骨 粗 隆 间 部 位 血 液 循 环 非 常 丰 富, 骨 折 后 较 易 愈 合 股 骨 颈 骨 折 若 按 其 部 位 之 不 同, 可 分 为 头 下 部 颈 中 部 和 基 底 部 骨 折 三 种 股 骨 颈 骨 折 按 X 线 照 片 的 表 现 可 分 为 外 展 型 和 内 收 型 两 种 粗 隆 间 骨 折 的 发 病 原 因 与 股 骨 颈 骨 折 相 同, 因 粗 隆 部 骨 质 松 脆, 故 多 为 粉 碎 性 骨 折, 临 床 分 为 顺 粗 隆 间 型 反 粗 隆 间 型 粗 隆 下 型 诊 查 要 点 老 年 人 跌 倒 后 诉 髋 部 疼 痛, 不 敢 站 立 和 行 走, 应 首 先 考 虑 到 有 髋 部 骨 折 的 可 能 股 骨 颈 骨 折 腹 股 沟 附 近 有 压 痛, 粗 隆 间 骨 折 在 大 粗 隆 处 有 压 痛, 股 骨 颈 骨 折 肿 胀 瘀 斑 不 明 显, 粗 隆 间 骨 折 因 粗 隆 部 血 运 丰 富 而 肿 胀 明 显, 有 广 泛 瘀 斑 患 髋 功 能 障 碍, 不 能 站 立 行 走, 但 有 部 分 股 骨 颈 嵌 入 骨 折 仍 可 短 时 站 立 或 跛 行, 不 要 遗 漏 诊 断 而 变 为 移 位 的 不 稳 定 性 骨 折 摄 髋 关 节 正 侧 位 X 线 照 片 可 明 确 骨 折 部 位 类 型 和 移 位 情 况, 对 决 定 治 疗 及 预 后 均 有 帮 助 治 疗 应 按 照 骨 折 的 时 间 类 型 和 患 者 的 全 身 情 况 等 决 定 治 疗 方 案 新 鲜 无 移 位 骨 折 或 嵌 插 骨 折 不 需 复 位, 但 患 肢 应 制 动 ; 移 位 骨 折 应 尽 早 给 予 复 位 和 固 定 1. 整 复 方 法 ⑴ 屈 髋 屈 膝 法 ⑵ 骨 牵 引 复 位 法 2. 固 定 方 法 无 移 位 或 嵌 插 型 骨 折, 可 让 病 人 卧 床 休 息, 将 患 肢 置 于 外 展 膝 关 节 轻 度 屈 曲 足 中 立 位 在 固 定 期 间 应 嘱 咐 病 人 做 到 三 不 : 即 不 盘 腿, 不 侧 卧, 不 下 地 负 重 有 移 位 的 股 骨 颈 骨 折 应 早 期 进 行 有 效 的 内 固 定 目 前 常 用 的 内 固 定 方 法 有 : (1) 单 钉 固 定 (2) 滑 动 式 钉 板 固 定 (3) 多 钉 固 定 (4) 髓 内 固 定 装 置 3. 手 术 治 疗 粗 隆 间 移 位 截 骨 术 粗 隆 下 外 展 截 骨 术 股 骨 头 切 除 及 粗 隆 下 外 展 截 骨

17 术 或 人 工 股 骨 头 置 换 术 等 手 术 4. 药 物 治 疗 二 股 骨 干 骨 折 股 骨 干 骨 折 多 见 于 儿 童 及 青 壮 年, 男 多 于 女, 以 股 骨 干 中 部 骨 折 最 多, 多 由 直 接 暴 力 所 造 成, 间 接 暴 力 所 产 生 的 杠 杆 作 用 扭 转 作 用 亦 能 引 起 骨 折 1. 股 骨 干 上 1/3 骨 折 2. 股 骨 干 中 1/3 骨 折 3. 股 骨 干 下 1/3 骨 折 诊 查 要 点 有 明 显 外 伤 史, 伤 后 局 部 肿 胀 疼 痛 压 痛 功 能 丧 失, 出 现 缩 短 成 角 或 旋 转 畸 形, 有 异 常 活 动, 可 扪 及 骨 檫 音 X 线 检 查 可 显 示 骨 折 的 部 位 类 型 及 移 位 情 况 治 疗 1. 整 复 方 法 ⑴ 股 骨 上 1/3 骨 折 : 将 伤 肢 外 展, 并 略 加 外 旋, 然 后 术 者 一 手 握 近 端 向 后 挤 按, 另 一 手 握 住 远 端 由 后 向 前 端 提 ⑵ 股 骨 中 1/3 骨 折 : 将 伤 肢 外 展, 术 者 以 手 自 断 端 的 外 侧 向 内 挤 按, 然 后 以 双 手 在 断 端 前 后 内 外 夹 挤 ⑶ 股 骨 下 1/3 骨 折 : 在 维 持 牵 引 下, 膝 关 节 徐 徐 屈 曲, 并 以 紧 挤 在 腘 窝 内 的 双 手 作 支 点 将 骨 折 远 端 向 近 端 推 迫 2. 固 定 方 法 ⑴ 夹 板 固 定 ⑵ 持 续 牵 引 1 垂 直 悬 吊 皮 肤 牵 引 2 皮 肤 牵 引 3 骨 骼 牵 引 3. 手 术 治 疗 1 严 重 开 放 性 骨 折 早 期 就 诊 者 ; 2 合 并 有 神 经 血 管 损 伤, 需 手 术 探 查 及 修 复 者 ; 3 多 发 性 损 伤, 为 了 减 少 治 疗 中 的 矛 盾, 便 于 治 疗 者 ; 4 骨 折 断 端 间 嵌 夹 有 软 组 织 者 常 用 的 手 术 方 法 有 接 骨 板 固 定 和 髓 内 针 固 定 两 大 类 4. 药 物 治 疗 按 骨 折 治 疗 的 三 期 辨 证 用 药, 早 期 可 服 新 伤 续 断 汤, 中 期 服 接 骨 丹, 后 期 服 健 步 虎 潜 丸 三 股 骨 髁 上 骨 折 ( 包 括 股 骨 髁 间 骨 折 )

18 多 由 间 接 暴 力 所 引 起, 也 可 因 直 接 打 击 所 造 成 股 骨 髁 上 骨 折 可 分 为 屈 曲 型 伸 直 型 诊 查 要 点 临 床 表 现 与 股 骨 干 下 1/3 骨 折 相 类 似, 检 查 时 应 注 意 防 止 膝 关 节 过 伸 而 造 成 血 管 神 经 损 伤 若 局 部 出 现 较 大 血 肿, 且 胫 后 动 脉 足 背 动 脉 脉 搏 减 弱 或 消 失 时, 应 考 虑 为 腘 动 脉 损 伤 膝 关 节 正 侧 位 X 线 照 片, 可 确 定 骨 折 类 型 和 移 位 情 况 治 疗 对 青 枝 骨 折 或 无 移 位 的 骨 折, 然 后 用 夹 板 固 定 有 移 位 的 屈 曲 型 骨 折 可 采 用 股 骨 髁 部 冰 钳 牵 引 ; 伸 直 型 骨 折 ( 图 ) 则 采 用 胫 骨 结 节 牵 引 骨 折 对 位 后 局 部 用 夹 板 固 定 股 骨 髁 间 骨 折, 属 关 节 内 骨 折, 应 保 证 达 到 良 好 的 对 位, 使 关 节 面 完 整 光 滑, 才 能 有 效 地 恢 复 关 节 功 能 和 防 止 创 伤 性 关 节 炎 复 位 不 满 意 者, 应 施 行 切 开 复 位 内 固 定 练 功 方 法 与 股 骨 干 骨 折 基 本 相 同 四 髌 骨 骨 折 髌 骨 骨 折 多 由 直 接 暴 力 或 间 接 暴 力 所 造 成, 以 后 者 多 见 有 明 显 的 外 伤 史, 局 部 肿 胀 疼 痛, 膝 关 节 不 能 自 主 伸 直, 常 有 皮 下 瘀 斑 以 及 膝 部 皮 肤 擦 伤, 有 分 离 移 位 时, 可 以 摸 到 凹 下 呈 沟 状 的 骨 折 断 端, 可 有 骨 擦 音 或 异 常 活 动 可 拍 膝 关 节 侧 轴 位 X 线 片, 以 明 确 骨 折 的 类 型 和 移 位 情 况 治 疗 治 疗 髌 骨 骨 折 时, 要 求 恢 复 伸 膝 装 置 的 功 能, 并 保 持 关 节 面 的 完 整 光 滑, 防 止 创 伤 性 关 节 炎 的 发 生 无 移 位 的 髌 骨 骨 折, 移 位 不 大 的 裂 纹 骨 折 星 状 骨 折, 可 单 纯 采 用 抱 膝 圈 固 定 膝 关 节 于 伸 直 位 ; 横 断 骨 折 若 移 位 在 1cm 以 内 者, 可 采 用 手 法 整 复, 抱 膝 圈 固 定 膝 关 节 于 伸 直 位, 如 移 位 较 大 的 髌 骨 骨 折, 手 法 整 复 有 困 难 者, 可 采 用 抓 髌 器 固 定 五 胫 骨 髁 骨 折 多 由 高 处 跌 下, 足 底 触 地 产 生 传 达 暴 力 所 致 若 两 髁 受 力 不 相 等 时, 则 受 力 较 大 的 一 髁 发 生 骨 折 ; 若 内 外 两 侧 髁 所 受 压 力 相 等 时, 则 两 侧 髁 同 时 发 生 骨 折 骨 折 可 合 并 侧 副 韧 带 交 叉 韧 带 及 半 月 板 损 伤 诊 查 要 点 膝 部 明 显 瘀 肿 疼 痛 功 能 障 碍, 关 节 内 出 血 严 重, 按 之 有 波 动 可 有 膝 外 内 翻 畸 形 容 易 在 胫 骨 髁 部 触 及 骨 擦 音 若 侧 副 韧 带 撕 裂, 则 膝 关 节

19 侧 向 试 验 阳 性 交 叉 韧 带 损 伤 者, 抽 屉 试 验 阳 性, 半 月 板 损 伤 早 期 检 查 困 难, 应 仔 细 检 查 临 床 检 查 时 应 检 查 足 背 动 脉 搏 动 以 及 有 无 腓 总 神 经 损 伤 征 象 X 线 照 片 可 确 诊 治 疗 无 移 位 骨 折, 可 固 定 膝 关 节 于 伸 直 位 置 约 4~5 周 ; 有 移 位 骨 折 应 施 行 手 法 整 复 撬 拨 复 位 持 续 牵 引 治 疗, 力 求 恢 复 胫 骨 关 节 面 的 平 整 和 下 肢 正 常 的 生 理 轴 线, 以 防 止 创 伤 性 关 节 炎 的 发 生 对 无 法 通 过 保 守 治 疗 获 得 良 好 复 位 和 固 定 的 胫 骨 平 台 骨 折, 或 伴 有 严 重 的 韧 带 损 伤 的 病 例, 应 考 虑 手 术 治 疗 六 胫 腓 骨 干 骨 折 1. 直 接 暴 力 2. 间 接 暴 力 胫 骨 骨 折 可 造 成 小 腿 筋 膜 间 隔 区 内 肿 胀, 压 迫 血 管, 可 引 起 缺 血 性 挛 缩 胫 骨 干 中 下 段 发 生 骨 折 后, 往 往 因 局 部 血 液 供 应 不 良, 而 发 生 迟 缓 愈 合 或 不 愈 合 诊 查 要 点 有 明 显 的 外 伤 史, 患 肢 肿 胀 疼 痛 和 功 能 丧 失, 可 有 骨 擦 音 及 异 常 活 动 严 重 者 可 有 肢 体 短 缩 成 角 及 足 外 旋 畸 形 胫 骨 上 1/3 骨 折 者, 检 查 时 应 注 意 腘 动 脉 的 损 伤 腓 骨 上 端 骨 折 时 要 注 意 腓 总 神 经 的 损 伤 治 疗 胫 腓 骨 骨 折 的 治 疗 原 则 主 要 是 恢 复 小 腿 的 长 度 和 负 重 功 能 1. 整 复 方 法 2. 固 定 方 法 1 夹 板 固 定 2 外 固 定 支 架 固 定 3 小 腿 钳 夹 固 定 器 固 定 3. 药 物 治 疗 按 骨 折 三 期 辨 证 施 治 胫 骨 中 下 1/3 骨 折 后 期 内 治 法 应 着 重 补 气 血 益 肝 肾 壮 筋 骨 陈 旧 骨 折 实 行 手 法 折 骨 或 切 开 复 位 植 骨 术 后, 亦 应 及 早 使 用 补 法 七 踝 部 骨 折 踝 部 损 伤 原 因 复 杂, 类 型 很 多 韧 带 损 伤 骨 折 和 脱 位 可 单 独 或 同 时 发 生 根 据 受 伤 姿 势 可 分 为 内 翻 外 翻 外 旋 纵 向 挤 压 侧 方 挤 压 跖 屈 和 背 伸 等 多 种, 其 中 以 内 翻 损 伤 最 多 见, 外 翻 损 伤 次 之 根 据 骨 折 脱 位 的 程 度, 损 伤 又 可 分 为 三 度 : 单 踝 骨 折 为 一 度 ; 双 踝 骨 折 距 骨 轻 度 脱 位 为 二 度 ; 三 踝 骨 折 距 骨 脱 位 为 三 度

20 诊 查 要 点 局 部 瘀 肿 疼 痛 和 压 痛, 功 能 障 碍, 可 闻 及 骨 擦 音 外 翻 骨 折 多 呈 外 翻 畸 形, 内 翻 骨 折 多 呈 内 翻 畸 形, 距 骨 脱 位 时, 则 畸 形 更 加 明 显 X 线 照 片 可 显 示 骨 折 脱 位 程 度 和 损 伤 类 型 治 疗 无 移 位 骨 折 仅 将 踝 关 节 固 定 在 90 中 立 位 3~4 周 即 可, 有 移 位 的 骨 折 脱 位 应 予 以 整 复 1. 整 复 方 法 2. 固 定 方 法 3. 药 物 治 疗 八 足 部 骨 折 足 部 骨 折 是 指 发 生 于 足 部 距 骨 跟 骨 跖 骨 及 趾 骨 部 位 的 骨 折 1. 距 骨 骨 折 多 因 踝 背 伸 外 翻 暴 力 所 致 距 骨 体 很 易 发 生 缺 血 性 坏 死 2. 跟 骨 骨 折 多 由 传 达 暴 力 造 成 根 据 骨 折 线 的 走 向 可 分 为 不 波 及 跟 距 关 节 面 骨 折 和 波 及 跟 距 关 节 面 骨 折 两 类 3. 跖 骨 骨 折 多 由 直 接 暴 力, 如 压 砸 或 重 物 打 击 而 引 起, 可 几 根 跖 骨 同 时 骨 折 间 接 暴 力 如 扭 伤 过 度 旋 转 与 外 翻 等, 亦 可 引 起 跖 骨 骨 折 4. 趾 骨 骨 折 趾 骨 骨 折 发 生 率 占 足 部 骨 折 的 第 二 位 诊 查 要 点 距 骨 骨 折 伤 后 局 部 肿 胀 疼 痛 活 动 功 能 障 碍, 被 动 活 动 踝 关 节 时 距 骨 疼 痛 剧 烈, 明 显 移 位 或 脱 位 时 则 出 现 畸 形 跟 骨 骨 折 时 除 足 跟 疼 痛 肿 胀 功 能 障 碍 外 可 出 现 淤 血 斑, 多 见 于 跟 骨 内 侧 及 足 底 跖 骨 趾 骨 骨 折 时 前 半 足 或 趾 骨 部 位 肿 胀 疼 痛 明 显 踝 部 与 跗 骨 正 侧 位 X 线 照 片, 跟 骨 X 线 侧 位 轴 位 照 片, 跖 趾 前 半 足 正 斜 位 X 线 片 可 以 明 确 距 骨 跟 骨 跖 骨 及 趾 骨 骨 折 的 移 位 程 度 类 型 以 及 有 无 合 并 其 他 骨 折 脱 位 治 疗 无 移 位 的 骨 折, 距 骨 骨 折 用 超 踝 关 节 夹 板 或 石 膏 托 固 定 于 足 轻 度 背 伸 位 6~8 周,12 周 后 允 许 负 重 跟 骨 跖 骨 及 趾 骨 骨 折 仅 外 敷 活 血 化 瘀 消 肿 止 痛 的 中 药 加 压 包 扎 制 动,3~4 周 后 逐 渐 练 功 负 重 有 移 位 的 骨 折 脱 位, 手 法 复 位 外 固 定 治 疗 固 定 方 法 距 骨 颈 骨 折 整 复 后, 应 将 踝 关 节 固 定 在 跖 屈 稍 外 翻 位 8 周 ; 距 骨 后 唇 骨 折 拌 有 距 骨 前 脱 位 者, 应 固 定 在 功 能 位 4~6 周 ; 对 有 移 位 的 跟 骨 结 节 横 形 骨 折, 接 近 跟 距 关 节 骨 折 及 波 及 跟 距 关 节 面 骨 折, 可 用 夹 板 固 定 跖 骨 骨 折 用 分 骨 垫 放 置 背 侧 跖 骨 间 隙 之 间, 上 方 再 以 压 力 垫 加 压 包 扎 于 足 托 板 上 固 定 趾 骨 骨 折 用 竹 片 小 夹 板 或 邻 趾 固 定,3~4 周 即 可 撤 除 固 定

21 第 四 节 躯 干 骨 折 一 肋 骨 骨 折 1. 直 接 外 力 2. 间 接 外 力 3. 混 合 外 力 4. 肌 肉 收 缩 诊 查 要 点 1. 外 伤 史 2. 临 床 表 现 伤 后 局 部 疼 痛, 说 话 咳 嗽 喷 嚏 深 呼 吸 和 躯 干 转 动 时 疼 痛 加 剧, 呼 吸 较 浅 而 快, 胸 闷 气 促 甚 至 口 唇 紫 绀 3. 影 象 学 检 查 (1)X 线 检 查 (2)CT 检 查 治 疗 1. 整 复 方 法 单 根 肋 骨 骨 折, 因 有 肋 间 肌 固 定 和 其 余 肋 骨 支 持, 多 无 明 显 移 位, 即 使 有 移 位, 愈 合 后 也 不 会 影 响 呼 吸 功 能, 故 一 般 不 需 整 复 多 根 多 段 骨 折 移 位 明 显, 甚 至 出 现 浮 动 胸 壁 时, 需 要 复 位 与 固 定 2. 固 定 方 法 (1) 胶 布 固 定 法 (2) 弹 力 绷 带 或 尼 龙 扣 带 固 定 法 (3) 棉 垫 纸 壳 固 定 法 3. 药 物 治 疗 (1) 内 治 (2) 外 治 4. 牵 引 或 手 术 并 发 症 及 其 治 疗 (1) 疼 痛 (2) 肺 部 感 染 (3) 血 气 胸 二 脊 柱 骨 折 脊 柱 是 躯 干 的 中 轴, 位 于 背 侧 正 中, 是 头 颅 和 下 肢 带 骨 的 连 接 结 构 它 是 身 体 的 支 柱, 具 有 负 重 缓 冲 振 荡 保 持 人 体 平 衡 和 运 动 的 功 能, 还 参 与 组 成 胸 腹 盆 壁, 保 护 脊 髓 和 神 经 根 及 胸 腹 盆 腔 脏 器 脊 柱 损 伤 最 常 发 生 于 活 动 度 大 与 相 对 固 定 的 交 界 区 域, 如 下 颈 椎 及 胸 腰 椎 移 行 区 (T 11 ~L 1-2 ), 其 发 生 率 占 全 身 骨 折 的 4.8%~6.6%

22 1. 前 屈 外 力 2. 侧 屈 外 力 3. 垂 直 压 缩 力 4. 屈 曲 旋 转 力 5. 过 伸 外 力 6. 水 平 剪 力 7. 肌 肉 牵 拉 力 诊 查 要 点 1. 外 伤 史 脊 柱 损 伤 多 由 严 重 外 力 所 致, 且 常 为 多 发 性 损 伤 的 一 部 分 2. 临 床 表 现 伤 后 脊 柱 疼 痛 及 活 动 障 碍 为 主 要 症 状 3. 影 像 学 检 查 (1)X 线 检 查 (2)CT 扫 描 (3)MRI 检 查 4. 临 床 分 型 (1) 屈 曲 压 缩 骨 折 (2) 爆 裂 骨 折 (3) 骨 折 脱 位 (4) 附 件 骨 折 5. 脊 柱 损 伤 稳 定 性 的 判 断 Denis 提 出 脊 柱 三 柱 概 念, 即 前 纵 韧 带 椎 体 及 椎 间 盘 前 2/3 为 前 柱 ; 后 纵 韧 带 椎 体 及 椎 间 盘 的 后 1/3 为 中 柱 ; 椎 弓 关 节 突 关 节 棘 突 椎 板 黄 韧 带 棘 间 韧 带 和 棘 上 韧 带 为 后 柱, 脊 柱 的 稳 定 性 主 要 依 靠 中 柱 的 完 整 凡 损 伤 累 及 二 柱 以 上 结 构, 脊 柱 的 稳 定 性 将 明 显 下 降 而 为 不 稳 定 性 损 伤 脊 柱 骨 折 的 不 稳 定 分 为 Ⅲ 度,Ⅰº 为 机 械 性 不 稳 定 ;Ⅱº 为 神 经 性 不 稳 定, 在 机 械 性 不 稳 定 的 基 础 上 发 生 神 经 损 害 ;Ⅲº 为 兼 有 机 械 及 神 经 不 稳 定, 多 为 三 柱 损 伤 治 疗 1. 急 救 处 理 2. 复 位 方 法 (1) 垫 枕 腰 背 肌 功 能 锻 炼 复 位 法 (2) 牵 引 复 位 法 1 牵 引 过 伸 按 压 法 2 二 桌 复 位 法 3 两 踝 悬 吊 复 位 法 3. 药 物 治 疗 4. 手 术 疗 法 各 种 不 稳 定 的 脊 柱 损 伤 合 并 脊 髓 损 伤 者, 均 需 手 术 治 疗 椎 体 爆 裂 骨 折

23 骨 折 脱 位 严 重 椎 体 压 缩 骨 折 合 并 不 完 全 性 脊 髓 损 伤 是 手 术 的 绝 对 适 应 证 三 脊 髓 损 伤 1. 脊 髓 损 伤 的 基 本 病 理 脊 髓 损 伤 后 最 早 期 的 病 理 变 化 是 灰 质 血 管 破 裂 出 血 水 肿, 数 小 时 后, 出 血 区 扩 大 并 有 中 心 区 凝 固 坏 死, 进 一 步 灰 质 碎 裂 液 化 形 成 小 囊 腔 白 质 则 以 水 肿 为 主, 间 杂 以 出 血 灶, 脊 髓 肿 胀 使 软 脊 膜 绷 紧, 约 束 住 脊 髓, 使 内 压 升 高, 脊 髓 内 血 管 瘪 缩, 发 生 微 循 环 障 碍 脊 髓 神 经 纤 维 髓 鞘 逐 渐 消 失, 轴 索 变 性, 神 经 元 也 因 缺 血 缺 氧 发 生 变 性 坏 死 2. 脊 髓 损 伤 的 类 型 (1) 脊 髓 震 荡 (2) 脊 髓 休 克 (3) 脊 髓 挫 裂 伤 1 脊 髓 中 央 综 合 征 2 脊 髓 半 切 综 合 征 3 前 脊 髓 损 伤 综 合 征 4 后 脊 髓 损 伤 综 合 征 (4) 完 全 性 脊 髓 损 伤 1. 病 史 (1) 外 伤 史 (2) 伤 后 肢 体 功 能 障 碍 发 生 的 时 间 (3) 治 疗 经 过 及 效 果 (4) 既 往 史 2. 脊 髓 各 节 段 损 伤 的 临 床 特 点 (1) 颈 段 脊 髓 损 伤 (2) 胸 段 脊 髓 损 伤 (3) 腰 段 脊 髓 损 伤 (4) 骶 段 髓 损 伤 (5) 马 尾 神 经 损 伤 3. 神 经 系 统 检 查 (1) 浅 感 觉 : (2) 深 感 觉 (3) 肌 力 (4) 肌 容 积 (5) 肌 张 力 (6) 浅 反 射 (7) 深 反 射 (8) 病 理 反 射 4. 辅 助 检 查

24 (1)X 线 检 查 (2)CT 检 查 (3)MRI (4) 电 生 理 检 查 (5) 腰 椎 穿 刺 及 奎 肯 氏 试 验 5. 脊 髓 损 伤 程 度 的 评 定 标 准 (1) 截 瘫 指 数 法 : 深 浅 感 觉 完 全 丧 失 为 2, 完 全 存 在 为 0, 部 分 丧 失 为 1; 肌 肉 运 动 完 全 丧 失 为 2, 正 常 肌 力 为 0, 部 分 丧 失 为 1; 膀 胱 及 直 肠 括 约 肌 ( 大 小 便 功 能 ) 完 全 失 去 控 制 为 2, 正 常 为 0, 部 分 丧 失 为 1 三 者 之 和,6 者 为 全 瘫,0 者 为 正 常,1~5 者 为 不 全 瘫 此 方 法 简 单 易 记, 便 于 掌 握, 但 在 不 全 瘫 中, 对 恢 复 程 度 之 表 示 有 时 不 够 确 切 (2)Frankel 评 定 标 准 : A. 无 感 觉 或 运 动 功 能 B. 感 觉 功 能 不 完 全 丧 失, 无 运 动 功 能 C. 感 觉 功 能 不 完 全 丧 失, 无 有 用 的 运 动 功 能 D. 感 觉 功 能 不 完 全 丧 失, 具 有 有 用 的 运 动 功 能 E. 正 常 功 能, 可 能 有 痉 挛 状 态 (3) 美 国 脊 髓 损 伤 协 会 (ASIA) 根 据 Frankel 分 级 修 订 的 标 准 : A. 完 全 性 损 害 在 损 伤 平 面 以 下 ( 包 括 骶 段 S 4-5 ) 无 任 何 感 觉 和 运 动 功 能 保 留 B. 不 完 全 损 害 在 损 伤 平 面 以 下 ( 包 括 骶 段 S 4-5 ) 存 在 感 觉 功 能, 但 无 运 动 功 能 C. 不 完 全 损 害 在 损 伤 平 面 以 下 存 在 感 觉 和 运 动 功 能, 但 大 部 分 关 键 肌 肌 力 在 3 级 以 下 D. 不 完 全 损 害 损 伤 平 面 以 下 存 在 感 觉 和 运 动 功 能, 但 大 部 分 关 键 肌 肌 力 3 级 E. 感 觉 和 运 动 功 能 正 常 6. 脊 髓 完 全 性 损 伤 与 不 完 全 性 损 伤 的 确 定 不 完 全 性 脊 髓 损 伤, 在 脊 髓 休 克 期 过 后, 感 觉 运 动 及 括 约 肌 功 能 会 逐 渐 出 现 恢 复 迹 象 不 完 全 性 脊 髓 损 伤 提 示 脊 髓 损 伤 平 面 未 发 生 完 全 性 的 横 贯 性 损 害, 可 有 不 同 程 度 功 能 恢 复 的 可 能 而 在 生 理 反 射 出 现 后 尤 其 是 阴 茎 球 海 绵 体 反 射 和 肛 门 反 射, 感 觉 及 运 动 功 能 仍 呈 丧 失 状 态, 则 完 全 性 脊 髓 损 伤 的 诊 断 可 以 成 立 治 疗 脊 髓 损 伤 应 做 到 全 身 损 伤 与 局 部 损 伤 脊 柱 损 伤 和 脊 髓 损 伤 全 身 治 疗 和 局 部 治 疗 相 互 兼 顾, 积 极 预 防 及 时 处 理 并 发 症, 对 脊 髓 损 伤 更 要 强 调 伤 后 6 小 时 至 十 数 小 时 的 黄 金 时 段 概 念, 争 取 尽 早 给 予 确 定 性 治 疗 1. 治 疗 原 则 2. 急 救 3. 药 物 治 疗

25 4. 手 术 治 疗 5. 中 药 治 疗 脊 髓 损 伤 后 的 病 理 改 变 是 多 方 面 的, 应 当 充 分 发 挥 中 西 医 的 各 自 的 优 势, 采 用 综 合 治 疗 方 案, 以 期 在 多 方 面 改 善 脊 髓 的 病 理 状 态, 获 得 较 好 的 功 能 恢 复 6. 高 压 氧 疗 法 脊 髓 损 伤 的 并 发 症 及 处 理 1. 肺 部 感 染 及 呼 吸 衰 竭 2. 排 尿 障 碍 和 尿 路 感 染 3. 压 疮 4. 关 节 挛 缩 5. 便 秘 和 腹 胀 四 骨 盆 骨 折 由 于 暴 力 作 用 的 方 向 和 部 位 不 同, 造 成 的 骨 盆 骨 折 也 各 有 特 点, 临 床 上 根 据 损 伤 机 制 分 为 五 种 类 型 1. 侧 方 压 缩 型 2. 前 后 压 缩 型 3. 垂 直 剪 切 型 4. 混 合 型 5. 撕 脱 性 骨 折 诊 查 要 点 1. 外 伤 史 2. 临 床 表 现 (1) 全 身 情 况 (2) 局 部 体 征 (3) 特 殊 检 查 : 1 骨 盆 分 离 挤 压 试 验 2 4 字 试 验 3 直 腿 抬 高 试 验 4 脐 棘 距 5 肛 门 指 诊 6 导 尿 检 查 7 阴 道 检 查 3. 影 象 学 检 查 (1)X 线 检 查 (2)CT 扫 描 (3) 数 字 减 影 技 术 (DSA) 治 疗 1. 早 期 救 治 及 时 合 理 的 早 期 救 治 是 减 轻 伤 员 疼 痛 控 制 出 血 预 防

26 继 发 的 血 管 神 经 损 伤 和 休 克 等 并 发 症 的 首 要 环 节 2. 手 法 复 位 外 固 定 (1) 翻 书 型 损 伤 (2) 侧 方 压 缩 型 损 伤 (3) 垂 直 剪 力 损 伤 3. 手 术 治 疗 切 开 复 位 内 固 定 可 以 使 不 稳 定 的 骨 折 迅 速 获 得 稳 定 4. 骨 外 固 定 器 固 定 外 固 定 器 由 针 针 夹 具 和 连 接 杆 三 部 分 组 成 骨 盆 骨 折 主 要 并 发 症 及 其 处 理 原 则 1. 失 血 性 休 克 2. 尿 道 损 伤 3. 膀 胱 损 伤 4. 直 肠 损 伤 5. 神 经 损 伤 五 骨 骺 损 伤 解 剖 结 构 1. 骨 骺 2. 骺 板 3. 干 骺 端 4. 骨 骺 的 血 液 供 应 5. 骨 化 中 心 出 现 与 融 合 年 龄 根 据 外 力 作 用 的 方 式 不 同, 损 伤 的 类 型 和 程 度 也 有 较 大 差 别, 通 常 采 用 Salter-Harris 分 类 法, 将 骨 骺 损 伤 分 为 Ⅵ 种 类 型 Ⅰ 型 : 骨 折 线 通 过 骺 板 的 肥 大 细 胞 层, 此 层 软 骨 强 度 最 弱, 新 生 儿 肱 骨 远 端 全 骺 分 离 感 染 或 佝 偻 病 继 发 的 病 理 性 骨 骺 分 离 多 属 此 型 损 伤 Ⅱ 型 : 与 Ⅰ 型 损 伤 近 似, 骨 折 线 主 要 通 过 骺 板 软 骨 肥 大 细 胞 层, 到 达 骺 板 边 缘 之 前 折 向 干 骺 端, 分 离 的 骨 骺 侧 带 有 小 块 干 骺 端 骨 片, 骨 片 侧 为 软 组 织 铰 链 所 在, 肱 骨 近 端 骨 骺 分 离 多 属 此 型 Ⅲ 型 : 为 关 节 内 骨 折, 骨 折 线 从 关 节 面 开 始 通 过 骨 骺 进 入 骺 板 软 骨 生 长 区 与 成 熟 区, 然 后 90 转 弯 沿 肥 大 细 胞 层 直 达 骺 板 边 缘 此 型 损 伤 较 少 见, 好 发 于 胫 骨 两 端 骨 骺 Ⅳ 型 : 亦 为 关 节 内 骨 折, 骨 折 线 开 始 于 关 节 面, 贯 穿 骨 骺 骺 板 全 层 和 干 骺 端 三 部 分, 肱 骨 外 髁 骨 折 和 内 髁 骨 折 多 属 此 型 损 伤 此 型 骨 折 不 稳 定, 复 位 不 良 容 易 产 生 并 发 症 Ⅴ 型 : 乃 垂 直 挤 压 暴 力 引 起 的 骺 板 软 骨 压 缩 骨 折, 好 发 于 膝 部 和 踝 部 骨 骺,X 线 检 查 常 无 阳 性 发 现, 早 期 诊 断 困 难, 若 与 健 侧 对 比 可 发 现 骺 板 厚 度 减 小 由 于 软 骨 生 长 层 细 胞 严 重 破 坏 和 来 自 骨 骺 营 养 血 管 广 泛 损 伤, 常 导 致 骺 板 生 长 功 能 丧 失, 提 前 闭 合 Ⅵ 型 : 此 为 骺 板 软 骨 膜 环 或 Ranvier 软 骨 膜 沟 损 伤, 常 见 于 踝 部 交 通 碾

27 压 伤,X 线 检 查 显 示 骺 板 边 缘 骨 折 或 缺 损, 骨 折 常 涉 及 邻 近 骨 骺 和 干 骺 端, 造 成 畸 形 诊 查 要 点 1. 外 伤 史 2. 临 床 表 现 伤 后 患 肢 疼 痛 肿 胀 功 能 障 碍, 骨 折 移 位 明 显 时 可 见 伤 处 畸 形, 甚 至 伴 有 血 运 障 碍 和 神 经 损 伤 的 表 现 3.X 线 检 查 (1) 化 骨 核 小 (2) 干 骺 端 骨 折 片 (3) 骺 板 宽 度 改 变 (4) 关 节 骨 端 与 邻 近 骨 干 的 相 互 关 系 (5) 应 注 意 副 骨 化 中 心 的 存 在 治 疗 原 则 根 据 骨 折 的 类 型 决 定 治 疗 方 法 Ⅰ Ⅱ 型 损 伤 以 闭 合 复 位 夹 板 固 定 为 主 个 别 不 稳 定 骨 折 或 因 有 软 组 织 嵌 入 断 端 而 复 位 失 败 者, 需 手 术 治 疗 Ⅲ Ⅳ 型 损 伤 要 求 解 剖 对 位, 使 关 节 面 光 滑 平 整, 防 止 肢 体 发 育 障 碍, 故 需 手 术 治 疗