孕 11 至 週 超 聲 掃 描 英 國 倫 敦 胎 兒 醫 學 基 金 會 Fetal Medicine Foundation, London 2004 年

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2 孕 11 至 週 超 聲 掃 描 英 國 倫 敦 胎 兒 醫 學 基 金 會 Fetal Medicine Foundation, London 2004 年

3 獻 給 Herodotos 與 Despina

4 目 錄 譯 者 序 簡 介 1. 早 期 妊 娠 染 色 體 異 常 的 診 斷...1 Rosalinde Snijders, Victoria Heath, Kypros Nicolaides 染 色 體 異 常 的 診 斷...1 染 色 體 異 常 的 篩 查...4 染 色 體 異 常 的 病 者 特 異 風 險...6 頸 項 透 明 層 厚 度...13 婦 女 對 早 孕 期 及 中 孕 期 篩 查 的 態 度 染 色 體 異 常 的 超 聲 特 徵...31 Victoria Heath, Kypros Nicolaides 早 孕 期 超 聲 檢 查...31 中 孕 期 超 聲 檢 查 頸 項 透 明 層 增 厚 而 核 型 正 常 的 胎 兒...51 Athena Souka, Constantin von Kaisenberg, Kypros Nicolaides 頸 項 透 明 層 增 厚 胎 兒 的 臨 床 結 局...51 與 頸 項 透 明 層 增 厚 相 關 的 胎 兒 畸 形...53 胎 兒 頸 項 透 明 層 增 厚 的 病 理 生 理 學...56 頸 項 透 明 層 增 厚 的 妊 娠 處 理 多 胎 妊 娠...71 Neil Sebire, Kypros Nicolaides 流 行 率 及 流 行 病 學...71 單 / 多 卵 性 及 絨 毛 膜 性 的 判 斷...72 絨 毛 膜 性 與 妊 娠 併 發 症...74 多 胎 妊 娠 的 染 色 體 異 常 英 漢 醫 學 名 詞 對 照 表...85

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6 譯 者 序 21 世 紀 初, 胎 兒 醫 學 界 發 展 了 一 套 新 的 唐 氏 綜 合 症 篩 查 法, 就 是 結 合 早 孕 期 胎 兒 頸 項 透 明 層 的 超 聲 檢 查, 及 母 體 血 清 游 離 β-hcg 及 PAPP-A 化 驗 的 綜 合 篩 查 法 這 方 法 不 單 把 唐 氏 綜 合 症 的 檢 出 率 提 升 至 90%, 更 可 讓 孕 婦 早 於 13 週 前 知 道 結 果 中 文 大 學 於 2003 年 6 月 首 次 在 香 港 引 進 這 方 法, 並 且 以 一 站 式 方 式 推 行 經 過 一 年 的 實 行, 發 現 這 篩 查 法 在 華 人 中 同 樣 準 確 和 有 效, 亦 發 現 華 人 孕 婦 的 游 離 β-hcg 及 PAPP-A 血 清 水 平 與 西 方 有 輕 微 差 異, 成 為 日 後 調 整 篩 查 準 確 度 的 依 據 我 們 希 望 能 將 早 孕 期 綜 合 篩 查 法 推 廣 至 中 國 其 他 地 方, 使 更 多 人 受 惠, 減 少 入 侵 性 測 試 所 帶 來 的 風 險 誠 蒙 英 國 著 名 教 授 及 胎 兒 醫 學 基 金 會 (Fetal Medicine Foundation, FMF) 主 席 Kypros Nicolaides 的 信 任, 授 權 我 們 把 他 的 著 作 週 超 聲 檢 查 翻 譯 為 中 文, 令 早 孕 期 綜 合 篩 查 法 及 超 聲 檢 查 法 得 以 分 享 給 中 國 各 地 的 產 科 及 胎 兒 醫 學 醫 師 我 們 亦 感 謝 黃 凱 茵 小 姐 的 協 助, 使 翻 譯 得 以 在 短 短 兩 個 月 內 完 成 我 們 將 炳 承 胎 兒 醫 學 基 金 會 一 貫 的 宗 旨, 以 非 牟 利 的 方 式 將 這 書 推 廣 由 於 我 們 並 非 翻 譯 專 家, 故 譯 文 有 不 盡 善 盡 美 之 處, 敬 請 讀 者 見 諒 我 們 亦 歡 迎 讀 者 提 供 意 見, 使 本 書 再 版 時 得 以 改 善 梁 德 楊 醫 生 劉 子 建 教 授 香 港 中 文 大 學 婦 產 科 學 系 胎 兒 醫 學 組 2004 年 9 月

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8 簡 介 1866 年,Langdon Down 發 現 21 三 體 症 (trisomy 21) 病 者 有 一 些 共 同 特 徵 : 皮 膚 缺 乏 彈 性 及 過 厚 面 扁 而 鼻 細 到 了 1990 年 代, 研 究 發 現 21 三 體 症 病 者 皮 膚 過 厚 的 這 種 特 徵, 會 在 胎 兒 期 第 3 個 月 表 現 為 頸 項 透 明 層 (nuchal translucency, N T) 增 厚, 且 可 藉 超 聲 觀 察 得 到 把 孕 週 超 聲 掃 描 量 得 的 胎 兒 NT 厚 度 與 孕 婦 年 齡 合 併, 便 成 為 了 有 效 的 21 三 體 症 篩 查 方 法 若 把 篩 查 的 假 陽 性 定 於 5%, 即 為 5% 的 孕 婦 進 行 入 侵 性 測 試, 便 可 以 檢 出 75% 的 三 體 妊 娠 若 再 加 入 週 的 母 血 游 離 β 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 (β human chorionic gonadotropin, β-hcg ) 及 妊 娠 性 血 漿 蛋 白 -A (pregnancy associated plasma protein A, PAPP-A) 測 定, 染 色 體 異 常 的 檢 出 率 更 可 達 85-90% 此 外, 在 2001 年 醫 學 界 再 發 現 患 有 21 三 體 症 的 胎 兒 中, 有 65-70% 於 週 掃 描 中 未 能 觀 察 到 鼻 骨 初 步 結 果 顯 示, 這 項 發 現 能 令 早 孕 期 超 聲 及 母 血 生 化 測 定 綜 合 篩 查 的 檢 出 率 增 加 至 超 過 95% 胎 兒 NT 厚 度 除 了 可 用 於 評 估 21 三 體 症 的 風 險 外, 亦 可 協 助 識 別 其 他 染 色 體 異 常, 多 種 結 構 畸 形 和 遺 傳 病 週 掃 描 的 其 他 益 處, 還 包 括 確 定 胎 兒 存 活 準 確 計 算 孕 期 及 檢 出 多 胎 妊 娠 等 與 引 入 任 何 新 技 術 作 臨 床 常 規 一 樣, 為 婦 女 進 行 週 掃 描 的 醫 師, 都 必 須 接 受 足 夠 的 訓 練, 而 且 掃 描 結 果 必 須 經 過 嚴 格 的 檢 查 胎 兒 醫 學 基 金 會 推 行 了 一 套 證 書 訓 練 課 程, 以 建 立 國 際 性 的 高 掃 描 水 準 聲 像 圖 師 若 能 做 出 高 水 準 的 掃 描, 並 對 超 聲 病 徵 及 其 處 理 展 示 良 好 的 認 識, 便 能 獲 頒 發 週 超 聲 掃 描 證 書

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10 1 早 期 妊 娠 染 色 體 異 常 的 診 斷 1866 年,Langdon Down 發 現 21 三 體 症 病 者 的 皮 膚 缺 乏 彈 性 及 過 厚, 鼻 細 而 且 面 部 扁 平, 其 後 此 病 症 亦 以 他 命 名 今 天, 借 助 不 斷 進 步 的 超 聲 技 術, 我 們 已 能 夠 在 3 個 月 大 的 胎 兒 觀 察 到 這 些 特 徵 了 21 三 體 症 胎 兒 中, 約 75% 的 胎 兒 的 頸 項 透 明 層 (nuchal translucency, NT) 會 出 現 增 厚, 而 65-70% 的 胎 兒 的 鼻 骨 則 無 法 觀 察 得 到 ( 圖 1 及 圖 2) 染 色 體 異 常 的 診 斷 入 侵 性 診 斷 羊 膜 腔 穿 刺 目 前 只 有 一 項 隨 機 對 照 研 究 檢 查 了 羊 膜 腔 穿 刺 的 流 產 風 險 在 這 項 研 究 中, 共 4,606 名 低 風 險 健 康 婦 女 ( 年 齡 介 乎 歲 ) 在 孕 週 被 隨 機 分 配 接 受 羊 膜 腔 穿 刺 或 超 聲 檢 查 (Tabor et al 1986) 接 受 羊 膜 腔 穿 刺 之 孕 婦 的 胎 兒 流 失 率 較 後 者 高 出 1% 研 究 又 指 出, 羊 膜 腔 穿 刺 與 新 生 兒 呼 吸 窘 迫 綜 合 症 及 肺 炎 的 風 險 增 加 有 關 隨 機 研 究 亦 證 明 早 期 羊 膜 腔 穿 刺 (10-14 週 ), 相 比 絨 毛 取 樣 或 中 期 羊 膜 腔 穿 刺, 胎 兒 流 失 率 高 出 2% 馬 蹄 內 翻 足 發 病 率 亦 高 出 1.6% 絨 毛 取 樣 隨 機 研 究 證 明, 在 孕 週 進 行 經 腹 絨 毛 取 樣, 胎 兒 流 失 率 與 在 中 期 妊 娠 進 行 羊 膜 腔 穿 刺 相 同 致 於 經 陰 道 絨 毛 取 樣 的 胎 兒 流 失 率 1. 早 期 妊 娠 染 色 體 異 常 的 診 斷 1

11 是 否 較 高, 目 前 尚 有 爭 議 在 一 些 富 有 超 聲 引 導 入 侵 技 術 經 驗 的 中 心, 其 羊 膜 腔 穿 刺 與 絨 毛 取 樣 ( 不 論 途 徑 ) 的 風 險 很 可 能 是 相 同 的 圖 1: 胎 兒 頸 後 出 現 皮 下 積 水 ( 感 謝 University of Amsterdam Dr Eva Pajkrt 提 供 圖 片 ) 圖 2:21 三 體 胎 在 12 週 之 聲 像 圖, 顥 示 NT 增 厚 及 缺 乏 鼻 骨 2 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

12 可 是, 在 10 週 前 進 行 絨 毛 取 樣, 與 胎 兒 患 有 橫 向 截 肢 缺 陷 (transverse limb reduction) 下 頜 過 小 及 舌 頭 過 小 是 相 關 的 因 此, 絨 毛 取 樣 必 須 在 11 週 後 方 可 進 行, 且 須 由 受 過 適 當 訓 練 的 人 員 負 責 入 侵 性 診 斷 胎 兒 染 色 體 異 常 的 診 斷, 需 要 使 用 入 侵 性 測 試 進 行 在 早 期 妊 娠 進 行 絨 毛 取 樣 的 流 產 風 險, 與 在 中 期 妊 娠 進 行 羊 膜 腔 穿 刺 相 同 羊 膜 腔 穿 刺 不 應 在 15 週 前 進 行 絨 毛 取 樣 不 應 在 11 週 前 進 行 入 侵 性 測 試 必 須 由 受 過 適 當 訓 練 及 有 經 驗 的 人 員 進 行 非 入 侵 性 診 斷 孕 婦 血 液 內 的 胎 兒 細 胞 在 過 去 30 年 間, 大 量 的 研 究 致 力 於 透 過 分 離 及 檢 驗 孕 婦 血 液 內 的 胎 兒 細 胞, 發 展 一 種 非 入 侵 性 產 前 診 斷 方 法 在 孕 婦 的 血 液 中, 每 個 核 細 胞 只 有 一 個 是 胎 兒 細 胞 透 過 磁 性 活 化 細 胞 分 類 法 (magnetic activated cell sorting, MACS) 及 營 光 活 化 細 胞 分 類 法 (fluorescence activated cell sorting, FACS) 等 技 術, 將 磁 性 標 記 或 營 光 抗 體 貼 於 胎 兒 細 胞 表 面 的 特 異 標 記 上, 胎 兒 細 胞 的 比 率 可 濃 縮 至 1/ 縱 使 如 此, 這 比 率 仍 不 足 以 用 作 傳 統 細 胞 遺 傳 學 分 析 (cytogenetic analysis) 然 而, 透 過 利 用 染 色 體 特 異 DNA 探 針 及 營 光 原 位 雜 交 法 (fluorescent in situ hybridization, FISH), 我 們 仍 可 觀 察 母 血 樣 本 中 的 胎 兒 細 胞 有 否 出 現 三 訊 號 核 (three-signal nuclei), 從 而 發 現 可 疑 的 三 體 症 鑒 於 技 術 的 限 制, 母 血 胎 兒 細 胞 的 檢 驗 可 能 適 用 作 產 前 染 色 體 異 常 風 險 評 估, 還 未 能 作 為 非 入 侵 性 產 前 診 斷 然 而, 這 種 技 術 的 敏 感 度 與 血 清 篩 查 相 若, 但 所 費 的 人 力 多, 技 術 也 繁 複, 濃 縮 胎 兒 細 胞 的 技 術 仍 有 待 改 進, 加 上 如 何 發 展 為 自 動 化 系 统 以 便 同 步 分 析 大 量 1. 早 期 妊 娠 染 色 體 異 常 的 診 斷 3

13 樣 本 等 問 題 還 待 解 決 相 比 起 來, 血 清 篩 查 用 於 大 規 模 人 群 篩 查 則 優 勝 很 多 了 孕 婦 血 漿 中 的 游 離 胎 兒 DNA 近 期 的 研 究 重 點 已 轉 移 到 孕 婦 血 漿 中 的 游 離 胎 兒 DNA(cell-free fetal DNA), 以 及 利 用 實 時 定 量 PCR 在 男 胎 妊 娠 中 量 化 母 血 中 胎 兒 DNA 有 關 21 三 體 妊 娠 中 游 離 胎 兒 DNA 的 含 量, 目 前 仍 有 相 矛 盾 的 證 據 : 一 些 研 究 報 導 其 含 量 升 高, 而 另 一 些 則 指 與 染 色 體 正 常 妊 娠 無 異 游 離 胎 兒 DNA 能 否 成 為 21 三 體 症 篩 查 的 另 一 個 母 體 血 清 標 記, 尚 有 待 觀 察 非 入 侵 性 診 斷 檢 驗 孕 婦 血 中 的 胎 兒 細 胞, 可 能 較 適 用 作 產 前 染 色 體 異 常 風 險 評 估, 還 未 能 作 為 非 入 侵 性 產 前 診 斷 有 關 21 三 體 妊 娠 中 游 離 胎 兒 DNA 的 含 量, 目 前 仍 有 相 矛 盾 的 證 據 染 色 體 異 常 的 篩 查 在 21 三 體 症 的 產 前 篩 查 中, 篩 查 陽 性 比 率 (screen positive rate) 與 入 侵 性 測 試 率 (invasive testing rate) 兩 詞 在 臨 牀 應 用 上 是 相 通 的, 因 為 大 部 分 篩 查 測 試 呈 陽 性 的 婦 女 都 會 接 受 入 侵 式 測 試 篩 查 陽 性 比 率 亦 與 假 陽 性 率 (false positive rate) 相 通, 因 為 這 些 婦 女 中, 絕 大 部 分 的 胎 兒 都 是 正 常 的 以 孕 婦 年 齡 作 篩 查 21 三 體 症 的 首 個 篩 查 在 1970 年 代 首 度 推 行, 開 始 時 是 建 基 於 21 三 體 症 與 高 齡 孕 婦 的 相 關 性 上 由 於 羊 膜 腔 穿 刺 有 一 定 的 流 產 風 險, 再 加 上 財 政 開 支 的 考 慮, 並 非 所 有 孕 婦 均 獲 得 產 前 診 斷 的 機 會 因 此, 羊 膜 腔 穿 刺 最 初 只 為 年 過 40 歲 的 婦 女 提 供 當 羊 膜 腔 穿 刺 漸 漸 變 得 普 遍 及 較 安 全 時, 高 危 孕 婦 便 重 新 介 定 義 年 過 35 歲 的 婦 女 在 當 時, 這 個 高 危 組 別 佔 所 有 孕 婦 的 5% 4 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

14 於 是 在 過 去 的 30 年, 漸 漸 形 成 了 兩 項 刻 板 的 規 條 其 一 是 把 高 危 的 界 線 定 為 35 歲 或 以 上 或 其 等 同 的 風 險 值, 這 於 擁 有 私 家 醫 療 制 度 的 國 家 尤 甚 但 由 於 孕 婦 年 齡 在 大 多 數 已 發 展 國 家 經 已 上 升, 這 項 規 條 令 篩 查 陽 性 比 率 提 升 至 15% 以 上 其 二 是 把 篩 查 陽 性 比 率 或 入 侵 性 測 試 率 設 定 為 5%, 這 於 擁 有 國 家 醫 療 制 度 的 地 方 尤 甚 由 於 那 些 地 方 38 歲 或 以 上 的 孕 婦 約 佔 總 妊 娠 的 5%, 故 入 侵 性 測 試 的 臨 界 年 齡 便 由 35 歲 上 調 至 38 歲 這 類 別 孕 婦 中 的 21 三 體 妊 娠 佔 總 21 三 體 妊 娠 的 30% 中 孕 期 血 清 生 化 篩 查 1980 年 代 後 期 推 出 了 一 種 新 的 篩 查 方 法, 不 單 考 慮 了 孕 婦 年 齡, 還 加 入 了 孕 婦 血 液 中 多 種 胎 兒 及 胎 盤 生 化 物 質 在 計 算 內 在 孕 16 週,21 三 體 妊 娠 的 母 血 清 甲 胎 蛋 白 (α-fetoprotein, AFP) 游 離 雌 三 醇 (unconjugated estriol, ue3) 總 及 游 離 β 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 (total and free- human chorionic gonadotropin, hcg) 及 抑 制 素 A (inhibin-a) 的 含 量, 與 正 常 妊 娠 有 足 夠 差 異 若 將 部 分 或 全 部 數 據 結 合, 可 以 用 作 篩 選 高 危 組 別 這 項 篩 查 方 法 較 只 計 算 孕 婦 年 齡 更 有 效, 在 篩 查 陽 性 比 率 為 5% 時, 能 夠 識 別 出 50-70% 的 21 三 體 症 胎 早 孕 期 超 聲 掃 描 及 血 清 生 化 綜 合 篩 查 到 了 1990 年 代, 醫 學 界 首 度 引 進 了 週 胎 兒 NT 厚 度 配 合 孕 婦 年 齡 的 篩 查 方 法 現 已 證 明, 在 篩 查 陽 性 比 率 設 定 為 5% 時, 這 方 法 能 夠 識 別 約 75% 的 21 三 體 胎 隨 後 還 加 入 了 母 血 清 游 離 β-hcg 及 妊 娠 性 血 漿 蛋 白 -A(pregnancy associated plasma protein A, PAPP-A) 生 化 測 定, 合 併 三 方 面 的 數 據 能 識 別 85-90% 的 21 三 體 胎 此 外, 新 的 生 物 化 學 測 試 方 法 的 發 展, 使 化 驗 結 果 可 在 抽 取 血 液 樣 本 後 30 分 鐘 內 得 出, 令 一 站 式 風 險 評 估 診 所 (one-stop clinics for assessment of risk, OSCAR) 變 得 可 行 ( 圖 3) 1. 早 期 妊 娠 染 色 體 異 常 的 診 斷 5

15 篩 查 : 超 聲 測 試 生 化 測 試 絨 毛 取 樣 輔 導 圖 3: 染 色 體 異 常 的 風 險 評 估, 可 結 合 孕 婦 年 齡 週 超 聲 之 胎 兒 NT 厚 度 及 鼻 骨, 及 孕 婦 血 清 中 游 離 β-hcg 及 PAPP-A 水 平 等 數 據 計 算 這 項 綜 合 篩 查 可 以 一 站 式 的 形 式 進 行 (onestop clinics for assessment of risk, OSCAR) 經 過 輔 導 後, 孕 婦 可 決 定 是 否 進 行 絨 毛 取 樣 來 作 染 色 體 核 型 分 析 而 絨 毛 取 樣 亦 可 在 與 OSCAR 同 一 次 的 探 訪 中 進 行 此 外, 在 2001 年 醫 學 界 發 現 60-70% 的 21 三 體 胎 的 鼻 骨 (nasal bone, NB) 無 法 在 週 的 超 聲 掃 描 中 觀 察 到 初 步 結 果 顯 示, 這 項 發 現 能 夠 令 早 孕 期 超 聲 掃 描 及 血 清 生 化 綜 合 篩 查 的 檢 出 率 增 至 超 過 95%( 表 1) 染 色 體 異 常 的 病 者 特 異 風 險 每 個 孕 婦 都 有 懷 染 色 體 異 常 胎 兒 的 風 險 計 算 個 人 風 險 或 病 者 特 異 風 險 (patient-specific risk) 的 方 法, 是 把 其 背 景 或 前 設 風 險 (a priori risk) 乘 以 一 些 標 記 的 似 然 比 (likelihood ratio) 前 設 風 險 取 決 於 孕 婦 年 齡 及 孕 週, 而 標 記 的 似 然 比 則 取 決 於 測 試 該 標 記 所 得 的 測 量 值 : 若 在 染 色 體 異 常 胎 兒 中 有 X% 胎 兒 合 乎 某 測 量 值, 而 在 正 常 胎 兒 中 有 Y% 合 乎 該 測 量 值, 則 似 然 比 是 X 除 以 Y 6 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

16 表 1: 在 假 陽 性 率 為 5% 時, 以 不 同 方 法 篩 查 21 三 體 症 的 檢 出 率 的 比 較 在 產 前 篩 查 中, 篩 查 陽 性 比 率 與 入 侵 性 測 試 率 相 通, 因 為 大 部 分 篩 查 測 試 呈 陽 性 的 婦 女 都 會 接 受 入 侵 性 測 試 篩 查 陽 性 比 率 亦 與 假 陽 性 率 相 通, 因 為 這 些 胎 兒 中 絕 大 部 分 都 是 正 常 的 篩 查 方 法 檢 出 率 (%) MA 30 MA 加 週 母 親 血 清 生 化 測 試 MA 加 週 胎 兒 NT MA 加 週 胎 兒 NT 及 母 親 血 清 游 離 β-hcg 及 PAPP-A MA 加 週 胎 兒 NT 及 胎 兒 NB 90 MA 加 週 胎 兒 NT 及 NB 及 母 親 血 清 游 離 β-hcg 及 PAPP-A (MA: 孕 婦 年 齡 ;NT: 頸 項 透 明 層 ;NB: 鼻 骨 ;hcg: 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 ; PAPP-A: 妊 娠 性 血 漿 蛋 白 -A 每 次 進 行 測 試 後, 都 可 將 前 設 風 險 乘 以 該 測 試 的 似 然 比, 而 所 得 的 數 值 則 會 成 為 下 一 項 測 試 的 前 設 風 險 值, 如 此 類 推 (Snijders 與 Nicolaides 1996) 這 個 序 貫 (sequential) 篩 查 步 驟, 前 設 是 不 同 測 試 間 互 相 獨 立 否 則, 便 需 使 用 一 些 牽 涉 到 多 變 量 統 計 的 方 法 計 算 合 併 似 然 比 透 過 推 行 OSCAR, 序 貫 篩 查 的 所 有 步 驟 都 能 夠 在 約 孕 12 週 時, 在 同 一 次 診 所 探 訪 中 進 行, 以 決 定 病 者 特 異 風 險 95 序 貫 篩 查 每 個 婦 女 都 有 懷 有 染 色 體 異 常 胎 兒 的 風 險 背 景 或 前 設 風 險 視 乎 孕 婦 年 齡 及 孕 週 而 定 個 人 的 病 者 特 異 風 險 的 計 算, 是 將 前 設 風 險 乘 以 一 些 標 記 的 似 然 比 而 得 出 的 ; 似 然 比 取 決 於 懷 孕 期 間 進 行 的 篩 查 測 試 結 果 每 次 進 行 測 試 後, 將 前 設 風 險 乘 以 該 測 試 的 似 然 比, 可 計 算 新 的 風 險 值 作 為 下 一 項 測 試 的 前 設 風 險 1. 早 期 妊 娠 染 色 體 異 常 的 診 斷 7

17 孕 婦 年 齡 及 孕 週 多 種 染 色 體 異 常 的 風 險 都 會 隨 孕 婦 年 齡 上 升 ( 圖 4) 此 外, 由 於 染 色 體 異 常 胎 兒 的 宮 內 死 亡 率 較 正 常 胎 兒 高, 因 此 風 險 會 隨 著 孕 週 下 降 ( 圖 5) 圖 4: 多 種 染 色 體 異 常 的 風 險 與 孕 婦 年 齡 的 關 係 圖 5: 孕 週 與 多 種 染 色 體 異 常 的 風 險 值 的 關 係 每 條 線 均 代 表 相 對 孕 10 週 時 的 風 險 值 8 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

18 過 往,21 三 體 嬰 的 孕 婦 年 齡 特 異 風 險 值 (maternal age -specific risk) 的 估 計, 都 是 基 於 一 些 出 生 统 計 調 查 而 得 出 (Hecht 與 Hook 1994), 那 時 產 前 診 斷 還 未 引 進 在 臨 牀 應 用 及 至 近 15 年, 由 於 在 不 同 妊 娠 階 段 引 進 了 不 同 型 式 的 篩 查, 在 計 算 前 設 風 險 值 時, 有 必 要 確 立 對 孕 婦 年 齡 及 孕 週 的 特 異 風 險 值 (maternal age and gestational age-specific risk)(snijders 等 1995, 1999) 透 過 比 較 21 三 體 的 出 生 率 中 孕 期 羊 膜 腔 穿 刺 及 早 孕 期 絨 毛 取 樣 的 檢 出 率, 可 以 推 算 出 不 同 孕 婦 年 齡 及 孕 週 的 特 異 風 險 值, 亦 可 推 算 出, 在 12 週 至 40 週 間 的 21 三 體 胎 的 宮 內 自 然 死 亡 率 約 為 30%, 而 在 16 週 至 40 週 間 則 約 為 20% 類 似 的 方 法, 亦 可 用 於 估 算 其 他 染 色 體 異 常 的 風 險 上 13 三 體 症 和 18 三 體 症 的 風 險 隨 孕 婦 年 齡 上 升 隨 孕 週 下 降 ; 他 們 在 12 週 至 40 週 的 宮 內 自 然 死 亡 率 均 約 80%( 表 2) 特 納 氏 綜 合 症 (Turner syndrome) 通 常 是 由 於 父 親 X 染 色 體 的 喪 失 所 引 致, 因 此 45,X 胚 胎 的 受 孕 率 亦 有 別 於 其 他 三 體 症, 與 孕 婦 年 齡 無 關 它 的 發 生 率 於 12 週 時 為 1/ 週 時 為 1/ 週 時 則 為 1/4000 孕 婦 年 齡 對 其 他 性 染 色 體 異 常 (47,XXX, 47,XXY 及 47,XYY) 沒 有 顯 著 影 響, 宮 內 死 亡 率 並 不 較 染 色 體 正 常 的 胎 兒 高, 故 總 發 生 率 ( 約 為 1/500) 不 會 隨 孕 週 下 降 多 倍 體 (polypoidy) 影 響 約 2% 的 胚 胎, 但 由 於 死 亡 率 甚 高, 在 出 生 嬰 兒 中 非 常 罕 見 其 發 生 率 在 12 及 20 週 分 別 約 為 1/2000 及 1/ 孕 婦 年 齡 及 孕 週 與 懷 有 染 色 體 異 常 胎 的 風 險 的 關 係 三 體 症 的 風 險 隨 孕 婦 年 齡 上 升 特 納 氏 綜 合 症 與 多 倍 體 的 風 險 不 受 孕 婦 年 齡 影 響 妊 娠 期 越 早, 染 色 體 異 常 的 風 險 越 大 21 三 體 症 在 12 週 ( 在 進 行 NT 厚 度 篩 查 時 ) 至 40 週 間 的 胎 兒 死 亡 率 約 為 30%, 而 在 16 週 ( 在 進 行 中 孕 期 母 體 血 清 生 化 測 試 時 ) 至 40 週 間 則 約 為 20% 18 三 體 13 三 體 及 特 納 氏 綜 合 症 在 12 週 至 40 週 間 的 胎 兒 死 亡 率 約 為 80% 1. 早 期 妊 娠 染 色 體 異 常 的 診 斷 9

19 表 2: 在 21 三 體 18 三 體 及 13 三 體 症 中, 與 孕 婦 年 齡 及 孕 週 相 關 的 估 計 風 險 值 (1/ 表 中 數 目 ) 孕 婦 年 齡 21 三 體 18 三 體 ( 歲 ) 孕 週 孕 週 三 體 孕 週 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

20 以 往 胎 兒 染 色 體 異 常 妊 娠 史 曾 懷 21 三 體 妊 娠 的 婦 女, 其 後 妊 娠 的 21 三 體 復 發 風 險, 較 於 測 試 時 同 齡 及 同 孕 週 的 婦 女 的 風 險 高 出 0.75% 例 如, 一 名 曾 懷 有 21 三 體 嬰 的 35 歲 婦 女, 在 懷 孕 第 12 週 時 的 風 險 便 由 1/249(0.40%) 增 加 至 1/87(1.15%); 而 有 同 樣 病 歷 的 25 歲 婦 女, 風 險 便 由 原 來 的 1/946(0.106%) 上 升 至 1/117(0.856%) 導 致 風 險 上 升 的 機 制, 可 能 是 由 於 曾 有 三 體 症 妊 娠 的 伴 侶 中, 有 一 小 部 分 ( 少 於 5%) 有 親 本 嵌 合 體 (parental mosaicism) 或 某 種 基 因 缺 損, 影 響 正 常 的 染 色 體 分 離 過 程, 而 令 復 發 風 險 大 大 增 加 在 大 多 數 的 伴 侶 中 ( 超 過 95%), 復 發 的 風 險 實 際 上 沒 有 上 升 目 前 證 據 顯 示, 復 發 模 式 都 具 染 色 體 特 異 性, 因 此, 在 大 部 份 的 復 發 個 案 中, 親 本 嵌 合 體 是 可 能 的 機 制 染 色 體 異 常 復 發 在 曾 懷 有 三 體 症 胎 兒 或 子 女 的 婦 女 中, 其 後 懷 孕 復 發 的 風 險 較 其 前 設 風 險 高 0.75% 復 發 模 式 具 染 色 體 特 異 性 胎 兒 頸 項 透 明 層 在 正 常 情 形 下, 胎 兒 NT 厚 度 隨 孕 週 ( 頭 臀 長, crown-rump length) 增 加 在 不 同 長 度 的 頭 臀 長 下 所 量 度 的 每 個 NT 厚 度 值, 都 代 表 一 個 不 同 的 似 然 比, 可 將 之 乘 以 孕 婦 年 齡 及 孕 週 相 關 的 前 設 風 險, 以 計 算 一 個 新 的 風 險 值 NT 越 厚, 似 然 比 越 大, 新 風 險 值 亦 因 此 越 高 相 反,NT 厚 度 越 小, 似 然 比 則 越 小, 而 新 風 險 值 亦 因 此 而 越 低 ( 圖 6) 鼻 骨 及 其 他 早 孕 期 超 聲 標 記 在 21 三 體 胎 兒 中, 有 60-70% 在 週 超 聲 中 無 法 觀 察 到 鼻 骨, 在 染 色 體 正 常 胎 兒 中 則 有 2% 靜 脈 導 管 血 流 速 波 (flow velocity waveform from ductus venosus) 異 常, 可 於 80% 的 21 三 體 胎 及 5% 的 染 色 體 正 常 胎 中 觀 察 到 1. 早 期 妊 娠 染 色 體 異 常 的 診 斷 11

21 同 樣 地, 與 染 色 體 正 常 胎 兒 比 較, 其 他 超 聲 標 記 例 如 臍 膨 出 (exomphalos) 巨 大 膀 胱 症 (megacystis) 及 單 臍 動 脈 的 發 生 率 在 某 些 染 色 體 異 常 胎 兒 中 較 高 這 些 超 聲 標 記, 各 自 都 有 一 個 相 關 的 似 然 比, 可 用 作 與 前 設 風 險 相 乘, 計 算 新 風 險 值 圖 6: 在 孕 12 週 時, 孕 婦 年 齡 和 胎 兒 NT 厚 度 與 21 三 體 症 的 風 險 值 的 關 係 早 孕 期 母 體 血 清 生 化 測 試 在 正 常 情 況 下, 母 體 血 液 中 的 游 離 β-hcg 水 平 會 隨 孕 週 下 降, PAPP-A 水 平 則 上 升 在 21 三 體 妊 娠 中, 游 離 β-hcg 水 平 比 正 常 妊 娠 高,PAPP-A 水 平 則 較 低 在 某 孕 週 的 每 個 β-hcg 及 PAPP-A 水 平, 都 代 表 了 一 個 似 然 比, 可 將 之 與 前 設 風 險 相 乘, 以 計 算 新 風 險 值 游 離 β-hcg 水 平 越 高 PAPP-A 越 低, 則 21 三 體 的 風 險 越 高 ( 圖 7) 12 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

22 圖 7: 在 孕 12 週 時, 母 體 血 清 游 離 β-hcg( 左 ) PAPP-A ( 右 ) 及 孕 婦 年 齡 與 21 三 體 症 的 風 險 值 的 關 係 頸 項 透 明 層 厚 度 頸 部 水 囊 瘤 頸 水 腫 及 頸 項 透 明 層 在 早 孕 期, 不 論 頸 後 皮 下 的 積 水 帶 有 否 隔 壁 是 否 局 限 於 頸 部, 均 一 律 使 用 透 明 層 (translucency) 一 詞 到 了 中 孕 期, 透 明 層 通 常 會 消 退, 但 在 少 部 分 個 案 中, 會 變 為 頸 水 腫 或 水 囊 瘤 頸 項 透 明 層 (nuchal translucency;nt) 增 厚 與 21 三 體 特 納 氏 綜 合 症 及 其 他 染 色 體 異 常 以 及 多 種 畸 胎 及 遺 傳 綜 合 症 有 關, 但 NT 的 形 態 則 不 重 要 此 外, 唯 有 客 觀 的 量 度 結 果 而 非 主 觀 的 形 態 才 可 被 標 準 化 及 審 核 在 妊 娠 中 期 及 晚 期, 胎 兒 頸 後 出 現 的 異 常 積 水 可 分 為 兩 類 : 水 囊 瘤 (cystic hygromas) 和 頸 水 腫 (nuchal edema) 在 出 現 水 囊 瘤 的 胎 兒 中, 有 75% 屬 染 色 體 異 常 ; 當 中 約 95% 的 異 常 個 案 屬 特 納 氏 綜 合 症 頸 水 腫 有 多 種 成 因, 其 中 約 三 分 一 為 胎 兒 染 色 體 異 常, 而 當 中 約 75% 的 異 常 個 案 屬 21 三 體 症 或 18 三 體 症 其 他 成 因 包 括 胎 兒 心 血 管 及 肺 畸 形 骨 骼 發 育 異 常 先 天 性 感 染 代 謝 及 血 液 失 調 等 因 此, 出 現 頸 水 腫 而 染 色 體 正 常 的 胎 兒 之 預 後 可 能 不 佳 ( 參 第 三 章 ) 1. 早 期 妊 娠 染 色 體 異 常 的 診 斷 13

23 頸 項 透 明 層 定 義 頸 項 透 明 層 是 指 在 早 孕 期 利 用 超 聲 觀 察 到 於 胎 兒 頸 後 的 皮 下 積 水 不 論 頸 後 皮 下 的 積 水 有 否 隔 壁 是 否 局 限 於 頸 部, 均 一 律 使 用 透 明 層 一 詞 染 色 體 及 其 他 病 變 與 NT 的 厚 度 而 非 形 態 相 關 到 了 中 孕 期, 透 明 層 通 常 會 消 退, 但 在 少 部 分 個 案 中, 會 變 為 頸 水 腫 或 水 囊 瘤 頸 項 透 明 層 的 測 量 準 確 測 量 NT 的 能 力, 決 定 於 有 否 接 受 適 當 的 訓 練 及 謹 遵 標 準 技 巧, 以 達 致 不 同 聲 像 圖 師 間 一 致 的 量 度 結 果 孕 週 與 頭 臀 長 量 度 胎 兒 NT 厚 度 的 最 佳 孕 期 為 11 週 至 13 週 6 天 間 頭 臀 長 應 不 小 於 45 mm, 及 不 大 於 84 mm 選 擇 11 週 作 為 最 早 量 度 NT 的 時 間 的 原 因 有 二 第 一 篩 查 需 有 診 斷 測 試 跟 進, 但 11 週 前 進 行 絨 毛 取 樣 與 橫 向 截 肢 缺 陷 有 關 第 二 很 多 嚴 重 畸 形 都 不 易 在 11 週 前 利 用 掃 描 診 斷 或 排 除 例 如 顱 蓋 缺 失 (acrania) 及 無 腦 兒 (anencephaly), 由 於 11 週 前 超 聲 無 法 可 靠 地 評 估 胎 兒 頭 顱 的 骨 化, 其 診 斷 便 有 困 難 心 臟 四 個 室 房 及 主 動 脈 亦 只 可 在 10 週 後 觀 察 得 到 在 8 至 10 週, 所 有 胎 兒 都 會 出 現 中 腸 疝 ( 可 觀 察 到 臍 帶 底 部 出 現 高 回 聲 帶 (hyperechogenic mass)), 因 此 在 這 時 期 診 斷 臍 膨 出 並 不 可 靠 此 外, 在 10 週 時, 只 有 在 50% 的 胎 兒 中 可 觀 察 到 膀 胱, 至 11 週 時 有 80%,12 週 則 可 達 至 100% 以 13 週 6 天 作 為 上 限 的 原 因 有 三 第 一 這 可 供 問 題 胎 兒 的 母 親 在 早 孕 期 而 非 中 孕 期 選 擇 中 止 妊 娠 第 二 染 色 體 異 常 的 胎 兒 出 現 異 常 頸 積 水 在 14 至 18 週 間 的 發 生 率 較 14 週 前 低 第 三 在 10 至 13 週 量 度 NT 的 成 功 率 為 %, 至 14 週 時, 由 於 胎 兒 會 轉 動 姿 態, 增 加 量 度 的 難 度, 成 功 率 下 降 至 90% 14 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

24 影 像 及 測 度 在 量 度 胎 兒 NT 時, 所 使 用 的 超 聲 儀 器 必 須 具 備 高 解 析 度 影 像 迴 轉 功 能 及 能 提 供 準 確 至 0.1 毫 米 量 度 的 游 標 尺 經 腹 超 聲 檢 查 可 成 功 量 度 95% 胎 兒 的 NT; 其 餘 的 則 需 進 行 經 陰 道 超 聲 經 腹 與 經 陰 道 掃 描 的 結 果 相 近 在 量 度 NT 時, 應 將 影 像 盡 可 能 放 至 最 大, 使 影 像 只 包 括 胎 兒 頭 部 及 上 胸 ( 圖 8a), 及 令 游 標 尺 的 輕 微 移 動 只 會 改 變 量 度 結 果 0.1 mm 在 進 行 影 像 放 大 時 ( 不 論 是 定 格 前 或 後 ), 必 須 將 補 償 功 能 調 低, 這 能 避 免 誤 將 游 標 尺 放 在 線 條 模 糊 的 邊 界, 而 低 估 了 NT 厚 度 與 量 度 胎 兒 頭 臀 長 時 一 樣, 量 度 NT 應 先 取 得 良 好 的 胎 兒 中 矢 切 面 圖 並 在 胎 兒 在 自 然 姿 勢 下 進 行 若 胎 兒 頸 部 過 度 伸 展, 可 令 量 度 高 估 0.6 mm; 頸 部 屈 曲 則 可 令 量 度 低 估 0.4 mm 由 於 在 這 妊 娠 期, 胎 兒 的 皮 膚 與 羊 膜 在 聲 像 圖 中 均 顯 示 為 一 層 薄 膜 ( 圖 8a), 因 此 必 須 小 心 分 辨 兩 者 方 法 是 可 待 胎 兒 因 自 然 活 動 而 遠 離 羊 膜 時 拍 攝 聲 像 圖, 或 可 請 孕 婦 嘗 試 咳 嗽 及 / 或 輕 拍 孕 婦 腹 部, 令 胎 兒 彈 離 羊 膜 應 在 皮 膚 與 頸 椎 上 的 軟 組 織 之 間 距 離 最 闊 的 透 明 地 帶 量 度 ( 圖 8e) 游 標 尺 應 放 在 定 義 NT 厚 度 的 界 線 上 橫 標 尺 不 應 放 於 頸 部 積 水 上, 而 應 放 置 在 白 線 的 邊 界, 直 至 兩 者 融 合 而 橫 標 尺 不 易 被 察 看 到 在 掃 描 時, 應 量 度 多 於 一 次, 並 記 錄 多 次 量 度 中 所 得 的 最 大 數 值 在 5-10% 的 個 案 中, 胎 兒 頸 部 會 被 臍 帶 圍 繞, 令 NT 的 量 度 結 果 偏 高 在 這 些 情 況 下, 臍 帶 上 與 臍 帶 下 的 NT 厚 度 會 不 同 在 計 算 風 險 時, 取 兩 個 數 值 的 均 值 會 較 為 恰 當 ( 圖 8f) 種 族 產 次 或 孕 次 吸 煙 糖 尿 控 制 透 過 輔 助 生 育 技 術 而 受 孕 妊 娠 初 期 出 血 或 胎 兒 性 別 等, 對 NT 的 量 度 並 無 臨 床 相 關 的 影 響 在 95% 的 個 案 中, 胎 兒 NT 量 度 的 觀 察 者 自 身 和 觀 察 者 間 誤 差 小 於 0.5 mm 1. 早 期 妊 娠 染 色 體 異 常 的 診 斷 15

25 圖 8: 孕 12 週 之 胎 兒 聲 像 圖 全 部 六 張 圖 片 都 取 得 了 良 好 的 胎 兒 中 矢 切 面 圖 圖 (a) 由 於 只 顯 示 了 胎 兒 頭 部 及 上 胸, 而 且 可 見 一 層 與 羊 膜 分 隔 開 的 薄 透 明 層, 因 此 適 合 用 作 量 度 NT 圖 (b) 中, 影 像 放 大 不 足, 不 能 準 確 量 度 NT 圖 (c) 中 胎 兒 的 頸 部 過 度 伸 展, 在 圖 (d) 中 則 過 度 屈 曲 在 圖 (e) 中, 應 量 度 NT 的 最 大 厚 度 而 在 圖 (f) 中, 由 於 頸 部 被 臍 帶 圍 繞, 應 量 度 臍 帶 上 及 臍 帶 下 兩 段 的 NT, 然 後 以 兩 者 的 平 均 值 用 作 計 算 風 險 16 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

26 與 正 常 值 之 偏 差 程 度 胎 兒 NT 正 常 厚 度 隨 頭 臀 長 ( 或 孕 週 ) 增 加, 因 此 在 決 定 透 明 層 是 否 過 厚 時, 必 須 考 慮 量 度 時 的 孕 週 在 一 項 納 入 96,127 名 孕 婦 的 研 究 中, 在 頭 臀 長 為 45 mm 時, 中 位 及 95th 百 分 位 數 分 別 為 1.2 及 2.1 mm; 而 在 頭 臀 長 為 84 mm 時, 相 應 的 數 字 為 1.9 及 2.7 mm (Snijders et al 1998) 在 篩 查 染 色 體 異 常 時, 病 者 特 異 風 險 的 計 算, 是 透 過 將 孕 婦 年 齡 及 孕 週 相 關 的 前 設 風 險, 與 似 然 比 相 乘 而 得 出 的 而 似 然 比 的 高 低, 則 取 決 於 胎 兒 NT 厚 度 與 基 於 相 同 頭 臀 長 的 預 期 中 位 數 的 偏 差 程 度, 以 Delta-NT 代 表 ( 單 位 為 mm) 例 如, 某 胎 兒 的 頭 臀 長 及 NT 厚 度 分 別 為 45mm 及 2mm, 由 於 在 頭 臀 長 為 45mm 時 正 常 NT 中 位 數 是 1.2mm, 故 Delta-NT 為 = 0.8mm( 圖 9-11) 利 用 NT 厚 度 作 篩 查 時,Delta-NT 能 提 供 準 確 的 病 者 特 異 風 險 (Spencer et al 2003a) 相 反, 經 常 應 用 在 血 清 生 化 篩 查 的 中 值 倍 數 方 法 (multiple of the median, MoM) 在 此 較 不 適 用, 因 為 支 持 這 個 方 法 的 三 項 基 本 假 設 都 不 成 立 : 第 一 在 正 常 人 群 中,NT 的 中 值 倍 數 及 log 10 ( NT MoM ) 並 非 常 態 分 佈 ; 第 二 標 準 誤 差 (standard derviation) 會 隨 懷 孕 期 轉 變 ; 第 三 21 三 體 妊 娠 的 NT MoM 中 位 數 並 非 與 正 常 妊 娠 的 中 位 數 成 固 定 比 例 在 11 週 使 用 中 值 倍 數, 會 高 估 了 病 者 的 三 體 症 風 險, 在 13 週 則 會 低 估 了 風 險 圖 9: 在 326 個 21 三 體 胎 中 量 度 的 NT 厚 度, 標 繪 於 頭 臀 長 之 正 常 值 範 圍 (95th 及 5th 百 分 位 數 ) 表 上 1. 早 期 妊 娠 染 色 體 異 常 的 診 斷 17

27 圖 10:Delta-NT 的 分 佈 圖, 顯 示 326 個 21 三 體 胎 ( 白 線 ) 的 NT 偏 離 染 色 體 正 常 胎 兒 ( 黑 線 ) 的 程 度 圖 11:Delta-NT 及 其 相 關 之 21 三 體 似 然 比 18 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

28 頸 項 透 明 層 測 量 應 於 週 胎 兒 頭 臀 長 為 mm 時 進 行 應 取 得 胎 兒 的 正 中 矢 切 面 圖, 並 在 胎 兒 自 然 姿 勢 時 量 度 NT 應 經 常 將 影 像 放 至 最 大, 使 影 像 只 顯 示 胎 兒 頭 部 及 上 胸, 及 令 游 標 尺 的 輕 微 移 動 只 會 改 變 量 度 結 果 0.1 mm 應 在 皮 膚 與 頸 椎 上 的 軟 組 織 之 間 距 離 最 闊 的 透 明 地 帶 量 度 小 心 分 辨 胎 兒 皮 膚 及 羊 膜 游 標 尺 應 放 在 定 義 NT 厚 度 的 界 線 上 橫 標 尺 不 應 放 於 頸 部 積 水 上, 而 應 放 置 在 白 線 的 邊 界, 直 至 兩 者 融 合 而 橫 標 尺 不 易 被 察 看 到 在 掃 描 時, 應 量 度 多 於 一 次, 並 記 錄 量 度 所 得 的 最 大 數 值 測 量 頸 項 透 明 層 的 培 訓 及 品 質 檢 定 聲 像 圖 師 的 適 當 訓 練, 及 對 NT 量 度 標 準 技 巧 的 遵 從, 是 良 好 臨 床 應 用 必 需 的 先 決 條 件 此 外, 篩 查 計 劃 的 成 功, 有 賴 一 套 定 期 及 持 續 評 審 NT 量 度 水 準 的 機 制 對 胎 兒 掃 描 有 經 驗 的 聲 像 圖 師, 都 巳 具 備 了 準 確 測 量 頭 臀 長 及 取 得 合 適 胎 兒 脊 椎 中 矢 切 面 圖 的 能 力, 對 他 們 而 言, 應 能 輕 易 在 數 小 時 內 掌 握 量 度 NT 的 基 本 技 巧 然 而, 量 度 NT 及 取 得 具 可 重 複 性 結 果 的 能 力, 亦 隨 經 驗 累 積 而 增 長 通 常 經 過 80 次 經 腹 掃 描 及 100 次 經 陰 道 掃 描 練 習 後, 可 達 到 良 好 的 成 果 經 過 初 部 的 學 習 階 段, 並 檢 討 有 關 量 度 結 果 的 分 佈 及 聲 像 圖 品 質 過 後, 測 量 的 誤 差 便 會 減 小 一 些 研 究 顯 示, 持 續 評 審 影 像 及 NT 量 度 分 佈, 對 評 估 篩 查 中 心 / 單 位 的 質 素 是 不 可 或 缺 的, 亦 有 助 識 別 偏 離 平 均 表 現 的 個 別 聲 像 圖 師 英 國 註 冊 慈 善 團 體 胎 兒 醫 學 基 金 會 (Fetal Medicine Foundation, FMF) 經 已 成 立 一 套 培 訓 及 品 質 檢 定 的 程 序, 以 便 適 當 地 將 NT 篩 查 引 入 臨 床 應 用 培 訓 包 括 (1) 理 論 課 (2) 如 何 取 得 適 當 聲 像 圖 並 正 確 量 度 NT 的 實 習 指 導 及 (3) 定 期 及 持 續 評 審, 包 括 審 1. 早 期 妊 娠 染 色 體 異 常 的 診 斷 19

29 圖 12: 胎 兒 NT 厚 度 的 分 佈 在 圖 (a) 中 分 佈 良 好, 圖 (b) 的 量 度 偏 低, 而 圖 (c) 的 量 度 則 偏 高 20 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

30 核 胎 兒 NT 量 度 的 分 佈 ( 圖 12), 及 抽 聲 像 圖 師 所 拍 攝 的 聲 像 圖 樣 本 頸 項 透 明 層 培 訓 及 品 質 檢 定 聲 像 圖 師 的 適 當 訓 練, 及 對 NT 量 度 標 準 技 巧 的 遵 從, 是 良 好 臨 床 常 規 必 需 的 先 決 條 件 篩 查 計 劃 的 成 功, 需 要 一 套 定 期 審 核 結 果 及 持 續 評 定 影 像 品 質 的 系 統 培 訓 基 於 (1) 理 論 課 (2) 如 何 取 得 合 適 影 像 並 正 確 量 度 NT 的 實 習 指 導 及 (3) 聲 像 圖 評 審 持 續 的 品 質 檢 定 基 於 評 估 胎 兒 NT 量 度 的 分 佈, 及 抽 查 每 個 參 與 篩 查 的 聲 像 圖 師 所 拍 攝 的 影 像 樣 本 頸 項 透 明 層 厚 度 及 染 色 體 異 常 風 險 在 1992 年 的 一 項 研 究 中, 研 究 員 在 進 行 絨 毛 取 樣 以 作 胎 兒 核 型 分 析 前, 先 量 度 了 胎 兒 NT 厚 度 研 究 發 現, 在 大 部 分 有 染 色 體 異 常 胎 兒 中, 其 NT 出 現 增 厚 現 象 (Nicolaides et al 1992) 這 個 相 關 性 在 後 來 的 數 項 研 究 中 得 到 了 證 實 合 併 了 17 項 研 究 資 料, 發 現 共 1,690 名 NT 異 常 增 厚 的 個 案 中, 其 染 色 體 異 常 的 發 生 率 為 29% (Nicolaides 2004) 但 由 於 不 同 研 究 中 孕 婦 年 齡 分 佈 有 差 異, 及 採 用 NT 異 常 的 定 義 不 同 ( 由 2mm 至 10mm), 因 此 不 同 研 究 間 的 染 色 體 異 常 發 生 率 差 異 甚 大 ( 由 11% 至 88% 不 等 ) 到 了 1990 年 代 中 期, 數 項 研 究 進 一 步 證 明 了 三 點 : 第 一 在 正 常 妊 娠 中, 胎 兒 NT 隨 孕 週 增 厚 第 二 在 21 三 體 及 其 他 嚴 重 染 色 體 異 常 胎 兒 中,NT 出 現 增 厚 第 三 三 體 症 的 風 險, 可 以 透 過 將 孕 婦 年 齡 與 孕 週 相 關 的 前 設 風 險 乘 以 似 然 比 計 算 得 出, 而 這 個 似 然 比 取 決 於 胎 兒 NT 厚 度 與 相 同 頭 臀 長 的 預 期 正 中 位 數 的 偏 差 程 度 (Delta-NT;Nicolaides et al 1994, Pandya et al 1995) 據 估 計, 在 孕 婦 年 齡 平 均 為 28 歲 的 懷 孕 人 群 中, 若 以 1/300 的 風 險 值 作 為 21 三 體 胎 篩 查 的 臨 界 值, 則 假 陽 性 率 為 5%, 檢 出 率 約 80% 1. 早 期 妊 娠 染 色 體 異 常 的 診 斷 21

31 頸 項 透 明 層 計 算 病 者 特 異 風 險 三 體 症 的 風 險, 是 透 過 將 孕 婦 年 齡 與 孕 週 相 關 前 設 風 險, 乘 以 NT 的 似 然 比 計 算 得 出 的 NT 的 似 然 比, 取 決 於 胎 兒 NT 厚 度 與 相 同 頭 臀 長 的 預 期 正 中 位 數 的 偏 差 程 度 (Delta-NT) 常 規 頸 項 透 明 層 篩 查 之 實 行 其 後, 一 些 前 瞻 性 國 際 研 究 調 查 利 用 NT 作 常 規 篩 查 的 實 行 (Nicolaides 2004), 部 分 研 究 採 用 了 固 定 的 胎 兒 NT 臨 界 值 部 分 則 採 用 合 併 孕 婦 年 齡 及 胎 兒 Delta-NT 計 算 的 風 險 值, 作 為 篩 查 陽 性 組 的 定 義 這 些 研 究 的 重 要 發 現 如 下 : 首 先, 量 度 胎 兒 NT 的 成 功 率 超 過 99% 其 次, 由 於 受 試 人 群 的 年 齡 分 佈 不 同, 及 採 用 了 不 同 的 胎 兒 NT 或 風 險 值 為 臨 界 值, 研 究 互 相 之 間 無 可 避 免 地 出 現 假 陽 性 率 及 檢 出 率 的 差 異 最 後, 在 納 入 超 過 200,000 名 孕 婦 包 括 超 過 900 個 21 三 體 胎 的 合 併 數 據 中, 若 假 陽 性 率 為 5%, 胎 兒 NT 可 篩 查 出 超 過 75% 有 21 三 體 及 其 他 嚴 重 染 色 體 異 常 的 胎 兒 ; 而 當 假 陽 性 率 為 1% 時, 檢 出 率 為 60%(Nicolaides 2004) 在 一 項 由 FMF 協 調 目 前 最 大 型 的 研 究 中 ( 包 括 英 國 22 個 中 心 和 306 名 具 合 適 資 格 的 聲 像 圖 師 ), 共 100,311 單 胎 懷 孕 婦 女 接 受 了 超 聲 掃 描 篩 查, 量 度 了 胎 兒 NT 及 頭 臀 長 (Snijders et al 1998) 基 於 孕 婦 年 齡 孕 週 及 Delta-NT 計 算 了 病 者 特 異 風 險 在 96,127 個 個 案 隨 訪 中, 共 發 現 326 個 21 三 體 胎 及 325 個 其 他 染 色 體 異 常 胎 兒 ( 表 3) 篩 查 時 的 孕 週 中 位 數 為 12 週 ( 範 圍 :10-14 週 ), 孕 婦 中 位 年 齡 為 31 歲 若 以 1/300 或 以 上 為 篩 查 陽 性 的 臨 界 值, 則 假 陽 性 率 為 8%,21 三 體 胎 檢 出 率 為 82%, 其 他 染 色 體 異 常 的 檢 出 率 為 78% 宮 內 自 然 死 亡 的 問 題 在 早 孕 期 而 非 中 孕 期 進 行 染 色 體 異 常 篩 查 的 好 處, 包 括 可 更 早 地 作 出 產 前 診 斷, 而 且 若 選 擇 中 止 妊 娠, 可 將 其 創 傷 減 低 但 有 一 個 可 能 的 缺 點, 是 較 早 篩 查 會 選 擇 性 地 優 先 識 別 註 定 會 自 然 流 產 的 染 色 體 異 常 胎 約 30% 的 21 三 體 胎 會 在 12 週 至 足 月 間 死 亡 當 然, 這 22 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

32 表 3: 由 胎 兒 醫 學 基 金 會 協 調 的 多 中 心 研 究 NT 厚 度 高 於 95th 百 分 位 數, 及 21 三 體 風 險 值 於 等 或 高 於 1/300 的 妊 娠 數 目 ( 風 險 基 於 孕 婦 年 齡 胎 兒 NT 及 頭 臀 長 估 計 )(Snijders et al 1998) 胎 兒 核 型 例 數 NT >95th 百 分 位 數 風 險 值 1/300 正 常 95,476 4,209 (4.4%) 7,907 (8.3%) 21 三 體 (71.2%) 258 (82.2%) 18 三 體 (74.8%) 97 (81.5%) 13 三 體 (71.7%) 37 (80.4%) 特 納 氏 綜 合 症 (87.0%) 48 (88.9%) 三 倍 體 (59.4%) 20 (62.5%) 其 他 * (64.1%) 51 (79.7%) 合 共 96,127 4,767 (5.0%) 8,428 (8.8%) * 缺 失 (deletion) 部 分 三 體 (partial trisomies) 不 平 衡 易 位 (unbalanced translocations) 性 染 色 體 非 整 倍 體 (sex chromosome aneuploidies) 個 可 能 缺 點 同 樣 會 存 在 於 所 有 產 前 篩 查 中, 包 括 中 孕 期 母 體 血 清 生 化 篩 查, 原 因 是 在 16 週 至 足 月 間 的 宮 內 死 亡 率 約 為 20% 我 們 無 法 從 產 前 篩 查 研 究 中 得 知 被 正 確 診 斷 21 三 體 及 中 止 妊 娠 的 個 案 中, 有 多 少 是 實 際 可 出 生 之 活 嬰 然 而, 我 們 可 以 估 計 產 前 篩 查 對 21 三 體 嬰 出 生 率 的 影 響 這 可 透 過 比 較 實 際 出 生 的 問 題 嬰 兒 數 目, 與 基 於 篩 查 人 群 的 年 齡 分 佈 及 以 其 年 齡 所 估 計 的 21 三 體 出 生 率 得 出 根 據 一 項 FMF 研 究 的 資 料 估 計 (Snijders et al 1998), 若 產 前 篩 查 伴 隨 入 侵 性 診 斷 測 試 及 選 擇 性 中 止 問 題 妊 娠, 21 三 體 出 生 率 可 能 可 減 少 78-82% ( 該 項 研 究 乃 合 併 孕 婦 年 齡 及 胎 兒 NT 的 篩 查 研 究, 臨 界 風 險 設 定 為 1/300 時, 假 陽 性 率 為 8% 檢 出 率 為 82%) 頸 項 透 明 層 21 三 體 症 篩 查 的 效 益 一 項 納 入 超 過 200,000 名 孕 婦 包 括 超 過 900 個 21 三 體 胎 的 前 瞻 性 研 究 中, 胎 兒 NT 可 篩 查 出 超 過 75% 有 21 三 體 症 及 其 他 嚴 重 染 色 體 異 常 的 胎 兒, 假 陽 性 率 為 5% NT 增 厚 所 識 別 的 三 體 胎, 並 不 一 定 會 在 子 宮 內 死 亡 從 早 孕 期 NT 篩 查 中 確 診 的 21 三 體 胎, 只 有 小 部 份 會 註 定 自 然 流 產 1. 早 期 妊 娠 染 色 體 異 常 的 診 斷 23

33 測 量 NT 的 成 功 率 準 確 地 量 度 NT 的 能 力, 有 賴 適 當 的 訓 練 標 準 技 巧 的 遵 守 及 聲 像 圖 師 的 積 極 性 這 三 方 面, 都 可 從 量 度 NT 的 動 機 是 否 作 介 入 性 研 究 或 純 觀 察 性 質 之 間 的 差 異 得 知 ; 後 者 只 要 求 聲 像 圖 師 記 錄 胎 兒 NT 厚 度, 而 無 須 就 結 果 採 取 任 何 行 動 (Nicolaides 2004) 在 介 入 性 研 究 中, 成 功 量 度 NT 的 個 案 都 超 過 99%, 而 在 觀 察 性 研 究 中 僅 為 75% 此 外, 在 介 入 性 研 究 中,76.8% 的 21 三 體 胎 及 4.2% 的 染 色 體 正 常 胎 兒 錄 得 NT 增 厚, 而 在 觀 察 性 研 究 中, 這 些 數 值 則 分 別 為 38.4% 及 5.0% 在 那 些 觀 察 性 研 究 中, 掃 描 很 多 時 被 安 排 在 不 適 當 的 孕 週 進 行 及 由 沒 有 足 夠 訓 練 或 欠 缺 量 度 NT 積 極 性 的 聲 像 圖 師 負 責 例 如 在 其 中 一 項 研 究 中, 聲 像 圖 師 受 指 示, 不 要 花 超 過 量 度 頭 臀 長 所 需 的 時 間 進 行 掃 描, 故 這 項 研 究 只 有 66% 的 個 案 成 功 量 得 胎 兒 NT (Roberts et al 1995) 在 另 一 項 研 究 中,54% 的 胎 兒 頭 臀 長 小 於 33 mm; 研 究 要 求 聲 像 圖 師 於 三 分 鐘 內 量 度 胎 兒 NT, 結 果 有 42% 的 個 案 不 成 功 (Kornman et al 1996) 另 一 項 研 究 進 一 步 彰 顯 了 這 些 執 行 上 的 問 題 : 研 究 為 47,053 個 單 胎 孕 婦 在 孕 6-16 週 間 進 行 掃 描 (Wald et al 2003a), 結 果 發 現, 由 於 孕 週 不 適 合 聲 像 圖 師 不 能 成 功 量 度 或 所 取 得 影 像 無 一 合 乎 品 質 要 求, 導 致 有 23% 的 個 案 沒 有 可 靠 的 NT 厚 度 數 據 Crossley et al(2002) 提 供 了 觀 察 性 研 究 與 介 入 性 研 究 間 差 異 的 進 一 步 證 據 在 這 項 研 究 的 首 階 段, 在 17,229 名 孕 婦 中, 有 73% 的 個 案 成 功 錄 得 胎 兒 NT 在 次 階 段, 孕 婦 會 獲 發 掃 描 照 片, 在 2,000 名 孕 婦 中, 成 功 錄 得 胎 兒 NT 的 個 案 達 99.8% 頸 項 透 明 層 及 母 體 血 清 生 化 測 驗 三 體 症 妊 娠 與 母 體 血 清 多 種 胎 兒 胎 盤 生 化 物 質 含 量 改 變 相 關, 包 括 甲 胎 蛋 白 游 離 β-hcg 游 離 雌 三 醇 (unconjugated estriol, ue3) 抑 制 素 A 及 PAPP-A 在 中 孕 期 利 用 孕 婦 年 齡 以 及 游 離 β-hcg 甲 胎 蛋 白 ue3 及 抑 制 素 A 等 不 同 組 合 進 行 篩 查, 可 在 假 陽 性 率 為 5% 時, 識 別 50-75% 的 21 三 體 症 妊 娠 早 孕 期 以 孕 婦 年 齡 結 合 血 清 游 離 β-hcg 及 PAPP-A, 可 在 假 陽 性 率 為 5% 時 識 別 60% 的 三 體 症 妊 24 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

34 娠 然 而, 生 化 篩 查 中 一 個 必 備 的 條 件, 是 以 超 聲 準 確 計 算 孕 期, 否 則 檢 出 率 會 減 低 約 10% 在 使 用 母 體 血 清 生 化 篩 查 時, 衡 量 某 生 化 標 記 的 水 平 是 否 偏 高 或 偏 低, 會 採 用 中 值 倍 數 方 法 (multiple of the median, MoM), 就 是 把 該 生 化 標 記 的 血 清 含 量 轉 換 成 正 常 妊 娠 的 相 同 孕 週 的 中 值 倍 數, 再 以 log 10 (MoM) 表 達 21 三 體 及 正 常 妊 娠 的 log 10 (MoM) 均 是 高 斯 (Gaussian) 常 態 分 佈, 故 可 用 似 然 比 調 整 孕 婦 年 齡 相 關 前 設 風 險, 以 得 出 病 者 特 異 風 險 早 孕 期 胎 兒 NT 及 母 體 血 清 測 試 綜 合 篩 查 在 孕 12 週 時,21 三 體 胎 母 親 血 清 中 的 游 離 β-hcg 含 量 較 懷 染 色 體 正 常 胎 兒 的 母 親 為 高 ( 約 2 MoM), 而 PAPP-A 則 較 低 ( 約 0.5 MoM) 正 常 胎 兒 與 21 三 體 胎 之 間 的 母 體 血 清 游 離 β-hcg 的 差 異, 會 隨 孕 週 拉 遠, 而 PAPP-A 的 差 異 則 會 收 窄 在 製 作 風 險 演 算 表 時, 應 考 慮 到 標 記 水 平 隨 孕 週 的 變 化, 以 及 它 們 與 母 親 體 重 的 關 係, 以 算 出 準 確 的 病 者 特 異 風 險 由 於 不 論 在 21 三 體 或 染 色 體 正 常 的 妊 娠 中, 胎 兒 NT 與 母 體 血 清 游 離 β-hcg 或 PAPP-A 均 無 顯 著 相 關 性, 因 此 可 以 合 併 NT 與 這 兩 個 生 化 標 記, 以 提 供 比 單 獨 使 用 其 一 更 有 效 的 篩 查 (Spencer et al 1999) 已 有 六 項 篩 查 研 究 證 實 了 綜 合 篩 查 的 可 行 性 及 效 果 共 納 入 38,804 名 孕 婦 包 括 182 個 21 三 體 胎 的 合 併 數 據 顯 示, 在 假 陽 性 率 為 5% 時,21 三 體 症 的 檢 出 率 為 86.3%(Nicolaides 2004) 母 體 血 清 游 離 β-hcg 及 PAPP-A 在 18 及 13 三 體 妊 娠 中 較 低 在 性 染 色 體 變 異 的 個 案 中, 母 體 血 清 游 離 β-hcg 水 平 正 常, 而 PAPP-A 則 偏 低 在 雙 雄 受 精 而 成 的 三 倍 體 症 中, 母 體 血 清 游 離 β-hcg 大 大 上 升, 而 PAPP-A 則 輕 微 下 降 雙 雌 受 精 的 三 倍 體 症 則 與 母 體 血 清 游 離 β-hcg 及 PAPP-A 顯 著 上 升 相 關 利 用 胎 兒 NT 合 併 母 體 血 清 PAPP-A 及 游 離 β-hcg 作 篩 查, 可 在 篩 查 陽 性 率 為 1% 時, 檢 出 上 述 染 色 體 異 常 的 90% 個 案 生 化 分 析 的 一 項 重 要 發 展, 是 一 種 採 用 時 間 分 辨 擴 增 穴 狀 化 合 物 釋 放 (time-resolved-amplified-cryptate-emission) 之 隨 機 存 取 免 疫 分 析 測 定 儀 (random access immunoassay analyzer) 的 推 出 1. 早 期 妊 娠 染 色 體 異 常 的 診 斷 25

35 這 種 新 技 術 能 在 血 樣 收 集 後 30 分 鐘 內 提 供 準 確 且 具 可 重 複 性 的 量 度 結 果 這 種 技 術 的 出 現, 實 現 了 將 生 化 測 試 超 聲 測 試 以 及 輔 導 以 站 式 推 行 (OSCAR) 的 理 想 (Bindra et al 2002, Spencer et al 2003b) 早 孕 期 胎 兒 NT 及 中 孕 期 母 體 血 清 合 併 測 試 婦 女 在 早 孕 期 NT 篩 查 後 再 接 受 中 孕 期 生 化 測 試 時, 其 前 設 風 險 須 就 早 孕 期 篩 查 的 結 果 作 出 調 整 結 合 早 孕 期 胎 兒 NT 及 中 孕 期 母 體 血 清 生 化 測 試 的 前 瞻 性 篩 查 研 究 報 導 指, 在 假 陽 性 率 為 5% 時,21 三 體 的 檢 出 率 (85-90%) 與 在 旱 孕 期 綜 合 篩 查 相 若 (Nicolaides 2004) 早 孕 期 與 中 孕 期 複 合 篩 查 據 一 個 結 合 早 孕 期 胎 兒 NT 及 母 體 血 清 PAPP-A 與 中 孕 期 游 離 β- hcg ue3 及 抑 制 素 A 的 統 計 模 型 估 計, 在 假 陽 性 率 為 5% 時,21 三 體 的 檢 出 率 可 達 94%(Wald et al 1999) 這 項 測 試 假 設 了 孕 婦 的 完 全 依 從 性 : 第 一 她 們 會 參 與 相 距 一 個 月 的 雙 階 段 測 試 ; 第 二 她 們 會 同 意 接 受 超 聲 掃 描, 但 不 獲 通 知 有 關 胎 兒 是 否 正 常 的 資 料 ; 第 三 她 們 會 同 意 在 中 孕 期 而 非 早 孕 期 接 受 診 斷 及 中 止 妊 娠 因 此, 即 使 這 個 假 設 測 試 的 結 果 可 以 在 前 瞻 性 研 究 中 實 現, 亦 難 以 得 到 廣 泛 的 臨 床 應 用 一 項 對 早 孕 期 及 中 孕 期 21 三 體 複 合 篩 查 進 行 的 多 中 心 觀 察 性 研 究 (SURUSS, Wald et al 2003a), 突 顯 了 複 合 篩 查 在 執 行 上 的 困 難 研 究 的 目 的, 是 在 早 孕 期 取 得 胎 兒 NT 厚 度, 並 在 早 孕 期 及 中 孕 期 收 集 母 體 血 清 及 尿 液 樣 本 介 入 治 療 是 基 於 中 孕 期 血 清 結 果 及 所 有 其 他 數 據 的 回 顧 性 分 析 然 而, 在 全 部 納 入 的 47,053 名 婦 女 中, 只 有 60% 完 成 研 究 的 所 有 部 分 在 這 項 研 究 中, 共 有 101 個 21 三 體 胎, 但 當 中 只 有 75 個 個 案 取 得 符 合 要 求 的 NT 影 像 利 用 這 些 數 據 得 出 的 統 計 模 型 估 計, 當 假 陽 性 率 為 5% 時,93% 的 21 三 體 胎 可 能 被 複 合 篩 查 檢 出 然 而, 這 個 模 型 很 可 能 並 不 準 確 例 如, 當 假 陽 性 率 為 5% 時, 使 用 其 中 兩 個 生 化 標 記 作 篩 查 的 預 計 檢 出 率 為 71% 三 個 為 77% 四 個 為 83%; 這 些 檢 出 率 大 大 高 於 同 一 作 者 在 其 前 瞻 性 研 究 所 報 導 的 61% 66% 及 75%(Wald et al 2003b) 26 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

36 美 國 有 一 項 同 類 型 研 究 (FASTER 研 究 ), 共 納 入 33,557 名 具 早 孕 期 及 中 孕 期 完 整 數 據 的 孕 婦 包 括 84 個 21 三 體 個 案 (Malone et al 2004) 據 估 計, 當 假 陽 性 率 為 5.4% 時,90% 的 21 三 體 胎 可 被 檢 出 前 瞻 性 研 究 顯 示, 同 樣 的 結 果 可 透 過 在 早 孕 期 篩 查 胎 兒 NT 及 母 體 血 清 游 離 β-hcg 及 PAPP-A 成 功 取 得 (Bindra et al 2002, Spencer et al 2003b) 因 此, 在 實 行 篩 查 時, 首 要 是 確 保 篩 查 工 具 超 聲 掃 描 及 生 化 測 量 合 乎 高 水 準, 而 非 過 度 追 求 一 個 不 設 實 際 的 統 計 模 型, 以 致 延 遲 了 產 前 診 斷 至 中 孕 期 頸 項 透 明 層 及 血 清 生 化 篩 查 在 孕 週 時,21 三 體 胎 母 親 血 清 中 的 游 離 β-hcg 水 平 較 懷 正 常 胎 兒 的 母 親 為 高 ( 約 2 MoM), 而 PAPP-A 則 較 低 ( 約 0.5 MoM) 由 於 不 論 在 21 三 體 或 染 色 體 正 常 的 妊 娠 中, 胎 兒 NT 與 母 體 血 清 游 離 β-hcg 或 PAPP-A 均 無 顯 著 相 關 性, 因 此 超 聲 與 生 化 檢 驗 可 以 合 併, 以 提 供 比 單 獨 使 用 一 項 更 有 效 的 篩 查 在 超 過 50,000 名 孕 婦, 包 括 超 過 250 個 21 三 體 胎 中 進 行 的 前 瞻 性 研 究 顯 示, 合 併 胎 兒 NT 及 早 孕 期 或 中 孕 期 母 體 血 清 生 化 測 試 作 篩 查, 可 在 假 陽 性 率 為 5% 時, 識 別 85-90% 的 21 三 體 胎 母 體 血 清 游 離 β-hcg 及 PAPP-A 水 平 在 18 及 13 三 體 妊 娠 中 較 低 在 性 染 色 體 變 異 的 個 案 中, 母 體 血 清 游 離 β-hcg 水 平 正 常, 而 PAPP-A 則 偏 低 在 雙 雄 受 精 而 成 的 三 倍 體 症 中, 母 體 血 清 游 離 β-hcg 大 大 上 升, 而 PAPP-A 則 輕 微 下 降 雙 雌 受 精 的 三 倍 體 症 則 與 母 體 血 清 游 離 β-hcg 及 PAPP-A 顯 著 上 升 相 關 利 用 胎 兒 NT 合 併 母 體 血 清 PAPP-A 及 游 離 β- hcg 作 篩 查, 可 在 篩 查 陽 性 率 為 1% 時, 檢 出 上 述 染 色 體 異 常 的 90% 個 案 1. 早 期 妊 娠 染 色 體 異 常 的 診 斷 27

37 婦 女 對 早 孕 期 及 中 孕 期 篩 查 的 態 度 調 查 孕 婦 對 篩 查 方 法 之 態 度 的 研 究 報 導 指 出, 絕 大 多 數 孕 婦 都 較 希 望 在 早 孕 期 而 非 中 孕 期 進 行 篩 查 一 些 學 者 對 NT 篩 查 的 批 評 是, 這 項 篩 查 令 一 些 懷 NT 增 厚 但 最 終 會 自 然 流 產 的 胎 兒 之 孕 婦, 不 必 要 地 面 對 了 是 否 進 行 入 侵 性 測 試 及 最 終 是 否 中 止 妊 娠 的 抉 擇 在 一 項 婦 女 態 度 的 調 查 中, 約 70% 的 受 訪 者 表 示, 即 使 篩 查 檢 出 的 所 有 唐 氏 綜 合 症 胎 兒 都 會 在 中 孕 期 前 流 產, 她 們 都 會 選 擇 進 行 NT 篩 查 (Mulvey 與 Wallace 2000) 不 論 妊 娠 結 果 如 何, 婦 女 都 希 望 知 道 自 己 的 胎 兒 是 否 曾 患 有 唐 氏 綜 合 症 ; 再 者, 若 出 現 流 產, 她 們 亦 希 望 得 悉 造 成 流 產 的 原 因 尊 重 自 主 權 的 臨 床 重 要 性 對 自 主 權 的 尊 重, 是 醫 療 道 德 及 法 律 的 中 心 原 則 這 項 道 德 原 則, 令 醫 師 有 義 務 去 探 究 並 實 行 病 人 的 選 擇 對 自 主 權 的 尊 重, 與 在 早 孕 期 進 行 篩 查 的 關 係 有 兩 方 面 第 一 及 早 診 斷 胎 兒 異 常, 以 及 可 及 早 中 止 妊 娠 的 選 擇, 對 很 多 婦 女 而 言 十 分 重 要 第 二, 若 風 險 不 高, 很 多 婦 女 都 希 望 不 必 接 受 入 侵 性 測 試, 而 大 部 份 的 早 孕 期 篩 查, 都 能 為 這 些 婦 女 提 供 安 心 保 證 因 此, 在 早 孕 期 提 供 高 質 素 的 篩 查 服 務, 便 大 大 增 加 了 孕 婦 的 自 主 權 (Chasen et al 2001) 婦 女 的 選 擇 絕 大 多 數 孕 婦 都 較 希 望 在 早 孕 期 而 非 中 孕 期 進 行 篩 查 28 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

38 參 考 文 獻 Bindra R, Heath V, Liao A, Spencer K, Nicolaides KH. One stop clinic for assessment of risk for trisomy 21 at weeks: A prospective study of 15,030 pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20: Chasen ST, Skupski DW, McCullough LB, Chervenak FA. Prenatal informed consent for sonogram: the time for first-trimester nuchal translucency has come. J Ultrasound Med. 2001;20: Crossley JA, Aitken DA, Cameron AD, McBride E, Connor JM. Combined ult.rasound and biochemical screening for Down s syndrome in the first trimester: a Scottish multicentre study. BJOG 2002;109: Down LJ. Observations on an ethnic classification of idiots. Clin Lectures and Reports, London Hospital 1866;3: Hecht CA, Hook EB. The imprecision in rates of Down syndrome by 1-year maternal age intervals: a critical analysis of rates used in biochemical screening. Prenat Diagn 1994;14: Kornman LH, Morssink LP, Beekhuis JR, DeWolf BTHM, Heringa MP, Mantingh A. Nuchal translucency cannot be used as a screening test for chromosomal abnormalities in the first trimester of pregnancy in a routine ultrasound practice. Prenat Diagn 1996;16: Malone FD, Wald NJ, Canick JA, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, Bukowski R, et al. First- and second-trimester evaluation of risk (FASTER) trial: principal results of the NICHD multicenter Down syndrome screening study. SMFM 2004, Abstract 1. Mulvey S, Wallace EM. Women's knowledge of and attitudes to first and second trimester screening for Down's syndrome. BJOG 2000;107: Nicolaides KH, Azar G, Byrne D, Mansur C, Marks K. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy. BMJ 1992;304: Nicolaides KH, Brizot ML, Snijders RJM. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for fetal trizomy in the first trimester of pregnancy. BJOG 1994;101: Nicolaides KH. Nuchal translucency and other first-trimester sonographic markers of chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 2004;191: Pandya PP, Snijders RJM, Johnson SJ, Brizot M, Nicolaides KH. Screening for fetal trisomies by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 10 to 14 weeks of gestation. BJOG 1995;102: Roberts LJ, Bewley S, Mackinson AM, Rodeck CH. First trimester fetal nuchal translucency: Problems with screening the general population 1. BJOG 1995;102: 早 期 妊 娠 染 色 體 異 常 的 診 斷 29

39 Snijders RJM, Sebire NJ, Cuckle H, Nicolaides KH. Maternal age and gestational age-specific risks for chromosomal defects. Fetal Diag Ther 1995;10: Snijders RJM, Nicolaides KH. Sequential screening. In: Nicolaides KH, editor. Ultrasound markers for fetal chromosomal defects. Carnforth, UK: Parthenon Publishing, 1996, pp Snijders RJM, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk of trizomy 21 by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at weeks of gestation. Lancet 1998;351: Snijders RJM, Sundberg K, Holzgreve W, Henry G, Nicolaides KH. Maternal age and gestationspecific risk for trizomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13: Spencer K, Souter V, Tul N, Snijders R, Nicolaides KH. A screening program for trizomy 21 at weeks using fetal nuchal translucency, maternal serum free ß-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein-a. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13: Spencer K, Bindra R, Nix ABJ, Heath V, Nicolaides KH. Delta- NT or NT MoM: which is the most appropriate method for calculating accurate patient-specific risks for trisomy 21 in the first trimester? Ultrasound Obstet GynecoI 2003a;22: Spencer K, Spencer CE, Power M, Dawson C, Nicolaides KH. Screening for chromosomal abnormalities in the first trimester using ultrasound and maternal serum biochemistry in a one stop clinic: A review of three years prospective experience. BJOG 2003b;110: Tabor A, Philip J, Madsen M, Bang J, Obel EB, Norgaard-Pedersen B. Randomised controlled trial of genetic amniocentesis in 4,606 low-risk women. Lancet 1986;1: Wald NJ, Watt HC, Hackshaw AK. Integrated screening for Down's syndrome on the basis of tests performed during the first and second trimesters. N Engl J Med 1999;341: Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, Walters J, Chitty L, Mackinson AM; SURUSS Research Group.First and second trimester antenatal screening for Down's syndrome: the results of the Serum, Urine and Ultrasound Screening Study (SURUSS). Health Technol Assess 2003a;7:1-77. Wald NJ, Huttly WJ, Hackshaw AK. Antenatal screening for Down's syndrome with the quadruple test. Lancet 2003b;361: 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

40 2 染 色 體 異 常 的 超 聲 特 徵 每 種 染 色 體 異 常 都 有 一 定 的 症 狀 模 式 可 透 過 超 聲 檢 出 在 本 章 中, 我 們 將 討 論 21 三 體 及 其 他 主 要 染 色 體 異 常 在 早 孕 期 及 中 孕 期 的 超 聲 特 徵 早 孕 期 超 聲 檢 查 在 孕 週, 所 有 主 要 染 色 體 異 常 都 與 NT 增 厚 相 關 (Snijders et al 1998) 在 及 13 三 體 中,NT 增 厚 的 模 式 相 似, 且 比 相 同 頭 臀 長 的 正 常 平 均 厚 度 多 出 2.5 mm 特 納 氏 綜 合 症 胎 兒 的 NT 中 位 數 較 正 常 胎 兒 的 中 位 數 高 出 約 8 mm 除 NT 增 厚 外, 約 60-70% 的 21 三 體 胎 兒 缺 乏 鼻 骨 25% 上 頜 較 短 80% 多 普 勒 (Doppler) 靜 脈 導 管 血 流 速 波 異 常 在 18 三 體 中,30% 的 個 案 有 早 發 型 胎 兒 生 長 遲 緩 心 搏 過 緩 傾 向 及 臍 膨 出 55% 缺 乏 鼻 骨 及 75% 有 單 臍 動 脈 在 13 三 體 中, 約 70% 有 心 搏 過 速 約 40% 有 早 發 型 胎 兒 生 長 遲 緩 巨 大 膀 胱 症 全 前 腦 或 臍 膨 出 在 特 納 氏 綜 合 症 中, 約 有 50% 的 個 案 有 心 搏 過 速 及 早 發 型 胎 兒 生 長 遲 緩 在 三 倍 體 症 中,30% 個 案 有 早 發 型 不 均 稱 型 胎 兒 生 長 遲 緩 心 搏 過 緩 40% 有 全 前 腦 臍 膨 出 或 後 窩 腦 囊 腫 及 30% 為 葡 萄 胎 病 變 胎 兒 缺 乏 鼻 骨 (Absence of fetal nasal bone) 1866 年,Langdon Down 留 意 到 21 三 體 患 者 的 一 個 共 同 特 徵 是 鼻 小 後 來 的 人 體 分 析 學 研 究 亦 發 現, 有 50% 的 唐 氏 綜 合 症 患 者 的 鼻 根 異 常 短 (Farkas et al 2001) 同 樣 地, 在 流 產 的 21 三 體 胎 中 進 行 的 X 光 驗 屍 報 告 亦 發 現, 約 50% 的 個 案 的 鼻 骨 缺 乏 骨 化 或 發 育 2. 染 色 體 異 常 的 超 聲 特 徵 31

41 不 全 在 孕 週 的 超 聲 研 究 報 導, 約 65% 的 21 三 體 胎 缺 乏 鼻 骨 或 鼻 骨 短 小 胎 兒 的 鼻 骨 可 在 孕 週 以 超 聲 觀 察 得 到 (Cicero et al 2001) ( 圖 1 及 圖 2) 數 項 研 究 顯 示, 在 週 缺 乏 鼻 骨 與 21 三 體 以 及 其 他 染 色 體 異 常 有 很 高 的 相 關 性 (Nicolaides 2004) 這 些 研 究 的 合 併 數 據 納 入 了 超 過 15,822 名 胎 兒, 成 功 量 得 胎 兒 鼻 骨 達 97.4%; 當 中 染 色 體 正 常 的 胎 兒 中 有 1.4% 缺 乏 鼻 骨, 而 21 三 體 胎 中 則 有 69% 這 些 研 究 還 有 一 項 重 要 發 現, 就 是 缺 乏 鼻 骨 的 發 生 率 隨 頭 臀 長 增 長 而 下 降 隨 NT 厚 度 增 加, 而 且 與 白 種 人 比 較, 在 非 裔 加 勒 比 海 人 中 顯 著 較 多 因 此, 在 計 算 21 三 體 篩 查 的 似 然 比 時, 必 須 就 這 些 混 雜 因 素 作 出 調 整 (Cicero et al 2004) 鼻 骨 檢 查 應 在 孕 週 時 及 胎 兒 頭 臀 長 在 mm 時 進 行 影 像 應 放 大 至 只 顯 示 頭 部 及 上 胸 應 取 胎 兒 的 正 中 矢 切 面 圖 ; 超 聲 探 頭 應 與 鼻 的 方 向 成 水 平 在 鼻 的 影 像 中 應 可 見 三 條 清 晰 的 線 上 端 的 線 為 皮 膚, 下 方 較 厚 及 迴 聲 較 上 面 皮 膚 多 的 為 鼻 骨 第 三 條 線 與 皮 膚 幾 乎 相 連 但 略 高 一 點, 則 為 鼻 尖 在 週 時, 胎 兒 鼻 骨 檢 查 的 成 功 率 超 過 95% 在 白 種 人 中, 染 色 體 正 常 的 胎 兒 缺 乏 鼻 骨 的 發 生 率 少 於 1%, 在 非 裔 加 勒 比 海 人 中 則 有 約 10% 在 21 三 體 胎 中,60-70% 缺 乏 鼻 骨, 在 18 三 體 胎 中 則 有 約 50%,13 三 體 中 有 30% 合 併 使 用 超 聲 胎 兒 NT 及 鼻 骨 及 母 體 游 離 β-hcg 及 PAPP- A 進 行 篩 查, 在 假 陽 性 率 為 5% 時, 有 可 能 檢 出 超 過 95% 的 21 三 體 妊 娠 透 過 取 得 胎 兒 圖 像 進 行 風 險 評 估 的 聲 像 圖 師, 必 須 獲 得 適 當 培 訓 及 進 行 是 項 掃 描 能 力 的 認 可 證 書 32 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

42 早 孕 期 超 聲 與 生 化 測 試 的 綜 合 篩 查 在 一 項 納 入 了 100 個 21 三 體 及 400 個 染 色 體 正 常 的 單 胎 妊 娠 的 病 例 對 照 研 究 中, Cicero et al(2003) 發 現 若 合 併 週 超 聲 胎 兒 NT 鼻 骨 及 母 體 血 清 游 離 β-hcg 及 PAPP-A 作 為 21 三 體 篩 查 的 方 法, 可 在 假 陽 性 率 為 5% 時, 檢 出 97% 的 21 三 體 頭 臀 長 (Crown=rump length) 18 三 體 及 三 倍 體 與 中 度 及 嚴 重 生 長 遲 緩 相 關 ;13 三 體 及 特 納 氏 綜 合 症 與 輕 微 生 長 遲 緩 相 關 ; 而 在 21 三 體 中, 胎 兒 的 發 育 基 本 上 是 正 常 的 ( 圖 1;Nicolaides et al 1996) 圖 1:18 三 體 及 三 倍 體 的 胎 兒 頭 臀 長, 標 繪 於 染 色 體 正 常 胎 兒 的 正 常 範 圍 ( 均 值 95th 及 5th 百 分 位 數 ) 2. 染 色 體 異 常 的 超 聲 特 徵 33

43 頭 臀 長 與 染 色 體 異 常 18 三 體 與 三 倍 體 與 中 度 及 嚴 重 生 長 遲 緩 相 關 13 三 體 及 特 納 氏 綜 合 症 與 輕 微 生 長 遲 緩 相 關 在 21 三 體 中, 胎 兒 發 育 基 本 上 正 常 上 頜 長 度 (Maxillary length) Langdon Down 觀 察 到 21 三 體 患 者 的 面 部 扁 平 這 可 能 是 上 頜 發 育 不 全 的 後 果 後 來 的 人 體 分 析 學 及 放 射 學 研 究 證 明, 超 過 50% 的 唐 氏 綜 合 症 患 者 有 上 頜 發 育 不 全 (Farkas et al 2001) 在 孕 週 利 用 超 聲, 可 以 輕 易 觀 察 及 量 度 胎 兒 上 頜 長 度 (Cicero et al 2004) 量 度 時, 聲 像 圖 師 應 先 取 得 胎 兒 的 正 中 矢 切 面 圖, 然 後 將 超 聲 探 頭 輕 微 橫 傾, 令 上 頜 骨 及 下 頜 骨 ( 包 括 下 頜 支 及 下 頜 喙 突 ) 均 清 楚 可 見 ( 圖 2) 在 染 色 體 正 常 的 胎 兒 中, 上 頜 長 度 與 孕 週 呈 線 性 上 升, 頭 臀 長 每 增 加 1 mm, 上 頜 長 度 便 增 加 0.1 mm 圖 2:12 週 胎 兒 的 超 聲 圖, 顯 示 上 頜 (maxilla) 長 度 的 量 度 Mandible: 下 頜 骨 ; Ramus: 下 頜 支 ;Condular process: 喙 突 34 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

44 在 21 三 體 胎 中, 上 頜 中 位 長 度 顯 著 低 於 頭 臀 長 特 異 的 正 常 均 值 0.7 mm 然 而, 上 頜 骨 長 度 與 NT 厚 度 有 顯 著 相 關 性, 與 有 鼻 骨 的 胎 兒 比 較, 缺 乏 鼻 骨 的 胎 兒 的 上 頜 長 度 亦 較 短 因 此, 上 頜 長 度 對 21 三 體 篩 查 的 獨 立 作 用 有 待 證 明 在 其 他 染 色 體 異 常 的 胎 兒 中, 上 頜 長 度 與 正 常 無 顯 著 差 異 耳 朵 長 度 (Ear length) 在 出 生 後, 耳 朵 短 小 是 唐 氏 綜 合 症 患 者 最 為 一 致 的 臨 床 特 徵 胎 兒 耳 朵 可 輕 易 在 週 利 用 超 聲 觀 察 及 量 度 (Sacchini et al 2003) 雖 然 在 21 三 體 胎 兒 中, 耳 朵 長 度 中 位 數 顯 著 低 於 頭 臀 長 特 異 的 正 常 均 值, 但 差 距 仍 不 足 以 應 用 於 21 三 體 的 篩 查 中 股 骨 及 肱 骨 長 度 (Femur and humerus length) 21 三 體 的 特 徵 之 一, 是 患 者 的 身 型 矮 小 在 中 孕 期 時,21 三 體 胎 的 股 骨 相 對 較 短, 而 肱 骨 的 短 小 更 為 顯 著 在 週 時,21 三 體 胎 兒 的 股 骨 及 肱 骨 中 位 長 度 顯 著 較 頭 臀 長 特 異 的 正 常 均 值 低, 但 差 距 仍 不 足 以 應 用 於 篩 查 中 (Longo et al 2004) 單 臍 動 脈 (Single umbilical aretery) 約 1% 的 活 嬰 有 單 臍 動 脈 單 臍 動 脈 與 所 有 主 要 器 官 系 統 畸 形 及 染 色 體 異 常 相 關 在 早 孕 期 利 用 彩 色 多 普 勒 可 助 觀 察 臍 動 脈 : 在 胎 兒 下 腹 斜 橫 切 面 圖 下, 可 看 見 兩 條 臍 動 脈 分 别 在 膀 胱 兩 側 走 向 胎 下 腹 與 臍 帶 連 接 的 地 方 在 週 時, 在 染 色 體 正 常 胎 兒 中, 有 3% 會 觀 察 到 單 臍 動 脈, 而 在 18 三 體 胎 中 則 有 80%(Rembouskos et al 2003) 單 臍 動 脈 胎 兒 中 21 三 體 胎 的 數 目, 與 基 於 孕 婦 年 齡 及 胎 兒 NT 估 計 的 數 字 沒 有 顯 著 差 異 相 反, 在 單 臍 動 脈 的 胎 兒 中,18 三 體 的 風 險 增 加 七 倍 然 而, 大 部 分 18 三 體 胎 會 出 現 其 他 嚴 重 畸 形, 可 在 週 或 週 的 掃 描 中 輕 易 發 現 ( 參 下 節 : 中 孕 期 超 聲 檢 查 ) 因 此, 單 憑 單 臍 動 脈 的 發 現, 不 能 作 為 胎 兒 核 型 分 析 的 適 應 症 2. 染 色 體 異 常 的 超 聲 特 徵 35

45 巨 大 膀 胱 症 (Megacystis) 在 11 週 時, 利 用 超 聲 可 在 80% 的 胎 兒 中 觀 察 到 膀 胱 ; 到 了 13 週, 則 可 在 所 有 胎 兒 中 觀 察 到 在 早 孕 期, 胎 兒 膀 胱 長 度 正 常 應 小 於 6 mm, 而 每 1,500 個 胎 兒 中 便 會 有 1 個 有 巨 大 膀 胱 症 ( 定 義 為 膀 胱 縱 向 直 徑 為 7 mm 或 以 上 ) 在 ( 圖 3) 若 膀 胱 輕 微 過 大 ( 縱 向 直 徑 為 7-15 mm), 染 色 體 異 常 的 發 生 率 為 20%( 主 要 為 13 三 體 及 18 三 體 ), 而 90% 染 色 體 正 常 的 胎 兒, 其 微 大 膀 胱 會 自 然 消 退 (Liao et al 2003) 相 反, 若 膀 胱 嚴 重 過 大 ( 縱 向 直 徑 超 過 15mm), 染 色 體 異 常 的 發 生 率 為 10%, 而 染 色 體 正 常 胎 則 必 定 與 阻 塞 性 尿 道 病 變 (obstructive uropathy) 有 關 膀 胱 巨 大 症 亦 與 NT 增 厚 相 關, 可 在 75% 的 染 色 體 異 常 胎 兒 及 30% 的 正 常 胎 兒 中 觀 察 到 若 把 孕 婦 年 齡 及 胎 兒 NT 的 影 響 計 算 在 內, 巨 大 膀 胱 症 令 13 或 18 三 體 的 風 險 似 然 比 增 加 6.7 倍 圖 3: 巨 大 膀 胱 症 胎 兒 在 12 週 的 聲 像 圖 臍 膨 出 (Exomphalos) 在 孕 週, 臍 膨 出 ( 圖 4) 的 流 行 率 為 1/1000, 比 活 產 流 行 率 高 出 4 倍 在 這 時 期 染 色 體 異 常 的 發 生 率 約 為 60%( 主 要 為 18 三 體 ), 在 中 孕 期 則 降 至 30% 至 出 生 時 為 15% 由 於 18 三 體 症 的 宮 內 死 亡 率 隨 孕 週 上 升, 而 有 臍 膨 出 但 染 色 體 正 常 的 胎 兒 卻 不 是, 36 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

46 故 臍 膨 出 的 流 行 率 及 其 染 色 體 異 常 的 相 關 風 險 會 隨 孕 週 而 下 降 (Snijders et al 1995) 圖 4: 臍 膨 出 及 NT 增 厚 的 18 三 體 胎 在 12 週 的 聲 像 圖 脈 絡 膜 囊 腫 (Choroid plexus cyst) 腎 盂 擴 張 (Pyelectasis) 及 心 室 內 强 回 聲 點 (Cardiac echogenic focus) 在 週, 脈 絡 膜 囊 腫 腎 盂 擴 張 及 心 室 內 强 回 聲 點 的 流 行 率 分 別 為 及 0.6%(Whitlow et al 1998) 初 步 結 果 顯 示, 在 中 孕 期 染 色 體 異 常 胎 兒 中, 這 些 標 記 的 流 行 率 可 能 較 在 正 常 胎 兒 高 然 而, 要 計 算 似 然 比, 需 要 對 更 多 染 色 體 異 常 胎 兒 進 行 研 究, 以 確 定 這 些 標 記 的 真 實 流 行 率 胎 盤 體 積 (Placental volume) 在 孕 週 可 用 三 維 超 聲 量 度 胎 盤 體 積, 此 體 積 隨 胎 兒 頭 臀 長 增 加 而 上 升 在 21 三 體 胎 中, 胎 盤 體 積 與 正 常 沒 有 顯 著 差 異, 但 在 18 三 體 中 則 顯 著 縮 小 胎 兒 心 率 (Fetal heart rate) 在 正 常 妊 娠 中, 胎 兒 心 率 在 5 週 時 由 100 bpm 上 升 至 10 週 時 達 170 bpm, 然 後 到 14 週 下 降 至 155 bpm 在 週,13 三 體 及 特 納 2. 染 色 體 異 常 的 超 聲 特 徵 37

47 氏 綜 合 症 與 心 搏 過 速 相 關, 而 18 三 體 及 三 倍 體 則 與 心 搏 過 緩 相 關 ( 圖 5;Liao et al 2001) 在 21 三 體 中, 胎 兒 心 率 只 輕 微 上 升 因 此, 量 度 胎 兒 心 率 對 早 孕 期 21 三 體 篩 查 難 有 幫 助, 但 對 識 別 13 三 體 胎 兒 則 有 幫 助 圖 5: 13 三 體 的 胎 兒 心 率, 標 繪 於 染 色 體 正 常 胎 兒 的 正 常 範 圍 上 ( 均 值 95th 及 5th 百 分 位 數 ) 靜 脈 導 管 多 普 勒 超 聲 (Doppler in the ductus venosus) 靜 脈 導 管 是 一 個 獨 特 的 分 流 器, 能 將 充 滿 氧 氣 的 血 液, 從 臍 帶 靜 脈 優 先 地 經 卵 圓 孔 直 接 進 入 左 心 房, 再 輸 送 到 其 他 器 官 如 腦 部 導 管 的 血 流 速 波 特 徵 是 在 心 室 收 縮 (S-wave) 及 舒 張 (D-wave) 時 高 速, 及 在 心 房 收 縮 時 (a-wave) 以 前 進 式 流 動 在 中 孕 期 及 晚 孕 期 時, 在 即 將 或 已 出 現 的 心 臟 衰 竭 中, 可 觀 察 到 無 a-wave 或 逆 流 a- wave 等 血 流 異 常 38 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

48 在 週, 導 管 血 流 異 常 ( 圖 6) 與 染 色 體 異 常 心 臟 畸 形 及 不 良 妊 娠 結 局 相 關 (Matias et al 1998, Borrell et al 2003) 一 些 納 入 了 超 過 5,000 名 孕 婦 包 括 280 個 21 三 體 胎 的 專 科 中 心 研 究 證 明, 在 週 時, 導 管 血 流 異 常 可 在 5% 的 染 色 體 正 常 胎 兒 及 約 80% 的 21 三 體 胎 兒 中 觀 察 到 (Nicolaides 2004) 胎 兒 NT 與 導 管 血 流 異 彼 此 沒 有 或 只 有 輕 微 的 相 關 性 這 些 結 果 顯 示, 靜 脈 導 管 的 檢 查 可 與 胎 兒 NT 量 度 結 合, 以 改 善 21 三 體 早 期 超 聲 篩 查 的 效 果 靜 脈 導 管 的 檢 查 需 時, 而 且 需 要 由 高 技 術 操 作 員 進 行, 因 此 目 前 尚 未 知 道 這 項 檢 查 是 否 可 包 括 在 早 孕 期 的 常 規 掃 描 中 然 而, 若 胎 兒 NT 及 母 體 血 清 生 化 篩 查 出 現 無 棱 兩 可 的 結 果, 靜 脈 導 管 檢 查 可 作 為 在 專 科 中 心 進 行 風 險 重 估 之 用 圖 6: 在 孕 12 週 的 胎 兒 靜 脈 導 管 血 流 速 波, 顯 示 正 常 血 流 模 式 ( 上 圖 ) 及 異 常 a-wave( 下 圖 ) 2. 染 色 體 異 常 的 超 聲 特 徵 39

49 靜 脈 導 管 血 流 異 常 與 染 色 體 異 常 在 週, 導 管 血 流 異 常 可 在 5% 的 染 色 體 正 常 胎 兒 及 約 80% 的 21 三 體 胎 兒 中 觀 察 到 靜 脈 導 管 檢 查 可 與 胎 兒 NT 量 度 結 合, 以 改 善 21 三 體 的 早 孕 期 超 聲 篩 查 的 效 果 靜 脈 導 管 的 檢 查 需 時, 而 且 需 要 由 高 技 術 操 作 員 進 行, 因 此 未 必 可 以 包 括 在 常 規 掃 描 中 然 而, 若 胎 兒 NT 及 母 體 血 清 生 化 篩 查 出 現 無 棱 兩 可 的 結 果, 靜 脈 導 管 檢 查 可 作 為 在 專 科 中 心 進 行 風 險 重 估 之 用 在 其 他 血 管 中 進 行 多 普 勒 超 聲 子 宮 動 脈 在 孕 週 進 行 多 普 勒 超 聲 研 究 發 現, 染 色 體 異 常 妊 娠 中, 子 宮 動 脈 的 搏 動 指 數 (pulsatility index) 與 正 常 妊 娠 無 異 因 此, 嚴 重 染 色 體 異 常 的 胎 兒 的 宫 內 死 亡 及 生 長 遲 緩 等 問 題 不 可 能 歸 因 早 孕 期 胎 盤 發 育 不 良 子 宮 動 脈 多 普 勒 超 超 聲 亦 不 能 作 篩 查 染 色 體 異 常 之 用 臍 動 脈 臍 動 脈 多 普 勒 超 超 聲 作 為 21 三 體 的 篩 查 作 用 不 大 然 而, 在 18 三 體 中, 血 流 阻 力 會 出 現 上 升, 而 在 約 20% 的 個 案 中 會 有 持 續 舒 張 末 期 血 流 逆 向 (reversal of end-diastolic flow, REDF) 臍 靜 脈 在 懷 孕 中 期 及 晚 期, 臍 靜 脈 呈 脈 動 性 血 流 是 胎 兒 受 損 晚 期 的 不 祥 徵 兆 在 週 時, 約 25% 的 染 色 體 正 常 胎 兒 的 臍 靜 脈 有 脈 動 性 血 流, 在 18 三 體 或 13 三 體 中 則 有 90% 然 而, 在 21 三 體 胎 中, 脈 動 性 血 流 的 流 行 率 與 正 常 胎 兒 無 顯 著 差 異 頸 靜 脈 及 頸 動 脈 40 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

50 胎 兒 頸 靜 脈 及 頸 動 脈 的 搏 動 指 數 與 胎 兒 NT 沒 有 顯 著 相 關 性, 而 且 染 色 體 正 常 與 異 常 胎 兒 間 亦 無 顯 著 差 異 中 孕 期 超 聲 檢 查 與 早 孕 期 相 同, 在 中 孕 期 掃 描 時, 不 同 的 超 聲 異 常 組 合 會 與 不 同 的 染 色 體 異 常 有 關 ( 表 1;Snijders 與 Nicolaides 1996, Nicolaides et al 1992) 因 此 若 在 常 規 超 聲 檢 查 中 發 現 某 異 常 / 標 記, 便 應 詳 細 檢 查 有 否 出 現 與 它 相 關 的 染 色 體 異 常 的 其 他 特 徵 若 然 有, 風 險 則 大 大 升 高 若 該 異 常 / 標 記 似 乎 是 獨 立 出 現 的, 則 應 視 乎 它 的 種 類, 作 出 是 否 進 行 入 侵 性 檢 查 的 決 定 中 孕 期 掃 描 : 不 同 染 色 體 異 常 的 超 聲 異 常 組 合 與 21 三 體 相 關 的 症 狀 有 : 鼻 發 育 不 全 頸 水 腫 心 臟 畸 形 心 室 內 强 回 聲 點 十 二 指 腸 閉 鎖 及 腸 管 强 回 聲 輕 微 腎 盂 擴 張 股 骨 短 小 而 肱 骨 短 小 情 況 更 甚 趾 間 間 隔 明 顯 (sandal gap) 及 小 指 內 彎 或 其 中 指 骨 發 育 不 全 與 18 三 體 相 關 的 症 狀 有 : 草 莓 頭 脈 絡 膜 囊 腫 胼 胝 體 缺 失 小 腦 延 髓 池 增 大 顏 面 裂 下 頜 過 小 頸 水 腫 心 臟 畸 形 膈 疝 食 道 閉 鎖 臍 膨 出 ( 通 常 囊 內 只 有 腸 道 ) 單 臍 動 脈 腎 臟 畸 形 腸 管 强 回 聲 脊 髓 脊 膜 膨 出 生 長 遲 緩 及 肢 體 短 小 橈 骨 發 育 不 全 手 指 交 疊 及 內 翻 足 或 船 底 狀 腳 與 13 三 體 相 關 的 症 狀 有 : 全 前 腦 小 頭 症 臉 部 異 常 心 臟 畸 形 腎 臟 腫 大 或 强 回 聲 臍 膨 出 及 軸 後 多 指 症 三 倍 體 中, 若 多 出 的 一 套 染 色 體 來 自 父 親, 則 這 種 病 症 與 胎 盤 胎 塊 相 關, 而 且 妊 娠 較 少 能 持 續 到 20 週 以 上 若 多 出 的 一 套 是 來 自 母 親, 妊 娠 或 可 持 續 至 晚 孕 期, 但 胎 兒 有 嚴 重 的 不 對 稱 型 生 長 遲 緩, 其 他 常 見 的 異 常 包 括 腦 室 輕 微 擴 大 下 頜 過 小 心 臟 畸 形 脊 髓 脊 膜 膨 出 併 指 及 hitch-hiker 腳 趾 變 形 特 納 氏 綜 合 症 的 相 關 症 狀 有 : 體 積 大 的 頸 部 水 囊 瘤 全 身 性 水 腫 輕 微 肺 積 水 及 水 腹 心 臟 病 變 及 馬 蹄 腎 ( 在 超 聲 中 顯 示 為 雙 側 輕 微 腎 盂 擴 張 ) 2. 染 色 體 異 常 的 超 聲 特 徵 41

51 表 1: 常 見 染 色 體 異 常 的 相 關 超 聲 病 徵 三 特 納 氏 三 體 三 體 三 體 倍 體 綜 合 症 腦 室 擴 大 全 前 腦 + 脈 絡 膜 囊 腫 Dandy-Walker + + 氏 複 合 體 顏 面 裂 + + 下 頜 過 小 + + 鼻 發 育 不 會 + 頸 水 腫 水 囊 瘤 + 膈 疝 + + 心 臟 畸 形 臍 膨 出 + + 十 二 指 腸 閉 鎖 + 食 道 閉 鎖 + + 腎 臟 畸 形 肢 體 短 小 手 指 頭 內 彎 + 手 指 交 疊 + 多 指 + 併 指 + 馬 蹄 內 翻 足 胎 兒 生 長 遲 緩 腦 室 擴 大 (Ventriculomegaly) 在 活 產 兒 中, 腦 室 擴 大 的 流 行 率 約 為 1/1,000 成 因 包 括 染 色 體 及 基 因 缺 損 腦 出 血 或 感 染 等, 但 很 多 個 案 的 病 因 仍 是 不 明 腦 室 擴 大 的 胎 兒 中, 染 色 體 異 常 的 總 流 行 率 約 為 10%, 最 常 見 的 為 21 三 體 18 三 體 13 三 體 和 三 倍 體 相 比 嚴 重 的 腦 室 擴 大, 輕 微 或 中 度 的 腦 室 擴 大 更 有 可 能 與 染 色 體 異 常 相 關 42 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

52 全 前 腦 (Holoprosencephaly) 在 活 產 兒 中, 全 前 腦 的 流 行 率 約 為 1/10,000, 它 又 經 常 與 多 種 中 面 部 病 變 相 關 雖 然 很 多 個 案 都 是 染 色 體 異 常 或 基 因 病 變 所 導 致, 但 在 大 部 分 個 案 的 成 因 尚 未 清 楚 在 全 前 腦 的 胎 兒 中, 染 色 體 異 常 的 總 流 行 率 約 為 30%, 而 最 常 見 的 異 常 為 13 三 體 及 18 三 體 數 據 顯 示, 若 只 有 全 前 腦, 或 附 有 面 部 畸 形, 染 色 體 異 常 的 發 生 率 沒 有 增 加 但 若 面 部 以 外 還 有 其 他 畸 形, 則 染 色 體 異 常 的 發 生 率 上 升 脈 絡 膜 囊 腫 (Choroid plexus cyst) 在 孕 週, 約 2% 的 胎 兒 會 出 現 脈 絡 膜 囊 腫 (choroid plexus cyst) 然 而, 超 過 95% 的 個 案 會 在 28 週 前 自 動 消 失, 並 無 病 理 學 上 的 重 要 性 脈 絡 膜 囊 腫 與 一 些 染 色 體 異 常 有 相 關, 特 別 是 18 三 體 然 而, 絕 大 部 分 的 18 三 體 胎 都 有 多 種 其 他 畸 形, 因 此 若 檢 出 脈 絡 膜 囊 腫, 聲 像 圖 師 便 應 尋 找 18 三 體 的 其 他 特 徵 若 囊 腫 顯 然 是 獨 立 的 症 狀, 則 18 三 體 的 風 險 只 有 極 輕 微 的 上 升 Dandy-Walker 氏 複 合 體 (Complex) Dandy-Walker 氏 複 合 體 指 一 系 列 小 腦 蚓 部 的 病 變 第 四 腦 室 囊 狀 擴 張 及 小 腦 延 髓 池 擴 大 Dandy-Walker 氏 複 合 體 可 分 為 :(1) Dandy-Walker 畸 形 ( 小 腦 蚓 部 完 全 或 部 分 發 育 不 全 及 後 窩 腦 增 大 ) (2)Dandy-Walker 變 異 ( 小 腦 蚓 部 部 分 發 育 不 全 但 無 後 窩 腦 增 大 ) 及 (3) 小 腦 延 髓 池 增 大 ( 蚓 部 及 第 四 腦 室 正 常 ) Dandy-Walker 畸 形 在 新 生 兒 中 的 流 行 率 約 為 1/30,000, 成 因 包 括 染 色 體 異 常 超 過 50 種 遺 傳 綜 合 症 先 天 性 感 染 致 畸 胎 原 例 如 華 法 林 (warfarin) 等, 但 它 亦 可 以 是 獨 立 的 疾 病 染 色 體 異 常 的 總 流 行 率 約 為 40%, 通 常 為 18 三 體 或 13 三 體 及 三 倍 體 顏 面 裂 (Facial cleft) 每 800 個 活 嬰 中, 約 有 1 個 有 唇 裂 及 / 或 顎 裂, 成 因 包 括 基 因 與 環 境 因 素, 但 染 色 體 異 常 只 佔 少 於 1% 有 些 報 告 顯 示 在 產 前 顏 面 裂 的 個 案 中, 染 色 體 異 常 的 流 行 率 高 達 20%( 通 常 是 13 三 體 及 18 三 體 ), 但 這 些 個 案 都 會 有 顏 面 裂 以 外 的 多 種 病 變 2. 染 色 體 異 常 的 超 聲 特 徵 43

53 下 頜 過 小 (micrognathia) 下 頜 過 小 在 新 生 兒 中 的 流 行 率 約 為 1/1,000 這 個 症 狀 無 特 異 性, 在 很 多 種 遺 傳 綜 合 症 及 染 色 體 異 常 ( 主 要 為 18 三 體 及 三 倍 體 ) 中 均 可 能 出 現 有 兩 項 研 究 報 導 約 60% 下 頜 過 小 的 胎 兒 有 染 色 體 異 常, 但 他 們 全 都 同 時 有 其 他 病 變 及 / 或 生 長 遲 緩 鼻 發 育 不 全 (Nasal hypoplasia) 在 孕 週 進 行 的 超 聲 研 究 報 導, 約 65% 的 21 三 體 鼻 骨 發 育 不 全 ( 定 義 為 無 法 觀 察 到 鼻 骨 或 長 度 少 於 2.5 mm ( Sonek 與 Nicolaides 2002, Cicero et al 2003)) 在 染 色 體 正 常 的 胎 兒 中, 鼻 骨 發 育 不 全 的 流 行 率 與 母 親 所 屬 人 種 相 關 : 在 白 種 人 中 流 行 率 低 於 1%, 在 非 裔 加 勒 比 海 人 則 達 10% 目 前 尚 未 能 準 確 推 測 得 到, 在 中 孕 期 藉 著 合 併 孕 婦 年 齡 血 清 生 化 檢 查 及 超 聲 胎 兒 鼻 骨 及 其 他 標 記, 作 為 21 三 體 的 篩 查 方 法 所 能 達 到 的 檢 出 率 但 基 於 目 前 的 資 料, 鼻 發 育 不 全 很 可 能 是 一 個 在 中 孕 期 對 篩 查 21 三 體 敏 感 度 及 特 異 性 最 高 的 標 記 膈 疝 (Diaphragmatic hernia) 膈 疝 的 活 產 流 行 率 約 為 1/4,000, 通 常 為 散 發 性, 染 色 體 異 常 亦 佔 20%, 主 要 是 18 三 體 心 臟 畸 形 (Cardiac abnormalities) 每 1,000 個 活 嬰 中, 便 有 4-7 個 有 心 臟 及 大 血 管 病 變 ; 而 在 每 1,000 個 死 胎 中 則 約 有 30 個 心 臟 病 變 有 多 種 病 因, 而 且 很 可 能 受 多 個 基 因 及 環 境 因 素 的 相 互 作 用 所 影 響 心 臟 病 變 出 現 在 超 過 90% 的 18 三 體 或 13 三 體 胎 以 及 40% 的 21 三 體 或 特 納 氏 綜 合 症 胎 兒 中 在 產 前 超 聲 檢 出 的 胎 兒 心 臟 畸 形 中, 約 25% 有 染 色 體 異 常 臍 膨 出 (exomphalos) 臍 膨 出 在 新 生 兒 中 的 流 行 率 約 為 1/4,000 這 個 疾 病 多 為 散 發 性, 但 在 某 些 個 案 中 可 能 與 遺 傳 綜 合 症 相 關 在 中 孕 期, 染 色 體 異 常 約 佔 30% 的 個 案, 在 新 生 兒 中 約 佔 15%, 主 要 為 18 三 體 及 13 三 體 44 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

54 若 臍 膨 出 囊 內 只 含 腸 道, 其 染 色 體 異 常 流 行 率 較 含 有 肝 臟 的 個 案 高 四 倍 食 道 閉 鎖 (esophageal atresia) 食 道 閉 鎖 在 新 生 兒 中 的 流 行 率 約 為 1/3,000, 超 過 90% 個 案 同 時 有 氣 管 食 道 廔 食 道 閉 鎖 多 屬 散 發 性 疾 病, 產 前 個 案 中 染 色 體 異 常 佔 20%, 主 要 為 18 三 體, 產 後 則 只 有 3-4% 的 個 案 有 染 色 體 異 常 十 二 指 腸 閉 鎖 (duodenal atresia) 十 二 指 腸 閉 鎖 或 狹 窄 在 新 生 兒 中 的 流 行 率 約 為 1/5,000 大 部 分 個 案 屬 散 發 性, 約 40% 為 21 三 體, 某 些 個 案 則 可 能 與 常 染 色 體 隱 性 遺 慱 有 關 尿 道 畸 形 (Urinary tract abnormalities) 產 前 研 究 證 實, 尿 道 畸 形 常 見 於 多 種 染 色 體 異 常 不 論 是 何 種 類 的 腎 臟 畸 形 在 單 側 或 雙 側 尿 道 或 輸 尿 管 閉 塞 羊 水 過 少 或 正 常, 其 染 色 體 異 常 的 風 險 都 相 似 然 而, 女 性 胎 兒 的 染 色 體 異 常 流 行 率 是 男 性 胎 兒 的 兩 倍 此 外, 染 色 體 異 常 的 模 式 及 其 所 造 成 的 畸 形, 與 不 同 種 類 的 腎 臟 病 變 相 關 例 如 在 輕 微 腎 盂 擴 張 中, 最 常 見 的 染 色 體 異 常 為 21 三 體, 而 在 中 度 / 嚴 重 的 腎 盂 擴 張 多 囊 性 腎 病 或 腎 發 育 不 全 中, 則 18 三 體 及 13 三 體 最 常 見 肢 體 畸 形 (Limb abnormalities) 21 三 體 18 三 體 三 倍 體 及 特 納 氏 綜 合 症 與 長 骨 骼 短 小 相 關 併 指 與 三 倍 體 相 關 ; 手 指 頭 內 彎 (clinodactyly) 及 趾 間 間 隔 明 顯 (sandal gap) 與 21 三 體 相 關 ; 多 指 與 13 三 體 相 關 ; 而 手 指 交 疊 船 底 狀 及 內 翻 足 則 與 18 三 體 有 關 胎 兒 生 長 遲 緩 (Fetal growth restriction) 低 出 生 體 重 是 很 多 染 色 體 異 常 的 常 見 特 徵, 但 染 色 體 異 常 在 小 於 胎 齡 兒 中 的 流 行 率 郤 只 有 約 1% 然 而, 這 些 產 後 所 得 的 數 據 往 往 低 估 了 染 色 體 異 常 與 生 長 遲 緩 之 間 的 關 聯, 因 為 很 多 染 色 體 異 常 胎 兒 2. 染 色 體 異 常 的 超 聲 特 徵 45

55 都 會 自 然 流 產 或 宮 內 死 亡 與 生 長 遲 緩 相 關 最 常 見 的 染 色 體 異 常 為 三 倍 體 及 18 三 體 染 色 體 異 常 導 致 生 長 遲 緩 的 胎 兒 通 常 還 出 現 結 構 異 常, 羊 水 量 則 正 常 或 上 升, 子 宮 動 脈 及 臍 動 脈 多 普 勒 血 流 速 波 亦 會 正 常, 相 比 因 胎 盤 功 能 不 佳 所 引 致 的 生 長 遲 緩 不 同, 後 者 的 特 徵 為 羊 水 量 減 少 子 宮 動 脈 及 / 或 臍 動 脈 血 流 受 阻 及 血 流 再 分 佈 嚴 重 畸 形 若 在 中 孕 期 掃 描 發 現 嚴 重 畸 形, 即 使 該 畸 形 似 乎 是 獨 立 出 現, 亦 應 建 議 孕 婦 進 行 胎 兒 核 型 分 析 這 些 病 變 的 流 行 率 低, 因 此 在 成 本 上 的 影 響 不 大 若 該 病 變 為 致 命 性 或 會 造 成 嚴 重 殘 障 ( 例 如 全 前 腦 ), 更 應 進 行 一 系 列 研 究 以 決 定 可 能 成 因 及 復 發 風 險 若 畸 形 有 可 能 可 以 透 過 宮 內 或 產 後 手 術 糾 正 ( 例 如 膈 疝 ), 則 更 應 先 排 除 染 色 體 異 常 的 可 能 性 尤 其 很 多 此 類 病 變 通 常 都 與 18 三 體 或 13 三 體 相 關 輕 微 畸 形 或 軟 性 標 記 輕 微 胎 兒 畸 形 或 軟 性 標 記 很 常 見, 而 且 通 常 不 會 引 致 任 何 殘 障, 除 非 這 些 標 記 是 與 潛 藏 的 染 色 體 異 常 有 關 若 在 所 有 出 現 這 些 標 記 的 妊 娠 中 進 行 常 規 核 型 分 析, 對 流 產 或 經 濟 成 本 上 都 構 成 重 大 影 響 故 此 應 先 進 行 染 色 體 異 常 的 個 人 風 險 評 估 計 和 輔 導, 而 不 應 由 於 風 險 高 而 武 斷 地 建 議 進 行 入 侵 性 測 試 風 險 的 估 計, 可 透 過 將 前 設 風 險 ( 基 於 孕 婦 年 齡 孕 週 問 題 妊 娠 史 及 是 次 妊 娠 中 基 於 NT 及 / 或 生 化 的 篩 查 結 果 ) 乘 以 該 病 變 或 標 記 的 似 然 比 表 2 列 出 了 21 三 體 常 見 標 記 的 最 佳 陽 性 及 陰 性 似 然 比 估 計 (Nyberg et al 2001; Bromley et al 2002, Nicolaides 2003) 嚴 重 或 輕 微 畸 形, 約 在 75% 的 21 三 體 胎 及 10-15% 的 染 色 體 正 常 胎 兒 中 可 見 基 於 這 些 數 據, 若 没 有 發 現 任 何 畸 形 或 標 記,21 三 體 的 似 然 比 為 0.30 在 每 個 個 案 中, 似 然 比 是 透 過 將 該 標 記 在 21 三 體 妊 娠 的 流 行 率 除 以 它 在 染 色 體 正 常 妊 娠 的 流 行 率 而 得 出 的 例 如, 心 室 內 强 回 聲 點 在 三 體 胎 的 流 行 率 為 28.2% 在 染 色 體 正 常 胎 兒 中 為 4.4%, 得 出 陽 性 似 然 比 為 6.41(28.2/4.4) 及 陰 性 似 然 比 為 46 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

56 0.75(71.8/95.6) 因 此, 發 現 心 室 內 强 回 聲 點 令 背 景 風 險 增 加 6.41 倍, 但 同 時 未 發 現 這 個 標 記 則 減 低 風 險 25% 表 2 的 六 個 標 記 都 採 用 相 同 的 邏 輯 而 推 算 出 來 例 如, 一 名 25 歲 的 婦 女 在 孕 20 週 進 行 超 聲 掃 描, 其 前 設 風 險 為 1/1,000 若 掃 描 發 現 心 室 內 强 回 聲 點 但 沒 有 頸 水 腫 肱 骨 及 股 骨 沒 有 短 小 情 況 亦 沒 有 腎 盂 擴 張 腸 管 强 回 聲 或 嚴 重 畸 形, 其 合 併 似 然 比 應 為 1.1 ( 6.41x0.67x0.68x0.62x0.85x0.87x0.79 ), 風 險 亦 因 此 維 持 於 1/1,000 若 所 發 現 的 病 變 只 有 輕 微 腎 盂 擴 張 亦 然 ( 似 然 比 :1) 相 反, 若 胎 兒 同 時 有 心 室 內 强 回 聲 點 及 輕 微 腎 盂 擴 張 但 無 其 他 病 變, 其 合 併 似 然 比 則 應 為 8.42 (6.41x6.77x0.67x0.68x0.62x0.87x0.79), 而 其 風 險 亦 因 此 從 原 來 的 1/1,000 增 加 至 1/119 表 2: 根 據 兩 項 大 型 中 孕 期 掃 描 研 究 的 合 併 數 據, 得 出 的 嚴 重 及 輕 微 病 變 或 標 記 在 21 三 體 及 染 色 體 正 常 胎 兒 中 的 流 行 率 (Nyberg et al 2001; Bromley et al 2002) 從 這 些 數 據 中, 可 計 算 每 個 標 記 的 陽 性 及 陰 性 似 然 比 (95% 可 信 區 間 ) 最 後 一 欄 為 每 個 標 記 獨 立 出 現 的 似 然 比 超 聲 標 記 21 三 體 正 常 頸 水 腫 107/319 (33.5%) 肱 骨 短 小 102/305 (33.4%) 股 骨 短 小 132/319 (41.4%) 腎 盂 擴 張 56/319 (17.6%) 心 室 內 强 75/266 回 聲 點 (28.2%) 腸 管 强 回 39/293 聲 (13.3%) 嚴 重 畸 形 75/350 (21.4%) 59/9331 (0.6%) 136/9254 (1.5%) 486/9331 (5.2%) 242/9331 (2.6%) 401/9119 (4.4%) 58/9227 (0.6%) 61/9384 (0.65%) 陽 性 似 然 比 ( ) ( ) 7.94 ( ) 6.77 ( ) 6.41 ( ) ( ) ( ) 陰 性 似 然 比 0.67 ( ) 0.68 ( ) 0.62 ( ) 0.85 ( ) 0.75 ( ) 0.87 ( ) 0.79 ( ) 獨 立 標 記 似 然 比 染 色 體 異 常 的 超 聲 特 徵 47

57 目 前 尚 未 有 有 關 中 孕 期 超 聲 標 記 與 週 胎 兒 NT 或 母 體 血 清 游 離 β-hcg 或 PAPP-A 之 間 相 互 關 係 的 數 據 然 而, 除 了 NT 與 中 孕 期 頸 水 腫 或 心 臟 畸 形 在 生 理 病 理 學 上 推 斷 為 可 能 相 關 外, 其 他 則 沒 有 明 顯 原 因 支 持 它 們 之 間 存 在 相 互 關 係, 故 有 理 由 假 設 它 們 是 互 相 獨 立 的 因 此, 在 估 計 一 名 發 現 有 標 記 的 孕 婦 的 風 險 時, 將 先 前 篩 查 的 結 果 一 併 考 慮 亦 屬 合 理 例 如, 一 名 懷 孕 20 週 的 32 歲 婦 女 ( 背 景 風 險 :1/559), 其 週 的 NT 量 度 檢 查 發 現 風 險 下 降 七 倍 ( 至 1/3,913), 若 在 第 20 週 掃 描 時 診 斷 出 獨 立 的 腸 管 强 回 聲, 則 其 估 計 風 險 應 上 升 三 倍, 至 1/1,304 若 同 樣 的 超 聲 結 果 出 現 在 先 前 沒 有 進 行 NT 篩 查 的 孕 婦 中, 則 其 風 險 會 由 原 來 的 1/559 增 加 至 1/ 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

58 參 考 文 獻 Borrell A, Martinez JM, Seres A, Borobio V, Cararach V, Fortuny A. Ductus venosus assessment at the time of nuchal translucency measurement in the detection of fetal aneuploidy. Prenat Diagn 2003;23: Bromley B, Lieberman E, Shipp TD, Benacerraf BR. The genetic sonogram. A method of risk assessment for Down syndrome in the second trimester. J Ultrasound Med 2002;21: Cicero S, Curcio P, Papageorghiou A, Sonek J, Nicolaides KH. Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at weeks of gestation: an observational study. Lancet 2001:358: Cicero S, Bindra R, Rembouskos G, Spencer K, Nicolaides KH. Integrated ultrasound and biochemical screening for trisomy 21 at 11 to 14 weeks. Prenat Diagn 2003;23: Cicero S, Sonek JD, McKenna DS, Croom CS, Johnson L, Nicolaides KH. Nasal bone hypoplasia in trisomy 21 at weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:15-8. Cicero S, Rembouskos G, Vandecruys H, Hogg M, Nicolaides KH. Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with absent nasal bone at the weeks scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: Cicero S, Curcio P, Rembouskos G, Sonek J, Nicolaides KH. Maxillary length at weeks of gestation in fetuses with trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24: Down LJ. Observations on an ethnic classification of idiots. Clin Lectures and Reports, London Hospital 1866;3: Farkas LG, Katic MJ,Forrest CR, Litsas L. Surface anatomy of the face in Down s syndrome: linear and angular measurements in the craniofacial regions. J Craniofac Surg 2001;12: Liao A W, Snijders R, Geerts L, Spencer K, Nicolaides KH. Fetal heart rate in chromosomally abnormal fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16: Liao AW, Sebire NJ, Geerts L, Cicero S, Nicolaides KH. Megacystis at weeks of gestation: Chromosomal defects and outcome according to bladder length. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21: Longo D, DeFigueiredo D, Cicero S, Sacchini C, Nicolaides KH. Femur and humerus length in Trizomy 21 fetuses at weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23: Matias A, Gomes C, Flack N, Montenegro N, Nicolaides KH. Screening for chromosomal abnormalities at weeks: the role of ductus venosus blood flow. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;2: 染 色 體 異 常 的 超 聲 特 徵 49

59 Nicolaides KH, Sebire NJ, Snijders JM. Crown rump length in chromosomally abnormal fetuses. In Nicolaides KH (Ed) The week scan-the diagnosis of fetal abnormalities. New York: Parthenon Publishing, 1996, pp31-3. Nicolaides KH, Snijders RJM, Gosden RJM, Berry C, Campbell S. Ultrasonographically detectable markers of fetal chromosomal abnormalities. Lancet 1992,340: Nicolaides KH. Screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21: Nicolaides KH. Nuchal translucency and other first-trimester sonographic markers of chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 2004;191: Nyberg DA, Souter VL, El-Bastawissi A, Young S, Luthhardt F, Luthy DA. Isolated sonographic markers for detection of fetal Down syndrome in the second trimester of pregnancy. J Ultrasound Med 2001;20: Rembouskos G, Cicero S, Longo D, Sacchini C, Nicolaides KH. Single umbilical artery at weeks: relation to chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22: Sacchini C, El-Sheikhah A, Cicero S, Rembouskos G, Nicolaides KH. Ear length in trisomy 21 fetuses at weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22: Snijders RJM, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk of trizomy 21 by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at weeks of gestation. Lancet 1998;351: Snijders RJM, Brizot ML, Faria M, Nicolaides KH. Fetal exomphalos at weeks of gestation. J Ultrasound Med 1995;14: Snijders RJM, Nicolaides KH. Sequential screening. In: Nicolaides KH, editor. Ultrasound Markers for Fetal Chromosomal Defects. Carnforth, UK: Parthenon Publishing, 1996, pp Sonek J, Nicolaides KH. Prenatal ultrasonographic diagnosis of nasal bone abnormalities in three fetuses with Down syndrome. Am J Obstet Gynecol 2002:186: Whitlow BJ, Lazanakis ML, Kadir RA, Chatzipapas I, Economides DL. The significance of choroid plexus cysts, echogenic heart foci and renal pyelectasis in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12: 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

60 3 頸 項 透 明 層 增 厚 而 核 型 正 常 的 胎 兒 胎 兒 NT 增 厚 不 單 是 21 三 體 及 其 他 染 色 體 異 常 的 常 見 聲 超 特 徵, 也 與 多 種 胎 兒 畸 形 變 形 發 育 不 全 遺 傳 綜 合 症 及 胎 兒 死 亡 相 關 在 本 章 中, 我 們 將 討 論 染 色 體 正 常 但 NT 增 厚 的 胎 兒 的 臨 床 結 局 基 於 這 些 資 料, 我 們 可 估 計 不 同 NT 厚 度 之 胎 兒 的 宮 內 死 亡 率 及 患 有 嚴 重 病 變 的 機 會 這 些 資 料 對 輔 導 這 些 胎 兒 的 父 母 及 計 劃 適 當 的 跟 進 檢 查 很 有 幫 助 在 正 常 胎 兒 中,NT 厚 度 隨 胎 兒 頭 臀 長 上 升 在 頭 臀 長 為 45 mm 時,NT 的 中 位 數 及 95 th 百 分 位 數 分 別 為 1.2 及 2.1 mm; 在 頭 臀 長 為 84 mm 時, 則 分 別 為 1.9 及 2.7 mm(snijders et al 1998) 然 而 99 th 百 分 位 數 並 不 隨 頭 臀 長 有 顯 著 變 化, 約 為 3.5 mm NT 增 厚 定 義 為 厚 度 超 過 95 th 百 分 位 數, 不 論 積 水 是 否 有 隔 間, 是 局 部 或 廣 範 性 14 週 後,NT 增 厚 通 常 會 消 退, 但 在 部 分 個 案 中 會 演 變 成 頸 水 腫 或 水 囊 瘤 頸 項 透 明 層 增 厚 胎 兒 的 臨 床 結 局 NT 厚 度 與 染 色 體 異 常 流 產 或 胎 兒 死 亡 及 嚴 重 胎 兒 病 變 流 行 率 的 關 係 概 要 見 表 1(Souka et al 2004) 染 色 體 異 常 染 色 體 異 常 的 流 行 率 隨 NT 厚 度 的 增 加 呈 指 數 上 升 ( 表 1;Snijders et al 1998) 在 染 色 體 異 常 胎 兒 中, 約 50% 是 21 三 體 25% 是 18 或 13 三 體 10% 是 特 納 氏 綜 合 症 5% 是 三 倍 體 及 10% 是 其 他 染 色 體 異 常 3. 頸 項 透 明 層 增 厚 而 核 型 正 常 的 胎 兒 51

61 胎 兒 死 亡 在 染 色 體 正 常 的 胎 兒 中, 胎 兒 死 亡 率 隨 NT 厚 度 的 增 加 呈 指 數 上 升, 由 95 th 與 99 th 百 分 位 數 間 的 1.3%, 上 升 至 NT 為 6.5 mm 或 以 上 時 的 20% 左 右 ( 表 1;Souka et al 2001, Michailidis and Economides 2001) 大 部 分 死 亡 在 20 週 前 發 生, 而 且 NT 通 常 由 增 厚 惡 化 為 嚴 重 水 腫 表 1:NT 厚 度 與 染 色 體 異 常 流 產 或 胎 兒 死 亡 及 嚴 重 胎 兒 病 變 流 行 率 的 關 係 最 後 一 欄 為 產 下 無 嚴 重 病 變 的 健 康 嬰 兒 的 估 計 機 會 率. NT 染 色 體 異 常 胎 兒 死 亡 正 常 核 型 嚴 重 胎 兒 畸 形 健 康 存 活 <95 th 百 分 位 數 0.2% 1.3% 1.6% 97% 95 th -99 th 百 分 位 數 3.7% 1.3% 2.5% 93% mm 21.1% 2.7% 10.0% 70% mm 33.3% 3.4% 18.5% 50% mm 50.5% 10.1% 24.2% 30% 胎 兒 畸 形 >6.5 mm 64.5% 19.0% 46.2% 15% 在 這 裹, 嚴 重 胎 兒 畸 形 是 指 需 要 藥 物 及 / 或 手 術 治 療 的 病 變, 或 一 些 造 成 智 障 的 疾 病 一 些 研 究 曾 報 導, 胎 兒 NT 增 厚 與 嚴 重 胎 兒 畸 形 流 行 率 上 升 相 關 納 入 了 28 項 研 究 合 共 6,153 個 NT 增 厚 而 染 色 體 正 常 的 胎 兒 的 數 據 顯 示, 嚴 重 畸 形 流 行 率 為 7.3%, 但 研 究 間 的 差 異 甚 大, 從 3 % 至 50% 不 等, 這 是 因 為 這 些 研 究 對 NT 異 常 增 厚 的 定 義 各 有 不 同, 從 2 mm 至 5 mm 不 等 (Souka et al 2004) 若 以 NT 增 厚 的 程 度 作 分 析, 則 可 見 到 嚴 重 胎 兒 畸 形 的 流 行 率 隨 NT 厚 度 增 加 而 上 升, 由 NT 少 於 95 th 百 分 位 數 時 的 1.6%, 升 致 NT 介 乎 95 th 與 99 th 百 分 位 數 間 的 2.5%, 及 在 NT 為 6.5 mm 或 以 上 時 的 45%( 表 1;Souka et al 2001, Michailidis and Economides 2001) 52 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

62 發 育 遲 緩 (developmental delay) 對 NT 增 厚 但 染 色 體 及 生 理 結 構 均 正 常 的 胎 兒 進 行 的 長 期 跟 進 研 究 報 導, 指 發 育 遲 緩 的 流 行 率 為 2-4%(Souka et al 2004) 然 而, 由 於 當 中 只 有 一 項 研 究 納 入 了 對 照 組 作 比 較, 故 較 難 判 斷 這 些 結 果 的 真 實 顯 著 性 Brady 等 (1998) 對 89 名 在 胎 兒 期 NT 為 3.5 mm 或 以 上 及 302 名 在 胎 兒 期 NT 少 於 3.5 mm 的 兒 童 進 行 了 臨 床 跟 進 研 究, 發 現 在 每 組 中 各 只 有 一 名 兒 童 較 遲 達 致 發 育 標 誌 (developmental milestones) 與 頸 項 透 明 層 增 厚 相 關 的 胎 兒 畸 形 表 2 概 括 了 曾 與 NT 增 厚 有 關 的 多 種 胎 兒 畸 形 之 報 導 在 NT 增 厚 而 染 色 體 正 常 的 胎 兒 中, 某 些 病 變 如 無 腦 兒 全 前 腦 腹 裂 腎 臟 病 變 及 脊 柱 裂 等 的 流 行 率, 極 可 能 與 在 一 般 人 口 中 無 異 然 而, 嚴 重 心 臟 病 變 膈 疝 臍 膨 出 體 蒂 異 常 骨 骼 病 變 及 一 些 遺 傳 綜 合 症, 例 如 先 天 性 腎 上 腺 增 殖 (congenital adrenal hyperplasia ) 胎 兒 運 動 機 能 喪 失 變 型 序 列 (fetal akinesia deformation sequence) 努 喃 綜 合 症 (Noonan syndrome) 史 - 李 - 歐 (Smith-Lemli-Opitz ) 綜 合 症 及 脊 髓 性 肌 肉 萎 縮 症 (spinal muscular atrophy) 等 的 流 行 率, 似 乎 較 一 般 人 口 顯 著 高, 因 此 這 些 病 變 可 能 與 NT 增 厚 存 在 真 實 的 相 關 性 心 臟 畸 形 不 論 胎 兒 的 染 色 體 正 常 與 否,NT 增 厚 與 心 臟 畸 形 都 有 密 切 關 係 (Hyett et al 1997, 1999) 共 八 項 研 究 曾 報 導 NT 厚 度 對 檢 出 心 臟 畸 形 的 篩 查 表 現 (Souka et al 2004) 對 67,256 個 妊 娠 進 行 了 檢 驗, 嚴 重 心 臟 畸 形 的 流 行 率 為 2.4/1,000 在 假 陽 性 率 為 4.9% 時, 心 臟 畸 形 的 檢 出 率 為 37.5% 一 項 篩 查 研 究 的 薈 萃 分 析 (meta-analysis) 報 導, 在 NT 臨 界 值 於 95 th 及 99 th 百 分 位 數 時, 檢 出 率 分 別 約 為 37% 及 31%(Makrydimas et al 2003) 在 染 色 體 正 常 的 胎 兒 中, 嚴 重 心 臟 畸 形 的 流 行 率 隨 NT 厚 度 增 加 而 呈 指 數 上 升, 從 NT 於 95 th 百 分 位 數 以 下 的 3. 頸 項 透 明 層 增 厚 而 核 型 正 常 的 胎 兒 53

63 1.6/1,000, 增 加 至 NT 為 mm 時 的 1% NT mm 時 的 3% NT mm 時 的 7% NT mm 時 的 20% 及 NT 6.5 mm 或 以 上 時 的 30%(Souka et al 2004) 這 些 研 究 結 果 的 臨 床 意 義, 是 NT 增 厚 可 作 為 胎 兒 心 臟 專 科 超 聲 檢 查 的 適 應 症 因 在 這 類 別 妊 娠 中, 嚴 重 心 臟 畸 形 的 總 流 行 率 為 1-2%, 與 其 他 巳 獲 廣 範 認 同 是 胎 兒 心 臟 超 聲 適 應 症 的 高 危 組 別 ( 例 如 妊 娠 合 併 糖 尿 病 有 心 臟 畸 形 胎 兒 妊 娠 史 ) 相 若 若 以 95 th 百 分 位 數 的 NT 厚 度 作 為 轉 介 的 臨 界 值, 所 增 加 的 轉 介 量 將 令 目 前 的 胎 兒 心 臟 超 聲 設 施 不 勝 應 付 相 反, 若 以 99 th 百 分 位 數 作 為 臨 界 值, 則 只 會 輕 微 增 加 工 作 量, 而 在 這 類 別 妊 娠 中, 嚴 重 心 臟 畸 形 的 流 行 率 甚 高 由 NT 掃 描 發 現 的 心 臟 畸 形 高 危 妊 娠, 不 必 待 到 20 週 才 進 行 心 臟 專 科 超 聲 超 聲 儀 器 解 析 度 的 改 進, 令 早 孕 期 間 進 行 詳 細 心 臟 掃 描 變 得 可 行 在 13 週 進 行 的 專 科 掃 描, 可 及 早 作 出 準 確 診 斷, 或 至 只 少 提 供 可 能 診 斷, 以 便 進 行 跟 進 掃 描 若 13 週 掃 描 沒 有 發 現 嚴 重 畸 形, 可 令 大 部 分 父 母 安 心 嚴 重 心 臟 畸 形 的 最 佳 篩 查 方 法, 是 對 週 NT 增 厚 及 中 孕 期 常 規 掃 描 中 發 現 四 腔 觀 異 常 的 病 者 進 行 胎 兒 心 臟 專 科 超 聲 這 兩 個 適 應 症 是 互 補 的 嚴 重 畸 形 例 如 法 洛 氏 四 聯 症 (tetralogy of Fallot) 大 動 脈 移 位 (translocation of great arteries) 及 主 動 脈 縮 窄 (coarctation of aorta) 等 較 少 在 常 規 四 腔 觀 檢 查 中 發 現 然 而, 這 些 畸 形 大 部 分 出 現 NT 增 厚 體 蒂 異 常 (Body stalk anonaly) 在 週 時, 約 每 10,000 個 胎 兒 中, 便 有 一 個 出 現 這 種 致 死 的 散 發 性 病 變 其 超 聲 特 徵 為 嚴 重 腹 壁 缺 損 嚴 重 脊 柱 前 側 彎 臍 帶 短 並 單 臍 動 脈 (Daskalakis et al 1997) 胎 兒 的 上 半 身 在 羊 膜 腔 內, 而 下 半 身 則 在 體 腔 內, 顯 示 羊 膜 在 體 腔 封 閉 前 過 早 穿 破 可 能 是 其 成 因 雖 然 85% 個 案 有 胎 兒 NT 增 厚, 但 核 型 通 常 屬 正 常 54 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

64 表 2: 在 NT 增 厚 胎 兒 中 出 現 的 胎 兒 畸 形 中 樞 神 經 系 統 畸 形 胃 腸 道 畸 形 胎 兒 貧 血 顱 蓋 缺 失 無 腦 兒 克 羅 恩 氏 病 Blackfan-Diamond 貧 血 胼 胝 體 缺 失 十 二 指 腸 閉 鎖 先 天 性 紅 血 球 缺 紫 質 症 顱 縫 早 閉 食 道 閉 鎖 紅 細 胞 生 成 障 礙 性 貧 血 Dandy-Walker 氏 畸 形 小 腸 阻 塞 Fanconi 氏 貧 血 脊 髓 裂 微 小 病 毒 B19 感 染 腦 膨 出 生 殖 泌 尿 系 統 畸 形 甲 型 地 中 海 貧 血 症 Fowler 綜 合 症 外 陰 性 別 不 明 全 前 腦 先 天 性 腎 上 腺 增 殖 神 經 肌 肉 畸 形 Hydrolethalus 綜 合 症 先 天 性 腎 病 綜 合 症 胎 兒 運 動 機 能 喪 失 變 型 序 列 露 腦 畸 形 腎 盂 積 水 強 直 型 肌 肉 萎 縮 症 Joubert 氏 綜 合 症 尿 道 下 裂 脊 髓 性 肌 肉 萎 縮 症 巨 頭 症 嬰 兒 型 多 囊 腎 小 頭 症 Meckel-Gruber 氏 綜 合 症 代 謝 缺 損 脊 柱 裂 巨 大 膀 胱 症 Beckwith-Wiedemann 綜 合 症 三 角 頭 畸 形 C 多 囊 性 發 育 不 良 腎 GM1 神 經 節 糖 儲 積 症 腦 室 擴 大 腎 缺 如 長 鏈 3 羥 酰 基 輔 酶 A 脫 氫 酶 缺 乏 症 黏 多 糖 症 VII 型 面 部 畸 形 骨 骼 畸 形 史 - 李 - 歐 綜 合 症 無 頜 畸 形 / 下 頜 過 小 軟 骨 發 育 不 全 抗 維 他 命 D 佝 僂 病 顏 面 裂 軟 骨 發 育 不 全 Zellweger 氏 綜 合 症 小 眼 畸 形 窒 息 性 胸 腔 失 養 Treacher-Collins 綜 合 症 Blomstrand 骨 軟 及 成 骨 發 育 不 良 其 他 畸 形 Campomelic 侏 儒 症 體 蒂 異 常 頸 部 畸 形 鎖 骨 顱 骨 發 育 不 良 Brachmann-de Lange 綜 合 症 水 囊 瘤 軟 骨 發 育 不 足 CHARGE 聯 症 頸 脂 肪 瘤 低 磷 酸 酯 酶 症 免 疫 力 缺 乏 症 Jarcho-Levin 綜 合 症 先 天 性 淋 巴 水 腫 心 臟 畸 形 脊 柱 前 側 彎 EEC 綜 合 症 Di George 綜 合 症 截 肢 缺 陷 初 生 兒 抽 搐 性 腦 症 Nance-Sweeney 綜 合 症 努 喃 綜 合 症 肺 部 畸 形 成 骨 不 全 症 Perlman 綜 合 症 囊 性 腺 瘤 樣 畸 形 Roberts 綜 合 症 Stickler 綜 合 症 膈 疝 Robinow 綜 合 症 未 明 綜 合 症 Fryn 綜 合 症 短 肋 骨 多 指 綜 合 症 嚴 重 發 育 遲 緩 併 肢 畸 形 腹 壁 畸 形 馬 蹄 內 翻 足 泄 殖 腔 外 翻 致 死 侏 儒 症 臍 膨 出 VACTER 聯 症 腹 裂 3. 頸 項 透 明 層 增 厚 而 核 型 正 常 的 胎 兒 55

65 膈 疝 (Diaphragmatic hernia) 有 膈 疝 的 胎 兒 中 約 40% 會 出 現 NT 增 厚 因 膈 疝 引 致 肺 發 育 不 良 而 死 亡 的 新 生 兒 中, 超 過 80% 有 NT 增 厚, 而 存 活 者 中 有 NT 增 厚 的 只 有 20%(Sebire et al 1997) 這 些 數 據 可 能 反 影 有 膈 疝 及 NT 增 厚 的 胎 兒, 其 腹 腔 內 臟 胸 內 疝 氣 早 已 在 早 孕 期 出 現, 令 肺 部 長 期 受 壓 導 致 肺 發 育 不 良 而 預 後 良 好 的 膈 疝 個 案 中, 其 內 臟 胸 內 疝 氣 可 能 在 中 孕 期 或 晚 期 才 出 現 臍 膨 出 (Exomphalos) 在 週, 臍 膨 出 的 發 生 率 約 為 1/1,000, 而 染 色 體 異 常 ( 主 要 為 18 三 體 ) 佔 所 有 個 案 的 60%(Snijders et al 1995) 出 現 臍 膨 出 而 染 色 體 異 常 的 胎 兒 中, 約 85% 出 現 NT 增 厚, 染 色 體 正 常 胎 兒 中 則 有 40% 巨 大 膀 胱 症 (Megacystis) 約 每 1,500 個 妊 娠 中, 便 有 一 個 在 孕 週 出 現 胎 兒 巨 大 膀 胱 症 ( 定 義 為 膀 胱 縱 向 直 徑 在 7 mm 或 以 上 ) 巨 大 膀 胱 症 與 NT 增 厚 相 關, 後 者 可 在 約 75% 的 染 色 體 病 變 ( 主 要 為 13 三 體 ) 及 約 30% 的 正 常 核 型 胎 兒 中 觀 察 到 (Liao et al 2003) 遺 傳 綜 合 症 (Genetic syndromes) 與 NT 增 厚 相 關 的 遺 傳 綜 合 症 見 表 3 胎 兒 頸 項 透 明 層 增 厚 的 病 理 生 理 學 從 前 面 的 討 論 可 見, 與 NT 增 厚 相 關 的 疾 病 是 多 樣 性 的, 顯 示 造 成 胎 兒 頸 部 皮 下 積 水 的 根 本 機 制 可 能 不 只 一 個 可 能 的 機 制 包 括 心 臟 功 能 失 調 頭 部 或 頸 靜 脈 充 血 細 胞 外 間 質 成 分 轉 變 淋 巴 管 排 泄 失 能 胎 兒 貧 血 低 蛋 白 血 症 及 先 天 性 感 染 56 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

66 表 3: 曾 在 NT 增 厚 胎 兒 中 報 導 過 的 遺 傳 綜 合 症 遺 傳 綜 合 症 遺 傳 性 活 產 流 行 率 軟 骨 發 育 不 全 AR 1/40,000 軟 骨 發 育 不 良 * AD 1/26,000 腎 上 腺 增 殖 * AR 1/5,000 窒 息 性 胸 腔 失 養 AR 1/70,000 Beckwith-Wiedemann 綜 合 症 散 發 性 1/14,000 Blackfan-Diamond 貧 血 症 AD AR 1/200,000 Blomstrand 骨 軟 骨 發 育 不 良 Brachmann-Cornelia de Lange 綜 合 症 AR AD 罕 見 1/160,000 Campomelic 侏 儒 症 AR 1/200,000 預 後 及 可 檢 測 的 超 聲 特 徵 致 死 性 骨 骼 發 育 不 良 肢 體 嚴 重 短 小 胸 窄 椎 體 礦 化 過 低 頭 顱 礦 化 在 I 型 過 低, 在 II 型 中 正 常 智 力 與 壽 命 均 屬 正 常 通 常 在 22 週 後 出 現 大 頭 症 鼻 樑 扁 平 脊 柱 前 彎 及 肢 體 短 小 缺 乏 一 種 皮 質 醇 生 物 合 成 酶, 令 皮 質 醇 先 驅 物 及 雄 激 素 過 量 製 造 NT 增 厚 女 性 出 現 外 陰 性 別 不 明 預 後 多 變, 從 新 生 兒 死 亡 至 正 常 存 活 不 等 胸 窄 及 肢 根 型 (rhizomelic) 長 骨 短 小, 且 可 能 在 22 週 後 才 能 觀 察 到 某 些 個 案 會 出 現 血 糖 過 低 治 療 不 足 繼 發 性 智 障 約 5% 會 在 孩 童 時 期 出 現 腫 瘤, 通 常 為 腎 胚 胎 瘤 及 肝 胚 胎 療 產 前 超 聲 特 徵 包 括 巨 大 兒 及 臍 膨 出 先 天 性 發 育 不 全 貧 血 症, 需 要 類 固 醇 及 重 複 輸 血 治 療 血 癌 的 風 險 增 加, 主 要 為 急 性 白 血 病 姆 指 變 形 眼 距 過 寬 心 臟 及 泌 尿 生 殖 系 統 畸 形 致 死 的 骨 骼 發 育 不 良 肢 體 嚴 重 短 小 胸 窄 骨 質 密 度 增 加 智 障 胎 兒 生 長 遲 緩 肢 體 短 小 心 臟 畸 形 膈 疝 致 死 的 骨 骼 發 育 不 良 下 肢 短 小 而 彎 曲 胸 窄 3. 頸 項 透 明 層 增 厚 而 核 型 正 常 的 胎 兒 57

67 表 3: 延 續 遺 傳 綜 合 症 CHARGE 聯 症 鎖 骨 顱 骨 發 育 不 良 Di George 綜 合 症 紅 細 胞 生 成 障 礙 性 貧 血 缺 指 ( 趾 )- 外 胚 層 發 育 不 良 - 顎 裂 綜 合 症 紅 血 球 缺 紫 質 症 (Gunther 氏 症 ) Fanconi 氏 貧 血 遺 傳 性 散 發 性 AD 散 發 性 AD AD AR AR 活 產 流 行 率 罕 見 罕 見 1/4,000 罕 見 罕 見 罕 見 1/22,000 預 後 及 可 檢 測 的 超 聲 特 徵 CHARGE 為 眼 缺 損 (Coloboma) 心 臟 畸 形 (Heart anomaly) 後 鼻 孔 閉 鎖 (choanal Atresia) 發 育 遲 緩 及 弱 智 (growth and mental Retardation) 生 殖 腺 發 育 不 全 (Gonadal hypoplasia) 及 耳 (Ear) 畸 形 及 / 或 失 聰 的 縮 寫 產 前 超 聲 可 能 無 任 何 發 現 壽 命 正 常 鎖 骨 及 鼻 骨 發 育 不 全 90% 個 案 由 22q11 新 缺 失 引 起 特 徵 為 因 副 甲 狀 腺 發 育 不 全 而 引 致 的 新 生 兒 低 血 鈣 症, 及 由 胸 腺 發 育 不 良 或 發 育 不 全 而 引 致 易 受 感 染 多 種 心 臟 畸 形, 包 括 法 洛 氏 四 聯 症 大 動 脈 弓 阻 斷 總 動 脈 幹 右 大 動 脈 及 右 鎖 骨 下 動 脈 畸 形 通 常 身 材 矮 小 及 有 輕 度 至 中 度 學 習 困 難 先 天 性, 通 常 為 輕 度 貧 血 某 些 個 案 會 出 現 嚴 重 貧 血 及 胎 兒 水 腫 表 型 表 達 種 類 極 多 手 腳 指 分 指 畸 形 唇 裂 及 / 或 顎 裂 通 常 在 孩 童 時 期 表 現 為 嚴 重 皮 膚 光 過 敏 反 應 及 進 展 性 大 疱 病 變, 引 致 感 染 骨 耗 損 皮 膚 變 形 及 慢 性 溶 血 性 貧 血 嚴 重 個 案 中 出 現 胎 兒 水 腫 先 天 性 再 生 不 良 性 貧 血, 特 徵 為 全 血 球 減 少 及 自 發 性 染 色 體 不 穩 有 多 種 表 型 及 起 病 年 齡 可 能 無 超 聲 可 檢 測 之 產 前 病 變 58 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

68 表 3: 延 續 遺 傳 綜 合 症 胎 兒 運 動 機 能 喪 失 變 型 序 列 Fowler 綜 合 症 Fryn 綜 合 症 GM1 神 經 節 糖 儲 積 症 * Hydrolethalus 綜 合 症 軟 骨 發 育 不 足 低 磷 酸 酯 酶 症 嬰 兒 型 多 囊 腎 Jarcho Levin 綜 合 症 遺 傳 性 AR 散 發 性 AR AR AR AR AD AR AR AR 活 產 流 行 率 罕 見 罕 見 1/15,000 罕 見 1/20,000 1/26,000 1/100,000 1/10,000 1/500,000 預 後 及 可 檢 測 的 超 聲 特 徵 造 成 多 個 關 節 攣 縮 的 一 系 列 不 同 病 況 通 常 與 胎 兒 肌 肉 疾 病 神 經 病 或 潛 在 結 締 組 織 病 變 相 關 嚴 重 個 案 會 出 現 關 節 彎 曲 及 早 孕 期 NT 增 厚 中 樞 神 經 系 統 的 增 生 性 血 管 病 變, 能 引 致 腦 部 發 育 紊 亂 失 調 及 出 血 性 壞 死 產 前 特 徵 包 括 水 腦 及 關 節 僵 硬 症 通 常 致 死 膈 疝 指 / 趾 缺 損 短 蹼 頸 進 展 性 神 經 退 化, 造 成 運 動 及 智 能 嚴 重 發 育 遲 滯 在 10 歲 前 因 肺 部 感 染 而 致 死 產 前 超 聲 特 徵 包 括 內 臟 肥 大 及 全 身 性 水 腫 致 死 疾 病, 特 徵 包 括 水 腦 胼 胝 體 缺 失 顏 面 裂 下 頜 過 小 多 指 / 趾 畸 形 馬 蹄 內 翻 足 及 心 漏 症 與 軟 骨 發 育 不 良 相 似, 特 徵 為 孩 童 時 期 出 現 的 短 肢 侏 儒 症 產 前 可 能 觀 察 到 肢 短 及 大 頭 症 可 根 據 起 病 年 齡 分 為 圍 產 嬰 孩 孩 童 及 成 人 類 型 在 圍 產 型 中, 頭 顱 及 脊 骨 出 現 礦 化 過 低 肢 體 短 小 及 胸 窄 可 根 據 疾 病 嚴 重 程 度 及 發 病 年 齡 分 為 圍 產 新 生 兒 嬰 兒 及 少 年 型 產 前 超 聲 特 徵 包 括 腎 臟 腫 大 及 强 迴 聲 羊 水 過 少 多 種 不 同 的 疾 病, 特 徵 為 脊 椎 側 彎 及 脊 椎 畸 形 可 分 為 兩 類 : 在 胸 椎 發 育 不 良 形 中, 嬰 孩 期 會 出 現 胸 窄 及 致 命 的 呼 吸 功 能 不 全 ; 肋 椎 發 育 不 良 病 者 可 活 至 成 人 期, 但 會 出 現 一 定 程 度 的 身 體 殘 障 3. 頸 項 透 明 層 增 厚 而 核 型 正 常 的 胎 兒 59

69 表 3: 延 續 遺 傳 綜 合 症 Joubert 綜 合 症 長 鏈 3- 羥 酰 基 輔 酶 A 脫 氫 酶 淋 巴 水 腫 Meckel Gruber 綜 合 症 黏 多 糖 症 VII 型 * 強 直 型 肌 肉 萎 縮 症 * Nance Sweeney 綜 合 症 腎 炎 綜 合 症 * 努 喃 綜 合 症 遺 傳 性 AR AR AD AR AR AD AR AR AD 活 產 流 行 率 罕 見 罕 見 罕 見 1/10,000 罕 見 1/25,000 罕 見 1/8,000 芬 蘭 1/2,000 預 後 及 可 檢 測 的 超 聲 特 徵 嚴 重 弱 智 及 發 育 遲 緩 通 常 於 出 生 內 5 年 死 亡 小 腦 蚓 部 部 分 或 完 全 缺 失 致 死 疾 病 低 肌 張 心 肌 病 水 腫 淋 巴 管 發 育 不 全 / 再 生 障 礙, 通 常 影 響 下 肢 三 種 臨 床 類 型 : 先 天 型 ( 單 純 性 遺 傳 性, 於 出 生 時 出 現 ) 早 發 型 ( 青 春 期 起 病 ) 及 遲 發 型 ( 中 年 期 起 病 ), 而 以 先 天 性 淋 巴 水 腫 為 當 中 最 罕 見 及 最 嚴 重 的 一 種 產 前 超 聲 可 能 並 無 發 現 可 致 死 常 見 特 徵 為 腦 膨 出 雙 側 多 囊 腎 及 多 指 弱 智 身 材 矮 小 大 頭 症 失 聰 角 膜 混 濁 及 復 發 性 下 呼 吸 道 感 染 基 因 缺 損 是 由 於 染 色 體 19 的 一 個 蛋 白 激 酶 基 因 的 三 核 甘 酸 重 複 的 擴 增 而 成 起 病 年 齡 及 疾 病 嚴 重 程 度 視 乎 重 複 數 目 而 定 突 變 可 能 會 逐 代 惡 化, 而 嚴 重 的 先 天 性 型 幾 乎 只 會 出 現 於 病 患 婦 女 的 子 女 身 上 產 前 超 聲 特 徵 可 能 為 胎 兒 活 動 減 少 及 晚 孕 期 羊 水 過 多 智 力 及 壽 命 正 常 肢 短 脊 柱 病 變 腎 衰 竭, 在 出 生 首 4 年 需 要 移 植 產 前 可 能 出 現 短 暫 性 水 腫 在 無 嚴 重 心 臟 病 變 的 個 案 中, 壽 命 可 能 正 常 約 三 分 一 個 案 有 輕 度 弱 智 個 案 嚴 重 程 度 須 於 產 後 診 斷 產 前 超 聲 特 徵 包 括 皮 膚 水 腫 胸 腔 積 水 羊 水 過 多 及 心 臟 畸 形, 例 如 肺 動 脈 瓣 狹 窄 及 肥 厚 型 心 肌 症, 但 這 些 可 能 只 在 晚 孕 期 觀 察 到 60 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

70 表 3: 延 續 遺 傳 綜 合 症 成 骨 發 育 不 全 II 型 * Perlman 綜 合 症 Roberts 綜 合 症 Robinow 綜 合 症 短 肋 骨 多 指 綜 合 症 史 - 李 - 歐 綜 合 症 * 脊 髓 性 肌 肉 萎 縮 症 I 型 * Stickler 綜 合 症 遺 傳 性 AR AR AR AR AR AR AR AD 活 產 流 行 率 1/60,000 罕 見 罕 見 罕 見 罕 見 1/20,000 1/7,000 1/10,000 預 後 及 可 檢 測 的 超 聲 特 徵 致 死 性 骨 骼 發 育 不 良 肢 體 及 肋 骨 短 小 多 處 骨 折 頭 顱 礦 化 過 低 與 Beckwith Wiedemann 綜 合 症 相 似 胎 兒 及 新 生 兒 死 亡 率 超 過 60%; 在 存 活 者 中, 神 經 發 展 遲 緩 發 生 率 甚 高 超 聲 特 徵 包 括 進 展 性 巨 大 兒 及 腎 腫 大 與 着 絲 點 (centromere) 過 早 分 離 及 疏 鬆 相 關 特 徵 為 不 同 程 度 的 四 肢 畸 形 ( 海 豹 肢 症 phomcomelia) 顏 面 裂 小 頭 症 及 生 長 遲 緩 骨 骼 畸 形, 包 括 前 臂 短 小 前 額 突 出 眼 距 過 寬 及 脊 柱 畸 形 致 死 性 骨 骼 發 育 不 良 可 分 為 四 類 第 I 類 (Saldino Noonan) 出 現 骨 骺 端 狹 窄 ; 第 II 類 (Majewski) 出 現 顏 面 裂 及 髁 骨 不 合 比 例 地 短 小 ; 第 III 類 (Naumoff) 骨 骺 端 出 現 骨 刺 ; 第 IV(Beemer Langer) 的 特 徵 為 正 中 唇 裂 肋 骨 極 短 及 腹 部 隆 起 而 有 臍 疝 氣 產 前 超 聲 發 現 包 括 肢 體 短 小 胸 窄 及 多 指 圍 產 及 嬰 兒 死 亡 率 高, 並 有 嚴 重 弱 智 產 前 超 聲 特 徵 包 括 多 指 心 臟 畸 形 外 陰 性 別 不 明 或 男 性 出 現 女 性 外 陰 進 展 性 肌 肉 衰 弱, 引 致 兩 歲 以 前 因 呼 吸 衰 竭 而 死 亡 常 見 胎 兒 活 動 減 少, 症 狀 通 常 在 出 生 時 至 六 個 月 大 內 出 現 在 出 生 首 十 年 內 出 現 進 展 形 近 視, 引 致 視 網 膜 脫 落 及 失 明 感 音 神 經 性 失 聰 馬 方 體 型 及 正 常 身 高 多 個 關 節 過 早 出 現 退 化 性 轉 變 產 前 超 聲 可 能 無 發 現, 但 某 些 個 案 會 出 現 顏 面 裂 或 下 頜 過 小 3. 頸 項 透 明 層 增 厚 而 核 型 正 常 的 胎 兒 61

71 表 3: 延 續 遺 傳 綜 合 症 遺 傳 性 活 產 流 行 率 預 後 及 可 檢 測 的 超 聲 特 徵 甲 型 地 中 海 貧 血 症 * AR 常 見 於 地 中 海 及 亞 洲 人 α 基 因 位 點 定 義 一 個 多 肽 鏈 α 血 紅 蛋 白 鏈 在 成 人 血 紅 蛋 白 (α2/β2) 胎 兒 血 紅 蛋 白 (α2/γ2) 及 胚 胎 血 紅 蛋 白 (α2/ε2) 中 出 現 正 常 情 況 下 有 四 個 α 基 因 全 部 四 個 α 基 因 的 缺 失 造 成 純 合 子 甲 型 地 中 海 貧 血 症, 通 常 伴 隨 胎 兒 水 腫 症 在 中 孕 期 出 現 致 死 性 侏 儒 * Treacher-Collins 綜 合 症 三 角 頭 畸 形 C 綜 合 症 散 發 性 AD AR 1/10,000 1/50,000 1/15,000 致 死 性 骨 骼 發 育 不 良 肢 體 嚴 重 短 小 胸 窄 頭 大 且 前 額 突 出 正 常 壽 命 下 頜 過 小 耳 朵 變 形 約 一 半 病 患 者 在 嬰 孩 期 死 亡, 存 活 者 有 嚴 重 智 障 及 進 展 性 小 頭 症 三 角 頭 畸 形 鼻 短 下 頜 突 出 VACTER 聯 症 散 發 性 AR 1/6,000 脊 柱 畸 型 肛 門 閉 鎖 心 臟 畸 形 呈 食 道 閉 鎖 的 氣 管 食 管 瘺 橈 骨 及 腎 臟 畸 形 的 縮 寫 預 後 視 乎 疾 病 的 組 合 及 病 變 的 嚴 重 程 度 智 能 通 常 為 正 常 抗 維 他 命 D 佝 僂 病 Zellweger 綜 合 症 AR AR 罕 見 1/25,000 無 在 出 生 兩 年 內 死 亡, 通 常 由 於 肺 部 感 染 及 肝 臟 衰 竭 產 前 特 徵 包 括 眼 距 過 寬 腦 部 及 心 臟 畸 型 肝 腫 大 及 生 長 遲 緩 * 透 過 產 前 DNA 分 析 可 診 斷 的 遺 傳 綜 合 症 ;AD: autosomal recessive 隱 性 ;AR: autosomal dominent 顯 性 胎 兒 頸 項 透 明 層 增 厚 的 病 理 生 理 學 62 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

72 胎 兒 NT 增 厚 之 病 理 生 理 學 心 臟 功 能 失 調 頭 部 及 頸 部 靜 脈 充 血 細 胞 外 間 質 成 分 轉 變 淋 巴 管 排 泄 失 能 貧 血 低 蛋 白 血 症 先 天 性 感 染 心 臟 功 能 失 調 支 持 心 臟 衰 竭 引 致 NT 增 厚 的 中 心 理 據, 是 由 於 在 染 色 體 異 常 與 正 常 胎 兒 中, 均 觀 察 到 NT 增 厚 與 心 臟 及 大 動 脈 畸 形 存 在 極 高 的 相 關 性 此 外, 多 普 勒 研 究 亦 證 明 了 染 色 體 及 / 或 嚴 重 心 臟 畸 形 及 NT 增 厚 的 胎 兒 出 現 靜 脈 導 管 血 流 異 常 的 現 象 (Matias et al 1999) 頭 部 及 頸 靜 脈 充 血 羊 膜 破 裂 序 列 (Amnion rupture sequence) 的 胎 兒 身 體 收 縮, 膈 疝 令 上 縱 膈 受 壓, 骨 骼 發 育 不 良 使 胸 腔 收 窄 等, 都 可 能 令 頭 部 及 頸 靜 脈 充 血, 引 致 頸 部 積 水 然 而, 在 某 些 骨 骼 發 育 不 良 個 案, 例 如 成 骨 不 全 症 (osteogenesis imperfecta) 中, 細 胞 外 間 質 成 分 轉 變 亦 可 能 是 導 致 NT 增 厚 的 額 外 機 制 或 另 一 機 制 細 胞 外 間 質 (extracellular matrix) 成 分 轉 變 細 胞 外 間 質 的 很 多 組 成 蛋 白 均 由 染 色 體 或 13 編 碼 對 染 色 體 異 常 胎 兒 的 皮 膚 做 的 免 疫 組 織 化 學 研 究 顯 示, 細 胞 外 間 質 的 成 分 出 現 特 異 性 轉 變, 而 這 些 轉 變 可 能 是 由 於 基 因 數 量 效 應 而 引 致 的 (von Kaisenberg et al 1998) 這 種 轉 變 亦 可 能 是 在 很 多 遺 傳 綜 合 症 中 造 成 胎 兒 NT 增 厚 的 根 本 機 制 這 些 遺 傳 綜 合 症 或 改 變 膠 原 代 謝 ( 例 如 軟 骨 發 育 不 全 (Achondrogenesis)II 型 Nance Sweeney 綜 合 症 成 骨 發 育 不 全 (Osteogenesis imperfecta)ii 型 ) 或 使 纖 維 母 細 胞 生 長 因 數 受 體 異 常 ( 例 如 軟 骨 發 育 不 良 3. 頸 項 透 明 層 增 厚 而 核 型 正 常 的 胎 兒 63

73 (Achondroplasia) 及 致 死 性 侏 儒 (Thanatophoric dwarfism) 或 過 氧 化 物 酶 體 生 物 合 成 因 素 (peroxisome biogenesis factor) 代 謝 失 調 ( 例 如 Zellweger 綜 合 症 ) 淋 巴 管 排 泄 失 能 NT 增 厚 的 另 一 個 可 能 機 制, 是 頸 內 淋 巴 囊 擴 張, 其 成 因 可 能 是 靜 脈 系 統 的 連 接 發 育 遲 緩, 或 原 發 性 淋 巴 管 異 常 擴 張 或 增 生, 影 響 淋 巴 與 靜 脈 系 統 之 間 的 正 常 流 通 對 患 有 特 納 氏 綜 合 症 胎 兒 的 頸 部 皮 膚 組 織 進 行 的 免 疫 組 織 化 學 研 究 顯 示, 上 皮 層 的 淋 巴 管 發 育 不 全 (von Kaisenberg et al 1999) 在 NT 增 厚 而 染 色 體 正 常 的 胎 兒 中, 由 於 淋 巴 管 發 育 不 全 或 再 生 障 礙 而 導 致 的 淋 巴 排 泄 不 足, 與 努 喃 綜 合 症 (Noonan syndrome) 及 先 天 性 淋 巴 水 腫 相 闗 在 先 天 性 神 經 肌 肉 失 調, 例 如 胎 兒 運 動 機 能 喪 失 變 型 序 列 (fetal akinesia deformation sequence) 強 直 型 肌 肉 萎 縮 症 (myotonic dystrophy) 及 脊 髓 性 肌 肉 萎 縮 症 (spinal muscular atrophy) 中, 胎 兒 活 動 減 少 可 能 引 致 淋 巴 排 泄 受 損 而 致 NT 增 厚 胎 兒 貧 血 胎 兒 貧 血 與 高 動 力 血 流 相 關, 而 當 血 紅 蛋 白 水 平 下 降 超 過 7 g/dl 時, 便 會 出 現 胎 兒 水 腫 (Nicolaides et al 1988), 不 論 是 免 疫 性 或 非 免 疫 性 胎 兒 水 腫 然 而, 在 紅 血 球 同 族 免 疫 病 中, 嚴 重 的 胎 兒 貧 血 不 會 在 孕 16 週 前 出 現 ; 這 相 信 是 由 於 胎 兒 網 狀 內 皮 系 統 發 育 未 全, 未 能 造 成 已 包 覆 抗 體 的 紅 細 胞 死 亡 因 此, 紅 血 球 同 族 免 疫 病 不 會 造 成 NT 增 厚 相 反, 遺 傳 病 (α 型 地 中 海 貧 血 Blackfan- Diamond 貧 血 先 天 性 紅 血 球 缺 紫 質 症 (Congenital erythopoietic porphyria) 紅 細 胞 生 成 異 常 性 貧 血 Fanconi 氏 貧 血 ) 及 先 天 性 感 染 引 致 的 胎 兒 貧 血, 則 可 能 使 胎 兒 NT 增 厚 胎 兒 低 蛋 白 血 症 免 疫 性 或 非 免 疫 性 胎 兒 水 腫 症 的 病 理 生 理 學, 均 可 能 涉 及 低 蛋 白 血 症 (Nicolaides et al 1995 ) 在 早 孕 期 患 先 天 性 腎 病 綜 合 症 (congenital nephritic syndrome) 的 胎 兒 NT 增 厚, 其 根 本 機 制 可 能 是 由 於 蛋 白 尿 而 出 現 的 低 蛋 白 血 症 64 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

74 胎 兒 感 染 在 原 因 不 明 的 中 晚 期 胎 兒 水 腫 個 案 中, 約 10% 有 資 料 顯 示 母 親 曾 在 近 期 受 感 染 ; 而 在 這 些 個 案 中, 胎 兒 亦 同 時 受 感 染 相 反, 在 胎 兒 NT 增 厚 但 核 型 正 常 的 妊 娠 中, 只 有 1.5% 的 母 親 曾 在 近 期 受 感 染, 而 胎 兒 亦 甚 少 受 感 染 (Sebire et al 1997) 這 些 發 現 表 示, 在 胎 兒 NT 增 厚 的 妊 娠 中, 母 親 受 TORCH 屬 微 生 物 感 染 的 流 行 率 並 不 比 一 般 人 口 高 此 外, 在 母 親 受 感 染 的 個 案 中, 胎 兒 NT 增 厚 並 不 表 示 胎 兒 受 這 些 微 生 物 感 染 因 此, 若 染 色 體 正 常 胎 兒 出 現 NT 增 厚, 除 非 NT 進 展 為 中 晚 期 頸 水 腫 或 全 身 性 水 腫, 否 則 沒 必 要 測 試 母 親 是 否 受 感 染 唯 一 曾 有 報 導 指 與 NT 增 厚 相 關 的 感 染 是 Parvovirus B19 在 這 種 情 況 中,NT 增 厚 相 信 與 心 肌 功 能 異 常 或 因 造 血 功 能 抑 制 而 出 現 的 胎 兒 貧 血 相 關 頸 項 透 明 層 增 厚 的 妊 娠 處 理 NT 增 厚 與 染 色 體 異 常 流 產 或 胎 兒 死 亡 及 嚴 重 胎 兒 畸 形 的 流 行 率 的 關 係 概 括 於 表 1 基 於 這 些 資 料, 我 們 可 以 估 算 出 每 個 NT 組 別 的 宮 內 存 活 及 誕 下 無 嚴 重 畸 形 嬰 兒 的 機 會 率 這 些 資 料 對 輔 導 懷 有 NT 增 厚 胎 兒 的 父 母, 及 計 劃 適 當 的 跟 進 調 查 很 有 幫 助 ( 圖 1) 99 th 百 分 位 數 以 下 的 胎 兒 NT 在 胎 兒 NT 低 於 99 th 百 分 位 數 (3.5 mm) 的 妊 娠 中, 其 父 母 決 定 是 否 接 受 胎 兒 核 型 分 析, 應 基 於 染 色 體 異 常 的 病 者 特 異 風 險, 而 這 個 風 險 可 由 孕 婦 年 齡 週 超 聲 NT 結 果 及 血 清 游 離 β-hcg 及 PAPP- A 等 合 併 資 料 計 算 得 出 若 NT 低 於 95 th 百 分 位 數, 可 讓 胎 兒 父 母 安 心 的 是, 誕 下 一 無 嚴 重 病 變 嬰 兒 的 機 會 約 97%; 若 NT 介 乎 第 95 th 及 99 th 百 分 位 數 間, 則 約 有 93% 的 機 會 此 外, 很 多 嚴 重 胎 兒 病 變 都 能 在 週 的 高 解 析 掃 描 中 診 斷 或 發 現 3. 頸 項 透 明 層 增 厚 而 核 型 正 常 的 胎 兒 65

75 在 其 後 的 妊 娠 處 理 中, 最 好 能 在 20 週 進 行 一 次 詳 細 的 胎 兒 掃 描, 以 斷 定 胎 兒 的 生 長 及 排 除 那 些 在 週 掃 描 中 無 法 識 別 的 嚴 重 畸 形 對 NT 介 乎 95 th 及 99 th 百 分 位 數 的 妊 娠 更 為 重 要, 因 其 嚴 重 畸 形 的 流 行 率 約 為 2.5% 而 非 NT 低 於 95 th 百 分 位 數 時 的 1.6% 此 外, 要 確 定 頸 項 皺 褶 厚 度 沒 有 增 加 ; 最 後, 應 檢 查 胎 兒 的 心 臟 結 構, 最 好 能 進 行 胎 兒 心 臟 專 科 超 聲, 但 其 可 行 性 視 乎 中 心 是 否 能 提 供 這 項 服 務 孕 週 胎 兒 核 型 分 析 結 構 掃 描 染 色 體 異 常 嚴 重 畸 形 正 常 核 型 無 畸 形 孕 週 結 構 掃 描 心 臟 超 聲 掃 描 孕 20 週 結 構 掃 描 心 臟 超 聲 掃 描 嚴 重 畸 形 無 畸 形 NT 持 續 增 厚 無 畸 形 NT 消 退 嚴 重 畸 形 無 畸 形 NT 持 續 增 厚 無 畸 形 TORCH 及 Parvovirus 篩 查 基 因 測 試 TORCH 及 Parvovirus 篩 查 基 因 測 試 圖 1:NT 增 厚 的 妊 娠 之 處 理 99 th 百 分 位 數 以 上 的 胎 兒 NT 在 約 1% 的 妊 娠 中, 胎 兒 NT 會 超 過 3.5 mm, 這 些 胎 兒 有 嚴 重 染 色 體 異 常 的 風 險 甚 高 ;NT 是 4.0 mm 時, 風 險 約 20%,NT 5.0 mm 時 增 加 至 33% NT 6.0 mm 時 50% 及 NT 6.5 mm 或 以 上 時 65% 因 此, 這 些 妊 娠 的 一 線 處 理 是 進 行 絨 毛 取 樣 和 胎 兒 核 型 分 析 若 病 者 的 家 族 史 有 與 NT 增 厚 相 關 的 遺 傳 綜 合 症 ( 見 表 3), 而 該 遺 傳 綜 合 症 又 可 藉 DNA 分 析 確 診, 進 行 絨 毛 取 樣 亦 可 助 診 斷 或 排 除 這 66 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

76 些 綜 合 症 此 外, 在 週 應 進 行 詳 細 掃 描, 尋 找 曾 有 報 導 與 NT 增 厚 相 關 的 多 種 嚴 重 畸 形 ( 見 表 3) NT 增 厚 消 退 在 染 色 體 正 常 的 胎 兒 中, 應 在 週 進 行 詳 細 的 掃 描, 包 括 胎 兒 心 臟 超 聲, 以 判 斷 NT 的 變 化 及 排 除 多 種 胎 兒 畸 形 若 掃 描 顯 示 NT 出 現 消 退 且 無 任 何 嚴 重 病 變, 可 讓 孕 婦 安 心, 預 後 很 可 能 是 良 好 的, 而 誕 下 一 無 嚴 重 病 變 嬰 兒 的 機 會 超 過 95% 另 需 在 週 進 行 的 一 次 詳 細 掃 描, 以 排 除 嚴 重 病 變 及 一 些 與 遺 傳 綜 合 症 ( 見 表 3) 有 關 而 較 難 發 現 的 畸 形 若 再 無 發 現, 可 輔 導 父 母 誕 下 一 患 嚴 重 病 變 或 神 經 發 展 遲 緩 嬰 兒 的 機 會 與 一 般 人 口 並 無 分 別 NT 增 厚 演 變 為 頸 水 腫 在 週 的 掃 描 中 出 現 原 因 不 明 的 NT 增 厚, 或 在 週 出 現 頸 水 腫 或 胎 兒 水 腫 症, 顯 示 有 先 天 性 感 染 或 遺 傳 綜 合 症 的 可 能 應 抽 取 孕 婦 血 液 以 測 試 有 否 弓 蟲 巨 細 胞 病 毒 及 parvovirus B19 每 四 週 進 行 一 次 跟 進 掃 描, 以 判 斷 水 腫 的 進 展 此 外, 可 考 慮 提 供 DNA 測 試 以 檢 查 某 些 基 因 疾 病, 例 如 脊 髓 性 肌 肉 萎 縮 症, 即 使 家 族 史 中 無 這 些 疾 病 對 於 在 週 中 出 現 原 因 不 明 的 頸 水 腫 的 妊 娠, 應 輔 導 父 母 其 胎 兒 有 10% 機 會 進 展 為 水 腫 及 臨 產 死 亡, 或 有 遺 傳 綜 合 症 的 活 產 ( 例 如 努 喃 綜 合 症 ), 另 3-5% 機 會 有 神 經 發 展 遲 緩 在 週 的 胎 兒 NT 增 厚, 是 染 色 體 異 常 多 種 胎 兒 畸 形 及 遺 傳 綜 合 症 的 常 見 表 徵 胎 兒 病 變 及 不 良 妊 娠 結 局 的 流 行 率 隨 NT 厚 度 增 加 而 呈 指 數 上 升 然 而, 若 胎 兒 NT 介 乎 95 th 及 99 th 百 分 位 數 間, 誕 下 無 嚴 重 病 變 的 嬰 兒 的 機 會 超 過 90%; 若 NT 介 乎 mm 間 則 約 為 70% NT mm 間 約 50% NT mm 間 為 30% 而 NT 6.5 mm 或 以 上 則 為 15% 絕 大 部 分 與 NT 增 厚 相 關 的 胎 兒 病 變, 均 能 在 孕 14 週 前 進 行 的 一 連 串 檢 查 中 診 斷 出 3. 頸 項 透 明 層 增 厚 而 核 型 正 常 的 胎 兒 67

77 參 考 文 獻 Brady AF, Pandya PP, Yuksel B, Greenough A, Patton MA, Nicolaides KH. Outcome of chromosomally normal livebirths with increased fetal nuchal translucency at weeks' gestation. J Med Genet 1998;35: Hyett JA, Moscoso G, Nicolaides KH. Abnormalities of the heart and great arteries in first trimester chromosomally abnormal fetuses. Am J Med Genet 1997;69: Hyett J, Perdu M, Sharland G, Snijders R, Nicolaides KH. Using fetal nuchal translucency to screen for major congenital cardiac defects at weeks of gestation: population based cohort study. BMJ 1999;318:81-5. Liao AW, Sebire NJ, Geerts L, Cicero S, Nicolaides KH. Megacystis at weeks of gestation: Chromosomal defects and outcome according to bladder length. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21: Makrydimas G, Sotiriadis A, Ioannidis JP. Screening performance of first-trimester nuchal translucency for major cardiac defects: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;189: Matias A, Huggon I, Areias JC, Montenegro N, Nicolaides KH. Cardiac defects in chromosomally normal fetuses with abnormal ductus venosus blood flow at weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14: Michailidis GD, Economides DL. Nuchal translucency measurement and pregnancy outcome in karyotypically normal fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17: Nicolaides KH, Warenski JC, Rodeck CH. The relationship of fetal plasma protein concentration and hemoglobin level to the development of hydrops in rhesus isoimmunization. Am J Obstet Gynecol 1985;1:152: Nicolaides KH, Soothill PW, Clewell WH, Rodeck CH, Mibashan R, Campbell S. Fetal haemoglobin measurement in the assessment of red cell isoimmunisation. Lancet 1988;1: Sebire NJ, Snijders RJM, Davenport M, Greenough A, Nicolaides KH. Fetal nuchal translucency thickness at weeks of gestation and congenital diaphragmatic hernia. Obstet Gynecol 1997;90: Sebire NJ, Bianco D, Snijders RJM, Zuckerman M, Nicolaides KH. Increased fetal nuchal translucency thickness at weeks: is screening for maternal-fetal infection necessary? BJOG 1997;104: Snijders RJM, Brizot ML, Faria M, Nicolaides KH. Fetal exomphalos at weeks of gestation. J Ultrasound Med 1995;14: 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

78 Snijders RJM, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at weeks of gestation. Lancet 1998;351: Souka AP, von Kaisenberg CS, Hyett JA, Sonek JD, Nicolaides KH. Increased nuchal translucency with normal karyotype. Am J Obstet Gynecol 2004; in press Souka AP, Krampl E, Bakalis S, Heath V, Nicolaides KH. Outcome of pregnancy in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:9-17. von Kaisenberg CS, Krenn V, Ludwig M, Nicolaides KH, Brand-Saberi B. Morphological classification of nuchal skin in fetuses with trisomy 21, 18 and 13 at weeks and in a trisomy 16 mouse. Anat Embryol 1998;197: von Kaisenberg CS, Nicolaides KH, Brand-Saberi B. Lymphatic vessel hypoplasia in fetuses with Turner syndrome. Hum Reprod 1999;14: 頸 項 透 明 層 增 厚 而 核 型 正 常 的 胎 兒 69

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80 4 多 胎 妊 娠 多 胎 妊 娠 的 成 因 有 二 : 一 是 由 於 超 過 一 個 卵 子 排 出 並 受 精 而 成 ( 多 卵 性,polyzygotic) 這 類 多 胞 胎 兒 的 基 因 各 異 (non-identical), 並 且 都 具 有 獨 立 的 羊 膜 ( 多 羊 膜 型 ) 絨 毛 膜 及 胎 盤 ( 多 絨 毛 膜 型 ) 第 二 類 多 胎 妊 娠 是 由 單 一 受 精 卵 ( 單 卵 性,monozygotic) 形 成 的 胚 胎 質 (embryonic mass) 分 裂 為 兩 個 或 以 上 基 因 相 同 的 胎 兒 這 類 多 胞 胎 兒 則 可 能 共 用 同 一 個 胎 盤 ( 單 絨 毛 膜, monochorionic;mc) 同 一 羊 膜 囊 ( 單 羊 膜, monoamniotic; MA) 甚 至 胎 兒 器 官 ( 聯 體 (conjointed) 或 暹 羅 (Siamese)), 視 乎 分 裂 在 何 時 出 現 以 單 卵 雙 胞 胎 而 言, 有 三 分 一 胚 胎 質 在 受 精 三 天 內 分 裂, 每 個 胎 兒 各 有 獨 立 的 胎 盤 及 羊 膜 囊 ( 雙 絨 毛 膜 雙 羊 膜 型 dichorionic diamniotic ;DCDA)( 圖 1) 若 胚 胎 在 受 精 第 四 天 或 以 後 才 分 裂, 胎 兒 各 自 有 其 羊 膜 囊 但 共 享 一 個 胎 盤 ( 單 絨 毛 膜 雙 羊 膜 型 monochorionic diamniotic ;MCDA), 單 絨 毛 膜 型 胎 盤 可 能 帶 有 互 通 雙 胎 的 血 管 若 在 第 九 天 或 以 後 分 裂, 則 會 造 成 單 絨 毛 膜 單 羊 膜 (monochorionic monoamniotic ;MCMA) 胎 盤 ; 而 在 第 十 二 日 或 以 後 分 裂, 則 可 能 會 造 成 連 體 雙 胞 胎 流 行 率 及 流 行 病 學 雙 胞 胎 約 佔 所 有 妊 娠 的 1%, 而 當 中 有 三 分 二 屬 二 卵 雙 生 三 分 一 為 單 卵 雙 生 二 卵 雙 胞 胎 的 流 行 率 視 乎 種 族 ( 在 非 洲 某 些 地 區 高 出 五 倍, 亞 洲 某 些 地 區 高 出 一 半 ) 孕 婦 年 齡 (35 歲 時 為 2%) 產 次 ( 懷 孕 四 次 後 為 2%) 及 受 孕 方 法 ( 誘 導 排 卵 為 20%) 而 定 4. 多 胎 妊 娠 71

81 單 卵 雙 胞 胎 的 流 行 率 在 所 有 種 族 中 相 仿, 亦 不 會 隨 孕 婦 年 齡 或 產 次 而 改 變, 但 經 體 外 受 精 後 則 高 出 兩 至 三 倍 這 可 能 是 由 於 這 種 技 術 改 變 了 卵 子 透 明 層 (zona pellucida) 的 結 構, 然 而 其 機 制 尚 未 明 確 33% 65% 2% 雙 絨 毛 膜 胎 盤 單 絨 毛 膜 羊 膜 囊 單 羊 膜 胎 兒 聯 體 ---> 受 精 後 ( 日 ) 圖 1: 在 單 卵 雙 胞 胎 中, 胚 胎 在 受 精 後 三 天 內 分 裂, 造 成 雙 羊 膜 及 雙 絨 毛 膜 妊 娠 ; 若 分 裂 在 第 四 至 第 八 天 出 現, 則 會 造 成 雙 羊 膜 單 絨 毛 膜 妊 娠 ; 在 第 九 至 第 十 一 天 分 裂, 會 造 成 單 羊 膜 單 絨 毛 膜 妊 娠 ; 而 在 第 十 二 天 後 分 裂 則 會 造 成 連 體 雙 胞 胎 在 過 去 20 年 間, 雙 胞 胎 的 出 生 率 不 斷 上 升 這 個 趨 勢 在 二 卵 雙 胞 胎 中 最 為 明 顯 據 估 計, 三 分 一 的 升 幅 是 由 於 懷 孕 年 齡 漸 晚, 但 大 部 分 是 由 於 使 用 人 工 輔 助 生 殖 技 術 而 成 的 單 / 多 卵 性 及 絨 毛 膜 性 的 判 斷 要 驗 証 是 單 卵 或 雙 卵 雙 胞, 唯 一 方 法 是 DNA 紋 印 鑒 證, 而 這 要 借 助 羊 膜 腔 穿 刺 絨 毛 取 樣 或 臍 帶 穿 刺 等 入 侵 性 檢 查 而 判 斷 絨 毛 膜 性, 則 可 透 過 超 聲 檢 查 胎 兒 性 別 胎 盤 數 目 及 雙 胎 間 之 隔 膜 而 得 知 (Monteagudo et al 1994) 72 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

82 異 性 別 雙 胞 胎 必 然 是 二 卵 雙 生, 因 此 亦 必 是 雙 絨 毛 膜 雙 胞 胎 ; 然 而, 約 三 分 二 的 雙 胞 胎 的 性 別 相 同, 這 情 况 下, 單 卵 或 二 卵 雙 生 均 有 可 能 同 樣 地, 若 雙 胞 胎 各 有 獨 立 分 開 的 胎 盤, 則 胎 盤 必 為 雙 絨 毛 膜 性 然 而, 在 大 部 分 雙 胎 中 的 兩 個 胎 盤 融 合, 故 不 能 單 靠 此 分 辨 胎 盤 的 絨 毛 膜 性 在 雙 絨 毛 膜 雙 胎 中, 雙 胎 間 之 隔 膜 包 含 一 層 絨 毛 組 織, 夾 在 兩 層 羊 膜 之 間 ; 而 在 單 絨 毛 膜 雙 胎 中, 隔 膜 間 並 沒 有 這 層 絨 毛 層 判 斷 絨 毛 膜 性 的 最 佳 方 法 和 時 間, 是 在 孕 6-9 週 進 行 超 聲 檢 查 若 在 雙 胎 之 間 觀 察 有 一 層 厚 膜 分 隔, 該 厚 膜 便 為 絨 毛 層, 可 確 定 是 雙 絨 毛 膜, 否 則 便 是 單 絨 毛 膜 這 層 厚 膈 會 漸 漸 變 薄, 形 成 雙 胞 膜 的 絨 毛 成 分, 但 在 膜 底 部 則 仍 然 保 持 厚 度, 成 三 角 形 狀 或 人 字 狀 ( lambda sign ), 這 超 聲 特 徵 又 叫 雙 胎 峰 (twin peak ) (Bessis et al 1981; Sepulveda et al 1996; 1997; Monteagudo et al 2000) 在 週 以 超 聲 檢 查 雙 胞 胎 間 隔 膜 底 部 有 否 出 現 人 字 狀 ( 圖 2), 亦 能 可 靠 地 分 辨 絨 毛 膜 性 但 隨 孕 週 增 長, 平 滑 絨 毛 膜 (chorion laeve) 會 消 退, 人 字 狀 便 漸 漸 變 得 難 以 辨 認, 至 20 週 時, 只 有 85% 的 雙 絨 毛 膜 妊 娠 會 出 現 人 字 狀 圖 2: 孕 12 週 的 單 絨 毛 膜 ( 左 ) 及 雙 絨 毛 膜 ( 右 ) 雙 胞 胎 聲 像 圖 留 意 在 兩 種 妊 娠 中, 均 出 現 單 一 胎 盤, 但 在 雙 絨 毛 膜 妊 娠 中, 胎 盤 組 織 伸 延 至 雙 胞 胎 間 隔 膜 底 部, 形 成 人 字 狀 4. 多 胎 妊 娠 73

83 故 此, 在 20 週 及 其 後 沒 有 發 現 人 字 狀 並 不 構 成 單 絨 毛 膜 的 證 據, 亦 不 能 排 除 雙 絨 毛 膜 或 二 卵 雙 生 的 可 能 性 相 反, 由 於 沒 有 單 絨 毛 膜 妊 娠 會 在 週 掃 描 後 出 現 人 字 狀, 因 此 在 任 何 時 侯 發 現 這 特 徵, 均 可 作 為 雙 絨 毛 膜 的 證 據 絨 毛 膜 性 與 妊 娠 併 發 症 流 產 單 胎 妊 娠 中, 若 孕 週 掃 描 時 確 定 為 活 胎, 其 後 在 孕 24 週 前 流 產 或 胎 兒 死 亡 的 機 會 率 約 只 有 1% 在 雙 絨 毛 膜 雙 胎 中, 這 機 會 率 約 為 2%, 而 在 單 絨 毛 膜 雙 胎 中 則 約 為 10% ( Sebire et al 1997a) 單 絨 毛 膜 妊 娠 有 較 高 的 死 亡 率, 可 歸 因 於 早 發 性 嚴 重 雙 胎 輸 血 綜 合 症 (twin-to-twin transfusion syndrome, TTTS) 所 致 要 減 低 雙 胞 胎 兒 的 流 失 率, 必 須 及 早 識 別 其 絨 毛 膜 性 ( 透 過 進 行 週 超 聲 檢 查 ) 對 單 絨 毛 膜 雙 胎 進 行 緊 密 監 察 及 適 當 的 治 療, 包 括 在 出 現 嚴 重 TTTS 時 使 用 內 窺 鏡 雷 射 結 凝 相 通 的 胎 盤 血 管 (Ville et al 1995; Senat et al 2004) 圍 產 死 亡 率 雙 胎 的 臨 產 死 亡 率 亦 較 單 胎 妊 娠 高 出 約 五 倍, 單 絨 毛 膜 (5%) 較 雙 絨 毛 膜 (2%) 雙 胎 尤 甚 其 主 要 原 因 是 與 早 產 相 關 的 併 發 症 (Sebire et al 1997a), 及 在 單 絨 毛 膜 雙 胎 中 可 能 發 生 的 TTTS 早 期 早 產 任 何 妊 娠 中 最 重 要 的 併 發 症 是 早 產, 尤 其 是 在 32 週 前 的 早 產 差 不 多 所 有 在 24 週 前 出 生 的 嬰 兒 都 會 死 亡, 而 在 32 週 後 出 生 的 嬰 兒 差 不 多 全 部 都 能 存 活 在 24 週 至 32 週 間 出 生 的, 有 很 大 機 會 出 現 新 生 兒 死 亡 或 殘 障 在 24 至 32 週 間 自 然 生 產 的 機 會 率, 在 單 胎 妊 娠 為 1% 在 雙 絨 毛 膜 雙 胎 約 5%, 在 單 絨 毛 膜 雙 胎 則 為 10% (Sebire et al 1997a) 74 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

84 生 長 遲 緩 (Growth restriction) 嬰 兒 出 生 體 重 低 於 5 th 百 分 位 數 的 流 行 率 在 單 胎 妊 娠 中 為 5%, 在 雙 絨 毛 膜 雙 胎 中 約 為 20%, 而 在 單 絨 毛 膜 雙 胎 中 則 為 30%(Sebire et al 1997a; 1998a) 此 外, 在 雙 絨 毛 膜 雙 胎 中, 兩 個 胎 兒 雙 雙 出 現 生 長 遲 緩 的 發 生 率 約 為 2%, 而 在 單 絨 毛 膜 雙 胎 中 則 為 8% 在 單 胎 妊 娠 中, 決 定 胎 兒 生 長 的 兩 個 主 要 因 素 為 基 因 潛 能 及 胎 盤 功 能 在 單 絨 毛 膜 雙 胎 兒 中, 這 兩 個 因 素 應 為 一 致 的 因 此, 若 這 類 雙 胎 出 現 生 長 差 異, 很 可 能 反 映 了 胚 胎 質 分 裂 不 均, 或 出 現 雙 胎 輸 血 綜 合 症 相 反, 由 於 約 90% 的 雙 絨 毛 膜 妊 娠 為 二 卵 雙 胞, 雙 胎 間 的 體 型 差 異 可 能 只 是 由 於 胎 兒 基 因 及 胎 盤 的 不 同 所 致 先 兆 子 癇 (Pre-eclampsia) 在 雙 胎 妊 娠 中, 先 兆 子 癇 的 流 行 率 約 較 單 胎 妊 娠 高 出 四 倍, 但 雙 單 絨 毛 膜 性 彼 此 無 顯 著 分 別 (Savvidou et al 2001) 雙 胎 之 一 死 亡 在 單 胎 妊 娠 中, 胎 兒 宮 內 死 亡 可 能 與 孕 婦 彌 散 性 血 管 內 凝 血 病 (disseminated intravascular coagulopathy) 相 關 ; 然 而, 若 雙 胎 的 其 中 一 個 在 宮 內 死 亡, 這 個 併 發 症 較 為 罕 見 可 是, 這 情 况 與 餘 下 胎 兒 的 不 良 臨 床 結 局 相 關, 風 險 類 型 及 程 度 則 視 乎 其 絨 毛 膜 性 而 定 若 是 雙 絨 毛 膜 妊 娠, 餘 下 胎 兒 帶 有 風 險, 主 要 是 早 產 而 早 產 的 原 因 可 能 是 由 於 胎 兒 吸 收 了 已 死 胎 盤 所 釋 放 的 細 胞 激 素 及 前 列 腺 素 所 致 這 些 個 案 的 死 亡 或 殘 障 風 險 約 為 5-10% 在 單 絨 毛 膜 雙 胎 中, 餘 下 胎 兒 除 了 有 早 產 的 風 險 外, 更 會 因 曾 出 現 低 血 壓 而 導 致 神 經 障 礙 及 至 少 30% 的 額 外 死 亡 急 性 低 血 壓 的 出 現, 是 由 於 活 胎 透 過 相 通 血 管, 出 血 至 已 死 胎 兒 和 胎 盤 中 而 造 成 的 (Fusi et al 1991) 若 在 胎 兒 死 亡 後 24 小 時 內 進 行 宮 內 輸 血, 或 可 預 防 餘 下 胎 兒 死 亡 4. 多 胎 妊 娠 75

85 畸 形 雙 胎 除 了 可 能 合 併 單 胎 所 有 之 畸 形 外, 單 卵 雙 胞 還 可 發 生 特 有 之 畸 形 致 於 畸 形 的 種 類 及 其 嚴 重 程 度 方 面, 雙 胎 或 有 一 致 性 (concordance) 或 非 一 致 性 (disconcordance) 表 現 在 二 卵 雙 胎 中, 每 胎 的 畸 形 流 行 率 與 單 胎 相 同, 但 在 單 卵 雙 胎 中 則 高 出 二 至 三 倍 (Burn et al 1991; Baldwin et al 1994) 雙 胎 有 一 致 的 畸 形 較 不 常 見, 約 出 現 在 10% 的 雙 絨 毛 膜 及 20% 的 單 絨 毛 膜 妊 娠 中 若 雙 胎 中 一 個 正 常 一 個 畸 形, 可 考 慮 期 待 療 法 或 對 問 題 胎 兒 進 行 選 擇 性 減 胎 (selective fetocide)(sebire et al 1997b) 雙 胎 輸 血 綜 合 症 (Twin-twin transfusion syndrome;ttts) 在 單 絨 毛 膜 雙 胎 妊 娠 中, 胎 盤 出 現 血 管 吻 合 (vascular anastomosis), 令 兩 個 胎 兒 血 流 互 通 血 管 吻 合 可 能 出 現 在 動 脈 與 動 脈 間 靜 脈 與 靜 脈 間, 或 動 脈 與 靜 脈 間 解 剖 學 研 究 證 實, 雖 然 動 靜 脈 吻 合 位 於 胎 盤 深 處, 但 血 管 本 身 全 都 位 於 表 面 (Benirschke et al 1973) 在 約 30% 的 單 絨 毛 膜 雙 胎 中, 胎 盤 血 管 動 靜 脈 淨 血 流 不 平 衡, 使 一 個 胎 兒 ( 供 血 者 ; donor) 的 血 流 往 另 一 胎 ( 受 血 者 ;receipient), 造 成 雙 胎 輸 血 綜 合 症 ; 當 中 約 有 一 半 情 況 嚴 重 嚴 重 的 TTTS 會 在 孕 週 顯 露 其 聲 像 圖 特 徵, 包 括 受 血 胎 出 現 多 尿 致 膀 胱 增 大 及 羊 水 過 多, 而 供 血 胎 則 無 尿, 出 現 膀 胱 消 失 及 無 羊 水, 且 被 羊 膜 囊 膜 困 在 胎 盤 邊 緣 或 子 宮 壁 ( 圖 3) 圖 3: 在 孕 20 週 的 嚴 重 TTTS 受 血 胎 出 現 多 尿 致 膀 胱 增 大 及 羊 水 過 多 ( 中 及 右 圖 ), 而 供 血 胎 則 無 尿 及 無 羊 水, 被 羊 膜 囊 膜 困 在 胎 盤 邊 緣 或 子 宮 壁 ( 左 圖 ) 76 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

86 雙 胎 輸 血 綜 合 症 的 早 期 預 測 嚴 重 TTTS 的 根 本 血 流 動 力 轉 變, 可 能 早 至 孕 週 已 出 現 超 聲 特 徵, 表 達 為 其 中 一 個 或 兩 個 胎 兒 NT 增 厚 在 其 後 出 現 TTTS 之 單 絨 毛 膜 雙 胞 妊 娠 中, 週 時 至 少 一 個 胎 兒 NT 增 厚 的 流 行 率 約 30%; 與 之 相 比, 在 其 後 無 出 現 TTTS 的 妊 娠 中 則 只 有 10%(Sebire et al 2000) 嚴 重 TTTS 的 另 一 個 早 期 超 聲 標 記, 可 能 是 受 血 胎 中 的 靜 脈 導 管 出 現 異 常 多 普 勒 血 流 波 速 (Matias et al 2000) 雙 胎 間 的 頭 臀 長 差 異 並 不 能 預 測 其 後 是 否 出 現 TTTS 圖 4: 在 16 週 時, 患 早 期 TTTS 的 單 絨 毛 膜 雙 胎, 顯 示 雙 胎 間 隔 膜 出 現 皺 褶 指 向 受 血 胎 的 羊 膜 囊 ( 右 ), 及 供 血 胎 的 羊 膜 囊 羊 水 回 音 強 度 增 高 ( 左 ) 由 TTTS 引 致 的 羊 水 量 不 平 衡 的 一 個 早 期 臨 床 表 現, 是 雙 胎 間 隔 膜 出 現 皺 褶 ( 圖 4) 在 孕 週, 約 30% 的 單 絨 毛 膜 雙 胎 出 現 隔 膜 皺 褶, 而 當 中 約 一 半 ( 即 總 數 的 15%) 進 展 為 嚴 重 TTTS 引 致 的 羊 水 過 多 / 無 羊 水 ; 其 餘 15% 則 出 現 中 度 TTTS, 在 整 個 妊 娠 期 持 續 存 在 甚 大 的 羊 水 量 及 胎 兒 體 型 差 異 (Sebire et al 1998b) 致 於 沒 有 出 現 隔 膜 皺 褶 的 單 絨 毛 膜 雙 胎, 因 TTTS 而 流 產 或 臨 產 死 亡 的 風 險 沒 有 上 升 4. 多 胎 妊 娠 77

87 雙 胎 反 向 動 脈 灌 注 序 列 ( twin reversed arterial perfusion sequence, TRAP) TTTS 最 極 端 的 臨 床 表 現 是 心 缺 雙 胞 (acardiac twinning), 出 現 在 1% 的 單 卵 雙 胞 中 其 根 本 機 制 相 信 是 雙 胎 間 出 現 動 脈 與 動 脈 吻 合, 紊 亂 了 受 血 胎 的 正 常 血 管 發 育 和 灌 注, 故 此 這 種 雙 胞 胎 疾 病 稱 為 雙 胞 胎 反 向 動 脈 灌 注 序 列 (Van Allen et al 1983) 至 少 50% 的 供 血 胎 會 由 於 充 血 性 心 臟 衰 竭 或 嚴 重 早 產 ( 後 者 因 羊 水 過 多 引 致 ) 而 死 亡 致 於 受 灌 注 胎 都 會 必 因 相 關 的 多 種 畸 形 而 死 亡 產 前 治 療 須 透 過 利 用 超 聲 引 導 透 熱 法 阻 斷 心 缺 胎 的 臍 帶 血 流, 或 在 心 缺 胎 的 腹 部 進 行 臍 帶 血 管 雷 射 結 凝 ; 治 療 約 在 懷 孕 16 週 進 行 產 前 判 斷 絨 毛 膜 性 的 重 要 性 妊 娠 臨 床 結 局 的 主 要 決 定 因 素 是 絨 毛 膜 性, 而 非 同 卵 / 異 卵 性 在 單 絨 毛 膜 雙 胎 中, 流 產 臨 產 死 亡 早 產 胎 兒 生 長 遲 緩 及 胎 兒 畸 形 的 發 生 率 遠 高 於 雙 絨 毛 膜 雙 胎 若 單 絨 毛 膜 雙 胎 的 其 中 一 個 胎 兒 死 亡, 另 一 胎 兒 有 很 大 機 會 突 然 死 亡 或 出 現 嚴 重 神 經 受 損 多 胎 妊 娠 的 染 色 體 異 常 與 單 胎 妊 娠 相 比, 多 胎 妊 娠 染 色 體 異 常 的 產 前 診 斷 較 為 複 雜 這 是 由 於 : 第 一 各 胎 兒 的 染 色 體 可 能 並 不 一 致, 而 在 這 些 情 況 下, 要 考 慮 選 擇 性 減 胎 的 好 處 和 風 險 ; 第 二 入 侵 性 測 試 技 術 可 能 會 出 現 不 肯 定 的 結 果, 及 造 成 較 高 的 流 產 風 險 在 雙 胞 妊 娠 中, 為 兩 個 胎 兒 分 別 進 行 羊 膜 腔 穿 刺, 能 可 靠 地 提 供 每 個 胎 兒 的 核 型 分 析, 而 相 關 的 胎 兒 流 失 率 約 為 2% 與 絨 毛 採 樣 相 關 的 胎 兒 流 失 率 約 為 1%, 但 在 約 1% 的 個 案 中, 可 能 由 於 重 覆 在 同 一 胎 盤 採 樣 或 交 叉 污 染, 而 造 成 錯 誤 診 斷 絨 毛 採 樣 的 主 要 優 點, 是 它 可 以 及 早 得 出 結 果, 以 便 較 安 全 地 進 行 選 擇 性 減 胎 78 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

88 染 色 體 異 常 的 篩 查 孕 婦 年 齡 篩 查 評 估 染 色 體 異 常 的 風 險, 在 單 胎 妊 娠 所 採 用 的 孕 婦 年 齡 相 關 之 風 險 值, 同 樣 適 用 於 雙 胎 妊 娠 中 由 於 二 卵 雙 胞 胎 兒 的 基 因 互 不 相 同, 各 有 其 風 險 值, 故 雙 胎 中 至 少 一 個 胎 兒 出 現 染 色 體 異 常 的 機 會 為 單 胎 的 雙 倍 此 外, 由 於 二 卵 雙 胞 的 發 生 率 隨 孕 婦 年 齡 上 升, 雙 胞 胎 整 體 的 染 色 體 異 常 比 率 較 單 胎 妊 娠 為 高 在 單 卵 雙 胞 中, 雙 胎 或 同 是 正 常, 否 則 便 同 是 異 常, 其 風 險 值 與 單 胎 妊 娠 相 同 在 白 種 人 中, 自 然 二 卵 雙 胞 / 單 卵 雙 胞 的 比 率 約 為 二 比 一, 因 此 可 預 計, 雙 胞 胎 中 至 少 一 個 胎 兒 出 現 染 色 體 異 常 的 總 流 行 率, 較 單 胎 妊 娠 高 約 1.6 倍 在 輔 導 病 人 時, 可 以 按 其 絨 毛 膜 性, 提 供 其 中 一 個 及 / 或 全 部 胎 兒 受 影 響 的 具 體 估 計 數 字 對 單 絨 毛 膜 雙 胞 的 父 母, 可 表 示 兩 個 胎 兒 均 可 能 同 受 影 響, 而 這 個 風 險 值 與 單 胎 妊 娠 無 異 若 屬 雙 絨 毛 膜 妊 娠, 則 可 以 二 卵 雙 生 為 例, 告 訴 父 母 其 中 一 個 胎 兒 有 染 色 體 異 常 的 風 險 值 是 單 胎 妊 娠 的 兩 倍 ( 例 : 按 孕 婦 年 齡 為 40 歲, 單 胎 妊 娠 的 21 三 體 風 險 值 為 1/100, 在 二 卵 雙 胞 妊 娠 中, 其 中 一 個 胎 兒 受 影 響 的 風 險 則 為 1/ /100 =1/50), 而 兩 個 胎 兒 同 時 受 影 響 的 風 險, 則 等 於 單 胎 妊 娠 的 風 險 值 的 二 次 方 (1/ 100 x 1/100 = 1/10,000) 在 現 實 中, 這 是 個 過 度 簡 化 的 例 子, 因 為 只 有 約 90% 的 雙 絨 毛 膜 妊 娠 屬 二 卵 雙 生 中 孕 期 母 體 血 清 生 化 篩 查 在 單 胎 妊 娠 中, 合 併 孕 婦 年 齡 及 中 孕 期 母 體 血 清 生 化 測 試 進 行 21 三 體 篩 查, 在 假 陽 性 率 為 5% 時 能 檢 出 50-70% 的 21 三 體 個 案 (Cuckle 1998) 在 雙 胎 妊 娠 中, 母 體 血 清 標 記 的 中 位 數 值, 例 如 AFP hcg 游 離 β-hcg 及 抑 制 素 A, 約 為 單 胎 妊 娠 的 兩 倍 將 這 加 入 計 算 風 險 的 數 學 模 型 中, 估 計 在 雙 胞 妊 娠 中 進 行 血 清 篩 查, 能 在 假 陽 性 率 為 5% 時, 識 別 約 45% 的 受 影 響 胎 兒 (Cuckle 1998) 4. 多 胎 妊 娠 79

89 然 而, 即 使 前 瞻 性 研 究 證 明 血 清 測 試 在 雙 胞 妊 娠 中 有 效, 下 列 問 題 仍 有 待 解 決 : 一 在 可 接 受 的 低 假 陽 率 下, 其 檢 出 率 必 須 提 高, 尤 其 是 在 多 胎 妊 娠 中, 入 侵 性 測 試 在 技 術 上 較 為 困 難 ; 二 出 現 篩 查 陽 性 結 果 時, 血 清 測 試 不 能 顯 示 哪 一 個 胎 兒 受 影 響 ; 及 三 若 染 色 體 異 常 在 胎 兒 間 不 一 致, 在 中 孕 期 進 行 選 擇 性 減 胎 的 風 險 較 在 早 孕 期 高 早 孕 期 胎 兒 NT 厚 度 篩 查 在 雙 絨 毛 膜 雙 胞 妊 娠 中,21 三 體 胎 兒 NT 篩 查 的 檢 出 率 (75-80%) 及 假 陽 性 率 ( 每 個 胎 兒 5% 或 每 一 妊 娠 10%) 與 單 胎 妊 娠 相 若 (Sebire et al 1996a; 1996b) 每 個 胎 兒 的 21 三 體 病 者 特 異 風 險, 可 按 孕 婦 年 齡 及 其 NT 計 算 得 出 在 早 孕 期 進 行 NT 篩 查 及 診 斷, 可 讓 受 影 響 之 孕 婦 及 早 得 到 確 診 和 決 定 是 否 進 行 選 擇 性 減 胎, 減 低 選 擇 性 減 胎 手 術 的 危 險 性 並 且 在 進 行 該 手 術 時, 可 以 NT 正 確 識 別 問 題 的 胎 兒 在 單 絨 毛 膜 妊 娠 中,NT 篩 查 的 假 陽 性 率 ( 每 個 胎 兒 8% 或 每 一 妊 娠 14%) 較 雙 絨 毛 膜 雙 胞 胎 高, 因 為 NT 增 厚 亦 是 TTTS 的 早 期 臨 床 表 現 之 一 每 個 胎 兒 的 21 三 體 風 險, 可 按 孕 婦 年 齡 及 胎 兒 NT 計 算, 而 兩 個 胎 兒 風 險 的 平 均 值 則 成 為 該 次 妊 娠 的 整 體 風 險 值 早 孕 期 胎 兒 NT 厚 度 及 母 體 血 清 生 化 綜 合 篩 查 與 單 胎 妊 娠 相 比, 正 常 雙 胎 妊 娠 的 母 體 血 清 游 離 β-hcg 及 PAPP-A ( 按 孕 婦 體 重 調 整 ) 中 位 數 約 為 2.0 MoM 在 患 有 21 三 體 的 雙 胞 胎 中, 游 離 β-hcg 的 中 位 數 顯 著 較 正 常 雙 胞 胎 為 高, 而 PAPP-A 則 顯 著 較 低 在 假 陽 性 率 為 10% 時 ( 對 比 單 胎 妊 娠 中 的 5%), 合 併 胎 兒 NT 及 母 體 血 清 生 化 篩 查 能 識 別 85-90% 的 21 三 體 妊 娠 (Spencer and Nicolaides 2003) 絨 毛 膜 性 與 早 孕 期 的 母 體 血 清 游 離 β-hcg 或 PAPP-A 並 無 顯 著 關 係 有 染 色 體 異 常 的 雙 胎 妊 娠 的 處 理 若 兩 個 胎 兒 均 為 染 色 體 異 常, 父 母 通 常 都 會 選 擇 終 止 妊 娠 若 只 有 其 中 一 個 有 染 色 體 異 常, 則 可 考 慮 進 行 選 擇 性 減 胎 或 期 待 療 法 80 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

90 在 單 絨 毛 膜 雙 胞 胎 中 篩 查 21 三 體 在 單 卵 雙 胞 胎 中, 染 色 體 異 常 的 風 險 與 單 胎 妊 娠 相 同 在 單 絨 毛 膜 妊 娠 中,NT 篩 查 的 假 陽 性 率 ( 每 個 胎 兒 8% 或 每 一 妊 娠 14%) 較 雙 絨 毛 膜 雙 胞 高, 因 為 NT 增 厚 是 TTTS 的 一 個 早 期 臨 床 表 現 每 個 胎 兒 的 21 三 體 風 險, 是 基 於 孕 婦 年 齡 胎 兒 NT 及 母 體 血 清 生 化 測 試 計 算 得 出 的, 可 取 兩 個 胎 兒 風 險 值 的 平 均 值, 為 該 次 妊 娠 的 整 體 風 險 值 在 雙 絨 毛 膜 雙 胞 胎 中 篩 查 21 三 體 合 併 胎 兒 NT 及 母 體 血 清 生 化 測 試, 能 在 假 陽 性 率 為 10% 時 ( 對 比 單 胎 妊 娠 的 5%), 識 別 約 85-90% 的 21 三 體 胎 在 不 一 致 的 染 色 體 異 常 妊 娠 中, 主 要 的 處 理 方 案 是 選 擇 性 減 胎 或 期 待 療 法 在 16 週 後 進 行 選 擇 性 減 胎, 自 然 流 產 的 風 險 是 16 週 前 的 三 倍 選 擇 性 減 胎 (Selective fetocide) 若 雙 胎 中 一 個 患 有 染 色 體 異 常 或 畸 形, 主 要 的 處 理 方 案 是 對 問 題 胎 兒 進 行 選 擇 性 減 胎 或 期 待 療 法 (expectant management) 在 這 情 況 下, 基 本 上 須 基 於 選 擇 性 減 胎 導 致 正 常 胎 兒 流 產 及 死 亡 的 風 險, 對 比 起 須 照 顧 殘 障 子 女 的 可 能 負 擔, 而 作 出 決 定 的 (Sebire et al 1997c) 在 雙 絨 毛 膜 妊 娠 中, 選 擇 性 減 胎 可 以 透 過 心 內 注 射 氯 化 鉀 進 行 ; 在 單 絨 毛 膜 妊 娠 中, 則 須 阻 斷 臍 帶 血 管 血 流 這 類 手 術 對 正 常 胎 兒 可 造 成 自 然 流 產 或 嚴 重 早 產 的 風 險 而 這 些 風 險 也 與 何 時 進 行 手 術 時 相 關, 在 16 週 後 進 行 減 胎 手 術 的 風 險, 較 16 週 前 高 出 三 倍, 而 減 胎 手 術 時 的 孕 週 越 遲, 分 娩 時 的 孕 週 越 早 (Evans et al 1994) 這 可 能 是 由 於 死 胎 胎 盤 組 織 的 吸 收, 誘 發 子 宮 內 發 炎, 而 炎 症 與 已 死 4. 多 胎 妊 娠 81

91 組 織 數 量 成 比 例, 因 此 亦 與 減 胎 時 的 孕 週 成 比 例 這 個 炎 症 過 程 釋 放 出 細 胞 激 素 及 前 列 腺 素, 誘 發 子 宮 活 動, 造 成 流 產 / 早 產 因 此, 若 該 染 色 體 異 常 或 畸 形 是 致 死 的, 最 好 還 是 避 免 進 行 選 擇 性 減 胎, 除 非 該 異 常 本 身 危 及 正 常 胎 兒 的 生 命 若 該 異 常 不 會 致 死, 但 可 能 造 成 嚴 重 殘 障, 父 母 須 衡 量 殘 障 子 女 可 能 帶 來 的 負 擔, 是 否 足 以 令 他 們 願 冒 失 去 正 常 胎 兒 的 風 險 例 如, 若 雙 胎 中 一 個 是 21 三 體, 通 常 的 處 理 方 案 是 選 擇 性 減 胎, 因 為 若 採 取 期 待 療 法, 大 部 分 患 病 的 嬰 兒 都 會 存 活 在 較 致 命 的 異 常 例 如 18 三 體 中, 約 85% 的 受 影 響 胎 兒 會 在 子 宮 內 死 亡, 而 出 生 的 嬰 兒 通 常 在 首 年 內 死 亡 在 這 情 況 下, 期 待 療 法 較 為 可 取, 因 為 這 可 避 免 與 墮 胎 相 關 的 併 發 症 另 一 些 意 見 則 認 為, 若 在 第 12 週 前 墮 胎, 死 胎 胎 盤 組 織 數 量 ( 及 因 此 引 致 其 後 流 產 或 早 產 的 風 險 ) 會 較 18 三 體 胎 在 懷 孕 較 後 期 自 然 死 亡 少 82 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

92 參 考 文 獻 Baldwin VJ. Anomalous development of twins. In Pathology of Multiple Pregnancy. In Baldwin VJ (Ed). Springer-Verlag, New York, 1994, pp Benirschke K, Kim CK. Multiple pregnancy. N Eng J Med 1973;288: Bessis R, Papiernik E. Echographic imagery of amniotic membranes in twin pregnancies. In: Gedda L, Parisi P, eds. Twin research 3: Twin biology and multiple pregnancy. New York: Alan R. Liss, 1981, pp Burn J. Disturbance of morphological laterality in humans. Ciba Found Symp 1991;162: Cuckle H. Down s syndrome screening in twins. J Med Screen 1998;5:3 4. Evans MI, Goldberg JD, Dommergues M, Wapner RJ, Lynch L, Dock BS, et al. Efficacy of secondtrimester selective termination for fetal abnormalities: international collaborative experience among the world s largest centers. Am J Obstet Gynecol 1994;171:90 4. Fusi L, MacOharland P, Fisk N, Nicolini U, Wigglesworth J. Acute twin-twin transfusion: a possible mechanism for brain damaged survivors after intrauterine death of a monozygotic twin. Obstet Gynecol 1991;78: Matias A, Montenegro N, Areias JC. Anticipating twin-twin transfusion syndrome in monochorionic twin pregnancy. Is there a role for nuchal translucency and ductus venosus blood flow evaluation at weeks? Twin Res 2000;3: Monteagudo A, Timor-Tritsch I, Sharma S. Early and simple determination of chorionic and amniotic type in multifetal gestations in the first 14 weeks by high frequency transvaginal ultrasound. Am J Obstet Gynecol 1994;170: Monteagudo A, Timor-Tritsch IE. Second- and third-trimester ultrasound evaluation of chorionicity and amnionicity in twin pregnancy. A simple algorithm. J Reprod Med 2000;45: Savvidou MD, Karanastasi E, Skentou C, Geerts L, Nicolaides KH. Twin chorionicity and preeclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18: Sebire NJ, Snijders RJM, Hughes K, Sepulveda W, Nicolaides KH. Screening for trisomy 21 in twin pregnancies by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at weeks of gestation. BJOG 1996a;103: Sebire NJ, Noble PL, Psarra A, Papapanagiotou G, Nicolaides KH. Fetal karyotyping in twin pregnancies: selection of technique by measurement of fetal nuchal translucency. BJOG 1996b;103: Sebire NJ, Sepulveda W, Hughes KS, Noble P, Nicolaides KH. Management of twin pregnancies discordant for anencephaly. BJOG 1997b;104: 多 胎 妊 娠 83

93 Sebire NJ, Snijders RJM, Hughes K, Sepulveda W, Nicolaides KH. The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies. BJOG 1997a;104: Sebire NJ, Snijders RJM, Santiago C, Papapanagiotou G, Nicolaides KH. Management of twin pregnancies with fetal trisomies. BJOG 1997c;104: Sebire NJ, Carvalho M, D Ercole C, Souka A, Nicolaides KH. Intertwin disparity in fetal size in monochorionic and dichorionic twin pregnancies. Obstet Gynecol 1998a;91:82-5. Sebire NJ, Souka A, Carvalho M, Nicolaides KH. Inter-twin membrane folding as an early feature of developing twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 1998b;11: Sebire NJ, Souka A, Skentou H, Geerts L, Nicolaides KH. Early prediction of severe twin-to-twin transfusion syndrome. Hum Reprod 2000;15: Senat MV, Deprest J, Boulvain M, Paupe A, Winer N, Ville Y. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med 2004;351: Sepulveda W, Sebire NJ, Hughes K, Odibo A, Nicolaides KH. The lambda sign at weeks of gestation as a predictor of chorionicity in twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7: Sepulveda W, Sebire NJ, Hughes K, Kalogeropoulos A, Nicolaides KH. Evolution of the lambda or twin/chorionic peak sign in dichorionic twin pregnancies. Obstet Gynecol 1997;89: Spencer K, Nicolaides KH. Screening for trisomy 21 in twins using first trimester ultrasound and maternal serum biochemistry in a one-stop clinic: a review of three years experience. BJOG 2003;110: Van Allen MI, Smith DW & Shepard TH. Twin reversed arterial perfusion (TRAP) sequence: study of 14 twin pregnancies with acardius. Semin Perinatol 1983;7: Ville Y, Hyett J, Hecher K, Nicolaides KH. Preliminary experience with endoscopic laser surgery for severe twin-twin transfusion syndrome. N Engl J Med 1995;332: 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

94 英 漢 醫 學 名 詞 對 照 表 acardiac twinning achondrogenesis achondroplasia acrania Afro-caribbeans agenesis of corpus callosum agnathia alpha-fetoprotein ambiguous genitalia amniocentesis amnion rupture sequence anencephaly aneuploidy anthropometric study arthrogryposis asphyxiating thoracic dystrophy asymmetric IUGR autosomal recessive body stalk anomaly bradycardia cardiac echogenic foci case-control study cell-free fetal DNA celomic cavity centromere cerebellar vermis choanal atresia chorion laeve chorionic villus sampling choroid plexus cyst cine cisterna magna cleft lip cleft palate 心 缺 雙 胞 軟 骨 發 育 不 全 軟 骨 發 育 不 良 顱 蓋 缺 失 非 裔 加 勒 比 海 人 胼 胝 體 缺 失 無 頜 畸 形 甲 胎 蛋 白 外 陰 性 別 不 明 羊 膜 腔 穿 刺 羊 膜 破 裂 序 列 無 腦 兒 非 整 倍 體 人 體 分 析 學 關 節 僵 硬 症 窒 息 性 胸 腔 失 養 不 均 稱 型 胎 兒 發 育 阻 滯 常 染 色 體 隱 性 遺 慱 體 莖 異 常 心 搏 過 緩 心 搏 徐 緩 心 室 內 强 回 聲 點 病 例 對 照 研 究 游 離 胎 兒 DNA 體 腔 着 絲 點 小 腦 蚓 部 後 鼻 孔 閉 鎖 平 滑 絨 毛 膜 絨 毛 取 樣 脈 絡 膜 囊 腫 影 像 迴 轉 功 能 小 腦 延 髓 池 唇 裂 顎 裂 英 漢 醫 學 名 詞 對 照 表 85

95 cleidocranial dysplasia clinodactyly cloacal exstrophy coarctation of aorta collagen color flow mapping combined combined screening confounding factor congenital adrenal hyperplasia congenital erythropoietic porphyria congenital lymphedema congenital nephrotic syndrome congestive heart failure conjointed consistency control group counsel craniosynostosis Crohn's disease crown lump length cut-off cystic adenomatoid malformation cystic hygromas cytogenetic analysis cytokines cytomegalovirus deformity detection rate developmental milestones diaphragmatic hernia diastematomyelia diathermy disseminated intravascular coagulopathy DNA fingerprinting doppler ductus venosum 鎖 骨 顱 骨 發 育 不 良 小 指 內 彎 泄 殖 腔 外 翻 主 動 脈 縮 窄 膠 原 彩 色 血 流 圖 合 併 综 合 篩 查 干 擾 因 素 先 天 性 腎 上 腺 增 殖 先 天 性 紅 血 球 缺 紫 質 症 先 天 性 淋 巴 水 腫 先 天 性 腎 病 綜 合 症 血 性 心 臟 衰 竭 聯 體 稠 度 對 照 組 輔 導 咨 詢 顱 縫 早 閉 克 羅 恩 氏 病 頭 臀 長 臨 界 值 囊 性 腺 瘤 樣 畸 形 水 囊 瘤 胞 遺 傳 學 分 析 細 胞 激 素 巨 細 胞 病 毒 變 形 檢 出 率 發 現 率 發 育 標 誌 膈 疝 脊 髓 裂 透 熱 法 彌 散 性 血 管 內 凝 血 病 DNA 紋 印 鑒 證 多 普 勒 靜 脈 導 管 86 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

96 duodenal atresia dyserythropoietic anaemia dysfunction dysgenesis echogenic bowel ectrodactyly-ectodermal dysplasia-cleft palate syndrome embryonic mass encephalocele esophageal atresia exomphalos expectant management exponential increase extracellular matrix facial cleft failure feeding vessel femur fetal akinesia deformation sequence Fetal Medicine Foundation fibroblast growth factor receptor first trimester fluorescence activated cell sorting fluorescent in situ hybridization foramen ovale four chamber view gain gastroschisis Gaussian distribution gene dosage effect GM1 gangliosidosis growth restriction holoprosencephaly horseshoe kidneys human chorionic gonadotropin, total, freebeta humerus hydranencephaly 十 二 指 腸 閉 鎖 紅 細 胞 生 成 障 礙 性 貧 血 失 調 發 育 不 全 腸 管 强 回 聲 缺 指 ( 趾 )- 外 胚 層 發 育 不 良 - 顎 裂 綜 合 症 胚 胎 質 腦 膨 出 食 道 閉 鎖 臍 膨 出 期 待 療 法 指 數 上 升 細 胞 外 間 質 顏 面 裂 失 能 飼 養 血 管 股 骨 胎 兒 運 動 機 能 喪 失 變 型 序 列 胎 兒 醫 學 基 金 會 纖 維 母 細 胞 生 長 因 數 受 體 早 期 妊 娠 早 孕 期 營 光 活 化 細 胞 分 類 法 營 光 原 位 雜 交 法 卵 圓 孔 四 腔 觀 補 償 功 能 腹 裂 高 斯 常 態 分 佈 基 因 數 量 效 應 GM1 神 經 節 糖 儲 積 症 生 長 遲 緩 全 前 腦 馬 蹄 腎 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素, 總 游 離 beta 肱 骨 水 腦 英 漢 醫 學 名 詞 對 照 表 87

97 hydronephrosis hypertelorism hypertrophic cardiomyopathy hypochondroplasia hypophosphatasia hypospadias immunohistochemical incidence indication infantile polycystic kidneys inhibin-a iniencephaly integrated screening interrupted aortic arch intrauterine death invasive procedure isoimmunization karyotyping kyphoscoliosis kyphosis lethal likelihood ratio limb reduction defect long-chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A deficiency macrocephaly magnetic activated cell sorting malformation mandible mandibular process mandibular ramus marfanoid marker maxilla mechamism mediastinum megacystitis meta-analysis 腎 盂 積 水 眼 距 過 寬 肥 厚 型 心 肌 症 軟 骨 發 育 不 足 低 磷 酸 酯 酶 症 尿 道 下 裂 免 疫 組 織 化 學 發 生 率 適 應 症 嬰 兒 型 多 囊 腎 抑 制 素 A 露 腦 畸 形 複 合 篩 查 大 動 脈 弓 阻 斷 宮 內 死 亡 入 侵 性 檢 查 同 族 免 疫 核 型 分 析 脊 柱 前 側 彎 脊 柱 後 凸 致 死 似 然 比 截 肢 缺 陷 長 鏈 3- 羥 酰 基 輔 酶 A 脫 氫 酶 缺 乏 症 巨 頭 症 磁 性 活 化 細 胞 分 類 法 畸 形 下 頜 骨 下 頜 喙 突 下 頜 支 馬 方 體 型 標 記 上 頜 骨 機 制 縱 膈 巨 大 膀 胱 症 薈 萃 分 析 88 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

98 metaphysis 骨 骺 端 microcephaly 小 頭 症 micrognathia 下 頜 過 小 microophthalmia 小 眼 畸 形 molar changes 葡 萄 胎 病 變 mucopolysaccharidosis 黏 多 糖 症 multicystic dysplastic kidneys 多 囊 性 發 育 不 良 腎 myelomeningococele 脊 髓 脊 膜 膨 出 myotonic dystrophy 強 直 型 肌 肉 萎 縮 症 nasal bone 鼻 骨 neonatal myoclonic encephalopathy 初 生 兒 抽 搐 性 腦 症 nephrotic syndrome 腎 病 綜 合 症 Noonan syndrome 努 喃 綜 合 症 nuchal edema 頸 水 腫 nuchal translucency 頸 項 透 明 層 obstructive uropathy 阻 塞 性 尿 道 病 變 one-stop clinic for assessment of risk 一 站 式 風 險 評 估 診 所 osteogenesis Imperfecta 成 骨 發 育 不 全 outcome 結 局 parental mosaicism 親 本 嵌 合 體 parvovirus B19 微 小 病 毒 B19 patient-specific risk 病 者 特 異 風 險 perinatal mortality 圍 產 死 亡 率 peroxisome biogenesis 過 氧 化 物 生 物 合 成 因 素 peroxisome biogenesis factor 過 氧 化 物 酶 體 生 物 合 成 因 素 phenotype 表 型 polyploidy 多 倍 體 post axial polydactyly 軸 後 多 指 症 posterior fossa cyst 後 窩 腦 囊 腫 pre-eclampsia 先 兆 子 癇 pregnancy associated plasma protein A 娠 性 血 漿 蛋 白 -A prevalence 流 行 率 priori risk 前 設 風 險 probe 探 針 探 頭 prostaglandins 前 列 腺 素 pulmonary stenosis 肺 動 脈 瓣 狹 窄 pulsatile blood flow 脈 動 性 血 流 英 漢 醫 學 名 詞 對 照 表 89

99 pulsatility index pyelectasis radial aplasia random access immunoassay analyzer randomised control trial renal agenesis reticuloendothelial system reversal of end-diastolic flow rhizomelic rocker bottom feet sagittal sandal gap selective fetocide sensitivity sequential screening short-rib polydactyly syndrome Siamese single umbilical artery sirenomelia skeletal dysplasia small bowel obstruction small for gestational age Smith-Lemli-Opitz syndrome soft marker spina bifida spinal muscular atrophy sporadic standard derviation strawberry head syndactyly tachycardia talipes talipes equinovarus termination of pregnancy tetralogy of Fallot tetraphocomelia thalassemia 搏 動 指 數 腎 盂 擴 張 橈 骨 發 育 不 全 隨 機 存 取 免 疫 分 析 測 定 儀 隨 機 對 照 研 究 腎 缺 如 網 狀 內 皮 系 統 舒 張 末 期 血 流 逆 向 肢 根 型 船 底 狀 腳 中 矢 切 面 趾 間 間 隔 明 顯 選 擇 性 減 胎 敏 感 度 序 貫 篩 查 短 肋 骨 多 指 綜 合 症 暹 羅 單 臍 動 脈 併 肢 畸 形 骨 骼 發 育 不 良 小 腸 阻 塞 小 於 胎 齡 兒 史 - 李 - 歐 綜 合 症 軟 指 標 脊 柱 裂 脊 髓 性 肌 肉 萎 縮 症 散 發 性 的 標 準 誤 差 草 莓 頭 併 指 心 搏 過 速 心 跳 過 速 內 翻 足 馬 蹄 內 翻 足 終 止 妊 娠 法 洛 氏 四 聯 症 海 豹 肢 症 地 中 海 貧 血 90 孕 11 至 14 週 超 聲 掃 描

100 thanatophoric dwarfism three-signal nuclei tibia time-resolved-amplified-cryptate-emission toxoplasmosis tracheoesophageal atresia tracheoesophageal fistula translocation of great arteries transverse limb reduction trigonocephaly C triploidy truncus arteriosus Turner syndrome twin peak twin reversed arterial perfusion sequence twin-to-twin transfusion syndrome ultrasonographer ultrasound guided unconjugated estriol vascular anastomosis ventriculomegaly vitamin D resistant rickets warfarin zona pellucida zygosity 致 死 性 侏 儒 三 訊 號 核 髁 骨 時 間 分 辨 擴 增 穴 狀 化 合 物 釋 放 弓 蟲 氣 管 食 道 廔 氣 管 食 管 瘺 大 動 脈 移 位 橫 向 截 肢 缺 陷 三 角 頭 畸 形 C 三 倍 體 總 動 脈 幹 特 納 氏 綜 合 症 雙 胎 峰 雙 胎 反 向 動 脈 灌 注 序 列 雙 胎 輸 血 綜 合 症 聲 像 圖 師 超 聲 引 導 游 離 雌 三 醇 血 管 吻 合 腦 室 擴 大 抗 維 他 命 D 佝 僂 病 華 法 林 透 明 層 單 / 多 卵 性 英 漢 醫 學 名 詞 對 照 表 91