国际骨科学杂志 2019 年 1 月第 40 卷第 1 期 IntJOrthop,Jan.25,2019,Vol.40,No.1 5 国外来访者报告 股骨和胫骨畸形的矫正 吴克俭 犇犗犐 : /j.issn 第二届京沪骨科峰会于 2018 年
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- 星晨 白
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1 5 国外来访者报告 股骨和胫骨畸形的矫正 吴克俭 犇犗犐 : /j.issn 第二届京沪骨科峰会于 2018 年 7 月 21 日在上海举行 美国梅奥医学中心 StephenAndrewSems 教授应邀作了 股骨和胫骨畸形的矫正 专题报告, 深入浅出 言简意赅地将股骨和胫骨畸形的诊断与治疗要点阐述得淋漓尽致, 与会者反响很好 现征得 Sems 教授同意, 笔者将其演讲内容整理成文, 与同道分享 股骨和胫骨畸形在临床上并不少见, 起因是多方面的, 多是骨折及其治疗后发生并发症的结果 对畸形明显 影响肢体功能者, 需行矫正 截骨是手术矫正股骨和胫骨畸形的有效方法, 而其效果除与畸形发生部位 类型等客观因素相关外, 还取决于术者选择的截骨技术及应用的规范程度, 临床上理应引起重视 1 股骨和胫骨畸形的危害股骨和胫骨是下肢主要的骨骼, 参与形成髋关节 膝关节和踝关节, 任何原因引起的股骨和胫骨畸形都可能影响下肢, 甚至全身的功能或活动 股骨或胫骨骨干骨折的成角畸形愈合可使下肢负重力线发生变化, 出现膝关节内翻或外翻畸形, 关节面长期受力不均导致过度磨损, 最终形成膝关节骨关节炎 ( 图 1a) 膝关节置换患者如果胫骨骨折畸形愈合, 关节力线不正和假体力线偏移, 不能对称负重, 容易发生假体磨损和松动, 甚至造成假体下沉 ( 图 1b) 股骨或胫骨骨干弯曲 成角畸形使骨骼长期反复承受高于骨骼所能承受的极限强度应力, 骨小梁不断发生断裂 重塑, 通过积累效应出现骨膜下骨折, 即应力性骨折 例如, 股骨弯曲引起下肢力线改变, 反常的应力和负荷持续作用于股骨颈, 导致应力性骨折 ( 图 2a) 膝关节置换术中不矫正股骨存在的弯曲畸形, 术后下肢力线不良, 骨承重不均, 加之假体与骨质弹性模量不同, 股骨凸出的一侧应力集中, 长此以往将导致疲劳性骨折 ( 图 2b) 图 2 股骨畸形导致应力性骨折 a. 股骨颈应力性骨折 ( 红箭头 ) b. 股骨外侧应力性骨折 ( 白箭头 ) 图 1 股骨和胫骨骨折成角畸形愈合的后果 a. 股骨骨折畸形愈合导致膝关节内侧间隙关节炎 b. 胫骨骨折畸形愈合导致胫骨假体下沉 ( 红箭头 ) 作者单位 : 北京, 解放军总医院第四医学中心骨科 肢体短缩也是一种畸形 股骨或胫骨弯曲与成角畸形使肢体相对长度减小, 重叠畸形则使肢体绝对长度变小, 两者均造成肢体短缩, 使两侧肢体不等长, 行走时跛行, 站立时骨盆倾斜, 更有甚者脊柱生理曲线改变, 造成脊柱侧弯, 结果椎管变形, 椎间盘退变引发腰背痛 ( 下页图 3a) 即便是截肢, 也对残端骨骼的长度有所要求 例如, 大腿截肢时, 要求自坐骨结节到残肢末端的距离最好为 25cm, 这样髋部肌肉较完整, 杠杆力臂较长, 残肢才能更好地支配假肢 残肢骨骼过短直接影响假肢的悬吊能力 稳定性和步态 ( 下页图 3b)
2 6 图 3 肢体短缩的危害 a. 下肢不等长导致骨盆倾斜 b. 截肢残端股骨过短 2 下肢畸形的放射学检查和测量 X 线摄片是股骨和胫骨畸形的主要检查手段, 要求负重站立, 髌骨朝前, 正侧位双下肢全长 X 线片需包含骶髂关节基底至地板, 包括髋 膝 踝关节, 尽可能摆平骨盆 对于骨盆倾斜者, 须尽力纠正倾斜后再摄片, 若系肢体不等长所致, 则应垫高患侧, 直至骨盆呈水平位 ( 图 4a) 摄侧位 X 线片时, 髋关节外旋, 膝关节完全伸直, 足底平放在地板上 ( 图 4b) 摄 X 线片时, 要放置标记物, 以便测量时能够准确计算放大率 ; 投照距离为 305cm, 球管中心对准膝关节 轴上, 机械轴位于关节中心外侧为膝外翻 ( 图 5b), 机械轴位于关节中心内侧为膝内翻 ( 图 5c) 第二, 在侧位 X 线片上确定膝关节铰链中心, 即股骨后侧皮质与 Blumensaat 线 ( 股骨髁间窝顶部骨皮质的切线 ) 的交点 ( 图 6a) 正常时, 膝完全伸直, 下肢机械轴位于铰链中心前方少许 ( 图 6b), 距离远表明存在膝关节过伸或膝关节反曲畸形 若机械轴位于膝关节铰链点的后方, 表明下肢骨有前弓畸形 ( 图 6c) 或膝关节屈曲畸形 第三, 股骨和胫骨的解剖轴即骨干中线向关节两端的延长线, 其在冠状面上可以是直线, 在矢状面上可以是弧线 熟记机械轴和解剖轴与下肢关节的正常测量角度, 对畸形矫正意义重大 ( 图 7) 正常股骨远端与机械轴的夹角约为 87, 正常股骨远端与解剖轴的夹角约为 81, 正常胫骨近端与机械轴和解剖轴夹角均约为 90 图 5 机械轴及 MAD a. 正常时, 机械轴 ( 红线 ) 通过膝关节中心 (MAD=0mm) b. 膝外翻时, 机械轴 ( 红线 ) 在膝关节中心的外侧 (MAD=55 mm) c. 膝内翻时, 机械轴 ( 红线 ) 位于膝关节中心的内侧 (MAD=109mm) 图 4 摄下肢全长 X 线片 a. 正位 X 线片, 需注意右下肢垫高以维持骨盆水平位 b. 侧位 X 线片, 需注意髋关节外旋 膝关节伸直 股骨和胫骨畸形的诊断需根据正侧位 X 线片上的测量数据确定 首先, 画出下肢机械轴 ( 从股骨头中心至胫距关节中心的连线 ), 测量机械轴偏移 (MAD, 膝关节中心至机械轴的距离 ) 正常 MAD 为 0mm(0±3 mm)( 图 5a), 即关节中心位于机械 图 6 膝关节铰链点与机械轴 a. 铰链点的确定 b. 正常时, 机械轴位于铰链点前方少许 c. 机械轴位于铰链点后方表明下肢骨有前弓畸形
3 7 图 7 下肢机械轴 解剖轴与关节角的测量注 :mlpfa 为股骨近端机械轴外侧角,mLDFA 为股骨远端机械轴外侧角,mMPTA 为胫骨近端机械轴内侧角,mLDTA 为胫骨远端机械轴外侧角,aMPFA 为股骨近端解剖轴内侧角, aldfa 为股骨远端解剖轴外侧角,aMPTA 为胫骨近端解剖轴内侧角,aLDTA 为胫骨远端解剖轴外侧角,idealMAD 为理想机械轴偏距,NSA 为颈干角,D 为偏距,JLCA 为关节线相交角 3 畸形部位与程度的确定 Sems 教授提出, 确定畸形部位与程度需进行以下步骤 1 在正位 X 线片上画出下肢机械轴, 测量 MAD 以确定有无内外翻畸形 ( 图 8a),MAD> 3mm 表示异常 2 测量各个关节角, 即 mlpfa mldfa mmpta 及 mldta, 将测量结果与正常值进行比较, 以判定哪根骨头有畸形 如图 8b 所示, 因 mmpta =67,mLDTA =80, 均小于正常值, 所以胫骨存在畸形 3 在畸形骨正位 X 线片上, 按生理值画出骨的机械轴, 远近段骨机械轴的交点即为畸形顶点 ( 图 8c) 4 经过顶点画出两端机械轴夹角的平分线, 此即为矫正成角畸形的旋转轴 ( 图 8d) 沿旋转轴截骨, 无论是开放楔形截骨, 还是闭合楔形截骨, 骨端都不需要平移 ( 图 8e) 4 截骨矫形方法单平面成角畸形可以通过楔形截骨来矫正, 如果畸形发生在骨干, 可以按上述介绍的方法, 经过矫正旋转轴进行开放或闭合楔形截骨, 由于截骨部位骨端没有平移, 可以用髓内钉或钢板固定 如果畸形位于干骺端, 如下页图 9 所示, 矫正旋转轴靠近关节端, 不可能沿着它截骨, 只能在邻近的骨干部进行开放或闭合截骨, 但都会出现截骨端平移 图 8 畸形测量 a. 下肢全长正位 X 线片, 红线为机械轴, 位于膝关节中心内侧, 提示内翻畸形 b. 股骨与胫骨的机械轴及相应骨关节角测量值 c. 按关节角生理值画出胫骨远近机械轴 d. 矫正成角畸形的旋转轴 ( 红线 ) e. 截骨愈合后 X 线片显示截骨端没有平移 ( 红箭头 ) 采用标准的闭合截骨技术时, 楔形骨块用电锯截除, 通过开放手术切口取出 为了减少电锯产热所引起的骨伤害, 电锯转速要慢, 截骨过程中需用生理盐水冲洗降温, 形成的截骨平面应光滑平整, 不能有牙间交错或摩擦, 目的是截骨面能密切接触以利于愈合 单平面成角畸形也可以采用经皮闭合楔形截骨技术进行矫正 在截骨部位, 按预先测量好的需要截骨角度, 由表及里用直径逐级减少的钻头钻孔 ( 下页图 10a), 先用 7mm 钻头, 再用 4 mm 钻头, 最后用 2.5mm 钻头钻孔, 形成外宽内窄的截骨面 ( 下页图 10b), 手法矫正畸形 ( 下页图 10c)
4 8 图 9 不经矫正旋转轴的截骨矫形 a. 胫骨内翻畸形, 矫正旋转轴 ( 黄线 ) 邻近关节端 b. 截骨旋转轴 ( 绿线 ) c. 截骨愈合后正位 X 线片显示截骨端平移 ( 红箭头 ) 成角畸形也可以通过圆形穹顶状截骨术进行矫正 其原理是形成 2 个互相匹配的凸凹形截骨面 ( 图 11a), 围绕骨干的中央轴线旋转以达到矫正畸形的目的 ( 图 11b) 穹顶状截骨术的优点在于可保留骨骼的长度, 做到准确矫正畸形, 截骨端接触面积越大, 愈合的潜能就越大, 可以使用钢板或髓钉固定 其缺点是技术难度大, 无法同时矫正旋转畸形 多平面畸形截骨矫形需要有完善的术前计划 例如, 正位 X 线片显示有内翻畸形 ( 图 12a), 侧位 X 线片显示有后屈畸形 ( 图 12b); 分别测量股骨和胫骨正侧位 2 个平面的机械轴关节角, 与正常值比较, 可以看出畸形主要发生在股骨 ; 假如正位矫正股骨畸形使其 mldfa=87, 其远侧轴线需要向外侧旋转 31, 侧位矫正股骨畸形使其股骨远端后方角 (PDFA)= 83, 其远侧轴线需向前旋转 28, 利用勾股定理算出 2 个方向复合畸形的角度为 41.7 ; 术中将 C 形臂 X 射线机与垂线呈 41.7 ( 图 12c), 完成截骨使正侧位 2 个平面的复合畸形得到矫正 ( 图 12d) 图 12 多平面畸形截骨矫正左股骨骨折畸形愈合 ( 髋 膝关节均做过置换 ) a. 正位全长 X 线片显示下肢机械轴 ( 黄线 ) 及 mmpta mldfa mldta( 蓝线 ) b. 侧位全长 X 线片显示下肢机械轴 ( 黄线 ) 及 PDFA PPTA ADTA mmpta( 蓝线 ) c. 术中透视影像显示 C 形臂 X 射线机旋转角度 d. 截骨愈合后正侧位 X 线片显示股骨术后轴线排列改善注 :PPTA 为胫骨近端后方角 ADTA 为胫骨远端前方角 5 肢体不等长矫正 双侧下肢不等长也是一种畸形, 严重者会影响功能, 需要矫正 纠正双侧下肢不等长可以是延长 短侧肢体, 也可以缩短健侧 ( 长侧 ) 肢体, 使两侧肢体长度相等 肢体延长要逐渐进行, 而肢体缩短可以一次性完成 由于下肢长度受骨盆 股骨 胫骨和脚
![15e) 图 13 下肢全长 X 线片分段测量长度 肢体延长可以采用各种类型的外固定支架, 也可以辅助使用髓内钉, 而 Sems 教授重点介绍了应 [1] 用磁性延长髓内钉进行肢体延长的技术 该技术能避免采用外固定支架进行骨延长所固有的钉道并 [2] 发症, 提高患者耐受性, 改善治疗效果 磁性延长髓内钉的构造特别, 里面有 1 根带螺纹的杆,](/docs-images/102/153849667/images/5-1.jpg "与磁体固定在一起, 由具有旋转磁场的外在遥控制器 (ERC) 图 14 磁性延长髓内钉的 ERC a. 实物外观 b. 工作原理为通过外在的磁场启动髓内钉磁棒旋转, 从而沿纵轴延长 图 15 采用磁性延长髓内钉治疗股骨短缩畸形 a. 骨延长术前下肢全长正位 X 线片显示右股骨骨折钢板固定后出现短缩畸形 b.")
5 9 的制约, 评估肢体长度时, 必须分段进行测量 ( 图 13) 启动磁体带着螺杆旋转, 从而沿着纵轴延伸, 实现截骨后骨干延长 ( 图 14) 例如, 右股骨下端骨折钢板固定后骨折愈合, 但出现短缩畸形 ( 图 15a); 在钢板近端平面截骨后用磁性延长髓内钉进行骨延长, 为了使用长度足以控制延长骨块的髓内钉, 钢板近侧螺钉进行了调整, 只在骨折部位近侧保留 2 枚固定的螺钉, 钢板近侧用钢丝捆扎钢板以增强固定的稳定性 ( 图 15b); 截骨术后 1 周, 由患者应用 ERC 操纵骨延长, 每 24h 延长 1 mm, 直至期望长度 ( 图 15c), 肢体部分负重, 直到延长部分骨化 ( 图 15d), [3] 最终右侧下肢与左侧的长度相同, 两侧肢体不等长获得纠正 ( 图 15e) 图 13 下肢全长 X 线片分段测量长度 肢体延长可以采用各种类型的外固定支架, 也可以辅助使用髓内钉, 而 Sems 教授重点介绍了应 [1] 用磁性延长髓内钉进行肢体延长的技术 该技术能避免采用外固定支架进行骨延长所固有的钉道并 [2] 发症, 提高患者耐受性, 改善治疗效果 磁性延长髓内钉的构造特别, 里面有 1 根带螺纹的杆, 与磁体固定在一起, 由具有旋转磁场的外在遥控制器 (ERC) 图 14 磁性延长髓内钉的 ERC a. 实物外观 b. 工作原理为通过外在的磁场启动髓内钉磁棒旋转, 从而沿纵轴延长 图 15 采用磁性延长髓内钉治疗股骨短缩畸形 a. 骨延长术前下肢全长正位 X 线片显示右股骨骨折钢板固定后出现短缩畸形 b. 股骨截骨 延长髓内钉固定后正位 X 线片显示截骨平面及钢板固定方式的调整 c. 术后随访 X 线片显示延长至期望长度, 骨痂形成 d. 术后随访 X 线片显示延长部分骨痂骨化程度满意 e. 骨延长完成后下肢全长正位 X 线片显示双侧下肢等长 Sems 教授还饶有兴趣地介绍了用磁性延长髓内钉解决大腿截肢后股骨长度不足的问题 此病例由于原发损伤的原因使右侧大腿截肢后残留的股骨过短, 而残端软组织显得过剩 ( 下页图 16a), 不利于假肢的安装和控制, 术者决定在转子下截断股骨, 用 磁性延长髓内钉进行股骨延长, 因地制宜地逆行打入髓内钉 ( 下页图 16b), 术后患者自行操纵 ERC 实施骨延长 ( 下页图 16c), 直到软组织能耐受的满意长度 ( 下页图 16d), 延长部分骨化后残肢适宜于假肢的安装和有效控制 ( 下页图 16e)
6 10 图 16 截肢残端的骨延长 a. 右侧大腿截肢后残端软组织充裕, 但股骨长度不足 b. 骨延长术后 X 线片显示磁性延长髓内钉逆行置入 c. 随访 X 线片显示骨延长 d. 骨延长到达软组织能够耐受长度时的 X 线片 e. 骨延长部分完全骨化后的 X 线片 6 肢体延长术后并发症肢体延长术后常见并发症有膝关节僵硬 足下垂畸形 内固定断裂和骨延长部分成骨障碍等, 不进行内固定者还可发生再骨折 有学者报道, 用髓内动态骨牵开器 (ISKD) 进行骨延长的并发症中成骨障碍的原因 60% 是延长速率有问题,23% 是髓内钉 [4] 移位, 因此医患之间充分沟通和加强术后骨延长监控非常重要 参考文献 [1] SchiedelFM,VogtB,Tretow HL,etal.Howpreciseisthe PRECICE compared to the ISKD in intramedulary limb lengthening?reliabilityandsafetyin26procedures[j].acta Orthop,2014,85(3): [2] Sun XT,EaswarTR,ManeshS,etal.Complicationsand outcomeoftibiallengtheningusingtheilizarovmethodwith or without a supplementary intramedulary nail:a case matchedcomparativestudy[j].jbonejointsurgbr,2011, 93(6): [3] Horn J, Grimsrud O, Dagsgard AH, et al. Femoral lengtheningwitha motorizedintramedularynail[j].acta Orthop,2015,86(2): [4] LeeDH,Ryu KJ,Song HR,etal.Complicationsofthe Intramedulary Skeletal Kinetic Distractor (ISKD ) in distractionosteogenesis[j].clin Orthop RelatRes,2014, 472(12): ( 收稿 : ) ( 本文编辑 : 卢千语 )
10 中华骨科杂志 2019 年 1 月第 39 卷第 1 期 Chin J Orthop, January 2019, Vol. 39, No. 1 外固定辅助内固定矫正膝关节周围畸形 外固定与肢体重建 舒衡生石博文沈义东刘亚斌郭峰马信龙 天津市天津医院创伤骨科 300211 通信作者 : 马信龙,Email:[email protected] 摘要 目的探讨外固定辅助内固定即时矫正膝关节周围畸形的疗效和精准度
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编号 3.14.2.2.2 手术名称 股骨近端截骨术 英文名称 osteotomy of the proximal femur 别名 股骨近段切除术; 股骨近段截骨术 ; 股骨上端截骨术 ICD 编码 77.3501 概述 采用截骨术治疗骨关节疾病已有近百年的历史 1925 年 Lolenz 等提出, 经粗隆间截骨可治疗骨关节炎 1935 年 McMurray 采用 Lolenz 分叉截骨, 即经粗隆间斜行截骨,
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第 一 章 服 装 制 作 工 艺 基 础 知 识 第 一 节 服 装 术 语 服 装 术 语 是 服 装 技 术 专 用 语, 如 服 装 的 每 一 个 品 种 服 装 上 的 每 一 块 裁 片 服 装 制 作 过 程 中 每 一 种 操 作, 以 及 所 使 用 的 工 具 服 装 制 作 过 程 中 出 现 的 各 种 弊 病 和 要 达 到 的 某 些 质 量 要 求 等, 都 有 其
35 中医正骨 2018 年 6 月第 30 卷第 6 期 JTradChinOrthopTrauma,2018,Vol.30,No.6 ( 总 435) ,P=0.000; /-8.38vs72.63+/-5.46degrees,t=16.121,P=0.000),andt
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148 中华骨科杂志 215 年 1 月第 35 卷第 1 期 Chin J Orthop, October 215, Vol. 35, No. 1 全膝关节置换中股骨外旋截骨对下肢动态力线的影响 临床论著 刘扬德赵宇驰王维光张树栋 摘要 目的通过计算机导航技术分析下肢动态力线的变化形式及其影响因素 方法回顾性分析 213 年 7 月至 213 年 8 月接受计算机导航辅助下初次单侧人工全膝关节置换手术的
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大连医科大学 2018 年临床医学 口腔医学专业学位硕士研究生 代码 1 中国人民解放军第 210 医院 3 大连市友谊医院 2 大连大学附属中山医院 3 50 青岛市市立医院 11 泰州市人民医院 10 105101 内科学 00 不区分 内科 2 大连市中心医院 8 大连市第三人民医院 6 辽宁省人民医院 3 沈阳军区总医院 4 82 泰州市人民医院 8 江苏省苏北人民医院 31 青岛市市立医院
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(譯本)
城 市 規 劃 委 員 會 都 會 規 劃 小 組 委 員 會 二 零 一 二 年 五 月 十 八 日 上 午 九 時 舉 行 的 第 466 次 會 議 記 錄 出 席 者 規 劃 署 署 長 梁 焯 輝 先 生 主 席 黄 仕 進 教 授 副 主 席 何 培 斌 教 授 許 智 文 教 授 劉 文 君 女 士 李 律 仁 先 生 陸 觀 豪 先 生 陳 祖 楹 女 士 張 孝 威 先 生 何 立
12 12 1 30 40 20 30 10 20 6 10 10 2 34.8 56.1 18.0 20.9 3.8 0.4 17.9 18.3 11.7 9.1 9.1 8.3 9.2 6.3 10.8 8.0 3 1949 1952 1957 1965 1975 1980 1985 100 100 100 100 100 100 100 11.0 19.4 26.1 26.2
报 告 简 要 丽 江 古 城 位 于 云 南 省 西 北 部, 始 建 于 宋 末 元 初 古 城 西 北 方 30 公 里 处 是 海 拔 5596 米 的 玉 龙 雪 山 及 第 四 世 冰 川 遗 迹 丽 江 古 城 在 南 宋 时 期 就 初 具 规 模, 已 有 八 九 百 年 的 历
丽 江 古 城 托 管 挂 牌 可 行 性 分 析 报 告 上 海 文 化 产 权 交 易 所 申 江 文 化 商 品 运 营 服 务 平 台 二 零 一 六 年 七 月 报 告 简 要 丽 江 古 城 位 于 云 南 省 西 北 部, 始 建 于 宋 末 元 初 古 城 西 北 方 30 公 里 处 是 海 拔 5596 米 的 玉 龙 雪 山 及 第 四 世 冰 川 遗 迹 丽 江 古 城 在
有 不 良 企 图 时, 就 要 立 即 躲 开 他 当 你 实 在 难 以 分 辨 对 方 是 真 心 实 意 还 是 虚 情 假 意 时, 可 向 父 母 老 师 或 周 围 较 成 熟 和 亲 近 的 朋 友 请 教, 请 他 们 帮 你 分 析 情 况, 做 出 判 断 此 时, 拒 绝 帮
第 一 章 女 生 安 全 2009 年 11 月 2 日 深 夜,51 岁 的 农 民 李 某 翻 墙 进 入 某 中 学 行 窃, 他 悄 悄 来 到 一 小 屋 前, 并 无 所 获 见 屋 内 3 名 少 女 都 已 熟 睡, 便 生 邪 念, 欲 行 不 轨 3 少 女 慷 醒 后, 遭 李 某 的 殴 打 和 猥 亵, 其 中 一 名 16 岁 女 生 乘 机 溜 出 房 外, 将 房
內 容 及 試 題 範 例 術 科 評 量 規 範 評 分 標 準 一 (, 工 具 與 材 料 由 本 校 提 供, 考 生 無 須 自 備 ) ( 一 ) 基 本 焊 接 工 具 操 作 及 辨 識 基 本 手 工 具 設 備 ( 二 ) 測 驗 時 間 50 分 鐘 ( 三 ) 工 具 與 材
104 學 年 度 高 級 中 等 學 校 特 色 招 生 職 業 類 科 甄 選 入 學 內 容 審 查 表 學 校 名 稱 ( 全 銜 ) 私 立 治 平 高 中 日 期 104 年 4 月 25 日 ( 六 ) 科 班 名 資 訊 科 特 色 班 項 目 基 本 焊 接 工 具 操 作 辨 識 基 本 手 工 具 設 備 一 可 聯 接 性 : 術 科 命 題 規 範 命 題 內 容 基 本
美 国 研 究
1991 2 1991 3 1991 4 1991 5 1991 6 1991 7 1991 8 1991 9 1991 10 1991 11 1991 12 1991 13 1991 14 1991 15 1991 16 1991 17 1991 18 1991 19 1991 20 1991 21 1991 22 1991 23 1991 24 1991 25 1991 26 1991 27 1991
《垓下歌》 項羽
1. 2. 3. 4. MM1 1 5. 6. 7. 8. MM1 2 9. ( ) 爲 10. 11. MM1 3 12. 13. 14. 15. 縧 16. MM1 4 17. 18. 19. MM1 5 20. 21. 22. 23. 24. 25. MM1 6 26. 27. 28. 29. 30. 31. MM1 7 32. 爲 33. 34. 35. 36. MM1 8 37. 38.
交 通 部 公 路 總 局 新 竹 區 監 理 所 104 年 第 2 次 契 約 服 務 員 甄 試 試 場 序 號 試 場 序 號 姓 名 A01 A02 A03 A04 A05 A06 A07 A08 A09 A10 A11 A12 A13 A14 A15 A16 張 齡 文 王 美 蕙 吳
交 通 部 公 路 總 局 新 竹 區 監 理 所 104 年 第 2 次 契 約 服 務 員 甄 試 試 場 規 則 一 考 生 應 於 考 試 當 日 攜 帶 國 民 身 分 證 正 本 或 其 他 足 資 證 明 身 分 之 證 件 於 上 午 8 時 50 分 前 至 本 所 行 政 大 樓 2 樓 道 安 教 室 入 場 考 試, 未 攜 帶 者 一 律 不 得 參 加 考 試 ; 冒 名
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宜蘭縣風景區管理所五峰旗風景特定風景區開放行動咖啡車作業投標須知
宜 蘭 縣 礁 溪 鄉 湯 圍 溝 公 園 委 託 經 營 管 理 契 約 書 立 契 約 書 人 宜 蘭 縣 政 府 ( 以 下 簡 稱 甲 方 ) 為 充 分 利 用 湯 圍 溝 公 園 空 間 效 益, 並 提 昇 遊 憩 服 務 品 質, 特 委 託 ( 以 下 簡 稱 乙 方 ) 經 營 管 理, 特 訂 定 本 契 約, 契 約 內 容 如 后 : 第 一 條 : 一 契 約 文 件 及
第 二 十 七 章 一 夜 苦 熬 第 二 十 八 章 租 房 同 居 第 二 十 九 章 二 人 世 界 第 三 十 章 取 消 面 试 第 三 十 一 章 中 暑 卧 床 第 三 十 二 章 找 到 工 作 第
商 场 风 月 之 新 欢 旧 爱 七 寸 明 月 / 著 第 一 章 凌 晨 惊 梦... 4 第 二 章 前 台 MM... 7 第 三 章 陪 赌 陪 嫖... 11 第 四 章 淫 声 荡 语... 15 第 五 章 孤 儿 报 恩... 19 第 六 章 一 招 断 腕... 21 第 七 章 惹 毛 警 察... 26 第 八 章 痛 扁 犯 人... 29 第 九 章 薄 惩 邢 科...
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中国组织工程研究第 17 卷第 26 期 2013 06 25 出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research June 25, 2013 Vol.17, No.26 doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.26.008 [http://www.crter.org] 于小奎, 朱兵, 孙天胜, 秦法斌, 马青嵩. 股骨近端骨纤维结构不良伴髋内翻畸形的髓内固定疗效
1 2 册 3 4 5 6 7 8 2 3 4 234 5 15 6 5 5 5 14 14 ( )4 ( ) 15( )6 ( ) 5 5 14 14 9 10 11 2 8 8 16 3 1 4 2 8 8 16 16 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 5 4 4 3 6 5
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84 1004 999 1001 271 955 971 994 1021 272 1066 273 1137 85 274 1037 1038 275 1983 3044 276 277 3947-3948 86 278 279 3948 280 87 281 83 88 282 283 4194-4196 284 285 4558-4559 89 1007 286 746-747 1009-1010
13. 下 列 植 物 的 向 性 或 運 動, 哪 些 是 受 到 生 長 素 作 用 的 影 響?(5-4) 甲. 睡 蓮 的 花 到 了 晚 上 會 合 起 來 ; 乙. 黃 瓜 的 捲 鬚 攀 附 竹 竿 向 上 生 長 ; 丙. 含 羞 草 的 葉 經 碰 觸 後 閉 合 ; 丁. 紅 豆
新 北 巿 立 江 翠 國 民 中 學 104 學 年 度 第 一 學 期 自 然 生 活 科 技 領 域 七 年 級 第 三 次 定 期 考 查 試 卷 班 別 : 座 號 : 姓 名 : 測 驗 說 明 1. 範 圍 : 康 軒 版 第 一 冊 5-1~6-5 2. 本 題 目 卷 兩 張 雙 面 共 3 頁 3. 全 部 試 題 共 44 題, 皆 為 單 一 選 擇 題, 請 以 2B 鉛
16 标 本 缓 急 的 护 理 原 则 不 包 括 ( 扶 正 祛 邪 法 ) 17 顺 从 疾 病 假 象 而 进 行 护 理 的 方 法 为 ( 反 护 法 ) 18 下 列 属 于 正 护 法 的 是 ( 虚 则 补 之 ) 19 因 中 气 不 足 脾 阳 不 运 而 致 的 腹 胀 便
中 医 护 理 学 习 题 集 一 填 空 题 1 医 疗 体 育 的 奠 基 人 是 (1 华 佗 ) 2 伤 寒 杂 病 论 开 创 了 (1 辨 证 施 护 ) 先 河 3 头 有 疮 则 (1 沐 ), 身 有 疡 则 (2 浴 ) 4 首 创 麻 沸 散 的 是 (1 华 佗 ) 5 我 国 第 一 部 医 学 典 籍 是 (1 黄 帝 内 经 ), 成 书 于 战 国 至 秦 汉 时 期,
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緊 張 蜥 蜥 求 生 術 -- 斯 文 豪 氏 攀 木 蜥 蜴 摘 要 本 研 究 透 過 飼 養 戶 外 觀 察 與 實 驗, 瞭 解 斯 文 豪 氏 攀 木 蜥 蜴 的 外 觀 及 生 態 習 性, 並 以 不 同 的 環 境 因 子 結 合 松 果 腺 的 反 應 探 討 體 色 的 變 化 研 究 發 現 : 一 情 緒 會 影 響 攀 蜥 的 體 色, 當 驚 慌 逃 竄 暴 躁 攻 擊
硕士论文正文
大连文史资料第四辑 - 1 - ...5...13...17...30...32...34...37...43...48...54...56...60...62 ...64...68...72...79...81 16 24cm, 3 12cm 5 12 8 1884 13 24-35cm 3 12-25cm 6 8cm 4 8 24cm 2 15-35cm 2 8cm 4 6 15cm
cm 50.5cm
101 45.5cm 38.0cm 2007 19222007 19121996 1894 1943 48 49 50 51 72.5cm 50.5cm 2006 60 1980 1958 30 53.0cm 45.5cm 2008 21 19 101 33.0cm 24.0cm 2007 33.0cm 24.0cm 2008 41.0cm 31.5cm 2008 52 53 53.0cm 33.0cm
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序 号 单 位 名 称 单 位 性 质 职 位 性 质 单 位 层 级 职 位 名 称 职 位 简 介 招 录 人 数 1 2 3 4 5 岳 阳 市 残 疾 人 联 合 会 岳 阳 市 商 务 粮 食 岳 阳 市 商 务 粮 食 岳 阳 市 商 务 粮 食 岳 阳 市 商 务 粮 食 参 照 管 理 的 人 民 团 体 和 市 州 直 群 众 团 体 科 员 财 务 工 作 科 员 报 考 人 员
http://www.cyut.edu.tw/~recruit http://www.cyut.edu.tw/~recruit 93 14 93 14 () 2B 2B 逹 逹 25.7cm 36.4cm A B C D E F G H I J K L M 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 N O P Q R S T U V W X Y Z
第十二章 角色转换 走向成功
第 十 一 章 教 学 目 的 通 过 该 章 使 大 学 生 掌 握 与 就 业 相 关 的 法 律 法 规, 树 立 就 业 权 利 意 识, 掌 握 就 业 权 益 的 内 涵 特 点 和 基 本 内 容, 引 导 学 生 防 范 就 业 陷 阱, 正 确 处 理 和 用 人 单 位 的 各 种 纠 纷, 能 使 用 法 律 武 器 维 护 自 身 合 法 权 益 教 学 内 容 第 一 节
國立和美實驗學校103學年度第1次教師甄選簡章
國 立 和 美 實 驗 學 校 105 學 年 度 第 1 次 教 師 甄 選 簡 章 壹 依 據 : 教 師 法 教 育 人 員 任 用 條 例 暨 其 施 行 細 則 高 級 中 等 以 下 學 校 教 師 評 審 委 員 會 設 置 辦 法 公 立 高 級 中 等 以 下 學 校 教 師 甄 選 作 業 要 點 及 本 校 教 師 甄 選 作 業 要 點 等 有 關 規 定 辦 理 貳 甄 選
3. 透 過 團 體 小 組 分 別 設 計 出 一 套 自 行 車 伸 展 操 4. 教 師 介 紹 騎 乘 自 行 車 上 座 方 法 煞 車 及 踩 踏 等 要 領. 練 習 自 行 車 運 動 中 基 本 的 上 座 平 衡 直 行 轉 彎 煞 車 等 動 作 ( 二 ) 自 行 車 運 動
普 通 高 級 中 學 新 課 程 體 育 科 教 學 資 源 研 發 單 元 設 計 理 念 架 構 一 單 元 名 稱 : 戶 外 活 動 ( 自 行 車 ) 二 適 用 對 象 : 高 一 三 教 學 節 數 : 二 節 (100 分 鐘 ) 四 教 學 目 標 設 計 者 : 田 珮 甄 / 景 美 女 中 能 瞭 解 自 行 車 的 歷 史 背 景 裝 備 服 裝 及 競 賽 種 類, 透
104 年 度 推 廣 校 園 正 確 用 藥 教 育 模 式 中 心 學 校 成 果 報 告 書 學 校 : 桃 園 市 中 心 學 校 田 心 國 民 小 學 壹 計 畫 目 的 一 凝 聚 本 市 中 心 學 校 與 重 點 種 子 學 校 正 確 用 藥 教 育 推 廣 共 識, 期 能 培
衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 104 年 度 推 廣 校 園 正 確 用 藥 教 育 模 式 計 畫 桃 園 市 田 心 國 民 小 學 中 心 學 校 成 果 報 告 書 104 年 11 月 10 日 104 年 度 推 廣 校 園 正 確 用 藥 教 育 模 式 中 心 學 校 成 果 報 告 書 學 校 : 桃 園 市 中 心 學 校 田 心 國 民 小 學 壹 計 畫 目
( ) 5. 自 行 車 有 吱 吱 喳 喳 的 聲 音 可 能 是 什 麼 原 因 所 造 成?(1) 鈴 號 的 聲 音 (2) 螺 栓 ( 帽 ) 鬆 動 (3) 腳 踏 板 磨 損 ( ) 6. 下 列 敘 述 何 者 是 對 的?(1) 輪 胎 的 胎 壓 是 愈 高 愈 好, 所 以 填
一 是 非 題 :( 每 題 2 分, 共 20 分 ) ( )1. 發 生 交 通 事 故 時, 為 了 使 失 去 知 覺 的 傷 者 儘 快 恢 復 意 識, 應 向 傷 者 拍 打 搖 動 ( )2. 腳 踏 自 行 車 煞 車 壞 掉 不 修 沒 關 係, 因 為 用 腳 也 可 以 煞 車 ( )3. 雖 然 腳 踏 自 行 車 速 度 比 機 車 慢, 但 是 為 了 安 全 起 見,
学做一体手册，餐饮.doc
流 程 化 用 流 程 优 化 制 度 化 用 制 度 规 范 工 具 化 用 工 具 执 行 范 例 化 用 范 例 演 示 黑 龙 江 职 业 学 院 酒 店 管 理 团 队 编 制 自 助 餐 工 作 流 程 及 注 意 事 项 一 餐 前 工 作 流 程 1 摆 放 餐 具 上 午 10:30 分 以 前, 将 消 毒 好 的 餐 具 摆 放 在 餐 厅 内 的 消 毒 柜 中 按 照 字
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解 剖 操 作 须 知 一 解 剖 操 作 目 的 l 深 刻 了 解 人 体 各 部 位 的 层 次 结 构, 人 体 各 器 官 的 结 构 特 点 和 在 自 然 状 态 下 各 器 官 的 位 置 和 相 互 关 系 2 通 过 解 剖 实 习 操 作, 加 深 解 剖 学 理 论 的 学 习 和 知 识 的 掌 握 3 培 养 学 生 独 立 思 考 自 学 和 独 立 工 作 的 能 力
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兽 医 临 床 诊 断 学 实 验 指 导 河 北 科 技 师 范 学 院 动 物 科 学 系 临 床 兽 医 学 实 验 室 2009 年 2 月 目 录 学 生 实 验 守 则... 3 实 习 一 动 物 的 接 近 保 定 和 基 本 检 查 法...4 实 习 二 临 床 基 本 检 查 法 及 一 般 检 查...10 实 习 三 循 环 系 统 的 临 床 检 查...15 实 习 四
教 学 目 标 : 掌 握 人 民 警 察 警 务 保 障 的 概 念 特 征 基 本 内 容, 人 民 警 察 的 权 益 保 障 明 确 人 民 警 察 警 务 保 障 的 意 义 警 用 物 品 了 解 人 民 警 察 社 会 保 障 的 意 义 作 用, 人 民 警 察 现 代 技 术 装
第 六 讲 警 务 保 障 一 警 务 保 障 概 述 二 警 务 法 律 保 障 三 警 务 社 会 保 障 四 警 务 物 质 保 障 五 警 务 权 益 保 障 1 教 学 目 标 : 掌 握 人 民 警 察 警 务 保 障 的 概 念 特 征 基 本 内 容, 人 民 警 察 的 权 益 保 障 明 确 人 民 警 察 警 务 保 障 的 意 义 警 用 物 品 了 解 人 民 警 察 社
本 土 天 蝗 傳 奇 - 台 灣 大 蝗 生 活 史 及 生 態 習 性 的 研 究 摘 要 台 灣 大 蝗 在 交 配 時 警 覺 性 降 低, 蝗 會 背 著 蝗 跳 到 遠 處, 但 不 會 飛, 肚 子 餓 時 會 進 食, 但 蝗 不 會 交 配 後 蝗 會 選 擇 土 質 堅 實 植
中 華 民 國 第 四 十 八 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 國 中 組 生 物 及 地 球 科 學 科 第 三 名 031708 本 土 天 蝗 傳 奇 ~ 台 灣 大 蝗 蟲 生 活 史 及 生 態 習 性 的 研 究 學 校 名 稱 : 臺 北 市 立 麗 山 國 民 中 學 作 者 : 指 導 老 師 : 國 一 陳 夢 晴 竇 俊 明 國 一 林 宜 潔 國 一