兒童預防保健服務醫師手冊 第一節 生長指標與頭頸部檢查 生長指標評估 檢查者需熟練頭圍 身長及體重生長曲線的使用 當指標變異顯著或 異常時 需多方面考量相關狀況並注意各種指標的長期趨勢 再給予照顧 者建議 兒童生長指標的變化 隨著年齡增長 一般兒童的各種生長指標都會沿著特定百分位逐漸上升 並 不會跨
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- 胖 柏
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2 兒童預防保健服務醫師手冊 第一節 生長指標與頭頸部檢查 生長指標評估 檢查者需熟練頭圍 身長及體重生長曲線的使用 當指標變異顯著或 異常時 需多方面考量相關狀況並注意各種指標的長期趨勢 再給予照顧 者建議 兒童生長指標的變化 隨著年齡增長 一般兒童的各種生長指標都會沿著特定百分位逐漸上升 並 不會跨越數個百分位區間 但 2 歲以下則為例外 其原因是出生時的生長指標與 子宮環境有關 不一定表現出小孩的基因特性 在正常營養狀況下 2 歲以前個 體會逐漸調回父母遺傳基因所決定的生長狀態 所以在 6 至 18 個月之前 嬰幼 兒的體重有可能跨越不同百分位區間 而呈上升或下降趨勢 兒童身高的預測值計算 兒童的體重 身高都與父母親的遺傳有關 所有兒童的平均身高大約為其父 母親身高的平均值 但是男女稍有不同 男孩的預期身高為父親與母親身高平均 值加 6.5 公分 女孩則為父親與母親身高平均值減 6.5 公分 但這只是預測值 仍有相當程度的個體差異性 早產兒的生長曲線 早產兒在產後初期不能以一般的生長曲線直接比對 尤以極度早產兒 出生 體重 < 1500g 為然 將產後年齡減去提早出生的週數 即為矯正年齡 corrected 8
3 postnatal age 然後即可以用矯正年齡比對生長曲線 而極度早產兒的矯正必須 做到 3 歲 生長發育不佳的指標表現 營養不良等後天因素或近期發生的疾病 最容易影響到體重 其次是身高 再其次為頭圍 染色體異常 先天性感染等先天性因素 或長期持續的營養不良 狀況 則會使體重 身高 頭圍等比例地減少 頭圍明顯減少 通常是一個發育 預後不佳的指標 大頭 macrocephaly 與前額突出 frontal bossing 都可能與 疾病有關 但有些則為遺傳所致 可比對父母親的情況 以茲區別 檢測工具 身高測量器 體重計 皮尺 並請家長參閱兒童健康手冊內的 兒童生長曲線圖及其使用說明 9
4 兒童預防保健服務醫師手冊 眼睛檢查 視覺是人類最複雜的感官知覺 視覺的發育一直到兒童 7 歲左右才完 全 這段時間正是視力發育的黃金時期 嬰幼兒的眼部檢查 是兒童健康 篩檢的重要一環 兒科醫師宜熟悉眼睛檢查的基本技術 目標在提早發現 問題 及時接受適當的治療 對於疑似問題個案 不宜草率下結論 應轉 診眼科醫師進一步檢驗 兒童視力發展階段 1. 新生兒的視力可見範圍 大約只有 30 公分左右 視野只有 45 度左右 也 只能分辨明暗與黑白 接觸亮光會閉眼 可以感覺到物體的靠近 2. 大約 1 個月時 開始能夠短暫凝視物體 3. 大約 2 個月時 已建立共軛運動 兩眼可同時注視同一物體 故出現追隨 明亮物體移動的能力 但是對焦的功能與眼外肌肉的靈活度不足 看東西 的反應顯得緩慢 也無法追隨快速移動的物體 4. 3~4 個月時 視覺發育至固視階段 能夠認東西 並轉動頭部追隨物體移 動 4 個月後會逐漸伸手去抓取看到的東西 5. 大約 5 個月時 嬰兒黃斑中心的發育已趨完成 能分辨人的面貌 如果不 能穩定注視目標 或表現出無目的尋找 抑或是眼球有節奏地擺動 表示 視力不佳或有眼球震顫 6. 6~8 個月時 視力在 0.1 到 0.2 視力發展出三度空間 兩眼能同時對準目 標 能夠凝視及追隨各方向的物體 眼手協調較順利 也懂得調整自己的 姿勢 以便看清楚想看的東西 並發展出辨識色彩的能力 6 個月以上若 有斜視問題 應注意及早矯治 7. 8~14 個月 視力約為 0.2~0.3 手眼協調較順利 學習以兩眼判斷距離 10
5 此階段為學習走路的時間 如明顯延遲 走路容易跌倒或絆倒 可能是視 力有問題 個月~2 歲視力約為 0.4~0.5 有 深度 的知覺 能夠區別遠處和近處 的東西 看得清楚 視線跟得上快速移動的東西 9. 2~3 歲視力約為 0.6~0.8 視覺比較敏銳 會藉由眼睛來導引手 眼手協調 更佳 10. 3~4 歲視力約為 0.8~0.9 已能學習辨認圖案的方向 是視力檢查的好時 機 可篩檢屈光不正 弱視 斜視 立體視覺等 11. 4~6 歲視力約為 1.0~1.2 約為正常人視力 8 歲以前是弱視矯正的關鍵時 機 兒童眼睛檢查注意事項 兒童的眼睛檢查與大人不同 需要極高度的耐心與技巧 因為兒童有以下特 性 看到醫生會害怕 注意力持續的時間很短暫 很容易受到外界的干擾分心 固視能力不足 配合力不足等等 所以在為兒童檢查眼睛的時候 無法強迫 只 能盡量誘導 千萬不要隨意去碰觸或 撥 兒童的眼睛 也不要隨意用光去 照 兒童的眼睛 以免驚嚇到他們而使檢查無法進行 檢查的動作要迅速 善用各種 吸引他們的玩具 診間光線不要太亮 也不要有人走動 裸眼視力檢查 檢測工具 遮蓋器 C/E 字視標 1. 一般兒童大約要到 3~4 歲以上才可能進行本項檢查 先教導兒童認識缺口 方向 並能以言語或手勢 比出缺口之方向 2. 可將較大的Ｅ字視標貼於厚紙板上 再剪下圖形 作為 模仿方向 練習 用 3. 先在較近距離 兩眼一起看 學會比出缺口方向後 再逐漸拉長距離 輪 流遮蓋一眼 練習單眼測試 11
6 兒童預防保健服務醫師手冊 立體視覺篩檢 檢測工具 NTU 亂點立體圖 1. 所謂 眼睛的立體感 是指 當兩眼共視時 有遠近深度 像戴特殊眼鏡 看立體電影般 的感覺 立體感和視力一樣 在幼兒時期已經發育接近完 成 2. 亂點立體圖 可有效檢測出立體感不良的兒童 也能避免測試單眼視力 時 另眼偷看的弊病 所以幼兒斜 弱視篩檢 除了視力測試外 立體感 的檢查也是可進行檢測的項目 3. 立體感測試圖 會比視力表有趣 大部分 3 4 歲以上的兒童都可以現 學現會 4. NTU 亂點立體圖檢查 1 先讓幼童認識 說出或指出 亂點立體圖背面的 四種 幾何形狀 2 圖卡必須與眼睛維持 30~35 公分的測試距離 讓小朋友戴上紅 藍眼 鏡 紅色眼鏡在左眼 藍 / 綠色眼鏡為右眼 有戴眼鏡的小朋友 應 直接將紅藍眼鏡戴在眼鏡上受檢 3 若兒童能配合 可讓其自己持圖卡受檢 更易於找出合適的距離與角 度 4 亂點立體圖每張圖形的背面 有 標示 檢查時請將其箭頭方向 朝上 其隱藏圖形才會立體浮現 若該箭頭方向朝下 則圖形會呈現 凹陷狀而不易看出該圖形 5 請兒童說出亂點立體圖中隱藏的幾何圖形 或是指出卡片上相同的圖 形 4 張圖卡每測 1 次後即需重複洗牌測試 答對後 勿將已看過圖卡 在未洗牌下就直接放入尚未檢查圖卡後 或將已看過的圖卡置放一旁 否則會影響篩檢品質之準確性 而無法找出斜弱視的兒童 6 檢查時 需連續答對 5 次才算通過 答錯時 當場予以指導 對每張 圖形詳加解說後 洗牌重測 如果重複教導測試仍無法通過 宜轉介 12
7 至眼科醫師處診治 斜視 strabismus 1. 斜視是指兩隻眼球的視線無法同時落在想要看的目標物上 一眼看著某物 體時 另一眼卻看向別的方向 2. 斜視將導致較不使用的一眼視覺神經系統退化 進而變成弱視 斜視與弱 視是兒童常見的視力問題 如果早發現與治療 視力可繼續發育而恢復正 常 3. 若至 7 8 歲以後才發現 則會因為超過視力發育的關鍵階段 而永遠無 法擁有正常視力 4. 兒童的斜視檢查並不容易 因為他們常不能配合進行 一般醫師可以使用 角膜反光法 作初步篩檢 若兒童能配合 則可進行 遮蓋試驗 5. 斜視或其他眼睛異常症狀 包括對光敏感 畏光 眨眼 斜頸歪頭等 6. 3~6 個 月 以 內 嬰 兒 兩 眼 協 調 性 不 佳 有 時 會 出 現 暫 時 性 斜 視 strabismus 然而若是在 3 個月後仍有內斜視 esotropia 或 4 個月 後仍有外斜視 exotropia 則應視為異常 7. 嬰兒常常因為內眼角的距離較寬 雙眼內側的眼白部份被遮蓋 看起 來 像 內 斜 視 但 是 其 眼 位 正 常 且 兩 眼 視 線 平 行 此 稱 為 假 性 斜 視 pseudostrabismus 圖 1 圖 1 假性斜視 外表看似有內斜視 但角膜光反射試驗顯示角膜反光亮點對稱地位 於兩側瞳孔 如圖中白圓圈所標示 正中央 13
8 兒童預防保健服務醫師手冊 8. 斜視測試 檢測工具 筆燈 1 Hirschberg 角膜光反射檢查 Hirschberg corneal light reflex test 用燈光探照嬰兒的眼睛 正常情形下 角膜上的反光亮點應出現 在雙眼對稱的位置 圖 1 有內斜視的時候 偏斜眼的反射光點偏 向外側 圖 2 有外斜視的時候 偏斜眼的反射光點偏向內側 圖 3 圖 2 內斜視 圖中兒童以右眼視物 所以角膜反光亮點位於右眼瞳孔 如圖中白圓 圈所標示 正中央 左眼角膜反光亮點則偏向瞳孔左方 顯示有內斜視 圖 3 外斜視 圖中兒童以右眼視物 所以角膜反光亮點位於右眼瞳孔 如圖中白圓 圈所標示 正中央 左眼角膜反光亮點則偏向瞳孔右方 顯示有外斜視 2 遮蓋測試 cover test 檢測工具 遮蓋器 需要兒童的合作 而且雙眼視力正常才能測試 檢查時 醫師與 受檢兒童的眼睛最好在同一水平線上 準備一玩具讓兒童注視 用手 或遮眼器遮住兒童的一隻眼睛 遮住左眼時 觀察右眼 若右眼有移 動現象 則右眼可能有斜視 例如 遮蓋左眼時 右眼從內側往外移 動至中央來固視玩具 表示右眼有內斜視 遮蓋 - 移開遮蓋測試 cover-uncover test 要求兒童注視大約 6 公 尺距離的物體 3 歲以上可要求看圖片 然後遮蓋其中一眼 觀察 14
9 未遮蓋之眼球有否移動 正常未遮蓋眼球不會移動 若有移動 則 為斜視 兩眼均須進行測試 交替遮蓋測試 alternate cover test 要求兒童注視大約 6 公尺距離 的物體 交替遮蓋雙眼 若有斜視 移開遮蓋時會看到眼球移動 瞳孔檢查 檢測工具 筆燈 1. 正常瞳孔對於光線應有快速的收縮反應 檢查時應注意瞳孔大小 是否透 光並呈黑色 2. 新生兒的眼睛不易張開接受檢查 可將之抱起讓身體前後傾斜 以誘發內 耳迷路及頸反射 labyrinthine and neck reflexes 使眼睛張開 3. 瞳孔異常 1 瞳孔不等 anisocoria 瞳孔反射的神經傳導異常 通常表示有神經系統疾患 建議轉診 兒童神經科醫師 2 白瞳症 leukocoria 瞳孔呈現白色 又稱貓眼反射 cat eye reflex 常見原因包括白 內障 cataract 持續性 原發 玻璃體增生 persistent hyperplastic primary vitreous 早產兒視網膜病變 retinopathy of prematurity 視網膜剝離 retinal detachment 視網膜母細胞瘤 retinoblastoma 等 建議轉診眼科醫師 角膜檢查 觀察角膜或整個眼睛之大小是否異於同年紀之兒童 若過大 則要懷疑有先 天性青光眼或其他問題 過小則可能是先天性小眼症 15
10 兒童預防保健服務醫師手冊 常見的兒童眼部疾病 1. 先天性鼻淚管阻塞 congenital nasolacrimal duct obstruction, dacryostenosis 本症會導致嬰兒眼淚太多 常有眼屎的現象 尤其醒過來的時候最明 顯 即使不予以處理 這種現象在 1 歲以前也大多會自然緩解 在鼻淚管 部位的內眼角 每天按摩 2~3 次 每次 3 至 5 分鐘 可以早日消除此現象 如果有許多黏膿分泌物 可給抗生素局部治療 如果 1 歲以後仍有明顯鼻 淚管阻塞症狀 須考慮探針 probe 治療 宜轉介眼科醫師診治 2. 新生兒眼炎 ophthalmia neonatorum 預防性硝酸銀引起的化學性結膜炎 chemical conjunctivitis 大多在 出生後 6~12 小時發作 24~48 小時內自行消失 淋病球菌引起的化膿性結 膜炎 大多於出生後 2~5 天發作 沙眼披衣菌 Chlamydia trachomatis 引 起者 則於 5~14 天發作 其他細菌引起的結膜炎則可在任何時間發作 3. 結膜炎 conjunctivitis 化膿性結膜炎會有大量膿性分泌物 宜轉介眼科治療 急性發作的病 毒性結膜炎 圖 4 最常見原因包括腸病毒與腺病毒 腸病毒結膜炎可 傳染任何年齡 其他症狀不明顯 腺病毒結膜炎則大多侷限於兒童 呼吸 道症狀較明顯 常合併發燒 咽炎 肺炎等異常 過敏性結膜炎 allergic conjunctivitis 以慢性發作為特點 於過敏性鼻炎 支氣管性氣喘等好發 季節發作 有時好時壞的特徵 且有明顯的癢感 圖 4 病毒性結膜炎 16
11 4. ptosis levator muscle of upper eyelid myasthenia gravis muscular dystrophy Horner botulism astigmatism amblyopia 5. trichiasis epiblepharon 80 % congenital entropion 17
12 兒童預防保健服務醫師手冊 聽力檢查 聽力異常篩檢應把握篩檢黃金期 早期篩檢有助於提高矯治效果 新 生兒聽力篩檢 自動聽性腦幹反應儀 aabr 主要針對先天性聽力損失 惟因為病毒感染 腫瘤或耳毒性藥物等後天因素造成之聽覺損害 仍需透 過聽力檢查來篩檢 執行聽力檢查時應盡量避免視力的干擾 並參考語言 的發展 以避免誤判 同時詢問父母 兒童在出生至滿 3 個月內 是否接 受過 新生兒聽力篩檢 以作為評估聽力的參考 1 至 5 個月嬰兒聽力檢查 檢測工具 哨口玩具 在嬰兒淺睡或清醒時 於安靜的房間裡 在嬰兒視線外距離約 30 公分處 突然用力拍掌或按壓哨口玩具後 檢查其是否出現以下的反應 1. 4 個月大前 嬰兒聽到大的噪音會出現驚嚇反射及聽覺眨眼反射 2. 3 至 4 個月大時 嬰兒聽到巨大的噪音會暫停其活動 表現出專注聆聽的 動作 哭泣的嬰兒也會變得安靜 6 個月到滿 3 歲嬰幼兒聽力檢查 在嬰兒的視線外 短促地按壓哨口玩具 超過 2 秒鐘 觀察嬰幼兒是否轉 頭去尋找聲源 左 右耳各受測 2 次 若 4 次檢查均有正確反應 則視為 通過 聽力檢查 否則為 不通過 兒童聽力檢查注意事項 1. 施行以上各階段之聽力檢查時 必須同時參考兒童之語言發展情形 2. 進行嬰幼兒聽力檢查時 必須同時在其正面以一玩具吸引其注意力 而聲 源 鼓 喇叭 鑰匙 應距離受測者正面 90~135 度 且不能讓受測之嬰 幼兒看見 18
13 3. 19
14 兒童預防保健服務醫師手冊 頭部檢查 頭部的檢查在嬰幼兒時期非常重要 除理學檢查外 需要依據頭圍生 長曲線判讀或配合相關症狀研判 囟門 fontanelle 檢查 1. 嬰兒出生時一共有 6 個囟門 但是一般只有前後 2 個囟門比較容易觸摸 後囟門大多在 2 個月以前關閉 也可能在出生時已經關閉 2. 前囟門平均 18 個月關閉 觸摸之下有時會有脈動現象 其大小的個人變 異很大 大多數沒有特別的臨床意義 但是太早關閉為顱骨縫過早閉合 craniosynostosis 的表徵 部分可能導致腦部發育不良與智力低下 必 須轉診兒童神經專科 3. 前囟門的張力程度可反映腦壓高低 通常嬰兒哭泣或躺臥時的張力較大 所以必須在嬰兒平靜且坐起時檢查 前囟門的張力上升或突出表示腦壓上 升 有脫水現象時凹陷程度加重 外耳道的清潔 一般而言 少量的耳垢並不需要特別去清潔 除非是耳垢栓塞 佔據整個外 耳道 否則通常不會影響聽力 另外 因為耳垢可藉由咀嚼 張口等下頷關節運 動 將耳垢排出至外耳道邊緣 所以 適量的耳垢對於外耳道而言 反而具有保 護的作用 因此 只有在需要檢查耳膜 懷疑有中耳炎 或耳垢栓塞引起之不適 感 哭鬧 或疑似有聽力障礙時才需要清除 一般的狀況下 並不一定要完全 清除 但因嬰幼兒耳道較窄 耳垢較易堆積 所以會有感染及異味產生 特別是一 些油性的耳垢 或是原本乾性的耳垢在碰到水後會造成膨脹 導致耳朵閉塞 甚 至疼痛感 所以必須盡量保持耳道的清潔與乾燥 以避免外耳炎的發生 一般 20
15 會建議家長或照護者在嬰幼兒洗澡 洗頭或游泳 玩水之後 立刻用清潔的小棉 棒輕輕拭乾 另外 也可用吹風機 離耳道口約 30 公分 弱風 將耳朵吹乾 耳前瘻管與竇房 preauricular fistula and sinuses 耳前瘻管與竇房 圖 5 可發生在單側或雙側 部分有家族遺傳傾向 女性 較常見 一般不需要處理 有細菌感染時使用抗生素治療 如果反覆發炎 成為 引起慢性感染的囊腫 才需要手術治療 圖 5 耳前瘻管與竇房 左圖箭頭指處有耳前凹陷 右圖為併發細菌感染 耳道閉鎖與小耳畸形 congenital arual atreia-microtia 耳廓長度小於 4 公分者應轉診耳鼻喉科做進一步之評估與治療 絕 大 多 數 耳 道 閉 鎖 與 小 耳 畸 形 圖 6 發 生 於 單 側 且 內 耳 發 育 正 常 應於 6 個月之前進行聽覺誘發電位檢查 以檢查是否合併有神經性聽覺喪失 sensorineural hearing loss 如有需要 可植入人工電子耳 嚴重小耳症患者因 骨傳導聽力喪失 故仍有聽覺較差及聲源定位異常之情形 可於 5~6 歲時考慮進 行電腦斷層檢查 偵知內耳結構 並於 7~8 歲進行耳廓及耳道重建手術 應轉診 21
16 兒童預防保健服務醫師手冊 耳鼻喉科做進一步之評估與治療 圖 6 小耳症 聽力障礙及中耳炎的徵兆 嬰幼兒的後天性聽力障礙通常與中耳炎有關 也較為常見 由於聽覺與幼兒 的語言發展和學習息息相關 所以 除了目前出生時會接受全面性的新生兒聽力 篩檢 以早期偵測先天性聽力障礙的嬰幼兒外 有一些常見而容易被忽略的聽力 障礙及中耳炎徵兆 必須提醒家長注意 1. 看電視時 音量開得很大或越開越大聲 2. 叫喚孩童時 沒有立即回應 需要反覆多次或加大音量才能吸引他的注 意 3. 常常重複要求詢問對話內容 4. 不明原因的發燒 哭鬧 並會用手常常去抓耳朵 5. 耳朵疼痛或悶塞 脹痛感 6. 耳朵有異常分泌物或異味 中耳炎是嬰幼兒及孩童很常見的疾病 容易因上呼吸道感染 過敏性鼻炎等 因素而併發中耳炎 依流行病學的保守估計 在 6 歲以前的兒童都至少會有一次 22
17 23
18 兒童預防保健服務醫師手冊 口腔檢查 口腔及牙齒的檢查 除了注意理學檢查異常外 還應施予適當衛教及 注意轉診時機 兒童口腔檢查相關技巧注意事項 檢測工具 壓舌板或口鏡為主 輔以筆燈 1. 姿勢 由母親斜抱嬰兒並固定其手腳 醫師由嬰兒頸部 9~12 點鐘方向進 行檢查 較大幼兒 如 1~2 歲 可採膝對膝姿勢 由醫師與母親面對面 膝對膝而坐 讓嬰兒頭朝醫師方向 將嬰兒仰躺在兩人大腿上 母親幫助 固定手及腳 2. 檢視方法 以左手指撥開幼兒嘴唇 右手持壓舌板檢視口腔內部 或以壓 舌板置於幼兒上下牙床之間 以檢視牙齒 舌頭及顎部 3. 注意事項 事先告知家長 嬰幼兒哭叫為正常現象 留意手指勿放在孩子 上下牙齒之間 以免被咬 可用口鏡或壓舌板作防護 兒童常見問題 1. 扁桃腺 tonsil 兒童的扁桃腺一般比成人為大 8~10 歲以後才漸漸縮小到成人的大 小 所以不能光憑扁桃腺的大小判斷是否發炎 而必須根據其附近的咽部 組織有無發紅腫脹 扁桃腺上面有無滲出物來判斷是否發炎 完全看不到 扁桃腺的兒童 必須懷疑是否有先天的免疫功能不全 圖 7 24
19 圖 7 6~9 歲未生病孩子的扁桃腺看來比成人期大 2. 顎裂 cleft palate 有時合併唇裂 通常建議於 1 歲前外科矯正 3. 弓狀顎 high-arched palate 大多數只是形狀特異 少數合併其他先天症候群 4. 鵝口瘡 oral thrush 2 歲以下的正常嬰兒可於口腔黏膜出現施力可剝離的白斑 外表類似 沒有泡開的奶塊 這是念珠菌感染所導致的鵝口瘡 圖 8 使用抗黴菌 藥物很快可以改善 年齡較大兒童出現鵝口瘡 則必須懷疑是否有免疫功 能低下的病症 圖 8 頰黏膜上的鵝口瘡 25
20 兒童預防保健服務醫師手冊 5. 地圖舌 geographic tongue 舌頭表面有白色類似地圖的不規則變化 圖 9 原因不明 沒有病 理意義 不需治療 可能被誤為草莓舌 圖 10 圖 9 地圖舌 圖 10 草莓舌 常見於川崎病與猩紅熱 6. 舌繫帶過短 tongue-tied, ankyloglossia 舌頭無法伸出超過下牙床 才是真正的舌繫帶過短 這種情形會使得 勉強伸出的舌頭變成 26 的形狀 如果因此影響發聲或喝奶 才需要剪開
21 牙齒檢查 兒童牙齒成長階段 1. 嬰兒大多在 5~7 個月左右長第一顆牙齒 兒童在 6~7 歲換第一顆恆齒 通常都是下顎中門齒 mandibular central incisors 先長出來 但是其個人 差異很大 而與遺傳因素有關 少數延遲過久長出者 才可能與營養或 遺傳性疾病有關 與鈣質無直接相關 一般長牙的實際年齡與平均預期 年齡 表 1 的差異最久可達 6 個月 如果在 1 歲 1 個月後還未長牙 宜 照會牙科 2. 出生就有的牙齒稱為出生牙 natal teeth 1 個月以內出現的牙齒稱為新 生兒牙 neonatal teeth 發生率約為 1/2000~3000 大多是兩顆下門牙 除非影響到吸奶或有鬆動等其他症狀 否則不需處理 長牙 teething 長牙齒的時候 體溫有時候會偏高 但大多只稍微超過攝氏 38 度 而且僅 持續一天 其他可能與長牙有關的症狀包括不斷咬合 磨牙床 流口水 煩躁不 安 吸吮動作等 父母親可以用小棉棒或冷開水擦拭初萌牙的牙冠周圍 減少牙 肉發炎 降低寶寶的不適 持續性的發燒 腹瀉或皮疹等均不應歸因於長牙所致 奶瓶性蛀牙 baby bottle tooth decay 由於餵食時間過長 例如午睡或夜睡時 以配方奶或含糖飲料之奶瓶安撫入 睡 進食時間過久等 導致乳牙嚴重齲蛀 其典型之齲齒模式為依序侵犯上顎 乳前牙 含門齒及犬齒 上下顎乳臼齒與下顎乳犬齒 下顎乳門齒通常未受齲 蛀 最早可出現在 12 個月大的嬰兒 有效的預防措施為早期給予父母餵食及口 腔清潔的諮詢與指導 一般建議在 1 歲以前開始訓練由奶瓶轉為杯子進食 27
22 兒童預防保健服務醫師手冊 表 1 牙齒長出的平均預期年齡 乳齒 恆齒 中門齒 7.5 個月 7~8 歲 側門齒 8 個月 8~9 歲 16~20 個月 11~12 歲 犬齒 上顎 第一前臼齒 10~11 歲 第二前臼齒 10~12 歲 第一臼齒 12~16 個月 6~7 歲 第二臼齒 20~30 個月 12~13 歲 17~21 歲 第三臼齒 中門齒 6.5 個月 6~7 歲 側門齒 7 個月 7~8 歲 16~20 個月 9~10 歲 犬齒 下顎 第一前臼齒 10~12 歲 第二前臼齒 11~12 歲 第一臼齒 12~16 個月 6~7 歲 第二臼齒 20~30 個月 11~13 歲 第三臼齒 17~21 歲 建議轉診牙科時機 1. 嬰幼兒於 1 歲以前或第一顆牙齒萌出後半年內 宜接受牙醫師之檢查及諮 詢 並接受牙齒塗氟保健服務 5 歲以下 每半年補助一次 2. 有蛀牙 齲齒 咬合不正 牙齦發炎 紅腫 流血 萌發異常 先天 性疾病 如唇裂 牙齒鈣化不全 外胚葉形成不全等 或其他口腔相關 異常情形 3. 有不良口腔習慣 如吸手指 使用奶嘴超過 2 歲以上等 者 28
23 頸部檢查 頸部檢查應注意異常淋巴結的特徵及斜頸之衛教與復健 淋巴腺檢查 嬰兒期之後 兒童淋巴腺一般比成人大 在 6~9 歲達到高峰 此時期頸部與 腋下的淋巴腺大小如果小於 1 公分 多屬正常 大小超過 1.5 公分 或出現發紅 壓痛的現象 則可能有發炎或其他病變 斜頸 torticollis, wryneck 1. 出生後即有的稱為先天肌肉斜頸 congenital muscular torticollis 是頸部 胸鎖乳突肌 sternocleidomastoid muscle 局部纖維化所導致的頭臉部歪斜 現象 最常見原因可能是子宮內胎兒姿勢異常 大約一半病人可在胸鎖乳 突肌摸到硬塊 5~8 % 合併髖關節發育不良 dysplasia of the hip 2. 頸部患側病變會使頭傾向患側 下巴與臉部則轉向對側 患側大多於嬰 兒期自行改善 嚴重者可考慮在 3 個月大之前給予徒手伸展治療 manual stretching program 3. 徒手伸展治療 圖 11 是教導家長伸展小孩異常收縮的頸部肌肉 方法是 將小孩下巴輕推向患側 同時將頭部輕推向患部對側 每次維持延展姿勢 約 10 秒 每次治療重複 10 回合 每天至少治療 10 次 家長可用玩具等 有趣事物吸引小孩看向患側 如果在 3~4 週內沒有明顯改善 可轉介復健 科做更積極追蹤與治療 如果超過 1 歲 情形嚴重且經過至少 6 個月治療 無效者 可考慮外科治療 29
24 11 A B C 30
25 第二節 胸腹及腿部檢查 胸部檢查 血壓及心跳在各年齡層的正常值範圍不同 應注意判讀 心雜音為一 常見現象 並不等同於心臟疾病 絕大多數心雜音屬於功能性心雜音 應 審慎注意異常病史詢問 及是否有異常家族史之情形 以便作為追蹤或轉 介依據 胸部檢查 1. 胸部外觀檢查 胸骨凹陷稱為漏斗胸 funnel chest pectus excavatum 胸骨突出稱 為雞胸 pigeon chest pectus carinatum 如果漏斗胸的凹陷太厲害 影 響到心肺功能 才需要外科手術處理 肋骨下緣稍微往外突出屬於正常現 象 不需要處理 2. 呼吸音檢查 檢測工具 聽診器 呼 吸 道 上 部 發 生 阻 塞 的 時 候 會 出 現 吸 氣 性 喘 鳴 inspiratory stridor 低音調的不正常連續性呼吸音稱為鼾音 rhonchi 聽起來類 似打鼾的聲音 表示有比較大的支氣管發生阻塞 或是有痰 高音調的不 正常連續性呼吸音稱為哮鳴 wheezing 間斷性的不正常呼吸音稱為囉 音 räles 或 crackles 3. 軟喉症 laryngomalacia 檢查 嬰兒常有些軟喉症 laryngomalacia 而且其呼吸道較窄 所以容易 在喉部發出類似有痰的喘鳴聲 這種聲音在仰臥與喝奶的時候比較明顯 喘鳴聲傳到肺部 聽起來像鼾音 讓嬰兒頭部後仰 可以減少這種聲音 31
26 兒童預防保健服務醫師手冊 心臟檢查 一般而言 年齡愈小的兒童心跳速度愈快 表 2 若有持續性心跳 過速 心跳過慢或心律不整等異常 應做心電圖等進一步檢查 表 2 正常兒童心跳速度 年齡 1月 1~11 月 2歲 4歲 6歲 8歲 10 歲 12 歲 14 歲 16 歲 18 歲 心跳速度 次 / 分鐘 下限 平均 女生 男生 女生 男生 上限 女生 男生 參考資料 Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed., Maryland Heights: W.B. Saunders; 血壓檢查 必要時 才在身體檢查當中測量血壓 檢查時應注意以下事項 1. 充氣囊 cuff 長度應為所測量上臂或大腿長度的 2/3 左右 充氣囊太長 測得血壓會偏低 充氣囊太短 測得血壓會偏高 2. 運動 興奮 咳嗽 哭泣 掙扎都會使兒童的收縮壓上升 差異最多可達 40~50 mmhg 3. 正常血壓與高血壓之定義請見表 3 及表 4 4. 兒童高血壓的確認需要反覆測量 如果單次測得的血壓過高 應在休息一 段時間後再予以測量 32
27 5. 嬰兒與幼童極少見高血壓 而一旦血壓偏高 大多是特殊疾病引起的繼發 性高血壓 secondary hypertension 新生兒高血壓最常見原因為臍動脈導 管與腎動脈栓塞 幼兒高血壓常見原因包括腎臟病 腎動脈病變 主動脈 弓狹窄 coarctation of aorta 藥物反應與原發性醛類脂醇過多症 primary aldosteronism 嗜鉻細胞瘤 pheochromocytoma 等內分泌相關疾病 青春期之後 本態性高血壓 essential hypertension 的發生率略為上升 表 3 兒童正常血壓 年齡 新生兒 嬰兒 6 個月 幼兒 2 歲以下 兒童 2~7 歲 7~15 歲 血壓 mmhg 收縮壓 60~90 87~105 95~105 舒張壓 20~60 53~66 53~66 97~ ~128 57~71 66~80 參考資料 Hazinski MF. Nursing Care of the Critically Ill Child, 2nd ed. St. Louis, Mo: Mosby Year Book; 表 4 兒童高血壓之定義 血壓持續高於同年齡兒童之第 95 百分位以上 年齡 7天 8~30 天 1 個月 ~2 歲 3~5 歲 6~9 歲 10~12 歲 13~15 歲 16~18 歲 血壓 mmhg 收縮壓 舒張壓 參考資料 Task Force on Blood Pressure Control in Children. Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children Pediatrics 1987; 79;
28 兒童預防保健服務醫師手冊 心雜音檢查 檢測工具 聽診器 1. 心跳依照發生時間分為收縮期 舒張期與連續期 其聲音大小分為 6 等級 第 1 級 在安靜的環境中仔細聽才能夠聽見 第 2 級 可以清楚聽到 第 3 級 大而清楚的聲音 無震顫 thrill 第 4 級 很大聲且有震顫 第 5 級 有震顫 而且聽診器輕觸胸壁即可聽見 第 6 級 有震顫 而且聽 診器離開胸壁也可聽見 2. 功能性心雜音 functional murmur 兒童的心臟血流比較快 即使沒有 心臟病變也可能有心雜音 接受健康檢查的兒童當中 超過 30 % 至少出 現過 1 次功能性心雜音 尤其 3~7 歲兒童 其特點有 3 1 一定發生在 心臟收縮期 2 聲音大小不超過第 3 級 3 具有震動 vibratory 或音樂特質 musical quality 3. 功能性心雜音出現的位置 常見於心尖與左側胸骨邊緣 發燒 緊張 運 動等心臟輸出增加的情形下 會使功能性心雜音較為明顯 宜在去除這些 因素後 再行確認是否有明顯心雜音 如果無法確定 或心雜音十分明顯 宜照會兒童心臟專科 4. 兒童出現心雜音處理原則 1 下列任一狀況 須考慮立即轉診 發紺 呼吸急促 心跳異常 產前超音波心臟檢查疑有明顯先天性心臟病 生長發育不良 運動耐受不良 exercise intolerance 心縮期雜音強度在第 3 級或以上 2 下列狀況雖不須立即轉診 但若持續有明顯心雜音 仍建議在短時間 內由兒童心臟專科醫師會診 確認引起雜音的原因 餵食狀況良好 發育正常 臨床上無發紺 呼吸喘或心跳異常症狀 34
29 新生兒心臟超音波篩檢 圖 12 及圖 新生兒之卵圓孔未閉合 1 胎兒時期 寶寶的營養及氧氣來源 都是由母親的胎盤經過臍靜脈進 入體內 經過靜脈導管至下腔靜脈再流入右心房 大部分血液經過左 右兩心房中間的 卵圓孔 到左心房 左心室 再經由主動脈流到寶 寶身體各個重要器官 因此卵圓孔在胎兒時期是正常而必須的 2 寶寶出生後 身體經過一連串生理變化 肺部血流量增加 左心房的 壓力增高 而使得類似瓣膜結構的卵圓孔閉合起來 有的寶寶因為心 內壓力及結構上的因素而未能完全閉合 我們稱之為 卵圓孔未閉 合 除非是合併其他的心臟畸形異常 絕大部分的新生兒卵圓孔未 閉合 不會有臨床症狀 其照顧也和一般的新生兒相同 可以請家長 不需擔心 3 未閉合的卵圓孔約有 50 % 在出生 3 個月後會自然關閉 95 % 在 1 週 歲前會自然關閉 因此 新生兒的卵圓孔若是在出生時的超音波檢查 顯示未閉合 可以在 6 個月至 1 週歲間 到兒童心臟科門診追蹤檢查 圖 12 正常心臟 35
30 兒童預防保健服務醫師手冊 圖 13 新生兒心臟超音波篩檢常見問題 2. 新生兒之動脈導管未閉合 1 胎兒時期 寶寶的主動脈與肺動脈之間皆有 動脈導管 相通 而且 動脈導管在胎兒時期是正常且必須存在的 寶寶出生以後 動脈導管 約在 10~15 小時內自動產生功能性閉合 而大約在出生以後 1 星期 ~1 個月內 動脈導管會完全閉合 但是正常寶寶也可能在出生數天後 動脈導管未能產生功能性閉合 不過這對身體是無礙的 大部分動脈 導管未閉合的新生兒 不會有明顯的臨床症狀 其照顧與一般的新生 兒相同 可以請家長不需要擔心 2 某些早產 染色體異常 產前特殊感染 出生在高山環境的嬰兒 或 是基於不明原因 其動脈導管會持續存在 1 個月以上仍無法完全閉 合 此屬病態現象 稱之為 存開性動脈導管 如果存開性動脈導 管直徑過大 由左至右分流大 臨床上可能會出現心臟衰竭的症狀 醫生聽診時一般會聽到連續性心雜音 這些病童應立即轉診到兒童心 臟科門診檢查 因此新生兒初期的動脈導管未閉合 仍然建議於 3~6 個月大時到兒童心臟科門診追蹤檢查 以確保孩子的心臟健康 36
31 %
32 兒童預防保健服務醫師手冊 腹部檢查 健康的兒童腹部柔軟而平坦 但是正常嬰兒的腹部則常有稍微突出的 現象 嬰幼兒腹部檢查應盡可能於放鬆狀態平躺著進行 對臟器的觸診尤 其應輕柔且有耐心 肝臟檢查 未滿 2 歲之兒童 在鎖骨中線右肋下緣可以觸摸到 2~3 公分以內的肝臟 超 過 3 公分以上者大多為異常 滿 2 歲以後 一般於鎖骨中線右肋下緣僅可觸摸到 肝臟邊緣 脾臟檢查 正常幼兒可以摸到脾臟的尖端 臍部疝氣 umbilical hernia 嬰兒臍部尚未關閉而有小腸跑出腹腔的疝氣現象 6 個月以前出現的臍部疝 氣 大多於 1 歲前自行關閉 超過 2 公分者自行關閉的機率較低 先天性甲狀腺 功能低下常出現此情形 故有這一現象者必須確認新生兒篩檢的甲狀腺檢查結 果 併發症極為罕見 如果持續到 4~5 歲 有症狀 發生腸絞結 strangulation 或 2 歲後持續變大 才需要考慮手術治療 臍部肉芽腫 umbilical granuloma 出生後 臍帶通常在 6~8 天內脫落 其傷口大多在 12~15 天內癒合 如果有 輕微感染或表皮化不完全 會在臍底部形成肉芽組織 並有黏性分泌物 每天用 酒精消毒數次 可讓較小的肉芽組織消失 較大的肉芽組織 可用硝酸銀燒炙 38
33 每隔數天治療一次 直至臍底部全乾為止 臍部肉芽腫須與臍部息肉 umbilical polyp 分辨 後者較少見 為臍腸繫膜 導管 omphalomesenteric duct 或臍尿管 urachus 的遺留往外突出造成 外表 較硬 呈鮮紅色 有黏性透明分泌物 圖 14 如果與迴腸或膀胱有相通 臍部 息肉會間斷出現糞便或尿液 息肉的組織由腸道或泌尿道黏膜構成 不宜燒炙 需要外科切除 圖 14 臍部息肉 39
34 兒童預防保健服務醫師手冊 會陰部檢查 陰囊水腫 包莖及疝氣為本項檢查重點 需注意相關診察重點及轉診 時機 淋巴腺檢查 正常幼兒的鼠蹊部可摸到一些淋巴腺 大小如果沒有超過 1 公分 多屬正常 大小超過 1.5 公分 或出現發紅 壓痛現象 則可能有發炎或其他病變 包莖 phimosis 無法拉下包皮露出整個龜頭 剛出生男孩大多有包莖現象 長大後 包皮與 龜頭的結合會逐漸鬆開 3 歲以前 90 % 包莖會自行消失 若懷疑與泌尿道感染 有關 或 3 歲後持續有包莖現象 可每天於包皮前部塗抹 3 次類固醇 持續 1 個月 其成功率約 2/3 解尿時包皮呈氣球般腫脹 或超過 10 歲仍有包莖且局部類固醇塗抹無效 建議手術治療 若只是包皮過長蓋住龜頭 包皮仍可順利褪下露出龜頭 則不需 處理 陰囊水腫 hydrocele 檢測工具 強光照射 液體積於睪丸旁之空囊中 大多不須處理 且於 1 歲內會自行消退 如果陰 囊水腫太大 太緊 或持續超過 12~18 月 則自行消退的機會較低 且可能是交 通型陰囊水腫 communicating hydrocele 需考慮手術治療 陰囊水腫必須與腹股溝疝氣 inguinal hernia 區分 前者完全位於陰囊內 以強光照射 transillumination 可完全透光 圖 15 40
35 圖 15 陰囊水腫強光照射 呈現均勻的完全透光現象 腹股溝疝氣 inguinal hernia 可有部分腸段下降至腹股溝管道與空囊內 通常位於生殖器側邊的腹股溝 其位置較陰囊水腫為高 強光照射可見其內有不透光之腸氣 圖 16 童安靜時 疝氣可能消失 檢查嬰兒時 可將之仰躺置於床上 伸展其下肢 並將其手臂伸到頭部上方 大多數嬰兒會試圖掙脫這種姿勢 腹壓上升的結果可 使疝氣突出 較大兒童最好於排尿後站著檢查 可令其做伐氏操作 Valsalva maneuver 以增加腹壓 例如吹紙 吹氣球或咳嗽 腹股溝疝氣不會自行關閉 腸箝閉 incarceration 與腸絞扼 strangulation 等併發症 有 30~40 % 發生於嬰兒期 故宜照會兒童外科處理 41
36 兒童預防保健服務醫師手冊 圖 16 腹股溝腫塊強光照射 腹股溝疝氣出現無法透光的黑色陰影 箭頭所示 隱睪症 undescended testes, cryptorchidism 睪丸未下降到陰囊內 早產兒發生率較高 大多在 3 個月內會自行下降 如 果在 4 個月之前未能下降 則無法自行下降 此時應於 9~15 個月前手術治療 於 6 個月左右進行為佳 尿布疹 diaper dermatitis 單純的尿布疹是一種接觸性皮膚炎 導因於尿布的摩擦 尿液與糞便的刺激 因為皮膚凹陷處沒有直接接觸尿布 所以陰股溝 genitocrural fold 通常不受犯 圖 17 必須避免接觸刺激性物質 包括含有酒精成份的濕巾 常換尿布但須避免過 度清洗 可用氧化鋅 zinc oxide 藥膏 類固醇藥膏治療 尿布疹常併發念珠菌感染 稱為念珠菌尿布疹 candidal diaper dermatitis 其紅疹的外緣常有一些衛星狀的小丘疹病變 satellite lesion 且在陰股溝等未 與尿布直接接觸的凹陷部位 也出現紅疹 可使用抗黴菌藥物治療 圖 18 42
37 圖 17 單純尿布疹 皮疹只出現在與尿布直接接觸部位 陰股溝並未受犯 圖 18 念珠菌感染 紅疹外緣有衛星狀的小丘疹病變 陰股溝也出現紅疹 43
38 兒童預防保健服務醫師手冊 腿部檢查 兒童腿部異常極為常見 請注意髖關節檢查方式 及其他異常之衛教 重點 O 型腿 X 型腿 內八字足 外八字足 O 型腿 bowlegs, genu varum 圖 19 常見於兩歲以下兒童 X 型腿 knockknees, genu valgum 圖 20 常見於 2~8 歲兒童 兒童於 2~4 歲間可由 O 型腿轉 變為 X 型腿 是生長發育過程中的正常歷程 內八字足 in-toeing 及外八字足 out-toeing 也是兒童常見的現象 這些生理性的變異大多會隨成長而改善 不 需要特別處理 但若兩歲以上仍呈現 O 型腿 或變形角度增大 兩腿不對稱的變 形未改善 宜轉介至兒童骨科進一步檢查 圖 19 Ｏ型腿 圖 20 X 型腿 髖關節發育不良 髖 關 節 發 育 不 良 developmental dysplasia of the hip DDH 舊 名 先 天 性 關 節 脫 臼 congenital dislocation of the hip 意 指 髖 臼 發 育 不 良 acetabular 44
39 dysplasia 合 併 關 節 不 穩 instability 半 脫 臼 subluxation 或 脫 臼 dislocation 若能早期診斷 僅需吊帶治療 而且成效良好 若於 6 個月大之 後檢測出來 大多須接受徒手復位及石膏固定 延遲至 1 歲後開始走路時才發現 則大多需開刀復位及切骨矯正 髖關節發育不良常見於臀位產 breech 特別是兩膝伸直的臀位產 女嬰 有家族病史 斜頸 兩腿姿勢不對稱 膝過度伸直 足部內翻變形 第一胎和羊 水過少者 有以上危險因子的嬰兒應特別注意 嬰 兒 可 用 下 述 5 種 方 法 篩 檢 髖 關 節 是 否 正 常 Galeazzi sign Allis sign Ortolani test Barlow test 與大腿外展受限 1. Galeazzi sign 圖 21 嬰兒仰躺 同時彎曲兩側髖關節至 90 度 雙足離 開床面 這時 脫臼側膝蓋高度較低 圖 21 Galeazzi sign 圖 22 Allis sign 2. Allis sign 圖 22 嬰兒仰躺 同時彎曲雙膝至雙足平踩床面 脫臼側膝 蓋高度較低 Allis sign 因雙足平置於床面 大腿或小腿的短縮皆可造成患 側高度較低 診斷特異性較 Galeazzi sign 差 註 執行 Galeazzi sign 或 Allis sign 檢查 須注意幼兒是否處於安然放鬆 狀態 若發現膝有高低 應重複再做幾次確認 方法是將兩下肢輕拉伸直 再彎曲髖 膝關節重覆檢測 兩手同時在兩側膝蓋頂端向床面均力垂直輕 壓 勿僅做一兩次 發現膝有高低即診斷髖關節脫臼 因為幼兒下肢稍有 出力 即可能出現偽陽性 相反的 有時僅出現些微高低差 不易下定論 亦應轉介 45
40 兒童預防保健服務醫師手冊 3. Ortolani test 音 譯 口 訣 歐 拖 拉 裡 氏 測 試 測 試 處 於 脫 臼 的 關 節 dislocated hips 能否被復位 嬰兒仰躺 彎曲髖關節 90 度 膝關節彎 曲大於 90 度 檢查者以拇指置於嬰兒大腿內側 其餘指頭置於嬰兒大腿 外側 稍微施力讓大腿外張 abduction 的同時 內推大腿骨近端外側骨 突 大粗隆 圖 23 如果陽性 手部會有股骨頭滑入髖臼的感覺 如 果陰性 表示髖關節沒有脫臼 但也有可能是嚴重而無法復位的脫臼 圖 23 Ortolani test 音譯口訣 歐拖拉裡氏測試 4. Barlow test 音譯口訣 拔落氏測試 測試未脫臼的髖關節於施壓後是 否會產生脫臼現象 dislocatable hips 嬰兒仰躺 髖關節彎曲 90 度 檢查左髖時 檢查者左手由會陰部握住骨盆 右手握住嬰兒左大腿 手掌 虎口在膝關節前方 拇指放在大腿內側 其他手指置於大腿外側 將髖關 節稍作內收 同時姆指稍微施力 將大腿近端推向嬰兒外側與背側 圖 24 如果陽性 手部會有股骨頭滑出髖臼的感覺 髖關節外展時 會感 覺股骨頭滑回髖臼內 圖 24 Barlow test 音譯口訣 拔落氏測試 46
41 5. 2~3 Ortolani test Barlow test 扁 平 足 flatfoot, pes planus longitudinal arch rigid flatfoot flexible flatfoot 90 % 15 % 47
42 兒童預防保健服務醫師手冊 第三節 皮膚及神經檢查 皮膚檢查 嬰幼兒皮膚變化普遍常見 應注意相關衛教及處理方式 並注意皮膚 異常可能合併其他系統異常 異位性皮膚炎 atopic dermatitis 嬰兒期即可出現 皮膚長出復發性極癢之丘疹 嬰兒期皮疹以出現於臉頰 為特徵 頭部與四肢伸張側均可受侵犯 6 個月以內的嬰兒濕疹 圖 25 主要鑑 別診斷包括異位性皮膚炎 接觸性皮膚炎 脂漏性皮膚炎 一般而言 不一定可 在 6 個月內確診異位性皮膚炎 必須長期追蹤 3~6 個月排除其他可能原因 年齡 較大兒童之皮疹有明顯苔癬化 lichenification 四肢屈曲側較明顯 圖 26 圖 27 治療包括保濕乳液或藥膏 局部類固醇與其他免疫抑制劑 抗組織胺 幼兒手背濕疹 圖 28 常見於本地 2 足歲前後的幼兒 在手背出現紅色細小 丘疹 伴隨輕到中度搔癢感 病因不明 可能是接觸性過敏或病毒感染所誘發的 皮疹 塗抹 7~10 天中效類固醇 大多能緩解 圖 25 嬰兒濕疹 48 圖 26 典型異位性皮膚炎
43 圖 27 典型異位性皮膚炎 皮疹有明顯苔癬化 四肢屈曲側較明顯 圖 28 幼兒手背濕疹 脂漏性皮膚炎 seborrheic dermatitis 嬰兒期的脂漏性皮膚炎 圖 29 在出生後 1~2 個月內出現紅疹與油性皮屑 癢感較不強烈 主要分佈於頭皮 頸部 耳後 腋下 會陰部 通常於 12 個月 之內消失 與異位性皮膚炎的重大相異 包括後者極癢 比較容易於治療後復發 比較 49
44 兒童預防保健服務醫師手冊 容易侵犯臉頰 通常不需要治療 嚴重者可擦嬰兒油 或使用抗脂漏洗髮精 局 部類固醇 其他免疫抑制劑或保濕製劑 圖 29 典型脂漏性皮膚炎 青春痘 acne vulgaris 新生兒或嬰兒青春痘 圖 30 圖 31 與皮脂腺過度旺盛有關 局部會有 Propionibacterium acnes 菌增生與發炎 大多數會慢慢自行恢復正常而消退 臨床 病灶與青春期痤瘡相同 粉刺 丘疹 膿包都可能出現 可於局部塗擦抗生素藥劑 圖 30 嬰兒青春痘 1 50 圖 31 嬰兒青春痘 2
45 蒙古斑 Mongolian spots 常在背部下方與臀部 也可出現於四肢 肩膀 外表為藍黑色的大塊斑塊 青春期之前慢慢消失 咖啡牛奶斑 café-au-lait spots 大約 10 % 正常兒童身上可有 1~3 個咖啡牛奶斑 圖 32 外觀為扁平且 境界鮮明之棕色斑塊 通常並無臨床意義 有些先天症候群可合併較明顯的咖 啡 牛 奶 斑 第 一 型 神 經 纖 維 瘤 症 neurofibromatosis type 1, von Recklinghausen disease 於青春期之前身上會出現 6 個直徑大於 5 mm 的斑塊 青春期以後會 有 6 個直徑大於 15 mm 的斑塊 圖 32 咖啡牛奶斑 皮脂腺增生 sebaceous hyperplasia 常見於新生兒 許多細小黃白色丘疹出現在前額 鼻子 上唇與臉頰 圖 33 通常在數週內消失 可能與母親雄性荷爾蒙 androgen 有關 51
46 兒童預防保健服務醫師手冊 圖 33 皮脂腺增生 鼻子上有多發性白色丘疹 粟粒疹 / 腫 milia 大小約為 1~2 mm 的表皮性囊腫 外表為白色 位於臉部 圖 34 任何年 齡均可能出現 出現在硬顎與牙齦之病灶 稱為 Epstein 小珠 Epstein pearls 圖 34 粟粒腫 臉頰有多發性白色丘疹 毒性紅斑 erythema toxicum 足月嬰兒大約 50 % 有這種皮膚表現 早產兒發生率較低 出生後 1~3 天出現 1 週內消失 大小為 1~2 mm 散在性分佈的丘疹或水泡 圖 35 圖 36 圖 37 水泡內有許多嗜伊紅性白血球 大多出現於軀幹 少數出現於四肢與臉部 不需 特殊處理 52
47 圖 35 毒性紅斑 1 於病人背部散布數個大小不等 界線不明顯的紅色斑塊 圖 36 毒性紅斑 2 於病人胸部散布數個大小不等 界線不明顯的紅色斑塊 圖 37 毒性紅斑 3 於斑塊中央有一膚色丘疹 53
48 兒童預防保健服務醫師手冊 汗疹 miliaria 即一般所稱的痱子 為汗腺出口阻塞所形成的疹子 降低室內溫度 減少覆 蓋衣物 即可有改善效果 鮭魚斑 salmon patches 鮭 魚 斑 又 名 新 生 兒 火 焰 痣 nevus flammeus neonatorum 或 單 純 痣 nevus simplex 為 先 天 性 真 皮 血 管 擴 張 vascular ectasia 外 表 平 坦 形 狀 不 規 則 通常於 1~4 歲消失 好發位置為枕部頭皮 俗稱送子鳥咬痕 storke bite 圖 38 印堂 glabella 與上眼皮 後兩者俗稱天使之吻 angel's kiss 圖 39 並不需要特殊處理 圖 38 送子鳥咬痕 出現於後枕部的鮭魚斑 圖 39 天使之吻 出現於前額眉間的鮭魚斑 54
49 葡萄酒斑 port-wine stain 皮下微血管擴張 外表為境界鮮明的紅紫色斑塊 出生即有 大多在頭頸部 並且為單側沿著神經分佈 建議於嬰兒期開始接受雷射治療 沿著三叉神經第一 分支分佈而影響上眼皮者 圖 40 必須注意 Sturge-Weber 症候群 臉部葡萄酒 斑 同側腦內血管畸形 青光眼與視網膜血管異常 的可能性 圖 40 葡萄酒斑 沿著左側三叉神經第一分支分佈的葡萄酒斑 嬰兒型血管瘤 infantile hemangioma 可於出生時即存在 但更常見於二個月內出現 5~7 週生長速度最快 後來 大多會自行消退 60 % 在 5 歲以前達消退最大程度 一般而言 40 % 消失後外 觀近似正常 但 60 % 無法完全消失 會留下輕重程度不一的痕跡 可分為表層 superficial 深層 deep 與混合 mixed 三類 1. 表層血管瘤 過去所稱的草莓痣 strawberry mark 便是表層血管瘤 圖 41 外表鮮紅稍微突出 境界鮮明狀似草莓 全身各處都可能出現 55
50 兒童預防保健服務醫師手冊 圖 41 表層血管瘤 2. 深層血管瘤 圖 42 擴散面積較大 邊緣較不明顯 外表皮膚可為正常 膚色或稍微藍色 圖 42 深層血管瘤 3. 混合型血管瘤 大多數血管瘤為混合型 深層與淺層均受犯 圖 43 圖 43 混合型血管瘤 56
51 大多血管瘤只需要觀察 長在特殊部位者需要提早追蹤治療 如眼睛四周的 血管瘤有可能會長到眼睛裡 需照會眼科醫師 下巴附近的血管瘤有 40 % 合併 氣管阻塞 臉部血管瘤 尤其是鼻尖 臉頰 嘴唇 耳垂 影響外觀甚鉅 應及 早治療 以減緩生長速度 圖 44 如果出現血小板低下 心臟衰竭 呼吸道阻 塞 影響視力 合併神經系統病灶等情形 建議轉診相關兒童次專科醫師 目前 可考慮採用之治療方法包括類固醇 干擾素 動脈栓塞 手術割除等 圖 44 臉部血管瘤長於鼻尖 像小丑鼻 長大後不會消退 發紺 cyanosis 容易觀察到發紺部位包括指甲 嘴唇 舌頭與黏膜 杵狀指 / 趾 clubbing fingers/toes 是在長期缺氧以後才出現 圖 45 所以嬰兒期不容易觀察到 嘴 巴周圍輕微發黑或前額有些青色 大多是這些區域的靜脈叢較多所致 而非因為 血氧飽和度太低 肢端發紺 acrocyanosis 常見於過冷環境中的嬰兒 此時應觀 察舌頭 黏膜等中心區域 以確定有無血氧低下 57
52 兒童預防保健服務醫師手冊 圖 45 杵狀趾 大理石花紋斑塊 cutis marmorata 口語稱為斑駁狀皮膚 skin mottling 在敗血症等導致周邊血液循環不良時 會有手腳冰冷與斑駁狀皮膚 發高燒時 周邊的血管收縮以減少散熱 也會出現 上述現象 相同於肢端發紺 環境溫度太冷也可能於正常嬰兒導致類似大理石花 紋斑塊的變化 皮膚彈性 skin turgor 有脫水現象時皮膚張力變差 其他脫水徵候包括前囟門 anterior fontanelle 凹陷 淚液減少 尿量減少 口腔乾燥 體重減輕 體溫上升 壓陷水腫 pitting edema 血管內水分外流至組織間隙之中 可能的原因包括心臟衰竭 血液蛋白質減 少等 58
53 硬 皮 水 腫 (sclerema, scleredema) 黃 疸 (jaundice) carotenemia 59
54 兒童預防保健服務醫師手冊 神經檢查 神經學檢查除著重在各種原始反射的異常發展 並留意語言與社會行 為的發展 應詢問相關病史以便及早偵知警訊 於必要時轉介兒童神經科 醫師複診 神經原始反射 primitive reflex 原始反射除了降落傘反射之外 超過消失年齡仍然存在者 必須懷疑有發展 遲緩 原始反射的出現與消失年齡 詳見表 5 表 5 原始反射的出現與消失年齡 原始反射 出現年齡 消失年齡 胎兒 32~36 週 1 個月 出生 2 個月 胎兒 28~32 週 2~3 個月 胎兒 28 週 4 個月 胎兒 28~37 週 5~6 個月 胎兒 35 週 ~ 出生後 1 個月 5~6 個月 7~11 個月 終生 覓乳 rooting 跨步 stepping 手掌抓握 palmar grasp 吸吮 sucking 擁抱 Moro 不對稱頸部張力 asymmetric tonic neck 降落傘 parachute 神經發展異常警訊 在各重要月齡若有如下條列的異常 即表示發展上的明顯偏異 請即與兒童 神經科醫師討論其神經發展狀況 60
55 4~5 個月 對大的聲響無反應 眼睛不會隨物體移動 90 度以上 俯臥時 頭不能抬高 45 度以上 6~7 個月 只會用右手或左手抓取物品 而另外一隻手卻不太活動 9 個月 自己無法坐穩 仍需扶持 不會自行握持奶瓶喝奶 不會想拿取眼前物件放入口中或把玩 10~11 個月 尚未出現降落傘反射 parachute reflex 12 個月 無法自行坐起或支撐重量 輕扶其腋下仍無法以雙足站立 無語言之發聲 如咕咕 cooing 答答聲 babbling 1 歲 6 個月 無法自行站立而需要扶持 無法了解簡單命令 無自發性之語言使用 字 詞 無法以拇指及食指挾物 滿 2 歲 不會爬樓梯或倒退走 不會疊兩塊積木或不會自己拿筆亂畫 檢測工具 積木 彩色筆 無法正確指出身體的一部分 如 眼 耳 口 除人名外 不會說出其他單字 61
56 兒童預防保健服務醫師手冊 疑似自閉症表徵 不會模仿檢查者動作 如摸自己鼻子 耳朵 不會注視檢查者手指所指向的目標 不會用手去指有趣的東西 與別人分享 滿 3 歲 不會獨自上下樓梯 不會雙腳跳 不會疊 3 塊積木或畫圓圈 檢測工具 積木 彩色筆 無法說出自己的名字 不會說出一句完整的句子 疑似自閉症表徵 不喜歡玩伴 都只獨自玩耍 62
38 嬰兒猝死症候群 (SIDS) 急性支氣管炎及急性細支 其他 9, 臺灣地區 總計 0 歲 死亡數 名 原因 Number Crude 名 原因 Number of Deaths Death Rate of Deaths 所有死亡原因 64,
臺灣地區 總計 0 歲 死亡數 名 原因 Number Crude 名 原因 Number of Deaths Death Rate of Deaths 所有死亡原因 97,979 838.0 所有死亡原因 446 1 惡性腫瘤 28,476 243.6 1 源於周產期的特定病況 195 2 心臟疾病 ( 高血壓性疾病 11,484 98.2 2 先天性畸形變形及染色體 99 3 腦血管疾病 6,980
6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
SOP Waiting Time
專科門診 for Stable New Bookings at Specialist Out-patient Clinics 2017 年 10 月 1 日至 2018 年 9 月 30 日 1 October 2017 30 September 2018 專科門診診所實施分流制度 22201820182018, 確保病情緊急並需要及早診治的病人獲得優先跟進及治療 新轉介個案通常先由護士甄別, 再經有關專科醫生覆核,
Zytiga... Zytiga... Zytiga Zytiga Zytiga
250 本資料僅提供醫護人員衛教使用 ............... Zytiga... Zytiga... Zytiga... 2 3 4 5 6 7 8 9 Zytiga... 10 Zytiga... 10...... 13 18 Zytiga Zytiga 2 25% 3 PSA PSA 3~4 ng/ml PSA bone scan CT scan MRI 4 5 攝護腺癌之治療 治療方面
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
治療血管的雷射 port wine stain 1988 FDA KTP KTP
您選對雷射了嗎 40 1917 1959 Maiman 1963 20 1983 AndersonParrish 22 2013 5 485 以往須以手術 磨皮等方法才能去除的刺青, 現在用雷射就可以輕易處理 此外, 各種皮膚血管病變 痣 疤痕, 乃至於皺紋的去除, 也可以用雷射來達成 治療血管的雷射 port wine stain 1988 FDA 585 590 595 600 1.5 40 4
Layout 1
視 為 優 講 燈 1 講 開 場 簡 報 隨 齡 發 視 變 資 訊 討 論 檢 討 會 與 會 將 夠 幾 點 與 變 關 視 變 兩 種 視 習 慣 個 問 專 業 員 問 題 講 1 燈 2 隨 齡 長 會 視 變 視 變 會 動 變 難 閱 讀 電 腦 視 變 會 裡 絆 體 風 險 藥 護 務 駕 車 動 難 會 響 並 導 慮 鬱 過 適 當 應 對 視 變 繼 續 動 並 減 關 慮
第 6. 節 不 定 積 分 的 基 本 公 式 我 們 可 以 把 已 經 知 道 反 導 函 數 之 所 有 函 數 都 視 為 不 定 積 分 的 基 本 公 式 基 本 公 式 涵 蓋 的 範 圍 愈 大, 我 們 求 解 積 分 就 愈 容 易, 但 有 記 憶 不 易 的 情 事 研 讀
第 6. 節 反 導 函 數 與 不 定 積 分 定 義 6.. 反 導 函 數 說 明 : 第 六 章 求 積 分 的 方 法 若 F( ) f ( ), Df, 則 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 (antierivative) () 當 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 時, 則 F( ) C,C 為 常 數, 亦 為 f( ) 之 反 導 函 數 故 若 反 導 函
....V....VII.... VIII
....V....VII.... VIII................................. 002... 002... 004... 006... 012... 014... 019.... 022.... 023................................. 026... 026... 027... 039 XIII...043... 043... 045....
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1~2 3 4 5~6 7~8 9~10 11 12 13 14 15 16~18 16 16 17 17 18 18 18 19 19 19 20 21 22 23~26 23 24 24 25 26 27 27 27 : 110V 1 110V 110V 15A 2 3 23 24 4 ( ) 5 6 1 2 26 20 l 1 7 3 4 5 15 17 18 12 7~13 6 ~ 8 ~
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國 中 數 學 基 本 學 習 內 容 補 救 教 材 第 一 冊 一 -1 單 元 一 數 線 與 整 數 的 加 減 運 算 主 題 一 正 數 負 數 的 意 義 一 正 數 和 負 數 : 尋 找 寶 藏 北 西 東 小 明 南 小 明 無 意 間 得 到 了 一 張 藏 寶 圖, 圖 上 的 黑 點 代 表 小 明 現 在 站 的 地 方, 每 個 腳 印 都 代 表 1 步 若 要 在
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研 習 完 本 章, 將 學 會 1. 節 點 電 壓 法 --------------------------------------------01 2. 節 點 電 壓 法 之 特 例 -----------------------------------------08 3. 網 目 分 析 法 --------------------------------------------15 4.
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第 四 章 - 試 分 別 說 明 組 合 邏 輯 電 路 與 序 向 邏 輯 電 路 之 定 義 解 : 組 合 邏 輯 電 路 由 基 本 邏 輯 閘 所 組 成 的 此 種 邏 輯 電 路 之 輸 出 為 電 路 所 有 輸 入 的 組 合 因 此 輸 出 狀 態 可 完 全 由 目 前 之 輸 入 來 決 定 而 組 合 邏 輯 電 路 之 示 意 圖 如 圖 所 a 示 ; 而 序 向 邏
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HQ / HQCN / HQC / HS Series ISO 9001 Certified WALRUS PUMP CO., LTD WALRUS HQ / HQCN / HQC / HS HQ / HQCN HQ / HQCN HQCN 入 口 壓 力 需 小 於 啟 動 壓 力 抽 深 6m 環 境 溫 度 +4º ~ +40º 40º :+4º ~ +40º :+4º ~ +40º +4º
二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.
兒 歌 內 容 分 析 ~ 以 台 灣 省 教 育 廳 發 行 之 大 單 元 活 動 設 計 內 之 兒 歌 為 例 ~ 摘 要 82 76 158 一 兒 歌 類 目 的 分 布 情 形 ( ) 26 23 22 16 61 38.6 16.5 ( ) 二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2. 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 79 第 二 節 研
Microsoft Word - 文件1
染牛隻的臨床症狀狀包括情緒不安 敏感 有攻擊性 磨牙 動作失調 後肢無力 躺臥死亡等症狀狀, 死亡後病理解剖, 會發現其腦部組織出 現空洞, 呈現海綿狀狀病變 被製成肉骨粉, 且掺入飼料中餵養牛隻, 因而使牛隻有受到感染的機 會 根據流行行病學調查研究顯示, 牛海綿狀狀腦病不會透過空氣傳播, 也不會因牛與牛之間的直接或間接接觸 ( 經口 鼻 交配 ) 而平行行感 切實檢驗食品安全
... 03... 10 2... 15...20... 26... 30... 34
99 ... 03... 10 2... 15...20... 26... 30... 34 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 認知概念發展教具 概念類 1. 理解概念 2. 空間概念 3. 速度概念 4. 專注力 5. 記憶力 6. 數概念 理解概念 空間概念 認知概念發展教具
8 3C 3C 4 1 2 3
8 3C 3C 4 1 2 3 01 05 06 08 10 11 14 17 21 25 職業性下背痛防治手冊 腰好酸噢 志明和春嬌是一 對恩愛的夫妻 我也是 我們一起 去看醫師吧 01 我的腰還是不舒服耶 職業性下背痛防治手冊 下背痛小故事 02 老婆 我幫你按摩 診斷出是腰椎椎間盤突出 必須接受物理 治療 由物理治療師教導如何做運動 並 注意正確的姿勢動作 讓病症緩解 否則 症狀持續惡化 可能需要手術
章節
試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
老人憂鬱症的認識與老人自殺問題
18-24 25-44 45-64 65 10 8 6 4 2 0 ( 40% 15% Affect Cognition : drive Behavior DSM-V major depressive episode 2 9 5 Electronic Convulsion Therapy; ECT Rabins65 1% Rabins, 1992 20%-30% Blazer, 1994 65 12.9
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浮 潛 Skin Diving 基 本 浮 潛 裝 備 基 本 裝 備 Mask 面 鏡 Snorkel 呼 吸 管 Fins 蛙 鞋 Belt 配 重 帶 Weight 配 重 Suit 潛 水 衣 Gloves 手 套 Boots/Socks 潛 水 靴 / 襪 基 本 裝 備 面 鏡 呼 吸 管 蛙 鞋 配 重 帶 配 重 潛 水 衣 手 套 潛 水 靴 / 襪 使 用 選 擇 型 式 材 質
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第 一 章 ( 一 ) 觀 察 Florence Nightingale Active Precordium 1-1 1-1 評 估 觀 察 壓 力 顏 色 營 養 狀 態 水 合 狀 態 妊 娠 年 齡 神 經 狀 態 呼 吸 / 胸 部 狀 態 心 血 管 狀 態 臉 部 表 情 呼 吸 狀 態 活 動 張 力 舌 頭 黏 膜 ( 中 心 粉 紅 VS 發 紺 ) 指 甲 床 手 腳 ( 周 邊
男人的大腦 女人的大腦
46 2014 6 498 男女大乾坤 男女的戀愛行為 男人的大腦 女人的大腦 2014 6 498 47 48 2014 6 498 女人的戀愛行為 70 900 男人的戀愛行為 8 2014 6 498 49 50 2014 6 498 對於愛與性的混淆 男女所面臨的問題 和我一樣喜歡做愛除了我, 不可以看別人相信我, 沒有問題現在, 和我做愛知道如何引燃我從不傷害我 朋友關係和性 嫉妒和占有欲
課 程 簡 介 第 一 章 基 本 電 路 理 論 第 二 章 半 導 體 物 理 與 pn 接 面 二 極 體 元 件 分 析 第 三 章 二 極 體 電 路 分 析
電 子 學 ( 一 ) 課 程 簡 介 第 一 章 基 本 電 路 理 論 第 二 章 半 導 體 物 理 與 pn 接 面 二 極 體 元 件 分 析 第 三 章 二 極 體 電 路 分 析 第 四 章 雙 載 子 接 面 電 晶 體 第 五 章 雙 載 子 接 面 電 晶 體 之 直 流 偏 壓 分 析 第 六 章 雙 載 子 接 面 電 晶 體 之 交 流 小 訊 號 分 析 基 本 電 路
Microsoft Word - 10100000191.doc
臺 灣 集 中 保 管 結 算 所 股 份 有 限 公 司 辦 理 認 購 ( 售 ) 權 證 帳 簿 劃 撥 作 業 配 合 事 項 部 分 條 文 修 正 條 文 對 照 表 附 件 1 修 正 條 文 現 行 條 文 說 明 第 五 章 認 購 ( 售 ) 權 證 之 權 利 行 使 第 一 節 認 購 權 證 採 證 券 給 付 或 以 證 券 給 付 之 認 購 權 證 發 行 人 得 選
包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指
包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指 以 營 養 添 加 劑 作 為 維 生 素 礦 物 質 來 源 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 三
Microsoft Word - ch07
五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
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衛 生 局 性 別 統 計 圖 像 性 比 例 男 性 人 口 年 增 率 低 於 女 性, 致 性 比 例 逐 年 降 低 100 年 臺 北 市 男 女 性 比 例 ( 指 男 性 人 口 對 百 位 女 性 人 口 的 比 例, 即 男 / 百 女 ) 為 92.85, 與 91 年 97.09 相 較, 性 比 例 減 少 4.24, 即 十 年 來 每 百 名 女 性 人 口 相 對 之
2010年澳门市民体质监测公报
2010 年 澳 門 市 民 體 質 監 測 綜 合 簡 報 為 了 系 統 掌 握 澳 門 市 民 體 質 狀 況 和 變 化 規 律, 推 動 澳 門 市 民 科 學 健 身 活 動 的 開 展, 澳 門 體 育 發 展 局 聯 合 衛 生 局 教 育 暨 青 年 局 社 會 工 作 局 高 等 教 育 輔 助 辦 公 室 和 澳 門 理 工 學 院 等 部 門, 在 國 家 體 育 總 局 體
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3C 3C 8 3C 3C 3C 3C 01 03 05 07 11 13 15 19 21 25 3C 3C ᆃ ڌ Ҙ ѣ ᕇ ሀ 媽媽呢 而且你的左眼有黃斑部出血 的情況 需要注射眼內藥物 才能緩解出血 你 的視力 從1.0 降到0.2囉 長時間上網 生理上也出現眼 睛 肩頸 腰酸背痛等不適情 形 心理及生活更嚴重受影響 ĉ ĉ 低頭族預防手冊 3C 很好 破第二百關了 01 ቘ Ă ᔘ ѣ
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( 三 ) 走 道 與 建 築 物 結 構 空 間 不 符 規 定 者, 得 降 低 走 道 設 置 位 置 或 空 間 不 足 處 之 部 分 走 道 高 度, 並 視 需 要 採 階 梯 式 設 計, 使 建 築 物 與 其 走 道 間 保 持 1.8 公 尺 以 上, 確 保 人 員 走 行
固 定 式 起 重 機 桁 架 走 道 設 置 處 理 原 則 行 政 院 勞 工 委 員 會 100 年 11 月 10 日 1 勞 檢 2 字 第 1000151267 號 函 發 布 勞 動 部 職 業 安 全 衛 生 署 104 年 3 月 3 日 勞 職 安 3 字 第 1041004996 號 函 修 正 一 固 定 式 起 重 機 之 竣 工 檢 查 應 落 實 源 頭 管 理, 檢
研究一：n人以『剪刀、石頭、布』猜拳法猜拳一次，決定一人勝
嘉 義 市 第 三 十 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 猜 拳 決 勝 負 的 最 佳 策 略 探 討 科 別 : 數 學 科 組 別 : 國 小 組 關 鍵 詞 : 剪 刀 石 頭 布 黑 白 猜 編 號 : 壹 摘 要 在 玩 遊 戲 時 往 往 需 要 運 用 猜 拳 剪 刀 石 頭 布 或 黑 白 猜 來 決 勝 負 或 是 分 組, 但 人 數 一 多, 便 無 法
連江縣政府所屬學校兼任代課及代理教師聘任實施要點（草案）
連 江 縣 中 小 學 兼 任 代 課 及 代 理 教 師 聘 任 補 充 規 定 中 華 民 國 95 年 5 月 4 日 連 教 學 字 第 0950012838 號 中 華 民 國 97 年 7 月 25 日 連 教 學 字 第 0970022418 號 修 訂 中 華 民 國 99 年 1 月 11 日 連 教 學 字 第 0990001112 號 修 訂 中 華 民 國 101 年 10
頁 1 / 8 法 規 名 稱 : 公 務 人 員 俸 給 法 修 正 時 間 :97.1.16 第 一 條 ( 本 法 內 容 ) 公 務 人 員 之 俸 給, 依 本 法 行 之 第 二 條 ( 名 詞 定 義 ) 本 法 所 用 名 詞 意 義 如 下 : 一 本 俸 : 係 指 各 職 等 人 員 依 法 應 領 取 之 基 本 給 與 二 年 功 俸 : 係 指 各 職 等 高 於 本 俸
篇 考 績 察 事 條 例 有 關 額 外 給 與 考 績 獎 金 之 規 定 待 遇 俸 給 現 行 俸 給 及 各 項 加 給 危 勞 降 齡 退 休 具 有 危 險 及 勞 力 等 特 殊 性 質 職 務 降 低 退 休 年 齡 規 定 察 陞 遷 資 積 計 分 察 局 內 部 請 調 或 陞 職, 資 積 計 分 作 業 察 定 期 請 調 作 業 基 層 定 期 請 調 及 特 殊 困
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第五章 孕育聰明又健康的寶寶 ~ 孕期用藥安全 懷孕是件開心的事 但要生出健康寶寶 在懷孕期有許多應特別注意 的事項 從懷孕前的準備工作 至懷孕期的用藥注意事項及營養品的 補充 都需要特別的留意 Part 1 懷 孕 前 的 準 備 從 懷 孕 前 開 始 3~4%17% 2%32% 60% 戒 菸 酒 及 毒 品 菸 : 酒 : 毒 品 : 健 康 狀 況 評 估 一 般 健 康 檢 查 : X
時間問題
解 難 之 趣 屯 門 區 小 學 數 學 比 賽 特 刊 第 十 六 屆 二 零 零 六 年 四 月 二 十 二 日 時 間 問 題 驟 眼 看 去, 時 間 問 題 很 容 易, 要 中 學 生 去 解 決 連 小 學 生 都 可 以 輕 易 解 決 的 戇 居 題 目, 簡 直 有 點 侮 辱 智 慧 不 過, 同 學 或 許 都 會 見 識 過 以 下 例 子 : 例 一 : 一 口 井 0
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戒菸實務個案自助手冊105年Ver.2
本計劃經費來自 品健康福利捐支應 衛生福利部國民健康署 我 名字 為了 以下理由 1. 2. 3. 4. 5. 決定從 年 月 日起 簽署人 (簽章) 見證人 (簽章) 年 月 日 a 準備戒 V 環境的準備 排除讓自己想吸 自己戒 的環境 V 心理的準備 瞭解自己的吸 的環境 建立能提醒 行為 強化戒 決心 V 身體的準備 評估身體的尼古丁依賴度 必要時找尋 藥物降低戒 戒 的難度
臺北市及死亡率 - 別 ( 續 1)( 修正 ) ( 二 ) 松山區 中華民國 105 年單 : 人 ; 人 / 十萬人 ;% 所有 1, 所有 所有 惡腫瘤 4
臺北市及死亡率 - 別 ( 修正 ) ( 一 ) 臺北市 中華民國 105 年單 : 人 ; 人 / 十萬人 ;% 所有 18,039 668.05 33.75 100.00 所有 10,369 80.5 44.60 100.00 所有 7,670 544.83 55.48 100.00 1 惡腫瘤 5,19 193.8 105.00 8.93 惡腫瘤,90 5.9 17.78 8.16 惡腫瘤,99
長跨距暨挑高建築特殊結構系統之調查分析
第 一 章 1 2 3 4 第 二 章 5 6 7 8 1. 2. 9 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 10 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 11 第 三 章 p 12 b / B 0.75 13 p 14 15 D = l 20 +10 16 17 p l D l D l D 3 p 4 3 18 19 20 21 22 23 24 25
CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓
BOOK 山 與 溪 谷 社 編 堀 內 一 雄 執 筆 蕭 雲 菁 譯 CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓 練 068 心 率 計 為
BSP 烤箱 - 封面-2
BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633
POINT 1 配合不同症狀或目的, 有效地攝取最需要的五種營養素! POINT 不須進行複雜的營養計算和熱量計算工作! 第一類穀類 第二類肉 魚 蛋 乳製品 第三類蔬菜 海藻 水果
須崎動物醫院院長 須崎恭彥 著 高慧芳 譯 POINT 1 配合不同症狀或目的, 有效地攝取最需要的五種營養素! POINT 不須進行複雜的營養計算和熱量計算工作! 第一類穀類 第二類肉 魚 蛋 乳製品 第三類蔬菜 海藻 水果 五大有效營養素 BEST1 BEST BEST3 BEST4 BEST5 6 - BEST1 BEST BEST3 BEST4 BEST5 1 6 6 1-1 1 1 1 1
調 查 背 景 去 年 年 尾 奶 粉 供 應 緊 張 有 零 售 商 大 幅 抬 價 的 報 導 和 投 訴 在 每 兩 個 月 進 行 的 定 期 嬰 幼 兒 奶 粉 價 格 調 查 以 外, 在 農 曆 新 年 前 後, 特 別 加 強 奶 粉 供 應 和 價 格 的 調 查 工 作 2
初 生 嬰 兒 奶 粉 供 應 和 價 格 調 查 1 調 查 背 景 去 年 年 尾 奶 粉 供 應 緊 張 有 零 售 商 大 幅 抬 價 的 報 導 和 投 訴 在 每 兩 個 月 進 行 的 定 期 嬰 幼 兒 奶 粉 價 格 調 查 以 外, 在 農 曆 新 年 前 後, 特 別 加 強 奶 粉 供 應 和 價 格 的 調 查 工 作 2 調 查 概 況 地 區 : 全 港 18 區 中
寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939
![寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939](/thumbs/42/22918361.jpg "寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939")
綠 野 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 教 案 設 計 / 朱 秀 芳 老 師 28 寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939 故 事 簡 介 綠 野 仙 蹤 心 得 分 享 [99] 處 處 有 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 設 計 者 : 朱 秀 芳 適 用 年 級 : 授 課 時 間 :200 教 學
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2014/8/18 學 前 兒 童 視力及斜弱視篩檢 沈 秉 衡 醫 師 視機能 單眼視機能 視力 雙眼視機能 立體感 高低深淺 遠近前後 台中市普愛眼科診所院長 台中榮民總醫院眼科部特約主治醫師 前衛生署中區視力保健中心負責人 雙 眼 視 機 能 視機能發育的先決條件與黃金期 構造正常 包括眼睛 視神經 大腦 正常的視覺刺激 單眼視機能 清晰的視網膜影像 雙眼視機能 雙眼的視線一致(沒有斜視) 視機能發育的黃金期
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2016 年 4 月 18 日 會 議 討 論 文 件 立 法 會 CB(4)844/15-16(03) 號 文 件 立 法 會 公 務 員 及 資 助 機 構 員 工 事 務 委 員 會 公 務 員 編 制 實 際 員 額 退 休 辭 職 和 年 齡 分 布 概 況 目 的 本 文 件 就 公 務 員 的 整 體 編 制 實 際 員 額 人 手 流 失 和 年 齡 分 布 情 況 提 供 最 新
家務工作安全及健康要點 家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險 如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損 受傷甚至死亡 本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 清潔窗戶及高處工作
Doing Housework in a Safe and Smart Way 家務工作安全及健康要點 家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險 如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損 受傷甚至死亡 本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 2 燙傷 燒傷
骨 折 別 日 數 表 1. 鼻 骨 眶 骨 ( 含 顴 骨 ) 14 天 11. 骨 盤 ( 包 括 腸 骨 恥 骨 坐 骨 薦 骨 ) 40 天 2. 掌 骨 指 骨 14 天 12. 臂 骨 40 天 3. 蹠 骨 趾 骨 14 天 13. 橈 骨 與 尺 骨 40 天 4. 下 顎 ( 齒
查 詢 本 公 司 資 訊 公 開 說 明 文 件, 請 上 本 公 司 網 站, 南 山 產 物 團 體 傷 害 保 險 傷 害 醫 療 保 險 給 付 ( 日 額 型 ) 附 加 條 款 ( 主 要 給 付 項 目 : 傷 害 醫 療 保 險 金 日 額 保 險 金 ) 100.05.27(100) 美 亞 保 精 字 第 0097 號 函 備 查 101.08.08(101) 美 亞 保 精
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觀 念 篇 關 係 式 描 述 兩 個 變 數 x 與 y 之 間 關 係 的 數 學 式 子 例 題 練 習 1. 時 速 60 (km/h) 前 進, 求 距 離 y ( 公 里 ) 與 時 間 x ( 小 時 ) 的 關 係 式 關 係 式 就 是 描 述 兩 個 變 數 x 與 y 之 間 關 係 的 數 學 式 子 例 如 :y=60x 2. 媽 媽 的 年 齡 (x 歲 ) 比 女 兒
四 修 正 幼 兒 園 師 資 類 科 應 修 學 分 數 為 四 十 八 學 分, 並 明 定 學 分 數 抵 免 之 相 關 規 定 及 規 範 修 習 幼 兒 園 教 育 專 業 課 程 之 最 低 年 限 ( 修 正 條 文 第 五 條 ) 五 發 給 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明
公 告 及 送 達 教 育 部 公 告 中 華 民 國 103 年 11 月 21 日 臺 教 師 ( 二 ) 字 第 1030167058A 號 主 旨 : 預 告 修 正 幼 稚 園 及 托 兒 所 在 職 人 員 修 習 幼 稚 園 教 師 師 資 職 前 教 育 課 程 辦 法 草 案 依 據 : 行 政 程 序 法 第 一 百 五 十 一 條 第 二 項 準 用 第 一 百 五 十 四 條
2 飲 料 調 製 丙 級 技 術 士 技 能 檢 定 必 勝 寶 典 Beverage Modulation Preparation 應 考 綜 合 注 意 事 項 A1 A2 A3 A4 A5 A6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 C13
1Part BEVERAGE MODULATION PREPARATION 2 飲 料 調 製 丙 級 技 術 士 技 能 檢 定 必 勝 寶 典 Beverage Modulation Preparation 應 考 綜 合 注 意 事 項 1. 980301 980302 980303 A1 A2 A3 A4 A5 A6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 C13 C14 C15 C16
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 您 的 長 期 治 療 及 追 蹤 計 畫 一 覽 表 日 期 手 術 治 療 治 療 計 畫 追 蹤 計 畫 化 學 放 射 電 腦 超 音 波 X 光 抽 血 骨 髓 內 視 鏡 全 身 骨 治 療 治 療 斷 層 檢 查 檢 查 檢 查 檢 查 檢 查 骼 掃 瞄 人 工 血
內 政 統 計 通 報
內 政 統 通 報 一 一 年 第 四 週 100 年 居 家 服 務 使 用 者 度 調 查 結 果 內 政 部 統 處 8 成 5 的 居 家 服 務 使 用 者 對 居 家 服 務 所 提 供 的 各 項 服 務 表 示 有 7 成 5 表 示 會 介 紹 他 人 使 用 有 接 受 居 家 服 務 所 提 供 的 協 助 洗 澡 協 助 換 穿 衣 服 協 助 吃 飯 協 助 起 床 站 立
一、性比例
13 年 臺 北 市 衛 生 性 別 統 計 圖 像 臺 北 市 政 府 衛 生 局 中 華 民 國 14 年 1 月 編 印 目 次 一 人 口 概 況... 3 ( 一 ) 性 比 例... 3 ( 二 ) 人 口 結 構... 4 ( 三 ) 平 均 餘 命... 5 二 婚 育 概 況... 6 ( 一 ) 婚 姻 狀 況... 6 ( 二 ) 外 籍 配 偶... 7 ( 三 ) 生 育
期交所規則、規例及程序
黃 金 期 貨 合 約 細 則 下 述 合 約 細 則 適 用 於 黃 金 期 貨 合 約 : 相 關 資 產 合 約 單 位 交 易 貨 幣 合 約 月 份 報 價 最 低 價 格 波 幅 立 約 成 價 立 約 價 值 持 倉 限 額 成 色 不 少 於 995 的 黃 金 100 金 衡 安 士 美 元 現 貨 月 及 下 兩 個 曆 月 集 團 行 政 總 裁 與 證 監 會 會 商 後 可
慢性腎病兒童第7 章兒童慢性腎病的主要臨床癥狀,包括食慾下降 疲勞 生長發育遲緩 高血壓 多尿及腎性骨病等 第 7 章 慢性腎病兒童 * 腎延敏行 積極面對慢性腎病60 醫療上的問題 * 慢性腎病兒童61 腎延敏行 積極面對慢性腎病62 5 6 慢性腎病兒童的身心發展需要 慢性腎病兒童63 腎延敏行 積極面對慢性腎病64 慢性腎病 : : : : : (1) (maltodextrin) (2)
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資 料 庫 正 規 化 正 規 化 的 概 念 何 謂 正 規 化 (Normalization)?? 就 是 結 構 化 分 析 與 設 計 中, 建 構 資 料 模 式 所 運 用 的 一 個 技 術, 其 目 的 是 為 了 降 低 資 料 的 重 覆 性 與 避 免 更 新 異 常 的 情 況 發 生 因 此, 就 必 須 將 整 個 資 料 表 中 重 複 性 的 資 料 剔 除, 否 則
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香 港 數 學 盃 2016 模 擬 試 題 小 三 香 港 數 學 盃 2016 模 擬 試 題 小 學 三 年 級 卷 一 選 擇 題 限 時 20 分 鐘 1. 200 + 208 + 200 +195 + 192 +205 + 210 + 190 +207 +193=? A. 1800 B.1900 C.2000 D.2200 2. 947+(372-447)-572+1928-(267-72)-33
預測練習題.doc
A 卷 1. 產 品 壽 命 週 期 大 致 可 分 為 初 創 期, 成 長 期, 成 熟 期 和 衰 退 期, 在 初 創 期 新 產 品 要 引 入 市 場 時, 應 採 用 那 種 類 型 的 預 測 方 法 最 適 宜 (A) 時 序 列 分 析 法 (Times-Series Analysis) (B) 因 果 法 (Causal Methods) (C) 定 性 法 (Qualitative
1010327
核 算 加 計 利 息 滯 納 金 滯 納 利 息 規 定 及 計 算 範 例 各 稅 法 對 納 稅 義 務 人 逾 期 繳 納 稅 款, 大 多 有 加 徵 滯 納 金 加 計 利 息 之 規 定, 而 逾 期 與 否, 應 以 繳 款 書 所 填 載 之 繳 納 期 間 繳 納 期 限 或 限 繳 日 期 為 準 認 定 之 各 代 收 稅 款 金 融 機 構 對 於 逾 期 繳 納 稅 款
「家加關愛在長青」計劃完成表現及評估報告
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101年度社會福利方案 網路線上操作手冊
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入學新生體檢及異常統計表 (102 學年度 ) 國立成功大學 102 學年度新生體檢表概況 學院別 未檢 比例 不合格 比例 合格 比例 總 文學院 16 4.68 290 88.96 36 11.04 342 理學院 48 9.86 345 78.59 94 21.41 487 工學院 256 12.59 1432 80.54 346 19.46 2034 管理學院 42 5.10 672 85.93
簽 呈
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證 券 簡 易 下 單 :2121 證 券 簡 易 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2121 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 特 殊 下 單 2121 證 券 簡 易 下 單 畫 面 說 明 1. 下 單 區 2. 個 股 行 情 資 訊 與
下 單 :2111 證 券 快 速 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2111 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 一 般 下 單 2111 證 券 快 速 下 單 1. 點 擊 後, 可 選 擇 群 組 帳 號 或 單 一 帳 號, 選 擇 後 快 速 點 擊 滑 鼠 左 鍵 兩 下, 可 將 帳 號 完 成 登 錄 並 帶 入 視 窗 2. 點
奇 妙 的 24 摘 要 從 撲 克 牌 中 隨 機 抽 取 4 張 牌 可 以 有 1820 種 牌 組, 在 這 1820 種 牌 組 中, 有 1362 組 可 經 由 四 則 運 算 的 方 式, 算 出 24 點, 有 458 組 無 解 快 速 求 解 的 方 法 有 相 加 法 因 數
金 門 地 區 第 55 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 科 別 : 數 學 組 組 別 : 國 小 組 作 品 名 稱 : 奇 妙 的 24 關 鍵 詞 :24 點 四 則 運 算 ( 最 多 3 個 ) 編 號 :( 由 主 辦 單 位 填 寫 ) 奇 妙 的 24 摘 要 從 撲 克 牌 中 隨 機 抽 取 4 張 牌 可 以 有 1820 種 牌 組, 在 這 1820
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診 療 項 目 代 碼 健 保 支 付 點 數 價 格 參 考 起 日 價 格 參 考 迄 日 中 文 項 目 名 稱 英 文 項 目 名 稱 備 註 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00101B 260 2016/4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察
校 長 遴 選 者 就 相 關 遴 選 事 項, 有 程 序 外 之 接 觸 遴 選 會 委 員 在 任 期 間 因 故 無 法 執 行 任 務 或 有 不 適 當 之 行 為 者, 由 各 該 主 管 機 關 解 聘 之 ; 其 缺 額, 依 第 一 項 至 第 五 項 規 定 聘 ( 派 ) 委
高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦 學 績 效 考 評 辦 法 修 正 對 照 表 中 華 民 國 一 百 零 二 年 十 二 月 二 十 日 教 育 部 臺 教 授 國 部 字 第 1020118431A 號 令 修 正 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 任 期 考 評 辦 法, 名 稱 並 修 正 為 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦
《附件二》
徴 71 71 0 5 71 80% 3 7 71, 7 3 7 71 tremor ataxia 疱 疱 tremor 24 疱 myoclonic jerks brief history present illness 1.general symptoms and signs 2. neurological symptoms and signs myoclonic 3. cardiopulmonary
實德證券網上交易系統示範
實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 示 範 實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 分 別 提 供 增 強 版 及 標 準 版, 使 用 標 準 版 必 須 安 裝 JAVA, 標 準 版 自 動 更 新 戶 口 資 料, 而 使 用 增 強 版 則 不 必 安 裝 JAVA, 但 必 須 按 更 新 鍵 才 能 更 新 戶 口 資 料, 請 用 戶 根 據 實 際 需 要 選 擇 使 用 標
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可持续发展报告摘要2013
可持續發展報告 摘要 願 景 使 命 為 了 我 們 : 2013 年 公 司 主 要 及 2000 878 24 2013 2012 2013 : 能 源 25 加 氣 站 2013 2% 1 環 保 表 現 ( ) ( ) 15 2015 ( 香 港 ) 2005 0.79 21% 2013 0.62 90% 6% 減 少 5R 香 港 煤 氣 生 產 廠 房 10 8 6 4 ¹ 4.59 0.5
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NCKU elearning Manual
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駕 駛 學 校 收 費 調 查 發 佈 日 期 :2016 年 8 月 9 日 本 澳 近 年 有 不 少 消 費 者 報 讀 輕 型 汽 車 及 摩 托 車 駕 駛 課 程, 但 自 去 (2015) 年 起 本 澳 收 緊 對 輕 型 摩 托 車 的 技 術 規 格 審 批, 避 免 在 原 產 地 單 座 位 的 輕 型 摩 托 車 到 達 本 澳 後 可 申 報 為 兩 座 位, 使 不 少
中 華 民 國 103 年 07 月 14 日 院 臺 壹 一 字 10300051911 號 令 修 正 發 布 1 條 11 條 條 文 及 3 條 附 表 一 法 規 本 文 一 條 本 規 則 依 公 務 人 員 法 七 條 一 項 規 定 訂 定 之 二 條 公 務 人 員 特 種 國 家
公 務 人 員 特 種 國 家 局 國 家 人 員 規 則 公 ( 發 ) 布 日 期 中 華 民 國 八 十 年 四 月 十 五 日 院 ( 八 ) 台 秘 議 字 一 O 六 號 令 訂 定 發 布 中 華 民 國 八 十 四 年 二 月 六 日 院 ( 八 四 ) 台 壹 一 字 一 O 九 號 令 修 正 發 布 應 科 目 表 ( 普 通 科 目 部 分 ) 中 華 民 國 八 十 四 年
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國 泰 綜 合 證 券 隨 身 證 券 ipad 版 操 作 手 冊 2014.04.28 報 價 功 能 操 作 說 明... 2 登 入 系 統 & 報 價 介 紹... 2 新 增 / 刪 除 / 移 動 自 選 & 語 音 播 報 設 定... 4 自 選 / 綜 合 報 價 各 項 功 能 介 紹... 11 技 術 分 析 線 圖 及 功 能 介 紹... 14 報 價 資 訊... 17
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8 第 章 機 率 - 樣 本 空 間 與 事 件 列 出 擲 一 粒 骰 子 所 出 現 點 數 的 樣 本 空 間, 並 以 集 合 表 示 下 列 各 事 件 : A 是 出 現 點 數 為 偶 數 的 事 件, B 是 出 現 點 數 為 奇 數 的 事 件, C 是 出 現 點 數 大 於 的 事 件 骰 子 出 現 的 點 數 可 能 是,,, 4,5, 6, 因 此 出 現 點 數 的
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104 年 12 月 份 暨 大 門 診 時 間 表 日 期 星 期 科 別 門 診 醫 師 主 治 專 長 12/1 二 ( 上 午 ) 中 醫 科 黃 智 健 12/1 二 ( 下 午 ) 復 健 科 柳 復 威 12/2 三 ( 上 午 ) 內 科 王 俊 傑 12/2 三 ( 下 午 ) 復 健 科 柳 復 威 12/3 四 ( 上 午 ) 中 醫 科 黃 智 健 12/3 四 ( 下 午
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生 理 訊 號 感 測 器 模 組 操 作 方 法 說 明 書 本 產 品 生 理 訊 號 感 測 器 模 組 主 要 針 對 四 種 生 理 訊 號 心 電 圖 (EG) 眼 動 圖 (EOG) 腦 波 圖 (EEG) 和 肌 電 圖 (EMG) 進 行 開 發, 同 時 需 要 加 上 兩 組 獨 立 電 源 系 統 ( 由 板 子 的 左 邊 輸 入, 正 負 V 各 兩 組, 不 同 接 地
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第 四 節 傳 動 機 械 所 謂 傳 動 機 械, 泛 指 利 用 某 些 特 定 機 械 及 其 附 件 組 合, 來 達 到 傳 送 動 力 為 目 的 者 稱 之 倘 若 不 計 自 然 的 引 力 和 壓 力, 機 械 間 之 配 合 均 是 依 靠 直 接 接 觸, 才 能 將 動 力 順 次 地 傳 送 出 去, 並 依 照 接 觸 方 式 之 不 同, 其 傳 動 法 可 被 劃 分
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托 兒 所 及 幼 稚 園 改 制 幼 兒 園 辦 法 總 說 明 幼 兒 教 育 及 照 顧 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 業 於 一 百 年 六 月 二 十 九 日 制 定 公 布, 並 自 一 百 零 一 年 一 月 一 日 施 行, 依 本 法 第 五 十 五 條 規 定 : ( 第 一 項 ) 本 法 施 行 前 之 公 立 托 兒 所 幼 稚 園 或 經 政 府 許 可 設 立 核
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行 動 電 子 商 務 管 理 師 行 動 電 子 商 務 規 劃 師 術 科 考 試 題 解 製 作 單 位 :TMCA 台 灣 行 動 商 務 運 籌 管 理 協 會 證 照 評 測 試 務 中 心 1 目 錄 壹 題 目 1: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 玉 井 芒 果 乾 禮 盒 )... 3 貳 題 目 2: 新 增 商 品 ( 商 品 名 稱 為 紅 磚 布 丁 精 選 禮
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國 庫 電 子 支 付 系 統 操 作 手 冊 (3.6.4 版 ) 財 政 部 國 庫 署 編 製 中 華 民 國 102 年 12 月 24 日 VER.3.6.4 目 錄 1. 登 入 登 出...1 1.1 一 般 使 用 者...2 1.2 系 統 管 理 者...3 1.3 登 出...4 2. 使 用 者 作 業...5 2.1 承 辦 人...5 2.1.1 承 辦 人 作 業...5
數學小論文神秘的設計--魔方陣的介紹和建構.doc
篇 名 : 神 秘 的 設 計 魔 方 陣 的 介 紹 和 建 構 作 者 周 佳 宜 彰 化 女 中 一 年 十 五 班 章 筱 伶 彰 化 女 中 一 年 十 五 班 劉 季 庭 彰 化 女 中 一 年 十 五 班 指 導 老 師.. 莊 孟 綉 老 師 壹 前 言 閱 讀 小 說 無 非 是 在 高 中 繁 忙 的 課 業 之 餘 一 種 讓 人 放 鬆 的 享 受, 不 但 可 以 受 到