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1 实 验 项 目 一 骨 的 观 察 实 验 目 的 1. 掌 握 人 体 的 解 剖 姿 势 轴 面 及 方 位 术 语 2. 掌 握 各 类 骨 的 观 察 要 点, 认 识 理 解 和 掌 握 骨 的 分 类 和 各 类 骨 的 形 态 结 构 表 面 形 态 骨 的 构 造 和 理 化 性 质 3. 理 解 和 掌 握 中 轴 骨 和 四 肢 骨 的 形 态 特 点 及 相 互 位 置 关 系, 为 关 节 学 和 肌 学 的 学 习 打 下 基 础 4. 掌 握 颅 的 组 成, 颅 的 各 部 诸 骨 的 名 称 位 置 了 解 筛 骨 蝶 骨 颞 骨 和 下 颌 骨 的 主 要 形 态 结 构 掌 握 颅 的 整 体 观 ( 限 临 床 预 防 口 腔 医 学 类 专 业 ) 新 生 儿 颅 的 特 征 和 生 后 的 变 化 5. 掌 握 四 肢 骨 的 组 成 及 其 重 要 骨 性 标 志, 上 下 肢 骨 差 别 的 功 能 意 义 6. 掌 握 肩 胛 骨 肱 骨 桡 骨 尺 骨 髋 骨 股 骨 腓 骨 的 形 态 主 要 结 构 ( 限 临 床 类 ) 7. 掌 握 手 骨 足 骨 名 称 及 排 列 位 置 重 点 1. 骨 的 构 成 2. 椎 骨 的 一 般 形 态 和 各 部 椎 骨 的 形 态 特 点 3. 胸 骨 的 形 态 4. 颅 的 组 成 和 分 部, 各 部 颅 骨 的 名 称 和 位 置, 颅 的 整 体 观 5. 肩 胛 骨 肱 骨 桡 骨 尺 骨 髋 骨 股 骨 腓 骨 的 形 态 难 点 1. 骨 性 标 志 的 辨 识 2. 椎 骨 的 一 般 形 态 和 各 部 椎 骨 的 形 态 特 点 3. 颅 底 内 外 面 观 实 验 准 备 1. 影 像 资 料 : 运 动 系 统 解 剖 - 骨 2. 标 本 : 全 身 骨 骼 骨 架 儿 童 长 骨 或 新 鲜 猪 骨 的 纵 切 解 剖 标 本, 示 骨 质 骨 膜 骨 髓 和 骺 软 骨 锻 烧 骨 脱 钙 骨, 示 骨 的 理 化 特 性 躯 干 骨 标 本 : 串 连 椎 骨 游 离 椎 骨 游 离 肋 胸 骨 颅 骨 标 本 : 完 整 颅 骨 分 离 颅 骨 颅 盖 颅 底 颅 的 水 平 切 标 本 颅 的 正 中 矢 状 切 标 本 板 障 管 标 本 鼻 旁 窦 标 本 新 生 儿 颅 标 本 鼻 腔 侧 面 观 四 肢 骨 : 锁 骨 肩 胛 骨 肱 骨 尺 桡 骨 和 手 骨 髋 骨 股 骨 髌 骨 胫 腓 骨 和 足 骨 3. 模 型 : 脊 柱 蝶 骨 筛 骨 颅 水 平 切 面 示 颅 底 内 外 面 观 实 验 内 容 一 绪 论 介 绍 实 验 室 的 一 般 情 况, 实 验 室 守 则, 解 剖 学 的 学 习 目 的 要 求 方 法, 成 绩 构 成 及 计 分 方 法 教 师 示 范 人 体 解 剖 姿 势 轴 面 和 方 位 术 语 提 醒 学 生 注 意 人 体 的 标 准 姿 势 与 立 正 的 区 别 二 骨 学 总 论

2 ( 一 ) 骨 的 分 类 首 先 在 全 身 整 体 骨 架 上 观 察 全 身 骨 的 构 成 及 分 类 区 分 长 短 扁 和 不 规 则 骨 1 长 骨 见 于 四 肢 游 离 部, 呈 长 管 状 观 察 肱 骨 和 股 骨 : 见 长 骨 分 一 体 两 端, 中 部 细 长 为 体 或 骨 干, 体 表 面 有 1~2 个 血 管 出 入 的 孔, 称 滋 养 孔 两 端 膨 大 称 为 骺, 骺 表 面 有 光 滑 的 关 节 面 骨 干 与 骺 邻 接 的 部 分 称 干 骺 端 观 察 矢 状 切 开 的 股 骨, 体 内 的 空 腔 称 骨 髓 腔, 容 纳 骨 髓, 干 骺 端 有 一 骺 线 在 少 儿 长 骨 的 纵 切 标 本 上 可 观 察 到 干 骺 端 有 一 软 骨, 称 骺 软 骨, 说 明 小 孩 可 以 长 高 2 短 骨 观 察 手 的 腕 骨 和 足 的 跗 骨, 形 似 立 方 体, 多 位 于 连 接 牢 固 且 较 灵 活 的 部 位 3 扁 骨 观 察 颅 盖 骨 胸 骨 肋 骨 等 呈 板 状, 主 要 构 成 容 纳 重 要 器 官 的 腔 壁 4 不 规 则 骨 观 察 椎 骨, 形 状 不 规 则, 能 各 异 有 些 不 规 则 骨 内 有 含 气 的 腔, 称 含 气 骨, 如 上 颌 骨 和 蝶 骨 等 ( 二 ) 骨 的 构 造 观 察 新 的 鲜 猪 长 骨 纵 切 标 本 骨 外 膜 : 为 覆 盖 在 骨 表 面 的 结 缔 组 织 膜, 在 关 节 面 处 缺 如, 骨 膜 的 表 面 粗 糙, 有 肌 肉 的 附 着 骨 质 : 骨 密 质 位 于 骨 的 表 层, 骨 膜 下, 长 骨 体 的 骨 密 质 较 厚, 两 端 表 面 的 骨 密 质 较 薄 骨 松 质 主 要 布 于 长 骨 两 端 骨 密 质 内 面, 骨 松 质 由 骨 小 梁 构 成, 呈 海 绵 状, 在 长 骨 短 骨 切 面 标 本 上 分 析 骨 小 梁 排 列 的 方 向 与 压 力 和 张 力 的 关 系 再 观 察 顶 骨 的 剖 面 标 本 可 见 骨 密 质 位 于 内 外 表 层, 分 别 称 内 外 板, 内 外 板 之 间 为 骨 松 质, 称 板 障 骨 髓 : 骨 干 的 内 腔 为 髓 腔 ( 借 一 细 钢 丝 插 入 较 大 滋 养 孔 可 通 入 髓 腔 ) 在 新 鲜 标 本 上 见 骨 髓 腔 内 和 骨 松 质 的 网 眼 内 充 满 有 骨 髓, 为 结 缔 组 织 红 骨 髓 颜 色 鲜 红, 黄 骨 髓 为 脂 肪 组 织 ( 三 ) 骨 的 化 学 成 份 及 理 化 性 质 观 察 经 稀 盐 酸 脱 钙 后 的 骨 标 本, 由 于 无 机 质 己 溶 解 而 只 含 有 机 质, 因 而 骨 虽 保 持 其 外 形, 但 却 非 常 柔 软 而 具 有 弹 性 观 察 煅 烧 的 骨 标 本, 有 机 质 已 除 去, 只 含 无 机 质,, 保 持 外 形, 但 非 常 松 脆 失 去 弹 三 躯 干 骨 躯 干 骨 包 括 椎 骨 肋 和 胸 骨 24 块 椎 骨 1 块 骶 骨 和 1 块 尾 骨 借 骨 连 结 构 成 脊 柱 胸 椎 与 12 对 肋 相 连 接 肋 前 端 连 胸 骨, 形 成 骨 性 胸 廓 骶 骨 尾 骨 和 两 侧 髋 骨 及 其 连 接 构 成 骨 盆 ( 一 ) 椎 骨 在 全 身 整 体 骨 架 标 本 和 脊 柱 的 解 剖 标 本 上, 观 察 脊 柱 的 分 类 取 分 离 椎 骨 标 观 察 椎 骨 的 一 般 形 态 : 椎 体 椎 弓 板 状 棘 突 横 突 上 下 关 节 突 椎 弓 上 下 切 迹 椎 孔 等 结 构 胸 椎 : 从 上 面 观, 椎 体 呈 心 形 侧 面 观, 有 上 下 肋 凹 及 横 突 肋 凹, 棘 突 细 长 斜 向 后 下, 连 接 起 来 呈 叠 瓦 状 排 列 ( 见 脊 柱 ) 侧 面 观, 关 节 突 关 节 面 几 乎 呈 冠 状 位 颈 椎 : 上 面 观, 椎 体 小, 椎 孔 大, 横 突 有 孔 侧 面 观 横 突 末 端 有 前 后 结 节 后 面 观 棘 突 短 而 分 叉 侧 面 观 关 节 突 关 节 面 几 乎 呈 水 平 位 第 l 颈 椎 又 叫 寰 椎 : 环 状, 无 椎 体, 棘 突 和 关 节 突 由 较 短 的 前 弓, 较 长 的 后 弓 和 两 个 侧 块 组 成 前 弓 后 面 正 中 有 齿 突 凹, 侧 块 有 耳 状 的 上 下 关 节 面 第 2 颈 椎 又 叫 枢 椎 : 椎 体 上 方 有 齿 突 与 寰 椎 齿 突 凹 相 关 节 第 7 颈 椎 又 叫 隆 椎 : 棘 突 最 长, 末 端 不 分 叉 而 形 成 结 节 在 活 体 上 低 头 可 触 摸 到 第 7

3 颈 椎 棘 突 腰 椎 : 椎 体 粗 大, 上 面 观 椎 体 呈 肾 形, 前 面 观 呈 柱 状 侧 面 观 棘 突 呈 板 状 水 平 伸 向 后 方, 故 棘 突 间 间 隙 较 大, 临 床 上 常 在 此 行 腰 椎 穿 刺 术 侧 面 观 关 节 突 关 节 面 几 乎 呈 矢 状 位 骶 骨 : 由 5 块 骶 椎 融 合 成 倒 置 三 角 形 上 端 为 底, 底 中 份 向 前 的 突 出 称 岬 前 ( 盆 ) 面 光 滑 略 凹, 可 见 椎 体 融 合 的 痕 迹 四 条 横 线 及 四 对 骶 前 孔 后 ( 背 ) 面 粗 糙 隆 凸, 中 线 上 有 骶 正 中 嵴, 嵴 两 侧 各 有 四 个 骶 后 孔 中 央 有 骶 椎 椎 孔 连 成 的 骶 管 骶 管 下 端 有 骶 管 裂 孔 ; 裂 孔 的 两 侧 有 骶 角 两 侧 面 上 宽 下 窄, 上 部 各 有 耳 状 面 与 髋 骨 耳 状 面 相 关 节 尾 骨 : 由 4 块 尾 椎 融 合, 构 成 一 块 尾 椎 人 的 尾 椎 已 退 化 ( 二 ) 胸 骨 在 全 身 整 体 骨 架 标 本 观 察 胸 骨 的 位 置 ( 胸 前 壁 正 中 ) 自 上 而 下 辨 认 胸 骨 柄 胸 骨 体 和 剑 突 三 部 分 胸 骨 柄 上 缘 有 颈 静 脉 切 迹 柄 和 体 连 结 处 形 成 微 向 前 凸 的 角, 称 胸 骨 角, 侧 面 观 微 向 前 突 起, 两 侧 连 第 2 肋 软 骨 胸 骨 角 为 计 数 肋 的 重 要 标 志 在 分 离 标 本 上 观 察 锁 切 迹 和 肋 切 迹 同 学 相 互 摸 认 胸 骨 角 颈 静 脉 切 迹 ( 三 ) 肋 在 全 身 整 体 骨 架 标 本 上 观 察 :12 对 肋 骨 和 肋 软 骨 的 形 态 及 其 与 胸 骨 和 脊 柱 胸 段 的 关 系 可 见 上 7 对 肋 骨 的 前 端 借 助 软 骨 连 于 胸 骨, 称 真 肋 第 8-10 对 肋 骨 的 前 端 借 助 软 骨 连 于 上 位 软 骨, 形 成 肋 弓, 称 假 肋 第 对 肋 前 端 游 离, 称 浮 肋 在 分 离 肋 骨 上 观 察 : 肋 骨 后 端 膨 大 称 肋 头, 有 关 节 面 与 胸 椎 体 上 的 肋 凹 相 关 节 肋 头 外 侧 稍 细 称 肋 颈, 颈 后 外 方 有 肋 结 节, 其 上 有 关 节 面, 与 横 突 肋 凹 相 关 节 肋 体 内 面 下 缘 处 一 浅 沟 称 肋 沟, 肋 间 神 经 血 管 走 行 其 中 体 的 后 份 急 转 处 称 肋 角 第 1 肋 骨 为 一 形 态 特 殊 的 肋 骨, 扁 宽 而 短, 分 上 下 面 和 内 外 缘 无 肋 角 和 肋 沟 主 要 辩 认 其 上 面 的 前 斜 角 肌 结 节 锁 骨 下 动 脉 沟 和 锁 骨 下 静 脉 沟 ( 限 临 床 类 专 业 ) 在 活 体 相 互 上 摸 认 : 静 脉 切 迹 胸 骨 角 剑 突 第 2~12 肋 第 l~ll 肋 间 隙 肋 弓 棘 突 四 颅 骨 在 完 整 的 全 颅 骨 标 本 水 平 切 和 正 中 矢 状 切 标 本 上 观 察 颅 的 组 成 分 部 各 颅 骨 的 位 置 及 形 态 结 构 脑 颅 : 位 于 颅 的 后 上 部, 由 8 块 脑 颅 骨 围 成 颅 腔, 容 纳 脑 不 成 对 的 : 额 骨 筛 骨 蝶 骨 枕 骨 成 对 的 : 顶 骨 颞 骨 面 颅 : 位 于 颅 的 前 下 部, 由 15 块 颅 骨 组 成, 构 成 面 部 及 眶 鼻 腔 和 口 腔 的 骨 性 基 础 成 对 的 : 鼻 骨 泪 骨 颧 骨 腭 骨 上 颌 骨 下 鼻 甲 不 成 对 的 : 梨 骨 下 颌 骨 舌 骨 各 l 块 以 上 颌 骨 为 中 心, 上 颌 骨 上 方 为 鼻 骨, 鼻 骨 后 方 为 泪 骨 ; 上 颌 骨 外 侧 为 颧 骨, 下 方 为 下 颌 骨 ; 上 颌 骨 后 面 是 腭 骨, 内 面 是 下 鼻 甲 和 梨 骨 ; 舌 骨 游 离 于 颈 部 下 颌 骨 下 方 在 分 离 颅 骨 标 本 和 模 型 上 观 察 以 下 部 分 颅 骨 的 详 细 结 构 : 筛 骨 : 呈 巾 字 形 辨 认 筛 板 筛 孔 鸡 冠 垂 直 板 筛 骨 迷 路 筛 窦 上 鼻 甲 中 鼻 甲 蝶 骨 : 蝴 蝶 形, 辨 认 蝶 骨 体 及 其 上 的 垂 体 窝 蝶 窦 大 翼 及 其 上 的 圆 孔 卵 圆 孔 和 棘 孔 小 翼 及 其 上 的 视 神 经 管 眶 上 裂 翼 突 颞 骨 : 辨 认 外 耳 门 鳞 部 鼓 部 岩 部 茎 突 乳 突 乳 突 小 房 内 耳 门 下 颌 骨 : 辨 认 下 颌 体 ( 牙 槽 弓 颏 孔 ) 下 颌 支 ( 冠 突 髁 突 下 颏 孔 ) 及 下 颌 角

4 舌 骨 : 包 括 体 大 角 小 角 颅 顶 面 观 : 辨 认 额 骨 与 顶 骨 间 的 冠 状 缝 两 顶 骨 间 的 矢 状 缝 顶 骨 与 枕 骨 间 的 人 字 缝 确 认 颅 盖 的 外 板 板 障 内 板 三 层 颅 后 面 观 : 辨 认 枕 外 隆 凸 上 项 线 下 项 线 颅 盖 内 面 观 : 辨 认 上 矢 状 窦 沟 ; 脑 膜 中 动 脉 沟 ; 脑 回 压 迹 颅 底 内 面 观 : 高 低 不 平, 呈 阶 梯 状 分 前 中 后 三 个 窝 颅 前 窝 : 辨 认 中 部 的 鸡 冠 筛 板 筛 孔 颅 中 窝 辨 认 居 中 的 垂 体 窝 窝 后 方 的 鞍 背 后 床 突 鞍 结 节, 窝 前 面 的 交 叉 沟 视 神 经 管 前 床 突, 窝 两 侧 的 颈 动 脉 沟, 沟 前 通 眶 上 裂 沟 后 连 破 裂 孔 孔 后 外 有 颈 动 脉 管 内 口, 沟 外 侧 由 前 向 后 依 次 有 圆 孔 卵 圆 孔 棘 孔 自 棘 孔 行 外 上 方 的 脑 膜 中 动 脉 沟 鼓 室 盖 三 叉 神 经 压 迹 颅 后 窝 : 辨 认 居 中 的 枕 骨 大 孔, 孔 前 的 斜 坡 舌 下 神 经 管, 孔 后 上 方 有 枕 内 隆 凸 隆 凸 上 续 上 矢 状 窦 沟, 隆 凸 外 续 横 窦 沟 横 窦 沟 外 连 乙 状 窦 沟 乙 状 窦 沟 终 于 颈 静 脉 孔 内 耳 门, 通 内 耳 道 颅 底 外 面 观 : 高 低 不 平, 结 构 复 杂, 孔 裂 甚 多, 分 前 后 两 区 前 区 : 由 前 向 后 辨 认 牙 槽 弓 牙 槽 骨 腭 切 牙 孔 腭 大 小 孔 鼻 后 孔 后 区 : 辨 认 下 颌 窝 关 节 结 节 枕 骨 大 孔 枕 外 隆 凸 枕 髁 舌 下 神 经 管 外 口 颈 静 脉 孔 颈 动 脉 管 外 口 茎 突 乳 突 茎 突 孔, 通 面 神 经 管 颅 侧 面 观 : 可 见 额 骨 蝶 骨 顶 骨 颞 骨 枕 骨 颧 骨 及 上 下 颌 骨 在 中 部 有 外 耳 门, 外 耳 门 后 下 方 为 乳 突, 前 方 为 颧 弓, 颧 弓 上 方 为 颞 窝, 下 方 为 颞 下 窝 辨 认 颞 窝 内 由 额 骨 顶 骨 颞 骨 和 蝶 骨 四 骨 相 交 处 所 构 成 的 翼 点 及 上 下 颞 线 辨 认 颞 下 窝 和 翼 腭 窝 的 位 置 及 其 交 通, 颞 下 窝 上 通 颞 窝, 并 经 圆 孔 卵 圆 孔 通 颅 中 窝, 前 经 眶 下 裂 通 眶, 内 经 翼 上 颌 裂 通 翼 腭 窝 观 察 翼 下 窝 深 部 内 之 三 角 形 裂 隙 称 翼 腭 窝 ( 图 见 教 材 P27 图 1-28), 此 窝 向 外 通 颞 下 窝 ; 向 前 经 眶 下 裂 通 眶 ; 向 内 经 蝶 腭 孔 通 鼻 腔 ; 向 后 经 圆 孔 通 颅 中 窝, 以 翼 管 通 颅 底 外 面, 向 下 经 腭 大 孔 通 口 腔 ( 较 难 观 察, 可 由 带 教 教 师 示 教 限 临 床 类 专 业 ) 颅 前 面 观 : 居 中 的 梨 状 孔 为 骨 性 鼻 腔 ; 鼻 腔 上 方 为 两 个 眶, 鼻 腔 下 方 为 骨 性 口 腔 眶 : 略 呈 四 棱 锥 形, 底 为 眶 口, 其 上 缘 中 内 1/3 外 有 眶 上 切 迹 或 眶 上 孔, 下 缘 中 份 下 方 有 眶 下 孔 眶 尖 向 后 内 方, 有 视 神 经 管 通 颅 中 窝, 辨 认 内 侧 壁 前 下 方 的 泪 囊 窝 及 其 下 方 的 鼻 泪 管, 下 壁 上 的 眶 下 裂 眶 下 沟 和 眶 下 管 ; 外 侧 壁 上 的 眶 上 裂 以 一 细 铁 丝 穿 经 以 上 各 管 孔 裂, 探 查 其 各 与 何 处 相 通? 注 意 构 成 眶 各 壁 的 骨 骨 性 鼻 腔 : 查 看 骨 性 鼻 腔 上 下 壁 和 外 侧 壁 的 毗 邻 鼻 中 隔 的 构 成 在 颅 正 中 矢 状 面 标 本 上 观 察 外 侧 壁 上 的 结 构, 各 鼻 旁 窦 的 位 置 形 态, 以 一 细 铁 丝 探 查 各 窦 的 开 口 位 置 重 点 观 察 上 颌 窦 的 上 下 内 侧 壁 的 毗 邻 骨 性 口 腔 : 由 上 下 颌 骨 构 成, 顶 为 骨 腭, 前 外 侧 壁 为 上 下 颌 骨 牙 槽 突 构 成 观 察 见 颅 底 外 面 观 在 活 体 上 相 互 摸 认 以 下 结 构 : 枕 外 隆 凸 上 项 线 乳 突 眉 弓 眶 上 下 缘 颧 弓 下 颌 骨 下 缘 下 颌 角 髁 突 舌 骨 五 四 肢 骨 在 全 身 整 体 骨 架 上 观 察 确 认 四 肢 各 骨 的 名 称 位 置, 用 分 离 四 肢 骨 观 察 其 结 构 肢 带 骨 逐 一 细 看, 自 由 肢 骨 重 点 观 察 其 两 骺 端 的 结 构 ( 一 ) 上 肢 骨 在 全 身 整 体 骨 架 上 观 察 锁 骨 与 胸 骨 柄 和 肩 胛 骨 肩 峰 的 连 接 关 系 1 锁 骨 : 在 游 离 锁 骨 上 确 认 胸 骨 端 和 肩 峰 端, 胸 骨 端 为 内 侧 粗 大 的 一 端 肩 峰 端 为 外

5 侧 扁 平 的 一 端, 上 面 光 滑 ; 下 面 粗 糙 2 肩 胛 骨 : 在 全 身 整 体 骨 架 上 观 察 肩 胛 骨 关 节 盂 与 肱 骨 头 的 连 接 关 系 在 游 离 肩 胛 骨 上 确 认 呈 三 角 形 的 肩 胛 骨 的 3 个 缘 3 个 角 和 前 后 两 面 上 缘 短 而 薄 外 侧 有 肩 胛 切 迹 和 喙 突 外 侧 缘 肥 厚 内 侧 缘 薄 而 长 外 侧 角 有 关 节 孟 盂 上 结 节 和 盂 下 结 节 上 角 平 对 第 2 肋 下 角 对 第 7 肋 或 第 7 肋 间 隙 腹 侧 面 为 肩 胛 下 窝 背 侧 面 有 肩 胛 冈 和 肩 峰 肩 胛 冈 分 背 侧 面 为 冈 上 窝 冈 下 窝 3 肱 骨 : 在 分 离 肱 骨 上 确 认, 上 端 膨 大, 有 向 后 上 内 方 半 球 形 的 肱 骨 头 头 周 围 稍 细 的 部 分 称 解 剖 颈, 肱 骨 头 外 侧 和 前 方 有 大 结 节 和 小 结 节, 其 下 方 分 别 连 于 大 结 节 嵴 和 小 结 节 嵴, 两 结 节 间 为 结 节 间 沟, 肱 骨 头 下 方 稍 细 的 部 分, 称 外 科 颈 体 中 份 外 侧 有 三 角 肌 粗 隆, 后 面 有 由 上 内 斜 向 下 外 的 桡 神 经 沟 下 端 较 扁, 内 侧 部 有 肱 骨 滑 车 内 上 髁 尺 神 经 沟, 外 侧 部 有 肱 骨 小 头 外 上 髁 后 面 有 鹰 咀 窝, 前 面 有 冠 突 窝 4 桡 骨 : 在 分 离 桡 骨 上 确 认 上 端 的 桡 骨 头, 其 上 面 有 关 节 凹, 头 周 围 有 环 状 关 节 面, 头 下 端 稍 细 为 桡 骨 颈, 颈 内 下 方 为 突 起 的 桡 骨 粗 隆 下 端 内 侧 面 有 尺 切 迹, 下 面 有 腕 关 节 面, 外 侧 部 向 下 突 出 称 桡 骨 茎 突 体 呈 三 棱 柱 形, 内 侧 为 骨 间 缘 5 尺 骨 : 在 分 离 尺 骨 上 确 认 上 端 前 面 的 滑 车 切 迹, 切 迹 下 方 和 后 上 方 的 突 起, 分 别 是 冠 突 和 鹰 咀, 冠 突 外 侧 有 桡 切 迹, 下 方 为 尺 骨 粗 隆 尺 骨 下 端 称 尺 骨 头 其 后 内 侧 向 下 的 突 起, 称 为 尺 骨 茎 突 6 腕 骨 : 在 完 整 手 骨 标 本 上 观 察 8 块 腕 骨 之 间 的 位 置 关 系 ; 近 侧 列 由 桡 侧 向 尺 侧 依 次 为 手 舟 骨 月 骨 三 角 骨 和 豌 豆 骨 远 侧 列 由 桡 侧 向 尺 侧 依 次 为 大 多 角 骨 小 多 角 骨 头 状 骨 和 钩 骨 7 掌 骨 : 在 完 整 手 骨 标 本 上 观 察 掌 骨 头 体 底 的 形 态 结 构, 掌 握 其 排 列 关 系 和 命 名 规 律 8 指 骨 : 在 完 整 手 骨 标 本 上 观 察 指 骨 底 体 和 滑 车 的 形 态 结 构 在 活 体 相 互 上 摸 认 : 锁 骨 肩 胛 冈 肩 峰 肩 胛 骨 上 下 角 肱 骨 内 外 上 髁 鹰 嘴 桡 骨 头 桡 骨 茎 突 尺 骨 头 手 舟 骨 豌 豆 骨 ( 二 ) 下 肢 骨 1 髋 骨 : 在 分 离 髋 骨 标 本 确 认 髋 骨 的 位 置 ( 左 右 ), 髋 骨 由 髂 骨 ( 上 ) 坐 骨 ( 后 下 ) 和 耻 骨 ( 前 下 ) 三 者 愈 合 而 成. 在 三 骨 愈 合 处 的 外 侧 面 形 成 深 陷 的 髋 臼, 前 下 方 形 成 一 闭 孔, 上 方 为 宽 阔 的 髂 翼, 翼 内 为 髂 窝 髋 臼 为 髂 坐 和 耻 三 骨 的 体 合 成, 窝 内 半 月 形 关 节 面 称 月 状 面, 窝 内 没 形 成 关 节 面 部 分 为 髋 臼 窝, 髋 臼 边 缘 下 方 缺 口 为 髋 臼 切 迹 在 小 儿 髋 骨 髋 臼 内 可 见 髂 骨 坐 骨 和 耻 骨 三 部 分 间 为 软 骨, 成 人 骨 留 有 三 骨 融 合 后 的 痕 迹, 三 骨 均 分 为 在 髋 臼 处 的 体, 和 其 他 部 分 的 支 ( 翼 ) 分 清 三 骨 的 位 置 关 系 后, 依 次 辨 认 : 髂 骨 : 位 于 髋 骨 上 方 髂 骨 体 肥 厚, 髂 翼 宽 扁, 髂 翼 上 缘 为 髂 嵴 其 前 端 为 髂 前 上 棘 后 端 为 髂 后 上 棘 髂 前 上 棘 后 方 5-7 cm 处, 髂 嵴 外 唇 突 起 称 髂 结 节, 髂 前 后 上 棘 下 方 各 有 一 突 起 分 别 称 髂 前 后 下 棘, 髂 后 下 棘 下 方 为 坐 骨 大 切 迹, 髋 翼 内 面 称 髂 窝, 窝 下 方 有 一 斜 行 隆 起 线, 称 弓 状 线 ; 髋 翼 后 下 方 有 耳 状 面, 与 骶 骨 的 耳 状 面 相 关 节 坐 骨 : 位 于 髋 骨 后 下 部, 坐 骨 体 占 髋 臼 后 下 2/5, 坐 骨 体 后 缘 有 坐 骨 棘, 其 上 下 方 分 别 有 坐 骨 大 小 切 迹 坐 骨 体 与 支 移 行 处 后 部 肥 厚 粗 糙, 称 坐 骨 结 节 耻 骨 : 位 于 髋 骨 前 下 部, 分 体 和 上 下 两 支, 髂 骨 体 与 耻 骨 体 连 接 处 为 粗 糙 的 髂 耻 隆 起. 上 支 连 于 体, 上 缘 锐 薄, 称 耻 骨 梳, 向 前 终 于 耻 骨 结 节 耻 骨 上 下 支 移 行 部 的 内 侧, 有 椭 圆 形 的 耻 骨 联 合 面 耻 骨 下 支 向 后 下 外 与 向 前 上 内 走 的 坐 骨 支 结 合, 使 坐 耻 两 骨 围 成 闭 孔

6 2 股 骨 : 是 人 体 最 长 最 结 实 的 长 骨, 长 度 约 为 身 高 1/4 在 分 离 股 骨 上 确 认 上 端 的 股 骨 头, 头 上 有 股 骨 头 凹 头 下 外 稍 细 是 股 骨 颈 颈 体 交 界 处 外 上 方 之 突 起 为 大 转 子, 内 下 方 的 突 起 为 小 转 子, 两 者 间 前 称 转 子 间 线, 后 为 转 子 间 嵴 股 骨 体 后 有 粗 线, 线 上 外 延 为 臀 肌 粗 隆, 上 内 续 为 耻 骨 肌 线 下 端 有 两 个 膨 大 称 内 侧 髁 外 侧 髁, 二 者 间 为 髁 间 窝, 两 髁 侧 面 之 突 起 称 内 外 上 髁 3 髌 骨 : 人 体 最 大 籽 骨 在 分 离 髌 骨 上 观 察 髌 骨 上 宽 下 尖, 前 面 粗 糙, 后 面 光 滑 4 胫 骨 : 在 分 离 胫 骨 上 确 认 上 端 膨 大 的 内 侧 髁 和 外 侧 髁, 两 髁 上 关 节 面 之 间 的 骨 性 隆 起 为 髁 间 隆 起 上 端 与 体 移 行 处 的 前 面 为 胫 骨 粗 隆 下 端 膨 大 为 内 踝, 下 端 下 面 和 内 踝 外 面 的 关 节 面 与 距 骨 滑 车 相 关 节 体 为 三 棱 柱 形, 前 面 有 前 缘, 可 在 体 表 扪 及 5 腓 骨 : 在 分 离 腓 骨 上 确 认 上 端 的 膨 大 腓 骨 头, 下 端 的 膨 大 外 踝 6 附 骨 : 在 完 整 足 骨 上 确 认 7 块 跗 骨 的 位 置 排 列 分 近 侧 列 的 : 距 骨 跟 骨 足 舟 骨 ; 远 侧 列 ( 由 内 至 外 ) 的 : 内 侧 中 间 外 侧 楔 骨 和 骰 骨 7 跖 骨 : 在 完 整 足 骨 上 观 察 5 块 跖 骨 其 底 体 头 与 掌 骨 的 比 较 注 意 第 5 跖 骨 粗 隆 较 突 出 由 内 向 外 为 第 l 跖 骨 8 趾 骨 : 在 完 整 足 骨 上 观 察 14 块. 趾 骨 各 节 趾 骨 的 名 称 和 结 构 均 与 手 指 骨 类 似 在 活 体 相 互 上 摸 认 : 髂 嵴 和 髂 后 上 棘 髂 前 上 棘 骼 结 节 耻 骨 嵴 耻 骨 结 节 耻 骨 联 合 耻 骨 下 支 坐 骨 支 坐 骨 结 节 和 尾 骨 尖 股 骨 内 外 侧 髁 胫 骨 内 外 侧 髁 髌 骨 胫 骨 粗 隆 胫 骨 前 缘 内 外 踝 等 临 床 联 系 一 佝 偻 病 佝 偻 病 是 一 种 因 钙 磷 代 谢 障 碍 而 致 的 慢 性 营 养 缺 乏 病, 多 因 维 生 素 D 供 给 不 足 所 致 的, 主 要 见 于 3 岁 以 下 婴 幼 儿 维 生 素 D 能 促 进 钙 磷 吸 收, 调 节 钙 磷 代 谢, 提 高 血 中 钙 磷 浓 度, 促 进 骨 质 钙 化 维 生 素 D 缺 乏 时 食 物 中 钙 和 磷 不 能 被 充 分 吸 收 利 用 造 成 钙 磷 代 谢 紊 乱, 骨 组 织 钙 化 不 良, 骨 骼 生 长 发 育 缓 慢, 以 致 骨 骼 软 化 变 形, 甚 至 骨 折 婴 糼 儿 食 物 中 摄 入 不 足 或 紫 外 线 照 射 不 足 时, 体 内 维 生 素 D 缺 乏, 易 患 此 病 佝 偻 病 临 床 表 现 主 要 有 两 个 方 面 : 一 是 全 身 表 现, 另 一 是 骨 骼 改 变 早 期 主 要 表 现 为 神 经 精 神 症 状 : 患 儿 易 怒 烦 躁 汗 多 出 睡 眠 不 安, 夜 惊, 夜 哭, 枕 秃 病 情 进 一 步 发 展, 除 上 述 症 状 外, 主 要 是 骨 骼 改 变 如 颅 囟 闭 合 推 迟 方 颅 头 颅 骨 软 化 ( 用 手 轻 轻 按 压 婴 儿 的 颞 枕 部 的 颅 骨 时, 有 似 按 乒 乓 球 的 感 觉 ) 出 牙 晚 鸡 胸 或 漏 斗 胸 肋 骨 与 肋 软 骨 交 界 处 膨 大 呈 串 珠 状 脊 柱 弯 曲, 四 肢 骨 骼 变 形, 出 现 O 形 腿 或 X 形 腿 此 外, 还 会 出 现 肌 肉 松 弛 贫 血 消 化 不 良 发 育 迟 缓 身 体 抵 抗 力 降 低 等 经 适 当 治 疗 后, 患 儿 临 床 症 状 减 轻 和 接 近 消 失, 精 神 状 态 和 生 长 发 育 恢 复 恢 复 正 常,3 岁 以 上 儿 童 会 遗 留 骨 骼 畸 形 佝 偻 病 的 预 防 和 治 疗 包 括 加 强 户 外 活 动, 多 晒 太 阳, 尽 量 母 乳 喂 养, 及 时 补 充 维 生 素 D 和 钙 二 骨 髓 穿 刺, 骨 髓 细 胞 学 检 查, 骨 髓 穿 刺 ( 骨 穿 ) 是 抽 取 骨 髓 的 一 种 常 用 技 术 在 血 液 系 统 疾 病 的 诊 断 上 比 一 般 血 液 检 查 更 加 灵 敏 和 可 靠, 故 是 各 类 血 液 病 的 重 要 检 验 方 法 之 一 骨 髓 穿 刺 检 查 内 容 包 括 细 胞 学 细 菌 学 及 寄 生 虫 学 等 通 过 骨 髓 涂 片 的 细 胞 学 检 查 可 了 解 骨 髓 内 各 种 细 胞 的 生 成 情 况 形 态 成 分 改 变 及 发 现 异 常 细 胞 等, 以 明 确 诊 断, 观 察 疗 效, 估 计 预 后 也 可 用 于 骨 髓 移 植

7 骨 髓 是 柔 软 的 富 于 血 管 的 网 状 结 缔 组 织, 充 填 于 骨 髓 腔 和 骨 松 质 的 网 眼 内, 分 红 骨 髓 和 黄 骨 髓 红 骨 髓 含 有 不 同 发 育 阶 段 的 血 细 胞, 呈 红 色, 有 造 血 功 能, 胎 儿 和 幼 儿 的 骨 髓 全 是 红 骨 髓, 从 6 岁 开 始, 长 骨 骨 髓 腔 内 的 红 骨 髓 逐 渐 被 脂 肪 组 织 所 代 替, 失 去 造 血 功 能, 呈 黄 色, 即 为 黄 骨 髓 至 成 人, 红 骨 髓 仅 保 留 于 骨 松 质 的 网 眼 内, 椎 骨 胸 骨 肋 骨 锁 骨 肩 胛 骨 髂 骨 颅 骨 及 股 骨 和 肱 骨 上 端 的 松 质 内, 是 人 体 的 主 要 造 血 组 织 慢 性 失 血 过 多 或 重 度 贫 血 时, 黄 骨 髓 可 转 化 为 红 骨 髓, 恢 复 造 血 功 能 故 骨 髓 穿 刺 除 3 岁 以 下 幼 儿 可 在 胫 骨 处 进 针 外, 一 般 都 有 在 髂 后 上 棘 髂 前 上 棘 腰 椎 棘 突 和 胸 骨 进 针 前 二 者 位 置 表 浅, 骨 的 接 触 面 较 大, 周 围 无 重 要 的 血 管 神 经, 为 最 常 用 的 穿 刺 部 位 后 者 红 骨 髓 量 虽 多, 但 深 部 有 心 肺 胸 膜 等 重 要 器 官, 只 有 在 其 它 部 位 抽 不 到 骨 髓 时 才 在 此 进 针 血 细 胞 的 质 和 量 的 异 常 是 血 液 病 的 重 要 病 理 变 化 信 息 对 抽 取 的 骨 髓 样 本 作 各 阶 段 血 细 胞 的 分 类 计 数 和 形 态 观 察, 通 常 在 普 通 显 微 镜 下 进 行 观 察, 必 要 时 可 用 电 子 显 微 镜 观 察, 以 了 解 骨 髓 造 血 功 能 及 血 细 胞 质 和 量 的 变 化, 从 而 对 血 液 系 统 疾 病 作 出 诊 断 骨 髓 细 胞 学 检 查 对 各 类 经 一 般 检 查 不 能 确 诊 的 各 种 贫 血 各 类 型 白 血 病 白 细 胞 减 少 皮 肤 紫 癜 某 些 肿 瘤 以 及 不 明 原 因 的 淋 巴 结 和 肝 脾 肿 大 等 疾 病 的 诊 断 决 定 治 疗 方 案 疗 效 观 察 和 预 后 判 断 都 有 重 要 意 义 细 菌 学 检 查 对 败 血 症, 某 些 传 染 病 或 寄 生 虫 病 需 行 骨 髓 细 菌 培 养 或 涂 片 寻 找 疟 原 虫 及 黑 热 病 原 虫 者 也 有 重 要 意 义 附 : 骨 髓 细 胞 学 检 查 主 要 观 察 :1 骨 髓 增 生 程 度 2 骨 髓 细 胞 分 类 3 骨 髓 小 粒 和 脂 肪 小 粒 4 粒 细 胞 与 有 核 细 胞 比 值 5 血 象 与 骨 髓 象 的 关 系 6 计 数 巨 核 细 胞 7 有 无 细 胞 形 成 异 常 及 特 殊 细 胞 三 骨 髓 移 植 与 骨 髓 库 骨 髓 移 植, 就 是 将 正 常 的 骨 髓 移 植 到 病 人 不 正 常 或 失 去 造 血 功 能 的 骨 髓 里, 恢 复 病 人 的 造 血 机 能 是 治 疗 急 慢 性 白 血 病 严 重 型 再 生 障 碍 性 贫 血 地 中 海 性 贫 血 淋 巴 瘤 多 发 性 骨 髓 瘤 先 天 性 免 疫 缺 乏 症 重 症 放 射 病 乳 腺 癌 和 卵 巢 癌 等 疾 病 的 一 项 突 破 性 进 展 严 重 型 再 生 障 碍 性 贫 血 和 慢 性 白 血 病 的 治 愈 率 可 达 80-90%, 急 性 白 血 病 的 治 愈 率 也 可 达 50% 这 种 疗 效 是 传 统 化 疗 和 放 疗 所 望 尘 莫 及 的 骨 髓 移 植 有 自 体 骨 髓 移 植 和 异 体 骨 髓 移 植, 顾 名 思 义, 自 体 骨 髓 移 植 的 骨 髓 来 自 患 者 本 人, 异 体 骨 髓 移 植 的 骨 髓 来 自 捐 献 着 异 体 骨 髓 移 植 又 分 为 血 缘 关 系 骨 髓 ( 同 胞 兄 弟 姐 妹 ) 移 植 与 非 血 缘 关 系 骨 髓 ( 志 愿 捐 髓 者 ) 移 植 骨 髓 移 植 是 对 白 血 病 人 先 实 施 超 大 剂 量 的 化 疗 和 放 疗, 摧 毁 其 体 内 的 白 血 病 细 胞 正 常 的 造 血 功 能 和 免 疫 功 能, 使 免 疫 细 胞 不 能 攻 击 植 入 的 异 体 细 胞, 也 避 免 植 入 的 异 体 细 胞 反 客 为, 产 生 免 疫 细 胞 攻 击 宿 主 细 胞 和 组 织, 为 新 移 植 的 细 胞 提 供 适 宜 的 生 存 空 间 然 后 再 植 入 ( 静 脉 输 入 ) 正 常 骨 髓 的 造 血 干 细 胞 来 重 建 造 血 及 免 疫 功 能, 达 到 治 愈 疾 病 的 目 的 近 年 来 研 究 发 现, 干 细 胞 是 人 体 内 各 种 细 胞 的 种 子, 在 适 当 的 环 境 条 件 下, 干 细 胞 可 分 化 成 各 种 细 胞, 造 血 干 细 胞 可 分 化 发 育 出 血 液 中 的 各 种 血 细 胞 : 红 细 胞 白 细 胞 ( 包 括 粒 细 胞 单 核 细 胞 淋 巴 细 胞 ) 和 血 小 板 等 造 血 干 细 胞 存 在 于 红 骨 髓 中, 早 年 只 能 通 过 抽 取 骨 髓 才 能 获 得, 因 此 称 之 为 骨 髓 移 植 为 了 采 集 足 够 的 骨 髓, 供 者 必 须 做 多 次 骨 穿 才 能 完 成 在 骨 穿 过 程 中, 供 者 流 失 的 带 氧 红 细 胞 较 多, 手 术 后 会 有 头 晕 乏 力 等 不 适 症 状 使 捐 献 者 有 所 顾 虑 随 着 科 学 技 术 的 发 展 进 步, 骨 髓 移 植 已 渐 渐 被 造 血 干 细 胞 移 植 代 替 首 先 把 捐 献 者 骨 髓 中 的 造 血 干 细 胞 大 量 动 员 ( 释 放 ) 到 血 液 中 去, 再 抽 出 捐 献 者 的 血, 通 过 血 细 胞 分 离 机 分 离 获 得 大 量 造 血 干 细 胞, 然 后 用 于 移 植, 这 称 为 外 周 血 造 血 干 细 胞 移 植 换 言 之, 现

8 在 捐 赠 骨 髓 已 不 需 抽 取 骨 髓, 而 只 是 献 血 罢 了 并 且, 由 于 技 术 上 的 进 步, 运 用 造 血 干 细 胞 动 员 技 术, 只 需 从 约 mil 外 周 可 血 中 即 可 分 离 到 足 够 数 量 的 造 血 干 细 胞 采 集 足 够 数 量 的 造 血 干 细 胞 后, 血 液 可 回 输 到 捐 献 者 体 内 造 血 干 细 胞 具 有 自 我 复 制, 进 行 自 我 补 充 的 能 功, 捐 赠 者 会 在 短 时 间 内 恢 复 原 有 造 血 干 细 胞 的 数 量, 故 此 方 法 简 单 方 便, 供 者 的 痛 苦 很 轻, 很 安 全, 捐 献 者 易 接 受 另 外 还 有 只 用 于 儿 童 的 脐 带 血 造 血 干 细 胞 移 植 如 同 输 血 需 要 配 ABO 血 型 一 样, 造 血 干 细 胞 移 植 也 需 要 先 进 行 HLA 配 型 HLA 是 人 类 白 细 胞 抗 原 的 英 文 缩 写, 它 是 人 体 细 胞 表 面 的 不 同 个 体 的 免 疫 细 胞 间 互 识 的 标 记, 有 很 重 要 的 生 物 学 功 能 在 骨 髓 移 植 方 面, 必 须 进 行 HLA-A HLA-B 和 HLA-DR 三 对 位 点 的 配 型, 只 有 供 体 和 受 体 两 人 的 HLA 配 型 完 全 相 同, 才 能 进 行 造 血 干 细 胞 移 植, 否 则 会 发 生 严 重 的 免 疫 排 斥 反 应, 或 者 患 者 体 内 的 免 疫 细 胞 攻 击 植 入 的 供 体 细 胞, 称 为 移 植 排 斥 反 应, 导 致 移 植 失 败, 造 血 干 细 胞 不 能 在 患 者 体 内 存 活 或 者 供 体 的 造 血 干 细 胞 反 客 为 主, 在 患 者 体 内 植 活 后 产 生 大 量 的 免 疫 活 细 胞, 攻 击 患 者 的 组 织 和 细 胞, 最 容 易 受 攻 击 的 组 织 和 器 官 是 皮 肤 肝 脏 和 肠 道, 所 以 患 者 出 现 皮 疹 黄 疸 转 氨 酶 升 高 和 腹 泻 不 止 甚 至 血 便, 称 为 移 植 物 抗 宿 主 病, 严 重 者 可 致 命 HLA 由 遗 传 决 定 在 人 类 的 23 对 染 色 体 中, 来 自 父 母 亲 的 各 有 23 条, HLA 位 于 第 六 对 染 色 体 的 短 臂 上 从 理 论 上 说, 同 胞 兄 弟 姐 妹 中 有 1/4 的 机 会 HLA 配 型 完 全 相 同 ; 而 子 女 与 父 母 之 间 只 有 一 半 HLA 抗 原 相 同, 这 在 医 学 上 叫 做 半 相 合, 通 常 不 能 相 互 移 植 所 以 骨 髓 移 植 最 好 在 同 胞 兄 弟 之 间 进 行 要 进 行 骨 髓 移 植, 首 先 要 寻 找 HLA 完 全 相 合 的 骨 髓 供 体, 以 提 供 正 常 造 血 干 细 胞 若 亲 属 中 无 HLA 相 合 供 体 只 能 到 社 会 上 去 寻 找 无 血 缘 关 系 的 HLA 相 合 供 体 但 很 难 在 无 血 缘 关 系 的 人 群 中 寻 找 到 HLA 完 全 相 同 的 供 体, 其 概 率 1/ /10000 因 此, 必 须 建 立 有 数 万 数 十 万 仍 至 数 百 万 自 愿 捐 献 者 的 骨 髓 库, 才 有 实 际 意 义 所 谓 骨 髓 库, 并 不 是 象 血 库 保 存 血 液 一 样 保 存 大 量 骨 髓, 而 是 骨 髓 捐 献 者 资 料 库 测 定 骨 髓 自 愿 捐 献 者 的 血 HLA 型, 并 将 其 血 HLA 型 资 料 输 入 电 脑 储 存 有 病 人 需 要 供 体 时 将 其 HLA 资 料 与 电 脑 检 索 配 对, 由 配 型 相 合 者 捐 献 骨 髓 或 外 周 血 液 用 于 移 植 四 骨 质 疏 松 症 骨 质 疏 松 症 是 以 低 骨 量 骨 组 织 微 细 结 构 破 坏 导 致 骨 脆 性 增 加 和 骨 折 危 险 性 增 加 为 特 征 的 一 种 系 统 性 代 谢 性 骨 骼 疾 病 可 分 为 原 发 性 和 继 发 性, 继 发 性 继 发 性 的 病 因 明 确, 常 为 内 分 泌 代 谢 性 疾 病 ( 性 腺 功 能 减 退 症 甲 亢 甲 旁 亢 和 Ⅰ 型 糖 尿 病 等 ) 或 全 身 性 疾 病 ( 器 官 移 植 术 后 神 经 性 厌 食 肠 吸 收 营 养 不 良 综 合 症 骨 营 养 不 良 骨 纤 维 化 慢 性 肾 衰 营 养 不 良 等 ) 引 起 原 发 性 又 分 为 两 型,Ⅰ 型 为 绝 经 后 骨 质 疏 松 症,Ⅱ 型 为 老 年 性 骨 质 疏 松 症 骨 由 骨 质 骨 膜 骨 髓 构 成 骨 质 由 骨 密 质 和 骨 松 质 构 成, 二 者 的 结 构 使 骨 能 承 受 重 量 和 耐 受 压 力 骨 质 由 有 机 质 和 无 机 质 构 成, 有 机 质 由 胶 原 纤 维 和 粘 多 糖 蛋 白 组 成, 它 使 骨 具 有 韧 性 和 弹 性 无 机 质 主 要 是 钙 盐, 使 骨 具 有 硬 度 一 生 中 骨 的 无 机 物 与 有 机 物 不 断 变 化, 年 龄 愈 大, 无 机 物 的 比 例 愈 高 因 此, 年 幼 者 骨 易 变 形, 年 长 者 易 发 生 骨 折 骨 质 疏 松 症 主 要 因 为 年 龄 增 长 退 行 性 变 内 分 泌 紊 乱 营 养 不 良 及 运 动 不 足, 导 致 骨 钙 丢 失, 骨 转 换 发 生 改 变, 骨 微 细 结 构 发 生 变 化, 骨 小 梁 变 窄 变 细 弯 曲 错 位 甚 至 断 裂, 骨 小 梁 数 目 减 少, 有 的 被 全 部 吸 收, 形 成 空 洞, 骨 密 质 变 薄, 脆 性 增 加, 直 至 自 发 性 骨 折 ( 椎 体 压 缩 性 骨 折, 股 骨 颈 桡 骨 远 端 横 断 性 骨 折 ) 骨 质 疏 松 发 生 后 很 难 逆 转, 治 疗 的 目 的 不 在 于 逆 转 骨 质 疏 松, 而 在 于 减 少 钙 的 丢 失 和 补 充 过 量 丢 失 的 钙, 防 治 方 面 应 以 饮 食 中 补 钙 或 补 充 剂 钙, 适 当 补 充 维 生 素 D, 促 进 钙 吸 收

9 避 免 外 伤, 防 止 骨 折, 积 极 锻 炼 身 体 绝 经 后 骨 质 疏 松 症 于 补 充 钙 剂 的 同 时, 在 医 生 指 导 下 使 使 用 雌 激 素 五 骨 折 骨 折 是 指 骨 的 完 整 性 和 连 续 性 中 断 也 就 是 骨 或 软 骨 的 断 裂 根 据 成 因 分 为 创 伤 性 骨 折 和 病 理 性 骨 折 病 理 性 骨 折 为 有 病 骨 骼 ( 骨 髓 炎 骨 肿 瘤 ) 骨 质 被 破 坏, 受 轻 微 外 力 即 可 发 生 的 骨 折 创 伤 性 骨 折 系 指 健 康 骨 受 各 种 不 同 暴 力 ( 打 击 压 砸, 碰 撞 或 跌 倒 负 重 扭 转 等 外 力 ) 的 作 用 而 断 裂 : 直 接 暴 力 在 暴 力 直 接 作 用 的 部 位 发 生 骨 折 ( 交 通 事 故 时 汽 车 撞 击 处 发 生 的 骨 折 ); 间 接 暴 力 暴 力 通 过 传 导 杠 杆 和 旋 转 作 用 使 远 处 骨 折 ( 摔 倒 时 以 手 撑 地, 上 肢 与 地 面 所 成 角 度 不 同, 可 发 生 桡 骨 远 端 骨 折 肱 骨 髁 上 骨 折 或 锁 骨 骨 折 ); 肌 肉 拉 力 肌 肉 突 然 猛 烈 收 缩, 拉 断 肌 肉 附 着 处 的 骨 质 ( 突 然 跪 倒 时, 股 四 头 肌 猛 烈 收 缩, 髌 骨 骨 折 ); 积 累 劳 损 长 期 反 复 轻 微 的 直 接 或 间 接 损 伤 可 集 中 在 骨 的 某 一 点 上 导 致 骨 折 根 据 骨 折 处 与 外 界 的 交 通 分 为 闭 合 性 骨 折 和 开 放 性 骨 折 根 据 骨 折 的 程 度 和 形 态 分 为 不 完 全 骨 折 和 完 全 骨 折 根 据 骨 折 段 的 移 位 分 成 角 移 位 侧 方 移 位 缩 短 移 位 分 离 移 位 旋 转 移 位 骨 折 的 特 有 体 征 : 畸 形, 骨 折 段 移 位 后, 患 肢 出 现 缩 短 成 角 旋 转 或 出 现 假 关 节 异 常 活 动 骨 折 端 移 动 时 有 相 互 摩 擦 的 骨 擦 音 或 骨 擦 感 骨 折 的 诊 断 主 要 依 据 病 史 和 体 征,X 线 检 查 对 了 解 骨 折 的 具 体 情 况 和 治 疗 效 果 有 重 要 价 值, 凡 是 疑 为 或 已 明 确 骨 折 者, 都 应 常 规 作 X 线 检 查,X 线 平 片 面 能 显 示 临 床 检 查 时 不 能 发 现 的 损 伤 和 移 位 : 不 完 全 性 骨 折 体 内 深 部 骨 折 关 节 内 骨 折 撕 脱 性 骨 折 或 斜 面 骨 折 为 了 明 确 诊 断, 摄 片 时 应 包 括 骨 折 处 及 其 邻 近 关 节 的 正 侧 位, 有 时 须 加 摄 特 殊 位 置 或 对 侧 相 应 部 位 的 对 比 X 线 片 六 股 骨 颈 骨 折 股 骨 颈 骨 折 是 中 老 年 人 的 常 见 病, 女 性 较 多 损 伤 原 因 是 老 年 人 骨 质 疏 松 导 致 骨 的 质 量 下 降, 且 此 处 承 受 的 应 力 较 大, 故 只 需 轻 微 扭 转 暴 力 即 可 发 生 骨 折 多 为 绊 跌 或 滑 倒 时, 身 体 发 生 扭 转, 暴 力 传 至 股 骨 颈 引 起 骨 折 青 少 年 在 受 到 剧 烈 直 接 暴 力 如 车 祸 或 高 处 坠 落 才 会 发 生 髋 关 节 是 连 结 躯 干 与 下 肢 和 传 递 体 重 的 重 要 结 构, 由 髋 臼 股 骨 头 和 股 骨 颈 组 成 股 骨 颈 长 约 5 cm, 中 段 狭 细, 基 底 部 粗 股 骨 颈 长 轴 与 股 骨 干 长 轴 构 成 一 颈 干 角 或 称 内 倾 角, 约 为 110 ~140, 平 均 127 儿 童 大 于 成 人 颈 干 角 大 于 此 值 为 髋 外 翻, 小 于 此 值 为 髋 内 翻 若 颈 干 角 发 生 变 化, 则 力 的 传 导 也 随 之 改 变, 容 易 导 致 骨 折 和 关 节 软 骨 退 行 性 变, 发 生 创 伤 性 关 节 炎 观 察 矢 状 面, 股 骨 颈 的 长 轴 向 前 与 股 骨 干 的 纵 轴 形 成 12 ~15 的 角 称 为 前 倾 角, 儿 童 较 成 人 稍 大 关 节 囊 与 髂 股 韧 带 包 裹 髋 关 节 的 前 上 方 关 节 囊 与 坐 股 韧 带 遮 盖 关 节 的 后 上 内 方, 关 节 的 后 外 下 方 没 有 关 节 包 绕 故 股 骨 头 和 经 股 骨 颈 骨 折 为 囊 内 骨 折, 股 骨 颈 基 底 部 骨 折 为 囊 外 骨 折 股 骨 颈 骨 折 大 多 数 是 旋 转 暴 力 所 引 起 的 螺 旋 形 骨 折 或 斜 形 骨 折 随 着 受 伤 姿 式, 外 力 方 向 及 程 度 不 同, 在 X 线 投 影 上 出 现 不 同 部 位 角 度 和 移 位 股 骨 颈 骨 折 的 类 型, 与 治 疗 和 预 后 有 较 密 切 的 关 系 七 股 骨 头 坏 死

10 股 骨 头 坏 死 全 称 股 骨 头 无 菌 性 坏 死, 或 股 骨 头 缺 血 性 坏 死, 是 由 于 各 种 原 因 导 致 的 股 骨 头 局 部 血 运 不 畅, 从 而 引 起 骨 细 胞 缺 血 坏 死 骨 小 梁 断 裂 股 骨 头 塌 陷 的 一 种 病 变 该 病 可 发 生 于 任 何 年 龄 但 以 岁 最 多, 无 性 别 差 异 骨 坏 死 据 病 因 可 分 为 两 类 : 一 是 由 细 菌 感 染 所 致 的 骨 坏 死, 如 : 骨 髓 炎 骨 结 核 化 脓 性 关 节 炎 等 另 一 类 是 因 缺 血 造 成 的 骨 坏 死, 如 外 伤 酗 酒 激 素 骨 质 疏 松 扁 平 髋 脊 髓 异 常 空 洞 症 等 导 致 的 骨 坏 死 人 体 任 何 部 位 都 可 能 发 生 骨 坏 死, 而 股 骨 头 坏 死 最 常 见, 其 解 剖 学 基 础 是 : 首 先 是 负 重 大 髋 关 节 是 人 体 最 大 的 关 节, 它 传 递 躯 干 和 上 肢 的 重 量, 股 骨 头 与 髋 臼 承 受 的 压 力 自 然 很 大 长 期 承 受 这 种 较 大 的 压 力, 就 容 易 造 成 股 骨 细 微 结 构 上 的 损 伤 变 形, 骨 小 梁 中 断 骨 折, 从 而 影 响 局 部 的 血 液 循 环 其 次 是 髋 关 节 为 球 窝 关 节, 运 动 方 式 较 多, 其 活 动 范 围 仅 次 于 肩 关 节, 能 完 成 伸 屈 内 收 外 展 旋 转 环 转 多 方 向 运 动, 因 此, 损 伤 的 机 会 也 增 加 再 者 股 骨 头 的 血 供 为 终 动 脉, 相 互 间 没 有 吻 合, 某 一 支 损 伤 后, 其 供 血 区 域 将 会 缺 血 坏 死 临 床 表 现 主 要 是 髋 关 节 疼 痛 跛 行 疼 痛 多 呈 渐 进 性, 早 期 可 以 没 有 任 何 症 状, 体 检 拍 CT X 光 线 时 被 发 现 开 始 多 表 现 为 髋 关 节 或 其 周 围 关 节 的 隐 痛 钝 痛, 活 动 后 加 重, 静 止 后 缓 解 严 重 者 影 响 髋 关 节 活 动, 屈 伸 受 限 表 现 为 不 能 下 蹲, 弯 腰 不 便, 外 展 内 收 困 难 不 敢 盘 腿 因 疼 痛, 髋 关 节 活 动 受 限, 导 致 跛 行 进 一 步 发 展 可 导 致 髋 关 节 的 功 能 障 碍, 关 节 僵 硬, 抬 腿 不 灵 活 患 肢 短 缩, 肌 肉 萎 缩 严 重 影 响 患 者 的 生 活 质 量 和 劳 动 能 力, 若 不 及 时 治 疗 或 治 疗 不 当, 可 导 致 终 身 残 疾 X 光 平 片 是 诊 断 股 骨 头 坏 死 的 基 本 方 法, 常 规 要 拍 摄 骨 盆 正 位 和 蛙 式 位 片 CT 和 ECT 也 可 协 助 诊 断 在 X 片 CT 和 ECT 上 主 要 根 据 骨 小 梁 和 骨 质 的 变 化 来 确 定 不 同 病 程 股 骨 头 坏 死 的 防 治 : 忌 酒 激 素 类 消 炎 镇 痛 类 药 物 和 水 产 品 ( 引 起 体 内 尿 酸 增 高, 引 发 痛 风 性 关 节 炎 关 节 无 名 性 肿 痛 ) 拄 拐 杖 以 减 轻 负 重 补 钙 加 服 维 生 素 D 加 强 室 内 功 能 锻 炼 ( 如 内 旋 外 旋 空 蹬 等 ) 控 制 体 重 严 重 者 可 置 换 人 工 股 骨 头 问 题 思 考 1 试 述 鼻 旁 窦 的 名 称 位 置 功 能 和 开 口 2 试 述 颅 底 各 窝 主 要 孔 裂 及 各 有 何 结 构 通 过 3 为 何 老 年 人 股 骨 颈 易 发 生 骨 折? 4 在 一 堆 椎 骨 中, 如 何 迅 速 正 确 的 辨 识 各 部 椎 骨? 5 某 男,38 岁, 因 患 贫 血 需 抽 取 骨 髓 检 查 其 造 血 功 能, 请 问 在 何 处 抽 取 为 好? 为 什 么? 罗 刚

11 实 验 项 目 二 骨 连 结 的 观 察 实 验 目 的 1. 掌 握 关 节 的 基 本 结 构 和 辅 助 结 构, 关 节 的 运 动 和 分 类 2. 掌 握 椎 骨 间 的 连 结, 脊 柱 与 胸 廓 的 构 成 ( 限 临 床 类 专 业 ) 3. 掌 握 颞 下 颌 关 节 肩 关 节 肘 关 节 桡 腕 关 节 髋 关 节 膝 关 节 踝 关 节 的 构 成 形 态 结 构 特 点 和 运 动 ( 限 临 床 类 专 业 ) 4. 掌 握 骨 盆 的 组 成 分 部 性 差 及 临 床 意 义 重 点 1. 滑 膜 关 节 的 结 构 2. 脊 柱 与 胸 廓 的 构 成 3. 七 大 关 节 的 形 态 结 构 特 点 和 运 动 方 式 难 点 1. 关 节 的 运 动 形 式 2. 椎 骨 间 的 连 结 实 验 准 备 1. 影 像 资 料 : 运 动 系 统 骨 连 结 2. 标 本 : 整 体 骨 架, 部 分 矢 状 切 椎 骨 间 连 结 标 本, 环 枢 关 节 标 本, 幼 儿 及 成 年 整 颅, 颞 下 颌 关 节 标 本, 肋 椎 连 结 标 本, 胸 锁 及 胸 肋 关 节 标 本, 肩 关 节 整 体 标 本, 肩 关 节 矢 状 节 标 本, 肘 关 节 整 体 标 本, 手 关 节 冠 状 标 本, 上 肢 骨 连 结 整 体 标 本, 骨 盆 ( 干 湿 标 本 ), 髋 关 节 整 体 标 本, 膝 关 节 整 体 及 矢 状 切 标 本, 足 关 节 整 体, 水 平 切 标 本, 下 肢 骨 连 结 整 体 标 本, 足 湿 标 本 实 验 内 容 一 关 节 学 总 论 ( 一 ) 直 接 连 结 的 观 察 在 部 分 矢 状 切 椎 骨 间 连 结 标 本 上 观 察 相 邻 椎 骨 棘 突 间 的 棘 间 韧 带, 相 邻 椎 骨 横 突 间 的 横 突 间 韧 带, 相 邻 椎 弓 间 的 黄 韧 带, 在 幼 儿 整 颅 标 本 上 观 察 颅 矢 状 缝 和 冠 状 缝 中 的 少 量 纤 维 组 织 在 幼 儿 整 颅 及 颅 水 平 切 标 本 幼 儿 长 骨 矢 状 切 标 本 幼 儿 骶 骨 和 髋 骨 标 本, 部 分 矢 状 切 椎 骨 间 连 结 标 本 上 观 察 : 蝶 枕 软 骨 结 合 蝶 岩 软 骨 结 合 岩 枕 软 骨 结 合 干 骺 间 骺 软 骨 髋 臼 椎 间 盘 在 成 年 颅 骶 骨 髋 骨 标 本 上 观 察 相 应 连 结, 注 意 与 幼 儿 有 何 不 同 ( 二 ) 间 接 连 结 的 观 察 切 开 关 节 囊 的 肩 关 节 标 本 和 矢 状 切 肩 关 节 标 本 上 观 察 滑 膜 关 节 的 基 本 构 造 关 节 面 : 肱 骨 头 和 关 节 盂 一 凸 一 凹, 覆 关 节 软 骨 关 节 囊 : 外 层 厚 而 坚 韧, 较 粗 糙 为 纤 维 层 内 层 薄 而 柔 润, 与 外 层 紧 密 相 帖, 为 滑 膜 层, 围 成 密 闭 腔 关 节 腔 : 为 关 节 面 和 关 节 囊 滑 膜 层 之 间 的 腔 隙 二 滑 膜 关 节 的 辅 助 结 构

12 在 完 整 膝 关 节 标 本 上 观 察 : 膝 关 节 前 方 有 股 四 头 肌 腱 包 绕 髌 骨 向 下 延 续 为 髌 韧 带 膝 关 节 外 侧 连 于 股 骨 外 上 髁 与 腓 骨 头 间 的 腓 侧 副 韧 带, 膝 关 节 内 侧 连 于 骨 股 内 上 髁 与 胫 骨 内 侧 髁 的 胫 侧 副 韧 带, 三 者 均 为 囊 外 韧 带 为 关 节 囊 的 纤 维 层 局 部 增 厚 形 成 纤 维 呈 纵 行 排 列 在 切 开 关 节 囊 的 膝 关 节 标 本 上 观 察 : 连 于 胫 骨 髁 间 隆 起 与 股 骨 内 外 侧 髁 的 两 条 交 叉 韧 带, 是 为 囊 内 韧 带 同 时 可 见 位 于 股 骨 内 外 侧 髁 与 胫 骨 内 外 侧 髁 间 的 半 月 板 髌 韧 带 两 侧 突 向 关 节 腔 骨 的 滑 膜 襞 在 切 开 关 节 囊 的 胸 锁 关 节 和 颞 下 颌 关 节 标 本 上 观 察 两 关 节 面 间 有 一 软 骨 结 构 为 关 节 盘 在 切 开 关 节 囊 的 肩 关 节 和 髋 关 节 标 本 上 观 察 关 节 盂 和 髋 臼 周 缘 的 关 节 唇 关 节 运 动 : 学 生 按 以 下 形 式 运 动 自 己 的 关 节, 不 清 楚 的 可 让 带 教 老 师 示 教 移 动 : 屈 和 伸 : 沿 冠 状 轴 的 运 动, 相 关 关 节 的 两 骨 角 度 变 小 为 屈, 反 之 为 伸 收 和 展 : 沿 矢 状 轴 的 运 动, 内 收 是 向 正 中 面 靠 拢 的 运 动, 反 之 为 外 展 旋 转 : 沿 垂 直 轴 所 作 的 运 动, 骨 的 前 面 转 向 内 侧 称 旋 内, 转 向 外 侧 称 旋 外 在 前 臂 手 背 转 向 前 方 的 运 动 称 旋 前, 反 之 称 旋 后 环 转 : 冠 状 轴 和 矢 状 轴 上 的 复 合 运 动, 骨 的 近 端 在 原 位 转 动, 远 端 作 圆 周 运 动 实 为 屈 展 伸 收 依 次 连 续 进 行 的 运 动 三 脊 柱 ( 一 ) 脊 柱 整 体 观 在 全 身 整 体 骨 架 标 本 和 游 离 脊 柱 标 本 上 观 察 前 面 观 : 椎 体 自 上 而 下 依 次 由 小 变 大, 至 骶 骨 下 端 又 变 小, 试 解 释 其 大 小 变 化 的 原 因 后 面 观 : 注 意 棘 突 排 列 方 向 及 棘 突 间 隙 宽 窄 差 别, 讨 论 其 临 床 意 义 侧 面 观 : 颈 胸 腰 骶 四 个 生 理 弯 曲 的 部 位, 方 向, 试 解 释 弯 曲 形 成 因 素 和 功 能 意 义 ( 二 ) 椎 间 盘 在 部 分 矢 状 切 椎 骨 间 连 结 标 本 和 经 椎 间 盘 横 切 标 本 上 可 见 相 邻 椎 体 间 连 有 纤 维 软 骨 即 椎 间 盘, 外 周 为 由 多 层 同 心 圆 排 列 的 纤 维 软 骨 构 成 纤 维 环, 中 央 为 胶 状 的 髓 核 注 意 观 察 椎 间 盘 后 外 侧 部 与 椎 间 孔 的 相 互 位 置 关 系 ( 三 ) 韧 带 椎 体 和 椎 间 盘 的 前 后 面, 可 见 纵 向 行 走, 坚 韧 的 前 后 纵 韧 带 连 结 相 邻 两 椎 弓 板 之 间 由 弹 性 纤 维 构 成 的 黄 韧 带 连 结 相 邻 的 两 个 棘 突 之 间 的 棘 间 韧 带, 注 意 观 察 其 与 黄 韧 带, 棘 上 韧 带 的 关 系 连 于 棘 突 末 端 的 棘 上 韧 带, 至 颈 部 扩 展 成 三 角 形 片 状 的 项 韧 带 连 于 相 邻 横 突 的 横 突 间 韧 带 ( 四 ) 关 节 突 关 节 相 邻 椎 骨 的 上 下 关 节 突 构 成 的 关 节 突 关 节 注 意 关 节 囊 与 黄 韧 带 及 椎 间 孔 之 关 系, 注 意 颈 胸 腰 各 部 的 差 别 在 多 媒 体 课 件 上 演 示, 在 全 身 整 体 骨 架 标 本 寰 枕 关 节 上 观 察 : 枕 骨 髁 与 寰 椎 侧 块 上 关 节 面 构 成 的 寰 枕 关 节, 及 寰 枕 前 膜 和 寰 枕 后 膜 在 寰 枢 关 节 标 本 上 观 察 : 可 见 寰 枢 关 节 由 寰 椎 侧 块 的 下 关 节 面 与 枢 椎 上 关 节 面 构 成 的 一 对 寰 枕 外 侧 关 节 以 及 由 枢 椎 齿 突 与 寰 椎 前 弓 后 面 的 关 节 面 及 寰 椎 横 韧 带 构 成 的 环 枢 正 中 关 节 这 三 个 关 节 构 成 摸 拟 寰 枢 和 寰 枕 关 节 的 运 动 ( 五 ) 脊 柱 的 运 动 相 互 间 作 脊 柱 前 曲 后 伸 侧 屈 旋 转 和 环 转 运 动, 注 意 脊 柱 各 段 运 动 的 幅 度

13 四 胸 廓 的 观 察 在 全 身 整 体 骨 架 观 察 胸 廓 的 构 成 及 整 体 形 态 重 点 关 注 胸 廊 上 下 口 的 构 成 肋 前 后 端 的 连 结 肋 弓 的 形 成 在 脊 柱 解 剖 标 本 上 观 察 由 肋 头 的 关 节 面 和 与 之 相 应 胸 椎 体 的 肋 凹 构 成 的 肋 头 关 节, 和 由 肋 结 节 关 节 面 和 相 应 的 横 突 肋 凹 构 的 肋 横 突 关 节 在 胸 前 壁 解 剖 示 胸 锁 及 胸 肋 关 节 的 标 本 上, 观 察 第 1 胸 肋 结 合, 第 2 7 胸 肋 关 节, 以 及 第 8-10 肋 软 骨 前 端 与 上 位 肋 软 骨 借 软 骨 间 关 节 相 连 所 形 成 的 肋 弓 在 活 体 上 摸 认 : 颈 静 脉 切 迹 胸 骨 角 第 2~12 肋 ( 为 什 么 摸 不 清 第 l 肋 ) 第 l~ll 肋 间 隙 肋 弓 剑 突 五 颅 骨 的 连 结 在 整 颅 标 本 上, 观 察 矢 状 缝 冠 状 缝 和 人 字 缝 在 幼 儿 整 颅 标 本 及 颅 水 平 切 标 本 上 观 察 颅 矢 状 缝 和 冠 状 缝 中 的 少 量 纤 维 组 织 蝶 枕 软 骨 结 合 蝶 岩 软 骨 结 合 岩 枕 软 骨 结 合 等 观 察 新 生 儿 颅 骨 的 前 后 囱, 注 意 其 形 态 六 颞 下 颌 关 节 的 观 察 在 骨 架 和 颞 下 颌 关 节 标 本 上 观 察 : 可 见 该 关 节 由 下 颌 骨 的 下 颌 头 与 颞 骨 的 下 颌 窝 及 关 节 结 节 构 成 关 节 囊 松 弛, 其 上 方 附 于 下 颌 窝 和 关 节 结 节 周 缘, 下 方 附 于 下 颌 颈 囊 外 有 从 颧 弓 根 部 至 下 颌 颈 的 外 侧 韧 带 加 强 在 矢 状 切 的 颞 下 颌 关 节 标 本 上, 可 见 关 节 囊 内 有 纤 维 软 骨 构 成 的 关 节 盘, 其 周 缘 与 关 节 囊 相 连, 将 关 节 腔 分 为 上 下 两 部 关 节 盘 前 凹 后 凸, 与 关 节 结 节 和 下 颌 窝 的 形 态 相 对 应 颞 下 颌 关 节 属 于 联 合 关 节, 两 侧 需 同 时 运 动, 能 做 下 颌 骨 上 提 下 降 前 进 后 退 以 及 侧 方 运 动 七 附 肢 骨 连 结 ( 一 ) 上 肢 带 骨 连 结 的 观 察 1 胸 锁 关 节 是 上 肢 骨 与 躯 干 骨 间 相 连 的 唯 一 关 节 在 胸 前 壁 解 剖 标 本 上 可 见 胸 锁 关 节 由 锁 骨 的 胸 骨 端 和 胸 骨 的 锁 切 迹 及 第 一 肋 软 骨 的 上 面 组 成 ; 关 节 囊 较 坚 韧, 周 围 有 韧 带 加 强, 关 节 腔 内 有 关 节 盘, 将 关 节 腔 分 为 外 上 和 内 下 两 部 分 2 肩 锁 关 节 在 肩 关 节 标 本 上 可 见 : 锁 骨 的 肩 峰 端 与 肩 峰 的 关 节 面 构 成 肩 锁 关 节, 关 节 的 上 方 有 肩 锁 韧 带 加 强, 关 节 囊 和 锁 骨 下 方 有 坚 韧 的 喙 锁 韧 带 连 于 喙 突 关 节 活 动 度 小 3 喙 肩 韧 带 在 肩 关 节 标 本 上 可 见 : 为 连 于 肩 胛 骨 的 喙 突 与 肩 峰 之 间 三 角 形 的 扁 韧 带, 它 与 喙 突 肩 峰 共 同 构 成 喙 肩 弓, 架 于 肩 关 节 上 方, 防 止 肱 骨 头 向 上 脱 位 ( 二 ) 自 由 上 肢 骨 连 结 的 观 察 1 肩 关 节 观 察 在 切 开 关 节 囊 的 肩 关 节 标 本 和 矢 状 切 肩 关 节 标 本 上 可 见 : 肩 关 节 是 典 型 的 球 窝 关 节, 由 肱 骨 头 与 肩 胛 骨 的 关 节 盂 组 成 其 结 构 特 点 是 两 关 节 面 差 别 大, 关 节 囊 薄 而 松 弛, 囊 的 上 前 后 方 有 肌 肉 加 强, 上 壁 更 有 喙 肱 韧 带 增 强 下 壁 薄 弱 关 节 盂 周 缘 有 纤 维 软 骨 构 成 的 盂 唇 加 深 关 节 窝 在 关 节 囊 内 有 肱 二 头 肌 长 头 腱 穿 过 肩 关 节 是 全 身 最 灵 活 的 关 节, 能 作 屈 伸 收 展 旋 内 旋 外 和 环 转 运 动, 且 运 动 幅 度 较 大 试 分 析 肩 关 节 运 动 灵 活 的 解 剖 学 基 础 2 肘 关 节 观 察 在 肘 关 节 整 体 标 本 上 可 确 认, 肘 关 节 是 复 合 关 节, 由 三 个 关 节 组 成,

14 肱 尺 关 节 由 肱 骨 滑 车 和 尺 骨 滑 车 切 迹 构 成 ; 肱 桡 关 节 由 肱 骨 小 头 和 桡 骨 关 节 凹 构 成 ; 桡 尺 近 侧 关 节 由 桡 骨 环 状 关 节 面 和 尺 骨 桡 切 迹 构 成, 三 个 关 节 包 在 同 一 个 关 节 囊 内, 囊 的 前 后 壁 薄 弱, 两 侧 增 厚 分 别 形 成 坚 韧 的 桡 尺 侧 副 韧 带 在 桡 骨 环 状 关 节 面 周 围 有 桡 骨 环 状 韧 带, 桡 骨 环 状 韧 带 两 端 附 着 于 尺 骨 桡 切 迹 的 前 后 缘, 与 该 切 迹 共 同 围 成 一 上 口 大 下 口 小 的 骨 纤 维 环, 容 纳 桡 骨 小 头 防 止 桡 骨 头 脱 出 肘 关 节 的 运 动 以 肱 尺 关 节 为 主, 主 要 作 屈 伸 运 动 桡 尺 近 侧 关 节 与 桡 尺 远 侧 关 节 联 合 可 是 前 臂 旋 前 和 旋 后 3 桡 尺 连 结 观 察 在 上 肢 解 剖 示 上 肢 骨 连 结 标 本 上 可 见 前 臂 骨 的 连 结 有 三 部 分 :1) 前 臂 骨 间 膜, 连 结 尺 桡 骨 体 之 间 的 纤 维 膜, 纤 维 方 向 是 从 外 上 斜 向 下 内 由 桡 骨 至 尺 骨 2) 桡 尺 近 侧 关 节 ( 见 肘 关 节 ) 3) 桡 尺 远 侧 关 节 : 由 尺 骨 头 环 状 关 节 面 构 成 关 节 头, 由 桡 骨 的 尺 切 迹 及 自 下 缘 至 尺 骨 茎 突 根 部 的 关 节 盘 共 同 构 成 关 节 窝 关 节 盘 将 尺 骨 与 腕 骨 分 开 4 手 关 节 观 察 桡 腕 关 节 是 典 型 的 椭 圆 关 节 在 手 关 节 冠 状 标 本 上 : 可 见 桡 骨 下 端 的 关 节 面 和 尺 骨 头 下 方 的 关 节 盘 为 关 节 窝, 手 舟 骨 月 骨 三 角 骨 的 近 侧 面 为 关 节 头 构 成, 可 作 屈 伸 收 展 和 环 转 运 动 相 邻 各 腕 骨 的 关 节 面 之 间 构 成 腕 骨 间 关 节 远 侧 列 腕 骨 与 5 个 掌 骨 底 构 成 腕 掌 关 节 其 中 拇 指 腕 掌 关 节 由 大 多 骨 与 第 一 掌 骨 底 构 成, 是 典 型 的 鞍 状 关 节, 可 作 屈 伸 收 展 环 转 和 对 掌 运 动 由 5 个 掌 骨 头 与 相 应 的 近 节 指 骨 底 构 成 掌 指 关 节, 可 作 屈 伸 收 展 和 环 转 运 动 : 由 各 相 邻 两 节 指 骨 的 底 与 滑 车 构 成 指 骨 间 关 节, 可 分 为 近 侧 和 远 侧 指 骨 间 关 节, 可 作 屈 伸 运 动 ( 三 ) 下 肢 带 骨 连 结 ( 骨 盆 ) 在 骨 盆 湿 标 本 和 骨 盆 模 型 上, 观 察 连 于 第 5 腰 椎 横 突 和 髂 嵴 后 上 部 间 的 髂 腰 韧 带, 呈 扇 形 连 于 骶 尾 骨 与 坐 骨 结 节 间 的 骶 结 节 韧 带, 在 骶 结 节 韧 带 前, 连 于 骶 尾 与 坐 骨 棘 间 呈 三 角 形 的 骶 棘 韧 带, 注 意 观 察 骶 棘 韧 带 与 坐 骨 大 切 迹 围 成 坐 骨 大 孔 ; 骶 棘 韧 带, 骶 结 节 韧 带 和 坐 骨 小 切 迹 围 成 坐 骨 小 孔 在 骨 盆 湿 标 本 和 骨 盆 模 型 上, 可 见 两 侧 的 耻 骨 联 合 面 间 有 纤 维 软 骨 构 成 的 耻 骨 间 盘 形 成 耻 骨 联 合 经 耻 骨 联 合 冠 状 切 面 上 可 见 耻 骨 间 盘 内 常 有 一 矢 状 位 裂 隙 耻 骨 联 合 上 方 有 连 于 两 侧 耻 骨 的 耻 骨 上 韧 带, 下 方 有 连 于 两 侧 耻 骨 下 支 的 耻 骨 弓 状 韧 带 在 整 体 骨 架 骨 盆 标 本 和 骨 盆 模 型 上 观 察 骨 盆 的 组 成 ; 大 小 骨 盆 的 分 界 ; 小 骨 盆 上 下 口 的 围 成 耻 骨 弓 的 构 成 在 男 女 性 骨 盆 标 本 或 模 型 上 比 较 以 下 差 别 : 小 骨 盆 上 口 的 形 状 小 骨 盆 下 口 的 宽 窄, 骨 盆 腔 的 形 状, 耻 骨 下 角 的 大 小 ( 四 ) 髋 关 节 观 察 切 开 关 节 囊 的 髋 关 节 标 本, 可 见 髋 关 节 由 髋 臼 和 股 骨 头 构 成 髋 臼 较 深, 周 缘 附 有 纤 维 软 骨 构 成 的 髋 臼 唇 加 深 关 节 窝 髋 臼 切 迹 被 髋 臼 横 韧 带 封 闭 髋 臼 窝 内 有 脂 肪 组 织 充 填 股 骨 头 关 节 面 约 为 圆 球 2/3, 几 乎 全 部 纳 入 髋 臼 内 股 骨 头 凹 处 附 有 股 骨 头 韧 带, 连 于 髋 臼 横 韧 带, 此 韧 带 有 滑 膜 包 裹 内 含 营 养 股 骨 头 的 血 管 在 关 节 囊 完 整 的 髋 关 节 标 本 上, 可 见 关 节 囊 紧 张 坚 韧, 上 方 附 于 髋 臼 周 级 及 髋 臼 横 韧 带, 下 方 附 于 股 骨 颈, 前 面 达 转 子 间 线, 但 后 面 仅 包 裹 股 骨 颈 的 内 侧 2/3, 故 股 骨 颈 骨 折 有 囊 内 外 支 分 关 节 囊 周 围 有 韧 带 加 强, 关 节 囊 上 后 及 前 均 有 韧 带 加 强, 惟 有 下 壁 较 薄 弱, 故 股 骨 头 脱 位 常 发 生 在 此 处 其 中 以 位 于 关 节 囊 前 面, 起 自 髂 前 下 棘, 止 于 转 子 间 线 的 髂 股 韧 带 最 为 强 大 ( 五 ) 膝 关 节 在 切 开 关 节 囊 的 膝 关 节 标 本 上 观 察, 可 见 股 骨 下 端, 胫 骨 上 端 及 髌 骨 构 成 膝 关 节, 髌 骨 与 股 骨 的 髌 面 相 关 节, 股 骨 的 内 外 侧 髁 分 别 与 胫 骨 的 内 外 侧 髁 相 对 在 股 骨 内 外 侧 髁 关 节 面 之 间, 垫 有 两 块 关 节 盘 称 内 外 侧 半 月 板, 为 透 明 软 骨 构 成, 半 月 板 外 缘 肥 厚, 内

15 缘 锐 薄, 两 者 前 缘 以 膝 横 韧 带 相 连, 内 侧 半 月 板 较 大, 呈 C 形 ; 外 侧 半 月 板 较 小, 近 似 O 形, 内 外 侧 半 月 板 可 加 深 关 节 窝, 增 强 关 节 的 稳 定 性 将 膝 关 节 前 屈 和 后 伸, 可 见 分 别 起 于 胫 骨 髁 间 隆 起 的 前 后 方, 止 于 股 骨 外 侧 髁 的 内 侧 面 及 内 侧 髁 的 外 侧 面 的 前 交 叉 韧 带 和 后 交 叉 韧 带, 前 后 交 叉 韧 带 可 防 止 胫 骨 前 后 移 位 膝 关 节 整 体 标 本 上, 可 见 膝 关 节 囊 松 弛, 附 于 各 关 节 面 周 缘, 囊 的 前 壁 有 股 四 头 肌 腱, 髌 骨 及 髌 韧 带 加 强 囊 的 外 侧 可 见 连 于 股 骨 外 上 髁 和 腓 骨 头 的 腓 侧 副 韧 带 加 强 囊 的 后 壁 右 见 由 半 膜 肌 腱 延 续 而 来 的 纤 维 称 月 国 斜 韧 带 在 矢 状 切 的 膝 关 节 标 本 上 观 察, 可 见 滑 膜 延 伸 至 髌 骨 上 缘 以 上 股 四 头 肌 腱 深 面 的 髌 上 囊 及 髌 韧 带 与 胫 骨 上 端 之 间 的 髌 下 深 囊 ( 六 ) 胫 腓 骨 边 结 在 下 肢 骨 连 结 整 体 标 本 上 观 察 : 可 见 上 端 胫 骨 外 侧 髁 与 腓 骨 头 构 成 的 胫 腓 关 节 连 于 胫 腓 骨 间 的 小 腿 骨 间 膜, 连 于 内 外 踝 间 的 胫 腓 前 后 韧 带 在 足 水 平 切 标 本 上 观 察 : 可 见 胫 腓 骨 的 下 端 与 距 骨 滑 车 构 成 距 小 腿 ( 踝 ) 关 节, 可 作 背 屈 和 跖 屈 的 运 动, 在 踝 关 节 高 度 跖 屈 时, 还 可 作 轻 度 的 侧 方 运 动 ( 七 ) 踝 关 节 在 足 关 节 整 体 标 本 上 观 察 : 可 见 踝 关 节 关 节 囊 前 后 壁 薄 而 松 弛, 两 侧 有 韧 带 加 强 内 侧 的 三 角 韧 带 起 自 内 髁 尖, 向 下 呈 扇 形 止 于 足 舟 骨 距 骨 和 跟 骨 ; 外 侧 有 三 条 起 自 外 踝, 分 别 向 前 向 下 向 后 内, 止 于 距 骨 和 跟 骨 的 韧 带, 前 为 距 腓 前 韧 带 中 间 为 跟 腓 韧 带 后 为 距 腓 后 韧 带 ( 八 ) 跗 骨 间 关 节 在 足 水 平 切 标 本 上 观 察 : 足 相 邻 各 跗 骨 间 关 节 面 构 成 的 跗 骨 间 关 节, 尤 其 注 意 由 距 骨 与 跟 骨 的 关 节 面 连 接 而 成 的 距 跟 关 节 由 距 骨 舟 骨 及 跟 骨 相 应 关 节 面 构 成 的 距 跟 舟 关 节 由 跟 骨 和 骰 骨 相 邻 关 节 面 构 成 的 跟 骰 关 节 距 跟 舟 和 跟 骰 两 关 节 合 成 的 跗 横 关 节, 形 状 呈 S 形, 临 床 上 截 肢 时 常 沿 此 线 进 行 跗 跖 关 节 跖 趾 关 节 和 足 趾 间 关 节 的 韧 带 都 比 较 发 达 ; 连 结 牢 固 ( 九 ) 足 弓 在 完 整 足 骨 上 标 本 上 观 察 足 弓, 可 见 跟 骨 距 骨 舟 骨 3 块 楔 骨 及 内 侧 3 块 跖 骨 构 成 内 侧 纵 弓 ; 由 跟 骨 骰 骨 和 外 侧 2 块 跖 骨 构 成 外 侧 纵 弓 ; 由 骰 骨 3 块 楔 骨 和 跖 骨 构 成 横 弓 在 湿 足 标 本 上 观 察 维 持 足 部 关 节 和 足 弓 的 韧 带 : 起 自 跟 骨 跖 面 前 缘, 止 于 舟 骨 跖 面 后 分 的 跟 舟 跖 侧 韧 带, 对 维 持 外 侧 纵 弓 作 用 较 大 起 自 跟 骨 跖 面 后 份, 止 于 骰 骨 跖 面 及 1-3 跖 骨 底 的 跖 长 韧 带, 对 维 持 外 侧 纵 弓 有 重 要 作 用 临 床 联 系 一 椎 间 盘 突 出 症 任 何 部 位 的 椎 间 盘 都 可 突 出, 但 约 90% 发 生 在 腰 椎 间 盘, 颈 椎 间 盘 次 之, 胸 椎 者 少 见, 故 人 们 常 说 的 椎 间 盘 突 出 实 际 上 指 的 是 腰 椎 间 盘 突 出 腰 椎 间 突 出 症 是 腰 腿 痛 的 常 见 病 因 之 一, 好 发 于 岁 的 体 力 劳 动 者 和 缺 乏 锻 炼 者 椎 间 盘 是 连 结 相 邻 椎 体 的 软 骨 组 织, 除 第 1 2 颈 椎 间 无 椎 间 盘 外, 成 人 有 椎 间 盘 23 个, 分 别 是 颈 椎 间 盘 5 个, 胸 椎 间 盘 11 个, 腰 椎 间 盘 4, 颈 胸 椎 间 盘 胸 腰 椎 间 盘 和 腰 骶 椎 间 盘 各 1 个 在 骶 椎 间 骶 尾 骨 间 和 尾 椎 椎 体 间 残 存 有 退 化 的 椎 间 盘 椎 间 盘 由 髓 核 纤 维 环 透 明 软 骨 板 三 个 部 分 组 成 :1 髓 核 位 于 椎 间 盘 的 中 央 稍 后, 纤 维 环 与 软 骨 板 之 间, 是

16 一 种 乳 白 色 半 透 明 富 有 弹 性 的 胶 状 物 质, 由 软 骨 基 质 和 胶 原 纤 维 构 成, 有 缓 和 冲 击 的 作 用 出 生 时 含 水 量 约 80-90%,2 纤 维 环 呈 同 心 圆 排 列 的 纤 维 软 骨 板, 由 胶 原 纤 维 束 的 纤 维 软 骨 构 成, 位 于 髓 核 的 四 周 纤 维 环 的 纤 维 束 相 互 斜 行 交 叉 重 叠, 使 纤 维 环 坚 韧 而 有 弹 性, 能 承 受 较 大 的 弯 曲 和 旋 转 负 荷. 纤 维 环 的 前 侧 及 两 侧 较 厚, 而 后 侧 较 薄 3 透 明 软 骨 板, 覆 盖 于 椎 体 上 下 的 骨 面, 与 椎 体 连 结 紧 密 上 下 的 透 明 软 骨 板 与 纤 维 环 一 起 将 髓 核 密 封 起 来, 在 椎 体 间 形 成 一 坚 韧 的 弹 性 垫 样 结 构, 除 了 连 结 椎 体 传 递 体 重 运 动 躯 干 缓 冲 震 荡 从 而 保 护 脊 髓 及 脑 的 作 用 外, 还 可 使 脊 柱 有 一 定 的 活 动 度, 使 椎 体 承 受 同 样 的 力, 保 持 椎 间 孔 的 大 小, 维 持 脊 柱 的 生 理 性 弯 曲 除 纤 维 环 周 缘 有 少 量 血 液 供 应 外, 椎 间 盘 大 部 分 无 血 液 供 应 和 神 经 支 配, 靠 周 围 体 液 的 渗 透 维 持 营 养 青 春 期 后 人 体 组 织 开 始 出 现 退 行 性 变, 椎 间 盘 是 身 体 负 荷 最 重 的 部 分, 因 此, 在 日 常 生 活 中, 随 着 年 龄 的 增 长 和 经 常 受 挤 压 和 扭 转 等 外 力 的 损 伤,20 岁 以 后, 腰 椎 间 盘 开 始 退 行 性 变, 髓 核 含 水 量 逐 渐 减 少, 蛋 白 多 糖 含 量 下 降, 胶 原 纤 维 增 多, 逐 渐 被 纤 维 软 骨 样 组 织 代 替, 髓 核 张 力 减 低, 失 去 弹 性, 椎 间 盘 变 薄 同 时, 身 体 的 剧 烈 运 动, 可 引 起 纤 维 环 的 各 层 纤 维 互 相 摩 擦, 产 生 玻 璃 样 变, 从 而 失 去 弹 性, 最 后 导 致 纤 维 破 裂 因 此, 随 着 年 龄 的 线 大, 腰 椎 间 盘 的 结 构 老 化, 其 弹 性 和 抗 负 荷 能 力 也 随 之 减 退 椎 体 或 者 说 纤 维 环 的 前 部 有 强 大 的 前 纵 韧 带, 后 部 的 后 纵 韧 带 较 窄 较 薄 脊 柱 颈 曲 腰 曲 凸 向 前, 故 腰 椎 间 盘 纤 维 环 前 侧 部 较 厚, 后 部 较 薄 因 此, 当 腰 扭 伤 过 度 负 重 ( 弯 腰 弓 背 提 取 重 物 时, 椎 间 盘 后 部 压 力 增 加 ) 姿 势 不 当 长 期 震 动 等 急 慢 性 损 伤 使 纤 维 环 破 裂 和 髓 核 向 后 外 方 突 出 至 椎 间 孔 处, 压 迫 神 经 根 或 脊 髓 受 压 神 经 根 变 扁 水 肿 周 围 组 织 增 生 肥 厚, 甚 至 与 突 出 的 椎 间 盘 粘 连, 使 疼 痛 由 间 歇 性 变 为 连 续 性 大 多 数 腰 椎 间 盘 突 出 发 生 在 L4-5 之 间, 其 次 为 L3-4 和 L5-S1 之 间, 此 处 易 刺 激 L4 5 和 S1 2 3 神 经 前 支, 累 及 股 神 经 和 坐 骨 神 经, 出 现 腰 痛 合 并 坐 骨 神 经 痛, 放 射 至 小 腿 或 足 部, 活 动 时 疼 痛 加 剧, 休 息 后 减 轻 卧 床 体 位 : 多 数 患 者 采 用 侧 卧 位, 并 屈 曲 患 肢 ; 个 别 严 重 病 例 在 各 种 体 位 均 疼 痛, 只 能 屈 髋 屈 膝 跪 在 床 上 以 缓 解 症 状 咳 嗽 喷 嚏 和 排 便 等, 都 可 加 重 腰 痛 和 放 射 痛 直 腿 抬 高 试 验 及 加 强 阳 性 和 股 神 经 牵 拉 试 验 阳 性 ; 在 腰 4-5 腰 3-4 或 腰 5- 骶 1 棘 间 韧 带 侧 方 有 局 限 性 深 压 痛, 并 向 患 侧 小 腿 或 足 部 放 射 ; 小 腿 后 外 侧 或 足 背 外 皮 肤 痛 觉 过 敏, 稍 后 减 退, 趾 肌 力 减 退, 患 侧 跟 腱 反 射 减 退 或 消 失 脊 柱 生 理 性 弯 曲 消 失, 出 现 功 能 性 脊 柱 侧 凸 若 由 中 央 向 后 突 出, 则 压 迫 马 尾, 引 起 大 小 便 障 碍 根 据 临 床 症 状 或 体 征 不 难 作 出 正 确 的 诊 断 X 线 CT 扫 描 和 MIR 等 特 殊 检 查 可 排 除 其 它 骨 性 病 变 协 助 诊 断 上 述 检 查 无 明 显 异 常 的 患 者 并 不 能 完 全 除 外 腰 椎 间 盘 突 出 二 关 节 脱 位 关 节 脱 位 也 称 关 节 脱 臼, 是 指 组 成 关 节 各 骨 的 关 节 面 失 去 正 常 的 对 合 关 系 临 床 上 根 据 病 因 分 损 伤 性 脱 位 因 外 伤 引 起 ; 先 天 性 脱 位 胚 胎 发 育 或 胎 儿 在 子 宫 内 受 外 界 因 素 影 响, 出 生 时 即 存 在 ; 病 理 性 脱 位 因 疾 病 破 坏 关 节 结 构 引 起 ; 习 惯 性 脱 位 损 伤 性 脱 位 经 不 适 当 治 疗 复 位 后 屡 次 复 发 者 根 据 脱 位 程 度 分 : 完 全 脱 位 脱 位 后 两 关 节 面 完 全 失 去 对 合 关 系 ; 不 完 全 或 半 脱 位 脱 位 后 两 关 节 面 部 分 失 去 对 合 关 系 根 据 脱 位 时 间 分 : 新 鲜 脱 位 未 满 3 周 ; 陈 旧 性 脱 位 超 过 3 周 根 据 关 节 远 端 骨 所 脱 向 的 位 置 分 : 前 后 上 下 及 中 心 性 脱 位 还 根 据 有 无 伤 口 通 向 关 节 分 : 开 放 性 脱 位 和 闭 合 性 脱 位 损 伤 性 关 节 脱 位 多 见 于 青 壮 年, 上 肢 较 下 肢 多 见 ( 上 肢 结 构 较 下 肢 薄 弱 ), 以 肘 肩 下 颌 髋 关 节 为 常 见 儿 童 和 老 人 少 见, 儿 童 多 发 生 干 骺 分 离, 老 年 人 则 易 发 生 骨 折

17 关 节 脱 位 后, 关 节 囊 韧 带 关 节 软 骨 及 周 围 肌 肉 等 软 组 织 也 有 损 伤, 关 节 疼 痛 与 肿 胀 运 动 障 碍, 甚 至 合 并 血 管 神 经 损 伤 特 有 体 征 : 畸 形 因 肢 体 移 位, 可 出 现 肢 体 缩 短 或 延 长, 关 节 处 明 显 畸 形 弹 性 固 定 关 节 囊 肌 肉 及 韧 带 痉 挛, 使 受 伤 肢 体 保 持 在 主 动 运 动 和 被 动 运 动 均 受 限 的 特 定 体 位 关 节 盂 空 虚 关 节 盂 空 虚, 在 异 常 位 置 摸 到 脱 离 关 节 盂 的 骨 端 三 化 脓 性 关 节 炎 关 节 化 脓 性 的 感 染 或 化 脓 性 细 菌 引 起 的 关 节 炎 称 化 脓 性 关 节 炎 常 见 于 儿 童, 最 常 发 生 于 单 一 的 肢 体 大 关 节, 如 髋 关 节, 膝 关 节 及 肘 关 节 等 血 源 性 为 最 常 见 的 感 染 原 因, 少 数 可 由 创 伤 伤 口 直 接 感 染 或 者 由 邻 近 骨 髓 炎 直 接 蔓 延 而 来 细 菌 侵 入 关 节 后, 早 期 先 有 滑 膜 炎, 关 节 浆 液 性 渗 出 液, 关 节 有 肿 胀 及 疼 痛, 未 累 及 关 节 软 骨, 如 治 疗 恰 当, 渗 出 液 可 完 全 吸 收, 关 节 功 能 完 全 恢 复, 不 留 后 遗 症 病 情 发 展 至 中 期, 积 液 由 浆 液 性 转 为 浆 液 纤 维 蛋 白 性, 关 节 面 和 软 骨 面 上 有 纤 维 蛋 白 膜 覆 盖, 关 节 内 有 纤 维 性 粘 连, 治 疗 后, 留 有 不 同 程 度 的 功 能 障 碍 病 情 发 展 至 后 期, 为 脓 性 渗 出 期,, 病 变 逐 渐 破 坏 滑 膜 和 关 节 软 骨, 侵 入 软 骨 下 骨 质, 最 后 发 生 关 节 强 直 关 节 内 脓 液, 可 穿 破 关 节 囊 及 皮 肤 流 出, 形 成 关 节 囊 和 周 围 软 组 织 峰 窝 织 炎, 附 近 有 骨 质 增 生, 或 蔓 延 至 邻 近 骨 质, 引 起 化 脓 性 骨 髓 炎 此 外, 由 于 关 节 囊 的 松 弛 及 肌 肉 痉 挛, 亦 可 引 起 病 理 性 脱 臼, 关 节 呈 畸 形, 丧 失 功 能 化 脓 性 关 节 炎 急 性 期 主 要 症 状 为 全 身 中 毒 的 表 现, 患 者 起 病 急, 突 有 寒 战 高 热 大 汗 全 身 不 适 食 欲 减 退 全 身 症 状 严 重, 小 儿 患 者 可 因 高 热 引 起 抽 搐 关 节 处 有 红 肿 疼 痛 ( 自 发 痛 压 痛 运 动 痛 ) 活 动 受 限 明 显 皮 温 升 高 等 急 性 炎 症 表 现 关 节 液 增 加, 有 波 动 因 关 节 运 动 负 重 疼 痛 增 加, 下 肢 关 节 有 跛 行, 安 静 不 动 时 患 肢 保 持 在 最 少 疼 痛 的 体 位 ( 强 迫 体 位 ), 病 人 常 将 膝 关 节 置 于 半 弯 曲 位, 使 关 节 囊 松 弛, 以 减 轻 张 力 髋 关 节 保 持 在 关 节 囊 最 松 弛 的 轻 度 屈 曲 内 旋 外 展 位 ; 长 期 屈 曲, 发 生 关 节 屈 曲 挛 缩, 关 节 稍 动 即 有 疼 痛, 有 保 护 性 肌 肉 痉 挛 化 脓 性 关 节 炎 早 期 是 否 正 确 诊 断 和 治 疗 决 定 预 后 效 果 根 据 病 史, 临 床 症 状 及 体 征, 一 般 都 可 作 出 诊 断 关 节 穿 刺 及 关 节 液 检 查 对 早 期 诊 断 有 重 要 价 值 穿 刺 还 能 引 流 关 节 液, 缓 解 疼 痛, 是 最 重 要 的 治 疗 诊 断 手 段 X 线 检 查 在 早 期 帮 助 不 大 仅 见 关 节 肿 胀 ; 稍 晚 可 有 骨 质 脱 钙, 因 软 骨 及 骨 质 破 坏 而 有 关 节 间 隙 狭 窄, 晚 期 可 发 生 关 节 骨 性 或 纤 维 强 硬 及 畸 形 等, 有 新 骨 增 生 现 象, 但 死 骨 形 成 较 少 治 疗 原 则 是 早 期 诊 断, 及 时 制 动, 使 用 抗 生 素, 尽 量 保 持 关 节 功 能 四 关 节 腔 镜 关 节 镜 是 近 年 来 开 展 起 来 的 一 项 先 进 的 骨 科 新 技 术, 是 运 动 医 学 和 骨 科 发 展 的 一 个 里 程 碑, 是 一 种 观 察 关 节 内 部 结 构 的 直 径 mm 左 右 的 用 于 诊 治 关 节 疾 患 的 棒 状 光 学 器 械 内 窥 镜 关 节 镜 在 一 根 细 导 管 的 一 端 装 有 一 个 微 型 摄 影 机, 经 皮 肤 做 一 小 孔 就 可 以 将 关 节 镜 伸 入 到 关 节 中, 把 在 关 节 内 部 所 探 测 到 的 图 像 经 过 放 大 后 显 示 在 监 视 器 上, 在 不 需 要 切 开 关 节 的 情 况 下, 医 生 能 够 更 加 清 楚 的 观 察 到 患 者 关 节 内 部 结 构 的 变 化 而 作 出 诊 断 更 重 要 的 是, 应 用 各 种 关 节 镜 专 用 器 械, 通 过 关 节 镜, 可 以 对 关 节 内 或 关 节 周 围 的 多 种 病 变 进 行 治 疗 关 节 镜 可 以 看 到 关 节 内 几 乎 所 有 的 部 位 结 构, 而 且 比 切 开 关 节 看 的 更 全 面 真 实 ( 最 接 近 解 剖 位 置 ), 由 于 图 像 经 过 放 大, 因 而 看 的 更 清 楚 传 统 的 切 开 关 节 的 治 疗 方 法 创 伤 较 大, 恢 复 慢, 术 后 功 能 锻 炼 因 术 后 疼 痛 而 推 迟, 手 术 瘢 痕 较 大 影 响 美 观, 也 使 患 者 的 心 理 留

18 下 阴 影 关 节 镜 手 术 则 避 免 了 这 些 缺 点, 损 伤 小 康 复 快 疗 效 好 并 发 症 少 费 用 低 的 优 点, 使 关 节 疾 病 的 治 疗 更 加 完 善 某 些 手 术 麻 醉 过 后, 即 可 下 地 活 动, 对 患 者 的 信 心 大 有 好 处 对 各 类 关 节 疑 难 杂 症 的 确 诊, 对 陈 旧 性 关 节 疾 病 的 治 疗, 关 节 镜 手 术 往 往 能 取 得 立 竿 见 影 的 满 意 效 果 关 节 镜 手 术 主 要 应 用 于 膝 关 节, 现 也 开 始 应 用 于 髋 关 节, 肩 关 节, 踝 关 节, 肘 关 节 及 手 指 等 小 关 节 等 疾 病 的 诊 断 与 治 疗 病 例 分 析 女, 医 生,45 岁, 搬 动 办 分 桌 时 用 力 过 猛 腰 扭 伤, 直 腰 困 难, 且 越 来 越 严 重 同 事 将 其 扶 至 病 房 卧 床 休 息, 一 小 时 侯, 腰 痛 愈 发 剧 烈, 且 有 右 下 肢 剧 烈 酸 痛 伴 麻 木 感, 以 大 腿 后 部, 小 腿 后 部 和 足 背 明 显, 下 肢 和 腰 部 稍 有 活 动 时 加 剧, 尤 其 当 腰 向 前 曲 左 侧 曲 时 为 甚 查 : 腰 部 无 红 肿, 明 显 压 痛, 以 L3-L5 棘 突 附 近 尤 为 明 显, 上 抬 右 下 肢 时 病 人 痛 苦 不 堪, 双 侧 膝 反 射 及 跟 腱 反 射 正 常 脊 柱 CT 扫 描 发 现 L4-L5 椎 间 盘 偏 右 侧 突 出, 因 而 诊 断 为 腰 椎 间 盘 突 出 分 析 : 椎 间 盘 突 出 临 床 上 很 常 见, 常 发 生 在 脊 柱 腰 段 和 颈 段, 胸 段 少 见 多 为 中 老 年 发 病 腰 椎 间 盘 突 出 又 多 发 生 在 L3-L4,L4-L5 此 例 发 生 在 搬 动 重 物 时 用 力 不 当 腰 椎 间 盘 突 出 要 与 腰 肌 扭 伤 腰 背 筋 膜 炎 坐 骨 神 经 炎 梨 状 肌 综 合 征 鉴 别 腰 肌 扭 伤 也 发 生 在 活 动 时 腰 部 受 损, 有 腰 部 疼 痛 和 压 痛, 但 一 般 无 坐 骨 神 经 痛 的 表 现 腰 背 筋 膜 炎 多 因 腰 背 部 长 期 疲 痨 缺 乏 锻 练 所 至, 呈 慢 性 发 作, 与 气 侯 变 化 和 劳 累 有 关, 压 痛 点 多 在 脊 柱 两 侧, 无 坐 骨 神 痛 表 现 坐 骨 神 经 炎 和 梨 状 肌 综 合 征 一 般 无 腰 痛 表 现 CT 和 MRI 检 查 是 确 诊 椎 间 盘 突 出 征 的 最 好 手 段 问 题 思 考 1 关 节 囊 内 有 韧 带 关 节 盘 的 关 节 各 有 哪 些? 简 述 这 些 关 节 的 构 成 结 构 特 点 2 试 述 肩 关 节 和 髋 关 节 的 异 同 3 综 述 脊 柱 的 构 成 运 动, 脊 柱 各 段 解 剖 解 剖 结 构 特 点 及 运 动 的 差 异 4 足 弓 的 解 剖 学 构 成 及 生 理 学 意 义 5 拇 掌 指 关 节 属 何 类 型 关 节, 对 于 人 手 的 运 动 有 何 重 要 意 义 6 全 身 那 一 些 关 节 具 有 关 节 盘, 论 述 它 们 各 自 的 作 用 ( 必 要 时 查 资 料 )

19 实 验 项 目 三 肌 及 其 相 关 结 构 的 观 察 实 验 目 的 1. 通 过 观 察 理 解 和 掌 握 骨 骼 肌 的 一 般 形 态 和 结 构 长 肌 的 典 型 形 态 起 止 肌 群 配 布 和 作 用 肌 的 命 名 原 则 肌 的 辅 助 装 置 2. 学 会 根 据 肌 肉 跨 过 关 节 的 位 置, 分 析 肌 肉 的 功 能, 从 而 对 全 身 肌 群 的 配 布 及 与 关 节 运 动 轴 的 关 系 有 系 统 的 理 解 与 认 识 3. 结 合 活 体, 识 别 重 要 的 肌 性 标 志 4. 掌 握 头 肌 的 分 部, 了 解 面 肌 的 配 布, 掌 握 咀 嚼 肌 的 名 称 形 态 位 置 和 功 能 5. 掌 握 背 浅 肌 ( 斜 方 肌 背 阔 肌 ) 背 深 肌 ( 竖 脊 肌 ) 的 名 称 位 置 和 功 能 6. 掌 握 颈 肌 的 分 层 分 群 及 功 能 掌 握 胸 锁 乳 突 肌 的 形 态 起 止 和 功 能, 了 解 舌 骨 上 下 肌 群 的 配 布 和 名 称, 掌 握 斜 角 肌 间 隙 的 构 成 及 其 通 过 的 内 容 ; 7. 掌 握 膈 肌 的 位 置 形 态 运 动 及 三 个 裂 孔 的 名 称 了 解 其 生 理 薄 弱 点 的 位 置 和 临 床 意 义 8. 了 解 腹 肌 位 置 排 列 关 系, 掌 握 腹 前 外 侧 壁 各 肌 的 名 称 位 置 形 态 结 构 起 止 和 作 用 9. 掌 握 白 线 腹 直 肌 鞘 腹 股 沟 管 和 海 氏 三 角 的 构 成 结 构 特 点 和 临 床 意 义 10. 掌 握 上 下 肢 肌 的 分 群 分 布 及 各 肌 群 的 主 要 作 用 掌 握 一 些 重 要 肌 肉 的 名 称 位 置 起 止 和 功 能 ( 三 角 肌 大 圆 肌 肱 二 头 肌 肱 三 头 肌 肱 桡 肌 旋 前 圆 肌 旋 前 方 肌 桡 侧 腕 屈 肌 尺 侧 腕 屈 肌 指 浅 屈 肌 指 深 屈 肌 髂 腰 肌 臀 大 肌 梨 状 肌 缝 匠 肌 股 四 头 肌 小 腿 三 头 肌 ), 辩 认 四 肢 其 它 肌 肉 重 点 1. 胸 锁 乳 突 肌 胸 大 肌 腹 前 外 侧 壁 诸 肌 坚 脊 肌 三 角 肌 大 圆 肌 肱 二 头 肌 肱 三 头 肌 肱 桡 肌 旋 前 圆 肌 旋 前 方 肌 桡 侧 腕 屈 肌 尺 侧 腕 屈 肌 指 浅 屈 肌 指 深 屈 肌 髂 腰 肌 臀 大 肌 梨 状 肌 缝 匠 肌 股 四 头 肌 小 腿 三 头 肌 等 分 布 起 止 点 和 功 能 2. 膈 的 位 置 形 态 功 能 和 其 上 三 个 裂 孔 的 位 置 及 穿 行 结 构 难 点 1. 肌 的 作 用 的 理 解 2. 肌 筋 膜 形 成 的 结 构 实 验 准 备 1. 影 像 资 料 : 运 动 系 统 - 肌 2. 标 本 : 面 肌 ( 枕 额 肌 颊 肌 眼 轮 匝 肌 口 轮 匝 肌 等 ), 咀 嚼 肌 ( 示 翼 内 肌 翼 外 肌 颞 肌 咬 肌 ), 全 身 半 边 浅 层 肌 ( 示 胸 锁 乳 突 肌 胸 大 肌 前 锯 肌 腹 外 斜 肌 斜 方 肌 背 阔 肌 三 角 肌 肱 二 头 肌 肱 三 头 肌 臀 大 肌 缝 匠 肌 股 四 头 肌 阔 筋 膜 张 肌 股 二 头 肌 小 腿 三 头 肌 颈 部 三 角 腋 窝 和 肘 窝 腹 直 肌 鞘 和 腹 股 沟 管 股 三 角 收 肌 管 和 腘 窝 三 边 孔 和 四 边 孔 等 ), 颈 肌 ( 示 舌 骨 上 下 肌 群 颈 阔 肌 等 ); 颈 深 肌 ( 示 前 中 斜 角 肌 斜 角 肌 间 隙 头 长 肌 颈 长 肌 等 ); 膈 肌 腹 后 壁 肌 及 下 肢 带 肌 ( 示 膈 肌 的 三 个 起 部 三 个 孔 和 中 心 腱 腰 方 肌 腰 大 肌 和 髂 肌 及 腹 股 沟 韧 带 股 内 收 肌 群 和 髂 胫 束 ); 胸 背 深 层 肌 ( 胸 小 肌 肋 间 外 肌 和 肋 间 内 肌 菱 形 肌 前 锯 肌 肩 胛 提 肌 竖 脊 肌 胸 腰 筋 膜 等 ), 上 肢 臂 部 中 段 前 臂 中 段 和 手 掌 横 断 面 下 肢 大 腿 和 小 腿 横 断 面 ; 上 肢 带 肌 ; 臂 肌 连 前 臂 肌 ; 前 臂 肌 深 层 ; 臀 肌 深 层 ; 腕 管 和 踝 管 ; 手 肌 和 足 底 肌 3. 模 型 : 颈 肌 咀 嚼 肌 手 肌 和 全 身 肌 肉 模 型 ; 膈 肌 模 型 ; 咀 嚼 肌 模 型 ; 头 部 ( 示 面 肌 ) 颈 部 局 解 模 型 ( 示 头 颈 部 肌 肉 ); 手 部 局 解 模 型 ( 示 手 肌 ); 足 部 局 解 模 型 ( 示 足 肌 ), 男

20 性 腹 股 沟 管 浅 层 结 构 模 型, 腹 前 外 侧 壁 浅 层 肌 肉 层 次 模 型 实 验 内 容 一 肌 的 辅 助 装 置 观 察 在 全 身 解 剖 标 本 上 由 浅 入 深 辨 认 以 下 层 次 : 皮 肤, 浅 筋 膜, 深 筋 膜, 肌, 骨 把 皮 肤 翻 开, 可 见 皮 肤 下 面 有 一 层 脂 肪, 即 为 浅 筋 膜, 包 被 全 身, 由 疏 松 结 缔 组 织 构 成, 富 含 脂 肪 在 浅 筋 膜 深 面 可 见 肌 纤 维 方 向 不 清 晰, 因 其 表 面 覆 盖 一 致 密 结 缔 组 织 构 成 的 深 筋 膜 在 四 肢 深 筋 膜 伸 入 各 肌 群 之 间 构 成 肌 间 隔 试 着 在 臀 大 肌 腱 与 大 转 子 之 间 寻 找 滑 膜 囊 在 手 足 部 标 本 的 肌 腱 外 面 寻 认 到 腱 滑 膜 鞘 二 肌 的 形 态 构 造 观 察 在 全 身 肌 肉 标 本 和 上 下 肢 肌 肉 标 本 上 观 察 四 肢 的 长 肌, 胸 腹 壁 的 扁 肌 ( 腹 内 外 肌 ) 和 深 层 的 短 肌 ( 肋 间 肌 ), 在 眼 睛 口 腔 周 围 的 轮 匝 肌 注 意 长 肌 中 部 的 肌 纤 维 为 肌 腹, 两 端 是 白 色 致 密 坚 韧 附 于 骨 的 纤 维 束 为 肌 腱 用 左 手 按 住 右 臂 前 面 屈 伸 右 肘 关 节, 感 觉 肱 二 头 肌 在 前 臂 屈 伸 运 动 中 的 舒 缩 过 程 仔 细 观 察 长 肌, 可 见 一 些 长 肌 的 一 端 有 两 个 以 上 的 头, 为 二 头 肌 三 头 肌 或 四 头 肌, 有 些 肌 中 间 有 腱 性 结 构 分 为 二 腹 肌 或 多 腹 肌 扁 肌 中 部 的 肌 纤 维 为 肌 腹 呈 扁 薄 片 状, 两 侧 的 肌 腱 呈 薄 膜 状 为 腱 膜 三 头 肌 ( 一 ) 面 肌 在 面 肌 标 本 和 模 型 上 观 察 : 面 肌 位 置 表 浅, 主 要 位 于 面 前 区, 肌 纤 维 菲 薄, 又 称 表 情 肌 在 额 部 有 额 肌, 连 于 颅 顶 的 帽 状 腱 膜, 后 者 又 与 枕 部 的 枕 肌 相 连, 三 者 相 连 构 成 额 枕 肌 围 绕 睑 裂 周 围 的 肌, 为. 眼 轮 匝 肌, 其 中 在 眼 睑 表 面 的 为 睑 部, 可 眨 眼, 在 眶 表 面 的 为 眶 部, 可 闭 眼 口 周 围 可 见 环 形 的 口 轮 匝 肌, 上 唇 上 方 的 提 上 唇 肌 提 口 角 肌, 下 唇 下 方 的 降 下 唇 肌 降 口 角 肌, 口 角 两 侧 浅 层 的 笑 肌 和 深 层 的 颊 肌 ( 二 ) 咀 嚼 肌 在 咀 嚼 肌 标 本 和 模 型 上 观 察 : 可 见 下 颌 支 表 面 的 咬 肌, 颞 窝 内 的 颞 肌, 切 除 下 颌 支 后, 可 见 连 于 翼 突 窝 和 上 颌 结 节 与 下 颌 角 内 面 之 间, 肌 纤 维 方 向 呈 前 上 向 后 下 走 向 ( 纵 行 ) 的 翼 内 肌, 翼 内 肌 上 方, 肌 纤 维 方 向 呈 前 后 走 向 ( 横 行 ) 的 是 翼 外 肌 四 颈 肌 ( 一 ) 颈 肌 肌 群 在 颈 部 解 剖 标 本 和 模 型 上 观 察 : 颈 阔 肌 : 掀 起 颈 部 皮 肤, 可 见 颈 部 浅 筋 膜 内 有 上 下 斜 行 的 肌 纤 维, 薄 而 阔, 自 口 角 经 颈 部 向 下 延 伸 至 第 二 肋 平 面 连 于 胸 大 肌 和 三 角 肌 筋 膜 胸 锁 乳 突 肌 : 掀 起 颈 阔 肌, 可 见 位 于 颈 部 外 侧 面, 起 于 胸 骨 柄 前 面 及 锁 骨 胸 骨 端, 止 于 乳 突, 是 颈 部 最 大 的 肌 肉 和 明 显 的 肌 性 标 志 一 侧 肌 收 缩 使 头 歪 向 同 侧, 脸 转 向 对 侧 并 向 上 仰, 两 侧 收 缩 时 使 头 后 仰 舌 骨 上 肌 群 和 舌 骨 下 肌 群 : 掀 起 胸 锁 乳 突 肌 的 胸 骨 锁 骨 端, 于 颈 前 中 线 两 侧 观 察, 根 据 肌 纤 维 的 起 止 辨 认 舌 骨 上 肌 群 诸 肌 : 二 腹 肌 下 颌 舌 骨 肌 茎 突 舌 骨 肌 颏 舌 骨 肌 舌 骨 下 肌 群 诸 肌 : 浅 层 的 胸 骨 舌 骨 肌 肩 胛 舌 骨 肌, 深 层 的 胸 骨 甲 状 肌 甲 状 舌 骨 肌 位 于 喉 和 气 管 前 方 ( 二 ) 颈 外 侧 肌 群

21 在 颈 深 肌 标 本 上 观 察 : 起 于 颈 椎 横 突, 止 于 第 1 2 肋 的 前 中 后 斜 角 肌 确 认 前 中 斜 角 肌 和 第 l 肋 围 成 的 斜 角 肌 间 隙, 内 有 臂 丛 和 锁 骨 下 动 脉 穿 过 ( 三 ) 颈 内 侧 肌 群 ( 略 ) 四 躯 干 肌 躯 干 肌 的 配 布 以 层 次 为 主, 浅 层 多 为 扁 肌, 深 层 则 短 肌 居 多, 观 察 时 要 看 清 肌 的 层 次 纤 维 方 向 以 利 于 理 解 其 功 能 ( 一 ) 背 肌 1 背 浅 肌 : 背 浅 肌 分 两 层, 在 背 部 浅 层 起 自 棘 突 止 于 上 肢 带 骨 或 肱 骨, 浅 层 有 斜 方 肌 和 背 阔 肌, 浅 层 深 面 有 肩 胛 提 肌 和 菱 形 肌 等, 它 们 也 可 称 背 上 肢 肌 在 整 尸 背 部 解 剖 标 本 上 观 察 : 可 见 项 部 和 背 上 部 浅 层 左 右 各 一 块 三 角 形 的 扁 肌, 两 侧 整 体 上 呈 一 斜 方 形, 故 名 斜 方 肌, 起 自 枕 骨 项 韧 带 胸 椎 棘 突, 止 于 肩 胛 冈 肩 峰 及 锁 骨 外 侧 部 有 提 肩 降 肩 和 使 肩 胛 骨 向 中 线 靠 拢 的 作 用 在 背 下 部 浅 层 为 背 阔 肌, 起 自 下 6 个 胸 椎 棘 突 腰 椎 棘 突 骶 正 中 棘 髂 嵴, 止 于 肱 骨 小 结 节 嵴 使 肩 关 节 后 伸 内 收 和 内 旋 的 作 用 2 背 深 肌 : 背 深 肌 在 脊 柱 两 侧, 分 长 短 两 种, 长 肌 的 位 置 较 浅, 活 动 脊 柱, 是 背 肌 的 固 有 层, 主 要 为 坚 脊 肌 ( 骶 棘 肌 ) 短 肌 在 深 部, 在 整 尸 背 部 解 剖 标 本 上 观 察 : 可 见 在 掀 起 斜 方 肌 和 背 阔 肌 后, 纵 行 于 脊 柱 两 侧 的 沟 内 的 竖 脊 肌 是 背 肌 中 最 长 最 大 的 肌, 起 自 骶 骨 背 面 髂 嵴 后 份 向 上 沿 途 分 别 止 于 椎 骨 肋 骨 枕 骨, 不 断 的 终 止, 又 不 断 的 起 始, 使 脊 柱 后 伸 并 仰 头 胸 腰 筋 膜 : 为 包 裹 在 竖 脊 肌 和 腰 方 肌 周 围 的 深 筋 膜, 分 浅 中 深 3 层, 形 成 肌 鞘 和 作 为 腹 背 部 肌 的 起 点 ( 二 ) 胸 肌 1 胸 上 肢 肌 : 起 于 胸 廓 前 外 面 浅 层, 止 于 上 肢 带 骨 或 肱 骨, 有 运 动 上 肢 的 作 用 ; 上 肢 固 定 时 助 深 吸 气, 包 括 胸 大 肌 胸 小 肌 和 前 锯 肌 在 胸 前 区 解 剖 标 本 和 模 型 上 观 察 : 可 见 在 除 去 皮 肤 和 浅 筋 膜 后, 在 胸 前 壁 有 扇 形 宽 厚 的 胸 大 肌, 起 于 锁 骨 内 侧 半 下 缘 胸 骨 和 上 位 肋 软 骨, 止 于 肱 骨 大 结 节 嵴 前 缘 使 肩 关 节 前 屈 内 收 旋 前 在 掀 起 胸 大 肌 后, 可 见 三 角 形, 起 于 第 3-5 肋 外 侧 面, 止 于 肩 胛 骨 喙 突 的 胸 小 肌, 使 肩 胛 骨 向 前 下 ; 并 助 深 吸 气 在 除 去 胸 大 小 肌 后, 在 胸 廓 侧 后 壁, 可 见 锯 齿 状 起 于 上 8 或 9 肋, 沿 胸 壁 向 后 内, 经 肩 胛 骨 ( 肩 胛 下 肌 ) 的 前 方, 止 于 肩 胛 骨 内 侧 缘 和 下 角 使 肩 胛 骨 向 前 紧 贴 胸 廓 2 胸 固 有 肌 : 参 与 胸 壁 的 构 成, 有 节 段 性 有 肋 间 内 外 肌 在 胸 郭 湿 标 本 上 观 察 : 位 于 肋 间 隙 后 5/6 浅 层 的 肋 间 外 肌, 肌 纤 维 自 后 上 行 向 前 下, 在 肋 间 隙 前 部 肋 骨 与 肋 软 骨 结 合 处 之 前 呈 膜 性 称 肋 间 外 膜 提 肋 助 吸 气 去 掉 肋 间 外 肌 或 从 胸 廓 内 面 观 察 : 在 肋 间 隙 前 5/6 深 层 的 肋 间 内 肌, 肌 纤 维 自 后 下 行 向 前 上, 在 肋 角 以 内 的 肋 间 隙 后 部 呈 膜 性 称 肋 间 内 膜 降 肋 助 呼 气 试 分 析 肋 间 外 内 肌 的 作 用 ( 三 ) 膈 在 去 除 胸 腹 前 壁 和 胸 腹 腔 脏 器 的 标 本 上 观 察 : 可 见 在 胸 腹 腔 之 间, 有 一 穹 窿 形 扁 肌, 为 膈 肌, 构 成 胸 腔 底, 腹 腔 顶 周 围 为 肌 腹, 中 央 为 肌 腱 称 中 心 腱 ( 彩 图 ) 起 自 胸 廓 下 口 周 缘, 可 分 3 部 : 胸 骨 部 ( 剑 突 后 面 ); 肋 部 ( 下 6 对 肋 ); 腰 部 ( 左 右 膈 脚, 第 1-3 腰 椎 )

22 向 内 上 移 行 有 三 个 孔 : 主 动 脉 裂 孔 ( 在 第 12 胸 椎 前 方, 有 主 动 脉 胸 导 管 等 通 过 ) 食 管 裂 孔 ( 平 第 10 胸 椎 高 度, 在 中 心 腱 后 缘 附 近, 主 动 脉 裂 孔 左 前 方, 有 食 管 迷 走 神 经 等 通 过 ) 腔 静 脉 孔 ( 平 第 8 胸 椎 高 度, 在 中 心 腱 区, 食 管 裂 孔 的 右 前 上 方, 有 下 腔 静 脉 通 过 ) 膈 肌 的 三 部 起 点 之 间 留 有 三 角 形 的 间 隙, 呈 膜 状, 缺 乏 肌 纤 维, 是 膈 肌 的 薄 弱 区 腹 腔 脏 器 可 经 此 突 入 胸 腔, 形 成 膈 疝 功 能 : 为 主 要 的 呼 吸 肌, 与 腹 肌 共 同 收 缩, 可 增 加 腹 内 压 ( 四 ) 腹 肌 位 于 胸 廓 与 骨 盆 之 间, 分 腹 前 外 侧 群 和 腹 后 群 1 腹 前 外 侧 群 肌 : 构 成 腹 腔 的 前 外 侧 壁, 包 括 腹 直 肌 腹 外 斜 肌 腹 内 斜 肌 和 腹 横 肌 在 全 身 肌 肉 解 剖 标 本 上 观 察 : 位 于 胸 下 部 和 腹 前 外 侧 壁 浅 层 的 是 腹 外 斜 肌, 是 腹 肌 中 最 宽 大 的 扁 肌, 后 部 为 肌 性, 前 部 为 膜 性 起 自 下 8 肋 的 外 侧 面, 起 点 与 前 锯 肌 相 交 错 向 前 内 止 于 白 线, 后 部 纤 维 止 于 髂 嵴 肌 纤 维 方 向 同 肋 间 外 肌 自 后 上 行 向 前 下 在 腹 外 斜 肌 的 深 面, 肌 纤 维 方 向 同 肋 间 内 肌 自 后 下 行 向 前 上 的 是 腹 内 斜 肌, 起 于 胸 腰 筋 膜 髂 嵴 及 腹 股 沟 韧 带 外 侧 1/2, 止 于 腹 白 线 及 下 位 3 肋 腹 内 斜 肌 的 弓 状 下 缘 跨 越 精 索 形 成 腹 股 沟 管 上 壁 ( 含 腹 横 肌 弓 状 下 缘 ), 间 隙 处 的 肌 束 形 成 提 睾 肌 在 腹 内 斜 肌 深 面, 肌 纤 维 方 向 横 行 的 是 腹 横 肌, 起 自 下 6 位 肋 软 骨 内 侧 面 胸 腰 筋 膜 外 侧 缘 髂 嵴 上 缘 及 腹 股 沟 韧 带 外 侧 1/3, 止 于 腹 白 线 腹 横 肌 下 部 肌 束 参 与 形 成 弓 状 下 缘 和 提 睾 肌, 其 腱 膜 与 腹 内 斜 肌 腱 膜 合 成 腹 股 沟 镰 腹 前 壁 正 中 线 两 侧 的 是 腹 直 肌, 位 于 腹 直 肌 鞘 内, 起 自 耻 骨 嵴 和 耻 骨 联 合 上 缘, 止 于 剑 突 和 第 5-7 肋 软 骨 肌 的 全 长 有 数 条 横 行 的 腱 划 将 肌 分 成 多 个 肌 腹 ( 彩 图 ) 腹 前 外 侧 群 肌 是 腹 前 外 侧 壁 的 主 要 结 构, 有 保 护 撑 托 固 定 腹 腔 脏 器, 增 加 腹 内 压 以 协 助 排 便 分 娩 呕 吐 咳 嗽 等 生 理 功 能, 使 脊 柱 前 屈 侧 屈 和 旋 转 的 运 动 功 能, 为 竖 脊 肌 的 拮 抗 肌 腹 直 肌 鞘 : 包 裹 腹 直 肌, 由 腹 外 侧 群 3 层 扁 肌 的 腱 膜 所 构 成 分 前 后 两 层, 前 层 由 腹 外 斜 肌 腱 膜 与 腹 内 斜 肌 腱 膜 的 前 层 构 成 ; 后 层 由 腹 内 斜 肌 腱 膜 的 后 层 与 腹 横 肌 腱 膜 构 成 在 脐 下 4~5cm 处 三 块 扁 肌 的 腱 膜 全 部 转 到 腹 直 肌 的 前 面 构 成 腹 直 肌 鞘 的 前 层, 使 后 层 缺 如, 中 断 处 形 成 弓 状 线 或 半 环 线, 弓 状 线 以 下, 腹 直 肌 后 面 与 腹 横 筋 膜 相 贴 白 线 : 位 于 剑 突 与 耻 骨 联 合 之 间, 为 两 侧 腹 直 肌 鞘 间 的 隔, 由 两 侧 3 层 扁 肌 的 腱 纤 维 交 织 而 成, 其 中 部 有 脐 环, 为 腹 壁 一 薄 弱 区 2 腹 后 群 肌 : 位 于 腹 腔 后 壁, 包 括 腰 方 肌 和 腰 大 肌 在 去 除 腹 腔 脏 器 的 解 剖 标 本 上 观 察 腹 后 壁, 可 见 脊 柱 两 侧, 第 12 肋 和 髂 嵴 之 间 的 腰 方 肌 在 腰 方 肌 前 面, 起 自 腰 椎 体 两 侧 面 横 突 前 面, 止 于 股 骨 小 转 子, 呈 扇 形 的 腰 大 肌 使 脊 柱 侧 屈, 前 屈 旋 外 并 协 助 内 收 髋 关 节 3. 腹 股 沟 管 ( 带 教 老 师 示 教 ) 在 腹 前 下 壁 解 剖 标 本 和 模 型 上 观 察 : 在 腹 前 外 侧 壁 下 部, 腹 股 沟 韧 带 内 侧 半 上 方, 由 外 上 斜 向 内 下 的 腹 肌 及 其 腱 膜 之 间 的 潜 在 性 裂 隙, 长 约 4-5 cm, 男 性 有 精 索, 女 性 有 子 宫 圆 韧 带 通 过 有 两 口 四 壁 : 即 腹 股 沟 管 浅 环 ( 腹 外 斜 肌 腱 膜 在 耻 骨 结 节 外 上 方 的 三 角 形 裂 隙 : 腹 股 沟 管 浅 环 或 皮 下 环, 有 精 索 或 子 宫 圆 韧 带 通 过 ) 和 腹 股 沟 深 环 ( 腹 壁 内 面 : 腹 股 沟 韧 带 中 点 上 方 一 横 指 处, 查 看 腹 股 沟 管 深 环 或 腹 环 ); 前 壁 ( 腹 外 斜 肌 腱 和 腹 内 斜 肌 ) 后 壁 ( 腹 横 筋 膜 和 腹 股 沟 镰 ) 上 壁 ( 腹 内 斜 肌 和 腹 横 肌 的 弓 状 下 缘 ) 下 壁 ( 腹 股 沟 韧 带 ) 腹 股 沟 韧 带 由 腹 外 斜 肌 腱 膜 的 下 缘 卷 曲 增 厚 形 成, 连 于 髂 前 上 棘 与 耻 骨 结 节 之 间 腹 股 沟 管 为 腹 壁 薄 弱 区, 腹 腔 内 容 物 经 该 处 突 出 则 形 成 腹 股 沟 斜 疝 4. 海 氏 三 角 ( 腹 股 沟 三 角 )

23 在 腹 前 下 壁 解 剖 标 本 和 模 型 上 观 察 腹 前 壁 下 部 的 内 面 : 腹 直 肌 外 缘 腹 股 沟 韧 带 和 腹 壁 下 动 脉 三 者 围 成 的 区 域 就 是 海 氏 三 角 ( 腹 股 沟 三 角 ), 亦 为 腹 壁 薄 弱 区, 腹 腔 内 容 物 经 该 处 突 出 则 形 成 腹 股 沟 直 疝 五 上 肢 肌 上 肢 肌 分 为 上 肢 带 肌 臂 肌 前 臂 肌 和 手 肌 四 肢 肌 多 为 长 肌, 数 目 众 多, 分 群 复 杂, 肢 体 近 端 多 以 形 态 位 置 命 名, 远 端 多 为 功 能 命 名, 观 察 时 应 首 先 分 清 肌 群, 再 仔 细 辩 认 各 肌 ( 起 止 点 肌 纤 维 方 向 与 关 节 的 关 系 ) ( 一 ) 上 肢 带 肌 上 肢 带 肌 起 自 上 肢 带 骨, 止 于 肱 骨 上 端, 能 加 强 稳 定 和 运 动 肩 关 节, 使 肩 关 节 屈 伸 收 展 旋 前 和 旋 后 在 全 身 肌 肉 解 剖 标 本 或 分 离 上 肢 标 本 上 观 察 : 可 见 位 于 肩 部 皮 下, 使 肩 部 呈 圆 隆 形, 起 于 锁 骨 外 侧 份 肩 峰 肩 胛 冈, 止 于 肱 骨 三 角 肌 粗 隆, 包 围 肩 关 节 的 三 角 肌 外 展 肩 关 节, 注 意 前 后 部 肌 束 的 不 同 功 能 在 整 尸 背 部 解 剖 标 本 或 分 离 上 肢 标 本 上 观 察 : 肩 胛 骨 后 方, 冈 上 窝 内 有 冈 上 肌, 冈 下 窝 内 自 上 而 下 依 次 有 冈 下 肌 小 圆 肌 大 圆 肌 在 分 离 上 肢 标 本 上 观 察 : 肩 胛 骨 前 方, 肩 胛 下 窝 内 有 肩 胛 下 肌 注 意 这 些 肌 肉 在 肱 骨 上 的 止 点 ( 二 ) 臂 肌 臂 肌 主 要 运 动 肘 关 节, 还 能 协 助 运 动 肩 关 节, 分 前 后 2 群 : 1 臂 前 群 肌 在 全 身 肌 肉 解 剖 标 本 或 分 离 上 肢 标 本 上 观 察 : 臂 前 面, 肌 腹 呈 梭 形, 有 长 短 2 头 的 肱 二 头 肌 长 头 居 外 侧, 起 自 肩 胛 骨 孟 上 方 穿 肩 关 节 囊 经 结 节 间 沟 穿 出 短 头 在 内 侧, 起 自 喙 突 两 头 移 行 为 肌 腹, 下 端 以 腱 止 于 桡 骨 粗 隆 主 要 作 用 为 屈 肘 关 节 并 使 前 臂 旋 后, 长 头 还 能 屈 肩 关 节 在 肱 二 头 肌 短 头 后 内 侧, 起 于 肩 胛 骨 喙 突, 止 于 肱 骨 中 部 内 侧 的 喙 肱 肌, 使 肩 关 节 前 屈 和 内 收 在 肱 二 头 肌 下 半 的 深 面, 起 于 肱 骨 下 半 前 面, 止 于 尺 骨 粗 隆 的 肱 肌, 屈 肘 关 节 2 臂 后 群 肌 在 全 身 肌 肉 解 剖 标 本 或 分 离 上 肢 标 本 上 观 察 : 臂 后 面, 以 3 个 起 端, 一 个 肌 腱 止 于 尺 骨 鹰 嘴 的 肱 三 头 肌 长 头 以 肌 腱 起 于 肩 胛 骨 盂 下 结 节, 外 侧 头 起 自 肱 骨 后 面 桡 神 经 沟 以 上 部 分 ; 内 侧 头 起 自 桡 神 经 沟 以 下 部 分 伸 肘 关 节 长 头 也 可 使 肩 关 节 后 伸 和 内 收 ( 三 ) 前 臂 肌 ( 可 由 带 教 老 师 示 教 ) 位 于 桡 尺 骨 的 周 围, 共 19 块, 分 前 后 两 群, 多 数 为 具 有 细 长 肌 腱 的 长 肌, 多 以 作 用 命 名, 主 要 运 动 手 关 节, 能 屈 或 伸 肘 关 节 手 关 节, 并 旋 前 或 旋 后 肘 关 节 手 关 节 1 前 群 主 要 为 前 屈 及 旋 前 的 肌 肉, 位 于 前 臂 的 前 面 和 内 侧, 共 9 块, 分 浅 深 四 层 排 列 在 全 身 肌 肉 解 剖 标 本 或 分 离 上 肢 标 本 上 观 察 : 第 一 层 : 由 外 侧 到 内 侧 依 次 为 : 肱 桡 肌 旋 前 圆 肌 桡 侧 腕 屈 肌 掌 长 肌 指 浅 屈 肌 尺 侧 腕 屈 肌 肱 桡 肌 : 起 于 肱 骨 外 上 髁 前 外 侧 面, 止 于 桡 骨 茎 突, 形 成 肘 窝 的 外 下 界 屈 肘 关 节 旋 前 圆 肌 : 止 于 桡 骨 中 部 外 侧 面, 形 成 肘 窝 的 内 下 界 使 前 臂 旋 前, 并 协 助 屈 肘 关 节 桡 侧 腕 屈 肌 : 止 于 第 2 掌 骨 底 前 面 屈 肘 腕 关 节, 腕 关 节 外 展

24 掌 长 肌 : 细 长 肌 腱 止 于 掌 腱 膜, 屈 腕 和 紧 张 掌 腱 膜 尺 侧 腕 屈 肌 : 止 于 腕 豆 骨, 屈 腕 关 节 并 内 收 上 述 四 肌 均 起 于 肱 骨 内 上 髁 第 二 层 : 指 浅 屈 肌 : 起 于 肱 骨 内 上 髁 尺 骨 和 桡 骨 及 骨 间 膜 的 前 面 起 始, 向 下 分 成 4 条 肌 腱 穿 过 腕 管 入 手 掌, 各 肌 腱 通 过 相 应 屈 指 腱 鞘 后 分 两 束 止 于 第 2-5 指 中 节 指 骨 体 两 侧 屈 近 侧 指 间 关 节, 掌 指 关 节 及 腕 关 节 ; 并 协 助 屈 肘 关 节 用 力 握 拳, 在 前 臂 下 部 从 桡 侧 向 尺 侧 依 次 可 见 : 桡 侧 腕 屈 肌 腱 掌 长 肌 腱 指 浅 屈 肌 腱 和 尺 侧 腕 屈 肌 腱 第 三 层 : 外 侧 为 拇 长 屈 肌 内 侧 为 指 深 屈 肌 拇 长 屈 肌 : 自 桡 骨 及 骨 间 膜 前 面 起 始, 经 腕 管 入 拇 指 未 节 指 骨 底 屈 拇 指 指 深 屈 肌 : 自 尺 骨 及 骨 间 膜 前 面 起 始 下 行, 分 为 4 条 腱, 通 过 腕 管 入 手 掌 止 于 第 2-5 指 的 未 节 指 骨 底 前 面 屈 指 间 关 节 掌 指 关 节 和 腕 关 节 第 四 层 : 旋 前 方 肌 : 位 于 尺 桡 骨 下 端 前 面, 起 于 尺 骨 下 1/4 前 面 内 侧, 止 于 桡 骨 下 1/4 前 面 外 侧 使 前 臂 旋 前 2 后 群 共 10 块, 主 要 为 伸 腕 伸 指 及 使 前 臂 旋 后 的 肌 肉, 位 于 前 臂 骨 后 面 及 外 侧, 分 两 层 排 列 浅 层 有 5 块, 以 伸 肌 总 腱 起 自 肱 骨 外 上 髁, 自 外 侧 向 内 侧 为 : 桡 侧 腕 长 伸 肌 : 止 于 第 2 掌 骨 底 伸 并 外 展 腕 关 节 桡 侧 腕 短 伸 肌 : 止 于 第 3 掌 骨 底 伸 并 外 展 腕 关 节 指 伸 肌 : 经 掌 骨 头 背 面, 以 4 条 腱 分 别 形 成 指 背 腱 膜, 四 条 腱 间 有 腱 间 结 合 相 连, 指 背 腱 膜 向 下 分 成 三 束 止 于 第 2-5 指 的 中 节 及 未 节 指 骨 底 背 面 伸 腕 伸 指 小 指 伸 肌 : 止 于 小 指 中 未 节 指 骨 底 伸 小 指 尺 侧 腕 伸 肌 : 止 于 第 5 掌 骨 底 伸 并 内 收 腕 关 节 深 层 有 5 块 : 近 侧 部 为 旋 后 肌 : 自 肱 骨 外 上 髁 尺 骨 后 面 桡 骨 上 部 后 外 侧 面, 使 前 臂 旋 后 远 侧 部 有 4 块 肌 肉 位 于 旋 后 肌 下 方, 均 起 于 桡 尺 骨 及 骨 间 膜 背 面, 自 外 侧 向 内 侧 排 列 拇 长 展 肌 : 止 于 第 1 掌 骨 底 外 展 拇 指 拇 短 伸 肌 : 止 于 拇 指 近 节 指 骨 底 伸 拇 指 拇 长 伸 肌 : 止 于 拇 指 远 节 指 骨 底 伸 拇 指 示 指 伸 肌 : 止 于 食 指 中 节 指 骨 伸 食 指 ( 四 ) 手 肌 分 外 侧 中 间 和 内 侧 三 群 ( 彩 图 ), 肌 肉 短 小, 运 动 手 指 在 手 解 剖 标 本 和 模 型 上 观 察 : 1 外 侧 群 最 发 达, 形 成 的 肌 隆 起 称 鱼 际 有 4 块 : 拇 短 展 肌 拇 短 屈 肌 拇 指 对 掌 肌 及 拇 收 肌, 使 拇 指 展 屈 对 掌 及 内 收 2 内 侧 群 形 成 的 肌 隆 起 称 小 鱼 际 有 3 块 : 小 指 展 肌 小 指 短 屈 肌 和 小 提 对 掌 肌 使 小 指 展 屈 对 掌 3 中 间 群 位 于 掌 心, 包 括 4 块 蚓 状 肌 和 7 块 骨 间 肌 蚓 状 肌 起 自 指 深 屈 肌 腱, 经 掌 指 关 节 桡 侧, 分 别 止 于 第 指 背 面 的 指 背 腱 膜 屈 掌 指 关 节, 伸 指 间 关 节 ; 骨 间 肌, 分 骨 间 背 侧 肌 (4 块, 使 第 手 指 离 开 中 指 ) 及 骨 间 掌 侧 肌 (3 块, 使 第 手 指 向 中 指 靠 拢 ) 骨 间 肌 尚 有 屈 掌 指 关 节 和 伸 指 关 节 和 伸 指 关

25 节 的 作 用 六 下 肢 肌 下 肢 肌 分 为 髋 肌 大 腿 肌 小 腿 肌 和 足 肌 ( 一 ) 髋 肌 位 于 髋 关 节 周 围, 分 前 后 两 群 1 前 群 在 全 身 肌 肉 解 剖 标 本 或 分 离 下 肢 标 本 上 观 察 : 髂 腰 肌 : 在 髂 窝 内 有 起 自 髂 窝 的 髂 肌 和 腹 后 群 肌 中 的 腰 大 肌 合 成, 经 由 腹 股 沟 韧 带 深 面, 止 于 股 骨 小 转 子, 屈 并 外 旋 髋 关 节, 也 协 助 内 收 ; 下 肢 固 定 时, 可 使 躯 干 前 屈 侧 屈 阔 筋 膜 张 肌 : 在 股 前 外 侧, 起 于 髂 嵴 前 份, 向 下 移 行 为 髂 胫 束 止 于 胫 骨 外 侧 髁, 紧 张 阔 筋 膜, 使 髋 关 节 前 屈, 并 能 使 大 腿 旋 内 2 后 群 肌 在 全 身 肌 肉 解 剖 标 本 或 分 离 下 肢 标 本 上 观 察 : 臀 大 肌 : 臀 部 最 大 最 厚 最 表 浅 的, 起 于 髂 后 上 棘 及 附 近 骨 面 骶 尾 骨 背 面 骶 结 节 韧 带, 止 于 髂 胫 束 股 骨 臀 肌 粗 隆, 形 成 臀 部 特 有 的 隆 起 使 髋 关 节 后 伸 旋 外 臀 中 肌 : 在 臀 大 肌 深 面 起 于 髂 骨 翼 背 面, 止 于 股 骨 大 转 子 前 面, 外 展 髋 关 节 臀 小 肌 : 在 臀 中 肌 深 面, 起 于 髂 骨 翼 背 面 前 部, 止 于 股 骨 大 转 子 尖 前 面 外 展 髋 关 节 梨 状 肌 : 起 于 骶 骨 前 面 经 坐 骨 大 孔, 止 于 股 骨 大 转 子 上 部 后 面 使 髋 关 节 旋 外 注 意 梨 状 肌 分 坐 骨 大 孔 为 梨 状 肌 上 下 孔, 分 别 有 臀 上 血 管 和 神 经, 坐 骨 神 经 臀 下 血 管 和 神 经 阴 部 血 管 和 神 经 穿 过 ( 二 ) 大 腿 肌 分 前 后 和 内 侧 三 群 1 前 群 位 于 股 骨 前 面, 包 括 缝 匠 肌 和 股 四 头 肌 在 全 身 肌 肉 解 剖 标 本 或 分 离 下 肢 标 本 上 观 察 : 在 大 腿 前 面, 呈 扁 带 状, 由 外 上 斜 向 下 内 的 缝 匠 肌, 为 全 身 最 长 的 肌, 起 于 髂 前 上 棘, 止 于 胫 骨 粗 隆 后 内 侧 屈 髋 屈 膝 关 节 股 四 头 肌 : 全 身 最 大 的 肌 有 四 个 头 : 股 直 肌 : 起 自 髂 前 下 棘 ; 股 内 侧 肌 : 起 自 股 骨 粗 线 内 侧 唇 ; 股 外 侧 肌 : 起 自 股 骨 粗 线 外 侧 唇 ; 股 中 间 肌 : 在 股 直 肌 深 面, 起 自 股 骨 干 前 面 四 个 头 向 下 形 成 1 个 肌 腱, 向 下 包 绕 髌 骨 会 聚 为 髌 韧 带 止 于 胫 骨 粗 隆 为 膝 关 节 强 有 力 的 伸 肌, 股 直 肌 协 助 屈 髋 关 节 2 内 侧 群 在 全 身 肌 肉 解 剖 标 本 或 分 离 下 肢 标 本 上 观 察 : 在 股 部 内 侧, 有 5 块 起 于 耻 骨 坐 骨, 止 于 股 骨 粗 线 全 长 前 内 侧 缘 ( 股 薄 肌 止 于 胫 骨 上 端, 大 收 肌 腱 止 于 收 肌 结 节 ) 的 肌, 属 内 收 ( 髋 关 节 ) 肌 群, 分 层 排 列 浅 层 有 ( 自 外 向 内 ): 耻 骨 肌 : 构 成 股 三 角 的 底, 在 髂 腰 肌 内 侧, 有 屈 髋 兼 内 收 作 用 长 收 肌 : 居 耻 骨 肌 内 下, 深 面 有 短 收 肌 股 薄 肌 : 最 内 侧 深 层 有 : 短 收 肌 : 在 耻 骨 肌 和 长 收 肌 的 深 面 大 收 肌 : 该 群 肌 中 最 大 者, 止 于 收 肌 结 节 的 肌 腱 和 股 骨 之 间 有 一 裂 孔 称 收 肌 腱 裂 孔, 内 有 血 管 通 过 3 后 群 位 于 大 腿 的 后 面, 有 股 二 头 肌 半 腱 肌 和 半 膜 肌, 均 起 于 坐 骨 结 节 经, 止 于 胫 腓 骨 上 端 在 全 身 肌 肉 解 剖 标 本 或 分 离 下 肢 标 本 上 观 察 :

26 大 腿 后 面 外 侧 为 股 二 头 肌, 长 头 起 于 坐 骨 结 节 短 头 起 于 股 骨 粗 线, 止 于 腓 骨 小 头 可 伸 髋, 屈 膝, 并 使 小 腿 旋 外 大 腿 后 面 内 侧 为 半 腱 肌, 向 下 以 细 长 的 肌 腱 止 于 胫 骨 内 侧 髁 后 面 可 伸 髋, 屈 膝, 并 使 小 腿 旋 内 大 腿 后 面 内 侧 半 腱 肌 深 面 是 半 膜 肌, 上 部 为 扁 薄 的 腱 膜, 向 下 止 于 胫 骨 内 侧 髁 后 面 可 伸 髋, 屈 膝, 并 使 小 腿 旋 内 ( 三 ) 小 腿 肌 小 腿 肌 运 动 膝 踝 及 足 部 关 节, 分 前 外 后 3 群 1 前 群 肌 在 小 腿 骨 间 膜 前 面, 自 内 侧 向 外 侧 为 胫 骨 前 肌, 跬 母 长 伸 肌 趾 长 伸 肌 在 全 身 肌 肉 解 剖 标 本 或 分 离 下 肢 标 本 上 观 察 : 居 小 腿 前 面 内 侧 的 是 胫 骨 前 肌, 起 于 胫 骨 外 侧 面 及 骨 间 膜 前 面, 向 下 移 行 为 肌 腱, 经 踝 关 节 前 方, 止 于 内 侧 楔 骨 及 第 1 跖 骨 底 上 面 使 踝 关 节 背 屈 足 内 翻 居 小 腿 前 面 外 侧 的 是 趾 长 伸 肌, 起 于 腓 骨 前 面 胫 骨 上 端 和 小 腿 骨 间 膜, 在 足 背 分 成 5 条 肌 腱, 内 侧 4 条 分 别 止 于 第 2-5 趾 中 节 和 远 节 趾 骨 底 上 面 可 伸 趾 踝 关 节 背 屈 外 侧 1 条 止 于 第 5 跖 骨 底 上 面 外 侧 缘, 称 第 3 腓 骨 肌, 可 使 足 外 翻 踇 长 伸 肌 居 上 述 两 肌 之 间, 起 自 腓 骨 及 骨 间 膜 前 面, 向 下 移 行 为 肌 腱, 经 踝 关 节 前 方, 止 于 踇 趾 的 未 节 趾 骨 底 上 面 伸 趾, 踝 关 节 背 屈 2 外 侧 群 肌 在 腓 骨 外 侧 面, 有 腓 肌 长 短 肌 在 全 身 肌 肉 解 剖 标 本 或 分 离 下 肢 标 本 上 观 察 : 腓 骨 长 肌 : 起 自 腓 骨 外 侧 面 上 部, 向 下 移 行 为 肌 腱, 经 外 踝 后 方 斜 行 到 足 底 的 内 侧 缘 止 于 内 侧 楔 骨 及 第 1 跖 骨 底 下 面 可 跖 屈 踝 关 节 和 使 足 外 翻 腓 骨 短 肌 : 在 腓 骨 长 肌 深 面, 起 于 腓 骨 外 侧 面 下 部, 其 肌 腱 经 外 踝 后 方, 止 于 第 5 跖 骨 粗 隆 可 跖 屈 踝 关 节 和 使 足 外 翻 3 后 群 分 浅 深 两 层, 浅 层 有 腓 肠 肌 和 比 目 鱼 肌 ( 小 腿 三 头 肌 ); 深 层 自 内 侧 向 外 有 趾 长 屈 肌 胫 骨 后 肌 踇 长 屈 肌 在 全 身 肌 肉 解 剖 标 本 或 分 离 下 肢 标 本 上 观 察 : 小 腿 后 面 浅 层 为 腓 肠 肌, 有 内 外 侧 头, 分 别 起 于 股 骨 内 外 上 髁 后 面 在 腓 肠 肌 深 面 的 是 比 目 鱼 肌, 起 自 胫 骨 比 目 鱼 肌 线 和 腓 骨 上 端 背 面, 与 腓 肠 肌 会 合 组 成 粗 大 的 跟 腱 止 于 跟 骨 结 节 屈 膝 关 节 跖 屈 踝 关 节 掀 起 小 腿 三 头 肌, 可 见 深 层 外 侧 为 踇 长 屈 肌, 内 侧 为 趾 长 屈 肌, 二 者 间 深 部 起 于 胫 腓 骨 及 骨 间 膜 后 面 止 于 舟 骨 楔 骨 底 下 面 的 是 胫 骨 后 肌 使 足 跖 屈 内 翻 ( 四 ) 足 肌 分 足 背 肌 和 足 底 肌 足 背 肌 较 薄 弱, 为 伸 趾 肌 足 底 肌 的 配 布 与 功 能 与 手 肌 相 似, 位 于 足 底 分 内 外 侧 群 和 中 间 群 临 床 联 系 一 神 经 肌 接 头 病 变 : 如 重 症 肌 无 力 重 症 肌 无 力 是 神 经 肌 肉 接 头 处 传 导 阻 滞 的 自 身 免 疫 性 疾 病, 也 就 是 说 支 配 肌 肉 收 缩 的 神 经 在

27 各 种 因 素 的 影 响 下, 不 能 将 指 令 正 常 传 递 到 肌 肉, 使 肌 肉 丧 失 了 收 缩 功 能, 所 以 临 床 上 表 现 为 运 动 时 骨 骼 肌 极 易 疲 劳 甚 至 肌 无 力, 休 息 或 用 胆 碱 酯 酶 抑 制 剂 治 疗 后 症 状 减 轻 正 常 运 动 神 经 末 梢 与 骨 骼 肌 细 胞 之 间 的 信 息 传 导 部 位, 称 神 经 肌 肉 接 头 ( 见 神 经 系 统 ), 由 三 部 分 组 成 : 神 经 末 梢 ( 突 触 前 膜 ) 突 触 间 隙 和 突 触 后 膜 神 经 冲 动 使 突 触 前 膜 向 突 触 间 隙 内 释 放 含 有 乙 酰 胆 碱 的 突 触 小 泡, 小 泡 在 间 隙 内 释 出 大 量 乙 酰 胆 碱, 与 突 触 后 膜 上 的 乙 酰 胆 碱 受 体 结 合, 使 突 触 后 膜 的 通 道 蛋 白 质 构 型 发 生 改 变, 从 而 引 起 一 系 列 生 物 电 化 学 变 化, 使 骨 骼 肌 细 胞 产 生 兴 奋 而 收 缩 通 常 神 经 末 梢 在 一 次 神 经 冲 动 中 所 释 放 的 乙 酰 胆 碱 的 量 超 过 肌 细 胞 产 生 兴 奋 所 需 的 量, 所 以, 在 运 动 神 经 连 续 发 放 冲 动 时, 释 放 的 乙 酰 胆 碱 虽 逐 渐 减 少, 却 仍 能 维 持 肌 肉 的 收 缩 重 症 肌 无 力 患 者 突 触 间 隙 变 宽, 含 有 乙 酰 胆 碱 抗 体, 与 乙 酰 胆 碱 争 夺 乙 酰 胆 碱 受 体, 又 与 某 些 细 胞 因 子 一 起 破 坏 突 触 后 膜 和 乙 酰 胆 碱 受 体, 使 突 触 后 膜 中 乙 酰 胆 碱 受 体 的 敏 感 性 降 低, 使 乙 酰 胆 碱 与 乙 酰 胆 碱 受 体 结 合 机 率 变 小, 乙 酰 胆 碱 在 突 触 间 隙 内 被 胆 碱 酯 酶 水 解 而 失 去 生 物 学 活 性, 或 在 变 宽 的 突 触 间 隙 内 流 失 临 床 上 就 表 现 为 肌 肉 易 疲 劳, 使 用 胆 碱 酯 酶 抑 制 剂 后, 能 抑 制 乙 酰 胆 碱 的 降 解, 增 加 其 与 受 体 结 合 的 机 会, 从 而 改 善 肌 力 重 症 肌 无 力 可 发 生 于 任 何 年 龄, 尤 以 青 壮 年 为 多,20~40 岁 最 多 见,40 岁 前 发 病, 以 女 性 多 见, 中 年 以 后 发 病, 以 男 性 多 见 本 病 的 发 生 与 自 身 免 疫 有 关, 也 与 遗 传 因 素 有 一 定 的 关 系, 感 染, 创 伤, 分 娩, 过 劳, 精 神 刺 激 时 或 某 些 药 物 可 加 重 病 情, 应 尽 量 避 免 二 肌 萎 缩 肌 萎 缩 指 横 纹 肌 因 营 养 不 良, 导 致 肌 肉 体 积 较 正 常 缩 小, 肌 纤 维 变 细 甚 至 消 失 而 言, 是 神 经 肌 肉 疾 患 的 主 要 症 状 之 一 肌 肉 的 营 养 状 况 正 常 与 否 除 了 取 决 于 肌 肉 组 织 本 身 的 病 理 变 化, 更 与 神 经 系 统 有 密 切 关 系 根 据 产 生 肌 萎 缩 的 原 发 病 变, 临 床 上 将 肌 萎 缩 分 为 三 大 类 : 即 神 经 源 性 肌 萎 缩 肌 源 性 肌 萎 缩 和 废 用 性 肌 萎 缩 神 经 源 性 肌 萎 缩 是 因 为 各 种 原 因 : 病 毒 感 染 免 疫 缺 陷 金 属 中 毒 和 某 些 元 素 缺 乏 以 及 营 养 障 碍 代 谢 内 分 泌 神 经 递 质 酶 缺 乏 和 缺 氧 等 因 素, 损 伤 中 枢 神 经 内 锥 体 系 的 下 运 动 神 经 元 ( 前 角 细 胞 及 脑 干 脑 神 经 运 动 核 ) 和 周 围 神 经 ( 神 经 根 神 经 神 经 丛 等 ) 引 起 神 经 兴 奋 冲 动 的 传 导 障 碍, 导 致 骨 骼 肌 运 动 障 碍 产 生 废 用 性 肌 萎 缩 ; 神 经 末 梢 释 放 乙 酰 胆 碱 减 少, 神 经 营 养 功 能 减 弱 而 产 生 肌 萎 缩 前 角 运 动 神 经 元 及 脑 干 脑 神 经 运 动 核 受 损 时 肌 萎 缩 呈 节 段 性 分 布, 以 肢 体 远 端 多 见, 对 称 或 不 对 称, 通 常 无 感 觉 障 碍, 常 伴 肌 束 颤 动, 肌 力 和 腱 反 射 程 度 与 损 害 程 度 有 关 肌 电 图 见 肌 纤 维 震 颤 电 位 或 高 波 幅 运 动 单 位 电 位 活 检 见 肌 肉 萎 缩 变 薄 镜 下 呈 束 性 萎 缩 改 变 肌 源 性 肌 萎 缩 是 由 肌 肉 本 身 疾 病, 可 能 还 包 括 其 他 一 些 因 素, 如 肩 带 或 面 肩 肱 型 的 肌 营 养 不 良 患 者, 通 过 形 态 学 检 查 证 实 为 脊 髓 型 肌 萎 缩 用 微 电 极 技 术 检 查 患 肌 营 养 不 良 的 动 物, 显 示 机 能 性 失 神 经 肌 纤 维 者 约 占 1/3 萎 缩 不 按 神 经 分 布, 常 为 近 端 型 肩 胛 带 及 骨 盆 带 对 称 性 肌 萎 缩, 少 数 为 远 端 型 有 肌 力 减 退, 无 肌 纤 维 震 颤 和 感 觉 障 碍 化 验 血 清 肌 酸 磷 酸 激 酶 乳 酸 脱 氢 酶 谷 草 转 氨 酶 磷 酸 葡 萄 糖 变 位 酶 醛 缩 酶 等 均 不 同 程 度 升 高, 肌 权 磷 酸 激 酶 最 为 敏 感 肌 电 图 特 征 性 改 变 为 出 现 短 时 限 多 相 电 位 废 用 性 肌 萎 缩 则 与 长 期 不 运 动 有 关 且 多 为 可 逆 性 三 骨 折 与 移 位 骨 折 时, 除 了 一 些 不 完 全 性 骨 折 压 缩 性 骨 折 或 嵌 插 性 骨 折 不 易 移 位 或 复 位 后 不 再 发 生 移 位 外, 大 多 数 骨 折 骨 折 断 端 均 有 不 同 程 度 的 移 位 骨 折 移 位 的 原 因 有 : 暴 力 的 大 小 作 用

28 力 方 向 和 性 质 ; 肌 肉 的 牵 拉, 骨 折 肢 体 远 端 重 量 的 牵 拉 ; 搬 运 或 治 疗 不 当 常 见 的 移 位 有 五 种, 临 床 上 常 合 并 存 在 : 分 离 移 位 ; 旋 转 移 位 ; 成 角 移 位 ; 侧 方 移 位 ; 缩 短 移 位 因 肌 肉 的 牵 拉 力 持 续 存 在, 可 因 疼 痛 而 增 强, 为 骨 折 移 位 及 复 位 后 移 位 的 常 见 原 因 从 解 剖 学 角 度 来 看, 肌 肉 的 配 布 与 关 节 的 运 动 轴 有 关, 通 常 在 一 个 运 动 轴 的 两 侧 配 有 作 用 相 反 的 两 组 肌, 关 节 运 动 轴 越 多, 其 不 同 部 位 和 作 用 的 肌 越 多, 即 在 骨 的 不 同 部 位 配 有 起 止 作 用 不 同 的 肌 肉, 在 骨 的 不 同 部 位 发 生 骨 折, 在 起 止 作 用 不 同 的 肌 肉 牵 拉 下, 骨 折 断 端 会 发 生 位 移 以 肱 骨 为 例 : 肱 骨 上 端 的 大 结 节 附 有 使 肩 关 节 外 展 外 旋 的 冈 上 下 肌 和 小 圆 肌 ; 稍 低 处 的 肱 骨 大 结 节 嵴 附 有 使 肩 关 节 内 收 内 旋 和 前 屈 的 三 角 肌 ; 在 肱 骨 中 段 外 侧 的 三 角 肌 粗 隆 附 有 外 展 肩 关 节 的 三 角 肌 ; 肱 骨 的 前 后 均 有 跨 过 肩 关 节 和 肘 关 节 的 肱 二 头 肌 和 肱 三 头 肌 当 肱 骨 外 科 颈 骨 折 发 生 于 胸 大 肌 止 点 之 上 时, 冈 上 下 肌 可 牵 拉 肱 骨 头 向 内, 其 远 端 向 外, 胸 大 肌 和 三 角 肌 共 同 作 用 使 肱 骨 下 端 向 内, 产 生 成 角 移 位 若 肱 骨 骨 折 发 生 于 大 结 节 嵴 与 三 角 肌 粗 隆 间 时, 胸 大 肌 拉 肱 骨 上 端 向 内, 三 角 肌 拉 肱 骨 下 端 向 外, 也 产 生 成 角 移 位 而 骨 折 发 生 于 三 角 肌 粗 隆 以 下 时, 三 角 肌 拉 肱 骨 上 端 向 外, 肱 二 头 肌 和 肱 三 头 肌 拉 肱 骨 下 端 向 上, 产 生 缩 短 移 位 问 题 思 考 1 马 蹄 足 钩 状 足 内 翻 足 马 蹄 内 翻 足 分 别 是 由 什 么 肌 群 麻 痹 所 致? 2 屈 肩 关 节 的 肌 有 那 些? 既 能 屈 肩 关 节 又 能 屈 肘 关 节 的 肌 有 那 些? 既 能 屈 肘 关 节 又 能 屈 腕 关 节 的 肌 有 那 些? 内 收 和 外 展 腕 关 节 的 肌 各 有 那 些? 3 既 能 屈 髋 关 节 又 能 屈 膝 关 节 的 肌 有 那 些? 既 能 屈 髋 关 节 又 能 伸 膝 关 节 的 肌 有 那 些? 能 伸 髋 关 节 的 肌 有 那 些? 既 能 伸 髋 关 节 又 能 屈 膝 关 节 的 肌 有 那 些? 4 从 主 动 肌 协 同 肌 拮 抗 肌 的 概 念 来 论 述 它 们 在 同 一 关 节 不 同 运 动 中 的 相 互 关 系 及 角 色 转 换 5 肱 骨 中 段 骨 折, 骨 折 近 端 会 向 那 个 方 向 移 位, 分 析 其 原 因 6 试 分 析 张 口 闭 口 和 研 磨 运 动 主 要 有 那 些 肌 肉 收 缩? 7 锁 骨 骨 折 近 端 和 远 端 可 能 移 位 的 的 方 向 8 试 分 析 平 静 呼 吸 与 深 呼 吸 各 有 那 些 肌 肉 参 与? 9 呼 吸 因 难 的 病 人 吸 气 时 头 俯 向 前, 呼 气 时 还 原, 称 点 头 呼 吸, 试 分 析 用 劲 吸 气 为 何 会 导 致 点 头 呼 吸? 10 解 释 下 列 症 状 属 何 肌 或 何 肌 组 瘫 痪 ( 单 侧 或 双 侧 ) 所 致 1 右 上 肢 不 能 外 展 ;2 左 手 指 各 指 间 夹 纸 无 力, 将 纸 插 入 指 缝 间 轻 轻 一 拖 就 出 来,2~5 指 也 不 能 张 开 ;3 下 蹲 时 要 用 手 扶 着, 否 则 就 会 一 屁 股 坐 到 地 上, 蹲 下 后 不 用 手 也 起 不 来 ;4 右 侧 不 能 耸 肩 ;5 伸 出 右 上 肢 推 东 西 时 使 不 上 劲, 一 用 力 推, 右 肩 膀 胛 骨 内 侧 缘 就 在 背 侧 隆 起, 右 手 拿 梳 子 想 梳 头 顶 和 后 枕 都 办 不 到 ;6 伸 手 为 别 人 指 路 时 却 指 向 地 面, 前 臂 和 手 也 垂 了 下 来 罗 刚

29 实 验 项 目 四 消 化 器 官 的 观 察 目 的 要 求 1. 掌 握 口 腔 的 分 部 及 界 限 ( 限 临 床 医 中 医 中 西 医 结 合 预 防 医 学 专 业, 其 他 专 业 为 了 解 内 容 ) 2. 掌 握 舌 的 形 态 和 粘 膜 牙 的 形 态 和 构 造 口 腔 腺 的 位 置 形 态 和 腺 管 的 开 口 处 3. 掌 握 咽 的 形 态 位 置 分 部, 腭 扁 桃 体 的 位 置 ( 限 临 床 类 专 业 ) 4. 掌 握 食 管 的 形 态 位 置 三 个 狭 窄 处 及 其 临 床 意 义 ( 限 临 床 类 专 业 ) 5. 掌 握 胃 的 形 态 结 构 位 置 分 部 6. 掌 握 十 二 指 肠 的 形 态 位 置 7. 掌 握 空 肠 回 肠 的 形 态 结 构 特 点 位 置 ( 限 临 床 类 专 业 ) 8. 掌 握 大 肠 的 分 部 各 部 位 置 分 界, 掌 握 盲 肠 结 肠 的 共 同 结 构 特 征 阑 尾 的 位 置 及 其 根 部 的 体 表 投 影 9. 掌 握 直 肠 肛 管 的 形 态 结 构 位 置 及 其 临 床 意 义 ( 限 临 床 类 专 业 ) 10. 掌 握 肝 的 形 态 位 置, 胆 囊 的 位 置 形 态 结 构 及 其 体 表 投 影 11. 掌 握 肝 外 胆 道 的 组 成 胆 总 管 与 胰 管 汇 合 及 开 口 位 置 12. 掌 握 胰 腺 的 形 态 位 置 重 点 1. 消 化 系 统 各 器 官 的 位 置 形 态 及 结 构 特 点 难 点 1. 咽 的 分 部 各 部 形 态 结 构 ; 肝 外 胆 道 的 组 成 胆 总 管 与 胰 管 汇 合 及 开 口 位 置 ; 直 肠 肛 管 的 形 态 结 构 位 置 实 验 准 备 1. 影 象 资 料 :VCD: 消 化 系 统 解 剖 ;CAI: 消 化 系 统 解 剖 2. 标 本 : 消 化 系 统 全 套 标 本 ; 头 颈 正 中 矢 状 切 ( 示 鼻 咽 喉 ) 标 本 ; 离 体 胃 肝 肠 肝 外 胆 道 三 大 唾 液 腺 及 导 管 标 本 ; 切 开 的 十 二 指 肠 直 肠 及 肛 管 标 本 3. 模 型 : 消 化 系 统 完 整 模 型 及 各 器 官 分 离 模 型 ; 腹 部 ( 显 示 腹 膜 构 成 及 与 脏 器 的 关 系 ) 模 型 ; 躯 干 矢 状 断 面 和 水 平 断 面 模 型 ; 人 牙 齿 放 大 模 型 ; 透 明 肝 段 模 型 实 验 内 容 一 口 腔 1 观 察 口 腔 界 域 及 口 腔 各 壁 在 头 正 中 矢 状 切 面 上 并 结 合 对 照 镜 子 活 体 观 察, 口 腔 前 壁 为 唇, 两 侧 壁 为 颊, 上 壁 为 腭, 下 壁 为 口 底 向 前 以 口 裂 为 界, 向 后 通 过 咽 峡 接 咽 上 唇 外 表 面 正 中 线 上 有 一 浅 沟 称 人 中, 从 鼻 翼 两 旁 至 口 角 两 侧 浅 沟 称 鼻 唇 沟 在 活 体 上 利 用 压 舌 板 观 察 口 腔 上 壁, 前 2/3 为 硬 腭, 后 1/3 为 软 腭, 软 腭 后 份 斜 向 后 下 成 腭 帆, 腭 帆 后 缘 中 央 向 后 下 方 的 突 起 为 腭 垂 自 腭 帆 向 两 侧 延 伸 的 两 条 弓 形 皱 襞, 前 面 的 称 腭 舌 弓, 后 面 的 称 腭 咽 弓, 二 者 之 间 的 隐 窝 称 扁 桃 体 窝, 腭 扁 桃 体 位 于 其 间 2 口 底 和 舌 临 近 口 腔 底 有 舌, 在 活 体 上 观 察 舌 背 面 : 在 舌 前 2/3 遍 布 小 的 白 色 丝 状 乳 头, 在 舌 尖 和 侧 缘 散 在 红 色 的 菌 状 乳 头, 叶 状 乳 头 多 在 舌 侧 缘 后 部, 不 易 看 清 ; 舌 中 后 1/3 交 界 处 可 见 形 的 界 沟, 沟 的 尖 端 有 舌 盲 孔, 沿 界 沟 前 方 排 列 有 7-11 个 轮 廓 乳 头, 呈 圆 形 突 起, 周 围 有

30 环 状 沟 舌 根 部 粘 膜 内 有 淋 巴 组 织 使 其 表 面 出 现 许 多 大 小 不 等 的 泡 状 突 起, 称 舌 扁 桃 体 在 头 面 部 的 正 中 矢 状 切 面 舌 的 冠 状 切 面 上 观 察 舌 肌 颏 舌 肌 起 于 下 颌 骨 颏 棘, 止 于 舌 体 和 根 部 的 中 线 3 牙 在 活 体 及 模 型 上 观 察 暴 露 在 口 腔 内 的 部 分 称 牙 冠, 其 内 腔 称 牙 冠 腔, 介 于 牙 冠 和 牙 根 之 间 缩 细 的 部 分 为 牙 颈, 而 牙 根 是 嵌 入 上 下 牙 槽 内 的 部 分, 其 内 腔 称 牙 根 管, 与 牙 冠 腔 相 通, 管 末 端 细 有 根 尖 孔 恒 牙 共 32 个, 居 中 的 中 切 牙 和 其 外 侧 的 侧 切 牙 牙 冠 扁 平, 一 个 牙 根 ; 再 外 侧 为 尖 牙, 牙 冠 呈 锥 形, 一 个 牙 根 ; 继 续 向 外 侧 是 两 个 前 磨 牙, 牙 冠 呈 圆 形, 一 般 一 个 牙 根, 上 颌 第 一 前 磨 牙 可 有 两 个 牙 根 ; 往 后 为 三 个 磨 牙, 牙 冠 最 大 呈 方 形, 上 颌 磨 牙 3 个 牙 根, 下 颌 磨 牙 两 个 牙 根 覆 盖 在 牙 颈 和 牙 槽 突 表 面 的 口 腔 粘 膜 为 牙 龈 4 大 唾 液 腺 在 标 本 和 模 型 上 观 察 腮 腺 : 位 于 面 侧 区, 外 耳 道 前 下 方, 前 邻 咬 肌, 表 面 略 呈 三 角 形 ; 以 下 颌 支 为 标 志 分 为 浅 深 两 部 腮 腺 管 从 腮 腺 前 缘 上 端 发 出 至 咬 肌 前 缘 转 向 内 穿 面 颊 部, 开 口 于 平 对 上 颌 第 二 磨 牙 颊 粘 膜 处 开 口 处 可 在 活 体 上 观 察 到 颊 粘 膜 乳 头 下 颌 下 腺 : 位 于 下 颌 骨 体 内 侧, 腺 管 由 深 面 发 出 向 前 开 口 于 舌 下 阜 舌 下 腺 : 在 头 部 正 中 矢 状 切 面 标 本 上 观 察, 位 于 舌 下 襞 粘 膜 内, 腺 体 呈 长 椭 圆 形 舌 下 腺 大 管 开 口 于 舌 下 阜, 另 有 多 条 小 管 开 口 于 舌 下 襞, 在 活 体 和 标 本 上 都 难 以 辨 识 二 咽 1 咽 的 分 部 及 各 部 重 要 结 构 在 头 颈 部 正 中 矢 状 切 面 上 观 察 咽 为 一 上 宽 下 窄 前 后 略 扁 的 肌 性 管 道, 上 起 颅 底, 下 至 第 6 颈 椎 下 缘 续 食 管 软 腭 水 平 以 上 为 鼻 咽, 会 厌 水 平 以 下 为 喉 咽, 中 段 为 口 咽 各 部 前 壁 均 不 完 整 鼻 咽 侧 壁 上 的 圆 拱 形 隆 起 为 咽 鼓 管 圆 枕, 其 下 方 的 开 口 称 咽 鼓 管 咽 口, 圆 枕 后 方 的 隐 窝 称 咽 隐 窝 喉 咽 部 喉 口 两 侧 各 有 一 深 陷 的 梨 状 隐 窝 2 咽 肌 在 模 型 上 观 察, 可 见 咽 缩 肌 自 下 而 上 呈 叠 瓦 状 排 列 咽 提 肌 起 于 茎 突 咽 鼓 管 腭 等 处, 止 于 咽 喉 侧 壁 三 食 管 在 尸 体 上 观 察 食 管 各 部, 注 意 其 行 程 和 各 部 的 毗 邻 关 系 食 管 在 第 6 颈 椎 下 缘 处 与 喉 咽 相 接, 起 始 处 为 第 一 处 狭 窄, 其 颈 段 行 于 气 管 和 第 7 颈 椎 之 间 在 胸 段 首 先 位 于 气 管 和 脊 柱 之 间, 而 后 从 主 动 脉 弓 左 主 支 气 管 后 方 通 过, 再 在 左 心 房 后 方 向 左 下 方 斜 跨 胸 主 动 脉, 食 管 交 叉 于 左 主 支 气 管 之 后 的 地 方 为 第 二 处 狭 窄 在 第 10 胸 椎 水 平 穿 膈 肌 腹 段 很 短 续 胃 贲 门 食 管 的 三 个 狭 窄 除 穿 膈 肌 处 较 明 显 外, 其 余 都 不 明 显, 可 结 合 X 光 片 观 察 四 胃 1 胃 的 位 置 形 态 及 分 部 在 尸 体 上 观 察 胃 大 部 分 位 于 左 季 肋 区, 小 部 分 位 于 腹 上 区 仅 胃 的 前 壁 小 部 分 与 腹 前

31 壁 相 邻, 胃 小 弯 邻 肝 左 叶, 胃 大 弯 邻 膈 脾 脏, 胃 后 壁 邻 胰 腺 观 察 游 离 胃 标 本, 胃 小 弯 凹 向 右 上 方, 胃 大 弯 凸 向 左 下 方 入 口 处 为 贲 门, 用 手 捏 因 无 明 显 括 约 肌 而 较 柔 软 ; 出 口 处 为 幽 门, 有 较 厚 的 环 形 括 约 肌, 捏 之 较 硬 近 贲 门 处 为 胃 的 贲 门 部 ; 自 贲 门 水 平 向 上 突 出 的 部 分 为 胃 底 部 ; 中 间 大 部 分 为 胃 体 部 ; 近 幽 门 的 部 分 为 幽 门 部, 幽 门 部 左 侧 较 为 扩 大 称 幽 门 窦, 右 侧 呈 管 状 为 幽 门 管 各 部 并 无 明 显 分 界, 但 组 织 学 上 有 结 构 差 异 角 切 迹 为 小 弯 侧 的 最 低 点 急 弯 处, 被 认 为 是 胃 体 部 与 幽 门 部 的 分 界 标 志 2 胃 壁 的 结 构 在 剖 开 胃 标 本 上 观 察 胃 粘 膜 的 外 形 及 结 构, 注 意 小 弯 侧 粘 膜 皱 襞 多 为 纵 行, 约 4-5 条 在 模 型 上 观 察 胃 的 肌 层, 肌 纤 维 的 走 行 为 内 斜 中 环 外 纵, 共 3 层 五 小 肠 1 十 二 指 肠 在 尸 体 上 观 察 其 位 置 和 毗 邻 在 模 型 上 观 察 十 二 指 肠 的 分 部 以 及 与 胰 腺 的 关 系 上 部 : 紧 接 幽 门, 位 于 肝 的 下 方 从 前 上 走 向 右 后 下 降 部 : 沿 脊 柱 右 侧 肾 门 前 下 降, 在 第 3 腰 椎 水 平 向 左 移 行 为 水 平 部 在 剖 开 的 标 本 上 观 察 其 中 份 后 内 侧 壁 粘 膜 上 可 见 纵 行 的 十 二 指 肠 皱 襞, 其 下 方 的 圆 形 隆 起 为 十 二 指 肠 大 乳 头, 有 时 可 见 小 乳 头 水 平 部 : 从 右 至 左 横 过 下 腔 静 脉 及 第 3 腰 椎 前 面 升 部 : 在 主 动 脉 前 方 斜 向 左 上 方 行 走 至 第 2 腰 椎 水 平, 移 行 为 十 二 指 肠 空 肠 曲 注 意 拉 动 十 二 指 肠 空 肠 曲, 辨 认 主 要 由 结 缔 组 织 构 成 的 十 二 指 肠 悬 肌, 将 十 二 指 肠 空 肠 曲 固 定 在 腹 后 壁 右 膈 脚 上, 该 肌 和 它 下 段 包 被 的 腹 膜 皱 襞 合 称 Treitz 韧 带, 为 手 术 中 确 认 空 肠 起 始 部 的 重 要 标 志 2 空 肠 与 回 肠 在 尸 体 上 观 察 空 回 肠 的 位 置, 寻 找 起 止 点 空 肠 主 要 位 于 右 上 腹 部, 起 于 十 二 指 肠 空 肠 曲 ; 回 肠 主 要 位 于 右 下 腹 部, 止 于 回 盲 部, 二 者 并 无 明 显 分 界, 都 盘 曲 于 腹 腔 中, 轻 轻 提 起 肠 管, 探 查 其 肠 系 膜 根 部 可 发 现 它 从 左 上 腹 行 向 右 髂 窝, 放 回 肠 管 时 勿 让 系 膜 扭 转 在 游 离 标 本 上 观 察 空 回 肠 壁 的 厚 薄 粘 膜 皱 襞 稀 疏 及 高 度 取 一 小 段 肠 壁 剪 开 后 对 光 观 察, 见 到 许 多 散 在 的 芝 麻 大 小 不 透 光 的 结 节 即 为 孤 立 淋 巴 滤 泡, 成 片 的 椭 圆 形 不 透 光 区 即 为 集 合 淋 巴 滤 泡 总 结 一 下 空 回 肠 的 结 构 差 异 肠 壁 颜 色 只 在 活 体 时 才 可 看 到 区 别 六 大 肠 1 盲 肠 与 阑 尾 盲 肠 位 于 右 髂 窝 内, 是 回 肠 进 入 大 肠 水 平 以 下 的 一 小 段 肠 管, 呈 盲 囊 状, 盲 肠 内 下 方 伸 出 的 小 突 起 为 阑 尾, 一 般 呈 转 曲 状 阑 尾 与 盲 肠 的 位 置 关 系 变 化 多 因 人 而 异 剪 开 标 本, 找 到 回 盲 口, 观 察 其 上 下 缘 各 有 一 半 月 形 黏 膜 皱 襞 为 回 盲 瓣, 在 回 盲 瓣 的 下 方 2cm 处 可 见 阑 尾 的 开 口 在 活 体 上 确 认 麦 氏 点, 在 尸 体 上 印 证 2 结 肠 在 盲 肠 和 结 肠 标 本 上 辨 认 结 肠 带 结 肠 袋 和 肠 脂 垂, 并 与 回 肠 进 行 比 较 在 尸 体 上 向 盲 肠 方 向 追 踪 三 条 结 肠 带, 找 到 它 们 在 盲 肠 盲 端 的 汇 合 点, 即 为 阑 尾 的 根 部 结 肠 分 升 结 肠 横 结 肠 降 结 肠 和 乙 状 结 肠 4 部 升 结 肠 在 右 侧 腹 向 上 行 走, 横 结 肠 从 肝 下 方 向 左 侧 横 行, 降 结 肠 从 脾 的 下 方 向 左 髂 窝 下 行, 乙 状 结 肠 位 于 左 髂 窝 呈 弯 曲 状 于 第 3 骶 椎 前 方 移 行 为 直 肠 因 横 结 肠 和 乙 状 结 肠 的 肠 系 膜 较 长, 它 们 的 活 动 度 较 大, 位 置 的 个 体 差 异 也 大 其 余 两

32 部 相 对 比 较 固 定 注 意 观 察 一 下 结 肠 左 曲 结 肠 右 曲 的 位 置 和 毗 邻 关 系 3 直 肠 在 正 中 矢 状 切 面 的 盆 腔 标 本 上 观 察 直 肠 的 位 置 和 凹 向 前 的 骶 曲 凹 向 后 会 阴 曲 直 肠 下 端 的 膨 大 称 直 肠 壶 腹 注 意 观 察 男 女 性 直 肠 前 面 的 毗 邻 关 系, 男 性 直 肠 前 邻 膀 胱 底 精 囊 输 精 管 壶 腹 前 列 腺 女 性 直 肠 前 邻 子 宫 阴 道 上 部 在 游 离 标 本 上 观 察 剖 开 的 直 肠 注 意 直 肠 壶 腹 的 三 个 横 瓣, 其 中 最 大 的 一 个 距 离 肛 门 7cm 4 肛 管 在 剖 开 的 游 离 肛 管 标 本 上 观 察 内 面 的 6-10 条 纵 行 的 粘 膜 皱 襞 即 为 肛 柱, 相 邻 两 肛 柱 下 端 的 小 横 瓣 为 肛 瓣 相 邻 两 肛 柱 下 端 和 肛 瓣 共 同 围 成 的 开 口 向 上 的 小 囊 袋 为 肛 窦 肛 柱 下 端 和 肛 瓣 相 互 连 接, 在 肛 门 上 方 形 成 一 圈 锯 齿 状 的 粘 膜 皱 襞 环, 称 之 为 齿 状 线, 白 线 位 于 齿 状 线 下 方 1cm 的 地 方, 它 们 之 间 的 的 区 域 叫 肛 梳, 但 在 标 本 上 不 易 辨 认 七 肝 脏 1 在 尸 体 上 观 察 肝 脏 位 置, 肝 大 部 分 位 于 右 季 肋 区 和 腹 上 区, 小 部 分 位 于 左 季 肋 区 用 离 体 的 肝 脏 标 本 肝 模 型 配 合 观 察 肝 的 外 形 及 分 叶 : 肝 脏 是 一 不 规 则 的 楔 形 实 质 器 官, 它 的 上 面 与 膈 肌 接 触 称 膈 面, 下 面 与 其 他 脏 器 接 触 称 脏 面 在 脏 面 的 中 部 有 排 列 成 H 形 的 沟 窝, 包 含 二 个 纵 沟 一 个 横 沟 左 纵 沟 的 前 半 含 有 由 脐 静 脉 闭 锁 而 成 的 肝 圆 韧 带 ( 即 脐 静 脉 索, 向 前 离 开 此 沟 后 即 被 包 裹 在 镰 状 韧 带 的 游 离 缘 中, 连 脐 ), 左 纵 沟 的 后 半 含 有 静 脉 导 管 闭 锁 而 成 的 静 脉 韧 带 右 纵 沟 的 前 半, 由 一 长 圆 形 浅 窝 形 成 称 为 胆 囊 窝, 后 半 由 一 深 而 长 的 窝 构 成, 称 为 腔 静 脉 沟, 内 有 下 腔 静 脉 二 纵 沟 之 间 的 横 沟 称 为 肝 门, 是 肝 固 有 动 脉 左 右 支 肝 左 管 肝 右 管 肝 门 静 脉 左 右 支 以 及 神 经 和 淋 巴 管 进 出 的 门 户, 这 些 进 出 肝 门 的 结 构 称 肝 蒂 由 此 H 形 沟 裂, 可 以 把 肝 脏 分 成 四 叶, 右 纵 沟 右 侧 的 区 域 为 右 叶, 左 纵 沟 左 侧 的 区 域 为 左 叶 左 右 纵 沟 之 间, 横 沟 以 前 的 区 域 称 方 叶 ; 左 右 纵 沟 之 间, 横 沟 以 后 的 区 域 叫 尾 状 叶 2 胆 囊 及 肝 外 胆 道 : 胆 囊 位 于 胆 囊 窝 内, 呈 梨 形, 胆 囊 底 暴 露 于 肝 前 缘 的 胆 囊 切 迹 处, 在 尸 体 上 印 证 胆 囊 底 体 表 投 影 位 置 胆 囊 管 弯 曲, 向 下 行 至 小 网 膜 右 缘 内, 与 肝 总 管 会 合 成 胆 总 管 循 胆 总 管 向 肝 门 方 面 追 踪, 可 见 肝 总 管 分 左 右 肝 管 入 肝 ; 向 下 方 追 踪, 可 见 胆 总 管 经 十 二 指 肠 降 部 与 胰 头 之 间, 在 十 二 指 肠 降 部 中 份 斜 穿 肠 壁 开 口 于 十 二 指 肠 大 乳 头 八 胰 腺 在 尸 体 上 观 察 胰 腺 形 态 位 置, 在 模 型 上 观 察 胰 腺 和 十 二 指 肠 位 置 关 系 胰 腺 大 部 分 位 于 腹 上 部 于 胃 后 方, 第 1 2 腰 椎 前 方, 可 分 为 头 体 尾 三 部 胰 头 被 十 二 指 肠 包 绕, 胰 体 的 左 端 就 是 胰 尾, 较 细, 与 脾 门 接 触 胰 腺 导 管 : 可 见 一 条 与 胰 腺 长 轴 平 行 的 白 色 细 管, 此 导 管 从 左 走 向 右, 沿 途 收 纳 许 多 小 管 在 胰 头 与 十 二 指 肠 降 部 之 间 与 胆 总 管 汇 合 成 略 膨 大 的 肝 胰 壶 腹, 共 同 开 口 于 十 二 指 肠 乳 头 有 时 在 胰 管 上 方 可 见 副 胰 管, 开 口 于 十 二 指 肠 小 乳 头 临 床 联 系 一 消 化 性 溃 疡 及 其 好 发 部 位 消 化 性 溃 疡 主 要 指 发 生 于 胃 和 十 二 指 肠 的 慢 性 溃 疡, 幽 门 螺 旋 杆 菌 和 酸 性 胃 液 对 粘 膜 的 消 化 作 用 是 溃 疡 形 成 的 基 本 因 素, 因 此 得 名 绝 大 多 数 的 溃 疡 发 生 于 十 二 指 肠 和 胃, 故 又 称

33 胃 十 二 指 肠 溃 疡 胃 溃 疡 多 发 生 于 胃 小 弯, 尤 其 是 角 切 迹 处 也 可 见 于 胃 窦 或 高 位 胃 体, 胃 大 弯 和 胃 底 甚 少 见 十 二 指 肠 溃 疡 主 要 见 于 球 部, 约 5% 见 于 球 部 以 下 部 位, 称 球 后 溃 疡 在 球 部 的 前 后 壁 或 胃 的 大 小 弯 侧 同 时 见 有 溃 疡, 称 对 吻 溃 疡 胃 和 十 二 指 肠 均 有 溃 疡 者, 称 复 合 性 溃 疡 约 5% 的 胃 溃 疡 可 癌 变 严 重 的 溃 疡 可 致 胃 十 二 指 肠 穿 孔 二 胆 石 症 代 谢 和 胆 道 感 染 等 多 种 因 素, 可 致 胆 汁 中 的 某 些 成 份 析 出, 形 成 结 石, 称 胆 石 症 胆 结 石 可 发 生 在 胆 囊 和 各 级 胆 管 如 结 石 小, 不 造 成 胆 道 阻 塞, 不 伴 有 感 染, 可 以 无 临 床 表 现 若 结 石 引 起 胆 道 梗 阻, 会 出 现 黄 疸 发 热 腹 痛 肝 功 能 损 害, 是 常 见 的 急 腹 症 胆 总 管 大 部 分 位 于 小 网 膜 游 离 缘, 邻 接 胰 头 后 面, 管 壁 薄 含 少 量 平 滑 肌, 但 它 斜 行 进 入 十 二 指 肠 降 部 后 内 侧 壁 之 前, 管 壁 内 出 现 大 量 平 滑 肌 而 至 管 壁 增 厚, 管 腔 突 然 变 窄, 此 段 长 约 11-27mm, 然 后 它 和 胰 管 汇 合 成 肝 胰 壶 腹, 长 约 2-17mm, 而 汇 合 前 这 段 是 胆 总 管 中 最 狭 窄 部 分, 直 径 仅 为 1.9mm, 且 肝 胰 壶 腹 的 直 径 也 只 有 2.9mm, 远 远 小 于 两 管 直 径 之 和, 故 壶 腹 部 也 狭 窄, 因 此 这 两 段 容 易 被 结 石 钳 顿 造 成 梗 阻 三 痔 痔 是 肛 管 粘 膜 的 静 脉 丛 发 生 曲 张 而 形 成 的 一 个 或 多 个 柔 软 的 静 脉 团, 是 一 种 慢 性 疾 病 通 常 当 排 便 时 持 续 用 力, 造 成 此 处 静 脉 内 压 力 反 复 升 高, 静 脉 就 会 曲 张 肿 大 妇 女 在 妊 娠 期, 由 于 盆 腔 静 脉 受 压 迫, 妨 碍 血 液 循 环 常 也 会 发 生 痔 疮, 许 多 肥 胖 的 人 也 会 罹 患 痔 疮 痔 破 裂 会 引 起 便 血 以 齿 状 线 为 界, 痔 疮 分 内 痔 外 痔 混 合 痔, 外 痔 有 时 会 脱 出 或 突 现 于 肛 管 口 外 但 这 种 情 形 只 有 在 排 便 时 才 会 发 生, 排 便 后 它 又 会 缩 回 原 来 的 位 置 无 论 内 痔 还 是 外 痔, 都 可 能 发 生 血 栓 在 发 生 血 栓 时, 痔 中 的 血 液 凝 结 成 块, 从 而 引 起 疼 痛 四 阑 尾 炎 是 一 种 常 见 病 阑 尾 近 端 与 盲 肠 相 通, 末 端 为 盲 端 阑 尾 粘 膜 下 层 有 丰 富 的 淋 巴 组 织, 并 常 呈 增 生, 使 阑 尾 腔 狭 窄 或 梗 阻 ; 阑 尾 腔 内 常 有 粪 便 结 石 寄 生 虫 等 存 留, 这 些 因 素 都 可 造 成 阑 尾 腔 内 容 物 引 流 不 畅, 尤 其 因 阑 尾 动 脉 为 终 末 动 脉, 供 血 较 差, 一 旦 因 某 种 原 因 造 成 血 循 环 障 碍, 就 易 引 起 阑 尾 缺 血 坏 死 而 阑 尾 炎 分 急 性 和 慢 性 两 种 急 性 阑 尾 炎 上 腹 部 脐 周 隐 痛, 逐 渐 加 重, 数 小 时 或 十 余 小 时 后 转 移 到 右 下 腹, 伴 发 热 恶 心 呕 吐 等 全 身 症 状, 右 下 腹 麦 氏 点 压 痛 反 跳 痛 慢 性 阑 尾 炎 右 下 腹 经 常 性 隐 痛, 常 因 剧 烈 运 动, 行 走 而 引 起 加 重 五 舌 象 中 医 讲 究 望 闻 问 切, 望 就 是 看, 其 中 看 舌 头 是 很 重 要 的 内 容 望 舌, 主 要 观 察 的 是 舌 质 和 舌 苔 正 常 人 的 舌 象, 是 淡 红 舌 薄 白 苔, 也 就 是 舌 体 柔 软, 活 动 自 如, 颜 色 淡 红, 舌 面 铺 有 薄 薄 的 颗 粒 均 匀 干 湿 适 中 的 白 苔 根 据 中 医 理 论, 舌 通 过 经 络 直 接 或 间 接 地 与 心 肝 脾 肾 等 许 多 脏 腑 相 联 系, 所 以 脏 腑 病 变 可 从 舌 象 变 化 中 反 映 出 来 病 例 分 析 患 者 女,23 岁, 突 然 发 生 脐 周 疼 痛, 一 小 时 后 局 限 于 右 下 腹, 伴 有 呕 吐 发 烧 和 白 细 胞 增 高, 右 下 腹 麦 氏 点 压 痛 明 显 初 步 诊 断 是 什 么? 手 术 时 如 何 寻 找 该 病 变 器 官?

34 分 析 : 转 移 性 右 下 腹 痛 是 急 性 阑 尾 炎 特 征 性 的 表 现, 麦 氏 点 压 痛 是 急 性 阑 尾 炎 典 型 的 体 征 急 性 急 性 阑 尾 炎 早 期, 炎 症 局 限 在 阑 尾 本 身, 炎 症 只 刺 激 阑 尾 和 其 表 面 脏 层 腹 膜 的 内 脏 神 经 末 梢, 由 于 内 脏 神 经 对 刺 激 不 甚 敏 感, 病 变 局 部 疼 痛 并 不 明 显, 而 引 起 的 牵 涉 痛 反 而 明 显 ( 见 内 脏 神 经 ), 因 而 出 现 脐 周 痛 随 着 病 情 加 重, 炎 性 渗 出 物 刺 激 了 躯 体 感 觉 神 经 支 配 的 壁 层 腹 膜, 此 时 就 出 现 了 右 下 腹 痛 初 步 诊 断 是 阑 尾 炎 顺 着 三 条 结 肠 带 寻 找, 它 们 的 汇 聚 点 即 是 阑 尾 根 部 问 题 思 考 1. 医 生 给 昏 迷 病 人 从 鼻 孔 插 胃 管, 当 管 到 达 鼻 咽 后, 应 将 病 人 仰 头 伸 颈 下 颌 抬 高 时 插 入 还 是 将 病 人 埋 头 曲 颈 让 下 颌 贴 近 胸 骨 柄 时 插 入? 请 从 解 剖 学 角 度 作 出 解 释 2. 分 别 说 明 进 食 和 非 进 食 情 况 下 胆 汁 的 排 出 途 径 3. 试 述 咽 的 交 通 4. 肛 管 粘 膜 上 有 哪 些 结 构? 5. 一 男 孩 不 慎 吞 下 一 小 玻 璃 球, 第 二 天 早 上 随 大 便 排 出, 请 说 出 玻 璃 球 在 小 孩 体 内 的 运 行 途 径 郭 宇

35 实 验 项 目 五 呼 吸 器 官 纵 隔 和 胸 膜 的 观 察 目 的 要 求 1. 掌 握 呼 吸 系 统 的 组 成 2. 掌 握 鼻 腔 的 分 部 及 各 部 主 要 结 构 3. 掌 握 鼻 旁 窦 的 位 置 开 口 4. 了 解 外 鼻 的 形 态 结 构 5. 掌 握 喉 的 位 置 软 骨 和 喉 腔 的 分 部 6. 了 解 喉 软 骨 的 连 结 喉 肌 及 其 机 能 ( 限 临 床 类 专 业 ) 7. 掌 握 气 管 的 位 置, 左 右 支 气 管 形 态 学 上 的 区 别 及 临 床 意 义 ( 限 临 床 类 专 业 ) 8. 掌 握 肺 的 形 态 位 置 和 分 叶 ; 了 解 肺 段 的 概 念 ( 限 临 床 类 专 业 ) 9. 掌 握 纵 隔 的 概 念 和 区 分 10. 掌 握 胸 膜 的 区 分 和 胸 膜 腔 的 概 念 11. 掌 握 肋 膈 隐 窝 的 位 置 和 临 床 意 义 ( 限 临 床 类 专 业 ) 重 点 1. 呼 吸 系 统 各 器 官 的 位 置 形 态 及 结 构 特 点 难 点 2. 喉 的 位 置 和 构 成 实 验 准 备 1. 影 象 资 料 :VCD: 呼 吸 系 统 解 剖 ;CAI: 呼 吸 系 统 2. 标 本 : 完 整 呼 吸 系 统 标 本 ; 头 颈 正 中 矢 状 切 ( 示 鼻 咽 喉 ) 标 本 ; 离 体 喉 气 管 肺 喉 瓶 装 标 本 ; 切 开 喉 喉 肌 标 本 ; 纵 隔 和 胸 膜 标 本 3. 模 型 : 呼 吸 系 统 整 套 模 型 ; 头 面 矢 状 切 面 模 型 ( 示 鼻 旁 窦 ); 咽 喉 肺 及 透 明 肺 ( 显 示 支 气 管 树 ) 气 管 支 气 管 肺 模 型 ; 成 人 纵 隔 模 型 ; 喉 软 骨 及 喉 肌 解 剖 放 大 模 型 实 验 内 容 一 鼻 1 外 鼻 在 活 体 上 观 察 外 鼻 形 态 和 结 构 鼻 以 鼻 骨 和 鼻 软 骨 做 支 架, 鼻 尖 两 侧 扩 大 的 部 分 叫 鼻 翼, 可 扇 动 鼻 翼 两 侧 至 口 角 外 侧 的 浅 沟 称 鼻 唇 沟 2 鼻 腔 鼻 腔 由 鼻 中 隔 分 成 左 右 两 腔 ( 两 鼻 腔 大 小 并 非 等 同 ) 观 察 头 部 正 矢 状 切 面 标 本, 鼻 域 将 每 个 鼻 腔 分 为 前 部 的 鼻 前 庭 和 后 部 的 固 有 鼻 腔 二 部 分 ; 鼻 前 庭 位 于 鼻 腔 前 下 方 鼻 翼 内 面, 表 面 覆 盖 皮 肤, 生 有 粗 短 的 鼻 毛 固 有 鼻 腔 上 下 内 外 四 壁 都 覆 盖 富 含 血 管 的 粘 膜 ( 嗅 区 在 标 本 上 辨 别 不 出 ) 其 中 上 壁 狭 长 呈 拱 形, 与 颅 前 窝 相 邻 ; 下 壁 宽 平 即 口 腔 上 壁 ; 内 侧 壁 即 鼻 中 隔 ; 外 侧 壁 可 见 三 片 呈 矢 状 位 的 突 起, 由 下 而 上 为 下 鼻 甲 中 鼻 甲 上 鼻 甲, 每 鼻 甲 的 下 方 有 前 后 纵 行 的 空 隙 称 为 鼻 道, 上 鼻 甲 的 下 方 为 上 鼻 道, 中 鼻 甲 下 方 为 中 鼻 道, 下 鼻 甲 下 方 为 下 鼻 道 在 上 鼻 甲 后 上 方 的 陷 凹 称 蝶 筛 隐 窝 鼻 旁 窦 位 于 鼻 腔 周 围, 蝶 窦 开 口 于 蝶 筛 隐 窝, 筛 窦 后 群 开 口 于 上 鼻 道, 其 余 鼻 旁 窦 均 开 口 于 中 鼻 道 ; 鼻 泪 管 开 口 于 下 鼻 道 二 喉

36 1 喉 的 软 骨 在 模 型 或 标 本 上 观 察 : 甲 状 软 骨 : 为 喉 软 骨 中 最 大 的 一 块, 由 两 个 对 称 四 边 形 软 骨 板 构 成, 两 板 前 缘 于 正 中 线 上 约 以 直 角 相 连 形 成 前 角, 前 角 上 端 向 前 突 出 叫 喉 结, 可 在 体 表 摸 到, 成 年 男 性 特 别 突 出 前 角 上 缘 二 板 之 间 的 凹 陷 为 甲 状 软 骨 切 迹 二 板 后 缘 游 离, 向 上 向 下 各 形 成 一 突 起 称 上 角 和 下 角 下 角 与 环 状 软 骨 形 成 环 甲 关 节 环 状 软 骨, 形 如 指 环, 位 于 甲 状 软 骨 的 下 方 环 状 软 骨 的 后 部 宽 大 名 环 状 软 骨 板, 前 部 狭 窄 名 环 状 软 骨 弓, 它 是 呼 吸 道 唯 一 的 一 块 完 整 的 软 骨 环 杓 状 软 骨, 呈 三 棱 锥 体 形, 左 右 各 一, 位 于 环 状 软 骨 板 上 缘 的 两 侧, 尖 向 上, 底 向 下 底 为 与 环 状 软 骨 板 连 成 环 杓 关 节, 底 有 向 前 向 外 二 突 起, 外 侧 突 为 肌 突, 连 接 着 喉 肌, 前 突 为 声 带 突, 向 前 连 接 着 声 韧 带 会 厌 软 骨, 形 如 树 叶, 下 部 细 长, 上 部 宽 阔, 下 端 贴 附 在 甲 状 软 骨 前 角 的 内 面, 前 面 稍 凸, 后 面 凹 陷 对 向 喉 腔 2 喉 的 连 结 在 喉 标 本 上 观 察 以 下 结 构 弹 性 圆 锥 : 又 称 环 声 膜, 为 弹 性 纤 维 组 成 的 膜 状 结 构, 附 着 于 甲 状 软 骨 前 角 的 后 面 和 环 状 软 骨 上 缘 及 杓 状 软 骨 声 带 突 之 间 此 膜 的 上 缘 游 离, 张 于 甲 状 软 骨 前 角 与 杓 状 软 骨 声 带 突 之 间, 称 声 韧 带 弹 性 圆 锥 前 份 较 厚, 张 于 甲 状 软 骨 下 缘 与 环 状 软 骨 弓 上 缘 之 间, 称 环 甲 正 中 韧 带 方 形 膜 : 呈 斜 方 形, 由 会 厌 软 骨 的 两 侧 缘 和 甲 状 软 骨 前 角 的 后 面 向 后 下 附 着 于 杓 状 软 骨 的 前 内 侧 缘 此 膜 下 缘 游 离, 称 前 庭 韧 带 甲 状 舌 骨 膜 : 连 于 甲 状 软 骨 上 缘 与 舌 骨 之 间 的 结 缔 组 织 膜 3 喉 肌 在 喉 肌 标 本 和 模 型 上 观 察 : 开 大 声 门 的 肌 肉 : 环 杓 后 肌, 起 自 环 状 软 骨 板 后 面, 肌 纤 维 外 上 行 止 于 同 侧 杓 状 软 骨 肌 突 紧 张 声 带 的 肌 肉 : 环 甲 肌, 起 于 环 状 软 骨 弓, 止 于 甲 状 软 骨 板 下 缘 及 甲 状 软 骨 下 角 4 喉 腔 在 喉 矢 状 断 面 的 标 本 和 模 型 上 观 察 喉 口 : 顺 会 厌 上 缘 两 侧 向 后 下 方 延 伸 的 粘 膜 皱 襞 叫 杓 会 厌 襞, 由 会 厌 上 缘, 两 侧 杓 会 厌 襞 及 杓 间 切 迹 所 围 成 的 椭 圆 形 开 口 叫 喉 口 喉 口 到 环 状 软 骨 下 缘 之 间 的 腔 称 为 喉 腔, 内 表 面 被 覆 粘 膜 约 在 喉 腔 中 段 的 两 侧 壁 上, 有 二 对 前 后 平 行 的 粘 膜 皱 襞 突 入 喉 腔 内, 上 一 对 为 前 庭 襞, 其 间 的 裂 隙 叫 前 庭 裂 ; 下 一 对 皱 襞 为 声 襞, 其 间 的 腔 隙 叫 声 门 裂 两 个 皱 襞 将 喉 腔 分 为 三 部, 自 上 而 下 : 喉 前 庭 喉 中 间 腔 和 声 门 下 腔 其 中 喉 中 间 腔 向 两 侧 突 入 前 庭 襞 与 声 襞 之 间 的 隐 窝 叫 喉 室 三 气 管 支 气 管 及 肺 在 尸 体 标 本 上 观 察, 气 管 后 面 与 食 管 紧 邻, 起 自 环 状 软 骨 下 缘, 下 行 至 第 4 和 第 5 胸 椎 体 交 界 处 ( 胸 骨 角 所 在 平 面 ) 分 为 左 右 主 支 气 管 进 入 两 肺, 右 侧 主 支 气 管 较 陡 直 而 粗 短 左 主 支 气 管 较 平 斜 而 细 长 切 开 气 管 杈, 其 内 面 可 见 一 呈 矢 状 位 的 半 月 形 气 管 隆 嵴 观 察 胸 腔 内 左 右 两 肺, 可 见 左 肺 为 二 叶, 右 肺 为 三 叶 每 个 肺 有 一 尖, 一 底, 二 面 和 三 缘 肺 尖 : 上 端 的 圆 锥 形 部 分 肺 底 : 位 于 膈 肌 上 面, 向 上 凹 陷 肋 面 : 邻 接 肋 及 胸 骨 部 分 内 侧 面 亦 称 纵 隔 面 对 向 纵 隔 部 分, 其 中 央 的 凹 陷 称 肺 门, 肺 门 内 有 支 气 管 血 管 神 经 和 淋 巴 管 等 出 入, 这 些 结 构 被 结 缔 组 织 包 裹 起 来 称 肺 根 ( 观 察 肺 根 结 构 排 列 左 右 有 何 不 同?) 肺 的 前 缘 为 肋 面 与 纵 隔 面 前 部 移 行 处, 左 肺 的 前 缘 下 部 有 心 切 迹 下 缘 为 围 绕 肺 底 的 边 缘 后 缘 为 内 侧 面 与 肋 面 后 部 移 行 处, 不 明 显 四 胸 膜 和 纵 隔

37 胸 膜 根 据 所 在 部 位 的 不 同 分 两 部 分, 紧 贴 在 肺 表 面 的 一 层 叫 脏 胸 膜 它 与 肺 组 织 贴 得 很 紧, 不 易 撕 开 贴 在 胸 壁 内 面 的 叫 壁 胸 膜, 壁 胸 膜 因 所 在 部 位 的 不 同 又 分 为 四 部 分 : 贴 在 肋 骨 与 肋 间 肌 内 面 的 部 分 叫 肋 胸 膜, 贴 在 膈 上 面 的 叫 膈 胸 膜, 贴 在 纵 隔 上 的 叫 纵 隔 胸 膜 壁 胸 膜 的 最 高 部 分, 超 过 锁 骨 上 方 2.5cm 达 到 颈 根 部, 叫 胸 膜 顶 壁 胸 膜 与 脏 胸 膜 是 相 互 连 续 的 推 开 肺 的 前 缘, 可 以 看 到 脏 胸 膜 与 纵 隔 胸 膜 在 肺 根 处 直 接 连 续 在 壁 胸 膜 与 脏 胸 膜 之 间 的 空 腔 就 是 胸 膜 腔, 且 在 壁 胸 膜 相 互 移 行 处 留 有 一 定 的 间 隙, 肺 缘 不 能 深 入 其 间, 称 胸 膜 隐 窝 其 中 肋 胸 膜 和 膈 胸 膜 转 折 处 叫 肋 膈 隐 窝 胸 膜 腔 是 封 闭 的 浆 膜 囊, 左 右 互 不 相 通, 在 它 们 之 间 有 纵 隔 纵 隔 为 两 侧 纵 隔 胸 膜 间 的 脏 器 与 结 缔 组 织 的 总 称, 主 要 包 括 心 脏 心 包 大 血 管 气 管 支 气 管 食 管 等 临 床 联 系 一 鼻 窦 炎 与 上 颌 窦 引 流 术 急 性 化 脓 性 鼻 窦 炎 多 继 发 于 急 性 鼻 炎, 以 鼻 塞 多 脓 涕 头 痛 为 主 要 特 征 ; 慢 性 化 脓 性 鼻 窦 炎 常 由 急 性 化 脓 性 鼻 窦 炎 转 变 而 来, 以 多 脓 涕 为 主 要 表 现, 可 伴 有 轻 重 不 一 的 鼻 塞 头 痛 及 嗅 觉 障 碍 上 颌 窦 的 窦 腔 最 大, 其 自 然 开 口 比 较 小, 而 且 又 在 鼻 侧 壁 的 上 方, 开 口 位 置 高 于 窦 底, 因 而 窦 内 分 泌 物 排 除 引 流 存 在 一 定 困 难 此 外, 上 颌 窦 发 炎 化 脓 时, 鼻 腔 鼻 窦 的 粘 膜 肿 胀 增 厚, 可 使 窦 口 变 狭 窄, 如 果 再 加 上 鼻 甲 肥 厚 或 息 肉 的 阻 塞, 窦 内 的 脓 液 就 更 难 排 出 脓 液 长 期 存 留 在 上 颌 窦 内, 需 要 采 取 穿 刺 的 办 法, 抽 出 脓 液 上 颌 窦 穿 刺 冲 洗 : 用 一 特 制 穿 刺 针 从 下 鼻 道 刺 入 上 颌 窦, 抽 出 脓 液 后, 以 生 理 盐 水 进 行 冲 洗 至 脓 液 排 净, 然 后 再 注 入 抗 生 素 药 液 此 法 仅 适 合 于 上 颌 窦 炎 二 气 胸 正 常 胸 膜 腔 是 密 闭 的, 含 少 量 浆 液, 呈 负 压 如 果 空 气 经 胸 壁 创 口 或 肺 表 面 破 口 进 入 胸 膜 腔, 称 之 为 气 胸 胸 膜 腔 内 少 量 气 体 可 经 自 行 吸 收 而 消 失, 不 致 于 影 响 肺 的 功 能 大 量 气 体 积 聚 在 胸 膜 腔 内, 引 起 胸 膜 腔 压 力 增 高, 压 廹 肺, 会 引 起 肺 不 张, 导 致 严 重 的 呼 吸 困 难 如 胸 壁 和 肺 的 受 伤 组 织 形 成 活 瓣, 吸 气 时, 空 气 可 以 经 过 裂 口 进 入 胸 膜 腔, 而 呼 气 时 活 瓣 闭 合, 空 气 只 进 不 出, 造 成 胸 膜 腔 内 压 力 不 断 增 高, 称 为 张 力 性 气 胸, 是 气 胸 中 最 严 重 的 一 种 急 救 时 迅 速 在 患 侧 锁 骨 中 线 第 二 肋 间 进 行 胸 腔 穿 刺 排 气 病 例 分 析 2 岁 儿 童, 在 边 吃 边 玩 时, 突 然 停 止 活 动, 出 现 哭 闹 阵 发 性 高 声 呛 咳 阵 发 性 喘 鸣 面 色 紫 绀 呼 吸 困 难 继 而 窒 息 神 志 不 清 和 昏 迷, 请 考 虑 该 患 儿 可 能 发 生 什 么 情 况? 如 果 手 术 重 点 应 该 检 查 哪 个 部 位? 为 什 么? 分 析 : 发 生 气 管 异 物 重 点 检 查 右 侧 主 支 气 管, 因 为 右 主 支 气 管 走 行 陡 直, 异 物 容 易 坠 入 问 题 思 考 1 说 明 鼻 旁 窦 的 名 称 位 置 开 口 部 位 2 喉 口 由 哪 些 结 构 围 成? 3 用 本 章 所 学 内 容 思 考 上 颌 窦 穿 刺 心 内 穿 刺 胸 膜 腔 穿 刺 的 进 针 部 位 及 应 采 取 的 体 位

38 郭 宇

39 实 验 项 目 六 泌 尿 系 统 器 官 的 观 察 目 的 要 求 1. 掌 握 泌 尿 系 统 的 组 成 2. 掌 握 肾 的 形 态 位 置 被 膜 体 表 投 影 和 肾 冠 状 切 面 上 的 结 构 ( 肾 窦 肾 盏 肾 盂 ) 3. 掌 握 输 尿 管 的 分 部 和 狭 窄 4. 掌 握 膀 胱 的 形 态 位 置 分 部, 膀 胱 三 角 的 位 置 和 粘 膜 特 点 5. 掌 握 女 性 尿 道 的 形 态 位 置 和 开 口 部 位 6. 熟 悉 肾 输 尿 管 膀 胱 和 尿 道 的 毗 邻 和 主 要 血 管 供 应 ( 限 临 床 类 专 业 ) 7. 了 解 肾 段 概 念 重 点 1. 泌 尿 系 统 各 器 官 的 位 置 形 态 及 结 构 特 点 难 点 1. 肾 的 被 膜 和 男 性 尿 道 实 验 准 备 1. 影 象 资 料 :VCD: 泌 尿 生 殖 系 统 2. 标 本 : 泌 尿 系 统 完 整 概 貌 标 本 ; 肾 脏 分 离 标 本 ; 肾 及 肾 的 冠 状 剖 面 标 本 ; 猪 肾 标 本 ; 显 示 肾 输 尿 管 及 膀 胱 三 角 的 标 本 ; 膀 胱 分 离 标 本 ; 男 女 性 盆 腔 矢 状 切 标 本 3. 模 型 : 泌 尿 系 统 模 型 ; 肾 及 肾 的 冠 状 切 面 模 型 ; 显 示 膀 胱 及 膀 胱 三 角 的 模 型 ; 男 女 盆 腔 正 中 矢 状 切 面 ( 示 男 女 性 尿 道 ) 模 型 ; 实 验 内 容 一 肾 1 形 态 : 肾 为 蚕 豆 形 的 成 对 实 质 性 器 官, 左 肾 一 般 比 右 肾 稍 大 而 重 肾 的 形 态 分 上 下 两 端, 前 后 两 面, 内 外 侧 两 缘 内 侧 缘 中 部 凹 陷 称 肾 门, 有 肾 的 血 管 神 经 淋 巴 管 和 肾 盂 出 入, 这 些 结 构 被 结 缔 组 织 包 裹 在 一 起 合 称 肾 蒂 注 意 肾 蒂 结 构 的 排 列 关 系 2 位 置 毗 邻 : 肾 位 于 脊 柱 两 侧, 贴 靠 于 腹 后 壁 的 上 部, 前 面 覆 盖 腹 膜 左 肾 的 上 端 平 第 11 胸 椎 下 缘, 下 端 平 第 2-3 腰 椎 间 盘 之 间 ; 右 肾 上 端 平 第 12 胸 椎 上 缘, 下 端 平 第 3 腰 椎 上 缘 第 12 肋 分 别 斜 过 左 肾 后 方 的 中 部 和 右 肾 后 方 的 上 部 两 肾 上 端 均 与 肾 上 腺 相 连 ; 肾 后 面 上 1/3 借 膈 与 肋 膈 隐 窝 相 邻 ; 肾 后 下 2/3 与 腰 大 肌 腰 方 肌 和 腹 横 肌 相 邻 左 肾 前 面 毗 邻 胃 胰 空 肠 脾 和 结 肠 左 曲 ; 右 肾 前 面 毗 邻 十 二 指 肠 肝 右 叶 和 结 肠 右 曲 肾 门 的 体 表 投 影 在 腰 背 部, 位 于 竖 脊 肌 的 外 侧 缘 与 第 12 肋 所 形 成 的 夹 角 处 这 个 区 域 也 称 为 肾 区 ( 脊 肋 角 ) 3 结 构 : 观 察 肾 冠 状 切 面, 肾 门 向 肾 内 续 于 一 个 较 大 的 腔 称 为 肾 窦, 它 由 周 围 的 肾 实 质 围 成, 肾 实 质 可 分 为 外 周 的 皮 质 和 内 侧 的 髓 质 两 部 分 肾 髓 质 由 15~20 个 圆 锥 形 的 肾 锥 体 构 成, 肾 锥 体 的 底 部 朝 向 肾 皮 质, 尖 端 朝 向 肾 窦,2-3 个 肾 锥 体 的 尖 端 合 并 成 一 个 肾 乳 头 肾 皮 质 嵌 入 相 邻 肾 锥 体 之 间 的 部 分 称 为 肾 柱 在 肾 窦 内, 容 纳 肾 乳 头 的 盘 口 形 结 构 叫 肾 小 盏,2-3 个 肾 小 盏 汇 合 成 一 个 肾 大 盏, 肾 大 盏 有 2-3 个, 最 终 汇 合 成 肾 盂, 肾 盂 出 肾 门, 在 第 二 腰 椎 体 上 缘 水 平 续 接 输 尿 管

40 4 被 膜 : 肾 的 表 面 有 三 层 被 膜, 自 内 向 外 依 次 为 纤 维 囊 脂 肪 囊 和 肾 筋 膜 纤 维 囊 为 紧 贴 于 肾 实 质 表 面 的 一 层 由 致 密 结 缔 组 织 构 成 的 薄 膜, 标 本 上 不 易 分 离 ; 脂 肪 囊 位 于 纤 维 囊 外 面, 为 包 绕 于 肾 及 肾 上 腺 周 围 的 脂 肪 组 织 ; 肾 筋 膜 位 于 脂 肪 囊 的 外 周, 分 前 后 两 层 包 裹 在 肾 肾 上 腺 及 其 脂 肪 囊 的 周 围 肾 筋 膜 的 前 后 层 在 外 侧 和 上 方 相 互 融 合, 下 方 两 层 分 开, 其 间 有 输 尿 管 通 过, 两 侧 肾 筋 膜 前 层 相 互 连 接, 后 层 与 腰 大 肌 筋 膜 移 行 二 输 尿 管 为 一 对 扁 而 细 长 的 肌 性 管 道, 前 面 覆 有 腹 膜, 上 接 肾 盂, 下 终 于 膀 胱 输 尿 管 口 输 尿 管 全 程 分 为 腹 段 盆 段 和 壁 内 段 三 部 分 腹 段 : 自 起 始 至 小 骨 盆 入 口 处, 左 右 输 尿 管 分 别 越 过 左 髂 总 动 脉 未 端 和 右 髂 外 动 脉 起 始 部 的 前 面 盆 段 : 自 小 骨 盆 入 口 处, 经 骶 髂 关 节 前 方 下 行 至 膀 胱 底 输 尿 管 盆 段 在 女 性 经 过 子 宫 颈 的 两 侧, 距 子 宫 颈 外 侧 约 2.5 cm 处, 有 子 宫 动 脉 越 过 其 前 上 方 ; 在 男 性 有 输 精 管 越 过 输 尿 管 下 端 的 前 方 壁 内 段 : 为 斜 穿 膀 胱 壁 的 部 分 输 尿 管 全 长 有 三 处 狭 窄 : 上 狭 窄 位 于 肾 盂 与 输 尿 管 移 行 处 ; 中 狭 窄 位 于 小 骨 盆 入 口 与 髂 血 管 交 叉 处 ; 下 狭 窄 位 于 斜 穿 膀 胱 壁 处 这 些 狭 窄 处 常 是 输 尿 管 结 石 滞 留 的 部 位 三 膀 胱 膀 胱 空 虚 时 呈 三 棱 锥 体 形, 可 分 为 尖 体 底 和 颈 四 部, 各 部 之 间 没 有 明 显 的 界 限 膀 胱 尖 朝 向 前 上 方, 膀 胱 底 朝 向 后 下 方, 尖 与 底 之 间 的 部 分 称 膀 胱 体 膀 胱 的 最 下 部 有 尿 道 内 口, 围 绕 尿 道 内 口 部 分 称 膀 胱 颈 在 膀 胱 内 面 两 输 尿 管 口 之 间 的 黏 膜 皱 襞 叫 输 尿 管 间 襞, 它 与 尿 道 内 口 之 间 三 角 形 区 域 称 为 膀 胱 三 角, 此 处 缺 少 黏 膜 下 层, 无 皱 襞 在 男 性 尿 道 内 口 后 方 的 膀 胱 三 角 处 有 一 纵 形 小 隆 起 称 膀 胱 垂 尸 体 上 观 察 膀 胱, 前 方 邻 耻 骨 联 合, 膀 胱 底 的 后 方 在 男 性 邻 精 囊 腺 输 精 管 壶 腹 和 直 肠 ; 在 女 性 后 方 邻 子 宫 和 阴 道 膀 胱 颈 在 男 性 下 接 前 列 腺, 在 女 性 下 方 邻 接 尿 生 殖 膈 膀 胱 上 面 有 腹 膜 覆 盖, 隔 腹 膜 与 乙 状 结 肠 和 回 肠 相 邻 腹 膜 在 男 性 向 后 延 续 为 直 肠 膀 胱 陷 凹, 与 小 肠 相 邻 ; 在 女 性 向 后 延 续 为 膀 胱 子 宫 陷 凹 四 尿 道 女 性 尿 道 起 于 膀 胱 颈 部 的 尿 道 内 口, 经 阴 道 前 方 行 向 前 下 方, 穿 经 尿 生 殖 膈, 开 口 于 阴 道 前 庭 的 尿 道 外 口, 特 点 是 短 宽 直 临 床 联 系 一 尿 路 结 石 尿 液 内 某 些 成 份 析 出 沉 淀 形 成 结 石, 可 出 现 在 肾 盂 输 尿 管 膀 胱 尿 道 各 处, 称 之 为 尿 路 结 石 最 多 见 为 输 尿 管 结 石 输 尿 管 结 石 绝 大 多 数 来 源 于 肾 结 石 降 落 所 致 由 于 尿 盐 晶 体 较 易 随 尿 液 排 入 膀 胱, 故 原 发 性 输 尿 管 结 石 极 少 见 有 输 尿 管 狭 窄 憩 室 异 物 等 诱 发 因 素 时, 尿 液 滞 留 和 感 染 会 促 使 发 生 输 尿 管 结 石 输 尿 管 结 石 大 多 为 单 个, 左 右 侧 发 病 大 致 相 似, 双 侧 输 尿 管 结 石 约 占 2~6% 临 床 多 见 于 青 壮 年,20~40 岁 发 病 率 最 高, 男 与 女 之 比 为 4.5 1, 结 石 位 于 输 尿 管 下 段 最 多, 约 占 50~60% 输 尿 管 结 石 之 上 尿 流 梗 阻, 会 引 起 输

41 尿 管 扩 张 积 水, 并 危 及 肾 脏, 严 重 时 可 使 肾 功 能 逐 渐 丧 失 二 肾 移 植 当 双 肾 功 能 严 重 衰 竭 时, 体 内 代 谢 废 物 无 法 排 出, 最 好 的 根 治 办 法 是 肾 移 植 肾 移 植 术 是 将 异 体 的 肾 脏 移 植 到 病 人 的 体 内, 使 其 恢 复 血 液 供 应 和 产 生 尿 液 排 出 废 物 的 功 能 移 植 的 肾 多 移 植 在 受 者 的 腹 股 沟 部 髂 窝 大 腿 等 处, 也 有 移 植 到 肾 窝 ( 原 位 ) 的 手 术 主 要 步 聚 包 括 肾 动 脉 和 静 脉 与 受 体 血 管 的 接 通, 输 尿 管 和 输 尿 管 或 输 尿 管 和 膀 胱 的 接 通 病 例 分 析 某 女,25 岁, 妊 娠 5 个 月, 近 期 出 现 尿 频 尿 急 尿 痛 的 症 状, 有 时 还 有 腰 酸 和 小 腹 胀 痛, 伴 镜 下 血 尿, 脓 尿, 请 分 析 该 妇 女 患 什 么 疾 病? 为 什 么? 分 析 : 尿 频 尿 急 尿 痛 三 症 同 时 存 在 为 典 型 的 尿 路 刺 激 综 合 征, 可 诊 断 为 急 性 尿 路 感 染 尿 液 检 查 有 镜 下 血 尿, 脓 尿 可 确 诊 尿 路 感 染 多 见 于 女 性, 因 为 女 性 尿 道 短 宽 直, 开 口 在 阴 道 前 庭, 容 易 发 生 逆 行 感 染 问 题 思 考 1 在 肾 的 冠 状 切 面 上 可 见 哪 些 结 构? 2 试 述 尿 液 的 产 生 及 排 出 途 径 3 女 性 肾 盂 结 石 患 者, 排 石 时 易 在 哪 些 部 位 滞 留? 4 某 成 年 男 性 爬 树 时 不 慎 下 坠, 骑 跨 在 一 粗 树 枝 上, 阴 囊 处 肿 胀, 小 便 不 出, 到 第 三 天 才 到 医 院 就 诊, 检 查 发 现 耻 骨 联 合 上 方 腹 壁 膨 隆, 扣 诊 浊 音 界 靠 近 脐 部, 导 尿 因 会 阴 肿 胀 而 失 败 请 问 应 该 在 何 处 穿 刺 放 尿? 穿 刺 时 候 应 该 注 意 什 么? 为 什 么? 郭 宇

42 实 验 项 目 七 生 殖 系 统 观 察 目 的 要 求 1. 掌 握 男 女 性 生 殖 系 统 的 组 成 2. 掌 握 睾 丸 和 附 睾 的 形 态 位 置 3. 掌 握 输 精 管 的 行 程 分 部, 了 解 射 精 管 的 合 成 行 径 及 开 口 ( 限 临 床 类 专 业 ) 4. 掌 握 前 列 腺 的 形 态 位 置 及 主 要 毗 邻 ( 限 临 床 类 专 业 ), 5. 掌 握 精 索 的 组 成 位 置 6. 掌 握 阴 茎 的 的 分 部 和 构 成, 了 解 海 绵 体 的 构 造 7. 掌 握 男 性 尿 道 的 分 部 及 各 部 的 结 构 特 点, 三 个 狭 窄 两 个 弯 曲 的 临 床 意 义 ( 限 临 床 类 专 业 ) 8. 掌 握 卵 巢 的 形 态 位 置 及 固 定 装 置 9. 掌 握 输 卵 管 的 位 置 分 部 和 形 态 结 构 特 点 10. 掌 握 子 宫 的 形 态 位 置 和 固 定 装 置 11. 熟 悉 阴 道 外 生 殖 器 的 位 置 和 形 态 12. 熟 悉 乳 房 的 位 置 构 造 重 点 1. 生 殖 系 统 的 构 成 及 各 部 形 态 特 征 难 点 2. 输 精 管 行 程 及 卵 巢 的 位 置 和 固 定 装 置 实 验 准 备 1. 影 象 资 料 :VCD 生 殖 系 统 ; 2. 标 本 : 男 性 和 女 性 泌 尿 生 殖 系 统 原 位 器 官 的 标 本 ; 女 性 完 整 骨 盆 ; 男 性 和 女 性 盆 腔 正 中 矢 状 切 面 标 本 ; 离 体 子 宫 及 其 固 定 装 置 标 本 ; 阴 囊 及 精 索 层 次 标 本 3. 模 型 : 男 女 性 泌 尿 生 殖 系 统 概 貌 模 型 ; 男 性 腹 股 沟 管 浅 层 结 构 模 型 ; 男 性 和 女 性 泌 尿 生 殖 系 统 原 位 器 官 的 模 型 ; 女 性 完 整 骨 盆 模 型, 离 体 子 宫 及 其 固 定 装 置 的 模 型 ; 女 性 骨 盆 及 盆 底 肌 模 型 ; 子 宫 放 大 模 型 ; 男 性 和 女 性 盆 腔 矢 状 切 面 模 型 实 验 内 容 一 男 性 生 殖 系 统 ( 一 ) 男 性 生 殖 器 概 况 观 察 男 性 泌 尿 生 殖 系 统 及 男 性 盆 腔 正 中 矢 状 断 面 的 标 本 模 型 先 整 体 观 察, 睾 丸 位 于 阴 囊 内, 每 侧 各 有 一 个, 扁 椭 圆 形, 呈 矢 状 位, 分 前 后 缘 上 下 端 内 外 侧 面, 紧 贴 其 后 上 端 的 是 附 睾, 附 睾 尾 部 有 一 条 细 长 的 管, 穿 经 腹 股 沟 管 进 入 盆 腔, 连 至 膀 胱 底 的 后 面, 这 就 是 输 精 管 输 精 管 的 末 端 膨 大 为 输 精 管 壶 腹 在 其 外 侧, 有 一 表 面 凹 凸 不 平 的 精 囊, 其 外 形 比 输 精 管 壶 腹 稍 大 在 膀 胱 颈 的 下 方, 有 一 栗 子 状 的 腺 体, 即 前 列 腺, 有 尿 道 穿 过 其 中 在 盆 腔 正 中 矢 状 面 上, 可 见 一 斜 穿 前 列 腺 的 细 小 射 精 管, 开 口 于 尿 道 的 前 列 腺 部 前 列 腺 的 后 面 紧 邻 直 肠, 临 床 上 可 通 过 直 肠 指 检, 触 及 前 列 腺 尿 道 球 腺 呈 豌 豆 样 大 小, 左 右 各 一, 位 于 尿 生 殖 膈 内, 其 排 泄 管 开 口 于 尿 道 球 ( 二 ) 男 性 生 殖 器 官 形 态 位 置 1 阴 囊 位 于 阴 茎 的 后 下 方 在 切 开 阴 囊 壁 的 标 本 上 观 察, 可 见 阴 囊 的 皮 肤 很 薄, 成 人 生 有 少 量

43 阴 毛 皮 肤 的 深 面 为 肉 膜, 是 阴 囊 的 浅 筋 膜, 缺 乏 脂 肪 组 织, 含 有 平 滑 肌 纤 维, 故 在 活 体 时, 能 随 外 界 温 度 的 变 化 而 舒 缩 肉 膜 在 正 中 线 向 深 部 发 出 阴 囊 中 隔, 将 阴 囊 腔 分 隔 为 左 右 两 部, 分 别 容 纳 两 侧 的 睾 丸 与 附 睾 观 察 阴 囊 壁 层 次, 肉 膜 的 深 面 各 层 由 包 被 精 索 各 层 被 膜 依 次 延 续 而 来, 由 浅 到 深 为 : 精 索 外 筋 膜, 由 腹 外 斜 肌 腱 膜 延 续 而 来 ; 提 睾 肌, 来 自 腹 内 斜 肌 和 腹 横 肌 ; 精 索 内 筋 膜, 是 腹 横 筋 膜 的 延 续 ; 睾 丸 鞘 膜, 两 层, 紧 贴 精 索 内 筋 膜 的 一 层 为 壁 层, 包 被 睾 丸 和 附 睾 表 面 的 是 脏 层, 两 层 在 睾 丸 后 缘 处 反 折 移 行 成 一 密 闭 腔 隙 称 鞘 膜 腔 2 睾 丸 在 分 离 的 标 本 上 观 察 睾 丸 的 形 态, 可 见 其 表 面 光 滑, 肉 眼 观 察 纵 行 切 开 的 睾 丸, 可 见 表 层 较 厚 的 为 睾 丸 白 膜 白 膜 在 睾 丸 后 缘 增 厚 并 凸 入 睾 丸 内, 形 成 睾 丸 纵 隔, 可 观 察 到 结 缔 组 织 将 睾 丸 实 质 分 隔 为 许 多 锥 体 形 的 睾 丸 小 叶 睾 丸 小 叶 里 容 纳 的 是 精 曲 小 管 3 附 睾 上 端 膨 大 为 附 睾 头, 贴 附 于 睾 丸 上 端 中 部 扁 圆 为 附 睾 体, 连 于 睾 丸 后 缘 下 端 变 细 为 附 睾 尾, 附 睾 尾 向 内 上 弯 曲 移 行 为 输 精 管 4 输 精 管 与 射 精 管 是 附 睾 尾 的 直 接 延 续, 其 管 壁 厚, 肌 层 发 达, 用 手 触 摸 时 呈 圆 索 状, 有 一 定 的 坚 实 感 按 其 行 程 可 分 为 4 部 : 睾 丸 部 : 自 附 睾 尾 端, 沿 附 睾 内 侧 上 行 至 睾 丸 上 端 精 索 部 : 介 于 睾 丸 上 端 至 腹 股 沟 管 浅 环 之 间, 此 部 位 置 浅 表, 在 活 体 易 于 触 知, 是 输 精 管 结 扎 的 良 好 部 位 腹 股 沟 管 部 : 位 于 腹 股 沟 管 的 精 索 内 盆 部 : 是 输 精 管 最 长 的 一 段, 自 腹 股 沟 管 深 环 出 来 后, 向 下 沿 盆 侧 壁 行 至 膀 胱 底 的 后 面, 在 此 两 侧 输 精 管 接 近 并 扩 大 成 输 精 管 壶 腹 壶 腹 的 未 端 又 变 细, 与 精 囊 腺 的 排 泄 管 汇 合 成 射 精 管, 射 精 管 长 2cm, 细 小 不 易 观 察, 它 向 前 下 方 斜 穿 前 列 腺 实 质, 开 口 在 尿 道 的 前 列 腺 部 5 精 索 为 一 对 柔 软 的 圆 索 状 结 构, 自 腹 股 沟 管 的 腹 环 延 至 睾 丸 的 上 端 当 切 开 精 索 表 面 的 被 膜 后, 细 心 找 出 输 精 管, 它 位 于 精 索 的 后 内 侧 除 输 精 管 外, 精 索 内 还 有 动 脉 静 脉 丛 神 经 和 淋 巴 管 等 结 构 6 前 列 腺 精 囊 腺 与 尿 道 球 腺 在 男 性 盆 腔 正 中 矢 状 断 面 模 型 上, 可 见 前 列 腺 位 于 膀 胱 颈 与 尿 生 殖 膈 之 间, 尿 道 穿 过 前 列 腺, 形 成 尿 道 的 前 列 腺 部 在 离 体 的 男 性 生 殖 标 本 上, 前 列 腺 象 栗 子 样 大 小, 质 地 坚 实, 其 上 端 宽 大 为 前 列 腺 底, 下 端 细 小 为 前 列 腺 尖, 底 与 尖 之 间 为 前 列 腺 体 体 的 后 面 正 中 有 一 纵 行 的 浅 沟, 为 前 列 腺 沟 在 膀 胱 底 的 后 面, 输 精 管 壶 腹 的 外 侧, 有 一 表 面 凹 凸 不 平 的 囊 状 器 官, 这 就 是 精 囊 腺 其 排 泄 管 向 下 与 同 侧 的 输 精 管 末 端 汇 合 成 射 精 管 尿 道 球 腺 呈 豌 豆 样 大 小, 左 右 各 一, 埋 藏 于 尿 生 殖 膈 的 组 织 内, 可 在 男 生 殖 泌 尿 系 模 型 上 了 解 其 排 泄 管 细 长, 开 口 于 尿 道 球 部 7 阴 茎 观 察 尸 体 上 的 阴 茎, 前 端 为 阴 茎 头, 也 叫 龟 头, 其 尖 端 处 有 一 矢 状 位 的 尿 道 外 口, 头 后 端 缩 细 的 部 分 叫 冠 状 沟, 包 在 冠 状 沟 和 龟 头 外 面 的 皮 肤 皱 襞 叫 包 皮, 在 腹 侧 连 于 包 皮 与 尿 道 外 口 之 间 皮 肤 皱 襞 叫 包 皮 系 带 临 床 进 行 包 皮 环 切 术 时, 应 注 意 避 免 损 伤 包 皮 系 带 阴 茎 中 部 呈 圆 柱 状 的 为 阴 茎 体 在 阴 茎 横 切 标 本 上, 可 见 阴 茎 由 三 个 海 绵 体 构 成 上 方 两 个 叫 阴 茎 海 绵 体, 下 方 一 个 叫 尿 道 海 绵 体, 尿 道 海 绵 体 中 央 有 尿 道 穿 过 每 个 海 绵 体 的 外 面 都 被 有 一 层 白 膜, 三 个 海 绵 体 的 外 面 又 共 同 包 有 阴 茎 深 浅 筋 膜 和 皮 肤 剖 开 阴 茎 腹 侧 和 阴 囊 皮 肤 及 皮 下 各 层 结 构, 顺 海

44 绵 体 向 后 观 察, 可 见 尿 道 海 绵 体 后 端 膨 大 称 球 海 绵 体, 两 侧 阴 茎 海 绵 体 附 着 在 耻 骨 下 支 和 坐 骨 支 上 8 男 性 尿 道 在 男 性 盆 腔 正 中 矢 状 切 面 标 本 及 模 型 上 观 察 男 性 尿 道 全 长 约 16~22cm, 起 自 膀 胱 的 尿 道 内 口, 向 下 穿 经 前 列 腺 尿 生 殖 膈 和 阴 茎 海 绵 体, 终 于 尿 道 外 口 因 此, 男 性 尿 道 由 内 向 外 分 为 前 列 腺 部 膜 部 ( 即 穿 尿 生 殖 膈 段 ) 和 海 绵 体 部 观 察 男 性 尿 道 全 长 有 三 处 狭 窄 : 即 尿 道 内 口 膜 部 和 尿 道 外 口 ; 三 处 扩 大 : 即 尿 道 前 列 腺 部 尿 道 球 部 和 尿 道 舟 状 窝 ; 两 个 弯 曲 : 一 个 为 耻 骨 下 弯, 位 于 耻 骨 联 合 后 下 方, 形 成 凹 向 上 的 弯 曲, 此 弯 曲 固 定, 另 一 个 为 耻 骨 前 弯, 位 于 耻 骨 联 合 的 前 下 方, 凹 向 下 方, 此 弯 曲 当 将 阴 茎 上 提 时, 可 变 直 二 女 性 生 殖 系 统 ( 一 ) 女 性 内 生 殖 器 1 卵 巢 尸 体 上 观 察 女 性 内 生 殖 器 首 先 在 盆 腔 侧 壁 髂 内 外 动 脉 起 始 部 的 夹 角 内 ( 卵 巢 窝 ) 可 见 扁 椭 圆 形 质 地 较 坚 韧 的 卵 巢, 表 面 凹 凸 不 平 有 瘢 痕 ( 未 排 卵 者 表 面 光 滑 ) 卵 巢 成 矢 状 位, 内 侧 面 朝 向 盆 腔, 外 侧 面 与 盆 腔 侧 壁 相 贴 上 端 称 为 输 卵 管 端, 和 输 卵 管 相 接 触, 下 端 称 为 子 宫 端, 借 卵 巢 固 有 韧 带 与 子 宫 相 连 前 缘 称 为 卵 巢 系 膜 缘, 借 卵 巢 系 膜 与 子 宫 阔 韧 带 相 连, 其 中 部 为 卵 巢 门, 是 卵 巢 动 静 脉 淋 巴 管 和 神 经 等 出 入 之 处 后 缘 称 为 游 离 缘 牵 拉 输 卵 管 带 动 卵 巢, 可 见 卵 巢 系 膜 是 连 在 卵 巢 前 缘 与 子 宫 阔 韧 带 之 间 的 腹 膜 皱 襞, 内 有 出 入 卵 巢 门 的 结 构 ; 自 骨 盆 入 口 髂 总 动 脉 分 叉 处 向 下 连 于 卵 巢 上 端 之 间 有 一 腹 膜 皱 襞 称 卵 巢 悬 韧 带, 内 含 卵 巢 血 管 淋 巴 管 神 经 丛 结 缔 组 织 和 平 滑 肌 等 ; 自 卵 巢 下 端, 经 子 宫 阔 韧 带 两 层 之 间 连 至 子 宫 角 的 后 下 方 的 条 索 状 韧 带 为 卵 巢 固 有 韧 带 2 输 卵 管 继 续 在 尸 体 标 本 上 观 察 女 性 内 生 殖 器, 在 子 宫 阔 韧 带 的 上 缘 子 宫 与 卵 巢 之 间 可 见 一 管 状 器 官 既 为 输 卵 管, 其 内 侧 端 的 开 口 在 子 宫 角 内 面 称 输 卵 管 子 宫 口, 外 侧 端 的 开 口 在 腹 腔, 称 输 卵 管 腹 腔 口 输 卵 管 由 内 侧 向 外 侧 分 为 四 部 : 由 输 卵 管 子 宫 口 向 外 穿 行 子 宫 壁 至 子 宫 角 的 一 段 称 输 卵 管 子 宫 部 ; 向 外 延 续 较 短 而 细 的 一 段 为 输 卵 管 峡 ; 自 卵 巢 下 端 经 卵 巢 系 膜 缘 向 外 上 行 至 卵 巢 上 端 的 管 径 教 粗 的 一 段 是 输 卵 管 壶 腹 ; 输 卵 管 外 侧 端 呈 漏 斗 状 叫 输 卵 管 漏 斗, 其 末 端 周 缘 的 指 状 突 起 称 为 输 卵 管 伞 3 子 宫 在 尸 体 标 本 及 游 离 的 完 整 子 宫 女 性 盆 腔 正 中 矢 状 断 面 标 本 模 型 上 观 察 位 于 盆 腔 中 央 膀 胱 与 直 肠 之 间 的 肌 性 管 状 器 官 为 子 宫 成 年 人 子 宫 呈 前 后 略 扁 的 倒 置 梨 形, 子 宫 上 端 向 上 突 出 的 宽 而 圆 隆 的 部 分 是 子 宫 底, 子 宫 底 的 外 侧 端 与 输 卵 管 结 合 处 称 子 宫 角, 子 宫 下 端 狭 细 呈 圆 柱 形 的 部 为 分 子 宫 颈, 子 宫 底 与 子 宫 颈 之 间 的 大 部 分 呈 上 宽 下 窄 形 称 子 宫 体, 子 宫 颈 与 子 宫 体 相 互 移 行 的 部 分 较 细 称 子 宫 峡 ( 标 本 上 不 明 显 ), 子 宫 颈 的 下 段 突 入 阴 道 内 的 部 分 称 子 宫 颈 阴 道 部, 其 上 段 位 于 阴 道 以 上, 称 子 宫 颈 阴 道 上 部 成 人 子 宫 的 正 常 姿 势 呈 前 倾 前 屈 位 子 宫 前 倾 是 指 子 宫 颈 长 轴 与 阴 道 长 轴 之 间 前 开 放 角 稍 大 于 90º, 子 宫 前 屈 是 指 子 宫 体 的 长 轴 与 子 宫 颈 的 长 轴 之 间 形 成 的 一 个 向 前 开 放 的 夹 角 约 为 170º 子 宫 底 位 于 骨 盆 入 口 平 面 以 下, 朝 向 前 上 方 ; 子 宫 颈 朝 向 后 下 方, 其 下 端 在 坐 骨 棘 平 面 的 稍 上 方 续 接 阴 道

45 在 子 宫 冠 状 切 面 标 本 或 模 型 上 观 察 子 宫 内 腔 子 宫 内 腔 可 分 为 上 下 两 部 分, 子 宫 体 内 的 腔 称 子 宫 腔, 呈 底 朝 上 的 扁 三 角 形, 底 的 两 侧 借 输 卵 管 子 宫 口 与 输 卵 管 相 通, 尖 向 下 延 续 为 子 宫 颈 管 子 宫 颈 管 是 子 宫 颈 空 腔, 呈 梭 形, 其 下 口 称 子 宫 口, 通 阴 道 在 腹 膜 完 整 的 女 性 盆 腔 标 本 或 模 型 上 观 察 子 宫 与 腹 膜 的 关 系 及 子 宫 的 韧 带 子 宫 属 于 腹 膜 间 位 器 官, 除 子 宫 两 侧 壁 子 宫 颈 阴 道 上 部 的 前 壁 和 子 宫 颈 阴 道 部 无 腹 膜 覆 盖 外, 其 余 部 分 均 被 腹 膜 覆 盖 膀 胱 上 面 的 腹 膜 向 后 约 在 子 宫 峡 水 平 转 折 到 子 宫 体 的 前 面, 两 者 间 形 成 膀 胱 子 宫 陷 凹 子 宫 体 后 面 的 腹 膜 向 下 延 伸 至 子 宫 颈 阴 道 上 部, 在 阴 道 穹 后 部 上 面 转 折 至 直 肠 中 段 前 面, 形 成 直 肠 子 宫 陷 凹 ( 又 称 道 格 拉 斯 腔 ), 它 是 女 性 腹 膜 腔 的 最 低 处, 与 阴 道 穹 后 部 仅 隔 阴 道 壁 和 腹 膜 壁 层 在 离 体 的 女 性 内 生 殖 器 标 本 和 女 性 盆 腔 标 本 或 模 型 上 观 察 子 宫 的 韧 带 子 宫 阔 韧 带 : 是 覆 盖 子 宫 前 后 面 的 腹 膜 自 子 宫 侧 缘 向 两 侧 延 伸 的 双 层 腹 膜 皱 襞, 向 外 向 下 分 别 至 盆 腔 侧 壁 和 盆 底, 与 盆 壁 腹 膜 相 续 子 宫 阔 韧 带 可 分 为 三 部 分 : 位 于 输 卵 管 与 卵 巢 系 膜 卵 巢 固 有 韧 带 之 间 的 双 层 腹 膜 皱 襞 称 输 卵 管 系 膜 部, 内 含 至 输 卵 管 的 血 管 神 经 和 淋 巴 管 等 从 卵 巢 前 缘 至 子 宫 阔 韧 带 之 间 的 双 层 腹 膜 皱 襞 称 卵 巢 系 膜 部, 内 含 至 卵 巢 的 血 管 神 经 和 淋 巴 管 等 子 宫 阔 韧 带 的 其 余 部 分 则 称 子 宫 系 膜 部, 内 含 至 子 宫 的 血 管 神 经 淋 巴 管 以 及 子 宫 圆 韧 带 子 宫 主 韧 带 等 子 宫 圆 韧 带 : 呈 圆 索 状, 是 起 于 子 宫 角 的 前 下 方, 在 子 宫 阔 韧 带 前 层 的 覆 盖 下 弓 形 行 向 前 外 侧, 穿 过 腹 股 沟 管, 终 止 于 阴 阜 和 大 阴 唇 前 端 的 皮 下, 由 结 缔 组 织 和 平 滑 肌 构 成 子 宫 主 韧 带 : 位 于 子 宫 阔 韧 带 的 基 底 部 子 宫 颈 阴 道 上 部 及 阴 道 穹 侧 部 壁 与 盆 腔 侧 壁 之 间, 由 结 缔 组 织 和 平 滑 肌 构 成 骶 子 宫 韧 带 : 从 子 宫 颈 后 面 的 上 外 侧, 向 后 绕 过 直 肠 两 侧, 附 于 第 2 3 骶 椎 前 筋 膜, 由 结 缔 组 织 和 平 滑 肌 构 成 其 表 面 覆 盖 的 腹 膜 形 成 弧 形 的 直 肠 子 宫 襞 4 阴 道 在 盆 腔 中 央 子 宫 下 方 尿 道 与 肛 管 之 间 找 到 一 扁 的 肌 性 管 道 即 是 阴 道 阴 道 壁 由 粘 膜 肌 层 和 外 膜 组 成, 其 前 壁 较 短, 后 壁 较 长, 平 时 前 后 壁 相 贴, 呈 塌 陷 状 态 阴 道 下 部 穿 尿 生 殖 膈, 以 阴 道 口 开 口 于 阴 道 前 庭 的 后 部 处 女 的 阴 道 口 周 围 的 粘 膜 皱 襞, 称 为 处 女 膜 处 女 膜 破 裂 后 所 残 留 的 粘 膜 痕 迹 称 处 女 膜 痕 阴 道 上 端 宽 阔, 包 绕 子 宫 颈 阴 道 部, 两 者 之 间 形 成 的 环 形 间 隙, 称 为 阴 道 穹, 可 分 为 前 部 后 部 和 左 右 侧 部 其 中 阴 道 后 穹 隆 位 置 最 深, 并 与 直 肠 子 宫 陷 凹 相 邻 ( 二 ) 女 性 外 生 殖 器 在 完 整 女 性 会 阴 部 和 会 阴 肌 肉 标 本 和 模 型 上 观 察 女 性 外 阴 1 阴 阜 阴 阜 为 耻 骨 联 合 前 面 的 皮 肤 隆 起, 呈 三 角 形, 富 有 皮 下 脂 肪 性 成 熟 期 后 皮 肤 生 有 阴 毛 2 大 阴 唇 为 一 对 纵 长 隆 起 的 皮 肤 皱 襞 左 右 大 阴 唇 的 前 端 互 相 连 合, 称 为 唇 前 连 合, 后 端 连 合 称 唇 后 连 合 3 小 阴 唇 小 阴 唇 是 位 于 大 阴 唇 内 侧 的 一 对 纵 行 的 皮 肤 皱 襞, 较 薄, 表 面 光 滑 无 毛 左 右 小 阴 唇 后 端 互 相 连 接, 称 为 阴 唇 系 带 ; 每 侧 小 阴 唇 的 前 端 各 形 成 内 外 侧 襞 左 右 外 侧 襞 在 阴 蒂 背 面 相 连 成 为 阴 蒂 包 皮 ; 左 右 内 侧 襞 附 于 阴 蒂 头 下 面, 称 为 阴 蒂 系 带 4 阴 道 前 庭 阴 道 前 庭 为 左 右 小 阴 唇 之 间 的 裂 隙, 主 要 有 4 个 开 口 :1 尿 道 外 口 : 位 于 阴 道 前 庭 的

46 前 部 ;2 阴 道 口 : 位 于 阴 道 前 庭 的 后 部 ;3 左 右 前 庭 大 腺 管 的 开 口 : 位 于 阴 道 口 的 后 外 侧 5 阴 蒂 阴 蒂 由 两 个 阴 蒂 海 绵 体 组 成, 分 为 三 部 :1 阴 蒂 脚 : 附 于 耻 骨 下 支 和 坐 骨 支 ;2 阴 体 : 由 阴 蒂 脚 在 中 线 与 对 侧 结 合 而 成, 背 面 有 阴 蒂 包 皮 覆 盖 ;3 阴 蒂 头 : 为 阴 蒂 体 的 游 离 末 端 6 前 庭 球 前 庭 球 由 海 绵 体 构 成, 分 为 三 部 :1 左 右 外 侧 部 : 分 别 位 于 左 右 大 阴 唇 的 皮 下, 较 大 ;2 中 间 部 : 位 于 尿 道 外 口 与 阴 蒂 体 之 间 的 皮 下, 较 小 7 前 庭 大 腺 前 庭 大 腺 ( 又 称 巴 氏 腺 ) 位 于 阴 道 口 的 两 侧 前 庭 球 的 后 端, 似 豌 豆 大 小 其 导 管 开 口 于 阴 道 前 庭 后 部 阴 道 口 的 后 外 侧 三 女 性 乳 房 在 女 性 乳 房 乳 腺 的 标 本 和 模 型 上 观 察 乳 房 位 于 胸 前 壁 的 浅 筋 膜 内 成 年 乳 房 上 至 第 2~3 肋, 下 至 第 6~7 肋, 内 侧 至 胸 骨 旁 线, 外 侧 可 达 腋 中 线 乳 头 平 第 4 肋 间 隙 或 第 5 肋 成 年 女 性 未 产 妇 的 乳 房 为 半 球 形 乳 房 中 央 有 乳 头, 其 顶 端 有 输 乳 孔 乳 头 周 围 的 色 素 皮 肤 区 称 为 乳 晕, 其 表 面 的 小 隆 起 深 面 有 乳 晕 腺 乳 房 由 皮 肤 纤 维 组 织 脂 肪 组 织 和 乳 腺 等 构 成 乳 腺 由 15~20 个 乳 腺 叶 构 成, 每 个 乳 腺 叶 又 可 分 为 若 干 个 乳 腺 小 叶, 各 乳 腺 小 叶 的 排 泄 管 在 乳 腺 叶 内 汇 成 一 条 总 排 泄 管, 称 为 输 乳 管, 行 向 乳 头, 在 近 乳 头 处 扩 大 成 为 输 乳 管 窦, 其 末 端 变 细, 开 口 于 输 乳 孔 乳 腺 叶 及 乳 腺 小 叶 之 间 被 脂 肪 组 织 和 致 密 结 缔 组 织 分 隔 乳 腺 周 围 的 纤 维 束 连 于 深 面 的 胸 筋 膜 或 浅 面 的 皮 肤, 此 纤 维 束 称 为 乳 房 悬 韧 带 临 床 联 系 一 男 性 输 精 管 结 扎 术 有 人 把 男 性 结 扎 比 作 在 输 精 管 上 扎 个 蝴 蝶 结, 这 多 少 有 点 形 象 具 体 说 来, 就 是 在 双 侧 阴 囊 上 方 皮 肤 局 部 麻 醉 后, 切 开 0.5 厘 米 的 刀 口, 找 出 输 精 管, 并 在 输 精 管 上 相 距 0.5 厘 米 处 各 绑 一 个 结, 再 将 中 间 的 输 精 管 剪 断, 止 血 后 将 伤 口 缝 合 术 后 休 息 一 小 时 即 可 回 家, 两 天 后 即 可 照 常 工 作 输 精 管 结 扎 只 阻 止 了 精 子 的 排 出, 并 不 影 响 性 激 素 的 分 泌, 因 而 达 到 节 育 而 又 不 会 影 响 男 性 性 征 和 夫 妻 生 活 二 女 性 输 卵 管 结 扎 术 将 输 卵 管 结 摘 后 切 断 或 夹 闭, 阻 止 精 子 与 卵 子 相 遇 而 阻 止 授 精 比 较 新 的 是 采 用 女 性 子 宫 角 封 闭 法 结 扎 术 的 手 术, 是 采 用 内 窥 镜, 从 阴 道 进 入 子 宫, 用 电 烧 激 光 等 方 式 将 子 宫 左 右 两 边 与 输 卵 管 连 接 的 子 宫 角 内 膜 切 除, 使 子 宫 与 输 卵 管 间 的 通 道 纤 维 化 手 术 过 程 仅 需 20 分 钟 同 输 精 管 结 扎 术 一 样, 输 卵 管 结 扎 术 不 会 影 响 性 激 素 的 分 泌, 不 影 响 女 性 性 征 和 正 常 夫 妻 生 活 3. 导 尿 术 各 种 原 因 引 起 的 排 尿 障 碍 ( 如 前 列 腺 肥 大 ) 可 能 需 要 导 尿, 有 的 手 术 要 求 导 尿 导 尿 术 就 是 人 工 从 尿 道 外 口 插 入 导 管 进 入 膀 胱, 导 出 尿 液 女 性 因 尿 道 短 直, 导 尿 较 容 易 男 性 尿

47 道 长 而 弯 曲, 导 尿 难 度 较 大 男 性 导 尿 时, 需 要 将 阴 茎 向 上 拉 直, 消 除 耻 骨 前 弯 曲, 当 导 尿 管 插 入 到 耻 骨 下 水 平 时, 再 将 阴 茎 拉 向 前, 以 减 小 耻 骨 下 弯 度, 导 尿 管 顺 耻 骨 下 弯 进 入 病 例 分 析 患 者 女,40 岁, 无 痛 性 乳 房 肿 块 6 个 月, 偶 有 乳 头 溢 液 近 期 发 现 乳 房 肿 块, 且 增 大 明 显, 边 界 不 清, 活 动 度 差, 乳 头 溢 液 频 繁 ; 乳 房 皮 肤 呈 橘 皮 样 改 变, 乳 头 回 缩, 同 侧 腋 窝 淋 巴 结 肿 大 最 可 能 的 诊 断 是 什 么? 为 什 么? 分 析 : 良 性 乳 腺 肿 块 边 界 较 清 楚, 易 活 动, 很 少 伴 有 乳 头 溢 液 此 例 肿 块 生 长 快, 边 界 不 清, 活 动 度 差, 乳 头 溢 液 频 繁, 应 高 度 怀 凝 乳 腺 癌 乳 房 皮 肤 呈 橘 皮 样 改 变, 乳 头 回 缩 是 乳 腺 癌 的 特 征 表 现, 是 由 于 癌 细 胞 阻 塞 皮 肤 淋 巴 管 又 引 起 乳 房 皮 肤 肿 胀, 癌 肿 侵 蚀 乳 房 悬 韧 带, 至 其 缩 短, 在 其 牵 拉 下, 皮 肤 出 现 许 多 小 凹 陷, 乳 头 回 缩 腋 窝 淋 巴 结 肿 大 说 明 已 有 淋 巴 转 移 问 题 思 考 1 说 明 精 子 的 产 生 及 排 出 途 径 2 描 述 子 宫 的 位 置 固 定 装 置 及 作 用 3 试 述 阴 道 穹 后 部 的 临 床 意 义 4 试 述 卵 子 的 产 生 和 排 出 体 外 的 途 径 5 从 解 剖 学 角 度 分 析 男 性 导 尿 操 作 时 要 注 意 那 些 方 面 问 题? 6 某 男 65 岁, 诉 说 2 年 来 排 尿 是 要 等 一 会 才 可 排 出, 尿 流 逐 渐 变 细, 近 几 个 月 小 便 时 尿 流 时 有 间 断, 切 夜 尿 次 数 增 加 医 生 诊 断 为 前 列 腺 肥 大 问 : 前 列 腺 肥 大 为 什 么 会 影 响 排 尿? 前 列 腺 可 以 从 何 处 触 诊? 触 及 何 征 象 可 判 断 其 肥 大? 前 列 腺 切 除 时 你 认 为 要 不 要 打 开 腹 膜 腔? ] 郭 宇

48 实 验 项 目 八 腹 膜 与 腹 膜 腔 的 观 察 目 的 要 求 1. 掌 握 腹 膜 和 腹 膜 腔 的 概 念 2. 掌 握 腹 膜 与 腹 盆 腔 脏 器 的 关 系 3. 掌 握 小 网 膜 的 位 置 与 分 部, 大 网 膜 的 位 置 与 构 成, 网 膜 囊 和 网 膜 孔 的 位 置 ( 限 临 床 类 专 业 ) 4. 了 解 各 系 膜 的 名 称 位 置 和 附 着 了 解 肝 脾 和 胃 的 韧 带 名 称 和 位 置 ( 限 临 床 类 专 业 ) 5. 掌 握 腹 膜 陷 凹 的 名 称 和 位 置 了 解 腹 膜 皱 襞 和 隐 窝 重 点 1. 腹 膜 和 腹 膜 腔 的 概 念, 掌 握 腹 膜 与 腹 盆 腔 脏 器 的 关 系, 腹 膜 陷 凹 的 名 称 和 位 置 难 点 1. 网 膜 囊 和 网 膜 孔 的 位 置 毗 邻 实 验 准 备 1. 影 象 资 料 :VCD: 消 化 系 统 解 剖 ;CAI: 腹 膜 2. 标 本 : 显 示 腹 盆 腔 脏 器 及 腹 膜 标 本 3. 模 型 : 腹 部 ( 显 示 腹 膜 构 成 及 与 脏 器 的 关 系 ) 躯 干 矢 状 切 面 和 水 平 切 面 的 模 型 ; 腹 膜 与 内 脏 器 官 模 型 实 验 内 容 一 腹 膜 在 模 型 上 观 察 腹 膜 的 构 成 腹 膜 分 壁 层 腹 膜 和 脏 层 腹 膜 壁 腹 膜 贴 覆 在 腹 盆 壁 的 内 层 由 壁 腹 膜 返 折 并 覆 盖 腹 盆 腔 脏 器 形 成 脏 层 腹 膜 在 打 开 腹 前 壁 的 标 本 上, 辨 认 壁 层 和 脏 层 腹 膜, 可 见 壁 腹 膜 薄 而 光 滑, 呈 半 透 明 状 在 正 中 矢 状 位 的 模 型 上 观 察 壁 脏 两 层 的 移 处 情 况 ( 可 由 老 师 示 教 ) 二 腹 膜 形 成 的 结 构 1 小 网 膜 : 是 自 肝 门 向 下 移 行 至 胃 小 弯 和 十 二 指 肠 上 部 的 双 层 腹 膜 结 构, 其 左 侧 部 从 肝 门 至 胃 小 弯 部 分 称 肝 胃 韧 带, 其 右 侧 连 接 肝 门 与 十 二 指 肠 上 部 间 的 部 分 称 肝 十 二 指 肠 韧 带 在 打 开 腹 前 壁 的 标 本 上 观 察, 肝 十 二 指 肠 韧 带 右 侧 缘 内 走 行 着 出 入 肝 的 重 要 管 道, 即 右 前 方 的 胆 总 管 左 前 方 的 肝 固 有 动 脉 和 两 者 后 方 的 门 静 脉 小 网 膜 右 侧 游 离 缘, 其 后 方 为 网 膜 孔 2 大 网 膜 : 首 先 在 正 中 矢 状 面 示 腹 膜 移 行 的 模 型 上 观 察, 大 网 膜 由 胃 的 前 后 两 壁 的 脏 腹 膜 在 骨 大 弯 处 合 并 下 行, 贴 于 横 结 肠 前 壁, 此 部 分 称 为 胃 结 肠 韧 带, 继 续 下 行, 垂 于 空 回 肠 前 面, 返 折 后 包 绕 横 结 肠 在 示 腹 膜 的 模 型 上, 见 大 网 膜 形 似 围 裙 覆 盖 于 空 回 肠 和 横 结 肠 前 方, 其 左 缘 与 胃 脾 韧 带 相 连 续, 右 缘 游 离 3 网 膜 囊 : 在 正 中 矢 状 面 示 腹 膜 移 行 的 模 型 上 观 察, 在 小 网 膜 和 胃 后 方 的 扁 窄 间 隙 即 为 网 膜 囊, 又 称 小 腹 膜 腔 其 上 壁 为 肝 尾 状 叶 及 膈 ; 其 前 壁 由 上 向 下 依 次 为 小 网 膜 胃 后 壁 腹 膜 和 大 网 膜 前 叶 ; 下 壁 为 大 网 膜 的 前 后 叶 返 折 部 ; 后 壁 由 下 向 上 依 次 为 大 网 膜 后 叶 横 结 肠 及 其 系 膜 以 及 覆 盖 胰 左 肾 左 肾 上 腺 等 处 的 腹 膜 在 打 开 腹 前 壁 的 标 本 上, 将 手 伸 入 胃 的 后 壁, 探 查 其 侧 壁 为 脾 胃 脾 韧 带 和 脾 肾 韧 带 ; 网 膜 囊 右 侧 借 网 膜 孔 与 腹 膜 腔 其 余 部 分

49 相 通 网 膜 孔 : 在 打 开 腹 前 壁 的 标 本 上, 将 左 手 食 指 从 右 向 左 伸 入 到 肝 十 二 指 肠 韧 带 之 后 方, 探 查 网 膜 好, 辨 识 其 边 界 : 食 指 指 背 触 及 的 即 为 下 腔 静 脉, 为 网 膜 好 后 界, 食 指 和 拇 指 所 夹 住 的 结 构 为 肝 十 二 指 肠 韧 带, 食 指 指 腹 触 及 的 结 构 为 门 静 脉 ; 上 界 为 肝 尾 叶, 下 界 为 十 二 指 肠 上 部 4 系 膜 : 在 打 开 腹 前 壁 的 标 本 上 观 察 小 肠 系 膜 : 是 将 空 回 肠 连 于 腹 后 壁 的 双 层 腹 膜 结 构, 呈 扇 形, 较 长, 其 附 着 于 腹 后 的 部 分 称 为 肠 系 膜 系 膜 根 长 约 15 cm, 自 第 2 腰 椎 左 侧 起, 斜 向 右 下 跨 过 脊 柱 及 其 前 方 结 构, 止 于 右 骶 髂 关 节 前 方 阑 尾 系 膜 : 呈 三 角 形, 将 阑 尾 连 于 肠 系 膜 下 方, 阑 尾 的 血 管 淋 巴 管 神 经 走 行 于 系 膜 的 游 离 缘 内 横 结 肠 系 膜 : 是 将 横 结 肠 连 于 腹 后 壁 的 横 位 腹 膜 结 构, 其 根 部 自 结 肠 右 曲 起 始, 向 左 跨 右 肾 中 部 十 二 指 肠 降 部 胰 头 等 器 官 前 方, 直 至 结 肠 左 曲 乙 状 结 肠 系 膜 : 是 将 乙 状 结 肠 固 定 于 左 下 腹 部 的 双 层 腹 膜 结 构, 较 长, 其 根 部 附 着 于 左 髂 窝 和 骨 盆 左 后 壁 5 韧 带 : 镰 状 韧 带 : 在 打 开 腹 前 壁 的 标 本 上, 拉 肝 脏 向 下, 见 膈 面 和 膈 之 间 的 双 层 腹 膜 结 构 呈 镰 刀 状, 在 前 正 线 右 侧, 其 前 部 沿 腹 前 壁 上 份 向 下 连 于 脐, 游 离 缘 的 下 缘 肥 厚, 内 含 圆 韧 带 冠 状 韧 带 : 手 伸 入 肝 和 膈 之 间 可 探 查 到 冠 状 韧 带, 呈 前 后 两 层, 由 膈 下 及 肝 上 的 腹 膜 移 行 而 成, 前 层 向 前 与 镰 状 韧 带 相 续, 前 后 两 层 间 相 隔 较 远 处 的 肝 表 面 未 被 腹 覆 盖 的 区 域 称 为 肝 裸 区 冠 状 韧 带 左 右 两 处, 前 后 两 层 彼 此 粘 和 增 厚 形 成 了 左 右 角 韧 带 脾 的 韧 带 : 胃 脾 韧 带 连 于 胃 底 和 脾 门 之 间, 为 双 层 腹 膜 结 构, 向 下 与 大 网 膜 左 侧 部 连 续, 韧 带 内 含 有 胃 短 血 管 和 胃 网 膜 左 血 管 起 始 段 及 脾 和 胰 的 淋 巴 管 淋 巴 结 等 脾 肾 韧 带 : 是 自 脾 门 至 左 肾 前 面 的 双 层 腹 膜 结 构, 韧 带 内 含 胰 尾 及 脾 血 管 淋 巴 管 神 经 丛 等 膈 脾 韧 带 : 是 脾 肾 韧 带 向 上 连 于 膈 下 面 的 结 构, 由 膈 与 脾 之 间 的 腹 膜 构 成 三 腹 膜 腔 为 脏 腹 膜 与 壁 腹 膜 互 相 延 续 移 行, 共 同 围 成 不 规 则 的 潜 在 性 腔 隙, 男 性 腹 膜 腔 为 一 封 闭 的 腔 隙, 女 性 腹 膜 腔 则 通 过 输 卵 管 腹 腔 口 经 输 卵 管 子 宫 阴 道 与 外 界 相 通 在 脏 器 与 腹 壁 之 间 脏 器 与 脏 器 之 间 形 成 间 隙 沟 窦 凹 陷 等 结 构 在 打 开 腹 前 壁 的 标 本 上, 将 手 伸 入 肝 与 膈 之 间, 探 查 肝 上 间 隙 ; 将 肝 脏 向 上 翻, 胃 拉 向 下, 观 察 肝 与 胃 小 网 膜 之 间 的 间 隙, 为 左 肝 下 前 间 隙 将 手 伸 向 右 肝 脏 面 和 结 肠 右 曲 之 间, 探 查 右 肝 下 间 隙 ; 将 空 回 肠 翻 向 右 侧, 暴 露 小 肠 系 膜 根 部 和 升 结 肠, 观 察 肠 系 膜 右 窦 和 右 结 肠 旁 沟 ; 将 空 回 肠 翻 向 左 侧, 暴 露 小 肠 系 膜 根 部 和 降 结 肠, 观 察 肠 系 膜 左 窦 和 左 结 肠 旁 沟 ; 将 手 伸 入 膀 胱 和 直 肠 之 间 ( 男 ), 探 查 膀 胱 直 肠 陷 凹, 凹 陷 底 距 肛 门 约 7.5 cm ; 将 手 伸 入 膀 胱 子 宫 之 间, 子 宫 和 直 肠 之 间, 探 查 膀 胱 子 宫 凹 陷 和 直 肠 子 宫 陷 凹 ( 女 ), 直 肠 子 宫 陷 凹, 也 称 Douglas 腔, 较 深, 与 阴 道 后 穹 间 仅 隔 以 薄 的 阴 道 壁, 凹 底 距 肛 门 约 3.5 cm 四 腹 膜 皱 襞 隐 窝 和 陷 凹 腹 前 壁 内 面 正 中 为 脐 正 中 襞, 位 于 脐 与 膀 胱 尖 之 间, 内 含 脐 尿 管 闭 锁 后 形 成 的 脐 正 中

50 韧 带 脐 内 侧 襞 : 一 对, 位 于 脐 正 中 襞 两 侧, 内 含 脐 动 脉 闭 锁 后 形 成 的 脐 内 侧 韧 带 脐 外 侧 襞 : 一 对, 分 别 位 于 左 右 脐 内 侧 襞 的 外 侧, 内 含 腹 壁 下 动 脉 在 腹 股 沟 韧 带 上 方, 上 述 皱 襞 之 间 形 成 三 对 浅 凹, 由 中 线 向 外 侧 依 次 为 膀 胱 上 窝 腹 股 沟 内 侧 窝 和 腹 股 沟 外 侧 窝, 后 两 窝 分 别 与 腹 股 沟 管 皮 下 环 及 腹 股 沟 管 腹 环 位 置 相 对 应 五 腹 膜 与 腹 盆 腔 脏 器 的 关 系 在 打 开 腹 前 壁 的 标 本 上 会 发 现 胃 十 二 指 肠 上 部 空 肠 回 肠 盲 肠 阑 尾 横 结 肠 乙 状 结 肠 脾 卵 巢 输 卵 管 等 器 官 表 面 光 滑 均 有 较 长 的 系 膜 或 韧 带 边 于 腹 后 壁, 活 动 度 大, 为 腹 膜 内 位 器 官 肝 胆 囊 升 结 肠 降 结 肠 直 肠 上 段 子 宫 膀 胱 等 器 官 部 分 或 大 部 分 表 面 观 滑, 活 动 度 小, 但 不 需 破 坏 腹 膜 亦 可 见 到, 为 腹 膜 间 位 器 官 肾 肾 上 腺 输 尿 管 胰 十 二 指 肠 降 部 和 下 部 直 肠 中 下 部 均 位 于 腹 后 壁 的 腹 膜 后, 需 要 掑 开 壁 腹 膜 才 可 将 其 暴 露, 此 类 器 官 为 腹 膜 后 ( 外 ) 位 器 官 临 床 联 系 一 急 性 腹 膜 炎 多 为 继 发 性 腹 膜 炎, 最 常 见 的 是 消 化 道 穿 孔, 若 整 个 腹 腔 被 累 及, 则 疼 痛 呈 弥 漫 性, 全 腹 压 痛 反 跳 痛 和 肌 紧 张, 并 伴 有 呕 吐 及 高 热, 肠 蠕 动 消 失 等 体 征 腹 膜 炎 的 临 床 表 现 取 决 于 感 染 的 致 病 力 和 程 度, 在 以 往 身 体 状 况 良 好 的 患 者 中, 若 病 变 被 内 脏 或 网 膜 所 限 制, 突 然 发 作 的 腹 痛 是 局 限 性 的 腹 膜 本 身 能 抵 御 感 染, 治 疗 后 可 痊 愈 二 腹 膜 腔 积 液 正 常 状 态 下 腹 膜 腔 仅 含 少 量 浆 液 ( 仅 可 湿 润 腹 膜 ), 起 润 滑 作 用 如 果 腹 膜 腔 出 现 过 多 液 体, 则 为 腹 膜 腔 积 液 少 量 积 液 仅 积 聚 在 膀 胱 直 肠 陷 凹 或 直 肠 子 宫 陷 凹 ( 女 ), 大 量 积 液 会 漫 及 全 腹 积 液 可 随 体 位 改 变 而 流 动 至 体 位 较 低 的 部 位, 因 而 在 腹 部 叩 诊 时 形 成 移 动 性 浊 音 积 液 可 以 是 炎 性 的, 多 为 继 发 性 感 染 所 致, 如 胃 肠 穿 孔 ; 也 可 以 是 渗 出 性 的, 如 肝 硬 化 门 脉 高 压 引 起 的 腹 水 腹 膜 腔 穿 刺 抽 液 检 查 可 鉴 别 积 液 的 性 质 穿 刺 时 多 采 用 半 坐 侧 卧 体 位, 从 右 下 腹 壁 进 针, 女 性 病 人 可 采 用 阴 道 后 穹 穿 刺 病 例 分 析 患 者 男,39 岁, 和 朋 友 一 起 吃 饭 后 突 然 出 现 恶 心 呕 吐, 上 腹 部 绞 痛 并 向 腰 部 放 射, 疼 痛 阵 发 性 加 重, 弯 腰 或 前 倾 位 时 可 使 腹 痛 减 轻 逐 渐 出 现 右 下 腹 疼 痛, 检 查 患 者 有 右 下 腹 压 痛 反 跳 痛, 腹 肌 硬, 化 验 白 细 胞 增 高, 腹 部 透 视 膈 下 可 见 游 离 气 体 分 析 : 腹 痛, 出 现 右 下 腹 压 痛 反 跳 痛, 腹 肌 强 硬 等 腹 膜 刺 激 征, 说 明 有 继 发 性 腹 膜 炎 的 存 在 患 者 发 病 出 现 在 餐 后, 腹 部 透 视 膈 下 可 见 游 离 气 体, 说 明 有 胃 肠 的 穿 孔 ( 膈 下 可 见 游 离 气 体 是 胃 肠 穿 孔 的 特 征 性 X 线 征 象 ) 对 此 病 例 还 应 进 性 腹 膜 腔 穿 刺 抽 液 进 一 步 明 确 诊 断, 如 为 胃 穿 孔, 会 抽 出 食 物 的 残 渣, 如 为 结 肠 穿 孔, 会 抽 到 粪 便 样 液 体 问 题 思 考 1 腹 膜 形 成 的 肠 管 系 膜 有 哪 些? 2 肝 有 哪 些 重 要 韧 带? 3 举 例 说 明 腹 膜 与 脏 器 的 包 被 关 系

51 4 试 述 女 性 盆 腔 内 腹 膜 形 成 的 陷 凹 及 其 临 床 意 义 5 查 查 资 料, 归 纳 大 网 膜 的 生 理 作 用 及 临 床 应 用 郭 宇

52 实 验 项 目 九 心 的 观 察 实 验 目 的 1. 掌 握 脉 管 系 统 的 组 成, 了 解 机 能 意 义 及 与 其 它 器 官 系 统 的 相 互 关 系 2. 掌 握 心 血 管 的 组 成 体 循 环 肺 循 环 的 概 念 3. 掌 握 心 的 位 置 外 形, 各 心 腔 的 形 态 结 构 4. 了 解 心 的 纤 维 支 架, 掌 握 房 室 间 隔 的 结 构 特 点 和 临 床 意 义 ( 限 临 床 类 专 业 ) 5. 掌 握 心 传 导 系 统 的 构 成 和 机 能, 各 结 构 的 位 置 6. 掌 握 左 右 冠 状 动 脉 的 起 始 重 要 分 支 分 布 熟 悉 冠 状 窦 的 位 置 及 主 要 属 支 ( 限 临 床 类 专 业 ) 7. 掌 握 心 包 的 构 成 与 心 包 腔 各 部 的 位 置 重 点 1. 心 脏 位 置 外 形 及 内 部 结 构 2. 心 的 纤 维 支 架 难 点 1. 心 传 导 系 统 及 心 的 纤 维 支 架 实 验 准 备 1. 影 像 资 料 : 心 血 管 系 统 解 剖 2. 标 本 : 打 开 胸 前 壁 的 完 整 尸 体, 离 体 心 ( 包 括 完 整 的 和 显 露 各 腔 的 ), 标 记 有 传 导 系 的 牛 心 瓶 装 标 本, 离 体 肺 心 脏, 新 鲜 猪 心 3. 模 型 : 示 心 血 管 组 成 模 型, 心 脏 及 塑 料 心 脏 辨 膜 模 型 ; 心 脏 传 导 系 模 型, 心 血 管 供 给 的 模 型 ; 全 身 骨 骼 伴 神 经 血 管 模 型 ( 示 大 血 管 干 的 行 程 及 其 一 级 二 级 三 级 分 支 ) 实 验 内 容 一 一 脉 管 系 统 总 论 在 示 心 血 管 组 成 模 型 上 观 察, 脉 管 系 统 由 心 血 管 系 统 和 淋 巴 系 统 组 成 二 二 心 血 管 系 统 总 论 多 媒 体 课 件 或 挂 图 复 习 大 小 循 环 的 途 径 机 能 意 义 ( 图 见 教 材 P214 图 11-1) 主 动 脉 主 动 脉 各 级 分 支 全 身 毛 细 血 管 各 级 静 脉 上 下 腔 静 脉 冠 状 窦 营 养 物 质 氧 二 氧 化 碳 代 谢 产 物 左 心 室 组 织 液 右 心 房 左 心 房 肺 泡 壁 毛 细 血 管 右 心 室 氧 二 氧 化 碳 肺 静 脉 肺 内 各 级 静 脉 肺 泡 各 级 肺 动 脉 分 支 肺 动 脉 三 三 心 脏 ( 一 ) 心 脏 的 位 置 毗 邻 和 外 形 1 位 置 在 打 开 胸 前 壁 的 完 整 尸 体 标 本 及 模 型 上 观 察 : 可 见 外 面 裹 以 心 包, 心 斜 位 于 中 纵 隔 内, 居 两 肺 之 间, 膈 肌 之 上, 约 2/3 位 于 身 体 正 中 线 的 左 侧,1/3 位 于 正 中 线 的 右

53 侧 ( 彩 图 ) 2 毗 邻 在 胸 腔 解 剖 标 本 和 纵 隔 模 型 上 观 察 : 心 脏 前 方 邻 胸 骨 体 和 第 2-6 肋 软 骨, 后 方 平 对 第 5-8 胸 椎, 两 侧 是 肺 和 胸 膜, 上 方 连 出 入 心 的 大 血 管, 下 贴 膈 掀 开 心 包 的 前 份, 可 见 心 似 倒 置 的 圆 锥 体, 心 尖 朝 向 左 前 下 方, 心 底 朝 向 右 后 上 方, 心 的 长 轴 自 右 上 方 斜 向 左 下 方, 约 与 正 中 矢 状 面 成 45 角 3 外 形 在 离 体 心 脏 标 本 及 心 脏 模 型 上 观 察 : 辨 认 心 的 一 尖 一 底 两 面 三 缘 四 沟 心 尖 : 由 左 心 室 构 成, 圆 钝, 游 离, 朝 左 前 下 方, 与 左 胸 前 壁 接 近, 在 左 锁 骨 中 线 与 左 侧 第 5 肋 间 隙 交 点 内 侧 1-2cm 处 为 心 尖 体 表 投 影, 此 处 可 见 或 扪 及 心 尖 博 动 心 底 : 由 左 心 房 和 部 分 右 心 房 构 成, 较 宽, 朝 向 右 后 上 方, 有 出 入 心 的 大 血 管 相 连 胸 肋 面 ( 前 面 ): 由 右 心 房 室 和 左 心 耳 及 部 分 左 心 室 构 成, 朝 向 前 上 方, 在 胸 骨 体 和 肋 软 骨 的 后 方 在 打 开 胸 前 壁 的 完 整 尸 体 标 本 及 模 型 上, 该 面 隔 心 包 大 部 分 被 肺 和 胸 膜 覆 盖, 小 部 分 与 胸 骨 体 下 部 和 左 侧 第 4-6 肋 软 骨 相 贴, 心 内 注 射 常 在 左 胸 骨 旁 第 4 肋 间 隙 进 针 膈 面 ( 下 面 ): 贴 附 在 膈 上, 几 呈 水 平 位,2/3 由 左 心 室,1/3 由 右 心 室 构 成 右 缘 : 圆 钝 而 近 垂 直, 由 右 心 房 构 成 左 缘 : 钝, 斜 向 左 下, 大 部 分 由 左 心 室 小 部 分 由 左 心 耳 构 成 下 缘 较 锐, 位 置 水 平, 由 右 心 房 构 成 下 缘 : 近 水 平, 由 右 心 室 和 心 尖 构 成 左 缘 和 下 缘 在 心 尖 处 相 接 冠 状 沟 ( 房 室 沟 ): 几 乎 绕 心 一 周, 几 呈 冠 状 位, 为 右 上 心 房 和 左 下 心 室 在 表 面 的 分 界 标 志, 在 心 的 胸 肋 面 被 肺 动 脉 基 部 中 断 肺 动 脉 基 部 右 份 可 见 一 沟, 向 右 下 方 追 踪 至 下 缘, 再 将 心 掀 起, 可 见 此 沟 行 于 心 底 与 膈 面 交 界 处, 然 后 向 左 上 行, 绕 到 左 缘 的 上 端, 向 上 向 前 到 前 面 肺 动 脉 基 部 左 份 前 室 间 沟 : 在 胸 肋 面 自 肺 动 脉 基 部 左 份 由 冠 状 沟 向 下 达 心 尖 右 侧, 为 左 右 心 室 在 胸 肋 面 上 的 分 界 标 志 后 室 间 沟 : 在 膈 面, 自 冠 状 沟 向 下 达 心 尖 右 侧, 为 左 右 心 室 在 膈 面 上 的 分 界 标 志 前 后 室 间 沟 在 心 心 尖 右 侧 会 合 处 稍 凹 陷 称 心 尖 切 迹 上 述 三 沟 在 心 外 膜 完 整 的 标 本 上, 有 心 的 营 养 血 管 和 脂 肪 组 织 填 充, 在 剥 去 心 外 膜 和 清 除 脂 肪 组 织 的 心 脏 标 本 上, 心 血 管 行 走 处 之 处 有 浅 沟 房 间 沟 : 心 底 部, 右 心 房 与 右 肺 上 下 静 脉 之 间 的 浅 沟, 为 左 右 心 房 表 面 分 界 标 志 房 室 交 点 : 房 间 沟 后 室 间 沟 与 冠 状 沟 的 交 界 处 心 被 心 间 隔 分 为 右 心 房 右 心 室 左 心 房 左 心 室 四 部 分 右 心 房 在 胸 肋 面 冠 状 沟 的 右 上 方 与 右 缘 之 间, 其 向 左 前 方 突 出 的 部 分 形 如 耳 状 叫 右 心 耳 在 右 心 房 的 左 侧 占 胸 肋 面 大 部 分 的 区 域 即 为 右 心 室, 几 乎 构 成 下 缘 的 全 部, 其 上 部 呈 圆 锥 形 名 动 脉 圆 锥, 由 此 向 左 后 上 延 伸 的 一 大 血 管 叫 肺 动 脉 干 肺 动 脉 干 右 侧 有 发 自 左 心 室 的 主 动 脉 冠 状 沟 以 前 后 室 间 沟 与 左 缘 之 间 及 左 缘 与 前 室 间 沟 左 侧 之 间 的 区 域 为 左 心 室, 它 占 膈 面 大 部 分 和 胸 肋 面 小 部 分, 构 成 心 尖 和 几 乎 左 缘 的 全 部 在 离 体 心 的 右 后 上 方 观 察, 可 见 左 心 房 近 似 四 边 形, 左 右 两 侧 各 有 两 个 肺 静 脉 开 口, 左 心 房 向 前 突 出 的 部 分 形 如 耳 状 叫 左 心 耳 心 底 的 大 部 分 由 左 心 房 构 成 右 心 房 上 方 连 上 腔 静 脉, 下 方 连 下 腔 静 脉, 从 上 腔 静 脉 前 方 至 下 腔 静 脉 的 一 条 不 甚 明 显 的 纵 行 浅 沟, 为 界 沟 ( 二 ) 心 腔 在 新 鲜 猪 心 前 壁 沿 冠 状 沟 下 方 和 前 室 间 沟 两 侧 切 开 心 前 壁, 向 两 侧 翻 开, 显 示 心 室 内 腔, 在 心 房 两 侧 剪 开 心 壁, 显 示 心 房 内 结 构, 在 已 切 开 的 离 体 心 标 本 和 塑 料 心 脏 辨 膜 模 型 上 观 察 各 心 腔 内 的 结 构 :

54 1 右 心 房 : 壁 薄, 在 与 外 面 的 界 沟 相 对 处, 有 纵 行 的 嵴 状 隆 起 称 界 嵴, 分 右 心 房 为 前 后 两 部, 右 心 房 前 部 称 固 有 心 房, 为 右 心 耳 内 腔, 由 界 嵴 向 前 发 出 许 多 平 行 的, 形 如 梳 齿 的 肌 隆 起, 叫 梳 状 肌 右 心 房 后 部 叫 腔 静 脉 窦, 壁 的 内 表 面 光 滑, 有 三 个 入 口, 后 上 方 为 上 腔 静 脉 口 ; 后 下 为 下 腔 静 脉 口, 前 缘 有 下 腔 静 脉 瓣 ; 下 腔 静 脉 口 与 右 房 室 口 之 间 为 冠 状 窦 口, 下 缘 有 一 半 月 形 的 冠 状 窦 瓣 前 下 方 是 右 房 室 口, 此 口 通 入 右 心 室 房 间 隔 右 侧 面 中 下 部 有 一 卵 圆 形 凹 陷 为 卵 圆 窝, 此 处 薄 弱, 是 房 间 隔 缺 损 的 好 发 部 位 卵 圆 窝 缘 前 上 方 由 于 主 动 脉 窦 推 顶 右 心 房 后 内 侧 壁 而 形 成 一 隆 起, 称 主 动 脉 隆 凸 ( 图 见 教 材 P219 图 11-7) 2 右 心 室 : 掀 起 右 心 室 前 壁, 可 见 室 壁 较 薄,3-5 mm, 仅 及 左 心 室 的 1/3 入 口 为 右 房 室 口, 出 口 为 肺 动 脉 口, 两 口 之 间 有 一 弓 形 肌 隆 起, 称 室 上 嵴, 将 右 心 室 分 为 后 下 方 的 窦 部 ( 流 入 道 ) 和 漏 斗 部 ( 流 出 道 ) 窦 部 ( 流 入 道 ): 也 叫 固 有 心 腔, 从 入 口 右 房 室 口 延 伸 至 右 室 心 尖, 室 壁 内 面 有 交 错 排 列 的 肌 隆 起 肉 柱 肉 柱 间 可 见 纤 细 的 条 索 状 连 接 称 假 腱 索 室 壁 上 的 圆 锥 形 肌 隆 起, 尖 端 突 向 室 腔 称 乳 头 肌 分 前 后 隔 侧 三 群, 各 群 数 目 不 定 自 乳 头 肌 尖 端 有 几 条 纤 细 索 状 结 构 连 于 右 房 室 口 周 围 的 瓣 膜 游 离 缘 上, 这 些 细 索 状 结 构 叫 腱 索, 而 这 些 瓣 膜 数 目 一 般 与 乳 头 肌 一 致, 即 右 房 室 口 周 围 有 前 后 隔 三 瓣 在 去 掉 心 房 的 标 本 上 观 察 右 房 室 口 ( 图 见 教 材 P222 图 11-9), 可 见 此 口 由 致 密 结 缔 组 织 构 成 的 三 尖 瓣 环 围 绕, 环 上 附 有 三 个 近 似 三 角 形 质 软 而 薄 的 瓣 膜, 称 三 尖 瓣, 一 瓣 在 隔 侧, 靠 近 室 间 隔, 两 瓣 在 外 侧, 一 前 一 后, 按 其 位 置 分 别 叫 前 尖 后 尖 和 隔 侧 尖 由 前 乳 头 肌 根 部 至 室 间 隔 下 部 连 有 一 柱 状 的 肌 束 名 节 制 索, 有 防 止 心 脏 过 度 扩 张 的 作 用, 有 心 传 导 系 的 右 束 支 和 营 养 心 脏 的 动 脉 分 支 通 过, 故 心 脏 手 术 时 勿 伤 此 结 构 在 右 心 室 流 入 道 中, 三 尖 瓣 环 三 尖 瓣 腱 索 乳 头 肌 结 构 与 机 能 密 切 相 关, 称 三 尖 瓣 复 合 体 ( 图 见 教 材 P222 图 11-10) 它 们 正 常 工 作 保 证 心 内 血 液 单 向 流 动, 其 中 任 何 一 部 分 损 伤, 将 会 导 致 血 流 动 力 学 的 改 变 漏 斗 部 ( 流 出 道 ): 又 称 动 脉 圆 锥, 位 于 窦 部 左 上 方, 为 右 心 室 室 腔 向 左 上 延 续 的 部 分, 室 壁 光 滑 无 肉 柱 出 口 肺 动 脉 口, 有 三 个 半 月 形 的 肺 动 脉 瓣, 其 游 离 缘 中 央 有 半 月 瓣 小 结 3 左 心 房 : 将 心 翻 转, 在 心 底 处 找 到 左 心 房, 掀 开 其 后 壁, 可 见 其 前 部, 即 左 心 耳 突 向 左 前 方, 内 面 有 梳 状 肌, 为 心 外 科 最 常 见 手 术 入 路 之 一 后 部 又 称 左 心 房 窦, 壁 光 滑, 后 壁 上 有 两 对 肺 静 脉 口, 通 左 右 肺 上 下 静 脉, 此 处 无 瓣 膜 ; 前 下 方 有 出 口 左 房 室 口, 通 向 左 心 室 ( 图 见 教 材 P223 图 11-11) 4 左 心 室 : 掀 开 左 心 室 前 壁 可 见 室 壁 较 厚,8-12 mm, 为 右 室 的 三 倍 室 腔 较 长, 呈 圆 锥 形, 尖 向 心 尖, 底 有 二 口, 位 于 左 后 方 的 为 入 口 左 房 室 口, 位 置 较 低 ; 位 于 右 前 方 的 为 出 口 主 动 脉 口, 较 左 房 室 口 稍 高 找 到 左 房 室 口, 可 见 其 周 围 有 由 致 密 结 缔 组 织 构 成 的 二 尖 瓣 环, 环 上 附 有 二 个 近 似 三 角 形 质 软 而 薄 的 瓣 膜, 称 二 尖 瓣, 其 中 较 大 的 一 个 在 前, 称 为 前 瓣 ; 较 小 的 一 个 在 后, 称 为 后 瓣 以 二 尖 瓣 前 瓣 将 左 心 室 分 为 窦 部 ( 流 入 道 ) 主 动 脉 前 庭 ( 流 出 道 ) 两 部 分 窦 部 ( 流 入 道 ) 其 内 表 面 也 有 肉 柱 和 乳 头 肌, 肉 柱 较 右 心 室 的 细 小, 乳 头 肌 借 腱 索 与 二 尖 瓣 的 尖 端 相 连 二 尖 瓣 环 二 尖 瓣 腱 索 乳 头 肌 结 构 与 功 能 密 切 相 关, 称 二 尖 瓣 复 合 体 ( 图 见 教 材 P224 图 11-12), 也 是 保 证 血 液 单 向 流 动 的 装 置 顺 左 心 室 后 方 往 上 追 寻, 可 见 主 动 脉 前 庭 内 壁 光 滑 无 肉 柱, 以 主 动 脉 口 与 升 主 动 脉 相 通 主 动 脉 口 周 围 也 有 三 个 半 月 形 的 瓣 膜, 叫 主 动 脉 瓣, 游 离 缘 有 也 半 个 月 瓣 小 结 从 升 主 动 脉 腔 内 观 察, 可 见 每 个 半 月 瓣 与 其 相 对 的 动 脉 壁 之 间 有 一 小 空 隙, 名 主 动 脉 窦, 有 冠 状 动 脉 开 口 ( 图 见 教 材 P223 图 11-11) ( 三 ) 心 的 构 造

55 在 多 媒 体 上 演 示, 在 去 掉 心 房 的 标 本 上 观 察 ( 带 教 教 师 示 教 ): 心 纤 维 骨 骼 : 位 于 左 右 房 室 口 的 二 尖 瓣 环 和 三 尖 瓣 环, 位 于 主 动 脉 口 和 肺 动 脉 口 的 主 动 脉 瓣 环 和 肺 动 脉 环 二 尖 瓣 环 三 尖 瓣 环 和 主 动 脉 后 瓣 环 之 间 的 右 纤 维 三 角, 主 动 脉 左 瓣 环 与 二 尖 瓣 环 之 间 的 左 纤 维 三 角 ( 彩 图 ) 心 壁 : 在 离 体 心 标 本 上 观 察 位 于 心 房 与 心 室 内 面 的 心 内 膜, 见 其 与 大 血 管 内 膜 相 延 续, 可 形 成 心 瓣 膜 心 外 膜, 即 浆 膜 性 心 包 在 剥 离 心 外 膜 的 标 本 上 观 察, 见 心 肌 ( 心 室 肌 ) 外 层 斜 行 中 层 环 行 内 层 纵 行 ( 形 成 肉 柱 乳 头 肌 )( 图 见 教 材 P226 图 11-14) 心 间 隔 : 在 心 脏 的 冠 状 切 标 本 上 观 察 : 房 间 隔 : 两 层 心 内 膜 间 夹 结 缔 组 织 和 少 量 心 肌 组 成, 分 隔 左 右 心 房, 房 间 隔 是 倾 斜 的, 右 心 房 在 隔 的 右 前 方, 左 心 房 在 隔 的 左 后 方 在 右 心 房, 下 腔 静 脉 入 口 左 上 方 的 房 间 隔,, 可 见 一 椭 圆 形 的 浅 凹, 名 卵 圆 窝 为 房 间 隔 最 薄 处 室 间 隔 : 分 隔 左 右 心 室, 室 间 隔 的 方 向 由 左 前 斜 向 右 后, 且 稍 向 右 心 室 腔 突 出 室 间 隔 上 方 中 部 较 薄, 称 为 室 间 隔 膜 部, 为 间 隔 缺 损 的 好 发 部 位, 下 方 由 厚 的 肌 肉 构 成, 称 为 室 间 隔 肌 部 注 意 观 察 室 间 隔 膜 部 左 右 两 侧 的 心 腔 ( 彩 图 ) ( 四 ) 心 的 传 导 系 在 标 记 有 传 导 系 的 牛 心 瓶 装 标 本 和 标 记 有 传 导 系 的 心 脏 模 型 上 观 察 : 可 见 位 于 上 腔 静 脉 与 右 心 房 交 界 处 心 外 膜 深 面 的 窦 房 结 位 于 房 间 隔 冠 状 窦 口 的 前 上 方 ( 右 心 房 koch 三 角 ) 心 内 膜 深 面 的 房 室 结 由 房 室 结 发 出, 沿 室 间 隔 膜 部 后 下 缘 前 行, 在 室 间 隔 肌 部 上 方 分 出 左 右 束 支 的 房 室 束 行 于 左 右 侧 心 内 膜 深 面 的 左 右 束 支 在 心 内 膜 下 交 织 成 网 进 入 心 肌 的 蒲 肯 野 氏 (Purkinje) 纤 维 ( 图 见 教 材 P230 图 11-19) ( 五 ) 心 的 血 管 营 养 心 的 动 脉 为 左 右 冠 状 动 脉, 心 壁 的 静 脉 血 绝 大 部 分 经 冠 状 窦 回 流 入 右 心 房 在 离 体 心 脏 标 本 和 心 血 管 供 给 模 型 上 观 察 : 1 右 冠 状 动 脉 : 在 心 的 胸 肋 面 冠 状 沟 的 右 侧, 可 见 右 冠 起 自 主 动 脉 右 窦, 经 右 心 耳 与 肺 动 脉 根 部 间 入 冠 状 沟 右 行, 绕 右 缘 转 向 膈 面, 至 房 室 交 点 形 成 倒 U 形 弯 曲 分 为 两 支 1 后 室 间 支 循 后 室 间 沟 前 下 行, 走 向 心 尖 ; 分 布 两 室 后 壁 及 室 间 隔 后 1/3 2 左 室 后 支 向 左 行, 分 布 至 左 室 膈 壁 沿 途 还 发 出 3 动 脉 圆 锥 支 : 左 右 冠 状 动 脉 发 出 侧 支 通 路 形 成 Vieussen 环 4 右 缘 支 : 沿 心 下 缘 走 行 5 窦 房 结 支 : 沿 右 心 耳 内 面 上 行 5 房 室 结 支 :90% 自 房 室 交 点 U 形 顶 端 分 出 右 冠 状 动 脉 的 分 布 范 围 : 右 半 心 室 间 膈 后 1/3 部 分 左 室 后 壁 窦 房 结 房 室 结 2 左 冠 状 动 脉 : 发 自 主 动 脉 左 窦, 经 左 心 耳 与 肺 动 脉 根 部 之 间 入 冠 状 沟 左 行 分 支 出 左 心 耳 下 方 分 为 前 室 间 支 和 旋 支 前 室 间 支 循 前 室 间 沟 前 下 行 绕 心 尖 切 迹 至 后 室 间 沟 与 右 冠 状 动 脉 后 室 间 支 吻 合, 分 布 于 左 心 室 前 壁 右 心 室 部 分 前 壁 室 间 隔 前 2/3 旋 支 循 冠 状 沟 绕 心 的 左 缘 向 后 行, 分 布 心 的 膈 面 仍 可 有 以 下 分 支 : 窦 房 结 支 (40% 起 于 旋 支, 沿 心 耳 内 面 上 行 ) 圆 锥 支 ( 由 左 右 冠 状 动 脉 发 出 并 形 成 吻 合 ) 左 缘 支 ( 沿 左 缘 下 部 走 向 心 尖 ) 房 室 结 支 ( 仅 占 8.41%) 左 冠 状 动 脉 的 分 布 范 围 : 左 半 心 窦 房 结 房 室 结 室 间 隔 前 2/3 部 分 右 室 前 壁 3 静 脉 心 的 静 脉 多 与 动 脉 伴 行, 经 冠 状 窦 汇 入 右 心 房 (1) 心 大 静 脉 : 在 胸 肋 面 起 于 心 尖, 在 前 室 间 沟 内 伴 左 冠 状 动 脉 的 前 室 间 支 上 行, 斜 向 左 上 进 入 冠 状 沟, 又 伴 左 冠 状 动 脉 的 旋 支 转 向 心 的 膈 面, 注 入 为 冠 状 窦

56 (2) 心 中 静 脉 : 在 心 的 膈 面, 起 于 心 尖, 在 后 室 间 沟 内 伴 右 冠 状 动 脉 的 后 室 间 支 上 行, 汇 入 冠 状 窦 近 右 端 处 (3) 心 小 静 脉 : 起 于 心 的 右 缘, 在 冠 状 沟 与 右 冠 状 动 脉 伴 行, 后 行 汇 入 冠 状 窦 的 右 端 (4) 冠 状 窦 : 在 心 的 膈 面, 冠 状 沟 与 后 室 间 沟 相 交 处 的 冠 状 沟 内, 有 一 条 粗 短 的 静 脉, 即 冠 状 窦 它 汇 集 心 大 心 中 心 小 静 脉 的 血 液, 开 口 于 右 心 房 可 于 右 心 房 的 下 腔 静 脉 入 口 与 右 房 室 口 之 间, 找 到 冠 状 窦 口 ( 试 用 探 针 插 入 证 明 通 向 冠 状 窦 ) (5) 心 前 静 脉 : 起 于 右 室 前 壁 的 三 四 条 小 静 脉, 跨 过 冠 状 沟, 直 接 注 入 于 右 心 房 ( 不 必 细 找 ) ( 六 ) 心 包 在 未 切 开 心 包 的 心 脏 标 本 上 观 察 : 可 见 心 的 周 围 有 一 个 纤 维 浆 膜 囊 包 裹, 此 纤 维 浆 膜 囊 即 是 心 包 它 的 外 层 由 致 密 的 纤 维 结 缔 组 织 构 成, 为 纤 维 心 包, 向 上 续 于 出 入 心 脏 大 血 管 的 外 膜 掀 开 已 切 开 的 心 包, 可 见 纤 维 心 包 的 内 表 面 和 心 的 外 表 面 很 光 滑, 此 即 浆 膜 心 包 衬 在 纤 维 心 包 内 表 面 者, 为 浆 膜 心 包 壁 层 ; 构 成 心 外 膜 者, 称 浆 膜 心 包 脏 层 浆 膜 心 包 的 壁 层 和 脏 层 在 血 管 根 部 移 行, 二 者 之 间 的 腔 隙 叫 心 包 腔 心 包 腔 在 升 主 动 脉 肺 动 脉 干 的 后 方 与 上 腔 静 脉 左 心 房 前 壁 之 间 的 间 隙, 称 为 心 包 横 窦 ; 在 左 心 房 后 壁 左 右 肺 静 脉 下 腔 静 脉 与 心 包 后 壁 之 间 的 腔 隙 称 为 心 包 斜 窦 ; 在 心 包 腔 前 下 部, 心 包 前 壁 与 膈 之 间 的 交 角 处, 称 为 心 包 前 下 窦, 人 体 直 立 时 此 处 为 心 包 腔 最 低, 是 心 包 穿 剌 的 进 针 部 位 ( 七 ) 心 脏 的 体 表 投 影 在 模 型 和 活 体 胸 前 壁 上 相 互 间 作 出 以 下 连 线, 自 右 侧 第 3 肋 软 骨 上 缘, 距 胸 骨 右 缘 约 1.0cm 处 至 右 侧 第 6 胸 肋 关 节 处 作 略 向 右 凸 的 连 线, 为 心 的 右 缘 ; 自 左 侧 第 2 肋 软 骨 下 缘, 距 胸 骨 左 缘 约 1.2cm 至 左 侧 第 5 肋 间 隙, 锁 骨 中 线 内 侧 1-2cm 处 作 略 向 左 凸 的 连 线, 为 心 的 左 缘 ; 左 右 缘 上 端 微 向 上 凸 的 连 线, 为 心 的 上 缘 ; 左 右 缘 下 端 微 向 下 凸 的 连 线, 为 心 的 下 缘 ; 此 即 心 脏 的 体 表 投 影 ( 彩 图 ) 临 床 联 系 一 冠 心 病 冠 心 病 是 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 的 简 称 是 冠 状 动 脉 功 能 性 改 变 或 器 质 性 病 变 而 引 起 的 冠 脉 血 流 减 少 而 导 致 的 心 肌 缺 血 性 损 害 大 多 因 供 应 心 脏 的 血 管 冠 状 动 脉 发 生 粥 样 硬 化 使 冠 状 动 脉 狭 窄 或 阻 塞, 或 冠 状 动 脉 痉 挛 ( 功 能 性 改 变 ), 导 致 心 肌 缺 血 缺 氧 坏 死 的 一 种 心 脏 病, 亦 称 缺 血 性 心 脏 病 冠 心 病 是 动 脉 粥 样 硬 化 导 致 器 官 病 变 的 最 常 见 类 型, 也 是 严 重 危 害 中 老 年 人 健 康 的 常 见 病 本 病 多 发 生 在 40 岁 以 后, 男 性 多 于 女 性, 脑 力 劳 动 者 多 于 体 力 劳 动 者, 城 市 多 于 农 村 心 绞 痛 是 在 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 的 基 础 上, 心 肌 负 荷 增 加 引 起 心 肌 急 剧 的 暂 时 的 缺 血 缺 氧 的 临 床 综 合 症 不 同 人 的 心 绞 痛 发 作 表 现 不 一 大 多 数 人 描 述 为 " 胸 部 压 迫 感 "," 闷 胀 感 "" 憋 闷 感 ", 或 紧 缩 感, 也 可 有 烧 灼 感, 主 要 在 胸 骨 体 中 段 或 上 段 之 后, 手 掌 大 小 范 围, 可 波 及 心 前 区 甚 至 横 贯 前 胸, 也 有 感 觉 向 双 侧 肩 部 背 部 颈 部 咽 喉 部 放 散 偶 伴 濒 死 的 贡 恐 惧 感 休 息 或 者 含 服 硝 酸 甘 油 能 缓 解 心 肌 梗 死 由 冠 状 动 脉 阻 塞 导 致 心 肌 缺 血 性 坏 死 所 致 在 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 的 基 础 上, 一 支 或 数 支 冠 状 动 脉 管 腔 狭 窄 使 心 肌 供 血 不 足, 而 侧 支 循 环 未 充 分 建 立, 当 血 供 急 剧 减 少, 导 致 相 应 的 心 肌 严 重 而 持 久 地 急 性 缺 血 1 小 时 以 上, 即 可 发 生 心 肌 坏 死, 为 心 肌 梗 死 发 病 前 数 日 会 有 胸 部 不 适, 乏 力, 活 动 时 心 悸 气 促 烦 躁 心 绞 痛 等 先 兆 发 病 时 表 现 为 胸 骨 后 有 剧 烈 而 持 久 的 疼 痛, 病 人 常 烦 躁 不 安 出 汗 恐 惧 或

57 有 濒 死 的 恐 惧 感 可 伴 有 恶 心 呕 吐 和 上 腹 胀 痛, 心 律 失 常 低 血 压 和 休 克 及 心 力 衰 竭 根 据 典 型 的 临 床 表 现 和 特 征 性 心 电 图 改 变 超 声 心 电 图 及 实 验 室 检 查 不 难 诊 断 二 风 湿 性 心 瓣 膜 病 的 解 剖 学 基 础 心 瓣 膜 病 是 因 炎 症 先 天 性 畸 形 粘 液 样 变 退 行 性 变 缺 血 坏 死 或 创 伤 等 各 种 原 因 引 起 单 个 或 多 个 瓣 膜 复 合 体 的 功 能 或 结 构 异 常, 导 致 瓣 膜 口 狭 窄 及 ( 或 ) 关 闭 不 全 心 室 和 大 动 脉 根 部 的 严 重 扩 张 也 可 导 致 相 应 房 室 瓣 和 动 脉 瓣 相 对 性 关 闭 不 全 风 湿 性 心 瓣 膜 病 亦 称 风 湿 性 心 脏 病 或 风 心 病, 是 指 风 湿 性 心 脏 炎 所 遗 留 的 以 心 瓣 膜 病 变 为 主 的 心 脏 病 风 湿 热 是 一 种 全 身 性 变 态 反 应 的 结 缔 组 织 疾 病, 亦 称 急 性 风 湿 病 或 活 动 性 风 湿 病, 主 要 侵 犯 心 脏 关 节, 也 可 累 及 皮 肤 脑 组 织 血 管 和 浆 膜 等 当 风 湿 性 心 脏 炎 被 控 制 后, 心 包 仅 留 有 少 许 粘 连, 心 肌 有 局 限 性 纤 维 化, 多 无 临 床 意 义 但 风 湿 热 反 复 发 作, 使 心 瓣 膜 受 到 严 重 损 害, 瓣 膜 增 厚 结 疤, 以 致 钙 化, 造 成 瓣 膜 口 狭 窄 及 ( 或 ) 关 闭 不 全, 导 致 血 流 动 力 学 改 变, 出 现 心 脏 杂 音 心 脏 扩 大 心 慌 气 短 咳 嗽 咳 血 浮 肿 青 紫, 不 能 平 卧 心 律 紊 乱 心 功 能 不 全 和 心 力 衰 竭 等 临 床 表 现, 患 者 不 仅 因 此 要 丧 失 劳 动 力, 甚 至 生 命 也 会 受 到 威 胁 瓣 膜 狭 窄 可 使 瓣 膜 口 后 方 的 心 腔 负 担 加 重 ; 而 瓣 膜 关 闭 不 全 时, 瓣 膜 口 前 后 的 心 腔 负 荷 均 增 加 风 湿 性 心 脏 病 可 分 为 下 列 几 类 : 二 尖 瓣 狭 窄 ; 二 尖 瓣 关 闭 不 全 ; 二 尖 瓣 狭 窄 合 并 关 闭 不 全 ; 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 ; 主 动 脉 瓣 狭 窄 ; 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 合 并 狭 窄 ; 联 合 瓣 膜 病 变 三 各 种 常 见 的 心 律 失 常 ( 窦 缓 传 导 阻 滞 等 ) 解 剖 学 基 础 心 肌 有 普 通 心 肌 和 特 殊 心 肌, 前 者 构 成 心 壁, 有 收 缩 功 能 后 者 有 产 生 和 传 导 节 律 性 冲 动 的 电 生 理 性 能, 从 而 维 持 心 脏 心 脏 的 节 律 性 博 动 冲 动 从 窦 房 结 发 起, 沿 传 导 束 以 一 定 速 度 传 布 到 心 房 及 心 室, 称 为 正 常 窦 性 心 律 在 正 常 情 况 下, 心 搏 的 节 律 基 本 规 则, 频 率 60~ 100 次 / 分 ; 凡 偏 离 这 种 正 常 心 律 的 心 脏 活 动 都 属 心 律 失 常 它 可 由 心 脏 内 冲 动 的 形 成 异 常 和 传 导 异 常 或 两 者 同 时 异 常 而 引 起, 导 致 整 个 或 部 分 心 脏 活 动 过 快 过 缓 或 不 规 则, 或 使 心 脏 各 部 分 活 动 顺 序 紊 乱 心 律 失 常 可 分 为 冲 动 起 源 不 正 常 的 心 律 失 常 ( 如 窦 性 心 律 失 常 早 搏 阵 发 性 心 动 过 速 房 颤 室 颤 等 ) 和 冲 动 传 导 不 正 常 引 起 的 心 律 失 常 ( 如 窦 房 房 室 及 心 室 内 传 导 阻 滞 和 予 激 综 合 症 等 ) 两 大 类 1 窦 性 心 律 失 常 (1) 窦 性 心 动 过 速 : 窦 性 心 律, 心 率 超 过 100 次 / 分, 其 范 围 次 / 分, 主 要 由 于 交 感 神 经 兴 奋 性 增 高 或 迷 走 神 经 张 力 降 低 反 致 多 为 生 理 性 原 因 所 致, 情 绪 激 动 体 力 活 动 进 食 饮 酒 和 茶 或 咖 啡 沐 浴 等 ; 也 可 见 于 病 理 原 因, 如 发 热 心 脏 神 经 官 能 症 心 肌 炎 甲 亢 贫 血 体 克 及 缺 氧 等 ; 药 物, 如 肾 上 腺 素 类 阿 托 品 类 也 能 引 起 窦 性 心 动 过 速 (2) 窦 性 心 动 过 缓 : 窦 性 心 律 心 率 少 于 60 次 / 分, 主 要 是 迷 走 神 经 张 力 过 高 或 交 感 神 经 兴 奋 性 降 低 所 致 (3) 窦 性 心 律 不 齐 : 窦 房 结 发 出 节 律 不 规 则 的 冲 动, 使 心 律 快 慢 不 等 交 替 出 现 引 起 窦 性 心 律 不 齐 的 常 见 原 因 和 治 疗 方 法 均 与 窦 性 心 动 过 缓 相 同 (4) 病 态 窦 房 结 综 合 征 : 主 要 是 窦 房 结 的 器 质 性 损 害, 引 起 其 相 应 功 能 障 碍 而 出 现 的 心 律 失 常 常 见 原 因 为 器 质 性 心 脏 病, 尤 其 是 冠 心 病 2 房 室 传 导 阻 滞 房 室 传 导 阻 滞 是 指 冲 动 在 房 室 传 导 过 程 中 受 到 阻 滞 分 为 不 完 全 性 和 完 全 性 两 类 前 者

58 包 括 一 度 和 二 度 房 室 传 导 阻 滞, 后 者 又 称 三 度 房 室 传 导 阻 滞, 阻 滞 部 位 可 在 心 房 房 室 结, 希 氏 束 及 双 束 支 各 种 原 因 的 心 肌 炎 症 最 常 见, 如 风 湿 性 病 毒 性 心 肌 炎 和 其 它 感 染 ; 特 发 性 的 传 导 系 统 纤 维 化 退 行 性 变 ; 外 伤, 心 脏 外 科 手 术 时 误 伤 等 均 可 引 起 四 先 天 性 畸 形 ( 房 缺 室 缺 法 洛 氏 四 联 征 动 脉 导 管 未 闭 等 ) 先 天 性 心 脏 病 是 指 胎 儿 时 期 心 脏 血 管 发 育 异 常 而 致 的 心 血 管 畸 形, 是 小 儿 最 常 见 的 心 脏 病 有 资 料 报 道, 在 活 产 婴 儿 中, 本 病 发 生 率 约 4.05~12.3 未 经 治 疗 者 约 34% 可 因 病 情 严 重 和 复 杂 畸 形 在 1 个 月 内 死 亡,50% 在 1 岁 内 死 亡 各 类 先 心 病 中 以 室 间 隔 缺 损 最 多, 其 次 是 动 脉 导 管 未 闭 法 乐 氏 四 联 症 和 房 间 隔 缺 损 先 天 性 心 脏 病 目 前 病 因 尚 不 清 楚, 一 般 认 为 可 能 是 胎 儿 周 围 环 境 因 素 与 遗 传 因 素 相 互 作 用 的 结 果 即 外 因 和 内 因, 外 因 中 : 母 亲 妊 娠 早 期 患 病 毒 性 感 染 如 风 疹 流 感 流 行 性 腮 腺 炎 柯 萨 奇 病 毒 感 染 ; 糖 尿 病 高 钙 血 症 ; 妊 娠 初 期 接 受 大 量 放 射 性 照 射 ; 严 重 营 养 不 良 ( 缺 乏 叶 酸 ); 妊 娠 期 服 用 某 些 药 物, 如 四 环 素 镇 静 药 奎 宁 等, 可 导 致 小 儿 发 生 先 天 性 心 脏 病 先 天 性 心 脏 病 的 种 类 很 多, 根 据 心 脏 左 右 两 侧 及 大 血 管 ( 大 动 脉 与 大 静 脉 ) 之 间 有 无 分 流, 或 根 据 有 无 青 紫 表 现, 分 为 :1 左 向 右 分 流 型 ( 潜 伏 青 紫 型 ): 如 房 间 隔 缺 损 室 间 隔 缺 损 动 脉 导 管 未 闭 正 常 情 况 下 因 体 循 环 压 力 高 于 肺 循 环, 左 右 心 腔 之 间 有 异 常 通 道, 平 时 血 液 由 左 流 向 右 分 流 而 不 出 现 青 紫 当 患 儿 哭 闹 屏 气 或 其 它 病 理 情 况 致 使 肺 动 脉 或 右 心 室 压 力 升 高 并 超 过 左 心 室 时, 血 液 将 自 右 向 左 分 流 而 出 现 暂 时 性 青 紫 2 右 向 左 分 流 型 ( 青 紫 型 ): 如 法 洛 氏 四 联 症 大 血 管 错 位 等 使 右 心 压 力 升 高 并 超 过 左 心, 血 液 即 由 右 向 左 分 流, 或 大 量 静 脉 血 流 入 体 循 环, 出 现 青 紫 3 无 分 流 型 ( 无 青 紫 型 ): 如 肺 动 脉 狭 窄 主 动 脉 缩 窄 等 无 左 右 心 或 动 静 脉 间 分 流 1 室 间 隔 缺 损 心 脏 有 四 个 心 腔, 右 心 房, 右 心 室 之 间 通 道 有 三 尖 瓣 ; 左 心 房, 左 心 室 之 间 通 道 有 二 尖 瓣 ; 左 右 心 室 之 间 有 一 厚 的 间 隔 称 室 间 隔, 这 个 隔 有 先 天 缺 损 即 称 为 室 间 隔 缺 损 此 病 占 先 天 性 心 脏 病 的 20%-25% 根 据 缺 损 存 在 部 位, 可 分 为 : 膜 部 缺 损 肌 部 缺 损, 前 者 常 见, 后 者 罕 见 2 动 脉 导 管 未 闭 动 脉 导 管 原 本 系 胎 儿 时 期 肺 动 脉 与 主 动 脉 间 的 正 常 血 流 通 道 由 于 胎 儿 时 肺 不 司 呼 吸 功 能, 来 自 右 心 室 的 肺 动 脉 血 经 导 管 进 入 降 主 动 脉, 而 左 心 室 的 血 液 则 进 入 升 主 动 脉, 故 动 脉 导 管 为 胚 胎 时 期 特 殊 循 环 方 式 所 必 需 出 生 后, 肺 膨 胀 并 承 担 气 体 交 换 功 能, 肺 循 环 和 体 循 环 各 司 其 职, 不 久 导 管 因 废 用 而 自 行 闭 合 如 持 续 不 闭 合, 则 构 成 病 态, 称 为 动 脉 导 管 未 闭 ( 症 ) 应 施 行 手 术, 中 断 其 血 流 3 法 乐 氏 四 联 症 法 乐 氏 四 联 症 又 称 先 天 性 紫 绀 四 联 症, 是 由 肺 动 脉 狭 窄 室 间 隔 缺 损 主 动 脉 骑 跨 及 右 室 肥 厚 四 种 畸 形 并 存 约 占 先 天 性 心 脏 病 的 10% 左 右 4 房 间 隔 缺 损 房 间 隔 缺 损 是 左 右 心 房 之 间 的 间 隔 发 育 不 全, 遗 留 缺 损 造 成 血 流 可 相 通 的 先 天 性 畸 形 房 间 隔 缺 损 根 据 胚 胎 发 育 可 分 为 继 发 孔 型 及 原 发 孔 型 缺 损 两 大 类, 前 者 居 多 数 继 发 孔 型 房 间 隔 缺 损 是 由 于 正 常 左 右 心 房 之 间 存 在 着 压 力 阶 差, 左 房 的 氧 合 血 经 缺 损 分 流 至 右 房, 体 循 环 血 流 量 减 少, 可 引 起 患 儿 发 育 迟 缓, 体 力 活 动 受 到 一 定 限 制, 部 分 患 者 亦 可 无 明 显 症 状

59 氧 合 血 进 入 肺 循 环 后 可 引 起 肺 小 血 管 内 膜 增 生 及 中 层 肥 厚 等 病 变, 导 致 肺 动 脉 压 及 肺 血 管 阻 力 升 高, 但 其 进 程 较 缓 慢, 多 出 现 在 成 人 患 者 原 发 孔 型 房 间 隔 缺 损 又 称 部 分 心 内 膜 垫 缺 损 或 房 室 管 畸 形 在 胚 胎 发 育 过 程 中 心 内 膜 垫 发 育 缺 陷 所 致 形 成 一 个 半 月 形 的 大 型 房 间 隔 缺 损, 位 在 冠 状 静 脉 窦 的 前 下 方, 缺 损 下 缘 邻 近 二 尖 瓣 环, 常 伴 有 二 尖 瓣 裂 病 例 分 析 某 退 休 教 师, 男,67 岁 因 胸 前 区 闷 痛 不 适, 反 复 发 作 一 个 多 月 入 院 诉 : 六 周 前 的 一 天 午 餐 后 突 感 剑 突 处 闷 胀, 疼 痛, 同 时 有 左 臂 内 侧 酸 痛, 二 十 分 钟 后 自 行 缓 解 发 作 时 出 汗, 心 尽 慌, 全 身 无 力, 气 喘 发 作 后 有 疲 乏 感 以 后 有 多 次 发 作, 均 在 体 力 劳 动 和 进 餐 后 出 现 查 : 血 压 86/160mmHg, 心 律 82 次 分 分 析 : 此 例 胸 前 区 疼 痛 从 年 龄 发 作 时 表 现 发 作 时 间 均 符 合 心 绞 痛 的 临 床 特 征 心 绞 痛 是 冠 心 病 中 的 一 种, 多 因 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 引 起, 病 变 较 轻 时, 不 致 于 引 起 严 重 的 心 肌 缺 血, 因 而 可 无 临 床 表 现, 但 当 出 现 劳 累 等 情 况 下, 心 脏 负 担 加 重, 就 可 引 走 供 血 不 足, 或 各 种 原 因 诱 发 冠 状 动 脉 痉 挛 亦 可 引 起 缺 血 心 肌 缺 血 导 致 代 谢 紊 乱 而 刺 激 感 觉 神 经 末 梢, 引 发 疼 痛 休 息 后, 心 肌 血 供 恢 复 正 常, 症 状 缓 解 但 是, 仅 凭 临 床 表 现 作 出 的 诊 断 可 能 有 失 偏 跛, 本 例 应 该 进 一 步 做 心 电 图 检 查 问 题 思 考 1 试 述 保 证 心 内 血 液 定 向 流 动 的 结 构 装 置 2 试 述 左 心 室 各 壁 包 括 室 间 隔 的 血 液 供 应 3 用 简 图 表 示 法 洛 氏 四 联 征 时 正 常 和 异 常 血 流 的 方 向 4 在 Koch 三 角 位 于 何 处, 其 深 面 有 何 重 要 结 构, 心 内 手 术 时 为 何 要 保 护 该 区 域 5 查 资 料 说 明 窦 房 结 房 室 结 的 动 脉 来 源 个 体 差 异 6 心 脏 复 苏 术 的 重 要 方 法 之 一 是 心 外 按 摩 对 成 人 的 按 摩 方 法 是 : 病 人 仰 卧, 施 术 者 双 掌 叠 压 于 其 胸 骨 前 面, 将 胸 骨 向 深 面 压 入 3-4 cm 后 立 即 放 开, 以 次 / 分 钟 的 瓶 率 进 行 同 时 进 行 口 对 口 人 工 呼 吸 按 压 有 效 是 在 下 肢 股 动 脉 能 触 到 博 动 请 解 释 是 那 些 解 剖 学 条 件 让 按 压 胸 骨 能 秦 效? 7 先 天 性 心 脏 病 中 有 三 种 情 况, 分 别 是 :1 左 心 房 的 血 部 分 流 入 了 右 心 2 左 心 室 的 血 部 分 流 入 了 右 心 室 ;3 主 动 脉 的 血 部 分 流 入 了 肺 动 脉 请 问 它 们 最 有 可 能 分 别 经 什 么 途 径 流 过 去 的? 罗 刚

60 实 验 项 目 十 动 脉 的 观 察 实 验 目 的 1. 标 本 上 区 分 动 脉 和 静 脉 2. 了 解 肺 动 脉 干 左 右 肺 动 脉 的 行 径 掌 握 动 脉 韧 带 的 位 置 及 其 来 源 3. 掌 握 主 动 脉 的 起 止 行 程 分 部 及 主 要 分 支 4. 掌 握 颈 总 动 脉 的 行 程, 颈 外 动 脉 的 分 支 5. 掌 握 锁 骨 下 动 脉 腋 动 脉 肱 动 脉 桡 动 脉 尺 动 脉 的 行 程 及 其 主 要 分 支 6. 熟 悉 掌 浅 弓 和 掌 深 弓 的 组 成 分 布 和 体 表 投 影 ( 限 临 床 类 专 业 ) 7. 掌 握 腹 主 动 脉 不 成 对 的 脏 支 : 腹 腔 干 肠 系 膜 上 下 动 脉 的 分 支 分 布 ( 限 临 床 类 专 业 ) 8. 掌 握 髂 总 动 脉 髂 内 外 动 脉 的 起 止 掌 握 子 宫 动 脉 的 行 程 及 其 与 输 尿 管 的 关 系 ( 限 临 床 类 专 业 ) 9. 掌 握 股 动 脉 腘 动 脉 胫 后 动 脉 胫 前 动 脉 足 背 动 脉 的 起 止 行 径 和 分 布 ( 限 临 床 类 专 业 ) 10. 掌 握 由 多 条 血 管 供 血 的 器 官 的 动 脉 : 胃 甲 状 腺 肾 上 腺 直 肠 ( 限 临 床 类 专 业 ) 11. 了 解 头 颈 四 肢 的 动 脉 博 动 点 及 常 用 止 血 点 ( 颞 浅 面 颈 总 锁 骨 下 肱 桡 股 和 足 背 动 脉 )( 限 临 床 类 专 业 ) 重 点 1. 主 动 脉 的 起 止 行 程 分 部 主 要 分 支 2. 颈 总 动 脉 和 上 下 肢 动 脉 的 起 止 行 程 分 支 3. 腹 腔 不 成 对 脏 支 的 分 支 分 布 难 点 1. 腹 腔 干 的 分 支 分 布 2. 上 下 肢 动 脉 的 分 布 实 验 准 备 1. 影 像 资 料 : 心 血 管 系 统 解 剖 2. 标 本 : 全 身 血 管 标 本 ( 示 全 身 大 血 管 干 的 行 程 及 其 一 二 级 分 支 的 行 走 和 分 布 ); 示 头 颈 部 动 脉 分 支 上 肢 动 脉 分 支 腹 腔 动 脉 分 支 髂 内 动 脉 分 支 的 瓶 装 标 本 盆 腔 血 管 神 经 ( 成 人 男 女 ) 的 瓶 装 标 本 示 掌 深 弓 掌 浅 弓 足 底 足 背 血 管 标 本 3. 模 型 : 全 身 骨 骼 伴 神 经 血 管 模 型 ( 示 大 血 管 的 行 程 及 其 一 级 二 级 和 三 级 分 支 ) 示 腹 腔 动 脉 配 布 的 模 型 示 头 颈 部 动 脉 分 支 的 模 型 心 肺 肝 胃 脾 子 宫 卵 巢 膀 胱 阑 尾 等 脏 器 血 管 供 给 的 模 型 手 血 管 放 大 ( 示 掌 浅 弓 和 掌 深 弓 ) 模 型 男 女 性 盆 腔 矢 状 切 面 模 型 实 验 内 容 一 动 脉 和 静 脉 的 区 分 动 脉 是 将 血 液 从 心 运 送 到 全 身 各 器 官 的 血 管 静 脉 是 将 血 液 输 送 回 心 的 血 管 体 循 环 的 动 脉 内 流 经 的 是 动 脉 血, 静 脉 内 流 经 的 是 静 脉 血 ; 与 之 相 反 的 是, 在 肺 循 环 肺 静 脉 里 流 经 的 是 动 脉 血, 在 肺 动 脉 流 经 的 是 动 脉 血 四 肢 的 动 脉 具 有 对 称 性, 多 位 于 身 体 的 屈 侧 与 静 脉 神 经 伴 行 等 躯 干 部 动 脉 有 壁 支 和 脏 支 之 分 静 脉 有 浅 深 两 类, 浅 静 脉 位 于 浅 筋 膜 内, 不 与 动 脉 伴 行, 吻 合 成 网 ; 深 静 脉 在 深 筋 膜

61 里, 与 同 名 的 动 脉 伴 行, 可 以 吻 合 成 丛 多 数 静 脉 具 有 静 脉 瓣, 以 防 止 血 液 逆 流 标 本 上 动 脉 和 静 脉 区 别 如 下 表 : 血 管 位 置 管 腔 管 壁 动 脉 身 体 屈 侧 深 部 小, 圆, 无 瓣 膜 厚, 光 滑, 有 弹 性 静 脉 浅 静 脉 在 浅 筋 膜 大, 不 规 则, 薄, 有 结 节, 弹 性 差, 深 静 脉 常 与 动 脉 伴 行 有 瓣 膜 有 瘀 血 易 撕 裂 二 肺 循 环 的 动 脉 在 开 胸 纵 隔 标 本 上 观 察 肺 动 脉 ( 教 材 图 11-4) 以 一 短 干 起 于 右 心 室 的 动 脉 圆 锥, 其 起 始 处 位 于 主 动 脉 升 部 的 前 方, 向 左 后 上 行 于 主 动 脉 弓 的 下 方, 平 第 四 胸 椎 体 下 缘 水 平 处 分 为 左 右 肺 动 脉 右 肺 动 脉 较 长 而 粗, 经 升 主 动 脉 升 部 及 上 腔 静 脉 的 后 方, 经 肺 门 进 入 肺 左 肺 动 脉 较 短, 横 行 越 过 胸 主 动 脉 及 左 支 管 的 前 方, 经 肺 门 进 入 肺 在 左 肺 动 脉 起 始 处 与 主 动 脉 弓 下 壁 之 间, 有 一 条 索 状 结 构, 名 动 脉 韧 带, 为 胚 胎 时 期 动 脉 导 管 闭 索 后 的 遗 迹 三 体 循 环 的 动 脉 ( 一 ) 主 动 脉 在 打 开 胸 前 壁 和 腹 前 壁 的 胸 腹 腔 深 面 的 标 本 上 观 察 主 动 脉 根 据 其 行 程 可 分 为 四 段 : 起 自 左 心 室, 斜 向 右 上 前 方, 至 右 侧 第 2 胸 肋 关 节 处 为 升 主 动 脉 ; 呈 弓 形 弯 向 左 后 至 第 4 胸 椎 下 缘 为 主 动 脉 弓 ; 从 第 四 胸 椎 体 下 缘 到 膈 主 动 脉 裂 孔 处 为 胸 主 动 脉 ; 在 腹 腔 内 沿 脊 柱 左 前 方 下 行 至 第 4 腰 椎 下 缘 分 叉 为 腹 主 动 脉 主 动 脉 弓 的 分 支 : 凸 侧, 由 右 向 左 分 别 为 : 头 臂 干 左 颈 总 动 脉 左 锁 骨 下 动 脉 凹 侧, 发 出 细 小 分 支 有 气 管 支 支 气 管 支 主 动 脉 小 球 亦 位 于 凹 侧, 但 太 细 小, 难 于 保 留 ( 二 ) 头 颈 部 动 脉 在 头 颈 部 动 脉 分 支 的 瓶 装 标 本 和 颈 部 动 脉 分 支 模 型 上 观 察 颈 总 动 脉 颈 内 动 脉 颈 外 动 脉 及 其 分 支 1 颈 总 动 脉 : 左 颈 总 动 脉 起 于 主 动 脉 弓 右 颈 总 动 脉 起 于 头 臂 干 两 侧 颈 总 动 脉 在 胸 锁 关 节 的 后 方, 沿 食 管 气 管 和 喉 的 外 侧 上 行, 至 甲 状 软 骨 的 高 度 分 为 颈 内 动 脉 和 颈 外 动 脉 2 颈 内 动 脉 : 颈 内 动 脉 在 颈 部 没 有 分 支, 上 行 经 颈 动 脉 管 直 接 进 入 颅 腔 3 颈 外 动 脉 : 分 支 主 要 分 布 在 头 颈 面 部 颈 外 动 脉 的 主 要 分 支 有 : (1) 甲 状 腺 动 脉 : 自 起 始 部 向 前 下 至 甲 状 腺 侧 叶 上 端 分 支 至 甲 状 腺 与 喉 (2) 舌 动 脉 : 平 舌 骨 大 角 发 出 经 舌 骨 舌 肌 深 面 入 舌 至 口 底 及 腭 扁 桃 体 (3) 面 动 脉 : 在 舌 动 脉 起 点 稍 上 方 发 自 颈 外 动 脉, 向 前 达 下 颌 角 越 二 腹 肌 后 腹 深 面, 在 咬 肌 前 缘 处 绕 下 颌 骨 下 缘, 转 向 前 上 行 入 面 部, 最 后 达 眼 内 眦 部. 分 支 入 下 颌 下 腺 腭 扁 桃 体 及 面 部 (4) 颞 浅 动 脉 : 是 颈 外 动 脉 的 终 支 之 一, 在 耳 廓 前 方 上 行, 分 布 于 颞 部 皮 肤 (5) 上 颌 动 脉 : 在 除 去 下 颌 骨 支 的 标 本 上 观 察 是 颈 外 动 脉 另 一 终 支, 可 见 其 向 前 行 入 颞 下 窝 分 支 有 脑 膜 中 动 脉 : 在 下 颌 颈 深 面 由 上 颌 动 脉 发 出, 上 行 经 棘 孔 入 颅, 在 颅 内 发 出 分 支 供 应 颅 骨 及 硬 脑 膜 此 外, 颈 外 动 脉 的 分 支 还 有 枕 动 脉 耳 后 动 脉 咽 升 动 脉, 不 必 细 观 察 颈 动 脉 窦 是 颈 总 动 脉 末 端 和 颈 内 动 脉 起 始 部 膨 大 部 分, 窦 壁 有 压 力 感 受 器 ( 普 通 标 本 难 以 显 示 )

62 ( 三 ) 锁 骨 下 动 脉 在 示 头 颈 部 血 管 的 模 型 上 观 察 锁 骨 下 动 脉 左 右 起 始 不 同, 右 锁 骨 下 动 脉 起 自 头 臂 干 左 锁 骨 下 动 脉 直 接 起 自 主 动 脉 弓 它 的 主 要 分 支 有 : 1 椎 动 脉 : 在 上 肢 血 管 标 本 上 观 察, 锁 骨 下 动 脉 最 内 侧 一 个 分 支, 沿 前 斜 角 肌 内 缘 垂 直 上 行 穿 上 六 个 颈 椎 横 突 孔, 经 枕 骨 大 孔 入 颅, 分 支 营 养 脑 和 脊 髓 2 胸 廓 内 动 脉 : 在 胸 前 壁 内 面 的 标 本 上 观 察, 在 椎 动 脉 起 点 相 对 面 起 于 锁 骨 下 动 脉 下 面, 胸 廓 内 动 脉 下 行 经 胸 廊 上 口 入 胸 腔, 沿 胸 骨 两 旁 胸 前 壁 内 面 下 行, 分 支 分 布 于 胸 前 壁 心 包 膈 和 乳 房 等 处 其 较 大 的 终 支 称 为 腹 壁 上 动 脉, 穿 膈 入 腹 直 肌 分 支 与 腹 壁 下 动 脉 吻 合 营 养 腹 直 肌 3 甲 状 颈 干 : 在 颈 部 血 管 的 标 本 上 观 察, 在 前 斜 角 肌 内 缘 处 以 一 短 干 起 自 锁 骨 下 动 脉 上 面 此 干 又 立 即 分 为 数 支, 其 中 重 要 者 有 : 甲 状 腺 下 动 脉, 向 内 上 行 至 甲 状 腺 下 极 的 后 方, 分 数 支 进 入 腺 体 ( 四 ) 上 肢 的 动 脉 1 腋 动 脉 : 在 上 肢 血 管 标 本 上 观 察, 于 第 一 肋 外 侧 缘 续 于 锁 骨 下 动 脉, 行 于 腋 腔 中, 至 大 圆 肌 和 背 阔 肌 下 缘 移 行 为 肱 动 脉 主 要 分 支 胸 肩 峰 动 脉 胸 外 侧 动 脉 肩 胛 下 动 脉 旋 肱 后 动 脉, 在 标 本 不 容 易 观 察 2 肱 动 脉 : 在 大 圆 肌 下 缘 处 续 腋 动 脉, 沿 肱 二 头 肌 内 侧 下 行 至 肘 窝, 平 桡 骨 颈 平 面 分 为 桡 动 脉 和 尺 动 脉 其 主 要 分 支 有 肱 深 动 脉, 它 发 出 后 绕 经 桡 神 经 沟 至 肱 骨 远 端 的 桡 侧, 分 布 于 肱 三 头 肌 和 肱 骨 3 桡 动 脉 : 为 肱 动 脉 终 支 之 一 先 经 肱 桡 肌 和 旋 前 圆 肌 之 间, 继 而 在 肱 桡 肌 腱 和 桡 侧 腕 屈 肌 腱 之 间 下 行, 绕 桡 骨 茎 突 至 手 背, 穿 第 1 掌 骨 间 隙 至 手 掌 其 主 要 分 支 :(1) 终 支 与 尺 动 脉 掌 深 支 吻 合 形 成 掌 深 弓 (2) 掌 浅 支 : 在 桡 腕 关 节 处 发 出, 下 行 至 手 掌 与 尺 动 脉 吻 合 形 成 掌 浅 弓 ;(3) 拇 主 要 动 脉 : 在 掌 侧 深 部 发 出 3 分 支 至 食 指 和 拇 指 主 干 在 上 肢 的 标 本 上 观 察, 主 要 分 支 在 手 的 血 管 模 型 或 者 标 本 上 观 察 4 尺 动 脉 : 在 尺 侧 腕 屈 肌 与 指 浅 屈 肌 之 间 下 行, 经 豌 豆 骨 桡 侧 至 手 掌 主 要 分 支 (1) 骨 间 总 动 脉 : 又 分 为 骨 间 前 和 骨 间 后 动 脉 分 布 于 前 臂 肌 和 尺 桡 骨 (2) 终 支 : 与 桡 动 脉 掌 浅 支 吻 合 形 成 掌 浅 弓 (3) 掌 深 支 : 与 桡 动 脉 掌 终 支 吻 合 形 成 掌 深 弓 在 上 肢 血 管 标 本 上 观 察 尺 动 脉 的 主 干, 终 支 和 掌 深 支 在 手 的 血 管 模 型 或 者 标 本 上 观 察 5 掌 浅 弓 : 在 掌 浅 弓 的 标 本 和 手 血 管 放 大 的 模 型 上 观 察, 在 掌 腱 膜 深 面 ( 已 除 去 ), 指 浅 屈 肌 腱 的 表 面, 可 见 由 尺 动 脉 终 支 与 桡 动 脉 的 掌 浅 支 相 吻 合 成 弓 ( 注 意 桡 动 脉 之 掌 浅 支 很 小, 有 时 在 鱼 际 肌 内 ) 体 表 投 影 在 屈 指 时 中 指 所 在 手 掌 位 置 6 掌 深 弓 : 在 掌 深 弓 的 标 本 和 手 血 管 放 大 的 模 型 上 观 察, 在 骨 间 肌 之 浅 面, 指 深 屈 肌 腱 ( 已 除 去 ) 的 深 面, 由 桡 动 脉 之 终 支 与 尺 动 脉 之 掌 深 支 吻 合 而 成 自 掌 浅 深 弓 上 发 出 分 支 吻 合 后 分 布 于 指 体 表 投 影 在 掌 浅 弓 的 投 影 近 端 一 横 指 处 掌 浅 弓 和 掌 深 弓 的 组 成 可 以 用 桡 深 尺 浅 来 概 括 : 桡 与 尺 指 相 应 动 脉 的 末 端, 深 指 掌 深 弓 和 掌 深 支, 浅 指 掌 浅 弓 和 掌 浅 支 区 分 掌 浅 弓 和 掌 深 弓 可 以 根 据 指 深 屈 肌 腱, 在 其 浅 面 的 是 掌 浅 弓, 在 其 深 面 是 掌 深 弓 ( 五 ) 胸 主 动 脉 1 壁 支 : 开 胸 的 胸 后 壁 的 肋 间 隙 里 观 察 肋 间 后 动 脉 (1) 肋 间 后 动 脉 (9 对 ), 起 自 第 3-11 肋 间 隙 内, 该 动 脉 初 行 于 肋 胸 膜 与 肋 间 内 肌 之 间, 在 肋 角 附 近 发 出 一 较 小 的 下 支, 沿 下 位 肋 骨 上 缘 向 前 沿 肋 沟 前 行 (2) 肋 下 动 脉 (1 对 ), 位 于 第 12 肋 以 下 (3) 膈 上 动 脉 ( 不 作

63 辨 认 ) 2 脏 支 : 细 小, 发 出 分 支 至 支 气 管 食 管 心 包 等 脏 器, 有 支 气 管 支 食 管 支 心 包 支 ( 六 ) 腹 主 动 脉 1 壁 支 : 膈 下 动 脉 腰 动 脉 骶 正 中 动 脉, 分 布 于 腹 后 壁 脊 髓 膈 和 盆 后 壁 等 不 必 细 观 察 主 要 脏 支 : (1) 肾 动 脉 : 腹 前 壁 的 腹 腔 血 管 标 本, 翻 开 小 肠, 可 以 看 到 肾 门 附 近, 左 右 肾 动 脉 在 第 2 腰 椎 水 平, 发 自 腹 主 动 脉 两 侧, 横 行 向 外, 分 别 经 肾 门 入 肾, 并 分 出 肾 上 腺 下 动 脉 至 肾 上 腺 (2) 睾 丸 动 脉 :( 在 男 性 尸 体 上 观 察 ) 细 而 长, 在 肾 动 脉 发 出 处 稍 下 方 发 自 主 动 脉 腹 部 的 前 壁 向 下 外 ; 行 经 腹 股 沟 管 参 与 构 成 精 索, 进 入 阴 囊, 分 布 于 睾 丸 和 附 睾,( 在 女 性 尸 体 标 本 观 察, 可 见 卵 巢 动 脉. 亦 起 自 主 动 脉 腹 部 的 前 壁, 行 至 小 骨 盆 上 缘 处 进 入 卵 巢 悬 韧 带 内, 分 布 于 卵 巢 输 卵 管 子 宫 等 ) (3) 腹 腔 干 : 打 开 腹 前 壁 的 腹 腔, 切 除 肝 左 叶 的 标 本 上 观 察, 腹 腔 干 在 膈 肌 主 动 脉 裂 孔 稍 下 方 处 起 自 腹 主 动 脉, 本 干 粗 而 短, 分 为 三 支 : a. 胃 左 动 脉 : 向 左 上 行 至 胃 的 贲 门 处 再 沿 胃 小 弯 右 下 行, 分 布 于 食 管 腹 腔 段 贲 门 和 胃 小 弯 b 肝 总 动 脉 : 向 右 前 行 至 十 二 指 肠 上 部 的 上 方, 分 为 肝 固 有 动 脉 和 胃 十 二 指 肠 动 脉, 肝 固 有 动 脉 分 肝 左 右 支 入 肝, 胃 右 动 脉 到 胃 小 弯 右 侧, 胃 十 二 指 肠 动 脉 分 出 胰 十 二 指 肠 上 动 脉 和 胃 网 膜 右 动 脉, 分 布 于 肝 胆 囊 胃 大 网 膜 十 二 指 肠 胰 头 等 c. 脾 动 脉 : 轻 轻 把 胃 向 上 翻 起, 可 见 脾 动 脉 起 自 腹 腔 干 沿 胰 的 上 缘 左 行 经 脾 肾 韧 带 达 脾 门 分 数 支 入 脾, 沿 途 发 出 分 支 胰 支 胃 网 膜 左 动 脉 胃 短 动 脉 胃 后 动 脉 脾 支, 分 布 于 胰 胃 大 网 膜 脾 等 (4) 肠 系 膜 上 动 脉 : 在 打 开 腹 前 壁 的 腹 腔 血 管 标 本 上 观 察, 约 在 第 一 腰 椎 水 平, 发 自 腹 主 动 脉, 从 胰 头 后 面 穿 出 向 前 经 十 二 指 肠 水 平 部 前 方 进 入 小 肠 系 膜 根, 将 小 肠 翻 向 左 下 方, 可 见 肠 系 膜 上 动 脉 斜 向 右 下, 沿 途 分 支 : 胰 十 二 指 肠 下 动 脉 空 肠 动 脉 回 肠 动 脉 回 结 肠 动 脉 右 结 肠 动 脉 中 结 肠 动 脉, 分 布 于 胰 小 肠 盲 肠 阑 尾 升 结 肠 横 结 肠 右 半 (5) 肠 系 膜 下 动 脉 : 在 打 开 腹 前 壁 的 腹 腔 血 管 标 本 上 观 察, 先 将 小 肠 翻 向 右 上 方, 可 见 肠 系 膜 下 动 脉 约 在 第 3 腰 椎 水 平, 发 自 腹 主 动 脉, 行 向 左 下 方, 至 左 髂 窝 并 降 入 小 骨 盆 肠 系 膜 下 动 脉 的 分 支 : 左 结 肠 动 脉 降 结 肠 动 脉 直 肠 上 动 脉, 分 布 于 横 结 肠 左 半 降 结 肠 乙 状 结 畅 直 肠 上 部 肾 上 腺 中 动 脉 肾 动 脉 睾 丸 动 脉 ( 卵 巢 动 脉 ) 是 腹 主 动 脉 成 对 的 脏 支 腹 腔 干 肠 系 膜 上 下 动 脉 是 腹 主 动 脉 不 成 对 的 脏 支 注 意 总 结 其 分 布 的 范 围 : 腹 腔 干 分 布 到 胃 十 二 指 肠, 胰 脾 肝 脏 胆 囊 肠 系 膜 上 动 脉 分 布 到 胰 十 二 指 肠 到 结 肠 左 曲 的 消 化 管 肠 系 膜 下 动 脉 的 分 布 到 结 肠 左 曲 到 直 肠 的 上 部 ( 七 ) 髂 总 动 脉 在 打 开 腹 前 壁 的 腹 腔 血 管 标 本 上 观 察, 髂 总 动 脉 左 右 各 一, 在 第 四 腰 椎 起 自 主 动 脉 的 左 前 方, 向 下 外 侧 行 至 骶 髂 关 节 处 分 为 髂 外 动 脉 和 髂 内 动 脉 1 髂 内 动 脉 : 在 髂 血 管 的 标 本 或 者 模 型 上 观 察, 髂 内 动 脉 为 一 短 干, 下 行 进 入 盆 腔, 发 出 分 支 营 养 盆 壁 及 盆 内 脏 器 在 女 性 的 髂 内 动 脉 的 瓶 装 标 本 上 观 察 其 重 要 分 支 之 一 子 宫 动 脉 子 宫 动 脉 : 自 髂 内 动 脉 发 出 后 向 下 内 行, 在 于 宫 颈 外 侧 跨 过 输 尿 管 前 方 分 布 于 子 宫 阴 道 及 输 卵 管, 且 与 卵 巢 动 脉 吻 合 2 髂 外 动 脉 : 在 髂 血 管 的 标 本 或 者 模 型 上 观 察, 在 骶 髂 关 节 的 前 方 自 髂 总 动 脉 分 出 后 行 向 外 下, 经 腹 股 沟 韧 带 深 面 进 入 股 前 部 改 名 为 股 动 脉 其 主 要 分 支 有 : 腹 壁 下 动 脉 : 由 髂 外 动 脉 在 腹 股 沟 韧 带 上 方 处 发 出. 行 向 上 内 进 入 腹 直 肌 鞘 分 布 于 腹 直 肌

64 ( 八 ) 下 肢 的 动 脉 1 股 动 脉 : 在 下 肢 的 动 脉 标 本 上 观 察, 在 腹 股 沟 韧 带 中 点 深 面 续 于 髂 外 动 脉 通 过 股 三 角, 穿 收 肌 腱 裂 孔 至 腘 窝, 移 行 为 腘 动 脉 其 较 大 之 分 支 有 股 深 动 脉, 它 在 腹 股 沟 韧 带 下 方 2cm~5cm 处 发 自 股 动 脉, 先 位 于 股 动 脉 之 外 侧 下 行, 继 位 于 长 收 肌 深 面, 其 分 支 分 布 于 股 前 内 后 群 肌 2 腘 动 脉 : 在 收 肌 腱 裂 孔 处, 续 自 股 动 脉 下 行 至 腘 肌 下 缘 分 为 胫 前 后 动 脉, 该 动 脉 在 腘 窝 发 出 关 节 支 和 肌 支 至 膝 关 节 和 邻 近 肌 3 胫 后 动 脉 : 为 腘 动 脉 终 支 之 一, 平 腘 窝 下 缘 处 分 出, 沿 小 腿 后 面 浅 深 屈 肌 之 间 下 行, 经 内 踝 后 方 转 入 足 底, 分 为 足 底 内 外 侧 动 脉, 分 支 分 布 于 小 腿 后 群 肌 和 足 底 4 胫 前 动 脉 : 为 腘 动 脉 另 一 终 支, 平 腘 窝 下 缘 处 分 出, 向 前 穿 小 腿 骨 间 膜, 在 小 腿 前 群 肌 之 间 下 行 至 踝 关 节 前 方, 移 行 为 足 背 动 脉, 其 分 支 分 布 于 小 腿 前 群 肌 5 足 背 动 脉 : 为 胫 前 动 脉 之 延 续, 在 踝 关 节 前 方 循 足 背 向 前 下 行 穿 第 一 跖 骨 间 隙, 足 底 外 侧 动 脉 吻 合 形 成 足 底 弓 也 可 以 在 全 身 骨 骼 伴 神 经 血 管 模 型 上 观 察 这 些 动 脉 的 行 程 四 主 要 器 官 的 血 供 ( 示 教 ) ( 内 容 略 ) 五 头 颈 四 肢 的 动 脉 博 动 点 及 常 用 止 血 点 附 表 : 头 颈 四 肢 的 动 脉 博 动 点 及 常 用 止 血 点 部 位 动 脉 名 称 经 过 要 点 压 迫 点 止 血 范 围 头 颈 部 颞 浅 动 脉 紧 靠 外 耳 道 前 上 方 耳 前 颧 弓 上 方 颅 顶 部 颞 部 和 面 动 脉 经 咬 肌 前 缘 转 向 内 上 方 下 颌 角 前 方 约 2.5cm 额 部 颈 总 动 脉 在 第 6 颈 椎 颈 动 脉 结 节 前 方 环 状 软 骨 平 面, 向 后 眼 以 下 面 部 上 升 压 迫 至 颈 动 脉 结 节 头 颈 部 ( 可 能 引 起 脑 缺 血, 少 用 ) 上 肢 锁 骨 下 动 在 锁 骨 的 后 方, 从 斜 角 肌 间 在 锁 骨 上 方 压 向 第 上 肢 脉 隙 经 第 一 肋 进 入 腋 窝 一 肋 在 臂 上 部 向 内 侧 压 前 臂, 手 肱 动 脉 沿 肱 二 头 肌 内 侧 缘, 初 居 肱 迫 骨 内 侧, 下 转 至 肱 骨 前 面 在 肘 窝 上 方, 肱 二 头 手 肌 内 侧 缘 处 向 后 压 尺 动 脉 和 在 腕 关 节 上 方, 紧 靠 尺 骨 和 迫 桡 动 脉 桡 骨 前 面 在 碗 关 节 上 方 向 骨 面 同 时 压 迫 二 动 脉 下 肢 股 动 脉 自 腹 股 沟 韧 带 中 点 的 后 方 至 在 腹 股 沟 韧 带 中 点 下 肢 股 前 部 向 后 压 迫 腘 动 脉 位 于 膝 关 节 后 面 腘 窝 处 加 垫 包 扎 小 腿, 足

65 胫 后 动 脉 经 过 内 踝 后 方 至 足 底 胫 前 动 脉 沿 跗 骨 背 面 下 降 学 生 自 己 触 膜 这 些 动 脉 的 搏 动 点 内 踝 后 方 向 骨 面 压 迫 内 外 踝 连 线 中 点 处 向 骨 面 压 迫 足 底 临 床 联 系 一 动 脉 瘤 动 脉 瘤 是 动 脉 管 壁 由 于 先 天 性 结 构 异 常 或 后 天 性 病 理 变 化, 致 使 局 部 动 脉 管 壁 脆 弱, 在 血 流 不 断 地 冲 击 下, 造 成 局 部 动 脉 管 壁 向 外 异 常 扩 张 或 膨 出 多 见 于 大 龄 儿 童 和 年 轻 人, 但 自 婴 儿 至 40 岁 均 可 发 病, 高 峰 年 龄 组 为 11~30 岁 主 要 表 现 是 疼 痛 肿 胀 常 有 外 伤 史, 痛 可 剧 烈, 并 比 肿 胀 早 期 出 现 动 脉 瘤 常 见 的 病 因 有 下 列 几 种 :1 动 脉 粥 样 硬 化 性 : 由 于 粥 样 硬 化 斑 块 的 形 成, 同 时, 动 脉 壁 层 中 的 滋 养 血 管 被 压 迫, 致 动 脉 壁 营 养 障 碍, 使 中 层 肌 纤 维 和 弹 力 纤 维 遭 破 坏, 发 生 退 行 性 变 和 断 裂, 使 动 脉 壁 脆 弱 而 形 成 动 脉 瘤 2 外 源 性 创 伤 : 由 于 直 接 或 间 接 暴 力, 如 刀 刺 伤 爆 炸 伤 等, 造 成 动 脉 挫 伤 或 管 壁 撕 裂, 可 发 展 形 成 动 脉 瘤 近 年 来 医 源 性 创 伤 动 脉 所 引 起 动 脉 瘤 的 发 生 率 有 不 断 增 加 的 趋 势, 如 人 造 血 管 移 植 后 的 吻 合 口 动 脉 瘤, 各 种 经 动 脉 穿 刺 及 插 管 检 查 后, 因 动 脉 管 壁 受 损 薄 弱 而 产 生 动 脉 瘤 3 感 染 性 动 脉 瘤 : 由 于 动 脉 内 感 染 性 栓 塞 或 动 脉 壁 的 滋 养 血 管 栓 塞, 继 发 小 脓 肿 而 造 成 中 层 薄 弱 膨 出 而 形 成 动 脉 瘤 4 先 天 性 : 由 于 先 天 性 因 素 使 动 脉 壁 层 薄 弱 而 产 生 动 脉 瘤, 这 类 动 脉 瘤 易 导 致 破 裂 5 其 他 : 梅 毒 性 动 脉 瘤 多 发 性 大 动 脉 炎 Behcet 病 结 节 性 动 脉 周 围 炎 等 二 动 脉 血 压 动 脉 内 流 动 着 的 血 液 对 血 管 壁 的 侧 压 力 称 为 动 脉 血 压, 一 般 医 学 上 所 称 的 血 压 就 是 指 动 脉 血 压 血 管 内 的 血 液 犹 如 自 来 水 管 里 的 水, 血 液 对 血 管 壁 的 压 力 正 如 水 对 水 管 的 压 力 水 的 压 力 取 决 于 水 塔 里 水 的 容 量 与 水 管 粗 细, 水 塔 里 的 水 越 多, 水 管 越 细, 水 对 水 管 的 压 力 就 越 大 血 压 也 是 如 此, 当 血 管 扩 张 时, 管 径 变 粗, 血 压 就 下 降 ; 血 管 收 缩 时, 管 径 变 细, 血 压 会 升 高 当 心 室 收 缩 时, 血 液 快 速 流 入 动 脉, 血 量 一 过 性 增 加, 使 动 脉 血 压 增 高, 称 为 收 缩 压 ; 当 心 室 舒 张 时, 血 液 从 动 脉 流 入 静 脉, 血 量 相 对 减 少, 使 血 压 下 降, 称 为 舒 张 压 三 血 管 造 影 (vascular imaging) 是 将 特 殊 的 造 影 剂 通 过 外 周 血 管 导 入 心 血 管 系 统 内, 显 影 剂 随 血 流 而 流 动, 在 X 光 下 观 察 显 影 剂 的 改 变, 可 以 清 晰 地 反 映 心 脏 和 血 管 内 腔 的 解 剖 形 态 及 血 流 动 力 学 的 变 化 比 如 血 管 腔 是 否 狭 窄 和 堵 塞, 血 流 增 快 或 者 减 慢 均 可 以 显 示 出 来 四 股 动 脉 插 管 因 为 股 动 脉 位 置 表 浅, 容 易 穿 刺, 与 髂 外 髂 总 主 动 脉 之 间 所 成 夹 角 较 大, 容 易 导 入, 所 以 临 床 上 常 选 用 此 动 脉 进 行 插 管 在 显 影 的 机 器 的 监 视 下, 经 股 动 脉 导 入 一 定 型 号 的 导 管 ( 不 透 x 线 的 ) 进 入 血 管 腔 内, 使 其 到 达 心 脑 肺 肾 等 器 官 的 血 管, 进 行 血 管 造 影 或 者 注 射 一 定 的 药 物 对 疾 病 进 行 治 疗

66 五 动 脉 梗 塞 异 物 或 血 凝 块 阻 塞 动 脉 管 腔, 引 起 血 流 受 阻 或 中 断 称 动 脉 梗 塞 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 使 管 腔 内 膜 粗 糙, 管 腔 狭 窄, 是 最 多 见 的 动 脉 梗 塞 原 因 在 某 些 条 件 下, 如 血 压 降 低, 血 流 缓 慢, 血 液 粘 稠 度 增 高, 血 小 板 等 凝 血 因 子, 在 血 管 内 凝 聚 成 块, 形 成 血 栓, 也 可 引 起 动 脉 梗 塞 ; 身 体 其 他 部 位 的 血 栓 脱 落, 随 血 流 堵 塞 血 管 远 端, 形 成 动 脉 梗 塞 称 栓 塞 动 脉 梗 塞 以 后, 梗 塞 的 远 端 供 血 不 足, 引 起 局 部 组 织 缺 血 性 坏 死 常 见 是 脑 动 脉 梗 塞 和 冠 状 动 脉 梗 塞 病 例 分 析 男 性,58 岁, 从 事 体 力 工 作, 偶 感 眩 晕 恶 心, 发 作 时 有 视 力 模 糊 和 复 视, 但 是 症 状 短 暂, 停 止 工 作, 迅 即 恢 复 近 几 年 来, 感 到 手 在 劳 动 后 左 手 发 凉, 偶 尔 还 有 左 手 疼 痛, 左 上 肢 容 易 疲 劳 的 现 象 检 查 发 现 : 其 左 桡 动 脉 搏 动 弱, 并 稍 晚 于 右 桡 动 脉 和 颈 动 脉 的 跳 动 右 臂 血 压 160/90mmHg, 左 臂 120/50mmHg, 左 手 发 凉 左 锁 骨 上 大 窝 处 可 听 到 洪 亮 的 杂 音, 当 左 臂 血 压 计 袖 带 冲 气 超 过 10 k Pa (120mmHg) 时, 此 杂 音 稍 减 弱 右 颈 总 动 脉 分 叉 处 也 可 听 到 高 调 洪 亮 局 限 杂 音 神 经 系 统 检 查 正 常 示 波 器 显 示 左 前 臂 血 流 减 少, 多 普 勒 超 声 检 查 发 现 在 第 二 颈 椎 处 显 示 左 椎 动 脉 血 流 反 向 CT 脑 检 查 正 常 血 管 造 影 检 查 证 实 左 锁 骨 下 动 脉 近 端 高 度 狭 窄, 左 椎 动 脉 内 血 流 呈 上 而 下 的 反 向 逆 流, 右 颈 内 动 脉 始 段 也 中 度 狭 窄, 左 颈 总 动 脉 起 始 处 也 轻 度 狭 窄, 颅 内 血 管 正 常 分 析 : 本 病 是 锁 骨 下 动 脉 近 端 闭 塞 综 合 征, 又 称 锁 骨 下 动 脉 盗 血 综 合 征 要 点 提 示 : 锁 骨 下 动 脉 近 端 闭 塞 后, 闭 塞 远 端 盗 血 的 途 径 (1) 左 右 锁 骨 下 动 脉 的 起 点 不 同, 左 锁 骨 下 动 脉 直 接 起 于 主 动 脉 弓, 右 锁 骨 下 动 脉 起 于 头 臂 干, 左 锁 骨 下 动 脉 比 右 锁 骨 下 动 脉 长 3 4cm 据 报 道, 动 脉 粥 样 硬 化 所 致 锁 骨 下 动 脉 盗 血 综 合 征 有 70% 是 发 生 在 左 锁 骨 下 动 脉 锁 骨 下 动 脉 的 分 支 : 椎 动 脉 胸 廓 内 动 脉 和 甲 状 颈 干, 分 布 到 脑 颈 部 器 官 ( 甲 状 腺 ) 和 胸 腹 前 壁 及 上 肢 两 侧 锁 骨 下 动 脉 可 通 过 两 侧 椎 动 脉 胸 廓 内 动 脉 和 甲 状 腺 下 动 脉 的 分 支 进 行 吻 合 因 为 椎 动 脉 粗 大, 当 一 侧 锁 骨 下 动 脉 闭 塞 时, 两 侧 椎 动 脉 是 有 效 的 交 通 途 径 (2) 左 右 椎 动 脉 组 成 基 底 动 脉, 椎 动 脉 沿 途 的 分 支 供 应 颈 段 脊 柱 颈 部 深 层 肌 脊 髓 及 起 其 被 膜 延 髓 和 小 脑 的 供 血 椎 基 底 动 脉 的 供 血 量 占 脑 的 总 供 血 量 25~30% (3) 本 病 人 体 现 是 左 上 肢 和 脑 缺 血 的 表 现 : 左 手 发 凉, 疼 痛, 左 上 肢 易 疲 劳, 左 上 臂 血 压 变 小 ( 左 上 肢 缺 血 ); 眩 晕 和 视 力 模 糊 ( 见 第 6 点 分 析 ), 而 神 经 系 统 检 查 没 有 异 常 血 管 造 影 检 查 证 实 左 锁 骨 下 动 脉 近 断 高 度 狭 窄 ( 注 意 是 近 端 ), 这 是 本 病 的 关 键 左 锁 骨 下 动 脉 狭 窄 引 起 左 上 肢 的 循 环 血 量 减 少, 引 起 左 桡 动 脉 的 搏 动 减 弱, 并 稍 晚 于 右 桡 动 脉 和 颈 动 脉 的 搏 动, 左 臂 的 血 压 低 于 右 臂 (4) 本 病 人 左 锁 骨 上 大 窝 听 到 血 管 杂 音, 杂 音 是 一 股 血 流 通 过 狭 窄 的 血 管 管 腔 产 生 的 还 能 在 左 锁 骨 上 大 窝 听 到 血 管 杂 音, 证 明 左 锁 骨 下 动 脉 只 是 狭 窄, 并 没 有 完 全 闭 塞 测 量 左 臂 血 压 时, 把 血 压 计 气 垫 冲 气 到 120mmHg, 狭 窄 处 的 杂 音 减 弱, 这 是 因 为 阻 断 左 臂 的 血 流, 减 少 了 通 过 左 锁 骨 下 动 脉 狭 窄 处 的 血 流 所 致 (5) 左 锁 骨 下 动 脉 缺 血, 其 主 要 的 分 支 左 椎 动 脉 的 血 流 量 减 少, 压 力 降 低 随 心 脏 收 缩, 右 椎 动 脉 的 血 液 流 向 左 椎 动 脉, 进 而 向 左 锁 骨 下 动 脉 狭 窄 的 远 端 进 行 灌 血, 以 缓 解 左 上 肢 缺 血 的 状 况, 这 就 形 成 了 左 锁 骨 下 动 脉 盗 血 血 管 造 影 可 以 看 到 左 椎 动 脉 的 由 上 而 下

67 的 逆 流 血 液 (6) 椎 基 底 动 脉 的 主 要 分 支 是 大 脑 后 动 脉 小 脑 上 动 脉 迷 路 动 脉 脑 桥 动 脉 小 脑 前 下 动 脉 等 等 在 此 病 例 中, 基 底 动 脉 缺 少 了 左 椎 动 脉 提 供 的 血 源, 右 椎 动 脉 的 血 液 有 又 被 盗 走 了, 分 流 分 左 椎 动 脉, 椎 基 底 动 脉 及 其 分 支 的 血 液 匮 乏 会 引 起 其 供 应 的 相 应 部 位 缺 血 影 响 到 分 布 到 内 耳 的 动 脉 的 缺 血, 可 以 产 生 眩 晕 恶 心 大 脑 后 动 脉 供 血 不 足, 枕 叶 皮 质 缺 血, 产 生 视 力 模 糊 等 视 功 能 障 碍 的 表 现 左 手 发 凉, 疼 痛, 左 上 肢 易 疲 劳 等 症 状 是 左 上 肢 虽 然 有 左 椎 动 脉 盗 血, 仍 不 能 满 足 其 需 要 所 致 (7) 动 脉 粥 样 硬 化 是 全 身 性 的 疾 病, 除 了 锁 骨 下 动 脉 动 脉 粥 样 硬 化 所 导 致 的 闭 塞 以 外, 常 常 伴 有 冠 状 动 脉 和 下 肢 动 脉 的 粥 样 硬 化 而 引 起 的 病 变 问 题 思 考 1 肢 体 具 有 5P 征 : 疼 痛 (pain) 麻 木 (parasthesia) 无 脉 (pulselessness) 苍 白 (pallor) 和 运 动 障 碍 (paralysis) 是 动 脉 的 哪 一 种 疾 病 造 成 的?( 动 脉 瘤 动 脉 炎 动 脉 硬 化 动 静 脉 瘘 动 脉 栓 塞 闭 塞 性 脉 管 炎?) 2 自 股 动 脉 插 管 到 肝 固 有 动 脉 的 途 径? 劳 梅 丽

68 实 验 项 目 十 一 静 脉 实 验 目 的 1. 了 解 肺 循 环 的 静 脉 2. 掌 握 体 循 环 的 静 脉 组 成 : 上 腔 静 脉 系 下 腔 静 脉 系 和 心 静 脉 系 3. 掌 握 上 下 腔 静 脉 的 组 成 及 其 重 要 属 支 4. 掌 握 四 肢 浅 静 脉 ( 头 静 脉 贵 要 静 脉 肘 正 中 静 脉 大 隐 静 脉 小 隐 静 脉 ) 行 程 注 入 部 位 及 临 床 意 义 5. 掌 握 肝 门 静 脉 的 组 成 行 径 和 属 支, 掌 握 其 主 要 收 集 范 围 6. 掌 握 肝 门 静 脉 系 的 结 构 特 点 和 肝 门 静 脉 与 上 下 腔 静 脉 系 间 的 吻 合 途 径 ( 限 于 临 床 医 学 预 防 医 学 口 腔 医 学 护 理 学 影 像 中 西 医 中 医 学 临 床 医 学 专 业 本 科 ) 重 点 1. 上 下 腔 静 脉 的 组 成 及 其 重 要 属 支 ; 四 肢 浅 静 脉 ; 门 静 脉 的 组 成 属 支 及 收 集 范 围 难 点 1. 肝 门 静 脉 与 上 腔 静 脉 吻 合 途 径 实 验 准 备 1. 影 像 资 料 : 心 血 管 系 统 解 剖 下 肢 静 脉 曲 张 手 术 录 象 2. 标 本 : 示 全 身 大 血 管 的 标 本, 头 颈 部 静 脉 标 本, 肝 门 静 脉 系 标 本, 上 肢 和 下 肢 浅 静 脉 标 本, 示 上 下 肢 静 脉 标 本, 髂 内 静 脉 的 装 标 本 盆 腔 血 管 神 经 ( 成 人 男 女 ) 的 瓶 装 标 本 3. 模 型 : 全 身 静 脉 模 型 上 下 肢 浅 静 脉 模 型 男 性 和 女 性 盆 腔 矢 状 切 面 模 型 ( 示 髂 总 髂 内 和 髂 外 静 脉 ) 门 静 脉 组 成 及 其 侧 支 循 环 模 型 ( 示 肝 门 静 脉 的 组 成 及 其 与 上 下 腔 静 脉 的 吻 合 ) 实 验 内 容 一 概 述 静 脉 可 分 深 浅 两 组, 浅 静 脉 在 浅 筋 膜 内 行 走, 无 动 脉 伴 行, 深 组 多 有 伴 行 动 脉, 少 数 与 动 脉 行 程 不 一 致, 且 不 与 动 脉 同 名, 故 观 察 静 脉 时 主 要 观 察 较 大 的 浅 静 脉 以 及 深 静 脉 中 不 与 动 脉 同 名 的 静 脉, 与 动 脉 同 名 的 静 脉 在 标 本 中 大 都 已 切 除, 可 参 照 其 伴 行 动 脉 的 行 程 分 布 得 到 体 会, 注 意 静 脉 的 变 异 很 多, 以 下 按 常 见 的 类 型 描 述 二 肺 循 环 的 静 脉 在 纵 隔 标 本 上 观 察 : 肺 静 脉 位 于 左 心 房 的 后 部, 分 别 为 右 上 下 肺 静 脉, 左 上 下 静 脉, 分 别 开 口 于 左 心 房 的 两 侧 壁 肺 静 脉 里 是 含 氧 气 丰 富 的 动 脉 血 三 体 循 环 的 静 脉 组 成 : 上 腔 静 脉 系 下 腔 静 脉 系 ( 含 肝 门 静 脉 系 ) 和 心 静 脉 系 上 腔 静 脉 系 : 由 上 腔 静 脉 及 其 属 支 组 成 收 集 头 颈 部 上 肢, 胸 部 ( 心 除 外 ) 回 流 的 静 脉 血 液 下 腔 静 脉 系 : 由 下 腔 静 脉 及 其 属 支 组 成 收 集 下 肢 盆 部 腹 部 等 处 的 血 液 心 静 脉 系 : 由 冠 状 窦 及 其 属 支 ( 主 要 有 心 大 静 脉 心 中 静 脉 心 小 静 脉 ) 组 成, 收 集 心

69 脏 本 身 的 血 液 ( 一 ) 上 腔 静 脉 在 纵 隔 标 本 上 观 察 左 右 头 臂 静 脉 在 右 侧 第 l 肋 软 骨 与 胸 骨 结 合 处 的 后 方 汇 合 而 成, 垂 直 下 降, 在 平 对 第 3 胸 肋 关 节 的 下 缘 注 入 右 心 房 在 上 腔 静 脉 入 心 之 前 其 右 后 方 有 奇 静 脉 注 入 1 头 臂 静 脉 : 在 头 颈 部 的 静 脉 标 本 上 观 察, 头 臂 静 脉 由 同 侧 的 颈 内 静 脉 和 锁 骨 下 静 脉 在 胸 锁 关 节 后 方 会 合 而 成, 汇 合 处 所 成 的 夹 角 称 为 静 脉 角 左 静 脉 角 有 胸 导 管 注 入, 右 静 脉 角 有 右 淋 巴 导 管 注 入 颈 内 静 脉 : 颈 静 脉 孔 处 续 于 乙 状 窦, 颈 内 静 脉 的 颅 外 属 支 主 要 有 : 面 静 脉 下 颌 后 静 脉 舌 静 脉 和 甲 状 腺 静 脉 等 在 标 本 上 能 观 察 到 面 静 脉, 面 静 脉 起 自 内 眦 静 脉, 与 面 动 脉 伴 行, 在 下 颌 角 下 方 与 下 颌 后 静 脉 的 前 支 汇 合 锁 骨 下 静 脉 为 腋 静 脉 的 延 续, 有 颈 外 静 脉 注 入 上 肢 深 静 脉 : 以 一 支 或 两 支 与 同 名 动 脉 们 行, 不 必 再 作 观 察 2 奇 静 脉 : 在 右 膈 脚 处 起 自 右 腰 升 静 脉, 沿 食 管 的 后 方 和 胸 主 动 脉 右 侧 上 行, 至 第 4 胸 椎 体 的 高 度 向 前 勾 绕 右 肺 根 上 方, 注 入 上 腔 静 脉 奇 静 脉 沿 途 收 集 右 侧 肋 间 后 静 脉 食 管 静 脉 支 气 管 静 脉 和 半 奇 静 脉 的 血 液 奇 静 脉 上 连 上 腔 静 脉 下 借 右 腰 升 静 脉 连 于 下 腔 静 脉, 是 沟 通 上 下 腔 静 脉 系 的 重 要 通 道 之 一 (1) 半 奇 静 脉 : 在 左 膈 脚 处 起 自 左 腰 升 静 脉, 沿 椎 体 左 侧 上 行, 约 达 第 8 胸 椎 的 高 度 经 胸 主 动 脉 和 食 管 的 后 方 向 右 跨 越 脊 柱, 注 入 奇 静 脉 半 奇 静 脉 收 纳 左 侧 下 部 肋 间 后 动 脉 食 管 静 脉 和 副 半 奇 静 脉 的 血 液 (2) 副 半 奇 静 脉 : 沿 胸 椎 左 侧 下 行, 注 入 半 奇 静 脉 或 向 右 跨 脊 柱 前 面 注 入 奇 静 脉 副 半 奇 静 脉 收 集 左 侧 上 部 肋 间 后 静 脉 的 血 液 在 全 身 的 静 脉 模 型 上 观 察 或 者 开 胸 的 胸 后 壁 标 本 上 观 察 奇 静 脉 半 奇 静 脉 和 副 半 奇 静 脉 的 行 程 和 注 入 部 位, ( 二 ) 下 腔 静 脉 在 打 开 腹 前 壁 的 腹 腔 静 脉 的 标 本 上 观 察 下 腔 静 脉 于 第 4~5 腰 椎 间 的 右 前 方 由 左 右 髂 总 静 脉 合 成, 沿 腹 主 动 脉 的 右 侧 上 行, 经 肝 的 腔 静 脉 沟, 穿 膈 肌 的 腔 静 脉 孔 进 入 心 包, 注 入 右 心 房 1 髂 总 静 脉 : 在 小 骨 盆 的 上 口 观 察, 髂 总 静 脉 由 髂 内 和 髂 外 静 脉 合 成 髂 内 静 脉 收 集 盆 腔 的 血 液 ; 髂 外 静 脉 是 股 静 脉 的 直 接 延 续 2 肾 静 脉 : 在 肾 动 脉 的 前 面 与 其 伴 行, 成 直 角 地 注 入 下 腔 静 脉 3 睾 丸 静 脉 ( 女 性 为 卵 巢 静 脉 ): 起 自 睾 丸 和 附 睾 的 小 静 脉, 在 精 索 内 形 成 蔓 状 静 脉 丛 ( 此 丛 常 由 8 10 条 静 脉 组 成 ), 经 腹 股 沟 管 腹 环 处 合 成 两 条 睾 丸 静 脉, 左 侧 汇 入 肾 静 脉, 右 侧 汇 入 下 腔 静 脉 4 肝 静 脉 : 在 肝 脏 显 示 肝 静 脉 的 专 用 标 本 或 模 型 上 观 察 此 静 脉 有 2~3 条 主 干, 斜 行 入 下 腔 静 脉, 收 集 由 肝 动 脉 和 门 静 脉 输 入 的 血 液 ( 门 静 脉 的 血 管 不 直 接 汇 入 下 腔 静 脉, 故 另 列 一 节 专 题 观 察 ) 在 盆 腔 血 管 神 经 ( 成 人 男 女 ) 的 瓶 装 标 本 观 察 下 腔 静 脉 的 重 要 属 支 下 肢 深 静 脉 : 以 一 支 或 两 支 与 同 名 动 脉 们 行, 不 必 再 作 观 察 ( 三 ) 四 肢 浅 静 脉 在 身 体 各 部 皮 下 均 存 在 浅 静 脉, 主 要 观 察 : 1 上 肢 的 浅 静 脉 : 相 互 间 用 压 脉 带 压 近 臂 中 部, 反 复 做 握 拳 动 作, 观 察 手 背 静 脉 网

70 手 指 的 静 脉 起 于 围 绕 甲 根 及 指 腹 的 皮 下 丛, 在 各 指 背 面 形 成 两 条 互 相 吻 合 的 指 背 静 脉, 至 掌 背 又 形 成 手 背 静 脉 网, 向 心 回 流 途 中, 继 续 汇 成 下 列 主 要 静 脉 在 上 肢 浅 静 脉 标 本 上 观 察 以 下 静 脉 : (1) 头 静 脉 : 起 于 手 背 静 脉 网 的 桡 侧, 在 腕 关 节 上 方 转 至 前 臂 前 面, 沿 前 臂 桡 侧 皮 下 上 行, 过 肘 窝 处 通 过 肘 正 中 静 脉 与 贵 要 静 脉 吻 合 头 静 脉 主 干 则 沿 肱 二 头 肌 外 侧 上 行 经 三 角 肌 胸 大 肌 肌 间 沟, 穿 过 深 筋 膜, 注 入 锁 骨 下 静 脉 或 腋 静 脉 (2) 贵 要 静 脉 : 起 于 手 背 静 咏 网 的 尺 侧, 逐 渐 转 至 前 臂 的 屈 面. 过 肘 窝 时 接 受 时 正 中 静 脉, 再 沿 肱 二 头 肌 内 侧 上 行, 至 臂 中 点 稍 下 方 处 穿 深 筋 膜 注 入 肱 静 脉, 或 伴 肱 静 脉 上 行 至 腋 腔 与 肱 静 脉 汇 合 成 腋 静 脉 (3) 肘 正 中 静 脉 : 一 般 为 粗 短 的 静 脉 干, 于 肘 窝 处 连 接 头 静 脉 与 贵 要 静 脉 ( 此 型 国 人 约 占 50%) 2 下 肢 浅 静 脉 : 在 下 肢 浅 静 脉 标 本 上 观 察 : (1) 大 隐 静 脉 : 由 足 的 内 侧 缘 起 于 足 背 静 脉 网, 经 内 踝 前 方 小 腿 内 侧 膝 关 节 内 后 方, 再 沿 股 部 内 侧 上 行, 经 隐 静 脉 裂 孔 汇 入 股 静 脉, 在 入 股 静 脉 之 前 收 集 下 列 5 条 属 支 即 股 内 侧 浅 静 脉 股 外 侧 浅 静 脉 腹 壁 浅 静 脉 旋 髂 浅 静 脉 和 阴 部 外 静 脉 (2) 小 隐 静 脉 : 自 足 的 外 侧 缘 处 起 自 足 背 静 脉 网 经 外 踝 后 方 小 腿 后 面 上 行 到 腘 窝, 穿 腘 深 筋 膜 汇 入 腘 静 脉 在 上 下 肢 浅 静 脉 的 标 本 和 模 型 观 察 它 们 的 行 程 学 生 可 以 在 观 察 自 己 的 浅 表 静 脉 ( 四 ) 肝 门 静 脉 的 组 成 行 程 和 属 支 在 示 门 静 脉 模 型 和 标 本 上 观 察 肝 门 静 脉 组 成 : 肝 门 静 脉 长 3~6cm, 主 要 由 肠 系 膜 上 静 脉 和 脾 静 脉 在 胰 头 的 后 方 会 合 而 成, 向 上 经 十 二 指 肠 上 部 后 方, 进 入 肝 十 二 指 肠 韧 带, 居 肝 固 有 动 脉 与 胆 总 管 的 后 方, 经 肝 门 入 肝 肝 门 静 脉 的 属 支 有 : 肠 系 膜 上 静 脉 伴 同 名 动 脉, 在 胰 颈 后 方 与 脾 静 脉 汇 合 脾 静 脉 : 与 脾 动 脉 伴 行 于 胰 后 方, 收 纳 肠 系 膜 下 静 脉 肠 系 膜 下 静 脉 : 起 自 于 乙 状 结 肠 系 膜 向 上 经 胰 体 之 后 方 汇 入 脾 静 脉 胃 左 静 脉 : 与 胃 左 动 脉 伴 行, 汇 入 门 静 脉 主 干 ( 它 与 食 管 下 段 静 脉 丛 相 交 通 ) 附 脐 静 脉 : 此 静 脉 为 行 于 肝 圆 韧 带 内 的 二 三 支 小 静 脉, 起 自 脐 周 静 脉 网, 终 于 门 静 脉 的 左 支 胆 囊 静 脉 和 胃 右 静 脉 均 为 小 静 脉 注 入 门 静 脉 主 干 可 以 用 上 下 左 右 脾 胆 脐 来 总 结 肝 门 静 脉 的 属 支 肝 门 静 脉 收 纳 脾 胰 胆 囊 及 自 食 管 下 段 至 直 肠 上 部 消 化 管 的 静 脉 血 在 肝 门 静 脉 的 标 本 上 观 察 其 组 成 和 重 要 属 支 ( 五 ) 肝 门 静 脉 与 上 下 腔 静 脉 系 间 的 吻 合 途 径 在 门 静 脉 的 组 成 及 侧 支 循 环 的 模 型 上 观 察 (1) 肝 门 静 脉 血, 胃 左 静 脉, 食 管 静 脉 丛, 奇 静 脉, 上 腔 静 脉 (2) 肝 门 静 脉 血, 附 脐 静 脉, 腹 壁 上 静 脉, 胸 廓 内 静 脉, 头 臂 静 脉, 上 腔 静 脉 (3) 肝 门 静 脉 血, 附 脐 静 脉, 胸 腹 壁 静 脉, 腋 静 脉, 锁 骨 下 静 脉, 头 臂 静 脉, 上 腔 静 脉 (4) 肝 门 静 脉 血, 附 脐 静 脉, 腹 壁 下 静 脉, 髂 外 静 脉, 髂 总 静 脉, 下 腔 静 脉 (5) 肝 门 静 脉 血, 附 脐 静 脉, 腹 壁 浅 静 脉, 大 隐 静 脉, 股 总 静 脉, 髂 外 静 脉, 髂 总 静 脉, 下 腔 静 脉 (6) 肝 门 静 脉 血, 脾 静 脉, 肠 系 膜 下 静 脉, 直 肠 上 静 脉, 直 肠 静 脉 丛, 直 肠 下 静 脉,

71 髂 内 静 脉, 髂 总 静 脉, 下 腔 静 脉 (7) 肝 门 静 脉 血, 腹 后 壁 的 小 静 脉, 椎 内 外 静 脉 丛, 肋 间 后 静 脉, 上 腔 静 脉 (8) 肝 门 静 脉 血, 腹 后 壁 的 小 静 脉, 椎 内 外 静 脉 丛, 腰 静 脉, 下 腔 静 脉 临 床 联 系 一 静 脉 输 液 静 脉 输 液 是 一 种 经 静 脉 输 入 无 菌 溶 液 或 药 物 的 治 疗 方 法 静 脉 输 液 是 利 用 液 体 静 压 的 物 理 原 理, 将 液 体 输 入 体 内 输 液 瓶 是 一 个 入 口 和 大 气 相 通, 下 连 橡 胶 管 的 玻 璃 瓶 瓶 内 液 体 受 大 气 压 力 的 作 用, 使 液 体 流 入 橡 胶 管 形 成 水 柱, 当 水 柱 压 力 大 于 静 脉 压 时, 瓶 内 的 液 体 即 顺 畅 地 流 入 静 脉 (1) 周 围 静 脉 输 液 : 成 人 一 般 选 取 四 肢 的 浅 静 脉, 从 远 端 小 静 脉 开 始, 手 足 交 替 ; 小 儿 选 用 头 部 浅 静 脉 (2) 颈 外 静 脉 和 锁 骨 下 静 脉 穿 刺 插 管 输 液 : 颈 外 静 脉 属 于 颈 部 最 大 的 浅 静 脉, 位 于 颈 外 侧 皮 下, 位 置 较 固 定, 可 以 经 皮 穿 刺 插 管, 适 用 于 需 要 长 期 输 液, 而 周 围 静 脉 不 易 穿 刺 者 和 周 围 循 环 衰 竭 的 危 重 病 人 二 静 脉 采 血 与 静 脉 注 射 凡 需 血 量 较 多 (>0.2ml) 的 检 验, 检 验 如 多 项 血 细 胞 分 析 红 细 胞 比 积 测 定 血 流 变 学 生 化 检 验 等, 可 用 静 脉 采 血 法 取 得 标 本 ; 个 别 特 殊 检 验, 如 血 气 分 析 需 采 集 动 脉 血 通 常 采 用 肘 部 静 脉 ( 一 般 肘 正 中 静 脉 ), 当 肘 部 静 脉 不 明 显 时, 可 采 用 手 背 部 腕 部, 腘 窝 部 和 外 踝 部 静 脉 幼 儿 可 采 用 颈 外 静 脉 采 血 凡 需 血 量 较 少 (<0.2ml= 时, 可 以 采 用 指 尖 毛 细 血 管 采 血 静 脉 注 射 是 指 自 静 脉 推 注 药 液 的 一 种 注 射 方 法 适 用 于 药 物 不 宜 口 服 皮 下 或 肌 内 注 射 时, 需 要 迅 速 发 生 药 效 时 ; 做 诊 断 性 检 查 时, 如 肝 肾 胆 囊 等 X 线 摄 片 前, 由 静 脉 注 入 药 物 ; 静 脉 营 养 治 疗 时 对 不 能 经 静 脉 途 径 给 的 药 品 禁 用 静 脉 注 射 静 脉 注 射 时, 因 药 物 直 接 注 入 血 液 内, 故 立 即 出 现 药 理 作 用 ; 另 一 方 面, 由 于 药 物 本 身 的 作 用 注 入 量 压 力 PH 值 等, 可 对 血 管 壁 及 其 周 围 组 织 产 生 影 响, 甚 至 引 起 血 栓 等 因 此, 静 脉 注 射 庆 严 格 执 行 技 术 操 作 规 范 对 长 期 静 脉 给 药 者, 为 保 护 血 管, 应 有 计 划 地 自 远 心 端 到 近 端 选 择 血 管 进 行 注 射 常 用 的 为 四 肢 浅 静 脉 ( 包 括 贵 要 静 脉 正 中 静 脉 头 静 脉 和 手 背 足 背 踝 部 等 处 ), 小 儿 多 采 用 头 皮 静 脉 三 锁 骨 下 静 脉 穿 刺 锁 骨 下 静 脉 位 于 锁 骨 后 下 方, 此 静 脉 粗 大, 表 浅, 成 人 粗 如 拇 指, 血 流 快, 经 常 处 于 充 盈 的 状 态, 故 容 易 穿 刺 穿 刺 的 部 位 : 胸 锁 乳 突 肌 外 侧 缘 与 锁 骨 所 形 成 的 夹 角 的 平 分 线 上 距 顶 点 cm 处 锁 骨 下 静 脉 位 于 锁 骨 后 下 方, 此 静 脉 较 浅 表 粗 大 成 人 粗 如 拇 指, 血 流 快, 经 常 处 于 充 盈 状 态, 故 易 于 穿 刺 适 用 于 :(1) 对 长 期 不 能 进 食 或 丢 失 大 量 液 体 者, 如 食 道 手 术 后 或 食 道 严 重 烧 伤 病 人 危 重 病 人 等, 用 以 补 充 大 量 高 热 量 高 营 养 液 体 及 电 解 质 (2) 各 种 原 因 所 致 大 出 血 迅 速 输 入 大 量 液 体, 纠 正 血 容 量 不 足, 以 提 高 血 压 (3) 进 行 较 长 时 间 化 疗 时, 如 注 入 刺 激 性 较 强 的 抗 癌 药 物 (4) 测 定 中 心 静 脉 压 (5) 紧 急 置 入 心 内 起 搏 导 管 四 肝 硬 化 与 门 静 脉 高 压 :

72 肝 脏 的 血 供 75% 来 自 门 静 脉,25% 来 自 肝 动 脉, 前 者 汇 集 胃 肠 道 脾 胰 和 胆 囊 的 血 液 各 种 肝 病 均 可 导 致 肝 硬 化 肝 硬 化 发 生 时, 肝 实 质 内 毛 细 血 管 胆 管 网 遭 受 破 坏 与 改 建, 假 小 叶 和 再 生 结 节 形 成, 肝 血 窦 容 积 变 小, 门 静 脉 分 支 受 压, 使 血 管 狭 窄 中 断 或 闭 塞, 逐 渐 形 成 门 静 脉 高 压 纤 维 隔 的 异 常 增 生 与 瘢 痕 收 缩, 隔 内 肝 动 静 脉 分 支 与 门 静 脉 分 支 沟 通 吻 合, 加 剧 了 门 静 脉 高 压 肝 小 叶 中 央 坏 死 与 纤 维 化, 使 中 央 静 脉 管 壁 增 厚 闭 塞, 亦 加 重 了 门 静 脉 高 压 门 静 脉 是 肝 脏 血 供 的 重 要 来 源, 门 静 脉 两 端 起 始 部 均 是 毛 细 血 管, 除 胃 肠 端 毛 细 血 管 有 括 约 肌 以 控 制 逆 流 外, 其 余 血 管 和 交 通 支 都 缺 乏 瓣 膜, 因 此 当 门 静 脉 压 力 超 过 正 常 时, 门 脉 血 便 可 逆 流 而 自 发 地 产 生 门 - 体 分 流, 当 门 静 脉 压 超 过 20cmH2O 有 意 义 ( 正 常 门 静 脉 压 力 为 15~20cmH2O), 称 为 门 静 脉 高 压 (portal hypertension;pht) 如 门 静 脉 压 升 高 到 40cmH2O 或 30mmHg 时, 门 - 体 静 脉 的 交 通 支 可 以 得 到 充 分 的 扩 大 与 开 放, 脾 脏 肿 大 与 脾 功 能 亢 进, 门 脉 高 压 性 腹 水 的 形 成 ( 以 上 称 为 PHT 的 三 联 征 ) 此 外 还 会 出 现 上 消 化 道 出 血 : 当 门 静 脉 压 力 增 高 后, 使 胃 底 静 脉 及 食 管 下 端 静 脉 曲 张, 常 因 溃 疡 创 伤 而 破 裂 出 血, 表 现 为 呕 血 和 柏 油 样 便 直 肠 静 脉 丛 也 会 出 现 曲 张, 破 裂 出 血 会 出 现 鲜 红 的 便 血 五 门 - 体 静 脉 分 流 术 对 门 静 脉 高 压 的 病 人, 采 用 门 静 脉 或 其 主 要 属 支 与 下 腔 静 脉 或 其 主 要 属 支 吻 合 的 方 法 使 门 静 脉 血 流 全 部 或 部 分 地 不 经 过 肝 脏, 直 接 流 入 下 腔 静 脉, 从 而 达 到 降 低 门 静 脉 压 力 的 目 的, 称 之 为 门 体 静 脉 分 流 术, 或 简 称 为 分 流 术 适 用 门 脉 高 压 症 有 食 管 下 端 或 胃 底 静 脉 曲 张, 有 出 血 史, 肝 功 能 代 偿 较 好 的 病 人 有 以 下 几 种 手 术 方 式 :1 脾 - 肾 静 脉 分 流 术, 以 脾 静 脉 的 根 部 与 肾 静 脉 吻 合, 门 静 脉 系 统 的 血 液 可 以 通 过 肾 静 脉 回 流 到 下 腔 静 脉 2 门 - 腔 静 脉 分 流 术, 包 括 端 侧 及 侧 侧 门 腔 静 脉 分 流 术, 端 侧 门 - 腔 静 脉 分 流 术 是 把 门 静 脉 的 近 段 结 扎, 远 端 与 下 腔 静 脉 吻 合, 门 静 脉 血 完 全 引 流 到 下 腔 静 脉 ; 侧 侧 门 - 腔 静 脉 分 流 术 是 仍 保 留 部 分 的 静 脉 血 流 到 肝 脏, 并 可 根 据 门 静 脉 压 力 的 高 低, 适 当 调 节 吻 合 口 的 大 小 3 肠 - 腔 静 脉 分 流 术, 是 肠 系 膜 上 静 脉 下 腔 静 脉 侧 侧 吻 合 术 4 脾 - 腔 静 脉 分 流 术, 此 手 术 的 目 的 是 将 引 流 食 管 下 端 胃 贲 门 脾 脏 的 血 液 与 门 静 脉 循 环 隔 离, 使 该 部 分 的 血 流 经 脾 静 脉 的 远 端 流 入 肾 静 脉, 起 到 区 域 性 分 流 减 压 的 作 用 5 冠 腔 静 脉 分 流 术, 用 胃 冠 状 静 脉 ( 胃 短 静 脉 ) 经 自 身 静 脉 移 植 到 下 腔 静 脉 吻 合, 选 择 性 地 引 流 胃 底 食 管 下 端 的 血 液 六 大 隐 静 脉 曲 张 受 累 的 大 隐 静 脉 隆 起 扩 张 迂 曲, 类 似 蚯 蚓 状, 主 要 表 现 为 有 下 肢 沉 重 酸 胀 乏 力 小 腿 肌 痉 挛 踝 部 水 肿 色 素 沉 着 皮 炎 等 多 在 久 立 或 午 后 感 觉 加 重, 则 在 平 躺 肢 体 抬 高 时, 则 明 显 减 轻 大 隐 静 脉 的 行 程 ( 略 ), 大 隐 静 脉 位 于 皮 下 深 筋 膜 之 上, 缺 乏 肌 肉 的 支 持, 其 血 液 回 流, 除 了 主 干 入 股 静 脉 以 外, 还 经 过 交 通 支 进 入 深 静 脉 ( 股 腘 静 脉 ) 的 腔 内 都 有 静 脉 瓣, 正 常 时 能 阻 止 血 液 逆 流, 保 障 血 液 由 浅 入 深, 自 下 而 上 向 心 流 动 在 下 肢 运 动 时, 肌 肉 收 缩 挤 压 深 静 脉 能 帮 助 血 液 回 流 大 隐 静 脉 曲 张 的 原 因 可 由 于 先 天 性 的 静 脉 壁 的 软 弱, 静 脉 瓣 异 常 ( 如 瓣 膜 缺 损 ), 后 天 性 的 炎 症 以 及 外 伤 所 致 的 静 脉 壁 和 瓣 膜 损 伤 病 人 常 有 家 族 史 和 伴 发 腹 股 沟 斜 疝 等 异 常, 说 明 病 人 全 身 结 缔 组 织 软 弱 由 于 瓣 膜 功 能 不 全, 可 使 血 流 倒 流, 静 脉 壁 软 弱, 弹 性 减 低, 位 于 皮 下 缺 乏 肌 肉 支 持, 使 静 脉 处 于 扩 张 的 状 态, 两 者 互 相 影 响, 加 强 瓣 膜 相 对 性 关 闭 不 全, 静 脉 内 倒 流 更 加 严 重 厨 师 交 通 警 察 和 理 发 师 等 职 业 的 人 因 为 持 久 站

73 立 而 又 缺 乏 运 动, 下 肢 静 脉 长 期 充 满 血 液, 静 脉 压 力 升 高 或 者 腹 腔 的 肿 瘤 妊 娠 压 迫 髂 外 静 脉, 也 可 引 起 下 肢 静 脉 压 升 高, 导 致 大 隐 静 脉 回 流 障 碍, 静 脉 壁 扩 张, 损 伤 时 易 破 裂 出 血, 血 管 壁 因 周 围 其 他 组 织 增 生 变 厚, 产 生 不 均 匀 的 结 节 因 静 脉 曲 张 引 起 下 肢 血 液 回 流 变 慢 和 逆 流, 造 成 下 肢 血 液 淤 滞, 血 液 含 氧 量 降 低, 毛 细 血 管 壁 通 透 性 增 加, 红 细 胞 渗 至 血 管 外, 血 红 蛋 白 的 代 谢 产 物 含 铁 血 黄 素 沉 积 于 皮 下, 常 致 足 靴 区 皮 肤 呈 现 棕 黑 色 斑 状 色 素 沉 着 局 部 组 织 因 缺 氧 发 生 营 养 不 良, 抵 抗 力 降 低, 易 并 发 湿 疹 淋 巴 管 炎 和 溃 疡 等, 部 分 人 并 发 血 栓 性 静 脉 炎 等 病 历 分 析 男,35 岁, 携 带 乙 型 肝 炎 病 毒 有 5 年, 半 年 前 开 始 出 现 消 化 不 良 消 瘦 恶 心 呕 吐 右 上 腹 疼 痛 今 因 呕 血 和 便 血 而 入 院 体 检 发 现 : 消 瘦 脐 周 静 脉 曲 张, 腹 膨 隆, 肝 右 肋 下 未 触 及, 脾 左 肋 下 5cm 可 以 触 及, 腹 部 移 动 性 浊 音 阳 性 B 超 提 示 肝 轻 度 缩 小, 表 面 结 节 样, 符 合 肝 硬 化 的 表 现 脾 肿 大, 有 腹 水 约 3000ml 分 析 : 此 病 是 肝 硬 化 门 脉 高 压 症 (1) 肝 脏 疾 病 患 者 常 有 消 化 不 良, 恶 心, 呕 吐 等 症 状, 应 怀 疑 消 化 道 疾 病 肝 炎 或 其 它 肝 病 此 例 为 乙 肝 病 毒 携 带 者, 应 高 度 怀 疑 肝 炎 因 胃 肠 尤 其 是 小 肠 是 摄 取 营 养 物 质 的 场 所, 含 有 营 养 物 质 的 胃 肠 静 脉 血 经 过 肝 门 静 脉 汇 入 肝 脏 肝 脏 是 蛋 白 质 脂 肪 糖 和 维 生 素 等 物 质 合 成 转 化 分 解 的 场 所 肝 硬 化 后 期, 肝 脏 功 能 不 好, 消 化 功 能 差 ; 肝 脏 的 结 构 异 常, 门 静 脉 的 回 流 受 阻, 肠 胃 壁 静 脉 淤 血 水 肿, 影 响 其 分 泌 吸 收 功 能, 所 以 病 人 出 现 消 瘦 恶 心 和 呕 吐 症 状 (2) 肝 缩 小, 脾 大 等 符 合 肝 硬 化 的 表 现 肝 硬 化 早 期, 因 为 肝 脏 淤 血, 肝 脏 肿 大, 后 期 由 于 肝 里 组 织 结 节 样 增 生, 正 常 的 肝 组 织 肝 小 叶 被 假 小 叶 代 替, 肝 脏 变 硬 变 小 肝 门 静 脉 高 压, 脾 静 脉 血 回 流 障 碍, 脾 脏 淤 血, 导 致 脾 肿 大 (3) 腹 部 移 动 性 浊 音 阳 性 和 B 超 下 发 现 腹 水 相 符 结 合 (2), 可 临 床 诊 断 为 肝 硬 化 主 要 原 因 是 肝 脏 功 能 差, 合 成 蛋 白 质 能 力 降 低, 肝 门 静 脉 系 的 血 管 处 于 低 渗 状 态, 血 液 中 的 液 体 成 分 也 因 此 渗 透 到 腹 膜 腔 ; 肝 门 静 脉 的 压 力 增 高, 血 管 的 通 透 性 增 加, 血 清 中 的 液 体 成 分 漏 入 抚 摩 腔, 导 致 腹 水 腹 膨 隆, 移 动 性 浊 音 阳 性 是 腹 水 的 体 征 (4) 呕 血 和 便 血 : 门 脉 高 压 时, 侧 支 循 环 建 立, 食 管 下 静 脉 丛 曲 张, 其 破 裂 引 起 血 液 经 食 管 往 上 而 呕 血, 血 液 经 胃 到 下 消 化 道, 经 肛 门 而 出 则 便 血 结 合 脐 周 静 脉 曲 张, 腹 水, 说 明 该 例 肝 硬 化, 门 静 脉 高 压 已 引 起 来 严 重 的 并 发 症 肝 内 脏 神 经 受 刺 激, 引 起 右 上 腹 疼 痛 思 考 题 1 某 患 者, 女 性, 患 尿 路 感 染 已 数 月, 医 生 用 氟 哌 酸 治 疗, 因 该 药 物 口 服 可 以 从 小 肠 吸 收, 经 血 液 循 环 后, 至 尿 道, 最 后 派 出 体 外 请 依 次 写 出 药 物 从 入 口 至 尿 液 排 出 体 外 所 经 过 的 解 剖 途 径 2 下 肢 大 隐 静 脉 内 血 栓 脱 落, 最 后 栓 塞 到 肺, 试 述 该 血 栓 经 过 哪 些 途 径 到 肺 劳 梅 丽

74 实 验 项 目 十 二 淋 巴 系 统 观 察 实 验 目 的 1. 掌 握 胸 导 管 的 行 程 及 其 收 集 范 围, 右 淋 巴 导 管 的 组 成 及 其 收 集 范 围 2. 掌 握 全 身 主 要 淋 巴 结 群 的 位 置 引 流 概 况 3. 掌 握 脾 的 形 态 位 置 胸 腺 的 形 态 位 置 4. 了 解 淋 巴 系 的 其 他 内 容 重 点 1. 胸 导 管 的 行 程 及 其 收 集 范 围, 右 淋 巴 导 管 的 组 成 及 其 收 集 范 围 难 点 1. 全 身 各 部 淋 巴 结 实 验 准 备 1. 影 像 资 料 : 淋 巴 系 统 解 剖 2. 标 本 : 全 身 浅 淋 巴 结 的 标 本, 胸 导 管 及 右 淋 巴 导 管 解 剖 标 本, 胸 腹 盆 腔 的 淋 巴 结 标 本 小 儿 胸 腔 解 剖 标 本 ( 示 胸 腺 ), 腹 腔 解 剖 标 本 及 离 体 腺 标 本, 示 淋 巴 管 淋 巴 结 胸 导 管 的 瓶 装 标 本 3. 模 型 : 淋 巴 系 统 模 型 ( 示 淋 巴 导 管 的 行 走 及 收 集 范 围 表 浅 淋 巴 结 群 的 位 置 回 流 及 收 集 范 围 ), 示 胸 导 管 的 起 初 及 行 程 的 模 型, 脾 脏 的 模 型 实 验 内 容 在 多 媒 体 课 件 上 演 示 和 在 全 身 浅 淋 巴 结 的 模 型 上 说 明 : 淋 巴 系 统 是 脉 管 系 的 重 要 组 成 部 分, 由 各 级 淋 巴 管 道 淋 巴 器 官 和 散 在 的 淋 巴 组 织 构 成 在 示 淋 巴 管 淋 巴 结 胸 导 管 的 瓶 装 标 本 上 示 教 淋 巴 管 淋 巴 结 和 胸 导 管 一 淋 巴 导 管 ( 一 ) 胸 导 管 在 胸 腹 后 壁 标 本 或 胸 导 管 及 右 淋 巴 导 管 解 剖 标 本, 淋 巴 系 统 模 型 上 观 察 胸 导 管 于 第 1 腰 椎 前 方 有 膨 大 的 乳 糜 池, 由 左 右 腰 干 和 肠 干 汇 合 而 成 为 胸 导 管 起 始 处, 胸 导 管 自 乳 糜 池 上 行, 经 膈 的 主 动 脉 裂 孔 入 胸 腔, 在 食 管 右 后 方, 沿 脊 柱 前 方, 胸 主 动 脉 与 奇 静 脉 之 间 上 行, 至 第 五 胸 椎 高 度 逐 渐 偏 向 左 侧, 沿 脊 柱 左 侧 缘 继 续 上 行, 出 胸 廓 上 口 达 颈 根 部, 呈 弯 向 前 内 下 方 注 入 左 静 脉 角 在 注 入 静 脉 角 前, 胸 导 管 还 接 收 左 颈 干 左 锁 骨 下 干 和 左 支 气 管 纵 隔 干 的 淋 巴 若 在 全 身 整 尸 标 本 上 观 察, 则 需 轻 轻 拉 起 食 管 胸 段, 即 可 在 胸 主 动 脉 和 奇 静 脉 之 间 见 到 胸 导 管, 再 向 下 向 上 追 索 观 察 其 位 置 及 行 程 在 观 察 胸 导 管 时, 注 意 在 乳 糜 池 处 寻 找 肠 干 和 左 右 腰 干, 在 左 静 脉 角 处 寻 找 左 颈 干 左 锁 骨 下 干 和 左 支 气 管 纵 隔 干 收 集 范 围 : 胸 导 管 通 过 左 颈 干 左 锁 骨 下 干 左 支 气 管 纵 隔 干 左 右 腰 干 和 肠 干 六 条 淋 巴 干 和 某 些 散 在 的 淋 巴 管, 即 收 集 下 半 身 和 上 半 身 左 侧 半 ( 全 身 3/4 部 位 ) 的 淋 巴 ( 二 ) 右 淋 巴 导 管 为 一 短 干, 长 仅 lcm, 在 右 静 脉 角 处 寻 找 右 淋 巴 导 管, 仔 细 辨 别 右 颈 干 右 锁 骨 下 干 和 右 支 气 管 纵 隔 干 收 纳 范 围 : 收 集 右 颈 淋 巴 干, 右 锁 骨 下 淋 巴 干 及 右 支 气 管 纵 隔 干, 即 上 半 身 右 侧 半 ( 约 占 全 身 1/4 部 位 ) 的 淋 巴 二 全 身 各 部 主 要 淋 巴 结 群

75 ( 一 ) 头 部 淋 巴 结 在 颈 部 解 剖 标 本 和 头 颈 部 淋 巴 对 模 型 上 观 察 1 枕 淋 巴 结 : 位 于 枕 部 皮 下, 斜 方 肌 起 点 的 表 面, 收 纳 枕 部 和 项 部 的 淋 巴 耳 后 淋 巴 结 ( 乳 突 淋 巴 结 ): 位 于 胸 锁 乳 突 肌 止 点 表 面, 又 称 乳 突 淋 巴 结, 收 纳 颅 顶 颞 区 和 耳 廓 后 面 的 淋 巴 腮 腺 淋 巴 结 : 在 腮 腺 表 面 及 实 质 内 有, 分 浅 深 两 组, 收 纳 额 颞 区 耳 廓 和 外 耳 道 及 腮 腺 等 处 的 淋 巴 下 颌 下 淋 巴 结 : 位 于 下 颌 下 腺 附 近, 收 纳 面 部 及 口 腔 器 官 的 淋 巴 颏 下 淋 巴 结 : 位 于 颏 下 三 角 内, 引 流 颏 部 下 唇 中 部 及 舌 尖 的 淋 巴 以 上 各 组 淋 巴 结 的 输 出 管 汇 入 颈 外 侧 淋 巴 结 2 颈 外 侧 浅 淋 巴 结 : 位 于 胸 锁 乳 突 肌 表 面, 沿 颈 外 静 脉 排 列, 收 纳 颈 部 浅 层 及 头 部 淋 巴 结 的 输 出 管, 其 输 出 管 注 入 颈 外 侧 深 淋 巴 结 3 颈 外 侧 深 淋 巴 结 : 位 于 颈 内 静 脉 附 近, 沿 颈 内 静 脉 排 列, 收 集 头 颈 部 胸 壁 上 部 及 乳 房 上 部 的 淋 巴, 其 输 出 管 汇 合 成 左 右 颈 干 此 群 淋 巴 结 以 肩 胛 舌 骨 肌 为 界 分 为 颈 外 侧 上 深 淋 巴 结 和 颈 外 侧 下 深 淋 巴 结 ( 二 ) 腋 淋 巴 结 位 于 腋 腔 内, 位 于 腋 静 脉 及 其 属 支 附 近, 按 其 位 置 可 分 为 5 群, 其 输 出 管 组 成 锁 骨 下 干 ( 三 ) 支 气 管 肺 淋 巴 结 位 于 肺 门 处, 肺 血 管 和 支 气 管 之 间 它 接 受 肺 淋 巴 结 的 输 出 管, 它 本 身 的 输 出 管 注 入 气 管 支 气 管 上 下 淋 巴 结 后 者 的 输 出 管 入 气 管 旁 淋 巴 结, 气 管 旁 淋 巴 结 的 输 出 管 与 纵 隔 前 淋 巴 结 的 输 出 管 合 成 左 右 支 气 管 纵 隔 干 ( 四 ) 腹 股 沟 淋 巴 结 分 深 浅 两 群, 腹 股 沟 浅 淋 巴 结 位 于 腹 股 沟 韧 带 下 方, 卵 圆 窝 和 大 隐 静 脉 周 围 腹 股 沟 深 淋 巴 结 位 于 股 静 脉 内 侧 腹 股 沟 淋 巴 结 的 输 出 管 入 髂 外 淋 巴 结 ( 五 ) 腹 盆 腔 淋 巴 结 髂 外 淋 巴 结 位 于 髂 外 血 管 周 围, 髂 内 淋 巴 结 位 于 髂 内 血 管 周 围, 髂 总 淋 巴 结 位 于 髂 总 血 管 周 围 腰 淋 巴 结 位 于 腹 主 动 脉 和 下 腔 静 脉 两 侧, 其 输 出 管 合 成 对 腰 干, 注 入 乳 糜 池 髂 内 / 外 / 总 淋 巴 结, 肠 系 膜 上 / 下 淋 巴 结, 腹 腔 淋 巴 结, 上 述 淋 巴 结 群 均 位 于 同 名 动 脉 的 根 部 或 周 围, 收 集 同 名 动 脉 分 布 区 的 淋 巴 三 胸 腺 在 小 儿 胸 腔 解 剖 标 本 ( 示 胸 腺 ) 纵 隔 模 型 上 观 察 可 见 胸 腺 位 于 胸 骨 柄 后 方, 上 纵 隔 前 部, 心 包 前 上 方, 有 时 可 向 上 突 入 到 颈 根 部 呈 扁 条 形, 分 不 对 称 的 左 右 两 叶, 两 叶 以 结 缔 组 织 相 连, 其 主 要 功 能 是 产 生 T 淋 巴 细 胞 并 参 与 机 体 免 疫 反 应, 分 泌 胸 腺 素 胸 腺 有 明 显 的 年 龄 变 化, 新 生 儿 及 幼 儿 的 胸 腺 相 对 较 大, 青 春 期 后 逐 渐 萎 缩 退 化, 被 结 缔 组 织 代 替 四 脾 在 腹 腔 解 剖 标 本 腹 腔 脏 器 模 型 脾 脏 标 本 和 脾 脏 模 型 上 观 察 可 见 脾 位 于 左 季 肋 部, 胃 底 与 膈 之 间, 在 第 9 至 第 11 肋 之 间, 其 长 轴 与 第 10 肋 一 致, 前 端 可 达 腋 中 线 因 其 位 置 较 深, 正 常 在 肋 弓 下 不 应 触 及 其 位 置 可 随 呼 吸 及 体 位 的 不 同 而 有 变 化 脾 可 分 为 膈 脏 两 面, 前 后 两 端, 和 上 下 两 缘 注 意 其 上 缘 锐 利, 常 有 2--3 个 切 迹, 是 触 诊 辩 认 脾 的 特 征 性 标 志, 膈 面 光 滑 隆 凸 向 外 上 与 膈 相 贴, 脏 面 凹 陷, 对 向 前 内 方, 与 胃 左 肾 胰 尾 结 肠 左 曲 相 毗 邻, 脏 面 中 部 有 血 管 和 神 经 出 入 的 成 裂 隙 状 纵 行 陷 凹 叫 脾 门 脾 前 端 较 宽 阔,

76 朝 向 前 外 下 方, 后 端 钝 圆, 朝 向 内 上 后 方 脾 是 最 大 的 淋 巴 器 官, 具 有 储 血 造 血 清 除 衰 老 红 细 胞 和 进 行 免 疫 应 答 的 功 能 临 床 联 系 一 淋 巴 水 肿 淋 巴 水 肿 是 由 于 淋 巴 循 环 障 碍 及 富 含 蛋 白 质 的 组 织 间 液 持 续 积 聚 而 导 致 的 一 种 慢 性 进 展 性 疾 病 好 发 于 四 肢, 下 肢 尤 其 多 见 淋 巴 系 统 是 脉 管 系 的 重 要 组 成 部 分, 是 心 血 管 系 统 的 辅 助 装 置, 由 各 级 淋 巴 管 道 淋 巴 器 官 和 散 在 的 淋 巴 组 织 构 成 协 助 静 脉 引 流 组 织 液, 淋 巴 器 官 和 淋 巴 组 织 可 产 生 淋 巴 细 胞, 过 滤 淋 巴 液 和 进 行 免 疫 应 答 的 功 能 淋 巴 管 道 可 分 为 毛 细 淋 巴 管 淋 巴 管 淋 巴 干 和 淋 巴 导 管 四 级 毛 细 淋 巴 管 是 淋 巴 管 道 的 起 始 段, 位 于 组 织 间 隙 内, 以 膨 大 的 盲 端 起 始, 彼 此 吻 合 成 网 管 壁 非 常 薄, 仅 由 单 层 内 皮 细 胞 构 成 没 有 基 膜 和 周 细 胞, 相 邻 的 内 皮 细 胞 之 间 的 连 接 间 隙 较 大, 因 此 毛 细 淋 巴 管 比 毛 细 血 管 通 透 性 大, 蛋 白 质 异 物 和 细 菌 等 大 分 子 物 质 容 易 进 入 毛 细 淋 巴 管 淋 巴 管 由 毛 细 淋 巴 管 汇 集 而 成, 在 全 身 各 处 分 布 广 泛, 根 据 走 行 位 置 可 分 为 浅 淋 巴 管 和 深 淋 巴 管 浅 淋 巴 管 行 于 皮 下 浅 筋 膜 内, 多 与 浅 静 脉 伴 行 深 淋 巴 管 行 于 深 筋 膜 深 面, 常 与 深 部 的 血 管 神 经 束 伴 行 浅 深 淋 巴 管 之 间 有 丰 富 的 吻 合 淋 巴 管 在 向 心 回 流 途 中 经 过 淋 巴 结, 淋 巴 结 过 滤 并 将 过 滤 后 的 淋 巴 运 出 淋 巴 结, 逐 渐 汇 合 形 成 较 粗 大 的 9 条 淋 巴 干, 全 身 9 条 淋 巴 干 最 终 分 别 汇 合 成 两 条 淋 巴 导 管 : 即 胸 导 管 和 右 淋 巴 导 管, 淋 巴 导 管 最 后 注 入 静 脉 若 因 各 种 原 因 导 致 淋 巴 管 和 淋 巴 结 损 伤, 如 淋 巴 结 摘 除 术, 放 疗 后, 某 些 肿 瘤 的 侵 袭 导 致 淋 巴 管 浸 润 或 阻 塞, 丝 虫 病 继 发 感 染 或 结 核 病 等, 可 引 起 淋 巴 回 流 障 碍, 淋 巴 滞 留 于 组 织 间 隙 中 而 出 现 水 肿 也 有 部 分 是 原 发 性 淋 巴 水 肿, 有 先 天 性 早 发 性 和 迟 发 性 三 种, 原 因 不 明 表 现 为 自 肢 体 远 端 向 近 端 扩 展 的 慢 性 进 展 性 无 痛 性 水 肿 因 体 表 淋 巴 管 阻 塞, 长 期 水 肿, 可 引 起 皮 下 纤 维 组 织 大 量 增 生, 使 皮 肤 浅 筋 膜 逐 渐 肥 厚, 皮 肤 过 度 角 化, 质 硬 如 象 皮, 称 象 皮 病 常 可 继 发 感 染, 少 数 可 恶 变 至 今 仍 难 于 治 愈 非 手 术 治 疗 包 括 : 抬 高 患 肢 ; 按 摩 ; 烘 绑 压 迫 ; 气 体 加 压 包 裹 患 肢 手 术 治 疗 可 切 除 纤 维 化 皮 下 组 织 后 植 皮 ; 重 建 淋 巴 淋 循 环 和 重 建 淋 巴 侧 支 循 环 二 淋 巴 瘤 淋 巴 瘤 是 原 发 于 淋 巴 结 和 淋 巴 组 织 的 恶 性 肿 瘤, 与 免 疫 应 答 过 程 中 淋 巴 细 胞 增 殖 分 化 产 生 的 某 种 免 疫 细 胞 恶 变 有 关, 是 免 疫 系 统 的 恶 性 肿 瘤, 其 恶 性 程 度 不 一, 其 病 因 和 性 病 机 制 尚 不 明 了, 但 病 毒 学 说 颇 受 重 视 根 据 病 理 学 特 征, 可 分 为 霍 奇 金 淋 巴 瘤 和 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 淋 巴 结 和 淋 巴 组 织 存 在 于 全 身 各 部, 且 与 单 核 - 巨 噬 细 胞 系 统 血 液 系 统 相 互 交 通, 淋 巴 液 和 血 液 循 环 于 周 身, 各 组 织 器 官, 故 淋 巴 瘤 除 发 生 于 淋 巴 结 扁 桃 体 脾 和 骨 髓 外, 还 可 发 生 于 人 身 体 的 各 个 部 位, 如 鼻 咽 部 胃 肠 道 膀 胱 骨 骼 和 皮 肤 等 处 临 床 上 以 进 行 性 无 痛 性 淋 巴 结 肿 大 和 局 部 肿 块 为 特 征 性 表 现, 可 伴 有 相 应 器 官 受 压 迫 的 症 状 如 病 变 累 及 淋 巴 结 以 外 的 淋 巴 组 织, 则 呈 现 出 受 损 器 官 病 变 的 症 状 当 淋 巴 瘤 侵 犯 胃 肠 道 时, 可 有 食 欲 减 退 腹 痛 腹 泻 腹 部 肿 块 肠 梗 阻 和 肠 出 血 而 淋 巴 瘤 侵 犯 肝 脾 时, 可 引 起 肝 脾 肿 大, 肝 区 疼 痛 和 压 痛 淋 巴 瘤 侵 犯 呼 吸 道 时, 可 引 起 咳 嗽 咯 血 胸 闷 气 促 和 胸 水 淋 巴 瘤 侵 犯 骨 髓 和 血 液 时 可 导 致 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 淋 巴 瘤 侵 犯 皮 肤 时, 症 状 表 现 可 多 样 化, 红 皮 病

77 溃 疡 丘 疹 斑 疹 皮 下 肿 块 等 治 疗 以 化 疗 为 主, 放 疗 为 辅 近 年 有 生 物 治 疗, 如 单 克 隆 抗 体 干 扰 素 等 骨 髓 或 造 血 干 细 胞 移 植 和 手 术 治 疗 问 题 思 考 1 试 从 解 剖 学 的 角 度 解 释 左 季 肋 区 受 暴 力 打 击 时 脾 破 裂 大 出 血 的 机 制 2 某 人 不 慎 刮 破 右 足 底 皮 肤, 数 天 后 其 右 腹 股 沟 淋 巴 肿 大, 试 分 析 其 原 因 3 某 女,50 岁, 一 月 前 洗 澡 时 发 现 右 侧 乳 房 上 部 有 一 生 姜 状 肿 块, 因 工 作 忙 未 及 时 就 医 后 发 现 逐 渐 肿 大, 与 乳 房 皮 肤 粘 连, 不 痛 医 生 检 查 时 发 现 同 侧 腋 窝 内 有 两 个 肿 大 之 淋 巴 结 问 :(1) 腋 窝 内 淋 巴 结 为 何 会 肿 大?(2) 如 不 及 时 治 疗, 估 计 还 有 那 些 部 位 的 淋 巴 结 也 会 肿 大?(3) 可 能 的 诊 断?(4) 如 果 需 要 手 术, 要 不 要 清 除 腋 窝 内 的 淋 巴 结? 为 什 么? 4 某 人 因 排 出 乳 白 色 尿 液 来 就 医, 经 化 验, 尿 中 所 含 的 是 经 小 肠 绒 毛 吸 收 的 脂 肪 分 解 后 合 成 的 产 物 乳 糜 试 分 析 在 什 么 病 理 条 件 下 乳 糜 会 进 入 尿 内? 罗 刚

78 实 验 项 目 十 三 感 觉 器 官 观 察 实 验 目 的 1. 了 解 感 受 器 的 分 类 及 其 与 感 觉 器 官 的 关 系 2. 掌 握 眼 球 壁 的 结 构 和 眼 球 折 光 装 置 的 组 成 及 意 义, 房 水 循 环 途 径 3. 了 解 眼 的 折 光 成 像 和 眼 的 调 节, 折 光 异 常 的 基 本 原 因 及 纠 正 方 法 4. 了 解 眼 睑 结 膜 的 形 态 结 构 5. 掌 握 泪 器 的 组 成 泪 道 的 形 态 结 构 6. 掌 握 眼 外 肌 的 名 称 起 止 及 作 用 各 肌 的 神 经 支 配 7. 了 解 眼 动 脉 的 来 源 和 分 布 ; 掌 握 视 网 膜 中 央 动 脉 的 走 行 分 支 和 分 布 8. 掌 握 能 在 活 体 上 辨 认 的 有 关 结 构 9. 掌 握 外 耳 道 的 分 部 及 新 生 儿 外 耳 道 的 特 点 10. 掌 握 中 耳 的 分 部 鼓 室 的 位 置 六 个 壁 主 要 结 构 与 毗 邻 及 临 床 意 义 11. 掌 握 鼓 膜 及 咽 鼓 管 的 位 置 分 部 作 用 幼 儿 咽 鼓 管 的 形 态 特 点 及 临 床 意 义 12. 掌 握 骨 迷 路 三 个 部 分 的 形 态, 膜 迷 路 的 分 部 及 其 与 骨 迷 路 的 关 系, 了 解 其 形 态 与 机 能 13. 掌 握 声 波 的 传 导 途 径 重 点 1. 眼 球 壁 的 组 成 2. 中 耳 鼓 室 的 构 成 难 点 1. 眼 外 肌 的 运 动 2. 内 耳 的 构 成 实 验 准 备 1. 影 像 资 料 : 感 觉 器 解 剖 ( 眼 耳 ) 2. 标 本 : 猪 眼 数 个 ; 眼 肌 标 本, 眼 的 血 管 标 本, 眼 睑 标 本, 泪 器 标 本 ;3. 去 顶 颅 骨, 颞 骨 岩 部 示 鼓 室 六 壁 标 本 ; 示 外 耳 道 鼓 膜 骨 迷 路 标 本 ; 咽 鼓 管 标 本 ; 示 骨 半 规 管 外 耳 道 鼓 膜 的 标 本 3. 模 型 : 眼 球 解 剖 放 大 ; 眼 外 肌 和 眼 球 构 造 的 模 型 ; 示 外 耳 中 耳 内 耳 的 分 部 和 形 态 及 鼓 室 位 置 结 构 和 毗 邻 的 模 型 ; 骨 和 膜 半 规 管 的 模 型 ; 听 小 骨 模 型 实 验 内 容 一 感 觉 器 总 论 感 觉 器 : 由 感 受 器 和 附 属 结 构 构 成 感 受 器 为 机 体 接 受 内 外 环 境 刺 激 的 结 构 分 为 : 外 感 受 器 : 分 布 于 皮 肤 粘 膜 视 器 和 听 器 等 处 ; 内 感 受 器 : 分 布 于 内 脏 和 心 血 管 等 处 ; 本 体 感 受 器 : 分 布 于 肌 肌 腱 关 节 和 内 耳 等 处 二 视 器 视 器 由 眼 球 和 眼 副 器 ( 眼 睑 结 膜 泪 器 眼 球 外 肌 眶 脂 体 和 眶 脂 肪 等 ) 血 管 神 经 构 成, 现 分 别 加 以 观 察 ( 一 ) 眼 球

79 在 眶 解 剖 标 本 上 观 察 眼 球 位 于 眶 内, 它 近 似 球 形, 前 后 径 略 小 于 横 径, 后 方 连 有 一 粗 大 的 神 经 即 视 神 经, 经 视 神 经 管 进 入 颅 腔, 周 围 有 眼 球 外 肌 及 神 经 血 管, 眶 内 充 满 脂 肪 组 织 眼 球 由 眼 球 壁 及 其 内 容 物 组 成 在 眼 的 模 型 上 观 察, 将 猪 眼 分 别 沿 眼 球 赤 道 切 开 和 矢 状 切 开 后 观 察 : 1 眼 球 壁 : 由 外 而 内, 可 分 三 层 : (1) 外 膜 : 为 眼 球 纤 维 膜, 前 为 角 膜, 后 为 巩 膜 角 膜 : 为 眼 球 纤 维 膜 前 1/6 之 透 明 部 分, 无 血 管, 约 呈 圆 形, 其 曲 度 较 大, 所 以 角 膜 较 向 前 突 出, 有 屈 光 作 用 巩 膜 : 为 眼 球 纤 维 膜 后 5/6,, 厚 而 坚 韧, 乳 白 色 不 透 明, 前 接 角 膜, 在 眼 球 后 极 稍 内 侧 有 视 神 经 从 巩 膜 穿 出, 前 方 角 膜 缘 处 有 环 形 的 巩 膜 静 脉 窦, 为 房 水 回 流 的 通 道 (2) 中 膜 : 为 眼 球 血 管 膜, 也 叫 葡 萄 膜, 呈 棕 黑 色 由 前 向 后 可 分 为 虹 膜 睫 状 体 和 脉 络 膜 三 部 分 虹 膜 : 呈 冠 状 位, 是 中 膜 最 前 部 的 环 形 的 薄 膜, 位 于 角 膜 后 方, 晶 状 体 前 方, 虹 膜 中 央 有 圆 形 的 孔 称 瞳 孔 角 膜 与 晶 状 体 睫 状 小 带 之 间 的 腔 隙 叫 眼 房, 虹 膜 把 眼 房 分 成 较 大 的 眼 前 房 和 较 小 的 眼 后 房, 二 者 借 瞳 孔 相 通 在 前 房 内, 虹 膜 和 角 膜 交 界 处 构 成 的 环 形 区 域 称 虹 膜 角 膜 角 ( 前 房 角 ), 角 的 前 外 侧 壁 有 小 梁 网, 连 于 巩 膜 与 虹 膜 之 间, 有 滤 网 作 用, 为 房 水 回 流 必 经 之 路 睫 状 体 : 是 血 管 膜 中 部 最 肥 厚 部 分, 位 于 巩 膜 与 角 膜 移 行 处 的 内 面, 前 接 虹 膜 根 部, 后 续 于 脉 络 膜, 在 眼 的 矢 状 切 面 上, 睫 状 体 呈 三 角 形, 结 合 眼 球 冠 状 切 面 后 面 观, 可 见 睫 状 体 后 部 2/3 较 平 坦, 称 睫 状 环, 前 1/3 较 肥 厚, 内 表 面 有 70~80 个 向 内 突 出 的 皱 襞, 叫 睫 状 突 睫 状 体 内 的 平 滑 肌 为 睫 状 肌, 有 调 节 晶 状 体 和 分 泌 房 水 的 功 能 脉 络 膜 : 占 血 管 膜 的 后 2/3, 前 接 睫 状 体, 后 方 有 视 神 经 穿 过, 外 与 巩 膜 疏 松 结 合, 内 面 紧 贴 视 网 膜 色 素 层 富 含 血 管 和 色 素, 有 营 养 吸 收 分 散 光 线 作 用 (3) 内 膜 : 称 视 网 膜, 为 眼 球 感 觉 膜 附 于 中 膜 内 面, 分 两 层, 外 层 紧 密 贴 在 中 膜 内 面 者 为 色 素 上 皮 层 ; 内 层 易 于 剥 脱 叫 神 经 层 视 膜 膜 自 后 向 前 分 为 三 部 分 : 视 部 睫 状 体 部 和 虹 膜 部 后 部 又 称 盲 部 在 标 本 上 观 察 视 网 膜 后 部 有 略 凹 之 视 神 经 盘, 其 后 方 连 于 视 神 经 在 眼 球 模 型 上 观 察 视 网 膜 上 的 结 构, 在 视 网 膜 后 部 有 血 管 穿 出 的 凹 陷 为 视 神 经 盘, 在 视 神 经 盘 外 ( 颞 ) 侧 有 黄 色 小 区 为 黄 斑, 内 有 中 央 凹 ( 图 见 教 材 P292 图 14-5) 在 沿 眼 球 赤 道 切 开 和 矢 状 切 开 的 猪 眼 上 观 察 : 眼 球 壁 可 分 为 三 层, 内 层 为 白 色, 是 视 网 膜 的 神 经 层, 与 视 神 经 相 对 应 处 内 面 为 中 心 略 凹 的 视 神 经 盘, 乳 白 色 这 层 较 易 剥 离, 该 层 深 面 一 层 呈 蓝 黑 色 为 视 网 膜 色 素 上 皮 层, 再 外 面 呈 棕 黑 色 为 脉 络 膜, 两 者 紧 贴 在 一 起, 最 外 层 为 厚 而 致 密 坚 韧 乳 白 色 的 巩 膜, 在 眼 球 后 极 偏 内 侧 有 视 神 经 穿 出 巩 膜, 其 外 包 有 视 神 经 鞘 2 眼 球 的 内 容 物 : 包 括 房 水 晶 状 体 和 玻 璃 体 房 水 是 充 满 眼 房 的 澄 清 的 液 体, 有 营 养 角 膜 和 晶 状 体 ; 维 持 眼 内 压 ; 折 光 功 能 晶 状 体 位 于 虹 膜 与 玻 璃 体 之 间, 呈 双 凸 透 镜 状, 后 面 曲 度 较 大, 前 面 曲 度 较 小, 无 色 透 明, 具 有 弹 性 借 睫 状 小 带 系 于 睫 状 体 玻 璃 体 为 无 色 透 明 的 胶 状 物 质, 充 满 于 晶 状 体 睫 状 小 带 与 视 网 膜 之 间, 约 占 眼 球 内 腔 的 4/5 在 沿 眼 球 赤 道 切 开 猪 眼 上 观 察 : 眼 球 内 部 后 半 充 满 冻 胶 状 的 玻 璃 体, 若 不 是 新 鲜 眼 球, 则 有 的 玻 璃 体 会 液 化 呈 水 样 除 去 冻 胶 状 的 玻 璃 体, 从 后 方 往 前 看 视 网 膜 脉 络 膜 虹 膜 等 用 镊 子 夹 起 晶 状 体, 仔 细 观 察 连 于 晶 状 体 与 睫 状 体 之 间 的 睫 状 小 带, 此 带 为 透 明 菲 薄 的 膜

80 样 结 构, 若 晶 状 体 已 游 离, 则 难 于 观 察 到 睫 状 小 带 将 晶 状 体 取 出 观 察 其 形 态 结 构 观 察 睫 状 体 的 睫 状 环 与 睫 状 突 及 其 前 方 的 虹 膜 与 瞳 孔 观 察 最 前 方 的 角 膜, 如 不 是 新 鲜 眼 球, 则 因 防 腐 液 的 作 用 而 不 甚 透 明 最 后 将 眼 球 壁 前 部 沿 矢 状 方 向 剪 开, 观 察 眼 前 房, 眼 后 房 及 虹 膜 角 膜 角 等 结 构 在 活 体 上 相 互 观 察 眼 球 前 方 的 角 膜, 后 方 乳 白 色 的 巩 膜, 透 过 角 膜 观 察 虹 膜 瞳 孔 及 眼 球 前 房 等 结 构 ( 二 ) 眼 副 器 在 活 体 上 观 察 : 1 眼 睑 : 俗 称 眼 皮, 位 于 眼 球 前 方, 分 上 睑 和 下 睑 上 下 睑 之 边 缘 称 睑 缘, 睑 缘 的 前 缘 生 有 睫 毛 上 下 睑 缘 之 间 的 缝 隙 名 睑 裂 上 下 睑 在 两 端 连 合 处 分 别 名 内 眦 及 外 眦 内 眦 与 眼 球 之 间 的 空 隙 为 泪 湖 泪 湖 底 有 一 微 红 小 突 起, 称 为 泪 阜 在 眼 睑 标 本 上 观 察, 眼 睑 的 结 构 由 浅 至 深 可 分 为 皮 肤 皮 下 组 织 肌 层 睑 板 和 睑 结 膜 五 层 在 活 体 上 眼 睑 皮 肤 较 其 他 处 皮 肤 细 薄, 皮 下 组 织 薄 而 疏 松, 故 睑 部 皮 肤 移 动 性 好, 水 肿 最 早 在 睑 部 出 现 肿 胀 肌 层 主 要 为 眼 轮 匝 肌 和 上 睑 提 肌, 眼 轮 匝 肌 环 绕 睑 裂, 收 缩 可 关 闭 睑 裂 ; 上 睑 提 肌 收 缩, 提 上 睑, 开 大 睑 裂 睑 板 ( 图 教 材 P295 图 14-8) 呈 半 月 形, 致 密 较 硬 上 下 各 一, 分 别 位 于 上 下 睑 中 衬 覆 睑 板 内 表 面 透 明 的 粘 膜 为 睑 结 膜 2 结 膜 : 在 标 本 与 活 体 上 观 察 结 膜 为 一 层 而 透 明 的 粘 膜, 覆 盖 在 眼 睑 的 后 面 与 巩 膜 前 部 的 前 面 依 其 所 处 的 部 位, 可 分 为 三 部 分 : 眼 睑 最 内 层 为 睑 结 膜 覆 盖 巩 膜 前 部, 其 深 面 为 白 色 的 巩 膜 为 球 结 膜 睑 结 膜 与 球 结 膜 互 相 移 行, 其 反 折 处 形 成 的 隐 窝, 称 结 膜 穹 窿, 有 上 穹 与 下 穹 观 察 结 膜 上 穹 时 需 翻 起 上 睑, 眼 球 往 下 转 ; 观 察 结 膜 下 穹 时 需 外 翻 下 睑, 眼 球 往 上 转 当 闭 眼 时, 三 部 分 结 膜 之 间 所 形 成 的 囊 状 空 隙, 称 为 结 膜 囊, 结 膜 囊 通 过 睑 裂 与 外 界 相 通 3 泪 器 : 由 泪 腺 和 泪 道 组 成 泪 道 包 括 : 泪 点 泪 小 管 泪 囊 和 鼻 泪 管 在 泪 器 标 本 和 模 型 上 观 察 : 于 眼 眶 前 外 上 方 的 泪 腺 窝 内 有 泪 腺, 有 若 干 排 泄 小 管 开 口 于 结 膜 上 穹 的 外 侧 部 在 活 体 上 观 察 : 在 上 下 睑 缘 内 侧 端 各 有 一 小 突 起 为 泪 乳 头, 其 顶 端 有 一 小 孔, 对 向 泪 湖, 分 别 称 为 上 下 泪 点, 是 泪 小 管 的 开 口 在 标 本 或 模 型 上 观 察 : 分 别 起 自 上 下 泪 点 的 上 下 泪 小 管, 先 与 睑 缘 成 垂 直 方 向 走 行, 旋 即 几 乎 成 直 角 转 向 内 侧 行, 上 下 泪 小 管 汇 合 后 开 口 于 泪 囊 泪 囊 为 位 于 泪 囊 窝 内 的 膜 性 囊, 其 上 端 为 盲 端, 在 内 眦 水 平 以 上, 其 下 端 移 行 于 鼻 泪 管 在 模 型 和 颅 骨 标 本 上 观 察 : 泪 囊 下 端 之 膜 性 管 为 鼻 泪 管, 大 部 分 行 经 骨 性 鼻 泪 管 中, 向 下 开 口 于 下 鼻 道 前 份 的 外 侧 壁 4 眼 球 外 肌 : 眼 球 外 肌 有 七 块, 其 中 运 动 眼 睑 的 是 上 睑 提 肌 其 余 六 块 均 止 于 眼 球, 运 动 眼 球, 包 括 四 条 直 肌, 两 条 斜 肌 在 眼 肌 标 本 和 眼 外 肌 和 眼 球 构 造 的 模 型 上 逐 一 观 察 : 上 睑 提 肌 在 上 直 肌 上 方 可 认 出, 起 自 视 神 经 管 周 围 的 总 腱 环, 前 行 处 为 腱 膜, 止 于 上 睑 睑 板 四 块 直 肌 ( 即 上 直 肌 下 直 肌 内 直 肌 外 直 肌 ) 均 起 于 视 神 经 管 周 围 和 眶 上 裂 内 侧 的

81 总 腱 环, 四 肌 自 起 点 发 出 后, 分 别 沿 眶 的 上 下 内 侧 外 侧 壁 前 行, 在 眼 球 的 上 下 内 外 方, 至 眼 球 赤 道 ( 中 纬 线 ) 的 前 方, 止 于 巩 膜 上 下 内 侧 外 侧 各 部 内 外 直 肌 的 功 能 分 别 是 使 瞳 孔 转 向 内 侧 和 外 侧 ; 上 下 直 肌 可 使 瞳 孔 转 向 上 内 方 和 下 内 方 上 斜 肌 : 起 自 于 总 腱 环, 在 上 直 肌 和 内 直 肌 之 间, 沿 眼 眶 顶 壁 之 内 侧 缘 前 行, 至 眼 眶 顶 壁 内 侧 缘 前 端 处, 穿 过 一 滑 车, 再 转 向 后 外, 经 上 直 肌 与 外 直 肌 之 间 走 向 后 外 方, 止 于 眼 球 赤 道 ( 中 纬 线 ) 后 方, 其 功 能 是 使 瞳 孔 转 向 外 下 方 下 斜 肌 : 起 自 眼 眶 底 壁 的 前 内 侧, 经 下 直 肌 下 方, 斜 向 后 外, 止 于 眼 球 下 面 赤 道 ( 中 纬 线 ) 的 后 方, 其 功 能 是 使 瞳 孔 转 向 外 上 方 ( 三 ) 眼 球 和 眼 眶 的 血 管 和 神 经 在 眼 的 血 管 标 本 和 模 型 上 观 察 : 1 眼 动 脉 : 起 自 颈 内 动 脉 颅 内 段, 与 视 神 经 伴 行 经 视 神 经 管 入 眶, 先 在 视 神 经 外 侧, 后 经 上 直 肌 与 视 神 经 之 间 眼 眶 内 侧 壁, 再 经 上 斜 肌 与 内 直 肌 之 间 前 行, 最 后 出 眼 眶 成 为 终 支, 沿 途 发 出 主 要 分 支 如 下 : (1) 视 网 膜 中 央 动 脉 : 由 眼 动 脉 发 出 后, 在 视 神 经 下 方 前 行, 于 眼 球 后 方 约 1-1.5cm 处 穿 入 视 神 经 内, 在 视 神 经 中 前 行 至 眼 球 内, 分 支 分 布 于 视 网 膜 内 层 (2) 泪 腺 动 脉 : 较 大, 沿 外 直 肌 上 缘 前 行 到 泪 腺 (3) 睫 状 后 长 短 动 脉 : 穿 巩 膜 分 布 于 巩 膜 脉 络 膜 虹 膜 睫 状 体 及 视 网 膜 外 层 神 经 : 将 在 脑 神 经 实 习 时 观 察 ( 四 ) 实 习 小 结 1 眼 球 折 光 装 置 : 角 膜 房 水 晶 状 体 玻 璃 体 无 色 透 明 具 有 屈 光 作 用 光 线 角 膜 眼 前 房 房 水 瞳 孔 眼 后 房 房 水 晶 状 体 玻 璃 体 视 网 膜 2 眼 的 折 光 成 像 眼 的 视 物 成 像 原 理 同 物 理 学 上 的 凸 透 镜 成 像 原 理 5 或 6 米 以 外 的 物 体 的 光 线 近 似 平 行 光 线, 经 过 正 常 眼 的 折 光 装 置, 无 需 调 节, 物 体 影 像 正 好 聚 焦 成 像 于 视 网 膜, 成 一 倒 置 的 图 形, 此 为 正 视 眼 3 眼 的 调 节 对 于 来 自 近 处 的 散 开 光 线, 眼 球 具 有 自 动 改 变 折 光 率, 使 近 处 的 散 开 光 线 好 聚 焦 在 视 网 膜 上 形 成 清 晰 影 像 的 能 力, 眼 球 的 这 种 调 节 焦 点 距 离 的 能 力 即 为 眼 的 调 节 作 用 眼 的 调 节 包 括 晶 状 体 凸 度 的 改 变, 瞳 孔 的 变 化 以 及 双 眼 球 的 会 聚 (1) 晶 状 体 的 调 节 视 近 物 时 睫 状 肌 收 缩, 睫 状 小 带 松 弛 晶 状 体 弹 性 回 缩 变 凸 屈 光 力 增 强 视 网 膜 (2) 瞳 孔 的 调 节 视 近 物 或 强 光 时 时 瞳 孔 缩 小 视 远 物 或 弱 光 时 时 瞳 孔 散 大 (3) 眼 球 会 聚 视 近 物 时 双 眼 球 同 时 向 鼻 侧 会 聚 利 于 形 成 清 晰 物 像 4 房 水 产 生 及 循 环 途 径 睫 状 体 产 生 眼 后 房 瞳 孔 眼 前 房 虹 膜 角 膜 角 隙 巩 膜 静 脉 窦 睫 状 前 静 脉 眼 静 脉

82 5 泪 液 的 产 生 及 排 出 途 径 泪 腺 产 生 泪 腺 排 泄 小 管 结 膜 囊 泪 湖 泪 点 泪 小 管 泪 囊 鼻 泪 管 下 鼻 道 6 眼 外 肌 的 功 能 肌 上 直 肌 内 上 视 下 直 肌 内 下 视 眼 外 肌 内 直 肌 内 视 外 直 肌 外 视 上 斜 肌 外 下 视 经 下 斜 肌 外 上 视 三 前 庭 蜗 器 在 示 外 耳 中 耳 内 耳 的 分 部 和 形 态 及 鼓 室 位 置 结 构 和 毗 邻 的 模 型 上 可 见 : 前 庭 蜗 器 包 括 前 庭 器 和 蜗 器, 按 部 位 可 分 为 外 耳 中 耳 内 耳 三 部 外 耳 又 分 三 部 : 位 于 头 部 两 侧 的 为 耳 廓, 俗 称 耳 朵 ; 管 道 部 分 为 外 耳 道 : 外 耳 和 中 耳 之 间 为 鼓 膜 中 耳 为 一 系 列 的 空 腔, 位 于 外 耳 与 内 耳 之 间 内 耳 或 称 迷 路, 包 括 耳 蜗 前 庭 三 个 半 规 管, 前 者 为 听 觉 器, 后 两 者 为 平 衡 器 官 ( 一 ) 外 耳 包 括 耳 廓 外 耳 道 鼓 膜 1 耳 廓 :( 课 后 同 学 们 按 照 图 谱 对 着 镜 子 或 相 互 间 进 行 观 察 ) 在 耳 ( 示 外 耳 道 鼓 膜 骨 迷 路 ) 标 本 和 示 外 耳 中 耳 内 耳 的 分 部 和 形 态 及 鼓 室 位 置 结 构 和 毗 邻 的 模 型 上 观 察 : 连 于 外 耳 门 至 鼓 膜 间 的 弯 曲 管 道 为 外 耳 道, 外 侧 1/3 为 软 骨 部, 与 耳 郭 软 骨 相 延 续, 内 侧 2/3 为 骨 性 部 由 外 向 内 其 方 向 为 先 向 前 上, 继 而 稍 向 后, 最 后 弯 向 前 下, 故 活 体 上 检 查 成 人 鼓 膜 时, 需 将 耳 廓 拉 向 后 上 方, 使 外 耳 道 呈 近 似 于 一 直 线 后 才 能 窥 见 婴 儿 外 耳 道 短 而 直, 鼓 膜 近 于 水 平 位 在 鼓 膜 的 标 本 和 模 型 上 观 察 : 可 见 在 外 耳 道 与 鼓 室 之 间, 有 一 椭 圆 形 半 透 明 薄 膜 即 鼓 膜 向 前 下 外 倾 斜, 与 头 部 的 矢 状 面 及 水 平 面 各 成 45 角 鼓 膜 上 1/4, 呈 三 角 形, 薄 而 松 驰, 名 松 驰 部 ; 下 部 3/4 坚 实 紧 张, 名 紧 张 部, 为 鼓 膜 振 动 之 主 要 部 分 鼓 膜 整 体 呈 漏 斗 状, 凸 面 向 内, 与 锤 骨 柄 末 端 相 对 处 为 鼓 膜 脐 锤 骨 柄 紧 贴 鼓 膜 内 面 锤 骨 柄 的 上 部 内 侧 可 见 一 细 小 的 神 经 横 跨 而 过, 为 鼓 索 鼓 索 是 面 神 经 出 茎 乳 孔 之 前 的 分 支, 向 上 向 前 穿 过 骨 质, 在 粘 膜 深 面 跨 过 锤 骨 柄 内 侧, 向 前 穿 岩 鼓 裂 与 舌 神 经 连 系 中 耳 包 括 鼓 室 咽 鼓 管 乳 突 窦 及 乳 突 小 房 为 一 含 气 的 不 规 则 腔 道, 大 部 分 在 颞 骨 岩 部 内 在 示 外 耳 中 耳 内 耳 的 分 部 和 形 态 及 鼓 室 位 置 结 构 和 毗 邻 的 模 型 及 锯 开 的 颞 骨 标 本 上 对 照 观 察, 注 意 确 定 各 结 构 的 解 剖 位 置 鼓 室 : 是 颞 骨 岩 部 内 含 气 的 一 个 形 状 不 规 则 的 腔 隙 上 下 径 和 前 后 径 长, 内 外 侧 径 短, 鼓 室 各 壁 覆 有 粘 膜, 此 粘 膜 与 咽 鼓 管 及 乳 突 窦 乳 突 小 房 内 的 粘 膜 相 延 续 鼓 室 可 分 为 六 壁, 现 分 别 观 察 各 壁 的 结 构 和 毗 邻 上 壁 : 又 称 鼓 室 盖, 为 一 薄 骨 板, 分 隔 鼓 室 与 颅 中 窝 ( 图 教 材 P303 图 15-3) 下 壁 : 又 称 颈 静 脉 壁, 亦 为 一 薄 骨 板, 分 隔 鼓 室 和 颈 静 脉 窝 内 的 颈 内 静 脉 前 壁 : 又 称 颈 动 脉 壁, 即 颈 动 脉 管 的 后 壁, 此 壁 上 部 有 肌 咽 鼓 管 开 口, 肌 咽 鼓 管 可 分 为 上 下 二 部, 上 部 为 鼓 膜 肌 半 管, 内 容 鼓 膜 张 肌, 下 部 为 咽 鼓 管 半 管

83 后 壁 : 又 称 乳 突 壁, 此 壁 上 部 有 乳 突 窦 开 口, 乳 突 窦 又 与 后 方 的 乳 突 小 房 相 通 乳 突 窦 开 口 内 侧 有 外 侧 半 规 管 凸, 开 口 下 方 有 一 锥 隆 起, 内 容 镫 骨 肌 外 侧 壁 : 又 称 鼓 膜 壁, 大 部 分 是 鼓 膜, 此 外, 鼓 膜 所 附 着 处 周 围 的 骨 也 组 成 外 侧 壁 的 一 部 分 内 侧 壁 : 又 称 迷 路 壁, 为 内 耳 之 外 侧 壁 此 壁 凹 凸 不 平, 中 部 有 圆 形 隆 起, 名 岬, 由 耳 蜗 第 一 圈 隆 凸 形 成 ( 可 在 模 型 上 取 出 颞 骨 里 面 的 内 耳 模 型 加 以 验 证 ) 岬 的 后 上 方 有 卵 圆 形 孔, 名 前 庭 窗 或 卵 圆 孔, 通 向 前 庭, 为 镫 骨 底 封 闭 岬 的 后 下 方 有 圆 形 小 孔, 名 蜗 窗 或 圆 窗, 在 活 体 上 有 第 二 鼓 膜 封 闭 在 前 庭 窗 的 后 上 方 有 一 条 弓 形 隆 起, 称 为 面 神 经 管 凸, 内 有 面 神 经 ( 模 型 上 面 神 经 管 凸 已 打 开 显 露 面 神 经 管 和 面 神 经 ) 鼓 室 内 结 构 细 小, 三 块 听 小 骨 和 两 条 听 骨 肌 标 本 上 较 难 看 清, 要 和 模 型 结 合 起 来 观 察 : 三 块 听 骨 ( 图 教 材 P305 图 15-6) 即 锤 骨, 砧 骨 及 镫 骨, 最 靠 外 侧 为 锤 骨, 锤 骨 柄 末 端 附 着 于 鼓 膜 脐 区, 锤 骨 头 与 砧 骨 相 关 节, 砧 骨 又 与 镫 骨 头 连 接, 而 镫 骨 底 则 覆 盖 前 庭 窗 三 骨 借 关 节 和 韧 带 连 结 成 听 骨 链, 连 于 鼓 膜 和 前 庭 窗 之 间, 可 将 声 波 的 振 动 转 换 成 机 械 能 传 入 内 耳 运 动 听 小 骨 的 肌 为 鼓 膜 张 肌 和 镫 骨 肌, 鼓 膜 张 肌 位 于 鼓 膜 张 肌 半 管 内, 骨 腱 从 管 内 伸 入 鼓 室, 止 于 锤 骨, 收 缩 时 将 锤 骨 拉 向 内 侧, 紧 张 鼓 膜 镫 骨 肌 位 于 鼓 室 后 壁 的 锥 隆 起 内, 肌 腱 入 鼓 室, 止 于 镫 骨, 收 缩 拉 镫 骨 底 向 后 外 方, 离 开 前 庭 窗, 以 减 轻 内 耳 的 压 力 2 咽 鼓 管 : 为 沟 通 中 耳 鼓 室 与 鼻 咽 部 的 管 道, 又 名 欧 氏 管 成 人 长 3.5~4.0 cm 内 2/3 为 软 骨 部, 以 咽 鼓 管 咽 口 开 口 于 平 对 下 鼻 甲 后 方 的 鼻 咽 部 侧 壁, 管 自 咽 口 向 后 上 外 行, 外 1/3 为 骨 部, 以 咽 鼓 管 鼓 室 口 开 口 于 鼓 室 前 壁 咽 鼓 管 咽 口 和 软 骨 部 平 时 关 闭, 当 吞 咽 或 呵 欠 时, 腭 帆 张 肌 收 缩, 咽 口 张 开 幼 儿 咽 鼓 管 较 成 人 短 而 平, 口 径 较 大, 故 咽 部 感 染 易 沿 咽 鼓 管 侵 入 鼓 室 引 起 中 耳 炎 3 乳 突 窦 和 乳 突 小 房 是 鼓 室 向 后 的 延 伸 乳 突 窦 位 于 鼓 室 上 隐 窝 的 后 方, 是 乳 突 小 房 中 最 大 者, 向 前 开 口 于 鼓 室, 向 后 与 乳 突 小 房 相 连 通 乳 实 小 房 为 颞 骨 乳 突 内 的 许 多 含 气 小 腔, 在 锯 开 的 颞 骨 标 本 上 观 察, 可 见 这 些 小 腔 互 相 交 通, 向 前 借 乳 突 窦 与 鼓 室 相 通 ( 三 ) 内 耳 内 耳 位 于 鼓 室 和 内 耳 道 底 之 间, 全 部 埋 藏 于 颞 骨 岩 部 骨 质 内, 由 骨 迷 中 和 膜 迷 路 构 成 骨 迷 路 为 颞 骨 岩 部 骨 密 质 围 成 的 不 规 则 腔 隙, 膜 迷 路 为 套 在 骨 迷 路 内 的 膜 性 管 或 囊, 二 者 间 充 满 外 淋 巴, 膜 迷 路 内 充 满 内 淋 巴, 内 外 淋 巴 互 不 相 通 1 骨 迷 路 在 耳 ( 示 外 耳 道 鼓 膜 骨 迷 路 ) 标 本 和 内 耳 模 型 上 观 察 : 可 见 骨 迷 路 共 分 三 部, 即 前 庭 骨 半 规 管 耳 蜗 骨 迷 路 中 部 扩 大 之 腔 隙 为 前 庭, 前 庭 前 部 较 窄, 前 下 方 有 一 大 孔 道 连 形 似 蜗 牛 壳 之 耳 蜗, 后 部 较 宽, 后 上 方 以 五 个 小 孔 通 5 个 骨 半 规 管 前 庭 与 中 耳 之 间 有 前 庭 窗 和 蜗 窗, 前 庭 内 侧 壁 邻 接 内 耳 道 底 前 庭 后 上 方 有 三 个 几 乎 互 成 直 角 的 半 环 形 骨 管, 为 骨 半 规 管, 根 据 位 置 分 为 前 骨 半 规 管 后 骨 半 规 管 和 外 骨 半 规 管, 前 骨 半 规 管 凸 向 上, 约 与 颞 骨 岩 部 的 长 轴 相 垂 直 ; 后 骨 半 规 管 凸 向 后 外, 与 颞 骨 岩 部 的 后 面 接 近 平 行 ; 外 骨 半 规 管 凸 向 外 侧, 呈 水 平 位 每 个 半 规 管 都 有 两 个 骨 脚 连 于 前 庭, 较 细 小 者 称 单 骨 脚, 较 膨 大 者 称 壶 腹 骨 脚, 前 后 骨 半 规 管 的 单 骨 脚 合 成 一 总 骨 脚, 故 三 个 骨 半 规 管 以 五 个 孔 开 口 于 前 庭

84 位 于 前 庭 的 前 方, 形 似 蜗 牛 壳 者 耳 蜗 为 由 蜗 螺 旋 管 环 绕 蜗 轴 两 圈 半 而 成 蜗 顶 朝 前 外 方, 蜗 底 朝 后 内 方 对 向 内 耳 道 底 蜗 轴 伸 出 之 骨 螺 旋 板, 分 蜗 螺 旋 管 为 上 下 两 半, 上 半 为 前 庭 阶, 下 半 为 鼓 阶 2 膜 迷 路 位 于 骨 迷 路 内 封 闭 的 膜 性 管 和 囊, 借 纤 维 束 固 定 于 骨 迷 路 分 为 椭 圆 囊 球 囊 膜 半 规 管 和 蜗 管 在 耳 ( 示 外 耳 道 鼓 膜 骨 迷 路 ) 标 本 和 内 耳 模 型 上 观 察 : 位 于 前 庭 后 上 方 的 椭 圆 囊 隐 窝 内 者 为 椭 圆 囊 后 壁 有 五 个 开 口, 连 于 膜 半 规 管 前 壁 有 椭 圆 球 囊 管, 连 于 球 囊 和 内 淋 巴 导 管 椭 圆 囊 内 有 椭 圆 囊 斑, 为 位 觉 感 受 器 感 受 头 部 静 止 和 直 线 变 速 运 动 的 刺 激 位 于 前 庭 前 下 方 的 球 囊 隐 窝 内 者 为 球 囊 下 端 以 连 合 管 连 于 蜗 管 球 囊 内 有 球 囊 斑, 为 位 觉 感 受 器 感 受 头 部 静 止 和 直 线 变 速 运 动 的 刺 激 在 骨 半 规 管 内, 形 状 与 骨 半 规 管 相 似 者 为 膜 半 规 管, 骨 壶 腹 内 相 应 的 膜 部 膨 大 称 膜 壶 腹, 壁 上 有 隆 起 的 壶 腹 嵴, 也 是 位 觉 感 受 器, 感 受 头 部 旋 转 变 速 运 动 的 刺 激 膜 蜗 管 位 于 耳 蜗 螺 旋 管 内, 介 于 骨 螺 旋 板 与 蜗 螺 旋 管 外 侧 壁 之 间, 水 平 断 上 面 呈 三 角 形 ( 四 ) 实 习 小 结 1 声 音 的 传 导 空 气 传 导 1 鼓 阶 外 淋 巴 第 二 鼓 膜 声 波 耳 廓 外 耳 道 鼓 膜 听 骨 链 振 动 前 庭 窗 前 庭 阶 的 外 淋 巴 波 动 前 庭 膜 振 动 蜗 管 的 内 淋 巴 波 动 螺 旋 器 蜗 神 经 脑 蜗 神 经 螺 旋 器 基 底 膜 振 动 空 气 传 导 2( 鼓 膜 穿 孔 时 ) 声 波 耳 廓 外 耳 道 鼓 膜 中 耳 鼓 室 内 的 空 气 振 动 蜗 窗 的 第 二 鼓 膜 振 动 鼓 阶 的 外 淋 巴 波 动 蜗 管 的 内 淋 巴 波 动 螺 旋 器 蜗 神 经 脑 蜗 神 经 螺 旋 器 基 底 膜 振 动 骨 传 导 声 波 颅 骨 骨 迷 路 前 庭 阶 和 鼓 阶 的 外 淋 巴 蜗 管 的 内 淋 巴 螺 旋 器 蜗 神 经 脑 临 床 联 系 一 眼 的 折 光 异 常 当 眼 在 调 节 松 弛 状 态 下, 来 自 5 或 6 米 以 外 的 平 行 光 线, 经 过 过 正 常 眼 的 折 光 装 置 折 射, 无 需 调 节, 不 能 聚 焦 于 视 网 膜 上, 称 非 正 视 眼 或 折 光 异 常 ( 屈 光 不 正 ) 可 分 为 近 视 远 视 和 散 光 三 类 1 近 视 眼 眼 球 前 后 径 正 常, 角 膜 或 晶 状 体 曲 率 过 大, 屈 光 能 力 过 强 ; 眼 球 前 后 径 过 长, 使 平 行 光 线 进 入 眼 球 后, 聚 焦 成 像 于 视 网 膜 之 前, 导 致 视 远 距 物 模 糊, 近 距 视 力 好 纠 正 方 法 为 配 戴 一 定 焦 度 的 凹 透 镜

85 2 远 视 眼 眼 球 前 后 径 过 短, 角 膜 曲 率 过 小, 使 平 行 光 线 聚 焦 于 视 网 膜 之 后, 视 物 模 糊 轻 度 远 视 在 年 轻 人 因 调 节 力 强 而 无 明 显 症 状 中 高 度 远 视 视 力 受 损, 常 伴 有 不 适 和 视 觉 疲 劳, 因 过 度 调 节 会 出 现 内 斜 视 纠 正 方 法 为 配 戴 一 定 焦 度 的 凸 透 镜 3 散 光 眼 角 膜 的 球 面 曲 率 不 均 匀, 入 眼 的 光 线 经 折 射 后 不 能 同 时 聚 成 焦 点, 以 致 视 物 模 糊, 纠 正 方 法 为 配 戴 柱 透 镜 4 老 视 俗 称 老 花 眼, 老 年 人 因 晶 状 体 逐 渐 硬 化, 弹 性 减 弱, 睫 状 肌 功 能 也 逐 渐 变 弱, 眼 的 调 节 能 力 逐 渐 减 弱,40~45 岁 开 始, 能 看 远 物 而 看 近 物 不 清, 为 了 看 清 近 物, 睫 状 肌 要 过 度 收 缩 和 过 度 集 合, 以 增 加 调 节, 引 起 眼 疲 劳 纠 正 方 法 : 看 近 物 时 配 戴 凸 透 镜, 看 远 物 时 把 镜 摘 下 二 色 盲 色 觉 障 碍 者 统 称 色 盲 颜 色 视 觉 是 一 个 复 杂 的 物 理 - 心 理 现 象, 颜 色 的 不 同 只 是 不 同 波 长 的 光 线 作 用 于 视 网 膜 而 在 人 脑 引 起 的 主 观 印 象 根 据 三 原 色 学 说 ( 用 红 绿 蓝 三 种 色 光 作 适 当 混 合, 可 以 引 起 色 谱 上 任 何 颜 色 的 感 觉 ), 人 眼 视 网 膜 视 细 胞 中 有 三 种 对 红 绿 蓝 三 种 颜 色 吸 收 能 力 强 的 视 锥 细 胞 色 盲 分 三 类 : 一 色 视 ( 全 色 盲 ) 二 色 视 ( 部 分 色 盲 ) 异 常 三 色 视 ( 色 弱 ) 全 盲 为 任 何 颜 色 都 无 法 辨 别, 只 能 辨 别 物 体 的 形 态 和 明 暗 程 度, 故 这 种 人 看 一 切 物 体 都 呈 现 深 浅 不 等 的 灰 色 部 分 色 盲 只 是 不 能 辨 别 某 一 种 颜 色, 如 红 色 盲 绿 色 盲 和 蓝 色 盲, 色 弱 为 尚 有 辨 别 某 种 颜 色 的 能 力 但 较 弱 各 类 色 盲 者 被 认 为 是 缺 乏 相 应 的 视 锥 细 胞 所 致 色 盲 极 少 数 为 视 网 膜 病 变 引 起, 绝 大 多 数 是 遗 传 因 素 决 定 色 盲 者 不 能 从 事 某 些 工 作, 如 美 术 纺 织 医 药 卫 生 化 工 国 防 航 空 航 海 铁 路 运 输 汽 车 运 输 三 青 光 眼 当 眼 压 超 过 了 眼 球 内 组 织 的 承 受 范 围, 引 起 视 神 经 萎 缩 和 视 野 缺 损 导 致 视 功 能 障 碍 者, 称 青 光 眼 影 响 眼 压 的 因 素 是 多 方 面 的, 象 房 水 晶 状 体 玻 璃 体 眼 球 内 血 量 均 可 影 响 眼 压, 但 晶 状 体 和 玻 璃 体 相 对 恒 定, 对 眼 压 的 影 响 甚 微, 而 房 水 是 不 断 变 化 的, 其 产 生 和 回 流 是 否 平 衡, 对 眼 压 的 影 响 最 大 眼 压 高 低 主 要 取 决 于 房 水 循 环 中 的 三 个 因 素 : 房 水 生 成 率 ; 房 水 通 过 前 房 角 小 梁 网 时 到 的 阻 力 ; 上 巩 静 脉 压 若 房 水 分 泌 正 常, 盾 环 途 径 中, 任 何 一 个 环 节 发 生 阻 塞, 房 水 不 能 顺 利 回 流, 均 会 引 起 眼 压 升 高 视 神 经 对 眼 压 的 耐 受 性 有 个 体 差 异, 有 的 人 眼 压 高 于 统 计 学 正 常 上 限, 可 长 期 没 有 出 现 视 神 经 萎 缩 和 视 野 缺 损, 为 高 眼 压 症 ; 有 的 人 眼 压 在 正 常 值 范 围 内, 却 发 生 了 视 神 经 损 和 视 野 缺 损, 为 正 常 眼 压 青 光 眼 大 多 数 青 光 眼 是 因 为 房 水 回 流 障 碍 所 致, 当 各 种 原 因 导 致 前 房 角 狭 窄, 虹 膜 堵 塞 小 梁 网, 随 着 时 间 的 推 移, 虹 膜 与 小 梁 网 粘 连, 或 前 房 角 开 放, 但 小 梁 网 增 厚, 网 眼 变 窄 或 阻 塞, 均 可 使 房 水 回 流 障 碍, 眼 压 升 高, 从 而 对 视 神 经 产 生 机 械 性 压 迫, 使 其 受 损 故 青 光 的 治 疗 以 各 种 方 法, 使 房 水 产 生, 和 回 流 重 新 恢 复 平 衡, 降 低 眼 压, 保 存 视 力 青 光 眼 急 性 发 作 时, 可 有 剧 烈 头 痛 眼 胀 痛 恶 心 呕 吐 视 力 下 降 角 膜 水 肿 瞳 孔 散 大 眼 压 升 高 其 它 一 些 可 引 起 视 神 经 供 血 不 足, 对 眼 压 耐 受 性 降 低 的 疾 病, 心 血 管 疾 病 内 分 泌 疾 病 等 也 可 导 致 青 光 眼

86 四 视 网 膜 剥 离 视 网 膜 色 素 上 皮 层 与 神 经 层 分 离, 称 为 视 网 膜 剥 离 可 分 原 发 性 ( 裂 孔 怍 ) 牵 拉 性 与 继 发 性 ( 渗 出 性 ) 所 谓 原 发 性 和 继 发 性 只 是 人 为 的 分 类, 实 际 上 视 膜 剥 离 应 是 继 发 性 的, 原 发 性 只 是 其 病 因 未 明 而 已 继 发 性 视 网 膜 剥 高 原 因 较 易 查 明, 如 原 田 病 血 管 膜 炎 后 巩 膜 炎 恶 性 高 血 压 病 渗 出 性 脉 络 膜 炎 脉 络 膜 肿 瘤 视 网 膜 肿 瘤 等 牵 拉 性 视 网 膜 剥 离 指 因 增 生 性 膜 引 起 的, 见 于 增 殖 性 视 网 膜 炎 眼 外 伤 寄 生 虫 等, 多 无 裂 孔 原 发 性 视 网 膜 剥 离 发 生 于 因 各 种 原 因 使 视 网 膜 产 生 裂 孔, 液 化 的 玻 璃 体 经 裂 孔 进 入 视 网 膜 两 层 之 间, 导 致 视 网 膜 剥 离 多 见 于 老 人 高 度 近 视 眼 外 伤 临 床 症 状 为 相 应 视 网 膜 剥 离 区 的 视 野 缺 损, 初 发 时 有 飞 蚊 症 或 眼 前 飘 浮 物, 某 固 定 方 位 有 闪 光 感 若 累 及 黄 斑, 则 有 中 心 视 力 显 著 下 降 治 疗 原 发 性 采 用 手 术 封 闭 裂 孔, 越 早 预 后 越 好 五 视 乳 头 水 肿 视 乳 头 水 肿 为 视 乳 头 出 现 非 炎 症 性 水 肿, 不 是 一 个 介 独 立 的 病, 常 为 全 身 性 疾 病 所 致 大 多 为 颅 内 病 变 所 致 视 神 经 外 覆 的 三 层 膜 与 颅 内 的 三 层 脑 膜 相 连 续, 颅 内 的 蛛 网 膜 下 隙 与 视 神 经 的 蛛 网 膜 下 隙 相 通, 颅 内 压 力 可 经 脑 脊 液 传 到 视 乳 头 处 通 常 眼 内 压 高 于 颅 内 压, 一 旦 这 两 方 面 的 压 力 中 任 一 方 面 有 变, 可 引 起 视 乳 头 凹 陷 或 水 肿 眼 球 方 面 的 因 素, 是 由 于 眼 球 穿 通 伤 角 膜 瘘 抗 青 光 眼 手 术 后 房 水 回 流 过 畅 导 致 眼 压 降 低 眼 眶 内 的 肿 瘤 眶 脓 肿 眶 峰 窝 织 炎 可 直 接 压 迫 视 神 经, 导 致 回 流 障 碍 全 身 性 疾 病 如 贫 血 白 血 病 恶 性 高 血 压 肾 炎 妊 娠 毒 血 证 等 均 可 引 起 视 神 经 乳 头 水 肿 颅 内 的 占 位 性 病 变 炎 症 外 伤 及 先 天 性 脑 发 育 异 常, 可 引 起 颅 内 压 升 高, 阻 碍 了 视 网 膜 中 央 静 脉 的 回 流 ; 同 时 视 神 经 纤 维 也 因 颅 内 压 的 增 高 而 使 其 轴 浆 运 输 障 碍, 致 使 轴 浆 水 分 和 蛋 白 质 滞 留 于 视 乳 头 的 细 胞 外 间 隙, 引 起 视 乳 头 水 肿 若 水 肿 不 累 及 黄 斑, 则 可 无 视 觉 障 碍, 偶 有 阵 发 性 的 黑 蒙 症 状, 可 伴 有 颅 内 高 压 的 症 状 : 头 痛 呕 吐 复 视 慢 性 水 肿 可 发 生 视 野 缺 损 和 中 心 视 力 严 重 丧 失 眼 底 镜 检 查 可 见 : 初 期 视 乳 头 充 血 色 红, 边 界 模 糊, 遮 蔽 血 管, 生 理 凹 陷 不 清 晰 静 脉 充 血 迂 曲, 病 程 稍 长, 则 视 乳 头 充 血 肿 胀 明 显, 直 径 变 大, 生 理 凹 陷 消 失, 呈 菌 状 隆 起, 周 围 有 出 血 若 视 乳 头 长 期 水 肿, 则 可 见 视 乳 头 苍 白, 边 界 模 糊, 隆 起 度 降 低, 视 网 膜 血 管 变 细 短 路, 周 围 及 黄 斑 色 素 改 变, 最 终 视 力 丧 失 为 继 发 性 视 神 经 萎 缩 所 致 故 神 经 科 医 生 常 通 过 眼 底 镜 观 察 来 了 解 颅 内 压 状 况, 协 助 诊 断 当 然, 其 它 一 些 疾 病, 恶 性 高 血 压 肺 心 病 眼 眶 占 位 性 病 变 等 也 可 引 起 视 乳 头 水 肿 六 白 内 障 晶 状 体 混 浊 称 白 内 障 由 于 各 种 内 在 或 外 在 的 因 素 影 响 发 生 化 学 变 化 而 使 透 明 的 晶 状 体 混 浊 常 见 原 因 有 : 衰 老 因 素 免 疫 因 素 功 能 劳 损 直 接 损 伤 中 毒 营 养 障 碍 内 分 泌 障 碍 代 谢 障 碍 局 部 障 碍 等 原 因 导 致 房 水 成 份 和 晶 状 体 囊 通 透 性 改 变, 晶 状 体 蛋 白 质 变 性, 纤 维 间 出 现 水 隙 空 泡 细 胞 上 皮 增 强 等 改 变, 使 透 明 的 晶 状 体 变 为 混 浊 而 形 成 白 内 障 治 疗 手 术 摘 除 联 合 人 工 晶 体 植 入 七 甲 状 腺 相 关 性 眼 病 甲 状 腺 相 关 性 眼 病 又 称 Graves 眼 病, 浸 润 性 眼 病, 甲 状 腺 相 关 性 免 疫 性 眼 眶 病, 是 引 起 成 人 单 眼 和 双 眼 突 出 的 最 常 见 原 因 本 病 甲 状 腺 功 能 异 常 和 免 疫 系 统 失 调 与 眼 眶 炎 症 有

87 关 甲 状 腺 和 眶 内 组 织 眼 外 肌 均 为 免 疫 攻 击 的 靶 目 标, 使 眼 外 肌 水 肿 淋 巴 细 胞 浸 润 变 性 肥 大 和 纤 维 化, 眶 脂 体 和 眶 内 结 缔 组 织 增 生, 导 致 眼 睑 退 缩, 睑 裂 开 大, 眼 球 突 出, 严 重 者 肥 大 的 眼 外 肌 压 迫 视 神 经, 引 起 视 力 下 降 甚 至 失 明 闭 睑 不 全, 角 膜 外 露, 可 致 暴 露 性 角 膜 炎 角 膜 溃 疡, 影 响 视 力 八 音 叉 试 验 音 叉 是 呈 Y 形 的 钢 质 或 铝 合 金 发 声 器, 是 在 耳 科 中 应 用 广 泛 的 基 体 听 力 检 查 法 在 鉴 别 耳 聋 性 质 传 导 ( 传 音 ) 性 聋 或 神 经 ( 感 音 ) 性 聋 方 面, 是 一 种 简 便 可 靠 的 常 用 诊 查 方 法 但 不 能 判 断 听 力 减 弱 的 程 度 其 工 作 原 理 是 根 据 声 音 的 传 导 途 径 : 空 气 传 导 和 骨 传 导, 将 音 叉 敲 响 后 两 臂 末 端 均 放 在 被 检 耳 外 耳 道 延 长 线 上, 距 外 耳 道 口 1 cm 处 呈 三 点 一 线 作 空 气 传 导 检 查 振 动 后 以 叉 柄 端 紧 抵 于 乳 突 部 或 前 额 部, 测 定 骨 传 导 听 力 再 比 较 两 耳 之 间 空 气 传 导 和 骨 传 导 之 间 正 常 耳 和 病 耳 之 间 能 听 清 音 叉 声 音 的 时 间, 从 而 估 计 病 耳 听 力 损 失 的 程 度, 初 步 鉴 别 耳 聋 的 性 质 1 林 纳 试 验 ( 任 内 氏 RT) 又 称 气 骨 导 比 较 试 验 此 试 验 旨 在 通 过 测 试 同 耳 气 骨 导 听 觉 时 间 判 断 耳 聋 性 质 方 法 : 先 测 其 骨 传 导 听 力, 当 不 再 听 到 音 叉 声 音 时, 立 即 测 同 侧 气 导 听 力 也 可 先 测 空 气 传 导, 空 气 传 导 消 失 时 立 即 测 骨 传 导 听 力 若 受 试 耳 空 气 传 导 时 间 长 于 骨 传 导 时 间 ( 气 导 > 骨 导 或 AC>BC), 为 阳 性 ( 十 ) 若 骨 传 导 时 间 长 于 空 气 传 导 时 间 ( 骨 导 > 气 导 或 BC>AC) 为 阴 性 ( 一 ) 若 空 气 传 导 听 力 与 骨 传 导 听 力 相 等 (AC=BC), 以 ( 土 ) 表 示 结 果 评 价 : 阳 性 ( 十 ) 可 为 正 常 或 感 音 神 经 性 耳 聋 听 力 正 常 者, 在 频 率 为 256 赫 的 音 叉 测 试 时, 气 导 听 力 较 骨 导 长 2 倍 左 右 阴 性 者 ( 一 ) 为 传 导 性 耳 聋 气 导 与 骨 导 相 等 ( 土 ) 示 中 度 传 导 性 耳 聋, 或 混 合 性 耳 聋 2 韦 伯 氏 试 验 (WT) 又 称 骨 导 偏 向 试 验 本 试 验 用 以 比 较 受 检 者 两 耳 的 骨 传 导 听 力 方 法 : 取 频 率 为 256 或 512 赫 的 音 叉, 敲 击 后 将 叉 柄 底 部 紧 压 于 颅 面 中 线 上 任 意 一 点 ( 多 为 额 部 或 颏 部 ), 让 受 检 者 仔 细 辨 别 声 音 偏 向 何 侧 记 录 时 以 示 偏 向 侧, 以 = 示 声 音 在 中 间 结 果 评 价 : = 示 听 力 正 常 或 两 耳 听 力 损 失 相 等 时 声 音 偏 向 耳 聋 较 重 侧 示 传 导 性 耳 聋 偏 向 健 侧 者 示 患 耳 为 感 音 神 经 性 耳 聋 3 施 瓦 巴 赫 试 验 (ST) 又 称 骨 导 对 比 试 验 本 试 验 意 在 比 经 较 受 检 查 与 正 常 人 的 骨 导 听 力 方 法 : 当 正 常 人 的 骨 导 消 失 后, 即 将 音 叉 移 于 受 检 者 同 侧 鼓 窦 区, 测 受 检 者 骨 导 听 力 再 反 方 向 测 试 ( 接 着 按 同 样 的 方 法 先 试 受 检 者, 后 移 于 正 常 人 ) 如 受 检 者 耳 骨 导 较 正 常 人 长 以 ( 十 ) 示 之, 缩 短 以 ( 一 ) 示 之,( 土 ) 为 两 者 相 似 结 果 评 价 :( 十 ) 为 传 导 性 耳 聋,( 一 ) 为 感 音 神 经 性 耳 聋,( 土 ) 为 正 常 4 盖 莱 试 验 (GT) 又 称 镫 骨 活 动 试 验 用 于 检 查 其 镫 骨 底 板 是 否 活 动, 将 鼓 气 耳 镜 置 于 外 耳 道 内, 不 使 漏 气 用 橡 皮 球 向 外 耳 道 内 交 替 加 减 压 力, 同 时 将 振 动 的 音 叉 柄 底 部 置 于 鼓 窦 区 若 镫 骨 活 动 好, 受 检 者 感 到 声 音 有 强 弱 波 动, 为 阳 性 ( 十 ); 若 受 检 者 听 到 的 声 音 无 强 弱 波 动 则 为 阴 性 ( 一 ) 耳 硬 化 症 或 听 骨 链 固 定 者 为 阴 性 ( 一 ) 九 化 脓 性 中 耳 炎 化 脓 性 中 耳 炎 是 化 脓 性 致 病 菌 侵 入 而 引 起 中 耳 粘 膜 的 感 染 常 扩 展 到 乳 突 小 房 引 起 乳 突 炎, 其 感 染 途 径 有 三 :1 咽 鼓 管 途 径, 最 常 见 上 呼 吸 道 感 染 某 些 传 染 病, 不 适 当 的 诊 疗

88 或 擤 鼻 涕, 在 污 水 中 游 泳, 细 菌 可 经 咽 鼓 管 侵 入 中 耳, 引 起 本 病 因 小 儿 咽 鼓 管 较 成 人 短 粗 平, 故 该 病 好 发 于 儿 童 2 鼓 膜 途 径, 不 洁 的 鼓 膜 穿 刺 术 鼓 膜 置 管, 鼓 膜 外 伤, 可 导 致 细 菌 经 外 耳 道 穿 鼓 膜 侵 入 中 耳 3 血 行 感 染, 极 少 见 若 引 流 不 畅, 致 病 菌 毒 力 强, 病 人 抵 抗 力 差, 可 发 展 为 乳 突 炎 中 耳 炎 初 期 : 主 要 为 鼓 室 粘 膜 充 血 肿 胀 及 咽 鼓 管 咽 鼓 管 咽 口 阻 塞, 使 鼓 室 内 空 气 吸 收 变 为 负 压, 耳 呜, 听 力 减 退 ; 继 而 鼓 膜 增 厚, 鼓 室 内 化 脓, 随 着 脓 液 增 多 而 压 力 增 加, 导 致 耳 痛, 鼓 膜 穿 孔 前 为 博 动 性 痛 或 刺 痛 鼓 膜 穿 孔 流 脓 后 耳 痛 可 减 轻 有 全 身 症 状, 儿 童 较 重 鼓 膜 穿 孔 后 全 身 症 状 可 减 轻 治 疗 : 及 早 应 用 足 量 抗 菌 素 控 制 感 染, 局 部 用 药 : 不 同 时 期 用 不 同 药 物 滴 耳, 鼓 膜 穿 孔 时 吸 脓, 治 疗 原 发 病 如 鼻 咽 部 疾 病 急 性 化 脓 性 中 耳 炎 如 果 没 有 得 到 及 时 合 理 彻 底 治 疗, 经 6-8 周 后 仍 不 痊 愈, 就 演 变 成 慢 性 化 脓 性 中 耳 炎 鼓 膜 长 期 穿 孔, 耳 内 经 常 流 脓, 根 据 病 变 性 质, 可 分 为 单 纯 型 骨 瘤 型 和 胆 脂 瘤 型 十 晕 车 晕 船 晕 飞 机 晕 车 晕 船 晕 飞 机 为 晕 动 病 或 运 动 病, 它 是 指 乘 坐 交 通 工 具 时, 由 摇 摆 颠 簸 旋 转 变 速 运 动 等 因 素 使 人 体 内 耳 前 庭 器 感 受 到 过 度 运 动 刺 激, 从 而 产 生 过 量 生 物 电, 影 响 神 经 中 枢 而 出 现 的 冒 冷 汗 恶 心 呕 吐 头 晕 等 症 状 群 确 切 地 讲 不 是 通 常 意 义 上 的 疾 病, 而 仅 仅 是 敏 感 机 体 对 超 限 刺 激 的 应 急 反 应, 是 一 种 人 体 空 间 定 位 障 碍 正 常 人 体 空 间 的 平 衡 由 视 觉 本 体 感 觉 及 前 庭 迷 路 感 觉 的 相 互 协 调 与 配 合 来 实 现, 而 前 庭 迷 路 感 觉 起 主 导 作 用 内 耳 前 庭 器 是 人 体 平 衡 感 受 器 官, 椭 园 囊 斑 球 囊 斑 感 受 静 止 和 直 线 ( 水 平 或 垂 直 ) 变 速 运 动 的 刺 激, 半 规 管 壶 腹 嵴 感 受 旋 转 ( 角 ) 变 速 度 运 动 的 刺 激 当 我 们 乘 坐 的 交 通 工 具 作 直 线 变 速 运 动, 如 汽 车 启 动 加 减 速 刹 车 船 舶 晃 动 颠 簸, 电 梯 和 飞 机 升 降 时, 这 些 刺 激 使 前 庭 内 的 椭 园 囊 斑 和 球 囊 斑 毛 细 胞 受 刺 激 而 产 生 形 变 放 电, 向 中 枢 传 递 并 感 知 作 旋 转 变 速 运 动, 如 汽 车 转 弯, 飞 机 作 园 周 运 动 时, 角 加 速 度 作 用 于 两 侧 内 耳 相 应 的 半 规 管, 使 双 侧 半 规 管 壶 腹 嵴 内 毛 细 胞 受 刺 激 弯 曲 形 变 产 生 正 负 相 反 的 电 位, 这 些 神 经 末 稍 的 兴 奋 或 抑 制 性 电 信 号 通 过 前 庭 神 经 传 向 中 枢 并 感 知 每 个 人 对 这 些 刺 激 的 强 度 和 时 间 的 耐 受 性 有 一 个 限 度, 在 此 限 度 和 时 间 内 人 们 不 会 产 生 不 良 反 应, 超 过 了 这 个 限 度 就 要 出 现 运 动 病 症 状, 这 个 限 度 就 是 致 晕 阈 值 每 个 人 的 致 晕 阈 值 不 同, 所 以 在 相 同 的 客 观 条 件 下, 只 有 少 数 致 晕 阈 值 低 的 人 才 出 现 晕 动 病 症 状 眩 晕 是 前 庭 受 刺 激 产 生 的 症 状, 冒 冷 汗 恶 心 呕 吐 等 症 状 是 因 为 前 庭 神 经 与 植 物 神 经 关 系 密 切, 晕 动 病 的 发 生 还 有 其 他 诱 发 因 素 : 视 觉 体 质 虚 弱 精 神 状 态 ( 情 绪 紧 张 睡 眠 不 足 过 度 疲 劳 过 饥 过 饱 ) 客 观 环 境 ( 高 温 高 湿 通 风 不 良, 噪 声 不 良 气 味 ) 等 有 些 晕 车 的 人 能 开 车 而 不 能 乘 车, 是 因 为 前 庭 神 经 属 于 低 级 中 枢, 受 大 脑 皮 质 高 级 中 枢 影 响, 当 晕 车 的 人 开 车 时, 注 意 力 高 度 集 中, 大 脑 皮 质 高 级 中 枢 高 度 兴 奋 对 前 庭 系 统 产 生 抑 制 作 用, 前 庭 神 经 系 统 的 兴 奋 降 低, 致 晕 阈 值 相 对 升 高, 自 然 就 不 会 晕 车 了 目 前 晕 动 病 没 有 根 治 或 治 愈 方 法, 现 有 的 各 种 防 治 措 施 只 能 暂 时 缓 解 症 状 或 延 缓 它 的 发 生 最 好 是 避 免 或 离 开 能 引 起 该 病 的 环 境 ; 常 晕 车 者 在 乘 车 前 可 服 镇 静 止 吐 药 ; 不 宜 过 饱 或 过 饥 不 宜 过 劳, 睡 眠 要 充 足 乘 车 时 尽 可 能 坐 在 汽 车 的 前 部, 以 减 轻 颠 簸 ; 打 开 车 窗 使 通 气 良 好 ; 闭 目, 以 减 轻 头 部 震 动 和 眼 睛 视 物 飞 逝 而 引 起 头 晕 加 重 ; 平 时 应 加 强 锻 炼, 增 强 体 质 尤 其 旋 转 椅 秋 千 俯 虎 荡 船 等 运 动, 可 增 强 前 庭 适 应 刺 激 的 能 力, 提 高 前 庭 器 官 的 耐 受 性, 达 到 避 免 或 减 轻 运 动 病 症 状 的 目 的

89 问 题 思 考 1 分 析 光 线 进 入 眼 内 转 化 成 视 觉 冲 动 所 经 过 的 解 剖 路 径? 依 次 经 过 的 这 些 结 构 中 发 生 哪 些 病 变 后 会 引 起 失 明? 2 看 近 物 或 远 物 时, 晶 状 体 和 瞳 孔 如 何 调 节 使 物 象 正 好 落 在 视 网 膜 上? 3 运 用 所 学 视 器 的 解 剖 学 知 识, 试 解 释 近 视 远 视 老 视 散 光 白 内 障 青 光 眼 沙 眼 斜 视 瞳 孔 缩 小 瞳 孔 散 大 夜 盲 色 盲 等 疾 病 与 何 结 构 有 关? 4 请 用 所 学 解 剖 学 学 解 释 为 什 么 看 书 久 了 眼 睛 疲 劳, 停 下 来 看 远 方 景 物, 眼 睛 就 能 得 到 休 息 5 为 什 么 婴 幼 儿 比 成 人 容 易 在 咽 喉 发 炎 后 之 后 患 中 耳 炎? 中 耳 炎 可 能 波 及 那 些 结 构? 6 声 波 可 经 哪 些 结 构 传 入 内 耳 感 受 器? 罗 刚

90 实 验 项 目 十 四 神 经 系 统 总 论 脊 神 经 目 的 要 求 1. 掌 握 神 经 系 统 的 组 成 及 神 经 系 统 各 部 存 在 的 部 位 相 互 关 系 2. 掌 握 脊 神 经 与 脊 髓 节 段 的 关 系 构 成 分 部 纤 维 成 份 3. 掌 握 颈 丛 的 组 成 位 置 皮 支 的 浅 出 部 位 及 分 布 概 况 ; 掌 握 膈 神 经 的 组 成 行 径 和 分 布 4. 掌 握 臂 丛 的 组 成 和 位 置 掌 握 正 中 神 经 尺 神 经 桡 神 经 的 发 起 行 径 分 布 概 况 掌 握 肌 皮 神 经 腋 神 经 胸 长 神 经 胸 背 神 经 分 布 了 解 正 中 神 经 尺 神 经 桡 神 经 和 腋 神 经 损 伤 后 运 动 及 感 觉 障 碍 的 临 床 表 现 概 况 ( 限 临 床 医 学 类 专 业 ) 5. 掌 握 胸 神 经 前 支 分 布 规 律 6. 掌 握 腰 丛 的 组 成 与 位 置 ; 掌 握 股 神 经 和 闭 孔 神 经 的 行 径 及 其 分 布 情 况 ( 限 临 床 医 学 类 专 业 ) 7. 掌 握 骶 丛 的 组 成 掌 握 坐 骨 神 经 的 发 起 行 径 分 支 和 分 布, 了 解 其 常 见 变 异 ; 掌 握 胫 神 经 的 行 径 皮 支 分 布 区 及 所 支 配 的 肌 群 ; 掌 握 腓 总 神 经 的 行 径 腓 浅 腓 深 神 经 的 分 布 ; 了 解 臀 上 下 神 经 股 后 皮 神 经 和 阴 部 神 经 的 分 布 ( 限 临 床 医 学 类 专 业 ) 重 点 1. 脊 神 经 的 构 成 颈 丛 臂 丛 腰 丛 骶 丛 的 构 成, 各 丛 主 要 的 分 支 分 布 难 点 1. 脊 神 经 分 布 与 功 能, 损 伤 后 可 能 出 现 的 表 现, 从 出 现 的 神 经 功 能 障 碍 推 断 受 损 神 经 实 验 准 备 1. 影 像 资 料 : 神 经 系 统 ( 脊 神 经 ) 2. 标 本 : 原 位 脊 髓 ( 脊 髓 带 椎 骨 标 本 示 脊 神 经 根 椎 间 孔 脊 神 经 分 支 ), 颈 丛 及 臂 丛 组 成 标 本, 离 体 上 下 肢 神 经 标 本, 肋 间 神 经 标 本, 纵 隔 ( 显 露 膈 神 经 迷 走 神 经 膈 肌 ), 腰 丛 骶 丛 位 置 及 组 成 标 本, 坐 骨 神 经 股 神 经 及 其 分 支 标 本, 会 阴 及 大 腿 内 侧 区 ( 示 阴 部 神 经 和 闭 孔 神 经 ) 3. 模 型 : 神 经 系 统 概 观 模 型, 脊 神 经 的 构 成, 颈 丛 臂 丛 与 分 支 分 布, 纵 隔 实 验 内 容 一 神 经 系 统 的 分 部 在 神 经 系 统 概 观 模 型 上 观 察 脑 和 脊 髓 构 成 中 枢 神 经 系 统, 受 骨 骼 的 保 护 脑 神 经 和 脊 神 经 构 成 周 围 神 经 系 统, 分 别 连 于 脑 和 脊 髓 周 围 神 经 以 神 经 干 的 形 式 分 布 到 身 体 各 部, 含 运 动 和 感 觉 纤 维 成 份 每 一 条 脊 神 经 都 是 混 合 性 神 经, 其 运 动 和 感 觉 纤 维 在 外 观 上 无 法 分 辨, 但 是 到 达 各 部 皮 肤 的 小 分 支 ( 称 为 皮 支 ) 主 要 为 感 觉 神 经 还 可 根 据 其 功 能 和 分 布 将 周 围 神 经 分 为 内 脏 神 经 和 躯 体 神 经 ( 此 部 分 可 由 老 师 示 教 ) 二 脊 神 经 的 构 成 脊 神 经 与 脊 髓 相 连, 共 31 对 计 颈 神 经 8 对, 胸 神 经 12 对, 腰 神 经 5 对, 骶 神 经 5 对 和 尾 神 经 1 对 脊 神 经 分 布 于 躯 干 和 四 肢 先 观 察 脊 神 经 构 成 模 型 再 观 察 对 应 标 本 ( 示 教 ) 在 模 型 和 标 本 上 可 见 脊 神 经 通 过 神 经 根 与 脊 髓 相 连 接 前 根 的 根 丝 发 自 脊 髓 前 外 侧 沟, 后 根 的 根 丝 从 后 外 侧 沟 进 入 脊 髓 前 后 根 根 丝 首 先 行 走 在 椎 管 内 蛛 网 膜 下 隙 中, 相 邻 的 多 条 神 经 根 汇 合 后 ( 一 个 脊 髓 节 段 的 神 经 根 汇

91 合 成 一 条 ) 依 次 穿 过 蛛 网 膜 进 入 硬 膜 下 隙 穿 过 硬 脊 膜 进 入 硬 膜 外 隙 ( 硬 脊 膜 包 绕 神 经 根 与 神 经 外 膜 相 延 续 ) 在 椎 间 孔 处, 前 后 根 合 并 后 再 分 支 离 开 椎 间 孔, 此 外 可 见 脊 神 经 节, 位 于 后 根, 为 初 级 感 觉 神 经 元 胞 体 聚 集 而 成, 其 中 枢 突 构 成 了 后 根 脊 神 经 主 要 的 分 支 有 : 前 支, 粗 大, 走 向 脊 柱 的 前 外 侧 ; 后 支, 向 后 穿 过 横 突 间 软 组 织 分 布 到 躯 干 背 部 中 线 两 侧 的 肌 和 皮 肤 ; 脊 膜 支, 较 细 小, 从 椎 间 孔 返 回 入 椎 管 分 布 到 脊 膜 及 椎 管 内 血 管 ( 在 普 通 标 本 上 难 以 见 到 ); 交 通 支, 连 接 交 感 干 ( 详 见 项 目 内 脏 神 经 ) 脊 神 经 前 根 是 由 脊 髓 前 角 躯 体 运 动 神 经 元 和 侧 角 内 脏 运 动 神 经 元 发 出 的 轴 突 ( 周 围 突 ) 所 构 成 后 根 由 脊 神 经 节 内 的 初 级 躯 体 感 觉 神 经 元 发 出 的 轴 突 ( 中 枢 突 ) 所 构 成 颈 腰 骶 部 的 脊 神 经 的 前 支 分 别 构 成 神 经 丛 ( 颈 丛 臂 丛 腰 丛 和 骶 丛 ); 胸 部 的 脊 神 经 前 支 呈 节 段 性 分 布 所 有 脊 神 经 后 支 呈 节 段 性 分 布 到 脊 柱 区 的 肌 和 皮 肤, 不 必 作 详 细 观 察 三 颈 丛 在 颈 部 结 构 标 本 上, 翻 开 胸 锁 乳 突 肌, 观 察 第 1-4 颈 神 经 前 支 组 成 的 颈 丛 及 发 出 的 分 支 : 1 皮 支 : 可 在 颈 部 模 型 上 观 察 多 数 经 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 中 点 ( 神 经 点 ) 穿 出 深 筋 膜, 向 上 前 下 各 方 向 行 走 至 浅 层 依 次 辨 认 枕 小 神 经 耳 大 神 经 颈 横 神 经 锁 骨 上 神 经 2 膈 神 经 : 在 颈 丛 模 型 纵 隔 模 型 和 纵 隔 标 本 上 观 察 为 混 合 性 神 经, 由 颈 丛 发 出, 向 下 经 前 斜 角 肌 表 面, 至 颈 根 部 经 锁 骨 下 动 静 脉 之 间 进 入 胸 腔, 经 肺 根 前 方 贴 心 包 两 侧 下 行 达 膈 肌, 该 神 经 分 支 支 配 膈 肌 的 运 动, 并 分 支 到 心 包 胸 膜, 右 膈 神 经 尚 至 肝 胆, 传 导 其 感 觉 冲 动 3 舌 下 神 经 袢 : 常 位 于 颈 内 静 脉 浅 面 由 舌 下 神 经 降 支 与 第 2 3 颈 神 经 分 支 组 成 ( 临 床 医 学 专 业 由 老 师 示 教, 其 它 各 专 业 不 作 要 求 ) 四 臂 丛 由 第 5-8 颈 神 经 前 支 与 第 1 胸 神 经 前 支 组 成 先 在 颈 上 肢 深 层 标 本 和 腋 窝 标 本 上 观 察 臂 丛 的 构 成 及 位 置 此 丛 上 部 位 于 前 中 斜 角 肌 之 间, 在 翻 开 前 斜 角 肌 的 标 本 上 可 见 第 5~8 颈 神 经 与 第 1 胸 神 经 前 支 构 成 的 5 个 根, 在 锁 骨 中 段 上 方,5 个 根 再 编 织 成 为 3 个 干, 由 上 而 下 为 上 干 中 干 和 下 干 ; 各 干 各 自 再 分 为 前 后 两 股,6 个 股 经 锁 骨 中 点 后 进 入 腋 窝, 在 腋 腔 内 围 绕 腋 动 脉 构 成 3 束 在 腋 腔 内 先 找 到 腋 动 脉, 依 据 方 位 辨 认 各 束 其 中 位 于 腋 动 脉 外 侧 的 为 外 侧 束 ; 在 腋 动 脉 内 侧 的 为 内 侧 束 ; 腋 动 脉 后 方 的 为 后 束 在 上 肢 标 本 上 辨 认 臂 丛 3 束 的 主 要 分 支 : 1 肌 皮 神 经 : 自 外 侧 束 发 出, 穿 喙 肱 肌, 分 支 支 配 喙 肱 肌 肱 二 头 肌 和 肱 肌, 其 终 支 为 前 臂 外 侧 皮 神 经 2 正 中 神 经 : 此 神 经 由 外 侧 束 和 内 侧 束 各 发 一 根 汇 合 而 成 位 于 腋 动 脉 前 外 侧, 向 远 端 追 踪, 可 见 此 神 经 伴 肱 动 脉 经 肱 二 头 肌 内 侧 沟 下 行 到 肘 窝, 并 穿 过 旋 前 圆 肌, 向 下 经 指 浅 深 屈 肌 之 间, 最 后 经 腕 横 韧 带 深 面 达 手 掌 部 正 中 神 经 在 臂 部 没 有 分 支, 在 前 臂 分 支 支 配 前 臂 前 肌 群 ( 肱 桡 肌 尺 侧 腕 屈 肌 指 深 屈 肌 尺 侧 半 除 外 ) 正 中 神 经 的 终 支 为 3 支 指 掌 侧 总 神 经, 它 们 在 手 掌 部 发 出 返 支 支 配 鱼 际 肌 ( 拇 收 肌 除 外 ) 和 1 2 蚓 状 肌 皮 支 分 布 于 手 掌 掌 心 和 鱼 际 区 皮 肤 以 及 桡 侧 半 和 桡 侧 三 个 半 指 掌 侧 皮 肤 及 这 三 个 半 指 中 节 与 远 节 指 背 的 皮 肤 在 活 体 上 触 摸 肱 二 头 肌 内 侧 沟 肘 窝, 辨 认 掌 外 侧 纹, 在 手 掌 划 出 正 中 神 经 皮 支 分 布 范

92 围 3 尺 神 经 : 在 尺 骨 鹰 嘴 和 肱 骨 内 上 髁 之 间 可 见 一 粗 大 的 神 经, 即 为 尺 神 经, 向 上 追 踪 可 见 其 发 自 内 侧 束, 在 臂 部 行 经 正 中 神 经 内 侧, 无 分 支 过 尺 神 经 沟 后, 行 经 于 肘 关 节 内 侧 穿 过 尺 侧 腕 屈 肌 的 起 点, 进 入 前 臂 伴 尺 动 脉 内 侧 下 行 尺 神 经 在 前 臂 分 发 出 肌 支 支 配 尺 侧 腕 屈 肌 指 深 屈 肌 尺 侧 半 主 干 继 续 下 行 达 腕 上 方 处 发 出 手 背 支, 绕 前 臂 远 端 内 侧 缘 达 手 背 侧, 分 布 于 手 背 尺 侧 半 及 尺 侧 二 个 半 指 近 背 侧 皮 肤 尺 神 经 终 支 至 手 掌 部 分 为 深 浅 两 支 : 深 支 : 支 配 小 鱼 际 肌 拇 收 肌 第 3 4 蚓 状 肌 和 全 部 骨 间 肌 浅 支 : 沿 手 掌 面 下 行, 分 布 于 小 鱼 际 区 皮 肤 尺 侧 半 和 尺 侧 一 个 半 指 掌 侧 及 此 一 个 半 指 中 节 与 远 节 指 背 的 皮 肤 相 互 间 触 摸 尺 神 经 沟 内 的 尺 神 经, 在 手 部 画 出 尺 神 经 皮 支 的 分 布 范 围 4 臂 内 侧 皮 神 经 及 前 臂 内 侧 皮 神 经 : 此 二 皮 神 经 均 发 自 内 侧 束, 可 在 腋 动 脉 和 腋 静 脉 之 间 寻 找 它 们 分 别 分 布 于 臂 内 侧 皮 肤 和 前 臂 内 侧 区 皮 肤 5 腋 神 经 : 由 后 束 发 出, 在 腋 腔 后 壁 处 可 见 腋 神 经 伴 旋 肱 后 动 脉 向 后 穿 四 边 孔, 绕 肱 骨 外 科 颈 分 支 入 三 角 肌 和 小 圆 肌, 并 有 皮 支 分 布 于 三 角 肌 区 及 臂 上 份 外 侧 部 皮 肤 6 桡 神 经 : 亦 由 后 束 发 出, 此 神 经 较 粗 大, 发 出 后 即 与 肱 深 动 脉 伴 行, 经 肱 三 头 肌 长 头 与 内 侧 头 之 间 沿 桡 神 经 沟 行 向 外 下 方 达 肱 骨 外 上 髁 前 方, 沿 途 发 出 肌 支 支 配 肱 三 头 肌 肱 桡 肌 和 桡 侧 腕 长 伸 肌 ; 皮 支 分 布 于 臂 及 前 臂 后 部 皮 肤 ; 主 干 行 至 肱 肌 与 肱 桡 肌 之 间 分 为 深 浅 两 终 支 浅 支 : 分 布 于 手 背 桡 侧 半 及 桡 侧 二 个 半 指 近 节 背 侧 皮 肤 深 支 : 分 支 支 配 前 臂 前 肌 群 在 骨 架 上 复 习 肱 骨 桡 神 经 沟, 在 手 部 画 出 桡 神 经 皮 支 分 布 范 围 以 上 诸 神 经 都 是 臂 丛 至 上 肢 的 分 支 臂 丛 于 锁 骨 上 下 部 还 有 许 多 分 支, 则 不 一 一 追 认, 它 们 当 中 与 临 床 关 系 较 为 密 切 的 是 胸 长 神 经 和 胸 背 神 经 7 胸 长 神 经 : 起 自 臂 丛 根 部, 经 臂 丛 与 腋 动 脉 后 方 入 腋 腔, 沿 前 锯 肌 表 面 下 降, 分 支 支 配 该 肌 8 胸 背 神 经 : 起 自 臂 丛 后 束, 沿 肩 胛 下 肌 前 面, 相 当 于 肩 胛 骨 腋 缘 处 下 降, 分 布 至 背 阔 肌 五 胸 神 经 前 支 在 显 露 胸 后 壁 的 标 本 上 观 察 胸 神 经 在 穿 出 椎 间 孔 后, 除 第 1 和 第 12 胸 神 经 外, 均 不 成 丛 各 对 胸 神 经 前 支 均 行 走 于 相 应 的 肋 间 隙 内, 故 称 肋 间 神 经 第 12 胸 神 经 前 支 行 于 第 12 肋 下 缘 称 肋 下 神 经 肋 间 神 经 在 肋 间 隙 内 与 肋 间 后 动 脉 静 脉 伴 行, 神 经 位 于 最 下 方, 行 走 于 上 一 肋 骨 下 缘 的 内 侧 面 ( 肋 沟 处 ), 肋 间 内 肌 和 肋 间 最 内 肌 之 间 分 支 分 布 于 胸 壁 肌 与 皮 肤 主 要 分 支 有 外 侧 皮 支 和 前 皮 支 下 5 对 肋 间 神 经 和 肋 下 神 经 除 分 布 于 相 应 的 肋 间 肌 和 皮 肤 外, 还 继 续 向 前 下 行 达 腹 前 壁 于 腹 前 外 侧 壁 可 见 它 们 行 于 腹 横 肌 与 腹 内 斜 肌 之 间, 最 后 穿 腹 直 肌 前 鞘 到 达 腹 前 壁 皮 肤, 沿 途 发 出 分 支 至 腹 前 外 侧 壁 的 肌 与 皮 肤, 并 具 有 明 显 的 节 段 性 ( 图 ) 肋 间 神 经 皮 支 的 重 叠 分 布 特 点 也 最 为 明 显, 即 一 条 肋 间 神 经 皮 支 所 分 布 的 区 域 也 接 受 相 邻 上 下 两 条 神 经 的 分 布 在 自 身 的 躯 干 前 外 侧 壁 标 出 各 条 肋 间 神 经 分 布 范 围 六 腰 丛 腰 丛 由 胸 12 前 支 的 一 部 分 腰 1 至 腰 3 的 前 支 及 腰 4 前 支 的 一 部 分 构 成 在 显 露 腹 后 壁 的 标 本 上 观 察 翻 开 腰 大 肌, 于 腰 椎 横 突 前 方 可 见 腰 丛 ( 其 组 成 不 予 追 认 )

93 第 4 腰 神 经 前 支 的 一 部 分 和 第 5 腰 神 经 前 支 组 成 腰 骶 干 加 入 骶 丛 ( 此 干 可 在 骶 骨 岬 两 侧 找 到 ) 观 察 腰 丛 的 分 支 髂 腹 下 神 经 ( 略 ) 髂 腹 股 沟 神 经 ( 略 ) 生 殖 股 神 经 ( 略 ) 股 外 侧 皮 神 经 : 可 在 髂 前 上 棘 下 方 与 大 腿 外 侧 找 到 股 神 经 : 在 股 前 内 侧 区 神 经 血 管 标 本 上 观 察 股 神 经 是 腰 丛 最 大 的 分 支, 此 神 经 由 腰 大 肌 的 外 侧 缘 穿 出 后, 沿 腰 大 肌 与 髂 肌 之 间 下 降, 经 腹 股 沟 韧 带 深 面 股 动 脉 的 外 侧 行 至 股 前 部, 在 股 部 的 分 支 有 :1 肌 支 : 分 支 入 股 四 头 肌 和 缝 匠 肌 ;2 前 皮 支 : 分 布 于 大 腿 前 部 的 皮 肤 ;3 隐 神 经 : 为 股 神 经 终 支, 亦 为 皮 支, 自 股 神 经 发 出 后 在 股 部 伴 股 动 脉 下 降, 经 收 肌 管 到 膝 关 节 内 侧 穿 出 至 皮 下 ( 伴 大 隐 静 脉 ) 下 行 至 小 腿 前 内 侧 面, 最 后 达 足 内 侧 缘, 分 支 分 布 于 小 腿 前 内 侧 面 及 足 内 侧 缘 皮 肤 闭 孔 神 经 : 在 盆 腔 矢 状 切 面 连 有 下 肢 的 标 本 上 观 察 自 腰 大 肌 内 侧 缘 穿 出 后, 沿 小 骨 盆 侧 壁 下 行, 与 闭 孔 动 脉 一 道 穿 闭 膜 管 至 大 腿 内 侧, 分 为 前 后 两 支, 支 配 股 内 侧 肌 群 和 闭 孔 外 肌 七 骶 丛 骶 丛 由 腰 4 前 支 大 部 分 腰 5( 构 成 腰 骶 干 ) 及 所 有 骶 神 经 前 支 构 成 在 盆 腔 矢 状 切 并 连 有 下 肢 的 标 本 上 观 察 第 1~4 骶 神 经 前 支 由 骶 前 孔 穿 出, 第 5 骶 神 经 前 支 和 尾 神 经 前 支 经 骶 管 裂 孔 出 骶 管, 它 们 在 盆 腔 后 壁 梨 状 肌 前 方 与 腰 骶 干 共 同 组 成 骶 丛 根 据 下 面 描 述 特 点 寻 找 骶 丛 的 分 支 : 1 臀 上 和 臀 下 神 经 : 在 臀 部, 翻 开 臀 大 肌 和 臀 中 肌, 可 见 此 2 神 经 分 别 经 梨 状 肌 上 孔 和 下 孔 穿 出 臀 下 神 经 入 臀 大 肌 支 配 该 肌 ; 臀 上 神 经 行 于 臀 中 小 肌 之 间 并 支 配 此 2 肌 及 阔 筋 膜 张 肌 2 阴 部 神 经 : 与 臀 下 神 经 同 出 梨 状 肌 下 孔, 随 后 绕 过 坐 骨 棘 进 入 坐 骨 小 孔, 沿 坐 骨 肛 门 窝 侧 壁, 分 数 支 至 肛 管 会 阴 部 及 外 生 殖 器 3 股 后 皮 神 经 : 不 必 细 找 4 坐 骨 神 经 : 此 神 经 为 骶 丛 的 最 大 分 支, 也 是 人 体 最 粗 大 的 一 支 神 经 经 梨 状 肌 下 孔 穿 出 后 ( 此 处 个 体 差 异 大, 部 分 分 两 支 穿 梨 状 肌 上 下 孔 或 其 中 一 支 穿 梨 状 肌 纤 维 ), 行 经 坐 骨 结 节 与 股 骨 大 转 子 之 间 下 行 至 股 后 部, 发 出 分 支 支 配 大 腿 后 群 肌 于 腘 窝 上 角 处, 分 为 2 终 支 ( 分 支 部 位 个 体 差 异 大, 少 数 人 分 支 部 位 高 达 臀 部 穿 梨 状 肌 处 ):1 胫 神 经 : 经 下 行 至 小 腿 后 部, 伴 胫 后 动 脉, 经 小 腿 后 面 深 浅 两 层 肌 间 下 行, 并 发 出 分 支 支 配 小 腿 后 群 肌 主 干 经 内 踝 与 跟 结 节 之 间 进 入 足 底, 分 为 内 外 侧 2 支, 分 别 称 为 足 底 内 外 侧 神 经, 分 布 于 足 底 的 肌 和 皮 肤 2 腓 总 神 经 : 沿 股 二 头 肌 内 侧 缘 向 外 下 行, 绕 过 腓 骨 颈 外 侧, 穿 腓 骨 长 肌 分 为 腓 深 和 腓 浅 神 经 腓 深 神 经 由 腓 总 神 经 分 出 后, 伴 胫 前 动 脉, 在 小 腿 前 群 肌 间 下 行, 分 支 支 配 小 腿 前 群 肌 和 足 背 肌 腓 浅 神 经 行 于 腓 骨 长 短 肌 之 间, 分 支 支 配 腓 骨 长 短 肌 主 干 向 下, 于 小 腿 外 侧 面 中 下 1/3 交 界 处 穿 出 深 筋 膜, 分 布 于 小 腿 外 侧 面 足 背 趾 背 的 皮 肤 观 察 时 特 别 要 注 意 其 绕 腓 骨 颈 处, 该 处 易 于 损 伤 在 活 体 上 标 出 坐 骨 神 经 干 的 体 表 投 影 临 床 联 系

94 一 周 围 神 经 损 伤 与 修 复 周 围 神 经 损 伤 指 的 是 各 种 原 因 导 致 的 周 围 神 经 纤 维 的 损 伤 损 伤 因 素 有 外 伤 肿 块 或 异 物 压 迫 医 源 性 损 伤 中 毒 等 损 伤 类 型 包 括 压 榨 撕 脱 横 断 神 经 细 胞 是 高 度 分 化 的 细 胞, 基 本 上 不 具 有 进 一 步 分 化 和 再 生 的 能 力, 因 而 一 般 认 为, 中 枢 神 经 不 能 再 生 但 是, 周 围 神 经 干 ( 神 经 的 突 起 ) 损 伤 后 是 可 以 再 生 的, 再 生 的 效 果 与 损 伤 的 性 质 损 伤 的 程 度 损 伤 后 的 修 复 措 施 有 密 切 的 关 系 修 复 周 围 神 经 损 伤 的 基 本 原 则 是 解 除 病 因 保 护 神 经 元 胞 体 恢 复 神 经 纤 维 的 完 整 性 加 强 功 能 锻 炼 神 经 端 - 端 吻 合 术 是 修 复 神 经 横 断 损 伤 的 常 规 手 术, 也 用 于 断 肢 再 植 术 中 术 中 将 横 断 神 经 远 近 端 的 神 经 外 膜 或 束 膜 缝 合 起 来, 损 伤 近 端 的 轴 突 在 一 定 的 条 件 下 会 生 长 出 新 的 突 起 ( 先 决 条 件 是 神 经 元 胞 体 存 活 ), 突 起 的 最 前 端 部 分 称 之 为 生 长 锥 生 长 锥 不 断 向 前 生 长 延 长, 通 过 吻 合 口, 长 入 到 远 端 的 内 膜 管, 直 至 到 达 靶 器 官 内 膜 管 指 的 是 损 伤 远 端 神 经 纤 维 变 性 崩 解, 原 有 的 轴 浆 被 清 除, 雪 旺 氏 细 胞 ( 周 围 神 经 胶 质 细 胞 ) 大 量 增 生, 沿 基 膜 排 列 而 形 成 的 条 索 状 细 胞 带 二 颈 丛 局 部 阻 滞 部 位 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 中 点, 为 颈 丛 皮 支 浅 出 深 筋 膜 处 三 肱 骨 中 段 骨 折 易 损 伤 桡 神 经 桡 神 经 沟 位 于 肱 骨 中 段 背 侧, 桡 神 经 在 此 处 贴 近 肱 骨 下 行 桡 神 经 此 处 损 伤 会 导 致 前 臂 后 群 肌 的 瘫 痪 和 其 皮 支 分 配 区 域 的 麻 木, 主 要 表 现 为 手 腕 下 垂 前 臂 旋 后 障 碍 前 臂 背 侧 手 背 桡 侧 三 个 半 手 指 麻 木, 以 虎 口 区 最 为 明 显 四 肱 骨 外 科 颈 骨 折 或 不 恰 当 地 使 用 腋 杖 可 损 伤 腋 神 经 腋 神 经 从 臂 丛 后 束 发 出 后, 伴 旋 肱 后 动 脉 穿 四 边 孔, 绕 肱 骨 外 科 颈 外 面 到 达 肩 后 区 进 入 三 角 肌 深 面, 支 配 三 角 肌 及 小 圆 肌, 感 觉 支 分 布 于 肩 外 侧 部 和 肩 关 节 囊 因 此 四 边 孔 综 合 征 也 会 出 现 类 似 表 现 : 肩 部 乏 力 肩 关 节 外 展 和 后 伸 障 碍, 肩 外 侧 皮 肤 麻 木 严 重 时 会 有 三 角 肌 萎 缩 肩 塌 陷 五 定 位 脊 髓 损 伤 平 面 麻 醉 平 面 根 据 胸 神 经 前 支 节 段 性 分 布 特 点, 临 床 借 此 定 位 脊 髓 损 伤 平 面 麻 醉 平 面 : 胸 骨 角 平 面 为 第 2 胸 神 经 前 支 支 配 ; 乳 头 平 面 为 第 4 胸 神 经 前 支 支 配 ; 剑 胸 结 合 平 面 为 第 6 胸 神 经 前 支 支 配 ; 脐 平 面 为 第 10 胸 神 经 前 支 支 配 ; 脐 与 耻 骨 联 合 中 点 平 面 为 第 12 胸 神 经 前 支 支 配 六 梨 状 肌 与 坐 骨 神 经 的 关 系 以 及 梨 状 肌 综 合 征 的 解 剖 基 础 因 梨 状 肌 先 天 性 异 常 损 伤 或 炎 症 刺 激 致 梨 状 肌 痉 挛 牵 拉 压 迫 坐 骨 神 经 而 产 生 的 各 种 临 床 表 现 称 梨 状 肌 综 合 征 坐 骨 神 经 一 般 穿 梨 状 肌 下 孔 进 入 臀 部, 但 存 在 有 坐 骨 神 经 穿 梨 状 肌 上 孔 穿 梨 状 肌 纤 维 等 各 种 差 异 梨 状 肌 损 伤, 局 部 充 血 肿 胀 粘 连 瘢 痕 形 成 等 病 理 变 化 可 压 近 坐 骨 神 经, 产 生 疼 痛 压 痛 放 射 痛 如 患 者 无 腰 部 症 状, 说 明 坐 骨 神 经 痛 很 可 能 由 梨 状 肌 病 变 引 起

95 病 例 分 析 一 退 休 老 人, 在 玩 门 球 时 不 慎 被 别 人 用 球 棒 击 中 其 左 小 腿 外 上 方 伤 处 疼 痛 剧 烈, 左 腿 无 力, 诉 其 左 腿 外 侧 及 足 背 麻 木, 不 能 背 屈 其 左 足 和 足 趾 检 查 发 现 患 者 左 下 肢 呈 跨 阈 步 ( 行 走 时 左 足 抬 得 很 高, 落 地 迅 速 ) 左 腓 骨 头 颈 处 肌 紧 张, 左 下 肢 外 侧 远 端 和 足 背 感 觉 缺 失 下 肢 X 光 片 报 告 腓 骨 颈 骨 折 初 步 诊 断 为 腓 骨 颈 骨 折 和 腓 总 神 经 损 伤 分 析 : 左 小 腿 外 侧 及 足 背 皮 肤 为 腓 总 神 经 分 支 支 配 趾 不 能 屈, 说 明 趾 长 伸 肌 麻 痹, 此 肌 为 腓 深 神 经 支 配 ; 左 下 肢 呈 跨 越 步, 是 因 为 踝 关 节 不 能 屈, 走 路 时 足 尖 易 着 地, 因 而 患 者 会 通 过 抬 高 下 肢 防 止 足 尖 着 地, 所 以 跨 越 步 是 因 踝 关 节 不 能 屈 所 引 起 的 屈 踝 的 肌 包 括 胫 骨 前 肌 趾 长 伸 肌 等, 为 腓 深 神 经 支 配 以 上 表 现 加 上 受 伤 部 位 受 伤 局 部 的 肌 紧 张 可 推 断 为 腓 总 神 经 损 伤 X 光 片 报 告 进 一 步 证 实 了 腓 骨 颈 骨 折, 为 诊 断 腓 总 神 经 损 伤 提 供 了 佐 证 腓 骨 颈 骨 折 或 胫 骨 骨 折 固 定 不 当 易 造 成 腓 总 神 经 损 伤, 小 腿 上 端 外 侧 外 伤 亦 可 造 成 腓 总 神 经 撞 击 综 合 征 腓 总 神 经 在 腓 骨 头 后 面 向 下 行 走, 紧 贴 骨 膜 绕 过 腓 骨 颈 进 入 腓 骨 肌 上 管, 在 管 内 分 为 腓 浅 和 腓 深 和 膝 返 神 经 因 此 在 腓 骨 颈 处 的 各 类 损 伤 均 易 伤 及 腓 总 神 经 主 要 表 现 为 小 腿 外 侧 和 足 部 皮 肤 感 觉 减 退 严 重 时 有 足 下 垂 跨 阈 步 马 蹄 内 翻 足 畸 形 ( 小 腿 外 侧 群 肌 失 去 神 经 支 配 而 瘫 痪, 足 不 能 外 翻 ) 从 此 例 不 难 看 出, 熟 悉 的 解 剖 学 知 识 在 神 经 损 伤 定 位 诊 断 中 的 重 要 性 X 线 不 能 为 神 经 损 伤 提 供 直 接 诊 断 (X 线 CT MRI 均 不 能 分 辨 周 围 神 经 组 织 ), 神 经 损 伤 的 定 性 和 定 位 诊 断 主 要 依 赖 于 临 床 表 现 问 题 思 考 1 在 尺 侧 腕 屈 肌 两 头 之 间 有 一 增 厚 的 纤 维 带, 尺 神 经 在 纤 维 带 下 进 入 一 骨 性 纤 维 鞘 管, 在 此 管 道 内 易 受 卡 压, 产 生 肘 管 综 合 征 根 据 你 所 学 的 解 剖 学 知 识, 请 分 析 肘 管 综 合 征 可 能 的 临 床 表 现 2 总 结 手 的 神 经 支 配 3 总 结 髋 关 节 及 其 运 动 肌 的 神 经 支 配 4 单 条 肋 间 神 经 损 伤 后 难 于 作 出 准 确 的 诊 断, 为 什 么? 易 西 南

96 实 验 项 目 十 五 脑 神 经 目 的 要 求 1. 掌 握 动 眼 神 经 三 叉 神 经 面 神 经 外 展 神 经 舌 咽 神 经 迷 走 神 经 舌 下 神 经 的 行 程 2. 了 解 其 余 脑 神 的 行 程 重 点 1. 十 二 对 脑 神 经 的 名 称 行 程 分 支 分 布 损 伤 后 的 表 现 2, 第 Ⅲ Ⅴ VI Ⅶ Ⅸ Ⅹ Ⅻ 对 脑 神 经 难 点 1. 某 一 脑 神 经 分 支 损 伤 后 可 能 出 现 的 症 状 以 及 从 出 现 的 症 状 如 何 推 断 某 一 神 经 受 损 2. 与 脑 神 经 相 连 的 副 交 感 神 经 节 在 标 本 上 的 找 寻 及 其 纤 维 联 系 实 习 准 备 1. 录 相 资 料 : 脑 神 经 2. 标 本 : 颅 底 观 骨 标 本, 颞 骨 冠 状 位 切 开 标 本, 整 脑 ( 带 嗅 球 和 神 经 神 经 视 交 叉 ), 整 脑 干 ( 带 脑 神 经 根 ), 头 部 正 中 矢 状 切 开 标 本 ( 示 鼻 粘 膜, 嗅 丝 ), 眶 标 本 ( 显 露 眼 肌 眼 球 及 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 眼 神 经 Ⅵ 等 脑 神 经, 需 保 留 睫 状 神 经 节 及 睫 状 短 神 经 ), 面 侧 深 区 标 本 ( 显 露 三 叉 神 经 及 其 分 支, 包 括 与 之 相 连 副 交 感 神 经 节 ), 面 部 浅 层 标 本 ( 显 露 腮 腺 面 神 经 颅 外 段 的 分 支 与 ), 头 颈 侧 面 深 层 标 本 ( 显 露 后 4 对 脑 神 经 ), 显 露 迷 走 神 经 全 程 标 本 ( 喉 上 喉 返 神 经 迷 走 前 干 迷 走 后 干 和 鸦 爪 支 等 ) 3. 模 型 :12 对 脑 神 经 的 模 型, 内 脏 神 经 模 型, 耳 模 型 实 习 内 容 一 理 论 复 习 1 脑 神 经 12 对, 按 顺 序, 可 编 成 歌 决 : Ⅰ 嗅 Ⅱ 视 Ⅲ 动 眼,Ⅳ 滑 Ⅴ 叉 Ⅵ 外 展,Ⅶ 面 Ⅷ 听 Ⅸ 舌 咽, 迷 副 舌 下 全 记 完 2 注 意 脑 神 经 的 纤 维 成 份 特 点 : 感 觉 性 神 经 :Ⅰ Ⅱ Ⅷ 运 动 性 神 经 :Ⅲ Ⅳ Ⅵ Ⅺ Ⅻ 混 合 性 :Ⅴ Ⅶ Ⅸ Ⅹ 二 各 对 脑 神 经 观 察 1 嗅 神 经 (I) 嗅 神 经 为 感 觉 神 经, 司 嗅 觉 在 头 部 正 中 矢 状 切 开 标 本 上 观 察 嗅 粘 膜, 在 整 脑 标 本 上 观 察 嗅 球 及 嗅 束, 在 颅 底 骨 标 本 上 观 察 筛 孔 嗅 神 经 的 第 一 级 感 觉 神 经 元 胞 体 散 在 于 嗅 区 ( 上 鼻 甲 和 鼻 中 隔 上 部 的 粘 膜 ) 粘 膜 内, 为 双 极 神 经 元 ( 肉 眼 不 可 见 ), 周 围 突 分 布 到 粘 膜 内 感 受 气 味 分 子 的 刺 激, 中 枢 突 汇 合 成 20 余 条 嗅 丝 穿 筛 孔, 终 于 嗅 球 因 此, 所 见 到 的 嗅 丝 丛 其 纤 维 性 质 来 说 属 于 中 枢 神 经 2 视 神 经 (II) 视 神 经 为 感 觉 神 经 在 去 除 眶 上 壁 和 外 侧 壁 的 标 本 上, 可 见 在 眼 球 后 极 偏 内 侧 一 粗 大 的 神 经 出 眼 球 ( 注 意 神 经 与 眼 球 后 极 的 位 置 关 系 ), 经 视 神 经 管 入 颅 腔 续 于 视 交 叉, 此 即 视 神 经 ( 观 察 视 神 经 时 勿 将 周 围 的 眼 肌 和 眶 内 其 它 神 经 损 坏 ) 视 神 经 外 面 包 有 分 别 与 三 层 脑 膜 相 延 续 的 鞘 膜 第 一 极 感 觉 神 经 元 存 在 于 视 网 膜 中, 为 双 极 细 胞, 所 见 视 神 经 中 的 纤 维 实 为

97 视 网 膜 中 节 细 胞 的 中 枢 突 起 ( 参 见 教 材 及 组 织 胚 胎 学 相 关 内 容 ) 3 动 眼 神 经 (III) 动 眼 神 经 为 运 动 神 经, 含 有 躯 体 运 动 和 内 脏 运 动 纤 维 在 脑 干 标 本 上, 可 见 其 发 自 中 脑, 从 脚 间 窝 出 脑 在 去 除 眶 上 壁 和 外 侧 壁 的 标 本 上, 可 见 动 眼 神 经 穿 过 海 绵 窦 后, 经 眶 上 裂 入 眶 内, 分 为 上 下 2 支, 上 支 分 布 到 上 直 肌 和 上 睑 提 肌, 下 支 至 下 直 肌 内 直 肌 下 斜 肌 睫 状 神 经 节 : 为 副 交 感 神 经 节 在 外 直 肌 与 视 神 经 之 间,( 近 侧 ) 有 一 个 像 米 粒 大 小, 呈 扁 平 四 角 形 的 睫 状 神 经 节, 动 眼 神 经 的 副 交 感 纤 维 在 此 换 元 后 组 成 睫 状 短 神 经 入 眼 球 壁, 未 梢 分 布 到 瞳 孔 括 约 肌 和 睫 状 体 的 睫 状 肌 ( 见 教 材 图 ) 4 滑 车 神 经 (IV) 滑 车 神 经 为 运 动 神 经 在 脑 干 标 本 上 可 见 其 从 中 脑 背 面 下 丘 下 方 出 脑 绕 大 脑 脚 至 脑 干 腹 侧 在 去 除 眶 上 壁 和 外 侧 壁 的 标 本 上 见 其 穿 海 绵 窦 后 经 眶 上 裂 入 眶 内 可 先 找 到 上 斜 肌, 沿 上 斜 肌 上 缘 找 出 与 之 相 连 的 神 经, 此 神 经 即 滑 车 神 经, 它 为 一 较 细 小 的 神 经, 支 配 上 斜 肌 在 眼 外 肌 模 型 上 观 察 上 斜 肌, 从 其 起 止 点 和 走 向 理 解 该 肌 的 作 用 ( 该 肌 的 滑 车 具 有 改 变 眼 球 运 动 方 向 的 作 用 ) 5 三 叉 神 经 (V) 三 叉 神 经 为 混 合 性 神 经, 含 躯 体 感 觉 和 躯 体 运 动 纤 维 成 份 在 脑 干 标 本 上 可 见 三 叉 神 经 根 连 于 脑 桥 中 部 前 外 侧, 根 很 短 在 颅 底 示 脑 膜 的 标 本 上 可 见 三 叉 神 经 向 前 行 至 颞 骨 岩 部 前 面 近 尖 端 的 三 叉 神 经 压 迹 处 形 成 膨 大 的 半 月 形 神 经 节, 称 三 叉 神 经 节 从 节 发 出 三 个 大 支, 它 们 由 前 内 后 至 外 侧 为 眼 神 经 上 颌 神 经 下 颌 神 经 在 头 面 部 深 层 标 本 上 观 察 这 些 分 支 (1) 眼 神 经 : 呈 扁 索 状, 与 动 眼 滑 车 神 经 同 行 于 海 绵 窦 外 侧 壁, 经 眶 上 裂 入 眼 眶, 在 除 去 眼 眶 顶 部 的 标 本, 观 察 其 分 支 1 额 神 经 : 最 粗, 在 上 睑 提 肌 上 方 前 行 分 2-3 支, 其 中 眶 上 神 经 较 大, 穿 眶 上 切 迹, 至 额 部 皮 肤 2 泪 腺 神 经 : 细 小, 位 于 最 外 侧, 沿 外 直 肌 上 缘 前 行 达 泪 腺, 分 布 于 泪 腺 结 合 膜 和 上 睑 的 皮 肤 3 鼻 睫 神 经 : 为 最 内 侧 的 分 支, 在 上 直 肌 下 面 与 视 神 经 之 间, 斜 跨 视 神 经 上 方 至 眼 眶 内 侧, 分 布 于 鼻 腔 粘 膜 ( 嗅 粘 膜 除 外 ) 筛 窦 泪 囊 和 鼻 背 鼻 前 庭 的 皮 肤 以 及 眼 球 眼 睑 等 (2) 上 颌 神 经 : 为 三 叉 神 经 的 第 二 支 先 在 头 部 正 中 矢 状 切 深 层 标 本 上 进 行 观 察 此 神 经 由 三 叉 神 经 节 发 出 后 前 行, 穿 海 绵 窦 后, 经 圆 孔 进 入 翼 腭 窝 再 由 眶 下 裂 入 眶 至 眶 下 壁, 改 名 为 眶 下 神 经, 主 干 向 前 行 经 眶 下 沟 眶 下 管, 出 眶 下 孔 达 面 部, 沿 途 分 支 分 布 于 上 颌 窦 眶 下 壁 牙 齿 和 牙 龈 下 睑 眶 下 区 上 唇 的 皮 肤 和 粘 膜 以 及 鼻 部 皮 肤 等 处 注 意 观 察 上 牙 槽 后 神 经 与 翼 腭 神 经 ( 至 翼 腭 神 经 节 ) (3) 下 颌 神 经 : 为 三 叉 神 经 的 第 三 支, 最 粗, 由 三 叉 神 经 节 向 前 下 经 卵 圆 孔 出 颅 在 暴 露 颞 下 窝 的 标 本 上 观 察, 下 颌 神 经 分 为 前 后 两 干 前 干 细 小 主 要 分 支 为 运 动 神 经, 除 支 配 咀 嚼 肌 鼓 膜 张 肌 和 腭 帆 张 肌 外, 尚 分 出 一 感 觉 支 即 颊 神 经 ( 在 标 本 上 咀 嚼 肌 及 其 神 经 都 已 除 去, 而 颊 神 经 仍 可 见 到 ), 它 由 下 颌 神 经 前 干 发 出 至 颊 肌 表 面, 并 穿 此 肌, 管 理 颊 区 皮 肤 及 粘 膜 的 感 觉 后 干 主 要 分 支 有 :1 耳 颞 神 经 : 较 细 小, 以 两 个 根 由 下 颌 神 经 发 出, 二 根 夹 持 脑 膜 中 动 脉 后 合 成 一 干 经 下 颌 关 节 后 方, 进 入 腮 腺 上 部, 经 此 腺 转 向 外 上 方, 由 该 腺 上 端 穿 出, 至 颧 弓 根 部 后 方, 与 颞 浅 动 脉 伴 行 向 上 分 布 至 颞 部 皮 肤 2 下 牙 槽 神 经 : 是 下 颌 神 经 2 个 大 支 中 后 方 的 一 支, 下 行 经 下 颌 孔 入 下 颌 管, 最 后 经 颏 孔 穿 出 下 颌 骨, 易 名 为 颏 神 经, 此 神 经 沿 途 分 支 主 要 分 布 于 下 颌 牙 齿 牙 龈 颏 部 及 下 唇 的 皮 肤 和 粘 膜 3 舌 神 经 : 是 下 颌 神 经 2 个 大 支 中 前 方 的 一 支, 与 下 牙 槽 神 经 平 行, 上 端 有 鼓 索 神 经 加 入, 经 翼 外 肌 深 面 下 行, 达 下 颌 下 腺 的 上 方, 继 沿 舌 骨 舌 肌 的 表 面 前 行 至 舌 尖 舌 神 经 分 布 于 舌 前 部 2/3 的 粘 膜 ( 一

98 般 躯 体 感 觉 ), 其 中 来 自 鼓 索 的 味 觉 纤 维 则 分 布 于 舌 前 2/3 的 味 蕾 传 导 味 觉 冲 动 ( 见 教 材 图 ) 三 叉 神 经 节 是 第 一 级 感 觉 神 经 元 聚 集 的 部 位, 其 周 围 突 起 组 成 三 叉 神 经 各 支 ( 眼 神 经 上 颌 神 经, 下 颌 神 经 的 一 部 分 ) 分 布 到 头 面 部 皮 肤 及 粘 膜 ( 各 支 分 布 范 围 及 规 律 十 分 重 要 ), 其 中 枢 突 走 进 入 脑 干 连 接 三 叉 神 经 脊 束 核 三 叉 神 经 脑 桥 核 ) 三 叉 神 经 的 躯 体 运 动 纤 维 ( 属 于 特 殊 内 脏 运 动 ), 纤 维 来 自 脑 桥 三 叉 神 经 运 动 核, 构 成 了 下 颌 神 经 的 主 要 部 分, 支 配 咀 嚼 肌 6 展 神 经 (VI) 展 神 经 属 运 动 神 经 在 脑 干 标 本 上 可 观 察 到 展 神 经 根 在 桥 延 沟 前 方 连 接 脑 干 在 去 除 眶 上 壁 和 外 侧 壁 的 标 本 上 见 展 神 经 经 枕 骨 斜 坡 上 行 进 入 海 绵 窦, 再 经 眶 上 裂 入 眶, 在 眶 内 先 找 到 外 直 肌, 在 外 直 肌 内 侧 与 其 相 连 的 神 经 即 展 神 经 至 此, 可 以 总 结 出 多 条 神 经 穿 经 海 绵 窦, 它 们 分 别 是 : 动 眼 神 经 滑 车 神 经 眼 神 经 上 颌 神 经 外 展 神 经 多 条 神 经 经 眶 上 裂 入 眶, 分 别 是 : 动 眼 神 经 滑 车 神 经 眼 神 经 展 神 经 7 面 神 经 (VII) 面 神 经 为 混 合 性 神 经, 含 躯 体 运 动 内 脏 运 动 内 脏 感 觉 纤 维 成 份 在 脑 干 标 本 上 可 见 面 神 经 在 桥 延 沟, 展 神 经 根 的 外 侧 连 于 脑 干 伴 前 庭 蜗 神 经 经 内 耳 门 进 入 内 耳 道 面 神 经 在 颞 骨 岩 部 内 的 行 程 在 标 本 上 不 易 观 察, 可 在 耳 模 型 及 颞 骨 冠 状 位 切 开 标 本 上 进 行 观 察 在 耳 模 型 上 揭 开 岩 部 的 上 壁, 可 见 面 神 经 在 内 耳 道 穿 入 颞 骨 岩 部 后, 穿 经 面 神 经 管, 从 茎 乳 孔 出 颅, 继 穿 经 腮 腺 实 质 前 行, 在 腮 腺 内 先 分 为 上 下 两 支, 最 终 分 成 数 个 终 支 ( 见 教 图 13-3) 面 神 经 在 面 神 经 管 内 的 分 支 有 : (1) 岩 大 神 经 : 由 颞 骨 岩 部 的 膝 状 神 经 节 发 出, 穿 岩 大 神 经 管 入 颅 中 窝, 穿 破 裂 孔 向 前 穿 翼 管 至 翼 腭 窝, 终 于 翼 腭 神 经 节 节 后 纤 维 支 配 泪 腺 鼻 腭 部 粘 膜 (2) 镫 骨 肌 支 : 在 耳 模 型 上 观 察, 自 面 神 经 管 下 段 发 出 ( 膝 状 神 经 节 以 后 ), 入 鼓 室 支 配 镫 骨 肌 (3) 鼓 索 : 在 耳 模 型 上 观 察, 可 见 它 在 茎 乳 孔 上 方 自 面 神 经 发 出, 行 向 前 上 方, 经 鼓 膜 上 部 内 侧, 穿 岩 鼓 裂 到 颞 下 窝, 向 前 加 入 舌 神 经 面 神 经 在 颅 外 的 分 支 有 : 在 保 留 腮 腺 的 头 面 部 浅 层 标 本 上 观 察, 可 见 面 神 经 发 出 5 组 分 支 由 腮 腺 前 缘 穿 出, 自 上 而 下 依 次 为 : (1) 颞 支 : 在 腮 腺 上 缘 穿 出, 行 向 前 上, 支 配 额 肌 和 眼 轮 匝 肌 (2) 颧 支 : 腮 腺 上 缘 与 前 缘 交 汇 处 穿 出, 前 行 横 过 颧 骨, 支 配 眼 轮 匝 肌 (3) 颊 支 : 由 腮 腺 前 缘 中 部 穿 出, 前 行, 横 过 咬 肌, 支 配 颊 肌 口 轮 匝 肌 和 其 他 口 周 围 肌 (4) 下 颌 缘 支 : 由 腮 腺 前 缘 下 部 穿 出, 沿 下 颌 体 下 缘 至 口 三 角 肌 与 下 唇 诸 肌 (5) 颈 支 : 由 腮 腺 下 端 穿 出, 细 小 ( 不 必 细 找 ), 支 配 颈 阔 肌 翼 腭 神 经 节 : 为 副 交 感 神 经 节 由 老 师 在 面 侧 深 部 的 标 本 上 示 教, 位 于 翼 腭 窝 上 部, 上 颌 神 经 的 下 方, 蝶 腭 孔 附 近 是 属 于 面 神 经 的 一 个 副 交 感 神 经 节, 为 一 扁 平 的 小 结, 常 不 易 观 察, 其 节 后 纤 维 支 配 泪 腺 的 分 泌 下 颌 下 神 经 节 : 为 副 交 感 神 经 节 在 下 颌 下 腺 的 上 方 舌 神 经 下 方 可 看 到 一 个 小 神 经 节 与 舌 神 经 相 连, 是 面 神 经 的 又 一 个 副 交 感 神 经 节 此 节 有 前 后 2 根 分 别 连 于 舌 神 经 的 下 方, 分 支 至 下 颌 下 腺 和 舌 下 腺

99 面 神 经 成 份 复 杂, 分 支 多, 行 程 隐 密, 老 师 应 重 点 示 教, 加 强 辅 导 8 前 庭 蜗 神 经 (VIII) 前 庭 蜗 神 经 又 称 位 听 神 经, 属 感 觉 神 经 ( 特 殊 躯 体 感 觉 ) 在 耳 模 型 上 观 察, 起 自 内 耳 螺 旋 神 经 节 和 前 庭 神 经 节 ( 均 属 于 感 觉 神 经 节 ), 此 神 经 与 面 神 经 伴 行 经 内 耳 道 入 颅, 连 接 于 脑 干 桥 延 沟 外 侧 螺 旋 神 经 节 细 胞 的 周 围 突 分 布 到 内 耳 螺 旋 器, 前 庭 神 经 节 细 胞 的 周 围 突 分 布 到 球 囊 斑 椭 圆 囊 斑 和 壶 腹 嵴 9 舌 咽 神 经 (IX) 舌 咽 神 经 为 混 合 神 经, 含 躯 体 运 动 内 脏 运 动 躯 体 感 觉 和 内 脏 感 觉 纤 维 取 脑 干 观 察, 见 该 神 经 根 连 于 脑 干 延 髓 的 橄 榄 后 沟 上 部 取 颅 底 骨 观 察 颈 静 脉 孔, 可 见 舌 咽 神 经 伴 迷 走 神 经 副 神 经 从 此 孔 出 颅 取 头 颈 部 深 层 标 本, 先 找 出 茎 突 和 连 于 茎 突 的 茎 突 咽 肌, 舌 咽 神 经 细 小, 在 该 肌 下 部 后 缘 处, 其 经 过 行 程 在 一 般 标 本 不 易 看 清, 可 观 察 到 舌 支 和 窦 支 舌 咽 神 经 的 舌 支 分 布 至 舌 后 1/3 粘 膜 及 味 蕾 等 舌 咽 神 经 其 它 的 分 支 有 : 咽 支, 为 3-4 条 细 支, 于 咽 后 壁 与 交 感 神 经 迷 走 神 经 构 成 丛 ( 不 易 于 观 察 ) 鼓 室 神 经, 自 舌 咽 神 经 的 下 神 经 节 发 出, 穿 颞 岩 下 面 入 鼓 室 分 支 并 吻 合 成 丛, 其 中 岩 小 神 经 经 耳 神 经 节 换 元 后 支 配 腮 腺 ( 不 易 于 观 察 ) 耳 神 经 节 : 为 副 交 感 神 经 节, 在 面 侧 深 部 标 本 观 察 ( 可 由 老 师 示 教 ), 位 于 卵 圆 孔 下 方, 紧 贴 下 颌 神 经 内 侧 ( 不 易 被 解 剖 出 来 ) 10 迷 走 神 经 (X) 迷 走 神 经 为 混 合 性 神 经 在 脑 干 标 本 上 可 见 其 连 于 橄 榄 后 沟 下 部 (1) 迷 走 神 经 的 行 程 : 在 相 应 标 本 和 模 型 上 观 察 迷 走 神 经 经 颈 静 脉 孔 出 颅 后, 行 于 颈 内 颈 总 动 脉 和 颈 内 静 脉 之 间 的 后 方, 直 达 颈 根 部, 在 迷 走 神 经 刚 出 颈 静 脉 孔 处 出 现 一 个 不 明 显 的 长 形 的 膨 大, 是 迷 走 神 经 的 下 神 经 节 在 颈 部, 迷 走 神 经 与 颈 内 动 脉 颈 总 动 脉 和 颈 内 静 脉 伴 行 因 左 右 迷 走 神 经 在 胸 腹 腔 的 行 程 去 向 稍 有 不 同, 故 应 分 别 观 察 其 胸 腹 腔 段 1 左 迷 走 神 经 : 经 左 颈 总 动 脉 和 左 锁 骨 下 动 脉 之 间 进 入 胸 腔, 然 后 跨 主 动 脉 弓 的 左 前 方, 下 行 至 左 肺 根 后 方, 在 此 可 见 左 迷 走 神 经 分 出 若 干 细 支 分 布 于 支 气 管 前 后, 再 向 内 下 至 食 管 的 前 方, 参 予 组 成 食 管 前 丛, 此 丛 向 下 延 为 迷 走 神 经 的 前 干, 穿 膈 肌 食 管 裂 孔 进 入 腹 腔, 分 布 至 胃 前 壁 及 胃 小 弯 和 肝 脏 ( 腹 腔 段 分 布 不 易 看 到, 可 不 必 细 找 ) 2 右 迷 走 神 经 : 经 右 锁 骨 下 动 脉 之 间 进 入 胸 腔 在 胸 部 先 沿 气 管 右 侧 下 行, 以 后 越 过 右 肺 根 后 方, 分 支 参 与 组 成 右 肺 丛 后 继 续 行 向 内 下, 在 食 管 的 后 面 分 支 参 与 组 成 食 管 后 丛 达 食 管 下 段, 此 丛 延 为 迷 走 神 经 后 干, 经 食 管 裂 孔 入 腹 腔, 一 终 支 分 布 于 胃 后 壁, 另 一 终 支 参 与 组 成 腹 腔 丛 (2) 迷 走 神 经 的 重 要 分 支 ( 示 教 ) 喉 上 神 经 : 起 自 迷 走 神 经 下 节, 沿 咽 侧 壁 与 颈 内 动 脉 之 间 向 前 下 行 至 舌 骨 大 角 处, 分 为 内 外 二 支 内 支 较 大, 穿 甲 状 舌 骨 膜 入 喉, 管 理 声 门 裂 以 上 粘 膜 感 觉 ; 外 支 细 小, 与 甲 状 腺 上 动 脉 伴 行 向 下, 支 配 环 甲 肌 喉 返 神 经 : 有 重 要 临 床 意 义, 与 甲 状 腺 和 甲 状 腺 下 动 脉 关 系 密 切, 应 细 致 观 察 左 喉 返 神 经 : 由 左 迷 走 神 经 在 主 动 脉 弓 前 方 处 发 出, 勾 绕 过 主 动 脉 弓, 返 向 后 上 方 回 颈 部, 沿 气 管 和 食 管 之 间 的 沟 上 升, 在 咽 下 缩 肌 下 缘 处 入 喉, 称 为 喉 下 神 经, 分 布 于 喉 肌 ( 环 甲 肌 除 外 ) 和 声 门 裂 以 下 的 喉 粘 膜 右 喉 返 神 经 : 由 右 迷 走 神 经 在 右 锁 骨 下 动 脉 前 方 发 出, 此 神 经 勾 绕 锁 骨 下 动 脉, 向 后 上 行 至 食 管 与 气 管 之 间 的 沟 内, 其 余 行 程 与 左 侧 相 同 11 副 神 经 (XI) 为 运 动 神 经 ( 特 殊 内 脏 运 动 ) 在 脑 干 标 本 上 见 其 连 于 橄 榄 后 沟 下 部 迷 走 神 经 根 丝 之 下

100 方 在 颈 部 标 本 上, 向 上 翻 开 胸 锁 乳 突 肌, 在 乳 突 下 方 3-4cm 处, 可 见 与 该 肌 深 面 相 连 的 即 副 神 经, 并 于 该 肌 后 缘 上 中 1/3 交 点 处 穿 出 向 后 下 行 支 配 斜 方 肌 12 舌 下 神 经 (XII) 为 运 动 神 经 ( 躯 体 运 动 ) 在 脑 干 标 本 上 见 其 连 于 延 髓 前 外 侧 沟 经 舌 下 神 经 管 出 颅 在 颈 部 深 层 标 本 上 观 察, 先 找 到 颈 外 动 脉 下 部, 于 颈 外 动 脉 浅 面 跨 过 连 于 舌 的 神 经 即 舌 下 神 经, 它 支 配 舌 内 外 肌 三 按 部 位 器 官 总 结 头 面 部 的 神 经 支 配 ( 一 ) 眼 的 神 经 支 配 1 眼 球 功 能 神 经 ( 视 觉 ): 视 神 经 躯 体 感 觉 ( 包 括 角 膜 巩 膜 等 ): 三 叉 神 经 分 支 - 眼 神 经 内 脏 运 动 : 副 交 感 动 眼 神 经 副 交 感 纤 维, 司 瞳 孔 括 约 肌 和 睫 状 肌 ; 交 感 司 瞳 孔 括 大 肌 及 眼 球 血 管 运 动 ( 详 见 项 目 十 五 ) 2 眼 外 肌 躯 体 运 动 : 动 眼 神 经, 司 上 直 肌 内 直 肌 下 直 肌 下 斜 肌 及 上 睑 提 肌 外 展 神 经 司 外 直 肌 滑 车 神 经 司 上 斜 肌 本 体 感 觉 : 眼 神 经 3 眼 副 器 泪 腺 及 结 膜 : 面 神 经 经 翼 腭 神 经 节 后 的 分 支, 司 腺 体 分 泌, 结 膜 躯 体 感 觉 : 眼 神 经 鼻 的 神 经 支 配 功 能 神 经 : 嗅 神 经 ( 只 分 布 到 嗅 区 ) 鼻 粘 膜 躯 体 感 觉 : 三 叉 神 经 之 上 颌 神 经 鼻 粘 膜 及 副 鼻 窦 粘 膜 分 泌 : 三 叉 神 经 之 上 颌 神 经 血 管 : 交 感 神, 随 血 管 分 布 ( 二 ) 舌 的 神 经 支 配 功 能 神 经 ( 味 觉 ): 面 神 经 鼓 索 加 入 舌 神 经, 司 舌 前 2/3 味 觉 ; 舌 咽 神 经 之 舌 支 司 舌 后 1/3 味 觉 舌 的 躯 体 感 觉 : 三 叉 神 经 之 下 颌 神 经 分 支 : 舌 神 经 舌 外 肌 躯 体 运 动 : 舌 下 神 经 舌 下 腺 及 下 颌 下 腺 分 泌 : 面 神 经 鼓 索 支, 经 舌 神 经 分 布 四 脑 神 经 的 连 脑 与 出 入 颅 部 位 行 程 及 其 分 布 汇 表 表 1 脑 神 经 性 质 出 入 颅 部 位 与 行 程 颅 窝 脑 神 经 名 称 性 质 出 入 颅 腔 部 位 行 程 颅 前 窝 嗅 神 经 内 脏 感 觉 筛 孔 上 鼻 甲 及 鼻 中 隔 上 部, 嗅 粘 膜 上 嗅 细 胞 的 中 枢 突 组 成 嗅 丝 穿 筛 孔 入 颅 前 窝 止 于 嗅 球 颅 中 窝 视 神 经 躯 体 感 觉 视 神 经 管 由 眶 入 颅 腔 由 眼 球 至 视 交 叉

101 颅 后 窝 动 眼 神 经 运 动 性 眶 上 裂 入 眶 主 干 沿 视 神 经 外 侧 分 为 上 下 支 滑 车 神 经 躯 体 运 动 入 眶 沿 上 斜 肌 上 缘 前 行 入 该 肌 展 神 经 躯 体 运 动 入 眶 沿 视 神 经 外 侧, 贴 外 直 肌 内 侧 该 肌 眼 神 经 躯 体 感 觉 入 眶 沿 上 睑 提 肌 上 方 前 行 分 3 支 三 入 翼 腭 窝 经 眶 下 裂 眶 下 沟 眶 上 颌 神 经 躯 体 感 觉 圆 孔 叉 下 管 出 眶 下 孔 至 眶 下 区 神 颞 下 窝 : 颊 神 经 至 颊 区 经 舌 神 经 至 颌 下 三 角 达 下 颌 神 经 混 合 性 卵 圆 孔 口 底 与 舌 前 2/3 粘 膜 下 牙 槽 神 经 经 下 颌 孔 入 孔 内 耳 门 面 神 岩 大 神 经 经 破 裂 孔 入 翼 腭 窝 终 面 神 经 混 合 性 经 管 茎 乳 孔 于 翼 腭 神 经 节 鼓 索 入 鼓 室 经 岩 鼓 裂 加 入 舌 神 经 面 神 经 干 入 腮 腺 分 为 终 支 分 布 于 面 肌 前 庭 蜗 神 经 躯 体 感 觉 内 耳 门 内 耳 道 前 庭 蜗 器 舌 咽 神 经 混 合 性 颈 部 至 舌 咽 颈 动 脉 窦 腮 腺 迷 走 神 经 混 合 性 经 颈 部 至 胸 最 后 达 腹 腔 颈 静 脉 孔 副 神 经 特 殊 内 脏 运 动 经 颈 部 至 胸 锁 乳 突 肌 与 斜 方 肌 舌 下 神 经 躯 体 运 动 舌 下 神 经 管 经 下 颌 后 窝 入 颌 下 三 角 最 后 分 布 于 舌 内 外 肌 表 2 脑 神 经 的 主 要 分 支 发 出 的 部 位 与 分 布 范 围 脑 神 经 名 称 分 支 名 称 与 发 出 的 部 位 分 布 范 围 Ⅰ 嗅 神 经 筛 孔 嗅 丝 上 鼻 甲 及 鼻 中 隔 上 部 嗅 粘 膜 Ⅱ 视 神 经 眶 内 : 视 神 经 纤 维 聚 集 为 视 神 经 盘 视 网 膜 Ⅲ 动 眼 神 经 眶 内 : 上 支 下 支 睫 状 节 短 根 终 于 睫 状 神 经 节, 节 发 后 上 直 肌 上 睑 提 肌 下 直 肌 下 斜 肌 内 直 肌 瞳 孔 括 约 肌 睫 状 肌 纤 维 Ⅳ 滑 车 神 经 眶 内 上 斜 肌

102 Ⅵ 展 神 经 眶 内 外 直 肌 Ⅴ 眼 神 经 眶 内 : 额 神 经 主 要 分 支 眶 上 神 经 泪 腺 神 经 鼻 睫 神 经 额 顶 区 皮 肤 泪 腺 ( 传 导 感 觉 冲 动 ) 鼻 腔 粘 膜 眼 球 翼 腭 窝 : 翼 腭 神 经 腭 降 神 经 腭 粘 膜 鼻 粘 膜 上 颌 神 经 三 叉 神 经 下 颌 神 经 Ⅶ 面 神 经 上 牙 槽 后 神 经 眶 下 沟 : 上 牙 槽 中 前 神 经 眶 下 孔 : 眶 下 神 经 各 支 上 颌 磨 牙 上 颌 前 磨 牙 与 前 牙 眶 下 区 鼻 翼 与 上 唇 皮 肤 颞 下 窝 : 颊 神 经 颊 区 皮 肤 与 颊 粘 膜 舌 神 经 舌 前 2/3 粘 膜 下 牙 糟 神 经 于 颏 孔 处 延 下 颌 牙 颏 区 皮 肤 为 颏 神 经 耳 颞 神 经 耳 前 区 与 颞 顶 区 皮 肤 咀 嚼 肌 神 经 咀 嚼 肌 面 神 经 管 内 分 支 : 经 颧 神 经 交 通 支 泪 腺 神 经 至 泪 岩 大 神 经 终 于 翼 腭 神 经 节 腺 镫 骨 肌 神 经 经 腭 降 神 经 至 腭 粘 膜 腺 经 鼻 支 至 鼻 粘 膜 腺 镫 骨 肌 味 觉 纤 维 加 入 舌 神 经 分 布 于 舌 前 2/3 味 蕾 鼓 索 随 舌 神 经 至 下 颌 下 腺 上 方 自 舌 神 经 副 交 感 纤 维 至 下 颌 下 神 经 节 节 后 纤 维 分 布 于 下 颌 下 腺 与 舌 下 腺 管 理 其 分 泌 颅 外 分 支 : 颞 支 额 肌 ( 在 腮 腺 内 颧 支 眼 轮 匝 肌 分 支 成 丛 ) 颊 支 颊 肌 口 轮 匝 肌 上 部 上 唇 方 肌 下 颌 缘 支 口 三 角 肌, 口 轮 匝 肌 下 部, 下 唇 肌 颈 支 颈 阔 肌 Ⅷ 前 庭 蜗 神 经 内 耳 道 前 庭 神 经 蜗 神 经 前 庭 神 经 节 细 胞 周 围 突 分 布 于 椭 圆 囊 斑, 球 囊 斑, 半 规 管 壶 腹 嵴, 蜗 神 经 节 细 胞 的 周 围 充 分 布 于 螺 旋 器 舌 咽 神 经 下 颌 后 窝 : 鼓 室 神 经 入 鼓 室 或 鼓 室 神 经 岩 小 神 经 终 于 耳 神 经 节 节 后 纤 维 至 腮 腺 丛 舌 支 舌 后 1/3 粘 膜 一 般 内 脏 感 觉 与 味 蕾 咽 支

103 颈 动 脉 窦 支 咽 壁 肌 与 粘 膜 颈 动 脉 窦 与 颈 动 脉 小 球 颈 部 : 喉 上 神 经 颈 心 支 至 心 丛 声 门 裂 以 上 粘 膜 与 环 甲 肌 心 胸 部 : 喉 返 神 经 声 门 裂 以 下 粘 膜 与 除 环 甲 肌 以 外 的 所 有 喉 肌 Ⅹ 迷 走 神 经 经 心 支 心 丛 心 支 气 管 支 支 气 管 粘 膜 与 平 滑 肌 腺 体 腹 部 迷 走 神 经 前 后 干 在 肝 胆 胰 脾 肾 及 结 肠 左 曲 以 上 消 化 贲 门 附 近 管 前 干 分 为 界 前 支 与 肝 支, 后 干 分 为 胃 后 支 与 腹 腔 干 Ⅺ 副 神 经 颈 部 由 下 颌 后 窝 至 颈 后 三 角 胸 锁 乳 突 肌 斜 方 肌 咽 喉 肌 ( 经 迷 走 神 经 ) Ⅶ 舌 下 神 经 颈 部 由 下 颌 后 窝 至 颌 下 三 角 舌 内 肌 与 舌 外 肌 临 床 联 系 一 入 眶 神 经 与 眶 上 裂 综 合 征 经 眶 上 裂 入 眶 的 神 经 有 : 动 眼 神 经 滑 车 神 经 三 叉 神 经 之 眼 神 经 展 神 经 此 外, 还 有 交 感 神 经 和 眼 静 脉 脑 膜 中 动 脉 眶 支 等 经 此 出 入 眶 上 裂 综 合 征 又 称 Rochon-Duvigneaud 综 合 征 表 现 为 上 睑 下 垂 眼 球 固 视, 向 各 方 向 运 动 障 碍 ( 全 眼 肌 麻 痹 ), 可 有 突 眼 复 视 ; 瞳 孔 散 大, 对 光 反 射 消 失, 眶 内 及 额 部 疼 痛, 角 膜 反 射 迟 钝 ; 眶 内 水 肿, 结 膜 水 肿 以 上 表 现 均 为 经 眶 上 裂 处 入 眶 的 神 经 受 损 和 静 脉 受 压 所 致 二 周 围 性 面 瘫 指 脑 干 内 面 神 经 核 或 面 神 经 躯 体 运 动 纤 维 受 损 后 出 现 的 表 情 肌 瘫 痪, 属 于 下 运 动 神 经 元 瘫 痪 引 起 周 围 性 面 瘫 的 原 因 有 多 种 贝 尔 综 合 征 又 称 面 神 经 瘫 痪 综 合 征 自 发 性 面 瘫 面 神 经 炎, 是 常 见 的 周 围 性 面 瘫 主 要 症 状 为 : 一 侧 面 部 表 情 肌 瘫 痪, 表 现 为 额 纹 消 失 不 能 皱 眉, 闭 眼 无 力, 睑 裂 闭 合 不 全 形 成 所 谓 兔 眼, 患 侧 鼻 唇 沟 变 浅 口 角 下 垂, 口 角 歪 向 健 侧, 口 水 从 患 侧 流 出 这 些 表 现 均 为 面 神 经 支 配 表 情 肌 的 运 动 纤 维 受 损, 因 为 一 侧 表 情 肌 全 部 瘫 痪, 说 明 受 损 部 位 在 进 入 腮 腺 之 前 ( 面 神 经 管 内 ) 如 果 只 部 分 表 情 肌 受 累, 说 明 损 伤 在 腮 腺 段 或 出 腮 腺 后 此 外 如 还 有 听 觉 过 敏 唾 液 少 舌 前 2/3 味 觉 障 碍, 说 明 损 伤 位 置 在 脑 干 至 膝 状 神 经 节 段 ( 颅 内 和 内 耳 道 段 ) 周 围 性 面 瘫 要 注 意 和 中 枢 性 面 瘫 鉴 别 三 三 叉 神 经 痛 综 合 征 此 征 常 有 如 下 临 床 特 点 : 多 为 单 侧 发 病, 常 发 生 在 上 颌 神 经 或 / 和 下 颌 神 经 ; 呈 闪 电 式

104 短 暂 剧 痛, 反 复 发 作 疼 痛 区 与 三 叉 神 经 分 支 的 分 布 一 致 ; 刺 激 受 累 区 的 某 些 点 可 引 走 突 发 性 发 作 ( 扳 机 点 ), 因 啊 欠 咀 嚼 刷 牙 可 诱 发 发 作 ; 发 作 时 可 伴 面 部 潮 红 结 膜 充 血 流 泪 等 ; 无 阳 性 体 征 三 叉 神 经 出 颅 前 与 小 脑 上 动 脉 小 脑 前 下 动 脉 的 分 支 和 基 底 动 脉 的 脑 桥 支 毗 邻, 各 种 血 管 畸 形 可 能 对 其 产 生 压 迫 三 叉 神 经 痛 的 范 围 与 三 叉 神 经 分 支 的 范 围 一 致 ( 某 一 支 受 刺 激, 痛 的 范 围 就 为 该 支 的 分 布 范 围 ) 是 诊 断 本 征 的 重 要 依 据 病 例 分 析 女,36 岁, 前 一 天 晚 上 冷 风 吹 过 后, 次 日 清 晨 感 觉 右 侧 耳 周 和 耳 内 疼 痛, 右 侧 面 部 麻 木 和 发 胀 起 床 后 洗 脸 时 发 现 面 部 歪 斜 变 形, 右 眼 不 能 闭 合, 说 话 口 齿 不 清, 食 物 滞 留 于 右 侧 颊 齿 之 间, 一 侧 流 涎 查 : 神 志 清 楚, 右 额 纹 消 失, 右 鼻 唇 沟 变 浅, 右 眉 下 垂, 右 眼 睑 和 右 口 角 下 垂 右 唇 不 能 闭 合 分 析 : 面 部 歪 斜 变 形, 右 眼 不 能 闭 合, 右 额 纹 消 失, 右 鼻 唇 沟 变 浅, 右 眉 下 垂, 右 眼 睑 和 右 口 角 下 垂, 右 唇 不 能 闭 合, 说 明 右 侧 额 肌 眼 轮 匝 肌 提 口 角 肌 降 口 角 肌 口 轮 匝 肌 均 瘫 痪, 为 面 神 经 受 损 表 现 首 先 应 区 分 清 楚 是 周 围 性 面 瘫 还 是 中 枢 性 面 瘫 因 中 枢 性 面 瘫 不 会 有 额 肌 和 眼 轮 匝 肌 的 瘫 痪, 因 此, 此 例 应 属 于 周 围 性 面 瘫 又 因 瘫 痪 发 生 在 右 侧, 说 明 右 侧 面 神 经 受 累 说 话 口 齿 不 清, 食 物 滞 留 于 右 侧 颊 齿 之 间, 一 侧 流 涎, 为 颊 肌 瘫 痪 之 表 现 因 患 者 没 有 听 觉 过 敏 唾 液 分 泌 障 碍, 说 明 损 伤 部 位 在 面 神 经 分 出 岩 大 神 经 镫 骨 肌 支 和 鼓 索 之 后, 因 此 受 损 部 位 很 可 能 在 茎 乳 孔 附 近 问 题 思 考 1 在 研 究 工 作 中, 视 神 经 往 往 被 用 来 作 为 研 究 中 枢 神 经 的 材 料, 为 什 么? 2 与 脑 神 经 有 关 的 神 经 节 有 多 种, 分 别 属 于 不 同 性 质, 请 归 纳 总 结 3 如 果 某 一 病 人 同 时 表 现 出 迷 走 神 经 舌 咽 神 经 副 神 经 受 损 的 表 现, 根 据 现 有 的 解 剖 学 知 识 分 析, 受 损 部 位 最 可 能 在 何 处 4 分 析 副 神 经 损 伤 后 可 能 的 表 现 5 临 床 联 系 1 所 描 述 的 眶 尖 部 综 合 征 还 可 能 发 生 于 海 绵 窦 病 变, 为 什 么? 6 按 实 验 内 容 ( 四 ) 的 模 式, 总 结 耳 的 神 经 支 配 易 西 南

105 实 验 项 目 十 六 内 脏 神 经 目 的 要 求 1. 掌 握 交 感 神 经 低 级 中 枢 的 所 在 部 位 掌 握 交 感 干 的 位 置 组 成 ; 了 解 主 要 的 椎 前 节 ( 腹 腔 节 肠 系 膜 上 下 节 等 ) 2. 掌 握 副 交 感 低 级 中 枢 所 在 的 位 置, 掌 握 副 交 感 神 经 节 的 位 置, 节 后 纤 维 的 行 程 及 分 布 2. 了 解 各 主 要 内 脏 神 经 丛 的 存 在 部 位 和 分 布 重 点 1. 交 感 干, 内 脏 大 小 神 经 难 点 1. 灰 白 交 通 支 的 构 成, 节 前 后 纤 维 的 走 向, 某 些 重 要 内 脏 器 官 的 神 经 支 配 实 验 准 备 1. 标 本 : 示 内 脏 神 经 的 完 整 尸 体 或 幼 尸 标 本, 脑 神 经 标 本, 脊 神 经 构 成 标 本 2. 模 型 : 全 身 主 要 内 脏 神 经 模 型, 交 感 干 模 型, 内 脏 传 导 路 模 型 实 习 内 容 一 一 理 论 复 习 内 脏 神 经 分 为 内 脏 运 动 和 内 脏 感 觉 神 经 内 脏 运 动 神 经 又 分 为 交 感 神 经 和 副 交 感 神 经, 二 者 共 同 管 理 腺 体 心 肌 平 滑 肌 的 活 动 交 感 神 经 的 低 级 中 枢 位 于 脊 髓 胸 1 腰 3 节 段 灰 质 侧 角 副 交 感 神 经 的 低 级 中 枢 位 于 脑 干 ( 动 眼 神 经 副 核 上 泌 涎 核 下 泌 延 核 和 迷 走 背 核 ) 和 骶 2 骶 4 前 角 基 底 部 的 骶 副 交 感 核 低 级 中 枢 内 的 内 脏 运 动 神 经 元 发 出 的 纤 维 称 之 为 节 前 纤 维, 到 达 相 应 神 经 节 ( 内 脏 神 经 节 ), 与 节 内 神 经 元 构 成 突 触 联 系 ( 称 之 为 换 元 ), 由 节 内 神 经 元 发 出 突 起 ( 节 后 纤 维 ) 到 达 相 应 内 脏 多 数 脏 器 同 时 接 受 交 感 和 副 交 感 神 经 支 配 少 数 只 接 受 其 中 一 种 支 配 内 脏 感 觉 神 经 的 初 级 感 觉 神 经 元 胞 体 位 于 脊 神 经 节 和 脑 神 经 节 内, 周 围 突 起 分 布 到 内 脏 和 心 血 管 的 内 感 受 器 二 交 感 部 可 分 中 枢 部 及 周 围 部, 中 枢 部 将 在 中 枢 神 经 系 统 观 察 参 考 教 材 图 14-1 周 围 部 包 括 交 感 神 经 节 ( 分 椎 旁 节 及 椎 前 节 ) 以 及 由 此 发 出 的 分 支 和 交 感 神 经 丛 等 首 先 在 模 型 上 观 察 双 侧 交 感 干 的 位 置, 理 解 交 感 神 经 椎 旁 节 与 交 感 干 的 关 系 再 在 内 脏 传 导 路 模 型 上 观 察 神 经 纤 维 通 过 交 感 神 经 节 的 方 式, 第 一 种 方 式 是 在 节 内 交 换 神 经 元, 第 二 种 方 式 是 穿 过 而 不 换 元 再 在 脊 神 经 构 成 标 本 或 模 型 上 观 察 交 感 干 和 脊 神 经 之 间 的 关 系 交 感 神 经 节 前 纤 维 混 杂 在 胸 1 至 腰 3 的 脊 神 经 前 根 中, 出 椎 间 孔 后, 从 前 支 进 入 相 邻 近 的 交 感 干, 进 入 支 称 为 白 交 通 支 ( 因 为 节 前 纤 维 为 有 髓 纤 维, 活 体 颜 色 亮 白 ), 因 而 只 有 在 胸 1 至 腰 3 水 平 才 会 存 此 种 交 通 支 由 交 感 神 经 节 发 出 的 节 后 纤 维 再 返 回 到 脊 神 经 前 支 的 部 分 构 成 了 灰 交 通 支 ( 因 节 后 纤 维 为 无 髓 纤 维, 活 体 颜 色 灰 暗 ) 因 此, 在 交 感 干 的 各 部 均 可 见 到 与 脊 神 经 前 支 之 间 灰 交 通 支 注 意 在 尸 体 标 本 上 肉 眼 观 察 不 易 区 别 两 种 交 通 支

106 在 模 型 上 观 察 白 交 通 支 内 的 节 前 纤 维 进 入 交 感 干 后 有 3 种 去 向 :1 终 止 于 相 应 的 椎 旁 节 ( 模 型 上 胸 1~5 各 段 均 可 看 到 );2 在 交 感 干 内 上 升 或 下 降, 然 后 终 止 于 上 方 或 下 方 的 椎 旁 节 ( 第 5 胸 节 上 升 及 下 降, 第 1 2 胸 节 上 升 至 颈 段 );3 穿 经 椎 旁 节 终 于 椎 前 节 交 感 神 经 节 后 纤 维 的 分 布 也 有 3 种 去 向 :1 经 灰 交 通 支 返 回 脊 神 经, 然 后 随 脊 神 经 分 布 于 躯 干 和 四 肢 的 血 管 汗 腺 竖 毛 肌 等 31 对 脊 神 经 都 有 灰 交 通 支 与 交 感 干 相 连, 通 过 灰 交 通 支 获 得 交 感 神 经 的 节 后 纤 维 ( 第 胸 神 经 均 显 示 ) 2 攀 附 动 脉 行 走, 在 动 脉 表 面 形 成 神 经 丛 3 由 交 感 神 经 节 直 接 分 支 至 所 支 配 的 脏 器 分 别 观 察 各 段 交 感 干 : 1 颈 交 感 干 : 取 颈 部 深 层 标 本 观 察, 位 于 颈 动 脉 鞘 的 后 方, 颈 椎 横 突 的 前 方, 可 见 此 段 交 感 干 有 3 个 膨 大 部 分, 分 别 称 颈 上 神 经 节 颈 中 神 经 节 和 颈 下 神 经 节 (1) 颈 上 神 经 节 : 呈 梭 形, 位 于 第 2 3 颈 椎 横 突 的 前 方, 它 是 3 个 节 中 最 大 的 一 个 (2) 颈 中 神 经 节 : 最 小, 多 位 于 第 6 颈 椎 横 突 前 面, 甲 状 腺 下 动 脉 的 附 近, 此 节 有 时 缺 如 (3) 颈 下 神 经 节 : 形 状 不 规 则, 位 于 第 7 颈 椎 横 突 前 方, 椎 动 脉 起 始 部 后 方, 颈 下 节 常 与 第 一 胸 节 合 并 为 星 状 神 经 节 2 胸 部 交 感 干 : 在 示 内 脏 神 经 的 完 整 尸 体 或 模 型 上 观 察 位 于 脊 柱 两 侧, 肋 头 的 前 方, 干 上 的 胸 交 感 神 经 节 数 目 与 胸 椎 数 目 大 致 相 当 但 因 有 合 并 故 可 少 于 12 个 胸 交 感 干 的 神 经 节 除 灰 交 通 交 外, 还 有 很 多 分 支 到 达 椎 前 节, 其 中 较 大 的 分 支 有 : (1) 内 脏 大 神 经 : 起 自 第 5 9 胸 交 感 神 经 节, 向 下 合 成 一 干, 沿 椎 体 表 面 下 行 穿 膈 脚, 主 要 止 于 腹 腔 干 根 部 两 侧 的 腹 腔 神 经 节 (2) 内 脏 小 神 经 : 起 自 第 10 第 11 胸 交 感 神 经 节, 下 行 穿 膈 脚 后 终 于 主 动 脉 肾 节 3 腰 交 感 干 : 位 于 腰 椎 体 前 外 侧 与 腰 大 肌 内 侧 缘 之 间, 腰 交 感 干 上 的 神 经 节 的 数 目 和 位 置 常 有 变 异, 约 3 5 个 4 盆 交 感 干 : 位 于 骶 骨 前 面, 骶 前 孔 内 侧, 干 上 有 2 3 个 骶 节, 两 侧 交 感 干 同 时 止 于 一 个 奇 节 三 副 交 感 部 中 枢 部 位 于 脑 干 和 骶 髓 第 2~4 节 段 ( 见 中 枢 神 经 系 统 的 章 节 ) 副 交 感 神 经 周 围 部 包 括 颅 部 和 骶 部 1 颅 部 副 交 感 神 经 : 其 节 前 纤 维 走 在 第 Ⅲ Ⅶ Ⅸ Ⅹ 对 脑 神 经 内, 随 上 述 4 对 脑 神 经 至 相 应 副 交 感 神 经 节 参 阅 脑 神 经 实 习 指 导, 复 习 睫 状 神 经 节 翼 腭 神 经 节 下 颌 下 神 经 节 及 耳 神 节, 了 解 它 们 与 各 有 关 脑 神 经 的 关 系 和 副 交 感 纤 维 分 布 情 况 2 骶 部 副 交 感 神 经 : 节 前 纤 维 起 自 脊 髓 骶 2~ 4 节 段 的 骶 副 交 感 核, 随 骶 神 经 出 骶 前 孔, 又 从 骶 神 经 分 出 构 成 盆 内 脏 神 经, 加 入 盆 丛 节 后 纤 维 支 配 结 肠 左 曲 以 下 的 消 化 管 盆 腔 脏 器 及 外 阴 四 内 脏 神 经 丛 交 感 神 经 节 与 副 交 感 神 经 的 分 支 在 胸 腹 盆 腔 形 成 神 经 丛, 两 种 纤 维 成 份 交 织 在 一 起, 肉 眼 无 法 区 分 1 心 丛 : 在 纵 隔 标 本 上 观 察 可 分 为 心 浅 丛 及 深 丛 浅 丛 位 于 主 动 脉 弓 下 方, 深 丛 位 于 气 管 杈 前 面

107 2 腹 腔 丛 : 在 腹 后 壁 标 本 或 模 型 上 观 察, 此 丛 位 于 腹 主 动 脉 上 段 前 方, 围 绕 在 腹 腔 干 和 肠 系 膜 上 动 脉 根 部 周 围, 纤 维 连 结 成 网, 丛 内 有 一 对 不 规 则 的 腹 腔 神 经 节, 接 受 内 脏 大 神 经 纤 维 腹 主 动 脉 表 面 向 下 延 续 的 部 分 称 为 腹 主 动 脉 丛 3 上 腹 下 丛 : 上 腹 下 丛 位 于 第 5 腰 椎 前 面, 两 髂 总 动 脉 之 间 下 腹 下 丛 又 称 盆 丛, 为 上 腹 下 丛 延 续 到 直 肠 两 侧 的 部 分, 一 般 难 于 解 剖 出 来, 可 在 模 型 上 观 察 五 内 脏 感 觉 神 经 内 脏 感 觉 神 经 在 形 态 结 构 上 与 躯 体 感 觉 神 经 大 致 相 同, 周 围 突 起 随 舌 咽 迷 走 交 感 神 经 和 盆 内 脏 神 经 分 布 于 内 脏 中 枢 突 起 随 舌 咽 迷 走 神 经 进 入 脑 干 终 于 孤 束 核 ; 另 一 部 分 随 交 感 神 经 和 盆 内 脏 神 经 进 入 脊 髓 终 于 灰 质 后 角 在 标 本 上 无 法 分 辨 出 内 脏 感 觉 神 经, 故 不 作 观 察 临 床 联 系 一 霍 纳 综 合 征 的 解 剖 学 基 础 临 床 表 现 为 患 侧 瞳 孔 缩 小, 上 睑 下 垂, 眼 球 下 陷, 面 部 无 汗 交 感 神 经 传 出 通 路 由 三 级 神 经 元 组 成, 第 一 级 神 经 元 胞 体 位 于 下 丘 脑 后 外 侧 部, 第 二 级 神 经 元 胞 体 位 于 胸 1 腰 3 侧 角 中 间 带 外 侧 核, 节 前 纤 维 经 前 根 白 交 通 支 进 入 交 感 干, 神 经 节 内 的 神 经 元 为 第 三 级 支 配 头 面 部 器 官 的 交 感 神 经 节 前 纤 维 则 是 由 胸 1 胸 3 发 出, 入 交 感 干 后, 在 干 内 上 行, 至 颈 上 节, 在 此 换 元, 节 后 纤 维 进 入 颈 神 经 和 某 些 脑 神 经 分 支 或 者 攀 附 于 颈 动 脉 组 成 动 脉 丛, 神 经 沿 动 脉 分 支 抵 达 支 配 器 官 自 第 一 级 神 经 元 至 交 感 神 经 纤 维 各 部 分, 任 一 部 位 受 到 损 害 均 可 导 致 此 征 发 生 如 脑 干 网 状 结 构 病 变 阻 断 中 枢 交 感 下 行 纤 维, 肺 尖 部 疾 患 侵 犯 颈 胸 神 经 节 和 下 部 颈 交 感 干, 三 叉 神 经 节 附 近 病 灶 压 迫 三 叉 神 经 节 的 同 时 也 损 害 混 杂 在 三 叉 神 经 中 的 交 感 纤 维 面 部 无 汗 是 因 为 交 配 头 面 部 汗 腺 的 交 感 受 损, 此 部 分 纤 维 随 颈 外 动 脉 分 支 到 达 头 面 部 皮 肤 汗 腺 瞳 孔 缩 小 是 因 为 支 配 瞳 孔 扩 大 肌 的 交 感 纤 维 损 害 上 睑 下 垂 则 是 因 为 支 配 上 睑 提 肌 的 Müller 肌 纤 维 交 感 受 累 眼 球 下 陷 是 由 于 支 配 的 眶 肌 麻 痹 所 致, 眶 肌 为 平 滑 肌, 在 人 类 不 发 达, 位 于 眶 下 裂 处, 防 止 眼 球 后 移 到 达 瞳 孔 眼 睑 和 眶 肌 的 纤 维 均 是 随 颈 内 动 脉 眼 神 经 经 眶 上 裂 到 达 眶 的 病 例 分 析 61 岁, 退 休 教 师, 反 复 胸 痛 发 作 3 年, 再 次 发 作 加 重 1 周 入 院 疼 痛 发 生 在 胸 骨 后 区, 放 射 到 左 肩, 左 臂 内 侧, 每 次 发 作 持 续 约 15 分 钟, 间 隔 期 数 小 时 至 数 天 不 等 一 周 前 开 始 每 天 都 有 发 作, 休 息 可 缓 解, 含 服 硝 酸 甘 油 有 效 左 臂 无 力, 尤 其 是 胸 痛 发 作 后 更 甚 分 析 : 此 例 为 典 型 的 心 绞 痛 发 作, 由 冠 状 动 脉 缺 血 所 致 表 现 为 心 前 区 疼 痛, 可 放 射 至 左 臂 内 侧 和 左 肩 部 少 数 病 例 心 前 区 疼 痛 不 明 显, 应 特 别 加 以 注 意 心 肌 缺 血 引 起 心 肌 内 乳 酸 积 聚, 缓 激 肽 5- 羟 色 胺 组 胺 ( 均 为 致 痛 物 质 ) 释 放 增 加, 刺 激 心 血 管 外 膜 中 的 痛 觉 神 经 末 梢, 经 心 丛 中 的 心 传 入 神 经 通 过 颈 中 心 支 颈 下 支 胸 心 支 到 达 交 感 干 颈 段, 再 经 胸 1 胸 4 节 段 的 白 交 通 支 进 入 胸 1 胸 4 脊 神 经 节, 节 内 假 单 极 神 经 元 的 中 枢 突 入 上 胸 髓 后 角, 再 上 传 入 脑 为 何 会 出 现 肩 臂 疼 痛 呢? 其 实 此 例 的 肩 臂 疼 痛 是 一 种 牵 涉 痛, 发 生 机 理 有 两 种

108 解 释 : 会 聚 学 说 : 下 颈 髓 和 上 胸 髓 后 角 第 V 层 细 胞 既 从 肩 上 肢 接 受 躯 体 伤 害 刺 激 的 传 入, 也 接 受 来 自 心 脏 的 伤 害 刺 激 的 传 入 引 发 心 绞 痛 的 刺 激 信 号 传 入 上 胸 髓, 与 肩 臂 区 躯 体 传 入 神 经 会 聚 上 传 至 大 脑 皮 质 因 中 枢 对 躯 体 感 觉 信 息 敏 感 而 对 内 脏 信 息 迟 钝, 大 脑 皮 质 有 关 中 枢 对 上 传 信 息 的 易 产 生 误 译, 而 肩 臂 痛 的 感 觉 易 化 学 说 : 内 脏 感 觉 和 躯 体 感 觉 的 初 级 感 觉 神 经 元 都 存 在 于 脊 神 经 节 中 心 的 感 觉 神 经 元 和 肩 臂 内 侧 躯 体 感 觉 神 经 元 均 存 在 于 上 胸 段 的 脊 神 经 节 内, 心 的 伤 害 刺 激 上 传 时, 其 传 入 侧 支 激 活 了 相 同 节 段 的 躯 体 传 入 的 靶 神 经 元, 使 其 兴 奋 阈 值 降 低, 易 化 了 附 加 刺 激 的 信 号 上 传 牵 涉 痛 是 一 种 痛 觉 过 敏, 而 非 真 正 的 因 伤 害 刺 激 引 发 的 痛 疼 很 多 内 脏 疾 病 均 可 表 现 为 不 同 部 位 的 牵 涉 痛 熟 悉 各 脏 器 牵 涉 痛 的 常 部 位 及 特 点, 能 为 诊 断 提 供 帮 助 否 则, 可 能 造 成 误 诊 练 就 透 过 现 象 看 本 质 的 本 领, 对 于 临 床 医 生 十 分 重 要 问 题 思 考 1 交 感 神 经 节 前 纤 维 节 后 纤 维 各 有 哪 些 去 路? 2 交 感 神 经 和 副 交 感 神 有 哪 些 区 别? 3 总 结 心 脏 的 神 经 支 配 易 西 南

109 实 验 项 目 十 七 脊 髓 脑 干 小 脑 观 察 实 验 目 的 1. 掌 握 脊 髓 的 位 置 和 外 形 2. 了 解 脊 髓 节 段 的 概 念, 脊 髓 节 段 与 椎 骨 的 对 应 关 系 3. 掌 握 脊 髓 灰 白 质 的 配 布 及 各 部 名 称 ( 限 临 床 医 学 预 防 医 学 口 腔 医 学 专 业, 其 它 专 业 为 了 解 ) 4. 掌 握 脊 髓 主 要 纤 维 束 ( 薄 束 楔 束 脊 髓 丘 脑 侧 束 皮 质 脊 髓 束 ) 的 位 置 起 止 和 功 能 5. 掌 握 脑 干 的 组 成, 掌 握 脑 干 各 部 的 外 形 6. 掌 握 菱 形 窝 的 结 构 及 第 四 脑 室 的 位 置 与 连 通 ( 限 临 床 医 学 预 防 医 学 口 腔 医 学 专 业, 其 它 专 业 为 了 解 ) 7. 掌 握 脑 干 平 下 橄 榄 核 面 神 经 丘 上 丘 3 个 典 型 横 切 面 上 灰 白 质 的 配 布 ( 限 临 床 医 学 预 防 医 学 口 腔 医 学 专 业, 其 它 专 业 为 了 解 ) 8. 掌 握 脑 神 经 核 的 位 置 和 功 能 ( 限 临 床 医 学 预 防 医 学 口 腔 医 学 专 业, 其 它 专 业 为 了 解 ) 9. 掌 握 小 脑 的 位 置 和 分 部 ; 小 脑 扁 桃 体 的 所 在 部 位 及 临 床 意 义 ; 掌 握 小 脑 分 叶 ; 小 脑 的 三 对 脚 和 小 脑 核 ( 限 临 床 医 学 预 防 医 学 口 腔 医 学 专 业, 其 它 专 业 为 了 解 ) 重 点 1. 掌 握 脊 髓 脑 干 小 脑 的 外 形 及 位 置 2. 脑 神 经 核 的 分 类 排 列 规 律 以 及 与 脑 神 经 的 联 系 3. 小 脑 的 分 叶 与 功 能 难 点 1. 脑 干 各 代 表 横 断 面 在 某 些 部 位 受 损 后 症 状 和 体 征 的 分 析 2. 小 脑 的 纤 维 联 系 与 功 能 实 验 准 备 1. 影 像 资 料 : 脊 髓 脑 干 小 脑 解 剖 录 像 2. 标 本 : 脊 髓 脑 干 小 脑 各 关 键 部 位 的 横 断 面 厚 切 片, 脑 正 中 矢 状 切 标 本, 打 开 椎 管 后 壁 的 脊 髓 离 体 脊 髓 脊 髓 横 切 面 脊 髓 带 椎 骨 标 本, 脑 干 标 本 ; 完 整 脑 标 本, 小 脑 标 本 3. 模 型 : 脊 椎 模 型, 脊 髓 节 段 模 型, 脑 干 模 型, 脑 神 经 核 电 动 模 型, 示 脑 干 内 纤 维 束 模 型, 小 脑 模 型 4. 其 它 : 扣 诊 锤 实 验 内 容 一 脊 髓 1 脊 髓 的 外 形 在 离 体 脊 髓 上 观 察 脊 髓 呈 圆 柱 样, 横 径 大 于 前 后 径, 全 长 粗 细 不 等, 有 两 个 膨 大 部, 上 端 为 颈 膨 大, 下 端 为 腰 骶 膨 大 末 端 逐 渐 变 细, 称 为 脊 髓 圆 锥, 其 下 端 延 续 为 细 长 的 终 丝 ( 需 拨 开 马 尾 寻 找 ) 在 脊 髓 节 段 模 型 上 观 察 脊 髓 表 面 有 6 条 纵 行 的 浅 沟, 前 正 中 明 显 的 沟 称 前 正 中 裂 ; 后 面 正 中 为 后 正 中 沟, 二 者 把 脊 髓 分 为 左 右 对 称 的 两 半 在 前 正 中 裂 外 侧 有 成 对 的 前 外 侧 沟, 在 后 正 中 沟 外 侧 有 成 对 的 后 外 侧 沟, 为 神 经 根 丝 出 入 的 部 位 前 外 侧 沟 根 丝 细 小, 排 列 稀 疏, 合 成 前 根 ; 后 外 侧 沟 根 丝 粗 大, 排 列 紧 密, 合 成 后 根, 后 根 上 膨 大 处 为 脊 神 经 节 前 后 根

110 在 脊 髓 两 侧 椎 间 孔 处 会 合 形 成 脊 神 经 每 一 对 脊 神 经 的 根 丝 附 着 范 围 内 的 脊 髓 称 为 一 个 脊 髓 节 段, 由 31 对 脊 神 经 将 脊 髓 区 分 为 31 个 节 段 : 颈 节 8 个 胸 节 12 个 腰 节 5 个, 骶 节 5 个, 尾 节 1 个 2 脊 髓 的 位 置 教 师 在 打 开 椎 管 后 壁 的 脊 髓 标 本 上 观 察 示 教 脊 髓 位 于 椎 管 内, 上 端 在 枕 骨 大 孔 处 延 续 为 延 髓, 下 端 成 人 平 对 第 1 腰 椎 体 下 缘 ( 新 生 儿 脊 髓 下 端 平 对 第 3 腰 椎 体 下 缘 ) 观 察 时 注 意 辨 认 椎 骨 序 数, 注 意 颈 胸 腰 骶 等 神 经 根 丝 在 椎 管 内 行 走 的 方 向 长 度 出 椎 间 孔 的 位 置 3 脊 髓 的 横 切 面 教 师 在 脊 髓 的 横 切 标 本 上 示 教 根 据 各 沟 裂 的 位 置 来 判 定 方 位, 然 后 观 察 脊 髓 的 内 部 结 构 可 见 切 面 上 中 间 部 分 颜 色 较 浅 的 部 分 为 灰 质 ( 在 新 鲜 标 本 上 灰 质 颜 色 灰 暗 ), 而 周 围 部 分 颜 色 较 深 为 白 质 ( 在 新 鲜 标 本 上 白 质 鲜 亮 发 白 ) 脊 髓 灰 质 略 呈 H 形, 中 央 有 细 小 的 中 央 管 上 通 脑 室, 其 前 后 方 的 皮 质 分 别 称 为 灰 质 前 后 连 合 ; 外 侧 部 向 前 扩 大 形 成 前 角, 在 两 膨 大 处 尤 为 明 显 ; 向 后 的 狭 细 突 起 形 成 后 角 ; 前 后 角 之 间 为 中 间 带 ; 在 胸 髓 节 段 横 切 标 本 上 还 可 观 察 到, 中 间 带 向 外 侧 突 出 形 成 侧 角 ( 胸 1 到 腰 3 节 段 存 在 ) 从 脊 髓 整 体 的 角 度 来 看, 各 节 段 前 角 后 角 和 侧 角 连 成 柱 状, 称 为 前 柱 后 柱 和 侧 柱, 前 柱 主 要 是 运 动 性 神 经 元, 后 柱 为 感 觉 性 神 经 元 和 联 络 神 经 元, 侧 柱 为 内 脏 运 动 和 内 脏 感 觉 性 神 经 元 脊 髓 白 质 位 于 灰 质 的 周 围, 主 要 由 纵 向 走 行 的 神 经 纤 维 束 构 成, 根 据 脊 髓 的 沟 裂 可 分 为 : 前 正 中 裂 与 前 外 侧 沟 之 间 前 索, 前 后 外 侧 沟 之 间 的 外 侧 索, 后 正 中 沟 与 后 外 侧 沟 之 间 的 后 索 在 前 外 侧 裂 深 部 有 横 越 的 的 白 质 纤 维, 称 白 质 前 连 合 4 脊 髓 的 纤 维 束 在 感 觉 和 运 动 传 导 通 路 模 型 上 观 察, 详 见 第 十 八 项 运 动 传 导 通 路 5 脊 髓 反 射 学 生 相 互 间 完 成 膝 反 射 ( 牵 张 反 射 ): 被 测 同 学 处 于 坐 位, 小 腿 完 全 松 驰, 自 然 悬 垂, 测 试 者 用 右 手 持 叩 诊 锤 叩 击 髌 韧 带, 正 常 反 应 为 小 腿 伸 展 学 生 相 互 间 完 成 肱 二 头 肌 反 射 ( 牵 张 反 射 ): 测 试 者 以 左 手 托 扶 被 测 同 学 屈 曲 的 肘 部, 并 将 拇 指 置 于 肱 二 头 肌 肌 腱 上, 然 后 以 叩 诊 锤 叩 击 拇 指, 正 常 反 应 为 肱 二 头 肌 收 缩, 前 臂 快 速 屈 曲 二 脑 干 1 脑 干 的 腹 侧 面 外 形 在 完 整 脑 标 本 上 观 察 脑 干 位 于 脊 髓 和 间 脑 之 间, 分 为 延 髓 脑 桥 和 中 脑 三 个 部 分 在 脑 干 放 大 模 型 上 观 察 延 髓 : 上 端 略 膨 大, 形 如 蒜 头, 以 横 行 的 桥 延 沟 与 脑 桥 分 隔, 下 部 经 枕 骨 大 孔 延 续 为 脊 髓, 有 与 脊 髓 续 连 的 前 正 中 裂 前 外 侧 沟, 前 正 中 裂 两 侧 与 前 外 侧 沟 之 间 纵 行 隆 起 称 锥 体, 内 含 锥 体 束 纤 维, 锥 体 下 端 前 正 中 裂 消 失 处 为 锥 体 交 叉, 交 叉 纤 维 为 皮 质 脊 髓 束 在 前 外 侧 沟 的 后 外 侧 有 卵 圆 形 隆 起 的 橄 榄, 深 面 为 下 橄 榄 核, 舌 下 神 经 根 丝 在 其 内 侧 穿 出, 背 外 侧 由 上 而 下 依 次 有 舌 咽 迷 走 和 副 神 经 根 丝 穿 出 脑 桥 : 腹 侧 面 明 显 膨 隆 称 脑 桥 基 底 部, 表 面 可 见 许 多 横 纹, 深 部 为 横 行 的 神 经 纤 维 走 行 中 线 处 略 凹 陷 为 纵 行 的 基 底 沟, 容 纳 基 底 动 脉 基 底 部 向 两 侧 变 细 与 小 脑 相 延 续 为 小 脑 中 脚, 三 叉 神 经 从 其 前 外 侧 穿 出 基 底 部 下 缘 的 桥 延 沟 内 由 内 向 外 依 次 有 展 面 和 前 庭 蜗 神 经 根 丝

111 穿 出 中 脑 : 腹 侧 面 上 缘 为 视 束 覆 盖, 下 缘 为 脑 桥 覆 盖, 表 面 呈 一 对 纵 行 柱 状 隆 起, 称 大 脑 脚, 由 纵 行 的 下 行 纤 维 束 构 成, 两 侧 大 脑 脚 间 的 深 窝 称 为 脚 间 窝, 有 动 眼 神 经 根 丝 穿 出 2 脑 干 的 背 侧 面 外 形 在 脑 干 放 大 模 型 上 观 察 脑 干 背 侧 面 中 份 的 凹 窝 称 菱 形 窝, 由 延 髓 背 侧 上 半 部 和 脑 桥 的 背 侧 部 共 同 构 成, 以 横 行 的 髓 纹 为 界 延 髓 背 侧 面 下 部 与 脊 髓 相 似, 在 后 正 中 沟 上 端 两 侧, 菱 形 窝 下 角 以 下, 有 隆 起 的 薄 束 结 节 和 楔 束 结 节, 深 面 有 薄 束 核 与 楔 束 核 楔 束 结 节 外 上 方 的 隆 起 为 小 脑 下 脚 ( 蝇 状 体 ) 脑 桥 背 部 为 菱 形 窝 的 上 半 部 分, 向 两 侧 与 小 脑 上 脚 ( 结 合 臂 ) 和 小 脑 中 脚 相 连 菱 形 窝 的 上 外 侧 界 为 小 脑 上 脚, 下 外 侧 界 为 小 脑 下 脚 楔 束 结 节 和 薄 束 结 节, 中 间 有 明 显 的 正 中 沟, 两 侧 略 隆 起 称 为 内 侧 隆 起 内 侧 隆 起 在 髓 纹 上 方 为 面 神 经 丘, 其 深 面 有 展 神 经 核 和 面 神 经 膝 内 侧 隆 起 在 髓 纹 下 方, 紧 靠 正 中 线 处 有 尖 端 向 下 的 舌 下 神 经 三 角, 内 含 舌 下 神 经 核 ; 此 三 角 后 外 侧 的 小 三 角 形 区 域 为 迷 走 神 经 三 角, 内 有 迷 走 神 经 背 核 内 侧 隆 起 外 侧 有 与 后 正 中 沟 平 行 的 界 沟, 界 沟 上 端 有 颜 色 发 蓝 黑 的 区 域 称 蓝 斑 ( 在 新 鲜 标 本 为 蓝 灰 色 ), 界 沟 外 侧 的 三 角 区 称 为 前 庭 区, 深 面 为 前 庭 神 经 核 群, 前 庭 区 外 侧 角 处 有 听 结 节, 内 隐 蜗 神 经 后 核 中 脑 背 侧 面 有 两 对 圆 形 的 隆 起, 上 方 为 上 丘, 是 皮 质 下 视 觉 反 射 中 枢, 以 上 丘 臂 向 前 外 侧 与 外 侧 膝 状 体 相 连 ; 下 方 为 下 丘, 是 皮 质 下 听 觉 反 射 中 枢, 以 下 丘 臂 向 前 外 侧 与 内 侧 膝 状 体 相 连, 下 丘 下 方 有 滑 车 神 经 根 丝 穿 出 3 第 四 脑 室 在 头 颈 部 正 中 矢 状 切 面 标 本 上 观 察 菱 形 窝 构 成 第 四 脑 室 的 底, 顶 为 向 后 上 指 向 小 脑 的 部 分, 有 第 四 脑 室 正 中 孔 通 至 蛛 网 膜 下 腔 第 四 脑 室 上 角 连 通 中 脑 水 管, 下 角 连 通 脊 髓 中 央 管, 外 侧 角 向 外 侧 延 伸 转 向 腹 侧 形 成 外 侧 隐 窝, 隐 窝 尖 端 开 口 为 第 四 脑 室 外 侧 孔, 亦 通 蛛 网 膜 下 腔 4 脑 干 的 灰 质 在 脑 干 及 脑 神 经 模 型 脑 干 神 经 核 电 动 模 型 上 观 察 脑 神 经 核 均 位 于 中 脑 的 背 侧 部, 在 中 线 最 内 侧 为 一 般 躯 体 运 动 核 团 ( 模 型 上 显 示 为 红 色 团 块 ), 由 上 到 下 依 次 为 动 眼 神 经 核 滑 车 神 经 核 展 神 经 核 和 舌 下 神 经 核 ; 靠 界 沟 内 侧 为 一 般 内 脏 运 动 核 团 ( 黄 色 团 块 ), 由 上 到 下 依 次 为 动 眼 神 经 副 核 上 泌 涎 核 下 泌 涎 核 和 迷 走 神 经 背 核 ; 在 一 般 内 脏 运 动 核 团 深 面 为 特 殊 内 脏 运 动 核 团 ( 红 色 团 块 ), 由 上 到 下 依 次 为 三 叉 神 经 运 动 核 面 神 经 核 疑 核 和 副 神 经 核 ; 在 界 沟 外 侧 为 内 脏 感 觉 神 经 核 团 ( 蓝 色 团 块 ), 即 孤 束 核, 跨 过 中 脑 和 延 髓 ; 最 外 侧 为 特 殊 躯 体 感 觉 核 团 ( 蓝 色 团 块 ), 含 前 庭 神 经 核 和 蜗 神 经 核, 位 于 中 脑 和 延 髓 的 交 界 处 ; 在 特 殊 躯 体 感 觉 核 团 深 面 为 一 般 躯 体 感 觉 核 团 ( 长 条 形 蓝 色 团 块 ), 由 上 到 下 为 三 叉 神 经 中 脑 核 三 叉 神 经 脑 桥 核 和 三 叉 神 经 脊 束 核 非 脑 神 经 核 团 分 布 不 规 则, 在 中 脑 背 侧 上 丘 深 面 为 上 丘 核, 下 丘 深 面 为 下 丘 核 ; 在 上 丘 平 面 中 脑 被 盖 部 中 央 可 见 红 核, 其 腹 外 侧 为 黑 质, 参 与 运 动 功 能 调 节 在 脑 桥 基 底 部 为 脑 桥 核, 是 大 脑 和 小 脑 之 间 的 中 继 站 ; 被 盖 腹 侧 部 偏 下 方 为 上 橄 榄 核, 参 与 听 觉 功 能 ; 背 侧 面 可 见 蓝 斑 核, 与 睡 眠 和 觉 醒 有 关 ; 在 延 髓 背 侧 面 下 部 由 内 向 外 为 薄 束 核 和 楔 束 核, 是 深 感 觉 传 导 通 路 的 中 继 核 团, 腹 侧 面 橄 榄 深 面 为 巨 大 的 下 橄 榄 核, 参 与 小 脑 对 运 动 的 调 控 5 脑 干 的 白 质 在 感 觉 和 运 动 传 导 通 路 模 型 上 观 察, 详 见 第 十 八 项 运 动 传 导 通 路

112 6 脑 干 典 型 横 切 面 观 察 先 由 老 师 示 教 一 个 切 面 橄 榄 中 部 水 平 切 面 : 该 切 面 略 呈 扁 方 形, 腹 侧 部 前 正 中 裂 外 侧 为 隆 起 的 锥 体, 其 背 外 侧 深 面 为 颜 色 浅 淡 开 口 朝 内 侧 的 皱 褶 囊 形 灰 质 结 构 即 下 橄 榄 核 切 面, 背 内 侧 依 次 有 内 侧 丘 系 顶 盖 脊 髓 束 和 内 侧 纵 束 ; 背 侧 部 略 宽 为 菱 形 窝 的 下 份, 其 深 面 由 内 向 外 有 舌 下 神 经 核 迷 走 神 经 背 核 前 庭 神 经 核 和 颜 色 较 深 的 小 脑 下 脚, 在 小 脑 下 脚 腹 内 侧 与 锥 体 束 下 橄 榄 核 背 侧 之 间 的 广 大 区 域 灰 白 质 交 错 排 列 称 为 网 状 结 构 面 丘 水 平 切 面 : 脑 桥 可 以 分 为 背 侧 较 小 的 被 盖 部 和 腹 侧 较 大 的 基 底 部, 根 据 基 底 部 明 显 膨 隆 的 外 形 可 判 定 其 方 位, 在 切 面 上 腹 侧 前 缘 基 底 沟 的 两 侧 明 显 突 出, 在 其 深 面 有 若 干 大 小 不 等 的 纤 维 束 横 切 面, 颜 色 较 深, 是 锥 体 束 的 横 切 面, 在 锥 体 束 周 围 及 各 小 束 之 间 的 大 量 色 淡 的 横 行 纤 维 即 脑 桥 横 纤 维, 它 们 向 两 侧 汇 集 成 小 脑 中 脚, 向 后 外 侧 进 入 小 脑 在 锥 体 束 纤 维 后 方 不 远 可 见 一 对 颜 色 较 深 略 呈 梭 形 的 横 行 纤 维 束, 称 为 斜 方 体, 它 位 于 脑 桥 被 盖 部 前 缘 处, 主 要 由 传 导 听 觉 的 二 级 纤 维 构 成, 是 脑 桥 基 底 部 与 被 盖 部 分 界 的 标 志 斜 方 体 背 侧 为 脑 桥 被 盖 部, 被 盖 部 室 底 正 中 线 两 侧 为 面 丘, 其 深 面 为 展 神 经 核 面 神 经 膝 ( 面 神 经 轴 突 在 此 绕 过 展 神 经 核 ), 其 外 侧 为 前 庭 神 经 核 上 丘 水 平 切 面 : 根 据 中 脑 背 侧 顶 盖 的 切 面 及 腹 外 侧 巨 大 隆 突 的 大 脑 脚 和 脚 间 窝 的 形 态 进 行 定 位, 在 切 面 中 部 略 后 可 见 到 中 脑 水 管, 据 此 可 将 中 脑 分 为 三 个 部 分, 即 中 脑 水 管 周 围 的 中 央 灰 质, 中 央 灰 质 背 侧 的 顶 盖 和 中 央 灰 质 腹 侧 的 大 脑 脚 腹 侧 面 可 看 到 脚 间 窝, 窝 底 部 两 侧 各 有 一 条 斜 向 外 后 的 带 状 结 构, 在 新 鲜 标 本 上 略 呈 灰 黑 色, 称 为 黑 质, 黑 质 又 把 大 脑 脚 分 为 两 部 分, 其 腹 侧 部 分 叫 大 脑 脚 脚 底, 由 下 行 纤 维 束 ( 中 份 为 锥 体 束, 其 内 外 侧 为 皮 质 脑 桥 束 ) 组 成 ; 黑 质 背 侧 的 部 分 叫 被 盖, 是 脑 桥 被 盖 部 向 上 的 直 接 延 续, 在 上 丘 水 平 切 面 被 盖 中 央 部 有 一 圆 形 灰 质 团 块 的 切 面, 即 红 核 的 切 面 背 侧 面 为 下 丘 及 下 丘 核 三 小 脑 在 全 脑 标 本 观 察 小 脑 位 于 脑 干 的 背 侧 面, 小 脑 的 上 面 被 大 脑 半 球 的 后 部 覆 盖 小 脑 的 表 面 有 许 多 大 致 平 行 的 浅 沟, 相 邻 两 沟 间 的 凸 起 部 分 为 小 脑 叶 片 小 脑 借 三 对 脚 : 小 脑 下 脚 小 脑 中 脚 和 小 脑 上 脚, 分 别 与 延 髓 和 脑 桥 相 连, 均 已 观 察 过, 对 照 标 本 进 行 复 习 在 小 脑 放 大 模 型 上 观 察 小 脑 由 两 侧 膨 隆 的 小 脑 半 球 和 中 间 缩 窄 的 小 脑 蚓 组 成, 居 中 的 小 脑 蚓 高 耸, 与 半 球 间 无 明 显 分 界 小 脑 下 面 观 察, 两 侧 隆 突, 中 部 凹 陷, 前 内 侧 靠 近 延 髓 的 背 外 侧 为 小 脑 扁 桃 体, 其 位 置 恰 在 枕 骨 大 孔 上 方, 稍 下 移 即 可 疝 入 枕 骨 大 孔 内 小 脑 一 般 可 以 分 为 三 叶, 即 绒 球 小 结 叶 前 叶 和 后 叶 从 小 脑 的 下 面 观 察, 可 见 小 脑 蚓 最 前 端 的 隆 起 称 为 蚓 小 结, 自 小 结 向 两 侧 借 膜 状 结 构 连 于 一 表 面 凹 凸 不 平 的 圆 形 小 体 称 为 绒 球 绒 球 与 蚓 小 结 相 连 构 成 绒 球 小 结 叶, 是 小 脑 最 古 老 的 部 分, 属 于 古 小 脑 在 小 脑 上 面 前 1/3 与 后 2/3 相 接 连 处 有 一 条 比 较 深 的 裂 称 为 原 裂, 原 裂 以 前 的 部 分 即 小 脑 前 叶 除 绒 球 小 结 叶 及 前 叶 外, 位 于 原 裂 与 后 外 侧 裂 之 间 的 部 分 称 为 小 脑 后 叶 ( 后 外 侧 裂 为 绒 球 小 结 叶 后 方 的 裂 ), 是 种 系 发 生 上 随 着 大 脑 皮 质 的 发 展 而 最 新 形 成 的 部 分 在 小 脑 切 面 标 本 和 小 脑 放 大 模 型 上 观 察 小 脑 叶 片 的 表 面 由 灰 质 所 覆 被, 称 为 小 脑 皮 质, 内 部 色 浅 为 白 质 称 小 脑 髓 体, 在 髓 体 深 部 埋 藏 有 灰 质 团 块 为 小 脑 核 在 小 脑 水 平 切 面 或 冠 状 切 面 标 本 上, 小 脑 核 包 括 居 于 中 线 两 侧 第 四 脑 室 顶 上 方 的 顶 核, 半 球 深 部 一 对 呈 皱 褶 囊 袋 状 的 齿 状 核, 在 顶 核 与 齿 状 核 间 较 小 的 栓 状 核 与 球 状 核 临 床 联 系

113 一 几 种 常 见 的 脊 髓 损 伤 脊 柱 外 伤 脊 柱 及 椎 管 内 肿 瘤 的 压 迫 是 造 成 脊 髓 损 伤 的 常 见 原 因 脊 髓 损 伤 常 见 的 类 型 有 不 完 全 横 断 伤 完 全 横 断 伤 脊 髓 半 横 断 损 伤 引 起 的 综 合 征 又 称 布 朗 - 塞 卡 尔 综 合 征 (Brown-Sequard syndrome) 布 朗 - 塞 卡 尔 综 合 征 经 典 的 表 现 为 : 损 伤 平 面 以 下 同 侧 肢 体 呈 痉 挛 性 瘫 痪 ( 同 侧 皮 质 脊 髓 束 支 配 同 侧 前 角 运 动 神 经 元 ); 损 伤 平 面 以 下 同 侧 出 现 深 感 觉 障 碍 ( 同 侧 后 索 损 伤 传 导 同 侧 深 感 觉 ); 对 侧 损 伤 节 段 下 2-3 个 脊 髓 节 段 平 面 以 下 痛 温 觉 障 碍 ( 同 侧 脊 髓 丘 脑 束 传 导 的 是 对 侧 的 浅 感 觉 ); 病 灶 支 配 区 同 侧 出 现 肌 萎 缩 浅 感 觉 障 碍 ( 损 伤 区 域 的 前 角 运 动 神 经 元 和 后 角 进 入 带 损 伤 ); 支 配 区 上 缘 出 现 节 段 性 痛 觉 过 敏 ( 处 于 病 灶 上 缘, 受 病 灶 的 刺 激 ) 脊 髓 完 全 横 贯 损 伤, 急 性 期 会 出 现 脊 髓 休 克 (2 周 左 右 ), 表 现 为 节 段 性 感 觉 运 动 功 能 丧 失, 病 灶 水 平 以 下 躯 体 感 觉 和 内 脏 感 觉 消 失, 深 浅 反 射 和 内 脏 反 射 抑 制, 尿 潴 留 ( 称 无 张 力 性 神 经 元 性 膀 胱 ), 血 压 下 降 病 灶 以 下 表 现 为 驰 缓 性 瘫 痪, 肌 无 张 力, 被 动 运 动 毫 无 抵 抗 后 期 表 现 为 截 瘫 : 损 伤 平 面 以 下 双 侧 呈 痉 挛 性 瘫 痪, 反 射 逐 渐 恢 复, 出 现 (??? 英 文 ) 巴 宾 斯 基 氏 征, 膀 胱 充 盈 到 ml 即 自 动 排 尿 ( 反 射 性 神 经 性 膀 胱 ) 躯 体 反 射 亢 进 并 可 扩 展 到 内 脏 反 射 ( 躯 体 的 刺 激 可 引 起 排 汗 排 尿 排 便 等 总 体 反 射 ) 感 觉 部 分 恢 复 ( 完 全 彻 底 横 贯, 平 面 以 下 的 深 浅 感 觉 完 全 缺 失 ) 不 完 全 横 贯 损 伤 的 脊 髓 休 克 期 短, 瘫 痪 范 围 小, 感 觉 缺 失 也 是 不 完 全 的, 其 范 围 性 质 取 决 于 受 损 的 传 导 束, 双 侧 不 对 称 二 脊 髓 灰 质 炎 ( 小 儿 麻 痹 症 ) 脊 髓 灰 质 炎 多 发 于 婴 幼 儿, 俗 称 小 儿 麻 痹 症 或 婴 儿 瘫, 是 由 脊 髓 灰 质 炎 病 毒 引 起 的 急 性 传 染 病, 主 要 侵 犯 脊 髓 的 前 角, 使 运 动 神 经 元 严 重 受 损, 导 致 肌 肉 特 别 是 肢 体 肌 肉 发 生 不 对 称 弛 缓 性 麻 痹, 造 成 肢 体 瘫 痪 ; 严 重 的 病 变 可 累 及 脑 干 或 大 脑, 造 成 呼 吸 肌 瘫 痪 或 呼 吸 中 枢 麻 痹 而 致 死 亡 由 于 脊 髓 灰 质 炎 病 毒 最 常 侵 犯 脊 髓 前 角 灰 白 质 区, 使 该 处 运 动 神 经 细 胞 发 生 炎 性 坏 死, 故 该 病 亦 叫 做 脊 髓 前 角 灰 白 质 炎 脊 髓 灰 质 炎 按 症 状 轻 重 及 有 无 瘫 痪 可 分 为 隐 性 感 染 顿 挫 型 无 瘫 痪 型 及 瘫 痪 型, 其 主 要 临 床 表 现 根 据 病 毒 感 染 的 程 度 不 同 而 改 变, 早 期 为 消 化 道 感 染, 如 上 呼 吸 道 炎 症, 恶 心 呕 吐 腹 泻 或 便 秘, 腹 部 不 适 等, 如 侵 入 神 经 系 统 则 有 神 经 系 统 症 状, 如 头 痛 加 剧, 多 汗 ( 头 颈 部 最 明 显 ), 呕 吐, 烦 躁 不 安 或 嗜 睡, 全 身 肌 肉 疼 痛 ( 颈 背 四 肢 肌 痛 尤 甚 ), 皮 肤 感 觉 过 敏, 不 愿 抚 抱, 动 之 即 哭, 神 情 紧 张, 双 壁 震 颤 颈 背 肌 痛 强 真, 不 能 屈 曲, 克 尼 格 征 (Kernig s sign) 和 布 鲁 辛 征 (Brudzinski s sign) 阳 性, 三 角 架 征 ( 患 者 在 床 上 起 坐 时, 两 臂 向 后 伸 直 支 撑 身 体 ) 和 Hoyen 氏 征 ( 当 患 者 仰 卧 位 时, 检 查 者 以 手 托 起 双 肩, 可 见 头 向 后 仰 ) 亦 可 为 阳 性 瘫 痪 型 为 病 毒 感 染 累 及 脊 髓 前 角 灰 质, 脑 及 脑 神 经 的 病 变, 导 致 肌 肉 瘫 痪, 有 些 受 损 肌 群 由 于 神 经 损 伤 过 甚, 出 现 持 久 性 瘫 痪 和 肌 肉 挛 缩, 并 可 导 致 肢 体 或 躯 干 畸 形, 骨 骼 发 育 也 受 到 阻 碍, 因 而 严 重 影 响 小 儿 生 长 发 育 本 病 一 年 四 季 均 可 发 生, 但 流 行 都 在 夏 秋 季 一 般 以 散 发 为 多, 带 毒 粪 便 污 染 水 源 可 引 起 暴 发 流 行 引 起 流 行 的 病 毒 型 别 以 Ⅰ 型 居 多 潜 伏 期 通 常 为 7~14 天, 最 短 2 天, 最 长 35 天 在 临 床 症 状 出 现 前 后 病 人 均 具 有 传 染 性 目 前 尚 无 特 异 的 治 疗 脊 髓 灰 质 炎 病 毒 感 染 的 药 物, 对 该 病 的 控 制 主 要 依 赖 于 疫 苗 的 使 用, 被 动 免 疫 仅 用 于 个 别 情 况

114 三 脑 干 病 变 的 定 位 诊 断 ( 详 见 第 三 册 ) 脑 干 的 病 变 多 源 自 脑 血 管 的 病 变, 常 见 于 相 关 的 脑 血 管 梗 塞 如 小 脑 后 下 动 脉 延 髓 支 梗 塞 引 起 延 髓 外 侧 综 合 征, 脊 髓 前 动 脉 或 椎 动 脉 旁 正 中 支 梗 塞 引 起 延 髓 内 侧 综 合 征 脑 干 病 变 的 定 位 包 括 平 面 的 定 位, 左 右 侧 的 定 位, 前 外 后 内 的 定 位 脑 干 病 变 或 损 伤 根 据 病 灶 发 生 的 部 位 面 积 大 小 会 有 不 同 的 临 床 表 现 概 括 起 来 包 括 : 脑 神 经 核 和 脑 神 经 受 损 的 表 现 : 表 现 为 相 应 脑 神 经 麻 痹, 出 现 在 同 侧, 一 般 可 作 为 定 位 的 一 个 依 据 经 过 脑 干 的 传 导 路 受 损 的 表 现 : 因 为 皮 质 脊 髓 束 交 叉 在 延 髓 下 端, 内 侧 丘 系 交 叉 在 延 髓 下 部, 脊 髓 丘 系 交 叉 在 脊 髓, 所 以 内 侧 丘 系 交 叉 以 上 的 损 伤, 运 动 和 感 觉 障 碍 均 会 发 生 在 病 灶 的 对 侧 三 叉 丘 系 的 纤 维 侧 在 延 髓 和 脑 桥 各 平 面 交 叉, 一 般 不 至 于 引 起 严 重 的 面 部 感 觉 障 碍 听 觉 传 导 是 双 侧 的, 而 且 只 存 在 于 脑 桥 以 上, 单 侧 病 灶 也 不 至 于 引 起 听 觉 的 严 重 损 害 病 灶 累 及 网 状 结 构 的 下 行 交 感 纤 维 ( 位 于 深 部 ) 可 出 现 霍 纳 综 合 征 ( 见 内 脏 神 经 项 目 ) 了 解 脑 干 各 部 脑 神 经 核 的 定 位 脑 神 经 连 脑 的 部 位, 了 解 主 要 的 传 导 路 纤 维 经 过 脑 干 的 位 置, 尤 其 是 交 叉 的 位 置 对 于 脑 干 病 变 的 定 位 诊 断 至 关 重 要 解 剖 学 知 识 详 尽 的 病 史 仔 细 的 检 查, 结 合 CT 和 MRI 扫 描 不 难 为 脑 干 病 变 的 定 位 作 出 诊 断 病 例 分 析 钱 某, 男,20 岁, 打 架 时 被 人 在 背 后 刺 了 一 刀 致 脊 髓 损 伤,10 个 月 后 复 检 : 左 下 肢 随 意 运 动 消 失, 肌 张 力 增 高, 腱 反 射 亢 进,Babinski 征 阳 性, 无 明 显 肌 萎 缩 ; 右 侧 躯 干 肋 弓 以 下 和 右 下 肢 的 痛 温 度 觉 丧 失, 本 体 觉 和 触 觉 基 本 正 常 ; 左 侧 躯 干 剑 突 平 面 下 和 左 下 肢 位 置 觉 丧 失 试 分 析 病 变 的 位 置, 并 解 释 这 些 症 状 产 生 的 原 因 分 析 : 该 患 者 主 要 症 状 为 左 侧 下 半 身 痉 挛 性 瘫 痪 本 体 感 觉 和 精 细 触 觉 障 碍, 对 侧 下 半 身 温 痛 觉 丧 失, 根 据 病 史 和 患 者 的 症 状 和 体 怔, 可 推 断 该 患 者 为 脊 髓 传 导 束 损 伤, 并 初 步 确 定 是 由 中 段 胸 髓 左 侧 半 横 切 性 损 伤 所 致, 即 布 朗 - 色 夸 (Brown-Sequard) 综 合 征 因 左 侧 剑 突 平 面 以 下 本 体 感 觉 丧 失, 根 据 本 体 感 觉 传 导 束 在 脊 髓 内 为 同 侧 走 行, 可 推 断 为 第 6 胸 神 经 功 能 障 碍, 左 侧 第 6 胸 节 左 侧 半 薄 束 损 伤, 而 损 伤 部 位 在 第 4 胸 椎 ; 左 下 肢 痉 挛 性 瘫 痪 则 是 由 于 左 侧 皮 质 脊 髓 侧 束 受 损 ; 右 侧 肋 弓 平 面 以 下 痛 温 度 觉 丧 失, 相 当 于 第 8 胸 节 支 配 平 面, 根 据 脊 髓 丘 脑 束 可 在 上 升 或 下 降 1~2 个 脊 髓 节 段 后 从 白 质 前 连 合 向 对 侧 投 射, 可 推 断 左 侧 第 6 脊 髓 节 段 脊 髓 丘 脑 束 损 伤 患 者 无 明 显 的 肌 萎 缩, 说 明 该 患 者 为 中 枢 性 瘫 痪 因 此 推 断 该 患 者 为 左 侧 第 4 胸 椎 平 面 第 6 胸 髓 节 段 半 横 断 损 伤 问 题 思 考 1 患 儿 李 某, 高 热 数 天 后, 因 下 肢 瘫 痪 就 诊,1 个 月 后 检 查 : 右 股 四 头 肌 萎 缩, 肌 张 力 减 退, 右 膝 反 射 消 失, 右 跟 腱 反 射 正 常, 双 下 肢 感 觉 正 常 请 问, 这 可 能 是 什 么 病 引 起 的? 病 变 在 什 么 部 位? 2 患 者 张 某,30 岁, 因 车 祸 就 诊,X 光 检 查 第 10~11 胸 椎 骨 折, 临 床 体 检 发 现 右 侧 股 前 部 和 股 内 侧 部 肌 萎 缩, 皮 肤 感 觉 丧 失, 右 膝 反 射 消 失, 右 大 腿 后 部 和 小 腿 肌 张 力 增 强, 跟 腱 反 射 亢 进, 位 置 觉 丧 失, 而 这 些 部 位 的 痛 温 觉 存 在, 左 侧 下 肢 的 痛 温 觉 消 失, 但 是 左 下 肢 的 运 动 正 常 根 据 上 述 体 征, 你 认 为 这 患 者 的 病 变 在 何 处? 为 什 么?

115 马 志 健

116 实 验 项 目 十 八 间 脑 端 脑 观 察 实 验 目 的 1. 掌 握 间 脑 的 位 置 和 分 部 ; 2. 掌 握 第 三 脑 室 的 位 置 和 连 通 途 径 ; 3. 掌 握 背 侧 丘 脑 下 丘 脑 和 后 丘 脑 的 位 置, 了 解 其 分 部 ; 4. 掌 握 大 脑 半 球 外 形 分 叶 及 各 叶 重 要 的 沟 回 ; 5. 掌 握 大 脑 半 球 内 部 的 重 要 结 构, 基 底 核 侧 脑 室 的 立 体 空 间 位 置 关 系 ; 6. 掌 握 内 囊 的 位 置 分 部 及 各 部 通 过 的 纤 维 束 ; 7. 熟 悉 端 脑 的 连 合 系 的 内 容 联 系 部 位, 胼 胝 体 前 连 合 穹 隆 的 三 维 空 间 的 位 置 关 系 重 点 1. 间 脑 的 分 部 与 各 部 包 含 的 主 要 结 构, 特 异 性 中 继 核 团 的 名 称 与 功 能 2. 大 脑 半 球 分 叶 及 各 叶 重 要 的 沟 回 的 名 称 位 置 功 能 3. 内 囊 的 位 置 分 部 及 各 部 通 过 的 纤 维 束 难 点 1. 背 侧 丘 脑 内 的 核 团 及 分 类, 下 丘 脑 的 纤 维 联 系 2. 胼 胝 体 基 底 核 内 囊 侧 脑 室 的 立 体 空 间 位 置 关 系 实 验 准 备 1. 影 像 资 料 : 间 脑 端 脑 解 剖 录 像 2. 标 本 : 间 脑 端 脑 各 关 键 部 位 的 横 断 面 厚 切 片, 内 囊 雕 刻 标 本 脑 正 中 矢 状 切 标 本, 脑 干 标 本, 完 整 脑 标 本, 端 脑 水 平 切 面 标 本 ; 端 脑 额 状 切 面 标 本 3. 模 型 : 间 脑 放 大 模 型, 端 脑 放 大 模 型, 各 种 传 导 通 路 立 体 模 型 等 实 验 内 容 一 间 脑 在 脑 冠 状 切 面 标 本 和 脑 干 放 大 模 型 上 观 察 间 脑 位 于 中 脑 和 端 脑 之 间, 绝 大 部 分 为 两 大 脑 半 球 所 覆 盖, 仅 腹 侧 部 可 见 间 脑 在 形 态 上 可 以 区 分 为 背 侧 丘 脑 下 丘 脑 上 丘 脑 后 丘 脑 和 底 丘 脑 5 部 分, 为 不 连 续 的 核 团, 被 上, 下 行 的 纤 维 核 束 分 隔 背 侧 丘 脑 内 侧 面 的 中 部 有 丘 脑 间 粘 合 与 对 侧 相 连, 丘 脑 间 粘 合 前 下 方 有 一 从 前 上 斜 向 后 下 的 浅 沟 称 为 下 丘 脑 沟, 是 丘 脑 与 下 丘 脑 的 分 界, 背 侧 丘 脑 的 外 侧 面 邻 接 内 囊 后 脚, 下 方 则 与 底 丘 脑 相 续, 并 以 底 丘 脑 与 中 脑 相 接 ( 此 部 先 由 老 师 示 教 ) 1 背 侧 丘 脑 在 脑 干 放 大 模 型 上 观 察 背 侧 丘 脑 位 于 中 脑 上 方 呈 卵 圆 形, 是 重 要 的 皮 质 下 感 觉 中 枢, 位 于 两 侧 背 侧 丘 脑 之 间 呈 矢 状 位 的 狭 窄 间 隙 为 第 三 脑 室 在 背 侧 丘 脑 放 大 模 型 上 观 察 后 端 膨 大 的 部 分 为 丘 脑 枕, 前 端 较 狭 窄 的 隆 起 部 分 为 丘 脑 前 结 节 在 背 侧 丘 脑 中 央 有 呈 Y 形 的 白 质 内 髓 板, 将 背 侧 丘 脑 分 为 靠 前 的 前 核 群, 靠 内 侧 的 内 侧 核 群, 及 靠 后 外 侧 的 外 侧 核 群 其 中 外 侧 核 群 又 可 分 为 背 侧 部 的 背 外 侧 核 后 外 侧 核 及 丘 脑 枕, 与 前 核 群 和 内 侧 核 群 均 属 联 络 性 和 团 ; 腹 侧 部 的 腹 前 核 腹 外 侧 核 和 腹 后 核 ( 包 括 腹 后 内 侧 核 和 腹 后 外 侧 核 ), 属 特 异 性 中 继 核 团 2 下 丘 脑 在 脑 矢 状 切 面 标 本 上 观 察 下 丘 脑 位 于 背 侧 丘 脑 前 下 方, 二 者 以 下 丘 脑 沟 为 界 在 脑 干 放 大 模 型 上 观 察 从 脑 的 底 面 可 见 下 丘 脑 前 下 部 为 视 交 叉, 自 视 交 叉 向 后 外 侧 延

117 伸 绕 大 脑 脚 上 份 的 视 束, 视 交 叉 中 部 后 方 为 漏 斗, 其 向 前 下 突 出 并 逐 渐 变 细, 前 下 方 与 圆 形 的 垂 体 相 连, 漏 斗 根 部 后 方 略 隆 起 部 分 称 为 灰 结 节, 灰 结 节 后 方 的 一 对 半 球 形 的 隆 起 为 乳 头 体 在 正 中 矢 状 切 面 标 本 内 侧 面 观 察, 可 见 视 交 叉 前 上 方 向 上 与 一 薄 板 状 结 构 相 连, 称 为 终 板 ( 属 端 脑 ), 构 成 第 3 脑 室 的 前 壁 在 下 丘 脑 放 大 彩 色 模 型 上, 可 观 察 到 位 于 终 板 与 前 联 合 和 视 交 叉 连 线 之 间 为 视 前 区, 含 视 前 核 ; 视 交 叉 上 方 为 视 上 区, 含 视 上 核 室 旁 核 和 下 丘 脑 前 核 ; 漏 斗 上 方 为 结 节 区, 含 漏 斗 核 腹 内 侧 核 和 腹 外 侧 核 ; 结 节 区 上 方 为 乳 头 体 区, 包 括 乳 头 体 及 其 背 侧 灰 质, 含 乳 头 体 核 和 下 丘 脑 后 核 3 后 丘 脑 在 脑 干 放 大 模 型 上 观 察 后 丘 脑 包 括 内 外 侧 膝 状 体 外 侧 膝 状 体 位 于 丘 脑 枕 的 外 下 方, 沿 视 束 向 后 追 踪 在 其 终 端 处 略 现 膨 大 的 部 分 即 是 在 丘 脑 枕 下 方, 上 丘 外 侧 的 界 限 比 较 清 晰 的 卵 圆 形 小 隆 起 即 内 侧 膝 状 体, 借 下 丘 臂 同 下 丘 相 连 4 上 丘 脑 在 脑 矢 状 切 面 标 本 上 观 察 上 丘 脑 包 括 位 于 第 三 脑 室 顶 部 后 上 部 分 周 围 的 一 些 结 构, 多 与 嗅 觉 及 内 脏 活 动 有 关, 其 中 较 重 要 者 为 在 上 丘 上 方 的 一 个 锥 形 小 体 即 松 果 体, 它 既 是 上 丘 脑 的 组 成 部 分, 属 内 分 泌 器 官 在 脑 干 放 大 模 型 上 观 察 从 背 侧 面 观, 在 中 脑 上 方 正 中 为 突 起 的 松 果 体, 与 缰 联 合 的 中 央 相 连, 两 侧 为 缰 三 角, 向 上 走 形 在 两 侧 背 侧 丘 脑 内 侧 菲 薄 的 部 分 为 丘 脑 髓 纹, 在 背 侧 丘 脑 之 间 靠 近 腹 侧 面 有 后 丘 脑 ( 一 般 观 察 不 到 ) 5 底 丘 脑 底 丘 脑 位 于 背 侧 丘 脑 与 中 脑 交 界 处, 在 脑 的 冠 状 切 面 上 可 见 底 丘 脑 在 红 核 外 侧 部, 参 与 锥 体 外 系 的 功 能 二 第 三 脑 室 在 脑 正 中 矢 状 切 面 标 本 上 观 察 第 三 脑 室 位 居 两 侧 背 侧 丘 脑 和 下 丘 脑 内 侧 面 之 间, 为 一 狭 窄 间 隙, 是 间 脑 的 内 腔, 其 前 界 为 终 板, 后 界 由 松 果 体 隐 窝, 底 由 视 交 叉 漏 斗 灰 结 节 乳 头 体 等 形 成, 向 后 下 与 中 脑 水 管 连 通, 前 方 借 室 间 孔 通 侧 脑 室, 室 内 可 见 有 与 侧 脑 室 内 相 延 的 脉 络 丛 三 端 脑 1 大 脑 半 球 的 外 形 分 叶 主 要 的 沟 回 在 完 整 端 脑 标 本 上 观 察 左 右 两 大 脑 半 球 被 大 脑 纵 裂 分 开, 在 大 脑 纵 裂 底 部 连 结 两 大 脑 半 球 的 结 构 为 胼 胝 体 在 正 中 矢 状 切 开 的 半 球 标 本 的 内 侧 面 可 见 到 被 切 断 的 胼 胝 体 的 断 面 呈 耳 轮 状, 每 个 大 脑 半 球 都 分 为 隆 突 的 背 外 侧 面 较 平 的 内 侧 面 及 下 方 狭 窄 的 底 面, 半 球 表 面 为 大 脑 皮 质, 大 脑 皮 质 上 有 许 多 沟 裂, 沟 裂 之 间 的 凸 起 部 称 为 大 脑 回 半 球 背 外 侧 面 : 在 大 脑 半 球 标 本 或 模 型 上 观 察 外 侧 沟 : 背 外 侧 面 有 一 由 前 下 行 向 后 上 方 的 深 裂, 此 沟 起 于 半 球 底 面 前 部 中 央 沟 : 在 背 外 侧 面 中 部, 有 三 条 大 致 平 行 的 从 后 上 走 向 前 下 的 沟, 中 间 一 条 最 为 明 显 为 中 央 沟 ; 后 方 一 条 称 为 中 央 后 沟 ; 前 方 一 条 称 为 中 央 前 沟 枕 前 切 迹 : 在 背 外 侧 面 下 缘 ( 即 背 外 侧 面 与 底 面 交 界 处 ), 枕 极 前 方 约 4cm 处 有 一 稍 向 上 凹 进 的 部 位 顶 枕 沟 : 在 半 球 内 侧 面 后 部 可 见 一 条 由 前 下 方 走 向 后 上 方 的 深 沟 根 据 上 述 沟 裂 可 将 大 脑 半 球 区 分 为 4 叶 : 额 叶, 为 外 侧 沟 以 上, 中 央 沟 以 前 部 分 ; 顶 叶,

118 为 外 侧 沟 以 上, 中 央 沟 以 后, 枕 前 切 迹 与 顶 枕 沟 上 端 连 线 以 前 部 分 ; 颞 叶, 为 外 侧 沟 以 下, 枕 前 切 迹 与 顶 枕 沟 上 端 连 线 以 前 部 分 ; 枕 叶, 为 枕 前 切 迹 与 顶 枕 沟 上 端 连 线 以 后 部 分 此 外, 在 外 侧 沟 前 部 深 面, 还 隐 藏 着 一 个 岛 叶, 在 切 去 部 分 额 颞 顶 叶 的 标 本 上 显 示 脑 岛, 可 见 岛 叶 的 全 貌 在 完 整 脑 标 本 外 侧 面 观 察 额 叶 主 要 的 沟 回 中 央 前 沟 和 中 央 前 回 : 中 央 沟 前 方 有 与 之 平 行 的 沟 为 中 央 前 沟, 中 央 前 沟 与 中 央 沟 之 间 的 回 为 中 央 前 回 额 上 中 下 回 : 在 中 央 前 沟 前 方 还 有 两 条 大 致 水 平 走 向 的 沟, 上 方 者 为 额 上 沟, 下 方 者 为 额 下 沟, 额 上 沟 以 上 的 脑 回 为 额 上 回, 额 上 下 沟 之 间 的 脑 回 为 额 中 回, 额 下 沟 以 下 的 脑 回 为 额 下 回 在 完 整 脑 标 本 外 侧 面 观 察 顶 叶 主 要 的 沟 回 中 央 后 沟 与 中 央 后 回 : 中 央 后 沟 平 行 于 中 央 沟, 中 央 后 沟 与 中 央 沟 之 间 的 脑 回 为 中 央 后 回 中 央 前 后 回 上 端 越 过 上 缘 折 至 内 侧 面 并 合 成 中 央 旁 小 叶 顶 内 沟 : 约 在 中 央 后 沟 上 中 1/3 交 界 处, 有 一 大 致 水 平 向 后 的 沟 ; 顶 上 小 叶 和 顶 下 小 叶 : 在 顶 内 沟 上 方 的 部 分 称 顶 上 小 叶, 在 其 下 方 的 部 分 称 为 顶 下 小 叶 缘 上 回 和 角 回 : 在 顶 下 小 叶 围 绕 外 侧 沟 末 端 的 回 称 为 缘 上 回, 围 绕 颞 上 沟 末 端 的 回 称 为 角 回 在 完 整 脑 标 本 外 侧 面 观 察 颞 叶 主 要 的 沟 回 颞 上 沟 和 颞 下 沟 : 在 颞 叶 外 侧 有 上 下 两 条 水 平 走 向 的 沟, 上 方 一 条 比 较 明 显, 称 颞 上 沟, 它 的 后 段 走 向 后 上 进 入 顶 下 小 叶, 下 方 一 条 不 大 明 显 常 中 断 成 数 段, 称 为 颞 下 沟 ; 颞 上 中 下 回 : 在 颞 上 沟 与 大 脑 外 侧 沟 间 的 脑 回 为 颞 上 回, 介 于 颞 上 下 沟 之 间 的 脑 回 为 颞 中 回 颞 下 沟 以 下 的 脑 回 为 颞 下 回 颞 横 回 : 在 颞 上 回 上 面, 隐 藏 在 外 侧 沟 下 壁 有 横 行 的 短 回 半 球 内 侧 面 : 在 大 脑 半 球 标 本 或 模 型 上 观 察 胼 胝 体 及 胼 胝 体 沟 : 半 球 内 侧 面 中 部 可 见 一 呈 耳 轮 状 的 断 面 为 胼 胝 体 的 断 面, 它 前 端 下 垂 的 尖 端 为 胼 胝 体 嘴, 嘴 以 上 弯 曲 处 为 胼 胝 体 膝, 中 间 部 为 胼 胝 体 干, 后 端 稍 膨 大 处 为 胼 胝 体 压 部 胼 胝 体 上 方 有 一 条 围 它 的 沟 名 胼 胝 体 沟 扣 带 沟 与 扣 带 回 : 胼 胝 体 沟 上 方 有 一 条 大 致 与 之 平 行 的 沟 称 为 扣 带 沟, 此 沟 末 端 转 向 背 方, 称 为 边 缘 支 胼 胝 体 沟 与 扣 带 沟 之 间 的 脑 回 为 扣 带 回 扣 带 沟 前 份 以 上 部 分 为 额 叶 额 上 回 的 延 续 距 状 沟 楔 叶 舌 回 : 在 胼 胝 体 压 部 下 方 有 弓 形 走 向 枕 极 的 深 沟 称 距 状 沟, 此 沟 在 胼 体 压 部 后 方 处 与 顶 枕 沟 相 切, 顶 枕 沟 与 距 状 沟 之 间 的 部 位 称 楔 叶, 距 状 沟 下 方 为 舌 回 穹 窿 : 约 相 当 于 胼 胝 体 中 部 的 下 方, 有 一 弯 曲 走 向 前 下 方 的 一 个 纤 维 束, 为 穹 窿 的 一 部 分, 穹 窿 前 部 为 穹 窿 柱, 穹 窿 的 全 貌 可 请 老 师 用 特 殊 标 本 及 模 型 示 教 透 明 隔 : 穹 窿 柱 与 胝 胼 体 之 间 的 三 角 形 薄 板 称 为 透 明 隔 胼 胝 体 嘴 下 后 方 可 见 一 小 圆 形 的 纤 维 束 断 面 为 前 连 合, 前 连 合 的 全 貌 可 请 老 师 用 特 殊 标 本 及 模 型 示 教 终 板 : 前 连 合 与 视 交 叉 之 间 的 薄 板, 称 为 终 板 室 间 孔 : 约 相 当 于 前 连 合 断 面 部 位, 在 该 处 穹 窿 柱 后 方 与 背 侧 丘 脑 前 端 之 间 存 在 一 小 孔, 为 室 间 孔, 它 是 侧 脑 室 与 第 三 脑 室 连 通 的 孔 道 半 球 底 面 : 在 大 脑 半 球 标 本 或 模 型 上 观 察 半 球 底 面 前 部 由 额 叶, 中 部 由 颞 叶, 后 部 由 枕 叶 构 成, 在 额 叶 底 面 嗅 束 嗅 球 和 嗅 三 角 : 大 脑 纵 裂 两 侧 各 有 一 与 裂 并 行 的 神 经 纤 维 束 即 嗅 束, 嗅 束 其 前 端 略 显 膨 大 为 嗅 球, 而 后 端 则 移 行 于 一 小 三 角 形 区 域 称 嗅 三 角 侧 副 沟 和 海 马 旁 回 : 在 颞 叶 底 面 的 中 部 有 一 条 前 后 纵 走 的 沟, 称 为 侧 副 沟, 它 前 段 内 侧 的 回 称 海 马 旁 回, 海 马 旁 回 前 端 向 后 上 弯 曲, 称 钩 海 马 和 齿 状 回 : 海 马 旁 回 外 上 方, 侧 脑 室 下 角 的 底 有 长 形 隆 起 为 海 马, 海 马 全 貌 可 请 老 师 以 特 殊 标 本 示 教 海 马 与 海 马 旁 回 之 间 有 一 呈 锯 齿 状 的 灰 质 带 名 齿 状 回 海 马 名 称 的 来 由 是 因 为 在 冠 状 切 面 上, 它 呈 海 马 状 2 端 脑 的 内 部 结 构 首 先 在 基 底 核 和 背 侧 丘 脑 的 立 体 模 型 上 观 察 各 基 底 核 背 侧 丘 脑 内 囊 相 互 位 置 关 系 见 豆 状 核 位 于 背 侧 丘 脑 的 外 侧, 呈 卵 圆 形, 二 者 之 间 的 缝 隙 为 纤 维 通 过, 即 为 内 囊 后 肢 ; 尾

119 状 核 呈 牛 角 状, 其 头 端 大, 位 于 豆 状 核 和 背 侧 丘 脑 的 前 方, 体 部 弯 过 二 者 之 上 方, 尾 部 绕 到 二 者 的 后 下 方 ( 位 于 颞 叶 内 ), 尾 部 连 着 的 小 球 为 杏 仁 体 尾 状 核 从 头 到 尾 均 走 行 于 侧 脑 室 的 外 侧 壁 上 由 教 师 在 大 脑 中 部 的 水 平 切 面 标 本 上 示 教 可 见 大 脑 周 边 部 分 颜 色 较 深 为 大 脑 皮 质, 中 央 部 分 颜 色 较 淡 为 半 球 髓 质, 髓 质 的 中 央 出 现 若 干 灰 质 团 块 及 裂 隙, 这 些 灰 质 团 块 主 要 为 基 底 核, 裂 隙 则 分 别 为 侧 脑 室 及 第 三 脑 室 侧 脑 室 及 第 三 脑 室 : 在 半 球 中 部 水 平 切 面 上 观 察 半 球 前 部 有 一 束 明 显 横 走 的 纤 维, 为 胼 胝 体 前 部 纤 维, 在 这 束 纤 维 的 后 方 有 一 呈 倒 八 字 形 的 裂 隙 此 裂 隙 为 侧 脑 室 前 角 的 水 平 切 面 ( 如 标 本 为 单 侧 半 球, 此 裂 隙 则 只 有 倒 八 字 形 的 一 半 ) 由 此 裂 隙 的 尖 端 向 后 有 一 纵 走 的 裂 隙, 为 第 三 脑 的 水 平 切 面, 在 此 纵 走 裂 隙 后 有 一 呈 人 字 形 的 较 宽 的 裂 隙, 为 侧 脑 室 后 角 的 切 面 此 时 对 照 侧 脑 室 立 体 标 本, 观 察 侧 脑 室 的 全 貌, 可 见 它 分 为 中 央 部 前 角 后 角 下 角 四 部, 中 央 部 在 顶 叶 深 面, 前 角 在 额 叶 深 面, 下 角 在 颞 叶 深 面, 后 角 在 枕 叶 深 面, 各 部 彼 此 连 通, 两 侧 侧 脑 室 又 通 过 室 间 孔 与 第 三 脑 室 连 通 对 照 脑 室 模 型 体 会 侧 脑 室 及 第 三 脑 室 的 立 体 空 间 位 置 关 系 基 底 核 : 在 半 球 中 部 水 平 切 面 上 观 察 在 侧 脑 室 前 角 切 面 的 后 外 侧, 有 一 大 致 卵 圆 形 的 灰 质 团 块 切 面, 为 尾 状 核 头 的 切 面 在 尾 状 核 头 切 面 的 后 外 侧 有 一 三 角 形 的 灰 质 切 面 为 豆 状 核 切 面, 此 核 中 部 由 两 条 纵 走 的 白 质 分 隔 为 3 部, 外 侧 部 颜 色 较 深, 称 为 壳, 内 侧 二 部 颜 色 较 浅 称 为 苍 白 球 位 于 豆 状 核 切 面 内 后 方 的 卵 圆 形 灰 质 切 面 为 背 侧 丘 脑 背 侧 丘 脑 切 面 后 外 侧, 侧 脑 室 后 角 外 侧 壁 前 部, 有 一 小 卵 圆 形 灰 质 切 面 为 尾 状 核 尾 的 断 面 在 尾 状 核 头 与 豆 状 核 之 间 及 豆 状 核 与 背 侧 丘 脑 之 间, 为 一 脚 尖 端 向 内 呈 侧 的 < 字 状 的 白 质 板 切 面, 即 为 内 囊 之 切 面, 在 尾 状 核 头 与 豆 状 核 之 间 的 部 分 称 为 内 囊 的 前 肢, 在 豆 状 核 和 背 侧 丘 脑 之 间 的 部 分, 称 为 内 囊 的 后 肢, 两 肢 连 接 处, 即 < 字 形 的 尖 端 称 为 内 囊 膝 在 豆 状 核 外 侧, 可 见 一 呈 锯 齿 状 的 狭 窄 灰 质 切 面, 即 为 屏 状 核 的 切 面, 屏 状 核 与 豆 状 核 之 间 的 窄 白 质 带 称 为 外 囊 基 底 核 除 上 述 尾 状 核 豆 状 核 屏 状 核 外, 还 有 杏 仁 体, 此 体 连 于 尾 状 核 的 未 端, 位 于 颞 ` 叶 内, 在 标 本 上 不 易 观 察, 可 在 模 型 上 观 察 基 底 核 及 内 囊 仅 在 上 述 水 平 切 标 本 不 易 体 会 其 立 体 位 置, 在 观 察 过 水 平 切 面 标 本 后, 再 在 半 球 冠 状 切 面 标 本 上 对 照 观 察 在 冠 状 切 面 标 本 上 部 中 央, 可 见 明 显 的 大 脑 纵 裂, 在 此 裂 的 底 部 可 见 横 贯 两 半 球 的 横 行 纤 维 束, 为 胼 胝 体 干 的 冠 状 断 面, 在 胼 胝 体 下 方 的 腔 隙 为 侧 脑 室 中 央 部 的 断 面, 居 中 线 处 的 裂 隙 为 第 三 脑 室 的 切 面, 第 三 脑 室 两 侧 的 卵 圆 形 灰 质 为 背 侧 丘 脑 的 切 面, 背 侧 丘 脑 外 侧 的 三 角 形 灰 质 块 为 豆 状 核 的 断 面, 在 此 断 面 上 亦 可 看 到 豆 状 核 分 为 壳 及 苍 白 球 两 部 分 豆 状 核 上 方 的 较 小 卵 圆 形 断 面 为 尾 状 核 体 的 断 面 豆 状 核 背 侧 丘 脑 尾 状 核 三 者 之 间 为 内 囊 屏 状 核 外 囊 在 此 切 面 上 亦 可 观 察 到 至 此 同 学 们 对 两 半 球 内 部 的 主 要 结 构, 如 侧 脑 室 基 底 核 内 囊 等 应 已 有 一 基 本 的 三 维 空 间 的 位 置 关 系 概 念, 为 了 进 一 步 强 化 这 些 结 构 的 空 间 位 置 关 系, 可 对 照 脑 干 模 型 加 深 理 解 临 床 联 系 一 癫 痫 病 的 解 剖 学 基 础 与 临 床 联 系 ( 一 ) 癫 痫 病 的 解 剖 学 基 础 临 床 各 种 类 型 癫 痫 发 作 的 基 础 是 脑 神 经 元 的 发 作 性 异 常 放 电, 其 基 本 特 点 是 局 部 产 生 的 异 常 高 频 放 电 尽 管 癫 痫 灶 的 分 布 各 不 相 同, 但 源 自 癫 痫 灶 的 异 常 高 频 放 电 均 需 沿 一 特 殊 途

120 径 产 生 传 播, 这 一 特 殊 途 径 就 是 各 种 类 型 癫 痫 发 作 的 共 同 解 剖 结 构 基 础 大 量 资 料 说 明 与 癫 痫 发 作 有 关 的 重 要 解 剖 结 构 有 两 大 系 统, 即 前 脑 系 统 和 脑 干 系 统 1 前 脑 系 统 : 在 前 脑 内 可 被 诱 发 出 痫 性 放 电 的 脑 组 织 结 构 有 边 缘 系 统 基 底 节 皮 层 下 结 构 和 大 脑 皮 层 (1) 边 缘 叶 及 边 缘 系 统 边 缘 叶 的 主 要 成 分 为 扣 带 回 海 马 旁 回 和 海 马 而 边 缘 系 统 的 概 念 不 十 分 明 确, 大 概 是 指 位 于 大 脑 半 球 内 侧 面 而 连 接 脑 干 和 胼 胝 体 的 较 古 老 的 皮 质 和 皮 质 下 结 构, 包 括 海 马 旁 回 海 马 结 构 杏 仁 体 扣 带 回 隔 区 下 丘 脑 丘 脑 前 核 丘 脑 北 侧 核 和 中 脑 的 中 央 灰 质 脚 间 核 被 盖 背 核 被 盖 腹 核, 一 端 近 隔 区, 另 一 端 在 颞 叶 内 侧 面 的 前 端 边 缘 系 统 的 主 要 功 能 是 有 关 内 脏 机 能 的 整 合 与 精 神 运 动, 故 又 称 为 内 脏 脑 和 精 神 脑 边 缘 系 统 的 主 要 病 变 表 现 为 颞 叶 癫 痫 记 忆 障 碍 睡 眠 饮 食 习 惯 异 常 和 痴 呆 (2) 基 底 节 基 底 节 与 间 脑 部 位 相 临 近, 中 间 以 内 囊 相 隔, 包 括 尾 状 核 壳 核 和 苍 白 球 与 此 相 关 的 核 团 还 有 丘 脑 底 核 中 脑 的 黑 质 和 红 核 延 髓 的 下 橄 榄 体 网 质 核 其 中 尾 状 核 和 壳 核 合 称 新 纹 状 体 在 正 常 情 况 下, 尾 状 核 可 抑 制 杏 仁 核 海 马 及 颞 叶 皮 层 的 痫 性 放 电 在 爬 虫 类 鸟 类 动 物 中, 纹 状 体 是 锥 体 外 系 的 重 要 组 成 部 分, 是 调 节 肌 张 力 调 节 联 合 运 动 维 持 姿 势 的 最 高 运 动 中 枢, 而 在 高 等 哺 乳 动 物 中, 纹 状 体 退 居 次 要 地 位, 大 脑 皮 质 成 为 锥 体 外 系 的 最 高 级 中 枢 但 实 验 显 示, 纹 状 体 对 边 缘 性 抽 搐 能 起 抑 制 作 用 苍 白 球 位 于 壳 核 的 的 内 侧, 二 者 合 称 为 豆 状 核 (3) 皮 层 下 结 构 丘 脑 : 间 脑 中 最 大 的 一 块 组 织, 在 脑 干 前 端, 形 如 圆 丘 为 一 细 胞 核 团 丘 脑 内 部 结 构 复 杂, 它 由 多 个 核 群 共 同 构 成, 如 前 核 群 中 线 核 群 内 侧 核 群 外 侧 核 群 后 核 群 板 内 核 群 和 丘 脑 网 状 核 等 不 同 的 丘 脑 核 团 作 用 不 一, 主 要 表 现 为 对 部 分 性 发 作 的 影 响 腹 前 核 和 侧 后 核 有 病 变 时 可 减 少 皮 层 神 经 元 的 痫 性 放 电, 腹 侧 核 为 易 化 作 用, 背 内 侧 核 及 丘 脑 腹 侧 海 马 区 为 抑 制 作 用, 腹 内 侧 核 无 任 何 作 用 下 丘 脑 : 位 于 丘 脑 腹 侧, 丘 脑 下 沟 以 下 的 部 分, 它 组 成 第 三 脑 室 下 部 的 侧 壁 和 底 壁 包 括 视 交 驻 叉 灰 结 节 乳 头 体 以 及 灰 结 节 向 下 延 伸 的 漏 斗 下 丘 脑 前 后 部 对 抽 搐 分 别 起 抑 制 和 易 化 作 用 (4) 大 脑 皮 层 皮 层 的 病 变 能 够 促 发 面 部 和 前 肢 抽 搐, 起 初 是 在 慢 性 癫 痫 动 物 模 型 上 发 现 的 此 后, 又 证 实 大 脑 额 叶 和 后 部 皮 质 病 变 也 可 降 低 惊 厥 阈 值 额 叶 : 主 要 机 能 是 运 动 功 能 智 能 与 情 感 言 语 功 能 及 对 小 脑 共 济 运 动 的 控 制 作 用 额 叶 病 变 主 要 表 现 为 运 动 言 语 精 神 障 碍 额 叶 癫 痫 多 表 现 为 发 作 时 头 颈 甚 至 整 个 躯 体 向 一 侧 扭 转, 单 限 于 肢 体 者 常 上 举 一 侧 上 肢, 好 象 击 剑 状 某 些 起 源 于 这 个 部 位 的 发 作 可 引 起 短 暂 的 凝 视 以 及 意 识 障 碍, 随 之 再 出 现 一 些 刻 板 的 发 作, 这 种 发 作 形 式 也 称 为 复 杂 部 分 性 发 作 与 颞 叶 引 起 的 复 杂 部 分 发 作 不 同, 额 叶 性 的 部 分 发 作 后 一 般 意 识 立 即 恢 复, 而 颞 叶 性 的 发 作 后 意 识 恢 复 则 较 慢 顶 叶 : 主 要 机 能 是 感 觉 和 言 语 功 能 顶 叶 病 变 主 要 表 现 为 感 觉 言 语 和 认 识 功 能 障 碍 顶 叶 癫 痫 多 以 偏 侧 面 部 上 下 肢 的 感 觉 异 常 或 感 觉 脱 失 为 主 要 发 作 表 现, 有 时 也 可 伴 有 视 物 变 形 或 空 间 定 向 力 丧 失 顶 叶 发 作 易 于 演 变 成 同 侧 运 动 性 发 作, 甚 至 全 身 性 发 作

121 颞 叶 : 主 要 机 能 为 对 听 觉 刺 激 进 行 分 析 综 合 颞 叶 病 变 主 要 表 现 为 听 力 言 语 和 精 神 障 碍 属 于 单 纯 部 分 性 发 作 的 颞 叶 癫 痫 主 要 以 听 觉 嗅 觉 内 脏 感 觉 等 幻 觉 的 体 验 自 主 神 经 表 现 以 及 精 神 症 状 为 主, 发 作 初 期 意 识 清 楚, 在 犯 病 之 后 可 回 忆 部 分 或 全 部 的 发 作 情 节, 部 分 病 例 也 可 演 变 成 大 发 作 枕 叶 : 主 要 机 能 为 视 觉 功 能 枕 叶 病 变 主 要 表 现 为 视 野 视 觉 障 碍 枕 叶 癫 痫 常 以 偏 侧 闪 光 暗 点 视 物 变 形 或 视 幻 觉 起 病 继 以 同 侧 感 觉 性 运 动 性 部 分 性 发 作, 或 全 身 强 直 一 阵 挛 性 大 发 作, 偶 尔 发 作 之 后 呈 现 意 识 错 乱 以 及 自 动 症 2 脑 干 系 统 : 该 区 域 给 予 电 刺 激 可 产 生 狂 奔 或 奔 跑 及 强 直 性 发 作 如 果 去 除 与 大 脑 皮 层 及 脑 干 其 它 结 构 的 联 系, 单 独 刺 激 脑 干 网 状 结 构 系 统 也 可 以 诱 发 强 直 性 发 作 而 且 强 直 性 发 作 或 阵 挛 的 出 现 取 决 于 对 脑 干 不 同 频 率 不 同 强 度 的 刺 激 产 生 强 直 发 作 能 刺 激 的 区 域 一 般 认 为 是 在 脑 干 的 中 脑 尾 部 和 桥 脑 处, 但 在 脑 干 处 切 断 前 后 脑 的 联 系 时, 仍 可 以 用 电 刺 激 成 功 地 在 脑 干 部 位 诱 发 出 强 直 发 作 又 进 一 步 说 明, 网 状 结 构 中 的 关 键 部 位 是 在 桥 脑 头 部 网 状 核 3 小 脑 : 小 脑 与 脑 干 有 广 泛 而 密 切 的 联 系, 其 功 能 是 很 难 与 小 脑 截 然 分 开 小 脑 的 功 能 主 要 是 调 节 和 校 正 肌 肉 的 紧 张 度, 以 便 维 持 姿 势 和 平 衡, 顺 利 完 成 随 意 运 动 当 小 脑 或 其 纤 维 束 受 害 时, 即 引 起 肌 张 力 改 变 和 病 态 运 动 还 可 促 发 大 脑 皮 质 局 限 痫 性 放 电, 但 却 抑 制 强 直 发 作 上 小 脑 脚 病 变 可 阻 止 后 肢 强 直 发 作 ( 二 ) 癫 痫 的 病 因 及 其 促 发 因 素 西 医 学 对 癫 痫 病 因 的 认 识 至 今 尚 未 完 全 阐 明 历 来 的 病 因 分 类 为 原 发 性 和 继 发 性 两 种 原 发 性 指 病 因 未 明, 又 称 原 发 性 癫 痫 特 发 性 癫 痫 遗 传 性 癫 痫 等 ; 继 发 性 指 病 因 较 为 明 确, 又 称 症 状 性 癫 痫 或 获 得 性 癫 痫 近 10 年 来, 随 着 科 学 技 术 的 飞 速 发 展, 高 新 检 测 技 术 的 出 现, 一 些 原 因 未 明 的 癫 痫 患 者 查 出 了 明 确 的 病 因 如 CT MRI 的 应 用 使 脑 部 病 变 的 检 出 率 大 大 提 高, 降 低 了 所 谓 原 发 性 癫 痫 的 发 生 率 二 脑 的 占 位 病 变 诊 断 常 用 方 法 (CT 和 MRI 在 脑 的 占 位 病 变 诊 断 中 的 作 用 ) 颅 内 占 位 性 病 变 是 在 颅 腔 内 占 据 一 定 空 间 位 置 的 一 组 疾 病 的 总 称, 临 床 上 以 颅 内 压 增 高 和 局 灶 性 神 经 损 害 为 特 征, 其 中 以 颅 内 肿 瘤, 脑 脓 肿 等 为 常 见, 通 过 CT 及 磁 共 振 成 像 (MRI) 检 查, 有 极 高 的 诊 断 价 值 CT 是 电 子 计 算 机 所 控 制 的 X 线 横 断 扫 描 图 像 (Computer Tomography) 的 简 称 MRI 是 Magnetic Resonance Imaging 的 缩 写, 即 核 磁 共 振 成 像 CT 于 70 年 代 初,MRI 于 80 年 代 初 应 用 于 临 床, 使 传 统 的 X 线 检 查 难 以 显 示 的 器 官 及 其 病 变 成 像, 且 图 像 逼 真 清 晰, 解 剖 关 系 明 确, 从 而 扩 大 了 人 体 的 检 查 范 围, 大 大 提 高 了 病 变 的 检 出 率 和 诊 断 的 准 确 率 头 部 CT 自 问 世 已 30 多 年, 与 颅 骨 平 片 脑 血 管 造 影 脑 室 造 影 相 比 较,CT 具 有 密 度 分 辩 率 高 显 像 功 能 齐 全 图 像 显 示 清 晰 和 横 断 层 面 显 像 等 优 势, 现 已 成 为 颅 内 疾 病 诊 断 的 主 要 方 法 之 一 以 往 被 认 为 是 功 能 性 疾 病 的 神 经 症 情 感 障 碍 精 神 分 裂 症 状 等 CT 检 查, 已 发 现 有 部 分 患 者 存 在 异 常 儿 童 强 迫 性 神 经 症 的 患 者 被 发 现 有 脑 室 比 率 增 大 ; 情 感 障 碍 的 患 者 可 出 现 脑 沟 增 宽 脑 室 扩 大 小 脑 萎 缩 等 异 常 ; 精 神 分 裂 症 的 患 者 可 出 现 侧 脑 室 扩 大 脑 沟 增 宽 小 脑 萎 缩 脑 室 扩 大 小 脑 萎 缩 等 异 常 ; 精 神 分 裂 症 的 患 者 可 出 现 侧 脑 室 扩 大 脑 沟 增 宽 小 脑 萎 缩 第 三 脑 室 扩 大 及 胼 胝 体 发 育 不 全 等 局 部 性 异 常 变 化 对 于 脑 品 质 性 病 变 者 或 颅 脑 外 伤 者,CT 检 查 可 提 示 病 变 或 损 伤 的 部 位 及 性 质 但 是, 如 病 灶 小 于 1cm 颅 后 窝 或 鞍 区 的 病 变,CT 检 查 可 能 无 阳 性 发 现 不 合 作 的 儿 童 或 有 意 识 障 碍 的 患 者, 也 可 能 影

122 响 CT 的 检 查 结 果 磁 共 振 成 像 的 图 像 与 CT 图 像 非 常 相 似, 二 者 都 是 数 字 图 像, 并 以 不 同 灰 度 显 示 不 同 结 构 的 解 剖 和 病 理 的 断 面 图 像 与 CT 一 样, 磁 共 振 成 像 也 几 乎 适 用 于 全 身 各 系 统 的 不 同 疾 病, 例 如 肿 瘤 炎 症 创 伤 退 行 性 病 变, 以 及 各 种 先 天 性 疾 病 等 的 检 查 磁 共 振 成 像 无 骨 性 伪 影, 可 随 意 作 直 接 的 多 方 向 ( 横 断 冠 状 矢 状 或 任 何 角 度 ) 切 层, 对 颅 脑 脊 柱 和 脊 髓 等 的 解 剖 和 病 变 的 显 示, 尤 优 于 CT, 磁 共 振 成 象 借 其 流 空 效 应, 可 不 用 血 管 造 影 剂, 显 示 血 管 结 构, 故 在 无 损 伤 地 显 示 血 管 ( 微 小 血 管 除 外 ), 以 及 对 肿 块 淋 巴 结 和 血 管 结 构 之 间 的 相 互 鉴 别 方 面, 有 独 到 之 处 磁 共 振 成 像 有 高 于 CT 数 倍 的 软 组 织 分 辨 能 力, 它 能 敏 感 地 检 出 组 织 成 分 中 水 含 量 的 变 化, 故 常 可 比 CT 更 有 效 和 早 期 地 发 现 病 变 MRI 对 脑 肿 瘤 脑 炎 性 病 变 脑 白 质 病 变 脑 梗 塞 脑 先 天 性 异 常 等 的 诊 断 比 CT 更 为 敏 感, 可 发 现 早 期 病 变, 定 位 也 更 加 准 确 对 颅 底 及 脑 干 的 病 变 因 无 伪 影 可 显 示 得 更 清 楚 MRI 可 不 用 造 影 剂 显 示 脑 血 管, 发 现 有 无 动 脉 瘤 和 动 静 脉 畸 形 MRI 还 可 直 接 显 示 一 些 颅 神 经, 可 发 现 发 生 在 这 些 神 经 上 的 早 期 病 变 MRI 可 直 接 显 示 脊 髓 的 全 貌, 因 而 对 脊 髓 肿 瘤 或 椎 管 内 肿 瘤 脊 髓 白 质 病 变 脊 髓 空 洞 脊 髓 损 伤 等 有 重 要 的 诊 断 价 值 对 椎 间 盘 病 变, MRI 可 显 示 其 变 性 突 出 或 膨 出 显 示 椎 管 狭 窄 也 较 好 对 于 颈 胸 椎,CT 常 显 示 不 满 意, 而 MRI 显 示 清 楚 另 外,MRI 对 显 示 椎 体 转 移 性 肿 瘤 也 十 分 敏 感 三 老 年 性 痴 呆 (AD) 老 年 性 痴 呆 是 一 种 慢 性 进 行 性 精 神 衰 退 性 疾 病, 临 床 表 现 以 痴 呆 症 状 最 为 突 出, 病 理 改 变 以 大 脑 的 萎 缩 和 变 性 为 主 临 床 上 主 要 包 括 阿 尔 茨 海 默 型 痴 呆 (AD) 脑 血 管 性 痴 呆 (VD) 和 其 他 混 合 痴 呆 等, 是 世 界 范 围 内 严 重 影 响 老 年 人 健 康 的 常 见 病 多 发 病 记 忆 和 认 知 功 能 与 胆 碱 能 系 统 有 关 胆 碱 能 神 经 递 质 沿 着 海 马 结 构 基 底 前 脑 系 统 投 射 到 皮 质, 传 导 冲 动 反 复 出 现, 使 之 有 可 能 学 习 新 的 知 识 额 叶 基 底 核 中 含 有 乙 酰 胆 碱 神 经 元, 与 痴 呆 的 发 病 机 制 关 系 密 切 老 年 人 脑 海 马 区 有 丰 富 的 乙 酰 胆 碱 酯 酶 阳 性 纤 维, 以 海 马 锥 体 细 胞 层 及 齿 状 回 颗 粒 细 胞 最 密 集, 其 次 为 海 马 和 齿 状 回 分 子 等 区 域, 辐 射 层 海 马 旁 回 和 嗅 皮 层 等 处 相 对 减 少 在 老 年 性 痴 呆 患 者 中, 老 年 斑 广 泛 遍 布 于 全 脑 皮 质 海 马 旁 回 及 杏 仁 核, 也 偶 见 于 正 常 老 年 人 的 海 马 部 位 电 镜 下 的 结 构 呈 圆 形 或 椭 圆 形, 其 外 周 为 异 常 或 变 性 的 神 经 末 梢, 包 括 轴 突 和 树 突 胶 质 细 胞 和 胶 质 纤 维, 中 心 部 位 为 淀 粉 样 蛋 白 典 型 的 老 年 斑 以 淀 粉 样 蛋 白 沉 积 为 核 心, 核 心 周 边 是 各 种 细 胞 成 分 ( 来 自 神 经 或 胶 质 细 胞 ), 肿 胀 的 神 经 末 梢 含 有 大 量 致 密 的 片 状 小 体 和 其 他 变 性 结 构 开 始 少 量 斑 点 出 现 在 同 生 皮 质 的 基 底 部, 以 后 逐 渐 增 加, 最 终 布 满 整 个 皮 质 及 其 下 的 白 质 在 老 年 性 痴 呆 患 者, 全 脑 皮 质 海 马 旁 回 及 杏 仁 核 等 处 老 年 斑 的 沉 积 导 致 相 应 部 位 的 神 经 元 功 能 受 损, 皮 质 胆 碱 能 神 经 支 配 的 显 著 减 少 伴 随 着 基 底 前 脑 胆 碱 能 神 经 元 的 大 量 丢 失 和 活 性 的 降 低, 最 终 导 致 学 习 和 记 忆 功 能 的 逐 步 丧 失 四 帕 金 森 病 (PD) 帕 金 森 病 是 一 种 常 见 于 中 老 年 的 神 经 系 统 变 性 疾 病, 多 在 60 岁 以 后 发 病 主 要 表 现 为 患 者 动 作 缓 慢, 手 脚 或 身 体 的 其 它 部 分 的 震 颤, 身 体 失 去 了 柔 软 性, 变 得 僵 硬 最 早 系 统 描 述 该 病 的 是 英 国 的 内 科 医 生 詹 母 帕 金 森, 当 时 还 不 知 道 该 病 应 该 归 入 哪 一 类 疾 病, 称 该 病 为 震 颤 麻 痹 后 来, 人 们 对 该 病 进 行 了 更 为 细 致 的 观 察, 发 现 除 了 震 颤 外, 尚 有 肌 肉 僵 直 写

123 字 越 写 越 小 等 其 它 症 状, 但 是 四 肢 的 肌 肉 的 力 量 并 没 有 受 损, 认 为 称 麻 痹 并 不 合 适, 所 以 建 议 将 该 病 命 名 为 帕 金 森 病 帕 金 森 病 是 老 年 人 中 第 四 位 最 常 见 的 神 经 变 性 疾 病. 在 65 岁 的 人 群 中,1% 患 有 本 病 ; 在 >40 岁 的 人 群 中 则 为 0.4%. 本 病 也 可 在 儿 童 期 或 青 春 期 发 病 ( 少 年 型 帕 金 森 综 合 征 ). ( 一 ) 发 病 基 础 在 原 发 的 帕 金 森 病 中, 黑 质, 蓝 斑 与 其 他 脑 干 多 巴 胺 能 细 胞 群 内 有 色 素 性 神 经 元 的 丧 失. 病 因 不 明, 黑 质 有 传 出 纤 维 投 射 至 尾 核 与 壳 核, 黑 质 神 经 元 的 丧 失 会 造 成 这 些 区 域 内 出 现 多 巴 胺 神 经 递 质 的 耗 竭 继 发 性 帕 金 森 综 合 征 是 由 其 他 特 发 性 变 性 疾 病, 药 物 或 外 源 性 毒 素 引 起 基 底 节 内 多 巴 胺 作 用 的 丧 失 或 受 到 干 扰 所 致 继 发 性 帕 金 森 综 合 征 最 常 见 的 原 因 是 服 用 抗 精 神 病 药 物, 这 些 药 物 能 阻 断 多 巴 胺 受 体 从 而 产 生 帕 金 森 综 合 征 ; 较 少 见 的 病 因 包 括 一 氧 化 碳 或 锰 中 毒, 脑 积 水, 结 构 性 病 变 ( 累 及 中 脑 或 基 底 节 的 肿 瘤 或 梗 塞 ), 硬 膜 下 血 肿 以 及 一 些 变 性 疾 病 包 括 纹 状 体 黑 质 变 性 与 多 系 统 萎 缩 ( 二 ) 症 状 和 体 征 大 部 分 病 例 起 病 隐 袭, 首 发 症 状 通 常 是 一 侧 手 部 的 静 止 性 " 捻 丸 样 " 震 颤 这 种 震 颤 在 肢 体 静 止 时 最 为 显 著, 在 肢 体 执 行 活 动 时 减 弱, 在 睡 眠 中 消 失 ; 情 绪 紧 张 或 疲 劳 能 使 震 颤 加 重. 通 常 震 颤 在 双 手, 双 臂 与 双 腿 最 为 严 重, 症 状 出 现 的 先 后 顺 序 也 是 手 部 最 早, 腿 部 最 迟 下 颌, 舌 头, 前 额 与 眼 睑 也 能 出 现 震 颤, 但 发 声 不 受 影 响 许 多 病 人 只 表 现 僵 直 ; 不 出 现 震 颤 僵 直 进 展 性 加 重, 动 作 变 得 愈 来 愈 慢 ( 动 作 缓 慢 ), 愈 来 愈 少 ( 动 作 过 少 ), 愈 来 愈 难 发 动 ( 动 作 缺 失 ) 僵 直 再 加 上 动 作 过 少 可 能 促 成 肌 肉 酸 痛 与 疲 乏 的 感 觉. 面 无 表 情, 成 为 面 具 脸, 口 常 张 开, 眨 眼 减 少, 可 能 造 成 与 抑 郁 症 相 混 淆 躯 体 姿 势 前 屈 病 人 发 现 开 步 很 困 难 ; 步 态 拖 曳, 步 距 缩 小, 两 上 肢 齐 腰 呈 固 定 屈 曲 位, 行 走 时 两 上 肢 没 有 自 然 的 摆 动. 步 态 可 以 出 现 并 非 有 意 的 加 速, 病 人 为 了 避 免 跌 倒 而 转 入 奔 走, 出 现 慌 张 步 态 由 于 姿 势 反 射 的 丧 失, 病 人 身 体 的 重 心 可 发 生 移 位 而 出 现 前 冲 或 后 冲 讲 话 声 音 减 弱, 出 现 特 征 性 的 单 调 而 带 口 吃 状 的 呐 吃. 动 作 过 少 加 上 对 远 端 肌 肉 控 制 的 障 碍 可 引 起 写 字 过 小 症 以 及 执 行 日 常 生 活 活 动 时 日 益 加 重 的 困 难 大 约 50% 的 病 例 有 痴 呆 症 状, 而 且 抑 郁 症 也 属 常 见. 在 进 行 体 检 时, 将 病 人 的 肢 体 作 被 动 屈 伸 时 会 遇 到 一 种 顺 应 而 不 变 的 铅 管 样 僵 直 ; 如 有 附 加 的 震 颤 则 会 出 现 齿 轮 状 僵 直. 感 觉 检 查 通 常 正 常. 可 观 察 到 自 主 神 经 功 能 障 碍 的 体 征 ( 如 皮 脂 腺 分 泌 过 多, 便 秘, 尿 急, 直 立 性 低 血 压 ). 肌 力 通 常 正 常, 虽 然 有 用 的 肌 肉 力 量 可 有 所 减 弱, 而 且 执 行 快 速 连 续 性 动 作 的 能 力 也 有 障 碍. 反 射 正 常, 但 由 于 显 著 的 震 颤 或 僵 直 可 能 不 易 引 出. ( 三 ) 外 科 治 疗 通 过 立 体 定 向 切 除 苍 白 球 的 后 腹 侧 部 ( 苍 白 球 切 开 术 ) 可 显 著 改 善 " 关 " 状 态 下 的 动 作 过 缓 以 及 左 旋 多 巴 诱 发 的 动 作 困 难. 在 某 些 病 例 中 病 情 的 改 善 在 术 后 持 续 长 达 4 年. 对 苍 白 球 或 丘 脑 底 核 进 行 高 频 电 刺 激 看 来 很 有 希 望. 对 丘 脑 中 间 腹 核 进 行 深 部 电 刺 激 治 疗 帕 金 森 病 震 颤 或 原 发 性 震 颤 可 能 有 效. 这 些 治 疗 措 施 正 在 研 究 之 中 胎 儿 多 巴 胺 神 经 元 移 植 可 能 逆 转 帕 金 森 病 的 化 学 异 常 在 若 干 中 心 已 开 展 了 这 项 实 验 性 的 治 疗 措 施, 目 前 尚 在 研 究 之 中 病 例 分 析 张 某, 女,20 岁, 因 突 然 晕 倒, 被 家 属 送 到 医 院, 约 5 小 时 后 苏 醒 经 检 查 发 现, 病

124 人 面 部 右 眼 裂 以 下 面 肌 瘫 痪, 伸 舌 时 舌 尖 偏 向 右 侧, 舌 肌 未 见 萎 缩 ; 咽 喉 部 肌 正 常, 可 发 音, 但 是 只 能 发 出 无 规 则 的 语 言 ; 右 上 肢 痉 挛 性 瘫 痪, 随 意 运 动 受 损, 肌 张 力 增 加, 腱 反 射 亢 进 试 分 析 其 症 状 出 现 的 原 因 分 析 : 该 患 者 面 部 右 眼 裂 以 下 面 肌 瘫 痪 而 面 上 部 面 肌 正 常, 右 侧 舌 肌 瘫 痪, 右 侧 肢 体 痉 挛 性 瘫 痪, 这 些 均 表 明 为 上 运 动 神 经 元 损 伤 同 时, 因 仅 出 现 右 上 肢 瘫 痪 而 未 有 右 下 肢 瘫 痪, 应 属 于 左 侧 大 脑 皮 质 的 运 动 中 枢 的 中 央 前 回 下 部 受 损 左 侧 大 脑 半 球 为 优 势 半 球, 对 语 言 的 形 成 起 决 定 性 作 用, 其 中 央 前 回 下 部 皮 质 的 前 方 为 运 动 性 语 言 中 枢 的 位 置, 此 区 受 损 后, 发 音 功 能 虽 然 正 常, 但 是 丧 失 了 说 话 能 力 故 推 断 该 患 者 属 于 运 动 性 失 语 症, 可 能 因 支 配 此 区 域 的 大 脑 中 动 脉 分 支 血 栓 形 成 所 致 失 语 症 是 由 大 脑 皮 层 语 言 中 枢 受 损 或 变 性 引 起 的 语 言 功 能 障 碍, 表 现 为 文 字 语 言 ( 或 非 语 言 的 相 等 功 能 ) 理 解 和 / 或 表 达 上 的 功 能 缺 陷 或 功 能 丧 失 大 多 数 人, 包 括 左 利 者 在 内, 语 言 功 能 主 要 位 于 左 侧 大 脑 半 球 内, 在 颞 叶 的 后 上 部, 相 邻 的 顶 叶 下 部, 额 叶 的 下 外 侧 部 位, 以 及 这 些 部 位 间 的 皮 层 下 联 络 结 构, 这 个 大 致 呈 三 角 形 的 区 域 任 何 部 分 的 损 害 ( 例 如 梗 塞, 肿 瘤, 外 伤 或 变 性 ) 都 会 妨 碍 言 语 功 能 的 某 些 方 面. 呐 吃 --- 发 音 口 齿 不 清 ( 构 音 障 碍 )--- 是 由 运 动 通 路 障 碍 所 造 成, 不 是 由 于 皮 层 言 语 中 枢 障 碍 所 引 起. 感 受 性 ( 感 觉 性 ) 失 语 的 功 能 障 碍 是 在 于 文 字 言 语 的 理 解, 以 及 对 有 关 的 听 觉, 视 觉 或 触 觉 信 号 的 辨 认 感 受 性 失 语 有 若 干 亚 型, 包 括 Wernicke 失 语 症 : 病 人 能 流 利 讲 述 正 常 话 语, 时 常 夹 杂 一 些 无 意 义 的 语 音, 但 病 人 对 其 意 义 与 相 互 关 系 全 无 理 解, 结 果 是 一 堆 杂 乱 的 言 语, 或 杂 拌 的 言 语 色 拉 (word salad) 失 读 症 是 对 书 写 或 印 刷 的 文 字 丧 失 阅 读 能 力 位 于 面 与 舌 运 动 区 前 的 额 下 回 (Broca 区 ) 的 损 害 引 起 表 达 性 ( 运 动 性 ) 失 语, 病 人 对 语 言 文 字 的 理 解 与 构 思 能 力 都 相 对 保 存, 但 运 用 语 言 文 字 来 表 达 的 能 力 却 发 生 障 碍, 通 常 表 达 性 失 语 既 妨 碍 口 语 ( 口 语 困 难 ), 也 影 响 书 写 ( 失 写 或 书 写 困 难 ), 造 成 病 人 极 大 的 挫 折 和 失 望 命 名 性 失 语 是 指 不 能 讲 出 物 件 的 正 确 名 称, 可 以 起 源 于 感 受 性 或 表 达 性 障 碍, 使 口 语 增 添 意 义 的 韵 律 与 语 调 通 常 是 受 双 侧 大 脑 半 球 的 影 响, 但 有 时 候 单 独 受 副 侧 ( 右 侧 ) 半 球 支 配. 能 造 成 言 语 功 能 障 碍 的 脑 部 病 人 其 范 围 一 般 都 相 当 大, 很 少 只 引 起 单 纯 的 障 碍 ; 因 此, 孤 立 的 感 受 性 或 表 达 性 失 语 都 是 少 见 的, 较 大 的 额 - 颞 叶 病 变 引 起 全 面 性 失 语, 理 解 与 表 达 都 有 严 重 的 障 碍 为 诊 断 失 语 症 已 有 一 些 正 规 的 测 试 ( 例 如, 波 士 顿 失 语 诊 断 检 查 ), 但 通 常 医 患 双 方 在 床 边 的 交 流 已 能 提 供 足 够 的 线 索 不 流 利 且 吞 吞 吐 吐 的 言 语 表 达 (Broca 失 语 ) 提 示 额 叶 障 碍 Wernicke 失 语 提 示 左 侧 颞 叶 后 外 侧 部 位 与 顶 叶 下 部 言 语 区 域 的 异 常. 命 名 性 失 语 反 映 颞 - 顶 叶 后 部 的 异 常 或 变 性 自 发 的 Wernicke 样 失 语, 同 时 保 存 重 复 讲 述 听 到 的 言 语 的 能 力, 是 由 于 额 叶 言 语 区 域 与 颞 叶 言 语 区 域 之 间 的 传 导 通 路 发 生 阻 断 所 造 成 失 语 症 的 恢 复 取 决 于 若 干 因 素, 包 括 病 变 的 大 小 和 定 位, 言 语 功 能 障 碍 的 程 度 以 及 病 人 的 年 龄, 教 育 程 度 和 全 身 的 健 康 情 况, 后 三 者 的 关 系 较 轻 不 满 8 岁 的 儿 童 在 发 生 一 侧 性 半 球 严 重 损 害 后 往 往 能 恢 复 语 言 功 能 在 8 岁 以 后, 大 多 数 言 语 功 能 的 恢 复 发 生 在 病 后 最 初 3 个 月 之 内, 但 一 年 之 内 仍 可 以 有 程 度 不 定 的 继 续 进 步 照 例, 理 解 能 力 的 改 善 胜 过 表 达 能 力 的 好 转. 在 大 约 15% 的 人 群 中, 右 侧 大 脑 半 球 是 手 的 运 用 和 言 语 功 能 的 主 侧 半 球, 在 这 些 人 群 中, 如 果 发 生 左 侧 半 球 或 右 侧 半 球 特 殊 损 害 都 能 引 起 失 语, 但 几 乎 都 能 迅 速 恢 复 问 题 思 考 1 女 孩 李 某,14 岁, 出 生 时 无 异 常 情 况, 无 遗 传 性 疾 病, 婴 儿 期 生 长 发 育 正 常 10 岁 时 曾

125 因 出 现 多 尿, 烦 渴 就 诊, 当 时 给 予 垂 体 后 叶 加 压 素 治 疗, 效 果 显 著 近 来 自 觉 不 适 就 诊, 检 查 发 现 : 智 力 发 育 正 常 ; 身 高 体 重 均 比 同 龄 者 低 下, 有 营 养 不 良, 未 发 现 色 素 沉 着 ; 外 生 殖 器 检 查 呈 婴 儿 型 ; 视 神 经 盘 ( 乳 头 ) 苍 白, 双 颞 侧 视 野 视 力 严 重 下 降 ; 在 颅 侧 位 X 线 照 像 显 示 蝶 鞍 增 大, 鞍 背 侵 蚀 试 判 断 患 者 的 病 变 位 置, 并 从 解 剖 学 的 角 度 分 析 患 者 各 种 症 状 形 成 的 原 因? 2 患 者 田 某, 男 性,36 岁, 因 头 部 外 伤 入 院, 入 院 时 检 查 神 志 清 醒 入 院 第 1 2 天 可 下 床 活 动, 第 3 天 早 晨 护 士 发 现 患 者 安 静 地 睡 在 那 里, 但 是 枕 头 和 床 单 十 分 凌 乱, 询 问 同 室 患 者, 知 患 者 昨 夜 因 头 痛 在 床 上 来 回 翻 转, 到 凌 晨 方 睡 去 护 士 向 患 者 问 话 无 应 答, 检 查 发 现 患 者 左 侧 瞳 孔 放 大, 对 光 反 射 不 敏 锐, 乃 通 知 负 责 医 生 1 小 时 后 医 生 到 来 后, 检 查 : 角 膜 反 射 减 弱, 患 者 已 处 于 昏 睡 状 态 ; 给 予 强 烈 刺 激, 右 侧 肢 体 能 活 动 避 让, 而 左 侧 肢 体 活 动 减 弱, 于 是 急 送 手 术 室 手 术 证 实 患 者 左 侧 硬 膜 外 血 肿 形 成, 左 颞 叶 海 马 旁 回 钩 疝 入 小 脑 幕 切 迹 形 成 小 脑 幕 切 迹 疝 试 从 解 剖 学 的 角 度 分 析 患 者 各 种 症 状 形 成 的 原 因? 马 志 健

126 实 验 项 目 十 九 传 导 通 路 观 察 实 验 目 的 1. 了 解 神 经 反 射 神 经 传 导 路 的 一 般 概 念 2. 掌 握 本 体 感 觉 传 导 路 浅 感 觉 传 导 路 视 觉 传 导 路 和 瞳 孔 对 光 反 射 通 路 ( 限 临 床 医 学 预 防 医 学 口 腔 医 学 专 业 本 科 ) 3. 了 解 听 觉 传 导 路 4. 掌 握 锥 体 系 的 组 成 特 点 及 相 关 临 床 意 义 ( 限 临 床 医 学 预 防 医 学 口 腔 医 学 护 理 学 中 医 学 中 西 医 临 床 医 学 专 业 本 科 ) 5. 了 解 锥 体 外 系 的 组 成 重 点 1. 躯 干 四 肢 本 体 感 觉 浅 感 觉 传 导 路 的 组 成, 各 级 神 经 元 胞 体 及 纤 维 束 的 位 置 交 叉 水 平 皮 质 投 射 区 2. 皮 质 核 束 与 皮 质 脊 髓 束 支 配 的 特 点, 核 上 瘫 与 核 下 瘫 的 区 分 难 点 1. 锥 体 外 系 的 组 成 与 功 能 2. 视 觉 传 导 通 路 与 瞳 孔 对 光 反 射 通 路 不 同 部 位 损 伤 后 的 表 现 实 验 准 备 1. 影 像 资 料 : 感 觉 系 统 传 导 通 路 2. 标 本 : 脊 髓 脑 干 端 脑 各 关 键 部 位 的 横 断 面 厚 切 片, 内 囊 雕 刻 标 本 视 觉 传 导 路 雕 刻 标 本 脑 正 中 矢 状 切 标 本, 脑 外 形 标 本 3. 模 型 : 各 种 传 导 通 路 立 体 模 型 等 4. 其 它 : 手 电 筒 扣 诊 锤 实 验 内 容 一 意 识 性 本 体 感 觉 传 导 通 路 观 察 躯 干 和 四 肢 的 本 体 ( 深 ) 感 觉 和 精 细 触 觉 : 在 深 部 感 觉 传 导 路 模 型 上 观 察 其 构 成 的 3 级 神 经 元 第 1 级 神 经 元 位 于 脊 神 经 节 内, 其 周 围 突 分 布 至 本 体 觉 感 受 器 和 精 细 触 觉 感 受 器 ; 中 枢 突 入 脊 髓, 在 后 索 上 升, 其 中, 来 自 躯 干 下 部 和 下 肢 的 纤 维 ( 第 5 胸 节 以 下 ) 在 后 索 的 内 侧 部 排 列 形 成 薄 束, 薄 束 在 胸 5 以 下 占 据 了 后 索 的 全 部 位 置, 而 来 自 躯 干 上 部 和 上 肢 的 纤 维 ( 第 4 胸 节 以 上 ) 在 后 索 的 外 侧 部 排 列 形 成 楔 束, 与 楔 束 形 成 内 外 方 向 排 列 中 枢 突 上 行 至 延 髓 下 部 终 止 于 薄 束 核 和 楔 束 核 第 2 级 神 经 元 位 于 薄 束 核 和 楔 束 核 内, 它 们 发 出 的 纤 维 向 前 绕 过 中 央 灰 质 的 腹 侧, 在 中 线 与 对 侧 交 叉, 形 成 内 侧 丘 系 交 叉, 交 叉 后 的 纤 维 向 上 转 折 呈 前 后 方 向 排 列, 称 为 内 侧 丘 系, 经 脑 桥 中 脑, 最 后 止 于 背 侧 丘 脑 的 腹 后 外 侧 核 ( 此 处 与 躯 体 有 点 对 点 的 关 系 ) 第 3 级 神 经 元 位 于 腹 后 外 侧 核 内, 其 轴 突 称 为 丘 脑 中 央 辐 射, 经 内 囊 后 肢 投 射 到 大 脑 皮 质 中 央 后 回 的 中 上 部, 中 央 旁 小 叶 后 部, 部 分 投 射 到 中 央 前 回 在 人 体 头 颈 部 横 断 断 层 解 剖 模 型 标 本 上 定 位 该 通 路 各 纤 维 束 的 位 置 在 经 背 侧 丘 脑 和 内 囊 的 脑 横 断 层 面 定 位 腹 后 外 侧 核 和 内 囊 后 肢 学 生 相 互 间 完 成 膝 反 射 :( 牵 张 反 射 ) 头 面 部 的 本 体 觉 : 传 导 路 径 尚 不 十 分 清 楚, 可 参 照 三 叉 头 面 部 浅 感 觉 传 导 通 路 二 躯 干 和 四 肢 非 意 识 性 本 体 感 觉 传 导 通 路 观 察

127 躯 干 和 四 肢 的 非 意 识 性 本 体 感 觉 : 在 深 部 感 觉 传 导 路 模 型 上 观 察 其 构 成 的 2 级 神 经 元 第 1 级 神 经 元 位 于 脊 神 经 节 内, 其 周 围 突 分 布 本 体 觉 感 受 器, 中 枢 突 进 入 脊 髓, 止 于 胸 核 和 腰 骶 膨 大 第 V-VII 层 外 侧 部 第 2 级 神 经 元 位 于 胸 核 和 腰 骶 膨 大 第 V-VII 层 外 侧 部 内, 其 中 由 胸 核 发 出 的 纤 维 在 同 侧 脊 髓 外 侧 索 构 成 脊 髓 小 脑 后 束, 向 上 经 小 脑 下 脚 进 入 旧 小 脑 皮 质 ; 由 腰 骶 膨 大 发 出 的 纤 维 构 成 对 侧 和 同 侧 的 脊 髓 小 脑 前 束, 上 经 小 脑 上 脚 进 入 旧 小 脑 皮 质 在 人 体 头 颈 部 横 断 断 层 解 剖 模 型 标 本 上 定 位 该 通 路 各 纤 维 束 的 位 置 三 痛 温 觉 粗 触 觉 和 压 觉 ( 浅 ) 传 导 通 路 观 察 躯 干 四 肢 的 痛 温 度 和 粗 略 触 觉 : 在 浅 部 感 觉 传 导 路 模 型 上 观 察 其 构 成 的 3 级 神 经 元 由 3 级 神 经 元 组 成 第 1 级 神 经 元 为 脊 神 经 节 细 胞, 其 周 围 突 分 布 感 受 器 ; 中 枢 突 经 后 根 进 入 脊 髓, 终 止 于 第 2 级 神 经 元 ; 第 2 级 神 经 元 胞 体 主 要 位 于 第 I IV V 层, 它 们 发 出 纤 维 经 白 质 前 连 合 上 行 1-2 个 节 段, 然 后 交 叉 在 对 侧 的 外 侧 索 和 前 索 内 上 行, 组 成 脊 髓 丘 脑 侧 束 和 脊 髓 丘 脑 前 束, 终 止 于 丘 脑 腹 后 外 侧 核 由 丘 脑 腹 后 外 侧 核 起 始 为 第 3 级 神 经 元, 其 轴 突 组 成 丘 脑 上 辐 射, 投 射 到 中 央 后 回 的 中 上 部 和 中 央 旁 小 叶 后 部 (3 2 1 区 ) 头 面 部 的 痛 温 度 和 触 觉 ( 三 叉 神 经 传 导 路 ): 由 3 级 神 经 元 组 成 在 浅 部 感 觉 传 导 路 模 型 上 观 察 其 构 成 的 3 级 神 经 元 第 1 级 神 经 元 位 于 三 叉 神 经 节 内, 其 周 围 突 分 布 至 头 面 部 感 受 器, 中 枢 突 组 成 三 叉 神 经 感 觉 根 入 脑 干, 止 于 三 叉 神 经 脑 桥 核 和 三 叉 神 经 脊 束 核 第 2 级 神 经 元 位 于 三 叉 神 经 脑 桥 核 和 脊 束 核 内, 发 出 的 纤 维 交 叉 至 对 侧 组 成 三 叉 丘 系, 止 于 丘 脑 腹 后 内 侧 核 第 3 级 神 经 元 位 于 丘 脑 腹 后 内 侧 核 内, 其 轴 突 经 内 囊 后 肢 投 射 到 中 央 后 回 的 下 部 在 人 体 头 颈 部 横 断 断 层 解 剖 模 型 标 本 上 定 位 该 通 路 各 纤 维 束 的 位 置 四 视 觉 传 导 通 路 和 瞳 孔 对 光 反 射 通 路 1 视 觉 传 导 路 : 在 视 觉 传 导 路 模 型 上 观 察 其 构 成 的 3 级 神 经 元 第 1 级 神 经 元 为 眼 球 视 网 膜 上 的 双 极 细 胞 第 2 级 神 经 元 为 节 细 胞, 其 轴 突 构 成 视 神 经, 穿 过 视 神 经 管 入 颅 腔, 形 成 视 交 叉 后 延 为 视 束 在 视 交 叉 中, 来 自 两 眼 视 网 膜 鼻 侧 半 的 纤 维 交 叉 ; 来 自 视 网 膜 颞 侧 半 的 纤 维 不 交 叉 视 束 绕 大 脑 脚 大 部 分 纤 维 止 于 外 侧 膝 状 体 第 3 级 神 经 元 的 位 于 外 侧 膝 状 体 内, 其 发 出 的 纤 维 构 成 视 辐 射, 经 内 囊 后 肢 投 射 到 端 脑 距 状 沟 周 围 的 视 区 皮 质 2 瞳 孔 对 光 反 射 : 在 视 觉 传 导 路 模 型 上 观 察 构 成 该 反 射 的 反 射 弧 各 部 份 : 传 入 神 经 ( 包 括 视 神 经 视 交 叉 视 束 ), 反 射 中 枢 ( 位 于 脑 干 的 上 丘 臂, 顶 盖 前 区, 双 侧 动 眼 神 经 副 核 ), 传 出 神 经 即 动 眼 神 经 ( 交 感 纤 维, 经 睫 状 神 经 节 换 元 后 发 出 睫 状 短 神 经 至 瞳 孔 括 约 肌 ) 在 视 觉 传 导 通 路 上 示 教 并 分 析 该 反 射 弧 各 部 损 伤 所 至 的 瞳 孔 对 光 反 射 的 改 变 学 生 间 相 互 检 查 瞳 孔 对 光 反 射 : 以 手 电 筒 照 射 左 眼, 观 察 双 眼 瞳 孔 的 改 变, 左 眼 和 右 眼 均 显 示 瞳 孔 收 缩 ; 再 以 手 电 筒 照 射 右 眼, 同 样 可 观 察 到 双 眼 瞳 孔 收 缩 五 听 觉 传 导 路 听 觉 : 在 听 觉 传 导 路 模 型 上 观 察 其 构 成 的 4 级 神 经 元 第 1 级 神 经 元 为 位 于 蜗 螺 旋 神 经 节 内 的 双 极 细 胞, 其 周 围 突 分 布 于 内 耳 的 螺 旋 器 ; 中 枢 突 组 成 蜗 神 经, 止 于 蜗 腹 侧 和 背 侧 核 第 2 级 神 经 元 在 蜗 腹 侧 和 背 侧 核 内, 此 二 核 发 出 的 大 部 分 纤 维 至 对 侧 上 行 构 成 外 侧 丘 系, 少 数 纤 维 不 交 叉 进 入 同 侧 外 侧 丘 系 走 行, 最 终 止 于 下 丘 第 3 级 神 经 元 位 于 下 丘, 其 纤 维 经 下 丘 臂 到 达 内 侧 膝 状 体 第 4 级 神 经 元 位 于 内 核 膝 状 体, 发 出 纤 维 组 成 听 辐 射, 经 内 囊 后 肢 投

128 射 到 大 脑 皮 质 的 听 区 颞 横 回 六 平 衡 觉 传 导 路 平 衡 觉 : 在 平 衡 觉 觉 传 导 路 模 型 上 观 察 其 构 成 的 2 级 神 经 元 第 1 级 神 经 元 为 前 庭 神 经 节 内 的 双 极 细 胞, 其 周 围 突 分 布 于 内 耳 半 规 管 的 壶 腹 嵴 球 囊 以 及 椭 圆 囊, 中 枢 突 为 前 庭 神 经, 止 于 前 庭 神 经 核 第 2 级 神 经 元 位 于 前 庭 神 经 核, 发 出 的 纤 维 有 :1 参 与 组 成 内 侧 纵 束 ; 2 组 成 前 庭 脊 髓 束 :3 经 小 脑 下 脚 入 小 脑 : 4 与 脑 干 网 状 结 构 迷 走 神 经 背 核 疑 核 联 系 七 椎 体 系 1 皮 质 脊 髓 束 : 在 运 动 传 导 路 模 型 上 观 察 其 构 成 的 2 级 神 经 元, 第 1 级 神 经 元 为 中 央 前 回 上 中 部 和 中 央 旁 小 叶 前 半 部 的 锥 体 细 胞, 第 2 级 神 经 元 为 脊 髓 前 角 细 胞 锥 体 细 胞 的 轴 突 集 合 成 皮 质 脊 髓 束, 下 行 经 内 囊 后 肢 至 延 髓 锥 体, 约 75%~90% 的 纤 维 交 叉 至 对 侧 形 成 锥 体 交 叉, 在 对 侧 脊 髓 外 侧 索 内 下 行, 称 皮 质 脊 髓 侧 束, 逐 节 终 止 于 脊 髓 前 角 细 胞, 支 配 四 肢 肌 ; 小 部 分 纤 维 不 交 叉 而 下 行 至 同 侧 脊 髓 前 索 内 下 行, 称 为 皮 质 脊 髓 前 束, 经 白 质 前 联 合 终 于 对 侧 脊 髓 前 角 细 胞, 支 配 躯 干 和 四 肢 的 骨 骼 肌 运 动 ; 皮 质 脊 髓 前 束 中 一 部 分 纤 维 始 终 不 交 叉 而 止 于 同 侧 脊 髓 前 角 细 胞, 支 配 躯 干 肌 运 动 2 皮 质 核 束 : 在 运 动 传 导 路 模 型 上 观 察 其 构 成 的 2 级 神 经 元, 第 1 级 神 经 元 为 中 央 前 回 下 部 的 锥 体 细 胞, 第 2 级 神 经 元 位 于 脑 神 经 运 动 核 锥 体 细 胞 的 轴 突 集 合 成 皮 质 核 束, 大 部 分 纤 维 经 内 囊 膝 下 行 陆 续 分 出 至 双 侧 脑 神 经 运 动 核 ( 动 眼 神 经 核 滑 车 神 经 核 展 神 经 核 三 叉 神 经 运 动 核 面 神 经 核 上 半 疑 核 和 副 神 经 核 ), 支 配 双 侧 眼 外 肌 咀 嚼 肌 面 上 部 表 情 肌 胸 锁 乳 突 肌 斜 方 肌 和 咽 喉 肌 ; 小 部 分 纤 维 完 全 交 叉 止 于 对 侧 面 神 经 核 下 半 和 舌 下 神 经 核, 支 配 对 侧 面 下 部 表 情 肌 和 舌 肌 在 人 体 头 颈 部 横 断 断 层 解 剖 模 型 标 本 上 定 位 该 通 路 各 纤 维 束 的 位 置 八 锥 体 外 系 锥 体 外 系 : 在 锥 体 外 系 传 导 模 型 上 观 察 主 要 的 通 路 : 皮 质 - 纹 状 体 系 : 大 脑 皮 质 尾 状 核 和 壳 苍 白 球 背 侧 丘 脑 红 核 黑 质 网 状 结 构 等 皮 质 - 脑 桥 - 小 脑 系 : 额 叶 枕 颞 叶 皮 质 ( 交 叉 ) 脑 桥 核 新 小 脑 皮 质 齿 状 核 ( 交 叉 ) 红 核 脊 髓 前 角 细 胞 临 床 联 系 一 脊 髓 后 索 病 变 引 起 的 意 识 性 本 体 感 觉 障 碍 和 表 现 脊 神 经 后 根 进 入 脊 髓 后, 其 外 侧 份 纤 维 终 止 于 后 角, 内 侧 份 纤 维 组 成 后 索, 在 颈 髓 和 上 胸 髓 后 索 分 隔 为 薄 束 和 楔 束, 它 们 由 内 而 外 按 CTLS 的 顺 序 定 位 排 列, 传 导 来 自 肌 腱 骨 膜 关 节 囊 和 皮 下 组 织 的 深 感 觉 信 息, 这 些 感 觉 包 括 位 置 觉 运 动 觉 震 动 觉 和 精 细 触 觉, 与 在 静 止 和 运 动 状 态 下 自 身 空 间 位 置 的 感 知 震 动 的 感 知 和 对 物 体 大 小 形 态 重 量 质 地 纹 理 距 离 的 感 知 有 关 后 索 的 损 伤 病 人 可 表 现 为 : 闭 目 不 能 感 知 肢 体 位 于 何 处 ( 姿 式 觉 和 运 动 觉 消 失 ), 闭 目 不 能 认 知 所 触 摸 物 体 的 形 态 和 性 质 ( 实 体 觉 消 失 ), 两 点 分 辨 觉 消 失, 不 能 感 知 音 叉 在 骨 突 上 的 震 动 ( 振 动 觉 消 失 ), 闭 目 双 脚 拼 拢 站 立 摇 晃 易 倒 (Romberg 征 阳 性 )

129 一 侧 损 伤, 上 述 表 现 出 现 在 同 侧 二 视 交 叉 综 合 征 视 交 叉 综 合 征 是 视 交 叉 病 变 引 起 的 一 组 临 床 症 候, 常 风 于 垂 体 瘤 鞍 上 脑 膜 瘤 颅 咽 管 瘤, 大 脑 动 脉 环 前 部 的 动 脉 瘤 鼻 咽 癌 视 交 叉 处 的 胶 质 瘤 神 经 经 炎 等 主 要 表 现 为 : 双 眼 或 单 眼 视 物 模 糊 视 力 下 降, 视 野 缺 损 ( 双 眼 或 单 眼, 缺 损 象 限 不 定, 通 常 表 现 为 颞 侧 视 野 某 象 限 缺 损, 发 展 为 双 颞 侧 视 野 偏 盲 ) 特 征 性 的 视 野 缺 损 与 病 灶 的 位 置 和 组 成 视 交 叉 的 神 经 纤 维 定 位 排 列 有 关 三 中 风 与 三 偏 征 由 于 大 脑 中 动 脉 中 动 脉 在 起 过 前 穿 质 外 侧 部 时, 于 此 处 垂 直 发 出 一 些 向 上 空 穿 入 前 穿 质 的 数 条 细 胞 小 动 脉, 称 之 为 中 央 支, 又 称 豆 纹 动 脉 它 们 分 支 分 布 到 大 脑 深 层 中 央 区 供 应 尾 状 核 事 业 状 核 内 囊 膝 和 后 肢 的 前 部 豆 纹 运 动 呈 S 形 弯 曲 走 行, 形 成 特 殊 的 动 力 学, 所 以 在 高 血 压 动 脉 硬 化 等 情 况 下 易 破 裂 出 血, 是 临 床 上 最 常 见 的 脑 溢 血 出 血 除 引 起 颅 内 压 增 高 外, 会 损 害 基 底 核 背 侧 丘 脑 内 囊 压 迫 内 囊 会 导 致 该 处 的 传 到 纤 维 受 损, 主 要 包 括 皮 质 脊 髓 束 皮 质 脑 干 束 意 识 性 本 体 感 觉 痛 温 觉 视 幅 射 和 听 幅 射, 由 此 产 生 一 系 列 的 神 经 功 能 障 碍, 主 要 包 括 : 半 身 瘫 痪 ( 偏 瘫 ), 半 身 深 浅 感 觉 障 碍 ( 偏 麻 ) 同 向 偏 盲 ( 偏 盲 ) 由 于 经 内 囊 的 纤 维 传 导 的 是 对 侧 半 身 的 躯 体 运 动 和 躯 体 感 觉 信 息, 双 侧 耳 的 听 觉 信 息 双 眼 对 侧 视 野 的 视 觉 信 息, 所 以 偏 瘫 和 偏 麻 发 生 在 病 变 的 对 侧, 偏 盲 发 生 在 双 眼 对 侧 视 野, 没 有 明 显 听 觉 障 碍 除 出 血 性 中 风 以 外, 还 可 以 有 检 塞 和 血 栓 形 成 引 起 的 缺 血 性 中 风 病 例 分 析 陈 某, 男,62 岁, 有 高 血 压 史,3 天 前 因 情 绪 激 动, 突 然 昏 倒 不 省 人 事, 经 医 院 抢 救, 逐 渐 苏 醒, 检 查 发 现 : 1 左 侧 上 下 肢 呈 痉 挛 性 瘫 痪, 肌 张 力 增 高, 腱 反 射 亢 进 并 出 现 病 理 反 射 2 左 侧 眼 裂 下 面 部 表 情 肌 瘫 痪, 左 鼻 唇 沟 消 失, 嘴 歪 向 右 侧, 左 侧 舌 肌 瘫 痪, 伸 舌 时 舌 尖 偏 向 左 侧 3 左 半 身 ( 包 括 面 部 ) 浅 深 感 觉 全 部 消 失 4 双 眼 视 野 出 现 左 侧 偏 盲 ( 患 者 看 不 见 左 边 的 物 象 ) 分 析 : 1 左 侧 上 下 肢 痉 挛 性 瘫 痪, 肌 张 力 增 强, 腱 反 射 亢 进 以 及 病 理 反 射 阳 性, 是 上 运 动 神 经 元 ( 皮 质 脊 髓 束 ) 损 伤 的 表 现 由 于 大 脑 皮 质 对 脊 髓 失 去 控 制 作 用, 而 出 现 肌 张 力 增 强, 痉 挛 性 瘫 痪 和 腱 反 射 亢 进 2 面 部 和 舌 的 体 征 是 皮 质 脑 干 ( 核 ) 束 受 损 伤 产 生 的 上 运 动 神 经 元 病 变 的 表 现, 因 为 面 神 经 核 下 部 和 舌 下 神 经 核 只 接 受 对 侧 皮 质 脑 干 ( 核 ) 束 的 神 经 纤 维 支 配, 故 一 侧 的 上 运 动 神 经 元 ( 皮 质 脑 干 束 ) 病 损 后, 可 出 现 对 侧 眼 裂 以 下 面 部 表 情 肌 和 舌 肌 半 侧 瘫 痪 下 运 动 神 经 元 对 肌 有 营 养 作 用, 现 下 运 动 神 经 元 未 损 伤, 所 以 肌 可 以 不 出 现 萎 缩 3 左 侧 浅 深 感 觉 消 失, 是 由 于 管 理 感 觉 的 纤 维 左 右 交 叉 形 成 脊 髓 丘 脑 束 三 叉 丘 系 和 内 侧 丘 系, 然 后 都 在 内 囊 处 集 中 形 成 丘 脑 皮 质 束, 最 后 投 射 到 中 央 后 回, 所 以 当 一 侧 内 囊 中 的 丘 脑 顶 叶 束 受 损 时, 可 使 另 一 侧 的 浅, 深 感 觉 消 失 4 双 眼 视 野 左 侧 偏 盲 是 由 于 右 侧 视 辐 射 ( 或 右 视 束 ) 受 损 而 产 生 左 侧 视 野 偏 盲 ( 患 者 看

130 不 见 左 边 的 物 象 ) 5 患 者 有 年 纪 大, 高 血 压 和 突 然 昏 迷 等 病 史, 结 合 上 述 体 征 分 析, 所 以 诊 断 为 脑 溢 血, 病 变 部 位 在 右 侧 内 囊 因 为 右 侧 内 囊 是 管 理 对 侧 运 动, 感 觉 和 视 野 的 纤 维 束 最 集 中 的 部 位, 如 此 处 血 管 由 于 高 血 压 而 突 然 破 裂 出 血, 血 肿 可 损 害 上 述 这 些 纤 维 束 的 功 能, 于 是 出 现 三 偏 症 状 小 结 : 1 病 变 影 响 皮 质 脊 髓 束 和 皮 质 脑 干 ( 核 ) 束 的 功 能 2 病 变 影 响 痛, 温 视, 本 体 觉 3 运 动, 感 觉 和 视 觉 传 导 纤 维 在 内 囊 处 集 中, 大 脑 功 能 为 对 侧 管 理, 故 病 变 在 右 阅 内 4 由 病 史 和 体 征 分 析, 可 诊 断 为 : 脑 溢 血 ( 右 侧 内 囊 ) 思 考 题 1 一 位 62 岁 的 老 人, 体 检 有 因 颅 内 压 增 高, 右 边 身 体 瘫 痪, 几 周 后 检 查 发 现 : 左 眼 眼 睑 下 垂, 左 眼 向 外 斜 视, 瞳 孔 扩 大, 对 光 反 射 消 失, 伸 舌 时 舌 尖 偏 向 右 边, 右 侧 面 下 部 表 情 肌 瘫 痪, 面 上 部 表 情 肌 还 可 以 随 意 运 动, 右 上 肢 和 右 下 肢 随 意 运 动 消 失, 肌 张 力 增 高, 跟 腱 反 射 亢 进 为 什 么 会 出 现 上 述 症 状? 病 变 在 何 部 位? 马 志 健

131 实 验 项 目 二 十 脑 间 质 观 察 ( 脑 脊 膜 脑 血 管 脑 脊 液 循 环 ) 实 验 目 的 1. 掌 握 脑 和 脊 髓 的 被 膜 及 其 间 的 腔 隙 2. 掌 握 硬 脑 膜 形 成 物 的 位 置 及 主 要 的 硬 脑 膜 窦 3. 掌 握 脑 的 动 脉, 了 解 脑 的 静 脉 及 脊 髓 的 血 管 4. 掌 握 脑 脊 液 循 环 的 途 径 重 点 1. 主 要 的 硬 脑 膜 窦 的 名 称 位 置 及 其 引 流 2. 脑 脊 液 生 成 与 循 环 途 径 难 点 1. 大 脑 动 脉 环 的 组 成 实 验 准 备 1. 影 像 资 料 : 脑 脊 膜, 脑 血 管, 脑 脊 液 循 环 录 像 2. 标 本 : 脊 髓 脑 干 端 脑 各 关 键 部 位 的 横 断 面 厚 切 片, 端 脑 额 状 切 面 切 片, 保 留 蛛 网 膜 及 软 脑 膜 的 完 整 的 脑 标 本, 去 脑 保 留 硬 脑 膜 的 颅 腔 标 本, 保 留 被 膜 的 离 体 脊 髓 标 本, 椎 管 内 原 位 脊 髓 标 本, 血 管 完 整 的 脑 和 脊 髓 标 本, 去 顶 颅 骨 标 本, 大 脑 正 中 矢 状 切 面 标 本 3. 模 型 : 脑 血 管 模 型, 脑 室 模 型, 脑 模 型 ; 4. 其 它 : 实 验 内 容 一 脑 和 脊 髓 的 背 膜 1 脊 髓 的 被 膜 利 用 带 被 膜 的 离 体 脊 髓 标 本 和 打 开 椎 管 的 原 位 脊 髓 标 本 进 行 观 察 脊 髓 的 被 膜 共 分 3 层, 由 外 而 内 依 次 为 硬 脊 膜 蛛 网 膜 和 软 脊 膜 硬 脊 膜 : 在 离 体 脊 髓 标 本 上 观 察 可 见 硬 脊 膜 坚 韧 致 密, 呈 圆 筒 状 包 围 着 脊 髓, 在 打 开 椎 管 的 标 本 上 可 见 硬 脊 膜 向 上 附 于 枕 骨 大 孔 边 缘, 向 下 终 止 于 第 二 骶 椎 水 平, 包 裹 终 丝, 末 端 附 于 尾 骨, 向 外 包 绕 脊 神 经 进 入 椎 间 孔, 移 行 为 神 经 外 膜 硬 脊 膜 与 椎 管 壁 之 间 的 空 隙 即 硬 膜 外 隙, 内 含 疏 松 结 缔 组 织 脂 肪 脊 神 经 根 和 椎 内 静 脉 丛 脊 髓 蛛 网 膜 : 翻 开 硬 脊 膜 可 见 其 深 面 有 一 层 薄 而 透 明 的 膜 即 蛛 网 膜, 通 常 蛛 网 膜 与 硬 脊 膜 相 贴 二 者 间 潜 在 的 间 隙 为 硬 膜 下 隙 蛛 网 膜 向 上 与 脑 周 围 的 蛛 网 膜 直 接 连 续, 在 下 端 也 包 绕 脊 髓 和 马 尾 达 第 2 骶 椎 水 平 蛛 网 膜 与 其 深 面 的 软 脊 膜 之 间 的 空 隙 即 蛛 网 膜 下 隙, 活 体 有 时 有 透 明 的 脑 脊 液 存 在, 向 上 与 脑 的 蛛 网 膜 下 隙 连 通, 此 隙 下 部 自 脊 髓 末 端 至 第 二 骶 椎 水 平 扩 大 为 终 池 软 脊 膜 : 在 蛛 网 膜 深 面 紧 紧 地 贴 附 在 脊 髓 表 面, 难 以 分 开 的 一 层 即 软 脊 膜, 深 入 脊 髓 的 沟 裂 之 中 在 脊 髓 两 侧, 软 脊 膜 在 前 后 根 之 间 向 外 侧 突 出, 尖 端 连 同 蛛 网 膜 附 于 硬 脊 膜, 这 些 锯 状 的 突 起 称 齿 状 韧 带, 可 作 为 椎 管 内 手 术 的 标 志 2 脑 的 被 膜 在 保 留 蛛 网 膜 及 软 脑 膜 的 完 整 脑 标 本 上 观 察 脑 的 被 膜 从 外 至 内 也 分 3 层, 即 硬 脑 膜 脑 蛛 网 膜 软 脑 膜 硬 脑 膜 : 在 已 取 出 脑 的 颅 腔 湿 标 本 上 观 察 贴 附 在 颅 骨 内 面 为 一 层 较 厚 的 坚 韧 致 密 的 膜, 即 为 硬 脑 膜, 此 膜 外 面 粗 糙, 在 颅 底 部 与 颅 骨 紧 密 附 着, 内 面 光 滑 在 颞 部 撕 开 硬 脑 膜 对 光

132 亮 处 观 察 可 见 明 显 的 脑 膜 中 动 脉 及 其 分 支, 硬 脑 膜 在 相 当 于 矢 状 缝 处 有 一 形 如 镰 刀 向 下 垂 的 部 分, 前 附 于 鸡 冠, 后 附 于 枕 内 隆 凸 与 小 脑 幕 相 连 即 为 大 脑 镰, 它 伸 入 大 脑 纵 裂 内 分 隔 两 大 脑 半 球 在 相 当 于 横 窦 沟 处 硬 脑 膜 有 一 水 平 向 前 伸 出 的 部 分 称 为 小 脑 幕, 它 伸 入 大 脑 半 球 与 小 脑 之 间 其 前 缘 游 离, 呈 凹 形, 形 成 小 脑 幕 切 迹, 其 间 有 中 脑 通 过 小 脑 幕 下 方 正 中 线 部 位, 相 当 于 两 小 脑 半 球 间 处 硬 膜 亦 稍 突 出, 名 为 小 脑 镰 硬 脑 膜 在 一 定 部 位 两 层 分 开, 其 内 面 衬 以 内 皮, 称 为 硬 脑 膜 窦, 流 经 静 脉 血 在 硬 脑 膜 标 本 上 继 续 观 察 主 要 的 硬 脑 膜 窦 有 : 上 矢 状 窦 : 位 于 大 脑 镰 上 缘, 自 前 向 后 下, 在 相 当 于 枕 内 隆 凸 处 汇 入 窦 汇, 在 已 横 断 切 开 上 矢 状 窦 的 硬 脑 膜 标 本 上 观 察 上 矢 状 窦, 可 见 窦 腔 呈 三 角 形 下 矢 状 窦 : 位 于 大 脑 镰 游 离 缘 即 下 缘 处 的 小 静 脉 窦, 它 向 后 汇 入 直 窦 直 窦 : 位 于 大 脑 镰 与 小 脑 幕 连 接 处, 向 后 汇 入 窦 汇 横 窦 : 位 于 小 脑 幕 附 着 处, 左 右 各 一, 自 窦 汇 起, 沿 横 窦 沟 向 前 外 至 颞 骨 岩 部 后 端 转 而 向 下 续 乙 状 窦 乙 状 窦 : 相 当 于 颅 骨 乙 状 窦 沟 部 位, 后 接 横 窦, 向 下 经 颈 静 脉 孔 延 续 为 颈 内 静 脉 窦 汇 : 在 相 当 于 枕 内 隆 凸 附 近, 左 右 横 窦 上 矢 状 窦 直 窦 互 相 会 合, 此 汇 合 处 称 为 窦 汇 海 绵 窦 : 在 蝶 鞍 两 侧, 向 前 达 眶 上 裂 的 内 侧 部, 有 眼 静 脉 汇 入, 向 后 至 颞 骨 岩 部 的 尖 端, 分 别 借 岩 上 窦 岩 下 窦 与 横 窦 和 颈 内 静 脉 相 通, 两 侧 海 绵 窦 还 有 前 后 海 绵 间 窦 相 通 在 海 绵 窦 内 有 颈 内 动 脉 和 展 神 经 通 过, 动 眼 神 经 滑 车 神 经 及 三 叉 神 经 第 一 支 与 第 二 支 则 经 过 窦 的 外 侧 壁 脑 蛛 网 膜 : 位 于 硬 脑 膜 的 深 面, 它 与 硬 脑 膜 之 间 的 腔 为 硬 膜 下 隙, 在 脑 蛛 网 膜 完 整 的 标 本 上 观 察, 可 见 此 膜 为 一 层 透 明 的 薄 膜, 在 脑 沟 裂 处 它 不 深 入 其 中 ( 大 脑 纵 裂 和 横 裂 例 外 ) 而 从 其 表 面 跨 过 脑 蛛 网 膜 与 其 深 面 的 软 脑 膜 之 间 的 空 隙 为 蛛 网 膜 下 隙, 活 体 内 此 腔 内 流 通 着 脑 脊 液, 在 上 矢 状 窦 两 侧, 可 见 脑 蛛 网 膜 形 成 许 多 小 颗 粒 状 结 构 突 入 上 矢 状 窦 内, 此 即 蛛 网 膜 颗 粒, 蛛 网 膜 下 隙 在 脑 的 沟 裂 处 扩 大 形 成 蛛 网 膜 下 池 主 要 有 : 脚 间 池 : 位 于 两 大 脑 脚 之 间 的 脚 间 窝 处, 池 内 有 动 眼 神 经 和 大 脑 后 动 脉 环 内 段 通 过 小 脑 延 髓 池 : 位 于 小 脑 与 延 髓 背 侧 面 之 间, 相 当 于 枕 骨 大 孔 后 缘 上 方, 呈 三 角 形 交 叉 池 : 位 于 视 交 叉 周 围, 脚 间 池 上 方 桥 池 : 位 于 脑 桥 腹 侧 与 枕 骨 斜 坡 之 间, 脚 间 池 下 方, 池 内 中 线 有 基 底 动 脉 通 过 软 脑 膜 : 在 剥 离 部 分 蛛 网 膜 标 本 上 观 察 可 见 紧 贴 于 脑 表 面 的 一 层 薄 膜, 但 不 易 与 脑 分 开, 并 深 入 于 沟 裂 之 中 此 即 软 脑 膜 在 某 些 部 位 软 脑 膜 与 脑 室 的 室 管 膜 紧 贴, 构 成 脉 络 膜, 若 其 中 含 有 血 管 则 构 成 脉 络 组 织 脉 络 组 织 在 某 些 部 位 血 管 反 复 分 支 成 丛, 夹 带 其 表 面 的 软 脑 膜 与 室 管 膜 突 入 脑 室 形 成 脉 络 丛, 脉 络 丛 能 产 生 脑 脊 液 取 脑 室 标 本 观 察, 可 见 在 侧 脑 室 第 3 4 脑 室 内, 呈 长 索 条 葡 萄 状 的 细 突 起 即 是 脉 络 丛 二 脑 室 及 脑 脊 液 循 环 在 正 中 矢 状 切 脑 和 脊 髓 带 有 被 膜 的 标 本 上 观 察, 由 侧 脑 室 第 3 4 脑 室 中 脑 水 管 及 脑 和 脊 髓 的 蛛 网 膜 下 腔 构 成 完 整 的 腔 隙, 容 纳 脑 脊 液 在 大 脑 内 部 侧 脑 室 左 右 各 一, 室 间 孔 位 于 穹 窿 柱 后 ; 第 三 脑 室 位 于 两 侧 背 侧 丘 脑 及 下 丘 脑 之 间 的 矢 状 裂 隙, 向 上 通 侧 脑 室, 向 下 通 中 脑 水 管 ; 第 四 脑 室 位 于 延 髓, 脑 桥 与 小 脑 之 间, 室 底 为 菱 形 窝, 室 顶 朝 向 小 脑, 通 过 正 中 孔 和 两 个 外 侧 孔 通 蛛 网 膜 下 隙

133 脑 脊 液 由 各 脑 室 内 脉 络 丛 产 生 的 无 色 透 明 液 体 脑 脊 液 总 量 在 成 人 约 150ml, 充 满 于 脑 室 系 统 脊 髓 中 央 管 和 蛛 网 膜 下 隙 内 它 处 于 不 断 地 产 生 循 环 和 回 流 的 动 态 平 衡, 其 循 环 途 径 为 侧 脑 室 脉 络 丛 产 生 的 脑 脊 液, 经 室 间 孔 流 向 第 三 脑 室, 与 第 三 脑 室 脉 络 丛 产 生 的 脑 脊 液 一 起, 经 中 脑 水 管 流 入 第 四 脑 室, 再 往 正 中 孔 和 外 侧 孔 流 入 蛛 网 膜 下 隙, 经 蛛 网 膜 颗 粒 渗 透 到 硬 脑 膜 窦 三 脑 和 脊 髓 的 血 管 1 脑 的 血 管 在 颈 深 层 标 本 上 观 察 椎 动 脉 起 自 锁 骨 下 动 脉, 向 上 依 次 穿 过 第 6 至 第 1 颈 椎 横 突 孔, 向 内 弯 曲 经 枕 骨 大 孔 进 入 颅 腔 在 脑 血 管 标 本 上 观 察 在 延 髓 与 脑 桥 交 界 处 两 侧 椎 动 脉 汇 合 成 基 底 动 脉 椎 动 脉 的 分 支 主 要 有 脊 髓 前 动 脉 : 自 椎 动 脉 分 出 后, 沿 脊 髓 腹 侧 下 行 至 脊 髓 基 底 动 脉 行 于 脑 桥 基 底 沟 处, 在 脑 桥 上 缘 分 为 两 条 大 脑 后 动 脉, 其 主 要 分 支 有 :1 小 脑 下 前 动 脉 由 基 底 动 脉 起 始 部 发 出, 分 布 于 小 脑 下 面 前 部 2 小 脑 上 动 脉 : 由 基 底 动 脉 末 端 发 出, 经 动 眼 神 经 后 下 方 行 向 外 侧, 分 布 于 小 脑 上 面 3 大 脑 后 动 脉 : 为 基 底 动 脉 的 终 支, 在 小 脑 上 动 脉 的 上 方, 并 与 之 平 行 向 外 侧, 经 动 眼 神 经 前 上 方 绕 大 脑 脚 行 向 外 后, 分 支 供 应 枕 叶 及 颞 叶 等 颈 内 动 脉 : 颈 内 动 脉 经 颈 动 脉 管 进 入 颅 内, 通 过 海 绵 窦, 在 视 交 叉 外 侧, 分 为 大 脑 前 及 大 脑 中 动 脉 在 脑 血 管 的 标 本 上 继 续 观 察 : 1 大 脑 前 动 脉 : 在 视 交 叉 前 方, 可 见 两 条 几 乎 垂 直 走 向 的 动 脉, 轻 轻 拉 起 视 交 叉 可 见 此 两 动 脉 从 颈 内 动 脉 发 出 后, 至 大 脑 纵 裂 转 向 上 后 方, 分 支 分 布 于 大 脑 半 球 额 叶 和 顶 叶 内 侧 面 皮 质, 左 右 两 大 脑 前 动 脉 在 进 入 大 脑 纵 裂 前 由 一 短 支 连 通, 此 短 支 称 前 交 通 动 脉 2 大 脑 中 动 脉 : 在 视 交 叉 两 侧 是 颈 内 动 脉 的 直 接 延 续, 在 颞 叶 与 额 叶 间 行 向 外 侧 经 外 侧 沟 前 端 绕 至 大 脑 半 球 背 外 侧 面, 分 支 分 布 于 颞 叶 前 部 及 额 叶 顶 叶 外 侧 面 之 大 部, 其 中 包 括 躯 体 运 动 躯 体 感 觉 和 语 言 中 枢 3 后 交 通 动 脉 : 起 自 颈 内 动 脉 末 段, 是 连 接 颈 内 动 脉 和 大 脑 后 动 脉 的 一 对 动 脉, 通 常 相 当 细 小 4 脉 络 丛 前 动 脉 : 细 长, 沿 视 束 腹 侧 向 后 行, 在 侧 脑 室 下 角 处 进 入 脑 室, 参 与 构 成 侧 脑 室 脉 络 丛, 并 分 支 供 应 海 马 苍 白 球 及 内 囊 后 脚 大 脑 动 脉 环 : 两 侧 颈 内 动 脉 末 段 大 脑 前 动 脉 与 大 脑 后 动 脉 的 起 始 段 及 连 接 各 动 脉 之 前 后 交 通 动 脉, 在 脑 底 形 成 环 状 吻 合, 称 为 大 脑 动 脉 环 由 大 脑 前 中 后 动 脉 发 出 进 入 半 球 深 面 的 小 支 总 称 中 央 支, 重 要 者 有 : 豆 状 核 纹 状 体 动 脉, 由 大 脑 前 及 大 脑 中 动 脉 起 始 部 发 出, 穿 前 穿 质 进 入 脑 实 质 内, 分 支 供 应 尾 状 核 壳 和 内 囊 的 大 部 轻 轻 拉 起 视 交 叉 可 见 大 脑 前 动 脉 发 出 前 中 央 支, 轻 轻 拉 开 颞 叶 的 内 侧, 见 到 大 脑 中 动 脉 发 出 的 中 央 支, 分 别 穿 前 穿 质 的 前 后 部 进 入 脑 内 脑 的 静 脉 不 与 动 脉 伴 行, 分 浅 深 两 部, 深 静 脉 收 集 大 脑 深 部 的 血 液, 合 成 一 条 大 脑 大 静 脉, 在 胼 胝 体 压 部 下 方, 找 到 此 静 脉, 可 见 它 注 入 直 窦 浅 静 脉, 分 布 于 脑 的 表 面, 主 要 收 集 大 脑 皮 质 及 部 分 髓 质 的 血 液, 均 注 入 附 近 脑 的 硬 脑 膜 窦 2 脊 髓 的 血 管 脊 髓 前 后 动 脉 : 取 脊 髓 标 本 观 察, 见 此 两 动 脉 发 自 椎 动 脉 颅 内 段, 脊 髓 前 动 脉 左 右 两 支 很 快 合 成 一 条, 沿 前 正 中 裂 下 行, 左 右 脊 髓 后 动 脉 分 别 沿 两 侧 后 外 侧 沟 下 行 脊 髓 的 静 脉 : 注 入 硬 膜 外 隙 的 椎 内 静 脉 丛

134 临 床 联 系 一 硬 膜 外 麻 醉 解 剖 学 基 础 分 析 定 义 : 将 局 麻 药 注 射 到 硬 脊 膜 外 腔, 使 部 分 脊 神 经 的 传 导 功 能 受 到 阻 滞 的 麻 醉 方 法, 称 为 硬 脊 膜 外 腔 阻 滞, 又 称 硬 膜 外 阻 滞 或 硬 膜 外 麻 醉 ( 一 ) 硬 膜 外 麻 醉 解 剖 学 基 础 1 位 于 椎 骨 内 面 骨 膜 与 硬 脊 膜 之 间 的 空 隙 称 为 硬 脊 膜 外 腔, 上 闭 合 于 枕 骨 大 孔, 与 颅 腔 不 相 通, 下 终 止 于 骶 管 裂 孔, 侧 面 一 般 终 止 于 椎 间 孔, 因 此, 药 物 不 能 直 接 进 入 颅 内 2 硬 脊 膜 外 腔 容 积 约 100ml, 骶 腔 约 占 25~30ml, 硬 膜 外 腔 的 后 方 较 宽, 胸 部 为 2~ 4mm, 腰 部 为 5~6mm 3 腔 中 有 脊 神 经 通 过, 包 围 脊 髓 的 软 膜 蛛 网 膜 和 硬 脊 膜 沿 脊 神 经 根 向 两 侧 延 伸 到 椎 间 孔, 分 别 形 成 根 软 膜 根 蛛 网 膜 和 根 硬 膜 根 蛛 网 膜 细 胞 增 生 形 成 绒 毛 结 构, 并 可 突 进 或 穿 透 根 硬 膜 4 硬 脊 膜 外 腔 的 血 管 丰 富, 并 形 成 血 管 丛 穿 刺 或 置 管 时 容 易 损 伤 引 起 硬 膜 外 腔 出 血 ; 注 药 时 吸 收 迅 速, 意 外 血 管 内 注 药 可 引 起 局 麻 药 毒 性 反 应 5 脂 肪 及 结 缔 组 织 填 充 该 腔, 对 局 麻 药 的 分 布 起 限 制 作 用, 可 达 到 截 段 麻 醉 作 用, 也 有 形 成 单 侧 麻 醉 的 可 能 6 骶 管 位 于 骶 骨 内, 是 硬 膜 外 腔 的 一 部 分, 与 腰 部 硬 膜 外 腔 相 通, 容 积 约 25~30ml. 自 硬 膜 囊 到 骶 管 裂 孔 约 47mm. ( 二 ) 硬 膜 外 麻 醉 操 作 并 发 症 解 剖 学 分 析 1 全 脊 麻 大 量 局 麻 药 进 入 蛛 网 膜 下 腔, 全 部 脊 神 经 甚 至 颅 神 经 都 被 阻 滞, 称 为 全 脊 麻 主 要 表 现 为 呼 吸 抑 制 及 呼 吸 麻 痹, 心 动 过 缓 和 血 压 下 降, 严 重 者 可 发 生 呼 吸 心 跳 骤 停 但 如 能 及 时 发 现 并 立 即 进 行 人 工 呼 吸, 常 可 避 免 发 生 严 重 后 果 2 局 麻 药 毒 性 反 应 硬 膜 外 血 管 丰 富, 对 局 麻 药 吸 收 快, 或 直 接 注 入 血 管 内, 都 可 引 起 毒 性 反 应 如 在 注 药 过 程 中, 出 现 眩 晕 耳 鸣 舌 麻 等 症 状, 多 系 血 管 内 注 药, 应 立 即 停 止 注 药, 并 将 导 管 退 离 血 管, 必 要 时 静 注 安 定 3 直 接 脊 髓 损 伤 穿 刺 触 及 脊 髓 时, 病 人 肢 体 有 电 击 样 异 感 轻 者 数 分 钟 消 失, 可 继 续 硬 膜 外 麻 醉 重 者 异 感 持 续 不 退, 应 放 弃 阻 滞 麻 醉, 以 免 加 重 神 经 后 遗 症 4 感 染 穿 刺 部 位 及 硬 膜 外 间 隙 感 染 非 常 罕 见, 但 若 发 生, 可 形 成 硬 膜 外 脓 肿, 压 迫 脊 髓 而 引 起 严 重 神 经 症 状 或 截 瘫 5 硬 膜 外 血 肿 穿 刺 和 置 管 都 可 能 损 伤 硬 膜 外 的 血 管 而 引 起 出 血, 但 一 般 都 不 致 引 起 严 重 后 果 二 蛛 网 膜 下 隙 穿 刺 的 解 剖 学 将 局 麻 药 注 入 到 蛛 网 膜 下 腔, 作 用 于 脊 神 经 根 而 使 相 应 部 位 产 生 麻 醉 作 用 的 方 法, 称 为 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞, 习 称 脊 椎 麻 醉 (Spinalanesthesia), 简 称 腰 麻

135 ( 一 ) 蛛 网 膜 下 隙 穿 刺 解 剖 学 基 础 1 脊 柱 : (1) 由 椎 骨 组 成 椎 骨 的 前 部 是 椎 体, 后 部 是 椎 弓 椎 弓 所 包 围 的 空 腔 称 为 椎 孔, 所 有 椎 孔 上 下 相 连 成 为 椎 管, 即 脊 髓 所 在 的 部 位 (2) 脊 柱 共 有 颈 胸 腰 骶 4 个 生 理 弯 曲 坐 位 时 颈 腰 曲 向 前, 胸 骶 曲 向 后 突 出, 颈 4 至 胸 4 之 间 及 腰 椎 的 棘 突 与 地 面 平 行, 胸 4 至 胸 12 棘 突 斜 向 地 呈 叠 瓦 状 2 脊 膜 : 脊 髓 腔 中 有 三 层 脊 膜, 依 次 为 硬 脊 膜 蛛 网 膜 及 软 脊 膜 在 椎 体 骨 膜 与 硬 脊 膜 之 间 的 空 隙 为 硬 膜 外 间 隙 蛛 网 膜 与 覆 盖 于 脊 髓 上 的 软 脊 膜 之 间 为 蛛 网 膜 下 腔 蛛 网 膜 下 腔 即 是 局 麻 药 与 神 经 根 发 生 作 用 的 部 位 3 脊 髓 : 位 于 脊 髓 腔 内, 浸 泡 于 脑 脊 液 中 上 起 于 枕 骨 大 孔, 下 终 止 于 第 1 腰 椎 ( 小 儿 则 更 低 一 些 ) 在 腰 1 以 下 的 脊 神 经 分 开 成 为 马 尾, 在 此 部 位 进 行 穿 刺 时 不 易 损 伤 脊 髓, 因 马 尾 浮 于 脑 脊 液 中, 对 穿 刺 针 的 冲 击 有 一 定 的 避 让 作 用 4 脑 脊 液 : 成 人 脑 脊 液 为 100~150ml, 脊 髓 腔 内 的 脑 脊 液 为 25~35ml,pH 值 为 7.4, 是 无 色 透 明 液 体, 比 重 为 1.003~1.009, 脑 脊 液 压 力 为 0.7~1.7kPa(7~17cmH2O) 5 韧 带 : 在 棘 突 上 面 与 棘 突 相 连 接 的 韧 带 称 棘 上 韧 带 连 接 于 上 下 棘 突 之 间 的 韧 带 为 棘 间 韧 带 棘 间 韧 带 的 下 面, 脊 髓 腔 之 后 部 即 黄 韧 带, 是 质 密 坚 实 有 弹 性 的 纤 维 层 穿 刺 时 有 突 然 阻 力 减 小 的 感 觉, 即 针 穿 过 了 黄 韧 带 进 入 了 硬 膜 外 腔 如 再 向 前 进 针 1~2cm 就 会 有 针 刺 破 薄 纸 的 感 觉, 即 穿 过 了 蛛 网 膜, 取 出 针 芯 会 有 脑 脊 液 流 出, 证 明 已 穿 刺 入 蛛 网 膜 下 腔 ( 二 ) 蛛 网 膜 下 隙 穿 刺 操 作 并 发 症 解 剖 学 分 析 1 有 时 针 已 穿 入 蛛 网 膜 下 腔, 但 无 脑 脊 液 流 出, 或 流 得 很 慢, 是 由 于 针 孔 贴 在 马 尾 或 其 它 组 织 上 的 缘 故, 这 时 可 将 针 头 转 动 后, 脑 脊 液 即 可 流 畅 2 进 针 时 不 能 用 力 过 猛, 以 防 止 刺 破 椎 管 内 静 脉 丛 而 出 血, 或 刺 到 椎 管 对 侧 的 骨 膜 时, 会 感 到 很 硬, 针 不 能 前 进, 亦 无 脑 脊 液 流 出, 证 明 是 穿 刺 过 深 3 穿 刺 困 难 者 可 改 换 间 隙, 或 改 换 体 位 ( 坐 位 ) 后 很 易 成 功 可 调 整 体 位 来 达 到 所 需 的 平 面 一 般 于 注 药 后 20 分 钟 内 平 面 即 已 固 定 4 低 血 压 : 平 面 过 高 ( 超 过 胸 4), 交 感 神 经 广 泛 阻 滞 血 管 扩 张 回 心 血 减 少 5 术 后 头 痛 : 一 般 为 穿 刺 过 程 中 脑 脊 液 漏 出 引 起 的 颅 内 低 压 化 学 性 刺 激 等 6 术 后 尿 潴 留 : 膀 胱 麻 痹 导 致 过 度 胀 满 三 颅 内 出 血 的 类 型, 硬 膜 外 血 肿 外 伤 血 管 病 变 都 可 以 引 起 颅 内 出 血 根 据 出 血 的 部 位, 颅 内 出 血 大 致 可 分 为 : 硬 膜 外 血 肿 硬 膜 下 血 肿 蛛 网 膜 下 出 血 脑 实 质 出 血 硬 膜 外 血 肿 最 为 常 见, 多 为 颅 骨 外 伤 所 致 ; 硬 膜 下 血 肿 较 少 见, 多 为 慢 性 ; 蛛 网 膜 下 腔 出 血 多 为 脑 血 管 畸 形 引 起 的 颅 内 动 脉 破 裂 所 致, 多 见 于 青 壮 年 ; 脑 质 出 血 为 脑 质 内 血 管 破 裂, 多 继 发 于 动 脉 硬 化 和 高 血 压, 中 老 年 多 见 颅 内 出 血 均 属 于 危 急 症, 应 得 到 及 时 妥 善 处 理 硬 膜 外 血 肿 多 因 颞 部 外 伤 所 致 的 硬 脑 膜 动 脉 破 裂 引 起 ( 脑 膜 中 动 脉 破 裂 最 为 常 见 ), 血 液 积 聚 在 颅 骨 与 硬 脑 膜 之 间 因 成 年 颅 骨 不 能 向 外 扩 张, 血 肿 压 迫 深 面 脑 组 织 一 般 为 急 性 出 血, 引 起 颅 内 高 压, 逐 步 发 展 为 脑 疝 而 危 及 生 命 典 型 临 床 表 现 为 : 头 部 外 伤 史, 带 有 中 间 清 醒 期 的 昏 迷 ( 伤 后 立 即 昏 迷 为 脑 震 荡 所 致, 一 般 不 超 过 半 小 时, 清 醒 后 再 次 昏 迷 为 出 血 引 起 的 颅 高 压 脑 疝 ) 大 多 数 病 人 为 幕 上 区 的 出 血, 因 而 脑 疝 多 为 小 脑 幕 切 迹 疝, 双 侧 瞳

136 孔 不 等 大 ( 压 迫 动 眼 神 经 ) 为 小 脑 幕 切 迹 疝 典 型 的 表 现 CT 扫 描 可 以 确 诊 定 位 四 颅 内 高 压 与 脑 疝 颅 内 高 压 征 (HIS) 是 指 密 闭 的 颅 腔 内 脑, 脑 脊 液 (CSF) 和 血 液 3 种 成 分 容 积 的 增 加, 超 出 容 积 代 偿 力 而 出 现 颅 内 高 压 的 临 床 表 现, 脑 水 肿 (BE) 是 指 脑 实 质 的 水 钠 增 加, 导 致 脑 容 积 与 重 量 的 增 加, 脑 水 肿 是 颅 内 高 压 征 最 常 的 原 因, 即 使 是 颅 内 占 位 性 病 变, 其 病 灶 周 围 的 水 肿 也 常 是 导 致 颅 内 高 压 的 主 要 原 因 之 一, 脑 水 肿 与 颅 内 高 压 是 同 一 病 理 的 不 同 阶 段 颅 内 压 增 高 三 主 征 : 头 痛 呕 吐 视 神 经 乳 头 水 肿 头 痛 原 因 可 能 是 由 于 脑 膜 血 管 或 神 经 受 牵 扯 或 挤 压 呕 吐 常 出 现 于 头 痛 剧 烈 时, 典 型 表 现 为 与 饮 食 无 关 的 喷 射 性 呕 吐, 多 是 因 为 迷 走 神 经 核 团 或 其 神 经 受 到 刺 激 引 起 视 乳 头 水 肿 是 颅 内 压 增 高 的 重 要 体 征, 是 由 于 颅 内 高 压 影 响 眼 底 静 脉 回 流 之 故 持 续 视 乳 头 水 肿, 可 导 致 视 神 经 萎 缩, 造 成 不 可 恢 复 的 失 明 当 颅 腔 内 某 一 分 腔 有 占 位 性 病 变 时, 该 分 腔 的 压 力 比 邻 近 分 腔 的 压 力 高 形 成 颅 内 高 压, 脑 组 织 从 高 压 区 向 低 压 区 移 位, 被 挤 压 到 压 力 较 小 的 硬 脑 膜 间 隙, 或 颅 骨 的 生 理 孔 道, 引 起 嵌 顿 时 就 叫 做 脑 疝 幕 上 的 脑 组 织 ( 颞 叶 的 海 马 回 钩 回 ) 通 过 小 脑 幕 切 迹 被 挤 向 幕 下, 称 为 小 脑 幕 切 迹 疝 或 颞 叶 疝 幕 下 的 小 脑 扁 桃 体 及 延 髓 经 枕 骨 大 孔 被 挤 向 椎 管 内, 称 为 枕 骨 大 孔 疝 或 小 脑 扁 桃 体 疝 一 侧 大 脑 半 球 的 扣 带 回 经 镰 下 孔 被 挤 入 对 侧 分 腔, 称 为 大 脑 镰 下 疝 或 扣 带 回 疝 ( 一 ) 小 脑 幕 切 迹 疝 小 脑 幕 裂 孔 疝 是 病 灶 侧 的 颞 叶 沟 回 部 分 的 脑 组 织 被 挤 入 小 脑 幕 裂 孔 内 形 成 因 被 挤 入 的 脑 组 织 是 颞 叶 海 马 沟 回, 所 以, 也 称 颞 叶 ( 海 马 ) 沟 回 疝 由 于 小 脑 幕 上 的 脑 组 织 被 挤 压 到 天 幕 裂 孔 以 下, 使 中 脑 动 眼 神 经 大 脑 后 动 脉 受 压, 血 液 循 环 受 阻 病 人 常 表 现 剧 烈 头 痛 频 繁 呕 吐 烦 躁 不 安, 甚 至 昏 迷 病 灶 侧 瞳 孔 先 缩 小, 继 而 逐 渐 散 大, 两 侧 瞳 孔 不 等 大, 对 光 反 射 消 失, 对 侧 中 枢 性 偏 瘫 1 颅 内 压 增 高 的 症 状 : 表 现 为 剧 烈 头 痛 及 频 繁 呕 吐, 其 程 度 较 在 脑 疝 前 更 形 加 剧, 并 有 烦 躁 不 安 2 意 识 改 变 : 表 现 为 嗜 睡 浅 昏 迷 以 至 昏 迷, 对 外 界 的 刺 激 反 应 迟 钝 或 消 失 3 瞳 孔 改 变 : 两 侧 瞳 孔 不 等 大, 初 起 时 病 侧 瞳 孔 略 缩 小, 光 反 应 稍 迟 钝, 以 后 病 侧 瞳 孔 逐 渐 散 大, 略 不 规 则, 直 接 及 间 接 光 反 应 消 失, 但 对 侧 瞳 孔 仍 可 正 常, 这 是 由 于 患 侧 动 眼 神 经 受 到 压 迫 牵 拉 之 故 此 外, 患 侧 还 可 有 睑 下 垂 眼 球 外 斜 等 如 脑 疝 继 续 发 展, 则 可 出 现 双 侧 瞳 孔 散 大, 光 反 应 消 失, 这 是 脑 干 内 动 眼 神 经 核 受 压 致 功 能 失 常 所 弓 [ 起 4 运 动 障 碍 : 大 多 发 生 于 瞳 孔 散 大 侧 的 对 侧, 表 现 为 肢 体 的 自 主 活 动 减 少 或 消 失 脑 疝 的 继 续 发 展 使 症 状 波 及 双 侧, 引 起 四 肢 肌 力 减 退 或 间 歇 性 地 出 现 头 颈 后 仰, 四 肢 挺 直, 躯 背 过 伸, 呈 角 弓 反 张 状, 称 为 去 大 脑 强 直, 是 脑 干 严 重 受 损 的 特 征 性 表 现 5 生 命 体 征 的 紊 乱 : 表 现 为 血 压 脉 搏 呼 吸 体 温 的 改 变 严 重 时 血 压 忽 高 忽 低, 呼 吸 忽 快 忽 慢, 有 时 面 色 潮 红 大 汗 淋 漓, 有 时 转 为 苍 白 汗 闭, 体 温 可 高 达 41 以 上, 也 可 低 至 35 以 下 而 不 升, 最 后 呼 吸 停 止, 终 于 血 压 下 降 心 脏 停 搏 而 死 亡 ( 二 ) 枕 骨 大 孔 疝 枕 骨 大 孔 疝 是 由 于 后 颅 窝 病 变 或 颅 腔 内 高 压 时, 小 脑 扁 桃 体 被 挤 入 枕 骨 大 孔 并 嵌 顿 而 产 生 因 为 疝 入 的 脑 组 织 是 小 脑 扁 桃 体, 所 以, 也 叫 小 脑 扁 桃 体 疝 枕 骨 大 孔 疝 发 生 后, 延 脑 颅 神 经 及 血 管 被 挤 压, 延 髓 随 小 脑 扁 桃 体 下 移, 呼 吸 心 跳 等 生 命 中 枢 受 损, 病 人 常 突 然 出 现 呼 吸 停 止, 深 度 昏 迷, 四 肢 瘫 痪, 双 侧 瞳 孔 散 大 等, 若 抢 救 不 及 时, 会 很 快 死 亡

137 状 ( 三 ) 大 脑 镰 下 疝 引 起 病 侧 大 脑 半 球 内 侧 面 受 压 部 的 脑 组 织 软 化 坏 死, 出 现 对 侧 下 肢 轻 瘫, 排 尿 障 碍 等 症 病 例 分 析 男 性,23 岁, 因 骑 车 进 行 中 被 汽 车 撞 倒, 右 颞 部 着 地, 到 急 诊 就 诊 患 者 摔 倒 后 曾 有 约 5 分 钟 的 昏 迷, 清 醒 后, 自 觉 头 痛, 恶 心 体 检 :BP139-80mmHg,P80 次 / 分, 一 般 情 况 可, 神 经 系 统 检 查 未 见 阳 性 体 征 头 颅 平 片 提 示 : 右 额 颞 线 形 骨 折 遂 将 患 者 急 诊 留 观 在 随 后 2 小 时 中, 患 者 头 疼 逐 渐 加 重, 伴 呕 吐, 烦 燥 不 安, 进 而 出 现 意 识 障 碍 体 检 :T38,BP160/100mmHg,P60 次 / 分,R18 次 / 分, 浅 昏 迷, 左 侧 瞳 孔 3mm, 对 光 反 射 存 在, 右 侧 瞳 孔 4mm, 对 光 反 应 迟 钝 左 鼻 唇 沟 浅, 左 Babinski s 征 阳 性 诊 断 为 急 性 硬 脑 膜 外 血 肿, 脑 疝 概 述 : 典 型 的 急 性 硬 脑 膜 外 血 肿 常 见 于 青 壮 年 男 性 颅 骨 线 形 骨 折 病 人, 以 额 颞 部 和 顶 颞 部 最 多, 这 与 颞 部 含 有 脑 膜 中 动 静 脉, 又 易 为 骨 折 所 撕 破 有 关 诊 断 : 幕 上 急 性 硬 膜 外 血 肿 的 早 期 诊 断, 应 判 定 在 颞 叶 钩 回 疝 征 象 之 前, 而 不 是 昏 迷 加 深 瞳 孔 散 大 之 后 故 临 床 观 察 殊 为 重 要, 当 病 人 头 痛 呕 吐 加 剧 躁 动 不 安 血 压 升 高 脉 压 差 加 大 及 / 或 出 现 新 的 体 征 时, 即 应 高 度 怀 疑 颅 内 血 肿, 及 时 给 予 必 要 的 影 像 学 检 查, 包 括 X 线 颅 骨 平 片 A 型 超 声 波 脑 血 管 造 影 或 CT 扫 描 等 解 剖 学 改 变 : 发 展 急 速 的 硬 脑 膜 外 血 肿, 其 出 血 来 源 多 属 动 脉 损 伤 所 致, 血 肿 迅 猛 增 大, 可 在 数 小 时 内 引 起 脑 疝, 威 胁 病 人 生 命 若 出 血 源 于 静 脉, 如 硬 脑 膜 静 脉 板 障 静 脉 或 静 脉 窦, 则 病 情 发 展 稍 缓, 可 呈 亚 急 性 或 慢 性 病 程 急 性 硬 脑 膜 外 血 肿 在 枕 部 较 少, 因 该 处 硬 膜 与 枕 骨 贴 附 轻 紧, 且 常 属 静 脉 性 出 血 据 研 究, 血 肿 要 将 硬 膜 自 颅 骨 上 剥 离, 至 少 需 要 35g 的 力 量 但 有 时, 由 于 骨 折 线 穿 越 上 矢 状 窦 或 横 窦, 亦 可 引 起 骑 跨 于 窦 上 的 巨 大 硬 膜 外 血 肿, 这 类 血 肿 的 不 断 扩 张, 多 为 硬 脑 膜 与 骨 内 板 剥 离 后, 因 新 的 再 出 血 所 致, 而 非 仅 由 静 脉 压 造 成 继 续 出 血 血 肿 的 大 小 与 病 情 的 轻 重 关 系 密 切, 愈 大 愈 重 不 过 出 血 速 度 更 为 突 出, 往 往 小 而 急 的 血 肿 早 期 即 出 现 脑 压 迫 症 状, 而 出 血 慢 的 血 肿, 则 于 数 日 甚 至 数 周, 始 表 现 出 颅 内 压 增 高 位 于 半 球 凸 面 的 急 性 血 肿, 常 向 内 向 下 推 压 脑 组 织, 使 颞 叶 内 侧 的 海 马 及 钩 回 突 向 小 脑 幕 切 迹 缘 以 下, 压 迫 大 脑 脚 动 眼 神 经 大 脑 后 动 脉, 并 影 响 脑 桥 静 脉 及 岩 上 窦 的 回 流, 称 为 小 脑 幕 切 迹 疝 为 时 较 久 的 硬 膜 外 血 肿, 一 般 于 6~9 天 即 有 机 化 现 象, 由 硬 膜 长 入 纤 维 细 胞 并 有 薄 层 肉 芽 包 裹 且 与 硬 膜 及 颅 骨 粘 连 小 血 肿 可 以 完 全 机 化, 大 血 肿 则 囊 性 变 内 贮 褐 色 血 性 液 体 临 床 表 现 : 硬 膜 外 血 肿 的 临 床 表 现 可 因 出 血 速 度 血 肿 部 位 及 年 龄 的 差 异 而 有 所 不 同, 但 从 临 床 特 征 看, 仍 有 一 定 规 律 及 共 性, 即 昏 迷 清 醒 再 昏 迷 现 以 幕 上 急 性 硬 脑 膜 外 血 肿 为 例, 概 述 如 下 : 1 意 识 障 碍 : 由 于 原 发 性 脑 损 伤 程 度 不 一, 这 类 病 人 的 意 识 变 化, 有 三 种 不 同 情 况 : 1 原 发 性 脑 损 伤 较 轻, 伤 后 无 原 发 昏 迷, 至 颅 内 血 肿 形 成 后, 始 出 现 进 行 性 颅 内 压 增 高 及 意 识 障 碍, 这 类 病 人 容 易 漏 诊 2 原 发 性 脑 损 伤 略 重, 伤 后 曾 一 度 昏 迷, 随 后 即 完 全 清 醒 或 有 意 识 好 转, 但 不 久 又 再 次 陷 入 昏 迷 状 态, 这 类 病 人 即 所 谓 典 型 病 例, 容 易 诊 断 3 原 发 性 脑 损 伤 严 重, 伤 后 持 续 昏 迷, 且 有 进 行 性 加 深 表 现, 颅 内 血 肿 的 征 象 常 被 原 发 性 脑 挫 裂 伤 或 脑 干 损 伤 所 掩 盖, 较 易 误 诊 2 颅 内 压 增 高 : 随 着 颅 内 压 增 高, 病 人 常 有 头 疼 呕 吐 加 剧, 躁 动 不 安 和 四 曲 线 的 典

138 型 变 化, 即 Cushing's 反 应, 出 现 血 压 升 高 脉 压 差 增 大 体 温 上 升 心 率 及 呼 吸 缓 慢 等 代 偿 性 反 应, 等 到 衰 竭 时, 则 血 压 下 降 脉 搏 细 弱 及 呼 吸 抑 制 3 神 经 系 统 体 征 : 单 纯 的 硬 膜 外 血 肿, 早 期 较 少 出 现 神 经 受 损 体 征, 仅 在 血 肿 形 成 压 迫 脑 功 能 区 时, 才 有 相 应 的 阳 性 体 征, 如 果 病 人 伤 后 立 即 出 现 面 瘫 偏 瘫 或 失 语 等 症 状 和 体 征 时, 应 归 咎 于 原 发 性 脑 损 伤 当 血 肿 不 断 增 大 引 起 颞 叶 钩 回 疝 时, 病 人 则 不 仅 有 意 识 障 碍 加 深, 生 命 体 征 紊 乱, 同 时 将 相 继 出 现 患 侧 瞳 孔 散 大, 对 侧 肢 体 偏 瘫 等 典 型 征 象 偶 尔, 因 为 血 肿 发 展 急 速, 造 成 早 期 脑 干 扭 曲 移 位 并 嵌 压 在 对 侧 小 脑 幕 切 迹 缘 上, 则 要 引 起 不 典 型 体 征 : 即 对 侧 瞳 孔 散 大 对 侧 偏 瘫 ; 同 侧 瞳 孔 散 大 同 侧 偏 瘫 ; 或 对 侧 瞳 孔 散 大 同 侧 偏 瘫 应 立 即 借 助 辅 助 检 查 定 位 思 考 题 1 某 患 者, 男 性,12 岁, 患 流 行 性 脑 脊 髓 膜 炎, 有 软 脑 膜 与 蛛 网 膜 下 隙 有 化 脓 性 炎 症 若 口 服 磺 胺 药 进 行 治 疗, 磺 胺 药 自 小 肠 吸 收 入 血, 最 后 到 达 脑 室 和 蛛 网 膜 下 腔 而 发 挥 作 用 试 依 次 写 出 药 物 从 入 口 到 输 送 至 病 变 部 位 经 过 哪 些 器 官 结 构? 2 男 孩 9 岁, 从 5 米 高 处 摔 下, 昏 迷 数 分 钟 后 清 醒, 未 见 骨 折 及 流 血 情 况, 头 部 拍 X 线 片 未 见 异 常, 即 让 病 人 回 家 第 2 天 上 午 发 现 孩 子 昏 睡 而 再 次 就 诊, 检 查 呼 吸 心 跳 正 常, 留 院 观 察 下 午 6 时 患 者 解 大 便 后 突 然 面 色 发 白, 呼 吸 心 跳 停 止 检 查 方 向 左 侧 瞳 孔 明 显 扩 大 急 行 抢 救, 并 开 颅 探 查, 发 现 左 侧 脑 膜 中 动 脉 破 裂, 形 成 硬 膜 外 血 肿, 对 大 脑 产 生 压 迫 试 从 解 剖 学 角 度 解 释 该 患 者 各 种 症 状 形 成 的 原 因? 马 志 健

139 实 验 项 目 二 十 一 内 分 泌 器 官 观 察 实 验 目 的 1. 掌 握 内 分 泌 系 统 的 概 念 和 分 类 2. 掌 握 垂 体 甲 状 腺 甲 状 旁 腺 肾 上 腺 松 果 体 的 形 态 位 置 3. 了 解 内 分 泌 腺 的 结 构 特 点 和 功 能 重 点 1. 内 分 泌 系 统 的 概 念 难 点 1. 垂 体 的 结 构 特 点 和 功 能 实 验 准 备 1. 影 像 资 料 : 内 分 泌 系 统 ; 2. 标 本 : 新 生 儿 显 示 内 分 泌 的 标 本 颈 部 解 剖 标 本 ( 喉 气 管 带 甲 状 腺 的 标 本 ), 脑 正 中 矢 状 切 标 本, 脑 外 形 标 本 ; 3. 模 型 : 各 种 内 分 泌 腺 模 型 ; 4. 其 它 : 实 验 内 容 一 内 分 泌 腺 的 概 观 在 新 生 儿 显 示 全 身 内 分 泌 腺 的 标 本 上 对 全 身 内 分 泌 腺 进 行 观 察, 形 成 一 个 全 身 内 分 泌 腺 的 全 貌 了 解 内 分 泌 系 统 由 全 身 各 部 的 内 分 泌 腺 组 成, 按 其 存 在 的 形 式 可 分 为 两 大 类 内 分 泌 器 官 : 甲 状 腺 甲 状 旁 腺 肾 上 腺 垂 体 松 果 体 胸 腺 ; 内 分 泌 组 织 : 胰 腺 内 的 胰 岛 睾 丸 内 的 间 质 细 胞 卵 巢 内 的 卵 泡 和 黄 体 等 二 甲 状 腺 及 甲 状 旁 腺 的 形 态 和 位 置 甲 状 腺 : 利 用 颈 部 解 剖 标 本 新 生 儿 标 本 喉 和 气 管 带 甲 状 腺 的 标 本 模 型 观 察 辨 认 甲 状 腺 位 于 颈 前 部, 贴 附 于 喉 和 气 管 上 部 的 两 侧 和 前 方, 呈 H 形 左 右 侧 叶 上 达 甲 状 软 骨 的 中 部, 下 抵 第 6 气 管 软 骨 环 水 平 两 侧 叶 之 间 的 甲 状 腺 峡, 位 于 第 2~4 气 管 软 骨 环 的 前 方, 有 时 自 峡 向 上 伸 出 一 个 锥 状 叶 较 长 者 可 达 舌 骨 甲 状 腺 峡 有 时 缺 如, 使 左 右 侧 叶 分 离 甲 状 旁 腺 : 利 用 甲 状 腺 标 本 和 模 型, 结 合 图 谱 观 察 辨 认 甲 状 旁 腺 位 于 甲 状 腺 侧 叶 的 后 面, 一 般 是 两 对 黄 豆 大 小 的 扁 椭 圆 形 小 体 上 一 对 多 在 甲 状 腺 侧 叶 后 面 的 中 上 1/3 交 界 处, 下 一 对 常 在 甲 状 腺 侧 叶 后 面 的 下 部 甲 状 腺 下 动 脉 附 近 要 注 意 的 是 甲 状 旁 腺 的 数 目 和 位 置 变 化 较 大, 有 时 埋 入 甲 状 腺 实 质 内, 寻 找 辨 认 困 难 临 床 上 作 甲 状 腺 次 全 切 除 时, 一 定 要 保 留 甲 状 腺 侧 叶 的 后 部, 目 的 是 避 免 甲 状 旁 腺 被 切 除 三 垂 体 松 果 体 的 形 态 和 位 置 垂 体 : 利 用 头 部 正 中 矢 状 切 面 标 本 颅 底 内 面 观 标 本 脑 干 带 垂 体 和 松 果 体 的 标 本 和 模 型 观 察 辨 认 垂 体 呈 椭 圆 形, 位 于 颅 中 窝 蝶 骨 体 上 面 的 垂 体 窝 内, 硬 脑 膜 形 成 的 鞍 隔 下 方 垂 体 借 其 上 方 的 漏 斗 穿 过 鞍 隔 连 于 下 丘 脑, 分 为 前 方 的 腺 垂 体 和 后 方 的 神 经 垂 体 两 部 分 松 果 体 : 利 用 头 部 正 中 矢 状 切 面 标 本 脑 干 带 垂 体 和 松 果 体 的 标 本 模 型 观 察 辨 认 松

140 果 体 是 形 似 松 果 状 的 椭 圆 形 小 体, 位 于 背 侧 丘 脑 后 上 方, 上 丘 之 间 的 浅 凹 内, 并 借 其 柄 连 于 第 三 脑 室 顶 的 后 部 四 肾 上 腺 的 形 态 和 位 置 利 用 腹 膜 后 间 隙 器 官 的 标 本 新 生 儿 标 本 观 察 辨 认 肾 上 腺 在 腹 膜 之 后, 是 成 对 的 腹 膜 外 位 器 官, 位 于 肾 的 上 内 方 肾 上 腺 与 肾 共 同 包 被 在 肾 筋 膜 内, 但 有 单 独 的 纤 维 囊 和 脂 肪 囊, 肾 下 垂 时, 肾 上 腺 不 随 之 下 降 肾 上 腺 左 侧 较 大 近 似 半 月 形, 右 侧 稍 小 呈 三 角 形 肾 上 腺 前 面 有 不 太 明 显 的 门, 是 血 管 神 经 淋 巴 管 等 出 入 的 门 户 五 胸 腺 的 形 态 和 位 置 在 小 儿 纵 隔 标 本 上 观 察, 胸 腺 位 于 胸 骨 柄 后 方, 上 纵 隔 前 部, 心 包 的 上 方 及 出 入 心 脏 的 大 血 管 前 面, 有 时 可 向 上 突 至 颈 根 部 胸 腺 的 左 右 两 叶 常 不 对 称, 每 叶 呈 上 窄 下 宽 的 扁 条 形 新 生 儿 及 幼 儿 时 期 胸 腺 的 体 积 较 大, 随 年 龄 增 长 继 续 发 育 至 青 春 期, 性 成 熟 后 最 大, 而 后 逐 渐 萎 缩 退 化, 成 年 后 腺 组 织 被 结 缔 组 织 脂 肪 等 替 代 临 床 联 系 一 侏 儒 症 和 巨 人 症 的 解 剖 生 理 学 基 础 1 垂 体 性 侏 儒 : 凡 身 高 低 于 同 一 种 族 同 一 年 龄 同 一 性 别 的 小 儿 的 标 准 身 高 的 30% 以 上, 或 成 年 人 身 高 在 120 厘 米 以 下 者, 称 为 侏 儒 症 或 矮 小 体 型 垂 体 性 侏 儒 症 系 由 于 垂 体 前 叶 功 能 不 足 所 引 起 的 生 长 发 育 障 碍 以 垂 体 萎 缩 为 主, 垂 体 前 叶 分 泌 生 长 激 素 不 足 以 致 发 育 迟 缓, 也 可 能 由 于 下 丘 脑 生 长 激 素 释 放 因 子 缺 乏 原 发 性 垂 体 性 侏 儒 症 多 见 于 男 孩, 初 生 时 身 长 体 重 往 往 正 常, 最 初, 一 二 年 与 正 常 小 儿 差 别 不 明 显, 自 1~2 岁 以 后 开 始 生 长 速 度 减 慢, 停 滞 于 幼 儿 期 身 材, 年 龄 越 大 落 后 越 明 显, 至 成 年 其 身 长 也 多 不 超 过 130 厘 米, 但 智 力 发 育 正 常, 患 儿 外 观 比 较 其 实 际 年 龄 为 小, 但 身 体 上 部 量 与 下 部 量 的 比 例 常 与 其 实 际 年 龄 相 仿, 故 各 部 分 发 育 的 比 例 仍 相 称 患 者 头 稍 大 而 圆, 毛 发 少 而 质 软, 皮 肤 细 而 滑 腻, 面 容 常 比 其 实 际 年 龄 幼 稚, 胸 较 窄, 手 足 亦 较 小 出 牙 延 迟, 骨 化 中 心 发 育 迟 缓, 骨 龄 幼 稚 与 其 同 身 高 年 龄 小 儿 相 仿, 骺 部 融 合 较 晚 继 发 性 垂 体 性 侏 儒 症 可 发 生 于 任 何 年 龄, 得 病 后 生 长 发 育 开 始 减 慢 并 伴 有 原 发 病 的 症 状, 患 颅 内 肿 瘤 者 可 见 颅 内 压 增 高 和 视 神 经 受 压 迫 的 症 状 及 体 征, 如 头 痛 呕 吐, 视 野 缺 损 或 缩 小 等, 甚 至 由 于 垂 体 后 叶 或 下 丘 脑 也 受 损 害 而 并 发 尿 崩 症 2 肢 端 肥 大 症 和 巨 人 症 : 是 由 于 生 长 激 素 (GH) 的 慢 性 高 分 泌 状 态 所 致, 一 般 见 于 垂 体 前 叶 的 分 泌 生 长 激 素 的 腺 瘤 患 者 的 骨 骼 与 软 组 织 可 过 度 生 长, 同 时 伴 内 分 泌 代 谢 紊 乱 在 骨 骺 闭 合 前, 表 现 为 巨 人 症 ; 在 骨 骺 闭 合 后, 则 表 现 为 肢 端 肥 大 症, 如 果 在 青 春 期 发 病, 肢 端 肥 大 症 与 巨 人 症 可 同 时 并 存 肢 端 肥 大 症 大 多 为 垂 体 生 长 激 素 细 胞 腺 瘤, 少 数 为 增 生 或 癌 ; 巨 人 症 多 为 增 生 腺 瘤 中 除 含 生 长 激 素 细 胞 外, 也 可 含 有 促 泌 乳 素 细 胞, 称 为 混 合 性 细 胞 腺 瘤 在 另 一 些 病 人, 虽 然 腺 瘤 细 胞 形 态 单 一, 但 却 可 同 时 产 生 GH 和 泌 乳 素 (PRL), 该 类 腺 瘤 称 为 干 细 胞 腺 瘤 下 丘 脑 分 泌 生 长 激 素 释 放 抑 制 激 素 ( 即 生 长 抑 素 GHIH,SS) 减 少, 或 生 长 激 素 释 放 激 素 (GHRH) 分 泌 过 多, 长 期 刺 激 垂 体, 使 之 增 生 或 形 成 腺 瘤 弥 漫 性 的 生 长 激 素 细 胞 增 生 较 罕 见 生 长 激 素 分 泌 过 多 也 可 能 与 异 位 分 泌 的 生 长 激 泌 素 (somatocrinin) 的 过 量 分 泌 有 关, 如 支 气 管

141 腺 瘤, 胰 岛 细 胞 肿 瘤 和 类 癌 肿 瘤 和 某 些 下 丘 脑 错 构 瘤 的 病 人 可 能 出 现 肢 端 肥 大 症 或 巨 人 症 的 临 床 表 现 多 数 有 异 位 分 泌 生 长 激 素 的 患 者 有 蝶 鞍 增 大, 并 常 误 为 垂 体 腺 瘤 或 增 生 病 例 分 析 一 垂 体 瘤 脑 下 垂 体 中 的 各 种 内 分 泌 细 胞 可 产 生 相 应 的 内 分 泌 细 胞 腺 瘤, 引 起 内 分 泌 功 能 紊 乱 在 早 期 微 腺 瘤 阶 段 即 可 出 现 内 分 泌 功 能 亢 进 征 象 随 着 腺 瘤 的 长 大 和 发 展, 可 压 迫 侵 蚀 垂 体 组 织 及 其 垂 体 蝶 鞍 周 围 结 构, 产 生 内 分 泌 功 能 下 降 症 状, 出 现 视 力 障 碍 及 其 他 颅 神 经 和 脑 症 状 ( 一 ) 功 能 性 垂 体 腺 瘤 的 分 类 1 泌 乳 素 腺 瘤 : 主 要 以 泌 乳 素 增 高 雌 激 索 减 少 所 致 闭 经 溢 乳 不 育 为 临 床 特 征, 又 称 Forbis-Albrirht 综 合 征 2 生 长 激 素 腺 瘤 : 由 于 生 长 激 素 持 续 分 泌 过 多, 早 期 数 毫 米 微 腺 瘤 可 致 代 谢 紊 乱, 引 起 骨 骺 软 组 织 和 内 脏 过 度 生 长 等 一 系 列 变 化, 病 程 缓 慢, 进 行 性 发 展, 在 青 春 期 前, 骨 骺 尚 未 融 合 起 病 者, 表 现 为 巨 人 症, 成 年 入 骨 骺 融 合 者, 则 表 现 为 肢 端 肥 大 症 3 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 腺 瘤 : 由 于 垂 体 腺 把 持 续 分 泌 过 多 ACTH, 引 起 肾 上 腺 皮 质 增 生 促 使 皮 质 醇 分 泌 过 多, 即 皮 质 醇 增 多 症 (Cushing ssyndrome). 导 致 一 系 列 物 质 代 谢 紊 乱 和 病 理 变 化, 并 出 现 许 多 临 床 症 状 和 体 征 4 甲 状 腺 刺 激 素 细 胞 腺 瘤 : 罕 见 由 于 TSH 分 泌 过 多, 临 床 表 现 甲 亢 症 状 另 有 继 发 于 甲 低 ( 如 甲 状 腺 炎, 同 位 紊 治 疗 后 ) 负 反 馈 引 起 TsH 腺 瘤 腺 瘤 使 蝶 鞍 扩 大. 鞍 上 发 展, 出 现 视 功 能 障 碍 5 促 性 腺 激 素 细 胞 腺 癌 : 罕 见 由 于 FsH LH 分 泌 过 多, 早 期 可 无 症 状, 晚 期 有 性 功 能 减 低 闭 经 不 育 阳 萎 男 九 萎 缩 精 子 数 目 减 少 肿 泡 长 大 可 出 现 视 功 能 障 碍 有 人 分 为 FsH 细 胞 腺 瘤 和 LH 细 胞 腺 瘤 6 无 分 泌 功 能 腺 瘤 : 多 见 中 年 男 性 和 绝 经 后 女 性, 以 往 称 垂 体 嫌 色 细 胞 腺 瘤, 缺 乏 血 浆 激 素 水 平 而 临 床 症 状 不 显 著 ( 二 ) 头 痛 早 期 约 2/3 病 人 有 头 痛, 主 要 位 于 眶 后, 前 额 和 双 额 部, 程 度 轻, 间 歇 性 发 作, 多 系 肿 瘤 直 接 刺 激 或 鞍 内 压 增 高, 引 起 垂 体 硬 膜 囊 及 鞍 膈 受 压 所 致 当 肿 瘤 突 破 鞍 膈, 鞍 内 压 降 低, 疼 痛 则 可 减 轻 或 消 失 晚 期 头 痛 可 因 肿 瘤 向 鞍 旁 发 展 侵 及 颅 底 硬 膜 及 血 管 和 压 迫 三 叉 神 经 而 引 起 少 数 巨 大 腺 瘤 鞍 上 发 展 突 人 第 三 脑 室, 造 成 室 间 孔 或 导 水 管 梗 阻, 出 现 颅 内 压 增 高 时 头 痛 较 剧 或 肿 瘤 坏 死 出 血. 瘤 内 压 力 急 剧 增 高 如 瘤 壁 破 裂 致 垂 体 卒 中 性 蛛 网 膜 下 腔 出 血 者 为 突 发 剧 烈 头 痛, 并 伴 其 他 神 经 系 统 症 状 ( 三 ) 视 力 视 野 障 碍 在 垂 体 腺 瘤 尚 未 压 迫 视 神 经 视 交 叉 前 多 无 视 力 视 野 障 碍. 仅 个 别 微 腺 瘤 病 例 可 出 现 视 力 减 退 双 颞 侧 视 野 缺 损, 有 学 者 研 究 在 视 交 叉 下 中 部 的 血 供 微 血 管 比 外 侧 部 稀 疏, 中 部 比 中 后 部 更 薄 弱, 是 高 灌 流 状 态 的 微 腺 瘤 通 过 它 与 视 交 叉 的 共 同 供 应 血 管 窃 取 干 扰 了 视 交 叉 的 正 常 血 供. 使 视 交 叉 中 部 存 在 的 微 循 环 薄 弱 环 节 发 生 供 血 障 碍 随 着 肿 瘤 长 大 约 60 %-80% 病 例 可 出 现 压 迫 视 通 路 不 同 部 位, 而 致 不 同 视 野 障 碍, 典 型 者 多 为 双 颞 侧 偏 盲 根 据 视 通 路 纤 维 排 列 典 型 的 为 额 上 象 限 先 受 累, 初 呈 束 状 缺 损, 后 连 成 片. 先 影 响 红 视 野, 后

142 影 响 白 视 野 随 着 肿 瘤 增 大, 依 次 出 现 颞 下 鼻 下 鼻 上 象 限 受 累. 以 致 全 盲 如 肿 瘤 偏 向 侧, 出 现 单 眼 偏 盲 或 全 盲 少 数 视 交 叉 前 置 者, 肿 瘤 向 鞍 后 上 方 发 展 累 及 第 III 脑 室, 亦 可 无 视 力 视 野 障 碍 视 力 障 碍 严 重 者 多 系 晚 期 肿 瘤 视 神 经 萎 缩 所 致 ( 四 ) 其 他 神 经 和 脑 损 害 肿 瘤 向 后 上 发 展 压 边 垂 体 柄 和 下 丘 脑 可 出 现 尿 崩 症 和 下 丘 脑 功 能 障 碍, 累 及 第 三 脑 室 室 间 孔 导 水 管, 可 致 颅 内 压 增 高 向 前 方 伸 展 至 额 叶, 可 引 起 精 神 症 状 癫 痫 嗅 觉 障 碍 向 侧 方 侵 人 海 绵 窦, 可 发 生 II IV V VI 颅 神 经 麻 痹, 突 向 中 颅 窝 可 致 额 叶 癫 痫 向 后 长 入 脚 间 池 斜 坡 压 迫 脑 干, 可 致 交 叉 性 麻 痹, 昏 迷 等 向 下 突 入 蝶 窦 鼻 腔 和 鼻 咽 部, 可 出 现 鼻 衄 脑 脊 液 漏 并 发 颅 内 感 染 思 考 题 1 王 某 某, 男,49 岁, 教 师 患 者 于 99 年 11 月 初, 因 乘 坐 公 共 车 不 慎 撞 伤 左 侧 眼 睛, 当 时 只 感 左 侧 眼 睛 流 泪 不 止, 无 开 放 性 伤 口 及 红 肿 疼 痛, 当 日 晚 上 头 痛 耳 鸣 仍 流 泪 不 止, 未 重 视, 次 日 上 午, 正 常 授 课, 在 教 室 上 课 时 突 然 头 晕 头 痛 剧 烈 恶 心 昏 倒 在 讲 台 上, 经 急 送 校 园 医 务 室, 测 血 压 :85/70mmmg 诊 断 为 低 血 糖 给 予 糖 水 200ml 口 服 后 症 状 无 改 善, 下 午 即 至 新 平 县 人 民 医 院, 拟 以 为 : 眩 晕 特 点 : 复 方 丹 参 刺 五 加 黄 芪 注 射 4 天 后, 症 状 无 好 转, 继 之 出 现 左 眼 眼 眶 肿 痛 眼 球 外 凸, 于 99 年 11 月 12 日 来 昆 医 附 二 院 经 CT 检 查 确 诊 为 脑 垂 体 瘤, 未 行 治 疗, 且 无 手 术 指 征,11 月 中 旬 双 目 视 力 下 降, 头 晕 眼 花, 复 视 明 显, 无 法 工 作,99 年 11 月 21 日 由 我 院 门 诊 以 : 脑 垂 体 瘤 收 住 肿 瘤 科, 入 院 症 见 头 晕 头 痛 耳 鸣, 双 目 视 力 下 降, 左 眼 外 凸, 在 我 院 住 院 期 间 服 用 : 八 号 主 副 药 仙 九 冲 剂 及 服 用 黄 院 长 天 麻 钩 藤 汤 剂, 服 药 7 天 后 上 述 症 状 减 轻, 带 药 回 家 继 续 服 用,2000 年 2 月 15 日, 第 2 次 来 我 院 复 查, 住 院 5 天, 病 情 稳 定, 带 药 出 院,2001 年 8 月,2002 年 12 月 先 后 2 次 来 我 院 购 药, 定 期 复 查, 头 部 CT, 病 灶 无 增 长, 头 晕 眼 花, 复 视 耳 鸣 等 症 状 明 显 减 轻, 体 重 增 加 3 公 斤, 正 常 工 作, 自 明 确 诊 断 后, 未 做 过 其 它 治 疗, 长 期 服 用 我 院 药 物 : 八 号 主 副 药 仙 九 冲 剂 脑 瘤 康 特 制 粉, 现 病 情 稳 定 照 常 授 课 2 患 者, 女,37 岁 因 反 复 肾 绞 痛 6 年 余, 伴 全 身 骨 痛 3 年 于 1997 年 7 月 3 日 入 院 自 述 1991 年 4 月 开 始 反 复 肾 绞 痛 发 作, 时 伴 血 尿, 结 石 随 尿 排 出 曾 查 血 钙 3.0mmol/L, B 超 及 X 线 检 查 示 双 肾 多 发 性 结 石 先 后 4 次 超 声 碎 石 排 石 后 肾 结 石 又 逐 渐 增 多 3 年 前 开 始 感 全 身 阵 发 骨 痛, 伴 压 痛, 疼 痛 程 度 有 逐 渐 加 重 趋 势 2 周 前 因 骨 痛 查 血 钙 3.0mmol/L 1993 年 9 月 因 心 悸, 怕 热, 多 汗, 易 饥 1 年 查 T34.6nmol/L,T nmol/L 诊 断 为 甲 状 腺 机 能 亢 进 症 马 志 健

143 实 验 项 目 二 十 二 人 体 测 量 学 实 验 设 计 实 验 目 的 1. 了 解 人 体 测 量 学 的 研 究 方 法 2. 掌 握 人 体 测 量 学 一 般 测 量 工 具 的 使 用 3. 掌 握 骨 骼 观 察 和 测 量 的 一 般 方 法 4. 掌 握 活 体 观 察 和 测 量 的 一 般 方 法 5. 通 过 人 体 观 察 和 测 量 的 实 验 操 作, 了 解 实 验 设 计 的 基 本 原 理 重 点 1. 掌 握 骨 骼 观 察 和 测 量 的 一 般 方 法 2. 掌 握 活 体 观 察 和 测 量 的 一 般 方 法 难 点 1. 通 过 人 体 观 察 和 测 量 的 实 验 操 作, 了 解 实 验 设 计 的 基 本 原 理 实 验 准 备 1. 测 量 工 具 : 弯 角 测 径 规, 2. 标 本 : 颅 脑 标 本, 肱 骨 标 本, 股 骨 标 本 等 3. 其 它 : 照 相 机 计 算 机 等 实 验 内 容 一 头 型 的 测 量 ( 一 ) 实 验 原 理 人 的 形 态 体 形 主 要 决 定 于 遗 传 因 素, 但 是 环 境 因 素 也 影 响 着 形 态 体 形 的 多 样 化 根 据 人 类 学 的 研 究, 人 类 在 进 化 的 过 程 中 存 在 明 显 的 短 头 化 现 象, 头 型 有 逐 步 园 头 化 的 趋 势 研 究 表 明, 头 型 具 有 同 血 缘 家 族 和 同 民 族 的 类 似 性, 但 是 同 民 族 不 同 居 住 环 境 其 头 型 也 有 所 不 同, 而 营 养 水 平 的 高 低 对 头 型 的 园 头 化 也 有 一 定 影 响 根 据 人 体 测 量 的 标 准 测 量 点 表, 收 集 我 国 大 学 生 头 型 数 据, 并 比 较 不 同 性 别, 不 同 民 族, 不 同 地 域 的 对 头 型 形 成 的 影 响 ( 二 ) 测 量 工 具 弯 角 测 径 规, 数 码 相 机 ( 三 ) 测 量 方 法 和 指 标 1 头 长 的 测 量 测 量 部 位 : 眉 间 点 到 枕 后 点 之 间 的 距 离 测 量 方 法 : 受 测 者 取 坐 姿, 身 体 挺 直, 头 部 正 直, 两 眼 平 视 测 量 者 站 在 受 测 者 的 侧 面 进 行 测 量 2 头 宽 的 测 量 测 量 器 具 : 弯 角 测 径 规 测 量 部 位 : 左 右 头 侧 点 之 间 的 距 离 测 量 方 法 : 受 测 者 姿 势 同 山 测 量 者 站 在 受 测 者 前 面 进 行 测 量 3 头 长 宽 指 数 头 长 宽 指 数 = 头 宽 / 头 长 马 丁 四 分 法 长 头 型 X 75.4 中 头 型

144 园 头 型 超 园 头 型 85.5 X ( 四 ) 测 量 对 象 我 院 学 生 ( 来 自 全 国, 包 含 不 同 的 民 族, 不 同 的 地 域 ) ( 五 ) 实 验 步 骤 : 1 基 本 数 据 收 集 : 采 用 基 本 信 息 表 形 式 进 行, 由 各 小 组 统 一 收 集 学 号 姓 名 性 别 民 族 年 龄 居 住 地 注 : 居 住 地 为 上 大 学 前 居 住 时 间 最 长 的 省 份 2 头 型 测 量 : 采 用 马 丁 四 分 法, 详 见 测 量 办 法 3 数 据 分 析 : 将 数 据 根 据 性 别 民 族 居 住 地 分 为 不 同 的 组, 采 用 t 检 验 对 比 男 女 之 间 不 同 民 族 之 间 南 北 不 同 温 度 条 件 下 头 型 是 否 有 区 别 (t 检 验 属 统 计 学 方 法, 将 在 卫 生 统 计 学 中 详 细 讲 授, 目 前 统 计 方 法 学 部 分 由 教 师 统 一 来 做 ) 二 的 性 别 差 异 观 察 与 测 量 ( 一 ) 实 验 原 理 骨 骼 性 别 的 鉴 定, 无 论 在 人 体 测 量 学 上 或 是 法 医 学 上, 都 是 重 要 的 事 情 现 代 人 的 两 性 差 别 在 骨 骼 上 表 现 得 不 如 化 石 人 那 样 明 显 对 于 性 别 特 征 显 著 得 骨 骼 进 行 鉴 定, 并 不 是 难 事 但 是 对 于 一 些 特 征 不 显 得 骨 骼, 情 况 就 不 是 这 样 了 在 大 量 得 骨 骼 材 料 中, 总 有 一 部 分 骨 骼 的 特 征 处 于 男 女 两 性 变 异 范 围 得 重 迭 部 分 而 难 于 辨 认 单 就 颅 骨 ( 缺 下 颌 骨 ) 决 定 性 别, 一 般 有 80% 的 标 本 可 以 确 定, 有 下 颌 骨 时 可 达 90%, 如 再 有 其 他 的 骨 骼, 特 别 是 骨 盆 来 帮 助 鉴 定, 则 可 以 确 定 的 标 本 可 达 95% 以 上 未 成 年 骨 骼 的 性 别 鉴 定 比 成 年 骨 骼 为 困 难 所 有 的 性 别 差 异 几 乎 都 是 相 对 的, 很 难 用 绝 对 值 来 表 示 一 般 来 说, 男 性 颅 骨 比 女 性 颅 骨 较 为 粗 壮 男 女 主 要 骨 的 性 别 差 异 见 表 通 过 对 颅 骨 骨 盆 等 标 本 的 观 察, 判 断 标 本 的 性 别, 加 深 对 骨 学 标 本 的 认 识, 并 培 养 敏 锐 的 观 察 能 力 表 1 男 女 性 颅 骨 的 性 别 差 异 男 性 较 大 而 重, 骨 壁 较 厚 颅 腔 较 大 肌 嵴 及 肌 线 强 烈 发 育 脑 颅 欠 膨 隆 颅 骨 较 向 后 倾 斜, 凸 度 较 均 匀 额 结 节 顶 结 节 均 欠 明 显 颅 面 宽 指 数 大 面 骨 较 大 面 高 宽 指 数 大, 即 面 部 较 狭 长 眉 间 和 眉 弓 强 烈 发 育 女 性 小 而 轻, 骨 壁 较 薄 较 小 发 育 较 弱 较 膨 隆 额 鳞 下 部 较 陡 直, 上 部 突 然 向 后 上 弯 曲 显 著 指 数 小 较 小 面 部 较 低 矮 较 弱

145 眶 上 缘 较 厚 犁 状 孔 较 高 较 狭 上 齿 槽 突 较 高 牙 齿 较 大 颧 骨 较 高 较 粗 壮 颧 弓 较 粗 颞 骨 鼓 部 较 大 颞 骨 乳 突 较 大, 乳 突 上 嵴 显 著 茎 突 蝶 骨 嵴 翼 突 枕 髁 均 较 粗 壮 枕 外 隆 凸 项 上 线 等 均 粗 大 枕 大 孔 较 大 鼻 后 孔 相 对 较 小 较 薄 较 低 较 宽 较 低 矮 较 小 较 低, 较 薄 弱 较 细 较 小 颞 骨 乳 突 较 小, 乳 突 上 嵴 发 育 较 弱 都 较 细 弱 都 不 明 显 较 小 较 大 表 2 男 女 下 颌 骨 的 性 别 差 异 男 性 较 大 较 厚 较 重 下 颌 体 较 高 尤 以 联 合 区 为 明 显 下 颌 支 较 宽 下 颌 角 区 较 粗 糙, 往 往 外 翻 下 颌 角 角 度 较 小 关 节 突 较 壮 实 颏 突 较 重, 往 往 近 于 方 形 较 小 较 薄 较 轻 较 低 较 狭 较 细 致 较 大 较 细 弱 较 小 而 欠 凸 出 女 性 表 3 男 女 骨 盆 的 性 别 差 异 性 状 男 性 女 性 耻 骨 弓 夹 角 较 小 较 大 坐 骨 耻 骨 支 稍 向 外 翻 显 著 外 翻 联 合 部 高 较 矮 闭 孔 大, 较 近 卵 圆 形 较 小, 较 近 三 角 形, 相 对 较 宽 髋 臼 大, 较 朝 外 侧 方 较 小, 较 朝 前 方 坐 骨 大 切 迹 窄 而 深 宽 而 浅 髂 骨 高, 较 为 陡 直 较 低, 上 部 较 向 外 张 开 骶 髂 关 节 大 较 小 和 较 斜 耳 前 沟 不 常 有 较 常 见 和 发 达 骶 骨 较 高 而 窄, 可 有 五 节 以 上 较 短 而 宽, 上 部 曲 度 较 小, 骶 岬 较 显, 一 般 为 五 节

146 整 体 骨 盆 粗 壮, 肌 嵴 明 显 较 细 致 骨 盆 缘 心 形 约 呈 圆 形 或 椭 圆 形 真 骨 盆 较 小 较 斜 较 浅 和 较 大 ( 二 ) 测 量 工 具 游 标 卡 尺, 弯 角 测 径 规, 数 码 相 机 ( 三 ) 观 察 测 量 方 法 与 指 标 1 颅 骨 及 下 颌 骨 的 观 察 : 将 颅 骨 置 于 法 兰 克 福 平 面 ( 简 称 FH 平 面, 又 称 为 眼 耳 平 面, 由 三 点 组 成, 即 两 侧 外 耳 门 上 缘 点 和 左 侧 眶 下 缘 点 构 成 的 平 面 如 果 左 侧 眶 下 缘 点 损 坏, 可 用 右 侧 眶 下 缘 点 ), 然 后 进 行 观 察 及 测 量, 对 各 项 指 标 进 行 记 录 2 骨 盆 的 观 察 测 量 : 将 骨 盆 置 于 解 剖 学 标 准 姿 势, 然 后 进 行 观 察 及 测 量, 对 各 项 指 标 进 行 记 录 3 对 于 各 项 指 标, 应 尽 量 采 用 定 量 数 据 进 行 描 述, 对 于 描 述 性 数 据 应 采 用 基 本 统 一 的 标 准 ( 四 ) 观 察 测 量 对 象 解 剖 学 实 验 室 备 存 骨 学 标 本 ( 五 ) 实 验 步 骤 1 基 本 数 据 收 集 : 采 用 基 本 信 息 表 形 式 进 行, 由 各 小 组 统 一 收 集 序 号 项 目 描 述 2 骨 学 测 量 : 详 见 测 量 方 法 3 数 据 分 析 : 将 不 同 的 测 量 者 对 同 一 块 骨 测 量 的 数 据 进 行 收 集 整 理, 对 比 每 一 项 数 据 的 可 靠 性, 从 而 推 断 出 该 块 骨 的 性 别 设 计 性 实 验 题 目 1 运 动 能 力 指 标 与 形 态 学 指 标 的 相 关 性 研 究 要 求 : 身 体 部 位 形 态 与 运 动 能 力 有 一 定 的 关 系, 被 广 泛 的 应 用 于 运 动 员 的 挑 选 请 查 阅 相 关 资 料, 选 取 合 适 的 测 量 指 标, 结 合 每 年 的 体 育 测 试 成 绩, 分 析 身 体 形 态 的 各 项 指 标 与 运 动 项 目 之 间 的 关 系 马 志 健

147 实 验 项 目 二 十 三 脊 神 经 及 脊 髓 的 逆 行 示 踪 研 究 实 验 目 的 1. 了 解 脊 神 经 及 脊 髓 的 逆 行 示 踪 研 究 方 法 2. 了 解 动 物 实 验 的 一 般 实 验 方 法 3. 通 过 实 验 研 究, 建 立 初 步 的 科 研 思 维 实 验 准 备 1. 实 验 动 物 :SD 大 鼠,160~180g 2. 实 验 工 具 : 常 规 手 术 器 械, 微 量 进 样 器 3. 实 验 试 剂 :HRP,PBS 缓 冲 液,Nissl 染 液, 二 氨 基 联 苯 胺 (DAB), 双 氧 水 4. 其 它 : 多 聚 甲 醛, 戊 二 醛, 玻 片 等 实 验 内 容 一 实 验 原 理 辣 根 过 氧 化 物 酶 (HR)P 可 被 神 经 末 梢 摄 取, 通 过 逆 向 轴 浆 运 输 被 运 送 到 神 经 元 胞 体 根 据 这 一 原 理, 把 HRP 注 入 脊 神 经 末 梢 或 者 脊 髓 前 角 处, 经 过 一 定 时 间 后 在 运 动 皮 层 处 可 观 察 皮 质 脊 髓 束 胞 体 被 标 记, 从 而 反 映 出 神 经 传 导 通 路 的 构 成 情 况 二 实 验 方 法 1 动 物 模 型 : 实 验 采 用 20 只 雄 性 成 年 SD 大 鼠, 体 重 g 用 无 菌 生 理 盐 水 配 成 0.3% 戊 巴 比 妥 钠 溶 液, 按 1mL/100g 剂 量 进 行 腹 腔 麻 醉 取 仰 卧 位, 用 直 剪 刀 从 踝 关 处 开 始 纵 行 剪 丌 小 腿 及 大 腿 的 皮 肤 至 臀 部, 暴 露 肌 肉, 在 二 头 肌 深 部 可 找 到 坐 骨 神 经, 用 镊 子 将 其 轻 轻 游 离 用 微 量 注 射 器 向 坐 骨 神 经 注 入 400 g/l 的 HRP 4~5μl, 速 度 0.5μl/min, 留 针 15min, 分 层 缝 合 切 口 术 后 2 周, 在 深 麻 下, 用 40g/L 多 聚 甲 醛, 体 积 分 数 为 2.5% 的 戊 二 醛 液 做 心 内 灌 流 固 定 随 后 立 即 取 脑 和 脊 髓, 在 同 种 固 定 液 中 后 固 定 2h, 然 后 在 10% 20% 30 % 的 梯 度 蔗 糖 溶 液 中 浸 泡 直 至 组 织 沉 底 2 DAB 染 色 显 影 : 分 别 取 大 脑 和 各 段 脊 髓 组 织, 脊 髓 分 别 取 上 颈 段 (C3-6), 胸 段 (T5-8), 腰 段 (L1-4), 用 冰 冻 切 片 机 连 续 切 片, 组 织 切 片 厚 度 为 40μm 采 用 自 由 漂 乳 法 将 组 织 切 片 先 后 在 以 下 溶 液 中 孵 化 : 含 0.1%H202 的 甲 醇 溶 液 10min 含 0.5%Triton X-IOOPBS 溶 液 (PBS-T)30min, 抗 生 物 素 蛋 白 - 生 物 素 - 过 氧 化 物 酶 复 合 液 (avidin-biotin-peroxidase, 美 国 Vector Laboratories 公 司 产 品 )1h; 用 PBS-T 液 冲 洗 组 织 切 片 两 次, 每 次 各 10min, 最 后 在 二 氨 基 联 苯 胺 (Vector laboratories 公 司 产 品 ) 中 显 影 5min 最 后 上 玻 片 风 干 脱 水 及 盖 玻 片 覆 盖 3 Nissl 染 色 :Nissl 染 色 是 神 经 系 统 常 规 染 色 方 法, 与 神 经 元 胞 体 内 尼 氏 小 体 产 生 显 色 反 应, 可 显 示 神 经 元 胞 体 的 形 态 取 冰 冻 切 片, 贴 片 后, 用 Nissl 染 液 浸 泡 5 分 钟 后, 通 过 70% 的 酒 精 脱 色, 在 显 微 镜 下 观 察 至 背 景 基 本 透 明, 然 后 通 过 梯 度 酒 精 脱 水, 二 甲 苯 透 明, 树 胶 封 片 三 结 果 观 察 1 Nissl 染 色 可 观 察 到 脊 髓 各 节 段 以 及 脑 不 同 平 面 的 神 经 元 的 分 布 情 况 2 通 过 DAB 染 色, 在 显 微 镜 下 观 察 脊 髓 各 节 段 以 及 脑 不 同 平 面 中 阳 性 细 胞 的 分 布 情 况, 结 合 Nissl 染 色 情 况, 可 以 推 断 出 运 动 传 导 通 路 的 走 行 情 况 及 分 布 的 部 位

148 四 实 验 扩 展 1 先 做 脊 髓 损 伤 模 型, 观 察 不 同 的 损 伤 部 位 对 运 动 传 导 通 路 的 影 响 脊 髓 损 伤 是 目 前 临 床 常 见 疾 病 之 一, 多 是 由 于 车 祸 所 致, 而 损 伤 后 的 修 复 是 我 们 面 临 的 一 个 重 大 难 题 目 前 有 多 种 修 复 方 法, 而 修 复 是 否 成 功, 逆 行 示 踪 验 证 是 常 用 方 法 之 一 2 顺 行 示 踪 法 : 在 大 脑 皮 质 运 动 区 不 同 区 域 注 射 HRP, 观 察 示 踪 剂 在 脊 髓 内 出 现 的 部 位, 可 推 断 出 皮 质 运 动 区 的 功 能 分 区 马 志 健