832 中南大学学报 医学版 2 8 3 3 9 甲 状 腺 相 关 眼 病 h d d p h h m p 肌 肌 左 眼 取 内 直 肌 例 取 提 上 睑 肌 和 Mü h TAO 是 最 常 见 的 眼 眶 疾 病 之 一 对 其 临 床 收 集 同 期 例 非 正 常 死 亡 健 康 人

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1 中南大学学报 ( 医学版 ) JCentSouthUniv(MedSci) 2008,33(9) 831 甲状腺相关眼病眼外肌组织病理及超微结构 彭娟, 许雪亮 ( 中南大学湘雅医院眼科, 长沙 ) [ 摘要 ] 目的 : 观察甲状腺相关眼病 (thyroidasociatedophthalmopathy,tao) 眼外肌光学显微镜病理和透射电子显微镜超微结构的改变 方法 : 手术获得眼外肌分为两组 : 正常组和 TAO 组 采用光学显微镜和透射电子显微镜对其进行结构观察 结果 : 光镜检查显示, 正常组未见特殊变化 TAO 组眼外肌间质纤维组织增生, 大量淋巴细胞和浆细胞浸润 间质内血管组织增生 部分组织纤维瘢痕形成 透射电镜检查显示, 正常组眼外肌组织结构清晰 TAO 组眼外肌肌原纤维部分 Z 线紊乱 消失 肌原纤维部分溶解破坏 形成空泡 重者可见肌细胞完全破坏, 纤维化 可见肌纤维母细胞 间质血管内皮细胞肿胀, 胞浆成空泡样变, 内皮细胞间连接增宽, 毛细血管周围可见多个巨噬细胞聚集 结论 :TAO 眼外肌细胞有不同程度的破坏, 提示眼外肌可能是甲状腺相关眼病的主要靶组织之一 [ 关键词 ] 甲状腺相关眼病 ; 眼外肌 ; 病理学 ; 超微结构 [ 中图分类号 ] R582;R777 [ 文献标识码 ] A [ 文章编号 ] (2008) Histopathologicandultrastructuralstudyofextraocularmusclesin thyroidasociatedophthalmopathy PENGJuan,XUXue liang (DepartmentofOphthalmology,XiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410008China) Abstract: Objective Toinvestigatehistopathologicandultrastructuralchangesofextraocular muscles(eom)inthyroidasociatedophthalmopathy(tao).methods TwelveEOM specimens from 11patientswithTAO wereobserved.eachofthespecimenwasstainedwithhe andobserved bylightmicroscope,andthenwassectionedwithultrathinmethodandobservedbytransmisionelec tronicmicroscope.results Underthelightmicroscope,sarcoplasm coagulation,granulardegenera tion,vacuolizationandnecrosiswerefoundintheextraocularmuscularcels.undertheelectronicmi croscope,thereweredisturbanceanddisappearanceofthezlineinpartofmuscularfibersandvari ousdegreesofsarcoplasmicreticulum dilatation,myofilamentlysisanddestructionwithformationof vacuoles.inseverecases,themuscularcelscouldbecompletelydestroyedandphagocytosedbymac rophages,fibrosisoccuredandmyofibroblastswerefoundinsomecases.conclusion Theextraocu larmusclesintaoaredestroyedatvariousdegrees,andthemuscularcelsmaybethetargetcelsin TAO. Keywords: thyroidasociatedophthalmopathy; extraocularmuscles; pathology; ultra microstructure [JCentSouthUniv(MedSci),2008,33(9): ] 收稿日期 (Dateofreception) 作者简介 (Biography) 彭娟 (1980 ), 女, 湖南长沙人, 硕士研究生, 主要从事眼科基础及临床研究 现为中山大学在读博士研究生 通讯作者 (Correspondingauthor) 许雪亮,E mail:xuxueliang8341@yahoo.com.cn 基金项目 (Foundationitem) 湖南省自然科学基金 (05j30062) ThisworkwassupportedbyNaturalScienceFoundationofHunanprov inceofp.r.china.

2 832 中南大学学报 医学版 2 8 3 3 9 甲 状 腺 相 关 眼 病 h d d p h h m p 肌 肌 左 眼 取 内 直 肌 例 取 提 上 睑 肌 和 Mü h TAO 是 最 常 见 的 眼 眶 疾 病 之 一 对 其 临 床 收 集 同 期 例 非 正 常 死 亡 健 康 人 其 中 男 8例 常 见 病 变 组 织 眼 外 肌 多 为 肌 肉 本 身 观 察 病 女 2例 h内 取 同 类 眼 外 肌 作 为 正 常 对 照 理超微结构研究较少 对间质血管及炎症巨噬 2 光 学 显 微 镜 标 本 的 制 作 手术获得眼外 细胞的病 理 研 究 还 未 见 相 关 报 道 本 研 究 运 用 肌 组 织 标 本 用 4 甲 醛 溶 液 固 定 保 存 常 规 石 蜡 包 光学和透 射 电 子 显 微 镜 对 眼 外 肌 标 本 进 行 病 理 埋 切 片 后 行 HE 染 色 分 别 随 机 取 每 个 样 本 的 结 构 观 察 为 TAO 发 病 机 制 的 研 究 提 供 一 定 依 5张 切 片 根 据 病 理 改 变 的 不 同 进 行 分 类 统 计 据 3 电 子 显 微 镜 标 本 的 制 作 手术获得眼外 肌 组 织 标 本 置 于 3 戊 二 醛 磷 酸 盐 缓 冲 液 中 对象与方法 4 冰 箱 固 定 24h以 上 然 后 行 磷 酸 盐 缓 冲 液 冲 洗 四 氧 化 锇 再 固 定 2h 酒 精 5 7 对象 本 研 究 分 为 TAO 组 和 正 常 组 8 9 逐 级 脱 水 环 氧 树 脂 包 埋 半 TAO组 收 集 25年 2月 至 25年 月 在 湘 雅 超 薄 切 片 甲 苯 胺 蓝 染 色 光 学 显 微 镜 观 察 定 医 院 眼 科 住 院 手 术 的 TAO 患 者 例 2眼 的 位 取 适 当 部 位 做 超 薄 切 片 醋 酸 铀 枸 橼 酸 铅 双 4条 眼 外 肌 标 本 其 中 男 4 例 女 7例 右 眼 重 染 色 透 射 电 子 显 微 镜 下 观 察 摄 片 7例 左 眼 5例 年 龄 29 7岁 TAO组 患 者 病 程 年 以 内 3例 2年 5例 2年 以 上 3例 包 2 结 果 括 例 为 病 程 8年 余 患 者 其 中 伴 有 甲 亢 病 史 者 5例 均 在 T3 T4和 TSH 等 指 标 正 常 并 稳 定 2 光 学 显 微 镜 观 察 半 年 后 手 术 不 伴 有 甲 亢 病 史 者 6例 8例 患 者 胞 间 质 纤 维 组 织 增 生 大 量 淋 巴 细 胞 和 浆 细 胞 浸 因 压 迫 性 视 神 经 病 变 行 开 眶 减 压 术 2例 因 上 睑 润 间 质 内 血 管 组 织 增 生 图 肉 芽 组 织 形 成 退 缩 行 提 上 睑 肌 延 长 术 例 因 限 制 性 斜 视 行 内 其 内 毛 细 血 管 和 成 纤 维 细 胞 聚 集 可 见 淋 巴 细 胞 直 肌 调 整 缝 线 术 其 中 例 双 眼 患 者 先 后 行 开 眶 穿 过 毛 细 血 管 壁 图 2 肌 细 胞 肌 浆 凝 固 颗 粒 减压术 切 取 的 眼 外 肌 直 肌 在 其 肌 腹 正 中 部 分 变 性 肌 浆 部 分 溶 解 纤 维 瘢 痕 形 成 图 3 正 沿 肌 纤 维 走 行 方 向 纵 行 取 大 小 约 4mm 2mm 组 常 组 织 中 未 见 上 述 改 变 图 4 各 种 病 理 改 变 织 创 面 压 迫 止 血 取 下 直 肌 6条 内 直 肌 6条 提 中 间 质 内 血 管 组 织 增 生 发 生 频 率 最 高 为 78 6 上 睑 肌 2条 其 中 双 眼 患 者 取 右 眼 下 直 肌 和 内 直 表 图 肌细 胞 间 质 纤 维 组 织 增 生 大 量 淋 巴 细 胞 和 浆 细 胞 浸润 病变眼外肌组织肌细 图 2 肉芽组织形成 成纤维细胞 淋巴细胞穿过毛细血管壁 F S p m u n nd nu d n n n F 2 F b b nd mph n hb d p mu

3 甲状腺相关眼病眼外肌组织病理及超微结构 833 彭娟 等 图 3 肌浆部分溶解 纤维瘢痕形成 F 3 Th w m m n 图 4 正常肌组织横切面 肌纤维清晰 肌细胞间质无淋巴 细胞浸润 F 4 M m nw N mph pp 表 TAO组和正常组眼外肌组织病理改变 Z线 紊 乱 部 分 Z线 消 失 肌 原 纤 维 纹 理 不 清 T b P h h n n x u mu 图 6 2 肌 原 纤 维 部 分 溶 解 空 泡 变 部 分 TAO ndn m n up 肌原纤维及三 联 体 溶 解 破 坏 破 坏 区 可 见 细 胞 TAO组病理改变类型 有 没有 碎 屑 图 7 有 巨 噬 细 胞 浸 润 其 内 含 有 多 量 的 间质内血管组织增生 78 6 3 2 4 线 粒 体 溶 酶 体 及 吞 饮 小 泡 图 8 3 有 的 肌 肌细胞改变肌浆凝固 颗粒变性 7 4 4 2 8 6 细 胞 完 全 破 坏 残 留 肌 原 纤 维 被 胶 原 纤 维 包 绕 肉芽组织增生 9 6 4 3 5 3 5 7 图 9 4个 标 本 可 见 肌 原 纤 维 被 完 全 破 肌浆部分溶解 纤维瘢痕形成 8 5 7 6 4 6 9 坏 Z线 消 失 仅 残 留 部 分 痕 迹 2 肌 原 纤 维 纹 理 消 失 成 玻 璃 样 变 部 分 完 全 被 胶 原 纤 维 替 代 2 2 透 射 电 子 显 微 镜 观 察 眼外肌组织结构 清 晰 肌 细 胞 胞 膜 结 构 完 整 细 胞 器 结 构 清 晰 细 胞 核 成 圆 形 线 粒 体 分 布 均 匀 肌 原 纤 维 排 列 整 齐 紧 密 肌 节 整 齐 明 暗 带 及 Z膜 H 带 结 构 清 晰 图 5 TAO组 个 肌 细 胞 标 本 可 见 肌 原 纤 维 图 5 肌原纤维排列整齐紧密 肌节整齐 明暗带及 Z膜 H 带结构清晰 8 F 5 Th w u m m n nd m h 8 Z n ndh b ndw 图 TAO组 间 质 血 管 改 变 毛 细 血 管 基 膜 完 整 血 管 内 皮 细 胞 肿 胀 胞 浆 成 空 泡 样 变 纤 维 蛋 白 样 物 质 增 多 图 2 内 皮 细 胞 间 连 接 增 宽 毛 细 血 管 周 围 可 见 多 个 单 核 细 胞 聚 集 图 2 图 6 肌原纤维纹理不清 F 6 D u b n m m n

4 834 中南大学学报 ( 医学版 ),2008,33(9) 图 7 肌原纤维部分溶解, 空泡变 破坏区可见细胞碎屑 ( 10000) Fig.7 Thereweremyofilamentlysisanddestructionwith formationofvacuoles( 10000). 图 8 巨噬细胞浸润, 其内含有多量溶酶体及吞饮小泡 ( 箭头所示 )( 18000) Fig.8 Theinfiltrationofmacrophageswhichcontainscy tolysosomeandpinocytosisvesicles(showedbythe blackarrow)( 18000). 图 9 肌细胞完全破坏, 残留肌原纤维被胶原纤维包绕 ( 10000) Fig.9 Muscularcelswerecompletelydestroyedandthe remainderweresurroundedbycolagenfibrils( 10000). 图 10 肌原纤维纹理消失 部分完全被胶原纤维替代 Fig.10 ( 15000) Thereweredisturbanceanddisappearanceofthe myofilament, partly replaced by colagen fibrils ( 15000). 图 11 增生的毛细血管胞浆成空泡样变 ( 箭头所示 ) ( 8000) 图 12 增生毛细血管内皮细胞间连接增宽, 旁可见单核细胞 ( 箭头所示 )( 10000) Fig.11 Theproliferation blood capilary with vacuoles Fig.12 Theproliferationbloodcapilarywithflaccidendo (showedbyblackarrow)( 8000). thelium connectionwithamononuclearcelnearby (showedbyblackarrow)( 10000).

5 甲状腺相关眼病眼外肌组织病理及超微结构 彭娟, 等 讨论 目前公认 TAO 是一种自身免疫性疾病 对其免疫机制中自身抗体和免疫靶器官等还未有一致的意见 [2] 临床发现眼外肌是该疾病的主要受累组织之一 很早即对眼外肌有病理学研究, 虽然仅限于大体和光学显微镜观察, 但均证实眼外肌的破坏是 TAO 的眼外肌的共同特点 本研究在透射电子显微镜下发现病变眼外肌组织出现结构的改变如 :Z 线紊乱 消失, 肌原纤维部分溶解, 空泡变 ; 部分肌原纤维及三联体溶解破坏 ; 有巨噬细胞浸润 ; 有的肌原纤维被完全破坏, 成玻璃样变或者部分完全被胶原纤维替 [3] 代 这与 Heufelder 等的观察结果一致 这种代表不同病变时期特征的细胞学改变混杂在一起, 可能是病情尚未稳定, 甚至有部分处于活动 [4] 期之故, 与 Kiljanski 等所述晚期肌纤维完全纤维化不同 本研究结果再次证实眼外肌病变的特点, 推测眼外肌可能是 TAO 的主要靶组织之一 本研究发现病变组织中有由新生血管和肌纤维母细胞组成的肉芽组织增生 这是组织损伤 [5] 修复的表现, 与 Imai 等的研究结果一致 肌纤维母细胞 ( 即成纤维细胞 ) 除有纤维母细胞功能外, 还有平滑肌细胞的收缩功能 该细胞不仅见于伤口愈合过程中的肉芽组织, 也可见于组织损伤反应性瘤样纤维组织增生 软组织肿瘤 浸润癌等 研究表明 TGF β 和 TNF α 等多种细胞因子可启动肌纤维母细胞的迁移和增殖 [6] 增生的肌纤维母细胞可产生基质及纤维性胶原, 最终导致瘢痕形成和组织纤维化 推测其为肌细胞纤维化提供了细胞基础 目前的研究多认为 TAO 眼外肌的间质改变以淋巴细胞等炎性细胞浸润, 肌纤维母细胞激活为主要表现 [7] 但对病变组织中巨噬细胞的结构研究还未见报道 本研究中透射电子显微镜观察发现巨噬细胞内有吞饮小泡 多量的线粒体 溶酶体等成分 这表明病变组织中巨噬细胞活化 巨噬细胞通常出现在急性炎症后期 巨噬细胞的作用是清除炎症灶内死亡的细菌 细胞, 崩解的组织碎片及不能被消化的异物 [8] 在 TAO 眼外肌组织中发现为数不少的巨噬细胞, 笔者推测这可能是组织损伤后的继发改变 其作用可能是清除炎症病灶内的组织碎片 间质血管的改变属于代偿反应性增强, 为炎症细胞的浸润提供基础 国内外对于 TAO 眼外肌组织中间质血管的研究甚少 本研究见眼外 肌间质微血管增生, 并出现细胞间连接增宽, 内皮细胞肿胀空泡变 许多研究已证实, 粘着于血管内皮的白细胞首先胞浆突起形成伪足伸入内皮细胞间隙, 然后整个细胞以阿米巴运动方式穿过内皮细胞连接, 游出后内皮细胞间隙修复封闭 这种活化的血管内皮是炎症浸润的基础 [9] 有研究表明这种微血管的改变是对理化及生物刺激的一类代偿反应 推测也许是 TAO 眼外肌组织缺血缺氧后炎症因子和黏附分子刺激后的继发性改变 研究证明 TAO 眼外肌细胞有不同程度的破坏, 眼外肌是该病主要的靶组织之一 本研究中患者的眼外肌大部分具有炎症浸润的表现, 间质血管的改变出现频率最高 这提示, 不同于传统的观念, 即使 TAO 处于临床的所谓 稳定期, 其眼外肌组织的炎性反应依然是存在的 因此临床仍需要加强抗炎症抗免疫的治疗 同时这也为该疾病不同发病阶段的机制研究和临床用药打下了基础 参考文献 : [1] GarityJA,BahnR S.Pathogenesisofgravesophthalmopa thy:implicationsforprediction, prevention, and treatment [J].Am JOphthalmol,2006,142(1): [2] KhooTK,BahnR S.PathogenesisofGraves ophthalmop athy:theroleofautoantibodies[j].thyroid,2007,17 (10): [3] HeufelderA E, JobaW. Thyroid asociatedeyedisease [J].Strabismus,2000,8(2): [4] KiljanskiJI,NebesV,WalJR.Theocularmusclecel isatargetoftheimmunesystem inendocrineophthalmopathy [J].IntArchAlergyImmunol,1995,106(3): [5] ImaiY,OdajimaR,InoueY,etal.Efectofgrowthfac torson hyaluronanand proteoglycan synthesisibyretroocular tisuefibroblastsofgraves ophthalmopathyretrooculartisue incuture[j].actaendocrinol,1992,126(6): [6] VardouliL,VasilakiE,PapadimitriouE,etal.A novel mechanism oftgfbeta inducedactin reorganizationmediated bysmadproteinsandrhogtpases[j].febsj,2008, 275(16): [7] SalamonA,ToldyE.Roleoffibroblastsinphysiologic,rep arativeand pathologic proceses[j]. Orv Hetil, 2007, 148(36): [8] XiaZ,TrifitJT.A review onmacrophageresponsesto biomaterials[j].biomedmater,2006,1(1):r1 9. [9] 罗成基. 造血微环境基础与临床 [M]. 江苏 : 世界出版社,2001: LUO Chen ji.theclinicandfundermantalresearchinmicro enviromentofhaematogenesis[m]. Jiangsu: The World PublishingCompany,2001: ( 本文编辑郭征 )

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